Sauver des dents atteintes de lésions périapicales sévères

Régénération après microchirurgie endodontique Conserver les dents atteintes de défauts périapicaux sévères

Pr Jose Mauricio Paradella de Camargo | Brésil Association des chirurgiens-dentistes de Campinas (ACDC), Campinas, São Paulo

Plutôt qu'extraire les dents ou les remplacer avec des implants, les endodontistes préfèrent prolonger la fonctionnalité des dents présentant des atteintes radiculaires. Les progrès actuels en matière de technologie, procédures et biomatériaux permettent aux endodontistes de sauver les dents avec un taux de réussite remarquable.

Pour sauver des dents, la réussite clinique dépend fortement de l'efficacité des traitements parodontal et endodontique1. En fait, les dents perdues lors du traitement parodontal et les dents dites « sans espoir » sont souvent associées à des problèmes endodontiques.

Dans le cadre d'un traitement endodontique non chirurgical, le clinicien élimine soigneusement le tartre et la pulpe enflammée ou infectée, nettoie, désinfecte et met en forme les canaux radiculaires, puis place un matériau de comblement pour obturer le canal. Le taux de réussite de ce traitement est plus faible avec des lésions périapicales étendues. Le traitement endodontique chirurgical est une alternative dans ces cas-là. Les lésions périapicales sont parmi les lésions pathologiques les plus fréquentes dans l'os alévolaire2. Ces lésions se traduisent par des défauts osseux et, lorsque ces derniers sont larges, l'organisme ne parvient pas à produire de l'os nouveau pour les combler, et du tissu conjonctif peut les envahir compromettant ainsi les résultats cliniques3 .

Combler un défaut avec un substitut osseux et le recouvrir avec une membrane résorbable peut aider l'organisme à corriger le défaut. Dans le traitement endodontique régénératif des défauts étendus, comme pour le traitement parodontal régénératif, les cliniciens utilisent de l'os autogène et des biomatériaux, ou un mélange des deux. Les endodontistes doivent analyser la situation clinique, y compris l'accès au canal, l'emplacement et l'anatomie des dents et des tissus environnants, et, dans le cas d'une récidive, la qualité du dernier traitement endodontique. C'est seulement alors qu'un traitement chirurgical ou non chirurgical approprié peut être entrepris.

« J'utilise des biomatériaux pour les microchirurgies périapicales et, à ce jour, je suis satisfait des résultats cliniques. »

Microchirurgie périapicale régénérative

La microchirurgie périapicale régénérative repose sur les principes fondamentaux de l'endodontie, de la parodontie et de la médecine bucco-dentaire restauratrice. Le traitement vise généralement à éliminer tous les facteurs susceptibles d'entraîner des lésions périapicales, réparer l'architecture du tissu périapical perdu et préserver la structure et l'anatomie de la racine et des tissus mous. Il est également important de prévenir la récidive de la maladie sur le long terme.

La microchirurgie périapicale régénérative comporte les étapes suivantes (Figure 1). 1. Grossissement amélioré pour une résection apicale minime ; 2. Préparation ultrasonique de l'apex de la racine ; 3. Obturation a retro avec un matériau biocéramique pour réparation radiculaire et 4. Régénération Tissulaire Guidée au niveau du défaut osseux.

FIG. 1 : Microchirurgie périapicale régénérative pour traiter la parodontite apicale autour des racines mésio-vestibulaire et disto-vestibulaire de la 17.

A B C

D E F

G H I

J K L

| A CBCT : coupes sagittale et coronale objectivant la proximité entre la lésion périapicale et le sinus maxillaire. | B Occlusion correcte à droite avant traitement. | C Guide chirurgical 3D pour guider l'accès. | D Ostéotomie avec Piezotome Cube (Acteon US) et embout SL1 après élévation du lambeau. | E Ostéotomie avec Piezotome Cube (Acteon US) et embout SL2. | F Préparation a retro de la racine mésio-buccale avec un embout Berutti (EMS Switzerland) sous irrigation avec une solution saline. | G Application de Biocement Bio C Repair (Angelus, Brésil) dans le canal mésio-buccal. | H Micromiroir photographique 3 mm pour le contrôle de l'obturation a retro dans la racine disto-vestibulaire de la deuxième molaire supérieure droite. | I Geistlich Bio-Oss®, particules fines 0,5g. (Geistlich Pharma AG, Suisse) au niveau du site chirurgical. | J Cavité chirurgicale comblée avec Geistlich Bio-Oss® , particules fines. | K Membrane Geistlich Bio-Gide® 25 × 25 mm utilisée pour recouvrir les particules. | L Radiographie finale post-opératoire.

« Compte tenu de l'importanced'utiliser des biomatériaux dont les bénéfices à long terme ont été prouvés, les biomatériaux Geistlich sont le gold standard. »

Les taux de réussite de la microchirurgie périapicale régénérative ont significativement augmenté ces dernières années grâce aux progrès des techniques de planification numérique, des instruments de microscopie et de microchirurgie ainsi que des biomatériaux pour la régénération tissulaire guidée3-4 .

Choix des matériaux de régénération

Bien que les greffons autogènes soient souvent considérés comme le gold standard pour la médecine dentaire régénérative, ils ne sont pas toujours la meilleure option. Les greffons autogènes sont associés à une douleur et une morbidité supérieures en raison de la procédure de prélèvement. Dans une revue systématique, Chavda et Levin (2018) ont relevé que les patients préféraient les substituts osseux non autogènes qui nécessitent moins de jours d'hospitalisation, induisent moins de douleur et raccourcissent le délai de récupération5. Les auteurs n'ont relevé aucune différence en termes de réussite des implants lorsque la crête alvéolaire était augmentée avec différents greffons osseux, dont l'os autogène5 .

J'utilise des biomatériaux pour les microchirurgies périapicales et, à ce jour, je suis satisfait des résultats cliniques. Le protocole m'a permis de conserver des dents jugées « sans espoir » de nombreux patients et à les maintenir saines et fonctionnelles. Mes collègues et moi avons récemment publié une étude de cas clinique détaillant le protocole et le résultat clinique pour la prise en charge d'une lésion radiculaire étendue avec la microchirurgie périapicale régénérative3 . Le kyste mesurait 40 mm dans sa partie la plus large et impliquait plusieurs dents antérieures, les deux tables corticales et une extension dans le plancher nasal. Compte tenu de la grande taille du défaut, nous avons décidé d'utiliser un mélange de Geistlich Bio-Oss® et d'os autogène prélevé sur la branche de la mandibule, avec du PRF (fibrine riche en plaquettes). Le résultat clinique était une réussite 4 ans après l' intervention (c'està-dire au moment de la publication). De plus, en étudiant les coupes du CBCT (tomographie volumétrique à faisceau conique), nous avons observé des tissus bien intégrés, de l'os cortical nouvellement formé ainsi qu'une radio-opacité et une architecture trabéculaire comparables à celles de l'os natif adjacent.

Quelques études s'intéressent aujourd'hui à l'utilisation de biomatériaux en chirurgie périapicale. Ainsi, en recherchant des données scientifiques probantes pour expliquer la régénération osseuse dans les lésions périapicales, nous nous fions essentiellement aux études conduites dans d'autres domaines du traitement régénératif. Compte tenu de l'importance d'utiliser des biomatériaux avec des données probantes documentées et de haut niveau concernant les bénéfices sur le long terme par comparaison avec d'autres matériaux les biomatériaux Geistlich sont le gold standard7-10 .

Références 1 Bröseler F, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(5):520-9. (clinical study)

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5 Peters E, Lau M.: J Can Dent Assoc. 2003; 69(9):598–600. (review) Camargo JMP, et al.: Oral Surgery. 2019; 12, 323-331. (clinical study) Floratos S and Kim S.: Dent Clin North Am. 2017; 61(1):81-91. (review) Chavda S and Levin L.: J Oral Implantol. 2018; 44(1):74-84. (review)

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7 Dietrich T, et al.: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(4):474-82. (clinical study) Schwartz Z, et al.: J Periodontol. 2000; 71(8):1258-69. (Pre-clinical study)

8

Schneider, O. D. et al.: Acta Biomater. 2009; 5(5):1775-84. (Pre-clinical study) 9 Figueiredo M, et al.: J Biomed Mater Res B Appl

Biomater. 2010; 92(2):409-19. (Pre-clinical study) 10 Lee JS, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2017; 19(1):140-50. (review)