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“Il fattore principale nell’eziologia dell’errore è la pressione del tempo”.

Fattori umani, errori umani e sicurezza del paziente “Il fattore principale nell’eziologia dell’errore è la pressione del tempo”.

Simon Wright MBE | Regno Unito Direttore dell’ICE e del Centro di formazione post-laurea, Regno Unito

Ulpee Darbar | Regno Unito Consulente in odontoiatria restaurativa e Direttoredella formazione odontoiatrica presso l’Ospedale odontoiatrico Eastman, Regno Unito

Intervista a cura di Marjan Gilani

I team di dentisti commettono almeno due errori al giorno, di cui l’1,4% può portare a un evento avverso.¹ In questa intervista, il vicepresidente e il presidente dell’Advisory Board for Human Factors in Dentistry del Regno Unito si confrontano sui temi della consapevolezza, degli errori e della sicurezza del paziente.

Prof. Wright, quando si è interessato al tema dei fattori umani e degli errori umani in odontoiatria?

Prof. Wright: Il mio interesse per l’argomento è nato dal mio desiderio di promuovere la sicurezza nelle nostre cliniche universitarie. Volevamo sviluppare protocolli e processi che aiutassero gli studenti a garantire che le cliniche universitarie fossero quanto più sicure possibile. Abbiamo ascoltato gli esiti del lavoro svolto dal nostro collega e amico Franck Renouard che parlava di fattori umani a una conferenza, e il suo lavoro² è risultato in perfetta sintonia con il nostro pensiero. Quello che stavamo cercando di fare era esattamente quello di cui parlava Franck. Quando abbiamo cominciato a considerare i fattori umani nelle nostre cliniche, abbiamo iniziato a vedere non solo quali errori e contrattempi si verificano, ma anche le barriere che impediscono alle persone di affrontare apertamente il problema.

Come è stato per lei Dr. Darbar?

Dr. Darbar: Collaboro con un ospedale universitario e uno studio dentistico, quindi devo confrontarmi con una serie di sfide e inconvenienti di vario genere. In base alla mia esperienza personale, ho potuto constatare che, quando le cose non funzionavano come previsto, se si cercava di affrontare il problema, le persone non si esponevano, perché temevano di essere incolpate. Queste difficoltà hanno indotto il mio team a guardare le cose in modo diverso. I nostri metodi di revisione post-azione hanno dimostrato che anche l’incidente più semplice era offuscato da molti fattori che oggi chiamiamo fattori umani. Dopo averne parlato con Simon, ci siamo resi conto che stavamo cercando in modi diversi di affrontare una serie di problemi simili, benché in contesti diversi. È stato l’inizio del National Advisory Board for Human Factors in Dentistry (NABHF), istituito nel luglio 2018.

Qual è la missione principale del Board?

Vogliamo rafforzare la consapevolezza e la comprensione dei fattori umani in tutti i campi di applicazione dell’odontoiatria e lavorare per consolidare una cultura di apertura in cui la “colpa” non è l’elemento centrale.³ La nostra aspirazione è quella di trasformare la mentalità di chi si occupa di cure dentali, ma anche dei politici e dei legislatori, passando dal timore della “punizione e rimprovero” all’apertura, superando l’idea che “qualcosa andrà male, come lo affronteremo?” e incorporando questa etica nel lavoro quotidiano.

Vi sono alcuni errori clinici più frequenti? Se sì, perché?

I fattori di rischio latenti, come gli errori di comunicazione, le attrezzature, l’ambiente, i sistemi, lo stress e la fatica, giocano un ruolo importante. Tuttavia, le conseguenze dei normali errori umani in odontoiatria, come l’estrazione di un dente sbagliato o l’esecuzione di un intervento chirurgico in un sito sbagliato, non portano, nella maggior parte dei casi, a fatalità, e pertanto l’accento si pone sulla sicurezza del paziente. Ad esempio, il personale che lavora con medici esperti ha spesso paura di sollevare qualsiasi tipo di preoccupazione. Un medico esperto avvita una corona su un impianto con un cacciavite molto piccolo. L’infermiera che assiste cerca di suggerire l’uso del filo interdentale legato al cacciavite per evi-

tare che cada. Il medico ignora il suggerimento e prosegue il trattamento. Il paziente si muove improvvisamente e il cacciavite cade nella bocca del paziente, che successivamente lo ingoia. Fortunatamente il paziente non inala il cacciavite, ma comunque deve sottoporsi a una radiografia del torace.

Oppure un paziente si presenta con un’emergenza: un dente deve essere estratto. Si decide di estrarre il dente. Durante la somministrazione dell’anestesia locale, si verifica un evento avverso con lo svenimento del paziente e conseguente interruzione dell’estrazione. A una visita successiva, si scopre che si erano verificati episodi di svenimento in occasione di altre visite precedenti, ma non erano stati documentati nelle cartelle cliniche. Durante l’analisi, è emerso che il dentista era sempre in ritardo con gli appuntamenti, perché la clinica era sovraccarica e di solito sotto pressione.

È possibile ridurre la prevalenza degli errori causati da stress e fatica?

Il fattore principale nell’eziologia dell’errore è la pressione del tempo, fattore che può essere affrontato nella maniera migliore con una migliore gestione del tempo.¹ Vi sono alcune semplici cose che un team clinico può fare per ridurre al minimo lo stress, dopo averne identificato la causa. Se durante il tempo clinico vi sono frequenti interruzioni, causate ad esempio da persone che entrano ed escono dall’ambulatorio, è necessario che tali interruzioni non si verifichino più. Se la clinica è costantemente in ritardo, identificare cosa accade: affrontare le ragioni aiuterà a cambiare le cose e rendere i piani di trattamento semplici e gestibili per ridurre i rischi. Idealmente ciò dovrebbe essere fatto a livello individuale, ma anche come squadra che si sostiene a vicenda.

I medici spesso si preoccupano più degli altri che di sé stessi e, a meno che non si riesca ad aumentare la consapevolezza delle sfide e riconoscere il valore del “tempo per se stessi” nel mantenere l’equilibrio, l’impresa può diventare una salita senza fine, aumentando la

Alcuni rappresentanti del National Advisory Board for Human Factors in Dentistry. Da sinistra a destra: Peter Dyer, Cemal Ucer, Ulpee Darbar, Fiona Ellwood, Len D’Cruz, Simon Wright, Priya Chohan, Hannah Pugh, Shareena IIlyas.

possibilità che si verifichino incidenti con conseguenze negative sul benessere della persona. Parlare apertamente di queste difficoltà è anche prezioso per non sentirsi soli, considerato soprattutto il fatto che i medici lavorano isolati, nei loro studi dentistici. Chiedere aiuto prima è fondamentale per evitare rischi. Questo semplice approccio contribuirà a cambiare la mentalità e gestire le nostre risorse mentali, che sono parti fondamentali della sicurezza del paziente.

Quali altri cambiamenti di mentalità sono essenziali?

Concentrarsi sull’individuo che ha causato un errore promuove una “cultura della colpa” e trascura la ragione per cui l’errore si è verificato, che è invece l’aspetto principale. Abbiamo dunque bisogno di trasformare la nostra mentalità assumendo un approccio incentrato sul sistema che riconosca che tutti gli esseri umani compiono errori e che i sistemi e gli ambienti in cui operano dovrebbero essere progettati per prevenire tali errori. Donald Berwick ha affermato: “Dobbiamo accettare l’errore umano come inevitabile e progettare partendo da questo dato di fatto”. È inevitabile compiere errori, ma è importante parlarne e trarne insegnamenti, noi e gli altri. Trasformare la mentalità non è facile, anche nelle condizioni migliori; tuttavia, se fatto in modo proattivo, senza minacciare, in un contesto in cui la punizione non è la ricompensa, possiamo riuscire a promuovere l’apertura e il riconoscimento.

Nell’odierno sistema sanitario, un approccio del tipo “non possiamo sbagliare” è dannoso non solo per la cura del paziente ma anche per noi stessi, come dimostrano i procedimenti legali sempre più numerosi. Purtroppo, le prove dimostrano che alcuni tipi di personalità, come il maschilista, l’impulsivo, l’anti-autoritario, hanno un impatto negativo sulla sicurezza del paziente e sono particolarmente comuni nel chirurgo dentale. Un pregiudizio di superiorità fa pensare ai dentisti di essere migliori di altri den-

“Un approccio del tipo ‘non possiamo sbagliare’ è dannoso non solo per la cura del paziente ma anche per noi stessi”.

“Capire come usare correttamente l’odontoiatria digitale richiede esperienza e conoscenza a livello analogico”.

tisti e dà loro una sensazione di invincibilità e infallibilità che richiama alla mente l’adagio: “Non commetto mai errori, mai mi succederà”, il che significa che in caso di errore, non lo ammetterebbero, o peggio, non lo riconoscerebbero. Questi comportamenti, unitamente alla mancanza di comprensione e alla paura della punizione, sono le principali barriere che impediscono di segnalare gli incidenti in odontoiatria, e la situazione è ulteriormente aggravata se non esistono sistemi di segnalazione appropriati e facili da usare.

Si ricorda l’ultima volta che ha commesso un errore clinico?

Prof. Wright: Qualche settimana fa. Ho dovuto rinviare un intervento chirurgico perché non si trovava la guida chirurgica del paziente. Il nostro protocollo normale prevede che tutto sia controllato un paio di giorni prima, ma in questo caso la guida chirurgica non era elencata come uno strumento necessario. I miei collaboratori non avevano controllato la cartella e non si erano resi conto che era indispensabile. Come mi hanno spiegato, “In questo periodo siamo così occupati!” Questo loro commento mi ha colpito e ho dovuto rivedere il nostro modo di procedere includendo il punto nella checklist preoperatoria. L'utilizzo della checklist chirurgica dell’OMS, che abbiamo adattato per l’uso dentale, può essere utile.⁴

Dr. Darbar: Ho seguito una paziente con difficoltà di apprendimento per molti anni. Il suo ultimo appuntamento ero stato prima del Covid e del lockdown. Ho tentato tre volte di sentirla telefonicamente, ma senza successo. Così ho chiesto al nostro ufficio amministrativo di contattarla. Ho scoperto che il padre della paziente aveva sporto formale reclamo per il trattamento riservato a sua figlia. Nella lettera si affermava che avevo rifiutato di vedere la paziente e avevo chiesto che fosse dimessa. Sono stato preso alla sprovvista e sono rimasto sconvolto. Ho verificato cosa era successo e, a mia insaputa, la paziente era stata contattata dal nostro ufficio amministrativo per dirle che veniva dimessa. Il reclamo è stato risolto incontrando la paziente con suo padre e spiegando loro l’accaduto.

I fattori umani vengono insegnati nelle scuole odontoiatriche?

Prima i fattori umani venivano considerati solo dopo, nel corso della vita professionale del medico. Tuttavia, poiché la consapevolezza della loro importanza per la sicurezza del paziente è aumentata, ora sono un argomento trattato nei corsi di studio universitari. Il modo in cui il tema viene affrontato varia però da università a università, e la maggior parte lo insegna come un modulo distinto, mentre dovrebbe essere alla base di tutti i moduli principali.

Nel Regno Unito, a livello di base, la formazione impartita alle matricole ora prevede che si trattino i fattori umani come concetto fondamentale per l’apprendimento, e sia il servizio sanitario nazionale che il sistema di istruzione sanitario in Inghilterra hanno introdotto l’argomento nei programmi di armonizzazione e sicurezza. Il nostro Board sta collaborando con i legislatori per garantire che i fattori umani siano un elemento inserito negli studi di odontoiatria del Regno Unito.

Che ruolo hanno i social media?

È un potente strumento di sensibilizzazione e condivisione delle informazioni. Tuttavia, se non usati correttamente, i social media possono anche essere arrecare danno alla causa. Possono contribuire a promuovere la consapevolezza che i fattori umani comprendono una serie di componenti, tra cui fattori latenti, molto presenti in odontoiatria. Possono inoltre essere sfruttati per indurre un cambiamento di mentalità e aiutare i medici ad allontanarsi dalla preoccupazione e dalla paura del contenzioso, della regolamentazione e del giudizio dei loro omologhi, supportando anche il concetto di “sharing is caring”.

Le macchine fanno meno errori degli umani. Il digitale sarà il futuro dell’odontoiatria?

Le macchine sono soggette all’errore umano, sia in fase di programmazione che di utilizzo. I flussi di lavoro digitali modificheranno il nostro modo di fare odontoiatria, ma nei casi molto complessi, dove sono più utili, le limitazioni sono notevoli. L’odontoiatria digitale è un’arma a doppio taglio. Può semplificare i trattamenti solo se il medico sa cosa sta facendo. Capire come usare correttamente l’odontoiatria digitale richiede esperienza e conoscenza a livello analogico. Senza tutto questo, è impossibile sapere dove possono verificarsi o si sono verificati errori. Dopo tutto, i nostri pazienti non saranno mai “digitali”, e gli odontoiatri che tentano procedure al di là delle loro competenze affidandosi a flussi di lavoro digitali possono creare più complicazioni che soluzioni.

Riferimenti 1 Wright S, et al.: Faculty Dent J 2018; 9: 14–19. 2

Renouard F, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 2017; 32(2):e55-e61.

3

4 ‘Human factors’ board releases position paper. Br Dent J. 2020 luglio; 229(1):11. Wright S, et al.: Br Dent J. 2018 19. pubblicazione elettronica prima della stampa. doi: 10.1038/sj.bdj.2018.861

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