“Il trattamento ortodontico può iniziare poco dopo la chirurgia rigenerativa”.

Approccio interdisciplinare ai pazienti con parodontite al IV stadio “Il trattamento ortodontico può iniziare poco dopo la chirurgia rigenerativa”.

Christina Tietmann | Germania Parodontologo, Studio privato di parodontologia Aquisgrana

Karin Jepsen | Germania Doc. priv., Centro di medicina dentale e orale Università di Bonn

Intervista a cura di Verena Vermeulen

Abbiamo esaminato due pubblicazioni che documentano il trattamento della parodontite al IV stadio. Entrambe riguardavano la combinazione tra chirurgia rigenerativa parodontale e spostamento ortodontico dei denti. Può essere una soluzione valida? In quali casi può giovare?

Dr. Tietmann, parliamo di pazienti con parodontite al IV stadio. Cosa li caratterizza?

Dr. Tietmann: Sono pazienti che mostrano una grave perdita di attaccamento e una grave perdita ossea verticale. Il segno più visibile della parodontite al IV stadio è la migrazione patologica dei denti, la tipica deriva e svasatura dei denti anteriori. Solitamente i pazienti che ne sono affetti nascondono il sorriso perché sono insoddisfatti dell’estetica compromessa. Soffrono inoltre di problemi funzionali dovuti alla perdita di denti nella regione posteriore e alla mobilità dei denti.

Quando vengono nel suo studio, quali sono le loro aspettative?

La preoccupazione principale è quella di preservare la propria dentatura. A causa dei cambiamenti estetici e funzionali intervenuti, vorrebbero riallineare i denti migrati e recuperare l’estetica e la funzione masticatoria. Molto spesso, la migrazione patologica di un dente anteriore è il primo segno per i pazienti che li porta a chiedere un trattamento parodontale. Molti pazienti sono stati già visitati da parecchi dentisti ed è stato detto che è indispensabile l’estrazione seguita da impianti o protesi mobili.

L’inserimento di impianti in un paziente con grave parodontite pregressa non è neanche molto predicibile...

È vero. I problemi parodontali devono essere risolti prima di inserire gli impianti e permane il rischio di perimplantite, perché una parodontite pregressa è un fattore di rischio per gli impianti. Quando si manifesta la perimplantite, l’obiettivo principale è preservare la dentatura naturale il più a lungo possibile. Come tratta di solito questi pazienti?

È un approccio in tre fasi. Il primo passo consiste sempre nel tenere sotto controllo l’infezione. È necessario concludere il trattamento antinfettivo prima di procedere. Il secondo passo è la chirurgia rigenerativa parodontale. Ciò significa che apro un lembo con tecniche chirurgiche minimamente invasive per pulire il difetto e la radice e utilizzare biomateriali per rigenerare il difetto osseo verticale. È fondamentale stabilizzare il coagulo di sangue durante la fase di guarigione della terapia rigenerativa per ottenere risultati positivi a livello di mobilità dei denti. Questo può essere ottenuto sia con l’uso di retainer che applicando l’apparecchio ortodontico prima dell’inizio della chirurgia rigenerativa parodontale. E poi il passo finale, il trattamento ortodontico. Nel nostro studio retrospettivo abbiamo iniziato lo spostamento ortodontico dei denti 3 mesi dopo l’intervento.

La consulenza ortodontica deve avvenire all’inizio del trattamento, durante la terapia antinfettiva, prima di passare al trattamento rigenerativo. È necessario sviluppare una visione comune sul piano di trattamento interdisciplinare. La comunicazione tra parodontologo e ortodontista è molto importante in questi casi complessi.

Lei ha pubblicato uno studio retrospettivo che include 48 pazienti sottoposti a chirurgia rigenerativa parodontale seguita da trattamento ortodontico con follow-up fino a 4 anni.¹ Quali insegnamenti ne ha tratto?

A 1 anno abbiamo riscontrato un guada-

“Per i pazienti con parodontite al IV stadio, l’approccio combinato è meno costoso a lungo termine e più predicibile della terapia implantare”.

Dr. Tietmann

gno osseo medio radiografico di 4,67 mm (cfr. infografica). Inoltre, la riduzione delle tasche è stata impressionante. Abbiamo infatti registrato ben l’87% di chiusure, risultati che sono rimasti stabili o addirittura migliorati nel tempo. Abbiamo perso solo 3 denti su 526, non per motivi parodontali ma endodontici. È importante sottolineare che la maggior parte di questi denti era considerata “senza speranza” all’inizio del trattamento.

Qual è stato il riscontro dai pazienti?

La cosa più sorprendente per loro è stata la possibilità di mantenere la loro dentatura e sorridere di nuovo. Ma anche riacquistare la funzionalità masticatoria è stata molto importante.

Sono rimasti soddisfatti del rapporto costi-benefici del trattamento?

Sì, anche se il trattamento è costoso, affronto sempre questo aspetto facendo un raffronto con i costi della soluzione implantare. Per questi pazienti, l’approccio combinato è meno costoso a lungo termine e più predicibile della terapia implantare.

Dr. Jepsen, anche lei ha studiato l’approccio combinato in uno studio controllato randomizzato multicentrico su 43 pazienti² concentrandosi in particolare sulla tempistica migliore per iniziare il trattamento ortodontico. Quali sono le alternative e quali insegnamenti ha tratto dal suo studio?

Dr. Jepsen: Abbiamo analizzato come la tempistica della terapia ortodontica incide sui risultati della chirurgia parodontale rigenerativa. Finora non erano stati realizzati studi clinici prospettici randomizzati controllati su questo argomento. Lo scopo del nostro studio, che è stato sostenuto da una borsa di ricerca della Fondazione Osteology, era quello di confrontare l’inizio precoce del trattamento ortodontico (quattro settimane) e l’inizio tardivo (sei mesi), dopo la chirurgia rigenerativa, per trattare difetti intraossei in pazienti con parodontite al IV stadio e migrazione patologica dei denti al fine di stabilire la superiorità clinica di un protocollo terapeutico. Lo studio è stato frutto di uno sforzo congiunto compiuto da team tedeschi, italiani e spagnoli.

Ha ottenuto un risultato chiaro?

Dr. Jepsen: Sì. Il guadagno in termini di livello di attaccamento clinico a 12 mesi, che era il nostro endpoint primario, è migliorato in modo simile per entrambi i gruppi. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa per il guadagno CAL (cfr. infografica).

I risultati del trattamento ortodontico precoce sono stati almeno altrettanto buoni quanto quelli ottenuti con il trattamento ortodontico tardivo. I risultati suggeriscono che l’inizio del trattamento ortodontico è possibile già quattro settimane dopo la rigenerazione chirurgica dei difetti intraossei e che si possono ottenere miglioramenti clinici significativi.

Il risultato l’ha sorpresa?

Dr. Jepsen: Era quello che avevo previsto dopo aver esaminato i risultati di precedenti serie di casi. Ma intuire non è sapere. Ora sappiamo che l’inizio precoce del trattamento ortodontico non pregiudica la guarigione del parodonto, a condizione che i pazienti provvedano a una corretta igiene orale e seguano le cure di mantenimento. Questo approccio riduce di molto la durata del trattamento dei pazienti. Recentemente, sono stato invitata come esperta a partecipare al workshop sulle linee guida per la pratica clinica di livello S3 organizzato dalla Federazione europea di parodontologia sul trattamento della parodontite al IV stadio, i nostri risultati siano stati accolti con favore e ora costituiscono la base di una delle raccomandazioni formulate.

Lo spostamento ortodontico precoce dei denti potrebbe addirittura stimolare la guarigione della ferita parodontale?

Dr. Jepsen: È possibile ed è quello che noi e altri supponiamo, ma una siffatta conclusione non può essere tratta da uno studio clinico.

Dr. Tietmann, la combinazione tra chirurgia parodontale rigenerativa e trattamento ortodontico è raccomandabile in più casi?

Dr. Tietmann: Direi di sì. Abbiamo confrontato il risultato di questo approccio combinato con i risultati di una ricerca precedente condotta presso il nostro studio privato su casi in cui era stata eseguita unicamente la chirurgia parodontale rigenerativa senza spostamento ortodontico dei denti.³ Il trattamento con spostamento ortodontico dei denti ha portato a un aumento del guadagno osseo radiografico di 0,7-0,8 mm circa. Con il trattamento combinato si è anche ridotta ulteriormente la profondità della tasca di sondaggio. Sono risultati che sembrano indicare un possibile effetto “stimolante” sui risultati della rigenerazione indotto dallo spostamento

ortodontico dei denti nella prima fase di guarigione.

Lei ha studiato i risultati su un arco temporale di 4 anni. Qual è la chiave per un buon risultato a lungo termine in questi casi?

Dr. Tietmann: La cosa più importante è l’impegno del paziente. È un trattamento lungo e bisogna chiedersi se il paziente sarà in grado di mantenere l’impegno per tutta la durata. Durante il trattamento e dopo, è fondamentale visitare regolarmente il paziente in base alle sue necessità nel corso del periodo di mantenimento, ma perlomeno ogni 3 mesi.

Da un lato, il trattamento ortodontico migliora i risultati del trattamento parodontale. D’altro, molti casi mostrano problemi parodontali derivanti dal trattamento ortodontico. Anche lei lo ha osservato nella sua pratica quotidiana?

Dr. Jepsen: Certo, stiamo affrontando problemi molto impegnativi. L’espansione eccessiva, specialmente nella regione anteroinferiore, unitamente a un fenotipo parodontale sottile, può provocare una recessione gengivale avanzata. In casi specifici, l’uso di retainer assieme alla funzionalità compromessa può portare a recessioni molto gravi su uno o due denti, fenomeno chiamato “sindrome da filo”⁴. Possiamo quindi trovare incisivi con malposizionamento secondario e radici completamente al di fuori della base ossea.

Dr. Tietmann: Lo vediamo anche nel nostro studio. E non è solo un problema estetico. Ho avuto casi di infezioni endodontiche in cui l’apice era quasi esposto.

Dr. Jepsen: È vero, dunque, ed è molto difficile trattare questi pazienti perché l’estrazione o l’inserimento di impianti non sono un’alternativa praticabile.

Tipo di studio Num. di pazienti

Domanda

Endpoint primario Studio controllato randomizzato multicentrico 43 pazienti Il trattamento ortodontico va iniziato 4 settimane o 6 mesi dopo la chirurgia parodontale rigenerativa? Variazione del CAL

Follow-up a 12 mesi Studio retrospettivo di coorte 48 pazienti (526 difetti) La combinazione tra chirurgia rigenerativa parodontale e trattamento ortodontico fornisce risultati favorevoli? Livello osseo radiografico fino a 4 anni

RISULTATI

Riduzione media della profondità di sondaggio parodontale –4,2 mm nel trattamento ortodontico precoce – 3,9 mm nel trattamento ortodontico tardivo –2,55 mm dopo 1 anno –2,88mm dopo 2–4 anni

Chiusura della tasca (profondità di sondaggio parodontale ≤ 4 mm) 91% nel trattamento ortodontico precoce 85% nel trattamento ortodontico tardivo

Guadagno medio del livello di attacco clinico 5,4 mm nel trattamento ortodontico precoce 4,5 mm nel trattamento ortodontico tardivo 87% di tutti i difetti

Guadagno medio di livello osseo 4,67 mm dopo 1 anno 4,85 mm fino a 4 anni

Perdita di denti 0,57%

CONCLUSIONE È sicuro iniziare il trattamento ortodontico già 4 settimane dopo la chirurgia rigenerativa parodontale. La combinazione tra chirurgia parodontale e successivo trattamento ortodontico si è dimostrato efficace.

Ecco in sintesi i risultati delle due recenti pubblicazioni.

Dr. Jepsen, quali sono le chiavi per trattare questi casi?

Dr. Jepsen: È necessario collaborare con gli ortodontisti prima della copertura della recessione. I retainer deformati devono essere rimossi e il dente o i denti interessati devono essere riposizionati nella loro sede ossea. Una volta concluso il trattamento ortodontico, è poi possibile coprire i difetti gengivali senza complicanze.

Gli ortodontisti sono al corrente dei problemi iatrogeni che possono insorgere dopo il trattamento ortodontico?

Dr. Jepsen: Dr. Jepsen: Sempre più ortodontisti conoscono questo problema. Oggi accogliamo molti pazienti inviati da ortodontisti per valutare se la loro gengiva debba essere incrementata prima che inizi il trattamento ortodontico. Ciò può essere eseguito con innesti, ma anche con sostituti dei tessuti molli. Speriamo inoltre che la nuova linea guida della Federazione europea di parodontologia migliori in futuro ulteriormente la stretta collaborazione e la comunicazione tra ortodontisti e parodontologi.

Riferimenti 1 Tietmann C, et al.: J Clin Periodontol 2021; 48:668-678. (studio clinico)

2 3 Jepsen K et al.: J Clin Periodontol 2021; 48:1282-1292 (studio clinico) Bröseler F, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44:520-529. (studio clinico)

4 Renkema AM, et al.: Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 143(2):206-212. (studio clinico)