Sin informa n 47

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INFORMA

magazine DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NEONATOLOGIA n. 47 - maggio 2017

Sepsi neonatale: nuove prospettive?

il caso clinico

Ipoglicemia neonatale persistente Angelo Rizzo Pellegrino G. Vaccaro UOC TIN e Neonatologia, P. O. Ingrassia di Palermo

Le più recenti ipotesi sui meccanismi patogenetici della sepsi ipotizzano che il primo evento patologico sia la rottura della mucosa intestinale seguita da un’endotossiemia e dal rilascio di citochine pro-infiammatorie nel sangue Roberta Pintus Angelica Dessì Melania Puddu Giovanni Ottonello Vassilios Fanos

Unità di Terapia Intensiva Neonatale, Patologia Neonatale e Nido dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Cagliari

La sepsi neonatale rappresenta una delle più temibili patologie neonatali a causa dell’altissimo tasso di mortalità (circa un milione di neonati morti all’anno nel mondo), delle conseguenze a lungo termine e della difficoltà di diagnosi e trattamento della malattia stessa.

TIN aperte e sviluppo psicomotorio del neonato a rischio

in questo numero GdS Rianimazione Neonatale

pag. 8

GdS Organi di Senso

pag. 10

di Gina Ancora

GdS Care Neonatale pag. 11

Per garantire la dimissione di un neonato dalla TIN “nelle migliori condizioni possibili”, sono necessarie cure rivolte non solo alla patologia di base, ma anche alla veloce fase di sviluppo che il neonato attraversa. L’obiettivo principale è quello di garantire la protezione del cervello. Negli ultimi 40 anni sono state affinate strategie terapeutiche in grado di ridurre le alterazioni della ossigenazione e del flusso

Rassegna Stampa pag. 12 Notizie pag. 13 Corsi e Congressi pag. 14

Direttore TIN-Neonatologia Ospedale Rimini - AUSL Romagna

continua a pag. 3 >>

continua a pag. 4 >>

Parere tecnico su Ossido di Etilene pag. 15

La descrizione di questo caso clinico conferma che un segno apparentemente banale, come il rilievo di un episodio ipoglicemico in un neonato, può rivelare una patologia complessa e di non sempre facile trattamento. Giulia è la primogenita di genitori non consanguinei con anamnesi familiare e patologica negative. La gravidanza è decorsa normalmente fino a 38 settimane di gestazione quando sono state rilevate significative alterazioni cardiotocografiche, per le quali è stato praticato un taglio cesareo d’emergenza presso una casa di cura cittadina. La piccola, di peso g 3270 (77° percentile), lunghezza cm 50 (81° percentile) e circonferenza cranica cm 34 (69° percentile), ha presentato un buon adattamento continua a pag. 5 >>

la lettera

Ossido di Etilene: la valutazione tecnica richiesta dai Presidenti SIN e SIP, che sollecitano un parere del Ministro

"Sarebbe opportuno evitare l'utilizzo dell'Ossido di Etilene per la sterilizzazione di biberon e tettarelle monouso impiegati nei reparti di neonatologia e nelle Terapie Intensive Neonatali". La SIN, in pieno accordo con la Società Italiana di Pediatria, in seguito al servizio della trasmissione televisiva Report di Rai 3, andata in onda la sera del 3 aprile 2017, per una corretta valutazione della situazione ha chiesto, attraverso il presidente della SIN Lombardia dott. Paolo Tagliabue, un parere tecnico in merito al dott. Giuseppe Bacis responsabile dell'unità Tossicologia-Centro antiveleni dell'ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo (pubblicato dalla pag. 15 alla pag. 17 di questa newsletter). In base ai risultati della valutazione i Presidenti di SIN, Mauro Stronati, e SIP, Alberto Villani, consigliano, laddove è possibile, di utilizzare metodi alternativi nella sterilizzazione di biberon e tettarelle e contestualmente hanno inviato una lettera al Ministro della Salute sollecitando un parere formale sul tema.

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XXiii Congresso nazionale SocietĂ italiana di neonatologia per Medici ed Infermieri

Presidente del Congresso Mauro Stronati

Milano, 25-28 settembre 2017 MiCo Milano Congressi

www.congresso.neonatologia.it

B IO M EDIA

La condivisione del sapere

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primo piano

Sepsi neonatale: nuove prospettive?

Il primo evento patologico potrebbe essere una lesione della mucosa intestinale continua dalla prima pagina

La causa scatenante è un’infezione batterica o fungina nel periodo perinatale e la patologia si manifesta come risposta infiammatoria sistemica generalizzata che può portare ad una progressiva insufficienza multiorgano con conseguente morte del paziente. Le più recenti ipotesi sui meccanismi patogenetici della sepsi ipotizzano che il primo evento patologico sia la rottura della mucosa intestinale seguita da un’endotossiemia e dal rilascio di citochine proinfiammatorie nel sangue. Da reperti anatomo-patologici post-mortem, infatti, si è potuto osservare come ci sia una scomparsa degli enterociti (disendotelizzazione), associata ad un’infiammazione della mucosa ed a coaguli intravascolari nei vasi sanguigni della mucosa intestinale1. L’intestino quindi può essere considerato la porta

INFORMA Anno X n. 47/2017 Notiziario della SIN Via Libero Temolo, 4 (Torre U8) 20126 Milano www.neonatologia.it Direttore Mauro Stronati CONDIRETTORE Piermichele Paolillo Direttore Responsabile Giuseppe Agosta Redazione

npr Relazioni Pubbliche Rua Catalana, 120 - Napoli tel. 081 5515441/42 email: redazione@nprcomunicazione.it Registrazione Tribunale di Milano n. 533 del 6.9.2007 Pubblicazione non in vendita

di ingresso per le molecole batteriche che una volta entrate in circolo, avranno effetti devastanti su tutto l’organismo derivanti da un’eccessiva risposta infiammatoria generalizzata. Questa comprometterà la fisiologia endoteliale con comparsa di trombi diffusi, possibile rottura dei vasi sanguigni con danno ischemico in tutti gli organi e con conseguente insufficienza multiorgano e morte. In questo contesto, va sottolineato il ruolo chiave del microbiota intestinale. Infatti, le comunità batteriche presenti nell’intestino regolano direttamente la permeabilità intestinale, come emerge da studi su modelli animali di topi germ-free. Questi topi mostrano una maggiore espressione di tight junctions sulla membrana degli enterociti e conseguentemente una ridotta permeabilità intestinale. Al contrario, la presenza del microbiota si associa ad una maggiore permeabilità. Qualora si verificassero alterazioni del microbiota, quindi, la permeabilità intestinale aumenterebbe in modo abnorme. Di norma, il microbiota svolge un ruolo protettivo nei confronti dei batteri patogeni. Sembra che, in caso di sepsi, dopo le prime 6 ore il microbiota cambi sensibilmente (ad esempio il 90% dei batteri anaerobi che costituiscono il microbiota intestinale viene perso): si ha quindi un collasso del microbiota il cui meccanismo è ad oggi

sconosciuto2. In queste condizioni, i batteri patogeni possono moltiplicarsi, perché perdono i loro competitors, sintetizzare le proteasi che distruggono la barriera mucosale e, conseguentemente, dare luogo a quella catena di eventi che poi si rivela fatale per il paziente. Se fosse possibile studiare in tempo reale le modificazioni del microbiota in caso di sepsi, forse si potrebbero aumentare le probabilità di sopravvivenza del paziente. Ciò potrebbe essere reso possibile dalla metabolomica, una delle ultime scienze omiche che permette di studiare le modificazioni del metabolismo di un individuo in tempo reale sia in caso di salute sia di malattia, mediante analisi dei metaboliti presenti nei fluidi biologici quali sangue, saliva, feci e urine3. Con questa tecnologia grazie all’ausilio di tecniche come la spettroscopia di risonan-

za magnetica nucleare e la cromatografia liquida o a gas è inoltre possibile distinguere i metaboliti di origine umana da quelli di origine batterica e quelli con un pathway comune: si potrebbe affermare quindi che la metabolomica è la “Stele di Rosetta” della microbiomica. Già 48 e 72 ore prima delle comparsa dei sintomi e dei segni di questa patologia il metaboloma è alterato. Quindi in caso di sepsi, in particolare quella neonatale, dove il timing dell’intervento è cruciale pena la non sopravvivenza del paziente, potendo avere un’istantanea delle modificazioni del metabolismo sia microbico sia dell’ospite, si potrebbero attuare più facilmente una diagnosi precoce e una terapia individuale con una riduzione del tasso di mortalità in un’ottica di una medicina personalizzata, cucita su misura per questi piccoli pazienti così delicati e indifesi4.

Bibliografia 1. Gerosa C, Obinu E, Fanni D, Ambu R, Faa G. Multiple organ failure in the newborn: the point of view of the pathologist. J Pediatr Neonat Individual Med. 2014; 3(2) e030265. 2. Alverdy JC, Krezalek MA. Collapse of the Microbiome, Emergence of the Pathobiome, and the Immunopathology of Sepsis. Crit Care Med. 2017; 45(2):337-347. 3. Fanos V, Caboni P, Corsello G, Stronati M, Gazzolo D, Noto A, Lussu M, Dessì A, Giuffrè M, Lacerenza S, Serraino F, Garofoli F, Serpero LD, Liori B, Carboni R, Atzori L. Urinary (1)H-NMR and GCMS metabolomics predicts early and late onset neonatal sepsis. Early Hum Dev. 2014 Mar;90 Suppl 1:S78-83. 4. Dessì A, Liori B, Caboni P, Corsello G, Giuffrè M, Noto A, Serraino F, Stronati M, Zaffanello M, Fanos V. Monitoring neonatal fungal infection with metabolomics. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Oct;27 Suppl 2:34-8.

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tecnica

Terapie Intensive Neonatali (TIN) aperte e sviluppo psicomotorio del neonato a rischio L’obiettivo principale è quello di garantire la protezione del cervello continua dalla prima pagina

cerebrale, attraverso una stabilizzazione della capacità respiratoria e della funzione cardiocircolatoria, la prevenzione e trattamento delle infezioni, nonché l’ottimizzazione della nutrizione. L'importanza dell'ambiente Lo sviluppo dei neuroni e delle loro connessioni necessita però molto di più di un ambiente metabolicamente ottimale: necessita, anche e soprattutto, di un ambiente sensorialmente armonico. L’ambiente esterno infatti, attraverso un complesso meccanismo neuro-ormonale ed epigenetico, “scolpisce” il cervello in via di sviluppo. È necessario che tale ambiente sia poco stressante ma “non deprivato”. L’elemento centrale della deprivazione è l’assenza dei genitori. Sono state riportate difficoltà emozionali, comportamentali ed accademiche, un maggiore rischio di disturbi post-traumatici da stress (PTSD) ed una maggiore richiesta di trattamenti psichiatrici nei bambini sottoposti a cure intensive. Queste difficoltà erano indipendenti dalle abilità cognitive. I genitori di questi bambini erano anch’essi a rischio di PTSD e di altri disturbi emozionali, quali depressione ed ansietà (Grunau e coll. Pediatrics 2004,

Lind e coll. Dev Med Child Neurol. 2011, Synnes e coll. J Ped 2010). Diversi ricercatori si sono pertanto posti la seguente domanda: è possibile che interventi volti a supportare e coinvolgere i genitori nella cura del proprio bambino possano migliorare l’outcome di genitori e bambini? In un trial clinico randomizzato Landsem e coll. (Trials 2014) hanno dimostrato che lo stress genitoriale legato alla permanenza in TIN rimane elevato fino a 7 anni dopo il parto. Un programma che includesse l’accesso H24 alla TIN e precoci interventi a supporto dei genitori riduceva significativamente tale stress, rendendolo paragonabile a quello misurato nei genitori dei nati a termine. È stato inoltre dimostrato che esiste una forte interrelazione tra benessere psicologico dei genitori e la capacità del bambino di superare i rischi legati al ricovero intensivo. In uno studio di Vinall e coll. (Pain 2013), una buona disponibilità emotiva dei genitori era in grado di ridurre l’associazione tra il dolore sperimentato in TIN dai pretermine ed il maggiore rischio di comportamenti ansioso/depressivi a 18 mesi di età corretta. Altri studi di confronto tra lo sviluppo a distanza di neonati assistiti in TIN aperte alle famiglie e neonati assistiti in TIN più restrittive, hanno riporta-

to risultati sorprendenti. Milgrom e coll. (Ped Res 2010) hanno comparato le risonanze magnetiche (RM) cerebrali a termine di ex-pretermine, figli rispettivamente di genitori con o senza intervento di supporto in TIN: i bambini dei genitori supportati in TIN presentavano una microstruttura della sostanza bianca significativamente migliore di quelli i cui genitori non avevano ricevuto un simile supporto. Ciò è rilevante, dato che le alterazioni precoci nello sviluppo della sostanza bianca sono state associate a deficit nel settore socio-emozionale a 5 anni di vita. I risultati preliminari di uno studio condotto presso il nostro centro hanno dimostrato che l’approccio NIDCAP riduce in maniera statisticamente significativa lo stress genitoriale all’u-

scita dalla TIN, migliora la qualità dell’attaccamento genitore-bambino (misurato tramite Care-Index) e che tale migliore attaccamento correla in maniera significativa con lo sviluppo psicomotorio del bambino. Conclusioni Dai dati citati si può concludere che il coinvolgimento dei genitori nella cura del loro bambino in TIN riduce lo stress genitoriale e migliora la relazione genitore-bambino. Una migliore relazione genitore-bambino migliora lo sviluppo cerebrale (in primis la microstruttura della sostanza bianca) e la migliore struttura della sostanza bianca garantisce un migliore equilibrio socio-emozionale nei bambini. Nonostante la suddetta mole di dati scientifici, la pratica as-

sistenziale in molti casi è ancora caratterizzata da restrizioni all’entrata H24 ed al coinvolgimento dei genitori in TIN. L’Italia, rispetto ad altri Paesi europei, in uno studio condotto da Greisen e coll. (Acta Ped 2009), presentava i punteggi più bassi sotto questo aspetto. Da allora è stata prodotta una “Raccomandazione congiunta di Tavolo Tecnico interdisciplinare per la promozione dell’allattamento al seno, Società Italiana di Neonatologia e Vivere Onlus” con lo scopo, tra l’altro, di garantire l’accesso libero dei genitori alle TIN, offrendo loro informazioni ed appoggio e promuovendone la permanenza H24. Tale pratica deve divenire sempre di più “standard assistenziale” e parte dei criteri di accreditamento delle TIN.

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il caso clinico

Ipoglicemia neonatale persistente È una rara malattia causata da mutazioni di geni continua dalla prima pagina

postnatale (indice di Apgar 9,9), ha emesso urine e meconio entro le prime 24 ore ed ha iniziato precocemente l’alimentazione al seno materno. A 36 ore di vita sono stati riscontrati tremori spontanei e sotto stimolo degli arti, letargia, rifiuto dell’alimentazione e glicemia di 41 mg/dl; un’ora dopo l’assunzione orale di 500 mg di glucosio la glicemia era 47 mg/ dl e poco dopo sono comparse ripetute apnee e desaturazioni fino a valori di saturimetria del 66%. La piccola è stata sottoposta ad ossigeno-terapia e trasferita presso la nostra UO. All’arrivo in reparto Giulia appariva sofferente, con ipoperfusione periferica e presenza di vistosi fenomeni vasomotori alla manipolazione; l’obiettività respiratoria e cardiocircolatoria erano negative, l’addome era trattabile e non dolente e gli organi ipocondriaci di volume normale; erano presenti irritabilità, discreto ipertono muscolare, tremori spontanei e sotto stimolo alle estremità degli arti e riflessi ipercinetici. I dati di laboratorio mostravano un esame emocromocitometrico normale e indici di flogosi negativi, emocultura e urinocultura negative, emogasanalisi ed equilibrio acido-base, lattato ed ammonio normali, glicemia 36 mg/dl e Ca++ 1.0 mMol/l. È stata iniziata infusione venosa continua di soluzione glucosata e calcio gluconato 10%. Con un apporto parenterale di glucosio di 12 g/Kg/die si registravano valori di glicemia di 45-50 mg/dl e pertanto l’apporto è stato aumentato gradualmente fino a 15 g/Kg/die, ottenendo così glicemie di

70-80 mg/dl. È stata iniziata l’alimentazione enterale con latte materno e contemporaneamente ridotto l’apporto parenterale di glucosio. Al raggiungimento di un apporto parenterale di glucosio di 11 g/Kg/die è nuovamente comparsa ipoglicemia sintomatica (irritabilità, tremori, suzione assente) e pertanto l’apporto di glucosio è stato riportato a 15 g/Kg/die. I dati di laboratorio erano i seguenti: • Emogasanalisi normale • Corpi chetonici assenti • Lattato normale • Aminoacidogramma normale • Acido urico normale • GH normale • Cortisolo, ACTH normali • Peptide C normale • IGF-1 normale • TSH, T3, T4 normali • NH4 normale • Insulina sierica aumentata (> 3 µU/ml). È stato eseguito il test di stimolazione con Glucagone (1 mg e. v.) con risposta positiva (aumento della glicemia e riduzione della insulinemia). È stata quindi posta diagnosi di iperinsulinismo e iniziata la somministrazione orale di Diazossido (mg 10/Kg/die), seguita da incremento dei valori glicemici tale da permettere, dopo 5 giorni, la sospensione dell’infusione venosa continua di soluzione glucosata. La piccola è stata dimessa in buone condizioni generali con alimentazione mista (latte materno e formula) e terapia con Diazossido. L’ipoglicemia persistente da iperinsulinismo congenito, descritta da Laidlaw nel 1938, è una rara malattia caratterizzata da gravi e ricorrenti episodi di ipoglicemia, causata da mutazioni di geni responsabili dell’attività delle cellule β-pancreatiche e disfunzione dei canali del

Test di stimolazione con Glucagone

potassio. L’incidenza della malattia è di circa 1 caso su 50.000 neonati. Sono note mutazioni di almeno cinque geni che codificano per la glucochinasi, la glutammato-deidrogenasi, l’enzima mitocondriale a catena corta 3-idrossiacil-CoA-deidrogenasi e due distinte componenti dei canali del potassio ATP-sensibili. Nel 40% circa dei casi è in causa il gene ABCC8, meno frequentemente i geni KCNJ11 e HADA; tuttavia, in una discreta percentuale dei casi la causa resta sconosciuta. Sono state proposte numerose classificazioni cliniche, basate sull’esordio precoce neonatale o più ritardato, sulla localizzazione diffusa o focale delle alterazioni pancreatiche, sulla trasmissione genetica sporadica, recessiva o più raramente dominante. In ogni caso si rende necessario un trattamento aggressivo per evitare esiti neurologici gravi e irreversibili dovuti all’ipoglicemia, sebbene siano riportati in letteratura soggetti con ritardo psicomotorio nonostante il trattamento precoce.

Per l’indispensabile approfondimento diagnostico Giulia è stata sottoposta a Tomografia ad emissione di positroni con tracciante (18F-DOPA PET) che ha mostrato un quadro indicativo della forma diffusa. Sono state eseguite indagini di biologia molecolare (sequenziamento delle regioni codificanti dei geni KCNJ11, ABCC8, GCK e HNF4A) ed analisi MLPA del gene ABCC8 per identificare delezioni di uno o più esoni, con risultato negativo. Giulia a 36 mesi di età presenta un accrescimento e sviluppo psicomotorio normale e un buon controllo glicemico con dieta libera e terapia con Diazossido alla dose di 5 mg/Kg/die. Bibliografia

- Giurgea I, Ribeiro MJ, Boddaert N, Touati G, Robert JJ, Saudubray JM, Jaubert F, Bellanné-Chantelot C, Brunelle F, Nihoul-Fékété C, de Lonlay P. Congenital hyperinsulinism in newborn and infant. Arch Pediatr. 2005 Nov;12(11):162835. - De Leòn DD, Stanley CA. Mechanism of Disease: advances in diagnosis and

treatment of hyperinsulinism in neonates. Nat Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan;3(1):57-68. - Arnoux JB, Verkarre V, Saint-Martin C, Montravers F, Brassier A, Valayannopoulos V, Brunelle F, Fournet JC, Robert JJ, Aigran Y, BellannéChantelot C, de Lonlay P. Congenital hyperinsulinism: current trends in diagnosis and therapy. Orphanet J Rare Dis. 2011 Oct;3(6):63. - Lord K, Dzata E, Snider KE, Gallagher PR, De Leòn DD. Clinical Presentation and Management of Children With Diffuse and Focal Hyperinsulinism: A Review of 223 Cases. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):e1789. - Jiwei Li, Yangyang M, Mengxing L, Jun Zhou, Baihui Liu, Kuiran Dong, Xianmin Xiao, Lian Chen. Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy: a clinical and pathological study of 19 cases in a single institution. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(11):14417-424. - Alaei MR, Akbaroghli S, Keramatipour M, Alaei A. A Case Series: Congenital Hyperinsulinism. Int J Endocrinol Metab. 2016 Sep 10;14(4):e37311.

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professione

Il ruolo del terapista della Neuro – Psicomotricità in Terapia Intensiva Neonatale

L’efficacia dell’intervento abilitativo e riabilitativo precoce nella prevenzione e riduzione delle disabilità medio-lievi Simona Matricardi Terapista della NeuroPsicomotricità dell’Età Evolutiva UOC Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Ospedale S.Giovanni Calibita Fatebenefratelli Isola Tiberina di Roma

La nascita pretermine costituisce una condizione di rischio per lo sviluppo neuropsicologico del bambino e tale rischio aumenta con il diminuire dell’età gestazionale. Ma se l’incidenza di danni neurologici permanenti riguarda soprattutto i bambini

estremamente pretermine (10-20%) in tutta la popolazione dei neonati prematuri è molto più frequente (20-50%) il riscontro di disturbi minori dello sviluppo quali anomalie precoci della postura e del movimento, disprassia, alterazioni comportamentali, disturbi dell’attenzione e iperattività, difficoltà relazionali. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato l’efficacia dell’intervento abilitativo e riabilitativo precoce rivolto al neonato prematuro e alla sua famiglia nella prevenzione e riduzione

delle disabilità medio-lievi dello sviluppo legate alla prematurità, alla lungodegenza, alle difficoltà ambientali. Per tale motivo, ormai da molti anni, nei reparti di terapia intensiva neonatale la presenza di figure professionali con competenza riabilitativa (neuropsicomotricista, fisioterapista, logopedista, musicoterapeuta, etc.) affiancano il neonatologo, l’infermiere, lo psicologo, il fisiatra ed il NPI per definire interventi individualizzati di valutazione e trattamento. In particolare, al terapi-

sta della neuro - psicomotricità sono richieste delle competenze specifiche in campo neonatale, quali un’approfondita conoscenza dello sviluppo neuropsicomotorio del neonato, la capacità di utilizzare strumenti di valutazione e trattamento specifici per l’area neonatale critica, abilità di counselling per la promozione delle competenze genitoriali. A tal riguardo, in Italia non esiste un percorso specifico di formazione universitaria ma tale tipo di competenza si acquisisce tramite lo scambio di espe-

Cura posturale

Terapia respiratoria

Tensioni nucali

Intervento abilitativo guidato

rienze tra professionisti, che si realizza sia attraverso la partecipazione a corsi e convegni che attraverso la partecipazione a reti regionali o nazionali (es. gruppo Care della SIN). Quotidianamente il terapista in TIN è impegnato su più ambiti che prevedono la collaborazione con le diverse figure professionali. Con l’équipe infermieristica, delinea il programma di care individualizzato (cura del macro e microambiente, prevenzione del dolore, continua a pag. 7 >>

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professione segue da pag. 6

massaggio infantile, marsupioterapia, promozione delle competenze genitoriali, promozione all’allattamento) per ogni neonato a seconda dell’età, del peso e delle specifiche condizioni di salute. All’interno di questo programma molta importanza è data alla Care Posturale e cioè alla cura delle posture del neonato durante le 24 ore e del tipo di supporto posturale da adottare. Studi italiani del gruppo neonatologico di Modena hanno dimostrato l’efficacia della cura posturale sugli outcome neurologici del neonato prematuro a breve e medio termine. La fruttuosa collaborazione terapista-infermieri permette di poter progettare e realizzare specifici sistemi di cura posturale in materiale idonei a diverse esigenze (es. in memory), da poter utilizzare sia durante il ricovero che al

ritorno a casa. Con il medico neonatologo, delinea il programma di valutazione neurocomportamentale, stabilendo, a seconda delle esigenze di ciascun bambino, le tappe di valutazione. La valutazione descrittiva delle competenze neurovegetative, motorie, comportamentali, attentivo-relazionali, è accompagnata dalla valutazione della motricità spontanea, dei General Movements e dall’esame palpatorio. Segue alla valutazione, la stesura del programma d’intervento abilitativo o riabilitativo. Il terapista interviene in caso di problematiche respiratorie, di alterazioni delle competenze posturo-motorie, di tensioni a carico del sistema muscolo-scheletrico. In caso d’importanti immaturità o danni visivi, si stabiliscono percorsi mirati di riabilitazione delle funzioni visive con la consulenza del medico oculista e dell’ortottista; in caso di problemati-

Organizzazione posturo-motoria

Organizzazione posturo-motoria

che ortopediche (es. piede torto, mal posizionamenti intrauterini) si attuano percorsi riabilitativi (terapia manuale, bendaggio, taping neuromuscolare) avvalendosi della consulenza dell’ortopedico o del fisiatra. Tutti i neonati con queste problematiche sono presi in carico durante il ricovero ed accompagnati sino al passaggio al servizio riabilitativo territoriale dopo la dimissione. Il terapista, in collaborazione con lo psicologo/a, può sostenere i genitori nel difficile percorso di comprensione dei segnali comunicativi del loro piccolo ed aiutarli nell’acquisizione di specifiche modalità di accudimento. In uno studio effettuato nel 2012 presso il nostro reparto, abbiamo verificato l’efficacia dell’Intervento Abilitativo Guidato con i genitori sulla riduzione dei livelli di stress delle madri durante il ricovero e sulla promozione di comportamenti genitoriali

adatti a promuovere lo sviluppo psicomotorio del neonato prematuro. Sempre in collaborazione con lo psicologo/a, il terapista potrà delineare un percorso che preveda la presa in carico globale del nucleo famigliare, volta alla prevenzione dei disturbi della regolazione e co-regolazione. La compilazione di un grafico riassuntivo sull’andamento dello sviluppo, sul tipo di valutazione e di intervento permetterà a tutti gli operatori una veduta d’insieme del percorso valutativo e riabilitativo effettuato durante il ricovero. Un importante ruolo è svolto dal terapista della neuropsicomotricità anche nel programma di follow-up al fine di collaborare con le altre figure professionali coinvolte a monitorare lo sviluppo delle competenze motorie, cognitive, comunicative-linguistiche, degli apprendimenti e relazionali allo scopo di in-

Organizzazione posturo-motoria

Follow-up

Neonato prematuro

dividuare precocemente i bambini con difficoltà e ritardi evolutivi e avviare interventi abilitativi mirati e individualizzati. Bibliografia

- Asl H. The Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) with Kangaroo Mother Care (KMC): Comprehensive Care for Preterm Curr Womens Health Rev. 2011 Aug;7(3):288-301 - Ferrari F, Bertoncelli N, Gallo C, Roversi MF, Guerra MP, Ranzi A. Posture and movement in healthy preterm infants in supine position in and outside the nest. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Sep;92(5):F386-90. - Matricardi S, Agostino R, Fedeli C, Montirosso R. Mothers are not fathers: differences between parents in the reduction of stress levels after a parental intervention in a NICU. Acta Paediatr. 2013 Jan;102(1):8-14. doi: 10.1111/apa.12058.

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GdS Rianimazione Neonatale

La feasibility sull'utilizzo della NIRS alla nascita

Cerebral Oxygen Saturation to Guide Oxygen Delivery in Preterm Neonates for the Immediate Transition after Birth: A 2-Center Randomized Controlled Pilot Feasibility Trial. J Pediatr. 2016 Mar;170:73-8. e1-4. doi: 10.1016/j. jpeds.2015.11.053. Epub 2015 Dec 30 Pichler G, Urlesberger B, Baik N, Schwaberger B, Binder-Heschl C, Avian A, Pansy J, Cheung PY, Schmölzer GM.

Abstract Objective: to assess if monitoring of cerebral regional tissue oxygen saturation (crSO2) using Near-InfraRed Spectroscopy (NIRS) to guide respiratory and supplemental oxygen support reduces burden of cerebral hypoxia and hypero-

xia in preterm neonates during resuscitation after birth. Study Design: preterm neonates <34(+0) weeks of gestation were included in a prospective randomized controlled pilot feasibility study at 2 tertiary level neonatal intensive care units. In a NIRSvisible group, crSO2 monitoring in addition to pulse oximetry was used to guide respiratory and supplemental oxygen support during the first 15 minutes after birth. In a NIRS-not-visible group, only pulse oximetry was used. The primary outcomes were burden of cerebral hypoxia (<10th percentile) or hyperoxia (>90th percentile) measured in %minutes crSO2 during the first 15 minutes after birth. Secondary outcomes were all cause

of mortality and/or cerebral injury and neurologic outcome at term age. Allocation sequence was 1:1 with block-randomization of 30 preterm neonates at each site. Results: in the NIRSvisible group burden of cerebral hypoxia in %minutes, crSO2 was halved, and the relative reduction was 55.4% (95% CI 37.6-73.2%; P = .028). Cerebral hyperoxia was observed in NIRS-visible group in 3 neonates with supplemental oxygen and in NIRS-not-visible group in 2. Cerebral injury rate and neurologic outcome at term age was similar in both groups. Two neonates died in the NIRS-notvisible group and none in the NIRS-visible group. No severe adverse reactions were observed. Conclusions: reduction of

burden of cerebral hypoxia during immediate transition and resuscitation after birth is feasible by crSO2 monitoring to guide respiratory and supplemental oxygen support. Cerebral Tissue Oxygenation during Immediate Neonatal Transition and Resuscitation. Front. Pediatr., 23 February 2017. Pichler G, Schmölzer GM, Urlesberger B.

Commento: la fase di transizione tra l’epoca fetale e quella neonatale rappresenta un processo fisiologico molto complesso. Il compito del neonatologo consiste nel monitorare il fenomeno della nascita e riconoscere l’insorgenza di even-

tuali eventi perturbanti che richiedano un intervento rianimatorio. La valutazione del periodo di transizione prevede un assessment clinicostrumentale, focalizzato sugli adattamenti cardiorespiratori che si innescano al momento della nascita nel passaggio dalla vita fetale a quella neonatale. Negli ultimi anni, appare sempre più evidente la necessità di monitorare durante questa fase anche l’attività cerebrale. L’RCT che riportiamo è stato concepito come uno studio pilota di feasibility sull’utilizzo della NIRS (NearInfraRed Spectroscopy) nei primi minuti dopo la nascita, sperimentato durante l’assistenza a neonati prematuri <34 setcontinua a pag. 9 >>

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segue da pag. 8

timane che necessitano di supplementazione di ossigeno. Lo studio mette a confronto il monitoraggio della somministrazione di ossigeno attraverso la sola saturazione arteriosa con quello eseguito attraverso saturimetria arteriosa e saturazione regionale cerebrale con NIRS. L’outcome primario consiste nella durata dell’ipossia o iperossia cerebrale, misurata come percentuale di minuti in cui il bambino presenta valori di ossigenazione tissutale cerebrale <10° centile (ipossia) o >90° centile (iperossia) durante i primi 15 minuti di vita. Nel gruppo NIRS la durata dell’ipossia è risultata dimezzata (riduzione relativa del 55.4%) ed è stato registrato un trend di ridotta mortalità e/o morbidità cerebrale (13 vs 20%). La tecnica NIRS permette di misurare l’ossigenazione tissutale, sfruttando le lunghezze d’onda delle radiazioni ottiche NIR (vicino l’infrarosso) assorbite nei tessuti esclusivamente dai cromofori naturali, ovvero dall’emoglobina ridotta ed ossigenata. Dalla differenza dei due spettri di assorbimento si ricava la saturazione di ossigeno tissutale. La mini-review da noi indicata sintetizza i risultati di alcuni studi osservazionali condotti con la NIRS durante l’immediato periodo post-partum. Da tali studi emerge che l’ossigenazione tissutale cerebrale può essere misurata sin dal secondo minuto di vita e raggiunge un plateau più rapidamente della saturazione arteriosa d’ossigeno, riflettendo probabilmente un apporto preferenziale

e costante di ossigeno al cervello sin dalla nascita. Inoltre, bisogna ricordare che la saturazione regionale cerebrale non è influenzata solo dalla saturazione arteriosa, ma anche dal flusso ematico cerebrale, dal contenuto di emoglobina e dal consumo di ossigeno da parte del cervello. A tal proposito, la NIRS ha mostrato come la presenza di shunt sx-dx influenzi i valori di saturazione regionale cerebrale, probabilmente per un effetto sulla perfusione del sistema nervoso centrale e quindi sulla sua ossigenazione. In tutti i neonati sani a termine, poco dopo la nascita è stata inoltre descritta una riduzione del flusso ematico cerebrale. Ciò si può spiegare con un meccanismo di vasocostrizione dei vasi cerebrali a seguito dell’aumentata tensione parziale di ossigeno nel sangue o con la presenza di shunt sx-dx (e quindi di un furto di sangue cerebrale) o, più verosimilmente, con una combinazione di entrambi i fenomeni. Il monitoraggio NIRS è stato spe-

rimentato anche durante la rianimazione neonatale rivelando che i neonati con necessità di supporto respiratorio alla nascita presentano differenze in termini di saturazione regionale cerebrale e di estrazione di ossigeno cerebrale (Fractional Tissue Oxygen Extraction) rispetto ai neonati sani

(range di normalità sono stati pubblicati per neonati a termine e pretermine). L’ipossia peri-partum può indurre un danno cerebrale ed essere causa di mortalità e sequele a lungo termine. I neonati pretermine ipossici presentano infatti una riduzione della saturazione regionale cerebrale e un corrispettivo aumento dell’estrazione di ossigeno, cosi come può anche verificarsi che abbiano una ridotta ossigenazione cerebrale nonostante valori normali di saturazione arteriosa.

conseguentemente ridotta grazie al monitoraggio NIRS, in associazione alla saturimetria arteriosa. Esistono ancora alcuni limiti della tecnica, legati alle differenze di misurazione tra devices diversi e alla possibilità di studiare prevalentemente la corteccia cerebrale a causa della profondità di penetrazione dei raggi usati. Sono dunque necessari trials clinici più ampi per poter fornire una maggiore evidenza scientifica dell’efficacia del monitoraggio NIRS.

Conclusioni: numerosi studi stanno dimostrando l’utilità e la feasibility della NIRS nella fase di transizione e durante la rianimazione neonatale, in quanto in grado di misurare in modo continuo e non invasivo la saturazione tissutale cerebrale in tempi rapidi (entro 2 minuti di vita). È stato dimostrato che l’ipossia cerebrale può essere rilevata e

U.O.C. Neonatologia-Patologia Neonatale-TIN Grande Ospedale Metropolitano BMM di Reggio Calabria isamond@virgilio.it

Isabella Mondello

Valentina Comito

Dirigente medico U.O.C. Neonatologia-Patologia Neonatale-TIN Grande Ospedale Metropolitano BMM di Reggio Calabria valentina.comito@gmail.com

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GdS Organi di Senso Bevacizumab intravitreale per il trattamento della retinopatia del prematuro: è sicuro oltre che utile? Morin J et al. Neurodevelopmental Outcomes Following Bevacizumab Injections for Retinopathy of Prematurity. Pediatrics. 2016;137(4):e20153218 (Copyright © 2016 by the American Academy of Pediatrics) Abstract: la terapia standard della retinopatia del prematuro (ROP) è la fotocoagulazione laser, ma gli effetti avversi e i risultati talora subottimali in alcune forme hanno spinto alla ricerca di alternative. Il BEATROP, RCT multicentrico di riferimento, ha previsto la terapia con bevacizumab intravitreale (IVB) per la ROP tipo 1, mostrando minor rischio di recidiva a 54 settimane di età post-mestruale rispetto al laser per la ROP zona I, ma non per la ROP zona II (MintzHittner HA, NEJM 2011). Ancora oggi non sono però ben noti gli effetti a lungo termine di tale terapia. Scopo di questo studio è stato di confrontare il neurosviluppo a 18 mesi di età corretta (EC) in neonati trattati con IVB e laser per ROP severa. Si tratta di un’analisi retrospettiva dei dati di uno studio osservazionale di coorte dei network canadesi neonatali (CNN) e di follow-up (CNFUN). Sono stati inclusi, tra gennaio 2010 e settembre 2011, 125 neonati di EG < 29 settimane [BVZ, n=27 (di cui 3 anche laser); laser,

n=98], affetti da ROP cerebrale severa, deficit severa e sottoposti a uditivo da trattare o cefollow-up (con Bayley- cità bilaterale) è risultaIII) fino ai 18 mesi di EC (gli autori non definiscono i criteri di scelta tra

nefici descritti nel breve termine. In contrasto al presente studio, altri autori (Araz-Ersan B et al., Curr Eye Res 2015; Lien R et al., PLoS ONE 2016)

zione o di selezione. Anche per gli esiti oculari le evidenze disponibili sono ancora incomplete e contrastanti. Alcuni autori (Mintz-Hittner HA, NEJM 2011; Hu J, Arch Ophthalmol 2012, Ittiara S, J AAPOS 2013) hanno riportato recidive tardive di ROP con alto rischio di distacco di retina dopo IVB, mentre altri (Isaac M et al., Eye 2016) non hanno riscontrato necessità di ritrattamento né sviluppo di esiti strutturali sfavorevoli al follow-up a 5 anni, nonostante la recidiva di ROP (stadio 1 o 2) entro i primi 3 mesi. I risultati di ulteriori studi, alcuni già in corso, potranno fornire dati utili a chiarire gli attuali dubbi circa l’esito visivo e gli effetti sugli altri organi in fase di sviluppo, magari individuando una particolare categoria di pazienti per i quali gli effetti avversi a lungo termine siano più contenuti rispetto ai benefici ottenibili (Quinn GE, Pediatrics 2016). Gabriella Araimo

anti-VEGF e laser!). Gli autori hanno osservato differenze significative riguardo lo score motorio, peggiore nel gruppo IVB (p=0.02). I punteggi relativi a linguaggio e sfera cognitiva non sono risultati differenti. Dopo correzione per fattori confondenti, il rischio di disabilità gravi (Bayley scores < 70, paralisi

to 3,1 volte maggiore nei trattati con IVB. Commento: i risultati di questo studio suggeriscono ancora prudenza riguardo l’uso di antiVEGF, nonostante i be-

non hanno osservato differenze di neurosviluppo a lungo termine tra IVB e laser. Nel trial di Lien R, la combinazione delle due terapie (IVB+laser) ha però condotto a una maggiore incidenza di disabilità cognitiva e psicomotoria, forse a causa di bias di randomizza-

Dirigente medico, Terapia Intensiva Neonatale, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano gabriella.araimo@mangiagalli.it

Salvatore Aversa

Dirigente medico, UO di Neonatologia e TIN, Presidio Ospedale dei Bambini, ASST Spedali Civili di Brescia aversalvo@gmail.com

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GdS Care Neonatale La KMC porta benefici anche a lungo termine?

Twenty-year follow-up of kangaroo mother care versus traditional care. Pediatrics. 2017;139(1):e20172063 Charpak N, Tessier R, Ruiz JG, et al

Tipo di studio: follow-up di coorte da RCT. Periodo di studio: Colombia; gennaio 2013 dicembre 2014. Popolazione: 264 giovani adulti nati di peso < 1800 g. Questo gruppo deriva da una popolazione originale di 716/746 neonati LBW sopravvissuti ad 1 anno di vita che avevano partecipato ad un RCT condotto tra il 1993 e il 1996, che aveva valutato gli effetti della KMC a breve/medio termine. Obiettivo: verificare la persistenza degli effetti

positivi documentati ad un anno di vita di un intervento KMC; valutare se esso ha effetti protettivi a lungo termine rispetto le difficoltà cognitive, sociali e scolastiche. Risultati: la popolazione non presentava differenze nelle principali variabili, in particolare non vi era un grado maggiore di vulnerabilità (modello statistico di Rasch). L’effetto protettivo della KMC sulla mortalità, presente ad 1 anno di vita, è rimasto significativo a 20 anni (OR: 0.39 [95%CI: 0.16-0.94]; P=0.04). Non si sono trovate differenze complessive o specifiche nei punteggi QI. Tuttavia gli effetti positivi dell’intervento con KMC osservati a 12 mesi di vita sui parametri di accrescimento, sullo stress

materno e sull’ambiente famigliare erano significativamente correlati a livelli più alti di QI a 20 anni. La frequenza di condizioni croniche è risultata simile nei 2 gruppi se si eccettua una maggiore frequenza di ipotiroidismo nel gruppo KMC ed una maggiore frequenza di deficit motori nel gruppo controllo seppur a parità di PC. Per quel che riguarda le performances scolastiche e lavorative gli autori segnalano nel gruppo KMC un minore assenteismo scolastico ed una maggiore quantità di ore lavorative, tuttavia i punteggi standardizzati linguistici e matematici erano migliori nel gruppo controllo. Le famiglie KMC risultavano più dedicate ai loro bambini e questo effetto perdurava nel tempo, in-

fatti erano più capaci di stimoli e con una maggiore attitudine protettiva sia a 12 mesi che a 20 anni. Nel gruppo KMC i livelli di aggressività e iperreattività ed il comportamento antisociale erano minori, questo risultato era particolarmente significativo nel sottogruppo con madri a basso livello di educazione. Conclusioni: la KMC ha effetti protettivi significativi, nel campo sociale e comportamentale anche a 20 anni di distanza. Commento: lo studio di Charpak e coll propone una mole di dati ingente, che dovranno essere ulteriormente analizzati. Il campione ottenuto a partire dallo studio pubblicato nel 2001 è significativo, ed è da apprezzare l’attenzione a limitare

il più possibile tutti i bias inevitabilmente presenti in ricerche di questo tipo. I loro dati contribuiscono a riflettere sul fatto che interventi assistenziali non medici possano impattare positivamente sugli outcome neurologici, psicologici e sociali anche a lungo termine. La KMC rappresenta un chiaro esempio della importanza della interdipendenza tra interventi medici e non medici e della necessaria alleanza tra professionisti e genitori per una assistenza e cura ottimali. Giuseppe Paterlini

UOS Diagnostica Neonatale Neonatologia e TIN Fondazione MBBM Ospedale S. Gerardo di Monza g.paterlini@asst-monza.org

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Rassegna Stampa SIN INFORMA offre una selezione degli articoli più significativi pubblicati dai media sui temi proposti dalla Società Italiana di Neonatologia. La Rassegna Stampa completa è consultabile e scaricabile dal sito www.neonatologia.it cliccando sulla voce "Rassegna Stampa" nella Press Area.

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notizie

LE VACCINAZIONI FONDAMENTALI PER UNA CRESCITA SANA DEI NEONATI La SIN in prima linea per una corretta informazione sull’importanza di far vaccinare i bambini In occasione della Settimana mondiale delle vaccinazioni l'invito ad una corretta informazione La decisione di non vaccinare i bambini o la vaccinazione selettiva esercitata da un numero crescente di genitori e la conseguente recrudescenza di alcune malattie quasi debellate, vanificano gli sforzi dei neonatologi di diminuire la mortalità e le patologie dei neonati, esponendoli ad un elevato rischio per la salute personale, e sociale. La SIN, per contrastare la disinformazione sulle vaccinazioni obbligatorie e in risposta all’appello lanciato dalla

OMS, in occasione della Settimana mondiale delle vaccinazioni, in programma dal 24 al 30 aprile, ha deciso di demandare direttamente ai neonatologi iscritti alla SocietĂ scientifica la campagna di comunicazione. Nel massimo rispetto della libertĂ individuale dei medici e delle scelte dei genitori, la SIN invita i suoi iscritti ad essere i primi testimonial della campagna di comunicazione impegnandosi personalmente ad informare i genitori sui rischi derivanti dalla mancata vaccinazione. L’iniziativa è in linea con le indicazioni del nuovo Piano di Prevenzione Vaccina-

le 2017-2019, che punta sull’empowerment dei cittadini e, dunque, dei genitori, con l’obiettivo di aiutarli ad acquisire consapevolezza dell’importanza delle vaccinazioni per la salute futura del bambino. L’allarme lanciato a fine marzo dall’OMS sull’aumento del rischio di epidemie di morbillo in Italia preoccupa molto i neonatologi italiani della SIN. “Non si può e non si deve mettere in discussione l’importanza e la necessitĂ delle vaccinazioni per il bene del sin-

golo e della comunitĂ â€? afferma il Presidente della SIN, Mauro Stronati. L’Italia dall’inizio del 2017 ha registrato un forte aumento di casi di morbillo con oltre 1000 persone contagiate, mentre in tutto il 2016 erano state 844 (fonte ISS 26/03/2017). Nel 33% dei casi si è avuta almeno una complicanza, nel 41% un ricovero e nel 14% un ac-

cesso al Pronto Soccorso: il 90% di tutti i colpiti non era vaccinato. La vaccinazione è particolarmente raccomandata ai neonati pretermine (in aumento negli ultimi anni), che, a causa delle complicanze della prematurità , risultano maggiormente esposti alle conseguenze dannose delle patologie infettive prevenibili dalle vaccinazioni.

A Spazio Nutrizione 2017 l'alimentazione dei neonati A Milano, in concomitanza con TuttoFood, la Fiera internazionale del food&beverage dall’8 all’11 maggio torna l’appuntamento con Spazio Nutrizione, il piĂš grande happening medico-scientifico sulla filiera della sana alimentazione. Nato nel 2010 a Parma, con il nome di Pianeta Nutrizione, con l’obiettivo di affrontare il sempre piĂš diffuso tema della sana alimentazione con un approccio fortemente medico - scientifico in questi anni è divenuto un "ponte" tra le aziende e gli operatori sanitari. Tre i momenti di discussione dedicati al tema dell’alimentazione di neonati e bambini che vedono coinvolti soci della SIN: “Nutrizione e sicurezza specializzate nei primi tre anni di vitaâ€?, “La medicina personalizzata dal feto all’adultoâ€? e “Nutrizione funzionale nel primo anno di vitaâ€?. L’evento, rivolto a medici, farmacisti, nutrizionisti e in generale operatori del benessere nella prima edizione generò un fortissimo interesse sull’argomento registrando oltre 400 partecipanti. Da allora è diventato un appuntamento annuale. In occasione di Expo 2015, Spazio Nutrizione è stato organizzato a Milano all’interno del Centro Congressi Stella Polare davanti l’area di EXPO, riconoscendo nella sinergia creatasi tra cittĂ e sana alimentazione un polo di attrazione globale, un vero e proprio brand per risonanza e prestigio nel mondo food registrando circa 3.000 iscritti che sono diventati 3.500 nel 2016 con una partecipazione di oltre 80 aziende, rendendo Spazio Nutrizione ufficialmente l’evento di riferimento a livello nazionale ed internazionale sul tema della sana e corretta nutrizione. Nel 2016 oltre alle 25 societĂ scientifiche, tra cui la SIN, e 250 relatori coinvolti, è iniziato un nuovo percorso di collaborazione con l’UniversitĂ Statale di Milano a cui da quest’anno si sono aggiunte l’UniversitĂ Cattolica del Sacro Cuore, l’UniversitĂ degli Studi di Milano-Bicocca, l’UniversitĂ di comunicazione e lingue-IULM, il Politecnico di Milano e l’UniversitĂ di Scienze Gastronomiche di Pollenzo. L’evento nel 2017 si svolge per la prima volta sotto l’Alto Patrocinio del Ministero della Salute che ne ha riconosciuto la valenza scientifica.

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corsi e congressi 13 maggio - Lecce CONGRESSO REGIONALE SIN - SEZIONE APULO-LUCANA Promotore: SIN Responsabile Scientifico: L. Quartulli

8 giugno - Biancavilla (CT) CORSO DI RIANIMAZIONE NEONATALE PER FORMATORI Promotore: SIN

23 maggio - Milano V CONVEGNO INFERMIERISTICO "CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DALL’OSPEDALE AL TERRITORIO: PROBLEMATICHE IN AMBITO NEONATOLOGICO"
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12 giugno - Firenze XVII UPDATE IN NEONATOLOGIA Promotore: SIN Responsabile Scientifico: C. Dani 26 giugno -Cagliari 2° WORKSHOP AVANZATO DI NUTRIZIONE NEONATALE E PEDIATRICA

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RICORDATI DI RINNOVARE L'ISCRIZIONE ALLA SIN Caro collega ti ricordiamo di rinnovare l'iscrizione per il 2017 alla SIN. Puoi farlo anche direttamente online, con carta di credito, attraverso la compilazione di un semplice form, accedendo dal sito internet della SIN al link www.neonatologia.it cliccando dall'area soci sul bottone "Rinnova la tua quota sociale on-line". Il rinnovo della quota sociale online viene effettuato attraverso una pratica e semplice piattaforma informatica creata dalla SIP per tutte le Società affiliate e dunque anche per la SIN. Alla piattaforma si accede utilizzando le stesse credenziali (username e password) utilizzate per accedere all'area personale e già in possesso dei soci. Chi avesse smarrito le credenziali o riscontrasse problemi nel collegamento alla piattaforma per il rinnovo della quota sociale può rivolgersi alla segreteria c/o Biomedia. Online è possibile rinnovare la quota anche dei Gruppi di Studio.

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XXIII Congresso nazionale Società Italiana di neonatologia per Medici ed Infermieri

Presidente del Congresso MAURo STRonATI

www.congresso.neonatologia.it

MIlAno, 25-28 settembre 2017 MiCo Milano Congressi

B IO M EDIA

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il parere tecnico sull'ossido di etilene

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