Revista Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico by Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico

EDICIÓN ESPECIAL • 2015

10 COSAS

Vivir con salud y con endometriosis

Cómo debes tratar tu condición

QUE NO DEBEMOS HACER CON EL PACIENTE DE INFERTILIDAD

Conoce los factores de riesgo

para prevenir la primera cesárea

Las mujeres y la depresión

Laparoscopia vs laparotomía en la ginegología

Lo que toda mujer debe saber

¿Qué son los miomas uterinos? Causas, síntomas y tratamiento

¿SEXO DOLOROSO EN LA MENOPAUSIA? Alternativas para evitar aflicciones durante las relaciones sexuales

CONTENIDO 04 10 COSAS QUE NO DEBEMOS HACER CON EL PACIENTE DE INFERTILIDAD

09 RELACIONES SEXUALES DOLOROSAS DURANTE LA MENOPAUSIA

13 PREVINIENDO LA PRIMERA CESÁREA 14 ¿LAPAROSCOPÍA Ó LAPAROTOMÍA? 16 ¿QUÉ ES LA ENDOMETRIOSIS? 18 ENDOMETRIOSIS EN PUERTO RICO 20 MIOMAS DEL ÚTERO 22 PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICAL

27 02

27 LA DEPRESIÓN EN LA MUJER

Si es médico o trabaja en un consultorio, hospital u organización sin fines de lucro y le interesa recibir la Revista Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico, escribe a: servicios@ editorialmundo.com ó al PO Box 7663, Ponce, P.R. 00732-7663. Todos los derechos reservados. El nombre de Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es propiedad exclusiva de Publicaciones Mundo y GEM. Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es un producto autónomo pero no se responsabiliza por el contenido de los anuncios o artículos publicados. Teléfono 787.848.3333.

Carta del Editor Todo por la salud de la mujer

Saludos a todas y todos nuestros pacientes, colegas y lectores de “Obstetricia y Ginecologia de Puerto Rico”: En esta nueva edición de nuestra revista discutimos varios temas clínicos de suma importancia para la salud de la mujer puertorriqueña. Entre estos repasamos el manejo del dolor pélvico crónico, los fibromas, la endometriosis, la dispareunia (dolor en las relaciones sexuales) en la menopausia y la diferencia entre una laparoscopia y una laparotomía. Del mismo modo, repasamos medidas preventivas relevantes al virus del papiloma humano en el cuello uterino (cérvix), como asegurar una buena evaluación de infertilidad, como evitar la primera cesárea y el impacto de la depresión en la mujer. Aprovecho para invitarlos a la convención “Caribe-Gyn 2015” de agosto 7-9 del 2015 en las facilidades del Hilton Ponce Golf and Casino Resort. Y les recuerdo a todos que en agosto 4, 5 y 6 del 2016 se estará celebrando el “Sunshine Seminar 2016 / Puerto Rico Ob Gyn Convention” en las facilidades del Hotel Rio Mar en Rio Grande. Para más información acerca de actividades educativas para pacientes y profesionales interesados en Salud de la Mujer por favor acceda a www.progyn.org. Deseamos que pueda disfrutar de esta tu Revista de “Obstetricia y Ginecología de Puerto Rico”. Los esperamos en Ponce este verano y en Rio Grande en agosto del 2016. Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G.

Director Científico “Sunshine Seminar / Puerto Rico Ob Gyn Convention” “Vice-Chairman – Puerto Rico Section” ACOG – “American College of Obstetricians and Gynecologists” Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecologia Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Director Medico – GENES fertility institute Presidente y Fundador - “PROGyn”

Cosas que no

debemos hacer con el paciente de infertilidad Por: Nabal Jose Bracero, MD, F.A.C.O.G. Director Médico GENES Fertility Institute

No realice laparoscopias diagnósticas de forma rutinaria para la evaluación de la infertilidad inexplicable En los pacientes que están completando la evaluación básica de infertilidad, la laparoscopia diagnóstica de rutina no debe realizarse a menos que exista una sospecha de patología pélvica en base a la historia clínica, un examen pélvico anormal o anomalías identificadas con las pruebas menos invasivas. En pacientes con un histerosalpingograma normal o la presencia de un tubo unilateralmente patente, la laparoscopia diagnóstica normalmente no cambiará la recomendación inicial para el tratamiento.

No realice pruebas avanzadas de espermatozoides además del análisis de semen

Pruebas avanzadas tales como ensayos de penetración de los espermatozoides o hemizona, no arrojan ningún beneficio en la evaluación inicial de la pareja infértil. Existe variabilidad extrema entre estas pruebas, con muy poca correlación entre los resultados de laboratorios y los resultados clínicos. También se ha demostrado que estos estudios a menudo pueden conducir a tratamientos más costosos sin beneficio real. El análisis básico de espermaozoides, que incluya concentración, motilidad y morfología debe ser suficiente para identificar problemas de factor masculino.

No realice una prueba postcoital (PCT) para la evaluación de la infertilidad

El PCT tiene pobre reproducibilidad y su valor predictivo para el embarazo es muy pobre. Utilizar la prueba PCT conduce a más pruebas y tratamientos, pero no produce ninguna mejora en las tasas de embarazo acumulativas.

4. No ordene rutinariamente pruebas de

trombofilia (coagulación excesiva) durante la evaluación básica de infertilidad

No hay ninguna indicación o beneficio en ordenar estas pruebas, y no hay ningún beneficio en alguien que no tiene antecedentes de sangrado o de coagulación anormal y en ausencia de antecedentes familiares. Estas pruebas no son parte del estudio de infertilidad. Además, las pruebas son costosas, y hay riesgos asociados con los tratamientos propuestos.

No realice pruebas de desórdenes autoinmunes (por ejemplo: Lupus) como parte de la evaluación básica de infertilidad Las pruebas de diagnóstico de la infertilidad requieren una evaluación de los factores relacionados con la ovulación, la permeabilidad de las trompas de Falopio y la espermatogénesis en base a la historia clínica. Aunque los factores inmunológicos pueden influir en la implantación del embrión temprano, las pruebas inmunológicas de rutina en parejas con infertilidad son caras y no predicen el resultado del embarazo.

6. No ofrezca inducción de ovulación (IO)

sin inseminación intrauterina en pacientes de infertilidad inexplicable

Las probabilidades de embarazo de IO sin IUI, en pareja con infertilidad inexplicable

son prácticamente iguales a no hacer ningún tratamiento. Estos pacientes deben siempre combinar el uso se medicamentos de ovulación con inseminación intrauterina o artificial.

7. No prescribir testosterona o productos

de testosterona a hombres que contemplan búsqueda de familia

La terapia con testosterona se utiliza ampliamente como tratamiento para hypoandrogenemia y los síntomas asociados tales como la disfunción sexual. Sin embargo, está bien establecido que la testosterona exógena y otros andrógenos pueden conducir a la producción disminuida o ausente de esperma, conteo bajo de espermatozoides, y la infertilidad. Además, estos impactos no siempre son reversible, incluso después de la eliminación de los andrógenos exógenos

8.No realizar una biopsia de endometrio en la evaluación rutinaria de la infertilidad

La biopsia endometrial realizada para el fechado (“dating”) histológico y detectar problemas de “fase lútea” no distingue mujeres fértiles de las infértiles. El hallazgo de endometritis crónica en la biopsia endometrial no predice la probabilidad de embarazo, ni se asocia con tasas de nacidos vivos en los ciclos de tecnología de reproducción asistida. La biopsia endometrial no debe ser utilizada en la evaluación rutinaria de la infertilidad.

9. No realizar múltiples laparoscopias por endometriosis en el paciente de infertilidad

El beneficio que puede obtener una paciente de endometriosis con infertilidad durante un laparoscopia va a depender de la anatomía pélvica y la destreza del cirujano corrigiendo la distorsión creada por la endometriosis. Después de la primera laparoscopia, si no ocurre embarazo, no hay beneficio reproductivo en continuar haciendo más cirugías por infertilidad y esta paciente debe ser referida para tratamientos de reproducción asistida tan pronto como sea posible.

10. No realice pruebas de prolactina como

parte de la evaluación básica de infertilidad en mujeres con menstruaciones regulares

Se ha convertido en una práctica común obtener los niveles de prolactina en la evaluación rutinaria de la infertilidad. Sin embargo, no hay razón para esperar que una mujer presente niveles de prolactina elevados clínicamente significativas en la presencia de ciclos menstruales normales y sin galactorrea (secreción de leche de mama). Por lo tanto, las pruebas en sangre de niveles de prolactina en una mujer menstruando normalmente sin galactorrea no ofrecen ningún beneficio clínico.

Para más información puedes visitar www.genesfertility.com o llamarnos al 787-767-2220.

You’ve got a lot on your mind. Why think about taking birth control every day? Think about monthly NuvaRing instead. It’s a small, flexible vaginal ring used to prevent pregnancy. NuvaRing is easy to use. You put it in for 3 weeks, take it out, then put a new one in a week later. Once NuvaRing is in your vagina, it releases a continuous low dose of hormones. It doesn’t have to be in any specific position to work. And you know what else? It’s just as effective as the pill when used as directed, but you don’t have to think about taking it every day. NuvaRing is available by prescription only. Talk to your health care provider or learn more at

NuvaRing.com

Important Safety Information Do not use NuvaRing if you smoke cigarettes and are over age 35. Smoking increases your risk of serious heart and blood vessel problems from combination hormonal contraceptives (CHCs) including heart attack, blood clots, or stroke which can be fatal. This risk increases with age and the number of cigarettes smoked. • The use of a CHC, like NuvaRing, is associated with increased risks of several serious side effects, including blood clots, stroke, or heart attack. NuvaRing is not for women with a history of these conditions or any condition that makes your blood more likely to clot. The risk of getting blood clots may be greater with the type of progestin in NuvaRing than with some other progestins in certain low-dose birth control pills. The risk of blood clots is highest when you first start using CHCs and when you restart the same or different CHC after not using it for a month or more. • NuvaRing is also not for women with high blood pressure that medicine can’t control; diabetes with kidney, eye, nerve, or blood vessel damage; certain kinds of severe migraine headaches; liver disease or liver tumors; unexplained vaginal bleeding; breast cancer or any cancer that is sensitive to female hormones; or if you are or may be pregnant. • NuvaRing does not protect against HIV infection (AIDS) and other sexually transmitted infections. • The most common side effects reported by users of NuvaRing are irritation inside your vagina or on Actual your cervix; headache (including migraine); mood changes (including depression); the ring slipping out NuvaRing shown. or causing discomfort; nausea and vomiting; vaginal discharge; weight gain; vaginal discomfort; breast pain, discomfort, or tenderness; painful menstrual periods; abdominal pain; acne; and less sexual desire. You are encouraged to report negative side effects of prescription drugs to the FDA. Visit www.fda.gov/medwatch or call 1-800-FDA-1088. Please read the Patient Information Summary on the adjacent page for more detailed information.

PATIENT INFORMATION SUMMARY ! only This summary of the Patient Information gives you information about the possible serious side effects of NuvaRing. This summary does not include all of the important information about NuvaRing and does not take the place of talking with your health care provider. What is the most important information I should know about NuvaRing? Do not use NuvaRing if you smoke cigarettes and are over 35 years old. Smoking increases your risk of serious cardiovascular side effects (heart and blood vessel problems) from combination hormonal contraceptives (CHCs), including death from heart attack, blood clots or stroke. This risk increases with age and the number of cigarettes you smoke. Hormonal birth control methods help to lower the chances of becoming pregnant. They do not protect against HIV infection (AIDS) and other sexually transmitted infections. What is NuvaRing? NuvaRing (NEW-vah-ring) is a flexible birth control vaginal ring used to prevent pregnancy. NuvaRing contains a combination of a progestin and estrogen, 2 kinds of female hormones. Birth control methods that contain both an estrogen and a progestin are called combination hormonal contraceptives (CHCs). Who should not use NuvaRing? Do not use NuvaRing if you: smoke and are over 35 years old; have or have had blood clots in your arms, legs, eyes or lungs; have an inherited problem with your blood that makes it clot more than normal; have had a stroke; have had a heart attack; have certain heart valve problems or heart rhythm problems that can cause blood clots to form in the heart; have high blood pressure that medicine can’t control; have diabetes with kidney, eye, nerve, or blood vessel damage; have certain kinds of severe migraine headaches with aura, numbness, weakness, or changes in vision, or have any migraine headaches if you are over age 35; have liver disease, including liver tumors; have unexplained vaginal bleeding; are pregnant or think you may be pregnant; have or have had breast cancer or any cancer that is sensitive to female hormones; are allergic to etonogestrel, ethinyl estradiol or any of the ingredients in NuvaRing. Hormonal birth control methods may not be a good choice for you if you have ever had jaundice (yellowing of the skin or eyes) caused by pregnancy or related to previous use of hormonal birth control. Tell your health care provider if you have ever had any of the conditions listed above. Your health care provider can suggest another method of birth control. What should I tell my health care provider before using NuvaRing? Before you use NuvaRing tell your health care provider if you: have any medical conditions; smoke; are pregnant or think you are pregnant; recently had a baby; recently had a miscarriage or abortion; have a family history of breast cancer; have or have had breast nodules, fibrocystic disease, an abnormal breast x-ray, or abnormal mammogram; use tampons and have a history of toxic shock syndrome; have been diagnosed with depression; have had liver problems including jaundice during pregnancy; have or have had elevated cholesterol or triglycerides; have or have had gallbladder, liver, heart, or kidney disease; have diabetes; have a history of jaundice (yellowing of the skin or eyes) caused by pregnancy (also called cholestasis of pregnancy); have a history of scanty or irregular menstrual periods; have any condition that makes the vagina become irritated easily; have or have had high blood pressure; have or have had migraines or other headaches or seizures; are scheduled for surgery (NuvaRing may increase your risk of blood clots after surgery. You should stop using NuvaRing at least 4 weeks before you have surgery and not restart it until at least 2 weeks after your surgery); are scheduled for any laboratory tests (certain blood tests may be affected by hormonal birth control methods); are breastfeeding or plan to breastfeed (consider another non-hormonal method of birth control until you are ready to stop breastfeeding). Overdose Do not use more than one NuvaRing at a time. Too much hormonal birth control medicine in your body may cause nausea, vomiting, or vaginal bleeding. Tell your health care provider about all medicines and herbal products you take, including prescription and over-the-counter medicines, vitamins and herbal supplements. Some medicines and herbal products may make hormonal birth control less effective, including, but not limited to: certain anti-seizure medicines; medicine to treat fungal infections; certain combinations of HIV medicines; certain hepatitis C medicines; non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors; medicine to treat tuberculosis; medicine to treat high blood pressure in the vessels of the lung; medicine to treat chemotherapy-induced nausea and vomiting; St John’s wort. Use an additional birth control method (such as a male condom with spermicide) when you take medicines that may make NuvaRing less effective. Continue back-up birth control for 28 days after stopping the medicine to help prevent you from becoming pregnant. Some medicines and grapefruit juice may increase the level of ethinyl estradiol in your blood if used together, including: the pain reliever acetaminophen, ascorbic

acid (vitamin C), medicines that affect how your liver breaks down other medicines, certain HIV medicines, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, medicines to lower cholesterol such as atorvastatin and rosuvastatin. Hormonal birth control methods may interact with lamotrigine, a medicine used for seizures. This may increase the risk of seizures, so your health care provider may need to adjust your dose of lamotrigine. Women on thyroid replacement therapy may need increased doses of thyroid hormone. Ask your health care provider if you are not sure if you take any of the medicines listed above. Know the medicines you take. Keep a list of them to show your doctor and pharmacist when you get a new medicine. What are the possible risks and side effects of NuvaRing? NuvaRing may cause serious side effects, including: Blood clots. Like pregnancy, combination hormonal birth control methods increase the risk of serious blood clots, especially in women who have other risk factors, such as smoking, obesity, or age greater than 35. This increased risk is highest when you first start using a combination hormonal birth control method or when you restart the same or different combination hormonal birth control method after not using it for a month or more. Talk with your health care provider about your risk of getting a blood clot before using NuvaRing or before deciding which type of birth control is right for you. In some studies of women who used NuvaRing, the risk of getting a blood clot was similar to the risk in women who used combination birth control pills. Other studies have reported that the risk of blood clots was higher for women who use combination birth control pills containing desogestrel (a progestin similar to the progestin in NuvaRing) than for women who use combination birth control pills that do not contain desogestrel. It is possible to die or be permanently disabled from a problem caused by a blood clot, such as heart attack or stroke. Some examples of serious blood clots are blood clots in the: legs (deep vein thrombosis), lungs (pulmonary embolus), eyes (loss of eyesight), heart (heart attack), brain (stroke). Call your health care provider right away if you have: leg pain that does not go away; sudden shortness of breath; sudden blindness, partial or complete; severe pain or pressure in your chest; sudden, severe headache unlike your usual headaches; weakness or numbness in an arm or leg, or trouble speaking; yellowing of the skin or eyeballs. Other serious risks include: • Toxic Shock Syndrome (TSS). Some of the symptoms are much the same as the flu, but they can become serious very quickly. Call your health care provider or get emergency treatment right away if you have the following symptoms: sudden high fever, vomiting, diarrhea, a sunburn-like rash, muscle aches, dizziness, fainting or feeling faint when standing up • liver problems, including liver tumors • high blood pressure • gallbladder problems • accidental insertion into bladder • symptoms of a problem called angioedema if you already have a family history of angioedema The most common side effects of NuvaRing are: tissue irritation inside your vagina or on your cervix; headache (including migraine); mood changes (including depression, especially if you had depression in the past); NuvaRing problems, including the ring slipping out or causing discomfort; nausea and vomiting; vaginal discharge; weight gain; vaginal discomfort; breast pain, discomfort, or tenderness; painful menstrual periods; abdominal pain; acne; less sexual desire. Some women have spotting or light bleeding during NuvaRing use. If these symptoms occur, do not stop using NuvaRing. The problem will usually go away. If this bleeding doesn’t go away, you should check with your health care provider. Other side effects seen with NuvaRing include allergic reaction, hives, and penis discomfort of the partner (such as irritation, rash, itching). Less common side effects seen with combination hormonal birth control include: blotchy darkening of your skin, especially on your face; high blood sugar, especially in women who already have diabetes; high fat (cholesterol, triglycerides) levels in the blood. Tell your health care provider about any side effect that bothers you or that does not go away. These are not all the possible side effects of NuvaRing. For more information, ask your health care provider or pharmacist. Call your health care provider for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA at 1-800-FDA-1088. For more information, go to www.nuvaring.com or call 1-877-NUVARING (1-877-688-2746). Manufactured for: Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ 08889, USA Manufactured by: N.V. Organon, Oss, The Netherlands, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ 08889, USA usppi-mk8342a-rng-1410r006 Revised: 10/2014 Copyright © 2014 Merck Sharp & Dohme B.V., a subsidiary of Merck & Co., Inc. All rights reserved. WOMN-1106261-0004 12/14

Relaciones sexuales dolorosas durante

la menopausia Por: Daniel Hernández, MD, F.A.C.O.G. Práctica Privada / Vice - Presidente Women’s Health Society ACOG Puerto Rico Section, Elected Vice-Chairman

La menopausia es un evento normal y natural en la vida de la mujer que se define por la ausencia de menstruación por un año debido a la pérdida de función de los ovarios por la edad o por intervención médica al remover los mismos durante cirugía, por quimioterapia o radioterapia. 09

Tejido vaginal pre-menopáusico niveles normales estrógeno Tejido vaginal post-menopáusico niveles bajos estrógeno

Se estima que sobre 2 millones de mujeres en Estados Unidos (EE.UU.) alcanzan la menopausia cada año, siendo la edad promedio 51 años Aunque no existe como tal un síndrome asociado a la menopausia, aproximadamente de un 50-82% de las mujeres en EE.UU. pueden experimentar algún tipo de síntoma. Los síntomas más comunes son los calentones o “hot flashes”, sudoraciones nocturnas, problemas con el patrón de sueño y síntomas vulvovaginales. Durante la menopausia, entre un 10-40% de las mujeres pueden experimentar irritación, picor vaginal y resequedad, lo que puede ocasionar dolor durante el acto sexual. Esto es conocido en términos médicos como dispareunia. Cerca de un 25% de las mujeres experimentan dispareunia durante la menopausia. Con la pérdida de función de los ovarios durante la menopausia, los niveles de estrógeno disminuyen lo que ocasiona que las paredes de la vulva y la vagina se tornen más delgadas, la piel se ponga más fina y delicada, lo que lleva a desarrollar resequedad o, en términos médicos, atrofia vulvovaginal. Es por esta razón que las relaciones sexuales se pueden tornar dolorosas. A diferencia de otros síntomas comunes durante la menopausia -como los calentones, que con el tiempo desaparecen-, la atrofia vaginal y la resequedad son progresivas lo que significa que no se alivian por sí solos y que por el contrario, continúan empeorando con el tiempo. La mayoría de las mujeres lidian con estos síntomas utilizando lubricantes vaginales que pueden en algunos casos aliviar temporeramente los síntomas, pero no tratan la causa fundamental del mismo. Otras sufren en silencio durante la intimidad o deciden no tener más relaciones sexuales, lo que lleva a problemas en la relación de pareja, disminución en la autoestima y depresión. Afortunadamente, existen varias alternativas de tratamiento. El mismo puede venir en forma de cremas y anillos vaginales o por vía oral. Con el tratamiento médico apropiado se puede aliviar el picor y la irritación, restablecer el tejido vaginal y de esta forma, aliviar o eliminar el dolor durante las relaciones sexuales. Es importante que el tratamiento se lleve a cabo bajo supervisión médica. El mismo se selecciona de acuerdo a las necesidades únicas

de cada paciente, tomando en cuenta su historial médico, uso de otros medicamentos y posibles contraindicaciones. La mujer y su médico deben conversar para encontrar la opción que mejor satisfaga sus necesidades particulares. Tener una conversación tan íntima con su médico nunca es fácil. Estudios hechos sobre el tema han señalado la vergüenza como la razón principal para no conversar sobre el tema. Esto puede ser vergonzoso al principio, pero hablar con su médico es la mejor manera de verificar si el dolor que siente durante las relaciones sexuales es debido a la atrofia vulvovaginal. En resumen , como profesional de la salud hay algunas recomendaciones que se pueden hacer reconociendo que la atrofia vulvovaginal es una condición médica para la cual existen tratamientos efectivos.

• Reconocer que la menopausia es una etapa normal en la vida de la mujer y que se pueden experimentar varios síntomas, entre estos: calentones, resequedad vaginal y cambios en el patrón de sueño. • La resequedad vaginal a diferencia de los otros síntomas es progresiva y no se alivia con el tiempo. • La resequedad vaginal puede provocar dolor durante el acto sexual, llevando a problemas en la relación de pareja, disminución en la autoestima y depresión. • Una vez identificado de que puede estar sufriendo de dispareunia, debe compartirlo con su pareja para buscar entendimiento y apoyo. • Debe hablar con su médico para así juntos encontrar el tratamiento que mejor se amolde a sus necesidades, historial médico y a su estilo de vida. • Puede hacer cambios en su estilo de vida como comenzar a hacer ejercicios, no fumar y evitar el uso de productos femeninos que contengan irritantes como jabones, cremas y perfumes. Fuentes:

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) North American Menopause Society (NAMS) US Census http://www.census.gov/prod/cen2010/ briefs/c2010br-03.pdf US Census http://www.census.gov/compendia/statab/

IMPORTANT FACTS ABOUT PREMARIN

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POSSIBLE SIDE EFFECTS OF PREMARIN

PREMARIN ® (conjugated estrogens tablets, USP) is a prescription medicine that contains a mixture of estrogen hormones. PREMARIN is used after menopause for women to: • Reduce moderate to severe hot flashes. • Treat menopausal changes in and around the vagina. If you use PREMARIN only for the treatment of menopausal changes in and around the vagina, talk to your healthcare provider about whether a topical vaginal product may be better for you. • Help reduce your chances of getting osteoporosis (thin, weak bones). If you use PREMARIN only to prevent osteoporosis due to menopause, talk to your healthcare provider about whether a different treatment or medicine without estrogens might be better for you. PREMARIN should be taken at the lowest dose for the shortest time possible and only for as long as treatment is needed.

Serious but less common side effects include: • Heart attack • High blood pressure • Stroke • High blood sugar • Blood clots • Gallbladder disease • Dementia • Liver problems • Enlargement of benign tumors • Breast cancer of the uterus (fibroids) • Cancer of the lining of the uterus • Severe allergic reaction • Ovarian cancer

IMPORTANT SAFETY INFORMATION

• Headache • Breast pain • Irregular vaginal bleeding or spotting • Nausea and vomiting

What is the most important information I should know about PREMARIN (an estrogen mixture)? • Using estrogen-alone increases your chance of getting cancer of the uterus (womb). Report any unusual vaginal bleeding right away while you are taking PREMARIN because it may be a sign of cancer of the uterus. • Do not use estrogen-alone or estrogens with progestin to prevent heart disease, heart attacks, strokes, or dementia (decline in brain function). • Using estrogen-alone may increase your chances of getting strokes or blood clots. • Using estrogen with progestins may increase your chances of getting heart attacks, strokes, breast cancer, or blood clots. • Using estrogen-alone or combined with progestin may increase your chance of getting dementia, based on a study of women aged 65 years or older. • You and your healthcare provider should talk regularly about whether you still need treatment with PREMARIN.

DO NOT TAKE PREMARIN IF YOU:

• Have unusual vaginal bleeding. • Currently have or have had certain cancers. Estrogens may increase the chance of getting certain types of cancers, including cancer of the breast or uterus. If you have or have had cancer, talk to your healthcare provider about whether you should use PREMARIN. • Have had a stroke or heart attack. • Currently have or have had blood clots. • Currently have or have had liver problems. • Have been diagnosed with a bleeding disorder. • Are allergic to PREMARIN or any of its ingredients. • Think you may be pregnant or if you are breastfeeding. Tell your healthcare provider: • If you have any unusual vaginal bleeding. • About all your medical problems. Your healthcare provider may need to check you more carefully if you have certain conditions such as asthma (wheezing), epilepsy (seizures), diabetes, migraine, endometriosis, lupus, or problems with your heart, liver, thyroid, kidneys, or if you have high calcium levels in your blood. • About all the medicines, vitamins, and supplements you take. • If you are going to have surgery or will be on bed rest; you may need to stop taking PREMARIN.

Call your healthcare provider right away if you get any of the following warning signs or any other unusual symptoms that concern you: • Severe pains in your chest or • New breast lumps legs, with or without shortness • Unusual vaginal bleeding of breath, weakness, and fatigue • Changes in speech or vision • Sudden, new severe headaches • Swollen lips, tongue, or face Less serious but common side effects include: • Stomach or abdominal cramps, bloating • Hair loss • Fluid retention • Vaginal yeast infection

These are not all the possible side effects of PREMARIN. For more information, ask your healthcare provider or pharmacist. You may report side effects to Pfizer Inc at 1-800-438-1985 or to the FDA at 1-800-FDA-1088. What can I do to lower my chances of a serious side effect with PREMARIN? • Talk to your healthcare provider regularly about whether you should continue taking PREMARIN. • If you have a uterus, talk to your healthcare provider about whether the addition of a progestin is right for you to reduce the chance of getting cancer of the uterus. • See your healthcare provider right away if you experience vaginal bleeding while taking PREMARIN. • Have a pelvic exam, breast exam, and mammogram (breast X-ray) every year unless your healthcare provider advises you otherwise. If members of your family have had breast cancer or if you have ever had breast lumps or an abnormal mammogram, you may need to have breast exams more often. • Ask your healthcare provider for ways to lower your chances of getting heart disease.

NEED MORE INFORMATION?

• This information does not replace talking to your healthcare provider about your menopausal symptoms and their treatment. • Go to www.Premarin.com • Call 1-888-240-8471.

PRM646304-01

Previniendo la Primera Cesárea Por: Edilberto Martínez, MD, F.A.C.O.G. Medicina Materno-Fetal

- Las complicaciones asociadas con partos por cesáreas repetidas son cada día mayores -

a mayoría de los bebés llegan al mundo a través del canal de parto (la vagina). Sin embargo, en casi un tercio de los casos, los bebés nacen por cesárea. Esto quiere decir que se extrae al bebé mediante una incisión en el abdomen y útero de la madre.

En el caso de que el bebé no esté en la posición correcta, se puede intentar corregir la posición con un procedimiento llamado “versión cefálica externa”. La paciente puede solicitar ser referida para este procedimiento a un hospital preparado para el mismo.

En los últimos años ha habido un aumento dramático en la incidencia de estas cesáreas. Esto ocurre mayormente por un incremento en la frecuencia de cesáreas primarias y a una disminución en el intento de parto vaginal después de una cesárea.

Con respecto a los embarazos gemelares, se puede intentar un parto vaginal si el bebé presentante está en la posición cefálica, y el médico obstetra posee la destreza para manejar el segundo bebé. Las embarazadas que han tenido un parto previo por cesárea pudieran intentar dar a luz vaginalmente, Las complicaciones asociadas con partos por cesáreas si cumplen con ciertos requisitos. repetidas son cada día mayores. Uno de los factores más importantes es una implantación anormal de la placenta, que puede tener consecuencias devastadoras. Por eso es importante prevenir la primera cesárea. Aunque las decisiones con respecto al embarazo y el parto son responsabilidad primordialmente del obstetra, hay situaciones en las que el paciente puede tener un impacto en la decisión de un parto vaginal o por cesárea. Algunas veces la paciente solicita el parto por cesárea. Los motivos que influyen en esta solicitud son temor al dolor del trabajo de parto y la preocupación de padecer incontinencia urinaria, fecal u otro problema pélvico en el futuro. Es importante que la paciente entienda que las complicaciones a corto y largo plazo de una cesárea son mayores que las de un parto vaginal. En ocasiones, la paciente solicita una inducción por conveniencia personal. Sabemos que la posibilidad de un parto vaginal es menor cuando se induce el parto comparado con la de un parto espontáneo. Inducciones electivas no deben ser nunca una prioridad. Para bajar la tasa de parto por cesáreas necesitamos un esfuerzo conjunto entre los pacientes y los médicos obstetras de nuestro país 13

¿Laparoscopía ó laparotomía? Por: Dra. Sara I. Montalvo Medina Ginecóloga-Obstetra Práctica en Med Centro

Al momento de someternos a una cirugía, nuestros médicos nos ofrecen varias opciones, una de ellas la laparoscopía. Pero, ¿qué es la laparoscopía? ¿Es mejor que otras este tipo de cirugía? Conozcamos más sobre esta cirugía, sus indicaciones, beneficios y riesgos Laparoscopía Es un tipo de cirugía mínimamente invasiva en donde a través de incisiones pequeñas se puede mirar o hasta tratar y remover diferentes condiciones que afectan tanto los órganos pélvicos como los abdominales. Se introduce una cámara llamada laparoscopio, que permite al médico observar la cavidad abdomino-pélvica. Además, si es necesario se pueden introducir otros instrumentos que sirven para cortar, quemar o remover algunas lesiones.

Beneficios y riesgos de la laparoscopía comparado con la laparotomía La laparotomía, la llamada cirugía abierta, es cuando se opera a través de incisiones más grandes e invasivas. La laparotomía es necesaria en algunos casos en donde el procedimiento no se puede realizar por laparoscopía o cuando así lo decide su ginecólogo.

Su ginecólogo puede optar por realizarle un procedimiento laparoscópico debido a que conlleva unos beneficios sobre la Procedimientos por laparoscopía laparotomía. Estos beneficios incluyen una disminución en el La laparoscopía se utiliza para realizar varios tipos de tiempo de recuperación, en el dolor postquirúrgico, en el riesgo procedimientos de diferentes especialidades, entre ellos, de infección y sangrado, y en el tiempo de hospitalización. remoción de vesícula por los cirujanos y remoción de riñón por los urólogos. Aunque en general, la laparoscopía es segura, sí conlleva Nosotros los ginecólogos utilizamos la laparoscopía por también unos riesgos, ya que es una cirugía. Estos riesgos diversas razones. Una de las más comunes es para la evaluación incluyen sangrado, daño a órganos, como la vejiga o intestinos, de dolor pélvico crónico. Este dolor se caracteriza por una complicaciones de la anestesia, infección o hasta hernias. duración de más de 6 meses y en algunos de los casos, puede Estos riesgos también están presentes en la cirugía abierta ser ocasionado por la endometriosis. La endometriosis es (laparotomía) y en varios estudios se ha probado que la una condición donde el tejido que recubre el interior de la laparoscopía es más segura que la laparotomía. matriz crece en otros órganos, causando dolor y cambios inflamatorios. Por medio de la laparoscopía se puede remover En general, la laparoscopía es un procedimiento con muchos o quemar las lesiones presentes en esta condición, sirviendo beneficios, que en pacientes selectas puede llevar a que su así como tratamiento. cirugía sea menos dolorosa y con una recuperación más rápida. Otros procedimientos que se pueden realizar, incluyen Los ginecólogos la hemos utilizado por más de 40 años con tratamiento para quistes de ovarios, embarazos ectópicos, muy buenos resultados. Cada vez se exploran nuevas técnicas esterilizaciones, entre otros. También se puede remover la para tratar más condiciones y así poder beneficiar a nuestras matriz parcial o totalmente, conocido como histerectomía. pacientes. De tener alguna duda, pregunte a su ginecólogo. En algunos casos, esta cirugía se puede utilizar para operar problemas cancerosos ginecológicos, como el cáncer de endometrio o de útero. 14

- Con la apropiada experiencia del ginec贸logo y una correcta selecci贸n de pacientes, los resultados del procedimiento laparosc贸pico suelen ser excelentes -

¿Qué es la

endometriosis? Por: Nabal José Bracero, MD, F.A.C.O.G. Director Médico GENES Fertility Institute

a endometriosis es una enfermedad ginecológica que ocurre cuando el tejido que normalmente recubre el interior del útero (endometrio) se localiza fuera del útero. Este tejido es el mismo que se renueva durante la menstruación. La endometriosis puede desarrollarse fuera del útero, en los ovarios y las trompas de Falopio e, incluso, en la vejiga o los intestinos. Este tejido puede irritar las estructuras que toca y así causar infertilidad, dolor y adherencias (tejido cicatricial) en estos órganos.

¿Cómo puedo saber si tengo endometriosis?

Muchas mujeres con endometriosis padecen dolor pélvico o abdominal, en particular con el sangrado menstrual o al tener relaciones sexuales. Otras mujeres no presentan ningún síntoma. La endometriosis puede disminuir las posibilidades de quedar embarazada. De hecho, del 30 % al 50 % de las mujeres infértiles tienen endometriosis. A veces, la endometriosis puede crecer dentro del ovario y formar un quiste (endometrioma). A diferencia de otros tejidos endometrióticos, por lo general, este quiste se puede ver por sonografía. La única manera de saber con certeza si se tiene endometriosis es a través de un procedimiento quirúrgico llamado laparoscopia.

¿Cómo se realiza una laparoscopia?

La laparoscopia se denomina cirugía “mínimamente invasiva” porque el cirujano realiza incisiones muy pequeñas en (o cerca de) su ombligo y en la parte inferior del abdomen. Un instrumento delgado, similar a un telescopio (el laparoscopio), se coloca en una incisión; el laparoscopio le permite al médico detectar la endometriosis por medio de una pequeña cámara. Se insertan pequeños instrumentos a través de otras incisiones para extirpar el tejido y las adherencias. Por lo general, puede regresar a su casa el mismo día que se realizó la cirugía y debería poder retomar sus actividades habituales en varios días. El riesgo de que ocurran complicaciones es extremadamente bajo.

¿Podré quedar embarazada después de la cirugía?

La laparoscopia puede proporcionar información útil para ayudar a determinar cómo quedar embarazada y cuándo someterse a una terapia de fertilidad. En el momento de la cirugía, el médico puede evaluar la cantidad, ubicación y profundidad de la endometriosis y le dará un “puntaje”. Este puntaje determina si su endometriosis se considera mínima (etapa 1), leve (etapa 2), moderada (etapa 3) o grave (etapa 4). Este sistema de puntuación guarda alguna correlación con el éxito de lograr el embarazo. En los casos de endometriosis mínima, la eliminación o destrucción de la enfermedad puede aumentar sus probabilidades de quedar embarazada de forma natural. Si no queda embarazada dentro de un período razonable luego de la cirugía, probablemente no sirva volver a someterse a cirugías adicionales a menos que haya un nuevo problema. En los casos de endometriosis avanzada (etapas 3 o 4), la cirugía puede ayudar a restablecer su anatomía pélvica normal para permitir que los ovarios y las trompas de Falopio trabajen mejor. La cirugía para implicar el extirpar endometriomas grandes y esto también

puede mejorar las tasas de fertilidad. Sin embargo, hay que ser cauteloso con el manejo de los endometriomas y tratar de preservar tanto tejido ovárico como sea posible para evitar cambios que lleven a una menopausia temprana por trauma al ovario.

¿La endometriosis causa infertilidad?

Si se tiene endometriosis, puede ser más difícil quedar embarazada. De un 30 % a un 50 % de las mujeres con endometriosis pueden experimentar infertilidad. La endometriosis puede influir en la fertilidad de varias maneras: distorsiona la anatomía de la pelvis, produce adherencias, deja cicatrices en las trompas de Falopio, causa inflamación en la pelvis, altera el funcionamiento del sistema inmunológico, cambia el entorno hormonal de los óvulos, perjudica la implantación del embarazo y altera la calidad del óvulo. En el momento de la cirugía, el médico puede evaluar la cantidad, ubicación y profundidad de la endometriosis y le dará un “puntaje”. Este puntaje determina si su endometriosis se considera mínima (etapa 1), leve (etapa 2), moderada (etapa 3) o grave (etapa 4). Las mujeres con endometriosis grave (etapa 4), la cual causa una formación considerable de cicatrices, bloquea las trompas de Falopio y daña los ovarios, son las que se enfrentan a una mayor dificultad para quedar embarazadas y con frecuencia requieren un tratamiento de fertilidad avanzado.

¿Cómo se trata la endometriosis?

La endometriosis necesita la hormona femenina denominada estrógeno para desarrollarse y crecer. Las píldoras anticonceptivas y otros medicamentos que disminuyen o bloquean el estrógeno pueden ser eficaces para mejorar los síntomas de dolor. Las pacientes que desean quedar embarazadas pueden considerar la terapia médica mientras deciden si van a buscar tener familia, pero este tratamiento por lo general no mejora las tasas de embarazo. Si en el momento de la cirugía se ve la endometriosis, su médico destruirá o eliminará quirúrgicamente la endometriosis y eliminará el tejido cicatricial. Este tratamiento restablece la anatomía normal y puede permitir que los órganos reproductivos vuelvan a funcionar con mayor normalidad. Las probabilidades de quedar embarazada mejoran después del tratamiento quirúrgico, sobre todo si su endometriosis se encuentra dentro del rango moderado o grave. Los pacientes de más de 35 años, aquellos con múltiples cirugías y los que tengan factores de infertilidad adicionales a la endometriosis deben considerar concebir a través de la fertilización in vitro (FIV). En general, los tratamientos de infertilidad son altamente individualizados según la edad, la presencia de dolor pélvico crónico, el estadio de la endometriosis y el tiempo de búsqueda de embarazo de cada paciente.

Para más información puedes visitar www.genesfertility.com o llamarnos al 787-767-2220.

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EN CIFRAS:

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mujeres en Puerto CASOS CON SÍNTOMAS Rico padecen de comenzaron en la adolescencia Endometriosis

mujeres en edad

reproductiva padecen MUJERES CON ENDOMETRIOSIS de Endometriosis padecen de infertilidad en Puerto Rico

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COSTO ESTIMADO DEL MANEJO mujeres en edad reproductiva padecen CLÍNICO DE LA ENDOMETRIOSIS. deMás Endometriosis que los costos de migraña BILLONESenyelde mundo enfermedad de Crohn's

Endometriosis en Puerto Rico SÍNTOMAS PRINCIPALES

ENDOMETRIOSIS Y EMBARAZO Problemas de infertilidad

Dolor menstrual: El tejido afectado En Puerto Rico 50 mil mujeres incluyendo adolescentes luchan libera prostaglandinas, sustancias que Esta contra el dolor y la esterilidad causados por la endometriosis. fuertes del útero infografía explica el ciclo deproducen la actividad decontracciones la enfermedad.

Las adherencias impiden el movimiento de las trompas o las obstruyen

Fuente: Dra. Idhaliz Flores CalderaDolor en las relaciones sexuales: La Department of Microbiology, Department of Ob-Gyn, Co-Leader Puerto Rico penetración genera presiones molestas en las Biobank, U54 PSM-MCC Cancer Center Partnership, Ponce Health Sciences zonas afectadas. Es el segundo síntoma más University - School of Medicine, & Research Institute, Ponce Puerto Rico

Trompa de Falopio

reportado por mujeres con Endometriosis

Mayor riesgo de

Dolor al orinar o al evacuar

Implantes (pequeños) o nódulos (mayores): Zonas de desarrollo más habituales Ovario derecho

Baja receptividad del endometrio debido a resistencia a la progesterona, dominancia de estrógeno o Fimbriasexpresión de aromatasa

Dolor pélvico crónico: se define Parte trasera como dolor pélvico de más dedel útero seis meses de duración

Intestino aborto seguramente grueso por alteraciones por

Pobre calidad del óvulo y/o embrión debido a la liberación de substancias inflamatorias tóxicas

causas aun desconocidas

Endome-

Referencia : Endometriosis Science and Practice, triomas: Giuduce, Evers and Healy. Wiley Blackwell, 2012 la enfermedad

puede producir quistes ovarios CT-Scan y MRI:en Se los recurre a

DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS Hay distintas formas de diagnosticar la enfermedad

esta técnica cuando las anteriores técnicas no sonAdherencias: concluyentes

Examen Pélvico: Se pueden observar diferencias en el tamaño deÚTERO los ovarios, adherencias, etc. Además durante el examen pélvico se puede detectar dolor o sensibilidad al palpar esa área

si la endometri-

Laparoscopia: Valiosa cirugía osis dura mucho minimo-invasiva que permite tiempo, los tejiobservar la endometriosis, dos cicatrizan realizar una biopsia y un diagnóstico definitivo

Sonografía Endovaginal: Importante ENDOMETRIO: prueba que muestra quistes ováricos y lesiones Ubicación norde endometriosis pélvica profunda GRADOS DE LA ENDOMETRIOSIS

Ligamento ovárico

mal en las paredes interiores del útero

Ligamento uterosacral

CICLO DEGracias LA ACTIVIDAD al examen laparoscópico podemos clasificar la enfermedad en cuatro fases mediante un sistema que va sumando puntos según las lesiones y adherencias encontradas al final.

El endometrio responde a 1 (MÍNIMO): los cambiosGRADO hormonales 1-5 puntos del ciclo menstrual

GRADO 2 (LEVE): Vejiga 6-15 puntos

Hueso sacro

GRADO 3 (MODERADO): GRADO 4 (GRAVE): Uréter 16-30 puntos 31-54 puntos

El endometrio crece para alojar el embrión

Al final del ciclo menstrual, el endometrio se desintegra

Recto Tratamiento farmacológico

Tratamiento combinado

LA ENDOMETRIOSIS Y EL TRABAJO

Vagina Para tratar la paciente con tratamientos farmacológicos o quirúrgicos según el grado de la endometriosis, el ginecólogo debe valorar además se ausenta al trabajo la edad, los síntomas y los deseos de fertilidad de la paciente. Si el endometrio esta fuera TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS: del útero (endometriosis) Uretra Antiprostaglandínicos: el fluido se acumula Reducen las contracciones del útero Anticonceptivos orales:

El reposo de los ovarios reduce la progresión Progestágenos: Provoca inflamación, el dolor menstrual hinchazónReducen y cicatrices Danazol:

13% por los síntomas MEDIANTE VARIAS INCISIONES están presentes en sus Laparotomía: Laparoscopia: 65% trabajos con limitaciones Mediante varias Cirugía más incisiones se extraen las lesiones activas visibles

Incisiones

10cm

Producir efecto androgrénico dePuertorriqueña la Gn-RH: de Infografía realizadaAnálogos por la Revista Medicina y Salud Publica con datosmás del Programa de Tratamiento comunmente utilizado. Investigación de la Induce Endometriosis la Ponce Health Sciences una de menopausia reversible University, dirigido por la Dra. Idhaliz Flores Caldera Antagonistas de la Gn-RH:

Solo en estudio

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

extensa para casos está por deavanzados los niveles más Pinzas o debajo de eficiencia y productividad Electrodos en el trabajo Histerectomía: Extirpación del podery, a veces, 5cm ve limitado el útero de los ovarios llevar a cabo actividades de la vida diaria 10cm

Cámara

64% 60%

5cm Ovario

7.41 horas Útero

FUENTE:

promedio que las pacientes reportaron que pierden a la semana cuando los síntomas son más severos

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CASOS CON SÍNTOMAS comenzaron en la adolescencia

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SÍNTOMAS PRINCIPALES Dolor menstrual: El tejido afectado libera prostaglandinas, sustancias que producen fuertes contracciones del útero Dolor en las relaciones sexuales: La penetración genera presiones molestas en las zonas afectadas. Es el segundo síntoma más reportado por mujeres con Endometriosis Dolor al orinar o al evacuar Dolor pélvico crónico: se define como dolor pélvico de más de seis meses de duración

COSTO ESTIMADO DEL MANEJO CLÍNICO DE LA ENDOMETRIOSIS. Más que los costos de migraña BILLONES y de enfermedad de Crohn's

MUJERES CON ENDOMETRIOSIS padecen de infertilidad

ENDOMETRIOSIS Y EMBARAZO Problemas de infertilidad Las adherencias impiden el movimiento de las trompas o las obstruyen

Baja receptividad del endometrio debido a resistencia a la progesterona, dominancia de estrógeno o expresión de aromatasa

Mayor riesgo de aborto seguramente por alteraciones por causas aun desconocidas

Pobre calidad del óvulo y/o embrión debido a la liberación de substancias inflamatorias tóxicas Referencia : Endometriosis Science and Practice, Giuduce, Evers and Healy. Wiley Blackwell, 2012

DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS Hay distintas formas de diagnosticar la enfermedad

CT-Scan y MRI: Se recurre a esta técnica cuando las anteriores técnicas no son concluyentes

Examen Pélvico: Se pueden observar diferencias en el tamaño de los ovarios, adherencias, etc. Además durante el examen pélvico se puede detectar dolor o sensibilidad al palpar esa área

Laparoscopia: Valiosa cirugía minimo-invasiva que permite observar la endometriosis, realizar una biopsia y un diagnóstico definitivo

Sonografía Endovaginal: Importante prueba que muestra quistes ováricos y lesiones de endometriosis pélvica profunda GRADOS DE LA ENDOMETRIOSIS Gracias al examen laparoscópico podemos clasificar la enfermedad en cuatro fases mediante un sistema que va sumando puntos según las lesiones y adherencias encontradas al final. GRADO 1 (MÍNIMO): 1-5 puntos

GRADO 2 (LEVE): 6-15 puntos

GRADO 3 (MODERADO): 16-30 puntos

Tratamiento farmacológico

GRADO 4 (GRAVE): 31-54 puntos

Tratamiento combinado

Para tratar la paciente con tratamientos farmacológicos o quirúrgicos según el grado de la endometriosis, el ginecólogo debe valorar además la edad, los síntomas y los deseos de fertilidad de la paciente. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS: Antiprostaglandínicos:

Reducen las contracciones del útero Anticonceptivos orales:

El reposo de los ovarios reduce la progresión Progestágenos:

Reducen el dolor menstrual Danazol:

MEDIANTE VARIAS INCISIONES Laparotomía:

Laparoscopia:

Mediante varias incisiones se extraen las lesiones activas visibles

Cámara

Histerectomía:

Incisiones

10cm

Tratamiento más comunmente utilizado. Induce una menopausia reversible Antagonistas de la Gn-RH:

Solo en estudio

10cm

5cm Ovario

Extirpación del útero y, a veces, de los ovarios

5cm

Producir efecto androgrénico Análogos de la Gn-RH:

Pinzas o Electrodos

Cirugía más extensa para casos más avanzados

FUENTE: Útero

Miomas del Útero Por: Eduardo J. Muñiz Vélez, MD, F.A.C.O.G., FACS A.C.O.G. Puerto Rico Section, Chairman

Los miomas o fibromas del útero son los tumores pélvicos más comunes de la mujer. Estas masas son benignas en su mayoría y están formadas por células del músculo liso uterino. Estudios de diferentes orígenes étnicos revelaron mayor incidencia de fibromas del útero en pacientes afroamericanas, luego hispanas, caucásicas y asiáticas en este orden. También se han descrito aumento de incidencia de fibromas uterinos en pacientes con primera menstruación antes de los 10 años y en pacientes con problemas de infertilidad. Los miomas, como también se les conoce, pueden aparecer a lo largo de toda la vida de la mujer pero son más frecuentes durante la edad reproductiva, cuando predomina el estrógeno. Esta hormona promueve el crecimiento de estas masas. Algunos síntomas que pueden presentar las mujeres con fibromas son: sangrado vaginal, dolor y presión pélvicos, dificultad en lograr y/o mantener embarazos, y problemas al orinar y evacuar. El diagnóstico se puede hacer a partir del examen pélvico cuando se detecta un útero agrandado o de contorno irregular. La sospecha del fibroma se puede confirmar con estudios de imágenes tales como ultrasonido pélvico y endovaginal, histero- sonografía, histeroscopia y resonancia magnética. La localización de los fibromas en el útero define su clasificación. Estos pueden estar dentro del músculo uterino (intramurales), en la cavidad uterina (submucosos) o fuera del útero (subserosos y pedunculados). Los tratamientos van desde la observación cuidadosa sin intervención, el uso de medicamentos hormonales para crear una pseudo-menopausia, la cirugía para remover los fibromas (miomectomía, resectoscopía) o el útero (histerectomía) hasta la embolización de las arterias uterinas. Esta última modalidad va dirigida a cortar el suplido sanguíneo hacia el útero y reducir su tamaño. Al depender de estrógeno la mayoría de estas masas disminuyen su tamaño al llegar la menopausia. Las indicaciones para tratamiento van a depender de varios factores. Entre estos: la severidad de los síntomas, la edad del paciente, el deseo de tener familia, la presencia de anemia, el tamaño y la localización de los mismos

Para más información consulte a su médico ginecólogo o ginecóloga para discutir la evaluación de sus síntomas y las alternativas de tratamiento. También te puedes comunicar con nosotros en el 787-767-1823.

Prevención del Cáncer Cervical Por: Josefina Romaguera, MD, MPH Catedrática de Obstetricia y Ginecología Recinto de Ciencias Médicas, UPR

La prueba de Papanicolaou (o citología vaginal) identifica cambios en las células del cuello uterino de displasia, las cuales son pre-malignas, mientras que la del VPH de alto riesgo identifica los serotipos del VPH que pueden causar cáncer.

¿Cómo prepararse para la prueba de Papanicolaou? La prueba de Papanicolaou se debe hacer cuando no esté menstruando. Debe seguir las siguientes recomendaciones dos días antes de su prueba: • Evitar lavados vaginales (no se enjuague la vagina) • No usar tampones • No tener relaciones sexuales • No usar productos anticonceptivos vaginales como espumas, cremas o geles • No se aplique medicamentos o cremas en la vagina

¿Cuáles son las indicaciones para la prueba de citología cervical y VPH de alto riesgo?

Las mujeres deben comenzar a hacerse pruebas de citología cervical a los 21 años de edad. La prueba de VPH está indicada en las mujeres entre las edades de 30 a 65 años, en adición a la prueba de citología cervical. Esto incluye las vacunadas contra el VPH. Mujeres de 65 años o más con resultados normales de la prueba de Papanicolaou durante 10 años, sin factores de riesgo para cáncer cervical así como a las mujeres que le han extirpado el cérvix como parte de una histerectomía completa por causa benigna, no necesitan hacerse el Papanicolaou. Aun así deben tener su examen ginecológico de rutina para evaluación de condiciones pre-malignas y malignas. Para las mujeres de 30 a 65 años, la combinación de la prueba de Papanicolaou con la de VPH de alto riesgo tiene mejor probabilidad de detectar células anormales que la prueba de Papanicolaou sola. Al agregar la prueba de VPH a la prueba de Papanicolaou se puede mejorar también la detección de anomalías de las células glandulares, incluso el adenocarcinoma de cérvix (cáncer de las células glandulares del cérvix). Las anomalías en las células glandulares y el adenocarcinoma de cérvix son mucho menos comunes que las anomalías en las células escamosas y el carcinoma de células escamosas, y son difíciles de diagnosticar.

El virus del papiloma humano es el factor causante del cáncer de cuello uterino (cérvix). La herramienta más importante disponible para prevenir el cáncer cervical es la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Actualmente existen dos pruebas de detección temprana para prevenir o detectar el cáncer cervical; la prueba de Papanicolaou y la del VPH

¿Qué significa una prueba de Papanicolaou anormal?

La mayoría de los laboratorios usan el Sistema de Bethesda para informar los resultados de citología cervical. Según éste, los resultados normales se reportan como “resultados negativos de lesión o malignidad intraepitelial” (la palabra lesión se refiere a un área de tejido anormal). El resultado puede presentar hallazgos benignos (no cancerosos) como infecciones comunes e inflamación. Además, indican si la muestra fue satisfactoria o no para ser evaluada. Si su prueba indica resultados anormales, es esencial completar la evaluación y dar tratamiento a base del resultado. Los resultados de la prueba de Papanicolaou pueden ser anormales debido a varios factores y por lo general estos resultados no significan que usted tiene cáncer. Si el resultado de la prueba indica la presencia de células anormales que pueden convertirse en cáncer, su médico le informará si necesita un tratamiento. En la mayoría de los casos, el tratamiento evita que las células se tornen cancerosas. Es importante que se comunique inmediatamente con su médico para obtener información sobre sus resultados y recibir el tratamiento adecuado. Los resultados de la prueba de citología cervical pueden ser anormales debido a varios factores. Generalmente estos resultados no significan que usted tiene cáncer. Si la prueba de citología cervical detecta una anomalía, el seguimiento es esencial para prevenir el cáncer del cuello de la matriz. En algunos casos puede ser necesario realizar pruebas adicionales y/o someterse a algún tratamiento. Las muestras con anomalías celulares se dividen en las siguientes categorías, las cuales varían de más leves a más severas:

- Anomalías de las células escamosas (abreviaturas por sus siglas en inglés):

➢ Hiperqueratosis: Células epiteliales secas en la prueba de Papanicolaou. Se produce, a menudo, por utilizar un diafragma, o por tener una infección en el cuello uterino. Si la hiperqueratosis continúa presente en la repetición de la prueba de Papanicolaou, se suelen realizar otra prueba de Papanicolaou o realizar una colposcopia. ➢ ASC: Células escamosas atípicas. Este es el resultado anormal más común de las pruebas de citología cervical. Se dividen en: o ASC-US: Las células escamosas no aparecen completamente normales, pero los médicos no pueden determinar el significado de los cambios celulares. A veces, los cambios están relacionados con una infección por los VPH, pero pueden ser causados también por otros factores. En este caso es esencial la prueba de VPH para poder ofrecer el tratamiento adecuado.

o ASC-H: Células escamosas atípicas, no pueden excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Existe un riesgo mayor de lesiones pre-cancerosas en comparación con las lesiones ASC-US. o LSIL: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (displasia leve). De bajo grado significa que se han observado los primeros cambios en el tamaño y en la forma de las células. Intraepitelial se refiere a la capa de células que forma la superficie escamosa del cérvix. Las LSIL se consideran anomalías leves causadas por una infección por VPH. Displasia se refiere a las células anormales que no son cancerosas pero que tienen el potencial de convertirse en cáncer. o HSIL: Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Correlaciona con cambios más marcados en el tamaño y en la forma de las células anormales (precancerosas). Son anomalías más severas y tienen una probabilidad más alta de que se conviertan en cáncer.

- Carcinoma de células escamosas.

El cáncer cervical ocurre cuando las células escamosas cervicales anormales ocupan el grosor completo del epitelio del cuello uterino.

- Anomalías de las células glandulares:

➢ AGC: Células glandulares atípicas. Las células glandulares no parecen normales, pero los médicos no pueden determinar el significado de los cambios celulares. ➢ AIS: Adenocarcinoma endocervical in-situ. Células cancerosas limitadas al epitelio glandular. ➢ Adenocarcinoma: Esta clasificación incluye cánceres del canal endocervical, sino también el cáncer endometrial, el cáncer extrauterino y otros cánceres.

Vacuna contra el VPH:

Debemos enfatizar la importancia de la prevención primaria con el uso de la vacuna contra el VPH. Esta vacuna está indicada en niñas y niños entre las edades de 9 a 26 años. La edad óptima para vacunarlos es entre los 11 y 12 años. La vacunación previene hasta un 80% del cáncer cervical, en adición al cáncer vaginal y de la vulva en la mujer. También previene 90% de las verrugas genitales y el cáncer del ano en la mujer y en el hombre. Si usted tiene pocos ingresos o no tiene seguro médico, podría realizarse la prueba de Papanicolaou gratis o a bajo costo a través del Programa Nacional de Detección Temprana del Cáncer de Mama y de Cuello Uterino de Puerto Rico ( Teléfono 787-522-3265).

Al presente estamos llevando a cabo varios proyectos de investigación en pacientes con estas condiciones en el Recinto de Ciencias Médicas. Nos pueden contactar en el (787) 759-0306 y el (787) 758-0037. Para más información visita: saludomujerlatina.org; www.cdc.gov; womenshealthsociety.org; voces.org y me puedes escribir a: josefina.romaguera@upr.edu

LA DEPRESION ENDiferencias LA MUJER de género Por: Juan J. Fumero Pérez, MD Psiquiatra

a evidencia científica apoya cada vez más el hecho de las diferencias de género en la depresión. Estas diferencias afirman la necesidad de evaluaciones y tratamientos específicos de género. La literatura describe diferencias en la depresión de los géneros en distintos aspectos, tales como la prevalencia, los síntomas, la comorbilidad o presencia de uno o más trastornos, además de la enfermedad o del trastorno primario, características del curso de la enfermedad, así como la respuesta a los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, como por ejemplo la terapia electro-convulsiva. 27

Epidemiología & Prevalencia Los principales estudios de cernimiento basados en la comunidad, demuestran que la depresión unipolar es dos veces más común en las mujeres que en los varones. Por otro lado, la prevalencia aumenta en las mujeres desde temprano en la adolescencia y continúa dos veces más que en los varones hasta la mediana edad. En cuanto a la prevalencia en la edad avanzada, hay datos mixtos sobre esta diferencia de género. Algunas teorías han intentado explicar el porqué de

esta diferencia de géneros. Se cree que es meramente debido a una mayor búsqueda de ayuda por parte de las mujeres y a que éstas participan más en estudios clínicos y comunitarios. Otros creen que esta diferencia de prevalencia se deba a factores biopsicosociales. Las diferencias en el cerebro en cuanto a la estructura y funcionamiento, la transmisión genética, factores hormonales, roles de stress, victimización y estilos de acoplamiento, son razones que podrían explicar esas diferencia en los géneros.

Presentación de síntomas

Curso de la condición

En general, los síntomas depresivos son similares en los hombres y en las mujeres. Sin embargo, las mujeres tienden a ser más propensas que los hombres a presentar algunos de los síntomas considerados atípicos, entre estos: aumento de apetito y de peso. Hay otros síntomas en donde la mujer es más propensa: retardación psicomotora, el insomnio, la ansiedad y la somatización. En cuanto al suicidio, es bien conocido que las mujeres intentan tres veces más el suicidio que los hombres. De igual forma, lo verbalizan con mayor frecuencia a sus familiares, allegados y a profesionales.

Algunos estudios apoyan la idea de que la depresión en las mujeres puede tener un efecto crónico y ser de mayor duración si se comparan con los varones. También, al compararlas con los varones, se observa que en la mujer el comienzo de la condición se da a edades más tempranas y tienen mayor predisposición familiar que en los varones. Además, en las féminas se exhibe mayor sensibilidad a los detonantes y tienden a sufrir patrones depresivos por temporadas (Seasonal Affective Disorder) en una proporción de tres a uno.

En el ciclo de vida de la mujer, hay ciertas etapas Comorbilidad donde hay un riesgo mayor a desarrollar depresión. La mujer es también más vulnerable a desarrollar trastornos Entre estas etapas se encuentran las siguientes: psiquiátricos comórbidos, que incluyen trastornos de ansiedad • La etapa premenstrual y alimenticios. Por su parte, el varón tiende a utilizar el alcohol La gran mayoría de las mujeres (70-80%) tiene unas y otras sustancias con mayor frecuencia. Aun así, las damas menstruaciones que son acompañadas de molestias físicas que hacen uso del alcohol son más vulnerables al alcoholismo. y/o molestias emocionales. En cuanto a comorbilidad física, las mujeres exhiben mayor vulnerabilidad a la comorbilidad relacionadas con problemas • La depresión en el embarazo de tiroides, migrañas, fibromialgia, síndrome de colon irritable Es una etapa donde existen grandes cambios hormonales y fatiga crónica, entre otras. que impactan el estado emocional de la mujer embarazada.

En Estados Unidos el 15% de las mujeres que dan a luz han Entre estas diferencias se pueden mencionar los patrones en padecido depresión durante alguna de las etapas del embarazo. la absorción, biodisponibilidad, distribución, y eliminación de fármacos en el tratamiento de la depresión. En las mujeres esto • La depresión post parto resulta en que las medicinas se quedan mayor tiempo en la Sin duda, esta es la etapa de mayor riesgo en la depresión sangre (mayores niveles plasmáticos) y, por tanto, el efecto del durante los ciclos de la mujer representando entre un 10-20% medicamento es más largo. De igual forma, la mujer tiene una de todos los partos. Factores de riesgo para esta condición es igual que en mayor hipersensibilidad a efectos secundarios. haber tenido depresión antes o durante el embarazo. Tiende En las mujeres, la farmacocinética es influenciada además a manifestarse durante los primeros tres meses luego de dar por el uso de hormonas exógenas y por cambios hormonales a luz, siendo el primer mes el de mayor riesgo. Un extremo relacionados a los ciclos hormonales de la menstruación, el embarazo o la menopausia. de esto es la psicosis post parto. • La menopausia Es una etapa muy propensa a la depresión ya que comienza el proceso de varios años donde comienza a reducirse los niveles del estrógeno, que es la hormona femenina principal. Cuando van disminuyendo los niveles hormonales, la mujer es más vulnerable y hay mayor predisposición de la mujer a padecer depresión.

Algunos estudios sugieren además que las mujeres responden menos a los antidepresivos tricíclicos y más favorablemente a los SSRI’s y a los MAOIs.

Referencia:

Susan G Kornstein, Women’s Health and Psychiatry, Ch 8, 87-94

Respuesta a tratamiento

Existen diferencias en la forma en que las medicinas hacen efecto (farmacocinética) y su relación dependiendo del género.

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Nabal J. Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Reproductive Endocrinology & Infertility

ÂŠ2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1705404 Marzo 2015 Impreso en Puerto Rico.