Revista Ginecología y Osbtetricia de Puerto Rico by Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico

Menopausia:

¿qué esperar cuando su cuerpo está cambiando?

Prevención

del Cáncer Cervical (cuello uterino)

Las Pruebas Genéticas y el Cáncer de Seno

OB-GYN COOP

trabajando para la

salud de la mujer

en todo Puerto Rico

NUESTROS SOCIOS Dra. Irma Alvarado Torres Dr. Carlos Álvarez Rivera Dr. Luis Arroyo Aguirrechea Dr. Carlos Avellanet Dra. Frances Baerga Rodríguez Dr. Pedro Beauchamp Dr. José Bermudez Dr. Héctor Berrios Echevarría Dr. Rafael Berrios Marcano Dr. Nabal Bracero Serrano Dr. Joseph Capre Febus Dr. Nestor Carmona Torres Dra. Maria Carrera Dr. Celestino Carrion Castillo Dr. Angel Collazo Bonilla Dra. Rosa Cruz Dr. Pablo Cruzado Dr. Franklin De La Cruz Dr. Francisco Del Olmo Dr. Heberto Díaz Otero Dr. Carlos Díaz Pinto Dr. Guillermo Faget Olivar Dr. José Flores Dr. José Fuentes Inguanzo Dr. Angel Gelpi Guzmán Dr. Giovanni González Dra. Marybel González Badillo Dr. Carlos González Camacho Dr. Eduardo González Jove Dr. Pedro González Pantaleon Dra. Ailed González Recio

Morovis Bayamón Manatí USA Arecibo Bayamón Bayamón Gurabo Bayamón San Juan Manatí Dorado Fajardo Arecibo San Juan Santurce San Juan USA San Juan Aguadilla Bayamón, Guaynabo Hato Rey Arecibo Manatí Arecibo Caguas Manatí Bayamón Hatillo San Juan

Dr. Daniel Hernández Gutierrez Dr. Felix Hernández Rodríguez Dr. Elmer Irizary Cruz Dr. Carlos Laguillo Sánchez Dra. Linda Laras Dr. Amaury Llorens Dra. Marisol Maldonado Rodríguez Dr. Jose Martínez Campos Dr. Jorge Martínez Colón Dr. Manuel Martínez González Dr. Edilberto Martínez Martel Dra. Maga Martínez Vázquez Dr. Luis Mateo Jiménez Dr. Zacarias Mateo Minaya Dra. Celia Méndez Martir Dr. East Mere Dr. Leonardo Molina Millet Dr. Noel Morales Vázquez Dr. Jorge Negrón Casasnovas Dr. Angel Nolasco Polanco Dr. Eric Odiot Dr. José Ortiz Colón Dr. Jorge Otero Quintana Dra. Alma Padilla Dra. Irma Peña Ortiz Dr. Raul Peña Valdivia Dr. Javier Pérez Cordero Dr. Ramón Pérez Ramirez Dr. Francisco Quintana González Dr. William Ramirez Cacho Dr. Victor Ramos Torres

San Juan Ponce Ponce Arecibo Caguas Guaynabo Juncos Coto Laurel Ponce Ponce Bayamon Dorado Manatí Ponce San Juan San Juan Carolina San Juan San Juan Carolina Hato Rey Manatí Manatí Hato Rey Carolina Manatí Dorado Cidra Coto Laurel Manatí Cayey

Dra. Judibelle Rivera De Jesús Dr. Fernando Rivera Torres Dra. Juana Rivera Viñas Dr. José Rodríguez Alfaro Dr. Jesús Rodríguez Arroyo Dr. José Rodríguez Gómez Dr. José Rodríguez Rodríguez Dra. Josefina Romaguera Dr. Radamés Román Grau Dra. Maria Román Lopez Dr. Héctor Rosario Dr. Luis Rosario Dr. William Ruiz Vale Dra. Eumari Salicrup Zayas Dr. Hector Sanchez Rivera Dra. Susan Schwarz Reitman Dr. Jaffet Seda Rodriguez Dr. Enrique Segura Nieves Dr Samuel Silva Ramirez Dr. Jorge Silva Santos Dr. Axel Torres Dra. Olga Torres Dr. Eduardo Torres Berrios Dr. Leonardo Torres Rodriguez Dr. Miguel Ureña Cruz Dra. Yari Vale Moreno Dra. Daisy Vazquez Dubeau Dr. Miguel Vega Gilormini Dra. Iris Velez Garcia Dr. Rafael Vicens Rodriguez Dra. Carmen Zorrilla

Coto Laurel Bayamón Guaynabo Arecibo San Juan, Arecibo, Arecibo San Juan Mayagüez Trujillo Alto Caguas Bayamón Dorado Bayamón Caguas San Juan Dorado Bayamón Hato Rey Manatí Dorado San Juan Bayamón Bayamón Arecibo Río Piedras San Juan Peñuelas Coto Laurel Humacao San Juan

CONTENIDO

06 Prevención del Cáncer Cervical (cuello uterino)

14 Parir después de una cesárea: ¿Cómo decidirlo?

10 Las Pruebas Genéticas y el Cáncer de Seno

16 Disfunción sexual en la mujer

12 Tiroides y Embarazo

20 Menopausia: ¿qué esperar cuando su cuerpo está cambiando?

Si es médico o trabaja en un consultorio, hospital u organización sin fines de lucro y le interesa recibir la Revista Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico, escribe a: servicios@editorialmundo.com ó al PO Box 7663, Ponce, P.R. 00732-7663. Todos los derechos reservados. El nombre de Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es propiedad exclusiva de Publicaciones Mundo y GEM. Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es un producto autónomo pero no se responsabiliza por el contenido de los anuncios o artículos publicados. Teléfono 787.848.3333.

EDITORIAL L

a visita al ginecólogo se recomienda por lo menos una vez al año. Esta es una de las acciones más importantes en el cuidado de la salud femenina, pero aún hay muchas mujeres no reconocen la importancia de acudir al ginecólogo. En su desarrollo de vida, la mujer pasa por varias épocas y el cuerpo va cambiando considerablemente. Es este el profesional el que acompaña a la mujer en ese recorrido por las distintas etapas de su vida y cuidar estos procesos de cambio. Y es que la visita al ginecólogo no sólo es recomendada para las mujeres embarazadas o que tienen una vida sexual activa, sino para todas las mujeres que desean mantener un ritmo de vida saludable y evitar enfermedades que van más allá de las que tradicionalmente se asocian a la visita al ginecologo-obstetra. Me refiero a los problemas metabólicos, obesidad, problemas cardiovasculares o incluso el cáncer de mama. Más aún, somos los profesionales a cargo de prevenir e identificar a tiempo los síntomas del cáncer de cérvix (cuello uterino) que ataca a

Hasta la próxima, Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G.

Director Científico “Sunshine Seminar / Puerto Rico Ob Gyn Convention” “Chairman – Puerto Rico Section” ACOG – “American College of Obstetricians and Gynecologists” Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecologia Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Director Medico – GENES fertility institute Presidente y Fundador - “PROGyn”

las mujeres con una notable incidencia en las adolescentes y jóvenes. Por todo ello no debes esperar estar embarazada para acudir a tu cita con el ginecólogo. Está científicamente comprobado que es mejor un embarazo planificado que uno por sorpresa, puesto que planificarlo contiene muchos menos riesgos para la embarazada y el feto. La edad recomendada para una primera cita en el ginecólogo es en la pubertad por diversas razones que los padres deben tener presentes. En estos tiempos que vivimos el ginecólogo (a) puede ser un gran aliado en la salud de tu hija asesorándola sobre temas de gran importancia y proporcionando la información necesaria sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y explicar su ciclo menstrual para evitar así trastornos irregulares o problemas endocrinos. Por todo ello, es importante acudir de manera regular a uno de los ginecólogos que existen en Puerto Rico para supervisar el desarrollo y el proceso de cambios en la vida de la mujer para evitar problemas en el futuro.

Prevención de CÁNCER CERVICAL

(cuello uterino) Por: Josefina Romaguera MD, MPH Catedrática de Obstetricia y Ginecología UPR, Recinto de Ciencias Médicas

El virus del papiloma humano (VPH) es el factor causante del cáncer de cuello uterino (cérvix). La herramienta más importante disponible para prevenir el cáncer cervical es la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Además, existen dos pruebas de detección temprana para prevenir o detectar el cáncer cervical.

La prueba de Papanicolaou (o citología vaginal) identifica cambios en las células del cuello uterino de displasia, estas células son pre-malignas. La prueba del VPH de alto riesgo identifica los serotipos del VPH que pueden causar cáncer.

CÓMO PREPARARSE para la prueba de Papanicolaou: La prueba de Papanicolaou se debe hacer cuando no esté menstruando.

Debe seguir las siguientes recomendaciones dos días antes de su prueba: Evitar lavados vaginales (no se enjuague la vagina) No usar tampones No tener relaciones sexuales No usar productos anticonceptivos vaginales como espumas, cremas o geles No se aplique medicamentos o cremas en la vagina

“

El resultado del papanicolaou puede presentar hallazgos benignos (no cancerosos) como infecciones comunes e inflamación

” 7

¿Cuáles son las indicaciones para la prueba de citología cervical y VPH de alto riesgo? Las mujeres deben comenzar a hacerse pruebas de citología cervical a los 21 años de edad. La prueba de VPH está indicada en las mujeres entre las edades de 30 a 65 años en adición a la prueba de citología cervical. Esto incluye las vacunadas contra el VPH. Mujeres de 65 años o más con resultados normales de la prueba de Papanicolaou durante 10 años, sin factores de riesgo para cáncer cervical y a las mujeres que le han extirpado el cérvix como parte de una histerectomía completa por causa benigna,

no necesitan hacerse el Papanicolaou. Aun así deben tener su examen ginecológico de rutina para evaluación de condiciones pre malignas y malignas. Para las mujeres de 30 a 65 años, la combinación de la prueba de Papanicolaou con la de VPH de alto riesgo tiene mejor probabilidad de detectar células anormales que la prueba de Papanicolaou sola. Al agregar la prueba de VPH a la prueba de Papanicolaou se puede mejorar también la detección de anomalías de las células glandulares, incluso el adenocarcinoma de

¿Qué significa una prueba de Papanicolaou anormal? La mayoría de los laboratorios usan el Sistema de Bethesda para informar los resultados de citología cervical. Según éste, los resultados normales se reportan como “resultados negativos de lesión o malignidad intraepitelial” (la palabra lesión se refiere a un área de tejido anormal). El resultado puede presentar hallazgos benignos (no cancerosos) como infecciones comunes e inflamación. Además, indican si la muestra fue satisfactoria o no para ser evaluada. Si su prueba indica resultados anormales, es esencial completar la evaluación y dar tratamiento a base del resultado. Los resultados de la prueba de Papanicolaou pueden ser anormales debido a varios factores y por lo general estos resultados no significan que usted tiene cáncer. Si el resultado de la prueba indica la presencia de células anormales que pueden convertirse en cáncer, su médico le informará si necesita un tratamiento. En la mayoría de los casos, el tratamiento evita que las células se tornen cancerosas. Es importante que se comunique inmediatamente con su médico para obtener información sobre sus resultados y recibir el tratamiento adecuado. Los resultados de la prueba de citología cervical pueden ser anormales debido a varios factores. Generalmente estos resultados no significan que usted tiene cáncer. Si la prueba de citología cervical detecta una anomalía, el seguimiento es esencial para prevenir el cáncer del cuello de la matriz. En algunos casos puede ser necesario realizar pruebas adicionales y/o someterse a algún tratamiento. 8

cérvix (cáncer de las células glandulares del cérvix). Las anomalías en las células glandulares y el adenocarcinoma de cérvix son mucho menos comunes que las anomalías en las células escamosas y el carcinoma de células escamosas, y son difíciles de diagnosticar.

Las muestras con anomalías celulares se dividen en las siguientes categorías, las cuales varían de más leves a más severas:

Anomalías de las células escamosas

“

Los resultados de la prueba de Papanicolaou pueden ser anormales debido a varios factores y por lo general estos resultados no significan que usted tiene cáncer.

”

(abreviaturas por sus siglas en inglés):

Hiperqueratosis: Células epiteliales secas en la prueba de Papanicolaou. Se produce, a menudo, por utilizar un diafragma, o por tener una infección en el cuello uterino. Si la hiperqueratosis continúa presente en la repetición de la prueba de Papanicolaou, se suelen realizar otra prueba de Papanicolaou o realizar una colposcopia. ASC: Células escamosas atípicas. Este es el resultado anormal más común de las pruebas de citología cervical. Se dividen en: ASC-US: Las células escamosas no aparecen completamente normales, pero los médicos no pueden determinar el significado de los cambios celulares. A veces, los cambios están relacionados con una infección por los VPH, pero pueden ser causados también por otros factores. En este caso es esencial la prueba de VPH para poder ofrecer el tratamiento adecuado. ASC-H: Células escamosas atípicas, no pueden excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Existe un riesgo mayor de lesiones pre-cancerosas en comparación con las lesiones ASC-US. LSIL: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (displasia leve). De bajo grado significa que se han observado los primeros cambios en el tamaño y en la forma de las células. Intraepitelial se refiere a la capa de células que forma la superficie escamosa del cérvix. Las LSIL se consideran anomalías leves causadas por una infección por VPH. Displasia se refiere a las células anormales que no son cancerosas pero que tienen el potencial de convertirse en cáncer. HSIL: Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Correlaciona con cambios más marcados en el tamaño y en la forma de las células anormales (precancerosas). Son anomalías más severas y tienen una probabilidad más alta de que se conviertan en cáncer. Carcinoma de células escamosas. El cáncer cervical ocurre cuando las células escamosas cervicales anormales ocupan el grosor completo del epitelio del cuello uterino.

Anomalías de las células glandulares:

Vacuna contra el VPH:

AGC: Células glandulares atípicas. Las células glandulares no parecen normales, pero los médicos no pueden determinar el significado de los cambios celulares. AIS: Adenocarcinoma endocervical in-situ. Células cancerosas limitadas al epitelio glandular. Adenocarcinoma: Esta clasificación incluye cánceres del canal endocervical, sino también el cáncer endometrial, el cáncer extrauterino y otros cánceres.

Debemos enfatizar la importancia de la prevención primaria con el uso de la vacuna contra el VPH. Esta vacuna está indicada en niñas y niños entre las edades de 9 a 26 años. La edad óptima para vacunarlos es a los 11 a 12 años. La vacunación previene @ 80% del cáncer cervical en adición al cáncer vaginal y de la vulva en la mujer. También previene 90% de las verrugas genitales y el cáncer del ano en la mujer y en el hombre. Si usted tiene pocos ingresos o no tiene seguro médico, podría realizarse la prueba de Papanicolaou gratis o a bajo costo a través del Programa Nacional de Detección Temprana del Cáncer de Mama y de Cuello Uterino de Puerto Rico (Teléfono 787-522-3265). Al presente estamos llevando a cabo varios proyectos de investigación en pacientes con estas condiciones en el Recinto de Ciencias Médicas. Nos pueden contactar en el (787) 759-0306 y el (787) 758-0037. Para más información visita: saludomujerlatina.org; www.cdc.gov; womenshealthsociety. org; voces.org y me puedes escribir a: josefina.romaguera@upr.edu.

Análisis del ganglio centinela

En pacientes con tumores ginecológicos (de vulva, cérvix y útero) una sencilla operación permite detectar lo avanzado de la enfermedad para diseñar el tratamiento más adecuado para cada paciente.

1 Sistema linfático y ganglio centinela

El sistema linfático está formado por una red de vasos y ganglios que drenan y limpian el organismo.

2 Visualizar el ganglio centinela

A la paciente se le inyecta un fármaco radioactivo en la proximidad del tumor. Una gammacámara revela el ganglio centinela.

4 Extracción del ganglio

Antes de la operación se inyecta colorante azul cerca del tumor. El colorante viaja hasta el ganglio centinela y lo colorea.

¿Contiene células tumorales?

Una sonda detecta los rayos gamma del fármaco radioactivo, y el cirujano puede ver el colorante azul.

SÍ

El tumor se ha extendido

5 Análisis del ganglio

Se estudia si el ganglio tiene o no células tumorales. Del resultado depente el tratamiento que recibirá la paciente.

3 Contraste azul

Quimioterapia, radioterapia o ambas

30 a 65 años, la combinación de la prueba de Papanicolaou con la de VPH de alto riesgo tiene mejor probabilidad de detectar células anormales que la prueba de Papanicolaou sola

El tumor está localizado Extracción del tumor por cirugía

65 años o más con resultados normales de la prueba de Papanicolaou durante 10 años, sin factores de riesgo para cáncer cervical... no necesitan hacerse el Papanicolaou

LAS PRUEBAS GENÉTICAS

y el Cáncer de Seno Por: José Luis Colón Colón, MD, FACS

onocemos dos genes llamados BRAC 1 y BRAC 2, que normalmente mantienen controlado el crecimiento de las glándulas mamarias y previenen la multiplicación de las células cancerosas. Pero la expresión defectuosa de estos genes, pueden aumentar el riesgo de cáncer de seno y de ovario. También sabemos que estos defectos o mutaciones pueden ser heredados tanto por vía materna o paterna. Actualmente, se puede determinar si eres portador de estas mutaciones genéticas con una prueba de laboratorio. Con solo dos enjuagues bucales se recoge la cantidad suficiente de células para la prueba sin tener que brindar sangre. Sin embargo, la prueba es costosa y muchos planes médicos no la aprueban o los deducibles son muy altos. La prueba no es para todo el mundo. Solo personas con cáncer de seno y/o de alto riesgo deben considerar la hacerse estas pruebas genéticas. Algunas de estos factores

de riesgo incluye a mujeres que hayan tenido cáncer de seno antes de los 50 años, cáncer de ovario, cáncer de seno bilateral, múltiples familiares cercanos mujeres con cáncer de seno previo a los 50 años o cáncer de ovarios o algún hombre con cáncer de seno. Existen otros tumores que también relacionamos con estas mutaciones genéticas como pacientes masculinos con cáncer de próstata a temprana edad y ciertos tipos de cáncer gastrointestinal (páncreas, vesícula biliar o de estómago). Cabe mencionar que las organizaciones nacionales recomiendan que previo a realizarle la prueba, usted deba ser evaluado y orientado por un especialista en genética que lo aconseje previo a su decisión y luego de recibir los resultados. Digamos que eres una mujer con un historial familiar de alto riesgo, has sido orientada por tus especialistas y decides hacerte la prueba genética. De salir positiva la prueba puedes adoptar medidas para reducir riesgo de desarrollar el cáncer de mama y de ovario. Tus alternativas incluyen tomar medicamentos orales (tamoxifeno), pruebas de ceniciento más frecuentes incluyendo MRI anuales, y la extirpación profilácticas de ambos senos y de ovarios. Recuerda que de salir negativa la prueba no te exime de contraer un cáncer de seno u ovario, solo que su riesgo seria significativamente menor.

Ahora si fueras una mujer de 39 años d e e d a d diagnosticada con cáncer bilateral de seno y tienes tres hermanas y dos hijas, hacerte la prueba genética cobra un significado especial. No solo te brinda

“Recuerda que de salir negativa la prueba no te exime de contraer un cáncer de seno u ovario”

información adicional para escoger que tipo de tratamientos debes de seguir a tenor con el riesgo identificado en la prueba, pero que a la vez, podrías compartir esta información con tus familiares y ellas tomar las decisiones pertinentes. Una vez identificada la mutación especifica que poseas, estudiar a tus seres queridos es más simple y barato. Podemos concluir que mutaciones en los genes BRAC1 & BRAC2 pueden causar el cáncer de seno y/o de ovario. Que existen profesionales que pueden orientarte antes y después de la prueba. Y que hay alternativas de tratamiento.

En la mayoría de los casos desconocemos como comienza el cáncer de seno, pero en un pequeño número de pacientes, se debe a una mutación genética. Este artículo repasa como podemos identificar estos pacientes. 11

Tiroides y Embarazo Por: Jorge De Jesús MD, FACE Endocrinólogo

Las condiciones del tiroides afectan al 5% de todos los embarazos. Estos desórdenes en la función tiroidea pudieran traer consecuencias a la madre y/o al bebe gestante. Una detección temprana y un tratamiento adecuado van a poder disminuir las complicaciones que pudieran verse en estos casos. Durante el embarazo aumentan los requerimientos de hormona tiroidea hasta por 50 %. En casos ideales los embarazos deben planificarse y los pruebas de tiroides llevarse a cabo antes de que la mujer salga embarazada. En el caso de que la mujer desarrolle Hipotiroidismo durante el embarazo; el tratamiento más aceptado es utilizar levotiroxina. Debe utilizar medicamentos de marca para evitar las fluctuaciones que pueden verse entre las varias preparaciones genéricas. Tanto en el caso de hipotiroidismo (“tiroides vaga”) o de hipertiroidismo (“tiroides alta”) el propósito es normalizar los niveles de la hormona tiroidea, siempre que sea posible. Recuerden que los niveles de hormona tiroidea cambian durante el embarazo, dato que se debe tener presente al decidir la meta de la terapia. El Hipertiroidismo se trata con medicamentos anti-tiroideos ya que el yodo radiactivo esta no se debe utilizar durante el embarazo. Se sabe que las drogas antitiroideas, como el metimazol, pueden tener efectos secundarios, aumentando el riesgo de malformaciones en bebe gestante.

En el caso de propiltiouracil, (que se considera la droga de elección) se aumenta el riesgo de inflamación al hígado de la madre. Hay autoridades que utilizan propiltiouracil en el primer trimestre del embarazo y luego utilizan metimazol con el propósito de evitar la posible toxicidad hepática maternal que puede causar el propiltiouracil. Cuando durante el embarazo se encuentra un nódulo o una masa con sospecha de cáncer de tiroides, por lo general se espera a que termine el embarazo para el tratamiento definitivo; especialmente si es quirúrgico. Esto por lo usual no añade riesgo ni a la madre ni al bebé. Así se puede esperar a que se estabilice la condición luego que termine el embarazo. La suplementación con levotiroxina no es tóxica al bebé gestante y se puede utilizar durante la lactancia, de forma segura.

Luego del embarazo y durante el periodo post parto pueden desarrollarse tiroiditis que no estaban presentes ni antes ni durante el embarazo llamadas tiroiditis por parto.

Para más información consulta tu Endocrinólogo y a tu Obstetra Ginecolog@. 12

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Parir después de una cesárea: ¿Cómo decidirlo? Por: Erika Benabe, MD, FACOG Capital OBGYN Group / www.DoctoraBenabe.com

Por muchos años se entendía que si una mujer tenía un parto por cesárea todos los demás partos debían ser por

cesárea también. Hoy en día sabemos que una mujer con un parto por cesárea tiene dos alternativas para su alumbramiento.

Un TOLAC no es adecuado para todas las mujeres Podrá realizarse una cesárea planificada o podrá tratar un parto vaginal después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en ingles).

Un TOLAC no es adecuado para todas las mujeres y es importante entender cuáles son los riesgos y los beneficios para tomar una decisión.

¿Cuáles son los beneficios de un TOLAC? No requiere una cirugía abdominal Periódo de recuperación más corto Menor riesgo de infección Menor pérdida de sangre

¿Cuáles son los beneficios de una cesárea repetida? La fecha de una cesárea podría ser planificada con anticipación y se podrá realizar a las 39 semanas de gestación. Si usted desea esterilizarse para evitar embarazos futuros, podría realizarse al mismo tiempo que la cesárea. 16

¿Que otros factores se deben considerar para decidir por un TOLAC o una cesárea repetida?

¿Cuáles son los riesgos a considerar?

El riesgo mayor de un TOLAC es la posibilidad de que se rompa el útero. A pesar de ser una complicación muy rara resulta en daños serios para la madre y su bebé. Las incisiones uterinas transversas llevan el menor riesgo de rotura de útero siendo este un 1%. Las mujeres con una o dos Usted considera futuros partoscesáreas previas de tipo transversa son candidatas ya que los partos por cesárea para un TOLAC. Las mujeres con incisiones verticales rara vez son candidatas por que llevan aumentan potencialmente el riesgo mayor riesgo de rotura de útero. La cicatriz de la de complicaciones. piel no representa el tipo de incisión transversa Usted ha tenido una rotura uterina o vertical en el útero. Para determinarlo anterior- Si tiene una rotura de útero se debe estudiar el reporte anterior no se le recomienda un TOLAC. operatorio de la cesárea(s).

Tiene problemas en el embarazo o condiciones médicas de alto riesgo para los que no se recomiende un parto vaginal. Tipo de Hospital- El hospital donde se realice un TOLAC debe estar preparado para responder a una emergencia. La mayoría de las pacientes que desean TOLAC se les refiere a centros terciarios como el Hospital San Juan en Centro Médico.

¿Cuáles son los riesgos de una cesárea repetida? Es posible que usted sangre más de lo esperado o que se infecte su herida o su útero. Sus órganos, como la vejiga o los intestinos, podrían sufrir daño. Aumenta su riesgo de desarrollar un coágulo de sangre en su pierna. Su riesgo de placenta previa aumenta si usted tiene más de una cesárea. La placenta previa es una condición que provoca que su placenta cubra su cuello uterino y puede provocar sangrados. Con una buena comunicación entre usted y su médico podrán planificar el parto que le brinde más beneficios a su salud y la de su bebé por nacer.

¿Qué podría pasar si decido por un TOLAC?

No es posible pronosticar si lograra tener un parto vaginal exitoso pero hay factores que aumentan esas probabilidades. Entre un 60-80% de las mujeres logra un parto vaginal después de cesárea. Las mujeres que han tenido partos vaginales anteriores tienen mayor éxito. La probabilidad disminuye si se necesita provocar el parto o si hay una condición médica que provocó la primera cesárea. Usted debe estar preparada para cambios en su plan de parto. Si selecciona un TOLAC, en su proceso de embarazo y parto podrían suceder cosas que afecten los riesgos y beneficios y será necesario que usted y su obstetra reconsideren su decisión.

¿Que otros factores disminuyen las probabilidades de éxito de un TOLAC?

Madre mayor de 40 años Peso alto de bebe Obesidad de la madre Embarazos prolongados (>40semanas) Periódo corto entre embarazos

DISFUNCIÓN

SEXUAL EN LA MUJER Por: Dr. Carlos E. Álvarez Instituto San Pablo, Suite 310

El deseo sexual disminuido o ausente es el problema sexual más común de la mujer. Se presenta más comúnmente en la edad mediana y su causas son de tipo biológicas, psicoemocionales y/o sociales. Algunos factores aumentan las probabilidades de que una mujer lo sufra, como por ejemplo los estados depresivos, algunos medicamentos, historial de abuso físico

y sobre todo sexual, decepción y/o rencor con el parejo, uso de drogas y estados de enfermedad y pobre salud. Se clasifica la disfunción sexual de la mujer de acuerdo al DSM-5 de Asociación Americana de Psiquiatría, requiere tal definición que la mujer presente sufrimiento personal por su problema sexual y que le dure por mas de 6 meses.

La evaluación clínica incluye el historial médico, ginecológico, sexual, socio familiar y examen físico. Los tratamientos están fundamentados en la psicoterapia, educación y consejería. Existe la posibilidad del uso de algunos medicamentos y procedimientos quirúrgicos en casos con condiciones anatómicas. Cabe decir que estrechar una vagina normal (vaginal thinning) para aumentar el placer sexual es contraproducente y, de hecho, no se recomienda.

Otros trastornos de la función sexual son la aversión al sexo, son los desórdenes e incapacidad orgásmica y los desórdenes de sexo doloroso como el vaginismo.

lrededor de 40% de las mujeres en algún momento de su vida padecerán de disfunción sexual. Sin embargo, aún cuando se piense que es muy común, estadísticamente hablando, aproximadamente un 12% del número de mujeres la sufren. Los desórdenes más prevalentes son la falta o disminución de deseo sexual o líbido y la incapacidad para la excitación. Ambos pueden tener implicaciones que afecten a la mujer en su feminidad, autoestima, bienestar, calidad de vida y relaciones interpersonales.

Las causas psicológicas juegan un papel importante en la disfunción sexual y a veces coexisten con problemas biológicos. Algunos ejemplos son condiciones psiquiátricas como Depresión y Ansiedad, incluyendo sus tratamientos. Los problemas psicoemocionales suelen tener su origen en diversas circunstancias de su vida. Tales como abuso físico, abuso sexual en la niñez y adolescencia, problemas de personalidad y autoestima, pobre percepción de su imagen corporal, frustraciones y adicciones. Las causas sociales surgen de aspectos culturales, religiosos, morales, profesionales, económicos y de relaciones de pareja. Estos van desde conflictos emocionales como traición

padecerán de disfunción sexual es el número de mujeres que en efecto la sufren

El concepto de una función sexual normal es determinada por cada persona. Es posible que lo que alguien considera normal, no lo sea para otra persona, e incluso, para esa misma persona, lo normal puede ser diferente en distintas etapas de su vida. Algunos sectores entienden que luego de cierta edad, particularmente en la postmenopausia y la ancianidad deja de ser importante el sexo. Sin embargo, lo cierto es que el ser humano es capaz de ser sexual a lo largo de su existencia. Estudios epidemiológicos como el PRESIDE Survey, reflejan que la disfunción sexual es mayor en el grupo de edad de 44 a 65. Es decir, de las encuestadas, las menores de 44 y las mayores de 65, reportan menos incidencia del problema. Las causas biológicas, también podríamos considerarlas físicas desde

el punto vista médico, son condiciones y enfermedades crónicas comunes como la hipertensión, la diabetes, problemas reumáticos y musculoesqueletales, convulsiones, entre otros. También, los tratamientos de estas condiciones pueden afectar la función sexual, como los betabloqueadores, los inhibidores ACE, las estatinas, algunos anticonvulsantes, analgésicos opiáceos, las pastillas contraceptivas y otros. Con la edad disminuyen las funciones neurológicas y hormonales que afectan, como por ejemplo la atrofia de la vulva y la vagina debido a la falta de estrógeno. Desde el punto de vista de afectaciones a la anatomía, se encuentran factores tales como incontinencia urinaria o fecal, historial de enfermedades de transmisión sexual, cirugías previas, prolapso, neuropatía, laceraciones del parto que no sanaron bien y otros.

o infidelidad, disfunción eréctil y la eyaculación precoz por parte del varón. Siendo las causas psicoemocionales las más prevalentes, la consejería, psicoterapia y demás intervenciones psiquiátricas son de gran importancia en el manejo de esta condición. Por décadas se han tratado las mujeres con productos y medicamentos los cuales no tienen indicación, como el Yohimbin, Wellbutrin y Testosterona. Estos productos, aunque pueden ser eficaces en algunos casos (sobre todo en la postmenopausia), no surten efecto en muchas mujeres y, peor aún, no cuentan con la aprobación de FDA. La hormona estrógeno no es un estimulante sexual o afrodisiaco, sin embargo, indirectamente puede ayudar

pues mejora la vulva y la vagina para realizar el coito y reduce la dispareunia o coito doloroso. Aunque en otras jurisdicciones se han usado agentes considerados afrodisiacos, apenas recientemente se ha aprobado por FDA un producto estimulante sexual, conocido como el Fibanserin, cuya indicación es para las mujeres premenopáusicas. Lamentablemente este producto no tiene respaldo completo de la comunidad médica pues su efectividad es cuestionable y se cree que su efectos secundarios, particularmente cuando se combina con alcohol, supera lo tolerable. Sin duda, en los próximos años veremos otros productos de este tipo, posiblemente mejores.

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CASOS CASOS CASOS MODERADOS MODERADOS MODERADOS HayHay lesiones Hay lesiones lesiones recurrentes recurrentes recurrentes concon tejido con tejido tejido cicatricial cicatricial cicatricial y trayectos y trayectos y trayectos fistulosos fistulosos fistulosos 2-3,52-3,52-3,5 en en múltiples en múltiples múltiples zonas. zonas. zonas.

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19 ©2015 ©2015 ©2015 AbbVie AbbVie AbbVie Inc.Inc. North Inc. North Chicago, North Chicago, Chicago, IL 60064 IL 60064 IL 60064 5590-1820901 5590-1820901 5590-1820901 Octubre Octubre Octubre de 2015 de 2015 deImpreso 2015 Impreso Impreso en EE.UU. en EE.UU. en EE.UU.

1. 1. Mayo 1. Mayo Health Mayo Health Health Clinic. Clinic. Hidradenitis Clinic. Hidradenitis Hidradenitis Suppurativa. Suppurativa. Suppurativa. Disponible Disponible Disponible en: en: http://www.mayoclinic.com/health/hidradenitis-suppurativa/DS00818. en: http://www.mayoclinic.com/health/hidradenitis-suppurativa/DS00818. http://www.mayoclinic.com/health/hidradenitis-suppurativa/DS00818. Publicado Publicado Publicado el 9elde9elabril de9 abril dedeabril 2013. de 2013. de Accedido 2013. Accedido Accedido el 27 el de 27 elseptiembre de 27 septiembre de septiembre de 2013. de 2013. de 2013. 2. 2. Jemec 2. Jemec Jemec G. Hidradenitis G. Hidradenitis G. Hidradenitis Suppurativa. Suppurativa. Suppurativa. N Engl N Engl NJ Med. Engl J Med. J2012; Med. 2012; 366:158-64. 2012; 366:158-64. 366:158-64. 3. 3. Collier 3. Collier F., Collier Smith F., Smith F.,R., Smith Morton R., Morton R., Morton C. Diagnosis C. Diagnosis C. Diagnosis andand management and management management of hidradenitis of hidradenitis of hidradenitis suppurativa. suppurativa. suppurativa. BMJ. BMJ. 2013; BMJ. 2013; 346:f2121. 2013; 346:f2121. 346:f2121. 4. 4. Zouboulis 4. Zouboulis Zouboulis CC,CC, Tsatsou CC, Tsatsou Tsatsou F (2012) F (2012) F (2012) Disorders Disorders Disorders of the of the apocrine of the apocrine apocrine sweat sweat glands. sweat glands. glands. In: Goldsmith In: Goldsmith In: Goldsmith LA, LA, KatzLA, Katz SI,Katz Gilchrest SI, Gilchrest SI, Gilchrest BA,BA, Paller BA, Paller AS, Paller AS, Leffell AS, Leffell DJ, Leffell DJ, DJ, Wolff Wolff KWolff (eds) K (eds) KFitzpatrick’s (eds) Fitzpatrick’s Fitzpatrick’s Dermatology Dermatology Dermatology in General in General in General Medicine. Medicine. Medicine. 8th 8th ed,8th ed, McGraw ed, McGraw McGraw Hill,Hill, New Hill, New York New York Chicago, York Chicago, Chicago, pp 947-959. pp 947-959. pp 947-959. 5. 5. Dufour 5. Dufour Dufour DN,DN, Emtestam DN, Emtestam Emtestam L, Jemec L, Jemec L, Jemec GB.GB. Hidradenitis GB. Hidradenitis Hidradenitis suppurativa: suppurativa: suppurativa: a common a common a common andand burdensome, and burdensome, burdensome, yet yet under-recognized, yet under-recognized, under-recognized, inflammatory inflammatory inflammatory skinskinskin disease. disease. disease. Postgrad Postgrad Postgrad MedMed J. Med 2014; J. 2014; J. 90(1062): 2014; 90(1062): 90(1062): 216-221; 216-221; 216-221; quizquiz 220.doi:10.1136/postgradmedj-2013-131994. quiz 220.doi:10.1136/postgradmedj-2013-131994. 220.doi:10.1136/postgradmedj-2013-131994. 6. 6. American 6. American American Academy Academy Academy of Dermatology. of Dermatology. of Dermatology. Hidradenitis Hidradenitis Hidradenitis suppurativa. suppurativa. suppurativa. Disponible Disponible Disponible en: en: en: http://www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/e---h/hidradenitis-suppurativa http://www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/e---h/hidradenitis-suppurativa http://www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/e---h/hidradenitis-suppurativa

MENOPAUSIA : ¿qué esperar cuando su cuerpo está cambiando? Por: Josefina Romaguera MD, MPH Profesora de Obstetricia y Ginecología Universidad de Puerto Rico.

La menopausia se define como la ausencia de la menstruación debido a una disminución en la producción de estrógeno por el ovario. Este periódo se caracteriza por falta de estrógeno.

EVALUACIÓN MÉDICA: Ciertas condiciones médicas suelen ser más prevalecientes en las mujeres menopáusicas. El evaluarlas rutinariamente nos ayuda al diagnóstico e intervención temprana. Estas incluyen: Hipertensión Diabetes Enfermedad de la tiroides Osteoporosis Estilos de vida saludable El mantener un estilo de vida saludable contribuye a un mejor estado de salud y mejor calidad de vida.

TABLA I.

MANTENIMIENTO DE SALUD EN LA MUJER MENOPAÚSICA Opciones de Tratamiento: Estilos de Vida: Tenemos varias opciones de tratamiento que son adecuadas para controlar los síntomas de la menopausia. Estas opciones incluyen intervenciones no farmacológicas, las cuales enfatizan los estilos de vida saludables y las farmacológicas que incluyen alternativas hormonales y no hormonales.

La decisión de qué tratamiento usar está influenciada por una variedad de factores y debe representar la decisión informada de cada paciente a nivel individual.

Se ha probado el beneficio que tiene el ejercicio en mejorar la salud cardiovascular y ósea. Se recomienda hacer ejercicio un mínimo de 30 minutos 3 veces por semana. Se ha reportado que el índice de masa corporal elevado correlaciona con enfermedades crónicas y mortalidad. El sobrepeso predispone a la resistencia de insulina, problemas cardiovasculares, articulares, disminución en la función pulmonar y cáncer. El consumo adecuado en calcio, magnesio, fósforo, zinc y vitamina D son importantes para mantener una masa ósea adecuada. El fumar cigarrillos es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, cáncer, osteoporosis, enfermedad respiratoria, atrofia vaginal y menopausia temprana.

“El sobrepeso predispone a la resistencia de insulina, problemas cardiovasculares, articulares, disminución en la función pulmonar y cáncer”

Personal Historial de enfermedad cardiovascular, osteoporosis, cáncer, estado de salud, prácticas nutricionales, actividad física, auto examen de seno. Historial familiar Historial de enfermedad cardiovascular, osteoporosis y cáncer. Examen físico Peso, estatura, presión sanguínea, examen físico incluyendo de seno, pélvico y rectal. Pruebas de laboratorios Citología cervical: cada 3 años si es paciente de bajo riesgo y prueba del virus de papiloma humano. Mamografías: Cada 1-2 años hasta los 50 años, anual comenzando a los 50 años. Colesterol: Cada 5 años o anual si hay factores de riesgo. Sangre oculta en excreta: Anual Colonoscopia: Comenzando a los 50 años Cernimientos de enfermedades sexualmente trasmitidas (cuando sea indicado) Inmunizaciones Tétano-difteria: refuerzo cada 10 años Vacuna influenza: anual Pneumococo a los 65 años Vacuna del Herpes Zoster Educación y Consejería Sexualidad: Contracepción, función sexual Capacidad física: dieta saludable y Ejercicio Psicosocial Enfermedad cardiovascular Factores de Riesgo Prevención de accidentes Auto-examen del seno Exposición a rayos ultravioleta Prevención de uso de drogas (cigarrillo, etcétera) Alternativas de Tratamiento Terapia hormonal – riesgos vs beneficios Otras terapias aprobadas Medicina alterna

MENOPAUSIA : ¿qué esperar cuando su cuerpo está cambiando? Sangrado uterino anormal: Es importante evaluar todo sangrado anormal, en especial todo aquel que ocurre luego de un año de la última menstruación. La evaluación debe incluir historial, examen físico y un sonograma transvaginal. El uso de la sonohisterografía nos ayuda a evaluar qué paciente necesita biopsia de endometrio o hieroscopia diagnóstica y/o operativa.

Síntomas de la Perimenopausia y Menopausia: El síntoma más común es el calentón o hot flash (flush), este suele verse en 85% de las

mujeres y puede afectar su calidad de vida, especialmente si interfieren con la calidad del sueño. El tratamiento de los calentones más efectivo es el estrógeno y existen otras opciones como las preparaciones de soya y antidepresivos.

Sistema Genitourinario: Todas las mujeres menopaúsicas pueden presentar síntomas de atrofia vulvo vaginal y condiciones del tracto urinario. Estos síntomas responden a terapia hormonal sistémica o local (cremas, tabletas o anillos).

Terapia Hormonal:

“El proveedor de salud debe incluir una evaluación del estado psicológico de la mujer. La menopausia es una etapa de la mujer que amerita evaluación y seguimiento”

La terapia hormonal de estrógeno es una alternativa de tratamiento que tiene la ventaja que ayuda a controlar todos los síntomas asociados a su ausencia. Existen alternativas llamadas moduladores del receptor de estrógeno para el tratamiento de los síntomas vasomotores, atrofia genital y protección de la pérdida ósea. Estos medicamentos no aumentan el riesgo de cáncer del seno y son una opción para prevención y tratamiento en la mujer perimenopausica y durante la menopausia. Las mujeres que tengan disfunción sexual y no respondan al tratamiento inicial, deben ser referidas a un especialista en terapia de problemas sexuales. El proveedor de salud debe incluir una evaluación del estado psicológico de la mujer. La menopausia es una etapa de la mujer que amerita evaluación y seguimiento. Los profesionales de la salud tenemos las herramientas para proveerle a la mujer la orientación sobre estilos de vida saludables e intervenciones para lograr que la mujer pueda disfrutar de esta etapa de la vida.

Para más información: saludmujerlatina.org 22

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••Apoyo Apoyoen enelelreembolso reembolso •Representante •Representante Apoyo Apoyoen enelelreembolso reembolso ••Asistencia •Asistencia Asistencia del del del Representante del del del Cuidado Cuidado Cuidado del del del paciente paciente paciente ••Asistencia Asistenciadel delRepresentante Representantedel delCuidado Cuidadodel delpaciente paciente ••Asistencia Asistenciadel delRepresentante Representantedel delCuidado Cuidadodel delpaciente paciente