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Contenido 06
Últimos avances relacionados con la salud femenina
ÚLTIMOS AVANCES RELACIONADOS
CON LA SALUD
FEMENINA NO AUMENTA EL CÁNCER EN NIÑOS CONCEBIDOS MEDIANTE FECUNDACIÓN IN VITRO
EL TABAQUISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO MULTIPLICA EL RIESGO DE TDAH EN EL HIJO
El riesgo de cáncer no aumenta en niños concebidos mediante reproducción asistida, en comparación con los nacidos con otros métodos de fecundación.
NACE BEBÉ DE MUJER CON DISTROFIA MUSCULAR MEDIANTE PGD
AUGURAN MEJORES PRONÓSTICOS CON NUEVOS TRATAMIENTOS PARA ENDOMETRIOSIS
Mujer dio a luz a una bebé sana luego de someterse al Diagnóstico Genético Preimplantación y se convirtió en la segunda paciente con distrofia de la isla en concebir mediante esta técnica, sin heredar dicha condición.
En el mes de prevención contra la endometriosis, se realizó una conferencia de prensa con el fin de resaltar los nuevos hallazgos para tratar esta enfermedad que afecta a cientos de puertorriqueñas.
IDENTIFICADOS POR PRIMERA VEZ GEMELOS SESQUIZIGÓTICOS DURANTE EL EMBARAZO
Sistema reproductor femenino
A nivel hormonal Dentro del ovario
FSH
El óvulo comienza a crecer con estimulación de FSH.
El óvulo produce estrógeno durante el desarrollo.
Estrógeno
La hormona luteinizante (LH) desencadena la ovulación en el día 14 del ciclo.
Folículo inmaduro
Folículo maduro
Encierra el óvulo que recién comienza a crecer.
El huevo está completamente listo.
8
El óvulo liberado va al útero.
Ovulación
Trompa de Falopio
Dentro del endometrio
Como el nivel de estrógeno aumenta, los vasos sanguíneos se expanden. Las glándulas producen nutrientes.
El folículo vacío se convierte en el cuerpo del útero y secreta progesterna, preparando al cuerpo para un posible embarazo.
El cuerpo del lúteo (en esta etapa ya no se continúa llamando folículo) se rompe y muere. Así concluye el ciclo menstrual.
Cuerpo del lúteo
Folículo vacío
Las glándulas
Contiene folículos de los óvulos, de los cuales uno madura durante cada ciclo menstrual.
El cuerpo amarillento (del folículo vacío) produce hormonas (estrógeno y progesterona) que simulan la formación de tejidos que se encuentran listos para el embarazo. Los tejidos se encogen si no hay fertilización. Los tejidos son expulsados por el cuerpo, junto al huevo infertilizado, con el fluido menstrual.
Desarrollo del folículo
Día 4
Día 14
Día 28
Útero
Tramo de la pared muscular que acomoda al feto durante su desarrollo.
Cérvix
Glándula pituitaria
Cuello del útero por el cual pasa el líquido menstrual y otros fluidos. Este permite la entrada de la esperma y la salida del fluido menstrual cuando termina el ciclo. Este tiende a extenderse durante el nacimiento del bebé.
LH
Ovarios
Ovulación
Óvulo Desarrollo del cuerpo lúteo
Mantenimiento de las estructuras reproductivas y características sexuales secundarias
Clítoris Progesterona
Se preapara para la implantación y control del ciclo menstrual
Protuberancia sensible del tejido que responde a la estimulación sexual.
Endometriosis: Una guía para la educación y el control de la condición
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Investigadora y paciente
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Ovario
Fimbrias
Formaciones filamentosas que guian el óvulo liberado hacia las trompas de falopio durante el proceso de ovulación.
Estrógeno
Día 0
Tubo cercano a cada ovario que recibe al óvulo maduro y lo transporta al útero. Mide 4 pulgadas (10 cm) de largo y 0.1 pulgadas (0.3 cm) de diámetro.
Cilia, pequeñas estructuras similares a cabellos que se mueven suavemente
FHS En el comienzo del ciclo el útero elimina su revestimiento interno. El óvulo infertilizado sale del útero durante la menstruación.
El sistema reproductor femenino está más protegido que el de los varones, Para esta se realiza ya que la estructura óseacirugía de la pelvis lo alberga y defiende.Su desarrollo comienza alrededor los 10 años de edad, momento en que la actividad una de minuciosa selección de las hormonas inicia un proceso defemeninas candidatas exentas de de 3 a 4 años, durante el cual cambian los órganos genitales, las mamas, el vello y la forma del cuerpo en general. Hacia loscomplicaciones, 13, a veces antes siendo o después, llega la primera menstruación la preservación nerviosade la fertilidad en la mujer, llamada menarquía, señalando el comienzo condición que normalmente la acompañará uno de los principalesvarias décadas. Durante la menopausia, cuando la fertilización no es posible, la vida sexual retos de esta estrategia. de la mujer usualmente no se ve afectada y puede continuar con normalidad.
Femenina
Progesterona
LH
El folículo (que incluye el óvulo) se desarrolla y madura hasta que se rompe y libera el óvulo maduro.
El folículo vacío (cuando el óvulo ha sido expulsado) se convierte en un cuerpo lúteo, que produce progesterona para espesar el endometrio (revestimiento uterino) y recibe el óvulo ya fertilizado.
NERVIOSA
ES LA CIFRA APROXIMADA DE ÓVULOS
Gemelos QUE TIENEaustralianos EN SU CUERPO UNA NIÑA AL fueron identificados como NACER. ENTRE LOS 10 Y 14 AÑOS LE ENTRE A 400,000 elQUEDARÁN segundo grupo en300,000 el ÓVULOS, DE LOSsemiCUALES SOLO 400 mundo de gemelos MADURARÁN POR COMPLETO A LO idénticos, o sesquizigóticos LARGO DE SU VIDA. quienes comparten el 100% ADN materno.
Los 28 días del ciclo menstrual La hormona estimulante del folículo (FSH) induce al desarrollo de folículos que envuelven los óvulos.
LA CIRUGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS
PROFUNDA DEBE Menstruación: La clave de la GARANTIZAR LA PRESERVACIÓN reproducción femenina
2 MILLONES
Está conformado por órganos internos: vagina,útero, ovarios y las trompas de Falopio y por órganos externos -relativamente ocultos en la vulva- son los labios mayores y menores, el clítoris, el meato urinario, las glándulas de Bartolini y el orificio vaginal, que conduce a la vagina. Su función primaria es la producción de óvulos, células que guardan la información genética de la mujer. Por ello, sus órganos están preparados para posibilitar el proceso de fecundación entre un óvulo y un espermatozoide (célula sexual masculina). Cuando el encuentro entre ambos ocurre, se facilita una serie de procesos que reciben el nombre de 'embarazo', ya que culmina el proceso reproductivo con la creación de un nuevo ser humano. El funcionamiento de este sistema está regido por el ciclo menstrual.
08
Cuanto más altos son los niveles de cotinina en la sangre de la madre durante el embarazo, mayor es el riesgo del niño de desarrollar TDAH a largo plazo.
Vagina Tubo muscular elástico, que se estira durante el acto sexual y el nacimiento de un bebé. Está compuesto de una membrana mucosa que provee lubricación y actúa en defensa del organismo durante cualquier infección que se presente.
Infografía: Sistema reproductor femenino
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Avances en el tratamiento de la infertilidad causada por la endometriosis
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• Female & Male Infertility • In-Vitro Fertilization • Intrauterine Insemination • Oocyte Donation • • Gestational Surrogacy • Fertility Preservation • Reproductive Surgery • P.G.D. •
Nabal J. Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Reproductive Endocrinologist & Infertility
Editorial Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G.
Presidente y Fundador PROGyn, Inc. Vice-Presidente Cooperativa de Obstetras Ginecólogos de Puerto Rico Chair Puerto Rico Section American College of Obstetricians and Gynecologists Profesor Auxiliar Departamento Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Director Médico GENES fertility institute www.progyn.org/787-763-0838 www.genesfertility.com/787-767-2220
Estimados lectores El último año ha estado lleno de grandes esfuerzos en el proceso de recuperación después del huracán María. Ante estos retos los Obstetras Ginecólogos de Puerto Rico hemos estado pendientes del cuidado de todas nuestras pacientes y criaturas por nacer. Y en nombre de todos mis colegas les agradezco confiarnos la salud femenina de las mujeres de nuestro pais. Aprovecho para reseñar nuestra “Convención Sunshine Seminar 2018: Resiliencia en Salud Femenina”, la cual se llevará a cabo del 3 al 5 de agosto en el Hotel Sheraton del Distrito de Convenviones en San Juan. En esta edición de Obstetricia y Ginecologia de Puerto Rico cubrimos una gran variedad de temas los cuales esperamos te ayuden a aclarar dudas y a generar curiosidad. En cuanto a Ginecología te contamos cuáles son los temas principales que debes conversar con tu ginecólogo según tu edad, y cuál es el manejo moderno del dolor pélvico y la endometriosis. Sobre obstetricia repasamos los componentes de un cuidado prenatal completo y el reto de reducir los partos prematuros. Esperamos que disfrutes de esta tu revista que cuida de la salud femenina y recuerda que tu Obstetra Ginecologo está para servirte de guía, escudo y colaborador siempre.
Ginecología y Obstetricia
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ÚLTIMOS
AVANCES RELACIONADOS AVANCES RELACIONADOS
CON LA SALUD SALUD CON LA
FEMENINA FEMENINA NO AUMENTA EL NO AUMENTA EL CÁNCER EN NIÑOS CÁNCER EN NIÑOS CONCEBIDOS CONCEBIDOS MEDIANTE MEDIANTE FECUNDACIÓN FECUNDACIÓN IN VITRO El riesgoIN deVITRO cáncer
riesgo deencáncer noElaumenta niños no aumentamediante en niños concebidos concebidos mediante reproducción asistida, reproducción asistida, en comparación con en nacidos comparación con los con otros los nacidos con otros métodos de fecundación. métodos de fecundación.
DOS TIPOS DE VPH AUGURAN MEJORES ASOCIADOS AL PRONÓSTICOS CÁNCER CERVICAL CON NUEVOS DISMINUYERON TRATAMIENTOS PARA CON LA VACUNA ENDOMETRIOSIS
Investigaciones En el mes de prevención demuestran que la vacuna contra la endometriosis, se contra el VPH reduce las realizó una conferencia de infecciones provocadas prensa con el fin de resaltar por el cáncer cervical y la los nuevos hallazgos para mayoría de las infecciones tratar esta enfermedad desaparecen por sí solas que afecta a cientos sin ningún tratamiento. de puertorriqueñas.
IDENTIFICADOS IDENTIFICADOS POR PRIMERA PRIMERA POR VEZ GEMELOS VEZ GEMELOS SESQUIZIGÓTICOS SESQUIZIGÓTICOS DURANTE EL EL DURANTE EMBARAZO EMBARAZO
Gemelos australianos fueron identificados como el segundo grupo en el mundo de gemelos semiidénticos, o sesquizigóticos quienes comparten el 100% ADN materno. 6 8
Ginecología y Obstetricia Femenina
EL TABAQUISMO EL TABAQUISMO MATERNO DURANTE MATERNO DURANTE EL EMBARAZO EL EMBARAZO MULTIPLICA EL MULTIPLICA EL RIESGO DE TDAH RIESGO ENDE ELTDAH HIJO EN EL HIJO Cuanto más altos son los
M E J E
Cuanto altos son nivelesmás de cotinina enlos la niveles demadre cotinina en la sangre de la durante sangre de la madre durante el embarazo, mayor es el el embarazo, es el riesgo del niño demayor desarrollar riesgo delTDAH niño de desarrollar a largo plazo. TDAH a largo plazo.
APPLEBEBÉ QUIERE NACE DE UNIFICAR MUJERTODA CON LA INFORMACIÓN DISTROFIA DEMUSCULAR LA SALUD El interés esta MEDIANTEdePGD
empresa de tecnología, Mujer dio a luz a una es divulgar la información bebé sana luego de médica y permitir que someterse al Diagnóstico esta se encuentre en Genético Preimplantación y manos del paciente a se convirtió en la segunda través de los llamados paciente con distrofia Health Records. de la isla en concebir mediante esta técnica, sin heredar dicha condición.
LA CIRUGÍA CIRUGÍA DE DE LA LA LA ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOSIS PROFUNDA DEBE DEBE PROFUNDA GARANTIZAR LA GARANTIZAR LA PRESERVACIÓN PRESERVACIÓN NERVIOSA NERVIOSA
Para esta cirugía se realiza una minuciosa selección de candidatas exentas de complicaciones, siendo la preservación nerviosa uno de los principales retos de esta estrategia.
ABLACIÓN POR ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA, RADIOFRECUENCIA, UNA OPCIÓN PARA UNA OPCIÓN LOSPARA MIOMAS LOS MIOMAS Esta técnica se basa
INMUNOTERAPIA RECOBRA FUERZA PARA LA PRÁCTICA ENDOMETRIOSIS DE LOS ÓVULOS PODRÍA CAMBIAR FERTILIZADOS EN LA VIDA DE PACIENTES PUERTO RICO
Esta técnica se de basa en la aplicación ondas en laelectromagnéticas aplicación de ondas dentro electromagnéticas del mioma, quedentro producen del mioma, calor que paraproducen el tratamiento calor el tratamiento depara metástasis hepáticas, de metástasis hepáticas, carcinoma hepático, nódulos carcinoma hepático, tiroideos nódulos y osteomas. tiroideos y osteomas.
O L P M CIRUGÍA ROBÓTICA CIRUGÍA ROBÓTICA CONTRA LA CONTRA LA ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOSIS Y EL CÁNCER Y EL CÁNCER GINECOLÓGICO GINECOLÓGICO La cirugía robótica ha
ENDOMETRIOSIS: ENDOMETRIOSIS: EL DOLOR EL DOLOR CRÓNICO PÉLVICO CRÓNICO PÉLVICO ES NORMAL NO NO ES NORMAL
La sintomatología La sintomatología de esta enfermedad de esta enfermedad se presenta de forma se presenta de forma distinta en cada paciente, distinta en cada paciente, algunas mujeres no sienten algunas mujeres no sienten a pesar de que dolordolor a pesar de que su su endometriosis es extensa. endometriosis es extensa.
La cirugía robótica ha las logrado fortalecer logrado las de la técnicasfortalecer quirúrgicas técnicas quirúrgicas de la práctica de la ginecología práctica de la ginecología frente a enfermedades frente atan enfermedades desafiantes como tan desafiantes como y al la endometriosis la endometriosis al cáncery uterino. cáncer uterino.
NACIMIENTO NACIMIENTO DE DE GEMELOS POR GEMELOS POR VITRIFICACIÓN VITRIFICACIÓN DE DE ÓVULOS PONCE ÓVULOS EN EN PONCE Una mujer ponceña Una mujerse ponceña convirtió en se convirtió en madre de gemelos madre de gemelos fraternos gracias a la fraternos gracias la vitrificación deaóvulos, vitrificación de óvulos,a su convirtiéndose convirtiéndose a su vez en la primera mujer vez enen la primera la isla enmujer concebir en la islacon en concebir este método. con este método.
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RECOBRA FUERZA INMUNOTERAPIA PRÁCTICA PARALA ENDOMEDE LOS ÓVULOS TRIOSIS PODRÍA FERTILIZADOS CAMBIAR LA VIDA EN PUERTO RICO DE PACIENTES
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EL TABAQUISMO CAMBIOS EN EL MATERNO DIAGNÓSTICO DURANTE DE LA EL EMBARAZO ENDOMETRIOSIS MULTIPLICA EL El médico puertorriqueño RIESGO DE TDAH Juan Salgado viajó Brasil ENa EL HIJO para especializarse en un Cuanto más altos son los nuevo procedimiento de niveles de cotinina en la ultrasonido que simplifica sangre de la madre durante y acelera el diagnóstico el embarazo, mayor es el de la endometriosis, riesgo del niño de desarrollar enfermedad que solo TDAH a largo plazo. se puede controlar.
Ginecología y Obstetricia Femenina 9
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Endometriosis:
Una guía para la educación y el control de la condición Definición y causas
El aparato genital femenino está constituido por el útero o matriz, dos trompas de Falopio, dos ovarios, la vagina y la vulva; estando las tres primeras vísceras situadas dentro del abdomen. El útero es un órgano hueco con forma de pera cuyo interior se halla tapizado por una membrana mucosa (endometrio), que al desprenderse cíclicamente cada 28 días es la responsable de la menstruación. El cuello o cérvix es el área inferior y más estrecha del útero que se asoma en el fondo de la vagina. En la parte más alta de la matriz se ubican las trompas -igualmente huecas- que conectan al final de su trayecto a los ovarios con el útero. Los ovarios tienen un tamaño aproximado de tres centímetros y forma de almendra. Sus dos funciones principales son: 1. La producción mensual de óvulos (ovulación). 2. La secreción de hormonas (estrógenos y progesterona) a la circulación sanguínea. Si el óvulo es fecundado, el embrión descenderá por la trompa hasta llegar a la cavidad uterina donde se implantará en el endometrio, dando lugar así a un embarazo.
¿Qué es la endometriosis?
La endometriosis es una enfermedad BENIGNA que afecta a las mujeres durante su vida reproductiva. Ocurre cuando el endometrio se sitúa fuera del útero; es decir, fuera de su lugar biológico. Este tejido es capaz de asentarse en cualquier otro lugar del abdomen, e incluso en lugares más raros, como el ombligo o los pulmones. Las placas que se forman se llaman: • Implantes cuando son pequeñas. • Nódulos cuando son mayores. • Endometriomas cuando forman quistes en los ovarios.
8
Ginecología y Obstetricia
¿Cómo evoluciona la endometriosis?
La endometriosis tiene un proceso de evolución imprevisible. • Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican a lo largo de los años, mientras que en otras es posible que se desarrolle extensamente dentro de la pelvis. • Esta enfermedad es inflamatoria, lo que a su vez ocasiona adherencias. Es decir, puentes de tejido responsables de que los órganos se unan entre ellos. Los síntomas de la endometriosis son también muy variables • En algunos casos, la mujer no sufre ningún síntoma. El diagnóstico se produce de manera casual al revisarla médicamente por otras causas. • En otros casos, la irritación interna del abdomen y las adherencias son las causantes de: • F u e r te s d o l o re s (dismenorrea).
menstruales
• Dolores abdominales fuera del periodo menstrual. • Dolor con las relaciones sexuales (dispareunia). • Menstruaciones (hipermenorrea).
más
abundantes
• Dolor con la defecación (disquecia). • Problemas con la fertilidad. • Molestias al orinar, descartada la infección urinaria (disuria). • Sangrado por vía anal coincidiendo generalmente con la menstruación (rectorragia). • Sangrado con la micción (hematuria).
Ginecología y Obstetricia
9
¿Qué apariencia tiene
la endometriosis?
La endometriosis es fácilmente reconocible por los médicos cuando se explora el interior del abdomen.
Los quistes se muestran en forma de:
Pequeños puntos
Placas o formaciones
Polipoides de color rojo, negro o blanco que cambian con el tiempo
1
Cuando se forman los quistes endometriósicos o endometriomas, la sangre que contienen en su interior los torna de color negro, coloquialmente denominados “quistes de chocolate”.
2
Tamaño de los quistes El tamaño puede oscilar desde uno o dos centímetros hasta los diez o los quince.
Si el líquido que contienen se vierte en el abdomen, se produce inflamación y como consecuencia, tejido de defensa o cicatricial.
Si estas cicatrices se forman entre dos órganos pueden involucrar:
Trompas de Falopio
3
2
1 Intestinos
Ovarios
Útero
Si la endometriosis penetra en la pared uterina se denomina adenomiosis, lo que hace que el útero aumente de tamaño, y cause menstruaciones más dolorosas. 10 Ginecología y Obstetricia
Ciclo de actividad
La endometriosis responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual:
1.El endometrio crece para alojar el embrión.
2.Al final del ciclo menstrual, el endometrio se desintegra.
3.Si el endometrio esta fuera del útero, el fluido se acumula.
4.Provoca inflamación, hinchazón y cicatrices.
¿Dónde aparecen los quistes por la endometriosis? Con mayor frecuencia pueden afectar la vejiga urinaria generando: Molestias con la micción Pequeñas pérdidas de sangre En el intestino causan dolor abdominal y diarrea
Grados de la endometriosis Gracias al examen laparoscópico podemos clasificar la enfermedad en cuatro fases mediante un sistema que va sumando puntos según las lesiones y adherencias encontradas al final.
3
GRADO 1 (MÍNIMO): 1-5 puntos
GRADO 2 (LEVE): 6-15 puntos
Tratamiento farmacológico
GRADO 3 (MODERADO): 16-30 puntos
GRADO 4 (GRAVE): 31-54 puntos
Para los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos, según el grado de la endometriosis, el ginecólogo debe valorar además la edad, los síntomas y los deseos de concebir de la paciente. Tratamiento combinado
Ginecología y Obstetricia
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Síntomas ¿Cuáles son los síntomas de la endometriosis y por qué aparecen? El dolor pélvico crónico es el principal síntoma de la endometriosis. Se localiza habitualmente en la línea media del bajo vientre, irradiándose a ambos lados, e incluso a la región lumbar.
¿Cuáles son las causas de la endometriosis?
Con el avance de la enfermedad, el dolor puede aparecer días o semanas antes de la menstruación, manifestándose durante todo el ciclo. La endometriosis en una gran parte de los casos podría ser asintomática.
En la actualidad existen varias teorías acerca del por qué de esta enfermedad. • Algunos científicos creen que una parte de la menstruación discurre de forma retrógrada por las trompas y cae en el abdomen en lugar de expulsarse hacia el exterior. Sin embargo, esto ocurre en muchas mujeres que, por otra parte, nunca van a desarrollar endometriosis, por lo que se han buscado más explicaciones. • Otra de ellas apunta hacia un posible defecto de la inmunidad responsable de la “limpieza” de células anormales en el abdomen. No se trata de que el número de defensas esté disminuido, sino una menor calidad de las mismas. Ello impediría que se reconociesen como extrañas las células endometriales (normalmente sólo dentro del útero) y les dejarían paso libre para su siembra en los órganos internos. • En algunas familias se encuentran madre y varias hermanas afectadas con la enfermedad, por lo que seguramente también hay factores hereditarios involucrados en la génesis de la endometriosis. Por lo tanto, si una mujer desarrolla la condición, sus hermanas tienen -teóricamente- un riesgo ligeramente superior de padecerla.
La dismenorrea es uno de los signos más característicos de esta enfermedad.
No todos los dolores menstruales son debidos a endometriosis, así como no todas las mujeres con endometriosis presentan dolor pélvico o dismenorrea.
Otros de los síntomas más comunes Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales La penetración vaginal puede presionar alguna de las zonas con endometriosis como:
Los ovarios
El techo vaginal
Los ligamentos úterosacros
Sangrado uterino anómalo
Los cambios que la endometriosis provoca por la formación de sustancias no habituales en la pelvis y las modificaciones en el funcionamiento ovárico normal, pueden alterar:
En resumen, a pesar de décadas de investigación sobre el tema, todavía no se tiene una explicación concreta de los motivos por los que unas mujeres sufren endometriosis y otras no.
El ciclo endometrial 12 Ginecología y Obstetricia
Generar pequeñas pérdidas extemporáneas
Problemas reproductivos En algunas mujeres la esterilidad es el motivo de consulta que permite el diagnóstico de endometriosis.
Así como la endometriosis puede ser la causa de infertilidad, no constituye la causa en todas las parejas. Síntomas no ginecológicos Cuando la endometriosis afecta al aparato digestivo, se podría generar:
Dolor con la defecación
Cambios del ritmo intestinal o sangrado rectal
Cuando la vejiga es el órgano afectado, las pacientes podrían experimentar: Sensación de infecciones urinarias de repetición en las que no es posible aislar un germen causante. En algunos casos: sangrado al orinar (hematuria).
¿Cómo afecta la endometriosis a la fertilidad? La endometriosis puede alterar la fertilidad a través de varios mecanismos:
Inflamación dentro del abdomen que impida la unión entre el óvulo y el espermatozoide.
Adherencias pélvicas que impidan el movimiento normal de las trompas o incluso las obstruyan.
Endometriosis en los ovarios que impida la normal ovulación y fabricación de las hormonas sexuales.
Secreción de sustancias dentro del abdomen que no sean habituales y entorpezcan el proceso normal de fertilidad Ginecología y Obstetricia 13
Diagnóstico
¿Cómo se hace el diagnóstico de endometriosis? El diagnóstico de la endometriosis no puede hacerse sólo con base a los que presente cada paciente. Por lo tanto, deberán realizarse una serie de exploraciones complementarias para concretar la existencia y la severidad de cada caso. Recuerde también que el hallazgo puede ser casual en una visita rutinaria.
1. Exploración ginecológica El ginecólogo puede encontrar un aumento del tamaño de uno o ambos ovarios, a la vez que puede apreciar un cierto grado de inmovilidad o fijación de los mismos a la pared uterina o al fondo vaginal. Pero son necesarios exámenes adicionales que confirmen el diagnóstico. 2. Ecografía Es la técnica básica que inicialmente apunt ará el diagnóstico de endometriosis. • La imagen es relativamente típica, observándose quistes ováricos con un patrón específico conocido como imagen ecográfica de un endometrioma. • Algunas veces, quistes funcionales (que desaparecen dejando transcurrir unas semanas) pueden confundir, por lo que ante una orientación dudosa, será aconsejable repetir la ecografía pasadas unas semanas. Es una prueba preferiblemente llevada a cabo por vía vaginal siempre que la mujer haya tenido relaciones sexuales. 3. Análisis sanguíneos • Estudios recientes señalan un incremento del llamado marcador CA 125 en sangre en mujeres que padecen endometriosis. • Desgraciadamente, este marcador es altamente inepecífico, por cuanto otras alteraciones en el interior del abdomen en mujeres premenopáusicas pueden igualmete modificarlo subiendo sus niveles (apendicitis, miomas uterinos, inflamaciones pélvicas, quistes hemorrágicos funcionales, cirugía reciente, cáncer, etc.). • Para complicarlo más, no todas las mujeres con endometriosis sufren alteraciones en sus niveles de CA 125, sobre todo en las que ésta es leve. Consecuentemente, no es un test que se determine rutinariamente en el protocolo de diagnóstico de la mujer con sospecha de endometriosis.
14 Ginecología y Obstetricia
4. Resonancia magnética nuclear (RMN) La RMN es de especial utilidad para delimitar la extensión de la enfermedad y estudiar zonas menos accesibles a la ecografía, como pueden ser los uréteres (conductos que van de los riñones a la vejiga), los nervios de la pelvis y otras localizaciones de la cavidad abdominal. 5. Laparoscopia La laparoscopia es una técnica operatoria que permite observar el interior del abdomen. Se lleva a cabo bajo anestesia y se realiza en quirófano. A través de pequeñas incisiones en el ombligo y ambos lados del pubis se introducen la óptica y los instrumentos de trabajo. La visión de las estructuras ginecológicas ayuda a confirmar la orientación de endometriosis y a tratarla, habitualmente, por esta misma vía.
¿Cómo se trata la endometriosis por vía laparoscópica?
Cuando la paciente necesita de una cirugía, ésta
Tratamiento ¿Cuál es el tratamiento de la endometriosis? La terapéutica de la endometriosis requiere una visión integral de la mujer que ha de ser aconsejada. Deberán considerarse la edad, los síntomas y el deseo de concebir. En algunos casos, el tratamiento médico solo puede ser suficiente, mientras que otras pacientes se beneficiarán de un tratamiento médico y quirúrgico combinado.
se suele hacer por vía laparoscópica en la amplia mayoría de los casos. El objetivo es quitar todo el tejido endometriósico siendo lo más conservador posible con el resto de órganos. Lo más común es extirpar quistes de ovario (quistectomía), pero cuando hay otros órganos afectados (intestino o vejiga) también puede ser necesario operarlos. En mujeres de 45-50 años puede optarse por cirugías en las que se extirpen los ovarios o el útero en función de la extensión de la enfermedad.
6. Otras técnicas diagnósticas En algunas situaciones, el ginecólogo puede tener que solicitar exploraciones especiales, como: • El TAC (tomografía axial computarizada). • La RMN (resonancia magnética nuclear). Ello ocurre cuando el diagnóstico de endometriosis por ecografía no es claro, cuando el marcador CA 125 resulta muy alterado o cuando hay síntomas que sugieren la afectación de órganos vecinos.
fármacos antiinflamatorios ya empleados habitualmente en el tratamiento de la dismenorrea. 2. Anticonceptivos orales
Existen hoy en día varios tratamientos, con diferentes grados de eficacia.
Aunque no está definitivamente probado, parece que el reposo ovárico que produce la contracepción hormonal disminuiría la posibilidad de progresión y recaídas de la endometriosis. No es una garantía de curación, pero, si no hay contraindicaciones, una vez operada la mujer, puede beneficiarse de esta medicación. En cualquier caso, pueden ayudar a que remita parte de la sintomatología, el dolor menstrual y reducir las reglas abundantes.
1. Antiprostaglandínicos
3. Gestágenos
Tratamientos médicos
Existe una mayor producción de prostaglandinas en mujeres con endometriosis, independientemente del grado de afectación. Se trata de una sustancia que incrementa la intensidad de la contracción muscular uterina, propia del dolor menstrual, y la contracción intestinal. Por ello, la tendencia en estas mujeres es a una mayor pérdida sanguínea menstrual y a mejorar el ritmo deposicional en los casos de estreñimiento. Los antiprostaglandínicos son
Fue una de las primeras medicaciones empleadas con el fin de apoyar la parte del ciclo hormonal que se creía de peor calidad hace unos años. Actualmente su uso es cada vez más común. Mejoran el control de las pérdidas, el volumen de la menstruación y reducen su dolor. 4. Danazol
Es un tratamiento que disminuye los niveles de Ginecología y Obstetricia 15
“El embarazo ejerce un efecto
protector sobre el desarrollo de futura endometriosis” hormonas ováricas actuando en el origen de su producción a nivel cerebral, con lo que genera una “pseudomenopausia”. Tiene ciertos efectos masculinizantes, con mayor o menor intensidad en función de la paciente y de la dosis que en algunos casos obligan a la interrupción de la medicación. Sin embargo, es útil para controlar la enfermedad cuando el diagnóstico es de endometriosis leve, aunque en la actualidad ha disminuido su uso.
¿Cómo se lleva a cabo la laparoscopia en caso de endometriosis? Como ya se ha citado anteriormente, consiste en la introducción en la cavidad abdominal de un endoscopio y de instrumentos quirúrgicos a través de pequeñas incisiones de pocos milímetros que permiten completar la cirugía.
1.
Se lleva a cabo bajo anestesia general y requiere pruebas previas, como: • Radiografía de tórax.
5. Análogos de la GnRH
Se trata de sustancias que actúan igualmente a nivel cerebral suprimiendo la función ovárica: ovulación y producción de hormonas ováricas, causando un estado de menopausia que es reversible al dejarlas. Sus efectos secundarios son los que se describen habitualmente en la menopausia fisiológica: sofocaciones, sudoración, dolores articulares, sequedad vaginal, retención de líquidos, etc., aunque de menor intensidad. También pueden suavizarse con otros fármacos administrados simultáneamente. Su función principal es la cicatrización de los implantes microscópicos abdominales y el cese de la función ovárica para facilitar las maniobras quirúrgicas. No es una medicación útil para intentar hacer desaparecer los quistes endometriósicos. Pueden darse como inyectables mensuales o diariamente por vía nasal. 6. DIU de levonorgestrel
El DIU de levonorgestrel ayuda a disminuir el dolor y el riesgo de progresión de la enfermedad. Está especialmente indicado en pacientes que no tienen planes de embarazo a corto plazo, o que ya han cumplido su deseo genésico. 7. Antagonistas de la GnRH
Se hallan actualmente en estudios experimentales, pero parecen ser fármacos prometedores a la hora de conseguir una menopausia temporal desde la primera aplicación.
Tratamientos quirúrgicos
El objetivo de cualquier cirugía es encontrar la vía menos agresiva, pero más eficaz para el control de la enfermedad. Las recidivas de la endometriosis no son infrecuentes, así como tampoco lo es la afectación de ambos ovarios y de otros órganos pélvicos, por lo cual el criterio de conservación del tejido sano original es preceptivo. La laparoscopia cumple perfectamente los requisitos para una óptima cirugía. 16 Ginecología y Obstetricia
• Electrocardiograma. • Análisis de sangre.
2.
La misión del ginecólogo laparoscopista será la de eliminar toda sustancia endometriósica activa visible, intentando la mínima lesión del tejido sano.
3.
El tejido enfermo se remitirá para estudio, cuyo resultado le será proporcionado a la paciente unos días más tarde.
4.
La estancia hospitalaria suele ser corta, de uno o dos días y la vuelta a la actividad normal sucede en una o dos semanas. Cuando el campo quirúrgico abdominal es complicado y el cirujano observa múltiples adherencias firmes entre los órganos genitales internos (útero, trompas y ovarios) puede decidir que la técnica laparoscópica es poco conveniente ante el riesgo de lesión de una víscera vecina al foco de endometriosis (intestino delgado o grueso, vejiga urinaria, uréteres). Entones procederá a la apertura del abdomen realizando una laparotomía, con lo que la estancia en clínica será de cuatro a seis días y la recuperación en casa de tres a cuatro semanas.
Endometriosis y fertilidad ¿Cuál será la fertilidad después de tratar una endometriosis?
Si la única causa de esterilidad era la endometriosis, la infertilidad se puede corregir con el tratamiento quirúrgico. En caso de que hayan factores asociados, deberán tratarse adecuadamente. Si tras unos meses del tratamiento quirúrgico no se ha conseguido el esperado embarazo, la recomendación será utilizar las técnicas de:
Reproducción Asistida
Inseminación Artificial
Fecundación in vitro
que ayudarán a resolver el problema de fertilidad en un alto porcentaje de casos.
Endometriosis y embarazo
El embarazo ejerce un efecto protector sobre el desarrollo de futura endometriosis. Es sabido que los ovarios se mantienen en reposo durante los meses de gestación y, por tanto, sin secreción de hormonas femeninas. Sin embargo, no parece aconsejable recomendar el embarazo como método para controlar este problema.
Para tener en cuenta: • La endometriosis es una enfermedad de incidencia creciente que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. • Genera una amplia gama de síntomas -a veces fácilmente reconocibles- y llega a implicar tanto física como psíquicamente a las pacientes. • El éxito de su control está en un pronto diagnóstico, en un correcto manejo médico-quirúrgico y en un abordaje zz zv veficaz, pero escasamente agresivo. • El especialista dentro de una unidad multidisciplinar será quien mejor podrá aconsejar, pero será la paciente quien optará por un tratamiento u otro en función de sus molestias, su deseo de embarazo y su situación personal. • Las tasas de mejoría y de embarazo son diferentes según centros y son esos datos los que debieran ofrecerse a la mujer. • Con el conocimiento preciso de su origen, se espera encontrar tratamientos que actúen sobre la causa de la misma y no contra sus consecuencias. Ginecología y Obstetricia 17
20170234 #23899101.0 DO YOU HAVE
IRB Approved at the Protocol Level Feb 26, 2019
HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV)? CLINICAL RESEARCH STUDIES ARE BEING CONDUCTED FOR FEMALES W I T H C E R V I C A L O R V U LVA R L E S I O N S C A U S E D B Y H P V.
QUALIFIED PARTICIPANTS MUST: - Be a f e m a le a g e d 1 8 o r o ld e r - Be wil l i ng t o c o n fir m y ou r c e r vi c a l o r v u l v a r l e si on s a re c a u s e d b y H PV t yp e 1 6 o r 1 8 . *
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Version 8 Feb 19, 2019
MP H
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IRB Approved at the Protocol Level Feb 26, 2019
20170234 #23899100.0
PRECANCEROUS CELLS ( DYSPLASIA ) OF THE CERVIX OR VULVA? CLINICAL RESEARCH STUDIES ARE BEING CONDUCTED FOR FEMALES WITH PRECANCEROUS CELLS (DYSPLASIA) OF THE CERVIX OR VULVA CAUSED BY HPV.
QUALIFIED PARTICIPANTS MUST: - Be a female age d 1 8 or older - Be willing to co nfi rm the precancerous c e lls of your cervix o r vu lva (dysplasias) are c a us e d by HPV type 16 o r 1 8 *
QUALIFIED PARTICIPANTS MAY RECEIVE: - Study medicatio ns & examinations at no cost - Compensation f o r time & travel
* I f you 're n ot s u re i f yo u qualify, p leas e sig n u p or call ab ove. Dr Jos efina R o ma g uer a , M D M P H (7 8 7 )759-0306 Ext 221
Version 9 Feb 21, 2019 GinecologÃa y Obstetricia 19
INVESTIGADORA Y PACIENTE DRA. IDHALIZ FLORES
A LOS MEDICAMENTOS QUE SU MÉDICO LE RECETE. SU FARMACÉUTICO NO PUEDE CAMBIARTE EL MEDICAMENTO POR UNO GENÉRICO SI SU MÉDICO HA ORDENADO “NO SUSTITUIR”.
Fue una mujer apasionada por las ciencias desde adolescente, pero jamás pensó que su propio diagnóstico sería la puerta que la llevaría a convertirse en la antagonista contra la enfermedad de la endometriosis. La vida de la hoy bióloga molecular Idhaliz Flores estuvo por casi una década sumergida dentro de dolores pélvicos durante sus periodos menstruales y provocaron visitas a la sala de emergencia. A pesar de que podía encontrar alivio temporero al mismo, su mayor angustia era no poder encontrar un diagnóstico certero que justificara tanta dolencia que provenía del área de la pelvis. “Era un dolor incapacitante durante el periodo menstrual, que -al no ser crónico- yo lo catalogaba como normal. Sin embargo, con el tiempo se complicó cuando me tuvieron que hospitalizar en dos ocasiones con un dolor severo y agudo de origen desconocido. Incluso viviendo en Estados Unidos no me pudieron dar un diagnóstico”, narró la doctora.
20 Ginecología y Obstetricia
Dra. Idhaliz Flores Paciente y pionera de la investigación biomedical de la endometriosis.
“El no saber de dónde provenía el dolor me causaba mucho estrés, tensión y miedos de lo que pudiera ser”, añadió. Una gran masa apareció en el útero de Flores en el año 1994. Para su tranquilidad, el cáncer de ovario fue descartado. Ahí llegó el diagnóstico de la endometriosis, condición que estaba causándole infertilidad mes tras mes. “Fueron ocho años presentando angustia mes tras mes por la infertilidad. Esto fue un impacto muy fuerte para mí desde el aspecto emocional, especialmente en la sociedad que vivimos donde se espera que al casarse, uno inmediatamente tenga hijos. Esa expectativa de la sociedad, de la familia y de uno mismo tuvo impacto en mi psiquis, tan igual como todas esas mujeres que comparten su testimonio conmigo”, expuso.
Ginecología y Obstetricia 21
Una laparotomía y tres laparoscopias fueron las intervenciones por las que Flores, oriunda de Coamo, tuvo que enfrentar durante la búsqueda de soluciones al dolor pélvico. “Tomé también muchos medicamentos para la endometriosis, como las pastillas anticonceptivas y un sinnúmero de medicamentos, hasta tratamientos para la infertilidad. Se me removió un endometrioma (quiste proveniente del revestimiento del útero y ovarios) y me enfrenté con que ya no tenía un ovario y una trompa de Falopio. Ya tenía mi fertilidad comprometida”, confesó. Seis años después Flores cumplió su sueño de ser madre. Logró concebir una niña mediante técnicas de reproducción asistida.
Adversaria científica
La endometriosis llevó a Flores a utilizar sus laboratorios como el escenario investigativo contra la enfermedad. Desde el 2007, motivada por su propio diagnóstico, inició los primeros estudios en Puerto Rico para saber sobre la epidemiología real de la enfermedad y los síntomas que más afectaban a las mujeres puertorriqueñas. “Había muy poca información sobre la endometriosis y hacía falta investigación en el área biomédica. Me di cuenta que contaba con la capacidad y las técnicas de laboratorio que se necesitaban para encontrar la causa de los síntomas de la enfermedad y entender la condición. Fue cuando decidí solicitar una subvención para iniciar los estudios”, formuló, quien tiene un historial familiar de endometriosis. Los estudios de la doctora Flores ha evidenciado que una de cada 20 mujeres de Puerto Rico tiene endometriosis, que
22 Ginecología y Obstetricia
el 80% presentará dolor pélvico severo e incapacitante y 50% podrían tener infertilidad. Aunque, ha enfatizado que endometriosis no es sinónimo de infertilidad. Entotal,50 mil mujeres puertorriqueñas aproximadamente padecen de dicha inflamación uterina. “En la parte genética hemos podido documentar que existen unas mutaciones genéticas en nuestra población asociadas al desarrollo de la condición. Hay unas áreas genéticas del cromosoma 10 que tiende más a verse en mujeres con endometriosis”, abundó. Flores estudió microbiología industrial en la Universidad de Puerto Rico (UPR), Recinto de Mayagüez (RUM) y tiene un doctorado en Biología Molecular y Microbiología del estado de Nueva Jersey. Actualmente es profesora del Departamento de Microbiología de la Ponce Health Science University (PHSU).
“Era un dolor incapacitante durante el periodo menstrual, que como no eran crónicos, yo los catalogaba normal. Sin embargo, con el tiempo se complicó cuando me tuvieron que hospitalizar en dos ocasiones con un dolor severo y agudo de origen desconocido y aún viviendo en los Estados Unidos no me pudieron dar un diagnóstico”
Sistema reproductor femenino
Está conformado por órganos internos: vagina,útero, ovarios y las trompas de Falopio y por órganos externos -relativamente ocultos en la vulva- son los labios mayores y menores, el clítoris, el meato urinario, las glándulas de Bartolini y el orificio vaginal, que conduce a la vagina. Su función primaria es la producción de óvulos, células que guardan la información genética de la mujer. Por ello, sus órganos están preparados para posibilitar el proceso de fecundación entre un óvulo y un espermatozoide (célula sexual masculina). Cuando el encuentro entre ambos ocurre, se facilita una serie de procesos que reciben el nombre de 'embarazo', ya que culmina el proceso reproductivo con la creación de un nuevo ser humano. El funcionamiento de este sistema está regido por el ciclo menstrual.
Dentro del endometrio
Dentro del ovario
A nivel hormonal
Los 28 días del ciclo menstrual La hormona estimulante del folículo (FSH) induce al desarrollo de folículos que envuelven los óvulos.
FSH
El óvulo comienza a crecer con estimulación de FSH.
El óvulo produce estrógeno durante el desarrollo.
Estrógeno
El folículo (que incluye el óvulo) se desarrolla y madura hasta que se rompe y libera el óvulo maduro.
Folículo maduro
Encierra el óvulo que recién comienza a crecer.
El huevo está completamente listo.
Día 0
24 Ginecología y Obstetricia
Como el nivel de estrógeno aumenta, los vasos sanguíneos se expanden. Las glándulas producen nutrientes.
Día 4
El folículo vacío (cuando el óvulo ha sido expulsado) se convierte en un cuerpo lúteo, que produce progesterona para espesar el endometrio (revestimiento uterino) y recibe el óvulo ya fertilizado.
Progesterona
LH
Folículo inmaduro
En el comienzo del ciclo el útero elimina su revestimiento interno. El óvulo infertilizado sale del útero durante la menstruación.
La hormona luteinizante (LH) desencadena la ovulación en el día 14 del ciclo.
El óvulo liberado va al útero.
Ovulación
El folículo vacío se convierte en el cuerpo del útero y secreta progesterna, preparando al cuerpo para un posible embarazo.
El cuerpo del lúteo (en esta etapa ya no se continúa llamando folículo) se rompe y muere. Así concluye el ciclo menstrual.
Cuerpo del lúteo
Folículo vacío
El cuerpo amarillento (del folículo vacío) produce hormonas (estrógeno y progesterona) que simulan la formación de tejidos que se encuentran listos para el embarazo. Los tejidos se encogen si no hay fertilización. Los tejidos son expulsados por el cuerpo, junto al huevo infertilizado, con el fluido menstrual.
Día 14
Día 28
Menstruación: La clave de la reproducción femenina
2 MILLONES ES LA CIFRA APROXIMADA DE ÓVULOS QUE TIENE EN SU CUERPO UNA NIÑA AL NACER. ENTRE LOS 10 Y 14 AÑOS LE QUEDARÁN ENTRE 300,000 A 400,000 ÓVULOS, DE LOS CUALES SOLO 400 MADURARÁN POR COMPLETO A LO LARGO DE SU VIDA.
El sistema reproductor femenino está más protegido que el de los varones, ya que la estructura ósea de la pelvis lo alberga y defiende.Su desarrollo comienza alrededor de los 10 años de edad, momento en que la actividad de las hormonas femeninas inicia un proceso de 3 a 4 años, durante el cual cambian los órganos genitales, las mamas, el vello y la forma del cuerpo en general. Hacia los 13, a veces antes o después, llega la primera menstruación llamada menarquía, señalando el comienzo de la fertilidad en la mujer, condición que normalmente la acompañará varias décadas. Durante la menopausia, cuando la fertilización no es posible, la vida sexual de la mujer usualmente no se ve afectada y puede continuar con normalidad.
Trompa de Falopio
Tubo cercano a cada ovario que recibe al óvulo maduro y lo transporta al útero. Mide 4 pulgadas (10 cm) de largo y 0.1 pulgadas (0.3 cm) de diámetro.
Cilia, pequeñas estructuras similares a cabellos que se mueven suavemente
Ovario
Fimbrias
Formaciones filamentosas que guian el óvulo liberado hacia las trompas de falopio durante el proceso de ovulación.
Las glándulas
Contiene folículos de los óvulos, de los cuales uno madura durante cada ciclo menstrual.
Cérvix
Glándula pituitaria
FHS Desarrollo del folículo
Útero
Tramo de la pared muscular que acomoda al feto durante su desarrollo.
Cuello del útero por el cual pasa el líquido menstrual y otros fluidos. Este permite la entrada de la esperma y la salida del fluido menstrual cuando termina el ciclo. Este tiende a extenderse durante el nacimiento del bebé.
LH
Ovarios
Ovulación
Óvulo Desarrollo del cuerpo lúteo
Estrógeno Mantenimiento de las estructuras reproductivas y características sexuales secundarias
Clítoris Progesterona
Se preapara para la implantación y control del ciclo menstrual
Protuberancia sensible del tejido que responde a la estimulación sexual.
Vagina Tubo muscular elástico, que se estira durante el acto sexual y el nacimiento de un bebé. Está compuesto de una membrana mucosa que provee lubricación y actúa en defensa del organismo durante cualquier infección que se presente. Ginecología y Obstetricia 25
Avances en el tratamiento de la
infertilidad causada por la endometriosis
L
os síntomas producidos por la endometriosis pueden variar en cada paciente e incluso en algunos casos, puede ser una enfermedad asintomática. Esto puede dificultar su diagnóstico y permite que la enfermedad avance de manera silenciosa provocando infertilidad. En ocasiones, la endometriosis es detectada cuando la paciente acude al ginecólogo debido a que presenta complicaciones en la planificación del embarazo El doctor Nabal José Bracero, especialista en ginecología y obstetricia describió algunas de las complicaciones y las opciones de tratamiento que existen en el mercado para tratar la infertilidad provocada por la endometriosis. En un artículo escrito para la versión impresa de la Revista Ginecología y Obstetricia, el médico sostuvo que “el tratamiento de la endometriosis y la infertilidad al mismo tiempo es complejo”, ya que la mayor parte de los tratamientos para la enfermedad se basan en inhibir la ovulación. De acuerdo a la severidad que manifiesta cada mujer, los expertos han clasificado la endometriosis en diferentes fases: leve, moderada o severa. En este último estadío, la enfermedad puede afectar gravemente la fertilidad de las mujeres. Según el especialista, “la complejidad de esta enfermedad se dramatiza cuando la paciente se enfrenta a la cruel encrucijada de decidir entre manejar el dolor pélvico que la incapacita y continuar la búsqueda de embarazo”.
28 Ginecología y Obstetricia
Algunas de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva para tratar a pacientes que padecen de infertilidad y endometriosis son: • En las mujeres más jóvenes (menores de 35 años) con endometriosis estadio I o II, podemos considerar la súper-ovulación (SO) combinada con inseminación intrauterina (IUI) como tratamiento de primera línea. • Para las mujeres de 35 años de edad o más, debemos considerar un tratamiento más agresivo, tales como la SO con IUI o la FIV. • En la endometriosis estadio III o IV con infertilidad, sin ningún otro factor identificable, está indicada la terapia quirúrgica conservadora (laparoscópica siempre que sea posible). El tratamiento quirúrgico de los endometriomas debe incluir la resección o ablación del quiste, en lugar de drenaje, con cistectomía de la cápsula preferiblemente. Se debe evaluar la reserva ovárica antes de cualquier cirugía en pacientes de infertilidad y especialmente en la presencia de endometriomas. • Para las mujeres con endometriosis estadio III o IV que no pueden concebir después de cirugía conservadora o con EDAD AVANZADA, la FIV es la alternativa de terapia reproductiva recomendada.
Los tratamientos para la endometriosis siempre dependerán de la etapa de la enfermedad, la edad y los deseos de la mujer; es decir, si desea ser madre o no. Por ello, el especialista tratante debe conocer de antemano la historia clínica de la paciente para poder establecer el tratamiento adecuado.
“La complejidad de esta enfermedad se dramatiza cuando la paciente se enfrenta a la cruel encrucijada de decidir entre manejar el dolor pélvico que la incapacita y continuar la búsqueda de embarazo”
Ginecología y Obstetricia 29
L
os fibromas uterinos son una de las condiciones ginecológicas y razones para realizar una histerectomía más común. Aproximadamente 8 de cada 10 mujeres afroamericanas y 7 de cada 10 mujeres caucásicas serán diagnosticadas con uno o más fibromas uterinos.
Fibromas
Uterinos
Rosa Ileana Cruz, MD, FACOG Obstetra-Ginecóloga, subespecialista en Endocrinología reproductiva e Infertilidad Bárbara Reyes Talavera, MD Residente de Tercer Año Programa de Residencia Hospital Episcopal San Lucas
30 Ginecología y Obstetricia
Los fibromas o miomas uterinos son tumores benignos de tejido muscular. Usualmente se desarrollan durante la etapa reproductiva de la mujer en respuesta a las hormonas del ciclo menstrual. Los síntomas asociados a estos tumores van a depender de la localización, el tamaño y número de estos fibromas. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con fibromas uterinos no presentan ningún síntoma ni molestia asociado a éstos. Aunque los fibromas son considerados tumores benignos, existe el riesgo de que estos sean cancerosos en 1 en 1000 casos. El diagnóstico de cáncer en fibromas uterinos es más común luego de la menopausia. Lo fibromas se forman debido a una alteración genética de las células musculares del útero que provoca que estas continúen multiplicándose. Aunque la causa de esta modificación es desconocida en este momento, si se
Conoce el nuevo conoce como la genética de la mujer y las hormonas estrógeno y progesterona tiene un rol importante en estos cambios. Dada la asociación entre las hormonas estrógeno y progesterona y el crecimiento de miomas uterinos, es comprensible ver como estos se desarrollan en edad reproductiva y disminuyen en tamaño durante la menopausia. No hay evidencia que hábitos alimentarios, estilos de vida o pastillas anticonceptivas de dosis baja tengan algún impacto en el crecimiento de estos tumores.
Oncológico de Ponce.
Los fibromas pueden encontrarse tanto en el cuerpo del útero como en el cuello uterino. Estos tumores también se pueden ver conectados con un tallo al mismo útero u órganos cercanos a éste. Los que se encuentran en el cuerpo del útero se clasifican de acuerdo a su posición: • Subserosos: se encuentran en la pared exterior del útero (55%) (Fig. 1) • Intramurales: se encuentran en las capas musculares del útero (40%) • Submucosos: se encuentran en la cavidad uterina (5%) (Fig. 2)
Dentro de los síntomas que se pueden observar asociados a los fibromas uterinos se encuentran el dolor pélvico, sangrado uterino anormal o sensación de presión pélvica. De estos síntomas el sangrado anormal uterino es el más común y la razón principal para tratamiento. Dado que el sangrado anormal también puede estar asociado a otras condiciones ginecológicas, incluyendo el cáncer uterino, se debe realizar una evaluación exhaustiva, incluyendo biopsias, antes de escoger un tratamiento definitivo. El dolor pélvico que causan los fibromas usualmente es provocado cuando el fibroma ha crecido lo suficiente para que se afecte el flujo sanguíneo, provocando que el fibroma comience a degenerarse. Los fibromas uterinos pueden alcanzar un tamaño lo suficientemente grande como para crear síntomas de presión pélvica o abdominal. Estos pueden hacer presión en la vejiga causando frecuencia urinaria, en los uréteres causando daño a los riñones, o a los intestinos causando estreñimiento.
San Cristóbal Cancer Institute Radioterapia Braquiterapia Cirugía Radiocirugía
Nutrición Cuidado Paliativo Medicina Integrativa Psicología
SANCRISTOBALCANCER.COM Ginecología y Obstetricia 31
Fig 1. Mioma pedunculado de 20cm
Además de esto los fibromas pueden a estar asociados con problemas de infertilidad. El efecto que los fibromas tengan en la fertilidad también va a depender de la localización de los mismos. Los fibromas submucosos e intramurales usualmente son los que causan más problemas. Se ha demostrado que las mujeres que no tienen fibromas o han tenido cirugías para remover los mismos tienen más éxito en obtener un embarazo luego de tecnologías de reproducción asistida. En muchos de los casos los fibromas uterinos se identifican incidentalmente en cirugías pélvicas o abdominales ya que la mayoría de estas pacientes están asintomáticas. En pacientes que comienzan a presentar síntomas que sugiere alguna patología ginecológica, estos tumores se pueden identificar con sonografía transvaginal o pélvica. De no encontrarse un fibroma mediante esta evaluación y se tiene una sospecha alta para este diagnóstico, una sonohisterografía es un método que permite identificar los fibromas que protruyen o distorsionan la cavidad del útero (Fig 2). Si existe la necesidad de evaluar mejor los fibromas y su relación con los órganos cercanos, una imagen de resonancia magnética es muy útil para esto y así determinar las opciones de tratamiento. El tratamiento de los fibromas uterinos va a depender de los síntomas de la paciente y sus efectos en órganos cercanos. Si se han identificado fibromas, se deben realizar exámenes regulares para ver el patrón de crecimiento y detectar síntomas tempranos. Si la paciente desea un embarazo también se debe tomar en consideración al momento de evaluar las opciones de tratamiento. Los tratamientos disponibles para estos tumores pueden ser quirúrgicos con el uso medicamentos. Como ya se conoce la asociación de estrógeno a su crecimiento, se pueden utilizar medicamentos para controlar sus niveles. Esto puede brindar alivio temporero aunque está relacionado con efectos secundarios. Se considera realizar un tratamiento quirúrgico cuando los síntomas son muy marcados y siempre tomando en consideración el deseo de un embarazo futuro. Dentro de las opciones de cirugía se encuentran: 32 Ginecología y Obstetricia
Fig. 2 Sonohisterografía (SIS) con mioma submucoso y espécimen patológico
Miomectomía abdominal:
se remueve el fibroma sin remover el útero (sin histerectomía) a través de una incisión abdominal
Miomectomía laparoscópica:
también se remueve solo el fibroma pero a través de una pequeña incisión en el ombligo y unas incisiones de 5-10mm para introducir los instrumentos quirúrgicos.
Embolización de arterias uterinas:
este procedimiento los realiza un radiólogo intervencional quien inyecta unas pequeñas partículas en los vasos sanguíneos del útero. De esta manera se afecta la irrigación de los fibromas y causa su degeneración. Este procedimiento puede causar dolor por varios días a causa de la degeneración. Este tratamiento no se recomiendo a mujeres que están interesadas en embarazos futuros.
Histerectomía:
Un 50% de las histerectomías se realizan a causa de fibromas. Si la paciente no desea embarazos futuros, se puede recomendar una histerectomía. En este procedimiento se remueve el útero con los fibromas asociados. Esta cirugía, al igual que la miomectomía, se puede realizar vía abdominal o laparoscópica. Como se menciona anteriormente, los fibromas son muy comunes en la edad reproductiva. Aunque la mayoría de las pacientes son asintomáticas, si se han identificado fibromas incidentalmente debe haber un seguimiento regular de su crecimiento para poder proceder con el tratamiento adecuado.
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Causas y Tratamientos
Rosa Ileana Cruz, MD FACOG Ob-Gyn- Endocrinología Reproductiva Catedrático Departamento Obstetricia y Ginecología UPR-Recinto Ciencias Médicas Profesor Asociado Clínico Universidad de Ciencias y Salud de Ponce (PHSU) Director Médicos Laboratorios GREFI San Juan y Ponce
Jean Carlos Vel, MD Residente Ob-Gyn Tercer Año Hospital Episcopal San Lucas.
Cristina temía cuando llegaba ese “tiempo del mes”. Ella siendo una mujer joven y saludable, no entendía porque experimentaba tanto dolor con sus menstruaciones. Para ella era de gran frustración compararse con sus amigas quienes no experimentaban la magnitud del dolor que ella sentía. Tanto era su padecimiento, que su trabajo, sus relaciones, y su diario vivir se veían afectados. Ginecología y Obstetricia 35
La dismenorrea se define como dolor asociado a la menstruación. En la práctica de la ginecología esta es la queja más frecuente ya que se estima que hasta un 50% de las mujeres experimentan algún grado de dolor con su menstruación. Es un tema de suma importancia ya que afecta la calidad de vida de las mujeres que lo sufren.
La dismenorrea se clasifica en primaria o secundaria.
1
La dismenorrea primaria es el dolor típico que se presenta durante la menstruación y la mujer lo puede experimentar desde su primer periodo. Fisiológicamente, durante cada menstruación hay una liberación de prostaglandinas del endometrio. El endometrio es el tejido que recubre la cavidad interna del útero. La dismenorrea primaria se atribuye al aumento en los niveles de prostaglandinas. El dolor asociado con la dismenorrea primaria típicamente ocurre justo antes del comienzo de la menstruación. En ese primer día de la menstruación, el endometrio esta en su punto más engrosado de todo el ciclo menstrual. Por lo tanto, los niveles de prostaglandinas están elevados. Mientras progresa la menstruación y se descama el endometrio, los niveles de prostaglandinas disminuyen y proporcionalmente disminuye el dolor. La dismenorrea primaria tiende a disminuir con el paso del tiempo. El dolor asociado a la dismenorrea secundaria se atribuye a un desorden en el sistema reproductivo. Esta, a diferencia de la dismenorrea primaria, usualmente se presenta más tarde y, típicamente, empeora con el tiempo. Además, el dolor pudiese permanecer durante todo el ciclo menstrual; aún cuando la menstruación haya
2
36 Ginecología y Obstetricia
terminado. Hay un sinnúmero de condiciones que se pueden asociar con la dismenorrea secundaria. Entre las diferentes causas podemos mencionar: fibromas, adenomiosis y endometriosis. Los fibromas son tumores benignos del útero. En la adenomiosis hay una invasión benigna del endometrio hacia la pared muscular del útero. La endometriosis es una condición donde el tejido del endometrio se implanta fuera del útero. Los implantes de endometriosis comúnmente se encuentran en los ovarios, trompas de Falopio y hasta en la vejiga e intestino.
Identificar la causa de la dismenorrea requiere una evaluación detallada por el proveedor de salud que, en muchos casos, podría ser el pediatra si el dolor comienza durante la adolescencia. Hay condiciones de origen no ginecológico que se pueden presentar con dolor pélvico. Ente ellas, las condiciones genitourinarias como lo es la cistitis intersticial que comúnmente se manifiestan con dolor pélvico. Sin embargo, presenta otros síntomas como urgencia y frecuencia urinaria que puede ser inclusive durante la noche (nocturzia). También, se debe considerar la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD, por sus siglas en ingles), la cual engloba dos patologías: la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa que también pudiesen manifestarse con dolor de aspecto ginecológico. En la literatura médica han
documentado algunos casos de Enfermedad Inflamatoria del Intestino donde las lesiones envuelven los órganos reproductivos por extensión directa del proceso inflamatorio del intestino. La presentación típica de esta enfermedad es dolor abdominal y sangrado rectal. Otras causas de dolor pélvico en otras pacientes pueden ser de origen musculoesqueletal. El dolor en el área pélvica es una de las quejas más común en pacientes diagnosticadas con fibromialgia, entre otras enfermedades asociadas. Dentro de los diagnósticos diferenciales del dolor pélvico, también se encuentran condiciones psiquiátricas, las que en ocasiones pasan desapercibidos. Es importante hacer un buen historial que incluya la posibilidad de “bullying”, abuso sexual y hasta situaciones familiares como divorcio, violencia doméstica y enfermedades crónicas de algún familiar, entre otras. Las múltiples posibilidades en el diagnóstico diferencial del dolor pélvico resaltan la importancia de un enfoque multidisciplinario. Comúnmente, la evaluación inicial es realizada por un ginecólogo. La evaluación comienza con un repaso del historial médico de la paciente, enfatizando los síntomas e historial de sus ciclos menstruales. F r e c u e n t e m e n t e , un examen físico que
incluya un examen pélvico es indicado. Si la paciente es menor o no esta sexualmente activa, este examen pélvico será practicado bajo sedación o anestesia. Además, el proveedor puede optar por ordenar un ultrasonido pélvico. Hay casos inconclusos donde el ginecólogo puede encontrar necesario realizar una intervención más invasiva como una laparoscopía. Durante una laparoscopía se introduce un tubo de fibra óptica (laparoscopio) a través de una pequeña incisión por el ombligo para poder observar las estructuras pélvicas y de toda la cavidad peritoneal. En el caso de la endometriosis, las lesiones se pueden presentar de diferentes colores, formas y, en algunos casos, es necesario hacer una biopsia de los tejidos para hacer un diagnóstico más certero. El tratamiento de la dismenorrea puede c o nsistir en una combinación de medicamento s y/o cirugía. Lo ideal del tratamiento inicial es ser lo más conservador posible y así preservar los ó rga n o s re pro du ct i vo s y la fertilidad. El proveedor pudiese iniciar el tratamiento recetando antiinflamatorios no esteroideos durante los primeros días de la menstruación. Los antiinflamatorios no esteroideos actúan sobre las prostaglandinas disminuyendo sus niveles. Los métodos anticonceptivos que contienen hormonas son otra alternativa para el tratamiento de la dismenorrea. Entre las opciones anticonceptivas hormonales están: los métodos que contienen estrógeno y progestágeno como las pastillas anticonceptivas, métodos que contienen solamente progestágeno como la inyección de medroxyprogesterona o “Provera” y el implante subdermal,
o los métodos intrauterinos como anillos o el IUD. Si los tratamientos conser vadores no logran aliviar el dolor asociado con la dismenorrea, el manejo quirúrgico pudiera ser indicado. El tipo de cirugía que se realice dependerá de la causa de la dismenorrea. Es importante reconocer que cualquier condición crónica que sea la causa del dolor pélvico requiere tratamiento a largo plazo y no se resuelve con solo cirugía de un día o medicamentos de algunas semanas. El seguimiento por el médico es de suma importancia. Se reconoce que para algunas pacientes la dismenorrea puede ser incapacitante, e independientemente de cuál sea la causa de esta, el paciente debe aprender a entender su condición y las opciones de manejo para tener una vida activa y productiva. Es importante que la paciente se oriente y entienda las diferentes opciones de manejo y tratamiento. Se le exhorta a la paciente que experimenta dismenorrea que consulte con su proveedor para una evaluación y discusión acerca del mejor método de tratamiento. Mientras tanto, hay mucho que se puede hacer para sentirse mejor y existen recursos disponibles para orientarse. Es importante comunicar las emociones y preocupaciones a sus familiares y a su pareja o esposo y hacer una consulta temprana con su médico. No se aísle; tenga una alimentación saludable, haga ejercicio y diviértase.
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CONOCE TUS DERECHOS
Si es paciente de endometriosis, esta información es muy importante para usted.
Recuerde que es importante que tenga un servicio de alta calidad para el diagnóstico temprano de la endometriosis. Esto significa: o
Ser evaluada por un ginecólogo
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Llevar a cabo los estudios diagnósticos requeridos, basado en la evidencia científica y el juicio clínico del médico que pueden incluir estudios de imágenes como: • Ultrasonografía pélvica o transvaginal • Imagen de resonancia magnética (MRI) • Tomografía computadorizada (CT-scan)
o
Recibir tratamiento quirurgico, si es medicamente necesario: laparoscopía o laparotomía
Su médico debe ayudarle a entender los resultados de sus estudios. Para más información comuníquese libre de cargos a la OPP al:
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PACIENTE CON ENDOMETRIOSIS
Tiene derecho a: Seleccionar y tener acceso al médico o profesional de la salud de su preferencia en quien confiará el cuidado y control de su condición dentro de la red de proveedores de su aseguradora. Recibir el tratamiento adecuado para evitar las complicaciones de la enfermedad. Debe ser manejada de acuerdo con las normas establecidas por los Institutos Nacionales de la Salud: •
Recibir todos aquellos medicamentos incluidos en su cubierta. Su médico debe agotar todas las opciones de medicamentos incluidos en esta cubierta, antes de recetarle un medicamento que no esté incluido o justificar la necesidad médica del tratamiento recomendado.
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Recibir tratamiento con los medicamentos que su médico le recete. Su farmacéutico no puede cambiarte el medicamento por uno genérico si su médico ha ordenado “No sustituir”.
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Signos y síntomas, factores de riesgo, complicaciones, tipos de laboratorios y estudios, tipos de tratamientos, beneficios y efectos secundarios de los diferentes tipos de tratamientos, pronóstico de su condición y cualquier otra información importante.
Participar activamente, con su médico, en todas las decisiones relacionadas con el manejo y seleccionar el tratamiento que mejor se ajuste a sus necesidades y preferencias. Solicitar una segunda opinión médica, si siente incertidumbre sobre las opciones de tratamiento ofrecidas para manejar su condición. Conocer y ser informado por la aseguradora sobre los requerimientos y servicios de salud cubiertos, incluyendo los deducibles, para el diagnóstico y tratamiento de su condición. Recibir servicios en una sala de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana, cuando entienda que su vida esté en riesgo. Que se mantenga en estricta confidencialidad la información de su condición de salud y no sea divulgada sin su autorización escrita. Solicitar recibo de pago por los servicios prestados. Ser tratada con respeto, dignidad y equidad. No ser discriminada por ninguna razón. Llamar a la Oficina del Procurador del Paciente cuando entienda que se han violentado algunos de sus derechos como paciente o para orientarse.
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