Revista Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico (OBGYN) by Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico

EVEN WHEN IT’S NOT YOUR PATIENT’S PERIOD

HER ENDOMETRIOSIS IS IN ATTENDANCE1

In an international multicenter survey of patients treated in tertiary care centers, it was reported that

endometriosis patients experience unresolved pain despite management1 Could your endometriosis patients be suffering in silence? Discover resources at HerEndometriosisReality.com that can help your patients open up about the true impact of their endometriosis pain. Reference: 1. De Graaff AA, D’Hooghe TM, Dunselman GAJ, Dirksen CD, Hummelshoj L; WERF EndoCost Consortium, Simoens S. The significant effect of endometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an international cross-sectional survey. Hum Reprod. 2013;28(10):2677-2685.

August 2017

VISIT

Contenido

Cuidado prenatal durante el embarazo

Prevención y manejo del parto prematuro

Salas de parto para mujeres de alto riesgo

Síndrome pre-menstrual o desorden disfórico pre-menstrual

Manejo moderno de la endometriosis

Vaginitis infecciosa

10 cosas que no debemos hacer con el paciente de infertilidad

Contracepción de emergencia

¿Qué preguntas debes hacer a tu ginecólogo?

Dolor pélvico crónico

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Editorial Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G.

Presidente y Fundador PROGyn, Inc. Vice-Presidente Cooperativa de Obstetras Ginecólogos de Puerto Rico Chair Puerto Rico Section American College of Obstetricians and Gynecologists Profesor Auxiliar Departamento Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Director Médico GENES fertility institute www.progyn.org/787-763-0838 www.genesfertility.com/787-767-2220

Estimados lectores “Convención Sunshine Seminar 2018: Resiliencia en Salud Femenina, la cual se llevará a cabo del 3 al 5 de agosto en el Hotel Sheraton del Distrito de Convenviones en San Juan.”

El último año ha estado lleno de grandes esfuerzos en el proceso de recuperación después del huracán María. Ante estos retos los Obstetras Ginecólogos de Puerto Rico hemos estado pendientes del cuidado de todas nuestras pacientes y criaturas por nacer. Y en nombre de todos mis colegas les agradezco confiarnos la salud femenina de las mujeres de nuestro pais. Aprovecho para reseñar nuestra “Convención Sunshine Seminar 2018: Resiliencia en Salud Femenina”, la cual se llevará a cabo del 3 al 5 de agosto en el Hotel Sheraton del Distrito de Convenviones en San Juan. En esta edición de Obstetricia y Ginecologia de Puerto Rico cubrimos una gran variedad de temas los cuales esperamos te ayuden a aclarar dudas y a generar curiosidad. En cuanto a Ginecología te contamos cuáles son los temas principales que debes conversar con tu ginecólogo según tu edad, y cuál es el manejo moderno del dolor pélvico y la endometriosis. Sobre obstetricia repasamos los componentes de un cuidado prenatal completo y el reto de reducir los partos prematuros. Esperamos que disfrutes de esta tu revista que cuida de la salud femenina y recuerda que tu Obstetra Ginecologo está para servirte de guía, escudo y colaborador siempre.

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CUIDADO PRENATAL durante el embarazo William A. Ramirez Cacho, M.D.

Obstetrics/Gynecology and Maternal Fetal Medicine Director Departamento de Obstetricia y Ginecología Jefe de Servicios Perinatales MOMS Grupo Hospitalario Manatí & Mayagüez Medical Center

in lugar a duda la paciente obstétrica es una de las mejores pacientes para manejar. La madre en gestación no solo se preocupa por su bienestar, sino que también se preocupa por el de su bebé y probablemente aún más por el mismo. Es por esto por lo que son estas pacientes las que menos fallan a sus citas y las que más cooperan con las instrucciones y recomendaciones ofrecidas por su proveedor de servicios de salud. Esta circunstancia provee una oportunidad única de abordar diferentes aspectos de la salud en la mujer.

Evaluación preconcepcional

Aunque la mayoría de los embarazos comienzan el cuidado prenatal durante el primer trimestre de gestación, un considerable grupo comienza el cuidado prenatal tarde por diferentes circunstancias. Por otro lado, una proporción más reducida busca evaluaciones pre concepcionales antes de comenzar el embarazo para atender problemas de salud preexistentes o para buscar recomendaciones sobre la manera óptima de cómo comenzar la gestación en el mejor estado de salud. Una consulta preconcepcional debe abordar todo lo pertinente al historial reproductivo de la mujer, pero también provee una oportunidad única de evaluar todos los aspectos de salud posibles, entre ellos: hábitos de alimentación, actividad física, enfermedades prexistentes e historial familiar.

La visita debe incluir un historial médico exhaustivo, un examen físico completo y ordenar laboratorios y estudios pertinentes a los problemas encontrados. La revisión de medicamentos o suplementos utilizados por la paciente debe incluirse en esta evaluación. Las pruebas de cernimiento correspondientes al grupo de edad de la paciente son imperativas para toda evaluación al igual que la prueba de cernimiento para cáncer cervical (Pap). La recomendación de obtener un estado óptimo de salud es imprescindible, al igual que ofrecer consejos sobre una dieta adecuada y actividad física apropiada. Una de las recomendaciones más importantes antes de comenzar el proceso de buscar un embarazo es sobre el uso de ácido fólico y/o vitaminas prenatales para disminuir el riesgo de algunas malformaciones congénitas como los defectos del tubo neural (espina bífida y otros).

Primer Trimestre La mayoría de las pacientes embarazadas comienzan el cuidado prenatal durante el primer trimestre y, aunque gran parte al llegar al consultorio ya están tomando suplementos de ácido fólico o vitaminas prenatales, muchas aún no han comenzado. La primera cita del cuidado prenatal debe enfocarse en hacer una revisión de sistemas y de repasar el historial médico, obstétrico y quirúrgico de la madre. Comenzar tratamientos pertinentes para condiciones preexistentes es imperativo al igual que hacer una revisión de los medicamentos utilizados por la paciente para ofrecer alternativas seguras durante la gestación.

“La primera cita del cuidado prenatal debe enfocarse en hacer una revisión de sistemas y de repasar el historial médico, obstétrico y quirúrgico de la madre”

Uno de los aspectos más importantes es establecer una edad gestacional certera. Para esto el historial menstrual es de mucha ayuda, pero una de las herramientas más confiables es la sonografía. El sonograma del primer trimestre debe incluir una evaluación de estructuras maternas como los ovarios, el útero, las estructuras adyacentes en la pelvis y el cuello uterino. La documentación de un saco gestacional dentro del útero nos ayuda a descartar la posibilidad de un embarazo ectópico, situación que atenta contra la salud de la madre. La medida y evaluación del saco gestacional nos ofrece un estimado adecuado de la edad gestacional y del pronóstico del embarazo. Aún más confiable para establecer una edad gestacional certera es la medida del largo del embrión la cual se considera, si es realizada por profesionales experimentados, la más confiable durante todo el cuidado prenatal.

“Las visitas durante el primer trimestre deben ser distribuidas según las circunstancias y necesidades” 8

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El sonograma en el primer trimestre también nos provee una oportunidad de evaluar la posibilidad o riesgo de malformaciones congénitas o de problemas genéticos. La medida de la translucencia nucal (medida del cuello en el embrión) cuando está aumentada puede correlacionarse con anomalías cardíacas o alteraciones genéticas. La ausencia o acortamiento del hueso nasal también se puede correlacionar con un riesgo en problemas genéticos. Defectos del tubo neural al igual que de la pared abdominal del embrión pueden ser sospechados desde el primer trimestre. En la primera visita, además de un examen físico, el cual incluye un examen pélvico y la prueba para el cáncer cervical (Pap), la paciente recibe una orden para vitaminas prenatales y pruebas de laboratorio. Entre las pruebas de laboratorio, las cuales se enfocan en establecer el estado de salud de la paciente y evaluar la posibilidad de condiciones preexistentes, se incluye un examen de células de sangre (CBC) para evaluar la hemoglobina, plaquetas y glóbulos blancos entre otros; niveles glicémicos en ayuna; evaluación de procesos infecciosos como sífilis, hepatitis y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH); evidencia de inmunización como Rubella (sarampión alemán); y condiciones de herencia genética como la fibrosis quística.

Segundo Trimestre

Otras pruebas opcionales y que deben ser consideradas según los factores de riesgo de la paciente son: niveles de progesterona, evaluación tiroidea (TSH), reacción a 50 gramos de glucosa, un examen metabólico comprensivo para evaluar estados electrolíticos en la sangre y función hepática entre otros, enfermedades infecciosas como toxoplasma, citomegalovirus y herpes (ToRCH), evaluación de función renal y problemas de coagulación. Durante este periodo de gestación existen nuevas tendencias y recomendaciones para una evaluación genética del embrión para conocer la probabilidad de estos problemas.

En este periodo el seguimiento depende de las necesidades, sin embargo, es una etapa donde no se desvía la atención prenatal de lo establecido en el primer trimestre.

Las visitas durante el primer trimestre deben ser distribuidas según las circunstancias y necesidades. De manera rutinaria cada cuatro semanas es apropiado. Algunas pacientes necesitan visitas más frecuentes para atender situaciones específicas como niveles de azúcar, sangrado vaginal y medidas del cuello uterino.

El segundo trimestre se caracteriza por una estabilización de los cambios fisiológicos en la madre. Este período se caracteriza por el comienzo en el crecimiento del útero secundario al crecimiento del bebé y al funcionamiento de sus órganos ya formados en el primer trimestre como el sistema urinario.

Las pruebas especificas en el segundo trimestre se enfocan en una evaluación fetal como lo es la alfafetoproteína lo cual provee una evaluación de la posibilidad de defectos del tubo neural al igual que condiciones genéticas como síndrome de Down y otras trisomías.

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“El seguimiento de la presión arterial materna es imperativo en cada visita del cuidado prenatal”

Tercer Trimestre Las visitas en el tercer trimestre se hacen más frecuentes debido a los cambios maternos como el aumento de peso y la presión arterial pero también para evaluar el crecimiento y el bienestar fetal. El peso de la paciente nos provee información sobre sus hábitos de alimentación, pero al mismo tiempo nos puede ayudar a sospechar si están surgiendo condiciones que atentan contra madre y feto como la preeclampsia y parto prematuro. El seguimiento de la presión arterial materna es imperativo en cada visita del cuidado prenatal, pero es parte esencial durante el tercer trimestre ya que el desarrollo de complicaciones comunes en el embarazo se puede sospechar al notar un alza en la presión arterial materna.

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Las pruebas de laboratorio requeridas durante este período incluyen la evaluación de la hemoglobina, niveles de plaquetas, niveles de azúcar, riesgo de diabetes, exámenes de orina, enfermedades infecciosas como el VIH y sífilis. Otras pruebas que pueden realizarse son basadas en condiciones y hallazgos encontrados durante la gestación como niveles de azúcar seriados, exámenes de orina más comprensivos, seguimiento de función tiroidea y otras pruebas infecciosas entre las más comunes. Los sonogramas en el tercer trimestre son comunes para documentar un crecimiento fetal adecuado sobre todo cuando hay presencia de riesgos de restricción de crecimiento como presión arterial

elevada o problemas de coagulación y cuando existe la posibilidad de un crecimiento exagerado como en el caso de la presencia de diabetes materna. También la evaluación de bienestar fetal se realiza en algunos de estos casos para evaluar los niveles de líquido amniótico y movimientos fetales específicos. Estas pruebas son usualmente acompañadas de trazados fetales donde se monitorea la actividad cardíaca y las contracciones. Sin lugar a duda el cuidado prenatal está diseñado para proveer las atenciones y atender las necesidades que tanto la madre en gestación como el feto en desarrollo requieran. El comienzo temprano, preconcepcional si es posible, facilita la atención de cualquier necesidad y ayuda a diseñar un cuidado enfocado en esas necesidades. La relación con el obstetra y otros profesionales es esencial para una buena comunicación y obtener los mejores resultados.

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Prevención y manejo del

parto prematuro

Por: Lauren Lynch, MD

Medicina Materno Fetal (Perinatología) Genética Clínica Associate Professor Departamento de Obstetricia y Ginecología Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico Presidenta Comité de Madres y Niños del March of Dimes capítulo de Puerto Rico

l parto prematuro es una condición médica que afecta un alto porcentaje de mujeres embarazadas en Puerto Rico. Un embarazo a término dura aproximadamente 40 semanas desde la fecha de la última menstruación. Se define como un bebé prematuro, aquel que nace antes de la semana 37. Mientras más prematuro sea el bebé, más complicaciones de salud puede tener. Es un mito en nuestra cultura que “es mejor nacer a los siete meses que a los ocho meses”. Hay bebés que nacen a las 34 a 36 semanas y pueden tener problemas respiratorios, de alimentación y muchos otros problemas porque sus órganos no están maduros.

Se define como un bebé prematuro aquel que nace antes de la semana 37.

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Puerto Rico tiene una de las incidencias de nacimientos prematuros más altas del mundo. Los datos más recientes revelan que el 11.5% de todos los bebés en Puerto Rico nacen prematuramente. En otras palabras, casi 1 de cada 8 bebés nace antes de tiempo en nuestro país. La causa más común de parto prematuro se desconoce, pero hay factores que pueden asociarse a que el útero comience a desarrollar contracciones. Estos pueden ser infecciones de orina, rotura prematura de membranas (“romper fuente”) o, que simplemente se active el músculo del útero y presente contracciones prematuras (parto prematuro). Una vez la paciente desarrolla parto prematuro el tratamiento consiste en administrar medicamentos para tratar de parar las contracciones. Desafortunadamente el número de medicamentos disponibles es sumamente limitado y no son muy eficaces. El tratamiento que más se utiliza para este propósito es un bloqueador de los canales de calcio. Su eficacia es limitada pero es considerado como el mejor en este momento. En adición, pacientes que se encuentren entre las 24 y 36 semanas de gestación en peligro inminente de parir en los próximos 7 días deben recibir corticosteroides. Estos medicamentos no afectan las contracciones, pero ayudan a madurar los pulmones y otros órganos del bebé para que las complicaciones de prematurez sean menos severas. Aunque está comprobado que los corticosteroides ayudan a madurar los pulmones del bebé, no es ninguna garantía de que el niño sea saludable al nacer. Dado que el tratamiento de parto prematuro no es muy eficaz, nuestra meta es la prevención. Se sabe que hay múltiples factores de riesgo para parto prematuro pero una vez identificadas como ‘alto riesgo’ hasta recientemente no había ninguna manera de prevenirlo. Afortunadamente, en los últimos años se ha descubierto que administrar progesterona a pacientes de alto riesgo disminuye significativamente la posibilidad de parto prematuro. Este hallazgo ha revolucionado el manejo y prevención de este problema.

¿Quiénes están a riesgo de parto prematuro? Uno de los factores más importantes es el haber tenido un bebé prematuro anteriormente. En un estudio realizado en Estados Unidos en pacientes que habían tenido un bebé prematuro en el pasado (antes de las 37 semanas) encontraron que administrar una inyección semanal de 17‐hidroxiprogesterona (17‐P) entre las semanas 16 y 37 disminuyó el riesgo de otro parto prematuro a un 40%. Desde entonces, el Colegio Americano De Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que toda paciente con historial de parto prematuro previo reciba estas inyecciones.

“Aunque está comprobado que los corticosteroides ayudan a madurar los pulmones del bebé, no es ninguna garantía de que el bebé sea saludable al nacer” Aunque las inyecciones de 17‐P son altamente efectivas, la mayoría de las pacientes que desarrollan parto prematuro no han tenido un bebé prematuro en el pasado y no serían candidatas a recibir el medicamento. A consecuencia, se han investigado métodos para identificar a las demás pacientes a riesgo de tener un nacimiento prematuro. El cuello uterino (“cuello de la matriz”) generalmente sufre cambios antes de que la paciente desarrolle parto prematuro. Estos cambios son acortamiento y “funneling”, y se pueden ver por sonografía. Se considera que el cuello uterino en promedio mide 3.4 centímetros y si está corto mide menos de 2.5 centímetros de largo. Se ha determinado que medir el largo del cuello uterino mediante sonografía endovaginal puede identificar a la mayoría de las pacientes con un riesgo alto de parir prematuramente. Este sonograma endovaginal debe hacerse de una manera específica y siguiendo un protocolo de manera que sea más preciso. Idealmente, esta medida debe hacerse entre las 18 y 24 semanas de gestación. Varios estudios han demostrado que administrar progesterona a pacientes con acortamiento de cuello uterino disminuye el riesgo de parir prematuramente en aproximadamente un 40%.

Si usted ha tenido un parto prematuro en el pasado y está embarazada consulte con su obstetra para recibir inyecciones de 17‐P para la prevención de un parto prematuro. Aquellas pacientes sin historial previo son candidatas para sonografía endovaginal para medir el largo del cuello uterino. Las mujeres con acortamiento deben discutir con su médico la posibilidad de recibir progesterona para tratar de evitar que tengan un bebé prematuro. Para mas información o para cualquier duda se puede comunicar a: VITA HEALTHCARE al 787-723-8482. Femenina 13

Las salas de parto para mujeres de alto riesgo Por: Agencia de Noticias de Medicina y Salud Pública

n Puerto Rico se inaugura la innovadora sala de partos, que combina el cuidado humano con elementos para la atención de casos de alto riesgo que requieran de servicios especializados desde el Manatí Medical Center (MMC). Este logro se da luego de que en 2009 los servicios de perinatología comenzaran a afectarse debido a la

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demanda que había, lo cual produjo un incremento en el volumen de partos. Esta situación alertó a la administración del MMC y al doctor William Ramírez Cacho, perinatólogo y director del Departamento de Obstetricia y Ginecología del MMC. “Esto incluía los servicios a pacientes con complicaciones en el parto. También para aquel tiempo estas pacientes se enviaban al Centro Médico.

“Nosotros no creíamos que tendríamos un crecimiento tan rápido en la demanda de este tipo de servicios en medio de la disminución de la tasa de natalidad en Puerto Rico.” Sabíamos también que a nivel intrahospitalario no había suficientes recursos para atender a pacientes de alto riesgo”, sostuvo el doctor Ramirez. Por tal razón, luego de la implementación de los servicios de Medicina Materno Fetal (MOMS) y la subsiguiente creación del intensivo neonatal, se decidió reconstruir la sala de partos con el fin de brindar mayores servicios especializados a esta población. La cual fue construida bajo los parámetros implementados en las salas de parto de Estados Unidos. Esta sala de partos fue construida bajo parámetros implementados en las salas de Estados Unidos. “Cuando vimos de manera concomitantemente el alto número de partos en Manatí Medical Center, logramos la aprobación de la creación del intensivo neonatal. Los servicios neonatales están reforzados con subespecialistas pediátricos expertos en cardiología, neurología, oftalmología, gastroenterología, oncología, entre otros. Nosotros no creíamos que tendríamos un crecimiento tan rápido en la demanda de este tipo de servicios en medio de la disminución de la tasa de natalidad en Puerto Rico. Somos el segundo hospital de Puerto Rico con el mayor número de partos”, añadió el especialista. La unidad cuenta con siete salas privadas de habitación, dos suites VIP, una sala de operaciones para casos obstétricos, unidad de manejo agudo para complicaciones y un área de observación, todo contiguo a la sala de parto y el “nursery”. Se espera que este proyecto también sea implementado en Mayagüez Medical Center (MMC) a principios del 2019. “Tenemos un enfoque humanista al parto, donde el paciente tiene el privilegio de tener en un cuarto privado a toda su familia en un momento tan importante como el dar a luz con el apoyo médico directo y los recursos y equipo para atender las complicaciones, es la combinación perfecta.”, concluyó.

En síntesis: • 7 nuevas suites “Labor Delivery Room” • 11 cubículos de observación • Sala de Aislamiento • Unidad de Manejo Agudo para complicaciones obstétricas y médicas durante el embarazo y el proceso del parto • Experimentado grupo de 15 Ginecólogos Obstetras • Perinatólogo, Pediatras y Subespecialistas Pediátricos que dan apoyo 24/7 • Equipo de profesionales de enfermería y cuidado respiratorio especializado en recién nacidos • Unidad Cuidado Intensivo Neonatal (NICU

10 Cosas que no debemos hacer con el paciente de

Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G.

Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Director Médico GENES Fertility Institute Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Chairman ACOG Puerto Rico Section Presidente PROGyn, Inc.

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infertilidad

1. No realice laparoscopias diagnósticas de forma rutinaria para la evaluación de la infertilidad inexplicable. En los pacientes que están completando la evaluación básica de infertilidad, la laparoscopia diagnóstica de rutina no debe realizarse a menos que exista una sospecha de patología pélvica en base a la historia clínica, un examen pélvico anormal o anomalías identificadas con las pruebas menos invasivas. En pacientes con un histerosalpingograma normal o la presencia de un tubo unilateralmente patente, la laparoscopia diagnóstica normalmente no cambiará la recomendación inicial para el tratamiento. 2. No realice pruebas avanzadas de espermatozoides además del análisis de semen. Las pruebas avanzadas tales como ensayos de penetración de los espermatozoides o hemizona, no arrojan ningún beneficio en la evaluación inicial de la pareja infértil. Existe variabilidad extrema entre estas pruebas, con muy poca correlación entre los resultados de laboratorios y los resultados clínicos. También, se ha demostrado que estos estudios a menudo pueden conducir a tratamientos más costosos sin beneficio real. El análisis básico de espermatozoides, que incluya concentración, motilidad y morfología debe ser

suficiente para identificar problemas de factor masculino. 3. No realice una prueba postcoital (PCT) para la evaluación de la infertilidad. La PCT tiene poca reproducibilidad y su valor predictivo para el embarazo es muy pobre. Utilizar la prueba PCT conduce a más pruebas y tratamientos, en la que no produce ninguna mejora en las tasas de embarazo acumulativas. 4. No ordene rutinariamente pruebas de trombofilia (coagulación excesiva) durante la evaluación básica de infertilidad. No hay ninguna indicación o beneficio en ordenar estas pruebas, y no existen beneficios en alguien que no tiene antecedentes de sangrado o de coagulación anormal y en ausencia de antecedentes familiares. Estas pruebas no son parte del estudio de infertilidad. Además, las pruebas son costosas, y hay riesgos asociados con los tratamientos propuestos. 5. No realice pruebas de desórdenes autoinmunes (por ejemplo: Lupus) como parte de la evaluación básica de infertilidad. La prueba de diagnóstico de la infertilidad requiere una evaluación de los factores Femenina 17

“El hallazgo de endometritis crónica en la biopsia endometrial no predice la probabilidad de embarazo, ni se asocia con tasas de nacidos vivos en los ciclos de tecnología de reproducción asistida. ” relacionados con la ovulación, la permeabilidad de las trompas de Falopio y la espermatogénesis en base a la historia clínica. Aunque los factores inmunológicos pueden influir en la implantación del embrión temprano, las pruebas inmunológicas de rutina en parejas con infertilidad son caras y no predicen el resultado del embarazo. 6. No ofrezca inducción de ovulación (IO) sin inseminación intrauterina (IUI) en pacientes de infertilidad inexplicable. Las probabilidades de embarazo de IO sin IUI, en pareja con infertilidad inexplicable son prácticamente iguales al no hacer ningún tratamiento. Estos pacientes deben siempre combinar el uso se medicamentos de ovulación con inseminación intrauterina o artificial. 7. No prescribir testosterona o productos de testosterona a hombres que contemplan búsqueda de familia. La terapia con testosterona se utiliza ampliamente como tratamiento para hypoandrogenemia (Disminución, en el organismo, de las hormonas de las cuales dependen los caracteres masculinos) y los síntomas asociados tales como la disfunción sexual. Sin embargo, está bien establecido que la testosterona exógena y otros andrógenos pueden conducir a la producción disminuida o ausente de esperma, conteo bajo de espermatozoides, y de infertilidad. Además, estos impactos no siempre son reversible, incluso después de la eliminación de los andrógenos exógenos. 8. No realizar una biopsia de endometrio en la evaluación rutinaria de la infertilidad. La biopsia endometrial realizada para el fechado histológico y detectar problemas de “fase lútea” no distingue mujeres fértiles de las infértiles. El hallazgo de endometritis crónica en la biopsia endometrial no predice la probabilidad de embarazo, ni se asocia con tasas de nacidos vivos en los ciclos de tecnología de reproducción asistida. La biopsia endometrial, no debe ser utilizada en la evaluación rutinaria de la infertilidad.

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9. No realizar múltiples laparoscopias por endometriosis en el paciente de infertilidad. El beneficio que puede obtener una paciente de endometriosis con infertilidad durante una laparoscopia va a depender de la anatomía pélvica y la destreza del cirujano corrigiendo la distorsión creada por la endometriosis. Después de la primera laparoscopia, si no ocurre embarazo, no hay beneficio reproductivo para continuar haciendo más cirugías por infertilidad, donde los pacientes deben ser referidos para tratamientos de reproducción asistida en el menor tiempo posible. 10.No realice pruebas de prolactina como parte de la evaluación básica de infertilidad en mujeres con menstruaciones regulares. Se ha convertido en una práctica para obtener los niveles de prolactina en la evaluación rutinaria de la infertilidad. Sin embargo, no existen razones para esperar que una mujer presente niveles de prolactina elevados clínicamente significativas en la presencia de ciclos menstruales normales y sin galactorrea (secreción de leche de mama). Por lo tanto, las pruebas en sangre de niveles de prolactina en una mujer menstruando normalmente sin galactorrea no ofrecen ningún beneficio clínico.

OUR SERVICES:

• Female & Male Infertility • In-Vitro Fertilization • Intrauterine Insemination • Oocyte Donation • • Gestational Surrogacy • Fertility Preservation • Reproductive Surgery • P.G.D. •

Nabal J. Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Reproductive Endocrinologist & Infertility

Contracepción

de emergencia Ángel L. Gelpi Guzmán, M.D. Ginecólogo/ Especialista en Menopausia

ste método se conoce desde los años 60 pero hasta 1998 la Administración para Drogas y Alientos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el primer producto dirigido específicamente a la contraconcepción de emergencia llamado “Preven”. Preven estaba basado en una terapia que la mujer podía utilizar cuando había tenido un acto sexual sin el protocolo del método anticonceptivo Yuzpe,, utilizando pastillas contraceptivas combinando estrógeno con progesterona. Posteriormente surgieron otros productos y métodos, entre estos: • Otras combinaciones de estrógenos y progesteronas protección contra el embarazo • Progestágenos solos • Moduladores de estrógeno • Moduladores de progesterona • Inserción del dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés ) de cobre Femenina 21

Aunque estos métodos de contracepción de emergencia son efectivos en la prevención del embarazo, pueden estar asociados a efectos adversos tales como: Náuseas Dolor de cabeza Sangrado irregular Dolor en los senos Embarazos ectópicos

El método que se escoja debe estar disponible lo más pronto posibles despúes del acto sexual. Mientras más cercano al encuentro sexual se utilice, más eficaz será el potencial contraceptivo. ¿Quién es candidata para usar contracepción de emergencia? • Todas la mujeres que sospechan que su método ha fallado • Todas las víctimas de ataques sexuales La contracepción de emergencia a veces es confundida con los procesos abortivos y esto es incorrecto. La contracepción de emergencia funciona antes de que se establezca el embarazo y no se usa después de la implantación. ¿Qué exámenes clínicos se deben hacer antes de tomar el medicamento? ¡Ninguno! ¿Cuándo debemos comenzar la terapia? Lo más pronto posible de 3 hasta 5 días, dependiendo el método. ¿Se puede usar repetidamente? No hay estudios de seguridad, pero puede usarse más de una vez dentro del mismo ciclo menstrual. ¿Qué seguimiento es necesario? ¡Ninguno!

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Pero si la menstruación se atrasa, o si hay dolor pélvico o sangrados irregulares persistentes debe de visitar a su ginecólogo lo más pronto posible. ¿Cuándo debemos comenzar contracepción regular después de la contracepción de emergencia? Tan pronto como el próximo ciclo menstrual. El método más efectivo de contracepción de emergencia es la inserción del dispositivo intrauterino de cobre (COPPER T, en inglés). Este método requiere la asistencia de un profesional médico para la inserción intrauterina. Es sumamente importante recordar que ninguno de estos métodos protege contra enfermedades venéreas o infecciones de transmisión sexual. El método que se escoja debe estar disponible lo más pronto posible después del acto sexual. Para finalizar, veamos algunos ejemplos de métodos de contracepción de emergencia: • ULIPRISTAL: 1 tableta por boca (1 dosis) hasta 120 horas después. • LEVOGESTREL (Plan B): 1 tableta por boca hasta 72 a 120 horas despúes. • Inserción del IUD de cobre: el más efectivo de todos los métodos de contracepción de emergencia. Se puede utilizar hasta 5 días después, y se puede quedar como método contraceptivo regular por 10 años.

o desorden disfórico premenstrual Ángel L. Gelpi Guzmán, M.D. Ginecólogo/ Especialista en Menopausia

s definido como la recurrencia de los síntomas físicos, sicológicos y de comportamiento durante la fase lutea del ciclo menstrual. estos síntomas usualmente producen problemas de interacción interpersonales e interfieren con algunas actividades diarias del paciente. La prevalencia de la condición fluctúa ente 5% a un 10% de las mujeres que menstrúan. Se cree que PMD/PMDD ocurre por una respuesta anormal de los tejidos a los cambios normales del ciclo menstrual. Los síntomas ocurren casi exclusivamente en ciclos ovulatorios y resuelven cuando ocurre la menstruación. El diagnóstico de PMD/PMDD de acuerdo con el ACOG se hace ante la presencia de un síntoma sicológico o físico que cause problemas significativos por uno de dos ciclos menstruales. Hay otra clasificación del DSM 4 mucho más compleja con más de 300 síntomas físicos, emocionales y de comportamiento asociados con el PMS/PMDD.

Emocionales - Depresión - Rabia - Irritabilidad - Fatiga - Insomnio

“Todos estos síntomas usualmente ocurren durante las últimas dos semanas del ciclo menstrual” Tratamiento: • Educación sobre la condición y validación de los síntomas • Eliminación de factores de riesgo tales como: • Resolución de conflictos • Consejería individual y de familia • Ejercicios de relajación

• Cambios dietéticos • Comer pequeñas porciones 6 veces al día. • Aumentar la fibra y el agua • Disminución de cafeína, alcohol y azúcar.

Tratamientos famacológicos:

Físicas - Sensación de llenura - Dolor de cabeza - Hinchazón del las extremidades

• Medicamentos frecuentemente usados incluyen:

Comportamiento - Antojos de comida - Ansiedad por comer - Conflictos interpersonales contínuos

• Antidepresivos

• Multivitaminas • Suplementos Nutricionales Antiprostaglandinas

• Pastillas anticonceptivas. Los antidepresivos junto con antiprostaglandinas pueden ser efectivos de un 60% a un 90% de las mujeres que lo usan. Femenina 23

Manejo Moderno de la

endometriosis

Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G.

a endometriosis es una condición que impacta a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva. Esta enfermedad depende completamente de la presencia de estrógeno, y se diagnostica al encontrar tejido de menstruación fuera del útero. Hay diferentes teorías de cómo se forma la endometriosis, desde la menstruación retrograda hasta deficiencias hormonales genéticas o heredadas.  Aunque no entendemos bien la patofisiología de la endometriosis, debemos estar alerta de los signos y síntomas de la endometriosis. La paciente puede presentar: • Dolor en la menstruación el cual le incapacita para ir a la escuela o trabajo, interrumpiendo sus funciones diaras. • Dolor pélvico crónico fuera de la menstruación, como pude ser durante la ovulación o el coito. • Muchas mujeres con endometriosis también pueden sufrir de infertilidad.

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“La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm NO beneficia las mujeres asintomáticas que sufren de infertilidad” Sabemos que para diagnosticar la endometriosis idealmente tendríamos que hacer una cirugía llamada laparoscopia. Durante una laparoscopia se visualiza la cavidad abdominal y pélvica entrando por el ombligo con una cámara. Gracias a la tecnología y al desarrollo de nuevas modalidades de estudios de imagen también podemos sospechar endometriosis en la oficina a través de métodos no quirúrgicos como la sonografia. En el manejo moderno de la endometriosis no es siempre necesario como primera línea de diagnóstico hacer una laparoscopia en una paciente que sospechamos la condición. Sin embargo, si se está afectando algún órgano que pueda poner en peligro a la paciente, se hace una laparoscopia operatoria para resolver el problema. Una parte esencial de la planificación preoperatoria es determinar la extensión de la endometriosis y el envolvimiento de los órganos pélvicos impactados por la enfermedad. Con una buena evaluación preoperatoria, el cirujano pélvico puede orientar mejor a la paciente acerca del tratamiento intraoperatorio. Además, se discute la posible necesidad de envolver otros especialistas quirúrgicos tales como los urólogos y los cirujanos colorrectales. La mejor laparoscopia es la que logra remover tanta endometriosis como pueda ser posible de forma segura, respetando los deseos reproductivos de la paciente. Los tratamientos médicos para el dolor pélvico asociado a la endometriosis incluyen el uso

de pastillas anticonceptivas sin menstruación (no tomando los placebos), medicamentos inyectables que quitan la menstruación por un período de tiempo prolongado, y los dispositivos intrauterinos de progestina. En un futuro cercano tendremos acceso a nuevas terapias orales que persiguen suprimir el estrogeno en sangre por debajo de los niveles que promueven la endometriosis, pero por encima de las concentraciones requeridas por el hueso y otros tejidos de la mujer. De esta forma podremos atacar la endometriosis eficientemente, por más tiempo, sin los efectos secundarios del hipoestrogenismo. Estos medicamentos tienen el potencial de revolucionar el manejo crónico de esta terrible y enigmática enfermedad. Es importante señalar que no todas las pacientes que tienen endometriosis tendrán problemas de dolor pélvico o infertilidad. Muchas pacientes tienen endometriosis asintomática, que nunca afectó su capacidad reproductiva, encontrándose implantes pélvicos durante cirugías por otra indicación. Sin embargo, aquellas pacientes con endometriosis e infertilidad deben ser evaluadas lo más pronto posible ya que las posibilidades de embarazo disminuyen dramáticamente según avanza la edad. Es altamente recomendado el medir la función ovárica previo a cualquier cirugía de endometriosis (especialmente si hay un endometrioma ovárico o quiste de endometriosis). La evaluación de la reserva ovulatoria se realiza con niveles en sangre de FSH (hormona foliculoestimulante) y

estradiol al tercer día de la regla, o con AMH (hormona anti-muleriana) en cualquier momento del ciclo. La AMH se puede medir, inclusive, si la paciente está utilizando pastillas anticonceptivas o un agonista de GnRH. La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm NO beneficia las mujeres asintomáticas que sufren de infertilidad. Debemos sospechar endometriosis tan pronto una paciente se queja de dolor en la menstruación, de dolores que no sean comunes, o de infertilidad que no tenga una explicación clara. Y es mejor actuar en las edades tempranas de la paciente para evitar que la condición progrese, distorsione la anatomía pélvica y ponga en riesgo la salud y fecundidad de la mujer. Si usted o un familiar suyo tiene dolor de menstruación que es incapacitante o que empeora paulatinamente, busque ayuda. Pudiera tener endometriosis y existe gran beneficio en ser evaluada y diagnosticada temprano en la vida reproductiva.

“Esta enfermedad depende completamente de la presencia de estrógeno, y se diagnostica al encontrar tejido de menstruación fuera del útero.”

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Vaginitis infecciosa

a vaginitis es una inflamación de la vagina de la mujer, que se manifiesta en todas las edades pero es más común en la etapa reproductiva, es una condición que representa 10 millones de visitas médicas por año. Se calcula que una tercera parte de las mujeres tendrán síntomas de una vaginitis en algún momento de sus vidas.

Por: Dra. Erika M. Benabe-González, MD, FACOG

La vagina produce una secreción normal transparente o blancuzca que mantiene el tejido húmedo y saludable con un pH ácido normal entre 4.0 a 4.5. La vagina posee un ecosistema balanceado de bacterias y hongos para poder funcionar normalmente, la acidez de la vagina es un ambiente hostil para muchas bacterias que protege a las mujeres contra infecciones. Algunos factores pueden alterar ese balance de la vagina, entre ellos se encuentran el uso de antibióticos, cambios hormonales, embarazos, lactancia, menopausia, duchas vaginales,

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espermicidas, acto sexual o coito e infecciones. La alteración de este balance en el ambiente normal de la vagina predispone a la proliferación de hongos o bacterias resultando en una inflamación en el revestimiento de la vagina que conocemos como vaginitis. La vaginitis puede causar picor, mal olor o gran cantidad de descarga vaginal. Para realizar un diagnóstico es necesario que el médico tome una muestra de la secreción vaginal para analizarla bajo el microscopio o realizar muestras de cultivo.

El tratamiento de la vaginitis esta dirigido a su causa, que en su mayoría, se deben a bacterias, hongos o protozoarios. El tratamiento puede consistir de una tableta, una crema o un gel vaginal. Es importante seguir las instrucciones del médico con precisión aunque la descarga o los síntomas hayan desaparecido antes de finalizar el medicamento, pues la infección podría estar presente todavía.

“La vaginitis afecta a mujeres de todas las edades pero es más común en los años reproductivos”

El detener el tratamiento antes de tiempo podría provocar que la infección retorne. Si los síntomas recurren luego de completar el tratamiento debe ver a su médico ya que quizás requiera un tratamiento diferente.

La mejor herramienta para evitar estas complicaciones es la prevención. Mantener una vagina saludable y buscar ayuda médica en etapas tempranas de la inflamación, le ayudará a sentirse cómoda y disfrutar de una buena salud femenina. Existen varias cosas que podemos hacer para disminuir el riego de tener vaginitis:

• No utilizar “sprays” higiénicos o tampones desodorantes con olor. • No tratar de encubrir un mal olor. Podría ser un signo de infección que debe alertarle a ver a su médico. • No se duche. Es mejor dejar que la vagina se limpie por si sola. • Lave bien cualquier dispositivo vaginal que sea reusable tales como la copa menstrual, los diafragmas, capas cervicales y aplicadores vaginales luego de cada uso.

La vaginitis se ha asociado a múltiples complicaciones como:

• Pregunte a su médico cómo puede prevenir una vaginitis si se le prescriben antibióticos para otras infecciones.

Enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones post operatorias, endometritis post-aborto, aumento en la susceptibilidad al virus de VIH, aumento en enfermedades sexualmente transmitidas.

• Mantenga una dieta balanceada y evite las levaduras para controlar la recurrencia de hongos.

En el embarazo se ha asociado a complicaciones tales como:

• Mantenga su vagina con un ambiente normal y balanceado con el uso de jaleas vaginales que lubrican y acidifican el tejido de la vagina.

Parto prematuro, ruptura de membranas del saco amniótico, bajo peso al nacer, abortos espontáneos.

• Utilice condones durante el sexo.

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¿Qué preguntas debes hacer a tu ginecólogo? Por: Sara Montalvo Medina, MD FACOG

omo mujer y ginecóloga-obstetra, he tenido la experiencia de ser paciente y doctora. Sé que es difícil para nosotras ir al ginecólogo, y a veces los nervios nos traicionan y no sabemos qué preguntar. Es por esto que te presento una guía de qué debes preguntar a tu ginecólogo cuando vayas por un control médico y así sepas cuál es la función de tu ginecólogo en el cuidado de tu salud en las diferentes etapas de la vida. Un ginecólogo-obstetra es el médico especialista en el cuidado de la mujer. Podemos atender mujeres de diferentes edades, desde la niñez hasta la vejez. Un ginecólogo está preparado para atender diferentes condiciones que afectan a la mujer y también dar cuidado preventivo para evitar que una paciente desarrolle algunas enfermedades. Por lo tanto, es muy importante visitar a un ginecólogo con frecuencia. El Departamento de Salud de Estados Unidos (DHHS), recomienda que las visitas al ginecólogo sean anuales. Estas visitas nos ayudan a dar cuidado preventivo y poder tratar algunas condiciones ya existentes.

Se preguntarán, ¿a qué edad debemos comenzar a visitar al ginecólogo? El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos o ACOG (por sus siglas en inglés), recomienda que la primera visita de rutina debe ser en la adolescencia, específicamente entre los 13 a 15 años. Este primer control sirve para poder establecer una confianza con el ginecólogo y también poder identificar y manejar condiciones existentes. En una visita inicial en la adolescencia (13-

18 años por su definición del ACOG), podemos explorar varias condiciones que pueden estar presentes en esta etapa. También, es una oportunidad para que la adolescente pueda aclarar dudas que tenga. Es definitivo, que para una adolescente puede ser muy frustrante ir al ginecólogo, especialmente porque tienen miedo a la hora de realizarse un examen. Cabe aclarar, que la gran mayoría de veces, las pacientes no necesitan un examen pélvico,

al menos que esté indicado por algún síntoma presente y, de ser así, este examen se hará de la forma más cómoda para ella. Es primordial, explorar sobre las menstruaciones a esta edad y el desarrollo normal en la pubertad. En este momento, se debe explorar qué cosas son normales y qué cosas no. El ginecólogo te podrá ayudar a identificar si hay alguna anomalía en tu desarrollo o en tus ciclos menstruales y así poder tratarlos.

Preguntas que deben hacer las mujeres entre los 13 y 18 años cuando visitan al ginecólogo: • ¿A qué edad es normal la primera menstruación? • ¿Es normal tener menstruaciones irregulares o sangrados excesivos? • ¿Mi desarrollo es normal para mi edad? • Si decides estar activa sexualmente, ¿qué métodos debo usar para protegerme? • Debes preguntar sobre las enfermedades de transmisión sexual y cómo prevenirlas. • Si no quiero quedar embarazada, ¿qué métodos existen para evitar embarazos? • Si tienes dolores en las menstruaciones, ¿estos son normales? • Si tienes dolor pélvico fuera de la menstruación, ¿esto es normal? • Se debe explorar, además, conductas que puedan ser riesgosas como, por ejemplo, tomar alcohol, fumar y/o usar sustancias controladas. • Se debe discutir hábitos alimenticios para poder identificar si hay anomalías en los mismos

“Es sumamente importante, explorar sobre las menstruaciones a esta edad y el desarrollo normal en la pubertad”

“para una adolescente puede ser muy estresante ir al ginecólogo(a), especialmente porque tienen miedo a que las chequeen”

La gran mayoría de las pacientes que visitan al ginecólogo lo hacen en su edad reproductiva, que por definición del ACOG, es desde los 19-45 años. Para estas edades, es importante visitar anualmente al ginecólogo. Estas visitas nos ayudan a identificar condiciones que se pueden prevenir o condiciones existentes que se pueden tratar. Los ginecólogos en muchas ocasiones debemos hacer un examen completo a estas pacientes que están en este grupo de edad. El ACOG recomienda que, a partir de los 21 años, se haga un examen pélvico a las pacientes todos los años, pero la decisión de hacerlo o no, en pacientes asintomáticas, depende del doctor y de la paciente. Antes de los 21 años, el examen pélvico se recomienda en mujeres que tengan algún síntoma que lo amerite. Una pregunta que pueden tener las pacientes es cuándo se comienza la prueba del cáncer cervical, o el conocido PAP. El consenso actualmente de la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical o ASCCP (por sus siglas en inglés), es que las pruebas de citología cervical (prueba del cáncer cervical) se deben comenzar a partir de los 21 años.

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Además de las pruebas del cáncer cervical, el ginecólogo(a) te puede ayudar en diferentes aspectos de tu salud, pero:

¿Qué le puedes preguntar a tu ginecólogo en esta etapa?: • La prueba del PAP, ¿cuándo me tocaría y cada cuánto? • Si notas irregularidades o sangrados profusos en tus menstruaciones, debes explorarlos y discutirlos con tu ginecólogo. • Si estas activa sexualmente, ¿qué métodos debo usar para protegerme de enfermedades de transmisión sexual? • Si no quiero quedar embarazada, ¿qué métodos existe para evitar embarazos? • Si quiero quedar embarazada, pero he tenido dificultades, ¿qué opciones tengo para poder quedar embarazada? • Si tienes dolores en las menstruaciones o fuera de las menstruaciones, ¿estos son normales y que tratamientos existen? • ¿Qué exámenes de rutina debo hacerme para mantener una salud adecuada? • Si tienes problemas en tus relaciones sexuales, como, por ejemplo: dolor, resequedad, o falta de deseo o de orgasmos, también debes discutirlos con tu ginecólogo(a) • Si estás embarazada puedes explorar con tu ginecólogo obstetra, las diferentes fases de tu embarazo y los diferentes síntomas que puedes presentar.

“En las pacientes de 46 a 64 años de edad es importante realizar pruebas de rutina, como por ejemplo, las mamografías a partir de los 40 años”

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Otro grupo de edad son las pacientes mayores, por definición del ACOG, que son las pacientes dentro de las edades de 46-64 años. Este grupo de pacientes tiene necesidades diferentes a los otros grupos y sus preguntas pueden variar. En estas pacientes es importante ver su estado de salud general y hacer las pruebas de rutina por su grupo de edades, como por ejemplo las mamografías a partir de los 40 años. En este grupo de pacientes, comienzan muchas mujeres a sentir los síntomas de la menopausia, así que, si tienes estos síntomas como calentones, insomnio, ansiedad, falta de deseo sexual, discútelo con tu ginecólogo en tu control médico. Es importante continuar las pruebas del cáncer cervical en este grupo de edad. Por último, el ACOG menciona al grupo mayor de 64 años, como el otro grupo de mujeres que atendemos los ginecólogos. Este grupo conlleva unas necesidades adicionales de cuidado. Algunas pacientes pudieran tener síntomas de la menopausia todavía y es importante explorarlos con tu ginecólogo si esto es así. Otro aspecto de la salud importante en estas pacientes es la osteoporosis. En estas edades se comienza las pruebas de densitometría ósea para poder diagnosticar esta condición. Es importante que tu médico te envíe esta prueba si tienes más de 65 años o antes si tienes algún factor de riesgo para desarrollar esta condición.

En este artículo hemos podido discutir la importancia de la evaluación ginecológica en varias etapas de la vida de una mujer. Como mujer, acepto que la visita al ginecólogo no es fácil, ya que muchas veces discutimos cosas muy privadas. Como ginecóloga puedo decir que nos hemos preparado para poder ayudar en las etapas de la vida, en tu salud general y reproductiva. Muchas veces nosotros como ginecólogos vamos a dirigir la visita con unas preguntas generales, pero aquí te he dado una guía para que puedas preguntarle al doctor en la próxima visita y que puedas aclarar tus dudas. Recuerda que el ginecólogo es el médico que cuida tu salud y en la que debes desarrollar una relación de confianza con tu ginecólogo a través de las diferentes etapas de la vida.

Dolor Pélvico

Crónico

Por: Josefina Romaguera, M.D., M.P.H.

Catedrática del Departamento de Obstetricia y Ginecología Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

l dolor pélvico crónico se define como un dolor en el área pélvica que dura seis meses o más. Es un dolor usualmente no relacionado a la menstruación, localizado en la pelvis, pared abdominal anterior baja o espalda baja, lo suficientemente severo para resultar en incapacidad o requerir tratamiento médico o quirúrgico. El dolor puede ser: • Intenso o leve y molesto • Constante o intermitente • Presión o pesadez en una zona profunda de la pelvis

• Dolor durante las relaciones sexuales • Dolor con el movimiento intestinal o la micción El dolor pélvico crónico es una afección compleja que puede tener múltiples causas. Se puede deber a una sola causa o ser causado por varias condiciones, puede ser síntoma de otra enfermedad o puede ser una afección en sí mismo.

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Condiciones asociadas al dolor crónico pélvico: • Endometriosis. El tejido del recubrimiento del útero crece fuera de este y responden al ciclo menstrual causando sangrado e inflamación. También pueden provocar quistes dolorosos y bandas fibrosas de tejido cicatricial (adherencias). • Remanentes ováricos. Luego de cirugías pélvicas con remoción de ovarios pueden quedar pequeños vestigios del ovario, los cuales pueden dar a lugar quistes dolorosos. El dolor suele ser cíclico, causado por folículos en el ovario. • Fibromas. Crecimientos uterinos no cancerosos que pueden estar asociados a dolor crónico pélvico. • Problemas musculoesqueléticos. Incluye la fibromialgia, la tensión muscular del suelo pélvico, la inflamación de la articulación púbica (sínfisis púbica) o hernias. • Enfermedad inflamatoria pélvica crónica. Usualmente asociado a una infección de largo plazo, por lo general de transmisión sexual. • Adherencias. Aunque en algunos estudios son correlacionadas con dolor pélvico crónico, la mayor parte de ellos no reportan los beneficios de la cirugía que remueve las adherencias ya que no se disminuye el dolor pélvico crónico. • Condiciones Gastrointestinales (asociadas al dolor crónico pélvico) • Colecistitis • Apendicitis crónica • Estreñimiento • Diverticulitis • Síndrome del intestino irritable • Enfermedad inflamatoria del intestino

• Causas Urológicas (asociadas al dolor pélvico crónico) • Cistitis Bacteria • Disinergia del detrusor • Neoplasma • Cistitis intersticial • Cálculo de la uretra • Divertículo uretral • Síndrome uretral 32 Femenina

• Urolitiasis

• Síndrome de congestión pélvica. Asociado a las venas varicosas (várices) dilatadas que se encuentran alrededor del útero y de los ovarios las cuales pueden provocar dolor crónico pélvico. • Factores psicológicos. El sufrimiento emocional por distintas causas (incluyendo: depresión, estrés crónico, antecedentes de abuso sexual o físico) pueden aumentar el riesgo de dolor pélvico crónico. El sufrimiento emocional empeora el dolor, y vivir con un dolor crónico contribuye al sufrimiento emocional.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. Si se identifica la causa del dolor, la terapia es dirigida a la causa. Si no se identifica la causa nos enfocamos en el control del dolor y de los demás síntomas. Para muchas mujeres, el enfoque óptimo implica una combinación de tratamientos.

Medicamentos Dependiendo de la causa se pueden usar: • Analgésicos. Los analgésicos de venta sin prescripción médica, como aspirina, ibuprofeno, etc. pueden brindar alivio parcial del dolor pélvico. En ocasiones, puede ser necesario tomar un analgésico con receta. • Tratamientos con hormonas. Cuando el dolor es cíclico y responde a cambios hormonales, las píldoras anticonceptivas u otros medicamentos hormonales pueden ayudar a aliviar el dolor pélvico. • Antibióticos. En caso de infección, su médico puede recetar antibióticos. • Antidepresivos. Algunos tipos de antidepresivos pueden ayudar con el dolor crónico.

Diagnóstico: Es un reto identificar la causa del dolor pélvico crónico, suele ser un proceso de eliminación, debido a que son muchos los trastornos diferentes que pueden provocar este dolor.

• Historial: Es crucial para definir los detalles del dolor, y otros síntomas presentes, condiciones médicas, personales y familiares. • Examen físico completo: Debe incluir un examen pélvico. El médico busca si hay zonas dolorosas con la palpación. Es importante dejarle saber al médico si sientes alguna molestia durante el examen. • Análisis de laboratorio: Incluyen evaluación de infecciones, un hemograma para el recuento de células sanguíneas y un análisis de orina para determinar si hay una infección en las vías urinarias. • Ecografía (sonograma): Resulta de suma utilidad para detectar masas o quistes en los ovarios, en el útero o en las trompas de Falopio. • Otras pruebas de imágenes: Se puede recomendar radiografías abdominales, exploraciones por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) según sea indicado. • Laparoscopía: Esta intervención quirúrgica consiste en el uso del laparoscopio, para evaluar los órganos pélvicos. Esta intervención es especialmente útil para detectar la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica crónica.

Otras terapias • Fisioterapia: Los ejercicios de estiramiento, masajes y otras técnicas de relajación pueden mejorar el dolor pélvico crónico. Se puede usar un instrumento médico llamado estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y una técnica psicológica llamada biorregulación, que ayuda a identificar las zonas con músculos contraídos para aprender a relajar esas zonas. • Inyecciones en los puntos desencadenantes del dolor (bloqueos: Se usa un anestésico inyectado para bloquear el dolor y aliviar el malestar. • Neuroestimulación (estimulación de la médula espinal): Este tratamiento consiste en implantar un dispositivo que bloquea las vías nerviosas para que la señal de dolor no llegue al cerebro. Puede ser efectivo, según cuál sea la causa de tu dolor pélvico. • Psicoterapia: Existen diferentes tipos de psicoterapia, tales como la terapia cognitiva conductual y la biorregulación. Independientemente de la causa básica de tu dolor, la psicoterapia te puede ayudar a desarrollar estrategias para sobrellevar el dolor.

Cirugía Debe ser considerada luego de una evaluación completa y va a depender de la causa del DCP.

En el Recinto de Ciencias Médicas tenemos estudios clínicos para pacientes con el diagnostico de dolor crónico pélvico. Para más información pueden llamar a la

Dra. Josefina Romaguera y/o la Dra. Miriam Matos al 787-759-0306.

Tratamiento combinado Se trata de combinar el tratamiento médico y el quirúrgico, según sea necesario. El diagnóstico y tratamiento del dolor crónico pélvico es un reto. Un equipo multidisciplinario es ideal para el diagnóstico y manejo de esta condición. Visite su médico, quien la guiará durante el proceso.

Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada para síntomas graves, incapacitantes o agudos, donde se identifica una causa que responde a cirugía y va a depender de las expectativas de la paciente, si considera embarazo en un futuro o no. • Cirugía conservadora: Se mantiene el útero y la mayor cantidad posible de tejido ovárico. Se extirpan los órganos afectados (quistes ováricos, adherencias, etc.). Se puede usar la fulguración o destrucción por calor) o ablación de lesiones. • Cirugía radical o definitiva: Consiste en la extirpación del útero, así como las trompas y los ovarios si están afectados. Se realiza en casos graves, y en los que persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico o de la cirugía conservadora. En la elección de este método también influye el deseo de la mujer de tener hijos o no, ya que posteriormente no será posible el embarazo. Si es preciso quitar los ovarios puede ser necesario administrar posteriormente tratamiento hormonal para reemplazar las que ya no produce el ovario. Femenina 33