septiembre
26/8/02
12:52
Página 25
fichas clínicas odontológicas CLÍNICAE GINGIVA
UsodeTécnicasCombinadasenla ResolucióndeProblemasMucogingivales DR. JAVIER GARCÍA FERNÁNDEZ AUTOR Médico estomatólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Cirujano oral y maxilofacial. Periodoncia e Implantología exclusivas. Director de la Clinicae Gingiva. Madrid.
PRESENTACIÓN DEL CASO. COMENTARIOS A LA TÉCNICA En numerosas ocasiones, ante recesiones gingivales, el dentista deberá realizar varios procedimientos quirúrgicos combinando distintas técnicas mucogingivales, bien para alcanzar el cubrimiento radicular, bien para tratar fracasos de procedimientos quirúrgicos anteriores. Presentamos dos casos para ilustrar estas situaciones. El primero se trata de una paciente que acude a nuestra consulta tras haber sido tratada sin éxito por otro profesional de su recesión gingival mediante frenectomía. Para su tratamiento se realizó, en un primer momento, la Técnica de Colgajo de Doble Papila y, posteriormente, la Técnica de Langer. El segundo caso que presentamos es una paciente que, en el transcurso de su tratamiento ortodóntico, sufre un traumatismo importante en un accidente de tráfico, con la extirpación de dos dientes y recesión gingival por pérdida de tejido en un incisivo lateral. Se realizó, en un primer momento, un Injerto Gingival Libre y, posteriormente, un Colgajo de Reposición Lateral.
25
MaxillariS
Septiembre 2002
septiembre
26/8/02
12:52
Página 26
fichas clínicas odontológicas CLÍNICAE GINGIVA
Imagen de la recesión del primer caso tras realizar la frenillectomía. Sigue existiendo una gran recesión gingival localizada en el incisivo, con ausencia total de encía queratinizada e inserción alta de adherencias fibrosas, que mantiene la inflamación en el margen gingival.
Se elimina, mediante bisturí y cureta o azada quirúrgica, el margen gingival en forma de V (ver ficha correspondiente a la Técnica de Colgajo de Doble Papila).
Se aplana, alisa y desintoxica la superficie radicular. Quince días antes de realizar la intervención quirúrgica, se realiza un raspado y alisado radicular, con el objetivo de disminuir la inflamación de los tejidos y poder trabajar con tejidos más firmes.
26
En un primer intento por cubrir la recesión y crear una banda de encía queratinizada, se procedió a realizar un Colgajo de Doble Papila.
MaxillariS
Se diseñan, a ambos lados, los colgajos que serán desplazados…
Septiembre 2002
septiembre
26/8/02
12:52
Página 27
…levantándose cuidadosamente de su base ósea…
…y uniéndose con puntos sencillos en los dos lados mesiales de ambos colgajos. Se observa la presencia de una fenestración ósea en uno de los incisivos donantes.
Una semana antes de retirar los puntos, observamos una pequeña recesión en el incisivo central de la zona donante.
Imagen a los treinta días. Si bien se ha formado una banda de encía adherida en el diente problemático, no se ha conseguido su cubrimiento y se ha trasladado la recesión al diente vecino.
27 El colgajo se estabiliza con sutura suspensoria alrededor del incisivo y puntos sencillos en las descargas verticales. La rotación de los tejidos, a nivel del fondo del vestíbulo, permitirá el cubrimiento casi total de la zona cruenta.
MaxillariS
Situación a los tres meses de realizar el colgajo de doble papila. Compárese el resultado con la situación inicial. Una vez pasado este tiempo y conseguida la maduración de los tejidos, se realizó la Técnica de Langer para obtener el cubrimiento radicular de ambos incisivos.
Septiembre 2002
septiembre
26/8/02
12:53
Página 28
fichas clínicas odontológicas CLÍNICAE GINGIVA
Se procede a levantar un colgajo de espesor parcial, formado por dos incisiones liberadoras en los extremos de los dientes a tratar e incisiones intrasulculares unidas por incisiones horizontales (ver ficha Técnica de Langer).
Imagen a los treinta días. Obsérvese la integración del injerto y los límites del colgajo mucoso. En un primer momento, el cubrimiento radicular no es total.
Colocamos un injerto formado por una banda epitelial y un faldón de tejido conectivo…
Imagen al año de realizar la intervención. Sin embargo, hay que “dejar crecer” al injerto…
…que estabilizaremos con puntos sencillos en su borde epitelial. Los puntos serán reabsorbibles si son enterrados por debajo del colgajo.
…ya que con el transcurso del tiempo observaremos el fenómeno de la “inserción reptante”, que hará que el cubrimiento radicular sea casi total. Imagen a los tres años.
El injerto en su porción conectiva es cubierto por el colgajo mucoso. Se estabiliza con puntos suspensorios alrededor de los dientes y puntos sencillos en las incisiones liberadoras.
Se ha obtenido el cubrimiento radicular estable y la salud periodontal. La paciente acude de forma regular a su programa de mantenimiento periodontal. Imagen a los cinco años.
28
MaxillariS
Septiembre 2002
septiembre
26/8/02
12:53
Página 29
Fotografía tomada a los once años de realizar el tratamiento. Compárese con la situación inicial.
El injerto es suturado en la zona receptora mediante puntos sencillos, aumentándose su estabilidad con puntos en aspa anclados en el periostio y alrededor de los cuellos dentarios.
Imagen del posoperatorio inmediato. Ya se observa una necrosis parcial del injerto en el diente de la recesión.
La siguiente paciente nos fue remitida por su ortodoncista, ya que en el transcurso de su tratamiento sufrió un accidente de tráfico con la avulsión de dos dientes y luxación de todos los incisivos inferiores, así como pérdida traumática de la encía a nivel del 42.
A los treinta días observamos el fracaso del injerto para cubrir la raíz.
29
Se inició su tratamiento intentando crear encía queratinizada y el cubrimiento radicular con un Injerto Gingival Libre. Imagen de la preparación del lecho receptor.
MaxillariS
La zona se deja madurar, antes de reiniciar un nuevo tratamiento, al menos tres meses. Durante este tiempo, se realizó la colocación de un implante unitario en la zona edéntula (Implante Bränemark System®).
Septiembre 2002
septiembre
26/8/02
12:53
Página 30
fichas clínicas odontológicas CLÍNICAE GINGIVA
Si bien no se ha cubierto la raíz y no hay encía adherida por debajo de la recesión, el injerto ha conseguido ensanchar la encía queratinizada en la zona vecina de los incisivos centrales. Comparar la zona al inicio y tras la realización del injerto.
Imagen radiológica del implante. Se colocó un pilar Cera One® de Nobel Biocare. Hay una completa reparación del periodonto de los incisivos (comparar con la radiografía inicial). Prótesis implanto soportada realizada por el Dr. Javier Zarauza de León.
Ahora podemos trasladar la banda de encía queratinizada a la recesión mediante un Colgajo de Reposición Lateral (ver ficha correspondiente).
Imagen al año de realizarse el tratamiento (compárese con la situación inicial tras el accidente).
Imagen posoperatoria a los siete días.
30
Imagen a los treinta días. Se ha conseguido realizar en parte el cubrimiento radicular y crear una banda adecuada de encía queratinizada.
MaxillariS
Septiembre 2002