Material Didáctico_Materno Infantil Orientativo

SUBSECRETARIA DE GESTIÓN Y CONTRALOR DEL CONOCIMIENTO, REDES Y TECNOLOGÍAS SANITARIAS DIRECCIÓN PROVINCIAL DE GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN Y DESARROLLO DE TRABAJADORES DE LA SALUD

CARRERA: TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA

SEDE: “H.I.G.A. PEDRO FIORITO – AVELLANEDA” – EXTENSION IV DEL INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACION TECNICA N° 6012 "ESCUELA LIC. AIDA E. MUAS" COORDINADOR: LIC. DIAZ LIDIA GUADALUPE

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Introducción En la práctica de atención de Enfermería existen diferentes orientaciones de la disciplina, una de ellas la constituye la Enfermería Materno-Infantil, donde es muy importante comenzar a describir los cuidados en el contexto de un entorno, comunidad y servicios de atención saludables, para el fomento de una maternidad sin riesgos, donde son claves el autocuidado tanto para la mujer, la madre y el recién nacido, así como también las intervenciones de Enfermería eficaces en cuanto a las perspectivas transculturales acerca de la atención del embarazo, parto, puerperio, recepción del recién nacido y cuidados.

El espacio continúa el abordaje conceptual de las prácticas de Enfermería desde la concepción integral del proceso salud – enfermedad - atención de la madre, el niño y el adolescente en situación de mediano y alto riesgo. Así como la atención de Enfermería al niño con problemas de salud que se sustenta en el cuidado centrado en la familia y orientada a la promoción y prevención de la salud.

La complejidad del cuidado de individuos, familias y comunidades también incluye a la salud maternoinfantil y es por ello que esta asignatura cuenta con un enfoque social, comunitario, epidemiológico e integral para desarrollar cuidados de la más alta calidad al binomio madre-hijo, mediante la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería como herramienta fundamental para intervenir en las necesidades de cuidados de Enfermería que requieren la madre en situación de riesgo, el niño y adolescente con enfermedades agudas y / o crónicas que viven la experiencia de hospitalización.

El propósito de la asignatura es brindar herramientas para desarrollar la destreza de permanente jerarquización de prioridades y la habilidad de instrumentación de un plan de cuidados adecuado a cada problema en la atención de Enfermería a la población Materno-Infantil, dando respuestas a las necesidades de la persona en situación de requerimiento de cuidados.

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La mortalidad materno- infantil 1. Representa indicadores de la situación socio-sanitaria de un país 2.

Visibiliza desigualdades entre las jurisdicciones

3. Es un indicador sanitario que muestra acciones sobre: salud sexual y reproductiva, controles prenatales, acceso a maternidades y neonatologías seguras, entre otros 4. Depende del grado de alfabetismo de las madres y su escolaridad 5. El acceso al trabajo seguro y al salario digno está relacionado con las Políticas Públicas de Desarrollo Social y Educación

Objetivos •

Reducción de la mortalidad infantil, en sus componentes: neonatal y pos neonatal.

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Reducción de la mortalidad materna por todas sus causas, y específicamente la producida por embarazo y aborto adolescente; mediante la mejora en el acceso a la atención de calidad de la salud sexual y reproductiva y la implementación de un abordaje integral del embarazo adolescente con perspectiva a su disminución a mediano y largo plazo.

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Disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer Cervico-uterino.

Metas: •

Las políticas de salud efectivas requieren de resultados mensurables, establecimiento de prioridades y definición de metas cuantificables.

•

En cada provincia se establecen metas propias.

Para lograr estos objetivos y metas se ponen en marcha políticas en:

Primer nivel de atención: ✔ Promoción, prevención y participación: lactancia materna, alimentación adecuada para el desarrollo infantil, ambiente saludable e inmunizaciones ✔ Captación temprana de la embarazada y control prenatal de calidad y pediátrico ✔ Optimización de los RRHH con designación de enfermero/as y obstétrico/as ✔ Mejoramiento del sistema de aseguramiento de insumos anticonceptivos ✔ Fortalecimiento de los servicios de salud sexual y reproductiva. ✔ Estrategia de internación abreviada para enfermedades respiratorias ✔ Capacitación en consejería integral para la salud sexual y reproductiva ✔ Fortalecimiento de las estrategias de búsqueda activa para garantizar el acceso al Papanicolaou ✔ Mejoramiento en las condiciones de atención de adolescentes

Segundo y tercer nivel: •

Maternidades seguras con consultorio de alta conjunta

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Consultorio de alto riesgo

•

Centros de lactancia materna

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Fortalecimiento de los servicios de salud sexual y reproductiva

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Consejerías obligatorias en Salud Sexual y Procreación Responsable post evento obstétrico

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Cumplimiento y monitoreo de las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales

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Regionalización

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Redes perinatales

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Referencia y Contrarreferencia

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Fortalecimiento de laboratorios

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Cumplimiento de las normas de bioseguridad

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Garantizar las prácticas médicas relacionadas con Salud Sexual y Procreación Responsable establecidas por la ley: anticoncepción quirúrgica y abortos no punibles

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Mejoramiento de los sistemas de referencia y Contrarreferencia para el seguimiento y tratamiento de las mujeres con lesión de riesgo y cáncer

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Laboratorios de citología con controles de calidad internos y externos

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Mejoramiento en las condiciones de atención de adolescentes

En nuestro país existe una serie de normas y leyes nacionales y provinciales vinculadas a la salud sexual y reproductiva. Estas leyes establecen derechos para todas las personas y deben cumplirse tanto en los servicios públicos como privados. Ellas son: ➢ Ley Nacional N° 25673. PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLE (2002) : reconoce en forma específica la obligación del Estado en garantizar el acceso a los Derechos Sexuales y Reproductivos. ➢ Ley Nacional N° 25929 DE PARTO HUMANIZADO. DERECHOS DE PADRES E HIJOS DURANTE EL PROCESO DE NACIMIENTO (2004): muestras los aspectos relacionados con un parto natural en relación a la experiencia de la madre, el neonato y el padre.

Analiza y condena la violencia obstétrica. ➢ Ley Nacional N° de EDUCACIÓN SEXUAL INTEGRAL (2006) reconoce el derecho de todos los educandos, de todos los niveles educativos (inicial, primaria y secundaria) de establecimientos públicos y privados de las jurisdicciones nacional, provincial y de la Ciudad de Buenos Aires a recibir educación sexual integral que articule aspectos biológicos, psicológicos, sociales, afectivos y éticos.

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➢ Ley Nacional N° 25808 (2003) ESTUDIANTES EMBARAZADAS, MATERNIDAD/ PATERNIDAD Y LACTANCIA: establece que no se podrá obstaculizar la continuidad educativa de las estudiantes embarazadas o durante el período de lactancia y a los estudiantes en su carácter de progenitores. Obliga además a las autoridades a otorgar los permisos necesarios para garantizar la salud física y psíquica de las alumnas. ➢ Ley Nacional N° 26485 (2009) de PROTECCIÓN INTEGRAL PARA PREVENIR, SANCIONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES: sanciona la violencia contra las mujeres en todos los ámbitos en los que se desarrollen sus relaciones interpersonales, describe tipos y modalidades de ejercicio de la violencia contra las mujeres entre los que se encuentran la obstétrica y la ejercida contra la libertad reproductiva y promueve la eliminación de patrones culturales que sostienen y fomentan la desigualdad de género; el acceso a la justicia y la asistencia integral a las víctimas a través de programas y servicios especializados ➢ Ley Nacional N° 26873 (2013) DE LACTANCIA MATERNA, PROMOCIÓN Y CONCIENTIZACIÓN PÚBLICA: tiene como objeto la promoción y la concientización pública acerca de la importancia de la lactancia materna y de las prácticas de nutrición segura para bebes, niños y niñas hasta los dos años de edad y apoya la creación de centros de lactancia materna, bancos de leche materna y de lactarios, para mujeres trabajadoras en los ámbitos laborales. ➢ Ley Nacional N° 26130 REGIMEN PARA LAS INTERVENCIONES DE CONTRACEPCIÓN QUIRÚRGICA (2006) reconoce el derecho de las mujeres y los varones, a partir de los 18 años de edad, y sin exigir autorización de ninguna otra persona a realizarse gratuitamente la ligadura tubaria y la vasectomía.

También en nuestro país la mujer recibe la Asignación Universal por Hijo (AUH) desde 2009 para protección social que es un seguro social que otorga a las personas desocupadas, que trabajan en negro o que ganan menos del salario mínimo, vital y móvil, un beneficio por cada hijo menor de 18 años o hijo con discapacidad (PCD) . En 2011 se agrega la asignación universal por embarazo a las mujeres embarazadas a partir de la semana doce o más de gestación.

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La mujer que trabaja goza de licencia y asignación por maternidad, asignación por nacimiento, asignación por hijo/a, asignación por hijo/a discapacitado/a, asignación por ayuda escolar, asignación por matrimonio, asignación prenatal y asignación por adopción según corresponda. El padre también cuenta con licencia por paternidad.

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO El aparato reproductor masculino es el encargado de la reproducción masculina. Se compone de órganos externos, internos, glándulas y diversos líquidos que favorece la reproducción.

Detallaremos cada uno de los órganos y glándulas que intervienen en la reproducción así como también sus funciones:

Testículos: es un órgano externo. Los testículos son los encargados de la producción de espermatozoides. Una vez formados los espermatozoides se depositan en el epidídimo. Estos se encuentran dentro del escroto o saco escrotal. Los testículos también tienen como función liberar una hormona sexual masculina llamada testosterona.

Epidídimo: es un tubo estrecho ubicado en la parte superior de los testículos. Allí se alojan y maduran los espermatozoides entre unos 10 y 14 días.

Conductos deferentes: son los conductos mediante los que se transportan los espermatozoides en el semen hasta el pene a través de la eyaculación.

Semen: se el líquido que transporta a los espermatozoides y otras secreciones que producen las glándulas bulbouretrales y la próstata.

Próstata: está ubicada al frente del recto. Es un órgano de tipo glandular que posee forma de una castaña. Su función es la de segregar líquido seminal con el fin de proteger y nutrir a los espermatozoides.

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Glándulas bulbouretrales ó glándulas Cowper (el hombre cuenta con 2 glándulas): se ubican debajo de la próstata. Tienen como función segregar un líquido alcalino cuyo fin es el de neutralizar la acidez provocado por la uretra para dar paso al semen antes de la eyaculación.

Conducto eyaculador (el hombre cuenta con 2 conductos): estos conductos empiezan en los vasos deferentes y finalizan en la uretra. Su función es la de transportar el semen para luego ser expulsado al exterior mediante el pene.

Uretra: Es un conducto por el que pasa la orina provenientes de la vejiga hasta el exterior. Desde el punto de vista de la reproducción es el conducto por el que pasa el semen para la reproducción.

Pene: Es un órgano externo. Dentro de sus funciones reproductivas se encuentra la de depositar el esperma mediante el coito en el aparato reproductor femenino con el fin de fecundar el óvulo. E stá formado por el cuerpo esponjoso y el cuerpo cavernoso.

Cuerpo cavernoso: Son dos columnas ubicadas en la parte del frente del pene que se llenan de sangre y provocan la erección.

Cuerpo esponjoso: El cuerpo esponjoso se presenta en forma de columna dentro del pene. Es una columna delgada en comparación con el cuerpo cavernoso. En su parte inferior se encuentra el glande que es la parte de mayor tamaño del cuerpo esponjoso.

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APARATO REPRODUCTOR FEMENINO GENITALES EXTERNOS Todos los órganos reproductores externos a excepción de los glandulares se pueden examinar directamente. El tamaño, la forma y el color de estas estructuras varían enormemente entre razas e individuos. Los genitales externos femeninos también denominados vulva, incluyen las siguientes estructuras:  Monte del pubis o de Venus  Labios mayores  Labios menores  Clítoris  Meato uretral o urinario y abertura de las glándulas parauretrales  Vestíbulo vaginal (orificio vaginal, glándulas vulvovaginales, himen y fosa navicular)  Centro tendinoso del periné.

Vulva: Es una hendidura anteroposterior limitada a los lados por los labios mayores que se extiende desde el pubis hasta cerca del ano. En esta se encuentran ubicadas las estructuras anteriormente mencionadas en el apartado de genitales externos.

Monte del pubis o monte de Venus: El monte del pubis es una eminencia redondeada que se encuentra por delante de la sínfisis del pubis. Está formada por tejido adiposo recubierto de piel con vello pubiano.

Alcanza una altura máxima de 2 a 3 cm. Es una prominencia formada por tejido adiposo, que se sitúa sobre la unión de los huesos púbicos (sínfisis púbica). El monte de Venus posee glándulas sudoríparas y sebáceas. Cumple con la función de amortiguar los movimientos durante el acto sexual. En la pubertad, momento donde la mujer alcanza el desarrollo sexual y es apta para procrear, el monte de 99

Venus se cubre de vello púbico con forma de triángulo, donde la base se sitúa en la parte superior y uno de los vértices se continúa con los labios mayores en la parte inferior

Labios mayores: Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que contienen en su interior tejido adiposo subcutáneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrás desde el monte del pubis.

Después de la pubertad, sus superficies externas quedan revestidas de piel pigmentada que contiene glándulas sebáceas y sudoríparas recubiertas por vello. El orificio entre los labios mayores se llama hendidura vulvar. Los labios mayores limitan la hendidura vulvar miden de 8 a 9 cm, de longitud y 2 a 3 cm de espesor su unen en sus extremos formando la comisura anterior que se continua con el monte de Venus en su extremo posterior se unen ambos labios para formar la horquilla. Estas se cubren de vello en la adolescencia.

Labios menores o ninfas: Los labios menores son dos delicados pliegues de piel que no contienen tejido adiposo subcutáneo ni están cubiertos por vello pero que poseen glándulas sebáceas y sudoríparas. Los labios menores se encuentran entre los labios mayores y rodean el vestíbulo de la vagina. En mujeres jóvenes sin hijos, habitualmente los labios menores están cubiertos por los labios mayores. En mujeres que han tenido hijos, los labios menores pueden protruir a través de los labios mayores.

Los labios menores tienen una longitud de 3 a 4 cm y un espesor de 1 a 1.5 cm sus caras externas están en relación con las internas de los labios mayores. Sus caras internas corresponden a la hendidura vulvar y se relacionan entre sí. Estos labios carecen de vello así como de tejido adiposo se encuentran formados por una especie de transición entre piel y mucosa.

Los labios menores pueden ser muy visibles en algunos casos o estar ocultos en otros. Están provistos de pequeñas glándulas sebáceas y de numerosas terminaciones nerviosas. Tienen por función proteger el clítoris y la vagina de agentes contaminantes.

Clítoris: El clítoris es un pequeño órgano cilíndrico compuesto por tejido eréctil que se agranda al rellenarse con sangre durante la excitación sexual. Tiene 2 - 3 cm. de longitud y está localizado entre los extremos anteriores de los labios menores. Consiste en: dos pilares, dos cuerpos cavernosos y un glande y se mantiene en su lugar por la acción de varios ligamentos. El glande del clítoris es la parte expuesta del mismo y es muy sensitivo igual que sucede con el glande del pene. La porción de los labios menores que rodea al clítoris recibe el nombre de prepucio del clítoris.

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Vestíbulo de la vagina: El vestíbulo de la vagina es el espacio situado entre los labios menores y en él se localizan los orificios de la uretra, de la vagina y de los conductos de salida de las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino) que secretan moco durante la excitación sexual, el cual se añade al moco cervical y proporciona lubrificación.

En síntesis, el vestíbulo vulvar presenta seis orificios: el introito, el meato uretral y los dos conductos de cada una de las glándulas de Skene y de Bartholin. Cabe señalar que en el vestíbulo vulvar también hay numerosas y pequeñas glándulas de Huguier, encargadas de segregar material mucoso.

El orificio uretral externo Se localiza 2 - 3 cm. por detrás del clítoris, e inmediatamente por delante del orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral se encuentran los orificios de desembocadura de las glándulas parauretrales (de Skenne) que están situadas en las paredes de la uretra, y también secretan moco. El orificio vaginal es mucho más grande que el orificio uretral. El aspecto del orificio vaginal depende del himen, que es un delgado pliegue incompleto de membrana mucosa que rodea dicho orificio.

Himen: El himen es una membrana fina y elástica de tejido conectivo laxo, de color rosa claro y de forma variable, situada en el fondo del vestíbulo vulvar. Establece el límite entre la vulva y la vagina.

Por lo general el himen tiene forma semilunar, permitiendo que el flujo de sangre menstrual salga al exterior a través de la vagina. No obstante, el himen puede no tener perforación, ser micro perforado o tabicado.

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Glándulas Accesorias: Las glándulas vulvovaginales (vestibulares mayores o de Bartolini) están a cada lado de la parte inferior de la vagina por detrás de los bulbos vestibulares ocultas por fibras del musculo constrictor del vestíbulo de la vagina y la fascia superficial del periné estas glándulas aumentan de tamaño en la pubertad y disminuyen en la menopausia tienen un conducto excretor largo que termina en el vestíbulo de la vagina entre los labios menores y el orificio vaginal.

Glándulas vulvovaginales (vestibulares menores) son glándulas mucosas solitarias que están próximas al orificio externo de la uretra. Glándulas uretrales Situadas en la mitad inferior del conducto uretral desembocan en la mucosa del mismo periuretrales (Skene) semejantes a las uretrales.

GENITALES INTERNOS Ovarios: Son dos glándulas de secreción mixta su secreción interna son: estrógenos, progesterona y andrógenos. Su secreción externa: son los óvulos. Son de forma oval con un diámetro de 2.5 a 3 cm y un diámetro de 1.5 a 2 cm en la mujer adulta son de color rosado a blanco grisáceo su superficie es lisa en niñas y de contornos irregulares en mujeres púberes o adultas.

Se localizan en ambos lados de la cavidad pelviana específicamente en la fosita ovárica limitada por la bifurcación de la A. iliaca interna, el útero en su fondo, el ligamento ancho y la A. uterina. La dirección del ovario es vertical u oblicua de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo y un poco de adelante a atrás el ovario tiene dos caras cara interna y cara externa (ambas convexas). Tiene 2 bordes uno anterior y otro posterior y 2 polos polo superior y polo inferior.

Aunque el ovario tiene gran movilidad existen ciertos ligamentos que lo mantienen en su posición específica como el ligamento infundibulopelvico siendo este el principal medio de sostén va desde la región lumbar hasta el polo superior del ovario en su interior están los vasos ováricos y el uréter.

Trompas de Falopio (salpinges): Son dos conductos cilíndricos están en la cavidad pelviana cuyo extremo interno (proximal) nace del cuerpo uterino y su extremo externo (distal) se pone en contacto con el ovario. La dirección de las trompas es transversal en su mitad proximal en la distal cambian de dirección hacia atrás y arriba formando una especie de asa que envuelve al ovario. Su longitud en promedio de 10 a 12 cm con diámetro.

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Las trompas se comunican con el útero por un orificio denominado orificio uterino y con la cavidad abdominal por el ostium abdominal. Las trompas se dividen en cuatro porciones:

 

Porción intersticial o intramural Porción ístmica



Porción ampular: porción más dilatada de la trompa de más o menos 5 cm de longitud.



Pabellón o infundíbulo.

Las trompas uterinas se encuentran situadas en la porción superior del ligamento ancho del cual proviene una prolongación (mesosalpinx) que les permite movilidad amplia en su mitad proximal las trompas se relacionan con el útero y con asas intestinales en su mitad distal lo hacen con el ovario, uréter, vasos iliacos internos y asas intestinales.

Las trompas se encuentran formadas por tres capas:  

Serosa prolongación del peritoneo proveniente del ligamento ancho.

Muscular formada por dos túnicas de musculo liso la interna circular y la externa de fibras longitudinales. Esta capa dota a la trompa de actividad contráctil.



Mucosa en forma de pliegues más frecuente en la porción intramural o ístmica disminuyen en su mitad distal. En la mucosa hay tres tipos de células. No ciliadas (secretoras), células ciliadas, células intercalares.

Útero: Órgano impar de estructura muscular situado en la cavidad pelviana de forma cónica como un cono truncado de base superior y vértice inferior. El útero está formado por dos porciones cuerpo y cuello unidas ambas por una parte intermedia que corresponde al istmo. En la mayoría de las mujeres el útero está dirigido hacia adelante flexionado sobre el cuello (anteversoflexion) y ligeramente desviado a la derecha.

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El cuerpo uterino es aplanado de adelante a atrás por lo que se le consideran dos caras, dos bordes, un fondo, una cavidad y una extremidad inferior. El cuello uterino de forma más o menos cilíndrica está ligeramente aplanado de adelante a atrás con longitud de 2.5 a 3.5 cm y diámetro de 2.5. Al insertarse la vagina en él se divide en dos partes superior (supravaginal) e inferior (vaginal o intravaginal) encontrándose a lo largo del cuello el conducto endocervical o cervical.

El útero consta de tres capas serosa:  

Perimetrio (serosa) Miometrio (muscular)



Endometrio (mucosa)

La función del útero es permitir la implantación y el desarrollo del cigoto así como la expulsión del feto a término constituye el elemento motor del parto.

Vagina: Es un conducto elástico musculo membranoso destinado a la copulación y forma parte del canal de parto. Además de permitir el paso del flujo menstrual. Se encuentra situada caudal al útero y se extiende hasta el vestíbulo de la vulva ocupando una posición oblicua en sentido caudal y ventral, dorsal a la vejiga urinaria y la uretra y ventral al recto y conducto anal.

La vagina presenta una forma tubular tan aplanada en sentido anteroposterior que cuando no está ocupada su cavidad es virtual su extremo superior se inserta en la porción vaginal del cuello uterino. La longitud de la vagina es aproximadamente de 8 a 9 cm en la mujer adulta su dos paredes están en contacto por eso lo del conducto virtual La vagina se mantiene en su sitio por inserción a la del cuello y adherencias con la vejiga, uretra, recto y aponeurosis de los músculos perineales.

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CICLO REPRODUCTOR FEMENINO: El ciclo reproductor femenino (CFR) comprende el ciclo ovárico, durante el cual se produce la ovulación y el ciclo uterino en el que tiene lugar la menstruación. Estos dos ciclos suceden en forma simultánea.

Tras la menarquía (si no se produce la gestación) la mujer experimenta un patrón cíclico de ovulación y menstruación de aproximadamente 30 o 40 años. Este ciclo es un proceso ordenado que se encuentra bajo control hormonal. Cada mes madura un ovocito, es expulsado del ovario y entra en las trompas uterinas. El ovario, la vagina, el útero y las trompas son los principales órganos diana de las hormonas femeninas.

Los ovarios producen gametos maduros y secretan hormonas. Las hormonar ováricas incluyen estrógenos, progesterona y testosterona. El ovario es sensible a la hormona estimulante el folículo (FSH) y a la hormona luteinizante (LH). El útero es sensible a los estrógenos y la progesterona. Las proporciones relativas de estas hormonas entre sí controlan los acontecimientos de los ciclos ováricos y menstruales.

Base neurohumoral del ciclo reproductor femenino.

El CRF está controlado por interacciones complejas entre los sistemas nervioso y endócrino y sus tejidos diana. En esas interacciones intervienen el hipotálamo, la hipófisis anterior y los ovarios.

El hipotálamo secreta la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) en la hipófisis como respuesta a señales recibidas del sistema nervioso central. Esta hormona liberadora se suele denominar hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) y hormona liberadora de la hormona estimulante del folículo (FSHRH).

En respuesta a la GnRH la hipófisis anterior secreta las hormonas gonadotróficas, la hormona luteinizante el folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La FSH es la principal responsable de la maduración del folículo ovárico. A medida que madura el folículo, secreta cantidades cada vez mayores de estrógenos, que estimulan mas su desarrollo. Estos estrógenos también son responsables de la fase de proliferación del endometrio tras su desprendimiento durante la menstruación.

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La maduración final del folículo no se puede completar sin la intervención de la LH. La síntesis de LH en la hipófisis anterior aumenta entre 6 y 10 veces según madura el folículo. La producción máxima de LH puede preceder a la menstruación en 36 hs.

La LH también es responsable de la luteinización de las células de la teca y la granulosa del folículo hemorrágico. Como resultado la síntesis de los estrógenos se reduce y continúa la secreción de progesterona. De este modo las concentraciones de estrógenos descienden un día antes de la ovulación, quedando pequeñas cantidades de progesterona. Tras el rápido crecimiento del folículo, al disminuir las altas concentraciones de estrógenos y al comenzar la secreción de progesterona tiene lugar la ovulación.

El folículo hemorrágico experimenta un cambio brusco, alcanza la luteinización completa y la masa muscular se transforma en cuerpo lúteo. Las células luteínicas producen concentraciones elevadas de progesterona y pequeñas cantidades de estrógenos. De este modo las elevadas concentraciones de progesterona son las responsables de la fase secretora del ciclo uterino. Siete u ocho días después de la ovulación el cuerpo lúteo comienza una involución y pierde su función secretora. La síntesis de progesterona y estrógenos disminuye radicalmente. La hipófisis anterior responde con concentraciones cada vez mas elevadas de FSH, algunos días después comienza la producción de LH. Como consecuencia, nuevos folículos son sensibles a otro ciclo ovárico y empiezan a madurar.

CICLO OVÁRICO: El ciclo ovárico tiene dos fases: folicular: días 1 a 14 y luteínica: días 15 a 28; en un ciclo de 28 días.

Durante la fase folicular el folículo inmaduro se desarrolla ´por efecto de la FSH. El ovocito crece dentro del folículo. Alrededor del día 14 aparece un folículo de Graaf maduro, bajo el doble control de la FSH y la LH. Es una estructura grande que mido entre 5 y 10 mm. El folículo maduro sintetiza concentraciones cada vez más altas de estrógenos. En el folículo de Graaf maduro, las células que rodean la cavidad antral son las células de la granulosa. El ovocito se encuentra rodeado de líquido y recubierto por una gruesa capa elástica denominada zona pelúcida.

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Inmediatamente antes de la ovulación el ovocito maduro completa su primera división meiótica. Como resultado de esta división aparecen dos células, una pequeña llamada corpúsculo polar y otra de mayor tamaño denominada ovocito secundario. El ovocito secundario se transforma en óvulo.

A medida que el folículo de Graaf madura y aumenta de tamaño se traslada hacia la superficie del ovario. En la superficie ovárica forma una protuberancia semejante a una ampolla de unos 10 a 15 mm de diámetro y las paredes foliculares se tornan mas delgadas. El ovocito secundario, el corpúsculo polar y el líquido folicular son expulsados. El óvulo se expulsa cerca de las fimbrias de las trompas uterinas y se empuja hacia el interior de las trompas para comenzar su viaje hacia el útero.

La temperatura corporal se eleva unos 0,3 a 0,6 °C. entre 24 y 48 hs antes de la ovulación y se mantiene elevada hasta el día antes del comienzo de la menstruación. Antes de este incremento puede producirse un descenso brusco de la temperatura corporal basal. Estos datos de temperatura son útiles para determinar el momento aproximado de ovulación.

En general, el óvulo tarda varios minutos en atravesar el folículo y alcanzar la trompa uterina. Las contracciones del músculo liso de la trompa y su movimiento ciliar impulsan el óvulo a través de la trompa.

El óvulo permanece en la ampolla donde si es fecundado comienza la segmentación. Se cree que el óvulo solamente es fértil durante 6 a 24 horas. Alcanza el útero entre 72 y 96 horas después de su expulsión del ovario.

La fase luteínica comienza cuando el óvulo abandona el folículo. Bajo la acción de la LH se desarrolla el cuerpo lúteo a partir del folículo hemorrágico. En 2 o 3 días, el cuerpo lúteo adquiere un aspecto amarillento y esférico y aumenta su vascularización. Si el óvulo es fecundado y se implanta en el endometrio, el óvulo fecundado comienza a secretar gonadotrofina coriónica humana (hCG) necesaria para mantener el cuerpo lúteo.

Si no tiene lugar la fecundación, alrededor de una semana después de la ovulación el cuerpo lúteo empieza a degenerar, transformándose con el tiempo en una cicatriz de tejido conjuntivo llamado cuerpo Albicans.

Al degenerar disminuye la secreción de estrógenos y progesterona. Esto permite el incremento de LH y FSH que desencadena la acción del hipotálamo. Aproximadamente 14 días después de la ovulación (en un ciclo de 28 días) si no se produce la fecundación, comienza la menstruación

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CICLO UTERINO (MENSTRUAL) La menstruación es una hemorragia uterina cíclica en respuesta a cambios hormonales cíclicos. Tiene lugar cuando el óvulo no ha sido fecundado y suele comenzar unos 14 días después de la ovulación en un ciclo de 28 días. El flujo menstrual también llamado menstruo, está integrado por sangre mezclada con líquidos, secreciones cervicales y vaginales, bacterias, moco, leucocitos y otros restos celulares. El flujo menstrual es de color rojo oscuro y tiene olor característico.

Los parámetros menstruales varían enormemente entre las mujeres. En general la menstruación aparece cada 28 días más o menos 5 a 10 días. Este intervalo del ciclo se puede alterar por factores físicos o emocionales, como una enfermedad, cansancio excesivo, estrés o ansiedad y actividad física intensa. Ciertos factores ambientales, como la temperatura y la altitud, también influyen en el ciclo. La duración de la menstruación es de 2 a 8 días, con una hemorragia media de 30 ml y una pérdida media de hierro de 0,5 a 1 mg diarios.

El ciclo uterino (menstrual) consta de cuatro fases: menstrual, proliferativa, secretora e isquémica. La menstruación se produce durante la fase menstrual. Se desprenden algunas zonas del endometrio, mientras que otras permanecen. Algunos de los extremos de las glándulas endometriales que quedan comienzan a regenerarse. Tras la menstruación el endometrio se encuentra en una fase de reposo. Las concentraciones de estrógenos son bajas y el endometrio presenta un espesor de 1 a 2 mm. Durante esta parte del ciclo, el moco cervical es escaso, viscoso y opaco.

La fase proliferativa comienza cuando las glándulas endometriales aumentan de tamaño enroscándose y alargándose en respuesta a las concentraciones cada vez mayores de estrógenos. Los vasos sanguíneos sobresalen y se dilatan y el endometrio aumenta entre 6 y 8 veces su espesor. Este proceso gradual alcanza su momento máximo justo antes de la ovulación. El moco cervical se torna fluido, transparente, acuoso y mas alcalino, lo que es más favorable para los espermatozoides.

A medida que se acerca la ovulación, la elasticidad del moco cervical se incrementa, lo que se denomina Filancia. Durante la ovulación, el moco se distiende mas de 5 cm. En el momento de la ovulación el pH del moco cervical aumenta desde menos de 7.0 a 7.5. En el estudio microscópico, el moco muestra una cristalización en forma de hojas de helecho. Este patrón resulta útil para determinar el momento de la ovulación.

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Tras la ovulación aparece la fase secretora. El endometrio, bajo la acción de los estrógenos, experimenta un ligero crecimiento celular, sin embargo la progesterona produce tal crecimiento y tumefacción que el epitelio se deforma en pliegues. La concentración de glucógeno tisular se eleva.

Las glándulas se llenan de restos celulares, crecen en forma de tubos contorneados y se dilatan. Las glándulas secretan pequeñas cantidades de líquido endometrial, como preparación para el óvulo fecundado. La vascularización de todo el útero aumenta enormemente, lo que ofrece un lecho nutritivo para la implantación. Si tiene lugar la implantación, el endometrio, bajo los efectos de la progesterona, sigue desarrollándose y su grosor aumenta aún más.

Cuando no se produce la fecundación, comienza la fase isquémica. El cuerpo lúteo comienza a degenerar y, como resultado, descienden las concentraciones de estrógenos y progesterona. Aparecen zonas de necrosis por debajo del revestimiento epitelial. También surgen alteraciones vasculares generalizadas. Los vasos de pequeño calibre se rompen y las arterias espirales se contraen y se retraen, lo que provoca una falta de sangre en el endometrio, que presenta un aspecto pálido.

Esta fase isquémica se caracteriza por la extravasación de sangre entre las células del estroma uterino.

Se inicia el flujo menstrual. Tras la menstruación queda la capa germinal, de forma que los extremos de las glándulas pueden regenerar una nueva capa funcional de endometrio.

1. preparándose para la ovulación el endometrio comienza a crecer después de menstruación.

2. preparándose para la implantación el endometrio está listo para la implantación de un blastocito.

3. menstruación, si ninguna implantación ocurre, el endometrio se descompone y se descarga en menstruación.

CLIMATERIO El climaterio se refiere a los cambios psicológicos y físicos que aparecen alrededor de la menopausia, que marca el fin de la capacidad reproductora de la mujer.

Las características físicas de la menopausia están ligadas al cambio de un modelo hormonal cíclico. La edad de aparición es entre los 45 y 52 años, dependiendo esto de factores nutricionales, genéticos y culturales.

La causa de la menstruación es el “agotamiento” de los ovarios. Durante la vida sexual unos 400 folículos primordiales se desarrollan en folículos vesiculosos y ovulan, en tanto que literalmente miles de óvulos degeneran (Guyton, 2012). Alrededor de los 45 años de edad solo permanecen unos pocos folículos primordiales para ser estimulados por la FSH y la LH y la producción de estrógenos por el ovario disminuye a medida que el número de aquellos se aproxima a cero.

1919

El endometrio y el miometrio se atrofian, así como las glándulas del cuello uterino. La cavidad uterina se estrecha. Las trompas de Falopio y los ovarios se atrofian extensamente, la mucosa vaginal se alisa y adelgaza y desaparecen las arrugas. Los músculos pélvicos se atrofian lo que origina una disminución del soporte pélvico.

Los cambios descriptos se ven reflejados en la siguiente descripción de síntomas:  Sofocos (sensación de calor y rubefacción de la piel en tórax, cuello y la cara)  Irritabilidad, fatiga, ansiedad,  Prurito vaginal, coito dificultoso o doloroso.

A largo plazo la carencia de estrógenos puede acarrear  Osteoporosis (falta de calcio en los huesos),  Cardiopatía coronaria  Obesidad.

Todos estos síntomas pueden presentarse en forma normal a lo largo de 20 años de duración aproximadamente y con una intensidad leve de acuerdo a las características de cada mujer, que pueden sobrellevarse con la adecuada educación sobre hábitos alimentarios, actividad física regular y relación social activa. Cuando la sintomatología provoca riesgos más severos, existen tratamientos hormonales sustitutivos (TSH) que requerirán la consulta al profesional pertinente.

BIBLIOGRAFIA: Ladewing, P. London, M. Moberly, S. Olds, S. (2006) Enfermería maternal y del recién nacido. Quinta edición. Editorial Mc. Graw- Hill Interamericana. España UNFPA (United Nations Fund for Population Activities Fondo de población de las Naciones Unidas) Promotores y promotoras de salud con perspectiva de género. Consejo Nacional de mujeres. Consejo Nacional de Coordinación de políticas sociales. Presidencia de la Nación.

Ministerio de Salud de la Nación. Programas y Planes. Disponible en http://www.msal.gob.ar/index.php/ programas-y-planes Ministerio de Salud Dirección Nacional de maternidad, infancia y adolescencia. Disponible en http://www.msal.gob.ar/dinami/ Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de estadísticas e información de salud. Disponible en http:// www.deis.msal.gov.ar/

2020

ORIGEN Y DESARROLLO FETAL Se denomina embriogénesis a los primeros estadios del proceso reproductivo por el cual 2 gametas, una femenina (el ovulo) y otra masculina (el espermatozoide), se unen para formar un huevo o cigoto y su posterior desarrollo que abarca el transporte y la implantación en el útero materno, y se extiende hasta el comienzo de la etapa fetal (8 semanas de gestación después de la fertilización o 10 semanas después del primer día de la ultima menstruación)por lo tanto son los siguientes procesos relacionados con la embriogénesis:  Gametogénesis: Ovogénesis y Espermatogénesis.  Transporte de los gametos.  Fecundación.  Implantación del huevo.

Transporte de los gametos: Con la ovulación el óvulo es liberado y captado por las fimbrias de la trompa. Es transportado en dirección a la cavidad uterina favorecido por los movimientos ciliares del epitelio tubario. En la ovulación el ovocito, rodeado por la corona radiada, pasa al oviducto por acción de los cilios de la fimbria tubaria. El tránsito por la ampolla tubaria es rápido debido al movimiento ciliar del epitelio y las contracciones segmentarias de la trompa.

Los espermatozoides depositados durante el coito en el fondo del saco vaginal llegan al tercio externo de la trompa uterina donde se produce la fecundación. Hay tres barreras anatómicas al transporte de los espermatozoides son: el cérvix, útero y unión uterotubaria. Los espermatozoides deben recorrer un camino ascendente desde el fondo del saco vaginal hasta la trompa. El paso de los espermatozoides por el tracto genital femenino tiene doble función:  Selección cuantitativa y cualitativa de gametos masculinos.  Eliminación de la capa proteica periférica o capacitación para lograr una mayor capacidad fecundante.

Fecundación Es la entrada del espermatozoide dentro del ovulo y la formación de la célula huevo o cigoto. Los espermatozoides rodean al ovulo y producen la dispersión de la corona radiada, y uno de ellos penetra en el gameto femenino a través del Cono de atracción de Fol. El ingreso del espermatozoide desencadena la formación de la membrana de fecundación, que impide la entrada de nuevos espermatozoides.

Como consecuencia de la fecundación se restaura la diploidia de la especie y el huevo recibe carga genética materna y paterna por igual. Luego de la primera división celular que da origen a dos blastomeras, esta se reproducen dando lugar a una masa compacta denominada mórula.

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     

Tercio externo de la trompa Espermatozoide atraviesa corona radiada.

Penetra por Cono de atracción de Fol. Se unen pronúcleos femenino y masculino.

Ovulo contiene material nutritivo.

Célula se llama huevo o cigoto.

Como consecuencia de la fecundación se restaura la diploidia de la especie y el huevo recibe carga genética materna y paterna por igual. Luego de la primera división celular que da origen a dos blastomeras, esta se reproducen dando lugar a una masa compacta denominada mórula.

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SEGMENTACIÓN: Unas 24 a 48 horas después de la fecundación, el cigoto se divide. Mientras tiene lugar la división, el cigoto retrocede en la trompa de Falopio hacia el útero. Después de 3 o 4 días empieza a tener el aspecto de una pelota maciza de células, MÓRULA, que se parece a una mora.

IMPLANTACION (ANIDACIÓN) Es el proceso en el cual el embrión en su estadio de blastocito se implanta en el endometrio materno.

Aproximadamente 3 a 4 días después de la fecundación, la mórula entra en el útero. Ingresa líquido circundante en la mórula y la separa en 2 masas celulares: Se forma una cavidad (cavidad blastocística). La masa maciza interna llamada BLASTOCITO. La masa externa, la zona pelúcida desaparece gradualmente se llama TROFOBLASTO, que luego se transforma en membrana embrionaria llamada CORIÓN. A lo largo de las 2 y ½ semanas siguientes, la masa celular interna se diferencia en tres capas: ectodermo, endodermo y mesodermo. Estas capas germinales primarias son los tejidos a partir de los cuales se forman todos los tejidos y órganos corporales.

Unos 7 días después de la ovulación, el trofoblasto comienza a minar la mucosa del útero; este socavamiento se llama implantación o anidación. Las células trofoblásticas segregan enzimas que digieren o licuan el líquido endometrial. El Blastocito se hunde profundamente en el endometrio.

El endometrio recibe el nombre de decidua ó caduca, se divide en: - Decidua Basal: situada frente al corion frondoso.

- Decidua Capsular: cubre la superficie libre del huevo.

- Decidua Parietal (ó verdadera): cubre el resto de la cavidad uterina.

Las proyecciones digitiformes del Trofoblasto.” Los villa, “escarban”y rompen el tejido subyacente y anclan sólidamente el Blastocito en la capa decidua basal, una zona con una fuente rica en alimento y oxigeno.

TEJIDOS Y ÓRGANOS DERIVADOS DE LAS CAPAS GERMINALES ENDODERMO ECTODERMO MESODERMO - Sistema nervioso central.

- Sist. nervioso periférico - Epitelio sensorial y Órganos de los sentidos.

- Epidermis de pelo, uñas, glándulas subcutáneas - Folículos pilosos - Cristalino del ojo- Esmalte de los dientesHipófisis- Glándula mamaria.

-Corazón -Todas las capas del tejido tejido conjuntivo -Hueso - -Músculo -Cartílago - -Sangre -Riñones --Tracto urinario -Sistema linfático -Sistema gonadal -Bazo

-Tracto gastrointestinal -Epitelio del tracto respiratorio Faringe, lengua, tiroides, paratiroides -Hígado -Páncreas -Revestimiento epitelial de vejiga y uretra.

MEMBRANAS Hacia el noveno o el décimo día, el epitelio, llamado ahora decidua capsular, ha empezando a cicatrizar sobre la zona en la cual llegó a incrustarse el Blastocito.

Hacia el día 13, el Trofoblasto se convierte en el CORIÓN y los villi se han transformado en vellosidades coriónicas. Hacia el final del tercer mes, cuando el crecimiento del embrión origina que la decidua capsular y la decidua parietal (capa uterina más alejada del sitio de implantación) se compriman unas sobre otras, las vellosidades coriónicas (también llamado corion frondoso) 2323

permanecen únicamente en la decidua basal. Estas vellosidades coriónicas constituyen la porción fetal de la placenta.

AMNIOS El amnio aparece muy tempranamente en la vida embrionaria, incluso antes de que el embrión haya tomado forma, Se origina a partir del ectodermo. Al principio, el amnios crece se hace mucho mayor y finalmente rodea al embrión y al cordón umbilical. El amnio es una membrana protectora delgada que contiene líquido amniótico. El espacio entre la membrana y el embrión es la cavidad amniótica. Se une al trofoblasto por medio del cordón umbilical. Más adelante en el embarazo, el amnios se expande para llenar todo el espacio y se adhiere a la otra membrana, el corion. En conjunto, el amnios y el corion se conocen como membranas fetales.

PLACENTACIÓN: Del griego Plakous = torta.

Originada a partir de las células trofoblásticas. Tiene como fin generar un medio de unión e intercambio de oxigeno y nutrientes entre las estructuras fetales y maternas. Se compone de numerosas vellosidades coriónicas, cada una de ellas contiene vasos sanguíneos fetales y está compuesta por tejido trofoblástico dispuesto en 2 capas:  Citotrofoblasto primitivo ó trofoblasto vellositario: mas interna y que dan origen al árbol vellositario.  Sinciciotroblasto: más superficiales, con características invasivas.

Los troncos vellositarios inicialmente gruesos se ramifican y subdividen en vellosidades cada vez más pequeña. Cada uno de los trocos de una vellosidad y sus ramificaciones forman un COTILEDÓN o lóbulo placentario. Se forma en el sitio de inserción del corion en la pared uterina. El desarrollo y la circulación de la placenta tienen lugar durante la tercera semana.

Características de la Placenta  Forma: discoidea  Diámetro: 20 a 25 cm.  Grosor: 3 a 5 cm.  Consistencia: blanda.  Peso: varía 280 gr. (percentilo 10)- 700 gr. (percentilo 90)/ 500 gr. (percentilo 50).

Cara Fetal:  Color gris brillante.  Se observa inserción central del cordón umbilical.

Cara materna:  Color rojo vino.  Cotiledones de tamaño diferente, entre 10 y 38.

Desarrollo de la Placenta • Hacia la 12° semana, la placenta y las membranas son plenamente funcionales.

• Hacia el 3° mes releva al cuerpo lúteo en la producción de progesterona, también segrega estriol.

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Hacia la 20° semana, la placenta se expande hasta cubrir alrededor de la mitad de la superficie interna del útero.

• La placenta crece hasta el final del octavo mes.

• Hacia el final del embarazo comienza a envejecer, segregando hormonas en cantidades decrecientes y haciéndose gradualmente menos capaz de intercambiar con eficacia nutrientes, oxigeno y desechos.

• La involución placentaria se puede valorar durante la exploración ecográfica.

• La barrera placentaria está compuesta por capas de tejido fetal (Trofoblasto, tejido conjuntivo, membrana basal y endotelio capilar fetal). Proporciona alguna protección al feto, pero cuando el embarazo avanza la membrana se va haciendo más delgada. La mujer embarazada debe saber que virtualmente: «Cualquier cosa que ella introduzca en su cuerpo puede atravesar la barrera placentaria».

•

Funciones de la Placenta • La placenta hace las veces de pulmones, riñones, sistemas endocrino y digestivo, hígado y sistema inmune, hasta que los sistemas fetales son suficientemente maduros para funcionar.

• El intercambio placentario se realiza por difusión simple para el oxígeno, el anhídrido carbónico, las vitaminas liposolubles, los lípidos (incluyendo los narcóticos, anestésicos y barbitúricos que sean solubles en las grasas).  La difusión facilitada y el transporte activo rigen el intercambio de glucosa, aminoácidos, calcio, hierro y vitaminas liposolubles. La pinocitosis regula el transporte de grandes moléculas, como las globulinas, los virus y los anticuerpos.  Otras sustancias atraviesan la placenta por mecanismos adicionales. Algunas moléculas grandes como IgM, heparina, insulina, o las células complejas, como los eritrocitos, no atraviesan la placenta a no ser que exista un daño en la membrana placentaria.  La placenta segrega hormonas esenciales para el mantenimiento del embarazo.  El Lactógeno placentario humano (LPH), hormona análoga a la prolactina, también es producido por la placenta. El LPH estimula cambios en los procesos metabólicos de la madre para garantizar que el organismo materno esté preparado para la lactancia.

LÍQUIDO AMNIOTICO Características:  PH alcalino: 7,3. Compuesto por 98% de agua y 2% de solutos.  Olor: semejante al Hipoclorito de sodio o esperma.  Cantidad: aumenta progresivamente 34 a 35 semanas de 1000 a 1500 ml, al término del embarazo 500 a 800 ml.  Formado por: células amnióticas, orina y secreciones de los pulmones y de la piel del feto.

Contiene: albúmina, urea, creatinina, lecitina, esfingomielina, bilirrubina, grasa, fructosa, cabellos del lanugo, ácido úrico y sales orgánicas.  El líquido se renueva cada 3 horas aproximadamente. Esta secreción y reabsorción está regulada por las células amnióticas, la deglución y la micción fetal.

2525

FUNCIONES DEL LÍQUIDO AMNIOTICO  Proteger al feto de traumatismos externos (almohadilla).  Evita las adherencias por la compresión de la piel y el cordón umbilical pegajoso.  Equilibrar la presión y proporciona regulación térmica.  Un medio para el movimiento fetal y un líquido para que el feto degluta.  Contribuir a la distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción. Al termino del embarazo, este liquido proporciona una “cuña” para contribuir a ablandar y dilatar el cuello uterino durante el parto.  El líquido amniótico puede también suministrar al médico información diagnóstica valiosa cuando se analizan sus componentes en los embarazos de alto riesgo.  Volúmenes de liquido amniótico mayores (hidramnios) o menores (oligoamnios) que el promedio son significativos porque esas variaciones pueden estar asociadas con anomalías fetales.

CORDÓN UMBILICAL: Características  Conecta la circulación de la placenta con la fetal.  Longitud 50cm. Diámetro 1,5 a 2 cm. Formado por 2 arterias y 1 vena.  La sangre desoxigenada fetal llega a la placenta a través de las 2 arterias umbilicales. La sangre oxigenada va de la placenta al feto por la vena umbilical.  Mientras se desarrolla la placenta, se forma también el cordón umbilical. Los vasos sanguíneos establecen una conexión entre el embrión en desarrollo y la placenta por medio del cordón de adherencia. Unidos el cordón de adherencia y los residuos del saco vitelino, forman el cordón umbilical primitivo.  A través del cordón fluyen aproximadamente 400 ml/min.; este flujo contribuye a estabilizar el blando cordón.  Los vasos del cordón son también sustentados mediante una sustancia, la gelatina de Wharton, formada por tejido conjuntivo, mucopolisacáridos, y cubierta por el amnios, que se extiende desde el lado fetal de la placenta y termina en la piel del abdomen del feto. La cantidad de gelatina de Wharton varía ampliamente; está influida especialmente por la nutrición, la actividad, y la edad gestacional del feto. Los vasos del cordón pueden contraerse en respuesta a estímulos o fármacos. La superficie del cordón carece de receptores del dolor; por tanto, cortar el cordón es indoloro.

Intercambio Feto – Placenta

2626

DESARROLLO EMBRIONARIO - FETAL Características del desarrollo embrionario y fetal según las semanas de embarazo.

Primera etapa: Se extiende desde el momento de la fecundación hasta que se forma el llamado disco embrionario trilaminar, por estar formado por tres hojas de tejido. Comprende la primera, la segunda y la tercera semana del desarrollo.

Segunda etapa: Se la llama embrionaria y comprende el período desde la cuarta semana hasta la octava semana del desarrollo. El embrión adquiere su forma casi definitiva y desarrolla los esbozos de la mayor parte de sus órganos. Por este motivo el embrión es más sensible a las drogas u otros agentes que pueden causarle malformaciones congénitas.

Tercera etapa: Llamada fetal, es la más larga y se extiende desde el tercer mes hasta el nacimiento. Al embrión se lo llama feto. Los esbozos de los órganos comienzan a desarrollarse para poder, a medida que crece el feto dentro del útero materno, realizar las funciones que le permitirá al recién nacido vivir en forma independiente.

1ª semana: ovulación – Fecundación - Cigoto o célula huevo – Segmentación – Mórula (han pasado 4 días desde la ovulación).

Día 5° posterior a la ovulación: la mórula se va a modificar por la penetración de líquido de la cavidad uterina, que se ubica entre las células formándose una cavidad, llamada blastocele, iniciándose el estado embrionario.

Día 6º después de la fecundación (día 21 desde el primer día de la última menstruación), quedó formado el blastocito, el cual se implantará en la cavidad uterina, preparada por las hormonas para la anidación.

La nutrición de las células en esta primera semana de embarazo, se hace por la “difusión” de sustancias secretadas en la trompa de Falopio y en el útero.

DIA 1,5 - 3: Sin aumentar de tamaño comienzan a formarse las células cada 20 horas. Cuando hay 16 células se transforma en una mórula. Tamaño: 0.2 milímetros. Generalmente al tercer día comienza el proceso que prepara la anidación

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Día 3° a 4°: Las células de dividen en dos grupos. El grupo interior prepara la formación de embrión y el Segundo la capa protectora que asegurará la anidación y la alimentación.

Anidación - 2ª semana: Entre el Día 5 al 12: La capa exterior produce encimas que ablandan la mucosa del útero. El nuevo organismo se enquista y se afirma. Por medio de la hormona Gonadotrofina coriónica humana (hCG) entra en contacto químico con la madre. La hCG permite constatar si la mujer está embarazada. Los ovarios dejan de producir óvulos y se suspende la menstruación. El útero cubre al blastocito con múltiples vasos sanguíneos al final de esta semana, está formado por dos esferas huecas, una ubicada en el interior de la otra. La externa y más voluminosa, se llama saco coriónico. La interna incluye al llamado disco embrionario. Las sustancias nutritivas siguen llegando por “difusión”, luego se establece la circulación primitiva entre el embrión y la madre, entonces la sangre de ésta le provee los elementos para la nutrición.

Día12-19: Comienza el proceso inicial de la formación del cordón umbilical. El embrión se desarrolla en tres niveles trasparentes. (ectodermo, mesodermo, endodermo). Cada nivel contiene los inicios de los diversos órganos y del sistema nervioso. Se observan los primeros vasos sanguíneos y un esquema de corazón primitivo.

3ª semana: Es en este momento la mujer descubre generalmente que está embarazada porque se interrumpe la menstruación. La forma del futuro embrión sigue siendo un disco ovalado, pero ya posee tres hojas de tejido (disco embrionario trilaminar). El embrión posee un corazón en forma de "s" que comienza a pulsar, se comienzan a formar hígado, pulmones, estómago, riñones etc.

4º. Semana (1 mes) Los sistemas orgánicos están presentes. Se observa la formación de brazos y piernas, son visibles los ojos y las orejas, se abre la boca y la lengua comienza a desarrollarse. Se mide desde el extremo de la cabeza hasta el talón. Cada día la longitud aumenta 1mm hasta el día 55 de gestación. Después crece 1,5mm diario. Comienzan los esbozos de las extremidades, la boca y las mandíbulas son visibles.

5º Semana (1° mes): La pared del cuerpo está formada por la epidermis y la dermis, aparecen más diferenciados los esbozos de los brazos y las piernas, en la parte anterior del cuerpo se notan los esbozos de las glándulas mamarias, las fositas auditivas (precursoras de los oídos internos) dejan de verse desde el exterior, para convertirse en vesículas auditivas. El tubo neural está formado por cinco vesículas, es decir que va completando su desarrollo. En esta semana aparecen las "gónadas primitivas", aunque es imposible diagnosticar el sexo mediante la observación. En el corazón ya se pueden distinguir dos aurículas y dos ventrículos, el corazón bombea sangre producida por el feto con 140-150 de pulsaciones por minuto. Se observa la formación de la Tráquea.

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6° Semanas (1° mes): el esqueleto comienza a formarse junto con los músculos. Cada minuto se forman alrededor de 100 000 nuevas células nerviosas, la cabeza ha crecido a un ritmo mayor que el resto del cuerpo. Se empiezan a formar los párpados. Pueden reconocerse los brazos, los antebrazos y las manos, cuyos dedos están unidos por membranas interdigitales, en los esbozos de los miembros inferiores se diferencian las regiones de los muslos, las piernas y los pies. Han aparecido los esbozos de los dientes.

7° Semana (1º mes): la cabeza sigue siendo voluminosa en relación al cuerpo. Aparecen los esbozos de los dedos de los pies y los de las manos, los dedos han perdido las membranas interdigitales.

Comienza a diferenciarse el sexo corporal, completándose la diferenciación sexual en la novena semana. Ya están presentes todos los órganos. No se desarrollará nada nuevo. Se requiere alimentación y tiempo para crecer y madurar. Ya está presente el sentido del equilibrio en el oído. Los riñones producen una gotita de orina.

8º Semana (2º mes): La cara adquiere aspecto humano. Se pueden ver los ojos, nariz y orejas, los párpados cubren los ojos, los labios están divididos en sus segmentos en los brazos y las piernas se pueden distinguir sus segmentos definitivos, y los dedos están bien formados. El feto ya tiene sus huellas dactilares inconfundibles para toda la vida.

Hace ejercicios de respiración y sabe tragar al beber el líquido que lo rodea. En la palma de su mano aparecen los delicados trazos de las líneas. Poco a poco se forman los 110 huesos que alcanzarán su forma definitiva recién muchos años después cuando pasará a la edad adulta.

9º Semana: El cuerpo ya tiene toda su forma, intenta aferrar o hacer un puño cuando se le toca la palma de la mano. Para evitar estorbos sabe girar la cabeza. En los dedos aparecen uñas delicadas.

Brazos y piernas se mueven.

10º Semana: El feto es 60 000 veces más grande que el óvulo fecundado con el cual comenzó todo Comienza a chupar el pulgar.

11º Semana: Regularmente bebe el líquido y lo absorbe en su propia sangre y luego es procesado por los riñones, de esta manera madre y feto intercambian continuamente fluidos y materia soluble 12º Semana: (3º mes): La cabeza disminuye su ritmo de crecimiento, para estar más proporcionada respecto al cuerpo. Los brazos y piernas se alargan, separándose los dedos de manos y pies.

Comienzan a esbozarse las uñas. Aparece en el feto el reflejo de succión, que será tan importante para su alimentación en la vida extrauterina. Abre y cierra la boca, lo que hará que trague líquido amniótico,

2929

y esto le producirá hipo. Frunce la frente, patea, extiende los dedos de los pies, cierra las manos y puede girar la cabeza.

16ª semana (4º mes): la cara tiene rasgos individuales propios. Aparecen los esbozos de las glándulas sebáceas en la pared de los folículos pilosos. El feto puede moverse dentro del líquido amniótico, curvando su cintura, rodando sobre sí mismo. Los movimientos fetales pueden ser percibidos por la madre.

Al final del 4º mes comienza a aparecer el lanugo, que es un vello delicado, en la frente y en los brazos y piernas. La piel adquiere color rojo. Los órganos genitales externos están diferenciados.

20ª semana (5º mes): pesa aproximadamente el 10% del peso que tendrá al nacer. El vello, llamado lanugo, se distribuye por casi toda la piel. Ésta se cubre de la vermix caseosa, material graso que se forma al mezclarse el sebo (producido por las glándulas sebáceas) con las células descamadas de la superficie cutánea. La función de la vermix es la de prevenir la aparición de escoriaciones cutáneas, ya que se interpone entre la piel del bebé y el líquido amniótico. Comienzan a salir las uñas y los pelos en la cabeza. El feto se pone el pulgar en la boca desarrollando más el reflejo de succión. Cuando la madre descansa el feto se mueve, porque no tiene presión externa, y a la inversa, cuando la madre se mueve se acurruca para protegerse y no lastimarse.

24ª semana (6º mes): la cara tiene las características de un niño. La piel aparece arrugada, porque creció más rápido que el tejido subcutáneo. Tiene color rojizo porque deja traslucir el color de los músculos y de la sangre que circula por los capilares superficiales. Se cae el lanugo. Aparecen las pestañas en ambos párpados.

28ª semana (7º mes): Las arrugas de la piel comienzan a desaparecer porque se deposita tejido graso debajo de la dermis. El cabello es más largo que los pelos del resto del cuerpo. Los bordes de los párpados, que estaban unidos desde el tercer mes, se separan. Los pulmones comienzan a adquirir movimientos respiratorios. El sistema nervioso central puede regular la temperatura y los movimientos respiratorios, lo que tiene importancia en el caso de que se adelante el parto, porque el bebé tendrá posibilidades de vivir. Generalmente se encuentra con la cabeza para abajo (posición cefálica).

32ª semana (comienzo del 8º mes): la piel es rosada, sin arrugas. El feto tiene aspecto redondeado porque se desarrolla más la grasa subcutánea. La cara pierde el lanugo. Las uñas de las manos llegan al borde de los dedos .Las pupilas pueden responder a los estímulos de la luz .La madre le transmite sus anticuerpos, que lo protegerán de algunas infecciones hasta el 6º mes de vida extrauterina.

36ª semana (final del 8º mes): El cabello es más largo y grueso. La piel pierde totalmente el lanugo.

3030

38ª semana (9º mes): La piel conserva la vermix caseosa. El feto ya alcanzó la madurez pulmonar que le permitirá respirar cuando salga del útero materno, y lo mismo ocurre con todo su organismo. El feto ya está preparado para el parto.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL Periodo Embrionario

Periodo fetal

Inmaduro

Prematuro

Termino

Amenorrea (semanas)

Peso (gr)

Long (cm)

Características relevantes

4

-

-

5

-

-

6

-

0.4

8

1

2.5

10

5

4

Existen todas las estructuras principales

12

15

8

Aparecen núcleos de osificación. Los dedos de manos y pies tienen uñas.

16

100

15

Se diferencian los genitales externos.

20

300

23

El lanugo cubre todo el cuerpo

24

600

30

La piel esta arrugada. La grasa comienza a depositarse debajo de ella.

28

1000

35

Aparece vérnix caseosa. Desaparece la membrana pupilar, Se completa la formación de los bronquios y los alveolos.

32

1700

42

Escaso panículo adiposo y pelo en la cabeza. Los capilares pulmonares están íntimamente relacionados con los alveolos.

36

2700

47

El pulmón sintetiza suficiente agente tensioactivo (surfactante). El panículo adiposo se desarrolla más. Las uñas alcanzan el extremo de los dedos de las manos.

40

3400

50

Comienzan a visualizarse el disco Embrionario y la cavidad amniótica.

El disco embrionario tiene 3 hojas.

Aparecen la lámina neural y los esbozos de los vasos sanguíneos. El saco amniótico mide 10mm.

Corazón y pericardio muy prominentes. Existen brotes de los brazos y de las piernas. El amnios reviste el tallo de conexión, que se transforma en cordón umbilical. El saco coriónico mide 20 a 30mm de diámetro.

La cabeza es mayor que el tronco y se observan los ojos y las orejas. Aparecen los dedos de las manos y los pies.

SCHWARCZ, Ricardo, FESCINA, Ricardo, DUVERGES, Carlos. “Obstetricia”. 6° edición. Editorial El Ateneo. 2007.

Unidad 3: 

Diagnóstico del embarazo.



Control preconcepcional.



Control prenatal.



Actividades del control prenatal.

3131



Medición de la altura uterina.



Cálculo F.P.P.



Estática fetal.



Modificaciones gravídicas.



Cambios emocionales DIAGNÓSTICO del EMBARAZO.

DIAGNOSTICO EN LA 1° MITAD: a) Menstruación y ovulación suspendida. b) La presencia del huevo provoca modificaciones generales en el organismo. c) El desarrollo del huevo produce modificaciones locales del útero y de las mamas.

En esta etapa del embarazo, clínicamente se cuenta solo con signos y síntomas de origen materno, signos generales (de presunción) y signos locales (de probabilidad).

SIGNOS DE PRESUNCIÓN (GENERALES) Solo síntomas maternos de la 4° sem. a 18°sem. de valor relativo: sialorrea, náuseas, vómitos, modificaciones del apetito y del gusto, perturbaciones de los órganos de los Sentidos (aversión a ciertos olores) etc.

SIGNOS DE PROBABILIDAD: LOCALES 1.-Amenorrea 2.-Signos vulvovaginales (vulva, vagina, cérvix) cambio de color violáceo 3.- Signos uterinos: cambio de tamaño, forma y consistencia.

DIAGNOSTICO EN LA 2° MITAD. SIGNOS DE CERTEZA:  Percepción de los movimientos activos del feto. La percepción materna entre las 16 y 20 semanas.  Palpación abdominal después de las 26 semanas Maniobras de Leopold (actitud, presentación, situación, posición).  Auscultación: 24 semanas con estetoscopio de Pinard.

Métodos auxiliares de diagnóstico:

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 Determinación de la subunidad beta de la godonotrofina coriónica humana. HCG.  Diagnóstico por ECOGRAFIA:  Transabdominal: 5° a 6° semanas a partir de la FUM se visualiza saco gestacional, rodeado por el trofoblasto o corion velloso.  A partir de la 7° y 8° sem. se visualiza actividad cardiaca.  Transvaginal: 4° sem. posterior a FUM, se ve saco gestacional, a la 5° sem. se puede visualizar el embrión y a la 6° sem. la actividad cardiaca.

CONTROL PRENATAL Control preconcepcional El objetivo de realizar una consulta en la etapa preconcepcional es lograr:  El mejor estado de salud posible de los futuros padres, a fin de alcanzar el embarazo en las mejores condiciones. Se deberán prevenir, diagnosticar y tratar las afecciones que puedan afectar a la futura gestación, evitándolas o disminuyendo su impacto, en la medida de lo posible.  El bienestar de la mujer antes, durante y después de los embarazos, está condicionado en gran medida por su entorno y tiene impacto directo sobre sus hijos.  El bienestar con la pareja, con el entorno familiar y social resultan fundamentales para alcanzar los mejores resultados perinatales.  La elección del mejor momento para iniciar un embarazo, teniendo en cuenta la importancia del intervalo intergenésicos, requieren del intercambio de información que es propio de la consulta preconcepcional.  Los cuidados preconcepcionales también incluyen componentes basados en los principios de las Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, el equipo de salud debe enfocarse en: Asesoramiento preconcepcional: Brindar información sobre Salud Reproductiva de manera clara a cada pareja para que pueda tomar decisiones adecuadas.

• Informar acerca de los cuidados que requieren tanto el embarazo como su etapa previa.

• Identificar los factores de riesgo de cada embarazo, incluyendo los antecedentes personales y familiares, así como las conductas poco saludables y los factores ambientales.

• Ayudar a reconocer el propio estado de salud previo al embarazo.

En toda intervención se debe:  Respetar la diversidad y las experiencias de las personas.  Respetar y transmitir los derechos sexuales y reproductivos.  Tener en cuenta los aspectos: físicos, psicológicos, familiares y socio-económicos.

•

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Conocer hábitos y estilo de vida:  Actividad física.  Nutrición.  Tabaco.  Consumo de alcohol.  Consumo de drogas.  Fármacos.  hábitos laborales y ambientales.

Antecedentes relevantes  Familiares:  Obstétricos.  Enfermedades crónicas propias.  Violencia.

REDUCCIÓN DE DEFECTOS CONGÉNITOS:  Administración de Ácido Fólico desde antes de la concepción, hasta la semana 12 de amenorrea.  Vacunación de todas las mujeres en edad fértil y puérperas que no tengan anticuerpos contra la rubéola, disminuyendo el Síndrome de Rubéola Congénita.  Asesoramiento e incorporación de programas para el tratamiento de adicciones.  Información de la edad materna avanzada y su relación con casos de Síndrome de Down.  Llevar a normoglucemia a mujeres diabéticas 3 meses antes de la concepción.

CONTRO PRENATAL Se entiende por control prenatal a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud. Su propósito es vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.

Los objetivos del control prenatal son:  Brindar contenidos educativos para la salud de la madre y la familia.  Prevenir, diagnosticar y tratar desde molestias leves hasta enfermedades y complicaciones del embarazo.  Vigilando el crecimiento y la vitalidad del feto.  Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas  Preparar a la embarazada, no sólo física, sino psíquicamente para el nacimiento.

Para que el control prenatal sea eficiente debe ser:  Precoz

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 Periódico  Completo  Cobertura amplia Precoz: la primera visita se debe efectuar antes de las 13 semanas de gestación (1° trimestre). Con el fin de realizar las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud de manera oportuna.

Permite identificar tempranamente debe recibir la embarazada.

Periódico: La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que presenta la embarazada. Para la población de bajo riesgo se requieren 5 controles.

Completo: Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal.

Existen dos modelos de control prenatal: STANDARD Consta de 1 consulta por mes hasta los primeros 6 meses, luego 1 consulta cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes y finalmente 1 vez por semana hasta el parto.

OMS Consta de 5 visitas como mínimo.

La 1° en el primer trimestre (duración de 40 minutos).

La 2° en la semana 26 La 3° en la semana 32 La 4° en la semana 38 La 5° para internación y nacimiento, o citación para la semana 41 si no comienza con el trabajo de parto.

Entrevista Se debe tener en cuenta que cada contacto es fundamental para el desarrollo y el establecimiento de un vínculo de las embarazadas y su familia con el equipo de salud.

En cada una de las entrevistas debe confluir la mayor cantidad de actividades con la finalidad de reducir al mínimo útil el número de controles.

La elección del número de visitas, las actividades contenidas en cada una y su cronología se basarán:  En el conocimiento epidemiológico de la población a cubrir,  La aparición de problemas perinatales prevalentes,  En los recursos de salud disponibles para resolverlos o controlarlos.

La primera visita sentará las bases del cronograma de actividades (sujeto a eventuales cambios) y la categorización de la embarazada según el riesgo, mediante  Examen clínico y llenado de HC

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 Evaluación de los factores de riesgo.

Riesgo concepcional Se basa fundamentalmente en probabilidades (%) asociando un factor de riesgo con daño. La evaluación del riesgo se realizará teniendo en cuenta un listado sistematizado de factores cuya presencia en la embarazada la califican de “alto riesgo.”

Factores de riesgo  Características individuales o socio-demográficas desfavorables • Edad <17 años o > 35 años • Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos • Desocupación personal y/o familiar • Situación inestable de la pareja • Baja escolaridad • Talla inferior a 1.50 m.

• Peso menor de 45 Kg. • Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos • Violencia doméstica  • • • • • • •

Historia reproductiva Muerte perinatal en gesta anterior RN con peso al nacer < 2500 g. > 4000 g.

Aborto habitual o provocado Cirugía uterina anterior Hipertensión Nuliparidad o multiparidad Intervalo intergenésicos menor de 2 años

 • • • • • • •

Desviaciones obstétricas en el embarazo actual Alteraciones en el crecimiento fetal, n° de fetos o del volumen del líquido amniótico Ganancia de peso inadecuado Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada Preeclampsia Hemorragias durante la gestación Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización Óbito fetal

 • • •

Enfermedades clínicas Cardiopatías Neuropatías Nefropatías

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• • • • • • •

Endocrinopatías Hemopatías Anemia (Hb<9g/dl) Epilepsia Ginecopatías Enfermedades infecciosas Enfermedades autoinmunes

Actividades del control prenatal  Confirmación del embarazo  Determinación de la edad gestacional (ver pag.)  Confirmación de la existencia de vida fetal  Prevención de isoinmunización por factor Rh  Evaluación nutricional de la embarazada  Suplementos de Fe y ácido fólico  Prevención de los defectos congénitos  Medición de altura uterina con cinta métrica (ver 1°taller “Rol de enfermería en CPN”)  Control de la presión arterial  Medir el peso, la talla, ganancia de peso(ver 1° taller “Rol de enfermería en CPN”)  Vacuna contra el tétanos, Pertussis y gripe.  Detección de patología cervical y mamaria  Detección y prevención de infecciones del tracto genital, vaginosis y ETS:  Estreptococo del Grupo B- Sífilis- VIH/SIDA - Hepatitis B  Otras enfermedades infecciosas; Chagas-Mazza – Toxoplasmosis TBC.  Detección de DBT gestacional  Diagnóstico de presentación fetal  Detección de embarazo múltiple  Evaluación de la salud fetal en situación de riesgo  Identificar el embarazo inesperado y/o no deseado  Preparar a la mujer para la maternidad  Educar sobre las principales situaciones de riesgo materno-perinatales  Detectar tabaquismo u otras adicciones  Recomendar y preparar a la madre para la lactancia  Recomendar el lugar para la asistencia del parto Laboratorio:  Hemograma Completo  Urea  Orina completa  Urocultivo – Cultivo de Flujo  Glucemia basal (Detección de intolerancia a los hidratos de carbono P75 en poblaciones de riesgo a las 24 semanas)

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  

Grupo y factor Coagulograma básico.

Ecografía obstétrica

Serologías  VDRL  Toxoplasmosis  Chagas  Hepatitis B  HIV Cálculo de Edad Gestacional y FPP (fecha probable de parto, ver pag.)

Determinación de estática fetal (ver pag.)

Intervenciones de enfermería  Examen físico: en busca de signos como palidez en piel, uñas, conjuntiva, mucosa oral y punta de la lengua.  Control y registro del peso (en kilos) y altura (en centímetros) para evaluar el estado nutricional de la madre.  Medir Presión Arterial.  Cálculo de edad gestacional  Medir altura uterina (en centímetros).  Control de Vacunas.

Medición de la Altura Uterina (ver 1° taller “Rol de enfermería en CPN”) Educar sobre:  A quién llamar o dónde concurrir en caso de sangrado, dolor abdominal o cualquier otra emergencia.  El planeamiento de lugar de nacimiento, incluyendo transporte especial hacia la institución donde se atenderá el parto.  El sexo seguro, enfatizar el riesgo de adquirir VIH o ETS en caso de no usar preservativos.  Las ventajas de dejar de lado el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias dañinas.  Preparación para la lactancia.  La posibilidad de invitar a su pareja (o miembro de la familia o amiga) a las siguientes visitas de CPN para que puedan involucrarse en las actividades y aprendan cómo apoyar a la mujer a lo largo del embarazo.

Programar el turno, fecha y hora de la próxima consulta.

Antecedentes Obstétricos G = Gesta.

P = Paridad.

C = Cesárea.

A = Aborto.

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Calculo FPP:  Regla de Pinard: al último día de la menstruación se le agregan 10 días y se restan 3 meses.  Regla de Naegele: al 1ºdia de la última menstruación se le agregan 7 y se restan 3 meses.  Regla de Wahl: al 1º día de la última menstruación se le agregan 10 días y se restan 3 meses.  Uso de calendario: a la fecha de última menstruación se le suma 280 días.

Maniobras de Leopold (ver 1° taller “Rol de enfermería en CPN”)

Estática Fetal: Actitud – Situación – Presentación -Posición.

Actitud Fetal:  

Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí (cabeza, tronco y extremidades.

Cabeza flexionada sobre el tronco, miembros superiores cruzados delante del tórax muslos flexionados sobre el abdomen y piernas flexionadas sobre los muslos.

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Situación Fetal:  Es la relación entre el eje mayor fetal y el eje mayor de la madre, Si los dos están paralelos, entonces se dice que el feto está en situación LONGITUDINAL.  Si los dos están en ángulos de 90° uno del otro, se dice que el feto está en situación TRANSVERSAL.  Si los dos están en ángulos de 45° uno del otro, se dice que el feto está en situación OBLICUA.  Casi todos los fetos (99.5%) están en posición longitudinal

Longitudinal Presentación Fetal:  La presentación fetal es la identificación de cual de los dos polos fetales se pone en proximidad o en contacto con la pelvis menor.  Por razón de que el feto solo tiene dos polos, solo existen dos presentaciones posibles, la presentación cefálica y la presentación podálica.

Tipos de Presentación  Tipos de presentación cefálica:  Vértice  Bregma  Frente  Cara.  Tipos de presentación pelviana o podálica:  Pelviana completa  Pelviana incompleta

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Transversal

Posición Fetal:  Se determina la posición por medio del dorso fetal en relación con el eje derecho o izquierdo de la madre.  El feto con el dorso en el hemisferio materno izquierdo se dice que tiene posición izquierda.  El feto con el dorso en el hemisferio materno derecho se dice que tiene posición derecha.

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Modificaciones Gravídicas La gestación produce en el organismo de la mujer modificaciones anatómicas y funcionales que abarca en mayor o menor grado y casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.

PIEL 

     

Aumento de pigmentación de la piel por elevación de las concentraciones de las hormonas: estrógenos, progesterona y melanocitoestimulante (MSH). Esta Hiperpigmentación es más marcada en: pezones, línea media abdominal, ombligo, axila y periné, más acentuada en mujeres morenas. Cloasma facial o “máscara del embarazo" en: frente, mejilla, nariz y labio superior.

Estrías gravídicas o marcas de estiramiento: aparecen por vencerse la elasticidad de las fibras de la dermis a causa de la sobredistención. Estrías, líneas rojizas y onduladas, aparecen en : abdomen, muslos, nalgas y mamas. Luego del embarazo se vuelven blancas nacaradas.

Arañas vasculares (pequeña elevación cutánea de color rojo) en tórax, cuello, cara, brazos y piernas por aumento del flujo sanguíneo subcutáneo en respuesta al aumento de niveles de estrógeno.

Glándulas sebáceas. Hipersecreción.

Glándulas sudoríparas, se produce hiperhidrosis (exceso de la secreción sudoral) especialmente en zona de la vulva.

En el tejido celular subcutáneo, se tornan manifiestos los edemas.

Cabello: disminuye el ritmo de crecimiento y los folículos pilosos en fase de reposo. Luego del parto, entre el 1º a 4º meses aumenta la caída del pelo. Se renueva el total del cabello entre el 6º a 12º mes.

MUSCOLOESQUELETICO  Los cambios posturales se van acentuando a medida que avanza la gestación. Lordosis Lumbar para mantener el centro de gravedad, dolor lumbar. Deambulación afectada por cambio del centro de gravedad.  Hiperextención de los músculos paravertebrales y dorsales. Se desvía tronco hacia atrás y abducción de los pies “marcha de pato”.  Separación sínfisis del pubis 3 a 4 cm. no embarazada. En embarazada 8 a 9 cm entre las 28 a 32 semanas. Cambio en cartílago interpúbico, facilitador parto vaginal. Se aflojan ligamentos de la sínfisis del pubis y las articulaciones sacro iliacas (efecto de la relaxina) facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto.  Por presión de útero grávido se puede presentar diástasis de los músculos rectos abdominales.

Lordosis Lumbar

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Aparato respiratorio:  Los cambios respiratorios son significativos debido al mayor requerimiento de oxigeno determinado por el feto.  El volumen de aire inspirado aumenta un 30% - 40%. La progesterona reduce la resistencia de las vías respiratorias. Aumenta el consumo de oxigeno del 15% al 20%.  El útero al crecer comprime y eleva el diafragma, aumenta el ángulo subcostal y se expande la caja costal.

Aumenta el diámetro antero-posterior y el perímetro torácico se expande hasta 6 cm.  La respiración deja de ser abdominal y pasa a torácica. Durante la inspiración el diafragma tiene menos margen para descender. Puede producirse hiperventilación y dificultad para respirar especialmente en posición sentada.

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Aparato Card  Durante la gestación y el puerperio se producen alteraciones en el corazón y el sistema circulatorio. El corazón a partir del 2º trimestre se desplaza hacia arriba, hacia fuera y hacia delante del tórax. El punto de máximo impulso (punto de choque) esta desplazado hacia arriba y afuera.  Las presiones sistólicas y diastólicas descienden en la primera mitad de la gestación en 5 y 10 mmHg. Hacia el término alcanza los valores pre-gravídicos.  La frecuencia cardiaca aumenta 15 a 20 latidos por minuto.  La volemia: 1º trimestre aumenta progresivamente, el 2º trimestre crece rápidamente, el 3º trimestre crece lentamente y alcanza el volumen máximo 45% superior a los valores normales. Flujo sanguíneo al útero y riñones se incrementa, no varía el flujo al hígado y al cerebro.  El volumen del plasma aumenta un 50 %, lo que provoca hemodilución. El hematocrito (mide la concentración de hematíes en el plasma) disminuye 7%, este descenso se lama Anemia fisiológica o del embarazo.  Se necesita el hierro para sintetizar la hemoglobina (encargada de transportar el oxigeno en los eritrocitos). El volumen total de eritrocitos aumenta 30% en la embarazadas que reciben suplemento de hierro y solo el 18% en quienes no lo reciben  Aumenta las concentraciones de fibrina y fibrinógeno plasmático.  El útero grávido comprime los vasos pélvicos y femorales e interfiere en el retorno venoso provocando: Estasis sanguínea en miembros inferiores, puede producir edema en zona de declive, varices en venas de las piernas, vulva y recto (hemorroides) al final del embarazo.  Síndrome de hipotensión supina o síndrome de la vena cava.  En decúbito supino, el útero grávido puede comprimir la vena cava y limitar el retorno a la aurícula derecha, reducir la presión arterial y provocar mareo, palidez, y sensación fría y húmeda al tacto.  La embarazada debe descansar en decúbito lateral izquierdo.

Aparato Urinario Riñones:  Crecen alrededor de 1cm. de largo debido al aumento del incremento del volumen vascular e intersticial.  El flujo sanguíneo aumenta 300 ml hasta llegar a 1400ml/min.  El flujo plasmático aumenta 200 ml hasta alcanzar 800ml/min.  Aumenta la velocidad de filtración glomerular hasta 140ml/min.  La función renal varía según la posición que adopte la embarazada. En posición decúbito dorsal o de pie 4444

disminuye la excreción tubular debido a la obstrucción urinaria, la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático y sanguíneo renal son menores.  Uréteres: se alargan y dilatan por encima del reborde de la pelvis, especialmente el derecho se encuentran obstruidos por la compresión del útero y por la compresión de la vena cava. En decúbito lateral es normal.  Vejiga: elongación y ensanchamiento de la base del trígono. El piso presenta una pronunciada saculación (saco).Orina residual posterior a la micción.  El útero grávido: 1º trimestre órgano pélvico comprime la vejiga produciendo polaquiuria (micción frecuente). 2º trimestre órgano abdominal disminuye la presión sobre la vejiga. 3º trimestre: debido a la presentación fetal, desciende la pelvis y comprime vejiga lo que produce polaquiuria.  La diuresis nocturna aumenta debido a reabsorción de los edemas (descanso en posición decúbito lateral).

Aparato digestivo  Durante el 1º trimestre son frecuentes las nausea y vómitos, debido al aumento de HCG (gonadotropina coriónica humana).  El tejido gingival se puede reblandecer y sangrar con facilidad.  El aumento de la progesterona relaja la musculatura lisa lo que provoca: retraso en el vaciamiento gástrico; reducción del peristaltismo; estreñimiento.  El útero desplaza el estomago hacia arriba. Los intestinos se desplazan lateralmente y hacia atrás. Se relaja el cardias y produce pirosis (quemazón esofágica) por reflujo de las secreciones gástricas.  Se puede producir hemorroides a causa del estreñimiento y compresión de los vasos situados debajo del útero.  El tiempo de vaciado de la vesícula se prolonga.  Sialorrea o ptialismo (secreción excesiva de saliva).

ENDOCRINO Glándula Tiroides: crece ligeramente, el metabolismo basal aumenta 25% durante la gestación.

Hipófisis: la gestación se produce por la estimulación de la adenohipófisis que constituye el lóbulo posterior de la hipófisis.

Adenohipófisis:  Hormona folículo estimulante (FSH): crecimiento del óvulo.  Hormona luteinizante (LH): induce ovulación.  Prolonga la fase del cuerpo lúteo (prepara endometrio).  Prolactina: lactancia.

Neurohipófisis:  Vasopresina: produce vasoconstricción, eleva la T.A, regula equilibrio hídrico.

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 Oxitocina: favorece la contracción uterina, estimula la eyección Láctea.

Hormonas del Embarazo  Gonadotropina coriónica humana (hCG): secretada por el trofoblasto sintetiza la progesterona y estrógeno en el cuerpo lúteo para mantener la gestación hasta que la placenta asuma esta función.  Lactógeno placentario humano (HPL): sintetizado en el sincitiotrofoblasto antagonista de la insulina, reduce el metabolismo materno de la glucosa y así favorecer el crecimiento fetal.  Relaxina: inhibe la actividad uterina, reblandece el cuello uterino.  Estrógenos: originalmente secretado por el cuerpo lúteo, se sintetiza en la placenta a partir de 7º semana, estimula el desarrollo uterino, presente en el desarrollo ductal de las mamas preparándolo para la lactancia.  Progesterona: es la más importante para el desarrollo de la gestación, mantiene el endometrio e inhibe la contractilidad uterina, originalmente se sintetiza en el cuerpo lúteo y luego en la placenta. Presente en el desarrollo de los acinos y lobulillos mamarios preparándolos para la lactancia.

Aparato Reproductor Útero:  Previo a la gestación: órgano pequeño, semi macizo, con forma de pera, pesa aprox. 60gr. capacidad 10ml, al término de la gestación: pesa 1000gr. Y su capacidad aumenta hasta 5lt.  Hay un crecimiento (hipertrofia) de las células miometriales, el tejido fibroso entre las bandas laterales se aumenta, lo que incrementa la resistencia y elasticidad de la pared muscular.  En el embarazo a término el sistema vascular uterino es la sexta parte de la volemia materna.

Cuello Uterino:

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 Los estrógenos estimulan el tejido glandular que aumenta la celularidad y se vuelve hiperactivo.  Las glándulas endocervicales secretan moco denso y pegajoso (tapón mucoso).  El aumento de la vascularización cervical lo reblandece (signo de Goodell), color azulado característico (signo de Chadwick), aumento de la mucorrea fisiológica.

Vagina:  Los estrógenos incrementan el grosor de la mucosa vaginal, se hace mas laxo el tejido conjuntivo y aumentan las secreciones vaginales, secreciones espesas, blanquecinas y ácidas (ayuda a prevenir infecciones bacterianas).  El tejido conjuntivo vaginal de soporte cada vez más laxo. En el embarazo a término la vagina y cuerpo perineal están relajados y permite el paso del feto.  Por el flujo sanguíneo puede presentar color púrpura azulado( signo de Chadwick).

Mamas:  Estrógenos y progesterona inducen los cambios de la glándula mamaria. Crecen y se hacen más nodulares preparándose para la lactancia. Los pezones se vuelven más eréctiles, las areolas se oscurecen.  Las venas superficiales se hacen más prominentes (red venosa de Haller).  Los folículos de Montgomery (glándulas sebáceas) se dilatan.  Aparecen estrías.  3º trimestre salida de Calostro, secreción amarillenta rica en anticuerpos

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CAMBIOS EMOCIONALES Y PSICOLOGICOS DEL EMBARAZO El embarazo es un periodo de modificaciones anatómicas y funcionales que en diferentes grados comprenden a todos los órganos y sistemas, durante este período se producen también cambios psicológico y emocional en la mujer, su pareja y familia. El embarazo es un periodo de cambio que afecta, sobre todo, a las emociones, que la mujer enfrentará influida por su constitución emocional, sus antecedentes sociológicos y culturales y su aceptación o rechazo del embarazo.

Ambivalencia El embarazo es un acontecimiento importante en la vida de la mujer, su pareja y familia que provoca en ella sentimientos encontrados, por un lado es motivo de gran alegría; por otro, la causa de muchos temores.

Al principio incluso si se ha planeado el embarazo se verá sorprendida al saber que ha ocurrido la concepción. Si es la primera gesta, al principio no estará segura de estar esperando un hijo y, a pesar de los cambios que ira percibiendo, tendrá momentos de dudas y desconcierto hasta llegar a asumir su nueva situación. Si tienes más hijos, la mayoría de las madres se preguntan si querrán a los dos por igual.

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Este sentimiento se acompaña por lo general de la impresión de que el momento es equivocado, que el embarazo es conveniente “alguna vez” pero no ahora (Rubin, 1970). Los motivos que citan las mujeres pueden variar, por ejemplo, planes a largo plazo, compromisos de trabajo, tensión económica, necesidades de un niño ya nacido, pero persiste la sensación de que no se está aún lista para tener un hijo.

Esta sensación explica gran parte de la ambivalencia que experimentan a menudo las mujeres durante el principio del embarazo. Este fenómeno puede relacionarse también con la necesidad de modificar las relaciones personales o los planes de trabajo, con miedo acompañado de excitación porque se asumirá una nueva función con conflictos emocionales no resueltos con la propia madre y con temores sobre el embarazo, el trabajo de parto y el parto. Estos temores pueden ser aún más intensos en caso de un embarazo no planeado o no deseado.

Durante los primeros meses, la mujer embarazada puede pensar seriamente en la posibilidad de abortar si no desea el embarazo. En caso de conflicto religioso sobre la inducción del aborto, la mujer puede experimentar remordimientos a causa de sus pensamientos o tendera a pensar en la posibilidad de aborto espontáneo. (Colman y Colman. 1971) señalan que incluso cuando se planea y desea conscientemente un embarazo sobrevienen pensamientos sobre el aborto. La idea de que podría perderse el niño tiene cierto atractivo emocional, porque representa un posible alivio de temores y ambivalencia. Todos estos miedos desaparecen a medida que la mujer nota que puede seguir llevando una vida “casi” normal.

Aún no hay signos físicos que evidencien el embarazo, pero posiblemente se encuentre muy cansada, con sueño, y con expectativas por cómo se va a desarrollar la gestación, por lo tanto más sensible.

Aceptación: Durante el primer trimestre: con la amenorrea y la prueba de embarazo positiva, la mujer puede volverse extremadamente consciente de los cambios de su cuerpo que confirman esta situación. Vigila estrechamente el engrosamiento de su cintura, el desarrollo de sus mamas y el aumento de peso.

Ofrece mayor confirmación los vómitos matutinos, aunque sean desagradables. Durante el primer trimestre no parece real a la mujer el hijo que va a tener por lo que esta se concentra sobre sí misma y sobre su embarazo (Colman y Colman, 1971).

El segundo trimestre: este período está caracterizado por la estabilidad y la adaptación, el carácter será más positivo y sereno que en el primer trimestre, entre otras razones, porque los cambios hormonales tan marcados en los primeros meses tiende a estabilizarse poco a poco, por lo general se disipan los vómitos matutinos, disminuye la amenaza de aborto espontáneo y la mujer empieza a aceptar la realidad de la gestación. Sólo preocupa si el niño estará bien o no, si será normal, algunas mujeres sueñan con su hijo ya nacido. No es raro que las primigravidas entusiastas usen ropas de maternidad al principio de este trimestre, aunque en realidad no las necesiten. Las ropas sirven para confirmar su estado de gestación. Durante esta época algunas mujeres quizá brinden más realismo a su futuro hijo comprando una cuna o ropas para él, en tanto que estas mujeres se percataran de que aún no están listas para este grado de preparación y participación.

El anuncio importante durante el segundo trimestre es la vivificación que sobreviene generalmente hacia la vigésima semana, o sea hacia la mitad del embarazo. Gracias al empleo incrementado de los dispositivos Doppler para verificar los latido del corazón fetal. Oír el corazón del feto y ver lo que está ocurriendo dentro de ella posiblemente ayudará a aceptar con más alegría las pequeñas molestias que hayan aparecido.

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A menudo la percepción real de los movimientos fetales “sus primeras pataditas” produce cambios impresionantes en la mujer. Ahora percibe a su hijo como una persona real, y por lo general se excita sobre el embarazo aunque no lo haya hecho antes de este momento.

Cambia la escala de valores, es decir, lo que antes parecía muy importante, el trabajo, los amigos, pasa ahora a un segundo plano. El primero está ocupado por el bebé que va a nacer, la mujer se adapta a la idea de cambiar y empieza a prepararse para su nueva función y sus nuevas relaciones con su compañero y sus familiares, con el niño que va a nacer y con otros niños, con sus amigos y con otras personas amadas. Además, encuentra placenteras las sensaciones del embarazo e intenta imaginarse a su hijo con objeto de conocerlo mejor. Las mujeres pueden investigar ávidamente los antecedentes de la familia en cuanto al sexo de los niños y estudiar cuidadosamente fotos de ellas mismas y de sus maridos para obtener algunos indicios sobre el aspecto que tendrá su descendiente. Quizá pregunten a sus amigas sobre la experiencia del nacimiento y busquen a otras mujeres que están embarazadas o que han dado a luz recientemente. Están ávidas de aprender y de compartir. Se sienten bien, están excitadas y pueden manifestar el “resplandor” que se atribuye tan a menudo a la mujer embarazada.

A esta altura del embarazo, la mayoría de las mujeres redescubren a su propia madre. Sé interesará con su experiencia y comparte con ella sus reflexiones y miedos. Se produce, en general, la búsqueda de figuras protectoras, que suelen descubrirse en la madre o en la pareja, ya que necesitan sentirse amparada.

Comienza la comunicación táctil con el bebé: ahora se mueve y le recuerda que está ahí. Notando los momentos se pueden prever las reacciones; si al oír cierta música comienza a moverse o qué sucede cuando nos acariciamos “la panza”, por ejemplo. Desde el quinto mes el feto es sensible a los sonidos así que se puede comenzar a estimularlo con ellos.

Finalmente, es durante este trimestre intermedio que debería pensar en la participación en el curso de preparto.

Durante el tercer trimestre se combinan una sensación de orgullo con otra de ansiedad sobre lo que se defina para que nazca el niño. Durante esta época pueden ser más notables las prerrogativas especiales del embarazo. Al proclamar su abdomen saliente lo avanzado de su embarazo, la mujer puede encontrar que otras personas se vuelven más solicitas, que se les ofrece una silla en una habitación apiñada, y que se ofrecen otras personas a llevarle sus bultos. La mujer puede en realidad necesitar esta ayuda, disfrutarla simplemente como un privilegio del embarazo o rechazarlas si teme que estas actitudes pongan de manifiesto ante los demás que esta desamparada.

En este último trimestre se incrementan de nuevo las molestias físicas y se vuelve una necesidad el reposo suficiente. La mujer ávida porque termine su embarazo, se pregunta si es precisa la fecha que se le ha anunciado el parto. Hace los preparativos finales para el nacimiento de su hijo y pueden pasar periodos prolongados pensando en nombres para el mismo.

Durante esta época la mujer se siente muy vulnerable al rechazo, a la pérdida o a la lesión. . Quizá se preocupe por diversas cosas y tema salir a menos que la acompañe alguien que le ofrezca la confianza que la cuidara. Quizá se aísle en la seguridad y la tranquilidad de su hogar. (Rubín en 1970).

Hacia el final de este periodo, las embarazadas tienen un período de hiperactividad, hay a menudo una explosión de energía al preparar la mujer el “nido” para el hijo que espera. Muchas mujeres experimentan explosiones de energía durante las que limpian y organizan vigorosamente su hogar, como si la naturaleza la dotara de una vitalidad especial para afrontar el esfuerzo del parto.

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Introversión La introversión, o ensimismamiento es un fenómeno común durante el embarazo. La mujer activa y extrovertida puede volverse menos interesada por las actividades previas y más preocupadas y necesitadas de reposo y de pasar ratos a solas. Esta concentración de la atención permite a la mujer hacer planes, aceptar las cosas, adaptarse, construir y acumular fuerzas en preparación para el nacimiento de su hijo (Rubin, 1975). Al percatarse más de sí misma, quizá su compañero crea que se está volviendo demasiado sensible. Puede percibir la introversión y la pasividad de su compañera como exclusión de sí mismo, y a su vez se volverá incapaz de entrar en interacción con ella, ya sea desde el punto de vista físico, lo mismo que de brindarle el afecto, el apoyo y la consideración que requiere (Stickier y Col, 1978). Este cambio de las relaciones puede dar por resultado desequilibrio y tensión para toda la familia. Es esencial que la pareja funcione al unísono para establecer nuevos patrones mutuamente aceptables de reacción con objeto de superar estos obstáculos a la comunicación.

Labilidad Emocional Durante todo el embarazo las emociones de la mujer se caracterizan por cambios del humor, desde el gran disfrute hasta la desesperación profunda. A menudo la mujer se pondrá llorosa, al parecer sin causa manifiesta. Cuando se le pregunta por qué llora, encuentra difícil o imposible ofrecer el motivo.

La situación es extremadamente incómoda para el compañero, que se sentirá confundido e inadecuado como esposo.

Como el varón puede sentirse incapaz de afrontar el llanto de su esposa, a menudo reacciona aislándose e ignorando el problema. Como la mujer embarazada necesita más amor y afecto que antes, quizá percibe esta reacción de su compañero como falta de amor y apoyo. Una vez que la pareja comprende que esta conducta es característica del embarazo, se vuelve más fácil para sus componentes afrontarla con mayor eficacia, aunque quizá sea una fuente de tensión en cierto grado durante todo el embarazo.

Imagen Corporal El término “imagen corporal” se refiere a “la que representa nuestro propio cuerpo y que formamos en nuestra mente, es decir, lo que nuestro cuerpo nos parece” (Schilder, 1950) Abarca actitudes, sentimientos y percepciones personales y puede verse influida por factores ambientales, culturales, temporales, fisiológicos, psicológicos e interpersonales. Por tanto, la imagen corporal es dinámica y se encuentra en cambio constante.

El embarazo produce cambios notables en el cuerpo de la mujer, que dan por resultado alteraciones de primera importancia en la configuración corporal durante un periodo relativamente breve (Fischer, 1972). Estas alteraciones producen cambios en la imagen corporal de la mujer embarazada. El grado de estos cambios se relaciona con factores de personalidad y actitudes hacia el embarazo (Fawcett.

1978) Durante el segundo trimestre, la mujer se percata de que su cuerpo se está ampliando y requiere más espacio. Hacia el tercer trimestre está muy al tanto de que ha aumentado de tamaño y ese puede sentir ambivalente sobre los cambios que han ocurrido en su figura. A veces, estos cambios producen sentimientos negativos, como preocupaciones por la deformación del cuerpo o dudas sobre el atractivo sexual, el sentimiento de fealdad es la base de muchas depresiones y fantasías celosas con respecto a la pareja, creyendo posible que tenga relaciones con otra mujer que sea más bonita. Se debe tener presente que no se está deformando, sino haciendo lugar al bebé; y que el atractivo yace en la hermosura de un cuerpo que se prepara para dar vida

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VALORES CULTURALES Y CONDUCTA REPRODUCTIVA Las reacciones del embarazo dependen a menudo del significado social del acontecimiento para el individuo, el grupo al que pertenece. Ninguna cultura ignora al embarazo o lo comenta con la indiferencia total el embarazo desencadena numerosas emociones y reacciones, incluso sentimientos de timidez, vergüenza, resistencia, orgullo o disfrute (Mead y Newton, 1967) Los conocimientos sobre los valores culturales específicos fomentan la comprensión de las reacciones diversas sobre la paternidad. (Richardson y Gutmacher 1967.) han esquematizado las relaciones entre valores, costumbres y prácticas y conducta reproductiva. A menudo los valores son subyacentes a las costumbres, las prácticas y la conducta.

La identificación de los valores culturales tiene utilidad para predecir las reacciones. La comprensión de las funciones de varón y mujer, los estilos de vida familiares o el significado de los niños en una cultura pueden explicar las reacciones de disfrute o vergüenza el embarazo es un acontecimiento feliz en una cultura que valoriza mucho a los niños en algunas culturas suele ser un acontecimiento vergonzoso si ocurre fuera del matrimonio.

También tienen importancia los valores y las creencias de la salud para comprender las reacciones y la conducta. Si una cultura considera al embarazo como enfermedad, son de esperarse ciertas conductas, en tanto que si el embarazo se considera como un fenómeno natural se esperaran otras conductas. Quizá la asistencia prenatal no sea una prioridad para las mujeres que consideran al embarazo como un fenómeno natural.

Son difíciles las generalizaciones sobre las características o los valores culturales puesto que quizá no los manifieste cada individuo dentro de una cultura. Del mismo modo en que se observan variaciones entre culturas, ocurren también dentro de cada una de ellas. Por esta razón los conocimientos generales de los valores y las prácticas culturales, además de la valoración del individuo suelen culminar en una comprensión precisa de la conducta de una embarazada. (Tamez, 1981) REACCIONES DE LA FAMILIA QUE ESPERA EL EMBARAZO La madre: La mujer embarazada emprende diversas tareas psicológicas durante el embarazo para establecer las bases de una relación sana y mutuamente satisfactoria con su lactante.

1.- Aceptación del embarazo: debe resolver todas las ambivalencias sobre el embarazo, y por último aceptar al embrión y al feto como parte de ella misma: esto es, debe establecer lazos de fijación. El fracaso de esta tarea puede dar por resultado falta de reacción o sensación de desprendimiento o extrañamiento después de dar a luz.

2.- Aceptación de la terminación del embarazo: hacia el final del embarazo la mujer se prepara a si misma desde el punto de vista psicológico para la separación física del feto. La vivificación durante el segundo trimestre tiene un efecto doble: ayuda a la mujer a formar lazos de fijación y a la vez le permite percibir al feto como sujeto independiente.

El establecimiento de intimidad con el feto se ve auxiliado por las molestias de la parte tardía del embarazo, la tensión cada vez mayor a causa del trabajo de parto inminente y la ansiedad por conocer el sexo y el aspecto del niño. Las fiestas que se le ofrecen y los regalos de ropa y equipo para el niño le ayudan además a reconocer la independencia (y la pequeñez) del niño por llegar.

3- Aceptación de la función de madre : Se describe tres etapas del establecimiento de la identidad propia con el papel de madre (Rubin 1967.):

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 Rechazo  Fantasías de sí misma en este papel  Búsqueda activa de información y de modelos de su papel Este autoconcepto como madre se inicia con el primer embarazo en la mayoría de las mujeres. El autoconcepto se amplía con la experiencia actual como madre y sigue creciendo durante el nacimiento y la crianza subsecuentes. En ocasiones la mujer nunca identifica su papel de madre sino que desempeña el papel de niñera o hermana mayor. Para muchas mujeres la enfermera es un modelo de actuación la manera en que la enfermera entra en su interacción con el niño y nutre el amor propio de la madre y la confianza que esta tiene en si misma influirán en la capacidad de reacción de la mujer a su hijo y en la opinión que tenga de sí misma 4,- Resolución de los temores sobre el nacimiento: durante el embarazo reaparece material emocional primitivo, en el que se incluyen fantasías sobre el nacimiento. Algunas mujeres no resuelven sus fantasías: más bien suprimen sus temores y se rehúsan a prepararse para el trabajo de parto. Estas mujeres desean “dejarle todo al médico “y a menudo solicitan “algo que las excluya por completo de estas tareas”. Para estas mujeres el nacimiento puede ser traumático desde el punto de vista psicológico. Otras intentan dominar sus temores por diversos métodos: preparación psicoprofiláctico, lecturas o clases.

5.- Establecimiento de lazos: la fijación de la mujer con su hijo y el establecimiento de su compromiso para criarlo se inician durante el embarazo. Por tanto, la reacción materna puede verse influida en cierto grado por la positividad o la negatividad de su embarazo El padre Para el padre que espera el embarazo es una época de tensión psicológica porque también está afrontando la transición entre el papel de un sujeto que no es padre y el de padre de uno o más hijos.

Los padres que esperan experimentan muchos de los mismos sentimientos y conflictos que las madres que esperan cuando se ha confirmado el embarazo. Puede haber sentimientos contradictorios cuando los varones se percatan por primera vez de que su mujer está esperando un hijo. Por ejemplo, en la mayoría surge inicialmente orgullo por su virilidad implícito en la fecundación, se haya planeado o no el embarazo. Al mismo tiempo predominan los sentimientos de ambivalencia. El grado de esta dependerá de muchos factores, como que el embarazo haya sido planeado, las relaciones del sujeto con su compañera, las diversas experiencias con el embarazo, la edad, y la estabilidad económica.

Primer trimestre Después de la excitación inicial producida por el anuncio del embarazo a los amigos y a los parientes y de sus felicitaciones, el padre que espera puede empezar a sentir que el embarazo lo está desplazando. También se encuentra confundido por los cambios de humor de su compañera y porque quizá este molesto por las reacciones de este a su cuerpo cambiante puede resentir además la atención que se brinda a la mujer y la necesidad de cambios de sus relaciones al experimentar ella fatiga y disminución del interés por las relaciones sexuales. Empiezan a asaltarlo numerosas preguntas en esta época. Las molestias que experimentara durante todo el embarazo constituyen el costo de tener un hijo. Además se preocupa sobre la clase de padre que será y quizás lo asalten numerosos recuerdos relacionados con su propio padre.

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Algunos padres que esperan experimentan el llamando fenómeno simpático y desarrollan síntomas semejantes a los de la mujer embarazada: aumento de peso, nauseas, y molestias y dolores diversos.

No se conoce el significado preciso de este fenómeno. Puede ser un medio con el que el varón se identifica con su compañera y con embarazo de la misma.

Segundo trimestre El papel de padre durante el embarazo es un vago durante el segundo trimestre pero se puede facilitar su participación haciéndolo observar y percibir los movimientos fetales. Muchas mujeres informan que su compañero las besa en el abdomen más durante el embarazo que durante cualquier otra época.

Ambos pueden encontrar esto sexualmente excitante, y en especial durante el segundo trimestre quizá facilite la actividad sexual creciente. Algunas parejas elaboran fantasías de que el niño aun no nacido los está uniendo aún más (Bittman y Zalk, 1978) Será de utilidad si el padre, lo mismo que la madre, tienen oportunidad de escuchar el latido cardiaco fetal: sin embargo esto requeriría una consulta con el médico. Llevaría a un padre que espera muy confiado afrontar las vicisitudes de la mujer en el consultorio del obstetra que ha sido tradicionalmente dominio de esta última no todos los médicos aceptan con comodidad incluir a los padres como parte de la consulta prenatal, aunque cada vez es mayor la participación de estos en los cuidados previos al parto.

Como ocurre con las madres que esperan, el padre que espera necesita afrontar y resolver algunos de sus propios conflictos sobre la paternidad que experimento cuando niño. Necesitará afrontar gradualmente las conductas de su propio papel como hijo que fue que desea imitar y las que desean descartar de su conducta como futuro padre. Este proceso suele producirse de manera gradual al progresar el embarazo Algunos autores han descrito al segundo trimestre como meses “tranquilamente tumultuosos” para los varones. Creen que algunos sujetos evitaran sentir los movimientos fetales al principio por la envidia que experimentan por no ser capaces detener el embarazo, sentimiento no muy raro pero que rara vez se expresa (Bittman y Zaik. 1978). Otros creen que los varones reaccionan con sentimientos mixtos a la palpación de los movimientos fetales: los excita la experiencia, pero también está muy presente su preocupación por la salud del feto (Colman y Colman, 1972) El aspecto de la mujer también empieza a cambiar en esta época y los varones reaccionan de manera diferente a los cambios físicos de ella. En algunos tendrán como efecto disminuir su interés sexual, y en otros tendrá el efecto opuesto. Ambos miembros de la pareja experimentan múltiples emociones, por lo tanto, esta sigue siendo una época importante para comunicarse y aceptar los sentimientos y las preocupaciones del otro en situaciones en que las demandas de la madre que espera dominan las relaciones, el resentimiento del padre que espera puede incrementare al grado de hacerlo pasar mucho más tiempo en el trabajo, dedicarse a un pasar tiempo o pasar gran parte de sus horas libres con los amigos. Esta conducta ser aún más probables si el padre que espera no quería este embarazo, si las relaciones con su compañera no eran buenas antes de la gestación o por ambas cosas.

Tercer trimestre Los miembros de la pareja se han comunicado con eficacia sus preocupaciones y sus sentimientos y han establecido unas buenas relaciones, el tercer trimestre se convertirá en una época especial y recompensadora en esta época aparece un papel más claro y definido para el padre que espera y se manifiesta más la manera en que la pareja se puede preparar para el acontecimiento que se avecina quizá participen en clases de educación para el nacimiento y se inician preparativos más completos para la llegada del hijo, como salir a comprar la cuna, el asiento para el automóvil y otros equipos.

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En contraste, si el padre que espera ha desarrollado una actitud desapegada sobre el embarazo antes de esta época será poco probable que se convierta en un participante voluntario aunque su papel se vuelva más manifiesto Pueden reaparecer las preocupaciones y los temores. Muchos varones temen lastimar al niño no nacido durante el coito. Algunos se sienten incómodos con la actividad fetal que ocurre durante los jugueteos sexuales previos o después del coito, pues tiene la impresión de que el niño no nacido los está observando. El padre puede empezar también a experimentar ansiedad y fantasías sobre lo que podría ocurrir a su compañera y al niño no nacido durante el trabajo de parto y el parto y siente una enorme responsabilidad.

Se plantean de nuevo las preguntas que se hicieron al principio del embarazo: qué clase de padres serán él y su compañera; será en realidad capaz de ayudar a su compañera durante el trabajo de parto? Están preparados para tener un hijo Tiene en realidad un empleo estable?

PRIMER TRIMESTRE Reacciones de la Madre Informa al padre en secreto o abiertamente

Reacciones del Padre Difieren según la edad, la paridad, los deseos de tener un hijo y la estabilidad económica

Se siente ambivalente hacia el embarazo; está ansiosa Aceptación de la actitud de la mujer embarazada o por el trabajo de parto y por la responsabilidad de tener rechazo completo y falta de comunicación un hijo Se percata de los cambios físicos; la asaltan Se percata de sus propios pensamientos sexuales. pensamientos de temor de perder a su hijo Puede desarrollar excitación sexual en mayor o menor grado Desarrolla sentimientos especiales e interés renovado Acepta o rechaza a su suegra, o se resiente con ella. por su madre, con formación de su propia identidad de Puede desarrollar un nuevo pasatiempo fuera de la madre familia como signo de tensión SEGUNDO TRIMESTRE Reacciones de la Madre

Reacciones del Padre

Siente los movimientos de su hijo y se percata del feto y Siente los movimientos de su hijo, escucha los latidos lo incorpora a ella misma cardiacos o se conserva aislado sin establecer contacto físico.

La asaltan pensamientos de que mataran a su Puede experimentar temores y fantasías de que él compañero y lo llama frecuentemente por teléfono para mismo esta embarazado, puede incomodarse con este tranquilizarse aspecto femenino de él mismo.

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Experimenta cambios físicos no definidos, sus deseos Puede reaccionar negativamente si su compañera es sexuales pueden aumentar o disminuir muy exigente, puede volverse celoso del médico y de la importancia que tiene para su compañera y su embarazo.

Se conserva regresiva e introspectiva; proyecta todos los problemas con las figuras autoritarias sobre su compañero, puede volverse irritable como si la falta de interés fuera un signo de debilidad de él

Si puede afrontar las cosas, ofrecerá a su mujer la atención extra que necesita. Si no puede afrontarlas desarrollara un nuevo interés que le ocupara mucho tiempo fuera de su hogar.

Sigue afrontando los sentimientos como madre y mira el Puede desarrollar un sentimiento mobiliario como algo concreto acercamiento intimo a la naturaleza

creativo

y

Puede tener otro periodo de ansiedad y espera Puede participar en el embarazo y comprar o hacer extremas hasta el noveno mes pensando en el muebles. mobiliario y las ropas para su hijo TERCER TRIMESTRE Reacciones de la Madre

Reacciones del Padre

Experimenta más ansiedad y tensión, torpeza física

Se adapta a los métodos alternativos de contacto sexual

Siente muchas molestias e insomnio a causa de su estado Se preocupa por sus responsabilidades económicas físico

Se prepara para el parto, prepara la cuna , el ajuar y Puede manifestar un nuevo sentido de ternura y piensa en los nombres preocupación, trata a su compañera como si fuera su muñeca.

La asaltan temores sobre la mala colocación del niño o de Sueña despierto sobre su hijo como si fuera mayor y no un no ser capaz de darlo a luz, teme el nacimiento de un niño neonato, le asaltan los temores de perder a su compañera. deformado

Siente éxtasis y excitación, manifiesta mucha energía en Se renueva el atractivo sexual hacia su compañera. Siente el último mes que en última instancia es el responsable de lo que ocurre.

Cambios psicológicos después del parto (puerperio): Los primeros dos o tres días tras el parto, están caracterizados por la pasividad y la dependencia. La mujer ansiosa por tomar decisiones, influida por todo tipo de sugerencias, está preocupada por tus necesidades y principalmente por las del bebé.

Se trata de una fase de adaptación que, a partir del tercer o cuarto día, consistirá en asumir la nueva

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situación familiar y los tremendos cambios que el organismo sufrirá para volver a su estado previo al embarazo.

La depresión postparto es padecida por un elevado porcentaje de mujeres. La causa física que la produce es la disminución del nivel de estrógenos y progesterona. Psicológicamente se explica como el desajuste producido entre las fantasías que se habían mantenido durante la gestación y la realidad: El hijo ya tiene forma y necesidades concretas.

La intensidad y duración de la depresión son variables, puedes sentir confusión, despersonalización, sentimiento de incapacidad para cuidar al bebé o realizar las tareas cotidianas, ganas de llorar, fatiga o dificultades para dormir.

Cambios de la sexualidad El embarazo es un periodo de grandes cambios físicos, psicológicos y emocionales en la mujer. Todo este mosaico de sensaciones, de nuevas experiencias corporales, emocionales y relacionales se verá reflejado en las relaciones sexuales. Estas tomarán nuevos matices; será otro cambio que vivirá la pareja, y que irá cambiando a lo largo de los nueve meses.

Siempre que no estén presentes circunstancias médicas que lo impidan, el embarazo no debería ser un obstáculo para que una pareja siga disfrutando de su vida sexual. En un embarazo normal sin complicaciones, el coito no trae peligro y tampoco causará daño al feto. Es muy raro que un coito cause un aborto. Si no tiene antecedentes o signos de aborto o parto prematuro, puede seguir teniendo relaciones hasta la fecha del parto. No hay que tener miedo, no son perjudiciales sino al contrario, aportan un gran beneficio físico, emocional y de cohesión de la pareja, ya que ayudan a liberar la ansiedad y contribuyen a la elasticidad y flexibilidad de los músculos perineales.

Durante el primer y el tercer trimestre tiende a perderse un poco la libido, lo cual puede ser consecuencia de la mayor actividad hormonal al comienzo del embarazo, con esa sensación de náusea y fatiga, y del gran volumen corporal al final.

Primer trimestre Caracterizado por muchos cambios en la mujer: aunque no parece todavía el embarazo por la ausencia de panza, la mujer está experimentando un montón de trastornos hormonales y psicológicos. El cansancio, las náuseas y los vómitos que ella puede experimentar, pueden disminuir el deseo de cualquiera de los dos. El pecho se vuelve muy sensible o tenso, y puede ocurrir que las caricias de la pareja, sean desagradables. Al contrario, puede aumentar el deseo de tener relaciones sexuales si la mujer tiene más necesidades afectivas y emotivas. Los cambios hormonales, y las preocupaciones o posibles problemas del embarazo hacen que se inhiba la libido. En ciertos casos el hecho de estar embarazadas puede provocar en algunas mujeres reacciones contradictorias. Algunas se "olvidan" de su pareja por estar ensimismadas en la proximidad del "hijo" aun cuando no pueden sentir nada, y evitan, consciente o subconscientemente, las relaciones coitales.

El hombre: los varones también modifican sus comportamientos sexuales. Unos para aumentar su deseo genital y otros para disminuirlo. Incluso hay varones que evitan totalmente las relaciones sexuales por miedos infundados de dañar al "niño/a".

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Para algunas parejas las relaciones sexuales mejoran durante este periodo. Debido a la gran cantidad de hormonas que circulan por el organismo de la mujer y al mayor flujo sanguíneo, sus órganos sexuales y sus pechos se encuentran más sensibles.

El cansancio, la felicidad de ser padres, la ausencia de preocupación frente a los cuidados anticonceptivos, los nuevos roles que adopta la pareja, los trastornos emocionales y hormonales que ocurren en el primer trimestre, influyen en las relaciones sexuales de los futuros padres.

Segundo Trimestre La pareja está mucho más adecuada a la nueva situación. Al disminuir los malestares en el segundo trimestre, comienza una etapa de equilibrio, y el interés por el sexo por lo general aumenta. Suele aparecer de nuevo el apetito sexual perdido durante los primeros meses. Sin embargo puede haber casos distintos: La mujer: comienza a engordar el vientre, se sienten los primeros movimientos del feto, en algunas embarazadas aparecen varices u otros tipos de trastornos. Y en el plano de las relaciones de pareja esto puede repercutir negativamente; algunas mujeres se sienten feas, gruesas, mal. Estos cambios negativos provocan miedo a perder sus parejas y aparecen celos.

El hombre: los varones pueden sentirse desplazados, fuera del "diálogo" entre madre e hijo/a. En estos casos, las relaciones sexuales pueden disminuir considerablemente.

Tercer Trimestre Durante el tercer trimestre de un embarazado normal se pueden mantener relaciones sexuales sin riesgo de perjudicar al feto. El crecimiento de la panza puede obligar a experimentar nuevas posturas.

Para mayor comodidad, son recomendables las siguientes posiciones:  Mujer arriba  Entrada por atrás  Colocarse frente a frente, recostados de un lado.

El hombre: podría experimentar rechazo por la apariencia voluminosa de su mujer y quizá prefiera dedicarse a mimarla.

La mujer: la situación comienza a hacerse más incómoda: el crecimiento del feto provoca dificultades para dormir, permanentes ganas de orinar, la respiración cuando está acostada es más dificultosa. El deseo sexual puede disminuir como consecuencia de todo ello.

Precauciones Sólo en determinados casos, como en la amenaza de parto prematuro, se recomendará no mantener relaciones sexuales.

En caso de no tener una relación de pareja estable se recomienda el uso del preservativo como forma de evitar posibles infecciones de transmisión sexual que pueden afectar al feto.

Como precaución, se debe tener en cuenta que la mayor irrigación sanguínea del cuello del útero, puede suponer la aparición de cierta pérdida de sangre si se ha producido una penetración profunda.

Casos Especiales En algunos casos el profesional médico puede aconsejar que limite o evite el sexo durante el embarazo. Estos casos pueden ser:  Antecedentes de aborto o parto prematuro.  Sangrado posterior a la relación sexual.  Fuertes contracciones uterinas después del coito.  Signos de fisura de membranas o rotura de las membranas ovulares.

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 Sangrado vaginal por cualquier otra causa: placenta previa, manchando después de actividad excesiva, caídas, otras.  Después de un examen especial de diagnóstico (amniocentesis, biopsia corial).  Útero hipertónico (excesivas contracciones a lo largo del día). http://www.msal.gov.ar/plan-reduccion-mortalidad/descargas/manual-breve-practica-clinica. http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/indicadores_2010.pdf http:// www.msal.gov.ar http://www.ms.gba.gov.ar TRABAJO DE PARTO CONJUNTO DE FENOMENOS FISIOLOGICOS CUYO OBJETO ES LA SALIDA DEL FETO A TRAVES DE LOS GENITALES MATERNOS.  Las contracciones del músculo uterino suministran la fuerza y presión que borra y dilata el cuello y expulsa al feto.  Las contracciones de los músculos toraco-abdominales cooperan en la expulsión.

PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO  1° Período: Modificaciones cervicales (dilatación y borramiento)  2° Período: Expulsión fetal.

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 3° Período: Placentario (alumbramiento).

1° Periodo Modificaciones cervicales (dilatación y borramiento) FENÓMENOS  ACTIVOS -Contracciones uterinas.

-Pujos.  PASIVOS Efectos que producen los Fenómenos activos sobre el canal de parto y el feto.

FENOMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO Contracciones uterinas: Suministran la fuerza y la presión que generan el borramiento y la dilatación del cuello uterino, la expulsión fetal y de la placenta. Preparan el canal de parto por medio de la acción combinada de dos mecanismos a) la presión ejercida sobre el segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas o la presentación y b) la tracción longitudinal ejercida por el cuerpo del uterino sobre el segmento inferior y el cuello. Las contracciones uterinas constituyen uno de los factores que causan la maduración progresiva del cuello uterino a lo que a lo largo de este proceso sufre distintos cambios.  Características de las contracciones uterinas:  Frecuencia  Ritmo  Intensidad

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 Duración Frecuencia  Numero de contracciones en 10 minutos, evidenciables por palpación o tocografía electrónica.  En el 1° período del T de P: 1 contracción en 10 min. En el periodo expulsivo 4-5 contracciones en 10 min.

Ritmo Tiempo entre cada contracción que permite la llegada de oxígeno y nutrientes al feto y la eliminación de co2 y desechos. Durante el trabajo de parto los espacios o pausas entre cada contracción son de igual duración, y se van acortando a medida que las contracciones son más frecuentes porque avanza el T de P.

Intensidad  La intensidad es el aumento de la presión causada por la contracción. Tono uterino: 8-15 mmHg.  Esta característica se percibe durante el control del T de P poniendo la mano en el abdomen de la mujer y se refleja por la dureza del útero.

Duración 6161

Se detecta por palpación a partir de 25 mmHg. Es mayor que lo que la mano registra.

Durante la 1° parte del período de dilatación las contracciones duran 30 a 35 segundos.

Después de que el cuello uterino llega a los 5 cm. de dilatación la duración es de 45 segundos.

Durante el período expulsivo, cuando la dilatación es completa, las contracciones duran entre 60 a 75 segundos.

Triple gradiente descendente (TGD) Las contracciones uterinas son involuntarias e independientes del control extrauterino.

Se designa “marcapaso” a la zona en que nace la contracción. En el útero gravídico parece haber marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona de los cuernos. La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo. Origen en un marcapaso, propagación descendente (triple gradiente descendente:, duración e intensidad) La onda contráctil normal del parto se caracteriza por tener un triple gradiente descendente (TGD), el que consta de tres componentes: 1) Dirección: la propagación descendente.

2) Duración: de la fase sistólica de la contracción es mayor en las partes altas del útero que en las baja.

3) Intensidad: de la contracción es también más fuerte en las partes altas del útero que en las bajas.    

Tipos de contracciones      

TIPO A Baja intensidad 2-4 mmHg Aisladas Cada 1 minuto No percibidas Sin ritmo Durante la 2° mitad del embarazo(después sem.30) 6262

BRAXTON HICKS Alta intensidad 10-15 mmHg Ocupan grandes áreas uterinas Son percibidas Baja frecuencia al inicio y avanzan hacia el término  Respetan el TGD.  Maduración cervical: centralizan,    

 No dilatan el cuello

reblandecen y acortan el cuello.

Dolor Es la característica más discutida de las contracciones, porque hay estudios que revelan que las contracciones no son doloras en sí mismas, sino que este síntoma estaría relacionado con las características psicológicas de la mujer, con las experiencias transmitidas por su madre.

Sin embargo en la práctica se ven embarazadas que tienen dolor durante las contracciones, y esto se debe a la falta de oxígeno del tejido uterino, por la compresión que sufren los vasos del útero durante la contracción del músculo uterino, cuando el tono uterino alcanza los 10 mmHg. La mujer percibe el dolor al contraerse el útero.

PUJOS  Contracciones de músculos abdominales y de la pared torácica, forzados con la glotis cerrada, que aumentan la presión intraabdominal, y potencian la presión intrauterina.  Deseo involuntario dado por la distención de la vagina, vulva y periné  Pujos 60 mmHg + contracciones 60 mmHg = 120 mmHg  Con la dilatación completa es la fuerza más importante en la expulsión fetal.

FENÓMENOS PASIVOS 1.- FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR  Parte del útero intermedia entre el cuerpo del útero y el cuello uterino.  Reemplaza al istmo uterino. Se amplía en el T de P. No posee capa plexiforme.

2.-MODIFICACIONES CERVICALES  Reblandecimiento.  Centralización  Borramiento: nulíparas vs multíparas  Dilatación:  Modificación del CU: durante la contracción el cuerpo del útero se acorta y ejerce tracción, en sentido longitudinal, sobre el cuello uterino. De esta forma se produce la dilatación cervical.

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3.- EXPULSIÓN DE LOS LIMOS/ TAPÓN MUCOSO  Por cambios cervicales se forma el tapón mucoso cuyas características son: espeso, gelatinoso mezclado con unas gotas de sangre.  Se puede desprender hasta 2 semanas antes del parto, por lo general 24-48 hs antes.

4.-FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS.  Durante el trabajo de parto cada contracción lleva líquido debajo de la presentación. Lo que produce la separación de las membranas, donde están contenidos el líquido amniótico y el feto.

De esta forma la parte inferior del huevo se despega del cuello uterino.  Función: dilatación, lubrica la vagina, dificulta el ascenso de gérmenes.

5.- AMPLIACION DEL CANAL DE PARTO.  Primero la vagina, vulva y periné se distienden por la presentación. Luego el piso pelviano.  Retropulsión del coxis.

FENÓMENOS PLASTICOS DEL FETO  “Modelado”: deformación de la cabeza fetal por el deslizamiento de los huesos del cráneo  “Caput”o “Tumor serosanguíneo”: edema y sangre en TSC y piel de la zona expuesta al OCI. Desaparece 24-48 hs  Cefalohematoma: acumulo sanguíneo subperiostico. Desaparece en 30 días.

Modelaje de la cabeza fetal

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2° PERIODO EXPULSION FETAL MECANISMO DE PARTO: movimientos que realiza pasivamente el feto durante su progresión para franquear el canal del parto. Consta de 6 tiempos: 1-. Acomodación al estrecho superior.

2-. Descenso y encaje 3-. Rotación interna y acomodación al estrecho inferior.

4-. Desprendimiento de la cabeza 5-. Rotación externa 6-. Desprendimiento de los hombros.

1° Tiempo Acomodación al estrecho superior Flexión  Para realizar la acomodación la cabeza debe orientarse en el plano pelviano mas favorable y disminuir sus diámetros, la cabeza reducirá sus diámetros por movimientos de flexión, mediante este movimiento, el feto sustituye el diámetro occípito-frontal de 11,5 cm por el sub6565

occípito-bregmático de 9,5 cm. Durante las contracciones uterinas se produce una modificación de la actitud fetal, especialmente después que la cabeza ha descendido en la pelvis  El mecanismo por el que ocurre se explica por las leyes de palanca, debido a la forma en que la cabeza se inserta en el tronco que obliga a la flexión, de tal manera que el mentón se pone en contacto con la horquilla esternal.  En su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea del cuello uterino o de las paredes y piso de la pelvis.

2do. TIEMPO: descenso y encaje Descenso:  Posterior (más frecuente)  Anterior  Se produce en todos los pasos del mecanismo del parto y es la condición indispensable para que suceda.  Depende, fundamentalmente, de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que esté en el fondo, de la contracción de los músculos abdominales y del diafragma y, en menor grado, de la presión del líquido amniótico de la extensión y estiramiento del feto.

Encaje de la presentación:  Cuando el mayor diámetro de la cabeza atraviesa el estrecho superior (diámetro biparietal del feto).  Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital está usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro. En este caso la cabeza está sinclítica; sin embargo, el asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas:  Anterior. Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio del sacro y el hueso parietal que se palpa es el anterior.  Posterior. Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior.

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3°Tiempo: acomodación al estrecho inferior  ROTACION INTERNA el occipital rota hacia al pubis colocando el punto de máxima flexibilidad en el diámetro anteroposterior. Esta ocurre porque el diámetro mayor de la pelvis ósea a ese nivel es el antero-posterior. En esta rotación, la cabeza fetal gira de manera que el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis.  El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no está completo hasta que haya alcanzado el cuarto plano de Hodge.  En forma simultánea se acomodan los hombros en el oblicuo perpendicular (1° tiempo de los hombros).  El feto desciende en posición oblicua o transversa hasta llegar al estrecho medio de la pelvis donde realiza una rotación.

4° TIEMPO: desprendimiento de la cabeza  La cabeza flexionada debe realizar un movimiento de deflexión. Región occipital actúa como punto de apoyo, por un movimiento de deflexión se distiende el periné y se produce el desprendimiento del bregma, la frente, la cara y el mentón.

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 Como consecuencia: se amplia de salida del canal de parto con retropulsión el coxi. En simultáneo: 2° tiempo de los hombros (descenso y encaje de los hombros)

5° TIEMPO: rotación externa  La cabeza rota llevando el occipital hacia el lado primitivo: movimiento, de restitución, indica la acomodación de los hombros, situando un hombro debajo de la sínfisis pubiana y el otro en la excavación sacra,

6° TIEMPO: desprendimiento de los hombros: se desprende 1° el hombro anterior y luego el posterior.

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EPISIOTOMÍA • Es la realización de una incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. Requiere sutura.

De acuerdo con la orientación de la sección o el corte, la episiotomía puede ser:  Lateral  Mediolateral u oblicua  Media Se prefiere una incisión mediolateral por el riesgo de daño al esfínter anal y el recto.

EPISIOTOMIA

EPISIORRAFIA

3° PERIODO - ALUMBRAMIENTO Tercer y último período del parto la placenta se separa de su inserción y se expulsa junto a las membranas ovulares.  Dura entre 3 y 30 minutos después de la expulsión del feto ( la mayoría se produce antes de los 10 min.)

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 

Período en el cuál se producen la mayoría de las hemorragias graves. Sangrado menor de 500 ml. en parto vaginal y 1000 ml. en una cesárea Separación de la placenta y su expulsión. Incluye las dos horas posteriores, llamado período post alumbramiento.

El alumbramiento consta de cuatro tiempos: 1° Reposo clínico 2° Desprendimiento 3° El descenso 4° La expulsión 1.-Reposo clínico: el útero disminuye de volumen, se produce alivio materno, disminuyen las contracciones y luego se reanudan para el desprendimiento y la expulsión.

2.- Desprendimiento de la placenta: luego del nacimiento retracción y contracciones rítmicas uterinas.

(Presión placentaria), hematoma inter-uteroplacentario rotura de vasos durante el desprendimiento).

3.- Descenso de la placenta: desprendida la placenta, desciende del cuerpo al segmento, y luego a la vagina, por contracciones y peso de la misma.

4.- Expulsión de la placenta: se repiten algunos pujos y con el peso de la placenta y el hematoma retroplacentario, se produce la expulsión placentaria hasta el exterior.

Mecanismos : el mecanismo por el que se desprende la placenta se verifica de 2 maneras.

1.- Baudelocque Schultze.

Se desprende desde el centro de su zona de inserción, la hemorragia se convierte en hematoma retroplacentario que termina de desprender la placenta invirtiéndola, la placenta desprendida y empujada por el hematoma es expulsada al exterior por su cara fetal, toda la perdida sanguínea del alumbramiento se producirá al final periferia (desprendimiento desde el centro al borde).

2.- Baudelocque Duncan.

Se inicia el desprendimiento en el borde de la placenta y se extiende hacia el centro, al expulsarse aparecerá primero el borde de la placenta, la perdida sanguínea es notoria desde que se inicia el desprendimiento, antes de la expulsión (desprendimiento desde el borde hacia el centro).

Pérdida sanguínea  La mayor pérdida de sangre se da durante el desprendimiento y se detiene con la expulsión de la placenta y retracción uterina.  Vasos arteriovenosos que quedan abiertos son comprimidos y obliterados por la red muscular del cuerpo uterino en contracción permanente. (retracción ligaduras vivientes.

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ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO 1. -Espontaneo Maniobra de Dublin: torsión continúa de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas.

2.- Dirigido o conducido: los oxitócicos retraen al útero produciendo contracciones de gran intensidad y de alta frecuencia.

3.- Corregido: Maniobra de Freund. Masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso y expulsión.

4.- Manual: extracción manual de la placenta: luego de 30’ de la expulsión fetal o en hemorragia severa, se realiza bajo anestesia general, se desprende la placenta y luego se tracciona vía vaginal.

Examen de los anexos ovulares  Cara fetal: lisa, sin irregularidades  Cara materna: dividida por los surcos intercotiledóneos. Evaluar cotiledones.  Membranas: evaluar su presencia  Cordón: comprobar anomalías anatómicas y de inserción.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Inducción al parto La inducción al parto es la estimulación de las contracciones uterinas antes del comienzo espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas fetales, con el objeto de conseguir el parto.

La administración endovenosa de Oxitocina representa un método muy eficaz para iniciar las contracciones uterinas e inducir al parto y también puede utilizarse para mejorar las contracciones ineficaces.  La oxitocina es una droga endógena y también exógena.  Actúa incrementando la excitabilidad de la célula muscular miometrial y la secreción láctea.  Se utiliza para inducción del parto en la primera y segunda etapa.  También inmediatamente después del parto para estimular a retracción uterina.

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Se administra en forma estrictamente controlada, diluida por vía intravenosa.

Puede tener efectos sobre el sistema cardiovascular (desciende y luego aumenta levemente del valor basal). Aumenta el gasto cardiaco y el volumen de eyección.

Presentación: 5UI/ml Posología: como inductor del parto : 1 UI en 100 ml en suero glucosado al 5% a 8 gts/min es decir 2,5 a 4 miliunidades.

Para entender de qué se trata la administración de esta medicación debemos ir analizando algunos conceptos clave como el significado de medicación, dosis, posología, vías de administración, efectos terapéuticos, efectos colaterales, indicaciones, contraindicaciones.

Primero veremos cuál es el marco legal de la administración de medicamentos dentro de las incumbencias de la profesión que se enmarcan dentro de Ley 24004 del Ejercicio de Enfermería: Reglamentada por Decreto 2497/93.

Art. Nº3: Es de competencia específica del nivel profesional lo establecido en las incumbencias de los títulos habilitantes de licenciado/a en Enfermería y Enfermero/a. A todos les está permitido lo siguiente: (…)

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18) Realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las necesidades de las personas en las distintas etapas del ciclo vital según lo siguiente: (…) j) Planificar, preparar, administrar y registrar la administración de medicamentos por vía enteral, parenteral, mucosa, cutánea y respiratoria, natural y artificial, de acuerdo con la orden médica escrita, completa, firmada y actualizada. (…) l) Realizar punciones venosas periféricas.(…)

Medicamento: Toda preparación o producto farmacéutico empleado para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o estado patológico, o para modificar sistemas fisiológicos en beneficio de la persona a quien se le administra.

Principio activo o monodroga Toda sustancia química o mezcla de sustancias relacionadas, de origen natural, biogenético,sintético o semisintético que, poseyendo un efecto farmacológico específico, se emplea en medicina humana.

Nombre genérico: Denominación de un principio activo, monodroga, o de una asociación de principios activos a dosis fijas, adoptada por la autoridad sanitaria, o en su defecto la denominación común internacional de un principio activo o combinación de los mismos recomendada por la Organización Mundial de la Salud.

Fuente: Ley 25.649: Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico.

Efecto de los fármacos  Terapéutico o deseado  Adverso o secundario: es uno que no se buscaba. Predecible, inocuo o potencialmente lesivo. Los más graves requieren suspender la administración.  De toxicidad: efectos perjudiciales sobre un organismo o tejido, por dosis excesiva.  Alérgico: reacción ante el fármaco como un Ac. Pueden producir desde: exantemas a diarrea, en un lapso de minutos a dos semanas.  De reacción anafiláctica: reacción alérgica grave, inmediata.  Signos: hipotensión aguda, taquicardia  Síntomas: sensación de tumefacción en la lengua y boca y disnea aguda.  Tolerancia farmacológica: respuesta fisiológica a un fármaco que requiere aumentos de dosis para lograr efecto terapéutico.  Acumulativo: velocidad de administración superior a la de excreción.  Idiosincrásico: inesperado que puede aparecer solo en el paciente.  Interacción farmacológica: dos medicamentos modifican su efecto (potenciándose o inhibiéndose), pudiendo ser beneficioso o no.  La interacción por potenciación puede se aditiva o por sinergia.

Vías de administración Las vías de administración de fármacos son las rutas de entrada de medicamento al organismo, las cuales influyen en la latencia, intensidad y duración del efecto de la sustancia. Por este motivo es interesante conocer cada una de las ventajas y desventajas de cada una de las vías.

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Ellas son: Vía digestiva o enteral: es la más antigua de las vías utilizadas, más segura y económica y frecuentemente la más conveniente. Comprende las vías oral, sublingual, gastroentérica (usada frecuentemente para la alimentación cuando la deglución no es posible) y la vía rectal.

Vía respiratoria: permite la utilización farmacológica de sustancias gaseosas a través la inhalación de aerosoles.

Vía tópica: se busca fundamentalmente el efecto a nivel local no interesando la absorción de los principios activos, su uso habitual es a través de pomadas, ungüentos o cremas.

Vía parenteral: se trata de aquella vía que introduce el fármaco en el organismo gracias a la ruptura de la barrera de la piel mediante una aguja hueca o acanalada. Dentro de esta categoría se incluye la vía intramuscular, subcutánea, intradérmica e intravenosa.

Para las inyecciones intramusculares, por ejemplo en la región dorso-glútea es muy importante la consideración calcular el cuadrante supero exterior del glúteo y luego realizar la aplicación allí, para no dañar el nervio ciático:

Los sitios de punción para inyecciones subcutáneas e intramusculares (por ejemplo para la aplicación de vacunas) son los que figuran a continuación: zona superior del deltoides y en niños menores de 1 año tercio medio de la cara externa del muslo tal como lo muestra la figura

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A continuación se comparan ventaja y desventajas de las vías antes mencionadas.

Recuerde que la administración de medicamentos es responsabilidad de Enfermería, derivada de la indicación médica debidamente escrita y firmada.

Vías de Administración VIA

VENTAJAS

INCONVENIENTES

ORAL

-Más cómoda, suele ser la más barata.

-Segura no rompe la barrera cutánea.

-La administración no suele provocar miedo.

-Algunos medicamentos orales nuevos están diseñados para disolverse rápidamente en la lengua, lo que permite una absorción y acción más rápidas.

-Inadecuada para pacientes con nauseas y vómitos -El fármaco puede tener un sabor u olor desagradables -Inadecuada cuando el tubo digestivo tiene menor movilidad.

-Inadecuada si el paciente no puede tragar o esta inconsciente.

- No puede usarse antes de ciertas pruebas diagnosticas o procedimientos quirúrgicos.

- Los fármacos pueden alterar el color de los dientes y dañar el esmalte -Los fármacos pueden irritar la mucosa gástrica.

-Los pacientes muy graves pueden aspirar el fármaco.

SUBLINGUAL

Igual que oral : puede administrarse el fármaco para un efecto local -Más potente que la vía oral porque entra directamente en la sangre y elude el hígado.

-Si se traga, el jugo gástrico puede inactivar el fármaco.

-El fármaco debe permanecer debajo de la lengua hasta que se disuelva.

BUCAL

Igual que la sublingual.

Igual que la sublingual.

RECTAL

-Puede usarse cuando el fármaco tiene un sabor u olor desagradable.

-Fármaco liberado de forma lenta y estable.

-Proporciona un efecto terapéutico local.

-La dosis absorbida es impredecible.

-El paciente puede percibirla desagradable.

-Uso limitado.

VAGINAL

-Proporciona un efecto local.

-Puede ser sucio y manchar la ropa.

TOPICA

-Pocos efectos adversos.

-Efectos sistémicos prolongados.

-El fármaco puede entrar a través de abrasiones y producir efectos sistémicos -Deja residuos en la piel que pueden manchar

TRANSDERMICA

-Pocos efectos adversos.

-Evita problemas de absorción digestiva.

SUBCUTANEA

-Inicio de acción más rápido que la oral

-Debe hacerse con técnica estéril porque rompe la barrera cutánea. Más cara que la oral.

-Puede administrarse solo un volumen pequeño.

-Más lenta que la administración intramuscular.

- Algunos fármacos pueden irritar los tejidos y causar dolor.-Puede producir ansiedad.

INTRAMUSCULAR

Puede administrar volúmenes mayores que la subcutánea.

-El fármaco se absorbe con rapidez.

-Puede producir ansiedad.

INTRADERMICA

-La absorción es lenta (esta es una ventaja al hacer prueba de alergia).

-La cantidad de fármaco administrada debe ser pequeña. -Rompe la barrera cutánea

INTRAVENOSA

-Efecto rápido.

-Limitada a fármacos muy solubles.

-La mala circulación inhibe l distribución del fármaco.

INHALATORIA

-Introduce el fármaco a través de la via respiratoria.

-Alivio localizado rápido.

-El fármaco puede administrarse a pacientes inconscientes.

Fármaco diseñado para efecto localizado puede tener efecto sistémico.

-Solo para sistema respiratorio.

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Extraido de Berman, Zinder, Kozier, Erb. “Fundamentos de Enfermería” Vol. I. Cap. 35. 9° Edición.

Editorial Pearson. España. 2013 Sistema de las 6 comprobaciones o método de los seis correctos para la administración segura de medicamentos: PACIENTE/USUARIO CORRECTO  Comprobar la identificación del paciente FÁRMACO CORRECTO:  Verificar hoja de indicaciones médicas  Verificar la etiqueta o rótulo del medicamento  Comprobar fecha de caducidad.

DOSIS CORRECTA  La dosis indicada s adecuada para el paciente  Comprobar dos veces los cálculos  Conocer los límites de las dosis habituales del medicamento VÍA CORRECTA  Administrar el medicamento por la vía prescripta  Asegurarse de que la vía es segura y adecuada para el paciente FRECUENCIA CORRECTA  Dar el medicamento con la frecuencia adecuada y en el momento indicado.

REGISTRO CORRECTO

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RECEPCION DEL RECIÉN NACIDO (RN) Es el conjunto de procedimientos que se realizan para facilitar la adaptación del neonato a la vida extrauterina.

Objetivos  Brindar las condiciones óptimas para la adaptación inmediata en el período de transición de la etapa fetal a la neonatal.  Identificar y resolver las situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida del neonato.

Para lograr los objetivos se requiere:  Personal calificado.  Equipamiento en buen funcionamiento.  Planta física adecuada.

Equipamiento  Cuna de calor radiante u otra fuente de calor, fuente de luz.  Fuente de oxigeno.  Aspiración.  Equipamiento: balanza, pediómetro, clamps, estetoscopios, mascaras, bolsas, cinta métrica, pulsera, reloj.  Material descartable.  Laringoscopio - Tubos endotraqueal.  Equipo para canalizar vasos umbilicales.  Material de protección (camisolín, barbijo, gorro, antiparras).  Compresas estériles de algodón.  Oxímetro de pulso.

Características de la Sala de Recepción  Ambiente térmico adecuado: temperatura 28º en ambiente /37º en mesada.  Ventanas cerradas / estufas en ambientes fríos /No aire acondicionado/ No corriente de aire.  Fuente de calor: (lámpara o foco) prendido antes del parto, a 60cm de altura de la mesa de atención. (2 focos de 100watt).

Rutina de la Recién Nacido Vigoroso:  Recepción del RN en la sala de parto.  Ligadura y sección del cordón.  Secado del niño y cuidado de la termorregulación.  Test de Apgar.  Aspiración de secreciones.  Identificación del RN.  Administración de vitamina K y Vacuna HB.  Baño  Profilaxis ocular (nitrato de plata al 1%)

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   

Profilaxis del cordón con Triple colorante Examen físico - Test de Capurro.

Antropometría.

Muestra de cordón para grupo sanguíneo y factor Rh.

Pinzamiento y sección del cordón umbilical:  Entre 30 a 60 segundos de nacido.  Se pinza y se liga a 2cm de la piel.  Seccionar con tijera estéril.  Verificar la presencia de 2 arterias y una vena.

Secado del niño y cuidado de la termorregulación:  El secado debe ser vigoroso y en forma circular, enfatizando a nivel de la cabeza y los pliegues cutáneos.  Se debe secar con compresas estériles y precalentadas.  Colocar gorro.  Evitar las pérdidas de calor por evaporación, radiación, convección y conducción.

Los mecanismos de transmisión y pérdida de calor.  Conducción es la perdida de calor a través de dos cuerpos en contacto con diferente temperatura. En el RN es la pérdida de calor hacia las superficies que están en contacto directo con su piel: ropa, colchón, sábanas, etc.  Radiación se da entre cuerpos a distancia por ondas del espectro electromagnético (ej. típico, el sol, radiadores, vidrios, etc.) El recién nacido perderá calor hacia cualquier objeto más frío que lo rodee: paredes de la incubadora, ventanas. Ganará calor de objetos calientes a los que esté expuesto: rayos solares, radiadores de calefacción.  Convección, es propia de los fluidos (ej. el aire, el flujo sanguíneo, etc.), El recién nacido pierde calor hacia el aire que lo rodea o que respira. Por estos tres mecanismos también se puede ganar calor.  Evaporación. Es la pérdida de calor por el gasto energético del paso del agua a vapor de agua. Un gramo de agua evaporada consume 0.58 calorías.

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TEST DE APGAR

Test de Apgar- Vitalidad del R.N: se debe realizar al 1 y 5 minutos de vida.  Vigoroso: puntaje 7 a 10.  Deprimido: puntaje 4 a 6.  Deprimido grave: puntaje 0 a 3.

Clampeo del Cordón  Clampear a dos centímetros de la piel, es un acceso rápido en caso de necesitar una vía.

Cortar el excedente.

IDENTIFICACIÓN  Se registra el pulgar derecho de la madre y la planta derecha del pie del recién nacido EN AMBAS HISTORIAS CLÍNICAS.  Las pulseras de la madre y el RN tiene la misma numeración CORROBORAR PROFILAXIS  Vitamina K: prevenir la enfermedad Hemorrágica del R.N, inyección intramuscular que se coloca en el músculo vasto externo del miembro inferior, previamente realizar antisepsia.  Vacuna Hepatitis B: Primera Dosis, 0,5mg. inyección intramuscular, se coloca en el músculo vasto externo del miembro inferior, realizar antes antisepsia.  Método de Credé: colocar una gota de nitrato de plata al 1% en cada ojo para prevenir la conjuntivitis gonocócica. Algunos servicios emplean eritromicina para cubrir la Chlamydia.  Cordón: esterilizar con una gasa embebida de triple colorante (verde brillante, proflavina hemisulfato y violeta de genciana). base, el largo y el extremo. Luego con otra gasa estéril y seca envolver el cordón.

EXAMEN FÍSICO  Debe ser sistemático, céfalo caudal, primero anterior y luego posterior.  Orientado junto a ciertos procedimientos permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas.

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Método Capurro: Edad Gestacional mediante examen físico: consiste en observar cinco características del recién nacido y determina la edad gestacional porque cada una de estas características madura a una edad post-concepcional precisa.

Se suma 204 + puntaje parcial y se divide por 7

ANTROPOMETRÍA: se mide peso, talla y perímetro cefálico (ver taller N° 3) CLASIFICACIÓN DEL RN  Los factores más determinantes en la sobrevida del recién nacido son su madurez expresada en la EDAD GESTACIONAL y el PESO de nacimiento. Considerando estos dos parámetros, los recién nacidos se han clasificado de la siguiente manera:  Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién nacido.

SEGÚN EDAD GESTACIONAL SEGÚN PESO  RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos con 38 sem. de gestación y < de 42 sem. de gestación.  RNPR (Recién nacido pretérmino): Aquellos nacidos con < de 37 sem. de gestación. (la OMS considera pretérmino a los recién nacidos con < de 37 semanas).  RNPT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos con 42 sem. de gestación.

 AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentilos 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI)  PEG: Pequeños para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentilo 10 de la CCI.  GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentilo 90 de la CCI.

“Para los padres es muy importante obtener una pronta información sobre el sexo, peso, talla y ausencia de malformaciones de su hijo”.

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RECIÉN NACIDO SANO DESPUÉS DEL NACIMIENTO • El peso, la edad gestacional, el Apgar y la condición al nacer, la presencia de malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas de vida, son hechos indispensables de consignar.

• En el momento de nacer, ellos son parte del examen físico, pero después constituyen parte esencial de la historia clínica de todo recién nacido Cuidado de transición.  Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condición clínica general.  Este debe realizarse junto a la madre si el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura.  Esto permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo en un período especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia.  En el diseño y organización de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transición se efectúe junto a la madre  Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en una sala especial con una T° de alrededor de 27- 28°C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida.

RECIÉN NACIDO SANO: CARACTERISTICAS POSTURA DE DESCANSO: extremidades flexionadas y algo hipertónicas PIEL: rosada, rubicunda, moteada, acrocianosis, lanugo, vernix caseosa, milia de la cara, manchas mongólicas, hemangiomas capilares, petequias.

CABEZA: fontanela anterior 0,6 a 3,6 cm blanda, fontanela posterior puntiforme de 0,5cm, puede haber cabalgamiento o diástasis (separación) Vermix Caseoso: (unto sebáceo) es un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el niño de término usualmente está sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues.

Mancha mongólica: manchas de color azul pizarra, con frecuencia grande, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patológico.

Los Quistes de Millium: estos son granitos blancos o amarillos que aparecen en la barbilla o en la punta de la nariz, provocados por las secreciones de la glándula sebácea, parecido al acné juvenil, y desaparece con el correr de las semanas.

Caput Succedaneum  Bolsa serosanguíneo: corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de sutura y puede ser extenso. El edema desaparece dentro de los pocos días después del nacimiento

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 Céfalo hematoma (CH): es una colección sanguínea localizada entre el periostio y el cráneo y no cruza la línea de sutura. Ocurre en menos del 3% de los recién nacidos, puede ser de origen Idiopático o posterior a trauma craneal leve.

Aparato respiratorio: respiración abdominal, superficial, irregular, la FR entre 30 respiraciones x minuto, los ruidos so bronquiales y ásperos.

Aparato cardiovascular: FC promedio 130 latidos x minutos, pueden auscultarse soplos leves en las primeras 12 a 36 horas.

Abdomen: al nacimiento plano, luego prominente, se auscultan ruidos intestinales . Cordón umbilical presenta 2 arterias y 1 vena.

Genitales femeninos: labios menores y clítoris cubiertos, presentan flujo vaginal mucoso y/o sanguinolento en las primeras semanas (deprivación hormonal) Genitales masculinos: testículos en escroto, prepucio adherido al glande, meato uretral localizado en extremo distal del pene Micción dentro de las primeras 24 horas Ano: permeable, la primera deposición meconial suele ocurrir dentro de las primeras 24 hs.

Caderas: signo de Ortolani negativo.

Sistema nervioso  Desarrollo neurológico según edad gestacional.  Tono muscular, postura, movimientos, temblores (detectar paresias y parálisis).  Reflejos de Moro, el tono cervical, la respuesta de marcha automática, succión- deglución, prensión palmar y plantar, etc.  Integridad de la columna, para descartar anomalías menores (hoyuelos y senos sacros y pilonidales) REFLEJOS Un reflejo es “la reacción simple y automática a un estímulo exterior”. El niño, al nacer, viene dotado con un repertorio de reflejos incondicionados, es decir, conductas en las que no ha intervenido el aprendizaje (respuestas automáticas, innatas e involuntarias).

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 Reflejos primarios o arcaicos: están presentes en el momento del nacimiento y su desaparición es variable.  Reflejos secundarios: son aquéllos que aparecen posteriormente a lo largo de los primeros meses de la vida del bebé.

Reflejo del Moro o de Sobresalto: el reflejo de sorpresa y sobresalto cuando se produce en el niño mientras duerme plácidamente, no suele producirse si no hay un estímulo fuerte que lo provoque, La respuesta consiste en que el bebé tensa los músculos y realiza algo así como un amplio abrazo. Este reflejo tiene a desaparecer alrededor de los 3 ó 4 meses.

Reflejo de la escalada - Reflejo de Caminar  Reflejo de caminar: Sujetar por debajo de las axilas y "trata de ponerlo de pie". El bebé comenzará a realizar movimientos como si estuviera "dando pasos" desaparece entre los dos y tres meses de vida.  Reflejo de la escalada: Si se mantiene al bebé tomado por debajo de los brazos, con las piernas colgando y se lo acerca hacia el borde de una mesa hasta que el empeine de uno de los pies la toque, flexionará la rodilla y subirá a la mesa.

Prehensión palmar y plantar: al aplicar presión en palmas y la planta del pie el RN flexiona sus dedos empuñando la mano o flectando los dedos del pie.

Babinski: se obtiene frotando el borde externo del pie de atrás hacia delante con un objeto romo, el niño responde con la flexión plantar de todos los dedos del pie menos el primero que reacciona con extensión dorsal.

Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia al lado que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre.

SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N GENERALES: falta de movimientos uni o bilateral, ausencia de llanto o llanto débil, falta de respuesta a estímulos, rigidez, hipotonía, cambios llamativos de peso. Hipertermia o hipotermia, edemas.

COLOR: ictericia, cianosis, palidez o gris terroso.

RESPIRATORIOS: quejido, aleteo nasal, tiraje, taquipnea (+ de 60 x´), respiración irregular, apneas.

GASTROINTESTINALES: rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succión/deglución, regurgitación por la nariz, vomito abundantes o amarillentos verdosos, falta de eliminación de meconio luego de las 48 horas, abdomen excavado o distendido, diarrea, sangre en las deposiciones.

CARDIOVASCULARES: soplos, taquicardia, arritmia, falta de pulsos femorales, mala perfusión periférica.

URINARIOS: falta de micción pasadas las 48 horas, chorro fino, débil o entrecortado, hematuria(los cristales de uratos dan coloración rosada normal).

NEUROLÓGICOS: lengua que protruye, moro asimétrico incompleto o ausente, temblores, llanto agudo, convulsiones, sueño excesivo.

MUSCULOESQUELETICOS Y DE PIEL: flaccidez o hipotonía, tumefacciones calientes, posiciones anormales de los miembros, dolor a la movilización, pústula, petequia, hematomas, onfalitis.

VÍNCULO MADRE - PADRE - HIJO : problemas físicos, psíquicos o factores socioeconómicos, psíquicos o factores socioeconómicos del padre/madre que puedan afectar el establecimiento del vínculo, madre que elude el contacto físico con el R.N y/o rechaza la alimentación a pecho. Padre que no participa o no concurre a la visita.

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PUERPERIO Puerperio es el período que transcurre después del alumbramiento hasta los 42 o 45 días posteriores al parto, No obstante en la Versión 10 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) se extiende hasta los 364 días cumplidos.

DEFINICION: Proceso involutivo anatómico y funcional que tiene como fin restituir paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas a su estado pregravido. Los cambios que se produjeron en el organismo de la mujer, durante los meses que duró el embarazo sufren una regresión, tanto en el aparato genital como en el resto del organismo.

La glándula mamaria constituye una excepción, ya que es durante el puerperio, que alcanza su máximo desarrollo para permitir la producción de leche para amamantar a su hijo.

Los cuidados centrados en la madre, el niño y su familia deben brindarse con amabilidad, respeto y dignidad, siendo esencial establecer una adecuada comunicación del equipo de salud con la mujer y su familia, tomando en cuenta su cultura, sus costumbres, su nivel de educación y su idioma.

Las mujeres deberán recibir información relevante y oportuna que las ayudedel a tomar un rol protagónico en sus propios cuidados en salud y los Objetivos control puerperal: de su bebe y a reconocer y responder ante un problema.

La mayoría de las puérperas y sus bebes transcurren este periodo sin complicaciones, los cuidados que deben recibir durante esta etapa serán dirigidos a garantizar la prevención, diagnostico y tratamiento oportunos y adecuados de cualquier desviación, para lograr una recuperación satisfactoria.

CLASIFICACIÓN:  Puerperio Inmediato: abarca las primeras 24 horas.  Puerperio Mediato: desde las 24 horas hasta los primeros 10 días después del parto.  Puerperio Alejado: se extiende desde el día 11° hasta los 42 días, fecha considerada clásicamente como la finalización del puerperio.

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 Puerperio Tardío: corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado o sea después de los 42 días del parto y se extiende hasta los 364 días cumplidos PUERPERIO INMEDIATO: Comprende las primeras 24 horas posteriores al parto.

Las 2 primeras horas después del parto es cuando se producen más frecuentemente las hemorragias graves y shock, por lo que se debe vigilar que no se produzcan y utilizar sustancias uterotónicas (goteo de oxitocina o ergóticos intramusculares, basofortina v.o).

Madre e hijo deben permanecer en sector de Observaciones o Recuperación. Luego de estar 2 hs. en área de recuperación, la Sra. pasa a la sala de puerperio –maternidad (internación conjunta) donde se le efectuará durante este periodo, 3 controles como mínimo, por todo el equipo de salud (neonatólogo, médico obstetra, enfermería) En las 2 primeras horas pos parto se debe controlar:  El estado general de la madre  C.S.V. cada 30 minutos.  Control frecuente de la pérdida sanguínea: hasta 100 ml o 2 apósitos saturados(es importante el control porque en este período se producen la mayoría de las hemorragias post-parto).  Formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard. El útero a la palpación presenta consistencia firme y elástica y al ser excitado responde con una contracción.  Si presenta escalofríos cubrir con mantas.  Favorecer amamantamiento precoz.  En caso de dolor o inflamación perineal se utilizarán antiespasmódicos y analgésicos orales del grupo AINE (Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofeno) y de ser necesario, se aplicará hielo local intermitente.  Higiene perineal x arrastre, cambio de apósito estéril.

Cuidados en la puérpera: se controlará diariamente hasta el alta: Signos vitales: temperatura, pulso y tensión arterial, frecuencia respiratoria.

Involución uterina (a razón de 2 cm por día).

Loquios: características, cantidad y olor de los loquios.

Diuresis espontánea y catarsis.

La presencia de edemas, várices (descartar flebitis).

Estado de las mamas, descenso del calostro o secreción láctea y ausencia de procesos inflamatorios.  Vinculo madre-hijo      

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PUERPERIO MEDIATO: corresponde a los primeros 10 días posteriores al parto, periodo de máxima involución de los órganos genitales, mayor derrame loquial y de instalación de la secreción láctea. lapso en el que se recomienda que el primer control puerperal se realice en este período.

La puérpera de bajo riesgo será referenciada al centro de atención de origen, a fin de que el profesional realice los siguientes controles de salud materna:  Estado general (facies, conjuntivas, edemas, várices, reacciones psico- emocionales).  Pulso, temperatura, peso y tensión arterial.  Examen mamario (evaluación de la evolución del proceso de lactancia). Evaluación de diuresis y catarsis.  Examen abdominal (involución uterina).  Examen anoperineovulvar (genitales externos, episiorrafia, loquios).  Evaluación de pautas alimentarias maternas.  Promoción de la lactancia materna.  Consejería sobre métodos de anticoncepción y derivación al consultorio de salud sexual y procreación responsable, si lo hubiera, o al profesional encargado de dicho programa.

PUERPERIO ALEJADO: que se extiende hasta los 45 días posteriores al parto o hasta la reaparición menstrual. En este período se recomienda el 2º control, programarlo para el día 30 posparto, con la finalidad de constatar la evolución de la salud materna, asesorar sobre salud reproductiva y procreación responsable, con el objetivo claro de lograr un período intergenésicos adecuado y la consulta preconcepcional en caso de planificar un nuevo embarazo y dar pautas para el autocuidado.

PUERPERIO TARDIO: abarca desde los 45 días siendo de duración variable ya que está asociado a la lactancia materna.

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL PUERPERIO La pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kilos, la puérpera suele tener una sudoración profusa, con ella y con la abundante excreción de orina se elimina el agua acumulada en el espacio intersticial durante el embarazo.

UTERO: • Inmediatamente después del parto el útero se contrae y desciende a la altura del punto medio de la línea que une el pubis con el ombligo. Luego se lateraliza a la derecha a nivel supraumbilical.

• Retracción uterina: 2 cm. x día. Al 10º día se convierte en órgano pélvico.

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• • • • • •

Se produce la reducción del peso, 1500 gramos pesa al final de la gestación A los 7 días pesa 500 gramos. Alrededor de la octava semana, 65 gramos. La longitud disminuye de 32 cm., que mide al final del embarazo a 7 u 8 cm.

Vasos uterinos: Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo, se cierran por cambios hialinos (degeneración estructural). Se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos más pequeños Cuello uterino: aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal. Continua siendo más ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones (cambios permanentes) Segmento inferior: El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios días es permeable a dos dedos. Al final de la 1º semana reduce su diámetro. Se contrae y se retrae pero no con tanta energía como el cuerpo uterino.

El número de células musculares no disminuye en cantidad sino en tamaño.

Entuertos: el útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica. En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos. Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién nacido succiona

INVOLUCIÓN UTERINA

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Hemostasia

LOQUIOS: Desprendimiento del tejido decidual que origina una secreción vaginal en cantidad variable. Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.  Sanguíneos o Hemáticos o Loquia rubra: 1° 2° día. Formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana.  Serosanguíneo o Serohemático o Loquia serosa: 3° a 5° día, disminuye el sangrado y aumenta el exudado.  Serosos o Loquia alba: desde el 7° día aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos. Alrededor del 10° día son serosos y suelen desaparecer a los 15-20 días.

Vagina:  Se encuentra edematosa y puede presentar hematomas. Disminuye el tamaño, los pliegues recuperan su forma a las 3 semanas.

Retorno de la menstruación: puérperas que no amamantan entre 6 y 8 semanas posteriores al parto.

Puérperas con lactancia exclusiva después del 3º mes.

Sistema Digestivo:  Sensación de hambre, sed.  Disminución del peristaltismo por efecto de la progesterona.  Disminución del tono muscular.  Temor a defecar por episiotomía.  No es de esperar la evacuación espontánea antes del segundo día del posparto. A partir de aquel momento, en el caso de que sea necesario, puede favorecerse la evacuación mediante la ingesta de una dieta rica en fibra y se procurará una buena hidratación y movilización precoz.

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Sistema Urinario: • Tejido vesicular edematoso, congestionado e hipotónico después del parto, lo que ocasiona sobredistención, vaciamiento incompleto y estasis de orina, esto disminuye a las 24 horas.

Diuresis 3lt/día. Vejiga llena incrementa la relajación uterina.

Cambios durante el Puerperio • Signos Vitales: temperatura: febrículas a las 24 - 48 hs. FC: bradicardia puerperal 50 -70 latidos x’. T.A: normotensa.

Diaforesis: • Aumento de la transpiración. Se producen frecuentemente durante la noche. Aumenta durante la lactancia.

Escalofríos: • Inmediatamente posterior al parto. Respuesta neural y vasomotora.

Entuertos:  Dolor producido por contracciones del puerperio, de intensidad variable, más frecuentes en multíparas.  Se producen cuando el recién nacido se prende al pecho, al comienzo de la succión.  Duran hasta el 2 o 3 días postparto.  Para calmar los entuertos, que a veces suelen ser molestos, se prescriben antiespasmódicos y analgésicos Mamas: (ver apunte de cátedra)  La hormona lactógena prolactina produce un aumento del aporte sanguíneo y mayor actividad de las glándulas mamarias; se congestionan. La primera secreción láctea sustancia que succiona el recién nacido es un liquido amarillento, poco espeso llamado calostro, el cual tiene más proteínas y sales.

Cambios emocionales (ver apunte de cátedra)  La mujer después del parto pasa normalmente por una serie de cambios psicológicos y emocionales relacionados con el cansancio físico, el nuevo rol de madre, molestias puerperales, etc.

Cuidados locales  Para la higiene corporal se procederá al baño de ducha DIARIO y se evitara el de inmersión.

Higiene perineal:  Se deberá practicar higiene perineal externa, con agua limpia y antiséptico, de la región anoperineovulvar 3 veces al día. Si los loquios son muy abundantes o de olor fétido, estos lavados pueden repetirse en el día luego de cada deposición.

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 

El apósito se renovará varias veces en las 24 horas. Y se registrará la cantidad que han sido utilizados. Recuento.

La episiotomía debe mantenerse seca y aséptica.

Control de la pérdida hemática, características de los loquios:  Se valorarán el aspecto de los loquios, su color, cantidad y olor durante todo el puerperio.  Tener en consideración cualquier modificación de la cantidad (en demasía o ausencia) aspecto u olor, a fin de diagnostico y tratamiento oportuno de alguna complicación.

Control de la involución uterina:  Se valorará la altura uterina y su consistencia por palpación.  La situación uterina anormalmente alta y desplazada lateralmente en las primeras horas del posparto nos tiene que hacer pensar en una posible retención urinaria y hay que procurar que se vacíe la vejiga urinaria espontáneamente previo a la palpación.  La subinvolución uterina tendrá que vigilarse adecuadamente con el fin de descartar la retención de restos placentarios (desviación fisiológica) Control del perineo y de la episiotomía:  Es muy importante aconsejar a la mujer en el cuidado e higiene del perineo durante los primeros días, tras el alta.  Tendrá que lavarse con agua y un jabón neutro como mínimo una vez al día y luego de ir al baño.  Diariamente se controlará la cicatrización del perineo y la presencia de hematomas o de hemorroides.

Control de las mamas y apoyo a la lactancia materna:  Se vigilará el estado de turgencia de las mamas, la secreción de calostro y de leche, la ausencia de signos inflamatorios y presencia de hendiduras en el pezón.  Se instruirá la puérpera sobre las recomendaciones más apropiadas para la lactancia materna, las posiciones para el amamantamiento y la prendida del bebe, también se hará hincapié en la importancia del amamantamiento a libre demanda.  Se evaluarán las mamas, areola, pezón, buscando escoriaciones o grietas, durezas, nódulos, temperatura, congestión que constituirán puertas y factores de riesgo para infecciones mamarias.  El profesional de salud debe conocer y trasmitir los beneficios a corto, mediano y largo plazo sobre los beneficios de la lactancia materna, tanto para la madre como para el bebe.

Control de la micción y de la evacuación:  Se vigilara desde un comienzo la diuresis espontanea en las primeras horas del posparto.

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 

Si existe retención de orina, se hará todo lo posible para inducir a la puérpera a orinar utilizando medios sugestivos para facilitar la micción, incentivar a que orine abriendo la perilla de agua, o bien colocar chata y dejar escurrir agua tibia por genitales con asepsia.

Las deposiciones ocurren habitualmente al tercer día y se ven facilitadas con una adecuada hidratación, alimentos ricos en fibras y deambulación.

Evaluación del dolor – analgesia  Valoración del dolor: localización, tipo, etc.  El dolor en el puerperio hospitalario después de un parto normal puede ser a causa de la episiotomía y el derivado de los entuertos, en pacientes multíparas.  El tratamiento del dolor se realizará mediante la administración de antiespasmódicos y analgésicos del grupo AINE (Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofeno), por vía parenteral u oral, según la intensidad del cuadro.  Hay que tener en cuenta que no tiene que administrarse de forma rutinaria ningún tipo de medicación cuya indicación no haya sido esmeradamente valorada, ya que puede pasar al R.N a través de la leche de la madre.

Control de las extremidades inferiores y movilización.  Se valorarán diariamente las piernas para vigilar la aparición de edemas. En mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboembolica, tendrán que adoptarse medidas profilácticas como el vendaje de las extremidades inferiores, su elevación mientras la mujer esté acostada.  La movilización precoz disminuye el riesgo de enfermedad tromboembolica.  Si el parto fue asistido con anestesia local o sin anestesia, podrá levantarse inmediatamente.  Fundamento: el levantamiento temprano o precoz, al activar la circulación de retorno, evita la estasis circulatoria que predispone a las tromboflebitis; además favorece la función intestinal y vesical, restablece la tonicidad de los músculos abdominales y actúa favorablemente sobre la eliminación de loquios y sobre la involución del útero. Facilitará la pronta recuperación de la puérpera.

Valoración del vinculo madre-hijo  Hay que identificar el estado emocional y dar apoyo profesional cuando se requiera. En algunos casos en que se observa una adaptación difícil, hay que identificar el problema.

Valoración de la dieta y suplementación  Pérdida de peso: 4.5 a 6.5 kg. Hacia la sexta semana aproximadamente se recupera peso pregestacional (si el incremento fue entre 11 – 13 kg).  La puérpera lactante requiere una dieta algo incrementada en calorías y proteínas. Las necesidades dietéticas de la no lactante serán las mismas que las de la mujer no grávida normal.  Después de un parto sin anestesia o con anestesia local, la ingesta de líquidos y la dieta normal se iniciarán a demanda de la puérpera.

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 

La puérpera tendrá que seguir una dieta equilibrada y rica en fibra.

Se recomienda hacer un hemograma de control a las 24 horas del parto y se decidirá tratamiento profiláctico o terapéutico con hierro, según el resultado.

ALTA HOSPITALARIA:  Sera otorgada siempre y cuando las condiciones físicas y emocionales maternas sean las adecuadas  Después de un parto vaginal, el alta hospitalaria se indicara a partir de las 48 horas post parto y a partir de las 72 horas de un post operatorio de cesárea.  Debemos aprovechar que el puerperio Inmediato transcurre durante la internación de la madre y el recién nacido para instalar una práctica diaria institucionalizada en la maternidad: Exploración de la madre previa al alta hospitalaria Antes de que la puérpera abandone el hospital tiene que realizarse una exploración en la cual se comprobará: 1. Estado general de la puérpera.

2. La correcta involución uterina 3. La correcta cicatrización del perineo y de la vagina 4. La normalidad de los loquios 5. El correcto estado de las mamas y del El resultado de la exploración se registrará convenientemente en la historia clínica y se rellenará también el carnet de la embarazada y el carnet de salud infantil.

Información en el momento del alta puerperal: “charla de puérperas”  Antes del alta, se darán las recomendaciones pertinentes para los cuidados domiciliarios maternos y del recién nacido.  En relación a su vida sexual se recomendará no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios.

Se le darán las informaciones correspondientes sobre anticoncepción. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.  En estas charlas se deberá insistir sobre la necesidad de un control posterior en el puerperio alejado brindando asesoramiento en anticoncepción (ACO), lactancia, autocuidado, con respecto al R.N: pautas de alarma, cuidados del cordón umbilical, baño, higiene perineal y aclarar aquellas dudas que la madre pueda tener.  El alta debe ser dirigida, completando el Carnet Perinatal para asegurar una contra referencia adecuada a sus centros de atención de origen.

Vacunación en el puerperio  Antigripal: se indicara en caso de no haber recibido la misma durante el embarazo o si pasaron más de 12 meses de la última dosis.

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  

Doble Viral (Rubeola y Paperas): única dosis si no recibió nunca la misma. Recordar que quedan excluidas las pacientes HIV positivas.

Triple Bacteriana Acelular (dTpa): se indicara en caso de no haber recibido la misma durante el embarazo.

Hepatitis B: se indicara solo si existen factores de riesgo (ver otras vacunas durante el embarazo).

Consejería en Salud Sexual y Salud Reproductiva:  Luego del nacimiento, la mujer suele disminuir su deseo sexual durante un tiempo, periodo que suele coincidir con la etapa de los loquios.  Comenzar la actividad sexual mientras la mujer aun tiene loquios puede elevar el riesgo de infecciones uterinas, por lo que se sugiere abstenerse durante este tiempo.  Posteriormente, la mujer puérpera junto a su pareja decidirán cuando recomenzar la actividad sexual, recordando que es conveniente haber elegido un método anticonceptivo en forma previa, ya que si bien es raro que la mujer que amamanta ovule en los primeros tres meses de puerperio, esta posibilidad puede ocurrir.  De optar por anticonceptivos orales, se indicaran aquellos formulados SOLO de PROGESTAGENO (Minipíldora), sin estrógenos, ya que los estrógenos son secretados por la lactancia materna.

Consultorio de Alta Conjunta de Madres y Recién Nacidos.  El proceso de alta conjunta es un derecho de la mujer a ser atendida en la salud y en la enfermedad y a tener la información necesaria para poder elegir cómo cuidarse y que esto favorezca al cuidado de la familia.  Antes del alta hospitalaria será importante establecer el contacto de la puérpera con el consultorio de planificación familiar del hospital donde fue asistida o del centro de primer nivel donde controló su embarazo.  Además de la madre y el bebe que se van de alta, mas algún familiar si lo deseara, participan de él: un/a Licenciado/a en Obstetricia/ Enfermería/ Psicología/Trabajo Social, un profesional Médico Tocoginecólogo, y un Neonatólogo o Pediatra.  Confirmar que se ha realizado la pesquisa neonatal prevista en la ley.  Realizar la contrarreferencia al Primer Nivel de Atención.

Consideraciones  Se recomienda el segundo control puerperal con el objeto de evaluar la evolución de la salud materna y brindar asesoramiento sobre salud reproductiva y procreación responsable, con el objeto de lograr un periodo intergenésicos adecuado.  En algunos casos, este será el último control entre la mujer y el equipo de salud, por lo que es recomendable efectuar un examen clínico general y ginecológico en caso de que fuere necesario.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL 9393

Periodo Embrionario

Periodo fetal

Inmaduro

Prematuro

Termino

Amenorrea (semanas)

Peso (gr)

Long (cm)

4

-

-

Comienzan a visualizarse el disco Embrionario y la cavidad amniótica.

5

-

-

El disco embrionario tiene 3 hojas.

Aparecen la lámina neural y los esbozos de los vasos sanguíneos. El saco amniótico mide 10mm.

6

-

0.4

Corazón y pericardio muy prominentes. Existen brotes de los brazos y de las piernas. El amnios reviste el tallo de conexión, que se transforma en cordón umbilical. El saco coriónico mide 20 a 30mm de diámetro.

8

1

2.5

La cabeza es mayor que el tronco y se observan los ojos y las orejas. Aparecen los dedos de las manos y los pies.

10

5

4

Existen todas las estructuras principales

12

15

8

Aparecen núcleos de osificación. Los dedos de manos y pies tienen uñas.

16

100

15

Se diferencian los genitales externos.

20

300

23

El lanugo cubre todo el cuerpo

24

600

30

La piel esta arrugada. La grasa comienza a depositarse debajo de ella.

28

1000

35

Aparece vérnix caseosa. Desaparece la membrana pupilar, Se completa la formación de los bronquios y los alveolos.

32

1700

42

Escaso panículo adiposo y pelo en la cabeza. Los capilares pulmonares están íntimamente relacionados con los alveolos.

36

2700

47

El pulmón sintetiza suficiente agente tensioactivo (surfactante). El panículo adiposo se desarrolla más. Las uñas alcanzan el extremo de los dedos de las manos.

40

3400

50

9494

Características relevantes

SCHWARCZ, Ricardo, FESCINA, Ricardo, DUVERGES, Carlos. “Obstetricia”. 6° edición. Editorial El Ateneo. 2007.

PUERPERIO • Los cambios que se produjeron en el organismo de la mujer, durante los meses que duró el embarazo sufren una regresión, tanto en el aparato genital como en el resto del organismo.

• La glándula mamaria constituye una excepción, ya que es durante el puerperio, que alcanza su máximo desarrollo para permitir la producción de leche para amamantar a su hijo.

CLASIFICACIÓN • INMEDIATO: 1º 24 horas • PROPIAMENTE DICHO: 1º 10días • ALEJADO: 45 días • TARDÍO: 45- 60 días PUERPERIO INMEDIATO • C.S.V. • Perdida sanguínea: 100 - 400 ml • Formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard.

• Útero por debajo del ombligo.

PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO • Se prefiere una incisión mediolateral por el riesgo de daño al esfínter anal y el recto.

EPISIOTOMIA EPISIORRAFIA

UTERO • Inmediatamente después del parto el útero se contrae y desciende a la altura del punto medio de la línea que une el pubis con el ombligo.

• Luego se lateraliza a la derecha a nivel supraumbilical.

• retracción uterina: 2 cm. x día • Al 10º día se convierte en órgano pélvico.

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• • • • •

Se produce la reducción del peso, 1500 gramos pesa al final de la gestación A los 7 días pesa 500 gramos.

Alrededor de la octava semana, 65 gramos, La longitud disminuye de 32 cm., que mide al final del embarazo, a 7 u 8 cm.

CAMBIOS UTERINOS • Vasos uterinos: Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo.

• Los vasos uterinos se cierran por cambios hialinos (degeneración estructural). Se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos mas pequeños • Cuello uterino y segmento inferior: El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios días es permeable a dos dedos. Al final de la 1º semana reduce su diámetro.

• El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal. Continua siendo más ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones (cambios permanentes) • Segmento uterino inferior: Se contrae y se retrae pero no con tanta energía como el cuerpo uterino.

• Consta básicamente de miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal, aspecto isquémico • El número de células musculares no disminuye en cantidad sino en tamaño.

• Entuertos El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica. En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos. Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién nacido succiona INVOLUCIÓN UTERINA

Hemostasia

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LOQUIOS • Loquios Desprendimiento del tejido decidual que origina una secreción vaginal en cantidad variable. Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.

Sanguíneos o Hemáticos o Loquia rubra : 1-3 días. formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana.

Serosanguíneos o Serohemáticos o Loquia serosa: 5 a 7 días disminuye el sangrado y aumenta el exudado.

Serosos o Loquia alba : 2-4 semanas aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.

Vagina  Se encuentra edematosa y puede presentar hematomas  Disminuye el tamaño, los pliegues recuperan su forma a las 3 semanas.

Retorno de la menstruación:  Puérperas que no amamantan entre 6 y 8 semanas posteriores al parto.  Puérperas (lactancia exclusiva) después del 3º mes Cambios durante el Puerperio.

Sistema Digestivo: • Sensación de hambre.

• Sed. • Disminución del peristaltismo por efecto de la progesterona.

• Disminución del tono muscular.

• temor por episiotomía.

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Sistema Urinario: • Aumento de la capacidad vesical.

• Diuresis 3lt/día.

• Vejiga llena incrementa la relajación uterina.

Cambios durante el Puerperio • Signos Vitales: • Temperatura: febrículas a las 24 - 48 hs.

• FC: bradicardia puerperal 50 -70 latidos x’.

• T.A: normotensa.

• Pérdida de peso: 4.5 a 6.5 kg. Hacia la sexta semana aproximadamente se recupera peso pregestacional (si el incremento fue entre 11 – 13 kg).

Diaforesis: • Aumento de la transpiración • Se producen frecuentemente durante la noche.

• Aumenta durante la lactancia.

Escalofríos: • Inmediatamente posterior al parto.

• Respuesta neural y vasomotora.

Entuertos: • Más frecuentes en multíparas.

• Contracciones uterinas intermitentes.

• 2 o 3 días postparto • Succión del R.N. Mamas.

Cambios emocionales.

INTERNACIÓN CONJUNTA “Es la permanencia del R.N junto a sus padres durante los días siguientes al nacimiento” Factores que actúan sobre la relación madre-hijo  NO Modificables: nivel cultural, infancia, contacto con niños, hijos anteriores.  Modificables: aceptación del embarazo preparación durante el embarazo, vivencia del parto, ayuda familiar y social.

En la internación conjunta se debe realizar un control permanente y exhaustivo lo permite detectar:  Realizar seguimiento de la evolución madre – hijo.  Detectar patologías.

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 Educar para mantener la salud.

En la internación conjunta los cuidados de enfermería deben ser dirigidos a:  Valorar y enseñar pautas de alarma.  Valoración de vínculos. Responde al llanto o necesidades.  Promoción y control de lactancia.  Técnicas de autocuidado.  Prevención de accidentes.  Respuesta ante el nuevo rol de madre y padre  Valorar sistema de apoyo (Enfermería).  Incluir al padre y familia en los cuidados del R.N y de la puérpera.  Detectar necesidades o problema (culturales, sociales, económicos, de comprensión, etc.).

Preparación para el alta.

Controles al R.N en la internación conjunta:  C.S.V  Cuidados del cordón umbilical  Diuresis  Meconio  Lactancia.

LACTANCIA Proceso fisiológico ideal para alimentar al recién nacido y al lactante mayor. No solo considerando su composición sino también el vínculo afectivo que establece entre la madre y su hijo.

En la prehistoria era la única forma de alimentar al R.N. • S XIV – XVII Primeros conceptos de beneficio.

• S XX • 1989 O.M.S – Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento (IHAN).

• 1994 – Exclusividad.

ANATOMÍA • La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara esta el pezón.

• La base del pezón está rodeada por una zona de piel hiperpigmentada de 2,5 cm. Denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlas circularmente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, denominadas Glándulas de Montgomery, estas contienen estructuras histológicas similares a la parte glandular de la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola.

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 Las mamas son glándulas túbulo-alveolares de secreción externa.  Cada glándula está formada por 15 a 20 Lóbulos Mamarios separados entre si por tejido conectivo y adiposo.  Los lóbulos consisten en un sistema de conductos, con su correspondiente orificio de salida en el pezón.  Cada uno de los lóbulos está formado por múltiples Acinos o Dúctulos y tapizado por 2 capas de células epiteliales envueltas por una capa discontinua de células mioepiteliales.  Bajo la areola se ubican las dilataciones de los Conductos Galactóforos llamadas Senos Lactíferos, que acumulan leche y el niño y que el niño debe exprimir al mamar.

FISIOLOGIA LACTOGENESIS I

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 La leche es producida en las mamas, dentro de los alvéolos y estos se desarrollan a partir de la estimulación hormonal especifica(estrógeno, progesterona, prolactina de la pituitaria y Lactógeno de la placenta), que comienza entre los cuatro y los seis meses(segundo trimestre) del embarazo.  Los estrógenos son responsables del aumento de la producción de prolactina LACTOGENESIS II • La succión estimula la liberación de la Prolactina (producción de leche) y Oxitocina (estimula la contracción de la glándula mamaria).

• La leche es exprimida desde la glándula láctea hacia los conductos lácteos y hacia el pezón.

PROLACTINA • Hormona clave para el establecimiento de la lactancia.

• Sintetizada y liberada por la adenohipófisis.

• Su liberación depende de un balance entre factores inhibidores y liberadores.

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OXITOCINA  Hormona indispensable para el vaciamiento de la leche durante el amamantamiento.  Producida por la hipófisis posterior.  Sus receptores aumentan en el 3° trimestre de gestación, principalmente en los primeros 4-5 días posparto.

REFLEJO EYECTOLACTEO  Contracción de las fibras mioepiteliales que rodean a los alveolos, hace que la leche fluya desde los alveolos.  El reflejo liberador de oxitocina ocurre en promedio 45¨ después de la succión.  Responde a estímulos sensoriales y mecánicos del pezón- areola.  Puede también ser desencadenado por estímulos visuales, auditivos, táctiles y olfatorios.  Puede ser bloqueado por estrés, dolor (catecolaminas).

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GALACTOPOYESIS  Proceso que mantiene la producción de leche una vez establecida la lactancia.  Depende del estado hormonal materno como de la remoción de la secreción láctea de la mama.

LACTANCIA ESTABLECIDA: • 30 días posparto • Retroalimentación balanceada entre los requerimientos del lactante y la producción de leche.

CALOSTRO  Es producido hasta el 3° día aproximadamente con 2ml. Por mamada y hasta 200ml. Diarios  Su coloración es amarillenta por la presencia de betacarotenos, también encontramos grasas, lactosa, proteínas (3 veces más que en la leche madura), Inmunoglobulina A, lactoferrina, macrófagos.  Tiene también efecto laxante suave que facilita la expulsión de meconio, lo que ayuda a prevenir la acumulación de bilirrubina(un factor que produce la ictericia) LECHE de TRANSICION • Hacia el 15° día posterior al parto existe un aumento brusco en el volumen de leche hasta llegar a 700 ml. de consumo diario.

• Su composición ira de calostro a leche madura.

LECHE MADURA

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Se produce a partir de la 2° - 4° semana posterior al parto, el volumen se mantiene más estable iniciándose en 700ml. Llega gradualmente a 1000 o 1200ml. Diarios.

• Su composición está dada por: proteínas, minerales, carbohidratos, grasas, vitaminas y agua en un 85%.

VENTAJAS PARA EL LACTANTE  Tiene la proporción ideal de nutrientes.  El acto de amamantar crea y mejora la relación madre-hijo.  Tiene también otros no-nutrientes como factores de crecimiento cerebral.  El apego a la madre.  Transmite inmunidad pasiva.  La leche materna protege al niño de enfermedades de la piel.  Provee al bebé de alimentos por sus primeros 6 meses de vida.  Disminuye la gravedad de las alergias.  Disminuye el riesgo de infecciones respiratorias, digestivas, de las vías aéreas superiores y de otitis.  Disminuye el riesgo de obesidad.  Disminuye el riesgo de diabetes grado 1 y 2, de linfoma, hipercolesterolemia y de asma del futuro adulto.

VENTAJAS PARA LA MADRE  Evita hemorragias después del parto.  Reduce las posibilidades de adquirir cáncer de mama y de ovario.  Mejora la mineralización ósea.  Ayuda a perder peso.  La prolactina le ayuda a conciliar rápidamente el sueño.  El contacto continuo con el bebé ayuda psicológicamente a la madre en el puerperio •

CUIDADOS DE ENFERMERIA • Examinar la integridad de los pezones.

• Lactancia precoz.

• Posiciones.

• Agarre del pezón.

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•

Educación.

Cuidados de Enfermería: • Examinar integridad de los pezones.

• Lactancia Precoz.

• Posiciones.

• Agarre del pezón.

EDUCACION - CONSERJERIA • Corrección de prendida.

• Cuidados de las mamas A.L.A.S.( AGUA- LUZ- AIRE- SOL) • Signos de alarma.

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• Lactancia y trabajo.

• Ley Nacional N° 26.873, de Promoción y Concientización Publica sobre la Lactancia Materna.

• Extracción manual • Conservación de la leche.

PROBLEMAS EN LA LACTANCIA: La ingurgitación (congestión) mamaria  Es la acumulación excesiva y dolorosa de leche en las mamas y ocurre durante la lactancia.  Es debido a la congestión y aumento de los vasos sanguíneos de la zona y el acumulo de leche en los acinos mamarios.

CONDUCTO OBSTRUIDO  Aparece después de los primeros 2 días post parto.  Dilatación vascular  Edema  Dolor  Enrojecimiento  Sensación de pesadez. Endurecimiento dl pecho.

GRIETAS DEL PEZON  Son heridas en los pezones producto de una presión inadecuada por la boca del niño.  Generalmente se produce por mal acoplamiento.

MICOSIS DEL PEZON  Causado por Cándida Albicans  Se relaciona con Algorra o Muguet ( capa blanca que se produce en la boca de los R.N).  Pezón de color rosado aterciopelado a veces agrietado o descamativo y con lesiones satélites.  Puede presentarse con un dolor intenso, quemante antes y después de la lactancia en pezón y areola.

MASTITIS  Infección del tejido intersticial circundante del lóbulo mamario.  Dolor, eritema, induración y aumento del calor local en una zona de la mama, generalmente unilateral.  Cefalea, mialgias, fiebre con escalofrío.  El agente más frecuente es el Estafilococo Aureus CONTRAINDICACIONES • Cáncer materno.

• HIV • Tuberculosis activa.

• Herpes activo del pezón.

• Drogadicción materna.

• Galactosemia: enfermedad metabólica muy grave con inicio en el periodo neonatal (hereditaria) causada por una deficiencia enzimática y se manifiesta con incapacidad de utilizar el azúcar simple galactosa.

• Enfermedad grave del recién nacido.

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Diez pasos para la Lactancia Materna Exitosa.

1.- Política de lactancia 2.- Capacitación.

3.- Información a embarazadas.

4.- Inicio temprano de la lactancia.

5.- Información como mantener la lactancia aun en separación de su nño.

6.- Dar solamente leche materna 7.- Alojamiento conjunto.

8.- Lactancia a libre demanda.

9.- No dar biberones o chupetes.

10.- Promover grupos de apoyo.

ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO De manera convencional y dependiendo de las particularidades del desarrollo morfo-funcional que ocurre a partir del nacimiento hasta los 18 años, se diferencian 6 etapas: RECIEN NACIDO: desde el nacimiento a los 28/30 días. Es la etapa en la que se manifiesta la inmadurez de diversos órganos y funciones, la cual requiere vigilancia y cuidados de parte de la familia y el Sistema de Salud.

LACTANTE: a partir del mes hasta el año de vida. Ocurren importantes cambios cuanti-cualitativos. El niño conserva la protección inmunológica transmitida por la madre durante el embarazo pero deberá recibir la mayor parte de las vacunas que lo protegerán en el futuro.

TRANSICIONAL: del año hasta los 2 años de edad. En ella debido a la maduración del SNC, el niño adquiere mayores habilidades motoras y del lenguaje.

PREESCOLAR: desde los 2 hasta los 6 años. Es una etapa básica para la formación de hábitos correctos para la vida futura y debe prestarse particular atención a la accidentabilidad.

ESCOLAR: desde los 6 a los 12 años. El incremento de la actividad física y aprendizaje caracterizan esta etapa de la vida.

PUBERAL/ADOLESCENTE: de los 12 años a los 18. Es la etapa comprendida entre la niñez y la adultez, con variaciones individuales entre los 10 a 19 años. Aparecen nuevos y complejos problemas asociados al inicio de la vida sexual, mayor actividad social, que puede derivar en accidentes, adicciones o problemas psicológicos propios de la edad como depresión o suicidio.

Rol del equipo de salud en la consulta pediátrica Dada la estrecha relación del crecimiento con la salud y las condiciones de vida, y dada la posibilidad de prevenir y/o tratar sus alteraciones, la vigilancia del crecimiento y el desarrollo constituye un eje fundamental en la atención integral de la niñez por parte del equipo de salud.

CRECIMIENTO: Incremento de masa corporal consecuente del aumento del nº y tamaño celular y acumulo de nuevos productos celulares. Es un fenómeno cuantitativo que representa el cambio de dimensiones corporales.

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Los factores que intervienen en el crecimiento a su vez se relacionan con factores genéticos, ambientales y hormonales que son sintetizados en el siguiente cuadro: Geneticos caracteristicas hereditarias; talla diana.

Ambientales nutricionales; socioeconomicos; medio ambiente afectivo.

Hormonales hormona y factores de crecimiento; hormona tiroidea(TSH); esteroides sexuales La maduración es el nivel de desarrollo producido en un determinado momento y la adaptación funcional de la misma.

Con respecto al crecimiento:  Existen dos períodos de crecimiento rápido, primeros años de la vida y pubertad, separados por un período intermedio de ritmo lento.  El cerebro experimenta un crecimiento muy rápido en el período fetal y la primera infancia, alcanzando el 80% de su peso adulto a los 4 años.  La osificación del esqueleto y la formación de las piezas dentarias comienzan en el período intrauterino y se va completando a lo largo de la infancia.  Como término medio la erupción de la primera dentición se inicia a los seis meses de edad y la segunda dentición a los seis años.  La antropometría es un método esencial en la evaluación del crecimiento y del estado nutricional.  Existe para cada edad un rango de normalidad. Ese rango se encuentra expresado en las curvas de referencia como percentilos que expresan sencillamente que los niños normales que fueron medidos para construir tales referencias mostraban para una misma edad y sexo valores diferentes de peso y talla.  Cuando la evaluación se realiza con una sola medición sólo puede determinarse si el niño se encuentra o no dentro de lo normal. Sólo con mediciones sucesivas puede establecerse si la tendencia de crecimiento es normal.  La posición de un solo punto en la gráfica es menos importante que la curva trazada a partir de varias mediciones.  Las medidas más útiles para la evaluación nutricional son el peso y la talla. La combinación más utilizada es el peso para talla junto con la talla para edad. En virtud de que durante los primeros 2 años de vida el peso y la longitud aumentan con distintas velocidades, y ese aumento es influenciado por el peso y la longitud del niño al nacer, también es aconsejable evaluar el peso para edad.

Valoración del crecimiento postnatal se miden:  peso  longitud/estatura  perímetro cefálico La subnutrición afecta primero el peso, si persiste en el tiempo, la talla.

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En el niño menor de 2 años la talla se mide en decúbito supino y el peso en una balanza horizontal (pediátrica). A partir de los 2 años la talla y el peso se miden en bipedestación.

La valoración del perímetro cefálico, es importante en los dos primeros años de vida, al ser el período de mayor crecimiento cerebral.

En cuanto a la importancia del componente genético, varios estudios han demostrado que el potencial biológico para el crecimiento es semejante en niños preescolares de distintos grupos étnicos, y que hay más diferencias entre niños de la misma raza pero de distintas condiciones socioeconómicas que entre niños de distintas razas y estratos socioeconómicos semejantes.

Esto implica que las diferencias en el crecimiento de los niños en distintas poblaciones del mundo obedecen mayormente a factores ambientales y en menor medida a características raciales o étnicas (Habitch, 1974; Martorell, 1988).

Por esta razón, cuando se usan indicadores antropométricos para evaluar el estado nutricional de un niño específico, no se debe hacer un diagnóstico basado exclusivamente en sus medidas antropométricas, sino que se debe considerar las condiciones generales, antecedentes familiares, antecedentes alimentarios y aspectos clínicos y funcionales del niño.

Referencias de Evaluación Antropométrica Patrón de Crecimiento OMS 2006 A partir del Estudio Multicéntrico de Referencias de Crecimiento, se construyeron los patrones de crecimiento OMS que son prescriptivos, es decir describe como deben crecer los niños. Esta referencia se denomina Puntaje Z Uso del puntaje Z  Permite evaluar y seguir antropométricamente en forma más precisa tanto a niños que están dentro del rango de normalidad como a los que estén por fuera de los mismos.  Permite valorar en forma numérica cuanto se alejan de los valores normales y monitorear su evolución en forma más precisa. Ej: Si un paciente obeso presenta un Índice de Masa Corporal de Puntaje Z 4.8 y luego de 4.2, podemos precisar el cambio con el uso del puntaje Z.

Guías alimentarias para la alimentación infantil 1.- Alimentar a los bebés nada más que con leche materna durante los primeros 6 meses y continuar amamantándolos hasta los 2 años o más. ¡Este es el mejor comienzo para la vida!

2.- A partir de los 6 meses, es necesario complementar la leche materna agregándole de a poco otros alimentos diferentes, de todos los grupos que aparecen en la Gráfica de la Alimentación Saludable.

3.- Es importante tomarse el tiempo suficiente para darles de comer bien, con tranquilidad, ayudándoles a que conozcan y prueben otros alimentos, y se acostumbren a ellos.

4.- A partir del año de vida, los niños pueden compartirla mesa familiar y comer los mismos alimentos que consume el resto de la familia.

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5.- Para evitar las enfermedades es importante cuidar la higiene de todos los días y, muy especialmente, en la alimentación infantil.

6.- La formación de hábitos alimentarios saludables se guía desde los primeros años de la vida.

7.- Cuando los niños se enferman, hay que darles de comer pequeñas comidas sencillas, livianas y más seguidas. ¡No hay que reducir ni suspender la lactancia ni la comida de un niño enfermo!

8.- El control del niño sano se realiza: todos los meses hasta que cumplen 6 meses, y luego cada dos meses hasta que cumplen 2 años, es muy importante hacer controlar el crecimiento y desarrollo de los niños. Eso permite saber si están bien alimentados.

9.- Acaricie a sus niños con ternura y demuéstreles siempre su amor, para que aprendan a vivir en armonía, paz y tranquilidad El profesional de Enfermería puede brindar cuidados de calidad teniendo en cuenta los parámetros para la evaluación del niño amamantado (Lawrence, 1986).

Lactante que gana peso lentamente Lactante con retraso de crecimiento  Aspecto sano y alerta  Buen tono muscular y turgencia de piel  No < 6 pañales mojados/día. Orina clara  Apático o lloroso  Deposiciones frecuentes grumosas (o poco  Escaso tono muscular. Falta turgencia frecuentes, abundantes y blandas)  Pocos pañales mojados/día. Orina concentrada  8 ó > mamadas/día (10 min)  Deposiciones infrecuentes y escasas  Adecuada succión/deglución  < 8 mamadas/día (muy cortas)  Progreso de peso constante  Inadecuada succión - deglución  Peso errático La antropometría permite conocer el patrón de crecimiento propio de cada individuo, evaluar su estado de salud y nutrición, detectar alteraciones, predecir su desempeño, salud y posibilidades de supervivencia.

Podemos considerar entonces a la desnutrición como resultado final del subdesarrollo, donde el niño sufre el mayor impacto, por depender de terceros para su cuidado y crecimiento. Por esto la desnutrición infantil no es sólo un problema de falta de alimentos, es un conflicto social más profundo, que debe ser tenido en cuenta a la hora de brindar soluciones.

La desnutrición puede ser primaria cuando se produce por una carencia nutritiva y/o psico-afectiva, y secundaria cuando existe una enfermedad que la determina, independientemente de su situación socio-cultural; por ejemplo enfermedades genéticas, metabólicas, inmunológicas, malformaciones, que puedan afectar a cerebro, corazón, riñón, hígado, etc.

Es importante reconocer además que los efectos de la desnutrición se valoran a corto y largo plazo.

DESARROLLO: Fenómeno cualitativo de progreso en el grado de organización y complejidad funcional de los distintos órganos y sistemas corporales, que se traduce en la adquisición y perfeccionamiento de sus funciones.  Es un proceso fluido, organizado, propio e implícito, no aprendido, unido a la información sensorial, la curiosidad y la necesidad del niño de investigar su entorno.  El desarrollo es gradual, cada nuevo progreso o aprendizaje se apoya en los anteriores.  Primero aparece una capacidad luego otra.

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 Así como se alimenta el cuerpo, también se deben alimentar a través del amor, sus capacidades e inteligencia.  El perfeccionamiento de todas las capacidades del niño depende de la maduración de su SNC, así como de la atención y el amor que reciba.  Al nacer el cerebro pesa el 25% del peso que tendrá en el adulto.  A los 6 meses tiene la mitad del peso futuro.  A los 5 años, el 90%.  El proceso de crecimiento del SNC tiene 2 estadios o momentos:  Primer estadio: desde la semana 10 a la 18 de gestación, en el que aparece el nº de neuronas total que tendrá el futuro adulto.  Segundo estadio o de crecimiento rápido: Desde la semana 20 de gestación hasta los 18 ó 20 años de vida.

DETECCIÓN TEMPRANA DE TRANSTORNOS VINCULADOS AL DESARROLLO La identificación temprana de los trastornos vinculados al desarrollo se basa en:  El conocimiento de antecedentes perinatales.  El examen físico, de desarrollo y neurológico, dentro de la consulta pediátrica.  El trabajo en un equipo inter y transdisciplinario.  La intervención oportuna.

La desnutrición el bajo peso al nacer, enfermedades, violencia, mal trato y abuso familiar, hacen que un gran número de niños experimente retrasos en su crecimiento y desarrollo, aumentando su vulnerabilidad y afectando su calidad de vida y posibilidades futuras.

Riesgos:  Biológico: prematurez, infecciones intrauterinas, síndromes genéticos, etc.  Ambiental o psico-social: situaciones poco favorables, ej. no cuentan con apoyo familiar, carecen de cuidados o interacciones adecuadas, o sufren maltratos, negligencias, abusos, parto prematuro, duelos maternos, escasa instrucción materna, madre adolescente.

Enfermería puede realizar una exhaustiva valoración que le permita detectar las siguientes señales de alarma:  Fracaso en el contacto visual entre el bebé y la madre.  Imposibilidad de calmar al bebé.  Dificultad para el logro de una posición confortable y efectiva de sostén (Berezovky, 1987).  Gran irritabilidad.

La atención integral del equipo de salud tiene en cuenta el entorno del niño más próximo, es decir su familia para lo cual se recomienda:  Escuchar a los padres.  Reconocer sus capacidades.  Es importante valorizar los cuidados y la atención prestada al bebé.  Retirar resultados de los dosajes de detección de patología endocrinometabólica antes del próximo control.

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 Recomendar a la madre una dieta normal sin restricciones, para una adecuada producción de leche.  Recordar a la madre realizar el control puerperal y explicar las características psicológicas de este período.

La evolución adecuada del proceso de crecimiento y desarrollo, que no se realiza rígida ni estereotipadamente, se basa en la indemnidad y maduración normal del SNC y en la interacción del niño con su medio ambiente, donde los afectos cumplen un rol preponderante.

El equipo de salud interviene a través de distintas modalidades de abordaje:  Intervención oportuna y adecuada: en la atención ambulatoria.  Tratamiento o intervención temprana: en bebés de riesgo, a partir de 4 ó 5 meses.  Tratamiento o intervención muy temprana: intervención por equipo de Desarrollo.

Habilitación/ rehabilitación La estimulación fluctuante a destiempo o la Hiperestimulación son tan nocivas para los sistemas funcionales como la subestimulación.

La sobreestimulación origina un retardo en el proceso madurativo, comprobado en RNPretérmino.

Las valoraciones funcionales del desarrollo psicomotriz son formas indirectas de examinar el SNC, a través de diferentes test o pruebas psicológicas, y del desarrollo para lactantes y niños preescolares.

Consideran habilidades clave o puntos llave referida a las 4 áreas del desarrollo:  Motora: como se mueve, como se sienta, gatea o camina.  Social: su relación con ambiente y las personas.  Coordinación: capacidad de combinar dos o más habilidades distintas (girar la cabeza ante un sonido, tomar un objeto con los dedos, etc.) e incluye motricidad fina.  Lenguaje: comprende los primeros balbuceos, risas, lenguaje comprensivo y expresivo.

Bibliografía Diaz Gomez, M. Gomez García,C.Ruiz García, M. Tratado de Enfermería de la infancia y de la adolescencia. Cap. 4 Editorial Mc. Graw Hill Interamericana.España. 2006.

Schapira, I. Toledo, S. Roy, E. Los años formativos. División de Neonatología H.M.I.R.Sardá. Fundación Neonatológica para el Recién Nacido y su familia. 2010. http://www.sap.org.ar/prof-percentilos.php www.msal.gov.ar www.direccionnacional de maternidad e infancia VACUNACION Administración segura Calendario Nacional de Vacunas Una vacuna es un preparado farmacológico, una suspensión de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos que al ser administrados, inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida Inmunidad: es el estado de resistencia del organismo frente a determinadas sustancias o seres vivos que lo agreden.

Defensas

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Inespecíficas: protegen a las personas contra todos los microorganismos, haya o no exposición previa.

Son las barreras anatómicas, fisiológicas y la respuesta inflamatoria.

Específicas/inmunitarias: por el contrario, se dirigen contra bacterias, virus, hongos y otros microorganismos identificables.

Defensas Inespecíficas:

Defensas Específicas/inmunitarias: Un antígeno, una sustancia que desencadena la formación de anticuerpos y puede causar una respuesta inmunitaria, la forma como el cuerpo reconoce y se defiende a sí mismo contra bacterias, virus y sustancias que parecen dañinas y extrañas.

SISTEMA INMUNITARIO Centrales Médula ósea – timo Periféricos Amígdalas – adenoides – ganglios linfáticos – bazo – placas de Peyer.

SISTEMA INMUNITARIO Especificidad: va dirigida específicamente a una determinada molécula antigénica Memoria: después de una primera respuesta a un antígeno aumenta su capacidad de respuesta futura frente al mismo antígeno.

Diversidad: el sistema inmune es capaz de reconocer 109 tipos de moléculas.

Autolimitación: la respuesta está programada para detenerse cuando desaparece el estímulo antigénico.

RESPUESTA INMUNITARIA: se logra con la vacunación-inmunización.

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ACTIVA NATURAL ACTIVA ARTIFICIAL PASIVA NATURAL PASIVA ARTIFICIAL

Se adquiere con la infección. Es duradera.

Se logra con la vacunación-inmunización.

Se produce por el paso de anticuerpos maternos.

Se produce por el paso de productos producidos por otra personas. Inmunoglobulinas.

VACUNACIÓN: consiste en la inoculación de un preparado artificial (vacuna) que contiene el microorganismo patógeno (muerto o atenuado) o su toxina, de tal forma que, aunque ha perdido su carácter patógeno, conserva su capacidad antigénica.

TIPOS DE VACUNAS Vacunas a agentes vivos atenuados: contienen microorganismos atenuados en sucesivos pasajes por cultivo.

Vacunas a agentes inactivados: contienen microorganismos tratados por medios físicos o químicos para eliminar su inefectividad, manteniendo su capacidad inmunogénica.

Toxoide: toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades deletéreas, que retienen la propiedad de estimular la formación de antitoxinas al ser aplicadas al hombre.

     

VACUNAS ATENUADAS Derivados de agente que causa enfermedad quita virulencia.

Para producir respuesta inmune deben multiplicarse en huésped.

Respuesta Inmunitaria intensa y de larga duración Inducen aparición de inmunidad humoral y celular.

Inmunidad que genera puede ser interferida por anticuerpo circulantes A veces contraindicada en inmunocompromiso.

Deben protegerse de la luz.

     

VACUNAS INACTIVADAS Microorganismos Inactivados por procedimientos químicos o físicos.

NO se replican en la persona vacunada.

Compuestas por todo el virus o fracciones.

Respuesta inmunitaria de menor intensidad y duración Requieren varias dosis para la Primo- infección y dosis de refuerzo para mantener niveles adecuados de anticuerpos.

La respuesta a la vacuna NO se afecta por circulación de otros anticuerpos.

VACUNACIÓN SEGURA La vacunación consiste en la inoculación de un preparado artificial (vacuna) que contiene el microorganismo patógeno (muerto o atenuado) o su toxina, de tal forma que, aunque ha perdido su carácter patógeno, conserva su capacidad antigénica.

1- Producción Segura 2- Transporte Seguro 3- Administración Segura 4- Disposición Final Segura 5- Monitoreo

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1- Producción Segura

CALIDAD

ASEGURAR

SEGURIDAD 2.- Transporte seguro  Cadena de Frío  Monitores de cadena de frío.  MVVs – Monitores Viales de Vacunas  Control de stocks para evitar fallas en los suministros

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EFICACIA

3- ADMINISTRACCION SEGURA RECEPTOR SEGURIDAD OPERADOR MEDIO AMBIENTE Aspectos importantes 1.- La potencia, inocuidad y conservación 2.- El manejo apropiado de frascos multidosis abiertos.

3.- Técnica de administración.

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4.- Reducción de errores operativos del “Programa y monitoreo de los ESAVI”

¿Qué es un ESAVI? Se define como evento adverso al episodio médico que ocurre luego de la administración de un fármaco. La aplicación de la vacuna en el marco de los programas de inmunización ha llevado a los expertos a llamar a estos eventos como Eventos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización. (ESAVI) TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Lavado de manos.  Limpieza de la zona a inyectar.  Revisar la fecha de vencimiento.  Revisar el nombre en la etiqueta del vial.  Reconstituir u homogenizar  correctamente el preparado 4- Disposición Final Segura:  Seguridad para el trabajador  Seguridad para la comunidad Acto de vacunación: Antes – Durante - Después.

ANTES:  Preparación del área de trabajo.  Preparación del material, incluyendo el termo y el kit de anafilaxia.  Preparación del paciente.

Se sugiere que el vacunador realice básicamente unas preguntas previamente al acto de vacunación: 1.- ¿ha estado enfermo últimamente? ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo?

2.- ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento, vacuna o látex? (entre potros alérgenos, huevo, antibiótico-neomicina o estreptomicina, mercurio, etc.)

3.- ¿Ha tenido antes una reacción postvacunal?

4.- ¿Ha recibido alguna vacuna el mes anterior?

5.- ¿Ha tenido convulsiones o síndrome Guillan-Barré?

6.- ¿Ha recibido medicación últimamente? ¿Cuál? ¿Por qué?

7.- ¿Ha recibido inyecciones de inmunoglobulina o transfusiones de sangre o derivadas de la misma en el último año?

8.- ¿Ud. o algún conviviente ha tenido o tiene alguna enfermedad que afecte la inmunidad?

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9.- ¿Está embarazada o piensa que puede estarlo (existen algunas vacunas que no se recomienda su aplicación durante algún periodo del embarazo, ya que si presenta algún inconveniente que pueda atribuirse al acto vacunatorio) Contraindicaciones: inmunocomprometidos – embarazadas.

INTERVALOS:

ESQUEMAS INCOMPLETOS: es importante recordar que cuando se presentan esquemas incompletos: 1.- No es necesario reiniciar esquemas.

2.- No se debe demorar el cumplimiento de la vacunación.

3.- La administración de una dosis a un intervalo menor del recomendado, no debería ser considerada como válida.

DURANTE:  Preparación de la vacuna.  Confort de la persona a vacunar.  Verificar los 5 correctos.  Administrar la vacuna.  Desechar todo el material.  Lavarse las manos tras concluir el procedimiento.

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DESPUÉS: Este es un buen momento para que solicite a la persona vacunada y acompañantes que esperen unos instantes, mientras Ud. completa las registraciones y puede tener oportunidad de pesquisar algún evento.

En la página siguiente se presenta las vacunas vigentes según el: CALENDARIO NACIONAL DE VACUNAS

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CALENDARIO NACIONAL DE VACUNAS 2017 BCG: Bacteria viva atenuada PREVIENE

TUBERCULOSIS MILIAR

AGENTE INMUNIZANTE:

BACILO DE Calmette-Guérin

ESQUEMA VÍA DOSIS INDICACIÓN Y EDAD EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

Única dosis.

INTTRADERMICA estricta (Deltoides MSD) 0,1 ml.

Recién nacido. Antes del alta. O 1er sem de vida BCG diseminada. Osteítis.

Inmunosupresión. Afecciones de la piel. Niño menos de 2000gr

USO SIMULTÁNEO

Separada de 4 semanas de otra viva atenuada.

1° Semana 2° Semana 3° Semana 6° Semana 10- 12° Semanas

Enrojecimiento Nódulo Costra y ulcera Regresión Cicatriz HEPATITIS B Viral recombinante

PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE: ESQUEMA INDICACIÓN Y EDAD VÍA DOSIS INDICACIÓN Y EDAD

Hepatitis B Antígeno de superficie del virus de la hep. B Dosis neonatal antes de las 1ras 12 hs. de vida 2, 4, y 6 meses de vida.

O-1-6 en recupero (UNIVERSAL) INTRADERMICA ESTRICTA (Deltoides MSD) 0,1 ml.

Recién nacido. Antes del alta. O 1er sem de vida

EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTÁNEO

BCG diseminada. Osteítis.

Inmunosupresión. Afecciones de la piel. Niño menos de 2000gr Separada de 4 semanas de otra viva atenuada.

NEUMOCOCO: Conjugada Bacteriana polisacárida 122122

PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

NEUMONIA-MENINGITIS-OTITIS Streptococcus pneumoniae 2 – 4, 1 año(nacido del 2011) INTRAMUSCULAR PROFUNDA (Vasto externo - deltoides) 3 (0,5 ML) Eritema, induración dolor Reacción anafiláctica. Niño menor de 1800gr.

PENTAVALENTE

PREVIENE

Difteria- tétanos – tos convulsa – Hepatitis B, Haemophillus tipo B(meningitis) Componentes combinados 2,4,6,15-18 INTRAMUSCULAR PROFUNDA (Vasto externo- deltoides) 5 ( la quinta con DPT) (0,5ml) Licenciada hasta los 7 años Dolor, eritema, induración. Encefalopatía progresiva.

Somnolencia excesiva, llanto prolongado y persistente Absoluta: Reacción anafiláctica, encefalopatía.

Relativa: Somnolencia y llanto prolongado. Fiebre >40,5.

Convulsiones febriles. Episodio de hipotonía-hiperrespuesta las 1ras 24hs.

AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA VIA DOSIS INDICACION Y EDAD EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

USO SIMULTANEO POLIO Viral viva atenuada PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

POLIOMELITIS Suspensión Acuosa de 3 cepas de virus poliomielítico.

2, 4, 6, 15-18, meses de vida y 6 años ORAL 5 (2 gotas) Fiebre, diarrea, cefalea, mialgias.

Parálisis asociada a vacuna Vómitos, diarrea moderada a grave. Inmunocomprometidos.

Pacientes internados. Reacción alérgica grave No interfiere con vacunas parenterales.

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POLIO inactivada (Salk) PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

USO SIMULTANEO

POLIOMIELITIS Cepas de poliovirus I, II y III inactivadas 2 y 4 meses INTRAMUSCULAR 2 Dolor en el sitio de inoculación Reacción alérgica severa a dosis previa o a componentes de la vacuna (ej. Estreptomicina o neomicina) Precaución: embarazadas (1er. Trimestre) y enfermedad aguda moderada o severa, con o sin fiebre.

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.

ROTAVIRUS Viral viva atenuada PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

GASTROENTERITIS en la 1° INFANCIA Virus atenuados humanos y bovino 2 – 4 meses de vida ORAL 2 dosis (1,5 ml) Fiebre, vómitos, irritabilidad, diarrea. «invaginación intestinal) Reacción anafiláctica. Inmunocomprometidos.

Precaución: Gastroenteritis aguda o crónica. Antecedentes de invaginación.

USO SIMULTANEO MENINGOCOCO PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS

MENINGITIS Cepas de Neisseria meningitidis combinadas 3 y 5 meses de vida. Refuerzo: 15 meses.

A los 11 años: única dosis INTRAMUSCULAR 2 dosis de 0,5 ml cada una Eritema, dolor e induración hasta la limitación en la movilidad en la zona de aplicación. Febrícula o fiebre, vómitos, diarreas, cefaleas, 124124

irritabilidad, somnolencia, dolor abdominal, prurito, exantema, mialgias.

Hipersensibilidad a alguno de los componentes del producto, procesos febriles o enfermedades agudas, embarazo.

Precauciones: trombocitopenia o cualquier trastorno en la coagulación.

CONTRAINDICACIONES

USO SIMULTANEO

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.

GRIPE Viral Inactivada

PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE

GRIPES DE ELEVADA MORBI - MORTALIDAD Vacuna polivalente. DEPENDIENTE DE SITUACIÓN ENDÉMICA ACTUAL Dependiente de componentes y antecedentes de dosis previa.

INTRAMUSCULAR 6 a 2 años y >65 años. Grupos de riesgo, EMBARAZADAS (en cualquier momento del embarazo) Dolor, malestar general.

Reacción anafiláctica a la vacuna o al componente (huevo).

ESQUEMA VIA INDICACION Y EDAD EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

HEPATITIS A Viral Inactivada PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

HEPATITIS A(fulminante) Virus hepatitis A 1 año (nacidos de 2004) INTRAMUSCULAR. Única (0,5ml) Dolor, tumefacción en el sitio de inyección, cefaleas, malestar general.

Reacción alérgica grave al componente oxido de aluminio

TRIPLE VIRAL viva atenuada PREVIENE

SARAMPION – PAROTIDITIS - RUBEOLA 125125

AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD

COMPONENTES COMBINADOS 1 Y 6 años de vida

VIA

SUBCUTANEA

DOSIS EFECTOS ADVERSOS

2 Fiebre, exantema, coriza, manchas de koplik, artralgias y artritis y parotiditis EMBARAZO- Inmunocomprometidos. Reacción anafiláctica.

Intervalo mínimo con otra viva atenuada de 28 días.

CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

VARICELA Viral viva atenuada

PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO PRECAUCIÓN RECONSTITUCIÓN

VARICELA ZÖSTER WZ cepa OKA Atenuada A partir de los 15 meses. Nacidos desde 10/2013.

SUBCUTANEA 0,5 ml Eritema, tumefacción dolor local, vesículas. Erupción variceliforme Reacción alérgica grave. HIV grave. Altas dosis de corticoterapia.

Embarazadas.

4 SEMANAS de intervalo con otra viva atenuada Gamaglobulinas, sangre, derivados (3-11 meses luego). NO aciclovir con vacuna.

Aplicar dentro de los primeros 30 minutos.

TRIPLE BACTERIANA Acelular Bacteriana Inactivada PREVIENE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA

Componentes Combinados 11 años (nacidos 1998) EMBARAZADAS >20 Semanas Personal de salud en contacto con menores de 1 año de edad.

INTRAMUSCULAR 126126

DOSIS

Única dosis (0,5 ml)

EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

Dolor, enrojecimiento, cefaleas, cansancio, náuseas vómitos Reacción anafiláctica a los componentes. ATD de encefalopatía en aplicación anterior de componente antipertusis.

Precaución: Guillain-Barré luego de recibir dt.

USO SIMULTANEO HPV Viral Inactivada PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

VIRUS del PAPILOMA HUMANO GARDASIL( Cuatrivalente) – CERVARIX (Bivalente) O-6 meses. 11 años (NIÑAS nacidas del 2000) hasta los 15 años INTRAMUSCULAR 2 (0,5 ml) Dolor, cefaleas, mialgias, artralgias. Episodios vasovagales.

HIPERSENSIBILIDAD

FIEBRE AMARILLA Viral viva atenuada

PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA

FIEBRE AMARILLA 2 cepas de virus vivos atenuados A partir del año de vida. Cada 10 años.

INTRAMUSCULAR

DOSIS EFECTOS ADVERSOS

0,5 ml Cefalea, fiebre, malestar general, reacción local en el sitio.

Enfermedad viscerotrópica < 6 MESES. ATD timo, miastenias gravis, reacción anafiláctica a los componentes (huevo).

Inmunocomprometidos. EMBARAZADA. 4 Semanas de intervalo con otra viva atenuada.

CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

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FIEBRE HEMORRÀGICA ARGENTINA Viral viva atenuada PREVIENE AGENTE INMUNIZANTE ESQUEMA INDICACION Y EDAD VIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES USO SIMULTANEO

FIEBRE HEMORRAGICA Cepas de virus Junin vivos atenuados A partir de los 15 años en zonas endèmicas.

INTRAMUSCULAR 0,5 ml Cefalea, fiebre, malestar general, reacción local en el sitio.

EMBARAZADA. Lactancia. Dèficit inmunitario congénito o adquirido Esquema exclusivo para ella.

LEY 22.909 “…La ley de vacunación 22.909 en los artículos 11 y 18 no exige la autorización formal de los padres o de los guardadores responsables del niño para ser vacunados en el ámbito escolar. Por el contrario ante la falta de vacunación oportuna de los niños/as y adolescentes que el responsable tiene a su cuidado, se determina un emplazamiento perentorio y se lo hace pasible de sanciones severas en tanto ha eludido el cumplimiento de un deber social...”

“GRATUITAS Y OBLIGATORIAS para todos los habitantes del país.”

ANAFILAXIA Síndrome clínico que se caracteriza por:  Aparición repentina.  Progresión rápida de signos y síntomas  Compromiso de múltiples sistemas orgánicos.  Incidencia: 1-10/millón de dosis distribuidas dependiendo de la vacuna estudiada.  La recurrencia no es infrecuente (2 a 48 hs)  La intensidad del proceso suele relacionarse con la rapidez de la instauración de los síntomas (entre escasos minutos y dos horas).  Se presenta con una amplia combinación de signos y síntomas.

Manifestaciones Inmediatas: Inicio de minutos a <1hs.

Tardías: Inicio de 4 a 8 hs.

Leves

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Reacciones

Moderadas Graves

CUTÁNEAS: prurito, rubefacción, urticaria y angioedema RESPIRATORIAS: voz ronca y estridor, tos, sibilancias, disnea y cianosis.

CARDIOVASCULAR: pulso débil y rápido, hipotensión y arritmias.

GASTROINTESTINAL: cólicos, vómitos, diarrea y sequedad bucal Reacciones leves sistémicas: Hormigueo, prurito distal, sensación de calor y puede congestión nasal, edema párpados. Inicio inmediato y la duración depende del tratamiento instalado, generalmente no pasa de un día.

Reacciones moderadas sistémicas: Tos, disnea, BC, sibilancias, edema de laringe, disfonía, urticaria generalizada y prurito generalizado sensación de calor y una gran ansiedad. El inicio y duración son muy semejantes a los de la reacción leve.

Reacciones graves sistémicas: o Súbitas y progresan rápidamente (en minutos). o Importante BC, disnea, edema de laringe con ronquera y estridor, cianosis y pueden progresar hasta PCR. o Náusea, vómito, diarrea, cólicos, incontinencia fecal o urinaria (por edema gastrointestinal y la hipermotilidad) o Convulsiones (por irritación del SNC o por hipoxia) o Colapso CV con hipotensión, arritmias cardiacas, shock y coma.

Diferenciar de:  Reacción vagal o la lipotimia  Síndrome de hipotonía- hiporespuesta (SHH) Tratamiento Tratamiento inicial: 1ª Asegurar vía aérea y oxigenación 2° Traslado a guardia o cuidados críticos ADRENALINA • •

Dilución :1/1000 Dosis: 0,01 ml/kg/dosis (hasta 0,5 ml)

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•

Repetir cada 10-20´ (hasta 3 dosis).

ADRENALINA AL 0,1 ‰ SIN DILUIR - APLICACIÓN IM

DROGAS DE SEGUNDA LÍNEA  Antihistamínicos: prevención recurrencias.  Corticoesteroides: prevención recurrencia y de la fase tardía. Uso 3- 4 días.  Oxigeno: si cianosis, disnea o sibilancias.  Broncodilatadores: regularmente la adrenalina alivia BC à complementar NBZ con B2 Prevención Interrogar sobre posibles antecedentes de alergias antes de aplicar la vacuna (recordar que las alergias leves no son contraindicación para la vacunación).

Mantener en control cada 30´ luego de la administración.

Es importante reconocer clínica rápidamente, a fin de aplicar el tratamiento correspondiente.

Observar: Enrojecimiento, edema facial, urticaria, picazón, edema de labios o glotis, sibilancias y/o dificultad respiratoria.

El paciente debe ser acostado con los miembros inferiores elevados.

TODO VACUNATORIO DEBE CONTAR CON UN KIT DE ANAFILAXIA Ante antecedente de reacciones graves, dosis posteriores de vacuna deben administrarse en centro hospitalario, con supervisión del paciente.

5.- MONITOREO EVENTO Adverso SUPUESTAMENTE ATRIBUIDO a la VACUNACION e INMUNIZACION 130130

ESAVI: se denomina a cualquier cuadro clínico que aparezca en forma consecutiva a la administración de una vacuna y que supuestamente, pueden atribuirse a esta.

Temporalidad Causa - efecto Investigación Clasificación ESAVI Según la REACCION:  Coincidente  Relacionada a la vacuna  Relacionada con un error en la inmunización  Relacionada con la ansiedad por la inmunización  Relacionada con un defecto en la calidad de la vacuna  Relacionada con un defecto en la calidad de la vacuna  No concluyente Leve: signos y síntoma fácilmente tolerados, de corta duración.

Moderados: no amenaza la vida pero interfiere con las actividades habituales.

Grave: amenaza de vida.

Letal: contribuye directa o indirectamente a la muerte del paciente. ¿Cuál se debe notificar?  ESAVI grave: requieren hospitalización - ponen en riesgo la vida de una persona -producen desenlaces fatales.  Rumores  Eventos que afecten a un grupo de personas (clusters)  Eventos relacionados con el programa  Farmacovigilancia nuevas vacunas.

Pasos en la vigilancia de ESAVI:  Detección de caso a nivel local  Notificación a nivel regional  Investigación a nivel local  Notificación a nivel central (Min de Salud y ANMAT)  Investigación adicional de requerirse a nivel central  Clasificación final d los casos.

FICHA DE NOTIFICACION: Tipo de ESAVI Datos del paciente Condiciones medicas relevantes previas a la vacunación Descripción y resultado del ESAVI Estudios complementarios post ESAVI Datos de la vacuna Lugar de vacunación 131131

Marco de aplicación de la vacuna.

Programa Salud Sexual y Procreación responsable Ley 25. 673 Es tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sin temor de infección ni de un embarazo no deseado; poder regular su fertilidad sin riesgo de efectos secundarios desagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros y criar hijos saludables."

La anticoncepción no es un tema independiente u optativo, sino que forma parte de la salud integral de mujeres y hombres, con un importante beneficio sobre su calidad de vida.

Aspectos éticos  Principio de autonomía.  Principio de beneficencia.  Principio de justicia.

Sector Salud Debe favorecer el acceso oportuno a la anticoncepción en el contexto de una atención integral en un Servicio de Salud Reproductiva. Esto requiere la eliminación de distintas barreras:  Culturales, geográficas, estereotipos de género, económicas.  De acceso a los distintos sistemas de salud.  Predominio del enfoque biomédico dificulta la asesoría en la elección del MAC, manteniendo la lógica de la prescripción utilizada en el tratamiento de las enfermedades.  De los usuarios/as, que carecen de la información necesaria, acorde con su edad y la situación de salud en que se encuentran, lo que lleva a la persistencia de mitos y creencias que interfieren con el uso de los distintos métodos actualmente.

La ley nacional 25.673 de Salud Sexual y Reproductiva establece que es un derecho de cada persona elegir el método anticonceptivo que más le convenza, y que en hospitales, centros de salud, obras sociales y prepagas deben brindárselo sin restricciones.

Son derechos reproductivos de todas las personas:  Elegir si tener hijos o no, cuántos, a qué edad, con quién, cada cuánto tiempo.  Acceder a información para poder decidir libremente y así poder ejercer estos derechos.  Conocer cómo funciona el cuerpo, cómo se produce el embarazo y cómo puede evitarse.

Factores que deben considerarse en la elección del MAC:  Frecuencia de las relaciones sexuales.  Número de parejas sexuales.  Si se desea tener hijos (deben descartarse los métodos irreversibles).  Eficacia de cada método en la prevención del embarazo.  Efectos secundarios. ¿De qué hablamos cuando nos referimos a Métodos Anticonceptivos?

Métodos anticonceptivos son aquellos capaces de evitar o reducir las posibilidades de embarazo durante una relación sexual.

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 Ningún método es 100% seguro aunque se lo use correctamente.  Cada método tiene sus particularidades, modo de uso, ventajas y desventajas.  Ninguno es mejor o peor: cada persona debe elegir el que resulte más adecuado a sus costumbres, estado de salud y preferencias.

Métodos anticonceptivos  BARRERA: Preservativo (masculino – femenino)  HORMONALES: comprimidos, inyectables, parches, implantes.  DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS: DIU, SIU.  QUIRÚRGICOS: Ligadura tubárica, Vasectomía.  QUÍMICOS: cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos vaginales, esponjas.  OTROS: calendario, moco cervical, temperatura basal, sintotérmico.  MELA: Lactancia materna.

METODOS DE BARRERA Efectividad:  98 %: condón masculino.  95 %: condón femenino.  94 %: Diafragma.

A.-Preservativo masculino o condón  Además de evitar el embarazo, es el único método anticonceptivo, junto con el preservativo femenino, que ayuda a prevenir el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. Por eso debe usarse durante la penetración vaginal, anal o el sexo oral.  Es una funda de látex muy delgada, elástica y lubricada que se coloca en el pene cuando esta erecto, y se desenrolla hasta abajo todo.  Debe apretarse la punta del preservativo antes de desenrollarlo, para que no quede aire.  Se usa desde el comienzo de la relación sexual, porque antes de la eyaculación salen gotitas de semen que tienen espermatozoides. Hay que retirarlo antes de perder la erección.

Chequear que no pierda y descartar en un cesto de basura.  Se usa un nuevo preservativo para cada práctica vaginal, anal o el sexo oral. Se puede combinar con otro método para tener doble protección.

Ventajas: De fácil acceso, no requiere preparación previa.

Desventajas: Se requiere motivación para su uso constante y correcto.

B.- Preservativo femenino:  Se trata de una vaina flexible de poliuretano lubricado que se ajusta a las paredes de la vagina.

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Posee dos anillos flexibles: uno interno, usado para su inserción y retención semejando un diafragma y que mantiene el preservativo femenino en posición adecuada y otro anillo externo que se ubica sobre los labios y permanece fuera de la vagina protegiendo los genitales externos durante el coito.

Se usa un nuevo preservativo para cada práctica vaginal, anal o el sexo oral. Se puede combinar con otro método para tener doble protección.

Ventajas: Permite que la mujer pueda ejercer su propio cuidado.

Desventajas: Requiere adiestramiento para su colocación.

C.- Diafragma: Consiste en un aro de goma cubierto por una membrana del mismo material que se adapta a la cúpula vaginal, entre el fondo de saco vaginal posterior y la sínfisis pubiana, cubriendo el cérvix y obstruyendo el orificio externo. Su uso debe combinarse con cremas o geles espermicidas.

Es importante utilizar el diafragma en todas las relaciones, independientemente del día del ciclo en que se encuentre la mujer.

Para colocarse correctamente el diafragma es conveniente recostarse o levantar una pierna y apoyarla sobre una silla. Se coloca hasta una hora antes de la relación sexual. Si el lapso será mayor, agregar una dosis extra de espermicida antes del coito. Si se tendrá una segunda relación sexual, aplicar otra dosis de espermicida.

Retirar el diafragma entre 6 y 8 horas luego del último coito, como mínimo. Para hacerlo, introducir el índice en la vagina hasta tocar la porción anterior del anillo, y traccionar suavemente.

Lavar el diafragma con agua y jabón neutro (por ejemplo, el jabón blanco de lavar la ropa); secarlo bien sin refregar, y guardarlo en su envase original con fécula para bebés o de maíz. Periódicamente, mirarlo detenidamente con una luz potente para asegurarse de que no presenta fisuras. Cuidar de no rasgarlo con las uñas.

Ventajas: no provoca efectos secundarios sistémicos. Es de uso temporario. La mujer puede controlar el método, colocándolo antes del inicio del juego sexual, por lo que no interrumpe el mismo.

Desventajas: requiere medición para su selección adecuada y adiestramiento para una correcta colocación. Es necesaria una alta motivación para su uso eficaz. Puede producir cistitis en mujeres predispuestas. Los espermicidas pueden provocar reacciones alérgicas.

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PRESERVATIVO MASCULINO

PRESERVATIVO FEMENINO

Diafragma:

HORMONALES a.- ANTICONCEPTIVOS ORALES Tienen hormonas que impiden la ovulación. Esas hormonas pueden ser estrógenos y/o progesterona.

Se toma una pastilla todos los días a la misma hora, hasta terminar la caja. Las cajas pueden venir con 21 o 28 pastillas: • Al terminar la caja de 21, hay una semana de descanso en la que viene la menstruación.

• Al terminar la caja de 28, se empieza otra sin descanso. Las cajas de 28 tienen las últimas 7 pastillas de otro color. Esas no tiene hormonas, solo están para no perder la costumbre de la toma, Mientras se toman las pastillas de otro color viene la menstruación.

Ventajas: Bajo riesgo de complicaciones, muy efectivos cuando se los usa correctamente, regularizan los períodos menstruales, no necesitan períodos de descanso, pueden usarse desde la adolescencia a la menopausia, pueden interrumpirse en cualquier momento, previenen o disminuyen la anemia ferropénica, efecto protector del Eo. Ectópico, Ca. de ovario.

Desventajas: incómoda la toma diaria, pueden presentarse efectos secundarios leves como sangrado intermenstrual, cefaleas, náuseas, vómitos, solo el 20 % aumenta más de dos kilos en un año. b.- Pastillas para la lactancia: Tienen hormonas solo la progesterona que actúan modificando el moco del cuello uterino, lo que dificulta que suban los espermatozoides, Este método solo sirve si se cumplen a la vez todas estas condiciones: • Estar amamantando • Bebe con menos de 6 mese de edad • Alimentar al bebe solo con leche materna • No haber menstruado todavía

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Si algo de esto no se cumple, hay que cambiar de método. Se recomienda empezar cuando el bebe cumple los 6 semanas, pero según el caso se puede comenzar el día del nacimiento. Se toma una pastilla todos los días a la misma hora y, al terminar una caja, se empieza una nueva sin descansar. c.- Anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) Son pastillas para después de una relación sexual en la que no se uso otro método anticonceptivo o que falló el que se estaba usando, también para evitar un embarazo en caso de violación.

Cuanto antes se tome es más efectiva especialmente las primeras 12 horas. Se puede tomar hasta 5 días después, pero va declinando la efectividad. La AHE retrasa la ovulación y espesa el moco del útero. Así evita que se junten el ovulo y el espermatozoide. Si esto ya ocurrió, las pastillas no tienen efecto y el embarazo continúa, sin ningún daño para el futuro bebe.

Viene en 2 presentaciones: de 1 o 2 pastillas. Ambas tienen el mismo efecto. En algunos casos, luego de la toma la menstruación se puede adelantar o atrasar. Si se atrasa más de 7 días hay que realizar un test de embarazo. d.- ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES: Tienen hormonas que evitan que la mujer ovule. El efecto es el mismo que las pastillas. Hay dos tipos de inyecciones: mensual y trimestral.

Mensuales: Están compuestos por un estrógeno de acción breve y un gestágeno de acción prolongada. No producen aumento del sangrado menstrual sino que por el contrario lo disminuyen, siendo la amenorrea un efecto adverso frecuente. Dicha amenorrea se debe al bajo aporte de estrógenos, por lo que no constituye un signo de alarma que indique suspender el tratamiento una vez descartado el embarazo. La misma es totalmente reversible si se suspende la aplicación del medicamento. La primera dosis se aplica el primer día del ciclo; y luego, cada treinta días, pudiéndose adelantar o retrasar tres días, Se recomienda que la usuaria lo aplique siempre en la misma fecha calendario por ejemplo: si su primer aplicación fue el 9 de noviembre, que realice las siguientes aplicaciones el 9 de cada mes: 9 de diciembre, 9 de enero, etc.

Ventajas: una sola aplicación mensual.

Desventajas: son frecuentes las alteraciones del ciclo menstrual.

Trimestrales: Consiste en una dosis de 150 mg de Acetato de Medroxiprogesterona de liberación lenta. La dosis de este gestágeno inhibe eficazmente la ovulación dando una eficacia anticonceptiva de 99,7 %. Si bien se trata de un anticonceptivo de progesterona sola, está contraindicado en la hipertensión arterial, ya que el efecto mineralocorticoide de la Medroxiprogesterona en una dosis alta puede elevar la presión arterial.

La primera dosis se aplica el 1° día de la menstruación, y luego cada tres meses calendario.

Ventajas: su alta eficacia anticonceptiva y su administración a intervalos prolongados.

Desventajas: frecuentes alteraciones del ciclo menstrual, menor reversibilidad de sus efectos anticonceptivos.

ESPIRAL O DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) Es un pequeño objeto de plástico recubierto de un hilo de cobre que se coloca en el útero. Impide que los espermatozoides suban y se junten con los óvulos. Es efectivo de 5 a 10 años, según el modelo, y 136136

puede retirarse cuando la mujer lo decida. Se recomienda agendar la fecha de colocación y cuando debe retirarse.  Lo coloca un/a profesional de la salud, en general durante la menstruación. También se puede colocar dentro de las 48 hs. Posparto o post aborto. No hacen falta estudios como el Papanicolau (PAP) o ecografías, tampoco el consentimiento de la pareja, ni haber tenido hijos.

Impide la fecundación.  Se controla una semana después de su colocación, luego de la 1° menstruación y anualmente.

Ventajas: comodidad, porque permanece colocado de 5 a 10 años. Puede ser colocado durante la lactancia, no interfiere en las relaciones sexuales, puede ser colocado después de un parto o aborto, es un método totalmente reversible.

Desventajas: no protege contra ETS, ni HIV, aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, las tasas de expulsión y complicación son mayores en mujeres jóvenes que no han tenido hijos, sangrado abundante, puede haber sangrado interperíodos, dolor menstrual.

QUIRÚRGICOS a.- Ligadura de Trompas Es un método anticonceptivo permanente, a través de una cirugía sencilla en las Trompas de Falopio.

Es para las mujeres que deciden que no quieren quedar embarazadas definitivamente, o que ya tuvieron hijos y no desean tener más. Requiere internación y anestesia general.

Desde 2006, la ley nacional 26.130 establece que a partir de los 18 años las personas pueden solicitar la ligadura. No hace falta el consentimiento de la pareja ni haber tenido hijos. El requisito es dejar constancia por escrito de la decisión. b.- Vasectomía Es un método anticonceptivo permanente, a través de una cirugía sencilla que anuda o corta los conductos deferentes que transportan los espermatozoides. Se realiza en 30 minutos y no necesita internación.

Después de la vasectomía se sigue eyaculando como siempre y el placer sexual no cambia. El aspecto del semen es el mismo, la diferencia es que no contiene espermatozoides. Tampoco afecta las erecciones. Durante los primeros 3 meses o las primeras 20 eyaculaciones, es importante usar otro método para cuidarse.

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Desde 2006, la ley nacional 26.130 establece que a partir de los 18 años las personas pueden solicitar la ligadura. No hace falta el consentimiento de la pareja ni haber tenido hijos. El requisito es dejar constancia por escrito de la decisión.

Ligadura de Trompas Vasectomía

QUIMICOS ESPERMICIDAS  Son sustancias surfactantes que actúan por contacto sobre la superficie del espermatozoide.

Se presentan en varias formas farmacéuticas: cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos.  Deben introducirse en la vagina, cerca del cérvix, con una anticipación no mayor de 1 hora respecto del coito (ya que pierden su actividad espermicida con el transcurso del tiempo) y no menor de 10 a 15 minutos antes para dar tiempo a su disolución, si son óvulos o tabletas.  Debe recomendarse no realizar ninguna higiene vaginal por un mínimo de 7 horas luego del coito.  Debido a su alta tasa de fallas, se recomienda su uso asociado a un método de barrera, como el preservativo o el diafragma.  Puede tener efectos colaterales relacionados con reacciones alérgicas a alguno de sus componentes.

ESPONJAS VAGINALES  Son esponjas de poliuretano impregnadas, que liberan el espermicida en el medio vaginal.  Se colocan como un tampón pudiendo ser retirados con facilidad. Son desechables después del coito.  Ofrecen una protección continua por 24 horas y deben ser removidas 6 a 8 horas después de la última relación.

Ventajas: Son de uso temporario. No presentan efectos secundarios sistémicos.

Desventajas: Su baja eficacia. Puede inducir reacciones alérgicas en cualquiera de los miembros de la pareja. Dificultades en la extracción.

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OTROS METODO BASADO EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD (MBCF) METODOS DE INDICE SIMPLE: son aquellos que utilizan un solo indicador.  a) Método del Cálculo Calendario.  b) Método de la Temperatura Basal.  c) Cambios cíclicos del cérvix.  d) Valoración de los cambios en el moco cervical:1) Humedad (Billings); 2) Filancia (La elasticidad del moco cervical), 3) Cristalización  e) Indicadores sintomáticos menores METODOS DE INDICE MULTIPLE Existen diversos métodos de índice múltiple, según la combinación de los indicadores usados.

El método combinado más usado es el sintotérmico que agrega a la detección del ascenso de la temperatura basal, la percepción de aspectos sintomatológicos como: humedad vulvar, tensión mamaria sangrado periovulatorio, dolor abdominal, etc.

Requisitos de prescripción de método de abstinencia periódica.  Pareja muy motivada a realizarlos.  Examen ginecológico normal (consulta previa y controles ulteriores).  Paciente eumenorreica (regular) con bajo riesgo de ETS-HIV.  Posibilidad de aprendizaje e implementación correcta del método.  Aceptación de posibles fallas de eficacia.

Método de la lactancia Amenorrea (MELA) solo es válido si:  La lactancia es exclusiva y la madre amamanta frecuentemente, tanto de día como de noche (cada 2 hs).  No se han reiniciado sus períodos menstruales. El bebé es menor de 6 meses.  Si estas condiciones no se cumplen, o si se cumple sólo alguna de ellas, la mujer debería hacer planes para comenzar a usar otro método de planificación familiar.

Mecanismo de acción: Detiene la ovulación, ya que la lactancia materna produce cambios en la velocidad a la que se liberan las hormonas naturales.

Ventajas: Previene el embarazo en forma efectiva por lo menos durante 6 meses. Promueve los mejores hábitos de lactancia materna. Puede usarse inmediatamente después del parto. No hay necesidad de hacer nada en el momento del coito. No hay costos directos relacionados a la planificación familiar o a la alimentación del bebé. No se requiere ningún suministro ni procedimiento para prevenir el embarazo.

Ningún efecto secundario.

Desventajas: No hay certeza de efectividad después de los 6 meses. La lactancia frecuente puede crear inconvenientes o dificultades para algunas madres, en particular las que trabajan.

No brinda protección contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS) incluyendo el SIDA. Si la madre es VIH positiva existe la posibilidad de que el VIH pase al bebé a través de la leche materna.

Consejería 139139

• Revalorizar la importancia del componente afectivo en la vida de los seres humanos y en sus relaciones entre sí, más allá de la relación de pareja.

• Favorecer un mayor conocimiento y relación con el propio cuerpo, como elemento de autoestima y de sustento del autocuidado de la salud.

• Favorecer la adopción de conductas sexuales placenteras, conscientes, responsables y libres, hacia uno mismo y los demás.

Propiciar la comunicación en la pareja y en la vida familiar, promoviendo relaciones equitativas y horizontales dentro del hogar, destacando el respeto y consideración que, en tanto personas, merecen todos sus integrantes, cualquiera sea su sexo y edad.

Promover en la pareja criterios equitativos y conductas de responsabilidad compartida, tanto en cuanto a la procreación y el cuidado de la descendencia, como frente a la decisión y el empleo de métodos anticonceptivos.

• Promover conductas de responsabilidad recíproca en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual (autocuidado, mutuo cuidado).

Lo importante en enfermería es estimular la elección de “a dos” de algún método que le permita a la pareja disfrutar de una sexualidad sana, placentera y sin riesgos

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