Tesi Sinno - CORPO BINARIO DI GENERE: RICOSTRUZIONI E PROSPETTIVE EVOLUTIVE by Golf People

LIBERA E PRIVATA UNIVERSITÀ DI DIRITTO INTERNAZIONALE INTERNATIONAL FREE UNIVERSITY UNIVERSITA’ PRIVATA TELEMATICA Persona Giuridica Legalmente Autorizzata e Riconosciuta tramite Certificato di Incorporazione, Decreto, Registrazione Ufficiale, Provvedimento e Delibera nelle seguenti nazioni: Stati Uniti, Repubblica di San Marino, Belize, Albania, Confederazione Elvetica

CORPO BINARIO DI GENERE: RICOSTRUZIONI E PROSPETTIVE EVOLUTIVE.

Relatore

Candidato

Prof. Dr. Vincenzo Mallamaci

Prof. Dr. Raffaele Sinno

Anno Accademico 2018-2019.

Revisione Accademica & Scientifica: Stefano Masullo e Vincenzo Mallamaci Marketing & Comunicazione: Golf People Club Magazine e Golf People ASD Contatti & Collaborazioni: Golf People Club Magazine www.golfpeople.eu Bastioni Porta Volta 13 - 20121 Milano - Telefono 02 3311404 r.a. info@golfpeople.eu Tutti i diritti di riproduzione sono riservati.

Avvertenze e rischi generali Questo e-book non costituisce in alcun modo consulenza o sollecitazione al pubblico risparmio. La presente pubblicazione ha esclusivamente finalità didattiche. Operare in borsa comporta notevoli rischi economici e chiunque la svolga lo fa sotto la propria ed esclusiva responsabilità. Il lettore dichiara di possedere una buona esperienza in materia di investimenti in strumenti finanziari azionari e di comprendere le logiche che determinano il valore di uno strumento azionario o derivato e la rischiosità ad essi connessa. A seguito delle riportate avvertenze l’Editore e l’Autore declinano ogni responsabilità su possibili inesattezze dei dati riportati, non garantiscono alcuno risultato legato ai contenuti pubblicati, ovvero non si assumono alcuna responsabilità, in ordine all’esito delle eventuali operazioni finanziarie eseguite da parte del cliente, ne ad eventuali danni diretti o indiretti relativamente a decisioni di investimento prese dal lettore. Tutti i marchi citati sono registrati dai legittimi proprietari. ATTENZIONE: Tutti i diritti sono riservati a norma di legge. Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta con alcun mezzo senza l’autorizzazione scritta dell’Autore e dell’Editore. È espressamente vietato trasmettere ad altri il presente libro, né in formato cartaceo né elettronico, né per denaro né a titolo gratuito. Le analisi riportate in questo libro sono frutto di anni di studi e specializzazioni, quindi non è garantito il raggiungimento dei medesimi risultati di crescita personale o professionale. Il lettore si assume piena responsabilità delle proprie scelte, consapevole dei rischi connessi a qualsiasi forma di esercizio. Il libro ha esclusivamente scopo informativo.

Raffaele Sinno ha conseguito presso la Facoltà di Scienze Giuridiche ed Economiche di ISFOA Libera e Privata Università di Diritto Internazionale il Dottorato di Ricerca in Bioetica e Biodiritto con specializ-zazione in Istituti Giuridici delle Conoscenze Scientifiche e delle Applicazioni Tecnologiche in Biomedici-na .

Raffaele Sinno , nato a Napoli il 29 agosto 1959 , vive e risiede a Benevento . GLI STUDI Diploma di Maturità Classica conseguita nell’Anno Scolastico 1978 presso il Liceo Classico “G.B. De La Salle” di Napoli. Laurea in Medicina e Chirurgia (Votazione 106/110) conseguita nell’Anno Accademico 1984/1985, presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Napoli, con tesi sperimentale in Cardiochirurgia dal titolo: “By- pass contemporanei alle coronarie, e alle femorali, dall’aorta ascendente, Relatore il prof. Mauri-zio Cotrufo. Diploma d’Abilitazione all’esercizio della professione di Medico - Chirurgo nella seconda sessione dell’anno 1985, (votazione 70/70 e lode) e successiva iscrizione all’ordine dei Medici di Napoli, fino ad oggi, con n° ma-tricola 21700. Diploma di Specializzazione in Anestesiologia - Rianimazione, Terapia Antalgica e Iperbarica, conseguita pres-so la I Facoltà di Medicina e Chirurgia nell’anno accademico 1988-1989, con votazione di 70/ 70 e lode. Diploma del Corso di Specializzazione in “ Medicina del Lavoro”, presso la I facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Napoli, nell’anno accademico 1986/87. Diploma del Corso di Perfezionamento in “ Tossicologia”, presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia nell’Anno accademico 1991/1992. Diploma del Corso di Perfezionamento in Bioetica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore Facoltà di Medicina e Chirurgia Agostino Gemelli, nell’anno acca.1992-1993, corso biennale, con votazione di (ottimo). Diploma del Corso di Perfezionamento in Pastorale Sanitaria, corso biennale, presso l’Istituto Internazionale di Teologia Pastorale Sanitaria Camillianum, Roma, nell’anno accademico 1992-1993, con votazione di (ottimo). Laurea in Filosofia, corso quadriennale, presso l’Università degli Studi di Napoli Federico II”, (votazione 110/110 e lode), con tesi in Filosofia Teoretica dal titolo “Confronti epistemologici in Bioetica. Una possibile soluzione”, Relatore la professoressa Rita Viti Cavaliere, nell’anno accademico 1999-2000. Diploma in Agopuntura Energetica e Tradizionale rilasciato dall’Associazione Italiana di Agopuntura nell’anno accademico (Roma) 2010-2011con tesi dal titolo “Trattamento con l’agopuntura nell’ansia sociale: una valida integrazione terapeutica”. Master Internazionale di secondo livello in biogiuridica conseguito nell’anno accademico 2012-2013 rilasciato dalle seguenti associate Facoltà: Università degli studi del Sannnio, LUMSA, LINK CAMPUS, Angelicum, London, N1 9XW, UK. INCARICHI PROFESSIONALI E DI DOCENZA. Nominato Cultore della disciplina in “Anestesiologia e Rianimazione”, presso la I Facoltà di Medicina e Chirur-gia nell’a. accademico 1988/1989. Di essere stato nominato Dirigente di I Livello in Anestesia e Rianimazione presso L’Ospedale S. Cuore di Gesù dei Fatebenefratelli dall’Anno 1990 a oggi. Docente di Bioetica presso “L’Alta Scuola di Bioetica”, Dipartimento di Bioetica dell’Università degli Studi di Bari, dall’anno accademico 1991, all’anno accademico 2010-2011, partecipando

come membro di commissione negli esami finali. Docente di Bioetica, presso L’Istituto Superiore di Scienze religiose “ Redemptor Hominis” di Benevento, (già affiliato alla Pontificia Facoltà Antonianum, e dall’ottobre 2002 alla Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale di Napoli), dall’anno accademico 2000-2001, all’anno accademico 2010-2011, partecipando come membro di commissione negli esami finali. Nominato membro del “Comitato di Bioetica” della Provincia Romana dei Fatebenefratelli, dal 1992 ad oggi. Nominato responsabile del “Day Surgery Anestesiologico” dell’Ospedale “S. Cuore di Gesù” dei Fatebenefratel-li, nel 2005. Docente di Bioetica presso la Scuola di Pastorale Sanitaria di Bari, associata all’Istituto di Teologia di Pastorale Sanitaria, “Camillianum” di Roma, dall’anno accademico 1997/1998, all’anno accademico 2010/2011. Docente di Bioetica presso il Corso di “Etica Sociale” dell’Università degli Studi di Bari, svolto in collaborazio-ne del “Centro Studi del Sannio”, negli anni accademici 2004-05-06-07, partecipando come membro di commis-sione degli esami finali. Docente di Bioetica nei Corsi d’aggiornamento organizzati dal Provveditorato degli Studi di Avellino, sul tema “ Educazione sessuale e informazione sanitaria ed etica”, negli anni 19941995-1996-1997, partecipando come membro di commissione negli esami finali. Docente di Bioetica al Master in Bioetica dell’Università degli Studi del Sannio, nell’anno accademico 1997-1998. Docente di Bioetica al Corso di Formazione per Consulenti familiari, organizzato dalla Diocesi di Avellino, nell’anno 1998. Docente di Bioetica nel Corso di formazione per operatori socio-sanitari, organizzato dalla Direzione Sanitaria dell’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento nell’anno 1999. Docente di Bioetica presso il I Corso di Formazione per operatori per malati in fase terminale, organizzato dal Sovrano Ordine dei Cavalieri di Malta e dalla Parrocchia S. Gennaro di Benevento, nell’anno 2001. Docente di Bioetica nel “ Corso Triennale di Teologia”, organizzato dall’Istituto Superiore di Scienze Religiose “ Redemptor Hominis” di Benevento, nell’anno accademico 2002-2003. Docente di Bioetica del “ Corso di Bioetica per la Pastorale Familiare”, organizzato dall’Ufficio per la “Pastorale familiare” dell’Arcidiocesi di Benevento, anno 2006-2007. Docente nel “ Corso di Addestramento al primo Soccorso”, organizzato dalla Confraternita della Misericordia di Benevento, dagli anni 1997 al 2008. Nominato Cultore di Bioetica, e afferente, al C.I.R.B. (Centro Interuniversitario di Bioetica) delle Università de-gli Studi di Napoli, dal 1997, ad oggi. Nominato Direttore Sanitario della Confraternita della Misericordia di Benevento, dal 2002 ad oggi. Nominato Cultore della materia in “Etica Sociale” presso la Facoltà d’Economia dell’Università del Sannio, dall’anno accademico 2004-2005, ad oggi. Nominato membro di redazione della rivista “Vita Ospedaliera”, organo d’informazione mensile della Prov. Ro-mana dei Fatebenefratelli, dall’anno 1999, ad oggi. Nominato membro di redazione della rivista di Pastorale Sanitaria ed Umanizzazione della Medicina, “L’Ancora dell’Unità della Salute”, ed. Centro Volontari della Sofferenza, Roma, nell’anno 2004 ad oggi. Nominato membro di redazione della rivista di filosofia “Sophia”, ed. Loffredo Napoli, nell’anno 2004 ad oggi. Nominato Docente di Bioetica nel Corso Formativo per gli operatori sanitari dell’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli, Giugno 2006 Nominato membro del comitato scientifico della rivi sta BIOS - ethos organo ufficiale dell’Isti-

tuto siciliano di Bioetica nell’anno 2007. Nominato Docente di Bioetica presso il “Corso di Formazione sui fondamenti dell’etica. Dignità e cura della persona, questioni di attualità sui fondamenti etici”, organizzato dal Servizio Centrale di formazione dell’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1, nell’anno 2007- 2008. Nominato Docente presso il “Corso per la conoscenza della Sacra Scrittura e dei personaggi” organizzato dall’Istituto Superiore di Scienze Religiose Redemptor Hominis, Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, e dall’Arcidiocesi di Benevento, dal Novembre 2008 al Maggio 2009. Nominato Capo Redattore della rivista semestrale di scienze religiose e umanistiche “Quaerere Deum” dell’Istituto Superiore di Scienze Religiose di Benevento Redemptor Hominis, Facoltà Teologica dell’Italia Me-ridionale, gennaio 2009. Nominato Docente di Bioetica nel corso di Formazione di Pastorale Sanitaria organizzato dalla Provincia Italiana delle Suore Ospitaliere negli anni 2009-2010-2011. Docente di Bioetica nel Master Universitario in Managment sanitario”, organizzato dalla Facoltà di Scienze E-conomiche ed Aziendali dell’Università del Sannio.Giugno 2011 Docente di Bioetica nel X Corso Internazionale di Bioetica, :organizzato dall’Ateneo Pontificio Regina Aposto-lorum Facoltà di Bioetica- Luglio 2011. PARTECIPAZIONE A CORSI E CONVEGNI. Convegno d’aggiornamento “Il Laboratorio nella patologia d’organo: “Pancreas e Tiroide”, svoltosi il 16 no-vembre 1985, presso la II facoltà di Medicina e chirurgia dell’Università di Napoli. AAROI. I Corso Regionale di Aggiornamento per Anestesisti-Rianimatori, svoltosi a Napoli dal 11 marzo al 5 maggio 1986. “Convegno di Aggiornamento sul Dolore”, organizzato dall’Istituto di Anestesia e Rianimazione della I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Napoli, svoltosi a Baia Domizia, Caserta, il 18-19 settem-bre 1987. Convegno “ Trapianti e carenza d’organi”, svoltosi presso l’Università degli Studi di Napoli, il 14 e 15 aprile 1988. Corso AMMI e Università degli Studi di Napoli: II corso monotematico trimestrale sull’alcolismo presso l’Ordine dei Medici di Napoli dal 01 dicembre al 3° dicembre 1986. VII Corso di aggiornamento sui Farmaci di sintesi in rapporto alla produzione industriale, organizzato dall’Istituto di Farmacologia e Tossicologia della I Facoltà di Medicina e Chirurgia, dicembre 1985-giugno 1986. Corso d’aggiornamento di Fisiopatologia Chirurgica, organizzato dall’Università degli studi di Napoli, 14-15 luglio 1986. Giornata di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, svoltosi a Caserta, 28 gennaio 1989. Corso trimestrale d’aggiornamento sul tema: “Il ruolo della prevenzione e della diagnosi precoce nel trattamento delle neoplasie”, svoltosi a Napoli presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia dal 11 novembre 1988 al 14 feb-braio 1989. Corso trimestrale sul tema: “ Approccio al paziente allergico”, svoltosi presso l’Ordine dei Medici e Chirurghi di Napoli, dal 15 gennaio 19986 al giugno 1986. Corso trimestrale di aggiornamento “Sulle malattie del ricambio”, tenuto presso la I Facoltà di Medicina e Chi-rurgia dell’Università degli Studi di Napoli, dal 26 marzo al 27 giugno 1986. Corso A. N. P.S., svoltosi presso le Terme d’Agnano, Napoli, dal 2 marzo all’8 maggio 1987. III Corso di aggiornamento politematico trimestrale in Medicina e Chirurgia tenuto presso la I Facoltà di Medi-cina e Chirurgia dell’Università degli studi di Napoli, dal gennaio 1986 ad aprile 1986. Corso di aggiornamento sul tema “ Cardiopatia Ischemica “, tenuto presso l’Ordine dei Medici della Provincia di Napoli dal gennaio 1987 al marzo 1987. III Convegno d’aggiornamento “ Attualità e prospettive in tema di litiasi biliare e resezioni

epatiche”, tenuto presso l’Ospedale Fatebenefratelli, 31 marzo 1989. Convegno di Aggiornamento in “Attualità in Angiologia”, svoltosi nella XII divisione di medicina generale O-spedale Cardarelli di Napoli, 12-13 maggio 1989. AAROI: “ III Corso Regionale di Aggiornamento per Anestesisti-Rianimatori”, svoltosi a Napoli dal 27 gennaio 1990 al 30 giugno 1990. Corso di Aggiornamento AMNRIS: “Il malato terminale oncologico”, tenuto ad Albano Laziale, 1° dicembre 1990. V Giornata Sannita, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, 30 -31 maggio 1990. Seminario di aggiornamento sulle Metastasi Epatiche, svoltosi a Telese, 6 ottobre 1990. Corso d’Aggiornamento USL 5 di Benevento: “ Aggiornamenti in Oncologia Ginecologica”, svoltosi a Beneven-to 20 ottobre 1990. XIII Corso di aggiornamento sui Farmaci di Sintesi in rapporto alla recente produzione industriale, svoltosi pres-so l’Istituto di Farmacologia della I Facoltà di Medicina e Chirurgia, nell’anno accademico 1991-1992. Corso ANCRO sulla “ Professionalità etica”, tenutosi a Colle Valenza, Perugia, 14-18 ottobre 1991. VI Giornata Pediatrica Sannita, svoltosi a Benevento, 17-18 maggio 1991. Corso di aggiornamento “ Il cancro della Tiroide”, svoltosi a Telese Terme, Benevento, 20 novembre 1991. Corso d’aggiornamento “La terapia emotiva RET nel trattamento del dolore”, svoltosi presso l’Università Catto-lica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia, “Agostino Gemelli”, 23 novembre 1991. Corso d’aggiornamento: “ Dal parto all’età pediatrica: Sicurezza in Anestesia”, svoltosi a Napoli, 29 -30 novem-bre 1991. XX Giornata di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, tenuta a Caserta, 24-25 gennaio 1992. VII Giornata Pediatrica Sannita, tenuta a Benevento, 2-3 ottobre 1992. Seminario “ Equilibrio acido-base”, svoltosi a Benevento, 6-10 ottobre 1992. II Congresso Nazionale Società Italiana dei Clinici del Dolore, svoltosi ad Abano Terme, 29-30 ottobre1992. Simposio organizzato dall’Associazione per lo studio delle malattie dell’apparato digerente dal titolo: “Nuove acquisizioni in tema di cancro del colon- retto”, svoltosi a Benevento il 7 maggio 1992. XXIII Giornata di Anestesia e Rianimazione in terra di Lavoro, svoltosi a Caserta, 30 gennaio 1993. VIII Giornata Pediatrica Sannita, tenuta a Benevento, 25 settembre 1993. Convegno d’aggiornamento dal titolo: “La terapia antalgica: stato attuale e prospettive”, svoltosi a Benevento, 12-13 novembre 1993. II Seminario: Equilibrio acido-basico ed idroelettrolitico”, svoltosi a Benevento, 16 giugno 1994. Convegno “Le disfunzioni sessuali maschili”, tenuto a Benevento, 30 settembre 1994. IX Giornata Pediatrica Sannita, tenutosi a Benevento, 1° ottobre 1994. Congresso Internazionale “ Etica e Medicina”, formazione degli Operatori”, svoltosi a Roma, 19 ottobre 1994. Convegno Nazionale del Gruppo di studio di Medicina d’Urgenza pediatrica, svoltosi a Caserta, 28-29 ottobre 1994. Congresso Internazionale: “Il passaggio dal presimbolico al simbolico, presso l’Università Cattolica S. Cuore di Roma, tenutosi a Roma, 13 novembre 1994.

Seminario “La Farmaco-economia, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, 19 novembre 1994 Incontro sul tema: “ La malattia celiaca: stato dell’arte”, svoltosi a Benevento, 25 novembre 1994. Convegno “Il sanguinamento Perioperatorio”, tenutosi a Benevento, 29 novembre 1994. Convegno “ Il sanguinamento Perioperatorio”, tenutosi ad Avellino, 16 dicembre 1994. XIII Giornata di aggiornamento di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, svoltosi a Caserta, 28 gennaio 1995. III Seminario “Equilibrio acido -base ed idroelettrolitico, svoltosi a Benevento, 27-29 settembre 1995. V Convegno: “L’alimentazione nello sportivo”, tenuto a Benevento, 16 ottobre 1995. AAROI: V Corso di aggiornamento regionale per Anestesisti-Rianimatori, svoltosi a Napoli dal 2 dicembre 1995 al 18 maggio 1996. Corso di aggiornamento “Protocolli di Trattamento del dolore acuto postoperatorio”, organizzato dall’Ospedale Forlanini, svoltosi a Roma, il 3 febbraio 1996. Corso di Aggiornamento Professionale in Bioetica, svolto dall’Ordine dei Medici Chirurghi di Napoli, dal 11 marzo 1996 al 30 aprile 1996. VI Seminario “Attualità nell’insufficienza cardiopolmonare, svoltosi a Napoli, 16 maggio 1996. Giornate di studio per Operatori Sanitari, tenutosi a Colle Valenza, Perugia, 11 ottobre 1996. XV Convegno scientifico “ Il cavo Pleurico “, svoltosi a Benevento, il 27 giugno 1996. Convegno “ Nutrizione Clinica Entrale, Attualità e Prospettive”, svoltosi ad Avellino, 26 ottobre 1996. VI Convegno sulla Sicurezza in Anestesia, svoltosi a Napoli, 7 dicembre 1996. IV Seminario “ Equilibrio acido-base ed idroelettrolitico”, svoltosi a Benevento, dal 26 febbraio al 1 marzo 1997. VII Convegno sulla Sicurezza in Anestesia, svoltosi a Napoli, 5-6 dicembre 1997. V Seminario “ Equilibrio acido-base ed idroelettrolitico”, svoltosi a Benevento dal 28 al 30 maggio 1998. VI Corso biennale ARROI, svoltosi a Napoli dal 5 dicembre 1997 al 30 giugno 1998. Convegno “ Il diabete mellito. Attualità e prospettive, “ svoltosi a Benevento, presso l’ordine dei Medici e chi-rurghi di Benevento, 11 dicembre 1998. Convegno scientifico “ Attualità in Gastroenterologia”, svoltosi a Benevento, 29 gennaio 1999. IX Seminario “ Gli equilibri in Medicina Interna e la patologia dell’area critica “, Incontri al Fatebenefratelli, te-nutosi a Benevento il 6-8, giugno 2002. Congresso “ Cellule Staminali – Donazioni del Sangue Placentare”, organizzato dal Collegio delle Ostetriche di Benevento l’11 dicembre 2002. Congresso Analgesia Peridurale nel Parto”, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù, tenutosi a Beneven-to il 2-3- 4 dicembre, 2002. Congresso “ La tecnologia al servizio della Medicina Perioperatoria e della Recovery Room “, organizzato dall’A. A. R. O. I., tenutosi a Napoli il 20 Marzo 2003. Congresso “ Politrauma cranico, toracico, e addominale, procedure operative”, organizzato dall’A. A. R. O. I., tenutosi a Napoli il 10 Maggio 2003. “ Corso d’aggiornamento teorico pratico sulla maschera laringea LMA” organizzato dall’A. Cardarelli di Napoli il 17 maggio 2003. Corso “ Rianimazione Neonatale e Pediatrica, Gestione delle Emergenze nel trasporto”, organizzato dall’A. A . R. O. I., tenutosi a Napoli, il 14 Maggio 2003. “Corso di Formazione per Assistenza Domiciliare a Malati terminali”, organizzato dalla Caritas di Cerreto Sanni-ta e dall’A. O. Gaetano Rummo di Benevento, Maggio 2003. “Corso d’Aggiornamento in Senologia”, organizzato da A.N.M.R.I.S., tenutosi a Benevento il

20-27 Settembre 2003. “Corso EPIC: Emerging Pathogenes and Intervent, For Clinicians, tenutosi a Benevento il 30/09/2003, presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento. “Corso l’Ospedale senza dolore, target di qualità degli Anestesisti-Rianimatori”, organizzato dall’A.A.R.O.I. te-nutesi a Napoli il 29 Novembre 2003 . Congresso “I Mezzi di Contrasto nella Diagnostica per immagini. Reazioni avverse: implicazioni cliniche e me-dico-legali. organizzato da A.M. N. R. I. S., presso l’Ospedale Sacro Cuore di Gesù dei Fatebenefratelli, Bene-vento, 13-14 dicembre 2003. Congresso “Umanizzazione delle cure in Pediatria, sostegno alla Genitorialità, organizzato dall’Ospedale Fate-benefratelli di Benevento, il 6 –7 maggio 2004. Congresso Nazionale “Emergenza cardiologia, emergenza Trauma: quale risposta dal territorio e dall’Ospedale, organizzato ASL n°1 di Benevento, 6-7 maggio, 2004. Corso AAROI, “ L’impiego del sangue e dei sostituti plasmatici “, svoltosi a Napoli, il 12 giugno 2004. Corso dal titolo “Le infezioni in terapia Intensiva”, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 15e 16 giugno 2004. XV S.I.A. “ Sicurezza in Anestesia”, Corso svoltosi a Napoli il 10 e 11 novembre 2004. XVI SIA “ Sicurezza in Anestesia”, Corso svoltosi a Napoli, il 10 e 11 dicembre 2004. I Corso d’Anestesia Loco-Regionale e Terapia del Dolore in orto-traumatologia, svoltosi presso il Presidio O-spedaliero di Cava dei Tirreni, il 18 dicembre 2004. IX Corso “ Gli Equilibri in Medicina Interna”. La Patologia dell’Area Critica, svoltosi presso l’Ospedale Fatebe-nefratelli dal 10 al 12 giugno 2004. Corso S. I. A. R. E. D. e A. A. R. O. I. dal titolo “L’impiego del sangue e sostituti plasmatici. Il risparmio delle perdite ematiche”, svoltosi a Napoli, il 12 giugno 2004. Corso “ Le Cure Palliative al servizio della qualità della vita”, svoltosi a Pietrelcina, Benevento, dall’8 al 9 otto-bre 2004. II Convegno Telesino in Senologia, svoltosi a Telese Terme, Benevento, dal 25 giugno al 27 giugno 2004. Corso Multidisciplinare di terapia Antalgica, presso la II Facoltà di Medicina e Chirurgia di Napoli, il 18-19 feb-braio 2005. VI Corso SINPE (Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Entrale), tenutosi a Benevento, il 3 e 4 giugno 2005. Corso “ La lesione cerebrale acuta: verso un miglior profilo di cura”, svoltosi presso l’Ospedale G. Rummo di Benevento, 10 ottobre 2005. IV Congresso Mondiale di Bioetica, tenuto a Gijon (Espana), dal 21 al 25 novembre 2005. III Congresso S.I.A.R.D.E.D. (Società Italiana di Anestesia e Rianimazione), svoltosi a Napoli dal 9 all’11 di-cembre 2005. Corso S. I. A. R. E. D. dal titolo “ La sindrome post-anossica: esperienze cliniche sul trattamento della sindrome post-anossica”, svoltosi a Napoli il 9 dicembre 2005. Attualità in Anestesia e Rianimazione neonatale e pediatrica : aggiornamenti in Anestesia e rianimazione neona-tale e pediatrica , organizzato dalla S.I.A.R.E.D, e dall’A.A.R.O.I; Napoli 10 dicembre 2005. Corso S.I.A.R.E.D. dal titolo “ Gestione dell’infezione nel malato critico: esperienze cliniche sulla gestione dell’infezione nel malato critico “, svoltosi a Napoli il 11 dicembre 2005. Corso “Tecniche e Farmaci in Anestesia Rachidea”: Uptade 2006”, svoltosi presso l’Ospedale G. Rummo di Be-nevento, il 16 novembre 2006. Corso teorico-pratico di Anestesia Loco - regionale: “Blocchi Singoli e continui, presso l’Ospedale A. Cardarelli di Napoli, dal 28 novembre al 1 dicembre 2006. Convegno “Il dolore cronico”: attualità e prospettive”, svoltosi a Benevento, presso l’Ospedale

G. Rummo, 13 settembre 2007. Ha partecipato all’XI Congresso S.A. R. N. E. P.I. ( Società Italiana di Anestesia e Rianimazione Pediatrica), svoltosi a Napoli dal 29 Novembre al 1° Dicembre 2007. Ha partecipato al Congresso “ La trombo embolia venosa e arteriosa: nuove prospettive, svoltosi a Montesarchio il 15 febbraio 2008. Ha partecipato al IV meeting Biennale del congresso di Anestesia e Rianimazione “ Club Arena” svoltosi a Na-poli dal 6 al 7 maggio 2008. Ha partecipato al XV Seminario “ Gli equilibri in Medicina Interna. La patologia dell’area critica”, svoltosi a Benevento dal 12 al 14 giugno 2008. Ha partecipato al Congresso dal titolo: “ Le urgenze in Endoscopia Digestiva “ organizzato da A.S.M.A.D., svol-to a Benevento il 20 e 21 Novembre 2008. Ha partecipato al Convegno: “ Le tecniche di depurazione extrarenale continua in terapia intensiva, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento il 13 dicembre 2008. Ha frequentato il corso EPLS Provider svoltosi a Benevento nei giorni 29 e 30 settembre 2009, superando la va-lutazione finale teorica e pratica. Ha partecipato al Corso Sepsi ed emofiltrazione organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento il 19 dicembre 2009. Ha partecipato al IX Meeting G.I.V.I.T.I svoltosi dal 27 ottobre al 29 ottobre a Pesaro. Ha partecipato al Convegno “Le evidenze cliniche sugli effetti dell’agopuntura nelle lombo sciatalgie, organizza-to dalla società Italiana di Agopuntura, Roma il 27 febbraio 2010; Ha partecipato al Congresso “Le infezioni ospedaliere”, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebe-nefratelli di Benevento, il 15 e 16 dicembre 2010. Ha partecipato al Congresso “Appropriatezza dei ricoveri ospedalieri : LEA e PRUO”, organizzato dall’ Ospeda-le Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli, Benevento il 27 dicembre 2010. BJM Learning Modulo su Dolore Dorsale cronico : un aggiornamento sulla diagnosi e trattamento, Univadis cer-tificate. Convegno “Progetto Nuvola”, approccio multi professionale all’Obesità infantile ed adolescenziale, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù - Fatebenefratelli, Benevento il 15 gennaio 2011. Ha partecipato al Convegno “Nuovi scenari terapeutici e gestionali del paziente con Break Trough Cancer Pain, svoltosi a Piedimonte Matese Caserta) , il 14 ottobre 2011. Ha partecipato al X° Convegno di Medicina e Sanità pubblica: Dal Management della Sanità al Management della salute, Qualità e sicurezze delle cure, organizzato dall’Ospedale S. Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Bene-vento, il 2 dicembre 2011. ASSOCIAZIONISMO Ha svolto attività di catechista presso la Parrocchia Immacolata al Vomero di Napoli negli anni 19980-1988, Ca-techista presso la Parrocchia S. Giovanni di Ceppaloni, Benevento, negli anni 1992-1996. Presidente della sezio-ne di “Amnesty International” di Benevento negli anni 1998-1999. E’ membro dell’Associazione culturale “Dan-te Alighieri” di Benevento. E’ direttore sanitario della Confraternita della Misericordia di Benevento”. Ha svolto attività di Pastorale Sanitaria nel gruppo di Pastorale Sanitaria dell’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento dal 1990 ad oggi.

Dottorato in Bioetica e Biodiritto con specializzazione in Istituti Giuridici delle Conoscenze Scientifiche e delle Applicazioni Tecnologiche in Biomedicina .

Curriculum vitae di Raffaele Sinno Dati anagrafici. Raffaele Sinno Nato a Napoli il 29 agosto 1959. Residente in Benevento, alla Via Napoli, P.co Appia 10/a. Recapiti: 0824.361906 (ab.); 33389644007 (cellulare). 081. 5463425. Codice fiscale: SNNRFL59M29F839P Studi.

Dipl oma di Matur ità Cl assica conseguita nell’Anno Scolastico 1978 presso il Liceo Classico “G.B. De La Salle” di Napoli. Laurea in Medicina e Chirurgia (Votazione 106/110) conseguita nell’Anno Accademico 1984/1985, presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Napoli, con tesi sperimentale in Cardiochirurgia dal titolo: “By- pass contemporanei alle coronarie, e alle femorali, dall’aorta ascendente, Relatore il prof. Maurizio Cotrufo. Diploma d’Abilitazione all’esercizio della professione di Medico - Chirurgo nella seconda sessione dell’anno 1985, (votazione 70/70 e lode) e successiva iscrizione all’ordine dei Medici di Napoli, fino ad oggi, con n° matricola 21700. Diploma di Specializzazione in Anestesiologia - Rianimazione, Terapia Antalgica e Iperbarica, conseguita presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia nell’anno accademico 1988-1989, con votazione di 70/ 70 e lode. Diploma del Corso di Specializzazione in Medicina del Lavoro, presso la I facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Napoli, nell’anno accademico 1986/87. Diploma del Corso di Perfezionamento in Tossicologia, presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia nell’Anno accademico 1991/1992. Diploma del Corso di Perfezionamento in Bioetica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore Facoltà di Medicina e Chirurgia Agostino Gemelli, nell’anno acca.19921993, corso biennale, con votazione di (ottimo). Diploma del Corso di Perfezionamento in Pastorale Sanitaria, corso biennale, presso l’Istituto Internazionale di Teologia Pastorale Sanitaria Camillianum, Roma, nell’anno accademico 1992-1993, con votazione di (ottimo). Laurea in Filosofia, corso quadriennale, presso l’Università degli Studi di Napoli Federico II”, (votazione 110/110 e lode), con tesi in Filosofia Teoretica dal titolo

“Confronti epistemologici in Bioetica. Una possibile soluzione”, Relatore la professoressa Rita Viti Cavaliere, nell’anno accademico 1999-2000. Diploma Soccorritore EPLS (European Paediatric Life Support Provider), conseguito il 30.09.2009. Medaglia d’ Argento dell’Ordine al Merito Melitense, conferita il 3 dicembre 2003. Diploma in Agopuntura Energetica e Tradizionale rilasciato dall’Associazione Italiana di Agopuntura nell’anno accademico (Roma) 2010-2011con tesi dal titolo “Trattamento con l’agopuntura nell’ansia sociale: una valida integrazione terapeutica”. Diploma di Master di II Livello in Biogiuridica, conseguito presso L’Università del Sannio nell’anno accademico 2013-2014, con tesi finale dal titolo: Il Bioterrorismo: aspetti etici e scientifici. Diploma in Omeopatia, omotossicologia AMIOT (Associazione Medica Italiana Omotossicologia) anno accademico 2016-2017, con tesi finale dal titolo: Terapia combinata di Guna Collagen Device associata ad Arnica Compositum nel trattamento del dolore cronico traumatico lombare a case report.

Incarichi professionali E di Docenza.

Nominato Cultore della disciplina in Anestesiologia e Rianimazione, presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia nell’a. accademico 1988/1989. Di essere stato nominato Dirigente di I Livello in Anestesia e Rianimazione presso L’Ospedale S. Cuore di Gesù dei Fatebenefratelli dall’Anno 1990 a oggi. Docente di Bioetica presso “L’Alta Scuola di Bioetica”, Dipartimento di Bioetica dell’Università degli Studi di Bari, dall’anno accademico 1991, all’anno accademico 2010-2011, partecipando come membro di commissione negli esami finali. Dall’anno accademico 2012-2013 Docente di Bioetica presso il Master di II livello di Bioetica dell’Università degli Studi di Bari. Docente di Bioetica, presso L’Istituto Superiore di Scienze religiose “Redemptor Hominis” di Benevento,

(già affiliato alla Pontificia Facoltà Antonianum, e dall’ottobre 2002 alla Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale di Napoli), dall’anno accademico 2000-2001, all’anno accademico 2018-2019, partecipando come membro di commissione negli esami finali. Docente stabile di Bioetica presso l’Istituto “S. Giuseppe Moscati” di Benevento affiliato alla Facoltà Teologica dell’Italia meridionale S. Tommaso di Napoli dal 207 ad oggi. Nominato Docente di Bioetica Speciale presso L’ Istituto Superiore di Scienze Religiose di Benevento affiliato alla Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale S. Tommaso di Napoli dall’anno accademico 2013. Nominato Docente Incaricato di Bioetica e Bioetica speciale presso l’Istituto Superiore di Scienze Religiose affiliato alla Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale dall’anno accademico 2014 ad oggi con decreto Protocollo n. 156/2014. Nominato membro del Comitato di Bioetica della Provincia Romana dei Fatebenefratelli, dal 1992 al 2014. Nominato responsabile del “Day Surgery Anestesiologico” dell’Ospedale “S. Cuore di Gesù” dei Fatebenefratelli, dal 2005-ad oggi. Docente di Bioetica presso la Scuola di Pastorale Sanitaria di Bari, associata all’Istituto di Teologia di Pastorale Sanitaria, “Camillianum” di Roma, dall’anno accademico 1997/1998, all’anno accademico 2010/2011. Docente di Bioetica presso il Corso di “Etica Sociale” dell’Università degli Studi di Bari, svolto in collaborazione del “Centro Studi del Sannio”, negli anni accademici 2004-05-06-07, partecipando come membro di commissione degli esami finali. Docente di Bioetica nei Corsi d’aggiornamento organizzati dal Provveditorato degli Studi di Avellino, sul tema “Educazione sessuale e informazione sanitaria ed etica”, negli anni 1994-1995-1996-1997, partecipando come membro di commissione negli esami finali. Docente di Bioetica al Master in Bioetica dell’Università degli Studi del Sannio, nell’anno accademico 1997-1998.

Docente di Bioetica al Corso di Formazione per Consulenti familiari, organizzato dalla Diocesi di Avellino, nell’anno 1998. Docente di Bioetica nel Corso di formazione per operatori socio-sanitari, organizzato dalla Direzione Sanitaria dell’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento nell’anno 1999. Docente di Bioetica presso il I Corso di Formazione per operatori per malati in fase terminale, organizzato dal Sovrano Ordine dei Cavalieri di Malta e dalla Parrocchia S. Gennaro di Benevento, nell’anno 2001. Docente di Bioetica nel “Corso Triennale di Teologia”, organizzato dall’Istituto Superiore di Scienze Religiose “Redemptor Hominis” di Benevento, nell’anno accademico 2002-2003.

Docente di Bioetica del “Corso di Bioetica per la Pastorale Familiare”, organizzato dall’Ufficio per la “Pastorale familiare” dell’Arcidiocesi di Benevento, anno 20062007. Docente nel “Corso di Addestramento al primo Soccorso”, organizzato dalla Confraternita della Misericordia di Benevento, dagli anni 1997 al 2008. Nominato Cultore di Bioetica, e afferente, al C.I.R.B. (Centro Interuniversitario di Bioetica) delle Università degli Studi di Napoli, dal 1997, ad oggi. Nominato Direttore Sanitario della Confraternita della Misericordia di Benevento, dal 2002 al 2010. Nominato Cultore della materia Etica Sociale presso la Facoltà d’Economia dell’Università del Sannio, dall’anno accademico 2004-2005, ad oggi. Membro di redazione della rivista Vita Ospedaliera organo d’informazione mensile della Prov. Romana dell’ordine religioso dei Fatebenefratelli, dall’anno 1999, ad oggi. Nominato membro di redazione della rivista di Pastorale Sanitaria ed Umanizzazione della Medicina, “L’Ancora dell’Unità della Salute”, ed. Centro Volontari della

Sofferenza, Roma, nell’anno 2004 ad oggi. Nominato membro di redazione della rivista di filosofia “Sophia”, ed. Loffredo Napoli, nell’anno 2004 ad oggi. Nominato Docente di Bioetica nel Corso Formativo per gli operatori sanitari dell’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli, Giugno 2006. Nominato membro del comitato scientifico dei rivista BIOS - ethos organo ufficiale dell’Istituto siciliano di Bioetica nell’anno 2007.

Nominato Docente di Bioetica presso il “Corso di Formazione sui fondamenti dell’etica. Dignità e cura della persona, questioni di attualità sui fondamenti etici”, organizzato dal Servizio Centrale di formazione dell’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1, nell’anno 2007- 2008. Nominato Docente presso il “Corso per la conoscenza della Sacra Scrittura e dei personaggi” organizzato dall’Istituto Superiore di Scienze Religiose Redemptor Hominis, Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, e dall’Arcidiocesi di Benevento, dal Novembre 2008 al Maggio 2009. Nominato Capo Redattore della rivista semestrale di scienze religiose e umanistiche “Quaerere Deum” dell’Istituto Superiore di Scienze Religiose di Benevento Redemptor Hominis, Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, gennaio 2009. Nominato Docente di Bioetica nel corso di Formazione di Pastorale Sanitaria organizzato dalla Provincia Italiana delle Suore Ospitaliere negli anni 2009-2010-2011. Docente di Bioetica nel Master Universitario in Management sanitario”, organizzato dalla Facoltà di Scienze Economiche ed Aziendali dell’Università del Sannio. Giugno 2011 Docente di Bioetica nel X Corso Internazionale di Bioetica, organizzato dall’Ateneo Pontificio Regina Apostolorum Facoltà di Bioetica- Luglio 2011.

Docente di Bioetica nel Corso formativo “Questioni etiche e bioetiche della difesa della vita in ambito sanitario, tenutosi ad Ascoli Piceno- Casa Villa San Giuseppe in data 12 e 13 dicembre 2011. Docente di Bioetica nel Corso Master Universitario in Management Sanitario, organizzato dalla Facoltà di Scienze Economiche ed Aziendali dell’Università del Sannio con un corso dal titolo Problemi etici nella gestione del Management sanitario. Analisi e prospettive 10 giugno 2011. Docente di Bioetica al Corso di Formazione per i dipendenti della Provincia Italiana delle Suore Ospitaliere nei giorni 1° febbraio, 3 marzo e 14 aprile 2011. Docente di Bioetica Corso formativo Partorire senza Dolore organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, 26 maggio 2012. Docente di Bioetica e Biodiritto presso L’Università Popolare Universo Humanitas di Salerno dall’anno accademico 2019 - 20 ad oggi.

PUBBLICAZIONI. (INDIRIZZO bioetico).

Ha pubblicato il libro dal titolo: Bioetica e Persona, ed. Elleti News, Benevento 2001; Ha pubblicato il libro dal titolo: Confronti fondativi in Bioetica. La vita tra sacralità e qualità, ed. Levante Bari, 2002, presente nella Library of Congress USA. Ha pubblicato il libro dal titolo: Lettera a mia figlia, ed. Auxiliatrix, Benevento, 2003. Ha pubblicato il libro dal titolo: Problemi etici e scientifici di fine vita”, ed. Loffredo Napoli, 2005. Ha pubblicato il libro dal titolo: Un consenso davvero informato. Il consenso dalla parte del cittadino, ed. ASL. 1, di Benevento, 2005. Ha pubblicato il libro dal titolo: Dalla Sofferenza alla grazia. Il viaggio singolare di Simone Weil, ed. Centro Volontari della Sofferenza, Roma, 2006.

Ha pubblicato il libro dal titolo Bioetica al femminile. Il Care di Maria nel pensiero di G. Paolo II, ed. Auxiliatrix, Benevento 2008. Ha pubblicato il libro La famiglia e il nuovo umanesimo. La conquista della vulnerabilità, Passione Educativa, Benevento 2015. Ha pubblicato il libro Bioetica e bioterrorismo. Aspetti etici scientifici giuridici, Levante editore, Bari 2017. Presente nella Library of Congress USA. Ha pubblicato le seguenti voci nel Dizionario di Bioetica, ed. Edb., Bologna, 19941, 20052, Il giuramento d’Ippocrate e Il rapporto Medico- Paziente. Ha pubblicato le seguenti voci nel Dizionario di Pastorale Sanitaria, ed. Camilliane, Torino, 1997, Sperimentazione farmacologia, e Cure intensive e supporting life. Le Ragioni Fondative della bioetica, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 6 aprile 1994. L’illusione del relativismo etico, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 10 aprile 1994. Tra atti e valori: il personalismo, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 27 aprile 1994. Tra etica e fede, una rinnovata certezza, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 26 giugno 1994. L’etica del potere o il potere dell’etica? in Giornale “Avvenire”, Benevento, 31 luglio 1994. La sessualità e l’etica: il valore del corpo, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 11 settembre 1994, Mass –media un messaggio morale che deve raggiungere le coscienze, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 9 ottobre 1994. Bisogni e desideri: un unico fine, recensione, in Giornale “Avvenire”, Benevento- Roma, 4 dicembre 1994. Un problema da considerare: la corporeità, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 12 febbraio, 1995.

L’A.I.D.S. e l’immunodeficienza delle coscienze, (I parte), recensione, in Giornale “Avvenire”, BeneventoRoma, 26 marzo 1995. L’A.I.D.S. e l’immunodeficienza delle coscienze, (II parte), recensione, in Giornale “Avvenire”, Benevento Roma, 23 aprile 1995. La socialità dell’arte Medica, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 8 maggio 1995. Nei temi della bioetica: il vissuto dell’educazione, in Giornale “Avvenire”, Benevento, 28 maggio 1995. Per una Chiesa ricca di luce, (frontespizio), in Giornale “Avvenire”, Benevento, 17 settembre 1995. Consenso e validità scientifica: rapporti ed esclusioni, estratto dalla rivista trimestrale di “Bioetica e Cultura”, vol. 8, 1995, pp. 201-210. I motivi della Bioetica. Esigenza dei tempi o della coscienza? estratto da “Impegno Ospedaliero”, Anno XVII, n°1, gennaio-febbraio, 1996, pp.49-51. Problemi etici della vita. Esigenza dei tempi o della coscienza? estratto da “Impegno Ospedaliero”, Anno XVII, n°2, marzo-aprile, 1996, pp. 47-49. Eutanasia: non solo filosofia, estratto da Impegno Ospedaliero, Anno XVII n° 5, settembre-ottobre 1996, pp. 77-81. Dove finisce il Welfare State? estratto da Impegno Ospedaliero, Anno XVII n° 5, settembre-ottobre 1996, pp.73-76. Etica e tecnoscienza: rapporti ed esclusioni, estratto da “Il Bollettino Ordine dei Medici –Chirurghi della Provincia di Napoli”, Anno 66 n° 3, marzo 1996, pp. 15-16. È possibile un nuovo Ethos? estratto da “Il Bollettino Ordine dei Medici- Chirurghi della Provincia di Napoli, Anno 66 n°7, luglio 1996, pp.11-12. Bioetica ed etica della scienza. Quale rapporto? estratto dall’Abstract Book, “Le radici della Bioetica”, Roma, febbraio, 1996, p.92.

La sperimentazione clinica dei farmaci, estratto dal testo “I farmaci a servizio della persona”, ed. Armando, Roma, febbraio 1995, pp.123-128. Eutanasia: i limiti dell’impostazione filosofica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno XLVII, n° 10, ottobre 1993, p.10. Il valore positivo del corpo, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno XLVII, n° 10, ottobre 1993, p. 5. Mass Media: un messaggio morale che giunge alle coscienze, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno IL, n° 12, dicembre 1994, p.15. A.I.D.S.: L’immunodeficienza delle coscienze, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L n° 3, marzo 1995, p.3. Tra un’etica debole e una forte, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L n° 5, maggio 1995, p. 3. Stato sociale o integrato, una riflessione, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L n°6, giugno 1995, p.3. Il problema dei trapianti per un’etica del dono, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L n° 7-8, agosto 1995, p.3. Ecologismo, un problema da considerare, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L n°9, settembre 1995, p.3. Allocazione delle risorse, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L n°10, settembre 1995, p.3. Responsabilità medica: quali prospettive? estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L n° 12, dicembre, 1995, n° 3. Etica e sport, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L I n° 1-2, gennaio-febbraio, 1996, p.7. Problemi di ingegneria genetica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LI n° 4, aprile 1996, p. 7. Per una tolleranza globale, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L I n° 6, giugno 1996, p. 6. È possibile un nuovo ethos? estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L I n° 7-8, luglio-agosto, 1996, p. 15.

Per un’etica della sofferenza, estratto da “Vita Ospedaliera, Anno L I n°9, settembre, 1996, p. 3. I motivi del personalismo in Bioetica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L I n° 10, ottobre, 1996, p.3. Bioetica e cure palliative, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L I n° 11, novembre 1996, p.10. Problemi etici e support system, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno L I n°12, dicembre, 1996, p.3. Un’ipotesi inquietante, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LII n° 2, febbraio 1997, p.3. Bioetica. Contro la manipolazione della vita umana, in Tempi Nuovi, Benevento, febbraio 1997, p.4. Il disagio: aspetti etici e educativi, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LII n° 4, aprile 1997, pp.14-15. Problemi etici nei pazienti con H.I.V. terminale, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LII n°6, giugno 1997, p.3. Giusti e Solidali, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LII n° 9, settembre 1997, p.11. La libertà dell’etica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LII n°10, ottobre 1997, p.18. Le difese e i disagi dell’operatore sanitario, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LII n° 11, novembre 1997, p. 3. La sperimentazione animale: problemi etici e scientifici, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LIII n° 2, febbraio 1998. Una storia poco conosciuta, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LIII n° 3, marzo 1998, p.6. La morte: aspetti socio-antropologici, filosofici, ed etici, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LIII n° 4, aprile 1998, p.6. Problemi etici nel paziente con emodialisi cronica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LIII n° 6, giugno 1998, p.4.

L’infermiere professionale e il rapporto con il paziente, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LIII n° 7, luglio-agosto 1998, p.4. Il post-umano e la Bioetica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LIII n°10, ottobre 1998, p.4. Il lavoro umano, aspetti etici, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno LIII n° 11, novembre 1998, p.6. La Meta- Bioetica, una sconosciuta? estratto da “Vita Ospedaliera “, Anno LIII n° 12, dicembre 1998, p.5. Il pluralismo etico stato o necessità, estratto da “I diritti della persona nella prospettiva bioetica e giuridica”, Roma, 2000, p.417-424 a cura di E. Sgreccia e G. P. Calabrò, Marco editore, atti del Convegno “I diritti della persona nella prospettiva bioetica e giuridica”, Roma, 2000. Dalle nostre maschere all’ascolto dell’uomo, estratto dalla rivista trimestrale “Bioetica e Cultura”, vol. 11 (1), 2002, pp.67-80. La Bioetica, estratto dal Bollettino ufficiale della Fraternità di Misericordia di Benevento, gennaio-febbraio 2002, p.3. Confronti fondativi in Bioetica. La vita tra sacralità e qualità, estratto da “l’Ancora nell’Unità della Salute”, rivista bimestrale di Pastorale sanitaria ed umanizzazione della Medicina, Anno XVIII, n°2, marzo-aprile 2003, p.187. Confronti in Bioetica: un ponte tra sacralità e qualità, in Giornale “Il Sannio”, Cultura e Spettacoli, 23 marzo 2003, p.17. Bioetica e persona, estratto da “L’Ancora dell’Unità della Salute”, rivista bimestrale di Pastorale Sanitaria ed Umanizzazione della Medicina, Anno XVIII, n°2, maggio-giugno 2003, p.271. Confronti fondativi in Bioetica. La vita tra sacralità e qualità, estratto dalla “Rivista di Teologia Morale Italiana”, settembre (2003) 138, p.311. Confronti fondativi in Bioetica. La vita tra sacralità e qualità, cit. in C. Ortiz De Landazuri, Gombrich. Una vida entre Popper y Wittgestein, in “Quadernos annuario

de la Universidad de Navarra”, estratto, ottobre 2003, n 7, pp. 64-65. Limiti e prospettive della bioetica, estratto da “Sophia”, rivista semestrale di filosofia e dialoghi interculturali, (VI) 2004, pp. 17-26, ed. ESI, Napoli. La Bioetica, un aiuto o un freno alla scienza? estratto da “Due anni di attività culturali del Centro Studi del Sannio, ed. Loffredo, Napoli, 2004, pp.257-263. Eutanasia, prolungamento della vita in coma, donazione degli organi, dal punto di vista della morale e del diritto, estratto dal “Convegno Nazionale. Il problema del male nel mondo e la ricerca di Dio oggi”, Benevento, 21-22 ottobre 2003, ed. Loffredo, Napoli, 2004, pp. 257-282. Testimonianza. S. Giuseppe Moscati: la santità della laicità, estratto dalla rivista bimestrale “L’Ancora nell’Unità della Salute”, Anno XX n° 1, gennaio-febbraio, 2005, pp. 72-77. Testimonianza: Luigi Rocchi, esempio di speranza cristiana per i crocefissi vivi, estratto dalla rivista bimestrale “l’Ancora nell’Unità della Salute”, Anno XX n°2, marzo-aprile, 2005, pp. 165-167. Riflessioni etiche sulla vita e sulla morte, in Giornale “Il Sannio”, Cultura e Spettacoli, 8 luglio 2005, p.21. Il commercio illegale degli organi, estratto dalla rivista bimestrale “l’Ancora nell’Unità della Salute”, Anno XX n° 6, novembre-dicembre, 2005, pp.545-551. Inquinamento e salute, estratto dal “Convegno Nazionale. Ecologia cosmologica, della biosfera, antropologica; la responsabilità dell’uomo nell’inquinamento”, Benevento 26-27 ottobre 2004, ed. Loffredo, Napoli, 2005, pp.255-276. Problemi etici e scientifici di fine vita, estratto da “l’Ancora nell’unità della Salute”, rivista bimestrale di Pastorale Sanitaria e di Umanizzazione della Medicina, Anno XXVI, luglio-agosto 2005, pp.364-366. Dalla sofferenza alla Grazia. Il viaggio singolare di Simone Weil, estratto da “l’Ancora dell’Unità della Salu-

te “, rivista bimestrale di Pastorale Sanitaria”, Anno XXVII, luglio-agosto 2006, p.2. Dalla sofferenza alla Grazia. L’esperienza di Simone Weil, estratto da “l’Ancora dell’Unità della Salute”, rivista bimestrale di Pastorale Sanitaria “, Anno XXVII, novembre-dicembre 2006, pp. 652-655. Il corpo umano nelle sue meraviglie: nella sua problematicità e nella sua attività sotto la guida dell’anima, estratto dal “Convegno Nazionale. Ragione e rivelazione: due fari luminosi della civiltà e della grandezza dell’uomo”, ed. Loffredo, Napoli, ottobre 2006, pp. 177185. Dalla sofferenza alla grazia. Il viaggio singolare di Simone Weil, estratto da “L‘ Ancora dell’Unità della Salute”, rivista bimestrale di Pastorale della Salute, 7/8, luglio-agosto, 2006, p.2. Problemi etici e scientifici di fine vita, ed. Loffredo Napoli, estratto dalla Rivista “Insieme per servire”, dell’AIPAS, Associazione Italiana di Pastorale Sanitaria, settembre 2006, n° 69, p.70. Dalla sofferenza alla Grazia, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2006, n°12, dicembre, p.17. Accanimento terapeutico ed eutanasia: ecco il limite problematico dell’uomo, in Giornale, “Il Sannio”, Cultura e Spettacoli, 5 febbraio 2007, p. 13. Il significato della sofferenza, Simone Weil e la sua straordinaria esperienza cristiana raccontate da Raffaele Sinno, medico-umanista, in Giornale, “Il Sannio”, Cultura e Spettacoli, 15 marzo 2007, p.21. Problemi scientifici etici e giuridici delle tematiche di fine vita, in “Asclepiadi nel terzo millennio”, Telese Terme, Benevento, Anno 6°, n° 12, aprile 2007, pp. 20-22. Divulgare la bioetica, tra cinema, dibattiti e scienza, in Giornale, “Il Sannio”, Cultura e Spettacoli, 3 maggio 2007, p.22. La Neuroetica: un ponte per il futuro estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2007, n° 9, pp. 6-7.

Sviluppo demografico razionale e progresso dei popoli, estratto dal Convegno Nazionale “Il Cristianesimo promotore della cultura e della civiltà moderna”, Benevento 24-25 ottobre 2006, ed. Loffredo Napoli, GiugnoDicembre 2007, pp. 233-248. Problemi scientifici etici e giuridici delle tematiche di fine vita, in “Asclepiadi nel terzo millennio”, Telese Terme, Benevento, Anno 6°, n° 12, aprile 2007, pp. 20-22. Lo stato vegetativo persistente: dall’etica alla scienza, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2007, n°11, pp.8-9. La scienza è neutrale? estratto da “Vita ospedaliera”, Anno 2008, n°1, p. 7. Problemi etici e bioetici nelle demenze senili, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n°2, pp. 8-9. Bioetica della protezione, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n°3, p 6. Dalla robotica alla neuroetica, le sfide del biopotenziamento, estratto da “L’arco di Giano”, rivista di etica, bioetica e medical humanities, autunno 2008, n° 57, pp. 71-82. Riflessioni sulle dichiarazioni anticipate di fine trattamento, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n° 5, pp. 6-7. Il Biodiritto: una nuova declinazione al femminile, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n°6, p. 7. È possibile una Biopolitica critica? estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n° 9, pp. 6-7. Vegliate con me, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n° 9, p. 9. Sociologia sanitaria e bioetica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n°10, p.6. Pastorale della Salute: un ponte sociale, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n°10, pp.8-9. La Neuroetica: attualità e prospettiva, estratto da “Ancora nell’Unità di Salute “, rivista bimestrale di Pastorale

della Salute, Anno XIII, n°4, Luglio-Agosto 2008, pp. 358368. Il potere della scienza nei suoi effetti positivi e negativi della tecnologia, estratto dal “Convegno Nazionale “Scienza, Filosofia e Religione: loro rapporti e influssi per la pace e il progresso dei popoli”, Benevento 23-24 ottobre 2007, ed. Loffredo Napoli, Giugno-Dicembre 2008, pp. 87-101. La regolamentazione giuridica delle biotecnologie, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2008, n°11, p. 5. La Bioeducazione, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n° 1, p. 7. Questioni di bioetica clinica e multi religiosità, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n° 2, p. 7. L’etica nella comunicazione, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n° 3, p.6. Medicina ed industria, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n° 4, p 6. La comunicazione della verità al paziente, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n°5, p. 6. Rapporti tra la bioetica e l’antropologia filosofica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n° 6, p.6. Rapporti tra la bioetica e l’Evidence Based Medicine, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n° 7-8, p.8. Scienza e tecnologia ai fini del bene comune nell’azione dell’uomo sulla natura, da “Bioethos”, rivista di Bioetica, e Medical Humanities, maggio-agosto 2009, pp.65-74 Scienza e tecnologia nell’azione dell’uomo nella natura, estratto da “Discussioni di bioetica”, a cura di P. Giustiniani, quaderno della Pontificia Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, Napoli, luglio 2009, pp.115-130. Giobbe: la parola oltre la sofferenza, estratto da “Quaerere Deum”, rivista dell’Istituto di Scienze Religiose Redemptor Hominis, Benevento, Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, Anno I, 2009, pp. 67-107.

Problemi etici e bioetici nella medicina estetica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n° 10, p.7. Discussioni in Bioetica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n°11, p.7. Il fondamento personalistico del diritto e il relativismo, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2009, n°12, p. 7. I rapporti tra la bioetica e la politica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010, n°1, p.5. Etica sanitaria: nuove prospettive, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010, n 2, p. 10. Problemi bioetici e consenso in età pediatrica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010 n 3, p. 7. Problemi etici nella medicina delle catastrofi, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010 n 4, p. 6. Problemi etici e teoria della cittadinanza, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010, n 5, p.7. Ripensare la bioetica alla luce della cura, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010, n 6, p.5. Per un nuovo umanesimo: la bioetica sociale, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010, n 7-8, p. 5. Coltivare e custodire il giardino, estratto da “Vita Ospedaliera”, n 9, p. 5. Bioetica e volontariato, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010, n 10, p. 5. Etica e scienza un percorso comune, estratto in Vita Ospedaliera, Anno 2010, n 11, p. 7. Le armi chimiche, biologiche e la bioetica, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2010, n 12, p. 5. I profili sociali della tecnica? La “cosa nuova” della tecnoscienza, estratto da “Quaerere Deum”, rivista dell’Istituto di Scienze Religiose Redemptor Hominis, Benevento, Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, Anno II, 2, 2010, pp. 63-73.

L’educazione della bioetica: per una fiducia nella vita, estratto da “Quaerere Deum”, rivista dell’Istituto di Scienze Religiose Redemptor Hominis, Benevento, Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, Anno III, 3, pp.5974. Problemi etici e bioetici nella relazione d’aiuto, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2011, n1, p.7 Postfazione al libro Manuale pratico di Clinical Risk Management. Il rischio invisibile, ed. Società Editrice Universo, Roma gennaio 2011, p. 308-310. Il problema educativo bioetico, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2011, n 2, p.5. La bioetica e il linguaggio, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2011, n 3, p.5 I limiti del contrattualismo, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2011, n 4, p 5. Oltre il principio di proporzionalità, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2011, n 5, p.7. Problemi etici e bioetici nell’uso del placebo, estratto da Vita Ospedaliera, Anno 2011, n 6, p.5. La biosicurezza: una nuova frontiera della bioetica, estratto da Vita ospedaliera, Anno 2011, n 7-8, p.5. Il marketing scientifico e le questioni bioetiche, estratto da Vita Ospedaliera, Anno 2011, n 9, p.5. La fragilità umana: aspetti etici e bioetici, estratto da Vita Ospedaliera, Anno 2011, n 10, p.5. Un’altra storia: i cattolici che fecero l’unità di Italia, in “Quaerere Deum”, rivista dell’Istituto di Scienze Religiose Redemptor Hominis, Benevento, Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, Anno III, 4, 2011, pp.87-102. Questioni bioetiche e diversità culturali, estratto da “Vita Ospedaliera”, Anno 2011, n 11, p.5 Bioetica nella ricerca scientifica nel mondo della salute, in “Contigo”, versione italiana, inglese, francese e spagnola, n. 8 luglio 2014.

Un’alleanza terapeutica, prefazione al testo P. Di Guida e N. Glielmo, “Consenso, purché informato “, Scripta Manent, Benevento 2014, p.5-11. Il medico, uomo della Misericordia, in “Arco di Giano”, Rivista Italiana di Medical Humanities, n. 84, Roma 2015, pp.41-48. La Medicina Narrativa in terapia Intensiva, in Rivista “Tobe rivista trimestrale di Salute e Benessere”, settembre/novembre, Benevento 2015, pp.31-33. Le prospettive della medicina Narrativa, in L’Ancora dell’Unità della Salute, Rivista di Pastorale Sanitaria e Scienze umane, gennaio - febbraio 2016, pp.65-79. La Cura nella Terminalità, estratto da “Vita Ospedaliera”, Roma Anno 2016, n.12, p.3. Recensione del libro di R. Sinno, Bioetica e Bioterrorismo nella Rivista “Istituto per la Storia del Risorgimento e Mezzogiorno “, Rassegna di Studi Storici, Anno 20162017, n.53-54, p. 8. La teoria Gender: tra catastrofe e negazione, estratto da “Vita Ospedaliera”, Roma anno 2017, n.2, p.6. La Crisi della postmodernità, estratto da “Vita Ospedaliera, estratto da Vita Ospedaliera” anno 2017, n.3, p.6. Bioterrorismo e le nuove frontiere della Bioetica, in “Si alla Vita”, organo ufficiale del Movimento per la Vita Italiano (MPV), n°1, settembre 2017, pp. 7-10. Bioetica e Bioterrorismo: oltre il limite, in L’Ancora dell’Unità della Salute, Rivista di Pastorale della Salute e di Scienze umane, novembre-dicembre 2017, pp.520531. Questione etiche e bioetiche nella bioeconomia: tra mercato globale e glocale, in L’Ancora dell’Unità della Salute, Rivista DI Pastorale della Salute e Scienze umane, gennaio-febbraio 2018, pp.50-60. Prefazione al testo di Piera Di Guida e Pasquale Di guida “Culpa Medica. Storia ed evoluzione di un profilo giuridico, in Iustinere, dicembre 2017, p.11-14.

Ha pubblicato Questioni etiche e bioetiche nella bioeconomia: tra mercato globale e glocale in Il Nodo rivista Per una Pedagogia della Persona, n.48, Dicembre 2018, Roma, pp.75-86 Pubblicazioni (Indirizzo Medico).

L’overdose da oppiacei e una sua complicanza terribile: l’edema polmonare acuto”, estratto dall’Archivio dell’Antologia Medica Italiana, vol. VII, 1987.pp 12-15. Problematiche diagnostiche e terapeutiche e condotta anestesiologica in una paziente politraumatizzata in grave shock, estratto “dall’Archivio di Antologia Medica Italiana”, vol. III, 1987.pp. 10-14. Anestesia ed epatopaziente: due metodiche a confronto, estratto “dall’Archivio di Antologia Medica Italiana”, vol. III, gennaio-febbraio 1988, pp. 7-9. I traumi arteriosi acuti, estratto da “Ospedali Italiani di Pediatria e Specialità Chirurgiche”, vol. XX, suppl. n°6, 1985, pp. 15-18. I meccanismi della traumatologia vascolare, estratto da “Ospedali Italiani di Pediatria e Specialità Chirurgiche”, vol. XX, suppl. 6, 1985, pp.17-22. La pancreatite acuta emorragica: nostre esperienze e trattamento di Rianimazione, estratto da “Spazio Medico”, marzo-aprile, 1989, pp. 106-112. Problematiche anestesiologiche ed eventuale Rianimazione cardiologia durante l’impianto di pace-maker. Nostre esperienze, estratto da “European Medicine Update”, IV, 41, suppl. C, 1989, pp.1-15. Fattori di rischio in Anestesia: valutazione su parametri laboratoristici e chimici, estratto da “European Medicine Update”, IV, 41, suppl. C, 1989, pp.3-15. Indicazioni e limiti delle Anestesie periferiche e dei Blocchi nella pratica Chirurgica, estratto da “Spazio Medico”, marzo-aprile, 1989, pp. 115-123. Lesioni nervose da posizione, nel corso di Anestesia: aspetti medico-legali, estratto da “Spazio Medico”, marzo-aprile, 1989, pp. 115-123.

Prospettive d’impiego dei Barbiturici nelle prevenzioni delle lesioni anossiche - ischemiche - emorragiche nel neonato, estratto da “Spazio Medico”, vol. II, maggio-giugno, 1989, pp.3-8. Gli inibitori dell’enzima convertente, estratto da “Spazio Medico”, vol. II, maggio-giugno 1989, pp.47-52. La sindrome da Iperosmolarità del seno carotideo, estratto da “Spazio Medico”, vol. II, maggio-giugno 1989, pp.55-58. Forane ed N.L.A. in Chirurgia Toracica: esperienze personali, estratto da “Spazio Medico”, vol. II, 1989, pp. 114120. La Scintigrafia miocardica perfusionale nell’ischemia del miocardio: nostre applicazioni con il radio-isotopo Tc 201e valutazione dei dati, estratto da “Civitas Ippocratica”, Anno X n°1, 1989, pp. 9-11. Valutazione del rapporto tra indice sistolico, tension time e sesso nello Judocka, estratto da “Civitas Ippocratica”, Anno X n° 1, 1989, pp. 5-7. Effetti della premeditazione in Chirurgia Toracica, estratto da “Spazio Medico”, vol. II, maggio-giugno, 1989, pp. 123-127. La morte improvvisa coronaria: un evento in aumento, estratto da “Spazio Medico”, vol. II, maggio-giugno, 1989, pp. 131-134. Nuovi approcci alla terapia dello scompenso cardiaco, estratto da “Spazio Medico”, vol. II, marzo 1991, pp. 9-14. L’anestesia peridurale nel paziente terminale: due metodiche a confronto, (Morfina vs Buprenorfina), estratto da “Spazio Medico”, vo. IV, maggio, 1991, pp. 35-40. Valutazione dell’Et-CO2 nella Rianimazione Cardio-respiratoria, estratto da “Spazio Medico”, vol. IV, gennaio 1991, pp. 35-40. La sedazione del dolore toracico nel trauma toracico, estratto da “Spazio Medico”, vol. IV, gennaio 1991, pp. 75-82.

Condotta e problemi anestesiologici nel paziente con insufficienza renale cronica: nostre esperienze, estratto da “Spazio Medico”, vol. IV, gennaio 1991, pp. 15-23. Trattamento delle complicazioni e delle urgenze cardio-vascolari durante l’anestesia, estratto da “Spazio Medico”, vol. IV, gennaio 1991, pp. 45-51. La ventilazione meccanica, estratto dal I Seminario in “Equilibrio acido-basico ed elettrolitico, Benevento, 1991, pp. 223-236.

PARTECIPAZIONE A CONGRESSI IN QUALITÀ DI RELATORE. VI Giornata Medico-Chirurgica sul tema: “Il Cancro oggi”, Morcone (Benevento) 13-14 ottobre 1990, con una relazione dal titolo Assistenza Ospedaliera al malato neoplastico. “La Terapia antalgica oggi, nuovi farmaci: l’acido meclofenamico”, tenutosi a Benevento, dicembre 1990, presso L’ordine dei Medici Chirurghi con una relazione dal titolo Nostra esperienza sull’uso. Seminario “Equilibrio Acido-Base ed elettrolitico”, svoltosi a Benevento, presso l’Ospedale Fatebenefratelli, dal 6 al 10 ottobre 1992, con una relazione dal titolo: Manovre di rianimazione cardiopolmonare. Congresso “La terapia antalgica: stato attuale e prospettive”, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, dal 12-13 novembre 1993, con le seguenti relazioni: Algie della spalla nel paziente emiplegico e Riflessione etica sul dolore nei pazienti con malattia terminale oncologica. Congresso “Rischio occupazionale da HIV e altri patogeni negli operatori sanitari”, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, in collaborazione con l’Assessorato alla Sanità, il 15 marzo 1993, con una relazione dal titolo: Problemi scientifici ed etici nei pazienti con AIDS. III Congresso Nazionale della Società Italiana dei Clinici del dolore, svoltosi a Roma, dal 2-4 dicembre 1993, con una relazione dal titolo: Il dolore e la sofferenza nei pazienti con malattia terminale oncologica. Secondo Convegno multidisciplinare, organizzato dall’Università degli Studi di Napoli, II Ateneo, svoltosi a Napoli

dal 15 al 18 giugno 1994, con una relazione dal titolo L’efficacia dell’Anestesia Blended. XIV Corso AVO, organizzato presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, il 24 novembre 1995, con una relazione dal titolo: Bioetica e qualità di vita in Ospedale. Convegno “Il Farmaco al servizio della persona”, svoltosi presso l’Ospedale Buccheri- La Ferla di Palermo, il 12 novembre 1994, con una relazione dal titolo. I farmaci nella sperimentazione clinica. Congresso Internazionale “Le radici della bioetica”, svoltosi a Roma, il 15-17 febbraio 1996, presso L’università S. Cuore Policlinico Gemelli, con una relazione dal titolo: I fondamenti della bioetica.

IV Seminario in Equilibrio Acido- Base ed Idro-elettrolitico, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, dal 26 febbraio al 1° marzo 1997, con una relazione dal titolo: La ventilazione assistita. Congresso scientifico Interdisciplinare “Tecnologie per la Salute”, svoltosi a Benevento il 21-22 marzo 1997, con una relazione dal titolo Etica della ricerca clinica. Congresso “Il malato oncologico in fase terminale”, patrocinato dall’Assessorato alla Regione Campania, svoltosi presso il II Policlinico di Napoli, dal 16-al 18 febbraio 1998, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici nei pazienti in fase terminale. Corso per operatori sanitari organizzato dall’Arcidiocesi di Rossano- Cariati dal 20 Aprile al 21- aprile 1998, con le seguenti relazioni: La presenza dell’operatore cristiano nella Sanità, Persona e Salute, Salute e società. Convegno “Diritto alla Morte, organizzata dalla FUCI (Federazione Universitaria Cattolica Italiana), svoltosi a Benevento presso, il 22 maggio 1998, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici di fine vita. Convegno “Nuovi farmaci contro il cancro dalle piante e dalle biotecnologie”, organizzato dall’ARES (Associazione ricerca e editoria scientifica), in collaborazione con l’Università degli studi del Sannio, il 19 dicembre 1998, con una relazione: Problemi etici nella ricerca scientifica.

Convegno Incontro di Bioetica dal Titolo “Rapporto tra professionista della salute e persona che necessita d’aiuto”, organizzato dall’Associazione Medica F. Anardi e dalla Parrocchia S. Maria delle Vergini di Scafati, il 14 febbraio 1998, Scafati (Salerno) con una relazione: Problemi etici e bioetici nel rapporto Medico-Paziente.

V Seminario in Equilibrio acido-base ed idroelettrolitico, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 28-30 maggio 1998, con una relazione dal titolo: Nuove prospettive nell’arresto cardiocircolatorio. Conferenza sui primi elementi di soccorso, organizzato dal Provveditorato agli Studi di Benevento, presso la Scuola Statale “Padre PIO”, a Benevento il 9 giugno 1998. Corso di formazione permanente AVO, tenutosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 28-10 –19998, con una relazione dal titolo: Problemi etici nel paziente con emodialisi cronica. Incontro su Fides et Ratio organizzato dalla Diocesi di Scafati, il 22 gennaio 1999, con una relazione dal titolo: Tra fede e ragione aspetti bioetici. Convegno “Le tematiche giovanili e la droga”, organizzato dal Comune di S. Leucio del Sannio, il 21 marzo 1999, con una relazione: Problemi etici e scientifici nell’uso delle droghe. Corso di Bioetica organizzato dall’Archidiocesi di Rossano Calabro, svoltosi a Rossano il 17-20 aprile 1999, con una relazione dal titolo La collaborazione con il male ed il personale sanitario. I Convegno Interregionale AIPAS (Associazione di Pastorale Sanitaria) dell’Italia Meridionale dal titolo: Le risposte della Chiesa alle sfide della nuova sanità “, svoltosi a Martina Franca (Brindisi), il 25-27 aprile 1999, con due relazioni dai titoli: La nuova sanità: problematiche ed opportunità e La qualità dei servizi e La formazione degli operatori socio-sanitari delle aziende ospedaliere e delle A.S.L. VI Seminario “La medicina dell’area critica”, svoltosi a Benevento dal 3 al 5 giugno 1999, presso l’Ospedale Fatebenefratelli, con una relazione dal titolo: Prospettive e traguardi nella rianimazione cardiopolmonare”. Convegno di “Educazione alla Salute, organizzato dal provveditorato agli Studi di Benevento, presso la Scuola Istituto Tecnico Commerciale Rampone, il 4 maggio 1999, con una relazione dal titolo: Droga e problematiche giovanili. Convegno dal titolo “Il dolore e la Sofferenza”, organizzato dall’Associazione AVO, presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, il 23 giugno 1999, con una relazione dal titolo: Per un’etica della sofferenza. Congresso dal titolo “La Stenosi Carotidea”, organizzato dalla Società Italiana di Angiologia, Telese terme il 18 settembre 1999, con una relazione dal titolo: Problema-

tiche anestesiologiche a confronto nella chirurgia Carotidea. Convegno “L’etica dell’operatore del III millennio, secondo l’impegno di S. Giuseppe Moscati, organizzato dall’Arcidiocesi di Benevento, il 22 ottobre 1999, con una relazione dal titolo Aspetti etici comportamentali delle nuove figure professionali del mondo sanitario. IX Congresso di Sicurezza in Anestesia, organizzato dall’Università degli Studi di Napoli, il 10 e 11 dicembre 1999, con una relazione dal titolo: L’Anestesia blended nella Chirurgia addominale maggiore. Corso post-universitario in “Equilibrio acido-base ed idroelettrolitico”, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli, dal 10 all’11 dicembre, 1999, con una relazione dal titolo: L’equilibrio acido basico in rianimazione. “La bioetica tra le bioetiche, ovvero dialogo tra le bioetiche”, conferenza organizzata dall’Ufficio di Pastorale Sanitaria della Diocesi di Locri - Gerace, il 10 febbraio 2000, Locri, con una relazione dal titolo: La bioetica o le bioetiche? “Un dono per la vita”, Incontro- dibattito, organizzato dal Circolo Trieste di san Giorgio del Sannio, il 13 maggio 2000, con una relazione dal titolo: Problemi bioetici nella donazione degli organi. VII Seminario “La Patologia dell’area critica e gli equilibri in medicina interna”, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, dal 15 al 17 giugno 2000, con una relazione dal titolo: Aspetti innovativi e problematici nell’arresto cardio-respiratorio. “Convegno di Bioetica”, organizzato dall’Assessorato alla Cultura del Comune di Ardore (Reggio Calabria), svoltosi ad Ardore il 4 luglio 2000, con una relazione dal titolo: Le frontiere della bioetica. Convegno Internazionale “I diritti della persona nella prospettiva bioetica e giuridica”, organizzato dall’Istituto di Bioetica dell’Università Cattolica Sacro Cuore di Roma, dal Dipartimento di Filosofia dell’Università della Calabria, e dal Dipartimento di Bioetica dell’Università di Bari, svoltosi a Roma, dal 7 al 10 settembre 2000, con una relazione dal titolo: Il pluralismo etico stato o necessita? Convegno Anno Giubilare 2000, “In Ricordo di S. Giuseppe Moscati “, organizzato dalla diocesi di Cerreto Sannita - S. Agata dei Goti, “Le tecniche di fecondazione artificiale, svoltosi a Cerreto Sannita il 16-18 novembre 2000, con una relazione dal titolo: Problemi etici e scientifici delle tecniche di fecondazione assistita. IV Incontro in ricordo del prof. G. Moscati, organizzato

dalla “Caritas Interparrocchiale” e dall’Ufficio di Pastorale della Salute della Diocesi di Cerreto Sannita, dal 16 al 18 novembre 2000, con l’incarico di moderatore delle sessioni. Incontri al Fatebenefratelli “Aggiornamenti in Medicina Interna”, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli dal 1 al 2 dicembre 2000, con una relazione dal titolo Acidosi metabolica. Convegno “Trapianti e Donazioni “, organizzato dai LIONS Club Benevento Host, svoltosi a Benevento il 13 dicembre 2000, con una relazione dal titolo: La donazione tra scienza ed etica. Presentazione del Libro di R. Sinno Bioetica e Persona presso Sale Conferenze Parrocchia S. Gennaro Benevento 1° dicembre 2001. I Corso di “Formazione per operatori per malati in fase terminale”, organizzato dal Sovrano ordine dei Cavalieri di Malta e dalla Parrocchia di S. Gennaro di Benevento, svoltosi a Benevento il 10.01.2001, con una relazione dal titolo: Bioetica e Persona. Corso d’aggiornamento in Bioetica, organizzato dall’Arcidiocesi di Rossano-Cariati, svoltosi a Cariati il 13 gennaio 2001, con una relazione dal titolo: La donazione degli organi: aspetti etici. Corso d’aggiornamento in Bioetica, organizzato dall’Azienda Sanitaria n°3 di Rossano-Cariati, il 17 marzo 2001, con una relazione dal titolo: Eutanasia ed accanimento terapeutico: aspetti etici. Convegno “In cammino verso il Terzo Millennio con San Giuseppe Moscati,” organizzato dall’Arcidiocesi di Benevento, svoltosi a Benevento il 26-27 maggio 2001, con una relazione dal titolo: “S. Giuseppe Moscati, tra santità e laicità. Corso di formazione e aggiornamento per operatori dei centri di aiuto alla vita, organizzato dal C.I.F. di Avellino in collaborazione con l’Azienda Sanitaria Locale, il 16 giugno 2001, con una relazione dal titolo: La manipolazione genetica e la bioingegneria”. IX Seminario “Gli equilibri in Medicina Interna e la Patologia dell’Area critica, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento dal 6 giugno all’8 giugno 2001, con una relazione dal titolo: La ventilazione polmonare non invasiva. Convegno Diocesano della Diocesi di Cerreto- S. Agata dei Goti dal titolo “Il rispetto della dignità del morente, le cure palliative”, svoltosi a Telese Terme, Benevento, il 23 febbraio 2002, in qualità di moderatore.

II Convegno “Il Corpo e la mente. Emozioni e cancro: il tumore della mammella”, organizzato dall’associazione d’Oncologia Medica, Benevento, il 1° giugno 2002, con una relazione dal titolo: Problemi bioetici nel paziente con neoplasia. Convegno in ricordo di S. Giuseppe Moscati, organizzato dalla Diocesi di Cerreto Sannita il 17 novembre 2002, con una relazione dal titolo: L’eutanasia aspetti medici, legali ed etici. Presentazione con il patrocinio dell’Ufficio Cultura del Comune di Benevento del libro Confronti fondativi in bioetica. La vita tra sacralità e qualità, svoltosi a Benevento, il 14 novembre 2002. Convegno “Le cellule staminali- donazione del sangue placentare”, organizzato dal Collegio delle Ostetriche della Provincia di Benevento, con il patrocinio dell’ASL BN 1, 11 dicembre 2002, Benevento, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e controversie nella donazione delle cellule staminali. Convegno “Insieme per osare la pace”, organizzato presso il Santuario dei Frati Minori “Beato Giacomo” in Bitetto, Bari, il 15 gennaio 2003, con una relazione dal titolo: La sacralità della vita nella cultura della morte. Convegno di Bioetica, organizzato dal Centro Studi del Sannio, a Benevento il 14 aprile 2003, con una conferenza dal titolo: La bioetica un aiuto o un freno alla scienza? Corso di Formazione per assistenza Domiciliare a Malati terminali organizzata dalla Diocesi di cerreto Sannita e dall’ASL 1 di Benevento, dal 21 maggio al 1° luglio 2003, svoltosi a Benevento, con una relazione tenuta il 21 maggio 2003 dal titolo: Problemi etici e bioetici nei pazienti con malattia in fase terminale. Convegno organizzato dall’ASL 1 di Benevento dal titolo “Progetto donna. I tumori della sfera genitale femminile. L’ovaio dalla prevenzione alla terapia”, svoltosi a Benevento il 17-18 ottobre 2003, con una relazione dal titolo: Gli aspetti etici dello screening. Convegno Nazionale su “Il problema del male nel mondo oggi e la ricerca di Dio “, organizzato dal Centro Studi del Sannio, il 21-22 ottobre 2003, svoltosi a Benevento,

con una relazione dal titolo: Eutanasia, prolungamento della vita in coma, donazione degli organi, dal punto di vista della morale e del diritto. Convegno Regionale organizzato dalla Regione Calabria, assessorato delle Pari Opportunità, dal titolo “Donne e Bioetica”, svoltosi a Sidereo (Reggio Calabria) il 9 dicembre 2003, con una relazione dal titolo: Problemi etici e scientifici delle cellule staminali. Convegno Nazionale, organizzato dall’ASL 1 di Benevento e dall’Associazione “Asclepiadi del terzo millennio” dal titolo: “La colpa professionale, svoltisi a Telese Terme, Benevento, l’8 e 9 novembre 2003, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici nella colpa professionale medica. Presentazione del testo Lettera a mia figlia con il Patrocinio dell’Assessorato alla Cultura del Comune di Benevento e dell’Associazione Dante Alighieri, a Benevento il 19 dicembre 2003. Convegno Nazionale “Emergenza cardiologia, emergenza al trauma. Quale risposta dal territorio e dall’ospedale, organizzato dall’Assessorato alla Regione Campania, svoltosi a Benevento dal 4 al 6 maggio 2004, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e medico-legali nella rianimazione cardiopolmonare. Convegno organizzato dal Consultorio Battistino “Granello di senapa” di Angri, Salerno, “La Procreazione assistita e famiglia”, svoltosi ad Angri, 1° maggio 2004, con una relazione dal titolo: Considerazioni etiche. Convegno organizzato dall’Associazione Nazionale di Ecologia Umana “Vital Word”, dal titolo “La nuova legge sulla procreazione assistita: diritti garantiti o negati?”, svoltosi a Madonna dell’arco, Napoli, il 22 maggio 2004, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e bioetici della legge. II Incontro Telesino di Senologia, in-contro-tendenza, organizzato dall’ASL n°1 di Benevento, in associazione con L’Università Cattolica Policlinico Gemelli, e l’Università degli studi di Napoli, Federico II, svoltosi a Telese, dal 25 al 27 giugno 2004, con una relazione dal titolo: Problemi etici nella paziente con neoplasia mammaria: nuove prospettive.

Corso di formazione per gli operatori sanitari organizzato presso L’ospedale Fatebenefratelli dal titolo “Lo star bene con sé stessi e con gli altri nel luogo di lavoro “, svoltosi a Benevento 4 giugno, 12 giugno 2004, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e bioetici della relazione tra professionisti della salute. Incontri al Fatebenefratelli, “Aggiornamenti in Medicina Interna”, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento dal 10 giugno al 12 giungo 2004, XI Seminario “Gli equilibri in Medicina Interna. La patologia dell’area critica.”, con una relazione dal titolo: Le nuove frontiere dell’arresto cardiorespiratorio. I Convegno di oncologa Sannita, organizzato dalla GOIM (Gruppo Oncologico dell’Italia Meridionale), svoltosi a Pietrelcina, Benevento, dal8 al 9 ottobre 2004, con una relazione dal titolo: Problemi etici nel paziente con malattia neoplastica. Convegno Nazionale organizzato dal Cento Studi del Sannio, dal titolo: “Ecologia cosmologica, della biosfera, antropologica; la responsabilità dell’uomo e inquinamento, svoltosi a Benevento dal 26 al 27 ottobre2004, con una relazione dal titolo: Inquinamento e salute. Convegno organizzato dalla Facoltà di Scienze Economiche ed Aziendali dell’Università degli Studi del Sannio, in collaborazione con l’Associazione Dante Alighieri, dal titolo: “Bioetica e qualità di vita”, svoltosi a Benevento il 25 ottobre 2004, con una relazione dal titolo: La vita tra sacralità e qualità: aspetti bioetici. I Corso di “Anestesia Loco-Regionale e Terapia del dolore in Orto traumatologia “, svoltosi presso l’Ospedale Cava dei Tirreni, Costa d’Amalfi, il 18 dicembre 2004, con una relazione dal titolo: L’Anestesia spinale indicazioni e controversie. Convegno organizzato dall’associazione “Massimiliano Kolbe” a Nocera Inferiore, Salerno, dal titolo: “L’importanza della donazione”, il 10 marzo 2005, con una relazione dal titolo: Aspetti etici del dono. Convegno “Donazione e Trapianto d’organi”, organizzato dall’ASL n°1 di Benevento, svoltosi a Montesarchio, Benevento, il 30 marzo 2005, con una relazione dal titolo: Aspetti bioetici nei trapianti d’organo.

Seminario organizzato dalla Pontificia Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, svoltosi a Napoli, il 6 aprile 2005, con una relazione dal titolo: Etica della sacralità ed etica della qualità. Verso una nuova integrazione. Corso di Bioetica per Medici ed infermieri, organizzato dal collegio IPASVI di Caserta, dal titolo “Medici ed Infermieri tra deontologia e Bioetica”, svoltosi a Caserta, dal 16 al 31 maggio 2005, con le seguenti relazioni: I fondamenti della bioetica e La vita tra sacralità e qualità. III Seminario di Aggiornamento organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento dal titolo: La gestione del paziente critico, svoltosi a Benevento il 7 maggio 2005, con le seguenti relazioni: Interpretazione e trattamento degli stati di ipotensione e La gestione di un catetere venoso centrale. Convegno organizzato dalla Croce Rossa Italiana, Comitato Provinciale di Benevento, dal titolo: “Per una nuova Medicina. Le cellule staminali: tra scienza ed etica”, svoltosi a Benevento il 7 maggio 2005, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici nell’utilizzo delle cellule staminali. II Corso di Anestesia e terapia del dolore in Orto - traumatologia, organizzato dall’Azienda Sanitaria Locale Salerno 1, svoltosi a Nocera Inferiore, il 4 settembre 2005, con una relazione dal titolo: Anatomia e fisiopatologia del cavo peridurale. Convegno organizzato dal Comune S. Leucio del Sannio, Assessorato alla sanità e dall’Associazione “Casale Maccabei “, dal titolo. “Medicina territoriale e preventiva, quali prospettive”, svoltosi a S. Leucio del Sannio il25 settembre 2005, con una relazione del titolo: Aspetti etici ed organizzativi della nuova medicina territoriale. Corso d’Aggiornamento organizzato dalla Provincia Sicula dell’Ordine dei Camilliani, dal titolo: “La gestione della malattia neoplastica metastatica e terminale: guida pratica all’approccio integrato multidisciplinare”, svoltosi presso l’Ospedale S. Maria della Pietà di Casoria, Napoli, il 24 settembre 2005, con una relazione dal titolo: Il suicidio assistito: aspetti etici e bioetici. Congresso Nazionale, organizzato dal Centro Studi del Sannio, dal titolo. “Ragione e rivelazione due fari luminosi della civiltà e della grandezza dell’uomo, svoltosi a

Benevento dal 25 al 26 ottobre 2005, con una relazione dal titolo: Il corpo e le sue meraviglie sotto la guida e lo sviluppo dell’anima. IV Seminario d’Aggiornamento organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, dal titolo: “Il dolore post operatorio la teoria e la pratica, svoltosi a Benevento il 27 ottobre e il 19 novembre 2005, con una relazione dal titolo: Problemi etici nel dolore post-operatorio. Presentazione del libro di S. Becker: “I corpi vuoti”, svoltosi a S. Giorgio a Cremano, Napoli, il 22 ottobre 2005, con l’incarico di moderatore. Corso d’Aggiornamento organizzato dalla Direzione Sanitaria dell’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, dal titolo: “Aspetti attuali della Malattia diabetica, svoltosi a Benevento il 3 novembre e l’11 dicembre 2005, con una relazione dal titolo: Preparazione del paziente diabetico all’intervento chirurgico: aspetti clinici e gestionali. Convegno organizzato dall’Azienda Ospedaliera G. Rummo di Benevento, dal titolo “Tecniche e farmaci in anestesia rachidea: Update 2006”, svoltosi a Benevento il 16 settembre 2006, con una relazione dal titolo: L’anestesia spinale continua attualità e prospettive. Convegno Nazionale organizzato dall’ASL Benevento 1, dal Presidio Ospedaliero Madonna delle Grazie di Cerreto Sannita, dal Dipartimento di Bioetica dell’Università degli Studi di Bari, e dall’Associazione Nazione Il Tribunale dei diritti del cittadino, dal titolo: “Un Consenso davvero informato”, svoltosi a Benevento il 21 ottobre 2006, in qualità di moderatore e con una relazione dal titolo: Un consenso e dissenso informato, traguardo raggiunto? Convegno Nazionale organizzato da Centro Studi del Sannio, dal titolo “Il Cristianesimo promotore della cultura e della civiltà dell’Europa moderna”, svoltosi a Benevento il 24–25 ottobre 2006, con una relazione dal titolo: Lo sviluppo demografico razionale e progresso economico dei popoli. Convegno “Ventennale della Misericordia di Benevento”, presentazione in anteprima nazionale del testo: Dalla sofferenza alla grazia. Il viaggio singolare di Simone Weil, svoltosi a Benevento, il 13 ottobre 2006.

Corso d’Aggiornamento organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Napoli, dal titolo:” Il Consenso informato: mito o realtà”, svoltosi a Napoli il 10 novembre 2006, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e bioetici, controversie nel consenso informato. Convegno organizzato dall’Università degli Studi del Molise e dalla Guardia di Finanza dal Titolo “Vivere è bello, sempre e comunque, svoltosi a Campobasso il 22 novembre 2006, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici nelle condotte autodistruttive. Convegno organizzato dal Centro Studi del Sannio dal titolo: “Problemi etici di fine vita”, svolto a Benevento il 29 gennaio 2007, con una relazione dal titolo: Accanimento terapeutico ed eutanasia: i limiti dell’umano o manipolazione del naturale? Convegno organizzato dalla Diocesi di Benevento, Associazione Cattolica di Paduli, dal titolo “Costruiamo insieme la Pace, svoltosi a Paduli, Benevento, il 4 marzo 2007, con una relazione dal titolo: Diritti umani e difesa del valore della persona: per una pace condivisa. V Corso di formazione per infermieri, organizzato dall’Arcidiocesi di Locri-Gerace, Ufficio per la Pastorale Sanitaria e dall’Ufficio Formazione del Personale dell’ASL n °10 di Locri, svoltosi a Roccella Ionica, il 24 febbraio 2007, con una relazione dal titolo: Le scelte etiche tra proporzionalità ed accanimento. Convegno Costruiamo la pace, organizzato dall’Ordine Francescano Minore di Benevento, Paduli 4 marzo 2007, con una relazione dal titolo: I diritti umani e difesa del valore della persona: per una pace condivisa. Convegno organizzato dall’Istituto di Ricerca a carattere Scientifico “Casa Sollievo della Sofferenza” San Giovanni Rotondo, dal titolo “Audit e Umanizzazione in un dipartimento di scienze radiologiche, svoltosi a S. Giovanni rotondo, Foggia, dal 13 al 14 aprile 2007, con una relazione dal titolo: Scuole di Bioetica: descrizione del panorama italiano. Convegno organizzato dall’Associazione Rotary Club di Locri, distretto Campania, Calabria, svolto a Siderno, Reggio Calabria, il 20 aprile 2007, con una relazione dal titolo: Aspetti problematici bioetici delle tematiche di fine vita.

Congresso organizzato dall’azienda Sanitaria n. 9 di Locri e dall’ufficio di Pastorale della Salute della Diocesi di Locri - Gerace, dal titolo Il Limite della Medicina nell’assistenza al malato, con una relazione dal titolo; Aspetti etici e bioetici del limite all’assistenza medica, Locri maggio 2007. Convegno organizzato dall’Ordine dei Medici-Chirurghi di Benevento e dall’Associazione AMMI, svoltosi a Benevento, il 15 maggio 2007, dal titolo: “Eutanasia, Accanimento Terapeutico, Testamento Biologico”, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e bioetici. Seminario di Bioetica organizzato dall’Istituto Superiore di Scienze Religiose “Redemptor Hominis”, della Pontificia Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, svoltosi a Benevento il 23 maggio 2007, con una relazione dal titolo: Sessualità e biologia alle origini della vita. Convegno nazionale dal tema “Scienza, filosofia e religione: loro rapporti e influssi per la pace e il progresso dei popoli, svoltosi a Benevento, il 23-24 ottobre 2007, con una relazione dl titolo: Il potere della scienza nelle sue applicazioni positive e negative. Convegno organizzato dall’Istituto Superiore di Scienze religiose “Redemptor Hominis”, della Pontificia Facoltà Teologica dell’Italia meridionale, svoltosi a Benevento, il 14 marzo 2008 con il titolo: Lo Stato Vegetativo persistente: aspetti scientifici ed etici. Convegno organizzato dalle A.C.L.I. (associazione Cristiane Lavoratori Italiani) di Moiano- Benevento in collaborazione con l’ASL n°1 di Benevento dal titolo “Le Infezioni da Virus del Papilloma Umano: prevenzione e Vaccinazione. Che fare? “con una relazione dal titolo: Riflessioni etiche e bioetiche, svoltosi a Moiano-Benevento il 31 Maggio 2008. Convegno Nazionale dal titolo: “Valore estetico, ontologico, teologico, antropologico della Natura; sue potenzialità per la risoluzione del problema della fame nel mondo, svoltosi a Benevento dal 21 al 22 ottobre 2008, con una relazione dal titolo: “Scienza e tecnologia ai fini del bene comune nell’azione dell’uomo nella Natura”.

Convegno La Clonazione Il Codice 46. I codici genetici decideranno tutto? Il tuo stile di vita, dove puoi viaggiare, chi puoi amare, presentazione del convegno, Benevento 25 ottobre 2008. Relatore al Convegno End Stage Lung, Opzioni Terapeutiche d’Avanguardia, Aula De Benedictis, Bari 24-25 Ottobre 2008. Relatore al Convegno La Gestione del Rischio Clinico: il BLS, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento nei giorni 15-16-11 novembre 2008 con una relazione dal titolo: Aspetti etici del BLS. Convegno organizzato dall’Università degli Studi del Sannio –Facoltà di Scienze Economiche dal titolo “Giornata Internazionale contro la violenza sulle donne, svoltosi a Benevento il 25 novembre 2008, con una relazione da titolo: Aspetti etici e bioetici del problema. I Corso di Formazione Ospedale e Territorio senza Dolore, organizzato dal Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative A.O.R.N. G. Rummo in collaborazione con ARSAN Napoli, tenutosi a Benevento dal 29 gennaio al 26 Febbraio 2009, con una relazione: Problemi etici e bioetici nelle cure palliative e nelle questioni di fine vita, svolta il 26 Febbraio 2009. Convegno organizzato dall’Istituto superiore di Scienze Religiose “Redemptor Hominis” – Benevento Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale dal titolo: La Bellezza della Vita Umana e il mistero della femminilità, svoltosi a Benevento il 6 marzo 2009, in qualità di relatore. Convegno organizzato dall’Istituto Superiore di Scienze Religiose “Redemptor Hominis” Benevento – Scuola Diocesana della Parola- Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale, con la seguente relazione: Il personaggio biblico di Giobbe, svoltosi a Benevento il 9 marzo 2009. Convegno organizzato dal Rotary club di Benevento città Sannite, dal titolo Decisioni di fine vita, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici dell’eutanasia, Telese Terme (Benevento), 14 marzo 2009. VI Seminario in Medicina Interna, La patologia nell’ area critica, organizzato dall’Associazione Scientifica “Incontri al Fatebenefratelli”, tenutosi a Benevento dal 11 al 13 giugno 2009, in qualità di relatore con una relazione dal titolo: Le nuove frontiere della rianimazione cardiopolmonare.

Corso formativo organizzato dalla Divisione di Chirurgia dell’Ospedale Fatebenefratelli di Napoli “Modelli organizzativi dell’assistenza in Chirurgia: stato dell’arte”, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e bioetici della medicina territoriale e suo confronto con l’ospedale, Napoli 16 ottobre 2009. Relatore al Convegno Nazionale dal titolo La morale razionale nell’epoca del postmoderno, svoltosi a Benevento 27-28 ottobre 2009 con una relazione dal titolo: I problemi di fine vita, testamento biologico e accanimento terapeutico. III Convegno di Terapia del Dolore nell’Alto Casertano” Il Dolore e la sofferenza nel malato oncologico”, con una relazione dal titolo: Questioni etiche e bioetiche della sofferenza oncologica, Piedimonte Matese, 17 ottobre 2009. Corso sui Principi della Bioetica personalista svoltosi a Bari Scuola di Pastorale Sanitaria, con una relazione dal titolo: Prospettive e principi della Bioetica Personalista, 17 marzo 2010. Incontri al Fatebenefratelli di Dermatologia e Medicina estetica: “The future is open”, organizzato dall’Unità Operativa complessa di Dermatologia dell’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento, in data 12 giugno 2010, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici nella psoriasi.

Corso Nazionale della Croce Rossa Italiana, organizzato a Benevento il 20 settembre 2010 con una relazione dal titolo: Bioetica e volontariato.

Convegno nazionale: “Il Bambino, il medico ed i genitori in associazione tra medicina e solidarietà, Gli Ospedali di Andrea per il miglioramento dell’umanizzazione e assistenza nell’area pediatrica”, svoltosi a Benevento il 30 settembre 2010, con una relazione La Comunicazione della sofferenza in età pediatrica: aspetti etici e bioetici. Corso di Bioetica, organizzato dalla Casa di Cura S. Benedetto ad Albese Cassano- Como, con una relazione dal titolo: Problemi etici e scientifici di fine vita, 1° marzo 2010.

Convegno “Chronic Inflammatory Disease in Dermatology and Reumatology new therapeutical strategies”, organizzato dal’ Associazione Progetto Ippocrate, svoltosi a Benevento il 16 ottobre 2010, con una relazione dal titolo: Problemi etici e bioetici nella psoriasi. 4th° International Meeting- Dialogues on Anaesthesia and Intensive care, Napoli 10-11-12 novembre 2010, con una relazione dal titolo: Lo stato attuale delle competenze rianimative a Benevento e provincia. IX Convegno Medicina e Sanità Pubblica: Prospettive del bilancio sociale nelle aziende sanitarie e futuro della sanità nella gestione delle risorse sul territorio, organizzato dalla Direzione Sanitaria dell’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento con una relazione dl titolo La medicina sociale in ambito sanitario: prospettive etiche e bioetiche, 3 dicembre 2010. Ha partecipato in qualità di Docente al Bienno di etica ed umanizzazione per gli operatori sociosanitari alla Scuola di Pastorale Sanitaria di Bari con un corso dal titolo: Etica della vita e della Salute, 17 marzo 2011.

Convegno “Per una gestione ottimale della

terapia ormonale del carcinoma mammario”, in qualità di moderatore della sessione sulla sofferenza e comunicazione in oncologia, Benevento 11 novembre 2011. Relatore al Congresso Provinciale Suore Ospitaliere, Provincia Italiana, con una relazione dal titolo: La Medicina Narrativa, Grottaferrata, Roma, 14 marzo 2012. Relatore al Convegno “Le nuove frontiere della bioetica”, organizzato dall’ ’Università Sannita dell’Età Libera e della Terza Età con una relazione dal titolo La Scienza contemporanea e problemi etici, Benevento 22 febbraio 2102. Relatore al Convegno Punto Coma, organizzato dalla UIL a Benevento il 25/10/2013, con una relazione dal titolo: Aspetti etici e biosociali dei pazienti in Stato vegetativo. Relatore al Convegno Il trattamento del paziente Critico nel III Millennio svoltosi presso l’Ospedale di S. Agata dei Goti (Benevento) con una relazione dal titolo: Aspetti etici dell’analgosedazione il 13 settembre 2014.

Relatore al XXX Convegno Nazionale AIPAS La famiglia nella gioia e nel dolore, svoltosi ad Assisi il 9 ottobre 2014, con una relazione dal titolo: Famiglia e sfide etiche. Relatore al Convegno La Donazione degli Organi, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 26-27 settembre 2014, con una relazione: Gli aspetti etici e bioetici della donazione. Presentazione del Libro di Raffaele Sinno: La Famiglia e il Nuovo Umanesimo. La conquista della Vulnerabilità, presso l’Auditorium Giovanni Paolo II Seminario Arcivescovile di Benevento il 6 maggio 2015. Relatore al Corso Cives di Benevento dal titolo: Sanità Ospedaliera serve più compartecipazione per il rilancio, Benevento 13 marzo 2015. Recensione del Libro La Famiglia e il Nuovo Umanesimo. La conquista della vulnerabilità sul Mattino 3 maggio 2015 con l’articolo La famiglia vulnerabile tra crisi sociale e spiritualità. Relatore al Convegno Aspetti del prendersi cura e del curare, organizzato dall’Ordine dei Medici di Benevento, il 23 maggio e 13 giugno 2015. Moderatore al Convegno organizzato all’Ordine di Medici di Benevento dal titolo: Le differenze ignorate e la Violenza di Genere, 28 Novembre 2015. Relatore al Convegno La Medicina Narrativa: storie che curano, svoltosi con il Patrocinio degli Ordine dei Medici e Odontoiatri di Benevento e dell’Ordine degli Psicologi presso L’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento Il 17 ottobre 2015 con una relazione dal titolo: La Medicina Narrativa una rivoluzione Copernicana. Responsabile scientifico di tal evento accreditato ECM. Moderatore al Convegno VII Giornata Nazionale AVO, svoltosi Ospedale Fatebenefratelli di Benevento 24 ottobre 2015. Ha partecipato come Docente al Congresso il Paziente con Insufficienza renale e/o Epatica svoltosi presso Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 30/10/2015. Evento ECM

Relatore al Corso di aggiornamento Le fratture del femore nell’anziano, svoltosi presso Ospedale Fatebenefratelli Benevento 31 ottobre 2015. Evento ECM. Ha discusso la Tesi del Percorso formativo In Omeopatia, Omotossicologia e discipline integrate il 14 maggio 2016, AMIOT Napoli. Relatore al Corso La Sclerosi Multipla, organizzato dal Reparto di Neurologia dell’Ospedale G. Rummo di Benevento, il 26 giugno 2016. Evento ECM. Moderatore al Convegno Maternità: Aspetti inattesi dell’Essere in Attesa, Convegno organizzato presso L’ Ordine dei medici di Benevento, 8 ottobre 2016.Evento ECM. Relatore al Master in Counseling etico, bioedagogico e pratica filosofica, presso L’Università Aldo Moro di Bari nei giorni 7 ottobre e 3 novembre 2016 con una relazione dal titolo Bioetica di fine Vita. Relatore al Convegno Aggiornamenti in terapia intensiva, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli il 15 e 16 giugno 2016. Evento ECM. Relatore al Convegno Medicina Difensiva e Accanimento Terapeutico, svoltosi presso Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 15/12/2016. Evento ECM. Relatore al 2° Congresso Nazionale AMGE (Associazione Nazione Multidisciplinare di Geriatria), svoltosi a Verona dal 21 al 23 settembre 2017. Evento ECM. Relatore al VII Convegno di Medicina del Dolore nell’Alto Casertano. Il Supportive care: terapia del Dolore e Cure di Supporto nel malato oncologico e non oncologico, 14 ottobre 2017 Piedimonte Matese. Evento ECM. Relatore al Convegno di Studi” Etica ed Economia “, organizzato dall’Università Giustino Fortunato e dall’ISSR di Benevento associato alla Facoltà Teologica dell’Italia meridionale, in collaborazione con l’Associazione dei Docenti Universitari, tenutosi a Benevento 18 maggio 2017, con una relazione dal titolo: La Bioeconomia tra mercato globale e glocale.

Relatore al Convegno International Inner Wheel svoltosi a Benevento il 19 maggio 2107 dal titolo La condizione della donna nei Paesi in via di sviluppo. Relatore al Convegno A.M.M.I. di Benevento Etica medica e Spending Review a confronto. Come coniugare efficacia scientifica, tutela della salute e risorse economiche, Aula Rossa delle Lauree dell’Università degli Studi del Sannio, 13 novembre 2017. Relatore al Convegno La Sedazione in Terapia Intensiva, Organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 3 febbraio 2018. Evento ECM. Relatore al Convegno Nuovi problemi giuridici, medici e etici del fine vita, svoltosi presso Aula Conferenze della Parrocchia S. Maria della Pietà, San Giorgio del Sannio, Benevento, con una relazione dal titolo: Problemi del fine vita, excursus storico ed etico, 26 febbraio 2018 Relatore al Convegno” Benefici e Responsabilità sanitario-amministrativi nel processo delle cure organizzato dall’Ordine degli Infermieri di Benevento, svoltosi presso Sala Oderisio ASL n.1 il 4 maggio 2108 con una relazione dal titolo: L’etica in Sanità. Evento ECM. Relatore al XXII Congresso Nazionale Associazione Ginecologi Ambulatoriali e sul territorio, svoltosi a Napoli il 22- 23 maggio 2018. Relatore al Convegno Nazionale A.M.M.I. dal titolo “Testamento biologico e alla fine naturale della vita, svoltosi presso Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il22 ottobre 2018, con una relazione dal titolo: Le D. A. T. (Disposizioni Anticipate di Trattamento) aspetti etici scientifici giuridici. Relatore alla Tavola Rotonda Dal Fine della Vita al Fine Vita, Convegno Il Disease Management del paziente fragile e critico, organizzato dall’Azienda Ospedaliera San Pio di Benevento, Ospedale San. Alfonso Maria de Liguori, S. Agata dei Goti, Benevento, 1° dicembre 2018. Evento ECM. Relatore Conferenza presso Il Liceo Scientifico Alberti di Benevento con una relazione dal titolo: Il post umano. Dalla Robotica alla Roboetica, Benevento 14 gennaio 2019.

Relatore al Workshop La gestione del Paziente Critico , III edizione, svoltosia Benevento presso l’Ospedale Fatebenefratelli, il 14 e 15 giungo 2019, con una relazione dal titolo : Il Diritto alla Salute e la Sicurezza delle Cure. Relatore al Convegno Nazionale dei Ginecologi Ambulatoriali Il Dolore al femminile, tra fede, arte e scienza, tenutosi a Matera il 23 e 24 giugno2019 con una relazione dal titolo: I volti della sofferenza umana: questioni etiche e bioetiche.

PARTECIPAZIONE A CORSI E CONVEGNI.

Convegno d’aggiornamento “Il Laboratorio nella patologia d’organo: “Pancreas e Tiroide”, svoltosi il 16 novembre 1985, presso la II facoltà di Medicina e chirurgia dell’Università di Napoli. AAROI. I Corso Regionale di Aggiornamento per Anestesisti-Rianimatori, svoltosi a Napoli dal 11 marzo al 5 maggio 1986. “Convegno di Aggiornamento sul Dolore”, organizzato dall’Istituto di Anestesia e Rianimazione della I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Napoli, svoltosi a Baia Domizia, Caserta, il 18-19 settembre 1987. Convegno “Trapianti e carenza d’organi”, svoltosi presso l’Università degli Studi di Napoli, il 14 e 15 aprile 1988. Corso AMMI e Università degli Studi di Napoli: II corso monotematico trimestrale sull’alcolismo presso l’Ordine dei Medici di Napoli dal 1° dicembre al 3 dicembre 1986. VII Corso di aggiornamento sui Farmaci di sintesi in rapporto alla produzione industriale, organizzato dall’Istituto di Farmacologia e Tossicologia della I Facoltà di Medicina e Chirurgia, dicembre 1985-giugno 1986. Corso d’aggiornamento di Fisiopatologia Chirurgica, organizzato dall’Università degli studi di Napoli, 14-15 luglio 1986. Giornata di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, svoltosi a Caserta, 28 gennaio 1989. Corso trimestrale d’aggiornamento sul tema: “Il ruolo della prevenzione e della diagnosi precoce nel trattamento delle neoplasie”, svoltosi a Napoli presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia dal 11 novembre 1988 al 14 febbraio 1989.

Corso trimestrale sul tema: “Approccio al paziente allergico “, svoltosi presso l’Ordine dei Medici e Chirurghi di Napoli, dal 15 gennaio 19986 al giugno 1986. Corso trimestrale di aggiornamento “Sulle malattie del ricambio”, tenuto presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Napoli, dal 26 marzo al 27 giugno 1986.

Corso A.N.P.S., svoltosi presso le Terme d’Agnano, Napoli, dal 2 marzo all’8 maggio 1987. III Corso di aggiornamento politematico trimestrale in Medicina e Chirurgia tenuto presso la I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli studi di Napoli, dal gennaio 1986 ad aprile 1986. Corso di aggiornamento sul tema “Cardiopatia Ischemica”, tenuto presso l’Ordine dei Medici della Provincia di Napoli dal gennaio 1987 al marzo 1987. III Convegno d’aggiornamento “Attualità e prospettive in tema di litiasi biliare e resezioni epatiche “, tenuto presso l’Ospedale Fatebenefratelli, 31 marzo 1989. Convegno di Aggiornamento in “Attualità in Angiologia”, svoltosi nella XII divisione di medicina generale Ospedale Cardarelli di Napoli, 12-13 maggio 1989. AAROI: “III Corso Regionale di Aggiornamento per Anestesisti-Rianimatori”, svoltosi a Napoli dal 27 gennaio 1990 al 30 giugno 1990. Corso di Aggiornamento AMNRIS:” Il malato terminale oncologico”, tenuto ad Albano Laziale, 1° dicembre 1990. V Giornata Sannita, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, 30 -31 maggio 1990. Seminario di aggiornamento sulle Metastasi Epatiche, svoltosi a Telese, 6 ottobre 1990. Corso d’Aggiornamento USL 5 di Benevento: “Aggiornamenti in Oncologia Ginecologica”, svoltosi a Benevento 20 ottobre 1990. XIII Corso di aggiornamento sui Farmaci di Sintesi in rapporto alla recente produzione industriale, svoltosi presso l’Istituto di Farmacologia della I Facoltà di Medicina e Chirurgia, nell’anno accademico 1991-1992. Corso ANCRO sulla “Professionalità etica”, tenutosi a Colle Valenza, Perugia, 14-18 ottobre 1991. VI Giornata Pediatrica Sannita, svoltosi a Benevento, 17-18 maggio 1991.

Corso di aggiornamento “Il cancro della Tiroide”, svoltosi a Telese Terme, Benevento, 20 novembre 1991. Corso d’aggiornamento “La terapia emotiva RET nel trattamento del dolore”, svoltosi presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia,” Agostino Gemelli”, 23 novembre 1991. Corso d’aggiornamento: “Dal parto all’età pediatrica: Sicurezza in Anestesia”, svoltosi a Napoli, 29 -30 novembre 1991. XX Giornata di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, tenuta a Caserta, 24-25 gennaio 1992. VII Giornata Pediatrica Sannita, tenuta a Benevento, 2-3 ottobre 1992. Seminario “Equilibrio acido-base”, svoltosi a Benevento, 6-10 ottobre 1992. II Congresso Nazionale Società Italiana dei Clinici del Dolore, svoltosi ad Abano Terme, 29-30 ottobre1992. Simposio organizzato dall’Associazione per lo studio delle malattie dell’apparato digerente dal titolo: “Nuove acquisizioni in tema di cancro del colon- retto”, svoltosi a Benevento il 7 maggio 1992. XXIII Giornata di Anestesia e Rianimazione in terra di Lavoro, svoltosi a Caserta, 30 gennaio 1993. VIII Giornata Pediatrica Sannita, tenuta a Benevento, 25 settembre 1993. Convegno d’aggiornamento dal titolo:” La terapia antalgica: stato attuale e prospettive”, svoltosi a Benevento, 12-13 novembre 1993. II Seminario: “Equilibrio acido-basico ed idroelettrolitico”, svoltosi a Benevento, 16 giugno 1994.

Convegno “Le disfunzioni sessuali maschili”, tenuto a Benevento, 30 settembre 1994. IX Giornata Pediatrica Sannita, tenutosi a Benevento, 1° ottobre 1994. Congresso Internazionale “Etica e Medicina”, formazione degli Operatori”, svoltosi a Roma, 19 ottobre 1994. Convegno Nazionale del Gruppo di studio di Medicina d’Urgenza pediatrica, svoltosi a Caserta, 28-29 ottobre 1994.

Congresso Internazionale: “Il passaggio dal pre-simbolico al simbolico, presso l’Università Cattolica S. Cuore di Roma, tenutosi a Roma, 13 novembre 1994. Seminario “La Farmaco-economia, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, 19 novembre 1994. Incontro sul tema: “La malattia celiaca: stato dell’arte”, svoltosi a Benevento, 25 novembre 1994. Convegno “Il sanguinamento Peri operatorio”, tenutosi a Benevento, 29 novembre 1994. Convegno “Il sanguinamento Peri operatorio”, tenutosi ad Avellino, 16 dicembre 1994. XIII Giornata di aggiornamento di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, svoltosi a Caserta, 28 gennaio 1995. III Seminario “Equilibrio acido-base ed idroelettrolitico”, svoltosi a Benevento, 27-29 settembre 1995. V Convegno: “L’alimentazione nello sportivo “, tenuto a Benevento, 16 ottobre 1995. AAROI: V Corso di aggiornamento regionale per Anestesisti-Rianimatori, svoltosi a Napoli dal 2 dicembre 1995 al 18 maggio 1996. Corso di aggiornamento “Protocolli di Trattamento del dolore acuto postoperatorio”, organizzato dall’Ospedale Forlanini, svoltosi a Roma, il 3 febbraio 1996. Corso di Aggiornamento Professionale in Bioetica, svolto dall’Ordine dei Medici Chirurghi di Napoli, dal 11 marzo 1996 al 30 aprile 1996. VI Seminario “Attualità nell’insufficienza cardiopolmonare, svoltosi a Napoli, 16 maggio 1996. Giornate di studio per Operatori Sanitari, tenutosi a Colle Valenza, Perugia, 11 ottobre 1996. XV Convegno scientifico “Il cavo Pleurico “, svoltosi a Benevento, il 27 giugno 1996. Convegno “Nutrizione Clinica Entrale, Attualità e Prospettive”, svoltosi ad Avellino, 26 ottobre 1996. VI Convegno sulla Sicurezza in Anestesia, svoltosi a Napoli, 7 dicembre 1996. IV Seminario “Equilibrio acido-base ed idroelettrolitico”, svoltosi a Benevento, dal 26 febbraio al 1° marzo 1997.

VII Convegno sulla Sicurezza in Anestesia, svoltosi a Napoli, 5-6 dicembre 1997. V Seminario “Equilibrio acido-base ed idroelettrolitico “, svoltosi a Benevento dal 28 al 30 maggio 1998. VI Corso biennale ARROI, svoltosi a Napoli dal 5 dicembre 1997 al 30 giugno 1998. Convegno “Il diabete mellito. Attualità e prospettive”, svoltosi a Benevento, presso l’ordine dei Medici e chirurghi di Benevento, 11 dicembre 1998. Convegno scientifico “Attualità in Gastroenterologia”, svoltosi a Benevento, 29 gennaio 1999. IX Seminario “Gli equilibri in Medicina Interna e la patologia dell’area critica “, Incontri al Fatebenefratelli, tenutosi a Benevento il 6-8, giugno 2002. Congresso “Cellule Staminali – Donazioni del Sangue Placentare”, organizzato dal Collegio delle Ostetriche di Benevento l’11 dicembre 2002. Congresso “Analgesia Peridurale nel Parto”, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù, tenutosi a Benevento il 2-3- 4 dicembre, 2002. Congresso “La tecnologia al servizio della Medicina Peri operatoria e della Recovery Room”, organizzato dall’A.A.R.O.I., tenutosi a Napoli il 20 Marzo 2003. Congresso “Politrauma cranico, toracico, e addominale, procedure operative”, organizzato dall’A. A. R. O. I., tenutosi a Napoli il 10 Maggio 2003. “Corso d’aggiornamento teorico pratico sulla maschera laringea LMA” organizzato dall’A. Cardarelli di Napoli il 17 maggio 2003. Corso “Rianimazione Neonatale e Pediatrica, Gestione delle Emergenze nel trasporto”, organizzato dall’A. A. R. O. I., tenutosi a Napoli, il 14 Maggio 2003. “Corso di Formazione per Assistenza Domiciliare a Malati terminali”, organizzato dalla Caritas di Cerreto Sannita e dall’A. O. Gaetano Rummo di Benevento, Maggio 2003. “Corso d’Aggiornamento in Senologia “, organizzato da A.N.M.R.I.S., tenutosi a Benevento il 20-27 Settembre 2003.

“Corso EPIC: Emerging Pathogenes and Intervent, For Clinicians, tenutosi a Benevento il 30/09/2003, presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento. “Corso l’Ospedale senza dolore, target di qualità degli Anestesisti-Rianimatori”, organizzato dall’A.A.R.O.I. tenutesi a Napoli il 29 Novembre 2003. Congresso “I Mezzi di Contrasto nella Diagnostica per immagini. Reazioni avverse: implicazioni cliniche e medico-legali. organizzato da A.M.N.R.I.S., presso l’Ospedale Sacro Cuore di Gesù dei Fatebenefratelli, Benevento, 13-14 dicembre 2003. Congresso “Umanizzazione delle cure in Pediatria, sostegno alla Genitorialità, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, il 6 –7 maggio 2004. Congresso Nazionale “Emergenza cardiologia, emergenza Trauma: quale risposta dal territorio e dall’Ospedale, organizzato ASL n°1 di Benevento, 6-7 maggio, 2004. Corso AAROI, “L’impiego del sangue e dei sostituti plasmatici”, svoltosi a Napoli, il 12 giugno 2004. Corso dal titolo “Le infezioni in terapia Intensiva”, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 15e 16 giugno 2004. XV S.I.A. “Sicurezza in Anestesia”, Corso svoltosi a Napoli il 10 e 11 novembre 2004. XVI SIA “Sicurezza in Anestesia”, Corso svoltosi a Napoli, il 10 e 11 dicembre 2004. I Corso d’Anestesia Loco-Regionale e Terapia del Dolore in orto-traumatologia, svoltosi presso il Presidio Ospedaliero di Cava dei Tirreni, il 18 dicembre 2004. IX Corso “Gli Equilibri in Medicina Interna”. La Patologia dell’Area Critica, svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli dal 10 al 12 giugno 2004. Corso S.I.A.R.E D. e A.A R.O.I. dal titolo “L’impiego del sangue e sostituti plasmatici. Il risparmio delle perdite ematiche”, svoltosi a Napoli, il 12 giugno 2004.

Corso “Le Cure Palliative al servizio della qualità della vita”, svoltosi a Pietrelcina, Benevento, dall’8 al 9 ottobre 2004. I Convegno Telesino in Senologia, svoltosi a Telese Terme, Benevento, dal 25 giugno al 27 giugno 2004. Corso Multidisciplinare di terapia Antalgica, presso la II Facoltà di Medicina e Chirurgia di Napoli, il 18-19 febbraio 2005. VI Corso SINPE (Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Entrale), tenutosi a Benevento, il 3 e 4 giugno 2005. Corso “La lesione cerebrale acuta: verso un miglior profilo di cura”, svoltosi presso l’Ospedale G. Rummo di Benevento, 10 ottobre 2005. Ha partecipato al IV Congresso Mondiale di Bioetica, tenuto a Gijón (Espana), dal 21 al 25 novembre 2005. III Congresso S.I.A.R.D.E.D. (Società Italiana di Anestesia e Rianimazione), svoltosi a Napoli dal 9 all’11 dicembre 2005. Evento ECM. Corso S.I.A.R.E.D. dal titolo “La sindrome post-anossica: esperienze cliniche sul trattamento della sindrome post-anossica”, svoltosi a Napoli il 9 dicembre 2005. Evento ECM. Attualità in Anestesia e Rianimazione neonatale e pediatrica: aggiornamenti in Anestesia e rianimazione neonatale e pediatrica, organizzato dalla S.I.A.R.E.D, e dall’A.A.R.O. I; Napoli 10 dicembre 2005. Evento ECM. Corso S.I.A.R.E.D. dal titolo “Gestione dell’infezione nel malato critico: esperienze cliniche sulla gestione dell’infezione nel malato critico “, svoltosi a Napoli il 11 dicembre 2005. Corso “Tecniche e Farmaci in Anestesia Rachidea”: Update 2006”, svoltosi presso l’Ospedale G. Rummo di Benevento, il 16 novembre 2006. Corso teorico-pratico di Anestesia Loco - regionale: “Blocchi Singoli e continui, presso l’Ospedale A. Cardarelli di Napoli, dal 28 novembre al 1° dicembre 2006.

Convegno “Il dolore cronico”: attualità e prospettive”, svoltosi a Benevento, presso l’Ospedale G. Rummo, 13 settembre 2007. Ha partecipato all’XI Congresso S.A.R.N.E.P.I. (Società Italiana di Anestesia e Rianimazione Pediatrica), svoltosi a Napoli dal 29 Novembre al 1° Dicembre 2007. Evento ECM. Ha partecipato al Congresso “La trombo embolia venosa e arteriosa: nuove prospettive, svoltosi a Montesarchio il 15 febbraio 2008. Evento ECM Ha partecipato al IV meeting Biennale del congresso di Anestesia e Rianimazione “Club Arena” svoltosi a Napoli dal 6 al 7 maggio 2008. Evento ECM. Ha partecipato al XV Seminario “Gli equilibri in Medicina Interna. La patologia dell’area critica”, svoltosi a Benevento dal 12 al 14 giugno 2008. Evento ECM. Ha partecipato al Congresso dal titolo: “Le urgenze in Endoscopia Digestiva “Organizzato da A.S.M.A.D., svolto a Benevento il 20 e 21 Novembre 2008. Evento ECM Ha partecipato al Convegno: “Le tecniche di depurazione extrarenale continua in terapia intensiva, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento il 13 dicembre 2008. Evento ECM. Ha frequentato il corso EPLS Provider svoltosi a Benevento nei giorni 29 e 30 settembre 2009, superando la valutazione finale teorica e pratica. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno Servizi Sanitari, nuovi modelli organizzativi e gestionali, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli, il 14 dicembre 2009. Evento ECM. Ha partecipato al Corso Sepsi ed emofiltrazione organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento il 19 dicembre 2009. Evento ECM. Ha partecipato al IX Meeting G.I.V.I.T.I svoltosi dal 27 ottobre al 29 ottobre 2010, a Pesaro. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno “Le evidenze cliniche sugli effetti dell’agopuntura nelle lombo sciatalgie, organizzato dalla società Italiana di Agopuntura, Roma il 27 febbraio 2010. Evento ECM.

Ha partecipato al Convegno Implementazione delle Procedure dalle raccomandazioni ministeriali N2 e N3 organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, 15 maggio 2010. Evento ECM. Ha partecipato al Congresso “Le infezioni ospedaliere”, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento, il 15 e 16 dicembre 2010. Evento ECM. Ha partecipato al Congresso “Appropriatezza dei ricoveri ospedalieri: LEA e PRUO”, organizzato dall’ Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli, Benevento il 27 dicembre 2010. Evento ECM. BJM Learning Modulo su Dolore Dorsale cronico: un aggiornamento sulla diagnosi e trattamento, Univadis certificate. Convegno “Progetto Nuvola”, approccio multi professionale all’Obesità infantile ed adolescenziale, organizzato dall’Ospedale Sacro Cuore di Gesù - Fatebenefratelli, Benevento il 15 gennaio 2011. Evento ECM Ha partecipato al Convegno “Nuovi scenari terapeutici e gestionali del paziente con Break Trough Cancer Pain, svoltosi a Piedimonte Matese Caserta), il 14 ottobre 2011. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno Nazionale AIPAS dal titolo La Fragilità umana, scuola da cui imparare, svoltosi ad Assisi il 20 ottobre 2011. Ha partecipato al 3° Corso di aggiornamento in Wound Care: Il Piede Diabetico, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, il 20 maggio 2011. Ha partecipato al Corso Nuovi scenari terapeutici e gestionali del Paziente con Break Through Cancer Pain, 14 ottobre 2011, Piedimonte Matese. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno Una Gestione Ottimale della Terapia Ormonale del Carcinoma mammario, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento 11 novembre 2011. Evento ECM Ha partecipato al X° Convegno di Medicina e Sanità pubblica: Dal Management della Sanità al Management

della salute, Qualità e sicurezze delle cure, organizzato dall’Ospedale S. Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento, il 2 dicembre 2011. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno La gestione clinica integrata delle malattie tumorali avanzate, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento 3 dicembre 2011. Evento ECM. Ha partecipato al XII Corso Pratico Post-universitario in tema di Equilibrio Acido- Base, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli il 30/11/2012. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento dal Titolo In Tema di Equilibrio Idro-Elettrolitico e Acido Basa il 28-28 febbraio 2012. Evento ECM Ha partecipato al Convegno organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento dal Titolo Gli Equilibri in Medicina interna, alla ricerca dei fondamentali, il 6-7- 8 giugno 2012. Evento ECM. Ha partecipato al Corso di aggiornamento in Wound care dell’Associazione Italiana Ulcere Cutanee, Benevento 5 ottobre 2012. Ha partecipato al Corso AAROI- EMAC/SIARED dal titolo Le Basi dell’Ecografia per il medico d’area critica, Napoli 17 novembre 2012. Evento ECM. Ha partecipato al XIII Corso Pratico Post-universitario in Tema di Equilibrio Idroelettrolitico e Acido Base, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 22-23 marzo 2013. Evento ECM. Ha partecipato al 21° Seminario Gli Equilibri in Medicina Interna. I Fondamentali, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 11 e 12 giugno 2014. Ha partecipato al Convegno Trauma Update: le scelte difficile, organizzato dall’Ospedale G. Rummo di Benevento, 31 ottobre 2014. Evento ECM. Ha partecipato al Corso formativo Le linee guida per l’utilizzo delle medicine complementari I° Livello dal 10 gennaio al 15 maggio 2015, AMIOT Napoli. Evento ECM.

Ha partecipato al Convegno Le fratture di Femore nel paziente anziano, presso Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 31/10/2015, evento ECM. Ha partecipato al 30° International Conference “The Culture of Salus and Welcome at service of Man and Planet”, City of Vatican State, November 19-21 2015. Ha partecipato alla XLIV Giornata di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, Update in Anestehesiology and Intensive Care, 27-29 Gennaio 2016. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno Consenso Informato: realtà e prospettive, organizzato dall’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, il 30/01/2016. Evento ECM. Ha completato il percorso formativo ECM Le linee guida per l’Utilizzo delle medicine complementari, AMIOT Napoli il 14/04/202016. Ha completato il 2° livello della Scuola di Omeopatia, Omotossicologia e Discipline integrate AMIOT, Napoli anno acca 2015-2016, maggio 2016. Ha partecipato al Convegno La Gestione delle Emergenze ospedaliere, svoltosi presso Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 15/10/12016. Ha partecipato al Convegno dal Titolo La Ventilazione meccanica nella pratica clinica, Corso Base, Brescia 29/05/2017/. Evento ECM. Ha partecipato al Corso Linee guida per l’utilizzo delle Medicine non convenzionali svoltosi a Napoli dal 21 Gennaio al 28 Maggio 2017. Evento ECM. A partecipato al XLV Giornata di Anestesia e Rianimazione in Terra di Lavoro, La Sicurezza in sala parto: dal parto indolore all’emergenza ostetrica, 26 e 27 gennaio 2017. Evento ECM Ha partecipato al Workshop Le Gestione delle vie aeree, svoltosi presso Ospedale Fatebenefratelli di Benevento 19 e 20 Giugno 2017. Evento ECM. Ha partecipato al Workshop La Gestione del paziente critico svoltosi presso l’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 24/09/2018/ e 25/09/2018. Evento ECM.

Ha partecipato al Convegno “Attualità in tema di Epatologia” tenutosi a Guardia Sanframondi (Bn) il 13 ottobre 2018. Evento ECM. Ha partecipato al Convegno. Ho scelto di fare il medico tra passione e dubbi, svoltosi presso l’Ordine dei Medici di Benevento il 17/11/2018. A partecipato al Workshop III edizione La Gestione del Paziente critico, svoltosi presso L’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento il 14 e 15 giugno 2019.

Associazionismo.

Conoscenze linguistiche.

Conoscenze informatiche.

Ha svolto attività di catechista presso la Parrocchia Immacolata al Vomero di Napoli negli anni 19980-1988, Catechista presso la Parrocchia S. Giovanni di Ceppaloni, Benevento, negli anni 1992-1996. Presidente della sezione di “Amnesty International” di Benevento negli anni 1998-1999. È membro dell’Associazione culturale “Dante Alighieri” di Benevento. Direttore sanitario della Confraternita della Misericordia di Benevento” fino al 2000. Ha svolto attività di Pastorale Sanitaria nel gruppo di Pastorale Sanitaria dell’Ospedale Fatebenefratelli di Benevento dal 1990 ad oggi. Lingua inglese: parlato (ottimo) – scritto (ottimo). Ha superato same del “Cambridge School “in Passed Grade for with Merit in Spoken English for Speakers of Other Language, Benevento, June, 1994. Lingua Inglese Certificato B2 ESOL INTERNATIONAL conseguito il 27 jun 2018.

Principali programmi applicativi in ambiente DOS e Windows (Winword, Excel, Adobe Page-Maker 6.5 etc.). Buona conoscenza di Internet.

Sito web.

www.raffaelesinnobioetica.eu

Benevento, 30 gennaio 2019.

Raffaele Sinno.

LIBERA E PRIVATA UNIVERSITÀ DI DIRITTO INTERNAZIONALE INTERNATI ONAL FREE UNIVERSITY UNIVERSITA’ PRIVATA TELEMATICA Persona Giuridica Legalmente Autorizzata e Riconosciuta tramite Certificato di Incorporazione, Decreto, Registrazione Ufficiale, Provvedimento e Delibera nelle seguenti nazioni: Stati Uniti, Repubblica di San Marino, Belize, Albania, Confederazione Elvetica.

CORPO BINARIO DI GENERE: RICOSTRUZIONI E PROSPETTIVE EVOLUTIVE.

Relatore

Candidato

Prof. Dr. Vincenzo Mallamaci

Prof. Dr. Raffaele Sinno

Anno Accademico 2018-2019.

La Vita è sempre più forte delle teorie della vita. La Bioetica dovrà sempre indicare alla Scienza i sentieri dell’umano.

Raffaele Sinno.

Dedico questo studio a coloro che mi hanno allevato e a tutti quelli che portano nel loro cuore il mio amore. Un ringraziamento particolare al Prof. Vincenzo Mallamaci che ha fortemente sostenuto questa ricerca.

INDICE INTRODUZIONE

CAPITOLO PRIMO: L’IDENTITÀ DI GENERE.

10.

1.1 EMBRIOLOGIA DELL’APPARATO GENITALE.

14.

1.2 CLASSIFICAZIONE DELLE DSD.

18.

1.3 DSD DA ALTERAZIONI CROMOSOMICHE.

20.

1.4 46XY DSD DA ALTERAZIONI GONADICHE.

21.

1.5 46XY DSD DA ALTERAZIONI ORMONALI.

24.

1.6 46 XX DSD DA ALTERAZIONI GONADICHE.

27.

1.7 46XX DSD DA ALTERAZIONI ORMONALI.

28.

1.8 COMPLESSO ESTROFIA-EPISPADIA (EEC).

30.

CAPITOLO SECONDO: ASSEGNAZIONE DI GENERE.

1.1 LA DIAGNOSI NELLE DSD.

32.

1.2 LA TERAPIA CHIRURGICA.

39.

1.3 LA TERAPIA ORMONALE.

44.

1.4 INDUZIONE DELLA PUBERTA’ E TERAPIE SOSTITUTIVE.

44.

1.5 TERAPIA NELLA CAH (IPERPLASIA SURRENALE CONGENITA).

48.

CAPITOLO TERZO: LA TEORIA DEI GENDER E GLI ASPETTI SOCIALI.

51.

CAPITOLO QUARTO: IL DIBATTITO ETICO.

59.

CONCLUSIONI.

BIBLIOGRAFIA.

ELENCO ABBREVIAZIONI.

68.

72.

84.

22.

TABELLE: TAB. I. TAB. II.

25.

TAB. III.

34.

TAB. IV.

45.

FIGURE: 85.

FIG. 1. FIG. 2.

85.

FIG. 3.

86.

FIG. 4.

86.

FIG. 5.

87.

FIG. 6.

87.

FIG. 7.

88.

FIG. 8.

89.

FIG. 9.

90.

FIG. 10.

91.

FIG. 11.

92.

FIG. 12.

93.

FIG. 13.

94.

FIG. 14.

94.

FIG. 15.

95.

FIG. 16.

96.

FIG. 17.

97.

FIG. 18.

98.

FIG. 19.

99.

INTRODUZIONE.

Il dibattito sulla teoria del gender, o meglio dei gender, è uno argomento in cui il dibattito sociopolitico, culturale, etico-scientifico, risente del netto confronto tra i sostenitori del rispetto naturale della costituzione dei sessi, e coloro che ritengono questa dicotomia un retaggio del passato. Essi sostengono che sia lecito che tale scelta rispecchi le motivazioni, sensazioni, e proposizioni individuali. È noto che allo stato attuale si possono indicare diversi tipi di orientamento sessuale che sono: 1) Genere maschile e femminile. 2) L.T.G.B., acronimo che indica la possibilità di essere lesbiche, transgender, Gay o Bisessuali. 3) Cis-gender, ossia l’appartenenza a un preciso orientamento biologico del sesso, cui non sempre corrisponde quello psicoaffettivo oppure emozionale. 4) Cishet, in cui i soggetti sono orientati verso entrambi i sessi senza una prevalenza o preferenza netta. 5) Trans-gender, che indica una persona che presenta dei genitali di un sesso ma che si comporta con tendenze precise del sesso opposto. 6) Queer, termine che indica un netto rifiuto di qualsiasi etichetta sessuale, compresa quella LTGB. 7) Gender Fluid, sono invece chi modifica il proprio sesso, o orientamento sessuale, secondo le circostanze e/o delle rappresentazioni. Si sono modificate, e vanno sempre più mutando, i termini della questione dell’orientamento sessuale: da un’analisi specifica scientifica, si è passati a una visione in cui la libertà d’individuazione resta confinata all’interno di una personale autodeterminazione. Tale trasformazione ha avviato una rivoluzione che solo apparentemente è svincolata da posizioni culturali e politiche. Una lettura più attenta del tema evidenzia che vi è un percorso storico di totale liberazione dai vincoli e imposizioni della tradizionale società umana. Il corpo umano simbolicamente diviene laboratorio di nuovi orizzonti e dinamiche che escludono i concetti di limite e/o di vincolo naturale, una diaspora del determinismo in una vita senza coercizioni o barriere cui rispondere. Non si tratta più, come spiega la giornalista Katia Couric, che ha avviato un viaggio conoscitivo in tutta la nazione dell’USA per incontrare migliaia di persone gender, di: «Superare il classico li creò maschio e femmina, piuttosto di una nuova identità di genere, senza confini e/o pregiudi-

zi»1. Sono, in effetti, sempre più rappresentativi casi in cui si vuole riaffermare non solo il diritto di scelta del proprio sesso, ma dimostrare l’incongruenza e la falsità delle posizioni naturali. Su questo concetto, dopo aver raccolto una casistica notevole d’interviste, la stessa giornalista americana ha affermato: «La teoria gender non esiste, la rivoluzione sì»2. Tale contraddittoria dichiarazione fa emergere che l’obiettivo reale di questo movimento sia quello di affermare la variabilità come esigenza, oltre che superare definitivamente qualsiasi forma di ghettizzazione. È prospettare la fluidità come sistema, oltre il binario, o il plurimo, e far prevalere un’ambiguità non definibile. Quest’operazione d’apparente progresso presenta, tuttavia, diversi sviluppi negativi e critici. Gli stessi dati dell’Human Rights Campaing, del 2012, confermano che ben il 6 % degli adolescenti LTGB si definisce Gender Fluid, con il risultato che essi non sono in grado di definire una loro posizione familiare, e sociale3. La stessa comunità Gender Queer consiglia, ai giovani dichiarati gender, di intraprendere un percorso formativo di accettazione e verifica, in modo da evitare fenomeni di autolesionismo e di suicidi che si registrano in forte aumento, come dimostra la casistica a riguardo4. Nel 2010, il WPATH (World Professional Association for Transgender Health)5 dichiarò la necessità che la non conformità al genere binario, non fosse considerata una forma psicopatologica. Per tale motivo l’identità di genere, non associata in modo stereotipato al sesso assegnato alla nascita, doveva essere intesa quale espressione della diversità umana. Quest’affermazione è opposta a quella posizione che riconosce la normalità all’interno di un concetto binario. Tale visione considera tutte le altre manifestazioni fisiche o psicologiche, non in linea con il sesso biologico, espressioni di errori o malformazioni congenite, oppure da inserire in un’indagine psichiatrica. È fondamentale, per una corretta impostazione dell’argomento, chiare i termini che si utilizzano. Esiste un sesso cromosomico, legato al possesso del cariotipo 46XX o 46XY che, in assenza di mutazioni genetiche, o di altre interferenze, si associa allo sviluppo di un apparato genitale rispettivamente femminile o maschile. Il sesso biologico, maschile o femminile è definito dai cromosomi sessuali, dagli ormoni, dalla conformazione dei genitali esterni e interni e dalla conseguente conformazione corporea. L’identità di genere è quello con cui un individuo si percepisce e s’identifica. Si parla di non conformità di genere, quando l’identità di genere di una persona, nelle sue diverse espressioni, non sia conforme a quelle caratteristiche

1 Katia Couric, Gender: La rivoluzione, in natgeotv.nationalgeographic.it/gender/la rivoluzione. (acc. 21.07.2019). 2 3

Katia Couric, op.cit.

Elisabhet Birch, Human Rights Campaign: So much more than a fund, in Human Right Campaign: 2-3, Archivies from original, 2012-2013.

Jennifer A. Epstein, Gender – Specific Risk Factor for Suicidality among High School Student, Archivies of Suicide Research, 2010, vol.14, iusssue 13.

WPATH: De-Psychopathologisation Statement 2010, on line https://www.wpath.org/policies (acc. 10/07/2019).

che la società considera normali per quel dato fenotipo sessuale. Un individuo è cisgender o transgender a seconda che si identifichi o meno con il genere a lui assegnato alla nascita. Per gender variant si intende l’individuo che non si ritrova in alcuno dei due generi. Alcuni individui con un’identità non conforme, durante l’arco della vita, potranno andare incontro a disforia di genere. Tale termine indica il disagio causato dalla differenza tra identità e quella assegnata alla nascita. La quinta edizione del manuale diagnostico-statistico delle malattie mentali ha demedicalizzato la non conformità di genere, eliminando il termine disturbo dell’identità di genere, e introducendo quello di disforia. Ciò indica una patologia necessaria di terapia, ossia un disagio associato alla non conformità di genere, e non il solo sentimento identitario di per sé6. Anche l’OMS nella Classificazione delle malattie7 pone l’incongruenza di genere tra le istanze inerenti al benessere sessuale, nel senso che vi sia una marcata e persistente preferenza sessuale, anche se ciò non è sufficiente per consentire una diagnosi con la specifica e necessaria terapia. Per questo l’identità di genere non determina l’orientamento sessuale che è definito come quell’attrazione emozionale e affettiva che può essere rivolta a individui dell’altro sesso (orientamento eterosessuale), o dello stesso (omosessuale), o a entrambi (bisessuale). Questo sarebbe una predisposizione strutturale, non dipendente da scelte individuali, i cui i fattori etiologici non sono ancora chiariti, e che si sviluppa e si manifesta in maniera diversa da individuo a individuo. Da questa complessa situazione sia scientifica, sia di ordine culturale, come prospettare un sereno approccio per chi presenta disforie tra identità biologica e quella psico - neuronale nei confronti del sesso? Come far vivere una vita di accettazione e di equilibrio non solo alla persona in questione, ma alle relative famiglie? In che modo educare le società ad evitare forme di discriminazioni senza considerare le complesse disarticolazioni tra sfere biologiche, genetiche, ormonali e psico-attitudinali? Questo studio si è posto l’obiettivo di indagare le complessità che sono in gioco riguardo al tema dei gender. In primo luogo, ha valutato gli aspetti scientifici esaminando le anomalie d’identità genetica, embriologica, e ormonale, che sono aspetti da non sottovalutare o marginalizzare. In seguito, ha affrontato la teoria del gender nelle sue diverse questioni uni e plurimodali, evidenziando i punti critici e quelli, invece, emergenti all’interno del dibattito antropologico. Un particolare interesse è stato infine rivolto agli orizzonti etici e sociali della questione gender. Questa tesi ha analizzato, con una metodologia diacronica, i mutamenti del comportamento sessuale all’interno delle società postmoderne, riflettendo sulle implicazioni antropologiche e sugli effetti che tali scelte comportano anche per le future generazioni. La principale critica, che si può porre alla teoria gender, è quella che si presenta come ideologia,

234.

American Psychiatric Association: Criteri diagnostici DSM-5 Mini. Ed. Cortina, Milano 2014,

OMS: ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 04/2019). On line: https://icd.who. int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f411470068 (acc 10/07/2019).

senza considerare quella diversità e variabilità che apparentemente tenta di difendere. In seconda analisi essa non è per nulla scevra da rischi di derive illiberali o autoreferenziali. I nostri tempi, al contrario, stanno dimostrando che l’uomo richiede un sereno confronto con i limiti naturali, non per fare prevalere imposizioni separatiste, piuttosto riaffermare il senso originario di appartenenza umana, che la stessa variabilità sessuale avvalora. Non bisogna prospettare classiche posizioni in cui il maschile è espressione del senso della giustizia, mentre il femminile è confinato nel mondo della cura. Il loro dinamico incontro manifesti le rispettive capacità ed eviti che si possa giungere ad uno scontro irresponsabile, in cui prevalga la disarticolazione e il pessimismo comportamentale. I generi siano artefici di una costruzione sociale armonica, una ricostruzione evolutiva della sessualità umana. Per questo la separazione binaria non mortifichi l’equilibrio naturale che esiste tra i due generi, al contrario sia capace di trasformare le peculiarità delle differenze in un rapporto rispettoso della dignità di ogni persona umana. Le differenze non sono un reato, esse non devono annullare la normalità, ma porsi in una relazione conoscitiva e creativa dell’espressione sessuale.

CAPITOLO PRIMO: L’ IDENTITÀ DI GENERE.

Sin dall’età di due anni la maggior parte dei bambini mostra di aver acquisito una propria identità di genere8, che con il tempo andrà strutturandosi e consolidandosi. Diversi studi9 hanno cercato di valutare l’incidenza della non conformità di genere, attraverso questionari nelle scuole, sondaggi on line, schede cliniche con risultati diversi che spaziano dallo 0,1%, allo 0,7%. In particolare, in una ricerca condotta in Belgio10, gli intervistati (un totale di 1832 persone, di età compresa tra i 14 e gli 80 anni) erano invitati ad assegnare un punteggio da 1 a 5 alle due affermazioni “mi sento donna” e mi “sento maschio”. Il genere, con il punteggio maggiore, era confrontato con quello assegnato alla nascita, e quindi definito come concordante o discordante. Se le due affermazioni avessero ricevuto lo stesso punteggio, l’individuo sarebbe stato classificato come “ambivalente”. L’identità di genere discordante presentò un’incidenza dello 0,7% (700/100.000) negli individui maschi alla nascita, e dello 0, 6% nelle femmine, mentre l’ambivalenza ottenne rispettivamente la percentuale del 2,2% e dell’1,9%. In passato era opinione comune che l’identità fosse il risultato dei condizionamenti ambientali cui si era sottoposti sin dalla nascita. Per tale motivo il bambino/a, fin dall’infanzia, veniva abituato ai ruoli di genere che rispecchiavano il concetto del tempo in materia. In base a questo principio, quando alla nascita non era possibile individuare con certezza il genere per ambiguità dei genitali, si dava la preferenza ad assegnare il bambino/a al genere femminile, anche per la minor difficoltà della tecnica chirurgica. La bambina veniva allevata seguendo i canoni femminili, e la terapia ormonale in età puberale avrebbe completato l’intervento. Uno studio11, condotto per valutare i risultati a distanza di questa procedura, ha evidenziato che su 69 intervistati, solo il 75% si dichiarava soddisfatto del genere assegnato. Il 9% aveva dovuto ricorrere ad una nuova ricollocazione di genere, mentre il 26% si sentiva incerto e non riusciva a collocarsi in uno dei due generi. Un risultato analogo, indicante l’esistenza di uno o più fattori biologici nel formarsi

8 Madeleine Foreman, Lauren Hare, Kate York, Kara Balakrishnan, Francisco J. Sanchez, Fintan Harte, Jaco Erasmus, Eric Vilain, Vincent R. Harley: Genetic Link Between Gender Dysphoriaand Sex Hormone Signalin. J. Clin Endocrinol Metab, February 2019, 104(2):390–396. 9

Lindsay J Collin, Sari L. Reisner, Vin Tangpricha, Michael Goodman: Prevalence of transgender depends on the “case” definition: a systematic review. J Sex Med. 2016;13(4):613–626.

10 Eva Van Caenegem, Katrien Wierckx, Else Elaut, Ann Buysse: Prevalence of Gender Nonconformity in Flanders, Belgium. Arch Sex Behav. 2015; 15:15. 11 Katinka Schweizer, Franziska Brunner, Christina Handford, Hertha Richter-Appelt: Gender experience and satisfaction with gender allocation in adults with diverse intersex conditions (divergences of sex development, DSD). Psychology & Sexuality. 2014.5:56-82.

dell’identità, risulta anche da uno studio12condotto su individui XY, con insensibilità completa agli androgeni (CAIS) e conseguente fenotipo femminile, che alla nascita erano stati assegnati al genere femminile. Rispetto a donne XX con presenza di ipofertilità, gli individui affetti dalla CAIS presentavano un’alta incidenza di non conformità al genere femminile, verso il quale era orientato il desiderio sessuale. L’ambiente ormonale prenatale sembrerebbe influenzare in qualche modo il formarsi dell’identità di genere, anche se i tessuti bersaglio dell’azione degli androgeni, quali il dotto di Wolff, essendo ad essi insensibili, si sviluppano in senso femminile. Durante la vita intrauterina il cervello si evolverebbe verso la forma maschile, per un’azione diretta del testosterone sulle cellule nervose o verso la forma femminile in assenza di esso. L’identità di genere e l’orientamento sessuale sarebbero quindi già programmate in utero, dato che la differenziazione dell’apparato genitale avviene nei primi due mesi di gravidanza, mentre quella sessuale del cervello avviene nella seconda metà di essa. I due processi potrebbero subire influenze potenzialmente indipendenti, che potrebbero sfociare in una difformità tra apparato genitale e cervello. In presenza di genitali ambigui alla nascita, questa ipotesi potrebbe spiegare perché il grado di mascolinizzazione dei genitali possa non corrispondere a quello di mascolinizzazione cerebrale. Il cervello è considerato la base anatomica dell’identità di genere e sono state evidenziate alcune differenze anatomiche nei due sessi, che sembrerebbero corrispondere ad aree cerebrali particolarmente ricche di recettori ormonali13. Nel maschio, in effetti, sembrano maggiormente sviluppati l’amigdala e l’ipotalamo, mentre nella donna lo sarebbe il nucleo caudato. Molte ricerche neurofisiologiche si sono focalizzate sulle aree cerebrali considerate importanti nell’elaborazione dell’immagine di sé, definite come reti di connessione funzionale (FC). È stato dimostrato che negli individui transgender (GD) queste appaiono diverse da quelle di individui cisgender, e essendo specifiche dei soggetti transgender ciò spiegherebbe l’incongruenza con il sesso assegnato alla nascita. In particolare, Burke e coll.14 hanno evidenziato in ragazze transgender alterazioni nell’attivazione cerebrale legata ai movimenti di rotazione dell’asse del tubo neuronale, il che dimostrerebbe la mascolinizzazione delle strutture cerebrali nelle funzioni cognitive visivo-spaziali. Un altro recente studio15 su adolescenti transgender, valutando

12 Franziska Brunner, Maike Fliegner, Kerstin Krupp, Katharina Rall, Sara Brucker, Hertha Richter-Appelt: Gender Role, Gender Identity and Sexual Orientation in CAIS (“XY-Women”) Compared With Subfertile and Infertile 46,XX Women. The Journal of Sex Research.2016.53:109-124. 13 Jill M. Goldstein, Larry J. Seidman, Nicholas J. Horton, Nikos Makris, David N. Kennedy, Verne S. Caviness, Jr. Stephen V. Faraone, Ming T. Tsuang: Normal Sexual Dimorphism of the Adult Human Brain Assessed by In Vivo Magnetic Resonance Imaging. Cerebral Cortex, 2001,.11(6):490–497. 14 Sarah M. Burke, Baudewijntje P.C. Kreukels, Peggy T. Cohen-Kettenis, Dick J. Veltman, Daniel T. Klink, Julie Bakker: Male-typical visuospatial functioning in gynephilic girls with gender dysphoria — organizational and activational effects of testosterone. J. Psychiatry Neurosci 2016;41(6):395404. 15 Nienke M.Nota, Baudewijntje P.C.Kreukels, Martinden Heijer, Dick J.Veltman, Peggy T.Cohen-Kettenis, Sarah M.Burke, JulieBakker: Brain functional connectivity patterns in children and ado-

con la risonanza magnetica i patterns di attivazione cerebrale, avrebbe evidenziato quadri strettamente simili a quelli ottenuti in adolescenti cisgender del sesso opposto. Le ragazze, arruolate in questa ricerca, avrebbero presentato un pattern di attivazione maschile durante esercizi mnemonici spazio-temporali. Risultati discordanti sono presentati dallo studio di Feusner e coll.16, i cui dati non supportano l’ipotesi che negli individui transgender il cervello presenti una differenziazione in direzione del sesso opposto. Si è notato, tuttavia, negli individui transgender la presenza significativa di una minor connessione funzionale rispetto a quelli cisgender. Il processo del riconoscimento del proprio corpo come parte di sé riguarda l’attivazione di diverse strutture localizzate principalmente lungo l’asse anteroposteriore del cervello che interconnettono l’area occipito parietale deputata alla configurazione spaziale della corporeità, con la rete fronto-parietale che ha il compito della sua proiezione temporale. Nei transgender vi sarebbe una disconnessione funzionale tra i componenti che mediano la percezione del corpo come parte di sé. Da un’ampia revisione dei dati disponibili, Polderman e coll. ipotizzano che l’identità di genere sia un complesso carattere multifattoriale, con una componente ereditaria poligenica17. L’analisi degli studi condotti su gemelli mono e dizigotici che presentavano un’identità di genere non conforme, avrebbe convalidato l’ipotesi di un contributo dei fattori genetici nello sviluppo dell’identità di genere, soprattutto nei maschi18. In un piccolo studio condotto su 9 maschi (MtoF) e 4 femmine (FtoM) non conformi19, sono state evidenziate mutazioni eterozigotiche del gene RYR3 in tre soggetti. Questo gene, implicato nell’omeostasi del Calcio, è altamente espresso nell’ippocampo, nel polo frontale e nel nucleo caudato. Una sua mutazione potrebbe alterare la comunicazione tra i neuroni della rete FC coinvolta nell’identificazione del sé. Un altro gene investigato è stato il CYP17, che codifica enzimi della famiglia del citocromo P450, coinvolto nella sintesi steroidea. Un suo polimorfismo il CYP17 -34 T>C si associa ad alti livelli di estradiolo, progesterone e testosterone. È stata studiata la frequenza di questo allele in un’ampia popolazione transgender (102 MtoF e 49 FtoM), in riferimento a quella riscontrata in individui normali (756 uomini e 915 donne)20. La distribuzione di questo allele è risultata lescents with gender dysphoria: Sex-atypical or not? Psychoneuroendocrinology, 2017.86:187-195.

16 Jamie D. Feusner, Andreas Lidström, Teena D. Moody, Cecilia Dhejne, Susan Y Bookheimer, Ivanka Savic: Intrinsic network connectivity and own body perception in gender dysphoria. Brain Imaging Behav. 2017,11(4): 964–976. 17 Tinca J. C. Polderman, Baudewijntje P. C. Kreukels, Michael S. Irwig, Lauren Beach, YeeMing Chan, Eske M. Derks, Isabel Esteva, Jesse Ehrenfeld, Martin Den Heijer, Danielle Posthuma, Lewis Raynor, Amy Tishelman, Lea K. Davis: The Biological Contributions to Gender Identity and Gender Diversity: Bringing Data to the Table. Behavior Genetics. 2018. 48(2):95–108. 18 Gunter Heylens, Griet De Cuypere, Kenneth J. Zucker, Cleo Schelfaut, Els Elaut, Heidi Vanden Bossche, Elfride De Baere, Guy T’Sjoen: Gender Identity Disorder in Twins: A Review of the Case Report Literature. J Sex Med 2012.9:751–757. 19 Fu Yang, Xiao-hai Zhu, Qing Zhang, Ning-xia Sun, Yi-xuan Ji, Jin-zhao Ma, Bang Xiao, Haixia Ding, Shu-han Sun. Wen Li: Genomic Characteristics of Gender Dysphoria Patients and Identification of Rare Mutations in RYR3 Gene. Sci Rep. 2017.21;7(1):8339. doi: 10.1038/s41598-017-08655-x. (acc. 10/07/2019). 20

Eva-Katrin Bentz, Lukas A. Hefler, Ulrike Kaufmann, Johannes C. Huber, Andrea Kolbus, Cle-

genere-specifica nella popolazione di verifica. Nei MtoF la distribuzione era coincidente con quella dei maschi di controllo, mentre nelle FtoM si discostava dal pattern femminile, avvalorando l’ipotesi che la quantità maggiore di testosterone ed estradiolo in una fase precoce dello sviluppo cerebrale, possano alterarne la differenziazione sessuale. L’ipotesi di un controllo ormonale nello sviluppo cerebrale era stata indagata anche in un precedente studio effettuato nel 200521. Si erano esaminati i polimorfismi di geni coinvolti nella sintesi dei recettori per gli androgeni, e gli estrogeni in un gruppo di MtoF, deducendo che essi svolgono un ruolo diretto per l’insorgenza del transessualismo. Nei transgender MtoF sono state riscontrate mutazioni nel gene ERa, associata al livello di estrogeni, di quello SRD5A2, implicato nella riduzione di DHT, e del gene SULT2A1, associato ad alti livelli della proteina circolante che lega gli ormoni, limitandone la biodisponibilità22. Pur con approcci e risultati differenti, tutti gli studi riconoscono l’esistenza di un sistema a livello cerebrale legato all’identità di genere, che appare differente nei transgender. I meccanismi neurobiologici che stanno alla base delle differenze rilevate, il fatto che siano innate o acquisite, e il modo con cui possono rispondere al trattamento ormonale, oppure chirurgico, sono tutti quesiti non risolti. Le associazioni per la difesa dei diritti dei transgender reclamano l’abolizione del sistema binario di genere, in base al concetto che tra i due poli non vi sia separazione biologica o genetica, ma vi sia un continuum, legato alla proporzione reciproca di femminilità e mascolinità presenti in ogni individuo. Di fronte alla nascita di un individuo portatore di genitali ambigui, una maggior conoscenza dei fattori che regolano lo sviluppo dell’identità di genere sarebbe fondamentale per attuare interventi terapeutici idonei, tali ad assicurare al soggetto la migliore qualità di vita. Prima di affrontare questo tema è necessario conoscere le basi dell’embriologia dell’apparato riproduttivo e delle possibili alterazioni che possono essere la base dell’ermafroditismo e degli pseuermafroditismi.

1.1 EMBRIOLOGIA DELL’APPARATO GENITALE. Fino alla sesta settimana di sviluppo embrionale l’apparato genitale è indifferenziato23, solo successivamente gli abbozzi genitali si differenzieranno dando origine alle gonadi e agli organi

mens B. Tempfer: A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism. Fertility and Sterility.2008.90(1):56-59.

21 Susanne Henningsson, Lars Westberg, Staffan Nilsson, Bengt Lundström, LisaEkselius, Owe Bodlund, Eva Lindström, Monika Hellstrand, Roland Rosmond, Elias Eriksson, Mikael Landén; Sex steroid-related genes and male-to-female transsexualism.Psyconeuroendocrinology.2005 2005.30(7):657664. 22 23

Madeleine Foreman, op. cit.

Amélie Sabouret, Gilles Furelaud, Nabila Devos: La mise en place de l’appareil génital chez l’être humain, Planet-Vie, 2002, https://planet-vie.ens.fr/article/1487/mise-place-appareil-genital-etre-humain (acc 30/06/2019).

genitali esterni ed interni caratteristici di un sesso. Le gonadi originano da un piccolo gruppo lineare di cellule, situate nella parte ventromediale del mesonefro che daranno origine anche al surrene. Alla quarta settimana di sviluppo embrionale, la proliferazione di queste dà origine bilateralmente all’eminenza genitale che appare come un ispessimento della parete dorsale del celoma, formando un rilievo sul lato mediale del mesonefro. L’epitelio prolifera nel mesenchima sottostante dando origine ai cordoni sessuali che rappresentano le gonadi primitive indifferenziate. In questa prima fase si sono dimostrati particolarmente importanti due geni: il WT1 (Wilms tumor suppressor 1), e l’SF1 (Steroidogenic factor). Mutazioni del primo, localizzato sul cromosoma 13, si associano nel maschio (46XY) ad alterazioni renali e gonadiche (Sindromi di Frasier, di Deny’s-Drash e WAGR), mentre nella donna (46XX) l’effetto è solo renale (sclerosi focale segmentaria) con una predisposizione a sviluppare un tumore di Wilms. Il gene SF1, localizzato sul cromosoma 9, regola l’espressione di numerosi geni coinvolti nella differenziazione sessuale. Mutazioni nell’uomo si associano ad alterazioni del surrene e del testicolo in combinazioni e intensità assai variabili, dalla completa disgenesia testicolare con conservazione delle strutture mülleriane, alla grave ipospadia penoscrotale con o senza insufficienza surrenale. Alla sesta settimana le cellule dei cordoni sessuali si differenziano in cellule steroidogeniche (cellule di Leydig nel maschio e cellule della teca nella femmina), e di supporto (cellule del Sertoli e cellule della granulosa rispettivamente). Contemporaneamente, alla giunzione tra sacco vitellino e diverticolo allantoideo, compaiono delle voluminose cellule rotonde, con un grosso nucleo vescicolare e un citoplasma debolmente acidofilo, i gonociti primari che migrano nei cordoni sessuali intorno alla settima settimana. Da queste cellule prenderanno origine i gameti, ovociti o spermatociti. Ad ognuno dei due lati dell’embrione, due canali, a partenza dai reni embrionari, si aprono nel seno urogenitale primitivo: il canale di Wolff, o dotto mesonefrico, potenzialmente maschile e il canale di Müller, o dotto paramesonefrico, potenzialmente femminile. Per quanto riguarda gli organi genitali esterni, il seno urogenitale primitivo rappresenta la parte anteriore della cloaca, delimitata da due ispessimenti, le pliche cloacali. Esse si fondono centralmente nel tubercolo genitale, e il punto di unione dei canali di Wolff lo divide in una parte superiore, il canale vescico-uretrale, ed una inferiore, il seno uro-genitale definitivo, chiuso dalla membrana urogenitale che si riassorbirà intorno all’8° settimana. La successiva evoluzione dei canali di Wolff e di Müller, e del seno urogenitale, è legata alla presenza di un gene strutturale, l’SRY (Sex-determining Region of Y chromosome) che si trova sul braccio corto del cromosoma Y: in sua presenza si svilupperà l’apparato genitale maschile. Nel feto di sesso maschile, la cresta genitale darà origine a due cordoni, il testicolare, che contiene le cellule germinali, ferme allo stadio di spermatogoni fino alla pubertà, e la rete testis che è collegato al dotto di Wolff per mezzo di residui del canale mesonefrico che diventeranno il canale deferente. Le cellule mesenchimali interstiziali del testicolo si differenziano in cellule di Leydig che, attraverso la produzione di testosterone, favoriranno il mantenimento del canale di Wolff, e in cellule dei cordoni sessuali non germinative che diventeranno invece le cellule

del Sertoli. Queste ultime produrranno l’ormone antiMülleriano che favorirà la scomparsa del canale di Müller. Durante la pubertà lo sviluppo si completa con la formazione dei tubuli seminiferi per la canalizzazione dei cordoni testicolari e comincerà la produzione di spermatozoi. A livello della cloaca il tubercolo genitale si allunga, trascinando con sé le pliche urogenitali e la doccia uretrale. L’uretra peniena si forma con la fusione delle pliche urogenitali tra loro ed è inglobata nel fallo. Le protuberanze genitali daranno origine alle sacche scrotali. Una plica del celoma, il gubernacolum, si invagina raggiungendo l’abbozzo testicolare attraverso il canale inguinale, e la sua successiva retrazione porterà il testicolo all’interno dello scroto. La successiva mancata obliterazione di questo canale peritoneo-vaginale sarà causa di idrocele, di ernia inguinale congenita o di mal posizione del testicolo. La mancata saldatura dell’uretra peniena, per una lunghezza variabile, causerà la fuoriuscita dell’urina dalla faccia inferiore del pene (ipospadia), o la più rara epispadia che può associarsi con l’estrofia vescicale. Nei feti di sesso femminile i cordoni sessuali primitivi spariscono e l’epitelio superficiale della cresta genitale forma dei piccoli ammassi di cellule (della granulosa), che circondano le cellule germinative. A loro volta queste vengono circondate da un altro gruppo di cellule, quelle della teca, il tutto venendo a formare le strutture follicolari. Anche i dotti di Wolff scompaiono, e i canali di Müller, formatisi da un ripiegamento della parete posteriore del celoma, decorrono lateralmente al mesonefro. La sua parte superiore si allarga, restando aperta nella cavità celomatica a contatto con l’ovaio, diventando il padiglione della tuba. La parte mediale incrocia il dotto di Wolff e formerà le tube, mentre la parte inferiore, unendosi con la controlaterale, forma il canale uterovaginale da cui prenderanno origine l’utero e la parte superiore della vagina. L’epitelio del canale di Müller diventerà l’endometrio, mentre gli elementi mesenchimali circostanti daranno origine al miometrio. La parte inferiore della vagina prenderà invece origine dalla parete posteriore del seno urogenitale che, a livello del tubercolo mülleriano, formerà il bulbo seno-vaginale. Questa struttura embriologica. prima di canalizzarsi, si approfonda fino ad unirsi al canale uterovaginale. Esternamente le pieghe genitali non si fondono e danno origine alle piccole e grandi labbra, mentre il solco urogenitale si dilata e costituisce il vestibolo con il meato uretrale e l’apertura della vagina. La mancata fusione dei canali di Müller sarà all’origine dell’utero bicorne, bidelfo, biloculare, a seconda del livello interessato dalla mancata fusione. L’atresia del canale utero-vaginale sarà causa di atresia uterina o cervicale. Il mancato o difettoso sviluppo del bulbo senovaginale porterà all’assenza o all’atresia della vagina. Infine, la mancata deiscenza dell’imene sarà causa di idrocolpo. Lo sviluppo e la differenziazione sessuale avvengono attraverso l’azione di diversi fattori genetici e ormonali, e da meccanismi di induzione cellulari. Il gene SRY, cui abbiamo accennato precedentemente, attraverso la codifica della proteina TDF (Testis determining factor), e all’induzione del gene SOX-9, presiede alla differenziazione delle cellule del Sertoli. Esse inducono, oltre a secernere l’ormone anti mülleriano (AMH), la formazione delle cellule di Leydig che secernono il testosterone. Quest’ormone è responsabile dello sviluppo del canale di Wolff e

delle strutture che da esso derivano. Il seno urogenitale, e le strutture che da esso derivano, è invece sprovvisto di recettori per il testosterone. Lo sviluppo di tutte queste strutture embrionarie dipende dal deidrotestosterone (DHT), che si forma dalla riduzione del testosterone per azione dell’enzima 5α-riduttasi. Fino a 20 anni fa si credeva che l’assenza del gene SRY fosse sufficiente ad indurre lo sviluppo in senso femminile dell’apparato genitale. Tuttavia, la descrizione di casi di genotipi 46XX con sviluppo in senso maschile, pur in assenza di SRY, ha avviato un nuovo campo di indagine. Tali studi non sono non ancora completamente conclusi e non sono riusciti a comprendere a pieno i meccanismi di formazione di molte strutture embriologiche24. Il gene FOXL2 è sicuramente coinvolto nella differenziazione delle cellule della granulosa, ed una sua mutazione sembra responsabile dell’insufficienza ovarica precoce, accompagnata o meno da alterazioni puberali25. Durante la fase di gonade indifferenziata i geni RSPO1 e WNT4 sono ugualmente espressi nei due sessi, ma intorno alla 6-7 settimana l’espressione di RSPO1 aumenta nettamente nell’ovaio, mentre quella di WNT4 resta simile in ambedue i sessi. In individui 46 XX fenotipicamente maschi, SRY negativi, sono state evidenziate mutazioni sia di quest’ultimo26, sia del RSPO127, dimostrandone il coinvolgimento nella differenziazione dell’ovaio. Errori in questa cascata di eventi possono interessare anomalie di numero nell’assetto cromosomico, infatti, per la mancata disgiunzione durante la gametogenesi si avranno cariotipi patologici quali XXY (Sindrome di Klinefelter), e XO (Sindrome di Turner). Altre anomalie strutturali potranno interessare la traslocazione del gene SRY sul cromosoma X, oltre a mutazioni geniche che sono ancora oggetto di studio. Diverse alterazioni possono essere causate da deficit ormonali, per una riduzione di testosterone e del suo derivato, il deidrotestosterone. Più spesso sono assenti i recettori specifici o gli enzimi necessari alla steroidogenesi. Nel feto di sesso femminile lo sviluppo può essere alterato, più frequentemente, per la presenza di ormoni maschili derivanti da un’iperplasia surrenale, che porterà alla comparsa di un clitoride ipertrofico e alla fusione delle pliche labio-scrotali. Solo la conoscenza dei complessi e numerosi meccanismi che presiedono allo sviluppo e differenziazione dell’apparato genitale, consentirà di comprendere la classificazione di queste patologie, che riconoscono un’etiologia multifattoriale

24 Maëlle Pannetier, Anne-Amandine Chassot, Marie-Christine Chaboissier, Eric Pailhoux: Involvement of FOXL2 and RSPO1 in Ovarian Determination, Development, and Maintenance in Mammals. Sex Dev 2016;10:167–184. 25 Paul Laissue, Besma Lakhal, Bérénice A Benayoun, Aurélie Dipietromaria, Rim Braham, Hatem Elghezal, Pascal Philibert, Ali Saâd, Charles Sultan, Marc Fellous, Reiner Veitia: Functional evidence implicating FOXL2 in non-syndromic premature ovarian failure and in the regulation of the transcription factor OSR2. J Med Genet 2009.46:455–457. 26 Anna Biason-Lauber, Daniel Konrad, Francesca Navratil, Eugen J. Schoenle: A WNT4 mutation associated with Mullerian-duct regression and virilization in a 46,XX woman. N Engl J Med 2004.351: 792–798. 27 Pietro Parma, Orietta Radi, Valerie Vidal, Marie Christine Chaboissier, Elena Dellambra, Stella Valentini, Liliana Guerra, Andreas Schedl Giovanna Camerino: R-spondin1 is essential in sex determination, skin differentiation and malignancy.Nat Genet 2006.38: 1304–1309.

che è stata inserita in una nuova nomenclatura. Questa rinnovata classificazione degli errori genetici ha eliminato i termini di ermafroditismo e pseudoermafroditismo. Essa è conosciuta con l’acronimo DSD (Disorder of Sex Development). . 1.2 CLASSIFICAZIONE DSD. Nel 2005, la Lawson Wilkins Paediatric Endocrine Society (LWPES) and the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE), con la collaborazione di oltre 50 esperti del campo, ha proposto un nuovo sistema di classificazione internazionale. Era giunto il tempo di organizzare le più aggiornate acquisizioni in tema di etiopatogenesi e terapie degli stati intersessuali28, sostituendo termini vaghi che presentavano spesso una valenza discriminatoria. Le nuove definizioni erano più descrittive e precise, inoltre si potevano impiegare nell’ambito degli studi scientifici per ottenere dati omogenei. Con la sigla DSD oggi si intendono, nella letteratura internazionale, tutte quelle condizioni congenite in cui vi sia uno sviluppo sessuale atipico in riferimento ai cromosomi, alle gonadi, oppure alla loro formazione anatomica. Si distinguono 4 gruppi principali che sono: 1) DSD legate ad anomalie dei cromosomi sessuali: 45Y0: assenza del cromosoma Y., Anomalia non vitale. 45X0, Sindrome di Turner. 47XXY: Sindrome di Klinefelter. 47XXX: Presenza di una X sovrannumeraria in soggetto senza Y. Incidenza di 1/500. Asintomatica. 48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY e 47XXX/46XY: Presenza di cromosomi sovrannumerari. Pseudo-Klinefelter. Molto rare. 45X0/46XY: disgenesie gonadiche miste, mosaicismi o chimere. Anch’esse molto rare.

2) 46XY, DSD: Individui con assetto cromosomico maschile che presentano un notipo femminile.

fe-

□ Alterazioni dello sviluppo gonadico:

28 Peter A. Lee, Christopher P. Houk, S. Faisal Ahmed, Ieuan A. Hughes, in collaboration with the participants in the International Consensus Conference on Intersex organized by the LWPES and the ESPE: Consensus statement on management of intersex disorders. J. Pediatr Urol. 2006;2(3):148–162.

▪ Sindrome di Sere, disgenesia gonadica completa (CDG).

▪ Disgenesia gonadica parziale (PDG). ▪ Sindrome da regressione testicolare (TRS).

▪ Presenza di abbozzi gonadici.

□ Alterazioni ormonali:

▪ Difettosa sintesi di androgeni.

▪ Insensibilità agli androgeni: completa o parziale (CAIS e PAIS). ▪ Difettosi recettori per l’LH con ipo-aplasia delle cellule di Leydig. ▪ Difettosa sintesi di AMH o dei suoi recettori con persistenza del dotto Müller.

3) 46XX, DSD: Individui con assetto cromosomico femminile che presentano un fenotipo maschile. □ Alterazioni dello sviluppo gonadico: ▪ Presenza di ovotestis. ▪ Presenza di testicolo, (traslocazione di SRY o duplicazioni di SOX9). ▪ Disgenesia gonadica.

□ Alterazioni ormonali per eccesso di androgeni di origine:

▪ Fetale:

- Deficit di, 21-idrossilasi. - Deficit di 11-idrossilasi.

▪ Fetoplacentare:

- Deficit dell’enzima aromatasi. - Deficit dell’ossiriduttasi POR P450.

▪ Materna; iatrogena o per presenza di un luteoma.

4) ALTRE DSD: Atresia vaginale e sindromi malformative complesse, quali l’estrofia

della cloaca e la MURC.

È una classificazione a forte impronta genetica caratterizzata da una nomenclatura che specifica l’etiopatogenesi del disturbo in essere ed è stata adottata internazionalmente, anche se non è scevra da critiche. La prima contestazione riguarda il termine disorder che implica quella condizione patologica che necessita di un trattamento. Attualmente nella comunità scientifica invece si fa prevalere l’idea che il trattamento deve essere rivolto agli aspetti del malessere soggettivo, e non a quelli specifici costituzionali. Le ultime casistiche riportano che le alterazioni congenite dello sviluppo sessuale compaiono nell’1-2% delle gravidanze, e solo lo 0,1-0,2% di esse richiedono un trattamento chirurgico, mentre le forme severe con una differenziazione sessuale ambigua sono ancora meno comuni 29.

1.3 DSD DA ANOMALIE CROMOSOMICHE. La monosomia del cromosoma X 45X0 è responsabile di circa la metà dei casi di sindrome di Turner. Essa, nell’altra metà dei casi, può essere dovuta a mosaicismo 46XX/45X0 o a parziali delezioni della X in un soggetto 46XX. Questa sindrome, che presenta un’incidenza di 1/2500 bambine nate30, è caratterizzata dalla bassa statura ed insufficienza ovarica. Talvolta si associano problemi cardiaci e sordità. La terapia con GH permette di raggiungere una statura normale ed è consigliata l’induzione della pubertà. In assenza di malformazioni maggiori la qualità della vita è soddisfacente. Nella sindrome di Klinefelter, 47XXY vi è la presenza di un cromosoma X sovrannumerario in individui di sesso maschile: essa ha un’incidenza di circa 1/700 nati maschi. Il quadro clinico è caratterizzato da una statura più alta della media e sterilità dovuta all’ipogonadismo che in fase postpuberale, se non trattato, può indurre ginecomastia. Nel 70% dei casi non viene diagnosticato nell’arco di tutta la vita. In età infantile può esserci una certa difficoltà nell’apprendimento e nell’espressività verbale, ma in età adulta le capacità intellettuali rientrano nella media31. La presenza di mosaicismi 46XX/46XY e 46XX/46XXY32 sono state riscontrati in pazienti affetti da ermafroditismo vero, con presenza di ovotestis o di ovaio 29 Mariam Moshiri, Teresa Chapman, Patricia Y. Fechner, Theodore J. Dubinsky, Margarett Shnorhavorian, Sherif Osman, Puneet Bhargava, Douglas S. Katz: Evaluation and Management of Disorders of Sex Development: Multidisciplinary Approach to a Complex Diagnosis. RadioGraphics 2012; 32:1599–1618. 30

HAS: Haute Autorité de Sacté: Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Syndrome de Turner. 2008. in https://www.has-sante.fr/upload docs/application/pdf/pnds_turner_web.pdf. (acc. 12/07/2019).

31 George A. Kanakis, Eberhard Nieschlag: Klinefelter syndrome: more than hypogonadism. Metabolism. 2018 . 86:135-144. 32 Jyoti D. Chouhan, David I. Chu, Antoinette Birs, Louise C. Pyle, Jason P. Van Batavia, Rebecca L. Linn,Susan J. Back, Pierre Russo, Kassa Darge, Thomas F. Kolon, Arun K. Srinivasan: Ovotestis in Adolescence: Two Case Reports. Urology. 2017.105: 171–174..

e testicolo separati. Alla nascita spesso i genitali si presentano ambigui, e dopo la pubertà è frequente la comparsa di ginecomastia e di ematuria ciclica. Dopo l’assegnazione ad un genere è consigliata l’asportazione del tessuto gonadico non corrispondente alla scelta33.

1.4. 46XY, DSD PER ALTERAZIONI DELLO SVILUPPO GONADICO. Gli individui affetti da disgenesia gonadica completa (CGD) con cariotipo 46XY, alla nascita e durante l’adolescenza, presentano genitali femminili normali. La diagnosi viene spesso raggiunta in seguito ad esami condotti per accertare la causa della mancata insorgenza della pubertà, oppure per la presenza di un disgerminoma rispetto al quale le gonadi iposviluppate e disgenetiche hanno un rischio elevato. I recenti progressi ottenuti nello studio del genoma, con la tecnica dei microarray, e con il sequenziamento degli esoni hanno permesso di identificare l’origine genetica dell’alterato sviluppo testicolare. Questi progressi biotecnologici, tuttavia, non hanno consentito di identificare tutte le mutazioni responsabili. In alcuni casi la CDG è parte di un quadro malformativo complesso, per cui molti quadri patologici si definiscono con il termine di CDG sindromiche, quali la sindrome di Frasier. L’ampia review di Mohnach e coll.34 descrive i geni, le cui mutazioni sono risultate implicate nelle forme non sindromiche, e vengono classificate in una specifica tabella riassuntiva ( Ved.Tab.1). La conoscenza dei meccanismi genetici alla base delle CDG è di fondamentale importanza, perché consente di offrire una valida consulenza genetica ai genitori per una successiva gravidanza, oppure ad altri familiari di un soggetto che presenta il difetto genetico. Alcune mutazioni sono forzatamente De novo, quale quella interessante l’SRY sul cromosoma Y, in quanto la sua presenza rende il soggetto sterile e quindi impossibilitato a trasmetterla, eccetto che nei rari casi di mosaicismo. Nelle forme dovute a mutazione del gene DHH entrambi i genitori sono portatori, e le successive gravidanze seguiranno le regole della trasmissione di un carattere autosomico recessivo, ossia il 25% risulterà sano, il 50% portatore, e il 25% malato. Il paziente che presenta, invece, ambedue gli alleli mutati, qualora si sottoponesse a tecniche di procreazione assistita con donazione di ovociti, trasmetterà a tutta la progenie la condizione di eterozigosi, quindi portatore del difetto genetico. In ambito familiare quando si riscontra un polimorfismo è possibile accedere alla diagnostica prenatale, o preimpianto, con le tecniche di microarray.

Kranti S. Khadilkar, Sweta R. Budyal, Rajeev Kasaliwal, Pragati A. Sathe, Bhuvaneshwari Kandalkar, Beejal V. Sanghvi, Sandesh V. Parelkar, Anurag R. Lila, Tushar Bandgar, and Nalini S. Shah: Ovotesticular disordes of sex developmet: a single-centre experience. Endocr Pract. 2015. 21(7):770-6.

Lauren Mohnach, Patricia Y Fechner, Catherine E Keegan, :Nonsyndromic Disorders of Testicular Development, 2008, updated 2016, in In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993 - 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1547/pdf/Bookshelf_NBK1547. pdf (acc 12/07/2019).

Tab 1: incidenza di alcune mutazioni nell’etiologia di 46XY CDG non sindromica GENE/LOCUS CROMOSOMICO

TRASMISSIOINCIDENZA NE autosomica reDHH / 12q13 rara cessiva autosomica doDMRT1 (delezione) / 9p24 rara minante autosomica doMAP3K1 / 5q 10-18% minante autosomica doNR5A1 / 9q33 rara minante legata al cromoSRY / Yp11 15% soma Y legata al cromosoma X NR0B1 (duplicazione) / Xp21 rara

Tra le forme sindromiche, nella Sindrome di Frasier35, alla 46XY CDG, oltre ad un elevato rischio di comparsa di gonadoblastoma, si associa una glomerulonefropatia ad impronta nefrosica che può portare all’insufficienza renale precocemente36. La diagnosi viene posta spesso in occasioni di indagini per un’amenorrea primitiva, e la sua incidenza non è nota. Si tratta di una mutazione del gene WT1, in eterozigosi, il cui locus è sul braccio corto del cromosoma11 (11p13). Mutazioni di questo gene sono chiamate in causa anche per la sindrome di Deny’s-Drash37, che si presenta con una precoce e grave mesangiosclerosi o un nefroblastoma in bimbi con fenotipo femminile. La grave sindrome nefrosica esita in insufficienza renale nei primi 4 anni di vita, ed è insensibile alla terapia steroidea e immunosoppressiva. Unica terapia promettente è il trapianto renale. Una mutazione nello stesso locus, in questo caso una delezione, è la WAGR38, sigla

Mara Sanches Guaragna, A C B Lutaif, Viviane de Barros Bittencourt, Cristiane dos Santos Cruz Piveta, Fernanda Caroline Soardi, Luiz Claudio Castro, Vera Maria Santoro Belangero, Andréa Trevas Maciel-Guerra, Gil Guerra-Júnior, Maricilda Palandi de Mello: Frasier syndrome: four new cases with unusual presentations. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012 Nov;56(8):525-32.

36 Kazunori Hashimoto, Yu Horibe, Jiro Ezaki, Toshiyuki Kanno, Nobuko Takahashi, Yoshika Akizawa, Hideo Matsui, Tomoko Yamamoto, Noriyuki Shibata:Laparoscopically Removed Streak Gonad Revealed Gonadoblastoma in Frasier Syndrome. Anticancer Res. 2017. 37(7):3975-3979. 37

Hideharu Hashimoto, Xing Zhang, Yu Zheng, Geoffrey G. Wilson, Xiaodong Cheng: Denys-Drash syndrome associated WT1 glutamine 369 mutants have altered sequence-preferences and altered responses to epigenetic modifications. Nucleic Acids Res. 2016 Dec 1;44(21):10165-10176.

Mariya Moosajee, Melanie Hingorani, Anthony T Moor: PAX6-Related Aniridia. 2003 Updated 2018 In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK1360.

che indica tumore di Wilms (nefroblastoma), anidria, malformazioni genito urinarie, e ritardo mentale. Sono tutte forme a insorgenza De novo, tranne che nei rari casi in cui uno dei genitori sia portatore di una traslocazione asintomatica: in questo caso è possibile programmare una diagnosi prenatale. La disgenesia gonadica parziale, PGD, comprende un gruppo eterogeneo di condizioni. In queste forme l’assetto cromosomico 46XY si associa a un fenotipo che varia da un tipo femminile, con ipertrofia del clitoride, ad uno maschile con ipospadia e pene piccolo. A seconda del grado di femminilizzazione gli organi mulleriani possono o meno essere presenti, per cui le mutazioni genetiche sono diverse. Vi saranno forme che riguardano il gene SRY, quello NR0B1, con una trasmissione recessiva legata al cromosoma X, oppure l’interessamento del WT1, con la comparsa di forme sindromiche a compromissione renale39. Si definisce sindrome da regressione testicolare (TRS) quando il processo di formazione delle gonadi si blocca, con conseguenti quadri patologici a seconda del grado di maturazione raggiunto prima di andare incontro a regressione. Se l’arresto della formazione testicolare avviene tra l’8a e la 10a settimana potrà svilupparsi un fenotipo femminile, con organi genitali interni ipoplasici e assenza delle gonadi. Se si verifica dopo la 14a settimana, il fenotipo sarà maschile, con assenza o atrofia dei testicoli. Tra questi due estremi sono possibili molteplici quadri intermedi. Tutte queste variabili hanno fatto prospettare un coinvolgimento di diversi fattori genetici, e di differenti mutazioni, il cui significato resta incerto. La persistenza di cellule germinali all’interno dei residui testicolari è molto rara, per cui si raccomanda l’asportazione del tessuto residuo, per il rischio di disgerminomi40. L’evenienza di 46XY, ovotestis, è rara e rende difficile l’assegnazione di genere alla nascita. Il tessuto ovarico presente è in genere normale, ed è possibile documentare lo sviluppo follicolare anche in una gonade dimorfa. Al contrario il tessuto testicolare è spesso disgenetico, con ialinizzazione dei tubuli seminiferi e scarsità di cellule germinative41. Ciò ha permesso alla nascita di assegnare questi soggetti al genere femminile, persino in previsione di una possibile fertilità. Studi prospettici hanno purtroppo evidenziato un’alta frequenza di riassegnazione di genere, dimostrando che essi si identificano con il genere maschile, indipendentemente dall’assenza dei testicoli. Il trattamento chirurgico sarà volto a correggere l’ipospadia e l’asportazione delle gonadi per l’alto rischio di trasformazione neoplastica. Gli organi mülleriani possono essere lasciati in situ, poiché essi non presenterebbero questa tendenza.

39 40

Mariam Moshiri. op.cit.

Ramesh Mark Nataraja, Evie Yeap, Costa J. Healy, Inderpal S. Nandhra, Feilim L. Murphy, John M. Hutson, Chris Kimber: Presence of viable germ cells in testicular regression syndrome remnants: Is routine excision indicated? A systematic review. Pediatr Surg Int. 2018.34(3):353-361.

41 Maria-Grazia Scarpa, Massimo Di Grazia,Gianluca Tornese: 46,XY ovotesticular disorders of sex development: A therapeutic challenge. Pediatr Rep. 2017. 9(4): 7085. on line https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC5733392/pdf/pr-9-4-7085.pdf (acc 13/07/2019).

1.5. 46XY DSD PER ALTERAZIONI ORMONALI. La mancanza, o il malfunzionamento, di uno degli enzimi necessari alla sintesi ormonale androgenica esiterà in un quadro di ipoandrogenismo che si manifesterà clinicamente in modo diverso, a seconda del livello colpito nella sequenza di sintesi degli ormoni. L’isoenzima 3 della 17-beta-idrossisteroido-deidrogenasi (17βHSD tipo 3) è quello necessario, a livello testicolare, per la trasformazione del δ-4Androstenedione in Testosterone. La sua mancanza è dovuta ad una mutazione, trasmessa come carattere autosomico recessivo, del gene HSD17B3 che è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 9 (9q22.32). Questo gene codifica la sintesi dell’enzima, la cui assenza è responsabile di un quadro clinico molto particolare. In questa situazione sono presenti i testicoli e le strutture derivate dal dotto di Wolff, ma i genitali esterni sono femminili o ambigui, e alla nascita i bimbi sono riconosciuti come appartenenti al genere femminile nella maggior parte dei casi. Di solito è presente un’ernia inguinale, spia della presenza dei testicoli. Il dosaggio sierico, dopo stimolazione con HCG, evidenzia un rapporto Testosterone, Androstendione (T/A) <0,8. Alla pubertà la conversione periferica del δAndrostendione in Testosterone, per l’azione di altri isoenzimi extra testicolari, quali il 17β-HSD5, induce una certa virilizzazione dei genitali42. Si assiste ad aumento di volume del pene, costringendo circa il 50% delle persone affette al cambio di sesso da femminile a maschile43. L’isoenzima 2 della 5 α-riduttasi presiede alla trasformazione del Testosterone (T) in Diidrotestosterone (DHT), ormone necessario per la differenziazione dei genitali esterni. La sua mancanza induce alla nascita un quadro simile a quello precedente, con la differenza della presenza di testicoli intraddominali. Ciò è dovuto ad una mutazione, trasmessa come carattere autosomico recessivo, del gene SRD5A2, situato sul braccio corto del cromosoma 2. In epoca prepubere il dosaggio sierico ormonale, dopo stimolazione con HCG, evidenzierà un rapporto T/DHT >15. Pelhan e coll.44 hanno confrontato i quadri clinici indotti dalla mutazione di SRDA2, con quelle indotte da HSD17B3, usando per la valutazione del grado di ambiguità dei genitali esterni la scala di Prader. (Ved. Tab 2).

42 Niamh Phelan, Emma L Williams, Stefanie Cardamone, Marilyn Lee, Sarah M Creighton, Gill Rumsby, Gerard S Conway: Screening for mutations in 17b-hydroxysteroid dehydrogenase and androgen receptor in women presenting with partially virilised 46, XY disorders of sex development. European Journal of Endocrinology. 2015. 172:745–751. 43 Berenice B. Mendonca, Nathalia Lisboa Gomes, Elaine M.F. Costa, Marlene, Inacio, Regina M. Martin, Mirian Y. Nishi, Filomena Marino Carvalh, Francisco DenesTibor, Sorahia Domenice: 46, XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency, J Steroid Biochem Mol Biol. 2017.165:79-85. 44

Niamh Phelan. op.cit.

Tabella 2. Scala di Prader. Grado 0 1 2 3 4 5 6

Genitali esterni Fenotipo femminile normale. Clitoridomegalia. Clitoridomegalia, fusione delle labbra posteriormente. Clitoridomegalia maggiore, fusione quasi totale delle labbra. Apertura unica del seno urogenitale. Clitoride fallomorfo. Apertura del seno urogenitale somigliante al meato uretrale, alla base di esso, Fusione completa delle labbra. Pene con ipospadia. Labbra fuse somiglianti un sacco scrotale, Fenotipo maschile normale,

In questo studio i portatori di mutazione HSD1TB3 presentavano una maggior femminilizzazione dei genitali, e il 100% di essi rientravano nei gradi 0-1 della scala di Prader, contro il 29% dei portatori di SRD6A2. I soggetti di questo gruppo, non sottoposti a gonadectomia prepuberale, presentavano nel 91% dei casi virilizzazione alla pubertà, contro il 71% degli HSD1TB3. Una diagnosi precoce potrebbe permettere l’attribuzione del nato al giusto genere maschile, evitando il lungo iter di riassegnazione. Il blocco completo della sintesi steroidea esita in una forma di DSD sindromica, la quale si accompagna all’ iperplasia congenita surrenalica lipoidea (LCAH). Alla nascita il fenotipo è femminile, e il quadro clinico è dominato dalla grave insufficienza surrenale con i disturbi elettrolitici che ne conseguono. La causa di questa grave sindrome è una mutazione del gene STAR45, localizzato sul braccio corto del cromosoma 8 (8p11.2). Questo gene permette al colesterolo di passare dalla superfice esterna del mitocondrio a quella interna, dove prenderà inizio la sintesi steroidea. Si trasmette come mutazione autosomica recessiva ed è rara nel mondo occidentale. L’insensibilità completa agli androgeni (CAIS)46dei tessuti bersaglio si manifesta con la presenza di genitali esterni femminili, e di testicoli intraddominali. Mancano le strutture sia di origine Mülleriana, sia dei dotti di Wolff, e la diagnosi spesso viene posta in seguito ad indagini per l’amenorrea primitiva. All’origine vi è una mutazione del gene AR, situato sul braccio lungo del cromosoma X (Xq11.12). Se la mutazione è tale da abolire completamente l’azione del gene, il quadro sarò quello della CAIS o Sindrome di Morris,

45 Zhuo Huang, Jun Ye, Lianshu Han, Wenjuan Qiu, Huiwen Zhang, Yongguo Yu, Lili Liang, Zhuwen Gong, Xuefan Gu:Identification of five novel STAR variants in ten Chinese patients with congenital lipoid adrenal hyperplasia. Steroids. 2016.108:85-91. 46 Bruce Gottlieb, Mark A Trifiro: Androgen Insensitivity Syndrome. 1999 [Updated]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019. Bookshelf URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books.

altrimenti l’insensibilità sarà solo parziale (PAIS), e i genitali esterni possono variare da un quadro di ipospadia marcata, a quadri di maggior femminilizzazione. Gli organi di origine Mülleriana sono assenti, ma possono essere presenti invece quelli che originano dal dotto di Wolff. Nella PAIS, a seconda del genere assegnato alla nascita, sarà indicata nelle femmine la gonadectomia, e nei maschi la correzione chirurgica dell’ipospadia. Nella CAIS l’assegnazione di genere alla nascita è femminile ed è consigliata la gonadectomia con terapia estrogenica sostitutiva47. Un’alterazione ormonale può derivare anche dalla non funzionalità dei recettori per l’LH delle cellule di Leydig che producono il Testosterone necessario per la differenziazione in senso maschile. A livello del braccio corto del cromosoma 2 (2p21) si trova il gene (LH-R), che codifica i recettori di membrana specifici per LH ed HCG, con cui gli ormoni devono interagire per svolgere la loro azione di stimolo sulle cellule bersaglio. In caso di una mutazione inattivante il gene, a trasmissione autosomica recessiva, le cellule di Leydig, sprovviste dei recettori ormonali, non risentono dell’azione di HCG ed LH e vanno incontro ad ipoplasia o ad aplasia. Il risultato è la ridotta o assente quantità di Testosterone circolante, cui conseguono genitali esterni femminili, gonadi intraddominali, prive di cellule di Leydig, assenza degli organi derivanti dal canale di Müller, e ipoplasia di quelli derivanti dal dotto di Wolff. In caso di parziale inattivazione si avranno quadri intermedi con relativa virilizzazione dei genitali. Un recente studio ha evidenziato come l’inattivazione dei recettori sia una conseguenza di una loro minore espressività sulla superficie cellulare, e ciò farebbe supporre nuove ipotesi terapeutiche con uso di carrier intracellulari48. È noto che durante l’embriogenesi le cellule del Sertoli producano l’ormone antimulleriano (AMH), deputato a far regredire il dotto di Müller. La mancanza di questo ormone comporta la sua persistenza, con conseguente sviluppo degli organi genitali femminili interni, pur in presenza di un normale sviluppo dell’apparato genitale maschile49. La produzione di AMH è sotto l’egida del gene AMH, localizzato sul braccio corto del cromosoma 19, (19p13.3). Una mutazione del gene AMHR2, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 12 (12q13.13), avrà come effetto la persistenza del dotto di Müller, spesso scoperto accidentalmente durante un intervento per ernia inguinale. Elemento diagnostico dirimente tra le due forme sarà il dosaggio sierico dell’AMH, che sarà estremamente basso nel caso di mancanza ormonale, ed alto in caso di mutazione inerente ai recettori.

47 Ieuan A Hughes, John D Davies, Trevor I Bunch, Vickie Pasterski, Kiki Mastroyannopoulou, Jane MacDougall: Androgen insensitivity syndrome.The Lancet. 2012. 380(9851):1419-1428. 48 Claire Louise Newton, Ross Calley Anderson, Arieh Anthony Katz, and Robert Peter Millar:Loss-of-Function Mutations in the Human Luteinizing Hormone Receptor Predominantly Cause Intracellular Retention.Endocrinology.2016. 157(11):4364–4377. 49 Ewa Matuszczak, Adam Hermanowicz, Marta Komarowska: Serum AMH in Physiology and Pathology of Male Gonads International Journal of Endocrinology 2013, Article ID 128907, 6 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2013/128907 (acc. 12/07/2019).

1.6. 46XX, DSD DA ALTERAZIONI GONADICHE. In questa disgenesia la presenza di testicoli o di ovotestis è legata alla presenza di traslocazioni, sul cromosoma X, del frammento SRY essenziale per la differenziazione in testicolo della gonade primordiale. Nei casi SRY negativi è stata evidenziata una mutazione a carico del gene RSPO1, localizzato sul braccio corto del cromosoma 1 (1p34,3). Tale variazione è responsabile di un quadro clinico in cui la presenza di genitali maschili si associa ad una caratteristica ipercheratosi palmo plantare, Questo gene codifica la sintesi della proteina S-rispondina la cui azione è indispensabile per i processi di comunicazione all’interno delle cellule, che ne orienteranno la successiva differenziazione. Di solito sono presenti gli organi genitali interni femminili, più o meno rudimentali, mentre i genitali esterni sono variabili da apparentemente femminili, fino a quelli maschili. Vi potrà essere la presenza di ovotestis nella sacca scrotale, con tutte le possibilità di quadri intermedi, clinicamente sono simili alle forme 46XY, tipo ovotestis. 1.7. 46 XX, DSD DA ALTERAZIONI ORMONALI. L’esposizione dell’embrione all’azione degli androgeni induce una mascolinizzazione degli organi genitali esterni, ed è a questo meccanismo che sono dovute la maggioranza di SDS con cariotipo femminile. Le forme di alterazione ormonale ad origine genetica sono tutte a trasmissione autosomica recessiva, cioè è necessario che ambedue i genitori siano portatori della mutazione. Molte sono legate all’iperplasia surrenale congenita che consegue all’iperstimolazione del surrene da parte dell’ormone corticotropo, ACTH, in risposta alla scarsa produzione di glucocorticoidi. La 21 idrossilasi è l’enzima che a livello surrenalico permette la trasformazione del 17-idrossiprogesterone in 11-Desossicortisolo, precursore del cortisolo. Un suo malfunzionamento, o la sua assenza, porterà ad un accumulo di 17 idrossi progesterone e alla sua trasformazione in androgeni o estrogeni, trasformazioni queste che non richiedono la presenza della 21 idrossilasi. Il gene codificante l’enzima è il CYP21A2 che si trova sul braccio corto del cromosoma 6 (6p21,33). La sua mutazione è una delle cause più frequenti di iperplasia surrenalica congenita (CAH)50. La mancanza completa dell’enzima è causa della forma classica di questa patologia che si associa, nel 75% dei casi, ai segni di virilizzazione. Gli effetti dovuti dalla carenza di aldosterone creano gravi quadri di squilibrio idroelettrolitico che, in mancanza di trattamento, possono essere letali. I genitali ambigui possono presentarsi con diversi gradi di virilizzazione, mentre l’utero e le ovaie sono normali. Fattore di grande utilità nella diagnosi è l’alto valore di idrossiprogesterone, anche in assenza di stimolazione gonadotropa. Una piccola

Saroj Nimkarn, Prasanna K Gangishetti, Mabel Yau, Maria I New:2 1-Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia. 2002 [Updated 2016]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/.

percentuale di CAH è dovuta alla mancanza di un altro enzima la 11β idrossilasi, che presiede alla trasformazione dell’11-deossicortisolo e della sua degradazione rispettivamente a cortisolo e a corticosterone. Quest’ultimo è dotato di attività mineralcorticoide, così che il suo accumulo può portare a ritenzione di sodio, con ipopotassiemia e ipertensione che si assoceranno al quadro di virilizzazione dovuto all’aumentata sintesi di ormoni androgeni surrenalici. La sintesi di questo enzima è codificata dal gene CYP11B151, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 8 (8q21). Gli androgeni prodotti dal feto vengono trasformati in estrogeni attraverso l’azione dell’aromatasi, enzima che si ritrova anche a livello placentare. Un suo deficit può indurre la virilizzazione di un soggetto 46XX, senza i segni dell’ipersurrenalismo52. Tale anomalia è causata dalla trasmissione, in modo autosomico recessivo, di mutazioni a carico del gene CYP19, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 15 (15q21.1). Durante la gravidanza l’alto tasso di androgeni è causa nella madre di irsutismo che scomparirà dopo il parto. Infine, un altro enzima, la cui assenza induce virilizzazione di un feto femmina è l’ossi riduttasi P450, responsabile di un quadro clinico talvolta molto grave53. La sua mancanza porta ad un quadro caratterizzato da una bassa produzione di cortisolo, una relativamente alta di mineralcorticoidi (possibile causa di ipertensione), genitali ambigui in ambedue i sessi, malformazioni craniofacciali e talvolta altre malformazioni scheletriche. La madre, anche in questo caso, durante la gravidanza può presentare segni di virilizzazione con irsutismo e cambio del tono di voce. Queste caratteristiche possono insorgere in gravidanza anche per cause strettamente materne: la comparsa di un luteoma, e più raramente di un arrenoblastoma54, deve sospettarsi in presenza di segni di virilizzazione materna in concomitanza di una massa annessiale unilaterale. In questa situazione è possibile la virilizzazione di un feto 46XX, e in tutti quei i casi in cui si siano notati segni di virilizzazione materna sarà necessario un’attenta valutazione del neonato, prima di assegnarlo al genere maschile. Una particolare attenzione dovrà essere posta in quelle anamnesi in cui risulti un’assunzione di farmaci in gravidanza quali androgeni, progestinici, danazolo e stilbestrolo, che si sono dimostrati possibili induttori di virilizzazione dei feti 46XX55.

Andreas Kyriakou, Angela K Lucas-Herald, Ruth McGowan, Edward S Tobias, S Faisal Ahmed: Disorders of sex development: advances in genetic diagnosis and challenges in management. Advances in Genomics and Genetics 2015:5:165-177.

Clive J. Petry, Ken K. Ong, K. F. Mich:elmore, S. Artigas D. L. Wingate, Adam. H. Balen, F. de Zegher, L. Ibáñez, David B. Dunger: Association of aromatase (CYP 19) gene variation with features of hyperandrogenism in two populations of young women. Human Reproduction, 2005.20(7):1837– 1843.

Jan Idkowiak, Deborah Cragun, Robert J. Hopkin, Wiebke Arlt.: Cytochrome P450 Oxidoreductase Deficiency. 2005 [Updated 2017]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1419/ (acc.14/07/2019).

54 C. Philip Brentnall: A Case of Arrhenoblastoma Complicating Pregnancy.BJOG.1945, 52(3):235-240 on line https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1945.tb07622.x (acc 15/07/2019). 55

John P. Connelly director: Round Table: Viral and drugs hazards in pregnancy. Clinical Pedi-

1.8 COMPLESSO ESTROFIA-EPISPADIA (EEC). Con questo termine si indica uno spettro di malformazioni della linea addominale mediana coinvolgenti, tra l’altro, l’apparato genitourinario la cui gravità è legata al momento in cui si è bloccata la differenziazione embrionale. Si va dall’epispadia, all’estrofia della vescica, fino a quella della cloaca, quest’ultima indicata con la sigla OEIS (omphalocele, exstrophy, imperforate anus and spinal defects). Vi potrà essere un ampio coinvolgimento strutturale, potendo arrivare a comprendere anche difetti spinali. L’incidenza complessiva è stimata di 1/10.000, con 1/30.000 per l’estrofia della vescica e 1/200.000 per quella della cloaca56. Un’ incidenza maggiore sembra presentarsi nei nati con tecniche di fecondazione in vitro. In uno studio del 200757, l’esame di circa 323000 neonati ne ha evidenziato un’incidenza significativamente superiore (p=0,0182). Il termine Epispadia nel maschio indica la mancata chiusura del piatto uretrale che si evidenzia con un’ectopia del meato uretrale o la comparsa dell’uretra aperta sul dorso del pene, mentre nella femmina si manifesta con gradi variabili di fissurazione dell’uretra. Con eccezione di casi distali, in cui è conservato lo sfintere uretrale, è presente l’incontinenza urinaria che a volte, specie nelle bimbe, rappresenta il punto di partenza per indagini diagnostiche di una malformazione non altrimenti notata. Nei casi di estrofia vescicale risulta esposta la mucosa ipertrofica della vescica, con presenza di ernia ombelicale e diastasi pubica. Nel maschio il pene, inclinato dorsalmente, è occupato dalla mucosa uretrale aperta all’esterno, nella femmina il clitoride è completamente diviso in due in prossimità dell’apertura uretrale. L’estrofia della cloaca rientra nelle malformazioni maggiori che richiedono l’intervento chirurgico urgente alla nascita, accompagnandosi a spina bifida, imperforazione anale ed onfalocele. Tra le due metà di vescica estruse, può comparire l’intestino, il pene, il clitoride, che si posizionano ai lati delle emi vesciche. La diagnosi prenatale di estrofia vescicale va sospettata ogniqualvolta che l’esame ecografico non riesca ad evidenziare la vescica fetale. La possibilità di correzione chirurgica non esclude l’influenza della malformazione sullo sviluppo psicosessuale dell’individuo affetto, ma non ci sarebbero prove di conseguenze tali da giustificare l’interruzione della gravidanza58. Secondo uno studio sull’impatto dell’esame ecografico in gravidanza il 25% di esse, in cui era stata sospettata una forma di EEC, si conclusero in un aborto terapeu-

atrics.1964.3(10):587-597.

Anne-Karoline Ebert, Heiko Reutter, Michael Ludwig, Wolfgang H Rösch: The Exstrophy-epispadias complex. Orphanet Journal of Rare Diseases 2009, 4:23-39.

Hadley M. Wood, Denise Babineau, John P. Gearhart: In vitro fertilization and the cloacal/ bladder exstrophy–epispadias complex: A continuing association. J. Pediatr Urol. 2007 3(4):305-310.

58 Diseth Trond H, Bjordal Roald, Schultz Alexander, Stange Marianne, Emblem Ragnhild: Somatic function, mental health and psychosocial functioning in 22 adolescents with bladder exstrophy and epispadias. J. Urol. 1999, 159: 1684-1690.

tico59. Non si sono esaminate in questo studio altre gravissime forme di DSD sindromiche, in quanto il quadro di malformazione genitale Ă¨ di importanza minore rispetto alle gravi malformazioni non vitali che non sono trattabili neppure chirurgicamente.

59 Cromie Wiiliam J, Lee Kwang, Houde Kara, Holmes Lewis: Implications of prenatal ultrasound screening in the incidence of major genitourinary malformations. J.Urol. 2001, 165 (5): 16771680.

CAPITOLO SECONDO: L’ASSEGNAZIONE DI GENERE.

Alla nascita un neonato viene assegnato al genere maschile o femminile in base alla conformazione dei suoi genitali esterni. La presenza di genitali ambigui, in alcuni casi, pone un quesito la cui risoluzione comporta un successivo piano di trattamento ormonale e/o chirurgico, volto ad adattare le strutture esistenti al genere scelto, con conseguenze importanti per il resto della vita. È noto che con l’acronimo DSD (Disorder of Sex Development) s’intendono molteplici aspetti clinici, a diverse etiopatogenesi, che si manifestano alla nascita, con la presenza di genitali ambigui, oppure in epoca adolescenziale per i cambiamenti indotti dalla pubertà o per la sua assenza. Secondo alcuni Autori60, solo il 4-7% di persone affette da DSD presentano genitali ambigui alla nascita e la maggioranza dei casi viene diagnosticata più tardivamente. La causa di ciò nel sesso femminile è dovuta ad un ritardo della pubertà, per un’amenorrea primitiva, oppure per la presenza di segni di virilizzazione associata ad un’ernia inguinale contenente la gonade. Nel sesso maschile vi è la comparsa di uno sviluppo mammario, eventualmente accompagnato da un’ematuria ciclica. La diagnosi, inoltre, può avvenire anche tardivamente, in corso di indagini sulla sterilità di coppia. Pediatra, endocrinologo, ostetrico, radiologo, chirurgo, psichiatra sono le figure professionali deputate a costituire un team polispecialistico che ha il compito di effettuare precocemente un’accurata diagnosi, in modo da intraprendere un percorso terapeutico che va valutato con la collaborazione di tutti i partecipanti del gruppo. 2.1 LA DIAGNOSI NELLE DSD. Un buon procedimento diagnostico inizia dall’anamnesi familiare, dalla quale si possono trarre notizie sull’eventuale presenza di consanguineità, casi di menopausa precoce, amenorrea primaria, sterilità o nascite con quadri malformativi complessi o genitali ambigui. Sarà utile raccogliere informazioni sulla gravidanza, per valutare eventuali farmaci assunti, la presenza di episodi di virilizzazione, oppure ottenere informazioni circa l’amniocentesi effettuata per l’analisi con cariotipo fetale. Sarà opportuno esaminare le ecografie eseguite in gravidanza che, oltre a permettere la valutazione dell’accrescimento fetale, spesso ridotto in presenza di DSD, dovrebbero aver individuato e determinato la natura degli organi genitali esterni ed interni. Tali

Moshiri Mariam, Teresa Chapman, Patricia Y. Fechner, Theodore J. Dubinsky, Margarett Shnorhavorian, Sherif Osman, Puneet Bhargava, Douglas S. Katz: Evaluation and Management of Disorders of Sex Development: Multidisciplinary Approach to a Complex Diagnosis. RadioGraphics 2012; 32:1599–1618.

indagini61 consentono di visualizzare i genitali del feto alla 14-18a settimana di gestazione nel 60% dei casi, e circa nel 100% dopo la 20°. L’affidabilità dell’esame aumenta con l’incremento dell’epoca gestazionale e l’esperienza dell’esaminatore. L’assenza dell’immagine vescicale farà sospettare un’estrofia. All’inizio del secondo trimestre, in una sezione trasversa, con il feto a cosce flesse, i genitali femminili appaiono come tre piccole linee parallele tra le due cosce. Nel procedere della gestazione appariranno come tre rigonfiamenti con il clitoride diretto caudalmente sulla linea mediana. Nel maschio inizialmente si vedrà una struttura semicircolare, il sacco scrotale, con il pene diretto in senso anteriore e superiore sulla linea mediana. Più tardi si potranno distinguere i testicoli all’interno dello scroto. Una particolare attenzione deve essere prestata al giusto angolo di incidenza del fascio ultrasonoro, e alla giusta posizione del feto non sempre disponibile. Un’angolazione sbagliata, in effetti, con una posizione del feto con le gambe estese possono provocare una distorsione delle formazioni anatomiche, fornendo un’immagine ecografica interpretabile in modo errato. In caso di dubbi, quando non si riescono a visualizzare i quadri caratteristici, oltre a ripetere l’esame, può essere utile ricorrere all’ecografia tridimensionale. L’esame obiettivo del neonato62 deve valutare la simmetria degli organi genitali, e successivamente completarne l’ispezione. Alla nascita, a termine di gravidanza, un neonato di sesso maschile dovrebbe presentare ambedue i testicoli discesi in una sacca scrotale ben conformata e chiusa, un pene lungo circa 3 cm con il meato uretrale aperto sulla sua sommità. Quello di sesso femminile dovrebbe presentare una netta divisione delle due labbra, il meato uretrale aperto separatamente dall’apertura vaginale, il clitoride non superiore al mezzo centimetro di lunghezza, anche se può essere maggiore in neonate premature. L’ispezione deve essere eseguita con la palpazione dello scroto nel tragitto inguinale, e una gonade presente in questo tratto contiene quasi sicuramente del tessuto testicolare. L’assenza bilaterale delle gonadi, in un neonato con genitali apparentemente maschili, può far sospettare una virilizzazione di un soggetto XX, dovuta alla CAH. (Sindrome surrenalica congenita). Genitali esterni che si discostano dallo standard normale, come l’associazione di ipospadia e gonadi non discese, o una parziale fusione delle grandi labbra con clitoridomegalia, necessitano di ulteriori accertamenti. Si deve utilizzare per la loro classificazione la scala di Prade per il sesso femminile, che abbiamo già descritto in precedenza. Per il sesso maschile si adopera la scala EMS (Esternal Masculinization Score). Quest’ultima assegna un diverso punteggio sulla base delle seguenti caratteristiche (Ved. Tab 3).

61 Michael G. Pinette, Joseph R. Wax, Jacquelyn Blackstone, Angelina Cartin.: Normal growth and development of fetal external genitalia demonstrated by sonography. J. Clin Ultrasound. 2003.31(9):465-472. 62 Queensland Clinical Guideline: Routine newborn assessment. 2014 on line. https://www.health. qld.gov.au/data/assets/pdf_file/0029/141689/g-newexam.pdf. acc 20/07/2019.

Tab3. La scala E.M.S. e i suoi punteggi. _______________________________________________________________________ ▪ Pene presente:3 punti. Assente: 0 punti. ▪ Scroto fusione completa: 3 punti. Fusione assente: punti 0. ▪ Localizzazione del meato uretrale: Prossimale punti 0. Mediali punti 1. Distali punti 2. Normale: punti 3. ▪ Posizione di ciascuna gonade: Intraddominale punti 0. Inguinali punti 1. Scrotali punti 1.5. ______________________________________________________________________ L’esame di 423 neonati maschi, apparentemente normali, ha assegnato al 98% di essi un punteggio di 12, e solo un neonato ha ricevuto un punteggio inferiore ad 11, dimostrando che tale scala è valida nell’esame routinario dello screening neonatale63. L’esame obiettivo deve comprendere anche lo stato di idratazione del neonato che, dopo la prima settimana di vita, può presentare un quadro di disidratazione. È presente una deplezione salina e ipotensione nei casi di iperplasia surrenale congenita, come in quella da deficit di 21-idrossilasi, oppure ipertensione nei casi di deficit di 11-βidrossilasi. Un ittero prolungato con episodi di ipoglicemia può far sospettare un ipopituitarismo con deficienza di GH, ACTH e Gonadotropine. È fondamentale effettuare, per la diagnosi, l’esame ecografico64. Durante il periodo neonatale, l’utero e le ovaie risentono della stimolazione da parte degli estrogeni materni. Tali strutture anatomiche sono più facilmente evidenziabili all’esame ecografico. L’utero appare tubulare perché il diametro anteroposteriore della cervice è simile a quello del corpo uterino, e solo dopo qualche mese perderà di spessore, con la scomparsa dal circolo degli ormoni materni, rendendo più difficoltosa la sua visualizzazione. Per questo motivo si renderà necessaria la ripetizione dell’esame ecografico dopo 6 mesi di terapia estrogenica. I testicoli appaiono omogenei, mentre le ovaie possono contenere dei follicoli, ma le gonadi a benderella possono non essere visualizzabili. Per escludere la presenza di eventuali adenomi o di iperplasia, particolare attenzione sarà data ai surreni, spesso non visibili, in quanto la loro lunghezza normale è inferiore ai 2 cm, mentre lo spessore è intorno ai 4mm. La Risonanza magnetica sarà indicata soprattutto nei casi di malformazioni delle vie urinarie, quando l’ecografia non è in grado di evidenziare gli organi mülleriani. In alcuni casi sarà necessario ricorrere all’esame endoscopico, all’ uretroscopia. e alla genito scopia che nelle femmine evidenzierà i rapporti tra uretra e strutture mülleriane, e nei maschi potrebbe

63 S. Faisal Ahmed, Khwaja Omar, Hughes Ieuan A.: Clinical features and gender assignment in cases of male undermasculinisation: the role for a masculinisation score. BJU International 2000.85(1):120-124. 64

Harriet J. Paltiel, Andrew Phelps: US of the Pediatric Female Pelvis Radiology.2014.270(3):644-657.

evidenziare eventuali loro residui. Più raramente sarà necessaria una laparoscopia per eseguire eventualmente una biopsia delle gonadi. Il cariotipo darà informazioni su eventuali anomalie numeriche, o strutturali, dei cromosomi, e sulla presenza di mosaicismi. Permetterà, inoltre, di collocare il paziente in una delle categorie classificative, così da orientare le successive indagini ormonali. Lo studio genetico può essere ampliato attraverso lo studio del SRY sul cromosoma Y, particolarmente utile nei casi di disgenesia gonadica, o di gonadi non palpabili. I dosaggi ormonali saranno eseguiti secondo regole ben precise, tenendo conto delle modificazioni che avvengono con la nascita. I neonati, specie i maschi, durante i primi 100 giorni di vita presentano ampie modificazioni del profilo ormonale. Il testosterone è alto alla nascita, per poi decrescere a meno di 1nmol/l, mentre il Didrotestostrone diventa non dosabile. Ambedue risalgono dal trentesimo giorno arrivando ad un picco massimo al 70° giorno, per poi diminuire nuovamente fino ai valori prepuberali65. Successivamente si riporterà a valori elevati fino all’età di circa 10 anni66. Tali variazioni possono dipendere sia dalla tecnica di dosaggio impiegata, sia dall’influenza degli eventuali test di stimolazione. Gli esami di prima linea devono comprendere il dosaggio del 17-idrossiprogesterone, del testosterone, del deidroepiandrosterone, del diidrosterone, dell’ormone anti mülleriano, delle gonadotropine e degli elettroliti. Dopo le prime 48 ore di vita, non essendo dosabile prima delle 36 ore, in tutti i neonati con genitali ambigui o criptorchidismo bilaterale è utile eseguire un dosaggio basale del 17 idrossiprogesterone, il cui valore superiore a 20ng/ml indica un’iperplasia surrenale congenita da deficit dell’enzima 21 idrossilasi che abbiamo visto necessario per la trasformazione del 17 idrosiprogesterone in deossicortisolo, precursore degli ormoni glucocorticoidi. Il deficit di questo enzima è la più frequente causa di CAH che, a sua volta, rappresenta la metà di tutti i casi di ambiguità dei genitali67. In alcuni paesi, questo dosaggio rientra tra gli esami di screening eseguiti in tutti i bambini68. Nei casi di CAH con perdita di sali, le modifiche sieriche degli elettroliti, iponatriemia e iperpotassiemia, si manifesteranno non prima del 5° giorno. Bassi livelli di tutti gli ormoni gonadici potrebbero indicare un’alterazione nei recettori per l’LH, mentre bassi livelli di te65

Alexandra E. Kulle, Felix Günther Riepe, Diethild Melchior, Olaf Hiort, P. M. Holterhus: A Novel Ultrapressure Liquid Chromatography Tandem Mass Spectrometry Method for the Simultaneous Determination of Androstenedione, Testosterone, and Dihydrotestosterone in Pediatric Blood Samples: Age- and Sex-Specific Reference. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 95, Issue 5, 1 May 2010, Pages 2399–2409, https://doi.org/10.1210/jc.2009-1670 (acc 19/07/2019).

66 Ammar Khairullah, Laura Cousino Klein, Suzanne M. Ingle, Margaret T. May, Courtney A. Whetzel, Elizabeth J. Susman, Tomáš Paus: Testosterone Trajectories and Reference Ranges in a Large Longitudinal Sample of Male Adolescents. PLoS One. 2014; 9(9): e108838. doi: 10.1371/journal. pone.0108838 (acc 19/07/2019). 67 Ute Thyen, Kathrin Lanz, Paul-Martin Holterhus, Olaf Hiort: Epidemiology and initial management of ambiguous genitalia at birth in Germany. Hormone Research, 2006.66:195–203. 68

HAS (Haute Autorité de Sacté: Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS). https://

ww w.as-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2011-05/ald_hors_liste-pnds_sur-lhyperplasie_congeni//tale_des_surrenales.pdf. (acc.22/07/2019).

stosterone, in presenza di valori elevati di androstenedione, potrebbero testimoniare un deficit di 17βdeidrogenasi 3. Di particolare importanza è la determinazione del rapporto sierico tra Testosterone e diidrotestosterone (DHT) che può indicare, se superiore a 30, un deficit dell’enzima 5α-riduttasi, necessario per la conversione del testosterone in DHT. La sua assenza provocherà la differenziazione in senso femminile dei genitali esterni, subendo poi una virilizzazione in età puberale per l’azione dell’ondata ormonale. In questo periodo la conversione in DHT viene operata da altri isoenzimi. Dovrà pertanto essere valutata la riassegnazione al sesso maschile di neonati inizialmente attribuiti a quello femminile. Il dosaggio dell’ormone antimülleriano (AMH)69 è prodotto dalle cellule del Sertoli dal momento della differenziazione della gonade fino alla pubertà e, in minor misura, dalle cellule della granulosa fino alla menopausa. Alla nascita il dosaggio dell’AMH nel sangue del cordone ombelicale di un maschio dà un valore medio di 148pmol/l, mentre è praticamente non dosabile nella femmina. A tre mesi dalla nascita i valori sono aumentati in ambedue i sessi e restano stabili per tutta l’infanzia, con valori maschili superiori di circa 35 volte rispetto a quelli femminili. Con la pubertà quelli del maschio diminuiscono rapidamente, raggiungendo i valori femminili di circa 50pml/l. In un neonato 46XX, la presenza di valori di testosterone elevati, e AMH nel range dei valori femminili, fa ipotizzare una sindrome di virilizzazione da esposizione agli androgeni di origine feto placentare per deficit dell’enzima aromatasi. Se gli androgeni diminuiscono rapidamente dopo la nascita, possiamo trovarci di fronte a una sindrome di virilizzazione da origine materna, come può avvenire in caso di un tumore secernente androgeni. In un neonato 46XY, la sua presenza è indice di differenziazione gonadica testicolare perché indica la presenza di cellule del Sertoli. Bassi livelli di androgeni e di AMH indicano una disgenesia gonadica, mentre bassi livelli di androgeni con AMH elevato possono indicare un deficit nella sintesi degli steroidi. In presenza di segni di femminilizzazione, infine, normali livelli di ambedue possono significare una sindrome d’insensibilità agli androgeni, oppure una causa non ormonale della DSD70. Il dosaggio dell’HCG si evidenzierà con valori particolarmente elevati nei casi di disgenesia gonadica. In altri quadri patologici, dopo un’attenta valutazione per gli effetti negativi che potrebbe avere sulla gonade, sarà necessario procedere al test di stimolo con HCG. Lo scopo di questa indagine sarà quella di dimostrare la presenza di tessuto testicolare funzionante, e l’esistenza di alterazioni nel processo di sintesi del testosterone. Nei bambini, come negli adolescenti, è sufficiente

69 Marie Lindhardt Johansen, Casper P. Hagen, Trine Holm Johannsen, Katharina M. Main, JeanYves Picard, Anne Jørgensen, Ewa Rajpert-De Meyts, Anders Juul: Anti-Müllerian Hormone and Its Clinical Use in Pediatrics with Special Emphasis on Disorders of Sex Development. International Journal of Endocrinology. 2013, Article ID 198698, 10 pages. Http://dx.doi.org/10.1155/2013/198698 (acc 19/07/2019). 70 Peter A. Lee, Anna Nordenström, Christopher P. Houk, S. Faisal Ahmed, Richard Auchus, Arlene Baratz, Katharine Baratz Dalke, Lih-Mei Liao, Karen Lin-Su, Leendert H.J. Looijenga 3rd, Tom Mazur, Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Pierre Mouriquand, Charmian A. Quigle, David E. Sandberg, Eric Vilain, Selma Witchel, and the Global DSD Update Consortium: Global Disorders of Sex Development Update since 2006: Perceptions, Approach and Care. Horm Res Paediatr 2016; 85:158–180.

la somministrazione intramuscolare di 1000UI di HCG per tre giorni consecutivi. L’ormone viene dosato prima di iniziare la somministrazione di HCG e dopo 24 ore dall’ultima iniezione. È considerato normale un aumento del testosterone sopra il range di normalità prepuberale, con un incremento del doppio del valore basale. La determinazione urinaria degli steroidi surrenalici può fornire indicazioni più precise sull’eventuale deficit enzimatico interferente nella sintesi ormonale, attraverso lo studio del rapporto tra steroide precursore e quello risultante dall’azione dell’enzima in studio. Le notizie raccolte da tutte queste indagini possono indicare l’etiologia e fare da supporto all’assegnazione di genere che dovrà tenere conto anche del tipo di gonadi presenti, della conformazione dei genitali esterni, della necessità di correzione chirurgica di essi, della terapia ormonale, della potenziale fertilità e non ultimo delle aspettative familiari e culturali 71. L’assegnazione è finalizzata ad offrire al neonato la miglior qualità di vita disponibile e non può non tenere conto anche della futura identità e funzione sessuale. In alcuni casi, la scelta può essere più semplice come nel caso di DSD 45X0 (Sindrome di Turner), assegnabile al genere femminile, o di DSD46XXY (Sindrome di Klinefelter), assegnabile a quello maschile. Nei casi di 46XY con insensibilità completa agli androgeni, l’assegnazione al sesso femminile si basa sull’esistenza di un apparato genitale esterno femminile ben conformato che non necessita di intervento chirurgico, e su di uno sviluppo psicosessuale femminile con rarissimi casi di insorgenza di disforia di genere. Per le stesse ragioni, l’assegnazione al sesso femminile è la scelta anche nei casi 46XY con disgenesia gonadica completa, in cui è inoltre necessario la gonadectomia per l’alto rischio di sviluppare un gonadoblastoma. Per questi motivi la terapia ormonale sostitutiva è indispensabile, e necessaria, per riequilibrale l’assetto ormonale, in modo da evitare la comparsa di tumori secondari. Questi individui, grazie alle tecniche di procreazione assistita, con donazione di ovociti, potranno affrontare anche una gravidanza con il dovuto supporto ormonale72. Nei DSD 46XY da deficit della 5α-riduttasi, anche se i genitali esterni alla nascita sono femminili, è consigliata l’assegnazione al sesso maschile. In passato l’attribuzione al genere femminile comportava l’insorgenza di disforia di genere in circa il 60% dei casi73, in quanto l’esposizione in utero al Testosterone comporterebbe un orientamento psicosessuale prevalentemente in senso maschile. Le possibilità di correzione chirurgica non sono al momento molto soddisfacenti, tuttavia, questi soggetti non necessitano di terapia sostitutiva, possono essere fertili, e alla pubertà i genitali subiranno l’azione del Diidrotestosterone ottenu-

71 Julio Guerrero-Fernández, Cristina Azcona San Julián, Jesús Barreiro Conde, José Antonio Bermúdez de la Vega, Atilano Carcavilla, et al. Guía de actuación en las anomalías de la diferenciación sexual (ADS) / desarrollo sexual diferente (DSD)Management guidelines for disorders / different sex development (DSD). Anales de Pediatría.2018. 89(5):315. e1-e19 on line https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S1695403318302893 (acc 21/07/2019). 72

Kan AJ, Abdalla JI, Oscarsson T (1997) Two successful pregnancies in 46, XY patient. Hum Reprod 12:1434–1435.

73 Peggy T. Cohen-Kettenis: Gender Change in 46, XY Persons with 5α-Reductase-2 Deficiency and 17β-Hydroxysteroid Dehydrogenase-3 Deficiency. Arch Sex Behav 2005;34(4): 399-410.

to grazie all’azione di isoenzimi funzionanti. Ugualmente al sesso maschile si dovrebbero assegnare i casi di DSD46XY da deficit di 17β-idrossilasi. Anche in questo caso i genitali esterni appaiono prevalentemente femminili, ma l’orientamento psicosessuale è più spesso maschile74. Il rischio di sviluppare gonadoblastoma non è elevato e, lasciando le gonadi in situ, si può evitare la terapia ormonale alla pubertà. Nei casi di DSD 46XY da disfunzione dei recettori LH, con ipoplasia delle cellule di Leydig, mancano dati sull’orientamento psicosessuale, e sul rischio di gonadoblastoma, così che è consigliata l’assegnazione al sesso femminile con la gonadectomia in età prepubere. I DSD 46XX da carenza di 21-idrossilasi rappresentano la maggioranza dei casi dovuti a iperplasia surrenale. La consuetudine è quella di attribuire il neonato al genere femminile con correzione chirurgica dei genitali esterni, anche se è descritta una certa incidenza di disforia di genere75. Questa sarebbe più frequente nei casi che alla nascita rientrano nei gradi 4-5 di Prader, e presentano una forma di iperplasia surrenalica completa, probabilmente per la maggior esposizione androgenica in utero. Ugualmente il sesso sarà femminile in quei casi di DSD46XX dovuti ad esposizione intrauterina agli androgeni per cause materne, la cui azione cesserà con la nascita. Nelle condizioni di ovotestis, di discinesie gonadiche miste, e nelle forme DSD46XY da difetti parziali di sintesi ormonale, di recettori, o di resistenza, stabilire con esattezza il sesso alla nascita è assai problematico. In tali situazioni la decisione dipenderà dalla possibilità di intervento chirurgico, oppure di un’eventuale futura fertilità. Su tale concetto, ossia che non è certa alcuna differenziazione sessuale biologica, genetica, ormonale, e sulle loro incongruità, che è sorto il movimento che ritiene superato il modello binario di genere.

2.2 TERAPIA CHIRURGICA. Lo scopo principale della terapia chirurgica, nei casi di difformità sessuale, è ottenere il miglioramento estetico e funzionale dei genitali, mantenendone la sensibilità. Fino a qualche decennio or sono l’orientamento era quello di indirizzare i soggetti verso il sesso femminile, specie per i casi di 46XX, affette da iperplasia surrenale. Nuovi studi di follow up hanno dimostrato, invece, una diminuzione della funzione e sensibilità sessuale in donne che erano state sottoposte ad intervento di ricostruzione della vagina in età infantile76. Le tecniche di vaginoplastica possono

74 75

Peggy T. Cohen-Kettenis, op. cit.

Lisieux Eyer de Jesus, Eduardo Corrêa Costa, Samuel Dekermacher: Gender dysphoria and XX congenital adrenal hyperplasia: how frequent is it? Is male-sex rearing a good idea? J. Pediatr Surg. 2019 Feb 22. pii: S0022-3468(19)30117-4. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.01.062. on line https://www. jpedsurg.org/article/S0022-3468(19)30117-4/fulltext (acc 20/07/2019).

Naomi S. Crouch, Lih Mei Liao, Christopher R.J. Woodhouse, Gerard S. Conway, Sarah M. Creighton: Sexual function and genital sensitivity following feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia. J. Urol 2008;179(2): 634–638.

causare cicatrici dolorose e stenosanti che richiedono ripetuti interventi successivi. La ricostruzione della vagina, usando mucosa intestinale, si è associata allo sviluppo di neoplasie probabilmente legate all’irritazione cronica cui viene sottoposto l’epitelio trapiantato77. Fino agli anni Novanta, dello scorso secolo, prevaleva l’indirizzo di una di ricostruzione genitale da eseguire prima possibile. Oggi si fa strada l’idea di procrastinare l’intervento definitivo per consentire un adeguato supporto psicologico, sia ai familiari, sia al bambino che sarà coinvolto direttamente nella decisione riguardo il suo futuro sessuale78. L’intervento non sarà rinviabile in quei casi in cui vi sia il complesso estrofia/epispadia, e ciò per ottenere la correzione della lesione vescicale, in modo da proteggere le vie urinarie superiori. L’asportazione del piatto vescicale con diversione degli ureteri è limitata a rarissimi casi, sostituita dalle tecniche di ricostruzione funzionale della vescica. La tecnica MSRE (Modern Staged Repair of Exstrophy) prevede la chiusura della parete vescicale entro le 72 ore dalla nascita. La correzione dell’epispadia si effettua a 12-18 mesi, mentre la ricostruzione del collo vescicale intorno ai 4 anni, quando la vescica ha raggiunto la capacità di almeno 85ml79. Un altro intervento è il CPRE (Complete Primary Repair for Exstrophy) che prevede un unico tempo di ricostruzione vescicale e genitale, seguito dalla correzione dell’eventuale ipospadia80. Molto più complesse sono le tecniche di ricostruzione in presenza di estrofia della cloaca che, per essere praticata, necessita dell’impiego della mucosa genitale, vescicale, ed intestinale, Questi tipi di correzioni sono gravate da un’alta incidenza di complicazioni, tra cui quelle infettive, e le deiscenze delle complesse suture tra i diversi epiteli. Nel caso di neonato assegnato al sesso femminile con virilizzazione dei genitali, l’intervento di clitoridoplastica prevede la resezione di parte dei corpi cavernosi o la conservazione di essi, impiantati sotto la mucosa all’introito vaginale. Il glande del clitoride viene poi nuovamente ancorato a un’estremità dei corpi cavernosi, con la cute e la mucosa sovrastante si costruiscono le piccole labbra. Nonostante la clitoridoplastica abbia come conseguenza la perdita della sensibi77

Carcinoma of the neovagina: case report and review of the literature. Gynecol Oncol 2002;84(1):171–175. Eric Steiner, Friedemann Woernle, Wather Kuhn, Karin Beckmann, Marcus Schmidt, Henryk Pilch, Paul Georg Knapstein:

78 Pierre D.E. Mouriquand, Daniela Brindusa Gorduza, Claire-Lise Gay, Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Linda Baker, Laurence S. Baskin, Claire Bouvattier, Luis H. Braga, Anthony C. Caldamone, Lise Duranteau, Alaa El Ghoneimi, Terry W. Hensle, Piet Hoebeke, Martin Kaefer, Nicolas Kalfa, Thomas F. Kolon, Gianantonio Manzoni, Pierre-Yves Mure, Agneta Nordenskjöld, J.L. Pippi Salle, Dix Phillip Poppas, Philip G. Ransley, Richard C. Rink, Romao Rodrigo, Léon Sann, Justine Schober, Hisham Sibai, Amy Wisniewski, Katja P. Wolffenbuttel, Peter Lee: Surgery in disorders of sex development (DSD) with a gender issue: If (why), when, and how? J. Pediatr. Urol. 2016 12(3):139-149. 79 Michael E. Chua, Jessica M. Ming, Nicolas Fernandez, Abby Varghese, Walid Farhat, Darius Bagli, Armando J. Lorenzo, Joao L. Pippi Salle: Modified staged repair of bladder exstrophy: a strategy to prevent penile ischemia while maintaining advantage of the complete primary repair of bladder exstrophy. Journal Pediatric Urol. 2019.15(1):63. e1–63. e7 on line in https://www.jpurol.com/article/ S1477-5131(18)30534-5/fulltext (acc 22/07/2019). 80

M.D. Leclair, S. Faraj, S. Sultan, G. Audry Y. Héloury, J.H. Kelly, P.G. Ransley: One-stage combined delayed bladder closure with Kelly radical soft-tissue mobilization in bladder exstrophy: preliminary results. J Pediatr Urol. 2018.14(6):558-564.

lità, e sia un intervento altamente invalidante, secondo uno studio retrospettivo è quello che viene con maggiore frequenza eseguito in epoca neonatale81. La ricostruzione della vagina implica tecniche diverse, a seconda del quadro anatomico esistente. L’orientamento delle ultime linee guida è quello di posticiparlo almeno in età adolescenziale, quando le possibilità ricostruttive sono migliori82. Nel caso di virilizzazione da iperplasia surrenalica, la parte superiore della vagina, derivante dai dotti di Müller deve essere messa in contatto con il perineo, al tempo stesso attuando la separazione dalle vie urinarie. In età successiva sarà necessario uno o più interventi di vaginoplastica, per ampliare le dimensioni che risulteranno insufficienti. Nei casi di CAIS (Sindrome congenita da resistenza agli androgeni), in cui non esistono le strutture Mülleriane, si dovrà allargare il recesso presente a livello del seno urogenitale con dilatatori di grandezza progressiva. Questa procedura prevede l’attiva collaborazione della paziente e attualmente è consigliata in individui adulti che sono invitati a seguire corsi appositi per raggiungere buoni risultati83. Uno studio condotto avrebbe dimostrato risultati addirittura migliori di quelli ottenuti con tecniche chirurgiche84, anche nei casi di agenesia vaginale. In quelle situazioni in cui la vagina sia ipoplasica, oppure atresica, l’intervento prevede la costruzione ex novo di un recesso vaginale. Esistono diverse tecniche da quella di Vecchietti, che usava la trazione attuata su un’oliva metallica per scavare un tunnel tra uretra e retto, alla vera e propria costruzione di una vagina con la tecnica di McIndoe. Quest’ultima usa l’epitelio cutaneo per rivestire una forma da inserire nello spazio che sarà occupato dalla vagina. (Vedi Fig. 15 e Fig. 16). Più complessi sono gli interventi come quello di sigmoidostomia, e la tecnica di inversione del pene (metodo Wilson), che trova indicazione soprattutto in individui adulti. In questo caso la cute del pene viene utilizzata per formare le piccole labbra e il prepuzio del clitoride, il glande diventerà il clitoride e lo scroto le grandi labbra. Un lembo cutaneo servirà per completare la volta vaginale. (Ved. Fig. 17).

81 Lina Michala, Lih-Mei Liao, Dan Wood, Gerard S. Conway, Sarah M. Creighton: Practice changes in childhood surgery for ambiguous genitalia? J. Pediatr Urol. 2014.10(5):934-939. 82

S. Faisal Ahmed, John C. Achermann, Wiebke Arlt, Adam Balen, Gerry Conway, Zoe Edwards, Sue Elford, Ieuan A. Hughes, Louise Izatt, Nils Krone, Harriet Miles, Stuart O’Toole, Les Perry, Caroline Sanders, Margaret Simmonds, Andrew Watt, Debbie Willis: Society for Endocrinology UK guidance on the initial evaluation of an infant or an adolescent with a suspected disorder of sex development (Revised 2015). Clin Endocrinol (Oxf). 2016.84(5):771-788.

Vrunda Patel, Julie Hakim, Veronica Gomez-Lobo, Anne-Marie Amies Oelschlager: Providers’ Experiences with Vaginal Dilator Training for Patients with Vaginal Agenesis. J. Pediatr Adolesc Gynecol. 2018.31(1):45-54.

84 Alaa Cheikhelard, Maud Bidet, Amandine Baptiste, Magali Viaud, Christine Fagot, Naziha Khen-Dunlop, Christine Louis-Sylvestre, Sabine Sarnacki, Philippe Touraine, Caroline Elie, Yves Aigrain, Michel Polak: Surgery is not superior to dilation for the management of vaginal agenesis in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: a multicenter comparative observational study in 131 patients. Am J. Obstet Gynecol. 2018 219(3):281.e1-281.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2018.07.015. (acc il 22/07/2019).

Nel caso di neonato assegnato al sesso maschile, il tubercolo genitale sarà dapprima aperto per poter valutare i tessuti disponibili per la ricostruzione e studiare il tragitto e il meato uretrali. Eseguita l’uretroplastica e ricostituita la curvatura ventrale, si procede alla ricopertura cutanea del pene. In circostanze di risultati non soddisfacenti sarà possibile un ulteriore intervento di falloplastica dopo la pubertà. L’intervento di costruzione del pene, in età adulta, prevede l’uso di due lembi cutanei, uno per ricostruire l’uretra ed uno per il pene. Per evitare le vistose cicatrici cutanee che residuano nelle aree di asportazione della cute, di solito il braccio, i lembi possono essere asportati da zone diverse. Esse dovranno essere state precedentemente trattate al fine di evitare la crescita di peli che, oltre a creare un problema estetico, possono essere causa di stenosi uretrale se viene coinvolto il lembo usto per la ricostruzione dell’uretra85. È un intervento invasivo con numerose possibili complicazioni, legate a processi flogistici delle aree donatrici, a problemi di necrosi dell’impianto per trombosi delle anastomosi, e a stenosi uretrali. Tali complicanze costringono ad eseguire nel 50-60 % dei casi un reintervento86. (Ved. Fig.18). Per la ritenzione testicolare sarà necessaria l’orchidopessi, con posizionamento dei testicoli nella sacca scrotale. Un discorso a parte merita l’intervento chirurgico della gonadectomia, poiché le forme disgeniche presentano un elevato rischio di sviluppare tumori a cellule germinali. Le lesioni primitive insorgono durante la vita embrionaria o subito dopo il parto, ma la progressione in forme invasive avviene di solito durante o dopo la pubertà. Istologicamente si parla di Carcinoma in situ/neoplasia a cellule germinali, non classificata intratubulare, (CIS/IGCNU), per le forme che originano da strutture contenenti elementi testicolari. Il gonadoblastoma presenta, rispetto alle forme precedenti, un rischio neoplastico più basso. In genere, il CIS/IGCNU si origina dalle cellule del Sertoli, positive per il fattore di trascrizione SOX9, implicato nella sintesi dell’ormone antimülleriano. Il gonadoblastoma, invece, origina da cellule della granulosa positive per il fattore di trascrizione FOXL2 che regola l’apoptosi cellulare nelle ovaie. Diversi parametri sono utilizzati per valutare in quale misura un soggetto sia a rischio di sviluppare una forma invasiva. Il pericolo aumenta proporzionalmente con l’età, con la localizzazione intraddominale, e in alcune forme di DSD. Particolarmente a rischio sono quelle legate a mutazioni del gene WT1, che regola l’insensibilità parziale agli androgeni (PAIS)87. I marker di superficie, quali l’OCT3/4 il KITL1, che normalmente sono presenti sulle cellule staminali,

85 Wouter B. van der Sluis, Jan Maerten Smit, Garry L.S. Pigot, Marlon E. Buncamper, Henri A.H. Winters, Margriet G. Mullender, Mark-Bram Bouman: Double flap phalloplasty in transgender men: Surgical technique and outcome of pedicled anterolateral thigh flap phalloplasty combined with radial forearm free flap urethral reconstruction. Microsurgery. 2017 Nov;37(8):917-923. 86

Nick Esmonde, Rachel Bluebond-Langner, Jens U. Berli, Phalloplasty Flap-Related Complication. Clin Plast Surg. 2018.45(3):415-424.

87 Ayhan Abaci, Gönül Çatlı, Merih Berberoğlu: Gonadal malignancy risk and prophylactic gonadectomy in disorders of sexual development. J Pediatr Endocrinol Metab. 2015.;28(9-10):1019-1027.

100

indicano un rischio elevato quando si ritrovano dopo il primo anno di vita88. La valutazione del rischio è un fattore importante nella scelta di non eseguire la gonadectomia o di posporla. Ciò risponde al desiderio di mantenere un’eventuale fertilità, oppure di sfruttare il picco ormonale spontaneo della pubertà senza dover ricorrere alla terapia sostitutiva. Tale vantaggio può essere utilizzato anche nei soggetti CAIS, assegnati al sesso femminile, nei quali il testosterone prodotto viene trasformato in estrogeni per l’intervento delle aromatasi. Le attuali linee guida89 prevedono la gonadectomia, in soggetti assegnati al genere femminile, solo nelle disgenesie gonadiche con presenza di Y in epoca prepuberale, nei casi di disgenesia da PAIS (Insensibilità parziale agli androgeni), e nelle insensibilità agli androgeni in fase postpuberale. In quelle forme d’assegnazione al sesso maschile, invece, è consigliata un’attesa vigile, con biopsia della gonade in caso di orchidopessi, autopalpazione condotta regolarmente ed esami ecografici annuali dopo la pubertà. Nei casi di PAIS e CAIS è consigliata la biopsia del testicolo in epoca postpuberale, seguita da ablazione e radioterapia. Tale percorso diagnostico e terapeutico si pone, in ogni caso, l’obiettivo di valutare l’eventuale gonadectomia, in modo da scongiurare l’insorgenza di ginecomastia.

2.3 LA TERAPIA ORMONALE. Un corretto inquadramento diagnostico, per la comprensione delle alterazioni ormonali, fornisce la base razionale del trattamento che si renderà di volta in volta necessario per combattere l’ipersurrenalismo, indurre o bloccare la pubertà e fornire l’adeguato supporto sostitutivo in età adulta. I soggetti con gonadi non funzionanti potrebbero giovarsi di un trattamento ormonale anche durante l’adolescenza per rafforzare l’identità di genere, stimolare la formazione dei caratteri sessuali secondari. Tale percorso deve tenere in considerazione lo sviluppo scheletrico, nonché migliorare la condizione di benessere sociale e psicosessuale del soggetto. In alcuni casi, in presenza di gonadi funzionanti, quando l’identità di genere è incerta o non corrispondente alle gonadi, potrebbe rendersi necessario ritardare l’insorgenza della pubertà, per meglio attuare i trattamenti necessari una volta accertato il reale orientamento identitario.

2. 4 INDUZIONE DELLA PUBERTÀ E TRATTAMENTO SOSTITUTIVO Vi è un accordo unanime sulla necessità di indurre la pubertà nei casi di gonadi non funzionanti. Tale periodo di sviluppo rappresenta un momento di rapidi cambiamenti inerenti alla sfera ormonale, psicologica, sociale, e sessuale, con evidenti trasformazioni psico-fisiche. Il processo inizia, in condizioni normali, dal rilascio da parte dell’ipotalamo del GNRH (Gonadotropin

88 Jeroen de Jong, Leendert H. J. Looijenga: Stem Cell Marker OCT3/4 in Tumor Biology and Germ Cell Tumor Diagnostics: History and Future. Crit Rev Oncog. 2006.12:171-203. 89 Yvonne G. van der Zwan, Katharina Biermann, Katja P. Wolffenbuttel, Martine Cools, Leendert H.J. Looijenga: Gonadal maldevelopment as risk factor for germ cell cancer: towards a clinical decision model. EurUrol 2015; 67: 692–701.

101

releasing Hormon), che stimola la produzione delle gonadotropine ipofisarie FSH (ormone follicolo-stimolante), e dell’LH (ormone luteinizzante). Quest’ultimo stimola le cellule di Leydig del testicolo a produrre testosterone e le cellule della teca dell’ovaio a secernere i precursori degli estrogeni. L’FSH contribuisce, a livello ovarico, alla trasformazione di questi in estrogeni, mentre a livello testicolare agisce sulle cellule del Sertoli, favorendo la formazione dello sperma90. Gli ormoni prodotti dalle gonadi indurranno poi lo sviluppo dei genitali e dei caratteri sessuali secondari. I surreni partecipano alla formazione di questi ultimi specie per quanto riguarda la crescita dei peli pubici ed ascellari, anche se questo fenomeno è coincidente con le modificazioni ormonali ipofisarie. Si tratterebbe di un processo del tutto indipendente, e non può essere usato come misura di valutazione dello sviluppo puberale. La scala di Tanner, (Ved. Tab.4), rappresenta un sistema oggettivo di classificazione per comprendere e seguirne i successivi passaggi. È composta da tre scale: una valida per il genere maschile che valuta lo sviluppo dei testicoli, la seconda per il genere femminile si riferisce allo sviluppo mammario, ed una terza per ambedue i sessi che esamina lo sviluppo pilifero pubico. La pubertà, nelle bambine, inizia tra gli 8 e i 13 anni con il telarca, che corrisponde allo stadio 2 della scala di Tanner mammaria. Dopo circa un anno e mezzo dal telarca vi è la comparsa dei peli pubici ed ascellari (pubarca). Il passaggio dal secondo stadio mammario, al terzo, corrisponde al picco di crescita.

Tab.4 Scala di Tanner modificata. stadio

mammella (femmine)

testicoli (maschi)

Assenza di tessuto mammario (TM)palpabile.

Volume testicolare (VT) <4m o diametro long. (DL)<2,5cm.

TM palpabile sotto l’areola (*)

VT=4-8ml, DL=2,5-3,3cm (*)

TM esteso oltre l’areola. VT=9-12ml, DL=3,4-4cm. Areola sopraelevata rispetto al contorno mammario. VT=13-20ml, DL=4,1-4,5cm. L’areola iperpigmentata rientra nei contorni mammari Formazione delle papille e protrusione del capezzolo. V>29ml, DL >4,5cm.

Per i maschi l’inizio della pubertà si pone allo stadio due della scala di Tanner testicolare,

90 Mickey Emmanuel; Brooke R. Bokor: Tanner Stages. [Updated 2019 May 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https: //www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470280/ (acc 23/07/2019).

102

mentre il picco di crescita avviene durante lo stadio terzo, e la produzione di sperma durante il quarto. È considerata pubertà precoce il raggiungimento del secondo stadio prima degli 8 anni nelle bimbe, e dei 9 nei maschi, tardiva rispettivamente a 13 e 14 anni. Si parla di amenorrea primaria se le prime mestruazioni non insorgono entro 3 anni dal telarca o dopo i 15 anni91. Quando è necessario indurre la pubertà in una bambina si comincia intorno agli 11 anni, rinviando la data se l’accrescimento osseo risulta in ritardo. Si inizia con dosi molto basse di estrogeni per evitare una saldatura precoce delle epifisi ossee che porti ad un blocco repentino dell’accrescimento. Si devono usare piccole frazioni di estrogeni soprattutto per impedire un alterato sviluppo mammario, con il formarsi di areole sproporzionate rispetto a quello sottostante. Il dosaggio sarà poi gradualmente aumentato in 2-3 anni, cercando di riprodurre i tempi normali. La tendenza attuale92 è di usare il 17βestradiolo che, potendo essere dosato facilmente nel siero, permette di adattare il suo dosaggio. Lo svantaggio è rappresentato dall’ampia variabilità individuale per quello che concerne la biodisponibilità di una dose somministrata per via orale. L’uso delle preparazioni transdermiche sembrerebbe essere più fisiologico, non necessitando del passaggio epatico. Si comincia con l’applicazione, due volte a settimana, di ¼ del cerotto da 25μg/24h, che corrisponde alla dose di circa 6μg/die, valutando i dosaggi sierici e la risposta clinica. Si può iniziare con un dosaggio minore, 1/8 di cerotto, volendo favorire la crescita nei soggetti con marcato ritardo di sviluppo, come avviene nella Sindrome di Turner. Il dosaggio sarà aumentato gradualmente, ogni sei mesi, fino ad arrivare alla dose di 50-100μg/die. Se è presente l’utero, è necessaria la somministrazione ciclica di un progestinico, per evitare il rischio di iperplasia o di carcinoma endometriale, che si associa all’uso prolungato degli estrogeni in monoterapia. L’assunzione di medrossiprogesterone, 6-10mg/die, va iniziata alla comparsa della prima mestruazione quando, all’esame ecografico, è visibile la linea endometriale in un utero di 35-40 mm. Ciò consente un’assunzione di estrogeni a dosaggio pieno per circa sei mesi. Il medrossiprogesterone è somministrato, invece, dal 12° al 21° giorno. La terapia di mantenimento, una volta raggiunta la maturità sessuale, sarà scelta in accordo con le preferenze della paziente, e terrà conto della densità ossea, dello stato metabolico e psicologico. Esistono varie possibilità con preparazioni estroprogestiniche orali, oppure transdermiche, in protocolli che prevedono anche l’assunzione protratta nel tempo del progesterone. L’applicazione transdermica dell’estrogeno deve sempre mimare la ciclicità di un ciclo mestruale normale. Nelle ragazze, in cui l’utero è assente, si segue lo stesso programma estrogenico, ma non sarà necessario l’uso del progestinico. In caso di CAIS, in cui non siano state asportate le gonadi, lo sviluppo mammario avverrà spontaneamente per la trasformazione in estrogeni del testosterone prodotto dalle gonadi. Queste saranno asportate quando il periodo della pubertà sarò terminato, 91

Sheri A. Berenbaum, Adriene M. Beltz, RobinCorley: The importance of puberty for adolescent development: conceptualization and measurement. Adv Child Dev Behav. 2015; 48:53-92.

92 Debbie Matthews, Louise Bath, Wolfgang Högler, Avril Mason, Arlene Smyth, Mars Skae: Hormone supplementation for pubertal induction in girls. Arch Dis Child. 2017.102(10):975-980.

103

e solo dopo il compimento del 16° anno, sempre che i controlli non diano indicazioni diverse. Dopo la gonadectomia sarà instaurato un trattamento sostitutivo con gli estrogeni. Nei casi di PAIS è consigliata l’induzione della pubertà con gli estrogeni, con diversi schemi ormonali. Quest’attivazione nel maschio è consigliata verso i 12 anni. Si preferisce il testosterone enantato, ad azione depot, che viene somministrato per via intramuscolare ogni 4 settimane. Si parte con una dose di 50mg, aumentandolo gradualmente fino ad arrivare, in 2-3 anni, alla dose di mantenimento di circa 200mg ogni 2 settimane93. Il dosaggio sarà modificato in base alla risposta clinica, e ai valori sierici ottenuti prima di procedere alla successiva iniezione. In diverse situazioni cliniche può essere indicata la somministrazione di testosterone anche in età infantile. La dose consigliata sarà di 25mg intra muscolare, una volta al mese per tre mesi, per migliorare la condizione psicologica legata alla dimensione ridotta del pene94. Preparazioni depot a lunga durata d’azione, come il testosterone undecanoato, permettono la somministrazione dell’ormone ogni 10-12 settimane. La mancanza di dati certi, tuttavia, nel periodo adolescenziale, riduce il loro impiego solo nell’adulto. Si utilizzano dosi di 1000mg, con la seconda somministrazione dopo 6 settimane dalla prima, e per le successive dodici. In alternativa, come terapia sostitutiva, può essere impiegata la preparazione transdermica di testosterone al dosaggio di 5mg/die. L’uso prolungato di androgeni non sembra avere particolari effetti collaterali, resta comunque consigliato un controllo regolare della prostata95. Nei casi di PAIS, assegnati al genere maschile, che non siano stati sottoposti a gonadectomia, lo sviluppo puberale presenta un’alta variabilità, e nel caso di insufficiente virilizzazione si integrerà con la somministrazione di testosterone. Si dovrà considerare che parte di esso si trasformerà in estrogeni, andando ad aumentare la possibile insorgenza di ginecomastia, che dovrà poi essere trattata chirurgicamente. Risultati promettenti potrebbero derivare in teoria dall’uso del diidrotestosterone che non verrebbe trasformato in estrogeni, in ogni caso mancano dati scientifici in merito. Preparazioni in gel sono state usate in pazienti affetti da deficit di 5α-riduttasi, anche in questo caso la documentazione sulla sua efficacia è insufficiente96.

2.5 IL TRATTAMENTO DELLA C.A.H. (IPERPLASIA SURRENALE CONGENITA) La C.H.A. (Congenita Adrenale Hyperplasia) è un errore della sintesi steroidea, trasmesso in modo autosomico recessivo, dovuto nel 95% dei casi a deficit della 21-idrossilasi, 21OHD (mutazione nel gene CYP21A2), e più raramente al deficit di -11idrossilasi, 11OHD

93 Ashraf T Soliman. Vincenzo De Sanctis. Mohamed Yassin: Androgen Therapy in Adolescents: A Review. Andrology. 2014. 3: 124. 11pag. doi: 10.4172/2167-0250.1000124 (acc 23/07/2019). 94 95

Julio Guerrero-Fernández, op. cit.

Peter A. Lee: op. cit.

Anthony Grech, John Breck and Joel Heidelbaugh: Adverse effects of testosterone replacement therapy: an update on the evidence and controversy. Ther. Adv Drug Saf. 2014.5(5):190–200.

104

(mutazione del gene CYP11B1). Il risultato del deficit enzimatico è l’insufficiente sintesi di cortisolo che stimola la produzione ipofisaria di ACTH, con conseguente iperplasia del surrene e sovraproduzione di androgeni. Sono descritte due forme di carenza di 21-OH: quella classica che si manifesta con virilizzazione dei genitali femminili e marcata diminuzione della sintesi degli ormoni surrenalici. Essa si divide a sua volta in due forme: la prima in cui la virilizzazione dei genitali esterni si accompagna ai segni dell’ipoaldosteronismo sin dal primo mese di vita, e l’altra forma con la sola virilizzazione che compare solo in presenza di stress. Nella forma definita non classica, (NCHA), la sintesi dei mineralcorticoidi è conservata, per cui la sintomatologia risulta essere più sfumata, tanto che la diagnosi può avvenire durante l’adolescenza, o anche da adulti, a causa della comparsa di irsutismo, acne, e policistosi ovarica. La carenza di 11-OH è invece caratterizzata da virilizzazione dei genitali con associata l’ipertensione arteriosa, che è dovuta all’ iperaldosteronismo. In tutti i casi la virilizzazione interessa solo i genitali esterni, mentre l’utero e le ovaie sono normali. La diagnosi prenatale permette di evidenziare i casi affetti e, sebbene il trattamento in utero della CAH risalga ad oltre 30 anni for sono, manca tuttora un accordo sulla liceità di esporre feti potenzialmente sani, e la stessa donna ad una prolungata terapia cortisonica con tutti gli eventuali effetti collaterali. Il trattamento prevede, nelle gravidanze a rischio, la somministrazione di desametazone, alla dose di 20 μg/ kg/die, suddivisi in 2-3 dosi giornaliere, senza superare 1,5 mg/die. Per essere efficace la terapia dovrebbe iniziare molto precocemente, prima che le strutture embrionarie, destinate ad evolversi nei genitali esterni, vengano sottoposte all’azione degli androgeni di origine surrenale. Tale schema terapeutico deve avviarsi alla settima settimana di gestazione, nona di amenorrea, cioè prima di poter eseguire la diagnosi prenatale. L’esecuzione della villocentesi confermerà, o meno, la necessità di continuare la terapia per tutta la gravidanza nelle donne considerate a rischio. Uno studio svedese97, nel 2007, segnalò la comparsa di deficit cognitivi in bambini trattati con desametazone in utero. Seguirono ricerche con risultati contrastanti98 e, in assenza di dati certi, molte linee guida sconsigliano la terapia prenatale al di fuori di Trial clinici ben controllati99. Uno studio retrospettivo100, condotto su 258 gravidanze, applicava un protocollo che sfruttava la diagno-

Tatja Hirvikoski, Anna Nordenström, Torun Lindholm, Frank Lindblad, E. Martin Ritzén, Anna Wedell, Svetlana Lajic: Cognitive functions in children at risk for congenital adrenal hyperplasia treated prenatally with dexamethasone. J. Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:542–548.

98 Sarah Heland, Jacqueline K. Hewitt, George McGillivray, Susan P. Walker: Preventing female virilisation in congenital adrenal hyperplasia: The controversial role of antenatal dexamethasone. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016,56(3):225-32. 99

Walter L. Miller: Fetal endocrine therapy for congenital adrenal hyperplasia should not be done. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015 Jun;29(3):469-483.

100 Véronique Tardy-Guidollet, Rita Menassa, Jean-Marc Costa, Michel David, Claire Bouvattier-Morel, Clarisse Baumann, Muriel Houang, Françoise Lorenzini, Nicole Philip, Sylvie Odent, Agnès Guichet, Yves Morel: New Management Strategy of Pregnancies at Risk of Congenital Adrenal Hyperplasia Using Fetal Sex Determination in Maternal Serum: French Cohort of 258 Cases (2002–2011). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014.99(4):1180–1188.

105

si non invasiva precoce del sesso del nascituro, (SRY test), in modo da limitare il numero di feti esposti alla terapia. I risultati hanno dimostrato l’accuratezza del test SRY fin dalla 4 - 5 settimana di gestazione, permettendo di iniziare la terapia sostitutiva dalla sesta settimana, solo sui feti di sesso femminile. Nessuno dei 154 feti, trattati in utero, mostrò malformazioni alla nascita legate alla correzione ormonale. I difensori di questo trattamento, pur riconoscendo l’utilità di ulteriori studi in merito, evidenziano che in alternativa ad essa, rimane la pratica dell’aborto “terapeutico”, con la relativa problematica etica che esso comporta. Il dosaggio del 17-idrossi progesterone, in molti stati, è un esame facente parte dello screening di routine in tutti neonati al 3° giorno di vita. Un elevato valore del 17-OHP permette di attuare le misure preventive delle crisi surrenaliche, ed eventualmente correggere un’errata assegnazione del sesso. Dove non sia condotto di routine, l’esame andrà eseguito in tutti i casi di genitali apparentemente maschili senza gonadi palpabili, e in tutti i neonati che presentino i segni di iposurrenalismo, quali vomito, perdita di peso, disidratazione, ipoglicemia, iposodiemia ed iperpotassiemia. Per evidenziare i casi NCAH andrà eseguito il test ormonale in tutti i bambini che presentino un pubarca prima degli 8 anni, oppure con un accrescimento e una maturazione ossea accelerati. Il dosaggio della desossicorticosterone permetterà la distinzione tra forme dovute al deficit di 21-OH, da quelle dovute a deficit di 11-OH. Tale differenza è importante in quanto quest’ultima forma è caratterizzata dall’iperaldosteronismo, quindi da un quadro elettrolitico inverso rispetto a quello della forma classica da deficit di 21-OH. Lo scopo della terapia è di evitare le crisi acute di iposurrenalismo, permettere un normale accrescimento, impedire o correggere la virilizzazione, mantenere un discreto equilibrio ormonale. Alla nascita, nella forma classica di deficit di 21-OH, la terapia prevede la somministrazione di idrocortisone alla dose di 30-50 mg/m2/die in 2 - 3 somministrazioni per os, diminuendole progressivamente fino a 20 mg/m2/die, entro il primo mese di vita. Se è presente l’ipoaldosteronisno va aggiunto il fludrocortisone (40-100μg/die in relazione al quadro elettrolitico in 1-2 somministrazioni giornaliere per os), e la somministrazione di sale (500mg x3-4 /die divisi nei pasti)101. Nell’età infantile il dosaggio dell’idrocortisone si attesta sui 10-18 mg/m2/die in 2-3 somministrazioni, per aumentarlo a 20 mg in età adulta. La terapia, nelle forme non classiche, sarà avviata in relazione ai diversi quadri clinici che si presentano. Le crisi acute andranno trattate in ambiente ospedaliero, mentre sono importanti i trattamenti preventivi da attuarsi in tutte le situazioni di stress, quali un intervento chirurgico.

101

HAS (Haute Autorité de Sacté): Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS): op. cit.

106

CAPITOLO TERZO: LA TEORIA GENDER E GLI ASPETTI SOCIALI.

La diffusione della teoria gender, nelle nostre società postmoderne, si fonda sulla interpretazione della realtà umana che oppone alla divisione binaria maschio - femmina la definizione di un genere fluido che assume una pluralità di sfumature, variabili e modificabili. È opportuno, per comprendere il nascere e il diffondersi di questo pensiero effettuare un percorso storico. Il termine genere compare negli studi psichiatrici e sociologici negli anni 50, in contrapposizione al termine sesso, che riguarda esclusivamente la dimensione biologica corporale di un individuo. L’identità di genere indica la percezione che ciascuno ha di sé in quanto uomo o donna, mentre il ruolo ne specifica il comportamento che la società si aspetta da un individuo nelle sue relazioni psico-affettive. Un tempo l’educazione era strutturata su una rigida dicotomia dei diritti-doveri afferenti a ciascuno dei due generi, il maschile e quello femminile nei rispettivi ambiti. Ogni eventuale cambiamento era interpretato come deviazione dalla norma, lesivo del benessere della famiglia, la quale costituiva la cellula della società. Fino a metà degli anni Sessanta, gli individui transessuali erano emarginati e considerati fuori dalla norma, spesso obbligati alla prostituzione come unico mezzo di sostentamento. Si precludeva loro qualsiasi forma di lavoro, contribuendo in tal modo alla stigmatizzazione nei loro confronti. Questa realtà dicotomica imponeva la necessità di far rientrare ogni nuovo nato in una delle due categorie, anche quando la presenza di genitali ambigui rendeva la scelta attuabile solo grazie ad interventi molto invasivi. L’introduzione del concetto di genere sottende al presupposto che possa esserci una discontinuità tra il corpo con cui si nasce, e identità e ruolo di genere con cui ci si identifica. Il sesso, elemento corporeo, si faceva coincidere con i genitali, mentre il genere veniva considerato in base ai condizionamenti culturali e sociali cui l’individuo veniva sottoposto sin dalla nascita. Vi era una salda convinzione che l’identità di genere potesse essere formata ed alimentata grazie ai condizionamenti esterni cui il neonato sarebbe stato esposto. Nei casi di dubbia attribuzione si ricorreva ad un intervento chirurgico, con la costituzione di genitali simili a quelli femminili, e ciò indirizzava la scelta di assegnazione verso questo genere. Al sesso maschile venivano arruolati i neonati provvisti di un pene di almeno 2,5 cm di lunghezza. Era quanto affermava il dott. Money102, uno dei principali esponenti della chirurgia correttiva neonatale e del carattere psicosociale dell’identità di genere. La sorte volle che fosse proprio uno

102 Money J., Hampson J.G., Hampson J.L.: Hermaphroditism: Recommendations concerning assignment of sex, change of sex and psichologic management. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 1955.97(4):284-300.

107

dei casi da lui propagandato, come esempio di buona riuscita dell’intervento, che mise in crisi le sue teorie. Un bimbo di pochi mesi, aveva subito una lesione irreparabile del pene, e per questo motivo fu sottoposto a gonadectomia. Fu cresciuto come bimba, nonostante ciò, la sua identità di genere si sviluppò in senso maschile103. Questo caso clinico, insieme ad altri simili, aprì la strada al sospetto che l’identità di genere potesse avere le sue basi in qualcosa di più profondo dal semplice livello biologico. Ulteriori studi, effettuati a metà degli anni Ottanta, confermarono che era impossibile, o quanto meno improbabile, l’assimilazione diretta tra sesso gonadico e identità di genere. Similmente sono stati condotte ricerche con il fine di evidenziare le eventuali basi biologiche dell’orientamento sessuale. Questo è stato definito come quell’attrazione affettivo-emotivo che risulterà eterosessuale, se rivolta verso un individuo di sesso diverso rispetto alla propria identità di genere, e omosessuale nel caso contrario. I risultati di lavori clinico-diagnostici, condotti su famiglie e sui gemelli, hanno dimostrato che l’origine dell’orientamento sessuale non rispondeva ai criteri mendeliani dell’ereditarietà, anche se riconosceva una base costituzionale104. Diverse casistiche, di lavori retrospettivi, hanno confermato l’idea di una maggiore incidenza di omosessualità presente nella linea materna. Secondo i concetti darwiniani di evoluzione un carattere genetico, non utile alla propagazione della specie, dovrebbe andare perso durante il processo evolutivo. Per spiegare il perpetuarsi del carattere omosessualità sono state formulate due ipotesi, ambedue originantesi dall’osservazione dell’esistenza di un maggior indice di fecondità nella linea materna di individui omosessuali. Una teoria ipotizza che le mutazioni genetiche possano indurre una specie di androfilia, che predisporrebbe i maschi all’omosessualità, mentre nelle femmine aumenterebbe l’attrazione verso di essi e conseguentemente il numero di figli105. L’altra ipotesi prevede l’emergenza di tratti femminilizzanti che avrebbero la funzione di aumentare la fertilità106. Gli studi genetici avrebbero individuato alcuni loci le cui mutazioni sarebbero legate al fenotipo dell’omosessualità: il primo ad essere identificato è legato al braccio lungo del cromosoma X (Xq28). La sua appartenenza al cromosoma X fu chiamata in causa per spiegare la maggior incidenza di omosessualità nella linea materna107. Seguirono la scoperta di altri siti: uno presente nel braccio corto del cromosoma 8 (8p12), implicato nella codifica del GnRH (Gonadotropin releasing hormon), uno

103

Milton Diamond, H. Keith Sigmundson, Sex Reassignment at Birth Long-term Review and Clinical Implications. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151:298-304.

104 J. Michel Bailey, Richard C. Pillard, Genetics of human sexual orientation. Annu Rev Sex Res 1995.60:126–150. 105

Francesca Iemmola, Andrea Camperio Ciani, New evidence of genetic factors influencing sexual orientation in men: Female fecundity increase in the maternal line. Archives of Sexual Behaviour.2009.38:393-399.

106

Edward Miller, “Homosexuality, birth order, and evolution: Toward an equilibrium reproductive economics of homosexuality. Archives of Sexual Behaviour.2000.29:1-34.

107 Dean H. Hamer, Stella Hu, Victoria L. Magnuson, Nan Hu, Angela M. L. Pattatucci: A linkage between DNA markers on the X chromosome and male sexual orientation. Science 1993.261: 321–327.

108

del braccio lungo del cromosoma 10 (10q26), legato ad alcune proteine cerebrali, e il sito 7q36 implicato nella codifica di alcuni neurotrasmettitori ipotalamici108. Un altro locus genetico coinvolto sarebbe localizzato sul braccio del cromosoma 14q31.1, e codificherebbe il TSRH (Tireotropin realising hormon)109. Ciò potrebbe spiegare l’associazione tra patologie tiroidee materne in gravidanza ed omosessualità dei figli110. Altri lavori scientifici hanno evidenziato il possibile ruolo di fattori immunitari agenti durante la gravidanza. Essi si sono basati sull’osservazione che l’insorgenza di un maschio, con orientamento omossessuale, spesso seguiva un certo numero di fratelli normali. Tale apparente incongruità è stata spiegata perché la madre, perdendo la tolleranza immunitaria nel corso delle successive gravidanze, induceva delle alterazioni nelle strutture cerebrali del feto111. L’assenza di una comprensione precisa, dei meccanismi alla base del fenotipo dell’omosessualità, ha fatto emergere la teoria delle cause multifattoriali, che riguardano sia fattori innati, sia quelli socio-ambientali post-natali. Tali conclusioni hanno avviato una revisione critica delle terapie di conversione, risultate del resto insufficienti a modificare l’orientamento sessuale di un individuo. Tali terapie ebbero una gran diffusione e approvazione tra il 1940 e 1970, periodo in cui l’omosessualità era considerata, dalle scienze mediche, una malattia mentale112 e trattata, come tale, con terapie ormonali, chirurgiche, e psichiatriche. Tra quest’ultime furono impiegate varie tecniche di ricondizionamento, tra le quali sembrò avere particolare successo quella dell’uso dell’elettroshock, che fu adottato anche da enti governativi. L’utilità della terapia di conversione è stata successivamente messa in discussione anche da parte di coloro che ne erano stati i sostenitori. Il loro impiego su minori è stato vietato legalmente in molti Stati. Le terapie di conversione, soprattutto se attuate su minori, si sono dimostrate dannose, inducendo squilibri psichici con un’incidenza di suicidi tale da far schierare la maggioranza del mondo accademico contro di esse113. Contemporaneamente co-

108 Brian S. Mustanski, Michael G. DuPree, Caroline M. Nievergelt, Sven Bocklandt Nicholas J. Schork Dean H. Hamer: A genomewide scan of male sexual orientation. Hum Genet,2005. 116: 272– 278. 109 Tara Basavanhally, Renée Fonseca, Vladimir N. Uversky: Born This Way: Using Intrinsic Disorder to Map the Connections between SLITRKs, TSHR, and Male Sexual Orientation. Proteomics. 2018.18(21-22):e1800307. doi: 10.1002/pmic.201800307 (acc 27/07/2019). 110 Osman Sabuncuoglu: High Rates of Same-Sex Attraction/Gender Nonconformity in the Offspring of Mothers with Thyroid Dysfunction During Pregnancy: Proposal of Prenatal Thyroid Model. Ment Illn. 2015.30; 7(2): 5810. doi:10.4081/mi.2015.5810 (acc 27/07/2019). 111 Ray Blanchard: Fraternal birth order and the maternal immune hypothesis of male homosexuality. Hormones and Behavior.2001.40:105–114. 112

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-i 1a ed. 1953 On line (acc 27/07/2019). In https://dsm.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176 /appi.books.9780890420331.dsm-i.

113

Hilary Daniel, Renee Butkus, for the Health and Public Policy Committee of the American College of Physician: Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health Disparities: Executive Summary of a Policy Position Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;163(2):135137.

109

minciarono ad essere pubblicati studi volti a dimostrare che l’omosessualità non doveva considerarsi una patologia mentale, tesi che fu poi convalidata dalla rimozione di essa dal DMI-4114. Si moltiplicarono le istanze per abolire la discriminazione di genere, comprendendo sotto questo ampio termine quella nei confronti di donne, omosessuali e transgender. D’altra parte, esiste anche una forma di stigma cosiddetto individuale115, descritto come quella connotazione negativa che un soggetto prova verso sé stesso, oppure crede che gli altri pensino di lui, che può inficiare notevolmente la qualità di vita e lo stesso stato di salute. In quasi tutte le religioni l’atto omosessuale è condannato, perché giudicato contro natura. Molti credenti lo considerano tale, anche da coloro che sono coinvolti in un’attrazione per persone dello stesso sesso, e ciò si spiega perché ciò è severamente vietato dalla propria religione. Oggi è riconosciuto alle persone LGBT (lesbiche, gay, bisessuali e transgender) il diritto di vivere in accordo con il proprio orientamento sessuale, e allo stesso modo diverse legislazioni al mondo riconoscono la possibilità di modificarlo, quando vi siano accertati motivi validi per farlo. Su tale principio si basa la terapia di supporto psico-sociale nota con l’acronimo SOCE (Sexual orientation change efforts), che afferma la possibilità di riuscire ad attuare il cambiamento in casi specifici. Questo percorso è fortemente osteggiato dalle comunità LGBT, che l’accusano di fomentare la stigmatizzazione contro di loro. La SOCE, al contrario, si vuole presentare come una forma di terapia positiva che, attraverso metodi psicoanalitici, e un sostegno pastorale, aiuta ad indirizzarsi in modo eterosessuale, nei casi in cui è possibile. Se ciò non è raggiungibile, tale percorso tenta di ottenere, da parte del soggetto, un’accettazione serena del proprio stato, evitando di ricorrere alla trasformazione di genere. A conferma di ciò è stato recentemente pubblicato uno studio su 150 uomini e 8 donne che si erano sottoposti alla SOCE116. Il campione era costituito per l’89% di Cristiani (5% Cattolici, 28% Mormoni), 9,6% ebrei, 0,8% Bahai, spinti alla SOCE per motivi religiosi (62%), per rafforzare il proprio matrimonio (12%), per la pressione esercitata da familiari (3,2%) o per la propria avversione nei confronti del mondo omosessuale (4%). Il 14% delle persone sottoposte al test hanno dichiarato un cambiamento radicale del loro orientamento sessuale, e pressoché tutte hanno riscontrato l’aumento dell’autostima e la diminuzione di episodi depressivi. Il 12% ha lasciato il trattamento per un peggioramento depressivo, e nell’8,9% è stato registrato un desiderio di suicidio, considerato lieve. Nei riguardi dell’affermazione che non è possibile modificare un orientamento innato, questi risultati esprimono secondo gli Autori un notevole risultato. (Vedi Fig.19).

114

American Psychiatric Association: DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali Masson ed. italiana 1997.

115 Bruce G Link, Jo C Phelan: On Stigma and Its Public Health Implications. The Lancet.2006. 367(9509):528-529. 116 Paul L. Santero, Neil E. Whitehead, Dolores Ballesteros: Effects of Therapy on Religious Men Who Have Unwanted Same-Sex Attraction. The Linacre Quarterly. (Catholic Medical ssociation).2018. DOI: 10.1177/0024363918788559 (acc 28/07/2019).

110

Dal 2012 è approdato in Italia En courage International117, apostolato Cattolico, nato negli Stati Uniti e diffuso ormai in tutto il mondo, che offre alle persone LGBT e alle loro famiglie un supporto in linea con i fondamenti della Fede Cattolica. Attraverso la preghiera, i Sacramenti, gli incontri di gruppo, sulla scia di organizzazioni quali Alcolisti anonimi, aiuta ad accettare il proprio essere e viverlo in castità. Rifiuta categoricamente le accuse di offrire terapie di conversione e di fomentare discriminazioni, sostenendo invece che opera in prima linea contro ogni forma di disparità. In Italia il Dipartimento delle pari opportunità, insieme all’UNAR, Ufficio Nazionale Antidiscriminazioni Razziali, in accordo alle direttive Europee, ha stilato nel 2013 il piano pluriennale per combattere le discriminazioni esistenti contro le persone LGBT (lesbiche, gay, bisessuali, transgender) nei settori del lavoro, della scuola, dei media, della sicurezza e delle carceri118. Dall’ampio studio emerge una situazione discriminatoria esistente in Italia, particolarmente accentuata nei confronti degli individui transgender, che a differenza degli omosessuali, non possono nascondere la loro natura di fronte alla necessità di presentare un documento d’identità che evidenzia inequivocabilmente la non concordanza col genere dichiarato nel documento. La Legge 164 del 1982 (Norme in materia di rettificazione di sesso)119 prevede la modifica anagrafica dopo un apposito tragitto psicoterapeutico, e la sostanziale modifica dei caratteri sessuali. Nella descrizione degli atti chirurgici, volti a modificare i genitali esterni, si sono evidenziate le difficoltà inerenti alle tecniche, e spesso i risultati non sono soddisfacenti riguardo l’irreversibilità, fattori tutti che rendono la procedura di riassegnazione anagrafica assai lunga e sofferta. Tale Legge ha segnato una svolta importante permettendo a quelle persone, che già si erano sottoposte all’intervento, di ottenere i nuovi documenti. In effetti, attribuendo un riconoscimento giuridico ai transgender, la normativa prevedeva anche la costituzione di centri specialistici dove effettuare tali procedure. Alcune sentenze della Corte di Cassazione hanno ulteriormente ampliato i diritti delle persone L.T.B.G. Quella del 20 luglio 2015120, n° 15138, ha permesso la modifica anagrafica da maschio a femmina in assenza dell’intervento chirurgico, avvalorando il principio della non obbligatorietà di un intervento sanitario potenzialmente lesivo dell’integrità fisica. È sufficiente che vi sia una sostanziale modifica dei caratteri sessuali secondari, e dell’atteggiamento psichico dell’individuo accertati da un’apposita commissione tecnica. La Sentenza è stata accolta dalla comunità transgender come un passo avanti nella loro integrazione sociale. Sono sorte, tuttavia, notevoli problemi di non facile soluzione, come in quelle occasioni in cui è probabile l’esposizione dei genitali, come ad

117 118

https://italia.couragerc.org/.

Dipartimento pari opportunità e UNAR (Ufficio Nazionale Antidiscriminazioni Razziali): Strategia nazionale LGBT, 2013 on line http://www.unar.it/wp-content/uploads/2017/12/LGBT-strategia-unar-17_24.pdf (acc 27/07/2019).

119

LEGGE 14 aprile 1982, n. 164, Norme in materia di rettificazione di attribuzione di sesso. GU Serie Generale n.106 del 19-04-1982.

120 Corte di Cassazione: Sentenza n. 15138, Luglio 2015 on line (acc 28/07/2029). http://www. neldiritto.it/appgiurisprudenza.asp?id=11622.

111

esempio, in occasione di un ricovero ospedaliero, di una perquisizione corporea, o di reclusione dopo un reato. Tali evenienze evidenziano che la società non è del tutto preparata e formata culturalmente ad una serena integrazione. In mancanza del riconoscimento ufficiale di un terzo genere, il diritto all’autodeterminazione di un soggetto viene a scontrarsi con il diritto di molti a ricevere servizi differenziati in base al sesso di appartenenza. La questione è stata sollevata di fronte alla Corte Costituzionale ed è in attesa di risposta.121 Alla luce delle difficoltà esistenti per ottenere la riassegnazione del genere, l’istituzione di un terzo o comunque la possibilità di non assegnazione alla nascita, come introdotto in alcuni ordinamenti europei, sarebbe necessaria nel caso di neonati con genitali ambigui. Ciò consentirebbe di effettuarne l’assegnazione in un periodo successivo, in modo consono alle inclinazioni che si saranno evidenziate. La decisione di crescere un bambino senza assegnarlo ad un genere, fino a quando non si sia manifestato in quello di appartenenza, è la scelta consigliata da tutte le linee guida sull’argomento, ma non è di facile attuazione. I genitori necessitano di un valido supporto psicologico non sempre disponibile e comunque non validato dal Sistema Sanitario Nazionale. Questo atteggiamento di attesa non deve essere confuso con la cancellazione del binarismo di genere, anzi va a rafforzarlo nella misura in cui è volto a raggiungere la scelta migliore. La Chiesa Cattolica ha più volte sottolineato la complementarietà di uomo e donna nella realizzazione del piano Divino, che trova nelle differenze una descrizione esaustiva, attraverso l’analisi delle Sacre Scritture. Nella Lettera ai Vescovi della Chiesa Cattolica sulla collaborazione tra uomo e donna nella Chiesa e nel mondo, pubblicata dalla Congregazione per la Dottrina della Fede nel 2004122, si conferma che i due generi hanno pari dignità e diritti. L’importanza della collaborazione viene sottolineata sia per contrastare l’antagonismo tra i due sessi che è andato sviluppandosi, sia in risposta alla subordinazione subita dalla donna. Si ribadisce che si deve evitare una supremazia di un sesso su l’altro, perché ciò: «Tende a cancellare le loro differenze, considerate come semplici effetti di un condizionamento storico-culturale»123. La teoria gender è stata ampiamente affrontata nell’Incontro delle Commissioni dottrinali europee (Esztergom, 14 gennaio 2015), che ripercorre i temi trattati nel precedente documento, ribadendo l’unità sostanziale tra corpo e mente e la complementarietà delle due forme: «Dio creò l’uomo a sua immagine; a immagine di Dio lo creò; maschio e femmina li creò” (Gen.1,27)»

121 Tribunale di Avezzano: Atti di Promovimento del Giudizio della Corte n-58 Stato civile - Rettificazione giudiziale di attribuzione di sesso - Riconducibilità al genere opposto in mancanza di caratteri sessuali primari corrispondenti. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 1a 26-4-2017 Serie speciale - n. 17. 122 Congregazione per la Dottrina della Fede: Lettera ai Vescovi della Chiesa Cattolica sulla collaborazione tra uomo e donna nella Chiesa e nel mondo. 2004.on line (acc 28/07/2029) http://www. vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20040731_collaboration_ it.html. 123 Congregazione per la Dottrina della Fede: Lettera ai Vescovi della Chiesa Cattolica sulla collaborazione tra uomo e donna, op.cit.

112

. Tale impostazione equilibrata del confronto binario è respinta e rifiutata dall’Osservatorio Nazionale Transgender, che sostiene di modificare radicalmente l’approccio al rapporto tra persona e sua libera scelta nei confronti sia del sesso biologico, sia di quello psico-culturale. I sostenitori della teoria gender pongono una serie di critiche a coloro che sostengono che il sesso sia un dato biologico, e invece ritengono che la sua definizione debba essere assegnata esclusivamente nella libera autodeterminazione e scelta della persona, in ragione delle sue motivazioni psico-sociali e culturali. L’Osservatorio, a tal proposito, considera fondamentale la diffusione formativa dei seguenti punti:

124

1. L’orientamento sessuale non dipende dal sesso, ma da una serie di fattori e cofattori d’integrazione sociale e culturale, che si modificano nel tempo, per ciò essi non possono essere standardizzati. 2. Non si tratta di una Teoria, perché il Gender è stato stigmatizzato e creato dagli oppositori che rifiutano la liberalizzazione individuale dalle imposizioni tradizionaliste. 33. È opportuno prevenire ogni forma di discriminazione, attraverso una nuova formazione educativa che non assegni, in maniera definitiva, il sesso già al momento della nascita. 4. Bisogna implementare le leggi del biodiritto internazionale per modificare le attuali normative discriminatorie. 5. La ricerca biotecnologica non deve essere messa al servizio di idee tradizionaliste, anzi si devono aprire nuove piste per conoscere meglio i meccanismi dei rapporti tra sesso biologico e quello psico-neuronale, per consentire scelte più consapevoli. 6. Le società siano vicine alle persone LTBG con percorsi di sostengo psicologici, sociali e ambientali. 7. Dare dignità alle persone LTGB, in modo che siano a tutti gli effetti cittadini liberi, in stati liberi.125

124 Willem Jacobs Card. Eijk: L’antropologia cristiana e la teoria del genere. Incontro delle Commissioni dottrinali europee (Esztergom, 14 gennaio 2015) on line (acc 27/07/2029) http://www.vatican. va/roman_curia/congregations/cfaith/incontri/rc_con_cfaith_20150114_esztergom-eijk_it.html. 125

Osservatorio Gender, Cosa afferma la teoria gender? htpps://www. Osservatoriogender.it. (acc.02-08.2019).

113

CAPITOLO QUARTO: LA TEORIA GENDER E GLI ASPETTI ETICI.

La questione dei gender coinvolge un acceso dibattito etico e sociale per diverse ragioni e motivazioni. Il primo problema attiene al concetto di limite/non delle libertà di un individuo, rispetto all’identificazione sessuale. Tale aspetto non può essere risolto sincreticamente nella riaffermazione che il principio dell’autodeterminazione sia di per sé assoluto, non riferito a nessun’altra regola naturale o biologica che sia. Il secondo tema riguarda l’idea che le singole scelte, in questo delicato settore, implicano modifiche antropologiche, sociali, politiche, che interesseranno le future generazioni. Ne consegue che il calcolo dell’utilità prende il sopravvento su ogni discussione etica nei confronti di ciò che può essere considerato naturale o meno. Spesso non si tiene in giusta considerazione che l’agire concreto degli esseri umani non può essere disarticolato da un sistema di relazioni, di situazioni, e di valori che incidono nelle scelte effettuate. Si è passati da una cultura impositiva, errata, e mortificante le differenze, ad una “trasgressiva” spesso connotata da solitudine e paradossali percorsi ideologici. Si assiste ad uno smarrimento che si pone oltre la scelta individuale, una specie di ubriacatura sociale, come è stata definita da Marciano Vidal. Secondo tale autore l’eccesso dell’autonomia provoca i seguenti effetti:

1. Un’etica che non si relaziona più con i limiti. 2. L’uomo si illude, con il suo slancio neo-prometeico, di azzerare i confini biologici, con la pretesa di ricrearne di nuovi e a lui sottoposti. 3. Crea un mondo ipotetico, dove ogni cosa sarà permessa, senza un’opportuna ed equilibrata riflessione sulle conseguenze relazionali e comunitarie. 4. Si spinge ad un mondo virtuale che non è affatto virtuoso.126

Risulta evidente che disarticolare gli aspetti etici della riflessione umana dal suo vivere sociale non solo è impossibile, ma conduce a disastrose conclusioni, come è evidenziato dalla crisi delle nostre società postmoderne. Escludere la relazione nella vita umana, e la differenza trai i generi, significa

126 Marciano Vidal, Crisi dei valori morali, in AA. VV. La crisi contemporanea, tr.it, Comunità, Milano 1983, 42.

114

avviarsi ad una pericolosa stagione di omologazione con evidenti ed emergenti livelli d’ illiberalità. Ritenere risolto il tema gender è un ulteriore paradosso di chi afferma di azzerare la categorizzazione umana, per non accorgersi che si creano nuove divisioni che già esprimono loro limiti e regole. È l’esclusione del normale da chi afferma che il gender sia l’unica scelta possibile. Una specie d’inizio di stigmatizzazione al rovescio. Relatività, fluidità, neutralità sono gli slogan dei nostri tempi. Tutto ciò, in vero, sta ottenendo dei risultati inattesi, ed opposti, a quelli di partenza: dalla libertà all’ideologia il passo è breve, e da esse all’imposizione educativa del transgender. Da un condizionamento tradizionalista ad uno nuovo, come del resto il filosofo Karl Popper ha ben evidenziato. Egli sostiene che tutte le ideologie, una volta strutturate, sono essenzialmente pessimiste poiché: «Il relativismo ideologico trascura l’importanza dell’uomo di superare i nuovi condizionamenti che egli stesso genera»127. Bisogna precisare che il corpo umano rimane il segno della manifestazione e della relazione con gli altri. Se non può essere considerato solo un insieme di funzioni biologiche, è altrettanto noto che non è solo la sede dei suoi elaborati psichici. Ne consegue che è Korper, ossia pura e istintiva fisicità, ma è anche Leib, nel significato di corpo vissuto e personalizzato. La persona umana è contemporaneamente il suo corpo ma non ha solo un corpo128. Ciò significa che l’uomo è costituito da diverse componenti (biologica, psichica, spirituale), che necessitano di una loro armonica integrazione, e del rispettivo dialogo con le altre persone che vivono in una comunità. Del resto, gli psicologi insegano che l’identità di ogni individuo è una costituente non solo organizzativa, ma essenzialmente relazionale. Tale percorso di individuazione della singolarità, che si esprime nella complessità della totalità sociale, ha bisogno per realizzarsi di effettuare scelte consapevoli e graduali, in modo da evitare di cadere nella sfiducia personale e collettiva, in una solitudine che riduce l’autostima e le libertà di scelta. Non si tratta di essere tradizionalisti oppure innovatori, piuttosto considerare la differenza di genere all’interno di un percorso responsabile e consapevole, Non è lecito, infatti, ritenere obsoleto il genere binario, né condannare a priori quello transgender. Vi dovrebbe essere, invece, un’educazione basata sulla dignità del genere e dei generi. Ciò comporta riconoscere che vi è una base naturale che è quella del genere binario che non deve essere disarticolato, cui affiancare altre possibilità. Una coesistenza, non la solita prevaricazione culturale, politica ed ideologica.

Questa riflessione etica punta a far emergere concetti più articolati del noto dibattito tra i sostenitori della fluidità gender e quelli che considerano la naturalità un elemento da rispettare e non sovvertire. È noto che la teoria dello psicologo John Wiliam Monet sosteneva che l’indeterminazione del sesso poteva essere corretta con un intervento chirurgico, proponendo successivamente l’assegnazione sociale più idonea. Nel suo famoso Procolo di Baltimora redasse, insieme a psichiatri, pediatri, e endocrinologhi, un progetto sulle variazioni dell’intersessualità.129 Tale

127

Karl Popper, Post scritto alla Logica della scoperta scientifica, in Il relativismo e lo scopo della scienza, tr.it., Il Saggiatore, Milano 1984, 175.

128

Francesco Bellino, Etica e cultura di genere, in Pensare la Vita, Cacucci editore, Bari 2013,

129

John Money, Joan Hampson, Hermaphroditms; recommendation concerning assignment of

349.

115

progetto includeva un rapido riconoscimento alla nascita delle alterazioni genitali esterne e un intervento precoce di riassegnazione. «Per i neonati ermafroditi e per quelli ancora in fasce, la nostra raccomandazione è che il sesso sia assegnato primariamente sulla base dei genitali esterni e come si presentano alla ricostruzione in conformità con il sesso assegnato, tenendo conto che saranno sottoposti ad una appropriato programma di intervento ormonale»130 Tale teoria diffusa dagli anni Cinquanta, fino alla metà degli anni Settanta, fu messa in discussione per il caso famosissimo di Bruce/ Brenda. Tale episodio è fondamentale per comprendere gli aspetti etici della questione. Un bambino nato come Bruce assieme al fratello Braian nel 1965, viene sottoposto ad un intervento chirurgico per curare la fimosi del pene. L’operazione non riesce e purtroppo il pene viene reciso. Visitato da più andrologi essi pongono un’assurda quanto sbrigativa diagnosi definitiva, anche sotto il profilo strettamente scientifico. Bruce non potrà mai essere padre, né eterosessuale. L’unica possibilità è un cambiamento di sesso. I genitori consultarono il famoso sessuologo Money del John Hopkins Hospital, il quale prospettò loro la possibilità di operare chirurgicamente e avviare il suo Protocollo di riassegnazione di genere. Bruce divenne Brenda. Giunto alla pubertà Brenda, che in realtà era geneticamente e neuropsicologicamente un uomo, in preda a crisi violente di identità, decise nuovamente di farsi operare, di rimuovere prima i seni e poi ricostruire, attraverso la falloplastica, un abbozzo sessuale maschile. Il dibattito scientifico non ha considerato che questa persona ha trascorso una vita di sofferenze, soprusi, discriminazioni, e di esclusioni sociali. L’epilogo di questa vicenda è stato il suo suicidio nel 2002, cui segui quella del fratello. Una tesi scientifica che era sorta con l’intento di dare libertà ed evitare discriminazioni, comportò invece un disastro umano, personale, e familiare131. Questo fallimento biologico-psicosociale fece rafforzare l’idea che la natura non è determinante, anzi Judith Butler, la maggiore sostenitrice del movimento lesbico, gay e trans, sostenne con forza che bisognava assecondare esclusivamente il queer del desiderio, la sua variabilità ed intercambiabilità. Si verificò il disfacimento del concetto di sesso binario, o del sesso in quanto caratteristica specifica di una persona. Bisognava assolutamente liberarsi dal undoing gender, per giunger al: «To do and undo one’s gender» (fare e annullare il proprio genere). L’obiettivo fu dichiarato dalla stesa autrice, ossia disfarsi totalmente di questo concetto, per autoproclamare e esprimere liberamente la propria variabile scelta sessuale132. La rimozione della categoria sessuale non è affatto priva di conseguenze etiche, oltre che sociali, poiché la distinzione è una costruzione di una storia personale. Essa non può essere solo im-

sex,change of sex and psychologic management. Bullettin of The John Hopkins Hospital, XCVII m 1955(October), 284-300.

130 131

John Money, Joan Hampson, Hermaphroditms, op.cit.

132

Judith Butler, La disfatta del genere, tr.it, Meltemi, Roma 2006.

Jhon Colapinto, Bruce Brenda e David, Il ragazzo che fu cresciuto come una ragazza, San Paolo, Cinisello Balsamo 2014.

116

positiva da parte di una cultura, sia essa binaria oppure di totale liberazione. Attiene all’integrazione-interpretazione-elaborazione profonda dell’Io soggettivo con una realtà identificativa che è l’orientamento della vita sessuale. Ne risulta che si potrà anche disfare la distinzione, ma essa rimane come un limite e una possibilità. Il tentativo dei sostenitori della teoria gender è quella di una nuova cultura che accetti l’idea che l’indistinto sia la migliore condizione possibile, in quanto variabile e neutra, quindi adattabile. Un esempio classico è stato dato dalla sostituzione simbolica e culturale dei generi e dei nomi ad essi riferiti. Nella città di Stoccolma in molti asili, si insegna a introdurre nella lingua il pronome neutro Hen, non più riferito alle cose, ma come alternativo ai generi tradizionali. Non vi è più il leone o leonessa, ma un indistinto Hen che non ha ruolo all’interno del branco. In questa forma educativa si raccontano storie dove l’indeterminabile prevalga, spesso connotando di negativo gli altri due generi. Da molti anni in diversi asili francesi i bambini sono vestiti con i colori dell’altro sesso, come in quello Saint- Ouen, dove è stato abolito il colore distintivo rosa per le femmine e blu per i maschi, e si vieta di affiggere principesse e guerrieri alle pareti. Casi di forzatura sono stati segnalati in Italia dove a Modena, in seguito alla denuncia dei genitori, è risultato che in un asilo i bambini erano costretti ad indossare abiti del sesso opposto, oppure a mettere il rossetto sulle labbra dei bambini, mentre alle bambine si insegnava ad usare giocattoli di genere maschile. Ciò ha determinato un confronto polemico che è approdato in una denuncia giudiziaria. L’asilo coinvolto era gestito secondo principi d’ispirazione cattolica, sollevando la questione dell’assenza da parte del corpo docente del rispetto delle regole e di qualsiasi condivisione formativa con i genitori.133 L’introduzione del concetto del neutro ha un doppio fine etico, che va oltre l’aspetto educativo della diversità. Il primo effetto è il concetto di elisione umana, termine con il quale si vuole intendere la riaffermazione della non validità di nessun ruolo. Si porta a compimento la dissoluzione non tanto del modello tradizionalista di divisione binaria, piuttosto la riaffermazione che non esiste alcun vincolo o programmazione educativa. Ne consegue che ogni individuo è potenzialmente libero di dissociarsi da qualsivoglia legame, e porsi come artefice del proprio destino. È far prevalere un soggettivismo che si disconnette dalle regole del mondo e della storia, porre e anteporre l’utilitarismo come unico fine delle proprie scelte, che devono essere finalmente indipendenti dalle conseguenze o dalle motivazioni di partenza. Il filosofo Gianni Vattimo ha ben delineato tale contesto culturale che si prefigge sia la disarticolazione motivazionale, sia lo smarrimento in un mondo senza più regole o indicazione etiche, infatti, riferendosi alla famosa frase usata da Hegel nella prefazione alla fenomenologia dello Spirto, ha così commentato: «Le vacche nere si sono perse nel grigiore imperante»134. Egli riflette su di un tema che non viene posto all’attenzione generale, ossia che il genere allo stato attuale avanza 133

Gender in una scuola cattolica di Modena, in https: www. Anticattocomunismo.worldpress. com. (acc. 29/07/2019).

134

n.2, 78.

Stefania Rossini, Tutti dello stesso sesso?, intervista a Gianni Vattimo, in «L’espresso», 2013,

117

al massimo delle rivendicazioni di riconoscimento, definite normalizzanti. È evidente che la liberazione gay, o il movimento LTGB, non fanno più paura perché hanno perso molto della loro carica eversiva che inizialmente sembravano avere. La loro rivoluzione, come tutte quelle che si sono succedute, si sono stemperate nel ben più disarticolato concetto di neutralizzazione neoliberista. Si è verificata la classica trasformazione da una fase di contestazione e rottura con precedenti modelli, ad una d’integrazione, confermando la tesi suggerita dal filosofo Karl Popper. Il reale pericolo di questa trasformazione non consiste nel far prevalere l’autodecisione di un soggetto nei riguardi del proprio genere, quanto dalle conseguenze comunitarie dell’elisione umana. Essa conduce ad una visione della vita paradossale sia sotto il profilo etico, sia sociale. Si realizza una duplicazione e scissione del corpo: esso si trasforma in una tabula rasa su cui effettuare manipolazioni, cambiamenti e tutte le future integrazioni di ciò che non è più umano.135 Molti ritengono questo ragionamento ai limiti dell’assurdo. Al contrario di quanto si pensi, la realtà è già in fuga rispetto alla fantasia. Ci riferiamo non tanto alle note selezioni di genere, alle possibilità di aborti eugenetici, o al preconfezionamento genetico del sesso, ma alla reale possibilità di variare e controllare il rilascio degli ormoni, e di modificare le arre cerebrali di assegnazione del sesso psicogenetico. Molti pensatori hanno fatto notare che la tecnoscienza utilizza la questione gender come un punto di partenza per realizzare il progetto della costruzione di un modello postumano. L’homo sapiens crede di poter realizzare, e costruire, un livello d’applicabilità delle sue conoscenze che lo liberino dai vincoli della natura, ossia da quelli temporali della nascita e della morte. Una nuova fase di fuga antropologica, anzi il suo superamento: un essere non più creatura, ma come colui che crea. Dall’Homo sapiens a quello Deus. Tale trasformazione ha un unico comune denominatore: porre al centro delle sue decisioni la libera scelta soggettivistica, utilitaristica, ed emozionale. Oggi tutto ciò sembra fuori dalla nostra portata, anche se in un immediato futuro assisteremo alla resistenza della sessualità responsabile. A tal riguardo scrive la giornalista Stefania Rossini: «Cacciata dal proscenio del secolo per fare posto alle grida politiche sulla castrazione, alle performance degli amanti veloci e liquidi, alle manipolazioni della chimica, la sessualità piena e realizzata, quella che sa combinare specie, cultura e immaginazione, conserva insomma le sue coordinate in nicchie di pensiero separato e resistente. Aspettando tempi migliori»136. Nella teoria gender, come sostiene Francesco Bellino, il ruolo umano è simbolizzato, con la perdita della relazione interpersonale, una vera e propria pianificazione dell’esistenza137. La deriva etica che ne consegue è evidente: non si tratta solo dell’attribuzione in un soggetto che si sente imprigionato in un corpo che non sente suo, ma la liberazione sul corpo, il prevalere di una visione in cui il cogito torna ad essere il baricentro dell’attenzione umana che oscillerà tra soggettivismo e possibilità tecno-scientifica. Un ulterio-

135 136 137

Jean Baudrillard, L’illusione dell’immortalità, tr.it, Armando, Roma 2007, 24. Stefania Rossini, Sesso Prigioniero, in «L’Espresso», 2008, n. 12,124.

Francesco Bellino, Undoing gender e clonazione, in Pensare alla Vita, Cacucci editore, Bari 2013, 352.

118

re problema che si dischiude è la preparazione sociale ad una nuova medicina di genere e le sue capacità di adattarsi ai rapidi cambiamenti che essa induce. Per medicina di genere si deve intendere quella nuova disciplina che indaga le relazioni tra l’appartenenza a un genere, sia maschile sia femminile, e l’appropriatezza ed efficacia delle specifiche terapie nel trattamento di singole patologie. Essa nasce nel decennio che va dal 1990 al 2000, in particolare in ambito cardiologico, proponendosi di riesaminare la struttura stessa della medicina tradizionale, partendo dalla semplice costatazione che tra uomini e donne vi sono differenze in termini biologici, funzionali e psicosociali, e che dunque occorre tenere conto di queste diversità. Nel 1991 comparve, su New England Medical Journal of Medicine, una review di Bernardine Healy, direttrice dell’Istituto Nazionale di Salute Pubblica degli Stati Uniti. In questa ricerca si presentavano due studi nei quali si riportava che le donne affette da coronaropatia subissero un maggior numero di errori diagnostici, fossero curate meno, e ricevessero interventi meno risolutivi rispetto agli uomini.138 Il problema sollevato diede avvio a una serie di precisazioni riguardo l’appropriatezza della ricerca e la sua applicabilità clinica, adattabile ai diversi generi, che fu riaffermata nel documento Equity Act (Equità di accesso alla cura e appropriatezza secondo il proprio genere) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), emanato nel 2000.139 La stessa definizione di medicina di genere, tuttavia, potrebbe indurre in innumerevoli equivoci e fraintendimenti. In primo luogo, non è per nulla una medicina di rivendicazione sessista del genere femminile versus quello maschile, al contrario vuole considerare le differenze come una risorsa di ricerca e di confronto non solo sul piano biologico, ma prettamente socio ambientale e culturale. Questa precisazione pone un importante tema d’indagine rispetto al passato, ossia fa riflettere sui delicati rapporti tra la ricerca scientifica e la società. Possiamo affermare che la medicina di genere rappresenta lo sviluppo efficace di una visione personalizzata, e non più limitatamente biocentrica, nell’affrontare la salute di un individuo inserito in un contesto sociale, economico e culturale. Allo stesso tempo la sua diffusione coincide con una visione responsabile di equilibrio tra i generi umani. Quello femminile, dopo il periodo della conquista della sua autonomia, e di una presenza non limitata al compito della cura familiare e domestica, affronta con rispetto il suo confronto con il genere maschile in una nuova fase di crescita e scambio relazionale. Questa interpretazione non è tradizionalista, né vuole mascherare altri aspetti che emergono nel riconoscimento delle tutele e nei diritti del genere in tutte le sue diverse espressioni. Prospetta, al contrario, un’attenzione particolare alla dignità di ogni persona, in modo da evitare frettolose e incongrue derive che possano generare conflitti, e una liquidità che sfoci in uno stato di diritto da limitati orizzonti. È opportuno distinguere i diversi e integrati livelli della medicina di genere: un primo di ricerca biomedica, un secondo di valutazione psicofisica, un terzo d’integrazione sociale. È noto, che da una fase di semplice

138 139

Bernardine Healy, The Yently Syndrome, N.E.J.M., July 25, 1991, 325(4). OMS, Consolidation Act on Gender Equality, n. 388, 30 May 2000.

119

differenza costituzionale, si è passati all’utilizzo di nuovi biomarkers genere-specifici predittivi di morbilità. Si sono avviati studi genomici di genere, in molti settori quali la ricerca in ambito cardiovascolare e in quella delle neoplasie. Un’ampia letteratura di diversi studi è riportata dalla stessa società europea (European Society of Gender Health and Medicine), e può essere facilmente consultata nel relativo sito.140 Questi programmi sono sempre da integrare in un’ottica più articolata, che analizza gli aspetti psicodinamici, e quelli socioculturali, come elementi non secondari nell’integrazione e diffusione di una medicina sempre più personalizzata e meno burocratizzata. Su tale questione si pongono enormi sfide nel dibattito etico e bioetico contemporaneo. In primo luogo, la medicina di genere non può, ne deve, scivolare in un acritico riconoscimento della fluttuazione tra i diversi generi. Essa ha il compito di evidenziare e studiare le differenze in un’ottica di rispetto e reciproca armonia tra i diversi generi. Una seconda motivazione riguarda l’idea che non è possibile declinare principi generali, per un azzeramento culturale delle differenze. È fondamentale affermare che la medicina di genere non debba, di fatto, essere trasmutata nella teoria culturale del Gender. Deve evitare che si possa realizzare un progetto che conduca ad una cultura di disinformazione della nostra specie verso la nullificazione delle differenze 141. Per questi motivi la medicina di genere ha il compito di integrare e preservare la dignità della diversità, per una cura che sia davvero rispettosa della dignità di ogni persona umana. È indispensabile che il dibattito etico, in questo delicato tema, sia equilibrato, ed equidistante,

dai rispettivi eccessi sia della teoria del genere binario, sia da quella gender. In un recentissimo studio sui fattori genetici riguardo l’omosessualità si è confermato che non esiste un solo gene responsabile, ma si tratterebbe dell’interazione complessa di cinque loci genetici con diverse influenze ambientali. Gli autori di tale ampia ricerca, sono stati indagati 470 mila persone, hanno concluso che; «Solo cinque varianti genetiche appaiono significativamente collegate all’omosessualità, e migliaia risultano coinvolte. È importante evitare conclusioni semplicistiche»142. Per tutte queste ragioni un dibattito serio e sereno, sull’argomento dell’assegnazione e la libera scelta di genere, dovrà tenere in considerazione i seguenti aspetti conoscitrici, culturali e applicativi:

1. Le differenze devono essere davvero considerate una ricchezza, e non possono scivolare in una rispettiva demarcazione di ambiti. 2. La naturalità del genere binario non deve essere mortificata o azzerata. 140 European Society of Gender Health and Medicine: http:// www. Gender medicine.org/. 141 Jean Baudrillard, L’illusione dell’immortalità, tr.it., Armando, Roma 2007, 32. 142 Andrea Ganna, Karin J. H. Verweij, Michel g. Niva, GWAS reveals insghts into the genetic architecture of same- sex sexsual behaviour, Since, vol. 365, Issue 6456, 30 agust 2019.

120

3. La presenza di generi differenti non va mai stigmatizzata o esclusa dalle potenzialità di genere. 4. La sessualità sia sempre considerata un livello d’integrazione, e non di esclusione nella vita relazionale, individuale, e sociale. 5. Si presti attenzione ad una nuova educazione sui generi, che eviti gli eccessi della teoria gender, ma allo stesso tempo tralasci la cultura del rosa e del blu, ossia della separazione già predeterminata. 6. Vi sia da parte della biopolitica meno propaganda e attenzione mediatica, e reale vicinanza a quelle persone che vivono e accettano un genere diverso da quello binario. 7. Il dibattito culturale sia aperto e capace di un approfondimento degli argomenti in questione, evitando che prevalga qualsiasi ideologia. 8. La scienza svolga le sue ricerche con giudizio ed equilibrio, eludendo quei danni di attribuzione che si sono verificati in un recente passato. 9. L’accompagnamento psicologico sia esteso a tutti i generi, in modo che le persone gender non siano considerate affette da patologie. 10. La sessualità sia responsabile, nel significato più consono del termine, ossia capace di dare voce a proposte, valori, e presenze delle persone. 11. Nessuna stigmatizzazione annulli la dignità che deve essere riconosciuta ad ogni persona umana. 12. La sessualità non è puro atto biologico, o scelta psicologica, ma sia capacità di finalizzare il valore della persona che è sempre un essere con, e per l’altro.143

143

2, 6.

Raffaele Sinno, La teoria gender: tra catastrofe e negazione, Vita Ospedaliera, Roma 2017, n,

121

CONCLUSIONI.

Questo studio ha indagato la complessa articolazione /disarticolazione tra identità binaria di genere e le sue prospettive evolutive. In tale ambito si sono confrontati differenti tesi sia scientifiche, sia etiche, che politiche. Le profonde trasformazioni culturali e sociali nelle società postmoderne hanno radicalmente modificato la relazione degli individui, e la sessualità ha rappresentato una forma di liberazione dai modelli tradizionali. Tali cambiamenti sono stati il risultato di differenti approdi filosofici e sociali che hanno messo in crisi il tradizionale modello binario di genere. Per tale motivo quello che si definisce teoria del Gender, o dei Gender, è in realtà l’approdo finale di un processo di decostruzione che ha diverse componenti. È fondamentale considerare che si parla di ruolo e di identità di genere per specificare due aspetti che tradizionalmente erano inseparabili e che sono, invece, il punto di partenza di qualsiasi liberazione sessista. Per gender role s’intende tutto ciò che una persona fa o dice, per indicare agli altri o a sé stesso, il grado di mascolinità, di femminilità, o di ambivalenza, nei riguardi della scelta sessuale144. L’identità di genere un tempo era connessa alle regole naturali, e l’assegnazione seguiva delle precise regole di differenziazione. Oggi essa viene sostituita da una nuova forma di identità, che si basa prevalentemente sulla sensibilità del soggetto e sulla sua autodeterminazione. Per tale motivo si intende per: «Identità di genere il senso di sé stesso, della propria individualità maschile e femminile, o ambivalente, di grado maggiore o minore, come esperienza di percezione sessuale di sé stessi, e del proprio comportamento»145. I processi socioculturali della disarticolazione binaria, e del diffondersi della teoria gender, presentano i seguenti motivi: 1. Il prevalere del soggettivismo come approdo delle teorie decostruttiviste. 2. Gli eccessi delle rivoluzioni femministe sessiste. 3. L’equiparazione, o il superamento, del diritto naturale rispetto ai diritti individuali. 4. La diffusione normativa della fluidità etica146 Per quello che riguarda le teorie decostruttive un ruolo importante è stato offerto dalle visioni neomarxiste riguardo la sessualità, intesa come liberazione dal gioco borghese. Il fondamento del marxismo, in effetti, si reggeva nella liberazione dall’oppressione della proprietà, intesa

144 145 146

Jhon Money, A. Ehrhardt, Uomo, donna, ragazzo, ragazza, tr.it. Feltrinelli, Milano 1976, 19. Jhon Money, Uomo, donna, ragazzo, ragazza, op. cit, 18.

Raffaele Sinno, La teoria gender: un diktat annunciato, Conferenza agli operatori sanitari e di pastorale sanitaria, Teano - Caserta, marzo 2017.

122

come archetipo di dominio di classe e di genere. Il comunismo politico adattò questo concetto nella possibilità d’abolizione della famiglia tradizionale, e nella riaffermazione di una parità tra i generi. Nelle forme del pensiero dell’utopismo anarchico si sostituiva il nucleo familiare con una sorta di procreatica comunitaria, come prospettato nel pensiero di Pierre Joseph Proudon147. È noto che le teorie marxiste, sostenute dalle tesi del neofreudismo, organizzarono un movimento di opposizione alla cultura liberale e borghese, con la nascita della scuola di Francoforte dove fu molto attivo il movimento femminista.148 Un esponente molto importante di questo pensiero fu lo psicanalista Wilhelm Reich che associò la pulsione sessuale, o libido, nella quale Freud vedeva una forza psicologica astratta, ad un fluido di energia concreto. Ciò diede vita alla teoria della bioenergetica sessuale. Si tratterebbe di un’energia vitae, intesa come energia orgonica, Scrive a tal proposito Reich: «Con lo scioglimento del crampo della muscolatura genitale scompare l’idea di Dio, l’amplesso è la vera liberazione dell’energia cosmica»149. In un altro scritto egli afferma: «L’uomo è una energia vitale, identificabile con la sessualità, un frammento di energia organica particolarmente organizzata»150. Dalle teorie decostruttive a quelle cyborg la teoria gender trova innumerevoli punti di contatto e di specificità. Nel manifesto cyborg femminista la sua fondatrice, Donna Haraway, afferma: «La nostra responsabilità sarà quella di fuoriuscire dalla costrizione naturale. Cerco di contribuire, con tale manifesto, alla teoria del femminismo socialista, in maniera postmoderna, non naturalista, secondo la tradizione utopica, immaginando un mondo senza genere, che è senza genesi, quindi senza fine»151 . Questo lavoro di ricerca, nell’articolazione del suo percorso, ha indagato per prima gli aspetti scientifici degli errori biologici, ormonali, e genetici della differenziazione sessuale. In questa prima parte si sono messi in evidenza i fallimenti di molte teorie dagli anni Sessanta in poi, che attribuivano la differenziazione sessuale prima all’aspetto gonadico esterno e poi a fattori neuro anatomici. Solo di recente le biotecnologie genetiche e molecolari hanno proposto teorie più articolate e complesse. La differenziazione sessuale, in realtà, è un processo in cui si inseriscono innumerevoli fattori sia endogeni, sia esogeni. Nei nostri tempi si è compreso che le diverse fasi della differenziazione sessuale possono essere interessate da errori sia per cause genetiche, sia enzimatiche, oppure per influenze ambientali. Particolare interesse si attribuisce anche all’epigenetica, e diversi studi dimostrano l’importanza dell’interazione di molteplici

147 Eugen Galasso, Pierre Joseph Proudon e le donne, Cenerentola. www. Cenerentola.info>1061, (acc. 3.08.2019). 148

Osservatorio Gender, Quali sono le origini della teoria gender? Https://www.osservatorio gender.it (accesso 01. 08.2019).

149

Nicola Glielmi, Roberto Maglione, Wilheim Reich Vita e Opere, Macrolibrarsi, Messina 2005,

150 151

Wilheim Reich, L’assassinio di Cristo, tr.it, Sugarco, Milano 1972, 229.

66.

Donna Haraway, Il manifesto cyborg. Donne, tecnologia e biopolitiche del corpo, tr.it. Feltrinelli, Milano 1995, 40.

123

cofattori, non ultimo l’inquinamento ambientale come principale causa di malformazioni nello sviluppo sessuale. In ogni caso la scienza non ha stabilito nessuna certezza, per tale motivo l’attribuzione del genere rimane confinata in una valutazione multidisciplinare, dove giocano un ruolo fondamentale l’educazione familiare, sociale, e culturale. Nella seconda parte della tesi si sono studiate le modifiche culturali e biogiuridiche del tema in questione, mettendo in luce gli aspetti controversi e problematici della teoria gender, anche per quello che concerne le future generazioni. Lo studio si è soffermato, successivamente, sui rischi non più potenziali, ma reali, dell’annullamento delle differenze e dello scivolamento in una forma definita di elisione umana. Con tale concetto s’intende non solo la perdita irreparabile della categoria binaria del genere, ma preferibilmente la possibilità di creare una società in cui sia abolito ogni vincolo o norma, il tutto regolato dall’arbitrio individuale. Ne consegue un relativismo illogico, ancora prima che etico o sociale, che dovrà considerare l’idea dell’inevitabilità del limite che ogni comunità umana crea per la sua stessa organizzazione. L’illusione della totale liberazione da qualsiasi giudizio, senza un’equilibrata valutazione razionale, conduce alla costituzione di pericolose derive illiberali e totalitarie. In questo senso questa ricerca ha analizzato il tema del Gender da una prospettiva più ampia, non limitata alla classica contrapposizione del corpo imprigionato e della sua autodeterminazione. È utile, in definitiva, ribadire il rispetto dei seguenti concetti, per redigere un nuovo manifesto di responsabilità nei confronti dell’assegnazione di genere. Essi sono:

1. Ogni scelta autonoma di liberazione da un corpo che non si sente proprio deve avvenire attraverso un adeguato percorso di accompagnamento formativo e conoscitivo, per evitare quelle derive che le stesse associazioni LTGB mettono in evidenza, vale a dire l’aumento crescente dei suicidi tra i ragazzi transgender.

2. Il tradizionale modello binario di genere necessita di una sua rifondazione, nel senso che le differenze devono essere acquisite in un’ottica dinamica e consapevole. Il genere maschile non può essere limitato ad un ruolo di gestione della società, mentre a quello femminile si attribuisce l’esclusiva gestione della cura familiare. La capacità di poter svolgere compiti molteplici non annulli, di fatto, la fecondità delle rispettive differenze.

3. Educare ad una cultura che eviti la contrapposizione o il conflitto perenne tra i generi, ma sia in grado di operare una vera rivoluzione del rispetto sia della normalità, sia delle diversità.

124

4. La biopolitica fondi i suoi programmi sulla dignità delle persone, e non si faccia condizionare dagli interessi delle lobby di potere, che trasversalmente incidono all’interno della società.

5. Formare ed acquisire consapevolezze delle differenze risulterebbe vano, se alla guida della società rimangono archetipi contrari a questi percorsi.

6. La scienza prosegua in una ricerca che non imponga modelli acritici di comportamento, e riconosca che qualsiasi innovazione sia consona con i limiti delle possibilità umane.

7. Il plurale non sia nemico del binario, o viceversa, evitando estremismi che non giovano a nessun percorso.

8. La sessualità rimanga conoscenza, scoperta, e stupore, approdi che sembrano essere utopie nel mondo virtuale che stiamo creando.

9. Tutti siano consapevoli che le scelte che oggi noi operiamo, su tale delicata costituzione umana, avranno un forte impatto sulle future generazioni.

10. Le contrapposizioni etiche, giuridiche, e sociali siano capaci di comprendere le rispettive motivazioni di partenza, in modo da giungere ad una stima reciproca.

125

BIBLIOGRAFIA. 1. Abaci Ayhan, Gönül Çatlı, Merih Berberoğlu: Gonadal malignancy risk and prophylactic gonadectomy in disorders of sexual development. J. Pediatr Endocrinol Metab. 2015.;28(910):1019-1027.

2. Ahmed S. Faisal, John C. Achermann, Wiebke Arlt, Adam Balen, Gerry Conway, Zoe Edwards, Sue Elford, Ieuan A. Hughes, Louise Izatt, Nils Krone, Harriet Miles, Stuart O’Toole, Les Perry, Caroline Sanders, Margaret Simmonds, Andrew Watt, Debbie Willis: Society for Endocrinology UK guidance on the initial evaluation of an infant or an adolescent with a suspected disorder of sex development (Revised 2015). Clin Endocrinol. (Oxf). 2016.84(5):771-788.

3. Ahmed S. Faisal, Khwaja Omar, Hughes Ieuan A.: Clinical features and gender assignment in cases of male undermasculinisation: the role for a masculinisation score. BJU International 2000.85(1):120-124.

4. Alaa Cheikhelard Alaa, Maud Bidet, Amandine Baptiste, Magali Viaud, Christine Fagot, Naziha Khen-Dunlop, Christine Louis-Sylvestre, Sabine Sarnacki, Philippe Touraine, Caroline Elie, Yves Aigrain, Michel Polak: Surgery is not superior to dilation for the management of vaginal agenesis in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: a multicenter comparative observational study in 131 patients. Am J. Obstet Gynecol. 2018 219(3): 281. e1-281.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2018.07.015. (acc. 22/07/2019).

5. American Psychiatric Association: Criteri diagnostici DSM-5 Mini. Ed. Cortina, Milano 2014, 234. 6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-i 1a ed. 1953 Online (acc 27/07/2019). https://dsm.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.books.9780890420331.dsm-i.

7. American Psychiatric Association: DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali Masson ed. italiana 1997.

8. Bailey J. Michel, Richard C. Pillard, Genetics of human sexual orientation. Annu Rev. Sex Res 1995.60:126–150.

126

9. Basavanhally Tara, Renée Fonseca, Vladimir N. Uversky: Born This Way: Using Intrinsic Disorder to Map the Connections between SLITRKs, TSHR, and Male Sexual Orientation. Proteomics. 2018.18(21-22): e1800307. doi: 10.1002/pmic.201800307 (acc 27/07/2019). 10. Baudrillard Jean, L’illusione dell’immortalità, tr.it, Armando, Roma 2007, 24. 11. Baudrillard Jean, L’illusione dell’immortalità, tr.it., Armando, Roma 2007, 32.

12. Bellino Francesco, Etica e cultura di genere, in Pensare la Vita, Cacucci editore, Bari 2013, 349. 13. Bellino Francesco, Undoing gender e clonazione, in Pensare alla Vita, Cacucci editore, Bari 2013, 352. 14. Bentz Eva-Katrin, Lukas A. Hefler, Ulrike Kaufmann, Johannes C. Huber, Andrea Kolbus, Clemens B. Tempfer: A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism. Fertility and Sterility.2008.90(1):56-59. 15. Berenbaum Sheri A., Adriene M. Beltz, Robin Corley: The importance of puberty for adolescent development: conceptualization and measurement. Adv Child Dev Behav. 2015; 48:53-92. 16. Biason-Lauber Anna, Daniel Konrad, Francesca Navratil, Eugen J. Schoenle: A WNT4 mutation associated with Mullerian-duct regression and virilization in a 46, XX woman. N Engl J Med 2004.351: 792–798. 17. Birch Elizabet, Human Rights Campaign: So much more than a fund, in Human Right Campaign: 2-3, Archivies from original, 2012-2013.

18. Blanchard Ray: Fraternal birth order and the maternal immune hypothesis of male homosexuality. Hormones and Behavior.2001.40:105–114. 19. Brentnall C. Philip: A Case of Arrhenoblastoma Complicating Pregnancy.BJOG.1945, 52(3):235-240.https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1945.tb07622.x (acc 15/07/2019). 20. Brunner Franziska, Maike Fliegner, Kerstin Krupp, Katharina Rall, Sara Brucker, Hertha Richter-Appelt: Gender Role, Gender Identity and Sexual Orientation in CAIS (“XY-Women”) Compared with Subfertile and Infertile 46, XX Women. The Journal of Sex Research .2016.53:109-124. 21. Burke Sarah M., Baudewijntje P.C. Kreukels, Peggy T. Cohen-Kettenis, Dick J. Veltman, Daniel T. Klink, Julie Bakker: Male-typical visuospatial functioning in gynephilic girls with gender dysphoria — organizational and activational effects of testosterone. J. Psychiatry Neurosci 2016;41(6):395-404. 22. Butler Judith, La disfatta del genere, tr.it., Meltemi, Roma 2006. 23. Chouhan Jyoti D., David I. Chu, Antoinette Birs, Louise C. Pyle, Jason P. Van Batavia, Rebecca L. Linn, Susan J. Back, Pierre Russo, Kassa Darge, Thomas F. Kolon, Arun K.

127

Srinivasan: Ovotestis in Adolescence: Two Case Reports. Urology. 2017.105: 171–174. 24. Chua Michael E., Jessica M. Ming, Nicolas Fernandez, Abby Varghese, Walid Farhat, Darius Bagli, Armando J. Lorenzo, Joao L. Pippi Salle: Modified staged repair of bladder exstrophy: a strategy to prevent penile ischemia while maintaining advantage of the complete primary repair of bladder exstrophy. J. Pediatr Urol. 2019.15(1):63. e1–63. e7. online in https://www.jpurol.com/article/S1477-5131(18)30534-5/fulltext (acc. 22/07/2019).

25. Cohen-Kettenis Peggy T.: Gender Change in 46, XY Persons with 5α-Reductase-2 Deficiency and 17β-Hydroxysteroid Dehydrogenase-3 Deficiency. Arch Sex Behav 2005;34(4): 399-410. 26. Colapinto Jhon, Bruce Brenda e David, Il ragazzo che fu cresciuto come una ragazza, San Paolo, Cinisello Balsamo 2014. 27. Collin Lindsay J, Sari L Reisner, Vin Tangpricha, Michael Goodman: Prevalence of transgender depends on the “case” definition: a systematic review. J. Sex Med. 2016;13(4):613– 626. 28. Congregazione per la Dottrina della Fede: Lettera ai Vescovi della Chiesa Cattolica sulla collaborazione tra uomo e donna nella Chiesa e nel mondo. 2004.online (acc 28/07/2029). http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_ doc_20040731_collaboration_it.html.

29. Connelly John P. Director: Round Table: Viral and drugs hazards in pregnancy. Clinical Pediatrics.1964.3(10):587-597. 30. Corte di Cassazione: Sentenza n. 15138, Luglio 2015 on line (acc 28/07/2029). http://www. neldiritto.it/appgiurisprudenza.asp?id=11622.

31. Cromie William J, Lee Kwang, Houde Kara, Holmes Lewis: Implications of prenatal ultrasound screening in the incidence of major genitourinary malformations. J Urol. 2001, 165 (5): 1677-1680. 32. Crouch Naomi S., Lih Mei Liao, Christopher R.J. Woodhouse, Gerard S. Conway, Sarah M. Creighton: Sexual function and genital sensitivity following feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia. J. Urol 2008;179(2): 634–638.

33. Couric Katia, Gender: La rivoluzione, in natgeotv.nationalgeographic.it/gender/la rivoluzione. (acc 21.07.2019).

34. Daniel Hilary, Renee Butkus, for the Health and Public Policy Committee of the American

128

College of Physician: Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health Disparities: Executive Summary of a Policy Position Paper from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;163(2):135-137.

35. De Jong Jeroen, Leendert H. J. Looijenga: Stem Cell Marker OCT3/4 in Tumor Biology and Germ Cell Tumor Diagnostics: History and Future. Crit Rev Oncog. 2006.12:171-203 36. Diamond Milton, H. Keith Sigmundson, Sex Reassignment at Birth Long-term Review and Clinical Implications. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151:298-304.

37. Dipartimento pari opportunità e UNAR (Ufficio Nazionale Antidiscriminazioni Razziali): Strategia nazionale LGBT, 2013 on line http://www.unar.it/wp-content/uploads/2017/12/ LGBT-strategia-unar-17_24.pdf (acc 27/07/2019).

38. Diseth Trond H, Bjordal Roald, Schultz Alexander, Stange Marianne, Emblem Ragnhild: Somatic function, mental health and psychosocial functioning in 22 adolescents with bladder exstrophy and epispadias. J Urol. 1999, 159: 1684-1690. 39. Ebert Anne-Karoline, Heiko Reutter, Michael Ludwig, Wolfgang H Rösch: The Exstrophy-epispadias complex. Orphanet Journal of Rare Diseases 2009, 4:23-39. 40. Eijk Card.Willem Jacobus: L’antropologia cristiana e la teoria del genere. Incontro delle Commissioni dottrinali europee (Esztergom, 14 gennaio 2015) on line (acc. 27/07/2029). http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/incontri/rc_con_ cfaith_20150114_esztergom-eijk_it.html.

41. Emmanuel Mickey; Brooke R. Bokor: Tanner Stages. [Updated 2019 May 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470280/(acc. 23/07/2019).

42. Epstein Jennifer A, Gender – Specific Risk Factor for Suicidality among High School Student, Archivies of Suicide Research, 2010, vol.14, issue 13.

43. Esmonde Nick, Rachel Bluebond-Langner, Jens U. Berli, Phalloplasty Flap-Related Complication. Clin Plast Surg. 2018.45(3):415-424.

44. Eyer de Jesus Lisieux, Eduardo Corrêa Costa, Samuel Dekermacher: Gender dysphoria and XX congenital adrenal hyperplasia: how frequent is it? Is male-sex rearing a good idea? J Pediatr Surg. 2019 Feb 22. pii: S0022-3468(19)30117-4. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.01.062.

129

on line https://www.jpedsurg.org/article/S0022-3468(19)30117-4/fulltext (acc 20/07/2019). 45. European Society of Gender Health and Medicine: http://www Gender medicine.org/. 46. Feusner Jamie D., Andreas Lidström, Teena D. Moody, Cecilia Dhejne, Susan Y Bookheimer, Ivanka Savic: Intrinsic network connectivity and own body perception in gender dysphoria. Brain Imaging Behav. 2017,11(4): 964–976. 47. Foreman Madeleine, Lauren Hare, Kate York, Kara Balakrishnan, Francisco J. Sanchez, Fintan Harte, Jaco Erasmus, Eric Vilain, Vincent R. Harley: Genetic Link Between Gender Dysphoriaand Sex Hormone Signalin. J Clin Endocrinol Metab, February 2019, 104(2):390–396. 48. Fu Yang Fu, Xiao-hai Zhu, Qing Zhang, Ning-xia Sun, Yi-xuan Ji, Jin-zhao Ma, Bang Xiao, Hai-xia Ding, Shu-han Sun. Wen Li: Genomic Characteristics of Gender Dysphoria Patients and Identification of Rare Mutations in RYR3 Gene. Sci Rep. 2017.21;7(1):8339. doi: 10.1038/s41598-017-08655-x. (acc. 10/07/2019). 49. Ganna Andrea, Karin J. H. Verweij, Michel g. Niva, GWAS reveals insghts into the genetic architecture of same- sex sexsual behaviour, Since, vol. 365, Issue 6456, 30 agust 2019.

50. Galasso Eugen, Pierre Joseph Proudon e le donne, Cenerentola. Https://www. Cenerentola. info>1061, (acc. 3.08.2019).

51. Gender in una scuola cattolica di Modena, https: www. Anticattocomunismo, word- press. com (acc. 29/07/2019). 52. Nicola Glielmi, Roberto Maglione, Wilheim Reich Vita e Opere, Macrolibrarsi, Messina 2005, 66.

53. Goldstein Jill M., Larry J. Seidman, Nicholas J. Horton, Nikos Makris, David N. Kennedy, Verne S. Caviness, Jr Stephen V. Faraone, Ming T. Tsuang: Normal Sexual Dimorphism of the Adult Human Brain Assessed by In Vivo Magnetic Resonance Imaging. Cerebral Cortex, 2001,.11(6):490–497. 54. Gottlieb Bruce, Mark A Trifiro: Androgen Insensitivity Syndrome. 1999 [Updated]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2019-1993. Bookshelf URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books. 55. Grech Anthony, John Breck and Joel Heidelbaugh: Adverse effects of testosterone replacement therapy: an update on the evidence and controversy. The Adv Drug Saf. 2014.5(5):190– 200.

56. Guerrero-Fernández Julio, Cristina Azcona San Julián, Jesús Barreiro Conde, José Anto-

130

nio Bermúdez de la Vega, Atilano Carcavilla Urquí Luis Antonio Castaño González, José María Martos Tello, Amaya Rodríguez Estévez, DiegoYeste Fernández, Leopoldo Martínez Martínez, María José Martínez-Urrutia, Cristina Mora Palma, Laura Audí Parera: Guía de actuación en las anomalías de la diferenciación sexual (ADS) / desarrollo sexual diferente (DSD)Management guidelines for disorders / different sex development (DSD). Anales de Pediatría.2018. 89(5):315 1-e19 on line https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1695403318302893. 21/07/2019.

57. Hamer Dean H., Stella Hu, Victoria L. Magnuson, Nan Hu, Angela M. L. Pattatucci: A linkage between DNA markers on the X chromosome and male sexual orientation. Science 1993.261: 321–327. 58. Haraway Donna, Il manifesto cyborg. Donne, tecnologia e biopolitiche del corpo, tr.it. Feltrinelli, Milano 1995, 40.

59. HAS (Haute Autorité de Sacté: Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase. 2011 online in https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2011-05/ald_hors_liste_-_pnds_sur_ lhyperplasie_congenitale_des_surrenales.pdf (acc 22/07/2019).

60. HAS: Haute Auto rite de Saket: Protocoled National de Diagnostic et de So ins (PNDS) Syndrome de Turner. 2008. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/pnds_turner_web.pdf. 61. Hashimoto Hideharu, Xing Zhang, Yu Zheng, Geoffrey G. Wilson, Xiaodong Cheng: Denys-Drash syndrome associated WT1 glutamine 369 mutants have altered sequence-preferences and altered responses to epigenetic modifications. Nucleic Acids Res. 2016 Dec 1;44(21):10165-10176. 62. Hashimoto Kazunori, Yu Horibe, Jiro Ezaki, Toshiyuki Kanno, Nobuko Takahashi, Yoshika Akizawa, Hideo Matsui, Tomoko Yamamoto, Noriyuki Shibata: Laparoscopically Removed Streak Gonad Revealed Gonadoblastoma in Frasier Syndrome. Anticancer Res. 2017. 37(7):3975-3979. 63. Heland Sarah, Jacqueline K. Hewitt, George McGillivray, Susan P. Walker: Preventing female virilisation in congenital adrenal hyperplasia: The controversial role of antenatal dexamethasone. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016,56(3):225-32. 64. Healy Bernardine, The Yently Syndrome, N.E.J.M., July 25, 1991, 325(4).

65. Henningsson Susanne, Lars Westberg, Staffan Nilsson, Bengt Lundström, LisaEkselius, Owe Bodlund, Eva Lindström, Monika Hellstrand, Roland Rosmond, Elias Eriksson, Mikael Landén; Sex steroid-related genes and male-to-female transsexualism. Psychoneuroendocrinology.2005.30(7):657-664.

131

66. Heylens Gunter, Griet De Cuypere, Kenneth J. Zucker, Cleo Schelfaut, Els Elaut, Heidi Vanden Bossche, Elfride De Baere, Guy T’Sjoen, Gender Identity Disorder in Twins: A Review of the Case Report Literature. J. Sex Med 2012.9:751–757. 67. Hirvikoski Tatja, Anna Nordenström, Torun Lindholm, Frank Lindblad, E. Martin Ritzén, Anna Wedell, Svetlana Lajic: Cognitive functions in children at risk for congenital adrenal hyperplasia treated prenatally with dexamethasone. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:542–548.

68. Huang Zhuo, Jun Ye, Lianshu Han, Wenjuan Qiu, Huiwen Zhang, Yongguo Yu, Lili Liang, Zhuwen Gong, Xuefan Gu: Identification of five novel STAR variants in ten Chinese patients with congenital lipoid adrenal hyperplasia. Steroids. 2016.108:85-91. 69. Hughes Ieuan A, John D Davies, Trevor I Bunch, Vickie Pasterski, Kiki Mastroyannopoulou, Jane MacDougall: Androgen insensitivity syndrome. The Lancet. 2012. 380(9851):14191428. 70. Idkowiak Jan, Deborah Cragun, Robert J Hopkin, Wiebke Arlt.: Cytochrome P450 Oxidoreductase Deficiency. 2005 [Updated 2017]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; -1993 2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1419/ (acc.14/07/2019). 71. Iemmola Francesca, Andrea Camperio Ciani, New evidence of genetic factors influencing sexual orientation in men: Female fecundity increase in the maternal line. Archives of Sexual Behaviour.2009.38:393-399.

72. Kanakis George A., Eberhard Nieschlag: Klinefelter syndrome: more than hypogonadism. Metabolism. 2018. 86:135-144. 73. Khadilkar Kranti S., Sweta R. Budyal, Rajeev Kasaliwal, Pragati A. Sathe, Bhuvaneshwari Kandalkar, Beejal V. Sanghvi, Sandesh V. Parelkar, Anurag R. Lila, Tushar Bandgar, and Nalini S. Shah: Ovotesticular disordes of sex developmet: a single-centre experience. Endocr Pract. 2015. 21(7):770-6. 74. Khairullah Ammar, Laura Cousino Klein, Suzanne M. Ingle, Margaret T. May, Courtney A. Whetzel, Elizabeth J. Susman, Tomáš Paus: Testosterone Trajectories and Reference Ranges in a Large Longitudinal Sample of Male Adolescents. PLoS One. 2014; 9(9): e108838. doi: 10.1371/journal.pone.0108838 (acc 19/07/2019).

75. Kulle Alexandra E., Felix Günther Riepe, Diethild Melchior, Olaf Hiort, P. M. Holterhus: A Novel Ultrapressure Liquid Chromatography Tandem Mass Spectrometry Method for the Simultaneous Determination of Androstenedione, Testosterone, and Dihydrotestosterone in Pediatric Blood Samples: Age- and Sex-Specific Reference. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 95, Issue 5, 1 May 2010, Pages 2399–2409, https://doi. org/10.1210/jc.2009-1670 (acc 19/07/2019).

132

76. Kyriakou Andreas, Angela K Lucas-Herald, Ruth McGowan, Edward S Tobias, S Faisal Ahmed: Disorders of sex development: advances in genetic diagnosis and challenges in management. Advances in Genomics and Genetics 2015:5:165-177. 77. Laissue Paul, Besma Lakhal, Bérénice A Benayoun, Aurélie Dipietromaria, Rim Braham, Hatem Elghezal, Pascal Philibert, Ali Saâd, Charles Sultan, Marc Fellous, Reiner Veitia: Functional evidence implicating FOXL2 in non-syndromic premature ovarian failure and in the regulation of the transcription factor OSR2. J Med Genet 2009.46:455–457. 78. Leclair M.D., S. Faraj, S. Sultan, G. Audry Y. Héloury, J.H. Kelly, P.G. Ransley: One-stage combined delayed bladder closure with Kelly radical soft-tissue mobilization in bladder exstrophy: preliminary results. J. Pediatr Urol. 2018.14(6):558-564.

79. Lee Peter A., Anna Nordenström, Christopher P. Houk, S. Faisal Ahmed, Richard Auchus, Arlene Baratz, Katharine Baratz Dalke, Lih-Mei Liao, Karen Lin-Su, Leendert H.J. Looijenga 3rd, Tom Mazur, Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Pierre Mouriquand, Charmian A. Quigle, David E. Sandberg, Eric Vilain, Selma Witchel, and the Global DSD Update Consortium: Global Disorders of Sex Development Update since 2006: Perceptions, Approach and Care. Horm Res Paediatr 2016; 85:158–180.

80. Lee Peter A., Christopher P. Houk, S. Faisal Ahmed, Ieuan A. Hughes, in collaboration with the participants in the International Consensus Conference on Intersex organized by the LWPES and the ESPE: Consensus statement on management of intersex disorders. J Pediatr Urol. 2006;2(3):148–162. 81. LEGGE 14 aprile 1982, n. 164 Norme in materia di rettificazione di attribuzione di sesso. GU Serie Generale n.106 del 19-04-1982.

82. Lindhardt Johansen Marie, Casper P. Hagen, Trine Holm Johannsen, Katharina M. Main, Jean-Yves Picard, Anne Jørgensen, Ewa Rajpert-De Meyts, Anders Juul: Anti-Müllerian Hormone and Its Clinical Use in Pediatrics with Special Emphasis on Disorders of Sex Development. International Journal of Endocrinology. 2013, Article ID 198698, 10 pages. Http://dx.doi.org/10.1155/2013/198698 (acc 19/07/2019).

83. Link Bruce G., Jo C. Phelan: On Stigma and Its Public Health Implications. The Lancet.2006. 367(9509):528-529.

84. Matthews Debbie, Louise Bath, Wolfgang Högler, Avril Mason, Arlene Smyth, Mars Skae: Hormone supplementation for pubertal induction in girls. Arch Dis Child. 2017.102(10):975980.

133

85. Matuszczak Ewa, Adam Hermanowicz, Marta Komarowska: Serum AMH in Physiology and Pathology of Male Gonads International Journal of Endocrinology 2013, Article ID 128907, 6 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2013/128907 (acc 12/07/2019). 86. Mendonca Berenice B., Nathalia Lisboa Gomes, Elaine M.F. Costa, Marlene Inacio, Regina M. Martin, Mirian Y. Nishi, Filomena Marino Carvalh, Francisco DenesTibor, Sorahia Domenice: 46, XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency, J Steroid Biochem Mol Biol. 2017.165:79-85. 87. Michala Lina, Lih-Mei Liao, Dan Wood, Gerard S. Conway, Sarah M. Creighton: Practice changes in childhood surgery for ambiguous genitalia? J. Pediatr Urol. 2014.10(5):934939.

88. Miller Edward, “Homosexuality, birth order, and evolution: Toward an equilibrium reproductive economics of homosexuality. Archives of Sexual Behaviour.2000.29:1-34.

89. Miller Walter L.: Fetal endocrine therapy for congenital adrenal hyperplasia should not be done. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015 Jun;29(3):469-483.

90. Mohnach Lauren, Patricia Y Fechner, Catherine E Keegan, Nonsyndromic Disorders of Testicular Development, 2008, updated 2016, in in: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2019-1993. Bookshelf URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/on line https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1547/pdf/Bookshelf_NBK1547.pdf . 91. Money J., Hampson J.G., Hampson J.L.: Hermaphroditism: Recommendations concerning assignment of sex, change of sex and psichologic management. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 1955.97(4):284-300.

92. Jhon Money, A. Ehrhardt, Uomo, donna, ragazzo, ragazza, tr.it. Feltrinelli, Milano 1976, 19. 93. Moosajee Mariya, Melanie Hingorani, Anthony T Moor: PAX6-Related Aniridia. 2003 Updated 2018 In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2019-1993. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1360. 94. Moshiri Mariam, Teresa Chapman, Patricia Y. Fechner, Theodore J. Dubinsky, Margarett Shnorhavorian, Sherif Osman, Puneet Bhargava, Douglas S. Katz: Evaluation and Management of Disorders of Sex Development: Multidisciplinary Approach to a Complex Diagnosis. RadioGraphics 2012; 32:1599–1618.

134

95. Mouriquand Pierre D.E, Daniela Brindusa Gorduza, Claire-Lise Gay, Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Linda Baker, Laurence S. Baskin, Claire Bouvattier, Luis H. Braga, Anthony C. Caldamone, Lise Duranteau, Alaa El Ghoneimi, Terry W. Hensle, Piet Hoebeke, Martin Kaefer, Nicolas Kalfa, Thomas F. Kolon, Gianantonio Manzoni, Pierre-Yves Mure, Agneta Nordenskjöld, J.L. Pippi Salle, Dix Phillip Poppas, Philip G. Ransley, Richard C. Rink, Romao Rodrigo, Léon Sann, Justine Schober, Hisham Sibai, Amy Wisniewski, Katja P. Wolffenbuttel, Peter Lee: Surgery in disorders of sex development (DSD) with a gender issue: If (why), when, and how? J. Pediatr. Urol. 2016 12(3):139-149.

96. Mustanski Brian S., Michael G. DuPree, Caroline M. Nievergelt, Sven Bocklandt Nicholas J. Schork Dean H. Hamer: A genomewide scan of male sexual orientation. Hum Genet,2005. 116: 272–278.

97. Nataraja Ramesh Mark, Evie Yeap, Costa J. Healy, Inderpal S. Nandhra, Feilim L. Murphy, John M. Hutson, Chris Kimber: Presence of viable germ cells in testicular regression syndrome remnants: Is routine excision indicated? A systematic review. Pediatr Surg Int. 2018.34(3):353-361. 98. Newton Claire Louise, Ross Calley Anderson, Arieh Anthony Katz, and Robert Peter Millar: Loss-of-Function Mutations in the Human Luteinizing Hormone Receptor Predominantly Cause Intracellular Retention.Endocrinology.2016. 157(11):4364–4377 99. Nimkarn Saroj, Prasanna K Gangishetti, Mabel Yau, Maria I New:2 1-Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia. 2002 [Updated 2016]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2019-1993. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/. 100. Nota Nienke M., Baudewijntje P.C. Kreukels, Martinden Heijer, Dick J. Veltman, Peggy T. Cohen-Kettenis, Sarah M. Burke, JulieBakker: Brain functional connectivity patterns in children and adolescents with gender dysphoria: Sex-atypical or not? Psychoneuroendocrinology,2017.86:187-195. 101. OMS: ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 04 / 2019). On line: https:// icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f411470068 (acc 10/07/2019). 102. OMS, Consolidation Act on Gender Equality, n. 388, 30 May 2000.

135

103. Osservatorio Gender, Quali sono le origini della teoria gender? www.osservatorio gender. it (accesso 01. 08.2019). 104. Paltiel Harriet J., Andrew Phelps: US of the Pediatric Female Pelvis. Radiology.2014. 270(3):644-657. 105. Pannetier Maëlle, Anne-Amandine Chassot, Marie-Christine Chaboissier, Eric Pailhoux: Involvement of FOXL2 and RSPO1 in Ovarian Determination, Development, and Maintenance in Mammals. Sex Dev 2016; 10:167–184. 106. Parma Pietro, Orietta Radi, Valerie Vidal, Marie Christine Chaboissier, Elena Dellambra, Stella Valentini, Liliana Guerra, Andreas Schedl Giovanna Camerino: R-spondin1 is essential in sex determination, skin differentiation and malignancy. Nato Genet 2006.38: 1304–1309. 107. Patel Veranda, Julie Hakim, Veronica Gomez-Lobo, Anne-Marie Amie’s Ohlschlager: Providers’ Experiences with Vaginal Dilator Training for Patients with Vaginal Agenesis. J. Pediatr Adolesc Gynecol. 2018.31(1):45-54. 108. Petry Clive J., Ken K. Ong, K. F. Mitchelmore, S. Artigas D. L. Wingate, Adam. H. Baleen, F. de Zecher, L. Ibáñez, David B. Danger: Association of aromatase (CYP 19) gene variation with features of hyperandrogenism in two populations of young women. Human Reproduction, 2005.20(7):1837–1843. 109. Phelan Niamh, Emma L Williams, Stefanie Cardamone, Marilyn Lee, Sarah M Creighton, Gill Rums by, Gerard S Conway: Screening for mutations in 17b-hydroxysteroid dehydrogenase and androgen receptor in women presenting with partially virilized 46, XY disorders of sex development. European Journal of Endocrinology. 2015. 172:745–751. 110. Pipette Michael G., Joseph R. Wax, Jacquelyn Blackstone, Angelina Carting.: Normal growth and development of fetal external genitalia demonstrated by sonography. J Clin Ultrasound. 2003.31(9):465-472. 111. Powderman Tina J. C., Baudewijntje P. C. Kreukels, Michael S. Irwin, Lauren Beach, YeeMing Chan, Esker M. Derks, Isabel Estevan, Jesse Ehrenfeld, Martin Den Heijer, Danielle Posthuman, Lewis Raynor, Amy Tishman, Lea K. Davis: The Biological Contributions to Gender Identity and Gender Diversity: Bringing Data to the Table. Behavior Genetics. 2018. 48(2):95–108. 112. Popper Karl, Post scritto alla Logica della scoperta scientifica, in Il relativismo e lo scopo della scienza, tr.it., Il Saggiatore, Milano 1984, 175. 113. Queensland Clinical Guideline: Routine newborn assessment. 2014 on line https103. 114. Rossini Stefania, Sesso Prigioniero, in «L’Espresso», 2008, n. 12,124. 115. Rossini Stefania, Tutti dello stesso sesso? intervista a Gianni Vattimo, in «L’espresso», 2013, n.2, 78. 116. Sabouret Amélie, Gilles Furelaud, Nabila Devos: La mise en place de l’appareil génital chez l’être humain, Planet-Vie, 2002, https://planet-vie.ens.fr/article/1487/mise-place-ap-

136

pareil-genital-etre-humain (acc 30/06/2019). 117. Sabuncuoglu Osman: High Rates of Same-Sex Attraction/Gender Nonconformity in the Offspring of Mothers with Thyroid Dysfunction During Pregnancy: Proposal of Prenatal Thyroid Model. Ment Illn. 2015.30; 7(2): 5810. doi:10.4081/mi.2015.5810 (acc 27/07/2019).

118. Sanches Guaragna Mara, A C B Lutaif, Viviane de Barros Bittencourt, Cristiane dos Santos Cruz Piveta, Fernanda Caroline Soardi, Luiz Claudio Castro, Vera Maria Santoro Belangero, Andréa Trevas Maciel-Guerra, Gil Guerra-Júnior, Maricilda Palandi de Mello: Frasier syndrome: four new cases with unusual presentations. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012 Nov;56(8):525-32. 119. Santero Paul L., Neil E. Whitehead, Dolores Ballesteros: Effects of Therapy on Religious Men Who Have Unwanted Same-Sex Attraction. The Linacre Quarterly. (Catholic Medical association).2018. DOI: 10.1177/0024363918788559 (acc 28/07/2019). 120. Scarpa Maria-Grazia, Massimo Di Grazia, Gianluca Tornese: 46, XY ovotesticular disorders of sex development: A therapeutic challenge. Pediatr Rep. 2017. 9(4): 7085.on line https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5733392/pdf/pr-9-4-7085.pdf (acc 13/07/2019). 121. Schweizer Katinka, Franziska Brunner, Christina Handford, Hertha Richter-Appelt: Gender experience and satisfaction with gender allocation in adults with diverse intersex conditions (divergences of sex development, DSD). Psychology & Sexuality. 2014.5:5682. 122. Soliman Ashraf T, Vincenzo De Sanctis. Mohamed Yassin: Androgen Therapy in Adolescents: A Review. Andrology. 2014. 3: 124. 11pag. doi: 10.4172/2167-0250.1000124 (acc 23/07/2019). 123. Raffaele Sinno, La teoria gender: tra catastrofe e negazione, Vita Ospedaliera, Roma 2017, n, 2, 6. 124. Raffaele Sinno, La teoria gender: un diktat annunciato, Conferenza agli operatori sanitari e di pastorale sanitaria, Teano- Caserta, marzo 2017. 125. Reich Wilheim, L’assassinio di Cristo, tr.it, Sugarco, Milano 1972, 229. 126. Steiner Eric, Friedemann Woernle, Wather Kuhn, Karin Beckmann, Marcus Schmidt, Henryk Pilch, Paul Georg Knapstein: Carcinoma of the neovagina: case report and review of the literature. Gynecol Oncol 2002;84(1):171– 175. 127. Tardy-Guidollet Véronique, Rita Menassa, Jean-Marc Costa, Michel David, Claire Bouvattier-Morel, Clarisse Baumann, Muriel Houang, Françoise Lorenzini, Nicole Philip, Sylvie Odent, Agnès Guichet, Yves Morel: New Management Strategy of Pregnancies at Risk of Congenital Adrenal Hyperplasia Using Fetal Sex Determination in Maternal

137

Serum: French Cohort of 258 Cases (2002–2011). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014.99(4):1180–1188. 128. Thyen Ute, Kathrin Lanz, Paul-Martin Holterhus, Olaf Hiort: Epidemiology and initial management of ambiguous genitalia at birth in Germany. Hormone Research, 2006.66:195–203. 129. Tribunale di Avezzano: Atti di Promovimento del Giudizio della Corte n-58 Stato civile - Rettificazione giudiziale di attribuzione di sesso - Riconducibilità al genere opposto in mancanza di caratteri sessuali primari corrispondenti. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 1a 26-4-2017 Serie speciale - n. 17. 130. Van Caenegem Eva, Katrien Wierckx, Else Elaut, Ann Buysse: Prevalence of Gender Nonconformity in Flanders, Belgium. Arch Sex Behav. 2015; 15:15. 131. Van der Sluis Wouter B., Jan Maerten Smit, Garry L.S. Pigot, Marlon E. Buncamper, Henri A.H. Winters, Margriet G. Mullender, Mark-Bram Bouman: Double flap phalloplasty in transgender men: Surgical technique and outcome of pedicled anterolateral thigh flap phalloplasty combined with radial forearm free flap urethral reconstruction. Microsurgery. 2017 Nov;37(8):917-923. 132. Van der Zwan Yvonne G., Katharina Biermann, Katja P. Wolffenbuttel, Martine Cools, Leendert H.J. Looijenga: Gonadal maldevelopment as risk factor for germ cell cancer: towards a clinical decision model. EurUrol 2015; 67: 692–701. 133. Vidal Marciano, Crisi dei valori morali, in AA. VV. La crisi contemporanea, tr.it, Comunità, Milano 1983, 42. 134. Wood Hadley M., Denise Babineau, John P. Gearhart: In vitro fertilization and the cloacal/bladder exstrophy–epispadias complex: A continuing association. J Pediatr Urol. 2007 3(4):305-310. 135. WPATH: De-Psychopathologisation Statement 2010. /www.wpath.org/policies (acc 10/07/2019.

138

ELENCO ABBREVIAZIONI ACTH: Ormone corticotropo. AMH: Ormone anti Mülleriano. CAH: Congenital Adrenal Hyperplasia, Iperplasia surrenalica congenita. CAIS: Complete androgen insensitivity syndrome. CDG: Disgenesia gonadica completa. DHT: Deidrotestosterone. DSD: Disorder of Sex Development. ESPE: European Society for Paediatric Endocrinology. FC: Reti di connessione funzionale. FtoM: Individuo con fenotipo femminile e identità di genere maschile. GD: Individuo con identità di genere discordante da quella assegna alla nascita. LCAH: Iperplasia lipoidea surrenale congenita. LH: Ormone luteinizzante. LWPES: Lawson Wilkins Paediatric Endocrine Society MtoF: Individuo con fenotipo maschile e identità di genere femminile. MURCS: Müllerian duct aplasia, renal aplasia, and cervicothoracic somite dysplasia. OEIS: Onfalocele, Estrofia, ano Imperforato e difetti Spinali. PAIS: Partial androgen insensitivity syndrome. PGD: Disgenesia gonadica parziale. SRY: Sex-determining Region of Y chromosome. TDF: Testis determining factor. TRS: Sindrome da regression testicolare. WPATH: World Professional Association for Transgender Health.

139

IMMAGINI

Figura 1. Rappresentazione schematica dei genitali a 12 settimane; a sinistra femmina, a destra maschio https://pubs.rsna.org/na101/home/literatum/publisher/rsna/journals/content/radiographics/2012/radiographics.2012.32.issue6/rg.326125507/20141105/images/medium/125507fig01b.jpeg.

Figura 2: Rappresentazione schematica dei genitali a 36 settimane; a sinistra femmina, a destra maschio https://pubs.rsna.org/na101/home/literatum/publisher/rsna/journals/content/radiographics/2012/radiographics.2012.32.issue/rg.326125507/20141105/images/medium/125507fig01c. jpeg.

140

Figura 3. Schema di sviluppo del Sistema riproduttivo. MIS = Mullerian inhibiting substance, TDF = testis determining factor. https://pubs.rsna.org/na101/home/literatum/publisher/rsna/journals/content/radiographics/2008/radiographics.2008.28.issue//rg.287085034/20141103/images/medium/g08nv10l01x. jpeg.

Figura 4- Algoritmo per la valutazione di neonato con genitali ambigui https://pubs.rsna.org/na101/home/literatum/publisher/rsna/journals/content/radiographics/2008/radiographics.2008.28.issue/rg.287085034/20141103/images/medium/g08nv10l12x. jpeg.

141

Figura 5 . Le gonadi primordiali (4-7 settimana) https://planet-vie.ens.fr/sites/default/files/cretes-germinales-embryon.jpg.

Figura 6 . La differenziazione sessuale embrionaria https://static1.assistancescolaire.com/lyc/images/t_t203i02.png.

142

Figura 7 https://planet-vie.ens.fr/sites/default/files/1crossing-over-petit.jpg les chromosomes X et Y possèdent deux courtes régions identiques (régions pseudo-autosomales PAR 1 et PAR 2), représentées en vert (chromosome Y) et en mauve (chromosome X) sur ce schéma. Le gène SRY est situé à proximité de la région PAR 1 du chromosome 2: évènement de crossing-over entre X et Y, lors de la prophase I de méiose chez l’homme, permis par l’appariement des regions PAR1 et PAR 2. 3 : chromosomes sexuels obtenus suite au crossing-over. La suite de la méiose permet la séparation des chromatides. 4 : les quatre chromatides obtenues suite à la méiose. Chaque gamète formé hérite d’une de ces chromatides.

143

Figura 8 https://planet-vie.ens.fr/sites/default/files/1fecondation.jpg La fécondation avec un ovule (qui amène un chromosome X) aboutit à 4 zygotes diploïdes, de génotypes différents. La présence de SRY conduit à un phénotype masculin, quel que soit le caryotype: XX ou XY.

144

Figura 9. Neonata femmina con estrofia vescicale.

https://media.springernature.com/lw785/springer-static/image/art%3A10.1186%2F1750-1172-4-3/MediaObjects/13023_2009_Article_157_Fig2_HTML.jpg.

145

Figura 10. Estrofia vescicale in un neonato maschio https://media.springernature.com/lw785/springer-static/image/art%3A10.1186%2F1750-1172-423/MediaObjects/13023_2009_Article_157_Fig1_HTML.jpg.

146

Figura 11. Differenziazione dei dotti di Wolff e di MĂźller. http://www.fertilitycenter.it/wp-content/uploads/2018/09/Dotti-di-Wolff-e-Muller-sviluppo-sessuale.png.

147

Figura 12. La differenziazione dei genitali esterni. http://www.aisia.org/wp-content/uploads/2016/11/Radi-Figura-2.gif.

148

Figura 13. Scala di Prader https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT6Ki3UldCnPKdFI-nnNKnLcdSv-W83CPtXS9dVaYjIh6VQ6Gln.

Figura 14. Steroidogenesi surrenalica https://s3.us-east-2.amazonaws.com/images-lessimore/steroidogenesi-surrenalica.jpg.

149

Figura 15. Costruzione neo-vagina con la tecnica di Vecchietti. https://image.slidesharecdn.com/vaginoplasty-150414054935-conversion -gate01/95/vaginoplasty-6-638.jpg?cb=1429008695.

150

Figura 16. Costruzione neo-vagina secondo la tecnica di Mc Ilead. http://www.cogonline.com/UploadFile/Net/Pic/2015-05-05/32bd8562-90ea-40b2-937a-b2be029394e4.jpg

151

Figura 17. Ricostruzione della vagina con la tecnica di inversione del pene.

https://image.slidesharecdn.com/vaginoplasty-150414054935-conversion-gate01/95/vaginoplasty-26-638.jpg?cb=1429008695.

152

Figura 18. Interventi di falloplastica. https://i.pinimg.com/originals/cd/65/65/cd6565d737814265950f1411878c1ac4.jpg.

153

Figura 169. Analisi delle varie tecniche impiegate in corso di SOCE rispetto al beneficio (Helpful) e al danno (Harmful) vissuto, dallo studio di Santero e coll. 2018, DOI: 10.1177/0024363918788559 (acc. 28/07/2019).

154