Stomatologia 2016 03 by Gosia Kaczor

PACJENT | Relacja lekarza z pacjentem należy do dosyć specyficznych. Z jednej strony zawód lekarza jest zawodem zaufania społecznego, z drugiej – obwarowany został całą siecią stereotypów i fałszywych przekonań. Szczególnie zaś lekarz stomatolog jest przedmiotem różnego typu obaw i lęków.

STR. 24

STR. 74

PATRONAT

ISSN 2300-5122

DENTAL CASE | Próchnica zębów i choroba przyzębia to dwa najpowszechniejsze problemy zdrowotne w obrębie jamy ustnej, których wspólnym czynnikiem etiologicznym są bakterie zlokalizowane w płytce nazębnej. Bardzo istotnym elementem terapii tych chorób jest leczenie przyczynowe prowadzone wspólnie z zaangażowanym i świadomym pacjentem.

3,98 PKT.

MARZEC 3|2016

COVER STORY

TÓW

NY CH

MIESIĘCZNIK

KACYJ

Świat to za mało Rozmowa z dr n. med. Katarzyną Taran, adiunktem w Międzywydziałowej Katedrze Patomorfologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. WWW. STOMATOLOG IANEW S.PL

A BO N

ŻSZ O R D J

ZAS C T S JE

b www.b2

. m o c . l a t .kolden

O ASZA D R P A Z ALNEGO L N A T O J N S E E D OF KOLEGO PR EGO Z S K Ę I NAJW NETOW R E T N I SKLEPU ATOLOGÓW: M DLA STO ®

ka gama

✓ Szero

stępna w

ów do produkt

✓ Atrakc

ywo ze hat na ż

stą

specjali

nego dn

następ tawa już

✓ Dos

lnych ce

ywidua ncja ind

✓ Gwara ✓C

dnia

ażdego

ocje k jne prom

24h

do 5

lat

Gwarancji premium

UnitFEDESA PRINCE 500

Unity FEDESA w konfiguracjach PREMIUM i LUX są doceniane przez użytkowników za bogate i nowoczesne wyposażenie zawierające wszystko co jest niezbędne w nowoczesnym gabinecie stomatologicznym. Bardzo wysoka jakość wykonania, najnowocześniejsze materiały, minimalistyczny elegancki design. WERSJA PREMIUM: • Nowoczesna konsola z 5 wydłużonymi rękawami dzięki ramionom z rolkami. • System rękawów z blokadą lub bez w standardzie. • Mikrosilnik bezszczotkowy ze światłem LED. • Kątnica oraz turbina ze światłem LED z szybkozłączką. • Lampa operacyjna diodowa FARO MAIA LED. • Skaler ze światłem . • Lampa polimeryzacyjna LED . • Ssak oraz ślinociąg na stoliku asystenckim. • Sterownik nożny z funkcjami sterowania końcówkami, fotelem i lampą.

WERSJA LUX zawiera opcje dodatkowe: • Dodatkowa dmuchawka LUZZANI na stoliku asystenckim zamiast standardowej. • Tapicerka MEMORY FOAM • Dzielone siedzisko - tapicerka z osłoną w kolorze szarym • Mikrosilnik bezszczotkowy NSK Nano LED ze światłem zamiast TKD LED. • Unit wykonany w w kolorze białym PURE WHITE • Wykończenie elementów spluwaczki w kolorze odpowiednim do tapicerki unitu - opcja COLOR.

Unit stomatologiczny FEDESA PRINCE PREMIUM

Unit stomatologiczny FEDESA PRINCE LUX

• • • •

lampa operacyjna ze światłem LED końcówki ze światłem LED mikrosilnik bezszczotkowy końcówki ssaka, ślinociągu i dmuchawki po stronie asysty

PRINCE PREMIUM 500 od

52 000 ZŁ

(PRCL 500M-FEDS240)

bogate wyposażenie tapicerka MEMORY FOAM opcja COLOR wykończenie PURE WHITE

PRINCE LUX 500 od

55 000 ZŁ

(PR500M-FED110)

ul. Grzybowska 80/82 00-844 Warszawa dh@dentalholding.com tel. 22 313 08 80 kom. 693 465 185 693 465 184

OD RTEDAKCJI

Szanowni Państwo!

PATRONATY

W drugim Cover Story rozmowa z lek. stom. Maciejem Nowińskim, lek. stom. Bartoszem Nowakiem i dr. n. med. Krzysztofem Gronkiewiczem, autorami pierwszego na świecie wszczepienia implantów stomatologicznych pacjentowi po rekonstrukcji twarzy. „Pionierzy światowego formatu” to wywiad, który pokazuje, jak wielkie są możliwości współczesnej medycyny, w tym także stomatologii. Temat numeru to w tym wydaniu „Zaostrzenia dolegliwości po leczeniu endodontycznym i ich związek z różnymi czynnikami ryzyka”. Zachęcam również do lektury artykułu autorstwa lek. stom. Adama Romaniuka-Demonchaux „Próchnica i choroba przyzębia – analiza problemu uwzględniająca terapię przyczynową”.

arzec to miesiąc bardzo ważny

W dziale SZKOŁA RTG zespół prof. T. Katarzy-

dla

stomatologicznej.

ny Różyło prezentuje bardzo praktyczny tekst

Spotykamy się na jednej z naj-

pt. „Niehomogenne wypełnienie kanałów ko-

branży

ważniejszych imprez stomatologicznych. Ten

rzeniowych a zmiany okołowierzchołkowe”.

rok jest wyjątkowy dla Krakdentu, bowiem

3,98 PKT.

RADA NAUKOWA • prof. dr hab. n. med. Stefan Baron Katedra Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji SUM, Katowice • dr n. med. Ewa Bloda Polish American Medical Society, Chicago • prof. dr hab. n. med. Maria Chomyszyn-Gajewska Katedra i Zakład Periodontologii i Kinicznej Patologii Jamy Ustnej UJCM, Kraków • dr Marzanna Danecka KLINIKA MARZANNA DANECKA STOMATOLOGIA, Sosnowiec • prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM, Wrocław • dr n. med. Mariusz Duda Prezydent Polskiego Stowarzyszenia Implantologicznego • dr n. med. Rafał Flieger Ortodent Kościan • prof. dr hab. n. med. Renata Górska Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia UM, Warszawa • dr. n. med. Kinga Grzech-Leśniak Prezes Polskiego Towarzystwa Stomatologii Laserowej • prof. dr hab. n. med. Urszula Kaczmarek Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM, Wrocław • prof. dr hab. n. med. Ryszard Koczorowski Katedra Gerostomatologii UM, Poznań • prof. dr hab. n. med. Jerzy Krupiński SUM Katowice • prof. dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk Zakład Stomatologii Dziecięcej UM, Warszawa • dr hab. n. med. Maria Prośba-Mackiewicz, prof. nadzw. Zakład Technik Dentystycznych i Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia UM, Gdańsk • dr hab. n. med. Jolanta Pytko-Polończyk, prof. UJ Zakład Stomatologii Zintegrowanej UJCM, Kraków • prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej UM, Lublin • prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, UM Lublin • prof. dr hab. n. med. Stanisław Sporny Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu • prof. dr hab. n. med. Janina Stopa Klinika Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii UM, Poznań • prof. Georgi Tomov Katedra Patologii Jamy Ustnej Wydziału Stomatologii, Płowdiwia, Bułgaria • dr n. med. Marcin Wrzuś-Wieliński Prezes Europejskiego Stowarzyszenia Czyste Leczenie • dr hab. n. med. Włodzimierz Więckiewicz, prof. nadzw., Katedra Protetyki Stomatologicznej, AM Wrocław • prof. dr hab. n. med. Joanna Wysokińska-Miszczuk Katedra i Zakład Periodontologii UM, Lublin KONSULTANT MERYTORYCZNY • dr n. med. Agnieszka Pawlik • dr n. med. Aleksandra Hercka-Mulas WSPÓŁPRACA lek. med. Dorota Tukaj

urasta on do rangi największych targów, po-

Miło mi przedstawić Państwu nowy cykl pod

znańskich CEDE w takiej formie tym razem

wymownym tytułem „10 pytań do…”

REDAKCJA ul. Porcelanowa 23, 40-246 Katowice e-mail: redakcja@stomatologianews.pl www.stomatologianews.pl

lekarzy stomatologów nie tylko z Polski, ale

Będziemy w nim „przepytywać” najważniejsze

z całego świata z racji Światowego Kongresu

osoby w branży stomatologicznej. Jako pierw-

REDAKTOR NACZELNA Anna Bętkowska-Bielach e-mail: anna.bielach@6media.pl

Stomatologicznego FDI.

szy w krzyżowy ogień pytań dostał się Maciej

nie będzie. W zamian Poznań będzie gościł

Nurzyński, współzałożyciel firmy Kol-Dental. Z okazji targów przygotowaliśmy dla Państwa numer, obfitujący w ciekawe rozmowy

A tymczasem zapraszam na nasze stoisko

i sporą dawkę wiedzy.

redakcyjne na targach KRAKDENT w Krako-

REDAKTOR KREATYWNY Jakub Antolak e-mail: jakub.antolak@6media.pl PROJEKT GRAFICZNY, SKŁAD I ŁAMANIE Michał Seredin FOTOGRAFIA NA OKŁADCE Maciej Ochman Bad Company

wie, Hala Dunaj, stoisko D.12.

KOREKTA Janka Nicia

Świat to za mało – to hasło przyświeca działaniom dr n. med. Katarzyny Taran, adiunkta

MANAGER PROJEKTU Małgorzata Kaczor e-mail: malgorzata.kaczor@6media.pl Michał Matela michal.matela@6media.pl

Ciekawej lektury i do zobaczenia!

BIURO PRENUMERATY I KOLPORTAŻU Martyna Kapuścińska e-mail: bok@6media.pl

w Międzywydziałowej Katedrze Patomorfologii

ZAMÓWIENIE PRENUMERATY prenumerata@stomatologianews.pl Cena prenumeraty rocznej: 163 zł netto (171,15 zł brutto + koszty przesyłki)

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. O izotopowej spektrometrii mas, jej roli w diagnostyce

WYDAWCA

onkologicznej, o jej przyszłości, a także unikaAnna Bętkowska-Bielach

towych na światową skalę badaniach można

Redaktor Naczelna

przeczytać w tym niezwykle ciekawym tekście.

INDEKS FIRM Koldental Sp. z o.o. S.K.A. Dentalholding Sp. z o.o. Duda Clinic MediaFlor Pierre-Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. GWSH CEIA Meritum Center Lasotronix Makromed sp. j.

II okładka str. 3 str. 5 str. 21 str. 27 str. 35 str. 39 str. 43 str. 59 str. 65

CKD Sprzęt Precyzyjny i Medyczny W&H Poland Sp. z o.o. AMED Biuro Techniczno-Handlowe Mercator Medical S.A. Skamex Sp. z o.o. sp.k. Equadent Sp. z o.o. Multidental-Med Dealer BMW Sikora GSK Consumer Healthcare Sp. z o.o.

www.6media.pl DYREKTOR ZARZĄDZAJĄCY: Anna Bętkowska-Bielach NAKŁAD: 5 000 egz.

str. 69 str. 84-85 str. 84 str. 86 str. 86 str. 86 str. 87 III okładka IV okładka

NUMER KONTA PKO BP 05 1020 2498 0000 8402 0549 4994 ISSN 2300-5122 Wszystkie prace nadesłane do redakcji poddawane są ocenie. Autorzy prac zobowiązaniu są do odniesienia się do uwag recenzenckich. Przesłanie pracy do publikacji jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu publikacji. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść zamieszczanych reklam, ogłoszeń i artykułów sponsorowanych. Wydawca ma prawo odmówić zamieszczenia reklam i ogłoszeń, jeśli ich treść lub forma są sprzeczne z charakterem magazynu lub interesem wydawcy. Przedruk, kopiowanie lub powielanie w jakiejkolwiek formie, w części lub całości bez pisemnej zgody 6 Media Wydawnictwo Sp. z o.o. jest całkowicie zabronione. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania skrótów, korekty, edycji nadesłanych materiałów; do publikacji materiałów w dogodnym dla redakcji czasie i kolejności oraz niepublikowania materiału bez podania przyczyny.

3/2016

COLLEGE OF DENTAL MEDICINE

College of Dental Medicine

CURRICULUM IMPLANTOPROTETYCZNE 4 MODUŁY SZKOLENIOWE • SZKOLENIE TEORETYCZNE • WARSZTATY HANDS- ON • PACJENCI LIVE • CZYNNA ASYSTA PRZY IMPLANTOPROTETYCE • 24 GODZINY ZAJĘĆ Z PACJENTAMI + WARSZTATY + WYKŁADY = 44 GODZIN ZAJĘĆ • KAŻDY UCZESTNIK OTRZYMUJE 58 PUNKTÓW EDUKACYJNYCH.

CURRICULUM IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ 4 MODUŁY SZKOLENIOWE

• SZKOLENIE TEORETYCZNE • WARSZTATY HANDS-ON • LIVE - SURGERY • SAMODZIELNE IMPLANTACJE Każdy uczestnik wprowadza samodzielnie 4 implanty u pacjentów College. Każdy uczestnik otrzymuje 58 punktów edukacyjnych.

WIOSNA 2016 - JESIEŃ 2016 DYREKTOR CURRICULUM dr Mariusz Duda

REJESTRACJA ONLINE: www.college.dudaclinic.com

REJESTRACJA: malgorzata.praga@college.dudaclinic.com tel.: +48 888 751 187

W NUMERZE

10 14 36

8 10

STOMATOLOGIA NEWS Informacje z kraju i ze świata

lek. stom. Adam Romaniuk-Demonchaux

Rozmowa z dr n. med. Katarzyną Taran, adiunktem

DENTAL CASE | LASEROTERAPIA 30 Naczyniak starczy warg – opis leczenia 35 przypadków metodą fotokoagulacji laserem diodowym

COVER STORY Pionierzy światowego formatu Z lek. stom. Maciejem Nowińskim, lek. stom. Bartoszem Nowakiem i dr. n. med. Krzysztofem Gronkiewiczem, autorami pierwszego na świecie wszczepienia

Parvan Voynov, Alexander Gontar, Georgi Tomov, Nonka Mateva

implantów stomatologicznych pacjentowi po rekonstrukcji twarzy

TEMAT NUMERU Zaostrzenia dolegliwości po leczeniu endodontycznym i ich związek z różnymi czynnikami ryzyka Emel Olga Onay, Mete Ungor, A. Canan Yazici

DENTAL CASE | PERIODONTOLOGIA Próchnica i choroba przyzębia – analiza problemu uwzględniająca terapię przyczynową

COVER STORY Świat to za mało w Międzywydziałowej Katedrze Patomorfologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

KLINKA | ENDODONCJA Wpływ leków dokanałowych stosowanych w celu rewaskularyzacji miazgi na odporność MTA na przemieszczenia w zależności od czasu Tugba Turk, Beyza Ozisik, Berdan Aydin

KLINIKA | PERIODONTOLOGIA Rola antybiotyków w chorobach przyzębia dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

3/2016

W NUMERZE

46 64 50

PACJENT 62 Zasady ergonomii w gabinecie stomatologicznym

KLINIKA | ENDODONCJA 44 Właściwości fizyczne i biokompatybilność uszczelniacza kanałowego na bazie krzemianu wapnia – badanie in vitro i in vivo Eun-Su Lim, Young-Bae Park, Young-Sun Kwon, Won-Jun Shon, Kwang-Won Lee, Kyung-San Mi

Józef Micuła

PACJENT 70 Gabinet stomatologiczny na Instagramie – porady i wskazówki Jakub Antolak

PACJENT 74 Relacja lekarz – pacjent. Co na nią wpływa? dr n. hum. Małgorzata Majewska

KLINIKA | ORTODONCJA Retencja, czyli postępowanie końcowe w leczeniu ortodontycznym

10 PYTAŃ DO… Maciej Nurzyński, Kol-Dental

PRZEGLĄD AUTOKLAWÓW Czyszczenie i konserwacja końcówek stomatologicznych. Wymagania i oczekiwania

PRZEGLĄD NOWOŚCI Nowości w stomatologii

lek. stom. Elżbieta Grzesiak

SZKOŁA RTG 52 Niehomogenne wypełnienie kanałów korzeniowych a zmiany okołowierzchołkowe prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło1, lek. dent. Dorota Florczak lek. dent. Magdalena Kozek

AKADEMIA LASEROTERAPII Zastosowanie lasera diodowego 980 nm w leczeniu hipertrofii dziąsła jako powikłania leczenia ortodontycznego – opis przypadku

KURIER 88 Paski wybielające 3D White Whitestrips dostępne w Europie

lek. stom. Jacek Matys, dr n. med. Rafał Flieger

KALENDARZ 90 Kursy i szkolenia

TRENDY 60 Przegląd światowej prasy lek. med. Dorota Tukaj

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

PROGRAM EDUKACYJNY Testowy Program Edukacyjny 7

STOMATOLOGIA NEWS

Lepsza tarantula niż fotel stomatologiczny że za każdym razem odczuwa strach przed wizytą u lekarza. Najczęstszymi przyczynami niechodzenia do stomatologa okazały się myśl o samej wizycie u dentysty (33%), widok igieł i zastrzyki (30% odpowiedzi), a także złe wspomnienia z dzieciństwa związane z leczeniem zębów (22%).

12%

dorosłych w Wielkiej Brytanii wolałoby wziąć do ręki tarantulę, niż usiąść w fotelu dentystycznym, wynika z badania przeprowadzonego przez Oasis Dental Care w ramach National Health Report. 33% tych, którzy odwiedzili w przeszłości gabinet stomatologiczny, przyznało,

Co ciekawe, najbardziej „przestraszoną” grupą okazali się pacjenci w wieku 2534 lat, spośród których aż 38% przyznało, że odczuwa strach przed wizytą. Autorzy badania zwracają również uwagę na zjawisko samodzielnego „leczenia” zębów. 25% ankietowanych zdecydowało się poradzić sobie z bólem zęba bez konsultacji ze specjalistą. Takie rozwiązanie preferowali głównie pacjenci z grupy wiekowej 45-54 lata, w której taki sposób leczenia zgłosiło aż 30% badanych. dentistry.co.uk

Dentim Clinic z międzynarodowym wyróżnieniem

atowickie Dentim Clinic, specjalizujące się w leczeniu stomatologicznym obcokrajowców, znalazło się w gronie najlepszych ośrodków medycznych na świecie. Placówkę działającą na rynkach zagranicznych pod marką Dentim Europe nagrodzono za jakość obsługi pacjenta. Klinika otrzymała nagrodę, którą co roku przyznaje wyszukiwarka medyczna WhatClinic.com. Podstawą do niej były opinie i oceny pacjentów dotyczące jakości leczenia i zadowolenia z wizyty. – To wyróżnienie, które tak naprawdę przyznają pacjenci. Tak wysokie noty kliniki pokazują, że w oczach zagranicznych pacjentów jesteśmy nie tylko gabinetem dobrze leczącym, ale także ośrodkiem, który przykłada wagę do relacji z pacjen8

tem, najwyższej jakości leczenia oraz obsługi – mówi lek. stom. Wojciech Fąferko, właściciel Dentim Clinic. WhatClinic.com to wyszukiwarka i porównywarka klinik gromadząca ponad 100 tys. ośrodków medycznych

z całego świata. W 2015 roku ponad 15 milionów osób odwiedziło stronę, szukając leczenia poza granicami swojego kraju. Wyszukiwarka działa w 127 państwach świata. Dentim Clinic 3/2016

STOMATOLOGIA NEWS

Curriculum implantoprotetyczne w Duda Clinic: nowe terminy

nane są już nowe terminy szkoleń z cyklu Curriculum Implantoprotetyczne w Duda Clinic College of Dental Medicine, mających na celu przekazanie najnowszej wiedzy z zakresu implantoprotetyki stomatologicznej lekarzom dentystom, którzy nie mają doświadczenia implantologicznego lub implantoprotetycznego, ich doświadczenie jest niewielkie lub chcą usystematyzować dotychczasowy zasób wiadomości. Szkolenia odbędą się 5 maja i 29 września. Każde z nich trwać będzie 8 dni.

Szkolenia będą obejmować m.in.: wprowadzenie do implantoprotetyki, warsztaty implantoprotetyczne, podstawy okluzji, warsztaty praktyczne z okluzji. Tematyka będzie dotyczyć takich problemów jak: rodzaje prac implantoprotetycznych, planowanie, etapy pracy, modelowanie diagnostyczne, odsłonięcie implantów, profil wyłaniania, wyciski z transferami czy analiza i rejestracja zwarcia u pacjentów uzębionych, w brakach częściowych, w bezzębiu, rejestracja zwarcia a ustalenie zgryzu konstrukcyjnego. Więcej informacji na portalu stomatologianews.pl w dziale Szkolenia. Duda Clinic College of Dental Medicine

Eat, drink & relax

– wieczór z Kol-Dental

iątek, 11 marca. Tego wieczoru po drugim dniu targów Krakdent w krakowskiej Hard Rock Cafe odbędzie się impreza organizowana przez firmy Kol-Dental i Ivoclar Vivadent. Wydarzenie pod nazwą „Eat, drink & relax” to spotkanie dla stomatologów, na którym nie zabraknie dobrej tanecznej muzyki, menu obfitującego w pyszne potrawy i wielu innych atrakcji. Zgłoszenia przyjmowane są tylko do 29 lutego. Szczegółowe informacje: Kol-Dental Sp. z o.o. S.K.A. Magdalena Kopeć, tel. 22 514 62 01 e-mail: szkolenia@koldental.com.pl Kol-Dental

DENTSTOCK 2016 – impreza FM Dental podczas Targów Krakdent

ENTSTOCK 2016 to XI edycja słynnej imprezy organizowanej co roku przez FM Dental, w drugim dniu targów Krakdent. W tym roku odbędzie się 11 marca w Klubie Muzycznym Forty Kleparz w Krakowie. Impreza ta jest wydarzeniem, które już na stałe zagościło w terminarzach wielu stomatologów, corocznie przyciąga kilkuset uczestników. W ubiegłym roku połączona była z obchodami 20-lecia firmy, w sumie bawiło się na niej ponad 800 osób! W tym roku organizatorzy postawili na klimat hippisowski i nawiązania do amerykańskiego, legendarnego festiwalu Woodstock. Wieczór wypełnią koncerty, występy taneczne

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

wraz z nauką tańca oraz występ didżeja. Zagrają: Evening Standard, Michele Cuscito i Luiz Thomas de Oliviera Doboszewski. Gościem specjalnym tegorocznej edycji będzie Sebastian Riedel, który zagra z zespołem Evening Standard. O dobry klimat podczas imprezy tanecznej zadba DJ NH+. Dodatkową atrakcją DENTSTOCK 2016 będzie możliwość zrobienia zdjęcia w klimacie hippie – każdy z gości może otrzymać unikalną pamiątkę z imprezy. FM Dental 9

COVER STORY

3/2016

COVER STORY

Świat to za mało Z dr n. med. Katarzyną Taran, adiunktem w Międzywydziałowej Katedrze Patomorfologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, rozmawiał Jakub Antolak.

Foto: Maciej Ochman | BadCompany.pl

Jest pani doktor patomorfologiem, w swojej pracy zajmuje się pani badaniami nad rakiem. Proszę powiedzieć, jak duży procent materiału laboratoryjnego, który trafia do badań w Katedrze Patomorfologii, stanowią nowotwory? Przedmiotem badań prowadzonych w naszej katedrze są różnorodne zmiany patologiczne, nie tylko te o charakterze nowotworowym. Jednakże postęp wiedzy, większa świadomość, a także obawy związane z chorobą nowotworową sprawiają, że wzrasta liczba materiałów weryfikowanych w celu wczesnego wykrycia nowotworu lub poszukiwania informacji istotnych dla leczenia chorych. Według statystyk Krajowego Rejestru Nowotworów nowotwory złośliwe jamy ustnej i wargi stanowią około 4% przypadków raka u mężczyzn i 1% u kobiet. Niewielki ułamek, jednak liczba zachorowań z roku na rok wzrasta (od 1980 do 2010 roku niemal dwukrotnie), do tego dodać można nowotwory głowy i szyi (ok. 12 tysięcy przypadków rocznie). Czy znajduje to odzwierciedlenie w pracy laboratoryjnej? To trend obserwowany w wielu krajach. Amerykańskie statystyki podają, że w USA rocznie rozpoznawanych jest około 50 tysięcy nowych przypadków samego raka jamy ustnej. Alarmuje się, że nowotwór ten zabija co godzinę jedną osobę. Nasza katedra współpracuje z Instytutem Stomatologii i z Kliniką Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, co sprawia, że liczba zmian patologicznych głowy i szyi, jak i samych nowotworów, jest znacząca, a różnorodność badanego materiału duża. Prowadzimy zarówno W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

rutynową działalność diagnostyczną, jak i badania naukowe. Przeprowadzamy również konsultacje materiałów pochodzących z innych ośrodków. Bardzo ważne miejsce w terapii nowotworów jamy ustnej stanowi właściwy wywiad stomatologiczny i odpowiednio wczesne wykrycie zmian chorobowych. Jakie jest zaś miejsce i znaczenie pracy patomorfologa w tym procesie? Nowotwory głowy i szyi są późno rozpoznawane, a u podłoża tego zjawiska leży wiele przyczyn. Śmiertelność także jest bardzo wysoka. Badania wskazują, że w przypadku raka jamy ustnej i gardła problem jest bardzo złożony i nie sprowadza się tylko do późnej diagnostyki. Nie ma kompleksowego programu badań przesiewowych. W USA, mimo istotnego wzrostu nakładów, przeżycie pięcioletnie poprawiło się zaledwie o 7% (z 50% do 57%). To oddaje skalę problemu i pokazuje, że efekty działań są zdecydowanie dalekie od oczekiwań. Ponadto, na wczesnych etapach rozwoju nowotworu część zmian nie jest widoczna makroskopowo, a więc nie może zostać ujawniona nawet w czasie najbardziej wnikliwego badania klinicznego. Rolą patomorfologa jest potwierdzenie obecności choroby nowotworowej, a więc jej jednoznaczne rozpoznanie. Musi on jednak dysponować materiałem tkankowym. Współpraca lekarza klinicysty i patomorfologa jest więc warunkiem osiągania najlepszych wyników leczenia. Czy patomorfolog może pomóc wynaleźć lek na raka? Proces transformacji nowotworowej jest niezwykle złożony, a jego mecha-

nizmy nie są w pełni poznane. Bardzo trudne jest więc pytanie o lek na raka, tym bardziej jeden. Na pewno jednak poznawanie biologii tkanki nowotworowej, a jest to jedna z domen patomorfologii, pozwala na zrozumienie mechanizmów choroby, co z kolei może być wykorzystane w jej leczeniu. Wiele uznanych obecnie czynników prognostycznych i predykcyjnych jest ujawnianych właśnie w badaniu patomorfologicznym. Prowadzi pani badania, których celem jest poznanie biologii nowotworów. Co stoi za tym sformułowaniem? Biologię nowotworu można rozumieć jako sposób zachowania się jego komórek, przede wszystkim ich łagodny charakter lub agresywność, a co za tym idzie – sposób i skutki oddziaływania na organizm chorego oraz pozytywną (lub nie) odpowiedź na zastosowane leczenie. Koncepcja przeprowadzonych przeze mnie badań jest nowatorska, mają one interdyscyplinarny charakter i ukazują całkowicie nieznany dotąd, atomowy poziom biologii zmian nowotworowych. Istotną rolę w pani badaniach odgrywa izotopowa spektrometria mas. Na czym ona polega? Czym różni się od innych metod? Spektrometria jest bardzo wysoko rozwiniętą techniką pomiaru masy. Stosowane obecnie urządzenia pozwalają na określenie składu badanej próbki z rozdzielczością na poziomie jednego elektronu. Metoda ta jest zdecydowanie konkurencyjna w stosunku do innych metod analitycznych, przede wszystkim z uwagi na możliwość identyfikacji substancji występujących 11

COVER STORY

3/2016

COVER STORY w bardzo małych stężeniach, a także badań skomplikowanych mieszanin. Izotopowa spektrometria mas jest jednym z rodzajów spektrometrii. Umożliwia ona ujawnianie odrębności badanych materiałów poprzez ocenę ich składu izotopowego. W technice tej dokonuje się pomiaru stosunku izotopowego cięższego do lżejszego stałego izotopu danego pierwiastka, co pozwala dostrzec zjawiska wzbogacenia lub zubożenia izotopowego, czyli wzrostu lub spadku ilości cięższego izotopu. Zjawiska te są efektem procesu frakcjonowania izotopowego, a ich obecność może służyć identyfikacji mechanizmów i ciągów przyczynowo-skutkowych różnorodnych procesów, w tym zachodzących w organizmach żywych.

Foto: Maciej Ochman | BadCompany.pl

Czy izotopowa spektrometria mas jest w czymś lepsza od mikroskopowej oceny tkanek? Jest po prostu inna. Izotopowa spektrometria mas nie może być postrzegana jako metoda konkurencyjna w stosunku do uznanego i posiadającego wielowiekową tradycję badania histopatologicznego. Wyniki przeprowadzonych przeze mnie badań wskazują jednak, że jest jego cennym uzupełnieniem, a co najbardziej istotne z punktu widzenia chorych – także o znaczeniu rokowniczym. Warto podkreślić, że jest to metoda o udokumentowanej najwyższej precyzji i wiarygodności oznaczeń, czego najlepszym dowodem jest to, że znalazła zastosowanie w medycynie sądowej, a więc jest w stanie sprostać wymogom nauki obarczonej aspektem prawnym. Jeśli spojrzeć na liczbę nagród Nobla dla badaczy zajmujących się opracowaniem spektrometrii mas, można stwierdzić, że ma ona wielki potencjał. A jak może pomóc współczesnej onkologii? Już pomaga, choć jeszcze nie widzimy jej w codziennej praktyce. Liczba badań nowotworów z wykorzystaniem różnorodnych typów spektrometrii mas lawinowo wzrasta, obejmują one na przykład raka płuc, sutka, stercza W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

i jelita grubego. Ponadto analizuje się korelacje z uznanymi już czynnikami o znaczeniu rokowniczym, np. HER2. Obecnie prowadzone są badania nad identyfikacją markerów diagnostycznych, prognostycznych i predykcyjnych w chorobie nowotworowej. Historia rozwoju spektrometrii mas to cztery Nagrody Nobla, osiągnięcia uhonorowane ostatnią z nich [w 2002 roku w dziedzinie chemii, dla Johna Fenna i Koichi Tananki – przyp. red.] pozwalają na bioobrazowanie, czyli przestrzenne badanie komórek i tkanek, a więc otwierają drogę do ultranowoczesnej diagnostyki, także zmian nowotworowych. Spektrometria mas już została okrzyknięta metodą przyszłości w naukach biomedycznych. Jakie przełożenie na diagnostykę mogą mieć badania prowadzone z pomocą izotopowej spektrometrii mas? To bardzo trudne pytanie z uwagi na jednostkowy charakter przeprowadzonych przeze mnie badań, jednakże można na ich podstawie wnioskować o potencjalnym zastosowaniu izotopowej spektrometrii mas także w diagnostyce choroby nowotworowej. Mówimy o badaniach pionierskich w skali światowej. Powstały one dzięki współpracy dwóch uznanych ośrodków naukowych – Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Międzyresortowego Instytutu Techniki Radiacyjnej Politechniki Łódzkiej. O ich przeprowadzeniu zadecydowała otwartość na nowe doświadczenia oraz wytrwałe poszukiwania, często niekonwencjonalnych, rozwiązań, w atmosferze szacunku dla innego spojrzenia i odmiennych opinii, za co jestem bardzo wdzięczna wszystkim, którzy do ukończenia tych badań się przyczynili. Przyszłość pokaże, jaka może być rola izotopowej spektrometrii mas w medycynie. Czy rosnąca dokładność technik badawczych, takich jak spektrometria mas, może bezpośrednio wpłynąć na wczesną wyższą wykrywalność nowotworów? Zdecydowanie tak. Dzięki zastosowaniu spektrometrii mas można identy-

fikować modyfikacje potranslacyjne, które przez część badaczy uważane są za kluczowe w rozwoju choroby nowotworowej, oraz bioobrazować fosfolipidy błon komórkowych, które odgrywają ważną rolę w procesach różnicowania, przekazywania sygnałów i proliferacji komórek. Izotopowa spektrometria mas to najniższy dostępny poznaniu poziom analiz, rzędu 10 -10, podczas gdy w badaniu mikroskopowym oceniamy tkanki nowotworowe na poziomie 10 -4. W artykule opublikowanym na łamach „Polish Journal of Pathology” pisze pani o tym, że sprzęt pozwalający na analizy za pomocą spektrometrii mas jest bardzo kosztowny. Wobec tego – jaka przyszłość czeka tę technikę? Czy jest szansa, że trafi ona „pod strzechy”? Rzeczywiście koszt przeciętnego spektrometru mas szacuje się na około 200 tysięcy dolarów amerykańskich. Bardzo drogi sprzęt i wysoce specjalistyczny poziom przeprowadzanych analiz sprawiały, że przez wiele lat izotopowa spektrometria mas była postrzegana jako rodzaj „czarnej magii”, mało dostępny i zrozumiały jedynie dla wąskiego grona odbiorców, a typowymi obszarami jej wykorzystania pozostawały archeologia oraz nauki o Ziemi. Wszystko jest jednak kwestią zainteresowania tą metodą. W raporcie Strategic Directions International (SDI, Los Angeles) podano, że na światowym rynku aparatury analitycznej najbardziej dynamicznie rozwijają się właśnie spektrometry mas, a ujawnienie nowego obszaru ich zastosowania z pewnością przełoży się na ich spopularyzowanie, spadek cen i większą dostępność. Można więc przypuszczać, że izotopowa spektrometria mas podbije świat. Świat to za mało! Frakcjonowanie izotopowe zachodzi także pod wpływem materiału z gwiazd. Dziękuję za rozmowę. 13

COVER STORY

Pionierzy światowego formatu Z lek. stom. Maciejem Nowińskim, lek. stom. Bartoszem Nowakiem i dr. n. med. Krzysztofem Gronkiewiczem, autorami wszczepienia implantów stomatologicznych pacjentowi po pierwszym na świecie przeszczepie twarzy ratującym życie, rozmawiał Jakub Antolak. W lutym tego roku usłyszała o panach cała Polska, a także cały świat. Zabieg rekonstrukcji uzębienia u pacjenta po przeszczepie twarzy sprawił, że nazwiska Gronkiewicz, Nowiński i Nowak pojawiły się w czołówkach telewizyjnych i na pierwszych stronach gazet. Jak panowie się czują z taką popularnością? Maciej Nowiński: Zawsze będziemy czuli się lekarzami i najważniejszą częścią naszego życia zawodowego będzie pomoc pacjentom. Mamy nadzieję, że fakt, że o naszym zabiegu i rekonstrukcji usłyszeli ludzie niezwiązani z medycyną czy stomatologią, umożliwi pomoc większej liczbie osób potrzebujących takich zabiegów oraz że przesuniemy granicę 14

wskazań do przeprowadzenia zabiegów implantacji u pacjentów, którzy byli pozbawieni takiej możliwości leczenia.

powołanie, które zostało im wpojone już w domu rodzinnym, a następnie utrwalone w trakcie studiów i podczas specjalizacji.

Jak doszło do tego, że to akurat panowie zajęli się Grzegorzem Galasińskim? Bartosz Nowak: Podczas sympozjów oraz spotkań naukowych nawiązaliśmy współpracę z zespołem przeszczepu twarzy pod przewodnictwem profesora Adama Maciejewskiego, który zaproponował włączenie nas do swojego zespołu.

Tego typu zabieg był pionierską operacją. Nikt wcześniej na świecie nie zrobił niczego podobnego. Jak wyglądały przygotowania? Studiowali panowie podobne opisy przypadków, konsultowali się z profesorem Maciejewskim lub z innymi lekarzami, chirurgami? B.N.: Przygotowania były bardzo żmudne i wymagały wielu godzin studiowania literatury, artykułów, organizowaliśmy konsylia wraz z profesorem Maciejewskim i innymi lekarzami. Nie spotkaliśmy opisów podobnych przypadków w literaturze światowej,

Czy popularność przełożyła się bezpośrednio na liczbę pacjentów? M.N.: Ciężko mówić o popularności, jesteśmy lekarzami, którzy wykonują swój zawód najlepiej, jak potrafią, oraz realizują

3/2016

COVER STORY co było dla nas dodatkowym utrudnieniem. Z całym zespołem rekonstrukcyjnym szczegółowo przygotowaliśmy całą operację, ponieważ zdawaliśmy sobie sprawę, że takiego zabiegu, tzn. wszczepienia implantów pacjentowi po przeszczepie twarzy wraz ze szczęką oraz zrekonstruowaną żuchwą, nikt wcześniej nie przeprowadził. A fakt przyjmowania przez pacjenta leków immunosupresyjnych zwiększał ryzyko zabiegu. Jakie badania diagnostyczne przeprowadzono przed zabiegiem? Krzysztof Gronkiewicz: Przed zabiegiem wykonano szereg dodatkowych badań, wśród których były badania obrazowe, jak tomografia klasyczna i tomografia wiązki stożkowej – CBCT, na bazie której zaplanowano cały proces leczenia chirurgicznego. Wirtualnie wprowadziliśmy implanty w planowane miejsca w szczęce i w żuchwie pacjenta. Dobór implantów był niezmiernie istotną częścią przygotowań. Czym się panowie kierowali i dlaczego wybór padł na implanty Biomet 3i? M.N.: Implanty firmy Biomet 3i, których dystrybutorem w Polsce jest Dental Depot Wasio, są produktem medycznym o najwyższych standardach. Są to implanty, które dzięki specjalnej powierzchni oraz odpowiedniemu kształtowi gwintu pozwalają na leczenie w sposób przewidywalny, zapewniają bardzo dobrą stabilizację pierwotną, co wraz z odpowiednią mikrostrukturą powierzchni zmniejsza ryzyko dezintegracji wszczepu.

Foto: z archiwum Prodenta Clinic

Ile czasu trwały przygotowania do zabiegu? K.G.: Przygotowania do zabiegu trwały kilka miesięcy i wiązały się z zaplanowaniem całego procesu rehabilitacji uzębienia, wyborem konstrukcji protetycznych, względem których zaprojektowaliśmy położenie implantów w kości. 12 implantów, 6 w żuchwie i 6 w szczęce. Żuchwa była rekonstruowana aż z 10 elementów. Czy były obawy o jej wytrzymałość? W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

COVER STORY

M.N.: Taka liczba implantów nie powoduje osłabienia wytrzymałości szczęki czy żuchwy. Natomiast trudnością było takie wprowadzenie implantów w żuchwie, aby ominąć śruby mocujące i tytanowe płyty zespalające odłamy kostne.

przy odpowiednim doborze implantów, techniki zabiegowej oraz zaprojektowaniu pracy jesteśmy w stanie pomóc coraz większej grupie pacjentów, włącznie z tymi, dla których jeszcze niedawno takie zabiegi były bezwzględnie przeciwwskazane.

Jak wysokie było ryzyko odrzucenia implantów u pacjenta po przeszczepie twarzy? M.N.: Na obecnym etapie wiedzy przyjmuje się, że leczenie implantologiczne u pacjentów po przeszczepach, czyli tych, którzy otrzymują leczenie immunosupresyjne, jest obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia. Ale, jak pokazuje praktyka,

Czy sam zabieg trwał dłużej niż podobna operacja u „zwykłego” pacjenta, nie po przeszczepie? M.N.: Zabieg trwał dłużej ze względu na trudności zabiegowe, jakie wynikały ze specyficznych warunków anatomicznych, związanych z wcześniej wykonanym przeszczepem twarzy oraz ograniczonym rozwarciem szpary ustnej pacjenta.

3/2016

COVER STORY

A jak przebiegał proces gojenia się i zrastania? Czy było coś, na co musieli panowie zwracać szczególną uwagę? Czy pacjent był w tym okresie szczególnie monitorowany? M.N.: Pacjent pozostawał pod szczególnym nadzorem, musieliśmy zwracać uwagę na mogące pojawić się cechy utrudnionego gojenia i stany zapalne, ale jego organizm poradził sobie świetnie, gojenie przebiegło bez powikłań.

Foto: z archiwum Prodenta Clinic

Druga istotna część rekonstrukcji – protezy. Jaka jest ich specyfika? Z czego są wykonane? B.N.: Cała konstrukcja protetyczna wykonywana była wieloetapowo. Podjęliśmy decyzję, że w przypadku pana Grzegorza najodpowiedniejszym rozwiązaniem protetycznym będą specjalne protezy osadzone na tytanowych belkach. Belki z zaczepami typu lokator zostały przygotowane w technologii CAD/CAM i wykonane techniką frezowania w amerykańskim centrum frezowania w Walencji. Natomiast specjalne protezy hybrydowe mocowane do tak przygotowanych belek zostały wykonane w laboratorium Florentia Art Dental w Katowicach. Tego typu rozwiązanie protetyczne w najodpowiedniejszy sposób przenosi obciążenia zgryzowe, co zapobiega przeciążeniu implantów oraz daje możliwość prawidłowego funkcjonowania konstrukcji nawet w przypadku utraty wszczepu. Jak pacjent czuje się z protezami i nowym uzębieniem? Czy w jego przypadku konieczne są częstsze wizyty kontrolne? K.G.: Pacjent zgłasza się regularnie, co 2-3 miesiące, na wizyty kontrolne. Jest bardzo zadowolony z przeprowadzonego leczenia, może normalnie jeść, np. ugryźć jabłko. Poprawiła się również mowa pacjenta, a dzięki wydłużeniu dolnego odcinka twarzy – także estetyka. Dziękuję za rozmowę. Fotografie należą do Prodenta Clinic W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

TEMAT NUMERU Emel Olga Onay1, Mete Ungor1, A. Canan Yazici2 1 Katedra Endodoncji, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Baskent w Ankarze (Turcja) 2 Katedra Biostatystyki, Wydział Lekarski Uniwersytetu Baskent w Ankarze (Turcja)

Zaostrzenia dolegliwości po leczeniu endodontycznym i ich związek z różnymi czynnikami ryzyka The evaluation of endodontic flare-ups and their relationship to various risk factors

SŁOWA KLUCZOWE: zaostrzenia, przepłukiwanie, ból po zabiegu, leczenie kanałowe, schemat wizyt. KEY WORDS: flare-up, irrigation, post-operative pain, root canal treatment, visit type. STRESZCZENIE: Celem badania była ocena występowania zaostrzeń po leczeniu endodontycznym w populacji pacjentów leczonych od stycznia 2002 do stycznia 2008 roku oraz zidentyfikowanie czynników ryzyka, takich jak: wiek, płeć, rodzaj zęba, liczba kanałów korzeniowych, wstępne rozpoznanie, zastosowany schemat przepłukiwania, kolejność leczenia i liczba wizyt. (…) Częstość zaostrzeń jest mniejsza, jeśli ząb jest leczony na jednej wizycie. Brak zmian okołowierzchołkowych w zębach z martwicą miazgi stanowi znaczący czynnik ryzyka zaostrzeń. SUMMARY: To evaluate the incidence of flare-ups and identify the risk factors including age, gender, tooth type, number of root canals, initial diagnosis, the type of irrigation regimen, treatment modality and the number of visits, in patients who received root canal treatment from January 2002 to January 2008. (…) The incidence of flare-up is minimal when teeth are treated in one visit. Absence of a periapical lesion in necrotic teeth is a significant risk factor for flare-ups.

aostrzenia objawów występujące po leczeniu kanałowym stanowią istotny problem. Terminu „zaostrzenie” używa się zwykle dla opisania bólu i/lub obrzęku rozwijającego się kilka godzin albo dni po leczeniu kanałowym, na tyle nasilonego, by wymagało to nieplanowej wizyty i leczenia doraźnego [1]. Brak dokładnej definicji zaostrzenia skutkuje znacznymi różnicami podawanej w piśmiennictwie częstotliwości zaostrzeń, od zaledwie 0,39% [2] do 20% [3]. Iqbal i wsp. [2] stwierdzili, że z powodu braku złotego standardu i zmienności definicji porównanie występowania zaostrzeń w materiale różnych autorów jest trudne. Istnieją liczne powody, by zidentyfikować czynniki ryzyka zaostrzeń. Dana placówka może podjąć badania wewnętrzne, określić czynniki ryzyka i być może zmienić protokoły leczenia, by uzyskać lepsze wyniki. Właściwie zidentyfikowane czynniki predykcyjne występowania zaostrzeń w połączeniu z doświadczeniem klinicysty mogą pomóc w lepszym planowaniu postępowania po leczeniu endodontycznym [2]. Analizowano różne czynniki ryzyka, by wyjaśnić, które mogą wykazywać związek z występowaniem zaostrzeń. Były to: liczba wizyt potrzebnych do przeprowadzenia pełnego leczenia kanałowego [4]; stosowane leki dokanałowe [5]; czynniki osobnicze, takie jak płeć, wiek i rodzaj zęba [6]; obecność bólu przed zabiegiem na skutek zmian okołowierzchołkowych [7]; rodzaj patologii miazgi [8]; rodzaj patologii okołokorzeniowej [9]; kolejność leczenia, tzn. pierwszorazowe lub powtórne [1]; obecność czynników drażniących wewnątrz kanału korzeniowego [7]; wydostanie się resztek tkankowych poza wierzchołek, oraz czy podczas opracowywania kanału utrzymana była drożność otworu wierzchołkowego [10]. Spośród tych czynników dobrze poznana jest rola drobnoustrojów i ich produktów ubocznych [1]. Dlatego też idealny protokół leczenia zębów z okołowierzchołkowym stanem zapalnym powinien móc wyeliminować bakterie i czynniki wirulencji bakterii, które mogłyby przyczynić się do podtrzymywania zapalenia [11]. Istnieje pewna licz3/2016

TEMAT NUMERU Tab. 1. Występowanie zaostrzeń a wiek i płeć pacjentów CZYNNIK PROGNOSTYCZNY

Wiek

Płeć

CAŁKOWITA LICZBA ZĘBÓW

LICZBA ZAOSTRZEŃ

< 20

152

20-29

353

4,8

30-39

290

3,8

40-49

336

3,3

50-59

424

2,4

60-69

264

2,7

żeńska

1147

3,1

męska

672

3,6

0,394

0,584

Tab. 2. Występowanie zaostrzeń w poszczególnych łukach zębowych i grupach zębów. GRUPA ZĘBÓW

CAŁKOWITA LICZBA ZĘBÓW

LICZBA ZAOSTRZEŃ

SZCZĘKA – przednie

298

3,7

– przedtrzonowce

351

2,8

– trzonowce

395

3,5

ŻUCHWA – przednie

100

– przedtrzonowce

236

– trzonowce

439

0,976

LICZBA KANAŁÓW KORZENIOWYCH – jednokorzeniowe

743

3,2

– wielokorzeniowe

1 076

3,3

ba substancji przeciwbakteryjnych i chelatujących, polecanych do stosowania podczas oczyszczania i opracowywania kanałów korzeniowych. Spośród nich podchloryn sodowy (NaOCl) i chlorheksydyna (CHX) są środkami najczęściej stosowanymi do przepłukiwania kanałów korzeniowych, co do których udowodniono skuteczność przeciwbakteryjną [12]. Harrison i wsp. [13] stwierdzili, że częstość występowania i stopień nasilenia bólu u pacjentów, u których albo nie przepłukiwano kanałów korzeniowych, albo przepłukiwano je tylko fizjologicznym roztworem soli, była większa niż u tych, u których zastosowano przepłukiwanie 5,25-proc. roztworem podchlorynu sodu i 3-proc. roztworem nadtlenku wodoru. Oprócz dobrej skuteczności przeciw drobnoustrojom NaOCl wykaW W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

zuje znaczącą toksyczność miejscową w przypadku, gdy zostaje przeciśnięty do tkanek okołowierzchołkowych [14]. Dlatego aby nie narażać się na dolegliwości między poszczególnymi wizytami, bardzo istotną rzeczą jest unikanie przeciśnięcia płynu poza wierzchołek podczas przepłukiwania. Celem badania była ocena częstości zaostrzeń i zidentyfikowanie czynników ryzyka, które mogą na nie wpływać. Przeanalizowano pod kątem związku z występowaniem zaostrzeń takie czynniki, jak: wiek, płeć, rodzaj zęba, liczba kanałów korzeniowych, wstępne rozpoznanie, zastosowany schemat przepłukiwania, kolejność leczenia i liczba wizyt.

MATERIAŁ I METODA Badanie przeprowadzono retrospektywnie w Katedrze Endodoncji Uni-

wersytetu Baskent. Zostało ono zaaprobowane przez uczelnianą komisję badań naukowych i etyki (dokument nr D-KA15/20) i wsparte finansowo przez uniwersytecki fundusz badawczy. Komisja zrezygnowała z wymagania świadomej zgody pacjentów, ponieważ badanie polegało na analizie danych osób, w przypadku których posługiwano się rutynowymi procedurami leczenia kanałowego, co nie stwarzało żadnego dodatkowego ryzyka. Od stycznia 2002 do stycznia 2008 roku zebrano dane dotyczące 1 819 zębów 1410 pacjentów. Wszystkie zęby były leczone przez tego samego specjalistę. W przypadku każdego pacjenta odnotowywano następujące dane: wiek, płeć (tab. 1), rodzaj zęba, liczba kanałów korzeniowych (tab. 2), rozpoznanie (rodzaj patologii miazgi i patologii okołowierzchołkowej (tab. 3), środki 19

TEMAT NUMERU Tab. 3. Występowanie zaostrzeń a rodzaj patologii miazgi i okołowierzchołkowej. ROZPOZNANIE

CAŁKOWITA LICZBA ZĘBÓW

LICZBA ZAOSTRZEŃ

Stan prawidłowy

Nieodwracalne zapalenie miazgi

1 108

2,2

Martwica miazgi bez patologii okołowierzchołkowej

Martwica miazgi z patologią okołowierzchołkową

601

5,2

0,001

Tab. 4. Występowanie zaostrzeń a schemat przepłukiwania. SCHEMAT PRZEPŁUKIWANIA

CAŁKOWITA LICZBA ZĘBÓW

LICZBA ZAOSTRZEŃ

NaOCl

1 295

2,8

NaOCl + CHX

167

7,8

NaOCl + EDTA + NaOCl

149

NaOCl + EDTA + NaOCl + CHX

2,4

CHX

150

EDTA + CHX

0,113

Tab. 5. Występowanie zaostrzeń a kolejność leczenia. LECZENIE

CAŁKOWITA LICZBA ZĘBÓW

LICZBA ZAOSTRZEŃ

Leczenie pierwszorazowe

1 680

3,2

Leczenie powtórne

139

3,6

P 0,801

Tab. 6. Występowanie zaostrzeń a liczba wizyt. LICZBA WIZYT

CAŁKOWITA LICZBA ZĘBÓW

LICZBA ZAOSTRZEŃ

Jedna

594

1,2

Więcej

1225

4,1

używane do przepłukiwania (tab. 4), kolejność leczenia (tab. 5), liczba wizyt potrzebnych do przeprowadzenia pełnego leczenia kanałowego (tab. 6).

ILORAZ SZANS

95% CL

3,14

1,414-7,009

0,001

jest żywa i w RTG nie stwierdza się przejaśnień okołowierzchołkowych.

Konieczność leczenia kanałowego w przypadku zębów z wstępnym rozpoznaniem prawidłowego stanu miazgi i tkanek okołokorzeniowych (tab. 3) sklasyfikowano i opisano, jak następuje [15]:

Cele protetyczne: zęby bez patologii miazgi i/lub okołowierzchołkowej, lecz z koniecznością profilaktycznej interwencji endodontycznej (na przykład z powodu konieczności rozległego usunięcia tkanek zęba – jak przy preparacji pod koronę – które doprowadzi do odsłonięcia miazgi).

Głębokie zmiany próchnicowe: zmiany szerzące się na komorę miazgi bez objawów zapalenia miazgi, lecz wymagające leczenia kanałowego z powodu rozległego obnażenia miazgi. Miazga

Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, ostre i przewlekłe ropnie okołowierzchołkowe klasyfikowano jako zęby z patologią okołowierzchołkową, podczas gdy pozostałe przypadki z mar-

twiczą miazgą, zdiagnozowane jako ostre okołowierzchołkowe zapalenie ozębnej, traktowano jako zęby bez patologii okołowierzchołkowej [15] (tab. 3). Leczenie kanałowe przeprowadzano w kontrolowanych i znormalizowanych warunkach. Każdy ząb znieczulano miejscowo. Następnie zakładano koferdam i odkażano pole zabiegowe 2,5-proc. NaOCl. Uzyskiwano konwencjonalny dostęp do kanału w linii prostej, nie rozpoczynając opracowywania kanału przed ustaleniem początkowej długości roboczej. Długość roboczą określano za pomocą elektronicznego lokalizatora wierzchołka (Root ZX; J. Morita, Ja3/2016

ponia), ustalając ją na 0,5 mm powyżej wierzchołka. Po opracowaniu 1/3 środkowej i koronowej za pomocą narzędzi Gates Glidden ISO 050, 070 i 090 (Maillefer, Szwajcaria) opracowywano kanały techniką step-back do rozmiaru 35-50, zależnie od rozmiaru pierwszego pilnika, który dawał wyczuwalny opór w przywierzchołkowej części kanału. Do opracowania używano narzędzi ręcznych Ni-Ti (Maillefer, Szwajcaria), stosując systematyczne przepłukiwanie. Do przepłukiwania używano roztworów: 1,25-proc. NaOCl, 17-proc. EDTA, 0,2proc. CHX, w różnych kombinacjach. By uniknąć wytrącania się pomarańczowo-brązowego osadu, zawierającego parachloranilinę, przed użyciem CHX stosowano dodatkowe przepłukiwanie wodą destylowaną w celu usunięcia pozostałości NaOCl [16]. Schematy przepłukiwania, które stosowano podczas leczenia, zebrano w tab. 4. W przypadkach powtórnego leczenia kanałowego do opracowania kanału opisaną metodą przystępowano po usunięciu materiału, którym wypełniony był kanał. W grupie leczonej na więcej niż jednej wizycie przyczyną dodatkowych wizyt były: obecność ropnia, powtórne leczenie kanałowe, złożona sytuacja kliniczna oraz brak czasu lub zmęczenie pacjenta. W takich przypadkach stosowano wypełnienie kanałów korzeniowych pastą z wodorotlenku wapnia (Merck, Niemcy) i zakładano wypełnienie tymczasowe (Cavit, ESPE, Niemcy). Kanał korzeniowy wypełniano techniką kondensacji bocznej na zimno lub kondensacji pionowej na ciepło, używając ćwieków gutaperkowych oraz upychadła palcowego AH Plus (Dentsply De Trey, Niemcy). W analizie wystąpienie zaostrzenia traktowano jako pojedynczą zmienną. Jako zaostrzenie klasyfikowano przypadki, gdy pacjent zgłaszał się na niezaplanowaną wizytę i wymagał aktywnego leczenia z powodu silnego bólu i/lub obrzęku po przeprowadzeniu lub podczas kontynuowania leczenia kanałoweW W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

go. Samo uspokojenie pacjenta bez leczenia nie powodowało zaliczenia jego objawów do zaostrzeń. W analizie nie ujmowano też pacjentów, którzy zgłaszali silny ból lub obrzęk, ale nie chcieli się stawić na dodatkową wizytę, ani tych, którzy zgłosili wystąpienie takich dolegliwości dopiero na kolejnej wyznaczonej wizycie.

REKLAMA

TEMAT NUMERU

W analizie statystycznej wykorzystano test chi2 (test Pearsona), test dokładny Fishera i model binarnej regresji logistycznej.

WYNIKI Ogółem na 1819 leczonych kanałowo stwierdzono 59 (3,2%) zaostrzeń. Nie wykryto statystycznie znamiennych różnic w występowaniu zaostrzeń w zależności od następujących czynników: wiek i płeć pacjenta (tab. 1); liczba kanałów korzeniowych (tab. 2), substancji używanych do przepłukiwania kanałów zębowych (tab. 4) (p > 0,05). Nie było też różnicy w częstości występowania zaostrzeń pomiędzy grupą leczoną pierwszorazowo (3,2%) i powtórnie (3,6%, p > 0,05). Dane te podsumowano w tab. 5. Najczęstszym rozpoznaniem w przypadkach zaostrzeń była martwica miazgi bez patologii okołowierzchołkowej (6%), następnie martwica miazgi z patologią okołowierzchołkową (5,2%) i nieodwracalne zapalenie miazgi (2,2%, p < 0,01; tab. 3). Zęby leczone podczas więcej niż jednej wizyty wykazywały większe ryzyko wystąpienia zaostrzeń niż leczone na jednej wizycie (OR: 3,14, CI: 1,414-7,009, p < 0,01; tab. 6).

DYSKUSJA Dla wielu pacjentów leczonych endodontycznie zaostrzenie jest nieprzyjemnym doświadczeniem, często prowadzącym do wątpienia w umiejętności stomatologa. Hargreaves i wsp. [17] wskazali, że każdy klinicysta prowadzący leczenie kanałowe musi się liczyć z tym błędnym przekonaniem i że jego umiejętności bywają oceniane głównie poprzez pryzmat powodzenia lub niepowodzenia kontroli bólu. Pomimo rozsądnego i starannego przeprowadzania wszystkich procedur mogą zdarzyć się powikłania, takie jak 21

TEMAT NUMERU mującą tylko przypadki z martwiczą miazgą, różnymi sposobami leczenia czy też innymi metodami oceny.

Właściwie zidentyfikowane czynniki predykcyjne występowania zaostrzeń w połączeniu z doświadczeniem klinicysty mogą pomóc w lepszym planowaniu postępowania po leczeniu endodontycznym.

ból, obrzęk albo jedno i drugie. Podobnie jak stany nagłe przed leczeniem kanałowym, również i te niepożądane sytuacje zdarzające się między umówionymi wizytami powinny być zaopatrzone natychmiast. Niekiedy zaostrzenia występują niespodziewanie, choć często można je przewidzieć w przypadku obecności u pacjenta pewnych czynników [18]. Analiza wpływu na częstość zaostrzeń wieku i płci pacjenta, a także przynależności zęba do danej grupy zębów i łuku zębowego, jak również liczby kanałów korzeniowych nie wykazały statystycznie znamiennych różnic. Te wyniki potwierdzają ustalenia innych autorów [8, 9, 19, 20]. Przeciwnie, badanie retrospektywne, jakie przeprowadzili Torabinejad i wsp. [6], wykazało korelację pozytywną pomiędzy odsetkami zaostrzeń a wiekiem, płcią i lokalizacją zęba. W publikowanym badaniu oceniono 22

też związek między wstępną diagnozą a zaostrzeniem, stwierdzając, że brak zmian okołowierzchołkowych w zębach z martwiczą miazgą stanowi znaczący czynnik predykcyjny zaostrzeń. Nasze wyniki były zgodne z badaniami Torabinejada i wsp. [6] , którzy wiązali to z niedostatkiem przestrzeni dostępnej dla rozproszenia zwiększonego ciśnienia tkankowego, spowodowanego przez ostry proces zapalny. Z drugiej strony, Iqbal i wsp. [2], de Olivera Alves [20] i Tanalp i wsp. [15] wskazali, że w przypadkach ze zmianami okołowierzchołkowymi obecne było większe ryzyko występowania bólu i zaostrzeń niż w tych, gdzie takich zmian nie było. Jednak inni badacze [21, 22] nie zdołali znaleźć związku między obecnością przejaśnienia w RTG a występowaniem zaostrzeń. Nie ma gotowego wyjaśnienia dla tej różnicy, ale można ją tłumaczyć inną populacją pacjentów, obej-

Publikowane badanie wykazało, że rodzaj roztworu/-ów używanych do przepłukiwania kanału korzeniowego nie wpływa na różnice w występowaniu dolegliwości po leczeniu, co potwierdzają inni autorzy [23, 24], wg których ani pojedynczo stosowane roztwory, ani ich połączenia nie są związane ze zwiększonym bólem pomiędzy poszczególnymi wizytami. Wpływ zastosowanego schematu leczenia przeciwbakteryjnego na występowanie zaostrzeń pozostaje kontrowersyjny. Obecność bólu towarzyszącego leczeniu kanałowemu jest zjawiskiem wieloczynnikowym, toteż trudno przypisać mniejszą częstość występowania bólu użyciu jakiegoś szczególnego schematu przepłukiwania. Wiele badań przeprowadzono pod kątem skuteczności przeciwbakteryjnej CHX w różnych stężeniach. Udowodniono, że przeciwbakteryjna skuteczność i substantywność CHX najwyraźniej zależą od jej stężenia [25, 26]. Z drugiej strony, ponieważ wysokie stężenia środków używanych do przepłukiwania nie mogą docierać do wszystkich zakamarków kanału korzeniowego z powodu jego złożoności oraz rozcieńczenia roztworu, Ma i in. [27] porównali niskie stężenie (0,2-proc.) CHX ze stężeniem 10-krotnie większym, tj. 2-proc., stwierdzając, że zarówno jedno, jak i drugie znacząco zmniejszyło współczynniki przeżycia w środowisku zasadowym Enterococcus faecalis zarówno w postaci planktonicznej, jak i biofilmu. W publikowanym badaniu do przepłukiwania użyto stężenia 0,2-proc. Konieczne są dalsze badania, by porównać skuteczność 2-proc. CHX z innymi schematami przepłukiwania w aspekcie występowania zaostrzeń u pacjentów z podobnymi warunkami klinicznymi. Kolejność leczenia, tzn. czy leczenie było pierwszorazowe, czy powtórne, również nie wpływała na obecność znamiennej statystycznie różnicy w występowaniu zaostrzeń. Pozostawało to w zgodzie 3/2016

TEMAT NUMERU z doniesieniami opublikowanymi przez Iqbala i wsp. [2], Siqueirę i wsp. [7] i de Oliveirę Alves [20]. Co ciekawe, Trope [28] stwierdził aż 8-krotnie częstsze (13,6%) występowanie zaostrzeń w przypadkach powtórnego leczenia kanałowego, obejmującego zęby z okołowierzchołkowym zapaleniem ozębnej, leczone na pojedynczej wizycie. Mogło to być efektem doboru próby, kryteriów włączających i wykluczających oraz metod standaryzacji czynników klinicznych kontrolowanych przez lekarzy lub ocenianych przez pacjentów. To, czy leczenie kanałowe powinno być przeprowadzone na jednej, czy wielu wizytach, było przedmiotem długotrwałej debaty w społeczności specjalistów z endodoncji [29]. Statystycznie znamienna większa częstość zaostrzeń przy leczeniu obejmującym wielokrotne wizyty niż przeprowadzonym jednorazowo, jaką stwierdziliśmy w naszym badaniu, zgodna jest z doniesieniami innych autorów [8, 15]. Rzadsze występowanie bólu u pacjentów leczonych na pojedynczej wizycie może być przypisane natychmiastowej obturacji kanału, co eliminuje napływ bakterii przez nieszczelne wypełnienie tymczasowe [30]. Jeszcze innym powodem może być większa tendencja do leczenia na jednej wizycie przypadków nieproblematycznych i z żywą miazgą [8]. Przeciwnie, funkcjonuje też powszechny pogląd, że w przypadku zębów z patologią okołowierzchołkową i martwiczą miazgą liczne wizyty ze stosowaniem leków dokanałowych na okres pomiędzy nimi mogą zmniejszyć częstość występowania zaostrzeń [31]. Opisywano już pozytywną korelację między pojedynczą wizytą a częstością zaostrzeń [5, 32]. Z drugiej strony, większość autorów porównujących te dwa podejścia nie stwierdzała żadnej różnicy w częstości występowania zaostrzeń [2, 9, 19, 20, 33].

opinie badaczy niż badania prospektywne. Ponadto losowy dobór przypadków i duża liczebność próby, mające krytyczne znaczenie w badaniach klinicznych obejmujących wiele zmiennych, generalnie łatwiej uzyskać w badaniach retrospektywnych niż prospektywnych [6]. Jednak największą siłą cechuje się badanie kontrolowane z randomizacją, minimalizujące obecność czynników zakłócających, a maksymalizujące kontrolę nad środowiskiem i dostarczające najbardziej przekonujących informacji na temat związków przyczynowo-skutkowych [34]. W przyszłości konieczne będzie przeprowadzenie takich właśnie badań, z dobrze zdefiniowanymi kryteriami włączającymi, aby zdefiniować wszystkie czynniki przyczyniające się do zaostrzeń po leczeniu endodontycznym.

WNIOSKI Uwzględniając ograniczenia tego badania, można wnioskować, że częstość zaostrzeń jest mniejsza, jeśli ząb jest leczony na jednej wizycie. Brak zmian okołowierzchołkowych w zębach z martwicą miazgi stanowi znaczący czynnik ryzyka zaostrzeń. KONFLIKT INTERESÓW Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów. WKŁAD AUTORÓW E.O.O. zaprojektowała badanie i przeprowadziła je wraz z M.U. A.C.Y. wprowadziła wszystkie dane do SPSS i Excela oraz przeprowadziła obliczenia statystyczne. Wszyscy troje brali udział w pisaniu pracy i jej przeglądzie krytycznym, a następnie przeczytali i zatwierdzili wersję ostateczną. TŁUMACZENIE lek. med. Dorota Tukaj. „BMC Oral Health” 201515:142. PIŚMIENNICTWO:

Retrospektywny schemat naszego badania może być postrzegany jako ograniczenie niedysponujące możliwością ustalenia związków czasowych. Pomimo tej wady badania retrospektywne są mniej skłonne do zafałszowania przez W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Siqueira J.F.: Microbial causes of endodontic flare-ups. „Int Endod J.” 2003; 63: 453-63. Iqbal M., Kurtz E., Kohli M.: Incidence and factors related to flare ups in a graduate endodontic programme. „Int Endod J.” 2009; 42: 94-104. 3. Morse D.R., Koren L.Z., Esposito J.V. et al.: Asymptomatic teeth with necrotic pulps and associated periapical radiolucencies: relationship of flare-ups to endodontic instrumentation, antibiotic usage and stress in three separated practices at three different time periods: part 1:-1963-1970. „Int J Psychosom.” 1986; 33: 5-17. 2.

Di Renzo A., Gresla T., Johnson B.R. et al.: Postoperative pain after 1- and 2-visit root canal therapy. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2002; 93: 605-10. 5. Yoldas O., Topuz A., Isci A.S., Oztunc H.: Postoperative pain after endodontic retreatment: single- versus two-visit treatment. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2004; 98: 483-6. 6. Torabinejad M., Kettering J.D., Mcgraw J.C. et al.: Factors associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulps. „J Endod.” 1988; 14: 261-6. 7. Siqueira J.F., Rocas I.N., Favieri A. et al.: Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. „J Endod.” 2002; 28: 45760. 8. Imura N., Zuolo M.L.: Factors associated with endodontic flare-ups: a prospective study. „Int Endod J.” 1995; 28: 261-5. 9. Walton R., Fouad A.: Endodontic interappointment falare-ups: a prospective study of incidence and related factors. „J Endod.” 1992; 18: 172-7. 10. Arias A., Azabal M., Hidalgo J.J., Macorra J.C.: Relationship between postendodontic pain, tooth diagnostic factors, and apical patency. „J Endod.” 2009; 35: 18992. 11. Vera J., Siqueira Jr J.F., Ricucci D. et al.: One- versus two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a histobacteriologic study. „J Endod.” 2012; 38: 1040-52. 12. Zehnder M.: Root canal irrigants. „J Endod.” 2006; 32: 389-98. 13. Harrison J.W., Baumgartner J.C., Svec T.: Incidence of pain associated with clinical factors during and after root canal therapy. Part 1. Inter-appointment pain. „J Endod.” 1983; 9: 384-7. 14. Gomes B.P.F.A., Ferraz C.C.R., Vianna M.E. et al.: In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. „Int Endod J.” 2001; 34: 424-8. 15. Tanalp J., Sunay H., Bayirli G.: Cross-sectional evaluation of post-operative pain and flare-ups in endodontic treatments using a type of rotary instruments. „Acta Odontol Scand.” 2013; 71: 733-9. 16. Prado M., Santos Júnior H.M., Rezende C.M. et al.: Interactions between irrigants commonly used in endodontic practice: a chemical analysis. „J Endod.” 2013; 39: 505-10. 17. Hargreaves M.K., Keiser K., Bryne B.E.: Analgesics in endodontics. [In:] Cohen S., Hargreaves K.E., editors: „Pathways of the pulp”. St. Louis: Mosby Elsevier; 2006, p. 668. 18. Torabinejad M., Walton R.E.: Endodontic emergencies. [In:] Walton R.E., Torabinejad M., editors: “Principles and practice of Endodontics”. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996, p. 300. 19. Eleazer P.D., Eleazer K.R.: Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic treatmen. „J Endod.” 1998; 24: 614-6. 20. de Oliveira Alves V.: Endodontic flare-ups: a prospective study. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2010; 110: e68-72. 21. Mulhern J.M., Patterson S.S., Newton C.W., Ringel A.M.: Incidence of postoperative pain after one-appointment endodontic treatment of asymptomatic pulpal necrosis in single-rooted teeth. „J Endod.” 1982; 8: 370-5. 22. Alacam T., Tinaz A.C.: Interappointment emergencies in teeth with necrotic pulps. „J Endod.” 2002; 28: 375-7. 23. Torabinejad M., Shabahang S., Bahjri K.: Effect of MTAD on postoperative discomfort: a randomized clinical trial. „J Endod.” 2005; 31: 171-6. 24. Harrison J.W., Svec T.A., Baumgartner J.C.: Analysis of clinical toxicity of endodontic irrigants. „J Endod.” 1977; 4: 6-11. 25. Basrani B., Tjäderhane L., Santos J.M. et al.: Efficacy of chlorhexidine- and calcium hydroxide-containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2003; 96: 618-24. 26. Mohammadi Z., Abbott P.V.: Antimicrobial substantivity of root canal irrigants and medicaments: a review. „Aust Endod J.” 2009; 35: 131-9. 27. Ma J., Tong Z., Ling J. et al.: The effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine irrigants on the antibacterial activities of alkaline media against Enterococcus faecalis. „Arch Oral Biol.” 2015; 60: 1075-81. 28. Trope M.: Flare-up rate of single-visit endodontics. „Int Endod J.” 1991; 24: 24-6. 29. Bergenholtz G., Spångberg L.: Controversies in Endodontics. „Crit Rev Oral Biol Med.” 2004; 15: 99-114. 30. Myers J.W., Marshall F.J., Rosen S.: The incidence and identity of microorganisms present in root canals at filling following culture reversals. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol.” 1969; 28: 88-96. 31. Fava L.R.: A clinical evaluation of one and two-appointment root canal therapy using calcium hydroxide. „Int Endod J.” 1994; 271: 47-51. 32. Ghoddusi J., Javidi M., Zarrabi M.H., Bagheri H.: Flare-ups incidence and severity after using calcium hydroxide as intracanal dressing. „N Y State Dent J.” 2006; 72: 24-8. 33. Al-Negrish A.R., Habahbeh R.: Flare up rate related to root canal treatment of asymptomatic pulpally necrotic central incisor teeth in patients attending a military hospital. „J Dent.” 2006; 34: 635-40. 34. Sathorn C., Parashos P., Messer H.: The prevalence of postoperative pain and flair-up in single- and multiple-visit endodontic treatment: a systematic review. „Int Endod J.” 2008; 41: 91-9.

DENTAL CASE | PERIODONTOLOGIA lek. stom. Adam Romaniuk-Demochaux Stomatologia Zdrowego Uśmiechu, Rybnik

Próchnica i choroba przyzębia – analiza problemu uwzględniająca terapię przyczynową Dental caries and periodontal diseases – analysis of clinical problem with considering of causative treatment

róchnica zębów i choroba przyzębia to dwa najpowszechniejsze problemy zdrowotne w obrębie jamy ustnej, których wspólnym czynnikiem etiologicznym są bakterie zlokalizowane w płytce nazębnej. Bardzo istotnym elementem terapii tych chorób jest leczenie przyczynowe prowadzone wspólnie z zaangażowanym i świadomym pacjentem. Edukacja chorego umożliwia zmianę nawyków higienicznych, nawyków żywieniowych, prowadząc do osiągnięcia lepszych wyników prowadzonej terapii.

SŁOWA KLUCZOWE: próchnica zębów, choroby przyzębia, terapia przyczynowa. KEY WORDS: dental caries, periodontal diseases, causative treatment. STRESZCZENIE: Publikowany artykuł prezentuje analizę problemu uwzględniającą terapię przyczynową dwóch najpowszechniejszych problemów zdrowotnych w obrębie jamy ustnej, jakimi są próchnica zębów oraz choroby przyzębia. SUMMARY: This paper presents analysis of two most common clinical problems in oral medicine, i.e. dental caries and periodontal diseases, together with considerations regarding causative treatment.

Systematyczne i dokładne usuwanie płytki nazębnej jest podstawą profilaktyki i leczenia dominujących chorób w obrębie jamy ustnej, jakimi są próchnica zębów i choroby przyzębia [1]. Zapalenie przyzębia i próchnica zębów obniżają jakość życia pacjenta w związku z dolegliwościami im towarzyszącymi. Bakterie zawarte w płytce bakteryjnej, m.in. Streptococcus mutans i Lactobacillus, które produkują kwas mlekowy ( jako uboczny produkt metabolizmu węglowodanów), prowadzą do krytycznego spadku pH. Proces ten w konsekwencji powoduje demineralizację tkanek zęba i próchnicę. Kumulacja płytki nazębnej w związku z zaniedbaniami higienicznymi, oprócz próchnicy zębów, prowadzi również do pojawienia się zmian patologicznych w obrębie przyzębia [2, 3]. Utrzymujący się stan zapalny wywoływany przez bakterie prowadzi do nieodwracalnej patologii przyzębia, określanej jako zapalenie przyzębia. Zmiana w środowisku bakteryjnym jest zwykle związana z podwyższonym poziomem cytokin i enzymów prozapalnych, czego efektem jest zniszczenie przyczepu łącznotkankowego i kości wyrostka zębodołowego. Kluczowym elementem terapii jest aktywna i pełna zrozumienia dla problemu zdrowotnego współpraca chorego w eliminacji płytki bakteryjnej. Skierowanie uwagi pacjenta na kontrolę obecności płytki bakteryjnej, a więc włączenie terapii przyczynowej, może w znaczącym stopniu umożliwić zachowanie zdrowych zębów i przyzębia. Proces ten rozpoczyna się w momencie rygorystycznego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej, poprzez profesjonalny skaling i polishing zębów, na

3/2016

DENTAL CASE | PERIODONTOLOGIA skrupulatnym usuwaniu ognisk próchnicy i leczeniu odtwórczym skończywszy. Zmniejszenie ilości bakterii pozwoli na uruchomienie naturalnych zdolności immunologicznych organizmu i ustabilizowanie stanu jamy ustnej. Oczywisty zatem jest fakt, że czynności te powinny wyprzedzać wszelkie zabiegi chirurgiczne czy odtwórcze przeprowadzane na przyzębiu.

WYJAŚNIENIE • uzmysłowienie pacjentowi, jaką rolę w chorobach przyzębia i próchnicy odgrywa płytka nazębna • wyjaśnienie znaczenia domowego reżimu higienicznego, sposobu identyfikacji poprzez wybarwianie płytki nazębnej w celu osiągnięcia dobrego wyniku terapeutycznego • omówienie techniki i akcesoriów niezbędnych w utrzymaniu właściwej higieny jamy ustnej

EDUKACJA Pacjenci powinni być świadomi tego, że płytka bakteryjna nad- i poddziąsłowa jest głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów oraz choroby przyzębia. Skuteczność zabiegów higienicznych przeprowadzanych przez pacjenta jest wprost proporcjonalna do zrozumienia sposobu powstawania procesu chorobowego oraz zdolności manualnych wyuczonych podczas instruktażu. Pacjenci, oprócz obserwacji demonstrowanych na modelu technik szczotkowania, powinni zostać pouczeni przez lekarza lub higienistkę o tym, w jaki sposób używać szczoteczki do zębów, nici dentystycznych, wykałaczek, szczoteczek międzyzębowych czy irygatorów. Jest to ważny element edukacji, bowiem umiejętność demonstracji techniki szczotkowania na modelu nie zawsze jest przekładana na technikę stosowaną podczas codziennych zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej. Podstawowym elementem monitorowania jakości wykonywanych przez pacjenta zabiegów higienicznych jest ocena wybarwionych zębów za pomocą wskaźników szeregujących dane z badania klinicznego. Przykładem środka do wybarwiania płytki bakteryjnej jest tabletka Mira-2-Ton. To idealny środek motywujący do mycia zębów dzieci i dorosłych (fot. 1-7). Tabletki z powodzeniem stosowane w praktyce stomatologicznej uwidaczniają osad nazębny. Stary osad zyskuje kolor ciemnoniebieski, nowy wybarwia na kolor różowy. Aby wykonać test, należy położyć na języku tabletkę, pogryźć i za pomocą śliny rozprowadzić w jamie ustnej, następnie wypłukać wodą. Zabarwienie można szybko i bez problemu usunąć podW W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

DEMONSTRACJA NA MODELU • demonstracja na modelu techniki usuwania płytki nazębnej

DEMONSTRACJA W JAMIE USTNEJ • zastosowanie tabletki wybarwiającej płytkę nazębną, nauka techniki szczotkowania • wskazanie obszarów omijanych w trakcie wykonywania zabiegów higienicznych przez pacjenta

KONTROLA • ocena skuteczności wdrożenia właściwych nawyków higienicznych i dalsza motywacja pacjenta

UTRWALANIE • utrwalanie zdobytych umiejętności w domowej higienie jamy ustnej i motywacja pacjenta w celu utrzymania pozytywnych wyników terapii

czas mycia zębów. Tabletki wybarwiają osad, wykorzystując naturalne barwniki spożywcze, nie zawierają erytrozyny (w składzie barwniki: floksyna B i błękit patentowy).

Powszechnie stosowany w ocenie skuteczności higieny jamy ustnej jest wskaźnik kontroli płytki nazębnej O’Leary – Plaque Control Record – PCR [4]. Ocenia on występowanie 25

Foto: z archiwum autora

DENTAL CASE | PERIODONTOLOGIA płytki nazębnej oraz obecność stanu zapalnego dziąsła. Badanie wykonuje się, obserwując cztery powierzchnie zęba po zastosowaniu środka wybarwiającego.

Punktacja: 1 – obecność płytki stwierdzana gołym okiem lub krwawienie podczas zgłębnikowania dziąsła 0 – niewidoczna płytka lub brak krwawienia liczba powierzchni z płytką lub stanem zapalnym

PCR = ------------------------------------- * 100 % liczba wszystkich badanych powierzchni

Fot. 1. Mira-2-Ton. Tabletka do identyfikacji płytki bakteryjnej.

Wybarwianie zębów i kontrolę stanu higieny jamy ustnej powtarza się do momentu osiągnięcia przez pacjenta wyniku poniżej 10%.

Fot. 2. Zęby pacjentki z niewłaściwą higieną jamy ustnej.

Fot. 3. Wybarwiona płytka nazębna.

Wybarwianie płytki nazębnej ma korzystne działanie w samokontroli pacjenta oraz pomaga w zrozumieniu problemu, jakim jest kumulacja bakterii i rola chorego w procesie terapeutycznym. Istnieje wiele publikacji wykazujących poprawę stanu przyzębia i zębów u pacjentów zmieniających nawyki higieniczne [5, 6]. Skrupulatna ocena skuteczności higieny jamy ustnej i współpraca ze strony pacjenta umożliwiają uzyskanie zadowalających wyników kontroli płytki nazębnej. Zakończenie etapu edukacji higienicznej umożliwia przejście do następnego etapu leczenia. Jest nim eliminacja aktywnych ognisk chorobowych. Na uwagę zasługuje fakt, że u pacjentów z wysokim odsetkiem DMFT1 oraz z wysokimi wskaźnikami Streptococcus mutans i Lactobacillus występuje zwiększone ryzyko rozwoju próchnicy pierwotnej oraz wtórnej [5, 6]. Jest to bardzo ważne z klinicznego punktu widzenia. U takiego pacjenta nie można bowiem uznać leczenia za zakończone w momencie skutecznego przeprowadzenia leczenia odtwórczego. Konieczne jest uświadomienie pacjentowi, że eliminacja ognisk próchnicy poprzez przeprowadzone leczenie nie jest ostatecznym roz3/2016

REKLAMA

ŻEL Z CHLORHEKSYDYNĄ 0,2 %

Twój najlepszy sojusznik w codziennej praktyce

Podstawowym elementem monitorowania jakości wykonywanych przez pacjenta zabiegów higienicznych jest ocena wybarwionych zębów za pomocą wskaźników szeregujących dane z badania klinicznego.

Koncentrat do rozcieńczania z 2 związkami o działaniu antyseptycznym & łagodzącym

A SZCZO T

ia w an or m

tko

aln e g o s z

c zo

50 m Taśma z CHX A Z KAMIEN I

Chlorheksydyna 0,004%

węglan wapnia

NAZĘBNYM

CZNA W UTE A SK

Pacjenci z zaawansowaną chorobą przyzębia, oprócz higienizacji, wymagają włączenia terapii wspomagającej – antybiotykoterapii, leków przeciwbakteryjnych czy płukanek z chlorheksydyną, co może poprawić stopień reakcji na tera-

K IĘK

ZKA EC

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Przechodząc do etapu terapii przyczynowej, należy je skorygować tak, aby ułatwić kontrolowanie płytki nazębnej podczas codziennych zabiegów profilaktyki domowej i profesjonalnej. Odrębną grupą pacjentów, która jest potencjalnie narażona na zwiększoną kumulację płytki nazębnej, są chorzy w trakcie aktywnej fazy leczenia ortodontycznego (fot. 8-9). Jest to grupa zwiększonego ryzyka próchnicy – ryzyko rozwoju białych plam na powierzchniach zębów i chorób przyzębia, m.in. przerost i zapalenie dziąseł lub zapalenie przyzębia [11] . Stosowanie się tych pacjentów do reżimu zaleceń higienicznych powinno być kontrolowane podczas leczenia ortodontycznego.

Terapia chorób przyzębia powinna również obejmować profesjonalne przeprowadzenie skalingu (fot. 5) i polishingu wraz z zabiegiem wygładzania powierzchni korzeni w obszarach tego wymagających z bezwzględnym przestrzeganiem reżimu higienicznego przez pacjenta. Wykonywane profesjonalnie zabiegi higienizacyjne w połączeniu z samodzielnym mechanicznym usuwaniem płytki nazębnej skutkowały znaczną redukcją istniejącego zapalenia dziąseł i poprawą stanu przyzębia [7, 8]. Dane z piśmiennictwa wyraźnie wskazują, że aby osiągnąć dobre wyniki terapeutyczne, usuwanie płytki i kamienia nazębnego powinno być przeprowadzane z powtarzającym się instruktażem higieny jamy ustnej [9]. Ponadto należy zwrócić uwagę na istniejące, nawisające wypełnienia oraz

ich nieprawidłowe brzegi. Ich obecność sprzyja akumulacji płytki nazębnej prowadzącej do patologii w obrębie przyzębia, w tym zwiększonej głębokością kieszonek oraz zapalenia tkanek dziąsłowych wraz z utratą kości wyrostka zębodołowego [10].

Po w r ó

wiązaniem problemu. Konieczna jest współpraca i zaangażowanie pacjenta w codziennym przeprowadzaniu zabiegów profilaktycznych. Niejednokrotnie też należy skierować pacjenta na konsultację dietetyczną w celu wprowadzenia diety niekariogennej. Po spełnieniu tych zaleceń można oczekiwać redukcji występowania próchnicy zębów [6].

ULTR A

CHX 0,2% NIE ZAWIERA ALKOHOLU

Pierre Fabre Oral Care Zdobywca prestiżowych nagród przyznawanych przez środowisko naukowo-akademickie oraz lekarzy stomatologów

Grand Prix CEDE 2008, 2011, 2013, 2015

Medal najwyższej jakości Krakdent 2014

EKSPERT W S TOM ATO LOG I I Pierre Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, 00-762 Warszawa, tel.: 22 559 63 00, e-mail: elgydium@pierre-fabre.com.pl

w w w.e l u d r i l . p l

Foto: z archiwum autora

DENTAL CASE | PERIODONTOLOGIA pię przyczynową. Oczywiście pacjenci palący papierosy powinni być uświadomieni o szkodliwości nałogu również w aspekcie chorób przyzębia. Skuteczne zerwanie z nałogiem powinno być nieodzownym etapem leczenia przyczynowego [12]. Cukrzyca to również choroba, w przebiegu której pojawiają się problemy zlokalizowane w obrębie przyzębia. Oprócz podanych zaleceń konieczna jest konsultacja endokrynologiczna [13].

ETAP CHIRURGICZNY

Fot. 4. Oczyszczanie powierzchni zębów szczoteczką i pastą.

Mimo konsekwentnego wdrożenia opisanych opcji terapeutycznych i sumiennego realizowania przez pacjenta zaleconego schematu higienizacji stopień zaawansowania choroby przyzębia może wymagać wdrożenia leczenia chirurgicznego. Jednym z warunków powodzenia prowadzonej terapii jest opanowanie choroby przyzębia w innych obszarach i skrupulatna kontrola domowego sposobu utrzymania higieny jamy ustnej przez pacjenta. Nadrzędnym celem leczenia chirurgicznego jest odtworzenie warunków w obrębie przyzębia sprzyjających prawidłowemu oczyszczaniu jamy ustnej [14]. Drogą prowadzącą do tego celu są klasyczne zabiegi chirurgii periodontologicznej, w tym kiretaż otwarty czy chirurgia resekcyjna kości albo zabiegi regeneracyjne przyzębia [15].

Fot. 5. Skaling.

ETAP ODTWÓRCZY 6

Fot. 6. Stan po przeprowadzeniu higienizacji profesjonalnej.

Ustabilizowanie choroby przyzębia za pomocą metod niechirurgicznych lub/i chirurgicznych umożliwia rozpoczęcie etapu leczenia odtwórczego. Uwzględniając opisane założenia terapii przyczynowej, należy tak projektować uzupełnienia protetyczne, aby umożliwiały łatwe, powtarzalne i skuteczne przeprowadzanie zabiegów higienicznych domowych i profesjonalnych. Przez właściwe zaprojektowanie prac protetycznych rozumiemy usytuowanie brzegów koron i mostów w okolicy nad- i dodziąsłowo czy zapewnienie odpowiedniej strefy obramowania dziąsłowego, co sprzyja oczyszczaniu przestrzeni międzyzębowych i poprawia długoterminową prognozę dla wykonanego uzupełnienia. 3/2016

DENTAL CASE | PERIODONTOLOGIA

UTRZYMANIE WYNIKÓW TERAPII Generalnie sukces w leczeniu stomatologicznym można zdefiniować jako zdolność do doprowadzenia pacjenta do stabilnego stanu, w którym zgłasza się on regularnie na wizyty kontrolne bez wyraźnej potrzeby prowadzenia terapii. Wizyty kontrolne należy wyznaczać indywidualnie w zależności od potrzeb klinicznych i stopnia zaawansowania problemu. Częstotliwość wizyt kontrolnych ustala się również w oparciu o przestrzeganie reżimu higienicznego. Nawrót choroby powinien być traktowany jako niepowodzenie z ponownym włączeniem w pierwszej kolejności terapii przyczynowej, wzmacniając motywację pacjenta do aktywnej współpracy [16].

Fot. 7. Instruktaż higieny jamy ustnej na modelu.

PRZYPISY: 1

DMFT (number of decayed, missing or filled teeth) – łączna liczba zębów z próchnicą, zębów usuniętych i z obecnością wypełnień. W oparciu o ten wskaźnik WHO uszeregował mieszkańców krajów pod względem stanu uzębienia. Polska w tej statystyce zajmuje 126. miejsce na 145 sklasyfikowanych państw ze wskaźnikiem DMFT na poziomie 3,2. Najlepsze rezultaty notowane są w takich państwach jak: Rwanda, Tanzania, Togo (po 0,3) oraz Ghana, Lesotho, Liberia (po 0,4), a więc tam, gdzie poziom ogólnej higieny postrzegany jest jako dość niski. W krajach uznanych za wysoko rozwinięte ekonomicznie wskaźnik DMFT nie zawsze należy do najniższych.

PIŚMIENNICTWO:

1. Levin L., Marom Y., Ashkenazi M.: Brushing skills and plaque reduction using single- and triple-headed toothbrushes. „Quintessence Int” 2012; 43:525-531. 2. Socransky S.S., Haffajee A.D., Cugini M.A et al.: Microbial complexes in subgingival plaque. „J Clin Periodontol” 1998; 25:134-144. 3. Loe H., Theilade E., Jensen S.B.: Experimental gingivitis in man. „J Periodontol” 1965; 36: 177-187. 4. O Leary T.J., Drke R.B., Naylor J.E.: The plaque control record. „J Periodontol” 1972; 43: 38. 5. Ito A., Hayashi M., Hamasaki T., Ebisu S.: How regular visits and preventive programs affect onset of adult caries. „J Dent Res” 2012; 91: S52-S58. 6. Featherstone J.D.: The science and practice of caries prevention. „J Am Dent Assoc” 2000; 131: 887-899 7. McCracken G.L., Heasman L., Stacey F. et al.: A clinical comparision of an oscillating/rotating powered toothbrush and a manual toothbrush in patiens with chronic periodontitis. „J Clin Periodontol” 2004; 31: 805-812. 8. Van der Weijden G.A., Hioe K.P.K.: A systematic review of the effectiveness of self-performed mechanical plaque removal in adults with gingival using a manual toothbrush. „J Clin Periodontol” 2005; 32: 214-228. 9. Needelman I., Suvan J., Moles D.R., Pimlott J.: A systematic review of professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases. „I Clin Perodontol” 2005; 32: 229-282. 10. Armitage G.C.: Development of a classifications system for periodontal diseases and conditions. „Ann Periodontol” 1999; 4: 1-6. 11. Kwon T., Kim D.M., Levin L.: Successful non-surgical management of post- orthodontic gingival enlargement with intensive cause related periodontal therapy. A case Report. „N Y State Dent J” ( in press). 12. Rosa E.F., Corrani P., de Carvalho V.F. et al.: A prospective 12-month study of the effect of smoking cessation on periodontal clinical parameters. “J Clin Periodontol.” 2011 Jun; 38 (6): 562-71. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01723.x. Epub 2011 Apr 13. 13. Mealey B.L., Oates T.W.: Diabetes mellitus and periodontal diseases. „J Periodontol” 2006; 77: 1289-1303. 14. Waerhaung J.: Effect of toothbrushing on subgingival plaque formation. „J Periodontol” 1981; 52: 30-34. 15. Carnevale G., Kaldahl W.B.: Osseous resective surgery. „Periodontol” 2000; 22: 59-87. 16. Levin L.: Prevention: The (sometimes-forgotten) key to success. „Quintessence Int” 2012; 43: 739

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Fot. 8. Przerost dziąsła brzeżnego w związku z prowadzonym leczeniem ortodontycznym.

Fot. 9. Utrata zamka ortodontycznego w związku z brakiem reżimu higienicznego i aktywną próchnicą.

DENTAL CASE | LASEROTERAPIA Parvan Voynov, Alexander Gontar, Georgi Tomov, Nonka Mateva Faculty of Dental Medicine, Oral Pathology Department, Plovdiv, Bulgaria

Naczyniak starczy warg – opis leczenia 35 przypadków metodą fotokoagulacji laserem diodowym Senile hemangioma of the lips – a report of 35 cases treated by diode laser photocoagulation

W SŁOWA KLUCZOWE: naczyniak, laser, fotokoagulacja. KEY WORDS: senile, laser treatment, photocoagulation.

praktyce stomatologicznej często obserwuje się zlokalizowane w obrębie wargi jeziorko żylne (venous lake, VL), niekiedy zwane naczyniakiem starczym 1. Ma ono postać sinej lub sinofioletowej, podatnej na ucisk grudki, a spowodowane jest poszerzeniem drobnych naczyń żylnych. Pierwszy raz zostało opisane w 1956 przez Beana i Walsha [1], którzy zauważyli podatność zmian na ucisk oraz skłonność do pojawiania się na skórze eksponowanej na słońce, szczególnie na płatkach uszu pacjentów w starszym wieku. Choć z biologicznego punktu widzenia jeziorka żylne można uznać za mało istotne klinicznie, mają one pewne znaczenie z powodu swojego podobieństwa do bardziej złowieszczych zmian, takich jak czerniak złośliwy i rak podstawnokomórkowy pigmentowany. Lekarz winien zatem przed zaplanowaniem leczenia przeprowadzić rozpoznanie różnicowe.

STRESZCZENIE: W praktyce stomatologicznej często obserwuje się zlokalizowane w obrębie wargi jeziorko żylne (venous lake, VL), niekiedy zwane naczyniakiem starczym. Ma ono postać sinej lub sinofioletowej, podatnej na ucisk grudki, a spowodowane jest poszerzeniem drobnych naczyń żylnych.

Uważa się, że rozwój jeziorek żylnych pobudzany jest przez nasłonecznienie i uszkodzenia posłoneczne. Jedna z teorii głosi, że przewlekłe uszkodzenie posłoneczne narusza przydankę naczyń i włókna sprężyste w skórze właściwej, umożliwiając poszerzenie powierzchownych struktur żylnych [2]. W rozwoju tych zmian mogą odgrywać rolę również procesy zakrzepowe, ponieważ histopatologicznie powszechnie stwierdza się w nich cechy zakrzepicy. Jednak niejasne jest, czy jest ona zjawiskiem pierwotnym, czy wtórnym.

SUMMARY: A senile hemangioma (or venous lakes; VL) of the lips is a common occurrence in many dental patients and manifests as a dark blue-to violet compressible papule caused by dilation of venules.

Choć zazwyczaj są bezobjawowe, w przypadku urazu – np. przygryzienia wargi – mogą pojawić się ból, wrażliwość na dotyk i krwawienie. Bean i Walsh podali, że 95% jeziorek żylnych obserwowali u mężczyzn, a średni wiek ich wystąpienia wynosił 65 lat. Sugerowali oni, że za tak dużą dysproporcję płci może odpowiadać zawodowa ekspozycja na czynniki klimatyczne (słońce, wiatr, mróz).

3/2016

DENTAL CASE | LASEROTERAPIA W dwóch badaniach na umiarkowanych grupach [3, 4], gdzie stosowano laseroterapię jako metodę leczenia jeziorek żylnych, większość pacjentów stanowiły kobiety, jednakże może to być związane raczej z większą wagą, jaką przywiązują one do kwestii wyglądu, niż z realną zapadalnością. Nie wykazano istnienia predyspozycji rasowych.

W badaniu fizykalnym zazwyczaj stwierdza się miękką, podatną na ucisk grudkę barwy purpurowej/fioletowej o średnicy do 1 cm. Zmiana zazwyczaj jest dobrze odgraniczona, o gładkiej powierzchni i często znika lub spłaszcza się pod uciskiem. Znajduje się zwykle na eksponowanych na słońce obszarach twarzy, szyi lub uszu. Inną pospolitą lokalizacją jest granica czerwieni wargowej. Fot. 1. Wyjściowy obraz jeziorka żylnego. U 65-letniego mężczyzny obecna była

Leczenie podejmowane jest głównie z powodu problemów estetycznych, krwawień albo – w przypadku lokalizacji wargowej – dyskomfortu odczuwanego przez pacjenta przy mówieniu czy jedzeniu. Jeziorko żylne wargi może być leczone różnymi metodami, jak wycięcie chirurgiczne, laseroterapia, krioterapia, koagulacja podczerwienią lub elektrokoagulacja [3, 4]. Jedną z opcji terapii jest zastosowanie laserów wysokoenergetycznych [4]. Światło lasera diodowego 810-980 nm jest wybiórczo pochłaniane przez hemoglobinę (głębokość penetracji waha się od 4 do 5 mm). Przechodząc przez tkanki, wiązka laserowa podczas pochłaniania przez hemoglobinę generuje ciepło i w ten sposób koaguluje tkankę (na głębokość około 7-10 mm), co nazywamy fotokoagulacją. Jest to metoda niekontaktowa, aplikowana za pomocą wygodnej w użyciu końcówki fiberoptycznej.

zmiana średnicy około 10 mm po lewej stronie wargi dolnej. Zmiana miała barwę sinoniebieską i była wyraźnie uwypuklona.

Fot. 2. Końcówkę lasera, ustawionego na tryb fali ciągłej (CW) z mocą 0,5 W, trzymano prostopadle do zmiany w odległości około 2 mm od obszaru docelowego

Z tego powodu wykorzystanie diodowych laserów wysokoenergetycznych w leczeniu zmian naczyniowych zyskuje coraz większą popularność w ostatnich dekadach. Celem tego badania była ocena skuteczności lasera diodowego w leczeniu jeziorek żylnych.

Foto: z archiwum autorów

MATERIAŁ I METODA Do badania włączono ogółem 35 pacjentów (28 mężczyzn i 7 kobiet) w wieku 37-71 lat ze zmianami o typie VL zlokalizowanymi na wargach (4 na wardze górnej i 31 na wardze dolnej); rozpoznanie ustalono na podstawie badania klinicznego, czasami z pomocą diaskopii. U wszystkich badanych zmiany były niewielkie, o średnicy od ok. 0,5 do 1,5 cm. W leczeniu posłużono się laserem diodowym 980 nm (LiteMedics, Włochy) o mocy wyjściowej 2-3 W pracującym w trybie fali ciągłej; światło aplikowano przez 10 s za pomocą końcówki fiberoptycznej śr. 300 μm, trzymanej w odległości 2-3 mm od zmiany i przemieszczanej szybkimi ruchami kolistymi. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym. Jako punkty końcowe przyjęto zblednięcie i widoczne obkurczenie się zmiany. W razie potrzeby powtarzano zabieg W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

i przemieszczano ją kilkakrotnie ruchem kolistym wokół zmiany.

po przerwie 60 s, aby nie dopuścić do uszkodzenia termicznego tkanek. Pacjenci otrzymali polecenie, by unieść rękę, jeśli podczas zabiegu będą odczuwali dyskomfort. Zmiany udokumentowano na wszystkich etapach leczenia i gojenia (fot. 1-4).

WYNIKI Pacjenci otrzymali jednorazowe napromieniowanie laserem. U żadnego z nich nie obserwowano krwawienia. Złuszczenie się skoagulowanej tkanki następowało w ciągu 2-3 dni, a całkowite zagojenie z reepitelizacją w ciągu 2-4 tygodni po zabiegu. Po zagojeniu nie odnotowano żadnych typowych objawów ubocznych (widoczne blizny, hiper- lub hipopigmentacja, zanik, pomarszczenie skóry).

DYSKUSJA Dostępne są różne metody leczenia łagodnych schorzeń na tle naczyniowym, w zależności od ich rodzaju i lokalizacji, głębokości zmian i szybkości progresji. Stwierdzono, że w tym zastosowaniu klinicznym bezpieczne i skuteczne 31

DENTAL CASE | LASEROTERAPIA co jest powszechnie widywane podczas użycia lasera CO2 z wiązką ciągłą rozogniskowaną. Wykorzystanie kriochirurgii jako alternatywnej metody leczenia VL może skutkować nieestetycznym bliznowaceniem, zwłaszcza w przypadku zmian zlokalizowanych na granicy czerwieni wargowej [3, 15]. Poważne zbliznowacenia w tej lokalizacji może powodować także elektrokoagulacja, w której do wywołania koagulacji tkanki stosuje się niedrogie urządzenie. W publikowanym badaniu metoda fotokoagulacji przy użyciu lasera diodowego okazała się skuteczna w leczeniu VL, wymagając tylko jednej sesji naświetlania. Ponadto zastosowanie tej nieinwazyjnej i bezkrwawej metody ograniczyło problemy pozabiegowe do minimalnego dyskomfortu. Metoda ta jest też praktyczna, ponieważ lasery diodowe są przenośne i znacznie tańsze niż inne lasery wysokoenergetyczne, jak Nd:YAG i CO2.

WNIOSKI

Fot. 3. Obraz zmiany bezpośrednio po zabiegu i 10 dni po leczeniu.

Fotokoagulacja laserowa jest skuteczną metodą leczenia VL. Korzyści dla pacjentów to mniejsza chorobowość, minimalny dyskomfort subiektywny i zadowalające wyniki estetyczne. Jednakże lekarze powinni zachować ostrożność, używając wysokoenergetycznego lasera diodowego, by nie spowodować nadmiernej koagulacji i poważnego uszkodzenia termicznego otaczających tkanek. Jak zwykle w przypadku chirurgii laserowej, dla optymalizacji wyników i redukcji ryzyka niezbędne jest opanowanie wiedzy o zasadach pracy urządzeń laserowych i interakcjach laser –tkanka. TŁUMACZENIE lek. med. Dorota Tukaj.

PRZYPISY: 1

Istnieje pewna niedokładność w nomenklaturze: jeziorko żylne bywa nazywane naczyniakiem starczym ze względu na występowanie głównie u osób w starszym wieku, lecz nie jest tożsame z naczyniakiem starczym (haemangioma senilis), inaczej punktem rubinowym, występującym na skórze zwłaszcza tułowia, rzadziej kończyn i mającym odmienną patogenezę [przyp. tłum.].

PIŚMIENNICTWO:

Fot. 4. Obraz zmiany 4 tygodnie po zabiegu. Warga jest całkowicie zagojona, brak cech bliznowacenia.

są różne rodzaje laseroterapii, np. laser Nd:YAG [6], laser CO2 [7] i laser diodowy [5, 13 i 14]. Do leczenia VL najlepiej nadaje się wysokoenergetyczny laser diodowy, ponieważ wiązka penetruje głębiej niż w przypadku większości innych laserów. Ponadto po zastosowaniu tego rodzaju lasera nie powstają zmiany barwnikowe ani zmiany faktury tkanek w leczonych obszarach, 32

1. Bean W.B., Walsh J.R.: Venous lakes. „AMA Arch Derm” 1956; 74 (5): 459-463. 2. Alcalay J., Sandbank M.: The ultrastructure of cutaneous venous lakes. „Int. J. Dermatol.” 1987; 26: 645-646. 3. Suhonen R., Kuflik E.G.: Venous lakes treated by liquid nitrogen cryosurgery. „Br. J. Dermatol.” 1997; 137:1018-1019. 4. Bu J.K., Shi H.Y., Hu M., Liu H.C.: Oral venous lakes: a clinicopathologic analysis of 20 cases. „Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi” [Ch. J. Dermatol.] 2002; 37: 33-35. 5. Burt D.: Noncontact venous lake treatment using a 980nm diode laser. „J Laser Dent” 2008; 16 (3): 126-129. 6. Bekhor P.S.: Long-pulsed Nd:YAG laser treatment of venous lakes: report of a series of 34 cases. „Dermatol. Surg.” 2006; 32: 1151-1154. 7. del Pozo J., Peña C., Garcia Silva J. et al.: Venous lakes: a report of 32 cases treated by carbon dioxide laser vaporization. „Dermatol. Surg.” 2003; 29: 308-310. 8. Colver G.B.: The infrared coagulator in dermatology. „Dermatol. Clin.” 1989; 7: 155-167. 9. Ah-Weng A., Natarajan S., Velangi S., Langtry J.A.: Venous lakes of the vermillion lip treated by infrared coagulation. „Br. J. Oral Maxillofac. Surg.” 2004; 4: 251-253. 10. Kuo H.W., Yang C.H.: Venous lake of the lip treated with a sclerosing agent: report of two cases. „Dermatol. Surg.” 2003; 29: 425-428. 11. Niccoli-Filho W., Americo M.G., Guimarães-Filho R., Rodrigues N.A.S.: Lip hemangioma removed with CO2 laser: a case report. „Braz. J. Oral Sci.” 2002; 1: 89-91. 12. Azevedo L.H., Galletta V.C., Eduardo Cde P., Migliari D.A.: Venous lake of the lips treated using photocoagulation with high-intensity diode laser. „Photomed Laser Surg.” 2010 Apr; 28 (2): 263-5. doi:10.1089/pho.2009.2564. 13. Angiero F., Benedicenti S., Romanos G.E., Crippa R.: Treatment of hemangioma of the head and neck with diode laser and forced dehydration with induced photocoagulation. „Photomed. Laser Surg.” 2008; 26: 113-118. 14. Mott A.: Using an 810-nm diode laser to remove a venous lake. „J Laser Dent” 2010; 18 (1): 17-18. 15. Cecchi R., Giomi A.: Pyogenic granuloma as a complication of cryosurgery for venous lake. „Br J Dermatol.” 1999 Feb; 140(2): 373-4.

3/2016

TARGI KRAKDENT

Zapraszamy na stoisko Hala Dunaj D.12

AKADEMIA LASEROTERAPII | Ból towarzyszący dysfunkcjom stawu skroniow-żuchwowego może dotyczyć zarówno mięśni żwaczy (postać mięśniowa) lub też samego stawu (postać kostna). Celem pracy była ocena efektywności działania biostymulującego diodowego lasera terapeutycznego w zmniejszeniu bólu u pacjentki leczonej z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów skroniowo-żuchwowych.

STR. 27

STR. 54

PATRONAT

ISSN 2300-5122

DENTAL CASE | Jednym z głównych założeń rozległej rehabilitacji protetycznej jest przywrócenie prawidłowego wyglądu zębów poprzez nadanie im odpowiedniego kształtu i koloru.... Obecnie jednak coraz częściej używa się w tym celu koron cyrkonowych, które oprócz porównywalnej do klasycznych, a czasem większej wytrzymałości zapewniają jeszcze nieporównywalnie lepszą estetykę.

DENTAL CASE stwarzają niepróc | W praktyce klinicznej coraz hnicowe ubytki większy problem zja, atrycja, abfrakc tkanek twardy ch ich powstawania. ja. Trudno jest jednoznacznie zęba: erozja, abraBez wątpienia wskazać na przyczy zmiana nawykó jednak wpływ w żywieniowych na ten stan rzeczy nę nia zabiegó oraz mają

KLINIKA | Martwi fonianów (bispho ca kości szczęk związana ze stosowaniem sphonate-relat bisfosto stan charakt ed osteonecrosis eryzujący się obecnością obnażo of the jaw, BRONJ) szczękowo-twa rzowym. Jej nej kości w patogeneza może jednak pozostaje wciąż regionie mieć niewyjaśniona toidalne zapalen powiązania z czynnikami , ryzyka takimi ie stawów (RZS). jak reuma-

PATRONAT ISSN 2300-5

zmiana sposob w higienicznych u przeprowadzaLISTOPAD 11|2015 jamy ustnej. STR. 18

MIESIĘCZNIK

TÓW MIESIĘCZ

KACYJ

NIK GRUDZIE

NKTÓW

N ACYJ

COVER STORY

Stop paradontozie Rozmowa z dr Moniką Stachowicz, współwłaścicielką Centrum Leczenia i Proﬁlaktyki Paradontozy Periodent z Warszawy

COVER STOR

W W W.STO MATO LO G IA NE W S .PL

Leczenie z staje się złozastosowaniem lasera tym standar dem

Rozmowa z prof. dr. Geo rgij kierownikie m Katedry Pato em Tomovem, logii Jamy Ustnej Wyd

ziału Stomatol

WW W.ST

Ń 12|201 5

SKORZYSTAJ Z OKAZJI

PRENUMERATA ROCZNA w wyjątkowej cenie

YC H

NY CH

122

STR. 38

OMA TOL

OGI ANE

ogii w Płow

WS. PL

diwie w Bułg

arii

10 numerów + dodatki specjalne w cenie 150 zł z przesyłką

Kontakt: Biuro Obsługi Klienta • e-mail: prenumerata@6media.pl www.stomatologianews.pl

https://www.facebook.com/stomatologianews

https://instagram.com/stomatologia_czasopismo/

KLINIKA | ENDODONCJA Tugba Turk1, Beyza Ozisik1, Berdan Aydin2 1 Katedra Endodoncji, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Ege w Izmirze (Turcja) 2 Katedra Stomatologii Zachowawczej, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Stanowego Illinois w Chicago (USA)

Wpływ leków dokanałowych stosowanych w celu rewaskularyzacji miazgi na odporność MTA na przemieszczenia w zależności od czasu Time-dependent effectiveness of the intracanal medicaments used for pulp revascularization on the dislocation resistance of MTA

SŁOWA KLUCZOWE: regeneracyjne leczenie endodontyczne, pasty antybiotykowe, MTA, leki dokanałowe. KEY WORDS: regenerative endodontic treatment, antibiotic pastes, MTA, intracanal medicaments. STRESZCZENIE: Celem badania była ocena wpływu leków dokanałowych stosowanych w celu rewaskularyzacji miazgi na odporność mineralnego agregatu trójtlenkowego (MTA) na przemieszczenia w zależności od czasu. (…) Należy starannie dobierać rodzaj i czas aplikacji leków dokanałowych używanych w celu rewaskularyzacji miazgi, by zapewnić maksymalny efekt przeciwbakteryjny, a równocześnie stworzyć sprzyjające środowisko zarówno dla przyczepności komórek macierzystych, jak i siły wiązania MTA. SUMMARY: The aim of the present study was to evaluate the time-dependent effectiveness of the intracanal medicaments used in pulp revascularization on the dislocation resistance of mineral trioxide aggregate (MTA). (…) The type and the intracanal duration of medicaments used for pulp revascularization should be chosen carefully to provide maximum antimicrobial effect while creating a favorable environment both for stem cell attachment and MTA adhesion.

ndodontyczne leczenie regeneracyjne (RET) to pojęcie z zakresu inżynierii tkankowej stosowane dla określenia regeneracji miazgi i zębiny w obrębie kanału korzeniowego zębów z obumarłą miazgą [1], skąd miazgę doszczętnie usunięto z powodu nieodwracalnego procesu zapalnego i zakażenia bakteryjnego. O pomyślnych wynikach RET w zębach niedojrzałych, włącznie z opanowaniem infekcji i ukończeniem rozwoju korzenia, donoszono w wielu opisach przypadków i serii przypadków [2-7]. Aby uniknąć dalszego osłabienia niedojrzałych zębów, zalecane jest ograniczenie instrumentacji mechanicznej do niezbędnego minimum [8], natomiast dla odnowy tkanki miazgi w RET konieczne jest sterylne środowisko [9, 10]. Zatem dezynfekcję kanałów korzeniowych przeprowadza się tylko za pomocą przepłukiwania i leków dokanałowych [8, 11, 12]. Leki powszechnie używane w ramach RET to pasty antybiotykowe (metronidazol i cyprofloksacyna z minocykliną albo bez niej) i wodorotlenek wapnia (CH) [6, 13-17]. Podczas gdy generalnie uważa się, że 2 do 4 tygodni wystarczają dla uzyskania efektu terapeutycznego past antybiotykowych i CH [4-7, 14, 18-24], w niektórych opisach przypadków podawano bardzo rozbieżne okresy leczenia – od 1 tygodnia [3] do kilku miesięcy [5]. Jednak już wcześniej wykazano, że długotrwała aplikacja leków endodontycznych stosowanych w celach regeneracyjnych powoduje zmiany właściwości powierzchniowych i pogorszenie właściwości mechanicznych zębiny kanału korzeniowego [25-28]. Zwykle po okresie leczenia zakładano MTA w części koronowej kanału korzeniowego [4, 6, 18, 21, 22, 24]. MTA jest biokompatybilnym, konduktywnym i induktywnym materiałem na bazie krzemianu wapnia, który może tworzyć z zębiną wiązania chemiczne [29]. W piśmiennictwie donoszono, że wcześniejsze potraktowanie zębiny środkami drażniącymi albo lekami może wpływać na siłę wiązania MTA [30, 31]. Siła wiązania jest czynnikiem istotnym ze względu na narażenie zębów na działanie sił zgryzowych i jatrogennych, które mogłyby przemieścić MTA po jego zaaplikowaniu [32-34]. Ostatnio Topcuoglu i wsp. [31] podali, że stosowanie przez 3 tygodnie leków używanych w endodoncji regeneracyjnej wpływa na siłę wiązania MTA do przylegającego do zębiny kanału korzeniowego. Jednak dotychczas nie oceniono wpływu czasu utrzymywania leków dokanałowych na odporność MTA na przemieszczenia (DR) MTA. 3/2016

KLINIKA | ENDODONCJA Celem publikowanego badania była ocena wpływu leków dokanałowych stosowanych w celu rewaskularyzacji miazgi na odporność MTA na przemieszczenia, w zależności od czasu.

MATERIAŁ I METODA Protokół badania został zatwierdzony przez uczelnianą komisję etyczną (protokół nr 15-1/9), a każdy pacjent wyraził świadomą zgodę na piśmie. W badaniu wykorzystano sto dziewięćdziesiąt dwa siekacze szczęki z pojedynczym prostym kanałem korzeniowym, usunięte w klinice chirurgii szczękowo-twarzowej z powodu rozchwiania spowodowanego chorobami przyzębia. Nienaruszone zęby przechowywano w roztworze tymolu (0,1%) do 3 miesięcy, obserwując je uważnie pod powiększeniem 20x i wykluczając z badania, jeśli zauważono oznaki resorpcji, próchnicy, pęknięć lub złamań. Dla zapewnienia standaryzacji zmierzono wszystkie zęby suwmiarką cyfrową

(Mitutoyo, Japonia) w wymiarze policzkowo-językowym i mezjalno-dystalnym na wysokości połączenia cementowo-szkliwnego i wyliczono średnie wartości w wymiarze policzkowo-językowym i mezjalno-dystalnym. Następnie wykluczono zęby różniące się wymiarami o więcej niż 20% od wartości średnich, przyjętych za standard. PRZYGOTOWANIE PRÓBEK Zęby przecięto poprzecznie w odległości 12 mm w kierunku wierzchołkowym i 2 mm w kierunku koronowym od połączenia szkliwno-cementowego, używając piły wolnoobrotowej (Isomet, Buhler, USA). Resztki tkanek usunięto za pomocą pilnika Hedströma – rozmiar 20 (Dentsply Maillefer, Szwajcaria), po czym dokonano opracowania kanałów narzędziami rotacyjnymi (ProTaper, Dentsply Maillefer, Szwajcaria) do rozmiaru 40 (F4). Następnie w celu poszerzenia kanałów użyto poszerzaczy Peeso (Maillefer, Ballaigues, Szwajcaria) o rozmiarach od #1 do #5.

Pomiędzy używaniem kolejnych narzędzi kanały korzeniowe przepłukiwano 2 ml 2,5-proc. podchlorynu sodowego (NaOCl) (Sigma Aldrich, USA). Do ostatniego przepłukiwania użyto 5 ml 2,5-proc. NaOCl (1 minuta) i 5 ml 17-proc. EDTA (Sigma) (1 minuta). Następnie kanały przepłukano sterylną wodą destylowaną i osuszono papierowymi ćwiekami (Meta, Metabiomed, Korea). WPROWADZANIE LEKÓW DOKANAŁOWYCH Próbki losowo podzielono na cztery grupy: TAP, DAP, CH i kontrolna (bez leków), po 48 próbek w każdej grupie. Grupa 1 Pastę TAP – mieszaninę cyprofloksacyny (Bayer, Niemcy), metronidazolu (Sanofi Aventis, Niemcy) i minocykliny (Ratiopharm, Niemcy) w stosunku 1:1:1, rozrobioną ze sterylną wodą destylowaną (w/v 3:1) metodą wg Yassen i wsp. [35] – wprowadzono do kanałów za pomocą igły lentulo (Dentsply Maillefer, Szwajcaria).

REKLAMA

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

KLINIKA | ENDODONCJA Tab. 1. Średnie wartości DR w poszczególnych grupach. GRUPA

ŚREDNIE ± SD (MPA) 2 TYGODNIE (N = 18)

4 TYGODNIE (N = 18)

12 TYGODNI (N = 18)

TAP

5,19 ± 0,79a, c

4,47 ± 0,67a, b, d

2,98 ± 0,84a

DAP

4,90 ± 0,69^, b, d

4,21 ± 0,76a, b, d

2,94 ± 1,01a

5,64 ± 0,59d

5,59 ± 0,66d

3,53 ± 0,99a

Kontrolna

5,70 ± 0,68

5,6 ± 0,51

5,54 ± 0,68

różnica znamienna w porównaniu z grupą kontrolną różnica znamienna w porównaniu z grupą CH c różnica znamienna po 4 i 12 tyg. d różnica znamienna po 4 i 12 tyg. a

Grupa 2 Pastę DAP – mieszaninę cyprofloksacyny (Bayer) i metronidazolu (Sanofi Aventis) w stosunku 1:1, rozrobioną ze sterylną wodą destylowaną (w/v 2.5:1) – wprowadzono do kanałów jak powyżej. Grupa 3 Pastę CH – przygotowaną przez zmieszanie sproszkowanego wodorotlenku wapnia (Ca(OH)2, Merck, Niemcy) ze sterylną wodą destylowaną (w/v 2:1) – wprowadzono do kanałów jak powyżej. Otwory wierzchołkowe kanałów korzeniowych zapieczętowano woskiem do modelowania (Dentsply DeTrey, Francja), a otwory od strony koronowej zamknięto cementem glasjonomerowym (Fuji, GC, Japonia). W zębach z grupy kontrolnej (n = 48) postąpiono analogicznie, jednak bez wprowadzania leków do kanałów korzeniowych. Wszystkie próbki przechowywano w fizjologicznym roztworze soli, który uzupełniano co 7 dni przez cały okres badania (trwający do 12 tygodni), by uniknąć odwodnienia próbek. Po 2, 4 i 12 tygodniach wybierano losowo 16 zębów z każdej grupy, reprezentujących próbki z danego punktu czasowego. Po zakończeniu okresu inkubacji usuwano wypełnienia tymczasowe za pomocą różyczki nr 3 (Dentsply Maillefer) z chłodzeniem wodą, a następnie usuwano z kanałów korzeniowych TAP, DAP i CH, przepłukując je 2 ml 2,5-proc. NaOCl i 17-proc. EDTA. Kanały osuszano ćwiekami papierowymi. MTA (ProRoot, Dentsply Tulsa Dental, USA) przygotowano zgodnie z instrukcją producenta i umieszczono na głębo36

kości 4 mm w 1/3 koronowej korzenia za pomocą pistoletu do amalgamatu z komorą 4 mm. Nad MTA umieszczono wacik zwilżony solą fizjologiczną, by przyspieszyć jego jednolite związanie. Po radiologicznej kontroli rozmieszczenia MTA próbki były przechowywane przez tydzień w 37°C i 100-proc. wilgotności, aby pozwolić na całkowite związanie MTA. TEST WYPYCHANIA (PUSH-OUT TEST) Po zakończeniu okresów przechowywania (2, 4 i 12 tygodni) koronowy fragment każdego korzenia przecinano poziomo za pomocą piły Isomet (Buehler, USA) z chłodzeniem wodą, by otrzymać pojedynczy wycinek każdego korzenia z kanałem korzeniowym wypełnionym cementem MTA. Grubość wycinka regulowano do wartości 1 mm ± 0,1 mm za pomocą suwmiarki cyfrowej (Mitoyo, Japonia). Następnie ustawiano końcówkę testującą o śr. 1,2 mm ponad cementem w taki sposób, by stykała się tylko z MTA, a nie naciskała na ściany kanału korzeniowego. Siłę aplikowano za pomocą uniwersalnej maszyny testującej (AGS-X, Schimadzu Co, Japonia) przy szybkości głowicy 1 mm/min do chwili, aż materiał ulegał przemieszczeniu. Siłę (N) potrzebną do przemieszczenia MTA wyrażano w newtonach. Aby wyrazić w MPa siłę wiązania, obciążenie potrzebne do przemieszczenia MTA (N) podzielono przez obszar powierzchni wiązania, który wyliczono z następującego wzoru: 2 πr x h, gdzie π to stała 3,14, r to promień kanału korzeniowego, a h to grubość wycinka korzenia w mm.

ANALIZA STATYSTYCZNA Wpływ rodzaju stosowanego leku i czasu trwania leczenia na DR MTA badano za pomocą dwukierunkowej analizy ANOVA, a następnie testu Tukeya do porównywania par. Dla określenia znamienności statystycznej przyjęto 95% poziom ufności.

WYNIKI Średnie wartości DR (MPa) uzyskane w teście wypychania ukazuje tab. 1. W grupie kontrolnej nie znaleziono znamiennych różnic pomiędzy wszystkimi punktami czasowymi (p > 0,05). Czynnik czasu wykazywał natomiast znamienny wpływ na DR w niektórych grupach doświadczalnych; przedłużenie czasu leczenia powodowało zmniejszenie wartości DR. Wszystkie leki dawały znamiennie niższe wartości DR po 12 tygodniach w porównaniu do 2-tygodniowego czasu leczenia (p < 0,05). Próbki z grup TAP, DAP i CH wykazywały też znamiennie niższe wartości DR w porównaniu z grupą kontrolną po 12 tygodniach (p < 0,05), a z grup TAP i DAP również po 2 i 4 tygodniach. Nie było natomiast żadnych statystycznie znamiennych różnic między grupą kontrolną a grupą CH po 2 i 4 tygodniach (p > 0,05). Spośród grup doświadczalnych grupa DAP wykazywała najwyższe wartości DR, a grupa CH najniższe.

DYSKUSJA Od czasu wprowadzenia na rynek MTA jest uważany za materiał idealny do wielu zastosowań endodontycznych, takich jak pokrycie miazgi, naprawa perforacji, apeksyfikacja, a ostatnio RET [29, 32]. 3/2016

KLINIKA | ENDODONCJA Oprócz działania biologicznego, indukującego gojenie i regenerację, MTA powinien wykazywać się również wystarczającą DR [30, 32, 34, 36], ponieważ w przypadku takich materiałów DR jest jednym z czynników wpływających na ich zdolności uszczelniające [30]. MTA umieszczony w koronowej części kanału korzeniowego jest poddawany działaniu sił, które powstają podczas procedur odbudowy zęba albo żucia [31, 37]. Ustalono, że test wypychania jest wiarygodną metodą oceniania DR różnych materiałów [38] i wykorzystano ten fakt w licznych badaniach [31, 33, 37, 39]. Siła wiązania MTA z zębiną była badana w kontekście różnych modyfikacji organicznego i nieorganicznego składu zębiny, wpływających na DR MTA. Na DR mogą wpływać takie czynniki, jak grubość warstwy MTA, wilgotność otaczających tkanek, czas oceny, pH środowiska i właściwości fizyczne przylegającej powierzchni zębiny [30, 31, 37, 39]. Ocena DR MTA stała się istotna z tego względu, że powierzchnia zębiny kanału korzeniowego jest eksponowana na różne substancje stosowane do przepłukiwania i leki dokanałowe, które mogą zmieniać jej właściwości chemiczne i mechaniczne podczas procedur rewaskularyzacji miazgi albo konwencjonalnego leczenia kanałowego. Ostatnio oceniano leki używane w rewaskularyzacji miazgi pod względem ich wpływu na DR MTA związanego z zębiną kanału korzeniowego. Stwierdzono, że po 3 tygodniach stosowania DAP zmniejszyło wartość DR MTA, podczas gdy stosowanie TAP i CH nie wpłynęło na DR [31]. Jednak na podstawie wyników uzyskanych w publikowanym badaniu należy zauważyć, że wartość DR znamiennie spadała, gdy TAP przetrzymywano w kanale korzeniowym dłużej niż 2 tygodnie, a CH dłużej niż 4 tygodnie. Wpływ leków na DR MTA porównywano z uwzględnieniem różnych okresów leczenia ze względu na to, iż we wcześniejszych opisach przypadków nie było konsenW W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

susu między autorami co do optymalnego okresu leczenia, potrzebnego dla uzyskania rewaskularyzacji miazgi. Zgodnie z otrzymanymi wynikami na DR MTA wpływa zastosowanie różnego rodzaju leków i różny czas trwania leczenia. Pasty antybiotykowe wydawały się zmieniać DR MTA w sposób niepożądany. Zastosowanie DAP zmniejszało DR już po 2 tygodniach, a potem wartość ta ulegała dalszemu spadkowi. DR ulegała też stopniowemu i znamiennemu zmniejszeniu, gdy TAP pozostawała w kanałach korzeniowych przez 4 do 12 tygodni. Wpływ TAP i DAP na zębinę badali Yassen i wsp. [27], którzy wykazali, że jest on niekorzystny i nasila się wraz z czasem pozostawania pasty antybiotykowej w kanale korzeniowym, najpewniej z powodu jej kwaśnego odczynu, który może działać demineralizująco na zębinę. Niemniej jednak stwierdzono też, że stosowanie CH może spowodować degradację kolagenu zębiny, co tłumaczyłoby spadek DR MTA [28]. Ostatnio wykazano, że stosowanie TAP, DAP i CH powoduje znaczący wzrost chropowatości powierzchni zębiny i zmiany w zakresie jej składników nieorganicznych, jak Ca i P [40, 41]. Demineralizacja, erozja i chropowatość powierzchni zębiny mogą ograniczać początkową adhezję mechaniczną między MTA a zębiną; jednak adhezja przekształca się w wiązanie chemiczne poprzez kontrolowaną reakcję dyfuzji między apatytową warstwą MTA i zębiny [29]. Sarkar i wsp. [29] badali fizykochemiczne interakcje MTA z zębiną opracowanego endodontycznie kanału korzeniowego, stwierdzając, że MTA uwalnia pewne jony, najobficiej Ca2+. Prowadzi to do tworzenia warstwy pośredniej (hydroksyapatytu lub apatytu węglanowego), której dalsza analiza ujawniła strukturę podobną w składzie do hydroksyapatytu złożonego z wapnia, fosforu i tlenu [29]. Utworzenie się takiej warstwy jest ważnym czynnikiem dla takich materiałów biologicznych, ponieważ MTA, wchodząc w bliski

kontakt ze zwapniałymi tkankami, właśnie za jej pomocą tworzy wiązanie chemiczne [42-44]. Przypuszczano, że tworzenie się warstwy pośredniej między MTA a zębiną z lekami mogłoby stworzyć korzystne warunki dla uszczelnienia, gdyż poprawie uległyby siła przylegania i oporność MTA na przemieszczenie [36, 45, 46]. Gdy jako lek dokanałowy po umieszczeniu w kanale korzeniowym MTA stosowano sól fizjologiczną zbuforowaną fosforanami, obserwowano wzmożoną biomineralizację MTA w postaci tworzenia warstwy pośredniej z wypustkowatymi strukturami [36]. W publikowanym badaniu siła wiązania MTA po 2 i 4 tygodniach z zębiną potraktowaną CH była większa niż w przypadku stosowania antybiotyków. Shokounejad i wsp. [33] sugerowali zastosowanie niewiążącego CH przed umieszczeniem MTA w środowisku o niskim pH, aby zneutralizować pH i zwiększyć DR MTA. Założenie CH na tydzień poprawiało adaptację brzeżną MTA stosowanego w celu apeksyfikacji [47]. Tę poprawę przypisano przemianie wodorotlenku wapnia w węglan wapnia albo reakcji MTA z pozostałym wodorotlenkiem wapnia. Zatem w publikowanym badaniu korzystniejsze wyniki w grupie CH po 2 i 4 tygodniach mogą być związane z jonami Ca2+ dostarczanymi przez pozostałości CH, jak sugerowano w cytowanej pozycji. W jednej z prac porównano skuteczność usuwania CH i TAP z kanałów korzeniowych, wykazując, że pozostałości CH były rozprzestrzenione raczej powierzchownie i mniej obfite [48]. Z drugiej strony, TAP wydawała się cechować większą retencją i głębszą penetracją; była zatem trudniejsza do usunięcia. Jednak podczas gdy pozostawiona TAP może prowadzić do demineralizacji zębiny przez obniżenie pH, to może również chelatować wapń w zębinie, które to zjawisko, jak podano w piśmiennictwie, jest istotne dla wiązania MTA z zębiną [27, 33, 49]. 37

KLINIKA | ENDODONCJA CH spowodował znaczące zmniejszenie DR MTA po 12 tygodniach leczenia. Jednak 2- i 4-tygodniowy okres stosowania nie wykazał takiego skutku, wskazując na bezpieczeństwo krótkoterminowego stosowania CH. Kilku badaczy opisało niepożądany wpływ długoterminowego stosowania CH na właściwości mechaniczne zębiny [28, 50, 51]. Badając wpływ TAP, DAP i CH na mikrotwardość i odporność na złamania zębiny kanału korzeniowego, stwierdzono, że długotrwały czas leczenia znacząco pogarsza te parametry [28]. Ponadto wszystkie rodzaje leków znacząco zmniejszały odporność korzeni na złamania po 3 miesiącach stosowania w porównaniu z 1 tygodniem. Stosowanie pasty antybiotykowej znacząco zmniejszyło mikrotwardość zębiny zarówno po 1 i 3 miesiącach, nie było natomiast takiego efektu po 1 tygodniu. CH natomiast zwiększał mikrotwardość zębiny po wszystkich okresach leczenia. Dlatego sugeruje się krótkoterminowe stosowanie leków dokanałowych, by zapobiec dalszemu osłabieniu niedojrzałych struktur korzenia. Jednak w tej ostatniej pracy kanały korzeniowe pozostawiono bez wypełnienia po umieszczeniu leków i nie stosowano MTA. Tak więc wyników tych badaczy nie można użyć w aspekcie obserwowania wartości DR MTA.

WNIOSKI Wszystkie leki dokanałowe zmniejszały DR MTA po 12-tygodniowym okresie aplikacji. Jednak niekorzystny wpływ TAP i DAP obserwowano już po 4 tygodniach, podczas gdy 2- i 4-tygodniowe stosowanie CH nie zmieniało DR MTA. Należy zatem starannie dobierać rodzaj i czas aplikacji leków dokanałowych używanych w celu rewaskularyzacji miazgi, by zapewnić maksymalny efekt przeciwbakteryjny, a równocześnie stworzyć sprzyjające środowisko zarówno dla przyczepności komórek macierzystych, jak i siły wiązania MTA. 38

KONFLIKT INTERESÓW Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów. UDZIAŁ AUTORÓW T.T. i B.A. opracowali koncepcję badania, T.T. i B.O. wykonali wszystkie doświadczenia. T.T. i B.A. napisali wstępną wersję pracy. Wszyscy autorzy brali udział w przeglądzie krytycznym i wspólnie przygotowali, przeczytali i zatwierdzili wersję ostateczną. TŁUMACZENIE lek. med. Dorota Tukaj. „BMC Oral Health” 2015 15:130. PIŚMIENNICTWO:

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12. 13.

14.

15. 16. 17.

18. 19. 20.

21.

22.

Nakashima M., Huang G.T.: Pulp and dentin regeneration: Huang G.T., Thesleff I., editors. „Stem cells in craniofacial development and regeneration”. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2013. Shah N., Logani A., Bhaskar U., Aggarwal V.: Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogensis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. „J Endod.” 2008; 34: 919-25. Jung I.Y., Lee S.J., Hargreaves K.M.: Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. „J Endod.” 2008; 34: 876-87. Cotti E., Mereu M., Lusso D.: Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth with apical periodontitis: report of a case. „J Endod.” 2008; 34: 611-6. Chueh L.H., Ho Y.C., Kuo T.C. et al.:Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth. „J Endod.” 2009; 35: 160-4. Petrino J.A., Boda K.K., Shambarger S. et al.:Challenges in regenerative endodontics: a case series. „J Endod.” 2010; 36: 536-41. Torabinejad M., Turman M.: Revitalization of tooth with necrotic pulp and open apex by using platelet-rich plasma: a case report. „J Endod.” 2011; 37: 265-8. Fouad A.F., Verma P.: Healing after regenerative procedures with and without pulpal infection. „J Endod.” 2014; 40: S58-64. Fouad A.F.: The microbial challenge to pulp regeneration. „Adv Dent Res.” 2011; 23: 285-9. Lin L.M., Ricucci D., Huang G.T.: Regeneration of the dentine-pulp complex with revitalization/revascularization therapy: challenges and hopes. „Int Endod J.” 2014; 47: 713-24. Wigler R., Kaufman A.Y., Lin S. et al.:Revascularization: a treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. „J Endod.” 2013; 39: 319-26. Law A.S.: Considerations for regeneration procedures. „J Endod.” 2013; 39: S44-56. Lovelace T.W., Henry M.A., Hargreaves K.M., Diogenes A.: Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. „J Endod.” 2011; 37: 133-8. Cehreli Z.C., Isbitiren B., Sara S., Erbas G.: Regenerative endodontic treatment (revascularization) of immature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. „J Endod.” 2011; 37: 1327-30. Miller E.K., Lee J.Y., Tawil P.Z. et al.:Emerging therapies for the management of traumatized immature permanenet incisors. „Pediatr Dent.” 2012; 34: 66-9. Bezgin T., Yilmaz A.D., Celik B.N., Sonmez H.: Concentrated platelet rich plasma used in root canal revascularization; 2 case reports. „Int Endod J.” 2014; 47: 41-9. Hargreaves K.M., Diogenes A., Teixeira F.B.: Paradigm lost: a perspective on the design and interpretation of regenerative endodontic research. „J Endod.” 2014; 40: S65-9. Banchs F., Trope M.: Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? „J Endod.” 2004; 30: 196-200. Ding R.Y., Cheung G.S., Chen J. et al.:Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. „J Endod.” 2009; 35: 745-9. Reynolds K., Johnson J.D., Cohenca N.: Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potential coronal discolouration: a case report. „Int Endod J.” 2009; 42: 84-92. Nosrat A., Seifi A., Asgary S.: Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. „J Endod.” 2011; 37: 562-7. Lenzi R., Trope M.: Revitalization procedures in two traumatized incisors with different biological outcomes. „J Endod.” 2012; 38: 411-4.

23.

Jeeruphan T., Jantarat J., Yanpiset K. et al.:Mahidol study 1: Comparison of radiographic and survival outcomes of immature teeth treated with either regenerative endodontic or apexification methods: a retrospective study. „J Endod.” 2012; 38: 1330-6. 24. Chen M.Y., Chen K.L., Chen C.A. et al.:Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. „Int Endod J.” 2011; 45: 294-305. 25. Marending M., Stark W.J., Brunner T.J. et al.:Comparative assessment of time-related bioactive glass and calcium hydroxide effects on mechanical properties of human root dentin. „Dent Traumatol.” 2009; 25: 126-9. 26. Sahebi S., Moazami F, Abbott P.: The effects of short-term calcium hydroxide application on the strength of dentine. „Dent Traumatol.” 2010; 26: 43-6. 27. Yassen G.H., Chu T.M., Eckert G. et al.:Effect of medicaments used in endodontic regeneration technique on the chemical structure of human immature radicular dentin: an in vitro study. „J Endod.” 2013; 39: 269-73. 28. Yassen G.H., Vail M.M., Chu T.G. et al.:The effect of medicaments used in endodontic regeneration on root fracture and microhardness of radicular dentine. „Int Endod J.” 2013; 46: 688-95. 29. Sarkar N.K., Caicedo R., Ritwik P. et al.:Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. „J Endod.” 2005; 31: 97-100. 30. El-Ma’aita A.M., Qualtrough A.J., Watts D.C.: The effect of smear layer on the push-out bond strength of root canal calcium silicate cements. „Dent Mater.” 2013; 29(7): 797-80. 31. Topçuoğlu H.S., Arslan H., Akçay M. et al.:The effect of medicaments used in endodontic regeneration technique on the dislocation resistance of mineral trioxide aggregate to root Canal dentine. „Int Endod J.” 2014; 46: 688-95. 32. Parirokh M., Torabinejad M.: Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-Part I: chemical, physical, and antibacterial properties. „J Endod.” 2010; 36: 16-27. 33. Shokouhinejad N., Nekoofar M.H., Iravani A. et al.:Effect of acidic environment on the push-out bond strength of mineral trioxide aggregate. „J Endod.” 2010; 36: 871-4. 34. Guneser M.B., Akbulut M.B., Eldeniz A.U.: Effect of various endodontic irrigants on the push-out bond strength of biodentine and conventional root perforation repair materials. „J Endod.” 2013; 39: 380-4. 35. Yassen G.H., Chu T.M., Gallant M.A. et al.: A novel approach to evaluate the effect of medicaments used in endodontic regeneration on root canal surface indentation. „Clin Oral Investig.” 2014; 18: 1569-75. 36. Reyes-Carmona J.F., Felippe M.S., Felippe W.T.: The biomineralization ability of mineral trioxide aggregate and Portland cement on dentin enhances the push-out strength. „J Endod.” 2010; 36: 286-91. 37. Hasheem A.A., Wannes Amin S.A.: The effect of acidity on dislodgment resistance of mineral trioxide aggregate and bioaggregate in furcation perforations. an in vitro comparative study, 2012; 38: 245-9. 38. Goracci C., Tavares A.U., Fabianelli A. et al.: The adhesion between fiber posts and root canal walls: comparison between microtensile and push-out bond strength measurements. „Eur J Oral Sci.” 2004; 112: 353-61. 39. Saghiri M.A., Shokouhinejad N., Lotfi M. et al.:Push-out bond strength of mineral trioxide aggregate in the presence of alkaline pH. „J Endod.” 2010; 36: 1856-9. 40. Yassen G.H., Sabrah A.H., Eckert G.J., Platt J.A.: Effect of different endodontic regeneration protocols on wettability, roughness, and chemical composition of surface dentin. „J Endod.” 2015; 41: 956-60. 41. Nerness A.Z., Ehrlich Y., Spolnik K. et al.:Effect of triple antibiotic paste with or without ethylenediaminetetraacetic acid on surface loss and surface roughness of radicular dentine. „Odontology” 2015. doi:10.1007/ s10266-014-0191-0. 42. Kokubo T.: Surface chemistry of bioactive glass-ceramics. „J Non-Cryst Solids.” 1990; 120: 138-51. 43. Kokubo T.: Bioactive glass ceramics: properties and applications. „Biomaterials.” 1991;12:155-63. 44. Yuan H., Li Y., de Bruijn J.D. et al.:Tissue responses of calcium phosphate cement: a study in dogs. „Biomaterials.” 2000; 21: 1283-90. 45. Hachmeister D.R., Schindler W.G. et al.:The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. „J Endod.” 2002; 28: 386-90. 46. Reyes-Carmona J.F., Felippe M.S., Felippe W.T.: Biomineralization ability and interaction of mineral trioxide aggregate and white portland cement with dentin in a phosphate-containing fluid. „J Endod.” 2009; 35: 731-6. 47. Bidar M., Disfani R., Gharagozloo S. et al.:Medication with calcium hydroxide improved marginal adaptation of mineral trioxide aggregate apical barrier. „J Endod.” 2010; 36: 1679-82. 48. Berkhoff J.A., Chen P.B., Teixeira F.B., Diogenes A.: Evaluation of triple antibiotic paste removal by different irrigation procedures. J Endod. 2014; 40: 1172-7. 49. Minabe M., Takeuchi K., Kumada H., Umemoto T.: The effect of root conditioning with minocycline HCl in removing endotoxin from the roots of periodontally-involved teeth. „J Periodontol.” 1994; 65: 387-92. 50. Andreasen J.O., Munksgaard E.C., Bakland L.K.: Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. „Dent Traumatol.” 2006; 22: 154-6. 51. Hatibovic-Kofman S., Raimundo L., Zheng L. et al.:Fracture resistance and histological findings of immature teeth treated with mineral trioxide aggregate. „Dent Traumatol.” 2008; 24: 272-6.

3/2016

KLINIKA | PERIODONTOLOGIA dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

Rola antybiotyków w chorobach przyzębia The antibiotics in periodontology

SŁOWA KLUCZOWE: antybiotyki, choroby przyzębia, leczenie chorób przyzębia, profilaktyka antybiotykowa, test mikrobiologiczny. KEY WORDS: antibiotic therapy, periodontal diseases, treatment of periodontitis, antibiotical prophylaxis, bacteriological tests. STRESZCZENIE: Praca omawia terapię antybiotykami chorego przyzębia jako uzupełnienie w niektórych przypadkach mechanoterapii i codziennej kontroli płytki nazębnej. Przedstawia także zasady profilaktyki antybiotykowej, okołozabiegowej, dla zapobiegnięcia bakteriemii. Wspomniane są również testy oparte na technice PCR, które pomagają w wyborze właściwego antybiotyku. SUMMARY: The paper presents antibiotical treatment which contribute to the oral hygiene and the local mechanical treatment of periodontal diseases and discusses the antibiotic prophylaxis used for prophylaxis of bacteriemia. It shows also the bacteriological tests (based on PCR technic) aiding in the decisions of the selection of antibiotics.

apalenia tkanek otaczających zęby (periodontitis) mają charakter wieloczynnikowy. Ważny element etiologiczny stanowią drobnoustroje, skumulowane w płytce nazębnej (biofilmie) naddziąsłowo i w kieszonkach dziąsłowych. Pozostają one (de facto) poza organizmem człowieka. Oznacza to, że bardzo trudno znaleźć sposób dystrybucji molekuł antybiotyku we właściwej ilości, tak by w miejscach ich bytowania był on skuteczny. Co więcej, bakterie, tworząc biofilm, zachowują się zupełnie inaczej niż w hodowli planktonicznej na płytkach w laboratorium (ich wrażliwość na antybiotyk potrafi być nawet 1000 razy mniejsza w uporządkowanej strukturze biofilmu). Z tego powodu ryzyko pojawienia się szczepów opornych i braku efektów terapii zapalenia przyzębia antybiotykiem jest znaczne. W związku z tym zasadniczym sposobem jego leczenia pozostaje wciąż mechanoterapia, wspomagana jedynie w określonych przypadkach przez miejscową lub ogólną antybiotykoterapię. Osobną grupę stanowią pacjenci z tak zwanej grupy ryzyka, którzy każdorazowo w przypadku wykonywania zabiegów stomatologicznych na przyzębiu grożących bakteriemią powinni być zabezpieczani osłoną antybiotyku zgodnie z obowiązującymi zasadami.

O ZALETACH NIEKTÓRYCH ANTYBIOTYKÓW Duża skuteczność tetracykliny w leczeniu chorób przyzębia wiąże się z faktem, iż osiąga ona stężenie 5-7 razy wyższe w płynie kieszonki niż w surowicy, hamuje produkcję kolagenazy, moduluje odpowiedź immunologiczną gospodarza, hamując aktywność neutrofili i osteoklastów. Wrażliwe na tetracykliny są także szczepy Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Terapia z zastosowaniem tetracykliny powinna trwać do 3/2016

KLINIKA | PERIODONTOLOGIA

3 tygodni (np. w przypadku doksycykliny 1 tabletka po 100 mg dziennie, przy pierwszej dawce 200 mg). Metronidazol ma szersze działanie niż tetracykliny, chociaż reagują na niego głównie bezwzględne beztlenowce, krętki i wrzecionowce. Jest szczególnie skuteczny przy monoinfekcji (Prevotella intermedia i Porfyromonas gingivalis). Nie jest jednak równocześnie absolutnie przydatny przy obecności fakultatywnie beztlenowego Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Metronidazol jest wartościowym lekiem w terapii opornego, nawracającego periodontitis oraz form martwiczo-wrzodziejących. Chociaż w przypadku tego ostatniego powinien być stosowany w kombinacji z amoksycyliną lub tetracykliną (metronidazol nie posiada żadnej aktywności przeciwko paciorkowcom tlenowym i beztlenowym). Uciążliwość jego stosowania dla pacjenta wiąże się z nieprzyjemnym (metalicznym) smakiem w ustach. W pierwszej dawce podaje się 3 tabletki po 250 mg, W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

kolejno co 8 godzin po 500 mg i tak przez tydzień (równolegle podawaną amoksycylinę zleca się kontynuować jeszcze przez 2 tygodnie). Zdolność klindamycyny do wnikania do wnętrza makrofagów i neutrofili może zostać wykorzystana w przypadku chorób przyzębia, którym w okresach zaostrzeń towarzyszą zaburzenia ze strony układu odpornościowego. Nie wolno jej stosować przy infekcji z obecnością Aggregatibacter actinomycetemcomitans w związku z jego absolutną opornością w stosunku do tego antybiotyku. Zalecana dawka: przez tydzień 300 mg co 6 godzin.

KIEDY ANTYBIOTYK? ZAPALENIA DZIĄSEŁ Jeśli przyczyną stanu zapalnego dziąseł jest akumulacja złogów nazębnych (zazwyczaj spowodowana zaniedbaniami higienicznymi), antybiotyk nie jest potrzebny. Zarezerwowany jest on tylko dla pacjentów z grupy ryzyka, w charakterze profilaktycznej

osłony, by zapobiec bakteriemii w trakcie mechanoterapii (skalingu). Natomiast w przypadku wrzodziejącego zapalenia dziąseł mechanoterapia powinna być uzupełniona antybiotykiem, najlepiej amoksycyliną podaną już na 1 godzinę przed leczeniem miejscowym i kontynuowaną przez około 10 dni w dawce 2 g/dzień. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PRZYZĘBIA W przewlekłym zapaleniu dziąseł nie ma potrzeby zlecania antybiotyku. Jedynie przy obecności zmian bardzo zaawansowanych, z towarzyszącymi, mnogimi ropniami przyzębnymi lub w nawrotach zaostrzeń można rozważyć podanie ogólne antybiotyku (amoksycylina, metronidazol). Pozwala ono uzyskać korzystniejsze efekty leczenia zachowawczego. ZAPALENIE PRZYZĘBIA AGRESYWNE W przypadku zmian ograniczonych najlepiej zastosować doksycyklinę lub amoksycylinę. Antybiotyk będzie wspie41

KLINIKA | PERIODONTOLOGIA

rał zasadniczy element leczenia – mechanoterapię. Natomiast w przypadku zmian uogólnionych sprawdza się amoksycylina z metronidazolem.

PACJENCI Z GRUPY RYZYKA, CZYLI O PROFILAKTYCE ANTYBIOTYKOWEJ W PERIODONTOLOGII Każde profesjonalne usuwanie złogów nazębnych czy zabieg chirurgiczny w obrębie (zainfekowanych) tkanek przyzębia, a nawet badanie głębokości kieszonek patologicznych prowadzi do przejściowej bakteriemii. Dlatego u niektórych pacjentów (z tak zwanej grupy ryzyka) wskazane jest stosowanie okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej, aby zapobiec zatrzymaniu się bakterii na odległych, uszkodzonych tkankach organizmu i następczemu rozwoju infekcji w tych miejscach. Kryteria włączenia pacjenta do grupy ryzyka ulegają różnym modyfikacjom, ale zawsze obejmują one pacjentów po przebytym bakteryjnym zapaleniu 42

wsierdzia, z wadami wrodzonymi serca, sztucznymi zastawkami, chorobą reumatyczną, kardiomiopatią przerostową, po chirurgicznym naczyniowym zespoleniu omijającym oraz u osób ze spadkiem odporności (w trakcie chemioterapii onkologicznej u leczonych lekami supresyjnymi, po zabiegu splenektomii, u chorych z cukrzycą, neutropenią), u pacjentów z toczniem rumieniowatym i przez 6 miesięcy u chorych po zabiegu na naczyniach krwionośnych czy zawale mięśnia sercowego. Do grupy tej w ostatnim czasie dołączono również osoby w wieku starczym. U nich wszystkich zaleca się podanie doustne ampicyliny lub amoksycyliny (w jednej dawce 2 g, a u dzieci 50 mg/kg masy ciała) na godzinę lub pozajelitowo tę samą dawkę na pół godziny przed zabiegiem. U pacjentów uczulonych na penicylinę i jej pochodne należy podać doustnie godzinę przed lub pozajelitowo pół godziny przed zabiegiem jednorazowo 600 mg, a u dzieci 20 mg/kg

masy ciała klindamycyny lub 2 g u dorosłych, 50 mg/kg masy ciała dziecka cefaleksyny czy cefadroksylu. Nie ma potrzeby zlecać pacjentowi z grupy ryzyka pełnej serii antybiotykoterapii z powodu planowanego zabiegu i ryzyka bakteriemii.

ANTYBIOTYKOTERAPIA MIEJSCOWA Miejscowa antybiotykoterapia chorób przyzębia (Grinazole, Elysol, Actisite, Atridox) ma swoich zwolenników. Nie ma jednak dowodów, że jest skuteczniejsza od mechanoterapii. Nie eliminuje ona wszystkich rezerwuarów bakterii w jamie ustnej. Wypłukiwanie leku przez ślinę i płyn kieszonki dziąsłowej, a następnie przedostanie się go do przewodu pokarmowego w stężeniach dużo niższych niż terapeutyczne stwarza warunki do powstania lekooporności we wspomnianym ekosystemie. Dodatkowo sposoby aplikacji miejscowej antybiotyków stwarzają korzystne warunki dla wywołania alergii. 3/2016

REKLAMA

KLINIKA | PERIODONTOLOGIA

INTENSYWNY JEDNODNIOWY KURS TEORETYCZNO-PRAKTYCZNY

Nowoczesna protetyka

„od kuchni” Część I: Uzupełnienia stałe

Część II: Uzupełnienia ruchome Część III: Protetyczna przebudowa zagryzu

TESTY MIKROBIOLOGICZNE Postępy w zakresie biologii molekularnej pozwoliły wprowadzić na rynek stomatologiczny testy mikrobiologiczne oparte na technice PCR (polymerase chain reaction). Informacje, jakie można dzięki nim uzyskać, czasem pomagają w diagnostyce, prognozie, kontroli i skuteczności prowadzonej terapii. Dostarczają one informacji zarówno jakościowych, jak i ilościowych o bakteriach, co może przełożyć się na pomoc w wyborze właściwej antybiotykoterapii. Stwierdzenie na przykład obecności A. actinomycetemcomitans (w przypadku agresywnej postaci periodontitis) wskazuje na potrzebę uzupełnienia mechanoterapii ogólną antybiotykoterapią. I odwrotnie, diagnozując periodontitis chronica z obecnością umiarkowanie wirulentnych bakterii (Eikenella corrodens, Capnocytophaga ochracea), nie mamy potrzeby, prócz mechanoterapii i miejscowych antyseptyków, wprowadzenia ogólnej antybiotykoterapii. W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Zasadą nadrzędną, bez względu na wynik testu mikrobiologicznego, pozostaje konieczność przeprowadzenia zabiegów miejscowych w jamie ustnej, a nie zastępowanie ich antybiotykoterapią ogólną.

Część IV: Estetyka - licówki porcelanowe

PRO MEMORIA! 1. Decyzja o konieczności zastosowania antybiotyku w chorobach przyzębia powinna być dokładnie przemyślana. 2. Antybiotyk nie powinien być zlecany poniżej ustalonej dawki. 3. Nie należy stosować antybiotyku, na który bakterie wywołujące patologię nie są wrażliwe. 4. Nie ma potrzeby używania antybiotyków „ostatniej mody”. 5. Nie należy stosować antybiotyku o szerokim spektrum działania, jeśli równie skuteczny może okazać się ten o węższym spektrum aktywności. 6. Nie należy stosować kilku antybiotyków w sytuacji, kiedy wystarcza zaordynowanie jednego. 7. Nie należy przedłużać antybiotykoterapii poza konieczny do tego czas ani zalecać jego zbyt krótkiego zażywania.

Prowadzący: dr n med. Marcin Krywult

informacje szczegółowe i zapisy na:

www.meritumcenter.pl 43

KLINIKA | ENDODONCJA Eun-Su Lim1,2, Young-Bae Park1, Young-Sun Kwon1, Won-Jun Shon1, Kwang-Won Lee1, 2, Kyung-San Mi1, 2 1 Katedra Stomatologii Zachowawczej, Wydział Stomatologii i Instytut Nauk Stomatologicznych, Uniwersytet Państwowy Chonbuk w Jeonju (Korea Płd.) 2 Instytut Badawczy Nauk Biomedycznych, Uniwersytet Państwowy Chonbuk i Szpital Uniwersytecki Chonbuk w Jeonju (Korea Płd.)

Właściwości fizyczne i biokompatybilność uszczelniacza kanałowego na bazie krzemianu wapnia – badania in vitro i in vivo Physical properties and biocompatibility of an injectable calcium-silicate-based root canal sealer – in vitro and in vivo study

SŁOWA KLUCZOWE krzemian wapnia, uszczelniacz kanałowy, w strzykawce, fizyczne, biologiczne. KEY WORDS calcium silicate, root canal sealer, physical, biological. STRESZCZENIE: Celem pracy było zbadanie właściwości fizycznych i efektów biologicznych doświadczalnie opracowanego, gotowego do wstrzyknięcia uszczelniacza kanałowego na bazie krzemianu wapnia (Endoseal) w porównaniu z mineralnym agregatem trójtlenkowym (MTA) i uszczelniaczem na bazie żywicy (AH Plus). (…) Publikowane badania wskazują, że Endoseal wykazuje korzystne właściwości fizyczne i biokompatybilność. Dlatego proponujemy, by materiał był używany jako uszczelniacz kanałowy. SUMMARY: The aim of this study was to investigate the physical properties and biological effects of an experimentally developed injectable premixed calcium-silicate root canal sealer (Endoseal) in comparison with mineral trioxide aggregate (MTA) and a resin-based sealer (AHplus). (…) The present study indicates that Endoseal has favorable physical properties and biocompatibility. Therefore, we suggest that Endoseal has the potential to be used as a predictable root canal sealer.

szczelniaczy kanałowych używa się przy obturacji kanałów korzeniowych w celu osiągnięcia nieprzepuszczalnego dla płynów uszczelnienia pomiędzy zębiną kanału korzeniowego a materiałem obturującym [1]. Uszczelniacz taki musi wykazywać odpowiednie właściwości fizykochemiczne i biologiczne. Grossmann stwierdził, że idealny uszczelniacz kanałowy powinien cechować się doskonałą nieprzepuszczalnością, stabilnością wymiarową, długim czasem wiązania, nierozpuszczalnością i zgodnością biologiczną [2]. Na rynku preparatów endodontycznych dostępnych jest wiele rodzajów uszczelniaczy, np. na bazie żywic, tlenkowo-cynkowo-eugenolowe, wodorotlenkowo-wapniowe, glasjonomerowe, na bazie krzemianu wapnia i mineralnego agregatu trójtlenkowego (MTA). Wszystkie obecnie używane systemy składają się z fazy proszkowej i płynnej lub bazy i katalizatora, a oba komponenty powinny być zmieszane ex tempore i zaaplikowane do kanałów korzeniowych. Ostatnio opracowano preparat na bazie krzemianu wapnia, gotowy do wstrzyknięcia do kanału korzeniowego (Endoseal; Maruchi, Korea) i sprzedawany w hermetycznej strzykawce (rys. 1a). Co ciekawe, Endoseal pod działaniem powietrza wiąże się powoli samoistnie, bez mieszania, poprzez absorbowanie wilgoci z otoczenia. Według producenta ten cement na bazie krzemianu wapnia można uważać za materiał pochodny MTA, ponieważ pod względem chemicznym zawiera podobne składniki jak MTA. Dlatego oczekuje się, że będzie wykazywał korzystne właściwości fizyczne i działania biologiczne, podobnie jak inne materiały pochodne MTA, które przebadano wcześniej [3-5]. Ponadto w licznych badaniach stwierdzono, że materiały pochodne MTA wykazują wyższą biokompatybilność w porównaniu z uszczelniaczami na bazie żywic [6-9]. Jednak o ile nam wiadomo, niewiele jest danych co do stosowania samowiążącego uszczelniacza na bazie krzemianu wapnia. Dlatego też celem pracy było zbadanie właściwości fizycznych i biokompatybilności tego preparatu w porównaniu z MTA (ProRoot; Dentsply, USA) i uszczelniaczem na bazie żywicy (AH Plus; Dentsply De Trey, Niemcy). 3/2016

KLINIKA | ENDODONCJA

ZMIANA WYMIAROWA Zmiana wymiarowa była oceniana metodą zalecaną w standardzie ISO 6876/2012. Każdy materiał umieszczano w cylindrycznej formie silikonowej o średnicy wewnętrznej 6 mm i wysokości 12 mm (n = 5). Po związaniu suwmiarką cyfrową (Absolute Digimatic, Mitutoyo, Japonia) mierzyliśmy odległość między płaskimi końcami (M1) z dokładnością do 10 μm. Później materiały były przechowywane w wodzie destylowanej w 37±1°C. Po 7, 14 i 21 dniach ponownie mierzono odległość (M2) metodą jak wyżej. Pomiar wykonywany był trzy razy, a średnią zmianę długości, czyli wartość zmiany wymiarowej (D), wyliczano ze wzoru: D = (M2 - M1)/M1×100. ROZPŁYWNOŚĆ Rozpływność oceniano metodą zalecaną w standardzie ISO 6876/2012. Próbkę każdego uszczelniacza o masie 50 mg W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

rozpuszczalność

średnica

umieszczano na szklanej płytce. Po 180 s na substancję nakładano inną płytkę szklaną, tak aby całkowita masa materiałów znajdujących się na płytce wynosiła 120 g. Po 10 minutach obciążenie usuwano i mierzono suwmiarką cyfrową większą i mniejszą średnicę sprasowanych krążków. Jako wartość rozpływności przyjmowano średnią z trzech pomiarów dla danego materiału. STOPIEŃ ZAKONTRASTOWANIA Stopień zakontrastowania oceniano metodą zalecaną w standardzie ISO 6876/2012. Próbki umieszczano na kliszy wewnątrzustnej (Kodak Insi-

żywotność komórek (MT OD)

Fot. 2. Stopień zakontrastowania i biokompatybilność testowanych materiałów. A. RTG ukazujące stopień zakontrastowania każdego materiału w porównaniu do wzorca w postaci klina schodkowego z aluminium. B. Względna gęstość radiograficzna każdego materiału w porównaniu do wzorca w postaci klina schodkowego z aluminium. C. Żywotność komórek w teście MTT. D-F. Zdjęcia SEM komórek MC3T3 E1 hodowanych odpowiednio na ProRoot, Endosealu i AH plus (×1000). Różne symbole oznaczają znamienne różnice między różnymi materiałami (p < 0,05). PR – ProRoot; ES – Endoseal, AH –AH Plus.

gęstość radiologiczna

OCENA ROZPUSZCZALNOŚCI Rozpuszczalność oceniano metodą zalecaną w standardzie ISO 6876/2012. Próbki każdego materiału umieszczano w formach parafinowych grubości 1,5 mm i średnicy 20 mm. Każda próbka została zważona na wadze analitycznej, a uzyskaną wartość oznaczano jako W1. Po związaniu zanurzano próbki w cylindrach zawierających 10 ml wody destylowanej. Wyjmowano je po 1, 3, 7 i 14 dniach, osuszano bibułą i umieszczano w suszarce do momentu, aż osiągnięto stałą wagę (± 0,001 g), której wartość oznaczano jako W2. Rozpuszczalność (S) wyliczano wg wzoru: S = (W1 - W2)/W1×100.

Fot. 1. Właściwości fizykochemiczne testowanych materiałów. A. Gotowy do wstrzyknięcia preparat na bazie krzemianu wapnia, używany w badaniu. B. Zmiany wartości pH podczas badania. Grupy oznaczone przez te same symbole nie wykazywały znamiennych różnic (p > 0,05). Rozpuszczalność (C), zmiana wymiarowa (D) i rozpływność (E) testowanych materiałów. Różne symbole oznaczają znamienne różnice między różnymi uszczelniaczami (p < 0,05). PR – ProRoot, ES – Endoseal, AH – AH Plus.

zmiana wymiarów

MATERIAŁ I METODA POMIAR PH Pomiaru pH dokonywano według kryteriów używanych we wcześniej opublikowanych pracach [10]. Przygotowano próbki badanych materiałów w postaci krążków (grubości 1 mm i średnicy 5 mm) i pozostawiono do wiązania przez 1 dzień. Po związaniu każdy krążek umieszczano w 10 ml wody dejonizowanej. Następnie mierzono wartość pH za pomocą pehametru (Orion 3 Star; Thermo Scientific, Singapur), wykalibrowanego uprzednio roztworami o pH 7 i 4.

ght, Kodak, USA) wraz z klinem schodkowym z aluminium (99,5% czystości) wysokości od 1 do 10 mm w przyrostach 1 mm. Zdjęcia wykonano aparatem rentgenowskim Kodak 2200 (Kodak) przy parametrach 70 kV, 10 mA, 18 pulsów/s i z odległością sensora od obiektu 30 cm. Po wywołaniu klisz obrazy zostały scyfryzowane (fot. 2a) za pomocą skanera z rozdzielczością 300 dpi. Następnie obrazy przeanalizowano za pomocą densytometru (GS-800; Bio-Rad, USA). Krótko mówiąc, stworzyliśmy krzywą kalibracyjną dla aluminiowego klina schodkowego, po czym optyczną gęstość każdej próbki wyrażano równoważną grubością 45

KLINIKA | ENDODONCJA

Ostatnio opracowano preparat na bazie krzemianu wapnia, gotowy do wstrzyknięcia do kanału korzeniowego (Endoseal; Maruchi, Korea) i sprzedawany w hermetycznej strzykawce.

klina wg następującego wzoru: y = alnx + b (y: optyczna gęstość, x: grubość aluminium, a i b: współczynniki, ln: wartość logarytmu naturalnego). PRZYGOTOWANIE WYCIĄGÓW MATERIAŁÓW Próbki każdego materiału umieszczano w formach parafinowych grubości 1 mm i średnicy 5 mm. Po związaniu cement wyjmowano z formy i przechowywano w 10 ml pożywki MEM-α (HyClone Laboratories, USA) zawierającej 10% surowicy płodów bydlęcych (FBS; HyClone Laboratories) przez 3 dni. TEST ŻYWOTNOŚCI KOMÓREK Komórki MC3T3 E1 posiano na płytki 24-studzienkowe (SPL Life Sciences, Korea) z gęstością 2×104 komórek na studzienkę i poddano wstępnej inkubacji z pożywką wzrostową przez 24 h. Następnie do komórek dodawano przygotowane wyciągi na 1, 3, 7 i 14 dni. Żywotność komórek mierzono testem redukcji soli dimetylotetrazolowej (bromek 3-(4,5 dimetylotiazol-2-yl)-2,5 difenylotetrazolowy, MTT). W skrócie mówiąc, do każdej studzienki 200 μl roztworu MTT w PBS o stężeniu 0,5 mg/ml (Amresco, USA) dodano i poddano inkubacji przez 46

2 h. Następnie do studzienek dodano po 200 μl dwumetylosulfotlenku (DMSO; Amresco). Wówczas spadek stężenia MTT mierzono spektrofotometrycznie (540 nm) czytnikiem absorbancji (SPECTROstar Nano; BMG Labtech, Niemcy). MORFOLOGICZNA OBSERWACJA KOMÓREK W SEM W warunkach aseptycznych materiały skondensowano w okrągłych formach woskowych 1×5 mm, po czym pozostawiono je do związania na 24 h w nawilżonym inkubatorze w 37°C. Następnie krążki umieszczono na dnie studzienek 24-studzienkowych płytek do hodowli komórkowej (SPL Life Sciences). Komórki MC3T3 E1 posiano na przygotowane materiały z gęstością 1×105 na studzienkę. Po 72 h inkubacji krążki utrwalono w 2,5% aldehydu glutarowego (Sigma Aldrich, USA) przez 2 h. Po tym czasie próbki odwodniono we wzrastających stężeniach etanolu (70%, 80%, 90%, 95% i 100%), każdorazowo przez 20 minut, po czym zanurzono w alkoholu n-butylowym (Junsei Chemical Co., Japonia) przez 20 min. Próbki oglądano w skaningowym mikroskopie elektronowym S3000N (Hitachi, Japonia) przy napięciu 10 kV.

HISTOLOGICZNA OCENA REAKCJI ZAPALNEJ Zdolność ProRoot, Endoseal i AH Plus do prowokowania reakcji zapalnej oceniono na zwierzętach (n = 6). Uszczelniacze umieszczono w sterylnych rurkach polietylenowych o długości w przybliżeniu 10 mm i średnicy wewnętrznej 3 mm. Po związaniu materiały wszczepiono w grzbietową tkankę podskórną szczurów Sprague Dawley. Jako kontroli ujemnej użyto pustej rurki. Zwierzęta znieczulano chlorowodorkiem ksylazyny w stężeniu 0,33 ml/100 g (Rompun, Bayer, Niemcy) i zolazepamem w stężeniu 0,2 ml/100 g (Zoletil 50; Virbac SA, Francja), po czym golono futro na grzbiecie, dezynfekowano skórę, nacinano i rozpreparowywano tkankę podskórną. Każdemu zwierzęciu wszczepiono po 1 rurce z każdym materiałem w standaryzowanej lokalizacji. Rany zamknięto szwami Vicryl 5-0 (Johnson & Johnson, Belgia). Po 7 dniach zwierzęta poddano eutanazji przez wdychanie CO2. Tkanki zawierające wszczepione rurki wycięto z marginesem bezpieczeństwa 1 cm. Próbki utrwalano w 4-proc. paraformaldehydzie przez 24 h, po czym usunięto rurki. Próbki zatopiono w bloczkach parafiny, pocięto na skrawki wielkości 5 μm i poddano badaniu histologicznemu po wybarwieniu hematoksyliną – eozyną. Trzy reprezentatywne wycinki były badane w mikroskopie świetlnym przez przeszkolonego badacza, przed którym zaślepiono pochodzenie próbek. Ilościowej oceny komórek zapalnych (limfocytów i granulocytów wielojądrzastych) dokonano w dziesięciu oddzielnych obszarach wycinków w powiększeniu 400×. Wartość średnią dla każdego materiału wyliczano z sumy komórek zliczonych w dziesięciu oddzielnych obszarach. Nasilenie reakcji zapalnej oceniano według kryteriów używanych we wcześniej opublikowanej pracy z poniższą drobną modyfikacją [11]; 0 – brak lub niewiele komórek zapalnych – brak reakcji; 1 – < 25 komórek – reakcja łagodna; 2 – 25 – 125 komórek – reakcja umiarkowana; 3 – ≥ 125 komórek – reakcja nasilona. Procedury doświadczalne zatwierdziła uniwersytecka komisja ds. badań na zwierzętach. 3/2016

KLINIKA | ENDODONCJA Fot. 3. Reakcja tkanki podskórnej szczura na materiały badane i kontrolny po 7 dniach (wybarwienie H & E, powiększenie 100×); A. Kontrola, B. ProRoot, C. Endoseal, D. AH Plus, E. średnia i odchylenie standardowe wskaźników reakcji zapalnej. Różne symbole reprezentują znamienne różnice między poszczególnymi materiałami (p < 0,05).

wskaźnik zapalenia

ANALIZA STATYSTYCZNA W analizie statystycznej właściwości fizycznych, żywotności komórek wykorzystano jednokierunkową analizę ANOVA, a następnie test Tukeya (p = 0,05). Dane z zakresu oceny histologicznej zanalizowano za pomocą jednokierunkowego nieparametrycznego testu Kruskala-Wallisa dla poziomu znamienności 5%.

WYNIKI POMIARY PH, ROZPUSZCZALNOŚCI, ZMIANY WYMIAROWEJ, ROZPŁYWNOŚCI I ZDOLNOŚCI CIENIUJĄCEJ ProRoot i Endoseal cechowały się wysoką zasadowością (pH pomiędzy 10 a 12), podczas gdy AH Plus – lekką kwasowością (pH około 6) (fot. 1b). Wartość rozpuszczalności testowanych materiałów była podobna przez cały okres badania (p > 0,05; fot. 1c). Jak widać na fot. 1d, zmiana wymiarowa Endoseal była znamiennie wyższa niż pozostałych materiałów w każdym punkcie czasowym doświadczenia (p < 0,05). Rozpływność Endoseal była znamiennie wyższa niż pozostałych materiałów (p < 0,05; fot. 1e). Stopień zakontrastowania AH Plus był wyższy niż ProRoot i Endoseal (p < 0,05), jednak wszystkie materiały wykazywały dostateczną jego wartość, wymaganąprzez standard ISO (fot. 2b). BIOKOMPATYBILNOŚĆ By ocenić żywotność komórek w obecności wyciągów z poszczególnych materiałów, wykonano test MTT. Jak ukazano na fot. 2c, żywotność komórek po 14 dniach w obecności ProRoot okazała się znamiennie wyższa w porównaniu z pozostałymi materiałami (p < 0,05), zaś w obecności Endosealu – znamiennie wyższa w porównaniu z AH Plus (p < 0,05). Wzrost i morfologię komórek hodowanych w obecności każdego materiału oceniono w SEM. Jak widać na fot. 2d i e, dobrze rozprzestrzeniające się i spłaszczone komórki obserwowano na powierzchni ProRoot i Endoseal, zaś na powierzchni AH Plus – komórki okrągłe, lecz obumarłe (fot. 2f). Ponadto wskaźniki zapalenia w ocenie histologicznej były znamiennie niższe dla ProRoot i Endosealu niż AH Plus (p < 0,05) (fot. 3). W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

DYSKUSJA Według Grossmana idealny uszczelniacz kanałowy powinien mieć kilka określonych właściwości fizycznych [2]. Spśród nich ocenialiśmy pH, rozpuszczalność, zmianę wymiarową, rozpływność i zdolność kontrastowania w RTG. W naszym badaniu Endoseal wykazał wysoką zasadowość (pH 10-11), podobnie jak ProRoot (fot. 1b). Zasadniczym składnikiem Endosealu jest krzemian wapnia o składzie chemicznym bardzo podobnym do MTA. Generalnie uważa się, że MTA i jego pochodne w kontakcie

z tkanką miękką rozkładają się do wodorotlenku wapnia, co skutkuje wysokim pH [12]. Wysokie pH uszczelniaczy kanałowych może przynieść kilka korzyści biologicznych. Po pierwsze, może pobudzać tworzenie się tkanek twardych, jak ogniska zwapniałej tkanki obliterujące otwór wierzchołkowy [13]. Po drugie, zmienia pH środowiska (w tym przypadku zębiny) na bardziej zasadowe, co może interferować z funkcją osteoklastów i sprzyjać alkalizacji w obrębie przylegających tkanek, ułatwiając gojenie [14, 15]. Ponadto w kilku doniesieniach wykazano, że sam wodorotlenek wapnia hamuje czynność

W publikowanym badaniu ocenialiśmy rozpuszczalność w wodzie testowanych uszczelniaczy kanałowych, istnieje bowiem silny związek między rozpuszczalnością uszczelniacza a częstością ponownych zakażeń okołowierzchołkowych.

KLINIKA | ENDODONCJA

Wyniki tego badania wskazują, że Endoseal cechuje się właściwościami fizycznymi porównywalnymi z MTA, biokompatybilnym materiałem do wypełniania kanałów korzeniowych. Endoseal wykazywał również lepszą biokompatybilność/odontogeniczność w porównaniu z AH Plus, powszechnie używanym uszczelniaczem kanałowym na bazie żywicy.

osteoklastów poprzez różne mechanizmy molekularne [16-19]. Dlatego też wysokie pH Endosealu może na drodze tych mechanizmów wywierać efekty korzystniejsze w porównaniu z zastosowaniem konwencjonalnych uszczelniaczy na bazie żywic. W publikowanym badaniu ocenialiśmy rozpuszczalność w wodzie testowanych uszczelniaczy kanałowych, istnieje bowiem silny związek między rozpuszczalnością uszczelniacza a częstością ponownych zakażeń okołowierzchołkowych [20]. Rozpuszczalność w wodzie Endosealu była najwyższa spośród badanych materiałów, jednak różnica pomiędzy grupami nie była znamienna (p > 0,05) (fot. 1c). Zmiana wymiarowa jest wyrazem kurczenia się albo rozszerzania materiału po związaniu. W naszym badaniu wszystkie testowane materiały rozszerzyły się. W opublikowanych dotąd pracach również donoszono o rozszerzaniu się ProRoot i AH Plus [21-23]. Interesujące jest jednak spostrzeżenie, że Endoseal rozszerzał się znamiennie bardziej niż pozostałe materiały (p < 0,05; fot. 1d). Niewielka rozszerzalność może przyczyniać się do lepszej zdolności uszczelniającej, ale nadmierna jest niepożądana w przypadku materiałów wypełniających kanał korzeniowy, może bowiem doprowadzić do powsta48

wania pęknięć korzenia [21]. Konieczne są zatem dalsze badania, by stwierdzić, czy Endoseal skutecznie uszczelnia kanały korzeniowe bez zwiększenia ryzyka pęknięć lub złamań korzenia. Rozpływność pozwala uszczelniaczowi wnikać do nieregularności i dodatkowych kanałów korzeniowych [24]. W naszym badaniu Endoseal wykazał znamiennie wyższą wartość rozpływności w porównaniu z AH Plus (p < 0,05; fot. 1e). W tym względzie miałby więc przewagę nad AH Plus, jeśli chodzi o przenikanie do rozgałęzień i nieregularności systemu kanałów korzeniowych. Na rozpływność generalnie wpływa rozmiar cząsteczek substancji. Według producenta Endoseal zawiera małe cząsteczki cementu krzemianowo-wapniowego, co zwiększa rozpływność. Jednak jeśli jest ona zbyt duża, zwiększa się ryzyko przeciśnięcia substancji poza otwór wierzchołkowy, co może uszkodzić tkanki okołowierzchołkowe albo ważne struktury anatomiczne, jak nerw zębodołowy dolny czy zatoka szczękowa [25]. Ponieważ Endoseal jest materiałem przeznaczonym do wstrzykiwania, co czyni go podatnym na przeciśnięcie, lekarze powinni dołożyć starań, by nie wypełniać uszczelniaczem całej przestrzeni kanału korzeniowego. Potrzebne są też dalsze badania in vitro albo in vivo w celu dokładniejszego określenia rozpływności Endosealu.

W idealnych warunkach zawartość substancji nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich w materiałach stosowanych do wypełniania kanału korzeniowego powinna umożliwiać ich wizualizację i ocenę radiologiczną bez zmieniania własności chemicznych. Według standardów ISO uszczelniacze kanałowe powinny wykazywać się stopniem kontrastowania równym przynajmniej 3 mm aluminium. W publikowanym badaniu stopień kontrastowania Endosealu okazał się niższy niż AH Plus (p < 0,05) (fot. 2b), jednak był znacznie wyższy (ponad 8 mm Al) od wymaganego w standardzie ISO, podobnie jak w przypadku obu pozostałych materiałów. Uszczelniacze kanałowe często wchodzą w bliski kontakt z tkankami okołowierzchołkowymi. Wobec tego zbadaliśmy biokompatybilność Endosealu w porównaniu z ProRoot i AHplus. Jak widać na fot. 2c, żywotność komórek hodowanych z dodatkiem wyciągu Endoseal przez 14 dni była wyższa niż w takiej samej hodowli z dodatkiem AH Plus (p < 0,05), za to niższa niż w hodowli z dodatkiem ProRoot. Badania w SEM wykazały, że na powierzchni Endosealu i ProRoot komórki uległy adhezji i namnażaniu, podczas gdy na powierzchni AH Plus obecne były martwe komórki (fot. 2d-f). Te obserwacje wskazują, że Endoseal na bazie krzemianu wapnia wykazuje wyższą biokompatybilność w porównaniu z AH plus na bazie żywicy epoksydowej, pozwalając na adhezję i namnażanie się komórek. Badaliśmy również odpowiedź tkankową w celu sprawdzenia, czy testowane materiały wywołują reakcję zapalną in vivo. Kilka badań in vivo wykazało, że większość uszczelniaczy kanałowych może prowokować reakcje zapalne, wchodząc w bliski kontakt z tkanką łączną [26-29]. Jednak w naszym badaniu ProRoot i Endoseal nie ujawniły istotnego nasilenia reakcji zapalnej w porównaniu z grupą kontrolną. Uważa się, że cementy na bazie krzemianu wapnia, jak MTA, wywołują mniejsze odczyny zapalne niż inne materiały używane do wypełniania kanałów korzeniowych [30-34]. Biorąc to pod uwagę, Endoseal, 3/2016

KLINIKA | ENDODONCJA cement na bazie krzemianu wapnia, może wykazywać korzystną odpowiedź tkankową, porównywalną z ProRoot, choć ich skład chemiczny nie jest identyczny. Poprosiliśmy producenta Endosealu o podanie szczegółów składu chemicznego, aby dokładnie zrozumieć jego właściwości fizyczne i efekty biologiczne, jakie zaobserwowaliśmy w naszych doświadczeniach. Według producenta Endoseal zawiera takie składniki, jak hydroksypropylometyloceluloza (HPMC), N-metylo-2 pirolidon (NMP), bentonit, tlenek bizmutu (Bi2O3) i tlenek cyrkonu (ZrO2). HPMC jest nietoksyczną substancją zagęszczającą i może silnie reagować z utleniaczami. Sugeruje się, że przy produkcji uszczelniaczy kanałowych powinny być wykorzystane czynniki modyfikujące lepkość, aby preparat dobrze przenikał do złożonego systemu kanałów korzeniowych. NMP jest używany jako rozpuszczalnik dla różnych substancji chemicznych, a przy tym określony jako czynnik toksyczny [35]. W naszym badaniu żywotność komórek hodowanych z dodatkiem Endosealu była znamiennie niższa niż w przypadku ProRoot (p < 0,05) (fot. 2d), na co mogła wpłynąć właśnie zawartość NMP. Bentonit to użyteczna substancja adsorbująca jony z różnych roztworów, jak również tłuszcze i oleje. Jest on głównym składnikiem aktywnym ziemi Fullera, która była prawdopodobnie jedną z pierwszych substancji stosowanych przemysłowo do oczyszczania różnych produktów. Często bywa zalecany przy przygotowywaniu maści, ponieważ jego koloidalna natura nadaje mu właściwości oczyszczające [36]. Dodanie go do preparatu złożonego ma na celu absorbowanie z mieszanki wilgoci i zanieczyszczeń. Bi2O3 i ZrO2 to składniki radiocieniujące, zawarte również w MTA i innych preparatach endodontycznych [37-39].

WNIOSKI Wyniki tego badania wskazują, że Endoseal cechuje się właściwościami fizycznymi porównywalnymi z MTA, biokompatybilnym materiałem do wypełniania kanałów korzeniowych. Endoseal wykazywał również lepszą biokompatybilność/odontogeniczność W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

w porównaniu z AH Plus, powszechnie używanym uszczelniaczem kanałowym na bazie żywicy. Forma samowiążącego preparatu w strzykawce gotowej do aplikacji daje mu dodatkową przewagę nad innymi uszczelniaczami w aspekcie ułatwienia pracy stomatologa. Toteż, biorąc pod uwagę ograniczenia naszego badania, sugerujemy, że Endoseal nadaje się do wykorzystania w roli przewidywalnego uszczelniacza kanałowego. PODZIĘKOWANIA Badania były finansowo wspierane przez Ministerstwo Handlu, Przemysłu & Energetyki (MOTIE), Koreański Instytut Postępu Technologicznego (KIAT) i Instytut Wdrażania Regionalnych Programów Rozwoju (GWIRPE). KONFLIKT INTERESÓW Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów. UDZIAŁ AUTORÓW Min K.-S., Shon W.-J. i Lee K.-W. brali udział w planowaniu i projektowaniu badania, w analizie danych i przygotowaniu pracy. Lim E.-S. wykonał większość prac laboratoryjnych. Park Y.-B. i Kwon Y-.S. wykonali badania na zwierzętach. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili wersję ostateczną. TŁUMACZENIE lek. med. Dorota Tukaj. „BMC Oral Health” 2015; 15: 129. PIŚMIENNICTWO:

1. Branstetter J., von Fraunhofer J.A.: The physical properties and sealing action of endodontic sealer cements: a review of the literature. „J Endod.” 1982; 8: 312-6. 2. Grossman L.I.: Endodontic Practice. 10th ed. Philadelphia: Henry Kimpton Publishers; 1981, p. 297. 3. Viola N.V., Guerreiro-Tanomaru J.M., da Silva G.F. et al.: Biocompatibility of an experimental MTA sealer implanted in the rat subcutaneous: quantitative and immunohistochemical evaluation. „J Biomed Mater Res B Appl Biomater.” 2012; 100: 1773-81. 4. Lee S.J., Chung J., Na H.S. et al.: Characteristics of novel root-end filling material using epoxy resin and Portland cement. „Clin Oral Investig.” 2013; 17: 1009-15. 5. Willershausen I., Wolf T., Kasaj A. et al.: Influence of a bioceramic root end material and mineral trioxide aggregates on fibroblasts and osteoblasts. „Arch Oral Biol.” 2013; 58: 1232-7. 6. Zhang W., Li Z., Peng B.: Ex vivo cytotoxicity of a new calcium silicate-based canal filling material. „Int Endod J.” 2010; 43: 769-74. 7. Gandolfi M.G., Perut F., Ciapetti G. et al.: New Portland cement-based materials for endodontics mixed with articaine solution: a study of cellular response. „J Endod.” 2008; 34: 39-44. 8. Bin C.V., Valera M.C., Camargo S.E. et al.: Cytotoxicity and genotoxcity of root canal sealers based on mineral trioxide aggregate. „J Endod.” 2012; 38: 495-500. 9. Zoufan K., Jiang J., Komabayashi T. et al.: Cytotoxicity evaluation of Gutta Flow and Endo Sequence BC sealers. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2011; 112: 657-61.

10. Lee J.B., Park S.J., Kim H.H. et al.: Physical properties and biological/odontogenic effects of an experimentally developed fast-setting α-tricalcium phosphate-based pulp capping material. „BMC Oral Health”. 2014; 14: 87. 11. Yaltirik M., Ozbas H., Bilgic B., Issever H.: Reactions of connective tissue to mineral trioxide aggregate and amalgam. „J Endod.” 2004; 30: 95-9. 12. Fridland M., Rosado R.: Mineral trioxide aggregate (MTA) solubility and porosity with different water-to-powder ration. „J Endod.” 2003; 29: 814-7. 13. Tagger M., Tagger E.: Periapical reactions to calcium hydroxide-containing sealers and AH 26 in monkeys. „Endod Dent Traumatol.” 1989; 5: 139-46. 14. Tronstad L., Andreasen J.O., Hasselgren G. et al.: pH changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide. „J Endod.” 1981; 7: 17-21. 15. Gomes-Filho J.E., Watanabe S., Lodi C.S. et al.: Rat tissue reaction to MTA FILLAPEX®. „Dent Traumatol.” 2012; 28: 452-6. 16. Jiang J., Zuo J., Chen S.H., Holliday L.S.: Calcium hydroxide reduces lipopolysaccharide-stimulated osteoclast formation. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2003; 95: 348-54. 17. Rodrigues C., Costa-Rodrigues J., Capelas J.A., Fernandes M.H.: Long-term dose- and time-dependent effects of endodontic sealers in human in vitro osteoclastogenesis. „J Endod.” 2013; 39: 833-8. 18. Guo J., Yang D., Okamura H. et al.: Calcium hydroxide suppresses Porphyromonas endodontalis lipopolysaccharide-induced bone destruction. „J Dent Res.” 2014; 93: 508-13. 19. Han B., Wang X., Liu J. et al.: Influence of calcium hydroxide-loaded microcapsules on osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor kappa B ligand activity. „J Endod.” 2014; 40: 1977-82. 20. Donnelly A., Sword J., Nishitani Y. et al.: Water sorption and solubility of methacrylate resin-based root canal sealers. „J Endod.” 2007; 33: 990-4. 21. Islam I., Chng H.K., Yap A.U.: Comparison of the physical and mechanical properties of MTA and Portland cement. „J Endod.” 2006; 32: 193-7. 22. Resende L.M., Rached-Junior F.J., Versiani M.A. et al.: A comparative study of physicochemical properties of AH Plus, Epiphany, and Epiphany SE root canal sealers. „Int Endod J.” 2009; 42: 785-93. 23. Versiani M.A., Carvalho-Junior J.R., Padilha M.I. et al.: A comparative study of physicochemical properties of AH Plus and Epiphany root canal sealants. „Int Endod J.” 2006; 39: 464-71. 24. Silva E.J., Rosa T.P., Herrera D.R. et al.: Evaluation of cytotoxicity and physicochemical properties of calcium silicate-based endodontic sealer MTA Fillapex. „J Endod.” 2013; 39: 274-7. 25. Almeida J.F., Gomes B.P., Ferraz C.C. et al.: Filling of artificial lateral canals and microleakage and fiow of five endodontic sealers. „Int Endod J.” 2007; 40: 692-9. 26. Kaplan A.E., Ormaechea M.F., Picca M. et al.: Rheological properties and biocompatibility of endodontic sealers. „Int Endod J.” 2003; 6: 527-32. 27. Valera M.C., Leonardo M.R., Consolaro A., Matuda Fda S.: Biological compatibility of some types of endodontic calcium hydroxide and glass ionomer cements. „J Appl Oral Sci”. 2004; 12: 294-300. 28. Zmener O., Banegas G., Pameijer C.H.: Bone tissue response to a methacrylate-based endodontic sealer: a histological and histometric study. „J Endod.” 2005; 31: 457-9. 29. Scarparo R.K., Grecca F.S., Fachin E.V.: Analysis of tissue reactions to methacrylate resin-based, epoxy resin-based, and zinc oxide-eugenol endodontic sealers. „J Endod.” 2009; 35: 229-32. 30. Torabinejad M., Ford T.R., Abedi H.R. et al.: Tissue reaction to implanted root-end filling materials in the tibia and mandible of guinea pigs. „J Endod.” 1998; 24: 46871. 31. Economides N., Pantelidou O., Kokkas A., Tziafas D.: Short-term periradicular tissue response to mineral trioxide aggregate (mTA) as root-end filling material. „Int Endod J.” 2003; 36: 44-8. 32. Saidon J., He J., Zhu Q. et al.: Cell and tissue reactions to mineral trioxide aggregate and Portland cement. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2003; 95: 483-99. 33. Modaresi J., Yavari S.A., Dianat S.O., Shahrabi S.: A comparison of tissue reaction to MTA and an experimental root-end restorative material in rat. „Aust Endod J.” 2005; 31: 69-72. 34. Bernabé P.F., Gomes-Filho J.E., Rocha W.C. et al.: Histological evaluation of MTA as a root-end filling material. „Int Endod J.” 2007; 40: 758-65. 35. Leira H.L., Tiltnes A., Svenden K., Vetlesen L.: Irritant cutanious reactions to N-methyl-2-pyrolidone (NMP). „Contact Dermatitis.” 1992; 27: 148-50. 36. Hollander L., Mcclenahan W.S.: Clinical investigation of bentonite-petrolatun ointments and ointments bases. „J Invest Dermatol.” 1948; 11: 127-36. 37. Min K.S., Chang H.S., Bae J.M. et al.: The induction of heme oxygenase-1 modulates bismuth oxide induced cytotoxicity in human dental pulp cells. „J Endod.” 2007; 33: 1342-6. 38. Kim E.C., Lee B.C., Chang H.S. et al.: Evaluation of the radiopacity and cytotoxicity of Portland cements containing bismuth oxide. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2008; 105: e54-7. 39. Cutajar A., Mallia B., Abela S., Camilleri J.: Replacement of radiopacifier in mineral trioxide aggregate; characterization and determination of physical properties. „Dent Mater.” 2011; 27: 879-91.

KLINIKA | ORTODONCJA lek. stom. Elżbieta Grzesiak

Retencja,

czyli postępowanie końcowe w leczeniu ortodontycznym Retention, or last phase of orthodontic treatment

większości przypadków po zdjęciu aparatu ortodontycznego i zakończeniu przemieszczania zębów powracają one często do położenia, jakie zajmowały przed leczeniem. Dlatego też istotną jego fazą jest retencja, która często sprawia najwięcej problemów klinicznych. Ma ona utrwalić wyniki osiągnięte podczas aktywnego leczenia. Warto już podczas diagnozy i planowania leczenia rozważyć problem retencji, gdyż na trwałość efektu ortodontycznego ma wpływ wiele czynników.

SŁOWA KLUCZOWE: retencja, końcowa faza leczenia ortodontycznego. KEY WORDS: retention, final stage in orthodontic treatment. STRESZCZENIE: Retencja jest potrzebną, końcową fazą leczenia ortodontycznego, mającą na celu zapobieganie nawrotowi wad zgryzu. Stosowane są różne aparaty retencyjne – ruchome i stałe. SUMMARY: Retention is necessary orthodontic final stage of treatment to prevent relapse of final occlusal outcome. Retainers can be fixed (bonded) and removable.

Główne przyczyny stosowania retencji to: 1. Tkanki dziąseł i przyzębia ulegają przebudowie pod wpływem ruchu zęba w trakcie leczenia ortodontycznego, dlatego po zdjęciu aparatu potrzebują czasu na ponowną adaptację. 2. Po zakończeniu leczenia zęby mogą być ustawione w położeniu niestabilnym, w którym nacisk ze strony tkanek miękkich może powodować powrót wady. 3. Zmiany wzrostowe mogą wpływać na wynik leczenia ortodontycznego – retencji jako istotnego elementu leczenia ortodontycznego nie można pominąć do momentu zakończenia wzrostu. Duży wpływ na nawrót wady po leczeniu ortodontycznym mają elastyczność włókien dziąsłowych, nacisk policzków, warg i języka oraz wzrost szczęk. Oddziaływanie więzadeł dziąsłowych i nacisk tkanek miękkich są szczególnie silne podczas kilku pierwszych miesięcy po zakończeniu leczenia. Podczas retencji włókna ozębnej dopasowują się do nowego położenia zębów, a możliwość powracania do wyjściowej wady jest zmniejszona. 3/2016

KLINIKA | ORTODONCJA Rozpoczęcie fazy retencji powinno nastąpić w momencie, w którym spełnione będą poniższe kryteria: • I klasa kłowa; • uzyskanie triad czynnościowych; • zachowana indywidualna szerokość międzykłowa (szerokość ta po 13 roku życia jest wartością stałą i w żuchwie wynosi średnio 24-26 mm); • kąt międzysieczny bliski normy (140 stopni jest warunkiem trwałości leczenia nadzgryzu); • prawidłowe overbite i overjet; • prawidłowe zachodzenie zębów bocznych górnych na dolne; • właściwe tork i anulacja; • zachowana równoległość korzeni; • zgodna relacja centralna ze zwarciem centralnym; • prawidłowy okluzjogram; • zamknięte wszystkie łuki i skorygowane obroty zębów. Retencja po leczeniu poszczególnych wad zębowo-zgryzowych przebiega inaczej. Najtrudniejsze jest utrzymanie uzyskanych warunków po leczeniu wad klasy III, zwłaszcza we wczesnym uzębieniu stałym. Jako retainery mogą służyć zarówno aparaty ruchome, jak i stałe.

RETAINERY STAŁE Retainery stałe stosowane są w przypadkach przewidywanej niestabilności w łuku i planowanej długiej retencji. W przednim odcinku łuku zębowego dolnego najczęściej i najchętniej stosowane są tzw. retainery 3-3 i 4-4. Zapobiegają one nawrotowi stłoczeń, obrotów, utrzymują zamkniętą diastemę, mogą stanowić utrzymanie miejsca dla mostu lub implantu, jak również utrzymanie zamkniętych luk poekstrakcyjnych u pacjentów dorosłych. Przed założeniem stałego retainera należy wytrawić szkliwo, a następnie za pomocą kompozytu przymocować drut do każdego zęba z osobna, 1-2 mm poniżej brzegu siecznego. Przestrzenie międzyzębowe nie mogą być pokryte materiałem. NaW W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

leży zapewnić dobre oczyszczanie oraz pewną fizjologiczną ruchomość zębów. Podczas użytkowania stałego retainera należy też zalecić pacjentowi odpowiednio małe szczoteczki do czyszczenia przestrzeni miedzyzębowych oraz zmotywować go do nitkowania zębów. Badania prowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że po 8 latach użytkowania stałego retainera nie zanotowano żadnego szkodliwego wpływu na tkanki twarde i miękkie [5].

w 2-4-milimetrowym rozklinowaniu zębów; im bardziej stan wad pacjenta odbiega od normy i im dłużej pozycjoner będzie noszony, tym ważniejsze jest wykonanie go na modelach osadzonych w artykulatorze. Pozycjonery uniemożliwiają mówienie i jedzenie, nie mogą być zatem stosowane przez cały dzień. • Aparat czynnościowy – po leczeniu pacjent użytkuje ten aparat jako retainer bez dalszego aktywowania, jak miało to miejsce podczas aktywnej fazy leczenia. W okresie retencyjnym zmniejsza się stopniowo liczbę godzin użytkowania aparatu w ciągu doby.

RETAINERY RUCHOME Retainery ruchome mogą być stosowane w zapobieganiu niestabilności położenia zębów u pacjentów z zaburzeniami wzrostu, choć nie we wszystkich przypadkach są one skuteczne. Z pomocą retainerów ruchomych nie jest możliwe utrzymanie wierzchołka korzenia zęba lub zęba wyprowadzonego z obrotu. Retainery ruchome: • Płyta Hawleya – akrylowy aparat dopasowany do powierzchni podniebiennych zębów górnych lub w płycie dolnej do powierzchni językowych. Aparat ten pozwala na niewielkie przemieszczenia zębowe, co wykorzystuje się do zamykania przestrzeni między siekaczami. Łuk w tego typu aparatach wykonany jest z twardego drutu o przekroju 0,8 mm. • Płyty retencyjne Schwarza – aparaty wyposażone w elementy utrzymujące w postaci klamer oraz łuk wargowy. Płyty takiego typu muszą być oddane pacjentowi natychmiast po zdjęciu aparatu stałego. Początkowo zalecane jest użytkowanie aparatu całą dobę, po pewnym czasie można ten okres skrócić. • Pozycjoner – to aparat dwuszczękowy, wykonany z silikonowego tworzywa. Pozycjonery to doskonałe aparaty kończące leczenie. Ich elastyczność umożliwia nieznaczną (ok. 2 mm) ostateczną korektę ustawienia zębów. Są wykonywane

Metodą , która ma wpływ na zmniejszenie nawrotu wady zgryzu po leczeniu, jest również IPR – interproximal reduction, czyli minimalna redukcja szkliwa na powierzchniach stycznych. Takie „wyrównanie” kontaktów zwiększa stabilność między sąsiadującymi zębami.

PODSUMOWANIE Warto pamiętać, iż okres retencji zależy od nasilenia wady, stosowanej metody leczenia, wieku pacjenta i uwarunkowań genetycznych. Zgodnie z ogólnymi zasadami czas leczenia retencyjnego nie może być krótszy niż połowa okresu aktywnego leczenia, powinien wynosić 1-2 lata [6]. Retencja powinna być całodobowa przez 3-4 miesiące, a w niepełnym wymiarze godzin kontynuowana przez co najmniej 12 miesięcy, aby dokonała się przebudowa tkanek dziąsłowych. Retencja powinna być stosowana do momentu całkowitego zakończenia wzrostu, a u pacjentów dorosłych nawet permanentnie (zwłaszcza przy istniejących periodontopatiach). PIŚMIENNICTWO: 1.

Proffit W.R., Fields W.H., Sarver M.D.: Ortodoncja współczesna, Elsevier Urban and Partner, Wrocław 2010. 2. Williams J.K., Isaacson K.G.: Wprowadzenie do aparatów stałych, Kwintesencja 1994. 3. Singh P.,Grammati S., Kirchen R.: Orthoodntic retention patterns in UK, „Journal of Orthodontics” 2009. 4. Meade M.J., Millet D.: Retention protocols and use of vaccum-formed retainer among specialist orthodontics „J Orthod” 2013. 5. Littlewood S.J., Millett D.T., Doubleday B., Bearn D.R., Worhington H.V.: Orthodontic retention: a systematic review. „J Orthod.” 2006 Sep; 33(3):205-12. 6. Karłowska I. (red.): Zarys ortodoncji współczesne, PWZL 2002.

SZKOŁA RTG

prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło, lek. dent. Dorota Florczak, lek. dent. Magdalena Kozek Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Niehomogenne wypełnienie kanałów korzeniowych a zmiany okołowierzchołkowe Inhomogeneous filling of root canals and periapical lesion

3/2016

SZKOŁA RTG Foto: z archiwum autorów

Fot. 2. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 15 – kanał podniebienny wypełniony niehomogennie, materiał uszczelniający wtłoczony poza otwór fizjologiczny, zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Ząb 16 po leczeniu endodontycznym – kanał podniebienny przepełniony, kanał policzkowy mezjalny wypełniony Fot. 1. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po

niehomogennie, zmiana okołowierzchołkowa okolicy

wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 21 – kanał

korzenia policzkowego mezjalnego.

wypełniony niehomogennie, niedopełniony na długość roboczą, materiał uszczelniający wtłoczony

poza otwór fizjologiczny, zapalenie tkanek okołowierzchołkowych.

SŁOWA KLUCZOWE: homogenne wypełnienie kanałów korzeniowych, zmiany okołowierzchołkowe, CBCT.

KEY WORDS: homogeneous filling of root canals, periapical lesion, CBCT. STRESZCZENIE: Sukces leczenia endodontycznego zęba jest możliwy wyłącznie po prawidłowym opracowaniu i homogennym wypełnieniu kanałów. Nieprawidłowe wypełnienie systemu korzeniowego zęba daje możliwość rozwoju drobnoustrojom, czego następstwem może być powstanie zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Powszechnie dostępną metodą oceny prawidłowości wypełnienia kanału korzeniowego są zdjęcia wewnątrzustne zębowe, jednak ze względu na dwuwymiarowość uzyskiwanego obrazu nie jest to metoda pozbawiona wad. Dlatego też coraz częściej stosowane jest badanie tomograficzne z wiązką promieniowania w kształcie stożka – CBCT, umożliwiające precyzyjną ocenę wypełnienia. SUMMARY: Success in endodontic treatment is possible only after proper preparation and homogeneous filling of root canals. Improper filling of root canal system gives the opportunity to develop microorganisms, which may result in a rise of inflammatory lesions in the periapical tissues. Widely available method for evaluating the correctness of filling the root canal are intraoral dental radiograph, but because of the two-dimensional image is not ideal method of diagnostic. Therefore, the more often a Cone Beam Computed Tomography – CBCT is used, to allow precise evaluation of the filling.

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Fot. 3. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po wypełnieniu kanałów korzeniowych zęba 26 – kanał podniebienny wypełniony niehomogennie,

Fot. 4. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po

niedopełniony na długość roboczą, kanały policzkowe

wypełnieniu kanałów korzeniowych zęba 23 – kanał

niedopełnione na długość roboczą, poszerzenie szpa-

wypełniony niehomogennie, niedopełniony na

ry ozębnej. Zmiany zapalne i zaawansowana resorpcja

długość roboczą, poszerzenie szpary ozębnej. Przy

zapalna wierzchołków korzeni zębów 24, 25.

wierzchołku korzenia zęba 22 widoczna zmiana zapalna o charakterze ziarniniaka.

ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w metodach diagnostycznych, leczniczych oraz technologii materiałów, które są stosowane w endodoncji. Pomimo tego idealne opracowanie i wypełnienie systemu korzeniowego jest trudne i wymaga czasu, doświadczenia i precyzji. Osiągnięcie sukcesu w leczeniu endodontycznym zęba jest możliwe wyłącznie po prawidłowym opracowaniu i szczelnym wypełnieniu kanałów korzeniowych od ujścia do wierzchołka fizjologicznego [1].

Po dokładnym chemiczno-mechanicznym opracowaniu systemu korzeniowego leczonego zęba należy go szczelnie zamknąć materiałem wypełniającym. Liczne badania potwierdzają, że za prawidłowo wypełniony kanał korzeniowy uznaje się taki, w którym materiał sięga do wierzchołka fizjologicznego. Otworem fizjologicznym określane jest przewężenie kanału, które spowodowane jest wnikaniem cementu korzeniowego do światła kanału i znajduje się zwykle w odległości 0,5-2 mm od 53

SZKOŁA RTG 5

Fot. 5. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po

Fot. 6. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po

wypełnieniu kanałów korzeniowych zęba 26 –

wypełnieniu kanałów korzeniowych zęba 26 – kanał

kanał podniebienny wypełniony niehomogennie,

podniebienny wypełniony niehomogennie, kanały

kanały policzkowe niedopełnione na długość roboczą

policzkowe niedopełnione na długość roboczą,

z widocznym przejaśnieniem wzdłuż ścian kanałów,

widoczne zmiany okołowierzchołkowe

świadczącym o braku szczelności wypełnienia.

przy wszystkich korzeniach.

Fot. 7. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po

Fot. 8. Zdjęcie wewnątrzustne zębowe – stan po

wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 31 – kanał

wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 44 – kanał

wypełniony niehomogennie, materiał wypełnieniowy

wypełniony niehomogennie, niedopełniony na

wtłoczony poza wierzchołek korzenia, poszerzona

długość roboczą, ubytek struktury kości dobrze

szpara ozębnej.

odgraniczony od otoczenia, o wymiarach ok. 15,40 x 11,30 mm, między korzeniami 44-43

pochłaniać promieniowanie rentgenowskie porównywalnie z pochłanianiem promieniowania przez warstwę aluminium o grubości co najmniej 3 mm. Dzięki tej właściwości uszczelniaczy kanałowych ich niehomogenność (niejednorodność) jest widoczna na zdjęciach rentgenowskich, zwłaszcza w radiografii cyfrowej, dającej możliwość obiektywnej oceny gęstości optycznej wypełnienia [1, 2, 5]. Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych jest najczęstszym powikłaniem leczenia kanałowego, może występować w formie włóknistej, ziarnistej lub ropnej [2], dlatego też lekarz dentysta powinien przykładać szczególną staranność w czasie leczenia endodonycznego. Obecnie najlepszą i powszechnie dostępną metodą oceny prawidłowości wypełnienia kanału korzeniowego jest badanie radiologiczne. Zwykle wykonywane są zdjęcia zębowe wewnątrzustne, które w miarę możliwości powinny być wykonywane techniką kąta prostego. Zdjęcia pantomograficzne są znacznie mniej precyzyjne z powodu warstwowości badania, występowania powiększenia obrazu oraz licznych artefaktów. Jeśli zdjęcie pantomograficzne uwidacznia niehomogenne wypełnienie kanału, należy wykonać zdjęcie zębowe danego zęba celem potwierdzenia nieprawidłowości wypełnienia.

powodujący przemieszczenie zęba 43.

wierzchołka anatomicznego. Radiologicznie długość roboczą wyznacza się zwykle na odległość 0-2 mm od wierzchołka radiologicznego [4]. Należy jednak pamiętać, iż ważne jest nie tylko to, żeby kanał wypełniony został do otworu fizjologicznego, ale również to aby jego wypełnienie było homogenne. Spełnienie tych dwóch warunków jednocześnie zmniejsza ryzyko rozwoju stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Jeśli w świetle kanału zostaną puste przestrzenie, dojdzie do zjawiska perkolacji, czyli gromadzenia się płynów tkankowych 54

w wolnych przestrzeniach kanału, co nieuchronnie doprowadzi do rozwoju bakterii i ostatecznie do powstania zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Po zakończonym leczeniu konieczna jest kontrola radiologiczna w celu sprawdzenia jego poprawności, co jest możliwe dzięki temu, że materiały stosowane w leczeniu endodontycznym są cieniujące. Każdy stosowany uszczelniacz powinien spełniać normę ISO 6876, co oznacza, że jego warstwa o grubości 1 mm powinna

Dwuwymiarowość badania powoduje, że zdjęcia zębowe i pantomograficzne nie są idealnymi metodami diagnostyki, dlatego coraz częściej stosowane jest CBCT o małym polu obrazowania, czyli badanie tomograficzne z wiązką promieniowania w kształcie stożka [3]. Badanie CBCT powinno być stosowane przez klinicystów wyłącznie wtedy, gdy problemów diagnostycznych nie da się adekwatnie rozwiązać przy użyciu konwencjonalnej radiografii [1]. Prawidłowo skondensowany materiał wypełnieniowy jest jednorodny na całej długości kanału, bez widocz3/2016

SZKOŁA RTG Foto: z archiwum autorów

Fot. 9. Zdjęcie pantomograficzne – stan po wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 12 – kanał wypełniony niehomogennie, widoczna zmiana okołowierzchołkowa. Zęby 22, 25, 32, 45 – brak homogenności wypełnienia kanału, obecna poszerzona szpara ozębnej.

Fot. 10. Zdjęcie pantomograficzne – stan po wypełnieniu kanałów zęba 45, 46. Niehomogenne wypełnienie kanału mezjalnego językowego zęba 46. Obecna zmiana okołowierzchołkowa przy korzeniu mezjalnym zęba 46.

nych pęcherzyków powietrza [2]. Niehomogenność wypełnienia kanałowego w badaniach obrazowych manifestuje się jako przejaśnienie w obrębie cieniującego materiału wypełniającego. Badanie radiologiczne odgrywa znaczącą rolę podczas wszystkich etapów leczenia endodontycznego i jest W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

jedyną metodą kontroli jego jakości. Wśród czynników mających wpływ na niepowodzenie terapii jest nieprawidłowe wypełnienie systemu korzeniowego zęba, ponieważ jego niehomogenne wypełnienie daje możliwość rozwoju drobnoustrojom, czego następstwem może być powstanie zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych.

PIŚMIENNICTWO:

1. Różyło-Kalinowska I., Różyło K.T.: Współczesna radiologia stomatologiczna, rozdz. 31, 32, wyd. I, wyd. Czelej, Lublin. 2. Arabska-Przedpełska B., Pawlicka H.: Współczesna endodoncja w praktyce, rozdz. 2, 3, 7, 14, 17, wyd. II poprawione, Bestom DENTOnetpl 2012. 3. Różyło-Kalinowska I., Różyło K.T.: Różne oblicza materiału wypełnieniowego wtłoczonego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba, „Magazyn Stomatologiczny”, nr 9/2010, 76-82. 4. Ivanovic V., Beljic-Ivanovic K.: Determining working length, or how to locate the apical terminus (Part I), „Dental-Tribune”, 4, 2009, 30-36. 5. Krupiński J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Leczenie endodontyczne na jednej wizycie. Najczestsze błędy w leczeniu endodontycznym. Część III., „Poradnik Stomatologiczny”, nr 8/2002, 5-10.

AKADEMIA LASEROTERAPII lek. stom. Jacek Matys Praktyka Stomatologiczna, Wschowa dr n. med. Rafał Flieger Praktyka Implantologiczna, Kościan

Zastosowanie lasera diodowego 980 nm w leczeniu hipertrofii dziąsła jako powikłania leczenia ortodontycznego – opis przypadku The use of a diode laser with wavelength of 980 nm in a gingival hypertrophy treatment as a complication of orthodontic treatment – a case study.

SŁOWA KLUCZOWE: hipertrofia dziąsła, przerost dziąsła, laser diodowy, leczenie ortodontyczne. KEY WORDS: gingival hypertrophy, gingival enlargement, diode laser, orthodontic treatment. STRESZCZENIE: Hipertrofia dziąsła jest patologicznym stanem przerostowym dziąsła, który może wystąpić u osób stosujących niektóre leki, u pacjentów ze złą higieną jamy ustnej, towarzyszyć leczeniu ortodontycznemu. Nieleczony stan może doprowadzić do zaburzeń wyrzynania zębów, wad zębowych, akumulacji płytki nazębnej, pogorszenia funkcji żucia i mowy, złej estetyki, gorszego samopoczucia pacjenta. W leczeniu najpopularniejszą metodę stanowi gingiwektomia. W artykule przedstawiono przypadek pacjenta z hipertrofią okolicy zęba 13, u którego zastosowano metodę leczenia wykorzystującą laser diodowy. SUMMARY: Gingival hypertrophy is a pathological enlargement state of the gums that can occur in people taking certain medications, patients with poor oral hygiene, accompany orthodontic treatment. Not treated, the condition can lead to disorders of teeth eruption, malloclusion, accumulation of plaque, deterioration of chewing and speech function, poor aesthetics, worse frame of mind of the patient. The most common treatment is gingivectomy. The article presents the case of a patient with hypertrophy around the tooth 13, in whom a method of treatment was applied by means of a diode laser.

ipertrofia i hiperplazja dziąsła to najczęstsze z patologii przerostowego zapalenia dziąseł. Hipertrofia, czyli przerost, to zmiana polegająca na zwiększeniu objętości tkanki lub narządu wskutek zwiększenia wielkości poszczególnych komórek. Natomiast hiperplazja, czyli rozrost, to powiększenie tkanki lub narządu na skutek zwiększenia liczby komórek. W badaniu klinicznym niezmiernie trudno odróżnić te zmiany, dlatego często konieczne jest wykonanie badania histopatologicznego dla potwierdzenia pierwotnego rozpoznania [1]. Zmiany przerostowe w obrębie jamy ustnej mogą mieć charakter przewlekły, ostry, uogólniony lub zlokalizowany. W zależności od umiejscowienia wyróżniamy przerost: marginalny (w obrębie dziąsła brzeżnego), brodawkowaty (w zakresie brodawki dziąsłowej) i rozlany (w obrębie brodawki i dziąsła brzeżnego) [2]. Klinicznie łagodna hipertrofia dziąsła obejmuje 1/3 wysokości korony zęba, a duża zakrywa ponad 50% korony zębowej [1]. Zjawisko przerostowego zapalenia dziąseł często towarzyszy leczeniu ortodontycznemu zębów i może wynikać zarówno ze złej higieny pacjenta, jak i alergii na metale zawarte w elementach aparatu ortodontycznego [3]. Jednym z podstawowych alergenów, który może znajdować się w stopach metali wykorzystywanych podczas leczenia ortodontycznego, jest nikiel. Jednakże są również znane przypadki uczulenia na złoto i pallad [4]. Do głównych powikłań przerostowego zapalenia dziąseł można zaliczyć: opóźnione wyrzynanie zębów stałych, niepełne wyrznięcie zębów mlecznych, szerokie przestrzenie międzyzębowe, przesunięcia zębów, wady zębowe, akumulację płytki nazębnej, pogorszenie funkcji żucia i mowy, złą estetykę i gorsze samopoczucie pacjenta [5-7]. W artykule został opisany przypadek pacjenta, u którego rozpoznano hipertrofię dziąsła w okolicy prawego kła w szczęce. W leczeniu wykorzystano zalety lasera diodowego Exo X1 o długości fali 980 nm. 3/2016

AKADEMIA LASERTOTERAPII

W celu zapewnienia pacjentowi lepszego komfortu zabieg został wykonany w znieczuleniu nasiękowym Citocartin® 100 (40 mg + 0,01ml)/ml, 1 ampułka x 1,7ml (Molteni Stomat Sp. z o.o., Polska) przy użyciu komputerowego systemu Calaject™ (Rønvig Dental Mfg. A/S, Dania).

Foto: z archiwum autorów

OPIS PRZYPADKU Pacjent, lat 19, został skierowany przez lekarza ortodontę celem usunięcia zmiany przerostowej w okolicy zęba 13. Obraz kliniczny zmiany przedstawiał owalny twór o wymiarach 6 mm x 5 mm, umiejscowiony przy zębie 13 (fot. 1). Zmiana rozprzestrzeniała się z dziąsła brzeżnego na brodawkę miedzyzębową, zakrywając w 1/2 część dodziąsłową korony zęba 13. Zmiana miała kolor i konsystencję niezmienionej części dziąsła. Wstępne badanie kliniczne pozwoliło na rozpoznanie zmiany jako odizolowanej hipertrofii dziąsła. Za najlepszą metodę leczenia uznano jej wycięcie za pomocą lasera diodowego 980 nm celem uzyskania hemostazy przed przyklejeniem zamka ortodontycznego.

Fot. 1. Wewnątrzustny widok hipertrofii dziąsła okolicy zęba 13.

W procedurze chirurgicznej został wykorzystany laser Exo X1 (Dochem, Shanghai) (fot. 2). Parametry pracy lasera – moc lasera: 5 W, czas przerwy: 200 ms, długość trwania impulsu: 50 ms, tryb pracy (PW), średnica włókna: 0,4 mm. Zmianę usunięto, wykonując nacięcie laserem przebiegające równolegle z koroną kliniczną zęba 13 (fot. 3-5). Przed przyklejeniem zamka ortodontycznego oczyszczono koronę za pomocą szczoteczki na kątnicę i pasty do zębów (fot. 6). Oczyszczona powierzchnia korony zęba została wytrawiona za pomocą 37-proc. kwasu ortofosforowego przez 40 sekund. Zamek ortodontyczny przyklejono przy użyciu płynnego kompozytu (fot. 7, 8). Po zabiegu zalecono stosowanie płukanek ustnych na bazie 0,2-proc. chlorheksydyny 3 razy dziennie przez 3 dni oraz zaniechanie czynności mogących działać szkodliwie na tę okolicę. Pacjent W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Fot. 2. Ustawienia lasera diodowego.

Foto: z archiwum autorów

AKADEMIA LASEROTERAPII 3

Fot. 3-5. Laserowe usuwanie hiperplazji dziąsła za pomocą lasera Er:YAG.

Fot. 6. Oczyszczenie powierzchni zęba przed przykleje-

Fot. 7. Wytrawienie powierzchni zęba przed przykleje-

niem zamka ortodontycznego.

lającą higieną zdarza się, że rezultaty zabiegu są nietrwałe i wymagane jest wykonanie powtórnego zabiegu gingiwektomii [10].

Fot. 9. Wykres absorpcji fal światła laserowego w zależności od długości fali.

przeszedł również instruktaż właściwej higieny jamy ustnej. Pobrany materiał przesłano do badania histopatologicznego, w którym stwierdzono obraz hipertrofii tkanek.

Zabieg usunięcia hipertrofii dziąsła może zostać przeprowadzony za pomocą tradycyjnego skalpela (metoda konwencjonalna), ale coraz częściej sięga się po nowoczesne metody (elektroskalpel, zabiegi z użyciem laserów). Elektrochirurgia powoduje niestety termiczne uszkodzenie sąsiadującej z polem zabiegowym tkanki, a jej użycie jest ograniczone u osób z rozrusznikami serca [11-17].

DYSKUSJA Zabiegi chirurgicznego usunięcia przerostu dziąsła oraz poprawa reżimu higienicznego jamy ustnej są metodami z wyboru przy leczeniu hipertrofii dziąseł [8]. W przypadku przerostu dziąseł z głębokimi kieszonkami i utratą kości wskazana jest gingiwektomia [9]. Czasami jednak u pacjentów z niezadawa58

W literaturze naukowej opisane zostały przypadki wycięcia hiperplazji dziąseł z użyciem lasera CO2 [11]. Również laser Er:YAG jest często stosowany jako alternatywa tradycyjnych technik dzięki takim właściwościom, jak zwiększona precyzja cięcia i zmniejszone krwawienie (brak ko-

Fot. 8. Przyklejenie zamka ortodontycznego.

nieczności zakładania szwów). Dodatkowo nie występuje nadmierne niszczenie otaczających tkanek miękkich oraz nie dochodzi do znaczącego wzrostu temperatury w miazdze zęba, dzięki czemu można go stosować nawet w sąsiedztwie zębów żywych bez ich uszkodzenia i wpływu na ich żywotność [14]. Coraz częściej w chirurgii tkanek miękkich stosowany jest laser diodowy. Laser ten nie wchodzi bowiem w interakcję z tkankami twardymi, dzięki czemu idealnie nadaje się do usuwania tkanki miękkiej. Laser diodowy pozwala na uzyskanie hemostazy rany, co skutkuje brakiem konieczności zakładania szwów i mniejszym bólem pozabiegowym. Dodatkowo działa bakteriobójczo w obrębie pola zabiegowego [15-17]. W chirurgii najczęściej stosowana jest długość fali z zakresu 810-980 nm. Jed3/2016

AKADEMIA LASERTOTERAPII nakże najlepszą absorpcją w hemoglobinie charakteryzuje się laser o fali długości 980 nm, która pozwala na szybszą fotoablację tkanek miękkich i hemostazę naczyniową w porównaniu do innych długości (fot. 9). Laser o długości fali 980 nm z zakresu bliskiej podczerwieni potrafi penetrować tkankę na głębokość do 8-10 mm. Tak głęboka transmisja światła w tkance może powodować znaczny uraz termiczny, jeżeli ustawienia parametrów pracy lasera nie będą właściwe. Dodatkowo należy zwrócić uwagę, że praca lasera o długości fali z zakresu bliskiej podczerwieni charakteryzuje się większym rozproszeniem światła w obrębie tkanki w porównaniu do laserów o innych długościach wiązki światła. Taka charakterystyka lasera diodowego wymusza na klinicystach stosowanie odpowiedniego modelu postępowania, aby nie powodować uszkodzenia termicznego naświetlanej tkanki. Ogólnie podkreśla się przewagę pracy laserem

diodowym w trybie pulsacyjnym w porównaniu do pracy ciągłej. Podczas pracy z laserem w trybie pulsacyjnym możliwe jest ustawienie wysokiej mocy wyjściowej urządzenia laserowego w zakresie 5-6 W. Należy jednak pamiętać o odpowiednim dostosowaniu parametrów długości trwania impulsu i przerwy pomiędzy nimi, aby praca przebiegała płynnie, bez nadmiernego uszkodzenia termicznego okolicznych tkanek.

PIŚMIENNICTWO:

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

PODSUMOWANIE Dzięki intensywnemu rozwojowi technik stwarzających możliwości doskonalenia aparatury laserowej oraz gromadzeniu doświadczeń klinicznych uzyskuje się coraz lepsze wyniki leczenia przy użyciu promieniowania laserowego. Jak opisano w artykule, półprzewodnikowe lasery mogą być skutecznie stosowane w procedurach ortodontyczno-chirurgicznych, m.in. w usunięciu przerostu dziąsła, ułatwiając zabieg oraz znacznie skracając jego czas.

10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

Radwan-Oczko M.: Wybrane patologie przebiegające z powiększeniem objętości dziąseł. Przyczyny, obraz kliniczny, histologiczny i leczenie. „Dental Forum” 1/2008/ XXXVI, 61-71. Chang J.Y., Kessker H.P., Wright J.M.: Localized juvenile spongiotic gingival hyperplasia. „Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.” 2008; 106 (3): 411-8. Özkaya E., Babuna G.: Two cases with nikel-induced oral mucosal hyperplasia: a rare clinical form of allergic contact stomatitis? „Dermatol Online J.” 2011; 17(3): 12. Kabashima K., Miyachi Y.: Gingival hyperplasia due to metal allergy. „Clin Exp Dermatol.” 2005; 30(1): 88-9. Kantarci A. i wsp.: Apoptosis in gingival overgrowth tissues. „J Dent Res.” 2007 Sep; 86(9): 888-92. Chaturvedi R.: Idiopathic gingival fibromatosis associated with generalized aggressive periodontitis: a case report. „J Can Dent Assoc.” 2009; 75: 291-5. Doufexi A., Mina M., Ioannidou E.: Gingival overgrowth in children: epidemiology, pathogenesis, andcomplications: a literature review. „J Periodontol.” 2005; 76: 3-10. Kavvadia K. i wsp.: Gingival fibromatosis and significant tooth eruption delay in an 11 year old male. A 30 month follows up. „Int J Pediatr Dent.” 2005; 15: 294-302. Carranza F.A., Hogan E.L.: Carranza’s Clinical Periodontology – Gingival enlargement. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Penn; 2006: 373-90. Witkop C.J. Jr.: Heterogeneity in gingival fibromatosis. „Birth Defects.” 1971; 7 (7): 210-21. Gama S.K.C. i wsp.: Effectiveness of CO2 laser in removal of papillary gingival hyperplasia. „Dental Press J Orthod.” 2012; 17(2): 33e1-6. Hoed-Petersen B.: The potential use of CO2 laser gingivectomy for phenytoin-induced gingival hyperplasia in mentally retarded patients. „J Clin Periodontol.” 1993; 20 (10): 729-31. Dawes J.C. i wsp.: Electrosurgery in patients with pacemakers/implanted cardioverter defibrillators. „Ann Plast Surg.” 2006; 57(1): 33-6. Walsh L.J.: Erbium dental lasers and bone modification. „Aust Dent Pract.” 2008; Sept/Oct: 106-8. Ishikawa I., Aoki A., Takasaki A.A.: Clinical application of erbium:YAG laser in periodontology. „J Int Acad Periodontol.” 2008; 10(1): 22-30. Matys J., Dominiak M.: Assessment of pain during uncovering implants with Er:YAG laser. „Implantol Stomatol.” 2014; 5(2): 52-4. Junji K., Wijeyeweera R.L.: The effect of CO2 lasers irradiation on oral soft issue problems in children in Sri Lanka. „Photomed Laser Surg.” 2007; 25(4): 264-8.

REKLAMA

WARSZTATY PRAKTYCZNE 05.03. i 23.04.2016 – UM W ŁODZI lek.stom. D. Paliga Laser – narzędzie niezbędne w każdej praktyce

12.03.2016 – KRAKDENT, SALA S4 dr n.med. j. waLczyńska Laseroterapii w Leczeniu bóLu i dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych

miejsce

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

WWW.LASOTRONIX.COM 59

TRENDY

lek. med. Dorota Tukaj

Przegląd prasy światowej IC JOURNAL INTERNATIONAL ENDODONT ESS OF PROTAEN TIV 2015; 48(1): 79-83. EFFEC T INSTRUMENTS PER UNIVERSAL RETREATMEN ROCATING USED WITH ROTARY OR RECIP VAL OF ROOT MO RE E TH ADAPTIVE MOTION IN PAR I.D. I WSP. CANAL FILLING MATERIAL. CA ność usuwania materiału badaniu porównano skutecz wy za pomocą narzędzi wypełniającego kanał korzenio Retreatment ze stałą rotacją lub rotacyjnych ProTaper Universal m ruch obrotowy i przeciwstaw z ruchem adaptacyjnym, łączący 36 we oliczkowe kanały korzenio ny (reciprokalny). Mezjalno-p opracowano do rozmiaru F2 pierwszych trzonowców żuchwy al (Dentsply Maillefer, Szwajca narzędziami ProTaper Univers ykow m oraz ćwiekami gutaper ria) i wypełniono uszczelniacze ie gutaperkę skondensowatępn mi ProTaper Universal F2. Nas kanału, za pomocą upychacza no, uzyskując pełną obturację bronEndo, USA). Zęby podzieElements Obturation System (Sy nięto wypełnienie kanału za polono na 2 grupy (n = 18) i usu al Retreatment: w gr. 1 ruchem mocą narzędzi ProTaper Univers adaptacyjnym (600° zgodnie rotacyjnym, a w gr. 2 ruchem 0° przeciwnie, do 370° zgodnie z ruchem wskazówek zegara/ o 50° przeciwnie). Zęby przecięt z ruchem wskazówek zegara/ etek ods powiększeniu, oceniając i obejrzano w ośmiokrotnym ającego i analizując dane testem pozostałego materiału wypełni tórnego leczenia kanałowego t-Studenta. Całkowity czas pow iędzy grupami (p = 0,481), nato nie różnił się znamiennie pom zi zęd nar ruchu adaptacyjnego miast metoda z zastosowaniem wykazywała znamiennie więkt ProTaper Universal Retreatmen ełnienia kanału (p = 0,013). szą skuteczność w usuwaniu wyp

INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL PEDIATRIC DENTISTRY 2015; 8(1): 18-21. LASER PULPOTOMY-AN EFFECTIVE ALTERNATIVE TO CONVENTIONAL TECHNIQUES: A 12 MONTHS CLINICORADIOGRAPHIC STUDY. GUPTA G. I WSP.

orównywano skuteczność kliniczną i obraz radiologiczny trzonowców mlecznych po wykonaniu pulpotomii metodą laserową z użyciem siarczanu żelaza (FS) i elektrochirurgiczną (ES) u dzieci w wieku 4-10 lat. 30 zębów wymagających pulpotomii podzielono losowo na 3 grupy, po 10 dla każdej metody. Oceny klinicznej (obecność bólu, przetoki, rozchwiania) i radiologicznej (obecność resorpcji, przejaśnień okołowierzchołkowych, zwapnień w kanale korzeniowym, utraty kości) dokonywano po 3, 6, 9 i 12 miesiącach po zabiegu, używając do analizy statystycznej testu chi2. Po 12 miesiącach obserwacji pełny sukces kliniczny i radiologiczny uzyskano w 100% zębów z grupy L, a jedynie 80% zębów z grup ES i FS. Była to różnica statystycznie znamienna (p < 0,05). Pulpotomia laserowa wykazała się również przewagą, jeśli chodzi o czas zabiegu, łatwość przeprowadzenia, współpracę pacjenta i jego odczucie bólu. Za drugą w kolejności preferencji uważają autorzy metodę elektrochirurgiczną, jako że jest ona niefarmakologiczna, a dla potwierdzenia swoich wniosków sugerują badania na większych grupach i z dłuższym okresem obserwacji.

USION ; 18(5): 405-8. APICAL EXTR 15 20 RY IST NT DE E TIV VA D WAVEJOURNAL OF CONSER HAND, M-TWO ROTARY AN ER AP OT PR ING US S NT I WSP. OF DEBRIS AND IRRIGA EX VIVO STUDY. SINGH A. AN : EM ST SY G TIN CA RO ONE SINGLE FILE RECIP

ych do przepłukiwania), (resztek i roztworów używan ału teri ma ci iloś ie nan ów zeniowych różnymi metoelem badania było por instrumentacji kanałów kor s cza pod y kow hoł rzc wie (przedtrzonowców żuchwy) wyciskanych poza otwór zębów jednokorzeniowych h zkic lud tych i nię usu ści e odpowiednio narzędziam dami. Wykorzystano trzydzie acowując kanały korzeniow opr py, gru 3 na ne ono veO ziel Wa Niemcy) i podobnej długości, które pod ria), M-two (25, 0.06; VDW, 8; Dentsply Maillefer, Szwajca 0.0 , (25 hołek podczas inF2 rzc er wie Tap a Pro poz mi te ręczny ztki i płyny przeciśnię Res . ria) ajca Szw er, illef Ma objętość płynów, a każdą Primary (25, 0.08; Dentsply ek Eppendorfa, mierzono bów pro iej eśn wcz ych żon lizy wariancji i testu t-Stustrumentacji zbierano do zwa wając jednokierunkowej ana uży , ano ow aliz zan e Dan . niętych substancji, a ProTaprobówkę ważono trzykrotnie z największą ilością przeciś się zało wią ary Prim ne veO autorów żadna z badanych denta. Użycie narzędzi Wa znamienne (p > 0,05). Wg ie czn ysty stat nice róż to y był per z najmniejszą, lecz nie nów poza wierzchołek. ega przeciskaniu resztek i pły obi zap nie acji ent rum inst metod

3/2016

TRENDY

JOURNAL OF ENDODONTICS 2015; 41(1): 97-101. EFFICACY OF 3 DIFFERENT IRRIGATION SYSTEMS ON REMOVAL OF CALCIUM HYDROXIDE FROM THE ROOT CANAL: A SCANNING ELECTRON MICROSCOPIC STUDY. ALTURAIKI S. I WSP.

elem badania była ocena skuteczności różny ch systemów irygacyjnych w usuwaniu wodo rotlenku wapnia z kanału korzeniowego. 41 usuniętych jednokorze niowych zębów ludzkich, w których wykonano pełne opracowanie kanału i wypełniono go pastą z wodorotlen ku wapnia, podzielono losowo na 4 grupy. Po tygodniu dla usunięcia Ca(OH)2 posłużono się 4 metodami: w gr. 1 oczys zczono kanał pilnikiem głównym i przepłukan o za pomocą konwencjonalnej igły irygacyjnej, w gr. 2, 3 i 4 stosowano przepłukiwanie za pomocą systemów EndoVac (Discus Dental, USA), EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental Specialties , USA) i ProUltra (Dentsply Tulsa, USA). Do płukania używano 3 ml 18-proc. EDTA i 3 ml 1-proc. NaOCl przez 1 minu tę. Następnie w elektronowym mikroskopie skani ngowym oglądano ściany kanałów i oceniano pozostawioną ilość Ca(OH)2 za pomocą systemu punktacji, a uzysk ane dane zanalizowano testami U Manna-Whitneya i wariancji. Żadna z badanych metod nie usunęła Ca(OH) całko wicie, natomiast EndoAc2 tivator System wykazywał lepszą wydajność w porównaniu z innymi metodami.

INDIAN JOURNAL OF DENTAL RESEARCH 2015; 26(5): 528-32. ANTIMICROBIAL AND ANTIFUNGAL EFFICACY OF SPILANTHES ACMELLA AS AN INTRACANAL MEDICAMENT IN COMPARISON TO CALCIUM HYDROXIDE: AN IN VITRO STUDY. SATHYAPRASAD S., JOSE B.K., CHANDRA H.S.

utorzy postanowili określić, czy roślina pospolicie używana w medycynie ludowej [w Indiach i Ameryce Płd. – przyp. tłum.], Spilanthes acmella, wywiera działanie bakteriobójcze na patogeny kanału korzeniowego, takie jak E. faecalis, C. albicans, S. aureus, Streptococcus sp., i porównać jej skuteczność z Ca(OH)2, powszechnie używanym lekiem dokanałowym. 7-dniowe hodowle wymienionych szczepów bakteryjnych posiano na płytki agarowe, rozprowadzając je równomiernie. Na płytkach wykonano pięć do sześciu studzienek (8 mm), które napełniono różnymi stężeniami badanych roztworów. Płytki inkubowano w temp. 37°C przez 48 h, po czym zmierzono strefy inhibicji. Wyniki porównano za pomocą testu U Manna-Whitneya. Wyciąg ze S. acmella wykazał obecność znamiennej strefy inhibicji C. albicans, wzrastającej wraz ze wzrostem stężenia roztworu. Znamienne zahamowanie wzrostu E. faecalis wykazywał w stężeniach 2, 5 i 10%, podczas gdy Ca(OH)2 tylko w 10%. Natomiast w przypadku S. aureus i Streptococcus sp. znamienną strefę inhibicji wykazywał tylko w stężeniu 10%, podczas gdy Ca(OH)2 odpowiednio w 5% i 10%. Zdaniem autorów ważne jest, że aktywność przeciwbakteryjna i przeciwgrzybicza tego środka roślinnego dotyczy patogenów, które bywają odpowiedzialne za niepowodzenia leczenia endodontycznego.

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

JOURNAL O F HEALTH. 201 INTERNATIONAL ORAL 5; 7(8): 65-9. B GLASS S53P 4 VERSUS CH IOACTIVE LORHEXIDIN GLUCONAT E AS INTRAC E ANAL MEDIC MENT IN PR IMARY TEETH A: AN IN-VIVO STUDY USIN G ACTION ANA POLYMERASE CHAIN RE LYSIS. GOEL A. I WSP.

zębach mlecz nych mechani czne opraco kanałów napo wanie ty ka na bariery cienkie lub sz anatomiczne, erokie i płaski jak e kanały korz szczególnie w eniowe, zatem ażne jest posz ukiwanie skut dokanałoweg ecznego leku o, który umoż liw i skuteczną de systemu kana zynfekcję łów korzenio wych. W ba porównano daniu in vivo wrażliwość drobnoustroj w kanałach ko ów obecnych rzeniowych 14 zębów na że gluconianem l z 1-proc. chlorheksydy ny (CHX) or szkło (BAG) az bioaktywne S53P4. Obecn ość drobnous wano metod trojów wykry ą PCR z wyk or zystaniem ol dowych prim igonukleotyerów Escheric hi a coli. Wielkoś bakteryjnego ć ładunku porównywan o przed i po dokanałowej 7 dniach od aplikacji bada nych substanc powodowały ji. Oba leki znaczące jego ob niżenie, przy wykazywało czym BAG statystycznie znamienną pr 1-proc. CHX zewagę nad .

PACJENT

Jรณzef Micuล a

Zasady ergonomii

w gabinecie stomatologicznym 62

3/2016

PACJENT zachowanie zasad higieny osobistej, w tym częste mycie rąk; profilaktyczne używanie mydeł i zasypek z dodatkiem środków przeciwgrzybicznych; dbanie o prawidłową wentylację pomieszczeń pracy; zachowanie higieny unitu stomatologicznego zgodnie z instrukcją producenta; sterylizacja pomieszczenia (np. przy użyciu lamp UV); dbanie o to, by powierzchnie stołów, ścian i podłóg w gabinecie (dodajmy – łatwo zmywalne) były często, przy użyciu właściwych środków, dokładnie myte; zapewnienie środków dezynfekcyjnych i przestrzeganie procedur dezynfekcji; dbanie o to, by autoklaw i, w zależności od potrzeb, sterylizator niskotemperaturowy znajdowały się i były stosowane we wszystkich pomieszczeniach, w których przewiduje się wykonywanie świadczeń przy użyciu narzędzi i sprzętu wielokrotnego użytku; sporządzenie planu postępowania po ekspozycji, z uwzględnieniem możliwych dróg narażenia (skaleczenie, zakłucie, zabrudzenie); przygotowanie instrukcji bezpiecznej obsługi urządzeń i ich udostępnienie na stanowisku pracy; prawidłowe usuwanie odpadów, zgodnie z przepisami; wydzielenie szatni oddzielnie na odzież roboczą i własną pracowników; przeprowadzanie wymaganych badań profilaktycznych; zapewnianie pracownikom systematycznego szkolenia z zakresu problematyki narażenia zawodowego; zapewnienie pracownikom bezpiecznych i higienicznych warunków spożywania posiłków oraz napojów.

POJĘCIE ERGONOMII

pracy lekarza stomatologa szczególnie ważne są sprawy związane ze sferą bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ergonomii. Jeżeli chodzi o pierwsze zagadnienie, mamy tutaj na myśli ograniczenie zagrożeń występujących na stanowisku, czyli ryzyka zawodowego. Do środków i procedur zapobiegawczych ograniczających ryzyko, za które W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

odpowiedzialny jest pracodawca oraz personel gabinetu stomatologicznego, zaliczyć należy przede wszystkim: stosowanie ochron indywidualnych – w tym układu oddechowego i dłoni; używanie sprzętu jednorazowego użytku, gdy to jest wskazane; dbanie o to, by w pomieszczeniach pracy znajdowała się umywalka oraz zlewozmywak z bieżącą, ciepłą i zimną, wodą, wraz z ręcznikami jednorazowego użytku;

Pojęcie ergonomii obejmuje rozległy obszar dostosowywania środowiska pracy do możliwości psychofizycznych człowieka. Zasadniczo ergonomia dzieli się na dwa nurty: ergonomię korekcyjną – poprawiającą istniejący stan środowiska pracy oraz ergonomię koncepcyjną – zajmującą się projektowaniem nowych rozwiązań w tym zakresie. Celem ergonomii jest usunięcie zagrożeń zdrowia i życia człowieka, zapewnienie odpowiedniej wydajności, wygody i satysfakcji z pracy. Ergonomia wkroczyła już do gabinetów lekarskich – w tym stomatologicznych. Wskazania ergonomii dotyczą nie tylko 63

PACJENT pracującego w nich personelu medycznego, ale również pacjentów. Wymagania ergonomiczne rozszerzone są także na pomieszczenia pracy i znajdujące się w nich przedmioty i sprzęt. Dodajmy, że termin „ergonomia” po raz pierwszy pojawił się w artykule polskiego uczonego prof. Wojciecha Bogumiła Jastrzębowskiego, pt. „Rys ergonomii, czyli nauki o pracy, opartej na prawach zaczerpniętych z przyrody” opublikowanym w 1857 r. Od tego czasu zakres badań w tej dziedzinie znacznie się poszerzył. Ergonomia stomatologiczna zajmuje się przeniesieniem podstawowych zasad ergonomii klasycznej do relacji pomiędzy lekarzem, asystentką, higienistką, pacjentem oraz miejscem pracy – gabinetem stomatologicznym. Istotną rolę odgrywa tutaj wzajemna współpraca w zespole stomatologicznym. Możemy tu mówić o ergonomii statycznej, która określa pracę zespołu stomatologicznego, wykonywaną w jednej ściśle określonej pozycji. Obecnie odchodzi się od pracy zespołu w pozycji statycznej. Innym pojęciem jest ergonomia dynamiczna. Uznaje ona za ergonomiczną pracę zespołu stomatologicznego w różnych pozycjach, zajmowanych przez poszczególnych jego członków. Ergonomia ta opiera się na przekonaniu, że żadna pozycja, nawet najbardziej prawidłowa, nie jest wygodna, jeżeli pozostaje się w niej przez dłuższy czas.

WARUNKI PRACY W gabinecie stomatologicznym zależy nam na zapewnieniu jak najlepszych warunków pracy lekarzowi i jego współpracownikom. Na warunki pracy składa się wiele czynników. Na niektóre z nich, oczywiście nie na wszystkie, ma pewien wpływ personel gabinetu – w tym lekarz stomatolog. Ważne jest także spełnienie wymagań i oczekiwań pacjentów. Każdy gabinet stomatologiczny powinien być dostosowany do rodzaju świadczonych usług lekarskich i posiadać odpowiednie minimum sprzętowe, w tym m.in.: unit, narzędzia, sprzęt wspomagający, leki i materiały stomatologiczne. Jako pomieszczenie gabinet stomatologiczny powinien być odrębnym lokalem użyt64

kowym, chyba że znajduje się w mieszkaniu prywatnym, wówczas powinien być on wyraźnie wydzielony od pozostałych pomieszczeń o innym charakterze użytkowym. Wejście do pomieszczeń, w których prowadzona jest praktyka lekarska, nie może prowadzić przez inne pomieszczenia użytkowe lokalu ani pełnić funkcji komunikacyjnej dla pozostałych części mieszkania. Położenie drzwi wejściowych do budynku oraz kształt i wymiary pomieszczeń wejściowych powinny umożliwiać dogodne warunki ruchu, również osobom niepełnosprawnym. Drzwi wejściowe do budynku i ogólnodostępnych pomieszczeń użytkowych powinny mieć w świetle ościeżnicy co najmniej: szerokość 0,9 m i wysokość 2 m. W przypadku zastosowania drzwi zewnętrznych dwuskrzydłowych szerokość skrzydła głównego nie może być mniejsza niż 0,9 m. W wejściach do budynku i do ogólnodostępnych pomieszczeń użytkowych mogą być zastosowane drzwi obrotowe lub wahadłowe pod warunkiem usytuowania przy nich drzwi rozwieranych lub rozsuwanych, przystosowanych do ruchu osób niepełnosprawnych. W poczekalni, przy wejściu do przychodni powinny być wydzielone trzy strefy. Pierwsza to miejsce na pozostawienie okryć wierzchnich pacjentów. Druga to wydzielone miejsce, w którym można pozostawić wózki dziecięce lub inwalidzkie. W małych przychodniach (nie więcej niż 6 gabinetów) nie trzeba wydzielać osobnej strefy na wózki. Trzecią strefę tworzy punkt rejestracyjny lub informacyjny. Ponadto z głównego holu wejściowego musi być zapewniony łatwy dostęp do toalet. Wielkość poczekalni dla pacjentów uzależniona jest od liczby gabinetów. Przyjmuje się, że na każdy gabinet lekarski powinno przypadać co najmniej 2 m2 powierzchni poczekalni, nie wliczając w to powierzchni ciągów komunikacyjnych. Poczekalnia powinna być zlokalizowana tak, by mieć dobry widok na wejście i wyjście z pomieszczeń praktyki. Powinna mieć połączenie głosowe (intercom, telefon wewnętrzny) z gabinetem i łatwe dojście do niego. Dokumentacja

medyczna przechowywana w rejestracji musi być chroniona przed dostępem osób postronnych. Nie ma obecnie przepisów, które odrębnie ustalałyby wymagania przestrzenne dla gabinetów stomatologicznych. Gabinet taki musi spełniać te same wymagania co każde inne pomieszczenie, w którym świadczone są usługi medyczne, tj. wymagania ogólne Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739) – uszczegółowione w załączniku nr 2. Przepisy te powstały na podstawie Ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Poprzednio obowiązujące akty prawne definiowały bardzo szczegółowo wszystkie parametry dotyczące pomieszczeń w praktyce lekarskiej. Obecnie obowiązujące nie wskazują na konkretne wymiary pomieszczeń, ale na to, że praktyka stomatologiczna ma być urządzona zgodnie z przeznaczeniem i dostosowana do wykonywania w niej określonego zakresu świadczeń medycznych. Nieaktualne już przepisy mogą stanowić pewną wytyczną ogólną i tak też się przyjmuje. Ważne są natomiast dwa rozporządzenia: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j. w Dz. U. z 2003 r. nr 169, poz. 1650 ze zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r., nr 75, poz. 690 ze zm.).

ŚWIATŁO W pomieszczeniach przeznaczonych na pobyt ludzi, takich jak gabinety stomatologiczne, zgodnie z rozporządzeniem ministra infrastruktury z 12 kwietnia 2002 r. należy zapewnić oświetlenie dzienne. W pomieszczeniu takim stosunek powierzchni okien, liczonej w świetle ościeżnic, do powierzchni podłogi 3/2016

PACJENT powinien wynosić co najmniej 1:8, natomiast w innym pomieszczeniu, gdzie oświetlenie jest wymagane ze względu na przeznaczenie – co najmniej 1:12. W pomieszczeniach należy zapewnić także oświetlenie elektryczne. We wnętrzach stosuje się następujące rodzaje oświetlenia elektrycznego: • ogólne – oświetlenie całej przestrzeni pracy; • miejscowe – oświetlenie bezpośredniego stanowiska pracy; • złożone – składające się z oświetlenia ogólnego i miejscowego. W gabinecie stomatologicznym zaleca się stosowanie także oświetlenia bakteriobójczego – lampa bakteriobójcza powinna być załączona tylko na czas nieobecności personelu i pacjentów. O prawidłowości oświetlenia w gabinecie stomatologicznym decydują przede wszystkim: • ogólny poziom jasności oświetlenia gabinetu; • oświetlenie miejscowe stanowisk pracy; • oświetlenie punktowe pola pracy ( jama ustna pacjenta); • równomierność oświetlenia. Prawidłowo dobrane oświetlenie decyduje o tym, że personel gabinetu mniej męczy się w pracy; odbierane bodźce wizualne są zbliżone do obserwowa-

nych w świetle naturalnym; możliwy jest właściwy dobór odcieni wypełnień stomatologicznych i prawidłowa ocena tkanek poddawanych badaniom. Ponadto pacjent: czuje się swobodnie w poczekalni i gabinecie; zabiegi odbiera mniej uciążliwie; ma lepszy nastrój. Dodajmy, że w pracy stomatolog ma do czynienia z obserwacją detali, niewłaściwe ich oświetlenie wymusza wytężanie wzroku, a to jest podstawowy czynnik, wpływający znacząco na zmęczenie. Oświetlenie gabinetu stomatologicznego powinno spełniać warunki określone w Polskiej Normie PN-EN 12464-1:2012 Światło i oświetlenie. Oświetlenie miejsc pracy. Część 1: Miejsca pracy we wnętrzach. Podstawowym oświetleniem pomieszczeń powinno być światło sufitowe, padające bezpośrednio z góry. Światło w gabinecie powinno pochodzić z kilku źródeł. Zapewnia to równomierność oświetlenia. Aby zapewnić właściwe oświetlenie (w zależności od powierzchni gabinetu), jedną lampę lub panel należy umieścić bezpośrednio nad unitem zabiegowym, a pozostałą powierzchnię oświetlić dodatkowymi źródłami światła. W ten sposób uzyskamy równomierne natężenie oświetlenia w całym gabinecie zabiegowym. Najbardziej wskazanym rozwiązaniem jest stosowanie lamp wyposażonych w regulację natężenia oświetlenia. Umożliwia to dobranie

optymalnych warunków świetlnych podczas całego dnia pracy. Elektroniczny system ściemniający może być sterowany za pomocą pilota. Rozwiązanie tego typu nie wymaga ingerencji w istniejącą instalację elektryczną i jest łatwe w obsłudze. W gabinecie stomatologicznym, ze względu na to, że pacjent, półleżąc na fotelu dentystycznym, widzi sufit, powinny być zastosowane oprawy z jednolitą powierzchnią świecącą lub mleczne. Jeżeli dodatkowo oprawy zawieszane oświetlają również sufit, otrzymujemy dużą powierzchnię świecącą, która w łagodny sposób oświetla całe wnętrze. Należy pamiętać, by sufit był biały – odbija wtedy maksymalną ilość światła (powyżej 80%).

DOBÓR BARW Ważną rolę odgrywa również kolorystyka ścian. Kolory mają dużą siłę oddziaływania na psychikę ludzką. W poczekalniach preferuje się barwy żółte i zbliżone do nich. Są to tzw. barwy ciepłe, sprawiają bowiem wrażenie ciepła, prawdopodobnie wskutek skojarzenia z barwą słońca, wzmacniają poczucie bezpieczeństwa. Barwy niebieskie i zbliżone do nich wywołują natomiast wrażenie zimna – są to tzw. barwy zimne. W gabinecie lekarskim należy tak dobrać zestaw barw, by uzyskać wrażenie spokoju i skupienia. Najlepiej oddają to delikatne odcienie fioletu, zieleni i błękitu. Należy

REKLAMA

NAJLEPSZE POLSKIE UNITY

TERAZ W JESZCZE NIŻSZYCH CENACH!

w w w. m akrome d .com. pl

info linia te l . 4 2 6 7 8 8 8 54

- 3.000 PLN od ceny bazowej*

- 10%

rabatu targowego**

HALA WISŁA STOISKO W69 LAUREAT NAGRODY GRAND PRIX CEDE 2015 W KATEGORII „SPRZĘT STOMATOLOGICZNY”

* Stała obniżka cen bazowych unitów oraz foteli stomatologicznych, kwota za zestaw unit+fotel. Nowe ceny obowiązują od 1.02.2016. ** Rabat targowy obejmuje unity zamówione podczas targów.

PACJENT natomiast zdecydowanie unikać ostrych zestawów kolorystycznych, w których dominuje czerwień.

MIKROKLIMAT Rozróżnia się trzy rodzaje mikroklimatu środowiska pracy: gorący, zimny i umiarkowany. Na mikroklimat wpływają zasadniczo następujące czynniki fizyczne: temperatura powietrza, średnia temperatura promieniowania otoczenia, prędkość przepływu powietrza i wilgotność względna. Jeżeli chodzi o wilgotność względną, to rozumiemy przez nią, podany najczęściej w procentach, stosunek masy pary wodnej zawartej w pewnej objętości powietrza do masy pary, jaka by w tej samej temperaturze nasyciła tę objętość – czyli do maksymalnej masy pary nietworzącej jeszcze rosy (nieskraplającej się). Mówiąc o mikroklimacie umiarkowanym, a taki mamy w gabinecie stomatologicznym, trzeba powiedzieć także o komforcie cieplnym, gdyż te dwa pojęcia łączą się ze sobą. Komfort cieplny można określić jako stan, w którym czujemy, że nasz organizm znajduje się w stanie zrównoważonego bilansu cieplnego, tzn. nie odczuwamy ani ciepła, ani zimna. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy z 26 września 1997 r. (t.j. w Dz. U. z 2003 r., nr 169, poz. 1650 ze zm.) stwierdza, że w pomieszczeniach, w których jest wykonywana lekka praca fizyczna, i w pomieszczeniach biurowych temperatura nie może być niższa niż 18°C. W rzeczywistości zakres temperatury powietrza, w której czujemy się dobrze, jest zróżnicowany. Zależy on od czynników osobowych, ubrania, odżywiania, pory roku, a także od wysiłku i sposobu, w jaki nasz organizm oddaje ciepło do otoczenia. Należy dodać, że ustrój człowieka oddaje zwykle ciepło poprzez: promieniowanie (ok. 60%); odparowywanie potu (ok. 22%); konwekcję – unoszenie (ok. 15%); przewodzenie – styczność (ok. 3%). W warunkach ekstremalnych te proporcje ulegają zmianie. Okazuje się, że duże 66

różnice pomiędzy temperaturą powietrza a temperaturą promieniowania otaczających nas powierzchni (np. zimnych powierzchni okien, ścian i wyposażenia pomieszczenia) stwarzają znaczny dyskomfort. Ważna jest także odpowiednia prędkość przepływu powietrza, którą zapewnia wentylacja naturalna lub sztuczna, a także klimatyzacja. Z tym zagadnieniem łączy się z kolei konieczność uzyskania niezbędnej wymiany powietrza, wynikającej z potrzeb użytkowych i funkcji poszczególnych pomieszczeń. W nieklimatyzowanych pomieszczeniach pracy, w których nie wydzielają

się substancje szkodliwe dla zdrowia, zgodnie z zapisami wspomnianego Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy z 26 września 1997 r., wymiana powietrza nie powinna być mniejsza niż 0,5-krotna w ciągu godziny. To stwierdzenie dotyczy także gabinetów stomatologicznych. Jeżeli chodzi o wilgotność powietrza, to istnieje zasada, że im wyższa temperatura, tym wilgotność względna powinna być niższa. Przy wysokiej temperaturze i dużej 3/2016

PACJENT

wilgotności trudno nam bowiem oddychać i szybko się męczymy. Może wtedy dojść do stresu cieplnego, który pojawia się wtedy, gdy zyski cieplne są większe niż ilość ciepła oddawanego z organizmu do otoczenia. Trzeba dodać, że przy temperaturach zalecanych w pomieszczeniach pracy lekkiej (średnio nieco ponad 20°C) optymalna wilgotność względna zawiera się średnio w granicach 40-60%. Na nasze samopoczucie znaczny wpływ ma także jakość powietrza związana z jego jonizacją. Niekorzystne zjawiska nasilają się wtedy, gdy zachwiana zoW W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

staje równowaga pomiędzy zawartością w powietrzu jonów ujemnych i jonów dodatnich, na niekorzyść tych pierwszych. Dodatkowy wpływ na wzmożoną emisję jonów dodatnich ma obecność monitorów komputerowych, drukarek laserowych, wyposażenia z tworzyw sztucznych, czynnych grzejników elektrycznych itp. Z tego też m.in. powodu utrzymanie odpowiedniej wymiany powietrza w pomieszczeniu ma istotne znaczenie (stosuje się specjalne urządzenia jonizujące powietrze – m.in. umieszczone w klimatyzatorach). Należy dodać, że właściwa regulacja pa-

rametrów środowiska pracy, w tym oprócz wcześniej wymienionych także dobór właściwego oświetlenia, ograniczenie hałasu, prawidłowa – czyli tzw. ergonomiczna – organizacja stanowisk i stworzenie odpowiedniego wrażenia estetycznego przekładają się m.in. na: • większe skupienie pracownika na wykonywanych zadaniach; • zmniejszenie liczby popełnionych błędów; • zwiększenie wydajności i poprawę jakości wykonywanej pracy; • zmniejszenie absencji chorobowej; • zwiększenie bezpieczeństwa pracy. 67

PACJENT

DOBÓR MEBLI W każdym gabinecie lekarskim (także stomatologicznym) należy zadbać również o odpowiedni zestaw mebli. Preferowane są meble metalowe, plastikowe lub wykonane z lakierowanej sklejki. W zestawach tapicerowanych zaleca się stosowanie skóry naturalnej i syntetycznej albo innych materiałów ułatwiających dezynfekcję. Meble powinny być tak ustawione lub zawieszone, aby możliwie maksymalna powierzchnia podłogi była dostępna. Powierzchnia biurka powinna pozwolić w wygodny sposób ustawić na blacie zarówno komputer z oprzyrządowaniem, jak i podręczne artykuły biurowe oraz inne przedmioty.

PRACA PRZY KOMPUTERZE Należy pamiętać, by monitor komputera stał bokiem do okna – jeżeli przy nim się znajduje (płaszczyzna ekranu prostopadła do okna), a jego górna krawędź znajdowała się na wysokości naszych oczu. Monitor, klawiatura i dokumenty powinny być umieszczone w jednej linii. Odległość oczu od ekranu powinna być równa 400750 mm. Krzesło przy komputerze musi zapewniać dostateczną stabilność i być wyposażone w podstawę co najmniej pięciopodporową, z kółkami jezdnymi. Wymiary oparcia i siedziska powinny zapewnić wygodną pozycję ciała i swobodę ruchów. Musi być też zapewniona regulacja wysokości siedziska w zakresie 400-500 mm (licząc od podłogi) oraz regulacja nachylenia. Płyty siedziska i oparcia powinny być wyprofilowane do naturalnego wygięcia kręgosłupa i odcinka udowego kończyn dolnych. Krzesło musi mieć podłokietniki.

DODATKOWE UWAGI Dodatkowe uwagi dotyczące pomieszczeń pracy stomatologa i personelu stomatologicznego to: • szyby w oknach powinny być czyste i przepuszczać dostateczną ilość światła. Do mycia okien powinien być zapewniony dogodny i bezpieczny dostęp; • okna powinny być wyposażone w odpowiednie urządzenia eliminujące nadmierne operowanie promieni słonecznych padających na stanowiska pracy; 68

3/2016

PACJENT • okna przeznaczone do wietrzenia pomieszczeń należy wyposażyć w urządzenia pozwalające na otwieranie ich w sposób łatwy i bezpieczny z poziomu podłogi oraz ustawienie części otwieranych w pożądanym położeniu.

przez członków zespołu to podstawowe warunki prawidłowego przeprowadzenia jakiegokolwiek zabiegu stomatologicznego. Im więcej wie i potrafi asystentka, tym mniejszy jest wydatek energetyczny lekarza. Może on pracować wydajniej, dłużej i z mniejszym obciążeniem.

Mówiąc o ergonomii w pomieszczeniach gabinetu stomatologicznego, nie należy zapominać o zapewnieniu odpowiedniej izolacji akustycznej pomiędzy gabinetem i poczekalnią. Brak takiej izolacji może powodować u pacjentów czekających na zabieg wysoki poziom stresu, zanim znajdą się na fotelu stomatologicznym. Dźwięki charakterystyczne dla zabiegów wykonywanych w gabinecie wiele osób kojarzy z bólem i innymi nieprzyjemnymi doznaniami. Może to wynikać z sytuacji związanych z wcześniejszymi nieprzyjemnymi doświadczeniami, a konkretnie – kojarzyć określony dźwięk z bólem.

Szczególne znaczenie w technice pracy zespołowej ma minimalizacja ruchów związanych z przekazywaniem instrumentów. Cały zestaw instrumentarium dla danego zabiegu stomatologicznego powinien być przekazywany przez asystę w taki sposób, aby lekarz nie musiał odrywać wzroku od pola zabiegowego. Aby mogło odbywać się to w opisany sposób, konieczne jest: odpowiednie oznakowanie instrumentów; tac z instrumentami; opanowanie przez zespół odpowiednich chwytów i technik przekazywania instrumentów; dokładna znajomość przez asystę rodzaju wykonywanego zabiegu.

WSPÓŁPRACA W ZESPOLE By zwiększyć wydajność pracy oraz zmniejszyć obciążenie fizyczne pracą u lekarza stomatologa, zgodnie z zasadami ergonomii, zaleca się stosowanie podczas zabiegów pracy zespołowej. Praca zespołowa – na cztery ręce – oznacza, że oprócz dwóch rąk lekarza w każdym zabiegu stomatologicznym biorą udział również ręce wykwalifikowanej asystentki. Kooperacja manualna i znajomość procedur leczniczych

Większość instrumentów przekazywana jest zwykle z lewej ręki asystentki do prawej ręki lekarza (w przypadku lekarzy praworęcznych). Prawa ręka asysty jest wtedy gotowa do obsługi ssaka, podawania materiałów itp. Należy dodać, że metoda przekazywania instrumentów może być jednoręczna – wówczas lewa ręka asysty spełnia dwie funkcje: przejmuje używany instrument od lekarza i jednocześnie podaje mu następny albo oburęczna – zasadą

jest tutaj podawanie przez asystentkę instrumentów prawą ręką, a przejmowanie używanych już przez lekarza lewą ręką.

PODSUMOWANIE Należy stwierdzić, że przestrzeganie zasad ergonomicznej organizacji stanowiska pracy jest czynnikiem ograniczającym liczbę wypadków oraz chorób, w tym zawodowych, ma także istotny wpływ na satysfakcję osobistą z wykonywanej pracy. Takie podejście do sposobu organizacji stanowiska pracy stomatologa sprzyja utrzymaniu zdrowia i dobrej kondycji fizycznej. Przypomnijmy, że zdrowie, zgodnie z definicją WHO, to stan pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i socjalnego, a nie tylko brak choroby lub niesprawności. PIŚMIENNICTWO: 1.

Jędrzejczyk A.: Przygotowanie gabinetu stomatologicznego do pracy; Wyd. Instytut Technologii Eksploatacji – PIB; Radom 2007. 2. Pellowska-Piontek M., Kochańska B.: Ergonomia w stomatologii; Wyd. Akademia Medyczna w Gdańsku; Gdańsk 2005. 3. Walusiak-Skorupa J.: Medycyna i higiena pracy; Wyd. Centrum Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; Warszawa 2011. 4. Ustawa z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. w Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 ze zm.). 5. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r., nr 112, poz. 654 ze zm.). 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r., w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739). 7. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r., nr 75, poz. 690 ze zm.); 8. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j. Dz. U. z 2003 r. nr 169, poz. 1650 ze zm.). 9. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz. U. z 1998 r., nr 148, poz. 973).

REKLAMA

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

PACJENT Jakub Antolak

Gabinet stomatologiczny

na Instagramie – porady i wskazówki

obrym narzędziem promocji gabinetu stomatologicznego jest Instagram – należący do Facebooka fotograficzny serwis społecznościowy, dostępny w głównej mierze przez urządzenia mobilne. To świetne miejsce na relacjonowanie rozwoju gabinetu i kulis pracy lekarzy, a także narzędzie do budowy wizerunku [1]. Użytkownicy Instagrama szukają bowiem nie tylko znajomych, ale również profilów o interesującej ich tematyce i ulubionych marek [3]. Na Instagramie publikujemy zdjęcia opatrzone hashtagami, czyli słowami opisującymi zdjęcie i poprzedzonymi znakiem #. To pozwala na stworzenie społeczności obserwatorów. Hashtagi kategoryzują zdjęcia tematycznie, dzięki czemu użytkownikom łatwiej jest znaleźć interesujące ich materiały. Jeśli chodzi o same zdjęcia, bardzo popularne są filtry i efekty, które można na nie nakładać.

SPECYFIKA INSTAGRAMA Do niedawna znakiem rozpoznawczym Instagrama był format zdjęć – 1:1. Wszystkie fotografie publikowane za pośrednictwem aplikacji miały kształt kwadratu, co niejako wymuszało na użytkowniku włączanie aparatu telefonu lub tabletu poprzez aplikację albo wykadrowanie zdjęcia. To zaś w wielu wypadkach skutkowało pozbawieniem obrazu istotnych elementów.

Fot. 1. Wybieramy przycisk dodawania zdjęcia.

Pod koniec sierpnia 2015 roku autorzy Instagrama wprowadzili aktualizację pozwalającą na publikację zdjęć pejzażowych i portretowych. Pojawiła się również możliwość udostępniania do3/2016

PACJENT

Fot. 2. Do wyboru mamy zrobienie nowego zdjęcia

Fot. 3. Krok trzeci: dodawanie filtrów i efektów.

Fot. 4. Opis zdjęcia – tu dodajemy swój komentarz oraz oznaczamy materiał hashtagami.

lub filmu za pomocą aparatu w urządzeniu (ZDJĘCIE, FILM), albo dodanie ich z galerii dostępnych zdjęć (GALERIA).

wolnych zdjęć innym użytkownikom. Po kliknięciu w ikonę strzałki pod fotografią pojawia się lista użytkowników, którzy nas obserwują (często znajomych). Z niej wybieramy jednego bądź więcej adresatów (fot. 5-6). W przeciwieństwie do Facebooka na Instagramie czynności, takie jak planowanie i udostępnianie wewnątrz serwisu, są mocno ograniczone i często wymagają instalacji dodatkowych aplikacji (zarówno darmowych, jak i płatnych). Wynika to ze specyfiki strony, która od początku miała umożliwiać publikację zdjęć „na bieżąco” (tzw. on-line networking) [3]. Ważne jest również to, kto korzysta z Instagrama. Działanie w tym serwisie ma szczególne znaczenie, jeśli chcemy dotrzeć do młodych klientów. Serwis skupia bowiem głównie młodych użytkowników. 36% osób korzystających z aplikacji mieści się w przedziale wiekowym 18-24 lata, 28% – 13-17, 23% – 2534. Pozostałe grupy wiekowe są reprezentowane jednocyfrowo. Jeśli chodzi o podział płciowy – 60% użytkowników Instagrama stanowią kobiety [2]. W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

RODZAJE TREŚCI Na Instagramie publikujemy fotografie i grafiki, a także krótkie klipy wideo. Ich długość ograniczona jest do kilkunastu sekund i podobnie jak w przypadku zdjęć sekwencje te są w pełni edytowalne – można na nie nakładać filtry, kasować kadry itd. Co ważne, po nagraniu filmu jednym z ostatnich kroków jest dobranie okładki, a więc kadru, który będzie „reprezentował” nasz film w strumieniu treści w wyszukiwarce. Jak nagrywać filmy na Instagramie, świetnie pokazuje krótki poradnik na portalu softonic.pl [4]. Klip wideo nie musi zawierać filmu, może być też pokazem zdjęć, miniprezentacją z dołączonym podkładem dźwiękowym (np. komentarzem lekarza lub muzyką). Jego długość również wynosi maksymalnie 15 sekund. Stworzyć taką sekwencję można za pomocą aplikacji Flipagram. Co mają prezentować zdjęcia i filmy? W przypadku gabinetu stomatologicznego jest wiele możliwości. Za pomocą konta na Instagramie możemy pokazać,

jak lekarz postępuje np. w trudnych przypadkach [1]. Możemy zamieścić zdjęcie dokumentujące taki przypadek i, prócz opatrzenia go hashtagami, napisać dość obszerny komentarz na temat leczenia, również w wersji angielskiej. To z pewnością zwróci uwagę obserwatorów. Może także, jeśli terapia przyniosła oczekiwane skutki, przyciągnąć do gabinetu nowych klientów. Na swoim profilu można również budować wizerunek eksperta. Za pomocą aplikacji pozwalających na zamieszczanie zdjęć cudzego autorstwa, np. Repost (fot. 7-9), prezentować i omawiać przypadki z innych praktyk stomatologicznych z całego świata. Można też, podobnie jak w przypadku Facebooka, tworzyć kampanie reklamowe z poziomu profilu w serwisie Facebook. Instagram jest też doskonałym miejscem promocji, gdy fotografia jest naszą pasją. Wysokiej jakości zdjęcia stomatologiczne, np. pacjentów przychodni, mogą przyciągnąć na naszą stronę mnóstwo odwiedzających, głównie innych lekarzy, których opinie o jakości wykonania 71

PACJENT

Fot. 5. Ikona udostępniania innym użytkownikom

Fot. 6. Okno udostępniania innym użytkownikom.

Fot. 7. Okno aplikacji Re:post po zalogowaniu. Szukamy zdjęcia, które chcemy udostępnić na swoim

mieści się pod zdjęciem.

koncie.

zabiegu mogą pomóc w budowaniu wizerunku eksperta. Na Instagramie, podobnie jak na Facebooku, warto publikować regularnie, unikając zamieszczania zdjęć seriami, jedno po drugim, a jednocześnie uczestniczyć w życiu instagramowej społeczności poprzez komentowanie i ocenianie zdjęć innych.

HASHTAGI – SZCZEGÓŁY Dodawanie hashtagów do każdego posta jest na Instagramie jedną z najważniejszych rzeczy. Liczą się ich rodzaj, sposób zapisu, a także ilość. Najlepiej, gdy hashtagi jednocześnie będą hasłami popularnymi, najczęściej wykorzystywanymi przez innych użytkowników. W tym wypadku zadanie ułatwi nam sama aplikacja Instagrama. Gdy wpisujemy nazwę hashtaga, wyświetla się lista podobnych do zamierzonego przez nas, najpopularniejszych haseł. Wybranie kilku z nich znacznie ułatwi nam dotarcie do większej liczby odbiorców. Hashtagi powinny być krótkie i zwięzłe. Warto też oznaczać geograficzną lokalizację naszych postów oraz tagować je pod tym względem. Dzięki temu będziemy mie72

Fot. 8. Po znalezieniu zdjęcia wciskamy przycisk

Fot. 9. Pojawia się okno naszego Instagrama. Dalej

Repost, wybieramy położenie oraz odcień oznaczenia

postępujemy tak, jak w przypadku każdego materiału

źródła zdjęcia i zatwierdzamy przyciskiem OK.

publikowanego w tym serwisie.

li pewność, że zdjęcie lub film wyświetli się potencjalnym klientom, szukającym zdjęć np. ze swojej dzielnicy lub miasta. Dobrym pomysłem jest również stworzenie własnego, unikalnego hashtaga, którym oznaczać będziemy każdy nowy materiał, np. #gabi-

net_stom, albo #stomgdansk, a dla przypadków klinicznych #dentalcase #gabinetxyz_case #stom_pacjent itp. Optymalna liczba hashtagów pod zdjęciem lub filmem wynosi 15, każdy mate3/2016

PACJENT riał możemy zaś oznaczyć maksymalnie 30 hashtagami. Jeśli udostępniamy czyjś materiał, warto podlinkować jego profil w poście. Do linkowania innych profilów stosujemy znak @.

Fot. 10. Po zalogowaniu na Iconosquare wybieramy przycisk Promote w menu u góry strony.

APLIKACJE ZEWNĘTRZNE I STRONY WWW Instagram nie daje możliwości planowania publikacji i udostępniania cudzych zdjęć. Mimo wielu możliwości edycji nie daje też przesadnie dużego pola do popisu, jeśli chodzi o retusz, łączenie fotografii itp. Jak powiedzieliśmy, z pomocą przychodzą zewnętrzne aplikacje dostępne w sklepach Google’a i Apple’a. Wymienienie wszystkich nie jest rzecz jasna możliwe, zwłaszcza że wciąż pojawiają się nowe. Poniższe zestawienie opisuje więc kilka, prócz wymienionych wcześniej (Repost, Flipagram), szczególnie przydatnych w codziennym użyciu aplikacji i stron.

Fot. 11. W kolejnym oknie klikamy na przycisk Create Your Tab. Odnośnik przenosi nas na profil, z którego zarządzamy fanpage’em FB, gdzie potwierdzamy nadanie uprawnień aplikacji Iconosquare i kończymy instalację

VSCO CAM – jedna z popularniejszych aplikacji do edycji zdjęć, oferująca dużą liczbę filtrów, regulację jasności, nasycenia i nadanie wielu innych efektów. Latergram – strona pomagająca w planowaniu postów na Instagramie. Co ważne – nie jest to pełnoprawna aplikacja, nie opublikuje za nas zdjęcia czy filmu, tak jak narzędzie do publikacji na Facebooku, lecz tylko przypomni, by to zrobić. Snapseed – znakomita aplikacja do edycji zdjęć, oferująca ciekawe filtry i efekty (m.in. winietowanie, przycinanie, naprawianie, rozmycie, dostosowywanie poziomów itd.). Layout from Instagram: Collage – aplikacja pozwalająca na robienie kolaży z kilku zdjęć (przydatne gdy chcemy pokazać poszczególne etapy terapii w jednym poście). Tagboard.com – strona pomagająca w efektywnym oznaczaniu hashtagami. Po wpisaniu hasła wyszukiwarka znajduje wszystkie posty oznaczone podanym hashtagiem w popularnych serwisach społecznościowych, podaje też wskaźniki ich popularności. W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

zakładki na stronie.

To, z jakiej aplikacji skorzystamy, zależy od naszych potrzeb, uznania i inwencji, warto jednak uważać, by nie przesadzić z ilością efektów nałożonych na zdjęcie lub film. Liczy się przede wszystkim przekaz.

INSTAGRAM A INNE SERWISY SPOŁECZNOŚCIOWE Mamy już profil gabinetu, udało nam się stworzyć sieć obserwatorów, nasze posty są komentowane i lubiane – chcemy jednak pokazać to naszym fanom na Facebooku, zwłaszcza tym, którzy z Instagrama nie korzystają. Jak to zrobić? Choćby używając Wooboksa lub Iconosquare. Obie strony umożliwiają szybkie utworzenie zakładki z instagramową galerią na fanpage’u bez ponoszenia kosztów. W przypadku Wooboksa postępujemy identycznie jak podczas dodawania zakładki typu HTML Fangate Tab (zob. fot. 5-8 w artykule o Facebooku) [5], z tą różnicą, że w oknie, w którym wybieramy rodzaj zakładki, klikamy na przycisk Instagram Tab. Woobox umożliwia

również stworzenie zakładki dla takich serwisów jak Pinterest, Twitter czy YouTube. W przypadku Iconosquare stworzenie zakładki Instagrama na Facebooku jest jeszcze prostsze i polega w zasadzie na kilku kliknięciach myszką (zob. fot. 10-11). Warto również pomyśleć o stworzeniu zakładki do Facebooka i/lub Instagrama na stronie WWW gabinetu. Integracja wielu kanałów komunikacji sprawi, że nasi klienci i fani z łatwością znajdą to, czego szukają: z fanpage’a na FB powędrują do strony internetowej gabinetu lub profilu na Instagramie albo na odwrót – z profilu na Instagramie trafią na fanpage lub stronę WWW. PIŚMIENNICTWO:

2. 3. 4. 5.

Poczęsna J.: Zobacz, jak to się robi na Instagramie, czyli sprawdzone przepisy na promocję, http://blog. silence.pl/social-media/zobacz-jak-to-sie-robi-nainstagramie-czyli-sprawdzone-przepisy-na-promocje. html. Berezowski G.: Demografia użytkowników Instagrama w Polsce, http://napoleoncat.com/blog/demografia-uzytkownikow-instagrama-w-polsce/. Marciuk J., Szybki poradnik używania Instagrama – dobre i złe praktyki, http://socjomania.pl/szybkiporadnik-uzywania-instagrama-dobre-i-zle-praktyki Redakcja Softonic.pl: Jak nagrywać filmy w aplikacji Instagram, http://artykuly.softonic.pl/jak-nagrywac-filmy-w-aplikacji-instagram. Antolak J.: Gabinet stomatologiczny na Facebooku – zasady i wskazówki, „Stomatologia” nr 12/2015.

PACJENT

dr n. hum. Małgorzata Majewska

Relacja lekarz – pacjent. Co na nią wpływa? 74

3/2016

PACJENT Foto: Dollar Photo Club

jest, by lekarz, oprócz kompetencji zawodowych, miał też wysoko rozwinięte kompetencje komunikacyjne. Dobra komunikacja, w której pacjent będzie się czuł partnerem rozmowy, może sprawić, że taka wizyta będzie uruchamiała pozytywne skojarzenia i ułatwiała proces leczenia. Jeśli bowiem lekarz ma wysoki poziom empatii i mocno rozwiniętą inteligencję emocjonalną, to potrafi w taki sposób zbudować relację z pacjentem, że ten będzie współpracował, a nie blokował się. W tekście przyjrzymy się relacji lekarza stomatologa z pacjentem z punktu widzenia teorii komunikacji. Pokażemy mechanizmy, które determinują tę relację, oraz sposoby ich regulowania. Szczególnie dużo uwagi poświęcimy kwestii udostępniania prywatności w gabinecie dentystycznym: kiedy to ma sens, a kiedy jedynie zaburza relację.

PODSTAWY TEORII Na początku warto zadać sobie pytanie: po co lekarzowi wiedza z zakresu komunikacji? Przecież jego zadaniem jest skutecznie leczyć zęby, a nie zajmować się cudzymi emocjami. To prawda, ale relacja pacjenta z lekarzem, zanim jeszcze dojdzie do procesu leczenia, ustalana jest w komunikacji bezpośredniej, zależy od sposobu przywitania się, podania dłoni, pierwszych wypowiedzianych zdań. Pozornie trywialne drobiazgi tak naprawdę determinują całą późniejszą relację.

elacja lekarza z pacjentem należy do dosyć specyficznych. Z jednej strony zawód lekarza jest zawodem zaufania społecznego, z drugiej – obwarowany został całą siecią stereotypów i fałszywych przekonań. Szczególnie zaś lekarz stomatolog jest przedmiotem różnego typu obaw i lęków. Mimo że era wiercenia wiertłem bolącego zęba bez znieczulenia, za to z wyjącym na cały głos pacjentem, należy już do przeszłości, dla wielu osób wizyta u stomatologa nie należy do przyjemnych i jest odkładana do momentu ostatecznej konieczności. Dlatego tak istotne W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Cokolwiek robimy czy mówimy, zawsze pociąga to za sobą informacje o nas samych i o tym, jak definiujemy relację z drugim człowiekiem. Takie same mechanizmy działają nie tylko w relacjach prywatnych, ale także zawodowych. Znajomość mechanizmów regulujących relacje międzyludzkie pozwala na komfort przewidywania z mniejszym lub większym prawdopodobieństwem oczekiwań i zachowań naszego rozmówcy, czyli w tym przypadku pacjenta, na przykład co do tego, jakiego typu relacji oczekuje od personelu medycznego. I wówczas lekarz ma szansę zdecydować, czy taka relacja i dla niego jest odpowiednia, czy wolałby ją zmodyfikować. I czy postulowana przez pacjenta relacja pozwoli lekarzowi na komfort leczenia, czy na przy-

kład poprzez jej zbyt nieformalny charakter zwiąże mu ręce i utrudni, a może nawet uniemożliwi pracę. Może się tak stać, gdy lekarz zbuduje zbyt bliską relację z pacjentem, bardziej przyjacielsko-kumpelską niż profesjonalną, a trafi na osobę, która lubi podejmować decyzje. Zbyt bliska relacja interpersonalna może zachęcić pacjenta do mieszania się w decyzje medyczne i tak naprawdę utrudnić, a nie ułatwić lekarzowi działanie.

PRZESTRZEŃ PUBLICZNA I PRYWATNA Dotykamy tutaj niezwykle istotnego podziału na przestrzeń publiczną i prywatną. Przestrzeń publiczna to wszelkie zachowania, które wykonujemy w relacjach służbowych, a więc w sytuacjach, gdy nasze działanie kojarzone jest z wykonywanym zawodem. Jeśli Jan Kowalski jest lekarzem dentystą, który w białym fartuchu przyjmuje pacjenta w gabinecie, to wszelkie jego zachowania są odczytywane w kontekście przestrzeni publicznej. Lekarz może, świadomie bądź nie, zmniejszyć dystans i zbudować z pacjentem bliższą i bardziej prywatną relację. Wystarczy, że poruszy któryś z tematów zarezerwowanych dla sfery prywatnej. Rzuci jakąś anegdotę z życia rodzinnego, opowie pacjentowi historię własnych krwawiących dziąseł, a więc uruchomi domenę fizjologii. Może zażartuje frywolnie, dotykając tematu seksualności, lub skomentuje bieżące wystąpienie pani premier, czyli da rozmówcy dostęp do swoich poglądów polityczno-społecznych. Innymi słowy, warto pamiętać, że do obszarów zarezerwowanych przez życie prywatne należy pięć tematów: życie rodzinne, seksualność, w tym preferencje seksualne, fizjologia, poglądy polityczne i religijno-społeczne. Każde, nawet najbardziej błahe napomknięcie zawierające element którejś z tych pięciu sfer natychmiast skutkuje zmniejszeniem dystansu między rozmówcami. Przykładowo, lekarz zauważa, że pacjentka po wejściu do gabinetu w luźnej rozmowie zaczyna narzekać na infekcje, które ciągle przynoszą z przedszkola jej dzieci. Mimochodem rzuca pytanie: a pan, doktorze, ma pan dzieci? Pytanie niewinne, zapewne nieświadomie 75

rzucone przez pacjentkę, sposób na nawiązanie kontaktu, który równocześnie narusza prywatność drugiej osoby. I teraz lekarz może świadomie zdecydować, by ten dystans zmniejszyć, odpowiadając: Tak, mam dwójkę i wiem coś o tym. Może też zachować dystans i tylko uśmiechnąć się wymijająco. Ta drobna z pozoru sytuacja jest bardzo ważna, gdyż w pytaniu pacjentki zawarta jest próba negocjowania przestrzeni prywatnej i zawodowej lekarza. I w tym przypadku, podobnie jak w większości innych, nie ma jednej dobrej odpowiedzi, co lekarz powinien zrobić. To zależy od jego osobowości i preferencji. Jeśli w wykonywaniu pracy nie przeszkadzają mu opowieści o własnych dzieciach, co więcej, lubi o nich opowiadać, to w naturalny dla siebie sposób skraca dystans, co zapewne zostanie pozytywnie odebrane przez pacjenta. Jeśli natomiast lekarz ma potrzebę zachowania dystansu i oddzielenia życia prywatnego od zawodowego, to właśnie niewchodzenie w temat dzieci wpłynie na jego relacje z pacjentem, budując w efekcie większy dystans między nimi. W pierwszym przypadku nadawca może być odczytywany przez odbiorcę jako otwarty i przyjazny, aczkolwiek zmniejszenie dystansu może wpłynąć negatywnie na postrzeganie lekarza jako autorytetu. Autorytet natomiast zdecydowanie wzmacniają sytuacje, w których mówiący trzyma partnera rozmowy na dystans i nie wpuszcza go w swój obszar prywatności. Jednak w pewnych okolicznościach taka osoba może być postrzegana jako niedostępna i oschła. I teraz odpowiedź na pytanie o to, które z tych zachowań jest korzystniejsze dla dentysty: to, które jest bardziej autentyczne dla konkretnej osoby. Autentyczne, czyli tożsame z osobowością lekarza i będące w efekcie zachowaniem naturalnym dla niego. Jeśli osoba, która w naturalny sposób jest otwarta i bezpośrednia, w sposób sztuczny będzie dążyła do zwiększenia dystansu bądź odwrotnie, osoba introwertyczna i zamknięta przywdzieje maskę empatyczności, odbiorca natychmiast wyczuje tę nienaturalność i odbierze ją jako próbę ingracjacji, czyli wkupienia się w jego łaski. I z dużym prawdopodobieństwem zablokuje się na tę relację. 76

Na szczęście współczesna teoria komunikacji zmieniła model myślenia o relacji lekarza z pacjentem. Kiedyś względem przedstawiciela zawodu medycznego było wyraźne oczekiwanie, by był on zdystansowanym, wszystkowiedzącym autorytetem. Współczesne szkolenia kładą nacisk na autentyczność tej relacji, większą otwartość i zwracanie uwagi na reakcje pacjenta. Paradoksalnie, taka postawa ułatwia, a nie utrudnia wykonywanie obowiązków medycznych, gdyż lekarz nie musi ogniskować swojej uwagi na utrzymaniu maski profesjonalisty, tylko może pozwolić sobie na większą autentyczność i swobodę w relacji. Pod warunkiem jednak, że będzie świadomy fundamentów owej relacji.

POZIOMY KOMUNIKACJI Za każdym razem, gdy coś mówimy albo wykonujemy jakiś gest, między nadawcą a odbiorcą dochodzi do przekazywania informacji równocześnie na czterech płaszczyznach. Pierwszą jest zawartość rzeczowa, czyli to, co merytorycznie chcemy przekazać odbiorcy. Bardzo długo w teorii komunikacji myślano, że ten poziom jest najważniejszy, że to właściwie on determinuje relacje międzyludzkie. Postrzegano komunikację między ludźmi jako mechaniczne przekazywanie informacji. Tymczasem okazuje się, że jeśli między nadawcą a odbiorcą pojawia się blokada na poziomie emocjonalnym, np. pacjent poczuje się protekcjonalnie potraktowany lub z jakiegoś innego powodu poczuje niechęć do lekarza, to automatycznie zablokuje się na przekaz merytoryczny płynący z jego ust. Innymi słowy, skupiamy się na merytoryce dopiero wtedy, gdy w danej sytuacji czujemy się bezpieczni i gdy mamy poczucie, że nasza „twarz”, czyli poczucie godności i ważności, jest zachowana. Zatem, abyśmy skutecznie mogli przekazywać informacje merytoryczne, warto uświadomić sobie istnienie pozostałych trzech poziomów komunikacji. Nasze słowa zawsze ujawniają pewne informacje na nasz temat oraz określają nasze relacje z odbiorcą. Przykładowo, jeśli lekarz zwróci się do pacjenta w formie adresatywnej, np. Pani Zosiu bądź Pani Zofio, proszę usiąść na fotelu, już sama forma imienia formalizuje lub właśnie deformalizuje ich

relację. I znowu, jeśli pani Zofia jest osobą ubraną bardzo formalnie, np. w garsonkę w stonowanych kolorach, to wybór stroju może być dla lekarza podpowiedzią, że właśnie takiego formalnego zachowania pani Zofia oczekuje. Ale jeśli dokładnie ta sama kobieta pojawi się w gabinecie w dresowej sukience i trampkach, to w ten sposób daje sygnał, że wolałaby mniej formalne traktowanie. I dopiero kiedy ta płaszczyzna wzajemnych relacji jest ustalona, uruchamia się czwarta, ostatnia, czyli płaszczyzna apelu. Innymi słowy, jest to nasza intencja, czyli to, do czego próbujemy daną osobę przekonać, albo co byśmy chcieli, by dana osoba zrobiła. Ważne jest, by mieć świadomość, że ta jedna i ta sama wypowiedź niesie ze sobą informacje na wszystkich czterech płaszczyznach. I jedynie płaszczyzna zawartości rzeczowej wyrażana jest wprost. Informacje z pozostałych przekazywane są w sposób pośredni, przez co są trudniejsze do odczytania. Dobra komunikacja jest możliwa wtedy, gdy wszystkie płaszczyzny są ze sobą wspólne.

TRUDNE SYTUACJE W GABINECIE W gabinecie stomatologicznym trudnych sytuacji komunikacyjnych jest wiele. Dla wielu osób niezwykle niekomfortowe jest milczenie. Wytwarza się wtedy dosyć uciążliwe napięcie, gdyż sam akt mówienia, nawet jeśli jest to mówienie o błahostkach, pozwala ustrukturyzować czas. Innymi słowy, jakoś ten czas zagospodarować. Gdy rozmawiamy, mamy poczucie, że relacje z drugim człowiekiem stawiamy na pierwszym planie. Jakby wymiana słów dawała nam dostęp do drugiego człowieka. Tyle tylko, że czasem w gabinecie stomatologicznym dochodzi do sytuacji wręcz komicznych. Gdy pacjent z otwartymi ustami leży na fotelu, a dentysta odczuwa przymus ciągłego mówienia. Mówienia czegokolwiek, byleby tylko nie pojawiła się niezręczna cisza. Co więcej, niektórzy próbują wejść z pacjentem w interakcje, zadając mu pytania, na które ten, z racji unieruchomienia żuchwy, nie bardzo może odpowiedzieć. Prowadzi to częstokroć do zabawnych sytuacji, opowiadanych później przez pacjentów. Z komunikacyjnego 3/2016

Foto: Dollar Photo Club

PACJENT

punktu widzenia wprowadza to barierę między lekarzem a pacjentem, gdyż ten drugi fizycznie nie może odpowiedzieć, ale psychologicznie potrzeba bycia grzecznym i odpowiadania na pytania o to, gdzie był na wakacjach, wprawia go w zakłopotanie. Pojawia się zasadna wątpliwość, jaka jest najwłaściwsza strategia w takiej sytuacji: pacjent leży na fotelu z otwartymi ustami, zabieg przedłuża się, lekarz zaś nie bardzo radzi sobie z zupełną ciszą. Milczenie jest dla niego zbyt trudne do wytrzymania. Może wtedy wykorzystać słowa do tego, by zająć się emocjami pacjenta, czyli strachem przed bólem, a czasem wręcz fobią przed dentystą. Lekarz może wyjaśniać prostymi słowami to, co właśnie robi. Nie opowiadać o sobie czy swoich wakacjach, ale skupić się na objaśnianiu zabiegu. Jest to niezwykle istotne, gdyż zabieg stomatologiczny to jeden z takich zabiegów medycznych, których pacjent nie może obserwować. Nie ma fizycznej możliwości, by widział, jakie operacje są właśnie czynione w jego

jamie ustnej. Opisywanie w sposób jasny i przejrzysty sprawia, że coś, do czego nie ma dostępu, bo tego nie widzi, staje się czynnością oswojoną i normalną, czymś, do czego – poprzez rozumienie kolejnych czynności lekarza – zyskuje dostęp. To szczególnie istotne dla pacjentów, którzy mają wysoką potrzebę sprawczości, czyli takich, którzy potrzebują czuć, że w jakiś sposób zarządzają własnym życiem. Tego typu potrzeby szczególnie silnie mają rozwinięte osoby zajmujące wysokie stanowiska bądź posiadające wysokie miejsce w hierarchii społecznej. Osoba taka, przyzwyczajona do podejmowania różnych decyzji, czuje się zagubiona wówczas, gdy zostanie sprowadzona do obiektu działań medycznych. A takie wyjaśnianie, oprócz zawartości merytorycznej, wzmacnia równocześnie płaszczyznę relacji wzajemnych, gdyż pacjent staje się bardziej partnerem w tej relacji niż jedynie biernym przedmiotem. By tak się stało, ważne jest, by język, którego używa lekarz, był zrozumiały dla osoby niemającej z medycyną nic wspólnego. By lekarz nie

używał medycznego żargonu czy łacińskich zwrotów, ale prostymi słowami wyjaśniał kolejne kroki postępowania. Dobra komunikacja to taka, w której obie strony mają poczucie, że są traktowane partnersko oraz że szanowane jest ich prawo do godności. Równocześnie relacja lekarza z pacjentem do końca partnerska nie jest, gdyż to lekarz jest osobą, która podejmuje decyzje dotyczące przebiegu leczenia i bierze za nie odpowiedzialność. Cała tajemnica dobrej komunikacji w tej sytuacji tkwi w takim zbudowaniu ich relacji, by z jednej strony pacjent miał poczucie ważności i podmiotowości, z drugiej zaś na tyle ufał lekarzowi, by dać mu wolność działania. Żeby tak się stało, dwie płaszczyzny – ujawniania siebie i wzajemnych relacji – muszą dobrze pracować. Będzie tak się działo wówczas, gdy pacjent będzie miał poczucie, że może ujawnić swoje obawy i że lekarz, zanim zajmie się chorym zębem, poświeci chwilę uwagi związanym z tym niepokojom.

10 PYTAŃ DO

Okiem eksperta branży – 10 pytań do liderów

Kol-Dental, Maciej Nurzyński 1

Czy polski rynek stomatologiczny rozwija się w dobrym kierunku?

Myślę, że rozwija się prawidłowo, naśladując rynki zachodnie, gdzie łańcuch dostaw od producenta do ostatecznego odbiorcy – lekarza jest dopracowany w sposób perfekcyjny, to znaczy, gdzie czas dostawy od producenta do lekarza jest najkrótszy, a towar ma możliwie najniższą cenę. To zaś jest możliwe do uzyskania przez maksymalne skrócenie łańcucha dostaw. Jest też zorganizowany. Małe firmy mają coraz trudniej ze względu na oczekiwania lekarza, który chce pełnej i natychmiastowej dostawy. Lekarz nie chce dostawy z różnych źródeł, chce kupować wszystko, czego potrzebuje, w jednej firmie, najlepiej na jedną fakturę. I my to robimy.

Czy na polskim rynku są jeszcze jakieś niewykorzystane nisze, na których można budować swoją pozycję?

Specjalistyczne sklepy, połączenie szkolenia i wprowadzania materiałów, których nie ma w masowej sprzedaży, a wymagają większego zaangażowania ze strony szkoleniowców. Przykła78

dem takiej dziedziny jest ortodoncja, która rozwija się bardzo dobrze poza systemem dużych dystrybutorów. Produkty dla ortodontów są towarami niszowymi, docierają do określonej grupy lekarzy dentystów, firmy do ich sprzedaży potrzebują zaś zaawansowanego szkolenia. Dla małych firm z kolei dobrym kierunkiem jest współpraca z dużymi dystrybutorami. Tak to się odbywa na całym świecie, gdzie małe podmioty nie prowadzą swoich magazynów, tylko współpracują z dużym dystrybutorem, który ma magazyn, spedycję i dzieli się zyskiem z mniejszą, lokalną firmą, która ma zaufanie lekarzy i może do nich dotrzeć, również przez szkolenia.

Jak ocenia pan poziom konkurencji wśród producentów i dystrybutorów sprzętu stomatologicznego?

Wśród producentów konkurencja jest bardzo duża. Panuje walka o pierwsze, drugie i trzecie miejsce. Rynek jest mniej więcej poukładany, ale, jak sądzę, zarządy dużych producentów zdają sobie sprawę, że polski rynek ma bardzo duży potencjał, zaczynają więc inwestować coraz większe pieniądze, co powoduje coraz większą, agresywną walkę na rynku. Wszystko z korzyścią dla lekarzy dentystów, otrzymujących lepsze oferty. 3/2016

10 PYTAŃ PACJENT DO

Jakie technologie mogą się w najbliższym czasie pojawić w stomatologii?

To dobre pytanie. Od pewnego czasu nic, oprócz CAD/CAM, się nie pojawiło. Nie ma materiałów ani procedur, które zrewolucjonizowałyby zabiegi dentystyczne. Jedyną innowacją jest CAD/CAM, z którym stomatolodzy na świecie są już obeznani, a który w Polsce dopiero zdobywa popularność. Co do postępu, na pewno dokona się on w dziedzinie zaawansowanej diagnostyki cyfrowej w zakresie higieny jamy ustnej.

Czy polscy producenci sprzętu/polskie firmy są rozpoznawalne za granicą?

Producenci sprzętu – nie, chociaż mamy na przykład Seliga Microscopes, które z powodzeniem wchodzi na rynki, na razie jako tania wersja mikroskopu, ale myślę, że z czasem podniesie poziom i wejdzie także na inne segmenty. Jeśli chodzi o materiały, mogę wymienić dwie firmy aktywne na rynkach zachodnich – Arkona i Cerkamed. Leki – Chema chyba przespała swój moment, ponieważ ma dobre produkty, konkurujące z Septodontem, ale potrzebuje zmiany filozofii i polityki sprzedaży.

8 Jeśli chodzi o dystrybutorów, niestety na polskim rynku wciąż mamy wyłącznie walkę cenową. Nic innego się nie liczy, żadne wartości dodane. Tylko cena, bez względu na to, czy jest to opłacalne, czy nie. Myślę, że znajdujemy się przed okresem większych bankructw wśród dużych firm dystrybucyjnych.

Jak ocenia pan poziom targów i konferencji dentystycznych?

Poziom targów jest bardzo wysoki. Szczególnie Krakdent nadrabia straconą pozycję do CEDE i wybija się na pozycję imprezy wiodącej. Co do szkoleń – im też nie mamy nic do zarzucenia. Wielu uznanych specjalistów regularnie odwiedza Polskę, poza tym Polacy również mają swoich liderów, których wiedza i umiejętności są na światowym poziomie.

Wydarzenie roku 2016 to… kongres FDI…

Bardzo się na tę imprezę cieszymy. To duża promocja Polski na świecie. Mam nadzieję, że lekarze, którzy przyjadą do Poznania, zobaczą nasz poziom leczenia, a także nasz poziom wystaw i sprzętu, przekonując się, że należymy do pierwszej ligi światowej, jeśli chodzi o stomatologię. Moje zdanie jest bowiem takie, że poziom usług stomatologicznych w Polsce jest jednym z najwyższych na świecie. W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Który z segmentów działalności ma szansę stać się jeszcze bardziej dochodowy?

Na polskim rynku dystrybucji nic nie jest dochodowe. Mamy najniższe marże na sprzęt stomatologiczny w całej Europie. Jest to wynik walki i konkurencji. Oczywiście, jeśli walczy się o to, by mieć większy zysk, to nie ma w tym nic złego, natomiast jeśli walczy się tylko o to, by odebrać konkurencji konkretnego klienta, wchodzi się na prostą drogę do bankructwa. Polską przywarą jest to, że firmy producenckie stosują jedne z najwyższych cen dla firm dystrybucyjnych.

Czy polscy stomatolodzy są dobrze zorientowani w możliwościach sprzętu stomatologicznego i czy są wymagający?

Bardzo dobrze. Polski stomatolog jest „Smart”, wie wszystko, wie, gdzie szukać, mógłby być przykładem dla lekarzy w innych krajach. To po prostu mądry człowiek. Lekarze powinni być wymagający. Chcą wydawać swoje ciężko zarobione pieniądze tak, by przynosiło im to korzyści. Bardzo cenię sobie polskich lekarzy dentystów. Można ich stawiać za wzór, jeśli chodzi o organizację gabinetu, wymagania wobec firm dystrybucyjnych i producentów.

Co należy zrobić, żeby być liderem na rynku?

Zawsze o krok wyprzedzać konkurencję. Oferować coś, co nie jest standardowe. Szanować klienta. Anna Bętkowska-Bielach 79

PRZEGLĄD AUTOKLAWÓW Christian Stempf doradca ds. higieny w grupie W&H

Czyszczenie i konserwacja końcówek stomatologicznych. Wymagania i oczekiwania

awód dentysty, leczenie oraz związana z procesem leczenia technika na przestrzeni ostatnich lat uległy zmianom. Zmiany te dotyczą również procedur higieny obowiązujących w gabinecie dentystycznym. Obecnie proces przygotowania instrumentów do ponownego użycia to kompleksowa procedura obejmująca przygotowanie i protokół postępowania. Proces ten musi być regularnie optymalizowany oraz unowocześniany zgodnie z najnowszymi osiągnięciami naukowymi i technologicznymi. W przypadku niektórych produktów używanych w gabinetach stomatologicznych proces przygotowania do ponownego stosowania jest bardzo wymagający. Dotyczy to takich instrumentów jak turbiny, prostnice i kątnice. Są to narzędzia o skomplikowanej budowie, trudne do czyszczenia i sterylizacji. Jeśli nie zastosujemy odpowiednich urządzeń oraz szczegółowych procedur, będą one wymagały specjalnego uwiarygodnienia poprawności i skuteczności ich sterylności.

Właściwe czyszczenie końcówek to baza dla całego procesu przygotowania instrumentu do ponownego użycia i podstawa bezpiecznej sterylizacji. Podczas sterylizacji znajdujące się na instrumentach osady, zanieczyszczenia, pozostałości krwi i innych płynów są przeszkodą dla pary wodnej, która jest czynnikiem sterylizującym. Zgodnie z większością wytycznych: „tylko czyste instrumenty mogą być poprawnie wysterylizowane”. Sterylizowane parą wodną produkty muszą być czyste i w ocenie wzrokowej – wolne od pozostałości organicznych (białek krwi i lipidów, biofilmu), osadów mineralnych, zanieczyszczeń i plam. Właściwe czyszczenie, które usunie te zanieczyszczenia, będzie miało wpływ na redukcję drobnoustrojów. Poniżej pokazano cykl Sinnera, który obrazuje proces czyszczenia wiążący ze sobą cztery czynniki oddziałujące w zmiennych proporcjach: CYKL SINNERA • oddziaływanie środkami chemicznymi, • czyszczenie mechaniczne, • temperatura, • czas kontaktu. Z przedstawionego schematu wynika, że jeżeli jeden z oddziałujących czynników zostanie zmieniony, inne czynniki również muszą ulec modyfikacji, aby procedura czyszczenia była skuteczna.

Cykl Sinnera

Substancje chemiczne wykorzystywane jako detergenty są roztworami kwasowymi lub zasadowymi. Detergenty zawierają substancje powierzchniowo czynne o własnościach nawilżających, pieniących, powodujących powstawanie filmu i dodatkowo dyspergujących. Efektywność tych środków wzrasta lub maleje w zależności od stężenia. Jednakże wyższe stężenie detergentu może powodować wzrost kosztów użytkowania, konieczność dodatkowego mycia instrumentów, co w konsekwencji może być przyczyną ich uszkodzenia. Wybór detergentu zależy od rodzaju skażenia (organiczne, mineralne, drobnoustrojowe itd.), rodzaju powierzchni, jej wykończenia (gładka, szorstka, zniszczona) oraz kształtu instrumentu. 3/2016

PRZEGLĄD AUTOKLAWÓW PACJENT

(Pre-Disinf -D Dissin nffe ection n)) Przekrój czyszczonej końcówki

Czynnik mechaniczny (oddziaływanie mechaniczne na czyszczoną powierzchnię) powoduje powstanie tarcia i ciśnienia. Konieczne jest użycie siły do usunięcia zanieczyszczeń i wprowadzenie roztworu w styczność z instrumentem. Należy wziąć pod uwagę, że manualne czyszczenie mechaniczne może powodować roznoszenie zanieczyszczeń po powierzchni instrumentu i/lub ich gromadzenie w miejscach szczególnie trudnych do czyszczenia, np. w otworach sprayowych. Ponadto podczas czyszczenia manualnego, które polega na szorowaniu i szczotkowaniu, powierzchnia instrumentu jest narażona na uszkodzenia i w efekcie może być jeszcze trudniejsza do oczyszczenia. Temperatura redukuje napięcie powierzchniowe płynów, przyspiesza reakcje chemiczne (namaczanie, pienienie), zmiękcza plamy i zabrudzenia oraz zwiększa penetrację substancji powierzchniowo-czynnej. Temperatura podnosi skuteczność detergentu. Nie powinna jednak przekraczać 45°C, aby zapobiec utrwaleniu białek krwi na powierzchni. Czas kontaktu jest ściśle powiązany z procesem czyszczenia i wynika z pozostałych czynników.

ZAGADNIENIA MANUALNEGO PRZYGOTOWANIA INSTRUMENTÓW OBROTOWYCH O ile zewnętrze powierzchnie końcówek nie muszą powodować trudności podczas czyszczenia, o tyle wewnętrzne części podlegające ciągłej miniaturyzacji i scalaniu powodują, że proces ich czyszczenia staje się coraz trudniejszy. Dodatkowo, instrumenty wykonane są z różnych materiałów (kompozyty, guma i stal) oraz zawierają układy elektroniczne, co czyni proces jeszcze bardziej skomplikowanym. Większość końcówek stomatologicznych nie jest rozkładana, a więc proces manualnego czyszczenia wewnętrznych części, takich jak przekładnie, zacisk, łożyska, kanały i otwory spray’owe, jest nie lada wyzwaniem. Końcówki stomatologiczne nie mogą być moczone ani myte w myjkach ultradźwiękowych, co jest również przeszkodą w ich dokładnym czyszczeniu. Zwykle producenci zalecają czyszczenie zewnętrznych powierzchni miękką szczoteczką pod bieżącą wodą, zwracając uwagę na to, aby zbyt dużo wody nie dostało się do środka. Po umyciu i dokładnym wysuszeniu końcówka musi być zakonserwowana olejem serwisowym. Dopiero po nasmarowaniu powinna zostać zapakowana W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Internal al Clean ani nin ng External a Cleani anin ng Rinsi sin ng - Dryi ying Lubrication Optymalny proces przygotowania końcówki do ponownego uŻycia

w worek foliowo-papierowy i poddana sterylizacji. Manualna konserwacja końcówki przy użyciu oleju w spray’u może, w przypadku niewłaściwej procedury konserwacji, prowadzić do wzrostu jej kosztów. Nie jest również przyjazna dla środowiska i może prowadzić do przedwczesnego uszkodzenia drogiego instrumentu. Mając to na uwadze, można zgodzić się ze stwierdzeniem, że proces konserwacji i przygotowania do ponownego użycia końcówek stomatologicznych jest prawdziwym wyzwaniem. Jeśli jest przeprowadzony niewłaściwie, żywotność końcówek stomatologicznych może zostać zredukowana o 50%. Jednakże ważniejszy może być fakt, że niewłaściwie oczyszczona końcówka może nie zostać wysterylizowana i będzie stanowić zagrożenie dla personelu i pacjentów. Stosowanie niesterylnej końcówki u wielu pacjentów może prowadzić do przenoszenia chorób zakaźnych, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, C i D, oraz HIV.

CO TO JEST AUTOMATYCZNA KONSERWACJA? Protokół higieny dla końcówek stomatologicznych, które mają być ponownie użyte, rozpoczyna się ich wstępną dezynfekcją natychmiast po zakończeniu leczenia pacjenta. Zwykle podczas zdejmowania turbiny z szybkozłączki lub kątnicy z mikrosilnika asystentka przeciera instrument ściereczką nasączoną środkiem odkażającym. Na schemacie powyżej przedstawiono cztery podstawowe kroki procesu przygotowania końcówki do ponownego uży81

PRZEGLĄD AUTOKLAWÓW

W JAKI SPOSÓB URZĄDZENIE MOŻE PRAWIDŁOWO PRZYGOTOWAĆ INSTRUMENTY ROTACYJNE DO PONOWNEGO UŻYCIA? Mając na uwadze powyższy schemat, należy mówić o urządzeniu typu „wszystko w jednym”, które realizuje cztery podstawowe kroki: zapewnia czyszczenie wewnątrz i na zewnątrz, mycie, przedmuchiwanie i konserwację olejem serwisowym. Dokładne czyszczenie wewnętrznych elementów końcówki jest kluczowe w procesie odkażania i stanowi nie lada wyzwanie dla urządzeń automatycznych, które powinny zapewnić perfekcyjne czyszczenie kanałów spray’owych, przekładni i łożysk. Zwykle czyszczenie wewnętrznych elementów końcówki następuje poprzez zaaplikowanie do instrumentu rozcieńczonego detergentu pod ciśnieniem. Takie rozwiązanie w opisanym cyklu Sinnera stanowi połączenie trzech cykli procesu czyszczenia z odpowiednim podziałem czasowym: działanie środka chemicznego (detergentu), czyszczenie mechaniczne (działanie powietrza pod ciśnieniem) i temperatury. Niektóre urządzenia do czyszczenia dostępne na rynku zamiast detergentu używają pary wodnej.

Czyszczenie zewnętrzne końcówki

cia, poprzedzające jej sterylizację, które mogą być realizowane przez urządzenia automatyczne. Należy wziąć pod uwagę, że nie wszystkie spośród nich będą realizowały te cztery kroki. Są urządzenia, które myją wnętrze końcówki i konserwują. Są też takie, które konserwują wyłącznie olejem serwisowym lub tylko myją, np. termodezynfektor myje końcówki wewnątrz i na zewnątrz, ale ich nie konserwuje. Pojawia się wtedy konieczność wykonania dodatkowych czynności manualnie lub przy użyciu innego urządzenia. Dlatego też przed dokonaniem zakupu ważne jest, aby zapoznać się i zrozumieć, jakie procedury może wykonywać oferowane urządzenie. 82

Proces perfekcyjnego czyszczenia wymaga, aby wszystkie cztery czynniki tworzące cykl Sinnera były prawidłowo zbilansowane. W przypadku czyszczenia wewnętrznych części końcówki nie ma problemu ze stosowaniem środków chemicznych o określonej temperaturze i w określonym czasie. Pozostaje jednak czwarty czynnik, tj. czyszczenie mechaniczne, i on może stać się poważnym wyzwaniem. Tak jak wspomniano, wszystkie cztery czynniki muszą się bilansować, tak więc jeżeli jeden z nich zostanie w jakimś stopniu ograniczony, zmiana ta musi być skompensowana przez wzrost jednego lub pozostałych trzech. Jeżeli proces czyszczenia mechanicznego nie jest wystarczająco skuteczny (np. poprzez działanie tylko sprężonego powietrza), stężenie lub/i moc środków chemicznych musi wzrosnąć, muszą zostać zmodyfikowane również temperatura środka chemicznego i czas jego kontaktu z czyszczoną powierzchnią. Taka modyfikacja wiąże się z ryzykiem uszkodzenia instrumentu, spowodowanym przez wyższe stężenie i wydłużony czas aktywności detergentu. Może się to wiązać również z koniecznością dodatkowego płukania. Wyższe stężenie środka chemicznego i/lub przedłużony czas jego pozostawania na powierzchni to przyczyny drastycznego skrócenia żywotności instrumentu i wzrostu kosztów eksploatacyjnych związanych z jego naprawami lub brakiem dostępności w gabinecie. Inną funkcją urządzeń wysokiej klasy jest zapewnienie perfekcyjnej konserwacji instrumentów rotacyjnych. Niewielka ilość oleju serwisowego w połączeniu z powietrzem podawanym pod odpowiednim ciśnieniem do wnętrza końców3/2016

PRZEGLĄD AUTOKLAWÓW PACJENT ki jest wystarczająca do nasmarowania wszystkich wewnętrznych części mechanicznych. Jeżeli dodatkowo podczas smarowania elementy mechaniczne współpracujące ze sobą (np. przekładnie zębate w kątnicach) będą w ruchu, olej serwisowy dotrze do wszystkich zakamarków, nie pozostawiając nienasmarowanych części. Ewentualny nadmiar oleju, który pozostał na elementach mechanicznych, a który może być zagrożeniem dla autoklawu podczas sterylizacji końcówki, jest usuwany w ostatniej fazie procesu przez strumień sprężonego powietrza, na powierzchniach smarowanych części mechanicznych pozostaje tylko cienka warstwa oleju. To zdecydowanie skuteczniejszy i bardziej ekonomiczny sposób konserwacji w porównaniu z tradycyjnym konserwowaniem olejem w spray’u.

PROCES CZYSZCZENIA I KONSERWACJI W URZĄDZENIU ASSISTINA 3X3 Od ponad 125 lat rodzinna firma W&H Dentalwerk jest jednym z wiodących na świecie producentów końcówek i urządzeń dla stomatologii. Główną częścią jej produkcji są końcówki stomatologiczne, urządzenia do ich konserwacji oraz sterylizacji. Tak długi okres obecności na rynku stomatologicznym skutkuje posiadaniem ogromnego doświadczenia i wiedzy w zakresie czyszczenia oraz konserwacji końcówek stomatologicznych. Pierwszym, bardzo dobrze przyjętym przez lekarzy urządzeniem do konserwacji końcówek stomatologicznych była Assistina 301, która znalazła ponad 80 tysięcy użytkowników na całym świecie. Jednakże Assistina 301 to urządzenie przeznaczone wyłącznie do perfekcyjnej konserwacji końcówek, jej działanie nie obejmuje wszystkich elementów cyklu Sinnera. Dlatego też powstała konieczność stworzenia nowej propozycji dla użytkowników końcówek stomatologicznych, która połączy proces konserwacji z ich czyszczeniem. W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

Podczas projektowania nowego urządzenia do perfekcyjnego czyszczenia i konserwacji końcówek Assistina 3x3 inżynierowie z W&H Dentalwerk chcieli stworzyć maszynę, której parametry pozwolą na spełnienie wszystkich podstawowych kroków procesu przygotowania końcówek do ich ponownego użycia i zagwarantują najwyższy poziom bezpieczeństwa, zarówno użytkownikom, jak i pacjentom. Drugim istotnym elementem było to, aby nowe urządzenie zapewniło perfekcyjną konserwację końcówek olejem serwisowym, przedłużając ich żywotność. W efekcie powstało innowacyjne urządzenie, które łączy perfekcyjne czyszczenie i mycie wewnętrznych i zewnętrznych części oraz zapewnia perfekcyjną konserwację. Dzięki zastosowaniu innowacyjnego rozwiązania w postaci ruchomego pierścienia wyposażonego w sześć dysz podających środek myjący pod dużym ciśnieniem, który przesuwa się wzdłuż mytej końcówki, uzyskano znakomite efekty w postaci praktyczne idealnie czystej powierzchni instrumentu. Taki sposób czyszczenia wyeliminował również czynnik bezpośredniej ingerencji mechanicznej na powierzchnię instrumentu, która nie ulega rysowaniu czy niszczeniu, a więc wpływa również na postrzeganie przez pacjentów stosowanych podczas zabiegu końcówek. Taki sam środek czyszczący jest pod dużym ciśnieniem przepuszczany również przez wnętrze końcówki, usuwając wszelkie zanieczyszczenia. Mając na uwadze zasady z cyklu Sinnera, to perfekcyjne czyszczenie wewnętrznych i zewnętrznych powierzchni końcówki w urządzeniu Assistina 3x3 umożliwiło zredukowanie ilości i stężenia stosowanego środka chemicznego. To z kolei pozwoliło wyeliminować konieczność podwyższenia temperatury środka chemicznego i/lub instrumentu dla uzyskania pełnego cyklu Sinnera. W efekcie całkowity czas mycia i konserwacji instru-

mentów w urządzeniu Assistina 3x3 skrócił się do 6,5 minuty. Mycie i konserwacja końcówek w Assistinie 3x3 zdecydowanie redukuje koszty przygotowania końcówki (końcówek) do ponownego użycia, ale przede wszystkim podnosi poziom higieny i bezpieczeństwa w gabinecie przy jednoczesnym zdecydowanym wydłużeniu żywotności technicznej instrumentów rotacyjnych. Uzyskanie podobnych efektów przy zastosowaniu metody manualnej nie jest możliwe, szczególnie mając na względzie higienę instrumentu i podatność jego powierzchni zewnętrznej na gromadzenie się zanieczyszczeń. Automatyczny proces czyszczenia i konserwacji wyklucza także błędy ludzkie, które mogłyby być przyczyną uszkodzeń drogich instrumentów.

Christian Stempf od lat związany jest z branżą stomatologiczną. Od ponad 20 lat zajmuje się szeroko rozumianą profilaktyką zakażeń oraz procedurami i procesami sterylizacji w stomatologii. Jest członkiem komitetu normalizacji, który opracował pierwszą europejską normę dotyczącą małych sterylizatorów parowych. Swoje doświadczenie i ogromną wiedzę praktyczną zdobył dzięki współpracy ze światowymi specjalistami w dziedzinie ochrony zdrowia i profilaktyki zakażeń. Dzieli się swoją wiedzą, wygłaszając wykłady na temat sterylizacji i profilaktyki zakażeń.

PRZEGLĄD AUTOKLAWÓW

Nowa LISA z opatentowaną technologią Eco Dry Nowa LISA spełni wymagania nawet najbardziej wymagających lekarzy. Innowacyjna, opatentowana technologia Eco Dry dostosowuje czas suszenia do masy wsadu, co radykalnie skraca czas całego cyklu do 13 minut dla małych wsadów. Nowy, w pełni dotykowy ekran z intuicyjnym interfejsem gwarantuje łatwą nawigację i odpowiedni wybór cyklu sterylizacji. Podstawowe czynności konserwacyjne przedstawione są w postaci przejrzystych animacji 3D, co znacznie ułatwia bieżącą obsługę sterylizatora nawet przez niedoświadczony personel pomocniczy. Dedykowana aplikacja na smartfona lub tablet umożliwia zdalną kontrolę urządzenia przez użytkownika. Podłączona do sieci WiFi, Nowa LISA może być zdalnie monitorowana przez Centralny Serwis W&H w Polsce, co pozwala wykryć usterkę, zanim dojdzie do awarii urządzenia. Gwarancja producenta: 2 lata z możliwością przedłużenia do 5 lat w kontrakcie serwisowym „all inclusive” – szczegóły u przedstawicieli terenowych W&H. W&H Poland Sp. z o.o., 02-843 Warszawa, ul. Tukana 3B tel. 22 33 18 000 • e-mail: biuro@wh.com • www.wh.com

Nowa LINA USB z rewolucyjnym cyklem Eco-B Autoklawy z serii LINA to propozycje W&H dla praktyk poszukujących optymalnej wydajności za rozsądną cenę. Maksymalna prostota obsługi, ograniczająca się do wybrania cyklu sterylizacji i startu urządzenia. Rewolucyjny cykl Eco-B pozwala na zredukowanie o połowę czasu sterylizacji dla małych wsadów. W standardzie tworzenie dokumentacji sterylizacji w pamięci USB bez konieczności podłączania drukarki. Nowa LINA to najcichszy w swojej klasie autoklaw, który z powodzeniem może pracować bezpośrednio w gabinecie. Dostępny w wersji z automatyczną funkcją poboru wody oraz z możliwością automatycznego opróżniania zbiornika wody zużytej. Pierwszy zalecany przez producenta przegląd następuje dopiero po 5 latach eksploatacji lub 4 000 cykli sterylizacji. Gwarancja: 2 lata. W&H Poland Sp. z o.o., 02-843 Warszawa, ul. Tukana 3B tel. 22 33 18 000 • e-mail: biuro@wh.com • www.wh.com

NOWOŚĆ! AUTOKLAWY SST2200B I SST1700B Z CYKLAMI TYPU B, FIRMY CBM Programy sterylizacji z frakcjonowaną próżnią 121°C i 134°C dają możliwość sterylizacji wszystkich rodzajów wsadów. Automatyczne ustawienie czasu suszenia w zależności od wielkości wsadu skraca całkowity czas cyklów typu B poniżej 25 minut, redukując zużycie mediów. Dodatkowo autoklawy wyposażone są w funkcję automatycznego startu programów testowych. Dołączone oprogramowanie umożliwia archiwizację parametrów cyklów na PC. Autoklawy mają całkowicie płaski panel czołowy wyposażony w dotykowy ekran sterowania o przekątnej 5,7”, drukarkę panelową, port USB i analogowy manowakuometr. Komora autoklawu (17 l lub 23 l) tłoczona w całości (bez spawów) ze stali kwasoodpornej zmniejsza zużycie energii elektrycznej i ułatwia czyszczenie. Autoklawy są przystosowane do dwóch systemów napełniania zbiornika zasilającego wytwornicę pary, ręcznie lub automatycznie, z zewnętrznej instalacji wody oczyszczonej. Autoklawy serii SST spełniają wymagania Dyrektywy o Wyrobach Medycznych i są zgodne z normą PN-EN 13060. AMED Biuro Techniczno-Handlowe, 05-090 Raszyn, ul. Słowikowskiego 39 tel. 22 715 71 86 do 89 • fax 22 715 71 90 • e-mail: biuro@amed.pl • www.amed.pl

3/2016

NOWOŚCI W STOMATOLOGII

NITRYLEX® GREEN – DIAGNOSTYCZNE RĘKAWICE NITRYLOWE W PASTELOWYM KOLORZE ZIELONYM – NOWOŚĆ! Diagnostyczne rękawice nitrylowe w pastelowym kolorze zielonym dedykowane dla kanału stomatologicznego oraz miłośników niestandardowych kolorów w rękawicach. Rękawice są zarówno wyrobem medycznym, jak i środkiem ochrony indywidualnej w kat. III. Wykonane z syntetycznego kauczuku nitrylowego, pod względem dopasowania i właściwości jeszcze bardziej przypominają rękawice wytworzone z naturalnego lateksu. Nie zawierają środka pudrującego. Zalecane dla osób uczulonych na lateks. Zoptymalizowana grubość rękawicy zapewnia komfort pracy oraz doskonałą wrażliwość dotykową przy zachowaniu maksymalnej bariery ochronnej. Teksturowane końcówki palców gwarantują pewny chwyt. nitrylex® GREEN zastosowanie znajdą również w salonach kosmetycznych i odnowy biologicznej, laboratoriach, gastronomii, hotelarstwie, gospodarstwie domowym oraz podczas kontaktu z krwią lub/i substancjami chemicznymi. Mercator Medical S.A., 31-327 Kraków, ul. H. Modrzejewskiej 30 tel. +48 126 655 400 • www.mercatormedical.eu • medical@mercatormedical.eu

SEMPERCARE® SILK Rewolucyjne rękawice nitrylowe Sempercare® Silk są już dostępne na polskim rynku. Dzięki doskonałym właściwościom zawartego w nich jedwabiu chronią i jednocześnie pielęgnują dłonie przez cały czas ich stosowania. Nowością w stosunku do wszystkich innych dostępnych na rynku rękawic są ich naturalne właściwości antybakteryjne oraz silne właściwości higroskopijne, dzięki którym dłonie mniej się pocą. Również ich nakładanie jest łatwiejsze. Są bezpieczne dla skóry nawet bardzo wrażliwej, gdyż nie powodują uczuleń. Rękawice Sempercare® Silk zapewniają odpowiednie nawilżenie oraz przyspieszają gojenie ran. Pozostawiają skórę zdrową i aksamitną, gwarantując komfort pracy nawet przy długich zabiegach. Jednocześnie zmniejszają ryzyko kolonizacji drobnoustrojów, co czyni je wyjątkowo bezpiecznymi. Rękawice z jedwabiem to najlepsze uzupełnienie skutecznej dezynfekcji rąk oraz gwarancja bezpieczeństwa dla stomatologów i pacjentów. Dostępne w estetycznym białym kolorze. Dystrybutor: Skamex spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp.k., Piotrków Trybunalski, ul. Żelazna 3, tel./fax 44 649 14 00 www.skamex.com.pl • stomatologia@skamex.com.pl • KRAKDENT stoisko W25

ILUMI Firma Equadent zaprezentuje na targach KRAKDENT 2016 najnowszy typ włókna szklanego całkowicie przewodzącego światło niebieskie lampy stomatologicznej do końca wierzchołka korzenia, a jednocześnie będącego widocznym na zdjęciach RTG. Do tej pory nikomu się to nie udało. Jest to najlepiej przewodzące światło włókno szklane, posiadające jednocześnie bardzo dobre parametry wytrzymałościowe, czego przykładem może być odporność na złamania na poziomie 1200 MPa czy sam moduł elastyczności wynoszący 17 GPa. Wkład ten jest całkowicie biokompatybilny, jednolity, w 70% wykonany ze wzmocnionego włókna szklanego, a w 30% z żywicy. Widoczność wkładów na zdjęciach RTG odpowiada aluminium o grubości 1 mm – to bardzo dobry wynik na tle konkurencji. Każdy z nich ma swój kolorowy stoper, celem łatwej identyfikacji rozmiaru wkładu. Ponadto są skrawalne, co umożliwia ich łatwe usunięcie z kanału w razie potrzeby. Docenione zostały przez niezależnie prowadzone badania Dental Advisor, które dały mu ocenę na poziomie 4,5++++, oraz uzyskały tytuł Fiber Post 2016, nadawany przez Reality. Wkłady dostępne na stoisku Equadent, hala Wisła, W72. Importer: Equadent Sp. z o.o., 62-510 Konin, ul. Chopina 23A tel: tel. +48 63 244 55 77 • www.equadent.pl • biuro@equadent.pl

3/2016

NOWOŚCI W STOMATOLOGII

SEAL TEMP/SEAL TEMP S – DO MOCOWANIA TYMCZASOWYCH KORON I MOSTÓW Biokompatybilne, nie zawierają TEGDMA, BISGMA, BPA. SEAL TEMP/SEAL TEMP S łączy się głównie z wewnętrzną powierzchnią korony, wskutek czego po zdjęciu filar jest czysty. Gładka konsystencja pozwala na wygojenie dziąseł tak, że następna wizyta nie wymaga stosowania środków tamujących krwawienie. Przy ponownym zakładaniu nie musimy oczyszczać korony, wystarczy dołożyć nowa porcję, a w razie niedokładności w zgryzie skorygować z zewnętrznej powierzchni korony tymczasowej. Seal Temp – ze względu na mocne wiązanie służy głównie do czasowego osadzania prac na dolnych filarach z zębów naturalnych lub mocowanie na stałe prac na implantach. Seal Temp S – ze względu na słabsze wiązanie przeznaczony do osadzania prac tymczasowych na naturalnych filarach. Poziom polimeryzacji żywic, stosowanych w stomatologii, waha się między 38-65%, pozostałe molekuły zostają wolne i powoli, z czasem dyfundują do jamy ustnej, gdzie są rozbijane na mniejsze łańcuchy przez enzymy śliny. Ze względu na brak obecności w naszym produkcie TEGDMA, BISGAMA, BPA w procesie hydrolizy nie zostają uwalniane substancje potencjalnie karcynogenne i mutagenne. Jedynym związkiem nieulegającym hydrolizie jest UDMA. ZAPRASZAMY NA STOISKO W39. Multidental-Med, 61-432 Poznań, ul. Jesionowa 25 tel. 61 833 15 03, 61 813 34 33 • e-mail: poznan@multidental.com.pl • www.multidental.com.pl • www.facebook.pl/multidentalmed

TOTALFILL BC SEALER Opis produktu: uszczelniacz TotalFill BC Sealer to gotowa mieszanina pasty – cementu bioceramicznego – do wstrzykiwania, przeznaczona do trwałego wypełniania kanału korzeniowego zęba i do uszczelniania; jest materiałem nierozpuszczalnym, nieprzepuszczalnym dla promieni RTG i niezawierającym aluminium; w składzie produktu występuje krzemian wapnia, który wymaga obecności wody do stężenia i stwardnienia; wykazuje doskonałe właściwości fizyczne i nie kurczy się podczas tężenia; nie jest potrzebne mieszanie, uszczelniacz może być stosowany natychmiast i może być wprowadzony bezpośrednio do kanału korzeniowego. Wskazania do stosowania: trwała obturacja kanału korzeniowego zęba po usunięciu żywej miazgi; trwała obturacja kanału korzeniowego po usunięciu zakażonej lub martwiczej miazgi i zakładanie opatrunków wewnątrzkanałowych. ZAPRASZAMY NA STOISKO W39. Multidental-Med, 61-432 Poznań, ul. Jesionowa 25 tel. 61 833 15 03, 61 813 34 33 • e-mail: poznan@multidental.com.pl • www.multidental.com.pl • www.facebook.pl/multidentalmed

NOWY WYMIAR OCZYSZCZENIA SYSTEMU KORZENIOWEGO ZĘBA – XP-ENDO FINISHER Dzięki zasadom pamięci kształtu stopu NiTi i dzięki swoim szczególnym zdolnościom do rozszerzania pilnk XP-endo finisher jest zdolny opracować kanały z bardzo złożoną morfologią, od najwęższych do najszerszych oraz od prostych do najbardziej i kilkakrotnie zakrzywionych. Ze względu na mały rozmiar (ISO 25) i brak rozszerzalności XP-endo finisher jest niesamowicie elastyczny i ma niezrównaną odporność na zmęczenie. W dodatku narzędzie ma kontakt z zębiną i czyści ją, nie zmieniając kształtu kanału! Z pilnikiem XP-endo finisher uzyskujemy optymalne oczyszczenie kanału z maksymalnym zachowaniem tkanki. XP-endo finisher to uniwersalny instrument, który może być użyty jako kontynuacja każdego leczenia endodontycznego zakończonego na rozmiarze ISO 25 lub więcej. ZAPRASZAMY NA STOISKO W39. Multidental-Med, 61-432 Poznań, ul. Jesionowa 25 tel. 61 833 15 03, 61 813 34 33 • e-mail: poznan@multidental.com.pl • www.multidental.com.pl • www.facebook.pl/multidentalmed

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

KURIER

Paski wybielające 3D White Whitestrips dostępne w Europie aplikację można przeprowadzić samodzielnie w domu. Pełna seria zabiegów trwa zaledwie 14 dni i sprawia, że zęby stają się wyraźnie bielsze, a uśmiech promienny. – Jesteśmy dumni z tego, że możemy ogłosić wprowadzenie pasków wybielających 3D White Whitestrips do sprzedaży w Europie – oświadczył Stephen Squire, dyrektor ds. marketingu globalnego Procter & Gamble Oral Care. – Wprowadzając na rynek linię 3D White®, stawiamy sobie za cel tworzenie i stosowanie pionierskich technologii wybielania zębów, a paski wybielające Whitestripes to obecnie nasz najbardziej zaawansowany produkt do wybielania zębów. Dzięki niemu możemy pomóc jeszcze większej liczbie osób uzyskać bielszy i jaśniejszy uśmiech, na który zasługują.

od koniec roku mieliśmy okazję zapoznać się z nowościami produktowymi firmy Oral-B. Na zorganizowanej na na bardzo wysokim poziomie konferencji przedstawiciele prasy mogli na własnych „zębach” przekonać się o skuteczności nowych produktów wybielających. Wyjątkowy produkt wybielający w zaledwie dwa tygodnie bezpiecznie usuwa przebarwienia, które powstawały przez dekadę, przekonywała Natalia Choroś, Associate Brand Manager marki, prezentując działanie na przygotowanych modelach. Europejska linia produktów wybielających 3D White wzbogaciła się o długo wyczekiwane, kultowe paski wybielające 3D White Whitestrips. W Stanach Zjednoczonych, gdzie w ciągu ostatnich 14 lat sprzedano około 30 milionów opakowań tego produktu, paski wybielające 3D White Whitestrips szybko stały się hitem wśród konsumentów. Teraz wkroczyły na rynek europejski, aby zrewolucjonizować domowe sposoby wybielania zębów po drugiej stronie Atlantyku. Paski wybielające 3D White® Whitestrips to nieinwazyjna i skuteczna metoda pielęgnacji, która wykorzystuje bezpieczne dla szkliwa składniki wybielające, stosowane także w gabinetach dentystycznych, które wnikają w głąb zęba, pod powierzchnię szkliwa, dzięki czemu w krótkim czasie można pozbyć się pojawiających się na zębach przebarwień. Przy pierwszym zastosowaniu dentysta zademonstruje, jak prawidłowo stosować paski wybielające, a każdą następną 88

Paski wybielające 3D White Whitestrips należą do bogatego asortymentu produktów wybielających oferowanych przez firmę Oral-B i stanowią zaledwie pierwszy etap na drodze do doskonałego wybielania zębów w domu. Pasta do zębów 3D White Luxe Glamorous Shine usuwa nawet 90% przebarwień w zaledwie pięć dni. Jednocześnie zapewnia ochronę przed powstawaniem nowych przebarwień, dzięki wykorzystaniu wyjątkowej technologii WHITELOCKTM. Natomiast pasta do zębów 3D White® Luxe Perfection to potwierdzony klinicznie sposób na usunięcie nawet 100% przebarwień powierzchniowych w zaledwie trzy dni. Ten zdumiewający efekt jest możliwy dzięki wykorzystaniu drobnych, rozpuszczalnych mikrokulek, które delikatnie usuwają przebarwienia i zapewniają uczucie świeżości. Efekt wybielania, osiągany dzięki pastom do zębów 3D White Luxe, można wzmocnić, stosując środek przyśpieszający wybielanie Whitening Accelerator, który został zaprojektowany specjalnie z myślą o usuwaniu przebarwień powierzchniowych i utrzymaniu efektu wybielania uzyskanego dzięki pastom. Pełen asortyment tych produktów to kompleksowy sposób na wybielanie zębów od Oral-B. Produkty z linii 3D White mają zastosowanie na wszystkich etapach wybielania zębów: począwszy od skutecznego zainicjowania procesu wybielania zębów za pomocą pasków wybielających 3D White Whitestrips, poprzez utrzymanie i pielęgnację zębów dzięki paście do zębów 3D White Luxe Perfection, aż po końcowy etap, jakim jest zastosowanie środka przyśpieszającego wybielanie 3D White Luxe Whitening Accelerator. Wszystko to po to, aby uzyskać najpiękniejszy biały uśmiech, jaki Oral-B zapewnia swoim klientom. Oprócz NOWYCH pasków wybielających 3D White Whitestrips oraz past do zębów 3D White, linia produktów wybielających zawiera także takie produkty, jak: płyn 3D White® Luxe Glamorous Shine RinseTM, szczoteczka 3D White® Pro-FlexTM, a także szczoteczka elektryczna oraz aplikacja SmartSeries. Wszystkie te produkty powstały z myślą o stworzeniu kompleksowej i skutecznej metody wybielania zębów, której owocem jest utrzymujący się przez cały rok piękny, biały uśmiech. 3/2016

PASJONUJĄCE WIADOMOŚCI Z KRAJU I ZE ŚWIATA PROFESJONALNE WIZYTÓWKI FIRM DOSTĘPNE DLA LEKARZY W JEDNYM MIEJSCU WYSOCE DYNAMICZNY SPOSÓB PRZEKAZYWANIA TREŚCI INTERAKTYWNY PORTAL DLA BRANŻY STOMATOLOGICZNEJ Naszym zadaniem jest dostarczanie użytkownikom portalu i czytelnikom „Stomatologii” najświeższych i najatrakcyjniejszych informacji z branży stomatologicznej. Stworzyliśmy miejsce otwierające przed Państwem wiele możliwości doskonalenia zawodowego, zdobywania wiedzy, nawiązywania kontaktów z szeregiem specjalistów. Stomatologianews.pl to strona przeznaczona dla lekarzy, techników dentystycznych, kadry managerskiej oraz wszystkich osób zawodowo związanych z tą branżą.

ODWIEDŹ NAS JUŻ DZIŚ! https://www.facebook.com/stomatologianews https://instagram.com/stomatologia_czasopismo/

KALENDARZ

4 KWIETNIA 2016 R. KURS ORTODONTYCZNY I STOPNIA Miejsce: Łódź Prowadzący: prof. Milan Kamínek, dr Marie Štefková Program: szczegółowe omówienie prowadzenia dokumentacji w leczeniu ortodontycznym, planowanie leczenia w oparciu o zgromadzoną dokumentację, tzn. modele, zdjęcia pantomograficzne, fotografie pacjenta, TELE RTG i jego analizę, ocenę wieku kostnego. Polkard Sp. z o.o., ul. Jaroszyka 3, 10-687 Olsztyn, tel. 89 541 83 83; fax 89 541 83 83, wew. 112; e-mail: polkard@polkard.pl.

7 KWIETNIA 2016 R. PIĘCIOPOZIOMOWY CYKL KURSÓW CHIRURGICZNO-IMPLANTOLOGICZNYCH – OD PODSTAW DO ZAAWANSOWANYCH TECHNIK IMPLANTOLOGICZNYCH. POZIOM I – PODSTAWOWE TECHNIKI CHIRURGICZNE Miejsce: siedziba firmy Poldent, Warszawa Prowadzący: lek. dent. Maciej Michalak Punkty edukacyjne: 5 Koszt: 390 zł Pytania od uczestników, dyskusja, rozdanie certyfikatów. Zgłoszenia: Paulina Gomułka, tel. 605 886 565, 22 351 76 68, e-mail: paula@poldent.pl.

8 KWIETNIA 2016 R. AUGMENTACJA KOŚCI I SINUS LIFT Miejsce: 1 dzień: Dental Skills Institute, ul. Piaskowa 4, lok. U3, Warszawa; 2 dzień: Face Clinic, ul. Łuczek 4, Warszawa Prowadzący: dr n. med. Konrad Walerzak Punkty edukacyjne: 14 Koszt: 2800 zł netto/3444 zł brutto Więcej informacji: www.dsi-edu.com, tel. 22 338 70 70, e-mil: biuro@dsi-edu.com.

PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE ARTYKULATORÓW I ŁUKÓW TWARZOWYCH W REHABILITACJI UKŁADU STOMATOGNATYCZNEGO Miejsce: Car-line, Wrocław, ul. Powstańców Śląskich 168 Prowadzący: dr n. med. Mieszko Więckiewicz Punkty edukacyjne: 9 Koszt: 1990 zł Zapisy i informacje: Joanna Wójcik, tel. 695 730 725, 71 799 48 20, e-mail: szkolenia@car-line.pl lub na www.car-line.pl.

15 KWIETNIA 2016 R. PERIO EKSPERT. MIKROCHIRURGIA REGENERACYJNA Miejsce: ul. Kobierzyńska 47, 30-363 Kraków Prowadzący: dr n. med. Witold Jurczyński, dr Monika Prokop-Franaszek, dr Magdalena Baker Punkty edukacyjne: 15 Koszt: 3500 zł Kontakt: PERIOPRAKTYK Witold Jurczyński, fax +48 12 263 89 08, tel. 502 06 33 64, e-mail: kursy@periopraktyk.pl.

DSD FOTO&VIDEO & DOSKONAŁA OBSŁUGA PACJENTA DSD Miejsce: Poznań, Hotel Ilonn, ul. Szarych Szeregów 16 Prowadzący: Bartosz Cerkaski – Certified DSD Instructor; Michał Katarzyński – Doskonała Obsługa Pacjenta Koszt: 4600 zł www.akademiadsd.pl; Magda Sensmęcka, koordynator szkoleń, tel. +48 507 742 133; e-mail: info@akademiadsd.pl.

ENDODONCJA MIKROSKOPOWA Miejsce: Gorzów Wielkopolski, Qubus Hotel, ul. Orląt Lwowskich 3 Godz.: 10:00-15:00 Prowadzący: dr n. med. Michał Jegier Punkty edukacyjne: 5 Koszt: 1200 zł Zgłoszenia: Poldent, Aleksandra Zadrożna, tel. 22 351 76 60, 601 959 142; e-mail: ola@poldent.pl.

3/2016

KALENDARZ

16 KWIETNIA 2016 R. URAZOWE USZKODZENIA ZĘBÓW U DZIECI Miejsce: Toruń Prowadzący: dr n. med. Jacek Ciesielski Punkty edukacyjne: 10 Koszt: 255 zł Centrum Konferencji i Wystaw Expo-Andre, Polskie Towarzystwo Stomatologiczne o. Toruń, tel. 56 657 35 05, 652 20 66; e-mail: biuro@expo-andre.pl.

22 KWIETNIA 2016 R.

23 KWIETNIA 2016 R. ROZWIĄZANIA PROTETYCZNE NA IMPLANTACH W PRZYPADKU BEZZĘBIA. KURS PRAKTYCZNY Miejsce: ArtOral Laboratorium Techniki Dentystycznej, ul. Słowackiego 50, Gdańsk Prowadzący: lek. stom. Marcin Bogurski Koszt: 1500 zł brutto Rejestracja: e-mail: edukacja@dentsply.com; tel. 22 853 67 06; e-mail: anna.nizalowska@dentsply.com; tel. 502 719 600.

FUTURDENT Miejsce: Warszawa, Pałac Kultury i Nauki ZAKRES TEMATYCZNY TARGÓW FuturDENT: • sprzęt i produkty do gabinetu dentystycznego • produkty do gabinetu dentystycznego • implanty • higiena, sterylizacja, materiały jednorazowego użytku • farmaceutyki • pracownia protetyczna • rozwiązania IT w medycynie • usługi dla sektora

POWTÓRNE LECZENIE KANAŁOWE, CZYLI JAK SKUTECZNIE POPRAWIĆ NIEDOCIĄGNIĘCIA LECZENIA PIERWOTNEGO Miejsce: Madent, Gdańsk-Wrzeszcz, ul. Bohaterów Getta Warszawskiego 13 Godz.: 10:00-14:00 Prowadząca: dr n. med. Adrianna Adamek-Mrozowska Punkty edukacyjne: 4 Koszt: 390 zł Zgłoszenia: Madent, tel. 58 346 02 55, 605 842 044.

Strona targów: www.futurdent.ztw.pl.

ORTODONCJA PRAKTYCZNA DLA STOMATOLOGÓW OGÓLNYCH – SEMINARIUM WPROWADZAJĄCE PREPARACJA ZĘBÓW POD KORONY I MOSTY. ATRAUMATYCZNA DLA PRZYZĘBIA METODA WŁASNA. INTENSYWNY AUTORSKI KURS PRAKTYCZNY Miejsce: Stomed Spółka Jawna, Centrum Konferencyjne Warszawa, ul. Dąbrowszczaków 2, lok. 43 (róg ul. Ratuszowej i Dąbrowszczaków), Warszawa Prowadzący: dr n. med. Krystian Owczarczak Koszt: 1850 zł

Miejsce: Warszawa (Golden Floor) Godz.: 9:00-17:00 Prowadzący: dr Edmund Khoo, dr Thomas Lien Koszt: 450 zł Zgłoszenia IDF Sp. z o.o., tel. 22 868 36 93; e-mail: szkolenia@idf.net.pl.

Informacje i zapisy: Stomed Spółka Jawna Centrum Konferencyjne, ul. Dąbrowszczaków 2, lok. 43 (róg ul. Ratuszowej i Dąbrowszczaków), Warszawa.

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

PROGRAM EDUKACYJNY

III EDYCJA TESTOWEGO PROGRAMU EDUKACYJNEGO Z ZAKRESU STOMATOLOGII OGÓLNEJ pod patronatem PTS Oddział Kraków i merytorycznym kierownictwem dr hab. n. med. Jolanty Pytko-Polończyk, prof. UJ

Szanowni Państwo, Na łamach czasopisma „Stomatologia” publikujemy III edycję Testowego Program Edukacyjny z zakresu Stomatologii Ogólnej, zatwierdzony przez Naczelną Radę Lekarską. Miło nam poinformować, że jest on akredytowany przy Polskim Towarzystwie Stomatologicznym Oddział Kraków, pod patronatem i kierownictwem merytorycznym prezesa PTS Oddziału Kraków dr hab. n. med. Jolanty Pytko-Polończyk.

30 PUNKTÓW DLA NASZYCH CZYTELNIKÓW! Co miesiąc będziemy publikować pytania testowe związane z problematyką poruszaną w bieżącym wydaniu. W każdym numerze znajdą Państwo 15 pytań testowych wybranych przez dr hab. Jolantę Pytko-Polończyk, za każdą prawidłową odpowiedź będzie można otrzymać 0,2 pkt. Dziesięć tegorocznych wydań „Stomatologii” to 150 pytań i możliwość zdobycia aż 30 punktów edukacyjnych!

ZASADY UCZESTNICTWA Do udziału w programie zachęcamy wszystkich lekarzy dentystów – jedynym wymogiem jest odsyłanie na adres redakcji wypełnionej karty testowej sygnowanej podpisem i pieczątką lekarską. Po zakończeniu tegorocznej edycji (31 stycznia 2017 r.) każdy uczestnik zostanie powiadomiony o wynikach oraz otrzyma zaświadczenie z informacją o zgromadzonych punktach edukacyjnych, które będzie uprawniało do zwrócenia się do Okręgowej Izby Lekarskiej w miejscu zamieszkania w celu dopisania zdobytych punktów do indywidualnego konta lekarza dentysty.

LEKARZ NA MEDAL Uczestnicy programu będą również konkurować o zdobycie specjalnej nagrody, którą ufunduje sponsor! Jak o nią zawalczyć? Zostając regularnym czytelnikiem czasopisma „Stomatologia” i biorąc udział w teście edukacyjnym

Adres do korespondencji: Redakcja czasopisma „Stomatologia” ul. Porcelanowa 23

ED U K

Regulamin programu dostępny w siedzibie redakcji.

ÓW

PUNKT

AC YJNYC

w każdym tegorocznym wydaniu.

40-246 Katowice Na kopercie prosimy o dopisek: Testowy Program Edukacyjny 2016.

3/2016

PROGRAM EDUKACYJNY

PROGRAM EDUKACYJNY 3/2016 1.

DWA NAJPOWSZECHNIEJSZE PROBLEMY ZDROWOTNE W OBRĘBIE JAMY USTNEJ, KTÓRYCH WSPÓLNYM CZYNNIKIEM ETIOLOGICZNYM SĄ BAKTERIE ZLOKALIZOWANE W PŁYTCE NAZĘBNEJ, TO:

4. 5.

próchnica zębów choroby przyzębia recesja dziąsła brzeżnego prawidłowe są odpowiedzi a i b abrazja

TLENEK BIZMUTU DODAWANY JEST DO USZCZELNIACZY KANAŁOWYCH W CELU:

uzyskania odpowiedniego zakontrastowania na zdjęciach RTG zwiększenia zasadowości substancji absorbowania wilgoci i zanieczyszczeń zagęszczenia konsystencji żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa

BAKTERIE ZAWARTE W PŁYTCE BAKTERYJNEJ, M.IN. STREPTOCOCCUS MUTANS I LACTOBACILLUS, PRODUKUJĄ KWAS MLEKOWY, KTÓRY: jest ubocznym produktem metabolizmu węglowodanów prowadzi do krytycznego wzrostu pH prowadzi do demineralizacji tkanek zęba i powstania próchnicy wszystkie odpowiedzi są prawidłowe prawidłowe są odpowiedzi a i c

WYBARWIANIE ZĘBÓW I KONTROLĘ STANU HIGIENY JAMY USTNEJ ZA POMOCĄ WSKAŹNIKA PCR ZALECA SIĘ POWTARZAĆ DO MOMENTU OSIĄGNIĘCIA PRZEZ PACJENTA WYNIKU: poniżej 10% powyżej 10% powyżej 15% poniżej 15% równego 10%

DMFT WEDŁUG DANYCH WHO: to łączna liczba zębów zepsutych, usuniętych i wypełnień

WEDŁUG DANYCH Z PIŚMIENNICTWA CZYNNIKIEM JEDNOZNACZNIE ZWIĘKSZAJĄCYM CZĘSTOŚĆ ZAOSTRZEŃ PO LECZENIU ENDODONTYCZNYM JEST: stosowanie podchlorynu sodu do przepłukiwania kanałów korzeniowych powtórne leczenie kanałowe obecność zmian okołowierzchołkowych

w oparciu o ten wskaźnik WHO uszeregował mieszkańców krajów świata pod względem stanu uzębienia Polska w tej statystyce zajmuje 126. miejsce na 145 sklasyfikowanych państw ze wskaźnikiem DMFT na poziomie 3,2 w krajach uznanych za wysoko rozwinięte ekonomicznie wskaźnik DMFT nie zawsze należy do najniższych wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

wszystkie wymienione żaden z wymienionych

CECHĄ FIZYCZNĄ NIEPOŻĄDANĄ DLA USZCZELNIACZA KANAŁOWEGO JEST: bardzo duża rozszerzalność wysoki stopień rozpuszczalności zdolność cieniująca przewyższająca 3 mm aluminium zarówno a, jak i b zarówno b, jak i c

W W W. STO M ATO LO G I A N E WS . P L

STOSOWANIE CHLORHEKSYDYNY DO PRZEPŁUKIWANIA KANAŁÓW KORZENIOWYCH ZNACZĄCO ZMNIEJSZA CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZAOSTRZEŃ PO LECZENIU ENDODONTYCZNYM W PORÓWNANIU Z PODCHLORYNEM SODU, PONIEWAŻ JEST ONA SKUTECZNA PRZECIWKO E. FAECALIS ZARÓWNO W STĘŻENIU 2%, JAK I 0,2%. twierdzenie prawdziwe, przesłanka prawdziwa, obecny związek przyczynowy twierdzenie prawdziwe, przesłanka prawdziwa, brak związku przyczynowego twierdzenie prawdziwe, przesłanka fałszywa twierdzenie fałszywe, przesłanka prawdziwa twierdzenie fałszywe, przesłanka fałszywa

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIE LECZENIA ENDODONTYCZNEGO TO: ostre ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych ostre surowicze zapalenie tkanek okołowierzchołkowych przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych ropień podśluzówkowy zapalenie zagęszczające tkanek okołowierzchołkowych

PROGRAM EDUKACYJNY

10. ZDJĘCIA PANTOMOGRAFICZNE SĄ ZNACZNIE MNIEJ PRECYZYJNE W OCENIE JAKOŚCI WYPEŁNIENIA KANAŁÓW KORZENIOWYCH OD ZDJĘĆ WEWNĄTRZUSTNYCH Z POWODU: warstwowości badania występowania powiększenia obrazu licznych artefaktów prawidłowe są odpowiedzi a i c prawidłowe są odpowiedzi a, b i c

11. KIEDY BADANIE CBCT POWINNO BYĆ STOSOWANE PRZEZ KLINICYSTÓW W OCENIE PRAWIDŁOWOŚCI LECZENIA ENDODONTYCZNEGO? w każdej możliwej sytuacji, z racji precyzji uzyskanego obrazu gdy nie ma możliwości wykonania zdjęcia pantomograficznego gdy pacjent nie wyraża zgody na wykonanie konwencjonalnego zdjęcia radiologicznego gdy problemów diagnostycznych nie da się adekwatnie rozwiązać przy użyciu konwencjonalnej radiografii prawidłowe są odpowiedzi c i d 12. NIEHOMOGENNOŚĆ WYPEŁNIENIA KANAŁOWEGO W BADANIACH OBRAZOWYCH MANIFESTUJE SIĘ JAKO: przejaśnienie w obrębie cieniującego materiału wypełniającego zacienienie w obrębie niecieniującego się materiału wypełniającego zacienienie w obrębie niecieniującego się materiału wypełniającego przejaśnienie w obrębie cieniującego się materiału wypełniającego naprzemiennie występujące przejaśnienie lub zacienienie w obrębie cieniującego się materiału wypełniającego

13. NAJLEPSZĄ I POWSZECHNĄ METODĄ RENTGENODIAGNOSTYKI W ENDODONCJI JEST: zdjęcia wewnątrzustne – metoda izometrii Cieszyńskiego zdjęcia wewnątrzustne – metoda kąta prostego zdjęcie pantomograficzne zdjęcie zgryzowe CBCT 14. MTA MOŻE BYĆ ZASTOSOWANY W RAMACH: regeneracyjnego leczenia endodontycznego (RET) pokrycia miazgi apeksyfikacji naprawy perforacji kanału korzeniowego każdej z wymienionych terapii 15. ZAAPLIKOWANIE DOKANAŁOWEJ PASTY ANTYBIOTYKOWEJ NA OKRES DŁUŻSZY NIŻ 4 TYGODNIE MOŻE WPŁYNĄĆ NA ZMNIEJSZENIE SIŁY WIĄZANIA MTA Z ZĘBINĄ, PONIEWAŻ UDOWODNIONO, ŻE STOSOWANIE TAKIEJ PASTY PRZEZ PONAD MIESIĄC ZMNIEJSZA MIKROTWARDOŚĆ ZĘBINY: twierdzenie prawdziwe, przesłanka prawdziwa, obecny związek przyczynowy twierdzenie prawdziwe, przesłanka prawdziwa, brak związku przyczynowego twierdzenie prawdziwe, przesłanka fałszywa twierdzenie fałszywe, przesłanka prawdziwa twierdzenie fałszywe, przesłanka fałszywa

IMIĘ I NAZWISKO: ADRES: STOPIEŃ NAUKOWY: SPECJALIZACJA: MIEJSCE PRACY: TELEFON: E-MAIL: PODPIS I PIECZĄTKA LEKARSKA WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI TESTOWEGO PROGRAMU EDUKACYJNEGO „STOMATOLOGII” (ZGODNIE Z USTAWĄ Z DN. 29.08.1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH, DZ. U. 1997 NR 133 POZ. 883).

3/2016

RAZEM DBAJMY O

ZDROWIE NASZYCH PACJENTÓW POSZERZAJ WIEDZĘ • KORZYSTAJ Z MATERIAŁÓW VIDEO • BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z WYDARZENIAMI MEDYCZNYMI

Otrzymaliśmy nagrodę Grand Prix CEDE 2015 w kategorii EDUKACJA I WYDAWNICTWA STOMATOLOGICZNE

WWW.DENTASSIST.COM.PL

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Sp. z o.o. ul. Rzymowskiego 53, 02-697 Warszawa