Stuurinformatie in de Gezondheidszorg: Keurslijf of Kompas?
Dit rapport is tot stand gekomen door samenwerking tussen Nyenrode Business Universiteit en ConQuaestor.
De Nyenrode Business Universiteit is opgericht voor en door het bedrijfsleven en behoort tot de oudste business schools en business universiteiten van Europa. Nyenrode bereidt mensen met talent en ambitie voor op leidende functies in een internationale omgeving, waarbij grote waarde wordt gehecht aan maatschappelijk bewustzijn en duurzaam ondernemerschap. De universiteit biedt opleidingen op het gebied van bedrijfskunde, accountancy en Controlling. Centraal in de onderwijsfilosofie van Nyenrode staat de combinatie van kennisoverdracht, praktijkervaring en ontwikkeling van sociale vaardigheden. Deze combinatie ziet de universiteit, en met haar het bedrijfsleven, als cruciaal voor het succesvol zijn in leidinggevende posities. Nyenrode biedt standaard en maatwerk executive programma’s en permanente educatie voor het MKB en beursgenoteerde ondernemingen. Het Nyenrode Research Insitute coördineert het wetenschappelijk onderzoek van de universiteit, waarbij ook de toepasbaarheid van de resultaten van het onderzoek in de praktijk van belang wordt geacht.
ConQuaestor biedt organisaties oplossingen voor strategische en operationele vraagstukken in finance. Ruim 600 professionals werken aan financiële, bedrijfseconomische en administratieve projecten en processen om de bedrijfsvoering van organisaties te verbeteren. In de publieke sector werken wij voornamelijk voor de rijksoverheid, gemeenten, het onderwijs en de gezondheidszorg. De auteurs: M. van Eeken, Bsc Drs. A.N. van Roon QC RC Drs. J.A. ten Rouwelaar Dr. Ir. F.F.J.M. Schaepkens RC Drs. M.F. Schijff Copyright ©2010 ConQuaestor / Nyenrode Business Universiteit
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van één van de auteurs.
s Samenvatting
Door de toenemende concurrentie in de gezondheidszorg worden rapportages en stuurinformatie steeds belangrijker voor zorginstellingen (Drenth, 2005). Het belang van informatiemanagement neemt toe door de ontwikkelingen in de markt. Door de verdergaande marktwerking moeten zorginstellingen in toenemende mate in staat zijn om aan te tonen welke toegevoegde waarde de geleverde zorg heeft. Daarnaast vraagt de besturing in een meer dynamische omgeving om meer, tijdige en juiste, informatie om de voortgang van de uitvoering van de strategie te kunnen monitoren. Dit vraagt om vooruit te denken over de informatie die nodig is om hieraan te voldoen (Stoel, 2010). Inzicht in hoe zorginstellingen omgaan met hun rapportages, aan welke wet- en regelgeving zij moeten voldoen, welke ICT-ondersteuning daarbij noodzakelijk is en hoe financials en zorgmanagers samenwerken, kan helpen om bestaande rapportages aan te scherpen of het aantal gegevens in de rapportages terug te dringen tot de noodzakelijke informatie elementen, waardoor er beter door zorgmanagers kan worden bestuurd. In dit eindrapport worden de resultaten gepresenteerd van een in september 2010 gehouden onderzoek naar stuurinformatie in de zorg. Dat onderzoek is uitgevoerd door Nyenrode in samenwerking met ConQuaestor. Om te verklaren waarom bepaalde gegevens opgenomen worden in rapportages hebben we gekozen voor een kwantitatief onderzoek met de volgende probleemstelling: Welke gegevens worden in rapportages binnen zorginstellingen gebruikt en zijn het aantal gegevens of de complexiteit ervan afhankelijk van (1) de externe wet- en regelgeving, (2) de onzekerheid van de zorginstelling, (3) de helderheid van de strategie (4) de informatie-verstrekking aan externen (5) de ictondersteuning binnen de zorginstelling (6) de mate van tevredenheid over de rapportages en (7) de wijze van samenwerking tussen financials en zorgmanagers binnen zorginstellingen? Met behulp van ConQuaestor werden 550 opstellers en/of gebruikers van rapportages in de gezondheidszorg in augustus 2010 benaderd om deel te nemen aan dit onderzoek en werd hun gevraagd de vragenlijst in te vullen. Daarop hebben 57 personen gereageerd, waarvan er 54 de vragenlijst hebben ingevuld (een respons van 9,8%). Uit dit onderzoek blijkt dat het aantal indicatoren in de rapportages vooral afhankelijk is van de algemene, externe onzekerheid, waarbij zich vaak een situatie voordoet van minder overleg over operationele processen of over investeringszaken. De mate van complexiteit van de gerapporteerde informatie wordt in dit onderzoek onderverdeeld in drie categorieën, waarbij zorginstellingen uitdrukkelijk zelf een keuze maken welke categorie aan rapportages voor hun organisatie geschikt is. De eerste categorie zijn relatief eenvoudige, meer standaard financiële, rapportages. Deze worden vooral gebruikt bij zorginstellingen, die in financieel onzekere perioden verkeren of wanneer er geïnvesteerd moet worden. De tweede categorie zijn complexere rapportages, die meer inzicht bieden en gericht zijn op het monitoren van de realisatie van de strategie of op de kwalitatieve eisen, waaraan de zorginstelling wil voldoen. De derde categorie zijn de geïntegreerde (op ERP gebaseerde) rapportages, die vereisen extra inspanning door meer overleg tussen opstellers en gebruikers en adequate ICT-ondersteuning, maar leiden niet automatisch tot een hogere tevredenheid bij de opstellers en gebruikers van die complexe rapportages. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat stuurinformatie in de gezondheidszorg geen keurslijf is dat extern door allerlei instanties of organisaties aan zorgstellingen wordt opgelegd, maar dat zorginstellingen zelf kiezen voor een geavanceerd kompas bestaande uit complexere of meer uitgebreide rapportages om haar strategische doelen te realiseren.
3
I
Inhoudsopgave
1. Inleiding 1.1. De onderzoeksdoelstelling 1.2. De rol van stuurinformatie in de Nederlandse zorgsector 5 1.3. De onderzoeksopzet 1.4. ConQuaestor - Nyenrode 1.5. De opbouw van dit onderzoeksverslag
7 8 10 12 12
2. Theoretisch kader 2.1. Inleiding 2.2. Stuurinformatie in de gezondheidszorg 2.3. Complexiteit van rapportages 2.4. Wet en regelgeving voor rapportages 2.5. Onzekerheid bij zorginstellingen 2.6. Informatieverstrekking aan externe partijen 2.7. Informatie over de strategie van zorginstellingen 2.8. ICT-ondersteuning binnen zorginstellingen 2.9. Samenwerking tussen zorgmanager en financial 2.10. Conclusie uit de theorie
15 15 16 16 17 17 18 18 18 19
3. De resultaten van het onderzoek 3.1. Onderzoeksopzet 3.2. Beschrijvende statistiek 3.3. Resultaten van het onderzoek 3.4. Variabelen in onderzoeksmodel 3.5. Resultaten van de correlatie analyse 3.6. Conclusie uit het kwantitatieve onderzoek
21 21 22 32 33 37
4. Conclusies 4.1 Stuurinformatie in de gezondheidszorg 4.2 Praktische toepasbaarheid van onderzoek in de zorg 4.3 Toekomstig onderzoek naar stuurinformatie in de gezondheidszorg
39 40 42
Bronvermeldingen
44
5
1
1. INLEIDING 1.1.
De onderzoeksdoelstelling
Binnen zorginstellingen wordt veel gemeten en gerapporteerd, zowel vanwege wettelijke verplichtingen als door de wens tot sturing. Het bekende adagium luidt: “Meten is weten”. Dat levert ook een aantal vragen op: Wat hebben de gebruikers (zorgmanagers) aan complexe rapportages? Is de juiste informatie beschikbaar voor de managers in de zorg? Wordt door financials niet teveel informatie in de rapportages opgenomen? In dit eindrapport worden de resultaten gepresenteerd van een in september 2010 gehouden onderzoek naar stuurinformatie in de zorg dat is uitgevoerd door Nyenrode in samenwerking met ConQuaestor. De inhoud van rapportages en de wijze waarop managers/directies worden voorzien van informatie is sterk in ontwikkeling (Sneller, 2010). In de moderne samenleving is het sturen op informatie van groot belang, waarbij niet alleen financiële gegevens, maar vooral ook niet-financiële gegevens gebruikt worden (Kaplan & Norton, 1985). Ook binnen zorginstellingen is er behoefte aan financiële en niet-financiële stuurinformatie, zoals over de kwaliteit van de geleverde zorg en de patiëntentevredenheid, omdat het zorgmanagement er een aantal belangrijke aandachtsvelden bijgekregen heeft in de afgelopen jaren (Drenth, 2005). In 2011 zal mogelijk1 de Wet Cliëntrechten Zorg (WCZ)2 in werking treden. Deze wet dwingt zorginstellingen hun management-informatiesystemen zo in te richten dat er over de resultaten en de kwaliteit van het primaire proces adequate verantwoording kan worden afgelegd. Naast de financiële indicatoren dienen dus ook procesinhoudelijke indicatoren te worden toegevoegd aan de management-informatiesystemen. Ook nu al is sprake van extern opgelegde rapportageverplichtingen in de vorm van niet-financiële prestatie-indicatoren die extern ontwikkeld zijn, zoals Zichtbare Zorg en de kwaliteitsbewaking door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (Zuurbier & Hartmann, 2010). Dit onderzoek richt zich in het bijzonder op indicatoren of prestatiemaatstaven. Indicatoren of prestatiemaatstaven zijn maatstaven om prestaties van managers of van organisatorische eenheden te meten (Hartmann et al, 2006). Naast de groeiende behoefte aan niet-financiële informatie zijn er verschillen in rapportages tussen zorginstellingen. Sommige zorginstellingen maken gebruik van verschillende soorten, uitgebreide rapportages met strategische en/of zorginhoudelijke indicatoren, andere zorginstellingen gebruiken slechts een beperkte set van financiële prestatiemaatstaven of kengetallen. Zorginstellingen zijn grote en complexe organisaties en worden steeds vaker geconfronteerd met strategische vraagstukken die om goed onderbouwde antwoorden vragen. Om als manager van een zorginstelling goed te kunnen besturen is een effectieve en efficiënte informatievoorziening onmisbaar. Door het groeiend aantal verplichtingen met betrekking tot de inzichtelijkheid van zorgkwaliteit en kosten, maar ook door de toenemende concurrentie worden steeds verdergaande eisen gesteld aan de wijze van informatievoorziening (Drenth, 2005). De opstellers van rapportages (financials) in samenspraak met de gebruikers van rapportages (zorgmanagement) staan voor de uitdaging om de zorginstelling van adequate stuurinformatie te voorzien, zodat de juiste beslissingen kunnen worden genomen. 1. Fase 2: Wetsvoorstel ingediend bij Tweede Kamer, schriftelijke behandeling. 03-09-2010, www.rijksoverheid.nl 2. De WCZ geldt voor alle handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. De verplichtingen rusten op
de zorgaanbieder.
7
Om de ontwikkeling van de gebuikte gegevens in de rapportages te kunnen volgen en te verklaren aan de hand van enkele verklarende variabelen hebben we gekozen voor een kwantitatief onderzoek met de volgende probleemstelling: Welke gegevens worden in rapportages binnen zorginstellingen gebruikt en zijn het aantal gegevens of de complexiteit ervan afhankelijk van (1) de externe wet- en regelgeving, (2) de onzekerheid van de zorginstelling, (3) de helderheid van de strategie (4) de informatie-verstrekking aan externen (5) de ictondersteuning binnen de zorginstelling (6) de mate van tevredenheid over de rapportages en (7) de wijze van samenwerking tussen financials en zorgmanagers binnen zorginstellingen? Door de toenemende concurrentie in de gezondheidszorg worden rapportages en stuurinformatie steeds belangrijker voor zorginstellingen (Drenth, 2005). Het belang van informatie management neemt toe door de ontwikkelingen in de markt. Door de verdergaande marktwerking moeten zorginstellingen in toenemende mate in staat zijn om aan te tonen welke toegevoegde waarde de geleverde zorg heeft. Daarnaast vraagt de besturing in een meer dynamische omgeving om meer, tijdige en juiste informatie om de voortgang van de uitvoering van de strategie te kunnen monitoren. Dit vraagt om vooruit te denken over de informatie die nodig is om hieraan te voldoen (Stoel, 2010). Inzicht in hoe zorginstellingen omgaan met hun rapportages, aan welke wet- en regelgeving zij moeten voldoen, welke ICT- ondersteuning daarbij noodzakelijk is en hoe financials en zorgmanagers samenwerken, kan helpen om bestaande rapportages aan te scherpen of het aantal gegevens in de rapportages terug te dringen tot de noodzakelijke informatie elementen.
1.2.
De rol van stuurinformatie in de Nederlandse zorgsector
De bevolkingsopbouw in Nederland is sterk aan het veranderen, doordat de naoorlogse babyboomers de komende jaren bijdragen aan de toenemende vergrijzing en tegelijkertijd heeft Nederland te maken met ontgroening; er worden steeds minder baby’s geboren (CBS, 2010)3. In een vergrijzende samenleving nemen de kosten voor zorg toe, terwijl tegelijkertijd de lastendruk om deze zorg collectief op te brengen ook toeneemt door het afnemende aantal jongeren. Een onderzoek van het Centraal Planbureau (CPB) voorspelde een stijging van de nominale zorguitgaven in Nederland van gemiddeld 5,5% per jaar in de periode 2008-2011 bij een ongewijzigd overheidsbeleid (Douven et al, 2006). De Macro Economische Verkenning 2011 meldt dat de kosten voor collectieve zorg naar verwachting in 2011 circa 9,7% van het Bruto Binnenlands Product (BBP) uitmaken en het volume van de collectieve zorguitgaven in 2010 toeneemt met 3,75%. De collectief gefinancierde zorguitgaven nemen als gevolg van beleidsmaatregelen in 2011 met 1,5 miljard euro af (MEV, 2011). Om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden, worden door de overheid momenteel ingrijpende maatregelen doorgevoerd (Stoel, 2010). Bezuinigingen op zowel de prijs- als de volumecomponent doet de budgetten van zorginstellingen verminderen. Nederlandse ziekenhuizen moeten in 2011 160 miljoen euro bezuinigen bovenop de reeds aangekondigde bezuinigingen van 549 miljoen euro. Dat heeft voormalig minister Ab Klink geschreven in een brief aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). De bezuinigingen lopen na 2011 op tot 400 miljoen euro. Volgens de ziekenhuizen worden de budgetoverschrijdingen veroorzaakt door verkeerde ramingen; die zouden al jaren te laag zijn. De NVZ pleit er al jaren voor de ramingen aan te passen.4 In combinatie met steeds stringentere aanbestedingsvoorwaarden en het vervallen van de (extramurale) contracteerplicht leidt dit overheidsbeleid voor de instellingen tot steeds minder budgetgarantie. 3. Bevolking naar leeftijd, relatief 31 maart 2010, Centraal Bureau voor de Statistiek www.statline.cbs.nl 4. Bron: 16-09-2010 op www.depers.nl
8
De liberalisering van de gezondheidsmarkt en de introductie van marktcontracten wordt in belangrijke mate theoretisch onderbouwd door inzichten uit de Nieuwe Institutionele Economie (NIE) en voornamelijk vanuit de Transactiekostentheorie. Het gaat dan om vraagstukken ten aanzien van de efficiënte coördinatie van transacties tussen consumenten van gezondheidszorg en de verzekeraars, tussen de verzekeraars en de ziekenhuizen en binnen de ziekenhuizen, bijvoorbeeld om de relatie met de medische specialisten (Groenewegen, 2007). De financiering in de zorgsector verandert van instellingsbekostiging naar prestatiebekostiging (De Kam en Nypels, 2001). De beheersing verschuift van aanbodregulering naar prestatiebekostiging in combinatie met marktwerking. De zorgaanbieders krijgen daardoor te maken met ondernemersrisico’s die voorheen niet speelden in de gezondheidszorg (Mouton & Kooij, 2006). Continuïteit en een zeker instellingsbudget zijn hierdoor niet meer vanzelfsprekend. De transactiekosten voor zowel de verzekeraar als de zorginstelling lopen op in een vrije markt. Hogere contract-, onderhandelings-, administratieve, informatie-, en registratiekosten zullen zich moeten terugverdienen door een doelmatiger zorginstelling en scherpere prijsonderhandelingen tussen verzekeraar en zorginstelling (Brandenburg, 2007). Naast deze financiële maatregelen is een toename in de verantwoordingsvereisten waar te nemen. De Nederlandse samenleving ziet de financiering van de zorg als besteding van publiek geld en wenst dus ook inzage in de bedrijfsprocessen, opdat deze publieke gelden goed besteed worden. Het gevolg daarvan is eveneens een toename in de verantwoording, een vergaande regulering van inzagerecht voor verschillende belanghebbenden en strenge voorwaarden voor administratieve organisatie en interne controle met controle punten, verificaties en toetsingen. Tegelijkertijd wordt de reikwijdte van het adviesrecht van cliëntenraden en daarmee de zeggenschapspositie uitgebreid. Voorbeelden van toenemende verantwoordingseisen zijn onder andere: Regeling AO/IC, het document maatschappelijke verantwoording, Digi MV5, HKZ6 en de WOPT7. Al deze financiële en administratieve maatregelen hebben hun impact op de aansturing en bedrijfsvoering van de zorginstellingen. Zuurbier en Hartmann (2010) melden dan ook dat de zorginstellingen geleidelijk over gaan van een ‘gezondheidszorginstelling’ naar een ‘medisch bedrijf’. Een ontwikkeling die verder bijdraagt aan de mate van onzekerheid is de afschaffing van het bouwregime waardoor zorginstellingen zelf de verantwoordelijkheid krijgen voor de aard, omvang en timing van hun investeringen. Tegenover die vrijheid staat echter ook het vervallen van de garantie dat de afschrijvingen en rente, die samenhangen met die investeringen, door de overheid integraal vergoed worden (Den Hartog et al, 2009). Voorstaande ontwikkelingen hebben eveneens effect op de omvang en de inhoud van de rapportages in zorginstellingen. De nu ontstane ondernemersrisico’s vereisen adequate stuurinformatie. De transparantie van de huidige stuurinformatie laat nog wel eens te wensen over en wordt zelfs als knelpunt genoemd bij het verder op gang komen van marktwerking in de curatieve zorg (Zuurbier & Hartmann, 2010). 5. Digi MV is de webenquête voor Digitalisering Verantwoording en Verslaggeving. 6. Het HKZ-keurmerk heeft betrekking op het kwaliteitsmanagementsysteem van de organisatie. Zo’n systeem
heeft een organisatie nodig om kwaliteit goed te kunnen managen. Het HKZ-keurmerk maakt zichtbaar dat het
kwaliteitsmanagementsysteem voldoet aan eisen die vanuit de sector zelf, door financiers, patiënten/consumenten en de
overheid worden gesteld. Dit is vastgesteld door een onafhankelijke certificatie-instelling (zie: www.hkz.nl).
7. Op 1 maart 2006 is de Wet openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde topinkomens (WOPT) van kracht geworden.
Deze wet regelt dat elke instelling die overwegend uit publieke middelen is gefinancierd jaarlijks het inkomen per functie
moet publiceren indien dit inkomen uitgaat boven dat van de minister (artikel 6 WOPT).
9
1.3.
De onderzoeksopzet
Om een antwoord te kunnen geven op de probleemstelling zijn in dit onderzoek relaties tussen de in de praktijk gebruikte soort en hoeveelheid gegevens empirisch onderzocht. Door middel van ingevulde vragenlijsten is gemeten in hoeverre de zorginstellingen gebruik maken van rapportages en stuurinformatie. In de vragenlijst is een aantal verklarende variabelen opgenomen dat het aantal en de complexiteit van de rapportagegegevens in de zorginstelling kan verklaren. Op basis van gesprekken met financials en zorgmanagers zijn de volgende verklarende variabelen geselecteerd: wet- en regelgeving, de mate van onzekerheid waar zorginstellingen mee geconfronteerd worden, de interne ondersteuning binnen zorginstellingen, de mate van tevredenheid van de zorgmanager over de rapportages en de wijze waarop financials en zorgmanagers samenwerken. Daarnaast zijn de volgende control variabelen aan het onderzoeksmodel toegevoegd: opleiding, vaardigheden en werkervaring van financials, de omvang van de zorginstelling en de omvang van de administratieve afdeling. In overzicht 1 is het onderzoeksmodel betreffende het aantal indicatoren schematisch weergegeven en in overzicht 2 het model betreffende de mate van complexiteit van de rapportages. De veronderstelde verbanden tussen de variabelen in de onderzoeksmodellen (+ = positief of -/- = negatief) worden in het theoretisch kader van hoofdstuk 2 nader toegelicht.
Onderzoeksmodel: aantal indicatoren Verklarende variabelen
Control variabelen
Overzicht 1: het onderzoeksmodel om het aantal indicatoren in rapportages te verklaren
In het eerste onderzoeksmodel (zie overzicht 1) staat de onderzoeksvraag centraal: waardoor wordt het aantal indicatoren in de rapportage verklaard? Is dit een eigen, vrije keuze van de gebruikers en opstellers van de informatie of komt het doordat zorginstellingen aan externe rapportageverplichtingen moeten voldoen?
10
Onderzoeksmodel: complexiteit rapportages Verklarende variabelen
Control variabelen
Overzicht 2: het onderzoeksmodel om de mate van complexiteit van de rapportages te verklaren
In het tweede onderzoeksmodel (zie overzicht 2) stellen we ons de onderzoeksvraag: waardoor wordt de mate van complexiteit van de rapportages verklaard? Ook hierbij stellen we de achterliggende vraag of dit een vrije keuze is van de gebruikers en opstellers van de rapportages of dat zorginstellingen daartoe worden verplicht door te moeten voldoen aan wettelijke of externe vereisten? Deze vraagstukken op het gebied van prestatie management en management control zijn complex en met elkaar verweven, maar onderzoek gebaseerd op simpele onderzoeksmodellen stelt ons in staat om de relevante verbanden te benoemen en nader te onderzoeken (Ferreira & Otley, 2009). Uit dit onderzoek blijkt dat het aantal indicatoren in de rapportages vooral afhankelijk is van de algemene, externe onzekerheid, waarbij zich vaak een situatie voordoet van minder overleg over operationele processen of over investeringszaken. De mate van complexiteit van de gerapporteerde informatie wordt in dit onderzoek onderverdeeld in drie categorieën, waarbij zorginstellingen uitdrukkelijk zelf een keuze maken welke categorie aan rapportages voor hun organisatie geschikt is. De eerste categorie zijn relatief eenvoudige, meer standaard financiële, rapportages. Deze worden vooral gebruikt bij zorginstellingen, die in financieel onzekere perioden verkeren of wanneer er geïnvesteerd moet worden. De tweede categorie zijn complexere rapportages, die meer inzicht bieden en gericht zijn op het monitoren van de realisatie van de strategie en/of op de kwalitatieve eisen, waaraan de zorginstelling wil voldoen. De derde categorie zijn de geïntegreerde (op ERP gebaseerde) rapportages, die vereisen extra inspanning door meer overleg tussen opstellers en gebruikers en adequate ICT-ondersteuning, maar leiden niet automatisch tot een hogere tevredenheid bij de opstellers en gebruikers van die complexe rapportages. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat stuurinformatie in de gezondheidszorg geen keurslijf is dat extern door allerlei instanties of organisaties aan zorgstellingen wordt opgelegd, maar dat zorginstellingen zelf kiezen voor een geavanceerd kompas bestaande uit complexere of meer uitgebreide rapportages om haar strategische doelen te realiseren.
11
1.4.
ConQuaestor - Nyenrode
Het onderzoek naar stuurinformatie in de gezondheidszorg is uitgevoerd door Nyenrode Business Universiteit (Nyenrode) en ConQuestor. Namens Nyenrode zijn drs. Ă…ge van Roon QC RC, drs. Hans ten Rouwelaar en dr. ir. Frans Schaepkens RC inhoudelijk verantwoordelijk voor dit onderzoek. Zij hebben in het verleden onderzoek binnen de sector Gezondheidszorg gedaan naar de rol van de financial (Schaepkens, 2004; Roon, 2007; Rouwelaar & Roon, 2008; Bokkinga et al., 2009; Rouwelaar et al, 2009a en 2009b, Rouwelaar & Schaepkens, 2010). Namens ConQuaestor zijn Martin van Eeken BSc en drs. Marc Schijff betrokken bij dit onderzoek. Zij zijn beiden bij ConQuaestor werkzaam binnen de sectorgroep Gezondheidszorg en hebben op basis van hun dagelijkse contacten en ervaringen met financials en managers in de zorg inzicht in zowel de behoeften van (zorg)management aan rapportages als de rapportages die financials binnen zorginstellingen opstellen. De dataverwerking is verzorgd door Djordana de la Cour en Mascha Nieuwenhuijsen, beiden werkzaam bij ConQuaestor.
1.5.
De opbouw van dit onderzoeksverslag
In het volgende hoofdstuk zal het theoretische kader van ons onderzoeksmodel worden uiteengezet. Daarna volgen de opzet en de resultaten van het onderzoek in hoofdstuk 3. Tenslotte sluiten we in hoofdstuk 4 af met de conclusies en aanbevelingen naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek en doen we enkele suggesties voor toekomstig onderzoek.
12
13
2
2. Theoretisch kader 2.1.
Inleiding
De opstellers van rapportages (financials) hebben als taak om de gebruikers van rapportages (zorgmanagement op zowel strategisch-, taktisch-, als operationeel niveau) van adequate of gewenste informatie te voorzien. Daartoe worden door diverse externe organisaties allerlei rapportagemethoden en ICT-technieken aangedragen, die de financial bij het opstellen van de rapportages kunnen ondersteunen. Volgens Porter & Olmsted (2006) komt expliciet naar voren dat marktwerking en toename van concurrentie leiden tot de noodzaak van het maken van de juiste strategische keuzes. Om verantwoorde strategische keuzes te kunnen maken, dient de zorginstelling te beschikking over de juiste (stuur) informatie. Door de toegenomen datacomplexiteit is het essentieel dat de zorginstelling beschikt over een goed ICT-systeem. Deze factoren zijn randvoorwaarden om te kunnen overleven in een situatie van volledige marktwerking, een situatie waar de Nederlandse gezondheidszorg naartoe lijkt te gaan. In dit onderzoek staan twee onderzoeksmodellen centraal die inzicht moeten geven hoe zorginstellingen omgaan met hun rapportages, of ICT- ondersteuning daarbij kan helpen en hoe financials en zorgmanagement samenwerken.
2.2.
Stuurinformatie in de gezondheidszorg
Herzlinger, professor verbonden aan de Harvard Business School, geeft aan dat de hervorming van de gezondheidszorg o.a. gepaard moet gaan met verregaande transparantie van de outputinformatie (Herzlinger, 2009). Herzlinger ontwikkelde een DADS-model8 voor de verbetering van de (externe) verslaggeving, analyses en verspreiding van informatie over de prestaties van de zorginstelling (Herzlinger, 1996). Kaplan en Norton hebben een krachtig model ontwikkeld voor performance management, te weten de Balanced Score Card (BSC) (Kaplan & Norton, 1985). De BSC biedt naast financiële maatstaven ook ruimte voor indicatoren op procesinhoudelijk gebied, op klantenperspectief en indicatoren die meten of de organisatie blijft verbeteren en groeien om de gekozen strategie te kunnen realiseren. Een recent onderzoek onder een groot aantal HEAD’s heeft uitgewezen dat sturen op indicatoren via bijvoorbeeld de BSC nog maar weinig voorkomt in de Nederlandse zorgsector9 (Zuurbier & Hartmann, 2010). Een interessante vraag is, of de BSC die al geruime tijd geaccepteerd is in de profit-sector ook toegevoegde waarde kan hebben in de zorgsector. Een recent onderzoek over implementatie van een BSC geeft ons een mogelijk antwoord. Een groot ziekenhuis in Taiwan met 2.149 bedden en met meer dan 9.000 poliklinische behandelingen per dag had in 2001 de BSC voor de gehele organisatie ingevoerd. In de periode 2003 tot en met 2005 stegen de inkomsten met 27%10, de cliënttevredenheid steeg van 89,07% naar 91,9% en het aantal research projecten nam toe van 46 naar 61 (Chang et al., 2008). Uit dat onderzoek blijkt dat het sturen op meer uitgebreide rapportages, zoals de BSC, wel degelijk een positief effect kan hebben op de resultaten in de gezondheidszorg. Er zijn ook andere modellen ontwikkeld om stuurinformatie als een dashboard van de organisatie te kunnen presenteren. Naast de BSC zien we ook dat het INK-model11 veel wordt toegepast in de zorgsector. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) ontwikkelde de Kwaliteitsnorm Zorginstelling dat gebaseerd is op het INK-model en de operationele inhoud is grotendeels ontleend aan wat deskundigen uit het zorgveld zelf hebben ontwikkeld12. 8. DADS = Disclosure, Analyses, Dissemination and Sanctions. 9. De BSC werd wel in 27% van de gevallen genoemd als sturingsmethodiek (Zuurbier & Hartmann, 2010, p. 98) 10. Gebaseerd op de inkomsten uit behandelingen die niet vallen onder de ziektekostenverzekering in Taiwan. 11. INK-model is ontwikkeld door het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK). Het INK is een onafhankelijke stichting, in 1991
opgericht op initiatief van het Ministerie van Economische Zaken onder de naam Instituut Nederlandse Kwaliteit, zie www.ink.nl
12. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit
van de gezondheidszorg. Dat doet het door het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en het toepassen daarvan in de toetsing van
zorginstellingen en zorgprocessen. Dit resulteert in een oordeel (judicium) waaraan derden – zorgconsumenten,
zorgverzekeraars, samenwerkingspartners, overheden en samenleving – het vertrouwen kunnen ontlenen dat de zorg
reproduceerbaar op een adequate en veilige manier wordt voortgebracht, zie www.niaz.nl
15
2.3.
Complexiteit van rapportages
Instellingen in de gezondheidszorg hebben te maken met een hoge mate van diversiteit en complexiteit van het primaire proces. In een ziekenhuis worden allerlei gebeurtenissen in het diagnose- en behandeltraject van een patiënt geregistreerd: afspraken met medische specialisten, bloedproeven, röntgenfoto’s, medicijnverstrekking en operaties. Het rapporteren over de performance van het primaire proces zal dan ook leiden tot complexe en diverse rapportages. Ook het ontwikkelen van goede performance indicatoren is een hele opgave (Thiel, 2009). Daarnaast hebben zorginstellingen te maken met een heel scala van kwaliteitsindicatoren voor de externe verantwoording. De kwaliteitsindicatoren van ZiZo13 en de basisset indicatoren van het IGZ14 worden door de zorginstellingen jaarlijks gerapporteerd. Het aantal indicatoren kan vooral door de toevoeging van de laatstgenoemde kwaliteitsindicatoren dan ook toenemen. Onderzoek toont aan dat ziekenhuizen in Canada de tendens hebben om gebruik te maken van een grote hoeveelheid indicatoren (Pink et al., 2001). Mensen kunnen doorgaans niet meer dan zeven (plus of min twee) informatie elementen tegelijkertijd verwerken (Atkinson & Epstein, 2000). Het evalueren van de vele indicatoren kan dus erg complex zijn, wat het nemen van juiste beslissingen lastiger zal maken. Een Balanced Score Card (BSC) waarin naast de financiële indicatoren ook indicatoren zijn opgenomen vanuit andere perspectieven zoals klant -, intern- en toekomst perspectief kan ervoor zorgen dat de schaarse management aandacht wordt gefocussed op de drivers van performance (Atkinson, 2006). Dat vereist wel dat de BSC zoveel mogelijk gebouwd is op basis van causale relaties. Het onderzoek van Zuurbier en Hartmann (2010) wees uit dat er in veel gevallen in de zorgsector geen koppeling gemaakt wordt tussen de strategische doelstellingen en budgetten. De BSC is echter wel een goed middel om de strategie te implementeren en zo de instellingsdoelstellingen te behalen (Chang et al., 2008).
2.4.
Wet en regelgeving voor rapportages
De rapportages worden opgesteld vanwege het feit dat zorginstellingen aan wettelijke regels en bepalingen moeten voldoen. Zorginstellingen in Nederland vallen onder de Wet Toelating Zorginstellingen, kortweg WTZi. Op grond van de artikelen 15 en 16 van de Wet toelating zorginstellingen en hoofdstuk VII van het Uitvoeringsbesluit WTZi is de Regeling Verslaggeving WTZI, kortweg RVW, van toepassing op zorginstellingen die daarmee verplicht worden de jaarverslaggeving bestaande uit de jaarrekening, het jaarverslag en de overige gegevens te publiceren. Daarnaast zijn zij op grond van de RVW verplicht om in het zogenaamde Jaardocument naast de jaarverslaggeving ook specifieke, jaarlijks door het Ministerie van VWS te bepalen, specifieke informatie te publiceren. De jaarrekening bevat de gebruikelijke financiële informatie, zoals die op grond van BW 2 Titel 9 en de Richtlijnen van de Raad voor de Jaarverslaggeving gepubliceerd dient te worden. Aan het jaarverslag worden in de RVW aanvullende eisen gesteld. Specifiek dienen in het jaarverslag de volgende onderwerpen behandeld te worden op grond van artikel 8, lid 1 van de RVW: • Uitgangspunten van de verslaggeving; • Profiel van de organisatie; • Governance; specifiek de onderwerpen bestuur en bedrijfsvoering; • Visie, beleid en prestaties. Bij de prestaties worden de volgende “prestatievelden” onderscheiden: kwaliteit van zorg, toegankelijkheid, veiligheid, kwaliteit van het werk, kwaliteit van het personeel, beschikbaarheid van personeel, maatschappij, milieu en financiële beleid. Waar het gaat om prestaties is in de RVW het volgende opgenomen: “De zorginstelling is verplicht voor elk van deze prestatievelden informatie in het jaarverslag op te nemen. Dit bij voorkeur in de vorm van indicatoren. Zolang deze nog niet concreet zijn ontwikkeld, kan volstaan worden met een kwalitatieve beschrijving. In beide gevallen gaat het per prestatieveld om een uitleg van de gestelde doelstelling, de realisatie van deze doelstelling en een vergelijking met vorig jaar” (RVW, 2010)15. 13. Zichtbare Zorg, zie www.zichtbarezorg.nl 14. Inspectie voor de Gezondheidszorg, zie www.igz.nl 15. Visie, beleid en prestaties: Bijlage bij artikel 8, eerste lid Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
16
13 december 2005, nr. MC/I&K-2641783, houdende voorschriften met betrekking tot de verslaggeving door zorginstellingen
In dit kader dient ook gewezen te worden op de indicatoren die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) opstelt en die zorginstellingen wettelijk verplicht zijn te rapporteren aan de IGZ. Bij ziekenhuizen leidt dit er toe dat het AD op basis van die indicatoren een ranglijst opstelt van “beste ziekenhuizen”, terwijl recentelijk de zorgverzekeraar CZ haar inkoop van borstkankerzorg (mede) baseert op kwaliteitsindicatoren die alle ziekenhuizen verplicht zijn te publiceren. De IGZ-indicatoren zien weliswaar op de kwaliteit van de zorg en niet op andere aspecten, maar dit prestatieveld is voor zorginstellingen uiteraard zeer belangrijk. De wet- en regelgeving bevordert dus het gebruik van prestatie-indicatoren; in ieder geval op een aantal specifieke prestatievelden. Verwacht mag daarom worden dat nu de externe verslaggeving het gebruik van indicatoren op bepaalde velden sterk stimuleert en de zorginstelling doelen, realisatie en ontwikkeling in de tijd dient toe te lichten dat dergelijke indicatoren ook in de interne periodieke rapportages verwerkt worden.
2.5.
Onzekerheid bij zorginstellingen
De Nederlandse gezondheidszorg beleeft turbulente tijden (Idenburg en Van Schaik, 2010). Weliswaar blijft vraaguitval uit, maar de groei in de (collectieve) uitgaven voor gezondheidszorg vraagt om beheersing. Dat heeft het afgelopen decennium geleid tot stappen om van aanbodregulering te komen tot outputbekostiging en tot introductie van marktwerking waarbij nieuwe toetreders de markt kunnen betreden. De gezondheidszorg neemt afscheid van het budgetsysteem en maakt langzaam de beweging naar (gereguleerde) marktwerking (De Kam en Nypels, 2001). Deze beleidsmaatregelen betekenen dat zorginstellingen geconfronteerd worden met een hogere mate van onzekerheid en met grotere (strategische) risico’s (Zuurbier en Hartmann, 2010). Zuurbier en Hartmann (2010) concluderen op basis van eigen waarneming en case-studies dat sturing in zorginstellingen niet meer alleen plaats dient te vinden op financiële prestatiemaatstaven, maar dat ook andere indicatoren noodzakelijk zijn. Zij spreken daarbij van een Balanced Score Card, waar een deel van de niet-financiële indicatoren ontleend worden aan de eerder genoemde kwaliteitsindicatoren van de IGZ. Prestatiemaatstaven dienen tijdig, gevoelig en precies te zijn (Hartmann et al, 2006). In meer algemene termen: maatstaven moeten zo precies mogelijk meten wat ze pretenderen te meten. De empirische waarnemingen van Zuurbier en Hartmann (2010) evenals het feit dat er nog weinig kennis en ervaring opgedaan is met goede prestatiemaatstaven in de gezondheidszorg leidt tot de verwachting dat nu de onzekerheid toeneemt ook het aantal prestatiemaatstaven en de mate van complexiteit van de rapportages zullen toenemen.
2.6.
Informatieverstrekking aan externe partijen
Zoals in de inleiding al was aangegeven, moeten door de verdergaande marktwerking zorginstellingen in toenemende mate in staat zijn om aan te tonen welke toegevoegde waarde de geleverde zorg heeft (Stoel, 2010). De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) beschrijft in het advies ‘Perspectief op gezondheid 20/20’ twintig aanbevelingen voor het ‘spoorboekje’ naar een gezonde zorgsector. De RVZ adviseert dan ook over het met voorrang werken aan de kwaliteitsnormering, omdat dit een randvoorwaarde is om te kunnen doorpakken naar gereguleerde marktwerking. Een andere aanbeveling in het rapport is een zelfstandig publiek instituut (Kwaliteitsinstituut) met doorzettingsmacht die richtlijnen formuleert voor verzekerde zorg (cure en care) en de kengetallen voor transparantie; de minister stelt vast (RVZ, 2010). Kortom, in de toekomst zal de informatiestroom naar externe partijen alleen nog maar toenemen. We verwachten dat zorginstellingen, die meer informatie aan externe partijen moet verzorgen, dergelijke gegevens ook in hun eigen rapportages opnemen, waardoor het aantal indicatoren of de complexiteit van de rapportages zullen toenemen.
17
2.7.
Informatie over de strategie van zorginstellingen
Naast het verstrekken van informatie aan externe partijen vraagt de besturing in een meer dynamische omgeving om meer, tijdige en juiste, informatie om de voortgang van de uitvoering van de strategie te kunnen monitoren. Handelen in een dynamische omgeving vraagt om vooruit te denken over de informatie die nodig is om hieraan te voldoen (Stoel, 2010). Dynamiek in de omgeving geeft meer strategische onzekerheden voor de zorginstellingen. Onzekerheid in het algemeen resulteert in een discrepantie tussen de hoeveelheid informatie benodigd om taken uit te voeren en de hoeveelheid informatie die al geproduceerd wordt door de instelling (Simons, 2000). Op grond hiervan verwachten wij dat het aantal indicatoren en de complexiteit van de rapportages hoger is indien de zorginstellingen haar gekozen strategie duidelijker communiceren binnen de zorginstellingen.
2.8.
ICT-ondersteuning binnen zorginstellingen
Het gebruik van geavanceerde ICT- informatiesystemen binnen zorginstellingen leidt tot financiële voordelen, zoals in een New York’s ziekenhuis waar de implementatie van een geavanceerd ICT- systeem leidde tot een verbetering van de data-integriteit van 93% naar 98% accuraatheid en waarmee een verbetering van de cashflow werd gerealiseerd van 30% (Friedberg, 2010). Maar ook de veiligheid van de patiënten wordt verhoogd door het gebruik van moderne ICT- oplossingen. Een onderzoek onder 4.000 ziekenhuizen in de Verenigde staten wijst uit, dat bij toenemende investeringen in patiëntenveiligheid gerelateerde informatiesystemen de kwaliteit van het zorgproces toeneemt en wanneer de informatiesystemen onderling gekoppeld worden, de medische missers significant afnemen (Harrison & Daly, 2009). Een geïntegreerde (op ERP gebaseerd) proces performance measurement-systeem kan helpen bij het verzamelen van de juiste proces data van elke patiënt die door het proces gaat, voornamelijk om de boekhouding te ondersteunen of voor het factureren van de uitgevoerde verrichtingen (Kohlbacher et al., 2008). Een ander onderzoek in de Verenigde staten wijst uit dat 2/3 van de medische missers te voorkomen zijn door verbeteringen in cultuur en de ICT- systemen; de overige 1/3 is afhankelijk van medische (vooruitgang in) technieken (Khatri et al., 2006). Op grond van deze studies verwachten we een positief verband tussen de mate van complexiteit van rapportages en de mate van ICT- ondersteuning bij het opstellen van de rapportages. Het hebben van ICT- informatie-systemen betekent weliswaar niet dat de kwaliteit van het zorgproces toeneemt. Het informatiesysteem levert gegevens op in rapportages, waarmee het medische personeel de juiste acties kan uitvoeren. Cijfers rapporteren alleen is niet voldoende: de vraag is: Wat kan er met de gegevens worden gedaan? Simons (2000) heeft het over vijf brede categorieën over wat er met de gegevens kan worden gedaan: besluitvorming, control, signaleren, educatie en leren en het informeren van externe partijen. Zoals eerder gesteld, zijn zorginstellingen grote en complexe organisaties en worden steeds vaker geconfronteerd met strategische vraagstukken die om goed onderbouwde antwoorden vragen. De output gegevens uit het rapportagesysteem voor één onderdeel van de instelling kunnen ook weer de input voor een ander onderdeel van de instelling zijn. Door de genoemde afhankelijkheden wordt het informatiesysteem een ingewikkelde legpuzzel. Door de zorgmanagers te voorzien van accurate, intuïtieve en gemakkelijk te interpreteren data vanuit geavanceerd ICT- systeem kan een grote verbetering in de mate waarin de gekozen strategie wordt geïmplementeerd worden behaald (Wadsworth et al., 2009). Tenslotte gaat voornamelijk in de zorgsector ook veel van de gegevens uit de rapportagesystemen naar externe partijen, waarbij veel indicatoren gestandaardiseerd zijn. Op grond van deze studies verwachten we een negatief verband tussen de mate van complexiteit van rapportages en de mate van ICT- ondersteuning bij het opstellen van de rapportages.
2.9.
Samenwerking tussen zorgmanager en financial
Naast het feit dat rapportages binnen zorginstellingen aan wettelijke regels moeten voldoen, bestaat er bij zorgmanagers ook behoefte aan bepaalde getallen en rapportages. De manier waarop zorgmanagers en financials samenwerken zal invloed hebben op de wijze waarop rapportages tot stand komen en hoe de
18
rapportages er uiteindelijk zullen uitzien. Strategische management informatie kan de kloof overbruggen tussen management accounting en strategische besluitvorming, zodat de informatie beter aansluit bij de instellingsstrategie. Een belangrijke voorwaarde hierbij is volgens Sathe (1982 en 1983) en Seal (2006) dat een financial niet meer, maar juist hoogwaardiger informatie aanbiedt in de vorm van een complexere rapportage. Een regulier overleg tussen de opstellers en de gebruikers van de informatie kan helpen die kloof te overbruggen. Op basis van het voorafgaande verwachten we een negatieve relatie tussen de mate van complexiteit en hoeveelheid aan informatie en de mate van samenwerking tussen zorgmanagers en financials. Ook de mate waarin de manager tevreden is over de huidige rapportage is naar verwachting bepalend voor de hoeveelheid informatie, die de rapportage dient te bevatten en de complexiteit van de informatie. Uit onderzoek van Ittner et al. (2003) blijkt dat door de invoering van de BSC de tevredenheid van de manager over de manier van rapportage toeneemt. Een verband tussen het al dan niet implementeren van een BSC en de financiële prestatie van het bedrijf kon door het onderzoek niet worden aangetoond. Meer (nietfinanciële) informatie leidt niet tot betere resultaten, maar kennelijk wel tot een tevreden manager (Ittner et al., 2003, p. 736).
2.10. Conclusie uit de theorie Samengevat leidt de in dit hoofdstuk behandelde theorie tot de verwachting dat het aantal indicatoren en de complexiteit van de rapportages binnen zorginstellingen hoger zijn als: • De zorginstelling meer aan bepaalde wettelijke regelingen moet voldoen; • De mate van onzekerheid voor zorginstellingen groter is; • Strategie duidelijker is gecommuniceerd binnen zorginstellingen; • Zorginstellingen haar externe partijen meer van informatie moeten voorzien; • De ICT-ondersteuning meer professioneel of adequaat is; • De tevredenheid van de zorgmanager over de rapportage hoger is; • Er in onvoldoende mate samenwerking tussen zorgmanager en financial is. De mate waarin de bovenstaande verwachtingen zich in de praktijk zullen voordoen, kan tevens te maken hebben met de volgende factoren: • De financial kan goed opgeleid zijn of meer ervaring hebben, waardoor hij beter in staat is om aan de verwachtingen van het zorgmanagement te voldoen; • De leeftijd en geslacht van de financial kan van invloed zijn op de hoeveelheid aan rapportages en/of de complexiteit van de rapportages; • De grootte van de zorginstelling zal invloed kunnen hebben op de complexiteit of het aantal indicatoren van de rapportages in de zorg; Vandaar dat we in ons onderzoeksmodel deze control variabelen zullen corrigeren.
20
3
3. De resultaten van het onderzoek
3.1.
Onderzoeksopzet
In de twee onderzoeksmodellen (zie overzicht 1 en 2) zijn variabelen benoemd die het aantal indicatoren in rapportages en de mate van complexiteit van de gebruikte gegevens in de rapportages in de gezondheidszorg kunnen verklaren. Om de onderzoeksvariabelen te kunnen meten heeft Nyenrode een vragenlijst ontwikkeld waarbij gebruik is gemaakt van al eerder in wetenschappelijke literatuur gebruikte vragen en stellingen. De antwoorden op de stellingen en vragen zijn gemeten met behulp van een zogenaamde ‘5-points Likert scale’, waarbij de respondenten aangeven of zij het ‘volledig oneens’ (= score 1) tot en met ’volledig eens’ (= score 5) zijn met de voorgelegde stellingen en vragen. Met behulp van ConQuaestor werden 550 opstellers en/of gebruikers van rapportages in de gezondheidszorg in augustus 2010 benaderd om deel te nemen aan dit onderzoek en werd hun gevraagd de vragenlijst in te vullen. Daarop hebben 57 personen gereageerd, waarvan er 54 de vragenlijst hebben ingevuld (een respons van 9,8%). ConQuaestor heeft alle vragenlijsten verstuurd en de retour ontvangen exemplaren verwerkt tot een databestand. Alle persoonlijke gegevens van de respondenten zijn daarbij verwijderd zodat de privacy van de respondenten is gewaarborgd. Op basis van dit databestand zijn door Nyenrode statistische analyses uitgevoerd, die geleid hebben tot de resultaten die in paragraaf 3.2 en 3.3 zullen worden gepresenteerd.
3.2.
Beschrijvende statistiek
Aan het onderzoek hebben 38 opstellers en 10 gebruikers van rapportages meegedaan (6 personen hebben deze vraag niet beantwoord). Van de 54 respondenten zijn 42 man en 11 vrouw (1 niet ingevuld). De gemiddelde leeftijd van de respondenten bedraagt 46,0 jaar. De oudste respondent is 60 jaar en de jongste is 27 jaar. De respondenten zijn gemiddeld 14,9 jaar werkzaam, waarvan gemiddeld 13,1 jaar in de zorgsector en 5,4 jaar voor de zorginstelling waar zij thans werkzaam zijn. Van deze 54 respondenten hebben 26 een academische (Master) opleiding genoten en 12 personen een post-Master studie en 6 personen een HBO-Bachelor studie en 7 een post-HBO opleiding genoten. Drie respondenten hebben deze vraag onbeantwoord gelaten. De respondenten geven aan veel ervaring te hebben met rapportages (gemiddeld 5 – 10 jaar). In overzicht 3 is de verdeling van de respondenten over de hoofdsectoren weergegeven.
Categorie
Aantal
Percentage
Verpleging en Verzorging Ziekenhuizen Gehandicaptenzorg Geestelijke Gezondheidszorg Overige dienstverlening (kraamzorg, etc) Totaal
18 17 10 5 4 54
33,3% 31,5% 18,5% 9,3% 7,4% 100,0%
Overzicht 3: verdeling respondenten naar hoofdsector
21
3.3.
Resultaten van het onderzoek
In de vragenlijst zijn veel zaken onderzocht, die zowel met de twee onderzoeksmodellen te maken hebben als met de inventarisatie van de gegevens die zorginstellingen in hun rapportages opnemen. De resultaten van het onderzoek worden in deze paragraaf weergeven. Huidige stand van zaken Allereerst werd gevraagd naar de huidige stand van zaken met betrekking tot het gebruik van rapportages in zorginstellingen (zie overzicht 4), waarbij de scores variëren van 1 = niet, 2 = nauwelijks, 3 = enigszins, 4 = behoorlijk, tot 5 = veel.
Wat is de huidige stand van zaken m.b.t. de stuurinformatie in uw zorginstelling? In welke mate gebruikt uw zorginstelling de volgende informatie:
Gemiddeld
St.dev.
A1. Standaard financiële rapportages
4,25
0,682
(zoals: omzet, kosten en investeringsplannen)
A2. A3. A4. A5. A6.
Financiële indicatoren of maatstaven
2,71
0,893
(zoals: kosten per klant, omzet per klant)
Strategische maatstaven
3,40
0,774
(zoals: klanttevredenheid, continuïteit)
Zorginhoudelijke maatstaven
3,62
0,796
(zoals: veiligheid en kwaliteit van de zorg)
Medewerkers maatstaven
3,94
0,639
(zoals: ziekteverzuim, productiviteit)
Geïntegreerde systemen of business intelligence software
3,00
1,268
(zoals: ERP systemen) Overzicht 4: de mate van het gebruik van stuurinformatie in zorginstellingen
Uit de gemiddelde scores kan worden afgelezen dat de meeste zorginstellingen standaard financiële rapportages gebruiken. Ook worden specifieke rapportages gebruikt: strategische, zorginhoudelijke en medewerkermaatstaven scoren ‘behoorlijk’ tot ‘veel’ in gebruik (score 3 -4). Alleen het gebruik van financiële indicatoren (zoals kosten of omzet per klant) scoren ’nauwelijks’ (score 2) tot ‘enigszins’ (score 3). Zorginstellingen geven aan dat zij enigszins tot behoorlijk gebruik maken van geïntegreerde informatie systemen. Uit deze informatie hebben we met factoranalyse een drietal variabelen afgeleid: zorginstellingen, die gebruik maken van standaard rapportages (STD-RAP), of van complexere rapportages (COMP-RAP) of van meer geïntegreerde systemen (ERP-RAP). In vergelijking tot de 38 financials schatten de 10 gebruikers van rapportages (zorgmanagement) het gebruik van strategische maatstaven significant hoger in (vraag A3, gemiddeld 3,32 (financials) en 4,13 (gebruikers)). Doelen van informatie Als we vragen naar het doel van de informatie dan wordt het verbeteren van instellingsresultaten op de lange termijn het meeste aantal keren uitgekozen. Daarna volgen de volgende doelen (zie overzicht 5 a):
Welke doelen van informatie?
Gemiddeld
Het verbeteren van instellingsresultaten op de lange termijn 1,33 Identificeren van potentiële verbeteringen van interne processen 2,03 Verbeterde koppeling van de strategische doelen met operationele maatstaven 2,03 Overzicht 5a: de meest voorkomende doelen van rapportages binnen zorginstellingen
22
Aantal 33 x 32 x 30x
Als we kijken wat de respondenten als de belangrijkste doelen selecteren (met de laagste gemiddelde score), dan ontstaat het volgende beeld (zie overzicht 5b):
Welke doelen van informatie?
Gemiddeld
Aantal
Het verbeteren van instellingsresultaten op de lange termijn Verbeterde aandacht voor de klant Beter begrip van de oorzaak-gevolg relaties in de zorginstelling Sterker begrip van de niet-financiële prestatiemaatstaven
1,33 1,76 1,87 1,95
33 17 23 20
x x x x
Overzicht 5b: de belangrijkste doelen van rapportages binnen zorginstellingen
Informatie wordt dus vooral gebruikt om de strategische doelen op langere termijn te realiseren en om meer aandacht of inzicht te krijgen voor de klant en/of van niet-financiële prestatiemaatstaven. Indicatoren Ook hebben we gevraagd naar de hoeveelheid indicatoren, die zorginstellingen per categorie gebruiken. Daarbij hebben we aangesloten bij de perspectieven van de Balanced Score Card aangevuld met enkele zorginhoudelijke categorieën (zie overzicht 6).
Hoeveel indicatoren zijn per categorie bij uw zorginstelling in de rapportages opgenomen? Daarbij onderscheiden we de volgende 6 categorieën:
Gemiddeld
St. dev.
D1. Financieel
5,32
4,063
3,36
3,997
3,87
3,270
1,15
2,207
6,68
10,268
8,44
20,528
(meten of de zorginstelling financieel gezond is, e.d.)
D2. Klanten (meten van klanttevredenheid, e.d.)
D3. Interne bedrijfsprocessen (meten of de logistieke of ondersteunende bedrijfsprocessen op orde zijn, e.d.)
D4. Innovatie en leren (meten of de zorginstelling vernieuwend is, e.d.)
D5. Zorginhoudelijke kwaliteit (meten of de geleverde zorg voldoet aan de vereiste kwaliteitsnormen, e.d.)
D6. Overige groepen
(zoals: Zorgverzekeraars, Medewerkerontwikkeling, Samenleving) Overzicht 6: de hoeveelheid aan indicatoren in rapportages binnen zorginstellingen
Uit overzicht 6 blijkt dat de meeste zorginstellingen gebruik maken van een ruim aantal indicatoren, die de zorginhoudelijke kwaliteit bewaken (gem. 6,68). Ook de financiële indicatoren (D1) scoren hoog in aantal (gem. 5,32). Ook de categorie “overige groepen” (D6) scoren hoog (gem. 8,44), maar dat komt omdat daar meerdere factoren worden gemeten. De meeste indicatoren in die categorie betreffen de personeelsen medewerkersindicatoren (professionele ontwikkeling, scholing, ziekteverzuim, etc.). Vanwege de hoge spreiding (standaard deviatie) in de categorieën “Zorginhoudelijke kwaliteit” en “Overige groepen” kan geconcludeerd worden dat het gebruik van indicatoren in deze groepen zeer sterk fluctueert van ‘vrijwel niet’ tot ‘zeer veel’.
23
De vier meest voorkomende indicatoren in de vijf categorieën zijn (zie overzicht 7: in volgorde van afnemend aantal keren vermeld):
Financieel (D1) Resultaat Kosten Balansratio’s Productie
Klanten # (D2) 45 29 25 20
#
Interne processen (D3) #
Klanttevredenheid 37 Bezettingsgraad Wachtrijen 18 Wachttijden Aantal klachten 11 Ziekteverzuim - Incidenten
28 21 9 5
Innovatie & leren (D4)
Zorginhoud (D5)
Opleidingsbudget Innovatietrajecten Subsidies -
Zorgplannen Incidenten Aantal klachten Zizo en IGZ
Overzicht 7: de meest voorkomende indicatoren in rapportages binnen zorginstellingen
In de categorie (D1) “Financieel” wordt voornamelijk op indicatoren gestuurd die het behaalde resultaat meten (45x vermeld, zoals: exploitatieresultaat, operationeel resultaat, instellingsresultaat). Ook wordt er veel op kosten gestuurd (29x vermeld, zoals: personeelskosten, kosten versus begroting en indirecte kosten). Ook geven de respondenten aan dat zij balansratio’s in de rapportages belangrijk vinden (25x vermeld met ratio’s over: solvabiliteit en liquiditeit, of percentage vermogen ten opzichte van de omzet). In mindere mate wordt op productie aantallen of hoeveelheden gestuurd (20x vermeld, zoals: productiviteit, bezettingsgraad, urenoverzicht). In de categorie (D2) “Klanten” wordt in het bijzonder de klanttevredenheid als meeteenheid aangegeven (37x) gevolgd door indicatoren die de wachtrij of wachttijd registreren (18x). In mindere mate wordt de klanttevredenheid indirect gemeten bijvoorbeeld via het aantal ingediende klachten (11x vermeld). De “Interne bedrijfsprocessen” (D3) worden gemonitord door op de bezettingsgraad te letten (28x). Indicatoren die interne processen meer indirect meten zijn: wachttijden of doorlooptijden (21x) en (ziekte) verzuimpercentages (9x). Ook wordt in deze categorie aandacht besteed aan incidentenregistratie en veiligheidsindicatoren (5x). In de categorie (D4) “Innovatie en leren” worden opleidingszaken gemeten, zoals: persoonlijke opleidingsplannen, opleidingsbudgetten of opleidingsbegrotingen, aantal promoties of leerovereenkomsten. Ook wordt in algemene termen aandacht besteed aan ontwikkeling van nieuwe producten en diensten (zoals: onderzoeks- en ontwikkelingskosten, of ontvangen onderzoekssubsidies). Zorginhoudelijke categorie (D5) bevat een aantal indicatoren, die het al dan niet tijdig en volledig hebben van een zorgplan monitoren. Ook wordt er aandacht besteed aan incidenten (zoals: aantal complicaties, het aantal heroperaties en val- of prikincidenten) en de ontwikkeling van aggressief gedrag wordt hier vermeld. Het aantal klachten wordt ook in deze categorie gemeten en specifieke indicatoren van ZiZo en IGZ. Tenslotte konden de respondenten nog een categorie (D6) van “Overige groepen” met indicatoren benoemen in de vragenlijst. Hier werden aanvullend de klant- en medewerkertevredenheid en het aantal klachten vermeld. Enkele respondenten vermelden specifieke zaken, zoals: medewerkers’ persoonlijke ontwikkeling, medewerkers’ verzuim/ verloop/ongeval registratie en tevredenheid van ouders en verwanten. De categorieën “interne bedrijfsprocessen” (D3) en “Overige groepen” (D6) worden door de 10 gebruikers van rapportages gemiddeld significant hoger ingeschat dan de 38 financials. Kennelijk wordt daar verschillend over gedacht. Voor deze categorie was het gemiddelde bij financials 3.47 en bij managers 6,29. Bij de categorie “overige groepen” liepen de meningen verder uiteen en waren de gemiddelden respectievelijk: 5,21 en 18,5.
24
Ontbrekende indicatoren De respondenten konden invullen welke indicatoren zij in de huidige rapportages missen. De meest vermelde indicatoren betreffen indicatoren die de interne (proces)kwaliteit van de organisatie meten (zoals: omvang wachtlijsten, bezettingsgraad van bedden, doorlooptijd van de klant, aantal incidenten, patiëntenlogistiek, etc.), Ook missen de respondenten indicatoren, die op een objectieve manier de medewerkertevredenheid meten (zoals: ziekteverzuim, productie per medewerker, benchmark met andere zorginstellingen, vakkennis en competenties van medewerkers, etc.). Tenslotte gaven de respondenten aan dat zij ook nog aanvullende financiële indicatoren missen (zoals: marge per klantgroep, kosten per product, liquiditeitenplanning, percentage overhead, balansratio’s (liquiditeit en solvabiliteit), etc.). Achtergronden Daarnaast zijn vragen gesteld naar de achtergronden van de opstellers en gebruikers van de rapportages. Relevant voor dit artikel zijn de volgende verklarende variabelen. Allereerst hebben we gevraagd naar de mate waarin de opstellers en gebruikers van rapportages samenwerken (zie overzicht 8).
Geef aan in welke mate u het eens bent met de volgende stellingen: Gemiddeld
St. dev.
H1. De Financial en Manager hebben een goede verstandhouding H2. De Financial en Manager verschillen vaak van mening H3. De Financial en Manager hebben regelmatig contact
4,19 2,65 4,10
0,627 0,764 0,664
De Financial en Manager hebben contact over:
Gemiddeld
St. dev.
H4. Financiële rapportages (zoals budgetafwijkingen, zorgindicaties) H5. Operationele beslissingen (zoals organisatiestructuur, tijdplanning, patiëntenzorg) H6. Logistieke beslissingen
3,77
0,614
2,92
1,547
1,98
1,738
3,13
1,428
2,42
1,273
2,60
1,287
(zoals inkoop, leveranciers, leveringen)
H7. Personele zaken
(zoals inhuur personeel, vergoedingen of verstrekkingen)
H8. Gebouwen (onderhoud, reparaties, verbouwing, vernieuwing) H9. Investeringen
(aanschaf medische apparatuur, aanschaf ICT apparatuur) Overzicht 8: de mate van samenwerking tussen zorgmanagers en financials binnen zorginstellingen
Daaruit blijkt dat opstellers (financial) en gebruikers (management) van rapportages regelmatig contact hebben; ook vinden zij dat zij een goede verstandhouding met elkaar hebben en niet vaak van mening verschillen. Als we vragen naar de onderwerpen, waarover de opstellers en gebruikers contact hebben, dan zien we dat de meest besproken onderwerpen de financiën (vraag H4) en de personele zaken (vraag H7) zijn. Gebouwen en investeringen, maar ook operationele zaken zijn minder vaak onderwerpen van overleg. Op basis van deze gegevens hebben we de volgende drie variabelen opgesteld over het contact tussen financial en management: OVERL-FIN (financiële rapportages), OVERL-INVEST (investerings-plannen) en OVERL-OPZA (operationele zaken).
25
Wet- en regelgeving Een van de verklarende variabelen betreft de mate van wet- en regelgeving. In overzicht 9 staan de gemiddelde scores vermeld van de categorieën van 0 = ik weet het niet, 1 = niet, 2 = nauwelijks, 3 = enigszins, 4 = behoorlijk en 5 = veel.
In welke mate maakt uw zorginstelling gebruik van gedocumenteerde, formele procedures (zoals geschreven handleidingen of online procedures) voor de volgende activiteiten: Gemiddeld
St. dev.
I I I I I I I I
1,196 0,949 0,998 0,796 0,900 1,281 1,012 1,202
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
investeringen in inventaris/meubels/vaste activa het aannemen of ontslaan van personeel procedures om materialen of lopende zaken in te kopen operationele procedures, tijdplanning en schema’s kwaliteitsnormen (bijv. HKZ normen of NIAZ accreditatie normen) kwaliteitsprestaties in het kader van ‘Zichtbare zorg’ externe verslaggeving (public governance, in control statements) externe berichtgeving (zoals persberichten)
3,50 4,04 3,65 3,65 4,12 3,46 3,76 3,08
Overzicht 9: de mate van wet- en regelgeving binnen zorginstellingen
Door te vragen naar de mate van gebruik van gedocumenteerde formele procedures kan de respondent aangeven in welke mate hij/zij de hoeveelheid wet en regelgeving ervaart. Uit overzicht 9 blijkt dat in de gezondheidszorg “behoorlijk tot veel” formeel wordt vastgelegd over de kwaliteitsnormen (vraag I5) en het aannemen of ontslaan van personeel (vraag I2). Ook de regels voor externe verslaggeving scoren relatief hoog (vraag I7). Op grond van de gegevens kunnen we onderscheid maken tussen regels over kwaliteit (REG-KWAL), over corporate governance (REG-GOVERN) en regels over investeringen (REG-INVEST). Tevredenheid Vervolgens hebben we gevraagd naar de mate van tevredenheid over de rapportages (zie overzicht 10) met scores van 1 = helemaal niet, 2 = nauwelijks, 3 = neutraal, 4 = in beperkte mate en 5 = in hoge mate beïnvloed.
Geef aan in welke mate de stuurinformatie u of uw zorginstelling heeft beïnvloed: J1. J2. J3. J4. J5. J6. J7. J8. J9.
in welke mate heeft het gebruik van indicatoren geleid tot betere prestaties binnen uw zorginstelling? in welke mate voldoen de indicatoren aan uw verwachtingen? hoe goed voldoen de huidige indicatoren in vergelijking met uw idee van ‘ideale’ indicatoren? in welke mate bent u tevreden met de indicatoren die u gebruikt/opstelt? in hoeverre ontvangt u klachten over de rapportages? in welke mate denkt u dat de rapportages gebruikt worden door management/directie? in welke mate krijgt u vragen over de rapportages? in welke mate veroorzaken de indicatoren dat de kwaliteit van de geleverde zorg in de knel komt? in welke mate kan men door de registratie van indicatoren minder tijd besteden aan patiëntenzorg?
Gemiddeld
St. dev
3,86 3,85
0,775 0,724
3,67
0,760
3,88 2,87
0,832 1,155
4,17 3,52
0,879 0,987
2,16
0,967
2,78
1,154
Overzicht 10: de mate van tevredenheid over het gebruik van stuurinformatie in zorginstellingen
26
Overzicht 10 laat duidelijk zien, dat de meeste zorginstellingen “neutraal” (score 3) tot “in beperkte mate” (score 4) tevreden zijn met hun rapportages. De rapportages voldoen aan de verwachtingen (vraag J2); men is tevreden met de indicatoren (vraag J4) en deze leiden nauwelijks tot klachten (vraag J5), hoewel de spreiding (standaard deviatie) bij deze vraag hoger ligt dan bij de overige vragen. Ook veroorzaken de indicatoren “nauwelijks” (score 2) tot “neutraal” (score 3) knelpunten voor de kwaliteit van de geleverde zorg (vraag J8) of leidt de registratie van indicatoren “nauwelijks” (score 2) tot “neutraal” (score 3) tot minder tijdbesteding aan patiëntenzorg (vraag J9). Ook is zichtbaar dat de indicatoren leiden tot betere prestaties (vraag J1) van de instelling. Uit dit overzicht is een verklarende variabel over de mate van tevredenheid ten aanzien van de rapportages afgeleid (TEVR-RAP). Functioneren van de financial Vervolgens hebben we geïnventariseerd hoe de respondenten denken over de toekomstige ontwikkeling van het functioneren van de financial.
Geef aan in welke mate u het eens bent met de volgende stellingen: Gemiddeld
St. dev.
K1. K2. K3. K4. K5. K6. K7. K8. K9.
3,87
0,817
4,31
0,643
3,17 3,94 3,77 3,83 4,23
0,901 0,639 0,581 0,785 0,581
3,90 4,13
0,774 0,595
Het beroep op de werkzaamheden van de Financial zal toenemen De toename van de marktwerking binnen de zorgsector leidt tot een andere rol van de Financial De computer zal in de komende jaren veel taken van de Financial uit handen nemen Naar de mening van de Financial wordt steeds meer gevraagd Naar de mening van de Financial wordt steeds vaker geluisterd De functie van de Financial wordt minder cijfermatig De functie van de Financial vereist veel specifieke vaardigheden De functie van de Financial vereist bijscholing of aanvullende opleiding De Financial wordt gevraagd om zaken meetbaar te maken
Overzicht 11: de inhoud en ontwikkeling van de financial’s functie binnen zorginstellingen
Uit overzicht 11 blijkt dat de respondenten verwachten dat de rol van de financial door de marktwerking gaat veranderen (vraag K2) en dat de functie aanvullende opleiding en bijscholing vereist (vraag K7). Daarnaast is de verwachting dat aan de financial wordt gevraagd om zaken meetbaar te maken (vraag K9). Opmerkelijk is dat de tien managers verwachten dat het beroep op de werkzaamheden van de financial (K1) en de mening van de financial (K4) belangrijker worden in vergelijking tot de 38 financials. Ook verschillen zij van mening bij de afname van het belang van cijfers (K6), het belang van scholing (K8) en het meetbaar maken van zaken (K9). De gemiddelden van deze antwoorden bij managers liggen significant hoger dan de gemiddelde scores van financials.
27
Toekomstverwachting in de Gezondheidszorg Gemeten is de mate waarin de respondenten het eens zijn met de stellingen, die enkele aspecten van de toekomstverwachting omvatten. Gemeten is met schaal: 1 = helemaal oneens, 2 = oneens, 3 = neutraal, 4 = eens en 5 = helemaal mee eens.
Geef aan in welke mate u het eens bent met de volgende stellingen: L1. L2. L3. L4. L5. L6. L7. L8. L9. L10. L11. L12. L13. L14. L15.
De daling in budgetten van het ene jaar naar het volgende jaar zal in onze zorginstelling groot worden De medische professie zal een grote invloed krijgen op de besluitvorming binnen onze zorginstelling De verpleging / verzorging zal een grote invloed krijgen op de besluitvorming binnen onze zorginstelling Er zullen spanningen tussen de verschillende groepen binnen onze zorginstelling (medisch / verzorgend personeel versus Directie of Raad van Bestuur) voordoen De bekostiging (extern budget) van onze instelling wordt onzeker De zorginstellingen krijgen een te grote machtspositie De zorgverzekeraars en zorgkantoren zullen een grote invloed op de besluitvorming binnen onze zorginstelling krijgen Het is onduidelijk hoe de continuïteit van de instelling in de toekomst moet worden gewaarborgd De regelgeving binnen de zorgsector schiet zijn doel voorbij / schiet door De marktwerking in de zorgsector schiet zijn doel voorbij / schiet door Het gebruik van ICT binnen allerlei interne processen zal toenemen Onze zorginstelling zal veel in ICT moeten investeren om de interne zorgprocessen te verbeteren Onze zorginstelling zal in de toekomst moeite hebben om voldoende zorgpersoneel aan te trekken De kwaliteit van ons primaire zorgproces zal moeten worden verbeterd Onze zorginstelling zal te maken krijgen met vergaande financiële bezuinigingen
Gemiddeld
St. dev.
3,90
0,823
3,13
0,864
3,00
0,741
3,38 3,88 2,35
0,932 0,808 0,789
3,46
0,959
2,79
0,997
3,94
0,895
3,42
1,126
4,31
0,544
4,19
0,715
3,75
0,837
3,42
0,848
3,98
0,804
Overzicht 12: de toekomstverwachting binnen zorginstellingen
De toekomstverwachting van de respondenten over de gezondheidszorg is niet zo somber. Volgens de respondenten komt de continuïteit van de zorg niet in gevaar (vraag L8) en krijgen de zorginstellingen niet een te grote machtspositie (vraag L6). Wel menen de respondenten dat de zorginstellingen te maken krijgen met vergaande financiële bezuinigingen, omdat de respondenten verwachten dat de budgetten jaarlijks zullen dalen (vragen L15 en L1). We kunnen op basis van deze twee vragen de variabele BUD-ONZEKER berekenen. De variabele EXTONZEKER geeft (op basis van de vragen L9 en L10) de mate van externe onzekerheid weer. Het gebruik van ICT zal volgens de respondenten toenemen, waardoor de zorginstellingen voor omvangrijke investeringen in ICT komen te staan (vragen L11 en L12). Ook bij deze vragen wijken de antwoorden van de 10 managers af van de antwoorden van de 38 financials. Het betreffen de vragen: L1, L2, L4, L11, L12, L13, L14, en L15, waaruit blijkt dat managers meer zorgen hebben over de financiële ontwikkelingen, mogelijke gevolgen voor ICT en de kwaliteit van het primaire zorgproces dan de 38 financials.
28
Betrokkenheid van financial Overzicht 13 vermeldt de scores op het gebied van betrokkenheid van de financial bij de te nemen beslissingen. Opvallend is dat financial vooral betrokken zijn bij het ontwerp van de prestatiemeetsystemen (vraag M6) en in mindere mate bij het nemen van investeringsbeslissingen (vraag M2). Een vakgebied dat binnen de gezondheidszorg (nog) niet speelt, is het ontwerp van beloningssystemen. De score van deze vraag is erg laag vergeleken bij de overige vragen (vraag M7).
In welke mate bent u betrokken bij de volgende beleidsbesluiten van de directie of Raad van Bestuur:
Gemiddeld
St. dev.
3,33
1,264
3,63
1,469
3,13
1,621
3,17
1,115
2,33
1,264
4,23
0,854
2,00
1,356
3,31
1,276
3,37
1,469
M1. Strategische beslissingen
(zoals het ontwikkelen van nieuwe producten, toetreden/ontwikkelen
van nieuwe markten, de strategie aanpassen)
M2. Investeringsbeslissingen (zoals aanschaffen nieuwe activa, verzorgen van financiering, doen
van investeringsvoorstellen)
M3. Marketing en verkoop beslissingen
(zoals prijsbepalingen opstellen/volgen van promotieplannen)
M4. Beslissingen omtrent allerlei interne processen
(zoals zorg, logistiek, contracten leveranciers)
M5. Human resource beslissingen
(zoals intern personeelsbeleid, in/uit dienst treden)
M6. Ontwerp van Prestatiemeetsystemen
(zoals bepaling KPI’s, normen, budgetten)
M7. Ontwerp van beloningssystemen
(zoals extern overleg vakbonden, CAO-schalen en bonusafspraken)
M8. Beslissingen omtrent organisatiestructuur
(zoals inrichting structuur afdelingen, taakverdeling afdelingen)
M9. Beslissingen omtrent huisvesting
(organisatiebreed, zoals aanschaf, (ver)huur gebouwen en onderhoud)
Overzicht 13: de mate van betrokkenheid van financials binnen zorginstellingen
De tien managers zien een bescheidener rol voor de betrokkenheid van financials weggelegd bij investeringsbeslissingen (M2) en beslissingen omtrent huisvesting (M9), hoewel deze beslissingen vaak grote financiĂŤle gevolgen hebben. De gemiddelde scores bij die vragen liggen significant lager dan de scores van de 38 financials.
Vaardigheden van de financial Welke vaardigheden zijn van belang zodat de financial zijn/haar werk effectief kan uitvoeren? In overzicht 14 staan de scores die de respondenten gaven aan die vraag.
In welke mate zijn de volgende vaardigheden volgens u van belang zodat de Financial (=controller) in uw zorginstelling effectief kan werken? N1. Vaardigheden om problemen op te kunnen lossen N2. Een brede kijk op de dagelijkse activiteiten (overzicht) N3. Een gedetailleerde kennis van de dagelijkse activiteiten N4. Stressbestendigheid N5. Analytische vaardigheden N6. Leiderschapsvaardigheden N7. De vaardigheid om met veranderingen om te gaan N8. Communicatieve vaardigheden N9. De vaardigheid om in een team te werken N10. Computer vaardigheden N11. Aanpassingsvermogen N12. Inlevingsvermogen N13. Vaardigheid om strategisch of toekomstgericht te denken N14. Vaardigheden om besluiten te kunnen nemen N15. Vaardigheden om zaken te voorspellen N16. Technische, boekhoudkundige vaardigheden N17. Creativiteit N18. Data verwerkende vaardigheden N19. Verwerven van de kennis omtrent specifieke wet- en regelgeving binnen de Zorgsector N20. Vaardigheden om zaken met management af te stemmen
Gemiddeld
St. dev.
4,12 4,50 3,23 4,21 4,60 4,06 4,46 4,54 3,85 3,75 4,02 4,12 4,58 4,13 4,06 3,23 3,81 2,80
0,480 0,728 0,731 0,572 0,534 0,669 0,541 0,541 0,668 0,860 0,505 0,615 0,605 0,687 0,608 0,854 0,817 0,960
4,29 4,54
0,498 0,541
Overzicht 14: de vaardigheden van financials binnen zorginstellingen
De respondenten vinden het analytisch en strategisch denken de belangrijkste twee vaardigheden van een financial (vraag N5 en N13). Verder kunnen we aflezen uit de scores dat het belangrijk is, dat de financial communicatief vaardig is (vraag N8) en zaken goed kan afstemmen met het management (vraag N20). Als minst belangrijke competenties vonden de respondenten de data verwerkende, technische en boekhoudkundige vaardigheden. Ook een gedetailleerde kennis van de dagelijkse activiteiten liet een lage score zien wat er op wijst dat de financial in de zorgsector meer opereert voor het werken op een tactisch en strategisch niveau. Met behulp van de gegevens hebben we de variabelen (COMMSKL en TECHSKL) berekend, die de mate van communicatieve - resp. technische vaardigheden van de financial weergeven.
30
De organisatie van de zorginstellingen is af te lezen uit de scores in overzicht 15.
Geef aan in welke mate u het eens bent met de volgende stellingen: Gemiddeld O1. O2. O3. O4. O5. O6. O7. O8. O9. O10. O11.
Mijn zorginstelling is in staat om aan de instellingsvereisten voor betrouwbare, tijdige en adequate informatie te voldoen Door stuurinformatie worden externe partijen beter op de hoogte gehouden over onze zorginstelling Onze zorginstelling heeft in ICT geïnvesteerd om de rapportages op orde te krijgen Onze zorginstelling heeft geïnvesteerd in technologie die de (zorg)processen ondersteunen (zoals RFID of Domotica) De kwaliteit van onze zorgverlening is goed De kwaliteit van onze bedrijfsvoering is goed Onze zorginstelling scoort goed in de t.o.v. andere zorginstellingen We maken gebruik van geïntegreerde ICT- systemen (SAP, ERP) Onze software is niet algemeen, maar specifiek We werken met resultaatverantwoordelijke eenheden De kosten van onderlinge leveringen worden intern doorberekend of doorbelast
St. dev.
3,85
0,826
3,63
0,682
3,24
0,992
3,08 3,96 3,38
0,956 0,484 0,745
3,78 2,69 3,19 3,92
0,730 1,276 0,951 1,007
3,46
1,128
Overzicht 15: de organisatie van zorginstellingen
De respondenten zijn het eens over het feit dat de kwaliteit van zorgverlening in de zorginstellingen goed is. Ook geven de respondenten aan dat er gewerkt wordt met resultaatverantwoordelijke eenheden. Kijken we echter naar de categorieën waarop de organisatie onderdelen worden beoordeeld (zie overzicht 17), dan zien we dat voornamelijk worden afgerekende op kosten en kwaliteit. Mogelijk wordt resultaatverantwoordelijkheid geïnterpreteerd als budgetverantwoordelijkheid wat overeenkomt met de bevindingen van Zuurbier en Hartmann (2010). Wat opvalt, is dat de zorginstellingen redelijk veel investeren in ICT om de rapportages op orde te krijgen (vraag O3), maar dan niet investeren in geïntegreerde ICT- systemen zoals SAP of ERP (vraag O8). Verder wordt er weinig geïnvesteerd in technologie die de (zorg) processen ondersteunt, zoals RFID of Domotica (vraag O4). Op basis van deze informatie hebben we de variabelen ICT-STEUN en INFO-EXTERN opgesteld, die de mate weergeven waarin de zorginstelling gebruik maakt van ICT-ondersteuning (vraag O3 en O8) respectievelijk in staat zijn om externe partijen te informeren (vraag O2 en O4). Ook hebben we gevraagd naar de strategie van zorginstellingen (zie overzicht 16).
Geef aan in welke mate u het eens bent met de volgende stellingen: Gemiddeld
St. dev
O12. O13. O14.
3,90
0,955
4,00
0,929
3,81
0,864
Onze zorginstelling heeft een duidelijk omschreven strategie Onze strategie is recentelijk (in de afgelopen drie jaren) opnieuw vastgesteld Het management zorgt ervoor dat de strategie bekend is binnen de zorginstelling Overzicht 16: de strategie van zorginstellingen
Naarmate de zorginstellingen hoger scoren op deze drie stellingen hebben ze een duidelijker omschreven strategie (de variabele STRATEGIE).
31
In overzicht 17 tenslotte staan de verhoudingen hoe respectievelijk de managers en de organisatieonderdelen worden beoordeeld.
Gemiddeld aantal punten over de volgende 6 categorieën: Omzet O15. managers worden beoordeeld op: 14,0 O16. organisatieonderdelen worden beoordeeld op: 16,5
Kosten
Winst
Marge
Kwaliteit Niet
Totaal
25,2
5,0
12,6
31,6
7,8
= 100
26,6
6,0
12,8
25,3
8,9
= 100
Overzicht 17: de aansturing van zorgmanagers in zorginstellingen
Zoals verwacht is een belangrijk deel van de beoordeling van de managers afhankelijk van de geleverde kwaliteit en vervolgens of de kosten binnen budget blijven. Het beoordelen op winst komt (nog) het minste voor. Voorgaande beoordelingscriteria zijn een logisch gevolg van onze eerdere constatering dat het ontwerp van beloningssystemen een vakgebied is dat (nog) niet speelt binnen de zorginstellingen (gelet op de lage score bij vraag M7 in overzicht 13). De beoordeling van de organisatieonderdelen laat dezelfde verhoudingen zien als bij de beoordeling van de managers.
3.4. Variabelen in onderzoeksmodel In het onderzoeksmodel komen de volgende te verklaren variabelen voor: AANT-FIN = het aantal gebruikte financiële indicatoren in de rapportages AANT-KLANT = het aantal klant(tevredenheids) indicatoren in de rapportages AANT-INTERN = het aantal indicatoren m.b.t. de interne processen AANT-INNOV = het aantal indicatoren m.b.t. innovatie en leren AANT-ZORG = het aantal zorginhoudelijke indicatoren AANT-OVERIG = het aantal indicatoren in de categorie “overige groepen“ STD-RAP = de mate van gebruik van standaard (financiële) rapportages COMP-RAP = de mate van gebruik van complexere rapportages ERP-RAP = de mate van gebruik van geïntegreerde rapportages In het onderzoeksmodel zijn de volgende verklarende variabelen opgenomen: OVERL-FIN = de mate waarin de opsteller (financial) en de gebruiker (zorgmanager) van de rapportages met elkaar overleggen over financiële rapportages OVERL-INVEST = de mate waarin de opsteller (financial) en de gebruiker (zorgmanager) van de rapportages met elkaar overleggen over investeringsplannen OVERL-OPZA = de mate waarin de opsteller (financial) en de gebruiker (zorgmanager) van de rapportages met elkaar overleggen over operationele zaken REG-KWAL = de mate waarin de zorginstelling moet voldoen aan kwalitatieve vereisten REG-INVEST = de mate waarin de zorginstelling moet voldoen aan investeringsbepalingen REG-GOVERN = de mate waarin de zorginstelling te maken heeft met governance regels TEVR-RAP = de mate waarin de respondent tevreden is over de rapportages BUD-ONZEKER = de mate waarin de zorginstelling te maken heeft met budgetonzekerheid EXT-ONZEKER = de mate waarin de zorginstelling te maken heeft met externe onzekerheid COMMSKL = de mate waarin de financial over communicatieve vaardigheden beschikt TECHSKL = de mate waarin de financial over technische vaardigheden beschikt ICT-STEUN = de mate waarin de zorginstelling gebruik maakt van ICT- ondersteuning INFO-EXTERN = de mate waarin de zorginstelling externe partijen informeert STRATEGIE = de mate waarin de zorginstelling haar strategie communiceert
32
Daarnaast zijn de volgende 6 control variabelen aan het onderzoeksmodel toegevoegd: LEEFTIJD = de leeftijd van de respondent EDUCFIN = de mate waarin de opsteller van de rapportages (financial) geschoold is VROUW = dummy variabele (=0 als respondent een man is, = 1 als het een vrouw is) WRKEXP = SIZE-ORG = SIZE-ADM =
de mate waarin de opsteller van de rapportages werkervaring heeft binnen de gezondheidszorg de logaritme van het aantal FTE dat binnen de zorginstelling werkt de logaritme van het aantal FTE dat op de afdeling administratie werkt
3.5. Resultaten van de correlatie analyse Het is mogelijk om door middel van correlatie analyse te onderzoeken of er onderlinge verbanden bestaan tussen het aantal indicatoren in de rapportages en de verklarende variabelen van onze onderzoeksmodel (zie overzicht 18).
AANT- FIN
OVERL-FIN OVERL-INVEST OVERL-OPZA REG-KWAL REG-INVEST REG-GOVERN TEVR-RAP BUD-ONZEKER EXT-ONZEKER COMMSKL TECHSKL ICT-STEUN INFO-EXTERN STRATEGIE LEEFTIJD EDUCFIN VROUW WRKEXP SIZE-ORG SIZE-ADM -
AANT- KLANT
AANT- INTERN
0,050 0,171 0,105 - 0,309** 0,041 - 0,141 0,116 0,249* 0,094 - 0,090 0,212 - 0,305** 0,100 0,165 0,048 - 0,112 0,389*** 0,179 0,094 - 0,030 0,142 - 0,117 0,089 0,234 0,075 0,171 0,121 0,157 0,009 0,010 0,057 - 0,168 0,189 - 0,192 0,054 - 0,002 0,191 0,054 0,073 - 0,130
AANT- INNOV
AANT- ZORG
0,250* 0,063 0,170 - 0,449*** 0,157 - 0,283* 0,114 0,206 0,106 - 0,087 0,130 0,227 0,082 0,214 0,024 - 0,171 0,013 0,057 0,019 0,052 0,074 - 0,136 0,222 0,155 0,180 0,125 0,120 0,084 0,043 - 0,033 0,015 0,017 0,071 - 0,123 0,144 - 0,087 0,232 0,176 0,099 0,095 -
AANTOVERIG
0,054 0,090 0,064 0,134 0,196 0,126 0,097 0,121 0,068 0,102 0,054 0,059 0,009 0,086 0,180 0,155 0,154 0,115 0,041 0,111 -
0,067 0,076 0,051 0,103 0,277 0,037 0,165 0,206 0,105 0,071 0,177 0,013 0,043 0,162 0,099 0,030 0,158 0,156 0,313 0,079
Overzicht 18: correlatie matrix tussen het aantal indicatoren en de verklarende variabelen * = significant op 0,10 niveau, ** = significant op 0,05 niveau, *** = significant op 0,01 niveau
Uit overzicht 18 blijkt dat het aantal financiële indicatoren (AANT-FIN) toeneemt in rapportages als: • er meer externe onzekerheid is (EXT-ONZEKER). Het aantal indicatoren over Klanten (AANT-KLANT) neemt in de rapportages toe als: • de zorginstelling meer moet voldoen aan regels over kwaliteit (REG-KWAL); • de zorginstelling minder moet voldoen aan regels over governance (negatief REG-GOVERN); • er minder overleg nodig is over financiële kwesties betreffende investeringen (negatief OVERL-INVEST).
33
Het aantal indicatoren over interne bedrijfsprocessen (AANT-INTERN) in rapportages neemt toe als: • er meer overleg is tussen financial en zorgmanager over financiën (OVERL-FIN). Het aantal indicatoren over innovatie en leren (AANT-INNOV) in rapportages neemt toe als: • er minder overleg is over Operationele zaken (negatief OVERL-OPZA); • er minder overleg is over investeringen (negatief OVERL-INVEST). Opmerkelijk is het feit dat het aantal indicatoren over de zorginhoudelijke kwaliteit (AANT-ZORG) niet significant gecorreleerd is met de verklarende variabelen in het onderzoeksmodel. Tenslotte blijkt het aantal indicatoren in de rubriek “overige groepen” (AANT-OVERIG) te heterogeen of divers om gecorreleerd te zijn met de verklarende variabelen. Conclusie hoeveelheid indicatoren Het aantal financiële indicatoren neemt toe naarmate er sprake is van een grotere mate van externe onzekerheid. Dit verband is logisch omdat naarmate een instelling een grotere mate van onzekerheid ervaart over de omgeving en daarmee over de toekomst het noodzakelijk is sneller te reageren op veranderingen in financiële parameters. Des te opmerkelijker is het dat er geen verband gevonden kan worden met de mate van budgetonzekerheid. Kennelijk zijn zorginstellingen van mening dat de algemene onzekerheid in de omgeving een grotere mate van invloed heeft op de financiële situatie dan de direct financiële onzekerheid. Wellicht kan dit onderbouwd worden met de stelling dat zorginstellingen vooral te maken hebben met reguleringsonzekerheid die veroorzaakt wordt door de al ingevoerde maar ook voorgenomen stelselwijzigingen in zowel de care- als de cure-sector. De bevindingen betreffende klantindicatoren lijken logisch; naarmate er meer externe dwang is om vraaggericht te werken en naarmate minder aandacht uit hoeft te gaan naar investeringsvraagstukken worden meer klantindicatoren gerapporteerd. Voornamelijk het eerste past in de governancegedachte dat instellingen vraaggestuurd moeten werken. Als de klant belangrijker wordt en de omzet en het budget meer afhankelijk worden van de keuzes die de klanten maken, is er meer aandacht voor het meten van klantgegevens. Des te opmerkelijker is het dat deze gedachtengang niet opgaat voor het meten van zorginhoudelijke zaken. Op dat gebied is ook sprake van veel maatschappelijke aandacht en zijn zorginstellingen verplicht veel extern te rapporteren, maar is deze zorginhoudelijke rapportage nog niet of onvoldoende verankerd in het interne beheersings- en feedbacksysteem. Dat zou kunnen betekenen dat zorginstellingen er nog niet in geslaagd zijn om de gevraagde kwaliteitsindicatoren te internaliseren, maar het kan er ook op wijzen dat die indicatoren nog onvoldoende ontwikkeld zijn om de kwaliteit van de zorg goed te meten. In dit licht kan ook gewezen worden op de conclusies van Van den Bosch et al (2009) die concluderen dat de HSMR-score van ziekenhuizen gezien wordt als een indicator van kwaliteit, maar die score wordt nog sterk beïnvloed door de manier waarop gegevens (onvoldoende uniform) gecodeerd worden. Dat de hoeveelheid interne (procesgerelateerde) indicatoren toeneemt naarmate er meer overleg is tussen financial en zorgmanager kan gelegen zijn in het feit dat naarmate deze twee meer overleggen, de financial beter in staat is te begrijpen waar de zorgmanager op stuurt en ook beter in staat is te begrijpen welke factoren uit interne processen de financiële prestaties sturen. De deels daarmee verwante rapportages over innovatie en leren worden bevorderd naarmate operationele zaken minder invloed hebben op de overleggen tussen financial en zorgmanager en er minder overleg nodig is over investeringen. In dergelijke situaties kan de aandacht dus verlegd worden van de korte - naar de langere termijn. Complexiteit van rapportages De eenvoudige, standaard, financiële rapportages worden vaak in zorginstellingen gebruikt. Als we de correlatie-coëfficiënten berekenen van de drie verschillende versies van rapportages met de verklarende variabelen, ontstaat het volgende beeld (zie overzicht 19):
34
STD-RAP
OVERL-FIN OVERL-INVEST OVERL-OPZA REG-KWAL REG-INVEST REG-GOVERN TEVR-RAP BUD-ONZEKER EXT-ONZEKER COMMSKL TECHSKL ICT-STEUN INFO-EXTERN STRATEGIE LEEFTIJD EDUCFIN VROUW WRKEXP SIZE-ORG SIZE-ADM -
COMP-RAP ERP-RAP
0,098 0,001 0.043 0,096 0.250* 0,205 0,198* 0,085 0,247* 0,207* 0,045 0,166 0,111 0,221 0,066 0,049 0,304** 0,018 0,046 0,068
0,057 0,012 0.033 0,300** 0,139 0,161 0.122 0,083 0,167 0,283** 0,045 0,038 0,045 0,475*** 0,121 0,245* 0,015 0,069 0,151 0,004
0,291** 0,161 0.029 0,036 0,177 0,075 0,062 0,023 0,018 0,102 0,192 0,450*** 0,346** 0,207 0,081 0,039 0,038 0,044 0,440*** 0,263*
Overzicht 19: correlatie matrix tussen de mate van complexiteit van de rapportages en de verklarende variabelen * = significant op 0,10 niveau, ** = significant op 0,05 niveau, *** = significant op 0,01 niveau
Op basis van de resultaten in overzicht 19 kan worden geconcludeerd: Eenvoudige financiële rapportages (STD-RAP) worden meer gebruikt als: • meer voldaan moet worden aan investeringsregels (positief REG-INVEST); • meer onzekerheid heerst over externe zaken (positief EXT-ONZEKER), zoals marktwerking en regelgeving; • minder commerciële skills bij de financial aanwezig zijn (negatief COMMSKL); • Meer passend in een mannenwereld (negatief VROUW); • Er sprake is van tevredenheid bij de respondenten over deze eenvoudige rapportage (positief TEVR-RAP). Dit is wellicht verklaarbaar doordat tevredenheid met bestaande rapportages de vooruitgang remt en het daardoor ontbreken van de ambitie om rapportages door te ontwikkelen. Complexere rapportages (COMP-RAP) worden gebruikt als: • de zorginstelling meer aan kwaliteitsregels moet voldoen (positief REG-KWAL); • de (bij)scholing van financials op orde is (EDUC); • De financial over goede communicatieve vaardigheden beschikt (COMMSKL); • De strategie van de zorginstelling goed gecommuniceerd wordt (STRATEGIE). ERP rapportages (ERP-RAP) worden gebruikt : • Bij grotere organisaties (positief SIZE-ORG); • Bij grotere afdeling administratie (positief SIZE-AFD); • als er meer overleg is tussen financial en gebruiker over de financiën (positief OVERL-FIN); • als er een adequate ICT- ondersteuning is(positief ICT-STEUN); • externe partijen beter op de hoogte gehouden worden (positief INFO-EXTERN).
35
Conclusie complexiteit van rapportages Mannelijke respondenten hebben een voorkeur voor het gebruik van eenvoudige rapportages, die vooral financiële indicatoren bevatten. Ook zijn bij eenvoudige rapportages minder communicatieve vaardigheden noodzakelijk. Kennelijk zorgt tevredenheid bij de gebruikers van de rapportages er voor dat er minder ambitie is om de rapportages complexer te maken. Terzijde dient opgemerkt te worden dat de tevredenheid van de gebruikers geen relatie heeft met het áántal gerapporteerde indicatoren. Opmerkelijk is dat er een positieve associatie is tussen de algemene externe onzekerheid en het gebruik van simpele rapportages, terwijl toch verwacht zou mogen worden dat meer onzekerheid zou leiden tot complexere rapportages. Gecombineerd met het onderzoek naar het aantal indicatoren is er in situaties van grotere externe onzekerheid sprake van meer financiële indicatoren (en niet van meer andere indicatoren!) in combinatie met eenvoudiger rapportages. Tot slot heeft een toename van de mate waarin voldaan moet worden aan investeringsregels een positief effect op de mate waarin eenvoudige rapportages gebruikt worden. Complexere rapportages worden vooral gebruikt als de zorginstelling meer aan kwalitatieve normen moet voldoen. Het opstellen van complexere rapportages is geassocieerd met een duidelijke strategie en adequate ondersteuning van een goed opgeleide en communicatief-vaardige financial onontbeerlijk. De gebruikers van dergelijke rapportages moeten ervan uit kunnen gaan dat de cijfers en indicatoren in de rapportages correcte weergaven zijn. Dat dergelijke rapportages samenhangen met een duidelijke strategie kan mogelijk verklaard worden door het feit dat investeringen in complexere rapportages zich vooral lonen als ze gebruikt kunnen worden om de strategie en de uitvoering daarvan te monitoren (Kaplan en Norton, 2008) en dan moet wel helder zijn wat de strategie is. Een geïntegreerde rapportage heeft geen verband met meer tevredenheid. Geïntegreerde (op ERP gebaseerde) rapportages komen vooral voor bij grotere instellingen die een omvangrijker administratieve staf en een hogere graad van ICT-ondersteuning hebben, wat logisch is gezien de inspanningen die dergelijke rapportages met zich meebrengen. Geïntegreerde rapportages leiden tot meer overleg over financiële zaken. Kennelijk vraagt een geïntegreerde rapportage om meer overleg maar niet om meer communicatieve vaardigheden van de financial. Externe relaties en de wens die te informeren vertonen een positief verband met de geïntegreerde rapportages. Een interessante gedachte is dat als de omgeving meer vraagt om gegevensuitwisseling, dit leidt tot meer geautomatiseerde systemen, die dan meteen gebruikt worden om de interne rapportages vorm te geven. Voldoen de complexe rapportages wel aan de wensen van de gebruikers? Opmerkelijk is relatief eenvoudige, meer standaard, financiële rapportages voldoen aan de wensen. Kennelijk zorgt tevredenheid bij de gebruikers van die eenvoudige rapportages ervoor dat er minder ambitie is om de rapportages complexer te maken. Maar in de toenemende concurrentiestrijd, waarbij zorginstellingen zich moeten onderscheiden van elkaar om te laten zien dat zij waarde toevoegende concurrentie bevorderen, is meer openheid van informatie gewenst. Door informatie te geven over behandelingen en de kwaliteit ervan kunnen zorginstellingen hun ervaring en expertise laten zien, waardoor de kwaliteit van de zorg kan worden verhoogd en de kosten worden gereduceerd (Porter & Olmsted, 2004). Complexere rapportages zijn beter in staat zijn om aan de zorginhoudelijke kwaliteitsregels te voldoen, waardoor de rapportages gebruikt kunnen worden om niet alleen de strategie van de zorginstelling en de uitvoering daarvan te monitoren, maar ook om externe partijen, zoals klanten en verzekeraars, adequaat te informeren. Tevredenheid over de rapportages Ook hebben we de correlatie-coëfficiënten berekenend tussen de mate van tevredenheid van de respondenten over de rapportages en de verklarende variabelen (zie overzicht 20).
36
TEVR-RAP
OVERL-FIN 0,173 OVERL-INVEST - 0,057 OVERL-OPZA - 0,127 REG-KWAL 0,111 REG-INVEST - 0,052 REG-GOVERN 0,088 TEVR-RAP 1 BUD-ONZEKER - 0,045 EXT-ONZEKER 0,263* COMMSKL - 0,161 TECHSKL 0,164 ICT-STEUN 0,056 INFO-EXTERN 0,089 STRATEGIE 0,181 LEEFTIJD 0,279** EDUCFIN 0,067 VROUW - 0,251* WRKEXP - 0,247** SIZE-ORG - 0,062 SIZE-ADM 0,018 Overzicht 20: Correlatie matrix tussen de mate van tevredenheid over de rapportages en de verklarende variabelen * = significant op 0,10 niveau, ** = significant op 0,05 niveau, *** = significant op 0,01 niveau
Uit overzicht 20 is af te leiden dat TEVREDENHEID over de rapportages toeneemt als: • de zorginstelling te maken heeft met marktwerking en regelgeving, waardoor de onzekerheid over de externe omgeving groter is (positief EXT-ONZEKER); • de leeftijd hoger is (positief gecorreleerd met LEEFTIJD). Kennelijk zijn oudere respondenten eerder tevreden over de rapportages dan jongere respondenten; • de respondent een man is (negatief gecorreleerd met VROUW). Kennelijk zijn de mannelijke respondenten eerder tevreden over de rapportages dan de vrouwelijke respondenten; • de respondent minder ervaren is, dus minder ervaren respondenten zijn ook eerder/sneller tevreden over de rapportages (negatief WRKEXP). Het is opmerkelijk dat de mate van de tevredenheid over de rapportages afhangt van persoonlijke factoren, zoals leeftijd, geslacht en werkervaring en verder alleen afhankelijk is van de organisatorische onzekerheden, een situatie waarin de rapportages inzicht moeten geven.
3.6.
Conclusie uit het kwantitatieve onderzoek
Uit dit onderzoek blijkt dat het aantal indicatoren van de rapportages vooral verband houdt met algemene omgevingsonzekerheid, en met situaties waarin minder overleg wordt gevoerd over operationele processen of over investeringszaken. De mate van complexiteit van de gerapporteerde informatie is geassocieerd met andere factoren waarbij persoonlijke eigenschappen ook een rol spelen, anders dan bij het aantal indicatoren. Zorginstellingen maken een keuze welke vorm van rapportages voor hun organisatie het meest geschikt is. Relatief eenvoudige, meer standaard financiële, rapportages worden vooral gebuikt in als er sprake is van omgevingsonzekerheid en wanneer investeringen aan procedures onderworpen zijn. Eenvoudiger rapportages komen ook meer voor als de financial minder communicatieve vaardigheden heeft en een man is, terwijl dan ook sprake is van tevreden gebruikers en opstellers. Complexere rapportages zijn geassocieerd met meer kwalitatieve eisen waaraan de zorginstelling wil voldoen en met meer communicatieve vaardigheden van de financial. Meer geïntegreerde (op ERP gebaseerd) rapportages vereisen naast een heldere strategie ook extra inspanning door meer overleg en adequate ICT-ondersteuning, maar leiden niet automatisch tot een hogere tevredenheid bij de opstellers en gebruikers van die complexe rapportages. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat stuurinformatie in de gezondheidszorg geen keurslijf is dat extern door allerlei instanties of organisaties aan zorgstellingen wordt opgelegd, maar dat zorginstellingen zelf kiezen voor een geavanceerd kompas bestaande uit complexere of meer uitgebreide rapportages om haar strategische doelen te realiseren.
37
38
4. Conclusies 4.1
Stuurinformatie in de gezondheidszorg
Op grond van onderzoek van Chang et al. (2008) weten we dat het gebruik van uitgebreidere rapportages in de gezondheidszorg een positief effect kan hebben op de resultaten in de zorg. Op grond van de resultaten van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat het aantal indicatoren dat opgenomen wordt in rapportages van zorginstellingen afhankelijk is van verschillende factoren. Het aantal financiële indicatoren is afhankelijk van de algemene omgevingsonzekerheid; het aantal klantindicatoren houdt verband met de mate waarin kwaliteit en governance gereguleerd zijn en met de mate waarin intern overlegd wordt over investeringen. Opmerkelijk is het aantal indicatoren dat gerapporteerd wordt over interne processen vooral afhankelijk is van de mate waarin overleg plaats vindt over financiën. Kennelijk draagt een beter begrip van financiën er toe bij dat gezocht wordt naar de procesparameters die de financiën sturen. Ook het aantal indicatoren dat gaat over leren en innoveren houdt vooral verband met overleg over operationele zaken en investeringen; naarmate daar minder overleg over wordt gepleegd, worden er meer indicatoren gebruikt. Het lijkt erop dat de aandacht van het zorgmanagement bepalend is voor de hoeveelheid indicatoren in de rapportages, waarbij het niet zo is dat de aandacht aan een van de categorieën ten koste gaat van de andere categorieën. De categorieën in de rapportages worden in samenhang met elkaar bezien, waarbij de financiële categorie in aantal indicatoren wel de belangrijkste categorie is, maar waarbij de categorie ’klanttevredenheid’ ook relatief veel aandacht krijgt. Het kabinet heeft drie prioriteiten benoemd voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg: het zichtbaar en meetbaar maken van de kwaliteit, het vergroten van de invloed van patiënten en cliënten en het veiliger maken van de zorg (Zorgbalans, 2010). Enigszins teleurstellend is dat het aantal indicatoren over de inhoud van de zorg geen verband laat zien met de verklarende variabelen in ons onderzoeksmodel. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat indicatoren op dit gebied nog niet zover ontwikkeld zijn, zodat ze nog niet goed datgene meten, wat ze zouden moeten meten. Een andere mogelijke verklaring is het feit dat deze indicatoren sterk afhangen van de soort zorgsector en daardoor tamelijk divers zijn. Meer waarnemingen zijn nodig om de verschillen tussen de diverse sectoren in de gezondheidszorg te kunnen analyseren en per sector conclusies te kunnen trekken. Kwaliteit wordt vaak indirect gemeten door middel van het aantal klachten of het registreren van het aantal incidenten (zoals: aantal complicaties, het aantal heroperaties en val- of prikincidenten) en de ontwikkeling van agressief gedrag wordt hier vermeld. Vaak wordt bij deze indicatorensets gekozen voor een sectorale indeling: de kwaliteit van een verpleeghuis, van een ziekenhuis, een GGD, enz. Dit heeft praktische redenen; een zorggebruiker moet immers gericht kunnen zoeken naar een ziekenhuis en een zorginstelling en moet door de IGZ aanspreekbaar zijn op de kwaliteit van de door haar geleverde zorg. Hoewel er dus zeer goede redenen zijn om een sectorale indeling te hanteren, zijn bij het zorgproces van een individuele zorggebruiker juist vaak meerdere zorgverleners en instellingen betrokken. Soms liggen die vormen van zorgverlening in elkaars verlengde, soms vinden ze parallel aan elkaar plaats en vaak is beide het geval. Patiënten ervaren de zorg vaak niet sectoraal. Om iets te kunnen zeggen over de kwaliteit van het zorgproces is het dus belangrijk om ook indicatoren te hanteren die sectoroverstijgend zijn (Zorgbalans, 2010). De mate van complexiteit van rapportages houdt vooral verband met de mate waarin er sprake is van meer omgevingsonzekerheid, een expliciete strategie en ICT-ondersteuning. Daarnaast spelen persoonlijke factoren een grote rol bij de mate van complexiteit van de rapportages.
39
4.2
Praktische toepasbaarheid van onderzoek in de zorg
Dit onderzoek naar stuurinformatie in de gezondheidszorg levert praktische inzichten op voor managers werkzaam in de gezondheidszorg. Onderzoek in de Verenigde Staten laat zien dat de combinatie van hoge kosten, ontevredenheid over de kwaliteit en de beperkte toegang tot de zorg leidt tot boosheid en frustratie bij alle participanten. Niemand is meer gelukkig met het huidige zorgsysteem in Amerika, (1) de patiënten niet, die zich zorgen maken over de kosten van de zorgverzekering en de kwaliteit van de geleverde zorg; (2) de werkgevers niet, die te maken hebben met hogere premies en ontevreden werknemers; (3) de aanbieders van zorg niet, wier inkomen wordt gekort, professionele oordelen worden overruled en werkdagen worden overstelpt met bureaucratie en papierwerk; (4) de apothekers en farmaceutische industrie niet, die vele levensreddende of levensverlengende medicijnen hebben ontwikkeld, maar de schuld krijgen van de toegenomen kosten; en ook (5) de overheid niet, wier budgetten telkens worden overschreden. Oplossingen liggen niet voor de hand en elke oplossing zorgt voor nieuwe problemen (Porter & Olmsted, 2006, p. 2). Door het groeiend aantal verplichtingen met betrekking tot de inzichtelijkheid van zorgkwaliteit en kosten, maar ook door de toenemende concurrentie worden steeds verdergaande eisen gesteld aan de wijze van informatievoorziening (Drenth, 2005). De opstellers van rapportages (financials) in samenspraak met de gebruikers van rapportages (zorgmanagement) staan voor de uitdaging om de zorginstelling van adequate stuurinformatie te voorzien, zodat de juiste beslissingen kunnen worden genomen. Als je als zorgmanager overweegt om de rapportages uit te breiden met niet-financiële indicatoren, dan kan je op basis van de resultaten van dit onderzoek besluiten om deze uitbreiding te koppelen aan de strategie van de zorginstelling en vooral een adequate ICT-ondersteuning te regelen (Kaplan & Norton, 2008). Ook de afstemming tussen de gebruikers en de opstellers is bij het opzetten van een complexere rapportage van belang. Om als manager van een zorginstelling goed te kunnen besturen is een effectieve en meer efficiënte informatievoorziening onmisbaar. Het is opvallend dat veel zorginstellingen niet of nauwelijks gebruik maken van financiële indicatoren (zie overzicht 4, vraag A2). Juist in deze tijden van bezuinigingen, focus op core competenties en invoering van prestatiebekostiging, moet een zorginstelling optimaal inzicht hebben in en gebruik maken van de beschikbare financiële indicatoren om goed te kunnen sturen. Voor een aantal zorginstellingen lijkt het zeer wenselijk kwaliteit en kwantiteit van de beschikbare financiële indicatoren te vergroten (denk hierbij bijvoorbeeld aan: marge per klantgroep, liquiditeitplanning en kosten per product), deze indicatoren vervolgens ook pro-actief onder de aandacht van het zorgmanagement te brengen en hen te begeleiden en coachen bij het gebruik ervan. Ook het meten van en sturen op de indicatoren ‘Innovatie en leren’ (dat wil zeggen het meten of de zorginstelling vernieuwend is) wordt slechts door een zeer kleine groep uitgevoerd (zie overzicht 6, vraag D4). In een tijd waarin van alle zorginstellingen geëist wordt zich te onderscheiden van haar concurrenten, zou ‘innovatie’ het toverwoord moeten zijn. Wij bevelen de financial aan om samen met het zorgmanagement branchevreemde oplossingen te onderzoeken en te bepalen in hoeverre deze oplossingen kunnen leiden tot een betere of efficiëntere bedrijfsvoering. Op deze wijze kan de financial het zorgmanagement ondersteunen bij haar strategische richting en focus. Het meten van ‘interne bedrijfsprocessen’ (zie overzicht 7, vraag D3) heeft vooral betrekking op het primaire proces, zoals wachttijden of doorlooptijden. Uit het onderzoek blijkt dat inzicht in de bedrijfsvoering (ondersteunende processen zoals: ICT, HR en Inkoop) geen prioriteit heeft. Uit de adviespraktijk van ConQuaestor blijkt dat veel zorginstellingen hun bedrijfsvoering veel efficiënter en effectiever kunnen uitvoeren. Hiermee kunnen soms besparingen van 10 tot 15% worden gerealiseerd. Besparingen die direct ten goede kunnen komen aan het primaire proces! Wij bevelen de financial aan om een set van indicatoren te ontwikkelen en te implementeren om de bedrijfsvoeringsprocessen te meten, waarna door middel van benchmarking geanalyseerd kan worden of (en zo ja, waar) verbeteringen mogelijk zijn.
40
Uit overzicht 6 van het onderzoek blijkt dat de financial en het zorgmanagement van mening verschillen over rapportages over ‘interne bedrijfsprocessen’ en ‘overige indicatoren’. Het zorgmanagement hecht hier veel waarde aan, de financial nagenoeg niet. De financial heeft klaarblijkelijk een ‘blinde’ vlek voor dit soort indicatoren, terwijl de gebruikers wel om dergelijke indicatoren vragen. Het zorgmanagement zal de financial moeten aanspreken op het ontbreken van deze indicatoren en zij zullen gezamenlijk moeten bepalen aan welke indicatoren men behoefte heeft. Dit leidt tot een grotere tevredenheid bij het primaire proces (hogere klanttevredenheid) van de financiële functie. Financials en zorgmanagement hebben regelmatig contact naar aanleiding van opgestelde rapportages (zie overzicht 8). De besproken onderwerpen zijn hierbij veelal sterk financieel van aard en in mindere mate logistieke of operationele aangelegenheden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat nog steeds in veel zorginstellingen sprake is van financial control. Bij een aantal zorginstellingen is het aan te bevelen een ontwikkeling te maken naar business control, en hiermee de toegevoegde waarde voor de organisatie in zijn geheel te vergroten. Veel zorginstellingen zijn in beperkte mate tevreden met hun rapportages en de kwaliteit van de informatievoorziening (zie overzicht 10). Dat is opvallend, omdat stuurinformatie geen keurslijf is dat extern door allerlei instanties of organisaties aan zorginstellingen wordt opgelegd. Zorginstellingen kiezen zelf voor een kompas bestaande uit complexere of meer uitgebreide rapportages om haar strategische doelen te realiseren. Hier ligt een grote uitdaging voor zowel de financial als het zorgmanagement. Het zorgmanagement zal veel duidelijker haar eisen en wensen moeten formuleren, de financial zal zich veel sterker moeten verdiepen in deze behoeften en op basis daarvan een goede set rapportages samenstellen. En last but not least, ook de stand van zaken met betrekking tot ICT ondersteuning speelt hierbij een belangrijke rol. En hieraan schort het kennelijk in veel zorginstellingen. Kortom, een lastige maar uitdagende klus voor de financial! Uit het onderzoek blijkt dat alle respondenten verwachten dat de rol van de financial gaat veranderen door de marktwerking en prestatie-bekostiging (zie overzicht 11). Echter, de mate waarin deze verandering zich zal voordoen, wordt verschillend geïnterpreteerd. Het zorgmanagement verwacht hierbij dat de financial een stevige ontwikkeling zal moeten doormaken die aanvullende opleiding en bijscholing zal vereisen. Met name verwacht het zorgmanagement dat de niet-financiële rapportages veel belangrijker worden. De financial zelf ervaart deze verandering veel minder sterk. Hierdoor bestaat het risico dat de verwachtingen over vorm en inhoud van rapportages uit elkaar zullen gaan lopen, waardoor de algemene tevredenheid over rapportages en kwaliteit van de informatievoorziening verder zal afnemen. Wij adviseren de financial om tijdig in gesprek te gaan en te blijven met haar interne klanten, om zodoende eisen en wensen ten aanzien van rapportages en informatievoorziening bij voortduring op elkaar te kunnen blijven afstemmen. En hierbij ook aan te geven welke mogelijkheden er zijn binnen de kaders, om ontevredenheid bij de eindgebruikers van informatie te voorkomen. Uit het onderzoek blijkt dat de financial en het zorgmanagement van mening verschillen over de rol van de financial bij beleidsbesluiten van de directie of Raad van Bestuur (zie overzicht 13). Zeker met betrekking tot de deelaspecten ‘investeringsbeslissingen’ en ‘huisvesting’ vindt de financial dat zijn/haar invloed groter zou moeten zijn. Het zorgmanagement vindt de invloed van de financial op die twee terreinen juist minder van belang. Dit is een interessante discrepantie, want de financial beschikt vaak over relevante kennis op deze terreinen op basis waarvan de financial een waardevolle bijdrage kan leveren aan de te nemen besluiten. Of zou het zo zijn dat het zorgmanagement dergelijke besluiten graag neemt zonder financial, omdat ‘nou eenmaal niet alles in cijfers te vangen is’? Nader onderzoek hiernaar is zeer gewenst. Tot die tijd adviseren wij de financial om op te treden als ‘business partner‘ en zich desgevraagd, maar ook ongevraagd, over dit soort meerjarige en koersbepalende beslissingen te adviseren.
41
Uit overzicht 15 blijkt dat in veel zorginstellingen beperkt gebruik wordt gemaakt van geïntegreerde (op ERP gebaseerde) systemen. Daarnaast wordt nog vaak gebruik gemaakt van specifieke (op maat ontwikkelde) software. Om te kunnen voldoen aan de (toekomstige) groeiende informatiebehoefte, zullen steeds meer zorginstellingen gebruik gaan maken van geïntegreerde ICT-systemen. Dit zijn vaak complexe, meerjarige en tijdrovende projecten, waarbij de business vaak in laat stadium wordt betrokken. Met als gevolg een technisch perfect ICT-systeem, maar voor wat betreft gebruikerswensen en behoeften een minder perfect systeem. Wij adviseren de financial om bij dit soort projecten het initiatief te nemen. De financial kan de brugfunctie tussen business en ICT mede vormgeven. De financial kan samen met het zorgmanagement bepalen wat de informatie eisen en wensen zijn, zodat ICT dit vervolgens kan doorvertalen naar het toekomstige systeem. Op deze wijze kan aan de informatie-behoeften van alle doelgroepen worden voldaan.
4.3
Toekomstig onderzoek naar stuurinformatie in de gezondheidszorg
Dit onderzoek naar stuurinformatie in de gezondheidszorg vormt de start van een jaarlijks terugkerend onderzoek naar de ontwikkelingen in stuurinformatie. De ontwikkelingen in de zorgsector staan niet stil. Toekomstig onderzoek naar stuurinformatie in de zorg is nodig om antwoord te krijgen op vragen zoals: hoe ontwikkelt stuurinformatie in de tijd? Worden de zorginhoudelijke indicatoren belangrijker of het aantal omvangrijker? Verschuift de aandacht daardoor van financiële indicatoren naar meer zorginhoudelijke indicatoren? Hoe gaan zorginstellingen om met het meten van klanttevredenheid? Wordt het aantal indicatoren in de tijd omvangrijker? Dit onderzoek is gebaseerd op 54 respondenten uit een grote populatie, die ruim 111.000 werkzame personen in algemene en administratieve functies in de gezondheidszorg omvat (CBS Statline, 2006). Op zich is dit aantal respondenten voldoende om enkele verbanden te leggen tussen de te verklaren variabelen (aantal indicatoren en de mate van complexiteit) en de verklarende variabelen in ons onderzoeksmodel. Op basis van dit geringe aantal respondenten kunnen echter geen totale regressie-analyse worden gedraaid en kan er een kritische kanttekening worden geplaatst bij de mate van representativiteit van dit onderzoek. Vervolgonderzoek zal erop gericht zijn om meer respondenten uit de verschillende sectoren van de gezondheidszorg de vragenlijst te laten invullen. Met meer respondenten uit verschillende sectoren kan worden onderzocht of er wezenlijke verschillen zijn tussen de rapportages van de diverse sectoren. Het is niet ondenkbaar dat ziekenhuizen andere indicatoren willen rapporteren dan bijvoorbeeld de zorginstellingen in de sector Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Vervolgonderzoek in 2011 zal niet alleen gericht zijn op het vergroten van het aantal respondenten dat meedoet aan de enquête, maar ook op de verhouding tussen het aantal opstellers en gebruikers van rapportages. In deze studie waren de 10 gebruikers in de minderheid ten opzichte van de 38 opstellers (financials) van rapportages. In werkelijkheid ligt het aantal gebruikers van rapportages vele malen hoger ten opzichte van het aantal opstellers van rapportages. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de 10 gebruikers bij sommige vragen een andere mening hebben dan de opstellers van de rapportages, waardoor de gemiddelde scores op die vragen significant verschillen. Toekomstig onderzoek vereist een groter aantal gebruikers van rapportages, waardoor de verschillen tussen de mening van opstellers en gebruikers van rapportages beter kan worden onderzocht.
42
43
B
Bronvermeldingen Atkinson, A.A., & Epstein, M.J. (2000). Measure for measure: realizing the power of the balanced scorecard. CMA Management, pp.22-28.
Atkinson, H. (2006). Strategy implementation: a role for the balanced scorecard?. Management decision. Vol 44 No. 10 pp. 1441-1460. Bokkinga, M.J., Roon, Å.N. van, Rouwelaar, J.A. ten & Zoetman-Kiers, M. (2009). Financial in de zorg een professionele duidendpoot, HEAD wetenschappelijk onderzoeksapport, PwC, maart 2009. Bosch, W.F. van den, K.J. Roozendaal, J. Silberbusch (2010), Schommelende sterftecijfers, Medisch contact, juli 2009, pp. 1344-1348 Brandenburg, C.A. (2007). Zorgverzekeraars contracteren ziekenhuizen in een vrije markt: een empirisch onderzoek naar de transactiekosten, Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, jg. 81, maart 2007, pp. 69 – 76. Chang, W.C., Tung, Y.C., Huang, C.H.,Yang, M.C. (2008). Performance improvement after implementing the Balanced Scorecard: A large hospital’s experience in Taiwan, Total Quality Management, Vol 19, No. 11, November, pp. 1143-1154. Douven, R., Ligthart, M., Mannaerts, H., & Woittiez, I. (2006). Een scenario voor de zorguitgaven 2008-2011. Den Haag: CBP in samenwerking met SCP en RIVM Drenth, H. (2005). Het dashboard van de ziekenhuisdirecteur, ControllersMagazine, (jan/febr 2005), pp. 38 – 40. Ferreira, A. And Otley, D. (2009). The design and use of performance measurement systems: An extended framework for the analysis, Management Accounting Research, Vol. 20, pp. 263 – 282. Friedberg, M.S. (2010). Accountability Delivers Success Facility improves registration accuracy, cash flow in 60 days, healthcare registration January Apollo, Health Street 2010, pp. 7-9. Groenewegen, J. (2007). Transactiekostentheorie en de nieuwe zorgmarkt, Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, jg. 81, mrt 2007, pp. 61 – 68. Harrison, J.P. & Daly, M.A., (2009). Leveraging Health Information Technology, To Improve Patient Safety, Public Administration & Management, Volume 13, Number 3, pp. 218- 237. Hartmann, F., Bouwens, J., Bollen, L., Meuwissen, R., Vaassen, E., and Vluggen, M. (2006). Management control, Wolters Noordhoff. Hartog, W.R. den, A.J.M. Loogman, F.F.J.M. Schaepkens, P.W.D. Venhoeven, J.A. Walhout, Handleiding zorginstellingen 2009, januari 2009, www.jaarverslagenzorg.nl Herzlinger, R.E. (1996). Can Public Trust in Nonprofits and Governments Be Restrored, Harvard Business Review, March-April, pp. 97 – 107. Herzlinger, R.E. (2009). A long-term vision for healthcare reform, Healthcare Financial Management, November, pp. 50 – 52. Idenburg, P.J., M. van Schaik, (2010). Diagnose 2025. Over de toekomst van de Nederlandse gezondheidszorg, Scriptum. Ittner, C.D., Larcker, D.F. & Rendell, T. (2003). Perfromance implications of strategic performance measurement in financial services firms, Accounting, Organizations and Society, Vol. 28, pp. 715 – 741. Kam, F. de, and Nypels, F. (2001). De zorg in Nederland; waarom de gezondheidszorg tekortschiet, Uitgeverij Contact. Kaplan, R.S. & Norton, D.P. (1985). The Balanced Scorecard, Harvard Business School press, Boston, MA 02163. Kaplan, R.S. & Norton, D.P. (2008). Mastering the management system, Harvard Business Review, January 2008, pp. 1-16 Khatri, N., Baveja, A., Boren, S.A. & Mammo, A. (2006). Medical Errors and Quality of Care: From Control to Commitment, California Management Review, Vol. 48, No. 3 Spring, pp. 115 – 141. Kohlbacher, M., Gautzer, A., Zenz, H., and Leodolter, W. (2008). An ERP based Process Performance Measurement Approach in an outpatient Clinic, AHCMJ, Vol. 4, No. 2, pp. 23 – 39.
44
Mouton, R., & Kooij, R. v. (2006). Modernisering van de gezondheidszorg. Amsterdam: B.V. uitgeverij SWP. Pink, H., McKillop, I., Schraa, E.G., Preyra, C., Montgomery, C., Baker, G.R. (2001). Creating a Balanced Scorecard for a Hospital System, Journal of Health Care Finance, Spring 2001, Vol. 27, Issue 3, pp 1-20. Porter, M.E. and Olmsted-Teisberg, E. (2004). Redefining Competition in Health Care, Harvard Business Review, reprint R0406D, June 2004, pp. 1 – 14. Porter, M.E., and Olmsted-Teisberg, E. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, Harvard Business School Publishing, Boston, 432 pp. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2010). Perspectief op gezondheid 20/20. Den Haag. Roon, Å.N. van (2007). De zorgsector controller of de controller in de zorgsector: een kwantitatief onderzoek naar de rol van de controller in de zorgsector met een toenemende marktwerking, Masterscriptie voor MSc in Controlling, Nivra-Nyenrode School of Accountancy, Nyenrode Business Universiteit, pp. 1 – 64. Rouwelaar, J. A. ten & Roon, A.N. van (2008). HEAD Jubileumonderzoek 2008: Effectief door betrokkenheid, HEAD vereniging Financials in de zorg, PricewaterhouseCoopers, 2008.06.01.01.284, pp. 1 – 23. Rouwelaar, J.A. ten, Roon, Å.N, van, Bokkinga, M.J. & Zoetman-Kiers, M. (2009a). Controller Involvement in Management: Empirisch onderzoek naar de effectiviteit van de financial in de zorg, Tijdschrift Controlling, nr 5, mei 2009, pp. 30 – 35. Rouwelaar, J.A. ten, Roon, Å.N, van, Bokkinga, M.J. & Zoetman-Kiers, M. (2009b). De toekomstverwachting van financials in de zorg: Duizendpoot én businesspartner, Tijdschrift Zorgmarkt, magazine voor marktwerking en ondernemen in de zorg, Kluwer, jaargang 3, nr 5, mei 2009, pp. 19 – 22. Rouwelaar, J.A. ten & Schaepkens, F.F.J.M. (2010). Are influential Management Accountants more effective? An empirical study, working paper, Nyenrode Business University, pp. 1 – 30. Sathe, V. (1982), Controller Involvement in Management, Prentice-Hall. Sathe, V. (1983), The Controller’s Role in Management, Organization Dynamics, Vol. 11, pp. 31–48. Schaepkens, F.F.J.M. (2004). Marktwerking in de ziekenhuiszorg: enige beschouwingen, MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control, pp. 6 – 11. Seal, W. (2006). Management Accounting and Corporate Governance: an institutional interpretation of the agency problem, Management Accounting Research, Vol. 17, nr 4, pp. 389 – 408. Simons, R. (2000). Performance Measurement & Control Systems for Implementing Strategy, Uper Saddle River, New Jersey, Pearson Education International. Sneller, L. (2010). Groen rapporteren gaat nog niet vanzelf, Tijdschrift Controlling, nr 10, oktober 2010, pp. 27 – 30. Stoel, A.W. van der (2010). Informatie management in de zorg, Tijdschrift Finance Incorporated, jaargang 6, nr. 34, pp. 30 – 33. Thiel, S. van (2009). Prestatiemeting in de publieke sector, OverheidsManagement, no. 1, januari 2009, pp. 20 – 23. Wadsworth, T., Graves, B., Glass, S., Harrison, A.M., Donovan, C., Proctor, A. (2009). Using business intelligence to improve performance, Healthcare Financial Management, Oktober, pp 68-72. Zorgbalans (2010). De prestaties van de Nederlandse zorg, Rijksinstituut voor Volks-gezondheid en Milieu, Bilthoven. Zuurbier, J.J. & Hartmann F.G.H. (2010). Integraal besturen in de zorg: besturingsfilosofie en management control in zorginstellingen, Amsterdam, Elsevier Gezondheidszorg.
45
Amsterdam, Den Haag, Utrecht | 0800 783 7833 | info@conquaestor.nl | www.conquaestor.nl