hi.tech dermo 2/2015 by Griffin Editore

2015

Corso accreditato ECM Optical Coherence Tomography (OCT): quali strumenti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologia

Dermatofribrosarcoma protuberans nel bambino: difficoltĂ diagnostiche

LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO CORSI E CONGRESSI

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

SOMMARIO

ECM / modulo 2

Optical Coherence Tomography (OCT): quali strumenti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologia

pag. 13

Laura Bigi, Sara Bassoli, Silvana Ciardo, Giovanni Pellacani, Francesca Farnetani

Dermatofribrosarcoma protuberans nel bambino: difficoltĂ diagnostiche

pag. 23

A. Manganoni, L. Pavoni, D. Marocolo, G. Gualdi

il prodotto del mese

pag. 5

il prodotto in lancio

pag. 7

tecnologia in vetrina

pag. 9

editoriale

pag. 11

letteratura internazionale

pag. 29

angolo della clinica

pag. 31

approfondimenti scientifici dal mondo

pag. 34

ricerca

pag. 37

attualitĂ

pag. 38

lâ&#x20AC;&#x2122;intervista

pag. 40

corsi e congressi

pag. 43

marketing & sviluppo

pag. 49

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG). Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili. L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole). Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus. Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto. Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo. Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici. Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio. Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione. L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato. I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore. Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento. Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Periodico trimestrale Anno X - numero 2 - marzo/aprile 2015 Direttore responsabile Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - redazione@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - Tel. 031.789085 customerservice@griffineditore.it Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Barbara Guglielmana b.guglielmana@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) Abbonamento annuale (4 numeri): 30 euro Singolo fascicolo: 7,50 euro Copyright© Griffin srl unipers. ISSN 1971-0682 Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srl

P.zza Castello 5/E 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 Fax 031.6853110 info@griffineditore.it www.griffineditore.it Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006

L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione. Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

IL PRODOTTO DEL MESE

D.A.S medical: Come avere un CO2 al polso Trattamento a induzione termica per trattare la cute in modo confortevole e sicuro Technolux presenta, D.A.S - Dermo Ablation Surgery - un dispositivo a generazione di radiofrequenza a onde lunghe con effetto a induzione termica che consente di trattare la cute in modo confortevole e sicuro. È un apparecchio che lavora per la sublimazione (evaporazione istantanea) di aree puntiformi di meno di 1 mm2 di pelle, senza bisogno di anestesia. In poche sedute leviga la pelle ed elimina la lesione. Con questo dispositivo è possibile trattare molti inestetismi e lesioni della cute, tra cui lentigo simplex, cheratosi seborroiche, nevi dermici benigni, lesioni esofitiche, verruche virali, fibromi penduli, papule fibrose, iperplasie sebacee, angiomi rubino, capillari del volto, esiti cicatriziali, rughe e smagliature. Dermo Ablationn Surgery è completo di generatore di radiofrequenza computerizzata automatica ed è composto da un generatore da polso e da un manipolo. La tecnica utilizzata si presenta precisa e delicata e interagiPer informazioni:

Technolux srl info@technolux.it www.technolux.it www.facebook.com/ RingiovanimentoGlobale

Punti di Forza Risulta maneggevole, trasportabile e versatile. Diversi i benefici per il paziente, tra i quali nessun sanguinamento, riduzione dei tempi di cicatrizzazione, assenza di anestesia, indolore, nessuna medicazione. È adatto per per trattare tutti i fototipi e bastano poche sedute per levigare la pelle ed eliminare la lesione attraverso una tecnica precisa e delicata.

sce esclusivamente con i tessuti superficiali utilizzando la tecnica layer by layer che consente di non infiammare la zona trattata. La punta sfiora la cute, senza toccarla. Il trattamento non è doloroso e risulta ben tollerato. La sublimazione del tessuto comporta un arrossamento minimo e il processo di guarigione avviene in maniera veloce. Diversi i benefici per il paziente,

nessun sanguinamento, riduzione dei tempi di cicatrizzazione, nessuna anestesia o anestesia topica, trattamento indolore e nessun tipo di medicazione. Con questo dispositivo è possibile trattare tutti i fototipi e pelli poco spesse.

CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici. L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi. Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi. Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica. Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati. Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi. Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo. Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani. Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

IL PRODOTTO IN LANCIO

Le ultime novità Aptos Nuovi aghi atraumatici, fili riassorbibili sempre più ancoranti, nuove metodiche per il massimo risultato e durata

Grazie all’esperienza ormai ventennale del Professor Marlen Sulamanidze riconosciuto dalla comunità medica mondiale come l’inventore del primo filo per la correzione delle paresi facciali, e grazie all’attività dei figli George e Costantin, Aptos è una società instancabilmente attiva e in continua evoluzione nella ricerca e nello sviluppo di soluzioni sempre più atraumatiche, efficaci e durature. Oggi è disponibile una nuova e ampia gamma di fili dotati di micro-ancoraggio ancora più forte e stabile, posto sempre su tutta la lunghezza del filo, per una trazione più efficace e duratura. I nuovi aghi e le nuove cannule sono state studiate appositamente per essere sempre più atraumatiche e mini invasive. Tutti i fili sono sono composti da un particolare copolimero “L-lactide-ε-Cap-

rolactone“ (acido polilattico e caprolactone) materiali sicuri utilizzati da anni in ambito chirurgico; una volta inseriti sotto la cute, sollevano e riposizionano i tessuti, correggendo il loro rilassamento. L’azione correttiva di trazione è abbinata a una contemporanea azione rigenerativa dei tessuti. Nell’area trattata, durante il loro assorbimento, rivitalizzano i tessuti stimolando la formazione di nuovo collagene, fibrina ed elastina. La pelle presenta una migliore tonicità, un aspetto più giovane e il nuovo tessuto connettivo creato, assume l’importante funzione di sollevamento e sostegno. L’ampia gamma di fili consente un percorso personalizzato di ringiovanimento e rimodellamento del viso e del corpo. I fili Aptos sono utilizzabili in varie combinazioni e sono abbinabili a trattamenti di filler e tossina botulinica. I trattamenti non richiedono nessuna incisione, sono di breve durata, assicurano un risultato immediato con un intervento semplice, permettono la conservazione della naturale espressività e hanno una durata di oltre due anni. Fra le 3 linee è la metodica più “soft” ed è indirizzata alle aree dove i segni del tempo appaiono per primi. In pochi minuti si ritroverà la freschezza della propria giovinezza. Questo trattamento è indicato per: rughe della fronte, glabellari, della marionetta, nasogeniene, peri-orbi-

tale, codice a barre e dècolletè. La particolare e unica struttura del filo garantisce la migliore fissazione ipodermica e il consolidamento dei tessuti in ogni singolo tratto, garantendo nel tempo il perdurare del loro sollevamento con un downtime praticamente nullo. Questi speciali fili sono consigliati per “rialzare” il sopracciglio, la zona mandibolare, gli zigomi e il collo, oltre l’interno braccia, cosce e addome.

È indicato nei casi in cui i segni del tempo sono più marcati. Con questa linea di fili si ottengono i risultati pari a un lifting importante senza ricorrere alla chirurgia. Le aree di correzione sono il sopracciglio e l’area dello zigomo, della mandibola, del collo e per il sollevamento delle ptosi labiali laterali.

Per informazioni:

bi-medica Tel. 035-6221138 bimedica@bimedica.it www.bimedicasrl.com

BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Giovanni Fabio Zagni

Marco ArdigĂ˛

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Malvina Zanchi

Giuseppe Argenziano

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Cristina Zane

Enrico BernĂ¨

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Claudio Comacchi

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Gian Marco Vezzoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Oncologia cutanea

Vincenzo De Giorgi

Ausilia Manganoni

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Marco Fumagalli

Luigi Naldi

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Giuseppe Guerriero

Marco Romanelli

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi Ignazio Stanganelli Valerio Cirfera Chirurgia plastica ricostruttiva

Pierfrancesco Cirillo

Fisica e bioingegneria

Orazio Svelto

Farmacologia clinica

Stefano Veraldi

Pietro Rubegni

Giovanni Lombardi

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

TECNOLOGIA IN VETRINA

E.A.S.T. (Electrical Arc Sublimation Therapy) Trattamento ambulatoriale di eccellenza per trattare gli inestetismi della cute in modo sicuro e confortevole Dta Medical presenta E.A.S.T. dispositivo medico in Classe IIB Dir. 93/42/Cee e Smi (Dispositivi Medici ) Ce 0068, tecnologia totalmente italiana di microradiobisturi a sublimazione dermica controllata con arco voltaico (generatore di radiofrequenza con pulsanti aventi funzione di controllo/comando, alimentato a batteria (11,1 Vdc), in grado di generare un’alta tensione alternata (1100 Vac a circuito aperto) con corrente di uscita di 5 micro ampere). E.A.S.T. strumento di nuova concezione, estremamente semplice, senza fili, pratico, maneggevole, non collegato alla rete elettrica, lavora per sublimazione dermica su superfici di 1 mm2 di pelle. Con questo dispositivo medico si possono trattare molti inestetismi e lesioni cutanee come: ipercromie cutanee, striae distensae periombelicali, verruche, nevi, cheloidi, fibromi, xantelasmi, discheratosi, angiomi rubino, capillari del volto; inoltre si possono correggere le ptosi palpebrali di media e lieve entità, crow’s feet, esiti cicaPer informazioni:

Dta Medical by Acea Medica srl info@dtamedical.it www.dtamedical.it

Punti di Forza Maneggevole, versatile, pratico ed ergonomico con base di ricarica, batterie ricaricabili garantite made in Italy (peso solo 250gr) adatto per tutti i fototipi; quattro tipologie di intensità di segnale Low, Hi in condizioni normali e Lowplus, Hiplus con cavetto in dotazione inserito con elettrodo monouso di riferimento, intensità segnale controllata da microprocessore dedicato e aghi monouso.

triziali, smagliature e rughe con un soft lifting della cute in eccesso. Viene utilizzata una tecnica semplice, precisa, delicata e studiata nei dettagli (per le ptosi palpebrali è stata realizzata ad hoc con il supporto del Dottor Antonello Tateo la tecnica della “Skin Contraction Blepharoplasty”) interagendo esclusivamente con i tessuti superficiali

(vaporizzazione cutanea per epidermolisi con diffusione superficiale); trattamento non doloroso, ben tollerato dal paziente, no down time, no sanguinamento, adatto a tutti i fototipi.

EDITORIALE

Pier Luca Bencini Direttore scientifico di hi.tech dermo

L’importanza della formazione La Dermatologia, pur essendo classificata tra le branche mediche, è una disciplina d’organo che deve confrontarsi sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico con molte patologie la cui soluzione è chirurgica. Sempre di più, il dermatologo è chiamato a confrontarsi con richieste di carattere correttivo-estetico: dalle neoplasie solide alla laserchirurgia. La storia di questi ultimi decenni ci insegna che quando il dermatologo è latitante su questi argomenti e la loro soluzione è affidata ad altre figure professionali, non è raro osservare delle problematiche, non tanto legate a una cattiva manualità e cultura chirurgica, quanto a una diagnosi e a una indicazione terapeutica non congrua. Il dermatologo è educato a eseguire una fine diagnosi, occorre però che si renda responsabile di tutto il percorso terapeutico, occorre quindi che venga sempre più rigorosamente preparato ad affrontare tutte le problematiche chirurgiche che la nostra disciplina comporta: è soprattutto necessaria una maggiore preparazione anatomo-chirurgica distrettuale soprattutto quando la patologia o l’inestetismo interessa il volto. È solo approfondendo le nostre competenze terapeutiche, che possiamo aiutare al meglio i nostri pazienti ed evitarne la fuga verso altre specializzazioni, la cui cultura sull’organo cute è sicuramente inferiore a quella che la dermatologia offre. Si ripropone, pertanto, urgentemente oggi come non mai, il problema della formazione anatomo-chirurgica del dermatologo. A questo proposito, mi permetto di sottolineare due momenti formativi che reputo importantissimi, per la possibilità di ottenere una solida formazione chirurgica direttamente nelle sale operatorie: il master di dermochirurgia organizzato dalla cattedra di Dermatologia dell’Università di Siena e patrocinato dalla Sidco, il corso avanzato di dermochirurgia, laserchirurgia e tecniche dermoestetiche organizzato a Roma dall’università cattolica del Sacro Cuore. Un altro evento estremamente utile per affinare le competenze chirurgiche su modelli virtuali è a mio avviso rappresentato dal Corso chirurgico su: Modelli Anatomici “Testa e Collo ad alto realismo”, di dermochirurgia di base e avanzata “hands on” su modelli di teste ad alto realismo”, patrocinato anch’esso dalla Sidco. e che si terrà a Viareggio, il prossimo settembre (info dettagliate su: www.chirurgiavirtuale.it). Il corso è rivolto sia a dermochirurghi esperti nella dermochirurgia di base (losanghe e suture), che a coloro che vogliono apprendere le basi della dermochirurgia. Obiettivo del corso per i derrmochirughi esperti è sperimentare nuove soluzioni riparative sui modelli chirurgici che simulano accuratamente l’anatomia della cute e del sottocute, inclusi Smas, vasi, nervi, cartilagine e mucose, permettendo una pratica realistica, anche nella percezione tattile. Occasioni preziose di apprendimento da non perdere.  Pier Luca Bencini

CORSO ECM A DISTANZA 2015

Diagnostica dermatologica non invasiva CORSO FAD RISERVATO AGLI ABBONATI PAGANTI

DESCRIZIONE DEL CORSO

Lo scopo del corso è di fornire le conoscenze di base nell'ambito delle diverse tecniche di diagnostica non invasiva in dermatologia. Verranno descritti la dermatoscopia e il microscopio laser confocale con i diversi pattern diagnostici, sia per le lesioni melanocitarie sia non melanocitarie, utili per una corretta diagnosi in dermato-oncologia. Verranno inoltre descritte le più recenti tecniche di diagnostica non invasive ( OCT) attualmente in fase di studio e le loro possibili applicazioni nella pratica clinica. DIRETTORE SCIENTIFICO

Giovanni Pellacani, Direttore Clinica Dermatologica, Università degli studi di Modena e Reggio Emila STRUTTURA DEL CORSO

Modulo 1 - La microscopia laser confocale, diagnostica non invasiva in dermato-oncologia Autori: Francesca Farnetani (dermatologo), Valeria Coco (dermatologa), Silvana Ciardo (tecnico di laboratorio biomedico), Giovanna Mazzaglia (farmacista-data manager ), Giovanni Pellacani (dermatologo) Modulo 2 - Optical Coherence Tomography: quali strumenti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologia Autori: Laura Bigi (dermatologo), Sara Bassoli (dermatologo), Silvana Ciardo (tecnico), Giovanni Pellacani (dermatologo), Francesca Farnetani (dermatologo) Modulo 3 - L'invecchiamento cutaneo: diverse possibilità diagnostiche e terapeutiche Silvana Ciardo (tenico di laboratorio biomedico), Giovanna Mazzaglia (farmacista-data menager), Marco Manfredini (dermatologo), Giovanni Pellacani (dermatologo) Modulo 4 - La dermatoscopia: le differenti possibilità diagnostiche in campo dermato-oncologico Caterina Longo (dermatologo), Francesca Farnetani (dermatologo), Valeria Coco (dermatologo), Giovanni Pellacani (dermatologo) MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEL CORSO E ACCREDITAMENTO ECM

In ogni numero di hi.tech dermo (in uscita tra gennaio e dicembre 2015) verrà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di autovalutazione. A fine corso saranno disponibili online (www.fadmedica.it) tutti i moduli pubblicati sulla Rivista e sarà possibile rispondere online a un questionario di valutazione finale, che si compone delle domande contenute nel “questionario di autovalutazione” che viene pubblicato al termine di ogni modulo. L’erogazione dei crediti ECM, validi per l’anno 2015, avverrà al superamento della prova finale, per la quale è necessario rispondere correttamente al 75% delle domande. Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari. Per informazioni generali contatta l’Editore Griffin srl – Maria Camillo (ufficio abbonamenti) Tel. 031.789085 (ore 9-13) customerservice@griffineditore.it Per informazioni tecniche sullo svolgimento del corso contatta il provider ECM Fad Medica srl – Andrea Mecci (responsabile formazione) - Tel. 06.90407234 - info@fadmedica.it

ECM/TOMOGRAFIA OCT

Optical Coherence Tomography (OCT): quali strumenti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologia Optical coherence tomography in dermatology: technical and clinical aspects

Laura Bigi1 Sara Bassoli1 Silvana Ciardo1 Giovanni Pellacani1 Francesca Farnetani1 Clinica Dermatologica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena

Riassunto La tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography - OCT) è una metodica di diagnostica per immagini non invasiva impiegata per la valutazione morfologica in vivo dei tessuti biologici. Questa metodica di recente introduzione è in grado di generare immagini ad alta risoluzione (bidimensionali, tridimensionali ed en-face) che consentono di riprodurre la morfologia dei tessuti esaminati con una risoluzione spaziale di pochi micron e a una profondità, in base al tipo di tessuto, che può raggiungere alcuni millimetri. Questo strumento consente la visualizzazione dello strato corneo, dell’epidermide e del derma, così come dei vasi sanguigni e degli annessi cutanei. Un numero crescente di lavori scientifici descrive l’utilità dell’OCT e delle sue varianti nella diagnosi e nel monitoraggio di molteplici patologie dermatologiche, sia infiammatorie che neoplastiche. Lo scopo di questo corso è descrivere brevemente gli aspetti tecnici e le possibili applicazioni dell’OCT in dermatologia.

Abstract Optical coherence tomography (OCT), a noninvasive optical real-time imaging modality, is an emergent in vivo technique that allows high-resolution, 2- or 3-dimensional, crosssectional visualisation of microstructural morphology of tissues. OCT provides depthresolved images of tissues with resolution up to a few micrometers and depth up to several millimeters depending on tissue type. This imaging tool is useful in visualizing subsurface structures of normal skin, including the epidermis, dermoepidermal junction, dermis, hair follicles, blood vessels and sweat ducts. An increasing number of papers brought evidence of the utility and the precision of OCT technology, in its different technical variants, in diagnosing and monitoring skin disorders, including inflammatory conditions and malignancies. This article describes and illustrates technical aspects and clinical applications of OCT in dermatology.

Parole Chiave Tomografia a coerenza ottica, OCT, diagnostica non invasiva.

Key Words Optical Coherence Tomography, OCT, non invasive diagnosis.

Riferimento per contatti: Laura Bigi - laurabigi@hotmail.com Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

La tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography - OCT) è una metodica non invasiva di recente introduzione impiegata per la valutazione morfologica in vivo dei tessuti biologici. Questa metodica è in grado di generare immagini ad alta risoluzione (bidimensionali, tridimensionali ed enface) che consentono di riprodurre la morfologia dei tessuti esaminati (1). L’utilizzo più comune e più noto dell’OCT è quello oftalmologico: la pubblicazione delle immagini della prima osservazione in vitro dell’occhio umano con il tomografo a coerenza ottica risale al 1991 ad opera di Huang et al. (2), mentre la prima osservazione in vivo è descritta nel 1993 (3). Nel corso degli anni si è assistito a una notevole evoluzione dell’applicazione clinica e sperimentale dell’OCT in ambito medico. Attualmente la metodica, grazie soprattutto allo sviluppo di sonde endoscopiche, trova impiego in molteplici ambiti della medicina: gastroenterologia, urologia, ginecologia, cardiologia, chirurgia, neurologia, reumatologia, pneumologia, odontoiatria. L’introduzione dell’OCT in Dermatologia risale al 1997 (4), contesto in cui la metodica sta assumendo un ruolo di sempre maggiore interesse sia in ambito clinico che di ricerca.

La tecnologia La tomografia a coerenza ottica è una tecnica di diagnostica per immagini che presenta principi di funzionamento analoghi a quelli dell’ecografia. La differenza sta nel tipo di segnale usato come riferimento: mentre l’ultrasonografia standard sfrutta la riflessione di segnali acustici, l’OCT

Fig. 1: Interferometro di Michelson

sfrutta la capacità di riflessione di segnali luminosi. Rispetto agli ultrasuoni, con l’OCT non è possibile ottenere informazioni di elevata precisione per profondità superiori a 3 mm; tuttavia con questo metodo di indagine è possibile ottenere particolari con una risoluzione spaziale molto maggiore (fino a 3-5 μm di risoluzione assiale contro i 0.3 mm degli ultrasuoni). Il funzionamento dell’OCT si basa sulla misura del ritardo e dell’ampiezza dell’eco di un segnale luminoso riflesso da un determinato tessuto. L’uso di un segnale ottico permette di ottenere una notevole risoluzione assiale delle immagini ma introduce anche un problema, cioè l’impossibilità di rilevare in maniera diretta gli echi ottici a causa della velocità della luce, molto più elevata di quella del suono. L’interferometria a bassa coerenza è il metodo sfruttato per ovviare a questo problema. L’immagine OCT è infatti ottenuta utilizzando un interferometro di Michelson con una sorgente luminosa a bassa coerenza ottica. L’interferometro di Michelson è uno strumento che permette

di misurare con elevata precisione le distanze tra gli oggetti, misurando la luce riflessa da questi e confrontandola con un fascio luminoso che viaggia su un percorso di riferimento. L’onda luminosa utilizzata per l’acquisizione di immagini in OCT viene infatti suddivisa in due raggi: un primo raggio viene deviato verso uno specchio e funge da riferimento, l’altro raggio viene proiettato sul tessuto in esame per la misurazione (fig. 1). Qualitativamente il funzionamento del sistema può essere compreso immaginando che la fonte luminosa mandi brevi impulsi di luce; l’impulso luminoso riflesso dallo specchio di riferimento coinciderà con quello riflesso dal tessuto solo quando le distanze percorse saranno uguali. Questo causerà un’interferenza che verrà misurata dal rilevatore permettendo quindi di ricavare il ritardo esatto del riflesso. Facendo variare le posizioni dello specchio di riferimento all’interno di un range predefinito, corrispondente all’estensione della regione da indagare, è possibile rilevare le interferenze ottiche provenienti da dif-

ECM/TOMOGRAFIA OCT

ferenti strutture a differenti profondità. I dispositivi OCT attualmente commercializzati posseggono una frequenza di decine di migliaia di scansioni assiali per secondo e consentono l’acquisizione di immagini a elevata densità di pixel in un tempo brevissimo (1,5). Come nell’ecografia, con l’OCT si possono ottenere tre diversi tipi di immagini definite A-scan, B-scan, e C-scan. I tracciati A-scan, o monodimensionali, analizzano la riflettività delle strutture e la loro profondità lungo un singolo raggio luminoso. I tracciati B-scan, o bidimensionali, vengono ottenuti affiancando le scansioni A-scan eseguite lungo una linea di circa 6 mm di lunghezza in senso trasversale, sono le rappresentazioni più frequentemente utilizzate poiché si tratta di immagini molto simili alle sezioni istologiche degli esami microscopici tradizionali. I tracciati C-scan, o tridimensionali, vengono ottenuti affiancando scansioni B-scan orizzontali (6,7). L’ OCT introduce un notevole vantaggio nella diagnostica per immagini poiché consente la visualizzazione “real-time”, in situ, delle microstrutture tissutali consentendo peraltro di eseguire misurazioni degli spessori. Qualunque proprietà fisica che modifichi ampiezza, fase, polarizzazione della luce che propaga attraverso i tessuti può essere utilizzata per estrarre informazioni a scopo diagnostico e questo ha portato allo sviluppo di molteplici varianti cosiddette “funzionali” della metodica, tra queste: Polarization–sensitive OCT (PS-OCT), Optical Doppler Tomography (ODT), Spectroscopic OCT (S-OCT), OCT elastography (1, 8-10). In corso di validazione e di ottimizzazione, nell’ambito di un progetto

Fig. 2: Lo strumento

europeo che vede coinvolta anche la clinica dermatologica dell’università di Modena e Reggio Emilia, è la Speckle Variance OCT (SV-OCT), variante angiografica della tomografia a coerenza ottica in grado di fornire informazioni sul pattern vascolare dei tessuti esaminati, strumento con un ruolo promettente nella diagnostica non invasiva dei tumori cutanei.

Lo strumento Attualmente sono in commercio diversi OCT scanner ad uso dermatologico, quelli in uso c/o la Clinica dermatologica dell’Università di Modena e Reggio Emilia sono “Skintell” HD-OCT (Agfa Healthcare, Belgium) e “Vivosight” (Michelson Diagnostic, Kent, UK). Il primo strumento ha un campo di visualizzazione di circa 1.8 x 1.5 mm e consente di ottenere un’immagine sino ad 1 mm di profondità con una risoluzione spaziale di circa 3

micron. Il secondo strumento è un Multi-Beam Swept-source Frequency Domain OCT che consente la visualizzazione ad alta risoluzione di strutture poste a una elevata profondità (compresa tra 1.2 e 2 mm) ed è in grado di esplorare in vivo una superficie cutanea fino a 6 x 6 mm con una risoluzione laterale superiore a 7.5 micron e una risoluzione assiale superiore a 5 micron (fig. 2). Grazie a questi parametri i tomografi a coerenza ottica consentono, a livello della cute, la visualizzazione dello strato corneo (con lo strumento non HD visualizzabile solo in corrispondenza delle regioni palmo-plantari), dell’epidermide e del derma, così come dei vasi sanguigni e degli annessi cutanei. La risoluzione non è sufficientemente elevata da consentire la visualizzazione dei singoli elementi cellulari ma permette tuttavia di studiare l’architettura della cute e delle affezioni cutanee. L’utilizzo dello strumento non comporta rischi per il paziente. La metodica è di facile e rapida esecuzione, bastano pochi secondi per l’acquisizione in vivo dell’immagine, e l’utilizzo della fibra ottica consente di raggiungere con la sonda dello strumento praticamente qualunque area corporea, anche le meno accessibili.

OCT della cute sana Strato corneo Generalmente è apprezzabile solo a livello delle regioni palmo-plantari, in altre sedi anatomiche infatti lo strato corneo non è abbastanza spesso da essere visualizzabile alla risoluzione dell’OCT convenzionale (visualizzabile invece con l’OCT ad alta risoluzione). Lo strato corneo appare come una banda omogenea,

Fig. 3: Cute sana A: Epidermide; B:Giunzione dermo-epidermica; C: Derma papillare; D: Derma reticolare

ben definita, ipoecogena, occasionalmente interrotta da alcune aree iperecogene caratterizzate dai dotti delle ghiandole sudoripare. La presenza dei dermatoglifi ne rende la superficie ondulata. Nelle altre sedi corporee, in corrispondenza della superficie cutanea, per il significativo cambiamento di indice di refrattività tra aria e cute, si apprezza una sottile banda iper-riflettente che tende a oscurare lo strato corneo. Epidermide L’epidermide mostra un segnale meno intenso rispetto al derma e può essere distinta dallo strato corneo sovrastante solo quando il confine tra i due strati è lineare. Inoltre è possibile misurarne in modo sufficientemente preciso lo spessore. Derma Il derma papillare ha normalmente un segnale più intenso mentre il derma reticolare appare meno riflettente ma è caratterizzato dalla presenza di bande iperecogene corrispondenti al reticolo di fibre collagene. Nel contesto del derma si apprezzano alcune cavità prive di segnale corrispondenti ai vasi sanguigni. Annessi cutanei I follicoli piliferi e i dotti delle ghiandole sebacee sono apprezza-

bili come aree poco riflettenti nel contesto del derma.

Applicazioni cliniche dell’OCT in dermatologia L’OCT in dermatologia trova applicazione nello studio, nella diagnosi e nel monitoraggio di molteplici patologie sia infiammatorie che neoplastiche. Tra le patologie infiammatorie descritte con la tomografia a coerenza ottica troviamo le patologie bollose autoimmuni: le bolle intraepidermiche o subepidermiche caratteristiche delle principali patologie bollose autoimmuni sono infatti facilmente apprezzabili alla tomografia a coerenza ottica e la bolla intraepidermica può essere facilmente distinta dalla bolla subepidermica attraverso l’osservazione del piano di clivaggio sul bordo laterale della bolla stessa. Anche il contenuto delle bolle può essere determinato attraverso l’OCT: il contenuto sieroso appare ipoecogeno a causa della notevole trasparenza e del piccolo numero di elementi cellulari, men-

Fig. 4: Bolla

tre il pus che contiene un elevato numero di elementi cellulari appare al contrario iperecogeno (4,12,13,14) (fig.4). Anche la psoriasi è stata caratterizzata all’OCT. È possibile osservare la paracheratosi come un’area iperecogena superficiale in cui si riconosce spesso una struttura a strati (fig. 5). A causa dell’ipercheratosi (apprezzabile come ispessimento del segnale di entrata), si ha un’iperecogenicità dello strato corneo rispetto agli strati cellulari sottostanti e la profondità di penetrazione dell’OCT risulta ridotta. Le pustole sono apprezzabili come cavità intraepiteliali con all’interno materiale a intenso segnale (15). L’acantosi può essere valutata misurando lo spessore dell’epidermide (che tuttavia non è sempre agevolmente misurabile a causa della papillomatosi che rende il confine tra epidermide e derma molto ondulato, quindi mal valutabile. Sono spesso chiaramente apprezzabili vasi sanguigni dilatati. Un recente studio di Morsy et al. (16) suggerisce l’utilizzo dell’OCT come metodo non invasivo di follow up delle lesioni psoriasiche. Quello che si osserva nelle dermatiti da contatto sono solchi più larghi e irregolari sulla superficie cutanea e un incremento dello spessore epidermico causato dalla presenza di spongiosi e acantosi. L’edema intercellulare porta a una diffusa attenuazione dell’ecogenicità degli strati cellulari. Anche in questo caso si possono osservare cavità prive di

ECM/TOMOGRAFIA OCT

Fig. 5: Placca psoriasica a: ipercheratosi b: acantosi

segnale corrispondenti a vasi sanguigni dilatati nel derma (12,15,17). Un lavoro di Gambichler et al. dimostra come nel lupus eritematoso cutaneo i parametri descritti all’OCT correlino in maniera significativa con le caratteristiche istologiche: l’ipercheratosi si apprezza in OCT come un ispessimento del segnale di entrata; l’atrofia e l’assottigliamento dell’epidermide evidenti all’istologia si traducono in OCT con il riscontro di un sottile e piatto strato al di sotto del segnale di entrata. L’infiltrato linfocitario e l’edema del derma papillare si traducono invece in una riduzione di ecogenicità in chiazze apprezzabile nel contesto del derma superiore. Ancora una volta, i vasi dilatati vengono descritti come cavità prive di segnale all’interno del derma papillare (1). L’osservazione con tomografia a coerenza ottica non consente attualmente di differenziare un lupus eritematoso cutaneo da altre condizioni infiammatorie della cute, sembra essere tuttavia un promettente metodo per il monitoraggio oggettivo dell’attività di malattia e della risposta alle terapie (18). Questo metodo consente inoltre l’osservazione di unghie e capelli. È noto come l’onicomicosi sia spesso difficile da differenziare clinicamente da altre patologie che

comportano distrofia ungueale. Con la tomografia a coerenza ottica è possibile visualizzare gli elementi fungini come strutture allungate iper-riflettenti e uno studio pilota di Abuzahra et al. ha suggerito un ruolo chiave dell’OCT, trattandosi di uno strumento facile e non invasivo, nella diagnosi in vivo dell’onicomicosi (19). La tomografia a coerenza ottica è stata inoltre impiegata nell’imaging clinico di infestazioni cutanee come la larva migrans e la scabbia (4). Per quanto riguarda la patologia neoplastica, il metodo di imaging ha dimostrato notevoli potenzialità nella diagnosi del carcinoma basocellulare. L’immagine dell’epitelioma basocellulare ottenuta con la tomografia a coerenza ottica mostra un’eccellente correlazione con le immagini istopatologiche (20-22). Caratteristico il riscontro di elementi ovoidali ipoecogeni localizzati a livello subepidermico e corrispondenti in istologia ad aggregati tumorali, spesso circondati da un alone iporiflettente che separa l’aggregato tumorale dallo stroma tumorale (fig. 6). Un lavoro di Alawi et al. descrive un’elevata accuratezza dell’OCT nella definizione pre-chirurgica dei margini dell’epitelioma basocellulare (23). Barton et al. suggeriscono un ruolo dell’OCT nell’identificazio-

ne e nella caratterizzazione delle cheratosi attiniche e anche nel monitoraggio della risposta alle terapie topiche (24); sembra avere un promettente ruolo nella valutazione in vivo dei margini delle lesioni neoplastiche di origine cheratinocitaria, prima dell’intervento chirurgico o di altri trattamenti non invasivi (25). L’osservazione delle lesioni melanocitarie con la tomografia a coerenza ottica mette in evidenza la presenza di aree a elevato segnale, corrispondenti a nidi cellulari, tipicamente apprezzabili nella parte apicale della rete-ridge. Più questi nidi cellulari sono compatti, più risultano evidenti nelle immagini tomografiche (4,12,20). Le lesioni più pigmentate mostrano un’aumentata ecogenicità e una più uniforme distribuzione di intensità del segnale se comparate con la cute sana. Nel melanoma a crescita verticale e nel nevo composto, il picco di intensità corrispondente al confine tra epidermide e derma, tende a scomparire. La profondità del melanoma può essere misurata solo nelle lesioni più sottili (<1 mm). La risoluzione non è sufficientemente elevata da discriminare alterazioni a carico dei singoli elementi cellulari ma è comunque possibile valutare l’architettura complessiva della lesione. Trial clinici hanno dimostrato la capacità di differenziare tra lesioni melanocitarie benigne e melanoma sulla base di caratteristiche morfologiche visibili all’OCT, con buona correlazione istologica (1,4,26,27). Sono tuttavia necessari studi sistematici per poter definire le immagini caratteristiche del melanoma e stimarne realmente sensibilità e specificità diagnostiche. Per concludere, L’OCT trova applicazione nell’osservazione di effetti terapeutici biofisici e biochimici di

Fig. 6: Carcinoma basocellulare Aree ovoidali ipoecogene localizzate a livello subepidermico e corrispondenti in istologia ad aggregati tumorali

trattamenti locali. Attraverso questo metodo si sono studiati gli effetti sulla cute di una varietà di prodotti per uso topico. Sono stati descritti gli effetti di creme e unguenti idratanti ed emollienti, le modificazioni cutanee indotte dall’applicazione di prodotti per uso topico in grado di indurre sperimentalmente infiammazione (1,28); è stata descritta l’atrofia cutanea indotta da steroide topici (29) e i cambiamenti cutanei indotti dalla radiazione ultravioletta (30-32). È stato utilizzato l’OCT anche per la determinazione della profondità dell’ustione indotta da insulti termici e del fronte di avanzamento del congelamento in corso di crioterapia (33). L’OCT, in particolare nella sua variante Doppler, è stata sfruttata per determinare la dose fotosensibilizzante e i parametri laser da utilizzare nella terapia fotodinamica di angiomi piani (34) e per lo studio della vascolarizzazione degli emangiomi capillari e di altre lesioni vascolari sottoposte a laserterapia (35). Viene infine suggerito l’utilizzo dell’OCT nel monitoraggio della guarigione delle ferite (36,37).

applicazione nello studio della fisio-patologia e, come indagine di secondo livello, nella diagnosi non invasiva e nel monitoraggio delle patologie cutanee. Al momento il principale vantaggio di questa metodica rispetto ad altri metodi di imaging non invasivo di secondo livello come la microscopia laser confocale è che, pur non offrendo una risoluzione tale da consentire la visualizzazione di elementi cellulari, possiede una profondità di penetrazione molto elevata, che può raggiungere i 2 mm. Si tratta di una metodica di relativa recente introduzione in medicina ed è per questo che la tomografia a coerenza ottica vede una comunità scientifica attivamente impegnata nelle ricerca per il potenziamento della tecnologia e delle possibili applicazioni in ambito clinico. Studi biomedici e clinici sistematici sono ancora necessari per definirne l’effettivo ruolo in dermatologia. The Vivosigh OCT-device has been used within the European Union CIP-ICT PSP Programme GA N. 621015 Advance Bibliografia

Conclusioni L’OCT è una tecnologia non invasiva, di facile e rapida esecuzione, indolore e riproducibile, che trova

1. Gambichler T, Jaedicke V, Terras S. Optical coherence tomography in dermatology: technical and clinical aspects. Arch Dermatol Res 2011; 303:457–473.

2. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, Hee MR, Flotte T, Gregory K, Puliafito CA, Fujimoto JG et al. Optical coherence tomography. Science 1991; 254:1178–1181. 3. Fercher AF, Hitzenberger CK, Drexler W, Kamp G, Sattmann H. In vivo optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 1993; 116:113–114. 4. Welzel J, Lankenau E, Birngruber R, Engelhardt R. Optical coherence tomography of the human skin. J Am Acad Dermatol 1997; 37:958–963. 5. De Boer JF, Cense B, Park BH, Pierce MC, Tearney GJ, Bouma BE. Improved signal-to-noise ratio in spectral-domain compared with time-domain optical coherence tomography. Opt Lett 2003; 28:2067–2069. 6. Fercher AF, Drexler W, Hitzenberger CK, Lasser T. Optical coherence tomography-principles and applications. Rep Prog Phys 2003; 66:239-303. 7. Gambichler T, Moussa G, Sand M, Sand D, Altmeyer P, Hoffmann K. Applications of optical coherence tomography in dermatology. J Dermatol Sci. 2005; 40:85-94. 8. Pierce MC, Strasswimmer J, Hyle Park B, Cense B, De Boer JF. Birefringence measurements in human skin using polarization-sensitive optical coherence tomography. J Biomed Opt 2004; 9:287–291. 9. Saxer CE, de Boer JF, Park BH, Zhao Y, Chen Z, Nelson JS. High-speed fiber based polarization-sensitive optical coherence tomography of in vivo human skin. Opt Lett 2000; 25:1355–1357. 10. Zhang J, Chen Z. In vivo blood flow imaging by a swept laser source based Fourier domain optical Doppler tomography. Opt Express 2005; 13:7449–7457. 11. Mogensen M, Morsy HA, Thrane L, Jemec GB. Morphology and epidermal thickness of normal skin imaged by optical coherence tomography. Dermatology 2008; 217:14–20. 12. Gladkova ND, Petrova GA, Nikulin NK, Radenska-Lopovok SG, Snopova

ECM/TOMOGRAFIA OCT

LB, Chumakov YP, Nasonova VA, Gelikonov VM, Gelikonov GV, Kuranov RV, Sergeev AM, Feldchtein FI. In vivo optical coherence tomography imaging of human skin: norm and pathology. Skin Res Technol 2000;6:6–16. 13. Welzel J. Optical coherence tomography in dermatology: a review. Skin Res Technol 2001;7:1–9. 14. Mogensen M, Morsy HA, Nurnberg BM, Jemec GB. Optical coherence tomography imaging of bullous diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22(12):1458–1464. 15. Welzel J, Bruhns M, Wolff HH. Optical coherence tomography in contact dermatitis and psoriasis. Arch Dermatol Res 2003; 295:50–55. 16. Morsy H, Kamp S, Thrane L, Behrendt N, Saunder B, Zayan H, Elmagid EA, Jemec GB. Optical coherence tomography imaging of psoriasis vulgaris: correlation with histology and disease severity. Arch Dermatol Res 2010; 302:105–111. 17. Gambichler T, Moussa G, Sand M, Sand D, Orlikov A, Altmeyer P, Hoffmann K. Correlation between clinica scoring of allergic patch test reactions and optical coherence tomography. J Biomed Opt 2005;10:064030. 18. Gambichler T, Hyun J, Moussa G, Tomi NS, Boms S, Altmeyer P, Hoffmann K, Kreuter A (2007) Optical coherence tomography of cutaneous lupus erythematosus correlates with histopathology. Lupus 2007;16:35–38. 19. Abuzahra F, Spoler F, Forst M, Brans R, Erdmann S, Merk HF, Obrigkeit DH. Pilot study: optical coherence tomography as a non-invasive diagnostic perspective for real time visualization of onychomycosis. Mycoses 2010; 53:334–339. 20. Bechara FG, Gambichler T, Stucker M, Orlikov A, Rotterdam S, Altmeyer P, Hoffmann. Histomorphologic correlation with routine histology and optical coherence tomography. Skin Res Technol 2004;10:169–173. 21. Olmedo JM, Warschaw KE, Schmitt

JM, Swanson DL (2006). Optical coherence tomography for the characterization of basal cell carcinoma in vivo: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2006;55:408–412. 22. Hussain AA, Themstrup L, Jemec GBE. Optical coherence tomography in the diagnosis of basal cell carcinoma. Arch Dermatol Res 2015;307:1-10. 23. Alawi SA, Kuck M, Wahrlich C, Batz S, McKenzie G, Fluhr JW, Lademann J, Ulrich M. Oprtical coherence tomography for presurgical margin assessment of non-melanoma skin cancer-a pratical approach. Exp Dermatol 2013; 22:547-551. 24. Barton JK, Gossage KW, Xu W, Ranger-Moore JR, Saboda K, Brooks CA, Duckett LD, Salasche SJ, Warneke JA, Alberts DS. Investigating sun-damaged skin and actinic keratosis with optical coherence tomography: a pilot study. Technol Cancer Res Treat 2003;2:525–535. 25. Themstrup L, Jemec GB. Optical coherence tomography and its role for delineating the thickness of keratinocyte dysplasia and neoplasia. Curr Probl Dermatol. 2015;46:95. 26. Wessels R, Bruin DM, Relyveld GN, Faber DJ, Vincent AD, Sanders J, Leeuwen TG, Ruers TJM. Functional optical coherence tomography of pigmented lesions. JEADV 2014; 10:1-7. 27. Gambichler T, Regeniter P, Bechara FG, Orlikov A, Vasa R, Moussa G, Stucker M, Altmeyer P, Hoffmann K. Characterization of benign and malignant melanocytic skin lesions using optical coherence tomography in vivo. J Am Acad Dermatol 2007;57:629–637. 28. Welzel J, Reinhardt C, Lankenau E, Winter C, Wolff HH. Changes in function and morphology of normal human skin: evaluation using optical coherence tomography. Br J Dermatol. 2004 Feb;150(2):220-5. 29. Pagnoni A, Knuettel A Welker P, Rist M, Stoudemayer T, Kolbe L. Optical coherence tomography in dermatology. Skin Res Te-

chnol 1999; 5:83-7. 30. Gambichler T, Kunzlberger B, Paech V, Kreuter A, Boms S, Bader A, Moussa G, Sand M, Altmeyer P, Hoffmann K. UVA1 and UVB irradiated skin investigated by optical coherence tomography in vivo: a preliminary study. Clin Exp Dermatol 2005;30:79–82. 31. Gambichler T, Boms S, Stucker M, Moussa G, Kreuter A, Sand M, Sand D, Altmeyer P, Hoffmann K. Acute skin alterations following ultraviolet radiation investigated by optical coherence tomography and histology. Arch Dermatol Res. 2005;297:218–225. 32. Liu Z, Guo Z, Zhuang Z, Zhai J, Xiong H, Zeng C. Quantitative optical coherence tomography of skin lesions induced by different ultraviolet B sources. Phys Med Biol 2010; 55:6175–6185. 33. Themsrup L, Banzhaf C, Mogensen M, Jemec GBE. Cryosurgery treatment of actinic keratosis monitored by optical coherence tomography: a pilot study. Dermatology 2012; 225:242-247. 34. Zhang J, Chen Z. In vivo blood flow imaging by a swept laser source based Fourier domain optical Doppler tomography. Opt Express 2005;13:7449–7457. 35. Yang VXD, Pekar J, Lo SSW, Gordon ML, Wilson BC, Vitkina IA. Optical coherence and Doppler tomography for monitoring tissue changes induced by laser thermal therapy—An in vivo feasibility study. Rev Sci Instrum 2003;74:437–440. 36. Yeh AT, Kao B, Jung WG, Chen Z, Nelson JS, Tromberg BJ. Imaging wound healing using optical coherence tomography and multiphoton microscopy in an in vitro skin-equivalent tissue model. J Biomed Opt 2004;9:248–253. 37. Greaves NS, Benatar B, Whiteside S, Alonso-RasgadoT, Baguneid M, Bayat A. Optical coherence tomography: a reliable alternative to invasive histological assessment of acute wound healing in human skin?. Br J Dermatol 2014; 170:840-850.

ECM/TOMOGRAFIA OCT

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE 1. La tomografia a coerenza ottica si basa:  sulla riflessione di onde acustiche  sulla riflessione di onde luminose  tutte le precedenti  nessuna delle precedenti 2. Come vengono definite le immagini bidimensionali:  A-scan  B-scan  C-scan  D-scan 3. Quale risoluzione assiale si può raggiungere con l’OCT:  3-5 µ  5-7 µ  7-10 µ  1-2 mm 4. Che profondità di visualizzazione si può raggiungere con l’OCT?  7.5 µ  2 mm  4 mm  5 mm 5. Qual è stato il primo campo di applicazione dell’OCT:  Ginecologia  Dermatologia  Oculistica  Odontoiatria

6. All’OCT una bolla a contenuto sieroso appare:  ipoecogena  iperecogena  non valutabile  iper-riflettente 7. Il carcinoma basocellulare all’OCT è caratterizzato da:  strutture ovoidali iper-riflettenti  distacco dermo-epidermico  strutture ovoidali ipo-riflettenti  spot iper-riflettenti 8. L’ipercheratosi appare: iporiflettente  iper-riflettente  non è valutabile con l’OCT  dipende dalle sedi corporee 

9. L’OCT consente di visualizzare: Solo l’epidermide  Epidermide e derma  Epidermide, derma e sottocute  Nessuna delle precedenti 

10. Con l’OCT è possibile misurare lo spessore dell’epidermide?  sì  no  Solo in caso di acantosi  Solo in caso di ipercheratosi

ONCOLOGIA

Dermatofibrosarcoma protuberans nel bambino: difficoltà diagnostiche Manganoni AM1, Pavoni L1, Marocolo D2, Gualdi G1,

Diagnostic difficulties for the Dermatofibrosarcoma Protuberans in childhood

Clinica Dermatologica, Spedali Civili di Brescia 2 Servizio di Anatomia Patologica, Spedali Civili di Brescia 1

Riassunto Il dermatofibrosarcoma protuberans è un tumore maligno raro che origina nel derma, a lenta crescita, ma localmente aggressivo, caratterizzato da elevata propensione per la recidiva locale. Può insorgere a tutte le età, compreso il periodo neonatale e l’infanzia, anche se di solito viene osservato nella seconda - quinta decade di vita. Una delle difficoltà diagnostiche maggiori è la mancanza di specificità e l’aspetto apparentemente benigno del tumore in fase iniziale. Descriviamo due casi di dermatofibrosarcoma protuberans nel bambino. Il dermatofibrosarcoma protuberans rappresenta uno dei principali pitfall diagnostici: le tecniche diagnostiche a disposizione del dermatologo possono essere un utile ausilio al clinico. Tuttavia, in primo piano rimane il ruolo del pediatra che nell’individuare lesioni cutanee persistenti ed equivoche in età pediatrica potrà affrontare e condividere le inevitabili difficoltà diagnostiche col dermatologo.

Abstract Dermatofibrosarcoma protuberans is a rare locally aggressive malignant tumor that originates in the dermis, characterized by a high propensity for local recurrence. It can occurs at any age, including the neonatal period and infancy, although usually it is observed in the second to fifth decade of life. One of the major diagnostic difficulties is the lack of specificity and the apparently benign appearance of the tumor at an early stage. We describe two cases of dermatofibrosarcoma protuberans in the childhood: the nuanced clinical presentations, in conjunction with the trend in evolution-atrophic scar, have placed considerable diagnostic difficulties. The pediatricians play a main role in identifying persistent and equivocal skin lesions in children at an early stage.

Parole Chiave Dermatofibrosarcoma protuberans, tumore maligno, derma

Key Words Dermatofibrosarcoma protuberans, malignant tumor, dermis

Riferimento per contatti: Ausilia Manganoni - ausilia.manganoni@spedalicivili.brescia.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

Fig. 1: Ausilia Manganoni, Clinica Dermatologica, Spedali Civili di Brescia

Il dermatofibrosarcoma protuberans (Dfsp) è un tumore maligno raro, l’incidenza annuale riportata è in circa 1:200000 (1-2). È una neoplasia a lenta crescita ma localmente aggressivo, che origina nel derma. Dfsp è caratterizzato da elevata propensione per la recidiva locale e si caratterizza dalla tendenza a produrre lesioni multinodulari, adese alla superficie cutanea, infiltranti il derma e l’ipoderma (3). Sebbene l’85-90% dei tumori siano lesioni a basso grado di malignità, sono riportati casi evolutivi con metastasi ematica e/o linfatica, in particolare per le forme di tipo fibrosarcomatoso ad alto grado di malignità, ma anche conseguenti a recidive per incompleta asportazione. È un sarcoma infiltrante i tessuti molli che si associa caratteristicamente a una traslocazione cromosomica specifica t(17;22) (4). Il Dfsp può insorgere a tutte le età, compreso il periodo neonatale e l’infanzia, anche se

di solito viene osservato nella seconda - quinta decade di vita (5). Le zone colpite sono usualmente il tronco, arti, cuoio capelluto e collo. All’esordio le lesioni appaiono come elementi papulo-nodulari, dal colore variabile dal rosa al violaceo e nel tempo si allargano con una crescita espansiva e infiltrante il sottocute. Una delle difficoltà diagnostiche maggiori è la mancanza di specificità e l’aspetto apparentemente benigno del tumore in fase iniziale. Tuttavia, la valutazione clinica integrata dalla dermatoscopia può essere d’ausilio nella diagnostica (6). Le aree di colore bruno chiaro presentano un pattern reticolare, mentre le aree atrofico simil-cicatriziali sono prive di struttura. Può coesistere un pattern vascolare caratterizzato dalla presenza di vasi simil-arboriformi, molto

meno prominente nella cute circostante che nel tumore. Dal punto di vista clinico la diagnosi differenziale si pone con un ampio spettro di entità sia benigne, come lipomi, cisti epidermiche, cheloidi, lesioni atrofiche, che maligne (7,8). D’altra parte una sottostima del Dfsp, legata anche alla rarità della neoplasia, soprattutto nell’infanzia, riduce le possibilità di trattare precocemente e adeguatamente la malattia (9). Sulle basi di osservazioni cliniche e nel sospetto di Dfsp è possibile intraprendere il percorso diagnostico che comprende la biopsia cutanea necessaria per giungere a una diagnosi istopatologia e al successivo trattamento chirurgico e di follow-up. Istologicamente, infatti, le lesioni sono caratterizzate da un infiltrato di cellule tumorali fusiformi coinvolgente il derma,

Fig. 2: Dfsp, dermatofibrosarcoma protuberans: clinica

ONCOLOGIA

l’ipoderma e spesso i tessuti più profondi e che esprimono l’antigene CD34. [4] Descriviamo due casi di Dfsp in età pediatrica, inizialmente esordite come lesioni confluenti in placca e successivamente evoluta in aree atrofico e “simil-cicatriziali”. La presentazione clinica d’esordio sfumata, in concomitanza con la tendenza a un’evoluzione atrofico-cicatriziale, hanno posto notevoli difficoltà di gestione diagnostica.

Casisitica Due pazienti, un maschio e una femmina entrambi di 5 anni di età, presentavano rispettivamente lesioni cutanee localizzate al piede destro e alla gamba sinistra, in forma di placche, associate a evidenti chiazze atrofico-infiltrative. Tali lesioni erano presenti da tempo imprecisato e mostravano una lenta evoluzione nel tempo, contraddistinta dalla comparsa di aree atrofiche e simil-cicatriziali. I pazienti godevano di buona salute. Dal punto di vista dermoscopico le lesioni erano asimmetriche e confermavano i caratteri recentemente riportati riportati in Letteratura (6). L’aspetto prevalente era la presenza di aree prive di struttura che presentavano un colore marron-chiaro e meno frequentemente aree bianco-lucido frammiste ad aree con uno sfondo rosa chiaro. In talune aree erano presenti vasi arboriformi sfocati “annebbiati” e raggruppati.

Fig. 3: Dfsp, dermatofibrosarcoma protuberans: dermoscopia

Una sfumata rete pigmentata poteva essere osservata in corrispondenza delle aree brunastre. Le biopsie effettuate, risultavano diagnostiche per Dfsp. Dopo asportazione chirurgica completa, prevista come percorso terapeutico standard nel Dfsp, i pazienti hanno mostrato decorso clinico favorevole con risposta alla terapia e sono inseriti nel programma di follow-up.

Conclusione I due casi di Dfsp osservati in età pediatrica hanno mostrato caratteristiche clinico-dermoscopiche e patologiche simili. Trattasi, infatti, di pazienti di 5 anni di età, che hanno presentato la coesistenza di lesioni a

placca con aree atrofiche e/o simil-cheloidee, evolventi lentamente nel tempo. Sono lesioni che causano difficoltà interpretativa e impongono un’attenta osservazione clinica da correlare alla valutazione anamnestica, in quanto è fondamentale conoscere la storia naturale della lesione osservata per porre il sospetto diagnostico di lesione non benigna. In particolare, dal punto di vista clinico, il Dfsp si presenta con un quadro eterogeneo, con lesioni nodulari confluenti che formano una placca sclerotica o a placca sclerotica simil-cheloide, o come massa tumorale o placca atrofica. Non è escludibile che la componente atrofico simil cheloidea sia un carattere

evolutivo, dunque, non presente nella fase iniziale del tumore. Sul piano morfologico le lesioni si caratterizzano per la presenza di un infiltrato monomorfo di cellule fusate, positive al CD34, con aspetto tipicamente storiforme coinvolgente il derma, l’ipoderma e spesso i tessuti più profondi. In base a tali criteri clinici e patologici i casi da noi riportati sono stati riconosciuti come forme di Dfsp diagnosticate in età pediatrica-evolutiva. I casi riportati ad oggi in letteratura di Dfsp nell’età infantile-evolutiva, sono equamente riportati nel sesso femminile e nel sesso maschile. L’età media alla diagnosi istologica era di 9 anni (nascita-18 anni) (5). Il tempo medio da quando i pazienti notavano la lesione a quando si giungeva alla diagnosi istologica era di 4 anni. In sostanza, le peculiarità istologiche e il comportamento biologico del Dfsp nel bambino e nel giovane non sono affatto diversi da quelli

dell’adulto, ma ciò che colpisce è che quasi sempre vengono diagnosticati in modo erroneo (5,9,10). In molti casi, infatti, il decorso lento non desta il sospetto clinico di neoplasia, né nell’infanzia, né nell’adulto. Una quota significativa di Dfsp rimane sottostimata sia in età adulta e soprattutto durante l’infanzia. I motivi più comuni che possono portare a un ritardo diagnostico sembrano essere: l’aspetto apparentemente benigno, la lenta crescita, la mancanza di sintomi soggettivi, la sottostima in età giovanile. Il criterio che conduce al sospetto è l’aumento di consistenza delle lesioni e la persistenza nel tempo. Tuttavia, la maggiore conoscenza della patologia e l’avanzamento tecnologico delle metodiche d’imaging dermatologico, potrebbero portare a un incremento della diagnosi di Dfp, sempre più spesso riscontrate in forme iniziali. È auspicabile che, il migliora-

mento delle tecniche diagnostiche a nostra disposizione possano portare a un diagnosi di Dfsp precoce, che tuttavia si avvale dell’individuazione iniziale delle lesioni da parte del curante. È importante, dunque, che il clinico valuti nel suo insieme le caratteristiche cliniche (morfologia macroscopica della lesione) con quelle anamnestico-dermoscopiche (6). La dermoscopia può essere d’aiuto in particolare nella valutazione delle aree bianche simil-cicatriziali e/o debolmente pigmentate prive di struttura che spesso coesistono con le più frequenti placche. È essenziale poi confrontare la presenza di un patter vascolare caratterizzato da vasi simil-arboriformi della lesione con quelli meno prominenti della cute circostante. Queste caratteristiche, soprattutto se associate con la storia clinica, possono orientare decisamente verso il sospetto diagnostico e porre l’indicazione alla biopsia necessaria per la diagnosi di certezza posta dal patologo. Il quadro morfologico delle biopsie mostrano la presenza di un tumore fibroblastico differenziato e positività alla colorazione per CD34. I due casi riportati hanno mostrato decorso clinico favorevole dopo l’escissione chirurgica, che è lo standard previsto, con ampio margine e comprensivo della fascia sottostante. La resezione chirurgica totale a margini definiti è, infatti, il trattamento di elezione per il Dfsp primitivo e ricorrente (11). È raccomandato il follow-up.

ONCOLOGIA

In conclusione il Dfsp rappresenta uno dei principali pitfall diagnostici per il clinico: non esistono disturbi che permettono inequivocabilmente di riconoscere l’insorgenza di questo tumore. È comunque auspicabile che, il miglioramento delle tecniche diagnostiche a nostra disposizione possano portare a un diagnosi di Dfsp precocemente, che tuttavia si avvale dell’individuazione iniziale delle lesioni e che deve basarsi sulla valutazione nel suo insieme delle caratteristiche cliniche unite a una accurata raccolta anamnestica. Rimarrà comunque sempre il ruolo principale del medico di medicina generale e/o del pediatra che in presenza di lesioni persistenti ed equivoche, in particolare in età pediatrica-evolutiva, potrà richiedere un consulto con lo specialista dermatologo per affrontare e condividere le inevitabili difficoltà diagnostiche che caratterizzano questa entità. La prognosi è eccellente per le lesioni a basso grado e l’obiettivo comune è formulare una diagnosi precoce di Dfsp per giungere alla rimozione completa del tumore il prima possibile.

Bibliografia 1. Darier J, Ferrand M. Dermofibromes progressifs er récedivants ou fibrosarcomes de la peau. Ann Dermatol Syphil 1924;5:545-62. 2. Hoffman E. Uber das Krollentreibende Fibrosarkom der Haut (Dermatofibrosarkoma protuberans). Dermat Ztschr 1925;43:1-28. 3. Jafarian F, McCuaig C, Kokta V, et

al. Dermatofibrosarcoma protuberans in childhood and adolescence: Report of eight patients. Pediatric Dermatology 2008; 25(3), 317-325. 4. Sandberg AA, Bridge JA. Updates on the cytogenetics and molecular genetics of bone and soft tissue tumors. Dermatofibrosarcoma protuberans and giant cell fibroblastoma. Cancer Genet Cytogenet. 2003;140(1):1-12. 5. Manganoni AM, Pavoni L, Gualdi G, Marocolo D, Chiudinelli M, Sereni E, Farisoglio C, Calzavara-Pinton P. Dermatofibrosarcoma protuberans in an adolescent: a case report and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol. 2013 Jul;35(5):383-7. 6. Bernard J1, Poulalhon N, Argenziano G, Debarbieux S, Dalle S, Thomas L. Dermoscopy of dermatofibrosarcoma protuberans: a study of 15 cases. Br J Dermatol. 2013 Jul;169(1):85-90. doi: 10.1111/bjd.12318. 7. Martin L, Combemale P, Dupin M, et al. The atrophic variant of dermatofibrosarcoma protuberans in childhood: a report of six cases. Br J Dermatol. 1998 Oct;139(4):719-25. 8. Manganoni AM, Farisoglio C, Lonati A, et al. Cutaneous epithelioid malignant schwannoma: review of the literature and case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(9):e31821. 9. Zaraa I, Ben abdallah M, Driss M, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans in children. [Dermatofibrosarcome protubérant de l’enfant] Archives De Pediatrie 2011; 18(1), 23-27. 10. Reddy C, Hayward P, Thompson P, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans in children. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2009; 62(6), 819-823. 11. Love WE, Keiler SA, Tamburro JE, et al. Surgical management of congenital dermatofibrosarcoma pro-

tuberans. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 61(6), 1014-1023.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche A cura di Annachiara Corazzol

Laserterapia e terapia fotodinamica per il trattamento dell’iperplasia delle ghiandole sebacee L’iperplasia delle ghiandole sebacee è una forma benigna che interessa frequentemente il viso e che aumenta con l’età e le esposizioni solari. Rappresenta un inestetismo difficile da curare, dal momento che per evitare le recidive è necessario eliminare radicalmente la ghiandola sebacea. I metodi tradizionalmente utilizzati, quali la crioterapia, l’elettrocoagulazione, il curettage,lo shaving e le toccature con acido tricloroacetico producono spesso esiti cicatriziali e discromici. Migliori risultati si possono ottenere con la terapia fotodinamica (Pdt) e i laser, oppure combinando le due metodiche, come risulta dalla revisione sistematica della letteratura eseguita dagli AA. In particolare il laser 1720, lunghezza d’onda specifica per la ghiandola sebacea ha dato i risultati migliori e i minori danni al tessuto. Inoltre la combinazione 5Ala-Pdt e pretrattamento con laser CO2 o laser pulse-dye ha dato esiti superiori e in tempi più rapidi rispetto a quelli ottenuti con gli stessi trattamenti eseguiti separatamente. Gli AA concludono ritenendo che siano necessari ulteriori studi con adeguati follow-up per poter confermare questi dati. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar [Epub ahead of print]. Light and laser therapies for the treatment of sebaceous gland hyperplasia a review of the literature. Simmons BJ1, Griffith RD, Falto-Aizpurua LA, Bray FN, Nouri K. 3

Efficacia e sicurezza della laserterapia per la cura dell’iperidrosi ascellare Questo studio è stato condotto al fine di mettere a confronto i risultati sull’iperidrosi ascellare di un trattamento combinato con laser a diodi 924/975 seguito da curettage

con altri 3 approcci costituiti dal trattamento con laser 975 da solo, con laser 924/975 da solo e con il curettage semplice. Lo studio è stato eseguito su 100 pazienti suddivisi in 4 gruppi. I risultati migliori si sono ottenuti con il trattamento combinato, la valutazione è stata fatta utilizzando i test specifici per l’iperidrosi (Hdss, Test con l’amido e Gais). Il trattamento è risultato sicuro e persistente al follow-up dopo un anno; gli effetti collaterali sono stati scarsi. Lasers Surg Med. 2015 Feb;47(2):173-9. Epub 2015 Feb 6. Efficacy and safety of laser therapy on axillary hyperhidrosis after one year follow-up: A randomized blinded controlled trial. Leclère FM1, Moreno-Moraga J, Alcolea JM, Vogt PM, Royo J, Cornejo P, Casoli V, Mordon S, Trelles MA. 3

L’impatto psicologico dell’acne negli adolescenti nel XXI secolo Molti studi hanno avuto come oggetto le conseguenze psicologiche dell’acne. In particolare è noto quanto l’acne influisca sulla vita degli adolescenti in una fase delicata dal punto di vista sia fisico sia intellettuale ed emotivo, al punto da essere a volte la causa dell’insorgenza di depressione e di bassa autostima. Questo impatto sembra venire peggiorato dall’evoluzione sociologica degli adolescenti nel XXI secolo. Pertanto comprendere i codici di comportamento degli adolescenti, caratterizzati oggi da una maggiore attenzione all’apparenza rispetto alle generazioni precedenti, permette di migliorare l’approccio medico all’acne e facilita l’aderenza dei pazienti ai trattamenti proposti. 3 Br J Dermatol. 2015 Feb 20. [Epub ahead of print] Psychological impact of acne on 21st-century adolescents: decoding for better care. Revol O1, Milliez N, Gerard D.

ANGOLO DELLA CLINICA

Lesioni eritemato-pomfoidi e bollose acroposte in paziente affetta da anoressia nervosa

Anna Vascellaro, Giorgio Pasolini Stefania Bassissi Cristina Zane Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Brescia

Quadro clinico Paziente donna di 22 anni valutata per la comparsa di lesioni eritemato-pomfoidi figurate associate a lesioni bollose tese a contenuto sieroso localizzate alle mani e piedi (fig. 1), riferite insorte alcuni giorni prima e asintomatiche. Al momento della valutazione dermatologica la paziente era ricoverata in Medicina per grave stato di Fig. 1 Lesioni eritemato-pomfoidi figurate acroposte con associate lesioni bollose denutrizione. La paziente, affetta da ano- tese a contenuto sieroso ressia nervosa, presentava CVC per nutrizione parenterale totale. All’anamnesi patologica remota venivano segnalati pregressi ricoveri ospedalieri per malnutrizione grave, pregressa diagnosi di disturbo borderline di personalità, intercorrenti crisi comiziali e recente trauma commo- Figg. 2-3-4 Sulla base delle manifestazioni cliniche, dei dati laboratoristici e dei reperti tivo secondario a lipotimia con successiva istologici veniva posta diagnosi di acrodermatite enteropatica da deficit di zinco. emorragia sub-aracnoidea frontale destra. Su indicazione infettivologica era stata già intrapresa tico (Zn=22,6 mcg/dl, valori normali 80-160 mcg/dl); si terapia antibiotica endovenosa per successiva com- decideva pertanto di eseguire biopsia cutanea incisioparsa di febbre nel sospetto di sepsi da CVC. nale con punch da 6 mm. L’esame microscopico del tesNel sospetto di esantema virale versus malattia bollosa suto evidenziava una necrosi superficiale intracornea e autoimmune dagli esami eseguiti emergeva negatività subcornea (fig. 2), con formazione di bolle a sede subper HSV1-DNA, Ab anti VZV IgM (con IgG positive), Ab cornea contenenti cheratinociti acantolitici, fibrina e anti coxackie IgM ed IgG. Positive invece le emocolture rare cellule infiammatorie (fig. 3), in corrispondenza del da punta di CVC per Proteus Mirabilis; nella norma i re- derma superficiale presenza di infiltrato infiammatorio stanti accertamenti ematochimici di routine e strumen- interstiziale e perivascolare composto prevalentemente tali (ECG e Rx torace). Dopo valutazione dermatologica da linfociti e granulociti eosinofili (fig. 4); negative le venivano eseguiti ulteriori indagini laboratoristiche tra indagini immunoistochimiche per la ricerca di HSV 1-2 cui si segnalava una riduzione dei valori di zinco ema- e l’immunofluorescenza diretta.

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

Diagnosi Acrodermatite enteropatica da deficit di zinco.

Discussione L’acrodermatite enteropatica è una rara patologia cutanea causata da deficit di zinco, descritta per la prima volta nel 1936 (Brandt), successivamente caratterizzata nel 1942 (Danbolt-Closs); solo nel 1973 ne venne chiarito il meccanismo patogenetico. Sulla base del meccanismo patogenetico causante il deficit di zinco, la patologia viene oggi classificata in una forma geneticamente determinata che ha insorgenza in età infantile per mutazione del gene SLC39A4 (localizzato sul cromosoma 8q24.3 codificante per una proteina di trasporto dello zinco) a trasmissione autosomica recessiva e una forma acquisita che può manifestarsi a tutte le età conseguentemente a differenti patologie (disturbi alimentari, alimentazione parenterale, alcolismo, malattie gastrointestinali, neoplasie, chemioterapia, ustioni, stato gravidico), determinanti un deficit di assorbimento o un’aumentata escrezione e/o consumo di zinco. È noto da molti anni che lo zinco è responsabile di numerose funzioni catalitiche (regolando l’attività di numerosi metallo-enzimi), strutturali (intervenendo in molteplici processi di differenziazione tissutale) e regolatorie (essendo implicato nell’espressione di numerosi geni); pertanto negli stati carenziali è responsabile di manifestazioni cliniche a carico di numerosi

organi e tessuti. Tra le manifestazioni non di pertinenza dermatologica si segnalano disturbi gastro-intestinali (diarrea cronica e malassorbimento), oftalmologici (fotofobia, congiuntivite e blefarite), neurologici (tremore, instabilità e ansia), ginecologici (amenorrea), immunologici (a carico della risposta T cello-mediata ritardata) e infine anemia e ritardo di crescita. Le manifestazioni cliniche dermatologiche sono rappresentate da lesioni vescicolose e/o bollose a sede acroposta e periorifiziale, che risultano essere quelle più frequentemente segnalate, lesioni in chiazze e placche eritemato-desquamative, cheilite angolare e stomatite, alopecia, paronichia e distrofia ungueale; non infrequenti le sovrainfezioni microbiche (batteriche e/o micotiche) secondarie. In considerazione delle molteplici manifestazioni cliniche dermatologiche, è ormai nota l’associazione tra acrodermatite enteropatica e disturbi alimentari, in particolare con l’anoressia nervosa; in tali pazienti è possibile inoltre l’insorgenza di numerose manifestazioni cutanee aggiuntive tra cui ricordiamo la xerosi cutanea diffusa talora associata ad acrocianosi (da alterazione del metabolismo lipico e talora ad abuso di diuretici); lesioni acneiformi (da alterazioni endocrinologiche associate); telogen effluvium e lanugine (da deficit di 5α-reduttasi, ipotiroidismo e carenza proteica e/o di oligoelementi); striae distensae e lesioni purpuriche (da incremento di cortisolo e saltuaria trom-

bocitopenia); iperpigmentazioni (da alterata assunzione di carotenoidi); lesioni a tipo prurigo-nodulare o aspecifiche a tipo patomimia (da problematiche psichiatriche associate). La diagnosi viene posta sulla base delle manifesatzioni cliniche, del dosaggio dello zinco ematico e dell’esame istologico. La terapia prevede la supplementazione orale o enterale di zinco alla dose di 3-10 mg/Kg/ die fino al raggiungimento del dosaggio corretto di zinchemia ottenendo la completa risoluzione delle manifestazioni cliniche associate.

Bibliografia 1. Maverakis E. et al. Acrodermatitis enteropathicaand an overview of zinc metabolism. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (1):116-124. 2. Sang Tae K. et al. Acrodermatitis enteropathica with anorexia nervosa. Journal of Dermatology 2010; 37: 726–729. 3. Strumia R. Eating disorders and the skin. Clinics in Dermatology. 2013; 31:80–85. 4. Strumia R. Dermatologic signs in patients with eating disorders. Am J Clin Dermatol. 2005; 6 (3): 165-173.

Nuove raccomandazioni per la sclerosi tuberosa complessa A cura di Renato Torlaschi

La sclerosi tuberosa complessa (Tsc) è una malattia rara di origine genetica che si manifesta con una combinazione di sintomi che comprendono disturbi cognitivi, crisi epilettiche, malattie renali e amartomi che possono manifestarsi a livello di cervello, occhi, reni, cuore, polmone e pelle e che insorgono sia in giovane età sia in individui adulti. Gli amartomi assomigliano ai tumori maligni ma le cellule che li compongono sono identiche al tessuto in cui proliferano e quindi non devono dare origine a confusione, anche se queste cellule possono evolvere in neoplasie benigne. La diagnosi e il trattamento della Tsc si è evoluta dall’ultimo consensus meeting internazionale, che si era svolto nel 1998; quattordici anni dopo, un lavoro di revisione della letteratura internazionale è stato la premessa per una discussione tra 79 specialisti che si è svolta nel giugno del 2012 a Washington, con l’emissione di un nuovo documento di raccomandazioni(*) che propone un aggiornamento dei criteri diagnostici e una nuova guida per il trattamento della Tsc. Forse il cambiamento più significativo in ambito diagnostico è l’aggiunta di un criterio genetico: la dimostrazione di una mutazione patogena dei geni TSC1 (che risiede sul cromosoma 9 e produce una proteina chiamata amartina) e TSC2 (che si trova sul cromosoma 19 e produce tuberina) nel tessuto normale è oggi considerata sufficiente per la diagnosi, indipendentemente da qualunque manifestazione clinica. La possibilità di disporre di un test del Dna come criterio indipendente può facilitare la diagnosi precoce in persone che non hanno ancora mostrato sintomi clinicamente sufficienti. Tuttavia, i criteri clinici restano utili per la diagnostica, in quanto i test genetici non sono attualmente in grado di identificare mutazioni nel 25% dei pazienti affetti da Tsc. Riguardo la sorveglianza e la terapia della Tsc, la consensus conference del 2012 si qualifica per aver fornito una guida maggiormente basata sulle evidenze scientifiche riguardo alle misure generali di supporto e al trattamento (in generale e per i diversi tipi di lesione), indicando i

possibili rischi, benefici e complicanze per ciascun intervento. Gli aspetti dermatologici sono solo una parte delle numerose raccomandazioni e fanno registrare un enorme cambiamento nel trattamento degli amartomi con l’introduzione degli inibitori di mTOR. Acronimo di “mammalian target of rapamycin”, mTOR indica una proteina essenziale nella patogenesi dei tumori che, nei pazienti affetti da Tsc, ha un’attività aumentata, perché viene meno l’attività di inibizione che nelle persone sane è esercitata da amartina e tuberina. Tra gli inibitori di mTOR usati per i pazienti affetti da sclerosi tuberosa complessa, la rapamicina (o sirolimus) riduce la dimensione degli angiomiolipomi e l’everolimus agisce sugli angiomiolipomi renali e sugli astrocitomi subependimali a cellule giganti che non possono essere trattati chirurgicamente. Se somministrati a livello sistemico per trattare lesioni interne, gli inibitori di mTOR possono avere un effetto positivo anche sulle lesioni cutanee. Per ridurne i possibili effetti avversi, i ricercatori hanno preso in esame l’uso topico della rapamicina e i primi studi, anche se di piccole dimensioni, hanno mostrato risultati promettenti negli angiofibromi facciali: riduzione degli eritemi e appiattimento delle lesioni, con una completa risoluzione in alcuni pazienti, specie nei bambini, il tutto con un’ottima tollerabilità. Non esiste tuttavia una formulazione commerciale di rapamicina per uso topico e deve essere preparata in farmacia, inoltre non è stato ancora determinato un dosaggio standard. In generale, servono trial su larga scala controllati verso placebo per valutare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine di queste terapie che hanno il potenziale di ridurre il ricorso alla chirurgia e i rischi connessi. (*) Teng JM, Cowen EW, Wataya-Kaneda M, Gosnell ES, Witman PM, Hebert AA, Mlynarczyk G, Soltani K, Darling TN. Dermatologic and dental aspects of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Statements. JAMA Dermatol. 2014 Oct;150(10):1095-101.

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

Suture chirurgiche, le considerazioni estetiche sono sempre più importanti A cura di Renato Torlaschi

Allentamento della tensione, miglioramento dell’avvicinamento subcutaneo e superficiale e buona rifinitura della superficie: tradotta in inglese, la frase dà origine a un acronimo, Taft, e riassume il concetto proposto di Cyndi Yag-Howard, dermatologa dell’Advanced Dermatology and Skin Surgery Specialists di Naples, in Florida, in tema di suture chirurgiche. La specialista americana ha avviato una accurata revisione della letteratura riguardo alle suture, ai nastri chirurgici, agli adesivi chirurgici e alle tecniche di cucitura. La revisione, pubblicata su Dermatologic Surgery(*), è stata condotta online, facendo uso di svariati motori di ricerca e ha permesso di rintracciare numerosi articoli, ma la loro eterogeneità ha reso impossibile un reale confronto e una combinazione dei risultati attraverso una metanalisi effettuata con metodi statistici. Le opzioni che si presentano al dermatologo in tema di suture sono molte e, secondo la dottoressa Cyndi YagHoward, il concetto Taft può rappresentare una guida utile per operare la scelta migliore. L’esigenza di una buona soluzione, sia dal punto di vista funzionale che estetico, è molto sentita dai pazienti e i medici sono sempre più consapevoli dei materiali chirurgici e delle tecniche che permettono loro di ottenere il risultato migliore. Il materiale di sutura ideale dovrebbe essere facile da maneggiare, formare nodi che garantiscano un’ottima tenuta, avere un’elevata resistenza alla trazione, avere uniformità di superficie ed essere inerte, non tossico e non allergenico. Sia i materiali che le tecniche di sutura contribuiscono alla qualità del risultato e l’autrice della revisione traccia una storia che abbraccia i metodi utilizzati nel corso dei secoli, per poi arrivare alla realtà odierna evidenziando vantaggi e svantaggi per ciascun tipo di sutura disponibile. Possono essere di origine naturale (vegetale, animale o minerale) o sintetica; i fili sono ritorti, intrecciati o a monofilamento; capillarità e rivestimento danno origine ad altri tipi di classificazione, ma nella revisione viene data

particolare rilevanza alla discussione sulle suture riassorbibili: sono considerate tali se perdono gran parte della forza tensile entro 60 giorni dal loro impianto. La rapidità di assorbimento può variare a seconda della parte del corpo e delle condizioni del paziente: tendono ad essere assorbite più velocemente quando il paziente è ammalato, ha uno stato febbrile o ha carenza di alcune proteine. I due materiali più comunemente utilizzati dai dermatologi per fare suture riassorbibili sono la poliglactina 910 (73%) e il poliglecaprone 25 (11%): si è dimostrato che quest’ultimo, in un utilizzo sottocutaneo, si associa a una percentuale molto minore di punti di sutura espulsi. Invece gonfiore e aspetto della cicatrice risultano sostanzialmente simili a controlli effettuati a una settimana e a tre mesi. Uno studio ha messo a confronto suture effettuate con poliglactina 910 e con polidioxanone e si è visto che con le prime, molto più utilizzate, si hanno più spesso infiammazioni dei tessuti e reazioni alla sutura, mentre le seconde mostrano una percentuale leggermente superiore di cicatrici ipertrofiche. I chirurghi hanno ritenuto per molto tempo che le suture assorbibili, se posizionate troppo superficialmente, dessero più spesso origine a inconvenienti come eliminazione transepidermica, assorbimento rallentato o maggiore formazione di cisti. Tuttavia, considerazioni pratiche, economiche ed estetiche hanno portato a considerare con sempre maggior favore i materiali riassorbili. Proprio l’aspetto estetico è venuto ad assumere, negli ultimi anni, una rilevanza crescente e, come afferma Cyndi YagHoward, le cicatrici contribuiscono in misura rilevante alla percezione del paziente riguardo al servizio ricevuto dal chirurgo, talvolta persino in misura maggiore delle complicanze o dei problemi inerenti l’intervento chirurgico vero e proprio. (*) Yag-Howard C. Sutures, needles, and tissue adhesives: a review for dermatologic surgery. Dermatol Surg. 2014 Sep;40 Suppl 9:S3-S15.

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

Dermatite atopica e rischi cardiovascolari, associazione confermata da un ampio studio A cura di Giampiero Pilat

La dermatite atopica è un disturbo infiammatorio cronico molto diffuso, nella cui patogenesi intervengono fattori immunologici (come allergeni alimentari, inalanti o da contatto) e non immunologici (irritanti esterni, infezioni, disturbi neurovegetativi, disturbi del metabolismo lipidico, sudorazione e stress). Nella maggior parte dei casi questa malattia, detta anche eczema atopico, inizia a manifestarsi già nell’infanzia o nell’adolescenza e circa quattro pazienti pediatrici su cinque trascinano i caratteristici sintomi di prurito e pelle secca fino all’età adulta. Alcuni studiosi hanno documentato un pesante impatto sociale e un’alta incidenza di disturbi psicologici e comportamentali che condizionano la qualità di vita delle persone che ne sono affette. Un recente studio, effettuato su un campione molto ampio di pazienti e pubblicato sul numero di marzo del Journal of allergy and clinical immunology(*), conferma l’associazione della dermatite atopica con una serie di condizioni apparentemente distanti dalla dermatologia. «Analizzando i dati di due studi di popolazione effettuati negli Stati Uniti, abbiamo scoperto che tra gli adulti affetti da dermatite atopica ci sono percentuali maggiori di fumatori di sigarette e di consumatori di bevande alcoliche, un minor tasso di attività fisica, e una più alta prevalenza di obesità di classe II e III, ipertensione, prediabete, diabete e colesterolo elevato». Così scrivono gli autori, due ricercatori della Northwestern University, il professore di Dermatologia Jonathan Silverberg e Philip Greenland, direttore del Center for Population health sciences - Institute for public health and medicine, che hanno preso in esame i dati forniti da un’indagine condotta nel 2010 su 27.157 persone dai 18 agli 85 anni e da un’altra del 2012 su 34.525 persone. Ne risulta che, rispetto alla popolazione generale, i pazienti affetti da eczema atopico hanno un maggior rischio di obesità del 54%, di ipertensione del 48%, di prediabete del 93%, di diabete del 43% e di ipercolesterolemia del 36%. Questi risultati possono avere implicazioni importanti

sia dal punto di vista clinico che di salute pubblica, poiché fumo, alcol e vita sedentaria sono tutti fattori di rischio modificabili e, secondo i ricercatori statunitensi, bisognerebbe intervenire in modo più deciso di quanto si è fatto finora sui pazienti affetti da dermatite atopica affinché modifichino il proprio stile di vita. Questo sarebbe senz’altro d’aiuto, tuttavia analisi che escludono questi fattori mantengono valide le associazioni dell’eczema con l’ipercolesterolemia, il prediabete e il diabete. Inoltre, quando la dermatite atopica si associa a fatica, sonnolenza diurna o insonnia aumentano anche i rischi di malattie cardiovascolari, che appaiono dunque maggiori con l’aggravarsi della dermatite. La natura dell’associazione tra eczema e fattori di rischio cardiovascolari non è immediatamente chiara, poiché studi precedenti suggeriscono l’esistenza di possibili fattori confondenti. Per esempio, è piuttosto comune che gli adulti con eczema soffrano anche di asma o febbre da fieno, che a loro volta sono correlati con patologie del cuore e della circolazione. I ricercatori americani hanno allora creato modelli statistici multivariati che hanno tenuto conto di questa associazione e hanno confermato che la dermatite atopica è anche da sola un fattore di rischio, indipendentemente dalla presenza di altre condizioni patologiche. Gli autori suggeriscono che ulteriori elementi potrebbero favorire le malattie cardiovascolari nei soggetti che soffrono di eczema, tra i quali condizioni socioeconomiche svantaggiate e stati depressivi e ritengono che queste associazioni dovrebbero essere verificate da future ricerche. «Tutto questo – ha dichiarato Silverberg – aiuta il mondo della dermatologia ad aprire gli occhi e a comprendere che non stiamo semplicemente trattando un’infiammazione cronica della pelle, ma anche aspetti comportamentali che caratterizzano lo stile di vita complessivo delle persone». (*) Silverberg JI, Greenland P. Eczema and cardiovascular risk factors in 2 US adult population studies. J Allergy Clin Immunol. 2015 Mar;135(3):721-728.e6.

RICERCA

RISULTATI INCORAGGIANTI PER LA RIVOLUZIONE PNEI IN DERMATOLOGIA Durante il XXI Congresso di Dermatologia Clinica, che si è tenuto di recente a Roma, è stata presentata un’innovativa strategia terapeutica per le malattie dermatologiche quali psoriasi e vitiligine, elaborata grazie all’utilizzo della tecnica farmaceutica denominata Ska (Sequential Kinetic Activation), standardizzata dai laboratori di ricerca italiani dell’azienda Guna, azienda ai vertici in Italia nel settore della produzione e distribuzione di farmaci di origine biologico-naturale. In occasione del congresso, ricercatori e specialisti di diverse discipline medico-scientifiche hanno illustrato le ultime novità della ricerca e i risultati clinici emersi dall’attività professionale, durante una serie di incontri e seminari sul tema della dermatologia clinica.

Tra i diversi appuntamenti, il dottor Torello Lotti - professore ordinario e direttore della cattedra di Dermatologia e Venereologia dell’Università degli Studi Guglielmo Marconi di Roma ha illustrato una relazione dal titolo “La rivoluzione Pnei in Dermatologia”, dove ha presentato gli incoraggianti risultati relativi alla “rivoluzione psico-neuro-endocrino-immunologica” nell’approccio alle malattie infiammatorie croniche autoimmuni in dermatologia, confermando l’efficacia della soluzione “Low Dose Cytokines Therapy”. La relazione ha enfatizzato il ruolo centrale del rapporto tra il Sistema Psico-Neuro-Endocrino e il Sistema Immunitario, mediato da “molecole segnale” - ormoni, neuropeptidi, citochine e fattori di crescita - sia nei

processi fisiologici che patologici, all’interno di una visione della biologia dell’organismo, quella della Psico-Neuro-Endocrino-Immunologia (Pnei), che spiega come numerose malattie dermatologiche, come la vitiligine e la psoriasi volgare, siano caratterizzate da uno squilibrio immunologico delle citochine organiche. Mantenere e/o recuperare l’equilibrio Pnei è tra gli obiettivi della “Low Dose Medicine”, la medicina dei bassi dosaggi che propone l’utilizzo di “molecole segnale”, al fine di ripristinare le normali condizioni fisiologiche (omeostasi). Lo studio è stato condotto dal professor Lotti grazie all’utilizzo dell’innovativa tecnica farmaceutica denominata Ska con la quale sono state attivate le molecole e che di conseguenza hanno permesso a concentrazioni molto basse di essere biologicamente attive, anche sotto la dose minima normalmente considerata efficace. Le soluzioni “low dose” preparate con il metodo Ska si sono quindi mostrate terapeuticamente efficaci, senza presentare alcun effetto collaterale. La Low Dose Medicine rappresenta un approccio medico innovativo, confermato nuovamente anche da questo lavoro, che integra le più recenti conoscenze nel campo della biologia molecolare, della Pnei e della ricerca sulle nanoconcentrazioni.

Jobs Act: come assumere nello studio dermatologico Con forti sgravi contributivi e sanatorie la riforma del lavoro premia chi assume. Il «contratto a tutele crescenti» prevede, per i licenziamenti, un sistema di indennizzi. Così per il datore di lavoro è possibile prevedere con certezza i costi aziendali

Non solo licenziamenti “facili”. Il Jobs Act approvato dal governo alla fine del 2014 fa ordine tra i contratti esistenti e sostituisce la cassa integrazione con un’indennità di disoccupazione. I contratti chiave scendono a due: tempo determinato e tempo indeterminato. La seconda categoria sana i collaboratori, consentendone l’assunzione «a tutele crescenti» nel tempo e garantendo ferie, malattia e accesso a indennità di disoccupazione. Niente più contratti atipici, a chiamata, a intermittenza, a progetto o collaborazione. Resta l’apprendistato. Tutto questo è appena partito grazie a decreti attuativi varati a febbraio, che scendono nel dettaglio delle forme contrattuali ma non di tutte: i contratti di collaborazione coordinata e continuativa e a progetto attendono ancora un provvedimento, la cui bozza per il momento è al vaglio delle commissioni parlamentari. Le aziende che assumono “per sempre” disoccupati o inoccupati godranno di sgravi sul costo del lavoro. Gli sgravi, previsti dai decreti e da circolari Inps, riguardano anche i professionisti, come ci conferma il consulente del lavoro Paolo Barbaglia: «Arrivano esoneri contributivi triennali e varranno per le assunzioni a tempo indeterminato di lavoratori che nei sei mesi prima dell’assunzione non abbiano già svolto un lavoro a tempo indeterminato. Destinatari del beneficio sono i datori di lavoro “imprenditori” individuati dall’art. 2082 del codice civile e i datori di lavoro “non imprenditori” tra cui sono annoverati tutti gli studi professionali. L’esonero contributivo riguarda pure i rapporti a part-time, con l’eccezione dei contratti di apprendistato e di lavoro domestico. Non è cumulabile con altri esoneri o riduzioni delle aliquote di finanziamento fruiti in base alla normativa vigente e dura tre anni dall’assunzione, che deve intercorrere tra l’1 gennaio 2015 e il 31 gennaio 2015. La soglia massima di esonero contributivo è pari a euro 8.060,00 annui riproporzionati al periodo di paga mensile, ovvero – in caso di rapporti di lavoro

instaurati e/o risolti nel corso del mese – alla misura di euro 22,08 per ogni giorno di fruizione dell’esonero in questione».

Sanatorie: le “false” partite Iva Può essere assunto a tutele crescenti chi non ha un lavoro o chi ha un lavoro autonomo fittizio, ancorché organizzato e presta opera a titolo personale. Per sanare un contratto, quest’ultimo deve esserci, avere durata di oltre un anno, prevedere un compenso inferiore a 1.500 euro netti al mese e costituire almeno i tre quarti del reddito del lavoratore. «I datori di lavoro che assumono a tempo indeterminato i propri co.co.co, co.co.pro e “false” partite Iva – riassume Barbaglia – beneficeranno dell’estinzione degli illeciti previsti in materia di obblighi contributivi assicurativi e fiscali derivanti da un’erronea qualificazione del rapporto pregresso se il lavoratore sottoscrive un atto di conciliazione, in sede sindacale o presso organi di certificazione, riferito a tutte le pretese riguardanti il pregresso. Per contro, il datore di lavoro potrà recedere dal rapporto instaurato da meno di un anno solo per giusta causa o giustificato motivo sog-

ATTUALITÀ

gettivo. In alternativa al contratto a tempo indeterminato è possibile sottoscrivere contratti a termine “a causale”, di massimo 36 mesi, e superare in presenza di specifici accordi aziendali la percentuale massima di utilizzo del 20% di questi contratti pagando una sanzione pecuniaria. Non è più prevista la conversione “forzata” del contratto a termine in contratto a tempo indeterminato». E i contratti a progetto? «I contratti esistenti – dice Barbaglia – andranno trasformati in subordinati (termine o tutele crescenti). Si salvano le collaborazioni regolate da specifici accordi collettivi, quelle prestate da professionisti iscritti ad albi, i consiglieri e revisori delle società e i collaboratori di società dilettantistiche riconosciute dal Coni. In una certa misura c’è anche spazio per i contratti di apprendistato, ma chi li fa dovrà stabilizzare il 20% degli apprendisti già impiegati. L’apprendistato di primo livello coniuga la formazione effettuata in azienda con l’istruzione e la formazione professionale, il che permetterà di impiegare in qualsiasi settore ragazzi tra i 15 e i 25 anni, ma la parte formativa non potrà durare più di tre anni. La regolamentazione dei

profili formativi è rimessa alle Regioni e ciò comporterà uno slittamento dei termini di attuazione, con regole già frammentate. Negli studi dermatologici privati si può quindi utilizzare il contratto di lavoro dipendente a tempo indeterminato a tutele crescenti che, come spiega Barbaglia «consente al datore di lavoro di contenere il costo del lavoro in virtù dell’esonero contributivo pluriennale e permette sin dall’instaurazione del rapporto di lavoro una più precisa e ponderata valutazione dei costi aziendali anche in caso di licenziamento».  Sergio Borriello

NUOVE REGOLE SUI LICENZIAMENTI: INDENNIZZO FINO A SEI MENSILITÀ Sgravi sì, se si assume a tutele crescenti: ma vanno restituiti allo Stato se il licenziamento avviene prima dei tre anni da inizio rapporto. Con l’arrivo del Jobs Act restano dei meccanismi di tutela per il lavoratore, anche se sarà il tempo a dire quanto saranno efficaci. L’articolo 18 dello Statuto dei lavoratori (legge 300/70) che assicura il reintegro nei licenziamenti discriminatori resta per sei milioni di dipendenti di grandi aziende ma cesserà per tutti i neoassunti, in grandi e piccole aziende. Il neoassunto ha diritto al reintegro solo se licenziato per motivi di fede religiosa, razziale o politica. «Nelle imprese con meno di 15 dipendenti – spiega Paolo Barbaglia – il Jobs Act prevede che nel contratto a tutele crescenti l’indennizzo per il licenziamento non superi il limite delle sei mensilità». In contemporanea il lavoratore licenziato avrà diritto dall’Inps a un’indennità di disoccupazione (Naspi), mentre la cassa integrazione resterà solo come ordinaria per temporanei cali di produzione o straordinaria per ristrutturazioni aziendali. La Naspi vale 24 mesi, che scendono a 18 dal 2017. L’ammontare non può eccedere i 1.300 euro ma dopo i primi quattro mesi di pagamento è ridotta del 3% al mese. L’erogazione è condizionata alla partecipazione a corsi di riqualificazione.

Il punto sulla Dermatologia: a Milano il 90°Congresso nazionale Sidemast di Lara Romanelli 3 Alberico Motolese

Il 90° Congresso Nazionale della Società di Dermatologia Sidemast si tiene a Milano dal 22 al 24 aprile. «Sono più di 40 anni che Milano non ospita il Congresso Nazionale. Avremmo voluto che si svolgesse negli stessi giorni dell’Expo ma non è stato possibile per motivi logistici e di accoglienza. Saranno presenti dermatologi di tutte le scuole italiane, di ogni origine, inclinazione e appartenenza, universitari, ospedalieri e ambulatoriali. Sarà un’occasione di aggiornamento e di socializzazione e di formazione sia per i più giovani che per gli specialisti più esperti. Per tutti ci sarà l’opportunità di confrontare le proprie esperienze, fare cultura e aggiornarsi nel senso più ampio del termine. Grazie di cuore a tutti coloro che interverranno e alle aziende che ci hanno supportato in maniera determinante per l’organizzazione del congresso e non solo dal punto di vista economico ma anche contribuendo con importanti novità terapeutiche, alla luce delle nuove acquisizioni patogenetiche e diagnostiche. Certamente saranno presentate molte novità in campo terapeutico, che si affacciano nel panorama di nuove metodiche e terapie di alcune malattie dermatologiche», hanno dichiarato i presidenti del congresso Alberico Motolese e Gianfranco Altomare, dermatologi. Rivolgiamo ai due presidenti del congresso qualche domanda inerente i lavori presentati.

3 Gianfranco Altomare

Dottor Motolese, quali nuove prospettive nel trattamento del carcinoma basocellulare avanzato? Il carcinoma basocellulare è il tumore più frequente in assoluto in entrambe i sessi. Si tratta di un tumore con tendenza alla sola infiltrazione locale, mentre le metastasi sono evento raro che si verifica unicamente in caso di lesioni non trattate in maniera tempestiva; nonostante ciò se lasciate a sé la loro infiltrazione locale può divenire considerevole. La maggior parte di queste lesioni sono trattabili con terapia fotodinamica o attraverso escissione chirurgica, tuttavia più si interviene tardivamente maggiore sarà la profondità della lesione e minore l’efficacia delle terapie convenzionali: l’approccio chirurgico risulterebbe dunque eccessivamente demolitivo, soprattutto in alcune aree del corpo quali il viso. Recentemente è stato approvato per il trattamento di basaliomi in fase avanzata o con presenza di lesioni metastatiche una nuova molecola chiamata Vismodegib (Erivedge, Roche): si tratta di un potente inibitore della via Hedgehog la quale risulta a sua volta implicata nelle vie di segnalazione che controllano differenziazione e proliferazione cellulare. La loro aumentata espressione nelle cellule tumorali porta queste ultime a proliferare in maniera incontrollata, di conseguenza l’inibizione di tale meccanismo può considerarsi un approccio razionale ai fini del controllo della malattia. Il trattamento orale con Vismodegib per sei mesi è stato proposto e studiato come

L’INTERVISTA

terapia neoadiuvante al fine di ridurre la massa e facilitare la radicalità dell’esportazione chirurgica. I risultati ottenuti ad oggi sono sicuramente incoraggianti: al termine del ciclo terapeutico il tumore risulta ridotto completamente o quanto meno considerevolmente. Si ritiene quindi che la terapia sia efficace nel ridurre la massa da asportare migliorando gli outcome della tradizionale terapia chirurgica: gli studi riportano che i margini di resezione risultano indenni e il follow up a sei mesi non evidenzia recidive.

Quali novità vengono presentate nell’ambito della Dermatologia Estetica in occasione del prossimo Congresso Sidemast? Durante il prossimo congresso Sidemast sono previsti diversi interventi riguardanti trattamenti estetici e anche speech dedicati all’invecchiamento cutaneo e al suo trattamento. La cosmetologia più in generale sarà trattata, anche in riferimento alle complicanze dei tradizionali trattamenti. Di particolare interesse in questo ambito risultano sicuramente il PRP (platelet rich plasma) e i Filler. Il PRP è un derivato del plasma ricco di piastrine. Ne esistono diversi tipi e le possibili applicazioni ed efficacia di ciascuna categoria sono tuttora oggetto di studio. Attraverso un prelievo venoso si produce un derivato piastrinico privo di elementi superflui quali i globuli rossi, che vengono del tutto separati, e ricco di piastrine. Le piastrine rilasciano fattori di crescita che sono normalmente implicati nella rigenerazione tissutale e nel processo di guarigione delle ferite; l’utilizzo topico del PRP aumenta così la presenza di queste molecole dove esse sono più necessarie, contrastando in ambito estetico la degenerazione cutanea, rallentando l’invecchiamento della pelle, ma anche favorendo la guarigione di ulcere difficili ad esempio. PDGF, TGFalfa e beta, IGF I e II, EGF, VEGF sono solo alcuni dei fattori rilasciati dalle piastrine; essi promuovono la neoangiogenesi, la proliferazione fibroblastica, la sintesi di collagene e acido ialuronico

e la riduzione dello stress ossidativo da eccesso di radicali liberi. Il PRP viene utilizzato nell’estetica, in caso di ferite difficili, in campo ortopedico, odontoiatrico risultando di grande interesse in diversi ambiti disciplinari. Altro argomento di rilievo è l’impianto di filler dermici, che ha avuto negli ultimi 20 anni uno sviluppo enorme in quanto trattamento estetico efficace a fronte di rischi e costi più contenuti rispetto a qualsiasi alternativa chirurgica. Il filler più utilizzato oggi è l’acido ialuronico, soprattutto per riempimenti di volume. Un’alternativa è rappresentata dal lipofilling che utilizza il grasso autologo, con indubbi vantaggi di naturalezza e durata. Gli effetti indesiderati, soprattutto per le forme riassorbibili, appartengono oramai al passato. È importante sottolineare come questi trattamenti debbano essere affidati a specialisti dermatologi (o chirurghi plastici) tanto da assicurare ai pazienti una efficace gestione delle metodiche.

Professor Altomare, tra gli argomenti affrontati durante il congresso vengono illustrate le malattie dermatologiche infantili. Quali sono quelle più diffuse in Italia e quali le terapie proposte? Come per molti altri settori dermatologici, il gruppo di Dermatologia Pediatrica ha provveduto a inserire nello spazio riservato, una serie di argomenti interessanti che vanno dalla dermatologia pediatrica alle malattie rare. Importanza notevole riveste la trattazione di rush virali atipici che sempre più frequentemente si osservano nella pratica dermatologica; inoltre, la psoriasi nell’infanzia che pone comunque, nei casi severi, una serie di problematiche legate all’uso di farmaci sistemici. La dermatite atopica resta la patologia a maggior prevalenza, e ad essa sono dedicate varie letture. Infine, nevi congeniti, patologie bollose e connetivopatie dell’infanzia. A tutti un rinnovato benvenuto e un fervido augurio di un buon Congresso nella Milano sede dell’Expo 2015.

CORSI E CONGRESSI

Congresso Sidco 2015: le ultime novità in Dermochirurgia di Pier Luca Bencini

Fabrizio Fantini Fabrizio Fantini fa il punto sull’importante appuntamento annuale del Congresso Sidco, Società Italiana di Dermatologia Chirurgica e Oncologica, che si è chiuso con successo lo scorso marzo. Quali sono stati i temi affrontati durante l’ultima edizione del Congresso Sidco? Un obiettivo del Congresso deve essere anche la riaffermazione della specificità dermatologica e la difesa delle prerogative proprie della nostra disciplina. Anche quest’anno, infatti, largo spazio è stato dato alla componente chirurgica, attraverso diverse modalità; e alla componente dermato-oncologica, trattata con simposi, lectures, sessioni dedicate e comunicazioni libere. Ma accanto a que-

sti temi abbiamo avvertito la necessità di aprire la trattazione a temi meno tradizionali, ma che hanno grande impatto nella pratica dermatologica quotidiana e vanno assumendo una rilevanza sempre maggiore negli indirizzi futuri di ricerca e di ricaduta clinica: un’intera sessione dedicata alle procedure manuali di corrente utilizzo nel trattamento dell’acne attiva e dei suoi esiti cicatriziali e una sessione dedicata alla medicina rigenerativa, settore in grande fermento del quale la dermatologia. Il motivo che ha spinto alla proposta di nuovi argomenti e nuove modalità comunicative, risiede nella sensazione che i congressi societari, negli ultimi anni, siano avvertiti dai partecipanti occasionali e dagli interessati alla materia, come eventi autoreferenziali e di scarso impatto sulla pratica clinica della maggioranza dei dermatologi. Abbiamo proposto cioè una visione allargata della nostra disciplina come “interventistica”, manuale, applicativa a tutto campo, e non solo prettamente chirurgico-oncologica. Di qui anche

la scelta di organizzare l’evento su due filoni paralleli, uno più tradizionale e l’altro più rivolto al dermatologo ambulatoriale, e alle tecniche utili in quell’ambito. Il 30° Congresso Sidco, ha rappresentato un impegno organizzativo notevole ma anche un riconoscimento agli organizzatori La Dermatologia di Lecco è stata responsabile dell’organizzazione dell’evento di quest’anno. Ho interpretato questo incarico come un riconoscimento alla mia appartenenza di lunga data alla Sidco e alla dedizione costante nell’attività chirurgico-oncologica, nei molti anni trascorsi prima alla Clinica Dermatologica di Modena e quindi alla Dermatologia dell’Azienda Ospedaliera di Lecco, che dirigo dal 2011. Mi considero un dermatologo a tutto campo, ma ho sempre coltivato un impegno particolare per le tematiche chirurgico-oncologiche e per le nuove tecniche: ricordo di avere introdotto la biopsia del linfonodo sentinella nel melanoma – appresa dal prof. Landi a Cesena – al Policlinico di Modena

nel lontano 1998, quando questa tecnica cominciava appena a interessare i chirurghi generali; in seguito, ho introdotto e sviluppato anche la terapia fotodinamica. Questi interessi si sono rafforzati sempre più nel corso degli ultimi anni trascorsi a Lecco, nei quali ho potuto concretizzare l’aspirazione a costruire una struttura specializzata dermato-oncologica. Qual è il percorso recente della Dermatologia di Lecco? La struttura è stata protagonista negli ultimi quattro anni di un’importante crescita di attività e di espansione dello staff medico, infermieristico, amministrativo. Il mandato affidatomi inizialmente dalla Direzione Strategica Aziendale prevedeva una decisa promozione del settore oncologico, ed è con questo intento che, in netta controtendenza rispetto a quanto sta avvenendo negli ultimi anni in Italia, è stato deciso di mantenere a Lecco una struttura complessa dermatologica. Questo obiettivo ha richiesto una ridefinizione strategica delle attività e

dei servizi offerti alla popolazione, centrata sull’idea di realizzare una struttura che potesse offrire, in tema dermato-oncologico, un percorso assistenziale il più possibile completo e specialistico. Abbiamo rafforzato tutti i vari passaggi del percorso, ampliando l’offerta di screening, di diagnostica fine (videodermatoscopia), le attività terapeutiche di tipo medico e chirurgico (consolidati i nostri spazi nel blocco operatorio, innovato con l’introduzione di metodiche quali l’elettrochemioterapia) e – fondamentale – l’attenzione riservata al follow up, che conta attualmente due ambulatori dedicati (melanoma e carcinomi cutanei). Di grande rilievo, a mio parere, le collaborazioni stabilizzate con altre specialità, in sala operatoria come negli ambulatori (istituiti ambulatori congiunti dermatologi-ginecologi e dermatologi-oncologi), nonché l’elaborazione di documenti condivisi (Pdta aziendale sul melanoma). Tutto questo senza penalizzare, anzi rafforzandole quanto possibile, le attività dermatologiche tradizionali. Qual è la situazione attuale della dermato-oncologia? Una struttura dermatologica pubblica come la nostra, che conti su un’offerta di servizi dermato-oncologi-

ci così ampia e variegata, è già un’eccezione. Dobbiamo tenere presente che in Regione Lombardia la tradizione dermatologica, ovvero l’insegnamento e la pratica della disciplina, è prettamente di tipo medico: mancano dunque centri dermatologici di consolidata tradizione chirurgica in grado di poter affrontare in autonomia la casistica oncologica più complessa. Nel tempo, tutto questo è sedimentato nella cultura e nelle pratiche assistenziali del territorio. Ancora oggi è comune assistere a percorsi di pazienti dermato-oncologici resi difficoltosi e rallentati poiché dispersi tra più referenti: il dermatologo fa la diagnosi (quando va bene), quindi parte la ricerca del chirurgo (generale, plastico o di specialità) per effettuare l’intervento; il follow up (quando viene consigliato) è spesso affidato all’oncologo o al medico di medicina generale. Il dermatologo quindi, per patologie del tutto inerenti alla sua specialità, è spesso visto unicamente come consulente iniziale, per poi lasciare il campo a “fratelli maggiori” che si occupino finalmente della soluzione del problema. È evidente che la mancanza di un coordinamento unificato e l’affidamento di patologie dermatologiche ad altri specialisti genera una serie di problemi: ritardi,

percorsi non lineari e non standardizzati, duplicazioni di prestazioni, conflitti di competenze, subottimali efficienza e livello qualitativo del percorso. Tutto questo, in patologie ad alta incidenza (la metà di tutte le neoplasie sono cutanee), si traduce in costi aumentati e spreco di risorse. Purtroppo, la visione prima descritta si riflette nella considerazione e nell’atteggiamento dei dirigenti di sanità pubblica, ai quali è sempre stata offerta l’idea di una dermatologia come branca esclusivamente medica. Risultato: le Dermatologie sono depotenziate, declassate, marginalizzate. Che cosa si può fare per migliorare questa situazione? Ogni dermatologo può contribuire, da qualunque posizione lavorativa. È fondamentale, però, riscoprire un po’ di “orgoglio” di specialità, ritrovare unità su obiettivi comuni, e prendere coscienza del nostro patrimonio di competenze; senza questo passaggio siamo destinati ad essere ancora divisi e ininfluenti. Compito delle sedi dermatologiche pubbliche e istituzionali è quello di sviluppare competenze specialistiche, offrire percorsi assistenziali efficienti che facciano toccare con mano la differenza tra l’essere curati in ambito specialistico

e l’affidarsi alla buona sorte. Compito delle Società scientifiche è quello di offrire formazione di qualità; di promuovere i contatti e le collaborazioni tra i diversi centri e i diversi specialisti; di rivendicare, a tutti i livelli, le competenze proprie della nostra specialità, sempre più minacciate. Per me è fondamentale intensificare l’offerta formativa dermato-oncologica ed “applicativa”, ancora largamente carente a livello istituzionale. La strada per ribaltare tradizioni e percorsi consolidati è lunga e difficile, ma occorre iniziare, pena la sempre maggiore irrilevanza. È per questo che, al di là dello sforzo di crescita dell’attività ospedaliera, ho coltivato l’impegno - in Sidco ma anche in collaborazione con colleghi di altre società - a collaborare su obiettivi comuni che esaltino la nostra specificità e le nostre competenze: iniziative recenti sono la raccolta dati multicentrica sul carcinoma squamocellulare, e - finalmente - il censimento delle dermochirurgie italiane (collaborazione tra le maggiori Società Dermatologiche). La raccolta dei dati sulla nostra attività, la “fotografia” del nostro lavoro quotidiano è per me il primo passo per iniziare a ritrovare considerazione ai nostri stessi occhi e per poterci presentare consapevoli in ambito istituzionale.

CORSI E CONGRESSI

Dermart 2015: curare A Matera, un convegno con arte. Colore, linee e su cancro e cute forme in dermatologia

Masimo Papi Giunto alla 7° edizione, Dermart continua nella tradizione del confronto didattico tra elementi visuali comuni a malattie cutanee e pittura, ma propone anche una serie di argomenti nuovi di interesse multidisciplinare. Il convegno si terrà a Roma dal 25-26 settembre presso la Ex Cartiera Latina, Parco regionale dell’Appia Antica. Si tratta di un convegno originale, nel quale, diverse professioni del mondo sanitario e dell’universo artistico osservano insieme e descrivono le malattie della pelle con “occhio artistico”, cercando di trovare un linguaggio comune per interpretare, dare nuovi significati e alleviare sofferenze e inestetismi. Il tema di base del meeting sarà quest’anno “l’adolescenza” con le modificazioni e i cambiamenti critici che la cute e gli annessi subiscono in tale fase della vita e gli

aspetti importanti che la pelle riveste nella formazione della propria immagine. Parleremo degli elementi che nei “ritratti” permettono d’identificare alcune malattie cutanee degli adolescenti (atopia, psoriasi) e del ritratto che ognuno di noi fa di sé durante questa delicata fase di trasformazione (autoritratto). Vedremo cosa accade ai capelli nelle malattie congenite o rare dei bambini e in quelle più numerose tipiche dell’adolescenza (alopecia areata, alopecia androgenetica iniziale) e come poter curare o “coprire” tali disturbi. Ci confronteremo con neuroscienziati e psicologi per capire le ansie che viviamo in questo periodo dell’esistenza, le possibili conseguenze sulla cute e il ruolo dell’arte per interpretare e attenuare i disturbi cutanei. Una lettura avrà come tema “Le lesioni cutanee autoinflitte” per sottolineare gli aspetti clinici dermatologici di patologie spesso di difficile diagnosi, mentre il versante psico-affettivo sarà oggetto di letture e interventi di brillanti esperti del settore. Massimo Papi Direttore del convegno e dermatologo

tati durante l’incontro: sinergia tra oncologi e dermatologi nella gestione delle tossicità cutanee, fenolizzazione, Malattie bollose e Oncoterapia; scompenso metabolico, ormoni e chemioterapia; alimentazione e cancro.

Nella suggestiva cornice di Matera il 22 maggio prossimo si terrà l’evento “Cancro e Cute l’InCoscienza del Dermatologo”organizzato dal Board Scientifico Il Corpo Ritrovato. Diversi gli argomenti affron-

Per informazioni: Segreteria organizzativa Meeter Congressi Tel. 06.33680034 Fax 06.33680033 meeter@meeter.it www.meeter.it

European College of Aesthetic Medicine & Surgery Congress Si terrà a Barcellona dal 2 al 3 ottobre prossimo, il secondo Congresso “European College of Aesthetic Medicine & Surgery”. Obiettivo del congresso è offrire qualcosa di diverso ai professionisti del settore, interessati a conoscere le ultime novità in medicina estetica e chirurgia. I professionisti saranno guidati, passo dopo passo, attraverso i più recenti approcci chirurgici e non chirurgici per il ringiovanimento

e l’abbellimento del viso e del corpo, da parte di massime autorità internazionali. Per informazioni: ecams2015@kenes.com congress.ecamedicine.com/

Quando in studio si verifica un’emergenza di Lara Romanelli

Gian Marco Vezzoni La situazione di emergenza, nelle fasi iniziali, è di competenza «di chi si trova a gestirla». Ma il percorso universitario non prepara i dermatologi a farlo. È necessaria una formazione aggiuntiva, anche per il personale dello studio. Durante l’ultima edizione del Congresso Sidco, tenutosi lo scorso marzo a Como, è stato organizzato un interessante corso gratutito Basic life support – defibrillation (Blsd) con il rilascio della certificazione ufficiale dell’Italian Resuscitation Council – Irc. Abbiamo affrontato l’argomento con il dottor Gian Marco Vezzoni, specialista in Dermatologia e Venereologia, nonché coordinatore del corso. Qual è la stata la finalità del corso Blsd tenutosi durante il congresso Sidco? Obiettivo del corso Blsd è

fornire l’abilitazione formale alla rianimazione cardiopolmonare e all’uso del defibrillatore semiautomatico, secondo le linee guida dell’Italian Resuscitation Council/European Resuscitation Counci (Irc), in caso di arresto cardiaco improvviso. Si tratta del “patentino” Blsd, acronimo inglese per Basic Life Support and Defibrillation, che quasi tutte le strutture sanitarie richiedono ai propri dipendenti con cadenza biennale. Il corso è stato indirizzato a tutti i colleghi dermochirurghi della nostra Società scientifica, Sidco, al fine di acquisire questa competenza in occasione del Congresso nazionale annuale. Si è rivolto a coloro che lavorano come dipendenti e che, per i più vari motivi, non hanno mai fatto un corso o lo hanno fatto seguendo vecchie linee guida, ma anche, e direi soprattutto, a coloro che lavorando come liberi professionisti non hanno mai avuto l’occasione di seguirlo. Del resto a breve sarà obbligatoria la presenza del defibrillatore semiauto-

matico negli ambulatori e negli studi medici, dove il responsabile dovrà possedere l’abilitazione Blsd in corso di validità. I dermatologi sono preparati a gestire le emergenze mediche? Il dermatologo che fa esclusivamente attività medica, come accade per molti altri specialisti medici, ha poche occasioni di mettere in pratica le conoscenze sull’emergenza che fanno parte del bagaglio culturale della formazione del medico. Il dermochirurgo ha una maggiore familiarità con l’emergenza medica durante gli interventi chirurgici, che, sebbene sia un’evenienza rara, può capitare. Il dermochirurgo acquisisce le competenze per la gestione delle complicazioni intraoperatorie, dalla lipotimia alle reazioni allergiche improvvise durante i propri studi formativi. Il corso Blsd fornisce la competenza specifica e standardizzata per la migliore efficacia della gestione dell’arresto cardiaco improvviso, vale a dire l’emergenza più grave che

si possa manifestare, situazione che si può presentare del resto anche in ambito extraprofessionale, dove l’intervento del medico è obbligatorio per legge. Quali competenze dovrebbero acquisire i dermatologi? Il dermatologo deve, come tutti gli altri specialisti, conoscere la gestione delle emergenze mediche nel loro complesso, aggiornando o acquisendo le competenze necessarie a riconoscere e a trattare situazioni di emergenza, all’interno della struttura dove lavora o all’esterno, fino all’intervento del soccorso, che sia il rianimatore, all’interno degli ospedali, o il team del 118, all’esterno. La Sidco ha riconosciuto tra i propri obiettivi prioritari la formazione e l’aggiornamento dei propri soci dermochirurghi nella gestione delle emergenze sul lettino operatorio, con l’organizzazione di corsi Blsd interni e la promozione di corsi Ils, dove si standardizzano interventi su emergenze diverse dall’arresto cardiaco, anche con farmaci, in attesa del soccorso. La Società ritie-

CORSI E CONGRESSI

ne che queste competenze debbano essere bagaglio di tutti i medici, dei dermatologi e dei dermochirurghi in particolare. Come sono strutturati i corsi proposti dalla vostra società scientifica? La Sidco ha finanziato la formazione di due istruttori Blsd volontari tra i propri dermochirurghi presso l’Irc di Bologna per acquisire un’autonomia formativa a vantaggio dei propri soci. Questi due istruttori, in occasione del congresso nazionale, hanno gestito il corso Blsd per sanitari, strutturato secondo le linee Irc. Si è trattato di una giornata, 8 ore, di corso teorico-pratico dove si è focalizzata l’attenzione sull’importanza della “catena della sopravvivenza”: riconoscimento e allarme precoce dell’arresto cardiaco, rianimazione cardiopolmonare precoce, defibrillazione precoce. Le tecniche operative sono state messe in pratica su manichino e acquisite da ciascun partecipante. È necessario che lo studio dermatologico si doti di apparecchiature particolari? Lo studio dermatologico, come gli altri studi medici, dovrà dotarsi per legge di un defibrillatore semiautomatico.

Questa disposizione legislativa appare sensata se si pensa che nei nostri studi, anche non chirurgici, si eseguono piccole pratiche invasive come l’anestesia locale o trattamenti estetici su una popolazione sempre più anziana e pertanto generalmente più a rischio di emergenze cardiache, anche se fosse a passeggio. È opportuno che in studio siano presenti i farmaci per l’emergenza, il pallone Ambu, una fonte di ossigeno e il defibrillatore semiautomatico che è l’unico presidio terapeutico in caso di arresto cardiaco con ritmi defibrillabili, che fortunatamente costituiscono i due terzi del totale dei casi di arresto. Quali sono i consigli pratici che potete dare ai dermatologi? Il primo consiglio consi-

ste nel fare un’autovalutazione delle proprie capacità di intervento in casi di emergenze mediche, sia all’esterno che all’interno delle proprie aree di lavoro. Emergenze che spaziano dal trauma alla reazione allergica, dalla sincope vagale all’ostruzione delle vie aeree, dall’attacco epilettico all’arresto cardiaco improvviso. Il secondo consiglio è di vedere, in relazione a quanto valutato sopra, se nel proprio ambiente di lavoro sono disponibili i farmaci e gli strumenti di cui abbiamo bisogno per poter agire adeguatamente. Il terzo punto su cui è opportuno soffermarsi è il fatto che la dermatologia è sempre più richiesta in tutte le sue declinazioni, medica, estetica e chirurgica, e che sempre più si

svolgerà in ambito ambulatoriale, sia pubblico che privato. Ciò renderà il dermatologo e il dermochirurgo sempre più il primo medico a dover intervenire in caso di emergenza prima che il team di soccorso arrivi. Il disporre di attrezzature e competenza per la gestione dell’emergenza permetterà di risolverla senza conseguenze gravi per il paziente e, in ogni caso, di testimoniare lo scrupolo e la coscienza del modus operandi del medico, anche in caso di giudizio. Vorrei raccontare a quei colleghi dermatologi, che si dovessero, per qualsiasi motivo, sentire a disagio nell’avvicinarsi alla gestione delle emergenze, che alla fine del corso istruttori Irc a Bologna seguito dai nostri soci, il direttore del corso, anestesista, ha affermato con piacere che non avrebbe più preso ad esempio di medico incompetente nell’emergenza il primario dermatologo vista la sorprendente performance didattica dei dermochirughi! Invito dunque tutti i colleghi interessati ad attivarsi nella gestione dell’emergenza, prendendo contatto, se lo desiderano, anche con la nostra segreteria Sidco.

MARKETING & SVILUPPO

MONODERMÀ C10 Monodermà C10 di Giuliani fa parte di una linea innovativa di prodotti dermatologici, studiata per mettere a disposizione della pelle, vitamina C pura alla concentrazione del 10%, in confezione monodose. La vitamina C è particolarmente indicata nell’invecchiamento cutaneo, in quanto svolge un’azione anti-radicali liberi, stimola la sintesi del collagene e mantiene la pelle elastica, protegge dai raggi Uva e Uvb, ha proprietà antinfiammatorie e svolge un’azione schiarente, contrastando l’eccessiva pigmentazione della pelle. Monodermà C10 può essere usata al mattino o alla sera per lunghi periodi, da sola o in associazione con le vitamine A ed E per accre-

scere l’efficacia del trattamento. La confezione monodose in gelatina biodegradabile offre diversi vantaggi rispetto a tubetti, vasetti o dispenser. Consente l’impiego di attivi puri che forniscono sia un maggior effetto protettivo, sia una migliore stabilità della vitamina, aumentando la permanenza sulla cute e mantenen-

do intatte tutte le sue proprietà. La monodose permette inoltre di utilizzare il quantitativo preciso di prodotto e non necessita di conservanti; sono assenti coloranti e profumi, rendendola adatta quindi alla cute più sensibile; il contenuto si conserva perfettamente perché non entra in contatto con l’aria, la luce, il calore. La formulazione è studiata infine per ridurre le più comuni reazioni allergiche.

Per informazioni: Giuliani Tel. 02.2054200 Fax. 02.2054253 info@giulianipharma.com www.giulianipharma.com

DISPENSER AIRLESS PER FOSPID SERUM Skinius presenta il nuovo dipenser airless per Fospid, il prodotto di punta della linea Skinius che, con il complesso di Fosfolipidi e Glucosammina ha innovato il concetto di rinnovamento cellulare. Mariagrazia Boniardi, biologa e presidente dell’azienda spiega che il nuovo dispenser offre un’elevata tecnologia per conservare il prezioso siero. Il flacone airless, evitando il contatto con l’aria, consente una migliore conservazione del prodotto dopo l’apertura e ne consente un completo

utilizzo. Il nuovo package rispetta l’ambiente in quanto le diverse componenti del flacone possono essere separate per un corretto smaltimento. Fospid Serum è caratterizzato da un’alta concentrazione di Fospidin, un complesso registrato frutto della ricerca scientifica dei laboratori Skinius, costituito da Fosfolipidi derivanti dalla soia e Glucosamina estratta dal guscio dei crostacei. Fospidin è molto utile nella prevenzione e nel trattamento degli inestetismi cutanei dovu-

ti all’invecchiamento, in quanto l’attività della Glucosamina, precursore dell’Acido Ialuronico, risulta efficace grazie alla veicolazione operata dai Fosfolipidi che penetrano fino al derma. Il prodotto è ideale per prevenire e attenuare micro-rughe, perdita di tono e turgore, macchie superficiali, smagliature e inestetismi delle cicatrici e della cellulite.

Per informazioni: Skinius Tel. 02 9515731 info@skinius.it www.skinius.it

2015

Corso accreditato ECM Optical Coherence Tomography (OCT): quali strumenti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologia

Dermatofribrosarcoma protuberans nel bambino: difficoltĂ diagnostiche

LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO CORSI E CONGRESSI

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences