hi.tech dermo 4/2016

2016

4

2016

In questo numero Ulcera da idrossiurea: infrequente ma non troppo Rash cutaneo in pazienti trattati con inibitori di EGFR Manifestazioni nel cavo orale di patologie dermatologiche Discromie epidermiche: ritorno al futuro Benessere fisiologico della cute: gli integratori antiossidanti CONGRESS REPORT DERMATOLOGIA PSICOSOMATICA LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA GESTIONE DELLO STUDIO Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

SOMMARIO

Ulcera da idrossiurea: infrequente ma non troppo

pag. 15

P. E. Mollo, F. Pomella, G. Guarnera

Rash cutaneo in pazienti trattati con inibitori di EGFR

pag. 21

A. M. Manganoni, L. Pavoni, L. Pizzatti, G. Rangoni

Manifestazioni nel cavo orale di patologie dermatologiche

pag. 24

A cura della redazione

Discromie epidermiche: ritorno al futuro

pag. 28

A. Camporese

Benessere fisiologico della cute: gli integratori antiossidanti

pag. 31

M. Belmontesi

tecnologia in ambulatorio

pag. 5

il prodotto del mese

pag. 7

editoriale

pag. 13

congress report

pag. 34

dermatologia psicosomatica

pag. 40

letteratura internazionale

pag. 43

angolo della clinica

pag. 45

approfondimenti scientifici dal mondo

pag. 47

gestione dello studio

pag. 48

attualitĂ

pag. 53

eventi

pag. 55

marketing & sviluppo

pag. 56

3

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i.

Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG).

Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili.

L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).

Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus.

Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.

Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.

Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.

Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.

L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato.

I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i.

La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore.

Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento.

Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

4

hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Direttore responsabile Giuseppe Roccucci - g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - l.romanelli@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) EDITORE Griffin srl unipersonale P.zza Castello 5/E- 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it hi.tech dermo. Periodico trimestrale Anno XI - n. 4 - dicembre 2016 Registrazione del Tribunale di Como n. 22/06 del 29.11.2006 ISSN 1971-0682 Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006 L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione. Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori.

La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin.

La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore.

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03.

I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Tecnologie EnCurve e Ultraformer3 Soluzioni efficaci per le adiposità del corpo e la lassità cutanea

La crescente domanda relativa ad apparecchiature di alta tecnologia per combattere gli accumuli adiposi del corpo ha dato i suoi frutti: Bioskin Italia, azienda specializzata nelle alte tecnologie per il settore medico estetico, inizierà la commercializzazione di EnCurve, ultima nata in casa Lutronic.

EnCurve è un sistema facile, sicuro ed efficace per ridurre gli adipociti attraverso l’apoptosi indotta dalla radiofrequenza, particolarmente indicato per la riduzione della circonferenza addominale e delle gambe.

La particolare frequenza utilizzata (27.12 MHz), riscalda selettivamente gli adipociti, fino alla temperatura ottimale per l’apoptosi cellulare (45°C).

Assorbendo la radiofrequenza 27.12MHz, gli adipociti vibrano od oscillano e l’energia da frizione

genera calore all’interno delle cellule dagli adipociti stessi.

L’apoptosi determina, tramite processi biochimici, la morte della cellula; il processo termina con lo smaltimento da parte dei macrofagi.

EnCurve è la soluzione innovativa, facilmente accessibile a pazienti e medici, anche senza molta esperienza con i trattamenti di rimodellamento del corpo: per questa ragione è stato creato Pisa (Personalized Impedance Synchronization Application), un sofisticato feedback che consente di personalizzare il trattamento, minimizzando la perdita di energia e ottenendo un risultato clinico migliore e più sicuro.

L’innovativa apparecchiatura sincronizza l’energia del trattamento con le variazioni dell’impedenza del paziente perché questa varia leggermente ma in modo continuo, mentre il paziente riceve il trattamento a causa, per esempio, della respirazione addominale.

L’impedenza dell’area di trattamento di ogni paziente è monitorata individualmente, in tempo reale. Il paziente sarà soddisfatto di potere usufruire di un trattamento simultaneo per addome e fianchi e per le gambe.

EnCurve sarà apprezzato dal medico per il suo funzionamento, che non richiede il lavoro di un operato-

Tecnologia EnCurve

re e non necessita di alcun prodotto monouso. L’apparecchiatura è facile da installare e da utilizzare, si adatta alle diverse linee del corpo e consente svariate impostazioni cliniche; è adatta ai vari ambienti clinici, adattabile alle diverse posizioni dei lettini da visita ed è indipendente dalla loro altezza; è inoltre regolabile per coprire completamente l’addome e i fianchi in un’unica soluzione.

Il training per l’utilizzatore è minimo: l’applicatore viene posizionato sull’area da trattare ma non a contatto.

Il braccio e l’applicatore sono adattabili senza l’utilizzo di sistemi di bloccaggio.

Il trattamento è veloce (circa 30 minuti) e il dolore associato è nullo o minimo.

Un esclusivo sistema di raffrescamento della pelle, regolabile su più livelli, evita la formazione di sudore e aumenta il comfort.

Il trattamento, non invasivo e non a contatto, non richiede tempi di re-

5

TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Courtesy of Hyeyeon Kim, MD, South Korea

cupero e non impatta sulle attività quotidiane. Il risultato clinico sarà visibile dalla seconda settimana.

Ultraformer 3 è invece l’efficace sistema ad ultrasuoni focalizzato per il trattamento del volto e del corpo.

Le caratteristiche vincenti dell’apparecchiatura sono la possibilità di stimolare il tessuto nella stessa seduta a vari livelli, cominciando l’applicazione con il manipolo da 4,5 mm, che in area facciale può tranquillamente arrivare fino allo

Apparecchiatura Ultraformer 3

6

Smas (sistema muscolo-aponevrotico superficiale), per proseguire con i manipoli da 3 mm e 1,5 mm che lavorano nel derma profondo e superficiale.

Ultraformer 3 agisce per via termica, provocando una contrazione immediata delle fibre collagene e innesca una neocollagenesi nei sei mesi successivi all’intervento.

Altro punto di forza è l’assenza di tempi di recupero, edema transitorio, leggero eritema di mezz’ora/ un’ora massimo e nessuna controindicazione all’esposizione solare, che consente al paziente una ripresa immediata della vita di relazione. Risulta inoltre ben tollerato e molto richiesto dai pazienti.

Il sistema viene utilizzato anche su carnagioni scure e pelli abbronzate e non è necessario evitare l’esposizione solare.

Dal punto di vista tecnico il protocollo dei trattamenti prevede due sedute da effettuarsi ogni 2 mesi. Il trattamento provoca un graduale e massiccio aumento del tono cutaneo, un netto rimpolpamento dei volumi, il rimodellamento dell’ovale del volto, la riduzione del doppio mento, una maggiore tonicità del collo con riduzione delle rughe e infine un décolletée più “tirato”.

Sul corpo, grazie all’ausilio d-ei nuovi manipoli brevettati, le adi-

posità localizzate vengono eliminate in due/tre veloci sedute.

Il trattamento è controindicato nei pazienti che hanno avuto infiltrazioni di filler permanenti, causa il rischio di determinare reazioni infiammatorie acute.

Novità estremamente interessante è l’arrivo di due ulteriori manipoli a tecnologia segmentata, da 6 e 9 mm, che a livello corporeo, vista la profondità di penetrazione, possono andare a determinare la lisi del tessuto adiposo.

Ultraformer 3 fornisce una tecnologia testata e sicura al medico che garantisce al paziente un risultato clinico certo con complicazioni assenti o minime.

Antonio Calanchi Presidente di Bioskin Italia srl

Per informazioni:

Bioskin Italia srl Tel. 051 510506 bioskin@bioskin.it www.bioskin.it

CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

8

Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.

L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi.

Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.

Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.

Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati.

Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi.

Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo.

Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.

Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

IL PRODOTTO DEL MESE

Nuova linea cosmetica LKC Pharma Una linea completa di cosmetici a base di acido ialuronico reticolato LKC Pharma è una nuova linea cosmetica studiata per mantenere una pelle sana e priva di imperfezioni. Avvalendosi di tecnologie all’avanguardia, LKC Pharma ha sviluppato una serie di prodotti cosmetici che sfruttano le proprietà dell’acido ialuronico reticolato con urea. Questo agente reticolante, a differenza di altri, è privo di tossicità e ha un elevato potere idratante.

La sinergia che si ottiene dall’urea e dall’acido ialuronico favorisce il mantenimento del film idrolipidico superficiale, necessario per contrastare l’aggressione da parte degli agenti esterni quali lo smog e le radiazioni solari, rallentando inoltre l’inesorabile trascorrere del tempo e donando alla pelle un aspetto visibilmente più giovane, liscio e vellutato.

Attualmente la linea cosmetica LKC Pharma è costituita da quattro tipologie di prodotti: Hyalunique 24, una crema viso anti-età, studiata per proteggere la pelle e prevenire i processi di ossidazione e di invecchiamento cellulare; Whitening Cream, una crema viso e décolleté ad azione depigmentante adatta a tutti i tipi di pelle, anche a quelle più sensibili; Whitening Peeling, un peeling ad azione depigmentante per viso e décolleté in grado di promuovere il turn-over cellulare, rendendo la pelle visibilmente più giovane, elastica e senza imperfezioni; infine Hyalusun, una gamma di creme solari a diverso grado di protezione, studiata e realizzata per prendersi cura della pelle e proteggerla ad ogni età, grazie a un nuovo metodo brevettato che

consente di utilizzare i filtri solari senza alcun rischio per la salute e per l’ambiente.

LKC Pharma è un marchio registrato di LKC Pharma srl

PUNTI DI FORZA LKC Pharma è una linea cosmetica studiata per mantenere una pelle sana e senza imperfezioni, in grado di contrastare l’invecchiamento precoce causato dal progressivo trascorrere dell’età e di proteggere dai danni cutanei dovuti all’esposizione solare.

Per informazioni:

LKC Pharma srl www.lkcpharma.com info@lkcpharma.com

9

BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Giovanni Fabio Zagni

Marco Ardigò

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Malvina Zanchi

Giuseppe Argenziano

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Cristina Zane

Enrico Bernè

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Claudio Comacchi

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Gian Marco Vezzoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Oncologia cutanea

Vincenzo De Giorgi

Ausilia Manganoni

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Marco Fumagalli

Luigi Naldi

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Giuseppe Guerriero

Marco Romanelli

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi Ignazio Stanganelli Valerio Cirfera Chirurgia plastica ricostruttiva

Pierfrancesco Cirillo

Fisica e bioingegneria

Orazio Svelto

Farmacologia clinica

Stefano Veraldi

Pietro Rubegni

Giovanni Lombardi

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

10

Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

EDITORIALE

Ringiovanimento genitale femminile: una nuova sfida dermatologica Un recentissimo studio pubblicato sul numero di settembre di Dermatologic Surgery sottolinea l’importanza che sta assumendo, per le donne, il ringiovanimento dell’area genitale. Lo studio citato sottolinea come la lassità e l’atrofia vulvo-vaginale determinino un profondo impatto negativo sulla qualità della vita della donna e sulla sua autostima.

Sono numerosi i fattori fisiologici che possono contribuire a determinare la lassità e l’atrofia vulvo-vaginale. Tra questi, svolgono un ruolo fondamentale l“aging”, la menopausa e le gravidanze.

Pier Luca Bencini Fino a pochi anni fa le opzioni terapeutiche efficaci per trattare queste Direttore scientifico problematiche erano poco proponibili, perché erano soprattutto rappredi hi.tech dermo sentate da interventi chirurgici invasivi che richiedevano lunghi tempi di recupero e un alto rischio di complicanze, dispareunia in primis.

Come i dermatologi ben sanno, i progressi nell’ambito delle ricerche biochimiche, farmacologiche e bio-ingegneristiche hanno portato allo sviluppo e all’impiego sul ringiovanimento cutaneo di nuovi prodotti iniettabili e di più raffinate apparecchiature di alta tecnologia, che hanno permesso efficaci approcci più soft, con una riduzione di effetti collaterali e di tempi di recupero e con risultati eccellenti. Tali tecnologie sono state testate con grande successo negli ultimi anni, anche a livello genitale e perigenitale femminile, permettendo di afforntare di queste problematiche a livello ambulatoriale. Per questi motivi la richiesta di prestazioni atte a determinare un ringiovanimento dell’area genitale e perigenitale femminile con un conseguente ripristino di un’architettura anatomo-funzionale dei genitali femminili è in continuo aumento, come riportato dai dati resi noti dall’American Society for Aesthetic Plastic Surgery, che dimostrano, nel 2014, un aumento di richieste di tali prestazioni di oltre il 49% rispetto all’anno precedente.

I dermatologi, per loro specifica formazione culturale, sono estremamente esperti e hanno grande conoscenza nella fisiopatologia dei processi di invecchiamento e inoltre hanno una profonda familiarità con tutta l’ampia varietà di metodiche mini o non invasive di trattamento, basti pensare all’elevato numero di prestazioni che essi eseguono su altri distretti, quali volto, collo e mani. Inoltre, la nostra specialità ci ha da sempre preparato ad affrontare tutte le patologie cutaneo-mucose a carico di vulva e vagina, quali il lichen scleroatrofico o il morbo di Paget extra-mammario, rendendoci per quest’area anatomica, gli specialisti di riferimento.

Per queste considerazioni e per la grande esperienza acquisita dai dermatologi sulle procedure di ringiovanimento a bassa invasività effettuabili in strutture ambulatoriali è assolutamente fondamentale che la dermatologia italiana non abdichi ancora una volta ad essere la disciplina di riferimento per queste problematche, evitando di delegarle ad altre figure professionali che sono sicuramente meno esperte nel trattamento delle strutture dermo-epidermiche, mucose e sottomucose di quest’area, di cui si è sempre occupato storicamente il dermatologo.  Pier Luca Bencini

13

LESIONI CUTANEE / Ulcera da idrossiurea

Ulcera da idrossiurea: infrequente ma non troppo Hydroxyurea-induced leg ulcers are not so infrequent

RIASSUNTO Viene presentata l’ulcera da idrossiurea, lesione infrequente e sottostimata. Caratteristiche cliniche sono la localizzazione malleolare, il dolore intenso, la forma rotondeggiante, la preferenza di sede per cute posta su salienze ossee, la frequente presenza di un trauma anche di modesta entità come evento scatenante, un fondo ricoperto da un costante induito giallastro, fibrinoso con aspetto simildermatomiositico. È indispensabile un precoce riconoscimento dell’eziopatogenesi, in quanto per la sua guarigione spesso è sufficiente la sospensione o la sostituzione del trattamento farmacologico intrapreso per il trattamento della patologia di base del paziente.

P.E. Mollo* F. Pomella** G. Guarnera*** * Spec. in Geriatra e Gerontologia e Angiologia Medica Angiologo Ini - Città B. Veroli (Fr) ** Spec. in Angiologia Medica Servizi ambulatoriali territoriali, Branca Angiologia, Asl Frosinone *** Spec. in Chirurgia Vascolare Già presidente Associazione italiana ulcere cutanee (Aiuc), Studio Appia 197 Roma

ABSTRACT Hydroxyurea-induced leg ulcers are infrequent and unacknowledged. They usually are round-shaped, located at ankle level and over a bony prominence and cause intense pain. Wound bed presents fibrin and yellowish secretion; surrounding skin has dermatomyositic-like aspect. A moderate trauma may be the triggering event. The early aetiological diagnosis is essential because the interruption or change of the pharmacological treatment may be sufficient for wound healing.

KEY WORDS Hydroxyurea-induced leg ulcers, dermatomyositic-like aspect, pharmacological treatment

PAROLE CHIAVE Ulcera da idrossiurea, aspetto simildermatomiositico, trattamento farmacologico

Riferimento per contatti: Pierluigi Edgard Mollo - pierluigi.mollo@libero.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

15

LESIONI CUTANEE / Ulcera da idrossiurea

La N-idrossiurea o Hdu (CH4N2O2) è un derivato idrosolubile dell’urea, ottenuto per blanda ossidazione sulla sua molecola, ovvero ottenuta per reazione a caldo del cianato di sodio (NaOCN) con l’idrossilammina (NH2OH). Si tratta di un composto chimico cancerogeno, inibitore della sintesi del Dna in vivo.

Il suo meccanismo d’azione non è del tutto noto. Si ritiene che provochi un’immediata inibizione della sintesi del Dna agendo da inibitore della ribonucleotide-difosfato reduttasi (Rdpr), enzima-chiave che converte i ribonucleotidi pronti per la sintesi dell’Rna (acido ribonucleico) in desossiribonucleotidi, basi azotate che entrano nella costituzione del Dna. In studi in vitro con cellule tumorali è stato dimostrato come l’idrossiurea sia capace di indurre il differenziamento di blasti maligni anche se non è stata data alcuna spiegazione molecolare di questa azione.

Nell’anemia falciforme induce un aumento della concentrazione dell’emoglobina fetale (HbF).

Quest’ultima interferisce con la polimerizzazione dell’HbS e di conseguenza ostacola la falcizzazione dell’eritrocita. Viene infine ipotizzato un terzo meccanismo d’azione per rendere ragione dell’azione citotossica o mutagena dell’idrossiurea. L’Hdu funzionerebbe da substrato dell’enzima catalasi (coinvolto nella detossificazione dell’H2O2 derivata dal metabolismo ossidativo).

In presenza di H2O2, la catalasi scinde anche la molecola dell’idrossiurea generando ossido

16

nitrico e la sua controparte non radicalica chiamata nitrossile.

Come risultato, le cellule muoiono per eccesso di stress ossidativi.

Idrossiurea: impiego ed effetti indesiderati del farmaco L’idrossiurea è impiegato come farmaco per la sua azione antimetabolita ed è disponibile per la somministrazione orale.

Trova indicazione in diverse patologie, in primo luogo nelle sindromi mieloproliferative.

Con determinazione 6 giugno 2006, la Commissione consultiva tecnico scientifica dell’Aifa (Agenzia italiana del farmaco) ha inserito “[…] il medicinale ‘idrossiurea’ nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Ssn ai sensi dell’art. 1, comma 4, del decreto legge 21 ottobre 1996, n. 536 convertito dalla legge 23 dicembre 1996 n. 648, per il trattamento di pazienti con beta talassemia non trasfusione-dipendente e con sindromi falcemiche con sintomatologia grave e/o invalidante […]”.

Si tratta di un farmaco citostatico e, per il suo meccanismo d’azione comune ad altri farmaci antitumorali, è ipotizzabile che possa avere potenziali effetti sulla riproduzione, sulla mutagenesi, sulla teratogenesi e sulla carcinogenesi.

L’assorbimento avviene a livello gastroenterico, il picco plasmatico si osserva dopo due ore dalla somministrazione orale. Il farmaco viene metabolizzato a urea a livello epatico (80%) ed escreto con le urine entro 12 ore.

Poiché viene eliminato nel latte materno, l’allattamento deve essere sospeso durante l’uso dell’oncocarbide.

L’impiego dell’oncocarbide trova indicazione nelle sindromi mieloproliferative (policitemia vera, trombocitosi essenziale, ecc.) e in alcuni subtipi di leucemie (leucemia mieloide cronica). Ha indicazioni limitate nella cura di carcinomi ovarici, nel tumore della cervice uterina (in associazione alla radioterapia), in alcuni tumori cerebrali, nel melanoma, nell’anemia a cellule falciformi e nell’Aids (in associazione con altri farmaci antiretrovirali).

Tra gli effetti indesiderati e avversi sono segnalati la depressione midollare (leucopenia, anemia, piastrinopenia), sintomi e segni gastroenterici (anoressia, nausea vomito, diarrea e stipsi), disuria, alopecia, amenorrea, oligo- e azoospermia (reversibili) e infine ulcere degli arti inferiori (1).

Lesioni ulcerative cutanee in corso di terapia con idrossiurea Con un trattamento prolungato, ad alte dosi, sono state segnalate ulcere cutanee a carico delle gambe, peraltro reversibili alla sospensione del trattamento, lesioni che mostrano un aspetto simildermatomiositico.

Le lesioni ulcerative sono spesso precedute da reazioni e alterazioni dermatologiche quali rush maculo-papulare, eritema facciale, iperpigmentazione e discromie, melanonichie, secchezza e desquamazione cutanea e, più in generale manifestazioni

ostruzione delle unità microcircolatorie con ipossia tessutale.

Esordio e caratteristiche dell’ulcera da idrossiurea Caratteristiche e peculiarità cliniche dell’ulcera da idrossiurea sono la localizzazione malleolare, il dolore intenso all’esordio, la forma rotondeggiante, la preferenza di sede per cute posta su salienze ossee, la frequente presenza in anamnesi di un trauma, anche di modesta entità, come evento scatenante e un fondo ricoperto da un costante induito giallastro, fibrinoso con aspetto simildermatomiositico.

Fig. 1: Lesione ulcerativa in corso di terapia con idrossiurea

distrofiche della cute e degli annessi cutanei e, in alcuni casi, degenerazioni neoplastiche a cellule basali.

Sono riportate associazioni con cefalea, vertigini, disorientamento e convulsioni.

Le lesioni ulcerative in corso di terapia con idrossiurea, ancorché infrequenti, risultano sottostimate. La patogenesi risulta di tipo multifattoriale. Tra i vari momenti patogenetici vanno ricordati: il danno cellulare e l’ipossia tessutale secondaria alla macroeritrocitosi indotta dal farmaco.

In uno studio del 2002 eseguito su 210 pazienti affetti da sindromi mieloproliferative, è stato verificato che l’8,5% di essi presentava ulcere agli arti inferiori.

In tutti i casi le lesioni erano comparse dopo l’inizio della terapia con idrossiurea in un tempo medio di 4 anni.

La sospensione del farmaco portava a una guarigione delle ulce-

re in un tempo medio di quattro mesi. La Food and Drug Administration (Fda) nel 2006 emanava un’informativa sulla tossicità vasculitica cutanea del farmaco che comprende le ulcere vasculitiche e la gangrena.

Per il possibile rischio di gravi eventi avversi, la Fda invitava a interrompere la somministrazione di idrossiurea nei pazienti con malattie mieloproliferative che avevano sviluppato ulcere vasculitiche cutanee.

L’azione antiproliferativa del farmaco rende più difficile il processo riparativo a cui concorrono in senso negativo anche la distrofia-atrofia cutanea e la desertificazione capillare.

Studi di Engstrom e Lofvenberg hanno dimostrato una macroeritrocitosi e una rigidità citoscheletrica del globulo rosso.

Un eritrocita più grande e rigido sarebbe all’origine dell’impilamento e della conseguente

La terapia La sospensione o la sostituzione del trattamento con idrossiurea è seguita, nella gran parte dei casi, da miglioramento o rapida guarigione della lesione ulcerativa.

Può essere razionale ancorché non validato un protocollo con farmaci emoreologici.

Per quanto riguarda il trattamento topico, in relazione all’aspetto clinico, si usano sovente unguenti a base di collagenasi, per la gestione del fondo fibrinoso delle lesioni; l’eventuale debridement con curette deve essere attuato quando lo strato di fibrina diviene più morbido, e con grande cautela, considerando la dolorabilità delle ulcere.

Merita attenzione anche la cute circostante, che va trattata con creme idratanti ed emollienti e con unguenti a base di cortisone in caso di flogosi intensa.

In fase di remissione, può essere di ausilio una moderata compressione.

17

LESIONI CUTANEE / Ulcera da idrossiurea

Conclusioni Di fronte a una lesione ulcerativa cutanea degli arti inferiori, l’approccio terapeutico deve essere sempre e comunque di tipo fisiopatologico.

Pertanto occorre sempre intervenire razionalmente sulla patologia di base che ne è all’origine, assegnando al trattamento topico il giusto ruolo e la dignità terapeutica propria e facendo precedere in ogni caso il momento terapeutico da un corretto percorso clinico-strumentale e da un’appropriata diagnosi differenziale.

Nel caso delle ulcere da idrossiurea, ancorché rare e sovente sottostimate, non si può prescindere dalla conoscenza del ruolo di questo farmaco nella genesi di tale quadro nosografico in cui le lesioni ulcerative stesse rappresentano

l’epifenomeno e per le quali “l’attenzione” clinica a esso e il suo trattamento topico, pur necessario e fondamentale, è soltanto la parte “esternistica” del programma diagnostico-terapeutico.

L’ulcera cutanea da idrossiurea merita, dunque, un precoce riconoscimento sotto il profilo fisiopatologico, in quanto per la sua guarigione spesso è sufficiente la sospensione o la sostituzione del trattamento farmacologico richiesto per la patologia di base.

Come per la maggior parte delle ulcere, il modo di pensare “locale” deve essere abbandonato a favore di un approccio “generale” quale la semplice adozione della sospensione del trattamento farmacologico, in difetto della quale si assisterebbe soltanto a insuccesso terapeutico.

Bibliografia 1. Montefusco E, Gastaldi R, Alimena E. et al.. Unusual dermatologic toxicity of long-term therapy with hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia.

Tumori 1986, 72(3) :317-321.

2. Fumo G, Aste N, Usala E, Pistis P, Biggio P, Hydroxyurea-induced leg ulcers in 18 patients. Giornale italiano di dermatologia e venereologia 2002; 137(2):79.

3. Engstrom KG, Lofvenberg E, Treatment of myeloproliferative disorders with hydroxyurea: effect on red blood cell and deformability. Blood 1998,91(10) :3986-3991.

4. Guarnera G, Papi M, L’ulcera cutanea degli arti inferiori Ed. Monti, 2000 : 305-306.

5. Sirieix ME, Debure C, Baudot N et al. Leg ulcers and hydroxyurea: forty one cases. Arch Dermatol 1999, 135(7) :818-820.

AGGIORNATI con GRIFFIN da oggi la NUOVA COLLANA di MONOGRAFIE di hi.techdermo

“Dermatologia legale: profili di responsabilità e strumenti di tutela” a soli 25 € o in omaggio se ti abboni alla rivista

per informazioni 031/789085 oppure customerservice@griffineditore.it

DERMATOLOGIA / Rash cutaneo da terapia oncologica

Rash cutaneo in pazienti trattati con inibitori di EGFR A.M. Manganoni¹ L. Pavoni¹ L. Pizzatti¹ G. Rangoni² 1 Clinica Dermatologica, Asst Spedali Civili di Brescia 2 Uo Oncologia, Asst Spedali Civili di Brescia

Follicular rash in patients receiving EGFR inhibitors

RIASSUNTO Gli inibitori di EGFR (recettore del fattore di crescita dell’epidermide) sono farmaci biologici utilizzati in campo oncologico che spesso causano una tossicità cutanea specifica che risulta invalidante per il paziente, con il rischio di scarsa compliance alla terapia. Per il corretto trattamento di queste reazioni è pertanto necessaria una stretta collaborazione tra dermatologo e oncologo.

ABSTRACT EGFR inhibitors are biological drugs used in oncology that often cause a specific cutaneous toxicity that can result in physical and psycho-social discomfort with the risk of compromising patients’ compliance to antitumoral therapy. For a correct management of these cutaneous reactions, a strict collaboration between oncologist and dermatologist is required in order to early recognize a severe rash and adequately treat it.

PAROLE CHIAVE Inibitori di EGFR, tossicità cutanea

KEY WORDS EGFR inhibitors, cutaneous toxicity

Riferimento per contatti: Ausilia M. Manganoni - ausilia.manganoni@asst-spedalicivili.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

21

DERMATOLOGIA / Rash cutaneo da terapia oncologica

Il recettore del fattore di crescita dell’epidermide (Epidermal Grow Factor Receptor, EGFR) è un recettore di membrana caratterizzato da un’attività tirosin-chinasica che gioca un ruolo importante nel controllo della trasduzione del segnale sia nelle cellule normali sia in quelle tumorali. EGFR risulta essere iper espresso in molte neoplasie, tra cui tumori di testa e collo, mammella, polmone, colon-retto, prostata, rene, ovaio, cervello e vescica (1).

Le terapie target hanno avuto un rapido sviluppo negli ultimi anni in campo oncologico e, in particolare, l’utilizzo di agenti biologici diretti all’inibizione dell’EGFR ha portato a un aumento di sopravvivenza globale in pazienti affetti da diverse neoplasie (2).

Gli inibitori di EGFR sono in genere ben tollerati e privi di effetti collaterali sistemici severi, che si verificano invece in corso di terapie con farmaci citotossici. Tuttavia, può essere osservata una tossicità cutanea specifica, dovuta all’espressione stessa di EGFR a livello cutaneo. Il recettore del fattore di crescita dell’epidermide, infatti, è espresso soprattutto nei cheratinociti, nell’epitelio follicolare, nelle ghiandole sudoripare e sebacee e nell’endotelio dei capillari dermici e gioca un ruolo importante nella fisiologia della cute di tali sedi (3).

L’eruzione cutanea eritemato-papulo-pustolare in genere interessa le aree seborroiche, mentre raramente coinvolge le estremità (4): le sedi tipicamente interessate sono, in effetti, quelle più ricche di ghiandole sebacee come viso, cuoio capelluto, regione presternale e la parte superiore del dorso. A

22

causa del frequente coinvolgimento delle aree seborroiche da parte dell’eruzione papulo-pustolare, questa è definita impropriamente come “acneiforme”(5). Tuttavia, si differenzia da un quadro di acne sia per l’assenza di comedoni e cisti, sia per il fatto che l’impiego di cheratolitici può associarsi all’intensificazione del quadro. Circa il 60-80% dei pazienti trattati con inibitori di EGFR sviluppa questo rash cutaneo reversibile consistente in papule eritematose che possono presentare un’evoluzione in pustole (6).

Per quanto riguarda il grading delle lesioni cutanee, è possibile stimare la superficie corporea coinvolta al fine di riconoscere il più precocemente possibile i casi più severi, classificando la reazione in base al tipo di lesione e all’estensione della dermatite. In questo senso, viene pertanto con-

Fig. 1: all’esame obiettivo dermatologico la paziente presentava un rash follicolare con papule eritematose e pustole più evidenti al viso e alla regione presternale

siderata severa una reazione che coinvolge più del 45% della superficie corporea e si manifesta con papule, pustole e placche spesso ricoperte da squame (7).

Caso clinico Di seguito descriviamo il caso di una paziente di 58 anni in trattamento con inibitore di EGFR per carcinoma del colon-retto e giunta alla nostra osservazione, inviata dal collega oncologo, per la comparsa di un’eruzione cutanea papulo-pustolare pruriginosa al volto e alla regione presternale. All’esame obiettivo dermatologico la paziente presentava un rash follicolare con papule eritematose e pustole più evidenti al viso e alla regione presternale (fig.

1). La paziente riferiva la comparsa dell’eruzione già dopo una settimana dall’inizio della terapia, ma dopo aver applicato un topico lenitivo aveva notato un peggioramento del quadro cutaneo e l’intensificazione del prurito. Riferiva altresì che le lesioni erano ulteriormente peggiorate, dopo aver traumatizzato con lo schiacciamento le lesioni pustolari. È stata, quindi, indicata la sospensione dell’applicazione dei topici in atto e la detersione con soluzione fisiologica ed è stato raccomandato di evitare di traumatizzare le lesioni.

Dal punto di vista sistemico è stata intrapresa, concorde l’oncologo, una terapia con Doxiciclina. Le tetracicline, infatti, sembrano essere la classe di farmaci più adatta grazie anche al loro intrinseco effetto antinfiammatorio (8). La paziente è andata incontro a una netta riduzione del quadro cutaneo (figg. 2 e 3) e pertanto è stata mantenuta la terapia antitumorale.

Figg. 2-3: Dopo 2-10 giorni di trattamento, netta riduzione del quadro cutaneo e conseguente mantenimento della terapia antitumorale

Conclusioni La correlazione tra il verificarsi di una tossicità cutanea e l’attività antitumorale degli inibitori di EGFR è riportata in molti studi (3-6, 8). Tra le complicanze cutanee, la reazione papulo-pustolare è tuttavia quella che a causa del coinvolgimento del viso provoca maggior disagio psico-sociale.

L’adeguata gestione dei segni e dei sintomi soggettivi, come prurito e dolore, potrebbe migliorare la compliance terapeutica.

Il caso clinico presentato è un evento non infrequente in corso di terapia con inibitori di EGFR, ma è utile perché sottolinea l’importanza che ha l’attuazione anche di semplici misure generali di prevenzione che possono essere messe in atto per ridurre l’intensificazione degli effetti collaterali, nonché dei possibili fattori che possono peggiorare la dermatite.

L’applicazione di sostanze contenenti prodotti comedogenici o che

alterano la barriera cutanea può contribuire a peggiorare il quadro (9, 10).

Spesso i pazienti applicano autonomamente trattamenti che possono aumentare la flogosi e di conseguenza sintomi soggettivi, come bruciore e prurito.

In conclusione, la collaborazione tra dermatologo e oncologo (11) è di fondamentale importanza per la gestione delle reazioni cutanee avverse, soprattutto a fronte di un incremento nell’utilizzo delle terapie target nella patologia oncologica.

Bibliografia 1. Normanno N, De Luca A, Bianco C, Strizzi L, Mancino M, Maiello MR, Carotenuto A, De Feo G, Caponigro F, Salomon DS. Epidermal growth factor receptor (EGFR) signaling in cancer. Gene. 2006 Jan 17;366(1):2-16. Epub 2005 Dec 27.

2. Martinelli E, De Palma R, Orditura M, De Vita F, Ciardiello F. Anti-epidermal growth factor receptor monoclonal anti-

bodies in cancer therapy. Clin Exp Immunol. 2009 Oct; 158(1): 1–9.

3. Lacouture ME. Mechanisms of cutaneous toxicities to EGFR inhibitors. Nat Rev Cancer 2006;6:803-81.

4. Busam KJ, Capodieci P, Motzer R, et al.

Cutaneous side-effects in cancer patients treated with the antiepidermal growth factor receptor antibody C225. Br J Dermatol 2001;144:1169-1176.

5. Van Cutsem E, Mayer R, Gold P et al.

Correlation of acne rash and tumor response with cetuximab monotherapy in patients with colorectal cancer refractory to both irinotecan and oxaliplatin. Eur J Cancer 2004; 2 (Suppl): 85–86 (Abstr 279).

6. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, et al. Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitor. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-670.

7. Manganoni AM, Farisoglio C, Ferrari V, Zaniboni A, Beretta G, Meriggi F, Calzavara-Pinton P. Grading of severe follicular rash in patients receiving EGFR inhibitors. Ann Surg Oncol. 2010 Jan;17(1):349.

8. Jacot W, Bessis D, Jorda E et al. Acneiform eruption induced by epidermal growth factor receptor inhibitors in patients with solid tumours. Br J Dermatol 2004; 151: 238– 241.

9. Held E, Sveinsdottir S, Agner T. Effect of long-term use of moisturizer on skin hydration, barrier function and susceptibility to irritants. Acta Derm Venereol 1999; 79:49.

10. Zirwas MJ, Stechschulte SA. Moisturizer allergy: diagnosis and management. J Clin Aesthet Dermatol. 2008 Nov;1(4):38-44.

11. Manganoni AM, Farisoglio C, Ferrari V, Zaniboni A, Beretta G, Meriggi F, Calzavara-Pinton P. Multidisciplinary team-working indicators of good practice in the clinical management of EGFR-inhibitor dermatologic toxicities. Ann Surg Oncol. 2009 Jan;16(1):224.

23

MEDICINA ESTETICA / Discromie epidermiche

Discromie epidermiche: ritorno al futuro Una panoramica delle opportunità di trattamento dell’iperpigmentazione

Quando pensiamo a una bella pelle, normalmente la associamo al suo aspetto liscio e ad un colorito sano e omogeneo. Se le rughe sono considerate inestetismi che possono “raccontare” la vita di una persona, per le macchie non si trovano attenuanti. Non stiamo certo parlando delle efelidi o delle lentiggini che sono di origine genetica ma di altre forme come le lentigo senili che si presentano con forma tondeggiante e di colore marrone scuro e compaiono prevalentemente dopo i 40 anni, nelle persone che si sono fotoesposte eccessivamente; del melasma che si presenta con macchie scure, spesso non simmetriche specie sul labbro superiore, sugli zigomi e sulla fronte e delle iperpigmentazioni post-infiammatorie. Il paziente in queste condizioni, se non vede miglioramenti con il passare del tempo, si rivolge al medico per trovare una soluzione. L’ipermelanosi nelle pazienti in età feconda spesso sono dovute all’assunzione di terapie contraccettive o in gravidanza, in quanto gli ormoni estrogeni e il progesterone giocano un ruolo importante in questa patologia; in altri casi le ipercromie possono essere il risultato di un

24

trauma (come la ceretta) o causate dal contatto con sostanze irritanti.

Macchie della pelle: i trattamenti Sapendo che le macchie possono avere origini diverse, possiamo intervenire con la prescrizione di dermocosmetici ad hoc, con consigli di comportamento, ma anche con terapie ambulatoriali.

Innanzitutto la scelta del trattamento dipenderà dall’eziologia, dalla profondità dell’iperpigmentazione e dalle caratteristiche individuali del paziente. Varie sono le possibilità proposte negli ambulatori: crioterapia che utilizza azoto liquido o protossido di azoto, che se da una parte elimina la macchia, non esclude il rischio di esiti ipo o iper-pigmentari; la diatermocoagulazione e ovviamente anche i laser.

Nonostante le diverse opportunità di trattamento però, stiamo assistendo a una rinnovata attenzione verso i peeling. Forse questo “revival” è dovuto al fatto che oggi tali metodiche si sono affinate passando dalla mera esfoliazione con agenti chimici, più o meno aggressivi, a formulazioni e protocolli innovativi di facile appli-

Alessandra Camporese Medico chirurgo estetico, docente della Scuola Internazionale di Medicina estetica di Roma

cazione che offrono risultati soddisfacenti, non traumatici e particolarmente graditi dai nostri pazienti.

Le nuove proposte terapeutiche promuovono un approccio sinergico degli attivi presenti nelle formulazioni professionali, con il coinvolgimento del paziente soprattutto durante il periodo del protocollo ambulatoriale, che rappresentano una vera e propria cura. Fra le varie problematiche estetiche che i peeling possono correggere, risultano di particolare interesse quelle formulazioni messe a punto per trattare le iperpigmentazioni di origine post-infiammatoria o il melasma.

Ricordiamo innanzitutto che i melanociti sono situati nello strato basale dell’epidermide e costituiscono circa il 5% della popolazione cellulare dell’epidermide e dei follicoli.

Essi vengono stimolati dagli Uv/radicali liberi a produrre i pigmenti di melanina. Questa, che nei soggetti eumelanici è di colore bruno e nei soggetti feomelanici di colore rosso, viene trasportata dai melanosomi ai cheratinociti per creare una barriera di protezione: quindi la fisiologica pigmentazione cutanea è una forma di difesa e va preservata. Le iperpig-

Figg. 1-2: Due trattamenti di peeling. Il controllo è a 42 giorni dalla prima applicazione con visibile miglioramento dell’area pigmentata relativa al labbro superiore

mentazioni epidermiche sono le più frequenti (nel 70-80% dei casi), dove avremo un aumento di melanosomi nell’epidermide e l’assenza di melanociti e melanosomi nel derma; mentre le iperpigmentazioni dermiche sono presenti nel 20-30% dei casi, dove avremo un numero normale di melanosomi nell’epidermide e la presenza di melanosomi e melanociti anche nel derma. Ricordiamo che non esiste una differenza numerica fra i melanociti presenti nelle pelli chiare e le pelli scure ma, in queste ultime, i melanosomi sono più grandi e più presenti nei cheratinociti. Le pelli scure inoltre sono maggiormente sensibili alle iperpigmentazioni post-infiammatorie, pertanto un approccio terapeutico dovrà essere soft, non irritante e progressivo.

Poiché l’accumulo di melanina eccessiva rappresenta una disfunzione, si cercherà di rimuovere le macchie e di modificare e riequilibrare questa alterazione, intervenendo sulle fasi della melanogenesi e inibendo il trasferimento e accumulo eccessivo della melanina.

Le cause possono avere diverse origini e dipendere da fattori genetici e fisici, sostanze irritanti o fotosensibilizzanti, farmaci, ustioni e ormoni.

L’eliminazione delle macchie può avvenire anche mediante un’azione di rimozione aggressiva ma sappiamo che il rischio di risultati temporanei è alto e che il problema può ripresentarsi e addirittura peggiorare dopo il trattamento. Il problema delle iperpigmentazioni è infatti complesso e un approccio terapeutico, per avere successo, deve tener conto del tipo di cute, del fototipo del paziente e delle cause, del tipo di pigmentazione, dello stile di vita e dei fattori esterni. Quindi, se in alcuni casi una rimozione “aggressiva” delle macchie può, anche in una sola seduta, risolvere il problema, in altri casi un approccio mediante peeling dedicato può rappresentare la scelta migliore per ottenere risultati soddisfacenti, sicuri e che si mantengano nel tempo.

Terapia con peeling progressivo Nella panoramica internazionale

spicca l’approccio terapeutico proposto da una società francese che, coadiuvata da esperti di livello internazionale, ha sviluppato un protocollo di peeling progressivo che intervenendo sui vari meccanismi della pigmentazione, rende possibile trattare le iperpigmentazioni post-infiammatorie e il melasma epidermici in tutti i tipi di cute e tutti i fototipi riducendo al minimo il rischio di effetti collaterali. Il trattamento si suddivide in tre step ambulatoriali e una crema domiciliare, parte integrante del protocollo ambulatoriale. Il procedimento è semplice e non crea discomfort nel paziente. 1° step: applicazione di una schiuma a base di acido glicolico con risciacquo per una pulizia accurata e omogeneizzazione della cute; 2° step: applicazione dell’attivatore a base di acido salicilico al 12% che, senza necessità di neutralizzarlo, permette una prima esfoliazione dello strato corneo. L’azione cheratolitica immediata di questo acido permette da una parte di eliminare la melanina più superficiale e dall’altra di velocizzare la penetrazione

25

MEDICINA ESTETICA / Discromie epidermiche

dell’acido azelaico e fitico (inibitore della tirosinasi/schiarente) e dell’acido ferulico (azione antiossidante).

La soluzione, che presenta il 47% di acidi attivi viene lasciata sulla pelle 2 o 3 minuti circa e poi rimossa con acqua; 3° step: applicazione del peeling in crema contenente il 15% di acidi attivi (acido lattico, salicilico e fitico) per disperdere ulteriormente i depositi di melanina e il 10,5% di acidi ad azione depigmentante (acido cogico, retinolo e arbutina), per inibire a ogni livello la produzione di melanina e per regolare l’attivà dei melanociti.

Al paziente, che potrà risciacquarsi a casa dopo circa 6 ore, viene data una crema specifica che dopo 2 o 3 giorni dal peeling ambulatoriale dovrà applicare sulle iperpigmentazioni da 1 a 2 volte al giorno. Questa crema, registrata come medical device per l’alta concentrazione di principi attivi (4,5% di acidi attivi e 11,5% di acidi depigmentanti), costituisce il prosieguo del trattamento ambulatoriale. La sua applicazione mira a una doppia azione: inibisce la produzione di melanina (acido cogico, acido fitico, acido mandelico, arbutina, estratto di liquirizia); inibisce il trasferimento ai cheratinociti (niacinamide) e la presenza di exonolone; svolge infine una spiccata azione antinfiammatoria. Nel 2014 sono stati condotti studi clinici indipendenti che hanno validato efficacia e sicurezza di questo protocollo. I risultati dello studio riportavano sia una valutazione soggettiva da parte dei medici e dei pazienti, sia dati oggettivi mediante misurazioni strumentali (Chromameter e Mexameter) e fotografie (Antera & Multifacial Analysis System) (fig. 1).

Di prossima introduzione anche in

26

Italia, è stata presentata una versione “forte” che, pur essendo indicata in ogni fototipo e tipo di cute e agendo sugli stessi meccanismi d’azione, promuove una desquamazione evidente. La formulazione prevede, come nel protocollo precedente, di applicare un attivatore (composto da acido salicilico al 20%, acido citrico al 5%, acido azelaico al 20%, acido ferulico al 10 % e acido fitico al 5 %) a cui seguirà poi il peeling in crema formulato con il 5% di resorcinolo, il 5 % di acido citrico, il 10% di acido lattico e completato con acido cogico, acido fitico, arbutina e retinolo.

Anche in questo caso il paziente farà seguire al protocollo ambulatoriale, l’applicazione di una crema specifica.

fatti, l’azione progressiva svolta dai vari attivi (che sinergicamente si potenziano sia durante la sessione ambulatoriale sia durante la cura domiciliare) consente una graduale rimozione della melanina dagli strati cutanei più superficiali sia chimicamente sia fisiologicamente, aumentando il turnover cellulare; la penetrazione di attivi specifici ad azione depigmentante e antiossidante agisce sull’enzima tirosinasi allo scopo di contrastare la trasformazione della tirosina negli intermedi necessari per l’assemblamento del pigmento melanico; il controllo della velocità di trasporto della melanina contenuta nei melanosomi ai cheratinociti consente una pigmentazione distribuita e omogenea.

Bibliografia Conclusioni Come precedentemente accennato esistono varie metodiche per il trattamento delle discromie melaniche.

Molte sono valide e sicure, altre possono risultare poco efficaci o troppo aggressive. Ovviamente la scelta della metodica più indicata dovrà tenere conto di molteplici aspetti e, non da ultimo, dell’accettazione e delle aspettative del paziente. La nostra scelta terapeutica quindi risulterà da un’analisi complessiva del problema da affrontare e dal paziente.

Proprio perché avere a disposizione diverse opportunità terapeutiche è ormai indispensabile, ho ritenuto interessante inserire nell’ambulatorio un trattamento che comprenda un protocollo con peeling specifico per i problemi legati alle pigmentazioni, questo perché offre un approccio che potrei definire di riprogrammazione e curativo. In-

1. Kang WH et al. Melasma: histopathological characteristics in 56 Korean patients.

Br J Dermatol. 2002 Feb; 146(2):228-37.

2. Kang HY, Ortonne JP. What should be considered in treatment of melasma. Ann Dermatol 2010 Nov; 22(4):373-8.

3. Davis EC, Callender VD. Postinflammatory hyperpigmentation: a review of the epidemiology, clinical features, and treatment options in skin of color. J Clin Aesth et Dermatol. 2010 Jul; 3(7): 20–31.

4. Hakozaki T, Minvalla L, Zhuang J, et al.

The effect of niacinamide on reducing cutaneous pigmentation and suppression of melanosome transfer. Br J Dermatol 2002; 147:20.

5. Arora P et al. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthetic Surgery 2012 Apr-Jun; 5(2): 93–103.

6. Draelos ZD Skin lightening preparations and the hydroquinone controversy. Dermatol. Ther. 2007 Sep-Oct; 20(5):308-13.

DERMATOLOGIA / Patologie del cavo orale

Manifestazioni nel cavo orale di patologie dermatologiche A cura della redazione

Lesioni, spesso trascurate dal paziente, che possono essere individuate dal dentista

L’esame del cavo orale è spesso parte integrante di una visita dermatologica e può rivelarsi utile per identificare patologie che riproducono in bocca lesioni presenti sulla pelle.

Il coinvolgimento della mucosa orale, in campo dermatologico, è molto frequente e spesso può essere la prima localizzazione di una dermopatia più complessa, per cui una diagnosi precoce fa un’enorme differenza sulla possibilità di mettere in campo una terapia di successo.

Capita spesso però che i primi sintomi passino inosservati al paziente oppure che vengano trascurati in attesa di un’autorisoluzione. È sovente la figura dell’odontoiatra a individuare in primis le lesioni del cavo orale e a inviare, se necessario, il paziente al dermatologo. In questa fase è dunque importante una tempestiva diagnosi da parte del dentista affinché il dermatologo possa intervenire, in un secondo momento, con la scelta della terapia corretta.

Purtroppo in Italia manca la figura dello stomatologo. Di conseguenza, la bocca è campo di tutti e terra di nessuno: se ne occupano il dentista, l’otorino, il maxillo-facciale, il der-

28

matologo e certamente questo non aiuta in termini di diagnosi precoce.

Nicola Aste, dermatologo di Cagliari, ci fa una rassegna delle principali manifestazioni dermatologiche che interessano il cavo orale. Può trattarsi di malattie di carattere genetico, con malformazioni che si ripercuotono sia sulla cute sia sulle mucose; da ipersensibilizzazione come l’orticaria, le dermatiti da contatto o le dermatiti da farmaci; autoimmnuni come il lupus eritematoso, la sclerodermia e la dermatosiosite; malattie bollose come il pemfigo, che spesso esordiscono con lesioni sulla mucosa orale; malattie immunologicamente mediate, primo fra tutte il lichen che ha una compromissione mucosa in circa l’80% dei casi; poi tutte le aftosi; i tumori della mucosa orale che possono essere estrinsecazione di tumori a livello cutaneo e infine le malattie di tipo infettivo tra cui quelle sessualmente trasmissibili (Mst), che sono sempre più diffuse e rappresentano un crescente problema di salute pubblica.

Secondo Nicola Aste, soprattutto nei rapporti oro-genitali c’è sicuramente un interessamento maggiore

della mucosa orale rispetto al passato. Possiamo quindi spaziare dalla blenorragia ai condilmi acuminati, dalla sifilide all’herpes simplex di tipo 1 e 2, fino ad arrivare all’Aids e ognuna di queste patologie ha sintomi caratteristici.

«Una sifilide del cavo orale – sottolinea il dermatologo – si può manifestare a livello della lingua, del labbro, della tonsilla o della guancia, con lesioni che possono essere scambiate dai dentisti, per una forma tumorale, in quanto spesso c’è anche il risentimento linfoghiandolare sottomentoniero o latero-cervicale: è quindi necessario fare un pò di anamnesi e chiedere al paziente se ha notato altre lesioni a carico della cute o di altre mucose. Oggi la sifilide non fa più paura e con la terapia antibiotica si risolve in poco tempo, ma bisogna intercettarla tempestivamente». I condilomi acuminati trasmissibili, assieme all’herpes genitale rappresentano una delle forme più frequenti di malattie sessualmente trasmissibili, si manifestano con escrescenze simili a verruche su labbra, gengive o guancia. Anche in questo caso si tratta di riconoscerle.

Fig. 1: Lichen planus della lingua e della mucosa geniena

Fig. 2: Lichen erosivo

Fig. 3: Gengivite pemfigosa

Fig. 4: Candidosi in paziente con Aids

Fig. 5: Lichen planus

Fig. 6: Pemfigo

Fig. 7: Lingua nera villosa

Fig. 8: Stomatite candidosica

29

DERMATOLOGIA / Patologie del cavo orale

Fig. 9: Kaposi in Aids

Fig. 10: Herpes zoster seconda branca trigemino

Fig. 11: Cheilite abrasiva

Fig. 12: Lingua a carta geografica

Fig. 13: Afte della lingua

Fig. 14: Neuriroma della lingua

Fig. 15: White sponge nevus

30

MEDICINA ESTETICA / Integratori ad azione antiossidante

Benessere fisiologico della cute: gli integratori antiossidanti Uno strumento utile al dermatologo e al medico estetico

Magda Belmontesi Specialista in dermatologia e venereologia Docente Scuola Agorà Milano Docente Master II livello Medicina Estetica Università Pavia Docente Scuola Sime Fatebenefratelli Roma

un’azione stabilizzante a livello dei vasi capillari, prevengono l’aumento della permeabilità vasale e contemporaneamente aumentano la resistenza capillare.

Tale effetto sembra essere dovuto a un’azione stabilizzante sul collagene e sull’elastina, producendo così un’azione vasoprotettiva completa.

Per gli stessi meccanismi, le proantocianidine sono considerate utili anche nel migliorare e mantenere l’elasticità della cute nei disturbi correlati alla microcircolazione cutanea, quali la couperose.

La Vitis vinifera è una pianta ricca di polifenoli con spiccate proprietà antiossidanti, in grado di proteggere le cellule dall’aggressività radicalica. In particolare, l’alta titolazione in proantocianidine oligomeriche (Opc) della Vitis vinifera, in sinergia con le catechine del tè verde, sono in grado di prevenire i danni legati ai raggi Uv e di migliorare alcuni parametri funzionali della pelle, quali elasticità e idratazione. L’elevato potere antiossidante “Orac” (Oxygen Radical Absorbance Capacity) idrofilo di 1762 circa e Orac lipofilo di 1,02 circa – come valutato dal Dipartimento di scienze biomo-

lecolari dell’Università di Urbino – indicano infatti l’alta titolazione in Opc della Vitis vinifera.

Le proantocianidine o tannini condensati, chiamate anche picnogenoli o leucocianidine, sono un sottogruppo di polifenoli e in particolare di flavonoidi ampiamente distribuito nel regno vegetale, e seconde solo alla lignina come fenolo più abbondante in natura. Sono presenti in elevata concentrazione in varie parti delle piante come i fiori, i frutti, le bacche, i semi (ad esempio, i semi d’uva) e la corteccia (ad esempio, la corteccia di pino).

Le proantocianidine, attraverso

Difendersi dai danni da radicali liberi L’aggressione quotidiana prodotta dalle radiazioni solari, Uva-Uvb-Ir, induce un progressivo fotodanneggiamento della cute accelerandone i processi di invecchiamento. I danni prodotti dai radicali liberi, conseguenti alle radiazioni solari, inducono uno stress ossidativo cellulare che impoverisce le naturali risorse antiossidanti del nostro organismo. Questo rende le cellule meno protette e più facilmente aggredibili, con alterazioni progres-

31

MEDICINA ESTETICA / Integratori ad azione antiossidante

sive a carico dei mitocondri e del nucleo cellulare, sede degli acidi nucleici responsabili dei codici genetici. Pertanto è importante bilanciare le difese antiossidanti del nostro organismo. Tali difese, in parte fisiologiche, quali – produzione di melanina, produzione di acido ialuronico, coenzima Q10, enzimi come superossido dismutasi (Sod) e catalasi –, si riducono progressivamente con l’invecchiamento fisiologico, lasciando il nostro organismo e la nostra pelle sempre più bersaglio dei radicali liberi. L’assunzione di vitamine (vitamina A, vitamina E, vitamina C) deve essere integrata all’alimentazione quotidiana, in quanto il nostro organismo non è in grado di sintetizzarle. Perciò diete squilibrate, diete ipocaloriche “fai da te” o abitudini alimentari sbagliate possono non essere in grado di dare un apporto nutrizionale sufficiente a contrastare lo stress ossidativo quotidiano. È importante per la nostra pelle e per gli annessi cutanei, qualora il medico specialista lo ritenga necessario, integrare il supporto nutrizionale con pool di attivi mirato per il benessere fisiologico della cute e degli annessi cutanei, in quanto il danno ossidativo intacca anche le strutture follicolo-sebacee, la cheratina dura di capelli e unghie e la melanina presente anche nella retina oculare.

Antiossidanti per contrastare l’invecchiamento cellulare L’innovativo pool di attivi antiossidanti a base di Vitis vinifera, gallocatechine del tè verde e luteina, ad alti valori Orac, mostrano un’azione sinergica ideale per la cute sana

32

(quale prevenzione del danno ossidativo), durante i trattamenti di medicina estetica per migliorarne e prolungarne i risultati, per la cute con patologie dermatologiche e per gli annessi cutanei (ad esempio rosacea, dermatite seborroica, acne). ll tè verde (Camelia sinensis) appartiene alla famiglia delle Theaceae.

Molto conosciuto per la sua azione antiossidante, è utile per contrastare l’invecchiamento cellulare. I germogli e le foglie giovani del tè verde contengono la più alta percentuale di principi antiossidanti che si trova in natura, utili per contrastare la formazione di radicali liberi, responsabili dell’invecchiamento cellulare. I polifenoli presenti hanno un’azione antiradicalica più potente della vitamina C ed E. L’azione antiossidante è data principalmente dai flavonoidi e in particolare dalle catechine (circa il 20-40% del peso secco) che contribuiscono a sostenere le funzioni cardiache e concorrono al mantenimento di un buono stato di salute.

Diversi studi hanno dimostrato che il tè verde ha anche una preventiva attività inibitoria contro la cancerogenesi: in uno studio caso-controllo condotto in Cina, il frequente consumo di tè verde ha confermato un’incidenza più bassa di diverse forme di cancro (tumori di pelle, polmone, esofago, stomaco, fegato, piccolo intestino, pancreas, colon, vescica, prostata e glande), rispetto alle persone che non lo assumono regolarmente. Tra i principi attivi che conferiscono alla pianta proprietà antimutagenica e antitumorale, il più importante è chiamato epigallocatechina gallato (Egcg) perché inibisce la crescita e la proliferazione delle cellule tumorali.

La luteina è una sostanza di origine naturale nota per le sue proprietà protettive e antiossidanti sulla vista. Dal punto di vista chimico, questa appartiene al gruppo delle xantofille, pigmenti naturali liposolubili contenuti in molti alimenti. L’uomo non è in grado di sintetizzarla e deve quindi assumerla attraverso i cibi. Le proprietà antiossidanti le conferiscono risvolti benefici anche nel rallentare il processo d’invecchiamento, i fenomeni degenerativi a carico cutaneo e i processi di foto-danneggiamento e foto-immunosoppressione.

Completano il pool antiossidante la vitamina C e la vitamina E che svolgono un’azione di stabilizzazione reciproca e un’elevata azione “spazzina” dei radicali liberi.

Conclusioni L’utilizzo di un pool antiossidante, con attivi calibrati e sinergici ad elevata concentrazione, risulta estremamente utile sia al medico estetico durante i protocolli di trattamenti estetici anti-aging, sia al dermatologo nelle fasi di remissione e mantenimento di frequenti patologie dermatologiche, quali dermatite seborroica, acne lieve-moderata, rosacea e quale coadiuvante per il benessere fisiologico di capelli e unghie.

Infine, grazie alla presenza della luteina, risulta un valido supporto alla protezione della melanina della retina oculare. La somministrazione di una compressa al giorno, per cicli di 2/3 mesi ripetibili due volte all’anno, risulta una posologia ben tollerata dal paziente e non mostra alcuna interferenza con terapie farmacologiche in corso.

CONGRESS REPORT / Simposio dal 9° Congresso Aideco

Cosmesi naturale e biologica: l’impiego delle sostanze vegetali

3 9° Convegno Aideco, Roma 2016

Nel corso del 9° Congresso nazionale Aideco, si è svolto il simposio “Cosmesi naturale e biologica: l’impiego delle sostanze vegetali”, realizzato con il contributo non condizionato di Johnson & Johnson, che produce e distribuisce nel mondo il marchio Aveeno, all’interno del quale i Dottori Marinella Trovato, Umberto Nardi, Maria Concetta Romano e Noemi Corasaniti hanno discusso l’impiego delle sostanze vegetali nella cosmesi naturale e biologica. I temi portanti delle relazioni sono stati: cosmetico naturale/biologico, definizioni e inquadramento normativo; sostanze vegetali e loro impiego in dermo-cosmetologia; la cosmesi secondo i canoni dell’ecodermocompatibilità, la sicurezza e l’efficacia del cosmetico naturale. Ciò che è emerso dalle relazioni degli esperti è l’evidente crescita del mercato dei prodotti cosmetici naturali e biologici e una evidente necessità di maggiore legislazione in questo campo.

Il cosmetico “naturale/biologico”: cos’è e suo inquadramento normativo Il cosmetico biologico oggi rappresenta un prodotto innovativo che, pur guardando al passato e ai valori della tradizione, apre la strada a un mercato in con-

34

tinua espansione. Fino ad alcuni anni fa, i cosmetici più richiesti erano prevalentemente quelli con formulazione a base di sostanze chimiche, a discapito di quelli composti da sostanze naturali che rappresentavano un prodotto di nicchia scarsamente utilizzato dai consumatori. Attualmente invece si registra una sensibile crescita del mercato di questi prodotti, con un incremento costante dell’8% annuo e un valore di mercato di circa un miliardo di dollari.

Il più grande mercato “green” è quello statunitense, con un valore di circa la metà dei ricavi globali.

In Europa, l’Italia occupa un’ottima posizione collocandosi al terzo posto dopo Germania e Francia.

Ai consumatori tradizionali oggi si aggiunge un numero crescente di giovani tra i 25 e i 30 anni, più sensibili ai temi della sana alimentazione, esercizio fisico, attenzione all’ambiente, al benessere degli animali e alla sostenibilità.

Lo sviluppo di queste tendenze e la richiesta di prodotti specifici, naturali e biologici, può ricondursi anche ad alcuni fattori caratterizzanti le società del presente, come l’inquinamento atmosferico, la maggiore disponibilità di nuove piante, di ingredienti derivati da piante comuni e di provenienza locale, e di altri ingredienti come tensioattivi di origine vegetale o ricavati da fonti rinnovabili.

Unitamente alla maggiore disponibilità di canali commerciali, la gamma dei prodotti naturali e biologici si è dunque allargata notevolmente con un miglioramento della loro performance e gradevolezza. Oggi infatti si hanno a disposizione molteplici prodotti in relazione alle diverse formulazioni: per l’igiene della persona, per la cura dei capelli, per le unghie, bb creams, make up e profumi.

Naturali e biologici, quali differenze In mancanza di una definizione ufficiale nonché dei criteri per darne una dettagliata, si può dire che un cosmetico naturale è un prodotto il cui ingrediente principale deriva dalla natura. Esso si può dire “biologico”, invece, se l’ingrediente principale

del prodotto, seppure di origine naturale, deriva da un processo di coltivazione e trasformazione di tipo biologico. La differenza risiede dunque nella provenienza dell’ingrediente principale dalla sua origine da agricoltura biologica o meno.

Un prodotto cosmetico dunque può essere considerato biologico se contiene ingredienti riconosciuti come certificati da agricoltura biologica nel rispetto degli standard richiesti per la composizione e per il tenore degli stessi.

in materia, come il Regolamento CE 1223/09, non prevedono la definizione di cosmetico “naturale” e “biologico” né definiscono criteri di valutazione di sicurezza ed efficacia. In conseguenza di questo vuoto normativo, si è fatto ricorso allo strumento delle certificazioni, che però presentano diversi limiti legati ai differenti approcci e alla scarsa trasparenza.

Sarebbe perciò opportuno formulare delle norme specifiche per limitare le affermazioni non corrette e definire un codice di autodisciplina pubblicitaria.

Inquadramento normativo Da un punto di vista normativo si fa riferimento ai regolamenti attinenti al processo che porta alla produzione dei prodotti biologici agroalimentari, utilizzati poi come ingredienti nelle formulazioni dei cosmetici biologici. A riguardo, il Regolamento CE 834/2007 definisce il processo che porta a certificare il biologico agroalimentare e afferma che un prodotto può essere definito tale solo se certificato da organismi di controllo riconosciuti.

In generale, un cosmetico deve rispettare i requisiti di sicurezza, trasparenza e non ingannevolezza.

La sicurezza di un cosmetico è basata sulla certezza degli ingredienti in relazione alle proprietà intrinseche di pericolosità. I riferimenti normativi vigenti

Sostanze vegetali e loro impiego in dermo-cosmetologia Nell’ambito delle sostanze di origine naturale, fin dall’antichità nel mondo della cosmesi, i prodotti dell’alveare venivano utilizzati con grande profitto in quanto elaborati vegetali validi come eccipienti e principi attivi. Essi sono prodotti che in parte rientrano nella comune alimentazione umana, come il miele, la cera, il propoli, il polline, la pappa reale e il veleno d’ape. Oltre ad essi, tra le sostanze vegetali più importanti, l’avena occupa un posto d’onore. Le sue proprietà idratanti, emollienti, lenitive, antiossidanti e antirughe sono state ampiamente dimostrate in numerosi lavori scientifici, che hanno attestato l’eccellente tollerabilità e sicurezza dei prodotti di cui è alla base, confermata anche da studi con patch test su pelle sensibile. Nel 2003 la Fda (Agenzia per gli alimenti e i medicinali) ha classificato l’avena colloidale, cioè quella derivante da farina di avena macinata senza l’utilizzo di solventi, come protettivo della pelle di sicuro utilizzo anche al di sotto dei due anni di età. Le evidenze scientifiche comprovano infatti che idratanti a base di avena colloidale sono in grado di fornire rapido sollievo a pazienti dai due mesi di età in su, con pelle molto secca e dermatite atopica riducendo il prurito e la squamosità. Ciò consente anche la diminuzione dell’utilizzo di corticosteroidi topici nelle dermatiti croniche e un miglioramento della qualità di vita del paziente.

La cosmesi secondo i canoni dell’ecodermocompatibilità I cosmetici rappresentano una categoria di prodotti di grande dimensione, di largo consumo e diffusione in relazione alla funzione per la quale essi sono declinati, che può essere igienica, normalizzante, estetica.

35

CONGRESS REPORT / Simposio dal 9° Congresso Aideco

La produzione e la commercializzazione di tali prodotti deve rispettare regole specifiche per la esplicitazione dei componenti, dell’efficacia e della tollerabilità.

Nella loro composizione, i cosmetici sono costituiti prevalentemente da acqua per il 90% con requisiti chimico-fisici di purezza microbiologica.

Tra le materie prime però possono esserci altri componenti come: tensioattivi, emulsionanti, solubilizzanti, lipidi, additivi reologici, umettanti, antiossidanti, sequestranti, conservanti. In relazione alla combinazione dei componenti, si ottengono le varie formulazioni: emulsioni, gel, miscele, soluzioni, spray, patch.

Tra le certezze nei componenti esplicitati ci sono sicuramente i principi attivi contenuti, l’efficacia funzionale e l’essere o meno dermatologicamente testati, ma le lacune che aspettano di essere colmate sono ancora tante: la lettura dell’Inci (International Nomenclature of Cosmetic), l’efficacia sulla lunga distanza e la valutazione del veicolo.

Avanzando una previsione, il dermatologo del terzo millennio sarà quasi certamente un ecodermatologo, poiché è importante che chi consiglia o prescrive i cosmetici sappia valutare sia il principio attivo sia gli ingredienti utilizzati nella composizione poiché questi ultimi, seppure non tossici né allergizzanti, spesso si rivelano poco dermocompatibili nel lungo termine.

Sicurezza ed efficacia del cosmetico naturale Secondo l’art. 3 del Regolamento CE 1223/2009 i prodotti cosmetici devono essere per loro stessa natura sicuri nell’uso. Questo significa che, se applicati in condizioni normali o ragionevolmente prevedibili, tenuto conto della presentazione del prodotto, dell’etichettatura, delle eventuali istruzioni d’uso, dell’eliminazione e delle indicazioni specifiche, essi non devono causare danni alla salute umana.

La diffusa sensazione che il cosmetico naturale sia più sicuro ed efficace contiene in sé un errore di valutazione legato al pregiudizio per cui le sostanze di origine naturale, poiché tali, non siano connesse a rischi per la salute. In realtà, qualsiasi contatto con sostanze estranee, farmacologicamente attive, può comportare il rischio di reazioni avverse indipendentemente dall’origine sintetica o naturale dei principi attivi utilizzati.

36

Un prodotto cosmetico può considerarsi effettivamente sicuro solo dopo comprovata dimostrazione della tollerabilità degli ingredienti impiegati, alla luce del loro profilo tossicologico. È dunque necessario sottoporre il prodotto a un controllo di qualità durante il quale le materie prime devono essere controllate per ricercare eventuali possibili fattori inquinanti, pesticidi, diserbanti, semilavorati e prodotti finiti. Generalmente tale controllo viene poi dichiarato in etichetta poiché fattore importante nella valutazione complessiva del prodotto.

Il principale test di tollerabilità è il Patch Test, che può essere effettuato attraverso un’applicazione singola, per rilevare una stima dell’irritazione cutanea acuta, oppure tramite un’applicazione ripetuta, per valutare una stima dell’irritazione cutanea cumulativa. Tale test, detto anche “predittivo”, non è però sufficiente per determinare il potenziale di irritazione di un ingrediente o di un prodotto. Per esserlo si dovrebbe affiancare ad esso un altro test, come ad esempio l’Open Test e il Test d’Uso, al fine di fornire una valutazione oggettiva e garantire la sicurezza anche nel lungo termine.

L’efficacia di un prodotto deve essere valutata in considerazione dei suoi effetti generici attribuibili, per i quali è sufficiente la documentazione bibliografica, e in relazione agli effetti specifici che, invece, richiedono la dimostrazione attraverso studi clinici che ne misurino a livello strumentale le caratteristiche biofisiche della cute. A riguardo, il Regolamento CE 1223/2009 disciplina le dichiarazioni relative al prodotto riportate in etichetta o nella pubblicità, che devono riferirsi esclusivamente alle caratteristiche e funzioni realmente possedute dal prodotto nel rispetto di un criterio di veridicità.

Assolti tutti gli obblighi di sicurezza, il cosmetico naturale diventa la scelta del futuro per un cosmetico ideale che sia attento all’uomo, all’ambiente e alla natura. Sono, infatti, sempre più numerose le aziende dermo-cosmetiche che rivolgono parte della loro attività di studio e investimenti all’ambito del naturale e del biologico ecosostenibile rispondendo alle esigenze di un consumatore sempre più attento al “green” e più refrattario al sintetico.

Lucia Oggianu

CONGRESS REPORT AGORÀ 2016 / Xenobiotici e ormoni nel cibo

Prevenire l’invecchiamento cutaneo eliminando xenobiotici e ormoni nel cibo

3 Francesco Balducci

medico antiaging e nutrizionista

Quando si effettua un programma antiaging globale si parte dalla visita medica e dagli esami di laboratorio prescritti sulla base dell’anamnesi patologica familiare e personale, con l’obiettivo di effettuare una valutazione critica efficace per la correzione delle abitudini alimentari, per la programmazione dell’attività fisica e per il riconoscimento e controllo dei fattori di stress. Oltre a queste operazioni, è però fondamentale riconoscere ed eliminare le sostanze xenobiotiche tossiche e gli interferenti ormonali definiti Endocrine Disruptors Chemicals (Edc).

Endocrine Disruptors Chemicals Con il termine xenobiotico si definisce una qualsiasi sostanza di origine naturale o sintetica estranea all’organismo, come ad esempio un farmaco antibiotico o anche un veleno tossico come i pesticidi, largamente utilizzati in agricoltura.

Gli interferenti ormonali sono sostanze xenobiotiche che interferiscono con la sintesi, la secrezione, il trasporto, l’associazione, l’azione e l’eliminazione degli ormoni naturali. Ne sono esempio il dietilstilbestrolo e i fitoestrogeni, tra cui gli isoflavonoidi contenuti nella soia, i cumestani e i lignani.

Lo sono anche i pesticidi, i plastificanti, tra cui in particolare gli ftalati, e i prodotti derivanti dalla combustione del pvc come le diossine, i fenoli, i ritardanti della fiamma, l’acido perfluoroctanoico e alcuni metalli pesanti come il piombo, cadmio, mercurio e alluminio.

Queste sostanze sintetiche sono in grado di distruggere l’equilibrio ormonale dell’organismo incidendo sugli adipociti, sul metabolismo ener-

38

getico, sulla tiroide, cervello e apparato riproduttore. Esse possono essere di natura organica e inorganica, sono abbondantemente utilizzati sia in agricoltura sia in industria e si trovano disperse ovunque nell’ambiente. Lo ha spiegato il dottor Francesco Balducci – medico odontoiatra, nutrizionista e specialista di medicina antiaging – durante il congresso Agorà che si è recentemente svolto a Milano.

Tali interferenti hanno carattere lipofilo, si diffondono attraverso la membrana cellulare, si legano eventualmente ai recettori per gli ormoni steroidei e si accumulano nel tessuto adiposo. Possono penetrare nell’organismo per ingestione, inalazione, iniezione, contatto della pelle, placenta e allattamento.

Il primo a rendersene conto fu il biologo Bruce Blumberg che, lavorando sui composti di organotine a base di stagno, si accorse di come tali sostanze fossero in grado di attivare i recettori dei preadipociti dando origine alla proliferazione di cellule adipose. Successivamente nel 2006 venne coniato appositamente il termine “obesogeni”.

Accanto a una scorretta alimentazione dunque possono entrare in gioco anche interferenti ormonali, in grado di determinare un aumento delle cellule adipose in numero e dimensioni e alterare le sensazioni di sazietà, appetito e metabolismi energetici fino alla comparsa di diabete, obesità e malattie metaboliche.

Gli indici di senescenza possono essere misurati mediante esami di laboratorio. I principali fenomeni sono: glicazione, metilazione, infiammazione cronica silente, stress ossidativo, squilibri neuro-

endocrini (endocrinosenescenza), modificazione della membrana cellulare e dell’ambiente extracellulare, compromissione dell’integrità della struttura del DNA. Tra questi è molto importante la endocrinosenescenza, che a partire dai 40-50 anni, colpisce uomini e donne con l’invecchiamento fisiologico e la diminuzione degli ormoni anabolici come il DHEA, il GH e il GF1, il testosterone totale libero e gli estrogeni. Tale deficit ormonale non è solo relativo alla sintesi dell’ormone bensì spesso vi è un eccesso di trasporto delle proteine deputate oppure un eccesso di bioconversione di metaboliti meno attivi o anche problematiche ricettoriali dovute agli interferenti ormonali ubiquitari che creano problemi nei recettori degli ormoni anabolici, come nel caso del testosterone.

Le sostanze Endocrine Disruptors Chemicals sono: - Organotine, composti chimici a base di stagno e idrocarburi, come la Tributiltina tbt. Si trovano negli stabilizzanti nelle vernici, catalizzatori, carta da parati, borse, sacchi per aspirapolvere, poliuretano, fungicidi, vulcanizzazione gomma, agricoltura e sono causa di obesità, disordini metabolici e problemi riproduttivi; - Bisfenolo A (BP-A), composto organico estrogenizzante che si trova in contenitori alimentari, presidi medici, scontrini di cassa, contenitori di plastica e policarbonato. Esso può essere causa di resistenza all’insulina, diabete, ipertrofia degli adipociti, alterazioni dell’apparato genitale e della riproduzione; - Acido perfluoro-ottanoico (Pfoa) che consiste in una molecola di carbonio e fluoro che si trova in tappeti, mobili, teflon, pellame, gore-tex, abiti idrorepellenti, pentole antiaderenti, schiume antincendio, carta e materassi. Esso può essere causa di cancro della tiroide, del fegato e della vescica, linfomi e leucemia, ipertensione, obesità, resistenza alla leptina, riduzione del peso del feto, mancata calcificazione delle ossa, ritardi nella crescita, encefaliti; - Ftalati, composti clororganici tra i più resistenti presenti nell’ambiente, si conservano senza degradarsi e si accumulano negli organismi viventi. Ne è esempio il pvc contenuto negli imballaggi alimentari, giocattoli, tubi e cavi; - Glifosato, l’erbicida più venduto nel mondo e proibito in un numero ormai crescente di nazioni.

Come difendersi Per difendersi dalla tossicità di tali sostanze può essere una buona pratica evitare alcuni alimenti e limitare l’uso di specifiche tipologie di oggetti.

Tra gli alimenti di cui sarebbe meglio fare a meno ci sono i cereali, legumi e latticini di produzione industriale, come anche la soia, la frutta fuori stagione o proveniente da regioni lontane, il cibo conservato o precotto e tutto ciò che altera le qualità organolettiche e la vera natura dell’alimento. È importante limitare l’uso di piatti, bicchieri, posate e tovaglioli di plastica o carta, forni a microonde e depuratori d’acqua. È consigliabile invece privilegiare carne, pesce e uova da animali liberi in natura, verdure organiche crude, frutta di stagione e di regione. La carne Grass Fed in particolare, ovvero quella proveniente da bestiame allevato al pascolo e nutrito esclusivamente di erba, senza aggiunta di mangimi a base di cereali, ormoni e antibiotici, rappresenta l’alimento con più alto valore di omega 3, vitamine e basso contenuto di calorie.

Abbiamo poi l’arma della terapia chelante, utile per ridurre la quantità di metalli tossici e superflui nell’organismo attraverso l’uso di sostanze in grado di legare selettivamente i componenti a elevata tossicità, caratterizzati da un determinato peso molecolare, per rimuoverli dall’organismo. Un esempio è la carnosina, che ha un’azione antiglicante, antiossidante, chelante, neuroprotettiva, tampone dell’acidosi a livello muscolare e stimolante della riproduzione dei fibroblasti. Come questa, anche la Zeolite, l’acido etilendiamminotetracetico, il Glutatione, l’acido alfa lipoico e il gel di metasilicio.

In conclusione, si può dire che l’errore più comune è quello di dare scarsa importanza alla tossicità di queste sostanze ma l’ambiente purtroppo è ricchissimo di composti chimici tossici che possono produrre effetti imprevedibili sull’organismo. È perciò estremamente importante avere un atteggiamento di massima prudenza, unica vera arma di difesa della salute, e tornare a un ordine più naturale delle cose. Accantonare dunque la tecnologia non ecocompatibile e l’economia di produzione per mettere in pratica scelte che siano realmente a misura d’uomo.

Lucia Oggianu

39

DERMATOLOGIA PSICOSOMATICA

Piacersi a pelle in un corpo che cambia Come cambia la pelle e l’immagine di sé nel tempo 3 Anna Graziella Burroni,

Specialista in dermatologia e malattie veneree, presidente Sidep

Oggi sono sempre più numerose le patologie e i disturbi fisici che vengono legati alla sfera psichica.

Parliamo di problemi della pelle dal punto di vista della psicodermatologia con Anna Graziella Burroni, presidente della Società italiana di dermatologia psicosomatica (Sidep) e specialista in Dermatologia e malattie veneree, a Genova.

Dottoressa Burroni, cosa si intende per piacersi a pelle?

Piacersi significa piacere agli altri, alle persone che ci circondano, che contano per noi, dunque ai nostri amici, ai nostri cari, alle persone nuove che incontriamo sulla nostra strada, in una relazione di reciprocità. Ma anche piacere a noi stessi, stare bene nella nostra pelle. Se ci pensate bene, la pelle è l’organo del nostro corpo con cui ci relazioniamo di più, poiché sta alla superficie e si mostra ogni giorno a noi stessi e agli altri (non ci rapportiamo certo con il fegato, con il cuore, con i nostri visceri, che lavorano invece nel buio del nostro corpo). La pelle e gli annessi cutanei - capelli, cute del volto, mani, unghie - sono il nostro “biglietto da visita”, la parte di noi più accessibile, il nostro “Io” visibile.

Vedendo il volto di una persona sappiamo subito tante informazioni: la razza, l’età, la cura che ha del suo corpo, l’affidabilità, la salute, la malattia.

Come viene vissuto il cambiamento della pelle nella delicata fase della pubertà?

La nostra pelle ci accompagna per tutta la vita, cambia con noi lentamente, senza che quasi ce ne accorgiamo. Qualche volta andiamo a vedere le nostre vecchie fotografie e spesso troviamo un’altra pelle,

40

un altro volto, un’altra persona. In alcuni momenti della vita questi cambiamenti sono più veloci e profondi, questo capita ad esempio in adolescenza e post-adolescenza, dove si è nel bel mezzo di questa trasformazione. Dalla pubertà per alcuni anni cambia la pelle del volto che tende a diventare più grassa e talora si ricopre di pustoline ed eruzioni acneiche; si sente la necessità di lavare più spesso i capelli che diventano più grassi e nei maschi tendono a cadere più copiosamente; si sente un odore diverso della pelle, un incremento della sudorazione e della seborrea; per le ragazze comincerà la lotta ai peli sulle gambe, all’inguine, alle ascelle, e la comparsa di quelle antipatiche striature rosse sulle cosce o della temibile buccia d’arancia, preludio alla cellulite e alle adiposità localizzate ai fianchi, alle cosce, all’addome. Talvolta sarà difficile stabilire un nuovo equilibrio con un corpo che cambia, che non sempre ci soddisfa e che vorremmo somigliasse a quello dei nostri “eroi mediatici”. Ci facciamo un modello a cui ci ispiriamo per essere nella vita simili a loro, come i cantanti, gli attori, i cuochi, i calciatori, gli sportivi, le fotomodelle, le persone di spettacolo (cinema, televisione), che frequentiamo sui “social”. Conciliare le trasformazioni del nostro corpo con i modelli a cui ci ispiriamo è un lavoro psichico talvolta pesante che può occupare molte delle nostre energie, in un periodo in cui dovremmo essere concentrati nello studio, nella crescita culturale, nell’apprendimento. Il nostro corpo che cambia, sotto la spinta degli ormoni della pubertà può costituire un ostacolo alla concentrazione, all’impegno, alla passione per l’apprendimento e l’acquisizione di abilità e competenze.

Come vivono il difetto fisico le persone più fragili?

Nelle persone più fragili lo scontento per il proprio aspetto occupa un posto ingombrante nella vita psichica, diventa una piccola ossessione come capita nelle situazioni di dismorfofobia. Le persone dismorfofobiche sono ossessionate da un reale o presunto difetto fisico del loro corpo e non riescono a pensare ad altro.

Nella dimensione del gruppo possiamo fare molto per aiutare gli amici ad accettare se stessi, evitando le critiche, valorizzando ciò che hanno di buono, sorvolando sulle imperfezioni. Viceversa i ragazzi che fanno un uso sistematico della critica verso i loro compagni emarginandoli e facendoli sentire brutti e inadeguati sono dei “bulli” commettono un reato punibile dalla legge.

stro cuore. Diversi sono gli effetti indesiderati dei tatuaggi: infezioni batteriche o virali (impetigine, verruche, molluschi contagiosi, epatite virale), cheloidi; il colore tenderà a essere eliminato dal nostro corpo per tutta la vita attraverso l’azione dei linfociti che sono cellule del sistema immunitario che trasporteranno, nei casi di grandi tatuaggi, il colore ai linfonodi delle stazioni linfatiche vicine. Se il tatuaggio non ci piace più si può eliminare ma non completamente, soprattutto per i più grandi e per il colore rosso e giallo, ci vorranno molte sedute di laser sempre piuttosto costose. Ultimo pericolo, l’abbiamo già accennato, è di tipo psicologico: la dipendenza che spesso si lega ad altre dipendenze quali fumo, alcool, cibo, gioco d’azzardo o uso di sostanze.

Quale significato diamo ai tatuaggi?

Vorremmo talvolta che il tempo si fermasse sulla nostra pelle, in quei momenti, anche sotto la spinta della moda e dei modelli a cui ci ispiriamo, pensiamo di farci un tatuaggio o di mettere un piercing. Vorremmo fermare sulla nostra pelle un’idea, un momento, una relazione, l’appartenenza a un gruppo, un cambiamento (le popolazioni primitive effettuano tatuaggi e piercing nei cosiddetti rituali di passaggio, come ad esempio dall’infanzia all’adolescenza, dallo status di ragazzo allo status di guerriero). Stabilire che il nostro corpo ci appartiene è un’attività propria dell’adolescenza e post-adolescenza.

Non è più il corpo amato e “coccolato” dei nostri genitori, ma è il nostro corpo, che ci appartiene, possiamo modificarlo, cambiarlo a nostro gradimento, storicizzarlo, coltivare un po’ di quella “onnipotenza” che talvolta sfocia nell’illusione effimera di poter sempre fare quello che vogliamo.

La pelle che è una struttura biologica, in quanto ci è data alla nascita, diventa una struttura che possiamo investire psicologicamente e culturalmente storicizzandola, creando una narrazione. Anche i tatuaggi e i piercing possono creare una sorta di “dipendenza psichica”, uno o due tatuaggi o piercing possono essere un’esperienza funzionale a un bisogno psichico, decine di tatuaggi o piercing testimoniano il bisogno di dare una risposta concreta a stati emotivi e affettivi che non riescono ad essere elaborati dalla nostra mente e dal no-

Pelle e autolesionismo: quali sono le pratiche patologiche più diffuse tra gli adolescenti?

Ci sono delle pratiche francamente patologiche che adolescenti e post-adolescenti effettuano sulla propria pelle. Parliamo dei cutting (tagliarsi la pelle con un tagliente), branding (procurarsi delle ustioni con metallo arroventato) e i burning (procurarsi delle ustioni con le sigarette accese). Si tratta di gesti di autolesionismo più frequenti fra le ragazze che testimoniano difficoltà e sofferenze nella sfera psichica, un dolore mentale che non riesce a essere elaborato e che non trova negli adulti, nel rapporto con gli altri e con se stessi, degli interlocutori sufficientemente attrezzati ad affrontare alcune difficoltà della vita. In questi casi è importante cercare un aiuto presso gli insegnanti, i medici, gli psicologi e le strutture sanitarie.

Quanto conta dunque piacersi e il rapporto con la nostra pelle?

Abbiamo visto che spesso il rapporto che abbiamo con la nostra pelle e con il nostro corpo è testimone dell’equilibrio psichico che possiamo realizzare nel corso della nostra vita.

Piacersi, non piacersi, piacersi troppo o troppo poco sono facoltà che attraversano la nostra vita e che occupano spesso molta parte delle nostre energie psichiche, d’altro canto il mito di narciso è un mito universale e sempre attuale.

Lara Romanelli

41

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche Terapie con laser a confronto nel trattamento degli angiocheratomi di Fordyce Gli angiocheratomi di Fordyce sono lesioni papulose teleangectasiche, con superficie cheratosica, di dimensioni variabili, distribuiti alle sedi scrotale e vulvare.

L’armamentario terapeutico annovera tra gli strumenti indicati per il trattamento i laser vascolari.

Gli AA hanno messo a confronto in questo studio randomizzato dye laser e ND:Yag laser, eseguendo 3 sedute terapeutiche distanziate di 3 settimane su 18 soggetti di sesso maschile.

Entrambi gli strumenti hanno dimostrato un significativo grado di efficacia, con un risultato superiore per il laser ND:YAG, dovuto probabilmente alla maggiore capacità di penetrazione che consente di trattare lesioni vascolari più spesse.

3 Ibrahim SM. Pulsed dye laser versus long pulsed Nd :YAG laser in the treatment of angiokeratoma of Fordyce a randomized, comparative, observed-blinded study. Journal of Dermatological Treat-ment 2016; 27:270-274.

Terapia fotodinamica con ALA per il trattamento dell’acne La terapia fotodinamica con ALA è una modalità emergente nel trattamento dell’acne.

Per aumentare l’effetto della sostanza fotosensibilizzante sono già stati utilizzati i laser ablativi frazionali.

In questo studio viene proposto invece il pretrattamento con laser non ablativi frazionali, in particolare viene esaminato l’uso del laser 1550 nm come alternativa sicura per pazienti affetti da acne infiammatoria e cistica resistente ai tradizionali trattamenti topici e sistemici, isotretinoina compresa.

Nei casi trattati, dopo il pretrattamento con laser stata applicata la crema al 20% di ALA e lasciata in

posa per 1-3 ore; successivamente i pazienti sono stati sottoposti a esposizione a luce rossa (50-100J/ cm2). Il follow-up, dopo 1-3 e 6 mesi ha evidenziato una marcata riduzione delle lesioni infiammatorie; in due casi la remissione è avvenuta dopo un solo trattamento.

3 Qureshi S1, Lin JY. Utilizing non-ablative fractional photothermolysis prior to ALA-photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris: a case series. Lasers Med Sci. 2016 Oct 14. [Epub ahead of print].

Efficacia ed effetti collaterali del trattamento con needling Il needling è una procedura poco invasiva utilizzata per stimolare la produzione di collagene e il rilascio di fattori di crescita in svariate indicazioni quali cicatrici ed esiti cicatriziali di acne, melasma, fotodanneggiamento, ringiovanimento cutaneo, iperidrosi, alopecia e inoltre per favorire la penetrazione transcutanea di farmaci.

Dagli studi presi in considerazione nella rassegna effettuata sui database di PubMed/Medline e Science Direct, emergono da un lato efficacia e scarsità di effetti collaterali, eritema transitorio e pigmentazione postinfiammatoria sono i più frequenti, dall’altro la necessità di ulteriori studi randomizzati e controllati su un numero più alto di pazienti, in modo tale da poter studiare gli effetti del needling su pazienti che presentano quadri dermatologici e tipologie cutanee differenti 3 Hou A1, Cohen B, Haimovic A, Elbuluk N. Microneedling: a comprehensive review. Dermatol Surg. 2016 Oct 13.

[Epub ahead of print].

Annachiara Corazzol

43

ANGOLO DELLA CLINICA

Lesioni anulari a estensione centrifuga a tronco e arti superiori Quadro clinico Il caso è quello di una paziente donna di 81 anni che presentava placche eritemato-violacee a evoluzione centrifuga localizzate a tronco e arti superiori. La dermatosi, esordita circa 20 giorni prima, era asintomatica.

Le placche evidenziavano morfologia anulare con risoluzione centrale e bordi eritemato-violacei rilevati, come mostrato nelle figure 1 e 2. La paziente era affetta da cirrosi epatica esotossica e riferiva riscontro di noduli epatici in corso di accertamento diagnostico.

L’esame istologico di un frammento cutaneo (otte-

nuto mediante colorazione con ematossilina-eosina) mostrava epidermide lievemente ortocheratosica (fig.3), danno attinico nel derma superficiale e granulomi composti da istiociti e cellule epitelioidi, frammiste a cellule plurinucleate disposte a corona periferica e interstiziale (fig. 4). Alla periferia dei granulomi si potevano osservare linfociti e isolate plasmacellule. Alla valutazione mediante colorazione con orceina, specifica per le fibre elastiche, si apprezzava la scomparsa della trama elastica nella porzione centrale del granuloma e presenza di frammenti di tali fibre fagocitate nel citoplasma di alcune cellule giganti plurinucleate (fig.5).

QUAL Ăˆ LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato Figg. 1-2: Le placche evidenziano morfologia anulare con risoluzione centrale e bordi eritemato-violacei

Figg. 3-4-5: Esame istologico di un frammento cutaneo

45

ANGOLO DELLA CLINICA

Diagnosi Granuloma anulare elastolitico a cellule giganti Il granuloma anulare elastolitico a cellule giganti (AEGCG) è una rara dermatite granulomatosa, descritta per la prima volta da O’Brien nel 1975 che la denominò granuloma attinico. Coinvolge più spesso il sesso femminile di età medio-avanzata, compresa tra 40-70 anni.

L’eziopatogenesi è tuttora incerta, pur ipotizzando che fattori ambientali scatenanti provocherebbero alterazioni strutturali delle fibre elastiche che diventerebbero uno stimolo antigenico in grado di scatenare una risposta immunitaria cellulo-mediata.

La radiazione ultravioletta di tipo A e il calore sono considerati i maggiori fattori scatenanti. Il 37-40% dei pazienti è affetto da diabete mellito: si ipotizza che l’iperglicemia sia in grado di determinare un danno a carico delle fibre elastiche che diverrebbero antigeni.

Sono state infine riportate associazioni con neoplasie ematologiche (come leucemia o linfoma) e solide come il carcinoma prostatico, sebbene tale relazione appaia occasionale.

Non è ancora chiaro se il granuloma anulare elastolitico a cellule giganti sia da considerare una variante di granuloma anulare con lesioni limitate alle sedi fotoesposte oppure se si tratti di un’entità nosologica indipendente, con presentazione clinica sovrapponibile ma quadro istologico differente.

Il granuloma anulare elastolitico si manifesta clinicamente nella

46

sua variante classica, con placche anulari, a estensione centrifuga, caratterizzate da bordi eritematosi lievemente rilevati e da un’area centrale a tendenza atrofica. Tale dermatosi coinvolge tipicamente le sedi fotoesposte come volto, collo, scollato e dorso di mani e avambracci.

Sono state riportate in letteratura varianti papulosa e reticolare, osservate anche in associazione nello stesso paziente e sporadiche forme generalizzate a tutto il tegumento, talora in associazione a coinvolgimento multisistemico, dato dalla presenza di granulomi elastolitici uveali, linfonodali, mesenterici e peritoneali.

All’esame istologico si riscontrano elastolisi ed elastofagocitosi (ossia presenza di frammenti di fibre elastiche nel citoplasma di istiociti e cellule giganti), danno attinico, infiltrato infiammatorio eterogeneo, composto da linfociti, istiociti e cellule giganti multinucleate, spesso con prominenti corpi asteroidi nel derma superficiale e medio.

A differenza di altri disordini granulomatosi non si osservano necrobiosi né accumuli di mucina.

La diagnosi differenziale include infezioni fungine o micobatteriche e disordini infiammatori tra cui granuloma anulare, necrobiosi lipoidica, sarcoidosi o eritema anulare centrifugo.

La patologia ha decorso cronico e, sebbene siano stati descritti alcuni casi di remissione spontanea, le alternative terapeutiche disponibili appaiono spesso parzialmente efficaci.

Tra queste gli steroidi topici,

intralesionali o sistemici così come tacrolimus e pimecrolimus topici.

Sebbene la radiazione UV sia considerata il principale stimolo causale, alcuni pazienti sono stati trattati con beneficio mediante cicli di fototerapia nb-UVB, fotochemioterapia UVA (PUVA).

Casi aneddotici in letteratura riguardano infine trattamenti con Ciclosporina A, dapsone, pentossifillina, isotretinoina e acitretina (quest’ultima in monoterapia o in associazione a PUVA) che si sono dimostrati efficaci.

La nostra paziente è stata trattata mediante applicazione giornaliera di topico steroideo (idrocortisone butirrato 0,1% crema) per 2 mesi con progressiva riduzione dell’eritema ma persistenza di lieve atrofia cutanea.

Bibliografia 1. EG-Gonzàlez et al. Elastolytic Actinic giant cell granuloma. Dermatol Clin.

2015.

2. Gutierrez-Gonzalez E et al. Elastolytic Actinic giant cell granuloma: clinic-pathologic review of twenty cases.

Dermatol Online J 2013.

3. Monserrat Garcia MT et al. Annular elastolytic giant cell granuloma in sun-protected sites responds to Dapsone. Actas Dermosifilograf. 2016.

Arianna Zanca, Cristina Zane Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Brescia

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

Melanoma, il numero dei nevi non sempre è indice di rischio I nevi rappresentano uno dei principali fattori di rischio per l’insorgenza di melanomi. Gli studi scientifici hanno fino ad oggi suggerito che il numero di nevi totale e quello di nevi atipici fosse in qualche modo associato al rischio di insorgenza dei tumori cutanei, eppure non era mai stato chiarito quale fosse il legame esistente tra il numero totale di nevi e di nevi atipici e lo spessore del melanoma.

Secondo uno studio condotto da un gruppo di ricercatori della Harvard T.H. Chan School of Public Health di Boston e pubblicato su Jama Dermatology, la maggior parte dei pazienti con melanoma presenterebbe pochi nevi, nessuno dei quali atipico, e tra i pazienti di età inferiore ai 60 anni i melanomi più spessi sarebbero più comuni in coloro che presentano un numero inferiore di nevi ma più nevi atipici.

I risultati dello studio Lo studio ha esaminato 566 pazienti, con un’età media di 56 anni, con un melanoma scoperto nei tre mesi precedenti. Di questi, il 39% (221 pazienti) era di sesso femminile. Dai risultati è emerso che la maggior parte dei soggetti arruolati presentava da 0 a 20 nevi totali, mentre il 73,3% non aveva nevi atipici. Per il conteggio dei nevi totali sono stati stabiliti gruppi da 0 a 20 nevi (66,4% corrispondente a 376 pazienti), da 20 a 50 nevi (20,5% ovvero 116 pazienti), e 50 o più nevi (13,1% pari a 74 pazienti). Per quanto riguarda invece i nevi atipici, sono risultati non presenti nel 73,3% dei casi (415 pazienti), nel 14,5% (82 pazienti) dei casi ne sono stati contati da 1 a 5, mentre il 12,2% (69 pazienti) ne aveva più di 5.

Secondo i ricercatori, tra i pazienti di età superiore ai 60 anni, un numero di nevi superiore a 50 è risultato essere associato a un rischio inferiore per l’insorgenza di un melanoma spesso, mentre il fatto di avere più di 5 nevi atipici rispetto al non averne è risultato essere associato

con melanomi di spessore maggiore.

«Dal nostro studio emergono molti messaggi in termini di salute pubblica – hanno dichiarato gli autori della ricerca – tra cui quello che i melanomi vengono diagnosticati più frequentemente in individui con un numero di nevi minore rispetto a coloro che contano un numero maggiore di nevi. Quindi medici e pazienti non dovrebbero affidarsi al conteggio totale dei nevi come unica ragione per eseguire una dermoscopia o per determinare lo stato di rischio di un paziente».

Bibliografia Geller AC, Mayer JE, Sober AJ, Miller DR, Argenziano G, Johnson TM, Swetter SM. Total Nevi, Atypical Nevi, and Melanoma Thickness: An Analysis of 566 Patients at 2 US Centers. JAMA Dermatol. 2016 Apr 1;152(4):413-8.

Rachele Villa

47

GESTIONE DELLO STUDIO

Quali linee guida sono valide per la responsabilità medica?

Il ddl Gelli è da poco approdato in Senato per riformare completamente la responsabilità professionale del personale sanitario. Proprio in questi giorni, la Commissione Sanità del Senato ha approvato un testo che adesso si avvia alla discussione in Assemblea, con alcune modifiche rispetto a quello votato in precedenza dalla Camera. Gli esperti si interrogano, in questo momento, sulla definizione delle linee guida che discriminano e discrimineranno la «buona» dalla «cattiva» pratica clinica.

«Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle raccomandazioni previste dalle linee guida». È questo uno dei passaggi chiave del disegno di legge “Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario” (ddl Gelli) approvato dalla Camera dei deputati lo scorso 28 gennaio, che si propone di incidere su uno degli aspetti avvertiti come più penalizzanti da chi esercita la professione medica: il contenzioso legale. Il provvedimento è all’esame del Senato.

Nell’articolo successivo, il provvedimento specifica: «l’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, cagiona a causa di imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di cui agli articoli 589 e 590 solo in caso di colpa grave. Agli effetti di quanto previsto dal primo comma, è esclusa la colpa grave quando, salve le rilevanti specificità del caso concreto, sono rispettate le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccoman-

48

dazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge».

Insomma, nel caso in cui l’atto medico comporti dei danni al paziente, al medico non sarà attribuita “colpa grave” se opererà in conformità con le buone pratiche e le linee guida, ma a questo punto diventa essenziale stabilire quali siano davvero.

Linee guida o raccomandazioni cliniche?

Mario Tavani, ordinario di medicina legale all’Università dell’Insubria, fa intanto notare, in un articolo pubblicato sulla rivista Traumatologia Forense, che il legislatore ritiene le linee guida e le buone pratiche cliniche due entità distinte, senza tuttavia sentire la necessità di darne una definizione specifica né richiamando una delle definizioni che la letteratura medico-scientifica e la clinica stessa da tempo propongono. In realtà il professore fa riferimento a un precedente tentativo di intervenire in materia, quello dell’ex ministro della Salute Renato Balduzzi, che nel testo della legge del 2012 che porta il suo nome stabiliva, in modo del tutto analogo, che «l’esercente le professioni sanitarie che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve».Questo ha dato origine, come ricorda Tavani, a discussioni senza fine in ambito medico-legale e medico-forense, oltre che in campo squisitamente giuridico, sul significato delle varie espressioni da dare sul piano operativo e cita la definizione data dall’Institute of Medicine statunitense nel lontano 1992 e poi ripresa in molti altri contesti: «le linee guida sono raccomandazioni

LINEE GUIDA DI QUALITÀ SECONDO GLI STANDARD INTERNAZIONALI Composizione del gruppo di sviluppo della linea guida Il gruppo di sviluppo della linea guida dovrebbe includere diversi stakeholders rilevanti: professionisti sanitari, metodologi, esperti sull’argomento e pazienti.

Processo decisionale Una linea guida dovrebbe descrivere il processo utilizzato per raggiungere il consenso tra i membri del gruppo e, se applicabile, per l’approvazione da parte di sponsor. Questo processo dovrebbe essere definito prima di avviare lo sviluppo della linea guida.

Conflitti di interesse Una linea guida dovrebbe riportare la disclosure dei conflitti di interesse finanziari e non finanziari di tutti i componenti del gruppo di sviluppo, oltre che descrivere le modalità di registrazione e di risoluzione dei conflitti individuati.

Ambito della linea guida Una linea guida dovrebbe specificare obiettivi e ambiti di applicazione.

Metodi Una linea guida dovrebbe descrivere in maniera esplicita e dettagliata i metodi utilizzati per la sua produzione.

Revisione delle evidenze scientifiche I professionisti coinvolti nella produzione di linea guida dovrebbero utilizzare metodi sistematici per identificare e valutare le evidenze scientifiche.

di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche». Per buone pratiche cliniche, accreditate

Raccomandazioni della linea guida Le raccomandazioni di una linea guida dovrebbero essere formulate in maniera chiara ed essere basate su evidenze relative a benefici, rischi e, se possibile, costi.

Rating delle evidenze e delle raccomandazioni Una linea guida dovrebbe utilizzare un sistema di rating per classificare e comunicare sia la qualità e l’affidabilità delle evidenze, sia la forza delle raccomandazioni cliniche.

Peer review e consultazione degli stakeholders Prima della sua pubblicazione una linea guida dovrebbe essere sottoposta a un processo di revisione da parte di stakeholders esterni.

Validità e aggiornamento della linee guida Una linea guida dovrebbe prevedere un termine di validità e/o descrivere la strategia che il gruppo di sviluppo prevede di utilizzare per aggiornare le raccomandazioni.

Finanziamenti e sponsor Una linea guida dovrebbe dichiarare i finanziamenti ricevuti sia per la revisione delle evidenze sia per la formulazione delle raccomandazioni.

Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):525-31.

dalla comunità scientifica, si devono intendere invece le procedure, i percorsi, i protocolli, le indicazioni e le raccomandazioni, le cui definizioni, fa notare Tavani, sono comunque molto diversificate e troppo personalmente definite e accettate quanto a contenuti. In particolare, secondo il ministero

49

GESTIONE DELLO STUDIO

della Salute, le raccomandazioni hanno l’obiettivo di fornire informazioni agli operatori sanitari su condizioni pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti; in questo modo, con una maggiore consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, l’operatore potrà eseguire le azioni indicate per ridurre gli errori al minimo.

«Sul valore di queste raccomandazioni ministeriali – dice Tavani – non pare sussistano dubbi: esse, pur potendosi valutare come vere e proprie linee guida, non hanno alcun carattere vincolante, anche se il loro mancato rispetto non può che derivare da una ponderata valutazione (dimostrabile) dell’applicabilità delle stesse con riferimento a specifiche realtà assistenziali sanitarie».

L’arbitro sarà il ministero?

Nel momento in cui stiamo scrivendo questo articolo, la Commissione Sanità del Senato ha approvato un testo che adesso si avvia alla discussione in Assemblea con alcune modifiche rispetto a quello votato in precedenza dalla Camera. Se verrà approvato senza stravolgimenti da entrambi i rami del Parlamento, assegnerà al ministero un ruolo chiave, affermando che «le linee guida sono pubblicate contestualmente, per i singoli settori di specializzazione, entro due anni dalla data di entrata in vigore della presente legge, dal ministro della Salute, secondo modalità stabilite nel medesimo decreto, e sono periodicamente aggiornate». Ma chi si farà carico di scegliere le linee guida da pubblicare? Entro un anno dall’entrata in vigore della legge è prevista l’istituzione, attraverso un decreto ministeriale, dell’elenco ove iscrivere le società scientifiche e gli istituti di ricerca che sono legittimati a indicare le linee guida.

In questo contesto è molto autorevole la posizione della Fondazione Gimbe, che ha lo scopo di promuovere e realizzare attività di formazione e ricerca in ambito sanitario e si occupa in particolare anche di linee guida, con lo scopo dichiarato di «favorire il trasferimento delle migliori evidenze scientifiche alle decisioni professionali, manageriali e di politica sanitaria». Il presidente Nino Cartabellotta ritiene essenziale la loro qualità, che non è sempre scontata e non dipende tanto da chi le emette ma dal fatto che siano il frutto dell’applicazione rigorosa del metodo

50

scientifico: «autorevoli organizzazioni ed esperti hanno rilevato all’unisono i rischi, ampiamente documentati in letteratura, di legittimare per decreto le società scientifiche quali produttori di linee guida perché, in assenza di un garante istituzionale, i prodotti finali rischiano di non riflettere adeguatamente le evidenze scientifiche e di essere condizionati da conflitti di interesse».

I criteri delle buone linee guida In questo momento di rinnovato interesse per le linee guida nel Ssn, il presidente ribadisce che gli ingredienti fondamentali delle linee guida di buona qualità sono rigore metodologico e trasparenza.

«Ecco perché, al fine di riallineare il dibattito tra politica, istituzioni, società scientifiche, professionisti sanitari e pazienti, la Fondazione Gimbe richiama l’attenzione sui criteri di qualità G-I-N, standard metodologici a cui qualsiasi produttore di linee guida, sia esso società scientifica, agenzia governativa, organizzazione indipendente, dovrebbe aderire per tutelare l’integrità della scienza nell’interesse di cittadini e pazienti». G-I-N sta per Guidelines International Network, è l’organismo che fornisce gli standard internazionali per la produzione di linee guida e rappresentata 99 organizzazioni che producono linee guida in 49 Paesi: Caltabellotta chiede espressamente al parlamento di prevedere un riferimento esplicito a standard metodologici internazionali, oltre ad affidare il ruolo di garante metodologico all’Istituto superiore di sanità.

Renato Torlaschi

Misure e novità principali in arrivo con la manovra fiscale 2017

3 Paola Seveso

La Legge di Bilancio 2017, contenente le misure necessarie a conseguire gli obiettivi programmatici di finanza pubblica indicati dal Governo nel Documento programmatico di bilancio 2017, è stata approvata definitivamente dal Senato della Repubblica il 7 dicembre 2016.

In concomitanza alla Legge di bilancio è stato emanato il cosiddetto “collegato fiscale”, il decreto legge 22 ottobre 2016 n. 193, anch’esso già convertito in legge lo scorso 1 dicembre. Legge di bilancio e Collegato fiscale delineano il quadro della manovra fiscale per l’anno 2017 e il triennio 2017-2019.

Vediamo ora, in estrema sintesi, le novità principali e di maggior interesse, previste dalla manovra fiscale 2017.

Super ammortamento e iper ammortamento È prevista la proroga del super ammortamento dei beni strumentali al 140% per gli investimenti

effettuati entro il 31 dicembre 2017, oppure entro il 30 giugno 2018, purché entro il 31 dicembre 2017 siano stati effettuati l’ordine al fornitore e il versamento di un acconto almeno pari al 20% (restano esclusi dalla proroga gli acquisti di autoveicoli di cui all’art. 164 Tuir). Viene introdotto, con gli stessi termini della proroga del super ammortamento, un “iper ammortamento” al 250% per gli investimenti tecnologici e digitali in chiave “Industria 4.0” e specificati nell’allegato alla Legge di Bilancio.

Soppressione di Equitalia e potenziamento della riscossione Il decreto collegato fiscale dispone lo scioglimento delle società del Gruppo Equitalia a decorrere dal 1 luglio 2017 e contestualmente l’attribuzione dell’attività di riscossione all’Agenzia delle Entrate tramite l’istituzione dell’Ente Pubblico Economico “Agenzia delle Entrate-Riscossione”.

Quest’ultima, per l’esercizio delle funzioni relative alla riscossione, avrà accesso a tutte le banche dati (di enti locali, Inps e Inail), compreso gli archivi dei rapporti finanziari e avrà quindi la possibilità di effettuare azioni di recupero più tempestive ed efficaci.

“Rottamazione” delle cartelle di Equitalia La sanatoria di cui al decreto legge 193, in relazione alle cartelle di Equitalia (per i ruoli affidati negli anni 2000-2016), prevede la cancellazione degli interessi moratori e delle somme e sanzioni aggiuntive. Resteranno, invece, dovute le somme a titolo di capitale e interessi e le somme maturate a titolo di aggio e rimborso di eventuali spese per procedure esecutive.

51

GESTIONE DELLO STUDIO

Il pagamento del debito residuo può essere effettuato in rate.

Studi di settore Gli studi di settore diventano indici di compliance e non saranno più utilizzati come strumento di accertamento, ma costituiranno strumenti di affidabilità atti a premiare i comportamenti virtuosi attraverso sistemi che sono, ad ora, in fase di studio.

Disposizioni per il recupero dell’evasione Un corposo articolo 4 del collegato fiscale introduce nuovi e significativi obblighi fiscali, generalizzati e senza esclusioni, a tutti i contribuenti titolari di partita Iva. È previsto l’obbligo di invio telematico all’Amministrazione finanziaria, con periodicità trimestrale di: dati di tutte le fatture emesse e di tutte le fatture di acquisto; dichiarazione periodica delle informazioni riepilogative delle liquidazioni Iva. Il fisco metterà a disposizione del contribuente i risultati dell’elaborazione con il raffronto delle informazioni ricevute e provvederà a irrogare le sanzioni per le violazioni constatate.

Nel testo originario, le sanzioni erano previste in misura di 25 euro per ogni dato omesso o errato con un massimo di 25.000 euro, nel testo definitivo sono ridotte a 2 euro per ogni violazione fino a un massimo di 1.000 euro per trimestre, ma pur sempre di notevole peso. Tali disposizioni hanno riscosso da subito massicce proteste da parte degli addetti ai lavori sia per l’onerosità degli adempimenti che ricadono indiscriminatamente su tutti i contribuenti soggetti Iva e accrescono il peso della burocrazia, sia per la gravosità delle sanzioni previste.

Riapertura dei termini della Voluntary Disclosure Sono riaperti i termini della procedura di collaborazione volontaria ai fini della regolarizzazione degli investimenti illecitamente detenuti all’estero e degli imponibili di fonte italiana.

Entro il 31 luglio 2017 potranno essere sanate le violazioni commesse fino al 30 giugno 2016, anche mediante autoliquidazione delle imposte,

52

sanzioni e interessi da parte del contribuente.

L’Agenzia delle Entrate avrà tempo fino al 31 dicembre 2018 per gli accertamenti.

Detrazioni fiscali per interventi nel settore dell’edilizia Sono prorogate fino al 31 dicembre 2017 e potenziate le agevolazioni spettanti per gli interventi di ristrutturazione edilizia, riqualificazione energetica, estesa anche ai condomini, e di riqualificazione delle strutture ricettive turistico alberghiere.

Saranno invece introdotte, in tempi successivi, nuove agevolazioni legate all’adeguamento antisismico.

La manovra 2017 prevede ulteriori misure, che non si ritiene di esaminare in questa sede, in relazione a: > riduzione a 90 euro dagli attuali 100 euro del canone Rai; > introduzione del principio di cassa ai fini della tassazione delle imprese in contabilità semplificata; > conferma della riduzione Ires nella misura del 24% e introduzione, nella stessa misura del 24% dell’Iri (imposta sul reddito di impresa) per le imprese individuali e società di persone; > estensione del credito di imposta per attività di ricerca e sviluppo; > estensione degli incentivi fiscali per le startup e le Pmi innovative; > proroga della cosiddetta “Nuova Sabatini” per investimenti in nuovi macchinari, impianti, beni strumentali e attrezzature (cumulabile con super e iper ammortamenti); > detassazione dei premi di produttività ai lavoratori dipendenti nella misura del 10% fino a 3.000 euro; > riduzione dell’aliquota contributiva Inps gestione separata dal 27,72% al 25%; > riapertura al 30/09/2017 dei termini di assegnazione o cessione agevolate di beni ai soci; > novità in ambito pensionistico: dall’anticipo pensionistico (Ape), alle pensioni minime e pensioni anticipate.

Paola Seveso

ATTUALITÀ

Social media e salute: cambia la comunicazione in sanità Al Forum dell’innovazione per la salute una pioggia di dati supporta l’utilizzo dei social media come mezzo più efficace per promuovere la salute

sione clinica e sanitaria all’interno degli ospedali e non solo. Tutto questo in un quadro di sostenibilità economica, concetto davvero poco considerato soltanto fino a poco tempo fa.

Dove e come comunicare in sanità E la comunicazione? Anche lei è cambiata completamente negli ultimi dieci anni e il sistema della sanità italiana è ancora in rincorsa. A parlare chiaro sono i dati presentati al Forum dell’in-

È POSSIBILE VALORIZZARE LE «GOOGOLATE» DEI PAZIENTI? Come è cambiata la sanità in questi anni? Sicuramente ci si è spostati sempre più verso la cura delle patologie croniche rispetto all’intervento in acuto, soprattutto a causa dell’invecchiamento della popolazione ma anche a causa di azioni come prevenzione, diagnosi precoce e il meccanismo di abbassamento progressivo delle soglie di malattia. Questo ha portato sempre più a considerare malati, dei soggetti che fino a ieri non lo erano e ha stimolato anche la popolazione sana a interrogarsi sulla propria salute. Un esempio?

I continui ritocchi al ribasso dei valori di colesterolo considerati patologici. Ma il sistema sanitario nazionale ha vissuto anche una grande rivoluzione di filosofia, passando da un modello paternalistico a uno partecipativo in cui il paziente ha un ruolo attivo nel percorso di cura e interagisce con il medico e le strutture ospedaliere, iniziando a condividere una piccola parte di responsabilità e scelte. C’è stato poi l’ingresso prepotente della medicina basata sulle prove scientifiche, che ha cambiato il modo di prendere ogni piccola deci-

Scrive (naturalmente su Facebook) Marina Chiara Garassino, oncologa all’Istituto nazionale dei tumori di Milano: «Tutti additano i pazienti che cercano su Google le loro diagnosi e i medici nella loro infinita saccenza persistono a ritenersi degli dei che salvano i pazienti e ‘coloro che sanno’. Bene io credo che il mondo sia cambiato, che siamo nel mondo della connessione, del public sharing, dell’informazione globale, delle open sources. Io credo che il paziente e il medico abbiano entrambi un ruolo proattivo. Compito del medico è verificare le fonti, ma non giudicare negativamente chi cerca di fare qualcosa per la propria salute. Ho nella mente un ingegnere che autonomamente (io ne ero cosciente), ha fatto fare delle analisi genetiche sul suo tumore scoprendo una mutazione rarissima (23 casi in tutto il mondo) che risponde moltissimo a un farmaco. Io non c’ero arrivata. Perché limitare l’open source dell’informazione e non collaborare tutti?

Forse possiamo riscrivere un nuovo codice deontologico medico paziente dell’era 2.0. Anche il medico non può sapere tutto, ha solo più strumenti per giudicare ciò che è ciarlataneria da ciò che può essere vero».

53

ATTUALITÀ

novazione per la salute che si è tenuto in ottobre nelle sale del Palazzo Lombardia a Milano, un evento dedicato alla trasformazione in chiave innovativa del sistema sanitario.

Più che la sanità, è la popolazione italiana a essersi digitalizzata: come mostra un’indagine Censis del settembre 2016, il 73,7% degli italiani usa Internet, 2 italiani su 3 usano Facebook, il 47% usa YouTube, gli iscritti a Instagram sono il 17% e WhatsApp è usato dal 61% degli italiani.

Il 65% dei cittadini possiede uno smartphone e il 28% smanetta su un tablet.

L’utilizzo dei social media da qualche anno, oltre a essere cresciuto esponenzialmente, ha anche rotto gli argini del tempo libero e non è più solo confinato al «cazzeggio» tra amici. «Perchè non sfruttare questi strumenti per fare comunicazione sulla salute? – si chiede Eugenio Santoro, responsabile del Laboratorio di informatica medica all’Irccs Istituto di ricerche farmacologiche ‘Mario Negri’ di Milano –. Anche perché – continua – la maggior parte delle persone che cerca informazioni sulla salute online oggi lo fa attraverso i social media». Esattamente come fanno con le news, visto che almeno la metà degli utenti digitali, quelli dotati di smartphone e tablet, usa i social network anche come fonte (secondaria) di notizie, magari seguendo i post di mezzi di informazione, anche autorevoli, che rilanciano i contenuti presenti sui loro siti web.

Questi dati sono importanti nella misura in cui un’istituzione, un ospedale o un medico decida

di rivolgersi ai cittadini per fare informazione: il mezzo che si sta affermando sempre di più è il social network (soprattutto Facebook), attraverso il quale veicolare e promuovere i contenuti di un sito web.

Un disastro italiano In Europa le istituzioni sanitarie fanno già ampio uso dei social media. Secondo un report del 2016 dell’Oms, l’81% degli Stati membri dell’Ue dichiara che le proprie organizzazioni sanitarie utilizzano i social media per fare promozione della salute. Sappiamo invece, senza il bisogno di disturbare nessuna ricerca, che purtroppo l’Italia in sanità è un disastro comunicativo: il ministero della Salute non ha una pagina Facebook ufficiale e neppure il sito web è all’altezza di un’istituzione così importante. Travolto dalla disinformazione sui vaccini – che viaggia in velocità sui social media – e incapace di contrastarla, aspramente criticato per le campagne su fertilità e antifumo, il nostro ministero è lontano anni luce dalla realtà comunicativa del Paese.

Ma se a livello centrale la comunicazione digitale è così povera, cosa succede sul territorio? Alessandro Lovari, docente di strategie di comunicazione pubblica all’Università di Sassari, si è preso la briga di indagare l’uso dei social media nelle Asl italiane.

Se all’estero gli ospedali sono quasi tutti presenti sui social media e ne fanno un uso continuativo (e proficuo), in Italia le Asl presenti con canali ufficiali su almeno un social sono esattamente la metà del totale, ma per fortuna con un trend in crescita.

In ogni caso la presenza non basta: servono contenuti adeguati, meglio se realizzati da professionisti della comunicazione e non da personale improvvisato.

Decisiva inoltre la costruzione di contenuti «in casa», realizzati quindi su misura per il proprio target di riferimento, piuttosto che la semplice condivisione di contenuti e post altrui.

Andrea Peren

54

EVENTI

Real Bodies: la mostra sull’anatomia umana con un messaggio di prevenzione

Dopo i 220.000 visitatori a Lisbona, in Portogallo, ha aperto a Milano la mostra internazionale di corpi umani trattati con la tecnica della plastinazione “Real Bodies, scopri il corpo umano”. La mostra (www.realbodies. it) è allestita presso lo Spazio Ventura 15 di Lambrate (Milano) e sarà visitabile fino al 31 gennaio 2017. Ma Real Bodies non è solo una mostra, è anche un evento scientifico e culturale che porta nelle città più grandi del mondo il tema della salute e della longevità, informando sui danni derivati dalle cattive abitudini alimentari e scorretti stili di vita. «Real Bodies analizza scientificamente la morte per istruire sull’importanza e sul grande valore della vita – ha spiegato Alessandro Cecchi Paone, testimonial della mostra e voce narrante delle audioguide –. Sarà un’occasione formativa per tutti ma soprattutto per le scuole di ogni ordine e grado perché rappresenta il sistema più adatto per capire come funziona la macchina del corpo umano, come si fa a tenerla sana puntando soprattutto sulla prevenzione delle malattie e sul rispetto della sua fisiologia».

«Si tratta della più grande mostra in tour dedicata all’anatomia e allo studio della dinamica corporea durante lo sforzo atletico, oltre che alle più dannose patologie della nostra epoca. Un’esposizione con oltre 40 corpi interi, corredati da oltre 300 organi» spiegano da Venice Exhibition, società organizzatrice della manifestazione itinerante per la cui realizzazione sono serviti i corpi di 165 persone che spontaneamente e con lucida generosità, prima del decesso, hanno voluto donare i loro resti mortali alla scienza per scopi scientifici e didattici. I corpi dopo il decesso vengono trattati con il procedimento della polimerizzazione, che porta alla completa sostituzione dei

fluidi corporei con dei polimeri bloccando per sempre la decomposizione della salma.

Per l’edizione di Milano il tema è “La salute e come allungare la vita” e sono presentati, accanto agli organi sani, organi e corpi devastati dalle dipendenze, come il fumo, l’alcolismo e le cattive abitudini alimentari. «Sappiamo tutti che uno stile di vita errato danneggia il corpo, ma il richiamo alla consapevolezza di Real Bodies è molto più d’impatto perché mette di fronte agli occhi del visitatore, anche molto giovane, organi danneggiati come il polmone annerito di un fumatore incallito deceduto per cancro ai polmoni (di fianco è stato anche posizionato un cestino per disfarsi all’istante del pacchetto di sigarette, ndr), oppure un fegato ingrossato dalla cirrosi» commentano gli organizzatori. Nella sezione dedicata allo sport, invece, sono esposti i corpi impegnati in gesti sportivi, per scoprire come lavorano sottopelle le contrazioni antagoniste dei muscoli sfruttando la tensione dei tendini nella corsa dei 100 metri e capire le differenze funzionali fra uno sport e l’altro.

Davvero suggestiva poi la sezione dedicata ai vasi sanguigni, con arti e un corpo umano intero fatto solo di arterie, vene e capillari. Una sezione della mostra riguarda lo sviluppo dello scheletro di un feto a partire dalla dodicesima settimana e un’ampia sala espone corpi con sezione coronale e sagittale.

I numerosi ingressi nei primi due fine settimana di apertura della mostra, con lunghe attese all’ingresso, suggeriscono una visita durante i giorni feriali o quantomeno di sfruttare i servizi di prevendita dei biglietti, con la prenotazione dell’ingresso gestita da Ticketone.

Andrea Peren

55

MARKETING & SVILUPPO

NUOVA MEDICAM 1000 Chiarissima e ad alto contrasto la nuova medicam 1000 di FotoFinder, efficiente strumento a disposizione dei dermatologi, fornisce le immagini più nitide nella videodermatoscopia e supera ancora una volta la medicam 800HD per qualità dell’immagine e prestazione.

Grazie alla “mille” è stata ridefinita la tecnologia full HD. Il merito è degli sviluppatori che hanno ricavato una qualità maggiore da ogni singolo pixel. Un chip più grande unito alla tecnologia CrystalView consente più dettagli e un’ottima messa a fuoco, per riconoscere anche le strutture più sottili con la tecnica a immersione o polarizzazione.

L’ottica zoom più potente fornisce

ingrandimenti ancora più elevati da 20x a 140x con live zoom continuo e autofocus. In tal modo è possibile vedere tutti i dettagli già in fase di screening 1:1.

Led molto luminosi e computerizzati consentono invece di realizzare brillanti immagini macroscopiche e panoramiche della pelle e delle unghie. L’innovativa tecnologia

di medicam 1000 impone nuovi standard anche nell’ergonomia con la comoda impugnatura, il distanziatore magnetico e il cavo ultraleggero. Permette inoltre di gestire tutte le funzioni di ripresa in modo intuitivo tramite il pannello sul retro, facile da utilizzare e nel contempo estremamente flessibile. Risulta inoltre versatile per immagini microscopiche, macroscopiche e panoramiche nella dermatoscopia, tricoscopia e capillaroscopia.

Per informazioni: FotoFinder Italia info@fotofinder.it www.fotofinder.it

TRICOVEL LOZIONE ANTICADUTA Giuliani presenta Tricovel Lozione, un trattamento cosmetico utile in caso di capelli deboli e diradati, in quanto i suoi componenti contribuiscono con un’azione antiossidante a mantenere l’omeostasi cellulare delle strutture del capello.

Si può utilizzare in caso di caduta dei capelli, di miniaturizzazione e di fragilità del fusto dei capelli e può essere usato anche in associazione a trattamenti farmacologici.

La lozione contiene: - Methylspermidina (brevetto Giuliani) e Resveratrolo che stimolano le funzioni del follicolo del capello; - Metionina, aminoacido solforato,

56

indispensabile nel processo di cheratinizzazione dei capelli. Recenti studi in vitro hanno evidenziato la sua azione di stimolo dell’enzima coinvolto nel controllo del processo apoptotico e nella proliferazione cellulare e quindi nel contrastare l’invecchiamento dei capelli; - estratto brevettato di Ajuga reptans ad alto titolo di fenilpropanoidi (50%), da colture cellulari vegetali per assicurarne la massima qualità.

Questa tecnologia assicura un’estrazione di attivi in condizioni di sterilità, quindi priva di inquinanti ambientali. L’estratto possiede una

forte attività antiossidante e inibitoria sui recettori cellulari specifici della 5-α reduttasi, contrastando i principali meccanismi responsabili della caduta dei capelli.

Per quanto riguarda il modo d’uso, occorre applicare una volta al giorno sul cuoio capelluto e in modo uniforme, una dose da 3 ml di Tricovel Lozione (equivalente a 15 spruzzi) o secondo indicazione del medico. Il trattamento va eseguito per 3 mesi ed è utilizzabile su capelli asciutti o bagnati.

Per informazioni: Giuliani www.giulianipharma.com Tel. 02.20541 info@giulianipharma.com

MARKETING & SVILUPPO

DNA RECOVERY PEEL Le radiazioni ultraviolette (UV) presenti nei raggi solari causano piccole lesioni alle nostre cellule cutanee che, progressivamente, possono evolvere in un’alterazione della struttura del DNA cellulare.

Come conseguenza, si genera un invecchiamento accelerato della nostra pelle che appare più rugosa e secca, le rughe sono marcate, compaiono delle macchie e, in alcuni casi, anche danni più gravi.

Anche se siamo sempre più consapevoli dell’importanza della protezione solare, questa da sola a volte, non è sufficiente. Mediderma ha sviluppato DNA Recovery Peel, un peeling basato su enzimi che agiscono in profondità, aiutando a ripristinare la struttura della nostra pelle alle condizioni ottimali.

Questo innovativo peeling d’uso medico che aiuta a riparare il danno solare causato alla nostra cute mantiene la pelle bella e sana, poiché non solo rigenera, ma protegge e previene la comparsa di nuovi danni solari.

DNA Recovery Peel è concepito in due passaggi, effettuati in ambulatorio medico, e in un trattamento ad uso domiciliare:

- il primo, DNA Recovery Peel Solution, è a base di acido ferulico; > il secondo, DNA Recovery Peel Cream; - il trattamento si completa con DNA Recovery Post-treatment cream, concepito come trattamento domiciliare.

Si raccomanda un trattamento d’urto dopo l’estate per ripristinare la pelle dal fotodanno dovuto all’eccessiva esposizione al sole e uno di mantenimento ogni tre o sei mesi, in funzione dello stile di vita.

Per informazioni: Sesderma Italia srl Tel. 02.39192160 info.italia@sesderma.com www.sesderma.it

PLEXR PLUS Il PLEXR (PLasma ExeResis) Plus è un “generatore di plasma”. Non si tratta né di laser, né di radio bisturi o di dispositivo a radiofrequenza. Il “plasma” dal punto di vista fisico è inteso come il 4° stato di aggregazione della materia che si pone tra quello liquido e quello gassoso, una sorta di “gas liquefatto”, secondo i fisici. In realtà è gas ionizzato: i suoi ioni si incontrano allo stato libero, un insieme instabile di elettroni e ioni globalmente neutro. Il termine “ionizzato” indica che una frazione grande di elettroni è stata strappata dai rispettivi atomi, creando un rag-

58

gio attivo di microplasma che, grazie alla differenza di potenziale elettromagnetico tra la punta del manipolo e il tessuto umano, “destruttura” i componenti dell’epidermide, i cheratinociti, sublimandoli.

In maniera contestuale ci sarà una biostimolazione del derma, dovuta al calore selettivo e focalizzato, trasferito durante l’impatto del raggio di microplasma sul tessuto interessato.

Durante il trattamento, un fumo visibile verrà prodotto, come risultato del processo di sublimazione, con la formazione di una crosticina sulla parte trattata, che in circa una settimana cadrà, senza lasciare ematomi o cicatrici,

grazie all’azione superficiale.

Il trattamento è sicuro: si lavora sull’epidermide (dall’esterno verso l’interno) e non si passa lo strato della papilla dermica. Non c’è passaggio di energia elettrica e non si produce alcun danno termico. In caso di trattamenti di ringiovanimento periorbitali, non ci sono danni né al nervo ottico né alle zone adiacenti, grazie all’azione precisa e focalizzata, nonché all’assenza di correnti di dispersione.

Per informazioni: GMV srl Tel/Fax 06.94315964 info@gruppogmv.it www.gruppogmv.it

2016

4

2016

In questo numero Ulcera da idrossiurea: infrequente ma non troppo Rash cutaneo in pazienti trattati con inibitori di EGFR Manifestazioni nel cavo orale di patologie dermatologiche Discromie epidermiche: ritorno al futuro Benessere fisiologico della cute: gli integratori antiossidanti CONGRESS REPORT DERMATOLOGIA PSICOSOMATICA LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA GESTIONE DELLO STUDIO Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences