hi.tech dermo 2/2016 by Griffin Editore

2016

In questo numero Applicazioni della plasma exeresi in dermatologia Melanoma in sede acrale difficoltĂ diagnostiche e diagnosi precoce

CONGRESS REPORT: SIES E CORTE 2016 LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO ANGOLO DELLA PROFESSIONE GESTIONE DELLO STUDIO

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

SOMMARIO

Applicazioni della plasma exeresi in dermatologia

pag. 17

E. Rossi, F. Farnetani, G. Pellacani

Melanoma in sede acrale: difficoltà diagnostiche e diagnosi precoce

pag. 25

A. M. Manganoni, L. Pavoni, L. Pizzati, A. Zanca, D. Marocolo

Congress Report Sies

pag. 29

Approccio al trattamento dell’alopecia - Biostimolazione

Congress Report Corte

pag. 35

L’infiammazione e l’ulcera cutanea Ustioni, dal pronto soccorso agli esiti cicatriziali

tecnologia in ambulatorio

pag. 5

il prodotto del mese

pag. 7

cosmetologia in vetrina

pag. 9

l’angolo della nutrizione

pag. 11

editoriale

pag. 13

l’intervista

pag. 14

letteratura internazionale

pag. 41

angolo della clinica

pag. 43

approfondimenti scientifici dal mondo

pag. 46

gestione dello studio

pag. 48

attualità

pag. 52

corsi e congressi

pag. 54

marketing & sviluppo

pag. 56

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG). Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili. L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole). Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus. Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto. Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo. Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici. Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio. Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione. L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato. I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore. Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento. Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Periodico trimestrale Anno XI - aprile/maggio 2016 Direttore responsabile Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - redazione@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - Tel. 031.789085 customerservice@griffineditore.it Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) Abbonamento annuale (4 numeri): 30 euro Singolo fascicolo: 7,50 euro Copyright© Griffin srl unipers. ISSN 1971-0682 Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srl unipersonale

P.zza Castello 5/E 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 Fax 031.6853110 info@griffineditore.it www.griffineditore.it

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TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Trattamento mediante plasma exeresi con il dispositivo Plexr Una tecnologia innovativa per trattamenti di medicina estetica che utilizza l’energia del plasma

La Gmv è la casa produttrice del Plexr, «l’unico vero dispositivo medicale totalmente wireless, pratico, portabile ed ergonomico», sottolinea l’azienda, «che utilizza in modo sicuro ed efficace l’energia del plasma (plasma exeresi), per sublimare i tessuti da trattare; una tecnologia esclusiva per eseguire in totale sicurezza i principali trattamenti di medicina estetica in un’ottica di Soft Surgery». Il plasma è il quarto stadio di aggregazione della materia (solido, liquido, gassoso, plasma). La differenza di potenziale tra la punta dell’ago e la pelle del paziente in assenza di contatto, permette la ionizzazione dei gas presenti nell’aria ed è visibile

ad occhio nudo nella forma di una scintilla. Nello stesso istante in cui il plasma raggiunge in modo mirato la pelle del paziente, essa sublima, ovvero passa direttamente dallo stato solido a quello gassoso, rimuovendo lo strato superficiale dei corneociti, senza provocare alterazioni o danni nelle aree circostanti. La metodologia e tecnologia del Plexr è brevettata a livello internazionale ed è in grado di effettuare trattamenti in modo sicuro, anche in zone delicate altrimenti non trattabili. Il Plexr è un dispositivo che genera il plasma, sicuro, preciso e non invasivo; non rilascia calore o energie parassite nelle aree circostanti la zona trattata e lavora esclusivamente sull’epidermide del paziente, senza oltrepassare la lamina basale o senza causare danni a livello del derma. Dopo l’applicazione di una crema topica anestetica sull’area da trattare, si sceglie il manipolo a seconda del trattamento da eseguire. I tre manipoli generano 3 micro-plasmi parcellari differenti in potenza e frequenza, con i quali è possibile effettuare una vasta gamma di trattamenti sia in medicina estetica sia in oftalmologia, odon-

toiatria, chirurgia plastica e ginecologia, tra cui: blefaroplastica dinamica non chirurgica, rimozione macchie, trattamento acne, distensione rughe, rimozione di fibromi, nei, verruche, angiomi rubino, cheloidi, ipercheratosi, xantelasmi, lifting di viso, collo e corpo, rimozione di calazio, cicatrici, cisti a livello palpebrale, gengivectomia, frenulectomia, asportazione di epulide e molti altri. I risultati del trattamento con il Plexr sono immediati e duraturi nel tempo. Il post trattamento per il paziente è minimo, esso infatti può tornare alle normali attività quotidiane fin da subito, senza incorrere in fastidiose degenze post-operatorie. Il Plexr è un ottimo strumento dove l’alta tecnologia italiana unita a un know-how strutturato e in continua evoluzione si fondono insieme per realizzare un’apparecchiatura esclusiva, sicura, affidabile e performante. Per informazioni:

Gmv Tel. 06 94315964 www.gruppogmv.it

CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici. L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi. Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi. Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica. Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati. Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi. Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo. Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani. Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

IL PRODOTTO DEL MESE

Kerà Dermolichtena Una crema ad elevata tollerabilità nel trattamento della cheratosi attinica

L’invecchiamento cutaneo è un processo degenerativo, caratterizzato clinicamente da secchezza, atrofia, modifiche della pigmentazione e da rughe più o meno profonde. Tale processo può essere accelerato da fattori ambientali, in particolare dalla ripetuta esposizione agli ultravioletti. A volte nelle zone foto-esposte quali viso, cuoio capelluto, mani e orecchie, si possono presentare piccole macchie rosate che evolvono in squame grigiastre, aderenti e ruvide, espressioni della cheratosi attinica (AK) che è una lesione pre-cancerogena cutanea. Per prevenire l’insorgenza di altre lesioni e contribuire a controllare il processo d’invecchiamento cutaneo, occorre un adeguato trattamento e una protezione solare quotidiana. La soluzione proposta dall’azienda Giuliani è Kerà Dermolichtena, una crema indicata per il trattamento delle alterazioni cutanee indotte dagli ultravioletti, il cui danno cumulativo è responsabile di invecchiamento precoce e di cheratosi attinica (AK) che può evolvere in tumori cutanei non melanoma (Nmsc). Si tratta di un coadiuvante nel trattamento dell’invecchiamento cutaneo. La crema riduce l’ipercheratosi e migliora le espressioni cliniche dell’invecchiamento cutaneo, ripristinando i fisiologici meccanismi di

cheratinizzazione e rigenerazione cellulare. È inoltre efficace come esfoliante e idratante. Per quanto riguarda il modo d’uso, occorre applicare una piccola quantità di crema sul viso o sulla zona interessata (1 o 2 erogazioni), una volta al giorno preferibilmente la sera. In caso di cheratosi attinica si consiglia di applicare la crema 2 volte al giorno per almeno 1 mese di trattamento. Quando si applica la crema si può percepire una sensazione di leggero pizzicore che sparisce in poco tempo. Per un’azione completa e combinata anti-age, si consiglia di utilizzare Kerà Dermolichtena crema trattamento (azione rigenerante) in combinazione con Kerà Dermolichtena protettivo giorno con filtri solari (azione preventiva). Infine

Kerà gel cuoio capelluto è indicato nel trattamento delle cheratosi attiniche del cuoio capelluto.

Punti di Forza Trattamento efficace per la cheratosi attinica, riduce l’ipercheratosi, migliora le espressioni cliniche dell’invecchiamento cutaneo, ripristina i meccanismi fisiologici di cheratinizzazione e rigenerazione cellulare. La crema, ad elevata tollerabilità, può essere utilizzata per lunghi periodi anche in zone delicate del viso, come il contorno occhi.

Per informazioni:

Giuliani Spa Tel. 02 20541 www.giulianipharma.com

BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Giovanni Fabio Zagni

Marco ArdigĂ˛

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Malvina Zanchi

Giuseppe Argenziano

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Cristina Zane

Enrico BernĂ¨

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Claudio Comacchi

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Gian Marco Vezzoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Oncologia cutanea

Vincenzo De Giorgi

Ausilia Manganoni

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Marco Fumagalli

Luigi Naldi

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Giuseppe Guerriero

Marco Romanelli

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi Ignazio Stanganelli Valerio Cirfera Chirurgia plastica ricostruttiva

Pierfrancesco Cirillo

Fisica e bioingegneria

Orazio Svelto

Farmacologia clinica

Stefano Veraldi

Pietro Rubegni

Giovanni Lombardi

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

COSMETOLOGIA IN VETRINA

Oleasir, nuova linea cosmetica naturale a base di estratti di olive toscane Oleasir è una linea completa di cosmetici a base di polifenoli estratti da olive toscane ad elevata attività antiossidante e antiradicalica Le proprietà benefiche dell’oliva per la pelle e la bellezza della persona sono ormai riconosciute da secoli e rendono questo prezioso prodotto un ingrediente di eccellenza per la cosmesi naturale. Sulla base della propria trentennale esperienza, I.R.A. - Istituto Ricerche Applicate, ha sviluppato la nuova linea cosmetica Oleasir, prodotti all’avanguardia che sfruttano l’elevata azione antiossidante dell’idrossitirosolo contenuto in alta concentrazione nella fase acquosa dell’oliva, regalando il necessario nutrimento alla pelle, rinforzandola in profondità e favorendo il mantenimento del film idrolipidico superficiale necessario per contrastare l’aggressione da parte degli agenti esterni quali smog e radiazioni solari. I prodotti della linea Oleasir rallentano inoltre l’inesorabile trascorrere del tempo e donano alla pelle un aspetto visibilmente più giovane, liscio e vellutato. Attualmente la linea cosmetica Oleasir è costituita da tre prodotti: una crema viso studiata per proteggere la pelle e prevenire i processi di ossidazione e

di invecchiamento cellulare, una crema corpo revitalizzante e ristrutturante a rapido assorbimento per assicurare il massimo del comfort e infine una lozione specifica per la cura dei capelli in grado di migliorare l’attività follicolare, contrastando l’insorgenza dei capelli bianchi dovuto al progressivo trascorrere dell’età. Tutto ciò grazie all’utilizzo in formulazione dell’idrossitirosolo estratto dalla fase acquosa ottenuta dalla spremitura dell’oliva Toscana Igp, riconosciuta in tutto il mondo per le sue proprietà benefiche.

Punti di Forza Linea cosmetica ad elevato potere antiossidante e antiaging, a base di polifenoli estratti da olive Toscane, ha proprietà ristrutturanti e lenitive, protegge dal fotoinvecchiamento.

Per informazioni:

I.R.A. - Istituto Ricerche Applicate info@iralab.it www.iralab.it

L’ANGOLO DELLA NUTRIZIONE

Visuskin Balance - Riequilibrio ossidativo e metabolico Complemento nutrizionale ad azione antinfiammatoria e antiossidante comprovata, coadiuvante nel trattamento di malattie infiammatorie croniche della cute Visuskin Balance, complemento nutrizionale di Visufarma, è un pool di antiossidanti ad alto dosaggio con azione antiossidante e antinfiammatoria per il trattamento delle malattie infiammatorie croniche della cute. Rappresenta un trattamento complementare a terapia convenzionale, volto al riequilibrio dello sbilanciamento metabolico e ossidativo, contribuendo nel medio-lungo termine al miglioramento della sintomatologia. I suoi componenti sono: Coq10 50mg, Acido α-Lipoico 150 mg, Omega 3 (EPA-DHA) olio di Krill 300 mg, Vit. D3, Vit. E, olio di semi di vite rossa, selenio, resveratrolo. Un lavoro clinico, pubblicato sul “Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia”, su pazienti psoriasici con sindrome metabolica, ha dimostrato che l’associazione di Visuskin Balance alla terapia con farmaco biologico è correlata a un ulteriore

miglioramento, di alcuni parametri determinanti la diagnosi di sindrome metabolica (HDL-C, TG). Lo studio “Antioxidant and anti inflammatory effects of selected natural compounds contained in a dietary supplement on two human immortalized keratinocyte lines” - pubblicato su “Biomed Research International”, ha valutato l’effetto antiossidante e antinfiammatorio sinergico dei componenti del Visuskin Balance. Il lavoro si è sviluppato in due fasi. Nella prima fase è stata valutata l’azione antiossidante sinergica del prodotto sia in cellule tipiche degli strati superficiali dell’epidermide (HaCat) sia in cellule simili allo strato basale (NTCT 2544), anche sotto stimolo pro ossidativo. Nella seconda fase è stato valutato l’effetto antinfiammatorio sinergico in cellule HaCat sulla biosintesi di citochine infiammatorie quali MCP-1 e IL-6, anche sotto sti-

Punti di Forza L’associazione dei componenti del Visuskin Balance ha dimostrato di svolgere un’azione sinergica antinfiammatoria e antiossidante e di migliorare parametri metabolici alterati. Tale azione rende Visuskin Balance un valido supporto nella gestione del paziente con malattie infiammatorie croniche della cute, caratterizzate da squilibrio metabolico e ossidativo.

molo pro infiammatorio. I risultati dello studio dimostrano che la formulazione di Visuskin Balance esplica azione antiossidante e antinfiammatoria massima in presenza di tutti i componenti del pool (fig. 1). Per informazioni:

Visufarma Spa info@visufarma.it www.visufarma.it

Fig. 1: I risultati dello studio clinico rivelano che l’associazione di Visuskin Balance esplica azione antiossidante e antinfiammatoria massima in presenza di tutti i componenti del pool anche sotto stimolo pro ossidativo e pro infiammatorio

EDITORIALE

Uno spiraglio terapeutico per cheloidi e cicatrici ipertrofiche Pier Luca Bencini Direttore scientifico di hi.tech dermo

Lo sviluppo di cheloidi e cicatrici ipertrofiche rappresentano, a dispetto delle più delicate tecniche chirurgiche applicate, una delle più temibili complicanze in dermatologia chirurgica ed estetica, per le gravi implicazioni psicologiche e sociali a cui il paziente va spesso incontro. Nonostante le numerose opzioni terapeutiche utilizzabili, non c’è attualmente nessuna uniformità di trattamento, anche se l’utilizzo di steroidi intralesionali combinati a laserterapia con dye laser e a medicazioni a base di prodotti siliconici è l’associazione più comunemente usata. Recentemente è stato proposto l’uso intralesionale di calcio-antagonisti (Verapamil in primis) per il trattamento di questi postumi. A questo proposito un importante lavoro di Svenna Verhiel e coll. dell’Università di Maastricht, da poco pubblicato su Dermatologic Surgery (2015;41:1343-1350), fa luce sul loro meccanismo di azione, sulla loro efficacia e sui possibili effetti collaterali di questa nuova via terapeutica. Infatti attraverso un puntuale studio della letteratura internazionale (Cochrane Library e PubMed) gli autori definiscono i dati inconfutabili e accreditati sull’uso intralesionale del Verapamil, alla concentrazione 2,5mg/ml, rilevati nelle pubblicazioni analizzate. È emerso con evidenza che questo farmaco è in grado di inibire la produzione di matrice extracellulare, di interleukina -6, di fattore di crescita vascolare endoteliale e la proliferazione di fibroblasti, aumentando inoltre la sintesi di procollagenasi. Ciò si traduce in una buona efficacia clinica senza effetti collaterali di rilievo, come dimostrato da ben 5 studi importanti con livelli di evidenza 4, anche se ulteriori studi saranno indubbiamente necessari prima di ipotizzare il Verapamil come il gold standard treatment per cheloidi e cicatrici ipertrofiche.  Pier Luca Bencini

Sidemast 2016: l’importanza della Rete tra i diversi specialisti, per la cura del paziente di Lara Romanelli 3 Prof.ssa

Aurora Parodi, presidente del Congresso Sidemast

Il Congresso della Società italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente trasmesse (Sidemast) si tiene quest’anno a Genova, presso i Magazzini del Cotone, dal 25 al 28 maggio. Abbiamo intervistato la professoressa Aurora Parodi (direttore della Clinica dermatologica Ospedale S. Martino di Genova) presidente del congresso, alla vigilia della manifestazione scientifica. Il congresso, come ogni anno, si articola in letture magistrali e sessioni su argomenti di ampio interesse e sulle più recenti acquisizioni scientifiche e sessioni di casistica clinica interattiva. Aggiornamenti e simposi su tematiche specifiche saranno organizzati dai gruppi di Studio Sidemast, recentemente rinnovati. Le sessioni si svolgono contemporaneamente in 6 sale e sono previsti corsi Ecm e Non Ecm.

Professoressa Parodi, quali sono le novità del 91° congresso Sidemast? Il congresso Sidemast è ogni anno, per noi dermatologi, un importante momento di incontro. Molte sessioni sono gestite dai gruppi di studio della Società e quindi i partecipanti hanno la possibilità di scegliere, a seconda delle loro esigenze, sessioni che sono tenute dagli esperti di un determinato settore che possono trasmettere tutte le novità in tema di diagnosi e terapia e le loro applicazioni in campo clinico. Quest’anno poi ho inserito due sessioni, secondo me importanti: “Il dermatologo incontra il reumatologo” e “Il dermatologo incontra altri specialisti” che hanno proprio lo scopo di avvicinare specialisti diversi, chiamati a trattare le differenti problematiche di una stessa patologia. Ritengo sia essenziale la rete tra i vari specialisti per trattare patologie complesse che presentano molte comorbilità. Questo è il modo per posizionare “al centro il paziente” e per dargli un servizio a 360 gradi per quanto riguarda la patologia dermatologica e le sue diverse interazioni. Ci saranno poi sessioni dedicate all’utilizzo di nuovi farmaci sia per i pazienti con Non Melanoma Skin Cancers sia per la Psoriasi. Ho dedicato anche quest’anno due sessioni agli specializzandi; una commissione valuterà i lavori dei due gruppi più meritevoli che saranno premiati con un testo scientifico della disciplina. Una sessione sarà

L’INTERVISTA

inoltre dedicata alle Associazioni dei pazienti che potranno illustrare i loro progetti. Inoltre è stata inserita una sessione tenuta da medici e infermieri della specialità per discutere anche di problemi di comunicazione con i pazienti extracomunitari che attualmente sono in aumento nei nostri ambulatori e reparti.

Quali sono gli argomenti peculiari di questa edizione del congresso? Tutti gli argomenti della disciplina verranno trattati approfonditamente. Forse le novità sono appunto quelle che riguardano l’interazione con gli altri specialisti e voglio citare un corso che si terrà mercoledì 25 maggio nel pomeriggio in cui un docente insegnerà a fare la revisione di un articolo scientifico, con esercitazioni pratiche per i discenti.

Attualmente ci sono opportunità terapeutiche per il Carcinoma basocellulare avanzato? Sì, e durante un simposio si parlerà ampiamente di Vismodegib, farmaco innovativo per il carcinoma basocellulare avanzato inoperabile. Si parlerà del meccanismo di azione e del suo utilizzo nella pratica clinica. I gruppi che hanno più esperienza nell’utilizzo di Vismodegib presenteranno dei casi clinici focalizzando anche la corretta gestione degli effetti collaterali del farmaco.

Ci sono, allo stato attuale, cure efficaci per il trattamento della sindrome psoriasica? Mi fa piacere che mi abbia posto la domanda in tale modo. Negli ultimi anni, si parla non più di psoriasi come patologia limitata alla cute ma proprio di malattia psoriasica perché appunto tale patologia presenta una serie di comorbilità che vanno prese in considerazione nella scelta del trattamento più appropriato. Fortunatamente oggi il “ventaglio” terapeutico per la psoriasi si è molto arricchito e abbiamo a disposizione farmaci, soprattutto farmaci

biologici, che sono in grado di trattare la cute ma anche, dove presenti, molte delle patologie associate alla psoriasi. Dai farmaci anti TNF agli anti IL12-IL23 ai più recenti anti IL17, il panorama del trattamento della malattia psoriasica è ampio. Non dimentichiamo poi anche Apremilast somministrabile per os quindi facile e vantaggioso per il trattamento di alcuni pazienti.

Nella gestione clinica quotidiana del paziente affetto da melanoma, quali problematiche incontra il dermatologo? Nell’Irccs, dove io lavoro, la gestione del melanoma viene fatta attraverso il cosiddetto DMT (Disease management team) ovvero un gruppo di specialisti che lavorano insieme, che si confrontano e discutono dei casi più complicati e che prendono decisioni in maniera collegiale. Io credo che questo sia il giusto approccio per un paziente complicato. Il paziente con melanoma deve essere seguito da persone esperte nella materia che in alcune realtà sono costituite dal dermatologo-oncologo; ma in altre, in cui il dermatologo per esempio non riesce a gestire il melanoma avanzato-metastatico perché non può prescrivere determinati farmaci o perché mancano le strutture di ricovero, è necessaria la collaborazione con l’oncologo. Come ho detto prima, il paziente va posto “al centro” e al paziente deve essere dato il meglio per poter far fronte al problema sia organico sia psicologico.

Per informazioni: Segreteria Scientifica Congresso Sidemast Tel. 030.2423450 segreteria@sidemast.org - ecm@sidemast.org www.sidemast.org Segreteria Organizzativa Triumph Italy Tel. 06.355301 dermatologia2016@thetriumph.com www.triumphgroupinternational.com

MEDICINA ESTETICA / plasma exeresi

Applicazioni della plasma exeresi in dermatologia Plasma-technology in dermatology

Elena Rossi Francesca Farnetani Giovanni Pellacani Struttura complessa di Dermatologia, Università di Modena e Reggio Emilia

Riassunto La plasma exeresi è una tecnica innovativa che permette la rimozione di inestetismi cutanei, il miglioramento delle rughe in diversi distretti anatomici e il trattamento di alcune patologie dermatologiche, in maniera minimamente invasiva. La tecnologia funziona ionizzando i gas presenti nell’atmosfera del GAP (spazio interposto tra il puntale detto “sprayer” e il tessuto da trattare) generando il plasma. La quantità di plasma prodotto dipende dal ricambio d’aria dello spazio di ionizzazione (GAP). In base al trattamento da eseguire il manipolo può essere utilizzato in modalità spray o continua. La casistica clinica è di 250 pazienti trattati per rimozione di formazioni cutanee benigne (nevi dermici, fibromi, cheratosi, xantelasmi), per blefaroplastica non chirurgica, trattamento di rughe (periorali, glabellari, del collo e della regione preauricolare), acne in fase attiva e cicatrici (post-acneiche e post-traumatiche). La tecnica si dimostra estremamente affidabile e sicura, senza effetti collaterali a lungo termine per il paziente. Un limite della tecnologia è rappresentato dal fatto che è una metodica operatore dipendente.

Abstract Plasma exeresis is an innovative technique that allows for the removal of skin blemishes, the improvement of wrinkles in different anatomical districts and the treatment of certain dermatological diseases in a minimally invasive technique. The technology works by ionizing the gases present in the atmosphere of the GAP (space interposed between the ‘sprayer’ and the tissue to be treated) generating the plasma. The amount of plasma product depends on the parts of the ionization space air (GAP). Depending on the treatment to be performed the handpiece can be used in spray or continuous mode. The clinical cases are 250 patients treated for removal of benign skin formations (dermal nevi, fibroma, keratosis, xanthelasma), for non-surgical blepharoplasty, treatment of wrinkles (perioral, glabellar, neck and preauricular region), active acne and scarring (post-acneic and post-traumatic). The technique has proven to be extremely reliable and safe, without permanent side effects for the patient. The limitation of the technique is that it is an operator-dependent method.

Parole Chiave plasma exeresi, inestesismi cutanei, tecnologia, dermatologia estetica

Key Words Plasma exeresis, skin blemishes, technology, aesthetic dermatology

Riferimento per contatti: Elena Rossi - dr.elenarossi@gmail.com Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

L’applicazione di diverse tecnologie per ottenere risultati “soddisfacenti” nel campo della dermatologia estetica, riducendo il disagio per i pazienti a tempi minimi costituisce uno dei target vincenti nella pratica clinica. Nel campo delle differenti tecniche presenti oggi in supporto al dermatologo trova ampia applicazione la plasma exeresi. Il funzionamento, completamente diverso rispetto a laser ed elettrobisturi ha alla sua base il plasma generato dallo strumento. La plasma exeresi funziona ionizzando i gas presenti nell’atmosfera del GAP (spazio interposto tra il puntale detto “sprayer” e il tessuto da trattare). La quantità di plasma prodotto dipende dal ricambio d’aria dello spazio di ionizzazione. Il plasma (termine che deriva dal greco e significa entità, forma) è considerato il quarto stadio della materia: è costituito da elettroni e ioni la cui carica globale è neutra. Lo strumento non funziona, quindi, se tenuto a diretto contatto con la cute da trattare ma necessita di un piccolo spazio per poter generare l’arco voltaico. Il plasma genera un arco voltaico paragonabile a un piccolo fulmine (fig. 1) che agisce a livello epidermico creando la sublimazione di aree puntiformi, meno di un millimetro quadrato. La sublimazione dei tessuto, ovvero il diretto passaggio dallo stato solido allo stato gassoso, riduce il danno dei tessuti circostanti paragonato all’elettrobisturi come è stato dimostrato da Scarano et Al. (1) su modello animale; più re-

centemente Sotiris (2) ha eseguito valutazioni istologiche prima e dopo la plasma exeresi su cute umana evidenziando che non viene oltrepassata la membrana basale dallo spot dello strumento. Sotiris ha inoltre dimostrato che subito sotto la membrana basale si ha una contrazione delle fibre elastiche probabilmente responsabile dell’effetto “lifting” chiaramente obiettivabile clinicamente. Studi clinici hanno già provato l’efficacia della tecnologia per il trattamento delle rughe periorali, l’acne e per la blefaroplastica non chirurgica (3,4,5), ma le applica-

zioni e la versatilità di tale tecnologia risulta di ampio spettro nell’ambito sia dermatologico sia della medicina estetica.

Materiali e metodi Pazienti: Sono stati trattati 250 pazienti di fototipo I-III con età compresa tra 12 e 80 anni, presso una struttura privata. Strumenti: Immagini: la raccolta delle immagini è stata eseguita con fotoca-

Fig. 1: È visibile il piccolo “tuono” luminoso generato dall’arco voltaico

Fig. 2: Ideale distribuzione degli spot alla regione laterale della palpebra superiore per eseguire il prima trattamento di blefaroplastica non chirurgica

MEDICINA ESTETICA / plasma exeresi

Tipo di inestetismo

Modalità strumento

Tipo di manipolo

Numero sedute

Numero pazienti

Non surgical blepharoplasty

Single spot

low

3-6

Rughe periorali

Single spot

medium

1-2

Rughe glabellari

Single spot

medium

Lentigo solari

Continuo

low/medium

Cheratosi seborroiche

Continuo

medium/hard

Nevi dermici

Continuo

medium/hard

Acne attiva

Single spot

medium

3-6

Cicatrici post-acneiche

Single spot

medium

Continuo

low/medium

Cicatrici post-traumatiche

mera iSight da 8 megapixel con pixel da 1,5µ. Plasma exeresi: Lo strumento utilizzato per la plasma exeresi è il Plexr (Gmv, Rocca Priora, RM, Italy). Dispone di tre manipoli a diversa potenza (low, medium, high). In base all’inestetismo cutaneo da trattare esistono due tipi di tecniche che possono essere applicate: - tecnica spray o continua: attraverso l’utilizzo del manipolo in modalità continua avviene la sublimazione di lesioni quali cheratosi seborroiche, lentigo solari, fibromi, etc. Nel caso delle lesioni melanocitarie, è sempre stato eseguito l’esame istologico della porzione asportata; - tecnica a spot o a singoli punti: i singoli punti di tessuto sublimato, disposti a livello dell’eccessiva lassità cutanea vengono disposti secondo una modalità triangolare o a zig zag: tali punti vengono

posizionati sulla cute in eccesso, senza mai arrivare al solco o alla piega cutanea presente (fig. 2). Gli spot hanno una durata inferiore ai 2 secondi. Prima del trattamento è stata applicata una crema anestetica (Emla) con bendaggio occlusivo per 60 minuti. La disinfezione è eseguita con disinfettante non alcolico. Per i trattamenti multipli la distanza è stata di 25-32 giorni. È stato raccolto il consenso informato. Nella tabella si vedono i tipi di applicazione, associate al numero di pazienti trattati per inestetismo e alle relative modalità. Subito dopo, oltre alla disinfezione, è stato applicato un fondotinta fluido (Toleriane Teint La Roche Posey). Al paziente sono state consegnate in forma scritta le istruzioni post-intervento: applicazione di ghiaccio per 30 minuti solo nei

pazienti trattati alla regione palpebrale superiore o inferiore, detersione solo con acqua e sapone neutro, disinfezione con disinfettante non alcolico 2 volte al giorno, applicazione di fondotinta almeno 1 volta al giorno e fotoprotezione solare totale per almeno 40 giorni. Acquisizione delle immagini La documentazione fotografica, previa raccolta del consenso informato è stata eseguita prima dell’esecuzione del trattamento, immediatamente dopo, e a distanza di 30-90 giorni dall’ultimo trattamento eseguito.

Risultati Sono stati trattati 250 pazienti, di cui il 75,2% era di sesso femminile (188), mentre il 24,8% di sesso maschile (62). Nessun trattamento differente è stato eseguito

Fig. 3: Foto della paziente prima e dopo l’esecuzione di quattro sedute di blefaroplastica non chirurgica con plasma exeresi

Fig. 4: Rughe periorali prima e dopo due mesi da un singolo trattamento

Fig. 5: Nevo dermico della porzione cutanea del labbro superiore destro prima e un mese dopo il trattamento

nella zona trattata al fine di non alterare in alcuna maniera l’esito clinico. Non si è verificato alcun drop-out per i trattamenti multipli. Il 18% dei pazienti (45) hanno eseguito la “non surgical blepharoplasty” (fig. 3), ovvero un rimodellamento dinamico della palpebra (superiore in 38 pazienti e inferiore in 7 pazienti): la metodica prevede sedute mutiple da 3 a 6. Per migliorare le rughe glabellari (10% ovvero 25 pazienti) e periorali (4% ovvero 10 pazienti) è stato quasi sempre sufficiente un solo trattamento con modalità a spot (fig. 4). In due casi (soggetti femminili rispettivamente di 68 e 72 anni, di fototipo II con rughe periorali molto profonde, è stato necessario eseguire una seconda seduta). Al 57,6% (144) sono state rimosse con modalità spray formazioni cutanee benigne (nevi dermici, cheratosi seborroiche e lentigo solari). Riguardo ai nevi dermici (fig. 5) asportati in maniera superficiale (17,6%), l’accertamento diagnostico mediante esame istologico sul frammento ha confermato la diagnosi clinica nella totalità dei casi. Un solo caso di cheratosi seborroica ha eseguito una biopsia cutanea prima del trattamento di plasma exeresi (fig. 6). I pazienti trattati per acne lieve e moderata in fase attiva sono stati 9 (3,6%): nessuna terapia locale o sistemica è stata somministrata prima e dopo la plasma exeresi. I risultati ottenuti, obiettivabili clinicamente dalle immagini in termine di riduzione di comedoni, papule e pustole (fig. 7) si sono mantenuti stabili per 3 mesi di

MEDICINA ESTETICA / plasma exeresi

Fig. 6: Cheratosi seborroica su cui era stata eseguita biopsia cutanea per definizione istologica. Al controllo dopo 3 mesi è visibile solo la piccola cicatrice del pregresso intervento chirurgico

Fig. 8: Cicatrici post-acneiche della regione temporale sinistra: prima, immediatamente dopo e a distanza di 20 giorni dalla plasma exeresi

follow-up clinico. I soggetti trattati per esiti cicatriziali post-acneici (3,2% ovvero 8 pazienti) hanno avuto miglioramenti nella totalità dei casi di oltre il 30% delle cicatrici in massimo due sedute secondo modalità spot (fig. 8). Le cicatrici post-traumatiche (3,6% ovvero 9 pazienti) hanno tutti mostrato miglioramenti clinici (fig. 9). Nel caso del trattamento delle palpebre si è talvolta verificato un temporaneo edema di durata variabile dalle 24 alle 72 ore, la cui entità dipende in maniera pro-

Fig. 7: Acne in fase attiva prima e dopo 3 sedute di plasma exeresi (risultato dopo 3 mesi dall’ultimo trattamento)

Fig. 9: Granuloma da corpo estraneo (accertato ecograficamente) conseguente a incidente automobilistico: foto prima del trattamento e dopo 30 giorni dall’esecuzione

porzionale all’estensione dell’area trattata. La durata delle croste derivanti dal processo di sublimazione ha avuto durata variabile: - molto più rapido nella tecnica a spot con caduta tra la terza e la settima giornata; - lievemente più persistenti nella tecnica continua: per le lesioni superficiali come le lentigo e le cheratosi seborroiche iniziali in 3-5 giorni, mentre per i nevi dermici 7-14 giorni. Dopo la caduta delle croste, la

cute si presentava lievemente rosata ed eritematosa: tale fenomeno è transitorio e persiste in maniera variabile tra i 20 e i 45 giorni. L’edema dipende dall’estensione dell’area trattata: si consiglia pertanto di stabilire l’area da trattare insieme al paziente, previa informazione del transitorio disagio che può manifestarsi. Tutti gli inestetismi trattati si sono risolti senza esiti cicatriziali. La resitutio ad integrum delle sublimazioni di tessuto è avvenuta in

MEDICINA ESTETICA / plasma exeresi

maniera diversa in base al tipo di modalità applicata: per il single spot, ovvero nei 2-9 giorni, per la modalità continua in 3-14 giorni. Due pazienti, entrambe di sesso femminile hanno manifestato iperpigmentazione della sede trattata: una alla regione palpebrale inferiore bilaterale, l’altra alla regione periorale superiore. Entrambe le manifestazioni cromatiche sono andate incontro a completa risoluzione spontanea nell’arco di tre mesi.

Discussione La plasma exeresi nella nostra esperienza clinica, si presenta come estremamente versatile e maneggevole. Tutti i pazienti hanno eseguito le sedute richieste per trattare l’inestetismo cutaneo: l’assenza di drop-out costituisce un fatto utile ad avvalorare la tollerabilità del trattamento stesso. La sola applicazione dell’anestetico topico, senza necessità di anestesia locale rende il trattamento privo di rischi e altamente accettabile per il paziente. Il meccanismo d’azione che limita estremamente il danno tissutale e l’assenza di raggi luminosi o correnti che possano propagarsi in sedi diverse rispetto a quella trattata, rendono pressoché inesistenti controindicazioni assolute alla plasma exeresi, sebbene sia mandatoria la raccolta un’accurata anamnesi clinico-patologica. Il decorso post-trattamento delle croste è reso particolarmente agevole dall’applicazione del fondotinta che con effetto camoufla-

ge permette l’immediata vita sociale al soggetto trattato. L’effetto transitorio di maggiore entità (relativa) è l’edema palpebrale: tale fenomeno è area dipendente e può quindi essere valutato secondo i desideri e le aspettative del paziente: lo stesso risultato può infatti essere raggiunto in più sedute di minore entità (con conseguente riduzione dell’edema) o in un minor numero di sedute con trattamento di un’area maggiore della palpebra e con maggiore rischio di edema. Tali modalità operative devono essere concordate con il paziente. L’eritema post-trattamento è un fenomeno spontaneo, dovuto al meccanismo di riparazione tissutale ed è stato riscontrato maggiormente persistente nei pazienti con eritrosi del volto. La plasma exeresi risulta tuttavia essere una metodica operatore dipendente: non esistono parametri predefiniti e pertanto l’esperienza del medico risulta di particolare importanza sia nella disposizione degli spot sia nel tempo di applicazione degli spot stessi. La rapidità di esecuzione, il down-time praticamente inesistente per il paziente e la versatilità dello strumento ne fanno un ottimo alleato sia per il dermatologo sia per il medico estetico. Va inoltre considerato il rapporto costo/beneficio dello strumento sicuramente favorevole: permette sia al medico che al paziente di poter eseguire trattamenti con una spesa contenuta. Attualmente è in corso uno studio con la microscopia confocale per avvalorare ulteriormente

il rimaneggiamento collagenico che avviene nelle aree trattate con la metodica a spot. Sicuramente sono necessari maggiori approfondimenti su questa metodica che già da diversi anni viene applicata in vari campi della dermatologia e della medicina estetica, ma le basi cliniche dei risultati ottenuti, non possono che incoraggiarne la diffusione.

Bibliografia 1. Scarano A, Carinci F, Sinjari B, et al. Skin lesions induced from the radiosurgical unit and voltaic arc dermoabrasion: a rabbit model. Eur J Inflamm: vol. 9, no. 3 (S), 89-94 (2011). Scarano A, D’Andria D, Fippi G, Di Carlo F, Carinci F, Lauritano D. Treatment of perioral rhytides with voltaic dermoabrasion. Eur J Inflamm: vol. 10, no. 1 (S2), 25-29 (2012). 2. Sotiris TS, Dimitris V, Nikolaos G. Clinical And Histological Presentation After Plexr Application, Needle Shaping (Vibrance) And O.F.F. Pinnacle Medicine & Medical Sciences ISSN: 2360-9516, Vol. 2 (3), 2014, Article ID pmms_178, 522-530, 2015. 3. Scarano A, D’Andria D, Fippi G, Di Carlo F, Carinci F, Lauritano D. Treatment of perioral rhytides with voltaic dermoabrasion. Eur J Inflamm: vol. 10, no. 1 (S2), 25-29 (2012). 4. Sotiris TG, Irini G, Ioannis N. Noninvasive Upper Blepharoplasty In Relation To Surgical Blepharoplasty. Pinnacle Medicine & Medical Sciences ISSN: 2360-9516, Vol. 1 (5), 2014, Article ID pmms_163, 436-440, 2014. 5. Stamatina G, Sotiris T, Aglaia V. Plexr In Acne Treatment. Pinnacle Medicine & Medical Sciences ISSN: 2360-9516, Vol. 2 (1), 2015, Article ID pmms_171, 482-486, 2015.

ONCOLOGIA / melanoma in sede acrale

Melanoma in sede acrale: difficoltà diagnostiche e diagnosi precoce

Acral melanoma: diagnostic difficulties and early diagnosis

Riassunto Il melanoma acrale viene di frequente diagnosticato tardivamente, tuttavia sono state identificate caratteristiche dermoscopiche rappresentative del melanoma acrale iniziale. Abbiamo riportato un caso di diagnosi precoce di tale melanoma, soffermandoci sugli aspetti clinico-dermoscopici e anamnestici. Il caso fa riferimento a una paziente caucasica di 57 anni che presentava una lesione al IV dito della mano destra in cambiamento. L’esame istologico ha mostrato un melanoma acrale in situ. Il caso clinico riportato è un’ulteriore conferma che la dermatoscopia, integrata con i dati anamnestici, fornisce al dermatologo ulteriori elementi per la diagnosi precoce.

Ausilia Maria Manganoni1 Laura Pavoni1 Laura Pizzatti1 Arianna Zanca1 Daniela Marocolo2 1 Uo Dermatologia 2 Uo Anatomia Patologica Asst Spedali Civili Brescia

Abstract Acral melanoma frequently comes to a late diagnosis, however, there have been identified dermoscopic representative characteristics of initial acral melanoma. We reported a case of early diagnosis of this kind of melanoma, considering mostly anamnestic and clinical-dermoscopic features. Our case refers to a caucasian female patient who presented a changing lesion at the 4th finger of her right arm, that resulted in a final diagnosis of in situ acral melanoma. The reported case is a further confirmation that dermoscopy, integrated with anamnesis, provides further elements to the dermatologist for early detection. Key Words acral melanoma, early detection, dermoscopy

Parole Chiave melanoma acrale, diagnosi precoce, dermatoscopia

Riferimento per contatti: Ausilia M. Manganoni - ausilia.manganoni@asst-spedalicivili.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

Il melanoma è un tumore maligno dei melanociti, molto più frequente nei caucasici rispetto alle altre etnie ed è una neoplasia che insorge quasi sempre nell’adulto, con un picco intorno ai 40-50 anni. Considerato fino a pochi anni or sono una neoplasia rara, oggi mostra un’incidenza in crescita costante in tutto il mondo (1). Il melanoma può insorgere in qualsiasi sito, ma ha origine più frequentemente a livello del tronco negli uomini e a livello degli arti inferiori nelle donne. Altre sedi comuni, nei caucasici, sono il collo e il viso, mentre la sede acrale, ossia l’interessamento palmo-plantare, delle dita di mani e piedi o sub-ungueale, è la meno frequentemente coinvolta nella razza bianca di entrambi i sessi. I dati riportati ad oggi sulle tipologie di melanoma nella popolazione caucasica delineano un’incidenza di melanoma acrale del 4% dei casi totali notificati, mentre è maggiormente rappresentato nelle popolazioni asiatiche, ispaniche e africane. In queste etnie, contraddistinte da fototipo scuro, l’istotipo più rappresentato è l’acrolentigginoso (Alm), mentre nei caucasici l’istotipo più rappresentato è il melanoma a diffusione superficiale (SSm) (2). La prognosi del melanoma a localizzazione acrale risulta più sfavorevole rispetto agli altri tipi di melanoma (3). Il frequente ritardo diagnostico rilevato in caso di melanoma acrale può dipendere da vari fattori, come l’aspetto equivoco delle lesioni melanocitarie in queste sedi, che possono essere aspecifiche e simulare lesioni di tipo benigno, come traumi o infezioni e che purtroppo, alla diagnosi corrispondono già a quadri istologici di melanoma ad alto spessore. Tuttavia, anche in sede acrale, sono state identificate caratteristiche der-

Fig. 1: Aspetto clinico-dermoscopico del melanoma in situ del IV dito della mano destra diagnosticato nella paziente e valutato secondo l’algoritmo dermoscopico

moscopiche rappresentative del melanoma acrale iniziale, tali da consentire di individuare la malattia in fase precoce, quali: l’asimmetria di struttura e di colore, l’irregolarità della lesione pigmentata, oltre al ben noto pattern a creste parallele. La valutazione dermoscopica può, dunque, essere uno strumento efficace a migliorare la diagnostica, anche in caso di melanoma delle sedi acrali (4), come nel caso della paziente giunta di recente alla nostra osservazione e che riportiamo.

Materiali e metodi Di seguito descriviamo il caso di dia-

gnosi precoce di melanoma in sede acrale, soffermandoci sugli aspetti clinico-dermoscopici che hanno indotto al sospetto diagnostico, nonostante l’aspecificità che il melanoma può assumere in tali sedi. Abbiamo inoltre concentrato il nostro interesse nel capire quali criteri la paziente avesse identificato all’autovalutazione e che avevano indotto alla valutazione dermatologica.

Caso clinico Giunge alla nostra osservazione una paziente di anni 57 per una lesione pigmentata al IV dito della mano destra, presente da circa un anno e

ONCOLOGIA / melanoma in sede acrale

in assenza di sintomi soggettivi. La lesione, dalle dimensioni di 4x2 mm, è di colorito marrone, appare piana, a margini sfumati e viene riferita da alcuni mesi in crescita. Proprio il colore e il cambiamento avevano allarmato la paziente che si era sottoposta a valutazione specialistica dermatologica, nonostante le limitate dimensioni della lesione. I dati anamnestici personali non depongono per fattori di rischio per melanoma e la paziente, di fototipo II secondo Fitzpatrick, non è portatrice di nevi melanocitici grandi o giganti. Dall’anamnesi emerge che la paziente presenta familiarità per melanoma. Non emergono, invece, eventi traumatici in sede di lesione. All’osservazione dermoscopica la lesione è asimmetrica con bordi con irregolarità, seppur sfumata. Il colore appare non uniforme anche per la presenza di aree regressive (fig. 1). In considerazione dei dati anamnestici che depongono per una lesione in crescita, la lesione è stata sottoposta all’escissione chirurgica escissa con margine di 2 mm per parte e inviata al patologo per la valutazione istopatologica. L’esame istologico mostra un tumore ben circoscritto all’epidermide e la colorazione immunoistochimica mostra positività all’HMB 45. Preso atto della diagnosi di melanoma in situ, viene programmato ampliamento con margini di 5 mm per parte e in profondità (5) e successivamente la paziente viene inserita per il follow-up dermatologico (6).

Conclusioni Il caso clinico riportato è utile, perché è un’ulteriore conferma che la dermatoscopia fornisce al dermatologo ulteriori elementi per la diagnosi precoce, in quanto aumenta la speci-

ficità diagnostica rispetto al solo esame clinico (7). È inoltre importante l’integrazione col dato anamnestico che può essere d’ausilio nel formulare il sospetto di atipia dermoscopica, in particolare per sedi, come quelle acrali, considerate difficili da diagnosticare in fase iniziale. Da un lato bisogna evitare inutili allarmismi e apprensioni, ma dall’altro è importante non incorrere nel rischio di una sottovalutazione e cogliere i segnali clinici di una lesione in evoluzione atipica, sapendo che l’intervento in fase precoce consente di eradicare il tumore in fase iniziale. L’avvento della dermatoscopia consente al dermatologo un’accuratezza diagnostica superiore all’esame clinico ed è proprio rivolta alla diagnosi precoce del melanoma perché incrementa la sensibilità diagnostica anche per sedi inusuali. Si ritiene che una visione d’insieme più ampia delle lesioni di tipo melanocitario, comprenda l’osservazione degli aspetti clinico-anamnestici-dermoscopici. Fondamentale è, dunque, l’integrazione all’aspetto clinico-dermoscopico dei dati anamnestici che sono utili a identificare il criterio evolutivo di una lesione in modificazione (8).

Bibliografia 1. Cormier JN, Xing Y, Ding M, Lee JE, Mansfield PF, Gershenwald JE, Ross MI, Du XL. Ethnic differences among patients with cutaneous melanoma. Arch Intern Med. 2006 Sep 25;166(17):1907-14. 2. Bellows CF, Belafsky P, Fortgang IS, Beech DJ. Melanoma in African-Americans: trends in biological behavior and clinical characteristics over two decades. J Surg Oncol. 2001 Sep;78(1):10-6. 3. Danielle M. Bello, Joanne F. Chou, Katherine S. Panageas, Mary S. Brady, Daniel G. Coit, Richard D. Carvajal, Charlotte E.

Ariyan. Prognosis of acral melanoma: a series of 281 patients. Ann Surg Oncol (2013) 20:3618–3625. 4. Lallas A, Kyrgidis A, Koga H, Moscarella E, Tschandl P, Apalla Z, Di Stefani A, Ioannides D, Kittler H, Kobayashi K, Lazaridou E, Longo C, Phan A, Saida T, Tanaka M, Thomas L, Zalaudek I, Argenziano G. The BRAAFF checklist: a new dermoscopic algorithm for diagnosing acral melanoma. Br J Dermatol. 2015 Oct;173(4):1041-9. 5. Manganoni AM, Gualdi G, Pavoni L, Calzavara-Pinton PG. Surgical excision margins for melanoma in situ: the experience at the Brescia Melanoma Centre, Italy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 Sep;67(9):1297-8. 6. Moscarella E, Ricci C, Borgognoni L, Bottoni U, Catricalà C, Dika E, Fanti PA, Landi C, Manganoni AM, Pellacani G, Peris K, Pimpinelli N, Quaglino P, Richetta A, Simonetti V, Stanganelli I, Testori A, Zalaudek I, Argenziano G. Follow-up of cutaneous melanoma patients: a proposal for standardization. G Ital Dermatol Venereol. 2014 Dec;149(6):633-8. 7. Argenziano G, Cerroni L, Zalaudek I, Staibano S, Hofmann-Wellenhof R, Arpaia N, Bakos RM, Balme B, Bandic J, Bandelloni R, Brunasso AM, Cabo H, Calcara DA, Carlos-Ortega B, Carvalho AC, Casas G, Dong H, Ferrara G, Filotico R, Gómez G, Halpern A, Ilardi G, Ishiko A, Kandiloglu G, Kawasaki H, Kobayashi K, Koga H, Kovalyshyn I, Langford D, Liu X, Marghoob AA, Mascolo M, Massone C, Mazzoni L, Menzies S, Minagawa A, Nugnes L, Ozdemir F, Pellacani G, Seidenari S, Siamas K, Stanganelli I, Stoecker WV, Tanaka M, Thomas L, Tschandl P, Kittler H J. Accuracy in melanoma detection: a 10-year multicenter survey. Am Acad Dermatol. 2012 Jul;67(1):54-9. 8. Manganoni AM, Pavoni L, Calzavara-Pinton PG. Patient perspectives of early detection of melanoma: the experience at the Brescia Melanoma Centre, Italy. ItalDermatol Venereol. 2015 Apr;150(2):149-54.

CONGRESS REPORT SIES 2016 / APPROCCIO AL TRATTAMENTO DELL’ALOPECIA

Invecchiamento dei capelli: un’efficace terapia anti-aging ambulatoriale A cura di Lara Romanelli

3 Alessandra Camporese

Con il passare del tempo i capelli, semplici annessi cutanei, subiscono proprio come la pelle mutamenti fisiologici ed estetici inevitabili. Da sempre, e in tutte le civiltà, la capigliatura ha costituito elemento di fascino, bellezza, seduzione e personalità. In particolare, nella società attuale, fondata sul culto dell’immagine, lo stretto legame fra estetica e affermazione sociale, bellezza e successo è sempre più evidente e una chioma sana e folta gioca un ruolo fondamentale nell’immagine di sé. Poiché il diradamento o la scomparsa della chioma vengono spesso vissute con turbamento, da soggetti di entrambi i sessi, è comprensibile quanto le malattie del capello e del cuoio capelluto costituiscano un dilemma esistenziale preoccupante che spesso si traduce in un progressivo deterioramento dell’autostima e dei rapporti interpersonali. Oggi più che mai i rimedi per nascondere i segni dell’invecchiamento sono estremamente diffusi e facilmente utilizzabili e diverse sono le possibilità di trattamento offerte per invertire, arrestare o, almeno, contenere il problema. La medicina estetica oltre a occuparsi prevalentemente di trattamenti anti età per restituire alla pelle luminosità, tonicità e levigatezza si occupa anche di trattamenti per la caduta dei capelli. Diventa importante per il medico estetico, poter offrire in un’ottica di ringiovanimento globale una terapia anti-aging anche per questo importante distretto, poiché le alterazioni

possono iniziare nella donna già a partire dai 35 anni di età e aggravarsi intorno ai 40-45 anni a causa dei cambiamenti ormonali. Tra i vari trattamenti che hanno dimostrato un’efficacia terapeutica significativa in condizioni di entità e gravità differenti sia negli uomini sia nelle donne, illustriamo una terapia che si basa sull’impiego di una soluzione iniettiva sviluppata e registrata specificatamente per il trattamento dei capelli e del cuoio capelluto. Lo ha presentato la dottoressa Alessandra Camporese – medico e chirurgo estetico, docente alla Scuola Internazionale di Medicina Estetica di Roma – durante il 19° Congresso internazionale di Medicina e Chirurgia estetica Sies, tenutosi di recente a Bologna presso il Palazzo dei Congressi. Il medical device che illustriamo è stato formulato specificatamente per il trattamento dei problemi del capillizio. La sua composizione prevede 5 aminoacidi, 6 Vitamine del gruppo B, Zinco, Acido Ialuronico libero. La sua applicazione è iniettava. Le indicazioni terapeutiche prevedono idratazione del cuoio capelluto, protezione dagli agenti ossidanti, riduzione della forfora, nutrizione del derma e del follicolo, riduzione della caduta dei capelli e ristrutturazione del capello. Gli effetti del trattamento risultano essere confortanti. La dottoressa Alessandra Camporese ha menzionato inoltre lo Studio Europeo Multicentrico con risultati pre e post trattamento avvalorati da immagini al microscopio del Wash Test modificato eseguiti su alcuni pazienti. I fattori che determinano l’invecchiamento del capello «Parliamo di invecchiamento del capello – spiega la dottoressa Camporese – e di una strategia ambulatoriale che ha rinnovato tantissimo, per quanto mi riguarda, questo capitolo». Due sono i fattori determinanti che provocano la

comparsa dei segni dell’invecchiamento sia per quanto riguarda la pelle e conseguentemente del cuoio capelluto e dei capelli. Il primo fattore è l’invecchiamento cellulare. Il 30% dell’invecchiamento della pelle è dettata da una condizione di tipo ereditaria, mentre il 70% dipende dall’insieme dei fattori ambientali a cui tutti siamo esposti. Il cuoio capelluto e la pelle sono soggetti a continui attacchi dall’esterno; le sostanze nocive presenti nell’aria, l’ozono, i raggi UV e i cambiamenti di temperature sono solo alcuni esempi dei fattori di invecchiamento di natura ambientale che inevitabilmente ogni giorno esercitano il loro effetto. Questi attacchi permanenti dall’esterno provocano la formazione dei radicali liberi che danneggiano e distruggono le strutture vitali delle cellule del cuoio capelluto e della pelle. I radicali liberi giocano un ruolo determinante a causa dei loro continui attacchi soprattutto a livello delle cellule basali della pelle e del cuoio capelluto. Sebbene, infatti, la pelle sia l’organo più esteso del corpo umano e risulti avere il più grande serbatoio di cellule staminali, purtroppo questa fonte di giovinezza con il passare del tempo si esaurisce e gli influssi esterni lasciano sempre più le loro tracce sia sulla cute, manifestandosi sotto forma di segni dell’età e rughe, che sul cuoio capelluto, con diradamento e assottigliamento dei capelli. Il secondo fattore di invecchiamento dei capelli è rappresentato dalla “glicazione”. «La glicazione – osserva la dottoressa Camporese - è un altro aspetto importante per quanto concerne l’invecchiamento. Il glucosio è uno degli attivatori fisiologici più importanti presenti nel corpo umano in quanto si tratta di uno dei principali “carburanti”, che viene assunto tramite l’alimentazione, di tutti i processi che si svolgono nell’organismo e del sistema nervoso centrale». Purtroppo il glucosio non solo è un “carburante cellulare” indispensabile, ma è anche la causa di effetti negativi sulla pelle. Le modificazioni sclerotiche (indurenti) del tessuto dermico, dovute a un deposito eccessivo di zuccheri (glicazione), sono un ulteriore fattore determinante nel complesso processo di invecchiamento di pelle e capelli. Tutte le fibre strutturali dell’organismo e dunque anche tutte le fibre del cuoio capelluto e della pelle, come ad esempio il collagene e l’elastina, sono colpite dalla glicazione.

Fig. 1: Wash Test Modificato_Riportiamo il caso di un paziente caratterizzato da un capello molto sottile, poco idratato e con miniaturizzazione (capello raccolto in fase telogen e caduto in modo naturale): dopo il trattamento il bulbo risulta normalizzato e con un diametro del capello aumentato

La struttura del capello Il capello è costituito da una parte visibile, il fusto, e da una parte più interna, non visibile rappresentata dal bulbo e dalla papilla che servono a garantire la crescita con il nutrimento alle cellule del capello. «Tre sono le zone concentriche che caratterizzano il capello – illustra Alessandra Camporese: il midollo, che è la parte più interna, quindi la parte delle cellule responsabili della crescita del capello; la corteccia che è la zona intermedia e conferisce volume al capello e infine la cuticola, che è la parte più esterna, una serie di cellule embricate che si dispongono ‘a tegola’». Il capello e le sue fasi di vita Le fasi della vita del capello sono tre: - anagen: fase di crescita; - catagen: involuzione e blocco; - telogen: riposo e caduta del capello. Le alterazioni del capello possono essere dovute a carenze nutrizionali, scompensi ormonali, stress emotivi, eccessiva esposizione ai raggi UV, abuso di fumo, diete inadeguate, inquinamento atmosferico e colorazioni. Un altro grande capitolo riguarda la caduta stagionale: 6 italiani su 10 soffrono di questo disturbo; le donne

CONGRESS REPORT SIES 2016 / APPROCCIO AL TRATTAMENTO DELL’ALOPECIA

Fig. 2: Paziente monitorata dopo una singola seduta, (fotografia con ingrandimento Camera Delta 20), si evince: riduzione area infiammatoria, migliorata struttura macroscopica del capello, immediato miglioramento del quadro sebaceo riferito dalla paziente

ne sono colpite al 43% rispetto al 29% degli uomini. Questa è un’altra area applicativa per quanto riguarda il presidio che presentiamo. Esame microscopico dei capelli caduti con il lavaggio (Wash test modificato) e i risultati del trattamento ambulatoriale La dottoressa Camporese e il gruppo italiano di studio sull’efficacia di questa soluzione iniettabile hanno eseguito delle analisi con la metodica del Wash Test Modificato (WMT), per valutare oggettivamente la modificazione dei capelli prima e dopo il protocollo di trattamento. «Abbiamo esaminato i bulbi e tutte le alterazioni che potevano essere presenti - precisa la dottoressa Camporese -. I capelli sono stati classificati in 6 categorie:

anagen, anagen distrofici, catagen, telogen ‘maturi’, telogen ‘prematuri’, non classificabili o spezzati». Per il Wash test modificato, i capelli sono stati raccolti immediatamente prima e 15 giorni dopo le 6 sessioni infiltrative previste dal protocollo. La valutazione è stata di tipo morfologico: diametro e fusti dei bulbi, lo stato della conservazione della cuticola ed eventuali anomalie congenite acquisite. «La soddisfazione dei pazienti è stata importante da un punto di vista soggettivo. Da un punto di vista oggettivo abbiamo evidenziato una diminuzione complessiva del 92,3% della caduta dei capelli, una normalizzazione del bulbo dell’88,46% e un miglioramento del fusto del 73%. Sono tutti dati interessanti e molto significativi. Secondo i risultati dell’esame quindi, già dopo sole 6 sessioni, il bulbo dei pazienti sottoposti al

Fig. 3: Paziente al termine di 8 sedute, si evince un miglioramento qualitativo e quantitativo del capello; un miglioramento del cuoio capelluto

CONGRESS REPORT SIES 2016 / APPROCCIO AL TRATTAMENTO DELL’ALOPECIA

trattamento si è normalizzato e il fusto dei capelli è notevolmente aumentato». Dopo 6 sessioni il bulbo tende quindi a normalizzarsi, il diametro del fusto aumenta e l’aspetto morfologico del capello tende a migliorare. Si tratta di un trattamento ambulatoriale semplice che però agisce in tempi brevi attraverso una quantità di elementi importanti: acido ialuronico libero, 5 aminoacidi, 6 vitamine e un sale minerale. L’acido ialuronico, così come la cisteina, la glutammina, il calcio pantotenato e lo zinco lavorano sull’idratazione, spesso compromessa; la protezione dagli agenti ossidanti si ha con acido ialuronico, cisteina, biotina, zinco e piridossina. «Bisogna lavorare su tutti questi aspetti: riduzione della forfora, nutrizione del derma del follicolo e ristrutturazione del capello», chiosa la dottoressa e sottolinea «lo zinco è un elemento estremamente importante in questo trattamento per il quale viene utilizzata la tecnica iniettiva». Il protocollo raccomandato prevede 6 sessioni a una distanza di 6-10 giorni l’una dall’altra e alcune programmazioni per il mantenimento.

Conclusione I tempi per ottenere risultati visibili dipendono ovviamente dalle condizioni iniziali del paziente. Inizialmente si osserva una diminuzione del quadro infiammatorio dermico, una migliore struttura macroscopica del capello e una normalizzazione del sebo, cioè una minore tendenza del capello a sporcarsi; in seguito si osserva, oltre a un miglioramento qualitativo del capello e del cuoio capelluto, un miglioramento quantitativo dei capelli. È impossibile fermare l’orologio biologico nel processo di invecchiamento dei capelli. È però possibile rallentare e contrastare i segni del tempo che si manifestano sulle nostre chiome con terapie mirate di medicina estetica che consentono di assicurare ottimi recuperi e una buona ricostituzione del proprio patrimonio-capelli, anche in vista della riappropriazione di una serenità che spesso la caduta dei capelli sottrae all’individuo.

Il 19° Congresso Internazionale Sies - Valet chiude in bellezza Le richieste di trattamenti chirurgici estetici sono in aumento anche in Italia e cresce anche l’offerta grazie a nuove tecniche e ai recenti progressi scientifici. A registrare la domanda più alta, il ringiovanimento cutaneo in aumento grazie a nuove sofisticate tecniche basate anche sull’utilizzo di cellule staminali. Alla diffusione dell’utilizzo della chirurgia estetica sta contribuendo anche il progressivo addio al bisturi, soppiantato ormai da tecniche meno invasive che consentono risultati efficaci senza cicatrici. Sono stati questi i temi al centro del 19° Congresso Internazionale di Medicina e Chirurgia Estetica Sies – Valet tenutosi di recente a Bologna. La kermesse ha registrato un boom di partecipazione con 3.500 frequentatori al giorno; 286 relazioni presentate; 120 aziende presenti; 9 sessioni previste; 15 collegamenti internazionali via web con specialisti di stanza in Belgio, Cile, Francia, Germania, Grecia, India, Polonia e Stati Uniti. Nuove tecniche e nuovi dispositivi per rendere la Chirurgia e la Medicina Estetica sempre più vicine alle esigenze della gente sono state presentate nelle sale e negli stand. Grazie alla ricerca scientifica la “paura da bisturi” ha ceduto il passo alle tecniche sempre meno invasive e sempre più personalizzabili per offrire a ogni utente il miglior risultato possibile e personalizzato.

CONGRESS REPORT SIES 2016 / BIOSTIMOLAZIONE

Migliorare la pelle con la dermonutrizione associata alla terapia con skinbooster A cura di Lara Romanelli

3 Magda Belmontesi

Intorno ai 30 anni iniziano a manifestarsi i primi segni di cedimento della cute con una progressiva riduzione delle proprietà meccaniche e di supporto dermico e vascolare, delle sue capacità di barriera, di rinnovamento e velocità di rigenerazione. Lo ha spiegato la dottoressa Magda Belmontesi - medico chirurgo, specialista in dermatologia di Vigevano - durante il recente Congresso Sies di Bologna. Ispessimento superficiale, secchezza della pelle più sensibile, perdita di luminosità ed elasticità e complessivo assottigliamento e comparsa di rugosità sono gli effetti clinici di queste modificazioni. Alla comparsa di tali effetti contribuiscono le modificazioni ormonali legate all’età, particolarmente marcate nelle donne in menopausa, che incidono sia a livello dermico con riduzione del contenuto di acido ialuronico e perdita del giovanile turgore e compattezza sia a livello epidermico con rugosità e cedimenti. Ad aggravare questo quadro si aggiunge lo stress ossidativo prodotto dai radicali liberi. Doppia azione anti invecchiamento Per contrastare questi meccanismi di invecchiamento della pelle è innovativo il concetto di “dermonutrizione” associato all’utilizzo mirato di dermocosmetici. Si tratta cioè di una integrazione alimentare specifica in grado di superare la barriera gastrica e di raggiungere le cellule cutanee, una formula di attivi capaci di ricreare e proteggere il nostro acido ialuronico, vera fonte di idratazione del derma e responsa-

bile della compattezza e tonicità della pelle. Recente è la formulazione di un pool - specifico per svolgere tre azioni indispensabili a stimolare la produzione giornaliera di 465 mg di acido ialuronico - a base di glucosamina 200 mg, manganese 2 mg, esperidina 216 mg. La glucosamina è infatti precursore dell’acido ialuronico, l’esperidina, estratta dagli agrumi, lo protegge dallo stress ossidativo dei radicali liberi e il manganese agisce come attivatore per stimolare la sintesi dell’acido ialuronico. Tale formulazione è in perfetta sinergia sia con i dermocosmetici, sia con i trattamenti iniettabili di medicina estetica - in particolare con gli skinboosters, a base di acido ialuronico stabilizzato 20 mg/ml o 12mg/ml. In questo modo si ha una reale azione anti invecchiamento della pelle in due step: agendo dall’interno del nostro organismo con una elevata assimilazione e un rapido assorbimento della glucosamina - sino a oltre il 90% - e con un trattamento iniettabile skinbooster per la cura della texture cutanea, in grado di migliorare l’idratazione profonda, preservando la bellezza e l’elasticità della pelle. L’assunzione per bocca di 2 compresse al giorno aiuta attivamente la pelle a rimanere più giovane a lungo, mentre il protocollo per gli skinboosters prevede una seduta ogni quattro settimane circa x 3 volte, seguito da un mantenimento con una seduta ogni 4/6 mesi. Tramite questa sinergia di azione ottimale la cute è sottoposta a un apporto mirato sia direttamente in sede intradermica sia per via sistemica.

CONGRESS REPORT CORTE 2016 / L’INFIAMMAZIONE E L’ULCERA CUTANEA

L’ulcera di Martorell A cura di Lucia Oggianu

3 Pierluigi Edgard Mollo

al Congresso Corte di Roma

L’ulcera di Martorell è una lesione necrotica intensamente dolorosa in grado di compromettere notevolmente la qualità di vita del paziente. Ne ha parlato il dott. Pierluigi Edgard Mollo angiologo e geriatra di Anagni (Fr), in occasione delle sesta edizione del Congresso Nazionale Corte, svoltosi a Roma nei giorni 9-11 marzo scorso. Secondo il dott. Mollo − che ha tenuto una relazione preparata in collaborazione con la dottoressa Federica Pomella, angiologa di Colleferro (Roma) −, l’ulcera di Martorell richiede un percorso diagnostico terapeutico tempestivo ed efficace sulla base di principi di appropriatezza clinica prescrittiva, organizzativa, scientifica, etica e tecnologica nell’ambito di una medicina basata sulle evidenze. Caratteristiche Il primo a darne una descrizione, secondo il dottor Mollo, fu lo spagnolo Martorell nel 1945, che le definì come ulcere ischemiche ipertensive descrivendone, nel 1945, i primi 4 casi. Gli Autori francesi prediligono la denominazione di angiodermite necrotica. Martorell la descrive come «ulcera superficiale simmetrica della superficie antero-esterna (terzo medio-terzo inferiore) delle gambe, in portatori di ipertensione arteriosa diastolica, che si manifesta come una lesione pigmentata-purpurica o placca violacea a evoluzione siero-bollo-

Fig. 1: Ulcera ischemica ipertensiva di Martorell

sa-emorragica, con una anamnesi negativa per evidente trauma e una discrepanza tra il marcato dolore (soprattutto notturno) e le esigue dimensioni della lesione in assenza di concomitante patologia arterovenosa. Questo tipo di lesione cutanea presenta nel 50% dei casi un coinvolgimento bilaterale degli arti. Nella minore misura del 15%, invece, presenta un interessamento della zona sovrastante la salienza del tendine d’Achille, nel qual caso, interessando i piani profondi può dar luogo ad esposizione tendinea.

Da sinistra, il Dott. Pierluigi Edgard Mollo - Spec. in Geriatria e Gerontologia – Spec. in Angiologia Medica - Serv. Angiologia Medica P.O. di Anagni - ASL Frosinone e la Dott.ssa Federica Pomella – Spec. in Angiologia Medica Servizi Ambulatoriali Territoriali Branca Angiologia - ASL Frosinone

Compaiono di norma in pazienti cerativa unica, talora multipla con affetti da ipertensione arteriosa fondo fibrinoso-necrotico, margida lungo tempo non controllata, ni irregolari, sottominati, con alomostrano una netta prevalenza di ne violaceo di tipo infiammatorio. genere, hanno una maggiore inciNella metà dei casi è associato a denza tra il 5° e il 6° decennio di quadri nosografici di competenza vita. Tabagismo e diabete mellito internistica, gastroenterologica o ne rappresentano fattori aggraematologica. Una diagnosi diffevanti. È più rara nelle popolaziorenziale corretta e tempestiva può ni afro-americane. Martorell la evitare trattamenti terapeutici sidescrive come una complicanza stemici inappropriati in quanto cutanea dell’ipertensione arteuna terapia immunosoppressiva riosa e, infatti, una caratteristica indicata nel pioderma comporteprevalente e costante nei pazienti rebbe un alto rischio di comparsa interessati è rappresentata dai poldi quadri setticemici. si iperpulsanti e spesso scoccanti La diagnosi differenziale deve esFig. 2: Pioderma gangrenoso come tipici dei soggetti ipertesi. sere fatta anche con alcune lesioni Essa insorge con macchie inizialulcerative a genesi mista, sopratmente rosse e dolorose che successivamente si tutto con quelle a prevalente alterazione della ulcerano. componente macrovasale arteriosa (ischemica) La diagnosi, continua il dottor Mollo, è perciò e caratterizzate da marcata sintomatologia doanamnestica e clinica e deve essere confermata lorosa notturna e localizzate in sede sovramaldalla biopsia eseguita su un campione di cute leolare esterna o sovracalcaneale con fondo o sana prelevata ai bordi della lesione. Sono nebordi necrotici, che sovente possono sollevare cessari diversi prelievi bioptici, poiché è imporproblemi diagnostici. L’anamnesi e l’esame clitante che siano estesi a tutta la lesione necrotica nico-strumentale (A.B.I.) ben condotti possono e raggiungano la profondità del piano fasciale. dirimere ogni incertezza diagnostica. L’aspetto istopatologico è tipico e mostra scleroDal punto di vista terapeutico e sotto il profilo si delle arteriole sottocutanee con ialinosi sotfisiopatologico l’attenzione del medico dunque toendoteliale aspecifica, ispessimento intimale, deve tenere presente l’importanza della compoiperplasia concentrica delle fibre muscolari delnente ipertensiva, che è chiamata in causa in la media e stenosi vasale: è dunque una lesione ulcerativa ischemica nella espressione più “periferica”. La diagnosi differenziale va posta con la calcifilassi, con il pioderma gangrenoso e con alcune lesioni ulcerative miste a prevalente componente ischemica. La calcifilassi è caratterizzata da ulcere multiple, necrotiche, dolorose, con istologia positiva per arteriolopatia calcifica simile a quella delle ulcere ipertensive. Mancano la correlazione per paratiroidismo secondario alla insufficienza renale arteriosa e all’alterazione del metabolismo del calcio fosfato. Il Pioderma Gangrenoso è una malattia infiammatoria, a eziologia ancora non conosciuta, Fig. 3: Ulcera mista a prevalente componente ischemica rara che si manifesta sotto forma di lesione ul-

CONGRESS REPORT CORTE 2016 / L’INFIAMMAZIONE E L’ULCERA CUTANEA

maniera preponderante in quanto determina alterazioni morfo-funzionali del sistema arteriolocapillare con aumento delle resistenze periferiche e riduzione della pressione di perfusione tissutale, determinando la lesione cutanea fino allo sfacelo dell’unità microvasculotessutale e del tessuto di destinazione della zona vascolare alterata. I francesi, come precisato dal dottor Mollo e dalla dottoressa Pomella, Autori della relazione, prediligono la denominazione di “angiodermite necrotica di Colomb” per sottolineare il carattere necrotico purpurico, ma tale definizione è sovente considerata incompleta. Per la denominazione di questo quadro che ha assunto dignità nosografica del tutto peculiare, sono stati utilizzati con minore notorietà e diffusione altri sinonimi come ulcera arteriolitica,

capillarità necrotica, ulcera ipertensiva. Dal punto di vista della cura, sono state tentate varie terapie ma l’unica valida è quella di una corretta ed efficace terapia antipertensiva. La simpaticectomia, infatti, si è dimostrata deludente, come emerge dai diversi studi in letteratura (che hanno fatto emergere, in molti casi, risultati di nessuna evidenza di beneficio terapeutico), mentre si è rilevata importante e utile una terapia antipertensiva mirata ad abbassare i valori pressori e a eliminare la vasocostrizione arteriolare con ACE-inibitori e calcioantagonisti. In conclusione, tali lesioni ulcerative guariscono con un trattamento antipertensivo “aggressivo” privilegiando quei farmaci come i ca-antagonisti che riducono anche la vasocostrizione arteriolare con meccanismo antivasospastico.

Congresso corte 2016: Il punto sulla riparazione tissutale Si è svolto a Roma dal 9 all’11 marzo, presso il Palazzo dei Congressi dell’Eur, il Convegno annuale della Conferenza italiana per lo studio e la ricerca sulle ulcere, piaghe, ferite e la riparazione tessutale (Corte). Si è parlato di disabilità, cronicità e loro impatto sulla guarigione; evoluzione della riparazione dei tessuti nell’ultimo decennio; di ferite nel paziente cronico: in particolare del ruolo della politica sanitaria in rapporto alle necessità terapeutiche e del costo del wound healing; di percorsi assistenziali tra ospedali, centri di riferimento, ambulatori e assistenza domiciliare. Durante il convegno sono state organizzate delle tavole rotonde dai comitati delle società scientifiche aderenti, con lo scopo di fare il punto su tematiche di grande attualità; simposi monotematici basati su argomenti controversi trattati in modo critico e provocatorio; sessioni che hanno offerto alle aziende l’opportunità di organizzare working lunch, workshop aziendali su argomenti di grande interesse in ambito della riparazione tessutale e infine varie sessioni di comunicazioni orali.

Primo soccorso e triage in Dea per i pazienti ustionati A cura di Lucia Oggianu

3 Giuseppe Lasagna

Quando un paziente arriva in pronto soccorso viene solitamente triagiato al fine di essere smistato e inquadrato nella giusta classe di urgenza-emergenza. Si tratta di un insieme di procedure finalizzate alla valutazione delle priorità assistenziali per stabilire un ordine di accesso adeguato rispetto alla gravità dei sintomi accusati. A sottolineare l’importanza di queste procedure nel caso di pazienti ustionati, è stato il dott. Giuseppe Lasagna - della Struttura Complessa Grandi Ustionati e Chirurgia Plastica di Genova – durante il recente Congresso Corte di Roma.

Accoglienza e trattamento dei pazienti Nel caso di pazienti ustionati le procedure di accettazione subiscono alcune variazioni e i centri ustioni assumono un ruolo protagonista per la loro accoglienza e trattamento, spiega il dottor Lasagna. Il S.C. Grandi Ustionati di Genova, negli ultimi anni, ha registrato una media di 200 ricoveri/anno, di cui 70 costituiscono pazienti ricoverati in terapia intensiva con ustioni su oltre il 15-20% del corpo. Di questi ultimi, 20 rappresentano pazienti ricoverati in ventilazione meccanica. Di norma, il Dipartimento di Emergenza e Accettazione – (Dea) è quotidianamente in con-

tatto con il 118, che necessita di avere costantemente la situazione sotto controllo in relazione al numero di posti disponibili per ciascuna unità di accoglienza. Nei casi di emergenza, infatti, le persone si rivolgono al 118, il quale ha il compito di allertare il Dea, dipartimento che informa i rianimatori della eventualità di un trasporto in elicottero. Successivamente i rianimatori portano il paziente in ospedale senza passare per il pronto soccorso introducendolo direttamente all’interno della struttura dotata di attrezzature diagnostico-terapeutiche specifiche per seguire il suo percorso durante le fasi della degenza. Nel S.C. Grandi Ustionati di Genova, in particolare, sono presenti una sala operatoria, una sala di balneazione e quattro camere sterili. Il paziente, al suo arrivo, viene spogliato di tutto e si calcola su di esso la superficie ustionata, il suo peso, la presenza di ustioni circolari che vanno eventualmente incise chirurgicamente; viene valutato lo stato di coscienza e si registrano informazioni decisamente importanti come il luogo del dramma (aperto o chiuso), il tipo di agente ustionante, presenza di ustioni sul volto, patologie e/o traumi associati. L’importanza dell’analisi iniziale nella determinazione degli interventi È molto importante condurre una analisi iniziale precisa e accurata che sia completa dei particolari della circostanza, utili nella determinazione di adeguati interventi successivi. Per prassi, al suo arrivo il paziente viene prima di tutto lavato con clorexidina e fisiologica, coperto con garze grasse se la lesione e la sua estensione lo richiedono, protetto con teli sterili e tenuto sotto controllo. Se si tratta di un paziente con ventilazione meccanica il busto viene mantenuto solleva-

CONGRESS REPORT CORTE 2016 / USTIONI, DAL PRONTO SOCCORSO AGLI ESITI CICATRIZIALI

to di 30° rispetto al resto del corpo. Viene poi somministrata la terapia medica, solitamente composta da lansoprazolo, antibiotici nel caso di ustionati con ventilazione meccanica, eparina e xenoparina come profilassi, morfina per la gestione del dolore e nutrizione nei casi di ustionati con ventilazione meccanica. Gli ustionati sono pazienti che perdono liquidi e che hanno perciò bisogno di essere infusi. Deve essere dunque praticato l’accesso arterioso e venoso, il sondino naso gastrico e vescicale, il trattamento per la gestione del dolore, esami ematochimici e arteriosi, formule infusive, tamponi vari (rettali, nasali), medicazione, terapia medica e infine viene condotta la parte amministrativa. Le procedure, secondo il dottor Lasagna, prevedono prima di tutto il calcolo della superficie corporea ustionata per determinare la dose di ringer lattato da somministrare secondo diverse possibili formule che tengono conto del peso del paziente e della sua superficie corporea, come nel seguente esempio: peso del paziente x superficie corporea x 3 = dose di ringer lattato da somministrare per metà durante le prime 8 ore dal trauma e la parte restante nelle successive 16 ore. Tipologie di ustione È fondamentale identificare la causa dell’ustione per determinarne la tipologia. L’ustione, infatti, può essere di natura elettrica, chimica, termica o da sorgente di radiazioni. Oltre ai liquidi da somministrare nelle prime 24-48 ore, fondamentali per garantire una corretta perfusione renale, molto importante è il controllo della diuresi oraria che nel paziente ustionato deve corrispondere a 30-50 ml/ora, mentre nell’ustione da elettricità deve essere pari a 75-100 ml/ora. Evitare tassativamente la somministrazione di diuretici nelle prime 24 ore dall’ustione. Di tutto il processo che prevede le fasi di accoglienza, soccorso e degenza del paziente ustionato, conclude il dottor Lasagna, la parte iniziale è di primaria importanza poiché in grado di influire sulle successive.

Non bisogna sottovalutare la determinazione della gravità del paziente, stabilita sulla base dell’evento catastrofico in considerazione del numero di vittime coinvolte che supera o meno la capacità di accoglienza di una struttura. Si determina perciò il codice di gravità del soggetto: rosso se la priorità è immediata, giallo nei casi meno gravi, verde per i pazienti ambulatoriali e nero per i pazienti molto gravi per i quali l’intervento del medico ne determina il destino.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche A cura di Annachiara Corazzol

Utilizzo del laser Q-switched per il trattamento della pigmentazione post infiammatoria esito di acne La pigmentazione post infiammatoria è una sequela comune nei pazienti affetti da acne con fototipo alto; ne sono ben note sia le implicazioni sulla qualità della vita sia la difficoltà nel proporre trattamenti efficaci. A tale esigenza hanno dedicato questo studio sull’efficacia e sicurezza del laser Nd:YAG Q-sw gli AA indiani, includendo 78 pazienti portatori di pigmentazioni esito di acne. I pazienti sono stati sottoposti a 6 sedute quindicinali, successivamente valutati a 1 e 3 mesi dall’ultimo trattamento. Il miglioramento ha interessato il 70% dei soggetti in modo significativo e gli effetti avversi sono stati di modesta entità, in quanto limitati a un lieve eritema di breve durata. 3 Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery Year: 2015 | Volume: 8 | Issue Number: 4 | Page: 222-226 DOI: 10.4103/0974-2077.172196 Treatment of postinflammatory pigmentation due to acne with Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet in 78 indian cases. Zawar Vijay P, Agarwal Madhuri, Vasudevan Biju

Terapia fotodinamica per il trattamento delle cheratosi attiniche che interessano gli arti Gli AA dello studio, partendo dal dato che la terapia fotodinamica ha una minore efficacia sulle cheratosi attiniche situate agli arti, hanno preso spunto dai risultati emersi da uno studio pilota, eseguito su 3 pazienti trattati con Ala-Pdt (Ala 20%), affetti da lesioni di questo tipo. Nello studio le lesioni, dopo la medicazione con Ala, erano state sottoposte a una temperatura più alta per 1 ora e dopo tale trattamento avevano dimostrato una maggiore tendenza alla remissione. Il nuovo studio — esteso a 18 pazienti affetti da un minimo di 10 cheratosi attiniche agli arti superiori o inferiori — è stato quindi eseguito seguendo la stessa procedura: applicazione di Ala 20%, riscaldamento delle sedi interessate per un’ora e successiva esposizione a luce blu (10 J/cm2). A 3 mesi il tasso di regressione è stato del 90% ed è rima-

sto invariato per 12 mesi. Nel periodo di follow-up nessuna nuova cheratosi si è presentata nelle aree trattate. Gli AA ipotizzano quindi che un lieve riscaldamento sulla pelle trattata con Ala possa migliorare l’efficacia della terapia fotodinamica e ridurne il tasso di variabilità, senza incrementare l’incidenza degli effetti collaterali. Dermatologic Surgery: November 2015 - Volume 41 - Issue 11 - p 1290–1295 doi: 10.1097/DSS.0000000000000512 Temperature-Modulated Photodynamic Therapy for the Treatment of Actinic Keratosis on the Extremities: A One-Year Follow-up Study. Willey, Andrea MD, Anderson, R. R.; Sakamoto, Fernanda H. MD, Ph.D.

Trattamenti laser: la prevenzione degli esiti pigmentati La prevenzione degli esiti pigmentati provocati dai trattamenti laser riveste notevole interesse e per questo motivo gli AA hanno eseguito questo studio su 4 soggetti trattati con laser alessandrite Q-Switched al dorso, sottoponendoli quindi a biopsia, immediatamente dopo l’irradiazione, e dopo 2,7 e 28 giorni. Uno solo dei soggetti (soggetto 4) ha applicato topico cortisonico a partire dal momento del trattamento laser e nei 28 giorni successivi. L’esame istologico e le analisi immunoistochimiche hanno riscontrato l’eliminazione del pigmento e dei melanociti in tutte le aree trattate, ma hanno anche dimostrato l’attivazione dei melanociti e la comparsa di pigmentazione postinfiammatoria a partire dal giorno 7 nei tre soggetti non trattati con lo steroide topico. Sembra pertanto emergere da queste osservazioni che il momento ideale per prevenire la comparsa di pigmentazione applicando lo steroide sia a una settimana di distanza dal trattamento. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology Volume 30, Issue 2, pages 306–310, February 2016 In vivo time-sequential histological study focused on melanocytes: suggestion of golden time for intervention to prevent post-laser pigmentary changes. H.S. Song, J.-Y. Park, S.J. Kim andH.Y. Kang* 3

ANGOLO DELLA CLINICA

Un caso di ulcera linguale in un bambino Daniele Cammalleri Giulio Gualdi Cristina Zane Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Brescia

Quadro clinico Bambino di 5 anni, caucasico, veniva inviato dal medico curante alla divisione di immunologia pediatrica per la valutazione di una lesione orale comparsa da circa 2 mesi, non associata ad alcuna sintomatologia ma in crescita graduale. I genitori negavano eventi traumatici. L’anamnesi non evidenziava patologie congenite e/o degne di nota. La lesione veniva inizialmente interpretata dai pediatri come aftosi della mucosa orale, pertanto venivano effettuati gli esami ematochimici per escludere una patologia sistemica di base come un immunodeficienza o una malattia di Behçet, con i seguenti risultati di rilievo: - Ematocrito = 37,9% (n.r. 42,0 - 52,0), PCR = 7,5 (n.r. <5), IgA, IgG, IgM e IgE nei limiti di norma, anticorpi anti-transglutaminasi (ATA) e di anticorpi anti-endomisio (anti-EMA) sono risultati negativi; herpes simplex virus IgG e IgM = 1,2 negativo, HLA Typing (SSO Luminex HLA-DQA1, DQB1) ha mostrato l’esistenza di DQA1 * 0101: DQB1 * 0501 (DQB1 * 05: 03 2 allele). L’immunofenotipo dei linfociti T e B ha evidenziato un aumento in valore assoluto dei CD3+ = 2233 Cell/uL n.r. (770 – 1880), CD16+ = 684 Cell/uL (n.r. 70 - 550), CD19+ = 464 Cell/uL (n.r. 100 – 390) con scarso significato clinico.

Veniva perciò richiesta una valutazione dermatologica. L’esame obiettivo evidenziava una lesione ulcerativa unica, localizzata alla parte dorsale della punta della lingua, non dolente, con fondo fibrinoso, dura, non sanguinante, con margini lievemente eritematosi e rilevati (fig. 1). Durante la visita si è potuto osservare che il piccolo paziente infilava ripetutamente la lingua in una fessura tra gli incisivi inferiori che si era procurato 2 mesi prima (fig. 2).

Figg. 1-2 Lesione ulcerativa sulla parte dorsale della punta della lingua

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

Sulla base dei dati anamnestici e dei dati clinici veniva effettuata la diagnosi di sindrome di Riga-Fede. Diagnosi: Sindrome di Riga- Fede La Sindrome di Riga-Fede (RFD) è una patologia rara e benigna del cavo orale. Il nome si deve al medico italiano Antonio Riga che per primo la descrisse nel 1881 e Fede che nel 1890 eseguì i primi studi istopatologici descrivendone le caratteristiche tipiche. La malattia viene anche chiamata ulcerazione traumatica linguale, granuloma eosinofilo e ulcerazione traumatica eosinofila della lingua e della cavità orale. È un’ulcera da decubito della mucosa linguale, una condizione patologica che potremmo chiamare “Glossotillomania”. Solitamente si presenta con ulcerazioni della mucosa orale soprattutto a carico della superficie ventrale della lingua. Compare in un età compresa tra 6 e 24 mesi, con una età

media di insorgenza di 10 mesi (1), dopo l’eruzione degli incisivi inferiori. La causa più frequente è il trauma continuo con gli incisivi inferiori. Dato che spesso mima molte patologie sia maligne che benigne della mucosa orale, la diagnosi differenziale è importante. In alcuni pazienti i segni della malattia sono immediatamente visibili già entro due mesi dalla nascita. In questi casi la lesione si verifica in epoca neonatale a causa dello sfregamento traumatico della lingua sui denti neonatali (2). Negli adulti viene segnalata raramente e comunque sempre associata a disturbi neurologici o psichiatrici come la disautonomia familiare, la sindrome di Down, la microcefalia (3). Lo scopo del trattamento della RFD è di interrompere il meccanismo eziopatogenetico alla base della malattia. Diverse sono le opzioni terapeutiche, come l’estrazione dei denti neonatali, lo smussamento della

superficie dei denti che causano il decubito o il trattamento di eventuali affezioni psichiatriche o neurologiche associate. Nel nostro caso è stata richiesta una valutazione neurologica che ha escluso patologie di natura neuropsichiatrica sottostanti ed è stato applicato un bite (copertura di resina composita agli incisivi inferiori) che ha portato rapidamente alla guarigione completa della lesione nel giro di alcune settimane senza lasciare reliquati.

Bibliografia 1. Traumatic lingual ulceration in a newborn: Riga-Fede disease. van der Meij EH1, de Vries TW, Eggink HF, de Visscher JG. Ital J Pediatr. 2012 May 23;38:20. 2. Goho C. Neonatal sublingual traumatic ulceration (Riga-Fede disease): reports of cases. ASDC J Dent Child. 1996 Sep-Oct;63(5):362-4. 3. Calistru AM, Lisboa C, Bettencourt H, Azevedo F. Case for diagnosis. Riga-Fededisease. An Bras Dermatol. 2012 Sep-Oct;87(5

Nuove evidenze sul rapporto tra alterazioni cutanee e disordini endocrini A cura di Rachele Villa

Il rapporto tra patologie cutanee e malattie endocrine è stato recentemente oggetto di due studi e di un editoriale pubblicati su Jama Dermatology, nei quali gli autori hanno ben evidenziato come alcuni segnali che si manifestano a livello cutaneo dovrebbero spingere il dermatologo a eseguire un’analisi più approfondita alla ricerca di possibili alterazioni metaboliche. Nel primo studio condotto presso il Postgraduate Institute of Medical Education and Research di Chandigarh, in India, Dipankar Dey e colleghi hanno analizzato l’associazione tra insulino-resistenza e sindrome metabolica in pazienti di sesso maschile affetti da acne con un’età compresa tra i 20 e i 32 anni. Allo studio hanno preso parte 100 uomini con acne e 100 uomini senza. Gli autori hanno constatato che la prevalenza di insulino-resistenza era maggiore tra gli uomini con acne (22%) rispetto ai pazienti sani appartenenti al gruppo di controllo (11%). La prevalenza della sindrome metabolica tra gli uomini con acne e senza non ha dato risultati statisticamente significativi. Inoltre, la prevalenza di insulino-resistenza e di sindrome metabolica non ha mostrato differenze significative tra gli uomini quando sono stati suddivisi in gruppi in base alla gravità della loro acne. In conclusione, dallo studio indiano emerge che i maschi adulti con acne dovrebbero essere attentamente monitoriati nel tempo per intercettare i segnali di possibili disordini metabolici correlati allo stato di insulino-resistenza. Quest’ultima potrebbe di fatto essere una fase di prediabete e i pazienti potrebbero sviluppare iperinsulinemia e diabete di tipo 2 in futuro. In un secondo studio, Kanade Shinkai, della University of California di San Francisco, e collaboratori hanno identificato le caratteristiche della pelle di soggetti affetti da sindrome dell’ovaio policistico (Pcos). Lo studio ha incluso 401 donne con un’età media di 28 anni con sospetta sindrome dell’ovaio policistico. Nel complesso, il 68,8% delle donne (276 su 401) ha soddisfatto i criteri diagnostici di Pcos. La maggior parte delle donne (91,7%, pari a 253 donne su 276) che ha soddisfatto i criteri per la sindrome dell’ovaio policistico ha avuto almeno una manifestazione a livello cutaneo. I ricercatori statunitensi hanno constatato come le donne con sindrome dell’ovaio policistico presentino maggiori probabilità, rispetto alle donne che non hanno soddisfatto tali criteri, di avere acne (61,2% contro 40,4%), irsutismo o crescita di peli su viso e tronco

(53,3% contro 31,2%) e acantosi nigricans (alterazione della pigmentazione cutanea) o aree scure sulla pelle (36,9% contro 20%). Anche la distribuzione a livello cutaneo è differente: le pazienti con sindrome dell’ovaio policistico hanno presentato un irsutismo più severo a livello del tronco e tassi di acantosi nigricans più elevati nelle zone ascellari. Inoltre, tra le donne con Pcos si sono registrati elevati livelli di testosterone totale. La presenza di irsutismo è risultata associata a tassi più alti dei livelli di testosterone libero così come a diverse anomalie metaboliche, tra cui insulino-resistenza, dislipidemia e aumento dell’indice di massa corporea. Sebbene la prevalenza di acne sia superiore tra le donne con sindrome dell’ovaio policistico, sono state registrate differenze minime nella tipologia e nella distribuzione dell’acne tra le donne che hanno soddisfatto i criteri diagnostici per Pcos rispetto a coloro che non li hanno soddisfatti. «Questo studio dimostra che irsutismo e acantosi nigricans sono gli indicatori cutanei più affidabili della sindrome dell’ovaio policistico utili per distinguere i pazienti più a rischio di sviluppare tale patologia tra una popolazione sospetta» hanno concluso gli autori. Quando presenti, irsutismo e acantosi nigricans dovrebbero essere oggetto di attenta valutazione clinica per diagnosticare disordini metabolici associati che possono portare a complicazioni a lungo termine. Acne e alopecia androgenetica sono infatti indicatori prevalenti ma inaffidabili di iperandrogenismo biochimico in questa popolazione. Infine, in un editoriale correlato, pubblicato sempre sullo stesso numero di Jama Dermatology, Rachel V. Reynolds del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston ha commentato: «I risultati di questi due studi ci ricordano che, in

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

qualità di dermatologi, il nostro lavoro investigativo va oltre l’identificazione di pattern tracciati dai sintomi, ma essi vanno ricondotti a un possibile quadro diagnostico. Un’accurata valutazione anche del più comune dei disturbi della pelle offre l’opportunità di fare un tuffo profondo nella comprensione del benessere fisico ed emotivo generale dei nostri pazienti».

Metabolic Syndrome in Young Men With Acne. JAMA Dermatol. 2015 Dec 23:1-5. Schmidt TH, Khanijow K, Cedars MI, Huddleston H, Pasch L, Wang ET, Lee J, Zane LT, Shinkai K. Cutaneous Findings and Systemic Associations in Women With Polycystic Ovary Syndrome. JAMA Dermatol. 2015 Dec 23:1-8. Reynolds RV. New Insights Into the Relationship Between the Skin and

Nagpal M, De D, Handa S, Pal A, Sachdeva N. Insulin Resistance and

Endocrine Disorders. JAMA Dermatol. 2015 Dec 23:1-3.

Google Glass, prospettive di utilizzo per le diagnosi a distanza Un team di ricercatori del Rhode Island Hospital di Providence, negli Stati Uniti, ha messo alla prova i Google Glass in campo dermatologico per valutarne efficacia, sicurezza e livello di accettazione. Con i pazienti che si sono dichiarati disponibili a partecipare al trial, i medici del reparto di pronto soccorso dell’ospedale statunitense hanno utilizzato i Google Glass, un paio di occhiali dotati di computer, telecamera e microfono integrati nella montatura, per contattare un dermatologo. Successivamente gli stessi pazienti sono stati intervistati in merito alla loro esperienza con la teledermatologia. «Anche se i pazienti prediligono le visite di persona, hanno dichiarato di preferire la consultazione video rispetto al consulto telefonico, pratica ampiamente diffusa – ha affermato Paul S. Porter, medico del reparto di emergenza del Rhode Island Hospital e autore principale dello studio –. Per i pazienti, una diagnosi rapida e accura-

ta è la via più veloce per un trattamento soddisfacente. Un dispositivo come questo democratizza la telemedicina, perché un ospedale può avviare un programma con poche migliaia di dollari e ottenere l’accesso a un’esperienza che in precedenza era disponibile solamente a un prezzo molto più alto». Grazie alla natura interattiva del dispositivo, i dermatologi a distanza hanno potuto apprezzare eruzioni cutanee non specifiche e dermatosi specifiche o malattie della pelle. Inoltre, i medici fuori sede con l’ausilio di un tablet sono stati in grado di interagire con i medici sul posto, facendo domande e chiedendo di mostrare ulteriori sedi da esaminare. Al rilascio del consenso informato, il personale medico ha rassicurato i pazienti spiegando loro che nessuna informazione era stata memorizzata e che la trasmissione in diretta dei dati era stata cifrata. Il Rhode Island Hospital è stato il primo ospedale negli Stati Uniti a testare Google Glass nell’ambito di un pronto soccorso. I risultati dello studio, iniziato nel marzo 2014 e conclusosi sei mesi dopo, sono stati pubblicati su Jama Dermatology. Gli autori sottolineano come tuttavia questo studio presenti diverse limitazioni: a causa delle piccole dimensioni dell’indagine che si è svolta in un unica struttura, i risultati non possono essere generalizzati ad altre istituzioni, inoltre non sono stati misurati né l’accuratezza della diagnosi, né i risvolti dal punto di vista finanziario legati all’uso del dispositivo. Chai PR, Wu RY, Ranney ML, Bird J, Chai S, Zink B, Porter PS.

(Da sinistra a destra) I medici Peter Chai, Paul Porter and Roger Wu, tra gli autori dello studio, mostrano l’uso dei Google Glass in telemedicina

Feasibility and Acceptability of Google Glass for Emergency Department Dermatology Consultations. JAMA Dermatol. 2015 Jul 1;151(7):794-6.

Incentivi alle assunzioni proseguono nel 2016 Meno generosi di quelli del 2015, gli incentivi alle assunzioni di quest’anno sono comunque attraenti. Riguardo ai contratti, i dentisti possono ancora lavorare in collaborazione, mentre igienisti dentali, assistenti alla poltrona e segretarie vanno assunti.

Meno contributi da pagare sullo stipendio del lavoratore, per un periodo di due anni e fino a un importo massimo di circa 3mila euro ogni 12 mesi. Ecco il beneficio che si ottiene assumendo nuovo personale nel proprio studio o ambulatorio, entro il prossimo 31 dicembre. A introdurre queste agevolazioni è stata l’ultima Legge di Stabilità, cioè la manovra economica per il 2016 approvata dal governo Renzi. A ben guardare, gli attuali incentivi alle assunzioni sono molto meno generosi di quelli in vigore fino alla fine dell’anno passato, che prevedevano invece l’esonero totale dai contributi, con una soglia massima di 8.060 euro. Dal primo gennaio scorso, il tetto per le agevolazioni è sceso a 3.250 euro annui e non potrà oltrepassare comunque il 40% dei contributi. Sempre da gennaio, si è ridotta anche la durata degli incentivi: chi ha reclutato nuovo personale nel 2015, infatti, godrà delle agevolazioni per ben tre anni; chi farà nuove assunzioni nel 2016, invece, potrà usufruire dello sconto sui contributi soltanto per 24 mesi.

Qualche esempio concreto Per capire cosa è cambiato quest’anno rispetto al 2015, è meglio prendere in esame il caso specifico di un professionista che vuole reclutare un dipendente (per esempio una segretaria, un segretario o un assistente alla poltrona) con una retribuzione lorda di 20mila euro annui. Per questo profilo di lavoratore, i contributi previdenziali da pagare sono di regola pari a circa 6.600 euro (cioè attorno al 33% del salario). Chi ha fatto l’assunzione entro il 31 dicembre scor-

so, cioè con gli incentivi del 2015, non dovrà versare all’Inps neppure un centesimo e godrà di tale esenzione per ben 3 anni. Chi recluterà un dipendente con lo stesso stipendio entro la fine del 2016, invece, per 24 mesi avrà uno sconto sui contributi ben più basso, cioè pari a 2.640 euro all’anno, corrispondenti al 40% dei 6.600 euro che avrebbe dovuto versare in assenza degli incentivi. Per tale profilo di lavoratore, insomma, i contributi da pagare nel 2016 ammontano a 3.960 euro (6.600-2.640) e le agevolazioni sono dunque calate di 4mila euro rispetto al 2015. Non va dimenticato, poi, un particolare importante: se la retribuzione del dipendente assunto è più alta, il bonus contributivo del 2016 si ferma comunque entro il limite dei 3.250 euro. Anche in tal caso, è meglio chiarirsi le idee con un esempio concreto, prendendo in esame la situazione di un lavoratore che ha uno stipendio di 30mila euro annui lordi. Per questo profilo di dipendente, i contributi previdenziali da versare ammontano di regola a 10mila euro circa (il 33% di 30mila euro). Chi assumerà nel 2016 un lavoratore con un tale livello di retribuzione

GESTIONE DELLO STUDIO

dovrà invece versare all’Inps una somma un po’ più bassa, cioè pari a 6.750 euro ogni 12 mesi, così calcolata: innanzitutto, sulla contribuzione ordinaria di 10mila euro si stabilisce l’agevolazione del 40%, che corrisponde a una somma di 4mila euro. Poiché quest’ultima cifra supera il tetto massimo previsto per l’incentivo del 2016, dai 10mila euro di contribuzione ordinaria si sottrae dunque un importo di soli 3.250 euro e si ottiene appunto il risultato di 6.750 euro.

Per molti, ma non per tutti Fatte queste premesse, una cosa resta certa: per chi è intenzionato ad allargare l’organico del proprio ambulatorio, gli incentivi del governo garantiscono comunque un risparmio non trascurabile sul costo del lavoro, anche se la convenienza rispetto al 2015 è notevolmente diminuita. Non va dimenticato però che le agevolazioni spettano soltanto a certe condizioni e per alcune specifiche categorie di dipendenti. Per avere lo sgravio, infatti, bisogna assumere a tempo indeterminato una persona che, nei sei mesi precedenti, non è stata occupata con un contratto stabile presso qualsiasi altro datore di lavoro. Sono escluse dal bonus anche le assunzioni di quei dipendenti che, nei tre mesi precedenti

l’entrata in vigore della Legge di Stabilità 2016 (cioè nell’ultimo trimestre del 2015), hanno avuto un contratto di lavoro a tempo indeterminato presso la stessa impresa o lo stesso professionista che richiedono gli incentivi. Esempio: se un medico o un odontoiatra decidono di assumere un segretario o una segretaria che erano già inquadrati stabilmente presso un altro ambulatorio, non potranno usufruire degli incentivi previsti dalla Legge di Stabilità 2016. Se invece gli stessi professionisti offrono un nuovo posto di lavoro a tempo indeterminato a un disoccupato o a chi aveva un contratto precario presso un’altra azienda, allora potranno usufruire degli sgravi sui contributi. Le agevolazioni spettano anche se il datore di lavoro trasforma in un’assunzione stabile un contratto a tempo determinato di un dipendente che, nei sei mesi precedenti, già lavorava per il suo studio. La nuova assunzione proposta può essere anche part-time e avere qualsiasi inquadramento: operaio, impiegato, quadro o dirigente. Non può usufruire degli incentivi, invece, chi propone al dipendente un impiego flessibile come le tanto discusse collaborazioni coordinate e continuative o a progetto (co.co.co e co.pro.). Questi contratti sono stati in gran parte eliminati dal Jobs Act, la riforma del welfare del governo Renzi, ma restano in vigore per una sola categoria di lavoratori: chi esercita una professione intellettuale che richiede l’iscrizione a un Ordine. È il caso per esempio degli avvocati, dei commercialisti e, ovviamente, anche dei medici e degli odontoiatri. Dunque, chi ha bisogno di assumere un altro camice bianco da inserire nel proprio ambulatorio può continuare a proporgli una semplice collaborazione coordinata e continuativa. In questo modo, il professionista rinuncia a ottenere un po’ di sgravi sui contributi ma può contare su un rapporto di lavoro molto più flessibile per quel che riguarda gli orari e le ferie. Andrea Telara

Le modalità di acquisto delle nuove attrezzature

3 Fabrizio Donnini, dottore

commercialista e revisore contabile

Vantaggi e svantaggi delle tre possibili modalità di acquisto: acquisto, leasing finanziario e leasing operativo. La scelta va fatta non solo in base alle disponilità economiche ma anche alle caratteristiche della singola attrezzatura da acquistare

Allestire un ambulatorio oppure ampliarlo con tecnologie e attrezzature nuove significa affrontare un investimento molto impegnativo e il medico deve confrontarsi con problematiche a cui certo non è stato preparato nel corso della sua formazione professionale. Un esperto in materia è Fabrizio Donnini, dottore commercialista e revisore contabile a Massa Carrara, che di questo tema ha parlato più volte in occasione di convegni in ambito medico, rivolgendosi soprattutto a chi è orientato ala libera professione. A lui abbiamo chiesto qualche indicazione pratica.

Dottor Donnini, per un medico alle prese con un investimento per il proprio studio, quali sono le possibilità? Il medico può procedere all’acquisizione delle attrezzature secondo tre modalità: l’acquisto diretto della proprietà, attraverso risorse proprie o ricorrendo a un finanziamento; il leasing finanziario, che rappresenta una forma alternativa per reperire i mezzi economici necessari, oppure il leasing operativo, formula più recente finalizzata ad acquisire la disponibilità del bene.

La modalità più tradizionale è l’acquisto. Per chi se lo può permettere, quali sono i vantaggi e quali gli svantaggi? L’acquisto, che avviene mediante un contratto di compravendita, garantisce la piena e libera disponibilità del bene, ad esempio in ordine alla sua successiva vendita; per contro espone il proprietario ai rischi di danneggiamento, perdita e obsolescenza del bene. È poi più impegnativo sotto il profilo finanziario perché richiede il pagamento immediato anche dell’Iva addebitata dal fornitore.

Ci spiega in dettaglio cos’è il leasing finanziario? Il leasing finanziario è un contratto mediante il quale la società di leasing acquista da un fornitore la proprietà di un bene per poi concederlo in locazione all’utilizzatore per un tempo determinato e contro il pagamento di un canone periodico; al termine della locazione l’utilizzatore ha la facoltà di diventare proprietario del bene dietro versamento di un prezzo prestabilito, di regola inferiore al valore di mercato. La scelta del bene, del fornitore e delle condizioni di acquisto è a esclusiva cura dell’utilizzatore. L’operazione ha natura finanziaria, rappresentando nella sostanza una forma di finanziamento che consente di pagare in modo dilazionato l’acquisto di un bene; con possibilità peraltro di meglio adattarla alle proprie esigenze di liquidità, agendo su maxi-canone iniziale, durata del contratto e prezzo di riscatto. La proprietà del bene rimane in capo alla società di leasing a scopo di garanzia; ma i rischi che ne derivano, inclusi quelli per eventuali vizi del bene, sono traslati sull’utilizzatore. Il leasing è vantaggioso fiscalmente perché consente la deduzione dell’investimento in un tempo ridotto (fino alla metà) rispetto al periodo di ammortamento del bene acquistato; evita anche l’esborso dell’Iva sul prezzo del bene, essendo la stessa frazionata sui canoni periodici dovuti dall’utilizzatore.

GESTIONE DELLO STUDIO

Cos’è invece il leasing operativo e in cosa si differenzia dal precedente? Il leasing operativo è un contratto stipulato direttamente con il produttore; l’utilizzatore ottiene il bene in locazione per un tempo determinato e contro il pagamento di un canone periodico; al termine del rapporto il bene è restituito, oppure sostituito con uno nuovo. La finalità dell’operazione, diversamente dal leasing finanziario, è quella di acquisire la disponibilità di un bene, non la sua proprietà. Da qui gli elementi distintivi dell’operazione: il canone è commisurato al valore d’uso del bene e non rappresenta il rimborso del suo prezzo; la durata del contratto è in funzione delle esigenze dell’utilizzatore, senza vincoli di durata minima; non è normalmente prevista la possibilità di riscattare il bene al termine del periodo contrattuale; l’utilizzo del bene è assistito da servizi di manutenzione e assistenza. Fiscalmente i canoni sono deducibili in funzione della durata del contratto, senza imposizione di periodi minimi: i professionisti seguono l’ordinario criterio di cassa, a differenza dei canoni di leasing finanziario che sono invece deducibili per competenza.

Confrontando le tre opzioni, acquisto, leasing finanziario e leasing operativo, ci può elencare sinteticamente vantaggi e svantaggi? L’acquisto consente di avere la piena e libera disponibilità del bene; per contro espone il proprietario al rischio di danneggiamento o perdita di valore del bene; richiede poi una disponibilità economica immediata o il ricorso a finanziamenti.

Il leasing finanziario è vantaggioso sotto il profilo fiscale. I flussi dei pagamenti possono poi essere meglio adattati alle esigenze dell’utilizzatore, anche considerando che le norme tributarie non richiedono più una durata minima del contratto; consente inoltre di finanziare il costo del bene per intero, Iva compresa. Rimangono in capo all’utilizzatore tutti i rischi della proprietà, sia pure la stessa venga acquisita solo al termine del contratto con il riscatto del bene. Il leasing operativo assicura la disponibilità di un bene per il tempo necessario alle proprie necessità, senza dover impiegare risorse proprie o contrarre debiti e senza sopportare i rischi della proprietà; si adatta ai beni standardizzati e a rapida obsolescenza, così configurando uno strumento utile per avere una dotazione di attrezzature moderna e completata da servizi di assistenza a condizioni vantaggiose. Non incide sulle linee di credito bancario e ha un costo fisso e predeterminato per tutta la durata del contratto. Per contro non si adatta ai beni a ciclo di vita lungo o che devono essere costruiti su misura per l’utilizzatore; non consente di acquisire la proprietà del bene e la possibilità di disporne, né di usufruire di vantaggi fiscali collegati all’acquisto di un bene strumentale, quale ad esempio il super-ammortamento della Legge di Stabilità 2016.

Ci spiega l’incidenza dei beni strumentali negli studi di settore? In quest’ottica, cosa comportano e quali rischi/vantaggi hanno le tre opzioni precedenti? I beni strumentali partecipano al calcolo dei ricavi congrui ai fini degli studi di settore attraverso il loro valore: per i beni di proprietà rileva il costo d’acquisto; per quelli acquisiti mediante leasing finanziario conta sempre il costo sostenuto dalla società di leasing per comprare il bene, anche dopo il suo riscatto da parte dell’utilizzatore; per i beni detenuti in forza di contratti di leasing operativo si fa riferimento al valore di mercato al momento dell’immissione nell’attività professionale. Il trattamento dei beni strumentali è quindi omogeneo per le tre opzioni; conta infatti qual è il valore delle attrezzature che il professionista utilizza per produrre il proprio reddito, risultando ininfluente il titolo in base al quale sono possedute. Renato Torlaschi

Cittadini stranieri, accesso in ospedale è spesso in urgenza

Rispetto agli italiani, tra i cittadini stranieri prevale una percezione più positiva del proprio stato di salute. L’accesso in ospedale spesso è in urgenza sia per infortuni sul lavoro che per gravidanza o parto Iniziamo a sfatare una leggenda metropolitana che si sente pronunciare spesso, quella secondo cui gli immigrati stranieri sono portatori di malattie. Ebbene, gli esperti della cosiddetta medicina delle migrazioni concordano nell’affermare che i migranti contraggono più malattie nel Paese di immigrazione (a causa della precarietà delle condizioni di vita nelle fasi iniziali di inserimento) rispetto a quelle che portano con sé dal Paese di emigrazione, da dove partono nella grande maggioranza dei casi giovani e sani. Gli immigrati presentano profili di sofferenza sanitaria (malattie da disagio, infortunistica soprattutto sul lavoro, malattie infettive, ecc.) addebitabili quasi sempre a politiche di integrazione decisamente poco efficaci, difficoltà di accesso ai servizi e problematiche comunicative con gli operatori sanitari. Dunque, il pericolo per la salute pubblica nel paese di immigrazione è causato proprio dalla mancanza di un’adeguata politica dell’accoglienza, a causa della quale l’immigrato da una parte viene esposto al rischio di malattia anche grave e infettiva e dall’altra gli nega o rende difficile l’accesso ai servizi sanitari di prevenzione e cura. In tema di salute e di assistenza agli immigrati stranieri l’Italia presenta una normativa molto avanzata che prevede per coloro i quali sono provvisti di regolare permesso di soggiorno l’obbligo di iscrizione al Servizio sanitario nazionale e per quelli irregolari, le cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti o continuative, per malattia e infortunio, oltre alla possibilità di essere inseriti in programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva.

I dati Istat In tema di numeri, facendo riferimento al censimento Istat 2011, risultano risiedere in Italia 4 milioni e 29.145 cittadini stranieri (il 6,8% del totale della popolazione residente), di cui il 53,3% costituito da donne. Gli immigrati provenienti dai paesi a forte pressione migratoria rappresentano circa il 95% del totale degli stranieri residenti in Italia. Le regioni in cui si registra la più cospicua presenza di stranieri sono quelle del nord Italia, con in testa la Lombardia, in cui risiede poco meno di un quarto di tutti gli stranieri presenti nel nostro paese, seguita dal Veneto (11,4%) e dall’Emilia-Romagna (11,2%). I numeri decrescono al centro, con la percentuale più elevata nel Lazio (10,6%) seguito dalla Toscana (8,0%), per diradarsi al sud, con indici di presenze molto più limitati. Negli anni 2011-2012 l’Istat ha condotto per la prima volta una rilevazione statistica sulla “Condizione e integrazione sociale dei cittadini stranieri”, attraverso la quale sono state ricavate informazioni su numerosi aspetti del processo di inserimento dei cittadini stranieri in Italia, tra cui quello relativo alle condizioni di salute. Tra i cittadini stranieri prevale una percezione positiva del proprio stato di salute in misura maggiore rispetto agli italiani: per l’87,5% le proprie condizioni di salute sono buone o molto buone a fronte dell’83,5% degli italiani. A sentirsi in buona salute tra i cittadini dei Paesi Ue sono soprattutto i polacchi (88,4%), tra i non comunitari i cinesi e i filippini (90,2%) e gli indiani (88,8%). In fondo alla classifica si trovano gli ucraini (85,8%) e i marocchini (85,2%). Le patologie più diffuse sono quelle dell’apparato respiratorio (65,4 stranieri ogni mille), dell’apparato digerente e dei denti (20,2 per mille), quelle del sistema nervoso (19,8) e quelle del sistema osteomuscolare (15,5). I disturbi che interessano l’apparato muscolo-scheletrico da sovraccarico biomeccanico sono assai diffusi tra lavoratrici e lavoratori stranieri, per via delle attività logoranti esercitate, caratterizzate da sforzi continui e prolungati. Tali patologie, spesso molto invalidanti, interessano sia il rachide che gli arti superiori e inferiori. Va detto, a tal proposito, che i lavoratori stranieri sono generalmente esposti a maggiori rischi di infortunio rispetto agli autoctoni, e tali rischi sono soprattutto a carico dei lavoratori maschi impegnati in attività non qualificate e particolarmente pesanti: ad esempio

ATTUALITÀ

nel settore edile il rischio di infortunarsi per un immigrato è oltre otto volte superiore rispetto a quello di un italiano. Nel 2010 gli infortuni sul lavoro riconosciuti dall’Inail sono stati 536.258, di questi 78.368, pari al 14,6% del totale, hanno riguardato i lavoratori nati all’estero. La maggior parte degli stranieri (a partire dai 18 anni) ha un peso corporeo adeguato (57,8%), soprattutto tra le donne (62,9%), quasi un terzo presenta condizioni di sovrappeso (30,9%), mentre l’obesità interessa il 7,8%. Quote simili si osservano nella popolazione italiana a parità di età (58,2% normopeso, 29,8% sovrappeso, 7,8% obeso). In assenza di disturbi o sintomi va dal medico il 57,5% degli stranieri, di più le donne (59,6% contro il 53,9% degli uomini) e i giovani under 14 (62,9%), di meno i cinesi (44,1%). Inoltre il 13,8% degli stranieri (da 14 anni in su) mostra difficoltà a spiegare in italiano i disturbi al medico e il 14,9% a comprendere ciò che il medico dice. Lo svantaggio è maggiore per le donne, per gli over 54, per chi ha un titolo di studio basso e per le comunità cinesi, indiane, filippine e marocchine.

I ricoveri ospedalieri A livello nazionale, ancora oggi, la fonte più attendibile ed esaustiva sulla salute degli immigrati stranieri è quella che fa riferimento alle schede di dimissione ospedaliera. Secondo il progetto nazionale di indagine messo a punto dal ministero della Salute in collaborazione con l’Agenas “La salute della popolazione immigrata: il monitoraggio da parte dei Sistemi sanitari regionali”, nel 2010, su oltre 10 milioni di ricoveri totali avvenuti nelle strutture italiane la proporzione dei ricoveri degli immigrati stranieri provenienti dai Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm) residenti è risultata pari al 4,4%. L’analisi dei ricoveri ordinari dei residenti per sesso evidenzia, sia a livello delle Regioni che a livello nazionale, un maggior ricorso del genere femminile, soprattutto nella categoria dei Pfpm. A livello nazionale la proporzione dei ricoveri delle donne dei Pfpm è del 68,5%, mentre per quelle dei Paesi a sviluppo avanzato (Psa) tale proporzione è del 52,5% (anno 2010). La maggior frequenza di ricoveri tra gli uomini del gruppo Pfpm si verifica tra i 18-49 anni, mentre per le donne più della metà dei ricoveri si concentra nella classe 18-34 anni. Per gli uomini e le donne dei Psa la maggiore proporzione di ricoveri, come era da attendersi, è a carico delle classi di età anziane (maggiori di 64 anni). In Italia, nel 2010, si sono registrati 172 ricoveri totali ogni 1.000 individui appartenenti ai Psa residenti e 103 ogni

1.000 dei Pfpm residenti: la popolazione dei Pfpm, dunque, ricorre al ricovero meno di quanto non avvenga per quella dei Psa, verosimilmente perché si tratta di una popolazione giovane e quindi con minori bisogni assistenziali. A livello nazionale (anno 2010), le principali cause di ricovero delle donne dei Pfpm di tutte le età sono legate alla gravidanza, parto e puerperio (51%), seguite dalle malattie dell’apparato digerente (6%) e del sistema genito-urinario (6%). Per quelle dei Psa i motivi principali sono riconducibili a gravidanza, parto e puerperio (17%), a malattie del sistema circolatorio (15%) e ai tumori (10%).

Alta incidenza di ricoveri per traumi da lavoro Le principali cause di ricovero negli uomini dei Pfpm, invece, sono rappresentate da «traumatismi e avvelenamenti» (15%), legati agli infortuni sul lavoro e a varie tipologie di incidenti, seguite dalle malattie dell’apparato digerente (12%) e di quello respiratorio (12%), mentre per quelli dei Psa prevalgono le malattie del sistema circolatorio (21%) e i tumori (11%). Questi dati non evidenziano specifiche criticità sanitarie se non l’elevata frequenza di ricoveri per traumatismi negli uomini (da imputare in genere all’elevato numero di incidenti lavorativi in particolare se il lavoro è in nero), e un rischio maggiore per le malattie infettive (quasi il doppio rispetto ai residenti autoctoni), seppur con un trend in diminuzione. La maggior parte delle malattie infettive riscontrate sono espressione di una fragilità sociale dovuta, spesso, a promiscuità abitativa, difficoltà di accesso ai servizi, scarsa igiene negli ambienti di vita e lavoro e poca attenzione alla prevenzione. A livello nazionale per l’anno 2010, la proporzione dei ricoveri ordinari in urgenza è stata del 54,1% nella categoria dei Psa, del 64,1% in quella dei Pfpm residenti e del 74,5% tra i non residenti. La distribuzione dei ricoveri in urgenza evidenzia che la maggiore frequenza di accesso con tale modalità per gli appartenenti ai Pfpm si verifica in tutte le classi di età, tranne quelle estreme (inferiori a 4 anni e superiori a 64 anni). Ciò suggerisce, anche in considerazione delle principali cause di ricovero, che per gli uomini l’urgenza è condizionata da traumi e incidenti, mentre le donne utilizzano la modalità dell’urgenza anche per gravidanza/parto, a causa di scarsa conoscenza/utilizzo dei servizi territoriali e della medicina generale, oltre a una difficoltà ad essere prese in carico da questi. Il pronto soccorso dunque risulta essere la principale modalità di accesso alle cure a cui gli immigrati dei Pfpm fanno ricorso. Vincenzo Marra

CORSI E CONGRESSI

Aideco: a Roma il 9° Convegno nazionale

Appuntamento da non perdere, il 9° Convegno nazionale Aideco – Associazione italiana Dermatologia e Cosmetologia che si terrà a Roma il 2728 ottobre, presso The Church Palace. Si parlerà di: nuovi farmaci per il trattamento del melanoma, carcinoma basocellulare, cheratosi attinica, accumuli adiposi, idrosadenite suppurativa e psoriasi; nuovi strumenti nella terapia dermatologica e in cosmetologia; osservatorio allergologico: trattamento delle orticarie e di dermatite da contatto allergica e cosmetici; dermo-cosmetologia e infine di dermoestetica: invecchiamento dello sguardo e recupero dell’aspetto estetico, filler del viso, lipoimpianto del volto, correzione chirurgica delle labbra e fili di sospensione nel trattamento dell’invecchiamento cutaneo del volto. Diversi i corsi organizzati durante la kermesse nazionale: 8° corso di aggiornamento in cosmetologia, dermatoscopia e microscopia confocale nella diagnosi e nel monitoraggio terapeutico dei Nmsc, dermatologia pediatrica, tricologia, laser vascolare e ruolo dei filler nelle correzioni estetiche del volto.

Per informazioni: Segreteria organizzativa Meeter Congressi tel. 06.33681110 congressi@meeter.it www.meeter.it

Corso Hi-Tech Genitalia al Sime di Roma Hi-Tech Genitalia, live tutorial è il corso precongressuale Ecm che si terrà il 12 maggio in occasione del 37° Congresso Sime di Roma. Obiettivo del corso è quello di fornire al medico professionista gli strumenti teorici e pratici per ristabilire il delicato equilibrio tra estetica e funzione dell’organo genitale femminile. Il corso, diretto dall’Associazione italiana di ginecologia estetica e funzionale (Aigef), sarà un’occasione di condivisione delle esperienze dei più importanti specialisti, nazionali e internazionali del settore. Diversi i temi principali affrontati durante il corso: le tecniche d’avanguardia nel trattamento del dolore vulvo-vaginale mediante laser di ultimissima generazione; l’incontinenza urinaria lieve attraverso trattamenti non chirurgici; la chirurgia plastica estetico-funzionale del piccolo labbro (ninfoplastica); il rimodellamento medico-estetico e chirurgico-plastico del grande labbro (filler e lipofiling); infine la fisiopatologia dell’invecchiamento genitale femminile e il reshaping vulvare: il filler autologo ed eterologo. Il corso avrà luogo con un numero minimo di partecipanti pari a 30. Sono previsti 8 crediti formativi Ecm.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa Congresso Sime 2016 Editrice Salus Internazionale salus@editricesalus.it www.lamedicinaestetica.it

PRX-T33 Frutto di anni di ricerca coronati da un brevetto internazionale, PRX-T33 permette di sfruttare le proprietà biorivitalizzanti dell’acido tricloroacetico (Tca) e potenziarle con il contributo del perossido di idogeno. La biorivitalizzazione dei tessuti è una metodica nota da molti anni nel campo della dermatologia e medicina estetica che si avvale dell’uso di soluzioni iniettabili a base di acido ialuronico, aminoacidi e vitamine. PRX-T33 è un prodotto nuovo che non richiede invece la tecnica iniettiva ma è comunque in grado di ottenere un intenso rinnovamento cellulare senza tuttavia incorrere negli spiacevoli effetti del Tca quali frosting, intensa esfoliazione e riduzione della vita sociale del paziente.

Questo interessante effetto si ottiene per mezzo di una semplice applicazione topica con una apposita spatola di silicone. La procedura non richiede preparazioni particolari del paziente, è rapida, non invasiva e consente di ottenere un risultato duraturo e privo di controindicazioni. Oltre ad essere un efficace biostimolante se usato da

solo, PRX-T33 funziona in sinergia con i più comuni trattamenti medico-estetici quali filler, radiofrequenza, laser frazionati, fili in PDO e di sospensione e needling. Si tratta di un prodotto sicuro, con più di 100.000 trattamenti eseguiti, adatto anche per le pelli maschili e nei i bambini (ad esempio per le cicatrici da varicella), inoltre può essere utilizzato tutto l’anno, anche in estate. Per conoscere i tanti vantaggi dell’utilizzo di PRX-T33 è possibile richiedere informazioni all’azienda Gpq. Per informazioni: Gpq Tel. 040 360408 contact@wiqomed.com www.wiqomed.com

QUINOVIT ADVANCE CREMA Quinovit Advance Crema è un ottimo lenitivo, efficace nei confronti di tutte le forme irritative, anche caratterizzate da infiammazione neurogenica. La sua azione si sviluppa mediante un meccanismo a 3 livelli: grazie al Neuropeptide, neuromediatore in grado di inibire il rilascio di fattori proinfiammatori (IL-1alpha, IL-8, TNF-alpha) per un rapido effetto su rossore, prurito ed edema; tramite la Diidroavenantramide D, dotata di una potente e documentata azione antistaminica, è efficace nel combattere il prurito, anche

di origine allergica; mediante una temporanea desensibilizzazione cutanea, non anestetica ma ottenuta attraverso azione recettore-mediata (mediante un’antagonista del recettore vanilloide TRPV1), dona sollievo istantaneo sui sintomi di calore, bruciore, pizzicore. Per ognuno dei 3 livelli di azione, l’efficacia è stata testata in vivo. Quinovit Advance crema è caratterizzato da un’efficacia rapida, riscontrabile in maniera visibile nell’arco di 10-30 minuti dall’applicazione. È utile in ambito dermatolo-

gico, estetico, pediatrico, ginecologico, radioterapico, allergologico, per: eczemi, dermatiti atopiche, seborroiche, rosacea, infiammazioni post-laser o post-peeling, eritemi solari, orticarie, follicoliti, punture di insetti, radiodermiti. Il prodotto si presenta come una crema leggera non unta senza: profumo, conservanti, siliconi, petrolati, Edta, Peg, derivati animali, glutine. Nickel Tested (contenuto in Nickel garantito inferiore allo 0,00001%). Sono consigliate 2 applicazioni/die. Per informazioni: Quinoa Tel. 011.9088920 info@quinoa.it tel www.quinoa.it

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DESIRIAL Desirial e Desirial Plus – prodotti dai Laboratoires Vivacy – rappresentano una gamma di gel iniettabili a base di acido ialuronico cross-linkato, riassorbibili, di origine non animale, sviluppati in maniera specifica per le donne che soffrono di secchezza vaginale e altri sintomi correlati alla menopausa. La gamma Desirial è basata sulla tecnologia brevettata IPN-Like, è arricchita con l’antiossidante naturale mannitolo ed è disponibile in due formulazioni, che rispondono a esigenze differenti. Desirial Plus è indicato per il rimodellamento delle grandi labbra in caso di moderata o grave ipotrofia

cologiche: sono adatti per ricreare la forma naturale delle grandi labbra, reidratare la pelle e la mucosa. Questo significa che Desirial risponde a tutti i requisiti legali e agli standard di sicurezza in termini di biocompatibilità e tolleranza. e per il miglioramento dell’aspetto estetico dell’area vulvo-vaginale. Desirial è invece dedicato al ripristino del trofismo nell’area vulvo-vaginale (idratazione, elasticità, tono, sensibilità, lubrificazione). Contribuisce a ridurre la secchezza delle mucose e a rassodare i delicati tessuti vaginali. I due prodotti sono dispositivi medici a base di acido ialuronico con il CE registrato per indicazioni gine-

Desirial Plus e Desirial (marchio registrato) sono dispositivi medici: il trattamento deve essere eseguito ambulatorialmente da uno specialista.

Per informazioni: Emmeci 4 rivenditore esclusivo in Italia Tel. 0521.775337 info@emmeciquattro.com www.emmeciquattro.com

SANSTIME Il siero SansTime, a differenza di diversi prodotti anti-age in commercio, non contiene acido jaluronico, bensì i suoi precursori: acido glucuronico e N-acetyl glucosamina. Sono queste le due molecole che introdotte nel derma con un liposoma diventeranno, attraverso l’azione della jaluron sintetasi, acido jaluronico. Si tratta di acido jaluronico vero, quello naturale, poiché prodotto fisiologicamente attraverso un processo biochimico. L’acido jaluronico che si viene a formare dopo 20/25 giorni, avrà raggiunto un peso molecolare di circa 500.000/600.000 dalton, sufficiente per produrre quell’idratazione profonda essenziale per la distensione delle rughe di superficie e già dalla prima settimana di utilizzo si no-

teranno importanti benefici sulle zone trattate. SansTime non è formulato come un cosmetico tradizionale, poiché è essenzialmente un veicolo transdermico che serve a introdurre nei fibroblasti del derma le due sostanze che formeranno l’acido jaluronico. Questo siero viene assorbito velocemente senza lasciare tracce di unto

o grasso in superficie, lascia la pelle liscia e compatta. Si presenta senza conservanti, coloranti e profumo; non contiene sostanze di natura animale e non è stato testato su animali. SansTime si applica, secondo le necessità, sulle zone interessate del viso e del collo; si consiglia di massaggiare delicatamente fino ad assorbimento completo. Per le sue particolari caratteristiche formulative, si raccomandaa di usare il siero da solo e prevalentemente di notte, poiché durante il riposo si ha una risposta più efficace. Per informazioni: Medichem Tel. 02.92590281 commerciale@medcos.it www.medcos.it

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FOSPID SERUM Nato per prevenire o attenuare micro-rughe, perdita di tono e turgore, macchie superficiali, smagliature ed esiti cicatriziali, Fospid Serum è caratterizzato da un alto contenuto di Fospidin, un complesso formato da fosfolipidi e glucosamina. La loro azione sinergica ha dimostrato un’efficace azione rigenerante sui tessuti cutanei in quanto l’attività della glucosamina, precursore dell’acido ialuronico, risulta efficace grazie alla veicolazione operata dai fosfolipidi che penetrano fino al derma. Fospid Serum è ricco di principi attivi quali i fosfolipidi, la gluco-

samina e i fitoestrogeni. I fosfolipidi attraversano rapidamente lo strato corneo veicolando velocemente in profondità glucosamina e fitoestrogeni; riparano le membrane cellulari dai danni dell’invecchiamento favorendo l’idratazione della pelle e sono ricchi di acido linoleico e linolenico, due acidi grassi essenziali polinsaturi che contribuiscono al ripristino dell’integrità cutanea e dei suoi processi fisiologici. La glucosamina è un polisaccaride coinvolto nella biosintesi dell’acido ialuronico. Con l’invecchiamento la sua produzione tende a diminuire, con conseguente

perdita di turgore, elasticità e idratazione della cute, determinando un indebolimento della pelle e la formazione di rughe e inestetismi. Infine i fitoestrogeni, derivanti dalla soia, favoriscono un’azione ristrutturante e riequilibrante del tessuto cutaneo, promuovendo idratazione, elasticità, trofismo tissutale e la produzione di collagene ed elastina. Per risultati ottimali, applicare Fospid Serum ogni sera sulle zone da trattare, quali viso e collo. Per informazioni: Skinius www.skinius.it Tel. 02.9515731 info@skinius.it

FILLER HYALAX Per contrastare gli effetti del tempo, Citc Cosmetology International Trade Company GmbH offre una soluzione molto efficace per tutte le età nel ridonare radiosità alla pelle, lanciando la linea di filler per estetica Hyalax. Tre le caratteristiche di Hyalax: qualità del prodotto data da un effetto immediato e duraturo; elevata viscosità per una maggiore capacità di riempimento e un’elasticità ottimizzata; risulta facile da iniettare, omogeneo e fluido per un ottimo controllo e comfort durante l’iniezione. Seconda caratteristica è la sicurezza: il prodotto è ipoallergenico e non necessita di prove allergiche prima del trattamento; sono limitati i rischi di effetti collaterali o di infiammazione, grazie al processo di

purificazione, di rimozione dell’ossigeno e di sterilizzazione. Infine Hyalax risulta comodo da utilizzare grazie alla siringa in vetro, alla forma particolare dello stantuffo, all’impugnatura delle dita ergonomica (rotazione di 360°) e infine grazie alla stabilità e al controllo completo durante tutto il trattamento. Fanno parte della linea Hyalax di Citc Cosmetology: Hyalax Base, gel iniettabile a base di acido ialuroni-

co, studiato per aumentare o ridonare volume al viso, per rimodellare i contorni del viso e per correggere rughe profonde; Hyalax Light indicata per essere iniettata per la correzione di rughe moderate e profonde, consigliata per tutte le zone del viso; infine Hyalax Revitalize Skin è indicata per iniezioni nello strato epidermico più superficiale per migliorare il tono e l’elasticità della pelle e per agire come filler per piccole linee come le zampe di gallina e le rughe d’espressone intorno alla bocca. Per informazioni: Sunmedical (distributore esclusivo per l’Italia della nuova linea di Citc) Tel. 02.87282900  info@sunmedical.it www.sunmedical.it

2016

In questo numero Applicazioni della plasma exeresi in dermatologia Melanoma in sede acrale difficoltĂ diagnostiche e diagnosi precoce

CONGRESS REPORT: SIES E CORTE 2016 LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO ANGOLO DELLA PROFESSIONE GESTIONE DELLO STUDIO

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences