hi.tech dermo 2/2017 by Griffin Editore

2017

In questo numero Diagnostica delle lesioni rosa solitarie con microscopia laser confocale Nuovo approccio chirurgico per il trattamento della cellulite Cute e malattia venosa cronica: problema flebologico o dermatologico? Sodio lattato nel trattamento della xerosi cutanea

CONGRESS REPORT PSICODERMATOLOGIA LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA ANGOLO DELLA PROFESSIONE Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

SOMMARIO

Diagnostica delle lesioni rosa solitarie con microscopia laser confocale

pag. 17

Claudia Pezzini, Alessia Paganelli, Silvana Ciardo, Giovanni Pellacani, Francesca Farnetani

Nuovo approccio chirurgico per il trattamento della cellulite

pag. 27

Michela G. Galimberti, Matelda Bencini

Cute e malattia venosa cronica: problema flebologico o dermatologico?

pag. 35

Pierluigi E. Mollo, Federica Pomella, Giorgio Guarnera

Sodio lattato nel trattamento della xerosi cutanea

pag. 42

Magda Belmontesi, Giuseppe Valacchi

il prodotto del mese

pag. 5

tecnologia in ambulatorio

pag. 7

tecnologia in vetrina

pag. 11

editoriale

pag. 15

congress report

pag. 44

psicodermatologia

pag. 50

letteratura internazionale

pag. 54

angolo della clinica

pag. 57

angolo della professione

pag. 60

corsi e congressi

pag. 62

marketing & sviluppo

pag. 65

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG). Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili. L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole). Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus. Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto. Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo. Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici. Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio. Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione. L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato. I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore. Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento. Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Direttore responsabile Giuseppe Roccucci - g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - l.romanelli@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) EDITORE Griffin srl unipersonale P.zza Castello 5/E- 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it hi.tech dermo. Periodico trimestrale Anno XII - n. 2 - aprile 2017 Registrazione del Tribunale di Como n. 22/06 del 29.11.2006 ISSN 1971-0682 Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006 L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione. Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

IL PRODOTTO DEL MESE

Hyalusun SPF 50+ Crema ad alta dermoaffinità con filtri solari complessati in acido ialuronico reticolato con effetto barriera Hyalusun SPF 50+ è una crema solare a schermo totale di ultima generazione che offre un ampio spettro di protezione dai raggi Uva– Uvb, cause principali del fotoinvecchiamento. L’assorbimento dei filtri solari, applicati per un periodo prolungato di tempo e in vaste aree del corpo, influenza i livelli ormonali e l’attività estrogenica aumentando il rischio di neoplasie. L’innovativo sistema d’inclusione dei filtri solari

in acido ialuronico reticolato è studiato al fine di proteggere la pelle ultrasensibile di adulti e bambini, riducendo sensibilmente l’assorbimento cutaneo degli agenti chimici dannosi e fornendo una protezione prolungata nel tempo. La sinergia che si ottiene dall’urea e dall’acido ialuronico, molecola a elevato potere idratante, favorisce la formazione di un film sulla superficie della pelle che crea una barriera

protettiva contro l’aggressione dagli agenti esterni e inquinanti e riduce la perdita di idratazione, contrastando l’iperpigmentazione localizzata e la comparsa dell’invecchiamento causato dall’esposizione solare. La sua texture ultraleggera e di facile applicazione è indicata per la protezione della pelle post trattamento estetico, consentendo all’epidermide un graduale recupero delle sue naturali condizioni fisiologiche. La linea di creme solari Hyalusun è un marchio registrato di LKC Pharma srl

PUNTI DI FORZA > protezione prolungata nel tempo e ottimo rapporto di protezione UVA-UVB > alta dermoaffinità > riduzione dell’assorbimento cutaneo dei filtri solari > effetto barriera e conseguente protezione della pelle dagli agenti ambientali esterni > migliore omogeneità dei filtri sulla pelle e texture del prodotto

Per informazioni:

LKC Pharma srl www.lkcpharma.com info@lkcpharma.com

CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici. L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi. Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi. Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica. Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati. Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi. Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo. Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani. Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Ultrasuoni focalizzati per viso e corpo Ultraformer 3 per lifting non chirurgico e trattamento dell’adiposità localizzata del corpo. La mia esperienza

Recentemente, alcune tecnologie hanno reso possibile che le lassità cutanee del volto, delle braccia, del décolleté e delle cosce possano essere trattate in maniera soft, rispondendo alla continua richiesta dei pazienti che cercano meno invasività, un rapido ritorno alla vita sociale e scarsi effetti collaterali (nessuna cicatrice, nessuna anestesia, ecc). Il collo, difficilmente aggredibile chirurgicamente, è stato posto come obiettivo principale nei trattamenti di lifting “dolce”. Laser e radiofrequenze hanno lasciato strada agli ultrasuoni focalizzati (HIFU): derivati da impieghi in campo oncologico, essi sono in grado di fornire energie in profondità solo dove realmente serve. Ho utilizzato gli ultrasuoni focalizzati negli ultimi cinque anni con grande soddisfazione: ad oggi, ho trattato circa 300 pazienti. La grande intuizione è stata quella di dare a disposizione del medico un’apparecchiatura che potesse agire a vari livelli, dalla cute fino alle fasce muscolari.

lizzate in modo rapido e sicuro, a costi accessibili per il paziente. Le caratteristiche vincenti dell’apparecchiatura sono la possibilità di stimolare il tessuto nella stessa seduta a vari livelli, cominciando l’applicazione con il manipolo da 4,5 mm, che in area facciale può tranquillamente arrivare fino allo Smas, per proseguire con i manipoli da 3 mm e 1,5 mm che lavorano nel derma profondo e superficiale. Altra caratteristica vincente è l’assenza di tempi di recupero, leggero eritema di mezz’ora/un’ora massimo e nessuna controindicazione all’esposizione solare che consente al paziente una ripresa immediata

della vita di relazione. Dal punto di vista tecnico il protocollo dei trattamenti prevede 2-3 sedute da effettuarsi ogni due mesi, a seconda del livello di cronoaging. Benefici del trattamento Il trattamento provoca un graduale e massiccio aumento del tono cutaneo, un netto rimpolpamento dei volumi, il rimodellamento dell’ovale del volto, la riduzione del doppio mento, una maggiore tonicità del collo con riduzione delle rughe, décolleté più “tirato”. Sul corpo, grazie all’ausilio nei nuovi manipoli brevettati, le adiposità localizzate vengono eliminate in due/tre veloci sedute.

Tecnologia Ultraformer 3 L’ultima frontiera dell’HIFU si chiama Ultraformer 3 che, primo fra tutti, permette al medico di trattare anche il corpo dalle adiposità loca-

TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Ultraformer 3 agisce per via termica, provocando una contrazione immediata delle fibre collagene e innesca una neocollagenesi nei sei mesi successivi all’intervento. Diversamente da altre metodiche, il trattamento può essere eseguito su tre livelli di profondità differenti per il volto (1,5 mm, 3 mm e 4,5 mm), dal derma reticolare allo Smas; sul corpo vengono utilizzati i nuovi trasduttori da 6 mm e da 9 mm, a emissione segmentata che consentono il trattamento di un volume cinque volte superiore al normale, garantendo un tempo di trattamento limitato. Ultraformer 3 viene utilizzato anche su carnagioni scure e pelli abbronzate e non è necessario evitare l’esposizione solare. Le aree di preferenza del trattamento sono quelle delle guance e del sottomento, quindi miglioramento del contorno mandibolare, dei solchi labiomentonieri e naso labiali e riduzione della lassità sottomentoniera. Un trattamento che prevede dunque un effetto di contrazione del tessuto, meno sicuramente l’effetto levigante. La mia esperienza clinica Il trattamento è controindicato nei pazienti che hanno avuto infiltrazioni di filler permanenti, causa il rischio di determinare reazioni infiammatorie acute. Novità estremamente interessante è l’arrivo di due ulteriori manipoli, da 6 e 9 mm che a livello corporeo, vista la profondità di penetrazione, possono andare a determinare la lisi del tessuto adiposo (comincio ora la mia esperienza). La fase di preparazione è semplice: vengono individuate le aree da trattare, il medico stabilisce il numero di righe necessarie per il trattamen-

to e il costo necessario: i nuovi trasduttori di Ultraformer 3 assicurano 20.000 linee per il volto e 30.000 per il corpo, a prezzi ragionevoli; inoltre, hanno ingombri inferiori a quello dei concorrenti e pesano meno rendendo il trattamento di facile e comoda esecuzione. L’unità di controllo dell’apparecchio consente di monitorare continuamente le linee sparate e quelle restanti in modo tale da poter programmare la sostituzione dei trasduttori per tempo. Durante il trattamento, il paziente sentirà una sensazione di bruciore da lieve a moderato, a seconda della profondità di lavoro a cui è possibile ovviare con un blando antinfiammatorio). I tempi di trattamento variano dai 10 minuti per il trattamento del sopracciglio ai 35 minuti per viso/ collo. La modalità di ripetizione automatica della riga riduce drasticamente i tempi di lavoro. Gli effetti di contrazione che si apprezzano perdurano almeno un anno. Ultraformer 3 è ben tollerato e molto richiesto dai miei pazienti: l’edema è transitorio e l’eritema persiste massimo un’ora. Come complicanza temporanea è possibile una dolenzia dell’area trattata per alcuni giorni. Sul corpo è avvertibile solo una sensazione di calore e/o leggero brucio-

re dopo una decina di minuti dal trattamento, un rossore della pelle da lieve a moderato che dura poche ore. La zona da trattare viene suddivisa in aree da 10x10 cm e vengono erogate 300 linee per trasduttore per area. Come per il volto, l’apparecchiatura consente la ripetizione automatica delle linee che permette di ridurre i tempi di trattamento. Il risultato migliora continuamente raggiungendo il suo culmine dopo circa tre/sei mesi dal trattamento. Ultraformer 3 fornisce una tecnologia testata e sicura al medico che garantisce al paziente un risultato clinico sicuro con complicazioni assenti o minime. Bibliografia Kim HJ, Kim HG, Zheng Z, Park HJ, Yoon JH, Oh W, Lee CW, Cho SB. Coagulation and ablation patterns of high-intensity focused ultrasound on a tissue-mimicking phantom and cadaveric skin. Lasers Med Sci. 2015 Ago.

Franco Lauro Specialista in Chirurgia Plastica Bologna Per informazioni:

Bioskin Italia srl Tel. 051.510506 bioskin@bioskin.it www.bioskin.it

TECNOLOGIA IN VETRINA

Ederma, fototerapia Uvb per curare la psoriasi La fototerapia domiciliare Uvb a banda stretta consente di curarsi nel comfort della propria abitazione, ottenendo ottimi risultati

Nel trattamento della psoriasi, la fototerapia Uvb a banda stretta si è ormai confermata come una delle opzioni terapeutiche più efficaci. Permette infatti di ottenere ottimi risultati, soprattutto nel lungo termine e la possibilità di evitare o limitare l’assunzione di farmaci con effetti collaterali a volte pesanti. Sovente però il trattamento ambulatoriale di fototerapia viene interrotto, o scartato, per diverse ragioni pratiche che la fototerapia domiciliare risolve egregiamente.

La fototerapia Uvb a banda stretta non pretende di “guarire” la psoriasi ma permette di giungere alla remissione delle chiazze della malattia e di mantenerla sotto controllo, evitando che nuove recidive giungano a livelli fastidiosi. Che sia minima o totale, la psoriasi richiede da un minimo di 24 a un massimo di 48 sessioni di fototerapia per giungere a remissione: i miglioramenti si vedono solo a partire da circa tre settimane dall’inizio della terapia, con dosaggi che arrivino almeno all’80% della dose eritema minima (Med), e diventano sostanziali nel secondo mese di trattamento. La remissione arriva al 90-100% nel 99% dei casi, con l’unica differenza sui tempi di reazione che sovente sono dilatati a causa dell’effetto rebound, da sospensione delle precedenti terapie. Ciclosporina, methotressato, farmaci biologici rappresentano il massimo rischio di recidiva da sospensione ma anche naturalmente i corticosteroidi, sia topici che sistemici. La fototerapia si esegue in sessioni brevi, senza necessità di assumere alcun farmaco. Che si faccia fototerapia in una cabina o su un pannello singolo, le sessioni richiedono pochi minuti del proprio tempo (massimo 7/8 minuti), da farsi ogni due giorni

per un periodo variabile tra i 2 e i 4 mesi, entro i quali la maggioranza dei casi ottiene la remissione. Una volta ottenuta la remissione delle chiazze di psoriasi, ci sono due scuole di pensiero: la prima, più datata, consiglia di ridurre da tre a due le esposizioni per un certo periodo e poi a una sola la settimana, una sorta di terapia di mantenimento; la seconda, più recente, consiglia di sospendere il trattamento una volta ottenuta una remissione totale, o magari di consolidare i risultati mantenendo dosaggi Med e frequenza a giorni alterni ancora per qualche settimana, per poi sospendere totalmente.

PUNTI DI FORZA Comodità della terapia domiciliare; evidenza di un protocollo che comprende nel trattamento anche i sabati e le domeniche; rapidità di ottenimento dei risultati ed economicità del trattamento.

Per informazioni:

Ederma fototerapia Garro Sas Tel. 0171.487008 info@ederma.net www.ederma.net

BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Giovanni Fabio Zagni

Marco ArdigĂ˛

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Malvina Zanchi

Giuseppe Argenziano

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Cristina Zane

Enrico BernĂ¨

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Claudio Comacchi

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Gian Marco Vezzoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Oncologia cutanea

Vincenzo De Giorgi

Ausilia Manganoni

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Marco Fumagalli

Luigi Naldi

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Giuseppe Guerriero

Marco Romanelli

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi Ignazio Stanganelli Valerio Cirfera Chirurgia plastica ricostruttiva

Pierfrancesco Cirillo

Fisica e bioingegneria

Orazio Svelto

Farmacologia clinica

Stefano Veraldi

Pietro Rubegni

Giovanni Lombardi

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

EDITORIALE

Terapia biofotonica: una nuova via terapeutica La terapia biofotonica è una nuova via terapeutica che sfrutta la capacità fotomodulante della luce fluorescente emessa da un gel applicato sulla cute. Sappiamo che la fluorescenza (un fenomeno comune in natura) è la proprietà di alcune sostanze di riemettere (nella maggior parte dei casi, a lunghezza d’onda maggiore e quindi a energia minore) le radiazioni elettromagnetiche ricevute. È stato dimostrato che l’interazione luce fluorescente/fotorecettori è in grado di indurre l’attivazione di geni coinvolti in molteplici aspetti della biologia Pier Luca Bencini cellulare, per cui è teoricamente possibile usare la luce visibile per Direttore scientifico stimolare reazioni biologiche non tossiche e per via non termica, di hi.tech dermo attraverso meccanismi complessi che sono stati genericamente definiti con il termine di fotobiomodulazione. Studi pilota (Nielsen ME et al. 2016) hanno valutato (sia su fibroblasti umani, sia su lembi di cute in toto, che su macrofagi) gli effetti di una luce fluorescente (attorno ai 600 nm) emessa da uno specifico gel, quando eccitato da una luce LED blu a bassissima potenza. I risultati hanno dimostrato un aumento statisticamente significativo della produzione di collegene e della proliferazione cellulare rispetto ai controlli. Mentre si osservava una ipoproduzione di citochine proinfiammatorie, con un aumento della produzione di fattori di crescita come il VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare) e l’angiotensina. Attualmente la terapia biofotonica viene impiegata in monoterapia con successo nell’acne infiammatoria di grado medio-severa con eccellenti risultati clinici nel 90% dei pazienti e una loro persistenza ad oltre sei mesi di distanza (Antoniou C et al. 2016). Qualora questi dati fossero confermati con studi su larga scala, la terapia biofotonica potrebbe aprire un’interessante via di terapia non farmacologica per molte dermatosi infiammatorie della cute. Un altro significativo impiego è sul ringiovanimento dermoepidermico fotoindotto su cui si sono avuti ottimi risultati. Le caratteristiche assolutamente positive della metodica consistono nella pressoché totale assenza di effetti collaterali di rilievo, nel non impiego di terapie sistemiche e nella stabilità dei risultati a distanza.  Pier Luca Bencini

NOVITÀ EDITORIALE

Il nuovo periodico di una specialità in forte crescita, distribuito ai principali eventi del settore

Tabloid di Medicina Estetica affronta i temi di attualità clinica, scientifica e professionale, con interviste ai maggiori opinion leader della specialità, focus su esperienze cliniche, ricerca e tecnologie e pubblicazione di contenuti in collaborazione con le aziende del settore

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DIAGNOSTICA DERMATOLOGICA / lesioni rosa solitarie

Diagnostica delle lesioni rosa solitarie con microscopia laser confocale Reflectance confocal microscopy for non-invasive diagnosis of solitary pink lesions

RIASSUNTO Le lesioni rosa solitarie possono talora essere di difficile inquadramento nella pratica dermatologica di tutti i giorni. A differenza delle patologie pigmentarie, possono mancare in parte o del tutto dei criteri diagnostici classici, anche in dermoscopia. La microscopia laser confocale si è rivelata uno strumento diagnostico non invasivo di supporto nella corretta gestione dei casi dubbi. Riportiamo una revisione dei caratteri in microscopia confocale descritti in letteratura a proposito delle lesioni rosa solitarie maggiormente problematiche in termini di diagnostica differenziale. PAROLE CHIAVE Lesioni rosa solitarie, confocale, diagnosi non invasiva

Claudia Pezzini Alessia Paganelli Silvana Ciardo Giovanni Pellacani Francesca Farnetani Clinica Dermatologica, Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

ABSTRACT Solitary pink lesions may sometimes be a challenging issue in everyday dermatologic practice. Unlike pigmentary diseases, they may lack classic diagnostic criteria, partially or completely, even in dermoscopy. Reflectance confocal microscopy is a noninvasive diagnostic tool, which turned to be of help in the correct management of equivocal cases. We report a review of reflectance confocal microscopy features described in literature concerning the main difficult-todiagnose solitary pink lesions. KEY WORDS Solitary pink lesions, confocal, non-invasive diagnosis

Riferimento per contatti: Francesca Farnetani - farnetani.francesca@gmail.com Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

Le lesioni rosa cutanee sono un gruppo eterogeneo di entità, sia neoplastiche che infiammatorie, accomunate clinicamente dall’assenza di pigmentazione. Tali lesioni rappresentano spesso un problema nella pratica clinica quotidiana a causa della loro dubbia interpretazione eziologica (1). Tra queste, il melanoma amelanotico è sicuramente la diagnosi da non perdere, dati i risvolti prognostici sfavorevoli di una sua tardiva identificazione. La dermoscopia offre grande supporto al clinico, consentendo il riconoscimento di pattern diagnostici non visualizzabili ad occhio nudo per numerose patologie di interesse dermatologico (2). Nel caso delle lesioni rosa, tuttavia, questi caratteri dermoscopici distintivi possono talora mancare, con visualizzazione dei soli pattern vascolari, non sempre peculiari. Tale metodica dunque, nonostante l’elevata sensibilità, può occasionalmente rivelare una modesta specificità. Il gold standard nella diagnostica dermatologica resta l’esame istologico da campione lesionale. La procedura bioptica è tuttavia invasiva per il paziente e comporta possibili complicanze cicatriziali. Nell’ultimo decennio la microscopia laser confocale (reflectance confocal microscopy, RCM) si è sempre più affermata come metodica diagnostica non invasiva di supporto alla dermoscopia, specie nei casi dubbi (3). Lo strumento consente una profondità di acquisizione delle immagini tra 200 e 250 μm, con visualizzazione dell’architettura e della cellularità di epidermide e derma superficiale. La riflettenza

della luce produce contrasto: componenti tessutali a elevato indice di riflessività sono essenzialmente la melanina, la cheratina e il collagene. Grazie alla sua risoluzione quasi istologica da un punto di vista cito-architetturale, la microscopia confocale si è rivelata più volte efficace nel migliorare l’accuratezza diagnostica anche nei casi equivoci di lesioni rosa (4, 5). Di seguito proponiamo una revisione dei caratteri in microscopia confocale descritti in letteratura a proposito delle lesioni rosa maggiormente problematiche in termini di diagnostica differenziale. A tale riguardo ricordiamo che le lesioni rosa posso essere riconducibili anche a patologie infiammatorie. Tuttavia, la natura infiammatoria del processo è in genere desumibile dalla molteplicità degli elementi lesionali, con pattern di distribuzione caratteristici, al contrario di quanto avviene nelle lesioni neoplastiche che sono abitualmente solitarie. È scopo di tale revisione, l’analisi delle sole lesioni rosa solitarie.

Lesioni rosa solitarie benigne Nevi amelanotici. Analogamente a quelli pigmentati, i nevi amelanotici presentano in confocale i tipici caratteri di una proliferazione melanocitaria, quali nidi tipici e ispessimento giunzionale, seppur con una minore riflettenza di tutte queste strutture. L’epidermide è caratterizzata da un pattern a nido d’ape (honeycombed) regolare, senza segni di atipia cito-architetturale. Un caso limite è rappresentato dal nevo di Spitz, in cui si pos-

sono osservare cellule pagetoidi iporiflettenti, analoghe a quelle osservate nel melanoma amelanotico, nell’ambito di un’epidermide acantosica. Tali cellule, distribuite singolarmente o in nidi, si localizzano per lo più al centro della lesione che appare ben demarcata alla periferia (6). Il corretto riconoscimento di questo tipo di nevi, richiederà necessariamente l’integrazione dei caratteri RCM col dato clinico-anamnestico e dermoscopico. Dermatofibroma. Tale patologia in confocale presenta tipicamente un pattern epidermico regolare. Nelle acquisizioni alla giunzione dermo-epidermica sono inoltre visibili anelli papillari iperiflettenti, strettamente addensati alla periferia della lesione. Più in profondità, nel derma, si possono riconoscere spessi fasci di fibre collagene (fig. 1, pannello A). Cheratosi seborroica. Nella sua variante non pigmentata tale lesione mostra al confocale un pattern honeycombed regolare associato a invaginazioni dell’epidermide contenenti cheratina e pseudocisti cornee (7). Alla giunzione sono spesso osservabili caratteristiche strutture cordoniformi o proiezioni lobulate. Le papille dermiche, tondeggianti o polimorfe, spesso raggruppate, presentano inoltre un plesso vascolare ben rappresentato (7) (fig. 1, pannello B). Iperplasia sebacea. Tale frequente patologia in confocale è facilmente identificabile per il peculiare aspetto dei sebociti che appaiono come cellule cuboidali con nucleo scuro tondeggiante, circondato da un citoplasma intensamente iperriflettente (8, 9).

DIAGNOSTICA DERMATOLOGICA / lesioni rosa solitarie

Fig. 1: A. Dermatofibroma del dorso 1) immagine clinica della lesione; 2) dermoscopia: pattern rosa omogeneo con aree bianche senza struttura; 3) immagine per intero della lesione mediante acquisizione Rcm con sistema Vivascope 1500 al livello epidemico: è presente un pattern a nido d’ape senza atipia; 4) particolare della giunzione dermo-epidermica con anelli papillari brillanti senza atipia B. Cheratosi seborroica del dorso 1) papula rosea; 2) dermoscopia: vasi a forcina e pattern rosa omogeneo; 3) immagine Rcm a livello dell’epidermide: sono presenti invaginazioni epidermiche contenenti cheratina e pseudocisti cornee nell’ambito di un pattern a nido d’ape regolare; 4) particolare delle pseudocisti e delle invaginazioni C. Melanoma con minimo residuo di pigmentazione 1) clinica della lesione; 2) dermoscopia: colore rosa omogeneo, strie bianche centrali e vasi punteggiati, con minimo residuo pigmentario reticolare; 3) immagine Rcm alla giunzione con aree di disorganizzazione cellulare e papille scarsamente demarcate; 4) particolare delle cellule atipiche epidermiche D. Basalioma non pigmentato del tronco 1) immagine clinica; 2) dermoscopia: vascolarizzazione evidente nell’ambito di pattern rosa omogeneo con focali aree bianche senza struttura; 3) immagine confocale di tutta la lesione, è evidente la vascolarizzazione aumentata; 4) particolare di un aggregato cordoniforme di cellule basaloidi associato a dark silhouettes e vasi ectasici

Nevi amelanotici

Pattern epidermico a nido d’ape senza atipia Nidi giunzionali e dermici senza atipie

Dermatofibroma

Epidermide regolare Anelli papillari giunzionali brillanti e addensati tra loro alla periferia Fibre collagene ispessite nella porzione centrale della lesione

Cheratosi seborroica

Pattern epidermico a nido d’ape senza atipie Invaginazioni epidermiche contenenti cheratina e pseudocisti cornee Strutture cordoniformi o proiezioni lobulate alla giunzione Papille dermiche raggruppate, tondeggianti o polimorfe

Iperplasia sebacea

Epidermide regolare Sebociti cuboidali con nucleo iporiflettente e citoplasma iperiflettente

Tabella 1: Principali caratteristiche in microscopia laser confocale delle lesioni rosa solitarie benigne

Lesioni rosa maligne Melanoma amelanotico. Con tale termine si intende il melanoma non pigmentato o con minimi residui di pigmentazione. In confocale le caratteristiche variano a seconda che si tratti di lesioni piane o nodulari (10). In caso di lesioni piane, si possono osservare nell’epidermide cellule pagetoidi di grandi dimensioni e tondeggianti, più spesso iporifletttenti, singole o in clusters (11). Alla giunzione dermo-epidermica è frequente il riscontro di nidi atipici. Le papille dermiche sono in genere scarsamente demarcate, fino alla totale perdita dell’architettura giunzionale (fig. 1, pannello C). Nelle lesioni nodulari le cellule pagetoidi sono più difficilmente identificabili; nel

derma superficiale si possono invece riconoscere i tipici nidi cerebriformi, qualora permesso dalla profondità di risoluzione dello strumento (12). Un limite è rappresentato dall’ulcerazione che, quando presente, può ostacolare la visualizzazione degli elementi diagnostici. Basalioma non pigmentato. Anche in questo caso ci saranno differenze a seconda che si tratti di forme superficiali o nodulari-infiltranti (13). In entrambi i casi è possibile osservare un pattern epidermico a nido d’ape con cellule focalmente stirate e polarizzate lungo lo stesso asse (streaming) (14, 15). Alla giunzione è diagnostico il riscontro di isole tumorali basaloidi, in aggregati o cordoniformi, con demarcazione e polarizza-

zione a palizzata dei nuclei alla periferia. Tale reperto tuttavia è di più frequente osservazione nelle varianti pigmentate, mentre nelle forme “rosa” è più caratteristico il riscontro delle cosiddette “dark silhouettes”. Esse corrispondono a impronte iporiflettenti degli aggregati cellulari neoplastici, circondati da fibre collagene a maggiore riflettenza (16). Alla periferia delle isole basaloidi si visualizzano quasi costantemente vasi sanguigni di calibro aumentato (fig. 1, pannello D). Cheratosi attinica. Tale proliferazione epidermica al confocale rivela la presenza di ipercheratosi con cheratinociti paracheratosici e con contorni meno riflettenti e definiti (17). A seconda del grado di displasia, si può osservare

DIAGNOSTICA DERMATOLOGICA / lesioni rosa solitarie

Melanoma amelanotico

Cellule pagetoidi iperiflettenti o iporiflettenti epidermiche, singole o in clusters Pattern giunzionale a maglie (meshwork pattern) con nidi giunzionali atipici Papille dermiche scarsamente demarcate, fino alla perdita totale dell’architettura giunzionale Nidi cerebriformi Pattern vascolare aspecifico

Basalioma

Pattern epidermico a nido d’ape con cellule focalmente stirate e polarizzate lungo lo stesso asse (streaming) Isole tumorali basaloidi alla giunzione, con demarcazione e polarizzazione a palizzata dei nuclei alla periferia Aggregati di cellule neoplastiche iporiflettenti delimitati da fibre collagene (dark silhuettes) Vasi di calibro aumentato alla periferia delle isole tumorali

Cheratosi attinica/ Carcinoma spinocellulare

Pattern a nido d’ape irregolare con pleomorfismo cellulare e cellule a contorni meno definiti Ipercheratosi e paracheratosi Cellule atipiche epidermiche tondeggianti, simil-pagetoidi (nei carcinomi squamocellulari) Papille dermiche tondeggianti e di dimensioni ridotte

Tabella 2: Principali caratteristiche in microscopia laser confocale delle lesioni rosa solitarie maligne

una certa variabilità in termini di pleomorfismo e disorganizzazione strutturale dell’epidermide, talora con perdita di coesione intercheratinocitaria. Carcinoma squamocellulare. Questa neoplasia mostra alterazioni epidermiche simili alla cheratosi attinica, tutte caratterizzate da un maggior grado di severità. Non è infrequente inoltre il riscontro di cellule atipiche

rotondeggianti simil-pagetoidi (18). A livello della giunzione si osserva un ampliamento degli spazi interpapillari, occupati dalla proliferazione cellulare, con talora aggregati di cheratinociti atipici nel derma.

Conclusioni La microscopia laser confocale, già ampiamente utilizzata nella

diagnostica delle lesioni pigmentate, trova oggi applicazione anche nell’ambito delle cosiddette “lesioni rosa” (19). Come risulta evidente da questa review, anche lesioni che a livello clinico e dermoscopico non assumono pattern specifici, in confocale possono mostrare caratteristiche peculiari, consentendo una corretta gestione diagnostico-terapeutica.

DIAGNOSTICA DERMATOLOGICA / lesioni rosa solitarie

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toscopy and reflectance confocal microscopy. J Am Acad Dermatol. 2014 Oct;71(4):716–24 e 1. 13. Goldgeier M, Fox CA, Zavislan JM et al. Noninvasive imaging, treatment, and microscopic confirmation of clearance of basal cell carcinoma. Dermatol Surg. 2003 Mar; 29(3):205–10. 14. Gonzalez S, Tannous Z. Real-time, in vivo confocal reflectance microscopy of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2002 Dec; 47(6):869– 74. 15. Witkowski AM, Ludzik J, DeCarvalho N, et al. Non-invasive diagnosis of pink basal cell carcinoma: how much can we rely on dermoscopy and reflectance confocal microscopy? Skin Res Technol. 2016 May;22(2):230–7. 16. Aghassi D, Anderson RR, Gonzalez S. Confocal laser microscopic imaging of actinic keratoses in vivo: a preliminary report. J Am Acad Dermatol. 2000;43(1 Pt 1):42–8. 17. Rishpon A, Kim N, Scope A, et al. Reflectance confocal microscopy criteria for squamous cell carcinomas and actinic keratoses. Arch Dermatol. 2009;145(7):766–72. 18. Gill M, González S. Enlightening the pink: use of confocal microscopy in pink lesions. Dermatol Clin. 2016 Oct;34(4):443-458.

CHIRURGIA ESTETICA / trattamento della cellulite

Nuovo approccio chirurgico per il trattamento della cellulite A tissue stabilized-guided subcision procedure for the treatment of cellulite

RIASSUNTO La cellulite sembra essere un’espressione anatomica di strutture normali che colpisce determinate aree, principalmente nel sesso femminile. È caratterizzata da alterazioni della superficie cutanea che danno alla pelle un aspetto che può variare dalla buccia d’arancia alla cute a materasso, con una molteplice varietà di aspetti morfologici. Un nuovo sistema è stato sviluppato con lo scopo di determinare una subcisione dei tralci fibrosi. Questo utilizza una speciale piattaforma cattura tessuto che determina un preciso controllo della profondità e della zona da rilasciare. PAROLE CHIAVE Cellulite, subcisione, TS-GS

Michela G. Galimberti* Matelda Bencini** *Istituto di Chirurgia e Laserchirurgia In Dermatologia, (Iclid) Milano **Studente Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

ABSTRACT Cellulite seems to be an anatomical expression of normal structures of the affected areas in women. Cellulite is characterized by alterations to the skin surface that give the skin an orange peel or mattress appearance, although clinically there may be other morphological variants. A novel system has been developed, which builds on the proven approach of dermal subcision. The system uses a unique vacuumassisted tissue capture platform, which provides precise control of the depth and area of release. KEY WORDS Cellulite, subcision, TS-GS

Riferimento per contatti: Michela G. Galimberti (consulente Merz Italia) - m.galimberti@iclid.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

La cosiddetta cellulite è un disagio estetico che colpisce le donne in età postpuberale con un’incidenza che oscilla tra l’87 e il 95% (1). Data la sua alta prevalenza nel sesso femminile, l’assenza di morbilità e di mortalità viene oggi modernamente considerata un inestetismo legato al sesso, con un’inversione di posizione in merito alla sua classificazione clinico/patologica rispetto al decennio scorso. In effetti già Curri (2), in accordo con la scuola francese, ipotizzò in base a studi pionieristici per l’epoca, che il primum movens potesse risiedere nell’associazione tra un’alterata risposta degli sfinteri precapillari e un deposito di glicosaminoglicani iperpolimerizzati nelle pareti vascolari in grado di provocare un edema intercellulare in sede dermo-ipodermica, con successiva ipossia e neocollagenogenesi. Questa affascinante teoria, ripresa successivamente da Lotti e coll. (2), non è però stata confermata dai più recenti autorevoli studi (1). Così come pare infondata la cosiddetta ipotesi infiammatoria per l’impossibilità di dimostrare fenomeni di flogosi nel tessuto adiposo delle pazienti (3). Il fattore che appare invece comune a tutte le pazienti e che attualmente sembra essere una delle cause patogenetiche più accreditate è rappresentato dalle differenze architetturali cutanee correlate al sesso e, in particolare, dalle variazioni dei setti connettivali interlobulari. Già nel 1987 Nürnberger Müller (4) con il loro lavoro “So-called cellulite: an invented disease” avevano posto in

relazione l’inestetismo cellulitico con la particolare struttura sepimentale del tessuto adiposo femminile, in cui i setti interlobulari adiposi sono orientati perpendicolarmente alla cute. Questa caratteristica determinerebbe una costante trazione della cute verso il basso da parte dei setti a cui è ancorata mentre il grasso interlobulare subirebbe, al contrario, una spinta verso l’alto fino a causare un’erniazione adiposa transdermica. Ciò determinerebbe gli aspetti clinici salienti dell’inestetismo cellulitico caratterizzato da buchi, avvallamenti, increspature e protrusioni. Tale meccanismo patogenetico sarebbe confermato sia da recenti indagini ultrasoniche sia dai brillanti lavori anatomopatologici di Piérard e coll. (5). In base a questi studi, nel 2000 fu tentata la subcisione manuale nelle aree cellulitiche con tagli selettivi dei tralci sottocutanei perpendicolari (6) col proposito di correggere la struttura anatomica sottocutanea che determina l’aspetto irregolare della cute. Gli autori riportarono (6) che il 78% delle pazienti dimostrava ottimi risultati. Tale studio clinico ha aperto la strada a un lungo e rigoroso lavoro di ricerca che ha portato alla produzione e alla commercializzazione di un’apparecchiatura ad alta tecnologia in grado di determinare, attraverso un sistema (Cellfina Ulthera Inc., divisione di Merz, Mesa, AZ, USA) definito TS-GS (tissue stabilized-guided subcision) un intervento selettivo e controllato sui setti responsabili, riducendo al minimo gli effetti collaterali grazie a una speciale piattafor-

ma vacuum assistita che permette un perfetto controllo sia della profondità e sia dell’area sotto trazione verticale che occorre liberare. Scopo di questo lavoro è di presentare la metodica e l’approccio alla paziente.

Il consulto Come nella maggior parte delle procedure di chirurgia dermo-estetica, la selezione del paziente riveste una fondamentale importanza. Nella nostra esperienza, i pazienti tendono a considerare cellulite qualsiasi inestetismo interessante il sottocute di numerose aree corporee (dal ginocchio all’ombelico includendo anche le braccia). In particolare, sotto questo termine sono comunemente incluse condizioni eterogenee che vanno

Fig. 1: Piattaforma vacuum con scivolo per anestesia inserito

CHIRURGIA ESTETICA / trattamento della cellulite

dal normale aspetto a superficie microlobulare che la cute femminile assume sotto pinzatura, alle adiposità localizzate, alla lassità del sottocute, fino alla cellulite tipica con la sua pelle a materasso. È importante quindi selezionare solo la paziente portatrice di cute a materasso (che a riposo mostra avvallamenti e linee di depressione orizzontali), spiegandole che è questo l’inestetismo in cui la metodica TS-GS rappresenta il gold standard treatment, perché tale procedura offre l’opportunità di rilasciare la trazione sezionando quei tralci fibrosi retraenti per ridare alla cute un aspetto più liscio. La candidata ideale al trattamento è quindi, una paziente tra i 20 e i 50 anni, con una minima o addirittura assente lassità della cute, con peso normale o in lieve sovrappeso. Le pazienti che richiedono il trattamento della parte anteroinferiore della coscia con lassità della cute devono essere indirizzate ad altre forme di terapia perché trattare queste pazienti potrebbe portare a un peggioramento dell’apparenza della cute, dovuto alla sezione dei setti fibrosi con aumento del cedimento. In questi casi le migliori opzioni non chirurgiche sono rappresentate da apparecchiature a radiofrequenza o ultrasuoni focalizzati ad alta intensità. Ugualmente Cellfina non può essere usata per trattare le lunghe linee orizzontali sottoglutee (il cosiddetto banana roll), perché queste linee sono solitamente localizzate distalmente a una protrusione di grasso. Pertanto effettuare un trattamento

TS-GS su di esse provoca una esacerbazione della protrusione stessa. La procedura deve pertanto essere rivolta a quelle aree caratterizzate dalla prevalenza di corte linee orizzontali con un avvallamento centrale a impronta di dito, perché questo aspetto è patognomonico della presenza sottostante di un tralcio fibroso retraente. Esistono altre patologie del tessuto adiposo in cui può essere impiegata con successo la metodica, come l’atrofia adiposa da steroidi. Un’altra indicazione, (ma che determina risultati meno brillanti), è rappresentata dagli avvallamenti secondari ad adiponecrosi post-traumatica a livello dei glutei o a liposuzione.

Descrizione dell’apparecchiatura L’apparecchiatura è stata progettata per adempiere alle seguenti funzioni: > stabilizzazione dei tralci fibrosi e del grasso intersettale mediante sollevamento e fissazione tramite vacuum; > omogenea anestesia tumescente a profondità programmata; > sezione dei setti retraenti con rilascio del tessuto mediante azione di un microbisturi a profondità programmate e controllate; > sezione selettiva e parcellare dei setti interessati. Per adempiere a tali funzioni lo strumento è formato da una pompa vacuum e da un micromotore a cui vengono collegati vari dispositivi sterili necessari per l’anestesia e la sezione dei tralci fibrosi.

In sintesi il kit sterile monouso che viene collegato contiene: una piattaforma per il vacuum con un coperchio trasparente dotato di un disegno in rilievo per definire, improntandole, le porzioni di cute (utile nel momento della sezione dei tralci). Tale coperchio può essere regolato in modo da determinare una profondità di sollevamento per suzione del tessuto di 6 o di 10 mm a seconda della necessità (fig.1); uno speciale piano di scivolo da agganciare alla piattaforma (fig.1) mediante il quale è possibile uno scorrimento controllato della microcannula per infiltrare l’anestetico; un kit per l’anestesia contenente una microcannula multiforo 22 G con attacco particolare per scorrere nello scivolo (vedi punto 2), una siringa senza ritorno e un deflussore per la sacca dell’anestesia; due speciali piani di scivolo, sempre da agganciare alla piattaforma e speculari ad essa, progettati per la sezione controllata dei tralci (fig.2), dotati di binari/cursori a semicerchio di lunghezze diverse in modo da adattarsi alla dimensione delle lesioni da trattare; un microbisturi con attacco particolare per scorrere negli scivoli e da collegare a un micromotore per effettuare la sezione controllata dei tralci.

La procedura La paziente che si sottopone al trattamento con questa nuova apparecchiatura deve essere studiata e l’intervento progettato attraverso un disegno preparatorio ottenuto in stazione eretta (infatti le alterazioni di superficie del-

Fig. 2: Piattaforma vacuum con scivolo da resezione e microbisturi con micromotore inserito

la cute scompaiono in posizione orizzontale perché viene annullata la tensione esercitata dai tralci fibrosi sulla cute e sul grasso) e con una appropriata luce proveniente dall’alto per accentuare il contorno delle irregolarità. È bene anche utilizzare un’ampia luce manuale per evidenziare le linee depresse orizzontali dei glutei e della coscia, palpando attentamente la cute per percepire le depressioni della cellulite. Durante il progetto la paziente non deve contrarre la muscolatura perché tale manovra evidenzierà delle ulteriori aree di avvallamenti ed è stato dimostrato che tali aree non presenti a riposo, devono essere risparmiate, in quanto il loro trattamento potrebbe produrre un cedimento gravitazionale della cute, per lisi dei tralci di sostegno. Pertanto, il disegno preoaratorio è la parte più importante della procedura (fig.3) perché determinerà quali tralci sezionare e qua-

li risparmiare, facendo da guida all’intervento. Per questo deve essere fatto con un pennarello indelebile in modo che non venga cancellato dalle manovre umide

preparatorie (disinfezione della cute e anestesia). Una volta marcata la zona da trattare, è fondamentale acquisire delle fotografie standardizzate in posizione eretta. Queste, una volta stampate, vengono mostrate alla paziente per pianificare il trattamento e per avere la sua conferma scritta che tutte le lesioni non desiderate trattabili sono state identificate e marcate. Inoltre queste immagini serviranno come guida alla chirurgia, infatti una volta che la paziente è posta in posizione prona, gli avvallamenti si lateralizzano di qualche centimetro, dislocandosi: le foto marcate rappresentano pertanto la chiave per mantenere il corretto orientamento della sezione chirurgica. Gli AA (7) hanno trattato fino a 50 siti in un’unica seduta. Dopo aver disegnato e disnfetta-

Fig. 3: Disegno preparatorio per intervento

CHIRURGIA ESTETICA / trattamento della cellulite

to l’area, si procede a un’anestesia sottocutanea per tumescenza infiltrata a 6 mm di profondità, grazie a un particolare dispositivo comprendente una piattaforma vacuum assistita (per stabilizzare il tessuto) montante un ago 22 gauge multiforo forniti dal sistema Cellfina (fig.4). Più che in altre chirurgie della cute, la sovrapposizione dei siti di anestesia già infiltrati riduce il fastidio dell’ago per la paziente che entra. Una volta che tutte le aree sono state infiltrate con l’anestetico, la stessa piattaforma viene utilizzata per il rilascio dei setti al di sotto delle marcature, grazie alla presenza di particolari binari a semicerchio concentrici che permettono, grazie alla presenza di uno speciale microbisturi, una sezione controllata solo dei tralci particolarmente retraenti. Nella nostra personale esperienza

la procedura è ben tollerata e non sono necessarie premedicazioni. Durante l’intervento si raccomanda un tocco delicato, infatti al contario di quanto succede nella subcisione manuale delle cicatrici acneiche, nella nostra procedura non si sente resistenza al taglio del setto fibroso da parte della lama del microbisturi. Il trattamento ideale prevede di effettuare la procedura dall’alto verso il basso, con un orientamento cranio-caudale perpendicolare alle linee di depressione, quando possibile. È importante evitare la connessione dei siti di rilascio alla stessa profondità, per tale ragione, il sistema prevede la possibilità di scegliere due profondità di sezione. La profondità standard è di 6 mm, ma se i siti da rilasciare sono troppo vicini, i punti adiacenti da trattare vanno aggrediti a una profondità di 10 mm con

Fig. 4: Anestesia per tumescenza con sistema Cellfina

un orientamento verticale differente (fig.5). Per evitare di trattare aree sovrapposte determinando un’eccessiva sezione di tralci e un parziale cedimento del manto cutaneo, il dispositivo presenta degli spessori che lasciano un’impronta sul tessuto cutaneo, in modo che sia possibile vedere esattamente dove è stato eseguito il trattamento.

Decorso postoperatorio Nessuna medicazione compressiva è necessaria. Mentre una guaina non estremamente compressiva (ad esempio pantaloncini da bici o yoga) deve essere utlizzata nelle due settimane successive. Immediatamente dopo il trattamento e per la giornata successiva, le pazienti indosseranno delle compresse assorbenti sotto la medicazione per la possibile

Fig. 5: Resezione dei tralci fibrosi con sistema Cellfina

CHIRURGIA ESTETICA / trattamento della cellulite

Bibliografia

Fig. 6a: Gluteo, condizioni preoperatorie Fig. 6b: Gluteo, condizioni dopo un anno (fonte: Merz Italia) dal trattamento (fonte: Merz Italia)

fuoriuscita di fluido anestetico refluo dai piccoli accessi del bisturi. Muoversi avanti e indietro su una sedia dal sedile rigido, durante le prime ore, favorisce il drenaggio della soluzione anestetica. Una terapia antibiotica preventiva non viene usata abitualmente, anche se alle pazienti viene consigliato di utilizzare saponi disinfettanti per lavarsi. Le ecchimosi e un certo grado di edema sono i più comuni effetti collaterali, assieme a un indolenzimento della durata di qualche giorno. Raramente si sono avuti piccoli indurimenti, probabilmente dovuti a ematomi organizzati autorisolutivi. Tali effetti collaterali non determinano alcun down time e nessuna paziente ha mai rinunciato alle normali attività quotidiane. Alcuni medici suggeriscono l’astensione dall’attività sportiva, incluso il nuoto, di una settimana dopo il trattamento per ridurre l’edema e le ecchimosi. L’esposizione solare è sconsigliata per almeno 15 giorni.

Risultati Nella nostra esperienza pilota, con un’attenta selezione dei pazienti e una tecnica standardizzata, la procedura con Cellfina porta a ottimi risultati con massima soddisfazione delle pazienti (figg. 6a-6b). Tali nostre osservazioni preliminari sono confermate e in linea con recentissimi studi multicentrici in cui è stato riportato che tutte le pazienti (100%) hanno mostrato un miglioramento oggettivo della loro cellulite e che il 96% risultava soggettivamente molto soddisfatta. I lavori in cui i risultati sono stati valutati da osservatori indipendenti hanno dimostrato un miglioramento nel 98% dei casi, stabile a tre anni di distanza (7,8). Dall’agosto 2015 la US Food and Drug Administration ha dato l’approvazione all’impiego della nuova tecnologia per il trattamento della cellulite con stabilità dei risultati a due anni. Inoltre nel 2010 uno studio multicentrico (7) ha dimostrato il mantenimento dei risultati ottenuti dopo 40 mesi di follow-up.

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MALATTIA VENOSA CRONICA / manifestazioni cutanee

Cute e malattia venosa cronica: problema flebologico o dermatologico? Cutaneous manifestations of chronic venous disease: a venous or a dermatological problem?

RIASSUNTO La malattia venosa cronica (MVC) costituisce condizione clinica rilevante dal punto di vista epidemiologico e può correlare con le sequele tardive di una flebotrombosi profonda o con quelle di una flebopatia varicosa ovvero con quelle di entrambi i quadri. Consideriamo gli aspetti relativi al coinvolgimento della cute nelle manifestazioni cliniche della MVC dagli stadi C4(a-b) a C6 della classificazione Ceap, cioé quelle rappresentate dalla lipodermatosclerosi, dall’eczema da stasi e dall’atrofia bianca. L’ulcera venosa attiva rappresenta infine la lesione cutanea più grave della stadiazione clinica del paziente con MVC, espressione dell’evoluzione dello sfacelo dell’unità microvasculotessutale conseguente al danno indotto dal meccanismo fisiopatologico stasi-ipertensione.

Pierluigi E. Mollo* Federica Pomella** Giorgio Guarnera*** * Spec. in Geriatra e Gerontologia e Angiologia medica – Ini Divisione Città B. Veroli (Fr) ** Spec. in Angiologia medica Servizi ambulatoriali territoriali Branca Angiologia, Asl Frosinone *** Spec. in Chirurgia vascolare Studio Appia 197, Roma Già presidente Associazione Italiana ulcere cutanee (Aiuc)

ABSTRACT Chronic venous disease is a frequent clinical condition and it has a significant socioeconomic impact. It is related to the late sequelae of a deep venous thrombosis or of a varicose phlebopathy. The aim of this paper is to examine the cutaneous manifestations of venous hypertension in C4-C6 stages of Ceap classification. The main skin changes are represented by eczema, lipodermatosclerosis, atrophie blanche. Venous ulcer represents the most advanced stage of chronic venous disorder and it is reflective of a complex interplay that involves venous hypertension, inflammation, changes in microcirculation. KEY WORDS Chronic venous disease, cutaneous manifestations

PAROLE CHIAVE Malattia venosa cronica, manifestazioni cutanee

Riferimento per contatti: Pierluigi Edagard Mollo - pierluigi.mollo@libero.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

La malattia venosa cronica (MVC) costituisce una condizione clinica assai rilevante sia dal punto di vista epidemiologico sia per le importanti ripercussioni socio-economiche che ne derivano. Mostra una prevalenza variabile tra il 10-50% nella popolazione adulta maschile e tra il 50-55% in quella femminile. Colpisce prevalentemente il sesso femminile fino alla quinta-sesta decade di vita, successivamente non mostra differenze significative tra i due sessi (rapporto uomo-donna 1:2-3). La MVC può correlare o con le sequele di una flebotrombosi profonda (MVC da sindrome post flebitica, SPF) o con quelle di una flebopatia varicosa (MVC da flebopatia varicosa tronculare, reticolare o mista) ovvero con quelle di entrambi i quadri (MVC da SPF e flebopatia varicosa). Questo lavoro affronterà in particolare gli aspetti relativi al coinvolgimento della cute nelle manifestazioni cliniche della malattia venosa cronica da sindrome post flebitica che di norma risultano più gravi nelle sequele croniche post ostruttive rispetto ai quadri di patologia ectasiante safenica. È opportuno peraltro una corretta diversificazione terminologica per definire la patologia sia per precisarne i diversi livelli di gravità, sia sotto il profilo anatomopatologico e fisiopatologico, che per una più corretta valutazione nelle stime. Appare del tutto condivisibile la proposta adottata con il “Vein-Term transatlantic interdisciplinary coonsensus document” che diversifica dal punto di vista terminologico i diversi livelli nosografici:

> malattia venosa cronica. Ogni alterazione morfologica e funzionale del sistema venoso di lunga durata ed espresso da sintomi e segni che suggeriscano la necessità di indagini e cure; > disturbi e/o disordini venosi cronici (secondo il significato anglosassone del termine disorders che si presta a differenti traduzioni. Questo termine comprende un ambito molto ampio di anomalie morfo-funzionali del sistema venoso; > insufficienza venosa cronica (IVC). Definizione nosografica da destinare alle forme più avanzate della MVC che deve essere riservata alle anormalità funzionali del sistema venoso tali da generare edema, alterazioni cutanee discromico-distrofiche fino alla comparsa di lesioni ulcerative (classi da C3 a C6 della classificazione Ceap).

Sindrome post-trombotica (SPT) La sindrome post-trombotica (SPT) rappresenta la sequela più frequente e invalidante della malattia tromboembolica venosa, sovente inevitabile anche in presenza di un tempestivo e razionale trattamento dell’evento ostruttivo acuto. Il rischio “evolutivo” verso la SPT è pertanto elevato: dati in letteratura calcolano dal 20 al 40, la percentuale dei pazienti con storia di malattia tromboembolica venosa (TEV) che, con la latenza tipica anche di molti anni (variabile da 2 a 8), sviluppa tale quadro nosografico. Tuttavia dal punto di vista epidemiologico, per la variabilità tem-

porale e la multiformità di insorgenza nonché per la molteplicità dei sintomi e dei segni caratteristici sovente associati ad alcuni aspecifici, la sua incidenza appare difficilmente stimabile. La sindrome post-trombotica si caratterizza non soltanto per le manifestazioni cliniche peculiari di ogni fase della sua stadiazione ma anche per il negativo impatto sulla qualità della vita (peggiore rispetto a molti quadri cronico-degenerativi come le artropatie e la broncopneumopatia cronica ostruttiva, BPCO, o dismetabolici multifattoriali come la malattia diabetica) o compromettendola al pari di patologie ben più rilevanti dal punto di vista prognostico come le neoplasie, la cardiopatia ischemica e l’insufficienza cardiaca congestizia. Attraverso un adeguato percorso diagnostico-terapeutico e sulla base di una profonda conoscenza della fisiopatologia, occorre pertanto interrompere il circolo vizioso che può instaurarsi in ragione di fattori di rischio non corretti, di un trattamento anticoagulante orale (TAO) nei primi tre mesi dall’evento ostruttivo acuto con INR sub-terapeutico, dal mancato impiego precoce e corretto del tutore elastico a compressione terapeutica, circolo vizioso che, se attivo, determina un aumentato rischio di recidive di malattia tromboembolica venosa e una severa e rapida evoluzione verso stadiazioni più gravi. Come già argomentato, la molteplicità dei sintomi e dei segni del tutto aspecifici soprattutto nelle fasi di esordio, rendono estremamente difficile un’identificazione

MALATTIA VENOSA CRONICA / manifestazioni cutanee

certa e corretta proprio in ragione dello spettro relativamente ampio delle manifestazioni cliniche. La definizione di “sindrome post-trombotica” insieme a quella equivalente di “sindrome post-flebitica” rende ragione del concorso di diverse condizioni nel determinismo e nell’evolutività di tale quadro. Pertanto di fronte al paziente con sindrome post-trombotica, condizione non infrequente e sicuramente invalidante, si richiede una sorveglianza clinica rigorosa e costante nonché una buona perizia medica. Infatti in presenza di una trombosi venosa profonda (TVP) il medico deve giungere tempestivamente alla formulazione di una diagnosi eziologica, prevenire l’embolia polmonare e impedire le

recidive ma raggiunti tali obiettivi deve anche ineludibilmente ostacolare l’insorgenza della sindrome post-trombotica. Dal punto di vista sintomatologico la sindrome post-trombotica mostra un corteo estremamente variabile: il paziente riferisce infatti senso di pesantezza e tensione a carico dell’arto interessato, parestesie tipo formicolio, prurito, crampi con peggioramento in ortostatismo e attenuazione in ortodinamismo fino alla scomparsa con il riposo e il sollevamento dell’arto (la SPT può essere definita anche come sindrome da ipertensione venosa “discontinua” essendo le variazioni del regime pressorio venoso correlate alla postura e all’ortodinamismo). Tale sindrome va sospettata dun-

Fig. 1: Classificazione clinica delle malattie venose croniche

que in tutti quei soggetti che presentano il corteo sintomatologico caratterizzato da pesantezza, dolore, tensione con percezione di “pesantezza” d’arto, prurito, parestesie e/o che sviluppano progressivamente varici ed edema a carico di un arto e iperpigmentazione siderinica, arrossamento e cianosi acrale fino alla comparsa di lesioni ulcerative a distanza di tempo variabile da un episodio accertato di trombosi venosa profonda o a seguito di condizioni cliniche o di eventi chirurgici traumatici che potrebbero aver determinato un’ostruzione acuta non riconosciuta o del tutto silente sul piano clinico. La triade di elementi obiettivi tipica della SPT comprende quindi l’edema, le varici secondarie e le alterazioni cutanee discromiche e distrofiche. Gli elementi sintomatologici “soggettivi” rappresentati dalle parestesie, dalla tensione e pesantezza d’arto e dal dolore sono componenti sindromici relativamente frequenti e sovente aspecifici. Sono proprio le alterazioni obiettive innanzi descritte che esprimono lo stato di gravità della patologia in quanto il paziente può progredire dalle piccole varicosità secondarie, di scarso rilievo alla lipodermatosclerosi, all’eczema da stasi e all’atrofia bianca fino alle lesioni ulcerative espressione dello “sfacelo” cutaneo per danno severo dell’unità microcircolatoria (1,2). La sindrome post-trombotica rappresenta infatti la causa più frequente di comparsa di ulcere flebostatiche in quanto correla con una condizione di severa ipertensione venosa cronica (che tuttavia è di-

scontinua rispetto all’ipertensione venosa della trombosi venosa acuta non modificabile dalle variazioni posturali). Le lesioni ulcerative, pur rappresentando l’espressione evidente dello “sfacelo” cutaneo correlato alle gravi alterazioni dell’unità micro-vasculotessutale indotte dalla condizione emodinamica stasi-ipertensione, non rappresentano tuttavia l’unica alterazione cutanea dell’insufficienza venosa cronica. Vengono infatti esaminati di seguito gli altri quadri di coinvolgimento cutaneo rappresentati dalla lipodermatosclerosi, dall’eczema da stasi e dall’atrofia bianca.

Lipodermatosclerosi La lipodermatosclerosi (LDS) è un quadro clinico con cui si identifica una lesione cutanea indurativa, sclerotica e iperpigmentata a carico di una gamba. È espressione di ripetuti stravasi eritrocitari interstiziali indotti dalla stasi-ipertensione, con successiva degradazio-

ne dell’emoglobina e formazione di emosiderina. La componente pigmentaria prelude e precede la comparsa della lipodermatosclerosi vera e propria. Trattasi di un processo discromico-ipodermitico da distinguere da tutte le ipodermiti primitivamente “dermatologiche che non riguardano la flebologia e non risultano correlate a meccanismi di ordine flebostatico”. È stata proposta la distinzione in due forme cliniche: una acuta, caratterizzata dalla presenza di un’area eritematosa, tesa, calda, molto dolente, in sede sopramalleolare interna e una cronica, che si manifesta a distanza di mesi o anche di anni e che si identifica in una fibrosi o sclerosi estesa con demarcazione sfumata (1). Nelle forme più gravi la pelle assume un aspetto marcatamente distrofico, madreperlaceo, teso, assottigliato, disseminato di aree purpuriche di estensione variabile che circondano zone di atrofia bianca soggetta a micro-ulcerazioni, iperalgiche che precedono

Fig. 2: Ampia area di lipodermatosclerosi con cute tesa, lucida, desquamata e lesioni ulcerative

la comparsa di vere e proprie lesioni ulcerative (fig. 2).

Eczema varicoso Affezione costantemente pruriginosa che può evolvere in forme intensamente trasudanti, desquamanti, screpolate (eczema “craquelé”), complicate da lesioni da “grattamento” e aggravate da sensibilizzazioni a terapie topiche. Sovente evolventi con irregolare cronologia e frequenti riacutizzazioni, verso cronicità in paracheratosi e dermatosi secche (forme squamose e lamellari). La notevole frequenza dell’associazione di manifestazioni cutanee eczematose sugli arti di soggetti con patologia varicosa o post-ostruttiva venosa rende ragione dell’attribuzione della paternità del quadro cutaneo alla stasi venosa (H. Chatard). In taluni casi il prurito può diventare intensissimo, fortemente afflittivo ed estendersi a zone cutanee distanti dall’arto flebopatico. In fase acuta prevalgono i fenomeni dermo-epidermici quali l’eritema, l’edema distrettuale, la formazione di piccole vescicole che rompendosi e confluendo tra loro, possono dar luogo a un gemizio più o meno significativo fino a una vera e propria “colatura” sierosa da un’area di “disepidermizzazione”. In fase subacuta pur in presenza di una regressione dei fenomeni infiammatori, si osserva una persistenza di lesioni eritemato-squamose con secrezione ridotta ma pur sempre pruriginose. L’evoluzione verso la fase di cronicità si caratterizza per fenomeni di paracheratosi con evoluzione verso

MALATTIA VENOSA CRONICA / manifestazioni cutanee

quadri di dermatosi secca, desquamante, lamellare con aspetti psoriasiformi. Va sottolineato che mentre la gran parte di questi quadri eczematosi rimane localizzata all’arto flebopatico, sovente è possibile osservare la comparsa di prurito, eritema ed eczematizzazione in altre aree cutanee non contigue o distanti come collo, torace e viso (fenomeno di Koebner). Dal punto di vista etiopatogenetico, esclusi i rari casi di pazienti atopici o con precedenti sensibilizzazioni che per mera coincidenza sono anche flebopatici, l’eczema da stasi appare determinato da sensibilizzazioni allergiche a trattamenti topici e/o a germi microbici o micotici favorite da cute fragile, secca gravata da lesioni da grattamento ripetuto, o da macerazioni cutanee secondarie a medicazioni inappropriate di lesioni ulcerative. Il trattamento dell’eczema varicoso nel rispetto della fisiopatologia dovrà pertanto essere bivalente flebologica e dermatologica mirando alla correzione della stasi-ipertensione e all’eliminazione del processo di sensibilizzazione allergica che ha determinato la comparsa dell’eczema. Sempre utile un’antisepsi cutanea non aggressiva e scarsamente istolesiva. In presenza di sospetta natura infettiva clinicamente sospetta dell’eczema può trovare indicazione un trattamento antibiotico sistemico con le abituali cautele. Da differenziare sempre dall’ectima infezione batterica che determina lesioni cutanee multiple, a stampo, con margini netti, purulente frequentemente insorgenti

in soggetti defedati che vivono in precarie condizioni igieniche e nelle quali una malattia venosa cronica può essere fattore favorente o determinante. Descritta per la prima volta da Milian nel 1929, “atrophie blanche” degli autori francesi, inizialmente veniva correlata alla Lue e alla Tbc (2). L’atrofia bianca appare sotto forma di chiazze biancastre o di color avorio talora madreperlaceo, leggermente depresse sul piano cutaneo e di grandezza variabile, da una capocchia di spillo a una moneta. Queste chiazze hanno forma solitamente rotondeggiante od ovalare ma possono apparire anche di forma irregolare e nella gran parte dei casi con limiti non netti e demarcati. Inizialmente poco estesa, la lesione tende a confluire in chiazze irregolarmente delimitate, nelle quali restano incluse isole di tessuto cutaneo relativamente sane, con capillari giganti che emergono come teste di spillo nei settori “malati”. Nella gran parte dei casi l’atrofia bianca si iscrive sul terreno distrofico-discromico proprio della dermo-ipodermite siderinica conosciuta anche come “dermatite ocra”. Spesso associata sia a quadri severi di lipodermatosclerosi sia a lesioni ulcerative flebostatiche, può precedere anche di anni la complicanza ulcerativa. Sedi elettive sono le porzioni distali della gamba, con predilezione delle superfici mediali segnatamente per la regione malleolare e sottomalleolare. Si riscontra più frequentemente nelle donne che negli uomini, quasi esclusivamente in gambe af-

fette da grave insufficienza venosa cronica (IVC). Appare soprattutto nell’età media e avanzata nelle quali tale quadro è più frequente. Trattasi di una “vasculosi” con densità capillare estremamente ridotta e marcata conseguente riduzione di tensione tessutale di O2. Macroscopicamente si rileva un’atrofia cutanea di notevole grado, solitamente su area di dermo-ipodermite siderinica in cui spiccano piccole chiazze depigmentate, ben delimitate, spesso depresse nel territorio di distribuzione di una “unità angiosferica di rifornimento”. L’epidermide è notevolmente assottigliata, sovente ridotta a pochi strati di cellule. L’assottigliamento riguarda prevalentemente il corpo papillare con una contemporanea distensione edematosa e con rottura e rarefazione di fibre elastiche, depauperamento fino alla desertificazione vascolare. Evidenti all’esame clinico le manifestazioni distrofiche a carico della cute e degli annessi cutanei. Fisiopatologicamente correlate con il meccanismo stasi-ipertensione in periferia, con dilatazione venulare e formazione di “glomeruli capillari” e con contemporanee costrizione e microtrombosi del corrispondente versante afferente. Si può certamente concordare con l’ipotesi di Glauco Bassi che individua in un “processo microemodinamico” il meccanismo fisiopatologico alla base dell’alterazione cutanea. La condizione stasi-ipertensione in periferia induce una dilatazione di piccole vene e porta alla formazione di circoscritti glomeruli capillari la cui porzione afferente, in particolare le arteriole del comparti-

MALATTIA VENOSA CRONICA / manifestazioni cutanee

Fig. 3: Ulcera venosa di forma ovalare, a bordi callosi e sopraelevati, fondo fibrinoso, lipodermatosclerosi circostante

mento cute-sottocute, va incontro a fenomeni di restringimento e di spasmo (forse quale meccanismo di regolazione circolatoria). Il depauperamento e la desertificazione capillare e l’aumentata omogenizzazione del connettivo determinano la colorazione biancastra della chiazza, mentre i puntini rossi corrispondono ai circoscritti glomeruli capillari. Lo spasmo dei piccoli vasi afferenti, quando prolungato e severo, porta inevitabilmente all’ulcerazione dell’area di “rifornimento”. Si tratta dunque in ultima analisi di “ulcere arteriose impiantate su di un’alterazione della circolazione venosa” (G. Bassi, 1986). La conferma di questa affermazione di Glauco Bassi viene dal

laboratorio: le misurazioni transcutanee della pressione parziale di O2 forniscono valori estremamente bassi, espressione della cattiva perfusione distrettuale. Le ulcere, piccole all’esordio, se non curate possono ingrandirsi molto rapidamente fino ai limiti dell’area atrofica, sia in estensione che in profondità. La peculiarità clinica di queste ulcerazioni è la sintomaticità dolorosa. Lesioni anche minime sono caratterizzate da dolori straordinariamente intensi e resistenti alla terapia. Nelle ore notturne questi dolori possono diventare intollerabili indipendentemente dalla grandezza della lesione. Il bendaggio compressivo è mal sopportato per cui è consigliabile procedere con compressioni crescenti per indurre tollerabilità e abitudine. “Contro ogni aspettativa, sotto tali bendaggi può regredire anche l’atrofia non ancora ulcerata” (3). La diagnosi differenziale va fatta con la pseudo-atrofia bianca e con l’eczema varicoso. La vera atrofia bianca va sempre distinta da cicatrici o da depigmentazione su varici o su siderosclerosi (la cosiddetta “pseudo-atrofia bianca”).

Ulcera venosa Rappresenta la manifestazione clinica finale più grave e invalidante dell’insufficienza venosa cronica. Con il progredire della stasi venosa e la riduzione dello shear stress (cioè la forza tangenziale imposta dallo scorrere del sangue sulla superficie endoteliale), le cellule del

sangue tendono ad aggregarsi e i leucociti si pongono all’esterno della massa cellulare interagendo con le cellule endoteliali attraverso molecole di adesione. Questo legame promuove la stabile adesione dei leucociti, l’inizio della loro degranulazione e la diapedesi con migrazione attraverso l’endotelio nello spazio interstiziale. La degranulazione dei leucociti comporta il rilascio di metalloproteasi che hanno un’azione destabilizzante sulla matrice extracellulare e innescano i processi che portano alla distruzione tessutale e alla comparsa dell’ulcera. Dal punto di vista clinico, la forma delle ulcere venose è in genere rotondeggiante od ovalare, comunque irregolare e talvolta può assumere aspetti bizarri. La grandezza è estremamente variabile, da pochi millimetri a forme fagedeniche, così come il numero (le ulcere venose sono di solito uniche ma possono essere anche multiple, confluenti). I bordi sono irregolari e frastagliati, spesso callosi. Si estendono raramente in profondità sino alla fascia muscolare o al piano osseo. Il fondo può essere granuleggiante o fibrinoso, raramente necrotico. Nelle ulcere estese di vecchia data si possono rinvenire microcalcificazioni sul fondo (1) (fig. 3).

Bibliografia 1. Guarnera G. Ulcere vascolari degli arti inferiori. Minerva Medica, Torino 2015. 2. Milian G. Les atrophies cutanées syphilitiques. Bull Soc Franc Derm Syph 1929; 36:865. 3. Bassi G. Compendio di terapia flebologica, 130, 1986.

MEDICINA ESTETICA / trattamento xerosi cutanea

Sodio lattato nel trattamento della xerosi cutanea Un’innovativa terapia dermocosmetica per il trattamento della secchezza cutanea

La xerosi cutanea si manifesta con un’elevata secchezza della pelle per una disidratazione dovuta all’aumento della perdita della quota di acqua dello strato corneo, da una riduzione della secrezione di lipidi cutanei e dall’alterazione della funzione barriera. La cute appare anelastica, asteatosica, ruvida e assottigliata, spes-

so accompagnata da pizzicore, prurito e senso di tensione. La xerosi può insorgere per cause endogene (ad esempio xerosi senile, xerosi diabetica agli arti inferiori, xerosi palmare) ed esogene (ad es. da farmaci antitumorali come tamoxifene), procurando spesso sintomatologia soggettiva al paziente con comparsa e/o ac-

Magda Belmontesi* Giuseppe Valacchi** Specialista in Dermatologia e Venereologia Docente Scuola Agorà Milano Docente Master II livello Medicina Estetica, Pavia Docente Scuola Sime Fatebenefratelli Milano

centuazione di prurito, pizzicore e spesso un disagio estetico. In alcune patologie dermatologiche, come ad esempio psoriasi, dermatite atopica ed eczemi secchi, la xerosi è uno dei segni principali e persiste anche nelle fasi di remissione della malattia. L’incidenza della xerosi è elevata, questa colpisce infatti più del 75% delle persone con età superiore ai 64 anni. Le cause sono legate a: > riduzione della secrezione sebacea; > alterazione dei lipidi epidermici; > alterazione delle ghiandole sudoripare; > aumento dell’attività di metalloproteasi della matrice (MMP).

Terapia non farmacologica per la cura della xerosi La terapia topica non farmacologica più frequentemente utilizzata si avvale dell’urea, l’ammide dell’acido carbammico ad

azione idratante, emolliente e cheratolitica. In cosmesi, l’urea è utilizzata con dosaggi compresi tra il 3% e il 40%. A concentrazioni attorno al 10% è usata prevalentemente in prodotti idratanti, intorno al 20% viene impiegata come esfoliante, mentre a concentrazioni intorno al 40% è utilizzata in prodotti per aiutare a rimuovere le callosità su mani e su piedi. L’urea presenta a volte un effetto irritante anche a basse concentrazioni e un odore sgradevole. Più recente è l’utilizzo del sodio lattato, il sale sodico dell’acido lattico, alfaidrossiacido (AHA) naturale prodotto dalla fermentazione batterica dei cibi e dalla flora batterica intestinale. Giornalmente nel corpo umano, nel quale si trova in diversi organi e apparati tra cui la pelle (NMF), ne vengono sintetizzati circa 120 g. In ambito cosmetico l’acido lattico viene prodotto dalla fermentazione batterica dell’amido e della melassa. Il sodio lattato è utilizzato a diverse concentrazioni, dal 12% al 18% sino al 30% senza sviluppare irritazione cutanea. Il sodio lattato aumenta, per effetto osmotico, la capacità della pelle di trattenere l’acqua (riduce la perdita d’acqua transepidermica o TEWL) e riduce la forza di coesione tra i cheratinociti, favorendo in tal modo l’ammorbidimento dello strato corneo e attuando una spiccata attività idratante ed emolliente. Il potere idratante del sodio lattato al 10% si è dimostrato superiore a quello dell’acido lattico al 10% e della glicerina al 10%.

Azione del sodio lattato sull’epidermide L’effetto sull’epidermide del sodio lattato varia in funzione della sua concentrazione: > 12% idratante e cheratoregolatore; > 18% esfoliante; > 30% cheratolitico. In particolare, il sodio lattato al 12% svolge un’azione idratante e cheratoregolatrice, determinando la normalizzazione dell’ipercheratosi lieve e moderata e il miglioramento della funzione barriera. Le formulazioni con sodio lattato al 18% svolgono un’azione esfoliante con normalizzazione dello spessore dello strato corneo in stadi di ipercheratosi marcata. Alla concentrazione del 30% si manifesta infine l’azione cheratolitica indicata per xerosi severe con livelli di ispessimento cutaneo elevato. Per ottimizzare il trattamento della xerosi, in associazione al sodio lattato è indicato l’utilizzo del DNA sodico o Sodium DNA, il sale sodico dell’acido desossiribonucleico (DNA), potente stimolatore della rigenerazione cellulare ottenuto per via biotecnologica. Le molecole di Sodium DNA penetrano nelle cellule per pinocitosi e vengono utilizzate per i processi di rigenerazione cellulare: la cellula utilizza delle parti di Sodium DNA come base strutturale per la sintesi degli acidi nucleici. Le cellule danneggiate o che si trovano in condizioni metaboliche estreme tendono ad accumulare rapidamente Sodium DNA per utilizzarlo come base dei processi riparativi cellulari. Un recente studio multicentrico condotto da Donne Dermatolo-

ghe Italia, effettuato su 55 pazienti di età compresa tra i 17e i 72 anni con ipercheratosi da lieve a moderata, ha dimostrato l’efficacia oltre che la tollerabilità e la compliance dell’associazione tra le due molecole. In assenza di terapia farmacologica topica e sistemica, l’applicazione quotidiana in monosomministrazione di un’emulsione al 18% di sodio lattato e DNA sodico per 28 giorni ha infatti determinato un miglioramento statisticamente significativo (T student p<0.0001) di tutti gli item valutati con una riduzione dei segni e dei sintomi maggiore del 60%. In particolare la riduzione è stata: -60% per la xerosi, -68 % per la desquamazione, -60% per la lichenificazione e -74% per il prurito.

Conclusioni La valutazione finale dello studio multicentrico ha evidenziato un’ottima tollerabilità del prodotto, nessuna sensazione di bruciore o di irritazione, una gradevole e facile applicazione anche su aree estese, un miglioramento della compliance del paziente, e un miglioramento soggettivo della secchezza cutanea, riducendo significativamente il disagio oggettivo e psicologico del paziente. Non si sono verificati eventi avversi o reazioni da contatto o allergiche. Il sodio lattato appare dunque una valida e innovativa terapia dermocosmetica per il trattamento di diversi quadri di xerosi cutanea che presentano spesso cronicizzazione e sintomi soggettivi invalidanti, migliorando significativamente la qualità di vita dei pazienti.

CONGRESS REPORT / 20° Congresso Sies

Applicazione della tecnologia laser Q-switched nella rimozione dei tatuaggi Il desiderio di eliminare segni indelebili dalla cute costituisce da sempre un obiettivo condiviso e molto ricercato, in particolare nei casi in cui siano presenti lesioni pigmentate come i tatuaggi. Al riguardo, il progresso 3 Alvaro Pacifici della tecnologia laser ha Specialista in Chirurgia consentito nel tempo di generale, Chirurgia d’urgenza e Pronto ottenere migliori risulSoccorso, tati, più completi e soChirurgia plastica prattutto liberi da esiti ricostruttiva ed estetica cicatriziali, aloni o segni post-trattamento. Se ne è ampiamente discusso durante la relazione “Rimozione dei tatuaggi: l’avvento delle tecnologie a picosecondi” in occasione del 20° Congresso Sies di Bologna. Durante la relazione sono stati dimostrati i vantaggi e gli ambiti di applicazione della tecnologia laser Q-switched, che attualmente rappresenta una delle procedure più avanzate a tale scopo. Abbiamo chiesto un approfondimento sul tema ad Alvaro Pacifici, medico chirurgo, intervenuto durante la presentazione della relazione al congresso.

Dottor Pacifici, può spiegarci il meccanismo di azione della tecnologia laser Q-switched? Il laser Q-switched rilascia un impulso luminoso con altissime intensità di energia, in tempi brevissimi dell’ordine del milionesimo di secondo. Questa particolare modalità di emissione luminosa, effetto fotomeccanico, consente di raggiungere il pigmento microframmentandolo in piccole particelle, senza danneggiare la cute. Quindi i frammenti di pigmento verranno eliminati attraverso la via transdermica (pigmento superficiale), il sistema linfatico e le cellule fagocitiche (pigmento profondo). L’impatto tra energia luminosa e pigmento determina uno “schiocco” come quello che provocherebbe un piccolo elastico sulla cute sia come fastidio sia come suono (effetto fotomeccanico/foto acustico). Quando si decide di rimuovere un tatuaggio, quali sono le prime valutazioni e le azioni che il medico deve compiere? Prima di procedere alla rimozione di un tatuaggio, il medico deve eseguire una visita accurata per raccogliere informazioni dettagliate e determinare la procedura di laserterapia Qsw. Tutto questo deve essere documentato e trascritto nel consenso informato, specificando che la rimozione

Durante l’intervento è opportuno somministrare al paziente un anestetico o non è necessario data la natura indolore del trattamento? Il trattamento con laser Q-switched è doloroso. Per ridurre il dolore viene di norma applicata una crema anestetizzante trenta minuti prima della seduta, poi un sistema di raffreddamento epicutaneo durante il trattamento e infine, dopo aver eseguito la medicazione a piatto, possono essere applicati panetti di ghiaccio morbido sulla cute.

di un tatuaggio e quale distanza temporale dovrebbe intercorrere tra loro? Per la rimozione di un tatuaggio con laser Q-switched, il numero di sedute dipende da molti fattori come ad esempio la profondità dell’inchiostro, l’intensità del colore (più chiaro o più scuro), l’età del tatuaggio, la sua posizione al tronco o agli arti, la sua tipologia (costituito da linee e sfumature oppure da zone piene di colore), o se si tratta di tatuaggio eseguito a copertura di un altro. Nei casi più facili le sedute variano da 3 a 5, mentre in quelli più complessi si arriva a 8-12 sedute di media. Occhio ai tempi e armatevi di pazienza. Le sedute necessarie devono essere distanziate di due mesi minimo, l’una dall’altra. Mi consenta di esprimere il concetto più importante della mia partecipazione alla relazione. Oggi con le tecnologie laser Q-switched, adeguatamente sottoposte a manutenzione ordinaria e straordinaria, siamo in grado di rimuovere tatuaggi monocromatici o policromatici senza lasciare alcun segno.

Quante sedute sono necessarie per la rimozione

Lucia Oggianu

del tatuaggio può essere eseguita con altre metodiche non esenti da cicatrici spesso deturpanti. Si esegue, in seguito, fotografia ed eventuale ripresa video. Alla visita clinica si consiglia di raccogliere tutte le seguenti informazioni: fototipo del paziente, tipologia di colore del tatuaggio (monocromatico o policromatico), tipologia di pigmento, posizione del tatuaggio (al tronco o agli arti), età del tatuaggio, eventuali reazioni allergiche, eventuale copertura di altro tatuaggio, cicatrici o altro ancora.

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CONGRESS REPORT / 9° Congresso Aideco

Cosmetici e dermocosmetici come strumenti terapeutici: migliora l’efficacia e la tollerabilità

3 9° Congresso Aideco a Roma

Il dermatologo ha a disposizione diversi strumenti terapeutici: farmaci sistemici, topici, dermocosmetici (cosmetici attivi, cosmeceutici), cosmetici con azione superficiale, chirurgia dermatologica e interventi estetici. Negli ultimi anni, i cosmetici hanno conseguito notevoli progressi in relazione alla loro efficacia e tollerabilità. A riguardo, il professor Paolo Pigatto - docente associato di Dermatologia e Venereologia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano - ha approfondito l’argomento in occasione del 9° Congresso Aideco di Roma. Dermocosmetici I dermocosmetici sono prodotti utilizzati da pazienti che richiedono una consulenza in ambito dermatologico. Essi hanno una funzione preventiva o di trattamento nell’ambito di problematiche legate al mantenimento e alla riparazione della funzione barriera, dell’idratazione, fotoprotezione, asepsi, anti-età, anti-arrossamento, cute

grassa/acne, presenza di forfora, pelli sensibili e intolleranti. Dal loro impiego ci si aspettano effetti di comprovata efficacia in termini di competenza dermocosmetica, di gradevolezza e di tollerabilità circa gli effetti indesiderati di tipo individuale, come irritazione, allergia e fotosensibilizzazione da contatto, cute sensibile; ma anche di tipo collettivo per ciò che concerne il loro impatto ambientale. Negli ultimi anni si sono avuti diversi miglioramenti degli aspetti legati alla loro tollerabilità. Questo grazie all’eliminazione di sostanze tossiche, irritanti e allergizzanti, attraverso test pre-clinici e alla supervisione della cosmetico-vigilanza, con relativa diminuzione dei pericoli per l’ambiente esterno. Si pensi, ad esempio, ai progressi legati all’efficacia di alcuni dermocosmetici nella cura della dermatite atopica, al loro effetto anti-infiammatorio, idratante e di riparazione della barriera, che permette un gran risparmio nell’utilizzo di dermocorticoidi. La loro utilità è comprovata anche nel trattamento della dermatite seborroica per quanto riguarda la gestione degli arrossamenti, della cute sensibile, reattiva e intollerante. Cosmetici I cosmetici sono preparazioni destinate a superfici esterne del corpo, ai denti e alle mucose. Essi hanno la funzione di pulire, profumare, proteggere, mantenere in buono stato, modificare l’aspetto o correggere gli odori. Secondo la normativa comunitaria, se applicati in condizioni normali, essi non devono causare alcun danno alla salute. In alcuni casi essi possono provocare reazioni avverse di tipo locale, molto frequenti e legate a diversi fattori, oppure reazioni di natura sistemica, da uso congruo o incongruo (ingestione di prodotti saponosi).

Le allergie da contatto cosmetico prevalenti sono l’eczema da contatto, in una popolazione affetta da eczema, e l’allergia agli isotiazolinoni. In generale, le dermatiti allergiche da contatto sono particolarmente difficili da identificare poiché è arduo individuarne gli allergeni responsabili. Inoltre, se il consumatore identifica un cosmetico come responsabile della dermatite, elimina da solo il prodotto in causa senza neanche consultare il medico, facendo sì che la reazione indesiderata passi come misconosciuta, e anche quando riconosciuta e diagnosticata, difficilmente essa entra a far parte di una banca dati unificata a cui fare riferimento per la raccolta dei dati epidemiologici. Dermatite allergica da contatto cosmetico Questo tipo di reazione può avere diversi livelli di intensità in relazione alla tipologia del cosmetico. Per prodotti di risciacquo come shampoo e detergenti, ad esempio, il contatto è relativamente basso mentre in prodotti come creme, deodoranti, make-up e cosmetici per capelli, la probabilità di un contatto persistente è molto elevata. Generalmente i cosmetici con alta alcalinità come saponi depilatori e stiranti per capelli rappresentano i prodotti con più alto rischio allergico. È rilevante però anche la sede di applicazione: le palpebre, i genitali, le guance e il collo sono parti più sensibili rispetto ad altre sedi. Tra le diverse tipologie di irritazione vi sono: > irritazione soggettiva ai prodotti cosmetici. Si manifesta in soggetti particolarmente suscettibili ad alcune sostanze, coinvolgendo prevalentemente alcune aree del viso come le guance, i solchi naso-genieni e la fronte, il collo e le regioni retroauricolari. Di tali reazioni non è noto il meccanismo patogenetico ma nel loro verificarsi possono insorgere bruciore, dolore puntorio e prurito a distanza di poco tempo. La risoluzione è la rimozione del prodotto in causa oppure una regressione spontanea dopo alcuni minuti; > dermatite da contatto irritante. È spesso indotta da cosmetici contenenti tensioattivi come shampoo, saponi, bagnoschiuma, sostanze ossidanti, schiarenti per capelli quando il contatto è prolungato o contengono un’alta concentrazione di persolfato di ammonio. Essa è favorita dall’applica-

Conservanti maggiormente usati nei cosmetici Parabeni Imidazolidinilurea Quaternium 15 Isotiazolinoni Euxyl K 400 Formaldeide Tabella 1

zione del cosmetico su cute infiammata o dall’incompleto risciacquo. Profumi Fra le sostanze più spesso sensibilizzanti, i profumi occupano un posto di rilievo interessando particolarmente le zone del viso, collo, ascelle e mani. Essi sono composti da sostanze naturali o sintetiche utilizzate per impartire un caratteristico odore a un prodotto. Possono provocare allergia anche in conseguenza del contatto con l’allergene usato dal partner oppure per via aerotrasmessa, quando i licheni e le compositae reagiscono in senso crociato con altre essenze profumate, provocando allergie e fotoallergie da contatto. La Berloque dermatitis ad esempio, è una reazione fototossica da contatto con 5 metossipsoralene e 8-metossipsoralene (fucumarine) presenti nell’essenza di bergamotto in alcuni profumi, deodoranti, lozioni per capelli e saponi. L’affezione si manifesta con chiazze pigmentate sui lati del collo, o anche in altre sedi, in un intervallo di tempo tra l’applicazione e l’esposizione al sole abbastanza ravvicinato. Conservanti I cosmetici contengono diverse quantità di sostanze conservanti per i quali l’allergia conseguente

CONGRESS REPORT / 9° Congresso Aideco

al contatto con essi è di frequente osservazione, seppure variabile in relazione alla loro capacità sensibilizzante. Alcuni di essi presentano potere allergizzante anche su cute sana mentre altri hanno maggiore incidenza su cute eczematosa e in presenza di lesioni ulcerative delle gambe. Tra i conservanti più frequenti, che sono causa di reazioni allergiche da contatto, vi sono i preservanti, che sono sostanze aggiunte ai cosmetici per prevenire il loro deterioramento e la contaminazione da parte di microrganismi esterni, i parabeni, isotiazolinoni 3-iodio-2-propinilbutilcarbammato e la formaldeide contenuta in smalti per unghie e in prodotti a risciacquo. Vi sono infine alcune impurità, come la dimetilaminopropilamina in betaine, contenute negli shampoo, responsabili di dermatite da contatto del cuoio capelluto, viso e collo. Reazioni cutanee ad altri prodotti cosmetici Possono provocare reazioni allergiche anche altri prodotti come smalti per unghie, coloranti permanenti per capelli, rossetti e lucidalabbra, mascara e strisce depilatorie a freddo. Nell’ambito di tali cosmetici, alcune risposte allergiche presentano aspetti molto particolari, ai quali occorre prestare attenzione. La dermatite allergica da contatto con smalti, ad esempio, non insorge in sede di contatto con l’aptene bensì in sedi ectopiche su varie parti del corpo, senza il coinvolgimento delle unghie o del perionichio. Le reazioni cutanee conseguenti l’utilizzo di coloranti permanenti per capelli, invece, raramente sono attribuibili a irritazione da contatto. Esse possono manifestarsi con reazioni cutanee immediate e orticariose ma anche con reazioni ritardate, con eritema e edema del cuoio capelluto, del viso e del collo anche nei giorni successivi all’applicazione. Vi sono poi i cosiddetti filtri solari, che non sono soltanto quelli contenuti in prodotti specifici per la fotoesposizione ma anche nella formulazione di altre creme per il viso, fondotinta, prodotti per contorno occhi, lozioni per capelli e rossetti. Lo scopo è quello di prevenire danni cutanei legati alla fotoesposizione ma anche di impedirne la degradazione da parte degli UV.

In alcuni casi, essi possono essere causa di reazioni allergiche spesso fotomediate. L’incremento nell’utilizzo di questi prodotti ha dato luogo a numerose dermatiti allergiche da contatto e ciò ha provocato una tendenza all’utilizzo di filtri solari Oxybenzone-free che hanno a loro volta determinato un’ulteriore nuova ondata allergica attribuita al dibenzoilmetano, ai cinnammati e recentemente all’octocrylene. Attualmente la risposta dell’industria cosmetica è rappresentata dai filtri solari fisici micronizzati che stanno sostituendo i vecchi filtri chimici, condizione importante per la creazione di prodotti cosmetici sicuri e ben tollerati. Lucia Oggianu

PSICODERMATOLOGIA

L’adolescente acneico nell’ambulatorio dermatologico Quali fragilità narcisistiche caratterizzano un giovane con acne grave che si rivolge al dermatologo? 3 Mariella Fassino

dermatologa libero professionista, professore a contratto Scuola di specialità in Psicologia clinica, Università degli Studi di Torino

L’adolescenza viene definita da Wikipedia come quel tratto dell’età evolutiva caratterizzato dalla transazione dallo stato infantile a quello adulto. Si è soliti distinguere tra: prima adolescenza, compresa tra 13 e 15 anni, e seconda adolescenza, tra 16 e i 20 anni. Abbiamo chiesto a Mariella Fassino, dermatologa, di illustrarci come si presenta il giovane acneico nell’ambulatorio dermatologico. Quali cambiamenti si imprimono sul corpo dell’adolescente, in particolare sulla sua pelle? Il corpo dell’adolescente subisce le modificazioni più repentine e appariscenti, richiede un forte adattamento al cambiamento con la ridefinizione della propria immagine corporea, diventando il palcoscenico dei processi trasformativi, il luogo di una dialettica tra il corpo infantile conosciuto e il misconosciuto, misterioso e sessualmente maturo corpo dell’adulto. Pertanto l’adolescente ha con il proprio corpo una relazione complessa. Come vedremo la pelle è coinvolta nei cambiamenti del corpo in adolescenza a livello biologico, psicologico e antropologico. A livello biologico le patologie dermatologiche più frequenti in adolescenza sono: acne, dermatite seborroica, strie distensae, cellulite, alopecia androgenetica, irsutismo e follicoliti, patologie che si legano al nuovo assetto ormonale e alle “tempeste” che il nuovo assetto può generare. Possiamo anche osservare verruche, riacutizza-

zione della dermatite atopica, della psoriasi o altre patologie non specifiche dell’età come la vitiligine e l’alopecia areata che alterano in maniera complessa il rapporto con la propria immagine corporea, in un periodo della vita in cui questo rapporto è già complesso e disequilibrato. Molte di queste patologie segnano un cambiamento radicale e irreversibile della qualità della pelle e degli annessi spesso vissuto dal giovane con rabbia, frustrazione e ansia, e dai genitori con preoccupazione e altrettanta frustrazione e allarme. La natura si presenta talora implacabile nel proporre un distacco dal mondo infantile che può avere un impatto così forte sulla percezione della propria immagine corporea, inoltre la nostra società tende all’infantilizzazione degli adulti proponendo modelli corporei senza età, tempo e genere. Questi modelli occupano talora un posto ingombrante nella mente del giovane che fa fatica a conciliare la propria immagine reale con quella idealizzata o proposta dai media. Quale coinvolgimento trova la pelle nelle complesse dinamiche corpo-mente in adolescenza? Il coinvolgimento psicologico, sociale e simbolico della pelle in adolescenza si esprime a differenti livelli che a loro volta determinano altrettante modalità di relazione del giovane con il proprio corpo: la pelle come organo per differenziarsi dal proprio nucleo familiare; la pelle per mostrare

ed esprimere la propria sofferenza; per segnare una nuova appartenenza, una nuova identità; per esprimere uno stato emotivo che non trova nelle parole un efficace mezzo espressivo; per fermare il tempo condensandolo nel segno inscritto su di essa, lasciando la traccia di un’emozione o di una storia; per vivere la generazione di appartenenza, la moda, il gruppo; per superarne i limiti biologici a favore di una sua storicizzazione; per dare l’illusione che il vecchio Sé infantile e dipendente sia stato rimpiazzato da un nuovo Sé adulto e maturo; infine la pelle per sostenere e confondere l’eros attraverso il dolore. Un modo per dar sostegno alla propria identità fragile è il ricorso ai tatuaggi e ai piercing. Questi testimoniano la tendenza all’investimento dell’adolescente nella concretezza del proprio corpo e a dare uno scarso significato alla dimensione temporale dell’esistenza. Talora l’adolescente dimentica il passato e non investe nel futuro, appiattisce il tempo in un presente edonistico privo di progettualità e assunzione di responsabilità. Quale ruolo giocano i media nella realizzazione dell’identità in adolescenza? E quali paure possono essere alimentate nel confronto con gli altri adolescenti? È un processo complesso la realizzazione di un’immagine corporea sana e integrata quando i giovani sono quotidianamente esposti, attraverso i media e i social, agli sguardi e ai commenti di un pubblico tanto esigente quanto edonistico. Gli adolescenti hanno paura di essere umiliati e mortificati, di essere fisicamente inadeguati, privi della bellezza e del fascino necessari per affrontare la vita e gli altri. Paura del corpo che cambia che diventa l’oggetto da controllare, sentito estraneo e minaccioso, quindi da attaccare, da affamare, dominare, maltrattare, ferire. Si realizzano dunque attacchi al corpo che vanno dall’anoressia, alla bulimia, ai cutting (tagli realizzati sulla pelle con lame o taglienti), alle varie forme di dipendenza: da alcool, droghe, tatuaggi, esercizio fisico come accade nella bigoressia. Paura di perdere il controllo sul proprio corpo che si realizza attraverso diete, osservazione ossessiva della grana della pelle, del colore, delle imperfezioni, la preoccupazione per i genitali, i

capelli, i peli, la seborrea, ecc. Nella ricerca ossessiva di un’identità somatica idealizzata, l’adolescente può iniziare a manifestare i primi segni di dismorfofobia e a formulare le prime richieste di interventi chirurgici estetico-correttivi, talora con la collusione dei genitori, anch’essi alla ricerca di una perfezione idealizzata difficile da raggiungere e talora tenuti in scacco dall’infelicità e dalla rabbia del ragazzo. Paura di crescere. L’Io corporeo che si trasforma e cresce è colpevole perché sancisce la separazione dalla madre, dal padre, dalle illusioni, dall’infanzia, si realizzano forti ambiguità fra la fusionalità e l’indipendenza, tra l’autarchia e l’autonomia. Paura di non essere normali e di essere brutti, di sentirsi lontani dall’immagine ideale di sé, spesso esigente e tiranna. Il tempo trascorso allo specchio sancisce le difficoltà a scegliersi come oggetto di interesse e di stima, in queste difficoltà fanno breccia le fragilità narcisistiche. Quali ulteriori difficoltà può trovare il giovane acneico e come si presenta nell’ambulatorio dermatologico? Le fragilità narcisistiche possono trovare un’ulteriore difficoltà se l’adolescente presenta un’acne grave, difficile da gestire e da curare o un’acne lieve ma una personalità fragile che lo espone a sentimenti di preoccupazione e disagio rispetto ai coetanei in una dinamica di distorsione della rappresentazione del proprio corpo. L’adolescente con acne è quasi sempre un paziente accompagnato da un genitore o da tutti e due o da un nucleo famigliare. Il concetto di “paziente accompagnato” è stato introdotto da Simona e Raffaele Argentieri negli anni ’90 e designa il contesto familiare e relazionale con cui il paziente si presenta nel corso della visita medica. Nella qualità dell’accompagnamento si possono reperire elementi indicativi rispetto alla compliance e all’adesione del paziente al progetto di cura e al peso emotivo e relazionale che ha la patologia per il ragazzo e la sua famiglia. Possiamo individuare tre differenti scenari: il genitore non riesce a contenere lo scontento e la rabbia che l’adolescente ha nei confronti della patologia. Il figlio tiene in scacco il genitore, fragilità e debo-

PSICODERMATOLOGIA

lezza del genitore si riverberano nella fragilità e debolezza del figlio. Lo scambio sarà contrassegnato da un alto livello di conflittualità che tenderà ad oscurare gli aspetti cognitivi della visita. È molto probabile che in questi casi non solo non si realizzi un’alleanza terapeutica ma che le prescrizioni non vengano capite o recepite e che nascano delle difficoltà nella loro messa in opera. Il genitore è mediamente collaborativo ma preoccupato per gli effetti collaterali dei farmaci, per la latenza degli effetti terapeutici, disposto a sostenere il figlio nel processo di cura, ma ansioso di risolvere il problema e petulante nei confronti dell’andamento della cura. Il dermatologo dovrà verificare che il paziente e il genitore abbiano compreso le modalità di utilizzo dei farmaci. È possibile che il genitore telefoni più volte per esprimere preoccupazioni e disappunto verso i possibili effetti collaterali e la latenza della cura. Il dermatologo si sente caricato dall’ansia e dal senso di frustrazione che aleggiano intorno al sintomo. Il genitore è collaborativo, sostiene il figlio sia a livello cognitivo che emotivo, lo aiuta e lo contiene nelle difficoltà che incontra nel corso della terapia e nei fallimenti che possono sopraggiungere durante la cura. Il genitore si allea con il medico cercando di capire e aiutare a mettere in atto le prescrizioni e i suggerimenti del medico. Non si lascia abbattere dallo scontento, dalla frustrazione, dai possibili effetti collaterali e dalla latenza di funzionamento delle cure. Quando l’acne escoriata cede il passo alle escoriazioni neurotiche? È del tutto normale che l’adolescente davanti allo specchio ceda alla tentazione di schiacciare, non è normale che l’azione venga reiterata e che l’atto di schiacciare, escoriare, grattare esorbiti rispetto all’entità dell’acne. Quando ciò avviene l’azione sfugge al controllo, la patologia diventa una patologia del comportamento, l’escoriazione un atto compulsivo che nei casi più gravi sfocia nelle patologie cosiddette SIB (Self inflicted Behaviour). Le SIB sono disturbi del comportamento in cui il paziente adotta nei confronti del proprio corpo una condotta autolesiva. Talora l’acne escoriata

cede il passo alle escoriazioni neurotiche, Skin Picking in cui l’azione escoriativa continua anche dopo l’avvenuta guarigione dell’acne. Da un punto di vista psicodiagnostico le SIB possono correlarsi con patologie psichiatriche di differente entità e intensità: dai disturbi ossessivo-compulsivi, a disturbi legati a caratteristiche della personalità di tipo borderline a disturbi psicotici. In questi casi è necessario attivare una rete di protezione psico-dermatologica perché la malattia reale non è l’acne ma la condotta autolesiva, la precocità dell’intervento può migliorare la prognosi, in quanto l’adolescente ha strutture psichiche plastiche e la condotta autolesiva può costituire una richiesta generica e confusa di aiuto. Come viene gestito a livello sanitario l’adolescente con comportamento sessuale a rischio? L’adolescente italiano è collocato in uno spazio sanitario poco definito: si può rivolgere al pediatra, al consultorio, al centro MTS, al medico di base, al dermatologo o può cercare di gestire la patologia in modo autarchico attraverso internet o il gruppo di amici. Nonostante le campagne di prevenzione e i programmi di educazione sanitaria può ignorare i rischi legati alla promiscuità sessuale. Possono entrare in gioco i seguenti fattori: scarsa informazione, bassa percezione del rischio, debutto sessuale precoce (1 ragazza su 10 ha il primo rapporto a 13 anni), abuso di sostanze e di alcool, desiderio di trasgressione. Questi fattori fanno dell’adolescenza una delle categorie più a rischio nei confronti delle malattie sessualmente trasmesse. La sessualità in adolescenza, sotto la spinta delle pulsioni istintuali, trova delle difficoltà a integrarsi con le emozioni, i sentimenti, gli affetti, rischiando di ridursi a una prestazione. La pelle è una zona erogena per eccellenza, la realizzazione sessuale richiede l’acquisizione di una sicurezza narcisistica di base, di un senso di benessere dentro la propria pelle. La scarsa integrazione delle pulsioni con le emozioni e i sentimenti può condurre il giovane alla ricerca del corpo dell’altro e non alla costruzione di una relazione con l’altro. Lara Romanelli

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche Qualità della vita in pazienti adulti portatori di angiomi piani Lo studio, eseguito intervistando on line 244 adulti portatori di angiomi piani, aveva come obiettivo di definire l’impatto della patologia sulla qualità di vita dei pazienti, di identificare i fattori clinici e demografici che potevano influenzare la loro qualità di vita e di confrontare i risultati con quelli di altri studi riguardanti pazienti affetti da patologie dermatologiche a elevato impatto estetico. Un primo risultato ha rivelato la diminuzione della qualità di vita - particolarmente sul piano emozionale -, la presenza di depressione, una diminuita mobilità del volto e la concomitante associazione con altri quadri dermatologici. Inoltre la presenza di ipertrofia costituiva un fattore di peggioramento. Paragonando il livello della qualità di vita sono emerse delle somiglianze tra i pazienti affetti da angiomi piani e quelli affetti da altre patologie quali linfomi cutanei a cellule T, rosacea, alopecia e vitiligo. Gli AA, ritenendo pertanto negativo in modo significativo l’impatto degli angiomi piani sulla qualità di vita, invitano a prestare attenzione e supporto a questi pazienti e a indicare i trattamenti disponibili e appropriati. 3 Hagen SL, Grey KR, Korta DZ, Kelly KM. Quality of life in adults with facial port-wine stains. J Am Acad Dermatol. 2016 Dec 9.

Laser ablativo frazionato e fotodinamica con ALA nella terapia dell’acne L’abbinamento tra pretrattamento con laser ablativo frazionato e fotodinamica con ALA nella terapia delle forme di acne refrattarie, sia in-

fiammatorie che cistiche, è stato già proposto per aumentare la penetrazione del topico fotosensibilizzante. Più recentemente, anche il laser non ablativo frazionato è stato considerato nelle stesse indicazioni, come risulta da questa serie di casi di acne resistente a svariate terapie topiche e sistemiche, isotretinoina compresa. I pazienti acneici sono stati sottoposti a trattamento laser (1550 nm) e a successiva seduta di terapia fotodinamica (luce rossa 50-100J/cm2) dopo applicazione di ALA 20% per 1-3 ore. I controlli a 1, 3, 6 mesi hanno evidenziato un miglioramento significativo delle lesioni infiammatorie in assenza di effetti collaterali importanti e con una riduzione del numero delle sedute, rispetto a quelle solitamente previste nella sola terapia fotodinamica. 3 Qureshi S et al. Utilizing non-ablative fractional photothermolysis prior to ALA-photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris: a case series. Lasers Med Sci. 2016.

Soluzioni antisettiche a base di clorexidina: tossiche per cornea e orecchio medio Le soluzioni antisettiche a base di clorexidina sono state molto utilizzate in chirurgia per la loro efficacia, ma sono risultate tossiche per la cornea e l’orecchio medio rappresentando un rischio per i pazienti e il personale sanitario. Gli AA hanno voluto esaminare la letteratura esistente per trovare le prove cliniche che hanno portato all’eliminazione della clorexidina nelle soluzioni antisettiche per il viso e il capo, utilizzando per la ricerca PubMed, Embase e LexisNexis. Sono stati individuati undici casi sentinella di cheratite grave provocata dalla clorexidina, nei quali una minima quantità ha provocato un danno corneale irreversibile e vari dati riguardanti

la ototossicità per l’orecchio medio. Come alternativa sicura ed efficace viene proposto l’utilizzo delle soluzioni a base di iodopovidone. 3 Steinsapir KD, Kenneth D. MD, Woodward JA. Chlorhexidine Keratitis: safety of chlorhexidine as a facial antiseptic. Dermatologic Surgery January 2017; 43(1): 1-6.

Trattamento dell’acne con terapia fotodinamica Lo scopo di questa revisione della letteratura, basata sul database PubMed, è di fornire informazioni sull’efficacia e la sicurezza del trattamento dell’acne con la terapia fotodinamica. Dai 36 studi selezionati emerge la conferma di queste caratteristiche della PDT, che risulta utile nel controllare sia le lesioni acneiche infiammatorie sia quelle non infiammatorie; inoltre la fotodinamica migliora l’acne in tutti gli stadi, da quello lieve a quello severo. Gli AA sottolineano la necessità di continuare a eseguire studi controllati randomizzati per definire e standardizzare parametri importanti quali la concentrazione e il tempo di incubazione delle sostanze fotosensibilizzanti e le caratteristiche delle sorgenti luminose. 3 Keyal U et al. Photodynamic therapy for the treatment of different severity of acne: a systematic review.Photodiagnosis Photodyn Ther. 2016.

Utilizzo di anestetici locali nel trattamento di patologie cutanee La dermochirurgia utilizza ampiamente gli anestetici locali nel trattamento di numerose patologie cutanee, pertanto è importante che il medico possa scegliere e somministrare in modo appropriato questi farmaci, dato l’impatto che hanno sull’esito degli interventi in termini di sicurezza ed efficacia. Gli AA hanno esaminato una vasta rassegna della letteratura in inglese, con lo scopo di individuare

gli effetti collaterali e i rischi correlati all’anestesia locale nella chirurgia cutanea, includendo inoltre una serie di informazioni pratiche sulla prevenzione degli effetti collaterali e la gestione di eventuali reazioni locali e sistemiche. 3 Park KK, Sharon VR. A review of local anesthetics: minimizing risk and side effects in cutaneous surgery. Dermatol Surg. 2017 Feb;43(2):173-187

La procedura di microneedling in dermatologia Il microneedling è una procedura poco invasiva consistente in una serie di microiniezioni epidermiche eseguite con aghi sottili, in seguito alle quali vengono prodotti fattori di crescita e collagene. Le indicazioni in dermatologia sono considerevolmente aumentate e la tecnica viene ampiamente utilizzata. Dalla rassegna eseguita sia in PubMed/Medline che in Science Direct sono risultate numerose le indicazioni della metodica, quali il trattamento delle cicatrici acneiche, l’acne, il melasma, il photoaging, il ringiovanimento cutaneo, l’iperidrosi e l’alopecia. Gli eventi avversi permanenti sono poco frequenti, mentre spesso vengono riportati eritema transitorio e iperpigmentazione postinfiammatoria. Gli AA ritengono necessari ulteriori studi più estesi e randomizzati per poter disporre di maggiori conoscenze riguardanti svariati quadri dermatologici e differenti tipi di pelle. 3 Hou A, Cohen B, Haimovic A, Elbuluk N. Microneedling: a comprehensive review. Dermatol Surg. 2017 Mar;43(3):321-339.

Annachiara Corazzol

ANGOLO DELLA CLINICA

Lesioni verrucose ai glutei in giovane uomo Quadro clinico Paziente uomo di 21 anni, di origine nigeriana, giunto in Italia come rifugiato politico a dicembre 2015. Si presentava alla nostra osservazione per lesioni in placca vegetanti, a superficie verrucosa, dolenti e dolorabili, riferite presenti da circa 9 anni e in progressiva estensione fino a coinvolgere l’ambito perianale, inguinale e gluteo. Alla valutazione dermatologica, allegava gli esami di screening previsti dal protocollo Unhcr (Alto Commissarioto delle Nazioni Unite per i rifugiati) di accoglienza per i richiedenti asilo, tra cui si segnalavano emocromo con formula leucocitaria nella norma, PCR: 37.9 mg/dL, CPK: 766 UI/L, Ab anti-HIV1-2: negativi e intradermoreazione secondo Mantoux: negativa. Il paziente riferiva di godere di buona salute e di non assumere alcuna terapia domiciliare. Al momento della visita le lesioni si presentavano come mostrato

nella figure 1, 2, 3. È stata quindi eseguita biopsia cutanea per esame istologico mediante colorazione con ematossilina-eosina che poneva diagnosi di dermatite granulomatosa gigantocellulare non necrotizzante (fig. 4). Le colorazioni PAS, Ziehl-Neelsen e auramina/ rodamina risultavano negative. A completamento diagnostico, il paziente eseguiva una tomografia computerizzata (TC) del torace (fig. 5) che evidenziava retrazione dei lobi superiori per presenza di bronchiectasie e strie fibrotiche, in esiti. Inoltre il paziente veniva sottoposto a broncoscopia che confermava esiti cicatriziali stenosanti nei segmenti posteriori. L’esame microscopico diretto e la reazione polimerasica a catena (PCR), eseguiti su espettorato e lavaggio bronco-alveolare, risultavano negativi; invece risultava positivo il Quantiferon-TB Gold, mentre l’esame colturale eseguito su tessuto mostrava positività per Micobacterium Tuberculosis.

Figg. 1-2-3: Lesioni verrucose al momento della visita

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato Fig. 4: Biopsia cutanea per esame istologico mediante colorazione con ematossilina-eosina: diagnosi di dermatite granulomatosa gigantocellulare non necrotizzante

Fig. 5: La tomografia computerizzata del torace evidenziava retrazione dei lobi superiori per presenza di bronchiectasie e strie fibrotiche, in esiti

ANGOLO DELLA CLINICA

Diagnosi Tuberculosis verrucosa cutis La Tubercolosi (TBC) è una delle malattie più antiche conosciute dall’uomo; è presente in tutto il mondo e ogni anno si contano 8-9 milioni di nuovi casi. Si tratta di una malattia infettiva causata da micobatteri del complesso tubercolare (principalmente Mycobacterium Tuberculosis var. Hominis, Bovis e Africanum), bacilli alcool-acido resistenti, aerobi a lenta crescita, di cui l’uomo è il reservoir. Facilitano la trasmissione dell’infezione il numero di bacilli, la durata dell’infezione e lo stato di immunità dell’individuo infettato. La tubercolosi cutanea è una manifestazione rara, rappresentando in Europa meno dell’1% delle forme extrapolmonari. Sono descritte sette principali varianti cliniche di TBC cutanea (inoculo cutaneo primario, tuberculosis verrucosa cutis, lupus vulgaris, scrofuloderma, TBC acuta miliare, TBC orifiziale, gomma tubercolare). Tali varianti sono l’effetto di un unico spettro immunopatologico continuo, dovuto alla combinazione tra stato immunologico dell’individuo infettato e via di infezione cutanea, che può avvenire per contiguità (da linfonodi od ossa), disseminazione ematogena, disseminazione lungo le vie escretrici, reinoculazione o riattivazione del micobatterio. In particolare, la Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC) è una forma cutanea paucibacillare causata da reinoculazione esogena in individuo precedentemente

sensibilizzato con immunità elevata. L’inoculazione avviene in un sito di trauma minore o tramite espettorato; le sedi principalmente coinvolte sono le mani o le estremità inferiori. Clinicamente si presenta come piccole papule o papulo-pustole con alone eritematoso circostante che diventano ipercheratosiche; va incontro a lenta crescita con espansione periferica fino a formare placche verrucose a bordo irregolare; possono essere presenti fissurazioni con fuoriuscita di materiale purulento. Le lesioni sono singole o, raramente, multiple senza coinvolgimento linfonodale. Le lesioni cutanee persistono per anni, raramente possono andare incontro a risoluzione spontanea con esiti atrofici. La diagnosi di TVC si basa sul riscontro di test cutaneo tubercolinico e/o Quantiferon TB-Gold positivi, evidenza di pregressa infezione TBC in altro organo (in genere radiogramma e/o TC del torace suggestivi) e sulla diagnostica colturale e molecolare (PCR) su liquidi biologici e tessuti con evidenza di tubercolosi cutanea bacillifera. L’esame istologico su biopsia non è specifico, in quanto in genere mostra iperplasia pseudopiteliomatosa, ascessi neutrofili nel derma superficiale e profondo, cellule epitelioidi e giganti nel derma superficiale e medio; possono non osservarsi granulomi franchi; le colorazioni specifiche per batteri alcool-acido resistenti sono in genere negative. Il trattamento della TBC cu-

tanea, in ogni forma clinica, è uguale a quello della TBC polmonare o extrapolmonare; chemioterapici di prima scelta sono Rifampicina, Isoniazide, Piranzinamide ed Etambutolo, combinati in schemi terapeutici di lunga durata. Bibliografia 1. Fadda G. Infect Dev Ctries 2012. 2. Barbagallo J et al. Am J Clin Dermatol 2002. 3. Sonal S et al. Am J Dermopathol 2015. 4. Treatment of tuberculosis: guidelines 4° Edition – WHO 2010.

Marta Fusano, Arianna Zanca, Cristina Zane Clinica Dermatologica Università degli Studi di Brescia

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

Approvata in Parlamento la riforma della responsabilità sanitaria

3 Federico Gelli

Dopo un lungo iter parlamentare, durato circa quattro anni, l’Italia ha una nuova legge sulla responsabilità sanitaria che dovrebbe rendere più tranquilli i medici. In particolare i dipendenti, anche di strutture private, e i convenzionati. Con 255 voti a favore e 133 contrari, il 28 febbraio il voto finale della Camera ha sancito che tutte le strutture dovranno assicurarsi per la responsabilità contrattuale, incluse le private e le sociosanitarie. I loro sanitari dovranno assicurarsi civilmente solo per la possibile rivalsa, mentre in via penale saranno chiamati a rispondere solo per dolo e colpa grave. Quest’ultima significa unicamente negligenza, imprudenza («il chirurgo che opera in guantoni da sci», ama dire il relatore della legge alla Camera Federico Gelli) e inosservanza di regole; negli altri casi pagherà la struttura e sarà più facile per il paziente essere risarcito in tempi brevi. Meno grane significherà minor ricorso a medicina difensiva e ad esami ridondanti che costano al servizio sanitario fino a 13 miliardi di euro. Ecco perché bisognava cambiare... L’antefatto Dal 1999 – quando la Corte di Cassazione con varie sentenze sancì che anche il prestatore d’opera ha una responsabilità contrattuale e impose risarcimenti “forti” ai singoli sanitari – sono state contate circa 300 mila cause tra penali e civili, e tra strutture e medici, per la maggior parte concluse con assoluzioni (addirittura il 98% nel penale). Ma il medico non è tranquillo, deve provare al giudice di aver agito per il meglio o accettare che la sua assicurazione decida di risarcire anche se non c’erano i presupposti e poi gli presenti il conto, magari cessando unilateralmente il contratto. Nel 2012 il decreto Balduzzi numero 189 sancì che

la responsabilità dei sanitari è extracontrattuale e quella delle strutture contrattuale, più onerosa. I tribunali si comportarono in maniera differente: alcuni seguirono la dottrina ante-Balduzzi, altri iniziarono ad essere meno duri con i sanitari. Le nuove regole «Noi speriamo che il nuovo testo concili maggiori tutele per pazienti e professionisti e riduca la medicina difensiva», afferma Gelli, relatore del ddl in parallelo con l’ex presidente Fnom Amedeo Bianco in senato (sono entrambi del Pd). «Nei primi quattro articoli si introduce in Italia il diritto alla sicurezza della cura, e il risk management nelle strutture sia pubbliche sia private, in quelle sanitarie e sociosanitarie». Responsabilità penale All’articolo 6 il testo rivede le regole sull’imputabilità del professionista (nuovo articolo 590 sexies del codice). «Se un paziente intende chiamare in causa la responsabilità penale del sanitario, deve argomentare che quello ha causato l’errore per dolo o colpa grave, con riferimento non più a tutti i profili di colpa, ma solo a imprudenza, negligenza, inosservanza di linee guida. Perché se ne possa far valere l’aderenza a propria discolpa – spiega Gelli – le linee guida devono essere quelle prodotte dalle società scientifiche, in un iter che coinvolge Istituto superiore di sanità e ordini professionali». Responsabilità civile L’iter che porta ai risarcimenti dell’ente e del sanitario sarà a doppio binario. Entro dieci anni dal verificarsi del danno, il cittadino potrà rivolgersi direttamente all’assicurazione della struttura,

e quest’ultima risponde per responsabilità contrattuale. «Se poi il paziente danneggiato volesse denunciare il sanitario dipendente c’è un meccanismo di garanzia: l’introduzione della responsabilità extracontrattuale ex articolo 2043 del codice civile che prevede soli cinque anni di prescrizione e l’onere per il cittadino di provare che a cagionare il danno sia stato il sanitario denunciato». La rivalsa La struttura condannata a risarcire può esercitare rivalsa sul professionista per colpa grave a seguito di una denuncia penale, ma le competenze per valutare il danno del professionista sono ripristinate sulla Corte dei Conti e non in capo al giudice ordinario, con vantaggi per il condannato, ad esempio l’obbligo risarcitorio non si trasmette agli eredi. Sul quantum da versare, è stato introdotto un principio di garanzia fin qui valido solo per la responsabilità civile dei magistrati: un tetto pari a tre anni di stipendio.

IN ARRIVO ENTRO LUGLIO I DECRETI ATTUATIVI La legge sulla responsabilità si affida a più decreti per cominciare a dare frutti. Uno si occupa di linee guida, un secondo di controllo del rischio e altri decreti di di coperture assicurative “accessibili”. 1) Con decreto del ministero della Salute, a giugno (a tre mesi mesi dall’entrata in vigore prevista entro marzo) si istituisce all’Agenas previa intesa con le regioni l’Osservatorio nazionale sulla sicurezza in sanità, che raccoglie i dati sugli errori censiti dai centri di sorveglianza nelle varie Regioni. 2) Con quattro decreti interministeriali a luglio si determinano i requisiti delle polizze assicurative per le strutture e per i sanitari e le regole con cui le compagnie finanzieranno il Fondo di garanzia volto a coprire i danni ultra-massimale e i casi di insolvenza dell’azienda sanitaria. 3) Entro 180 giorni il ministero della Salute produce l’elenco delle società scientifiche le cui linee guida, quando seguite, consentono al sanitario di evitare la colpa grave.

Liberi professionisti Per i liberi professionisti la responsabilità resta contrattuale. «Come la struttura, il libero professionista è scelto dal paziente», dice Gelli in esclusiva al nostro giornale, ammettendo che si è potuto fare poco sul codice civile. «Ci sono casi borderline come il medico di famiglia tutelato anche se scelto dal paziente e l’ospedaliero con contratto atipico non tutelato anche se in pratica timbra il cartellino. Qui deciderà la giurisprudenza. Ci sono comunque nel dispositivo norme che spingeranno i pazienti a preferire contenziosi con chiusura più rapida». Un meccanismo è l’azione diretta sulla compagnia assicuratrice dell’azienda ospedaliera e del medico, come avviene nella Rc Auto; se il cittadino ha la strada semplificata per citare la struttura, più difficilmente, si ritiene, farà causa al medico. Ma riceverà lo stesso il risarcimento. Peraltro, molte cause civili sono precedute da cause penali e dopo si ruota al processo di responsabilità civile per ottenere l’indennizzo. Secondo meccanismo è la conciliazione obbligatoria da tentare prima dell’instaurarsi di un procedimento civile, rafforzata dall’accertamento tecnico preventivo: l’avvocato fa un’istanza, il giudice nomina un consulente tecnico d’ufficio e obbliga tutte le parti ad essere presenti al tavolo, pena sanzioni pecuniarie a chi non si presenta. Le perizie «I collegi peritali saranno fatti da medici specialisti in medicina legale affiancati da specialisti di branca iscritti in appositi albi, per favorire che su una specialità dove si disputa della responsabilità di un sanitario si pronuncino solo esperti della materia. Gelli è fiducioso: «Con il passare del tempo, le nuove tendenze culturali, che auspichiamo, dovrebbero interessare la medicina difensiva; con il medico più tranquillo si determinerebbe un calo nella scelta di prestazioni in più da parte dei medici. Avremmo il ritorno di compagnie assicuratrici che avevano abbandonato il settore e ricadute positive anche sul professionista autonomo». Mauro Miserendino

CORSI E CONGRESSI

Le principali novità in dermatologia al 92° Congresso Sidemast

3 Giuseppe Monfrecola,

presidente del 92° Congresso Sidemast

La pelle è l’organo del corpo umano con il maggior numero di malattie, circa 3.000. Queste, infatti, rientrano tra le più frequenti cause di richiesta di intervento medico, sia in età pediatrica sia in età adulta. Ad allarmare inoltre, è il dato relativo ai tumori della pelle la cui incidenza sembra superiore a quella della somma di incidenza di tutti gli altri tumori, con un trend in continua crescita. Questo lo scenario illustrato a Milano in occasione della conferenza stampa di presentazione del 92° Congresso nazionale della Società Italiana di dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente trasmesse (Sidemast), organizzato a Sorrento. Ospiti dell’evento, i massimi esperti nazionali e internazionali di dermatologia che presentano i più importanti progressi della ricerca scientifica in campo dermatologico. «In molte aziende ospedaliere la dermatologia rappresenta la specialità medica e chirurgica che fornisce complessivamente il maggior numero di prestazioni» – hanno affermato Piergiacomo Calvazara Pinton, presidente Sidemast e Giuseppe Monfrecola, presidente del 92° Congresso Sidemast. «Alcune patologie cutanee richiedono una risposta medica immediata perché possono essere una fonte di morbilità nel breve termine, mentre altre comportano un rischio elevato di mortalità; infine ci sono patologie, come i tumori cutanei, che richiedono una diagnosi esperta spesso integrata da indagine diagnostiche specifiche. La prevenzione e la cura delle malattie della pelle comportano, quindi, uno sforzo organizzativo ed economico rilevante sia per i pazienti, sia per il Servizio sani-

tario nazionale con un’adeguata disponibilità di personale sanitario e un continuo aggiornamento attuabile, purtroppo, solo in alcune regioni italiane». Diversi sono i temi, le novità terapeutiche e della ricerca presentati in occasione del congresso relativi alle seguenti patologie: melanoma, negli studi dermatologici è sempre più diffusa la dermatoscopia manuale e la videodermatoscopia digitale che hanno permesso di aumentare in modo significativo la specificità diagnostica e di asportare le lesioni prima che possano dare origine a metastasi; carcinoma basocellulare, il trattamento di chirurgia dermatologica è in genere sufficiente a rimuoverlo completamente, inoltre due farmaci vismodegib e sonidegib, offono oggi una possibilità terapeutica di grande efficacia là dove non è possbile intervenire chirurgicamente; carcinoma spinocellulare, quest’anno sono stati resi disponibili tre nuovi farmaci a carico del Sistema sanitario nazionale: imiquimod, diclofenac, ingenolo mebutato; acne, diverse le novità terapeutiche come l’impiego di farmaci contenenti associazioni di retinoidi e benzoilperossido, retinoidi e clindamicina o l’utilizzo della terapia fotodinamica; idrosanedite suppurativa, le linee guida indicano diversi approcci terapeutici con farmaci topici o sistemici e con tecniche dermochirurgiche o chirurgico-plastiche; psoriasi, la ricerca è particolarmente vivace e tenta di individuare nuovi bersagli da colpire, scelti fra le varie molecole responsabili della malattia; infine per quanto riguarda la dermatite atopica, le principali novità riguardano sia il campo della ricerca sia quello della prevenzione e del trattamento.

A Trieste la seconda edizione del cyber Congresso internazionale Cosmexchange Successo a Trieste per la seconda edizione di Cosmexchange, l’innovativo cyber congresso internazionale - organizzato di recente da Leonardo Marini, coordinatore scientifico e ideatore dell’evento - che ha ospitato esperti del settore dermatologico e della medicina estetica a livello internazionale. Sessanta le relazioni presentate on-site, sullo stage di registrazione di Cosmexchange, e da remoto da parte dei molteplici speaker collegati on-line da diversi Paesi del mondo. In occasione della kermesse si è parlato dell’importanza dei fattori alimentari nella prevenzione dell’invecchiamento dei tessuti oltre che nella preparazione e convalescenza degli interventi chirurgici. Le tecniche più innovative per l’utilizzo della tossina botulinica sono state presentate dal dermatologo Koenraad de Bulle che ha ridefinito l’origine delle cosiddette “sleep lines” del volto. Si è parlato di terapia fotodinamica, daylight Pdt (daylight photodynamic therapy), che consente di ottenere ottimi risultati e risulta indolore, sia nella cura e nella prevenzione delle alterazioni patologiche della cute correlate all’esposizione solare, sia nel “ringiovanimento cutaneo”. Le varici degli arti inferiori rappresentano una fonte di imbarazzo estetico oltre che un progressivo impedimento funzionale. Andrej Sikovec, che vanta una vasta casistica di interventi di endosclerosi laser-assistita, ha discusso i pro e contro di questa tecnica rispetto a quella chirurgica classica e a quella con l’utilizzo di sorgenti a radiofrequenza. «Fattori di crescita eterologhi, biomimetici e naturali, come il Prp (Platelet rich plasma) e le preparazioni iniettabili ricavate dalla processazione del grasso sottocutaneo sono stati valutati nel dettaglio da Torello Lotti e da Peter Velthuis», illustra Leonardo Marini. «Luci e ombre sono state confermate per questo tipo di sostanze per le quali ancora molta ricerca deve essere fatta». Si è parlato inoltre di: cosmeceutici, dal loro concepimento alle successive evoluzioni con finalità

correttive, preventive e protettive; di terapia adiuvante dell’acne; di trattamenti combinati a base di farmaci ad azione lipodissolvente e di tecniche volte a incrementare il tono e l’elasticità della cute. Alex Ginzburg, una delle massime autorità nel campo della chirurgia restorativa delle problematiche inerenti l’alopecia androgenetica, cicatriziale, post-traumatica ha condiviso tecniche ed esperienze. Infine il capitolo delle patologie della sfera cosmetica difficili da trattare, come il melasma, la cellulite e le smagliature è stato ampiamente trattato a Cosmexchange. Più di 2000 iscritti da tutto il mondo usufruiranno dei contenuti dell’evento scientifico disponibili sulla piattaforma realizzata dal team informatico del cyber congresso. La prossima edizione è stata programmata dal 14 al 16 Febbraio 2019 sempre a Trieste.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa: the office Tel. 040.368343 – Fax 040.368808 cosmexchange@theoffice.it www.cosmexchange.com

CORSI E CONGRESSI

XXVI Congresso Nazionale Aida: dal dermatologo 2.0 al congresso 2.0 Dopo oltre un decennio il Congresso nazionale Aida fa il suo ritorno a Roma dal 24-27 maggio. L’associazione Aida si è particolarmente impegnata quest’anno per innovare il format dell’evento e per far interagire e coinvolgere attivamente i partecipanti nello svolgimento delle sessioni scientifiche del congresso. Il presidente Saturnino Gasparini, che vede nella modernizzazione della comunicazione e nel coinvolgimento diretto della platea la sua principale mission, presenta le sessioni davvero innovative del congresso: “Just do it”, una sorta di orazione a fare da sé ciò che troppo spesso si demanda ad altre figure professionali o ad altri colleghi; “Faccia a Faccia” dove importanti opinion leader si confronteranno tra loro e con il pubblico su tematiche attuali della pratica dermatologica quotidiana; “l’Angolo della discussione”, per approfondire direttamente con il relatore gli argomenti del suo intervento in uno spazio dedicato. Non mancheranno corsi dedicati alla dermatologia estetica e correttiva, alle problematiche di dermatologia legale e quello sulle emergenze in ambulatorio, dopo il successo della scorsa edizione. Si parlerà inoltre del futuro della professione.

Per informazioni: Segreteria organizzativa Joining People srl Tel. 06.2020227 – Fax 06.20421308 aida@joiningpeople.it www.joiningpeople.it

Gubbio’17: Meeting di dermoscopia e imaging cutaneo Due appuntamenti per il Meeting di dermoscopia e imaging cutaneo in programma a Gubbio dal 6-8 aprile e dal 21-23 settembre. Tre i principali campi di applicazione della metodica: Oncologia dermatologica, quello emergente della Dermatologia generale e infine quello della Tricologia. All’aggiornamento sistematco di tali fondamentali blocchi tematici è dedicata l’edizione 2017 dell’evento, come di consueto dedicato ai medici specialisti cultori della materia, che si propone la formazione teorico-pratica e l’aggiornamento sui temi e sulle tecniche principali della metodica. Le sessioni tematiche analizzeranno quindi le più recenti acquisizioni in ambito di lesioni neoplastche (nevi e melanomi, carcinoma basocellulare, carcinoma squamoso e suoi precursori, altri tumori mesenchimali), di dermatologia generale (malattie infammatorie eritematosquamose, patologie granulomatose, scleroatrofche, infettive), di tricologia (alopecie cicatriziali e non cicatriziali, anomalie del fusto, parassitosi). Una quarta sessione verrà dedicata alle problematche medico-legali in dermoscopia, tematica particolarmente sentita dai dermatologi, vista l’esponenziale crescita dei contenziosi medico-legali per presunti errori diagnostci o procedurali nella pratica dermoscopica quotidiana. Non mancheranno infine le consuete sessioni interattive per valutare il grado di apprendimento operato dai discenti. Per informazioni: Segreteria organizzativa Joining People srl Tel. 06.2020227 – Fax 06.20421308 gubbio@joiningpeople.it www.joiningpeople.it

MARKETING & SVILUPPO

DYNAMIS & SPECTRO FOTONA La tecnologia laser dei sistemi Dynamis e Spectro SP Fotona si fonda su due lunghezze d’onda complementari: Nd:YAG (1064nm) ed Er:YAG (2940nm). Entrambe le sorgenti laser offrono l’esclusiva tecnologia VSP (Variable Square Pulse) che assicura massima potenza e modulabilità dei parametri. Il laser Er:YAG VSP può essere regolato per ottenere contemporaneamente effetti che vanno dall’ablazione “fredda” o “calda”, all’effetto termico superficiale o profondo. Il laser Nd:YAG completa la gamma dei trattamenti tradizionali e, grazie alle modalità operative

FRAC3, Versa, Piano e QCW, introduce alcune nuove applicazioni in cui l’eccellenza della tecnologia laser si sposa con le massime prestazioni e risultati raggiungibili, in termini di precisione, efficacia e soddisfazione del paziente. Costantemente orientata all’innovazione, Fotona ha creato TightSculpting, un protocollo combinato Erbio-Neodimio, non invasivo, per il rimodellamento e lo skin tightening di tutte le aree del corpo. Le esclusive modalità di emissione sono utilizzate in maniera combinata per la distruzione ipertermica degli adipociti e il rimodellamento del collagene, con risultati eccezionali. La proce-

dura è un’alternativa veloce, sicura, efficace e non invasiva alla laser lipolisi, senza materiali di consumo o tempi di guarigione. Ideale quindi per i numerosi pazienti ancora spaventati dalle procedure chirurgiche. Nati dagli oltre 50 anni di esperienza Fotona, i laser Dynamis e Spectro rappresentano vere e proprie piattaforme multifunzionali, in grado di rispondere alle diverse esigenze dei pazienti, sempre più orientate verso trattamenti minimamente invasivi e dai risultati immediatamente visibili.

Per informazioni: Emmeci 4 srl Tel. 0521.775337 info@emmeciquattro.com www.emmeciquattro.com

LINEA JALUPRO La linea Jalupro lanciata da Professional Derma SA a livello internazionale è basata sull’efficacia provata di lunga durata della combinazione di particolari aminoacidi e acido ialuronico. I prodotti iniettabili sono infatti Jalupro e Jalupro HMW entrambi contenenti al loro interno quattro aminoacidi, essenziali per la sintesi del collagene e dell’elastina, e l’acido ialuronico a diverso peso molecolare utile per migliorare l’idratazione cutanea. Infatti la glicina è l’aminoacido che conferisce flessibilità ed elasticità alla fibre di collagene I e III, mentre la prolina e la lisina formano i ponti che uniscono le

diverse fibrille/fibre di collagene e sono utili per il rilascio del collagene dal fibroblasto. Diversi studi scientifici molto interessanti sono stati effettuati sui prodotti mostrando un incremento del numero di fibre di collagene e un aumento dell’elasticità cutanea e in particolare, un effetto di ringiovanimento del derma visibile dopo quattro ses-

sioni a distanza di poche settimane. È da notare come l’effetto non sia temporaneo ma tenda a un miglioramento nei mesi successivi all’ultima iniezione. Infatti i fibroblasti necessitano tempo per riattivarsi e aumentare la loro produzione. A seconda del grado di aging e delle zone da trattare, i medici possono utilizzare un prodotto oppure l’altro.

Per informazioni: Professional Derma SA Tel. +41 919.931263 info@pderma.com www.jalupro.it

MARKETING & SVILUPPO

KIT NANOTRANSFER Ormai le esperienze e gli studi clinici dimostrano sempre di più la capacità rigenerativa del tessuto adiposo. Due componenti fondamentali nel processo di rigenerazione sono le cellule staminali e la matrice extra-cellulare, molto importante per gli effetti trofici biologici nei tessuti impiantati. Tulip NanoTransfer è l’unico sistema che permette nella pratica clinica di trattare il grasso autologo per arrivare al “nanofat”, un “filler” naturale che è facilmente iniettabile con un ago da 30 g, preservando la matrice extracellulare e la vitalità delle cellule staminali. Il sistema è facilissimo da usare e prevede alcuni step: prelievo del

grasso; emulsificazione dello stesso, passando il tessuto adiposo prima attraverso i due transfer inclusi nel kit (da 2,4 mm e poi da 1,4 mm o 1,2 mm); infine con il passaggio del grasso attraverso il filtro da 60 micron posizionato all’interno del corpo del dispositivo NanoTransfer. In sintesi un sistema unico e ad oggi

già riconosciuto in tutto il mondo, semplice da utilizzare, il cui costo viene recuperato già con il primo intervento che offre tutti i vantaggi della rigenerazione della linea mesenchimale, di cui il grasso autologo fa parte, insieme alla cartilagine, all’osso, al muscolo e ai tendini. Il tessuto dopo l’emulsificazione diventa un filler naturale, iniettabile con aghi piccolissimi.

Per informazioni: Pharmatech srl Tel. 075.9729017 info@tulipitalia.it www.tulipitalia.it

DNA RECOVERY PEEL Le radiazioni ultraviolette (UV) presenti nei raggi solari causano piccole lesioni alle nostre cellule cutanee che, progressivamente, possono evolvere in un’alterazione della struttura del DNA cellulare. Come conseguenza, si genera un invecchiamento accelerato della nostra pelle che appare più rugo-

sa e secca, le rughe sono marcate, compaiono delle macchie e, in alcuni casi, anche danni più gravi. Anche se siamo sempre più consapevoli dell’importanza della protezione solare, questa da sola a volte, non è sufficiente. Mediderma ha sviluppato DNA Recovery Peel, un peeling basato su enzimi che agiscono in profondità, aiutando a ripristinare la struttura della nostra pelle alle condizioni ottimali. Questo innovativo peeling d’uso medico che aiuta a riparare il danno solare causato alla nostra cute mantiene la pelle bella e sana, poiché non solo rigenera, ma protegge e previene la comparsa di nuovi danni solari. DNA Recovery Peel è concepito in due passaggi, effettuati in

ambulatorio medico, e in un trattamento ad uso domiciliare: il primo, DNA Recovery Peel Solution, è a base di acido ferulico; il secondo, DNA Recovery Peel Cream; il trattamento si completa con DNA Recovery Post-treatment cream, concepito come trattamento domiciliare. Si raccomanda un trattamento d’urto dopo l’estate per ripristinare la pelle dal fotodanno dovuto all’eccessiva esposizione al sole e uno di mantenimento ogni tre o sei mesi, in funzione dello stile di vita.

Per informazioni: Sesderma Italia srl Tel. 02.39192160 info.italia@sesderma.com www.sesderma.it

2017

CONGRESS REPORT PSICODERMATOLOGIA LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA ANGOLO DELLA PROFESSIONE Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences