hi.tech dermo 3/2016

2016

3 In questo numero Il derma acellulare liofilizzato Trattamento dell’acne moderata in pazienti donne Filler a base di acido ialuronico: nuove proposte terapeutiche Antiossidanti per contrastare il fotoinvecchiamento cutaneo

CONGRESS REPORT LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA GESTIONE DELLO STUDIO Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

2016

SOMMARIO

Il derma acellullare liofilizzato

pag. 17

E. Pianigiani, L. Tognetti, F. Ierardi, R. Perotti, M. Ramelli, M. Fimiani

Trattamento dell’acne moderata in pazienti donne

pag. 22

A. Ramondetta, S. Scavo, C. Sgarito

Filler a base di acido ialuronico: nuove proposte terapeutiche

pag. 28

A. Camporese, N. Zerbinati, A. Calligaro

Antiossidanti per contrastare il fotoinvecchiamento cutaneo

pag. 32

M. Belmontesi

Reazioni avverse cutanee farmaco-indotte

pag. 34

M. Belmontesi

Prevenzione e trattamento delle iperpigmentazioni cutanee

pag. 38

C. Carnovale

editoriale

pag. 11

l’intervista

pag. 14

congress report

pag. 42

letteratura internazionale

pag. 53

angolo della clinica

pag. 55

approfondimenti scientifici dal mondo

pag. 58

gestione dello studio

pag. 59

attualitĂ

pag. 61

corsi e congressi

pag. 63

marketing & sviluppo

pag. 65

3

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i.

Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG).

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L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).

Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus.

Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.

Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.

Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.

Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.

L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato.

I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i.

La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore.

Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento.

Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

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hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Periodico trimestrale Anno XI - settembre 2016 Direttore responsabile Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - redazione@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - Tel. 031.789085 customerservice@griffineditore.it Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) Copyright© Griffin srl unipers. ISSN 1971-0682 Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srl unipersonale

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CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

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Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.

L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi.

Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.

Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.

Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati.

Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi.

Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo.

Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.

Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Giovanni Fabio Zagni

Marco Ardigò

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Malvina Zanchi

Giuseppe Argenziano

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Cristina Zane

Enrico Bernè

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Claudio Comacchi

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Gian Marco Vezzoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Oncologia cutanea

Vincenzo De Giorgi

Ausilia Manganoni

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Marco Fumagalli

Luigi Naldi

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Giuseppe Guerriero

Marco Romanelli

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi Ignazio Stanganelli Valerio Cirfera Chirurgia plastica ricostruttiva

Pierfrancesco Cirillo

Fisica e bioingegneria

Orazio Svelto

Farmacologia clinica

Stefano Veraldi

Pietro Rubegni

Giovanni Lombardi

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

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Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

EDITORIALE

Pier Luca Bencini Direttore scientifico di hi.tech dermo

Acne volgare e alta tecnologia L’acne volgare colpisce oltre l’80% della popolazione giovanile ed è responsabile del 30% di tutte le visite dermatologiche. Al di là della sua gravità oggettiva può essere un disturbo altamente invalidante la qualità della vita del paziente, creando anche problematiche di tipo psico-relazionale.

Tradizionalmente le terapie farmacologiche sono rappresentate da retinoidi e antibiotici, tetracicline in primis, ma i loro risultati dipendono molto dalla compliance dei pazienti. Negli ultimi anni sono state impiegate tecnologie basate sulla emissione di energie luminose, allo scopo di ridurre l’uso di farmaci e delle loro problematiche e offrire una alternativa terapeutica a quei pazienti che non rispondono alle terapie standard.

Un recente studio pubblicato su Dermatologic Surgery (2016; 42:573-585) da Marc Handle, Bradley Bloom e David Golberg fa il punto sull’argomento basandosi sui dati pubblicati nella letteratura internazionale.

Nonostante esistano pochi trial controllati e randomizzati sull’impiego delle energie luminose nel trattamento dell’acne, la ricerca dimostra inequivocabilmente che un ampio spettro di strumenti che emettono energie luminose hanno una indubbia efficacia nelle forme infiammatorie di acne, soprattutto in quelle di grado moderato. Tra questi sembrano essere particolarmente valide apparecchiature eroganti luce ad ampio spettro pulsata, luci a banda stretta e alta intensità blu e rossa; mentre tra i laser sembrano trovare un efficace impiego, oltre al dye laser, quelli che emettono nelle bande del vicino infrarosso. I meccanismi di azione non sono completamente chiariti, anche se molte delle lunghezze d’onda impiegate paiono agire grazie alla foto attivazione delle porfirine sintetizzate dal P. acnes.

L’introduzione di queste nuove tecnologie sembra offrire notevoli vantaggi riducendo l’uso di farmaci e dei loro effetti collaterali e apre una nuova via a opzioni terapeutiche non farmacologiche, nel trattamento di una patologia così frequente quanto invalidante, soprattutto da un punto di vista psicologico.  Pier Luca Bencini

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NOTA DELL’EDITORE

Griffin investe nella divisione libri con Timeo Editore

Da inizio luglio Timeo Editore, Casa editrice medico scientifica fondata nel 1996, entra a far parte del gruppo Griffin, l’editore di Tabloid di Ortopedia, Traumatologia Forense, Italian Dental Journal, hi.tech dermo, Professione Salute e dei portali OrthoAcademy.it e DentalAcademy.it.

Timeo Editore vanta libri di successo in particolare in area ortopedica e radiologica.

«Questa operazione rafforza la nostra Casa editrice e fa parte di un progetto di investimento importante nella divisione libri, che porterà il gruppo Griffin a pubblicare una decina di nuovi titoli nel 2017» spiega Giuseppe Roccucci, presidente di Griffin, che ha scelto di dare piena continuità all’attività svolta in vent’anni da Timeo Editore: in giro per i congressi di tutta Italia e a stretto contatto con medici e autori saranno ancora Franco Bombonati e David Manco.

«Con Timeo Editore, Griffin si dota di una solida divisione libri, già ricca di storia e con un marchio affermato, che si affianca ai nostri periodici di informazione scienti-

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fica – commenta con soddisfazione l’Editore Giuseppe Roccucci –. Da oggi siamo un interlocutore ancor più qualificato per tutti i nostri lettori e per le aziende che operano nel settore salute».

«Con questa operazione Griffin amplia la sua offerta editoriale: accanto all’informazione giornalistica si sviluppa un’interessante offerta culturale, con un catalogo di libri per la formazione e l’aggiornamento dei medici» dice Andrea Peren, giornalista e coordinatore editoriale della Casa editrice.

L’INTERVISTA

9° Convegno nazionale Aideco: il punto sulla dermo-cosmetica Di Lara Romanelli

3 Prof. Leonardo Celleno,

presidente del Convegno Aideco

Si terrà a Roma nei giorni 27 e 28 ottobre, il 9° Convegno nazionale Aideco. Abbiamo intervistato il prof. Leonardo Celleno, presidente del convegno, che ci illustra le novità della kermesse.

Prof. Celleno, quali saranno i temi trattati durante la 9a edizione di Aideco?

I temi saranno numerosi e riguarderanno principalmente gli aspetti innovativi per le terapie di malattie dermatologiche come melanoma, psoriasi, cheratosi attinica e idrosadenite suppurativa.

Inoltre, verranno discusse anche le nuove terapie disponibili per le patologie allergologiche anche a carattere cronico, come le orticarie. Un altro tema che verrà discusso è quello dei biosimilari che aprono nuove prospettive terapeutiche per la psoriasi ma anche per altre malattie. Da un punto di vista dermocosmetologico, quest’anno il convegno affronterà argomenti importanti che consentiranno di comprendere meglio problematiche sempre più attuali come quelle della pelle sensibile o delle adiposità localizzate. Inoltre permetteranno ai congressisti di penetrare argomenti particolari come il profumo e le intolleranze alimentari e le loro conseguenze sulla cute.

Grande spazio verrà dato ai trattamenti dermoestetici per l’invecchiamento del volto da un punto di vista chirurgico e di trattamento medico.

Le nuove terapie per il melanoma aprono prospettive importanti?

Sì, i farmaci che possiamo attualmente impiegare nelle terapie del melanoma metastatizzato si

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sono rivelati efficaci e la ricerca è impegnata per ulteriori miglioramenti nella prognosi di questa grave malattia.

Quali sono le novità per gli epiteliomi e le cheratosi attiniche?

Anche per il trattamento dell’epitelioma basocellulare è oggi disponibile un nuovo farmaco che viene soprattutto impiegato in quei casi in cui i consueti trattamenti non possono essere eseguiti.

La terapia fotodinamica ha poi aperto ancora nuove prospettive nel trattamento delle cheratosi attiniche nei primi stadi delle loro trasformazioni in epiteliomi.

Verranno organizzati dei corsi in occasione del convegno?

L’annuale riunione di Aideco sta dando sempre più importanza all’organizzazione di corsi specifici per fornire conoscenze teoriche e pratiche ai partecipanti, per gestire al meglio le tematiche affrontate. Quest’anno verranno organizzati i seguenti corsi: dermatoscopia e microscopia confocale nella diagnosi e nel monitoraggio terapeutico dei NMSC; dermatologia pediatrica; tricologia (advanced course); laser vascolare; dermoestetica chirurgica; approccio a nuove metodologie dermoestetiche; infine un corso per farmacisti.

Ogni corso tratterà quanto di più innovativo è oggi disponibile per gli argomenti affrontati proprio per fornire un “upgrading” ai partecipanti nelle loro quotidianità cliniche.

BANCA DELLA PELLE / derma acellulare liofilizzato

Il derma acellulare liofilizzato The acellular de-epidermised dermis

E. Pianigiani1 L. Tognetti1 F. Ierardi1 R. Perotti1 M. Ramelli2 M. Fimiani1 1 Centro conservazione cute della Banca tessuti e cellule della Regione Toscana, Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche Sezione di Scienze dermatologicheUos Centro conservazione cute Università degli Studi di Siena Tissuelab srl – Sant’Antimo - NA

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RIASSUNTO L’attività di una Banca della Cute si basa su varie operazioni interdipendenti che vanno dal prelievo di cute alla processazione, al banking, alla valutazione della fruibilità clinico-terapeutica del tessuto cutaneo prelevato, alla costante attività di ricerca scientifica volta ad analizzare tutti gli aspetti correlati alla tematica del trapianto di cute omologa. Recentemente, ai bioprodotti omologhi disponibili presso le banche della pelle, accanto ai graft tradizionali costituiti da lamine di cute criopreservata e glicero-preservata, si sono affiancati il derma de-epidermizzato - DED (privato della sola epidermide) e il DED acellulare (privato della epidermide e di tutte le componenti cellulari dermiche), nati per rispondere alla necessità di bioprodotti caratterizzati da bassa capacità immunogena, facilmente integrabili nel letto di ferite a tutto spessore o chiuse.

ABSTRACT The work of a skin bank implies the simultaneous performing of multiple activities which represent the necessary requirements for the accomplishment of a high quality standard. It is based on: skin procurement, processing, banking, evaluation of clinical feasibility, constant research on all clinical aspects related to skin allografting. Recently, besides the most traditional skin allografts such as cryopreserved and glycerolised skin grafts, dermal allografts, both de-epidermised - DED (dermal layer only) and decellularised DED (dermal layer without cellular components), can be distributed by skin banks. Allodermis meets the necessity of scarcely immunogenic products to be integrated onto full-thickness wound beds and closed wounds.

PAROLE CHIAVE Skin banking, liofilizzazione, derma deepidermizzato acellulare

KEY WORDS Skin banking, lyophilisation, acellular deepidermised dermis

Riferimento per contatti: Elisa Pianigiani - bancapelle@ao-siena.toscana.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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Le banche della pelle, nate soprattutto per il trattamento dei pazienti gravemente ustionati, hanno assunto recentemente un nuovo ruolo, non solo nel fornire materiali biologici (cute da donatore, derma de-epidermizzato, cheratinociti coltivati, membrana amniotica) utili nel trattamento integrato di casi selezionati di perdite di sostanza cutanee, ma anche nello sviluppo di nuovi possibili modelli per lo studio della cicatrizzazione e della rigenerazione tessutale.

Ai bioprodotti omologhi disponibili presso le banche della pelle, accanto ai graft tradizionali costituiti da cute criopreservata e glicero-preservata, si sono affiancati il derma de-epidermizzato (DED) (privato della sola epidermide) e, di recente, il DED acellulare (privato della epidermide e di tutte le componenti cellulari dermiche).

Questi ultimi hanno acquisito una particolare rilevanza per la loro elevata biocompatibilità legata alla rimozione degli elementi cellulari (cheratinociti e/o cell. dermiche) e attività biologica connessa con la presenza, nel DED criopreservato, di cellule vitali.

Per tale motivo la preparazione di graft omologhi che impiegano derma criopreservato de-epidermizzato ottenuto da donatori e trattato mediante incubazione in soluzione salina e criopreservato (tab. 1), costituisce attualmente per il Centro Conservazione Cute un importante target per offrire una risorsa terapeutica spesso insostituibile nella ricostruzione delle perdite di sostanza cutanea a tutto spessore, sia acute che croniche. Infatti, ottenere una ricostruzione permanente delle perdite di

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BIOPRODOTTI DI BANCA Crio-preservati

Glicero-preservati Caratteristiche

Vitalità cellulare residua • stimolo rigenerativo • preparazione fondo lesionale

Tessuto non vitale • funzione barriera • effetto antalgico

Indicazioni Cute crio-preservata • graft composito • copertura temp./parziale integrazione

Cute glicero-preservata: • graft composito • copertura temporanea

Derma crio-preservato • graft composito • sostituto dermico

Derma glicero-preservato • graft composito • sostituto dermico

Tabella 1: bioprodotti di banca del tessuto cutaneo

sostanza cutanea a tutto spessore rappresenta un target fondamentale della chirurgia dermatologia e ricostruttiva.

Se da un lato la cute autologa costituisce il gold standard in queste situazioni, dall’altro non sempre è possibile utilizzare il tessuto autologo, ad esempio per evitare prelievi in aree critiche (cavo orale, aree palmo-plantari) o per ridurre comorbidità legate al prelievo in pazienti spesso già debilitati o immunocompromessi (anziani, ustionati, diabetici, pazienti previamente sottoposti a ripetuti prelievi). Per questi motivi è nata l’esigenza di disporre di un bioprodotto facile da stoccare e trasferire in centri trapianto anche periferici (meno accessibili ai tessuti criopreservati in ghiaccio secco). Il bioprodotto, scarsamente

immunogeno in quanto privo di elementi cellulari del donatore, è destinato alla ricostruzione di ferite/ulcere a tutto spessore, ricostruzione di aree critiche (ad esempio mucosa orale) o chirurgia ortopedica.

Il DED acellulare Nato dalla collaborazione tra la nostra banca della cute (Banca Regionale Tessuti e Cellule) e un partner industriale (Tissuelab srl), questo bioprodotto è costituito da derma decellularizzato, ottenuto da prelievo di cute da donatore cadavere. La presente metodica di allestimento del derma omologo decellularizzato prevede che, dopo il prelievo di cute da donatore cadavere mediante dermatomo elettrico (spessore 800-1000 micron)

BANCA DELLA PELLE / derma acellulare liofilizzato

Fig. 1: ultrastruttura del prodotto a fine trattamento, deprivato della componente cellulare, esso presenta unicamente fibre collagene (C) e fibre elastiche (E); il profilo della membrana basale residua (MB) è conservato (Microscopia elettronica a trasmissione)

e de-epidermizzazione dello stesso con metodiche standardizzate, il tessuto viene decellularizzato mediante incubazione con detergente zwitterionico e sonicatore.

Dopo lavaggio, il tessuto viene immerso in una soluzione radioprotettiva Clearant (4 ore) a 40°C in agitazione, liofilizzato e gamma-irradiato con 25kGy a una fonte di Co60. Ciò ha permesso di ottenere un bioprodotto costituito da una matrice tridimensionale dermica fibrosa, composta da fibre elastiche, collagene e acido ialuronico ottimamente conservata, in assenza di cellule provenienti dal donatore. Il derma omologo, così ottenuto, rappresenta una impalcatura o scaffold che può essere utilizzato nella ricostruzione tissutale come sostegno semi-permanente in grado, grazie al mantenimento dell’integrità delle fibre collagene ed elastiche, di guidare un processo di cicatrizzazione mediante colonizzazione delle cellule dell’ospite. La matrice cellulare stimola la migrazione cellulare, la chemo-attrazio-

ne, la neo-angiogenesi, la formazione del tessuto di granulazione sul fondo della lesione (“condizionamento”) e riduce quindi i tempi di chiusura della ferita.

Il tessuto è liofilizzato per lo stoccaggio a temperatura ambiente e gamma-irradiato per la sterilizzazione microbica. Dai dati istologici e di immunoistochimica si evince che questo tessuto risulta non vitale e quindi privo di cellule di origine mesenchimale e cheratinociti follicolari nel derma (test di vitalità cellulare residua ed espressione di marker di proliferazione cellulare A

Ki67 e MIB-1 negativi); esso presenta una buona conservazione della morfo-struttura, con sostanziale integrità dei fasci collageni ed elastici e risulta, dopo opportuno lavaggio, maneggevole in fase di impiego. Mediante l’osservazione al microscopio elettronico a trasmissione è stato possibile evidenziare la corretta strutturazione della membrana basale e buon mantenimento delle caratteristiche ultrastruttuali dei fasci collageni (con periodicità regolare) e delle fibre elastiche (fig. 1).

Anche i test di biocompatibilità in vitro effettuati con cellule vitali (test di citotossicità con fibroblasti e cheratinociti in coltura) hanno mostrato che il tessuto non presenta alcun effetto tossico o di inibizione della crescita delle cellule (fig. 2).

Le analisi delle proprietà biomeccaniche (tensilità, resistenza meccanica) eseguite da laboratori indipendenti hanno dimostrato che la performance del tessuto trattato è sovrapponibile al tessuto a fresco di uguale spessore e dimensioni.

Questo tipo di derma umano de-epidermizzato, decellularizzato, liofilizzato e gamma-irradiato, trova indicazione per l’impiego B

Fig. 2: test di biocompatibilità in co-coltura del DED acellulare gammairradiato con fibroblasti (F)(fig. 2A) e con cheratinociti (K) (fig. 2B) (Microscopia elettronica a trasmissione)

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BANCA DELLA PELLE / derma acellulare liofilizzato

Fig. 3: confezione di distribuzione/stoccaggio del DED acellulare gammairradiato e relativi formati del prodotto

su perdite di sostanza cutanea a medio o tutto spessore, o per ricostruzione/riempimento di cavità, con il vantaggio di poter essere stoccato a temperatura ambiente per periodi di tempo prolungati (fig. 3). Prima dell’utilizzo, è ne-

cessario mantenere lo strato di DED acellulare in soluzione fisiologica per almeno 30 minuti, in modo da permettere il recupero della naturale elasticità (fig. 4).

Il vantaggio di questa tipologia di tessuto sta nella sua acellularità, nella possibilità di conservare e trasportare il tessuto a temperatura ambiente e nella sicurezza microbiologica del prodotto, garantita dalla gamma-irradiazione oltre che dal mantenimento di standard di processo e di screening dei donatori da cui proviene il tessuto, conformi alle norme e linee guida italiani e internazionali.

Bibliografia

Fig. 4: campione di DED acellulare gammairradiato (1x2 cm), dopo ricondizionamento in soluzione fisiologica

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1. Kearney JN Quality issues in skin banking: a review. Burns 1998; 24:299-305.

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4. EudraLex - Volume 4 Good manufacturing practice (GMP) Guidelines 2003.

5. Horch R, et al. Cologne Burn Center experiences with glycerol-preserved allogeneic skin: clinical experiences and histological findings (overgraft and sandwich technique). Burns 1994; 20: S23-6.

6. Blondet R, Gibert-Thevenin MA, Pierre C, Ehrsam A. Skin preservation by programmed freezing. Br J Plast Surg 1982; 35: 530-536.

7. Pianigiani E, Ierardi F, Cuciti C, Brignali S, Oggioni M, Fimiani M. Processing efficacy in relation to microbial contamination of skin allografts from 723 donors.

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STUDIO CLINICO / trattamento dell’acne

Trattamento dell’acne moderata in pazienti donne Osservazione clinica multicentrica che valuta l’efficacia di un trattamento per pelli acneiche

L’acne è una malattia cronica-recidivante multifattoriale, che compare soprattutto in età adolescenziale con lesioni non infiammatorie (comedoni aperti e chiusi) e infiammatorie (papule, pustole e noduli), localizzate nelle aree seborroiche del volto, spalle, torace e dorso.

Le conoscenze sulle modalità di sviluppo e di progressione delle lesioni acneiche sono significativamente aumentate negli ultimi anni e una caratterizzazione più precisa del ruolo giocato dai singoli eventi biologici che incidono nella formazione delle lesioni infiammatorie ha permesso di ridefinire alcuni aspetti dell’approccio terapeutico.

In base alle conoscenze attuali, gli eventi biologici riconosciuti come determinanti nella patogenesi dell’acne sono: occlusione dell’infundibolo del follicolo pilo sebaceo, iperattività della ghiandola sebacea, colonizzazione da parte di Propionibacterium acnes, infiammazione intra e perifollicolare.

Recentemente sono stati condotti alcuni studi clinici che hanno dimostrato l’efficacia di Alusac*, dermocosmetico con composizione innovativa (Microsilver BG,

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microparticelle di argento puro al 99,9% dotate di una struttura altamente porosa; Alukina®, componente attivo dalle proprietà astringenti che riduce la secrezione sebacea e favorisce il turnover cellulare; Gluconato di zinco con azione antibatterica, antinfiammatoria e regolatoria della produzione del sebo; Vitamina B5 con proprietà lenitive e idratanti; Echinacea che interferisce positivamente nei processi di cicatrizzazione) nel trattamento dell’acne lieve/moderata degli adolescenti. Nel trattamento dell’acne moderata, Alusac* ha dimostrato di poter essere considerato anche un buon supporto in associazione alle terapie farmacologiche grazie alle sue proprietà antibiotica/ antibatterica e idratante/lenitiva (Barbareschi 2015, Bellosta 2015, Puca 2015).

Negli ultimi anni si è verificato un progressivo aumento di donne interessate dall’acne, prevalentemente di tipo persistente/infiammatoria con età compresa tra i 25 e 40 anni (Goulden 1997).

Uno studio osservazionale (Khunger 2012) condotto su 280 pazienti adul-

Alice Ramondetta1 Sebastiano Scavo1 Carmelo Sgarito2 1 UOS di Dermatologia, Osp di Acireale (CT), Dipartimento di Chir. Gen. E Specialità Med. Chir., Università di Catania; 2 Dermatologo, Libero professionista, Agrigento

ti (82,1% donne, 17,9% uomini, età media 30,5 anni), ha individuato: - acne persistente nel 73,2% dei casi; - acne tardiva nel 26,8% dei casi; - tra i pazienti con acne, la maggior parte (55%) aveva acne infiammatoria con papule. Solo il 6% dei soggetti presentava comedoni.

Uno studio recente (Di Landro 2014) condotto su 358 donne adulte - 213 con acne (casi) e 145 senza acne (controlli) -, oltre a confermare la prevalenza di acne di tipo infiammatoria (67,1%) con lesioni localizzate al viso (91,5%), al dorso (16,9%) e decolletè (14,1%), ha rivelato alcuni fattori di rischio: tra i fattori costituzionali, la presenza di acne nei familiari; tra i fattori generali e clinici, l’assenza di gravidanze, la presenza di acne in età puberale, la presenza di irsutismo; l’età del menarca e uno stress elevato nell’ultimo mese; tra gli alimenti, un basso consumo di frutta e verdura (≤3gg/set). Né il fumo, né il BMI (Body Mass Index) sono risultati essere associati alla presenza di acne.

Le principali differenze tra acne dell’adolescente e acne dell’adulto sono riportate nella tabella 1

Tabella 1: le principali differenze tra acne dell’adolescente e acne dell’adulto (Khunger 2012)

(Khunger 2012). Quindi si può concludere che l’acne tardiva (“adulta”) è predominante nelle donne e, rispetto all’acne adolescenziale, è prevalentemente infiammatoria caratterizzata da infiltrati di linfociti, polimorfonucleati e granulociti a livello della lesione, con il coinvolgimento delle guance e della metà inferiore del viso, mentre i comedoni sono rari (Ramos e Silva 2015).

Questo studio scientifico consiste in una osservazione clinica multicentrica che ha l’obiettivo di va-

lutare l’efficacia, la tollerabilità, la compliance e la qualità di vita di pazienti donne con acne moderata che hanno utilizzato l’applicazione di Alusac crema previa applicazione di Alusac detergente.

Materiali e metodi La crema è stata applicata 2 volte al giorno, su tutto il volto, preceduta da un lavaggio con il detergente, per una durata complessiva di 8 settimane e follow-up dopo altre 4 settimane.

Pazienti Lo studio ha preso in considerazione un campione di 60 pazienti donne di razza caucasica di età compresa tra 25 e 45 anni, affette da acne comedonica-papulosa di tipo prevalentemente persistente-infiammatoria (score 19-30 secondo il Global Acne Grading System), delle quali 2 hanno interrotto l’applicazione a causa di irritazione cutanea.

Disegno dello studio e valutazione Lo studio è stato condotto utilizzando il sistema di valutazione

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STUDIO CLINICO / trattamento dell’acne

Fig. 1: GAGS Score (valori medi)

quantitativa GAGS (Global Acne Grading System) e lo strumento di valutazione SGA (Subjective Global Assessment).

L’efficacia è stata valutata utilizzando i valori registrati secondo il Global Acne Grading System alla visita di base (T0) e dopo 4 (T1) e 8 settimane (T2) e successivo follow-up dopo 4 settimane dalla fine dell’applicazione (T3) per la valutazione della stabilità degli effetti clinici ottenuti.

La tollerabilità è stata misurata alla fine delle 8 settimane tenendo conto della presenza e del grado di intensità dei sintomi di desquamazione, eritema, edema, bruciore e prurito con grading da 0 a 3 (nessuno, lieve, moderato, intenso).

La compliance è stata analizzata considerando aderente al protocollo di studio che abbia rispettato una frequenza ≥ 80% delle applicazioni indicate dal medico per il periodo complessivo previsto di 8 settimane.

La qualità di vita delle pazienti è stata esaminata mediante la com-

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pilazione, da parte delle pazienti, di un questionario SGA (Subjective Global Assessment) con grading 0-3 (nessuno, lieve, moderato, intenso) alle visite T1 e T2, come autovalutazione dei sintomi di arrossamento, secchezza e desquamazione.

Analisi statistica e risultati I risultati dello studio sono stati valutati attraverso un’analisi statistica di tipo descrittivo facendo ri-

ferimento a valori medi e percentuali nella misurazione dei parametri osservati. Durante lo studio sono stati utilizzati Test di Student considerando valori P<0.05 statisticamente significativi.

Nella valutazione dell’efficacia (fig. 1), i valori registrati attraverso il Global Acne Grading System hanno evidenziato una riduzione percentuale del 42,8% al T1 (decremento medio 11,93; P<0.0001) e del 71,4% al T2 (approssimativamente costante al T3) rispetto al T0 (decremento medio 19,92; P<0.0001).

La figura 2 mostra la percentuale delle pazienti che hanno continuato a manifestare sintomi di grado moderato/intenso alla fine del trattamento, con grading di valutazione 0-3 (nessuno, lieve, moderato, intenso): 27,6% per gli effetti di xerosi, desquamazione e eritema, 29,3% per il bruciore e 28,6% per il prurito.

Come mostrato nella figura 3, a fronte dei dati rilevati la valutazione della tollerabilità, con l’applicazione topica per 8 settima-

Fig. 2: percentuale di pazienti con sintomi di grado moderato/intenso

Fig. 3: tollerabilità

Fig. 4: compliance

Fig. 5: qualità di vita – autovalutazione arrossamento

ne, risulta ottima nel 75,4% dei casi (mediamente 44 pazienti su 58), buona nel 1,2% (mediamente 1 paziente su 58), mediocre nel 9,5% (mediamente 5 pazienti su 58) e scarsa nel 13,9% (mediamente 8 pazienti su 58 pazienti).

La compliance (fig. 4) è stata valutata ottima nel 29,4% dei casi, buona nel 53,4% dei casi e scarsa nel restante 17,2%.

Con riferimento ai parametri per i quali le pazienti hanno compilato un questionario di autovalutazione nei periodi di osservazione T1 e T2 (figg. 5, 6, 7) risulta che la maggioranza delle donne ha espresso un giudizio di elevata tollerabilità del prodotto in osservazione.

Come evidenziato nella tabella 2, nel corso dello studio le pazienti hanno riportato una bassa incidenza dei parametri di arrossamento, secchezza e desquamazione sulla qualità di vita: T1: l’11,7% delle pazienti ha valutato come moderata o intensa la persistenza di arrossamento, secchezza e desquamazione; T2: solo il 2,2% delle pazienti ha riscontrato, al termine del periodo di applicazione, la permanenza dei parametri di valutazione; Al T2 rispetto al T1 è emersa una diminuzione dell’81% dei suddetti parametri di natura moderata o intensa (P<0.0001 considerando tutti i parametri di autovalutazione nei differenti periodi di osservazione).

Conclusioni Lo studio ha evidenziato un miglioramento clinico significativo maggiore del 40% al T1 e maggiore del 70% al T2, con andamento

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STUDIO CLINICO / trattamento dell’acne

costante nei 30 giorni successivi alla fine del periodo di applicazione, con una tollerabilità ottima nel 75,4 % dei casi e una riduzione nell’autovalutazione dei parametri (arrossamento, secchezza, desquamazione) di natura moderata o intensa maggiore dell’80% rispetto al T1.

Bibliografia Fig. 6: qualità di vita – autovalutazione secchezza

Fig. 7: qualità di vita – autovalutazione desquamazione

Tabella 2: qualità di vita – incidenza dei parametri

Fig. 8: autovalutazione dell’andamento nel tempo della qualità della vita

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8. Ramos-e-Silva M, Ramos-e-Silva S, Carneiro S. Acne in women. British Journal of Dermatology, 2015; 172 (Sippl 1): 20-26. *La linea di prodotti Alusac® per la gestione di pelli a tendenza acneica è un marchio registrato di Avantgarde-ALFASIGMAGROUP

MEDICINA ESTETICA / filler a base di acido ialuronico

Filler a base di acido ialuronico: nuove proposte terapeutiche Evoluzione tecnologica dei filler per la correzione delle rughe

I filler a base di acido ialuronico vengono utilizzati nella pratica della medicina estetica come gold standard sia per la correzione delle rughe sia nel ripristino dei volumi, grazie all’evoluzione tecnologica conseguita nel tempo.

L’evoluzione dei filler a base di acido ialuronico Mayer e Palmer sono stati gli antesignani scopritori nel 1934 dell’acido ialuronico, e l’oftalmologia è stata una delle prime branche mediche a utilizzarlo.

Negli anni ‘90, grazie a Balazs si sono ottenuti i primi idrogel adatti alla supplementazione dermica (hylan B) (1-2), a cui è seguita l’introduzione del Nasha (3) che ha sostituito l’acido ialuronico di origine animale con quella batterica. Da queste prime formulazioni, appartenenti alla tipologia dei gel bifasici si è poi passati ai gel monofasici (4) dove la differenza non consisteva più nella grandezza dei microgel

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ma nelle diverse concentrazioni e gradi di crosslinking dell’acido ialuronico.

Anche gli agenti reticolanti hanno subito una evoluzione cercando di utilizzare sostanze chimiche sempre meno tossiche: si è passati quindi dal divinilsulfone (DL50 32mg/Kg) al BDDE (DL50 1,134 mg/Kg), per arrivare oggi al primo impiego in medicina estetica del polimero PEG (DL 50 30,200 mg/Kg).

La reticolazione con il Polyethylene-Glycol, nota in farmacologia con il nome di PEGilazione (5-6-8), sembra offrire anche nel campo dei filler ad uso estetico dei notevoli vantaggi sia sotto il profilo di sicurezza sia di performance dei gel.

Sia il PEG che l’acido ialuronico sono due polimeri e la loro unione consente di creare delle matrici a struttura scaffold (7-9-10) ovvero a tramatura tridimensionale costituita da maglie larghe interpenetrate che offrono sia una migliore integrazione del gel nel tessuto, sia la possibilità

Alessandra Camporese1, Nicola Zerbinati2 Alberto Calligaro3 1 Medico chirurgo estetico, docente della Scuola Internazionale di Medicina estetica di Roma 2 Medico chirurgo specializzato in dermatologia e venereologia 3 Professore Università degli Studi di Pavia

di includere e rilasciare gradualmente molecole utili al ringiovanimento della cute.

Caratteristiche del PEG Dal punto di vista della sicurezza, oltre a una minore tossicità (30 volte inferiore al BDDE), il PEG presenta una caratteristica peculiare ed estremamente interessante, quella di essere in grado di mascherare l’agente a cui si lega dal sistema immunitario ospite con conseguente riduzione dell’immunogenicità e antigenicità. Dal punto di vista clinico, le proprietà biomimetiche - che consentono una integrazione fisiologica del gel nel tessuto ospite e l’elevata compatibilità biomeccanica della nuova matrice di idrogel con una struttura a maglie larghe, interpenetrate e non statiche -s, offrono una resa maggiore del gel in termini di correzione estetica a parità di quantità rispetto ad altri filler e una maggiore resistenza al calore e agli stress meccanici, prolungando così l’emivita del filler HA.

Fig. 1: fibroblasto dermico. Il nucleo appare ricco di eucromatina e con nucleolo evidente (a sinistra). Nel citoplasma il reticolo endoplasmatico granulare (con ribosomi adesi alle membrane) mostra cisterne in gran parte dilatate. Micrografia elettronica 15.000 x

Pegilazione di un acido ialuronico da Bacillus Subtilis Un’altra evoluzione importante consiste nell’impiego di un acido ialuronico non più ricavato da batteri patogeni, ma ottenuto dalla fermentazione di un ceppo batterico del Bacillus Subtilis, un batterio non patogeno e appartenente alla classe dei probiotici.

Sicuramente queste caratteristiche chimico-fisiche conseguite dalla Pegilazione di un acido ialuronico da Bacillus Subtilis rappresentano una concreta evoluzione nell’ambito dei filler HA (11), ma ciò che rende queste matrici idrogel ulteriormente interessanti è la possibilità di sfruttare la struttura “scaffold”

per includere altre molecole, come per esempio la L-Prolina e la glicina, aminoacidi essenziali nella costituzione di neocollagene o microsfere di Calcio-idrossiapatite di piccole dimensioni (< a 20 micron) e in piccole quantità (1%), consentendone un rilascio ordinato e costante al fine di promuovere una spiccata stimolazione fibroblastica.

Sebbene l’idrossiapatite di calcio non sia una novità nel campo dei dermal filler (12), la differenza con le formulazioni già esistenti è sostanziale sia per la scelta delle dimensioni e quantità delle microsfere impiegate sia del gel di inclusione.

Per quanto riguarda le dimensioni, in letteratura troviamo studi

clinici che hanno evidenziato come in presenza di microsfere inferiori ai 20 micron la risposta cellulare coinvolga un numero di cellule significativamente più alta rispetto a microsfere di dimensioni maggiori (40-80 / 80200 micron). Anche l’attivazione macrofagica si è dimostrata relativamente più alta rispetto a microsfere di misura intermedia o più grandi, mentre si è evidenziata una percentuale di cellule giganti inferiore, rispetto a quelle presenti con microsfere di dimensione intermedia o più grande (13).

Le microsfere di idrossiapatite di calcio incluse nella matrice del filler HA vengono rilasciate gradualmente, pertanto, in virtù delle loro dimensioni e quantità non vengono incapsulate ma durante la loro degradazione promuovono una risposta infiammatoria “soft” che si traduce in stimolazione cellulare prolungata. Diventa quindi estremamente interessante la matrice idratata a struttura scaffold del gel di acido ialuronico, in quanto costituisce l’ambiente ideale per l’attività fibroblastica.

Studi condotti presso il Centro ricerche Neauvia e presentati durante congressi internazionali (14-15) hanno evidenziato come la formulazione promuova la stimolazione fibroblastica (fig. 1) e una vera e propria rigenerazione del collagene dermico (fig. 2).

Le osservazioni condotte al microscopio elettronico sui fibroblasti dermici hanno evidenziato specifici aspetti ultrastrutturali strettamente correlabili con una loro stimolazione. In particolare

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MEDICINA ESTETICA / filler a base di acido ialuronico

Fig. 2: preparato colorato con Picrosirius red e osservato al microscopio a polarizzazione circolare. Nell’immagine del connettivo dermico dopo inoculazione del filler le strutture colorate in rosso rappresentano fibre collagene di vecchia formazione, mentre le strutture che alla luce polarizzata circolarmente appaiono colorate in verde/ giallo corrispondono alle fibre collagene di nuova formazione, come risultato della stimolazione dell’attività dei fibroblasti

il nucleo si mostrava ricco di eucromatina (la forma di cromatina attiva, disponibile alla trascrizione genica) e con nucleolo (la struttura nucleare sede di sintesi dei ribosomi) evidente e, tra gli organuli citoplasmatici, spiccava per la grande estensione il reticolo endoplasmatico granulare.

Questo organulo, che presiede alla sintesi di proteine destinate alla secrezione e costituito da cisterne appiattite formate da membrane con numerosi ribosomi adesi, appariva molto sviluppato (fig. 1). Numerose cisterne del reticolo apparivano dilatate e all’interno presentavano un materiale finemente filamentoso di media densità elettronica. Que-

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sto materiale, verosimilmente rappresentava i precursori molecolari del collagene (procollagene) che successivamente - concentrato nell’apparato del Golgi ben rappresentato in queste cellule, nel quale molte proteine vengono glicosilate -, veniva liberato alla superficie cellulare costituendo come tropocollagene la specie molecolare costitutiva delle fibre collagene della matrice extracellulare.

Questi aspetti ultrastrutturali dunque rappresentano una stimolazione funzionale orientata al rinnovamento del collagene costitutivo della matrice, contribuendo altresì all’azione di “riempimento” del filler.

Altre osservazioni su preparati colorati con Picrosirius RED, condotte al microscopio a luce polarizzata circolarmente, hanno consentito di identificare nella matrice connettivale numerosi siti di formazione di nuovo collagene (fig. 2). Con questa metodica, il collagene di nuova formazione appariva giallo-verde, ben riconoscibile dal collagene “vecchio” che appariva di colore rosso-arancio (fig. 2). È dunque possibile affermare che alla inoculazione del filler è associata una stimolazione dei fibroblasti a produrre nuova matrice, soprattutto collagene, e anche matrice amorfa, costituendo un’azione sinergica all’azione di riempimento del filler per una più efficace distensione della cute.

Clinicamente la formulazione contenente idrossiapatite di calcio offre quindi l’opportunità di correggere inestetismi marcati o aumentare i volumi del viso, migliorando contestualmente la qualità e la densità cutanea.

«Nella mia pratica quotidiana riservo questa formulazione “arricchita” a pazienti over 40, sia per la correzione dei solchi o dei profili del viso sia delle guance o dell’area zigomatica. L’impianto deve essere eseguito nel piano sottocutaneo utilizzando, mediante cannula o ago, le normali tecniche infiltrative, per esempio lineare retrograda o a ventaglio», afferma la dottoressa Camporese. Pur avendo iniettato il prodotto in un piano profondo si potrà osservare, oltre al risultato estetico di riempimento, un evidente miglioramento anche della superficie cutanea (16).

Un altro aspetto interessante riguarda le proprietà reologiche e la coesività dei gel.

Un giusto equilibrio fra viscosità-elasticità e plasticità, nonché il grado di coesività consentono di fatto una supplementazione dermica senza rischi di visibilità/palpabilità o dislocamento dell’impianto.

La Pegilazione consente, come già accennato in precedenza, di creare delle matrici interpenetrate tridimensionali, ma va qui sottolineato che questa struttura dinamica di grande resistenza agli stress meccanici e al calore permette, grazie alle distanze maggiori di legame consentite dal polimero PEG, non solo di adattarsi alle varie densità tessutali, senza perdere di efficacia correttiva, ma anche di ridurre i rischi da corpo estraneo che gel troppo compatti possono provocare.

Conclusioni Chi da anni utilizza dermal filler ha certamente constatato come siano cambiate le esigenze e proposte correttive, pertanto come anche i materiali di impianto abbiano subito delle evoluzioni significative e, a volte, non così performanti o innovative dal punto di vista dei risultati e sicurezza.

«Questa ultima generazione sembra rispondere a tre aspetti a me cari: naturalezza delle correzioni, sicurezza dei materiali, rispetto della fisiologia tessutale e reale ringiovanimento cutaneo» conclude la dottoressa Camporese.

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15. The new 2nd generation of Hyaluronic acid fillers. Symposium by Prof.

Nicola Zerbinati – Amwc- Montecarlo 2016 – Data on file Matexlab.

16. Approccio correttivo-rigenerativo del 3° inferiore mediante Acido Ialuronico da Bacillus Subtilis e Idrossiapatite di Calcio: esperienza e risultati.

Lecture by A. Camporese 37° Congress of the Italian Society of Aesthetic Medicine – 2016.

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MEDICINA ESTETICA / fotoinvecchiamento cutaneo

Antiossidanti per contrastare il fotoinvecchiamento cutaneo Ultima frontiera contro i radicali liberi indotti da raggi infrarossi

L’aging cutaneo è un processo geneticamente programmato, inesorabilmente accentuato da scorrette abitudini di vita: cattiva alimentazione, stress, fumo di sigaretta, condizioni ambientali, inquinamento atmosferico e raggi solari.

Tali fattori contribuiscono fortemente al processo di invecchiamento cutaneo, in quanto inducono l’eccessiva produzione di radicali liberi che causano un danno a carico di tutti i componenti della cellula: proteine, lipidi, fino al Dna cellulare. Un processo degenerativo che necessita di cure costanti, anche in estate, periodo di maggiore foto-esposizione, quindi di maggior rischio di danno ossidativo.

Fotoaging cutaneo Il processo di foto invecchiamento o fotoaging cutaneo è determinato dall’accumulo del danno da radiazioni solari sulla cute. Le alterazioni cutanee indotte dall’esposizione solare cronica e prolungata si aggiungono alle modificazioni proprie

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dell’invecchiamento biologico.

Gli effetti delle radiazioni solari sono a loro volta cumulativi e si sommano sull’epidermide e sul derma fin dall’infanzia.

I danni da radiazione solare UV sono in parte diretti e in parte mediati dalla formazione di radicali liberi, capaci di danneggiare il Dna cellulare e i fosfolipidi delle membrane cellulari, mediante un danno da stress ossidativo cellulare.

Tale stress ossidativo è contrastato dalle naturali difese antiossidanti dell’organismo tra cui, acido ialuronico, enzimi (Sod, Catalasi) che diminuiscono con l’età, e altre acquisite con l’alimentazione (ad esempio, vitamine).

Ormai conosciamo i danni da radiazioni Uvb e Uva: dall’eritema alle scottature, alle lesioni precancerose (cheratosi attiniche) sino ai tumori cutanei, per i primi; dal foto-invecchiamento al sospetto della generazione di neoplasie (basalioma, spinalioma) per i secondi. Recentissimi sono gli studi scientifici sugli effetti dei raggi Ir (infrarossi) che penetrano nella

Magda Belmontesi Dermatologo, docente Smiem -Agorà Milano, docente Master II livello Medicina Estetica Università Pavia, docente scuola Sime Fatebenefratelli Roma

pelle più in profondità degli Uvb e persino degli Uva, notoriamente i raggi a “lunga gittata”. Infatti le percentuali di radiazioni solari che raggiungono la terra variano come segue: Uv 7%, luce visibile 39%, Ir 54%.

Sia i raggi Uva che Uvb raggiungono la cute inducendo un danno da fotoaging cumulativo, di cui gli Uva sono i maggiori responsabili, in quanto penetrano profondamente nel derma, danneggiando la componente fibrosa elastica e collagenica. Recentissimi sono gli studi (1,2,3) sui danni indotti dalla banda di raggi Ir; in particolare è stato evidenziato che anche gli Ir sono divisi in: Ira, Irb, Irc. Gli Ira hanno penetrazione più profonda di Uvb, Uva, Irb e Irc, e rappresentano il 30% degli Ir; il 65% dell’energia prodotta da Ira raggiunge il derma colpendo soprattutto i fibroblasti dermici.

Gli schermi e i filtri solari pertanto non bastano a proteggere la pelle dal fotoaging, in quanto bloccano il 96% di raggi Uv, ma solo il 55% di radicali liberi prodotti dagli Uv sulla cute (4).

Come bloccare l’azione dei radicali liberi Ad oggi filtri che schermano gli infrarossi non esistono.

Per preservare la pelle, si può bloccare l’azione dei radicali liberi prodotti. Da qui l’importanza di associare molecole antiossidanti, in grado di potenziare fino a 8 volte l’azione protettrice delle protezioni solari.

Gli antiossidanti offrono una “protezione cellulare” topica che permette di proteggere contro le mutazioni che possono indurre dal fotoaging al cancro cutaneo.

Nell’ambito degli attivi Aox, l’acido ferulico (estratto dal verde delle foglie) e la floretina (estratta dalla mela) hanno dimostrato una elevata efficacia protettiva verso i raggi Uv e Ir. In particolare recentissimi studi scientifici hanno dimostrato che il pool costituito da – acido ferulico 15%, acido L-Ascorbico +1%; Alfa tocoferolo + 0.5% – svolge una potente azione antiossidante testata verso Uv e Ir. Gli antiossidanti lavorano infatti in sinergia tra loro e l’applicazione topica cutanea potenzia la riserva antiossidante e la protegge contro le mutazioni che possono indurre dal photoaging al cancro cutaneo. Gli antiossidanti lavorano con un differente meccanismo rispetto ai sunscreen. L’uso di entrambi, in associazione, provvede a garantire un’ottimale fotoprotezione verso Uv e Ir.

tisi a Montecarlo, una efficace protezione solare verso i danni cutanei da fotoaging, oggi deve avvalersi di una associazione costante tra applicazione topica di pool di Aox e protezioni solari Uva e Uvb; un gesto di routine cosmetologica quotidiana che dovrebbe essere consigliato anche dal medico estetico, sia come prevenzione del fotoinvecchiamento, sia come supporto alle metodiche e ai trattamenti professionali medico-estetici al fine di assicurarne una migliore efficacia, durata e sicurezza.

2. Calles C, Schneider M, Macaluso F, Benesova T, Krutmann J, Schroeder P. Infrared A radiation influences the skin fibroblast transcriptome: mechanisms and consequences. Journal of Investigative Dermatology, 2010 3. Holzer AM, Athar M, Elmets CA. The other end of the rainbow: infrared and skin. Journal of investigative dermatology, 2010.

4. Haywood R, Wardman P, Sanders R, Linge C. Sunscreens inadequately protect against ultraviolet-A-induced free radicals in skin: implications for skin aging and melanoma? J Invest Dermatol 121: 862-868, 2003.

Bibliografia 1. Schroeder P, Lademann J, Darvin ME, Stege H, Marks C, Bruhnke S, Krutmann J. Infrared radiation-induced matrix metalloproteinase in human skin: implications for protection. Journal of investigative dermatology, 2008.

Conclusioni Come è emerso negli ultimi congressi mondiali Anti-Aging tenu-

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TERAPIA FARMACOLOGICA / reazioni avverse cutanee

Reazioni avverse cutanee farmaco-indotte Carla Carnovale

Possono configurasi da lievi fino a forme più severe

Tra gli effetti indesiderati dei farmaci, le reazioni avverse cutanee rappresentano sicuramente quelle più comunemente riscontrate durante un trattamento farmacologico; possono talvolta configurarsi come condizioni clinicamente rilevanti e determinare il ricovero ospedaliero del paziente coinvolto e perfino, nei casi più gravi (seppur rari), causarne il decesso.

L’ampio spettro delle reazioni cutanee spazia infatti dalla più frequente comparsa di reazioni esantematiche, caratterizzate dalla presenza di lesioni maculari e/o papulose, di dimensioni e aspetto variabili, alle più estese eruzioni accompagnate dalla presenza di intenso bruciore, prurito ed edema, fino alla possibile evoluzione verso le gravi forme di tossidermie, potenzialmente fatali.

Oltre a differenziarsi considerevolmente nell’aspetto, le reazioni cutanee farmaco-indotte, variano sensibilmente in base all’esordio clinico che può essere improvviso (come nel caso di orticaria o angioedema da penicillina), richiedere ore o giorni (ad esempio in caso di comparsa di esantema morbilliforme o maculo-papuloso da sulfamidici) o talvolta addirittura anni (esfoliazione o pigmentazione da derivati arsenicali).

Tale eterogeneità, così come le scarse conoscenze dei meccanismi patogenetici e la mancata disponibilità di mezzi diagnostici predittivi rendono estremamente complesso il processo di diagnosi differenziale (che nel caso soprattutto di pazienti pediatrici deve tenere conto degli esantemi sostenuti da virus e batteri) necessario per individuare il coinvolgimento del farmaco nell’insorgenza di tali reazioni avverse, così da sospendere, eventualmente modificare la terapia farmaco-

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logica implicata nella comparsa dell’evento clinico e iniziare un trattamento specifico. Il mancato riconoscimento e sospensione del farmaco responsabile può infatti causare un progressivo peggioramento del quadro clinico, talvolta con indici di mortalità elevata.

Condizioni cliniche più severe Il riscontro di gravi eruzioni caratterizzate dalla presenza di scollamenti dell’epidermide o di erosioni, con conseguente compromissione delle condizioni generali del paziente, indica generalmente l’evoluzione verso le più gravi forme, rappresentate da: Necrolisi epidermica tossica (TEN), Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e Sindrome da ipersensibilità (DHS) (tabella 1).

L’imprevedibilità di tali reazioni e il potenziale coinvolgimento di tutte le fasce della popolazione conferiscono all’argomento una rilevanza clinica degna di specifici approfondimenti.

Diagnosi

Lesioni cutanee tipiche

Segni e sintomi

Coinvolgimento del farmaco

Farmaci più spesso coinvolti

TEN

Lesioni simili a quelle del SJS con interessamento di 30% della superficie corporea

Febbre, cefalea, mal di gola, leucopenia, lesioni delle vie respiratorie e dell'intestino

43-65%

Sulfamidici Fenitoina Carbamazepina Barbiturici Allopurinolo Penicillina FANS

SJS

Lesioni sulla cute, congiuntiva, bocca e genitali; lesioni in meno del 10% della superficie corporea

Febbre alta, mal di gola, rinorrea, tosse

48-64%

Sulfonamidi FANS Carbamazepina Allopurinolo Aminopenicilline Fenitoina Fenobarbital Nevirapina Lamotrigina

DHS

Grave esantema (edematoso, pustoloso), dermatite esfoliativa

30-50% febbre, adenite, epatite, cardite, eosinofilia, linfociti atipici

90%

Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital Zonisamide Lamotrigina Allopurinolo Dapsone Salazosulfopiridina Mexiletina Minociclina Abacavir Nevirapina

Tabella 1: gravi reazioni avverse cutanee farmaco indotte

> La Necrolisi epidermica tossica, nota anche come sindrome di Lyell, è una reazione avversa grave da farmaco potenzialmente letale, caratterizzata da un’estesa necrosi cutanea e dal distacco dell’epidermide e delle mucose. Recenti stime indicano un’incidenza compresa tra lo 0.4 e 1.2 casi per milione di persone ogni anno (in Italia si registrano circa 10 casi l’anno), con tassi di mortalità che arrivano fino al 50%. Tuttavia, purtroppo, ad oggi non è stata ancora individuata una cura efficace. I primi sintomi possono essere aspecifici (febbre, bruciore agli occhi e disfagia) e sono seguiti da un diffuso rash cutaneo eritematoso e da macchie

violacee che hanno la tendenza ad agglomerarsi molto rapidamente. Nella fase successiva, i sintomi includono bolle flaccide, distacco epidermico su circa il 30% della superficie corporea e dolorose erosioni emorragiche delle mucose in più del 90% dei pazienti. > La Sindrome di Stevens-Johnson si manifesta in maniera meno grave rispetto alla necrolisi epidermica tossica. Circa il 10% della superficie corporea è interessata dalla distruzione e dal distaccamento dell’epitelio cutaneo e delle membrane mucose. Recenti stime riportano un’incidenza annuale inferiore a 1/1.000.000.

Tendenzialmente è causata da un’allergia a farmaco;

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TERAPIA FARMACOLOGICA / reazioni avverse cutanee

anche se raramente può insorgere in seguito a infezioni o può essere secondaria a un trapianto di midollo osseo; nel 25-30% dei casi, la causa non è invece nota.

La sua severità (mortalità del 10%) implica un intervento immediato che prevede il ricovero in terapia intensiva o nei reparti per i grandi ustionati dei pazienti coinvolti in cui è stata sospettata la diagnosi. In circa 2-3 settimane si assiste al processo di riepitelizzazione. > La Sindrome di ipersensibilità da farmaci, rientra tra le reazioni avverse rare, ma potenzialmente fatali cutanee in grado di terminare inizialmente rash maculo papulare, e successivamente quando la cute diventa edematosa si formano vescicole e bolle o pustole. Determina inoltre la comparsa di febbre, linfoadenopatia, epatite e alterazioni dei leucociti che possono essere stimolate e mantenute da herpes virus quali l’HHV-6.

Più di 100 sono i farmaci implicati come possibile causa di DHS, SJS e TEN, tuttavia la maggior parte di queste reazioni è confinata a un piccolo numero di molecole che per giunta variano tra le diverse popolazioni. Ad esempio, nei paesi occidentali, i farmaci più spesso implicati nella sovrapposizione di sindrome di SJS e TEN sono i Fans e i sulfonamidi. Nei paesi del Sud Est Asiatico, compresi India, Malesia, Singapore, Taiwan e Hong Kong, la causa più importante di sindrome di SJS è rappresentata invece dalla carbamazepina.

Predisposizione genetica e insorgenza di gravi reazioni cutanee a farmaci Recenti studi in merito, riportano un’incidenza combinata di SJS e TEN pari a un caso per milione di persone l’anno in Lombardia, con una mortalità complessiva di circa il 20%.

In particolar modo, i dati hanno rilevato un rischio più elevato di insorgenza tra le donne anziane e un marcato coinvolgimento dell’allopurinolo, risultato il farmaco maggiormente implicato, anche (ma non solo) in parte al suo largo utilizzo tra la popolazione.

Negli ultimi anni i recenti progressi nella ricerca genomica hanno infatti individuato una correlazione tra alterazioni a livello genetico e comparsa di gravi reazioni cutanee a farmaci, identificando i geni responsabili di un’aumentata suscettibilità a questo tipo di alterazioni.

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HLA-B*5801 E ALLOPURINOLO Gi studi effettuati per identificare i marcatori genetici coinvolti, comprendono un primo studio caso-controllo condotto a Taiwan su 51 pazienti di discendenza cinese con reazione cutanea grave da allopurinolo e 228 controlli (135 tolleranti all’allopurinolo e 93 individui sani) che sono stati sottoposti ad analisi del genotipo per 823 polimorfismi in geni correlati al metabolismo del farmaco e alla risposta immunitaria. L’analisi dei dati ha rilevato la presenza dell’allele HLA-B*5801 in tutti i soggetti con reazioni da allopurinolo, nel 15% dei pazienti tolleranti al farmaco e nel 20% dei soggetti sani.

Uno studio analogo è stato condotto anche in Europa nell’ambito del progetto Regiscar in cui sono stati arruolati 31 pazienti con SJS e/o TEN da allopurinolo. L’analisi del genotipo ha evidenziato un incremento significativo dell’allele HLA-B*5801, presente in 19 pazienti su 31. È stato inoltre rilevato un aumento di 4-7 volte dell’incidenza di reazioni cutanee di grado severo indotte da allopurinolo in pazienti con insufficienza renale, suggerendo l’ipotesi di un importante accumulo di farmaco responsabile dell’aumentato rischio di insorgenza dell’evento avverso.

Sebbene la possibilità di prevedere l’insorgenza di tali disordini mediante screening farmacogenetico potrebbe evitare la somministrazione di farmaci potenzialmente rischiosi per individui altamente suscettibili, ad oggi sono disponibili test genetici per un numero estremamente limitato di effetti avversi a farmaci specifici.

L’allopurinolo è sicuramente il farmaco maggiormente studiato in questo contesto, in quanto responsabile di almeno il 5% di tutti i casi di reazioni cutanee da farmaci potenzialmente fatali che includono la sovrapposizione della DHS, SJS e TEN. Proprio recentemente si è scoperto che la presenza dell’allele HLA-B*5801 è associata all’insorgenza di queste gravi reazioni cutanee, dopo somministrazione del farmaco anti-iperuricemico, suggerendo così la possibilità di utilizzare il gene HLA-B come marcatore utile per prevederne l’insorgenza.

DERMATOLOGIA / macchie cutanee

Prevenzione e trattamento delle iperpigmentazioni cutanee Carla Carnovale

Si tratta in genere di un inestetismo causato da un eccessivo accumulo di melanina

Le iperpigmentazioni cutanee, o più semplicemente “macchie scure” della pelle, rappresentano un problema piuttosto comune, che seppur possa interessare individui di entrambi i sessi, colpisce prevalentemente le donne. Questi fastidiosi inestetismi cutanei si manifestano come chiazze rotondeggianti oppure ovali di dimensioni variabili, dal colorito bruno più

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o meno intenso e si localizzano soprattutto sul dorso delle mani, sulla fronte, sulle guance, sul mento e possono estendersi anche sul collo.

Proprio a causa della loro localizzazione, e soprattutto nei casi in cui le lesioni siano molto evidenti e diffuse, le macchie cutanee costituiscono veri e propri problemi di carattere estetico e di natura psicologico-sociale, in grado di

influire negativamente sulla vita relazionale delle donne colpite.

Tipologie di iperpigmentazioni cutanee Parallelamente alle efelidi e lentiggini (determinate da fattori genetici) che costituiscono una gradevole caratteristica personale, esiste un ampio spettro di iperpigmentazioni cutanee, che pur vantando caratteristiche ben precise, sono tutte accomunate da un eccessivo accumulo di melanina.

In base alla diversa causa scatenante responsabile dell’insorgenza della specifica macchia cutanea, è possibile classificare le iperpigmentazioni in: melasma, lentigo solari o senili, lentiggini da lettino abbronzante e iperpigmentazioni post-infiammatorie.

Melasma. Molteplici fattori, tra cui predisposizione genetica, stress, esposizione ai raggi solari o artificiali (lampade), contraccettivi orali, disfunzioni tiroidee, gravidanza e, più in generale, i cambiamenti ormonali, giocano un ruolo importante

nell’insorgenza del melasma.

Questo si manifesta sul volto di giovani donne sotto forma di macchie scure irregolari, che tendono ad accentuarsi con l’esposizione solare.

Anche se ad oggi non sono ancora chiari i meccanismi che causano questa iperpigmentazione, il ruolo più importante è svolto dall’azione degli estrogeni. Infatti circa il 90% delle donne colpite, è in stato gravidico; la comparsa delle macchie, infatti, sembra correlabile ai livelli ormonali, in particolare al 17-β estradiolo, responsabile di un aumento significativo dell’attività della tirosinasi, enzima coinvolto nella produzione di melanina.

Lentigo solari e lentigo senili.

Un’eccessiva esposizione solare senza un’adeguata protezione e conseguente scottatura sono responsabili dell’insorgenza delle lentigo solari, molto diffuse soprattutto tra le donne dai 45 ai 50 anni a causa di un più lento turnover cellulare della pelle.

Si presentano come macchie di forma irregolare e dimensione variabile, di colore giallo-bruno, prevalentemente sulle aree più esposte alle radiazioni solari.

Le lentigo senili sono invece macchie scure isolate legate all’invecchiamento che spuntano sul viso e sul dorso della mano come conseguenza di esposizioni solari ripetute negli anni.

La comparsa delle macchie coincide quasi sempre con la menopausa e può talvolta rappresentare un vero e proprio disturbo responsabile di turbe psicologiche.

Lentiggini da lettino abbronzante. In vista della stagione estiva, sono in molti ad affidarsi ai lettini abbronzanti per poter sfoggiare un intenso colorito abbronzato, per tanti sinonimo di benessere e bellezza. Circa un milione e mezzo di adolescenti tra i 14 e i 18 anni si sottopone a prolungate sedute di raggi UV, finendo spesso per eccedere e scottarsi. Le macchie cutanee che ne conseguono si presentano come lesioni simili alle lentiggini solari ma dal punto istologico sono caratterizzate da un’iperplasia melanocitica che può determinare la comparsa di cancro alla pelle. Un uso corretto, attento e limitato non risulta dannoso per la salute, tuttavia è importante ricordare che i rischi associati a un comportamento non oculato spaziano dal rapido invecchiamento della pelle a un aumento del rischio di tumori cutanei.

Iperpigmentazione post-in-

fiammatoria. È dovuta a diversi disordini a livello cutaneo, quali acne, eczema, follicolite, scottature. Generalmente le macchie scompaiono in seguito alla rigenerazione e guarigione dell’epidermide. A causa dell’ampio spettro di forme ed entità con cui possono presentarsi le diverse iperpigmentazioni, è fondamentale rivolgersi a uno specialista in dermatologia per un corretto inquadramento della patologia e per impostare una corretta strategia curativa.

Cause, fattori di rischio e prevenzione Le esposizioni incontrollate ai raggi UV in soggetti predisposti o che presentano fattori di rischio tra cui - età avanzata, gravidanza e assunzione di anticoncezionali -, rappresentano le più frequenti cause di insorgenza di macchie della pelle. L’adozione di una buona condotta

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DERMATOLOGIA / macchie cutanee

rappresenta quindi il più importante fattore precauzionale per evitare la comparsa delle iperpigmentazioni cutanee. Poiché alcune di esse possono sfociare in patologie di maggiore pericolosità, come il melanoma o il carcinoma delle cellule basali, è vivamente consigliabile prevenire tale rischio con l’impiego di creme contenenti filtri solari a protezione molto elevata, ogni qualvolta ci si espone al sole evitando esposizioni prolungate e nelle ore più calde.

Se in estate queste precauzioni diventano indispensabili, è comunque una buona abitudine applicare una crema o un fondotinta con filtro solare per proteggere la pelle del viso durante tutto l’anno, non solo durante la stagione estiva.

Come trattare le macchie cutanee La maggior parte delle macchie sulla pelle non necessita di trattamenti specifici; tuttavia, qualora l’alterazione cromatica costituisse un disagio estetico importante, esistono validi agenti ad azione schiarente, depigmentante e levigante da applicare topicamente direttamente sulle zone da trattare.

Tra gli agenti depigmentanti maggiormente utilizzati in dermocosmesi, l’acido azelaico e l’acido cogico rappresentano i costituenti principali di prodotti topici (farmaci e cosmetici) anti-macchia. L’acido azelaico, estratto dai lieviti batterici presenti su alcuni cereali, inibisce la tirosinasi ed esplica un’a-

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zione selettiva sui melanociti iperattivi risparmiando invece quelli normali, con conseguente riduzione dell’accumulo del pigmento. Risulta efficace nel trattamento delle macchie scure della pelle legate soprattutto all’invecchiamento e nel melasma; grazie alle sue caratteristiche antiossidanti esplica anche un’azione anti-aging.

L’acido cogico, dotato di eccellenti virtù schiarenti, grazie alla capacità di inibire la melanogenesi è largamente sfruttato in cosmesi per preparare creme o gel ad azione depigmentante impiegate nel trattamento di melasma, lentigo senili e lentigo solari. È spesso formulato in associazione a sostanze esfolianti (acido mandelico, acido salicilico e acido tartarico) impiegate nel peeling chimico, una tecnica utilizzata per rimuovere gli strati superficiali della pelle mediante esfoliazione con conseguente effetto schiarente.

Esistono diverse sostanze antiossidanti per cui è stata accertata un’attività schiarente/depigmentante, tra cui la vitamina E, la vitamina C, i derivati del the verde e l’acido alfa lipoico.

Inibendo la sintesi di prostaglandine, mediatori dell’infiammazione in grado di aumentare l’attività dell’enzima tirosinasi, queste molecole trovano largo impiego in cosmetici anti-age utili per trattare le macchie legate all’invecchiamento cutaneo e all’esposizione ai raggi UV. Esistono infine anche validi rimedi naturali che pur producendo risultati visibili più lentamente, se utilizzati con costanza, schia-

riscono in modo considerevole questi fastidiosi inestetismi.

Trattamenti professionali Qualora l’applicazione di creme schiarenti non risulti sufficiente, è possibile ricorrere a tecniche professionali tra cui il trattamento laser e la luce pulsata, che con estrema precisione distruggono il pigmento responsabile della formazione delle macchie, causando depigmentazione direttamente sulla zona interessata. L’utilizzo di macchinari altamente specializzati comporta però un costo più elevato e la necessità di sottoporsi a più sedute.

Un altro trattamento (un pò più invasivo) disponibile è la crioterapia che utilizza l’azoto liquido a temperature molto basse per creare un danno epidermico sulla zona da trattare; in seguito al trattamento si formano delle bolle che, una volta guarite, vengono spazzate via assieme alla macchia.

CONGRESS REPORT FLEBOFORUM 2016 / TERAPIA RIGENERATIVA

Medicazione avanzata a base di polinucleotidi e acido ialuronico A cura di Lucia Oggianu

3 Giannina Iamele

Specialista in Chirurgia vascolare, Chirurgia plastica e Chirurgia generale

In presenza di lesioni dei tessuti cutanei, sottocutanei e ossei di difficile guarigione il principale problema consiste nella complicata rigenerazione tissutale in relazione all’importanza e alla gravità della patologia.

In particolare, in presenza di ulcere degli arti inferiori — come ad esempio le ulcere diabetiche, venose, arteriolari, arteriose e miste, ma anche nei casi di ustioni, piaghe da decubito, ferite post-operatorie e post-traumatiche —, è fondamentale potersi avvalere degli strumenti idonei per attivare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. In tali casi, una medicazione a base di polinucleotidi e acido ialuronico costituisce un mezzo risolutivo efficace di possibile utilizzo per le ferite chirurgiche, lesioni e piaghe di origine vascolare.

Trattamento Il polinucleotide è una frazione del Dna a basso peso molecolare, di origine naturale, estratto da gonadi di pesce, che determina un effetto trofico di stimolo sui fibroblasti attraverso l’attivazione dei recettori purinergici. Lo ha spiegato la dottoressa Giannina Iamele - chirurgo generale, vascolare e plastico - durante il congresso Fleboforum che si è recentemente svolto a Roma.

Nella sua struttura chimica, ogni desossiribonucleotide è composto da una base azotata, uno zucchero desossiribosio e uno o più gruppi fosfato. Esso produce una crescita dei fibroblasti e della loro

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attività secretiva, l’aumento della produzione di proteine della ECM, come collagene e fibronectina, un incremento della ossigenazione tissutale e del fattore di crescita vascolare endoteliale VEGF attraverso un meccanismo di azione che segue due vie. La prima riguarda l’attivazione delle vie di Salvage, in grado di determinare un risparmio energetico per la rapidità di sintesi del Dna e per la neoformazione e riparazione di acidi nucleici. La seconda, invece, concerne l’attivazione dei recettori purinergici quindi una attivazione metabolica della cellula, aumento del fattore di crescita VEGF, della microvascolarizzazione della zona lesa nonché riduzione dell’eritema e dell’infiammazione.

La formulazione originale Mastelli (Nucliaskin S) si è dimostrata valida per ottenere una significativa accelerazione dei tempi di riparazione delle lesioni (figg. 2-3).

Evidenze scientifiche dimostrano infatti che i polinucleotidi, se usati in associazione con acido ialuronico, agiscono in maniera sinergica tale da determinare risultati ancora più interessanti attraverso la realizzazione di un ambiente favorevole al trofismo dei fibroblasti con conseguente maggiore efficienza di riparazione delle lesioni e della loro cicatrizzazione e riattivazione del naturale processo di guarigione nelle ulcere e nelle lesioni croniche.

L’acido ialuronico determina un aumento dell’idratazione del tessuto, una maggiore sopravvivenza dei fibroblasti, una migrazione cellulare e un maggiore scambio di nutrienti tali da mettere in atto la massima rigenerazione dermica. Il polinucleotide e l’acido ialuronico rappresentano perciò un valido strumento per una medicazione avanzata di ulcere e di lesioni cutanee. La loro combinazione consiste in un dispositivo medico di classe III (Nucliaskin S medical device CE 0373, Certificazione ISS) in fiala siringa preriempita da 2 ml senza ago e un gel viscoelastico, sterile, in siringa preriempita monou-

Fig. 1: completa guarigione dell’ulcera dopo 6 settimane

so, attivatore della rigenerazione tissutale.

Tale dispositivo medico è indicato anche nelle situazioni in cui è necessario favorire l’adesione di membrane biologiche, sostituti dermici o auto-innesti. Esso è totalmente riassorbibile poiché la combinazione tra polinucleotidi e acido ialuronico libera i metaboliti che entrano nel fisiologico metabolismo rendendo il prodotto biocompatibile e privo di rischi di reazione allergiche.

Modalità di utilizzo Prima dell’uso occorre verificare la presenza di eventuali infezioni e preparare adeguatamente il letto della ferita (wound bed preparation). Successivamente si può distribuire il composto in maniera uniforme su tutta la superficie dell’area lesionata e coprire con medicazione secondaria per poi replicare la medicazione ogni 3-6 giorni fino a completa guarigione associando, se necessario, l’elastocompressione.

Studio scientifico Un recente studio che si è prefisso l’obiettivo di valutare i risultati del trattamento costituito dall’applicazione topica di polinucleotidi e gel di acido ialuronico dimostra che Nucliaskin S ha un effetto trofico elevato ed è in grado di accelerare la velocità di guarigione delle ulcere venose degli arti inferiori.

L’indagine ha preso in considerazione un campione di 39 pazienti consecutivi assegnati in modo casuale e suddivisi in due gruppi, di cui il primo costituito da 20 pazienti ai quali è stato applicato gel topico di polinucleotidi e acido ialuronico (Nucliaskin S) due volte a settimana per 6 settimane, e il secondo costituito da 19 pazienti ai quali è stato applicato solo acido ialuronico (HA) a livello topico.

Il campione considerato è stato sottoposto a debridment chirurgico delle lesioni ulcerative prima del trattamento topico con Nucliaskin S o HA. Dagli endpoint dell’indagine, osservati dopo 6 settimane di trattamento, emerge una sensibile riduzione media dell’area dell’ulcera e una sensibile guarigione della ferita (fig. 1) nei soggetti trattati con Nucliaskin S. Si può concludere dunque che tale trattamento costituisce una valida opzione nella pratica clinica per il trattamento di ulcere degli arti inferiori.

Bibliografia De Caridi G, Massara M, Acri I, Zavettieri S, Grande R, Butrico L, de Franciscis S, Serra R. Trophic effects of polynucleotides and hyaluronic acid in the healing of venous ulcers of the lower limbs: a clinical study. Int Wound J. 2014 Sep 16. doi: 10.1111/iwj.12368.

Figg. 2-3: due mesi di trattamento con Nucliaskin S (pre e post)

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CONGRESS REPORT FLEBOFORUM 2016/ FLEBOLOGIA

Storia della terapia farmacologica in flebologia A cura di Lucia Oggianu

3 Claudio Allegra

probabile dell’insufficienza venosa cronica. In seguito, anche i mucopolisaccaridi e i mesoglicani, in chimica denominati proteoglicani, acquisirono maggiore rilievo in qualità di farmaci ad azione anche anticoagulante.

Evidenze scientifiche dimostrano, infatti, che i mesoglicani producono notevoli effetti sul miglioramento della qualità di vita dei pazienti e sulla loro percezione della malattia, un aspetto di cui il professor Allegra ha sottolineato il valore. I proteoglicani inoltre si sono dimostrati in grado di prevenire la trombosi, l’embolia polmonare e la sindrome postflebitica.

Il susseguirsi degli eventi e delle novità in campo flebologico ha determinato lo stato attuale delle cure disponibili per il trattamento delle diverse patologie in questa specialità medica.

Ne ha parlato il professor Claudio Allegra – primario emerito di Angiologia presso l’ospedale S. Giovanni di Roma – durante la sua lettura magistrale al Congresso Fleboforum, che si è di recente svolto a Roma.

L’excursus storico, ricco di spunti di riflessione, ha identificato come punto di partenza gli anni a cavallo tra il 1800 e il 1900, periodo in cui si distinsero studiosi molto importanti come F. Tischendorf, noto scienziato dell’anatomia dei microvasi.

Nei primi anni del Novecento le sostanze utilizzate in questo campo erano molteplici e, tra queste, vi erano i flavonoidi, la cui reale importanza venne però riconosciuta solo nel 1955 quando gli americani ne evidenziarono l’importante ruolo, seppure considerati al pari dei farmaci vitaminici.

Nell’ultimo decennio è stata reinterpretata la teoria dell’infiammazione, che identificava nella flogosi del tessuto la causa iniziale più

Cura di ulcere e varici Il problema delle ulcere e delle varici ancora oggi costituisce argomento di interesse.

Il professor Allegra ne ha rammentato i tre i pilastri fondamentali per la cura che, in questo ambito, determinano il successo sul malato: compressione, farmacoterapia e correzione chirurgica del reflusso, ma anche la medicazione avanzata, valido strumento al quale è importante dedicare studi e approfondimenti.

Per quanto riguarda la trombosi venosa, vale la pena ricordare le diverse le tappe storiche. In questo campo, lo scienziato Karl Virchow fu il primo medico studioso a prefiggersene la cura e la prevenzione della complicanza dell’embolia polmonare.

Importante la sua distinzione tra varicoflebite e flebiti superficiali, poiché la prima ha già in sé le caratteristiche tipiche della trombosi e cioè la stasi venosa, l’alterazione delle pareti dei vasi sanguigni e la coagulazione del sangue.

Alcuni dettagli inerenti al trattamento delle varicoflebiti: se è vero che queste possono essere curate attraverso l’incisione, e tale pratica in passato veniva utilizzata frequentemente pur senza essere chirurghi, oggi compierla è più ri-

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sentano una soluzione di immediata efficacia e affidabilità.

I farmaci Noac sono delle eparine a tutti gli effetti, molto utili per la ricanalizzazione e per evitare il rischio di eventuali sindromi postflebitiche.

Non bisogna dimenticare però la profilassi primaria e secondaria: la prima al fine di prevenire l’insorgere della malattia e la seconda per evitare le complicanze.

Se applicate in maniera coscienziosa in pazienti a basso, medio e alto rischio, si può evitare l’insorgere della trombosi venosa profonda e della tromboembolia polmonare. È necessaria perciò più cultura sulla profilassi poiché è la strada migliore per ridurre la spesa e l’impegno del paziente. schioso per un problema di responsabilità medico-legale.

Nel tempo è cambiato l’ordine di importanza della considerazione delle flebiti: mentre in passato venivano collocate all’ultimo gradino della scala di rischio di eventuali embolie polmonari, oggi sono considerate ai primi posti.

«La storia dunque è sempre interessante – ha precisato il professore Allegra.

Si pensi che l’anno in cui ricorre la scoperta dell’eparina è il 1916 e il momento in cui se ne raggiunse l’impiego clinico si registra ben venti anni dopo.

Nel 1936, invece, si ebbe la scoperta del Ducumarolo e non passarono più di tre anni dalla sua entrata in commercio. Ciò dimostra che, con l’avanzare degli anni, la sperimentazione clinica diventa sempre più veloce».

Molto interessante il caso del farmaco Warfarin, il cui nome deriva da Winsconsin Alumni Research Foundation, scoperto dalla nota università americana e successivamente venduto a una industria farmaceutica, tipico esempio di quell’auspicabile rapporto tra università e industria ancora oggi così ambito.

In seguito si ebbero l’epacina calcica, l’eparina a basso peso molecolare e i nuovi anticoagulanti orali, che svolgono un gioco effetto immediato di anticoagulazione, dunque rappre-

Conclusioni Vi lasciamo qualche take home message: l’importanza di uno studio attento della coagulazione e della trombosi venosa superficiale, tenere presente lo strumento di una buona profilassi, il ruolo dei bioflavonoidi ed eparani come – terapia di mantenimento e di supporto – e la considerazione dei noac, farmaci adatti in molteplici situazioni.

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CONGRESS REPORT SIME 2016 / INCHIOSTRO DEI TATUAGGI

Tatuaggi: allergie, rischi e legislazione A cura di Lucia Oggianu

3 Chiara Toniolo

Gli inchiostri per tatuaggi possono produrre effetti collaterali di tipo infiammatorio, infettivo, neoplastico e allergico a specifici pigmenti.

Per una maggiore tutela dello stato di salute delle persone che decidono di tatuarsi sarebbe più appropriato mettere in atto delle politiche di controllo di qualità delle sostanze utilizzate nella loro composizione.

Lo ha spiegato la dottoressa Chiara Toniolo – farmacista presso il Dipartimento di Biologia Ambientale dell’Università La Sapienza – al congresso Sime di Roma.

Composizione e qualità degli inchiostri Gli inchiostri sono costituiti da due componenti: pigmento e veicolo. Il pigmento è una sostanza utilizzata per modificare il colore di un materiale, si distingue da un colorante perché è incapace di sciogliersi in alcuni solventi e di legarsi chimicamente alla superficie da colorare.

Esso ha perciò bisogno di un veicolo che gli permetta di distribuirsi in modo uniforme in una matrice fluida in grado di favorire l’applicazione sulla pelle.

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Il veicolo dunque svolge una funzione molto importante perché può prevenire l’insorgere di sostanze patogene e l’agglomerazione dei pigmenti.

I veicoli maggiormente utilizzati sono: alcol etilico, acqua purificata, amamelide di origine vegetale, listerina, glicole propilenico e glicerina.

A volte però vengono utilizzati anche alcol denaturato, metanolo, antigelo e formaldeide, sostanze note per la loro tossicità. Del resto, anche i pigmenti sono composti da sostanze capaci di scatenare reazioni allergiche.

La maggior parte di essi è costituita da sali e ossidi metallici, tinture vegetali o di sintesi.

Possono essere organici, ovvero di origine vegetale, estratti da radici, resine e alghe, di origine minerale, estratti da minerali polverizzati, ossidi e sali metallici, oppure possono essere di sintesi, cioè derivanti da composti monoazoici come carbone e nafta.

Reazioni allergiche In base all’origine del pigmento la composizione cambia. Quelli organici, per esempio, sono

spesso utilizzati in maniera combinata per realizzare diverse sfumature e contengono sostanze come il titanio, nichel, cromo, cobalto, zinco, ferro, piombo, litio, mercurio e rame, che sono elementi in grado di scatenare reazioni allergiche.

Il piombo e il litio, ad esempio, possono produrre conseguenze a livello renale e neurologico, ma anche il rame, se inalato, può produrre effetti collaterali.

Dermatiti da contatto e dermatiti foto allergiche sono solo alcuni esempi ma, in generale, si può dire che gli inchiostri possono provocare reazioni allergiche, infezioni cutanee e diverse patologie infettive.

Sarebbe dunque necessario condurre uno screening dettagliato per ciascun inchiostro al fine di renderli tracciabili e identificabili in un database contenente tutte le sostanze presenti al loro interno, con gli eventuali richiami di tossicità.

Regolamentazione da parte del Ministero della Salute Per fare questo occorrerebbe una legislazione più attenta a tali problematiche.

Attualmente, infatti, i produttori di inchiostri non sono obbligati a riportare la composizione sulla confezione, motivo per cui non è possibile prevedere in alcun modo eventuali reazioni allergiche al prodotto.

Il Ministero della Salute ha regolamentato i requisiti igienici, le autorizzazioni e le licenze ma non ancora il contenuto e la tossicità delle sostanze contenute negli inchiostri.

Conclusioni Nello studio sul controllo di qualità degli inchiostri condotto dalla dottoressa Toniolo e dal professor Serafini attraverso l’utilizzo di tecniche cromatografiche (TLC, HPTLC), spettroscopiche (NMR) e spettrometriche (MS), emerge che negli inchiostri rossi sono presenti sostanze tossiche, non ammesse dalla FDA, e negli inchiostri neri sono presenti sostanze che richiedono particolare attenzione, come ad esempio i policiclici aromatici.

Tali risultati evidenziano come sia indispensabile una maggiore caratterizzazione chimica delle sostanze utilizzate al fine di limitare il rischio di possibili effetti collaterali.

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CONGRESS REPORT SIME 2016 / TRATTAMENTO DELLE CICATRICI

Modalità di trattamento delle cicatrici A cura di Lucia Oggianu

3 Massimo Alotto

La cicatrice è un segno visibile sulla pelle che si crea in seguito alla guarigione di una ferita. Il tessuto fibroso che la caratterizza sostituisce i tessuti normali danneggiati dai traumi o da processi morbosi.

Essa rappresenta una lesione stabile e permanente che può essere ridotta attraverso diverse tecniche terapeutiche più o meno adeguate in relazione alla loro natura e gravità. Le principali modalità di trattamento sono la chirurgia (microchirurgia, lipofilling, plastica a z, lembi), peeling chimici, dermoabrasione, laser ablativi, laser frazionali, radiofrequenza frazionale.

Radiofrequenza ablativa frazionale Si tratta di una tecnologia emergente, simile ai laser frazionali, che viene utilizzata con successo per il trattamento delle lassità cutanee del viso e altri distretti corporei. Il suo effetto è legato a un aumento controllato della temperatura nei tessuti e nei fluidi extracellulari. Essa consiste nella applicazione di onde radio sulla zona interessata al fine di provocare una rapida rotazione delle molecole di acqua presenti nel tessuto cutaneo, con conseguente riscaldamento. Maggiore è la frequenza delle onde radio e maggiore è il numero di oscillazioni delle molecole di acqua in un secondo.

In particolare, la radiofrequenza frazionata agisce generando archi elettrici distanti poche centinaia di micron tra loro e convertendo l’azoto gassoso presente nell’atmosfera in scariche di plasma. Ciò determina un rimodellamento della matrice dermica, un aumento dei fibroblasti e un incremento della neocollagenesi.

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Tale tecnica può essere utilizzata in associazione ad altre e agisce attivando una serie di molecole che determinano un nuovo arrangiamento dimensionale della struttura del derma legato ai modulatori biologici, consentendo un breve recupero. L’eritema, infatti, ha una durata di 3-7 giorni. Lo ha spiegato il dottor Massimo Alotto – dermatologo e medico estetico – durante il recente Congresso Sime che si è svolto a Roma.

Le indicazioni principali sono le cicatrici acneiche, cicatrici post-chirurgiche, cicatrici da ustione, esiti di ferite lacero-contuse, esiti di abrasioni post-traumatiche.

Nella sua relazione il dottor Alotto ha illustrato la sua esperienza nell’utilizzo di una radiofrequenza ablativa frazionale nel trattamento delle cicatrici post acneiche e da ustione. Elettrodi rotanti facilitano l’applicazione delle onde radio e determinano la formazione di plasma e la ionizzazione delle molecole di azoto presenti nell’atmosfera. Il plasma, a sua volta, provoca microscariche che formano micro canali nell’epidermide, utili per la veicolazione transdermica di gel o farmaci mediante ultrasuoni. Un trattamento molto personalizzabile che apre nuove possibilità terapeutiche.

L’applicazione può essere leggermente fastidiosa, chiarisce il dottor Alotto. È utile perciò applicare un unguento esterno di lidocaina e utilizzare una energia variabile tra 20 a 50 W, in base alla situazione del paziente, con 4-6 passaggi sulla stessa area. Nei giorni successivi è poi necessaria una medicazione a base di acido ialuronico a basso peso molecolare e l’applicazione di filtri solari.

Nella sua casistica clinica, il dottor Alotto non ha riscontrato effetti collaterali ma solo leggero eritema.

Il trattamento mediante radiofrequenza ablativa frazionale rappresenta dunque una terapia sicura ed efficace per gli esiti cicatriziali di grado lieve e moderato, minimamente invasiva, di facile personalizzazione attraverso la sua associazione alla veicolazione transdermica di farmaci mediante ultrasuoni, la cui applicazione può essere altresì completata dall’impiego dei filler dermici e/o del lipofilling nei casi di marcata perdita di tessuto profondo.

CONGRESS REPORT CORTE 2016 / INFIAMMAZIONE E ULCERA CUTANEA

La chirurgia delle ulcere dolorose A cura di Lucia Oggianu

3 Gustavo Velasquez

Le ulcere dolorose sono forme cutanee con componente ischemica e possono comparire come lesioni isolate oppure multiple confluenti.

Ne ha parlato il dottor Gustavo Velasquez - specialista in Chirurgia Generale a Pescara - durante il recente Congresso Corte di Roma.

Terapia e trattamento delle ulcere dolorose Le ulcere dolorose, come descrive il dottor Velasquez, appaiono con un fondo caratterizzato da aree di necrosi, fibrina e congestione.

I bordi presentano aree di necrosi secca, contorni regolari e spigolosi con cute perilesionale secca, erimatosa e dolorosa.

Si tratta di ulcere vasculitiche che formano parte di un gruppo eterogeneo di malattie autoimmuni che spesso ne costituiscono la causa.

La terapia locale deve fare attenzione a non peggiorare la situazione algica.

Per questo è necessario mantenere la lesione in un ambiente umido, cambiare la medicazione frequentemente realizzandola il più possibile confortevole attraverso un debridment traumatico e ridurre il più possibile la carica batterica scegliendo un prodotto adeguato su base clinica.

Nella medicazione solitamente si utilizzano le seguenti possibilità: idrogel con garza grassa, collagenasi con schiuma poliuretanica, alginato

con garza grassa o solo garza grassa. La scelta deve essere compiuta sulla base delle caratteristiche specifiche del paziente. È essenziale non sottovalutare l’importanza del trattamento chirurgico per la cura risolutiva dell’ulcera dolorosa, che può essere praticato in qualunque stato della malattia e produce attenuamento del dolore e accelerazione del processo di riepitelizzazione.

Gustavo Velasquez sostiene che l’ulcera aperta produca dolore perciò se è possibile coprirla con un innesto cutaneo si ha la possibilità di raggiungere buoni risultati di guarigione nel paziente.

Seppure tale trattamento rappresenti l’ultima spiaggia prima di essere praticato, è bene non rinunciare a questa possibilità.

In particolare, la lesione può essere coperta con la cute glicerolata, che rappresenta una medicazione biologica ideale da non intendere però come una soluzione definitiva.

Essa è tuttavia utile poiché non è letale, è prelevata dal dorso del donatore e mantiene intatte le caratteristiche meccaniche e strutturali originarie.

L’innesto della pelle, conclude il dottor Velasquez, rappresenta una possibilità per ridurre sensibilmente il tempo di chiusura della ferita anche se è opportuno non dimenticare che questi pazienti sono molto sofferenti, hanno il problema della vitamina C e D e sono spesso diabetici o insufficienti renali.

La cute omologa decellulata base rappresenta una ottima medicazione biologica, assicura una pronta analgesia, facilita la crescita del tessuto di granulazione e porta a una guarigione definitiva nel 25% dei casi.

Nel caso dell’ulcera arteriopatica, invece, l’attenzione del medico deve focalizzarsi nel salvare l’arto e fare l’angioplastica il più rapidamente possibile.

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CONGRESS REPORT SIDEMAST 2016 / PSORIASI: APPROCCIO BIO-PSICOSOCIALE

Psoriasi: impatto sociale e psicologico della malattia sul paziente A cura di Lara Romanelli

3 Anna Graziella Burroni

Durante la 91a edizione di Sidemast (Società italiana di dermatolgoia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente trasmesse), un’interessante sessione è stata dedicata all’approccio bio-psicosociale al paziente affetto da psoriasi. La dottoressa Anna Graziella Burroni - specialista in dermatologia e malattie veneree, nonché membro del comitato scientifico del congresso - ci ha parlato della malattia e del suo impatto psicologico e sociale sul paziente.

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Che tipo di malattia è la psoriasi?

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica che coinvolge in particolare la pelle e le articolazioni.

Non risparmia altri organi e apparati come l’intestino, gli occhi, le orecchie, il cuore, il sistema metabolico, tuttavia l’impatto è riferibile alla pelle sia perché è spesso il primo organo a essere colpito e poi perché la visibilità della cute complica la percezione che il paziente ha della malattia.

La pelle è infatti il nostro più esteso organo di relazione. Ma sappiamo anche che la psoriasi è una malattia del sistema immunitario e che spesso insorge o si acutizza in condizioni di stress acuto o cronico.

Come veniva e come viene stigmatizzata oggi la persona affetta da psoriasi e qual è la percezione che si ha della malattia nella società?

Il paziente psoriasico è spesso vittima di emarginazione e umiliazioni.

Viviamo nella società dell’immagine, dove il nostro corpo deve apparire agli altri e a noi stessi, perfetto.

La psoriasi rappresenta una ferita narcisistica che evoca vergogna, frustrazione, impotenza.

Molti pazienti attribuiscono alla psoriasi i fallimenti, le difficoltà, gli insuccessi che talora si trovano ad attraversare, inoltre le contrarietà della vita non fanno che aggravare lo stato della malattia, in un circolo di cause ed effetti che continuamente si alimenta.

Lo scostamento dalla perfezione che porta con sé la malattia fa in modo che la psoriasi venga recepita dalla collettività come una sciagura da esorcizzare, forse anche per questo i pazienti si allarmano anche per le manifestazioni minime della patologia.

Che tipo di impatto psicologico ha la psoriasi sul paziente?

Il paziente è spesso spaventato e in ansia anche per le manifestazioni più lievi, teme un’evolutività dilagante, si preoccupa che il volto e le zone esposte allo sguardo degli altri non siano colpite, teme un sovvertimento della propria immagine corporea, vuole conoscere la prognosi, se la malattia si estenderà e se si riuscirà ad arrestarne la progressione.

Mediamente, a che età la malattia esordisce?

La psoriasi può insorgere a qualsiasi età, dal neonato all’anziano, non ci sono regole fisse, la malattia può avere momenti di remissione anche molto lunghi e riacutizzazioni imprevedibili.

Perché si parla di medicina narrativa e che ruolo ha il dermatologo nella gestione delle esigenze del paziente che va inquadrato anche come profilo psicologico?

Se si studia la psoriasi con gli strumenti dell’indagine psico dinamica si può osservare come la somatizzazione intervenga quando le parole per

raccontare o comunicare le nostre emozioni non si trovano più, o perché il dolore mentale le sovrasta o perché stati depressivi, difetti di contenimento subiti durante l’infanzia non hanno permesso al paziente di raggiungere una maturità psico-linguistica. Molti pazienti hanno difficoltà a riconoscere e raccontare le situazioni e gli eventi a carattere traumatico che hanno contribuito all’insorgere dello stato emotivo che a sua volta è sfociato nella patologia. La medicina narrativa offre una sorta di allenamento al ricordo e al racconto che può aiutare il paziente a rintracciare il percorso che lo ha condotto a chiedere aiuto al dermatologo. Dare voce e parole alle proprie emozioni talora aiuta il paziente a trovare in una relazione umana uno spazio affidabile di condivisione delle emozioni, di ricerca delle strategie di cura, di contenimento delle ansie.

Dalla psoriasi si guarisce? Esiste una terapia davvero efficace per la cura della malattia?

La psoriasi è una malattia imprevedibile.

Alcuni pazienti vanno incontro a episodi di acutizzazione e remissione, in altri si cronicizza,

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CONGRESS REPORT SIDEMAST 2016 / PSORIASI: APPROCCIO BIO-PSICOSOCIALE

in altri ancora sparisce per periodi lunghissimi.

Le terapie per la psoriasi sono tante e dipendono dall’entità della malattia. Per le forme lievi sarà sufficiente la terapia locale; per le forme più importanti si potranno utilizzare la fototerapia, i retinoidi, la ciclosporina, gli anticorpi monoclonali.

Il percorso terapeutico è anche legato alla presenza o meno di comorbilità come l’artropatia psoriasica.

La terapia andrà comunque sempre concordata con il paziente in una dimensione relazionale che metta insieme le esigenze e le istanze del corpo e della mente.

SONDAGGIO GLOBALE SULLA QUALITÀ DELLA VITA DELLE PERSONE AFFETTE DA PSORIASI Clear about Psoriasis è il sondaggio intrapreso e finanziato da Novartis e condotto dalla succursale svizzera della società di ricerche di mercato tedesca GfK. L’indagine è stata supportata da un comitato direttivo di esperti provenienti da tutto il mondo e si concentra in particolare su ciò che una pelle libera da lesioni significhi per la qualità della vita delle persone affette da psoriasi.

Con 8.338 partecipanti, si tratta del più vasto sondaggio globale condotto finora (31 i Paesi del mondo coinvolti) sulle persone affette dalla malattia.

I risultati del sondaggio rivelano che: l’84% dei pazienti con psoriasi da moderata a severa è vittima di discriminazioni e umiliazioni; il 40% viene insistentemente fissato in pubblico. Oltre a evidenziare livelli inaccettabili di discriminazione e umiliazione, il sondaggio dimostra che quasi la metà delle persone con psoriasi (45%) si è vista chiedere se la malattia fosse contagiosa; l’indagine ha anche svelato gli effetti devastanti che la malattia può avere sulla vita personale e sulla salute mentale di chi ne è affetto: il 16% dei partecipanti ha infatti ammesso di nascondersi dal mondo come meccanismo di coping; il 55% degli intervistati afferma di non credere che la pelle libera o quasi libera da lesioni sia un obiettivo realistico.

Dai dati, inoltre, emerge che il 53% considera la riduzione del prurito uno dei principali obiettivi del trattamento, mentre il 33% aspira a una riduzione della sensazione di dolore. La psoriasi influisce in maniera negativa anche sulle relazioni interpersonali: ne è convinto il 46% degli intervistati tra i quali, il 33% ritiene di non sopportare lo sguardo degli altri e ancora 1 paziente su 3 si sente inadeguato come partner. Infine le principali attività che i pazienti vorrebbero presto tornare a riprendere sono: andare al mare e prendere il sole (circa il 60%), e nuotare (circa il 48%).

Nonostante i dati mostrati da questo sondaggio rivelino scetticismo nei confronti della possibilità di tornare ad avere una clear skin, Giampiero Girolomoni - presidente Sidemast e professore ordinario di dermatologia dell’Università di Verona - ha affermato che tutti i pazienti ne hanno diritto. «Il nostro compito di dermatologi – spiega Girolomoni - è di stare a fianco dei pazienti esortandoli a pretendere di più e a non accontentarsi se non di una pelle libera da lesioni».

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LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche A cura di Annachiara Corazzol

Gestione di forme recalcitranti di eritema del volto non legate alla rosacea L’impatto dell’aspetto cutaneo viene riconosciuto come un fattore importante per la qualità della vita; a volte alcuni quadri clinici evolvono in modo favorevole più velocemente a livello sistemico con le terapie effettuate, di quanto non avvenga in ambito cutaneo, causando nei pazienti frustrazione e diminuzione dell’aderenza alle terapie. In particolare, in questo articolo vengono riportate le osservazioni eseguite su tre pazienti affetti da dermatomiosite, pityriasis ruba pilaris e lupus sistemico, nei quali l’eritema facciale persisteva nonostante le terapie. L’uso empirico di un gel alla brimonidina 0,5%, utilizzato nell’eritema da rosacea, ha permesso di ottenere dopo soli 30 minuti dall’applicazione, una eccellente risposta clinica senza la comparsa di effetti avversi.

Pertanto gli AA ritengono che questo farmaco possa costituire una terapia complementare nella gestione di alcune forme recalcitranti di eritema del volto non legate alla rosacea.

comprendere meglio i bisogni educazionali della popolazione affetta da rosacea. I pazienti cercano consigli riguardanti le terapie (50%), i fattori scatenanti (17,1%), la dieta (15,5%), i prodotti per la cura della pelle (11,9%) e particolari presentazioni della rosacea. Altre domande frequenti hanno riguardato gli effetti avversi, l’efficacia e il bersaglio delle cure.

Sembra pertanto emergere da questa analisi l’interesse da parte dei pazienti di poter disporre di informazioni sicure e comprensibili che potrebbero sicuramente essere utili nell’aumentare la conoscenza dei vari fattori implicati nella rosacea e nel migliorare la relazione medico-paziente.

3 Alinia H, Moradi Tuchayi S, Farhangian ME, Huang KE, Taylor SL, Kuo S, Richardson I, Feldman SR. Rosacea patients seeking advice: Qualitative analysis of patients’ posts on a rosacea support forum. J Dermatolog Treat. 2016 Mar;27(2):99-102. Doi: 10.3109/09546634.2015.1133881.

Trattamento dei nevi di Becker’s Del Barrio-Díaz P, Moll-Manzur C, Vera-Kellet C. Brimonidine gel for the treatment of recalcitrant facial erythema in diseases other than rosacea: a novel tool for clinicians.

J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Mar 16. doi: 10.1111/ jdv.13618.

3

Un forum online per comprendere i bisogni educazionali delle persone affette da rosacea Sempre più spesso i social media sono frequentati da persone affette da svariate patologie, nell’intento di trovare informazioni di ogni tipo, non sempre affidabili e prive di interesse commerciale. Gli AA hanno pensato che potesse essere interessante esaminare i messaggi pubblicati in un forum dedicato alla rosacea, con l’intento di interpretare le richieste più frequenti da parte dei soggetti che cercano consigli online.

I risultati sono stati interessanti e sicuramente utili per

Il trattamento dei nevi di Becker’s rappresenta una sfida significativa per la scarsità di opzioni terapeutiche esistenti e per la possibilità che insorgano lesioni cicatriziali e acromiche.

Viene presentata la terapia eseguita su tre pazienti: due trattati combinando laser depilatorio e laser non ablativo frazionato (nevi con ipertricosi) e uno solo con laser non ablativo frazionato (nevo atricotico).

L’analisi retrospettiva ha permesso di verificare un miglioramento del 75% nei tre casi, ma gli AA sottolineano la necessità di determinare con ulteriori studi i parametri ottimali per i laser, gli schemi terapeutici e la persistenza del risultato.

3 Balaraman B, Friedman PM. Hypertrichotic Becker’s nevi treated with combination 1,550 nm non-ablative frac t i o nal photothermolysis and laser hair removal. Article first published online: 21 Mar 2016. Vol. 48 Issue 3. Lasers in Surgery and Medicine Early View.

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ANGOLO DELLA CLINICA

Lesioni reticolari livedoidi e aree di disepitelizzazione in un neonato Quadro clinico Venivamo chiamati in consulenza presso la terapia intensiva neonatale per la valutazione di un neonato maschio di due giorni di vita presentante dalla nascita lesioni reticolari eritemato-violacee diffuse al tronco e arti.

Il bambino era nato a termine da parto eutocico con peso di 2,710 Kg. In anamnesi presentava una diagnosi prenatale di mosaicismo cromosomico 45X/46XY, ascite fetale, asimmetria dei ventricoli cerebrali, sospetto difetto interventricolare e dilatazione della pelvi renale. Al momento della visita si apprezzavano lesioni reticolari in chiazza, eritemato-violacee, diffuse al tronco, arti e distretto cefalico (fig.1 b,d). Tali lesioni erano associate ad ampie aree di disepitelizzazione in corrispondenza del cuoio capelluto e degli arti inferiori (fig.1 a,c). All’esame obiettivo generale veniva riscontrata ipoplasia della falange intermedia del II, III e IV dito e assenza della falange distale del II e III dito della mano destra.

Durante la degenza il paziente è stato sottoposto a ecografia transfontanellare, RMN encefalo ed elettroencefalogramma che mostravano emorragie cerebrali multiple, responsabili clinicamente di crisi convulsive. Una valutazione oftalmologica mostrava emorragie retiniche, quindi trattate mediante laser, e all’ecocardiografia è stata riscontrata una pervietà del forame ovale. È stata eseguita una biopsia incisionale in corrispondenza della gamba destra che mostrava un’epidermide normotrofica con vasi dilatati a livello del derma profon-

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

M. Arisi1 F. Barbieri2 G. Gualdi1 C. Zane1 1 Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Brescia 2 Unità di Terapia Intensiva Neonatale, Ospedale dei Bambini, Spedali Civili di Brescia

do, in assenza di franchi segni di vasculite e di alterazioni delle fibre elastiche come mostrato dalla fig. 2.

Un secondo campione bioptico della regione addominale è stato utilizzato per la coltura dei fibroblasti e l’analisi genetica che, nel nostro paziente, ha mostrato una mutazione per il gene dedicatore della citocinesi 6 (DOCK6).

Fig. 1: b,d) lesioni reticolari in chiazza, eritemato-violacee, diffuse al tronco, arti e distretto cefalico, al momento della visita; a,c) lesioni associate ad ampie aree di disepitelizzazione in corrispondenza del cuoio capelluto e degli arti inferiori Fig. 2: la biopsia incisionale in corrispondenza della gamba destra mostra un’epidermide normotrofica con vasi dilatati a livello del derma profondo, in assenza di franchi segni di vasculite e di alterazioni delle fibre elastiche

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Diagnosi Sindrome di Adams-Oliver La sindrome di Adams-Oliver è una rara sindrome genetica ereditaria caratterizzata, clinicamente, dalla coesistenza di diversi segni e sintomi cutanei ed extracutanei in associazione variabile, quali: cutis marmorata teleangectasica congenita, aplasia cutis congenita, ipoplasia delle falangi intermedie e distali delle mani, malformazioni cardiache (ad es. tetralogia di Fallot, anomalie valvolari aortiche o anomalie settali) e atero-venose cerebrali. Talora possono essere presenti malformazioni del tratto genito-urinario e gastrointestinale.

Dal punto di vista dermatologico, i pazienti presentano fin dalla nascita striature violacee serpiginose a disposizione reticolare che si accentuano con il freddo e con la posizione declive, ma non regrediscono con l’aumento di temperatura; sono localizzate generalmente al tronco e agli arti, nel contesto delle quali è possibile osservare aree ulcerative, teleangectasie e atrofia.

L’esame istologico di tali lesioni non è dirimente e mostra vene e capillari dilatati in un derma peraltro normale, in assenza di alterazioni

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delle fibre collagene ed elastiche.

A livello del vertice sono presenti vaste aree alopeciche disepitelizzate proprie dell’aplasia cutis congenita.

La sindrome si presenta in forma autosomica dominante o recessiva come conseguenza della mutazione di differenti geni. Tra questi il gene DOCK6 è responsabile, nella sua forma mutata, della variante recessiva della malattia; tale gene codifica per il dedicatore della citochinesi 6 che partecipa al rimodellamento del citoscheletro cellulare scambiando guanina.

La cutis marmorata teleangectasica congenita, elemento cutaneo caratteristico dei pazienti affetti da Sindrome di Adams-Oliver, è una rara anomalia capillaro-venosa del derma e del tessuto sottocutaneo, che si accompagna nel 50% dei casi a malformazioni multi-organo ma che può presentarsi in forma isolata, in assenza di altra sintomatologia cutanea o sistemica, e quindi non necessariamente nel contesto di un quadro sindromico polimalformativo.

Tale condizione tende a risolversi spontaneamente entro i 2 anni di vita e non vi è quindi indicazione

al trattamento mediante laser vascolare, peraltro inefficace a causa della sede relativamente profonda delle lesioni.

La diagnosi differenziale deve essere posta con la cutis marmorata fisiologica del neonato che compare nelle prime settimane di vita, risponde al riscaldamento e ha una distribuzione più omogenea; la Sindrome di Klippel-Trénaunay che si manifesta con ipertrofia dei tessuti molli e venectasia e la Sindrome di Sturge-Weber caratterizzata da malformazioni capillari del volto, anomalie oculari e neurologiche (glaucoma, anomalie vascolari leptomeningee, epilessia).

La sindrome macrocefalica-cutis marmorata teleangectasica congenita è una sindrome congenita che prevede l’associazione di alterazioni cutanee tipiche della cutis marmorata a macrocefalia, asimmetria somatica e malformazioni cerebrali.

Bibliografia 1. Kutlubay T. et al. Int J Dermatol 2014.

2. Sukalo M. et al. Hum Mutat 2015.

3. De Maio et al. Ped Med Chir 2014.

4. Zane C. et al. G Ital Dermatol Venereol.

1995.

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

Filtri solari, chi compra online spesso trascura la qualità A cura di Rachele Villa

La maggior parte dei consumatori quando deve acquistare un filtro solare online non bada alla qualità, ma è guidato principalmente nella scelta da altre caratteristiche del prodotto come ad esempio la profumazione gradevole. Lo rivela in un articolo pubblicato su Jama Dermatology un gruppo di ricercatori della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago che ha condotto una ricerca sul sito web Amazon.com. I ricercatori hanno inserito nel campo di ricerca l’espressione “filtri solari” e successivamente hanno selezionato i prodotti più venduti, con il maggior numero di recensioni e con i giudizi migliori (punteggio pari a quattro o più di quattro stelle).

Tra i 6.500 prodotti catalogati sotto la voce “sunscreen” ne sono stati selezionati 65, con prezzo medio di poco più di 3 dollari, SPF medio pari a 35, per la maggior parte creme. Di questi, il 92% dichiarava di avere una copertura ad ampio spettro e il 62% di essere resitente all’acqua o al sudore.

Secondo i risultati della ricerca, tra i prodotti venduti su Amazon.com che avevano ottenuto i punteggi più alti in termini di gradimento, il 40% (cioè 26 su 65 prodotti) non soddisfaceva i criteri della American Academy of Dermatology ovvero SPF superiore o uguale a 30, protezione ad ampio spettro, resisten-

za ad acqua o sudore. In particolare, dallo studio è emerso che la maggior parte dei filtri solari selezionati non rispondeva ai requisiti in termini di resistenza all’acqua o al sudore.

I consumatori hanno scelto i filtri solari basandosi in primo luogo su criteri quali l’eleganza cosmetica (sensazione sulla pelle, colore o profumazione del prodotto) e solo secondariamente considerando la performance del prodotto e la compatibilità con il proprio tipo di pelle.

L’utilizzo di filtri solari è un comportamento modificabile che può aiutare a ridurre il rischio di tumori della pelle. Nonostante ciò, l’uso di creme solari con filtro protettivo è ancora poco diffuso tra adulti e adolescenti.

La conoscenza delle preferenze dei consumatori e delle loro raccomandazioni in fatto di creme solari potrebbe aiutare gli operatori sanitari a comprendere l’orientamento dei pazienti e le loro scelte e di conseguenza ad aumentarne l’utilizzo.

Tra i limiti dello studio, fanno presente gli autori, c’è da considerare la scarsa generalizzabilità dei risultati dovuta alla mancanza di informazioni demografiche sui consumatori che hanno scritto recensoni su Amazon.com.

In conclusione, gli autori puntualizzano che i dermatologi dovrebbero informare i propri pazienti che i prodotti per la protezione solare sono spesso accompagnati da numerosi messaggi pubblicitari, ma devono essere anche bilanciati con un’adeguata fotoprotezione.

Bibliografia Xu S, Kwa M, Agarwal A, Rademaker A, Kundu RV. Sunscreen Product Performance and Other Determinants of Consumer Preferences. JAMA Dermatol. 2016 Jul 6.

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GESTIONE DELLO STUDIO

Agevolazione fiscale del maxi ammortamento: acquisto di beni strumentali nuovi

3 Paola Seveso

Salvo una proroga al 2017, che sembra possa essere inserita nella prossima Legge di Bilancio, sono gli ultimi mesi per poter usufruire dell’agevolazione temporanea prevista dalla Legge di stabilità 2016, in relazione agli investimenti effettuati per l’acquisto di beni strumentali nuovi.

In particolare è prevista la possibilità di applicare, in ciascun periodo di imposta, una quota di ammortamento, o un canone di locazione finanziaria calcolati sul costo fiscalmente riconosciuto del bene maggiorato nella misura del 40%.

Vediamo più nel dettaglio in che cosa consiste questo “super ammortamento” o “maxi ammortamento” che dir si voglia.

Ambito applicativo La disciplina prevede che, ai soli fini della deducibilità degli ammortamenti e dei canoni di locazione finanziaria dei beni strumentali nuovi, il costo sostenuto dalle imprese e dagli esercenti arti e professioni per l’acquisizione dei beni stessi sia maggiorato del 40%.

Da un punto di vista operativo, quindi, a fronte dell’acquisto di

un bene del costo di 1.000 euro, fiscalmente, ai fini del calcolo e della deducibilità degli ammortamenti, viene riconosciuto un valore pari a 1.400 euro sul quale è determinata la quota di ammortamento in base ai coefficienti prescritti dalla tabella di cui al DM 31.12.1988.

Continuando nell’esempio e ipotizzando un’aliquota di ammortamento del 20%, la quota di ammortamento deducibile con il “super ammortamento” è pari a 280 euro, rispetto alla quota di 200 euro generalmente calcolata. Il maggior importo pari a 80 euro è imputato extracontabilmente in diminuzione nella dichiarazione dei redditi, ai fini dell’Irpef (se il soggetto che ha effettuato l’investimento è una persona fisica o una società di persone o comunque una società in regime di trasparenza fiscale), o dell’Ires (nel caso di società di capitali). Per disposizione normativa, l’agevolazione non è applicabile ai fini Irap.

Analogamente a quanto indicato per la deduzione delle quote di ammortamento, si procede anche alla deducibilità dei canoni di leasing.

A tal proposito occorre tener presente che l’Agenzia delle entrate ha chiarito che la maggiorazione del 40% spetta non per l’intero canone di leasing, ma solo per la quota capitale (che complessivamente insieme al prezzo di riscatto costituisce il costo di acquisizione del bene), con esclusione, quindi, della quota interessi.

Ambito oggettivo Sono agevolabili tutti i beni materiali strumentali nuovi.

Sono esclusi quindi i beni immateriali e i beni usati. Sono esclusi, inol-

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GESTIONE DELLO STUDIO

tre, per espressa previsione legislativa: - i beni per i quali il DM 31/12/1988 prevede coefficienti di ammortamento inferiori al 6,5%; - gli investimenti in beni immobili strumentali e costruzioni, ancorché nuovi; - i beni elencati nell’allegato 3 della legge di stabilità 2016: si tratta di beni particolari destinati a specifici settori di attività, come per esempio gli stabilimenti balneari, la produzione e distribuzione di gas naturale.

Sono inclusi nell’agevolazione gli investimenti effettuati mediante acquisto in proprietà dei beni e mediante acquisizione in locazione finanziaria (leasing) degli stessi; è esclusa l’agevolazione per i beni acquisiti in locazione operativa.

Si considerano nuovi, oltre i beni acquistati dai produttori e dai rivenditori, anche quelli acquistati da soggetti diversi, purché i beni non siano mai stati utilizzati né dal cedente né da alcun soggetto e non siano mai entrati in funzione.

Così si è espressa l’Agenzia delle entrate nel 2001 in un chiarimento relativo alla “Legge Tremonti bis” che proponeva un’agevolazione, per la prima volta nel 1994 e reiterata più volte, anch’essa volta a favorire e incrementare gli investimenti, ma, a differenza del maxi ammortamento della Legge di Stabilità 2016, consisteva in un credito di imposta calcolato sull’incremento degli investimenti effettuati rispetto alla media degli investimenti effettuati nei 5 anni precedenti.

Sono considerati nuovi anche i beni esposti in uno showroom e utilizzati dal rivenditore solo a scopo dimostrativo. In quanto tale utilizzo da parte del rivenditore non fa perdere il requisito di novità in capo all’acquirente.

All’acquisto di autovetture è prevista la possibilità di usufruire dell’agevolazione che consiste nell’incremento del 40% del costo deducibile ai sensi dell’articolo 164 Tuir.

Quindi, ad esempio, nel caso più comune di un’autovettura i cui costi siano deducibili nella misura del 20% e per la quale non si tenga conto del costo di acquisto che eccede i 18.076 euro, il super ammortamento annuo è pari a 1.265 euro, rispetto alla quota di ammortamento in genere applicabile pari a 904 euro.

Perde il requisito di novità e non è pertanto

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agevolabile l’acquisto di un’autovettura immessa su strada dal concessionario anche solo ai fini dimostrativi.

Ambito temporale Come già indicato, l’agevolazione ha carattere temporaneo e spetta sugli investimenti effettuati nel periodo dal 15 ottobre 2015 al 31 dicembre 2016.

L’investimento si considera effettuato nel momento in cui si verifica l’effetto traslativo del bene, nella maggior parte dei casi e, salvo che venga stabilito un tempo diverso per l’effetto traslativo, tale momento coincide con la data di consegna del bene o di spedizione dello stesso, indipendentemente dalla data dell’ordine o del pagamento. È necessario poi tenere presente che se, da un lato, un investimento effettuato entro il 31 dicembre 2016 dà diritto ad usufruire del super ammortamento, dall’altro ciò non comporta necessariamente che a partire dal 2016 possa essere applicato il super ammortamento. In quanto la norma fiscale prevede che la quota di ammortamento venga portata in deduzione a partire dall’anno in cui il bene entri in funzione.

Pertanto si potrebbe verificare il seguente caso: il bene materiale strumentale nuovo è consegnato entro il 31 dicembre 2016 ma entra in funzione nel 2017, in quanto è collaudato in una data successiva al 31 dicembre 2016. In tal caso, il bene è agevolabile in quanto l’investimento risulta effettuato entro il 31 dicembre 2016, ma la quota di ammortamento e quindi anche il super ammortamento sono calcolati e portati in diminuzione a partire dall’anno 2017.

Ambito soggettivo L’agevolazione è applicabile agli investimenti effettuati sia da soggetti titolari di reddito di impresa sia da esercenti arti e professioni.

Si applica anche alle persone fisiche che adottano il regime dei minimi e il regime di vantaggio. Sono invece esclusi i soggetti che applicano il regime forfettario.

Paola Seveso

ATTUALITÀ

L’italia investe in salute nonostante la crisi economica La crisi economica che ha colpito l’Occidente dal 2007 ha determinato la riduzione degli investimenti economici in sanità nella maggior parte dei Paesi europei ad esclusione dell’Italia che, nonostante le difficoltà, ha scelto di continuare a investire in salute. Lo ha comunicato l’European Observatory on Health Systems and Policies durante la conferenza stampa tenutasi di recente a Roma.

Il dato emerge dal rapporto pubblicato nel 2015 e in seguito ampiamente ripreso nel fascicolo “Crisi economica, sistemi sanitari e salute in Europa” della rivista Health Policy in Non-Communicable Diseases.

Lo studio, che si prefiggeva una analisi dello stato di salute del paese tra il 2007 e il 2011 - al fine di fornire una panoramica delle politiche più adeguate di fronte alla pressione fiscale - ha rilevato la diminuzione della spesa sanitaria sulla spesa pubblica in ben 44 dei 53 paesi esaminati. Contrariamente alla maggioranza, l’Italia ha registrato una crescita della spesa sanitaria dal 13,85% al 14,2%.

«In principio la prima reazione dei governi fu la negazione che la crisi avesse avuto ripercussioni sulla salute dei cittadini – ha affermato Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto superiore di sanità – ma la difficoltà economica e finanziaria ha oggettivamente prodotto una serie di conseguenze, come la riduzione di risorse sociali, economiche e di servizi».

Secondo Ricciardi, diverse evidenze mostrano che una fase prolungata di crisi economica, con le conseguenti misure di austerità, porta a un peggioramento dello stato di salute, soprattutto nei gruppi più vulnerabili, inasprendo le disuguaglianze tra paesi diversi e all’interno di uno stesso paese.

Secondo i dati Ocse, nel 2012 la spesa pubblica sanitaria pro capite di molti Stati è diminuita e la stessa tendenza si è avuta per la quota di spesa pubblica sul totale della spesa sanitaria, che risultava in declino in 24 dei 53 paesi esaminati. L’Italia, invece, si manteneva stabile con il 78% del 2012 rispetto al 78,3% del 2007, con successiva crescita dell’indice di incidenza della spesa sanitaria sulla spesa pubblica.

Dal punto di vista degli italiani però la percezione di sviluppo del Sistema sanitario nazionale non emerge florida.

Dall’analisi presentata da Ketty Vaccaro, direttore Welfare e Sanità Fondazione Censis, sulle scelte di salute degli italiani in considerazione della crisi economica, emergono dati contrastanti.

Se è vero che l’Italia non ha tagliato la spesa sanitaria e, a differenza di molti paesi, ha continuato a credere e a investire nel Sistema sanitario nazionale, parallelamente si è registrato un sensibile incremento della spesa privata dei cittadini che, per motivi diversi, hanno preferito usufruire dei servizi sanitari privati.

I dati, infatti, descrivono un generale effetto di regressione dal punto di vista sociale legato all’incapacità del Sistema sanitario nazionale di compensare le differenze con una conseguente accentuazione delle situazioni di difficoltà dei soggetti svantaggiati.

Il complicato accesso alle liste di attesa, le tempistiche prolungate, le differenze regionali tra nord e sud, sono solo alcune delle cause che hanno determinato nei cittadini la frequente sensazione di un aumento della spesa di tasca propria rispetto al passato. Secondo i dati Censis e Istat, in alcuni casi il servizio privato viene addirittura percepito economicamente più conveniente rispetto al pubblico.

La conferenza ha dunque offerto spunti di riflessione importanti. In primo luogo la generale idea condivisa di difesa del Sistema sanitario nazionale e la propensione dello stato a voler continuare a investire in salute, ma anche una serie di problematiche riguardanti l’accesso alle cure e la necessità di un modello integrativo pubblico-privato.

Il Sistema sanitario nazionale deve dunque affrontare nuove sfide che riguardano principalmente i cambiamenti della popolazione attuale, come l’invecchiamento in continua crescita, la ridotta disponibilità economica e la complessa questione delle malattie non trasmissibili – ovvero le patologie cardiovascolari, il cancro, il diabete e i disturbi respiratori cronici – che oggi rappre-

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ATTUALITÀ

sentano le principali cause di decesso a livello globale. È perciò necessario cambiare stili di vita e atteggiamenti, sia da parte della popolazione medica sia di quella dei decisori politici. Studi come questo costituiscono validi strumenti di analisi economica e di politica sanitaria che aiutano a mettere in campo azioni mirate per la tutela della salute e per la realizzazione di una più equa assistenza sanitaria. Come

ha sottolineato anche il Ministro della salute Beatrice Lorenzin «soltanto un’accurata analisi dello stato di salute può permettere un’attenta programmazione finalizzata al soddisfacimento dei bisogni della popolazione, ed è quella la direzione verso cui si sta muovendo il nostro paese».

L.S.

In ricordo di Francesco Grosso Abbiamo appreso con dolore e amarezza la notizia della improvvisa scomparsa di Francesco avvenuta la sera del 30 aprile scorso all’età di 67 anni. Se ne è andato in punta di piedi, come era nel suo stile, dopo aver affrontato con coraggio e decisione una grave e inesorabile malattia.

Laureatosi in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Catania ha conseguito, nella stessa sede, il diploma di specializzazione in Dermatologia e Venereologia e, successivamente, quello in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l’Ateneo di Padova. Ha ricoperto per oltre 20 anni il ruolo di aiuto corresponsabile del reparto di dermatologia dell’Ospedale civile di Rovigo prima di dedicarsi prevalentemente alla libera professione.

Per Francesco la chirurgia dermatologica non è stata solo la sua principale attività professionale ma anche una parte decisamente importante della sua vita. Lo testimoniano il costante impegno nella Società italiana di dermatologia chirurgica e oncologica come consigliere e presidente, nonché il coivolgimento, come docente, nel master di dermochirurgia.

Lascio alle parole di Willy Pagani, suo maestro e mentore, il compito di ricordare anche quello che l’”Amico” Francesco è stato per lui e per tutti noi.

«Ho avuto l’opportunità e, soprattutto, il privilegio di lavorare gomito a gomito per tanti anni con Francesco. È stata una opportunità importante nella mia vita perché tra noi c’è sempre stata armonia e collaborazione.

Tutto quello che nel tempo il nostro reparto è riuscito a dare è stato il frutto di questo nostro impegno comune. Tanti giovani colleghi hanno potuto apprendere le basi della chirurgia dermatologica principalmente

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grazie alla nostra volontà di trasmettere le conoscenze e le esperienze maturate in tanti anni di attività.

Sono impresse nella mia memoria le tante mattinate trascorse insieme in sala operatoria ad affrontare problemi chirurgici spesso nuovi e i pomeriggi volati via chiacchierando del nostro lavoro, delle nostre famiglie, anche delle piccole cose quotidiane della vita, dei sogni.

Le sue capacità organizzative e professionali, la sua attitudine a sacrificarsi quando necessario, sono state il lasciapassare per la presidenza della Sidco, dove ha continuato l’opera dei suoi predecessori sostenendo ed esaltando la qualità del lavoro quotidiano di noi tutti, l’impegno scientifico che deve sempre accompagnarci, l’armonia tra i soci.

Come persona è stato, e lo dico con assoluta sincerità, un amico leale, onesto, trasparente, sempre affidabile.

Un carattere riservato ma vivo, e forse anche per questo si è fatto voler bene e stimare da tutti quelli che lo hanno conosciuto. Con riservatezza e tanta dignità ha vissuto in silenzio il dramma di una diagnosi che significava sofferenze e dolore e un esito probabilmente fatale.

Una persona unica di cui non ci dimenticheremo mai».

Michele Fimiani Willy Pagani Antonio Ascari Raccagni Marco Dal Canton Daniele Dusi Marco Simonacci Riccardo Sirna Gian Marco Vezzoni Giuseppe Zumiani

CORSI E CONGRESSI

Congresso Icamp 2016, le novità in medicina estetica Il prossimo Congresso Internazionale di Medicina Estetica Pratica – Icamp è in programma dal prossimo 18 novembre a Milano, al Centro Congressi Humanitas.

Maria Albini, medico estetico e docente di Medicina estetica, sottolinea che le parole d’ordine saranno formazione e informazione. Due saranno infatti i filoni principali del congresso. Il primo si può definire “dalla teoria alla pratica”: verranno presentate le ultime acquisizioni su ringiovanimento del volto, rimodellamento del corpo, nutrizione e benessere con la descrizione delle tecniche più efficaci per area.

Accanto a filler, laser, fili, si parlerà di tossina botulinica e indicazioni sui trattamenti del volto.

Un secondo filone come illustra Paola Tarantino, medico estetico e docente di Medicina estetica, è dedicato alle novità internazionali sui trattamenti del corpo, presentate da esperti italiani ed esteri. Si spazierà poi dalla medicina estetica per le mani, all’universo-peeling, dalle terapie evidence-based per le smagliature, ad approcci complessi come detossificazione, flebologia. Per quanto riguarda la medicina anti-aging

verrà presentato uno stato dell’arte su uso di cellule staminali e sulla prevenzione dell’invecchiamento.

Ci saranno inoltre sessioni dedicate alla nutrizione presenziate dal professor Michele Carruba; alla dermatologia con il professor Giuseppe Maria Izzo; all’approccio ai disordini alimentari con lo psicologo clinico Massimo Cuzzolaro che tratterà di dismorfofobia in una lettura magistrale. La dismorfofobia come spiega il dottor Cuzzolaro è la paura di vedersi brut-

ti, o sformati da un inestetismo o dall’incombere delle prime rughe, che spinge a rivolgersi al chirurgo estetico anche chi non avrebbe motivo reale di correggere un difetto. Il ruolo dello psicologo nel valutare l’opportunità di un intervento estetico e nel prepararlo è sempre più importante. Secondo Cuzzolaro quella che chiamiamo immagine del corpo è un costrutto al quale contribuiscono componenti senso-percettive, cognitive, affettive, relazionali e implica, alla fine, un giudizio

di valore arbitrario da parte della persona assistita.

Sarà prevista una “discussion”, sulla medicina legale applicata alla medicina e alla chirurgia estetica.

La dermocosmesi sarà uno dei temi centrali del congresso Icamp. I cosmeceutici sono considerati un po’ prodotti per l’estetica e un po’ medicinali. Possono risultare “curativi”, a parità dei medicinali, e correggere difetti e inestetismi. Del tema specifico tratterà, tra gli altri, Giuseppe Maria Izzo, dermatologo e medico estetico e presidente del congresso, il quale ammette che finora le scuole di medicina estetica non avevano dato troppa importanza alla moderna dermocosmesi. Solo negli ultimi tempi si è cercato di approfondire la tematica, perché nel nostro mondo sempre più si avverte l’esigenza di “prescrivere” il prodotto di bellezza. Di mirare cioè correttamente alle pazienti i “cosmeceutici” adatti al tipo di cute e alle problematiche da cui sono colpite.

Per informazioni: Materia Prima srl Tel. 0363.1848776 segreteria@materia1a.it www.congressomedicinaestetica.eu

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CORSI E CONGRESSI

A Roma il Vitiligo International Symposium

Si terrà a Roma nei giorni 2 e 3 dicembre 2016 il “Vitiligo International Symposium” incentrato su: come misurare e curare la vitiligine, come valutare i biomarcatori e la loro evoluzione e come trattare i pazienti affetti dalla malattia.

Il simposio, presieduto da autorevoli esperti del settore, verterà su una molteplicità di nuove strategie, innovazioni e applicazioni cliniche per il trattamento della vitiligine.

Per informazioni: www.vis2016.org info@vis2016.org

Errata corrige Sul numero di hi.tech dermo 2/2016, all’interno dell’articolo “L’ulcera di Martorell” a pag. 36, è stata erroneamente pubblicata un’immagine (fig. 2) tratta dalla seguente fonte: “Atlante di ulcere cutanee” - S. Veraldi, M. Romanelli, A. Farris (Milano: Scripta Manent, 2008).

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Corsi Laser Day Ecm a Milano e a Parma Tre saranno i corsi teorico-pratici laser Ecm, organizzati dall’azienda Emmeci 4, nelle città di Parma e Milano il 24 settembre, l’8 e il 15 ottobre 2016. Il provider dei corsi sarà Swing’Apology.

Il 24 settembre si terrà il workshop teorico, presieduto dalla dottoressa Isabelle Fini Storchi, “Nuovo Fotona Nightlase, trattamento di roncopatie e disturbi del sonno con laser a Erbio”. Il corso vuole fornire le nozioni base relative al problema della roncopatia e dell’Osas, gli strumenti per individuare e classificare la problematica e comprendere la selezione dei pazienti da trattare con Nightlase e infine le nozioni base per approcciare tale trattamento nel proprio studio.

Sabato 8 Ottobre si terrà il worskhop teorico-pratico “Applicazioni estetiche e dermatologiche con il laser: la tecnologia Fotona nella pratica quotidiana”, presieduto dalla dottoressa Ilaria Benetazzo. I Laser Day Luna che verranno illustrati dalla dottoressa offrono un approccio completo alla più evoluta tecnologia laser e alle sue diverse applicazioni in campo estetico e dermatologico. Verranno descritti i protocolli operativi e i differenti risultati in relazione ai diversi settaggi del laser e verranno effettuati alcuni trattamenti dal vivo sul paziente.

Il 15 ottobre sarà infine previsto il workshop teorico “Odontoiatria e laser: la tecnologia fotona nella pratica quotidiana” a cura del dottor Gianfranco Semez che illustrerà le molteplici applicazioni in campo odontoiatrico e dell’odontoiatria estetica dei Laser Day Luna.

Tramite la presentazione di casi clinici, verranno descritti i protocolli operativi e i differenti risultati in relazione ai diversi settaggi del laser.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa Emmeci 4 romina.cabrini@emmeciquattro.com tel. O521.1712715 - fax 0521.273866 Provider Ecm Swing’Apology sas

MARKETING & SVILUPPO

MONODERMÀ E5XL Giuliani presenta Monodermà E5XL, un prodotto dermocosmetico altamente lenitivo e idratante grazie alla vitamina E pura, di origine vegetale alla concentrazione del 5%.

La cute, a causa di un’eccessiva produzione di radicali liberi è sottoposta a diversi tipi di stress ossidativi per cause sia esogene che endogene. La vitamina E rappresenta un fattore nutritivo essenziale e indispen-

sabile per le funzioni della pelle; pura di origine vegetale, migliora l’attività dei sistemi antiossidanti locali contrastando i danni provocati dall’azione dei radicali liberi, svolgendo un’efficace azione idratante e lenitiva, alleviando il prurito, proteggendo inoltre dai danni del foto-invecchiamento (eccessiva esposizione al sole e lampade UV).

Monodermà E5XL si presenta

senza profumo e conservanti ed è utile nel trattamento di xerosi, dermatosi con e senza prurito, foto e crono-aging.

Per una corretta applicazione occorre utilizzare la quantità necessaria di prodotto sulla zona del corpo da trattare precedentemente detersa e asciugata. Dopo l’applicazione si possono utilizzare anche altri prodotti topici.

Per informazioni: Giuliani www.giulianipharma.com Tel. 02.20541 info@giulianipharma.com

LINEA VISUACNE L’acne è una malattia della cute con eziopatogenesi multifattoriale in cui giocano un ruolo fondamentale stress ossidativo, infiammazione e danno della barriera epidermica.

Visufarma ha creato la linea Visuacne per il trattamento dell’acne lieve-moderata che pone attenzione su tutti i meccanismi patogenetici coinvolti nell’insorgenza e nella progressione della patologia, e nel contempo si prende cura di una cute fragile come quella del paziente acneico.

La linea topica Visuacne consta di una fase terapeutica e di una fase detergente. Visufarma mette a disposizione del paziente acneico Visuacne Emulgel e Visuacne gel detergente. Visuacne emulgel 30 ml è un dispositivo medico di classe IIa, a base di nicotinamide 5%, concentrazione unica sul mercato, azeloglicina 5%, coenzima Q10, acido ialuronico e fosfolipidi. Può essere utilizzato in monoterapia o come coadiuvante alla terapia topica e sistemica; disponibile in commercio in un flacone airless, senza conservanti aggiunti, profumo e parabeni.

Uno studio clinico recente su pazienti con acne infiammatoria lieve-moderata ha dimostrato sia l’efficacia e l’ottima tollerabilità di Visuacne emulgel in monoterapia, sia di migliorare efficacia e tollerabilità in associazione con un farma-

co (BPO10%), La detersione della cute acneica riveste un ruolo primario nella gestione della patologia stessa e può influenzare il risultato terapeutico. Un trattamento completo dell’acne infiammatoria non può prescindere da una buona fase detergente. Visuacne gel detergente 150 ml completa la linea per il trattamento dell’acne infiammatoria lieve-moderata e presenta nella sua formulazione acido salicilico, azeloglicina, estratto di bardana, acido ialuronico e tri solve.

La linea topica Visuacne rappresenta per il dermatologo un valido strumento per il trattamento topico completo dell’acne lieve-moderata.

Per informazioni: Visufarma www.visufarma.it Tel. 06.83516252 info@visufarma.it

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MARKETING & SVILUPPO

FOTOPROTECTOR ISDIN FUSION WATER Fotoprotector Isdin Fusion Water è il primo fotoprotettore a base acquosa, studiato da Isdin per offrire un’elevata protezione solare a utilizzo quotidiano dall’ottimale cosmeticità. Realizzato con le più avanzate tecniche di formulazione di cui l’azienda è pioniera, l’esclusivo fluido si assorbe istantaneamente, lasciando la pelle liscia e setosa, e grazie alla Safe-Eye Tech non irrita gli occhi, risultando protezione solare ideale da applicare sul viso.

La rivoluzionaria texture di Isdin nasce minimizzando la fase oleosa a favore dei soli filtri solari per la radiazione UV con SPF 50+. La fase esterna di Fotoprotector Isdin

Fusion Water è quindi acqua, che viene opportunamente legata da un materiale gelificante e successivamente da filtri solari, senza nessun tipo di olio, per una texture fresca e setosa al tatto. L’assenza di alcol e la Safe-Eye Tech rendono inoltre il fotoprotettore estremamente sicuro dal punto di vista oftalmologico, consentendone l’applicazione in condizioni di utilizzo normali ma anche durante l’attività sportiva, senza alcun bruciore agli occhi a causa del sudore, e in acqua, alla quale resiste oltre 40 minuti di immersione.

Grazie al suo contenuto in acido ialuronico e vitamina E, Fotoprotector Isdin

Fusion Water esercita un’azione antiaging e antiossidante e, se applicato prima del trucco, agisce come primer, ammorbidendo la pelle, riducendo e mimetizzando l’aspetto visivo delle rughe e dei pori dilatati, consentendo di stendere in modo pratico e uniforme il maquillage.

Queste caratteristiche fanno di Fusion Water il fotoprotettore dalla migliore accettabilità cosmetica unita a una elevata protezione dal danno attinico che può entrare di diritto nella normale routine cosmetica, indipendentemente dalla stagionalità.

Disponibile in farmacia in confezione da 50 ml.

Per informazioni: Isdin Tel. 02 20520276 info@isdin.com www.isdin.com

THE INViSIBLE NEEDLE I progressi ottenuti in campo tecnologico daTSK Laboratory hanno consentito all’azienda di realizzare e lanciare l’ago THE INViSIBLE NEEDLE, più sottile del 33% rispetto a un ago da 30 g (utilizzato per le siringhe da insulina) e del 14% rispetto all’ago TSK 33G. Grazie al diametro estremamente ridotto di THE INViSIBLE NEEDLE, i pazienti non proveranno alcun dolore. È inoltre particolarmente indicato per le iniezioni di BoNT. Uno

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dei più grandi timori dei pazienti che devono sottoporsi a iniezioni di BoNT è rappresentato dal dolore causato dall’iniezione. Da oggi, l’ago ultasottile di TSK Laboratory è in grado di sconfiggere questa paura migliorando notevolmente l’esperienza generale del paziente.

THE INViSIBLE NEEDLE sarà disponibile nel formato da 9 mm e sarà dotato di stantuffo di tipo Low Dead Space (LDS) brevettato, appositamente studiato per ridurre

lo spazio effettivo presente nello stantuffo della siringa, eliminandolo quasi del tutto. Questo nuovo stantuffo LDS consente di risparmiare fino a 0,08 ml di prodotto, riducendo notevolmente i costi in caso di iniezione di farmaci ad alto costo, come la tossina botulinica.

TSK Laboratory è contattabile presso la filiale europea con sede in Olanda.

Per informazioni: TSK Laboratory Europe B.V. Tel. +31 (0)85.760 7630 europe@tsklab.com www.tsklab.com

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3 In questo numero Il derma acellulare liofilizzato Trattamento dellâ&#x20AC;&#x2122;acne moderata in pazienti donne Filler a base di acido ialuronico: nuove proposte terapeutiche Antiossidanti per contrastare il fotoinvecchiamento cutaneo

CONGRESS REPORT LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA GESTIONE DELLO STUDIO Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

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