hi.tech dermo 1/2016

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2016

In questo numero Un caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser Problematiche clinico-dermoscopiche nella valutazione di lesioni pigmentate su tatuaggio

LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO ANGOLO DELLA PROFESSIONE

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

SOMMARIO

Un caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser

pag. 13

F. Arginelli, M. Greco, A. Losi, S. Ciardo, G. Pellacani

Problematiche clinico-dermoscopiche nella valutazione di lesioni pigmentate su tatuaggio

pag. 20

A. M. Manganoni, L. Pavoni, L. Pizzati, A. Zanca, D. Marocolo

editoriale

pag. 11

letteratura internazionale

pag. 25

angolo della clinica

pag. 29

approfondimenti scientifici dal mondo

pag. 32

ricerca

pag. 34

angolo della professione

pag. 36

attualitĂ

pag. 42

corsi e congressi

pag. 46

marketing & sviluppo

pag. 48

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NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i.

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L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).

Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus.

Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.

Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.

Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.

Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.

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Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento.

Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

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hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Periodico trimestrale Anno XI - febbraio/marzo 2016 Direttore responsabile Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - redazione@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - Tel. 031.789085 customerservice@griffineditore.it Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) Abbonamento annuale (4 numeri): 30 euro Singolo fascicolo: 7,50 euro Copyright© Griffin srl unipers. ISSN 1971-0682 Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srl unipersonale

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Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.

L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi.

Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.

Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.

Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati.

Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi.

Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo.

Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.

Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

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Medicina legale

Imaging cutaneo

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Pietro Rubegni

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Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

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Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

EDITORIALE

Ringiovanimento facciale da filler: la sicurezza richiede rigore Pier Luca Bencini Direttore scientifico di hi.tech dermo

Tramontata la popolarità del ricorso alle tecniche tradizionali di chirurgia plastica per il rimodellamento volumetrico del volto, i cosiddetti approcci “soft” o non invasivi, filler in primis, la fanno da padroni ormai da anni, e la richiesta di un loro impiego da parte dei pazienti è in costante incremento.

La loro presupposta facilità d’uso e la loro apparente innocuità, dovuta alla sicurezza e scarsità di effetti collaterali delle sostanze più comunemente impiegate (acidi ialuronici e grasso autologo), inducono facilmente professionisti alle prime armi o con scarsa cultura dermochirurgica ad approcciarsi a queste tecniche in modo leggero e semplicistico; spesso senza una adeguata preparazione e soprattutto senza una rigorosa conoscenza anatomica. Così il pannicolo dermo-ipodermico viene con leggerezza riempito, come se fosse privo di delicate e cruciali strutture vascolari.

L’assenza delle più elementari conoscenze dell’anatomia della vascolarizzazione del volto è sicuramente la fonte delle più gravi complicanze che possono verificarsi.

Lo dimostra in maniera inconfutabile un importante studio di K. Beleznay e collaboratori dei dipartimenti di Dermatologia e di Oftalmologia della British Columbia University di Vancuver.

Lo studio dimostra come la conoscenza approfondita della anatomia vascolare del viso sia la base per evitare le più gravi complicanze ischemico-emboliche, cecità in primis.

Il lavoro inoltre identifica le aree a rischio maggiori, infatti descrive che circa il 39% dei casi di cecità è determinata da iniezioni a livello della glabella, un altro 25,5% da iniezioni a livello della regione nasale, il 14,3 % nei solchi naso genieni, mentre infiltrazioni della fronte danno ragione del 12,2% di tutti i casi di cecità descritti in letteratura. L’impianto di grasso autologo ne è il maggior responsabile, con il 48% di casi, seguito dall’acido ialuronico (23,5%).

Poiché lo studio sottolinea che le misure terapeutiche risultano totalmente inefficaci e che quindi la maggior parte dei pazienti non recupererà mai più la vista, è essenziale che gli operatori abbiano ben presenti i protocolli di iniezione e le basi delle strategie implantologiche corrette per poter prevenire questa temibile complicanza ed effettuare in sicurezza queste metodiche, restituendo loro le peculiarità che le contraddistinguono: la scarsa invasività e i risultati eccellenti senza down time per il paziente.  Pier Luca Bencini

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DERMATOLOGIA /monitoraggio con RCM e OCT

Un caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser Cutaneous sarcoidosis treated with Flash Dye Pump Laser: therapeutic response evaluated through Reflectance Confocal Microscopy and Optical Coherence Tomography

Federica Arginelli1 Maurizio Greco1 Amanda Losi1 Silvana Ciardo1 Giovanni Pellacani1 1 Department of Dermatology, University of Modena and Reggio Emilia, Modena

Riassunto Presentiamo un caso di sarcoidosi cutanea di tipo papulo-nodulare localizzata alla fronte, resistente alla terapia steroidea topica e sistemica. Abbiamo intrapreso sul paziente un trattamento combinato con infiltrazioni steroidee e Flash Dye Pump Laser, scarsamente descritto in letteratura per il trattamento della sarcoidosi.

Il progressivo miglioramento clinico è stato confermato dalle valutazioni non invasive eseguite in vivo sul paziente, senza la necessità di ricorrere a prelievi bioptici. Il microscopio laser confocale e la tomografia a coerenza ottica hanno mostrato, già dopo poche sedute, un’attenuazione della componente vascolare delle lesioni e una riduzione dello spessore cutaneo.

Abstract We are presenting a case of cutaneous sarcoidosis, papular-nodular subtype, localized on the forehead and resistant to topical and systemic corticosteroids. The patient was treated with a combination of corticosteroids infiltrations and Flash Dye Pump Laser therapy, poorly described in literature for sarcoidosis treatment. The progressive clinical improvement has been confirmed by the non invasive in vivo evaluations performed on the patient without the need to obtain a biopsy specimen. Reflectance Confocal Microscopy and Optical Coherence Tomography have shown, after few treatments, an attenuation of the vascular component along with a decreased skin thickening.

Parole Chiave sarcoidosi cutanea, Flash Dye Pump Laser, microscopio laser confocale, tomografia a coerenza ottica

Key Words cutaneous sarcoidosis, Flash Dye Pump Laser, Reflectance Confocal Microscopy, Optical Coherence Tomography

Riferimento per contatti: Federica Arginelli - dottoressa.federica.arginelli@gmail.com Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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Il microscopio laser confocale e la tomografia a coerenza ottica hanno consentito il monitoraggio non invasivo del progressivo miglioramento di un caso di sarcoidosi cutanea trattato con cicli di infiltrazioni intralesionali di Triamcinolone e Flash Dye Pump Laser.

La sarcoidosi, termine coniato da Caesar Boeck nel 1899, è una patologia granulomatosa multisistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata istologicamente dalla formazione di granulomi a cellule epitelioidi senza evidenza di necrosi caseosa.

Benché il polmone sia l’organo più colpito, l’interessamento della cute è piuttosto frequente in corso di malattia sistemica e può manifestarsi con lesioni specifiche, dal tipico aspetto granulomatoso (sarcoidi cutanei) oppure con quadri aspecifici che mimano le manifestazioni dell’eritema nodoso. Per il vasto spettro di manifestazioni cutanee con le quali si può presentare, viene spesso definita come “la grande imitatrice”.

A differenza delle manifestazioni cutanee in corso di patologia sistemica, la forma a primitiva localizzazione cutanea è considerata rara e di difficile trattamento; la forma papulosa è la più frequente e si caratterizza per la presenza di papule e noduli translucidi, di colore giallo-rosso, con un aspetto a “gelatina di mele” alla diascopia. Le teorie patogenetiche proposte fino ad ora sembrano attribuire un ruolo chiave a una reazione immunitaria scatenata nei confronti di un antigene sconosciuto, di natura esogena o derivante dall’ospite.

La presentazione di tale antigene al sistema immunitario porterebbe a un’alterata e aberrante risposta dell’immunità cellulare con attivazione di numerose citochine (es. Il-2

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e TNF-α), successiva proliferazione dei linfociti Th1 e conseguente formazione del granuloma sarcoideo a cellule epitelioidi (1,2,3,4).

Si tratta di una patologia cronica che può autorisolversi spontaneamente o andare incontro a un andamento ricorrente caratterizzato da remissioni e recidive. In letteratura, le terapie dimostratesi efficaci per il trattamento della sarcoidosi cutanea, seppur con elevata incidenza di recidive ed effetti collaterali, si basano su pochi dati evidence-based e agiscono principalmente sul meccanismo patogenetico di “disregolazione” immunitaria; tra queste, le più comunemente utilizzate sono i corticosteroidi, gli antimalarici di sintesi e il metotrexate.

Quel che viene raccomandato in genere è un approccio modulato in base alla severità del quadro clinico: per le lesioni cutanee di grado moderato può essere sufficiente l’utilizzo di un potente corticosteroide topico (Clobetasolo) o ripetute infiltrazioni intralesionali di Triamcinolone (3-10 mg/ml). Nei pazienti che richiedono una terapia sistemica per lesioni recalcitranti, deformanti o particolarmente estese, trovano indicazione i corticosteroidi per via sistemica (Prednisone 40-80 mg/ die) utilizzati da soli o in associazione con antimalarici o metotrexate.

Questi ultimi, considerati come seconda linea terapeutica, possono essere impiegati anche singolarmente nelle forme resistenti o intolleranti agli steroidi (5,6). Quando le terapie sopra citate risultano insufficienti a controllare la patologia o portano a eventi avversi tali da sospenderle, si può attuare uno “switch” terapeutico verso gli inibitori del TNF-alfa come infliximab e adalimumab (6,7). Altre terapie proposte in letteratura, per

lo più basate su esperienze isolate, talora aneddotiche, comprendono l’azatioprina, le tetracicline, l’isotretinoina, la talidomide, la ciclosporina, il tacrolimus e il pimecrolimus topici, la pentossifillina, la leflunomide, la melatonina, il clorambucile, il 5-fluorouracile intralesionale e l’allopurinolo (6,7,8,9,10,11).

Caso clinico Presentiamo il caso di un uomo caucasico di 47 anni, giunto alla nostra attenzione presso la Clinica Dermatologica di Modena nel dicembre 2014. Il paziente presentava delle lesioni multiple papulo-nodulari di alcuni mm di diametro, di colore rosa-arancio con sfumature purpuriche, di consistenza dura e infiltrate, localizzate esclusivamente alla fronte e presenti da 2 anni (fig. 1a).

Nessun beneficio stabile era stato ottenuto dopo l’utilizzo di uno steroide topico (Clobetasolo propionato) e sistemico (Prednisone). Le continue recidive del quadro cutaneo avevano portato il paziente a sottoporsi, per motivi estetici e per alleviare il prurito e il dolore associati alle lesioni, all’asportazione chirurgica degli elementi di maggiori dimensioni.

L’esame istologico - eseguito successivamente alle prime asportazioni e da noi ripetuto a seguito dell’esecuzione di una biopsia incisionale mediante punch 4 mm - ha confermato il sospetto clinico di sarcoidosi cutanea mostrando un’epidermide appiattita e la presenza, nel derma sottostante, di granulomi a cellule epitelioidi privi di necrosi caseosa, con macrofagi e pochi linfociti. Alla luce della diagnosi, abbiamo condotto una serie di accertamenti con lo scopo di escludere un eventuale in-

DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

teressamento sistemico. Le sierologie virali hanno escluso la presenza di infezioni epatitiche e di HIV; le indagini ematochimiche non hanno evidenziato alterazioni del quadro bioumorale; i valori di enzima convertente l’angiotensina (ACE) sono risultati nella norma. L’RX torace ha escluso la presenza di malattia in sede polmonare, non evidenziando alcuna alterazione del parenchima di entrambi i polmoni. L’ecografia dell’addome completo e dei linfonodi laterocervicali ha inoltre escluso la presenza di alterazioni patologiche a carico delle stazioni linfatiche o degli organi interni.

Trattamento Abbiamo deciso di procedere con un approccio combinato locale, evitando prolungate terapie sistemiche, associate al rischio di potenziali effetti collaterali e necessari monitoraggi bioumorali. Abbiamo pertanto associato alla nota efficacia delle infiltrazioni con Triamcinolone acetonide (40 mg/ml diluito 1:4 con soluzione fisiologica sterile) (11), il trattamento con Flash Dye Pump Laser (Fdpl, Dermobeam 2000 laser Deka, Mela Calenzano, Italia), eseguito imme diatamente dopo le infiltrazioni utilizzando una lunghezza d’onda di 595 nm, fluenza energetica di 7.5 J, uno spot di 7 mm e una durata di

impulso di 0.5 msec. Tutte le lesioni sono state sottoposte a tale trattamento ogni 45 giorni, per un totale di 6 sedute, sospendendo la terapia durante i mesi estivi per il rischio di esiti discromici. Le infiltrazioni di Triamcinolone hanno effetto antinfiammatorio, riducono lo spessore delle lesioni, provocano vasocostrizione riducendo la componente vascolare (6,11). Il target del Fdpl è costituito dalla componente vascolare delle lesioni sarcoidosiche. Il Fdpl è stato il primo laser sviluppato per il trattamento specifico delle lesioni vascolari angiomatose e non; la sua modalità di azione si basa sul principio della fototermolisi selettiva, ovvero un’azione mirata su specifiche componenti cutanee senza il danneggiamento delle strutture circostanti. Il Fdpl agisce su un cromoforo target, l’ossiemoglobina, che possiede capacità di assorbimento specifiche della luce laser a determinate lunghezze d’onda; l’energia radiante è trasformata in calore che provoca la fotocoagulazione selettiva delle strutture vascolari presenti nel derma superficiale e medio, determinando una diminuzione delle stesse e risparmiando l’epidermide e i tessuti perivasali (12,13).

Esami strumentali Prima di iniziare la terapia, allo stato

basale, è stata raccolta la documentazione fotografica clinica (Canon G16 Power shot\Canon Zoom Lens 5 X IS) e dermoscopica (Canon G15 Power shot\Dermlite Foto). Con lo scopo di caratterizzare meglio le lesioni e monitorare l’evoluzione in corso di trattamento, ci siamo avvalsi di strumenti dedicati all’imaging non invasivo ampiamente conosciuti in ambito dermatologico: il microscopio laser confocale (RCM, Vivascope 1500, Lucid Inc, Rochester, NY, Usa) e la tomografia a coerenza ottica (OCT. Multi-beam Swept-source Frequency Domain OCT, ‘Vivosight’, Michelson Diagnostic, Kent, UK).

Le stesse indagini non invasive (documentazione clinica, dermoscopica, RCM e OCT) sono state eseguite a distanza di 3 e 6 mesi dall’inizio del trattamento e infine 1 anno dopo la prima seduta. L’imaging è stato raccolto nei giorni stessi dei trattamenti programmati, prima di procedere alle infiltrazioni e al trattamento laser, in modo da evitare che la flogosi post-trattamento potesse alterare le valutazioni.

La dermoscopia allo stato basale ha evidenziato la presenza di strutture rotonde-ovalari di colorito giallo-arancio tendenti talvolta al porpora e al marrone, di alcuni vasi ramificati, in assenza di strie bianche di Wickham (fig. 1b). Tali reperti sono in accordo con quanto riportato in

Figg. 1a-2a-3a: Clinica: al tempo basale (1a); si osserva la progressiva riduzione della componente nodulare ed eritematosa dopo 3 mesi (2a) e dopo 1 anno (3a)

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letteratura, dove il colore arancio e/o la presenza di aree prive di struttura, associati a strutture vascolari solitamente ramificate, sono descritti come elementi che depongono a favore della presenza di un processo granulomatoso dermico, in particolare riferibile alla sarcoidosi o al lupus volgare (a dirimere il quadro entra in gioco l’esame istologico) (14,15,16).

Il microscopio laser confocale (RCM) è un ormai noto e maneggevole strumento diagnostico non invasivo che consente di ottenere immagini ad alta risoluzione della cute, in sezione orizzontale ricreando un esame istologico in vivo, raggiungendo una profondità di 250-300 µm. Le immagini vengono ottenute sfruttando le proprietà di riflettenza dei cromofori cutanei quando sono eccitati da una sorgente laser della lunghezza d’onda vicina all’infrarosso (830 nm).

Già ampiamente utilizzato e validato per la diagnostica oncologica cutanea, negli ultimi anni il confocale ha trovato nello studio delle patologie infiammatorie cutanee, e nel loro follow-up terapeutico, un ulteriore campo di sviluppo (17,18). L’esame RCM delle lesioni, prima di iniziare la terapia combinata, ha evidenziato uno spessore epidermico minore rispetto alla cute sana e la presenza,

in corrispondenza della giunzione dermo-epidermica, di tralci di tessuto fibroso iperriflettenti frammisti a strutture vascolari dilatate e ghiandole sebacee (fig. 1c).

La tomografia a coerenza ottica (OCT) è una metodica di diagnostica non invasiva di facile e rapida esecuzione, introdotta nel 1997 in dermatologia a scopo di ricerca. L’OCT consente di generare in vivo immagini ad alta risoluzione (bidimensionali, tridimensionali ed en-face) che riproducono la morfologia dei tessuti esaminati con una risoluzione di pochi µm, raggiungendo profondità di alcuni mm. Sfruttando la riflessione di segnali acustici, l’OCT permette di visualizzare lo strato corneo, l’epidermide, il derma, gli annessi cutanei e i vasi sanguigni (19,20,21,22). L’OCT allo stato basale non ci permette di distinguere l’epidermide dal derma segno di alterazione della struttura cutanea, in particolare il segnale iperriflettente proveniente dallo strato corneo appare non uniforme. È inoltre visibile un incremento della componente vascolare traducibile in un intenso segnale rosso (fig. 1d).

Risultati A distanza di 3 mesi dal primo trattamento combinato, dopo due sedu-

te di infiltrazioni di Triamcinolone e Fdpl e prima di procedere con la terza, quello che si nota è un miglioramento clinico con riduzione del numero delle lesioni papulo-nodulari e della componente rosso-violacea (fig. 2a). Anche all’esame dermoscopico si osserva una riduzione di dimensioni delle aree arancioni, una minore vascolarizzazione e la presenza di aree biancastre simil-cicatriziali interpretabili come esiti del trattamento (fig. 2b). Le scansioni in RCM mostrano una riduzione della trama fibrosa iperriflettente e un minor numero di strutture vascolari dilatate (fig. 2c). L’OCT mostra una maggiore definizione dello strato corneo, un derma più uniforme e ridotto in spessore; il segnale derivante dalla componente vascolare risulta inoltre notevolmente attenuato (fig. 2d). A distanza di 1 anno dal primo trattamento assistiamo a un ulteriore miglioramento clinico con scomparsa della componente eritemato-purpurica e scomparsa delle lesioni palpabili, persistendo solo una lieve discromia e alcune aree lievemente depresse (fig. 3a). L’esame dermoscopico conferma la presenza di piccole aree iperpigmentate attribuibili a un fenomeno di iperpigmentazione post-infiammatoria, in assenza di lesioni attive, pur per-

Figg. 1b-2b-3b: Dermoscopia: al tempo basale (1b) presenza di strutture rotonde-ovalari di colorito giallo-arancio, purpuree e brunastre. Dopo 3 mesi (2b) riduzione delle aree arancioni e della vascolarizzazione. Dopo 1 anno (3b) assenza di lesioni attive; piccole aree iperpigmentate verosimilmente post-infiammatorie

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DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

Figg. 1c-2c-3c: RCM: all’esordio (1c) presenza di una fitta trama fibrosa collagenica iperriflettente, circondante alcune strutture vascolari dilatate e alcune ghiandole sebacee. Dopo 3 mesi (2c) e dopo 1 anno (3c) progressiva riduzione della componente vascolare e dello stroma fibroso, documentabile dalla diminuzione della riflettenza

sistendo qualche struttura vascolare (fig. 3b). Le rilevazioni RCM acquisite a livello della giunzione dermo-epidermica evidenziano assenza di strutture vascolari, riduzione ulteriore dell’iperriflettenza della trama connettivale (fig. 3c). L’esame OCT registra un ripristino della fisiologia della cute, rappresentato da un segnale iperriflettente e ben definito dello strato corneo e un derma uniforme e omogeneo; la componente vascolare risulta ridotta in modo importante (fig. 3d).

Discussione La sarcoidosi cutanea è una patologia rara, supportata da una letteratura povera di dati evidence-based per quanto concerne la terapia. Spesso i trattamenti sistemici risultano inefficaci a garantire un risultato stabile nel tempo e non sempre sono esenti da effetti collaterali; i trattamenti topici dall’altro lato, richiedono una forte aderenza terapeutica da parte del paziente e non sempre sono sufficienti per le forme nodulari. Tra i trattamenti “locali’” le infiltrazioni di Triamcinolone, se ripetute con cadenza non inferiore alle 4 settimane, risultano efficaci nell’ottenere l’appiattimento delle piccole lesioni papulose e nodulari (11). I trattamenti

laser, grazie alla loro minima invasività e soprattutto alla loro alta selettività di azione, si stanno facendo generosamente strada nel trattamento di numerose affezioni cutanee di tipo infiammatorio. A partire da metà degli anni ‘80, numerosi trattamenti laser sono stati sperimentati per il trattamento della sarcoidosi, non solo cutanea, risultando vantaggiosi soprattutto per la possibilità di ottenere un risultato preciso, potendo lavorare in assenza di sanguinamento.

Sono stati descritti casi trattati con il laser a CO2 e il Q-switched ruby laser con lo scopo principale di ottenere il debulking del granuloma (23,24,25).

Sempre nell’ambito dei trattamenti fisici citiamo anche l’esperienza di Piccolo e collaboratori che hanno descritto la riduzione della componente vascolare, e conseguentemente del dolore, dopo aver trattato con la luce pulsata alcune lesioni di sarcoidosi del volto (26). Nel 1992 Hacker e Rasmussen hanno descritto per la prima volta il caso di una patologia infiammatoria cutanea, la psoriasi, trattata con Fdpl (11,12). Fino al 2013 in letteratura i casi di sarcoidosi trattati unicamente con Fdpl erano solo cinque, quattro dei quali erano andati incontro a completa remissione; il suo utilizzo ha apportato il grande vantaggio di agire in maniera

selettiva sulla componente eritematosa e teleangectasica delle lesioni, arrivando a 1,5 mm di profondità senza alterare l’epidermide e le strutture perivascolari (27,28,29,30). Gli effetti collaterali che possono presentarsi dopo trattamento con Fdpl sono l’eritema e la porpora, l’edema, la formazione di vescicole e croste, alterazioni transitorie della pigmentazione e raramente la formazione di esiti cicatriziali. Il trattamento eseguito da professionisti esperti e le medicazioni con una crema antibiotica per una settimana, associata alla fotoprotezione adeguata (Spf 50+) durante l’esposizione alla luce solare, permettono come nel nostro caso di ottenere ottimi risultati con un downtime di pochi giorni dopo il trattamento e rapida scomparsa del colorito purpurico dovuto all’infiammazione indotta sui vasi. È necessario informare il paziente sulla necessità di eseguire più sedute in base alla tipologia di lesione.

Lo studio delle patologie infiammatorie cutanee mediante RCM rappresenta un’indicazione relativamente nuova, risalente a circa 5 anni fa. Il successo del confocale nell’ambito della dermatologia non oncologica è dovuto principalmente alla necessità di ridurre il numero di biopsie eseguite a scopo diagnostico e per il mo-

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Figg. 1d-2d-3d: OCT: al tempo basale (1d) presenza di un segnale iporiflettente indice di un’epidermide assottigliata; il derma appare ispessito. La componente vascolare appare bene evidenziata. A distanza di 3 mesi (2d) il derma è più uniforme e il segnale derivante dalla componente vascolare è notevolmente attenuato. Dopo un anno (3d) l’epidermide e il derma appaiono uniformi e ben definiti, la componente vascolare risulta ridotta in modo importante Progetto Europeo Advance n° 621015.

nitoraggio dei trattamenti, aiutando il clinico nella diagnosi differenziale.

Tra le patologie non tumorali finora studiate, e per le quali si è lavorato all’identificazione di pattern diagnostici, citiamo la psoriasi, i disordini della pigmentazione (melasma, vitiligine), le patologie infettive, gli eczemi, le patologie bollose, il lupus e le dermatiti dell’interfaccia (18,31,32).

Al momento, per tale metodica, non sono descritti in letteratura criteri diagnostici per la sarcoidosi cutanea.

L’OCT presenta principi di funzionamento analoghi a quelli dell’ecografia, peraltro già utilizzata per lo studio della sarcoidosi (33), diverso è però il tipo di segnale utilizzato come riferimento: mentre l’ecografia sfrutta la riflessione di segnali acustici, l’OCT sfrutta la riflessione di segnali luminosi provenienti dai tessuti (19,20).

Le malattie bollose, la psoriasi e il lupus sono alcune tra le patologie infiammatorie fino ad ora studiate mediante OCT; le conoscenze a riguardo sono ancora limitate, ma numerosi e promettenti studi, attualmente in atto, consentiranno in futuro di individuare pattern specifici per la loro caratterizzazione e soprattutto per il loro monitoraggio terapeutico non invasivo e per la valutazione della risposta a diversi trattamenti (34, 35, 36, 37, 38).

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Conclusioni L’utilizzo di Triamcinolone associato a Fdpl ha dato ottimi risultati nel trattamento del nostro caso di sarcoidosi cutanea resistente agli steroidi, dimostrandosi un approccio terapeutico minimamente invasivo e, nel nostro caso, privo di effetti collaterali come atrofia cutanea o esiti cicatriziali.

I pochi casi di sarcoidosi cutanea riportati in letteratura, trattata con Fdpl, si basano su esperienze isolate e mancano di raccomandazioni evidence-based, impedendoci al momento di trarre solide conclusioni a riguardo, trattandosi peraltro di una patologia non frequente. Per ora possiamo confermare l’efficacia del Fdpl come terapia di supporto nella nostra limitatissima esperienza, ma sono necessari ulteriori studi su gruppi più numerosi di pazienti e con un follow-up prolungato.

Sarebbe interessante, oltre all’ampliamento della casistica, poter confrontare tra loro l’efficacia di diversi trattamenti laser, oltre che la risposta terapeutica al Fdpl con o senza l’ausilio delle infiltrazioni di Triamcinolone. Infine la risoluzione istologica dell’RCM da un lato, la capacità di penetrare in profondità unitamente alla possibilità di indagare la componente vascolare dell’OCT dall’altra, hanno consentito un follow-up terapeutico non invasivo monitorando l’evoluzio-

ne delle lesioni nel tempo e la loro risposta al trattamento. Anche la pressoché assenza in letteratura di criteri RCM e OCT diagnostici di sarcoidosi, richiede un ampliamento della casistica per una più accurata analisi della morfologia microscopica.

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Problematiche clinico-dermoscopiche nella valutazione di lesioni pigmentate su tatuaggio

Issues in clinical and dermoscopic diagnosis in the evaluation of pigmented lesions in patients with tattoo

Riassunto Non sono ancora identificati gli aspetti peculiari che caratterizzano le lesioni che insorgono su tatuaggio, ad eccezione del fatto che spesso il paziente viene sottoposto all’attenzione del dermatologo nel momento in cui viene notata una problematica. Gli inchiostri del tatuaggio rendono difficoltosa e a volte impossibile l’identificazione di lesioni melanocitiche. Il rischio è di ridurre le possibilità di individuare il melanoma nelle sue fasi iniziali, cioè quando è più facilmente trattabile.

In caso una lesione cupoliforme insorga su tatuaggio, è suggerita la biopsia e l’esame istologico, per capirne la natura ed escludere un melanoma. In effetti, da un lato bisogna evitare inutili allarmismi, anche in considerazione dell’equivocità delle caratteristiche clinicodermoscopiche legate alla presenza del pigmento esogeno, ma dall’altro è importantissimo non incorrere nel rischio di una sottovalutazione.

Abstract The peculiar features that characterize the lesions that occur on tattoo are not yet identified. In fact, the patients often referred to the dermatologist when a problem is noticed.

Tattoo inks make difficult and sometimes impossible to identify melanocytic lesions. The risk is to reduce the possibility of detecting melanoma in its early stages.

If an injury arises out of tattoo, it is suggested biopsy and histologic examination, to understand the nature and exclude melanoma.

It’s important to avoid unnecessary alarm linked to the presence of the exogenous pigment, but on the other hand it is important to avoid underestimation of the risk.

Key Words tattoo inks, melanocytic lesion, biopsy, histologic examination

Parole Chiave tatuaggio, melanoma cutaneo, esame istologico

Riferimento per contatti: Ausilia Maria Manganoni – ausilia.manganoni@spedalicivili.brescia.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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Manganoni Ausilia Maria1 Pavoni Laura1 Pizzati Laura1 Zanca Arianna1 Marocolo Daniela2 1 Clinica Dermatologica, Asst degli Spedali Civili di Brescia 2 Servizio di Anatomia Patologica, Asst degli Spedali Civili di Brescia

DERMATOLOGIA / lesioni pigmentate

I tatuaggi sono disegni decorativi “scolpiti” nella pelle e secondo molte fonti della medicina moderna possono essere un problema.

I pigmenti del tatuaggio permanente sono inoculati nel derma profondo e i granuli di pigmento si localizzano nei macrofagi, mentre altri granuli rimangono liberi nel derma superficiale e /o tendono a migrare nei linfonodi loco-regionali.

Oltre al noto rischio infettivo, già affrontato dalla Letteratura scientifica e che secondo taluni autori sembra essere ridotto con le norme igienico sanitarie degli studi di tatuaggi professionali (1), vari tipi di complicanze dermatologiche sono di recente state riportate, come reazioni allergiche e granulomi in sede di tatuaggio (fig. 1).

Sono soprattutto questi ultimi, che possono causare difficoltà di diagnosi differenziale con lesioni melanocitarie in evoluzione.

Quello che però è certo, è che in caso poi di insorgenza di una lesione pigmentata su tatuaggio, non si può capire la natura della lesione stessa, né identificarne le caratteristiche clinico-dermoscopiche.

Inoltre, i pigmenti del tatuaggio tendono a migrare attraverso i vasi linfatici e a depositarsi nei linfonodi regionali e potrebbero simulare, clinicamente, linfonodi patologici (2).

Per quanto riguarda i cinquanta casi descritti di tumori della cute come melanoma o tumori cutanei non melanoma o dermatofibrosarcoma insorti su cute tatuata, l’insorgenza è per ora

considerata casuale (3). Tuttavia, i potenziali effetti cancerogeni locali e sistemici dei sali metallici e dei coloranti organici necessari a ottenere il disegno e che rimangono nella pelle per sempre, permangono, ad oggi, poco chiari.

Non sono ancor identificati gli aspetti peculiari che caratterizzano le lesioni che insorgono sul tattoo, ad eccezione del fatto che spesso il paziente viene sottoposto all’attenzione del dermatologo nel momento in cui viene notata una problematica.

Materiali e metodi Di seguito descriviamo il caso di una giovane di 25 anni con melanoma del dorso e che presentava estesi tatuaggi al braccio sinistro e all’emidorso sinistro.

Nella descrizione del caso ci si sofferma sugli aspetti clinici che

hanno allertato al sospetto diagnostico di melanoma. Ci siamo inoltre soffermati a capire chi aveva notato per primo la lesione cutanea, risultata poi essere melanoma: paziente o familiare/ medico curante o dermatologo.

Abbiamo, dunque, concentrato il nostro interesse nel capire quali criteri avevano indotto al sospetto (4).

Caso clinico Giunge alla nostra osservazione una paziente di anni 25, inviata a visita per proseguire il follow up di melanoma come previsto dalle linee operative (5).

La paziente riferiva che la lesione del dorso era stata notata da un familiare, perché sulla cute liscia tatuata era comparso un nodulo, simile a un “foruncolo”, presente da alcuni mesi.

Non riferiva sintomi soggettivi.

21

Il medico curante aveva richiesto una valutazione specialistica dermatologica, perché la lesione nodulare scura persisteva. Preso atto della diagnosi di melanoma del dorso e dopo completamento dell’iter diagnostico-terapeutico previsto di ampliamento e ricerca del linfonodo sentinella che faceva emergere uno Stadio IB (T2aN0M0), si proseguiva con il monitoraggio.

I dati anamnestici personali o familiari non deponevano per fattori di rischio per melanoma e la giovane, di fototipo II secondo Fitzpatrick, non era portatrice, nella cute non tatuata, di nevi melanocitici grandi o giganti.

Dall’anamnesi raccolta in presenza della madre, non risultavano ustioni solari, né esposizione a UV artificiali a scopo estetico.

Conclusioni Il melanoma cutaneo è l’unica neoplasia a essere visibile sin dalle primissime fasi evolutive, cioè quando l’asportazione precoce consentirebbe una percen-

tuale di guarigione vicina alla totalità. L’aspetto clinico del melanoma cutaneo è legato alla sua fase di sviluppo.

L’andamento è quasi sempre “bifasico”, ossia ha una fase iniziale relativamente lenta di crescita radiale o superficiale in cui la lesione è piana, seguita, invece, da una fase evolutiva di crescita e che corrisponde a una maggior aggressività biologica.

La centralità della diagnosi precoce nel melanoma ha lo scopo di evitare ritardi diagnostici che possono dipendere da vari fattori. La visita dermatologica integrata da videodermatoscopia ha proprio il fine di controllare la presenza o meno di lesioni cutanee melanocitarie e non melanocitarie, individuandone l’eventuale evolutività.

L’impiego della demoscopica aumenta in modo significativo la sensibilità e l’abilità diagnostica nei confronti del melanoma.

Il sospetto diagnostico di melanoma cutaneo in fase iniziale è posto innanzitutto in base all’osservazione di una lesione

Fig. 1: Granulomi in sede di tatuaggio: quadro clinico-istologico

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pigmentata che tende a modificarsi. Rilevare un vario grado di irregolarità alla regola dell’ABCDE può aiutare a individuare clinicamente un possibile melanoma all’esordio. Purtroppo, ci sono condizioni cliniche in cui la diagnostica dermoscopica può avere maggior difficoltà a identificare l’eventuale atipia, come può accadere nel differenziare i nevi ricorrenti dal melanoma ricorrente (6) o differenziare lo pseudolinfoma su tatuaggio da un linfoma (7).

Il caso clinico di melanoma cutaneo presente su cute estesamente tatuata, come il caso della giovane giunta alla nostra osservazione, è un evento piuttosto raro, ma che dimostra le difficoltà nel poter giungere alla diagnosi precoce di melanoma in presenza di pigmento esogeno iniettato nella cute.

In dermoscopia l’osservazione dei colori è importante: i pigmenti che assorbono e danno luogo al nero, sono la melanina, ma anche l’inchiostro di un tatuaggio.

La presenza di varie sfumature del colore (8) che dal nero sfo-

DERMATOLOGIA / lesioni pigmentate

Fig. 2: Quadro demoscopico tatuaggio (a) e nevo blu (b): pattern omogeneo (Vidix, X10)

cia nel grigio al biancastro può essere suggestivo di melanoma, mentre il grigio diffuso è dovuto a cellule diffuse nel derma, come nel nevo blu (fig. 2) o a pigmentazione diffusa, come nel tatuaggio. Gli inchiostri del tatuaggio rendono, pertanto, difficoltosa e a volte impossibile l’identificazione di lesioni melanocitiche e si associano a un inequivocabile rischio di ridurre le possibilità di individuare la malattia nelle sue fasi iniziali, cioè quando è più facilmente trattabile.

In caso una lesione cupoliforme insorga su tatuaggio, è suggerita la biopsia e l’esame istologico per capirne la natura ed escludere un melanoma.

In effetti, da un lato bisogna evitare inutili allarmismi, anche in considerazione dell’equivocità delle caratteristiche clinico-dermoscopiche legate alla presenza del pigmento esogeno, ma dall’altro è importantissimo non incorrere nel rischio di una sottovalutazione e non cogliere i segnali di una lesione in evoluzione atipica.

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LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche A cura di Annachiara Corazzol

Trattamenti con filler dermici per la correzione delle cicatrici acneiche In questa esaustiva revisione della letteratura sull’utilizzo dei fillers dermici nella correzione delle cicatrici acneiche, gli AA esaminano gli studi disponibili, iniziando dalle modalità di insorgenza delle cicatrici e analizzandone le caratteristiche, determinanti nella scelta del trattamento più adatto.

I prodotti disponibili suddivisi in permanenti, semipermanenti e riassorbibili, vengono descritti anche considerandone gli eventuali effetti collaterali.

Gli AA concludono che i risultati migliori si possono ottenere nelle cicatrici atrofiche di tipo rolling e boxcar.

Nonostante gli studi presi in considerazione non siano tutti di elevata qualità, ritengono che i trattamenti con filler dermici possano affiancare le altre terapie disponibili, quali laser, peeling, needling e microchirurgia, nel raggiungimento dell’obiettivo terapeutico consistente nel miglioramento delle cicatrici e non nella loro scomparsa.

3 Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015 Sep 29;8:493-9. 2015.

Fillers for the improvement in acne scars.

Wollina U1, Goldman A2.

Efficacia della terapia fotodinamica per il trattamento della cheratosi attinica La terapia fotodinamica rappresenta una valida opzione terapeutica per il trattamento delle cheratosi attiniche. L’ipercheratosi delle lesioni diminuisce l’efficacia del trattamento riducendo la penetrazione del-

la sostanza fotosensibilizzante e della luce. Lo studio, eseguito su 44 pazienti, mette a confronto i risultati ottenuti con una seduta di Mal-Pdt (630nm, 37J/cm2 ) sulle cheratosi attiniche pretrattate con il curettage (15 pz), solitamente il più praticato, con l’applicazione di acido salicilico al 10% (15 pz) e di una crema all’urea 40% (14 pz).

La risposta terapeutica, valutata sulla diminuzione del numero delle lesioni, è risultata da buona a ottima nei tre gruppi; anche i risultati estetici sono stati giudicati positivamente dai pazienti.

Il dolore e le reazioni locali sono risultati più accentuati nei casi trattati con i topici cheratolitici.

3 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Oct 27. [Epub ahead of print] Retrospective analysis evaluating the effect of a keratolytic and physical pretreat ment with salicylic acid, urea and curettage on the efficacy and safety of photodynamic therapy of actinic keratoses with methylaminolaevulinate.

Gholam P, Fink C, Bosselmann I, Enk AH.

Stile di vita sano per avere un aspetto più giovane Un curioso studio anglo-olandese, condotto su alcune centinaia di sessantenni, ha dato alcune informazioni sulla percezione dell’aspetto giovane.

Le persone che fumano, che prendono il sole abitualmente diventando rosse e che non curano lo stato della propria dentatura sembrano in media 10 anni più vecchie dei coetanei che si comportano diversamente.

Anche avere un peso nella norma può contribuire, ma in misura minore dal momento che le rughe sono meno evidenti se è presente un leggero sovrappeso.

In conclusione, uno stile di vita sano sembra in generale più utile della chirurgia estetica al fine di dimostrare un’età più giovane.

3 Br J Dermatol. 2015 May;172(5):1338-45.

Lifestyle and youthful looks.

Gunn DA, Dick JL, van Heemst D, et al.

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LETTERATURA INTERNAZIONALE

Due terapie laser a confronto per il trattamaneto delle cicatrici acneiche Il trattamento con laser frazionato ablativo rappresenta da tempo uno standard terapeutico convalidato per le cicatrici acneiche, accanto a svariate modalità quali la chirurgia, i peeling chimici, la microdermoabrasione, il needling e altro.

In questo studio, eseguito su 14 pazienti affetti da gravi esiti di acne a entrambe le guance, sono state eseguite 4 sedute con modalità split-face, mediante due differenti laser frazionati: Erbium:YAG su una guancia e CO 2 sull’altra.

La valutazione sull’efficacia della terapia è stata condotta mediante fotografie digitali, tramite un sistema 3D ad alta risoluzione (Primos) e con un questionario specifico (Posas) in cieco.

I migliori risultati sulle cicatrici sono stati raggiunti dal trattamento eseguito con il laser CO 2, come emerso in modo concorde dai metodi di valutazione utilizzati.

3 Facial Plast Surg. 2015 Oct;31(5):523-31. doi: 10.1055/s-0035-1567814. Epub 2015 Nov 18.

Comparison of Two Kinds of Lasers in the Treatment of Acne Scars.

Reinholz M1, Schwaiger H1, Heppt MV1, Poetschke J1, Tietze J1, Epple A2, Ruzicka T1, Kaudewitz P1, Gauglitz GG1.

Complicanze da trattamenti estetici Negli ultimi decenni i trattamenti per il ringiovanimento estetico hanno subito un enorme incremento che non sembra destinato ad arrestarsi.

Tenendo conto che anche queste procedure - come tutti gli interventi terapeutici, non sono esenti da rischi e che il tempestivo riconoscimento delle complicanze e l’adeguato comportamento sono necessari - gli AA hanno preso in esame la letteratura sulle complicanze da trattamenti estetici, disponibile su Medline dal 1989 al 2015.

Nella prima parte della rassegna vengono analizzate le più comuni complicanze da filler e altri trattamenti iniettivi, da tossina botulinica e da scleroterapia.

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Una seconda parte viene dedicata alle complicanze provocate da peeling chimici, laser, luci e altre apparecchiature e da procedure per la rimozione del grasso corporeo.

3 Dermatologic Surgery: January 2016 - Volume 42 Issue 1 - p 1–11 doi: 10.1097/DSS.0000000000000569 Complications in the Cosmetic Dermatology Patient: A Review and Our Experience (Part 1); Complications in the Cosmetic Dermatology Patient: A Review and Our Experience (Part 2).

Vanaman, Monique MD*; Fabi, Sabrina Guillen MD; Carruthers, Jean MD.

Efficacia della terapia fotodinamica nel campo del ringiovanimento Un’altra rassegna di articoli dedicata al fotoringiovanimento mediante Pdt (terapia fotodinamica), utilizzata da tempo con finalità sia curative che estetiche.

Negli ultimi 15 anni la metodica ha dato risultati apprezzabili sia per efficacia sia per sicurezza non solamente come trattamento selettivo delle cheratosi attiniche e dei carcinomi superficiali, ma anche come opzione interessante nel campo del ringiovanimento.

Dall’esame degli studi considerati, emerge il dato che i pazienti ideali hanno la pelle chiara e presentano danni da foto esposizione.

In questo tipo di soggetti i risultati positivi della terapia fotodinamica si manifestano sia nel miglioramento delle caratteristiche cutanee legato al rimodellamento dermico, sia nell’effetto curativo sulle lesioni attiniche già presenti o in via di formazione.

A questi metodi già convalidati si possono affiancare le nuove possibilità terapeutiche, quali la daylight Pdt. Questa sfrutta la luce naturale al posto di quella delle lampade e i protocolli che prevedono il pretrattamento con laser o microneedling.

3 Dermatologic Surgery: January 2016 - Volume 42 Issue 1 - p 21–30 doi: 10.1097/DSS.0000000000000528 Photodynamic Photorejuvenation: A Review Le Pillouer-Prost, Anne MD*; Cartier, Hugues MD.

ANGOLO DELLA CLINICA

Chiazze iperpigmentate alla piega interglutea e ai cavi poplitei persistenti da nove mesi

Laura Pavoni Ausilia Maria Manganoni Cristina Zane Clinica Dermatologica, ASST Spedali Civili di Brescia Università degli Studi di Brescia.

Quadro clinico Paziente maschio, caucasico di 33 anni, in terapia con sertralina da un anno per una lieve sindrome ansioso-depressiva, giungeva alla valutazione dermatologica per la presenza da nove mesi di chiazze iperpigmentate ovalari confluenti, con tendenza alla progressione centrifuga, localizzate alla piega interglutea, in sede sacrale e ai cavi poplitei bilateralmente (fig. 1). Il paziente non riferiva alcuna sintomatologia, né erano riferiti dati anamnestici significativi. È stata posta indicazione a biopsia per esame istologico.

L’esame microscopico del tessuto evidenziava un’epidermide con acantosi irregolare sormontata da ipercheratosi ortocheratosica e minimi rilievi di paracheratosi con squamocrosta e spongiosi.

Nel derma papillare si osservavano stravasi eritrocitari e denso infiltrato infiammatorio a banda con minima aggressione dei cheratinociti basali (fig.

2a). Con la colorazione di Perls si rivelava la presenza di deposito emosiderinico interstiziale e macrofagico (fig.2b).

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

Fig. 1: Chiazza brunastra alla piega interglutea e in sacrale (a), e ai cavi poplitei (b, c)

Fig. 2: Stravasi eritrocitari e denso infiltrato infiammatorio a banda con minima aggressione dei cheratinociti basali (Ematossilina-eosina) (a); deposito emosiderinico interstiziale e macrofagico (Colorazione di Perls) (b)

a

a

c

b

b

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Diagnosi Sulla base della manifestazione clinica e dell’esame istologico è stata posta diagnosi di Lichen Aureus.

Discussione Descritto per la prima volta da Martin nel 1958, il Lichens Aureus (LA), o lichen purpuricus, è una rara forma di dermatite cronica purpurica pigmentata che colpisce pazienti in età media, con ugual incidenza tra maschi e femmine.

L’eziologia resta sconosciuta, una delle ipotesi più accreditate suggerisce che LA sia determinato dallo stravaso degli eritrociti attraverso i vasi danneggiati, a seguito di un’improvvisa incontinenza di una vena perforante, o da un aumento della pressione venosa, che agirebbe su una fragilità capillare subclinica. Infezioni misconosciute, traumi ripetuti o assunzione di farmaci potrebbero agire da trigger.

Clinicamente si manifesta con chiazze circolari od ovalari del diametro di circa 1,5 cm, confluenti.

Il colore può variare dal rosso-lilla, al giallo-oro, al bronzo o marrone scuro, talora con papule lichenoidi associate a porpora non palpabile.

Solitamente il LA è asintomatico.

La sede più tipicamente coinvolta è la parte distale delle gambe o addome, raramente torace.

In alcuni casi la porpora può seguire una distribuzione segmentaria.

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La valutazione dermoscopica delle chiazze di LA mostra la presenza di punti rotondi-ovali, talora grigi, su uno sfondo «ramato» associato a una rete di linee pigmentate interconnesse.

Le lesioni evolvono lentamente e possono rimanere inalterate per anni.

La durata media della malattia è circa di due anni e mezzo (range 1-10 anni). Alcuni studi sulla prognosi del LA suggerivano una potenziale progressione in Micosi Fungoide, ma una revisione del 2008 di 23 pazienti con LA non ha confermato tale correlazione, sebbene l’argomento rimanga ancora oggetto di dibattito.

L’esame istologico è caratterizzato da un denso infiltrato dermico di linfociti e istiociti e presenza di stravasi eritrocitari.

Può presentare ipercheratosi.

Con la colorazione di Perls si evidenziano i depositi emosiderinici.

La diagnosi è clinica e istologica. La diagnosi differenziale si pone con dermatiti da contatto, dermatiti da stasi, porpore e altri tipi di dermatiti purpuriche pigmentate.

Il LA è difficile da trattare ed è rara l’osservazione di una regressione spontanea. La prima scelta rimane l’applicazione di steroidi topici.

Studi recenti suggeriscono, inoltre, terapia con topici immunomodulanti (pimecrolimus 1% crema), la Fototerapia (NB-UVB, PUVA) o l’assunzione di pentoxifillina associata a prostaciclina per via orale (400 mg + 0.02 mg 3V/ die per 4

mesi). Nel nostro caso il paziente è stato trattato con successo con steroide topico.

Bibliografia 1. Martin RH. Case for diagnosis.

Trans Rep St Johns Hosp Dermatol Soc Lond 1958;40:98.

2. Sardana K, Sarkar R, Sehgal VN. Pigmentd purpuric dermatoses: an overview. Int J Dermatol 2004; 43: 482-488.

3. Fink-Puches R, Wolf P, Kerl H, Cerroni L. Lichen Aureus: Clinicopathologic features, natural history, and relationship to Mycosis Fungoides.

Arch Dernatol.2008; 144 (9): 11691173.

4. Vikram K. Mahajan & Pushpinder Chauhan. Lichen Aureus. Indian J Pediatr. 2014; 81(4):420–421.

5. Zalaudek I, Ferrara G, Brongo S, Giorgio CM, Argenziano G. Atypical clinical presentation of pigmented purpuric dermatosis. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 138–140.

6. Portela PS, Melo DF, Ormiga P, Oliveira FJC, Freitas NC, Bastos Jr CS. Dermoscopy of lichen aureus. An Bras Dermatol. 2013;88(2):253-5.

7. Zhao YK, Luo DQ, Sarkar R, Xie WL. Segmental lichen aureus in a young woman with spontaneous improvement. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Mar;12(3):260-2.

Acne, arriva il trattamento che spegne le ghiandole sebacee A cura di Rachele Villa

Usando una combinazione di ultrasuoni, particelle rivestite d’oro e laser, i ricercatori dell’Università della California di Santa Barbara hanno sviluppato una nuova e originale terapia potenzialmente in grado di ridurre la frequenza e l’intensità delle eruzioni cutanee, dando sollievo a coloro che soffrono di episodi severi e ricorrenti di acne.

Le particelle di silice e oro impiegate nella ricerca sono estremamente minuscole, circa un centesimo della larghezza di un capello, ma rappresentano il punto chiave delle nuova terapia. Basato su ultrasuoni a bassa frequenza, il trattamento è in grado di spingere le particelle di silice rivestite d’oro attraverso i follicoli fino a raggiungere le ghiandole sebacee.

Una volta che hanno raggiunto le aree da trattare, le particelle vengono colpite dal laser e tramutano la la terapia, non irrita e non secca la pelle, inoltre non luce in calore, attraverso il fenomeno della risonanza presenta rischi di resistenza o effetti collaterali a plasmonica di superficie, andando di fatto a “spegnelungo termine, che invece si possono presentare nei re” la ghiandola sebacea. In seguito, sia il sebo che le trattamenti che fanno ricorso ad antibiotici o farmasostanze che ostruiscono i pori vengono espulse norci sistemici. Per questo motivo il trattamento è partimalmente. «Disattivando queste ghiandole iperattive, colarmente indicato nei pazienti che presentano acne in sostanza, si va a trattare il problema dell’acne alla severa o difficile da trattare. radice» ha commentato Samir Mitragotri, professore Prossimo obiettivo dei ricercatori sarà quello di vedi ingegneria chimica all’Università della California rificare gli effetti a lungo termine del trattamento, di Santa Barbara. per esempio l’entità del danno follicolare, così come Lo studio, pubblicato sul Journal of Controlled Reulteriori benefici e controindicazioni. lease, ha inoltre provato che gli ultrasuoni, Paithankar D, Hwang da anni utilizzati per BH, Munavalli G, Kausomministrare farmavar A, Lloyd J, Blomgren ci attraverso la pelle, R, Faupel L, Meyer T, sono anche in grado di Mitragotri S. Ultrasonic veicolare particelle nel delivery of silica-gold nacorpo umano. Secondo noshells for phototheri ricercatori, il protomolysis of sebaceous collo porterebbe con glands in humans: Nasé numerosi benefici notechnology from the rispetto ai trattamenti bench to clinic. J Conconvenzionali: la fotrol Release. 2015 May totermolisi selettiva, Le particelle, veicolate dagli ultrasuoni, raggiungono la ghiandola sebacea.

Qui, colpite dal laser, si riscaldano e vanno a disattivare la ghiandola 28;206:30-6. metodo su cui si basa

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APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

Choosing wisely, le cinque procedure inutili in dermatologia A cura di Rachele Villa

Una lista per far risparmiare tempo e denaro ai pazienti con l’indicazione di tutte le procedure comunemente effettuate ma che in realtà non sono necessarie. L’hanno stilata i dermatologi dell’American Academy of Dermatology nell’ambito della campagna Choosing Wisely (scegliere saggiamente), avviata alcuni anni fa negli Stati Uniti dall’American Board of Internal Medicine (Abim), una fondazione istituita allo scopo di promuovere la professionalità medica nella pratica clinica, evitando esami spesso inutili e costosi. La missione della Fondazione Abim è di promovere la professionalità medica per migliorare il sistema sanitario; è possibile raggiungere questo obiettivo grazie alla collaborazione con medici e dirigenti medici, medici tirocinanti, centri di assistenza sanitaria, contribuenti, responsabili politici, organizzazioni dei consumatori e dei pazienti per favorire una comprensione condivisa di professionalità e delle modalità per mettere in pratica tali principi della professionalità. «L’American Academy of Dermatology

è fortemente impegnata nei confronti dei dermatologi affinché operino come efficaci amministratori delle limitate risorse sanitarie per assistere i pazienti nel prendere decisioni informate in ambito sanitario» ha commentato Brett M. Coldiron, presidente della fondazione al momento della pubblicazione della lista.

Ecco le cinque procedure messe al bando dai dermatologi americani: 1) non prescrivere una terapia orale antifungina per sospette micosi ungueali senza conferma di infezione micotica. Circa la metà dei pazienti con sospetta infezione fungina risulta in realtà non avere un’infezione fungina; 2) non effettuare la biopsia del linfonodo sentinella o altri test diagnostici per la valutazione precoce del melanoma sottile perché non migliorano la sopravvivenza». Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con questo tipo di melanoma è del 97% e presentano un basso rischio di disseminazione cancerosa; 3) non trattare un cancro della pelle non melanocitico e non complicato, di dimensioni inferiori al centimetro, localizzato su tronco o estremità, con chirurgia micrografica di Mohs. Nei pazienti con cancro della pelle in certe sedi, i rischi di questo tipo di chirurgia sono superiori ai benefici; 4) non ricorrere ad antibiotici orali per il trattamento della dermatite atopica a meno che non ci sia evidenza clinica di infezione. L’antibiotico terapia non ha dimostrato di ridurre segni, sintomi o gravità di dermatiti atopiche non infette; 5) non usare di routine antibiotici topici sulle ferite chirurgiche. Il ricorso ad antibiotici topici su ferite chirurgiche pulite non ha dimostrato di ridurre il tasso di infezione rispetto all’utilizzo di pomate non antibiotiche o al non uso di pomate. Questa raccomandazione non si applica alle ferite di tipo non chirurgico, come ad esempio abrasioni sulle ginocchia o tagli causati da incidenti domestici.

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RICERCA

Smog nemico della pelle e dei capelli La stagione invernale 2015/2016 è stata caratterizzata da una carenza di piogge e da un conseguente elevato livello di inquinamento atmosferico nelle città.

Tra i rischi per la salute connessi ad alte concentrazioni di polveri sottili e alla presenza di sostanze dannose nell’aria, c’è la possibile perdita dei capelli e un danneggiamento della loro salute.

Lo spiega il dottor Fabio Rinaldi, dermatologo e presidente dell’International Hair Research Foundation e docente alla Sorbona di Parigi che sta conducendo delle ricerche sul tema.

Secondo il dermatologo, il fusto dei capelli è come una spugna che assorbe tutto quello che è presente nell’atmosfera attraverso la cuticola esterna, compresi odori, fumo di sigaretta, polveri sottili, metalli pesanti e gas di scarico. Il danno degli inquinanti è duplice: estetico innanzitutto. Le sostanze nocive si depositano infatti sui capelli e vengono assorbite, rendendoli più brutti e più opachi. Rinaldi spiega che osservandoli al microscopio, i capelli risultano destrutturati perché le cellule delle cuticole esterne protettive perdono la loro compattezza.

Il dato più preoccupante, però, è il rischio che le sostanze tossiche assorbite dai capelli finiscano per depositarsi sulla pelle del cuoio capelluto, provocando irritazioni e dermatiti. La situazione peggiora in inverno quando ozono, PM10 e monossido di carbonio sono ai massimi livelli. È possibile però difendersi dagli agenti inquinanti lavando spesso i capelli, spiega il dermatologo; altra buona regola è quella di proteggere la testa con un cappellino sia per il difendersi dal freddo, sia per ridurre il contatto

tra la chioma e le sostanze inquinanti. Secondo Rinaldi le temperature più dannose alla cute sono quelle più fredde e in questo periodo la secchezza dell’ambiente è un problema serio per la pelle che non deve essere sottovalutato.

Una cura efficace per l’alopecia androgenetica Per avere una cute sana e chiome fluenti è fondamentale scegliere i cibi giusti. Lo confermano i dati dell’Ihrf – International Hair Research Foundation.

Diversi sono gli alleati naturali presenti sulle nostre tavole. Cereali, pesce, carne e uova contengono Taurina che rinforza il capello e stimola la pigmentazione; Ornitina che prolunga la vita dei capelli e riequilibra il contenuto idrolipidico della cute e Niacina che dilata i vasi capillari, facilitando l’afflusso di sangue al cuoio capelluto. Cavoli, broccoli, spinaci, pomodori, albicocche e agrumi sono ricchi di

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Flavonoidi che stimolano la funzionalità della rete vascolare bulbare. Infine frutti rossi, vino rosso e tè contengono i Polifenoli che proteggono il follicolo. È importante anche l’assunzione di olio extravergine di oliva, fonte di acido oleico, appartenente alla famiglia degli acidi grassi omega-9 e della frutta secca, ricca di acido linoleico che agisce come inibitore di un enzima correlato alla caduta dei capelli: l’alfa-5-reduttasi.

Scegliere i cibi giusti è importante per la salute dei capelli ma se parliamo di patologie tricologiche il trattamento farmacologico è fon-

damentale. In particolare l’alopecia androgenetica è un problema che affligge soprattutto le donne durante la pubertà, dopo una gravidanza o in menopausa e si manifesta con un diradamento sempre più grave, fino a rendere visibile il cuoio capelluto. Questa patologia insieme all’alopecia areata, al defluvium telogenico e all’alopecia cicatriziale, rappresenta uno dei casi più complessi della patologia tricologica ed è oggetto di studio costante da parte dei dermatologi dell’Ihrf.

Secondo questi, per curare l’alopecia androgenetica bisogna puntare su farmaci

anti-androgeni che riducono o bloccano l’azione degli ormoni maschili sul follicolo.

La finasteride è l’unico farmaco registrato per la cura dell’alopecia androgenetica, sin dal 1990. Tale farmaco ha un’azione chimica ormonale per bloccare la conversione del testosterone in diidrotestosterone nel bulbo pilifero, meccanismo che è alla base della caduta dei capelli negli uomini e nelle donne.

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

Fondo Sanità, bilancio positivo per le “pensioni di scorta” Buone notizie per i medici che si stanno costruendo una pensione integrativa

Tra il 2,3% e oltre il 4% medio annuo. È il rendimento messo a segno tra il 2006 e il 2016 dal Fondo Sanità, cioè il prodotto della previdenza complementare dei camici bianchi italiani. Si tratta, per chi non lo conoscesse ancora, di uno strumento finanziario che ha il compito di costruire per migliaia di medici, odontoiatri, farmacisti e infermieri liberi professionisti, una «pensione di scorta» integrativa di quella pubblica (purtroppo sempre più magra) che viene erogata dall’Inps e dagli altri enti previdenziali come l’Enpam.

una rendita vitalizia, che accompagnerà il contribuente fino alla morte. In alternativa, al momento del congedo dal lavoro, è possibile anche riscattare subito il 50% della somma accumulata e destinare alla pensione di scorta soltanto la restante metà.

Se sfortunatamente il lavoratore muore prima di aver raggiunto l’età pensionabile, i soldi investiti nel fondo non vanno affatto persi. Possono infatti essere riscattati dagli eredi naturali (figli o coniuge) oppure da altri beneficiari indicati dallo stesso lavoratore. Bisogna inoltre tener presente che, durante la fase di accumulo nel fondo pensione, i contribuenti ottengono anche un beneficio fiscale, in quanto possono dedurre i soldi versati nella previdenza complementare dal loro reddito imponibile annuo, pagando così meno tasse, in particolare un’irpef più bassa.

Il piano di accumulo Ecco, a grandi linee, come funziona il Fondo Sanità: a intervalli regolari, per esempio ogni mese, il lavoratore versa nel fondo una parte dei propri redditi e i soldi vengono poi investiti sui mercati finanziari (per esempio in azioni, obbligazioni o in titoli di stato) da esperti che lavorano in società specializzate nella gestione del risparmio.

Il capitale, più i rendimenti maturati, si accumulano negli anni e alla fine, quando il lavoratore raggiunge l’età della pensione, viene trasformato in

Le performance degli ultimi anni Quando versa i propri soldi nel Fondo Sanità, il lavoratore può scegliere tra quattro diverse linee di investimento, a seconda della propria disponibilità a rischiare. Chi non ha paura delle oscillazioni delle borse, per esempio, può scegliere la «Linea espansione» che investe prevalentemente in azioni quotate sulle maggiori piazze finanziarie internazionali. Poi c’è la «Linea progressione» che ha un portafoglio più bi-

Il prodotto della previdenza integrativa dei medici chiude il decennio 2006-2015 con un rendimento compreso tra il 2,3 e il 4% medio annuo, a seconda delle linee di gestione. Una buona notizia per chi si sta costruendo una pensione integrativa.

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Linee di investimento scelte dal contribuente

Scudo

Progressione

Espansione

Garantita

Capitale accumulato al momento di andare in pensione

85.732 euro

94.506 euro

111.343 euro

84.338 euro

Uomo: 4.360 euro

Uomo: 4.806 euro

Uomo: 5.663 euro

Uomo: 4.289 euro

Donna: 3.761 euro

Donna: 4.146 euro

Donna: 4.885 euro

Donna: 3.700 euro

Pensione di scorta annua lorda maturata con il Fondo Sanità al momento di congedarsi dal lavoro

Come matura la pensione di scorta/1 Ipotesi: Roberto, dermatologo di 27 anni, inizia a lavorare oggi e va in pensione a 70 anni dopo aver versato al Fondo Sanità una media di 100 euro al mese (nell’ipotesi che il fondo pensione scelto renda tra il 2 e il 4% medio annuo)

Linee di investimento scelte dal contribuente

Scudo

Progressione

Espansione

Garantita

Capitale accumulato al momento di andare in pensione

103.238 euro

110.474 euro

123.665 euro

102.062 euro

Uomo: 5.250 euro

Uomo: 5.618 euro

Uomo: 6.289 euro

Uomo: 5.191 euro

Donna: 4.529 euro

Donna: 4.847 euro

Donna: 5.426 euro

Donna: 4.478 euro

Pensione di scorta annua lorda maturata con il Fondo Sanità al momento di congedarsi dal lavoro

Come matura la pensione di scorta/2 Ipotesi: Lorenzo, dermatologo di 40 anni, andrà in pensione a 70 anni dopo aver versato in media 200 euro al mese al FondoSanità (nell’ipotesi che il fondo pensione scelto renda tra il 2 e il 4% medio annuo)

lanciato, suddiviso tra le azioni e strumenti di investimento più sicuri come le obbligazioni.

Per chi non vuole rischiare, invece, ci sono altre due linee di gestione ancor più prudenti: la «Scudo», che ha un patrimonio impiegato per lo più in titoli di stato europei e la «Linea garantita» che, quando il lavoratore va in pensione, assicura sempre la piena restituzione di tutto il capitale versato, senza la possibilità di subire perdite.

Negli ultimi dieci anni, secondo i dati della società di analisi indipendente Morningstar, tutte e quattro le linee di investimento del Fondo Sanità hanno messo a segno, come già ricordato, una performance positiva. Quella che ha guadagnato di più è stata la più rischiosa, «Linea espansione», con un rendimento medio annuo del 4,37%. Seguono la «Linea progressione» (con una performance media del 3,45% ogni 12 mesi) e la «Scudo» (+2,32% all’anno). Non è possibile

invece tirare un bilancio decennale per la «Linea garantita», che è nata ben dopo il 2006.

Scegliere la linea giusta Meglio però non farsi trarre in inganno dai rendimenti sopra evidenziati. La «Linea espansione», infatti, è stata la più redditizia nell’ultimo decennio poiché ha beneficiato della consistente ripresa delle borse internazionali, dopo il vertiginoso crollo del 2007-2008. Di conseguenza, le linee azionarie come questa vengono di solito consigliate dagli esperti previdenziali soltanto ai lavoratori più giovani, che andranno in pensione fra almeno 20 o 30 anni. Nel lungo periodo, infatti, i fondi azionari hanno quasi sempre regalato molte soddisfazioni agli investitori, con rendimenti ben superiori a quelli dei fondi che investono invece in obbligazioni. Chi è più vicino alla pensione, però, deve muoversi con pruden-

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ANGOLO DELLA PROFESSIONE

za. Se alla data di congedo dal lavoro si verifica un crollo delle borse come quello del 2007-2008, infatti, chi ha nel portafoglio un fondo pensione azionario rischia seriamente di subire forti perdite, che si ripercuotono poi sull’ammontare della pensione di scorta. Proprio per questa ragione, ai lavoratori viene consigliato di scegliere le linee azionarie soltanto all’inizio della carriera, per spostarsi poi su investimenti più prudenti man mano che si avvicina la data del pensionamento.

Una bussola per orientarsi Fatte queste premesse, sorge spontaneo un interrogativo: a quanto ammonterà la futura pensione di scorta, costruita con tanti anni di versamen-

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ti alla previdenza complementare? La domanda è destinata a rimanere senza una risposta certa perché tutto dipende dal rendimento messo a segno dal fondo pensione scelto, che è legato a sua volta all’andamento delle piazze finanziarie internazionali. Dato che nessuno ha la sfera di cristallo e non si può prevedere come si comporteranno i mercati, non è possibile neppure determinare a priori l’importo esatto del futuro assegno pensionistico integrativo. Si possono però fare delle stime abbastanza credibili, grazie a uno strumento di calcolo presente nel sito web di tutti i fondi pensionistici integrativi, compreso il Fondo Sanità (www.fondosanita.it). Si chiama prospetto esemplificativo personalizzato e permette appunto di fare su internet una simulazione sull’importo della propria futura pensione di scorta, immettendo nel sito alcuni dati personali, come l’età, il sesso, gli anni di carriera alle spalle e l’ammontare dei versamenti effettuati al fondo previdenziale (per esempio 100 o 200 euro ogni mese). Una volta acquisite tutte queste informazioni, un motore di calcolo presente nel sito stima l’importo della pensione integrativa maturata, basandosi su alcune ipotesi di fondo. Per effettuare i calcoli, infatti, si presume che il fondo pensione scelto dal lavoratore abbia un rendimento medio annuo compreso tra un minimo del 2% (nel caso delle linee di gestioni più prudenti come la «Scudo») fino a un massimo del 4% circa per le linee più rischiose e volatili.

Non avendo valore scientifico, naturalmente, queste simulazioni vanno prese un po’ con il beneficio di inventario. Tuttavia, rappresentano comunque una bussola per orientarsi, per capire quanto bisogna versare nei fondi della previdenza integrativa per avere una pensione di scorta consistente. Due esempi concreti sono riportati nelle tabelle a fianco, dove si ipotizza che due lavoratori di 27 e 40 anni accantonino nei fondi previdenziali una cifra compresa tra 100 e 200 euro al mese. Con questi versamenti, la pensione di scorta maturata a 70 anni varia tra circa 300 e 500 euro al mese.

Andrea Telara Giornalista economico

Semplificare l’invio dei dati per il 730 precompilato A cura della Redazione

Le frequently asked question chiariscono ufficialmente ciò che i medici devono fare per comunicare al Ministero dell’Economia i dati delle prestazioni rese. Esistono inoltre degli strumenti utili ai professionisti per l’invio dei dati, semplici ed economici per venire incontro alle esigenze soprattutto di chi non è informatizzato o di chi ha software gestionali obsoleti È scaduto il 9 febbraio scorso il termine ultimo per la trasmissione al Sistema Tessera Sanitaria dei dati delle spese sanitarie riferite all’anno 2015.

Nel frattempo, il portale Sogei ha emanato delle precisazioni in merito - utili per i “ritardatari” e da tenere in considerazione per il prossimo anno - pubblicando le frequently asked question che chiariscono ufficialmente ciò che medici e odontoiatri (e tutti i soggetti tenuti all’invio dei dati) devono fare per comunicare al Ministero dell’Economia i dati delle prestazioni rese. Di seguito illustriamo alcune indicazioni utili da seguire.

Chi è tenuto all’invio dei dati Le spese sanitarie relative all’anno 2015 devono essere trasmesse da tutte le strutture accreditate (anche se non a contratto) con il Ssn e dai medici iscritti all’ordine dei medici chirurghi e odontoiatri. Le spese sanitarie relative agli anni a partire dal 2016 devono essere trasmesse anche da tutte le altre strutture.

Quali dati inviare L’obbligo riguarda i dati dei documenti di spesa (scontrini, fatture, ricevute) rilevanti per la detrazione delle spese sanitarie del cittadino. Vanno inviate tutte le fatture relative a prestazioni sanitarie, certificative, a carattere peritale rilasciate a persone fisiche. Nel caso dell’attività del medico competente, non vanno inviate le fatture rilasciate al datore di lavoro anche se persona fisica.

Come inviare i dati di spesa sanitaria I dati di spesa possono essere trasmessi attraverso 3 canali: 1) data entry di ogni singola spesa sul sito www.sistemats.it tramite l’applicazione web messa a disposizione dell’utente; 2) invio di ogni singola spesa con web service (Sincrono);

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3) invio di un file Xml con tutte le spese con web service (Asincrono).

Come verificare l’esito della trasmissione dei dati di spesa sanitaria?

Il sistema all’atto della ricezione dei dati rilascia un protocollo univoco che attesta esclusivamente la ricezione del file e non il corretto contenuto dei dati che devono essere trasmessi. In caso di mancata accettazione della trasmissione del file dovuta alla non adeguatezza alle regole di trasporto o ad anomalie nella nomenclatura del file o ad irregolarità nella struttura dei dati o a incongruenze tra i dati comunicati, non si considerano acquisiti dal sistema TS i dati contenuti nei file scartati.

Possibilità di delegare un soggetto terzo all’invio dei dati I dati possono essere trasmessi anche per il tramite di associazioni di categoria e soggetti terzi.

Inoltre i soggetti delegati alla trasmissione dei dati delle spese sanitarie per il 730 precompilato, non devono inviare alcuna comunicazione via Pec alla Ragioneria Generale dello Stato.

Soluzione semplice ed economica per l’invio dei dati al sistema Ts Per facilitare l’invio dei dati per il 730 precompilato hi.tech dermo propone ai professionisti della dermatologia una soluzione semplice ed economica, pensata per venire incontro alle esigenze soprattutto di chi non è informatizzato o di chi ha software gestionali obsoleti ed è in cerca di un sistema per l’invio dei dati, in maniera autonoma al Sistema Tessera Sanitaria. Oggi non è necessario ricorrere a un software gestionale per informatizzare la propria attività, basta reinserire su un portale dedicato i dati minimi delle fatture emesse che sono: codice fiscale del paziente, importo, data e numero delle fatture pagate o rimborsate. L’inserimento delle fatture è strutturato per essere il più veloce e semplice possibile ed è l’unica operazione necessaria per inviare i dati a Sistema Tessera Sanitaria.

Per utilizzare o provare il servizio è necessario registrarsi. La registrazione è gratuita e già da subito consente di inserire le proprie fatture e testare l’efficacia del servizio.

Per maggiori informazioni vi rimandiamo al seguente link: http:// ww3.griffin-editore.it/730-precompilato-professionisti-sanitari

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

Con quale modalità invia lo studio associato di medici Il medico rappresentante può inviare i documenti fiscali anche per conto dello studio associato, indicando la partita Iva dello studio.

Gli iscritti all’albo dei medici, non titolari di partita Iva, che svolgono prestazioni occasionali, sono tenuti ad inviare i dati sanitari relativi alle ricevute emesse?

Con riferimento alle prestazioni erogate nel 2015, trattandosi di una fattispecie particolare, gli iscritti all’albo dei medici, non titolari di partita Iva, che svolgono prestazioni occasionali, non sono tenuti ad inviare al Sistema Tessera Sanitaria i dati relativi alle prestazioni sanitare erogate.

Gli eredi sono tenuti alla trasmissione delle fatture?

No, in quanto gli eredi non rientrano tra i soggetti obbligati alla trasmissione dei dati sanitari e non possono accreditarsi al sistema TS. Vanno comunicate al Sst le spese relative alle prestazioni per le quali non è stato possibile acquisire il codice fiscale del contribuente?

Considerato che il codice fiscale del contribuente è un elemento essenziale per l’attribuzione dell’onere nella dichiarazione precompilata e che rientra tra i dati obbligatori da indicare nella comunicazione, in assenza di tale informazione, la spesa non deve essere trasmessa.

Come vanno comunicati i dati da parte delle strutture sanitarie di carattere residenziale, se nella fattura non sono distinte le spese sanitarie rispetto a quelle di comfort Qualora dal documento di spesa non sia possibile distinguere la quota di spesa sanitaria da quella non sanitaria, la spesa va trasmessa con la tipologia “altre spese” (codice AA).

Qualora dal documento di spesa sia possibile distinguere l’importo di spesa sanitaria da quella non sanitaria, può essere trasmesso anche solo l’importo che si riferisce alla spesa sanitaria, classificato secondo le tipologie evidenziate nell’allegato A al decreto ministeriale del 31 luglio 2015.

Le spese relative a fatture per l’emissione di certificati o relative a perizie medico legali ancorché comprensive di Iva, vanno comunicate al Sistema Tessera Sanitaria?

Le spese relative a perizie medico legali e le spese relative all’emissione di certificati attinenti aspetti che riguardano

lo stato di salute dell’assistito, documentate mediante fatture intestate all’assistito stesso, vanno comunicate al Sst con il codice “SR”, a prescindere dall’applicazione dell’Iva. Vanno inviate cioè tutte le fatture relative a prestazioni sanitarie, certificative, a carattere peritale rilasciate a persone fisiche. Nel caso dell’attività del medico competente non vanno inviate le fatture rilasciate al datore di lavoro anche se persona fisica.

Nella comunicazione al Sst con quale codice vanno classificate le spese relative agli interventi e trattamenti estetici?

Le spese relative agli interventi di chirurgia estetica ambulatoriale od ospedaliera vanno comunicate con il codice “IC”; anche le spese relative agli altri interventi e trattamenti non chirurgici effettuati con finalità estetiche.

Sono tenuti a trasmettere i dati al Sistema Tessera Sanitaria gli iscritti all’Albo dei medici chirurghi e odontoiatri che operano all’interno di studi associati o srl con riferimento alle prestazioni erogate a decorrere dal 2015?

Gli iscritti all’Albo dei medici chirurghi e odontoiatri, anche se organizzati all’interno di studi associati, sono tenuti a trasmettere i dati al Sistema Tessera Sanitaria con riferimento alle prestazioni erogate a decorrere dal 2015.

Qualora gli stessi esercitino la propria attività all’interno di una srl, che emette fattura nei confronti degli assistiti, le spese sanitarie erogate nell’anno 2015 sono trasmesse dalla struttura solo se questa è accreditata per l’erogazione dei servizi sanitari. In base a quanto previsto dalla legge di stabilità 2016, per le prestazioni erogate a decorrere dall’anno 2016, saranno tenute all’invio dei dati anche le strutture autorizzate per l’erogazione dei servizi sanitari e non accreditate.

Come vanno comunicati gli importi relativi al bollo e all’Iva esposti in fattura L’imposta di bollo e l’Iva esposte in fattura/ricevuta seguono il trattamento della spesa sanitaria cui si riferiscono e confluiscono nella relativa tipologia di spesa.

Come vanno trasmessi i dati relativi a una prestazione sanitaria erogata nei confronti di un minore nel caso in cui la fattura sia intestata a quest’ultimo Nella comunicazione vanno riportati i dati indicati nel documento fiscale emesso dal medico/struttura sanitaria. Nel caso in esame sarà riportato il codice fiscale del minore.

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Veicolare i farmaci con le nanotecnologie Parallelo alla ricerca di nuove molecole c’è un filone che si occupa di trovare nuovi vettori. La promessa per il futuro è la nanomedicina, che prova a “costruire” nanoveicoli per i farmaci in grado di aumentarne la precisione, ridurne i dosaggi e quindi gli effetti collaterali La ricerca sui farmaci antitumorali, ma non solo, si concentra sulla nanomedicina che sarà probabilmente in grado di sviluppare sistemi che trasportino il farmaco solo nelle cellule malate, annullando così gli effetti collaterali dell’attuale somministrazione massiccia che diffonde i farmaci in tutto l’organismo.

Questi “nanoveicoli” dovrebbero navigare nell’organismo per portare il farmaco dove occorre, invisibili al sistema immunitario e capaci di superare le barriere biologiche attive nel nostro corpo.

Veicolare i farmaci in questo modo significa aumentarne la biodisponiblità e i parametri farmacocinetici. Si potrebbero così ridurre sensibilmente le dosi di farmaco, aumentandone la precisione ed eliminandone o quasi gli effetti collaterali.

Se ne è parlato il 2 febbraio a Milano in occasione del Nano World Cancer Day 2016, evento internazionale organizzato dall’European Technology Platform for Nanomedicine (Etpn - www.etp-nanomedicine.eu), un organismo che raggruppa istituzioni di ricerca, aziende farmaceutiche e scienziati per promuovere la ricerca e lo sviluppo della nanomedicina.

La conferenza stampa italiana, una delle 12 simultanee organizzate in Europa, dal Regno Unito alla Svizzera, alla Germania, Francia, Portogallo, Spagna, Grecia, Irlanda, Austria e Turchia, è stata organizzata dall’Università di Milano-Bicocca e dalla Fondazione Irccs Istituto dei Tumori.

Come funzionano i nanoveicoli I vettori, che hanno una grandezza che va dai 20 ai 500 nanometri (miliardesimi di metro), hanno spiegato i ricercatori riuniti in Bicocca, si adattano sia ai tradizionali farmaci chemioterapici sia ai farmaci

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biologici (acidi nucleici, proteine): entrambe le classi di farmaci hanno bisogno di nano-shuttle che li portino alla destinazione desiderata, ad esempio il tessuto tumorale.

Raggiunta la destinazione occorre ancora superare le barriere biologiche.

A tal fine si stanno sviluppando due differenti strategie. «Una – ha spiegato Francesco Nicotra, ordinario di chimica organica dell’Università di Milano-Bicocca e membro dell’Etpn – prevede l’“apertura delle porte” col rilascio del farmaco prima del superamento della barriera; se il farmaco è una piccola molecola, potrà essere in grado di superarla per diffusione.

L’altra, indispensabile per i farmaci che non sono in grado di diffondere, consiste nel dotare la nanoparticella di una “chiave” per attraversare la barriera e aprire le porte solo dopo averla superata. Le barriere dispongono infatti di sistemi di trasporto che riconoscono le sostanze utili e ne consentono il passaggio».

La ricerca è attualmente concentrata sui sistemi di riconoscimento della fermata giusta, sui metodi per aprire le porte e sulle chiavi per superare le barriere.

Anticorpi e ligandi di recettori espressi in abbondanza dalle cellule tumorali, ultrasuoni da indirizzare sul tumore per fare collassare le nanoparticelle sono solo alcuni esempi.

«In questo contesto – ha detto Nadia Zaffaroni, direttore della struttura complessa di farmacologia molecolare della Fondazione Irccs Istituto Nazionale dei Tumori – stiamo lavorando in collaborazione con ricercatori ai vertici nel settore delle nano-

ATTUALITÀ

tecnologie, come il professor Mauro Ferrari dello Houston Methodist Research Institute e il professor Frank Caruso dell’University of Melbourne, e studiando a livello preclinico la rilevanza terapeutica di nanoparticelle “intelligenti” capaci, ad esempio, di concentrarsi specificamente a livello delle aree di infiammazione nel tessuto tumorale mimando la struttura dei globuli bianchi o altre in grado di aprirsi rilasciando le molecole terapeutiche solo dopo l’internalizzazione nelle cellule tumorali sfruttando caratteristiche chimico-fisiche».

più di 50 progetti di nanomedicina che vanno dalla messa a punto di nuovi sistemi di somministrazione dei farmaci nanostrutturati alla medicina rigenerativa, fino alla creazione di nanoparticelle per la diagnostica precoce.

Uno sforzo importante alla luce del fatto che con 4 milioni di nuovi casi all’anno e 8,2 milioni di decessi (nel 2012, fonte World Cancer Report 2014), il cancro è la causa principale di morte e comorbilità a livello mondiale e, nonostante i grandi passi avanti nelle cure, rimane letale nella metà dei casi.

In Europa sono più di 500 le piccole e medie imprese che operano nella nanomedicina, tra farmaceutiche, aziende di biotech, chimiche e tecnologie mediche, mentre sono solo 150 negli Stati Uniti. Attualmente comunque sono circa 49 i nanofarmaci presenti sul mercato.

Pochi e non tutti indiscutibilmente efficaci. Sul fronte della sperimentazione sono più di 230 i nanofarmaci attualmente testati sull’uomo, il 30 per cento dei quali sono farmaci per la cura del cancro.

Andrea Peren

Le difficoltà della ricerca traslazionale Innovazione e ricerca devono però trasformarsi in qualcosa di tangibile, in farmaci per ospedali e farmacie, ed è proprio in questa fase che emergono tutte le criticità di un sistema che per vari motivi, ma soprattutto per scarsità di finanziamenti, non riesce a far proseguire il percorso oltre il laboratorio.

Chi si occupa di sostenere la ricerca di traslazione della nanomedicina per arrivare alla cura è la Piattaforma europea di nanomedicina (Etpn), nata nel 2005 come iniziativa guidata dall’industria e da alcuni istituti di ricerca.

La piattaforma, che oggi conta più di 150 membri in 25 Paesi europei, ha ricevuto finanziamenti importanti dalla Commissione Europea, con la quale ha definito priorità e obiettivi nell’ambito del noto programma di ricerca e innovazione Horizon 2020.

L’Unione Europea, tra il 2008 e il 2014, ha finanziato

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ATTUALITÀ

Farmaci più sicuri e meno sprechi con il nuovo bugi@rdino L’introduzione del foglietto illustrativo smart è un servizio innovativo, economico ed ecologico, che permette sia agli operatori sanitari sia ai cittadini di essere sempre aggiornati su ogni farmaco in tempo reale Un’iniziativa al passo coi tempi che risolve l’annosa questione delle modifiche dei foglietti illustrativi, che creava non pochi problemi di gestione delle scorte da parte delle farmacie e allo stesso tempo rappresentava un costo elevato per la collettività. Bugiardino digitale è un’applicazione per smartphone Android e iPhone che permette di ricevere sul proprio dispositivo il foglietto illustrativo aggiornato di qualsiasi medicinale, soggetto a prescrizione o da automedicazione.

«Il foglietto illustrativo digitale è la risposta dei farmacisti alla necessità, ormai quasi universale, di disporre delle informazioni nel modo più rapido e più comodo, a maggior ragione quando si tratta di informazioni importanti per la propria salute e quella dei propri cari» ha dichiarato il senatore Andrea Mandelli, presidente della Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani, in occasione della presentazione del nuovo servizio, che ha ricevuto il patrocinio dell’Agenzia Italiana del Farmaco.

Come funziona Il Bugiardino Digitale ha un funzionamento molto semplice. Una volta che il dermatologo prescrive i medicinali al suo paziente, questo si rivolge al farmacista, dopo aver scaricato e installato sul suo computer il software Bugiardino Digitale; al momento della scansione del codice a barre del farmaco riceve comunicazione dal sistema nel caso in cui sia presente un foglietto illustrativo aggiornato; se il paziente dispone di uno smartphone in cui è installata l’app, comunicando attraverso il tesserino sa-

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nitario o direttamente, il suo codice fiscale o l’indirizzo e-mail al farmacista, riceverà immediatamente il nuovo foglietto in formato digitale.

Il Bugiardino Digitale può operare con tutti i principali software in uso nelle farmacie italiane, a garanzia di una diffusione quanto più capillare possibile nelle farmacie.

Che cosa cambia Fino a poco tempo fa, quando il foglietto illustrativo di un farmaco subiva modifiche, anziché ritirare il medicinale e procedere a un nuovo confezionamento, il farmacista era tenuto a stampare il nuovo foglietto illustrativo e a consegnarlo al paziente.

Tuttavia non sempre la stampa di diversi fogli risultava comoda per il paziente e pratica per il farmacista e di qui il ricorso a questa modalità al passo con i tempi ed ecologica perché efficace nel ridurre gli sprechi.

In questo modo gli utenti potranno scaricare gratuitamente l’applicazione, effettuare la registrazione e ricevere gli aggiornamenti dei foglietti illustrativi in modo semplice e sicuro. Il bugiardino digitale è la soluzione ottimale che automatizza il procedimento di aggiornamento, apportando un grosso beneficio sia agli operatori del settore sia ai cittadini che avranno la sicurezza di essere sempre aggiornati su ogni farmaco in tempo reale. È abbastanza frequente che il paziente, una volta aperta la confezione, perda o getti il foglietto illustrativo del medicinale: una circostanza potenzialmente pericolosa sempre, ma in particolare quando si tratta di farmaci che non si impiegano di frequente. Grazie all’app è possibile recuperare sempre e comunque il foglietto illustrativo corrispondente senza incorrere in errori.

Il servizio ai cittadini è inoltre completato da una “web app” (in fase di attivazione) accessibile all’indirizzo www.bugiardinodigitale.it.

Rachele Villa

IV Congresso Nazionale Gist “Estetica in Oncologia”

Diverse sono le persone che devono confrontarsi con la patologia neoplastica e con le inevitabili cure che nonostante l’efficacia, la precisione e la minore invasività, compromettono comunque l’integrità fisica di soggetti già psicologicamente provati. Da qui nasce l’importanza di un impegno congiunto del chirurgo, oncologo, dermatologo e medico estetico in un confronto multidisciplinare per “curare il paziente” oltre la neoplasia. Dopo il successo della scorsa edizione, si terrà a Trieste il 25 giugno 2016 il prossimo appuntamento con il IV Congresso Nazionale Gist “Estetica in Oncologia”.

A presiedere l’evento sarà la dott.ssa Rossana Castellana per quanto concerne la parte estetico-dermatologica e dal presidente onorario, dott. ssa Giuliana Battigelli, per la parte chirurgico-oncologica.

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L’evento, accreditato Ecm, sarà rivolto ai Medici Chirurghi (Dermatologi e Venereologi, Geriatri, Oncologi, Psichiatri, Radioterapisti, Chirurghi Maxillo-Facciali, Chirurghi Plastici e Ricostruttivi, Ginecologi e Ostetrici, Medici di Famiglia, Psicoterapeuti).

Nel pomeriggio antecedente i lavori, venerdì 24 giugno, sarà possibile assistere a una tavola rotonda multidisciplinare dove verranno discussi, in ambiti diversi, quali apporti in sicurezza possa offrire la medicina estetica, per attenuare i segni della malattia e dei trattamenti subiti dal paziente, durante il percorso di cura e dopo la sua conclusione.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa the office Tel. 040.368343 gist2016@theoffice.it

XXV Congresso nazionale Aida

Dal 4-7 maggio 2016 si terrà a Riccione il XXV Congresso nazionale Aida - Associazione italiana dermatologi ambulatoriali.

L’evento sarà presieduto dal presidente Domenico Piccolo. Diversi saranno gli argomenti trattati durante il congresso.

Nella giornata di mercoledì 4 maggio si parlerà di dermoscopia e imaging cutaneo; giovedì 5 maggio la sessione sarà dedicata alla tricologia ambulatoriale, hi-tech in ambulatorio, chemioterapici in dermatologia e dermatologia & web.

Nella giornata di venerdì 6 maggio si parlerà di terapie fisiche e farmacologiche, attualità terapeutiche e di dermatologia clinica; infine sabato 7 maggio una sessione sarà dedicata a quadri di diagnostica differenziale e alla dermochirurgia ambulatoriale.

Due i corsi presentati in occasione del congresso: “Corso Sild: tecniche laser nei diversi distretti anatomici” e il corso sulle emergenze in ambulatorio.

Il Congresso verrà accreditato presso il Programma Nazionale di Educazione Continua in Medicina.

Per informazioni: Segreteria Aida Tel. 06.2020227

CORSI E CONGRESSI

A Genova il 91° Congresso Sidemast

Il 37° Congresso Sime sulla Medicina estetica

Dal 25 al 28 maggio 2016 si terrà a Genova presso il Centro Congressi Porto Antico – Magazzini del Cotone, la 91a edizione del Congresso Sidemast, Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente trasmesse. Presidente dell’evento sarà la professoressa Aurora Parodi, Direttore della Clinica Dermatologica Ospedale S. Martino di Genova.

Il Congresso, come ogni anno, sarà articolato in letture magistrali e sessioni su argomenti di ampio interesse e sulle più recenti acquisizioni scientifiche e sessioni di casistica clinica interattiva. Aggiornamenti e simposi su tematiche specifiche saranno organizzati dai gruppi di Studio Sidemast, recentemente rinnovati. Le sessioni si svolgeranno contemporaneamente in 6 sale, sono previsti corsi Ecm e non Ecm. Durante le giornate del congresso si parlerà di: dermatologia oncologica, acne, idrosadenite e patologie annessiali, rosacea, chirurgia dermatologica, psoriasi e artrite psoriasica, patologia delle mucose e fotodermatologia.

Diversi i corsi proposti durante l’evento: dermoscopia, dermatologia pediatrica e malattie genetiche rare, dermoestetica, carcinoma basocellulare, micosi, psoriasi, dermatologia e medicina interna, Idrosadenite e cheratosi.

A breve sarà disponibile un programma preliminare sul sito dell’evento: www.sidemast2016.com/programma/

Si terrà a Roma dal 13 al 15 maggio, nella prestigiosa sede del Waldorf Astoria H&R il 37° Congresso nazionale della società Italiana di medicina estetica che quest’anno ospiterà l’11° Congresso Europeo di Medicina Estetica. Presidente del congresso sarà il dott.

Emanuele Bartoletti.

Durante le giornate del congresso saranno presenti illustri relatori internazionali che apporteranno la loro esperienza in tutti i campi della Medicina estetica e la manifestazione rappresenta una importante occasione di incontro e confronto culturale nell’ambito di questa disciplina.

Il presidente Bartoletti presenta i temi che verranno illustrati durante l’evento: oltre ai consueti temi di Medicina estetica, si parlerà de: “I fili riassorbibili di tensione e biostimolazione nei distretti corporei”; “La gestione dei danni da filler riassorbibili: ialuronidasi e non solo”; “Cellule staminali, Prp; Medicina rigenerativa: opzioni per il futuro della Medicina Estetica”; “Trattamenti combinati”; “Vitamina D” infine del “Nuovo approccio nella diagnosi dell’obesità e del sovrappeso”. Inoltre, verrà presentata una sessione relativa al “Massimo risultato con minimo trattamento” in cui si confronteranno importanti opinion leader in materia.

Il Sime rappresenta anche una occasione di formazione e aggiornamento professionale. Questo grazie anche al contributo scientifico dell’Union Internationale de Médecine Esthétique (Uime), delle Società scientifiche europee e internazionali che la compongono e non ultimo al sostegno delle aziende espositrici.

Per informazioni: Segreteria SIDeMaST Tel. 030.2423450 segreteria@sidemast.org www.sidemast.org

Per informazioni: Sime-Aimaa Tel: 06.3217304 sime@lamedicinaestetica.it

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ENDOCARE CELLAGE PRO Con Endocare Cellage Pro il concetto di antietà globale assume una nuova e più ampia dimensione innovativa per la doppia tecnologia nel fotoaging severo: IFC-CAF, ricco di fattori di crescita che agiscono sulle cellule madre cutanee e WhartonGel Complex, un biomateriale esclusivo dalle proprietà rigenerative. Grazie alla sua miscela di glucosaminoglicani (GAGs) solfatati, acido ialuronico e proteine, WhartonGel Complex promuove un’attività chemiotattica verso fibroblasti e cheratinociti; contribuisce a stimolare la produzione di collagene, fibronectina ed elastina; aumenta l’idratazione e favorisce infine la riduzione dei livelli di MMP. Ifc-CAF è invece un

ingrediente cosmetico ottenuto tramite estrazione biotecnologica da uova di lumaca “Helicidae”.

Grazie al suo elevato contenuto proteico attiva le cellule madre cutanee, contribuisce a stimolare la loro differenziazione in cheratinociti e fibroblasti e facilita la loro migrazione verso epidermide e derma.

Inoltre Endocare Cellage Pro possiede proprietà anti-glicanti, antiossidanti, antiinflammaging. Endocare Cellage Pro include due prodotti per rivitalizzare, rigenerare, ristrut-

turare la pelle. La texture di Gelcream si presenta leggera e non grassa, non comedogena, per pelli da normali a grasse.

La crema è invece caratterizzata da una texture ricca, extra comfort, adatta a pelli da normali a secche e consente una nutrizione della pelle di 24 ore. Entrambi i prodotti si presentano senza parabeni, Peg e allergeni.

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NEAUVIA ORGANIC La linea di iniettabili Neauvia Organic rappresenta un nuovo traguardo nel campo della medicina estetica per tre innovazioni esclusive: 1) la materia prima più sicura: la linea Neauvia Organic è formulata con ialuronico da Bacillus Subtilis, la forma più pura ad oggi disponibile. Il Bacillus Subtilis infatti, non solo non è un batterio patogeno, ma appartiene alla classe dei probiotici, ed estrude l’acido ialuronico al suo

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esterno evitando così il rischio di contaminazioni da endo o esotossine o da solventi organici, potenzialmente presenti negli acidi ialuronici ottenuti da altri batteri, come ad esempio lo streptococco.

2) il cross-linker: i filler Neauvia Stimulate e Neauvia Intense sono a base di Bs-HA modificato con Peg. Questo reticolante, che trova impiego nei farmaci da oltre 40 anni ed è approvato dalla Fda, presenta una tossicità 30 volte inferiore al Bdde, svolge un’azione di “immunological shield” e protegge il gel dalla degradazione enzimatica. Il Peg permette di realizzare dei filler con specifiche proprietà reologiche che consentono una elevata resa correttiva e naturalezza dei risultati.

3) CaHA: nelle formulazioni Stimu-

late e HydroDeluxe l’acido ialuronico da B.S. è arricchito da microsfere di idrossiapatite di calcio per consentire, oltre alla correzione di un inestetismo o reidratazione del tessuto, di stimolare i fibroblasti e contestualmente favorire il ringiovanimento della cute.

La linea Neauvia Organic è stata presentata ai maggiori congressi nazionali e internazionali, dove attraverso l’illustrazione degli studi in vitro e in vivo ha ampiamente dimostrato l’elevato profilo di sicurezza e l’efficacia clinica.

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MARKETING & SVILUPPO

LICHTENA MED Lichtena Med è un’emulsione in crema indicata nelle dermatosi su base infiammatoria dell’adulto e del bambino, spesso caratterizzate da eczema e desquamazione; inoltre ideale anche per il trattamento quotidiano della cute sana.

La crema contiene il Sorbityl Furfal palmitate (AR-GG27), un ingrediente attivo antiossidante, studiato e brevettato da Giuliani, particolarmente affine alla membrana cellulare.

Completa la formulazione un’alta concentrazione di ingredienti funzionali, idratanti, emollienti e antiossidanti che contribuisco-

no a ripristinare le condizioni fisiologiche della cute e a ristrutturare l’epidermide alterata.

Efficacia e tollerabilità sono evidenziate fda test clinici nell’adulto e nel bambino.

Lichtena Med si presenta senza conservanti e senza profumo. Si consiglia di applicare la crema sulla zona da trattare e massag-

giare per favorirne l’assorbimento, inoltre estendere l’applicazione intorno alla zona interessata.

Ripetere l’applicazione una o più volte al giorno o secondo l’indicazione del medico.

Si tratta di un trattamento topico non steroideo, utilizzabile per lunghi periodi, di facile distribuzione e di veloce assorbimento.

Per informazioni: Giuliani Tel. 02.20541 info@giulianipharma.com www.giulianipharma.com

JALUTÈ-HYALURONIC BIOREVITALIZING GEL Officina Cosmetologica presenta la sua novità: Jalutè-hyaluronic bio-revitalizing gel. Si tratta di un gel intradermico, a base di acido ialuronico naturale, nato per soddisfare tutti i tipi di pazienti in base alle specifiche esigenze e può essere usato anche in aree estese del corpo per trattamenti antiaging personalizzati con scopi preventivi, ristrutturanti e di mantenimento.

Il prodotto è un dispositivo medico di Classe III per biorivitalizzazione completa collo-decolletè-viso-contorno occhi. L’acido ialuronico utilizzato in Jalutè è ottenuto per via biofermentativa a medio peso molecolare simile all’acido ialuronico endogeno, formulato a una concentrazio-

ne di 20 mg/ml in un tampone fisiologico, senza alcuna modifica chimica: una garanzia di biocompatibilità e tollerabilità.

Jalutè è indicato nel processo fisiologico di invecchiamento della pelle e consente di apportare, direttamente nell’area da trattare, la quantità di acido ialuronico necessaria a ripristinare la funzionalità dei tessuti. Esplica

una naturale funzione idratante, consente di migliorare nettamente il trofismo e la trama cutanea con sostanzioso aumento del turgore e dell’elasticità. Il gel si presenta in siringa preriempita da 2 ml, monouso con 2 aghi da 30 g, sterile e apirogena.

Si consiglia di effettuare un ciclo iniziale di tre sedute di trattamento, a intervalli di una settimana l’una dall’altra, seguito eventualmente da sedute mensili di mantenimento.

Per informazioni: Officina Cosmetologica Tel. 02.36596679 info@officinacosmetologica.com www.officinacosmetologica.com

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MARKETING & SVILUPPO/TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

CARBO2 HP Dta presenta Carbo2 Hp (High Performances), l’ultimo ritrovato tecnologico totalmente made in Italy per microiniezioni di anidride carbonica medicale, somministrata per via sottocutanea e intradermica.

Il prodotto si presenta con strumentazione easy-tech di alta qualità, per poter utilizzare un flusso terapeutico controllato termicamente sino a 600 cc/ min in totale sicurezza, tollerabilità e risultato per il paziente, grazie al brevetto Nps (No Pain System), sistema di valvole proporzionali cuore pulsante della tecnologia.

Un sistema di pilotaggio con microprocessore, attraverso un algoritmo matematico, permette un’apertura controllata di queste valvole in grado di controllare il livello di erogazione – da 0,5 cc/min sino a un max di 600 cc/min – la quantità di gas erogato e la temperatura del gas stesso. Inoltre consente il controllo attraverso un sistema a feedback della pressione in millibar insufflata con controllo di conseguenza dello scollamento sottocutaneo.

Si parla di “sistema privo di dolore durante la terapia”. Il dispo-

sitivo è ideale per il trattamento della cellulite e delle adiposità localizzate, per il pre e post intervento chirurgico, in tricologia e per la rivitalizzazione delle aree cutanee e il ringiovanimento vulvare. Migliora inoltre l’ossigenazione dei tessuti, la circolazione e la vasodilatazione delle arterie. Viene utilizzato per il trattamento di pazienti arteriopatici, per la stasi del microcircolo (media insufficienza venosa) in angiologia e per il trattamento delle patologie artroreumatiche e periartriti in ortopedia.

Per informazioni: Dta Medical - by Acea Medica Tel. 02.78623397 info@dtamedical.it www.dtamedical.it

LINSCAN 808 DIODE LASER LinScan 808 è un laser a diodo di ultimissima generazione, potente, veloce, trasportabile. Grazie al sistema scansione è possibile ottenere elevate densità di energia.

Il diodo laser a 808nm è stato usato per la epilazione di quasi tutti i tipi di pelle con grande successo.

Ma gli spot di questi laser sono abbastanza piccoli (p.e. 9 mm * 9 mm) e il trattamento è lento.

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alessandrite e abbinata al sistema a scansione, con una superficie di trattamento di 50x15mm (7,5cm2) permette procedure veloci: 10 –11 minuti per trattare l’intera schiena. La finestra di contatto con la pelle viene raffreddata sino a 0°C, questo permette di trattare tutti i fototipi con risultati eccezionali. Nel sistema a scansione lineare, un raggio laser viene scansionato sul tessuto in circa 0,5 – 1 secondo, permettendo di avere fluenze elevatissime p.e. 40 J/ cm2 in 20ms; tali energie

permettono un trattamento efficace anche del pelo chiaro.

Il sistema LinScan 808 è dotato di un touch screen, intuitivo, simile a uno smart phone. Il software intelligente propone i parametri migliori a seconda del fototipo.

LinScan 808, 100% made in Germany, è compatto, pesa meno di 20 kg, completamente trasportabile e non ha materiali di consumo.

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In questo numero Un caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser Problematiche clinico-dermoscopiche nella valutazione di lesioni pigmentate su tatuaggio

LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO ANGOLO DELLA PROFESSIONE

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences