Professione Salute 1/2017

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FEDERFARMA Un impegno continuo che supporta le iniziative della categoria e i suoi interessi a livello istituzionale

NUTRIZIONE Quali sono gli effetti dimostrabili del sodio sull’organismo e sulla salute delle ossa?

PEDIATRIA Tosse nel bambino: trattamento deve essere proporzionale alla gravità dei sintomi

FARMACOLOGIA Lesioni accompagnate da prurito e febbre: come si manifestano le reazioni cutanee farmaco indotte

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CANNABIS IN FARMACIA Le direttive che regolamentano l’allestimento e la dispensazione da parte del farmacista

Corso accreditato ECM Modulo 1 I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

editoriale

I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

Hellas Cena

La relazione fra comportamento alimentare, peso e benessere psicofisico è riconosciuta da sempre. La funzione nutritiva del cibo fin dalla prima infanzia è collegata a una dimensione affettiva e relazionale che permette di esplorare attraverso i sensi (gusto, olfatto e poi tatto, vista e udito) il mondo intorno a sé. Il cibo quindi assume molti significati e il nutrirsi non risponde più solo alla sensazione fisiologica di fame e sazietà ma a una serie infinita di stimoli esterni e di emozioni. In seguito il momento del pasto diventa un vero e proprio scambio relazionale e l’atto del cibarsi diventa un atto sociale. Il rifiuto di nutrirsi così come la ricerca o il pensiero ossessivo del cibo, del peso ideale e dell’immagine corporea sono indicatori precisi di un disturbo del comportamento alimentare che condiziona la vita, la salute e il benessere psicologico degli individui affetti, assumendo forme e significati diversi a seconda dell’età, del sesso e del contesto sociale.

Solitamente si parla di disturbi del comportamento alimentare nelle giovani donne, intendendo principalmente le forme di anoressia nervosa e bulimia, ma i disturbi possono essere molto mutevoli, possono manifestarsi in maniera subdola, anche in età diverse dall’a-

“

Solitamente si parla di

disturbi del comportamento alimentare nelle giovani donne, intendendo principalmente le forme di anoressia nervosa e bulimia,

dolescenza e con segni e sintomi non sempre facili da riconoscere. Questo è il motivo per

ma i disturbi possono essere

cui abbiamo sentito il bisogno di approfondire e condividere con tutti i professionisti della

molto mutevoli, possono

salute abbonati a Professione Salute tale tematica con un corso di formazione a distanza

manifestarsi in maniera

(corso FAD), attraverso l’esperienza di fonti autorevoli o gruppi di lavoro che si dedicano a questi disturbi.

subdola, anche in età diverse

Nonostante la massima frequenza di esordio sia collocabile nell’adolescenza, non è raro ormai

dall’adolescenza e con segni

trovare forme di disturbi del comportamento alimentare anche tra i più piccoli. Quest’insor-

e sintomi non sempre

genza molto precoce, spesso classificabile come disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo, condiziona la crescita ed è caratterizzata da mancato interesse per l’alimentazione

facili da riconoscere

ed evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo, in assenza di condizione medica o di un altro disturbo mentale a cui attribuire i sintomi. Il peso è in questi casi un buon marcatore clinico. Tuttavia ciò non è sempre vero per tutti disturbi, infatti persone di peso corporeo normale possono essere affette da disturbi dell’alimentazione come l’ortoressia, ovvero l’ossessione di dover mangiare solo cibi sani o considerati tali, che può portare a scelte alimentari dannose su uno o più aspetti della salute compromettendo il benessere fisico, la vita sociale o l’equilibrio psicologico, mentre persone sovrappeso o obese possono essere affette da Binge Eating o abbuffate compulsive fino al Binge Eating Disorder ovvero disturbo marzo 2017

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editoriale

da alimentazione incontrollata caratterizzato da ingestione compulsiva di grandi quantità di cibo in un breve periodo di tempo, senza pratiche di eliminazione. Quest’ultimo in particolare è il disturbo dell’alimentazione più comune nei soggetti sovrappeso e obesi di tutte le età, etnie e sessi. Considerando la pandemia dell’obesità, tale disturbo assume proporzioni inquietanti e deve essere compreso per poterlo riconoscere anche in chi apparentemente non mostra segni o non riferisce sintomi precisi.

Le cause dei disturbi del comportamento alimentare non sono ben definite e certamente non univoche, bensì multifattoriali, comprendenti cioè sia fattori psicologici sia biologici, che vanno al di là delle problematiche di crescita dei più piccoli e che possono manifestarsi anche negli anziani in cui è indubbiamente molto importante attuare una diagnosi differenziale con cause organiche e psichiatriche che possono portare a manifestazioni simili.

Approfondire le conoscenze su questi disturbi è estremamente attuale e utile per tutti coloro che si occupano di benessere e salute. Una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo multidisciplinare integrato in cui più specialisti, medici, psichiatri, psicologi, dietisti e nutrizionisti, lavorino insieme nel percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale del paziente è indispensabile per il successo del trattamento.

Prof. Hellas Cena Medico Chirurgo, Specialista in Scienza dell’Alimentazione Professore di Nutrizione Umana, Ricercatore, Responsabile del Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Università degli Studi di Pavia Vice Presidente Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell’Alimentazione (ANSiSA)

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sommario 14

Corso ECM a distanza / Modulo 1 anoressia nervosa in età evolutiva A cura di Silvia Irene Maffoni

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Editoriale

8 Ne parliamo con federfarma, bilancio di un anno e impegni per il futuro Intervista ad Annarosa Racca di Renato Torlaschi

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Pediatria acuta, persistente, ricorrente: la tosse nel bambino

Salute e benessere meningite, l’epidemia È solo mediatica?

di Piercarlo Salari

di Luca Vanni

26 Nutrizione sale, effetti sul metabolismo del calcio e sulla salute dell’osso di Lucio Della Guardia e Hellas Cena

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sommario

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l’evoluzione della farmacia e la sfida dell’e-commerce

Farmacologia reazioni cutanee farmaco indotte di Carla Carnovale

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cannabis in farmacia: utilizzo terapeutico e aspetti legislativi

Professione Salute Bimestrale di counseling e formazione alla prevenzione Direttore responsabile Giuseppe Roccucci Board Scientifico Hellas Cena (Direttore) Donatella Ballardini Silvia Brazzo Mario Calzavara Mariano Casali Rachele De Giuseppe Massimo Labate Luca Marin Mara Oliveri Marco Rufolo

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Redazione Andrea Peren a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli l.romanelli@griffineditore.it Professione Salute marzo 2017 Rachele Villa r.villa@griffineditore.it

Grafica Grafic House, Milano Hanno collaborato in questo numero Carla Carnovale, Hellas Cena, Lucio Della Guardia, Silvia Irene Maffoni, Mauro Miserendino, Lucia Oggianu, Piercarlo Salari, Renato Torlaschi, Luca Vanni Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Ufficio Abbonamenti Maria Camillo customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Stampa Reggiani Arti Grafiche srl Via Alighieri, 50 - Brezzo di Bedero (VA) SIDeMaST

Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

finalmente È legge la riforma della responsabilità sanitaria

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Le aziende informano

Editore Griffin srl unipersonale Piazza Castello 5/E - 22060 Carimate (CO) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it Professione Salute. Periodico bimestrale Anno VIII - n. 1 - marzo 2017 Registrazione del Tribunale di Como n. 4 del 14.04.2010 ISSN 2531-8748 Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione n. 14370 del 31.07.2006 Tutti gli articoli pubblicati su Professione Salute sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. Il contenuto del giornale non può essere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espressa autorizzazione scritta dell’Editore. Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge. In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a pagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

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ne parliamo con

FEDERFARMA, bilancio di un anno e impegni per il futuro Sempre più servizi fanno ormai delle farmacie il front office del Servizio sanitario nazionale. Si intensificano anche i rapporti con gli altri operatori sanitari. E a livello istituzionale Federfarma continua a battersi per supportare le iniziative delle farmacie

I

Intervista di Renato Torlaschi

l 2016 è stato un anno intenso per le farmacie italiane, che sono sempre più impegnate nella loro funzione di presidio sociosanitario sul territorio. Intanto, hanno ampliato gli orari e li hanno resi sempre più flessibili per andare incontro alle esigenze dei cittadini, diversificate quartiere per quartiere; inoltre le farmacie stanno aumentando costantemente il numero dei servizi offerti alla cittadinanza. Con la presidente di Federfarma, Annarosa Racca, abbiamo fatto un bilancio delle attività che hanno caratterizzato l’anno appena trascorso e delineato gli impegni che attendono le farmacie nel 2017, che Professione Salute seguirà puntualmente, come ormai da tradizione.

Annarosa Racca Presidente di Federfarma 8

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Presidente Racca, quali servizi hanno arricchito l’offerta delle farmacie italiane?

Alcuni dei servizi sono di tipo prettamente sanitario, come gli screening per la prevenzione di malattie ad alto impatto sociale. E i risultati sono ottimi; per esempio i controlli effettuati grazie alle farmacie per il tumore del colon retto in moltissimi casi hanno permesso di aggredire la malattia allo stadio iniziale. Ci sono poi le autoanalisi per monitorare parametri quali glicemia o colesterolo che, in caso di risultati anomali, permettono interventi precoci. Altri servizi fanno della farmacia il front office del Servizio sanitario nazionale, consentendo al cittadino di prenotare direttamente, nella farmacia sotto casa, analisi e visite specialistiche nelle strutture pubbliche, magari anche pagando il ticket e ritirando il referto senza dover tornare in ospedale. È importante anche il servizio, già attivato da molte farmacie, per reperire operatori sanitari (per esempio infermieri o fisioterapisti) di alta professionalità per i propri clienti.

Vi siete attivati anche nell’ambito della telemedicina. È un altro ambito in via di forte sviluppo e

intervista ad annarosa racca

di grande potenzialità per la salute dei cittadini. Al Congresso mondiale dalla Società europea di cardiologia, tenutosi a Roma in settembre, è stato presentato uno studio effettuato nel 2015 su oltre 28.000 soggetti monitorati nelle farmacie. I risultati sono stati estremamente interessanti: nel 19% degli elettrocardiogrammi sono state individuate anormalità del tracciato, nel 43% delle rilevazioni pressorie sono stati individuati trend anomali nelle 24 ore, tra i soggetti sottoposti al monitoraggio Holter il 32,8% ha rivelato la presenza di aritmie e l’8,1% di queste persone con aritmia era in pericolo di vita.

Sono risultati che confermano come il monitoraggio a distanza effettuato in farmacia, reso possibile dalle nuove tecnologie di telemedicina, contribuisce a salvare vite umane. I pazienti possono agevolmente controllare periodicamente, in farmacia, nell’orario più comodo e senza perdite di tempo, alcuni parametri della funzionalità dell’apparato cardiovascolare. In caso di anomalia, sono invitati a controlli più approfonditi dal medico o dallo specialista o, in caso di rischio, indirizzati direttamente al pronto soccorso per attivare subito le terapie necessarie, guadagnando ore preziose e riducendo la mortalità.

E come sta andando la ricetta elettronica? È un altro risultato importante della evoluzione tecnologica delle farmacie: ormai oltre l’80% delle ricette è dematerializzato, con punte che superano il 90% in alcune Regioni. La ricetta elettronica comporta non solo un monitoraggio ancor più preciso da parte della amministrazione sanitaria, ma anche la possibilità per un cittadino di ritirare il farmaco a lui prescritto in qualsiasi regione italiana. A proposito di consegna, le farmacie si sono organizzate anche per un servizio recapito a domicilio dei farmaci, riservato alle persone sole che non possono recarsi in farmacia. Le farmacie sono anche attive in campagne di educazione

sanitaria incentrate su temi diversi, organizzate a livello nazionale o locale, in particolare quelle per facilitare l’aderenza alla terapia, considerando che le modifiche o le interruzioni della terapia prescritta apportate autonomamente dal paziente, comportano conseguenze negative per la salute dei singoli e costi aggiuntivi per il servizio sanitario nazionale. Le farmacie collaborano anche alla diffusione della cultura contro il dolore inutile, e alla promozione di stili di vita sani, con alimentazione e attività fisica adeguate.

Come è stato il 2016 per Federfarma, l’associazione che lei rappresenta?

Anche per Federfarma l’anno appena finito è stato di grande attività nel supportare le iniziative delle farmacie, nel seguire i provvedimenti che impattano sulla categoria e nel rapportarsi continuativamente con le istituzioni per illustrare le esigenze del servizio farmaceutico.

Un grande impegno è stato riversato sul Ddl Concorrenza, un provvedimento che sembrava sempre in dirittura di arrivo ma ancora non è definitamente approvato. Ora il nuovo Governo sembra intenzionato a concluderne rapidamente l’iter. Per quanto riguarda le farmacie il provvedimento prevede l’ingresso del capitale nella proprietà delle farmacie e la possibilità di creare catene di farmacie.

Una sfida particolarmente difficile è stata la battaglia per far capire a Governo e Parlamento che l’uscita della ricetta medica dalla farmacia avrebbe significato la fine dell’assistenza farmaceutica pianificata sul territorio con ripercussioni sulla qualità dell’assistenza.

Tenendo conto delle nostre argomentazioni, sono stati respinti tutti gli emendamenti volti a consentire la vendita di medicinali con ricetta medica negli esercizi commerciali, cosa che non avviene in nessun Paese al mondo.

Tale ipotesi, infatti, avrebbe comportato lo sgretolamento del servizio farmaceutico, oggi presente in modo capillare su tutto il

[ La ricetta elettronica è un altro risultato importante della evoluzione tecnologica delle farmacie: ormai oltre l’80% delle ricette è dematerializzato, con punte che superano il 90% in alcune Regioni

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ne parliamo con

rinnovo della convenzione con il Servizio sanitario nazionale Abbiamo chiesto ad Annarosa Racca quali sono i punti che stanno più a cuore a Federfarma e quali sono le aspettative riguardo al rinnovo della convenzione con il Servizio sanitario nazionale. «Il rinnovo della Convenzione farmaceutica nazionale è una questione fondamentale perché è lo strumento con il quale concretizzare le nostre aspettative sulla remunerazione dei nuovi servizi e del nuovo ruolo della farmacia. Le novità introdotte dalla Legge di bilancio in materia di tetti, ma anche i nuovi Lea con il riconoscimento della farmacia dei servizi, offrono alcuni interessanti spunti, oggetto di confronto con le Regioni.

Attendiamo - continua Annarosa Racca - che sia concluso l’iter amministrativo per poter avviare le trattative per il rinnovo della convenzione. Deve esser conclusa infatti la rilevazione delle deleghe sindacali per avere la conferma dei soggetti chiamati a trattare con la parte pubblica (Federfarma e Assofarm) e deve essere perfezionato l’atto di indirizzo, cioè la piattaforma per le trattative della parte pubblica».

territorio nazionale, e la riduzione del livello di garanzia a favore dei cittadini.

Ci siamo battuti, inoltre, per far introdurre vincoli all’ingresso del capitale, ottenendo per esempio l’applicazione di alcune incompatibilità: i produttori di farmaci e i medici non potranno essere titolari di farmacia. Su nostra sollecitazione è stato introdotto anche l’obbligo per le nuove società titolari di farmacie di comunicare all’Ordine e alla Asl lo statuto e le variazioni nella compagine sociale. Questo è avvenuto alla Camera. La X Commissione del Senato ha invece introdotto il limite del 20% del numero delle farmacie che a livello regionale possono essere di proprietà di un unico soggetto. Si tratta di un limite probabilmente insufficiente, è però un segnale dell’attenzione che il legislatore ha nei confronti del nostro settore. Abbiamo ottenuto l’introduzione di queste limitazioni proprio perché abbiamo illustrato il rischio di una eccessiva concentrazione che minerebbe l’equilibrio del servizio farmaceutico, che oggi funziona ed è efficiente e capillare grazie alle regole che lo normano nell’interesse dei cittadini Che rapporti ci sono con gli altri operatori sanitari?

Federfarma ha intensificato i rapporti con i

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medici di medicina generale: abbiamo siglato un protocollo di collaborazione con la Fimmg (Federazione italiana medici di medicina generale) e un analogo confronto è stato avviato anche con la Snami (Sindacato nazionale autonomo dei medici italiani).

L’obiettivo è rafforzare il ruolo dei medici di medicina generale e delle farmacie nel processo di territorializzazione dell’assistenza sanitaria e introdurre elementi di coordinamento e collaborazione sempre più stretti tra le due attività. Dobbiamo lavorare insieme per far sì che i medicinali innovativi e i vaccini tornino nella penna del medico di famiglia e negli scaffali delle farmacie.

Abbiamo poi consolidato i rapporti con le altre componenti della filiera – Farmindustria, Assogenerici, Adf, Federfarma Servizi – e tra i frutti di questa collaborazione va ricordato il protocollo sulle carenze, siglato con Aifa, ministero della Salute e alcune Regioni, per contrastare il fenomeno delle esportazioni parallele. È intollerabile che i cittadini non trovino in farmacia i medicinali di cui hanno bisogno perché, a causa dei prezzi più bassi che in altri Paesi, i prodotti vengono esportati dall’Italia all’estero da parte di operatori interessati unicamente al business.

Quali sono i principali impegni che attendono le farmacie italiane nel 2017?

Governance farmaceutica e rinnovo della nostra Convenzione – cioè l’accordo che lega le farmacie al Ssn – sono tra i principali nodi da sciogliere. Ritengo che il nuovo sistema dei tetti (uno per la convenzionata e uno per gli acquisti diretti) che è stato introdotto con la legge di bilancio 2017 possa favorire una revisione dei meccanismi distributivi dei farmaci. Infatti, tale sistema può agevolare un trasferimento di farmaci sia dalla diretta/ dpc alla convenzionata, sia dalla diretta alla dpc, tenendo conto della capienza del relativo tetto. Sta a noi ora impegnarci, a livello nazionale e di ogni singola Regione, affinché questo obiettivo possa essere raggiunto.

Corso ECM 2017 Modalità di Formazione a Distanza (FAD) riservato agli abbonati paganti

I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età Responsabile scientifico Prof.ssa Hellas Cena Medico Chirurgo, Specialista in Scienza dell’Alimentazione, Università degli Studi di Pavia

Programma del corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione sono patologie psichiatriche disabilitanti in cui un persistente disturbo nelle abitudini alimentari o nel comportamento di controllo del peso danneggiano, anche gravemente, lo stato di salute psicofisico e sociale.

Recentemente si è assistito a un aumento preoccupante dell’incidenza di tali disturbi nella popolazione generale. Alla luce di queste considerazioni, nel corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età verranno approfonditi diversi aspetti: n diagnosi dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione (precedentemente identificati come disturbi del comportamento alimentare) nella varie età di insorgenza e nelle differenti forme di presentazione della patologia; n gestione clinica e diverse opzioni terapeutiche (farmacoterapia, terapia dietetico-nutrizionale, psicoterapia) secondo le più recenti evidenze scientifiche; n ruolo del singolo specialista e sua integrazione con le diverse figure professionali che si occupano della prevenzione, diagnosi e cura dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Struttura del corso n MODULO 1. Anoressia nervosa in età evolutiva (Silvia Irene Maffoni) n MODULO 2. Bulimia nervosa in età evolutiva (Donatella Ballardini) n MODULO 3. Binge eating disorder nell’adulto (Matteo Manuelli, Francesca Bicocca) n MODULO 4. Ortoressia nervosa nell’adulto (Cristina Segura-Garcia) n MODULO 5. Anoressia nervosa nell’anziano (Lorenzo M. Donini) Obiettivi del corso Il presente corso si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi: n l’obiettivo specifico di alimentare in modo continuo le conoscenze delle figure professionali che lavorano in ambito sanitario; i contenuti forniti potranno essere trasferiti alla pratica clinica, con ripercussioni in termini di miglioramento della gestione clinica di singoli pazienti e di gruppi; n l’obiettivo più generale di contribuire al mantenimento e rafforzamento del network comunicativo con le varie figure professionali in un percorso verso l’implementazione e lo sviluppo delle loro competenze individuali in ambito preventivo e terapeutico, che potrà avere importanti ripercussioni a cascata sulla popolazione affetta da disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Modalità di somministrazione del corso e accreditamento ECM In ogni numero di Professione Salute a partire dal n. 1/2017 e per tutto il 2017 (gennaio-dicembre) sarà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di valutazione.

Tutti i moduli pubblicati sulla Rivista saranno disponibili online su sito www.fadmedica.it, dove sarà possibile, modulo per modulo, rispondere ai questionari di valutazione. L’erogazione dei crediti ECM avverrà al superamento di tutti i questionari.

Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni: tel. 031.789085 e-mail: customerservice@griffineditore.it

CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 1

Anoressia nervosa in età evolutiva A cura di Silvia Irene Maffoni Medico Chirurgo in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Scienza dell’Alimentazione Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Pavia

L’

anoressia nervosa (AN) fa parte dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione (DAN) e secondo la quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) per essere diagnosticata deve soddisfare dei criteri specifici, recentemente aggiornati.

I criteri diagnostici di AN (tab. 1) sono simili a quelli presenti nell’edizione precedente (DSM-IV). Permane infatti la caratteristica restrizione dell’apporto energetico con conseguente peso corporeo inferiore del minimo normale o, nel caso dell’età evolutiva, mancato raggiungimento del peso atteso per l’età e il sesso. Il criterio B, ovvero la presenza di intensa paura di aumentare di peso, viene lievemente modificato e ampliato per includere il persistere di un comportamento interferente con l’aumento di peso, mentre permane l’anomalia nella percezione del peso e della forma corporei. Vengono distinti inoltre due sottotipi, in base ai comportamenti nei confronti dell’alimentazione nei tre mesi precedenti alle indagini: il sottotipo “con restrizioni”, in cui vi è un comportamento prevalentemente di limitazione nell’intake energetico e di alimenti, e sottotipo “con abbuffate/purging”, in cui si alternano episodi caratterizzati da ab-

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i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

buffate di cibo, oggettive o soggettive, contraddistinte dalla sensazione di perdita di controllo seguite da azioni volte a compensare le abbuffate stesse quali vomito autoindotto, uso di lassativi o attività fisica eccessiva. Altre informazioni da eventualmente specificare nella diagnosi possono interessare la remissione, che può essere parziale o completa, e il grado di severità da stabilirsi in base all’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI).

Epidemiologia Storicamente l’anoressia nervosa si inizia a manifestare concretamente a partire dalla seconda metà del ‘900, periodo in cui nei paesi occidentali il cibo è maggiormente disponibile e può quindi diventare un potenziale strumento di manifestazione del disagio psichico, con una modalità completamente nuova.

Tuttora sono le donne giovani a esserne prevalentemente colpite (1-7), sebbene anche nel sesso maschile si verifichino alcuni casi. Il rapporto femmine/maschi è generalmente di 9:1. Attualmente nei paesi occidentali industrializzati, compresa l’Italia, 8-10 ragazze su 100 nell’età considerata a rischio (12-25 anni) soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare: di

Tabella 1 Criteri diagnostici per Anoressia Nervosa (DSM-5) A. Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso B. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso C. Anomalia nel modo in cui sono percepiti il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso Due sottotipi: n con restrizioni durante gli ultimi tre mesi n con abbuffate/condotte di eliminazione durante gli ultimi tre mesi Specificare se: in remissione parziale ovvero dopo che i criteri sono stati completamente soddisfatti ma il Criterio A non è mantenuto per un periodo prolungato di tempo, mentre i criteri B e C lo sono ancora n in remissione completa ovvero dopo che i criteri sono stati completamente soddisfatti, nessuno è stato mantenuto per un periodo prolungato di tempo n

Grado di severità n lieve: BMI ≥ 17 n moderata: BMI 16-16,99 n severa: BMI 15-15,99 n estrema: BMI < 15

queste 1-2 nelle forme più gravi (rappresentate prevalentemente da anoressia nervosa e bulimia nervosa conclamate), mentre le restanti vanno incontro a forme più

Tabella 2 Prevalenza di anoressia nervosa Prevalenza in Europa (Preti et al., 2009)

Prevalenza negli USA (Hudson et al., 2007; Swanson et al., 2011)

Rapporto tra i sessi (Hudson et al., 2007)

Età di insorgenza (Steinhausen & Weber, 2009; Hudson et al., 2007)

Comorbidità* (Hudson et al., 2007; Swanson et al., 2011)

0,9% (F) 0% (M)

0,9% (M +F > 18 anni)

3 volte più frequente nelle F

15-18 anni

Con almeno un disturbo (DA, DU, DCI)

(*) Comorbidità: inferiore per AN rispetto a BN e BED. DA: disturbo d’ansia, DU: disturbo dell’umore, DCI: disturbo controllo impulsi.

lievi che possono essere anche transitorie o parziali e subliminali.

Per quanto riguarda la prevalenza (tab. 2), in Europa sembra attestarsi intorno allo 0,9% (1) mentre in Italia è stimata essere tra lo 0,3 e lo 0,4% (2,3). Secondo il DSM5 la prevalenza sui 12 mesi tra le giovani donne è dello 0,4%.

Questi disturbi del comportamento alimentare, sebbene possano avere una prevalenza nella popolazione generale piuttosto bassa, hanno dei tassi che possono aumentare notevolmente quando si prendono in esame sottopopolazioni specifiche. Per esempio i disturbi dell’alimentazione in chi pratica danza sembrerebbero apparentemente più frequenti, sebbene il tasso preciso rimanga incerto o quantomeno da chiarire. Una metanalisi del 2014 ha analizzato gli studi pubblicati tra il 1966 e il 2013 ri-

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CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 1

portando una prevalenza di disturbi alimentari del 12% sulla popolazione totale presa in esame, che saliva al 16,4% in chi praticava danza, mentre l’AN nello specifico presentava tassi del 2% sul totale e del 4% in chi pratica danza (7). Lo studio in conclusione evidenziava che chi pratica danza ha un rischio 3 volte maggiore di sviluppare un disordine alimentare (soprattutto anoressia e disturbi non altrimenti specificati) rispetto alla popolazione generale.

In Italia gli studi condotti sono relativamente pochi e per la maggior parte limitati a realtà regionali. Favaro et al. (2) nel 2003 hanno fornito uno spaccato della diffusione dei disturbi alimentari nel Nord-Est italiano con dati epidemiologici concordanti con la letteratura internazionale e probabilmente estendibili alla realtà della maggior parte del nostro paese. Lo studio, condotto su un campione di 934 ragazze di età compresa tra i 18 e i 25 anni residenti in due aree contigue della provincia di Padova, stimava una prevalenza puntuale di anoressia nervosa dello 0,3%, e una prevalenza nell’arco di vita del 2,0%. Uno studio analogo condotto in Toscana da Faravelli et al. (3) nel 2006, su una popolazione di età maggiore di 14 anni, ha riportato valori di prevalenza nell’arco di vita decisamente inferiori, circa lo 0,4%.

Per quanto riguarda il tasso di incidenza di ospedalizzazione in Italia per anoressia nervosa, Gigantesco et al. nel 2010 ha stimato che sia del 22,8 per 100.000 nelle donne e 2,0 per 100.000 negli uomini per un’età compresa tra 10 e 19 anni (8).

Lo studio ESEMeD-WMH di Preti et al. (1) ha permesso di trarre stime riferite al campione complessivo di tutti i sei Paesi europei coinvolti (Belgio, Francia, Germania, Italia, Olanda, Spagna). La prevalenza nella vita del campione femminile dei sei Paesi è risultata pari allo 0,9% sia per quanto riguardava l’anoressia che la bulimia. Negli uomini queste percentuali sono state rispettivamente pari allo 0% e dello 0,1%.

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Età d’insorgenza La maggioranza dei casi di disturbi dell’alimentazione e della nutrizione, prima fra tutti l’anoressia nervosa, compare tra i 10 e i 20 anni di età; trascorso questo periodo di tempo è difficile che si verifichino nuovi casi di AN. Differente è la situazione di altri disturbi alimentari come la bulimia nervosa, di cui si possono contare casi sporadici dopo i 20 anni mentre la prevalenza del binge eating disorder (BED) continua ad aumentare fino ai 40 anni di età.

Qualunque sia la diffusione dei DAN, è chiaro che si tratta di disturbi gravi e con elevato rischio di mortalità e morbidità, in particolare per quanto riguarda l’AN; inoltre questi disturbi prevedono spesso cospicui costi sanitari sia diretti che indiretti. L’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ritiene che i DAN rappresentino una delle priorità da affrontare nel campo della tutela della salute mentale sin a partire dall’età evolutiva e dall’adolescenza e, data l’insorgenza precoce, l’AN ricopre una posizione di gran rilievo da questo punto di vista.

Eziopatogenesi L’eziologia è difficile da identificare sia per l’AN che per gli altri disturbi alimentari, soprattutto per la presenza di diversi fattori predisponenti. La Società italiana per lo studio dei disturbi alimentari (Sisdca) (13) ci aiuta a individuarli. Alla base vi è generalmente una vulnerabilità creatasi in seguito al combinarsi di fattori costituzionali/genetici, ambientali e relazionali; di per sé questo non comporta lo sviluppo di patologia ma, se rinforzata da cattiva immagine di sé, sensibilità alla delusione e dipendenza dagli altri, si possono innescare condotte attive di difesa come l’AN. Tra i fattori eziologici possiamo quindi distinguere fattori predisponenti, fattori scatenanti il disturbo e fattori di mantenimento o cronicizzanti.

Fattori predisponenti 1) Fattori individuali genetici, biologici e psicologici. È stata riscontrata l’esistenza di familiarità e predisposizione allo sviluppo di un disturbo dell’alimentazione e della nutrizione, inclusa l’anoressia nervosa, nonostante non esista un modello di trasmissione ereditaria: i figli di soggetti affetti non sviluppano obbligatoriamente un disturbo alimentare.

Per quanto riguarda l’età a rischio si tratta proprio di quella evolutiva; gli adolescenti sono più vulnerabili e i più colpiti, soprattutto se di sesso femminile. L’adolescenza è infatti un periodo delicato che segna il passaggio fra la dipendenza dagli altri, tipica dell’infanzia, e l’autonomia dell’essere adulti.

Lo svilupparsi di un disturbo alimentare può dipendere dall’incapacità di affrontare questi cambiamenti, dalla paura della maturità e le conseguenti responsabilità che comporta.

Tra i fattori di tipo psicologico sembra rilevante l’idealizzazione della magrezza, rinforzata dai messaggi quotidiani dei mass-media. Essere magri appare infatti come un segno di valore e di bellezza, soprattutto per le ragazze giovani, più sensibili al giudizio degli altri e il cui valore personale è maggiormente legato all’immagine esteriore: essere magre può diventare indispensabile per sentirsi accettate dalla società moderna.

Le ragazze che si ammalano spesso presentano tratti di perfezionismo che può nascondere bassa autostima e insicurezza personale, espressione del timore di non essere accettati dagli altri per quello che si è. Legato al perfezionismo è un particolare tipo di pensiero, definito pensiero “tutto o niente” o pensiero “dicotomico”, caratterizzato dal vedere tutto o bianco o nero: qualsiasi risultato ottenuto è o assolutamente positivo o irrimediabilmente negativo. Molte ragazze possiedono tratti di ossessività, disturbi d’ansia o depressione. È possibile che questi aspetti siano conseguenti allo stato di malnutrizione e digiuno cronico oppure pre-

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

esistenti. Spesso il disturbo alimentare anoressico in un’adolescente con le caratteristiche psicologiche descritte è scatenato dalla presenza di sovrappeso: sentendosi diversa dal modello fisico dominante, sarà indotta a far propria l’esigenza di mettersi a dieta per raggiungere l’aspetto fisico desiderato, salvo poi non riuscire a ripristinare un’alimentazione adeguata e progredendo col calo ponderale fino al di sotto del normopeso.

2) Fattori familiari. Mentre una volta si pensava che esistesse una famiglia “tipica” favorente l’insorgenza dell’anoressia, caratterizzata da una madre iperprotettiva e un padre assente, oggi non viene più accettata l’idea che sia così. Anzi, secondo gli esperti del settore, è assodato che sia impossibile sapere se un particolare clima familiare sia causa o conseguenza del disturbo alimentare.

Differente è la situazione delle famiglie in cui vi è una particolare attenzione ad aspetto fisico e alimentazione. Infatti, se questi aspetti sono centrali nel clima familiare, è possibile che il/la bambino/a in età evolutiva costruisca un’immagine di sé focalizzata sull’aspetto esteriore. Anche in questo caso non esistono prove che il disordine alimentare si manifesti più frequentemente in contesti di questo tipo. Studi significativi hanno evidenziato però che un’elevata insoddisfazione corporea nei genitori favorirebbe un analogo atteggiamento nei figli, in particolare nelle femmine. Allo stesso modo atteggiamenti ossessivi e ipercritici sembrano essere più frequentemente presenti nelle famiglie delle ragazze anoressiche, ma questi riscontri non significano di per sé che questi fattori siano causa diretta del disturbo alimentare.

3) Fattori socio-culturali. Nei paesi industrializzati e in cui si è diffusa la cultura occidentale vi è una maggior prevalenza di disturbi alimentari che sottolinea come determinanti socioculturali dei disturbi del comportamento alimentare siano importanti e legati a modelli culturali di bellezza e successo che esaltano la magrezza e la rendono necessa-

ria per essere accettati dal “gruppo”. L’ideale della magrezza è stato nel tempo esaltato da tutti i mezzi di comunicazione con aumento dei casi di anoressia e bulimia negli ultimi anni di pari passo con la diffusione di articoli relativi a diete e prodotti dimagranti. L’immagine di donna di successo non sempre è legata al possesso di particolari capacità, quanto piuttosto a modelli irreali di donne attraenti e magre. Questi modelli culturali di bellezza e successo che esaltano la magrezza possono prevalere su persone particolarmente vulnerabili alle influenze esterne come i soggetti descritti sopra (13).

Fattori scatenanti Lo svilupparsi di anoressia in una persona vulnerabile può dipendere dal verificarsi o meno di eventi stressanti, scatenanti o precipitanti, fra cui il presentarsi di situazioni che minano una già precaria soddisfazione dell’immagine corporea, come aver subito commenti negativi da parte di amici e familiari o aver iniziato diete dimagranti, oppure problematiche adolescenziali legate allo sviluppo puberale e al distacco dalla famiglia, o ancora la conclusione di una relazione affettiva sia essa di coppia, volontaria o meno, o famigliare e improvvisa come un lutto, una malattia o una separazione. Fattori

estremamente importanti sono rappresentati dall’aver subito molestie fisiche o psicologiche. In generale si tratta comunque sempre di eventi che possono minare la capacità di relazione e l’autostima (13).

Fattori di mantenimento Si tratta di eventi e variabili che contribuiscono a rinforzare la condizione patologica e impediscono la guarigione. Con la presa in carico del paziente vanno prontamente identificati, onde evitare lo svilupparsi di cronicizzazione o, in caso di eventi già di lunga durata, possa essere finalmente impostata una tattica terapeutica efficace basata proprio su interventi indirizzati alla riduzione e/o eliminazione di questi fattori che mantengono il disturbo. Nel caso in cui la causa sia difficile da evidenziare è necessario concentrarsi sui fattori responsabili del mantenimento del disturbo.

Inizialmente sono le idee sul peso e sulle forme corporee che spingono la persona a convincersi di quanto sia fondamentale ad esempio la magrezza e spesso queste idee vengono rinforzate dall’esterno: non è raro trovare qualcuno che si complimenti con una ragazza normopeso che si mette a dieta. È tipico della nostra società commentare positivamente il dimagrimento di qualcuno, marzo 2017

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che quindi si sentirà maggiormente motivato in quanto apprezzato e sostenuto. Con il tempo tuttavia il rinforzo esterno tende a diminuire e il fattore di mantenimento più importante diventa la sintomatologia determinata dal digiuno (descritta da Ancel Keys nel 1950) (9). Sicuramente il notevole sforzo che l’individuo mette in atto per controllare il peso differenzia i soggetti che sono semplicemente insoddisfatti del peso e delle forme corporee da chi soddisfa i criteri per un vero e proprio disturbo dell’alimentazione (13).

Manifestazioni cliniche, organiche e funzionali. Comorbilità Tra le caratteristiche principali dell’anoressia nervosa vi è sicuramente il sottopeso, che fa parte anche dei criteri diagnostici, e può essere considerato più o meno severo in base al BMI. Nel prendere in considerazione il peso bisogna fare attenzione all’età della paziente in quanto la sua interpretazione dipende da questa. Nei soggetti in crescita infatti il BMI va interpretato in un’ottica di valutazione delle “curve di crescita”, pertanto un BMI di 16 kg/m2 in una bambina di 12 anni avrà un significato diverso rispetto allo stesso BMI in una ragazza di 15 anni (10).

Il sottopeso è molto spesso accompagnato da altri segni caratteristici, rilevabili trami18

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te un attento esame obiettivo. Tra questi sono significativi la scarsa rappresentazione del tessuto adiposo sottocutaneo, rilevabile in maniera più precisa tramite plicometria, accompagnata da un’altrettanta riduzione della massa muscolare che risulta ipotrofica. L’addome è incavato, le spine iliache antero-superiori sono estremamente sporgenti e risulta facilmente palpabile anche la colonna vertebrale, la cui cute sovrastante può essere escoriata per sfregamento. Il viso è generalmente poco espressivo, e caratterizzato da pallore e presenza di occhiaie, verosimilmente conseguenti ad anemia o a carenza di ferro; tutta la cute può essere pallida, sottile, disidratata e anelastica, ma a volte può anche essere giallognola a seguito del deposito di carotenoidi in eccesso (carotenodermia). Spesso infatti le ragazze affette da AN sono molto informate sulla composizione nutrizionale degli alimenti e tendono a escludere i cibi più energetici come pasta e pane e i condimenti, prediligendo al contrario verdura e frutta ipocaloriche come zucca, carote, pomodori, peperoni, spesso a elevato contenuto in caroteni , che viene consumata in grandi quantità (anche più kg al giorno) con il risultato che incrementa la carotenemia e il conseguente deposito a livello dell’epidermide di carotenoidi, maggiormente visibile

nelle zone dove è più spessa, ovvero nei palmi delle mani e nelle piante dei piedi. Caratteristico di anoressia purging con vomito autoindotto può essere il segno di Russel ovvero l’escoriazione a livello del terzo dito della mano per lo sfregamento ripetuto contro l’arcata dentaria superiore con l’introduzione delle dita nel cavo orale. Altra caratteristica è la presenza di defluvium capillorum (capelli fragili, sottili e radi) e lanugo diffusa sul viso e sul dorso; le unghie possono essere fragili e solcate, lo smalto dentario indebolito e, in caso di vomito ripetuto, eroso.

Durante il colloquio può emergere un atteggiamento di insofferenza nel rispondere alle domande e scarsa collaborazione ed è possibile osservare uno stato di “pseudoatrofia cerebrale” alla base di uno stato di apatia, accompagnato da rallentamento dell’eloquio e difficoltà di concentrazione, mentre alla raccolta anamnestica può comparire irritabilità fino a veri e propri disturbi dell’umore come ansia, depressione o episodi di attacchi di panico.

Durante la notte può essere riferita difficoltà all’addormentamento, numerosi risvegli notturni fino a insonnia conclamata.

La diuresi è normale, sebbene in alcuni casi ci possa essere poliuria o nicturia secondarie a polidipsia: il paziente affetto da anoressia spesso beve molta acqua per ridurre la sensazione di fame o per la convinzione che possa avere un effetto “depurativo” sull’organismo. L’alvo può essere stitico a seguito dello scarso introito di cibo e della malnutrizione stessa che riduce progressivamente la motilità del sistema gastrointestinale; allo stesso tempo è possibile che compaia meteorismo, malassorbimento o diarrea per assottigliamento dell’epitelio intestinale e disbiosi, accompagnati da dolori addominali e sensazione di gonfiore. Non è infrequente che sia lamentata dispepsia, senso di precoce ripienezza gastrica, bruciore retrosternale e rigurgiti, sempre in parte legati all’ipotonia della muscolatura gastrointestinale e alla difficol-

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

SCHEDA determinazioni antropometriche: peso, altezza e bmi Le determinazioni antropometriche sono misurazioni di base effettuate durante il primo approccio diagnostico tramite varie tecniche. Permettono di approfondire lo stato nutrizionale dell’individuo indagando la composizione corporea, la distribuzione dei tessuti e il rischio per la salute, individuando categorie a rischio e ponendo così le basi di partenza per un intervento in campo nutrizionale. Tra queste riconosciamo principalmente determinazione di peso e altezza, pliche cutanee e circonferenze. Ognuna di queste metodiche ha una sua rilevanza e può fornire informazioni di diversa utilità.

Peso È una misura fondamentale e storicamente utilizzata, di facile rilevazione e che è in grado di riflettere una variazione corporea sebbene in maniera grossolana, in quanto non dà alcuna informazione sulla composizione corporea. Generalmente misurato con una bilancia a pesi mobili basata sul principio delle leve e tarata con la precisione dei 100 g (stadera). La misurazione andrebbe effettuata sul soggetto in biancheria intima e senza scarpe, preferibilmente la mattina o comunque a un orario costante nelle misurazioni successive, con i piedi posizionati al centro della piattaforma della bilancia salvo l’incorrere di alcune variazioni in casi particolari. Un accorgimento che si dovrebbe avere nel caso di pazienti affetti da AN è di indagare eventuali metodiche per incrementare il peso corporeo. Oltre a far spogliare il paziente bisognerebbe, per quanto possibile, indagare l’assunzione di liquidi nell’ora precedente e se è stata svuotata la vescica, in quanto questo metodo può essere utilizzato per incrementare il peso corporeo misurato in maniera fittizia.

Nei soggetti con disabilità che impedisce il mantenimento della posizione eretta può essere utilizzata una bilancia a sedia oppure a letto o altrimenti possono essere sollevati dal genitore/operatore, di cui viene sottratto successivamente il peso dal totale.

Altezza Rappresenta la misura della statura ovvero l’altezza di un individuo in posizione eretta dalla pianta dei piedi alla sommità della testa. Generalmente la rilevazione avviene tramite l’utilizzo di un apposito strumento definito stadiometro, fisso o portatile, costituito da un’asta verticale graduata al millimetro e un’asta corta mobile, perpendicolare a essa, da portare a contatto con il punto più alto del capo. Lo stadiometro può essere eventualmente collegato a una bilancia pesapersone.

Per compiere una misurazione corretta e affidabile, la procedura deve essere standardizzata: il soggetto deve posizionarsi senza scarpe, con la testa disposta in modo tale che il piano di Francoforte (il piano passan-

te dal margine inferiore dell’orbita al margine superiore del meato acustico esterno) sia orizzontale; le braccia vanno lasciate rilassate a lato del tronco con palmo rivolto verso le cosce; i calcagni devono essere uniti poggianti contro il basamento dell’asta verticale, o comunque aderenti alla parete di misurazione, mentre la schiena deve essere staccata dall’asta; i margini mediali dei piedi devono formare un angolo di 60°. In alcuni soggetti l’altezza per ovvi motivi dovrà essere rilevata in maniera diversa.

Nei soggetti adulti incapaci di mantenere la posizione eretta è possibile effettuare la misurazione sul soggetto supino disteso su tavola da misurazione, piano di Francoforte perpendicolare alla tavola e spalle, gambe, natiche poggianti sulla tavola, oppure derivare l’altezza dalla rilevazione dell’“altezza al ginocchio”, che è la distanza tra il margine superiore del condilo laterale del femore e la pianta del piede, con la gamba posizionata a 90° rispetto alla coscia. La misura rilevata in centimetri va poi inserita all’interno di apposite formule come quella di Chumlea (11).

Indice di massa corporea (BMI) Fa parte degli indici pondero-staturali, concepito inizialmente come indicatore della forma corporea, attualmente viene considerato il più semplice indicatore clinico che permetta di sospettare rapidamente la presenza di malnutrizione. Il BMI non è un buon indicatore di composizione corporea, ma permette di classificare la popolazione adulta all’interno di range con diversi rischi di mortalità. Il calcolo si basa sul rapporto tra il peso in kg e l’altezza in centimetri elevata al quadrato. L’appartenenza alle varie classi è riportata qui sotto (12).

Valore di BMI (kg/cm2) e rispettiva classificazione per adulti < 18,5 = Sottopeso 18,5-24,9 = Normopeso 25-29,9 = Sovrappeso 30-34,9 = Obesità I grado 35-39,9 = Obesità II grado BMI > 40 = Obesità III grado I cut off per gli adulti sono fissi e indipendenti da genere ed età. Gli adulti con un BMI inferiore a 18.5 e superiore 30 kg/m2 hanno un rischio relativo di mortalità ben maggiore rispetto ai soggetti con un BMI compreso tra 18.5 e 30 kg/m2. I range possono essere usati per valutare l’adeguatezza del peso corporeo negli adulti tramite gli schemi differenziati per BMI e sesso riportati nelle Linee Guida INRAN per una sana popolazione italiana del 2003.

Nei bambini non è possibile fissare cut-off rigidi delle classi del BMI in quanto il BMI ideale subisce sensibili variazioni durante l’età evolutiva; per questo nella diagnosi si utilizzano come riferimento i percentili del peso e dell’altezza o del BMI a seconda dell’età.

Nei bambini con età inferiore ai 2 anni possono essere utilizzate le tabelle del CDC (Centers of Disease Control and Prevention, Stati Uniti) revisionate nel 2000, in cui vengono considerati peso e altezza e sesso e in cui sono stabiliti i cut off per il sovrappeso (85° percentile) e l’obesità (95° percentile). Nei bambini con età maggiore di 2 anni nella popolazione italiana è possibile utilizzare le tabelle di Cacciari (2002) che tengono conto di età peso, altezza e sesso oppure gli schemi per l’adeguatezza del peso corporeo nei bambini e adolescenti tra i 2 e i 18 anni differenziate per BMI e sesso riportate nelle Linee Guida INRAN per una sana popolazione italiana del 2003, o ancora le tabelle CDC per BMI già menzionate in precedenza.

Studi sul valore prognostico del BMI, per quanto riguarda la malnutrizione per difetto, sono stati condotti sia nel bambino che nell’adulto. È importante sottolineare che il BMI non è un buon indicatore della composizione corporea in quanto il numeratore include sia massa grassa che magra e quindi, per quanto sia irrinunciabile dal punto di vista clinico, non consente una valutazione sufficientemente obiettiva della composizione corporea a livello individuale che viene invece effettuata tramite altre misurazioni.

Circonferenza del braccio, plica tricipitale e area muscolare del braccio Nel soggetto anoressico e sottopeso può essere un utile indicatore per valutare la malnutrizione la misura della circonferenza del braccio, da cui si può ricavare una stima della massa muscolare.

La circonferenza del braccio (CB) si misura con il metro a nastro a livello del punto medio tra l’acromion e il processo olecranico.

Dalla circonferenza del braccio è possibile poi calcolare la circonferenza muscolare del braccio (CM), indicatore dello stato di nutrizione proteico del muscolo, tramite la seguente formula: CM = CB – π x plica tricipitale La plica tricipitale viene invece misurata tramite l’ausilio del plicometro che va posizionato sul lato posteriore del braccio, a livello del punto medio tra l’estremità dell’acromion e dell’olecrano individuato con un metro a nastro.

Da CB e CM si può a sua volta ricavare l’area muscolare del braccio (AMA): AMA= (CB - CM)2 / 4π.

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tà di svuotamento dello stomaco con conseguente aumentato rischio di reflusso gastroesofageo. L’intolleranza al freddo lamentata è legata all’incapacità di mantenere l’omeostasi termica e alla presenza di ipotiroidismo compensatorio, secondo il quale il digiuno prolungato comporta un rallentamento del metabolismo allo scopo di preservare energia, con una conversione periferica dell’ormone T3 nella forma inattiva T3 reverse.

L’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide non è però il solo a essere compromesso, anche se in maniera reversibile, in quanto uno dei segni caratteristici delle pazienti con AN è l’interruzione della regolarità dei cicli mestruali fino al verificarsi di vera e propria amenorrea secondaria o primaria. Dal punto di vista cardiologico possono esservi disturbi della conduzione cardiaca con extrasistoli, bradicardia e ipotensione, che può anche manifestarsi come ipotensione ortostatica.

Diagnosi organica e funzionale (esami biochimico-strumentali) La valutazione dello stato nutrizionale del paziente affetto da AN prevede che vengano

eseguiti alcuni accertamenti strumentali e biochimici. Tra gli esami ematochimici è importante che vengano effettuati sia esami di routine che esami più specifici volti a indagare la funzionalità dei principali sistemi e apparati e ad approfondire lo stato di nutrizione. Pertanto verranno prescritti i seguenti accertamenti. n Emocromo: emoglobina, ematocrito, formula leucocitaria (la linfopenia è indicativa di malnutrizione cronica); n Stato marziale: sideremia, ferritina, transferrina n Stato vitaminico-minerale: magnesio, zinco, folati, vitamina B12 n Profilo lipidico: colesterolemia totale, LDL, HDL, trigliceridemia n Profilo glicemico: glicemia e insulinemia basali n Funzionalità epatica: AST, ALT, gGT, bilirubinemia totale, diretta e indiretta n Funzionalità pancreatica: amilasi pancreatiche (dd con amilasi salivari), lipasi n Funzionalità renale: creatininemia, eGFR n Funzionalità gonadica: LH, FSH, estradiolo, progesterone, SHBG n Funzionalità tiroidea: TSH reflex

n Metabolismo

osseo: PTH, calcemia, 25-OH vitamina D n Indicatori di sintesi proteica: prealbumina, albumina ed elettroforesi delle sieroproteine n Indici infiammatori: VES, PCR n Elettroliti: potassio, cloro, sodio o bicarbonati Dal punto di vista degli esami strumentali nel soggetto affetto da AN e sottopeso possono essere di utile approfondimento i seguenti accertamenti. n Analisi bioimpedenziometrica (BIA): misura l’impedenza da cui è possibile ricavare angolo di fase, importante indicatore di mortalità, massa cellulare e stato di idratazione. È utile soprattutto nel monitoraggio nel tempo. n Calorimetria indiretta: misura la Resting Energy Expenditure e il quoziente respiratorio da cui si ricava il consumo dei substrati principali in percentuale. Permette di evidenziare la presenza di una eventuale riduzione del consumo di energia a riposo rispetto al metabolismo basale predetto con le formule, segno tipico di restrizione energetica protratta nel tempo. n DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry): tecnica radiografica che permette di evidenziare lo stato di mineralizzazione ossea che può essere compromesso a seguito dello scarso intake alimentare di calcio e dell’alterazione endocrina cronica (ipoestrogenismo).

Possono essere rilevate condizioni precoci e reversibili di osteopenia fino a una vera e propria osteoporosi con rischio di fratture. n ECG holter delle 24 ore con studio della variabilità RR: permette di evidenziare eventuali turbe del ritmo cardiaco in un quadro di potenziali alterazioni a carico del cuore, del sistema nervoso autonomo e del bilancio idroelettrolitico.

Prevenzione e screening La prevenzione primaria nei disturbi alimentari è fondamentale e si rivela efficace so-

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i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

prattutto quando si basa sull’educazione, a partire dalla più giovane età, ad uno stile di vita sano e all’accettazione del corpo.

Quando viene ritenuto necessario dal medico responsabile del giovane possono essere prescritte diete bilanciate da seguirsi sotto controllo medico o di personale qualificato.

Il mantenimento di un’alimentazione variata e bilanciata, adeguata in nutrienti e in energia, e una costante attività fisica, che nelle età più giovani deve essere prevalentemente spontanea e basarsi sul gioco, permette uno sviluppo e una crescita armonici ed evita che squilibri del peso corporeo debbano essere corretti successivamente, col rischio che il soggetto intraprenda un percorso di diete restrittive fai-da-te che possono predisporre o fungere da fattori scatenanti per il disturbo alimentare anoressico.

Screening, diagnosi e trattamento precoci sono fondamentali per aumentare le possibilità di guarigione. Il medico di medicina generale è una delle figure chiave che dovrebbe individuare, tra i propri pazienti i soggetti potenzialmente a maggior rischio, come adolescenti caratterizzati da preoccupazioni per il peso e la forma corporei, restrizioni alimentari, o con problematiche di stampo psicologico, difficoltà familiari o scolastiche, che hanno subito un evento traumatico o un lutto, riconoscendo sintomi e segni aspecifici come la paura di ingrassare, calo ponderale di origine non organica, cambiamenti del tono dell’umore, attacchi di panico o disturbi d’ansia, piuttosto che disordini mestruali e/o gastrointestinali, approfondendo successivamente in caso di sospetto diagnostico tramite colloquio con il paziente e i genitori (4). I genitori, gli insegnanti e altre figure che professionalmente entrano in contatto con bambini/ragazzi, possono essere validi aiuti nell’individuare comportamenti sospetti come un’eccessiva attenzione all’alimentazione, al corpo o una restrizione dietetica.

Trattamento L’intervento di riabilitazione nutrizionale del paziente affetto da AN può essere svolto in regime ambulatoriale, di ricovero riabilitativo ospedaliero o extra-ospedaliero, residenziale e/o day-hospital. Ognuna di queste tipologie di intervento andrebbe svolto attraverso un approccio di tipo multidisciplinare in strutture predisposte; l’équipe deve eseguire sia la sorveglianza dal punto di vista internistico-nutrizionale sia dal punto di vista psicoterapico e deve pertanto essere costituita da un medico specialista in Scienza dell’Alimentazione e/o un medico internista, dietista, psicologo-psicoterapeuta e/o psichiatra, personal trainer formato sul trattamento riabilitativo motorio dei soggetti con AN. In linea generale in base alla diagnosi e ad alcune caratteristiche della situazione del paziente è possibile differenziare il tipo di regime con cui intervenire.

1) Regime ambulatoriale n Diagnosi di disturbo lieve/moderato secon-

do i criteri del DSM-5 (AN: BMI ≥ 16 kg/m2) n Stabile dal punto di vista emodinamico e/o degli ematochimici

n Paziente

e familiari collaboranti n Autonomia nei pasti n Aderenza a piano terapeutico proposto (farmacologico, nutrizionale, educazionale) n Aderenza a percorso multidisciplinare (dietologico, psicologico e/o psichiatrico) 2) Ricovero continuativo residenziale extraospedaliero per percorso riabilitativo psico-nutrizionale n Diagnosi di disturbo moderato/severo secondo i criteri del DSM-5 (AN: BMI≥15 kg/m2) n Diagnosi pregressa di disturbo lieve/moderato in assenza dei criteri per presa in carico ambulatoriale n Diagnosi pregressa di disturbo lieve/moderato con percorso ambulatoriale di almeno 6 mesi fallimentare o in presenza di nuovi fattori di rischio subentrati prima dei sei mesi 3) Ricovero ospedaliero per stabilizzazione situazione criticità/complicanze acute n Diagnosi di disturbo estremo secondo i criteri del DSM-5 (AN: BMI<15 kg/m2) n Diagnosi di disturbo da lieve a severo secondo i criteri del DSM-5 con complicanze: paziente instabile dal punto di vista emodimarzo 2017

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tutto quando la diagnosi è tardiva, mentre l’aspettativa di vita e la speranza di guarigione aumenta quanto più la diagnosi è precoce. Il suicidio è una causa frequente di morte nei casi più estremi, tuttavia non è escluso che anche dopo diversi anni dall’esordio della malattia possano verificarsi dei miglioramenti fino a una vera e propria guarigione (5).

Bibliografia

namico e/o degli ematochimici (ipotensione marcata, squilibri elettrolitici, ipoalbuminemia, ecc.).

Nei primi due tipi di intervento la collaborazione col paziente nella gestione di un’alimentazione non forzata e guidata, volta alla reintroduzione progressiva di alimenti fobici, affiancata a un lavoro per migliorare il disturbo dell’immagine corporea, sono fondamentali. Il terzo tipo di intervento si attua quando il quadro clinico è critico, pertanto la parte di educazione alimentare e riabilitazione psicologica passa in temporaneo secondo piano rispetto all’intervento di stabilizzazione del quadro clinico acuto che può prevedere la nutrizione artificiale. In situazioni psichiatriche acute e potenzialmente pericolose per la vita del paziente può essere necessario un trattamento sanitario obbligatorio.

La terapia nutrizionale si avvale di vari strumenti tra cui il diario alimentare, che permette, in soggetti autonomi, di valutare quello che il paziente è in grado di introdurre quotidianamente e le sensazioni che il cibo provoca, oltre al fatto che responsabilizza il paziente stesso e permette al terapeuta i monitoraggio dell’intake energetico. In caso di difficoltà nell’assunzione di 22

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adeguate quantità di macro e micro nutrienti possono essere prescritti e somministrati integratori energetico-proteici e/o vitaminico minerali, da valutarsi in base a ogni singolo caso.

La psicoterapia, fondamentale per la risoluzione della manifestazione patologica, può essere affiancata da aiuti di tipo farmacologico come ad esempio alcuni farmaci antidepressivi e/o ansiolitici.

Prognosi Il decorso dell’anoressia nervosa può variare dall’episodio singolo di breve o media durata che va incontro a risoluzione sia in maniera spontanea sia dopo adeguato trattamento, fino alla cronicizzazione con elevata mortalità. In alcuni casi può anche andar incontro a un’evoluzione in un altro disturbo alimentare, ad esempio bulimia nervosa, oppure manifestarsi con altri tratti psicopatologici o somatici. In un terzo dei casi sembrerebbe che la durata media della malattia possa essere superiore ai 6 anni, sebbene sia difficile stabilirlo con certezza per la scarsa numerosità degli studi e le differenze tra i campioni considerati. In generale il tasso di ricadute e recidive è elevato e aumenta soprat-

1. Preti A et al. The epidemiology of eating disorders in six European countries: results of the ESEMeD-WMH project. J Psychiatr Res. 2009 Sep;43(14):1125-32.

2. Favaro A, Ferrara S, Santonastaso P. The spectrum of eating disorders in young women: a prevalence study in a general population sample.

Psychosom Med. 2003 Jul-Aug;65(4):701-8.

3. Faravelli C, Ravaldi C, Truglia E, Zucchi T, Cosci F, Ricca V. Clinical epidemiology of eating disorders: results from the Sesto Fiorentino study.

Psychother Psychosom. 2006;75(6):376-83.

4. Marinoni G, Cappelletti M, Pavone L. Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione. Quaderni del Ministero della Salute. 2013.

5. Anoressia Nervosa. Dalle origini alla terapia. A cura di M. Carruba. ITEMS Istituto Danone, 2000.

6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.

Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

7. Arcelus J, Witcomb GL, Mitchell A. Prevalence of eating disorders amongst dancers: a systemic review and meta-analysis. Eur Eat Disord Rev. 2014 Mar;22(2):92-101.

8. Gigantesco A, Masocco M, Picardi A, Lega I, Conti S, Vichi M. Hospitalization for anorexia nervosa in Italy. Riv Psichiatr. 2010 MayJun;45(3):154-62.

9. A. Keys et al. The Biology of Human Starvation.

Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950.

10. Centers of Disease Control and Prevention.

Growth Charts. http://www.cdc.gov/growthcharts 11. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc. 1985 Feb;33(2):116-20.

12. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO: Geneva; 1998, p. 9.

13. Società Italiana per lo Studio dei Disturbi Alimentari (SISDCA) http://sisdcadisturbialimentari. weebly.com/cause-dei-disturbi.html

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

questionario di valutazione 1. L’anoressia nervosa: a) è sempre interessata da amenorrea primaria b) è sempre interessata da amenorrea secondaria c) in alcuni soggetti può essere interessata da amenorrea, sebbene non sia un criterio diagnostico d) non può mai indurre amenorrea 2. Quale delle seguenti affermazioni relative ai DAN è vera? a) L’epidemiologia è di facile quantificazione in quanto le persone affette tendono a esplicitare il proprio disturbo e disagio b) L’epidemiologia è una dimensione difficile da quantificare con esattezza a causa della mancanza di uniformità negli studi c) La prevalenza è molto alta nella popolazione generale d) La prevalenza si è progressivamente ridotta nell’ultimo secolo 3. Quale delle seguenti affermazioni relative all’AN è vera? a) Il grado di severità secondo BMI, presente nel DSM IV, è stato rimosso nel DSM-5 b) Vi è un’anomalia nel modo in cui sono percepiti il peso e la forma del proprio corpo e un’inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima c) Vi è un’anomalia nel modo in cui sono percepiti il peso e la forma del proprio corpo ma peso e forma del corpo non influenzano l’autostima d) Il paziente è solitamente normopeso 4. Quale delle seguenti affermazioni relative all’eziopatogenesi di AN è corretta? a) C’è sempre una causa specifica identificabile e conseguentemente trattabile b) La vulnerabilità non è coinvolta nel processo patogenetico c) I fattori cronicizzanti non sono sempre presenti nella patologia grave e conclamata d) La combinazione tra vari fattori può condurre a una vulnerabilità che, se rinforzata, può produrre condotte attive di difesa come l’AN 5. I fattori implicati nello sviluppo di AN: a) sono distinti in fattori predisponenti, scatenanti e di mantenimento b) sono esclusivamente fattori socio-culturali e familiari c) sono fattori individuali genetici, biologici e psicologici d) sono solo fattori predisponenti

6. Riguardo l’età di insorgenza di anoressia nervosa quale affermazione è corretta? a) La maggioranza dei casi di disturbi dell’alimentazione e della nutrizione, prima fra tutti l’anoressia nervosa, compare tra i 2 e i 15 anni di età b) La maggioranza dei casi di disturbi dell’alimentazione e della nutrizione, prima fra tutti l’anoressia nervosa, compare tra i 10 e i 20 anni di età c) Nell’AN si possono contare casi di insorgenza frequenti dopo i 20 anni d) L’AN è un disturbo dell’alimentazione e della nutrizione tipico dell’età adulta 7. Tra le determinazioni antropometriche: a) il peso non è fondamentale nella valutazione del paziente affetto da AN b) il BMI è l’unico indicatore tramite il quale diagnosticare uno stato di malnutrizione c) l’interpretazione del BMI non risente dell’età del paziente d) il BMI in età evolutiva va considerato in relazione a specifiche tabelle di riferimento 8. Quale delle seguenti affermazioni riguardanti l’esame obiettivo di un paziente con AN è corretta? a) Dal punto di vista cardiologico possono esservi disturbi della conduzione cardiaca che si manifestano con extrasistoli, bradicardia, ipotensione ortostatica b) Dal punto di vista cardiologico possono esservi disturbi della conduzione cardiaca che si manifestano con extrasistoli, tachicardia, ipertensione c) Il sistema cardiovascolare non è mai interessato da fenomeni patologici d) Se l’esame obiettivo cardiologico è negativo non sono mai necessari approfondimenti strumentali 9. Quale delle seguenti affermazioni riguardanti la tiroide nella AN è corretta? a) La sua funzione non subisce mai delle modificazioni b) L’ipotiroidismo compensatorio è irreversibile c) È frequentemente caratterizzata da iperfunzionamento, con incremento del metabolismo corporeo che è alla base del calo ponderale

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CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 1

>> d) È frequente la presenza di ipotiroidismo compensatorio, con rallentamento del metabolismo allo scopo di preservare energia 10. Quale delle seguenti affermazioni relative alla diagnosi di AN è corretta? a) Una volta fatta la diagnosi secondo DSM-5 non è necessario approfondire ulteriormente dal punto di vista diagnostico strumentale b) Devono essere rispettati i criteri del DSM-5, a loro volta sostenuti da esami specifici biochimico strumentali c) Gli esami ematochimici di routine sono sufficienti d) Gli esami specifici biochimico-strumentali permettono di poter evitare la rispondenza dei criteri del DSM-5 11. Tra gli esami strumentali: a) la calorimetria Indiretta misura la Resting Energy Expenditure e il quoziente respiratorio e permette di evidenziare la riduzione del consumo di energia a riposo rispetto al metabolismo basale predetto b) la DEXA non andrebbe mai eseguita in quanto la mineralizzazione ossea non è mai compromessa sotto i 60 anni di età c) l’analisi bioimpedenziometrica (BIA) non è utile in quanto rileva solo la massa grassa che nei soggetti con AN è ridotta d) l’ECG holter delle 24 ore rileva le variazioni pressorie e diagnostica l’ipotensione ortostatica 12. Quale delle seguenti affermazioni relative alla prevenzione di AN è corretta? a) Raramente risulta efficace in giovane età, in quanto la predisposizione genetica induce sempre la comparsa di malattia indipendentemente dai fattori esterni b) Il mmg non può mai individuare potenziali casi di AN in quanto è necessario somministrare test specifici

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c) Non esistono categorie a maggior rischio di sviluppo di AN rispetto ad altre d) La prevenzione primaria nei disturbi alimentari è fondamentale e si rivela efficace soprattutto quando si basa sull’educazione ad un corretto stile di vita e alimentare fin dalla più giovane età 13. L’intervento di riabilitazione nutrizionale nell’AN: a) prevede sempre di iniziare con un ricovero ospedaliero b) non può mai svolgersi in regime ambulatoriale c) può essere svolto in regime ambulatoriale, di ricovero riabilitativo ospedaliero o extra-ospedaliero, residenziale e/o day-hospital in base alle condizioni del paziente d) prevede sempre un primo approccio in regime ambulatoriale 14. Riguardo all’intervento di riabilitazione nutrizionale nell’AN, quale risposta è corretta? a) Per essere ambulatoriale è fondamentale la collaborazione da parte del paziente e dei familiari b) L’intervento continuativo residenziale extra-ospedaliero si attua quando la diagnosi è di disturbo lieve c) Il ricovero ospedaliero si attua in assenza di complicanze d) L’intervento ambulatoriale si attua quando sono falliti tutti gli altri tipi di intervento 15. Quale delle seguenti affermazioni relative alla prognosi di AN è corretta? a) L’anoressia nervosa tende a risolversi in maniera spontanea anche in assenza di intervento b) L’anoressia nervosa evolve sempre in un disturbo da alimentazione incontrollata c) La durata media dell’anoressia nervosa non supera i 18 mesi d) Il tasso di ricadute e recidive dell’AN è elevato e aumenta soprattutto quando la diagnosi è tardiva

nutrizione / sale

Studi scientifici hanno dimostrato che gli effetti del sodio sull’organismo sono molteplici e riguarderebbero anche le ossa, soprattutto nelle donne in menopausa già più predisposte all’osteoporosi

Sale, effetti sul metabolismo del calcio e sulla salute dell’osso Lucio Della Guardia Medico specialista in Scienza dell’Alimentazione Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli studi di Pavia Hellas Cena Medico specialista in Scienza dell’Alimentazione Responsabile del Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Pavia

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S

i discute molto sulle conseguenze dell’uso eccessivo di sale sulla salute dell’uomo. Oltre alle varie campagne che mirano a consapevolizzare i consumatori e i produttori di alimenti a contenere l’uso del sale quale fattore dietetico di rischio per le malattie cardiovascolari, dalla letteratura si raccolgono evidenze riguardo l’influenza del sale sulla salute dell’osso.

Il consumo eccessivo di sale infatti appare, in numerosi studi, un fattore di rischio per la salute dell’osso, specialmente nelle donne in menopausa, già più predisposte all’osteoporosi rispetto ad altri gruppi di popolazione. Più sale è consumato con la dieta, attraverso alimenti e condimenti ricchi di sale, più aumenta l’escrezione di calcio. L’interazione che intercorre tra sodio e calcio, in particolare sulle modalità

di assorbimento ed escrezione, è da tempo sotto osservazione dei ricercatori che si occupano di osteoporosi.

Relazione tra sodio e ipercalciuria Il sodio è presente all’interno delle ossa come componente strutturale che con tutta probabilità viene intrappolata nei processi di precipitazione dell’idrossiapatite. Esso si trova in forma parzialmente mobilizzabile (circa il 50% può essere scambiato con il sodio del liquido extracellulare, LEC), tuttavia il sodio osseo (che può essere mosso in caso di stati acidosi) non sembra essere interessato in processi di scambio con il calcio o di mobilizzazione della massa minerale ossea. I primi studi riguardo all’interferenza del sodio sul metabolismo del calcio risalgono al 1937, quando venne notato che il carico di cloruro di sodio incrementava il calcio urinario.

nutrizione / sale

Negli anni successivi, studi mirati hanno provato con risultati piuttosto validi in termini di significatività statistica, l’esistenza di una relazione positiva tra l’escrezione urinaria nelle 24h di sodio con quella corrispettiva di calcio. ll meccanismo fisiopatologico alla base della ipercalciuria sarebbe legato in parte all’effetto del sodio nell’incremento del volume plasmatico, che ne favorisce la filtrazione renale, e in parte alla competizione dei due cationi per uno stesso sito di legame a livello del tubulo contorto prossimale e nel tratto ascendente dell’ansa di Henle; eccessive concentrazioni di sodio in tale sede determinerebbero, con effetto competitivo, uno spiazzamento del calcio dai siti di riassorbimento, causandone una perdita netta. L’ammontare di quest’ultima sarebbe direttamente proporzionale alla quantità di sodio introdotta con la dieta. Da un calcolo approssimativo si è riuscito a stimare che l’escrezione di calcio aumenta di circa 1 mmol (40 mg) per ogni 100 mmol (2,3 g) di sodio introdotto con la dieta. L’effetto diretto, correlato alla calciuria aumentata nei casi sovraccarico sodico, è quello di promuovere l’aggregazione dei sali di calcio, favorendo in tal modo i processi di litiasi renale. È stato osservato che per un aumento di circa 100 mmol di calcio (1 mmol di sodio), si ottiene un significativo aumento della probabilità di formazione di calcoli urinari. Sembra quindi piuttosto plausibile che una riduzione del sale introdotto con la dieta sia in grado di scongiurare fenomeni di litiasi renale da sali di calcio.

Sodio e osteoporosi: esiste davvero un rapporto?

L’effetto ipercalciurico determinato dal sodio ha portato a ipotizzare un possibile ruolo del sodio nella patogenesi dell’osteoporosi. È infatti prevedibile che alla perdita urinaria di calcio segua un decremento della concentrazione del catione anche nel LEC, in grado di promuovere l’ attivazione

del paratormone (PTH) e della vitamina D (D3) le cui azioni, in ultima analisi, risulterebbero in un aumento dell’assorbimento intestinale di Ca e in fenomeni di rimodellamento osseo; questi ultimi sarebbero alla base anche di processi osteoporotici.

Le ipotesi teorizzate in merito tuttavia non hanno trovato pieno suffragio empirico.

Sebbene, infatti, una larga quantità di esperienze scientifiche dimostrino come la perdita di calcio si accompagni all’elevazione del PTH, della D3 e dei metaboliti che sono spia del rimaneggiamento osseo come l’idrossiprolina, non sembra pienamente lecito affermare che l’aumento dei suddetti ormoni produca un effettivo depauperamento osseo tale da elevare il rischio di osteoporosi. Infatti sembrerebbe importante, nel determinismo dell’assorbimento osseo, capire il bilancio fra calcio perso con le urine e riassorbimento di calcio a livello intestinale.

In ultima analisi, l’introito di calcio medio nelle diete occidentali dovrebbe riuscire a tamponare discretamente le maggiori perdite urinarie determinate dall’eccesso dietetico di sodio. Lo scarso influsso del sodio sul riassorbimento osseo potrebbe dipendere dai complessi meccanismi di compenso e di regolazione dell’omeostasi del calcio, oltre che dai molti fattori che intervengono.

[ L’effetto ipercalciurico determinato dal sodio ha portato a ipotizzare un possibile ruolo del sodio nella patogenesi dell’osteoporosi

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Considerazioni su assunzione e perdita di calcio Dal punto di vista pratico è interessante notare che pazienti affetti da ipertensione essenziale dimostrano livelli di calciuria superiori rispetto alla media della popolazione e tendono ad avere livelli più elevati di PTH, D3 e livelli più bassi di calcio ionizzato. Queste evidenze da un lato sollevano delle perplessità in merito al fatto che la perdita di marzo 2017

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nutrizione / sale

Tabella 1 DIECI tra le principali fonti dietetiche di sale

Bibiliografia 1. Geleijnse JM et al. Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. Hypertension. 1997 Apr;29(4):913-7.

2. Titze J, Ritz E. Salt and its effect on blood pressure and target organ damage: new pieces in an old puzzle. J Nephrol. 2009 MarApr;22(2):177-89.

3. Du Cailar G et al. Dietary sodium and target organ damage in essential hypertension. Am J Hypertens. 2002 Mar;15(3):222-9.

4. Wang XQ et al.Review of salt consumption and stomach cancer risk: epidemiological and biological evidence. World J Gastroenterol.

2009 May 14;15(18):2204-13.

5. Yang WG et al. A case-control study on the relationship between salt intake and salty taste and risk of gastric cancer.World J Gastroenterol. 2011 Apr 21;17(15):2049-53.

6. Takahashi H et al. The central mechanism underlying hypertension: a review of the roles of sodium ions, epithelial sodium channels, the renin-angiotensin-aldosterone system, oxidative stress and endogenous digitalis in the brain. Hypertens Res. 2011 Nov;34(11):1147-60.

7. Susic D et al. Salt consumption and cardiovascular, renal, and hypertensive diseases: clinical and mechanistic aspects.

Curr Opin Lipidol. 2012 Feb;23(1):11-6.

8. Heaney RP. Role of dietary sodium in osteoporosis. J Am Coll Nutr. 2006 Jun;25(3 Suppl):271S-276S. 9. Endocrine Society. Excessive salt consumption appears to be bad for your bones. ScienceDaily. ScienceDaily, 17 June 2013.

10. National Osteoporosis Foundation. Food and Your Bones – Osteoporosis Nutrition Guidelines. https://www.nof.org/patients/ treatment/nutrition 11. Pan W et al. The epithelial sodium/ proton exchanger, NHE3, is necessary for renal and intestinal calcium (re)absorption. Am J Physiol Renal Physiol 302:F943–F956, 2012.

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Alimenti Sodio mg/100 g Salsa di soia 5.720 Minestrone liofilizzato 5.600 Prosciutto crudo di Parma 2.578 Salame Brianza 1.827 Pecorino 1.800 Salsa tomato ketchup 1.120 Patatine, fritte (in busta) 1.070 Aringa marinata 1.030 Wurstel 930 Prosciutto cotto 648 > Tratto e modificato da: Luca Scalfi, Sale, Alimenti e Dieta, Convegno “Abuso di sale, obesità e ipertensione. Meno sale, più salute: vicini alla soluzione?”.

calcio urinario non venga totalmente compensata dai meccanismi regolatori fisiologici e dall’altro che i soggetti ipertesi corrono un rischio maggiore di mobilizzazione ossea, rispetto alla popolazione normotesa.

Di rilievo è inoltre l’osservazione che negli effetti calciurici sia importante la tipologia di anione che accompagna il sodio. Si è infatti notato che il sodio bicarbonato, ad esempio, non determina alcun effetto calciurico. Anche l’introduzione concomitante di potassio tende a determinare lo stesso fenomeno. Questi dati fanno supporre che il potassio e lo ione bicarbonato funzionino da agenti facilitanti il trasporto del calcio non assorbito attraverso l’epitelio della porzione distale del tubulo contorto, che possono fungere da soggetti confondenti negli studi e che potrebbero rappresentare una valida soluzione al contenimento delle perdite di calcio.

A un consumo dietetico di calcio in linea con i livelli attualmente raccomandati non sembra che corrispondano effetti deleteri del consumo di sale sull’osso o sul metabolismo del calcio stesso, soprattutto per un aumento adattivo dell’assorbimento

del calcio a compensare l’aumentata perdita urinaria. Tale meccanismo di compenso è probabile che sia incompleto se l’assunzione di calcio giornaliera non raggiunge i livelli raccomandati.

Le evidenze finora raccolte non concordano del tutto nel suggerire effetti osseorisparmiatori in seguito a restrizione di sale o all’aumentata assunzione di calcio. Data la relativa difficoltà della prima e i benefici ausiliari di quest’ultima, la strategia ottimale suggerita da molte fonti autorevoli per proteggere lo scheletro è quella di garantire un adeguato apporto di calcio e potassio con la dieta e un uso moderato di sale. Oggi come oggi è facile esagerare nel consumo di sale, senza rendersene conto, attraverso l’uso di alimenti pronti o il consumo di affettati e salse spesso ricche di sale, che sono protagoniste facili e gustose della nostra alimentazione. Il consiglio quindi è di sostituire il sale da cucina con erbe e spezie che forniscano sapore agli alimenti senza aumentare ulteriormente il contenuto di sale e di limitare l’uso degli alimenti ricchi in sale (tab. 1) a favore invece di frutta e verdura ricchi in potassio e di alimenti ricchi in calcio altamente biodisponibile come yogurt, latte e alimenti fortificati nonché acqua ricca di calcio.

Conclusioni Gli effetti dimostrabili del sodio sull’organismo sono svariati e complessi. I dati più interessanti sono quelli provenienti da studi che attestano modificazioni pressorie e perdita di calcio urinario sodio-dipendenti.

Anche se esistono molte evidenze scientifiche, non è del tutto chiaro se e come queste condizioni possano tradursi in un effettivo danno d’organo o peggiorare le condizioni cliniche.

Se da un lato è difficile tracciare con certezza l’impatto complessivo sulla salute dell’osso, si può affermare che le maggiori evidenze sperimentali depongano a favore di un uso moderato di sodio.

pediatria / tosse

Acuta, persistente, ricorrente: la tosse nel bambino no (in media 10-11), il 35-40% dei bambini in età scolare tossisce per 10 giorni dopo la comparsa di un raffreddore, il 10% dei bambini in età prescolare tossisce per 25 giorni dopo un’infezione respiratoria e nel 42% dei casi di tosse persistente non si riesce a identificare una causa responsabile.

L

Piercarlo Salari Medico Pediatra

Le cause della tosse nel bambino possono essere molteplici e il trattamento varia in base alla gravità dei sintomi. Se si contano pochi colpi di tosse nell’arco della giornata è meglio temporeggiare e monitorarne l’andamento 30

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a tosse, va chiarito innanzitutto, non è una malattia. Può essere definita come una modificazione della normale respirazione e, prima che un sintomo, è un riflesso indispensabile per la sopravvivenza. La sua finalità è protettiva e al tempo stesso difensiva: la tosse è infatti mirata a liberare le vie aeree da muco, particelle inalate (inclusi eventuali corpi estranei), sostanze irritanti e microrganismi.

I genitori spesso si preoccupano, ma sulla base di dati pubblicati nella letteratura scientifica è bene sapere che un bambino sano può tossire da una a 34 volte al gior-

Una fisiologia complessa La tosse è frutto dell’intervento coordinato di una serie di muscoli e si svolge in tre fasi precise, anche se spesso così rapide da non poter essere singolarmente distinte: un’inspirazione profonda, uno sforzo espiratorio a glottide chiusa e, infine, l’apertura improvvisa della glottide, con chiusura del rinofaringe e fuoriuscita energica dell’aria attraverso la bocca.

La tosse, dunque, può essere più o meno vigorosa e il suo rumore dipende dalla turbolenza generata dal passaggio dell’aria, dalla presenza eventuale di muco (catarro) e dalle proprietà di quest’ultimo (principalmente quantità e viscosità). Va precisato che nei bambini il riflesso della tosse è più pronunciato rispetto agli adulti ed è per questa ragione che è una delle più frequenti manifestazioni e ragioni di consultazione del pediatra. In compenso nei piccoli è inferiore l’efficienza della tosse, il che spiega la minore capacità di espettorazione e la propensione all’accumulo di catarro nei bronchi.

Come si classifica la tosse Per semplicità la tosse può essere essenzialmente inquadrata in relazione alla dura-

pediatria / tosse

ta e alle sue prerogative. n Tosse acuta. In base all’andamento, acuta è la tosse che ha avuto inizio da poco, non supera le 3 settimane di durata ed è di norma legata alle comuni infezioni respiratorie o all’inalazione di un corpo estraneo, cibo e saliva inclusi. n Tosse persistente. Persistente (o cronica) è la tosse che si protrae per oltre 3 settimane ed è spesso post-infettiva, ossia conseguente a un’infezione respiratoria, di cui può essere spia di cronicizzazione. n Tosse ricorrente. La tosse ricorrente è invece definita da una presenza per oltre 3 settimane/mese per più di 3 mesi in un anno: è tipica del fumatore (purtroppo sempre più spesso anche adolescente, nel quale è di solito meno accentuata rispetto all’adulto) oppure di una condizione caratterizzata in tempi recenti, la cosiddetta ipersensibilità dei recettori della tosse, dovuta a una maggiore reattività a stimoli ambientali (temperatura, secchezza), meccanici (polveri, muco) o chimici (fumo, sostanze irritanti, farmaci, reflusso acido dallo stomaco).

Relativamente alle sue prerogative, la tosse può essere secca (o stizzosa), ossia irritativa, o catarrosa (produttiva o volgarmente “grassa”). In quest’ultima è importante osservare l’aspetto del muco: è scarso e vischioso nelle infezioni virali, purulento in quelle batteriche, molto denso nell’asma, schiumoso e rosato nell’edema polmonare (una situazione, questa, di emergenza cardiopolmonare).

Altri aggettivi per tipizzare la tosse in base al timbro sono: abbaiante o metallica (tipica dell’interessamento della laringe) e asinina (o pertussoide, in quanto associata alla pertosse e caratterizzata da un’energica e sonora inspirazione). Va menzionata infine la tosse psicogena: si tratta di una diagnosi per esclusione e ha il significato di una manifestazione d’ansia o di disagio, tipica di alcuni bambini che devono affron-

È vero che la tosse talvolta viene “maltrattata”?

Purtroppo sì. In particolare quella catarrosa desta spesso induce i genitori all’impiego di antibiotici. Una decisione del tutto inappropriata anzi un errore per svariate ragioni: innanzitutto, prima di somministrarli è sempre opportuno attendere 2-3 giorni e consultare il pediatra. In secondo luogo essi, oltre a non essere la vera cura della tosse, sono inefficaci sui virus, agenti spesso direttamente coinvolti nelle infezioni respiratorie, e la loro somministrazione intempestiva promuove un fenomeno oggi molto temuto: l’insorgenza di resistenze batteriche, e cioè di germi che vanificano del tutto l’azione di alcuni antibiotici e trasmettono ad altre specie questa loro prerogativa, riducendo così a macchia d’olio lo spettro di sensibilità.

tare un impegno scolastico o sportivo o desiderano richiamare l’attenzione su di sé.

Altri aspetti importanti da conoscere Un dettaglio che può essere utile nell’orientamento verso la causa è il momento della giornata in cui la tosse si manifesta.

Quella su base infettiva non ha orari specifici e ha insorgenza estemporanea. La tosse catarrosa, tuttavia, notoriamente si intensifica quando si assume la posizione sdraiata, che rallenta il drenaggio del catarro. Una tosse notturna in assenza di infezione respiratoria può essere spia di un reflusso gastroesofageo. La correlazione all’esercizio fisico, soprattutto se al freddo, fa pensare all’asma da sforzo. Se invece la tosse compare soltanto in particolari ambienti o dopo esposizione a sostanze aerodisperse (pollini, polveri) o perfino alimenti è probabile che alla sua base ci sia una reattività di tipo allergico.

Se la tosse secca è bene agire sul controllo del riflesso Il trattamento deve essere proporzionato all’impatto della tosse: se si limita a pochi colpi nell’arco della giornata è corretto temporeggiare (in presenza di congestione delle alte vie è sempre utile la detersione delle fosse nasali), se invece disturba la concentrazione o la qualità del sonno è bene intervenire tempestivamente. In caso

[ Il trattamento deve essere proporzionato all’impatto della tosse: se si limita a pochi colpi nell’arco della giornata è corretto temporeggiare, se invece disturba la concentrazione o la qualità del sonno è bene intervenire tempestivamente

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pediatria / tosse

azione periferica ed è molto utilizzata nell’infanzia.

L’uso e l’associazione eventuale ad antistaminici, motivata dalla loro capacità anticolinergica e sedativa a livello del sistema nervoso centrale, non sembra aggiungere particolari vantaggi terapeutici, ad eccezione dell’effetto calmante nella tosse stizzosa notturna.

Bibiliografia 1. La tosse cronica in età pediatrica.

Pediatria Preventiva & Sociale. 2015; 3:5-27.

2. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, Rubin BK, Irwin RS. Children With Chronic Wet or Productive Cough-Treatment and Investigations: A Systematic Review. Chest. 2016; 149:120-42.

3. Longo G, Barbi E. La tosse (o le tossi).

Medico e Bambino. 2000; 19:631-635

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di tosse secca la scelta deve cadere inizialmente sui farmaci non stupefacenti, che si differenziano in due gruppi: quelli in grado di deprimere il riflesso nervoso che sta alla base della tosse agendo contemporaneamente con un meccanismo centrale e periferico, e quelli che invece agiscono prevalentemente solo a un livello.

Il clofenadolo e la cloperastina sono due esempi della prima categoria: se da un lato inibiscono il centro della tosse, dall’altro intervengono anche sull’apparato respiratorio, inducendo il rilascio della muscolatura bronchiale. Quest’ultimo effetto, peraltro, è di notevole importanza dal momento che spesso è proprio il broncospasmo che a sua volta causa e perpetua la tosse.

Il destrometorfano, il clobutinolo e il butamirato agiscono, invece, con meccanismo centrale, senza tuttavia determinare azione narcotica o depressiva; la loro tollerabilità e sicurezza ne permette anche l’impiego pediatrico, a partire dai due anni in poi. La levodropropizina, infine, possiede

Per la tosse produttiva mucolitici ed eventuale terapia causale In caso di tosse produttiva non vanno impiegati i sedativi in quanto riducono le secrezioni e le trasformano in muco denso e vischioso, che tende a permanere nelle basse vie, innescando un circolo vizioso.

L’obiettivo della terapia è duplice: da un lato, favorire l’espettorazione e fluidificarla, dall’altro intervenire sui fattori causali e di comorbilità, come le infezioni batteriche eventualmente presenti. Tra i farmaci espettoranti, la cui funzione è aumentare il volume delle secrezioni, si ricorda la guaifenesina, indicata sia nelle forme acute sia in quelle croniche dopo i due anni d’età. Se l’escreato è denso e di difficile eliminazione, come spesso accade nelle forme croniche, si possono impiegare mucolitici fluidificanti come la bromexina e il suo metabolita ambroxolo, il sobrerolo, la tiopronina, l’acetilcisteina e la carbocisteina. La bromexina e l’ambroxolo svolgono un’intensa azione secretolitica e quest’ultimo offre anche il vantaggio di incrementare la produzione di surfactante polmonare e la clearance mucociliare, qualità che lo rende largamente impiegato anche in età pediatrica.

Nelle forme croniche, soprattutto se produttive o a comparsa precoce, spetta al pediatra effettuare le opportune valutazioni soprattutto alla ricerca di patologie latenti, sia infettive sia di altra natura (asma, fibrosi cistica, anomalie dell’albero respiratorio).

SALUTE E BENESSERE / meningite

Meningite, l’epidemia è solo mediatica?

A

dispetto delle paure che si stanno propagando in maniera ingiustificata tra la popolazione, complice anche un modo a volte superficiale di fare informazione sui temi della salute da parte dei mezzi di comunicazione di massa, in Italia non siamo in presenza di un’epidemia da meningite.

Negli anni 2015 e 2016, infatti, secondo i dati diffusi dall’Istituto superiore di sanità, si sono verificati nel nostro Paese quasi 200 casi di malattia invasiva da meningococco, con un andamento che rispecchia il trend degli ultimi anni e una letalità attestatasi a circa il 10% dei casi. L’unica variazione epidemiologica negli ultimi due anni ha riguardato il focolaio di meningococco C presente in Toscana, circoscritto a una specifica area all’interno della quale la Regione ha tempestivamente predisposto la vaccinazione gratuita per un’ampia quota della popolazione.

Corsa alle vaccinazioni Eppure i timori diffusi hanno prodotto qualche conseguenza, non propriamente trascurabile. «Nel periodo gennaio-novembre 2016 – ha spiegato Annarosa Racca, presidente della Federazione italiana dei titolari di farmacia (Federfarma) – sono state vendute poco più di 23 mila confezioni di vaccino Menveo (tetravalente che immunizza dal contagio per i ceppi A, C, W135 e Y), per un aumento del 214% sullo stesso periodo del 2015; il Bexsero (meningite B), invece, ha totalizzato nei primi undici mesi del 2016 vendite pari a 13.400 confezioni, il 117% in più sull’anno precedente».

Cosa bisogna sapere per supportare una corretta comunicazione «Cosa possiamo fare noi, professionisti della salute, per controbattere questa epidemia mediatica e le sue conseguenze negative sulla popolazione e sull’organizzazione dei servizi sanitari? – puntualizzano gli esperti dell’istituto superiore di Sanità –. Possiamo aiutare il processo di acquisizione di consapevolezza dei cittadini sui reali rischi delle malattie batteriche invasive e sulle possibili soluzioni. Si tratta quindi di offrire un’informazione imparziale e corretta dal punto di vista scientifico, che è quanto richiesto dal cittadino, il quale vede negli operatori sanitari una fonte in-

Luca Vanni

L’attenzione dei media nei confronti delle malattie invasive da meningococco è nata in seguito all’anomalo aumento, nel 2015, di casi da meningococco C in Toscana. E la paura ingiustificata di un’epidemia di meningite si è presto diffusa tra la popolazione a livello nazionale. Ma dal Ministero ribadiscono che attualmente non c’è un’epidemia in corso marzo 2017

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SALUTE E BENESSERE / meningite

Tabella 1 - Numero di casi di MALATTIE BATTERICHE INVASIVE (MIB) da Meningococco per Regione

Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia-Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise P.A. Bolzano P.A. Trento Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Umbria Valle d’Aosta Veneto Totale

*Nota: dati 2016 parziali Fonte: Sorveglianza nazionale delle malattie batteriche invasive - Iss/ministero della Salute (aggiornati al 2 gennaio 2017)

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2014 2015 2016* 1 4 3 1 1 2 1 1 3 15 10 16 16 14 17 0 2 2 13 24 18 1 2 4 45 34 30 0 2 6 0 0 0 3 5 1 2 3 1 10 9 14 9 12 7 3 4 5 11 13 8 16 38 41 1 4 0 1 2 1 15 12 12 164 196 191

formativa affidabile. È necessario quindi un lavoro di squadra e coerente tra le varie professionalità per un approccio mirato verso la vaccinazione, ma senza allarmismi ingiustificati».

Ecco allora qualche informazione riguardo a sintomi tipici e cause della meningite.

La meningite è causata da un’infiammazione delle membrane (le meningi) che rivestono il cervello e il midollo spinale. Generalmente di origine infettiva, la patologia può essere virale, batterica o causata da funghi: la forma virale, nota come meningite asettica, risulta essere quella più comune e non presenta nella gran parte dei casi conseguenze gravi, trovando risoluzione nel giro di 7/10 giorni. La forma batterica, invece, è più rara ma decisamente più grave, con conseguenze anche fatali.

Attraverso l’esame di un campione di li-

quido cerebrospinale o di sangue viene identificato il microrganismo responsabile della malattia.

I sintomi tipici della malattia riportano: n irrigidimento della parte posteriore del collo (rigidità nucale); n febbre alta; n mal di testa; n vomito o nausea; n alterazione del livello di coscienza; n convulsioni.

Tra gli agenti batterici responsabili dell’insorgenza della meningite il più temuto è Neisseria meningitidis (meningococco), oltre a Streptococcus pneumoniae (pneumococco) e Haemophilus influenzae. Inoltre del meningococco esistono diversi sierogruppi: A, B, C, Y, W135, X, di cui C e B risultano essere quelli a maggiore frequenza nel nostro Paese e in Europa.

Neisseria meningitidis risiede nelle alte vie respiratorie (naso e gola), all’interno di portatori sani e asintomatici (2-30% della popolazione). Tale batterio si trasmette da individuo a individuo attraverso le secrezioni respiratorie, e risente delle variazioni di temperatura e dell’essiccamento (al di fuori dell’organismo sopravvive solo per pochi minuti). Nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta, e presenta un decorso fulminante capace di condurre al decesso del paziente in brevissimo tempo nonostante sia in atto una terapia adeguata. La contagiosità dei malati si mantiene bassa, e i casi secondari sono rari; il meningococco può tuttavia dare origine a focolai epidemici. A tal proposito, proprio per limitare il rischio di casi secondari, è indispensabile sottoporre a profilassi antibiotica tutte le persone rimaste a stretto contatto con il contagiato.

L’intervento di ministero, Iss e Aifa Nasce con l’intento di fare chiarezza sulla reale portata della diffusione della patologia e informare correttamente sulla menin-

SALUTE E BENESSERE / meningite

gite il documento messo a punto congiuntamente dalle massime autorità italiane in materia di sanità e farmacologia: ministero della Salute, Istituto superiore di sanità (Iss) e Agenzia italiana del farmaco (Aifa).

Riguardo al rischio di contrarre l’infezione, il documento ricorda che i pazienti in età pediatrica (età inferiore a 5 anni) e gli adolescenti, oltre ai giovani adulti, sono i più esposti. Il sierogruppo B è per la maggior parte dei casi concentrato tra i bambini al di sotto dell’anno di età.

Attualmente sono disponibili tre tipologie di vaccino anti-meningococco: n il vaccino coniugato contro il meningococco di sierogruppo C (MenC), che è il più frequentemente utilizzato; n il vaccino coniugato tetravalente, che protegge dai sierogruppi A, C, W e Y; n il vaccino contro il meningococco di tipo B. Calendario nazionale delle vaccinazioni Il calendario nazionale - ricordano Ministero, Iss e Aifa - prevede attualmente la vaccinazione gratuita contro il meningococco C attraverso la somministrazione di una sola dose a 13 mesi. Il vaccino è altresì gratuito per gli adolescenti e viene raccomandato a tutti coloro i quali non abbiano ricevuto la vaccinazione nell’infanzia e a chi abbia già ricevuto la dose prevista a 13 mesi. Inoltre il vaccino è fortemente raccomandato per le persone affette da alcune patologie (talassemia, diabete, malattie epatiche croniche gravi, immunodeficienze congenite o acquisite, asplenia, ecc.), e in presenza di particolari condizioni, quali: lattanti che frequentano gli asili nido, ragazzi che vivono in collegi e dormono in dormitori, reclute militari, e, come sopra accennato, per chiunque debba recarsi in regioni del mondo dove la malattia meningococcica è comune, come ad esempio alcune zone dell’Africa.

Per il resto l’offerta vaccinale varia da Regione a Regione. Alcune regioni poi, anzi-

ché il vaccino monovalente contro il meningococco C hanno inserito in calendario, nell’infanzia e/o nell’adolescenza, quello tetravalente che protegge nei confronti dei ceppi A, C, Y, W. La vaccinazione contro il meningococco B prevede dosaggi diversi a seconda dell’età in cui si inizia a vaccinare, anche se il vaccino è indicato soprattutto al di sotto di un anno di età. Al momento, questo vaccino è gratuito solo in alcune regioni e lo sarà a livello nazionale appena entrerà in vigore il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale. In particolare, il nuovo il calendario nazionale prevede la somministrazione di 3 dosi nel corso del primo anno di vita più un richiamo dopo l’anno di età.

Per quanto riguarda i vaccini contro gli altri agenti batterici della meningite, la vaccinazione contro Haemophilus Influenzae B (emofilo tipo B) è solitamente effettuata, gratuitamente, insieme a quella antitetanica, antidifterica, antipertosse, antipolio e antiepatite B, al 3°, 5° e 11° mese di vita del bambino, come da calendario vaccinale italiano.

La vaccinazione contro Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è offerta gratuitamente e il calendario nazionale prevede la somministrazione di 3 dosi, al 3°, 5° e 11° mese di vita del bambino. In alcune regioni l’offerta gratuita della vaccinazione anti-pneumococcica è stata estesa anche agli anziani. Il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale ne prevede l’offerta attiva e gratuita ai soggetti over 65.

[ La scheda vaccinale attualmente in vigore prevede la vaccinazione anti-meningococco C nei bambini che abbiano compiuto un anno di età, mentre è consigliato un richiamo con vaccino tetravalente per gli adolescenti

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farmacologia / reazioni cutanee

Reazioni cutanee farmaco-indotte Lesioni maculari e papulose di dimensioni e aspetto variabili associate a intenso bruciore, prurito ed edema, febbre alta e cefalea, fino ad arrivare a gravi casi di distacco dell’epidermide.

Sono solo alcune delle numerose manifestazioni cutanee che ci segnalano la presenza di una reazione avversa a farmaci

T

ra gli effetti indesiderati dei farmaci, le reazioni avverse cutanee rappresentano indubbiamente quelle più comunemente riscontrate durante un trattamento farmacologico.

L’ampio spettro delle reazioni cutanee spazia dalla più frequente comparsa di reazioni esantematiche, caratterizzate dalla presenza di lesioni maculari e/o papulose, di dimensioni e aspetto variabili, alle più estese eruzioni accompagnate dalla presenza di intenso bruciore, prurito ed edema, fino alla possibile evoluzione verso le gravi forme di tossidermie, potenzialmente fatali.

Oltre a differenziarsi considerevolmente nell’aspetto, le reazioni cutanee farmacoindotte variano sensibilmente in base all’esordio clinico che può essere improvviso (come nel caso di orticaria o angioedema da penicillina), richiedere ore o giorni (ad esempio in caso di comparsa di esantema morbilliforme o maculo-papuloso da sulfamidici) o talvolta addirittura anni (esfoliazione o pigmentazione da derivati arsenicali).

Tale eterogeneità, così come le scarse conoscenze dei meccanismi patogenetici e la mancata disponibilità di mezzi diagnostici predittivi rendono estremamente complesso il processo di diagnosi differenziale (che nel caso soprattutto di pazienti pediatrici deve tenere conto degli esantemi sostenuti da virus e batteri) necessario per individuare

il coinvolgimento del farmaco nell’insorgenza di tali reazioni avverse. Questo permette di sospendere o eventualmente modificare la terapia farmacologica implicata nella comparsa dell’evento clinico e iniziare un trattamento specifico.

Condizioni cliniche più severe Il riscontro di gravi eruzioni caratterizzate dalla presenza di scollamenti dell’epidermide o di erosioni, con conseguente compromissione delle condizioni generali del paziente, indica generalmente l’evoluzione verso le più gravi forme, rappresentate da necrolisi epidermica tossica (TEN), sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e sindrome da ipersensibilità da farmaci (DHS) (tab. 1). L’imprevedibilità di tali reazioni e il potenziale coinvolgimento di tutte le fasce della popolazione conferiscono all’argomento una rilevanza clinica degna di specifici approfondimenti.

Necrolisi epidermica tossica. Nota anche come sindrome di Lyell, è una reazione avversa grave da farmaco potenzialmente letale, caratterizzata da un’estesa necrosi cutanea e

Carla Carnovale Farmacista

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farmacologia / reazioni cutanee

dal distacco dell’epidermide e delle mucose.

Recenti stime indicano un’incidenza compresa tra lo 0.,4 e 1,2 casi per milione di persone ogni anno (in Italia si registrano circa 10 casi l’anno), con tassi di mortalità che arrivino fino al 50%. Tuttavia ad oggi non è stata ancora individuata una cura efficace. I primi sintomi possono essere aspecifici (febbre, bruciore agli occhi e disfagia) e sono seguiti da un diffuso rash cutaneo eritematoso e da macchie violacee che hanno la tendenza ad agglomerarsi molto rapidamente. Nella fase successiva, i sintomi includono bolle flaccide, distac-

co epidermico su circa il 30% della superficie corporea e dolorose erosioni emorragiche delle mucose in più del 90% dei pazienti.

Sindrome di Stevens-Johnson. Si manifesta in maniera meno grave rispetto alla necrolisi epidermica tossica. Circa il 10% della superficie corporea è interessata dalla distruzione e dal distaccamento dell’epitelio cutaneo e delle membrane mucose. Recenti stime riportano un’incidenza annuale inferiore a 1/1.000.000. Tendenzialmente è causata da un’allergia a farmaco; anche se raramente può insorgere inseguito a infezioni o può

Tabella 1 - Gravi reazioni avverse cutanee farmaco indotte Diagnosi

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Lesioni Segni e sintomi cutanee tipiche

Coinvolgimento del farmaco

Farmaci più spesso coinvolti

TEN Lesioni simili a quelle Febbre, cefalea, 43-65%

del SJS con interessamento mal di gola, leucopenia,

di 30% della superficie lesioni delle vie respiratorie

corporea e dell’intestino

Sulfamidici Fenitoina Carbamazepina Barbiturici Allopurinolo Penicillina Fans

SJS Lesioni sulla cute, Febbre alta, 48-64%

congiuntiva, bocca mal di gola, rinorrea,

e genitali; lesioni in meno tosse

del 10% della superficie corporea

Sulfonamidi Fans Carbamazepina Allopurinolo Aminopenicilline Fenitoina Fenobarbital Nevirapina Lamotrigina

DHS Grave esantema 30-50% febbre, adenite, 90%

(edematoso, pustoloso), epatite, cardite, eosinofilia,

dermatite esfoliativa linfociti atipici

Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital Zonisamide Lamotrigina Allopurinolo Dapsone Salazosulfopiridina Mexiletina Minociclina Abacavir Nevirapina

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farmacologia / reazioni cutanee

essere secondaria a un trapianto di midollo osseo; nel 25-30% dei casi la causa non è invece nota.

La sua severità (mortalità del 10%) implica un intervento immediato che prevede il ricovero in terapia intensiva o nei reparti per i grandi ustionati dei pazienti coinvolti in cui è stata sospettata la diagnosi. In circa 2-3 settimane si assiste al processo di riepitelizzazione.

Sindrome di ipersensibilità da farmaci. Rientra tra le reazioni cutanee avverse rare, ma potenzialmente fatali, in grado di determinare inizialmente rash maculo papulare e successivamente, quando la cute diventa edematosa, la formazione di vescicole e bolle o pustole. Determina inoltre la comparsa di febbre, linfoadenopatia, epatite e alterazioni dei leucociti che possono essere stimolate e mantenute da herpesvirus quali l’HHV-6.

Farmaci implicati Più di 100 sono i farmaci implicati come possibile causa di necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson e sindrome da ipersensibilità da farmaci, tuttavia la maggior parte di queste reazioni è confinata a un piccolo numero di molecole che per giunta variano tra le diverse popolazioni. Ad esempio, nei paesi occidentali, i farmaci più spesso implicati nella sovrapposizione di sindrome di SJS e TEN sono i Fans e i sulfonamidi. Nei paesi del Sud Est Asiatico, compresi India, Malesia, Singapore, Taiwan e Hong Kong, la causa più importante di sindrome di SJS è rappresentata invece dalla carbamazepina.

Predisposizione genetica Recenti studi in merito riportano un’incidenza combinata di SJS e TEN pari a un caso per milione di persone l’anno in Lombardia, con una mortalità complessiva di circa il 20%.

In particolar modo, i dati hanno rilevato un rischio più elevato di insorgenza tra le donne anziane e un marcato coinvolgimento dell’allopurinolo, risultato il farmaco maggiormente implicato, anche (ma non solo) in parte al

HLA-B*5801 e allopurinolo Gi studi effettuati per identificare i marcatori genetici coinvolti, comprendono un primo studio caso-controllo condotto a Taiwan su 51 pazienti di discendenza cinese con reazione cutanea grave da allopurinolo e 228 controlli (135 tolleranti all’allopurinolo e 93 individui sani) che sono stati sottoposti ad analisi del genotipo per 823 polimorfismi in geni correlati al metabolismo del farmaco e alla risposta immunitaria. L’analisi dei dati ha rilevato la presenza dell’allele HLA-B*5801 in tutti i soggetti con reazioni da allopurinolo, nel 15% dei pazienti tolleranti al farmaco e nel 20% dei soggetti sani.

Uno studio analogo è stato condotto anche in Europa nell’ambito del progetto Regiscar in cui sono stati arruolati 31 pazienti con SJS e/o TEN da allopurinolo. L’analisi del genotipo ha evidenziato un incremento significativo dell’allele HLA-B*5801, presente in 19 pazienti su 31. È stato inoltre rilevato un aumento di 4-7 volte dell’incidenza di reazioni cutanee di grado severo indotte da allopurinolo in pazienti con insufficienza renale, suggerendo l’ipotesi di un importante accumulo di farmaco responsabile dell’aumentato rischio di insorgenza dell’evento avverso.

suo largo utilizzo tra la popolazione.

Negli ultimi anni i recenti progressi nella ricerca genomica hanno infatti individuato una correlazione tra alterazioni a livello genetico e comparsa di gravi reazioni cutanee a farmaci, identificando i geni responsabili di un’aumentata suscettibilità a questo tipo di alterazioni. Sebbene la possibilità di prevedere l’insorgenza di tali disordini mediante screening farmacogenetico potrebbe evitare la somministrazione di farmaci potenzialmente rischiosi per individui altamente suscettibili, ad oggi sono disponibili test genetici per un numero estremamente limitato di effetti avversi a farmaci specifici.

L’allopurinolo è sicuramente il farmaco maggiormente studiato in questo contesto, in quanto responsabile di almeno il 5% di tutti i casi di reazioni cutanee da farmaci potenzialmente fatali che includono la sovrapposizione della DHS, SJS e TEN. Proprio recentemente si è scoperto che la presenza dell’allele HLA-B*5801 è associata all’insorgenza di queste gravi reazioni cutanee, dopo somministrazione del farmaco antiiperuricemico, suggerendo così la possibilità di utilizzare il gene HLA-B come marcatore utile per prevederne l’insorgenza. marzo 2017

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attualità

Cannabis in farmacia: utilizzo terapeutico e aspetti legislativi Il farmacista è l’unico soggetto autorizzato all’acquisto, detenzione e vendita di cannabis. A partire dalla materia prima, seguendo un iter regolamentato e indicazioni precise, rende disponibile la sostanza per l’uso terapeutico

Tra le sostanze stupefacenti, la cannabis è ormai ufficialmente tra quelle di cui ne sono riconosciute le proprietà terapeutiche. Con il decreto ministeriale 23/01/2013 tale sostanza è stata inserita tra i farmaci di origine vegetale di cui si autorizza l’impiego medico-terapeutico.

Ma come si regolamenta il suo utilizzo? Per quali patologie ne è prevista l’assunzione?

Sono solo alcune delle molte domande che sorgono spontanee sull’argomento, alle quali il farmacista necessita risposte chiare. È proprio il farmacista, infatti, il primo professionista tenuto a essere informato sulle direttive che ne regolamentano l’allestimento e la dispensazione.

Sintesi legislativa Numerose evidenze scientifiche dimostrano l’indiscussa utilità delle sostanze cannabinoidi per quelle patologie che implicano dolore cronico o che coinvolgono la spasticità con dolore. È importante però ricordare che per queste sostanze non esistono indicazioni terapeutiche precise e univoche.

Esse, infatti, appartengono alla categoria delle sostanze off-label, ovvero prescrivibili sotto la responsabilità del medico che le ritiene adeguate in quanto conformi a lavori scientifici apparsi su pubblicazioni internazionali.

Durante una relazione sul tema in occasione della scorsa edizione di Pharmexpo, la professoressa Agnese Miro ha spiegato 44

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alcuni importanti aspetti che riguardano l’allestimento e la dispensazione al pubblico delle preparazioni galeniche magistrali a base di cannabis, in seguito all’inserimento nella Tabella II, Sezione B, dei medicinali di origine vegetale a base di Cannabis (sostanze e preparazioni vegetali, estratti e tinture. Ministero della Salute Decreto 23 gennaio 2013). In questo ambito, il ruolo del farmacista è di fondamentale importanza nell’assicurare al paziente la possibilità di ottenere un medicinale che non è disponibile come prodotto di origine industriale.

A riguardo, la prescrizione medica richie-

de ricetta non ripetibile, ossia da rinnovarsi volta per volta, e può essere prescritta da un medico indipendentemente dalla sua specializzazione. Per essere valida, deve presentare indispensabili requisiti di formalità, che sono indicati dal D.L. 1 febbraio 1998, anche detta legge Di Bella. Essa deve perciò riportare la data di redazione, il nome del medico, la prescrizione della sostanza incluso il titolo, la forma farmaceutica, il numero di dosi, la posologia in peso, età e sesso del paziente nonché la firma del medico, il quale deve ottenere il consenso del paziente al trattamento.

attualità

Patologie trattabili con la cannabis Disturbi del sistema nervoso periferico n Disturbi che coinvolgono la spasticità con dolore: scelrosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica n Dolore cronico: neuropatico, articolare, muscolare n Dolore oncologico n Nausea e vomito (effetti collaterali di altre terapie come ad esempio la chemioterapia o radioterapia) n Cefalee, emicranie n Anoressia n Insonnia n Acufeni n Ansie e depressione n

Sulla prescrizione non deve essere riportato il nome del paziente, ma solo un codice numerico o alfanumerico di collegamento a dati presenti in archivio del medico che la prescrive. È necessario, invece, che siano specificate le esigenze particolari che giustificano il riscorso alla prescrizione estemporanea o esigenza di trattamento.

Modalità di acquisto e gestione: le regole da rispettare Il farmacista è autorizzato all’acquisto, mediante bollettario buono acquisto, alla detenzione e all’impiego di tali materie prime e alla cessione delle sole preparazioni finite. Deve altresì trascrivere sul registro di entrata e di uscita i movimenti in entrata e in uscita delle materie prime utilizzate per l’allestimento galenico magistrale e apportare la data di dispensazione e il prezzo praticato, con timbro della farmacia e propria firma, conservando la ricetta per 2 anni a partire dall’ultima registrazione sul registro di entrata e

di uscita. Mensilmente deve anche inviare copia delle ricette all’Azienda ospedaliera di appartenenza, che a sua volta la inoltrerà al ministero della Salute. Infine, sull’etichetta della preparazione deve riportare la nota “Soggetto alla disciplina del DPR 309/90 e succ. modifiche. Tab II, sez. B”.

Finora la cannabis terapeutica è stata prodotta in Olanda ma di recente le spedizioni di tale materia prima avvengono direttamente dallo stabilimento chimicofarmaceutico militare di Firenze verso farmacie ospedaliere e territoriali in tutta Italia.

Il farmacista e la preparazione galenica magistrale A partire dalla materia prima, il farmacista ne realizza la preparazione galenica secondo le norme di buona preparazione previste dalla farmacopea in vigore. Esso è l’unico soggetto ad avere l’autorizzazione per acquistare, detenere e commercializzare tali sostanze ma solo ed esclu-

sivamente a scopo medico-terapeutico.

Non potrà assolutamente mai vendere la sostanza “tale e quale” bensì solo quella allestita, che ne costituisce l’unica forma terapeutica.

Il prodotto finale può essere reso disponibile in diverse forme: capsule, cartine, estratto oleoso, a seconda delle diverse vie di utilizzo (ingestione, inalazione).

Infine, la consegna del preparato deve avvenire nel rispetto di regole ben chiare: solo a persone maggiorenni e che non siano manifestatamente inferme mentali.

Principi terapeutici e indicazioni d’uso Della cannabis, i principi attivi utilizzati a scopo terapeutico sono il THC (delta-tetrainocannabinolo) e il cannabidiolo.

Dal loro calibrato dosaggio, che determina il composto di grado farmaceutico, deriva il reale effetto benefico per una molteplicità di patologie o disturbi come illustrato nel prospetto in questa pagina.

Lucia Oggianu marzo 2017

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attualità

L’evoluzione della farmacia e la sfida dell’e-commerce Perché la farmacia sia in grado di offrire un buon servizio online occorrono formazione e competenze, un team interno dedicato e un piano strategico e di azione che tenga conto anche dei canali e delle piattaforme su cui concentrarsi

Negli ultimi anni la crisi economica, la saturazione dei mercati, la globalizzazione, la competizione e l’innovazione dirompente hanno dato vita a nuove abitudini e modelli di pensiero fino ad arrivare oggi a una vita vissuta a “6 schermi”: desktop, mobile, tablet, tv, tecnologia indossabile e in automobile. In uno scenario sempre più online è necessario rendersi conto della pervasività di uno strumento come la rete e delle sue possibilità di utilizzo.

Il web rappresenta un mezzo di consultazione e di autodiagnosi che obbliga gli operatori del settore a domandarsi quali siano i canali più utilizzati per cercare informazioni sulla salute e chi siano i consuma-

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tori che cercano le informazioni in internet.

Secondo alcuni dati mostrati nel corso di una relazione tenuta in occasione della scorsa edizione di Pharmexpo, si stima che nel 2020 la popolazione su internet raggiungerà il 100% della popolazione mondiale che, rispetto al 39% del 2014, dimostra quanto l’mHealth (Mobile Health) non sia poi così lontano. È in questo contesto che trova spazio la farmacia digitale e il farmacista non può rimanere ancorato ai modelli storici bensì deve aprirsi alle nuove occasioni coniugando il vecchio e il nuovo.

E-commerce in farmacia Secondo i dati mostrati da Giulio Finzi,

Segretario generale del Consorzio Netcomm, il valore degli acquisti e-commerce degli italiani è cresciuto da 8.012 mln di euro del 2010 a 19.640 mln di euro nel 2016, su siti prevalentemente italiani da cui si evince un percorso di acquisto abbastanza delineabile. A una prima fase di awareness, durante la quale entrano in gioco la pubblicità, il passaparola e le pubbliche relazioni, segue una fase di “considerazione” che precede il momento della vendita tramite store online per terminare con una fase di fidelizzazione del cliente, che pone le basi per una crescita sempre maggiore del business.

Ma quali sono i reali punti di forza delle farmacie che percorrendo la strada dell’ecommerce hanno conseguito i risultati migliori? Probabilmente la chiave è da rintracciare nell’unione e nella complessità delle piattaforme disponibili, che sanno offrire al consumatore i prodotti e servizi di cui è alla ricerca. «Un buon servizio online – ha spiegato Finzi – non si improvvisa. Per costruirlo occorrono formazione e competenze, un team interno che sia dedicato, che ne abbia cura costante e un piano strategico e di azione». Occorre definire i contenuti e gli strumenti utili per ingaggiare i clienti, scegliere i canali e le piattaforme su cui concentrarsi, i segmenti di clientela e i prodotti/servizi da vendere online. Da non sottovalutare poi l’accurata scelta dei partner con cui collaborare e, non ultimi, il budget disponibile e la road map da seguire.

attualità

Fattori di un e-commerce di successo L’offerta di prodotto di una farmacia è sempre più eterogenea e il peso dell’etico sui ricavi è sempre più bilanciato dai proventi derivanti dalla vendita di prodotti appartenenti a tante categorie merceologiche quali bellezza, infanzia, integratori, prodotti dietetici, prodotti omeopatici e per celiaci.

Il potenziale di vendita è dunque molto elevato e la particolare crescita dei dati relativi alle vendite online di alcuni di questi settori rendono l’e-commerce un’importante alternativa di business per le farmacie, dalla quale è senza dubbio possibile trarre gran profitto.

Secondo quanto illustrato da Rif Raf, Digital Agency con specializzazione nel settore farmaceutico, il principale fattore di un e-commerce di successo è la forte specializzazione in alcuni settori che consente di esprimere un’importante profondità sia in termini di assortimento che in termini di contenuti consulenziali.

«Sicuramente l’e-commerce non può essere considerato un’attività da svolgere nei ritagli di tempo – ha spiegato Nicola Romita, Ceo di Rif Raf – e un progetto vincente non può prescindere da un corretto management che concordi una strategia efficace con la propria digital agency per creare un piano di comunicazione che crei un auspicabile effetto di fidelizzazione degli utenti».

L’assortimento dei prodotti deve essere ampio, aggiornato e curato in tutti gli aspetti tra cui il pricing, fattore che incide notevolmente sulla competitività dell’acquisto, ma non trascurando le informazioni che si vogliono rendere disponibili per descrivere il prodotto e facilitare così la decisione di acquisto.

Alla base di qualsiasi vendita online è indi-

spensabile una struttura che sia in grado di gestire gli aspetti amministrativi e logistici delle vendite nonché la risoluzione delle eventuali problematiche. È dunque necessario un servizio di customer care che sappia prendere in carico le varie esigenze e gli imprevisti.

Trasversalmente a tutto ciò, occorre una strategia operativa che tenga conto sia della volontà consapevole del consumatore, quando essa investe una ricerca mirata del prodotto che si desidera acquistare, sia della volontà latente, che riguarda un desiderio del consumatore non ancora ben identificato, per il quale è necessario saper utilizzare i canali di advertising offerti dal web per incuriosire l’utente e portarlo a conoscenza della propria offerta.

Farmacie digitali Ad oggi esistono molteplici realtà digitali della farmacia, esempi concreti dei cambiamenti in atto. Secondo la Farmacia Loreto, che ha condiviso la sua personale esperienza durante la relazione sul tema attraverso il suo e-commerce manager Umberto Gallo, l’aspetto più importante per un e-commerce di successo è costituito dalla qualità dei contenuti proposti agli utenti. Creare contenuti personalizzati e di qualità è un

fondamentale strumento di web marketing perché differenzia dai competitor e contribuisce ad attrarre nuovi clienti.

La scheda prodotto, ad esempio, deve essere costruita con attenzione e particolare cura riportando il nome del prodotto in forma completa e comprensibile, l’immagine del prodotto ben visibile e la descrizione ricca ed esauriente. È utile creare contenuti o link su argomenti del settore, che definiscano una voce autorevole della farmacia in materia di salute e benessere. Ciò permette di informare l’utente in modo esaustivo attraverso pagine dedicate e di suggerire servizi e prodotti adeguati alle varie problematiche. È altresì importante mantenere una presenza costante sui social network alternando diverse tipologie di contenuti: informativi, consulenziali e commerciali, al fine di mantenere alta l’attenzione della propria community. Occorre infine dedicarsi a operazioni mirate di fidelizzazione dei clienti acquisiti creando azioni, vantaggi esclusivi e contenuti mirati a specifici gruppi di clienti al fine di generare quella soddisfazione che determina un comportamento di acquisto continuativo e un passaparola positivo dentro e fuori dal web.

Lucia Oggianu marzo 2017

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attualità

Finalmente è legge la riforma della responsabilità sanitaria Nella legge appena approvata i vantaggi più consistenti sono riservati a dipendenti e convenzionati, ma arrivano anche meccanismi contro le liti “facili” e tetti ai risarcimenti, per tutelare anche i liberi professionisti

Dopo un lungo iter parlamentare, durato circa quattro anni, l’Italia ha una nuova legge sulla responsabilità sanitaria che dovrebbe rendere più tranquilli medici e odontoiatri. In particolare i dipendenti, anche di strutture private, e i convenzionati. Con 255 voti a favore e 133 contrari, il 28 febbraio il voto finale della Camera ha sancito che tutte le strutture dovranno assicurarsi per la responsabilità contrattuale, incluse le private e le sociosanitarie. I loro sanitari dovranno assicurarsi civilmente solo per la possibile rivalsa, mentre in via penale saranno chiamati a rispondere solo per dolo e colpa grave.

Quest’ultima significa unicamente negligenza, imprudenza («il chirurgo che opera in guantoni da sci», ama dire il relatore della legge alla Camera Federico Gelli) e inosservanza di regole; negli altri casi pagherà la struttura e sarà più facile per il paziente essere risarcito in tempi brevi.

Meno grane significherà minor ricorso a medicina difensiva e ad esami ridondanti, che costano al servizio sanitario fino a 13 miliardi di euro. Ecco perché bisognava cambiare...

L’antefatto Dal 1999 – quando la Corte di Cassazione con varie sentenze sancì che anche il prestatore d’opera ha una responsabilità contrattuale e impose risarcimenti “forti” ai singoli sanitari – sono state contate circa 300 mila cause tra penali e civili, e

tra strutture e medici, per la maggior parte concluse con assoluzioni (addirittura il 98% nel penale). Ma il medico non è tranquillo, deve provare al giudice di aver agito per il meglio o accettare che la sua assicurazione decida di risarcire anche se non c’erano i presupposti e poi gli presenti il conto, magari cessando unilateralmente il contratto.

Nel 2012 il decreto Balduzzi numero 189 sancì che la responsabilità dei sanitari è extracontrattuale e quella delle strutture contrattuale, più onerosa. I tribunali si comportarono in maniera differente: alcuni seguirono la dottrina ante-Balduzzi, altri iniziarono ad essere meno duri con i sanitari.

Le nuove regole «Noi speriamo che il nuovo testo concili maggiori tutele per pazienti e professionisti e riduca la medicina difensiva», afferma Gelli, relatore del ddl in parallelo con l’ex presidente Fnom Amedeo Bianco in senato (sono entrambi del Pd). «Nei primi quattro articoli si introduce in Italia il diritto alla sicurezza della cura, e il risk management nelle strutture sia pubbliche sia private, in quelle sanitarie e sociosanitarie».

Responsabilità penale All’articolo 6 il testo rivede le regole sull’imputabilità del professionista (nuovo articolo 590 sexies del codice). «Se marzo 2017

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LEGGE GELLI: IN ARRIVO ENTRO LUGLIO I DUE DECRETI ATTUATIVI La legge sulla responsabilità si affida a più decreti per cominciare a dare frutti. Uno si occupa di linee guida, un secondo di controllo del rischio e altri decreti di coperture assicurative “accessibili”.

1) Con decreto del ministero della Salute, a giugno (a tre mesi mesi dall’entrata in vigore prevista entro marzo) si istituisce all’Agenas previa intesa con le regioni l’Osservatorio nazionale sulla sicurezza in sanità, che raccoglie i dati sugli errori censiti dai centri di sorveglianza nelle varie Regioni.

2) Con quattro decreti interministeriali a luglio si determinano i requisiti delle polizze assicurative per le strutture e per i sanitari, e le regole con cui le compagnie finanzieranno il Fondo di garanzia volto a coprire i danni ultra-massimale e i casi di insolvenza dell’azienda sanitaria.

3) Entro 180 giorni il ministero della Salute produce l’elenco delle società scientifiche le cui linee guida, quando seguite, consentono al sanitario di evitare la colpa grave.

> Federico Gelli

I DATI PIÙ RECENTI SUL CONTENZIOSO IN ITALIA

Ecco i dati del rapporto Mash Medical Claims Analysis su 89 strutture sanitarie nel 2015 (sopra) e del rapporto Ania 2013 (sotto) Mash Medical Claims Analysis 2015 Denunce annue in Italia (media medici + strutture) Di cui contro i medici Di cui contro le aziende Procedimenti penali Non dà seguito a risarcimento

Premi incassati da compagnie Di cui per polizze strutture sanitarie Di cui per polizze a sanitari Rapporto sinistri/premi Indice sinistrosità

Più di 30.000 11.782 (2011) 19.627 (2011) 115/120 all’anno 60% dei sinistri denunciati alle compagnie per Rc Circa 525 milioni di euro (2011) 57% 43% 175:100 (2011) 13 denunce/10.000 ricoveri

Rapporto Ania 2013 Sinistri/anno Specialità con più sinistri

Tipologie di errore

Costo medio risarcimento

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marzo 2017

1 sinistro ogni 10 letti Ortopedia: 13,2% Chirurgia generale: 10,3% Ostetricia e ginecologia: 7,5% Chirurgico: 27,3% Diagnostico: 18% Terapeutico: 10,4% Cadute di pazienti e visitatori: 10% Euro 60.000/sinistro

un paziente intende chiamare in causa la responsabilità penale del sanitario, deve argomentare che quello ha causato l’errore per dolo o colpa grave, con riferimento non più a tutti i profili di colpa, ma solo a imprudenza, negligenza, inosservanza di linee guida. Perché se ne possa far valere l’aderenza a propria discolpa – spiega Gelli – le linee guida devono essere quelle prodotte dalle società scientifiche, in un iter che coinvolge Istituto superiore di sanità e ordini professionali».

Responsabilità civile L’iter che porta ai risarcimenti dell’ente e del sanitario sarà a doppio binario. Entro dieci anni dal verificarsi del danno, il cittadino potrà rivolgersi direttamente all’assicurazione della struttura, e quest’ultima risponde per responsabilità contrattuale.

«Se poi il paziente danneggiato – aggiunge Gelli – volesse denunciare il sanitario dipendente c’è un meccanismo di garanzia: l’introduzione della responsabilità extracontrattuale ex articolo 2043 del codice civile che prevede soli cinque anni di prescrizione e l’onere per il cittadino di provare che a cagionare il danno sia stato il sanitario denunciato».

attualità

La rivalsa La struttura condannata a risarcire può esercitare rivalsa sul professionista per colpa grave a seguito di una denuncia penale, ma le competenze per valutare il danno del professionista sono ripristinate sulla Corte dei Conti e non in capo al giudice ordinario, con vantaggi per il condannato, ad esempio l’obbligo risarcitorio non si trasmette agli eredi. Sul quantum da versare, è stato introdotto un principio di garanzia fin qui valido solo per la responsabilità civile dei magistrati: un tetto pari a tre anni di stipendio.

Liberi professionisti Per i liberi professinisti la responsabilità resta contrattuale. «Come la struttura, il libero professionista è scelto dal paziente», dice Gelli, ammettendo che si è potuto fare poco sul codice civile. «Ci sono casi borderline come il medico di famiglia tutelato anche se scelto dal paziente e

l’ospedaliero con contratto atipico non tutelato anche se in pratica timbra il cartellino. Qui deciderà la giurisprudenza.

Ci sono comunque nel dispositivo norme che spingeranno i pazienti a preferire contenziosi con chiusura più rapida».

Un meccanismo è l’azione diretta sulla compagnia assicuratrice dell’azienda ospedaliera e del medico, come avviene nella Rc Auto; se il cittadino ha la strada semplificata per citare la struttura, più difficilmente, si ritiene, farà causa al medico.

Ma riceverà lo stesso il risarcimento. Peraltro, molte cause civili sono precedute da cause penali e dopo si ruota al processo di responsabilità civile per ottenere l’indennizzo.

Secondo meccanismo è la conciliazione obbligatoria da tentare prima dell’instaurarsi di un procedimento civile, rafforzata dall’accertamento tecnico preventivo: l’avvocato fa un’istanza, il giudice nomina un consulente tecnico d’ufficio e obbliga tutte

le parti ad essere presenti al tavolo, pena sanzioni pecuniarie a chi non si presenta.

Le perizie «I collegi peritali saranno fatti da medici specialisti in medicina legale affiancati da specialisti di branca iscritti in appositi albi, per favorire che su una specialità dove si disputa della responsabilità di un sanitario si pronuncino solo esperti della materia. In odontoiatria non si può affidare la perizia allo psichiatra e viceversa». Gelli è fiducioso: «Con il passare del tempo, le nuove tendenze culturali, che auspichiamo, dovrebbero interessare la medicina difensiva; con il medico più tranquillo si determinerebbe un calo nella scelta di prestazioni in più da parte dei medici. Avremmo il ritorno di compagnie assicuratrici che avevano abbandonato il settore e ricadute positive anche sul professionista autonomo».

Mauro Miserendino

Mercato dei farmaci in Italia: il 2016 chiude in ripresa Ammonta a 25,2 miliardi di euro il fatturato totale del mercato in farmacia in Italia nel 2016, spinto da un dicembre che segna una crescita del +2%. A fornire questi numeri è QuintilesIMS Italia, società leader globale nell’offerta integrata di informazioni e tecnologia per il mondo della salute, grazie ai dati raccolti con il nuovo campione continuativo e certificato di 8.000 farmacie distribuite su tutto il territorio nazionale.

Giù i farmaci etici, bene gli integratori Per quanto riguarda i farmaci etici, il mercato chiude l’anno a 15,1 miliardi di euro tornando a segnare trend positivi solo sul

breve periodo che però non bastano a rovesciare il trend 2016 vs 2015, che chiude a – 1,1% a fronte di consumi sostanzialmente stabili.

Bilancia il trend negativo sull’anno dei farmaci a prescrizione il giro d’affari del comparto di libera vendita, che comprende farmaci di autocura, e il segmento commerciale, che chiude l’anno a valore in positivo (+0,8%), se si escludono i test per il glucosio, pur registrando un calo dei consumi (-0,7%). Benché in ripresa a seguito della morbilità influenzale di dicembre (+11%), i farmaci di autocura restano in negativo sull’anno.

Risultati invece ancora positivi per gli integratori che chiudono il 2016 a 2,6 miliardi di euro (+6,6% rispetto al 2015), con crescite superiori all’andamento generale del segmento per i prodotti per l’apparato circolatorio, i preparati calmanti e i rimedi per tosse e raffreddore.

Infine, malgrado la leggera contrazione dei consumi, tiene anche il mercato della cosmesi (+ 0,3%) e dell’igiene e la cura della persona (+ 0,1%).

Sugli altri canali distributivi i prodotti per la bellezza e l’igiene sono in sofferenza in parafarmacia e scaffale della grande distribuzione organizzata. marzo 2017

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le aziende informano

Colostro Noni, l’integratore che aiuta a proteggere il tratto gastro-intestinale

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olostro Noni di Guna è un integratore alimentare, senza glutine, a base di Colostro bovino liofilizzato e di Morinda citrifolia (Noni). Grazie all’attività sinergica dei suoi principi attivi naturali, aiuta a proteggere il tratto gastro-intestinale, preservandone l’ottimale funzionalità.

Colostro Noni è una formulazione orosolubile innovativa, a rapida azione, i cui componenti attivi sono altamente biodisponibili per l’organismo, indicato sia negli adulti che nei bambini, come coadiuvante naturale: nella prevenzione e nel trattamento delle patologie influenzali e para-influenzali, in particolare in quelle forme caratterizzate da disturbi gastro-intestinali (diarrea, vomito,

dolori e crampi addominali) accompagnati da stanchezza generale; nei casi di ridotta o alterata funzionalità intestinale, dovuti ad infezioni (gastroenteriti) sia di origine batterica che virale, che si manifestano con: diarrea, inappetenza, dolori addominali; nei casi di

disbiosi intestinali secondarie all’uso protratto di antibiotici, cattiva alimentazione, malattie infettive, stress psichici, stili di vita sregolati, per la sua spiccata attività naturale di protezione e di riequilibrio della struttura della mucosa.

La particolare tecnologia farmaceutica di Colostro Noni ha preservato il prodotto da processi meccanici e termici potenzialmente aggressivi, mantenendo inalterate le importanti attività dei componenti attivi.

Guna Tel. 02 280181 info@guna.it www.guna.it

Linea Micro H, trattamento per le emorroidi in monodosi e salviette

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irca un adulto su due ha sofferto di emorroidi almeno una volta nella vita con un rischio che va aumentando con l’età. In gravidanza, ne soffre una donna su tre. Costipazione, pranzi speziati e vita sedentaria sono tutti fattori che possono favorirne la comparsa.

Laboratoires Diepharmex propone Micro H, una linea di prodotti innovativi e pratici per il trattamento e l’igiene delle crisi emorroidarie, senza cortisone e senza parabeni.

Micro H monodosi è un trattamento attivo cicatrizzante e decongestionante, antiedematoso e antisettico; la sua formulazione monodose facilita una migliore osservazione del trattamento. È indicato per emorroidi interne ed esterne e può essere utilizzato in gravidanza. Micro H monodosi contiene principi attivi noti per la loro efficacia nella cura della patologia emorroidaria: estratto di corteccia d’ippocastano, estratto di semi di tamarindo, antiflogistico K, alcol benzilico, ma anche glicerolo, sorbitolo, carbossimetilcellulosa sodica che facilitano la defecazione.

Micro H salviette, salviette biodegradabili detergenti e lenitive, imbevute di principi attivi riconosciuti per la loro efficacia, garantisce l’igiene della zona anale durante i disturbi emorroidari e allevia irritazioni, bruciori e pruriti ricoprendo la zona anale con una pellicola protettrice.

Può essere utilizzato dopo la defecazione, in particolare in caso di emorroidi esterne, durante l’utilizzo di altri trattamenti per le emorroidi e, con regolarità, da tutte le persone soggette a emorroidi, al di fuori delle crisi.

Laboratoires Diepharmex Tel. +41 (0)22 718 64 36 italia@diepharmex.com www.microh.com

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LIPOSCUDIL PLUS, L’INTEGRATORE CHE CONTRIBUISCE AL CONTROLLO DEL COLESTEROLO NEL SANGUE

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iposcudil Plus è un integratore alimentare caratterizzato dalla presenza di quantità di riso rosso fermentato (di cui 10 mg di monacolina K) che contribuiscono al mantenimento di livelli normali di colesterolo nel sangue. Inoltre nella formula di Liposcudil Plus è stato inserito il Coenzima Q10 (30 mg) al fine di integrarne l’eventuale de-

plezione dovuta all’inibizione della sua sintesi. L’integrazione del Coenzima Q10 può essere utile nella mioprotezione e favorisce la bioenergetica cellulare.

I componenti di Liposcudil Plus, il riso rosso fermentato da Monascus Purpureus e il Coenzima Q10, per mezzo di un’innovativa tecnica farmaceutica, sono stati adsorbiti in un sistema autoemulsionante che ne favorisce l’emulsionamento con i sali biliari. Pertanto tali principi presentano il vantaggio di essere più solubili e quindi maggiormente biodisponibili. Con l’impiego di questa tecnica si assicura un’ottimale efficacia del riso rosso fermentato nonché una migliore biodisponi-

bilità del Coenzima Q10.

Liposcudil Plus è utile per favorire il controllo dei livelli ematici di colesterolo nell’ambito di una dieta globalmente adeguata.

L’effetto benefico si ottiene con l’assunzione di una capsula al giorno da deglutire con un po’ d’acqua, preferibilmente dopo il pasto serale.

La confezione contiene 30 capsule per un mese di trattamento. Per l’uso del prodotto si consiglia di sentire il parere del medico.

Piam Farmaceutici Tel. 010 518621 info@piamfarmaceutici.com www.piamfarmaceutici.com

NutraLYO Alimenta Più, il gusto di rimanere attivi

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iene dall’Alto Adige, NutraLYO, l’innovativa gamma di integratori alimentari liofilizzati, ad alto contenuto proteico, con vitamine e sali minerali, espressamente pensata per un uso quotidiano che integri la dieta del consumatore senza modificarne le abitudini alimentari. LB LYOpharm ha sviluppato questa linea di prodotti per rispondere, sia in termini di efficacia che di gusto, alle specifiche esigenze nutrizionali e alimentari della popolazione adulta senior che soffre di malnutrizione qualitativa, denuncia affaticamento e stanchezza o semplicemente vuole restare vivace e attiva, mantenendo il proprio stile di vita.

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L’obiettivo è rappresentare uno step evolutivo rispetto agli attuali integratori proteici in commercio, associando, in un solo prodotto, l’efficacia del supporto integrativo a valori dell’alimentazione come il gusto e la naturalità dell’alimento. NutraLYO permette a tutti coloro che vanno incontro all’avanzare degli anni di recuperare forza e vitalità senza rinunciare al sapore degli ingredienti originali (verdura, frutta, yogurt), che vengono uniti a proteine, vitamine e sali minerali. La linea NutraLYO contiene ProLYOtin, proteine di siero di latte 100% italiano,

non idrolizzate, altamente purificate, con un alto valore biologico e senza caseina.

La liofilizzazione permette una conservazione del prodotto che non ha eguali. La linea Alimenta Più della gamma NutraLYO è composta da vellutate, bevande e yogurt facili e veloci da preparare.

Distribuito da Qualifarma Srl Tel. 0523 803026 info@lyopharm.it www.nutralyo.it

le aziende informano

Dolorelax, cerotto autoriscaldante che allevia i crampi da dismenorrea

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olorelax è un cerotto autoriscaldante di materiale soffice e confortevole che dona un sollievo mirato, alleviando le tensioni muscolari, articolari, reumatiche e da oggi anche i dolori che colpiscono il basso ventre durante il periodo mestruale.

Dolorelax è una fonte naturale di calore rapidamente disponibile e si mantiene attiva a una temperatura gradevole fino a 8 ore. Il calore prolungato a temperatura costante (intorno ai 40°) rilasciato dal cerotto ha un’azione antidolorifica in quanto aumenta la circolazione di sangue

nei tessuti, porta più ossigeno ai tessuti danneggiati aiutando il muscolo a tornare ad un normale stato di benessere, stimola le terminazioni nervose, sensibili al calore, interrompendo la trasmissione del dolore, favorisce il rilassamento muscolare e dà sollievo prolungato.

Dolorelax è un dispositivo medico che non contiene medicinali. È costituito da una combinazione di ferro-carbone che si attiva in presenza dell’ossigeno e sviluppa la giusta quantità di calore.

Disponibile nel formato Dolorelax zona

collo/spalla/ schiena e nel nuovo formato Dolorelax zona ventre efficace anche nell’alleviare i dolori mestruali (dismenorrea).

Euritalia Pharma division of Coswell SpA Tel. 051 6649115 www.euritaliapharma.it

PROGRAMMA DETOX: VITALITÀ, BENESSERE ED EQUILIBRIO CON LA LINEA DETOXINE

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ita sedentaria, alimentazione moderna e inquinamento hanno come conseguenza un accumulo di tossine nell’organismo che sfociano in stanchezza, abbassamento delle difese immunitarie e colorito spento. Ad ogni cambiamento di stagione o semplicemente quando se ne sente il bisogno, un programma detox risulta essere la soluzione migliore per ritrovare vitalità, benessere ed equilibrio.

La Ricerca e Sviluppo di Ortis Laboratoires, esperta in detossificazione da oltre 20 anni, ha sviluppato diversi programmi detox, che rispondono alle diverse esigenze dell’organismo: De-

toxine è la linea costituita da formulazioni biologiche, a base di piante detossinanti, purificanti e drenanti.

Detoxine Vitalità è un cocktail biologico di 9 piante dalle virtù depurative e detossinanti: il fucus (iodio) contribuisce a normalizzare il metabolismo energetico; carciofo e betulla sostengono l’attività epatica; tarassaco, tè verde e betulla favoriscono la funzione di eliminazione dei reni; il tamarindo favorisce il transito intestinale; il finocchio facilita la digestione; la viola del pensiero favorisce il benessere della pelle; infine bardana e regina dei prati svolgono attività depurative, diuretiche e digestive. In vendita in compresse e

in flacone nei gusti mirtillo, tè verde, pescalimone e al sapore di mela (senza iodio), adatto agli ipertiroidei.

Detoxine Express a base di betulla, pianta depurativa per eccellenza, consente un’azione depurativa rapida in soli 7 giorni.

Contiene carciofo, tè verde, tamarindo, finocchio e bardana. Disponibile in confezione da 7 fiale al sapore di melograno - frutto della passione.

Completa la gamma Detoxine Snellé, ad azione drenante, con effetto sulla ritenzione idrica, a base di regina dei prati, vite rossa e caffè verde. È disponibile in flacone.

Laboratoires ORTIS Tel. 0032 80 44 00 55 (Belgio) info@ortis.com www.ortis.com

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PaperMints Cool Caps doppia azione contro l’alitosi

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uando si è tutto il giorno fuori casa, in giro per lavoro o esigenze personali, spesso non si ha modo di seguire una corretta igiene orale. Residui di cibo accumulatisi in bocca dopo un pasto, alimenti difficoltosi da digerire, diete proteiche, alcol, fumo o comuni patologie gastriche possono dare origine a episodi di alitosi.

Le perle Cool Caps sono la risposta di PaperMints e Sanico a coloro che vogliono sbarazzarsi di questo fastidioso problema senza limitazioni né rinunce. Si tratta, nello specifico, di piccole capsule alla menta forte, in grado di rinfrescare l’alito in maniera immediata e duratura, adatte a tutte le persone poiché prive di zucchero.

Rispetto alle comuni mentine, che garantiscono solo un’efficacia momentanea, l’innovativa e unica tecnologia delle PaperMints Cool Caps permette loro di agire ben due volte contro l’alitosi: dapprima la capsula esterna della perla si scioglie sulla lingua, con un effetto immediato, mentre quella interna va nello stomaco regalando così una freschezza di lunga durata.

Le ridotte dimensioni del prodotto, soli 5 mm, rendono il contenitore (18 caps) poco ingombrante e comodo da portare con sé ovunque. Pratiche nella loro confezione a provetta, le PaperMints Cool Caps posso-

no essere usate in qualsiasi momento della giornata, anche quando si è di fretta, per avere in pochi secondi un alito a lungo più fresco e leggero.

Distribuito da Sanico S.r.l.

Tel. 02 90390038 info@sanicare.it www.sanicareweb.com

VITA-C IMMUNO, L’INTEGRATORE CHE RINFORZA LE NATURALI DIFESE IMMUNITARIE

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ita-C Immuno è un integratore alimentare distribuito da Nature’s Bounty, marchio leader nella produzione e distribuzione di integratori alimentari da oltre 30 anni.

A base di vitamina C, rosa canina ed echinacea, Vita-C Immuno costituisce una miscela ideale per mantenere una buona funzionalità delle vie respiratorie e conservare in buon stato la funzionalità delle difese immunitarie. I cambi di stagione e le problematiche da raffreddamento possono stancare il nostro organismo.

In Vita-C Immuno è presente la vitamina C, ottimo ossidante che 58

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contribuisce alla riduzione di stanchezza e affaticamento. La vitamina C possiede inoltre numerose proprietà: contribuisce alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo e alla normale funzione del sistema immunitario, sostenendo la riduzione di eventuali stati di stanchezza e affaticamento; partecipa alla formazione del collagene sostenendo la funzionalità delle cartilagini, gengive, pelle e ossa e supporta inoltre l’assorbimento

del ferro e il normale funzionamento del sistema nervoso.

La vitamina C in combinazione con l’echinacea può essere un utile supplemento nel mantenere una normale funzionalità delle vie respiratorie. Utile nei cambi di stagione. L’echinacea inoltre ha un ruolo in primo piano nel rafforzamento delle difese immunitarie.

Vita-C Immuno è in vendita nel formato in bottigliette da 100 tavolette.

Distribuito da Green Remedies S.p.A. Tel. 049 8647877 info@naturesbounty.it www.naturesbounty.it