Professione Salute 2/2017 by Griffin Editore

NUTRIZIONE Gli alimenti e i nutrienti più indicati per mitigare la nausea in gravidanza

integraZIONE ALIMENTARE Il punto sull’andamento del mercato degli integratori e sulle loro potenzialità

PESO CORPOREO Nuove evidenze scientifiche sull’utilizzo del chitosano nel controllo del peso

OCULISTICA Sindrome dell’occhio secco: non solo anziani, bambini sempre più a rischio

maggio 2017

FORMAZIONE Nuovo triennio Ecm: cosa cambia? Novità, regole e obbligo formativo

Corso accreditato ECM Modulo 2 I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

editoriale Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it

Battaglia in aula Siamo ormai in dirittura di arrivo con il disegno di legge Concorrenza Farmacie del ministro per lo Sviluppo Economico Federica Guidi dopo l’approvazione al Senato, che rimanderà alla Camera l’approvazione definitiva. Il Ddl prevede diversi punti, tra cui spicca quello che potrebbe segnare una svolta epocale nella struttura della rete delle farmacie sul territorio nazionale, ovvero l’apertura delle proprietà delle farmacie private alle società di capitali, fino ad oggi escluse dagli aventi diritto. Importante inoltre la proposta che consentirebbe a tali società di non avere più obbligatoriamente come socio un farmacista. E infine viene rimosso l’ultimo ostacolo a tale avvento, cioè il limite delle 4 farmacie per società, che favorirà le economie di scala tipiche dei grandi gruppi. Tuttavia il Ddl recita che tutti questi cambiamenti saranno possibili, ma «senza alterare il rapporto con il consumatore e senza modificare il servizio offerto», cosa che francamente pare di difficile attuazione, vista la profondità del cambiamento, che altera il ruolo degli attori e il loro coinvolgimento. A controbilanciare questi provvedimenti rimangono le prese di posizione del ministro

“

Da una parte si

valuta che ci siano migliaia di farmacie in grande sofferenza economica, con altrettanti farmacisti proprietari pronti a vendere

Lorenzin per mantenere inalterato il numero delle farmacie in proporzione alla popola-

e ad alleggerirsi

zione e per stoppare la liberalizzazione della vendita dei farmaci di fascia C con ricetta al

dagli oneri della gestione;

di fuori della farmacia. Problema che comunque rimarrà dibattuto anche nel futuro, fino

dall’altra, le grandi catene

a quando non si troverà una soluzione equilibrata. Interessante l’analisi della senatrice Emilia De Biasi, presidente della Commissione Igiene e Sanità del Senato della Repub-

estere che vedono

blica che, considerata la fetta dell’80% delle parafarmacie totali di proprietà di farmacisti

avvicinarsi il traguardo

già titolari di farmacie, riduce al 20% delle stesse il reale problema di eventuale conver-

che apre le porte al

sione futura in farmacie vere e proprie, controbilanciato dall’eliminazione del farmacista dalla parafarmacia, che potrebbe arrivare così a vendere solo cosmetici.

mercato delle farmacie

Per finire con una considerazione di mercato, sintetizzerei dicendo che da una parte si valuta che ci siano migliaia di farmacie in grande sofferenza economica, con altrettanti farmacisti proprietari pronti a vendere e ad alleggerirsi dagli oneri della gestione; dall’altra, le grandi catene estere che vedono avvicinarsi il traguardo che apre le porte al mercato delle farmacie. L’enorme peso dei grandi gruppi legati alla distribuzione del farmaco cambierà sicuramente il mercato, mettendo in difficoltà le farmacie meno pronte alle sfide future.

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”

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sommario 3

Editoriale

8 Ne parliamo con le sfide della professione al convegno dei farmacisti Intervista ad Andrea Mandelli di Renato Torlaschi

13 Il prodotto del mese hyalusun spf 50+, protezione solare per pelli ultrasensibili

28 Nutrizione nausea gravidica e ruolo delle proteine dietetiche di Silvia Maffoni e Rosella Bazzano

Corso ECM a distanza / Modulo 2 bulimia nervosa in etĂ evolutiva A cura di Donatella Ballardini

32 Integrazione alimentare integratori, il farmacista al centro di un modello virtuoso Intervista a Marco Testa di Rachele Villa

34 Integrazione alimentare efficacia clinica del chitosano nella riduzione del peso corporeo di Carla Carnovale

38 Oculistica occhio secco, attenzione ANCHE a smartphone e aria condizionata di Luca Vanni maggio 2017

Professione Salute

sommario 51

diete vegetariane e vegane? pro e contro svelati a nutrimi 2017

INTEGRATORI SONO IL DRIVER DI CRESCITA PER IL MERCATO CONSUMER HEALTH

Mal di schiena e dolori articolari: scagionate le intemperie

Salute e benessere salute, bellezza, buonumore: proteggere l’intestino con la regola delle 3r

di Barbara Aghina

Attualità

nuovo triennio ecm: novità, regole e obbligo formativo

Professione Salute Bimestrale di counseling e formazione alla prevenzione Direttore responsabile Giuseppe Roccucci Board Scientifico Hellas Cena (Direttore) Donatella Ballardini Silvia Brazzo Mario Calzavara Mariano Casali Rachele De Giuseppe Massimo Labate Luca Marin Mara Oliveri Marco Rufolo

Redazione Andrea Peren a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli l.romanelli@griffineditore.it Professione Salute maggio 2017 Rachele Villa r.villa@griffineditore.it

cosmofarma 2017: uno sguardo rivolto al futuro e all’innovazione

Grafica Grafic House, Milano Hanno collaborato in questo numero Barbara Aghina, Donatella Ballardini, Rosella Bazzano, Carla Carnovale, Silvia Maffoni, Aldo Nobili, Lucia Oggianu, Renato Torlaschi, Luca Vanni Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Ufficio Abbonamenti Maria Camillo customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Stampa Reggiani Arti Grafiche srl Via Alighieri, 50 - Brezzo di Bedero (VA) SIDeMaST

Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

e-health: la telemedicina per la gestione efficace delle cronicità

Le aziende informano

Editore Griffin srl unipersonale Piazza Castello 5/E - 22060 Carimate (CO) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it Professione Salute. Periodico bimestrale Anno VIII - n. 2 - maggio 2017 Registrazione del Tribunale di Como n. 4 del 14.04.2010 ISSN 2531-8748 Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione n. 14370 del 31.07.2006 Tutti gli articoli pubblicati su Professione Salute sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. Il contenuto del giornale non può essere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espressa autorizzazione scritta dell’Editore. Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge. In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a pagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

ne parliamo con

Le sfide della professione al convegno dei FARMACISTI Le tre giornate milanesi hanno offerto ai partecipanti numerosi momenti di formazione e informazione e sono state l’occasione per confrontarsi sui grandi temi legati alla pratica professionale

Intervista di Renato Torlaschi

eti, ingresso dei capitali, digitalizzazione, specializzazione: uno scenario sempre più complesso e in continuo cambiamento per la professione. Questi temi sono stati al centro di FarmacistaPiù 2017, il “congresso dei farmacisti, pensato e realizzato dai farmacisti per i farmacisti”. A Milano, le tre giornate di lavoro del convegno sono state l’occasione per elaborare le risposte necessarie per affrontare le sfide che oggi si pongono alla professione e sono stati scanditi da più di cinquanta convegni. I visitatori hanno avuto l’opportunità di partecipare a momenti di formazione, informazione, approfondimenti, riflessioni e opportunità di confronto con i maggiori esperti del settore. Professione Salute ha

Andrea Mandelli Presidente Fofi 8

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chiesto ad Andrea Mandelli, presidente della Federazione ordine farmacisti italiani (Fofi), di fare un bilancio dell’evento e di approfondire alcune delle principali questioni emerse. Dottor Mandelli, FarmacistaPiù il convegno annuale promosso da Fofi, si è chiuso da poco. Quali sono stati gli aspetti più interessanti? Innanzitutto la partecipazione, non soltanto in termini numerici, comunque in aumento costante, ma anche in termini di coinvolgimento attivo, di vivacità del dibattito. Quest’anno avevamo un programma molto vasto, con ben 54 convegni, pensato per riuscire a ricondurre i grandi

intervista ad Andrea mandelli

temi di fondo alla pratica professionale concreta e, soprattutto, in modo da riuscire a leggere i grandi fenomeni, dalla crisi del modello sanitario universalistico, alle sfide dell’innovazione dal punto di vista dello specialista del farmaco, coinvolgendo le diverse componenti professionali e le società scientifiche che operano in seno alla professione. E, a questo proposito, va sottolineato l’ottimo lavoro svolto dal Comitato scientifico presieduto dal vicepresidente della Fofi, il senatore Luigi D’Ambrosio Lettieri. È chiaro che abbiamo posto l’accento su emergenze innegabili, come il crescere del numero dei disoccupati e degli inoccupati: un fatto inedito per la nostra professione ma che avevamo previsto, sia in funzione dell’incrinarsi della stabilità economica della rete delle farmacie – che ancora rappresenta il principale sbocco occupazionale per i laureati in Farmacia e in Chimica e tecnologie farmaceutiche – sia poi per gli effetti della crisi economica. Quest’ultima ha pesato innanzitutto aggravando i fenomeni strutturali che agivano sulla farmacia (diminuzione dei fatturati a causa della genericazione, aumento della distribuzione diretta, per esempio), ma anche attraverso il blocco delle assunzioni nel servizio sanitario. Di fatto, ogni anno si laureano in farmacia 2.000-2.500 farmacisti in più rispetto a quanti ne possa assorbire il sistema sanitario nel suo complesso. Di qui la necessità di riformare il corso di laurea, anche in funzione della ricerca di nuovi sbocchi occupazionali, e l’istituzione del numero programmato a livello nazionale. Proposte che, sulla base del dibattito svoltosi nel nostro congresso, mi pare siano state ampiamente condivise. Anche i possibili effetti dell’approvazione del DdL Concorrenza, e quindi dell’ingresso dei capitali, sono stati ancora al centro della discussione.

Quest’anno FarmacistaPiù è stato strutturato in maniera innovativa. Ce ne può parlare? Sì, il programma conteneva anche un’innovazione metodologica di grande rilievo. Infatti, su alcuni temi che sappiamo essere al centro dell’attenzione, abbiamo raccolto direttamente il contributo di tutti i colleghi che volevano portare la loro esperienza e la loro riflessione, cioè il contributo di chi opera quotidianamente nel territorio, con le sue specificità e le sue necessità particolari. Questa sessione del “Protagonismo territoriale” ha dato vita a cinque tavoli di confronto con le istituzioni, i delegati federali, i rappresentanti territoriali delle professioni, gli esperti presenti al congresso su questi argomenti: politiche del farmaco e universalità dell’assistenza; governance farmaceutica e farmaci innovativi; l’etica della responsabilità e il codice deontologico, le logiche di mercato e i valori non negoziabili; i servizi in farmacia e la farmacia dei servizi, una piattaforma innovativa per l’assistenza. Le conclusioni dei tavoli, presentate nel corso del convegno conclusivo, sono state tutte interessanti e articolate e costituiranno utili indicazioni e spunti di approfondimento per l’agenda politica della Federazione.

[ Di fatto, ogni anno si laureano in farmacia 2.000-2.500 farmacisti in più rispetto a quanti ne possa assorbire il sistema sanitario nel suo complesso

]

Si è colta anche una particolare attenzione alla presentazione di linee guida dedicate a diversi aspetti coinvolti nella pratica professionale. Ci spiega le ragioni di questa scelta? Da anni la Federazione sostiene la necessità di procedere a una standardizzazione delle prestazioni professionali che il farmacista eroga e potrà erogare all’interno della farmacia di comunità. E questo vale tanto per prestazioni strumentali, come la diagnostica di prima istanza o i servizi di telemedicina, come per le prestazioni cognitive, quelle che non dipendono da una strumentazione tecnica ma dalle conoscenze e

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ne parliamo con

fessionali che ci attendiamo una risposta ai problemi sul fronte occupazionale: una farmacia centro polifunzionale di servizi è una farmacia che si regge innanzitutto sulla presenza di professionisti preparati e motivati.

dalle abilità del farmacista in quanto professionista della salute. Per fare un esempio concreto: se il medico di famiglia riceve dal paziente l’esito di una glicemia eseguita in farmacia deve poter contare sul fatto che quel risultato è un dato su cui si può basare per orientare le sue decisioni. Quando poi si tratta di prestazioni cognitive come quelle connesse alla presa in carico del paziente, a cominciare dal supporto all’aderenza terapeutica, questa standardizzazione è fondamentale. Su questo particolare capitolo, la sperimentazione promossa dalla Federazione ha costituito un punto fermo non solo nel panorama italiano, ma anche in quello internazionale. Da quell’esperienza si deve ora far discendere una serie di strumenti culturali, come appunto le linee guida proposte a FarmacistaPiù, per consentire il passaggio dalla fase sperimentale a quella dell’applicazione nel territorio. Il momento, da questo punto di vista, è cruciale: i nuovi livelli essenziali di assistenza, così come l’atto di indirizzo per il rinnovo della Convenzione approvato dalla Conferenza delle Regioni fanno esplicito riferimento alla partecipazione del farmacista di comunità al processo di cura e alla presa in carico del paziente. Per inciso, e torno al tema affrontato inizialmente, è anche dall’implementazione di questi servizi pro-

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La compliance è uno degli argomenti di maggiore attualità nella medicina. Qual è il ruolo del farmacista e quali sono gli strumenti a sua disposizione nel promuoverla? La letteratura scientifica testimonia ormai da decenni il ruolo centrale del farmacista sul territorio nel migliorare l’aderenza alla terapia. Diversi fattori concorrono a questo risultato, dall’accessibilità del farmacista nella farmacia di comunità al fatto che è l’ultimo professionista sanitario con cui il paziente è in contatto prima di iniziare l’assunzione dei farmaci prescritti. A ciò sia aggiunga che spesso il farmacista è il solo al corrente di tutti i medicinali con cui il paziente entra in contatto, visto che questi in numero elevato di casi si rivolge a più medici che non sempre sono al corrente l’uno delle prescrizioni dell’altro; ma, soprattutto, il farmacista può monitorare il ricorso ai farmaci di automedicazione. Come abbiamo sempre sottolineato, non si tratta di appropriarsi di competenze altrui, non si tratta di fare diagnosi o prescrizioni, ma di controllare l’uso che il paziente fa del medicinale prescritto, di collaborare con il curante per segnalare criticità, incomprensioni da parte del paziente, o di intervenire, per esempio, sull’uso scorretto di un device. Quando sarà implementato il dossier farmaceutico all’interno del fascicolo sanitario elettronico, questo tracciamento dell’uso del farmaco potrà essere non soltanto ottimizzato, ma condiviso. E questo non soltanto a vantaggio dell’aderenza alla terapia, ma anche di altri aspetti importanti come la farmacovigilanza. Tanto maggiore è la presenza del farmacista, tanto più sicuro è l’uso del farmaco.

il prodotto del mese

punti di forza > Protezione prolungata nel tempo e ottimo rapporto di protezione UVA-UVB > Alta dermoaffinità > Riduzione dell’assorbimento cutaneo dei filtri solari > Effetto barriera e protezione della pelle dagli agenti ambientali esterni > Migliore omogeneità dei filtri sulla pelle e texture del prodotto

HYALUSUN SPF 50+, PROTEZIONE SOLARE PER PELLI ULTRASENSIBILI Crema ad alta dermoaffinità con filtri solari complessati in acido ialuronico reticolato con effetto barriera che garantisce una protezione prolungata nel tempo

yalusun Spf 50+ è una crema solare con schermo totale di ultima generazione, che offre un ampio spettro di protezione dai raggi UVA-UVB, cause principali del foto-invecchiamento. L’assorbimento dei filtri solari, applicati per un periodo prolungato

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di tempo e in vaste aree del corpo, influenza i livelli ormonali e l’attività estrogenica, aumentando il rischio di neoplasie. L’innovativo sistema d’inclusione dei filtri solari in acido ialuronico reticolato di Hyalusun Spf 50+ è studiato al fine di proteggere la pelle ultra-sensibile di adulti e bambini, riducendo sensibilmente l’assorbimento cutaneo degli agenti chimici dannosi e fornendo una protezione prolungata nel tempo. La sinergia che si ottiene dall’urea e dall’acido ialuronico, molecola ad elevato potere idratante, favorisce la formazione di un film sulla superficie della

pelle che crea una barriera protettiva contro l’aggressione dagli agenti esterni ed inquinanti e riduce la perdita di idratazione, contrastando l’iperpigmentazione localizzata e la comparsa dell’invecchiamento causato dall’esposizione solare. La sua texture ultra-leggera e di facile applicazione è indicata per la protezione della pelle post trattamento estetico, consentendo all’epidermide un graduale recupero delle sue naturali condizioni fisiologiche. HYALUSUN è un marchio registrato di LKC Pharma srl

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Corso ECM 2017 Modalità di Formazione a Distanza (FAD) riservato agli abbonati paganti

I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età Responsabile scientifico Prof.ssa Hellas Cena Medico Chirurgo, Specialista in Scienza dell’Alimentazione, Università degli Studi di Pavia

Programma del corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione sono patologie psichiatriche disabilitanti in cui un persistente disturbo nelle abitudini alimentari o nel comportamento di controllo del peso danneggiano, anche gravemente, lo stato di salute psicofisico e sociale. Recentemente si è assistito a un aumento preoccupante dell’incidenza di tali disturbi nella popolazione generale. Alla luce di queste considerazioni, nel corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età verranno approfonditi diversi aspetti: n diagnosi dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione (precedentemente identificati come disturbi del comportamento alimentare) nella varie età di insorgenza e nelle differenti forme di presentazione della patologia; n gestione clinica e diverse opzioni terapeutiche (farmacoterapia, terapia dietetico-nutrizionale, psicoterapia) secondo le più recenti evidenze scientifiche; n ruolo del singolo specialista e sua integrazione con le diverse figure professionali che si occupano della prevenzione, diagnosi e cura dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Struttura del corso n MODULO 1. Anoressia nervosa in età evolutiva (Silvia Irene Maffoni) n MODULO 2. Bulimia nervosa in età evolutiva (Donatella Ballardini) n MODULO 3. Binge eating disorder nell’adulto (Matteo Manuelli, Francesca Bicocca) n MODULO 4. Ortoressia nervosa nell’adulto (Cristina Segura-Garcia) n MODULO 5. Anoressia nervosa nell’anziano (Lorenzo M. Donini) Obiettivi del corso Il presente corso si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi: n l’obiettivo specifico di alimentare in modo continuo le conoscenze delle figure professionali che lavorano in ambito sanitario; i contenuti forniti potranno essere trasferiti alla pratica clinica, con ripercussioni in termini di miglioramento della gestione clinica di singoli pazienti e di gruppi; n l’obiettivo più generale di contribuire al mantenimento e rafforzamento del network comunicativo con le varie figure professionali in un percorso verso l’implementazione e lo sviluppo delle loro competenze individuali in ambito preventivo e terapeutico, che potrà avere importanti ripercussioni a cascata sulla popolazione affetta da disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Modalità di somministrazione del corso e accreditamento ECM In ogni numero di Professione Salute a partire dal n. 1/2017 e per tutto il 2017 (gennaio-dicembre) sarà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di valutazione. Tutti i moduli pubblicati sulla Rivista saranno disponibili online su sito www.fadmedica.it, dove sarà possibile, modulo per modulo, rispondere ai questionari di valutazione. L’erogazione dei crediti ECM avverrà al superamento di tutti i questionari. Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni: tel. 031.789085 e-mail: customerservice@griffineditore.it

CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 2

Bulimia nervosa in età evolutiva

A cura di Donatella Ballardini Responsabile Centro Gruber, Bologna Servizio di diagnosi e terapia per i disturbi del comportamento alimentare Presidente Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell’Alimentazione (Ansisa)

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Criteri diagnostici e sintomatologia I criteri per potere effettuare diagnosi di bulimia nervosa (BN) vengono definiti dal Manuale diagnostico e statistico ƒdei disturbi mentali DSM-5 (3) pubblicato nel 2014. Può essere formulata diagnosi di BN quando il quadro clinico si presenta con la seguente sintomatologia. A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti: 1) mangiare, in un

determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo. E. L’alterazione non si manifesta nel corso di episodi di anoressia nervosa. Il DSM-5 definisce inoltre il grado di severità, valutato in base al numero di episodi compensatori inappropriati messi in atto a settimana (tab. 1). Le condotte alimentari disfunzionali rappresentano, nella BN come negli altri disturbi alimentari, una risposta disadattativa, cioè una modalità disfunzionale di gestire e affrontare eventi stressanti, sollecitazioni psicosociali e eventi intrapsichici. Il binge eating, cioè l’episodio di alimentazione incontrollata, definita anche come abbuffata, a cui fa seguito il vomito autoindotto o altra forma di compenso, rappresenta il sintomo caratteristico del quadro clinico. Non può essere considerato come abbuffata un comportamento come lo spiluccare durante tutta la giornata, anche se ciò porta all’assunzione di grandi quantità di cibo: la durata dell’episodio deve essere limitata nel tempo, di solito

non superiore a due ore. L’episodio deve essere accompagnato da una caratteristica dimensione psicologica, cioè la sensazione di perdita di controllo con incapacità di frenarsi dal mangiare, a cui fa seguito un forte disagio caratterizzato da senso di colpa e fallimento. Questi episodi di perdita di controllo e disinibizione alimentare sono spesso preceduti da restrizione alimentare comportamentale (riduzione dell’intake alimentare) e/o cognitiva (forte desiderio di controllare e modificare in senso restrittivo il proprio comportamento alimentare). Il controllo alimentare rappresenta a sua volta una risposta al bisogno di controllo del peso e della forma corporea. Ne deriva che nella maggior parte dei casi è proprio la restrizione alimentare che costituisce la base psico-biologica della sintomatologia e uno dei principali fattori di mantenimento di quello che viene definito come circolo vizioso bulimico. I pazienti con restrizione alimentare hanno l’idea di dover controllare costantemente il proprio intake nutrizionale, perdono la capacità di rispondere in modo naturale a stimoli di fame e sazietà, tendono a iperalimentarsi quando la loro restrizione è interrotta (7): nel periodo di restrizione si accumula una “riserva di fame” che aumenta progressivamente d’intensità. La fame attiva e “carica” il sistema psico-biologico di ricerca del cibo, il gusto degli alimenti e la

Tabella 1 BULIMIA NERVOSA: CRITERI DIAGNOSTICI DSM-5 Grado di severità Lieve Moderata Severa Estrema

Episodi a settimana 1-3 4-7 8-13 > 14

> Gradi di severità della bulimia nervosa sulla base del numero di episodi compensatori inappropriati messi in atto a settimana (3).

loro valenza edonistica sono una forte motivazione all’assunzione di cibo; nel momento in cui il controllo cognitivo sul cibo si interrompe interviene il fenomeno della disinibizione: il piacere che deriva dal mangiare insieme al flusso di nutrienti nel sistema stesso ha immediate conseguenze positive attraverso la riduzione dello stress. Dall’episodio deriva però un vissuto fallimentare con forte senso di colpa, da cui riemerge la necessità di esercitare un controllo per gestire gli effetti calorici dell’abbuffata e ridurre l’ansia prodotta dall’episodio stesso di disinibizione; da tale necessità deriverà lo strutturarsi di condotte di eliminazione e comportamenti compensatori. Va però detto che non tutte le persone che presentano binge eating hanno una chiara storia di restrizione alimentare: alcuni studi hanno trovato che le abbuffate e le preoccupazioni per il peso precedono i comportamenti dietetici, che in questo caso sarebbero tentativi di gestire l’eccesso alimentare legato al discontrollo. Altri studi hanno suggerito che il binge eating potrebbe essere la conseguenza di schemi alimentari irregolari con pasti casuali e spuntini a base di cibi appetitosi. A ciò va aggiunta l’osservazione che l’assunzione di cibi gustosi allevia le conseguenze fisiche e psicologiche dello stress attraverso il rilascio di dopamina e peptidi oppioidi endogeni nelsistema nervoso centrale (SNC), con percorsi neurochimici simili a quelli attivati durante i comportamenti di dipendenza: dal momento che la dopamina e il sistema degli oppioidi endogeni sono coinvolti nelle proprietà gratificanti del cibo, è plausibile che i soggetti con BN e binge eating disorder (BED) possano rispondere in modo diverso alla ricompensa e alle proprietà edonistiche del cibo rispetto alle persone che non sono inclini al binge eating (4). Le abbuffate possono, in particolare nei quadri persistenti o cronici, strutturarsi come rituali, quindi presentarsi come abmaggio 2017

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CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 2

buffate “organizzate” all’interno di un pattern più generalizzato di alimentazione incontrollata. Il tipo di cibo consumato durante le abbuffate varia da individuo a individuo, ma solitamente vengono consumati “cibi proibiti”, cioè cibi che la persona non riesce ad accettare o permettersi senza eliminarli attraverso un compenso patologico. I pazienti affetti da BN, al di fuori degli episodi di disinibizione, effettuano spesso regimi dietetici molto rigidi con un’ampia riduzione non solo della quantità, ma anche della qualità e della palatabilità del cibo. Fra i comportamenti alimentari va indagato un utilizzo eccessivo di fibre e alimenti integrali o di dolcificanti dietetici. Per quanto riguarda le condotte di eliminazione o i metodi compensatori, il più frequente è rappresentato dal vomito autoindotto, che può essere procurato con stimolazione digitale o con strumenti di varia natura. Fra gli effetti collaterali vengono riportati in letteratura anche rari casi di ascesso retrofaringeo secondario a ferite riportate a seguito di tali pratiche. Altri metodi sono rappresentati dall’attività fisica eccessiva, da comportamenti digiunatori, da lassativi e più raramente da diuretici o enteroclismi: molto frequentemente c’è un’associazione dei diversi meccanismi e metodi. La conoscenza dei criteri diagnostici è fondamentale per la valutazione del quadro clinico e per orientare la prima fase del processo diagnostico; ma la valutazione categoriale, da sola, non risulta sufficiente per un’analisi di tutti gli aspetti che permettono una diagnosi completa e personalizzata che necessita in particolare di un ampliamento per quanto riguarda l’analisi degli aspetti medico-nutrizionali, la valutazione complessiva della storia del paziente e le caratteristiche dell’intreccio psico-biologico specifico del paziente stesso. 18

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Epidemiologia Gli studi relativi alla bulimia nervosa si concentrano in particolare sull’adolescenza e l’età adulta, quindi scarsissimi sono i dati sulla prevalenza del disturbo in fase prepuberale; l’esordio in fase premenarcale è raro e i pochi studi che hanno effettuato tale indagine sono basati su dati anamnestici ricavati da popolazioni di pazienti con BN in età più adulta. Più studi sono disponibili relativamente all’adolescenza. Il DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, riporta una prevalenza dell’1-1,5% a 12 mesi in giovani donne. La prevalenza è più alta fra i giovani adulti, con un picco d’insorgenza in tarda adolescenza; il rapporto femmina-maschio è all’incirca di 10:1. In uno studio (13) condotto su un campione di oltre 10.000 adolescenti americani di età compresa fra i 13 e i 18 anni si rileva un prevalenza lifetime dello 0,3% per la anoressia nervosa, dello 0,9% per la bulimia nervosa e dell’1,6% per il binge eating disorder. L’età evolutiva e i fattori di rischio per i disturbi dell’alimentazione Se bassa è l’incidenza della BN in epoca prepuberale, è però in questo periodo della vita che si evidenziano quegli elementi che possono essere identificati come fattori di rischio o fattori predisponenti o associati allo sviluppo del disturbo alimentare; in particolare, è in questo periodo che iniziano ad agire fattori di rischio ambientali, genetici, fisiologici, temperamentali (9). Per meglio comprendere le vulnerabilità collegate a questo periodo della vita può essere utile definire meglio i cambiamenti tipici dell’età evolutiva. L’età evolutiva corrisponde a quel periodo della vita che va dai 3 anni fino al completamento dello sviluppo corporeo; in questo periodo si assiste da un lato alla crescita somatica, dall’altro lato allo sviluppo

dell’identità individuale, quindi si tratta dell’integrazione fra processo di sviluppo fisico e crescita psicologica, comprendendo anche la maturazione sessuale e l’integrazione con l’ambiente sociale. Distinguiamo diverse fasi. Seconda infanzia. Dai 3 ai 6 anni, caratterizzata da una crescita staturale di circa 6-8 cm/anno, con un incremento ponderale intorno ai 2000 gr/anno. Normalmente il valore di BMI aumenta durante il primo anno di vita per poi diminuire e tornare ad aumentare nuovamente durante gli ultimi anni dell’infanzia. Dall’età di 4-6 anni il valore del BMI tende a salire gradualmente, continuando durante il periodo dell’adolescenza e parte dell’età adulta. Dopo il primo anno di vita si registra un fisiologico calo progressivo del valore di BMI, il calo maggiore si verifica fra i 4 e i 5 anni, per poi riaumentare successivamente . In questa fase l’eccessivo apporto calorico e proteico (GH, Somatomedine, IGF1) associati o meno a sedentarietà, possono portare a un precoce incremento del BMI. L’aumento del BMI che si verifica dopo il raggiungimento del valore più basso viene definito come “adipodity rebound”. Questo è un normale modello di crescita che si verifica in tutti i bambini. Recenti studi hanno dimostrato come l’età in cui si verifica l’adiposity rebound sia un fattore predittivo per lo sviluppo di obesità nel bambino e quindi nell’adolescente e nell’adulto. L’Adiposity rebound anticipato a 4 anni risulta predittivo a 12 anni di BMI>20, incremento di trigliceridi, apolipoproteine B, diminuzione di HDL e incremento pressorio nei maschi (10). Terza infanzia. Dai 6 ai 12 anni, comprende la fase prepuberale ed è caratterizzata da una crescita staturale di circa 6 cm/anno, con un incremento ponderale di circa 3000 gr/anno. Pubertà e adolescenza. L’accrescimento stauro-ponderale, all’inizio della pubertà

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

(stadio 2 di Tanner), presenta ancora caratteristiche simili alla seconda infanzia, mentre a partire dagli stadi 3-4 di Tanner subisce un’impennata che corrisponde ai cambiamenti ormonali collegati alla maturazione gonadica e sessuale; tale impennata accrescitiva risulta più precoce nelle femmine rispetto ai maschi (nelle femmine la pubertà si avvia in media circa 2 anni prima rispetto ai maschi). La composizione corporea presenta differenze sempre più accentuate fra i due sessi: nella ragazza la percentuale di massa grassa passa da un 18% fino al 25%, con un aumento del grasso sottocutaneo in particolare a livello gluteo-femorale, mentre nel maschio si assiste a un incremento prevalente delle masse muscolari e il grasso corporeo non presenta particolari modifiche. Con il passaggio all’adolescenza aumenta l’interesse dei ragazzi per il proprio corpo, il peso e l’aspetto a cui viene dato un significato nuovo venendo investito di vissuti più intensi.

I ragazzi sperimentano soprattutto sentimenti positivi legati all’aumento della massa muscolare che conferisce loro un aspetto mascolino e forte. Per le ragazze aumenta invece l’insoddisfazione verso il proprio corpo per l’aumento della massa grassa che entra in conflitto con l’ideale di corpo magro e perfetto. Studi ormai classici hanno dimostrato che i cambiamenti legati alla pubertà accentuano l’insoddisfazione corporea (11) e determinano l’insorgenza di pattern alimentari restrittivi e talora l’esordio di veri e propri disturbi alimentari: una precoce maturazione puberale è stata messa in relazione con lo sviluppo di BN. Fin dagli anni ‘70 Crisp ha definito come la pubertà possa essere, in ragazze con terreno psicopatologico predisposto, un processo altamente egodistonico, per il senso di perdita di controllo che potrebbe emergere. La dieta e la perdita di peso sarebbero un tentativo di gestione di tale perdita di controllo. Risulta quindi evidente come il sesso femminile possa essere più esposto a sviluppare preoccupazioni relative al peso; si è or-

mai definito (DSM-5) che l’internalizzazione dell’ideale di magrezza aumenta il rischio di BN in particolare in quei soggetti con un terreno psicopatologico vulnerabile o quando siano presenti aspetti in comorbilità psichiatrica, come ad esempio disturbi d’ansia e disturbi dell’umore. Altri elementi associati a un aumento di rischio per BN sono il sovrappeso e l’obesità in infanzia e adolescenza, così come comportamenti dietetici precoci, critiche e stigmatizzazioni per il peso e la forma corporea sia da parte di coetanei sia da parte di genitori. Ricapitolando: n gli adolescenti che presentano una storia di obesità o sovrappeso rappresentano una frazione sempre più consistente di quelli che soffrono di disturbi dell’alimentazione; n esiste una forte associazione tra andamento del peso nell’infanzia e disturbi del comportamento alimentare in epoca successiva; n sovrappeso e obesità in età infantile o adolescenziale possono causare vissuti personali negativi a cui i soggetti tentano di porre rimedio con un controllo dell’alimentazione che, molto frequentemente, diventa patologico (6); n l’obesità infantile è stata valutata essere tra i fattori di rischio per BN, BED (in percentuali maggiori per i disturbi con binge eating) e AN (8). Altri fattori che sono stati studiati associati ai disturbi alimentari sono eventi traumatici e abusi sessuali, disturbi psicologici e psichiatrici come sintomi depressivi, bassa autostima e bassa autostima corporea (spesso mediata dalla condizione di eccesso ponderale), disturbo d’ansia sociale e disturbo ansioso dell’infanzia, perfezionismo e disturbi ossessivo-compulsivi, disturbi di personalità (15). Anche i disturbi alimentari della prima infanzia (gravi problemi digestivi, conflitti con il cibo, alta selettività alimentare, ecc.) sono maggio 2017

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Tabella 2 SEGNI FISICI presenti NELLA BULIMIA NERVOSA IN BASE ALLA FREQUENZA DI PRESENTAZIONE Comuni Meno comuni

n n n n n

Ipotensione (pressione sistolica < 90mmHg) Secchezza della cute Ipertrofia delle parotidi Erosione dello smalto dentale Tachicardia (Fc > 100bpm)

Caduta dei capelli Segno di Russel (ispessimento e discromia cutanea sul dorso delle mani dovuto allo sfregamento dei denti nell’atto dell’indurre il vomito autoindotto) n Cheilite angolare (lesioni infiammatorie agli angoli della bocca dovute al vomito autoindotto) n Edema n n

Fonte: Mehler PS, Birmingham LC, Crow SJ, Jahraus JP. (2010). Medical complications of eating disorders. In: Grilo CM, Mitchell JE (2010). The treatment of eating disorders. A clinical handbook. The Guilford Press, New York, 66-80.

stati messi in relazione con lo sviluppo di disturbi dell’alimentazione in adolescenza, anche se la relazione è maggiore con l’AN. Decorso La BN insorge quindi prevalentemente in tarda adolescenza, frequentemente dopo un periodo di restrizione alimentare e può presentarsi come evoluzione di un quadro di AN (cross-over); studi su popolazioni di pazienti affetti da AN restrittiva hanno evidenziato che circa 1/3 dei casi virava in BN, tanto che alcuni autori considerano questo fenomeno come un’aspetto della persistenza dell’AN. Molto più raro è invece il viraggio da BN ad AN. La BN ha una alta tendenza alla persistenza e il decorso può anche essere intermittente con fasi di remissione totale o parziale alternate a fasi di riaccensione sintomatologica. Nelle forme di lunga durata la sintomatologia sembra attenuarsi nel tempo. Il tasso grezzo di mortalità per la BN è di circa il 2% per decennio e non esistono dati specifici ed esaustivi per l’età evolutiva. 20

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Valutazione medica e complicanze La valutazione dello stato di salute e dei rischi fisici va sempre effettuata nel momento della presa in carico del paziente con BN, infatti da tale valutazione possono scaturire le prime indicazioni per definire il tipo di percorso terapeutico (ambulatoriale, day hospital, ricovero ospedaliero, ricovero residenziale). Questo risulta particolarmente critico in pazienti in età evolutiva in cui il disturbo alimentare e l’alterazione dello stato nutrizionale possono mettere a rischio il completamento dell’accrescimento e dello sviluppo. Le alterazioni biologiche nella BN in età evolutiva sono sostanzialmente le stesse che troviamo negli adulti e sono principalmente collegate alle patologiche modalità di alimentazione, alle condotte di eliminazione e ai comportamenti compensatori, all’abuso di farmaci e di sostanze (lassativi, diuretici, droghe, alcool). I pazienti con BN presentano perlopiù un peso nell’ambito della norma per cui potrebbero essere pazienti in cui la gravità

delle alterazioni dello stato nutrizionale viene sottovalutata. Tali alterazioni, se in alcuni casi raggiungono dimensioni macroscopiche, in altri, pur rappresentando fattori di rischio importanti, si possono evidenziare in modo “sottile” o anche non evidenziarsi affatto con le usuali indagini. Il medico, che in questo caso deve avere anche competenze specifiche per l’età evolutiva, deve valutare accuratamente il grado di compromissione dello stato di salute, il rischio di complicanze acute e croniche, le possibili alterazioni fisiologiche e dello sviluppo somatico legate all’età. Tali valutazioni sono il risultato di : n raccolta anamnestica finalizzata alla valutazione organica: anamnesi fisiologica; anamnesi dell’evoluzione di sintomi del DCA (dall’esordio alla richiesta terapeutica attuale); anamnesi patologica con particolare riferimento a patologie associate indipendenti dal DCA; n esame obiettivo approfondito; n valutazione antropometriche ripetute a seconda del caso (in età evolutiva vanno utilizzate le curve dei percentili per peso, altezza, BMI, circonferenze, pliche, ecc.); n valutazione dello stato nutrizionale; n valutazione delle condotte di eliminazione e dei comportamenti compensatori; n valutazione della funzione dei principali organi e apparati; n valutazione del rischio nutrizionale attraverso l’analisi dei pattern alimentari; n prescrizione, raccolta e valutazione di test laboratoristici, strumentali, consulenze specialistiche. In tabella 2 sono indicati i segni fisici presenti nella BN sulla base della frequenza di presentazione. Di seguito verranno descritte le principali alterazioni mediche associate alla BN (5). Problemi dermatologici In corso di BN le problematiche di tipo dermatologico solitamente sono rappre-

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

sentate dal segno di Russell e dalla infiammazione agli angoli della bocca (peraltro più frequenti nelle forme più gravi e persistenti), ma possono essere presenti lesioni ed esiti cicatriziali secondari ad autolesionismo localizzati prevalentemente su braccia e gambe e che sono più caratteristici nelle forme BN associate ad aspetti multimpulsivi. Altri aspetti collegati a comportamenti autolesivi sono tricotillomania con chiazze di alopecia e acne escoriata. Talora l’aumento della pressione intratoracica che si verifica durante il vomito può causare emorragie congiuntivali o petecchie facciali. Complicanze gastrointestinali Caratteristici delle forme di BN purging, cioè con vomito autoindotto, sono i sintomi gastro-esofagei e i segni a carico del cavo orale. Per quanto riguarda le complicanze a livello della cavità orale, è frequente l’erosione graduale dello smalto dentale soprattutto nella parete interna dei denti frontali (perimolisi) a causa del contatto dello smalto dei denti con l’acido gastrico durante il vomito. A livello della cavità orofaringea sono possibili anche microlesioni causate dalle modalità con cui la paziente si procura il vomito, che possono anche sovrainfettarsi. Le ghiandole parotidi e sottomandibolari possono presentare una ipertrofia di tipo simmetrico conferendo anche in soggetti emaciati un aspetto florido del volto. Talora vi può essere lieve dolenzia; questa complicanza è dovuta al comportamento di purging ed è reversibile con l’interruzione del vomito autoindotto. La patologia gastro-esofagea può comprendere esofagite, erosioni e ulcerazioni esofagee a causa del contatto dell’acido gastrico con la mucosa esofagea; ne deriva una sintomatologia caratterizzata da bruciore, rigurgito e difficoltà digestive. In particolare, lo sforzo del vomito può determinare erosio-

ne della mucosa esofagea generalmente a livello della giunzione gastro-esofagea e i ripetuti conati di vomito possono portare, anche se il sintomo è fortunatamente raro, a lacerazione della parete esofagea (lacerazioni di Mallory-Weiss) che si può manifestare con un importante emorragia: particolare attenzione deve quindi essere posta all’eventuale presenza di sangue nel vomito. Un’altra complicanza acuta ma rara è la dilatazione gastrica che può essere conseguente all’abbuffata. Frequenti sono anche i segni a carico del colon, come colon irritabile e disturbi dell’alvo, dalla stipsi alla diarrea secondaria all’abuso di lassativi. Complicanze cardiovascolari Possono essere presenti palpitazioni dovute a tachicardia sinusale (un aumento fisiologico della frequenza cardiaca) in risposta al purging. Anche l’ipopotassiemia, l’ipomagnesiemia e la disidratazione possono dare palpitazioni. L’ECG deve sempre essere controllato ed è importante effettuare una consulenza cardiologica qualora le palpitazioni persistano nonostante la correzione del bilancio idro-elettrolitico e anche se sono presenti dolore toracico, dispnea, vertigini o perdita di coscienza. Possono instaurarsi aritmie potenzialmente a causa delle severe alterazioni elettrolitiche che frequentemente si accompagnano al vomito (17). Complicanze a carico dell’apparato respiratorio Il vomito ricorrente può causare polmonite ab ingestis o polmonite chimica secondaria all’aspirazione di succo gastrico acido. Nei pazienti con AN e BN sono stati osservati rari casi di pneumotorace, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo della regione cervicale, probabilmente in seguito all’aumento della pressione intratoracica causata dal vomito.

Alterazione idroelettrolitiche La malnutrizione, il vomito autoindotto e l’abuso di lassativi e/o diuretici possono causare un’alterazione dell’equilibrio idroelettrolitico che può avere anche conseguenze fatali. Le alterazioni elettrolitiche, più frequenti nei soggetti con sintomi bulimici più severi, sono l’ipokaliemia e l’iponatriemia. L’ipokaliemia è conseguenza soprattutto di vomito auto-indotto o dell’abuso di lassativi e/o diuretici così come l’ipocloremia. L’ipokaliemia si manifesta a livello neurologico con sintomi quali iporeflessia, parestesie e polidipsia; a livello della muscolatura scheletrica con la comparsa di astenia, crampi e mialgie, mentre a livello della muscolatura liscia con stipsi e ileo paralitico. A livello cardiaco l’ipokaliemia può portare all’insorgenza di aritmie, mentre a livello renale, l’ipokaliemia cronica si può manifestare con difetto di concentrazione e nefropatia ipopotassiemica. I valori normali di kaliemia sono compresi tra 3.5-5.0 mEq/L; se si realizza un quadro di ipokaliemia moderata (kaliemia: 2.5-3.0 mEq/L) è consigliato aumentare l’introito di potassio mediante sali di potassio per os, mentre in caso di ipokaliemia severa (kaliemia < 2.5 mEq/L) occorre somministrare cloruro di potassio endovena (17) ed effettuare una valutazione della funzionalità renale, ECG con valutazione dell’intervallo QT e correzione della disidratazione (Birmingham & Treasure, 2010). L’iponatriemia può essere secondaria ad abuso di diuretici. Iperfosfatemia e aumento dell’azoto ureico sono frequenti in presenza di vomito protratto con ipovolemia. L’ipofosfatemia può essere una rara complicanza del vomito autoindotto. Linee Guida Nice (2004) (12) indicano di valutare attentamente il bilancio idro-elettrolitico nei casi in cui il vomito è frequente e/o vi è abuso di lassativi, in particolare se è presente una condizione di sottopeso. Affermano anche, con lo stesso maggio 2017

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curata valutazione dello scheletro e può essere buona norma supplementare calcio (1200-1500 mg/die) e vitamina D (1000UI/ die) e consigliare un esercizio fisico moderato con monitoraggio medico regolare.

livello di evidenza, che quando si riscontra un’anomalia del bilancio idro-elettrolitico per la sua correzione è sufficiente eliminare il comportamento che ne è alla base e che, nei pochi casi in cui necessita un’integrazione è preferibile che questa sia effettuata per via orale piuttosto che per via endovenosa. Complicanze a carico dell’apparato scheletrico Le alterazioni ossee con quadri di osteopenia e osteoporosi secondari alla malnutrizione e ai deficit ormonali caratterizzano le pazienti AN e, in minor misura, le pazienti con BN che ne sono ugualmente a rischio, specialmente se nel passato hanno sofferto di AN o di amenorrea o se hanno avuto rapidi cali ponderali anche senza aver raggiunto un sottopeso; sono quadri difficilmente reversibili caratterizzati da riduzione della massa ossea e alterazione della microarchitettura ossea: il peggioramento con gli anni di malattia predispone pazienti molto giovani al rischio di fratture spontanee. Se la fase di malnutrizione e/o l’amenorrea in22

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tervengono nel periodo dell’adolescenza, fra i 12 e i 16-18 anni, può essere gravemente ostacolato il raggiungimento del picco di massa ossea che avviene appunto in questo momento della vita. Nell’AN la perdita minerale dell’osso (soprattutto a carico dell’osso trabecolare a livello vertebrale e delle anche) inizia precocemente ed è correlata con il BMI e il peso minimo raggiunto. Va ricordato che 20 mesi di amenorrea sono il tempo soglia per la comparsa di osteopenia e che dopo 6 mesi di amenorrea va effettuata un’assorbiometria a doppio raggio X (DXA), a livello delle anche e della colonna vertebrale. Studi recenti raccomandano la DXA di routine dopo sei mesi di sottopeso con o senza amenorrea e la ripetizione della DXA ogni due anni. Va puntualizzato che comunque nelle adolescenti con BN anche se non è presente amenorrea ci possono essere alterazioni del ciclo mestruale, con oligomenorrea; inoltre al di fuori degli episodi di abbuffata l’alimentazione può essere gravemente compromessa, per cui va sempre fatta un’ac-

Linee di indirizzo al trattamento L’Academy for Eating Disorder (Aed), oltre che le principali linee guida e raccomandazioni (Apa e Nice), suggeriscono quanto riportato di seguito. n L’ottenimento di un peso appropriato e di una normalizzazione dello stato nutrizionale miglioreranno il funzionamento fisico, psicologico, sociale ed emotivo di quel determinato paziente favorendo così e sostenendo il processo psicoterapico e il recupero psico-sociale. n Gli obiettivi terapeutici nella BN (Apa) sono quindi quelli di ridurre e, quando possibile, eliminare le abbuffate (binge eating) e il vomito autoindotto (purging) aiutando il paziente a sviluppare un piano alimentare strutturato con lo scopo di ridurre la restrizione alimentare, che rappresenta il motore biologico verso la disinibizione. n È importante valutare l’intake nutrizionale di tutti i pazienti, anche quelli con BMI nella norma, poiché, come è già stato più volte citato, un peso normale non è certezza di apporto nutrizionale adeguato e di una composizione corporea normale. Per i pazienti con BN la consulenza nutrizionale è utile parte del trattamento e sostiene il paziente nell’affrontare le ansie nei confronti del cibo, aumentare la varietà di alimenti consumati e favorire pattern di attività fisica sani e non compulsivi. Il lavoro di riabilitazione nutrizionale e psiconutrizionale, affiancato alla terapia medico-nutrizionale, deve collegarsi con quello psicoterapico e psichiatrico con un modello di integrazione passo a passo (5). L’intervento di riabilitazione psiconutrizionale richiede al medico e in generale alle figure del campo nutrizionale di acquisire com-

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

petenze per la costruzione di una relazione d’aiuto con un paziente con caratteristiche molto complesse e che spesso si trova in grave difficoltà rispetto al cambiamento che la terapia propone. La motivazione al trattamento è per la BN un elemento cardine della terapia, che a sua volta diventa molto critico quando il paziente è in adolescenza, se non più giovane. In tabella 3 vengono dati suggerimenti per migliorare la relazione terapeutica con l’adolescente e l’adesione al trattamento. Per quanto riguarda il trattamento psicoterapico, tutte le principali linee guida si trovano in accordo nell’indicare, per gli adulti, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT-BN) come trattamento collegato a risultati d’efficacia, mentre per quanto riguarda l’età adolescenziale l’indicazione è di adattare la CBT-BN all’età, al contesto ambientale e al livello di sviluppo cognitivo del paziente, valutando l’eventuale coinvolgimento della famiglia. Per coloro che non rispondono alla CBT-BN viene dalle linee guida Apa (2006) (2) data indicazione per la terapia interpersonale (IPT), mentre nelle linee guida Nice (2004) la IPT viene definita come un’alternativa alla CBT-BN. Ritornando alle linee guida Apa, si dà indicazione che la combinazione di CBTintervento psicodinamico e altre tecniche psicoterapiche può essere utile in alcuni casi, così la terapia familiare e le terapie di gruppo. Alcuni report clinici indicano che gli approcci psicodinamico e psicoanalitico (individuali o di gruppo) possono essere utili dopo il miglioramento del binge e del purging. Al di là della scelta del tipo di trattamento psicoterapico è importante strutturare un’accurata analisi funzionale del disturbo che metta in luce gli incastri psico-biologici del circolo vizioso bulimico ricercandone i fattori di mantenimento. Nel trattamento della BN è fondamentale

Tabella 3 STRUMENTI UTILI A MIGLIORARE L’ADERENZA E LA MOTIVAZIONE DELL’ADOLESCENTE > Primo colloquio e colloqui iniziali n Presentarsi prima all’adolescente, se i genitori sono presenti, ai fini di comunicare che il focus dell’incontro è su di lei/lui; chiedere al paziente il permesso di introdurre eventualmente i genitori al colloquio n Parlare con il ragazzo/a da solo/a almeno per una parte del colloquio n Considerare la maturità e i problemi comportamentali ed emotivi, oltre che il contesto sociale n Raccogliere dettagli sulla storia psicosociale del ragazzo > Educare e responsabilizzare il paziente alla gestione del problema > Educare la famiglia a una consegna al ragazzo/a della responsabilità dell’autogestione quando possibile n Fornire informazioni personalizzate e chiare incoraggiando la partecipazione e collaborazione al processo decisionale n Motivare ad affrontare i fattori cognitivi, sociali, culturali e di contesto che influenzano le credenze che sostengono il problema n Identificare una strategia: sostenere nel superamento delle barriere pratiche, sviluppare in collaborazione delle strategie in grado di gestire il problema sul lungo termine > Lavorare sulla motivazione prevedendo una cura centrata sulla persona e un rapporto di collaborazione n Esprimere empatia, accettare l’ambivalenza, utilizzare domande aperte, ascolto riflessivo n Esplorare le discrepanze fra il comportamento attuale e il suo obiettivo di trattamento n Gestione della resistenza: evitare di discutere al riguardo del cambiamento, proporre nuove prospettive, stimolare soluzioni personali n Sostenere l’autoefficacia: l’individuo è responsabile della scelta e della realizzazione dei cambiamenti

l’attenzione per le comorbidità, che andranno trattate secondo le linee guida a esse specifiche. Comorbilità Nei pazienti con bulimia nervosa vi è un’aumentata frequenza sia di sintomi e di disturbi d’ansia che di sintomi depressivi, di disturbi depressivi e bipolari. In molti casi i disturbi citati precedono l’insorgenza della BN. Un’altra associazione è quella con i disturbi di personalità e con le dipendenze (nella BN la prevalenza nell’arco della vita dell’uso di sostanze è di circa del 30%).

Cenni di farmacoterapia nella bulimia nervosa I farmaci antidepressivi possono ridurre la frequenza delle abbuffate e del vomito, ma l’efficacia a lungo termine non è nota; i pazienti ne dovrebbero esserne informati. Gli SSRI (in particolare la fluoxetina) sono i farmaci di prima scelta nel trattamento della BN per quanto riguarda l’accettabilità, tollerabilità e riduzione della sintomatologia (Nice 2004, Apa 2006). Gli antidepressivi dovrebbero essere prescritti all’interno di un progetto terapeutico più ampio rivolto alla BN in età adulmaggio 2017

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ta e in particolare associati alla CBT. La fluoxetina è il principio attivo più studiato ed è l’unico farmaco approvato dalla Fda per la terapia della BN associato alla psicoterapia. Per la maggior parte dei pazienti con BN la fluoxetina risulta efficace a un dosaggio maggiore (60-80 mg/die) rispetto a quello utilizzato per la terapia farmacologica della depressione. L’indicazione per la fluoxetina in età evolutiva (8-18 anni) è relativa agli episodi di depressione maggiore, non per altre patologie; se si rende necessario l’utilizzo del farmaco, ad esempio per un disturbo in comorbidità con la BN, risulta essere indispensabile affiancare un trattamento psicoterapico regolare e il paziente deve essere sorvegliato attentamente ai fini di valutare la comparsa di sintomi suicidari, ma anche monitorato regolarmente da un punto di vista internistico e cardiologico. Non sono disponibili dati relativi agli effetti sulla salute in generale, sull’accrescimento, sullo sviluppo sessuale e inoltre quali siano gli effetti sullo sviluppo cerebrale cognitivo, emotivo, comportamentale). Gli antidepressivi possono essere di supporto, negli adulti, nella gestione di sintomi depressivi, ossessivi, ansia e impulsività o in pazienti che non hanno tratto 24

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benefici da un’adeguata psicoterapia o sono migliorati sono parzialmente. È importante che i medici valutino attentamente gli effetti collaterali dei farmaci antidepressivi e ne discutano benefici e rischi con il paziente e con i famigliari. Se il paziente non risponde positivamente alla somministrazione dello psicofarmaco, il clinico deve assicurarsi che il farmaco non sia stato assunto subito prima di un episodio di vomito (controllare i livelli circolanti). Per stabilizzare l’umore potrebbero essere utilizzati il litio e l’acido valproico; entrambi inducono aumento ponderale e pertanto possono essere poco accettati dai pazienti. Il litio si è comunque rivelato inefficace nella BN.

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i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

questionario di valutazione 1. Indicare quale dei seguenti criteri diagnostici DSM-5 per la bulimia nervosa (BN) è scorretto: a) le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi b) i livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo c) vengono messe in atto ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva d) è possibile fare diagnosi di BN quando gli episodi di abbuffata compaiono in corso di AN

d) sviluppano nel tempo buone capacità di controllo del bisogno di alimentarsi

2. Oltre ai criteri diagnostici, il DSM-5 definisce un grado di severità, valutato in base al numero di episodi compensatori inappropriati messi in atto a settimana. Scegliere la risposta corretta tra le seguenti. a) Lieve: 1-2, Moderata: 4-9, Severa: 9-13, Estrema: 14 o più b) Lieve: 1-3, Moderata: 4-5, Severa: >10, Estrema: 14 o più c) Lieve: 1-3, Moderata: 4-7, Severa: 8-13, Estrema: 14 o più d) Lieve: 0,5-1, Moderata: 4-7, Severa: 8-13, Estrema: 14 o più

6. La seconda infanzia va: a) dai 3 ai 6 anni b) dai 6 ai 10 anni c) dai 5 ai 7 anni d) dai 2 ai 6 anni

3. Quale delle seguenti affermazioni è corretta? a) Il binge eating, cioè l’episodio di alimentazione incontrollata, definita anche come abbuffata, a cui fa seguito il vomito autoindotto o altra forma di compenso, rappresenta il sintomo caratteristico del quadro clinico della BN b) Il binge eating non è presente nella BN , ma è un sintomo caratteristico del binge eating disorder (BED) c) Si può parlare di binge eating solo se la disinibizione è seguita da condotte di eliminazione d) Il binge eating non è mai presente nell’anoressia nervosa 4. I pazienti con restrizione alimentare (indicare la risposta errata): a) hanno l’idea di dover controllare costantemente il loro intake nutrizionale b) perdono la capacità di rispondere in modo naturale a stimoli di fame e sazietà c) tendono a iperalimentarsi quando la loro restrizione è interrotta

5. Quale delle seguenti affermazioni non è corretta: a) la conoscenza dei criteri diagnostici è fondamentale nei DA per la valutazione del quadro clinico b) la conoscenza dei criteri diagnostici è fondamentale per orientare la prima fase del processo diagnostico c) la conoscenza dei criteri diagnostici è l’unica diagnosi utile per l’impostazione del progetto terapeutico d) la valutazione categoriale, da sola, non risulta sufficiente per una valutazione di tutti gli aspetti che permettono una diagnosi completa e personalizzata

7. Quale delle seguenti affermazioni non è corretta: a) la crescita staturale a 7 anni è intorno ai 6 cm/anno b) l’adiposity rebound precoce previene l’eccesso ponderale nel bambino c) l’accrescimento stauro-ponderale all’inizio della pubertà (stadio 2 di Tanner) presenta ancora caratteristiche simili alla seconda infanzia d) nella femmina la pubertà si avvia in media circa 2 anni prima del maschio 8. Il DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, riporta per la BN: a) una prevalenza dell’1% a 12 mesi in giovani donne b) una prevalenza dell’1-1,5% a 12 mesi in giovani donne c) una prevalenza dell’1-4% a 12 mesi in giovani donne d) una prevalenza dell’10% a 12 mesi in giovani donne 9. La composizione corporea presenta a fine sviluppo puberale differenze sempre più accentuate fra i due sessi (indicare l’affermazione errata): a) nella ragazza la percentuale di massa grassa passa dal 18% al 25%

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b) nella ragazza vi è un aumento del grasso sottocutaneo in particolare a livello gluteo-femorale c) nel maschio si assiste a un incremento prevalente delle masse muscolari d) la percentuale della massa grassa nel maschio subisce un incremento del 50% al termine dello sviluppo puberale

13. Il segno di Russel è: a) una callosità del dorso della mano dovuta ad autolesionismo b) una callosità del dorso della mano dovuta allo sfregamento dei denti nell’atto di autoprocurarsi il vomito c) un segno causato dall’esofagite d) un segno presente solo nella BN cronica

10. La BN (indicare l’affermazione errata): a) insorge prevalentemente in tarda adolescenza b) può presentarsi come evoluzione di un quadro di AN (cross-over) c) molto più raro è invece il viraggio da BN ad AN d) la BN ha una scarsa tendenza alla persistenza

14. L’ipokaliemia si manifesta con sintomi quali (indicare la risposta errata): a) iporeflessia b) parestesie c) polidipsia d) sudorazione intensa

11. Quale delle seguenti affermazioni sulla BN è errata? a) Molto raramente vi sono comorbilità psichiatriche associate alla BN b) Il decorso della BN può essere intermittente con fasi di remissione totale o parziale alternate a fasi di riaccensione sintomatologica c) Nelle forme di lunga durata la sintomatologia sembra attenuarsi nel tempo d) Il tasso grezzo di mortalità per la BN è di circa il 2% per decennio e non esistono dati specifici ed esaustivi per l’età evolutiva

15. Quale fra queste non è una raccomandazione per il trattamento della BN : a) il trattamento ottimale comprende un approccio realizzato da un team multidisciplinare di specialisti esperti per i DA tra cui medici, psicologi, nutrizionisti e psicofarmacologi, sostenendo inoltre che l’invio a esperti può assicurare il migliore esito del trattamento per il paziente b) quando possibile devono venire coinvolte le famiglie: questo è particolarmente critico per quanto riguarda soggetti molto giovani e adolescenti c) la riabilitazione nutrizionale, il recupero e la stabilizzazione del peso, un completo recupero fisiologico, il trattamento delle complicanze da refeeding e l’interruzione dei comportamenti di purging e compensatori devono essere, da subito, gli obiettivi del trattamento per tutti i pazienti con DA d) solo in alcuni casi è necessario affiancare psicoterapia e riabilitazione nutrizionale

12. Quale dei seguenti è un segno fisico meno comune nella BN? a) Ipertrofia delle parotidi b) Erosione dello smalto dentale c) Edema d) Tachicardia (Fc > 100bpm)

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nausea gravidica e ruolo delle proteine dietetiche La nausea che si manifesta nel primo trimestre di gravidanza potrebbe essere causata da un deficit di proteine e sarebbe colmabile con l’assunzione di alimenti e sostanze coinvolte nella sintesi proteica

A cura di Silvia Maffoni Medico Chirurgo in formazione specialistica in Scienza dell’Alimentazione Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Pavia Rosella Bazzano Dietista Coordinatore del Corso di laurea in Dietistica Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Pavia 28

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a nausea e il vomito gravidico interessano dal 52 all’89% delle donne in gravidanza, prevalentemente nel primo trimestre; l’iperemesi gravidica, ovvero la forma più grave e richiedente l’ospedalizzazione, si attesta invece intorno allo 0,5%. L’insieme dei sintomi depone per una definizione di “sindrome pre-gravidica”, in quanto si possono manifestare nausea esclusiva oppure associata, in oltre la metà dei casi, a vomito. In entrambi i casi le manifestazioni possono essere presenti in forma lieve e solo in alcuni momenti del giorno, generalmente al mattino (morning

sickness), o in maniera continuativa durante l’intera giornata. Contemporaneamente possono essere presenti altre caratteristiche quali avversione o desiderio per determinati cibi, affaticamento, ansia e/o depressione, disturbi della motilità gastrointestinale tra cui stipsi. La patofisiologia di questa particolare condizione non è completamente chiara, sebbene siano stati individuati e indagati negli anni diversi fattori quali la situazione ormonale, la condizione psicologica e alcune caratteristiche materne come l’elevato body mass index (BMI), la primiparità, la giovane età e l’anamnesi patologica remota positiva per questo disturbo. Ulteriori teorie propongono tra i fattori causali aspetti legati alla situazione immunologica e metabolica, alla predisposizione genetica, alla presenza di disritmia gastrica o di iperosmia (ipersensibilità olfattiva). Alcuni studi hanno descritto associazioni tra la positività della madre all’Helicobacter Pilori e la comparsa di vomito nel primo trimestre di gravidanza mentre altri indicano il coinvolgimento di alcuni fattori nutrizionali come la vitamina B6, l’apporto di proteine oppure ancora il frazionamento dei pasti. Tuttavia le evidenze scientifiche non sono sufficienti per attribuire a questo fenomeno una causa determinata. Ipotesi della carenza proteica Nel 1999 uno studio clinico ha sottoposto 14 gestanti tra la settima e la dodicesima settimana di gestazione, affette da nausea o vomito, ad elettrogastrografia a digiuno e dopo l’assunzione di tre diversi pasti iso-

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calorici rispettivamente a base prevalente di proteine, carboidrati o grassi. Il risultato è stata la dimostrazione che effettivamente la percezione della nausea è preceduta da un alterato ritmo gastrico e che vi è una maggior efficacia da parte dei pasti proteici nel ridurli, controllando in parte la severità delle manifestazioni (1). Qualche tempo dopo, nel 2010, Green M.N. (2) revisiona le evidenze a sostegno dell’ipotesi che la sindrome pre-gravidica si presenti a seguito di un’aumentata richiesta di proteine. L’ipotesi è che la richiesta di aminoacidi per la sintesi proteica da parte dell’embrione e dell’organismo materno, a partire dalle prime fasi della gestazione, superi le risorse disponibili nell’immediato e che l’organismo materno avendo maggiori difficoltà nel mantenere l’omeostasi, richieda una quantità maggiore di proteine per poter ripristinare un bilancio positivo. Nel caso in cui questa situazione non venga soddisfatta l’organismo materno andrebbe incontro a una sorta di “malfunzionamento” con alterazione del ritmo gastrico, precedente la nausea, indicatore a rapida insorgenza di deficit di proteine. Se l’ipotesi fosse esatta, un’ingestione di proteine nel primo trimestre, adeguata alle necessità della madre e dettate dalla manifestazione di nausea, sopprimerebbe la nausea e i disturbi legati alla peristalsi gastrica, cosa che peraltro potrebbe essere efficace anche in altre condizioni in cui vi sia un deficit di proteine per aumentata richiesta a seguito dell’instaurarsi di eventi di stress acuto. Sintesi e carenza di proteine La sintesi proteica può essere favorita o inibita dalle scelte fatte nelle fasi precoci della gravidanza. La teoria che legherebbe proteine a nausea gravidica affermerebbe che durante l’embriogenesi e l’organogenesi fetale aumentino le richieste di aminoacidi da parte

del feto in via di sviluppo fino alla manifestazione del sintomo. L’assunzione di cibo, e in particolare di cibi proteici, si è rivelata di aiuto nel minimizzare la nausea gravidica tanto quanto nella più ovvia situazione di semi-digiuno (3,4). Se la nausea in generale fosse considerata come un segnale di carenza proteica conseguente a una perdita dell’equilibrio omeostatico corporeo, le proteine o le sostanze coinvolte nella sintesi proteica potrebbero portare benefici anche ad altri tipi di nausea e infatti, ad esempio, è stato visto che nel caso di interventi chirurgici o situazioni comportanti danni organici, come nel caso di chemioterapia, l’assunzione di zenzero e/o di pasti ricchi di proteine è stato in grado di ridurre la nausea e il vomito conseguenti. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che la risposta allo stress catabolico spesso comporta una perdita di massa, funzione cellulare e muscolare che si ripercuoterebbe su un aumentato fabbisogno di aminoacidi da impiegare per la ricostruzione tissutale stessa e che, adeguatamente trattata, potrebbe andare in remissione. A supporto della teoria del ruolo proteico vengono prese in considerazione anche altri nutrienti, alimenti o altri fattori che possiedono effetti sulla nausea gravidica e che potrebbero pertanto essere correlati al deficit di proteine.

[ L’ipotesi è che la richiesta di aminoacidi per la sintesi proteica da parte dell’embrione e dell’organismo materno, a partire dalle prime fasi della gestazione, superi le risorse disponibili nell’immediato

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Vitamina B6 e zenzero Sono due rimedi ben noti e largamente utilizzati dalle gestanti con lo scopo di mitigare la severità della nausea. L’effetto di entrambe le sostanze sembra riferito al coinvolgimento nel metabolismo delle proteine. La vitamina B6 (piridossina), frequentemente carente nelle gestanti (5), specialmente nelle prime sei settimane di gravidanza (6), è in grado di ridurre nausea e vomito nel primo trimestre (7,8). L’apporto raccomandato in gravidanza dai Larn 2014 (9) è di 1,9 mg/die e l’effetto positivo è probabilmente legato maggio 2017

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questa sostanza durante l’embriogenesi può essere in grado di indurre effetti a breve e lungo termine sullo sviluppo e la funzionalità cardiaca. L’ingestione materna di questa sostanza durante la gravidanza sembra inoltre provocare una riduzione del contenuto di proteine a livello cerebrale nel feto, senza tuttavia modificare il peso corporeo, suggerendo un’influenza sulla sintesi proteica.

Bibiliografia 1. Jednak MA et al. Protein meals reduce nausea and gastric slow wave dysrhythmic activity in first trimester pregnancy. Am J Physiol. 1999 Oct;277(4 Pt 1):G855-61. 2. Maralyn N. Green. Nausea, pregnancy sickness and the role of dietary protein. 2010. 3. Whitehead SA, Andrews PLR, Chamberlain GVP. Characterisation of nausea and vomiting in early preganancy: a survey of 1000 women. J Obstet Gynaecol. 1992;12:364–369. 4. Wills G, Forster D. Nausea and vomiting in pregnancy: what advice do midwives give? Midwifery. 2008 Dec;24(4):390-8. Epub 2007 Sep 11. 5. Heller S, Salkeld RM, Körner WF. Vitamin B6 status in pregnancy. Am J Clin Nutr. 1973 Dec;26(12):1339-48. 6. Emelianova S et al. Prevalence and severity of nausea and vomiting of pregnancy and effect of vitamin supplementation. Clin Invest Med. 1999 Jun;22(3):106-10. 7. Jamigorn M, Phupong V. Acupressure and vitamin B6 to relieve nausea and vomiting in pregnancy: a randomized study. Arch Gynecol Obstet. 2007 Sep;276(3):245-9. 8. Sahakian V et al. Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Obstet Gynecol. 1991 Jul;78(1):33-6. 9. Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana, IV revisione, 2014. 10. Wendler CC et al. Embryonic caffeine exposure induces adverse effects in adulthood. FASEB J. 2009 Apr;23(4):1272-8. 11. Latva-Pukkila U et al. Dietary and clinical impacts of nausea and vomiting during pregnancy. J Hum Nutr Diet. 2010 Feb;23(1):69-77. 12. Bagnara, H.Cena, M.G. Doria, A. Toselli. Nutrizione in Gravidanza.

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al ruolo centrale, come co-enzima, nel metabolismo degli aminoacidi e nella sintesi proteica a livello epatico. Anche lo zenzero è in grado di ridurre o eliminare nausea, iperemesi e disritmia gastrica, probabilmente grazie alla presenza di proteasi con elevato livello di attività proteolitica che promuoverebbero i processi digestivi delle proteine stesse e la maggior disponibilità di aminoacidi a scopo anabolico, nel momento in cui l’intake proteico sia adeguato e soddisfi le richieste di aminoacidi del momento. Altri cibi o fattori che hanno effetti sulla nausea gravidica D’altra parte invece la sensazione di avversione verso determinati cibi, come caffeina, tabacco e alcol, provata dalla maggioranza delle gestanti, che avviene preferenzialmente nel primo trimestre, momento in cui si verifica l’organogenesi, potrebbe essere legata alla loro interferenza con la sintesi proteica correlata alla rapida divisione cellulare dell’embrione. Caffeina. È un alcaloide naturalmente presente in molti prodotti consumati quotidianamente come tè e caffè; tra le sue attività biochimiche si è dimostrata in grado di inibire la sintesi di DNA e di proteine in modelli cellulari e animali. Nel 2009 Wendler et al. (10) hanno trovato che l’esposizione a

Fumo di tabacco. L’esposizione al fumo di tabacco provoca effetti dannosi sul feto. Alcuni studi hanno evidenziato come il fumo in gravidanza sia in grado di reprimere l’uptake degli aminoacidi da parte della placenta riducendone i livelli sia nella placenta che nella vena ombelicale, con conseguente compromissione del metabolismo proteico e dell’attività enzimatica fetale e placentare; inoltre altera la funzione mitocondriale e il DNA placentari, probabilmente danneggiando il trasferimento dei nutrienti al feto e la sintesi proteica. Alcol. L’esposizione cronica all’etanolo durante la gravidanza ha mostrato un forte effetto inibitorio sul DNA e sulla sintesi proteica in modelli in vitro; l’intossicazione acuta da alcol sembra indebolire la sintesi di proteine sia a livello epatico che del muscolo scheletrico, del miocardio e a livello cerebrale. In sintesi In contrasto con la teoria vi è invece il fatto che la maggior parte dei sintomi della nausea gravidica si manifesta entro 15 giorni dal concepimento, ovvero in un momento precoce della gravidanza in cui la necessità di surplus energetico e proteico stimata è minima o quasi nulla: la maggior parte delle società scientifiche infatti suggerisce che non sia necessario aumentare l’intake energetico durante il primo trimestre, in quanto l’incremento ponderale auspicabile è per lo più trascurabile. Al contrario va aumentato progressivamente nei trimestri succes-

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sivi, in modo da sostenere un aumento di peso adeguato allo stato nutrizionale di partenza e allo sviluppo fetale. Conclusioni La creazione di nuove cellule a seguito di un episodio di stress fisiologico acuto, sia che esso si verifichi in gravidanza o in altre condizioni, sembra indurre una richiesta rapida di proteine che, se non viene adeguatamente e rapidamente soddisfatta, può tradursi in una carenza proteica con conseguente alterazione della peristalsi gastrica e nausea. La correlazione con l’intake proteico per quanto interessante risulta tuttavia ancora non confermata. Resta comunque fonda-

mentale sensibilizzare le pazienti che intraprendono una gravidanza sull’importanza di escludere fattori dannosi comprovati come alcol, fumo ed eccesso di caffeina e seguire un’alimentazione bilanciata che soddisfi gli aumentati fabbisogni nutrizionali (Larn 2014). In caso di nausea gravidica può essere utile frazionare l’alimentazione quotidiana, cercando pertanto di fare pasti piccoli e frequenti, introducendo l’adeguato intake energetico e richiedendo, in caso di dubbi o sintomatologia persistente o ingravescente, un counselling nutrizionale.

integrazione alimentare / prevenzione

Un mercato che non conosce crisi: gli integratori sono la seconda categoria nel canale farmacia subito dopo il farmaco da prescrizione e possono giocare un ruolo importante, in termini di prevenzione, per il contenimento dei costi sanitari

integratori, il farmacista al centro di un modello virtuoso

Intervista di Rachele Villa

e malattie croniche hanno un forte impatto socio-economico e una ricaduta sulla qualità di vita di chi ne è affetto. Si tratta di patologie degenerative, spesso derivanti o aggravate da stili di vita scorretti, che riguardano nella maggior parte dei casi la categoria “senior” della popolazione ovvero 15 milioni di individui con un’età che oscilla tra i 55 e i 74 anni nel nostro paese. All’interno di questa fascia della popolazione tuttavia, recentemente stanno emergendo dei comportamenti virtuosi: parliamo dei cosiddetti “Active Aging”, circa 2 milioni di individui che si dedicano attivamente alla promozione del proprio benessere e che, se supportati, potrebbero portare dei significativi risparmi per il Servizio sanitario nazionale. In questo contesto la figura del farmacista assume un ruolo chiave nell’incoraggiare il paziente ad adottare atteggiamenti che prevengano l’insorgere di patologie gravi.

Marco Testa Presidente Federsalus 32

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Professione Salute ha fatto un po’ il punto sull’andamento del mercato degli integratori in Italia e sulle potenzialità che questi ultimi possono avere in termini di risparmio per il Ssn con il dottor Marco Testa, presidente di FederSalus (Associazione Nazionale Produttori e Distributori di Prodotti Salutistici), l’associazione italiana rappresentativa del settore degli integratori alimentari. Dottor Testa, in che modo il farmacista, nel suo ruolo di interlocutore di riferimento per il consumatore che decide di acquistare un integratore alimentare, può contribuire al contenimento dei costi del Sistema sanitario nazionale? Gli integratori alimentari rappresentano il secondo comparto del canale farmacia dopo il farmaco da prescrizione e registrano da anni tassi di crescita nettamente superiori alle altre categorie. La farmacia rappresenta oggi il “centro della salute”, ri-

integrazione alimentare / prevenzione

conosciuto dalle istituzioni, ed è impegnata a rafforzare il proprio ruolo sul fronte del benessere e della prevenzione e da questo punto di vista gli integratori giocano un ruolo fondamentale. Il farmacista è un attore fondamentale nel processo di cura, sempre più in un ruolo di consulente per il cittadino, al fianco del medico. Il farmacista assume dunque un’importanza determinate per l’affermarsi di un modello virtuoso che potrebbe contribuire al contenimento dei costi del Servizio sanitario nazionale, abituando il paziente ad adottare atteggiamenti che prevengano l’insorgere di patologie particolarmente onerose per il Ssn, quali ad esempio quelle ospedaliere. Da parte delle aziende è fondamentale lavorare quotidianamente al fianco dei farmacisti, creando occasioni di incontro per formarli e informarli e per far conoscere sempre meglio gli integratori alimentari e le loro caratteristiche funzionali, aumentando le indicazioni che la farmacia può dare sul corretto uso degli stessi. Volendo dare qualche numero, come sta andando il mercato degli integratori in Italia? E quali sono i numeri del canale farmacia? Il settore italiano degli integratori alimentari è costantemente cresciuto anno dopo anno, fino ad occupare la seconda posizione per fatturato in farmacia dopo il farmaco su ricetta. Il mercato ha chiuso il 2016 con segno positivo +6,5% e un valore totale di oltre 2,7 miliardi di euro. Va sottolineato che il 92% di questo valore è stato realizzato nel canale farmacia, che nel corso degli anni ha saputo sviluppare il proprio ruolo, prendendo sempre più in carico la categoria degli integratori alimentari per rispondere alla domanda di salute dei consumatori. Secondo quanto rilevato dalla seconda indagine del Centro Studi FederSalus, a sostenere questo trend sono le sempre più numerose aziende del comparto, focalizza-

te prioritariamente su tre aree: la qualità dei prodotti, l’innovazione – sia di prodotto che di processo – e lo sviluppo dei processi di internazionalizzazione. Quali sono le tipologie di integratori più vendute? Quali sono i più consigliati da medici, specialisti e farmacisti? Tre italiani su quattro hanno utilizzato almeno un integratore nell’ultimo anno, con approccio e logiche di utilizzo piuttosto differenziate che vanno dalla promozione del benessere gastrointestinale, alla salute cardiovascolare e osteoarticolare fino al recupero di tono ed energia (1). Le categorie di integratori maggiormente vendute in Italia sono infatti i probiotici, i sali minerali, i tonici, gli ipocolesterolemizzanti a base di monacolina, i multivitaminici e i multiminerali, gli integratori per la funzione intestinale, i prodotti per la tosse, i venotonici e gli integratori per le articolazioni. Queste sono solo alcune delle categorie specialistiche trattate principalmente in farmacia: in particolare il consumatore si rivolge al farmacista per gestire principalmente disturbi da raffreddamento (38%), problemi di capelli (32%) disturbi del sonno (30%), per il recupero di tono ed energia (28%), per l’utilizzo di vitamine e sali minerali (25%) (2). Anche il medico ha un ruolo fondamentale nella decisione di utilizzo di un integratore alimentare: 2/3 dei medici di medicina generale e quasi la metà degli specialisti li consiglia abitualmente (3). Le principali aree di consiglio sono quella dei disturbi intestinali (il 69% dei mmg li consiglia in quest’area e il 43% degli specialisti), del controllo del colesterolo (72% e 39%), dei disturbi del sonno (49% e 37%), dei disturbi dell’apparato genito-urinario (59% e 23%), delle difese immunitarie (66% e 29%), del tono e rinforzo (62% e 34%), dell’affaticamento fisico (65% e 37%) e mentale (49% e 23%) (1).

[ Il mercato ha chiuso il 2016 con segno positivo +6,5% e un valore totale di oltre 2,7 miliardi di euro. Il 92% di questo valore è stato realizzato nel canale farmacia

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Bibiliografia 1. GfK (2017). La salute, il benessere, il ruolo

degli integratori. Media Event 2017 FederSalus Milano. 2. GfK (2015). Gli integratori alimentari: il consumatore e il ruolo del medico ruolo del medico. Atti del convegno FederSalus Milano. 3. GfK (2016). Gli integratori alimentari. Il ruolo del medico e la comunicazione digitale. Atti del convegno FederSalus Milano.

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integrazione alimentare / riduzione peso corporeo

Efficacia clinica del chitosano nella riduzione del peso corporeo

di Carla Carnovale

La comunità scientifica si confronta sull’efficacia e la sicurezza di questa fibra naturale nel controllo del peso corporeo e di alcuni parametri metabolici 34

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l chitosano è un componente ampiamente utilizzato per la preparazione di numerosi integratori dietetici presenti in commercio. Il suo impiego è aumentato soprattutto negli ultimi anni e registra un’impennata durante la primavera e l’estate, quando i prodotti a base di questo composto diventano attraenti per le molte pazienti particolarmente attente alla linea. Largamente utilizzato come coadiuvante per il controllo del peso corporeo, tra le proprietà attribuite al chitosano vi è la capacità di ridurre lo stimolo della fame e l’assorbimento intestinale di colesterolo e trigliceridi, giocando così un importante ruolo preventivo nelle sindromi dismetaboliche.

Caratteristiche e impieghi del chitosano Il chitosano è una fibra, si tratta di un polisaccaride cationico prodotto dalla deacetilazione del biopolimero chitina, sostanza che si ricava dal guscio dei crostacei (gamberi, aragoste, granchi) o dalla parete cellulare dei funghi. La caratteristica che lo differenzia da tutte le altre fibre è la sua capacità di legare selettivamente i grassi: grazie alla sua natura cationica è infatti in grado di legare i lipidi carichi negativamente, riducendone l’assorbimento gastrointestinale e promuovendo la successiva eliminazione fecale. Proprio per questi motivi, il chitosano è stato per molto tempo utilizzato anche in impieghi estremamente diversi da quelli comunemente conosciuti al giorno d’oggi. Oltre che nell’industria alimentare, il chitosano è difatti utilizzato nel settore farmaceutico, biomedico, tessile e in zootecnia. È ad esempio noto il suo utilizzo nella costruzione di strutture per veicolare i farmaci ed è stata inoltre testata la sua efficacia come conservante. In campo industriale viene invece prodotto e utilizzato per purificare le acque marine, sfruttando la sua capacità di “assorbire” elementi come l’olio e i metalli pesanti presenti nelle acque inquinate. La capacità del chitosano di comportarsi come una spugna in grado di sequestrare i grassi alimentari nell’apparato digerente lo ha trasformato in uno degli integratori dietetici maggiormente utilizzati al mo-

integrazione alimentare / riduzione peso corporeo

mento. Grazie a questo meccanismo di assorbimento e rigonfiamento proprio delle fibre riesce inoltre a fornire un leggero senso di sazietà, aiutando così a ridurre la quantità di cibo ingerita durante i pasti. Tuttavia, nonostante il largo impiego di questa fibra naturale come valido rimedio per la perdita di peso, vi è uno scarso e controverso supporto della comunità scientifica, poiché i diversi trial clinici effettuati finora per valutare la sua efficacia hanno riportato risultati poco convincenti e discordanti tra loro. Nonostante gli effetti del chitosano nel trattamento dell’obesità siano stati indagati a lungo, non sempre i risultati ottenuti sono stati infatti inequivocabili, anche a causa degli studi non adeguatamente condotti e quindi privi di sufficiente forza statistica necessaria per assicurarne le decantate proprietà. Nuove evidenze scientifiche Tuttavia proprio recentemente (gennaio 2016) sono stati resi noti i risultati di un interessante studio clinico controllato pubblicato sul Nutrition Journal, che dimostra l’efficacia e la sicurezza del chitosano nel ridurre il peso corporeo medio fino a 3 kg in 96 pazienti sovrappeso e obesi, supportando la tesi a favore del suo utilizzo come integratore nel controllo del peso corporeo e di alcuni parametri metabolici. I pazienti in sovrappeso e obesi arruolati nello studio di età compresa tra i 18 e 65 anni hanno assunto per 90 giorni 500 mg di chitosano in capsule 5 volte al giorno (una al mattino, 2 capsule 15 minuti prima del pranzo e 2 capsule 15 minuti prima della cena, ogni volta con 1 bicchiere di acqua), senza apportare alcuna variazione nelle loro abitudini alimentari. Un gruppo di controllo ha invece ricevuto capsule placebo. Al tempo 0 e dopo 45 e 90 giorni è stata testata la sua efficacia mediante valutazione e controllo dei parametri quali peso

Gli integratori a base di chitosano Attualmente in commercio esistono numerose formulazioni e diverse tipologie di integratori alimentari contenenti chitosano. I preparati sono generalmente disponibili in compresse, tavolette o capsule. Tuttavia le precauzioni da tenere a mente durante l’assunzione dell’integratore sono comuni a tutte le differenti formulazioni esistenti e sono sostanzialmente ascrivibili alle seguenti cautele: n il chitosano è sconsigliato in gravidanza, allattamento, allergie ai crostacei e nel caso di problemi intestinali; n è necessario rivolgersi al proprio medico curante in caso di concomitante assunzione di terapie farmacologiche; n è utile integrare la dieta con l’assunzione di un prodotto multivitaminico con sali minerali, perché il chitosano assorbe a livello intestinale anche le vitamine liposolubili ingerite con gli alimenti; n è opportuno non assumerlo per un periodo prolungato poiché gli effetti avversi, quali disturbi di tipo gastrointestinale e pesantezza, potrebbero manifestarsi con facilità; n viene generalmente consigliata l’assunzione di 1 o 2 compresse, preferibilmente 10 minuti prima dei pasti principali con un bicchiere d’acqua; n la dose giornaliera efficace per la normalizzazione dei livelli del colesterolo è di 3 gr al giorno.

corporeo, composizione corporea, misure antropometriche, emoglobina glicata e profilo lipidico. Inoltre, per accertarsi che non ci fossero variazioni nello stile di vita e alimentare, i pazienti sono stati sottoposti a un questionario con pronta verifica dei dati. Nonostante sia necessaria una convalida su vasta scala, i risultati ottenuti al termine dello studio appaiono essere confortanti e suggestivi di un buon profilo di sicurezza del chitosano che è apparso ben tollerato e soprattutto efficace nel ridurre: il peso corporeo (di circa 3 kg), la massa grassa e il grasso viscerale, evidenziando un beneficio generale in assenza di un intervento ipocalorico. Anche i livelli di emoglobina glicata sono risultati ridotti. I livelli di colesterolo LDL e di acidi grassi sono rimasti stabili e invariati. Da solo non basta Nonostante una buona parte degli utilizzatori di integratori alimentari a base di chitosano sia convinta, o speri che sia sufficiente maggio 2017

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integrazione alimentare / riduzione peso corporeo

[ Se assunto a elevati dosaggi, il chitosano potrebbe inoltre diminuire l’assorbimento e quindi alterare l’efficacia terapeutica di alcuni farmaci, tra cui gli antidiabetici, gli ipocolesterolemizzanti, gli anticoagulanti e la digossina

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assumerlo e contestualmente ingerire grandi quantità di cibi ipercalorici senza ingrassare, è invece assodato che il chitosano non sia una sostanza miracolosa. È infatti necessario associare una dieta ipocalorica bilanciata e una costante attività fisica per determinare perdita di peso. Un’altra falsa credenza che rischia di rivelarsi pericolosa per la salute è legata all’erronea convinzione che, in quanto naturale, il chitosano sia completamente esente da controindicazioni e effetti collaterali. Seppur sicuro, è comunque opportuno non assumerlo per un periodo prolungato in quanto l’assunzione a lungo termine potrebbe esporre il paziente a un aumentato rischio di insorgenza di effetti collaterali; quelli più frequentemente riscontrati comprendono disturbi gastrointestinali, leggera costipazione e flatulenze (vedi approfondimento nella pagina precedente). Un uso prolungato per più di due mesi può inoltre determinare una riduzione dell’assorbimento di minerali, acidi grassi essenziali (omega-3 e 6) e vitamine liposolubili (in particolare A, E, K, D), determinando carenze nutrizionali. Se assunto a elevati dosaggi, il chitosano

potrebbe inoltre diminuire l’assorbimento e quindi alterare l’efficacia terapeutica di alcuni farmaci, tra cui gli antidiabetici, gli ipocolesterolemizzanti, gli anticoagulanti e la digossina. È sempre bene invitare il paziente a rivolgersi al proprio medico curante, in caso di esposizioni al chitosano in corso di terapie farmacologiche croniche o complesse. Essendo inoltre un prodotto derivante dai crostacei, è controindicato in pazienti predisposti o allergici ai frutti di mare e non è generalmente consigliato ai soggetti con particolari allergie alimentari (al pesce e ai prodotti marini in genere), alle donne in gravidanza e durante l’allattamento. Il parere dell’Efsa L’Agenzia europea per la sicurezza alimentare (Efsa) si è recentemente espressa sulle pubblicità salutistiche di alcuni tra i più noti integratori alimentari. Nell’80% dei casi l’ente europeo ha rilevato e sospeso le pubblicità ingannevoli di molti prodotti; in alcuni casi ha dovuto sospendere il giudizio per mancanza di dati sufficienti; solo una ristretta fetta prodotti ha invece goduto del benestare dell’agenzia di controllo per l’aderenza tra il messaggio pubblicitario divulgato e gli studi effettuati per attestarne l’efficacia. Per la celebre fibra utilizzata per gestire colesterolo e peso, l’ente ha in sostanza espresso parere parzialmente favorevole. Nel suo rapporto conclusivo l’Efsa non ha infatti trovato alcuna relazione di causaeffetto tra l’uso del chitosano e la perdita di peso senza l’abbinamento di una dieta, negandone l’autorizzazione alle ditte produttrici a scrivere in etichetta “riduce il peso corporeo” (in quanto ingannevole). È stato invece autorizzato il claim sull’effetto normalizzante del colesterolo-LdL nel sangue che rimarrebbe costante in seguito all’assunzione quotidiana di 3 g di chitosano.

oculistica / occhio secco

occhio secco, attenzione anche a smartphone e aria condizionata All’alterazione del meccanismo di produzione del film lacrimale, disturbo che interessa sempre più anche i giovanissimi, si risponde con l’impiego di lacrime artificiali capaci di ristabilire l’equilibrio della superficie oculare

di Luca Vanni

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atologia oculare piuttosto frequente quanto sottovalutata, la sindrome dell’occhio secco (dry eye syndrome) è determinata da un deficit quantitativo e/o qualitativo delle lacrime. Tale alterazione del delicato equilibrio alla base della secrezione e della distribuzione del film lacrimale fa sì che la superficie oculare tenda a “seccarsi”, esponendo l’occhio a rischi di infezioni e irritazioni fino a (rare) lesioni corneali. Il film, o pellicola, lacrimale è una struttu-

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ra biologica complessa che svolge diverse funzioni: idrata e lubrifica la superficie oculare, consentendo il corretto movimento delle palpebre, agevola il transito dell’ossigeno e delle sostanze nutrienti verso la cornea e la rimozione dei cataboliti provenienti da quest’ultima, protegge la cornea, la congiuntiva bulbare e palpebrale. La pellicola lacrimale viene prodotta dalle ghiandole lacrimali principali e accessorie, le quali riversano il loro secreto all’interno del sacco congiuntivale. Tale sostanza viene rimossa attraverso il meccanismo dell’ammiccamento, che ne facilita il deflusso verso i puntini lacrimali posti nell’angolo nasale dell’occhio e attraverso il canale naso-lacrimale viene trasportata all’interno del naso. L’equilibrio di funzioni alla base del suddetto meccanismo, se turbato, può creare seri danni alla superficie oculare e, altresì, alla visione stessa. Il film lacrimale è composto da 3 differenti strati. n Strato mucoso. È la componente più profonda, prodotto dalle ghiandole muci-

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lacrime artificiali, il mercato continua a crescere

> Mercato lacrime artificiali per canale distributivo. Fonte: IMS Health Multichannel 2015

pare accessorie, e ricopre le cellule epiteliali congiuntivali e corneali. La funzione del muco è quella di rendere idrofila la superficie della cornea, altrimenti idrofoba. n Strato acquoso. È la parte intermedia della pellicola lacrimale composta da elettroliti, acidi organici, amminoacidi e proteine, aventi funzioni antibatteriche ed enzimatiche. Ha inoltre il compito di ridurre gli attriti dei movimenti oculari e palpebrali, detergere le cellule epiteliali desquamate, tamponare le scorie metaboliche e asportare le impurità dell’aria. n Strato lipidico. È la parte più esterna della pellicola e ha la funzione di formare una barriera idrofoba lungo il bordo palpebrale per impedire l’uscita del film lacrimale e di mantenere l’idratazione della superficie oculare durante le ore di sonno, regolando inoltre il tasso di evaporazione dello strato acquoso della lacrima stessa. Anche aria condizionata, tablet e smartphone tra le cause L’occhio secco implica diverse conse-

165 milioni di euro nel 2015, con quasi il sette per cento in più rispetto al dato del 2014. Per i sostituti lacrimali il trend di mercato continua a mostrare il segno più: è questa la fotografia scattata da una recente analisi effettuata da IMS Health. E tale crescita si registra nonostante tutti gli elementi che potrebbero in qualche misura sfavorirli, così come ricorda l’indagine stessa: «Prezzi al consumatore elevati, assenza di promozioni e sconti, una grande quantità di marche – 190 marchi sul mercato con oltre 400 referenze (confezioni monouso, flaconi da 10 ml, consistenze liquide o in gel, a base di acido ialuronico; riepitelizzanti, idratanti, a componente salina) una quarantina delle quali lanciate nel 2015. Spesso è complicato per oftalmologi, pazienti e farmacisti ricordare i nomi e le specifiche proprietà dei prodotti». Lo studio in questione ricorda altresì che: «Se per il paziente la scelta preferenziale ricade sulla freschezza e il comfort al momento dell’instillazione o sul fatto che richiedano poche somministrazioni al giorno, per chi li prescrive è importante una costante e convincente informazione scientifica». Il mercato si concentra soprattutto in farmacia (vedi grafico) e il farmacista, nel momento in cui il paziente non ha la prescrizione specifica dell’oculista, viene attivamente consultato nella scelta del prodotto più adatto da impiegare.

guenze, più o meno gravi a seconda del grado raggiunto dal disturbo, che vanno da un’insufficiente pulizia della superficie oculare da corpi estranei e germi a una carenza di sostanze antibatteriche normalmente presenti nelle lacrime. L’ammiccamento continuo delle palpebre diviene fastidioso, la congiuntiva tende a infiammarsi e si avverte la sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio. A tutto ciò si aggiungono bruciore, fotofobia, prurito, senso di affaticamento visivo, difficoltà ad aprire le palpebre al risveglio e talvolta dolore. Le cause scatenanti della sindrome dell’occhio secco sono svariate: rientra nel fisiologico processo di invecchiamento (soprattutto nelle donne e specialmente nella menopausa) che comporta una minore efficienza delle ghiandole lacrimali, è legata all’assunzione di alcune tipologie specifiche di farmaci, tra cui antistaminici, antidepressivi, anticoncezionali, diuretici. Il disturbo è, per ovvie ragioni, diffuso tra chi abita in zone molto secche, polverose o ventose. maggio 2017

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[ A soffrire di questo disturbo sarebbero sempre più spesso anche i giovanissimi, bambini e adolescenti, a causa dell’utilizzo prolungato di smartphone e tablet

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Anche l’utilizzo non adeguato di aria condizionata e impianto di deumidificazione contribuisce alla secchezza oculare favorendo l’evaporazione lacrimale. La patologia dell’occhio secco riguarda particolarmente chi indossa a lungo lenti a contatto e le persone che sostano per molte ore davanti a computer, poiché viene a ridursi la frequenza dei battiti delle palpebre e di conseguenza la diffusione delle lacrime. E recentemente a soffrire di questo disturbo sarebbero sempre più spesso anche i giovanissimi, bambini e adolescenti, a causa dell’utilizzo prolungato di smartphone e tablet, che li obbliga a sforzare la vista per ore e ore. Infine, anche smog e fumo da sigaretta rientrano tra i fattori di rischio per l’insorgenza della patologia. Diagnosi e approccio terapeutico Prima di decidere una qualsiasi terapia sul paziente affetto da occhio secco, è necessario individuarne la causa scatenante e quale parte del film lacrimale sia compromessa. Un semplice controllo oculistico

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consente di valutare sia le alterazioni qualitative (attraverso test di rottura del film lacrimale) che quelle quantitative della lacrimazione (test di Schirmer). Quest’ultimo è eseguito attraverso l’introduzione di una strisciolina di carta nella palpebra inferiore di ciascun occhio che, impregnata di liquido lacrimale, viene studiata dopo 5 minuti per stabilire il grado di gravità del disturbo. Seppure ad oggi non sia possibile arrivare a un pieno ripristino della produzione lacrimale e quindi aduna completa risoluzione della sindrome dell’occhio secco, esistono in commercio diverse sostituti lacrimali capaci di mantenere l’occhio sufficientemente umido e di alleviare i disturbi correlati alla sindrome, disponibili sotto forma di colliri, gel e unguenti, proposti anche in pratiche confezioni monodose. A seconda della formulazione e della loro azione si distinguono differenti tipologie di lacrime artificiali: diluenti (con breve durata di azione), stabilizzanti (in grado di stabilizzare il film lacrimale), di volume (costituiti da sostanze capaci di trattenere l’acqua), correttive (sono in grado di modificare alcune caratteristiche fisiche della superficie oculare), nutrienti (contengono sostanze che migliorano il trofismo degli epiteli sofferenti). Per l’infiammazione della palpebra o della superficie oculare, in base alle specifiche condizioni del paziente, lo specialista può prescrivere colliri (ad azione antinfiammatoria, corticosteroidea o antibiotica) o anche detergenti per le palpebre, i quali possono essere utili per diminuire l’irritazione intorno alla superficie degli occhi. Solo nei casi in cui l’impiego di sostituti lacrimali non apporti alcun beneficio concreto, e pertanto si è in presenza di forme molto gravi del disturbo, si ricorre alla terapia chirurgica, la quale consiste nella chiusura provvisoria dei puntini lacrimali (responsabili del deflusso delle lacrime) attraverso piccoli tappi in silicone.

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Salute, bellezza, buonumore: proteggere l’intestino con la Regola delle 3R Con i suoi 400 mq circa di superficie, l’intestino rappresenta la più estesa area di contatto con il mondo esterno del nostro corpo: svolge una funzione di filtro specializzato in grado di garantire l’assorbimento dei nutrienti ed è una straordinaria barriera selettiva capace di difenderci dall’attacco di patogeni di ogni natura. Ma questa è solo una piccola parte di ciò che questo meraviglioso organo è in grado di fare: l’intestino è in realtà l’organo centrale di controllo dell’equilibrio fisiologico dell’intero organismo. Produce ormoni capaci, per esempio, di controllare il senso di fame (la grelina) o neuropeptidi (come la serotonina che, addirittura per il 90%, è prodotta a questo livello) che contribuiscono al controllo dei livelli d’ansia, svolgendo un ruolo fondamentale nei meccanismi che, se alterati, possono condurre a sindromi ansioso-depressive. Non è forse vero che è nella “pancia” che ci si accorge di essere innamorati e non sono forse le decisioni prese “di pancia” quelle più dirette e spesso le migliori? Oggi gli scienziati definiscono il tratto gastro-intestinale un microcosmo P.N.E.I. (psico-neuro-endocrino-immunologico) con un ruolo cruciale nell’insorgenza di malattie tanto a livello del sistema digerente (si pensi alle malattie infiammatorie come il morbo di Crohn, la rettocolite ulcerosa, la celiachia o la gluten sensitivy, o a sindromi come il colon irritabile) quanto a livello sistemico: tutti i sistemi e gli organi sono in relazione con l’intestino e tantissime malattie extra-intestinali sono ad esso correlate (disturbi dello spettro autistico, ansia e depressione, malattia di Alzheimer, diabete di tipo II, psoriasi, acne, sovrappeso, infezioni da candida, ecc.). 44

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Il microbiota intestinale E, come se non bastasse, abbiamo da qualche anno scoperto che l’intestino pullula di un’incredibile vita: oltre 10.000 specie diverse di batteri (nel loro insieme definiti microbiota) vivono dentro di noi e con noi. Nel loro insieme pesano 2,5 kg e hanno eletto l’intestino a loro dimora preferita: 1,3 kg vivono qui e qui hanno stabilito delle relazioni fondamentali con le cellule della mucosa intestinale. Lavorano per noi producendo vitamine e partecipando ai processi digestivi, ma prendono parte anche ai meccanismi di difesa immunitaria e addirittura sono in grado di influenzare l’espressione di geni che controllano e regolano la funzione del sistema nervoso, fino ad arrivare a condizionare il nostro comportamento. Insomma l’intestino e i suoi batteri contribuiscono – e non poco – alla nostra felicità o quantomeno al nostro buonumore. Eppure come tutte le cose preziose anche l’intestino ha una sua intrinseca delicatezza e, così prezioso e fondamentale per la salute dell’intero organismo, paradossalmente è attaccato continuamente da “insulti” che ne alterano funzione e struttura: stress psichici, cibo non biologico, zucchero, grassi, sale, farmaci di sintesi come antinfiammatori nonsteroidei e antibiotici lo infiammano e ne deteriorano la delicata mucosa innescando, in maniera spesso silente, i processi che conducono alla condizione patologica, all’invecchiamento e, più in generale, a uno status di malessere generale. Date queste premesse è facile comprendere come agire sull’intestino equivalga a una strategia di intervento per un approccio globale alla salute volto a: prevenire l’inne-

sco di condizioni patologiche (strumento di prevenzione primaria); sostenere l’equilibrio fisiologico (strumento di wellness); contrastare i processi di invecchiamento (strumento anti-ageing); intervenire sulle condizioni patologiche in essere (strumento di cura). La Regola delle 3R Oggi tutto questo è possibile grazie alla Regola delle 3R. È una regola che sintetizza la filosofia della nutraceutica fisiologica e rappresenta lo schema base per prevenire l’innesco di condizioni patologiche, sostenere l’equilibrio fisiologico, contrastare i processi di invecchiamento. La Regola delle 3R pone al centro dell’attenzione l’intestino per il suo ruolo di controller dell’assetto omeostatico fisiologico dell’intero organismo. Ecco le 3 semplici regole che possono radicalmente cambiare le condizioni di benessere dell’intero organismo. 1. Preserva l’integrità della mucosa intestinale (per creare una barriera invalicabile contro germi e tossine). 2. Controlla l’assetto infiammatorio della mucosa intestinale (per controllare lo status infiammatorio dell’intero organismo e soprattutto controllerai quel killer silenzioso che è l’infiammazione cronica di bassa intensità, low grade chronic inflammation). 3. Pulisci l’intestino (per tenere pulito l’intero organismo). Benessere, prevenzione e anti-ageing passano dal rispetto di queste regole fondamentali. La Regola delle 3R rappresenta il metodo più semplice e fisiologico per garantire una perfetta salute intestinale in sintonia con i precetti della nutraceutica fisiologica. Si compone di 3 fasi sequenziali: Rimozio-

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ne delle tossine; Riparazione della mucosa intestinale; Ripopolamento della microflora intestinale. 1. Rimuovi. Innanzitutto è fondamentale eseguire la pulizia del tubo digerente attraverso la Rimozione delle tossine a livello della mucosa intestinale. Grazie a una profonda azione di entero-adsorbimento selettivo svolto dal polimetil silossano polidrato è possibile operare un’efficace azione di drenaggio e detossificazione del tratto digerente. Il polimetil silossano polidrato di Enterosgel è un potente disintossicate selettivo gastrointestinale; si presenta sotto forma di gel inodore e insapore, privo di glutine, aromi e conservanti, capace di legare selettivamente le sostanze tossiche e rimuoverle naturalmente entro 12 ore dalla sua assunzione. Grazie alla sua struttura globulare porosa a base di Silicio, facilita l’eliminazione delle sostanze tossiche esogene ed endogene favorendo il fisiologico ripristino delle funzioni della mucosa intestinale, senza intaccare il delicato equilibrio della flora batterica. 2. Ripara. La mucosa intestinale è ora pronta per il secondo passaggio della Regola delle 3R: la Riparazione e protezione della mucosa intestinale. Ripristinando il turnover delle cellule epiteliali, modulando gli stati infiammatori a livello della mucosa e riconferendo integrità alla mucosa, si opera un’efficace azione di restitutio ad integrum della parete intestinale e della sua funzione di assorbimento selettivo e di barriera ma anche di controller dell’omeostasi intestinale e sistemica. L’associazione unica di Colostro bovino ed estratto di succo di frutto di Noni (Morinda citrifolia), scientificamente documentata, è

particolarmente indicata per la protezione e il riequilibrio della struttura della mucosa grazie all’attività sinergica dei suoi principi attivi naturali. Il Colostro bovino è naturalmente ricco di immunoglobuline e altri componenti immunomodulatori, fattori di crescita specifici in forma fisiologicamente controllata, aminoacidi, vitamine e altre sostanze ad attività antiossidante, minerali. La Morinda citrifolia è nota per le sue proprietà antinfiammatorie e stimolanti le difese immunitarie dell’organismo. L’associazione di Colostro Noni si presenta in forma orosolubile innovativa a rapida azione, i cui componenti attivi sono altamente biodisponibili per l’organismo, indicato sia negli adulti che nei bambini nei casi di ridotta o alterata funzionalità intestinale, dovuti ad infezioni (gastroenteriti) sia di origine batterica che virale, che si manifestano con diarrea, inappetenza, dolori addominali e nei casi di disbiosi intestinali secondarie all’uso protratto di antibiotici, cattiva alimentazione, malattie infettive, stress psichici, stili di vita sregolati, ecc., per la sua spiccata attività naturale di protezione e di riequilibrio della struttura della mucosa. 3. Ripopola. Dopo le prime due fasi, la mucosa intestinale è ora (e solo ora) pronta per il Ripopolamento della microflora intesti-

nale. L’habitat intestinale è finalmente nelle condizioni ideali per “accogliere” la carica di batteri simbionti introdotti con prodotti prebiotici-probiotici e ristabilire, nuovamente, le corrette condizioni di eubiosi intestinale. Proflora è un integratore alimentare simbiotico costituito da 6 diversi ceppi probiotici, in forma microincapsulata gastroprotetta, associati a fibra prebiotica allo scopo di riequilibrare la flora intestinale. La microincapsulazione migliora decisamente la capacità di sopravvivenza di tutti i ceppi probiotici durante il transito gastroduodenale, consentendo in tal modo il raggiungimento dell’intestino da parte di un elevato numero di microrganismi vivi e vitali. La componente probiotica appartiene sia al genere Bifidobacterium che Lactobacillus e ha caratteristiche metaboliche tali da creare un effetto sinergico che assicura una pronta colonizzazione dei diversi segmenti intestinali. La componente prebiotica è costituita da frutto-oligosaccaridi (FOS) in grado di stimolare selettivamente lo sviluppo dei ceppi probiotici di tutti i gruppi microbici “benefici” della microflora intestinale autoctona. Non essendo idrolizzati dagli enzimi digestivi, né assorbiti dalla mucosa del piccolo intestino, i FOS riescono a giungere intatti nel colon dove vengono fermentati selettivamente dalla componente commensale della microflora intestinale, in particolare dai Lattobacilli e Bifidobatteri, aumentando l’effetto “barriera” della mucosa intestinale e favoriscono l’assorbimento di alcuni minerali, in particolare calcio e magnesio. Barbara Aghina Biologo molecolare Dipartimento Scientifico Guna S.p.a maggio 2017

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Nuovo triennio Ecm: novità, regole e obbligo formativo

> Aldo Nobili, vicepresidente dell’Associazione nazionale dentisti italiani (Andi)

Addio alla distinzione tra liberi professionisti e dipendenti del Ssn: l’interlocutore del sistema Ecm diventa il professionista sanitario. E per i più virtuosi è previsto uno sconto sul numero di crediti da raggiungere Articolo tratto da Andi Informa online del 22 febbraio 2017

Per il triennio 2017-2019 del programma di educazione continua in medicina si possono individuare le novità più rilevanti nei seguenti punti: Dossier formativo, nuovo modo di conteggiare le riduzioni dell’obbligo formativo in base alla formazione fatta nel triennio precedente, maggiore flessibilità nella scelta della tipologia di formazione da conseguire e nuovi criteri per l’assegnazione dei crediti Ecm agli eventi. Altra novità è la definizione dell’interlocutore del sistema Ecm: il professionista sanitario. Scompare quindi la dicotomia tra i liberi professionisti e coloro che lavorano

in regime di dipendenza con il ssn. Nella determinazione di professionista sanitario, libera professione e dipendenza sono soggette alle stesse regole del sistema Ecm. Da segnalare infine un’ultima novità importante, introdotta in questo triennio, che è la possibilità di raggiungere i crediti stabiliti senza il vincolo della temporalità annuale: si potranno ottenere i crediti Ecm senza doverli suddividere anno per anno. L’importante è adeguare l’aggiornamento alle regole, ma le regole temporali di acquisizione sono diventate più elastiche.

Proroga per il triennio 2014-2016 La Commissione nazionale formazione continua (Cnfc) ha stabilito che tutti i professionisti sanitari possono acquisire i crediti formativi relativi al triennio 2014-2016 fino al 31/12/2017, nella misura massima del 50% del loro obbligo formativo, al netto di esoneri, esenzioni o eventuali altre riduzioni. I crediti acquisiti come recupero del debito formativo, non saranno comunque computati ai fini dell’assolvimento dell’obbligo formativo del triennio 20172019. Il significato di questa proroga nasce dalla constatazione che, per alcuni professionisti, è mancata l’offerta formativa, pertanto la Commissione Ecm ha permesso di derogare al termine prefissato del 31/12/2016. Il nuovo triennio formativo L’obbligo formativo per il triennio 20172019 è pari a 150 crediti formativi, fatti salvi esoneri, esenzioni ed eventuali riduzioni. I professionisti sanitari che nel triennio 2014-2016 hanno compilato e soddisfatto il proprio Dossier formativo individuale hanno diritto a una riduzione di 15 crediti nel presente triennio formativo. Il tema del Dossier è delicato: pur essendo stato proposto come uno strumento utile al rilancio del sistema Ecm, non ha avuto successo e non è stato recepito come un elemento migliorativo. Il problema in que-

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sto caso potrebbe essere attribuito alla mancata diffusione e conoscenza delle valenze del Dossier formativo, prima di tutto da parte degli enti che lo hanno “creato”. Per i professionisti sanitari che hanno acquisito crediti nel triennio 2014-2016 sono previste ulteriori riduzioni, indicate nella tabella in questa pagina. I crediti acquisiti durante i periodi di esenzioni ed esoneri non vengono conteggiati per il soddisfacimento dell’obbligo formativo e non vengono ricompresi all’interno del Dossier formativo. Vincoli sull’acquisizione dei crediti formativi La Commissione nazionale per la formazione continua ha stabilito dei vincoli sulle tipologie di formazione Ecm attraverso cui acquisire i crediti. Ciascun professionista deve fare almeno il 40% della formazione tramite eventi accreditati da provider, ma ha la possibilità di soddisfare il proprio obbligo formativo anche attraverso altre tipologie di formazione Ecm. Il professionista può infatti acquisire crediti tramite autoformazione, come “partecipante reclutato” e in qualità di docente, relatore o tutor. I crediti acquisibili tramite autoformazione non possono eccedere il 10% del fabbisogno formativo triennale. L’autoformazione individuale (l’apprendimento derivante da attività di lettura di riviste scientifiche, di capitoli di libri e di monografie senza test di valuta-

I CRITERI DI ASSEGNAZIONE DEI CREDITI AGLI EVENTI Con quali criteri sono assegnati gli Ecm, a seconda delle diverse modalità con cui viene acquisita la formazione? Per la formazione classica residenziale è previsto 1 credito ogni ora quando i partecipanti non superano il numero di 100, mentre da 101 A 200 partecipanti sono previsti 0,7 crediti ogni ora. Per congressi e convegni oltre i 200 partecipanti vengono riconosciuti 0,3 crediti per ora, fino a un massimo di 6 crediti. Per la videoconferenza (intesa come attività formativa residenziale tramite forme di trasmissione a distanza usufruite da partecipanti in simultanea e con la presenza di tutor e docenti) il numero dei crediti viene calcolato in base al numero totale dei partecipanti presenti nelle diverse sedi. Per la Formazione a distanza (Fad) erogata con strumenti informatici, è previsto 1 credito ogni ora di impegno. Per la formazione mista (blended), per esempio la formazione residenziale abbinata alla Fad, si sommano i crediti dei singoli moduli ottenuti con i criteri di assegnazione definiti per ciascuna delle tipologie che compongono l’evento complessivo.

zione dell’apprendimento), in questo caso, è spesso sottovalutata e trascurata: può invece diventare un utile supporto, sia come valore scientifico sia come controvalore in crediti. Come partecipante reclutato dalle aziende sponsor, il professionista non può acquisire oltre il limite di un terzo del proprio fabbisogno formativo triennale eventualmente ridotto sulla base di esoneri, esenzioni e altre riduzioni. Questo aspetto limitante ha un suo perché: soprattutto in area clinica farmacologica il rischio di orientare il proprio aggiornamento verso precise direzioni commerciali ha almeno un vincolo numerico e un confine preciso. In questi casi

LEGGE GELLI: IN ARRIVO ENTRO LUGLIO I DUE DECRETI ATTUATIVI Crediti acquisiti nel triennio 2014-2016

Riduzione per il nuovo triennio

Crediti da acquisire nel triennio 2017-2019

Tra 80 e 120

135

Tra 121 e 150

120

Per i più virtuosi del precedente triennio, è previsto uno sconto sui crediti da maturare entro il 2019.

le regole servono a tracciare confini che hanno anche una rilevanza deontologica. Fermo restando i criteri di assegnazione dei crediti, ciascun docente/relatore/tutor non può acquisire più di 50 crediti per un singolo evento. Anche in questo caso la scelta di dare un limite massimo alla acquisizione di crediti per coloro che svolgono attività di docenza ha il significato di evitare comportamenti eventualmente troppo “generosi”. Criteri per l’assegnazione dei crediti Ecm La Cnfc ha stabilito che per la formazione residenziale classica (eventi residenziali) è obbligatoria la presenza documentata ad almeno il 90% della durata dell’evento, a differenza di quanto fissato precedentemente ovvero la presenza documentata del 100% della durata dell’evento. Questa constatazione sul valore della presenza ad eventi residenziali indica una maggiore elasticità, tenendo conto, infatti, che possono essere accettabili alcuni momenti di assenza agli eventi. Viene inoltre stabilito il limite massimo di crediti che può rilasciare un evento, ovve-

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ro 50 crediti Ecm. Giustamente, se da un lato si lascia ad ogni professionista la possibilità di acquisire crediti all’interno del triennio senza vincoli di tempo specifici, è corretto dare un limite al numero di crediti ottenibili da un singolo evento. Il Dossier formativo nel triennio 2017-2019 Il Dossier formativo è uno strumento di programmazione, rendicontazione e veri-

fica del professionista sanitario, che può così autodeterminare il proprio percorso formativo tenendo conto dei fabbisogni individuali e dell’organizzazione di riferimento (Dossier di gruppo). La compilazione del Dossier formativo permette inoltre una riduzione dei crediti Ecm attraverso il rilascio di un bonus, che viene erogato per il nuovo triennio 20172019, al realizzarsi delle seguenti condizioni: costruzione del dossier; congruità con il dossier e la disciplina esercitata; coerenza relativamente alle aree – pari almeno al 70% – tra dossier programmato ed effettivamente realizzato. Il bonus è quantificato nella misura di 30 crediti formativi, di cui 10 assegnati nel triennio 2017-2019 e ulteriori 20 nel triennio successivo rispetto a quello in cui si è costruito il Dossier. Se il Dossier viene costruito il secondo anno del triennio, il professionista ha diritto a un bonus di 15 crediti per il triennio

successivo. Se il Dossier viene fatto l’ultimo anno del triennio, si avrà diritto a un bonus di 10 crediti formativi per il successivo triennio. I crediti Ecm acquisiti fuori dal Dossier formativo individuale, concorrono comunque al soddisfacimento dell’obbligo formativo individuale. Si ricorda che per la visualizzazione dei propri corsi e crediti Ecm è necessaria la registrazione sul sito Cogeaps (Consorzio gestione anagrafica delle professioni sanitarie), all’indirizzo www.cogeaps.it. In tema di Dossier formativo è importante sottolineare che esso non è obbligatorio per il triennio in corso, come non lo era nel precedente. Questa possibilità di sperimentare nella pratica la fattibilità del Dossier, permetterà di procedere a eventuali progettualità senza avere l’assillo dell’obbligo. La vera opportunità potrà infatti essere costituita dal Dossier formativo di gruppo. Aldo Nobili

Progetto Medicorner: un modello di assistenza sanitaria integrata in farmacia È stato presentato a Palazzo Marino alla presenza dell’Assessore alle Politiche Sociali, Salute e Diritti del Comune di Milano Pierfrancesco Majorino, del District Manager Nord Admenta Italia Sara Tassinati e dell’Amministratore Delegato di Chorafarma Francesco Tozzi, un nuovo presidio sanitario di quartiere per la città di Milano grazie all’attivazione di un punto Medicorner in 12 LloydsFarmacie. Nella vita di tutti giorni la farmacia rappresenta il luogo in cui i cittadini si recano per ricevere un primo consiglio in ambito di sa48

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lute, cura e benessere: un luogo di prossimità capace, grazie a una storica presenza sul territorio, di essere un punto di riferimento in tema di prevenzione. Facilitare l’accesso al controllo per curarsi di più e meglio: è in quest’ottica che nasce la collaborazione tra LloydsFarmacia e Chorafarma che, con il progetto Medicorner, sviluppa un modello di assistenza sanitaria integrata, attraverso un presidio di sanità leggera (diagnostica, assistenza infermieristica, analisi) all’interno delle farmacie (in linea con quanto decretato dal-

la legge 69/2009). Servizi di diagnostica leggera in telemedicina in diversi ambiti: dalla cardiologia al respiratorio, con esami come elettrocardiogramma e spirometria. Medicorner mette a disposizione di tutti i pazienti servizi di sanità leggera in maniera semplice e veloce. L’offerta segue i bisogni più diffusi dando la possibilità ai cittadini di trovare, tra i servizi di diagnostica più richiesti, servizi sanitari d’eccellenza a costi accessibili (in linea con i prezzi previsti dal ticket del Sistema Sanitario Pubblico o con la migliore offerta del servizio privato).

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Cosmofarma 2017: uno sguardo rivolto al futuro e all’innovazione Cosmofarma Exhibition torna a Bologna dal 5 al 7 maggio presso il Quartiere fieristico Bologna Fiere. Professione Salute ha intervistato Roberto Valente, direttore di Cosmofarma Exhibition, che ci ha parlato delle novità di questa edizione. Dottor Valente, “Guardiamo oltre. Guidati dalla passione” è il leitmotiv dell’edizione 2017. Che cosa vuole comunicare questo motto? Vorremmo comunicare il valore di Cosmofarma Exhibition perché è la passione con cui Cosmofarma è costruita che fa di questa manifestazione l’appuntamento da non mancare per il mondo della farmacia e per tutti gli addetti ai lavori. È la passione che ci ha spinto a osare, anche dal punto di vista comunicativo, con una campagna pubblicitaria che esprime con forza, e mi auguro con efficacia, l’importanza di avere uno sguardo rivolto al futuro, alla ricerca e all’innovazione necessarie agli operatori del mondo della farmacia per sviluppare il proprio business. Quali sono i focus di quest’anno? I focus di questa edizione sono 4, individuati tramite un’indagine svolta tra le aziende espositrici e i visitatori: uno riguarda la diagnostica e prevenzione per l’educazione ad uno stile di vita corretto, un altro è sul management e digitale come elementi imprescindibili nell’evoluzione del mercato farmaceutico; il terzo è sulla dermocosmesi, con un approfondimento sul tema della tricologia, delle problematiche connesse alla perdita dei capelli e delle tecnologie finalizzate a contrastarla; l’ultimo è sull’alimentazione e stile di vita con i consigli per 50

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migliorare il proprio rapporto con il cibo. Ma il vero elemento distintivo di Cosmofarma Exhibition è il carattere innovativo dei convegni, che vanno oltre la didattica e lanciano spunti per possibili sviluppi futuri della professione del farmacista. Da non perdere la seconda edizione della Cosmofarma Business Conference, dove personalità influenti raccontano le proprie esperienze e la loro capacità di “inventare il futuro”. Di interesse per i farmacisti presenti in manifestazione anche il Simposio Tricologia by Cosmofarma Exhibition con focus sui danni e la caduta dei capelli, analizzati con un nuovo approccio internistico per arrivare a una diagnosi più precisa e impostare una terapia mirata alla soluzione del problema. Il convegno “I prodotti che ‘guardano oltre’: nuove frontiere per un migliore stile di vita” analizza le nuove frontiere dei prodotti per il benessere del paziente, dagli integratori innovativi alle pillole stampate in 3D. Quali sono le novità assolute della manifestazione? Grazie alla prima edizione di Nutraceuticals Conference by Nuce, in programma il 5 e 6 maggio, Bologna torna a essere il punto di riferimento in Italia per aziende ed esperti internazionali del mondo della nutraceutica e degli integratori alimentari. Il convegno coinvolge le principali associazioni di riferimento, esperti internazionali e opinion leader del settore, con due sessioni di contenuto rivolte ad una duplice audience: da un lato, medici e farmacisti che si confermano gli interlocutori di riferimento per il consumatore, dall’altro, sezioni più specifiche

> Roberto Valente

destinate a ricercatori, formulatori e profili tecnici delle aziende del settore. Inoltre per la prima volta a Cosmofarma WGSN, agenzia di consulenza online, che fornisce analisi di tendenze globali nel settore del design, della moda e del lifestyle. Secondo lei, i farmacisti sono sensibili e attenti alle attuali tendenze del mercato? Il farmacista deve assolutamente tenersi al passo con le tendenze del mercato, perché il settore vive continui cambiamenti, anche a livello normativo. Il nostro messaggio è che questi cambiamenti portano effetti che possono anche favorire nuove opportunità di business e di sviluppo della professione. Solo il farmacista che sa guardare al futuro con ottimismo riesce a sfruttare le innovazioni per lo sviluppo della propria farmacia e per offrire un servizio migliore al paziente, che è, e sempre rimane, l’obiettivo finale di chi opera nel settore. Rachele Villa

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Diete vegetariane e vegane? Pro e contro svelati a NutriMI 2017 Al Forum di Nutrizione Pratica che si è svolto a Milano gli esperti si sono confrontati sulle nuove tendenze alimentari e hanno fatto chiarezza sugli effetti che questo tipo di diete possono avere sulla salute

Negli ultimi anni il numero di persone nel mondo che hanno deciso di adottare una dieta vegetariana o vegana è aumentato: il Rapporto Eurispes 2017 parla di quasi due milioni di persone che non mangiano proteine animali e, all’interno di questo gruppo, il numero dei vegani è triplicato rispetto all’anno precedente. Le ragioni di questa scelta sono diverse: il 30% è mosso dalla sensibilità nei confronti degli animali, il 12% giustifica la sua scelta con la sensibilità ambientale e ben il 46,7% dichiara di averlo fatto per la propria salute. E proprio gli effetti sulla salute sono i stati i protagonisti di alcuni studi presentati a NutriMI, il Forum di Nutrizione Pratica (www.nutrimi.it) che si è svolto a Milano, a Palazzo delle Stelline, il 20 e il 21 aprile 2017. I pareri degli esperti Il professor Francesco Sofi, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica dell’università degli Studi di Firenze, ha analizzato diversi studi che hanno evidenziato se e come le diete vegetariane o vegane possano offrire una maggiore protezione nei confronti delle malattie cronico-degenerative e quale sia rischio di carenze nutrizionali correlato, in particolare ferro, vitamina B12, vitamina D e calcio. La dottoressa Valentina Rovelli invece, Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo presso l’Università degli Studi di Milano, ha trattato i limiti e i vantaggi di una dieta

simil-vegana per i pazienti affetti da PKU, una malattia metabolica che si manifesta nei primi giorni di vita del neonato e che può essere tenuta sotto controllo attraverso un trattamento dietetico di questo tipo. La dottoressa Lucia Baldi, del Dipartimento di Scienze Veterinarie per la Salute, la Produzione Animale e la Sicurezza Alimentare dell’Università di Milano e il dottor Stefano Paolillo, Sales Manager IRI-Infoscan, hanno illustrato lo scenario economico delle nuove tendenze alimentari con un focus sui prodotti vegani. Dai “vegani integrali” che seguono anche uno stile di vita rispettoso della sfera animale ai “flexitariani” che alternano la dieta vegana ad altre tipologie di diete (si tratta del 16% degli italiani).

E proprio i prodotti vegani e la loro composizione, sono stati al centro dell’intervento della dottoressa Laura Piazza, del Dipartimento di Scienze per gli Alimenti, la Nutrizione, la Produzione Animale e la Sicurezza Alimentare dell’Università di Milano. Questa tipologia di prodotti oggi è caratterizzata da un’etichetta lunga, ovvero sono impiegati numerosi ingredienti principali caratterizzanti, ma con un limitato impiego di additivi funzionali. Si tratta in ogni caso di un mercato in forte espansione, soprattutto verso nuove fasce di consumatori come i Millennials, ai quali si dovranno proporre alimenti ottimizzati nella direzione di etichette corte e clean. Ufficio Stampa NutriMI 2017 maggio 2017

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Integratori sono il driver di crescita per il mercato Consumer Health L’Italia è ai primi posti nella spesa pro capite per prodotti nutraceutici ed è anche leader di settore per quanto riguarda innovazione e investimenti di ricerca

In occasione di Nutra Days, l’evento a cura di Cum Grano Salis dedicato al mondo dell’integrazione alimentare che si è recentemente svolto a Milano, è stato fatto il punto sull’andamento del mercato della nutraceutica in Italia. Come emerso dalla relazione a cura di QuintilesIMS Italia, il mercato della nutraceutica è in forte crescita e registra un trend positivo: dal 2014 al 2016 è infatti cresciuto, a valore, del 7,4% (tra farmacia, parafarmacia e mass market) diventando driver strategico del mercato Consumer Health. In Europa l’Italia si colloca al primo posto per spesa pro capite per prodotti nutraceutici: in media ogni italiano spende 41 euro all’anno, seguono Austria e Belgio (33 euro pro capite). Chiude la classifica la Francia con una spesa di 12 euro (vedi grafico). In cima alla classifica si posizionano i

Spesa pro capite per nutraceutici in Europa

multivitaminici (che registrano una crescita media del +7,3% su 3 anni), seguiti da integratori gastro-intestinali (+6,9%) e integratori cardiovascolari (+10,5%). Al quarto e quinto posto si collocano quelli per il sistema urinario (+7,9%) e i ricostituenti (+5,6%). Solo queste 5 categorie di nutraceutici occupano oltre il 70% del totale del mercato e continuano a crescere in media del 7,6%. «Il mercato della nutraceutica rappresenta ormai un driver di crescita per tutto il mercato Consumer Health – ha commentato Filippo Boschetti di QuintilesIMS –. Ne è la prova anche l’attenzione sempre crescente che le farmacie stanno dando a questo segmento di mercato su cui oggi moltissimi farmacisti hanno deciso di puntare come leva di crescita per il proprio business». Italia è leader anche nell’innovazione A ricorrere ai nutraceutici sono sempre più soggetti magari non perfettamente sani, che presentano fattori di rischio per malattie, ma che le linee guida attuali e le indicazioni dei farmaci disponibili non considerano eleggibili a un trattamento far-

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macologico. «Per venire incontro alle esigenze di questi numerosissimi utenti – ha dichiarato Arrigo F.G. Cicero, Presidente Società Italiana di Nutraceutica (SINut) in occasione di Nutra Days – i nutraceutici vengono elaborati sempre di più sulla base delle migliori e più aggiornate conoscenze di farmacologia di base e clinica, ed assemblati sfruttando le più moderne tecniche farmaceutiche disponibili (dalla gastroprotezione al lento rilascio, passando per i potenziatori dell’assorbimento). L’Italia in questo contesto è un Paese leader per innovazione ed investimenti di ricerca, sia per quanto riguarda il miglioramento della biodisponibilità dei principi attivi che per i test clinici di efficacia e sicurezza, sia di principi attivi isolati che di formulazioni commerciali». Rachele Villa

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Mal di schiena e dolori articolari: scagionate le intemperie Secondo un gruppo di ricercatori australiani le condizioni atmosferiche, spesso additate come responsabili di dolori di vario genere, avrebbero un impatto del tutto insignificante sull’insorgenza di questi malanni

Mal di schiena colpa del tempo? L’affermazione ha più o meno gli stessi fondamenti scientifici di «piove, governo ladro». I meteoropatici convinti che i propri dolorini derivino dal “tempo che non è più come quello di una volta” vengono smentiti da due nuove ricerche condotte presso il George Institute for Global Health di Sidney, che depennano le intemperie dalle cause di mal di schiena e dell’artrosi. Gli esperti dell’istituto di ricerca australiano entrano nel dettaglio e scagionano: pioggia, direzione del vento, umidità e temperature. Che cosa dicono i risultati delle ricerche Gli studi che contraddicono il senso co-

mune di molti di noi sono due: il primo (1) ha preso in esame episodi di mal di schiena in 981 partecipanti e ha valutato le condizioni atmosferiche nei giorni precedenti, senza individuare alcun elemento di correlazione. I ricercatori hanno rilevato soltanto che il clima caldo ha aumentato leggermente le probabilità di mal di schiena, ma si tratterebbe di un effetto clinicamente poco rilevante. Anche quest’ultimo risultato, se pur scarsamente significativo, va in direzione opposta all’opinione prevalente che attribuisce soprattutto alle basse temperature l’insorgere di dolori. C’è da dire che temperature davvero basse in Australia non ci sono praticamente mai e il comunicato del George Institute specifica

che quelle medie registrate nello studio andavano dai 5,4 ai 32,8 gradi centigradi. Chris Maher, uno degli autori, ha tirato in ballo l’epoca romana, a cui risalirebbe la convinzione che il dolore e il tempo inclemente sono collegati, «ma la nostra ricerca suggerisce che potrebbe trattarsi di un equivoco: le persone ricordano gli eventi che confermano il loro parere preesistente». Maher attribuisce poi alla «particolare sensibilità degli esseri umani» il fatto che prenderemmo nota del mal di schiena quando piove e fa freddo, mentre non ci faremmo troppo caso quando il clima è mite e soleggiato. Il secondo studio (2), sull’osteoartrosi di ginocchio, ha incluso 345 pazienti ed è giunto a conclusioni analoghe. Manuela Ferreira, che lo ha coordinato, finisce addirittura per bacchettare i metereopatici, ammonendo di non lamentarci del cattivo tempo, di concentrarci su ciò che possiamo modificare e di non preoccuparci troppo di qualcosa che non dipende da noi. Insomma, quello che sosteneva Epicuro 2.300 anni fa. Renato Torlaschi 1. Beilken K, Hancock MJ, Maher CG, Li Q, Steffens D. Acute Low Back Pain? Do Not Blame the Weather-A Case-Crossover Study. Pain Med. 2016 Dec 15. 2. Ferreira ML, Zhang Y, Metcalf B, Makovey J, Bennell KL, March L, Hunter DJ. The influence of weather on the risk of pain exacerbation in patients with knee osteoarthritis - a case-crossover study. Osteoarthritis Cartilage. 2016 Dec;24(12):2042-2047.

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e-health: la telemedicina per la gestione efficace delle cronicità L’erogazione di servizi di assistenza sanitaria tramite il ricorso a tecnologie innovative, pur non sostituendo la classica prestazione sanitaria, rappresenta un importante strumento di prevenzione e cura

Le tecnologie della sanità digitale costituiscono attualmente lo strumento più utile per agevolare l’implementazione dei modelli di gestione delle cronicità. Non è un mistero, infatti, che la diffusione dei dispositivi mobile e dei weareble devices per la salute costituisca già da tempo un importante sostegno all’assistenza dei pazienti, permettendo la raccolta continuativa, anche in remoto, di dati strutturati sul loro stato di salute, con conseguente maggiore coinvolgimento degli stessi e riduzione dei costi di gestione, soprattutto nell’ambito delle malattie croniche. Del resto, la rete rappresenta il mezzo attraverso cui gli utenti raccolgono la maggior parte delle informazioni sulle patologie, percorsi di cura e per lo scambio di informazioni e esperienze attraverso i canali social. Senza tralasciare di citare gli innegabili vantaggi che la rete offre, come i servizi per la prenotazione online di visite o esami e la gestione di comunicazioni con il proprio medico, che determinano notevole snellimento di alcune attività.

I vantaggi della telemedicina È in questo ambito che si colloca la telemedicina, intendendo con essa le modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle ICT. Essa non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale ma mette a disposizione del medico e del servizio una serie di strumenti utili, che contribuiscono al sistema sanitario nazionale nell’ambito della prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, garantendo continuità e migliore qualità dell’assistenza. «Il 20% dei pazienti affetti da patologie croniche nei PDTA (percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente cronico) provoca l’80% dei costi – ha dichiarato Alexander Zehnder, presidente e amministratore delegato di Sanofi, durante la sua presentazione all’ultima edizione di Meridiano Sanità – occorre investire in home care e telemedicina poiché solo nel 20% dei casi è veramente necessario il contatto fisico tra medico e paziente. Il 50% dei malati di diabete non comprende realmente la propria condizione:

SANITÀ DIGITALE: MODELLI DI ASSISTENZA NEL PIANO NAZIONALE CRONICITÀ > Teleassistenza domiciliare

> Telecontrollo

> Teleconsulto specialistico

> Telesoccorso

> Telemonitoraggio medicale

> Teleallarme

> Telesorveglianza Fonte: Rapporto Meridiano Sanità 2016

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la telemedicina può supportare l’informazione». Siamo dunque in piena rivoluzione Health 2.0, dove i sistemi informativi integrati, web e telemedicina, possono coniugare soluzioni tecnologiche e bisogni di salute del paziente portando a risultati sempre migliori. I vantaggi non sono pochi, consentono una maggiore fruibilità delle cure, dei servizi di diagnosi e di consulenza medica a distanza riducendo il rischio di complicazioni, che spesso comportano accessi più o meno appropriati in ospedale. Lo conferma anche l’analisi costo-efficacia del telemonitoraggio dei pazienti con diabete di tipo 2, condotta dal gruppo di lavoro dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, che ha ampiamente dimostrato di poter offrire una prevenzione e gestione più efficace delle complicanze, con una netta riduzione degli accessi al pronto soccorso e ospedalizzazioni. Lucia Oggianu

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Colostro Noni, l’integratore che aiuta a proteggere il tratto gastro-intestinale

olostro Noni di Guna è un integratore alimentare, senza glutine, a base di Colostro bovino liofilizzato e di Morinda citrifolia (Noni). Grazie all’attività sinergica dei suoi principi attivi naturali, aiuta a proteggere il tratto gastro-intestinale, preservandone l’ottimale funzionalità. Colostro Noni è una formulazione orosolubile innovativa, a rapida azione, i cui componenti attivi sono altamente biodisponibili per l’organismo, indicato sia negli adulti che nei bambini, come coadiuvante naturale: nella prevenzione e nel trattamento delle patologie influenzali e para-influenzali, in particolare in quelle forme caratterizzate da disturbi gastro-intestinali (diarrea, vomito,

dolori e crampi addominali) accompagnati da stanchezza generale; nei casi di ridotta o alterata funzionalità intestinale, dovuti ad infezioni (gastroenteriti) sia di origine batterica che virale, che si manifestano con: diarrea, inappetenza, dolori addominali; nei casi di

disbiosi intestinali secondarie all’uso protratto di antibiotici, cattiva alimentazione, malattie infettive, stress psichici, stili di vita sregolati, per la sua spiccata attività naturale di protezione e di riequilibrio della struttura della mucosa. La particolare tecnologia farmaceutica di Colostro Noni ha preservato il prodotto da processi meccanici e termici potenzialmente aggressivi, mantenendo inalterate le importanti attività dei componenti attivi. Guna Tel. 02 280181 info@guna.it www.guna.it

Linea Micro H, trattamento per le emorroidi in monodosi e salviette

irca un adulto su due ha sofferto di emorroidi almeno una volta nella vita con un rischio che va aumentando con l’età. In gravidanza, ne soffre una donna su tre. Costipazione, pranzi speziati e vita sedentaria sono tutti fattori che possono favorirne la comparsa.

Laboratoires Diepharmex propone Micro H, una linea di prodotti innovativi e pratici per il trattamento e l’igiene delle crisi emorroidarie, senza cortisone e senza parabeni. Micro H monodosi è un trattamento attivo cicatrizzante e decongestionante, antiedematoso e antisettico; la sua formulazione monodose facilita una migliore osservazione del trattamento. È indicato per emorroidi interne ed esterne e può essere utilizzato in gravidanza. Micro H monodosi contiene principi attivi noti per la loro efficacia nella cura della patologia emorroidaria: estratto di corteccia d’ippocastano, estratto di semi di tamarindo, antiflogistico K, alcol benzilico, ma anche glicerolo, sorbitolo, carbossimetilcellulosa sodica che facilitano la defecazione.

Micro H salviette, salviette biodegradabili detergenti e lenitive, imbevute di principi attivi riconosciuti per la loro efficacia, garantisce l’igiene della zona anale durante i disturbi emorroidari e allevia irritazioni, bruciori e pruriti ricoprendo la zona anale con una pellicola protettrice. Può essere utilizzato dopo la defecazione, in particolare in caso di emorroidi esterne, durante l’utilizzo di altri trattamenti per le emorroidi e, con regolarità, da tutte le persone soggette a emorroidi, al di fuori delle crisi. Laboratoires Diepharmex Tel. +41 (0)22 718 64 36 italia@diepharmex.com www.microh.com

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PaperMints Cool Caps doppia azione contro l’alitosi

uando si è tutto il giorno fuori casa, in giro per lavoro o esigenze personali, spesso non si ha modo di seguire una corretta igiene orale. Residui di cibo accumulatisi in bocca dopo un pasto, alimenti difficoltosi da digerire, diete proteiche, alcol, fumo o comuni patologie gastriche possono dare origine a episodi di alitosi. Le perle Cool Caps sono la risposta di PaperMints e Sanico a coloro che vogliono sbarazzarsi di questo fastidioso problema senza limitazioni né rinunce. Si tratta, nello specifico, di piccole capsule alla menta forte, in grado di rinfrescare l’alito in maniera immediata e duratura, adatte a tutte le persone poiché prive di zucchero.

Rispetto alle comuni mentine, che garantiscono solo un’efficacia momentanea, l’innovativa e unica tecnologia delle PaperMints Cool Caps permette loro di agire ben due volte contro l’alitosi: dapprima la capsula esterna della perla si scioglie sulla lingua, con un effetto immediato, mentre quella interna va nello stomaco regalando così una freschezza di lunga durata. Le ridotte dimensioni del prodotto, soli 5 mm, rendono il contenitore (18 caps) poco ingombrante e comodo da portare con sé ovunque. Pratiche nella loro confezione a provetta, le PaperMints Cool Caps posso-

no essere usate in qualsiasi momento della giornata, anche quando si è di fretta, per avere in pochi secondi un alito a lungo più fresco e leggero. Distribuito da Sanico S.r.l. Tel. 02 90390038 info@sanicare.it www.sanicareweb.com

VITA-C IMMUNO, L’INTEGRATORE CHE RINFORZA LE NATURALI DIFESE IMMUNITARIE

ita-C Immuno è un integratore alimentare distribuito da Nature’s Bounty, marchio leader nella produzione e distribuzione di integratori alimentari da oltre 30 anni. A base di vitamina C, rosa canina ed echinacea, Vita-C Immuno costituisce una miscela ideale per mantenere una buona funzionalità delle vie respiratorie e conservare in buon stato la funzionalità delle difese immunitarie. I cambi di stagione e le problematiche da raffreddamento possono stancare il nostro organismo. In Vita-C Immuno è presente la vitamina C, ottimo ossidante che 56

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contribuisce alla riduzione di stanchezza e affaticamento. La vitamina C possiede inoltre numerose proprietà: contribuisce alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo e alla normale funzione del sistema immunitario, sostenendo la riduzione di eventuali stati di stanchezza e affaticamento; partecipa alla formazione del collagene sostenendo la funzionalità delle cartilagini, gengive, pelle e ossa e supporta inoltre l’assorbimento

del ferro e il normale funzionamento del sistema nervoso. La vitamina C in combinazione con l’echinacea può essere un utile supplemento nel mantenere una normale funzionalità delle vie respiratorie. Utile nei cambi di stagione. L’echinacea inoltre ha un ruolo in primo piano nel rafforzamento delle difese immunitarie. Vita-C Immuno è in vendita nel formato in bottigliette da 100 tavolette. Distribuito da Green Remedies S.p.A. Tel. 049 8647877 info@naturesbounty.it www.naturesbounty.it

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ISDIN HYDRO2LOTION, IL FOTOPROTETTORE BIFASICO CHE OSSIGENA LA PELLE

sdin, laboratorio spagnolo leader nello sviluppo di texture innovative per la fotoprotezione, presenta Fotoprotector Isdin HydrO2Lotion, il primo fotoprotettore bifasico per il corpo che ossigena la pelle, rigenerando e apportando nuova energia alla cute stressata dall’esposizione solare. Ipoallergenico e privo di alcol, Fotoprotector Isdin HydrO2Lotion offre una protezione solare molto alta UVA/ UVB 50+ e contribuisce ad aumentare la vitalità cellulare e a stimolarne il rinnovamento, con un texture idratante

che si assorbe rapidamente senza lasciare residui oleosi. Ideale anche per pelli sensibili, il nuovo fotoprotettore Isdin presenta una formulazione bifasica dalla doppia ed efficace azione: la fase superiore apporta un’ottimale protezione solare 50+ contro i raggi UV, mentre la fase inferiore ossigena la pelle grazie al complesso Sepitonic, che combina tre elementi fondamentali per il metabolismo cellulare. L’esclusiva miscela di sale di rame, che stimola la produzione di collagene e partecipa alla sintesi della cheratina, sale

di zinco, indispensabile per la crescita e il rinnovamento cellulare, e sale di magnesio, essenziale nelle reazioni di produzione energetica a livello cellulare, consente a Fotoprotector Isdin HydrO2Lotion di aumentare immediatamente l’ossigeno disponibile del 14%, dopo solo 30 minuti, e di favorire il rilascio di energia, con una respirazione cellulare aumentata del 45%, dopo un’ora, e una maggior energetizzazione delle molecole del 34%, dopo 6 e 24 ore. Isdin Tel. 02 20520276 info@isdin.com www.isdin.com

Pesoforma Nature Barretta Quinoa a base di soia, riso e quinoa

esoforma presenta un nuovo pasto sostitutivo: una barretta a base di soia, riso e quinoa, per un pasto gustoso, completo ed equilibrato in sole 205 kcal. Quante volte capita di dover pranzare al volo per mancanza di tempo, e si desidera non solo qualcosa di gustoso, ma anche naturale e salutare. Pesoforma Nature Barretta Quinoa è la soluzione: un pasto completo 100% vegetale che contiene 12 vitamine e 11 minerali, una valida alternativa per un pasto naturale. La Barretta Quinoa fa parte della nuovissima gamma Pesoforma Nature, tutta green pensata per chi sceglie il benessere e la naturalità! Delicata e croccante, la Barretta Quinoa è

un pasto naturale ricco di fibre, a base di soia, riso, ma anche di quinoa: una pianta erbacea che non contiene glutine, ricca di proteine, carboidrati e fibra alimentare. É una valida alternativa agli alimenti proteici di origine animale e non contiene olio di palma Sostituendo un pasto con 2 Pesoforma Nature Barrette Quinoa si ha la soluzione ideale per controllare il peso. La sua efficacia è provata e approvata anche dall’Efsa (Ente europeo per la sicurezza alimentare), che ha concesso solo alla categoria dei pasti sostitutivi la possibilità di scrivere sulle confezioni che sono prodotti adatti per la “perdita e/o mantenimento del peso”.

Nutrition & Santé Italia S.p.A. Tel. 800 018124 info.pesoforma@nutritionetsante.com www.pesoforma.com maggio 2017

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LIPOSCUDIL PLUS, L’INTEGRATORE CHE CONTRIBUISCE AL CONTROLLO DEL COLESTEROLO NEL SANGUE

iposcudil Plus è un integratore alimentare caratterizzato dalla presenza di quantità di riso rosso fermentato (di cui 10 mg di monacolina K) che contribuiscono al mantenimento di livelli normali di colesterolo nel sangue. Inoltre nella formula di Liposcudil Plus è stato inserito il Coenzima Q10

(30 mg) al fine di integrarne l’eventuale deplezione dovuta all’inibizione della sua sintesi. L’integrazione del Coenzima Q10 può essere utile nella mioprotezione e favorisce la bioenergetica cellulare. I componenti di Liposcudil Plus, il riso rosso fermentato da Monascus Purpureus e il Coenzima Q10, per mezzo di un’innovativa tecnica farmaceutica, sono stati adsorbiti in un sistema autoemulsionante che ne favorisce l’emulsionamento con i sali biliari. Pertanto tali principi presentano il vantaggio di essere più solubili e quindi maggiormente biodisponibili. Con l’impiego di questa tecnica si assicura un’ottimale efficacia del riso rosso fermentato nonché una migliore bio-

disponibilità del Coenzima Q10. Liposcudil Plus è utile per favorire il controllo dei livelli ematici di colesterolo nell’ambito di una dieta globalmente adeguata. L’effetto benefico si ottiene con l’assunzione di una capsula al giorno da deglutire con un po’ d’acqua, preferibilmente dopo il pasto serale. La confezione contiene 30 capsule per un mese di trattamento. Per l’uso del prodotto si consiglia di sentire il parere del medico. Piam Farmaceutici Tel. 010 518621 info@piamfarmaceutici.com www.piamfarmaceutici.com

SAMEFAST UP, IL NUTRACEUTICO SPECIFICO PER IL TONO DELL’UMORE

er dare un sostegno a chi è soggetto a SAD (seasonal affective disorder – disordine affettivo stagionale) e per offrire un efficace aiuto in tutte le situazioni di calo del tono dell’umore in cui si renda necessario un supporto, ad esempio stress psicofisico, affaticamento da studio ed età avanzata, Fidia Farmaceutici propone SameFast UP, un nutraceutico specifico, formulato in compresse orosolubili. L’efficacia di SameFast UP è garantita dal mix brevettato di componenti: SAMe (S-Adenosil-L-Metionina), acido folico (vitamina B9) e vitamina B12. La regolazione dell’umore dipende da un mix di mediatori biochimici detti neurotrasmettitori, sintetizzati nelle diverse

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aree cerebrali. Per la corretta sintesi, il cervello necessita di carbonio e idrogeno. La molecola che fornisce al cervello il carbonio e l’idrogeno necessari si chiama SAMe (ovvero S-adenosil-L- metionina). Se i livelli di SAMe nel sangue restano bassi per lungo tempo, il cervello non riesce a produrre in quantità sufficienti i neurotrasmettitori dell’umore. Ecco perché può essere utile ricorrere a un aiuto esterno. La SAMe viene prodotta fisiologicamente a partire da un aminoacido, l’omocisteina. Tale reazione necessità di cofattori indispensabili quali l’acido folico e la vitamina B12. È quindi molto utile assicurare l’apporto di acido folico e vitamina B12, che aiutano l’organismo a produrre SAMe in modo

autonomo e sintetizzare fisiologicamente livelli adeguati di serotonina, noradrenalina e dopamina, che sono i neurotrasmettitori implicati nella regolazione del tono dell’umore. Fidia farmaceutici S.p.A. Tel. 049 8232111 info@fidiapharma.it www.fidiapharma.com