Professione Salute 4/2017 by Griffin Editore

ANTIBIOTICO-RESISTENZA In aumento i ceppi batterici insensibili ai trattamenti antibiotici: è «uno tsunami al rallentatore»

nutrizione Disturbi gastrointestinali e problemi comportamentali nei bambini autistici

INTEGRAZIONE ALIMENTARE Dalle più aggiornate evidenze cliniche una guida per orientarsi nel consiglio dei probiotici

PEDIATRIA Inquadramento clinico e corretta gestione dei sintomi del prurito nel bambino

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GASTROENTEROLOGIA Cavo orale è serbatoio dell’Helicobacter p.: da qui può partire la reinfezione

Corso accreditato ECM Modulo 4 Ortoressia nervosa nell’adulto

editoriale Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it

Parola d’ordine: equilibrio Quali saranno gli effetti del Ddl Concorrenza nel mondo delle farmacie non è dato a sapersi, ma molti provano a disegnare scenari che talvolta inneggiano alla democrazia, altre volte presentano lati oscuri e risultati devastanti per il mondo della salute. È chiaro che siamo di fronte a uno di quei cambiamenti che modificano radicalmente e irreversibilmente sia gli equilibri dell’economia dell’area salute che quelli del rapporto tra cittadino e servizio farmacia. Forse la verità sta nel mezzo: a logiche capitalistiche e di profitto si affiancano i vantaggi di maggiori servizi, come ad esempio l’accessibilità a percorsi diagnostici che consentono di evitare la scomodità di laboratori e ospedali. Tuttavia non dobbiamo dimenticare che al centro del servizio deve restare e riemergere la figura e la professionalità del farmacista, che ha consentito fino ad oggi di raggiungere livelli di eccellenza. Sostenere che il libero mercato annienterà il sistema di garanzia alla giustizia sociale è un concetto fin troppo severo. Ma allo stesso tempo suona come campanello di allarme verso chi può facilmente pensare allo smantellamento di quanto raggiunto fino ad oggi

“

L’entrata dei capitali

nelle farmacie sicuramente cambierà l’attitudine al consumo, ma deve cambiarla in meglio.

Il farmacista counselor

dal sistema tradizionale delle farmacie. È impensabile che si possa arrivare a far perdere

e gli organi di controllo

la funzione di controllo sulle prescrizioni mediche, che è sempre stato appannaggio del

saranno al loro posto

farmacista, solo per seguire logiche di consumismo nell’area salute.

per vigilare ed evitare

L’entrata dei capitali nelle farmacie sicuramente cambierà l’attitudine al consumo, ma deve cambiarla in meglio. Il farmacista counselor e gli organi di controllo saranno al loro

abusi di farmaci

posto per vigilare ed evitare abusi di farmaci. La logica del profitto, o meglio dell’efficienza, è sempre lecita ma non deve ledere il diritto alla salvaguardia della salute del cittadino. E infine c’è l’aspetto più finanziario di questo disegno di legge; ovvero il fatto che l’iniezione di capitale fresco farà bene anche a questo settore, che deve restare al passo coi tempi, e potrà servire a venire in soccorso di quei titolari di farmacie gravati da livelli importanti di indebitamento. Un’area è attrattiva quando genera opportunità, ma le regole e il controllo servono a bilanciare e garantire il giusto e necessario equilibrio tra le parti in causa: cittadino, isti-

”

tuzioni e imprese.

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sommario

26 Nutrizione sintomi gastrointestinali e dieta nei soggetti autistici di Mariangela Morelli

Il prodotto del mese hyalusun spf 50+, protezione solare per pelli ultrasensibili

Editoriale Ne parliamo con antibiotico-resistenza quali soluzioni possibili? Intervista ad Andrea Mandelli di Renato Torlaschi

Corso ECM a distanza Modulo 4 ortoressia nervosa nellâ&#x20AC;&#x2122;adulto A cura di Cristina Segura-Garcia

Integrazione alimentare probiotici, una guida per il corretto consiglio in farmacia Intervista a Corrado Giua Marassi di Luca Vanni

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sommario

42 Gastroenterologia placca dentale è serbatoio per l’helicobacter pylori? di Giampiero Pilat

45 Attualità

Pediatria la gestione del prurito nel bambino

Andrologia disfunzione erettile anche gli antipertensivi tra le cause

di Piercarlo Salari

di Carla Carnovale

Professione Salute Bimestrale di counseling e formazione alla prevenzione Direttore responsabile Giuseppe Roccucci Board Scientifico Hellas Cena (Direttore) Donatella Ballardini Silvia Brazzo Mario Calzavara Mariano Casali Rachele De Giuseppe Massimo Labate Luca Marin Mara Oliveri Marco Rufolo

Grafica Grafic House, Milano Hanno collaborato in questo numero Carla Carnovale, Mariangela Morelli, Giampiero Pilat, Piercarlo Salari, Cristina Segura-Garcia, Renato Torlaschi, Luca Vanni Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Ufficio Abbonamenti Maria Camillo customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Stampa Reggiani Arti Grafiche srl Via Alighieri, 50 - Brezzo di Bedero (VA)

Coordinamento editoriale Rachele Villa r.villa@griffineditore.it 6

Redazione Andrea Peren a.peren@griffineditore.it Salute ottobre 2017 LaraProfessione Romanelli l.romanelli@griffineditore.it

SIDeMaST

Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Le aziende informano

Editore Griffin srl unipersonale Piazza Castello 5/E - 22060 Carimate (CO) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it Professione Salute. Periodico bimestrale Anno VIII - n. 4 - ottobre 2017 Registrazione del Tribunale di Como n. 4 del 14.04.2010 ISSN 2531-8748 Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione n. 14370 del 31.07.2006 Tutti gli articoli pubblicati su Professione Salute sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. Il contenuto del giornale non può essere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espressa autorizzazione scritta dell’Editore. Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge. In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a pagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

ne parliamo con

ANTIBIOTICo-RESISTENZA quali soluzioni possibili? La resistenza agli antibiotici è un problema ormai diventato realtà che minaccia la salute a livello mondiale. La soluzione è da ricercarsi in un profondo cambiamento culturale volto a ridurre l’abuso di antibiotici e in un intervento da parte delle istituzioni

Intervista di Renato Torlaschi

ntibiotico-resistenza e vaccini sono due argomenti di attualità, ma di tale portata che difficilmente perderanno di importanza con il tempo. Entrambi hanno una valenza globale ma ciascun Paese è chiamato a fare la sua parte: i politici hanno un ruolo decisivo nella gestione di queste problematiche, ma anche il compito dei farmacisti è di grande rilievo perché, come forse nessun’altra categoria professionale, sono in capillare e continuo contatto con una popolazione che è chiamata a modificare i propri comportamenti, a informarsi in modo corretto. Professione Salute ha raccolto l’opinione di un farmacista e politico, il presidente della Federazione ordine farmacisti italiani (Fofi) Andrea Mandelli.

Andrea Mandelli Presidente Fofi 8

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Dottor Mandelli, risale allo scorso anno una mozione che la vedeva come primo firmatario e che premeva per un intervento politico in merito all’antibiotico-resistenza e più recentemente ne ha sollecitato una discussione. Ci può inquadrare il fenomeno? L’antibiotico-resistenza è un tema che preoccupa praticamente tutte le istituzioni sanitarie nazionali e internazionali. L’anno scorso, l’allora direttore generale dell’Organizzazione mondiale della sanità, Margaret Chan, la definì «uno tsunami al rallentatore». Oggi siamo di fronte a un aumento dei ceppi batterici insensibili ai trattamenti di più recente introduzione e, contemporaneamente, assistiamo a un forte rallentamen-

intervista ad Andrea mandelli

to della scoperta di nuovi antibiotici, in pratica è dagli anni Ottanta che non compare una nuova classe farmacologica. Inoltre si sottovaluta il fatto che l’antibiotico-resistenza riguarda patogeni che causano infezioni molto diffuse: è il caso della gonorrea, per il cui agente patogeno si registra una crescente resistenza all’azitromicina, alla ciprofloxacina e persino agli antibiotici di ultima istanza come le cefalosporine ad ampio spettro. I dati complessivi sono chiari: ogni anno 700.000 persone muoiono a causa di infezioni resistenti, 50.000 solo tra Europa e Stati Uniti. Se questa è la tendenza globale, la situazione italiana non è certo migliore: con la Grecia siamo ai primi posti per le resistenze batteriche. Aggiungo un dato economico: secondo l’European Centre for Disease Prevention and Control di Stoccolma, queste infezioni determinano costi pari a 1,5 miliardi di euro l’anno. Secondo la Banca mondiale poi, se non si inverte la tendenza, entro il 2050 il fenomeno potrebbe causare una diminuzione della crescita a livello globale del 3,8% rispetto alle previsioni. Che cosa possono fare i decisori politici? L’urgenza mi pare sia spiegata abbondantemente dai dati citati e il decisore politico può fare molto. Innanzitutto c’è il supporto alla ricerca del privato e anche l’avvio di programmi di ricerca pubblici. Oggi l’industria devolve all’antibiotico-terapia il 3,7% di quanto investito in ricerca, ma non può bastare. E non c’è soltanto questo: occorre avviare programmi di monitoraggio, reti di sorveglianza epidemiologica e di buon uso degli antibiotici esistenti, operare per la prevenzione delle malattie infettive, attraverso le vaccinazioni quando possibile e con le misure di igiene. Parliamo del territorio della comunità, ma anche degli ospedali, dove le infezioni cosiddette nosocomiali non sempre sono contrastate come si potrebbe. Un impegno diretto dello Stato, lo

provano i risultati riportati dalla letteratura scientifica, funziona e porta risultati concreti a tutti i livelli. L’urgenza, peraltro, è attestata anche da un documento recentissimo: la lista dei medicinali essenziale dell’Oms, dove per la prima volta gli antibiotici vengono suddivisi in base ai criteri di impiego (di prima linea, di seconda linea e da riservarsi ai casi più gravi). Perché l’Italia si trova in una posizione di particolare ritardo sulla questione? Le ragioni sono molte: c’è un uso eccessivo di antibiotici, e naturalmente in questo caso pesa una deformazione culturale per cui anche di fronte a disturbi di cui non è nemmeno certa l’origine batterica si procede a una specie di overkilling assumendo subito un antibiotico, magari in autoprescrizione perché rimasto in casa dall’ultima volta. Un aspetto caratteristico del nostro Paese poi è la frammentazione del Servizio sanitario, ragion per cui accanto a Regioni che, per esempio, svolgono un’efficace opera di monitoraggio, ce ne sono altre le cui iniziative sono molto carenti. C’è anche da aggiungere che i sistemi non dialogano. Nella scorsa primavera lo stesso direttore del Dipartimento malattie infettive dell’Istituto superiore di sanità, il professor Giovanni Rezza, ha sottolineato che finora si è investito troppo poco per controllare la diffusione di germi resistenti. Soprattutto è necessario standardizzare le procedure di rilevamento su tutto il territorio e uniformare le misure di controllo. Vorrei però sottolineare che le stesse istituzioni europee ci riconoscono un’eccellente competenza in campo microbiologico, quello che serve è appunto uno sforzo organizzativo maggiore.

[ I dati complessivi sono chiari: ogni anno 700.000 persone muoiono a causa di infezioni resistenti, 50.000 solo tra Europa e Stati Uniti

]

Cosa possono fare i farmacisti? Moltissimo, a cominciare dall’educazione del paziente all’uso corretto degli antibiotici, ma possono anche svolgere una fun-

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ne parliamo con

La controversa questione delle vaccinazioni in farmacia Durante l’iter parlamentare del decreto vaccini si è discusso in merito alla proposta, poi bocciata, relativa alla possibilità di effettuare le vaccinazioni obbligatorie anche nelle farmacie. «È stata un’occasione persa per mobilitare una parte importante dell’assistenza territoriale, cioè la farmacia di comunità – ha commentato Andrea Mandelli –. In decine di Paesi il farmacista, o personale sanitario qualificato, pratica diverse vaccinazioni: prevalentemente quella antinfluenzale, ma non solo. La proposta era finalizzata a risolvere il prevedibile “ingolfamento” delle strutture vaccinali di fronte alla reintroduzione dell’obbligo, all’aumento dei vaccini offerti e alla necessità di operare in tempi stretti. Una soluzione che sarebbe stata attivata dalle Asl nel momento

in cui se ne fosse presentata la necessità; peraltro emergenze di questo tipo si sono già verificate come riportato dai giornali. Inoltre, la presenza del medico sarebbe stata finalizzata esclusivamente all’esecuzione delle prestazioni previste dalla legge e, quindi, senza alcun rischio di conflitto di interessi. Spiace constatare che la dietrologia ha colpito ancora. Ma su questo tema si ritornerà, perché, come ricordato da un rapporto dell’International Pharmaceutical Federation, le immunizzazioni in farmacia sono una realtà, e una risorsa sanitaria, in 13 paesi: dall’Australia alla Gran Bretagna, dal Portogallo all’Irlanda. E se la Francia ha avviato una sperimentazione in due Regioni importanti, non si vede perché non si possa fare altrettanto qui».

zione di supporto all’aderenza alla terapia, rinforzando le indicazioni del medico. Sembra una banalità ma ancora oggi capita spesso che il paziente interrompa l’assunzione all’attenuarsi dei sintomi, uno dei fattori più importanti per la selezione di patogeni resistenti. Questo per quanto riguarda la comunità, mentre nell’ospedale il farmacista ha un ruolo importante nel promuovere l’uso razionale degli antibiotici. Recentemente alcuni studi hanno sottolineato come alcune molecole vengano sottodosate rispetto alle necessità. C’è poi un aspetto relativamente nuovo, che è l’arrivo, si spera sempre più consistente, dei cosiddetti point of care test, cioè i test rapidi che possono essere condotti fuori dal laboratorio per l’individua-

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zione delle infezioni. La farmacia dei servizi potrebbe essere di aiuto al medico di medicina generale per arrivare a diagnosi mirate in tempi brevi, così come avviene oggi con il test per l’Hiv di recente introduzione nel nostro Paese. Che cosa chiede in particolare con la sua mozione? Ho chiesto quali iniziative, nel solco di quanto raccomandato dall’Oms e dal Centro europeo per il controllo delle malattie, il Governo avesse intenzione di avviare. E, in particolare, se non si ritiene che alcune iniziative regionali, penso per esempio al progetto Ocra lombardo per il monitoraggio delle resistenze dei batteri, non meritino di essere allargate per giungere a quell’uniformità di azione in tutto il paese che la comunità scientifica ritiene indispensabile. Al Senato si è lungamente discusso di vaccini, altro tema sanitario di valenza globale e di grande attualità. Qual è la posizione dei farmacisti? Come professione ci siamo fin dall’inizio schierati con la scienza e contro il partito delle fake news, che invece in Italia continua ad avere proseliti anche in ambienti insospettabili. L’obbligo è una necessità, dal momento che, anche a poche ore dall’approvazione del disegno di legge, il British Medical Journal ha ricordato che le nostre percentuali di copertura per il morbillo sono inferiori a quelle necessarie per ottenere l’immunità di gruppo, problema che in Europa condividiamo con la Francia, che reintrodurrà l’obbligo l’anno prossimo, ma anche con la Germania e la Svizzera. Nessun dubbio quindi sulla ratio del provvedimento, magari c’è stato qualche dubbio sulla formulazione iniziale che però è stata ampiamente corretta.

il prodotto del mese

punti di forza > Protezione prolungata nel tempo e ottimo rapporto di protezione UVA-UVB > Alta dermoaffinità > Riduzione dell’assorbimento cutaneo dei filtri solari > Effetto barriera e protezione della pelle dagli agenti ambientali esterni > Migliore omogeneità dei filtri sulla pelle e texture del prodotto

HYALUSUN SPF 50+, PROTEZIONE SOLARE PER PELLI ULTRASENSIBILI Crema ad alta dermoaffinità con filtri solari complessati in acido ialuronico reticolato con effetto barriera per una protezione prolungata nel tempo

yalusun Spf 50+ è una crema solare con schermo totale di ultima generazione, che offre un ampio spettro di protezione dai raggi UVA-UVB, cause principali del foto-invecchiamento. L’assorbimento dei filtri solari, applicati per un periodo prolungato

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di tempo e in vaste aree del corpo, influenza i livelli ormonali e l’attività estrogenica, aumentando il rischio di neoplasie. L’innovativo sistema d’inclusione dei filtri solari in acido ialuronico reticolato di Hyalusun Spf 50+ è studiato al fine di proteggere la pelle ultra-sensibile di adulti e bambini, riducendo sensibilmente l’assorbimento cutaneo degli agenti chimici dannosi e fornendo una protezione prolungata nel tempo. La sinergia che si ottiene dall’urea e dall’acido ialuronico, molecola ad elevato potere idratante, favorisce la formazione di un film sulla superficie della

pelle che crea una barriera protettiva contro l’aggressione dagli agenti esterni ed inquinanti e riduce la perdita di idratazione, contrastando l’iperpigmentazione localizzata e la comparsa dell’invecchiamento causato dall’esposizione solare. La sua texture ultraleggera e di facile applicazione è indicata per la protezione della pelle post trattamento estetico, consentendo all’epidermide un graduale recupero delle sue naturali condizioni fisiologiche. HYALUSUN® è un marchio registrato di LKC Pharma srl

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Corso ECM 2017 Modalità di Formazione a Distanza (FAD) riservato agli abbonati paganti

I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età Responsabile scientifico Prof.ssa Hellas Cena Medico Chirurgo, Specialista in Scienza dell’Alimentazione, Università degli Studi di Pavia

Programma del corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione sono patologie psichiatriche disabilitanti in cui un persistente disturbo nelle abitudini alimentari o nel comportamento di controllo del peso danneggiano, anche gravemente, lo stato di salute psicofisico e sociale. Recentemente si è assistito a un aumento preoccupante dell’incidenza di tali disturbi nella popolazione generale. Alla luce di queste considerazioni, nel corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età verranno approfonditi diversi aspetti: n diagnosi dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione (precedentemente identificati come disturbi del comportamento alimentare) nella varie età di insorgenza e nelle differenti forme di presentazione della patologia; n gestione clinica e diverse opzioni terapeutiche (farmacoterapia, terapia dietetico-nutrizionale, psicoterapia) secondo le più recenti evidenze scientifiche; n ruolo del singolo specialista e sua integrazione con le diverse figure professionali che si occupano della prevenzione, diagnosi e cura dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Struttura del corso n MODULO 1. Anoressia nervosa in età evolutiva (Silvia Irene Maffoni) n MODULO 2. Bulimia nervosa in età evolutiva (Donatella Ballardini) n MODULO 3. Binge eating disorder nell’adulto (Matteo Manuelli, Francesca Bicocca) n MODULO 4. Ortoressia nervosa nell’adulto (Cristina Segura-Garcia) n MODULO 5. Anoressia nervosa nell’anziano (Lorenzo M. Donini) Obiettivi del corso Il presente corso si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi: n l’obiettivo specifico di alimentare in modo continuo le conoscenze delle figure professionali che lavorano in ambito sanitario; i contenuti forniti potranno essere trasferiti alla pratica clinica, con ripercussioni in termini di miglioramento della gestione clinica di singoli pazienti e di gruppi; n l’obiettivo più generale di contribuire al mantenimento e rafforzamento del network comunicativo con le varie figure professionali in un percorso verso l’implementazione e lo sviluppo delle loro competenze individuali in ambito preventivo e terapeutico, che potrà avere importanti ripercussioni a cascata sulla popolazione affetta da disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Modalità di somministrazione del corso e accreditamento ECM In ogni numero di Professione Salute a partire dal n. 1/2017 e per tutto il 2017 (gennaio-dicembre) sarà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di valutazione. Tutti i moduli pubblicati sulla Rivista saranno disponibili online su sito www.fadmedica.it, dove sarà possibile, modulo per modulo, rispondere ai questionari di valutazione. L’erogazione dei crediti ECM avverrà al superamento di tutti i questionari. Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni: tel. 031.789085 e-mail: customerservice@griffineditore.it

CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 4

A cura di Cristina Segura-Garcia Dipartimento Scienze della Salute Università Magna Graecia, Catanzaro Ambulatorio di Ricerca Clinica e Terapia dei Disturbi Alimentari A.O. Universitaria Mater Domini, Catanzaro

Ortoressia nervosa nell’adulto

l DSM-5 (1) ha introdotto considerevoli cambiamenti nella nosografia psichiatrica allo scopo di ridurre l’alta percentuale di disturbi aspecifici e di proporre un approccio dimensionale al sintomo. Il capitolo dedicato ai disturbi della nutrizione e dell’alimentazione è tra quelli che ha subito le maggiori trasformazioni. Nel DSM-IV-TR (2) i disturbi dell’alimentazione e quelli della nutrizione erano suddivisi in due sezioni separate e la maggiore rilevanza clinica era senz’altro attribuita

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all’anoressia nervosa e alla bulimia nervosa. Nella nuova classificazione, il DSM-5, si è cercato da una parte di dare una continuità a disturbi tipicamente infantili, adolescenziali e dell’età adulta e, dall’altra, di ridurre l’alta percentuale di quadri incompleti. In effetti, pica, disturbo da ruminazione, disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID), anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da binge-eating e i disturbi della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione (nel quale viene

inclusa anche la sindrome di alimentazione notturna) coprono ora una vasta gamma di comportamenti alimentari patologici. Tuttavia altri comportamenti alimentari anomali hanno attirato l’attenzione di clinici e ricercatori nelle ultime decadi. Tra questi, l’eccessiva preoccupazione di evitare alimenti considerati non sani e quindi l’ossessione sull’alimentazione corretta, ovvero l’ortoressia nervosa (ON), ha destato interesse internazionale tra la letteratura scientifica e non.

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

Il paziente ortoressico Il termine ortoressia nervosa (dal greco “orthos” che significa “corretto” e “orexis”, “appetito”) è stato coniato da Steven Bratman (3,4). Inizialmente non intendeva formalizzare una diagnosi ma far capire ai suoi pazienti che quell’alimentazione “salutare” portata a limiti estremi poteva non essere così benefica come loro presumevano. Il vocabolo attualmente serve a descrivere il comportamento di quei soggetti nei quali le diete estreme, giustificate da loro stessi con motivazioni riguardanti la salute, hanno provocato malnutrizione e/o compromissione sul loro funzionamento quotidiano. Sulla base dei dati scientifici disponibili sono ampiamente noti i benefici di una dieta e di uno stile di vita sani (5,6) tuttavia le ossessioni delle persone descritte da Bratman eccedono le normali preoccupazioni e i loro atteggiamenti rientrano tra i comportamenti patologici a causa delle conseguenze che questi provocano sulla loro vita. L’interesse internazionale per questo disturbo venne sollecitato a partire da uno studio italiano (7) che definì l’ortoressia nervosa come “ossessione maniacale” nella ricerca di cibi sani o non contaminati. In realtà le caratteristiche cliniche sono molto più ampie, in quanto le preoccupazioni dei soggetti ortoressici non si limitano soltanto all’ossessione sul cibo “sano”, ma si estendono anche alla provenienza degli alimenti (per es., prodotti agricoli esposti a pesticidi o prodotti caseari provenienti da mucche trattate con supplementi ormonali), alla preparazione del cibo (metodi di cottura e utensili particolari atti a preservare il contenuto nutrizionale del cibo, il non utilizzo di aromi artificiali o conservanti aggiunti, alla combinazione di alimenti) e al senso di superiorità sugli altri per quanto riguarda la dieta (8). Di fatto, quest’attenzione esagerata nella

scelta degli alimenti fa sì che il paziente ortoressico spenda molto più tempo nella pianificazione, nell’acquisto, nella preparazione e nel loro consumo rispetto alle altre persone. In qualche modo programma la propria vita in funzione del cibo che diventa la motivazione principale, mentre tutto il resto diviene secondario. Elemento cruciale di questo disturbo è che il comportamento si basa su credenze soggettive e prive da un fondamento scientifico sul “mangiare sano”, per cui la condotta di ogni ortoressico può essere molto versatile e variare dall’esclusione di un alimento specifico all’eliminazione di interi gruppi di macronutrienti dalla propria dieta. A questo punto, gli alimenti non sono più scelti come fonte di piacere ma di salute e i soggetti ortoressici possono scegliere cibi poco palatabili, includere l’uso di integratori o sentirsi angosciati o disgustati se costretti a mangiare alimenti “proibiti”. Nelle forme più gravi la definizione personale di alimentazione sana nel tempo diventa così ristretta da ridurre gradualmente la lista degli alimenti consentiti. In questi casi la dieta contiene pochissimi alimenti e ciò aumenta il rischio di un insufficiente apporto di nutrienti essenziali. Allora i pazienti possono andare incontro a malnutrizione perché erroneamente convinti che l’inclusione o l’eliminazione di particolari tipi di cibi siano in grado di prevenire o curare certe malattie o influenzare il benessere quotidiano. Non poche volte si ricorre a strategie “purificanti” come il digiuno o la purga per contrastare i supposti e temuti effetti negativi delle trasgressioni dietetiche sulla salute. Queste purificazioni possono essere occasionali (ad esempio, se impossibilitati a seguire il proprio regime alimentare in maniera fortuita) o sistematiche. Mentre l’idea centrale del dover controllare ogni aspetto tende a rimanere inalterata nel tempo, gli ortoressici possono

soccombere a diverse mode dietetiche e quindi modificare le proprie abitudini alimentari in funzione della novità del momento. Perciò non è infrequente trovare soggetti affetti da questo disturbo tra le comunità di vegetariani, vegani, fruttariani, crudariani, ecc. Con il tempo possono perdere la capacità di mangiare in modo intuitivo, ossia di saper riconoscere quando hanno fame, di quanto cibo hanno bisogno o quando sono sazi. Il corpo è osservato con interesse non tanto per controllare la propria immagine quanto per costatare il livello di purezza fisica. Analogamente la performance fisica può essere considerata un indicatore dello stato di salute. Non ci sono studi sistematici sulle conseguenze fisiche dell’ortoressia nervosa, ma dai case report pubblicati si evincono tante somiglianze con i quadri di anoressia severa: calo ponderale, bradicardia, anemia, pancitopenia, iponatremia, alterazioni ormonali, osteopenia, ecc. Le preoccupazioni del paziente non si limitano a se stesso e il soggetto può esercitare una sorta di giudizio morale su gli altri sulla base delle loro scelte alimentari. Conseguentemente, la patologia spingerà il paziente via via all’isolamento per evitare le circostanze (come nelle occasioni di convivialità) in cui egli non potrebbe essere in grado di controllare la propria alimentazione, potrebbe sentirsi giudicato o non potrebbe imporre i propri comportamenti. Test per diagnosticare l’ortoressia nervosa Bratman individuò 10 domande a risposta dicotomica (sì/no) per valutare il rischio di poter sviluppare un quadro di ortoressia nervosa. Sebbene egli non avesse l’intenzione di creare un test, queste domande furono la base di partenza per la creazione del primo test validato denominato ORTO-15 (9). La scala, costruita in Italia da Donini et al., è costituita da 15 item che ottobre 2017

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valutano preferenze e abitudini alimentari attraverso una scala likert (sempre, frequentemente, a volte, mai), dove valori più bassi corrispondono a comportamenti più patologici. Gli autori proposero diversi cut-off da utilizzare in funzione alla popolazione studiata. L’ORTO-15 è stato tradotto e validato in diversi Paesi e alcune delle versioni contengono un numero inferiore di item rispetto all’originale. In considerazione delle critiche rivolte all’ORTO-15 (10,11) sembra necessario sviluppare un questionario che valuti non solo gli aspetti comportamentali e cognitivi ma anche le ricadute sulla vita quotidiana (per es., lavoro, famiglia, vita sociale) e la salute (fisica e/o mentale) sufficientemente sensibile e specifico da identificare correttamente l’ortoressia nervosa clinica. Prevalenza La maggior parte dei lavori finora pubblicati sono incentrati sullo studio della prevalenza dell’ortoressia nervosa, ma l’elevata frequenza e la grande variabilità tra gli studi fa trasparire che molti hanno utilizzato approcci metodologici poco rigorosi (11). In Italia due studi hanno trovato soggetti positivi allo screening nel 6-6,9% della popolazione generale (9,12), mentre le frequenze descritte in un terzo lavoro (13) oscillano tra il 21% e il 57,6% in funzione del cut-off utilizzato. Diversi autori hanno valutato l’influenza di età, genere, livello culturale, indice di massa corporea, ecc., con risultati ancor più contrastanti. Le ricerche che hanno indagato la prevalenza dell’ortoressia nervosa in specifiche popolazioni ritenute ad alto rischio (in quanto soggetti focalizzati sulla nutrizione e la salute per il proprio lavoro o il tempo libero) hanno dimostrato che questo comportamento sarebbe molto più frequente tra dietisti (14-16), atleti (17), praticanti di yoga (18) o artisti, tra cui ballerini (19). 18

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Uno studio (12) ha dimostrato che i sintomi dell’ortoressia nervosa sono molto prevalenti tra le pazienti con anoressia e bulimia nervosa, e che nonostante la remissione del disturbo alimentare i tratti ortoressici tendono ad aumentare dopo il trattamento. Tra le possibili spiegazioni dell’aumentata frequenza al follow-up, gli autori argomentano la migrazione delle pazienti verso comportamenti alimentari meno severi all’interno dello spettro

dei disturbi alimentari, il possibile effetto iatrogeno della terapia o l’adesione a un comportamento socialmente sancito “meno grave” che ancora gli permette il controllo del proprio corpo. Sicuramente questi dati sulla frequenza del fenomeno sono sopravvalutati e la reale prevalenza è ben al di sotto di questi valori. Gli studi realizzati con l’unico test disponibile hanno prodotto molti falsi positivi perché, sebbene esso riesca bene a

Tabella 1 criteri diagnostici per l’ortoressia nervosa proposti da moroze et al. (20) Criterio A. Preoccupazione ossessiva sul mangiare cibo sano, centrata sulle preoccupazioni circa la qualità e la composizione dei pasti (due o più dei seguenti): n 1. consumare una dieta nutrizionalmente squilibrata a causa di convinzioni e preoccupazioni sulla “purezza” del cibo n 2. preoccupazione e paura di mangiare cibo impuro o non salutare, per l’impatto della qualità e composizione degli alimenti sulla salute fisica e/o emotiva n 3. rigoroso evitamento degli alimenti che il paziente considera “non salutari”, che possono includere tutti gli alimenti che contengono grassi, conservanti, additivi alimentari, prodotti animali o altri ingredienti considerati dal soggetto come nocivi per la salute n 4. per gli individui che non sono professionisti del settore agro-alimentare, impiegare una quantità eccessiva di tempo (ad esempio, tre o più ore al giorno) per informarsi, acquistare e/o preparare specifici tipi di alimenti in base alla loro composizione e la loro qualità percepita n 5. sentimenti di colpa e preoccupazioni dopo trasgressioni in cui sono stati consumati cibi “non sani” o “impuri” n 6. intolleranza delle credenze alimentari degli altri n 7. spendere una quantità eccessiva di denaro rispetto al proprio reddito in alimenti a causa della loro composizione e la loro qualità percepita Criterio B. La preoccupazione ossessiva provoca una delle seguenti conseguenze: n 1. danno alla salute fisica a causa di squilibri nutrizionali; per esempio lo sviluppo di malnutrizione a causa di un’alimentazione squilibrata n 2. grave disagio o compromissione del funzionamento sociale, scolastico o professionale a causa di pensieri ossessivi e comportamenti incentrati sull’idea del paziente di mangiare “sano” Criterio C. Il disturbo non è semplicemente l’esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo, quali disturbo ossessivo-compulsivo, schizofrenia o un altro disturbo psicotico Criterio D. Il comportamento non è meglio spiegato dall’esclusiva aderenza a regole alimentari e di stretta osservanza religiosa, o quando le preoccupazioni per esigenze alimentari speciali sono relazionate con allergie clinicamente diagnosticate o a condizioni mediche che richiedono una dieta specifica

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

cogliere la preoccupazione verso l’alimentazione sana, non riesce a discriminare il comportamento clinicamente patologico. Data la grande disparità di dati sulla frequenza reale dell’ortoressia nervosa, Moroze et al. (20) hanno proposto i primi criteri diagnostici articolati per identificare e distinguere i soggetti affetti da ortoressia nervosa clinica (tab.1). Anche Dunn e Bratman (21) hanno pubblicato recentemente una seconda proposta per la diagnosi (tab. 2). Entrambe le proposte descrivono i sintomi cardinali del disturbo ma, ancora più importante, mettono in evidenza le ripercussioni fisiche e personali di questo comportamento permettendo di delucidare se è veramente patologico. Diagnosi differenziale Questo disturbo può essere considerato un crocevia tra molti altri disturbi psichiatrici (22) i cui limiti diagnostici sono ancora da definire. I disturbi psichiatrici con cui è necessario porre la diagnosi differenziale sono i seguenti, come indicato in figura 1. Anoressia nervosa. I pazienti con anoressia nervosa sono insoddisfatti con la propria immagine corporea e sono preoccupati circa il proprio peso e la propria figura, per ciò esercitano un controllo esagerato sulla quantità di cibo e le calorie che consumano. Nell’ortoressia nervosa il focus è il cibo “puro”, “naturale” e “salutare” quindi l’ossessione non è la quantità bensì la qualità degli alimenti. Inoltre, il soggetto che soffre di ortoressia nervosa non è preoccupato per la propria immagine corporea e l’apprensione per il peso assume una connotazione ben diversa: il soggetto teme che l’aumento ponderale possa aumentare il rischio di sviluppare altre patologie (es. ipercolesterolemia, sindrome metabolica, diabete, artrosi, ecc.). Infine gli ortoressici si vantano del proprio comportamento alimentare e ne fanno

Tabella 2 criteri diagnostici per l’ortoressia nervosa proposti da dunn e bratman (21) Criterio A. Attenzione ossessiva sull’alimentazione “sana”, come definito da una teoria dietetica o un insieme di credenze i cui dettagli specifici possono variare; caratterizzata da esagerato stress emotivo in relazione alle scelte alimentari percepite come insalubri; può derivarne perdita di peso come risultato delle scelte alimentari, sebbene questo non sia l’obiettivo primario. Come evidenziato da quanto segue: n 1. comportamento compulsivo e/o preoccupazione riguardo pratiche alimentari positive e restrittive che il soggetto ritiene che promuovono una salute ottimale n 2. la violazione delle regole alimentari autoimposte provoca paura esagerata della malattia, senso di impurità personale e/o sensazioni fisiche negative, accompagnate da ansia e vergogna n 3. le restrizioni dietetiche si intensificano con il passare del tempo, e possono includere l’eliminazione di interi gruppi di alimenti e coinvolgere progressivamente più frequenti e/o gravi “purificazioni” (digiuni parziali) considerati come purificanti o disintossicante. Questa escalation comunemente conduce alla perdita di peso, ma il desiderio di perdere peso è assente, nascosto o subordinato all’ideazione di mangiare sano Criterio B. Il comportamento compulsivo e le preoccupazioni diventano clinicamente compromettenti per una delle seguenti conseguenze: n 1. malnutrizione, grave perdita di peso o altre complicazioni mediche dovute alla restrizione dietetica n 2. disagio personale o compromissione del funzionamento sociale, scolastico o professionale che sono secondari a credenze o comportamenti relativi la dieta sana n 3. l’immagine positiva del corpo, l’autostima, l’identità e/o la soddisfazione dipendono eccessivamente dal rispetto dell’alimentazione da loro considerata “sana”

ostentazione mentre gli anoressici lo nascondono. Tuttavia anoressici e ortoressici sono accomunati dal basso livello di consapevolezza di malattia e dalla tendenza a negare la compromissione funzionale derivante dal disturbo. Disturbo ossessivo-compulsivo. L’ortoressia nervosa condivide con il disturbo ossessivo-compulsivo i meccanismi ossessivi e compulsivi e la riduzione del tempo da dedicare ad altre attività. Tuttavia una sottile differenza potrebbe far luce tra questi disturbi: i pensieri ossessivi del paziente ortoressico sono egosintonici, mentre nel paziente con disturbo ossessivocompulsivo sono egodistonici, motivo per cui difficilmente i pazienti con ortoressia nervosa chiederanno un aiuto psicologico specializzato.

Disturbi da sintomi somatici. L’ortoressia nervosa ha certe analogie con i disturbi da sintomi somatici (denominati disturbi somatoformi nel DSM-IV) quali la preoccupazione esagerata per la propria salute e l’eccesso di tempo, risorse ed energie dedicate al suo controllo. Queste preoccupazioni giustificherebbero le ossessioni per il cibo e la dieta come un percorso attraverso il quale combattere la malattia reale o percepita. Tuttavia la differenza, oltre a l’assenza di sintomi fisici o l’eccessivo controllo del proprio corpo alla ricerca di segni di malattia, riguarda il contenuto delle preoccupazioni che, nel caso dei disturbi da sintomi somatici sono direttamente incentrate sui sintomi somatici mentre nell’ortoressia la preoccupazione primaria è la qualità del cibo ottobre 2017

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es. diabete, cancro, ecc.) ed equiparano il cibo “non salutare” a un veleno. Decorso Frequentemente l’inizio coincide con una dieta dimagrante o disintossicante, spesso “fai da te”. L’interesse per la dieta porta il diretto interessato a studiare e approfondire le informazioni sugli alimenti da evitare o prediligere. Man mano questo interesse si muta in ossessione e l’idea di potersi curare o prevenire malattie attraverso una dieta sana diventa centrale, guidando il comportamento verso la patologia.

> Fig. 1 Ortoressia nervosa: il grafico riporta i disturbi psichiatrici con cui è necessario porre la diagnosi differenziale

che secondariamente può avere effetti negativi sulla salute. Disturbi psicotici. Infine, le credenze irragionevoli e il pensiero magico sull’effetto benefico di certi comportamenti alimentari impongono la differenziazione dell’ortoressia nervosa dai disturbi dello spettro psicotico, specialmente quando le esclusioni di alcuni cibi o il rifiuto a mangiare possono indurre gravi conseguenze fisiche. Tuttavia, rispetto al delirio considerato secondo la visione di Jaspers, il pensiero del soggetto ortoressico manca l’inderivabilità del contenuto. ARFID. Il dibattito sulla possibile relazione dell’ortoressia nervosa con l’ARFID (disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo o Avoidant-Restrictive Food Intake Disorder) merita una discussione separata. Quest’ultimo è un disturbo tipicamente infantile ma può esordire o persistere durante l’età adulta. Le persone che soddisfano i criteri per l’ARFID hanno sviluppato qualche tipo di problema con 20

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l’alimentazione o il cibo, di conseguenza non sono in grado di assumere il sufficiente apporto nutrizionale/energetico attraverso la dieta e di conseguenza perdere peso. La diagnosi di ARFID è giustificata in diverse circostanze: a) in caso di apparente mancanza d’interesse per il cibo; b) quando il soggetto evita i cibi sulla base delle caratteristiche sensoriali come il colore o consistenza; c) quando l’individuo teme le conseguenze negative del mangiare. La controversia si riferisce proprio a questo punto perché, sebbene il DSM-5 non specifichi chiaramente quali possano essere queste conseguenze avverse, esso accenna che il timore nel mangiare certi alimenti sia collegato a una risposta condizionata negativa (per es., soffocamento, vomito ripetuto). Invece i soggetti ortoressici non collegano il loro disturbo a circostanze simili ma piuttosto temono ripercussioni più ampie con vere e proprie malattie (per

Eziopatogenesi Lo studio sulle cause dell’ortoressia nervosa è ancora agli albori. Sono stati indagati attenzione, memoria verbale a lungo termine, funzionamento visuo-spaziale e funzioni esecutive in uno studio (23); i risultati mostrano un’associazione tra ortoressia e set-shifting (spostamento flessibile dell’attenzione sulle informazioni rilevate), attenzione esterna, e working memory. Queste alterazioni nelle funzioni esecutive si sovrappongono a quelle trovate nell’anoressia nervosa e nel disturbo ossessivo-compulsivo. Futuri studi su correlati genetici, neuroanatomici, neurochimici o psicofisiologici potrebbero aiutare a fare luce sull’eziologia di questo disturbo. Terapia Fino ad oggi non ci sono studi relativi all’efficacia di un trattamento per l’ortoressia nervosa, anche se sono stati dati dei suggerimenti (24). L’intervento perfetto non si discosta molto da quello già proposto per i disturbi alimentari classici, con un team multidisciplinare che comprende medici, psicoterapeuti e dietologi che permetta la combinazione di farmaci, terapia cognitivo-comportamentale, rieducazione alimentare e psico-educazione con un attento monitoraggio in regime ambulatoriale. In caso di perdita di peso significativa e severa malnutrizione sarebbe indicato il

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ricovero in ambiente ospedaliero con medici esperti in sindrome da rialimentazione. Conclusioni Il salutismo alimentare ha potenziato l’interesse sempre crescente di persone nelle ultime decadi. Sebbene l’attenzione per la qualità della propria alimentazione sia un comportamento lodevole, l’ortoressia nervosa rispecchia l’estremo patologico. Il soggetto ortoressico esprime un particolare sistema di valori attraverso il suo stile di vita e crea la propria identità attraverso le sue abitudini alimentari, diventando un fanatico della salute (25). Per cui, nelle forme estreme tali comportamenti cessano di essere stili di vita per diventare patologie che potrebbero essere considerate nuove varianti di disturbi alimentari. Sebbene l’ortoressia esprima la preoccupazione esagerata per la propria salute, il bisogno di controllo, la costruzione dell’autostima in base al proprio comportamento e la ricerca della spiritualità attraverso il cibo, serve a chi ne soffre a crearsi una propria identità.

Bibliografia 1. American PsychiatricAssociation (2013). Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington, D.C.: APA (trad. it.: DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Quinta edizione. Milano: Raffaello Cortina, 2014). 2. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: APA (trad. it.: DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Text Revision. Milano: Masson, 2001). 3. Bratman S. The health food eating disorder. Yoga Journal. 1997; September/October:42-50. 4. Bratman S, Knight D. Health Food Junkies: Overcoming the Obsession with Healthful Eating. New York: Broadway Books; 2000: 1-256. 5. EuropeanCommission. EU Joint Programming Initiative A HealthyDiet for a Healthy Life. 2013. http://www.healthydietforhealthylife.eu 6. World Health Organization. Global strategy on Diet, Physical Activity and Health. 2011. http:// www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_ olderadults/en 7. Donini LM, Marsili D, Graziani MP, Imbriale M, Cannella C. Orthorexia nervosa: a preliminary study with a proposal for diagnosis and an attempt to measure the dimension of the phenomenon. Eat Weight Disord. 2004 Jun;9(2):151-7. 8. Mac Evilly C. The price of perfection. Nutrition

Bulletin 2001; 26(4):275-276. 9. Donini LM, Marsili D, Graziani MP, Imbriale M, Cannella C. Orthorexia nervosa: validation of a diagnosis questionnaire. Eat Weight Disord. 2005 Jun;10(2):e28-32. 10. Missbach B, Hinterbuchinger B, Dreiseitl V, Zellhofer S, Kurz C, König J. When Eating Right, Is Measured Wrong! A Validation and Critical Examination of the ORTO-15 Questionnaire in German. PLoS One. 2015 Aug 17;10(8):e0135772. 11. Missbach B, Dunn TM, König JS. We need new tools to assess Orthorexia Nervosa. A commentary on “Prevalence of Orthorexia Nervosa among College Students Based on Bratman’s Test and Associated Tendencies”. Appetite. 2017 Jan 1;108:521-524. 12. Segura-Garcia C, Ramacciotti C, Rania M, Aloi M, Caroleo M, Bruni A, Gazzarrini D, Sinopoli F, De Fazio P. The prevalence of orthorexia nervosa among eating disorder patients after treatment. Eat Weight Disord. 2015 Jun;20(2):161-6. 13. Ramacciotti CE, Perrone P, Coli E, Burgalassi A, Conversano C, Massimetti G, Dell’Osso L. Orthorexia nervosa in the general population: a preliminary screening using a self-administered questionnaire (ORTO-15). Eat Weight Disord. 2011 Jun;16(2):e127-30. 14. Alvarenga MS, Martins MC, Sato KS, Vargas SV, Philippi ST, Scagliusi FB. Orthorexia nervosa behavior in a sample of Brazilian dietitians assessed by the Portuguese version of ORTO-15. Eat Weight Disord. 2012 Mar;17(1):e29-35. 15. deSouza QJOV, Rodrigues AM. Risk behavior for orthorexia nervosa in nutrition students. Revista Chilena de Nutricion, 2004; 63(3), 200-204. 16. Asil E, Sürücüoglu MS. Orthorexia Nervosa in Turkish Dietitians. Ecol Food Nutr. 2015;54(4):303-13. 17. Segura-García C, Papaianni MC, Caglioti F, Procopio L, Nisticò CG, Bombardiere L, Ammendolia A, Rizza P, De Fazio P, Capranica L. Orthorexia nervosa: a frequent eating disordered behavior in athletes. Eat Weight Disord. 2012 Dec;17(4):e226-33.

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18. Herranz Valera J, Acuña Ruiz P, Romero Valdespino B, Visioli F. Prevalence of orthorexia nervosa among ashtanga yoga practitioners: a pilot study. Eat Weight Disord. 2014 Dec;19(4):469-72. 19. Aksoydan E, Camci N. Prevalence of orthorexia nervosa among Turkish performance artists. Eat Weight Disord. 2009 Mar;14(1):33-7. 20. Moroze RM, Dunn TM, Craig Holland J, Yager J, Weintraub P. Microthinking about

micronutrients: a case of transition from obsessions about healthy eating to near-fatal “orthorexia nervosa” and proposed diagnostic criteria. Psychosomatics. 2015 Jul-Aug;56(4):397-403. 21. Dunn TM, Bratman S. On orthorexia nervosa: A review of the literature and proposed diagnostic criteria. Eat Behav. 2016 Apr;21:11-7. 22. Koven NS, Abry AW. The clinical basis of orthorexia nervosa: emerging perspectives.

Neuropsychiatr Dis Treat. 2015 Feb 18;11:385-94. 23. Koven NS, Senbonmatsu R. A neuropsychological evaluation of orthorexia nervosa. Open J Psychiatry. 2013;3:214–222. 24. Bartrina JA. Ortorexia o la obsesión por la dieta saludable. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. 2007;57(4):313–315. 25. Pietrowsky R, Barthels F. Orthorexia nervosa Lifestyle or socially relevant disorder? Public Health Forum, 2016, 24(3), 189-190.

questionario di valutazione 1. L’ortoressia nervosa: a) è inquadrata tra i disturbi della nutrizione del DSM-IV TR b) è inquadrata tra i disturbi dell’alimentazione nel DSM-IV TR c) è inquadrata tra i disturbi dell’alimentazione nel DSM-5 d) non è inquadrata tra i disturbi nel DSM 2. Qual è la preoccupazione principale dei soggetti ortoressici? a) Evitare le malattie attraverso un’alimentazione sana b) Evitare l’aumento del colesterolo c) Prevenire il diabete d) Evitare l’ipertensione 3. Le preoccupazioni del soggetto ortoressico riguardo l’alimentazione sana: a) hanno una base scientifica solida b) possono essere facilmente sfatate c) si basano su credenze soggettive e spesso sono prive di fondamento scientifico d) non condizionano il comportamento del soggetto 4. Quale tra questi non è un comportamento tipico del soggetto ortoressico? a) Spendere molto tempo nella pianificazione dei pasti b) Pianificare meticolosamente l’acquisto del cibo

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c) Eseguire procedure di cottura molto lunghe d) Evitare aromi artificiali o conservanti aggiunti 5. Quando il soggetto ortoressico è convinto di aver trasgredito la propria dieta assumendo cibi “impuri”: a) mette in atto comportamenti “purificanti” come digiuno o purga b) modifica la propria dieta verso uno schema iperproteico c) si auto induce il vomito d) assume grandi quantità di riso bianco per tamponare il loro assorbimento 6. Le ossessioni tipiche dell’ortoressia nervosa riguardano: a) il sapore degli alimenti b) la quantità degli alimenti c) il contenuto d’acqua degli alimenti d) la qualità degli alimenti 7. Per fare diagnosi di ortoressia nervosa da un punto di vista clinico è indispensabile che: a) il soggetto perda peso b) ci siano importanti ricadute sulla salute e/o sul funzionamento del soggetto c) il soggetto sia ossessionato dal cibo d) il soggetto spenda molto tempo studiando i macronutrienti degli alimenti

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8. La diagnosi differenziale dell’ortoressia nervosa non contempla: a) disturbo d’ansia generalizzata b) anoressia nervosa c) disturbo ossessivo-compulsivo d) disturbi dello spettro psicotico 9. A differenza del paziente con anoressia nervosa, il paziente con ortoressia nervosa: a) è ancora più preoccupato por il proprio aspetto fisico b) è interessato al proprio peso come segnale di possibili malattie c) utilizza il vomito autoindotto più frequentemente per controllare l’introito calorico d) si vergogna delle proprie consuetudini alimentari

12. La terapia dell’ortoressia nervosa non include: a) rieducazione alimentare b) psicoterapia cognitivo-comportamentale c) trattamento della malnutrizione d) psicanalisi 13. Quale tra le seguenti affermazioni è falsa? a) L’ortoressia nervosa è egosintonica b) Non si conosce la prevalenza esatta dell’ortoressia nervosa c) I dati della letteratura fanno pensare che la prevalenza dell’ortoressia nervosa sia sottovalutata d) Sono noti i benefici di una dieta e di uno stile di vita sani

10. Frequentemente l’ortoressia nervosa inizia: a) con una dieta disintossicante b) con una dieta per perdere circa il 15% del proprio peso in due settimane c) con la dieta Atkins d) con una dieta iposodica

14. In relazione al comportamento del paziente che soffre di ortoressia nervosa è vero che: a) la condotta di ogni ortoressico può essere molto versatile b) tutti i pazienti ortoressici seguono lo steso pattern alimentare c) tra i criteri diagnostici proposti, la purga purificante è un criterio di esclusione della diagnosi d) ha un fondamento scientifico ben dimostrato

11. Quale tra le seguenti affermazioni è corretta? a) Tutte le persone che seguono la dieta zona soffrono di ortoressia nervosa b) Tutti i soggetti vegetariani sono ortoressici c) L’ortoressia nervosa non riguarda la preoccupazione rispetto una dieta in particolare d) L’ortoressia nervosa è tipica dei soggetti vegani

15. Le cause dell’ortoressia nervosa: a) collegano il disturbo alla schizofrenia b) non sono note c) sembrano essere relazionate a disturbi dello sviluppo d) associano il disturbo a una diagnosi di ARFID entro i primi cinque anni di vita

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università degli Studi di Pavia Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense Unità di Scienza dell’Alimentazione

MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA Anno Accademico 2017-2018

Il corso intende sviluppare competenze specifiche per conseguire i seguenti obiettivi: n identificare e prevenire i fattori di rischio correlati a comportamenti alimentari e stili di vita scorretti n acquisire le competenze specifiche per l’accertamento dello stato di nutrizione sui diversi gruppi di popolazione n sviluppare capacità di partecipazione a protocolli di nutrizione pubblica e di epidemiologia nutrizionale n programmare e promuovere interventi di educazione alimentare target specifici n fornire strumenti per migliorare gli aspetti comunicativi e relazionali con l’utente, i familiari, il team sanitario n acquisire competenze specifiche nella dietetica applicata allo sport n acquisire competenze specifiche nella dietetica applicata a condizioni patologiche o di rischio n identificare la terapia nutrizionale più adeguata alle differenti patologie, nonché le linee guida specifiche n comunicare con chiarezza su problematiche nutrizionali e sanitarie con il paziente, i collaboratori e colleghi di altri servizi nell’ottica di un trattamento multidisciplinare n acquisire competenze di base di psicologia del comportamento alimentare n ottenere nozioni di base sulla farmacologia applicata alle varie situazioni nutrizionali, non trascurando le interazioni farmaco-nutrienti n saper proporre soluzioni a problematiche nutrizionali di ordine pratico partendo dalla conoscenza e analisi della produzione scientifica internazionale in lingua inglese TIROCINIO Sono previsti tirocini formativi presso strutture sanitarie, di ricerca e ospedaliere in cui applicare, approfondendo nelle specifiche realtà, la teoria appresa nei corsi di insegnamento DESTINATARI Il corso è rivolto ai laureati in Medicina e Chirurgia, Biologia (laurea magistrale), Farmacia, Scienze e tecnologie alimentari. Classe delle lauree magistrali: LM-47, LM-67 e LM-68. Classe delle lauree magistrali in Scienze della Nutrizione Umana LM-61. Classe delle lauree specialistiche in Professioni Scienze Sanitarie Tecniche Assistenziali SNT/ 03/S. Classe delle lauree specialistiche in Professioni Sanitarie Infermieristiche e Professioni Sanitarie Ostetriche SNT/01/S MODALITÁ DI SVOLGIMENTO Il Master Universitario ha una durata annuale e prevede un monte ore di 1.500 ore articolate nel seguente modo:

didattica frontale per un totale di 210 ore tirocinio di circa 125 ore organizzato e svolto presso il Dipartimento, sede del Master, nei seguenti ambiti: Laboratorio di Dietetica e Nutrizione clinica, Laboratorio Metabolico ed Endocrino-Nutrizionale n attività interattive, esercitazioni pratiche, seminari, attività di studio e preparazione individuale per circa 570 ore n n

All’insieme delle attività formative previste, con frequenza obbligatoria per almeno il 75% del monte ore complessivo, corrisponde l’acquisizione da parte degli iscritti di 60 crediti formativi universitari (CFU) Il Master è strutturato in moduli settimanali con cadenza mensile. Il conseguimento del titolo di Master Universitario è subordinato al superamento di una prova finale relativa al progetto, da svolgersi durante il periodo di tirocinio e di un esame finale consistente nella discussione di un elaborato inerente gli obiettivi formativi del master al fine di accertare le competenze complessivamente acquisite

BANDO E ISCRIZIONI È prevista l’iscrizione di massimo 40 partecipanti. Per informazioni relative al bando: http://spmsf.unipv.eu/site/home.html COSTO La tassa di iscrizione ammonta a € 3.000 SEDE DEI CORSI Le lezioni si terranno presso le strutture didattiche site nella Cascina Cravino, Via Bassi, 21 - Pavia SEGRETERIA ORGANIZZATIVA La Segreteria ha sede presso il Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense, Unità Scienza Alimentazione Per ulteriori informazioni rivolgersi a: Prof.ssa Hellas Cena - hellas.cena@unipv.it; Dr.ssa Rossella Bazzano - rosella.bazzano@unipv.it Telefono: +39 0382 987551 oppure +39 0382 987542 - Fax: + 39 0382 987991

Con il patrocinio dell’Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell’Alimentazione

università degli Studi di Pavia Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense Unità di Scienza dell’Alimentazione

MASTER INTERNAZIONALE DI I LIVELLO A DISTANZA IN TRATTAMENTO INTEGRATO MULTIDISCIPLINARE DEI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE E DELLA NUTRIZIONE Anno Accademico 2017-2018

Il Master Internazionale intende sviluppare competenze specifiche attraverso una formazione a carattere interdisciplinare nella gestione della prevenzione e nel trattamento psiconutrizionale dei Disturbi dell’Alimentazione e della Nutrizione attraverso i seguenti step: n conoscere i criteri di riconoscimento e prevenzione nelle varie fasce d’età per i Disturbi dell’Alimentazione e della Nutrizione (DAN) n acquisire le competenze teorico-pratiche per l’integrazione multidisciplinare del lavoro terapeutico nei DAN n applicare metodologie e procedure (terapie cognitive di terza ondata, utilizzo delle nuove tecnologie) di intervento nelle varie fasce d’età nelle diverse fasi del disturbo n conoscere tecniche di psicodiagnosi e assessment n prendere in carico il singolo e la famiglia in un’ottica integrata del contesto dove il disagio si dipana n acquisire capacità di formulare piani terapeutici in un progetto integrato n identificare e prevenire i fattori di rischio correlati a scorretti comportamenti alimentari e stile di vita n conoscere i servizi territoriali di diagnosi e cura dei DAN e gestione del paziente nella relazione con essi in base alla gravità della patologia (invio/refertazione e dimissione) n organizzare e gestire le risorse umane nell’ambito dell’approccio multidisciplinare integrato n fornire strumenti per migliorare gli aspetti comunicativi e relazionali con l’utente, i familiari, il team sanitario n conoscere e applicare le linee guida specifiche di riferimento nazionali e internazionali n diagnosticare e trattare il disturbo dell’immagine corporea nei soggetti con disturbo alimentare n ottenere nozioni di base sulla farmacologia applicata alle varie condizioni psicopatologiche DESTINATARI Il corso è rivolto ai laureati in: Medicina e Chirurgia LM41-LS46, Scienze Biologiche LM6-6S, Scienze della Nutrizione Umana LM61-69S, Scienze cognitive LM55-63S, Psicologia LM51-58S, Scienze e tecniche psicologiche L24-34, Farmacia e Farmacia industriale LM13-14/S. Classe delle lauree specialistiche in Professioni Sanitarie Infermieristiche e Professioni Sanitarie Ostetriche SNT/01/S-SNT1, Classe delle lauree specialistiche delle Professioni Sanitarie Riabilitative SNT/02/S-SNT2, Classe delle lauree specialistiche in Professioni Scienze Sanitarie Tecniche Assistenziali SNT/03/S-SNT3. MODALITÁ DI SVOLGIMENTO Il Master Internazionale Universitario ha una durata annuale

e prevede un monte ore di 1.500 ore articolate in: n didattica online, su 12 moduli per un totale di 45 CFU n attività interattive, esercitazioni pratiche, seminari, attività di studio/tutoring e preparazione individuale I moduli, nonostante siano relativamente indipendenti tra loro, sono strutturati secondo un ordine pedagogico in modo che lo studente segua un identificato ordine cronologico. Il Direttore del corso, a conclusione delle attività formative, rilascerà il Diploma di Master Universitario di I livello in: “Master Internazionale in Trattamento Integrato multidisciplinare dei Disturbi dell’Alimentazione e della Nutrizione”. Gli iscritti sono esonerati dall’obbligo ECM a seguito della Circolare Ministero Salute n. 448 del 5 marzo 2002 (G.U. n. 101 del 13 maggio 2002).

BANDO E ISCRIZIONI È prevista l’iscrizione di massimo 100 partecipanti. Per informazioni relative al bando: www.unipv.eu/site/home/didattica/post-laurea/master oppure Fundacion Universitaria Iberoamericana: www.funiber.it COSTO La tassa di iscrizione ammonta a € 2.800 SEGRETERIA ORGANIZZATIVA La Segreteria ha sede presso il Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense, Unità Scienza Alimentazione Per ulteriori informazioni rivolgersi a: Prof.ssa Hellas Cena - hellas.cena@unipv.it; Dr.ssa Rossella Bazzano - rosella.bazzano@unipv.it Telefono: +39 0382 987551 oppure +39 0382 987542 - Fax: + 39 0382 987991

Con il patrocinio dell’Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell’Alimentazione

nutrizione / disturbi del neurosviluppo

Sintomi gastrointestinali e dieta nei soggetti autiSTICI Le problematiche di tipo comportamentale nei bambini affetti da disturbo dello spettro autistico potrebbero essere l’espressione di una disfunzione a livello dell’asse di comunicazione bidirezionale tra intestino e cervello

di Mariangela Morelli Biologa Specialista in Scienza dell’Alimentazione

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l Disturbo dello Spettro Autistico (ASD) è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da compromissione delle competenze socio-comunicative associata a presenza di modelli di comportamento e interessi ripetitivi. A fronte di un apparente incremento della prevalenza di questo disturbo, recentemente stimata a 1:88, la definizione delle cause di questa condizione rimane incerta. Un recente interesse da parte della ricerca è stato suscitato dallo studio dei sintomi

gastrointestinali (GI) nei bambini con ASD non solo per il loro significato clinico, ma nell’ipotesi che questi possano avere un ruolo pato-fisiopatologico diretto nell’ASD ed essere l’espressione, clinicamente osservabile, di una disfunzione nell’asse intestino-cervello. In effetti, l’asse intestino-cervello rappresenta una complessa rete bidirezionale di comunicazione tra il cervello e l’intestino, che potrebbe essere correlata a una ben specifica composizione del microbioma che ne altera il neuro-

nutrizione / disturbi del neurosviluppo

sviluppo. La dieta e i complessi meccanismi nutrizionali sarebbero implicati nel processo. Autismo e sintomi gastrointestinali La presenza di sintomi gastrointestinali nei soggetti con ASD è variamente riportata dal 9% al 70% e tra i sintomi più rappresentati vengono segnalati diarrea, costipazione, turbe digestive e altri distress che possono essere secondari alla difficoltà espressiva, come per esempio irritabilità o comportamenti autolesivi. La ricerca nel campo dei disturbi gastrointestinali e dei problemi di alimentazione nei bambini con ASD è stata recentemente elevata a stato di priorità dal National Institutes of Health Interagency Autism Coordinating Committee (http://iacc.hhs. gov), che ha riportato problemi gastrointestinali e di alimentazione nel 50% dei pazienti che partecipano a protocolli di trattamento in una rete di 14 centri sanitari accademici negli Stati Uniti . Recentemente l’Università di Pavia in collaborazione con l’Irccs Fondazione Stella Maris di Calambrone (Pisa) ha osservato che la percentuale di bambini che soffrono di sintomi gastrointestinali è significativamente più alta (p = 0,0001) nei bambini con ASD (37,4%) rispetto ai coetanei con sviluppo tipico (TD, 14,8%). Lo studio (8) è stato effettuato su 230 bambini (115 con ASD e 115 con sviluppo tipico, TD). I problemi comportamentali e i sintomi gastrointestinali sono stati valutati attraverso la Child Behavior Check List 1½-5, un questionario di screening utilizzato routinariamente all’interno della Stella Maris, composto da 100 domande sui comportamenti dei bambini. Tra le 100 affermazioni del questionario, sette elementi esplorano in modo specifico la funzione gastrointestinale. Tra i sintomi gastrointestinali presi in esame, “Costipazione” e “Non mangiare”

hanno mostrato un’incidenza maggiore sia nei bambini con ASD che nei TD, anche se con una frequenza significativamente più elevata negli individui con ASD. Questi dati sono in accordo con quanto riportato in un rigorosa metanalisi condotta da McElhanon B.O. (15), che riporta la prevalenza dei sintomi gastrointestinali nei bambini con ASD 4 volte superiore a quella dei bambini controllo, con dolore addominale, costipazione e diarrea tra i sintomi principali.

[ Un recente studio ha osservato che la percentuale di bambini che soffrono di sintomi gastrointestinali è

Disturbi gastointestinali e problemi comportamentali Nel campione di bambini autistici analizzati, la presenza dei disturbi gastrointestinali sembra influenzare negativamente il valore medio dello score delle scale comportamentali analizzate dalla CBCL, tra cui: problemi esternalizzanti, somatici, di ansia e problemi totali. Sorprendentemente nei bambini con TD la presenza della sintomatologia gastrointestinale non ha mostrato differenze statisticamente significative in

significativamente più alta nei bambini con ASD rispetto ai coetanei con sviluppo tipico

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nutrizione / disturbi del neurosviluppo

stinali. Parallelamente studi precedenti hanno indicato una relazione tra sintomi gastrointestinali e l’ansia nei bambini con ASD, così come tra anomalie gastrointestiScale CBCL ASD TD nali e severità dell’autismo, in particolare GI+ GI- GI+ GI- per quanto riguarda il linguaggio/comuni (43) (72) (17) (98) cazione, la socievolezza, consapevolezza Media(DS) Media(DS) p Media(DS) Media(DS) p sensoriale/cognitiva e comportamento saReattività Emozionale 58.2(7.1) 57.1(7.9) .346 53.2(5.3) 52.4(4.1) .592 lutare/fisico. Tuttavia questi riscontri sono Ansioso/Depresso 58.1(7.8) 56.2(8.2) .122 54.3(5.4) 52.9(4.2) .411 discordanti in letteratura, anche se nello Problemi Somatici 52.0(3.7) 50.7(2.3) .003 50.2(0.7) 50.6 (1.6) .535 studio che abbiamo fatto in collaborazioRitiro 69.8(9.2) 68.1(10.5) .260 54.7(5.6) 53.5(4.4) .568 ne con la Stella Maris il confronto tra ASD/ 57.0(8.7) 54.6(6.6) .065 53.2(3.9) 53.5(5.5) .896 Problemi di Sonno GI+ e ASD/GI- non rivela differenze signifiProblemi di Attenzione 62.0(7.8) 60.2(8.2) .151 53.2(5.5) 53.1(4.2) .945 cative, eppure, quando è stata esplorata la Problemi di Aggressività 55.9(5.9) 54.0(6.8) .055 51.6(2.9) 51.3(2.6) .847 relazione tra i disturbi gastrointestinali più Problemi Internalizzanti 59.9(8.3) 57.1(9.2) .110 48.3(8.6) 44.9(9.4) .150 comunemente riportati (“Costipazione” e Problemi Esternalizzanti 56.1(7.8) 52.8(9.7) .046 46.8(7.8) 45.7(7.8) .646 “Non Mangiare”) e le Scale CBCL 1½-5, Problemi Totali 59.3(8.9) 55.5(9.8) .028 48.5(7.5) 45.4(8.1) .186 abbiamo trovato che gli individui ASD con Problemi Affettivi 55.9(5.2) 56.0(7.6) .912 51.9(3.4) 51.5(2.5) .796 costipazione frequente mostravano più 59.2(8.3) 55.6(8.5) .006 53.9(6.0) 52.2(4.3) .342 Problemi di Ansia problemi PDD (disturbo pervasivo dello Problemi PDD 69.8(7.6) 67.5(9.7) .099 53.8(6.4) 53.5(4.7) .882 sviluppo) rispetto ai bambini con ASD senProblemi ADHD 58.4(6.4) 56.8(6.7) .130 52.5(3.1) 52.8(4.1) .821 za costipazione frequente, suggerendo un Problemi Oppositivi 54.6(5.6) 53.9(5.8) .374 51.4(1.6) 50.8(2.2) .595 ruolo di questo sintomo gastrointestinale nell’esacerbare le caratteristiche principali > In tabella sono evidenziati in grassetto i “p”< 0.05. Fonte: Fulceri F. et al 2016 dell’ASD. Quindi, l’ipotesi che l’aumento dei sintomi gastrointestinali sia legato a una maggiore gravità dell’autismo è supuna qualsiasi delle scale della CBCL 1½-5 Bibliografia 1. American Psychiatric Association. Diagnostic portata solo parzialmente dai dati di que(vedi tabella in questa pagina). and Statistical Manual of Mental Disorders. sto studio e deve essere verificata in future In conclusione, come riportato da Buie T. American Psychiatric Publishing, 2013. 5th ed. Washington, DC. et al in un consensus report del 2010 (2) investigazioni ad hoc. 2. Buie T et al. Evaluation, diagnosis, and possiamo dire che esiste una maggiore treatment of gastrointestinal disorders in individuals with ASDs: a consensus report. prevalenza di disturbi gastrointestinali in Le abitudini alimentari Pediatrics. 2010 Jan;125 Suppl 1:S1-18. bambini con ASD, ma che non è possi- nei bambini autistici 3. Borre YE et al. Microbiota and neurodevelopmental windows: implications bile giungere a conclusioni definitive e a Alla luce dei risultati ottenuti risulta partifor brain disorders. Trends Mol Med. 2014 raccomandazioni evidence-based a cau- colarmente interessante cercare di capire Sep;20(9):509-18. 4. Cermak SA et al. Food selectivity and sensory sa dell’assenza di ricerche cliniche di alta il pattern nutrizionale di questi bambini. sensitivity in children with autism spectrum disorders. Le recenti linee guida di trattamento dei qualità. J Am Diet Assoc. 2010 Feb;110(2):238-46. 5. Egan AM et al. Obesity in young children Le problematiche comportamentali pos- disturbi dello spettro autistico in età evowith autism spectrum disorders: prevalence and sono essere causate e/o esacerbate da lutiva, basate su una revisione sistematiassociated factors. Child Obes. 2013 Apr;9(2):125-31. 6. Erickson CA. Gastrointestinal factors in autistic problematiche gastrointestinali. Da una ca della letteratura scientifica evidence disorder: a critical review. J Autism Dev Disord. recente indagine (25), i bambini con ASD based sull’argomento, non supportano 2005 Dec;35(6):713-27. 7. Fletcher PC et al. The costs of caring for a child e concomitanti sintomi gastrointestinali l’uso di diete prive di glutine e/o caseina with an autism spectrum disorder. Issues Compr mostravano più comportamenti esterna- nel trattamento dei disturbi dello spettro Pediatr Nurs. 2012;35(1):45-69. 8. Fulceri F et al. Gastrointestinal symptoms lizzanti, quali comportamenti oppositivo- autistico. In tal senso, le linee guida racand behavioral problems in preschoolers with provocatori e bizze, rispetto ai coetanei comandano di non ricorrere a diete speciAutism Spectrum Disorder. Dig Liver Dis. 2016 Mar;48(3):248-54. con ASD ma senza problemi gastrointe- fiche, fatto salvo la presenza accertata di

Confronto delle medie delle scale della CBCL in bambini con ASD e TD con o senza problemi GASTROINTESTINALI

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nutrizione / disturbi del neurosviluppo

specifiche allergie e/o intolleranze alimentari, diagnosticate con strumenti validati, e di effettuare una consulenza specialistica orientata ad approfondire e monitorare quadri clinici specifici (2). A fronte di quanto detto, va però sottolineato che il ricorso a interventi dietetici è di frequente riscontro: dati statunitensi riportano che un terzo dei bambini ASD ha già ricevuto un intervento dietetico al momento della diagnosi e che il ricorso a regimi alimentari alternativi negli ASD è tanto maggiore quanto più elevati sono i livelli di preoccupazione dei genitori. Un recente studio cross-sectional (19), basato sull’analisi dei dati di 3.413 soggetti di età compresa tra 2 e 18 anni registrati tra dicembre 2007 e aprile 2011, provenienti dal registro dell’Autism Treatment Network (ATN), ha considerato il ricorso a regimi alimentari alternativi e/o il ricorso a provvedimenti dietetici di varia natura. I provvedimenti dietetici sono stati raggruppati in due insiemi: interventi di varia natura (agopuntura, chelazione, chiropratica, terapia iperbarica, integrazione della dieta con vitamine/probioti/enzimi, glutatione, acidi grassi, uso di agenti antifungini) e regimi alimentari restrittivi (diete priva di glutine, di caseina, senza zuccheri o altro). Dallo studio emerge che 896 individui, corrispondente al 28% dei soggetti, aveva adottato almeno 1 provvedimento o di un tipo o di un altro e 548 (17%) avevano fatto ricorso a diete restrittive. Rispetto alla diagnosi, il ricorso a diete restrittive era maggiore in presenza di disturbo autistico. Sembra quindi che la presenza di ASD e la presenza di comorbidità mediche dirigano verso scelte dietetico-nutrizionali alternative, soprattutto in assenza di un trattamento specifico ufficiale. Pattern alimentari tipici: i risultati dell’indagine italiana Per cercare di fare chiarezza sull’argo-

mento, in collaborazione con l’Irccs Fondazione Stella Maris di Calambrone è stata condotta un’indagine alimentare in un gruppo di bambini ASD (=61) e TD (=79) utilizzando un Food Frequency Questionairre (FFQ, adattato dallo studio “Zoom8”, promosso dal ministero della Salute ed effettuato nel 2009-2010). Con questo strumento sono state raccolte informazioni sulle abitudini alimentari dei bambini in termini sia qualitativi che quantitativi, relativamente a un periodo ragionevolmente lungo (l’ultimo anno), oltre a informazioni sui pasti abitualmente preparati e consumati in famiglia dai bambini, sulle fonti di informazione per i genitori relativamente a una equilibrata alimentazione e sulle loro conoscenze nutrizionali. Da un’analisi preliminare dei dati è emerso che l’alimento consumato annualmente in maggior quantità sia dai bambini con ASD che dai bambini con TD è rappresentato dalla frutta fresca, mentre nessun bambino con ASD fa uso di latte scremato. Inoltre, i bambini con TD consumano quantità significativamente maggiori di: verdure (cotte e crude), patate, pesce fresco, focaccia, gelato, salumi, cereali, pesce sott’olio, frutta secca, oltre a consumare più frutta anche sotto forma di macedonia e di spremute rispetto ai TD. Di contro i bambini con ASD consumano quantità significativamente superiori di: polenta, pesce fritto, budini, dolci non farciti. L’obiettivo finale di quest’analisi è quello di permettere di identificare un pattern alimentare tipico che possa arricchire la conoscenza di questi piccoli pazienti per ottimizzare la pratica clinica e identificare non solo eventuali associazioni fra comportamenti e scelte alimentari, ma anche i rischi nutrizionali di tali scelte che nel tempo possono avere ricadute negative nel processo di crescita e di salute del bambino.

9. Hyman SL et al. Nutrient Intake From Food in Children With Autism. Pediatrics. 2012;130(Suppl 2):S145-S153. 10. Horvath K et al. Autism and gastrointestinal symptoms. Curr Gastroenterol Rep. 2002 Jun;4(3):251-8. 11. Iebba V, et al. Gut microbiota and pediatric disease. Dig Dis. 2011;29(6):531-9. 12. Kanner L et al. Child psychiatry; mental deficiency. Am J Psychiatry 1956; 112: 531-534. 13. Lightdale JR, Siegel B, Heyman MB. Gastrointestinal symptoms in autistic children. Clin Perspect Gastroenterol, 2001. 1:56-58. 14. McDougle CJ. Autism Spectrum Disorder. 2016, Oxford University Press. 15. McElhanon BO et al. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a metaanalysis. Pediatrics. 2014 May;133(5):872-83. 16. Narzisi A, Calderoni S, Maestro S et al. Child Behavior Check List 1½-5 as a tool to identify toddlers with autism spectrum disorders: a case-control study. Res Dev Disabil. 2013 Apr;34(4):1179-89. 17. Nikolov RN et al. Gastrointestinal symptoms in a sample of children with pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 2009 Mar;39(3):405-13. 18. Parracho HM et al. Differences between the gut microflora of children with autistic spectrum disorders and that of healthy children. J Med Microbiol. 2005 Oct;54(Pt 10):987-91. 19. Perrin JM, Coury DL, Jones N, Lajonchere C. The Autism Treatment Network and Autism Intervention Research Network on Physical Health: future directions. Pediatrics. 2012 Nov;130 Suppl 2:S198-201. 20. Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2008 Principal Investigators; Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of autism spectrum disorders-Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 sites, United States, 2008. MMWR Surveill Summ. 2012 Mar 30;61(3):1-19. 21. Sharp WG et al. Feeding problems and nutrient intake in children with autism spectrum disorders: a meta-analysis and comprehensive review of the literature. J Autism Dev Disord. 2013 Sep;43(9):2159-73. 22. Schneider CK et al. Oral human immunoglobulin for children with autism and gastrointestinal dysfunction: a prospective, open-label study. J Autism Dev Disord. 2006. Nov;36(8):1053-64. 23. Valicenti-McDermott M et al. Frequency of gastrointestinal symptoms in children with autistic spectrum disorders and association with family history of autoimmune disease. J Dev Behav Pediatr. 2006 Apr;27(2 Suppl):S128-36. 24. Williams BL et al. Impaired carbohydrate digestion and transport and mucosal dysbiosis in the intestines of children with autism and gastrointestinal disturbances. PLoS One. 2011;6(9):e24585. 25. Maenner MJ et al. Brief report: association between behavioral features and gastrointestinal problems among children with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders 2012;42:1520–5.

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integrazione alimentare / probiotici

probiotici, una guida per il corretto consiglio in farmacia Quotidianamente in farmacia i pazienti chiedono consiglio per acquistare il probiotico più adatto alle proprie esigenze. Per fornire risposte esaustive a tali richieste il farmacista deve però essere preparato in materia

Intervista di Luca Vanni

a Società italiana di farmacia clinica (Sifac) ha elaborato un dettagliato protocollo a supporto dei professionisti per una maggiore consapevolezza in tema di probiotici, la cui richiesta è in costante aumento tra la popolazione. Il professor Corrado Giua Marassi, presidente Sifac, ha illustrato a Professione Salute le peculiarità del progetto informativo (il documento è consultabile sul sito www.sifac.it). Dottor Giua Marassi, quali specifiche finalità hanno spinto la Sifac all’elaborazione del “Protocollo sui criteri di selezione e sul consiglio razionale dei probiotici in farmacia”? L’evoluzione del mondo dei probiotici e la

Corrado Giua Marassi Presidente Sifac 30

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disponibilità di una pleiade di prodotti sul mercato hanno concorso a disorientare non solo il cittadino ma anche il farmacista nella scelta di questi integratori. La realizzazione del protocollo nasce dunque dall’esigenza di offrire al farmacista uno strumento che possa orientarlo nel corretto consiglio del probiotico, scelto opportunamente sulla base della problematica esposta dal paziente. Tale consiglio scaturisce non dalla personale esperienza professionale ma dalle più autorevoli linee guida e dalle aggiornate evidenze cliniche. Quali sono gli aspetti di maggiore interesse emersi dall’indagine preventiva realizzata dalla Sifac al fine di conosce-

integrazione alimentare / probiotici

re il modus operandi del farmacista nel consiglio dei probiotici? A monte della realizzazione del protocollo è stata condotta un’indagine qualitativa sui farmacisti di comunità volta a conoscere le criticità e le esigenze del professionista in relazione alla gestione dei probiotici. Tra i risultati più interessanti emersi abbiamo che l’ambito dei probiotici viene trattato quotidianamente e più volte al giorno in farmacia per l’85% degli intervistati. Inoltre, in più del 70% dei casi, i pazienti chiedono consiglio in prima istanza al farmacista pur trattandosi di prodotti di libera vendita. Da questi dati risulta quindi evidente come il ruolo del farmacista sia centrale in materia di integratori probiotici. A proposito della figura del farmacista, che cosa evidenzia tale indagine? I professionisti italiani sono sufficientemente preparati in materia di probiotici? Dall’indagine conoscitiva è emerso che nonostante la formazione universitaria su tali prodotti sia carente, i farmacisti reperiscono informazioni autonomamente, spinti dall’esigenza di fornire risposte esaustive alle crescenti richieste dei pazienti. Sarebbe necessario un maggiore approfondimento sulle indicazioni d’impiego per ogni ceppo batterico in relazione alle differenti problematiche affrontate, fondate su robuste evidenze cliniche. Da qui l’utilità di un protocollo scientifico per un razionale impiego del probiotico. Esistono dei criteri che consentono di misurare la qualità di un probiotico? La qualità di un probiotico è misurabile essenzialmente attraverso tre criteri: sicurezza, stabilità ed efficacia. La sicurezza è basata sul superamento di determinati test da parte del microrganismo proposto come probiotico. Inoltre, come indice di sicurezza, rimane attiva la campagna di vigilanza post marketing. La qualità, poi, è

garantita dalla stabilità che viene appurata attraverso dei test che misurano il degradamento nel tempo del prodotto e quindi la sua shelf-life o la sensibilità alla variazione di criteri quali temperatura o luce. La funzionalità misura invece la capacità di un microrganismo di assolvere una funzione benefica nell’organismo. Anche la funzionalità viene misurata su specifiche prove che verificano la vitalità del microrganismo al raggiungimento del sito target e quindi la possibilità di esplicare la propria attività. Sarà cura dunque del farmacista richiedere alle aziende produttrici le schede tecniche che attestino l’esecuzione di tali test e il superamento dei criteri di qualità. L’impiego sempre più diffuso dei probiotici ritiene sia stato fonte di “storture” relativamente all’informazione generale che vi ruota attorno? A suo avviso sussistono rischi su tale fronte? Considerata l’esponenziale crescita del mercato dei probiotici e la scoperta dei loro possibili effetti benefici sull’organismo, si sono create talvolta delle aspettative eccessive o non del tutto corrette. Pertanto il farmacista, grazie a una formazione scientifica solida e indipendente e con l’ausilio di protocolli validati, ha il delicato compito di ripristinare, laddove necessario, le corrette aspettative nei confronti dei probiotici. Non deve mancare inoltre di sottolineare come l’impiego del nutraceutico vada inserito armonicamente nell’adozione di un corretto stile di vita e alimentare.

[ «L’ambito dei probiotici viene trattato quotidianamente e più volte al giorno in farmacia per l’85% degli intervistati. Inoltre, in più del 70% dei casi, i pazienti chiedono consiglio in prima istanza al farmacista pur trattandosi di prodotti di libera vendita»

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Benefici concreti ed effetti indesiderati: le evidenze scientifiche ci dicono abbastanza sui probiotici? L’Organizzazione mondiale di gastroenterologia (World Gastroenterology Organisation, Wgo) ha redatto delle linee guida, aggiornate proprio quest’anno, in cui vengono descritte una serie di condizioni per le quali sono espresse in letteratura i ottobre 2017

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integrazione alimentare / probiotici

benefici offerti da alcuni ceppi di probiotici. Tra questi risultano: trattamento della diarrea acuta infettiva e la riduzione della diarrea associata agli antibiotici sia negli adulti che nei bambini. Inoltre, la lettura evidenzia dei benefici in altre situazioni cliniche tra cui l’eczema atopico, le infezioni urogenitali, l’ipercolesterolemia e nella prevenzione delle infezioni respiratorie. I probiotici appaiono inoltre tendenzialmente sicuri salvo condizioni patologiche specifiche del paziente quali immunodepressione. In definitiva, quali sono i consigli che vorrebbe rivolgere al farmacista in me-

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rito al corretto approccio al paziente che chiede consigli su tale categoria di prodotti? I consigli sono fondamentalmente due: uno riguarda il farmacista nella selezione dei prodotti dai suoi fornitori, l’altro invece il ruolo del professionista nel consiglio al paziente. A monte occorre scegliere, nell’assortimento selezionato in farmacia, sempre e solo dei prodotti di alta qualità, certificata dalle schede tecniche che garantiscano stabilità, sicurezza ed efficacia. Nel consiglio al paziente, invece, è opportuno individuare il ceppo probiotico più appropriato in funzione delle evidenze cliniche comprovate per la specifica problematica presentata.

pediatria / prurito

La gestione del prurito nel bambino È un disturbo causato da svariati fattori e innescato da altrettanti numerosi mediatori ed è soggetto a una complessa elaborazione psichica

di Piercarlo Salari Pediatra

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utti lo hanno provato nella propria vita (e naturalmente avranno numerose occasioni per continuare a sperimentarlo), ma non è facile definirlo. Anche se probabilmente verrebbe da dire che il prurito, semplicemente, è una sensazione che induce a grattarsi. Vero. Ma se si vuole essere più meticolosi non si possono eludere alcuni interrogativi: sotto il profilo neurofisiologico di cosa si tratta realmente? Serve davvero a qualcosa oppure è soltanto un

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disturbo fastidioso? Ci sono sistemi per valutarlo? Qual è il limite oltre il quale diventa un sintomo di interesse clinico? Indica sempre un’allergia o può essere anche espressione di altre condizioni o malattie? E, per quanto riguarda in particolare il bambino, a partire da quale età il prurito incomincia a essere percepito come tale? Tutti questi interrogativi evidenziano quanto l’argomento sia molto più complesso dell’apparenza e meritevole di approfondimento. Prima di

pediatria / prurito

entrare nel merito di alcuni dettagli è però opportuno precisare che, al pari di ogni altro sintomo, il prurito può essere acuto, ossia transitorio, oppure cronico (proprio di quest’ultima forma si stima ne soffra l’8-16% della popolazione generale, in particolare di sesso femminile). Il prurito, inoltre, può interessare non soltanto la pelle ma anche le mucose (congiuntivale, nasale, orofaringea, genitale e rettale) e, come vedremo in seguito, può essere dovuto anche a patologie non dermatologiche. Un po’ di fisiologia Pur essendo distinto dal dolore, il prurito viene trasmesso attraverso le stesse fibre che veicolano quest’ultimo, e non deve perciò sorprendere un’interpretazione di alcuni studiosi, ormai superata, secondo cui il prurito sarebbe una tipologia particolare di dolore. Di fatto non è stato ancora individuato un recettore specifico del prurito, ma alcuni dati sperimentali suggeriscono il coinvolgimento di una sottopopolazione di fibre C, non mielinizzate, a soglia elevata e a conduzione lenta (il prurito viaggia infatti a soli 2 metri al secondo). Oltre a queste fibre, che trasporterebbero il prurito “protopatico”, cioè senza organizzazione spazio-temporale definita, la sensazione del prurito sarebbe mediata anche dalle fibre Aδ (mielinizzate), che trasmetterebbero il prurito “epicritico”, cioè ben localizzato nel tempo e nella sede. Le vie nervose comprendono le radici dorsali fino alle corde dorsali del midollo spinale, il tratto spino-talamico antero-laterale e infine la corteccia cerebrale, che esercita una duplice funzione di elaborazione e controllo degli stimoli: si spiega così perché emotività, stress, esperienze pregresse e tono dell’umore esercitano un’influenza determinante. Un sintomo del tutto “autonomo” Dopo questa premessa viene spontaneo chiedersi quali siano le prerogative che rendono “unico” il prurito. A tale riguardo è

utile fare riferimento a quattro teorie: quella della specificità, della selettività, dell’intensità e del modello. La prima, già anticipata, ipotizza che il prurito abbia in ogni caso delle proprie vie di trasmissione; la teoria della selettività rimanda la tipologia di percezione alle connessioni centrali che vengono di volta in volta interessate e non alla stimolazione di recettori periferici. La teoria dell’intensità sostiene che il prurito sia legato a stimoli più leggeri, come per esempio lo sfioramento o l’abrasione della superficie cutanea, e si trasformi in dolore quando aumenta l’entità del fattore scatenante. La teoria del modello, infine, spiega il prurito attribuendolo a una differente tipologia organizzativa degli impulsi nervosi. Il mediatore principe del prurito è l’istamina, la sostanza più nota e maggiormente studiata. Ma, a prescindere dai suoi numerosi effetti nei vari distretti dell’organismo, essa non è l’unica responsabile, come dimostra il fatto che in certi casi gli antistaminici non sortiscono l’effetto atteso. Altri mediatori del prurito comprendono chinine, prostaglandi-

[ Il prurito può interessare non soltanto la pelle ma anche le mucose (congiuntivale, nasale, orofaringea, genitale e rettale) e può essere dovuto anche a patologie non dermatologiche

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pediatria / prurito

ne (in particolare la PGE1), la triptasi, alcune proteasi e peptidasi, alcune interleuchine (IL-2, 4 e 6), la sostanza P, il VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) e forse anche la serotonina. Non si esclude inoltre la possibilità di una stimolazione diretta delle terminazioni nervose libere e dei mastociti, come per esempio accade quando si verifica un aumento della bilirubina e si manifesta l’ittero.

[ Talvolta capita che un sintomo diventi più fastidioso e dannoso della malattia stessa dalla quale è provocato. Il grattamento indotto dal prurito può procurare abrasioni e soprattutto sovrainfezioni cutanee

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Le cause più comuni Dermatite atopica, punture di insetto, crostificazione e postumi di piccole ferite, lichen, psoriasi ed eruzioni da farmaco sono di facile riconoscimento, mentre l’orticaria, malgrado il prurito ugualmente intenso, potrebbe non presentare lesioni in atto al momento dell’esame obiettivo, a meno di un grattamento intenso che procura escoriazioni palesi. A questo si aggiunte il fatto che talvolta lesioni orticarioidi transitorie e molto pruriginose possono essere scatenate da fattori termici (caldo, freddo), dall’acqua (orticaria fisica), da sforzi o emozioni. Una forma rara di prurito è quella acquagenica, ed è probabilmente legata alla solubilizzazione di una sostanza preesistente su una cute estremamente sensibile e reattiva. Una simile forma di prurito si può associare anche a malattie sistemiche come la sindrome ipereosinofila, caratterizzata per l’appunto da un aumento del numero di eosinofili circolanti, la policitemia vera e altre emopatie (leucemie e linfomi), oltre alla carenza di ferro. Un’altra patologia pruriginosa che potrebbe non dare sempre luogo a manifestazioni visibili è la dermatite erpetiforme, associata alla celiachia. Anche l’utilizzo di indumenti di lana potrebbe indurre o aggravare il prurito, soprattutto negli atopici, senza necessariamente la manifestazione di lesioni. Il prurito “sine materia” o idiopatico, cioè senza causa oggettivabile, richiede sempre indagini di approfondimento, al fine di escludere la compresenza di malattie sistemiche. Non bisogna tra l’altro dimenticare che que-

sta tipologia di prurito può essere anche espressione di un disagio psichico o di una richiesta di aiuto da parte del bambino. Per completezza, infine, benché meno frequenti in età evolutiva, vanno ricordate altre condizioni caratterizzate da prurito: infezioni sistemiche (per esempio da virus o parassiti) e relativi trattamenti farmacologici, malattie neurologiche, disfunzioni endocrine, sindromi da malassorbimento e neoplasie. La percezione del prurito Il neonato non sa cosa sia prurito e non a caso uno dei quesiti posti all’inizio dell’articolo riguarda proprio l’età a partire dalla quale il bambino matura la consapevolezza di questa sensazione. Due sono gli aspetti da considerare: se è vero che la percezione del dolore ha inizio sin dalla vita fetale, è altrettanto innegabile che il loro sistema nervoso è ancora in fase di maturazione: di conseguenza si può ragionevolmente ritenere che l’elaborazione degli stimoli sia più grossolana, come già accennato. Un altro elemento importante è l’integrazione psichica: il prurito è caratterizzato da una notevole componente emotiva, che può portare per esempio ad amplificarlo a dismisura o perfino a evocarlo in assenza di una causa reale. Questo spiega perché il lattante, in caso di ittero, punture di insetto o alterazioni cutanee, si agita nella culla fino a procurarsi talvolta lesioni da sfregamento, mentre il bambino, a partire dal secondo semestre di vita, è sempre più in grado di circoscrivere l’area interessata, che diventa la sede prioritaria del grattamento. La misurazione del prurito Benché sia un sintomo soggettivo e pertanto non quantificabile con test o apparecchi diagnostici, il prurito può essere valutato. A tale scopo di solito si utilizza una scala analogico-visiva come per il dolore, classicamente rappresentata da un segmento lungo 10 cm (fig. 1). Si tratta di un metodo intuitivo, semplice, diretto e non vincolato alla capacità

pediatria / prurito

espressiva del bambino. Una modalità alternativa si avvale di faccine con espressioni diverse, dal sorriso (corrispondente all’assenza di prurito) al massimo disagio, associato a una sensazione intollerabile e quindi a grattamento violento (fig. 2). Perché e come affrontarlo Le ragioni per prendersi cura del prurito sono essenzialmente due. Innanzitutto esso induce irritabilità diurna e compromette la qualità del sonno, ostacolando l’addormentamento e favorendo frequenti e inopportuni risvegli. In secondo luogo il grattamento è utile ed efficace soltanto se consente di allontanare o neutralizzare la causa, il che non succede quasi mai. D’altra parte questa risposta istintiva, se ripetuta, comporta un effetto paradosso: altera la superficie cutanea, compensando il fastidio iniziale con uno stimolo se possibile più intenso. E l’azione meccanica, oltre ad abrasioni, può procurare anche l’autoinoculazione di batteri presenti sotto le unghie, con il rischio conseguente di sovrainfezioni, talvolta molto più gravi dell’evento scatenante. Basti pensare, per esempio, alle complicanze a cui può andare incontro la cute delicata di un bambino dopo un banale morso di zanzara. Tutto questo per dire che sin dalla sua prima comparsa il prurito deve essere “gestito” correttamente: innanzitutto è fondamentale l’osservazione del bambino, utile a scoprire la causa e ad attribuire ad essa la giusta rilevanza (come riportato nell’esempio sopra illustrato, non conta l’entità apparente di una puntura di insetto bensì la reazione complessiva, fisica e psicologica che essa induce). In secondo luogo è opportuno individuare e contrastare in senso preventivo tutti i fattori che potrebbero far peggiorare la situazione (ambiente, indumenti, cosmetici, igiene, disinfezione e medicazione, cibi se si tratta di allergie alimentari). Infine, se il prurito è molto intenso o i provvedimenti intrapresi non sono sufficienti, il ricorso ai farmaci

Valutazione del prurito

0 Assenza

10 Prurito intollerabile

> Figura 1 - Valutazione del prurito: scala analogico-visiva

Nessun prurito

Prurito appena accennato; si può evitare il grattamento

Prurito fastidioso; il grattamento è saltuario

Prurito molto fastidioso; il grattamento è costante; il riposo è disturbato

Prurito fortissimo; il grattamento è energico e lascia segni; il riposo è molto disturbato

Prurito intollerabile; il grattamento è violento e procura escoriazioni; il riposo è impossibile

> Figura 2 - Valutazione del prurito: scala con faccine (Gelmetti, 2006)

per via orale è inevitabile. A tale riguardo gli antistaminici svolgono un ruolo cardine, in quanto agiscono sul principale mediatore. Cortisonici e antibiotici devono essere impiegati all’insegna dell’appropriatezza e cioè soltanto quando realmente necessari e secondo le giuste modalità. Da non dimenticare, inoltre, soprattutto nei bambini, l’importanza della rassicurazione: l’imposizione di non grattarsi serve a poco, anzi rischia di far aumentare il malessere. È invece utile la distrazione attraverso giochi e attività che allentino la tensione emotiva e distolgano l’interesse dalla zona interessata. Nei bambini più piccoli, per esempio, quando possibile, l’apposizione di un cerotto non soltanto “nasconde” la pelle, proteggendola, ma può essere vissuta come una cura quasi miracolosa, mentre per quello più grande è più efficace un approccio educativo, di fiducia e supporto empatico.

Bibliografia 1. Jagadisan B, Srivastava A. Child with Jaundice and Pruritus: How to Evaluate? Indian J Pediatr. 2016; 83:1311-1320. 2. Rimoin LP, Kwatra SG, Yosipovitch G. Female-specific pruritus from childhood to postmenopause: clinical features, hormonal factors, and treatment considerations. Dermatol Ther. 2013; 26:157-67. 3. Fölster-Holst R. Itch Management in Childhood. Curr Probl Dermatol. 2016; 50:173-91. 4. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016; 387:1109-1122. 5. Ständer S, Zeidler C, Magnolo N, Raap U, Mettang T, Kremer AE, Weisshaar E, Augustin M. Clinical management of pruritus. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13:101-15.

ottobre 2017

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andrologia / DISFUNZIONE ERETTILE

disfunzione erettile anche gli antipertensivi tra le cause

irca il 13% della popolazione maschile italiana soffre di disfunzione erettile; tra gli uomini con una età compresa tra i 40 e i 70 anni la sua incidenza può raggiungere il 50%. Sebbene la prevalenza aumenti con l’età, l’impotenza sessuale può presentarsi in dalla giovinezza fino alla vecchiaia, costituendo un problema occasionale per alcuni o un disturbo frequente, da dover gestire anche psicologicamente ed emotivamente, per molti altri uomini. La salute sessuale è difatti parte integrante del benessere di un individuo, in grado pertanto di impattare in modo significativo sulla qualità della vita del singolo soggetto. Gli uomini che manifestano tale disfunzione riferiscono sensazioni di evirazione, isolamento, depressione, ridotta autostima con conseguente difficile gestione delle relazioni interpersonali. Sono molteplici i fattori coinvolti nel meccanismo preposto al corretto funzionamento dell’erezione, quali stimoli ormonali ed emozionali, nervi, muscoli, vasi sanguigni; il delicato equilibrio tra i principali sistemi coinvolti, da quello nervoso (da dove parte l’impulso) a quello vascolare (l’aumento del flusso sanguigno arterioso e la concomitante diminuzione del deflusso venoso concorrono nel determinare il rigonfiamento e la rigidità del pene) sostiene e garantisce il mantenimento dell’intero processo. La presenza di molecole con potente azione vasodilatante come l’ossido nitrico e il biossido di azoto sono inoltre essenziali per il funzionamento dell’erezione. Pertanto, le cause che scatenano un alte-

rato processo con conseguente insorgenza di impotenza sono spesso difficili da identificare e quindi trattare. La disamina accurata dei fattori coinvolti nella disfunzione richiede un percorso complesso, che passa attraverso una fase iniziale di attenta valutazione del problema allo scopo di individuare le possibili cause organiche e/o l’eventuale natura psicologica del disturbo. Al fine di effettuare una corretta diagnosi, verranno prescritti dallo specialista esami ematici, delle urine (profilo ormonale, livelli di colesterolo, trigliceridi, bilirubina, transaminasi, ecc.) e test della funzionali-

di Carla Carnovale

I disturbi dell’erezione hanno origine da molteplici fattori. Possono dipendere da una componente psicologica o da un trattamento farmacologico in atto e possono rappresentare un campanello d’allarme per patologie nascoste

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andrologia / DISFUNZIONE ERETTILE

[ Tra le principali cause organiche coinvolte, il diabete, l’obesità, le malattie vascolari, i traumi spinali, le neuropatie periferiche, l’ipogonadismo e l’iperprolattinemia costituiscono quelle più comunemente riscontrate

]

tà erettile che rilevano il flusso sanguigno nel pene, nei vasi di afflusso e deflusso, la conduzione degli impulsi e il tono muscolare. Verrà inoltre effettuato un esame dei testicoli e della prostata per escludere eventuali problemi strutturali e funzionali, frequentemente coinvolti nella disfunzione erettile. Lo scrupoloso esame medico mediante un’attenta anamnesi e con l’aiuto degli esami clinici specifici potrà pertanto rilevare una disfunzione erettile organica (a sua volta originata da problemi di natura neurogena, vascolare e endocrina) e/o psicogena. Disfunzione erettile “organica” Tra le principali cause organiche coinvolte, il diabete (vedi box di approfondimento in questa pagina), l’obesità, le malattie vascolari, i traumi spinali, le neuropatie periferiche, l’ipogonadismo e l’iperprolattinemia costituiscono quelle più comunemente riscontrate. In questi casi, spetta

La disfunzione erettile nel paziente diabetico L’impotenza rappresenta una delle più frequenti complicanze del diabete mellito (più frequente nel diabete di tipo 1 rispetto a quello di tipo 2); dati epidemiologici indicano che la disfunzione erettile si presenta nei diabetici in misura tre volte superiore rispetto ai soggetti non diabetici, con punte di incidenza che toccano il 60% fra i 50 e i 70 anni. Tale complicanza è strettamente correlata con l’età del soggetto, la durata del diabete e il grado di controllo metabolico. Perché il diabete determina impotenza sessuale? I livelli ematici di glucosio in eccesso, responsabili del danno alle strutture microvascolari (anche) nel pene, si legano alla parete dei vasi e alle proteine strutturali dei tessuti, rendendole meno elastiche. Nel pene ciò comporta un difetto di dilatazione delle arterie e dei corpi cavernosi con conseguente

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ottobre 2017

minore afflusso di sangue e minore turgidità Il ridotto rilascio di nitrossido sia nelle terminazione nervose che nei piccoli vasi e l’aumentata rigidità delle strutture costituiscono pertanto i due fattori chiave coinvolti nel difetto di erezione nel paziente diabetico. L’approccio farmacologico si basa sull’utilizzo degli inibitori della fosfodiesterasi-5, che risultano sicuri ed efficaci nel determinare un significativo miglioramento nell’80% circa dei casi di erezione. Le linee guida europee e i dati resi disponibili dalla ricerca scientifica annoverano tra le caratteristiche vantaggiose dell’Avanafil (l’ultima delle molecole appartenenti a questa classe ad essere stata immessa in commercio) anche il buon profilo di sicurezza ed efficacia nei pazienti diabetici che hanno subito l’asportazione della prostata.

all’urologo o andrologo valutare il possibile approccio terapeutico da preferire (farmacologico, chirurgico), una volta risolta l’eventuale patologia scatenate a carico di altri organi. Tra le classi farmacologiche più utilizzate, le quattro molecole appartenenti agli inibitori della 5-fisfodiesterasi costituiscono sicuramente il trattamento più prescritto: il Sildenafil (Viagra), il Tadalafil (Cialis), il Verdenafil (Levitra) e dal 2014 è disponibile anche l’Avanafil (Spedra). Questi farmaci potenziando gli effetti dell’ossido nitrico favoriscono il raggiungimento e il mantenimento dell’erezione. La loro assunzione determina un rapido incremento del flusso sanguigno, facilitando l’immediatezza della erezione allo stimolo sessuale. Pur appartenendo alla stessa categoria, queste quattro molecole presentano differenti proprietà farmacologiche e farmacocinetiche, soprattutto in termini di tempi di efficacia (dai 15 minuti di Avanafil alle due ore per il Taladafil) e di durata di azione (6 ore per Avanafil, 4-5 ore per Sildenafil e Vardenafil, 36 ore per il Taladafil). Disfunzione erettile “psicogena” La natura psicogena della disfunzione erettile comporta invece l’insorgenza di sporadici episodi di impotenza sessuale che sono generalmente reversibili in quanto riflettono un disturbo psico-emotivo alla base. Una volta accertata la natura psicologica del problema, la disfunzione può essere affrontata grazie al supporto di specialisti del settore e a un percorso di psicoterapia cognitivo-comportamentale che mira ad affrontare e superare i motivi principali coinvolti nell’insorgenza della disfunzione (quali ansia da prestazione, stress e depressione). Disfunzione erettile “iatrogena” L’assunzione di determinati medicinali (causa iatrogena) è inoltre frequentemen-

andrologia / DISFUNZIONE ERETTILE

te imputata nell’insorgenza di disfunzione erettile (25% dei casi). In linea generale, in questi casi si può valutare la possibile sospensione del farmaco coinvolto o la sostituzione con un altro medicinale privo di tale effetto collaterale. Così come riportato recentemente dalle linee guida inglesi del British Medical Journal (1), molti sono i trattamenti farmacologici responsabili della comparsa di impotenza sessuale; in particolar modo gli uomini ipertesi, a causa della vasculopatia sistemica e della terapia farmacologica antipertensiva sono maggiormente esposti a tale rischio. I beta-bloccanti (propranololo, atenololo) rappresentano la classe terapeutica più spesso associata a tale disturbo; l’incidenza di disfunzione erettile in uomini che assumono propranololo si aggira intorno al 10-15%. Possibili classi farmacologiche alternative associate a un minor rischio sono costituiti da alfa-bloccanti, ACE-inibitori e calcio-antagonisti. Il 10-20% dei pazienti ipertesi esposti alla terapia con diuretici tiazidici (ciclopentiazide, clorotiazide) presenta disfunzione erettile; in questi casi i diuretici dell’ansa (furosemide, bumetanide) potrebbero rappresentare una valida alternativa. L’altra categoria di persone maggiormente esposta al rischio di insorgenza di disfunzione erettile è rappresentata dagli uomini affetti da patologie psichiatriche e in trattamento con un ampio spettro di psicofarmaci (circa il 70%). Gran parte degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono stati correlati a diversi disturbi della sfera sessuale; tali farmaci possono ritardare l’eiaculazione, ridurre il desiderio sessuale, inibire o rendere problematico il raggiungimento dell’orgasmo e dell’erezione. Una delle prime molecole a esser stata associata all’insorgenza di disfunzione sessuale è la fluoxetina; sono molte le segnalazioni disponibili in letteratura scientifica interna-

zionale a partire dal 1990 che documentano tale correlazione causale (2,3,4). Una metanalisi ha rilevato un’incidenza estremamente variabile in base al tipo di medicinale assunto con un range compreso tra il 4% (per la moclobemide) e l’80% (per la venlafaxina e la sertralina) (5). Percentuali comprese tra il 36 e il 43% tra i diversi SSRI sono state invece rilevate in uno studio osservazionale condotto in 1.101 cliniche di assistenza primaria negli Stati Uniti in cui sono stati arruolati giovani adulti in monoterapia antidepressiva (6). I diversi tassi di frequenza sono dovuti alle differenti metodologie di indagine che comportano l’utilizzo di distinte scale di valutazione e alla numerosità e caratteristiche del campione di pazienti arruolati. Segnalazioni di disfunzioni sessuali sono inoltre state rilevate in pazienti sottoposti al trattamento con antiepilettici utilizzati come stabilizzatori dell’umore (carbamazepina, valproato e oxcarbazepina); tuttavia i limiti metodologici degli studi ad oggi disponibili (il numero limitato di pazienti arruolati e le variabili fisiopatologiche) impongono una grande cautela nell’interpretazione dei risultati.

Bibliografia 1. Ralph D, McNicholas T. UK management

guidelines for erectile dysfunction. BMJ. 2000 Aug 19-26;321(7259):499-503. 2. Patterson WM. Fluoxetine-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry, 54, 71, 1993. 3. Zajecka J, Fawcett J, Schaff, M, Jeffriess H, Guy C. The role of serotonin in sexual dysfunction: fluoxetine-associated orgasm dysfunction. J Clin Psychiatry, 52, 66–8, 1991. 4. Herman JB, Brotman AW, Pollack MH, Falk WE, Biederman J, Rosenbaum JF. Fluoxetineinduced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry, 51, 25-27, 1990. 5. Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychoparmacol, 29, 3, 259-66, 2009. 6. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA, Montano CB, Leadbetter RA, Bolden-Watson C, Bass KI, Donahue RM, Jamerson BD, Metz A. Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry. 2002 Apr;63(4):357-66.

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gastroenterologia / helicobacter pylori

Placca dentale è serbatoio per l’helicobacter pylori?

Sia la placca dentale che la saliva potrebbero agire come serbatoio del batterio e consentirne la reinfezione dopo essere stato eradicato dal tratto gastrico. Trovata anche una correlazione tra presenza del batterio e malattia parodontale

C’

di Giampiero Pilat

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è una relazione stretta tra l’infezione da Helicobacter pylori nello stomaco e quella che si produce nella cavità orale, tanto che molti studiosi, tra cui Isabel Adler dell’Università di Buenos Aires, in Argentina, indicano la bocca come principale deposito extra-gastrico di questo batterio. A conclusione di una revisione sistematica della letteratura, la ricercatrice argentina conferma sul World Journal of Gastroenterology (1) questa ennesima relazione tra salute orale e sistemi-

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ca, avvalorata ormai da numerose evidenze scientifiche. L’identificazione di H. pylori risale al 1984, quando Barry Marshall e Robin Warren, del Royal Perth Hospital in Australia, lo ricavarono da campioni provenienti da una biopsia gastrica e messi in coltura. Oltre a fruttare la gloria del premio Nobel ai due medici, la scoperta determinò una rivoluzione nella storia clinica dell’ulcera peptica, abbattendo in breve il numero di interventi chirurgici, sostituiti da trattamenti farmacologici. Dieci anni dopo il microrganismo venne riconosciuto come cancerogeno ed è oggi ritenuto l’agente eziologico più comune per i tumori causati da infezioni. In circa un caso su dieci la presenza di H. pylori si associa allo sviluppo di ulcera peptica, in una percentuale variabile tra l’uno e il tre per cento all’adenocarcinoma gastrico e meno di una volta su mille a tumori del tessuto linfoide. Ci si rende conto dell’impatto di queste cifre sulla salute pubblica se le si associa alla prevalenza dell’infezione dell’Helicobacter nella popolazione generale, che è addirittura del 50%. È una prevalenza fortemente variabile da un Paese all’altro e persino tra regioni dello stesso Paese, in base a fattori geografici, etnici e socioeconomici: ne soffrono maggiormente coloro che vivono nelle aree meno sviluppate del mondo e il rischio aumenta in contesti sociali e culturali svantaggiati, infatti servizi igienici inadeguati, acqua contaminata, carenze alimentari e sovraffollamento favoriscono questa infezione.

gastroenterologia / helicobacter pylori

È dimostrato che il microrganismo si può trasmettere da una persona a un’altra, ma le vie di contagio non sono ancora completamente conosciute. Il contagio attraverso la bocca (oro-orale) sembra estremamente raro, mentre è noto che il microrganismo può sopravvivere a lungo nell’acqua e, se questa è contaminata da feci umane, può rappresentare un fattore di rischio significativo (via oro-fecale): uno studio condotto in zone povere dell’America Latina ha riscontrato una maggiore prevalenza di H. Pylori tra coloro che si servivano dell’acquedotto pubblico rispetto a chi disponeva di fonti private maggiormente controllate. La terapia comprende generalmente la combinazione di due o tre antibiotici con un farmaco inibitore della pompa protonica: infatti l’inibizione della secrezione acida gastrica favorisce l’assorbimento degli antibiotici potenziandone gli effetti. Helicobacter e cavo orale Questo trattamento è generalmente efficace nel debellare l’Helicobacter, ma in alcuni pazienti (tra il 5 e il 30%) si osserva un’infezione batterica che persiste dopo la terapia. In questi casi sorgono interrogativi riguardo alla modalità di trasmissione e di reinfezione: alcuni ricercatori suggeriscono che proprio il cavo orale sia la strada maestra perché questi fenomeni abbiano luogo. Sia la placca dentale che la saliva potrebbero agire come serbatoio del batterio e consentirne la reinfezione dopo che sia stato eradicato dal tratto gastrico; inoltre, uno studio cinese comparso sul Journal of Oral Pathology and Medicine (2) ha appurato che l’eradicazione dei batteri dalla cavità orale è più difficile rispetto al tratto gastrointestinale. Nei pazienti che hanno patologie gastrointestinali causate da H. pylori, il batterio si trova frequentemente anche nella placca dentale e i ricercatori hanno mostrato che è più spes-

so presente nella placca sopragengivale che in quella sottogengivale. La salute parodontale ne è influenzata e si è individuata una correlazione dell’infezione da Helicobacter con la gravità delle malattie parodontali e con la profondità di sondaggio. Sono invece ancora pochi gli studi che sono andati alla ricerca di batteri nei pazienti colpiti da cancro orale; l’analisi di Isabel Adler ne ha individuati solo sei, due prospettici e quattro caso-controllo, tutti relativamente al carcinoma a cellule squamose. I sospetti nascono dal fatto che si conosce la capacità di H. pylori di modificare la risposta immunitaria, tuttavia finora non è stata individuata alcuna associazione tra il batterio e il cancro orale. Più controversa è la relazione tra Helicobacter e un disturbo fastidioso ma decisamente meno grave: l’alitosi. Alcuni studi hanno rilevato che in un cavo orale infettato da questo microrganismo si possono produrre composti volatili a base di zolfo, che poi puntualmente si riducono nel momento in cui viene eradicato. Tuttavia c’è chi ritiene che l’Helicobacter non sia un diretto fattore causale dell’alitosi e che questa possa essere invece conseguenza della malattia parodontale che spesso vi si accompagna.

> Helicobacter pylori (Credit: Yutaka Tsutsumi, Md. Professor Department of Pathology Fujita Health University School of Medicine)

Bibliografia 1. Adler I, Muiño A, Aguas S, Harada L, Diaz

M, Lence A, Labbrozzi M, Muiño JM, Elsner B, Avagnina A, Denninghoff V. Helicobacter pylori and oral pathology: relationship with the gastric infection. World J Gastroenterol. 2014 Aug 7;20(29):9922-35. 2. Zou QH, Li RQ. Helicobacter pylori in the oral cavity and gastric mucosa: a meta-analysis. J Oral Pathol Med 2011; 40: 317-324.

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CORSO FAD 2018 Allergie e intolleranze alimentari 21

crediti

ecm*

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Intolleranza al lattosio

Reazioni avverse al nichel: linee guida per una dieta nichel free > >

Celiachia e gluten sensitivity

Diagnosi delle allergie alimentari: quali novitĂ ? >

I probiotici nella prevenzione delle allergie

Per informazioni: Griffin srl unipersonale - Tel. 031.789085 - customerservice@griffineditore.it - www.academystore.it

*corso Fad in fase di accreditamento. Il numero dei crediti potrebbe essere ancora indicativo

attualità

Prevenire l’influenza rafforzando l’organismo Uno stile di vita corretto e una sana alimentazione abbinati a una profilassi specifica sono fondamentali per prevenire efficacemente l’influenza

L’influenza stagionale colpisce ogni anno una percentuale variabile della popolazione mondiale. Per curarla efficacemente non basta agire sui sintomi, ma è indispensabile giocare d’anticipo e preparare l’organismo a contrastare sia il virus influenzale sia le numerose sindromi parainfluenzali in circolazione: occorre rafforzare l’organismo, proteggere gli organi dell’immunità tra i quali la mucosa intestinale e la mucosa respiratoria, associando il tutto a una buona alimentazione e a un corretto stile di vita. «Non interessa tanto il virus in sé quanto il terreno sul quale il virus va a svilupparsi – spiega Tiziana Semplici, medico chirurgo Specialista in malattie dell’apparato digerente e nutrizione –. Questo nuovo modo di approcciarci alla prevenzione e poi alla cura dell’influenza prescinde dal fatto che si tratti di influenza stagionale o parainfluen-

zale e dal tipo di virus, in quanto si lavora sul terreno del paziente. Come medico devo considerare ad esempio la funzionalità intestinale, perché l’immunità abita a livello dell’intestino grazie all’integrità della mucosa e a una forma di eubiosi intestinale; consiglio quindi al paziente una corretta alimentazione, evitando cibo spazzatura; cambio poi il “terreno” perché utilizzo farmaci che permettono di lavorare sull’intestino ricostruendo una mucosa con maggiore compliance. Per i miei pazienti ricorro spesso a una profilassi che prevede l’utilizzo di un medicinale omeopatico con low doses di citochine che consentono di dare più forza al contrasto virale del sistema immunitario». Il consiglio del farmacista «Il farmacista – precisa l’esperta – nell’ottica di prevenzione dell’influenza non deve fer-

Misure di igiene e protezione individuale per ridurre la trasmissione del virus INFLUENZALE L’European Centre for Disease Prevention and Control raccomanda le seguenti misure di protezione personali (non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza: 1. Lavaggio delle mani 2. Buona igiene respiratoria 3. Isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale 4. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale quando si trovano in ambienti sanitari (ospedali). Tali misure si aggiungono a quelle basate sui presidi farmaceutici (vaccinazioni e uso di antivirali).

> Tiziana Semplici marsi alle campagne vaccinali, ma è importante che orienti il paziente verso un corretto stile di vita, una sana alimentazione e che consigli al paziente vari rimedi e farmaci che possano fortificare l’organismo». Per quanto riguarda le tipologie di pazienti più colpiti si tratta di categorie fragili come i bambini, gli anziani ma anche i giovani in età attiva che hanno subito un intervento chirurgico importante o hanno avuto delle patologie importanti. Si può intervenire, ad esempio, prescrivendo supplementi aminoacidici per evitare un’eccessiva perdita di peso e della capacità energetica. «Nella pratica clinica – continua la dottoressa Semplici – curo tanti anziani e anche pazienti politrattati farmacologicamente con farmaci pesanti poiché affetti da patologie croniche per i quali si cerca di rafforzare il sistema immunitario. Esiste inoltre una nuova categoria di pazienti che svolge un’attività lavorativa e si dedica nel quotidiano alla cura di anziani e bambini, per i quali si lavora in prevenzione». Quando iniziare la profilassi? È consigliabile far partire la profilassi influenzale dai primi giorni di ottobre per far fronte ai due principali picchi influenzali generali che incontriamo durante l’anno: intorno a novembre-dicembre e poi a gennaio-febbraio. Lara Romanelli ottobre 2017

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attualità

Spesa farmaceutica sfiora i 30 mld di euro: il 77% viene rimborsato dal Ssn Pubblicata la nuova edizione del Rapporto Osmed che analizza il consumo di medicinali in Italia. Gli antineoplastici sono la prima categoria terapeutica a maggior spesa pubblica, in crescita il consumo dei farmaci biosimilari

La spesa farmaceutica totale (pubblica e privata) registrata nel nostro Paese nel 2016 ha raggiunto la cifra di 29,4 miliardi di euro, di cui il 77,4% rimborsato dal Ssn. La spesa territoriale pubblica è stata di 13.874 milioni di euro (che corrisponde a circa 228,7 euro pro capite), con un aumento del +3,5% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Registra invece un -1,5% il numero di ricette e un -1,2% quello delle confezioni erogate in regime di assistenza convenzionata in confronto al 2015. Ogni giorno sono state

impiegate in media 1.134,2 dosi di medicinali ogni mille abitanti, con un incremento del +1,7% rispetto all’anno precedente e sono state dispensate nell’arco dei 12 mesi 1.117 milioni di confezioni (circa 18,3 confezioni per abitante). Sono questi alcuni dei dati presenti nel dettagliato “Rapporto nazionale 2016 sull’uso dei farmaci in Italia” curato dall’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali (Osmed), presentato di recente presso la sede dell’Aifa a Roma. Spesa privata in calo Il canale delle farmacie territoriali pubbliche e private ha dispensato il 36,2% dei medicinali a carico del Ssn. La spesa dei farmaci acquistati direttamente dal cittadino è stata di 6.645 milioni di euro, composta soprattutto dai farmaci di classe C con obbligo di ricetta (10,3%). La spesa privata, nella quale rientrano le voci di spesa a carico del cittadino, ha registrato una riduzione rispetto al 2015 pari al -2,3%, addebitabile in misura maggiore al calo della

> Composizione della spesa farmaceutica nel 2016. Fonte: Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali. L’uso dei Farmaci in Italia - Rapporto Nazionale 2016

spesa per l’acquisto privato dei farmaci di classe A (-11,9%) e della spesa per medicinali di automedicazione (-2,3%). I medicinali più venduti I farmaci per la cura di patologie dell’apparato cardiovascolare risultano essere al primo posto per spesa (55,3 euro pro capite) e consumi (468,1 dosi ogni 1000 abitanti al giorno) nell’ambito dell’assistenza farmaceutica convenzionata, seguiti da quelli per l’apparato gastrointestinale e metabolismo. Gli antineoplastici e immunomodulatori rappresentano, invece, la prima categoria terapeutica a maggior spesa pubblica, pari a circa 4,5 miliardi di euro (74,1 euro pro capite), cifra quasi interamente derivante dall’acquisto da parte delle strutture sanitarie pubbliche (70,2 euro pro capite), mentre il contributo dato dall’assistenza farmaceutica convenzionata è minimo (3,9 euro pro capite). A questi seguono per spesa i farmaci antimicrobici per uso sistemico, pari a quasi 4,4 miliardi di euro (72,5 euro pro capite). Relativamente agli antibiotici, nell’ambito dell’erogazione di medicinali in regime convenzionale, si registra una riduzione dei consumi rispetto al 2015, in particolare nei fluorochinoloni (-7,5%) e nei macrolidi (-6,7%). L’amoxicillina in associazione agli inibitori enzimatici è sia tra i trenta principi attivi a maggior spesa convenzionata, sia tra quelli a maggior consumo. ottobre 2017

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Principi attivi a brevetto scaduto e farmaci orfani Per quanto riguarda i primi 3 principi attivi a brevetto scaduto a maggior spesa, questi sono rappresentati da due inibitori di pompa e da una statina: pantoprazolo (184,3 milioni di euro), atorvastatina (145,2 milioni di euro) e lansoprazolo (130,6 milioni di euro). I dati del 2016 hanno altresì confermato l’aumento del consumo di tutti i farmaci biosimilari. A tal proposito va ricordato che nel corso del 2016 ha avuto inizio la commercializzazione dei biosimilari dell’insulina glargine e dell’etanercept. Durante il 2016, inoltre, l’Ema ha autorizzato 91 farmaci orfani, di cui 71 sono stati approvati anche nel nostro Paese. La spesa per i farmaci orfani è stata nel 2016 pari a 1.393 milioni di euro (6,1% della spesa Ssn). Andamenti regionali Le tre regioni che nel 2016 hanno fatto registrare la spesa farmaceutica convenzionata di classe A maggiore sono state la Cam-

pania con 217,6 euro pro capite, la Puglia (213,1 euro) e la Calabria (204,5 euro). Al contrario la provincia autonoma di Bolzano, l’Emilia Romagna e la Toscana hanno mostrato la spesa pro capite più bassa, pari rispettivamente a 128,7 euro, 132,2 euro e 141,6 euro (valori ben al di sotto della media nazionale di 174,4 euro). Reazioni avverse da farmaci Nel corso dell’anno 2016, la Rete Nazionale di Farmacovigilanza (Rnf) ha registrato 45.096 segnalazioni di sospette reazioni avverse dovute a farmaci e vaccini. Oltre a queste, sono state inserite dalle aziende farmaceutiche ulteriori 3.327 segnalazioni provenienti dalla letteratura per un totale complessivo quindi di 48.423 segnalazioni. Escludendo le segnalazioni provenienti dalla letteratura, il numero di segnalazioni è diminuito del -9% rispetto al 2015, con una riduzione del -39,5% per i vaccini e del -3,4% per tutti gli altri farmaci. Lo scorso anno si è anche caratterizzato per l’attivazione a livello nazionale della modalità

di segnalazione online (sia per gli operatori sanitari che per i cittadini) delle sospette reazioni avverse tramite il sito www.vigifarmaco. it (22% di quelle totali). Il maggior numero di segnalazioni, così come riscontrato negli anni precedenti, è stato registrato tra adulti e anziani, le fasce di popolazione interessate da incremento dell’uso dei farmaci a causa del progressivo invecchiamento e della presenza di numerose comorbidità. Relativamente alla distribuzione per fascia di età, si osservano delle differenze tra le segnalazioni riguardanti i vaccini e quelle dovute agli altri farmaci. Per i vaccini il 56% delle segnalazioni è riferito ai bambini di età compresa tra 1 e 23 mesi, mentre per i farmaci il 92% delle segnalazioni è riferito alla popolazione adulta e anziana. Complessivamente il 54% delle segnalazioni ha riguardato la popolazione femminile, in linea con la letteratura scientifica che rivela come le donne siano più soggette alle reazioni avverse da farmaci rispetto ai maschi. Luca Vanni

Svolta per l’omeopatia in Italia: i farmaci omeopatici avranno contrassegno Aic A partire dal 1° gennaio 2019 i prodotti omeopatici in commercio saranno classificati come medicinali, contrassegnati dall’Aic, l’Autorizzazione per l’Immissione in Commercio rilasciata dall’Agenzia italiana del farmaco. È un cambiamento epocale per l’omeopatia in Italia e per tutte le aziende che operano in questo settore. «Si tratta della più importante, seppur sofferta, rivoluzione del settore» ha commentato Giovanni Gorga, presidente Omeoimprese, l’associazione delle aziende produttrici

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di medicinali omeopatici, sottolineando la peculiare situazione del nostro Paese, dove «sappiamo a malapena che l’omeopata è un medico, e ci sono ancora persone convinte che chi pratica l’omeopatia sia una sorta di stregone». «Il 30 giugno 2017 – prosegue Gorga – è stato l’ultimo giorno utile concesso alle case farmaceutiche omeopatiche per consegnare all’Agenzia del farmaco i dossier per l’ottenimento dell’AIC. Uno sforzo economico e burocratico importante, che sicuramente

è costato grossi sacrifici, tra i quali quello di eliminare dalla produzione oltre il 40% dei farmaci, unitari e complessi, attualmente in commercio». Ora che l’omeopatia ha fatto il suo ingresso ufficiale nel prontuario farmaceutico nazionale, Omeoimprese si prepara per affermare anche in Italia quanto all’estero, in Paesi come Francia e Germania, è normalità: una maggiore e corretta cultura dell’omeopatia da parte delle istituzioni sanitarie e dell’opinione pubblica. Rachele Villa

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Al via il nuovo servizio di ricerca badanti in farmacia Un’iniziativa volta a facilitare le sempre più numerose famiglie alla ricerca di un’assistente familiare affidabile: nelle farmacie di Milano, Lodi e Monza-Brianza da giugno, grazie a un accordo tra la Divisione Family Care di Openjobmetis, agenzia per il lavoro, e Federfarma Milano, Lodi e Monza-Brianza, Associazione delle farmacie private sul territorio, è disponibile un

servizio che permette di cercare badanti per fornire assistenza a persone anziane o diversamente abili. «Abbiamo deciso di aderire a questo progetto - ha spiegato Annarosa Racca, Presidente di Federfarma Lombardia - perché riteniamo che sia un’iniziativa utile alle famiglie. Questo accordo rientra nello spirito della farmacia vicina ai problemi degli

anziani, dei malati, dei cronici, al servizio del territorio e della cittadinanza. Già oggi le famiglie vengono spesso in farmacia per chiedere un consiglio professionale sulla scelta della persona più adatta alle esigenze della persona che devono affidare ad un’assistente domiciliare. È l’occasione di dare un aiuto alle famiglie». R.V.

Diffusione dell’obesità: anche le politiche commerciali tra le cause Una ricerca recentemente pubblicata sul Canadian Medical Association Journal ha messo in luce come alcuni accordi di tipo commerciale possano avere importanti ripercussioni sulle abitudini alimentari e sullo stato di salute collettivo. Nello specifico, lo studio ha evidenziato come l’eliminazione dei dazi sulle importazioni statunitensi di sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio sarebbe tra le cause dell’aumento dell’assunzione di calorie e conseguente diffusione dell’obesità in Canada. «Nel nostro studio – ha dichiarato David Stuckler dell’Università Bocconi di Milano, tra gli autori della ricerca – abbiamo trovato evidenza di un forte legame tra l’eliminazione dei dazi sull’importazione di sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio (un dolcificante industriale ampiamente usato in vari prodotti alimentari e bevande, com-

presi bibite, gelati e biscotti) e l’epidemia di obesità che ha colpito il paese». I ricercatori hanno preso in considerazione la struttura dei dazi del North American Free Trade Agreement (Nafta), che separa gli alimenti e le bevande contenenti zucchero di canna e barbabietola da quelli con sciroppo di mais. Negli anni Novanta i dazi sugli alimenti e le bevande con sciroppo di mais sono stati eliminati, mentre quelli sui prodotti con zuccheri di canna e barbabietola sono rimasti. Di conseguenza le importazioni canadesi di sciroppo di mais dagli Stati Uniti sono più che raddoppiate, sostituendo altri dolcificanti meno calorici ma più costosi. Lo studio ha rilevato che i dazi più bassi per lo sciroppo di mais sono associati a un aumento di circa 41,6 kcal per dolcificanti consumati per persona giorno in Canada. Questo aumento è cor-

relato a un notevole aumento dei tassi di obesità, passati dal 5,6% nel 1985 al 14,8% nel 1998, nonché a un aumento del diabete di tipo 2. «Anche un aumento modesto, di poco più del 2% del fabbisogno calorico giornaliero di un adulto, può avere un grande effetto su un’intera popolazione» ha commentato Stuckler. L’analisi suggerisce che i nuovi trattati commerciali non hanno solo conseguenze finanziarie, ma potrebbero anche danneggiare la salute, poiché i dazi più bassi fanno crescere il consumo di prodotti alimentari nocivi come lo sciroppo di mais. R.V. Barlow P, McKee M, Basu S, Stuckler D. Impact of the North American Free Trade Agreement on high-fructose corn syrup supply in Canada: a natural experiment using synthetic control methods. CMAJ. 2017 Jul 4;189(26):E881-E887.

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PharmEvolution 2017: appuntamento per crescere con la farmacia Tante le tematiche affrontate nei tre giorni della convention-evento della farmaceutica, con un programma fitto che ha visto la partecipazione dei principali attori della filiera del farmaco

La settima edizione di PharmEvolution (Catania, 6-8 ottobre) si è conclusa da poco. Gioacchino Nicolosi, ideatore di PharmEvolution, ci ha raccontato quali sono state le principali novità di questa edizione. Dottor Nicolosi, quali sono state le principali novità di PharmEvolution 2017? Sono diverse le novità che hanno contraddistinto questa settima edizione, anzitutto la nuova location del centro fieristico Le Ciminiere: oltre 4.000 metri quadrati di area espositiva nel cuore di Catania, a pochi passi dall’uscita della metropolitana e dalla stazione ferroviaria, non lontano dall’aeroporto etneo. Una location molto apprezzata dai numerosi colleghi e ospiti arrivati da tutta Italia. Altra novità è stata l’App con una serie di servizi per i farmacisti: dalla mappa per geolocalizzare lo stand di interesse all’alert che segnalava l’inizio degli eventi, fino alla possibilità di scaricare abstract e slide dei convegni. Inoltre all’interno del percorso fieristico sono state allestite due mostre dedicate al mondo della farmacia e alla figura del farmacista, omaggio a una professione nobile e antica che ha saputo rinnovarsi nei secoli. Mentre una terza mostra, con gli antichi erbari del 1700 è stata allestita nella biblioteca Ursino Recupero. PharmEvolution 2017 ha poi proposto un’affollata maratona di convegni, dibattiti, corsi Ecm e Fad sui temi di maggior interesse per la categoria e l’incontro con una regione ospite, la Sardegna, per proseguire quel dialogo-confronto in ambito farmaceutico

già avviato con i paesi europei. Una sorta di benchmarking che ci porta a guardare ben oltre l’orizzonte limitato di casa nostra per crescere insieme e far crescere la farmacia. Corretta nutrizione e gestione dello scaffale sono stati i temi protagonisti di due focus. Quanto sono strategici per i farmacisti questi settori per affrontare le sfide della farmacia di domani? Sicuramente sono due ambiti fortemente strategici per la farmacia del futuro. Oggi molte persone, pur non essendo celiache, privilegiano cibi senza glutine, trascurando le conseguenze di questa scelta per la salute. Il farmacista deve diventare un interlocutore sempre più qualificato per fornire consigli anche nel settore della corretta e sana alimentazione, come già avviene per la cura della persona. Le farmacie, come ha detto a PharmEvolution l’oncologo Franco Berrino, tra i massimi esperti in fatto di corretta nutrizione, possono diventare veicolo efficiente delle raccomandazioni del Fondo mondiale per la ricerca sul cancro in tema di prevenzione dei tumori e di gran parte delle malattie croniche. Per quanto riguarda invece il layout della farmacia, la master class tenuta da Shackleton ha evidenziato come si tratti di un settore in cui ci sono ampi margini di crescita, ma occorre acquisire nuove competenze, finora estranee alla figura del farmacista. E poiché non c’è una formula valida per tutti, a PharmEvolution l’amministratore delegato di Shackleton, Nicola Posa, ha fornito a ogni ti-

> Gioacchino Nicolosi tolare di farmacia gli strumenti idonei per costruire uno scaffale efficace nel proprio punto vendita, a partire dall’analisi dell’assortimento e dalla scelta dei prodotti da esporre. Si è parlato anche di problematiche legate alla salute della pelle. Qual è il ruolo del farmacista in questo ambito? La farmacia, con la sua capillare presenza sul territorio, è il primo front office per la domanda di salute e può essere un ponte tra chi vuol stare bene con la propria pelle e il dermatologo. Anche in questo settore, in forza del rapporto di fiducia con il cittadino, il farmacista può giocare un ruolo di primo piano aiutando il paziente a prendere consapevolezza di eventuali problemi dermatologici e suggerendo il ricorso a un professionista della pelle. Rachele Villa ottobre 2017

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Sostenibilità del Ssn: per quanto tempo ancora sarà garantita? Il Rapporto Gimbe valuta con una prospettiva decennale il tema della sostenibilità del Ssn: nel 2025 il fabbisogno del sistema sanitario arriverà a quota 210 miliardi di euro, ma continua a mancare un piano preciso di salvataggio

Il 2° Rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale elaborato dalla Fondazione Gimbe (ente che ha lo scopo di promuovere e realizzare attività di formazione e ricerca in ambito sanitario) evidenzia le criticità che sussistono nell’ottica di una posta in gioco non di poco conto se si considera quanto il settore gravi sulle casse pubbliche: la sopravvivenza stessa del Ssn, nelle sue prerogative originali di universalità e solidarietà. Secondo le stime della Fondazione, nel 2025 il fabbisogno del Ssn arriverà a quota 210 miliardi di euro, cifra che potrà essere raggiunta solo attraverso un piano nazionale di contrasto a sprechi e inefficienze, un incremento della quota intermediata della spesa privata e un’adeguata ripresa del finanziamento pubblico. «In assen-

Rapporto Gimbe: il “piano di salvataggio” del Servizio Sanitario Nazionale n Offrire ragionevoli certezze sulle risorse destinate al Ssn, mettendo fine alle annuali revisioni al ribasso rispetto alle previsioni e soprattutto con un graduale rilancio del finanziamento pubblico n Rimodulare i Lea sotto il segno del value, per garantire a tutti i cittadini servizi e prestazioni sanitarie ad elevato value, destinando quelle dal basso value alla spesa privata e impedendo l’erogazione di prestazioni dal value negativo n Ridefinire i criteri della compartecipazione alla spesa sanitaria e le detrazioni per spese sanitarie a fini Irpef, tenendo conto anche del value delle prestazioni sanitarie. n Attuare al più presto un riordino legislativo della sanità integrativa n Avviare un piano nazionale di prevenzione e riduzione degli sprechi, al fine di disinvestire e riallocare almeno 1 dei 2 euro sprecati ogni 10 spesi n Mettere sempre la salute al centro di tutte le decisioni (health in all policies), in particolare di quelle che coinvolgono lo sviluppo economico del Paese, per evitare che domani la sanità paghi “con gli interessi” quello che oggi appare una grande conquista

za di un piano politico di tale portata, la graduale trasformazione verso un sistema sanitario misto sarà inesorabile – si legge nel Rapporto – e consegnerà definitivamente alla storia il nostro tanto decantato e invidiato sistema di welfare». «La Fondazione Gimbe – precisa il presidente Nino Cartabellotta – ribadisce quanto già affermato con la pubblicazione del precedente Rapporto: non esiste alcun disegno occulto di smantellamento e privatizzazione del Ssn, ma continua a mancare un piano preciso di salvataggio, condizionato dalla limitata capacità della politica di guardare al medio-lungo termine. Nella consapevolezza che la sanità rap52

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presenti sia un considerevole capitolo di spesa pubblica da ottimizzare, sia una leva di sviluppo economico da sostenere, il Rapporto valuta invece con una prospettiva decennale il tema della sostenibilità del Ssn, ripartendo dal suo obiettivo primario: promuovere, mantenere e recuperare la salute delle persone». Il rapporto oltre ad analizzare in maniera dettagliata le quattro principali criticità che condizionano la sostenibilità del servizio sanitario nazionale (finanziamento pubblico, nuovi Lea, sanità integrativa, sprechi e inefficienze), formula specifiche proposte con il “Piano di salvataggio” del Ssn. Luca Vanni

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ZOÉ COSMETICS presenta LA NUOVA LINEA AD AZIONE ANTIAGING

oé Cosmetics nasce nel 2011 dalla determinazione della sua fondatrice, la farmacista e cosmetologa Chiara Catalani, il cui preciso obiettivo era quello di realizzare prodotti cosmetici antiaging in grado di esaltare efficacemente la bellezza femminile senza dover per questo scendere a compromessi. L’esigenza e la ricerca nel mercato cosmetico di prodotti che fossero una sintesi perfetta di naturalità, sicurezza, efficacia e gradevolezza sono i motivi alla base della nascita di questa azienda virtuosa. Nel canale farmacia Zoé Cosmetics è un’azienda diversificante e professionalizzante che, in un panorama omologato, valorizza il consiglio cosmetico in farmacia. “Zoé” in greco significa “vita” e proprio la vitalità e le virtù

della natura costituiscono il punto di partenza di una storia tutta made in Italy. L’intera gamma Zoé Cosmetics ad azione antiaging vanta 15 prodotti fra detergenti e trattamenti viso e corpo, ognuno dei quali viene scrupolosamente seguito in tutte le fasi della filiera, dalla ricerca e sviluppo alla produzione. Il team Zoé si impegna nella selezione degli ingredienti impiegati, naturali e meglio anco-

ra se biologici, scelti perseguendo politiche di fair trade e sviluppo sostenibile. L’attenzione nei confronti della natura si ritrova in tutte le fasi di realizzazione delle varie formule Zoé, elaborate seguendo una filosofia ecoluxury, che permette di garantire un prodotto della massima eccellenza ed ecofriendly. La linea antiaging di Zoé Cosmetics non contiene sostanze “inutili” che possono risultare dannose per uomo e ambiente e allo stesso modo le confezioni prodotto sono prive di cellophane e foglietti illustrativi. ZOÉ COSMETICS s.n.c. Tel. 0773.608046 info@zoecosmetics.it www.zoecosmetics.it

Micro H MONODOSI E SALVIETTE, soluzione EFFICACE per la cura delle Emorroidi

Laboratories Diepharmex, già noti a livello europeo per la gamma Audispray per l’igiene delle orecchie, hanno lanciato sul mercato italiano la linea di prodotti Micro H, per la cura della patologia emorroidaria. Micro H è declinato in due versioni: monodosi e salviette. Micro H monodosi contiene un gel i cui ingredienti sono noti per la loro efficacia nella cura delle emorroidi. Micro H monodosi risulta facile da utilizzare grazie alla

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sua formulazione usa e getta e rappresenta una rapida quanto efficace soluzione a un problema spesso sottovalutato. Il fatto di essere presente in 10 monodosi costituisce una garanzia dal punto di vista igienico. Essendo l’igiene fondamentale in tema di crisi emorroidarie, i Laboratori Diepharmex

hanno lanciato sul mercato italiano anche Micro H salviette, in confezione da 20 bustine singole, utilizzabili più volte al giorno, dopo essere andati in bagno. L’utilizzo della carta igienica potrebbe infatti irritare ancora di più la zona anale resa sensibile dalla presenza di emorroidi. Si tratta di un trattamento pratico e non invasivo sia nel packaging che nella somministrazione. Micro H monodosi e Micro H salviette possono essere usati in gravidanza. Laboratoires Diepharmex Tel. +41 (0)22 718 64 36 italia@diepharmex.com www.microh.com

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Linea gemmoderivati madre Vitaflor, la forza curativa delle gemme

itaflor è la nuova linea di gemmoderivati madre biologici. Comprende una gamma di 12 prodotti, biologici e ottenuti da gemme di pianta fresca. Le gemme contengono le cellule embrionali vegetali e sono un vero e proprio concentrato di tutte le proprietà della pianta; vengono fatte macerare senza subire ulteriori diluizioni e in questo modo si ha un’estrazione ottimale dei principi attivi. Tra i rimedi presenti nella gamma ricordiamo betulla e noce. La Betulla (Betula pendula Roth.) è la pianta depurativa per eccellenza. Efficace per contrastare cellulite e ritenzione idrica, è particolarmente indicata per pelli anelastiche facilmente soggette a smagliature e inestetismi. Svolge inoltre un’azione

positiva sull’apparato osteoarticolare: può essere utilizzata nei casi di dolori articolari, artrosi, artrite, ma anche contusioni, strappi muscolari o fratture. II Noce (Juglans Regia) favorisce la regolarità del transito intestinale. È particolarmente utile per contrastare le diarree provocate dall’assunzione di antibiotici, ma anche meteorismo e gonfiore addominale. I gemmoderivati madre Vitaflor possono essere somministrati a bambini e a donne in gravidanza con dosaggi adeguati, secondo consiglio del farmacista o fitoterapeuta. La dose media per adulto è di 15 gocce al giorno.

Nutrition & Santé Tel. 02.967351 www.vitaflorbio.it

Fave di Fuca Hydralax, un aiuto per la regolarità intestinale

ave di Fuca Hydralax è il prodotto nato per rispondere alle esigenze di coloro che desiderano approcciarsi in maniera delicata ai problemi di stitichezza. Grazie all’azione dell’acqua, svolge una triplice azione: reidrata le feci, le ammorbidisce e ne facilita l’espulsione. La sua azione delicata lo rende adatto all’uso di tutta la famiglia: è infatti indicato nel trattamento pediatrico e nelle donne in gravidanza (sotto la supervisione del medico). Le bustine pre-dosate permettono di modulare l’assunzione del prodotto in base alle proprie esigenze e alle caratteristiche personali, nonché di calibrare le dosi in base ai risultati ottenuti. Fave di Fuca Hydralax è un prodotto a base

di Macrogol 3350, un polimero inerte idrosolubile ad alto peso molecolare in grado di aumentare la pressione osmotica e richiamare acqua all’interno del lume intestinale. La conseguente reidratazione delle feci le rende più morbide e ne facilita l’evacuazione. Fave di Fuca Hydralax è in vendita in astuccio da 20 bustine monodose di polvere per soluzione orale al gradevole gusto amarena. Euritalia Pharma Division of Coswell S.p.A. Tel. 051.6649115 www.favedifuca.it www.euritaliapharma.it ottobre 2017

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SYMBIOLACT PLUS, IL PROBIOTICO PER L’EQUILIBRIO DELLA FLORA INTESTINALE

ymbioLact Plus è un integratore alimentare senza glutine utile per favorire l’equilibrio della flora intestinale e il mantenimento delle fisiologiche funzioni della mucosa. La sua formulazione contiene sei tipi di fermenti lattici (composti da Bifidobatteri e Lattobacilli) specifici per i diversi segmenti intestinali, vivi e vitali ad elevata resistenza gastrica, con attività colonizzante probiotica documentata. L’azione combinata dei diversi ceppi probiotici attivi, in quantità superiore a 2 miliardi per bustina, è utile per sostenere la rapida colonizzazione probiotica di tutti i segmenti dell’intestino, grazie alla presenza nell’associazione del fermento lattico Lactobacillus salivarius SS-258TM, che aiuta la loro adesione alle pareti intesti-

nali. In particolare i numerosi studi internazionali documentano l’attività benefica del Lactobacillus rhamnosus ATCC 53103 e del Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 contenuti in SymbioLact Plus. SymbioLact Plus è inoltre arricchito con biotina, vitamina essenziale del gruppo B coinvolta in numerose reazioni fondamentali e riconosciuta per numerosi effetti benefici.

L’assunzione di SymbioLact Plus è utile per sostenere la microflora intestinale, contribuendo a normalizzare episodi di diarrea, legati a cambi di abitudini (come la diarrea del viaggiatore), o di origine infettiva, o conseguente all’uso protratto di antibiotici. Utile anche per normalizzare le condizioni dell’ambiente dei diversi tratti intestinali e favorire il recupero della fisiologica funzionalità di assorbimento dei nutrienti della mucosa intestinale. Guna S.p.A. Tel. 02.280181 info@guna.it - www.guna.it

NUOVA LINEA NUTRADEICA DI ISDIN PER IL TRATTAMENTO DELLA DERMATITE SEBORROICA

sdin presenta Nutradeica, la nuova linea studiata per il trattamento e la prevenzione dei sintomi della dermatite seborroica. Composta da due referenze accomunate da un’elevata cosmeticità, Nutradeica Gel Crema Viso e Nutradeica Shampoo Antiforfora, la novità Isdin contribuisce a ridurre desqua-

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mazione, prurito e rossore, e al controllo dell’eccesso di sebo, agendo come adiuvante nel trattamento farmacologico dei sintomi associati alla pelle seborroica, in fase acuta, e come prevenzione, in fase di remissione. Indicata per il trattamento della pelle del viso a tendenza seborroica e come adiuvante nel trattamento farmacologico, Nutradeica Gel Crema Viso aiuta a ridurre l’eccesso di sebo, la desquamazione, il prurito e l’arrossamento grazie alla sua formulazione a base di zinco PCA e Piroctone olamina, con risultati visibili in soli 7 giorni. Dermatologicamente testata, senza corticoidi, profumi e coloranti, la crema presenta una texture oil-free non comedogenica

ad assorbimento rapido e dall’effetto matificante, a garanzia della massima compliance. Nutradeica Shampoo Antiforfora consente invece di liberarsi dalle squame oleose tipiche della forfora grassa, dimostrando la sua elevata efficacia come adiuvante nel trattamento farmacologico della dermatite seborroica severa del cuoio capelluto. La sua formula con Ichthyol Pale svolge, infatti, una funzione antiseborroica, cheratolitica, anti-proliferazione e antiprurito, per capelli morbidi e sani ogni giorno. ISDIN Tel. 02.20520276 info@isdin.com www.isdin.com