Professione Salute 3/2017

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SINDACATO Elezioni Federfarma e Sunifar: le presidenze assegnate a Marco Cossolo e Silvia Pagliacci

NUTRIZIONE La ricerca indaga i possibili effetti degli interventi nutrizionali sulle patologie psichiatriche

SALUTE E BENESSERE Iperidrosi: cause e trattamenti per l’eccessiva sudorazione di mani, piedi, ascelle e viso

PEDIATRIA Rischio otite per i bambini: in estate sono più esposti dopo un tuffo in piscina

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COSMETOLOGIA Le risposte allergiche causate dalle sostanze sensibilizzanti contenute nei cosmetici

Corso accreditato ECM Modulo 3 Binge eating disorder nell’adulto

editoriale Rachele Villa

Le nuove esigenze della sanità e la gestione del paziente cronico Cresce l’aspettativa di vita degli italiani, e con essa anche il numero degli anziani polipatologici che hanno un elevato impatto socio-economico sul sistema sanitario e manifestano un bisogno di cure continue e monitoraggio costante. In tale contesto critico il sistema sanitario stenta a dare risposte adeguate e deve fare i conti con problematiche note, come le lunghe liste d’attesa, il sovraffollamento delle strutture sanitarie di Pronto Soccorso e le difficoltà dei medici di famiglia a gestire un aumento di richieste da parte dei pazienti cronici.

Regione Lombardia già due anni fa, con la riforma sanitaria avviata nel 2015, aveva provato a cambiare il paradigma della sanità nel tentativo di migliorare un sistema sanitario in grande difficoltà. L’ultima Delibera regionale (n. 6551 del 04/05/2017) delinea un modello innovativo di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili e ribadisce la necessità di passare da un “modello ospedalecentrico” a uno scenario ben diverso, che vede la costruzione di percorsi all’interno di una rete in grado di gestire il paziente cronico sul territorio, ricorrendo anche all’ausilio della telemedicina. In questo progetto il punto di riferimento del paziente cronico rimane sempre il medico di famiglia, il quale a partire dal prossimo anno redigerà, per chi lo desidera, un Piano Assistenziale Individuale e sottoscriverà un “patto di cura” con

“

Il sistema sanitario

lombardo costa 18 miliardi di euro all’anno.

Il 70% di queste risorse

sanitarie vengono utilizzate dal 30% dei pazienti,

”

il paziente, prescrivendo una serie di visite ed esami per monitorare l’andamento delle pa-

3,2 milioni di persone

tologie croniche. A gestire le prenotazioni delle prestazioni sanitarie, erogate presso strut-

affette da

ture pubbliche o private accreditate, saranno i centri servizi delle cooperative dei medici di

patologie croniche

medicina generale. Non si tratterà di semplici call center, ma saranno anche un centro di ascolto per il cittadino: si occuperanno di prendere appuntamenti, di monitorare l’aderenza dell’assistito al piano di cura, verificando che il paziente si sottoponga effettivamente alle prestazioni prescritte e, per la prima volta, chiederanno anche il parere del cittadino.

In questo modello la farmacia può e deve avere un ruolo, forte anche della sua presenza radicata sul territorio. Le modalità con le quali potranno entrare in sinergia medici e farmacisti andranno definite congiuntamente: a questo proposito Fiorenzo Corti, vice segretario nazionale della Federazione italiana medici di medicina generale (Fimmg) ha dichiarato di avere intenzione di sperimentare nuove modelli di interazione nell’ambito della gestione dell’aderenza terapeutica, vero tallone d’Achille nel percorso di cura del paziente cronico. Riuscire a creare una maggiore sinergia tra medico e farmacista, come rinforzo del messaggio che viene trasmesso al paziente stesso, porterebbe a centrare il bersaglio dell’aderenza terapeutica.

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sommario

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Salute e benessere iperidrosi, quando la sudorazione diventa patologica

Editoriale Ne parliamo con Cambio ai vertici FEDERFARMA: Marco Cossolo è il nuovo presidente

di Luca Vanni

Intervista a Marco Cossolo di Renato Torlaschi

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A cura di Matteo Manuelli e Francesca Bicocca

di Rachele De Giuseppe

Corso ECM a distanza Modulo 3 Binge eating disorder nell’adulto

Nutrizione psicobiotici: interazioni tra microbiota, intestino e cervello

34 Pediatria mal d’orecchie nel bambino: otite esterna e otite media di Piercarlo Salari

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Professione Salute

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sommario

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Cosmetologia cosmetici, tollerabilità e reazioni cutanee

Farmacologia medicina personalizzata: la sfida delle cure “su misura”

di Lucia Oggianu

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Farmacologia La Vaccinovigilanza in Italia e in Europa

Attualità

di Carla Carnovale

Professione Salute Bimestrale di counseling e formazione alla prevenzione Direttore responsabile Giuseppe Roccucci Board Scientifico Hellas Cena (Direttore) Donatella Ballardini Silvia Brazzo Mario Calzavara Mariano Casali Rachele De Giuseppe Massimo Labate Luca Marin Mara Oliveri Marco Rufolo

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Redazione Andrea Peren a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli l.romanelli@griffineditore.it Professione Salute luglio 2017 Rachele Villa r.villa@griffineditore.it

di Carla Carnovale

Grafica Grafic House, Milano Hanno collaborato in questo numero Francesca Bicocca, Carla Carnovale, Rachele De Giuseppe, Matteo Manuelli, Lucia Oggianu, Piercarlo Salari, Renato Torlaschi, Luca Vanni Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Ufficio Abbonamenti Maria Camillo customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Stampa Reggiani Arti Grafiche srl Via Alighieri, 50 - Brezzo di Bedero (VA) SIDeMaST

Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

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Le aziende informano

Editore Griffin srl unipersonale Piazza Castello 5/E - 22060 Carimate (CO) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it Professione Salute. Periodico bimestrale Anno VIII - n. 3 - luglio 2017 Registrazione del Tribunale di Como n. 4 del 14.04.2010 ISSN 2531-8748 Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione n. 14370 del 31.07.2006 Tutti gli articoli pubblicati su Professione Salute sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. Il contenuto del giornale non può essere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espressa autorizzazione scritta dell’Editore. Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge. In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a pagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

ne parliamo con

Cambio ai vertici FEDERFARMA: Marco Cossolo è il nuovo presidente La nuova presidenza punta a riportare la farmacia al centro dei processi decisionali del settore, promuovendone l’integrazione nella rete dei servizi territoriali del Ssn e valorizzando il suo ruolo primario per rendere l’assistenza sanitaria più omogenea su tutto il territorio

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Intervista di Renato Torlaschi

ono passate poche settimane da quando il sindacato nazionale dei titolari di farmacia ha completamente rinnovato i propri vertici. Dopo un confronto molto serrato, Marco Cossolo, presidente di Federfarma Torino e leader dello schieramento Farmacia Futura, ha prevalso sulla presidente uscente Annarosa Racca.

Cominciamo a capire cosa significherà per le farmacie italiane, intervistando il nuovo presidente di Federfarma.

Presidente Cossolo, qual è il significato di questo cambiamento ai vertici di Federfarma?

La farmacia è in un momento di grandi mutamenti perché cambiano la società e le esigenze di salute dei cittadini, con nuove domande e molte aspettative, e il Paese non è in una buona situazione economica.

Per accompagnare la farmacia in questa evoluzione crediamo in un progetto che guardi al futuro con idee e prospettive nuove e che possa, insieme alla politica e all’amministrazione sanitaria, delineare lo

Marco Cossolo Presidente Federfarma 8

Professione Salute

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sviluppo del servizio farmaceutico fornito ai cittadini e renderlo più moderno. Il progetto che abbiamo presentato, e per la cui realizzazione siamo stati eletti, è il frutto della collaborazione e dell’apporto di idee dei colleghi di tutta Italia e credo che questa molteplicità di punti di vista sia la sua forza. Sono esperienze diverse maturate in contesti sanitari, sociali e economici diversi, perché l‘Italia è lunga ed esistono di fatto 21 servizi sanitari. Questo rende la sanità disomogenea sul territorio. Basti pensare al fatto che cittadini residenti in Regioni diverse non ottengono gli stessi farmaci o che, anche quando i farmaci ceduti in regime di Servizio sanitario nazionale sono gli stessi, può essere diversa la modalità di accesso: così il malato di una Regione prende il farmaco direttamente in farmacia, quello di un’altra deve recarsi fino alla struttura pubblica, lontana da casa, con orari di apertura meno ampi. Talora queste differenze nell’accesso al farmaco si replicano addirittura a livello di Asl della stessa provincia. Questa è una differenziazione che non fa bene né alla salute dei cittadini né a quella della farmacia. Rendere l’assistenza sanitaria più omogenea su tutto il territorio nazionale è uno degli obiettivi sui quali lavorerà Federfarma.

Ci può fare una sua breve presentazione?

Sono nato a Torino il 18 maggio 1965 e mi sono laureato nel 1988 in Farmacia

intervista a marco cossolo

presso la Facoltà di Farmacia. Dal 1989 sono stato farmacista collaboratore e oggi sono titolare della farmacia di Carignano, comune di cui sono stato sindaco per dieci anni; sono presidente del Consiglio comunale, di cui faccio parte dal 1997 e nel quale sono stato sia consigliere che assessore. Dal 2001 ho ricoperto vari incarichi in Federfarma, prima all’interno dell’Associazione di Torino e poi dell’Unione regionale. A livello nazionale sono stato componente, e poi coordinatore, del Consiglio delle Regioni di Federfarma. In aggiunta mi sono occupato di cooperative di farmacisti e di società per la fornitura alle farmacie di servizi di formazione, informazione, comunicazione, contabilità e controllo di gestione. Appena eletto presidente nazionale mi sono dimesso dagli incarichi esterni al sindacato, non per qualche incompatibilità ma perché penso che la presidenza di Federfarma e la gestione della mia farmacia non mi lascino molto tempo per altro.

Che impatto avrà questo cambiamento sui titolari di farmacia?

Insieme alla nuova squadra del Consiglio di Presidenza vogliamo rappresentare per i nostri colleghi un nuovo modo di essere professionisti sanitari, imprenditori e categoria sindacale. Siamo già al lavoro per perseguire gli obiettivi che ci siamo dati. Mi aspetto che il nostro entusiasmo sia contagioso e porti a una nuova generazione di farmacisti - e non parlo solo delle nuove leve - che vogliono innovare e investire nel presidio, in modo strutturato e costruttivo, programmando il cambiamento.

Quali sono a suo avviso le maggiori criticità delle farmacie private italiane e quali le possibili soluzioni?

La riduzione del prezzo medio dei farmaci (-25% dal 2008 al 2016) ha comportato una compressione dei margini della farma-

Silvia Pagliacci alla guida del sindacato dei titolari delle farmacie rurali Anche Sunifar, il Sindacato Unitario delle Farmacie Rurali, ha un nuovo presidente. È l’umbra Silvia Pagliacci: la presidente di Federfarma Perugia è stata chiamata al timone di Sunifar superando il presidente uscente Alfredo Orlandi. Eletta dopo una campagna elettorale che ha visto un ampio coinvolgimento della base, Pagliacci parla di una «categoria che si è risvegliata» e intende far emergere, presso i cittadini e i politici, il ruolo essenziale delle farmacie rurali, che definisce come «un servizio alla socialità nelle piccole comunità» e «uno scudo che tutela la farmacia italiana».

cia. La distribuzione diretta dei farmaci è in forte incremento e interessa anche i farmaci che non hanno i requisiti per giustificare tale forma di distribuzione. Va invece implementata la distribuzione per conto, cioè la distribuzione attraverso le farmacie di farmaci acquistati dalle Asl, perché è trasparente, ha costi ridotti per il servizio sanitario ed è comoda per il cittadino. La convenzione tra farmacie e Servizio sanitario nazionale è da tempo in attesa di rinnovo ed è un presupposto indifferibile stipularne una nuova per riportare la farmacia al centro dell’assistenza farmaceutica e integrarla maggiormente nel Ssn. La convenzione è anche la base per lo sviluppo della farmacia dei servizi, una farmacia che dia maggiori prestazioni sul territorio. A breve, inoltre, si aggiungeranno le novità del Ddl concorrenza che prevede il capitale nella proprietà delle farmacie. L’apporto di nuovi capitali avrebbe potuto avere risvolti positivi, viste le difficoltà del settore: pensiamo a un giovane che ha bisogno di liquidità per avviare l’attività. Nella versione attuale il provvedimento, invece, rischia di costituire una minaccia perché consente la creazione di grandi catene, oligopoli con una visione della farmacia inevitabilmente più commerciale. Sarà compito di Federfarma difendere e supportare le farmacie che vogliono rimanere indipenden-

> Silvia Pagliacci

[ Insieme alla nuova squadra del Consiglio di Presidenza vogliamo rappresentare per i nostri colleghi un nuovo modo di essere professionisti sanitari, imprenditori e categoria sindacale

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Professione Salute

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ne parliamo con

ti. Un altro nodo da sciogliere con urgenza è il rapporto con i collaboratori che sono una risorsa preziosa della farmacia mentre il contratto, che è scaduto da tempo, non tiene conto della necessità di valorizzare specializzazioni e formazione specifica.

[ L’aumento dell’età media, la necessità di utilizzare al meglio le risorse del Servizio sanitario nazionale e la digitalizzazione della sanità creano un contesto nel quale la farmacia può aumentare enormemente il proprio ruolo sociale e sanitario

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Quali sono invece le opportunità che si possono cogliere?

L’aumento dell’età media, la necessità di utilizzare al meglio le risorse del Servizio sanitario nazionale e la digitalizzazione della sanità creano un contesto nel quale la farmacia può aumentare enormemente il proprio ruolo sociale e sanitario. Infatti, per trovare una sostenibilità economica e organizzativa in un Paese che invecchia rapidamente e richiede quindi crescente assistenza sanitaria per i cronici, la sanità si sta territorializzando e il Ssn trova nella farmacia un presidio capillare sul territorio, di grande professionalità e al quale il cittadino può accedere con grande facilità di orari, senza alcun filtro. Politici, operatori e amministratori condividono ampiamente l’opinione che il ruolo degli ospedali debba cambiare e queste strutture debbano limitarsi al trattamento delle acuzie lasciando la cronicità al territorio. I vantaggi non sono solo sul fronte dei costi ma anche dei benefici per il paziente cronico, solitamente anziano, che può rimanere a casa ed essere seguito dalla farmacia e da altri operatori sanitari. Già oggi i cronici assorbono la grande maggioranza della spesa sanitaria e la tendenza è in continuo aumento. Una farmacia più coinvolta nel Ssn può monitorare le terapie, assicurarsi che siano seguite nel modo giusto, evitando costi inutili come i ricoveri dovuti all’abbandono delle terapie o alla non aderenza. La farmacia può contribuire alla salute, oltre che al pareggio dei bilanci pubblici, anche facendo educazione sanitaria o promuovendo quella prevenzione primaria che dà grandi risultati in termini di mino-

ri malattie, interventi tempestivi e quindi meno costosi per il Ssn e meno invasivi per il cittadino.

Lei ha fatto riferimento alla sanità digitale: può approfondire questo scenario indicando dove stiamo andando e quale può essere l’impatto per le farmacie?

La sanità si sta digitalizzando per razionalizzare le risorse, ridurre i costi di gestione, snellire gli adempimenti burocratici. Le farmacie sono sempre state all’avanguardia nel processo di informatizzazione e oggi la ricetta elettronica in alcune regioni costituisce oltre il 90% del totale, mentre il dato medio nazionale ha superato l’80%.

La dematerializzazione delle ricette consente di ridurre i costi vivi (ad esempio la stampa delle ricette cartacee), ma anche di migliorare i controlli, aumentare ulteriormente la trasparenza, agevolare il cittadino che, ovunque si trovi sul territorio nazionale, può ottenere i farmaci di cui ha bisogno grazie alla prescrizione elettronica del proprio medico.

Le farmacie si sono anche dotate di strumenti informatici che consentono di erogare servizi innovativi nella massima trasparenza e sicurezza e a costi controllati.

La telemedicina consente di effettuare monitoraggi cardiaci nella farmacia sotto casa, refertati da uno specialista collegato telematicamente. Sono quasi 3.000 le farmacie che effettuano elettrocardiogramma, holter pressorio e holter cardiaco. I risultati sono molto positivi: dagli esami è emerso un 8% di casi gravi di aritmie e i pazienti sono stati indirizzati al pronto soccorso e classificati con codice rosso. È anche grazie all’elevato grado di informatizzazione che la farmacia svolge un ruolo essenziale per garantire al Ssn e alle Regioni un sempre più razionale utilizzo delle risorse disponibili e per portare la sanità più vicina al cittadino senza ridurre le prestazioni offerte.

Corso ECM 2017 Modalità di Formazione a Distanza (FAD) riservato agli abbonati paganti

I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età Responsabile scientifico Prof.ssa Hellas Cena Medico Chirurgo, Specialista in Scienza dell’Alimentazione, Università degli Studi di Pavia

Programma del corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione sono patologie psichiatriche disabilitanti in cui un persistente disturbo nelle abitudini alimentari o nel comportamento di controllo del peso danneggiano, anche gravemente, lo stato di salute psicofisico e sociale.

Recentemente si è assistito a un aumento preoccupante dell’incidenza di tali disturbi nella popolazione generale. Alla luce di queste considerazioni, nel corso I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età verranno approfonditi diversi aspetti: n diagnosi dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione (precedentemente identificati come disturbi del comportamento alimentare) nella varie età di insorgenza e nelle differenti forme di presentazione della patologia; n gestione clinica e diverse opzioni terapeutiche (farmacoterapia, terapia dietetico-nutrizionale, psicoterapia) secondo le più recenti evidenze scientifiche; n ruolo del singolo specialista e sua integrazione con le diverse figure professionali che si occupano della prevenzione, diagnosi e cura dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Struttura del corso n MODULO 1. Anoressia nervosa in età evolutiva (Silvia Irene Maffoni) n MODULO 2. Bulimia nervosa in età evolutiva (Donatella Ballardini) n MODULO 3. Binge eating disorder nell’adulto (Matteo Manuelli, Francesca Bicocca) n MODULO 4. Ortoressia nervosa nell’adulto (Cristina Segura-Garcia) n MODULO 5. Anoressia nervosa nell’anziano (Lorenzo M. Donini) Obiettivi del corso Il presente corso si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi: n l’obiettivo specifico di alimentare in modo continuo le conoscenze delle figure professionali che lavorano in ambito sanitario; i contenuti forniti potranno essere trasferiti alla pratica clinica, con ripercussioni in termini di miglioramento della gestione clinica di singoli pazienti e di gruppi; n l’obiettivo più generale di contribuire al mantenimento e rafforzamento del network comunicativo con le varie figure professionali in un percorso verso l’implementazione e lo sviluppo delle loro competenze individuali in ambito preventivo e terapeutico, che potrà avere importanti ripercussioni a cascata sulla popolazione affetta da disturbi dell’alimentazione e della nutrizione.

Modalità di somministrazione del corso e accreditamento ECM In ogni numero di Professione Salute a partire dal n. 1/2017 e per tutto il 2017 (gennaio-dicembre) sarà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di valutazione.

Tutti i moduli pubblicati sulla Rivista saranno disponibili online su sito www.fadmedica.it, dove sarà possibile, modulo per modulo, rispondere ai questionari di valutazione. L’erogazione dei crediti ECM avverrà al superamento di tutti i questionari.

Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni: tel. 031.789085 e-mail: customerservice@griffineditore.it

CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 3

Binge eating disorder nell’adulto A cura di Matteo Manuelli Medico Chirurgo in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Scienza dell’Alimentazione Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Pavia Francesca Bicocca Dietista

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Professione Salute

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I

l binge eating disorder (BED), definito anche disturbo da alimentazione incontrollata è la forma di disturbo della alimentazione e della nutrizione (DAN) più comune fra gli adulti (soggetti di età compresa fra i 18 e i 65 anni). Colpisce circa l’1% della popolazione americana e in Italia la prevalenza si aggira attorno allo 0,6%.

Il DSM-5, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, definisce i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione come

«caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale».

I DAN, in generale, rappresentano una condizione clinica che può avere un impatto significativo sulla salute fisica e psicologica dei soggetti e incidere sulla produt-

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

tività e sulle loro relazioni sociali. Questi disturbi sono tutti associati, in diversi gradi, al rapporto con il cibo e con il proprio peso corporeo, ma scaturiscono da una combinazione di più fattori (biologici, interpersonali, psicologici e sociali). La pressione che deriva dall’ambiente sociale sulla spasmodica ricerca per ottenere “il corpo perfetto”, ad esempio, e il senso di scarsa autostima giocano un ruolo centrale nello sviluppo della malattia.

Il BED, in particolare, è caratterizzato da episodi di forte stress psicologico durante i quali il paziente sperimenta un senso di perdita di controllo e si alimenta in modo veloce e vorace fino a quando non percepisce una sensazione di completa sazietà (episodio definito come “abbuffata”).

Le abbuffate vengono strumentalizzate per allontanare stati emotivi intollerabili come l’ansia o la rabbia, bloccando temporaneamente le emozioni negative. A questi episodi spesso segue una condizione di disagio, senso di colpa, disgusto per se stessi e depressione.

Le abbuffate non sono associate a un regolare uso dei comportamenti compensatori tipici dei DAN, quali vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o enteroclismi, esercizio fisico eccessivo o digiuno successivo all’abbuffata (anche se quest’ultimo è stato riscontrato in molti pazienti affetti da BED).

Il BED non è però caratterizzato solo da questi episodi di perdita di controllo, bensì può alternare ciclicamente periodi di restrizione calorica alle abbuffate (1): molti soggetti restringono durante il giorno l’apporto calorico e poi hanno episodi di binge eating durante la sera. Inoltre, molto soggetti con BED possiedono una scarsa consapevolezza del loro appetito e della sazietà che il cibo conferisce.

Nell’ultima edizione del DSM (V edizione, maggio 2013) il BED è stato incluso come categoria distinta di disturbo dell’alimentazione, seppure i criteri diagnostici sono ri-

Tabella 1 BINGE EATING DISORDER: CRITERI DIAGNOSTICI

Grado di severità Lieve Moderata Grave Estremo

Abbuffate a settimana Da 1 a 3 Da 4 a 7 Da 8 a 13 14 o più

> Gradi di severità del binge eating disorder sulla base del numero di episodi di abbuffate messe in atto a settimana.

masti pressoché invariati rispetto all’edizione precedente, in cui il BED era collocato all’interno dei DAN non altrimenti specificati (EDNOS).

Il DSM-IV (4° edizione) fornisce i seguenti criteri diagnostici per il BED. 1. Ricorrenti episodi di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi gli aspetti seguenti: a) mangiare in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso periodo di tempo ed in circostanze simili; b) sensazione di perdita il controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

2. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti aspetti: a) mangiare molto più rapidamente del normale; b) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; c) mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati; d) mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; e) provare disgusto verso se stessi, depressione o intensa colpa dopo l’episodio.

3. È presente un marcato disagio riguardo alle abbuffate, causa di sofferenza.

4. Le abbuffate compulsive avvengono, in

media, almeno due giorni la settimana per almeno 6 mesi. Nel nuovo DSM-V l’abbuffata si verifica, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi.

5. L’abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie come nella bulimia nervosa e non si verifica esclusivamente in corso di bulimia nervosa o anoressia nervosa.

Inoltre, come per l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, sono stati introdotti dei criteri per valutare il livello di severità attuale sulla base del numero di episodi di abbuffate per settimana (vedi tab. 1).

Per quanto concerne la remissione dalla malattia sono state indicate le seguenti caratteristiche. n In remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo da binge eating, gli episodi di abbuffata si verificano con una frequenza media di meno di un episodio a settimana per un consistente periodo di tempo. n In remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo da binge eating, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.

I BED sono frequentemente associati a un ridotto benessere psico-fisico e ad altri fattori psicopatologici, fra cui stati depressivi luglio 2017

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CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 3

e altri disturbi psichiatrici (ansia, disturbi ossessivo-compulsivi, distorsione dell’immagine corporea), disagio relazionale, alterazione del funzionamento sociale, dolore cronico, obesità e diabete.

L’assunzione di cibo è utilizzata come strumento attraverso cui controllare e gestire le emozioni e le esperienze negative, mediante il meccanismo di coping, inteso come l’insieme di strategie mentali e comportamentali messe in atto per fronteggiare una certa situazione.

Nonostante l’assunzione di cibo al momento conferisca una sensazione di controllo non rappresenta in alcun modo la risoluzione allo stato di tensione che induce le abbuffate stesse.

I pazienti con BED presentano spesso livelli di preoccupazione per il cibo, la forma corporea e il peso, sovrapponibili a quelli riscontrabili nei soggetti bulimici. In particolare, nei soggetti obesi o alla continua ricerca della perdita di peso, e che hanno sperimentato numerosi tentativi fallimentari, la restrizione calorica favorisce l’insorgenza di abbuffate, che a loro volta inducono a una maggiore restrizione, innescando un circolo vizioso che tende a perpetuare il quadro clinico. Proprio gli insuccessi, associati agli episodi d’abbuffata, contribuirebbero a peggiorare ulteriormente la considerazione di sé e la bassa autostima.

Il BED è una patologia che può danneggiare gravemente la salute psicologica e fisica delle persone che ne sono affette.

L’obesità causata dal BED può aumentare il rischio di diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari e alcune forme di cancro.

Anche in assenza di obesità, può predisporre gli individui alla sindrome metabolica indipendentemente da altri fattori causali: aumento di peso, diabete di tipo 2 a esordio precoce, complicanze gravi correlate al diabete, conseguenze associate alla non aderenza alle raccomandazioni dietetiche.

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Terapie e trattamenti Le terapie utilizzate per contrastare il BED mirano a ridurre la frequenza degli episodi di abbuffate, a migliorare il quadro metabolico e il peso (nei pazienti obesi, diabetici o affetti da ambedue le condizioni), a regolare l’umore (nei pazienti in cui coesistono depressione e stati d’ansia). L’approccio terapeutico attualmente include i trattamenti psicologici e comportamentali, la terapia farmacologica e/o la combinazione dei due approcci.

I farmaci utilizzati con maggior successo sono gli inibitori della ricaptazione della serotonina. Nelle abbuffate compulsive, infatti, vengono prediletti cibi appetibili (zuccherati, molto salati o il cioccolato) che favoriscono la produzione di serotonina e producono una sensazione di benessere che porta all’assunzione di altro cibo, fino a quando il soggetto, rendendosi conto di quello che sta succedendo, cade inevitabilmente nel senso di colpa.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI) fanno parte degli antidepressivi di seconda generazione (SGAs). Tra questi citiamo, per esempio, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina.

I trattamenti psicologici e comportamentali si basano sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT), che prevede un lavoro congiunto da parte di più figure specialistiche che lavorano in équipe: il dietista-nutrizionista, lo psicoterapeuta e lo psichiatra.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale combina due differenti forme di terapia: n la psicoterapia comportamentale, che aiuta a modificare le abituali reazioni emotive e comportamentali che la persona mette in atto in specifiche situazioni critiche, mediante l’apprendimento di nuove modalità di risposta, l’esposizione graduale alle situazioni temute e il fronteggiamento attivo degli stati di disagio; n la psicoterapia cognitiva, che aiuta a individuare gli schemi di ragionamento e di

interpretazione della realtà, che sono concomitanti alle forti e persistenti emozioni negative vissute dal paziente, e poi a correggerli e a integrarli con altri pensieri più funzionali al proprio benessere. Prevede il cambiamento dei processi cognitivi problematici (convinzioni, valutazioni, aspettative, emozioni, distorsioni cognitive, ecc.).

I trattamenti di CBT principali includono i seguenti approcci. n L’auto mutuo aiuto, definito da Katz e Bender (1976) (2) come «strutture di piccolo gruppo, a base volontaria, finalizzate al mutuo aiuto ed al raggiungimento di particolari scopi. Essi sono di solito costituiti da pari che si uniscono per assicurarsi reciproca assistenza nel soddisfare bisogni comuni, per superare un comune handicap o un problema di vita, oppure per impegnarsi a produrre desiderati cambiamenti personali e sociali. I gruppi di self-help enfatizzano le interazioni sociali faccia a faccia e il senso di responsabilità personale dei membri.

Essi spesso assicurano assistenza materiale e sostegno emotivo; tuttavia, altrettanto spesso appaiono orientati verso una qualche “causa”, proponendo una “ideologia” o dei valori sulla base dei quali i membri possano acquisire o potenziare il proprio senso di identità personale». n La psicoterapia interpersonale, che differisce da altri approcci psicodinamici in quanto è a tempo limitato. Si focalizza sulle relazioni presenti del paziente più che su quelle passate, ma non si focalizza sui meccanismi di difesa intrapsichici e sui conflitti interni. n La terapia dialettico-comportamentale (TDC o DBT), un trattamento cognitivocomportamentale complesso originariamente sviluppato per soggetti a grave rischio suicidario che in seguito è stato specificamente applicato a persone che soffrono di disturbo borderline di personalità. n Trattamenti comportamentali per la perdita di peso.

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

Quanto è presente il BED in Italia?

I dati relativi all’Italia sono più che altro stime di prevalenza, in quanto gli studi condotti nel Paese sono relativamente pochi e per la maggior parte limitati a realtà regionali. Lo studio epidemiologico di maggior valore scientifico è stato condotto su un campione di 934 ragazze di età compresa tra i 18 e i 25 anni (3). I dati epidemiologici forniti da questo studio concordano con la letteratura internazionale e probabilmente sono estendibili alla realtà della maggior parte del nostro paese.

Secondo una review molto accurata sull’epidemiologia del disturbo da alimentazione incontrollata (4) la prevalenza di binge eating disorder raggiunge l’1% circa nella popolazione, sia maschile che femminile.

La difficoltà a conoscere esattamente la diffusione del BED, come per tutti i disturbi del comportamento alimentare rispetto ad altre malattie, mentali e non, è dovuta alla complessità di uniformare gli studi, sia nella particolarità di un disturbo la cui prevalenza nella popolazione generale è molto bassa ma che può raggiungere tassi molto alti in sottopopolazioni specifiche, sia nella tendenza delle persone affette da DAN a occultare il proprio disturbo e disagio e a evitare, almeno per un lungo periodo iniziale, l’aiuto di professionisti e la possibilità di un progetto di cura tempestivo.

Nonostante ciò, i DAN sono una forma di malattia tipica e comune della nostra epoca che interessa l’intero mondo occidentale e, negli ultimi anni, non solo. In particolare, il BED spesso è associato alla scarsa autostima e alla discrepanza che si sviluppa nella persona fra i modelli estetici che la società propone e la propria immagine corporea.

In uno studio recente condotto in Italia la prevalenza di BED tra i soggetti che si rivolgono a un centro specialistico per l’obesità è risultata intorno all’8% (5). Anche altri studi indicano una prevalenza nei soggetti obesi dal 5% al 30% (6). L’episodio di ab-

Tabella 2 TERAPIE E TRATTAMENTI PER IL BINGE EATING DISORDER Terapie psicologiche comportamentali

Descrizione

CBT

Si focalizza sull’identificazione del rapporto che esiste fra i pensieri, le emozioni e i comportamenti; ha lo scopo di ridurre le emozioni negative e i modelli di comportamento indesiderati attraverso il cambiamento dei pensieri negativi su se stessi e sul mondo. La CBT può essere condotta in diverse forme in base al coinvolgimento del terapista - dal coinvolgimento completo del terapista in tutti gli aspetti del trattamento (CBT condotta da terapisti) alla totale assenza del terapista (CBT auto-aiuto). Nella CBT dell’auto-aiuto, il paziente segue un manuale o un testo, sia con l’aiuto di un facilitatore (per esempio nella CBT con auto-aiuto guidato o strutturato) che da solo. La CBT deve essere adattata al paziente focalizzandosi sulle problematiche cognitive e comportamentali correlate al cibo

Terapia dialettico comportamentale

Finalizzata ad aumentare la consapevolezza e a sviluppare abilità volte a migliorare il controllo delle emozioni, la tolleranza alla sofferenza emotiva e le relazioni interpersonali per aiutare i pazienti a reagire in modo più efficacie allo stress e alle emozioni negative

Psicoterapia interpersonale

Ha l’obiettivo di identificare e cambiare il contesto sociale e interpersonale maladattativo, che è alla base dei problemi psichici e dei comportamenti negativi che il paziente mette in atto. È una terapia psicodinamica che si focalizza sulle relazioni presenti del paziente più che su quelle passate

Trattamenti comportamentali per la perdita di peso

Integra diverse strategie comportamentali per promuovere la perdita di peso, come la restrizione dell’intake calorico e l’incremento dell’attività fisica

Trattamenti farmacologici Antidepressivi (SGAs)

Inibiscono la ricaptazione selettiva dei neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione del tono dell’umore e dell’appetito (per es., dopamina, serotonina e norepinefrina).

Esempi comuni includono bupropione, citalopram, desipramina, duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina, tutti indicati per il trattamento dei pazienti con depressione

Anticonvulsivanti

Indicati per il trattamento dei pazienti con epilessia, disordini bipolari, depressione maggiore ed emicrania. ll topiramato è il più utilizzato attualmente

Farmaci contro l’obesità

Per esempio l’orlistat, che inibisce la lipasi pancreatica riducendo l’assorbimento intestinale dei grassi

Stimolanti del sistema nervoso centrale

Utilizzati per rinforzare o accelerare i processi mentali e fisici; nello specifico, nel trattamento dei deficit dell’attenzione, nei disturbi da iperattività e in alcuni disturbi del sonno. La lisdexamfetamina, l’unico farmaco approvato per il BED dal U.S. Food and Drug Administration, appartiene a questa classe

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buffata è vissuto da questi pazienti come un intercalare fra restrizioni caloriche ed esiti fallimentari continui, che portano a una insoddisfazione cronica.

A volte si tende a pensare che i DAN possano interessare solo la popolazione giovane, in particolare femminile. Tuttavia i DAN possono colpire chiunque in qualsiasi momento della vita, indipendentemente da età, sesso, razza, etnia, contesto culturale o stato socio-economico.

L’incidenza dei disturbi alimentari fra gli adulti è in aumento negli ultimi decenni e può avere origine in: n soggetti adulti che hanno sofferto in età giovane di disturbi alimentari e in cui persiste la malattia (i più frequenti); n soggetti in cui c’è stata la remissione della malattia ma è riemersa durante la vita adulta; n soggetti in cui la malattia è insorta più tardi durante la vita adulta (i meno frequenti).

L’insorgenza del BED avviene di solito nella tarda adolescenza o all’inizio della terza decade ed è più comune fra le donne (3,5%) che negli uomini (2,0%) e, in particolare, nei pazienti grandi-obesi e in coloro che sono alla ricerca di un trattamento per l’obesità.

I comportamenti alimentari patologici e i disordini alimentari sono sorprendentemente comuni fra le donne anziane, associate a disturbi dell’immagine corporea (7). Rispetto all’immagine corporea e alle caratteristiche del disturbo alimentare, le donne in età adulta e anziana assomigliano molto nel disturbo alle giovani donne, seppure dimostrino delle preoccupazioni tipiche dell’età, come il modo di affrontare la menopausa e l’invecchiamento (16).

Gli stereotipi che persistono attorno al periodo di insorgenza e al protrarsi dei DAN spesso inducono medici e tutto l’entourage del soggetto adulto ed anziano ad avere un atteggiamento di disattenzione nei confronti delle abitudini alimentari e uno scarso riconoscimento della malattia nelle fasi ini18

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ziali. Esistono invece diversi fattori, come le modificazioni del comportamento durante, prima o dopo il pasto (come per esempio recarsi di continuo al bagno), la fragilità di unghie e capelli, il discomfort gastroenterico e l’isolamento a tavola, l’astenersi dai pasti principali, che vanno individuati come dei campanelli d’allarme che dovrebbero far sospettare un disturbo dell’alimentazione e della nutrizione (DAN).

Gli effetti dei DAN sono ben documentati nella popolazione giovane, ma non fra gli adulti e gli anziani. Eppure negli anziani i danni si manifestano con maggiori ripercussioni sullo stato di salute a causa della fragilità organica e psicologica tipica dell’età.

Dunque, come mai ancora oggi il binge eating disorder è così sottovalutato nella popolazione adulta? Innanzitutto la maggior parte della letteratura e delle ricerche scientifiche si focalizza sulla popolazione giovane, in particolare donne, escludendo

una fetta di popolazione in cui invece si presentano i DAN. È molto frequente che i DAN insorgano in età giovane (adolescenza per lo più) e continuino in età adulta, senza essere risolti. Questo per diversi motivi: mentre le persone giovani vedono una rinascita nel futuro, in seguito al superamento del disturbo alimentare, le persone adulte e in particolare anziane accettano la malattia semplicemente come un ulteriore sintomo dell’invecchiamento. Inoltre il minor supporto e stimolo da parte di chi circonda il soggetto adulto e/o anziano nell’intraprendere un trattamento non favorisce la risoluzione della malattia. È importante aumentare la consapevolezza sia della prevalenza che delle considerazioni sul trattamento di queste patologie nelle fasce d’età anche maggiori, in modo da riconoscere precocemente il disturbo alimentare e migliorare l’outcome in questa popolazione.

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

Terapie e trattamenti: effetti benefici e collaterali La terapia cognitivo-comportamentale sola o in combinazione con il trattamento farmacologico rappresenta il principale strumento per la cura del binge eating. Come in ogni patologia, individuare il problema ed effettuare una diagnosi corretta e tempestiva concede con maggiore probabilità un esito positivo.

Gli strumenti per la valutazione di atteggiamenti e comportamenti alimentari tipici da binge eating sono i test specifici presenti in letteratura, quali il Binge Scale Questionnaire - BSQ (8), il Binge-Eating Questionnaire - BEQ (9) e la Binge Eating Scale - BES (10).

Il primo esplora la frequenza delle abbuffate, la loro durata e le loro caratteristiche, i sentimenti che le accompagnano, la presenza o meno di metodiche di compenso (vomito). Il punteggio varia da item ad item, così, ad esempio, all’item che esplora la frequenza delle abbuffate il punteggio va da 0 (rare abbuffate) a 3 (abbuffate quotidiane); all’item che valuta la rapidità dell’ingestione del cibo il punteggio 0 è assegnato alle risposte “mangio più lentamente del solito” e “mangio come al solito” e il punteggio 1 alla risposta “mangio molto rapidamente”.

La misura della gravità del binge eating è data dal punteggio totale relativo a 9 item; gli altri 10 servono a fornire un quadro più chiaro della prevalenza e delle caratteristiche del comportamento bulimico. La scala ha mostrato buona consistenza interna e affidabilità al test-retest.

Il Binge-Eating Questionnaire è un questionario di autovalutazione composto da 23 item, per lo studio epidemiologico dei comportamenti bulimici e delle loro correlazioni con il peso corporeo e con le condotte di compenso (vomito, abuso di lassativi, ecc.).

La Binge Eating Scale ha lo scopo di valutare i comportamenti, le sensazioni, gli aspetti cognitivi associati agli episodi di abbuffate

nei soggetti obesi. Ogni item della scala è composto da una serie di affermazioni che riflettono la gravità della condizione esplorata; il punteggio è ponderato ed è diverso nei vari item. La scala si è dimostrata capace di discriminare tra obesi senza binge eating e obesi con episodi di binge eating da moderati a gravi. Il 98% dei pazienti con punteggi totali uguali o superiori a 27 risponde ai criteri diagnostici per il BED, e nessuno di quelli con punteggio uguale o inferiore a 17. L’affidabilità di questo test è, pertanto, molto elevata.

Riconoscere un quadro di BED in un soggetto obeso che ne è affetto risulta di fondamentale importanza ai fini della terapia da prescrivere al paziente: indicare modelli dieto-terapeutici inadeguati e inefficaci condurranno inevitabilmente il paziente a un nuovo fallimento nella perdita di peso.

Nonostante gli strumenti che la letteratura scientifica offre, effettuare una diagnosi di BED non è semplice. Come criteri è necessaria un’abbuffata settimanale, per almeno 3 mesi. Se questo criterio non è soddisfatto, ci troviamo di fronte ad altri disturbi non specificati dell’alimentazione.

Per accedere a un trattamento idoneo il paziente non deve occultare questi segni e sintomi in sede di anamnesi con medici, dietisti o psicologici. Inoltre, deve riconoscere e consapevolizzarsi sul proprio rapporto con il cibo, realizzando di avere un comportamento non adeguato.

In seguito, a seconda della gravità e durata del disturbo, è possibile intraprendere un percorso di gruppo o una psicoterapia individuale che mira oltreché a distruggere il circolo vizioso che sottende il protrarsi della malattia, ad apprendere risposte emotive diverse alle abbuffate, e a migliorare l’autostima e la percezione di autoefficacia, nonché le relazioni interpersonali.

Di recente sono state pubblicate due revisioni narrative sulle evidenze di efficacia della combinazione dei trattamenti psico-

logici e farmacologici per il disturbo da binge eating.

La review sistemica più completa sui BED nel soggetto adulto ha analizzato 34 studi fra trial, review e studi trasversali che hanno osservato per lo più pazienti in sovrappeso o obesi di età compresa fra 20 e 40 anni, più spesso di sesso femminile, di razza bianca, e con sintomi depressivi da basso a moderati (11). I trial duravano da 6 settimane a 6 mesi.

Nella seconda revisione presa in esame, gli autori hanno identificato solo 14 trial randomizzati e controllati (12). Anche in questo documento gli studi hanno incluso campioni poco numerosi e metodologie molto eterogenee per quel che riguarda il disegno sperimentale, l’organizzazione del trattamento, i metodi di valutazione, l’analisi statistica e le misure di esito.

Proprio queste caratteristiche rappresentano i principali limiti alle conclusioni che possono essere tratte sulla terapia per i BED. Anche la breve durata degli studi e l’assenza di studi che hanno valutato l’efficacia del trattamento farmacologico con follow-up a lungo termine non hanno permesso di valutare la continuità degli effetti benefici nel tempo rispetto alle terapie in acuto. Inoltre, circoscrivere la popolazione studiata a specifiche caratteristiche individuali non permette di valutare il peso che alcune di queste hanno sull’efficacia dei trattamenti (come la razza, il peso o la presenza di comorbilità fisiche e/o psicologiche).

Non per ultimo, l’accesso limitato dei pazienti alle terapie psicologiche mirate per la cura del BED in un team multidisciplinare che includa anche psichiatri, rappresenta un ulteriore limite.

Le ultime linee guida dell’American Psychiatric Association (Apa) (13) e del National Institute for Health and Care Excellence (Nice) (14) sostengono ambedue l’utilizzo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e degli inibitori selettivi della ricapluglio 2017

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tazione della serotonina (SSRI), ma differiscono nel contenuto e nel timing di somministrazione. L’American Psychiatric Association consiglia un approccio multidisciplinare (che includa psichiatri, psicologi, dietisti e operatori sociali) basato sulla CBT e che utilizzi la farmacologia come terapia aggiuntiva. Il National Institute for Health and Care Excellence invece raccomanda l’approccio dell’auto mutuo aiuto nella CBT, e inquadra la terapia farmacologica come unico trattamento per alcuni pazienti.

L’approccio dell’auto muto aiuto raccomandato da Nice potrebbe essere utile per oltrepassare la barriera dell’accesso al trattamento in équipe multidisciplinare. Tuttavia consigliare come primo intervento la CBT condotta senza la presenza di terapeuti potrebbe essere prematuro.

Le revisioni sottoposte ad analisi non riescono a risolvere la discordanza che esiste fra le raccomandazioni di Apa e Nice riguardo a come e quando integrare trattamenti psicologici, comportamentali e farmacologici per i BED. I trial randomizzati e controllati identifica-

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ti mettono a paragone gruppi di controllo con gruppi “attivi” in cui sono stati somministrati solo farmaci antidepressivi, epilettici o per la perdita di peso oppure in combinazione con un trattamento psicologico. Tali studi hanno però limitazioni metodologiche per cui le evidenze ricavate non sono sufficienti a generare dati inerenti la CBT autocondotta o a valutare l’efficacia di specifici antidepressivi, interventi psicologici, rimedi di medicina complementare e alternativa o approcci nutraceutici, trattamenti combinati o altre strategie. Gli strumenti per la valutazione dei parametri psicologici ad esempio variano considerabilmente.

L’obiettivo principale della terapia è quello di ridurre fino a evitare completamente episodi di abbuffate. Le terapie non sono però solo mirate a ridurre la frequenza dei binge eating, bensì a gestire altre problematiche comuni al paziente affetto da BED, quali un livello di stress elevato associato a pensieri compulsivi-ossessivi correlati all’ingestione di cibo, preoccupazioni relative alla figura corporea e al peso, umore alterato, stati depressivi e ansiosi.

I ricercatori sono concordi nel supportare i seguenti approcci come terapie efficaci nel limitare la frequenza delle abbuffate: n le CBT condotte da terapisti e auto-condotte n l’utilizzo di lisdexamfetamina e dei SGAs (come gruppo di farmaci).

La revisione di Grilo conferma, inoltre, la maggiore efficacia della CBT rispetto agli altri trattamenti per il disturbo da binge eating per i suoi documentati effetti a lungo termine (4 anni di follow-up dalla fine del trattamento) sulla riduzione degli episodi di abbuffate e sul miglioramento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e della depressione.

La CBT in varie forme, la lisdexamfetamina, i SGAs e il topiramato contrastano anche gli altri aspetti della malattia. In particolare lisdexamfetamina, topiramato e SGAs riducono comportamenti ossessivo-compulsivi associati al cibo, mentre le CBT migliorano in modo considerevole psicopatologie correlate al cibo, il controllo cognitivo sull’atto del cibarsi (overeating), e preoccupazioni generali in merito al cibo, all’immagine corporea e al peso.

La lisdexamfetamina riduce ossessioni, compulsioni e controlla anche il peso. Nel gennaio 2015 è diventato il primo e unico farmaco approvato dall’ U.S. Food and Drug Administration per il trattamento dei pazienti con BED. È uno stimolante del sistema nervoso centrale e un precursore delle destroamfetamine, ampiamente riconosciuto come trattamento efficacie nel limitare i sintomi di impulsività, disattenzione e iperattività nei bambini e negli adulti con deficit dell’attenzione e iperattività, tra cui è ben tollerato con effetti collaterali generalmente trattabili come la xerostomia (bocca asciutta), irrequietezza, insonnia e disordini gastrointestinali.

Tuttavia la CBT e la terapia comportamentale per la perdita di peso (TCO) producono esiti migliori rispetto al trattamento

i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

Tabella 3 EFFETTI BENEFICI E AVVERSI DELLE DIVERSE TERAPIE PER BINGE EATING DISORDER Trattamento farmacologico

Efficacia

Effetti avversi

Lisdexamfetamina

Limita la frequenza delle abbuffate

SNS arousal (4 volte in più che nei placebo)

Limita i pensieri compulsivi-ossessivi correlati al binge eating, le preoccupazioni relative alla figura corporea e al peso, e migliora il tono dell’umore Riduce l’appetito

Riduce l’appetito Insonnia aumentata e disturbi generici legati al sonno Mal di testa Problemi gastrointestinali

SGAs

Limitano la frequenza delle abbuffate Riducono gli stati depressivi

Topiramato Limita i pensieri compulsivi-ossessivi correlati

al binge eating, le preoccupazioni relative alla

figura corporea e al peso, e migliora il tono dell’umore

Riduce il peso nei pazienti sovrappeso

Riduce la frequenza delle abbuffate

Riduce l’appetito

SNS arousal Riduce l’appetito

Trattamenti psicologici e psicoterapeutici

Efficacia

Effetti avversi

CBT condotte da terapisti

Limita la frequenza delle abbuffate

Nessuno

CBT in generale

Limita pensieri compulsivi-ossessivi correlati al binge eating, preoccupazioni relative alla figura corporea e al peso, e migliora il tono dell’umore negativo

Nessuno

Auto mutuo aiuto

Limita la frequenza delle abbuffate

Nessuno

Tutti i trattamenti psicoterapeutici

Migliora in modo considerevole psicopatologie correlate al cibo, il controllo cognitivo sull’atto del cibarsi (over eating) e preoccupazioni generali in merito al cibo, all’immagine corporea e al peso

Nessuno

farmacologico (da solo). In particolare il topiramato sembra potenziare gli effetti ottenuti dalla CBT sulla riduzione degli episodi di abbuffate e del peso. Anche l’orlistat, fra i farmaci utilizzati per la perdita di peso, ha dato risultati (seppur non significativi) sul controllo del peso.

Sui benefici delle terapie CBT sullo stato depressivo i risultati non indicano evidenze importanti. Questo è dovuto probabilmente a due motivi principali: il livello di

depressione all’inizio degli studi osservati non era così elevato da poterne notare i miglioramenti a fine studio; le terapie CBT erano costruite soprattutto per contrastare i comportamenti alimentari e i sintomi tipici del BED piuttosto che il comportamento e i pensieri depressivi globali. I SGAs invece riducono significativamente il risultato delle scale utilizzate per valutare il grado di depressione (come la Hamilton Rating Scale for Depression).

Per quanto riguarda i valori metabolici solo in alcuni trail sono stati analizzati i parametri ed è stato notato che solo la lisdexamfetamina ha ridotto i trigliceridi rispetto al gruppo placebo.

In tutti gli studi analizzati non vi è stato alcun trattamento che ha causato danni. Nonostante ciò, nel gruppo in cui è stato somministrato un trattamento farmacologico si sono verificati eventi avversi due volte superiori rispetto al gruppo di controllo. Sopratluglio 2017

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tutto sono accorsi nei pazienti trattati con lisdexamfetamina, topiramato o fluvoxamina.

L’effetto collaterale più frequente riportato è stato l’arousal del SNS, soprattutto con lisdexamfetamina. Inoltre la lisdexamfetamina riduce l’appetito, che, a seconda degli obiettivi terapeutici e dell’atteggiamento del paziente nei confronti della restrizione calorica, può essere d’aiuto o dannoso. Nei pazienti in cui si alternano periodi di restrizione calorica a episodi di abbuffate e che presentano una scarsa consapevolezza del rapporto fame-sazietà gli effetti avversi possono essere più ricorrenti (15).

Altri effetti comuni della lisdexamfetamine riguardano insonnia e un aumento dei disturbi generici legati al sonno, mal di testa, problemi gastrointestinali.

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GLOSSARIO DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Tradotto dall’edizione statunitense Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders è uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, sia nella pratica clinica che nell’ambito della ricerca. Nel corso degli anni il manuale è stato modificato, arrivando alla 5ª edizione, secondo lo sviluppo della ricerca scientifica in ambito psicologico e psichiatrico.

Abbuffata. In inglese il termine binge indica un episodio alimentare in cui si consumano grandi quantità di cibo in un breve intervallo di tempo e si ha la perdita di controllo sull’atto del mangiare senza poter interrompere l’abbuffata una volta che la si è iniziata.

Coping. Termine inglese che può essere tradotto con “fronteggiamento”, “gestione di un’attiva”, “risposta efficace” e indica l’insieme di strategie mentali e comportamentali che sono messe in atto per fronteggiare situazioni stressanti.

Antidepressivi di seconda generazione (SGAs). Farmaci antidepressivi utilizzati dagli anni ‘80, che si differenziano da quelli fino ad allora utilizzati per struttura chimica e azione farmacologica. Alcune tipologie di antidepressivi di seconda generazione sono: gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina (NDRIs); i farmaci che aumentano selettivamente la ricaptazione della serotonina (SSREs); gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI); gli antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSAs).

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Questo sottogruppo degli antidepressivi di seconda generazione è costituito da 6 molecole principali: la fluoxetina (i cui nomi commerciali sono Prozac, Fluoxerene, Fluoxetina), la fluvoxamina (Maveral, Fevarin, Dumirox), la paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox), la sertralina (Zoloft, Tatig), il citalopram (Elopram, Seropram) e l’escitalopram (Entact, Cipralex).

Sono tutte caratterizzate da un meccanismo di azione comune, rappresentato dall’inibizione, a livello dei recettori nervosi presinaptici, del riassorbimento della serotonina, neurotrasmettitore che agisce a livello del SNC regolando il tono dell’umore.

Auto mutuo aiuto. L’auto mutuo aiuto è un processo che avviene in un gruppo, all’interno del quale due o più persone condividono attraverso la parola i problemi concreti che ciascuno deve fronteggiare nella propria vita: malattie, separazioni, lutti, disturbi alimentari, problemi affettivi. L’efficacia di questo momento di incontro si basa sul concetto della condivisione di esperienze, soluzioni e conquiste con il fine di aiutare i partecipanti del gruppo ad affrontare le difficoltà quotidiane e ad imparare a riconoscerle in futuro.

Arousal del SNC. Termine inglese che può essere tradotto con “eccitazione”, rappresenta una condizione temporanea del sistema nervoso causata da uno stimolo di intensità variabile, in cui si presenta un generale stato di eccitazione, caratterizzato da un maggiore stato attentivo-cognitivo di vigilanza e di pronta reazione agli stimoli esterni.

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i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione nelle varie età

questionario di valutazione 1. Il binge eating disorder (BED): a) non è un disturbo mentale b) è una malattia che rappresenta una categoria distinta dei disturbi del comportamento alimentare (DCA) c) non è associato al sovrappeso e/o all’obesità d) insorge solo in età adolescenziale 2. Non è possibile fare diagnosi di BED se: a) in seguito all’abbuffata il paziente sperimenta un senso di disagio e disprezzo b) durante l’abbuffata il paziente ha la perdita di controllo nell’atto del mangiare c) il paziente ingurgita una quantità di cibo significativamente superiore alla norma in un tempo circoscritto d) le abbuffate avvengono, in media, almeno due volte al mese per 6 mesi 3. Nel BED, le abbuffate sono: a) sempre seguite da metodi compensatori (vomito, abuso di lassativi, ecc.) b) presenti almeno 1 volta a settimana per 3 mesi c) quotidiane d) sempre seguite da periodi di restrizione calorica 4. L’abbuffata per essere definita tale deve essere caratterizzata da: a) un consumo di grandi quantità di cibo b) un consumo esagerato di dolci c) un consumo di grandi quantità di cibo in un periodo limitato nel tempo d) senso di sazietà alla fine dell’episodio 5. Il BED viene definito nel livello di gravità estremo quando: a) avvengono 14 o più episodi a settimana b) le abbuffate avvengono ogni giorno c) la quantità di cibo ingerita è decisamente superiore a quella che verrebbe normalmente consumata d) si verifica un aumento del peso superiore o pari al 10% 6. Il BED è spesso associato a: a) sottopeso

b) normopeso c) sovrappeso o obesità d) sindrome metabolica 7. Le terapie e i trattamenti utilizzati per contrastare il BED non hanno come principale obiettivo: a) migliorare stati depressivi o d’ansia b) ridurre i pensieri ossessivo-compulsivi c) ridurre il numero di abbuffate d) migliorare il quadro metabolico

8. I principali farmaci utilizzati nel BED sono: a) gli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina b) tutte le categorie di farmaci antidepressivi c) gli ipoglicemizzanti orali d) i farmaci per la perdita di peso 9. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) non può essere condotta: a) per più di un mese b) per più di due mesi c) dallo psicoterapeuta esperto nel trattamento dei DAN d) da dietista/nutrizionista 10. La prevalenza di BED in Italia è: a) >1% b) attorno all’1% c) superiore nel sesso maschile d) inferiore nei pazienti obesi 11. Può essere suggestivo di BED: a) l’anamnesi alimentare b) la Binge Eating Scale (BES) c) la Hamilton Rating Scale for Depression d) esami ematochimici 12. La letteratura scientifica in merito alla terapia per il BED: a) è chiara e univoca sui trattamenti da utilizzare b) non sostiene l’efficacia della terapia cognitivocomportamentale

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>> c) indica come farmaco efficacie nel controllo delle abbuffate solo la lisdexamfetamina d) ha degli importanti limiti relativi alle metodologie utilizzate nei diversi studi 13. La lisdexamfetamina: a) è un antidepressivo di seconda generazione b) limita i pensieri compulsivi-ossessivi correlati al binge eating, le preoccupazioni relative alla figura corporea e al peso, ma non migliora il tono dell’umore c) limita i pensieri compulsivi-ossessivi correlati al binge eating, le preoccupazioni relative alla figura corporea e al peso, e migliora il tono dell’umore d) non ha effetti collaterali

14. Il topiramato in combinazione con la CBT: a) riduce gli effetti della CBT da sola b) non ha alcuna efficacia c) è uno stimolante del sistema nervoso centrale d) riduce gli episodi di abbuffate rispetto alla sola CBT 15. L’auto mutuo aiuto: a) limita la frequenza delle abbuffate b) non è significativamente efficacie nella riduzione delle abbuffate c) riduce il peso d) è una terapia auto-condotta dal paziente in assenza di altre persone

NUTRIZIONE / GUT-BRAIN AXIS

psicobiotici: interazioni tra microbiota, intestino e cervello Un recente studio dell’Università di Cork, in Irlanda, ha cercato di chiarire i rapporti tra sistema gastrointestinale e cervello (gut-brain axis) e la potenziale efficacia degli interventi nutrizionali che interagiscono con tale asse nelle patologie psichiatriche

di Rachele De Giuseppe Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense Università di Pavia

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l microbiota umano è una biomassa di non meno di 1014 cellule procariotiche, che colonizza ogni superficie del corpo umano esposta all’ambiente esterno (pelle, vie respiratorie, vie urogenitali e apparato gastrointestinale).

Il tratto gastrointestinale è l’organo più colonizzato e da solo contiene più del 75% di

tutti i microbi del corpo umano (1); pertanto, il microbiota intestinale è un ecosistema complesso che svolge funzioni protettive, strutturali e metaboliche fondamentali e può essere considerato un vero e proprio organo.

Ad oggi si può ritenere che la gran parte del patrimonio genico del microbiota sia

NUTRIZIONE / GUT-BRAIN AXIS

stato sequenziato grazie alle tecniche di metagenomica ed è noto che il tratto gastrointestinale può essere popolato da oltre mille specie batteriche, la cui composizione varia in relazione alla razza, al sesso, all’età e all’ambiente di vita dell’ospite. Lo studio del microbiota e del suo patrimonio genetico di definisce microbioma.

Ogni individuo contiene almeno 160-200 specie batteriche, di cui 18 sono state riconosciute comuni a tutti gli esseri umani. A oggi sono stati descritti oltre 50 phyla batterici, la maggior parte dei quali sono anaerobi obbligati, che superano per numerosità gli anaerobi e gli aerobi facoltativi di 2-3 ordini di grandezza. Nell’intestino umano sono riconosciuti due phyla batterici prevalenti (enterotipi), i Bacteroidetes (Gramnegativi) e i Firmicutes (Gram-positivi).

Evoluzione del microbiota L’intestino fetale dei mammiferi è sterile e la colonizzazione inizia immediatamente dopo la nascita, influenzata dall’alimentazione, dal trasferimento materno (modalità di parto, allattamento al seno esclusivo o misto), dagli stimoli ambientali e dall’uso di antibiotici. Inizialmente l’intestino è colonizzato da anaerobi facoltativi (Streptococcus, Enterobacteriaceae e Staphylococcus) che creano un ambiente favorevole alla colonizzazione successiva da parte degli anaerobi obbligati quali i Bactereoidetes, il Bifidobacterium e il Clostridium.

Al primo anno di vita la composizione microbica dell’intestino dei mammiferi è relativamente semplice e varia notevolmente tra i diversi individui. A partire dal secondo anno di vita, con l’introduzione dei cibi solidi durante lo svezzamento, il microbiota del bambino comincia ad assumere il “profilo” di quello di un adulto; al terzo anno di vita è completamente formato.

Nell’individuo adulto i phyla Bacteroidetes e Firmicutes di solito sono quelli più abbondanti del microbiota, mentre Actinobacte-

ria, Proteobacteria e Verrucomicrobia sono in genere costituenti minori del microbiota intestinale. Questi batteri hanno un metabolismo molto attivo: degradano i polisaccaridi come la cellulosa producendo acidi grassi e oligosaccaridi, producono vitamine, idrogeno, metano e prodotti solforati e intervengono nelle regolazioni a livello della barriera mucosa (2).

Fattori che influenzano il microbiota È dato acquisito che i cambiamenti nell’equilibrio del microbiota causano una situazione di disbiosi (alterazione qualitativa e quantitativa della flora intestinale, della sua attività metabolica e della sua distribuzione locale), caratterizzata da una crescita incontrollata di organismi potenzialmente patogeni (patobionti). Lo squilibrio tra simbionti e patobionti riduce la funzionalità della barriera intestinale causando uno stato di infiammazione cronica (IC). La disbiosi è quindi associata a patologie infiammatorie, metaboliche e anche a livello del sistema nervoso centrale (SNC) (3), suggerendo conseguenze sulla sfera cognitiva e comportamentale.

[ La disbiosi è associata a patologie infiammatorie, metaboliche e anche a livello del sistema nervoso centrale, suggerendo conseguenze sulla sfera cognitiva e comportamentale

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Ruolo della dieta nell’influenza del microbiota Tra i fattori che influenzano il microbiota la dieta sembra essere responsabile di oltre il 50% delle variazioni del microbiota e può luglio 2017

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NUTRIZIONE / GUT-BRAIN AXIS

[ Il sistema gastrointestinale influenza il cervello mediante messaggi viscerali e il cervello risponde influenzando le attività del sistema gastrointestinale e le funzioni immunitarie

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dare origine a diversi enterotipi, cioè un equilibrio particolare tra phyla con un diverso processo metabolico degli alimenti.

Dieta ricca in grassi: prevalgono i Firmicutes.

Dieta ricca in proteine: prevalgono i Bacteroidetes con una diminuzione dei Firmicutes.

Dieta ricca in fibre: prevalgono gli Actinobacteria e i Bacteroidetes. Studi riportano inoltre che anche la tipologia di cereali integrali aumenta notevolmente la diversità microbica e che l’orzo non raffinato induce un aumento dei Bifidobacteria.

Dieta ricca in carboidrati: prevalgono i Proteobacteria (principalmente Prevotella e Desulfovibrio).

Dieta mediterranea: poiché ricca in frutta, verdura, cereali e acidi grassi monoinsaturi della serie n-3, studi hanno riportato un lieve decremento dei livelli di PCR, un aumento di Bacteroidetes e Clostridium e una maggior abbondanza di Prevotella, con una diminuzione di Proteobacteria.

Dieta vegetariana e vegana: diete vegane portano ad avere un unico profilo di microbiota intestinale e una diminuzione dei patobionti. Inoltre, le diete vegetariane, quando paragonate alle diete onnivore, hanno riportato una più alta frequenza relativa di Bacteroides e Prevotella, Bacteroides thetaiotaomicron, Clostridium clostridioforme, Faecalibacterium prausnitzii e una minore frequenza relativa di Clostridium cluster XIVa (4, 5).

La comunicazione tra microbiota e cervello Come descritto in precedenza, l’alimentazione può influenzare la composizione del microbiota, che a sua volta permette all’ospite di “utilizzare” molecole come vitamine, acidi grassi a catena corta (per esempio, butirrato, propinato e acetato; acidi grassi a catena corta, SCFAs) e neuro metaboliti.

Tra questi, serotonina e acido amminobutirrico (GABA) sono in grado di modulare il

segnale neurale all’interno del sistema nervoso enterico e, di conseguenza, influenzare le funzioni cerebrali e il comportamento dell’organismo ospite (l’uomo). L’asse gastroenterico-SNC comunica in modo bidirezionale (fig. 1) e gioca un importante ruolo nel mantenimento dei segnali neurali, ormonali e immunologici. Infatti, il sistema gastrointestinale influenza il cervello mediante messaggi viscerali e il cervello risponde influenzando le attività del sistema gastrointestinale (motilità, secrezione e produzione di mucine) e le funzioni immunitarie (ad esempio, modula la produzione di citochine da parte delle cellule del sistema immunitario delle mucose). Tale comunicazione è mediata dalle cellule enteroendocrine (EECs) che rappresentano l’organo endocrino più esteso del corpo umano e contengono la maggior parte dei recettori per aminoacidi, peptidi, SCFAs, acidi grassi a catena lunga e oleiletanolammide che fungono da sensori (organo sensore).

Questi sensori sono cruciali nel controllo di numerose funzioni durante la digestione, delle risposte neurali e ormonali dei cambiamenti dei trasporti di ioni all’interno della mucosa che controllano l’appetito, la secrezione insulinica e la motilità. La diversa composizione della dieta può attivare molti “sensori” che utilizzano pathway differenti che regolano le funzioni gastrointestinali.

Studi in vivo, ad esempio, hanno dimostrato che una dieta ricca in grassi porta alla secrezione di ormoni del tratto gastrointestinale che predispongono a un maggior intake energetico e quindi all’obesità.

Recenti studi hanno riportato come un’alterazione nella composizione e nell’attività metabolica del microbiota intestinale giochi un ruolo fondamentale nell’insorgenza di una condizione di infiammazione cronica, spesso associata a depressione e demenza.

Tale meccanismo è dovuto alla presenza del lipopolisaccaride (LPS), componente principale della membrana esterna dei bat-

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> Figura 1. L’asse sistema gastrointestinale-cervello comunica in modo bidirezionale (Fonte: Oriach et al. Clinical Nutrition Experimental 2016).

teri Gram-negativi e potente endotossina, che può influenzare sia il metabolismo che il sistema immunitario; una condizione di disbiosi (dovuta ad esempio ad una dieta ricca di grassi) porta a un incremento della permeabilità intestinale e un aumento dei livelli ematici di LPS. L’intervento dietetico Poiché numerosi pathway gastrointestinali influenzano significativamente le funzioni neurologiche, si è ipotizzato che diverse strategie di interventi dietoterapici possano modulare positivamente l’asse gastroenterico-SNC. Nel tempo, la possibilità di agire modulando l’equilibrio microbico si è arricchita anche della disponibilità di supplementi dietetici quali i probiotici e i prebiotici.

I probiotici sono «organismi vivi e vitali che, quando somministrati in quantità adeguata, conferiscono benefici alla salute dell’ospite» (definizione ufficiale di Fao e Who del 2001) mentre i prebiotici, sono «quei componenti alimentari non digeribili

e fermentescibili in grado di determinare una stimolazione selettiva della crescita e dell’attività di uno o più generi/specie batteriche del microbiota intestinale dotati di proprietà benefiche per l’ospite» (definizione del ministero della Salute).

Numerosi studi in vivo e nell’uomo riportano come certi probiotici, quali Lactobacillus e Bifidobacteria, migliorino le funzioni cerebrali. Si è arrivati pertanto a parlare di psicobiotici ovvero «organismi vivi e vitali che, quando somministrati in quantità adeguata, conferiscono benefici alla salute psichiatrica dell’ospite».

In conclusione, si può arrivare a supporre che la connessione tra sistema gastrointestinale e SNC è caratterizzata da pathway metabolici, endocrini e neurali la cui plasticità è modulata dal microbiota e dai suoi prodotti. La dieta quindi svolge un ruolo fondamentale nella modulazione del microbiota e l’utilizzo di diversi alimenti potrebbero essere responsabile delle differenti modulazioni dell’asse gastroenterico-SNC.

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salute e benessere / iperidrosi

iperidrosi, quando la sudorazione diventa patologica

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i stima che circa il 2-3% degli individui a livello globale (180 milioni di persone) sia affetto da iperidrosi spesso non diagnosticata perché trascurata per imbarazzo.

La patologia è caratterizzata da una forma sproporzionata di sudorazione che può interessare specifiche aree del corpo (iperidrosi focale) oppure risultare diffusa. È necessario, da un punto di vista patogenetico, distinguere tra forma primaria idiopatica e secondaria della malattia.

Iperidrosi primaria e secondaria Nel primo caso è proprio la sudorazione eccessiva a costituire la patologia. Il soggetto che ne soffre, del tutto in buona salute, presenta una sudorazione eclatante specificamente localizzata a: mani, piedi, ascelle, zone di viso, collo, fronte e più di rado all’inguine. Tali aree non sono sempre interessate contemporaneamente, infatti alcuni pazienti possono manifestare una iperidrosi completa (detta primaria diffusa, che interessa tutti i distretti prima menzionati), mentre altri una forma palmo-plantare, oppure ancora una ascellare. Per tale motivo questo tipo di iperidrosi viene anche definita iperidrosi focale primaria.

L’iperidrosi secondaria, invece, annovera il fenomeno della sudorazione come conseguenza di disturbi di varia natura e gravità che riguardano l’organismo. Patologie tumorali e della tiroide, malattie endocrinologiche, neuropatie autonomiche sono spesso la causa di un’evidente iperidrosi, così come l’assunzione di determinati farmaci quali antidepressivi e anticolinesterasici.

Cause della disfunzione Il disturbo è causato da un’iperattività del sistema nervoso autonomo preposto alla cosiddetta sudorazione emotiva o da difesa presente naturalmente in tutti i soggetti.

Nei pazienti affetti da iperidrosi primaria idiopatica tale meccanismo è eccessivamente sollecitato, pertanto la sudorazione risulta essere troppo marcata poiché il sistema nervoso funziona in eccesso. Le suddette forme patologiche di iperidrosi tendono ovviamente a peggiorare a seguito della fisiologica sudorazione termoregolatoria che si attiva a causa del caldo, dell’attività fisica o dei momenti di imbarazzo e disagio.

di Luca Vanni

L’eccessiva sudorazione generalmente compare in età giovanile e si manifesta a livello di mani, piedi, viso o ascelle, causando disagi e difficoltà di tipo relazionale

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salute e benessere / iperidrosi

L’iperidrosi primaria idiopatica è una malattia ad esordio molto precoce, da cui in genere non si guarisce, ma con la quale si deve convivere nel modo migliore adottando un adeguato percorso di cure e attenzioni Percorso diagnostico Così come specificato nella classificazione internazionale di tutte le patologie redatta dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), nell’iperidrosi primaria idiopatica l’entità della sudorazione è tale da creare problemi di carattere pratico, lavorativo, personale e sociale. I soggetti affetti sono portati a sentirsi a disagio e a vergognarsi della loro condizione. Da quanto detto si evince che i soggetti affetti da iperidrosi dovrebbero sempre consultare un medico specialista del campo per fare la giusta diagnosi, escludere le forme secondarie e farsi indirizzare verso la terapia più consona.

Il medico esperto del campo (primariamente il neurologo perché si tratta di una patologia del sistema nervoso autonomo) dovrebbe consigliare degli esami utili per la diagnosi (paper test, test di Minor),

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sconsigliare terapie empiriche non idonee o dannose, prescrivere o attuare le terapie necessarie e seguire il paziente nel tempo.

Purtroppo, nel sistema sanitario attuale, le persone affette da iperidrosi non trovano facilmente un punto di riferimento medico adeguato, in quanto spesso i medici conoscono poco l’iperidrosi o non la conoscono affatto. I pazienti per questo motivo tendono a curarsi da soli, scambiandosi notizie ed esperienze, spesso inesatte, poco concludenti. Dovrebbero, pertanto, essere più diffusi dei centri medici specializzati in grado di effettuare test diagnostici e di prescrivere e attuare le terapie necessarie ai singoli casi.

In tali centri il paziente dovrebbe poter essere consigliato su base scientifica e seguito nel tempo in modo da vivere riducendo al minimo tutte le problematiche, anche di carattere psicologico, conseguenti alla iperidrosi stessa (ansia, depressione, ecc.).

Consigli e approcci terapeutici in farmacia Il farmacista, a cui molto spesso si rivolgono i pazienti che presentano tale disturbo, dal canto suo può fornire validi consigli e accorgimenti per limitare la sudorazione, quali: n indossare abiti ampi, preferibilmente chiari e in tessuti naturali come lino e cotone, che favoriscano il passaggio dell’aria; n evitare l’assunzione di alimenti eccessivamente elaborati e salati (fritti, salumi, eccetera), di superalcolici; n idratarsi in maniera costante lungo tutto l’arco della giornata.

Sono inoltre diversi i rimedi fitoterapici in grado di alleviare il disturbo, tra cui: n salvia officinalis da utilizzare per bagni e tisane; n argilla da aggiungere nell’acqua tiepida della vasca da bagno; n pediluvi con estratto di noce; n allume di potassio sotto forma di pietra incolore e inodore da applicare come deodorante.

salute e benessere / iperidrosi

Gli antitraspiranti Oltre a tali suggerimenti, per le forme lievi di iperidrosi la cura principale consiste nell’impiego di specifici prodotti che controllano la produzione del sudore: gli antitraspiranti. Mentre i deodoranti neutralizzano solo i cattivi odori determinati dai batteri, senza però controllare la traspirazione, gli antitraspiranti oltre a controllare l’odore agiscono sulle ghiandole sudoripare creando una sorta di barriera che regola la fuoriuscita di sudore. A tal proposito, l’alluminio cloruro è ad oggi l’agente topico maggiormente impiegato in particolar modo per il trattamento delle forme a localizzazione ascellare. Tale sostanza comporta l’ostruzione meccanica dei pori delle ghiandole sudoripare eccrine determinando atrofia delle cellule secretive.

Per risultare efficace il prodotto a base di alluminio cloruro deve rimanere applicato per almeno 6-8 ore. È necessario inoltre, prima di ogni applicazione, che la cute sia resa il più asciutta possibile, in quanto il cloruro di alluminio in un ambiente umido tende a reagire creando acido cloridrico a cui si deve l’insorgenza di fastidiose irritazioni. È consigliabile applicare il composto prima di andare a letto al fine di sfruttare la minore attività notturna delle ghiandole sudoripare. Al risveglio, poi, bisogna detergere la zona di applicazione prima dell’insorgere del sudore mattutino.

Trattamento con ionoforesi, botulino e chirurgia La ionoforesi è una tecnica che consiste nel far passare una corrente di bassa intensità attraverso la cute della parte del corpo interessata dall’iperidrosi. Si tratta di un metodo non invasivo utilizzato nelle persone che non sono riuscite a ottenere un risultato soddisfacente dagli antitraspiranti, da ripetere più volte durante l’anno.

Quando l’iperidrosi si manifesta nelle sue forme più gravi, per cui l’impiego degli

antitraspiranti e della ionoforesi si rivela insufficiente, è necessario ricorrere a soluzioni più invasive, come l’iniezione di botulino a livello locale o la chirurgia. L’uso della tossina botulinica attraverso iniezioni sottocutanee provoca la disattivazione delle ghiandole sudoripare e, di conseguenza, la cessazione dell’iperidrosi. Questa terapia, che sfrutta la tossina del batterio Clostridium Botulinum, è indicata in caso di iperidrosi primaria e in particolare per l’iperidrosi ascellare e rappresenta un trattamento relativamente recente, che richiede almeno due ripetizioni annuali.

Nel caso non si riscontrino miglioramenti con i suddetti trattamenti, i pazienti che presentano iperidrosi localizzata a mani, ascelle o volto possono fare ricorso all’intervento chirurgico. Negli ultimi anni è stata messa a punto una tecnica chirurgica mininvasiva per accedere ai gangli simpatici toracici responsabili dell’innervazione della ghiandole sudoripare del braccio, dell’ascella e della mano. L’intervento è denominato simpaticectomia bilaterale videotorascopica e, grazie alla sua minima invasività, è sempre più praticato per la cura definitiva dell’iperidrosi moderata o grave, palmare e ascellare.

[ Gli antitraspiranti oltre a controllare l’odore agiscono sulle ghiandole sudoripare creando una sorta di barriera che regola la fuoriuscita di sudore

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pediatria / otalgia

mal d’orecchie nel bambino: otite esterna e otite media Molto frequente nei bambini, l’otalgia primitiva può derivare da un’infiammazione del condotto uditivo esterno o della membrana timpanica. Non colpisce solo d’inverno, ma può presentarsi anche durante la stagione estiva, spesso dopo un tuffo in mare o in piscina, sotto forma di otite esterna

C

di Piercarlo Salari Pediatra

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omunemente nota come “mal d’orecchio”, l’otalgia è una sintomatologia alquanto frequente e può essere dovuta a molteplici possibili cause e, il più delle volte, non è sinonimo della classica otite media. Quando si parla di otalgia normalmente si differenzia l’otalgia primitiva, in cui l’esame otoscopico è di so-

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lito anomalo e la diagnosi appare in genere bene evidente, dall’otalgia secondaria, in cui il condotto uditivo esterno (CUE) e la membrana timpanica appaiono normali, e il dolore può essere riferito da una varietà di siti.

Il 50% delle otalgie sono secondarie e tra queste la metà derivano da patologie dentarie. Le cause di otalgia nei bambini sono simili a quelle negli adulti, anche se l’evenienza più comune è l’otite media. Se l’esame otoscopico è normale, l’otalgia è probabilmente riflessa ed è opportuno cercare la sua causa altrove: per esempio nel cavo orale (afte, carie), in malattie infettive come la parotite oppure nell’infiammazione dell’articolazione temporo-mandibolare.

pediatria / otalgia

Un esame otoscopico anomalo suggerisce sempre una valutazione neurologica: se questa risulta anomala è necessario identificare il nervo interessato e risalire alla causa (per esempio la paralisi di Bell, o paralisi del nervo facciale, è legata all’interessamento del VII nervo cranico, la sindrome di Ramsey-Hunt è dovuta alla riattivazione della varicella). Se l’esame neurologico è normale, è quasi certo che sia in atto una patologia dell’orecchio, tra cui merita particolare riguardo l’otite esterna.

PRINCIPALI FATTORI PREDISPONENTI ALL’OTITE ESTERNA Alterazioni anatomiche Stenosi del condotto uditivo esterno Esostosi Eccesso di peluria

n

Umidità Ambiente umido Pratica del nuoto Sudorazione

n

Ostruzione del condotto uditivo esterno Tappo di cerume Corpo estraneo Cisti sebacea

n

Dermopatie Eczema Psoriasi Seborrea Altre dermatosi

n

Il condotto uditivo esterno Il condotto uditivo esterno (CUE) è un canale di forma cilindrica della lunghezza di 2,5-3 cm. La parte più esterna, fibrocartilaginea, contiene ghiandole sebacee e ghiandole ceruminose; queste ultime producono una sostanza di colore giallo brunastra, il cerume. La fine peluria di cui è provvista l’area agevola lo scorrimento di tale secrezione dall’interno verso l’esterno impedendo, in condizioni normali, il suo ristagno. Se la quantità di cerume prodotta è eccessiva, per esempio a causa di aumento della secrezione ghiandolare o per la modificazione dei componenti della secrezione stessa, come si verifica nelle dermatiti seborroiche o nella psoriasi, oppure se si altera il movimento di scorrimento dall’interno all’esterno, ha luogo un accumulo di secrezione ceruminosa e si forma il cosiddetto tappo di cerume.

Quest’ultimo è favorito anche dalla penetrazione di acqua nel condotto uditivo esterno: il cerume infatti è igroscopico, ossia assorbe acqua aumentando di volume.

Il cerume esplica protezione meccanica grazie alla sua vischiosità, inibizione sulla crescita di batteri e spore fungine grazie alla sua composizione chimica e, visto il suo elevato contenuto lipidico, previene la macerazione della cute provocata dall’umidità. A tale riguardo è opportuno precisare che nel condotto uditivo esterno

Cerume/integrità epiteliale Rimozione del cerume Protesi acustiche

n

Altro Microtraumi Otorrea purulenta da otite media Detergenti Stress Gruppo sanguigno A

n

le correnti aeree sono ridotte al minimo, ragion per cui il suo microclima è del tutto assimilabile a quello di una serra.

L’otite esterna L’otite esterna (OE) è una delle condizioni più frequenti di interesse otorinolaringoiatrico che giungono anche alla diretta osservazione del pediatra e del medico di medicina generale. La sua incidenza nel corso della vita è del 10% (ossia 10 persone su 100 vanno incontro a un episodio nel corso della propria esistenza), nel 50% dei casi è bilaterale e alcuni dati suggeriscono che ogni anno ne sia colpita una quota tra l’1 e il 2,5% della popolazione generale.

Non è dunque una condizione da sottovalutare sotto il profilo economico, in quanto comporta onerosi costi diretti (rappresentati da visite, prescrizione di analgesici, corticosteroidi, antibiotici locali e sistemici) e luglio 2017

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pediatria / otalgia

[ Il dolore è il sintomo cardine dell’otite esterna ed è per lo più evocato dalla trazione sul padiglione auricolare, dalla pressione sul trago e/o dai movimenti masticatori

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indiretti, dovuti essenzialmente al suo impatto sulle attività quotidiane e sulla qualità di vita.

Oltre ad alcune anomalie anatomiche a carico del condotto uditivo esterno (per esempio la stenosi, cioè un restringimento), tra i fattori predisponenti si annoverano dermopatie, esposizione ad ambienti umidi (in particolare con la pratica del nuoto), utilizzo di protesi e naturalmente il tappo di cerume. L’esordio dell’otite esterna è rapido ed è caratterizzato da mal d’orecchio, prurito, sensazione di ovattamento e otorrea (cioè secrezione, che può essere chiara, ematica, cioè con tracce di sangue, o purulenta nei casi più seri). Il dolore, in particolare, è il sintomo cardine ed è per lo più evocato dalla trazione sul padiglione auricolare, dalla pressione sul trago (la prominenza che copre in parte l’ingresso del CUE) e/o dai movimenti masticatori; può estendersi alla mandibola ed è sproporzionato al quadro oggettivo. All’esplorazione il condotto uditivo esterno può apparire eritematoso e leggermente edematoso con presenza di liquido infiammatorio (essudato). Con la progressione del processo patologico l’infiammazione può estendersi alla membrana timpanica, dando così luogo a miringite e possibile perforazione e causando un peggioramento dell’ipoacusia (diminuzione della capacità uditiva).

Otite esterna, il “male dei nuotatori” L’otite esterna colpisce tutte le fasce d’età ma alcune casistiche evidenziano un’incidenza maggiore tra i 7 e i 12 anni e una frequenza di 5 volte superiore negli individui che praticano nuoto con regolarità, in particolare in acqua dolce. La diffusione, inoltre, è maggiore nelle regioni a clima caldo-umido. Il cerume è igroscopico: se esposto all’umidità assorbe acqua aumentando di volume. Questo spiega perché la formazione del classico tappo, accompagnata da una riduzione dell’udito (ipoacusia trasmissiva), ha spesso luogo istantaneamente dopo un tuffo in piscina o dopo una doccia. Va tra l’altro precisato che l’acqua può essere anche veicolo microbico: alcuni studi hanno infatti dimostrato che la potabilità non esclude del tutto la presenza di batteri, fermo poi restando che alcune specie, quale Pseudomonas aeruginosa, possono proliferare in condotti e tubature.

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L’otite media Nell’otite media, a differenza dell’otite esterna, il dolore non è evocato dalla pressione sul trago, ma è indotto dalla pressione che l’essudato infiammatorio (che si raccoglie nella cassa del timpano) esercita sulla membrana timpanica: si spiega così perché alla perforazione di quest’ultima il dolore scompare del tutto.

Nel bambino, che notoriamente è più soggetto a otite media, il dolore è dunque espressione dell’accumulo di liquido all’interno della cassa del timpano. Un criterio guida importante è la febbre: mal d’orecchio e temperatura corporea superiore a 38 °C in un bambino suggeriscono una tipica otite media.

Il trattamento Per l’otite media il più delle volte si rende necessario un trattamento antibiotico per via generale. La scelta terapeutica delle otiti esterne è, nella maggior parte dei casi, di tipo empirico e deve quindi tener conto dello spettro di attività dell’antibiotico nei confronti della maggior parte dei patogeni coinvolti. Le più recenti linee guida raccomandano, nella terapia antibiotica delle forme di otite esterna non complicata, l’utilizzo di formulazioni topiche in quanto caratterizzate da una migliore tollerabilità, più veloce effetto e non induzione di resistenze batteriche rispetto alla terapia sistemica, che purtroppo, oltre a essere inefficace nei confronti di Pseudomonas aeruginosa, si stima venga tuttora prescritta dal 20 al 40% dei pazienti. Gli antibiotici sistemici, in effetti, dovrebbero deve essere utilizzati soltanto in caso di estensione del processo infettivo al di là del condotto uditivo esterno o in caso di diabete non controllato, immunocompromissione, storia di radioterapia locale o difficoltà oggettive nell’attuazione della terapia topica.

La scelta dell’antimicrobico topico per la

pediatria / otalgia

Otite esterna: acuta o cronica?

Viene definita acuta l’otite esterna di durata inferiore a 6 settimane, cronica se persiste per oltre 3 mesi.

Nella maggior parte dei casi (oltre il 95%) essa si presenta in forma acuta e talvolta è associata all’otite media o a infezione delle vie aeree superiori. L’otite esterna cronica, quando non dovuta a una forma acuta non adeguatamente trattata, ha genesi allergica o autoimmune.

In tema di otite esterna, inoltre, per quanto non siano frequenti, non bisogna sottovalutare il rischio di complicanze gravi, legate all’invasione dei tessuti molli e strutture osteocartilaginee (formazione di ascessi, pericondrite). Tale evenienza, denominata per lo più “otite maligna” o “otite necrotizzante”, colpisce principalmente gli individui anziani e diabetici e rappresenta un’emergenza clinica.

terapia iniziale dell’otite esterna diffusa deve basarsi su efficacia, bassa incidenza di eventi avversi, assenza di ototossicità, probabilità di adesione alla terapia e costo. L’associazione dell’antibiotico con un cortisonico, senza interferire con l’efficacia dell’antibiotico, trova infine un razionale nella possibilità di ottenere una rapida risoluzione del processo infiammatorio o del dolore. Va ricordato che gli aminoglicosidi sono ototossici (possono danneggiare l’orecchio interno): sono pertanto controindicati in caso di perforazione della membrana timpanica e il loro impiego protratto può indurre dermatite da contatto. Anche il cloramfenicolo può causare dermatiti da contatto nel 10% dei pazienti.

I chinoloni andrebbero riservati alle infezioni documentate da Pseudomonas mentre

rimedi tradizionali come l’aceto non sono stati mai valutati negli studi clinici, ma potrebbero essere efficaci per l’analogia con i preparati antisettici: per esempio, la maggior parte delle preparazioni a base di acido acetico ha una concentrazione di 2-2,5%, che corrisponde a una diluizione del 50% del comune aceto di vino.

Bibliografia 1. Paterson S. Topical ear treatment options,

indications and limitations of current therapy. J

Un valido accorgimento igienico In caso di ostruzione del canale uditivo, il passaggio del farmaco topico va favorito da una accurata pulizia dell’orecchio, dal posizionamento di un tampone o da entrambe le procedure.

Il condotto uditivo esterno dovrebbe essere ripulito da residui infiammatori, cerume o qualsiasi materiale estraneo; la pulizia dell’orecchio va eseguita con un lavaggio delicato usando acqua o soluzione salina a temperatura corporea prima di iniziare il trattamento topico. Questa operazione può essere rischiosa: se la membrana timpanica non è integra è opportuno il consulto dello specialista.

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COSMETOLOGIA / REAZIONI allergiche

cosmetici, tollerabilità e reazioni cutanee I prodotti cosmetici possono contenere nella loro formulazione diverse quantità di sostanze sensibilizzanti dal potere allergizzante anche su cute sana.

Vediamo quali sono e che tipo di reazioni possono causare

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di Lucia Oggianu

egli ultimi anni i cosmetici hanno conseguito notevoli progressi in relazione alla loro efficacia e tollerabilità. In occasione dell’ultimo congresso dell’Associazione italiana dermatologia e cosmetologia (Aideco), il professor Paolo Pigatto, docente associato di Dermatologia e Venereologia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano, ha approfondito l’argomento.

Dermocosmetici e cosmetici I dermocosmetici sono prodotti utilizzati da

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pazienti che richiedono una consulenza in ambito dermatologico. Essi hanno una funzione preventiva o di trattamento nell’ambito di problematiche legate al mantenimento e alla riparazione della funzione barriera; vengono proposti per mantenere il giusta idratazione, per proteggere dai danni derivanti dalla fotoesposizione o prevenire i segni dell’età; possono avere funzioni anti-arrossamento e essere indicati in caso di cute grassa/acne, presenza di forfora, pelle sensibile e intollerante. Dal loro impiego ci si aspettano effetti di comprovata efficacia in termini di competenza dermocosmetica, di gradevolezza e di tollerabilità circa gli effetti indesiderati di tipo individuale, come irritazione, allergia e fotosensibilizzazione da contatto, cute sensibile; ma anche di tipo collettivo per

COSMETOLOGIA / REAZIONI allergiche

ciò che concerne il loro impatto ambientale.

Negli ultimi anni si sono avuti diversi miglioramenti degli aspetti legati alla loro tollerabilità. Questo grazie all’eliminazione di sostanze tossiche, irritanti e allergizzanti attraverso test pre-clinici e alla supervisione della cosmeticovigilanza. Si pensi, ad esempio, ai progressi legati all’efficacia di alcuni dermocosmetici nella cura della dermatite atopica, al loro effetto anti-infiammatorio, idratante e di riparazione della barriera, che permette un gran risparmio nell’utilizzo di dermocorticoidi. La loro utilità è comprovata anche nel trattamento della dermatite seborroica per quanto riguarda la gestione degli arrossamenti, della cute sensibile, reattiva e intollerante.

I cosmetici sono preparazioni destinate a superfici esterne del corpo, ai denti e alle mucose. Hanno la funzione di pulire, profumare, proteggere, mantenere in buono stato, modificare l’aspetto o correggere gli odori.

Secondo la normativa comunitaria, se applicati in condizioni normali, non devono causare alcun danno alla salute. In alcuni casi possono provocare reazioni avverse di tipo locale, molto frequenti e legate a diversi fattori, oppure reazioni di natura sistemica, da uso congruo o incongruo (ingestione di prodotti saponosi).

Risposte allergiche Le allergie da contatto cosmetico prevalenti sono l’eczema da contatto, in una popolazione affetta da eczema, e l’allergia agli isotiazolinoni (conservanti). In generale, le dermatiti allergiche da contatto sono particolarmente difficili da identificare poiché è arduo individuarne gli allergeni responsabili. Inoltre, se il consumatore identifica un cosmetico come responsabile della dermatite, elimina da solo il prodotto in causa senza neanche consultare il medico, facendo sì che la reazione indesiderata passi come misconosciuta, e anche quando riconosciuta e diagnosticata, difficilmente essa entra a far parte di una banca

dati unificata a cui fare riferimento per la raccolta dei dati epidemiologici. La dermatite allergica da contatto cosmetico è una reazione che può avere diversi livelli di intensità in relazione alla tipologia del cosmetico. Per prodotti di risciacquo come shampoo e detergenti, ad esempio, il contatto è relativamente basso mentre in prodotti come creme, deodoranti, make-up e cosmetici per capelli, la probabilità di un contatto persistente è molto elevata.

Generalmente i cosmetici con alta alcalinità come saponi depilatori e stiranti per capelli rappresentano i prodotti con più alto rischio allergico. È rilevante però anche la sede di applicazione: le palpebre, i genitali, le guance e il collo sono parti più sensibili rispetto ad altre sedi. Tra le diverse tipologie di irritazione vi sono: n irritazione soggettiva ai prodotti cosmetici. Si manifesta in soggetti particolarmente suscettibili ad alcune sostanze, coinvolgendo prevalentemente alcune aree del viso come le guance, i solchi naso-genieni e la fronte, il collo e le regioni retroauricolari. Di tali reazioni non è noto il meccanismo patogenetico ma nel loro verificarsi possono insorgere bruciore, dolore puntorio e prurito a distanza di poco tempo. La risoluzione è la rimozione del prodotto in causa oppure una regressione spontanea dopo alcuni minuti; n dermatite da contatto irritante. È spesso indotta da cosmetici contenenti tensioattivi come shampoo, saponi, bagnoschiuma, sostanze ossidanti, schiarenti per capelli quando il contatto è prolungato o contengono un’alta concentrazione di persolfato di ammonio. Essa è favorita dall’applicazione del cosmetico su cute infiammata o dall’incompleto risciacquo. luglio 2017

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COSMETOLOGIA / REAZIONI allergiche

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I cosmetici contengono

diverse quantità di sostanze conservanti per i quali l’allergia conseguente al contatto con essi è di frequente osservazione, seppure variabile in relazione alla loro capacità sensibilizzante

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conservanti maggiormente usati nei cosmetici Parabeni Imidazolidinilurea n Quaternium 15 n Isotiazolinoni n Euxyl K 400 n Formaldeide n n

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Profumi Fra le sostanze più spesso sensibilizzanti, i profumi occupano un posto di rilievo interessando particolarmente viso, collo, ascelle e mani. Essi sono composti da sostanze naturali o sintetiche utilizzate per impartire un caratteristico odore a un prodotto. Possono provocare allergia anche in conseguenza del contatto con l’allergene usato dal partner oppure per via aerotrasmessa, quando i licheni e le compositae reagiscono in senso crociato con altre essenze profumate, provocando allergie e fotoallergie da contatto.

La Berloque dermatitis, ad esempio, è una reazione fototossica da contatto con 5-metossipsoralene e 8-metossipsoralene (fucumarine) presenti nell’essenza di bergamotto in alcuni profumi, deodoranti, lozioni per capelli e saponi. L’affezione si manifesta con chiazze pigmentate sui lati del collo, o anche in altre sedi, in un intervallo di tempo tra l’applicazione e l’esposizione al sole abbastanza ravvicinato.

Conservanti I cosmetici contengono diverse quantità di sostanze conservanti per i quali l’allergia conseguente al contatto con essi è di frequente osservazione, seppure variabile in relazione alla loro capacità sensibilizzante. Alcuni di essi presentano potere allergizzante anche su cute sana mentre altri hanno maggiore incidenza su cute eczematosa e in presenza di lesioni ulcerative delle gambe. Tra i conservanti più frequenti, che sono causa di reazioni allergiche da contatto, vi sono i preservanti, che sono sostanze aggiunte ai cosmetici per prevenire il loro deterioramento e la contaminazione da parte di microrganismi esterni, i parabeni, isotiazolinoni 3-iodo-2-propinilbutilcarbammato e la formaldeide contenuta in smalti per unghie e in prodotti a risciacquo. Vi sono infine alcune impurità, come la dimetilaminopropilamina in betaine, contenute negli shampoo, responsabili di dermatite da contatto del cuoio capelluto, viso e collo.

Reazioni cutanee ad altri prodotti cosmetici Possono provocare reazioni allergiche anche altri prodotti come smalti per unghie, coloranti permanenti per capelli, rossetti e lucidalabbra, mascara e strisce depilatorie a freddo.

Nell’ambito di tali cosmetici, alcune risposte allergiche presentano aspetti molto particolari, ai quali occorre prestare attenzione.

La dermatite allergica da contatto con smalti, ad esempio, non insorge in sede di contatto con l’aptene bensì in sedi ectopiche su varie parti del corpo, senza il coinvolgimento delle unghie o del perionichio. Le reazioni cutanee conseguenti l’utilizzo di coloranti permanenti per capelli, invece, raramente sono attribuibili a irritazione da contatto, possono manifestarsi con reazioni cutanee immediate ma anche con reazioni ritardate, con eritema e edema del cuoio capelluto, del viso e del collo anche nei giorni successivi all’applicazione.

Filtri solari Vi sono poi i cosiddetti filtri solari, che non sono soltanto quelli contenuti in prodotti specifici per la fotoesposizione ma anche nella formulazione di altre creme per il viso, fondotinta, prodotti per contorno occhi, lozioni per capelli e rossetti. Lo scopo è quello di prevenire danni cutanei legati alla fotoesposizione ma anche di impedirne la degradazione da parte degli UV. In alcuni casi, essi possono essere causa di reazioni allergiche spesso fotomediate. L’incremento nell’utilizzo di questi prodotti ha dato luogo a numerose dermatiti allergiche da contatto e ciò ha provocato una tendenza all’utilizzo di filtri solari oxybenzone-free che hanno a loro volta determinato un’ulteriore nuova ondata allergica attribuita al dibenzoilmetano, ai cinnammati e recentemente all’octocrylene.

Attualmente la risposta dell’industria cosmetica è rappresentata dai filtri solari fisici micronizzati che stanno sostituendo i vecchi filtri chimici, condizione importante per la creazione di prodotti cosmetici sicuri e ben tollerati.

FARMACOLOGIA / vaccinovigilanza

La Vaccinovigilanza in Italia e in Europa Le attività di vaccinovigilanza permettono di monitorare l’uso sicuro dei vaccini, anche dopo l’immissione in commercio. Sono oltre 3.700 le segnalazioni raccolte nel 2015, grazie ai miglioramenti del sistema di reporting e a specifici progetti di farmacovigilanza attiva

di Carla Carnovale Farmacista

T

ra le scoperte in ambito scientifico in grado di stravolgere in modo significativo il volto della storia della medicina, le vaccinazioni entrano a pieno diritto nella lista delle più influenti, rappresentando un capitolo estremamente rilevante dell’assistenza farmacologica.

La portata rivoluzionaria legata ai diretti benefici per i soggetti vaccinati e 42

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a quelli indiretti, mediante la protezione fornita a quelli non immunizzati, è universalmente condivisa e testimoniata dagli enormi successi registrati soprattutto nell’ambito delle vaccinazioni pediatriche.

Tuttavia si sta assistendo a un preoccupante e costante calo della copertura vaccinale per singola malattia prevenibile, sia a livello nazionale che regionale, con conseguente mancato raggiungimento degli obiettivi di copertura vaccinale previsti.

Proprio recentemente (febbraio 2017) il ministero della Salute ha reso disponibili i dati relativi alle coperture vaccinali del 2015 per la vaccinazione anti-papilloma virus (HPV); tali dati mostrano un trend decrescente, concorrendo al mancato raggiungimento dell’obiettivo di copertura superiore o uguale al 95% previsto dal Piano nazionale di prevenzione vaccinale.

Tale flessione è stata registrata per tutte le coperture vaccinali, in particolar modo per il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia.

Questo scenario è fondamentalmente legato a due fattori, uno dei quali è intrinsecamente connesso al successo delle vaccinazioni; non essendo più visibili le patologie debellate o sensibilmente ridotte è diminuita la percezione dell’importanza

FARMACOLOGIA / vaccinovigilanza

delle vaccinazioni. Parallelamente, l’amplificazione di messaggi allarmanti sul web legati al pericoloso utilizzo dei vaccini (notizie, nella quasi totalità dei casi, prive di fondamenti scientifici) è responsabile del clima di diffidenza virale che desta sempre più preoccupazione.

In un’epoca di facile e immediato accesso generalizzato alle risorse disponibili online, spesso autogestite, diventa cruciale sostenere una chiara comunicazione, accuratamente pianificata e basata su evidenze concrete.

La vaccinovigilanza: realtà italiana e internazionale a confronto La vaccinovigilanza, intesa come l’insieme delle attività relative alla rilevazione, valutazione, prevenzione e comunicazione di eventi avversi dopo immunizzazione, assume un ruolo cruciale nel processo di identificazione precoce di effetti indesiderati, che a loro volta contribuiscono ad approfondire il profilo di tollerabilità dei vaccini, garantendo il vantaggio dell’immunizzazione sul rischio associato al loro uso.

In Italia medici, operatori sanitari e pazienti possono segnalare le reazioni avverse correlate alle vaccinazioni compilando l’apposita scheda ministeriale disponibile sul portale dell’agenzia regolatoria, oppure attraverso la piattaforma www. vigifarmaco.it; tali report, raccolti nella banca dati della Rete nazionale di farmacovigilanza (in cui confluiscono anche le segnalazioni di reazioni avverse ai farmaci), vengono poi trasmessi alle banche dati internazionali Eudravigilance e World Health Organization-VigiBase.

Spetta sempre all’Aifa verificare la coerenza e la completezza delle segnalazioni, al fine di assicurare l’attento e scrupoloso monitoraggio dei possibili segnali di allarme.

Negli ultimi 10 anni in Italia si è assistito a un aumento considerevole del numero

delle segnalazioni; tale trend è prevalentemente correlato ai miglioramenti del sistema di reporting e alla conseguente attuazione di specifici progetti di farmacovigilanza attiva volti alla raccolta delle reazioni avverse post-immunizzazione.

L’incremento dell’attività di reporting potrebbe tuttavia in parte essere connesso anche alla psicosi vaccini; la normativa italiana in materia di farmacovigilanza consente di segnalare le reazioni avverse da farmaco/vaccino anche ai cittadini (mediante un’apposita scheda differenziata da quella per gli operatori sanitari).

Per arginare quindi i limiti del sistema di sorveglianza post-marketing e far chiarezza sulle reali possibilità che un vaccino possa essere verosimilmente correlato a un evento segnalato, l’agenzia effettua e divulga periodicamente delle scrupolose relazioni sulla sorveglianza post-marketing di vaccini. Tali elaborati sono costituiti da una overview degli eventi avversi di rilievo, in cui è stata attentamente stabilita o smentita una relazione causale con la vaccinazione. Proprio recentemente Aifa ha reso disponibile il Rapporto sulla sorveglianza post-marketing dei vaccini, fotografia dello status delle segnalazioni

[ Secondo i dati diffusi dal Rapporto Aifa sulla sorveglianza post-marketing dei vaccini 2014-2015, le segnalazioni di sospette reazioni avverse relative al 2014 sono state 8.873 e quelle relative al 2015 sono state 3.772

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FARMACOLOGIA / vaccinovigilanza

Rapporto Aifa sulla sorveglianza post-marketing dei vaccini in italia per il biennio 2014-2015 Il Rapporto Aifa, giunto alla quinta edizione, è stato stilato in collaborazione con il Gruppo di lavoro per la vaccinovigilanza. Il team di esperti ha analizzato scrupolosamente ogni segnalazione pervenuta nel periodo di riferimento, al fine di fornire una panoramica dettagliata delle evidenze in merito al profilo di safety dei vaccini. In linea generale si è registrato un incremento del numero di segnalazioni rispetto ai bienni precedenti, per via del potenziamento delle attività di farmacovigilanza che hanno portato a un maggiore coinvolgimento dei medici e dei cittadini. Si riporta qui di seguito una sintesi dei dati contenuti nel Rapporto:

le segnalazioni relative al 2014 sono state 8.873 (18% del totale delle segnalazioni a farmaci e vaccini); il 67% dei report proviene da progetti di FV attiva svolti prevalentemente nelle regioni Veneto, Liguria e Sicilia; le segnalazioni relative al 2015 sono state 3.772 (9% del totale), il 12% delle quali proviene da progetti di FV attiva; n è stata individuata una forte variabilità regionale, con un tasso di segnalazione superiore nelle Regioni del Nord rispetto a quelle del Centro e del Sud. n la maggior parte delle segnalazioni sono state classificate come non gravi (l’87,9% nel 2014 e l’84,1% nel 2014); quelle gravi n

Andamento delle segnalazioni a vaccini e farmaci per anno (2001-2015)

> Il grafico descrive l’andamento delle segnalazioni a farmaci e vaccini dal 2001 al 2015. A partire dal 2012 si è osservato un aumento complessivo del numero di segnalazioni, in particolare quelle relative ai farmaci. Per i vaccini, dopo un incremento del numero di segnalazioni nel 2013 e nel 2014, nel corso del 2015 si è tornati ai livelli degli anni precedenti.

(Fonte: Rapporto sulla sorveglianza postmarketing dei vaccini in Italia 2014-2015)

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pervenute nel biennio 2014-2015 (vedi approfondimento).

Differente è il panorama internazionale: negli Stati Uniti, dal 1990 grazie all’iniziativa promossa dalla Fda in collaborazione con il Cdc (Centers for Disease Control and Prevention) è stato istituito il Vaccine Adverse Event Reporting System (Vaers), database accessibile on-line, in cui ogni

(871 nel 2014 e 526 nel 2015) erano rappresentate prevalentemente da reazioni avverse note, o per le quali è stata verificata un’assenza di legame con il vaccino; n le segnalazioni di sospetta reazione avversa con esito fatale sono state 69 (pari allo 0,8% del totale) nel 2014 e 9 (pari allo 0,2%) nel 2015. Per nessuno di questi casi è stata accertata una correlazione con le vaccinazioni; n l’unico allarme europeo, relativo al caso del vaccino anti influenzale Fluad (insorto nel novembre del 2014) si è concluso con una «assoluzione» finale che ha escluso un aumento del rischio di morte legato all’utilizzo di prodotto.

anno confluiscono numerosissime segnalazioni di reazioni avverse insorte esclusivamente dopo la somministrazione di vaccini (ad oggi sono quasi 560 mila i report pervenuti, molti dei quali dai cittadini).

Molti degli eventi segnalati si verificano tuttavia casualmente in seguito alla vaccinazione e non sono supportati da una correlazione causale con l’immunizzazione. Anche in questo caso, le Agenzie Regolatorie coinvolte effettuano sistematicamente analisi mirate e approfondimenti sulle possibili correlazioni vaccino-evento avverso.

La partecipazione dei cittadini e degli operatori sanitari nel processo di rilevazione e notifica di segnalazioni di reazioni avverse post-immunizzazione rappresenta sicuramente un valido supporto, ampiamente condiviso e accettato a livello globale. Tuttavia, alla luce dei possibili limiti e fattori che possono inficiare la qualità del dato notificato (e quindi impattare negativamente sulla copertura vaccinale), è auspicabile un incremento della collaborazione tra autorità regolatorie e sanitarie, personale sanitario, mondo accademico, case farmaceutiche e opinione pubblica.

farmacologia / medicina personalizzata

medicina personalizzata: la sfida delle cure “su misura”

E

sistono particolari setting di cura in cui l’approccio farmacologico costituisce una prerogativa imprescindibile, seppur legata a una serie di criticità che ne rendono particolarmente difficile la gestione sia in termini di sicurezza che di efficacia. Dati pubblicati sull’illustre rivista scientifica Nature (1) indicano che molti dei medicinali oggi a disposizione sul mercato, per quanto avanzati, sono spesso inefficaci; lo studio ha analizzato i dieci farmaci maggiormente utilizzati negli Stati Uniti, rilevando che solo un paziente su quattro riesce a beneficiare del trattamento farmacologico; nella peggiore delle ipotesi solo uno su 25. In sostanza quindi, milioni di persone si espongono a trattamenti farmacologici che per loro non hanno alcuna efficacia, con conseguente fallimento terapeutico, over prescrizione di farmaci e rischio di insorgenza di reazioni avverse al farmaco.

Una terapia “su misura” In questi contesti, la possibilità di personalizzare le terapie, garantendo percorsi di cura ad hoc, coniugando quindi i trattamenti migliori con le esigenze del singolo paziente, consentirebbe di evitare i rischi legati al politrattamento e, più in generale, assicurerebbe una gestione razionale dell’approccio farmacologico eliminando i medicinali potenzialmente nocivi o inefficaci. Questo tipo di approccio inoltre favorirebbe un’elevata qualità nell’assistenza sanitaria, contribuendo anche a un’importante riduzione dei costi (diretti e indiretti) derivati dal trattamento terapeutico.

Pianificare strategie terapeutiche volte a individuare il farmaco giusto, alla dose giusta per la persona giusta potrebbe evitare l’esposizione a trattamenti farmacologici privi di efficacia

Il concetto di medicina personalizzata, pur costituendo una delle più ambiziose sfide per la medicina moderna, ha origini antichissime. Già 2.500 anni fa Ippocrate aveva intuito che è molto più importante conoscere la persona affetta dalla malattia che la malattia stessa, al fine di pianificare strategie terapeutiche personalizzate per il singolo paziente, basate sulla risposta individuale ai farmaci.

L’approccio strategico volto a individuare il farmaco giusto, alla dose giusta per la

di Carla Carnovale Farmacista

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farmacologia / medicina personalizzata

[ Avvalersi di una medicina basata sull’analisi delle differenze interindividuali comporta un ampliamento e un continuo aggiornamento delle conoscenze per tutte le figure sanitarie, quali biologi, biotecnologi laboratoristi, medici e farmacisti

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persona giusta, integra dati provenienti da molteplici fonti quali clinica, biochimica, esami strumentali e molecolari, dati ambientali e comportamentali, allo scopo di definire un quadro d’insieme del paziente (il più esaustivo possibile) da cui individuare gli elementi caratteristici di unicità per effettuare una scelta terapeutica “su misura” per il singolo individuo.

Gli strumenti e il target della medicina personalizzata La personalizzazione della terapia rappresenta un settore multidisciplinare in rapida espansione, in cui i molteplici approcci strategici sono supportati: n dalla farmacogenomica, ossia la previsione di rischio clinico basato sul profilo genomico individuale; n dal monitoraggio terapeutico del farmaco (TDM ovvero Therapeutic Drug Monitoring) con cui si determina la reale concentrazione sierica dei farmaci somministrati; n dalla metabolomica ovvero le analisi di

Gli strumenti della medicina personalizzata Dati riportati dalla Fda (Food and Drug Administration) indicano che una grossa fetta delle reazioni avverse al farmaco (che si verificano in 2 milioni di persone con conseguente spesa sanitaria che ammonta a circa 136 miliardi di dollari all’anno) sono geneticamente determinate, quindi prevedibili e prevenibili, poiché non dovuti al dosaggio o al sistema immunitario del paziente, ma causati dall’assenza di enzimi in grado di metabolizzare il farmaco.

Le analisi farmacogenomiche consentono di stratificare la disomogenea e variegata popolazione di pazienti mediante una tipizzazione del soggetto sul piano della predisposizione genetica verso specifiche patologie (inclusi gli effetti avversi da farmaci), con conseguente ottimizzazione della scelta terapeutica.

Il TDM consiste principalmente nella determinazione delle concentrazioni plasmatiche di farmaco nei pazienti al fine di stabilire una relazione tra attività e/o tossicità; questo approccio permette pertanto di verificare in tempo reale se il dosaggio scelto sia appropriato a mantenere il range terapeutico. Soprattutto nei setting di cura problematici, in pazienti particolari e in caso di somministrazione di farmaci con un ristretto range terapeutico, avvalersi del TDM e della metabolomica (strumenti complementari alla medicina genomica) si rileva estremamente utile per il raggiungimento del successo clinico/ terapeutico, in quanto consente di verificare l’aderenza alla terapia e le concentrazione di eventuali metaboliti potenzialmente tossici.

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metaboliti in matrici biologiche (vedi approfondimento in questa pagina).

Gli ambiti in cui la personalizzazione della terapia rappresenta il punto di svolta sia in termini di miglioramento degli outcome clinici che in termini di contenimento della spesa sanitaria (su cui grava considerevolmente la gestione delle reazioni avverse) sono per esempio rappresentati da quelli oncologici, neurologici e psichiatrici.

In questi setting i pazienti sono contemporaneamente esposti a molti farmaci, la maggior parte dei quali possiede un ristretto intervallo terapeutico; il monitoraggio della concentrazione sierica del medicinale consente di ottimizzare la posologia in maniera tempestiva, il raggiungimento di un’ampia aderenza alla terapia e l’individuazione precoce di eventuali interazioni tra farmaci.

Un altro ambito in cui la medicina personalizzata rappresenta un’opportunità senza eguali è nelle cura delle malattie respiratorie. Gli esperti del settore sono in grado di distinguere, mediante test innovativi, i differenti tipi di asma, di identificarne il meccanismo e le diverse proteine infiammatorie coinvolte nella patologia e quindi di scegliere la giusta terapia e il più appropriato inalatore per ogni singolo paziente.

I professionisti sanitari coinvolti: focus sul ruolo del farmacista clinico Avvalersi di una medicina basata sull’analisi delle differenze interindividuali comporta un ampliamento e un continuo aggiornamento delle conoscenze per tutte le figure sanitarie, quali biologi, biotecnologi laboratoristi, medici e farmacisti. Per il raggiungimento degli obiettivi prefissati dalla medicina personalizzata è inoltre necessario disporre della collaborazione di tutte le figure professionali coinvolte a più livelli nella gestione farmacologica del paziente nella pratica clinica quotidiana.

Un ruolo di spicco in questo contesto è sicuramente giocato dal farmacista clinico

farmacologia / medicina personalizzata

di reparto, figura nata negli Stati Uniti alla fine degli anni ’50 con tre principali ruoli: ricerca, didattica e attività clinica. Nel modello americano il farmacista si interfaccia in modo continuativo e supporta l’équipe medica durante le visite ai pazienti nei diversi reparti. Tale approccio integrato si è rivelato un ottimo strumento per contribuire significativamente alla tutela della salute dei pazienti. Anche in Europa, la figura del farmacista clinico di reparto rappresenta una realtà consolidata in diversi Paesi tra cui Spagna, Paesi Bassi, Regno Unito, Germania e Francia; in questi casi al farmacista spetta il compito di interfacciarsi con i clinici in corsia in modo costante ma non necessariamente continuativo.

Se in molte realtà europee la figura del farmacista di reparto rappresenta quindi una solida realtà consolidata nel tempo e costellata di successi in termini di outcome clinici e riduzione dei costi sanitari, in Italia solo da un paio di anni si inizia a intravedere qualche spiraglio di luce, che fa ben sperare per il futuro.

Gli ambiti in cui il farmacista ospedaliero e di reparto possono mettere in campo le proprie competenze al servizio del clinico sono molteplici. Intervenendo infatti in ognuna delle fasi che caratterizzano il percorso del farmaco in ospedale (prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio) e configurandosi come l’ultimo baluardo tra la prescrizione del medicinale e l’assunzione da parte del paziente, questa figura professionale gode di una posizione privilegiata per operare a più livelli: nelle attività di monitoraggio e valutazione delle terapie, nella promozione di comportamenti appropriati nell’ambito di specifiche aree clinico- terapeutiche, nel monitorare e garantire la compliance del paziente, nella rilevazione delle interazioni farmacologiche e nell’individuazione e notifica degli eventuali effetti collaterali.

I farmacisti possono dunque interfacciarsi

con i clinici e i laboratoristi e inserirsi direttamente nell’ottica della medicina personalizzata per la gestione del TDM e delle analisi di farmacogenetica. Supportato dalle proprie competenze e in qualità di diretto interlocutore con il paziente, il farmacista può infatti fornire un grande aiuto nell’interpretazione dei referti inerenti agli esami diagnostici di farmacogenetica e farmacocinetica effettuati, monitorando e garantendo l’aderenza alla terapia. È pertanto auspicabile l’attuazione di un modello, già convalidato in altre realtà europee e internazionali, in cui il ruolo del farmacista clinico, adeguatamente formato, possa operare e interfacciarsi costantemente con il variegato staff di clinici e tecnici laboratoristi, al fine di contribuire sensibilmente al miglioramento della gestione farmacologica dei pazienti, nella pratica clinica quotidiana.

Bibliografia 1. Schork NJ. Personalized medicine: Time

for one-person trials. Nature. 2015 Apr 30;520(7549):609-11.

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attualità

Biosimilari: dall’Europa informazioni chiare per gli operatori sanitari L’Agenzia europea per i medicinali e la Commissione Europea hanno realizzato una guida informativa sui farmaci biosimilari a supporto della formazione dei professionisti sanitari e per incoraggiare l’accesso alle cure innovative

È stata presentata ufficialmente a Bruxelles, in occasione del terzo workshop sui biosimilari promosso dalla Commissione Ue assieme alle organizzazioni dei pazienti, dei medici dei farmacisti, delle accademie, delle autorità regolatorie e delle industrie, il documento «Biosimilars in the EU. Information guide for healthcare professionals», una guida informativa sui medicinali biosimilari che vuole fornire agli operatori sanitari informazioni certificate

> Manlio Florenzano Coordinatore dell’Italian Biosimilars Group

e condivise sia sugli aspetti scientifici che sulle questioni regolatorie.

I farmaci biologici hanno trasformato le prospettive per i pazienti affetti da patologie croniche spesso disabilitanti. Un numero crescente di farmaci biologici sono biosimilari cioè farmaci biologici altamente simili, in tutti gli aspetti essenziali, a farmaci biologici già autorizzati. «Oggi i biosimilari sono parte integrante delle terapie biologiche efficaci disponibili nell’Unione Europea – ha dichiarato nella presentazione della guida il professor Guido Rasi, Executive Director dell’Agenzia europea dei medicinali (Ema) – e poiché i professionisti sanitari sono in prima linea nella cura dei pazienti è di vitale importanza che abbiano accesso a informazioni affidabili su questi farmaci: che cosa sono e quali sono i principi scientifici che ne supportano lo sviluppo, l’approvazione e il monitoraggio».

«Le aziende produttrici di biosimilari non possono che plaudire alla scelta della Commissione Ue e dell’Ema di mettere nero su bianco indicazioni chiare in merito a questi prodotti destinate agli operatori sanitari – ha commentato Manlio Florenzano, coordinatore dell’Italian Biosimilars Group (Ibg), gruppo autonomo appartenente ad Assogenerici che rappresenta l’industria dei farmaci biosimilari in Italia –. È una scelta che conferma l’attenzione e la determinazione con cui l’Europa punta ad ampliare l’accesso alle cure innovative per un sempre maggior numero di

Sicurezza ed efficacia dei farmaci biosimilari La sicurezza e l’efficacia dei farmaci biosimilari sono garantite dalla procedura di registrazione e immissione in commercio, che è la stessa per tutti i farmaci biologici.

Si tratta di una procedura centralizzata a livello europeo: l’Agenzia Europea dei Medicinali (Ema) attraverso il Comitato per i medicinali ad uso umano (Chmp) rilascia l’autorizzazione all’immissione in commercio dopo aver valutato informazioni generali, materie prime, processo di produzione, controlli di qualità, caratterizzazione e controllo della sostanza attiva e i risultati degli studi clinici.

cittadini garantendo allo stesso tempo la sostenibilità dei sistemi sanitari nazionali».

«Ora – conclude Florenzano – ci auguriamo che nel solco del dialogo avviato oggi resti alta l’attenzione sulle tematiche legate ai biosimilari e si sviluppino altre iniziative capaci di garantire la formazione continua degli operatori sanitari e la consapevolezza da parte dei pazienti su prodotti utilizzati in Europa a partire dal 2006 e che possono contare su una estesa e documentata esperienza clinica sul fronte della sicurezza e dell’efficacia».

Rachele Villa luglio 2017

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attualità

Obblighi vaccinali e multe: le novità introdotte dal decreto-legge Niente iscrizione agli asili nido e alle scuole dell’infanzia per chi non è in regola con l’obbligo di vaccinazione. Sono previste sanzioni per i genitori che violano l’obbligo per l’accesso a scuola dai 6 ai 16 anni

La pubblicazione sulla Gazzetta ufficiale del decreto-legge 7 giugno n. 73 contenete misure urgenti in materia di prevenzione vaccinale, ha di fatto introdotto l’obbligo delle vaccinazioni per l’accesso alla scuola.

«Il decreto – hanno dichiarato dal ministero – è diretto a garantire in maniera omogenea sul territorio nazionale le attività dirette alla prevenzione, al contenimento e alla riduzione dei rischi per la salute pubblica con particolare riferimento al mantenimento di adeguate condizioni di sicurezza epidemiologica in termini di profilassi e di copertura vaccinale, superando l’attuale frammentazione normativa».

Salgono da 4 a 12 le vaccinazioni obbligatorie In accordo con le strategie concordate a livello europeo e internazionale vengono dichiarate obbligatorie per legge, secondo le indicazioni del Calendario allegato al Piano nazionale di prevenzione vaccinale vigente (età 0-16 anni) e in riferimento alla coorte di appartenenza, le seguenti 12 vaccinazioni: - anti-poliomelitica; - anti-difterica; - anti-tetanica; - anti-epatite B; - anti-pertosse; - anti Haemophilusinfluenzae tipo B; - anti-meningococcica B; - anti-meningococcica C; - anti-morbillo; 52

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> Il presidente Gentiloni con le ministre Lorenzin e Madia in conferenza stampa a Palazzo Chigi

- anti-rosolia; - anti-parotite; - anti-varicella.

Di queste, le prime quattro erano vaccinazioni già obbligatorie, mentre le restanti sono vaccinazioni obbligatorie di nuova introduzione, ma già presenti nel Calendario vaccinale come “fortemente raccomandate”.

Le vaccinazioni elencate dovranno essere tutte obbligatoriamente somministrate

ai nati dal 2017, mentre ai nati dal 2001 al 2016 dovranno essere somministrate le vaccinazioni contenute nel Calendario Vaccinale Nazionale relativo a ciascun anno di nascita.

Il bambino potrà sottrarsi all’obbligo di vaccinazione solamente in caso di accertato pericolo per la salute, in relazione a specifiche condizioni cliniche documentate dal medico di medicina generale o dal pediatra.

attualità

Le attuali coperture vaccinali in Italia

Obbligo di vaccinazione per iscrizioni a nido e materna Secondo quanto previsto dal decreto-legge, dal prossimo anno scolastico l’iscrizione ad asili nido e scuole dell’infanzia, pubbliche e private, sarà negata ai minori che non si sono sottoposti alle vaccinazioni obbligatorie. Sarà compito del dirigente scolastico inoltrare la segnalazione all’azienda sanitaria competente, affinché il bambino si metta in regola con l’obbligo vaccinale.

A sua volta l’Asl si metterà in contatto con i genitori per un appuntamento e un eventuale colloquio informativo indicando le modalità e i tempi nei quali effettuare le vaccinazioni prescritte. Qualora i genitori non si presentino all’appuntamento o non provvedano a far somministrare il vaccino al bambino, l’Asl contesterà formalmente l’inadempimento dell’obbligo.

Da 6 a 16 anni: previste sanzioni per chi non si vaccina Per i genitori che non vaccineranno i figli per l’accesso a scuola dai 6 ai 16 anni sono previste sanzioni amministrative pecuniarie che vanno da 500,00 a 7.500,00 euro.

In caso di minori non vaccinati, spetterà al dirigente scolastico inoltrare la segnalazione all’Asl del mancato adempimento agli obblighi previsti per non incorrere nel reato di omissione di atti d’ufficio. I minori non vaccinabili per motivi accertati di salute saranno inseriti in classi nelle quali non sono presenti altri minori non vaccinati o non immunizzati. Misure severe anche per i genitori, che verranno segnalati dalla Asl al Tribunale dei Minorenni per la sospensione della potestà genitoriale.

I tempi per mettersi in regola Sono previste disposizioni transitorie per permettere la graduale attuazione del de-

La soglia di copertura vaccinale raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) per raggiungere la cosiddetta immunità di gregge è pari al 95%. Il raggiungimento di tale soglia consentirebbe di bloccare la circolazione dell’agente patogeno e, di conseguenza, una maggiore tutela dei soggetti fragili che non possono sottoporsi alle vaccinazioni a causa delle loro condizioni di salute.

Secondo quando dichiarato dal ministero della Salute, «la copertura media nazionale delle vaccinazioni è oggi (dati coorte 2014 al 31/12/2016) pericolosamente al di sotto delle soglie raccomandate dall’Oms. Dall’inizio del 2017 sono stati segnalati 2.851 casi di morbillo, con un incremento di oltre il 500% rispetto allo stesso periodo dello scorso anno, nonostante la sotto-notifica».

> Il grafico illustra la presente copertura media delle vaccinazioni in Italia

creto per l’anno scolastico 2017/2018.

Tutta la documentazione, o l’autocertificazione, che provi l’avvenuta vaccinazione deve essere presentata entro il 10 settembre 2017. Per l’omissione, il differimento e l’immunizzazione da malattia deve essere presentata la relativa documentazione; coloro che sono in attesa di effettuare la vaccinazione devono presentare copia della prenotazione dell’appuntamento presso l’Asl. Chi ha presentato l’autocertificazione è tenuto poi, entro il 10 marzo 2018, a consegnare la documentazione comprovante l’avvenuta vaccinazione.

Gli emendamenti richiesti Attualmente si sta discutendo su una serie di emendamenti da apportare al testo del decreto-legge: dalla riduzione delle multe per i genitori che non rispettano l’obbligo, alla richiesta di eliminazione della sanzione della perdita della patria podestà e l’introduzione di un meccanismo di verifica periodica per stabilire la possibilità di interrompere l’obbligatorietà di determinate vaccinazioni. Il ministro Lorenzin ha ribadito che non farà nessun dietrofront e i vaccini resteranno tutti obbligatori, tuttavia si stanno valuando altri tipi di intervento.

Rachele Villa luglio 2017

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Campagna di prevenzione del melanoma in farmacia: buoni i primi risultati La farmacia è in prima linea per sensibilizzare su un tumore sempre più diffuso. Sono stati oltre 4.000 i test effettuati nelle farmacie di Milano, Lodi e Monza e 400 le visite approfondite di controllo richieste per nei o macchie sospetti

Si è conclusa con successo la prima campagna di prevenzione contro il melanoma “Macchie, senza paura”, promossa da Federfarma Milano, Istituto Nazionale Tumori e Istituto Dermoclinico Vita Cutis, in collaborazione con l’Assessorato al Welfare della Regione Lombardia. All’iniziativa, che si è tenuta a maggio nelle città e nelle province di Milano, Lodi e Monza, hanno preso parte l’80% delle 800 farmacie private aderenti a Federfarma. I test preliminari gratuiti sono stati eseguiti su 4.200 persone con nei o macchie sulla pelle meritevoli di controlli. Di questi, 400 sono stati rinviati negli ambulatori dell’Istituto Nazionale dei Tumori e dell’Istituto Dermoclinico Vita Cutis di Milano per visite più approfondite, sempre gratuite. Infine, al livello successivo di cura sono state inviate 36 persone al fine di valutare l’asportazione o terapia di nei o macchie risultati sospetti.

Il melanoma è il terzo tipo di cancro più comune nella popolazione con meno di 50 anni. In Italia, le diagnosi di questa patologia negli ultimi anni sono quasi raddop-

piate: nel 2006 erano circa 7mila, nel 2016 sono state 13.800. I pazienti sono sempre più giovani, con un numero crescente di 40enni. Si tratta di un tumore molto aggressivo che colpisce la pelle, ma se non viene asportato in tempo va in profondità e

IDENTIKIT DEL MELANOMA CUTANEO «Il melanoma cutaneo – si legge sul sito www.macchiesenzapaura.it – è un tumore che deriva dalla trasformazione tumorale dei melanociti. Fino a qualche anno a era considerato raro, ma ora la sua incidenza è aumentata. Spesso si presenta come una lesione di piccole dimensioni, che si origina da un neo pre-esistente o anche dalla mucosa sana. In una fase precoce può apparire come una lesione di forma e colore irregolare, con dimensioni superiori ai 6 mm di diametro. Colpisce maggiormente le donne, nelle parti superiori e inferiori del corpo e con una migliore capacità di diagnosi, mentre nell’uomo è presente maggiormente nel tronco e nel capo».

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le cellule maligne entrano nel sangue raggiungendo gli organi profondi, generando le metastasi. Per questi motivi, screening ed esami dermatologici risultano gli interventi preventivi più efficaci per prevenire questo tipo di tumori della pelle.

«Grazie alla collaborazione tra Federfarma, Regione Lombardia, Istituto Nazionale dei Tumori e Istituto Dermoclinico Vita Cutis di Milano – ha commentato Annarosa Racca, Presidente di Federfarma Milano – abbiamo allertato i cittadini sul pericolo melanoma riuscendo a intervenire sui casi più problematici.

Ripeteremo certamente questa iniziativa che segna un altro passo verso la farmacia dei servizi, primo presidio sanitario sul territorio».

Rachele Villa

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ENTEROSGEL, trattamento CHE ELIMINA LE TOSSINE DALL’ORGANISMO

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l tratto digerente riveste un ruolo im­ portante nel mantenimento della salute dell’intero organismo. Un’invasione di agenti infettivi, tossine, allergeni e xenobiotici nel tratto digerente favorisce l’insorgenza di in­ fezioni gastriche e intestinali e di intossica­ zioni; inoltre il metabolismo stesso comporta la formazione di diversi metaboliti che de­ vono essere eliminati dall’organismo e il cui accumulo può risultare tossico. Parte di essi raggiunge l’intestino, dove vengono gene­ ralmente eliminati con le feci. Alcu­ne sostan­ ze nocive possono però essere riassorbite e rimanere nella circolazione enteroepatica e generare sensazione di males­sere, mal di testa, nausea, vomito, diarrea, manifestazio­ ni allergiche e temperatura corporea elevata,

tutti sintomi che posso­ no rivelare la presenza di un’in­ tossicazione. In questi casi è importante mettere in atto un inter­vento di disintossi­ cazione selettiva mirato a eliminare solo le sostanze tossiche a livello intestinale.

Enterosgel è un innovati­ vo adsorbente selettivo in­ testinale, privo di glutine, lattosio, coloranti e conser­ vanti, che agisce nel tratto dige­rente. Il suo componente principale è il composto polimerico organosilicato Polime­ tilsilossano Poliidra­to, caratterizzato da una struttura porosa: ciò permette a Enterosgel

di adsorbire solo le sostanze tossiche e di rimuoverle natu­ ralmente dall’organismo.

Enterosgel costituisce un ido­ neo ed efficace trattamento com­ plementare nelle forme morbose associate a diar­rea.

Si somministra ad adulti e bambini in caso di gastroen­ terite acuta, ma­ lattie allergi­ che con sintomi gastrointesti­ nali e sindro­me dell’intestino irritabile associata a diarrea.

Guna S.p.A. Tel. 02 280181 info@guna.it - www.guna.it

Micro H MONODOSI E SALVIETTE, soluzione EFFICACE per la cura delle Emorroidi

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Laboratories Diepharmex, già noti a livel­ lo europeo per la gamma Audispray per l’igiene delle orecchie, hanno lanciato sul mercato italiano la linea di prodotti Micro H, per la cura della patologia emorroidaria.

Micro H è declinato in due versioni: mono­ dosi e salviette.

Micro H monodosi contiene un gel i cui ingredienti sono noti per la loro efficacia nella cura delle emor­ roidi. Micro H mo­ nodosi risulta faci­ le da utilizzare grazie

alla sua formulazione usa e getta e rappre­ senta una rapida quanto efficace soluzione a un problema spesso sottovalutato. Il fatto di essere presente in 10 monodosi costituisce una garanzia dal punto di vista igienico.

Essendo l’igiene fondamentale in tema di crisi emorroidarie, i Laboratori Diepharmex

hanno lanciato sul mercato italiano anche Micro H salviette, in confezione da 20 bu­ stine singole, utilizzabili più volte al giorno, dopo essere andati in bagno. L’utilizzo del­ la carta igienica potrebbe infatti irritare an­ cora di più la zona anale resa sensibile dalla presenza di emorroidi.

Si tratta di un trattamento pratico e non in­ vasivo sia nel packaging che nella sommini­ strazione. Micro H monodosi e Micro H sal­ viette possono essere usati in gravidanza.

Laboratoires Diepharmex Tel. +41 (0)22 718 64 36 italia@diepharmex.com www.microh.com luglio 2017

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zanzarella dopo puntura senza ammoniaca ideale per tutta la famiglia

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on l’arrivo dell’estate insieme al sole, al caldo e alle gite all’aria aperta arrivano puntualmente anche zanzare e insetti.

Zanzarella Dopo Puntura, con la sua esclusiva Original Formula PREP a base di ingredienti naturali, attenua il fastidio provocato dalle punture di zanzara. La sua specifica composizione, dalle proprietà lenitive e rinfrescanti, dona sollievo immediato dalla sensazione di prurito dovuta alle punture di insetti, mentre la formula priva di ammoniaca offre una duratura sensazione di freschezza.

Zanzarella dopo puntura è adatto alle esigenze di tutta la famiglia: grazie all’assenza di ammoniaca e al suo mix di ingredienti naturali dalla riconosciuta dermocompatibilità svolge un’azione totalmente delicata anche sulla pelle dei bambini.

Zanzarella Dopo Puntura è indicato in caso di punture di zanzare, mosche, vespe, tafani, zecche, insetti in genere o dopo il contatto con piante urticanti e meduse.

Euritalia Pharma division of Coswell S.p.A. Tel. 051.6649115 info@coswell.biz www.zanzarella.it

Veroval, nuova gamma di self-test per l’autodiagnosi a domicilio

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ercare informazioni sulla propria salute in internet è ormai un’abitudine consolidata, ma le risposte necessitano spesso di ulteriori conferme. Per questo motivo Hartmann, uno dei principali provider al mondo di prodotti medicali, ha annunciato il lancio di Veroval, una linea di 11 self-test diagnostici

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per una prima verifica sul proprio stato di salute. Intolleranza al glutine, allergie a peli del gatto, pollini e polvere, livello di colesterolo, patologie gastro-intestinali e fertilità maschile possono ora essere verificati nella privacy della propria casa. Con i self-test Veroval, in pochi minuti, si ottengono riposte con un’affidabilità fino al 99%. «I self-test Veroval - ha dichiarato Giovanni Renna, amministratore delegato Hartmann Italia - offrono agli utilizzatori un orientamento iniziale a importanti problemi di salute, giocando così un ruolo fondamentale nella scoperta precoce di potenziali rischi. I self-test non sostituiscono la diagnosi di un medico, ma certamente possono aiutare ad attivare un trattamento tempestivo». In particolare, Vero-

val introduce il nuovo “Antibiotico Sì o No”, per individuare se è in atto o meno nell’organismo un’infezione batterica. Quando vi è frequente mal di testa, stanchezza e pallore, come per esempio durante i cambi di stagione, c’è il self-test Veroval per la “Carenza di ferro”: è sufficiente una goccia di sangue prelevata dal dito e dieci minuti di tempo al fine di accertare se i valori rientrano nella norma.

L’ampia gamma Veroval vede “Intolleranza al glutine” al primo posto come self-test più venduto. Grazie all’autodiagnosi si potrà quindi escludere la presenza dell’intolleranza.

Maggiori informazioni sulla gamma completa disponibili sul sito https://veroval.info.

Paul Hartmann S.p.A. Tel. 045 8182411 info@it.hartmann.info https://veroval.info/it-it

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Gel primitivo d’Aloe Zuccari, maxi formato in edizione limitata

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l Gel Primitivo d’Aloe della Linea [aloevera]2 di ZUCCARI è ideale per la protezione e il trattamento della pelle, nella quotidianità e in occasioni in cui è richiesto un aiuto speciale. Il primo gel d’Aloe puro al 100%, concentrato due volte attraverso il processo ReversOsmose: esattamente come il filetto estratto da una foglia fresca appena raccolta, ma con un’efficacia al quadrato. Il risultato è un gel unico, dall’effetto lenitivo immediato in caso di screpolature, irritazioni da depilazione o rasatura, punture di insetti e irritazioni da contatto. Da provare anche in caso di acne, infiammazioni alle gengive e irritazioni al cuoio capelluto. Gel Primitivo d’Aloe, inoltre, è il doposole più naturale che ci sia, ottimo per lenire la pelle dopo l’e-

sposizione al sole.

ZUCCARI lo propone nell’esclusivo maxi formato da 250 ml in abbinamento al ricettario cosmetico che spiega tutte le proprietà e gli svariati impieghi del gel d’aloe.

Per l’estate, ZUCCARI suggerisce di abbinare al Gel Primitivo D’Aloe gli altri prodotti della linea [aloevera]2:il Bagnodoccia d’Aloe Ultradelicato, idratante, emolliente e protettivo per detergere delicatamente rispettando l’equilibrio dell’epidermide, ideale per uso quotidiano; la Crema Viso che idrata la pelle lasciandola libera di respirare e proteggendola al tempo stesso dai raggi UV; e l’Aloe Stick Labbra che, con SPF 15, promuove un effetto barriera e un’azione schermante contro sole, vento e freddo.

ZUCCARI S.r.l.

Tel. 0461.420527 info@zuccari.com www.zuccari.com

Gel Freddo e Arthro Creme Ice Power: sollievo rapido dai dolori articolari

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raumi e patologie a carico delle articolazioni possono essere estremamente dolorosi, oltre a limitare la mobilità di chi ne soffre. Il Gel Freddo e l’Arthro Creme di Sanico, della linea finlandese Ice Power, offrono un sollievo rapido e duraturo a chi soffre di dolori di varia natura che coinvolgono le articolazioni. Grazie all’innovativa tecnologia Ice Power, i due prodotti sono in grado di sostituire l’applicazione del ghiaccio, in quanto inducono un raffreddamento locale della pelle moderato (ca.

5/6° C), ma costante e di lunga durata. La temperatura non viene ridotta solo attraverso alcool, che evapora velocemente, ma grazie anche agli effetti naturali del mentolo, che agiscono alleviando dolore e gonfiore, senza congelamento o danni alla pelle.

Il Gel Freddo Ice Power riduce la circolazione superficiale, rallentando l’infiammazione e limitando il gonfiore, mentre aumenta quella più profonda, accelerando il processo di guarigione. È indicato in tutti quei casi di sforzi e tensioni

muscolari, lividi e lesioni da sforzi ripetitivi, slogature, dolori reumatici, dolori della crescita o anche a collo, spalle, schiena e articolazioni.

L’Arthro Creme con la sua nuova formulazione Complex, si dimostra, invece, la soluzione ideale per chi soffre di problemi di varia natura alle articolazioni, in particolar modo a quelle delle dita. La presenza nella sua formula di condroitina favorisce la lubrificazione delle articolazioni.

Distribuito da Sanico S.r.l Tel. 02.90390038 info@sanicare.it www.sanicareweb.com luglio 2017

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FlorVis GG, l’integratore alimentare con 6 miliardi di fermenti probiotici vivi

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l laboratorio farmaceutico Mayoly Splinder, leader specializzato in ambito gastroenterologico, inizia il suo viaggio in Italia grazie anche all’acquisizione di FlorVis GG, integratore alimentare con 6 miliardi

di fermenti probiotici vivi di Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103).

In base alle ultime metanalisi pubblicate, cioè le review che sintetizzano i risultati degli studi clinici che coinvolgono un elevato numero di pazienti, Lactobacillus rhamnosus GG, attraverso un’azione significativa modulante e riequilibrante della microflora intestinale, ha ottenuto il massimo livello di efficacia dimostrata per adulti e bambini in caso di diarrea acuta e associata ad antibiotici; così come coadiuvante nel trattamento contro H. pylori e in caso di sindrome dell’intestino irritabile.

Durante le vacanze estive, quando è facile farsi rovinare un viaggio dalla ben nota e diffusa “diarrea del viaggiatore”, FlorVis GG è utile per riequilibrare la flora intestinale.

Grazie a una lista ingredienti minima, FlorVis GG è 100% naturale. La sua formulazione contiene puri fermenti probiotici vivi, fruttosio e maltodestrine; è privo di coloranti, edulcoranti, conservanti o aromi.

Mayoly Italia Distribuito da Proxima Salute Tel. 02.37901555 info@proximasalute.com www.proximasalute.com www.mayoly-spindler.fr

KEITO K9, STAZIONE BIOMETRICA MULTIFUNZIONE CON PIATTAFORMA E-HEALTH

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eito K9 è un’innovativa stazione multifunzionale touch-screen con istruzioni audiovisive. Frutto dell’esperienza Keito, presente sul mercato dal 1986, il modello K9 consente le misurazioni di peso, altezza, indice di massa grassa, BMI, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno con un elevato grado di affidabilità.

La misurazione della pressione arteriosa si effettua al polso sinistro e la stima dell’indice di massa grassa attraverso maniglie integrate al corpo della stazione biometrica. Al termine del processo di misurazione viene rilasciato al cliente uno scontrino 58

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completo di valori di normalità a cui far riferimento.

La stazione biometrica K9 dispone anche di pesa bimbi. Keito K9 è dotata di ampio schermo LCD personalizzabile in completa autonomia per video e messaggi promozionali; la piattaforma e-Health consente inoltre l’identificazione utenti in forma anonima per la creazione di report personali con lo storico delle misurazioni consultabili on-line da qualsiasi dispositivo. È possibile selezionare la lingua preferita (per clienti stranieri). È disponibile una fidelity card personalizzabile con il logo della farmacia per gestione

dei crediti e fidelizzazione dei clienti (in abbinamento a piattaforma e-Health).

La stazione biometrica K9 integrerà a breve anche i risultati ematologici di SAMSUNG PT10S, Spirometria ed ECG.

VODEN Medical Instruments S.p.A. Tel. 0362 501028 voden@vodenmedical.com www.vodenmedical.com