Traumatologia forense 2/2016 by Griffin Editore

traumatologia aspetti clinici e medico legali in traumatologia

Direttore scientifico Prof. Fabio M. Donelli

CASI CLINICI

99 Profili di responsabilità professionale nell’artrite settica di spalla 99Valutazione del danno per evento lesivo traumatico 99 La responsabilità in episodi di infezione da intervento al ginocchio MONOGRAFIA

99 Il rischio da caduta dell’anziano in ambiente sanitario/ospedaliero CORSO FAD 99

maggio

2016

99Competenze dell’ortopedico: la buona pratica clinica nell’attività professionale

Griffin Editore / www.griffineditore.it

traumatologia forense / maggio 2016

n.2

SOMMARIO

Editoriale

pag. 7

Fabio M. Donelli

Traumatologia Forense Periodico semestrale Anno II - numero 2 - maggio 2016 Direttore responsabile Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Redazione Lara Romanelli - redazione@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - Tel. 031.789085 customerservice@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) Abbonamento annuale (2 numeri): 15 euro Singolo fascicolo: 7,50 euro Copyright© Griffin srl unipersonale EDITORE Griffin srl unipersonale

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Caso clinico 1 Profili di responsabilità professionale

pag. 9

nell’artrite settica di spalla P. Ricci, C. De Rosa

Caso clinico 2 Valutazione del danno per evento lesivo traumatico

pag. 15

T. Villa, F. M. Donelli, A. Corradi, G. Gualtieri

Caso clinico 3 La responsabilità in episodi di infezione da intervento al ginocchio

pag. 27

P. Costigliola, F. M. Donelli, M. Gabbrielli, P. Viale

Monografia Il rischio da caduta dell’anziano

pag. 35

in ambiente sanitario/ospedaliero L. Pastorelli

ECM/Modulo 2 • La verifica della metodologia operativa

pag. 45

C. De Rosa, F. M. Donelli

• Le complicanze

pag. 49

M.Tavani

• La differenza tra insuccesso ed errore

pag. 52

F. M. Donelli, G. Gualtieri, G. Landi • La tutela assicurativa

pag. 54

L. Isoppo

REQUISITI PER LA PUBBLICAZIONE DI UN MANOSCRITTO

Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (redazione@griffineditore.it) e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG). Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili. L’articolo deve prevedere un titolo conciso e senza abbreviazioni. Il testo dell’articolo deve avere una lunghezza massima di 8.000/10.000 battute spazi inclusi (equivalenti a circa 1.480 parole), bibliografia esclusa e con un numero massimo di 8/10 foto. Struttura dell’articolo Per l’articolo presentato come caso clinico è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo. La struttura dell’articolo può prevedere: - introduzione che riassume lo stato attuale delle conoscenze; - risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici; - discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio; - bibliografia: le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo, con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione. L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato. I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore. Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento. Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

traumatologia forense / maggio 2016

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BOARD SCIENTIFICO Direttore scientifico Prof. Fabio M. Donelli

Dott.ssa Angela Goggiamani sovrintendente Sanitario Centrale Inail

specialista in Ortopedia e Medicina Legale - professore a contratto Università degli Studi di Milano e Brescia

Prof. Giorgio Guidetti presidente Società Italiana di Vestibologia

Comitato scientifico

Avv. Lorenzo Isoppo avvocato del Foro di Parma

Dott. Renzo Angeloni già direttore SOD Spalla e Arto Superiore, AOU Careggi

Avv. Ernesto Macrì consulente avvocato Siot

Prof. Francesco M. Avato direttore Istituto di Medicina legale di Ferrara

Dott. Roberto Marruzzo specialista in Ortopedia e Medicina legale

Avv. Roberto Baggio avvocato civilista

Prof. Massimo Martelloni direttore UO di Medicina Legale Azienda USL2 di Lucca

Prof. Giuseppe Basile professore a contratto Istituto di medicina legale di Ferrara

Avv. Enrico Moscoloni vicepresidente dell’Ordine degli Avvocati di Milano

Prof. Claudio Buccelli ordinario di Medicina legale, Università di Napoli; presidente Simla

Prof. Luigi Pastorelli docente a contratto di Teoria del Rischio, direttore scientifico del BigDataLab dell’Università di Tor Vergata

Prof. Fabio Buzzi, ordinario di Medicina Legale, Università di Pavia Prof. Giorgio Maria Calori direttore UOC Chirurgia Ortopedica Riparativa e Risk Management Ist. Ortopedico Gaetano Pini di Milano - presidente Estrot Prof. Rodolfo Capanna ordinario di Ortopedia, Università di Pisa; presidente Siot Prof.ssa Rossana De Cecchi associato di Medicina Legale, Università di Parma Prof. Alberto Corradi già direttore Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia di Milano Dott. Giovanni Cortese dirigente Medico II Livello - Sovrintendenza Sanitaria Centrale Inail Dott. Paolo Costigliola dirigente medico UO Malattie Infettive A.O. Univ. S. Orsola-Malpighi di Bologna Prof. Francesco De Ferrari ordinario di Medicina legale - Università degli Studi di Brescia Prof. Carlo De Rosa docente a contratto Scuola di specializzazione in Medicina Legale e delle Assicurazioni - Università degli Studi di Catanzaro Prof. Francesco De Stefano ordinario di Medicina legale, Università di Genova Prof. Giuseppe Dell’Osso ordinario di Medicina legale Prof. Marco D’Imporzano Primario Emerito di Ortopedia e Traumatologia presso l’Istituto Ortopedico Gaetano Pini di Milano Prof. Carlo A. Frigo associato presso Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria - Politecnico di Milano Prof. Mario Gabbrielli ordinario di Medicina Legale, Università di Siena

Prof. Roberto Pessina professore a contratto Bicocca Monza Prof. Antonino Michele Previtera direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa dell’Università degli Studi di Milano Prof. Pietro Randelli ordinario in Ortopedia - Università degli Studi di Milano Prof. Pietrantonio Ricci ordinario di Medicina legale, Università di Catanzaro On. Dott. Michele Saccomanno presidente Nuova Ascoti Dott. Luigi Solimeno direttore del reparto di Ortopedia e Traumatologia del Policlinico di Milano Prof. Mario Tavani ordinario di Medicina legale – Università degli Studi dell’Insubria Prof. Domenico Vasapollo già direttore Scuole di Specializzazione di Medicina legale - Bologna Prof. Andrea Verzeletti direttore Istituto di Medicina legale di Brescia Prof. Pierluigi Viale ordinario di Malattie Infettive Università di Bologna Dott. Alberto Zerbi direttore UO di Radiologia - Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano Prof. Gianfranco Zinghi già primario terza divisione Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna Prof. Raffaele Zinno Segretario Sismla Prof Riccardo Zoia ordinario di Medicina Legale e direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Legale, Università degli Studi di Milano

EDITORIALE

La nostra vita di tutti i giorni espone, purtroppo, a un rischio sempre maggiore di traumi. Le lesioni che determinano un danno alla salute rappresentano un particolare elemento clinico e medico-legale. Se la Traumatologia è la branca dell’Ortopedia che si interessa agli effetti clinici della lesività e ne predispone gli interventi terapeutici, la Traumatologia Forense studia le ripercussioni giuridiche dei traumi viste alla luce della Medicina Legale. Il moderno approccio al tema della lesività non può che essere multidisciplinare e raccogliere i diversi contributi di Scienza. Basti pensare alle implicazioni in tema di nesso causale laddove la tecnologia è oggi di sicuro aiuto nella determinazione della natura dell’evento e delle sue implicazioni in senso menomativo. In tale ottica vale la pena ricordare il particolare aiuto della Biomeccanica Forense che riesce a ricostruire il fatto traumatico, spesso con sofisticati sistemi ingegneristici fornendo un determinante contributo – ad esempio – in tema di incidenti della strada. Sarà probante la ricostruzione causale in relazione alle lesioni riportate, con la caratteristica dell’ambiente che le ha provocate: dalla simulazione di espressione a generiche sollecitazioni esterne, sino alla ricostruzione di una dinamica corporea di una vittima nel sinistro. La rivista, fondata sull’esperienza clinico-ortopedica integrata dalla visione medico-legale e aperta al contributo delle diverse specialità, si propone come un ausilio per approfondire e aggiornare gli strumenti per la valutazione della lesività nei diversi aspetti causali, indennitari e risarcitori, senza tralasciare l’imprescindibile tema della responsabilità professionale medica. In ogni numero vengono proposte riflessioni cliniche e medico-legali e vengono presentati casi professionali effettivamente seguiti dagli autori. Fabio M. Donelli

traumatologia

CASO CLINICO

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CASO CLINICO

Profili di responsabilità professionale nell’artrite settica di spalla Ricci P*., De Rosa C*. * Cattedra di Medicina Legale e delle Assicurazioni – Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica “G. Salvatore” Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro.

Iter clinico Le artriti infettive rappresentano una ben nota entità nosologica e si presentano in percentuale significativa anche in chirurgia ortopedica ma sarebbe erroneo considerarle sempre e comunque delle “complicanze”. In talune circostanze, infatti, esse possono attribuirsi a responsabilità professionale del chirurgo ortopedico e dare luogo a controversie. In questo lavoro si espone un caso di osservazione personale riguardante una donna di 57 anni che riportò una frattura-lussazione dell’omero sinistro. Dopo il primitivo intervento chirurgico si manifestò una artrite settica che richiese, successivamente, una artrolisi ma, ciò nonostante, è residuata una rigidità di spalla. Instauratasi una controversia legale, la com-

sequele anomale determinate dalla infezione articolare.

pagnia assicuratrice della struttura ospedaliera ha riconosciuto la responsabilità professionale e ha risarcito alla paziente un danno dato dalla differenza fra postumi mediamente obiettivabili in caso di evoluzione favorevole e

dello stesso nosocomio ove, posta diagnosi di “frattura lussazione della spalla” e previa anestesia, si eseguiva una riduzione incruenta della lussazione e si confezionava bendaggio. In data 8 novembre 2002 l’infortunata si rico-

Caso di osservazione personale In data 4 novembre 2002, I.C., donna di anni 57, cadeva accidentalmente riportando un trauma alla spalla sinistra. Osservata presso il pronto soccorso del suo ospedale zonale, si poneva diagnosi di: “Frattura dell’epifisi prossimale dell’omero con distacco del trochite e lussazione anteriore della testa dell’omero rispetto alla cavità glenoidea”. Da tanto veniva invitata a ripresentarsi la mattina successiva per gli opportuni trattamenti ortopedici. Il 5 novembre 2002 si ricoverava in regime di Day Hospital presso la Divisione di Ortopedia

CASO CLINICO / Profili di responsabilità personale

verava nuovamente presso il predetto reparto ortopedico ove veniva accettata con diagnosi di “frattura lussazione della spalla sinistra”. Il giorno 11 novembre 2002 si procedeva ad intervento, così descritto in cartella: «…focolaio di frattura che risulta pluriframmentaria scomposta e la testa dell’omero lussata. Sotto controllo scopico si riducono i frammenti di frattura e si riduce la lussazione e si sintetizzano con tre fili di Kirschner per via per cutanea si esegue la ricostruzione della capsula …». Il 13 novembre 2002 la paziente veniva dimessa con diagnosi di “frattura pluriframmentaria testa omero sinistra lussazione sotto clavicolare”. Dopo circa 2 mesi si provvedeva alla rimozione dei fili. Successivamente veniva seguita periodicamente presso la Divisione di Ortopedia dello stesso ospedale. Il 19 giugno 2003, in occasione di una visita presso il servizio di Ortopedia e Traumatologia di altra struttura, veniva diagnosticata una “infezione alla spalla”. Il 10 luglio 2003 veniva osservata da ortopedico privato che consigliava esame colturale. In data 24 settembre 2003 veniva effettuato “tampone cutaneo” presso un laboratorio privato: «l’esame colturale eseguito su terreni selettivi e differenziali dopo incubazione ha evidenziato la crescita di germi patogeni appartenenti al gruppo degli: stafilococco aureo». Il 25 novembre 2003 si ricoverava presso un policlinico universitario con diagnosi di “infezione spalla”; il 2 dicembre 2003 veniva sottoposta

2004 veniva sottoposta a intervento di artrolisi artroscopica. Il 13 maggio 2004 veniva dimessa con diagnosi di “spalla rigida sn”. Seguivano controlli presso il medesimo policlinico tra cui uno in data 27 settembre 2004 di cui si riporta la relativa relazione: «… è affetta da esiti di frattura del collo omerale sn, con assenza della testa dell’omero stesso per ‘decapitazione’ chirurgica. La paziente ha dolore costante, deficit funzionale grave e non è autosufficiente». Il 15 febbraio 2005 I.C. si sottoponeva ad Rmn “spalla sinistra” presso centro privato. L’esame evidenziava: «esiti di frattura del terzo prossimale diafisario dell’omero. Esiti di asportazione della testa omerale. Grossolana falda liquida intrarticolare. Cuffia dei rotatori notevolmente assottigliata e iperintensa per lesione degenerativa. Ipotrofia del tendine del capoluogo del bicipite». Il 15 febbraio 2005 la paziente si sottoponeva ad Rx “spalla sinistra” che deponeva per «esiti di pregresso intervento chirurgico di amputazione della testa omerale sinistra. Non visibilità di lesioni ossee a focolaio».

a intervento di artrolisi e il 9 dicembre 2003 veniva dimessa con diagnosi di “artrite settica”. In data 5 maggio 2004 I.C. si ricoverava nuovamente presso il policlinico universitario con diagnosi di “spalla rigida”. Il giorno 11 maggio

Un fattore etiologico peculiare, però, è dato dalle infezioni che si instaurano in articolazioni soggette a trattamento chirurgico. Batteri come gli stafilococchi possono aderire a dispositivi metallici o polimerici e cimentarsi

Discussione Generalità sulle infezioni in chirurgia ortopedica Le infezioni articolari sono una ben nota entità nosologica attribuibile a cause batteriche, micotiche e virali mentre molteplici sono i fattori di rischio come si evince dalla tabella.

traumatologia forense / maggio 2016

Tabella Fattori di rischio per artrite infettiva • età avanzata (50% dei casi negli adulti si verificano in età superiore a 60 anni) • alcolismo • anemia • artrocentesi o intervento chirurgico • malattia medica cronica (ad es., malattia polmonare o epatica) • diabete • emofilia • immunodeficienza, compreso il virus dell’immunodeficienza umana • terapia immunosoppressiva, compresi i corticosteroidi • tossicodipendenza (specialmente nelle grandi aree urbane) • tumori • impianto di protesi articolari • insufficienza renale • artrite reumatoide

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osteosintesi interna, andrebbe sempre istituita un’adeguata profilassi antibiotica contro stafilococchi e Gram-negativi. Fratture esposte e lesioni importanti dei tessuti molli richiedono una gestione aggressiva allo scopo di garantire un’adeguata copertura dei mezzi di sintesi. Fattori propri dell’ospite quali fumo e malnutrizione andrebbero corretti. Diagnosi precoce, trattamento antibiotico, debridement e mantenimento di una sintesi stabile sono essenziali per un trattamento efficace. Sotto questo aspetto va ricordato che la chirurgia ortopedica è considerata unanimemente una chirurgia “pulita” e che un’infezione secondaria rappresenta molto spesso il fallimento di un intervento. Pertanto l’attenzione mondiale è rivolta soprattutto a prevenire le infezioni chirurgiche e a garantire che il normale lavoro chirurgico si svolga in ambiente idoneo. Ciononostante il tasso di infezioni secondarie in ortopedia è dello 0,2-0,5%.

• malattia drepanocitica (“sickle cell”)

con le cellule ospiti per la colonizzazione della superficie dell’impianto. Inoltre, gli stessi impianti metallici sono causa di specifici difetti nella funzione del sistema immunitario locale, che rendono inadeguata la risposta all’infezione. Ogni lesione associata dei tessuti molli riduce ulteriormente la risposta immune lo-

Sulla responsabilità dei sanitari che ebbero in cura la paziente Rivoltasi a un legale, la paziente veniva avviata a consulenza medico-legale che, dopo attento esame documentale, rinveniva profili di responsabilità professionale a carico dei sanitari della divisione di Ortopedia del primo ospedale: dall’esame della cartella clinica, infatti, risultava che essi non avevano posto in essere una adeguata profilassi antibiotica prima dell’intervento a cielo aperto dell’11 novembre

cale. A fronte di questi aspetti potenzialmente dannosi della sintesi interna, la stabilità della frattura è fondamentale per ottenere la guarigione dell’osso e la prevenzione delle infezioni. A causa del rischio di infezione connesso alla

2002. Accanto a tale evidenza (che identificava lo specifico errore dei sanitari) era possibile avanzare dubbi sulle effettive condizioni di sterilità della sala operatoria (con potenziale responsabilità della struttura). Ulteriori profi-

• infezioni cutanee • lupus erimatoso sistemico

CASO CLINICO / Profili di responsabilità personale

 Fig. 1: immagini di artrite settica alla radiografia standard (A) e alla RMN (B, C)

li di responsabilità a carico degli stessi ortopedici, provenivano dalla circostanza per cui nei lunghi mesi di controlli cui la paziente si era sottoposta dopo l’intervento, tali sanitari non avevano provveduto a diagnosticare per tempo l’infezione, omettendo l’opportuno iter diagnostico e terapeutico che avrebbe potuto scongiurare le gravissime conseguenze che si sono poi verificate.

Conclusioni I.C. donna di anni 57 all’epoca dei fatti in discussione, il 4 novembre 2002 cadeva accidentalmente riportando una “frattura dell’epifisi prossimale dell’omero (sinistro) con distacco del trochite e lussazione anteriore della testa dell’omero rispetto alla cavità glenoidea”. Per questo, in data 11 novembre 2002 veniva sottoposta a

rio, veniva sottoposta a intervento di artrolisi. A seguito dei fatti descritti, I.C. ha presentato anchilosi di spalla sinistra. Una consulenza medico-legale ha evidenziato come non fu instaurata una idonea profilassi antibiotica prima dell’intervento di riduzione e osteosintesi. In più, nei mesi in cui la paziente fu periodicamente controllata dai sanitari dello stesso reparto, non fu posta adeguata diagnosi. Ciò avrebbe permesso di instaurare idonea terapia e, quindi, di scongiurare le gravi conseguenze che si sono poi avute. Per questi motivi, a carico dei sanitari che ebbero a trattare I.C., sono stati identificati elementi di responsabilità professionale mentre permangono dubbi sulla effettiva condizione di sterilità all’interno della sala operatoria. Assistita dal suo legale, la donna ha richiesto

intervento di riduzione e osteosintesi. A distanza di tempo (24 settembre 2003), in altra struttura, veniva diagnosticata una infezione della spalla da Stafilococco Aureo e il 2 dicembre 2003, presso un policlinico universita-

risarcimento del danno alla struttura sanitaria ove fu primitivamente trattata. In via stragiudiziale, la compagnia assicurativa che copre la struttura per la R.C. ha riconosciuto un danno dato dalla differenza fra

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postumi comunque obiettivabili dopo una lesione di spalla consimile ma evoluta favorevolmente e l’esito effettivamente prodottosi e imputabile a responsabilità professionale. In particolare, è stata riconosciuta una I.T.A. (al 100%) di mesi 6; una I.T.R. (al 50%) di mesi 4 e un danno biologico del 15% oltre il danno morale (stimato in ½ del danno biologico). Bibliografia 1. Khan MA. Update on spondyloarthropaties. Ann Intern Med 2002; 136:896-907. 2. Fendler C, Laitko S, Soresen H et al. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferential oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum. Dis 2000; 60:337-343. 3. Toivanen A, Yli-Kerttula T, Luukkainen R et al. Effect of antimicrobial treatment on chronic reactive arthritis. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:301-307. 4. Ayoub EM. Acute rheumatic fever and poststreptococcical reactive arthritis: Cassidy JT, Petty RE: Textbook of Pediatric Rheumatology, 4 th edition, Saunders, Phladelphia, 2001;690-705. 5. Markowitz M. Changing epidemiology of group A streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J.1994;13:557-60. 6. Armstrong RW, Bolding F, Joseph R: Septic arthritis following arthroscopy: clinical syndromes and analysis of risk factors. Arthroscopy 1992; 8(2): 213-23. 7. Donatto KC: Orthopedic management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1998 May; 24(2): 275-86. 8. Esterhai JL: Shoulder Infection in Adults: Treatment of Primary Pyarthrosis and Other Infections. Comp Orthop 1996; 11(4): 4-10. 9. Hoppenfeld S, deBoer P: Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1994. 10. Lossos IS, Yossepowitch O, Kandel L: Septic arthritis of the glenohumeral joint. A report of 11

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