Tijdschrift voor Cardiologie september 2015

Verschijnt maandelijks behalve in januari, maart, juli en augustus Afgiftekantoor Gent X Erkenningsnummer P209170

Cardiologie Tijdschrift voor

Jaargang 27, nummer 5, september 2015

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

REDACTIONEEL 247 Requiem voor het inspannings-ecg?

Christiaan Vrints ARTIKELS 253 Repolarisatiestoornissen op de ecg bij mannelijke patiënten van Afrikaanse afkomst

Guillaume Burnet, Olivier Marcovitch, Antoine de Meester 259 Verband tussen het metabolisme en de plaatjesfunctie: naar een nieuw inzicht en detectie van het effect van trombine op de bloedplaatjes

Shakeel Kautbally, Sophie Lepropre, Luc Bertrand, Sandrine Horman, Christophe Beauloye 265 De renine-angiotensinesysteem bij een gerichte behandeling van patiënten met hypertensie

Laurent Vroonen, Tine De Backer 271 ‘When the going gets tough, the tough get going’

Philippe Delmotte, Alexandre Persu 277 De voortgang van atherosclerose bij patiënten met hypertensie vertragen

Philippe van de Borne 283 The Second Antwerp-Rochester Cardiology Symposium, 30 mei 2015

Bharati Shivalkar CONGRESAGENDA 289 Congresagenda

Professional

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

Cardiologie Tijdschrift voor

Hoofdredactie Prof. dr. Guy Van Camp – voorzitter Aalst Prof. dr. Christiaan Vrints Antwerpen Pr Olivier Gurné Bruxelles Redactieraad Vertegenwoordigers van de werkgroepen van de Belgische Vereniging voor Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

Bruxelles Antwerpen Bruxelles Brugge

Requiem voor het inspannings-ecg?

Antwerpen Genk Antwerpen Leuven Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir

Auteurs van wie in 2015 artikelen gepubliceerd werden: T. Adriaenssens, J.-F. Argacha, C. Beauloye, Ph. Bernard, L. Bertrand, A. Bouzerda, W. Budts, P. Bulpa, M. Claeys, D. Clement, J. De Backer, B. De Bruyne, F. Casselman, S. De Geest, Y. Degrieck, Ph. Delmotte, A. De Meester, P. Dendaele, J. Dens, O.S. Descamps, J. De Sutter, S. Droogmans, P. Evrard, V. Floré, O. Gurné, E. Haine, G. Horlait, S. Horman, S. Kautbally, G. Laekeman, S. Lepropre, L. Muiño Mosquera, R. Naeije, P. Nijst, A. Pasquet, A. Persu, I. Rodrigus, B. Shivalkar, P.R. Sinnaeve, S. Stroobants, J.-F. Tobback, G. Van Camp, E. Van Craenenbroeck, C. Van daele, Ph. Van de Borne, E. Van Puyvelde, Q. Van Thillo, A. Verhaegen, S. Verstraete, C. Vrints, M. Vrolix, L. Vroonen

www.tvcjdc.be

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen in aanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerde artikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs de mening van de redactie.

De verantwoordelijkheid voor de inhoud blijft bij de auteur.

Christiaan Vrints Patiënten met klachten verdacht voor stabiele angina pectoris onderzoeken, is een belangrijk onderdeel van het dagelijks klinische werk van de meeste cardiologen. Als de symptomen zeer typisch zijn, kan een nauwkeurige anamnese door een ervaren cardioloog volstaan om de diagnose van stabiele angina pectoris te maken. Veel patiënten vertonen echter atypische klachten. Bij hen is bijkomend onderzoek noodzakelijk om de diagnose van angina pectoris te kunnen stellen, alternatieve diagnoses uit te sluiten en vooral om het risico op cardiovasculaire complicaties nauwkeuriger te kunnen inschatten.

Gedurende de voorbije decennia is het arsenaal aan diagnosemiddelen om patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris te onderzoeken aanzienlijk uitgebreid: de coronaire arteriën kunnen nu non-invasief gevisualiseerd worden en verschillende onderzoeksmethoden zijn beschikbaar om de aanwezigheid, uitgebreidheid en de ernst van myocardischemie aan het licht te brengen. De sterk oplopende kosten van de gezondheidszorg door de snel verouderende bevolkingen in Europa kunnen zorgverzekeraars in de nabije toekomst ertoe aanzetten om omwille van kostenefficiëntie slechts voorafbepaalde algoritmen voor de diagnose van angina pectoris terug te betalen. Onlangs gingen bij het RIZIV al stemmen op om bij patiënten met intermediair risico voor ischemisch hartlijden het inspannings-ecg niet meer terug te betalen en voorrang te geven aan de coronaire CT-angiografie.

Alhoewel het inspannings-ecg de breedst toegepaste test is voor de diagnose van angina pectoris, moet erkend worden dat deze test gehinderd wordt door een lage sensitiviteit, een middelmatige specificiteit en het zeer frequent optreden van twijfelachtige afwijkingen. Tevens, omwille van de kosteneffectiviteit heeft het Britse kenniscentrum (NICE) aanbevolen dat de inspanningstest niet meer gebruikt zou worden voor de diagnose of het uitsluiten van stabiele angina pectoris.1 Onmiddellijk invasieve evaluatie door coronarografie is volgens NICE het meest kosteneffectief bij patiënten met hoog risico terwijl bij patiënten met intermediair risico functionele, beeldvormende testen voor het opsporen van myocardischemie aanbevolen worden. Deze aanbeveling wordt gevolgd door de meest recente ESC-richtlijnen2 in tegenstelling met de richtlijnen van ACC en AHA 3 die nog altijd het TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

247

Redactioneel

Verantwoordelijke uitgever Peter Quaghebeur Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen Redactiesecretariaat en administratie Standaard Uitgeverij Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen tel.: +32 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 e-mail: an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Advertentie-exploitatie Roger Casteleyn Tenacs O.H.P. bvba Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem tel.: +32 9 225 82 04, fax: +32 9 225 03 76 e-mail: info@tenacs.be Vertaling Miles Medical Translations Stationlei 68 B-1800 Vilvoorde © Larcier Group nv 2015 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen of van de advertenties.

ISSN 0921-4674 Het Tijdschrift voor Cardiologie/Journal de Cardiologie verschijnt achtmaal per jaar in twee talen en wordt beschikbaar gesteld aan cardiologen, cardiologen in opleiding, hartchirurgen, hartchirurgen in opleiding, cardio-anesthesisten, radiologen (cardio-MR/-CT), echocardiografietechnici en internisten.

Oplage: 2300 exemplaren (950 NL, 1200 FR, 150 Ab. + Div.) Als specialist in hart- en vaatziekten krijgt u een gratis abonnement op het tijdschrift. Ontvangt u het nog niet elke keer? Mail uw adres, verbonden instelling en RIZIV-nummer naar an.blommaert@wpg.be en wij brengen het in orde.

248

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

inspannings-ecg als eerstelijnstest aanbevelen bij alle patiënten die in staat zijn een maximale inspanning te leveren. De ESC-richtlijnen laten toe een coronaire CT-angiografie te verrichten als eerstelijnstest bij patiënten met intermediair risico, met de bindende voorwaarde om in tweede instantie functionele testen uit te voeren om een risicostratificatie op basis van de ernst van het myocardischemie te verkrijgen.

Vooral bij patiënten met hoog intermediair risico (66-85 % geschat volgens de CAD Consortium-score4) op coronair ischemisch hartlijden is het inspannings-ecg vaak vals-negatief als gevolg van de lage sensitiviteit van deze test. Vooral in deze groep van patiënten is inspannings- of farmacologische stressechocardiografie te verkiezen boven myocardscintigrafie aangezien deze test gebeurt zonder enige blootstelling aan ionizerende straling. Stressechocardiografie levert inderdaad bijkomende diagnostische en prognostische informatie op, bovenop de klinische symptomen en de ecg-veranderingen tijdens inspanning: deze techniek laat toe nauwkeurig de uitgebreidheid en de ernst van de myocardischemie in het licht te stellen wat een belangrijke prognostische informatie inhoudt.5 De techniek van de coronaire CT-angiografie is significant verbeterd waardoor een non-invasieve coronaire arteriografie wordt verkregen.

Verdere verfijning van de techniek is te verwachten in de nabije toekomst, ook door inclusie van meer functionele analyses zoals het inschatten van de FFR en het meten van de regionale myocardperfusie.6 Op basis van een recente meta-analyse werd voorgesteld dat een coronaire CT-angiografie bij patiënten met een laag intermediair risico voor coronair ischemisch hartlijden een meer accurate en efficiënte eerstelijns diagnostische test is dan het conventionele inspannings-ecg en myocardscintigrafie.7 Alhoewel een coronaire CT-angiografie gepaard ging met een verhoogd aantal bijkomende onderzoeken en vooral een sterke verhoging van het aantal coronaire revascularisatie-ingrepen zou anderzijds toch het aantal niet-fatale myocardinfarcten met de helft gereduceerd kunnen worden in vergelijking met een diagnostische strategie gebaseerd op het inspannings-ecg en myocardscintigrafie.

Het gebruik van de coronaire CT-angiografie in de diagnostiek van stabiel coronarialijden werd recent geëvalueerd in de PROMISE-8 en SCOTHEART-9 studies. In vergelijking met het conventionele functionele testen (inspannings-ecg al dan niet met myocardscintigrafie) leverde een strategie waarbij een coronaire CT-angiografie als eerstelijnstest werd uitgevoerd geen significante verbetering op van de klinische outcome gedurende een follow-up periode tot 3 jaar. Zoals in voorgaande klinische studies resulteerde het verrichten van een coronaire CT-angiografie in een groot aantal bijkomende invasieve coronarografieën (+50 %) en revascularisatie-ingrepen (+100 %). Dat het uitvoeren van een coronaire CT-angiografie gevolgd door een hoog aantal (te?) vroege revascularisaties geen verbetering geeft van de klinische outcome is volledig in lijn met de resultaten van de COURAGE-10 en BARI 2D-11 studies die aantoonden dat revascularisatie door middel van PCI in vergelijking met optimale medische therapie geen gunstig effect had op mortaliteit, het optreden van een myocardinfarct of andere cardiovasculaire complicaties bij patiënten met stabiele angina pectoris.

Redactioneel

Er is een toenemende aandacht voor de kosteneffectiviteit van diagnostische en therapeutische strategieën om het budget van de gezondheidszorg niet (verder) te laten ontsporen. De diagnostische performantie en kosteneffectiviteit van het inspannings-ecg en van de diverse non-invasieve beeldvormende onderzoeken voor de diagnose voor stabiele angina pectoris zijn al uitgebreid bestudeerd. De meeste studies suggereren dat het uitvoeren van een coronaire CT-angiografie een kosteneffectieve methode is om coronairlijden uit te sluiten.12-17 Bij patiënten met een laag intermediair risico op coronairlijden (10-50 %) is het zinvol dat een coronaire CT-angiografie gebruikt wordt als een triagemiddel alvorens patiënten te verwijzen voor een invasieve coronaire arteriografie.

Het is evenwel sterk de vraag of een diagnostische strategie, waarbij een coronaire CT-angiografie als eerstelijnsdiagnosemiddel gebruikt wordt, wel kosteneffectief is voor de diagnose van stabiele angina pectoris. In een recente analyse18 was een strategie met eerst een coronaire CT-angiografie gevolgd door een stressechocardiografie als bij coronaire CT-angiografie een coronaire stenose van minimaal 50 % werd gevonden, gevolgd door een invasieve coronaire arteriografie indien er bij stressechocardiografie een belangrijke myocardischemie werd aangetoond, weliswaar de meest kosteneffectieve strategie om de diagnose van stabiel coronairlijden te stellen bij een 60 jaar oude patiënt met een laag tot intermediair risico (10-50 %). In deze studie was men evenwel bereid tot € 80 000 te betalen per QALY. Indien de bereidheid tot betalen lager was, bleek stressechocardiografie de meest kosteneffectieve diagnostische strategie.

Stressechocardiografie was systematisch meer effectief en minder duur dan andere strategieën gebaseerd op stressmyocardscintigrafie of stress cardiale MRI. Bij patiënten met een hoge pretestwaarschijnlijkheid op coronair ischemisch hartlijden (meer dan 50 %) was een stressechocardiografie de diagnostische voorkeursstrategie wat consistent is met de meest recente ESC-richtlijnen voor stabiel coronairlijden.

Samenvattend tonen recente prospectieve gerandomiseerde studies aan dat een diagnostische strategie met een initieel anatomische evaluatie door middel van coronaire CT-angiografie géén verbeterd klinisch resultaat op termijn oplevert bij patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris met een laag intermediair risico (10-50 %) op stabiel coronairlijden. Een recente analyse toont ook aan dat een dergelijke strategie niet erg kosteneffectief is. Een primair anatomische benadering leidt mogelijk tot een verhoogd gebruik van bijkomende testen en (onnodige?) revascularisatie-ingrepen wat de kosteneffectiviteit niet ten goede komt. Er is dus geen enkele noodzaak om een functionele evaluatie van induceerbare ischemie te vervangen door een coronaire CT-angiografie als eerstelijnsstandaardonderzoeksmethode in de diagnose van stabiele angina pectoris.

Het inspannings-ecg is dus nog niet dood maar wordt best gecombineerd met stressechocardiografie om de diagnostische performantie te verhogen.

Het uitvoeren en interpreteren van een inspannings-ecg voor het opsporen van myocardischemie is een klinische competentie die elke toekomstige cardioloog zich het best eigen maakt.  Prof. dr. Christiaan J.M. Vrints, diensthoofd Cardiologie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

249

Redactioneel

Referenties

1 Cooper, A., Calvert, N., Skinner, J., Sawyer, L., Sparrow, K., Timmis, A. et al. Chest pain of recent onset: Assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. London: National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions, 2010.

2 Montalescot, G., Sechtem, U., Achenbach, S., Andreotti, F., Arden, C., Budaj, A. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J, 2013, 34 (38), 29493003.

3 Fihn, S.D., Gardin, J.M., Abrams, J., Berra, K., Blankenship, J.C., Dallas, A.P. et al. 2012 ACCF/AHA/ ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart DiseaseA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol, 2012, 60 (24), e44-e164.

4 Genders, T.S.S., Steyerberg, E.W., Alkadhi, H., Leschka, S., Desbiolles, L., Nieman, K. et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension.

Eur Heart J, 2011, 32 (11), 1316-1330.

5 Chelliah, R., Anantharam, B., Burden, L., Alhajiri, A., Senior, R. Independent and incremental value of stress echocardiography over clinical and stress electrocardiographic parameters for the prediction of hard cardiac events in new-onset suspected angina with no history of coronary artery disease.

Eur J Echocardiography, 2010, 11 (10), 875-882.

6 Maurovich-Horvat, P., Ferencik, M., Voros, S., Merkely, B., Hoffmann, U. Comprehensive plaque assessment by coronary CT angiography. Nat Rev Cardiol. [Review], 2014, 11 (7), 390-402.

7 Nielsen, L.H., Ortner, N., Nørgaard, B.L., Achenbach, S., Leipsic, J., Abdulla, J. The diagnostic accuracy and outcomes after coronary computed tomography angiography vs. conventional functional testing in patients with stable angina pectoris: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J – Cardiovasc Imaging, 2014, 15, 961-971.

8 Douglas, P.S., Hoffmann, U., Patel, M.R., Mark, D.B., Al-Khalidi, H.R., Cavanaugh, B. et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med, 2015, 372 (14), 1291-300.

9 The SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet, 2015, In press.

10 Boden, W.E., O’Rourke, R.A., Teo, K.K., Hartigan, P.M., Maron, D.J., Kostuk, W.J. et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med, 2007, 356 (15), 1503-1516.

11 BARI 2D Study Group. A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med, 2009, 360 (24), 2503-2515.

12 Genders, T.S.S., Meijboom, W.B., Meijs, M.F.L., Schuijf, J.D., Mollet, N.R., Weustink, A.C. et al. CT Coronary Angiography in Patients Suspected of Having Coronary Artery Disease: Decision Making from Various Perspectives in the Face of Uncertainty. Radiology, 2009, 253 (3), 734-744.

13 Ladapo, J.A., Jaffer, F.A., Hoffmann, U., Thomson, C.C., Bamberg, F., Dec, W., Cutler, D.M. et al.

Clinical Outcomes and Cost-Effectiveness of Coronary Computed Tomography Angiography in the Evaluation of Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol, 2009, 54 (25), 2409-2422.

14 Min, J.K., Dunning, A., Lin, F.Y., Achenbach, S., Al-Mallah, M., Budoff, M.J. et al. Age- and SexRelated Differences in All-Cause Mortality Risk Based on Coronary Computed Tomography Angiography Findings: Results From the International Multicenter CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) of 23,854 Patients Without Known Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol, 2011, 58 (8), 849-860.

15 Genders, T.S.S., Ferket, B.S., Dedic, A., Galema, T.W., Mollet, N.R.A., de Feyter, P.J. et al. Coronary computed tomography versus exercise testing in patients with stable chest pain: comparative effectiveness and costs. Int J Cardiol, 2013, 167 (4), 1268-1275.

16 Ferreira, A.M., Marques, H., Gonçalves, P.A., Cardim, N. Cost-Effectiveness of Different Diagnostic Strategies in Suspected Stable Coronary Artery Disease in Portugal. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2014, 102 (4), 391-402.

17 van Waardhuizen, C., Langhout, M., Ly, F., Braun, L., Genders, T.S.S., Petersen, S. et al. Diagnostic Performance and Comparative Cost-Effectiveness of Non-invasive Imaging Tests in Patients Presenting with Chronic Stable Chest Pain with Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Overview. Curr Cardiol Rep, 2014, 16 (10), 1-14.

18 Genders, T.S.S., Petersen, S.E., Pugliese, F., Dastidar, A.G., Fleischmann, K.E., Nieman, K., Hunink, M.G.M. The Optimal Imaging Strategy for Patients With Stable Chest PainA Cost-Effectiveness AnalysisThe Optimal Imaging Strategy for Patients With Stable Chest Pain. Ann Intern Med, 2015, 162 (7), 474-484.

250

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

Repolarisatiestoornissen op de ecg bij mannelijke patiënten van Afrikaanse afkomst Guillaume Burnet, Olivier Marcovitch, Antoine de Meester De auteurs presenteren drie gevallen van patiënten van Afrikaanse oorsprong met een ecg met vermoeden van een STEMI-infarct. In de drie beschreven gevallen kon geen enkele hartafwijking worden aangetoond.

Repolarisatiestoornissen, varianten van het normale, komen niet zelden voor bij mensen van Afrikaanse oorsprong en worden beschreven in deze publicatie.

G. Burnet Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie

Inleiding

Correspondentie Dr A. de Meester Groupe Jolimont Service de Cardiologie Rue Ferrer 158 7100 Haine-Saint-Paul E-mail: antoine.demeester@jolimont.be

Opdat zo vlug mogelijk een behandeling ingesteld kan worden, berust de diagnose van een acuut coronair syndroom (ACS) en meer bepaald van een acuut coronair syndroom met elevatie van het ST-segment (STEMI) op de dienst Spoedgevallen vooral op het elektrocardiogram en een min of meer typische symptomatologie.

Een van de elementen in het elektrocardiogram (ecg) die voor de arts een aanwijzing vormen, is een significante elevatie van het ST-segment in meer dan twee naast elkaar liggende afleidingen.

Als die aanwezig is, moet volgens de aanbevelingen een revascularisatie worden uitgevoerd om de afgesloten coronaire arterie weer doorgankelijk te maken, via trombolyse of primaire angioplastiek (primaire PCI).1 De diagnostische criteria die gebaseerd zijn op het ecg kunnen in bepaalde gevallen echter misleidend zijn en tot fouten leiden. Volgens Sharkey wordt bij naar schatting 11 % van de patiënten

onterecht een diagnose van ACS gesteld, waardoor die een onnodige invasieve behandeling ondergaan. Repolarisatiestoornissen met elevatie van het ST-segment lijken vrij vaak voor te komen in de populatie van Afrikaanse origine, zonder dat er een onderliggende hartaandoening aanwezig is. In dit overzichtsartikel van klinische gevallen bespreken we de etnische verschillen.

O. Marcovitch Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie A. de Meester Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie

Klinische gevallen

We presenteren hier drie klinische gevallen met een merkwaardig ecg, die worden besproken in die context van elektrocardiografische afwijkingen bij patiënten van Afrikaanse oorsprong.

Geval nr. 1: Een man (M.E.) afkomstig uit Sub-Saharisch Afrika, een roker van 34 jaar oud met hypertensie en overgewicht, wordt opgenomen met retrosternale pijn sinds een week, die sinds 24 uur verergert. Het 12 afleidingen-ecg toont een significante elevatie van het ST-segment van V1 tot V4 en in DI en aVL, en een omkering van de T-top in de onderste afleidingen (figuur 1). Er

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

253

Repolarisatiestoornissen op de ecg bij mannelijke patiënten van Afrikaanse afkomst

Figuur 1. 12 afleidingen-ecg van de patiënt

Figuur 2. 12 afleidingen-ecg van de patiënt

ledig normaal. Bij controle na een maand blijft het ecg identiek.

Geval nr. 2: Een patiënt van 40 jaar (Z.M.), afkomstig uit Zwart Afrika, wordt opgenomen voor aspecifieke thoracale pijn (precardiale pijn in rust, die niet verergert bij inspanning, maar wel bij palpatie en/of percussie). Het 12 afleidingen-ecg vertoont een significante elevatie in DII, van V2 tot V6 en in de onderste afleidingen, en een omkering van de T-top in aVL (figuur 2). Aangezien de klachten atypisch zijn, worden ondanks het ecg met vermoeden van een STEMI-infarct verdere onderzoeken uitgevoerd. De concentratie van ultragevoelig troponine in het bloed en de echografie van het hart blijken volledig normaal. Uit veiligheidsoverwegingen wordt een coronaire CT-scan uitgevoerd, die ook normaal is.

bestaat dus een sterk vermoeden van een STEMI-infarct. Er wordt snel een coronariografie uitgevoerd, die geen enkel stenoserend letsel in de coronairvaten toont, en een volstrekt normale ventrikelfunctie. Ook het verdere onderzoek dat vervolgens wordt uitgevoerd, is vol-

254

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

Geval nr. 3: Deze patiënt van 48 jaar, afkomstig uit West-Afrika, zonder coronaire risicofactoren, is op de dienst Spoedgevallen opgenomen voor atypische precardiale en epigastrische pijn, die verergerden tijdens de ademhaling, met vasovagale syncope. Zijn ecg vertoont een significante elevatie van V2

Repolarisatiestoornissen op de ecg bij mannelijke patiënten van Afrikaanse afkomst

tot V5, ook met vermoeden van een STEMI-infarct (figuur 3). De hartenzymen (ultragevoelig troponine) blijken normaal, net als de echocardiografie die bij opname wordt uitgevoerd. Uit een maag-darmonderzoek met echografie van de buik blijkt dat de atypische pijn te wijten is aan galstenen. Het ecg verandert niet in de loop van de opname.

Figuur 3. 12 afleidingen-ecg van de patiënt

Bespreking

Op een 12 afleidingen-ecg kan een myocardischemie tot uiting komen als veranderingen van het ST-segment en van de T-golf. De diagnose van een ACS van het type STEMI wordt gesteld bij een elevatie van het ST-segment in minstens twee aanpalende afleidingen.1 De AHATS (American Heart Association Task Force) heeft duidelijke diagnostische criteria opgesteld voor een elevatie van het ST-segment van ischemische oorsprong.1 In V2-V3 bedraagt die 0,2 mV voor mannen en 0,15 mV voor vrouwen. In alle andere afleidingen wordt die elevatie als pathologisch beschouwd als ze groter is dan 0,1 mV. Het ST-segment geeft de tijd weer tussen de depolarisatie en de repolarisatie van de ventrikels. Bij meer dan 75 % van de gezonde mensen is dat segment iso-elektrisch.2 De elevatie van het STsegment hangt over het algemeen samen met de breedte van het QRS-complex en wordt het vaakst gezien bij jonge, mannelijke patiënten. In die niet-pathologische situaties kan de elevatie tot 0,3-0,5 mV bedragen in V2 en V3 en tot 0,1 mV in de andere precardiale afleidingen.3-5 Ongeveer 1-10 % van de populatie vertoont een vroege repolarisatie en bijna 48 %6 van de patiënten die naar de dienst Spoedgevallen komen voor thoracale pijn, vertoont die variant van het normale.6, 7 In het geval van een myocardletsel wordt elke verstoring van het TQ-segment gecompenseerd met een elevatie van het ST-segment.3 Als er geen letsel is, is de oorsprong van die elevatie niet duidelijk.

Studies hebben aangetoond dat testosteron mogelijk een rol speelt in het verschil

in breedte van het ST-segment tussen mannen en vrouwen, maar dat verklaart de etnische verschillen niet.8-10 De elevatie van het ST-segment corrreleert trouwens niet met een hoger cardiovasculair risico, hoewel ze in zeldzame gevallen gepaard kan gaan met mogelijk fatale ritmestoornissen (ventrikelfibrillatie).11-13 Er zijn slechts weinig studies uitgevoerd naar de varianten van het normale op ecg’s van patiënten van Afrikaanse afkomst. Een studie die in Nigeria werd uitgevoerd bij 1 261 gezonde Afrikanen tussen 20 en 87 jaar heeft aangetoond dat de meeste van die patiënten een elevatie in V2 vertoonden die hoger was dan de diagnostische normen opgesteld door de AMA Task Force, en dat was zowel bij mannen als bij vrouwen het geval.14 Ashcroft vond een significante ST-elevatie bij 2,1 % van de Afrikaanse vrouwen en 0,9 % van de Indiase vrouwen die verder in goede gezondheid waren.15 Bij mannen neemt die prevalentie volgens diezelfde studie toe tot 18,1 % bij Afrikaanse patiënten en 13,6 % bij Indiase patiënten. In blanke populaties bedraagt ze ongeveer 6,4 %.4 Een recentere studie waarin het ecg van 238 mannen en

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

255

Repolarisatiestoornissen op de ecg bij mannelijke patiënten van Afrikaanse afkomst

vrouwen van Afrikaanse oorsprong zonder hartaandoening werd geanalyseerd, toonde een ST-elevatie in 24 % van de gevallen.16 Over het algemeen wordt het ecg vaker als ‘normaal’ beschouwd in blanke populaties (80 %) dan bij mannen van AfroAmerikaanse afkomst (70 %).17 De afwijkingen die worden teruggevonden zijn een omkering van de T-top, een brede R-golf, veranderingen van het ST-segment, of een ‘strain pattern’, dat wijst op linkerventrikelhypertrofie.18 Daarnaast mogen we niet vergeten dat er naast vroege repolarisatie een minder bekende entiteit bestaat die zich van die eerste onderscheidt door een omkering van de T-top. Naar schatting zouden 4 % van de mannen en 1 % van de vrouwen van Afrikaanse oorsprong die variant van het normale vertonen.19, 20 In andere populaties is die vorm zeer zeldzaam (0-0,7 %).20

Conclusies

Bij thoracale pijn op de dienst Spoedgevallen moet snel een 12 afleidingen-ecg worden afgenomen. Dat eenvoudige en goedkope onderzoek moet echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, want het kan aanleiding geven tot onnodige en mogelijk gevaarlijke behandelingen. De gebruikelijke diagnostische criteria voor een STEMI moeten dus voorzichtig worden toegepast bij patiënten van Afrikaanse oorsprong, vooral als die jong zijn en weinig coronaire risicofactoren hebben. Met die etnische verschillen moet rekening worden gehouden bij de toepassing van de diagnostische criteria voor STEMI.  Referenties

1 Wagner, G.S., Macfarlane, P., Wellens, H.J.J. et al, AHA/ ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part VI: Acute Ischemia/Infarction. Circulation, 2009, 119, e262-e270.

2 Sharkey, S.W., Berger, C.R., Brunette, D.D., Henry, T.D. Impact of the electrocardiogram on the delivery of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.

Am J Cardiol, 1994, 73, 550-553.

3 Wasserburger, R.H., Alt, W.J., Lloyd, C.J. The normal RS-T segment elevation variant. Am J Cardiol, 1961, 8, 184-192 4 Coppola G, Carita P, Corrado E, A. et al. ST segment

256

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

elevations: Always a marker of acute myocardial infarction?, Indian Heart J, 2013, 65, 412-423.

5 Agnola, D., Steg, P.G. Early repolarization syndrome; A frequent finding in young asymptomatic adults in the emergency room. Eur Heart J, (abst. Suppl) 1995, 16, 115.

6 Spodick, D.H. Differential characteristics of the electrocardiogram in early repolarization, and acute pericarditis. N Engl J Med, 1976, 295, 523-526.

7 Mehta, M.C., Jain, A.C. Early repolarization on scalar electrocardiogram. Am J Med Sci, 1995, 309, 305-311.

8 Bidoggia, H., Maciel, J.P., Capalozza, N., et al. Sex differences on the electrocardiographic pattern of cardiac repolarization: possible role of testosterone.

Am Heart J, 2000, 140, 678-685.

9 Zhang, Y., Ouyang, P., Post, W.S. et al. Sex-Steroid Hormones and Electrocardiographic QT-Interval Duration: Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey and the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Epidemiol, 2011, 174, 403-408.

10 Ezaki, K., Nakagava, M., Tanigushi, Y., et al. Gender differences in the ST segment—effect of androgendeprivation therapy and possible role of testosterone.

Circ J, 2010, 74, 2448.

11 Perez, M.V., Uberoi, A., Jain, N.A., Ashley, E., Turakhia, M.P., Froelicher, V. The prognostic value of early repolarization with ST-segment elevation in African Americans. Heart Rhythm, 2012, 9, 558-565.

12 Rosso, R., Glikson, E., Belhassen, B., Katz, A., Halkin, A., Steinvil, A., Viskin, S. Distinguishing “benign” from “malignant early repolarization”: the value of the STsegment morphology. Heart Rhythm, 2012, 9, 225229.

13 Tikkanen, J.T., Anttonen, O., Juhani Junttila, M. et al.

Long-Term Outcome Associated with Early Repolarization on Electrocardiography. N Engl J Med, 2009, 361, 2529-2537.

14 Macfarlane, P., Clark, E., Devine, B., Lloyd, S., Katibib, I. Normal limits of STj in African blacks- implications for ST-elevation myocardial infarction. J Electrocardiology, 2011, 44, e1–e64.

15 Ashcroft, M.T., Miller, G.J., Beadnell, H.M.S.G., Swan, A.V. A comparison of T-wave inversion, S-T elevation, and RS amplitudes in precordial leads of Africans and Indians in Guyan. Am Heart J, 1971, 81, 467-475.

16 Sliwa, K., Lee, G.A., Carrington, M.J., Obel, P., Okreglicki, A., Stewart, S. Redefining the ECG in urban South Africans: Electrocardiographic findings in heart disease-free Africans. Int J Cardiol, 2013, 167, 22042209.

17 Sutherland, S.E., Gazes, P.C., Keil, J.E., Gilbert, G.E., Knapp, R.G. Electrocardiographic abnormalities and 30-year mortality among white and black men of the Charleston Heart Study. Circulation, 1993, 88, 2685–2690.

18 Rautaharju, P.M., Zhang, Z.M., Haisty, W.K., et al.

Race- and Sex-Associated Differences in Rate-Adjusted QT, QT peak, ST Elevation and other Regional Measures of Repolarization: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. J Electrocardiol, 2014, 47, 342-350.

19 Chou, T.C., Ramaiah, L.S. Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1996, pp 119-125.

20 Roukoz, H., Wang, K. ST Elevation and Inverted T Wave as another Normal Variant Mimicking Acute Myocardial Infarction: The Prevalence, Age, Gender, and Racial Distribution. Ann Noninv Electrocardiol, 2011, 16, 64–69.

Fluid Management Injection System

L.BE.05.2015.2270

AVA 500 TABL

1505-NL204_Medrad Avanta_Advertentie_A4_v3.indd 1

20/05/15 11:26

Verband tussen het metabolisme en de plaatjesfunctie: naar een nieuw inzicht en detectie van het effect van trombine op de bloedplaatjes Shakeel Kautbally, Sophie Lepropre, Luc Bertrand, Sandrine Horman, Christophe Beauloye

Researchproject bekroond met de MEDA-prijs 2015 Inleiding Trombine, een sleutelelement in de stollingscascade, is een serineprotease die oplosbaar fibrinogeen omzet in onoplosbare fibrine (stolselvorming). Trombine versterkt de stollingscascade, maar is ook een krachtige plaatjesagonist. Vandaar dat er een nauwe link bestaat tussen de plaatjesaggregatie en de stolling. Die interactie is belangrijk voor de hemostase en vormt de hoeksteen van de pathofysiologie van arteriële en veneuze trombotische aandoeningen.1, 2 De eerste studies van ons laboratorium hebben het effect van trombine op door AMP geactiveerd proteïnekinase of AMPK in de bloedplaatjes onderzocht. Binding van trombine aan de PAR-1-receptor (protease activated receptor-1) activeert AMPK via een calciumafhankelijk mechanisme.

Mechanisme van activering van de plaatjes door trombine: sleutelrol van AMPK AMPK is een metabole sensor in de cel. Als de AMP-ATP-verhouding stijgt, wordt AMPK geactiveerd. AMPK stimuleert dan de katabole wegen (die ATP produceren) en remt de anabole wegen (die ATP verbruiken). Dat herstelt de energiebalans in de cel.3 Dit is onder meer aangetoond in het hart bij myocardischemie.4 AMPK speelt niet alleen een metabole rol, maar regelt ook het actinecytoskelet en controleert de celarchitectuur.6 Onze onderzoekspool heeft aangetoond dat trombine AMPK activeert, waarna AMPK het actinecyto­ skelet remodelleert (figuur 1). AMPK is een signalisatie-element dat onontbeerlijk is voor de inductie van secretie,

S. Kautbally S. Lepropre L. Bertrand S. Horman C. Beauloye Institut de Recherche Expérimental et Clinique (IREC), UCL, Bruxelles Pôle de Recherche Cardiovasculaire Correspondentie Pr C. Beauloye Institut de Recherche Expérimental et Clinique (IREC), UCL Pôle de Recherche Cardiovasculaire Avenue Hippocrate 55 1200 Bruxelles, Belgique Tel.: +32 (0)2 764 55 66 E-mail: christophe.beauloye@uclouvain.be

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

259

Verband tussen het metabolisme en de plaatjesfunctie: naar een nieuw inzicht en detectie van het effect van trombine op de bloedplaatjes

Figuur 1. Rol van AMPK bij de remodeling van het actinecytoskelet tijdens de plaatjesactivering Trombine PAR1

goede remodeling van het actinecytoskelet plaatsvindt.6 Naast regeling van het cytoskelet zou AMPK invloed kunnen uitoefenen op het energiemetabolisme van de plaatjes via een mechanisme dat we hieronder beschrijven.

ACC: acteur van de plaatjesfunctie?

pACC

AMPK

1. Schijfvormig

2. Bolvormig

3. Dendriform

Filopodia

4. Uitgespreid

Lamellipodia

PLAATJESACTIVERING Trombine klieft zijn PAR-1-receptor en zet zo een intracellulaire signalisatieweg in gang die uitmondt in activering van AMPK. AMPK controleert de remodeling van het actinecytoskelet die nodig is voor de plaatjesaggregatie. Geactiveerd AMPK fosforyleert het acetyl-coA-carboxylase (ACC), het preferentiële substraat van AMPK. De foto’s tonen met falloïdine gemarkeerde plaatjes. Falloïdine is een molecuul met een hoge affiniteit voor actine.6 Ze tonen de vorming van filopodia en lamellipodia (aangeduid met pijltjes), die de overgang van de basale discusvorm naar een bolvorm en daarna een meer uitgespreide vorm tijdens de plaatjesactivering karakteriseert.

aggregatie en retractie van de plaatjesprop in respons op trombine.6 De eiwitten van het cytoskelet waar AMPK op inwerkt en die een rol spelen bij de remodeling, zijn ‘vasodilator-stimulated phosphoprotein’ (VASP), de lichte myosineketens (MLC) en cofiline. VASP regelt de polymerisatie van actine7, 8 in de vorm van filopodia. MLC controleert de contractie van het cytoskelet en speelt dan ook een centrale rol bij de vormveranderingen en het centraliseren van de secretiegranulen van de plaatjes.9 Cofiline is een depolymeriserende factor die de vorming van lamellipodia tijdens de plaatjesactivering regelt.10 Bij remming of in afwezigheid van AMPK zal er minder plaatjesaggregatie optreden in respons op trombine, waardoor er geen

260

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

ACC is een enzym dat de carboxylering van acetyl-coA tot malonyl-coA katalyseert (figuur 2). ACC speelt dus een rol tijdens de eerste fase van de synthese van de vetzuren in de lipogene weefsels.

Malonyl-coA kan ook de instroom van vetzuren in de mitochondria controleren en zo hun oxidatie regelen. De activiteit van ACC wordt geregeld door fosforylering. ACC is het preferentiële substraat van AMPK. Als ACC door AMPK wordt gefosforyleerd, verliest het zijn activiteit.

Zoals al vermeld, leidt een stimulering door trombine tot activering van AMPK en zodoende tot fosforylering van ACC. De rol van ACC bij de plaatjesaggregatie is nog niet onderzocht. Aangezien vetzuren en lipiden een belangrijke rol spelen in de plaatjes, zou het goed zijn om de impact van controle van de fosforylering van ACC te onderzoeken.

Vetten hebben drie belangrijke functies: energiereserve, signalisatie en een structurele rol (figuur 2).

Vetzuren in de vorm van triglyceriden vormen een energiereserve. Naast glucose en glutamine zijn ze essentieel voor een maximale activering van de plaatjes.11 De lipiden in bloedplaatjes zijn vooral fosfolipiden. Fosfatidylcholines en sfingomyelines zijn vooral aanwezig op het buitenoppervlak van de plasmamembraan. Het binnenoppervlak bestaat uit fosfatidylethanolamines en fosfatidylserines (FS). Bij activering wordt die asymmetrische distributie verbroken en komen de fosfatidylethanolamines en de fosfatidylserines aan het buitenoppervlak piepen. Dat fenomeen is cruciaal. De fosfatidylserines vormen immers

Verband tussen het metabolisme en de plaatjesfunctie: naar een nieuw inzicht en detectie van het effect van trombine op de bloedplaatjes

een platform waarop de stollingscascade lokaal wordt geactiveerd, en dragen zo bij tot de procoagulerende werking van de plaatjes.12

Fosfatidylinositolen worden gekliefd na activering van plaatjesreceptoren. Dat leidt tot de productie van 1,2-diacylglycerol (DAG), dat proteïnekinase C activeert, en inositol-1,4,5-trisfosfaat (IP3), dat een massale instroom van calcium in de cellen bewerkstelligt. De combinatie van beide zet de plaatjesactivering in gang.13 Plaatjes bevatten bovendien neutrale vetten zoals cholesterol en sfingomyelines, die in de membraan ‘lipidenvloten’ vormen. Die laatste zorgen voor een hergroepering van bepaalde plaatjes­ receptoren op de membraan en faciliteren de activering van de plaatjes.14 Een verandering van de lipidensamenstelling van de plaatjes mettertijd zou dus invloed kunnen hebben op de respons van de plaatjes op agonisten.

Gefosforyleerd ACC: teken van activering van plaatjes door trombine?

Onze groep heeft ex vivo aangetoond dat trombine de enige plaatjesagonist is die AMPK activeert. Geactiveerd AMPK fosforyleert het ACC, het preferentiële substraat van AMPK6 (figuur 3).

acetyl-CoA ACC

MCD regulator

malonyl-CoA

Vetzuren

Structuur Fosfolipiden waarvan fosfatidylserines

substraat

Energiemetabolisme

Signaliseringsmoleculen DAG, IP3, TXA2, Cholesterol, sfingomyeline, PGE2

PROCOAGULERENDE WERKING VAN DE PLAATJES

PLAATJESACTIVERING

Acetyl-coA is een precursor van de synthese van vetzuren. De beperkende stap daarvan wordt gekatalyseerd door acetyl-coA-carboxylase (ACC). Malonyl-CoA zou de plaatjesfuncties kunnen controleren via regeling van het vetzuurmetabolisme of als precursor voor de synthese van vetzuren.

De lipiden vervullen drie functies: structurele rol, signalisatie en energiereserve. MCD (malonyl-coAdecarboxylase), DAG (1,2-diacylglycerol), IP3 (inositol-1,4,5-trisfosfaat), TXA2 (tromboxaan A2), Xol (cholesterol), PGE2 (prostaglandine E2).

Figuur 3. Activering van AMPK door verschillende plaatjesagonisten 2.0

Relatieve fosforylering van ACC

Bij klieving van bepaalde fosfolipiden door fosfolipasen komen veel vetzuren vrij. Het belangrijkste vetzuur qua plaatjessignalisatie is arachidonzuur, waaruit tromboxaan A 2 (TXA 2) wordt gevormd.

TXA 2 is een belangrijke agonist die de plaatjesactivering versterkt. Aspirine remt de plaatjes via remming van het cyclooxygenase, het enzym dat noodzakelijk is voor de productie van tromboxanen en prostaglandines. De prostaglandines E2 (PGE2) hebben proaggregerende (in lage concentratie) of aggregatieremmende (in hoge concentratie) effecten.

Figuur 2. Rol van vetzuren bij de plaatjesactivering

1.5

1.0

0.0

0 .01 .03 .1 .3 1 0 .1 .3 1 3 10 0 .5 1 2.5 5 10 0 2.5 5 10 25 50

Trombine (U/ml)

U46619 (µM)

Collageen (µg/ml)

ADP (µM)

Humane plaatjes werden behandeld met verschillende concentraties van trombine, U46619, een tromboxaananaloog, collageen of ADP. Fosforylering van ACC, een marker van activering van het AMPK, werd geëvalueerd door immunodetectie en werd ook kwantitatief gemeten. De gegevens worden uitgedrukt in gemiddelden ± SEM, n = 3. *p < 0,05 en ***p < 0,001 ten opzichte van de overeenstemmende controlewaarden. Figuur aangepast naar Onselaer et al.6

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

261

Verband tussen het metabolisme en de plaatjesfunctie: naar een nieuw inzicht en detectie van het effect van trombine op de bloedplaatjes

Figuur 4. Vergelijking van gefosforyleerd ACC bij een gegeven patiënt onder ECC en postoperatief A

Post-operatief Op Intensieve zorgen

Extracorporele circulatie

4u

TROMBINE

B

ECC pACC Controle van de lossing

Postoperatief

Herstel van de coagulatie TROMBINE

C

Relatieve fosforylering van het ACC

HEPARINE Stopzetten van de coagulatie

1.5

*

1.0

0.5

0

ECC

Post-operatief

Er werden bloedmonsters afgenomen bij eenzelfde patiënt tijdens extracorporale circulatie (heparine) en 4 uur na de operatie (na correctie van de stollingsparameters) (A). Fosforylering van ACC werd geanalyseerd met immunoblot (B) en kwantitatief gemeten (C). De fosforylering nam significant toe na herstel van de stolling na de operatie (vorming van trombine). De gegevens worden uitgedrukt als gemiddelden ± SEM, n = 6. *p < 0,05 in vergelijking met de waarden tijdens ECC (extracorporale circulatie).

Om na te gaan of een fosforylering van het ACC in de plaatjes specifiek trombineactiviteit in vivo weerspiegelt, hebben we de fosforylering van het ACC onderzocht bij patiënten die hart­ chirurgie moesten ondergaan onder extracorporale circulatie (ECC). Tijdens de operatie kregen de patiënten heparine in hoge dosis om de vorming van trombine te blokkeren en stolselvorming in het circuit te verhinderen. Zo hebben we de fosforylering van het ACC van eenzelfde patiënt kunnen analyseren in twee extreme omstandigheden wat de vorming van trombine betreft: onder EEC (in aanwezigheid van heparine) en na postoperatief herstel van de stollingsparameters (na neutralisering van heparine). Zo hebben we vastgesteld dat de mate van

262

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

fosforylering van het ACC sterk stijgt na de operatie (figuur 4). De mate van fosforylering van het ACC weerspiegelt de trombinevorming in vivo. Trombine activeert zowel de stollingscascade als de bloedplaatjes om de hemostase te verzekeren.

Er bestond nog geen test om de trombinevorming in vivo in de courante praktijk te meten. Vaak worden daarvoor routinestollingstests (ACT, TT, INR, D-dimeren, fibrinogeen) en de ROTEM gebruikt, maar die weerspiegelen de trombinevorming in vivo niet direct.

Wij denken dat gefosforyleerd ACC in de plaatjes een specifieke marker van trombinevorming is. Naast zijn rol bij de hemostase is een persisterende vorming

Verband tussen het metabolisme en de plaatjesfunctie: naar een nieuw inzicht en detectie van het effect van trombine op de bloedplaatjes

van trombine essentieel bij de pathofysiologie van atherotrombose en met name van een acuut coronair syndroom (ACS). Fosforylering van ACC zou een biomarker kunnen zijn om patiënten op te sporen die trombine blijven vormen in diverse pathologische situaties.

Conclusie

AMPK controleert het actinecytoskelet.

De AMPK-signalisatieweg wordt geactiveerd door trombine en is een sleutelelement bij de aggregatie, de secretie en de retractie van de plaatjesprop. In tegenstelling tot andere agonisten activeert trombine de AMPK-signalisatieweg, en dat leidt tot fosforylering van het ACC. Wij veronderstellen daarom dat gefosforyleerd ACC gebruikt zou kunnen worden als potentiële marker van trombinevorming en plaatjesactivering.  Referenties

1 Sevitt, S. The structure and growth of valve-pocket thrombi in femoral veins. J Clin Pathol, 1974, 27 (7), 517-528.

2 Bajd, F., Vidmar, J., Fabjan, A., Blinc, A., Kralj, E., Bizjak, N. et al. Impact of altered venous hemodynamic conditions on the formation of platelet layers in thromboemboli. Thromb Res, 2012, 129 (2), 158-163.

3 Hardie, D.G., Ross, F.A., Hawley, S.A. AMPK: a nutrient and energy sensor that maintains energy homeostasis. Nat Rev Mol Cell Biol, 2012, 13 (4), 251-262.

4 Marsin, A.S., Bertrand, L., Rider, M.H., Deprez, J., Beauloye, C., Vincent, M.F. et al. Phosphorylation and activation of heart PFK-2 by AMPK has a role in the stimulation of glycolysis during ischaemia. Curr Biol, 2000, 10 (20), 1247-1255.

5 Horman, S., Morel, N., Vertommen, D., Hussain, N., Neumann, D., Beauloye, C. et al. AMP-activated protein kinase phosphorylates and desensitizes smooth muscle myosin light chain kinase. J Biol Chem, 2008, 283 (27), 18505-18512.

6 Onselaer, M.B., Oury, C., Hunter, R.W., Eeckhoudt, S., Barile, N., Lecut, C. et al. The Ca(2+) /calmodulindependent kinase kinase beta-AMP-activated protein kinase-alpha1 pathway regulates phosphorylation of cytoskeletal targets in thrombin-stimulated human platelets. J Thromb Haem: JTH, 2014, 12 (6), 973-986.

7 Hansen, S.D., Mullins, R.D. VASP is a processive actin polymerase that requires monomeric actin for barbed end association. J Cell Biol, 2010, 191 (3), 571-584.

8 Pula, G., Schuh, K., Nakayama, K., Nakayama, K.I., Walter, U., Poole, A.W. PKCdelta regulates collageninduced platelet aggregation through inhibition of VASP-mediated filopodia formation. Blood, 2006, 108 (13), 4035-4044.

9 Johnson, G.J., Leis, L.A., Krumwiede, M.D., White, J.G. The critical role of myosin IIA in platelet internal contraction. J Thromb Haem: JTH, 2007, 5 (7), 1516-1529.

10 Pandey, D., Goyal, P., Dwivedi, S., Siess, W. Unraveling a novel Rac1-mediated signaling pathway that regulates cofilin dephosphorylation and secretion in thrombin-stimulated platelets. Blood, 2009, 114 (2), 415-424.

11 Kramer, P.A., Ravi, S., Chacko, B., Johnson, M.S., Darley-Usmar, V.M. A review of the mitochondrial and glycolytic metabolism in human platelets and leukocytes: Implications for their use as bioenergetic biomarkers. Redox Biol, 2014, 2, 206-210.

12 Clark, S.R., Thomas, C.P., Hammond, V.J., Aldrovandi, M., Wilkinson, G.W., Hart, K.W. et al. Characterization of platelet aminophospholipid externalization reveals fatty acids as molecular determinants that regulate coagulation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2013, 110 (15), 5875-5880.

13 Min, S.H., Abrams, C.S. Regulation of platelet plug formation by phosphoinositide metabolism. Blood, 2013, 122 (8), 1358-1365.

14 O’Donnell, V.B., Murphy, R.C., Watson, S.P. Platelet lipidomics: modern day perspective on lipid discovery and characterization in platelets. Circulation Research, 2014, 114 (7), 1185-1203.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

263

De renineangiotensinesysteem bij een gerichte behandeling van patiënten met hypertensie Laurent Vroonen, Tine De Backer 20 % van de volwassenen vertoont hypertensie. Jaarlijks sterven er wereldwijd 7,1 miljoen mensen aan de gevolgen van hypertensie. Hypertensie is dus een grote therapeutische uitdaging. De therapeutische doelstellingen worden bovendien zelden bereikt. Op het laatste congres van de ESH, dat in juni in Milaan heeft plaatsgevonden, werd een symposium gehouden over de vasculaire gevolgen van hypertensie en de verschillende therapeutische mogelijkheden waarover we nu beschikken.

1 Hypertensie en vasculaire repercussies Stefano Taddei besprak in het eerste gedeelte van het symposium het belang van twee factoren die schadelijk zijn voor de slagaders: stijfheid van de slagaders (waardoor de perifere weerstand stijgt) en endotheliale disfunctie (werkt de ontwikkeling van atherosclerose in de hand). Een verhoogde polsdruk (PP) is een risicofactor voor optreden van cardiovasculaire accidenten. Een hoge PP is immers een marker van stijve slagaders.

Echter, eerst worden de slagaders stijver en pas daarna begint de PP te stijgen (Framingham Heart Study 2010).

De eerste proeven in 1898 op extracten van nierschors van konijnen en de ontdekking in de jaren vijftig van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) hebben ons een beter inzicht gegeven in de rol van die as bij hypertensie. Het RAAS is dan ook snel een ideale therapeutische target gebleken. In het midden van de jaren zeventig werden de eerste remmers van het angio­tensine­ converterende enzym (ACE-remmers) ontwikkeld. ACE-remmers verlagen de hoeveelheid angiotensine II en verlagen zo de bloeddruk. Studies zoals EUROPA en PROGRESS, die het effect van perindopril op stabiel coronairlijden en het

L. Vroonen CHU de Liège Service d’Endocrinologie T. De Backer UZ Gent Dienst voor Cardiologie Correspondentie Dr L. Vroonen CHU de Liège Service d’Endocrinologie Avenue de l’hôpital 1 4000 Liège Tel: +32 (0)4 366 70 83 Fax: +32 (0)4 366 72 61

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

265

De renine-angiotensineas bij een gerichte behandeling van patiënten met hypertensie

Tabel 1. Effecten van bradykinine en angiotensine II eNOS = endothelial nitric oxide synthase t-PA = tissue plasminogen activator PAI-1 = plasminogen activator inhibitor-1

Effecten die worden gemedieerd door bradykinine

Effecten die worden gemedieerd door angiotensine II

vasodilatatie

vasoconstrictie

remming van de adhesie van monocyten

adhesie van monocyten

toename van het eNOS toename van t-PA en de fibrinolyse

groei, proliferatie en migratie van gladdespiercellen groei, proliferatie en migratie van gladdespiercellen

antiremodelingeffect

afbraak van de matrix

antioxiderend effect

productie van vrije radicalen

behoud van de endotheelfunctie

endotheeldisfunctie

Tabel 2. Effecten van remmers van het RAAS op de cardiovasculaire sterfte Naar (1)

ACE-remmer

ARB

RAAS

totale sterfte

67

335

113

cardiovasculaire sterfte

116

409

170

myocardinfarct

80

338

117

CVA

337

131

203

risico op recidief van cerebrovasculair accident (CVA) hebben onderzocht, hebben onverwacht aangetoond dat ACEremmers ook gunstige effecten hebben die niet afhangen van de bloeddruk­ controle. ACE-remmers verhogen het bradykininegehalte. Het is bewezen dat bradykinine hartbeschermende effecten heeft (vasodilatatie, een antioxiderend effect…) (tabel 1).

De PERTINENT-studie, een substudie van de EUROPA-studie, heeft ons een beter inzicht gegeven in de directe gunstige effecten van perindopril: perin­ dopril verbetert de endotheelfunctie, vermindert niet-verkalkte atheroom­ platen (PERSPECTIVE) en vermindert de apoptose van het endotheel.

266

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

2 Zijn remmers van het angiotensineconverterende enzym en angiotensinereceptorantagonisten gelijk?

Angiotensine II-receptorantagonisten (ARB) blokkeren het RAAS op het niveau van de AT1-angiotensinereceptor.

Sinds het midden van de jaren negentig zijn meerdere ARB ontwikkeld. Er werd veel verwacht van die nieuwe farmacotherapeutische groep bij de behandeling van hypertensie. De resultaten van meerdere cohortonderzoeken hebben echter twijfel gezaaid. Sartanen verlagen het risico op CVA in vergelijking met een placebo, maar hebben geen invloed op de sterfte of het risico op myocardinfarct. In vergelijking met andere antihypertensiva verhogen ze het risico op myocardinfarct.

Ondanks een positieve tendens kon een studie van de werkzaamheid van ARB met een PROBE-opzet niet aantonen dat sartanen beter zijn dan een placebo of andere antihypertensiva wat betreft cardiovasculaire sterfte.

Een meta-analyse van 18 prospectieve studies (7 ACE-remmers - 11 ARB) heeft het effect van renine-angiotensinesysteeminhibitoren op de cardiovasculaire sterfte en de incidentie van myocardinfarct en CVA onderzocht met bepaling van het aantal patiënten dat behandeld moet worden (NNT, number needed to treat) om een gunstig effect te verkrijgen.

Tabel 2 toont de resultaten van die metaanalyse.

3 Combinatie van geneesmiddelen: wat te kiezen?

Alle studies tonen aan dat het belangrijk is om hypertensie tijdig te behandelen en om snel een combinatie van geneesmiddelen voor te schrijven. Er is echter minder eensgezindheid over welke geneesmiddelen je het best combineert.

Neil R. Poulter moest vaststellen dat het NICE (National Institute for Health and Care Excellence), de ESH-ESC (Europe-

De renine-angiotensineas bij een gerichte behandeling van patiënten met hypertensie

an Society of Hypertension - European Society of Cardiology), de ASH-ISH (American Society of Hypertension International Society of Hypertension) en het JNC 8 (Eight Joint National Committee) nogal van mening verschillen wat dat betreft (tabel 3).

Meerdere studies hebben het nut van een combinatie van twee antihypertensiva onderzocht: • De LIFE-studie heeft atenolol vergeleken met losartan. Losartan verlaagde het risico op CVA en het cardiovasculaire risico (in de subgroep van dia­ betes­patiënten) meer dan atenolol.

• De PROGRESS-studie heeft aangetoond dat perindopril het risico op recidief van een CVA verlaagt bij patiënten met of zonder hypertensie.

De resultaten waren nog beter met een combinatie van perindopril en indapamide.

• De HYVET-studie heeft aangetoond dat indapamide al dan niet in combinatie met perindopril versus placebo een cardiovasculaire bescherming biedt bij 80-plussers.

• De ASCOT-studie heeft aangetoond dat de combinatie amlodipine/perindopril een betere cardiovasculaire bescherming biedt dan de combinatie atenolol/thiazide.

• De ACCOMPLISH-studie tot slot heeft een combinatie van een calciumantagonist (CA) en een ACE-remmer vergeleken met een combinatie van een ACE-remmer en hydrochloorthiazide.

De incidentie van myocardinfarct en cardio­ vasculaire accidenten was significant lager met de combinatie van een CA en een ACE-remmer.

Verdecchia heeft in 2005 een metaanalyse gepubliceerd van 28 studies.2 Die meta-analyse bevestigde dat ACEremmers een direct cardiovasculair beschermend effect hebben, los van de verbetering van de bloeddruk. Calciumantagonisten blijken een direct gunstig

Tabel 3. Richtlijnen voor een bitherapie A = ACE-remmer of ARB C = calciumantagonist D = diureticum (thiazide of thiazideachtig)

NICE

ESH-ESC

ASH-ISH

JNC8

A+C

A+C

Zwarten

Zwarten

A+D

A+C

C+D

C+D

A+D C+D Niet-zwarten

Niet-zwarten

A+C

A+C

A+D

A+D C+D

effect te hebben op de incidentie van neurovasculaire accidenten.

De British Hypertension Society stelt daarom voor om stapsgewijs te werk te gaan: • 1e stap: gebruik van een ACE-remmer (of een goedkope ARB) voor de leeftijd van 55 jaar en een CA na de leeftijd van 55 jaar en bij patiënten van Afrikaanse origine, ongeacht de leeftijd • 2e stap: combinatie ACE-remmer - CA • 3e stap: toevoeging van een thiazide­ diureticum • 4e stap: in geval van resistentie verhoging van de dosering van diuretica of toevoeging van een alfa- of een bètablokker.

Secundaire hypertensie uitsluiten.

Als de bloeddruk onvoldoende onder controle is met een combinatie van twee antihypertensiva, is een tritherapie geïndiceerd, en die moet altijd een diureticum bevatten. Er is wel nog discussie over welk diureticum je dan het best gebruikt.

Thiazidediuretica in lage dosering zouden niet beter zijn dan placebo en zouden minder goed beschermen dan andere diuretica. Hogere doseringen van thiazidediuretica, chloortalidon en indapamide hebben wel een gunstig effect.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

267

De renine-angiotensineas bij een gerichte behandeling van patiënten met hypertensie

Conclusie Hypertensie heeft epidemische proporties aangenomen. Ongecontroleerde hypertensie verhoogt het risico op cardiovasculaire complicaties. Om dergelijke complicaties te vermijden, moet men hypertensie snel behandelen en vaak moet een combinatie van twee of drie antihypertensiva voorgeschreven worden om de therapeutische doelstellingen te bereiken.

Grote studies onderstrepen het belang van een eerstelijnstherapie met ACEremmers of ARB (indien contra-indicatie voor een ACE-remmer). Zo nodig, lijkt het logisch om een CA toe te voegen.

Calciumantagonisten blijken immers een neurovasculaire bescherming te bieden,

ongeacht de bloeddrukcontrole. Als je thiazidediuretica voorschrijft, moet je een voldoende hoge dosering voorschrijven.

Het gebruik van een combinatiepreparaat biedt tal van voordelen (therapietrouw, kosten-batenverhouding).  Referenties 1

Brugts, J.J., van Vark, L., Akkerhuis, M., Bertrand, M., Fox, K., Mourad, J.J., Boersma, E. Impact of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and major cardiovascular endpoints in hypertension: A numberneeded-to-treat analysis. Int J Cardiol, 2015, 181, 425-429.

2 Verdecchia, P., Reboldi, G., Angeli, F., Gattobigio, R., Bentivoglio, M., Thijs, L., Staessen, J.A., Porcellati, C. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention. Hypertension, 2005, 46 (2), 386392.

Medegedeeld

Daiichi Sankyo Company, Limited (hierna Daiichi Sankyo) heeft recentelijk bekendgemaakt dat de Europese Commissie (EC) goedkeuring heeft gegeven voor het op de markt brengen van LIXIANA (edoxaban), een orale, eenmaaldaagse selectieve factor Xa-remmer voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) met één of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere beroerte of transient ischaemic attack (TIA) en voor de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE), en preventie van recidiverende DVT en LE bij volwassenen.

268

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

BE/PRA 151408 09/2015

dabigatran etexilate

www.pradaxa.be

‘When the going gets tough, the tough get going’ Philippe Delmotte, Alexandre Persu Die raadselachtige zin, toegeschreven aan de Amerikaanse zakenman en politicus Joseph P. Kennedy (vader van president John F. Kennedy), die je zou kunnen vertalen als ‘als de situatie moeilijk wordt, schieten de sterken in actie’, is gekozen als titel voor een minisymposium dat de firma’s DaiichiSankyo en Menarini gehouden hebben tijdens het 25ste congres van de Europese Vereniging voor Hypertensie, dat in Milaan heeft plaatsgevonden van 12 tot 15 juni 2015.

Inleiding

Hypertensie is een groot probleem voor de eerstelijnsartsen, niet alleen gezien het grote aantal patiënten met hypertensie, maar ook gezien de begeleidende comorbiditeit en de wisselende respons op antihypertensiva.

Prof. Massimo Volpe (Rome, Italië) herinnerde eraan dat het percentage controle van hypertensie in Europa nog altijd duidelijk te laag is, ongeveer 32,1 % tot 47,5 % naargelang van het land,1 en dat vaak (terecht of ten onrechte) een diagnose van resistente hypertensie wordt gesteld bij patiënten met een hypertensie die moeilijk te controleren is.

Klinische casus

Prof. Josep Redon (Valencia, Spanje) illustreerde dat vervolgens met een klinische casus. Het ging om een 58-jarige man bij wie hypertensie werd gediagnosticeerd ongeveer 10 jaar eerder en die momenteel werd

behandeld met amlodipine 10 mg/d.

Zijn vader vertoonde hypertensie en nierinsufficiëntie. De patiënt zelf rookte niet meer sinds 5 jaar, dronk slechts af en toe alcohol en leidde een zittend leven. Hij had geen symptomen en het klinische onderzoek toonde geen bijzonderheden behalve een bloeddruk van 162/98 mmHg (gemiddelde van 3 metingen), een body mass index van 31 kg/m² en een middelomtrek van 103 cm.

Ph. Delmotte CHU Ambroise Paré, Mons Service de Cardiologie A. Persu Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles Service de pathologie cardiovasculaire Correspondentie Dr Ph. Delmotte CHU Ambroise Paré Service de Cardiologie Boulevard Président Kennedy 2 7000 Mons Tel.: +32 (0)65 41 38 19 Fax: +32 (0)65 41 40 69 E-mail: philippe.delmotte@hap.be

Conform de gezamenlijke richtlijnen van de Europese Vereniging voor Hypertensie en de Europese Vereniging voor Cardiologie2 en om het totale cardiovasculaire risico te evalueren en eventuele tekenen van eindorgaanaantasting op te sporen, werden verschillende aanvullende onderzoeken uitgevoerd.

Het bloedonderzoek toonde een serumcreatinine van 1,3 mg/dl, een glomerulusfiltratiesnelheid van 53 ml/min./1,73 m²,

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

271

‘When the going gets tough, the tough get going’

Tabel 1. Factoren die kunnen interfereren met de werkzaamheid van antihypertensiva Overmatige zoutinname Geneesmiddelen die de BD direct verhogen: NSAID’s met inbegrip van COX-2selectieve remmers en aspirine, sympathicomimetica, stimulerende middelen, orale anticonceptiva, ciclosporine, erytropoëtine Alcohol Zoethout Plantenmengsels (Ephedra/ma huang)

Tabel 2. Belangrijkste factoren die de therapietrouw beïnvloeden Patiëntgebonden factoren

Apothekergebonden factoren

Ziektegebonden factoren

Perceptie van de ziekte en van de ernst ervan door de patiënt Aantal doses per dag, duur van de behandeling, bijwerkingen

Aan de behandeling gerelateerde factoren Artsgebonden factoren Apothekergebonden factoren

Informatie en uitleg die de arts geeft Bevestiging van de informatie van de arts, controle op hernieuwing van de voorschriften

een urinezuurgehalte van 7,8 mg/dl, een glykemie van 112 mg/dl, een HbA1cgehalte van 6,1 % en normale serum­ lipiden behalve een HDL-cholesterol van 35 mg/dl. Bij een orale glucosetolerantietest bedroeg de glykemie na 2 uur 141 mg/dl.

Het elektrocardiogram in rust toonde een linkerventrikelhypertrofie zonder tekenen van overbelasting. Een transthoracale echocardiografie bevestigde de LVH; de linkerventrikelejectiefractie bedroeg 50 % en de linkerventrikel­ massa-index 144 g/m².

272

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

de huidige monotherapie: gemiddelde 24 uurs-BD 149/92 mmHg, gemiddelde BD overdag 156/97 mmHg en gemiddelde BD ‘s nachts 142/89 mmHg. Samengevat vertoonde de patiënt een residuele graad 2-hypertensie gecompliceerd met een lichte tot matige nierinsufficiëntie en microalbuminurie, glucose-intolerantie en een lage HDLcholesterol. Het totale cardiovasculaire risico was hoog volgens de stratificatie van de Europese richtlijnen2: het absolute cardiovasculaire risico werd geraamd op 5-8 % volgens de SCORE-tabellen en op 20-30 % volgens Framingham.

De patiënt kreeg stellig de raad om de niet-farmacologische maatregelen beter na te leven en olmesartan 40 mg werd toegevoegd aan de behandeling met amlodipine 10 mg.

Op spreekuur vier weken later bedroeg de BD 158/101 mmHg en werd hydrochloorthiazide 25 mg aan de twee andere antihypertensiva toegevoegd.

Nog vier weken later was de BD van de patiënt bij meting in de praktijkruimte nog altijd 152/96 mmHg. Er werd dan ook een resistente hypertensie vermoed en de patiënt werd verwezen naar een gespecialiseerd spreekuur voor hypertensie.

Prof. Michel Burnier (Lausanne, Zwitserland) besprak dan welk beleid wenselijk is bij deze patiënt met een ogenschijnlijk resistente hypertensie.

Bij urineonderzoek werd een microalbuminurie (albumine-creatinineverhouding 87 mg/g) vastgesteld.

Volgens de definitie van resistente hypertensie van de Europese richtlijnen2 voldoet de patiënt inderdaad aan de criteria.

Maar heeft hij wel degelijk een resistente hypertensie of lijkt het maar zo?

Een ambulante bloeddrukmeting bevestigde de persisterende hypertensie, die onvoldoende onder controle was met

De prevalentie van resistente hypertensie varieert naargelang van de onderzochte populatie en de mate van medische scree-

‘When the going gets tough, the tough get going’

ning, maar bij analyse van een groot Amerikaans register vertoonde bijna 9 % van de volwassenen met hypertensie en bijna 13 % van de volwassenen met een behandelde hypertensie een therapie­ resistente hypertensie.3 De diagnose van hypertensie werd bevestigd bij ambulante bloeddrukmeting.

Dat sluit dus een ‘wittejashypertensie’ of ‘pseudoresistente’ hypertensie uit.

Pseudoresistente hypertensie is een frequent fenomeen met een prevalentie van 35-40 %.4 De drie geneesmiddelen werden in een correcte dosering toegediend.

Je moet dan de volgende vragen stellen: zijn er factoren die kunnen interfereren met de werkzaamheid van de antihypertensiva? Neemt de patiënt zijn geneesmiddelen wel goed in? Zou het kunnen gaan om een secundaire hypertensie?

Bij anamnese vinden we geen factoren terug die zouden kunnen interfereren met de werkzaamheid van de antihypertensiva (tabel 1).

De vraag is dus of de patiënt zijn geneesmiddelen wel inneemt. De meeste experts zijn het erover eens dat een slechte therapietrouw een van de belangrijkste oorzaken, zo niet de belangrijkste oorzaak van ogenschijnlijk resistente hypertensie is. De therapietrouw neemt af naarmate de patiënt vaker geneesmiddelen moet innemen5 en na verloop van tijd.6 Tabel 2 toont de belangrijkste factoren die de therapietrouw beïnvloeden.

Er bestaan meerdere methoden om de therapietrouw te evalueren, van eenvoudige (ondervraging van de patiënt, vragenlijst van Morisky7) tot zeer complexe en/of experimentele (observatie in het ziekenhuis, gebruik van elektronische pillendoosjes,8 bepaling van de concentratie van de geneesmiddelen of biomarkers in lichaamsvochten).

Figuur 1. Vragenlijst van Morisky7 Vergeet u soms om uw geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk in te nemen?

Zijn er de laatste twee weken dagen geweest dat u uw medicatie tegen hoge bloeddruk niet hebt ingenomen?

Hebt u de behandeling tegen hoge bloeddruk nooit verminderd of stopgezet zonder dat te melden aan uw arts omdat u zich minder goed voelde als u de medicatie innam?

Vergeet u soms uw geneesmiddelen mee te nemen als u op reis gaat of niet thuis bent?

Hebt u gisteren uw geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk ingenomen?

Hebt u gisteren uw geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk ingenomen?

Sommige mensen hebben het echt moeilijk om elke dag geneesmiddelen in te nemen. Is dat ook bij u het geval?

Hoe vaak hebt u het moeilijk om eraan te denken al uw geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk in te nemen?

Onze patiënt behaalde een lage score op de vragenlijst van Morisky (figuur 1).

We hebben telefonisch contact genomen met zijn apotheker. Die bevestigde ons dat de patiënt nooit meer was teruggekomen met een voorschrift voor nieuwe dozen van geneesmiddelen.

Conclusie

Prof. Massimo Volpe (Rome, Italië) zei dat uiteindelijk werd beslist om de therapieontrouwe patiënt meer informatie te geven over de niet-farmacologische maatregelen die hij zou moeten volgen, en om hem te vragen zelf zijn bloeddruk thuis te meten. Om de bloeddrukverlagende behandeling te vereenvoudigen, hebben we de patiënt een vast combinatiepreparaat van olmesartan 40 mg/amlodipine 5 mg/hydrochloorthiazide 12,5 mg voorgeschreven.

Vier weken later had hij op spreekuur een BD van 136/82 mmHg. Dankzij een goed gesprek met de patiënt, door de patiënt te betrekken bij zijn behandeling (zelfmeting van de bloeddruk) en door combinatie van drie geneesmiddelen in één tablet is de therapietrouw van de

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

273

‘When the going gets tough, the tough get going’

patiënt dus blijkbaar snel verbeterd. De literatuurgegevens bevestigen dat.9, 10 Zes maanden later bedroeg de BD met diezelfde drievoudige combinatie 138/80 mmHg op spreekuur en 129/76 mmHg thuis. Dat bevestigde dus de goede therapietrouw op middellange termijn.

We hebben de bloeddruk bij die patiënt dus onder controle kunnen krijgen door de therapietrouw te controleren en de behandeling te vereenvoudigen. 

4

5 6

7

8

Referenties 1

Banegas, J.R., Lopez-Garcia, E., Dallongeville, J., Guallar, E., Halcox, J.P. et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study.

Eur Heart J, 2011, 32 (17), 2143-2152.

2 Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti, A. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2013, 31, 1281-1357.

3 Persell, S.D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension, 2011, 57, 1076-1080.

274

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

9

10

De la Sierra, A., Segura, J., Banegas, J.R., Gorostidi, M., de la Cruz, J.J. et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension, 2011, 57, 898-902.

Osterberg, L., Blaschke, T. Adherence to medication.

N Engl J Med, 2005, 353, 487-497.

Vrijens, B., Vincze, G., Krisanto, P., Urqhart, J., Burnier, M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. Br Med J, 2008, 336 (7653), 1114-1117.

Morisky, D.E., Ang, A., Krousel-Wood, M., Ward, H.J. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens (Greenwich), 2008, 10 (5), 348-354.

Bertholet, N., Favrat, B., Fallab-Stubi, C.L., Brunner, H.R., Burnier, M. Why objective monitoring of compliance is important in the management of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich), 2000, 2 (4), 258-262.

Gerbino, P.P., Shoheiber, O. Adherence patterns among patients treated with fixed-dose combination versus separate antihypertensive agents. Am J Health Syst Pharm, 2007, 64 (12), 1279-1283.

Burnier, M., Brown, R.E., Ong, S.H., Keskinaslan, A., Khan, Z.M. Issues in blood pressure control and the potential role of single-pill combination therapies. Int J Clin Pract, 2009, 63 (5), 790-798.

De voortgang van atherosclerose bij patiënten met hypertensie vertragen Philippe van de Borne De firma Servier heeft een wetenschappelijk symposium gehouden tijdens het 25ste Europese congres over hypertensie en cardiovasculaire bescherming. De gespreksleiders waren prof. E. Agabiti-Rosei, onlangs verkozen tot voorzitter van de Europese Vereniging voor Hypertensie, en prof. S. Laurent, hoofd van de afdeling klinische farmacologie van het Hôpital Européen Georges Pompidou.

De titel van het symposium was ‘De voortgang van atherosclerose bij patiënten met hypertensie vertragen’. Prof. S. Laurent herinnerde eraan dat de leeftijdspiramide sterk veranderd is en dat hypertensie de belangrijkste risicofactor voor atherosclerose is, ook al is de levensverwachting sterk verbeterd.

Atherosclerose leidt tot een verstijving van de arteriële wand doordat de elastische vezels verminderen en worden vervangen door collageen. Daardoor stijgt de snelheid van de polsgolf in de carotis

en de a. femoralis, een cardiovasculaire risicofactor die losstaat van de andere, klassieke risicofactoren, vooral bij jongere patiënten.

Boutouyrie et al.1 hebben aangetoond dat de snelheid van de polsgolf bij mensen met een normale bloeddruk stijgt vanaf de leeftijd van 50 jaar. Dat kan worden gezien als een teken van normale veroudering, maar bij patiënten met hypertensie gebeurt dat eerder. Hoe ernstiger de hypertensie, des te vroeger stijgt de snelheid van de polsgolf. Tien jaar ver-

Ph. Van de Borne ULB-Hôpital Erasme, Bruxelles Service de cardiologie Correspondentie Pr Dr Ph. Van de Borne ULB-Hôpital Erasme Service de cardiologie Route de Lennik 808 1070 Bruxelles

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

277

De voortgang van atherosclerose bij patiënten met hypertensie vertragen

oudering stemt overeen met een stijging van de snelheid van de polsgolf met 2 m/ seconde. De snelheid van de polsgolf is bij sommige 40-jarige patiënten met hypertensie al even hoog als bij mensen met een normale bloeddruk op de leeftijd van 50 jaar. Dat wordt ‘vroege arteriële veroudering’ genoemd. Dat fenomeen speelt een belangrijke rol bij de pathogenese van geïsoleerde systolische hypertensie bij het verouderen en is toe te schrijven aan het schadelijke effect van de klassieke risicofactoren zoals hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie… en andere, minder bekende risicofactoren zoals chronische ontsteking en oxidatieve stress. Dat alles leidt ertoe dat de grote slagaders stugger worden. De kleine arterioli worden echter niet gespaard.

De media van de arterioli wordt dikker ten koste van het lumen. Daardoor stijgt de perifere weerstand, en dat fenomeen treedt in wisselwerking met de veranderingen van de visco-elastische eigenschappen van de grote slagaders.

Prof. Laurent benadrukte vervolgens dat het belangrijk is die pathofysiologische afwijkingen zo snel mogelijk aan te pakken, bij voorkeur met antihypertensiva die een gunstig effect hebben op de stijfheid van de slagaders. Remmers van het angiotensineconverterende enzym (ACE-remmers), angiotensine II-receptorantagonisten en calciumantagonisten verlagen de snelheid van de polsgolf. Dat effect zie je minder met thiazidediuretica. Het effect van vaatverwijdende bètablokkers is variabel en de klassieke bètablokkers hebben een ongunstig effect.

ACE-remmers vertragen het optreden van structurele veranderingen van de slagaders waarschijnlijk via een vermindering van de oxidatieve stress. Prof.

Laurent haalde een studie aan die heeft aangetoond dat perindopril 8 mg/d de uitrekbaarheid van de carotis sterker verbetert dan 4 mg, hoewel het effect op de bloeddruk hetzelfde was. Hetzelfde wat de media-lumenverhouding van de

278

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

kleine slagaders betreft. Die verhouding is het minst hoog met ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten, maar zal minder goed evolueren met andere antihypertensiva.

Die structurele afwijkingen verschijnen vroegtijdig bij patiënten met hypertensie.

Die vroege veroudering van de slagaders moet worden tegengegaan door een vroege remming van het renine-angiotensinesysteem van patiënten met hypertensie, voor er irreversibele structurele afwijkingen optreden.

Prof. S. Harrap, emeritus voorzitter van de Internationale Vereniging voor Hypertensie en hoogleraar fysiologie aan de Universiteit van Melbourne gaf een uiteenzetting over het belang van een vroege aanpak van de risicofactoren bij diabetespatiënten. Het aantal coronaire accidenten stijgt exponentieel bij een normale veroudering. Cardiovasculaire risicofactoren versnellen dat fenomeen sterk doordat ze structurele afwijkingen van de wand van de slagaders veroorzaken. Die afwijkingen worden steeds minder reversibel naarmate ze hun nefaste effecten uitoefenen. De behandeling van diabetespatiënten is er sterk op verbeterd.

De incidentie van infarct, cerebrovasculair accident en amputatie is sterk verminderd. Dat is echter niet zo wat nierinsufficiëntie betreft: de incidentie van nierinsufficiëntie daalt tussen de leeftijd van 20 en 44 jaar en stijgt daarna. Volgens prof. Harrap zou dat het gevolg kunnen zijn van het feit dat te laat een behandeling wordt gestart om de nierfunctie te vrijwaren. Twee derde van de patiënten met diabetes heeft hypertensie, en die twee risicofactoren zijn toxisch voor de nieren. Familiale antecedenten van hypertensie verhogen het risico op nierlijden ook door glomerulaire hyperfiltratie en vroege activering van het renine-angiotensinesysteem. Type 2-diabetes treedt almaar vroeger op, soms al op de leeftijd van 14 jaar. Als die risicofactor

De voortgang van atherosclerose bij patiënten met hypertensie vertragen

Het effect van hypertensie op arteriële stijfheid is vroege vasculaire veroudering (Early Vascular Ageing of EVA)

PWV (m/s)

Referentiewaarde samenwerkingsverband, n=2 207 personen zonder RF met uitzondering van HT

10 m/sec

8m/sec Graad II/III HT Graad I HT Hoognormale BD <30 jaar

30-39 jaar

Normale BD 40-49 jaar

50-59 jaar

60-69 jaar

Optimale BD ≥70 jaar

2m/sec PWV # leeftijdsverschil van 10 jaar Boutouyerie P. et al. Eur Heart J 2010

al op jonge leeftijd toeslaat, zal hij na enkele jaren gepaard gaan met hypertensie en microalbuminurie.

De ADVANCE-studie met perindopril en indapamide heeft aangetoond dat je de voortgang van de cardiovasculaire pathologie en de microalbuminurie bij diabetespatiënten kan afremmen. Prof.

Harrap merkte voorts op dat ACE-remmers de incidentie van coronaire incidenten significant verlagen. Dat is minder duidelijk met angiotensine II-receptorantagonisten.

Volgens prof. Harrap moet je de remmer van het renine-angiotensinesysteem snel starten om de cardiovasculaire complicaties bij type 2-diabetes maximaal tegen te gaan. De ADVANCE-ON-studie heeft aangetoond dat de gunstige effecten van een combinatie van perindopril en indapamide aanhielden, zelfs na stopzetting

van de behandeling, in vergelijking met de patiënten uit de placebogroep. De curven van de totale en de cardiovasculaire sterfte bij de patiënten die waren behandeld met perindopril-indapamide bleven gunstiger evolueren dan die van de patiënten van de placebogroep gedurende de hele follow-up na beëindiging van de studie. De studie toont aan hoe belangrijk het is om die geneesmiddelen snel te starten bij patiënten met diabetes, teneinde een maximale cardiovasculaire bescherming te verkrijgen gedurende een zo lang mogelijke periode, zelfs als de patiënt geen hypertensie vertoont.

Prof. F. Messerli van het Mount Sinai Health Medical Center in New York, VS, gaf een uiteenzetting over de opmerkelijke aanwinsten bij de behandeling van hypertensie. Uitgaande van het geval van president Roosevelt toonde hij aan dat lange tijd werd gedacht dat geïso-

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

279

De voortgang van atherosclerose bij patiënten met hypertensie vertragen

leerde systolische hypertensie een goedaardig verschijnsel was. Hij illustreerde dat met enkele teksten van topfiguren uit de cardiologie toentertijd, die totaal in tegenspraak zijn met wat we nu weten.

Volgens prof. Messerli volstaat het niet de bloeddruk te verlagen om cerebrovasculaire accidenten te voorkomen.

Niet alle antihypertensiva zijn gelijk wat dat betreft. Calciumantagonisten en diuretica zijn beter bij de preventie van hersentrombose dan bètablokkers doordat ze de centrale druk (de druk in de aorta) beter verlagen. Bij bejaarde patiënten dalen de activiteit van het orthosympathische zenuwstelsel en de plasmarenineactiviteit. Je ziet dus niet goed waarom zij baat zouden kunnen vinden bij een bètablokker. De Britse vereniging voor hypertensie beschouwt bètablokkers niet meer als eerstelijnstherapie bij patiënten met hypertensie.

Nog een andere misvatting werd gepromoot door een school die zeer veel invloed heeft gehad in de wetenschap-

280

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

pelijke literatuur over hypertensie. De school van J. Laragh had immers gepubliceerd dat je geen thiazidediureticum mocht combineren met een calciumantagonist om de bloeddruk te verlagen, omdat die combinatie inefficiënt zou zijn. Bij nader toezien blijkt evenwel dat die bewering gebaseerd was op een open studie bij 13 patiënten die verapamil en hydrochloor­ thiazide hadden gekregen. Sindsdien hebben meerdere studies het nut aangetoond van combinaties van antihypertensiva. Alle internationale richtlijnen raden nu een dergelijke combinatietherapie aan. Volgens prof. Messerli zijn amlodipine en indapamide de geneesmiddelen die het best zijn onderzocht en waarvan de werkzaamheid het best is gedocumenteerd.  Referentie

1 Boutouyrie, P., Vermeersch, S.J., Mattace-Raso, F., Hofman, A., Verwoert, G.C. et al. Reference Values for Arterial Stiffness Collaboration. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factor: ‘Establishing normal and reference values'. Eur Heart J, 2010, 31, 2338-2350.

The Second AntwerpRochester Cardiology Symposium, 30 mei 2015 Bharati Shivalkar Het tweede Antwerp-Rochester Cardiology symposium heeft op 30 mei 2015 plaatsgevonden in het Universitaire Ziekenhuis van Antwerpen, Edegem, België. Er was opnieuw een uitstekend panel van sprekers, die uiteenzettingen gegeven hebben over actuele onderwerpen inzake ischemisch hartlijden, hartkleplijden, hartfalen en acute cardiale zorg. De state-of-the-art-updates gingen van epidemiologie tot recente richtlijnen en over wat nieuw is ter zake. We geven hier een bloemlezing van de 24 presentaties. Het symposium richtte zich tot cardiologen uit de Benelux.

I. Ischemisch hartlijden 1 ‘Epicardiale versus microvasculaire angina pectoris.’ Het symposium werd ingeleid door prof. Vrints (UZA), die het had over de pathofysiologie van de coronaire microcirculatie, waarbij een coronariografie in bijna 50 % van de gevallen van stabiele angina pectoris normaal is. Dat fenomeen kan verklaard worden door het dynamische aspect van de epicardiale kransslagaders, maar ook door microvasculair lijden en gemengde letsels, wat uitmondt in een abnormale coronaire en fractionele flowreserve.

2 ‘Spontane dissectie van een kransslagader.’ Prof. Rajiv Gulati (Mayo Clinic) gaf aan de hand van enkele gevallen een uitstekend overzicht van spontane dissectie van een kransslagader. De groep van de Mayo Clinic heeft de meeste gevallen en de grootste reeks van die zeldzame entiteit gepubliceerd. Een spontane dissectie treedt hoofdzakelijk op bij jongere vrouwen (gemiddelde leeftijd: 40 jaar).

B. Shivalkar UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Correspondentie Prof. dr. B. Shivalkar UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Wilrijkstraat 10 2650 Edegem

Ongeveer 50 % van de patiënten vertoont een beeld van een STEMI ondanks een lage prevalentie van atherosclerotische risicofactoren, en er is een duidelijke correlatie met het post partum (8 %) en lichamelijke en/of emotionele stresserende factoren. 60-80 % van de patiënten vertoont fibromusculaire dysplasie. Angiografisch is er gewoonlijk zeer weinig of geen atherosclerose, kronkelige kransslagaders en een intramuraal hematoom bij intravasculaire echografie (IVUS). De behandeling is bij voorkeur conservatief, zo mogelijk zonder stenting of CABG. Een nauwgezette follow-up is vereist gezien het hoge risico op recidief (1:6).

3 Dr. Tom Vandendriessche (UZA) presenteerde 3 verschillende gevallen van anatomische afwijkingen van de kransslagaders, namelijk abnormale kransslagader vanuit de tegengestelde sinus (Anomalous Coronary Artery from the Opposite Sinus, ACAOS), abnormale

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

283

The Second Antwerp-Rochester Cardiology Symposium, 30 mei 2015

Figuur 1. Incidentie van acuut myocardinfarct gecorrigeerd voor de leeftijd en het geslacht, van 1999 tot 2008

Incidentie (aantal gevallen /100.000 persoonjaren)

300 20 % daling

MI

200

NSTEMI 100

STEMI 62 % daling

0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Yeh: NEJM, 2010

linkerkransslagader ontspringend op de longslagader (Anomalous Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery, ALCAPA) en kransslagaderfistel (CAF), en gaf een prachtig overzicht van de epidemiologie, het gebruik van diagnos­ tische beeldvormingsonderzoeken en de multidisciplinaire aanpak voor een behandeling op maat met een zorgvuldige evaluatie van de risico’s van het natuurlijke verloop en de risico-baten­ verhouding van de interventie.

4 Prof. Gurpreet Sandhu (Mayo) gaf aan de hand van 2 gevallen een uitstekend overzicht van revascularisatie bij complex coronairlijden. Hij besprak de diagnose en de behandeling en ging ook even in op alternatieven in geval van coronairlijden dat niet gerevasculariseerd kan worden.

5 Prof. Marc Claeys (UZA) toonde aan hoe omgevingsfactoren zoals luchtvervuiling en een lage omgevingstemperatuur een significant risico op een acuut MI kunnen inhouden. Koude blijkt de belangrijkste omgevingsgebonden factor te zijn die een AMI kan uitlokken.

Patiënten die een hoog risico lopen op ischemisch hartlijden moeten sterke temperatuurschommelingen en zones met veel luchtvervuiling vermijden.

6 Prof. Veronique Roger (Mayo Clinic) gaf een uiteenzetting over acute coronai-

284

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

re syndromen (ACS) in de gemeenschap.

De vragen voor de praktijkvoering in het reële leven zijn: • Zijn ACS mettertijd veranderd?

• Wat is het efficiëntst: preventie of acute reperfusie?

• Wat betekent dat voor de cardiologische praktijk?

• Wat betekent dat voor de opleiding van nieuwe cardiologen?

• Wat betekent dat voor research?

De trend inzake ACS kan gemeten worden via nationale statistieken en mortaliteits- en morbiditeitsrapporten, via administratieve gegevens zoals rapporten bij ontslag uit het ziekenhuis en via nationale (VK, Scandinavië) of vrijwillige registers (GRACE, CRUSADE, NRMI). Dergelijke studies zijn onder meer EuroAspire en de National Health and Nutrition Examination Survey.

Populatiestudies kunnen gebruikt worden voor een systematische aanpak met meting van gevalideerd coronairlijden om een inzicht te krijgen in de ziekte­ belasting voor de populatie en trends (bv.

ARIC, Worcester Heart Attack Study, MONICA en Olmsted County Study).

Gegevens van verschillende bronnen leren dat de incidentie van MI snel daalt met een sterke daling van STEMI en een verschuiving naar NSTEMI (figuur 1).

Het spectrum van acute coronaire syndromen blijkt te verschuiven van MI naar instabiele angina pectoris (UA).

Dat is een probleem, want er bestaan geen gestandaardiseerde definities of criteria voor UA. De diagnose wordt louter gesteld op grond van pijn in de borstkas.

Er hoeven zelfs geen ecg- of biomarkerveranderingen te zijn. Ze vatte het als volgt samen: de laatste twintig jaar is de incidentie van ACS dramatisch gedaald (met 30 %) en is de overleving sterk verbeterd dankzij preventieve strategieën (roken/statines) en acute reperfusie.

II. Hartkleplijden

1 Prof. Maurice Sarano (Mayo) besprak de belangrijke veranderingen in de nieuwe richtlijnen. De wereldwijde prevalentie van hartkleplijden is 500 miljoen. De nieuwe richtlijnen bespreken de

The Second Antwerp-Rochester Cardiology Symposium, 30 mei 2015

stadia van voortgang van hartkleplijden (figuur 2) naargelang van organisch (abnormale structuur van de klep, die daardoor slecht werkt) of functioneel kleplijden (normaal klepweefsel, disfunctie veroorzaakt door niet-valvulaire afwijkingen) en de optimale timing voor chirurgie. Wachten tot er symptomen verschijnen kan echter schadelijk zijn voor de patiënt. De evenementvrije overleving bij asymptomatische patiënten met een significante aortastenose en bij een ernstige aortastenose (lage gra­ diënt met normale linkerventrikelfunctie) of ernstige aortastenose met ‘paradoxale lage flow’ is laag. Die laatste diagnose wordt vaker gesteld bij vrouwen met een kleiner linkerventrikel en een lagere flow. Artsen moeten weten dat de prognose van een aortastenose met een klep­ opening kleiner dan 1,0 cm² slecht is, ongeacht de symptomen of de gradiënt over de aortaklep. Dergelijke patiënten moeten grondig geëvalueerd worden om diegenen op te sporen die baat zouden kunnen hebben bij plaatsing van een aortakunstklep ondanks de moeilijke presentatie. Bij patiënten met een bicuspide aortaklep is een jaarlijkse follow-up vereist met een geschikte beeldvormingstechniek (echo, MRI, CT) als de basis van de aorta of de aorta ascendens een diameter > 4,0 cm heeft.

Chirurgie is geïndiceerd als de basis van de aorta of de aorta ascendens breder is dan 5,0 cm of als de diameter met 0,5 cm of meer per jaar toeneemt. Hij had het daarna over de evaluatie en meting van mitralisinsufficiëntie met het oog op een optimale timing van de ingreep. Een ernstige organische mitralisinsufficiëntie wordt gedefinieerd als een regurgitatievolume ≥ 60 ml en een effectief regurgiterend orificium van ≥ 40 mm2. Een ernstige functionele mitralisinsufficiëntie wordt gedefinieerd als een regurgitatievolume ≥ 30 ml en een effectief regurgiterend orificium van ≥ 20 mm2. Hij concludeerde dat de richtlijnen een kader moeten bieden waarbij het diagnostische en het therapeutische beleid aangepast worden volgens de aard en de ernst van het kleplijden, de presentatie en eventuele multimorbiditeit van de patiënt.

Figuur 2. Stadia van voortgang van hartkleplijden Stadium

Definitie

Beschrijving

A

Risico

Patiënten met risicofactoren voor ontwikkeling van hartkleplijden

B

Progressief

Patiënten met progressief hartkleplijden (licht tot matig ernstig en asymptomatisch)

C

Asymptomatisch, ernstig

Asymptomatische patiënten die voldoen aan de criteria van ernstig hartkleplijden: C1: asymptomatische patiënten met een ernstig hartkleplijden bij wie het linker- of het rechterventrikel gecompenseerd blijft C2: asymptomatische patiënten met een ernstig hartkleplijden met decompensatie van het linkerof het rechterventrikel

D

Symptomatisch, ernstig

Patiënten met symptomen als gevolg van hartkleplijden

Anno 2015 stoelt de behandeling van kleplijden op een precieze meting van alles met verschillende beeldvormings­ onderzoeken indien geïndiceerd, en moet je de resultaten interpreteren volgens de aangetaste klep, de oorzaak, het geslacht en de lichaamsgrootte. Tot slot moet een vroegere operatie overwogen worden.

2 ‘Evaluatie van het risico van TAVR bij ernstige AS in het SAVR-tijdperk.’

Prof. Johan Bosmans (UZA) wees erop dat steeds meer gerandomiseerde studies aantonen dat TAVR minstens even goed is als SAVR bij patiënten die een hoog operatief risico lopen.

3 ‘Trombose van een bioprothetische klep: bestaat dat?’ Dr. Sorin Pislaru (Mayo Clinic) toonde aan de hand van enkele mooie gevallen aan dat een trombose van een biologische klep ook laat na inplanting kan optreden. Je moet die mogelijkheid voor ogen houden als de gradiënt met > 50 % stijgt ten opzichte van de beginwaarde of als je een trombus of een beperkte beweeglijkheid van het klepblaadje vaststelt bij een trans­ oesofageale echocardiografie. Overweeg vitamine K-antagonisten als eerstelijnstherapie bij hemodynamisch stabiele patiënten.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

285

The Second Antwerp-Rochester Cardiology Symposium, 30 mei 2015

Figuur 3. Samenvatting van het chirurgische beleid bij patiënten met een asymptomatische mitralisinsufficiëntie Asymptomatische MI

Geen risicofactor LV-disfunctie AF Pulmonale hypertensie Late chirurgie Frequente follow-up

Rescuechirurgie

LA ≥ 60 ml/m² LVS 36-39 mm SPAP 45-49 mmHg Verhoogd BNP Verminderde FC ERO ≥ 40 mm² Vroege chirurgie

Afkortingen: AF = atriumfibrillatie, BNP = Brain Natriuretic peptide, ERO = effectieve regurgiterende oppervlakte, FC = functionele capaciteit, LA = linker atrium, LVS = eindsystolische diameter van het linkerventrikel, SPAP = systolische druk in de longslagader, PHTN = pulmonale hypertensie.

4 ‘Aandachtig wachten of vroege operatie bij ernstige mitralisinsufficiëntie’. Prof.

Maurice Sarano (Mayo) besprak wanneer chirurgie geïndiceerd is bij asymptomatische patiënten met een ernstige mitralisinsufficiëntie. Vroege chirurgie kan betekenen: lagere operatieve sterfte (bij ouderen), een betere langetermijnoverleving en een lager risico op hartfalen. Figuur 3 vat het therapeutische beleid (aandachtig wachten versus vroege chirurgie) samen.

5 ‘Vroege detectie van linkerventrikeldisfunctie.’ Dr. Caroline Van de Heyning (UZA) zei dat de Europese en de Amerikaanse richtlijnen chirurgie aanraden voor symptomatische patiënten met een gedilateerd LV en een verminderde linkerventrikelejectiefractie. De lange­ termijnoverleving is evenwel slechter als de patiënt al linkerventrikeldisfunctie vertoont. Een vroege opsporing van linkerventrikeldisfunctie zou dus de post‑ operatieve overleving kunnen verbeteren.

Een marker van subklinische disfunctie is een daling van de contractiele reserve van het linkerventrikel bij inspanningsechocardiografie. Stressbeeldvorming en de contractiele reserve kunnen ook afwijkingen van het linkerventrikel na de operatie nauwkeurig voorspellen en kunnen helpen bij het bepalen van de optimale timing voor chirurgie.

286

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

6 ‘Is multimodale beeldvorming noodzakelijk bij hartkleplijden?’ Prof. Patricia Pellikka (Mayo Clinic) gaf een uitstekend overzicht van de bijdrage van de verschillende beeldvormingsonderzoeken die je kan aanvragen om hartklep­ lijden te evalueren. Een echocardiografie blijft de hoeksteen bij het stellen van de diagnose en het evalueren van de ernst van het kleplijden, de seriële follow-up en het ramen van de prognose. Met een MRI van het hart kan je de kamer en volumes meten. Een CT-angiografie is nuttig om coronairlijden uit te sluiten bij geselecteerde laagrisicopatiënten en is recentelijk ook bijzonder waardevol gebleken bij screening voor TAVR. Een optimale keuze van de beeldvormingsonderzoeken vergt een speciale expertise.

III. Hartfalen

1 Prof. Veronique Roger (Mayo Clinic) vertelde ons dat de epidemie van hart­falen een epidemie van ziekenhuis­ opnames is zonder stijging van de incidentie van hartfalen. Er is een epidemiologische overgang van het syndroom hartfalen naar het syndroom hartfalen met gevrijwaarde ejectiefractie. Hoewel meerdere mechanismen meespelen, wordt toch een dichotome classificatie gehanteerd. Er is dringend behoefte aan fenotypering van epidemiologisch en klinisch relevante populaties om de behandeling en de preventie te verbeteren.

2 Prof. dr. Patricia Pellikka (Mayo Clinic) gaf een state-of-the-artpresentatie over de waarde van echocardiografie bij het diagnosticeren van hartfalen met gevrijwaarde ejectiefractie. Dr. Vuyisile Nkomo (Mayo Clinic) gaf een uiteen­ zetting over de diagnose en de behandeling (restrictie versus constrictie) en Dr. Nicole Sandhu (Mayo) gaf een uiteenzetting over cardio-oncologie.

3 Prof. dr. Emeline Van Craenenbroeck (UZA) vertelde ons dat lichamelijke training zeer efficiënt is en de symptomen en het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen verlaagt, maar dat de klinische en pathofysiologische gegevens over hartfalen met gevrijwaarde ejectiefractie nog

The Second Antwerp-Rochester Cardiology Symposium, 30 mei 2015

beperkt zijn. In de grootste, gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij patiënten met hartfalen met gevrijwaarde ejectiefractie die tot nog toe gepubliceerd is, resulteerde een combinatie van uithoudings- en weerstandstraining van drie maanden in een significante verbetering van de aerobe capaciteit, een verbetering van de diastolische functie, een daling van het volume van het linker atrium en een verbetering van de levenskwaliteit (1). Momenteel is een tweede Europese studie, de OptimEx-Clin-studie, gestart met de rekrutering van patiënten (2).

Het Universitaire Ziekenhuis Antwerpen (UZA) is een van de vijf centra die aan de studie meedoen.

4 De laatste spreker van de sessie was prof. Bharati Shivalkar (UZA), die een uiteenzetting gaf over obstructieve slaapapneu. Obstructieve slaapapneu neemt epidemische proporties aan, verhoogt de morbiditeit en de sterfte als gevolg van hart- en vaataandoeningen en heeft maatschappelijke repercussies.

IV. Acute cardiale zorg

Dr. Jozef Van Herck (UZA) sprak over de moderne aanpak van cardiogene shock. Een vroege revascularisatie blijft de hoeksteen bij de behandeling van cardiogene shock als gevolg van een myocardinfarct. Mechanische ondersteuning van de bloedsomloop moet overwogen worden bij patiënten in cardiogene shock die instabiel blijven ondanks revascularisatie en inotrope farmaca. Een behandeling met een intra-aortale ballonpomp moet overwogen worden in

afwachting van chirurgie (klasse IIa/C).

Andere mechanische hulpmiddelen die percutaan ingebracht worden, zijn de TandemHeart, Impella en veno­arteriële extracorporale membraanoxigenatie (ECMO). ECMO zou op grotere schaal gebruikt kunnen worden, maar aanvullende gerandomiseerde studies zijn nodig om de optimale timing te bepalen en de patiënten te selecteren voor ECMO. Dr. Rudi De Paep (UZA) zei dat een diepe hypothermie geen klinische voordelen biedt na reanimatie.

Daarna gaf dr. Grace Lin (Mayo Clinic) een uitstekende presentatie over de echocardiografische evaluatie van hulpmiddelen voor assistentie van het linkerventrikel. Daarna presenteerde prof.

Steven Haine (UZA) het geval van een adolescent met een influenzamyocarditis die werd behandeld met ECMO. Nog in het kader van acute cardiale zorg ging dr. Sorin Pislaru (Mayo Clinic) in op de presentatie, de diagnose en de behandeling van acuut pericardlijden.

Dr. Hielko Miljoen (UZA) tot slot gaf een uitgebreid overzicht van infecties van implanteerbare cardiale hulpmiddelen zoals pacemakers en defibrillatoren.

Die infecties veroorzaken een hoge morbiditeit en mortaliteit. Hij besprak het diagnostische en therapeutische beleid.

Eerst moet je uitmaken of het hulpmiddel nog geïndiceerd is. Zo ja, dan kan je een stroomdiagram (Sohail et al., JACC, 2007, 49, 1851-1859) raadplegen voor de optimale timing van het nieuwe hulpmiddel. 

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

287

FOR/FOR HCT-026-032 / 19-02-2014

速

FORZATEN

FORZATEN/HCT

速

9

Including a Special Focus on INVASIVE MANAGEMENT OF VT/VF

9TH BELGIAN HEART RHYTHM MEETING

Arrhythmias for every Cardiologist

HIGHLIGHTS

Thursday / Friday 8th and 9th October 2015 Sheraton Brussels Airport Hotel and Congress Centre

• ECG COURSE FOR YOUNG CARDIOLOGISTS • LIVE CASES ON AF ABLATION • ROUNDTABLE DISCUSSIONS WITH EXPERTS • TRAINING SESSIONS FOR CARDIOVASCULAR NURSES

TOPICS

 Atrial fibrillation

 ECG interpretation

 Anticoagulation

 Sports cardiology

 Ablation

 Inherited cardiac diseases

 Cardiac resynchronization therapy

 Quality indicators

 Health economics

 Pacemakers and ICDs in daily practice

FACULTY

INFO & REGISTRATION

www.bhrm.be ORGANISING SECRETARIAT Downtown Europe Professional Congress Organisers Tel +32 2 732 35 20 bhrm@downtowneurope.be

PLATINUM SPONSOR

Prof Jan Beyer-Westendorf, Dresden, D

Prof Jean-Benoit Le Polain de Waroux, Brussels,

Dr Ivan Blankoff, Charleroi, B

B Prof Christophe Leclercq, Rennes, F

Prof Ramon Brugada, Girona, E

Prof Cecilia Linde, Stockholm, SE

Prof Haran Burri, Geneva, CH

Dr Bart Maesen, Maastricht, NL

Prof Riccardo Cappato, Milan, I

Dr Georges H. Mairesse, Arlon, B

Prof Dr Gian-Battista Chierchia, Brussels, B

Dr Dieter Nuyens, Genk, B

Prof Raffaele De Caterina, Chieti, I

Prof Filip Rega, Leuven, B

Dr Yves De Greef, Antwerp, B

Prof Christophe Scavée, Brussels, B

Dr Tom de Potter, Aalst, B

Prof Andrea Sarkozy, Antwerp, B

Dr Olivier Deceuninck, Yvoir, B

Dr Bruno Schwagten, Antwerp, B

Prof John Eikelboom, Hamilton, CA

Prof René Tavernier, Bruges, B

Dr Marko Gujic, Charleroi, B

Dr Yves Van Belle, Liège, B

Prof Hein Heidbüchel, Hasselt, B

Mr Brieuc Van Damme, Brussels, B

Prof Gerhard Hindricks, Leipzig, D

Dr Yves Vandekerckhove, Bruges, B

Prof Mélèze Hocini, Bordeaux, F

Prof Thierry Verbeet, Brussels, B

Prof Sébastien Knecht, Bruges, B

Dr Johan Vijgen, Hasselt, B

Prof Reinoud E. Knops, Amsterdam, NL

Prof Arthur A.M. Wilde, Amsterdam, NL

Dr Pieter Koopman, Hasselt, B

MAJOR SPONSORS

9th Belgian Heart Rhythm Meeting “Arrhythmias for every Cardiologist„

Wednesday, 7th October 2015

BeHRA-EHRA JOINT SESSIONS

ECG COURSES FOR YOUNG CARDIOLOGISTS

Special Focus on Invasive Management of VT/VF

19:00

SESSION 3 MANAGEMENT STRATEGIES Chairs: Dr Georges H. Mairesse, Arlon, B and Dr Katarina Van Beeumen, Ghent, B

ECG Course FR: Prof Christophe Scavée and Prof Thierry Verbeet, Brussels, B Moderator: Dr Stéphanie Seldrum, Yvoir, B NL: Dr Yves De Greef and Dr Bruno Schwagten, Antwerp, B, Dr Dieter Nuyens, Genk, B Moderator: Dr Alexander Van De Bruaene, Leuven, B

Thursday, 8th October 2015

11:00

Everything starts with an ICD Prof Christophe Leclercq, Rennes, F

11:30

Everything could start with an ablation Prof Gerhard Hindricks, Leipzig, D

SESSION 4 STATE OF THE ART AND NEW TECHNOLOGIES Chairs: Dr Johan Vijgen, Hasselt, B and Dr Antoine de Meester, Jolimont, B

SESSION 1A ABSTRACTS SESSION Chairs: Prof Luc De Roy, Yvoir, B and Dr Peter Goethals, Brussels, B

12:00

In VT Ablation Dr Yves Van Belle, Liège, B

8:40

12:30

In VF Ablation Prof Sébastien Knecht, Bruges, B

Utility of decremental pacing to demonstrate exit block during evaluation of the endpoint of pulmonary vein isolation J-B. Le Polain de Waroux1, R. Weerasooriya2, L. Macle3, C. Barbraud1, S. Marchandise1, C. Scavée1 Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain, Brussels, B Department of Medicine, University of Western Australia, Crawley, AU 3 Montreal Heart Institute, University of Montreal, Montreal, CA

1

SESSION 5 ICDS TO PREVENT SUDDEN CARDIAC DEATH Chairs: Prof J-B Le Polain de Waroux, Brussels, B and Dr Liesbeth Timmers, Ghent, B

14:00

Patients and device selection: from international guidelines to Belgian indications Dr Ivan Blankoff, Charleroi, B

14:15

Subcutaneous ICD for specific patients or indications?

Prof Reinoud E. Knops, Amsterdam, NL

14:30

Optimal ICD programming to save lives and avoid complications Prof Haran Burri, Geneva, CH

2

8:50

Long-term outcome of atrial fibrillation ablation in 1000 patients Y. De Greef, L. Riahi, R. Prisecaru, E. Gabeler, D. Stockman, B. Schwagten Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Middelheim, Antwerp, B

SESSION 2 ANTICOAGULATION FOR AF: THE CHALLENGE OF NOACS Chairs: Prof Luc De Roy, Yvoir, B and Dr Peter Goethals, Brussels, B

09:00

In renal patients Prof Raffaele De Caterina, Chieti, I

09:30

Before and after cardioversion Prof Riccardo Cappato, Milan, I

SESSION 1B ABSTRACTS SESSION Chairs: Prof Luc De Roy, Yvoir, B and Dr Peter Goethals, Brussels, B

10:00

Patient knowledge about atrial fibrillation and its management: development of a new questionnaire and first results L. Desteghe1, 2, Z. Raymaekers1, J. Vijgen2, D. Dilling-Boer2, P. Koopman2, J. Schurmans2, P. Vanduynhoven2, P. Dendale1,2, H. Heidbüchel1, 2

SESSION 6 WHAT’S NEW IN PACEMAKERS? Chairs: Prof Rik Willems, Leuven, B and Dr Philippe Evrard, Liège, B

15:00 ESC guidelines in cardiac pacing Prof Cecilia Linde, Stockholm, SE 15:30

SESSION 7 QUALITY AND TECHNOLOGY Chairs: Dr Marnix Goethals, Overpelt, B and Prof Claude Hanet, Yvoir, B

16:30

Financing the future of medical technology and innovation Mr Brieuc Van Damme, Cabinet of Ministry of Health, Brussels, B

17:00

Quality indicators in rhythmology Dr Yves Vandekerckhove, Bruges, B

Faculty of Medicine and Life Sciences, Hasselt University, Hasselt, B 2 Heart Center, Jessa Hospital, Hasselt, B 1

10:10

AF management using a diagnostic smartphone application: in-hospital validation and remote monitoring study C. Hermans1, 2, C. Smeets1, 2, P. Bertand1, H. Van Herendael1, M. Rivero-Ayerza1, L. Grieten1, 2, P. Vandervoort1, 2, D. Nuyens1

SESSION 8 ROUND TABLES WITH EXPERTS

17:30

Evolution in ICD implantation and effect on appropriate therapy rates B. Vandenberk1,2, C. Garweg2, G. Voros2, V. Floré2, T. Marynissen2, J. Ector1,2, R. Willems1,2 1 2

University of Leuven, Department of Cardiovascular Sciences, Leuven, B University Hospital Leuven, Cardiology, Leuven, B

All you always wanted to know about ventricular arrhythmias management Prof Haran Burri, Geneva, CH Moderator: Dr Yves de Greef, Antwerp, B All you always wanted to know about atrial fibrillation management Prof Hein Heidbüchel, Hasselt, B Moderator: Dr Georges H. Mairesse, Arlon, B

Department of Cardiology, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, B 2 Mobile Health Unit, Faculty of Medicine and Life Sciences, Hasselt University, Hasselt, B

1

10:20

Quality indicators and feedback on Belgian practice Prof René Tavernier, Bruges, B

19:30

Cocktail and Dinner Award Ceremony for best abstracts and posters

Sheraton Brussels Airport Hotel

Friday, 9th October 2015

Info & Registration: www.bhrm.be

SESSION 9 ECG READING FOR FUN Chairs: Dr Caroline Lepièce, Jolimont, B and Dr Wim Anné, Roeselare, B

08:30

ECGs from emergency to sports: your vote counts Prof Hein Heidbüchel, Hasselt, B Dr Pieter Koopman, Hasselt, B

SESSION 10 CHANNELOPATHIES Chairs: Dr Dieter Nuyens, Genk, B and Dr Thierry Verbeet, Brussels, B

09:30

The symptomatic patient Prof Ramon Brugada, Girona, E

10:00

The asymptomatic patient Prof Arthur A.M. Wilde, Amsterdam, NL

SESSION 11 CAN SURGEONS DEAL WITH AF? RATIONALE, TECHNIQUES AND RESULTS IN BELGIUM Chairs: Dr Ivan Blankoff, Charleroi, B and Dr Francis Wellens, Brussels, B

PARALLEL MORNING SESSIONS FOR CARDIOVASCULAR NURSES

11:00

Concomitant AF ablation during open heart surgery Prof Filip Rega, Leuven, B

Session pour les infirmier(ère)s cardiovasculaires

Stand-alone AF surgery Dr Bart Maesen, Maastricht, NL

SESSION 1 NURSING POUR LE PATIENT RYTHMOLOGIQUE

11:30

SESSION 12 REAL LIFE WITH NOACS Chairs: Prof Peter Verhamme, Leuven, B and Prof Christophe Scavée, Brussels, B

12:00

The right dose for the right patient: long-term results Prof Jan Beyer-Westendorf, Dresden, D

12:30

Do we need antidotes? When will they be available?

Prof John Eikelboom, Hamilton, CA

SESSION 13 AF ABLATION LIVE Chairs: Dr Yves Vandekerckhove, Bruges, B and Dr Lieve Van Casteren, Liège, B

14:00

Live case 1: Cryoablation for paroxysmal AF Prof Jean-Benoit Le Polain de Waroux, Brussels, B

14:20

Live case 2: Radiofrequency ablation for persistent AF Prof Sébastien Knecht, Bruges, B

14:40

Standard and new energy sources in catheter ablation Dr Johan Vijgen, Hasselt, B

14:50

Patient selection for paroxysmal AF Dr Tom De Potter, Aalst, B

15:10

Patient selection for persistent AF Prof Mélèze Hocini, Bordeaux, F

15:40

Live case 1: back to the lab Prof Jean-Benoit Le Polain de Waroux, Brussels, B

16:00

Live case 2: back to the lab Prof Sébastien Knecht, Bruges, B

16:20

Panel discussion Dr Olivier Deceuninck, Yvoir, B Prof Andrea Sarkozy, Antwerp, B Dr Marko Gujic, Charleroi, B Prof Gian Battista Chierchia, Brussels, B

16:50

Concluding remarks Dr Ivan Blankoff, Charleroi, B

Chairs: Philippe Delrez, Brussels, B and Dimitri Jacquemin, Liège, B

09:00 Nouveaux anticoagulants: quels conseils donner avec 4 ans de recul?

Dr Georges H. Mairesse, Arlon, B 09:45 Quoi de neuf dans le traitement par ablation des arythmies?

Dr Thomas Ledent, La Louvière, B SESSION 2 NURSING POUR LE PATIENT PORTEUR DE STIMULATEUR CARDIAQUE

11:00 Pacemaker: détection et prise en charge des arythmies Dr Sébastien Marchandise, Brussels, B 11:45 Défibrillateur: suivi et télésuivi Dr Antoine De Meester, Jolimont, B Sessie voor cardiovasculaire verpleegkundigen Chairs: Karen De Munck, Antwerp, B and Eva Goossens, Leuven, B SESSIE 1 VERPLEEGKUNDIGE ASPECTEN BIJ DE PATIËNT MET HARTRITMESTOORNISSEN

09:00 De Nieuwe Orale Anticoagulantia: wat hebben we geleerd na 4 jaar?

Dr Liesbeth Timmers, Gent, B 09:45 Nieuwe ablatie-technieken Prof Joris Ector, Leuven, B SESSIE 2 VERPLEEGKUNDIGE ASPECTEN BIJ DE PATIËNT MET EEN GEÏMPLANTEERDE PACEMAKER/DEFIBRILLATOR

11:00 De pacemaker patiënt: aritmie detectie en patiënten management Dr Frank Provenier, Gent, B 11:45 De defibrillator-patiënt: klassieke opvolging en telemonitoring Dr Tim Boussy, Kortrijk, B

Doctor Léon DUMONT Prize 2016

Call for candidates The Belgian Society of Cardiology (BSC) has established the Doctor Léon Dumont Prize, which is awarded every two years.

The next prize of € 40,000 (forty thousand Euros) will be awarded at the BSC annual scientific meeting (28-29 January 2016).

 Who can apply for the prize?

European researchers in cardiovascular medicine who are under the age of 50.  For what type of research is the prize awarded?

Clinical and experimental research projects are eligible for the prize.  When is the application deadline?

The deadline for submission of the application form and accompanying documents for the 2016 prize is Wednesday 11th November 2015.  How can I apply?

The full regulations and application form can be: • downloaded from the BSC website: www.bscardio.be • requested by e-mail: secretariat@bvc-sbc.be

Congresagenda

30 September – 2 October 2015 Helsinki, Finland

13-16 October 2015 Moscow, Russia

Autumn Meeting of the Finnish Cardiac Society

14th European and Swiss Congress of Internal Medicine 2015

1-2 October 2015 Manchester, United Kingdom

15-17 October 2015 Sophia Antipolis

BACPR Conference 2015

EHRA Introductory Course on Interventional Cardiac Electrophysiology

www.bacpr.com

1-3 October 2015 Como, Italy

Eurothrombosis Summit 2015 http://2015.eurothrombosis.eu

4-7 October 2015 Birmingham, United Kingdom

Heart Rhythm Congress

www.heartrhythmcongress.org 8-9 October 2015 Zaventem, Belgium

www.escim2015.org

www.escardio.org

www.venicearrhythmias.org 17-19 October 2015 Vienna, Austria

Acute Cardiovascular Care 2015 www.escardio.org

22-24 October 2015 Bilbao, Spain

8-10 October 2015 Killarney, Ireland

www.escardio.org

Irish Cardiac Society Annual Conference 2015 www.irishcardiacsociety.com 8-10 October 2015 Bratislava, Slovak Republic

XX Annual Congress of the Slovak Society of Cardiology sks.webcentrum.eu

8-10 October 2015 St. Petersburg, Russian Federation

Basic and advanced invasive cardiac electrophysiology in Russian www.escardio.org

het hele congresjaar in de vingers!

Venice Arrhythmias

The 9th Belgian Heart Rhythm Meeting www.bhrm.be

MyCardioApp

16-18 October 2015 Venice, Italy

App Store

Google Play Store

of ga naar http://mycardioapp.tvcjdc.be (enkel via Google Chrome).

Annual Congress of the Spanish Society of Cardiology - SEC 2015 22-24 October 2015 Oslo, Norway

Autumn Congress of the Norwegian Society of Cardiology 2015 www.ccnorway.no/ncshostmotet 24-28 October 2015 Montreal, Canda

CHEST 2015

www.chestnet.org 4- 6 November 2015 Amsterdam, The Netherlands

Amsterdam Cardiovascular Development Meeting 2015 www.escardio.org

2015-04-FPET-9VDCLN

www.escardio.org

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

293

Congresagenda

6-7 November 2015 Veruno, Italy

2-5 December 2015 Seville, Spain

Training course: The use of cardiopulmonary exercise testing in cardiology

EuroEcho-Imaging 2015

7-11 November 2015 Orlando, Florida, United States

AHA Scientific Sessions 2015

EUMS - The 9th European Mechanical Circulatory Support Summit

9-13 November 2015 Bern, Switzerland

7-9 December 2015 London, United Kingdom

Preventive cardiology, sports cardiology and exercise based rehabilitation – from set-up to new frontiers

The State of the Art Meeting 2015

www.escardio.org

www.americanheart.org

www.preventivecardio.insel.ch/ 19-22 November 2015 Melbourne, Australia

8th Asia Pacific Heart Rhythm Society Scientific Sessions http://aphrs2015.com

26-27 November 2015 London, United Kingdom

18th Annual Autmn Meeting of the British Society for Heart Failure www.bsh.org.uk

29 November – 4 December 2015 Chicago, Illinois, United States

www.escardio.org

3-6 December 2015 Bad Oeynhausen, Germany

www.hdz-nrw.de/eums/

28-29 January 2016 Brussels, Belgium

BSC - 35th Annual Scientific Meeting of the Belgian Society of Cardiology www.bscardio.be

5-6 February 2016 Melbourne, Australia

3rd International 4 Corners of Cardiology Meeting www.4ccardiology.com 4-7 June 2016 Mexico City, Mexico

World Congress of Cardiology and Cardiovascular Health (WCC 2016) www.world-heart-federation.org

RSNA 2015 – The 101st Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America

8-11 June 2016 National Harbor, Maryland, United States

www.rsna.org

www.vascularweb.org

1-3 December 2015 Liverpool, United Kingdom

24-29 September 2016 Seoul, Korea

10th UK Stroke Forum Conference www.ukstrokeforum.org

2016 Vascular Annual Meeting

26th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (ISH) www.ish-world.com

294

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 5, SEPTEMBER 2015

005BE-20140204-HYPER - Datum laatste herziening : 14/02/2014

28 cpr./tabl.

42 cpr./tabl.

...

30,98€ B 39,51 € B

Uw partner in cardiologie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. CORUNO 16 mg Tabletten met verlengde afgifte. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Het werkzame bestanddeel is molsidomine. Er zit 16 mg molsidomine in elke tablet Coruno. Coruno bevat lactose (zie rubriek 4.3). Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3. FARMACEUTISCHE VORM. Tabletten met verlengde afgifte. Ronde, biconvexe tabletten samengesteld uit 3 lagen: een witgekleurde actieve laag tussen 2 lichtgeelgekleurde niet-actieve lagen. 4. KLINISCHE GEGEVENS. 4.1 Therapeutische indicaties.

Profylactische behandeling en langetermijnbehandeling van angor pectoris. N.B.: De Coruno tabletten zijn niet geschikt voor de behandeling van een angoraanval. 4.2 Dosering en wijze van toediening. Volwassenen: De posologie bedraagt 1 tablet per dag, ‘s morgens bij het ontbijt. Bejaarde patiënten of patiënten met nierinsufficiëntie: De farmacokinetiek van de molecule wordt nagenoeg niet gewijzigd in geval van nierinsufficiëntie en ook niet bij bejaarden. Er is dus meestal geen dosisaanpassing vereist bij deze patiënten. Patiënten met leverinsufficiëntie: Bij leverinsufficiëntie dient de dosis met voorzichtigheid te worden aangepast; de dosis kan lager zijn dan bij patiënten met normale leverfunctie. Wijze van toediening: De tabletten inslikken met een beetje water, zonder er op te kauwen of op te zuigen, ‘s morgens bij het ontbijt. De tabletten mogen niet in stukken worden verdeeld. 4.3 Contra-indicaties. Toediening van Coruno is tegenaangewezen in geval van: . overgevoeligheid voor molsidomine of voor één van de excipientia van Coruno; . acuut circulatoir falen (b.v. cardiogene shock); . ernstige hypotensie; . acuut myocardinfarct in combinatie met een verlaagde vullingsdruk; . linkerventrikelinsufficiëntie in combinatie met een verlaagde vullingsdruk; . zwangerschap en borstvoeding; . zeldzaam erfelijk probleem van galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie. Gelijktijdige toediening van een nitraat of een NO-donor en van geneesmiddelen die gebruikt worden voor erectiestoornissen (sildenafil, vardenafil, tadalafil) is tegenaangewezen omwille van het risico voor ernstige hypotensie door versterking van de farmacologische effecten van het nitraat of van de NO-donor (zie rubriek 4.5).

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Patiënten met een hoog risico van hypotensiereactie moeten van nabij gevolgd worden. Bij leverinsufficiëntie dient de dosis met voorzichtigheid te worden aangepast; de dosis kan lager zijn dan bij patiënten met normale leverfunctie. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie. Gelijktijdige toediening van een nitraatderivaat of een NO-donor en van geneesmiddelen die gebruikt worden voor erectiestoornissen (sildenafil, vardenafil, tadalafil) is tegenaangewezen omwille van het risico voor ernstige hypotensie door versterking van de farmacologische effecten van het nitraatderivaat of van de NO-donor (zie rubriek 4.3). Combinatie van molsidomine met orale nitraten wordt ontraden. Deze combinatie heeft geen nut en kan gevaarlijk zijn omwille van de bijkomende hypotensieve effecten van deze stoffen. In geval van een acute angoraanval mogen echter wel sublinguale nitraten gebruikt worden. Molsidomine vertoont geen interacties met de meeste cardiovasculaire geneesmiddelen. Het mag samen met ß-blokkers, calciumantagonisten, antihypertensiva zoals diuretica en clonidine, of met anticoagulantia zoals coumarinederivaten worden toegediend. Bij gelijktijdige toediening met hypotensiva kan molsidomine hun effect echter versterken. Dat geldt eveneens voor alcoholinname. Molsidomine werd toegediend aan personen die met diazepam werden behandeld, zonder dat bijwerkingen werden waargenomen. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding. Vermits er tot nu toe onvoldoende gegevens voorhanden zijn met betrekking tot de onschadelijkheid van molsidomine tijdens de zwangerschap bij de mens, mag het niet aan zwangere vrouwen worden toegediend. Men weet niet of molsidomine overgaat in de moedermelk; de borstvoeding moet onderbroken worden indien een behandeling tijdens de lactatieperiode onontbeerlijk is. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Patiënten met tekenen van hypotensie, vertigo, nausea of hoofdpijn, moeten ontraden worden een voertuig te besturen en machines te gebruiken. 4.8 Bijwerkingen. De vaakst voorkomende bijwerking is hoofdpijn bij het begin van de behandeling. Deze hoofdpijn vermindert of verdwijnt meestal in de loop van de behandeling. Uitzonderlijk kunnen ook andere bijwerkingen voorkomen. In onderstaande tabel worden ze weergegeven in dalende orde van voorkomen: vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (≤1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). SYSTEEM/ORGAANKLASSEN: BIJWERKINGEN (FREQUENTIE) – Immuunsysteemaandoeningen: allergische huidreactie (soms), bronchospasme (zelden), anafylactische shock (zeer zelden). Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn (vaak), duizeligheid (soms). Bloedvataandoeningen: hypotensie, orthostatische hypotensie (vaak). Maagdarmstelselaandoeningen: nausea, maagdarmstelselaandoening (soms). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: thrombocytopenie (niet bekend). Melding van vermoedelijke bijwerkingen. Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www. fagg.be; e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. 4.9 Overdosering. De toxische dosis bij de mens is heden niet gekend. Bij inname van supratherapeutische doses kunnen zich tekenen van hypotensie voordoen, onder vorm van een gevoel van malaise, vertigo en syncope. Indien deze tekenen zich voordoen, moet de patiënt in decubitus te worden geplaatst, met de benen in hoogstand.

De hemodynamische parameters moeten worden opgevolgd: bloeddruk en hartfrequentie. In geval van tekenen van een ernstige hypotensie moet de patiënt gehospitaliseerd worden. Bij recente orale inname moet een maagspoeling worden uitgevoerd. Er bestaat geen specifiek antidotum; de behandeling zal dan ook symptomatisch zijn en moet gebaseerd zijn op de hemodynamische parameters. Er moeten positief inotrope en/of vasoconstrictieve geneesmiddelen of plasma-expanders gebruikt worden; de te gebruiken dosis hangt af van de klinische toestand van de patiënt. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN. 5.1 Farmacodynamische eigenschappen. Farmacotherapeutische categorie: andere vasodilatatoren die gebruikt worden bij hartaandoeningen. ATC-code: C01DX12. Farmacodynamiek: Het actief bestanddeel van Coruno is molsidomine. Het vermindert de veneuze tonus, veroorzaakt een perifere veneuze pooling en vermindert bijgevolg de veneuze terugvloei. Hierdoor vermindert de voorbelasting, wat zich uit door een afname van de vullingsdruk van de linker ventrikel, een vermindering van de wandspanning van het myocard en bijgevolg een daling van het diastolisch volume van de linker ventrikel. Deze effecten verminderen het zuurstofverbruik van het myocard. Anderzijds verhoogt de door molsidomine teweeggebrachte vasodilatatie ter hoogte van de coronaire arteriën, in het bijzonder ter hoogte van de atheromateuze letsels, de zuurstoftoevoer naar het myocard. Door de vermindering van de wandspanning van het myocard verzekert molsidomine een betere herverdeling van de coronaire flux en verbetert het de perfusie van de subendocardiale lagen. Molsidomine heeft geen invloed op de hartcontractiliteit. Molsidomine bezit antiaggregerende eigenschappen. Werkingsmechanisme: SIN-1A, derivaat van SIN-1 en actieve metaboliet van molsidomine, stelt stikstofmonoxide (NO) vrij. Dit activeert rechtstreeks het oplosbare guanylaatcyclase, dat instaat voor de vorming van cyclisch GMP vanuit GTP. De verhoging van de hoeveelheid cyclisch GMP in de vasculaire gladde spiercellen en in de bloedplaatjes brengt respectievelijk een vasodilaterend en antiaggregerend effect teweeg. Deze effecten zijn gelijkaardig aan deze van EDRF (“endothelium derived relaxing factor”). Molsidomine, precursor van SIN-1 en SIN-1A, is dus een exogene, directe NO-bron. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen. Molsidomine is een pro-drug. Absorptie: Na orale inname wordt molsidomine volledig geabsorbeerd. Distributie/ Biotransformatie: Na orale inname wordt molsidomine volledig geabsorbeerd.

Vervolgens wordt molsidomine ter hoogte van de lever tot SIN-1 omgezet, wat op zijn beurt onmiddellijk in het bloed en zonder enzymatische tussenkomst tot SIN-1A wordt omgezet. SIN-1 en SIN-1A zijn de actieve metabolieten van molsidomine. SIN-1A wordt vervolgens tot het inactieve SIN-1C afgebroken met vrijstelling van NO. Het vrijstellingsmechanisme van NO vereist geen tussenkomst van thiol-groepen, wat de afwezigheid van gewenning t.o.v. dit proces zou kunnen verrechtvaardigen. Na toediening van 1 tablet Coruno bedraagt de maximale plasmaconcentratie van molsidomine en van SIN-1 respectievelijk circa 30 en 9 ng/ml. Deze maximale plasmaconcentraties worden ongeveer 3 uur na toediening bereikt. Na een maaltijd rijk aan vetten is de tmax van molsidomine en van SIN-1 verlengd. De binding van molsidomine aan de plasmaproteïnen is zeer zwak. Eliminatie: De eliminatie halfwaardetijd van molsidomine en van SIN-1 bedraagt respectievelijk ongeveer 10 en 8 uur. De excretie van molsidomine en van zijn metabolieten gebeurt urinair: 90% van de toegediende dosis wordt onder de vorm van inactieve metabolieten in de urine teruggevonden. In de urine wordt minder dan 2% onveranderde molsidomine teruggevonden. Er is geen accumulatie bij herhaalde toediening. Farmacokinetiek bij bijzondere patiënten: De farmacokinetiek van de molecule wordt nagenoeg niet gewijzigd in geval van nierinsufficiëntie, noch bij oudere patiënten. Bij leverinsufficiëntie is de farmacokinetiek en het metabolisme van molsidomine gewijzigd, met een toename van de eliminatiehalfwaardetijd van molsidomine en van SIN-1 en een vermindering van de molsidomineklaring. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek. Gegevens niet verstrekt. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS. 6.1 Lijst van hulpstoffen. Hypromellose. Lactose monohydraat. Glycerylbehenaat. Mannitol. Polyvinylpyrrolidone. Magnesiumstearaat. Colloïdaal silicium dioxide. Geel ijzeroxide (E172). 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid. Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid. 3 jaren. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren. Bewaren beneden 25°C. Bewaren in de oorspronkelijke verpakking. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking. Dozen met 28 en 42 tabletten met verlengde afgifte in oranje alu/PVC-PVDC blisterverpakking. Dozen met 28x1 en 42x1 tabletten met verlengde afgifte in alu/PVC-PVDC geperforeerde eenheidsblisterverpakking. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen. Geen bijzondere vereisten. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. THERABEL PHARMA N.V., Egide Van Ophemstraat 108, 1180 Brussel, BELGIË. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. BE239224. 9. AFLEVERINGSWIJZE. Geneesmiddel op medisch voorschrift. 10. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING. Datum van eerste verlening van de vergunning: 08/07/2002. Datum van laatste hernieuwing: 22/02/2008. 11. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST. 01/2014. Datum van goedkeuring: 02/2014.

... Voor een betere levenskwaliteit van uw angor patiënten