Journal de cardiologie mai 2016 by Groupe Larcier

Mensuel. Ne paraît pas en janvier, mars, juillet et août. Bureau de dépot Louvain Masspost N° de reconnaissance P209170

Cardiologie Journal de

Année 28, numéro 3, mai 2016

Journal scientifique indépendant destiné aux spécialistes des affections cardiovasculaires

ÉDITORIAL 125 L’insuffisance cardiaque: un défi médicosocial majeur pour nos décideurs Olivier Gurné ARTICLES 129 L’implantation percutanée d’une valve aortique en Belgique Johan Bosmans 137 Actualités des syndromes coronaires aigus en 2015 Abdelmajid Bouzerda, Ali Khatouri 143 L’importance de l’OCT dans la prise en charge des angioplasties complexes: illustration à partir de deux cas cliniques Claudiu Ungureanu, Jaques Auslender, Damien Prioux, Marc Blaimont, Antoine de Meester 149 Myocardite et cardiomyopathie dilatée: nouvelles notions issues de la cardiologie moléculaire Ward A. Heggermont, Marc Vanderheyden RAPPORT DU CONGRÈS 155 Cardiomyopathie hypertrophique 2016: Nouvelles interventions et stratégies de prise en charge Jens Czapla NOUVELLES INTERNET 161 Nouvelles Internet AGENDA DES CONGRÈS 174 Agenda des congrès

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Journal scientifique indépendant destiné aux spécialistes des affections cardiovasculaires

Cardiologie Journal de

Rédacteurs en chef Prof. dr. Christiaan Vrints – président Antwerpen Prof. dr. Guy Van Camp Aalst Pr Olivier Gurné Bruxelles Comité de rédaction Représentants des groupes de travail de la Société Belge de Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

Bruxelles Antwerpen Bruxelles Brugge

L’insuffisance cardiaque: un défi médicosocial majeur pour nos décideurs

Antwerpen Genk

Olivier Gurné

Antwerpen Leuven Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir

Auteurs dont des articles ont été publiés en l’an 2016: Z. Anass, A. Auslender, A. Ayad, M. Blaimont, A. Bondue, J. Bosmans, A. Bouzerda, D. Clement, P. Coussement, J. Czapla, J. De Backer, M. de Hosson, A. de Meester, P. Dendale, S. De Geest, C. De Maeyer, J. De Sutter, S. Droogmans, C. Franssen, O. Gurné, W. Heggermont, J. Jacobs, L. Janssens, A. Khatouri, C. Laruelle, P. Martens, L. Muiño Mosquera, W. Mullens, A. Pasquet, M. Prioux, I. Rodrigues, B. Scott, S. Seldrum, J.-F. Tobback, C. Ungureanu, G. Van Camp, J. Vandekerckhove, C. Vandenbriele, M. Vanderheyden, E. Van Puyvelde, C. Vrints, M. Wolf

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Un comité de rédaction indépendant déterminera quels articles seront retenus pour la publication. Les articles publiés ne reflètent pas nécessairement l’opinion du comité de rédaction. L’auteur est entièrement responsable du contenu de son article.

Malgré les progrès indéniables réalisés dans le traitement de cette affection, l’insuffisance cardiaque reste une maladie qui garde une morbidité importante et une mortalité comparable à celle d’un cancer (la moitié des patients meurent en 5 ans). Ce n’est pas une maladie rare car elle touche de nos jours en Belgique entre 200 000 et 250 000 patients (prévalence de 2 à 3 %). Chaque année, environ 16 500 nouveaux cas sont diagnostiqués dans notre pays (incidence de 1,5 pour 1 000 patients par année), soit 46 nouveaux patients tous les jours. Les projections américaines pour les années à venir sont alarmantes: ils prévoient entre 2010 et 2030 une augmentation de 25 % de la prévalence, qui pourrait ainsi atteindre 3,5 % de la population. La cause en est essentiellement double. D’une part, le vieillissement de notre population et d’autre part, de façon un peu paradoxale, les progrès de la médecine. L’étiologie principale de l’insuffisance en effet est la maladie coronarienne. Nos traitements sont certes plus performants à ce niveau mais si davantage de patients survivent à un infarctus du myocarde, cela a comme inconvénient (notion bien évidemment relative!) de créer une population porteur d’une cardiomyopathie ischémique avec une dysfonction ventriculaire gauche plus ou moins sévère. Il en va de même avec certaines pathologies comme le diabète dont la prévalence va également croissante et qui est un facteur de risque important pour la pathologie cardiovasculaire. Nous vivons mieux et plus longtemps mais cela a un coût financier qui se répercute aussi dans la problématique de l’insuffisance cardiaque qui représente pour les pays occidentaux 2 à 3 % du budget de la santé publique, ce qui est loin d’être négligeable. On considère qu’environ 60 % de ce coût est lié aux hospitalisations pour insuffisance cardiaque alors qu’on a souvent trop tendance à incriminer le prix des médicaments, le salaire des médecins! Des données de l’INAMI estiment ce coût à 149 millions d’euros pour 2013. Un patient peut être hospitalisé une fois mais les statistiques nous montrent qu’un patient hospitalisé pour insuffisance cardiaque a environ 1 chance sur 4 d’être ré-hospitalisé JOURNAL DE CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • ANNÉE 28, NO 3, MAI 2016

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Éditorial Éditeur responsable Laurence Quix Mechelsesteenweg 203 BE - 2018 Anvers Secrétariat de rédaction et administration Éditions Standaard Mechelsesteenweg 203 BE - 2018 Anvers tél.: +32responsable 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 Éditeur e-mail: an.blommaert@larciergroup.com Marc-Olivier Lifrange website:Business www.tvcjdc.be Larcier Mechelsesteenweg 203 Secrétariat de coordination publicitaire et BE - 2018 Anvers administration Roger Casteleyn Secrétariat de rédaction et administration Tenacs sprl Larcier O.H.P. Business Kortrijksesteenweg 203 220 Mechelsesteenweg B-9830 Sint-Martens-Latem BE - 2018 Anvers tél.: +32 +32 39 285 225 82 fax: +32 +32 39 285 225 73 03 79 76 tél.: 73 04, 23, fax: e-mail: e-mail: info@tenacs.be an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Traduction Miles Medical Secrétariat de Translations coordination publicitaire et Stationlei 68 administration B-1800Casteleyn Vilvoorde Roger Tenacs O.H.P. sprl © Larcier Group 2015 Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem Tous +32 droits réservés. partie de 03 cette tél.: 9 225 82 04,Aucune fax: +32 9 225 76 publication ne peut être reproduite par impression, e-mail: info@tenacs.be microfilm ou par quelque autre moyen que ce soit, sans le consentement écrit de l’éditeur. Traduction Miles Medical Translations La rédaction Stationlei 68 et l’éditeur ne sont pas responsables des articles inserés sous nom d’auteur ni du B-1800 Vilvoorde contenue des annonces. © Larcier Group sa ISSN 0923-1501 Tous droits réservés. Aucune partie de cette Le Journal deneCardiologie/Tijdschrift voorimpression, Cardiologie publication peut être reproduite par paraît huitou fois an dans deuxmoyen langues estsoit, mis microfilm parpar quelque autre queetce à disposition des cardiologues – en excercise ou en sans le consentement écrit de l’éditeur. formation –, des chirurgiens cardiaques – en excerciserédaction ou en formation –, des cardio-anesthésistes, La et l’éditeur ne sont pas responsables des articles radiologues (cardio-IRM, des inserés sous nom cardio-scanner), d’auteur ni du des manipulateurs en échocardiographie et des contenue des annonces. internistes. ISSN 0923-1501 Tirage: 2300 exemplaires (1200 FR, 950 NL, 150 Ab. + Div.) Le Journal de Cardiologie/Tijdschrift voor Cardiologie Abonnements paraît huit foispayants: par an dans deux langues et est mis Particuliers: 80 cardiologues (excl. TVA) – en excercise ou en à disposition€des Entreprises/institutions: € 110cardiaques (excl. TVA)– en excerformation –, des chirurgiens Prix sous de modifications. cise ou enréserve formation –, des cardio-anesthésistes, des radiologues (cardio-IRM, cardio-scanner), Les être souscrits àettout des abonnements manipulateurspeuvent en échocardiographie des moment. La première période d’abonnement se internistes. termine à la fin de l’année calendrier; ensuite l’abonnement est renouvellé tacitement pour Tirage: 2300 exemplaires (1200 FR, 950 NL, 150 Ab.une + Div.) période d’un an. Les annulations doivent être adressées à l’éditeur au moinsdes deux mois avant le En votre qualité de spécialiste maladies debut de la nouvelle période d’abonnement. cardiovasculaires, vous avez droit à un abonnement gratuit à la revue. Vous ne la En votrepas qualité de spécialiste des maladies recevez systématiquement ? Envoyez un cardiovasculaires, vousvotre avezadresse, droit à un courriel mentionnant le nom de abonnement gratuit et à lavotre revue. Vous ne la à votre établissement numéro INAMI recevez pas systématiquement ? Envoyez un professional@standaarduitgeverij.be et nous courriel mentionnant votre adresse, nous chargerons de réparer cet oubli.le nom de votre établissement et votre numéro INAMI à professional@standaarduitgeverij.be et nous nous chargerons de réparer cet oubli.

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durant les 3 premiers mois. Ces raisons expliquent que si on se re-base sur les statistiques américaines, le coût de l’insuffisance cardiaque risque d’exploser dans les années à venir. Ils estiment que les coûts directs liés à l’insuffisance cardiaque vont passer chez eux de 24,6 billions de dollars en 2010 à 95,6 billions, soit une augmentation de 215 %. Les coûts indirects (perte de productivité par exemple) n’augmenteraient eux que de 80 %, soit de 9,7 à 17,4 billions de dollars, lié probablement au fait que l’insuffisance cardiaque touche essentiellement une population âgée … Nous devons faire face à une épidémie menaçante et il est important d’organiser notre système de santé. Le combat doit être mené sur tous les fronts mais une armée bien organisée et bien équipée sera toujours plus efficace face à un tel ennemi, l’insuffisance cardiaque, le cancer du cœur. C’est dans ce contexte qu’une campagne de sensibilisation a été organisée en Belgique début mai, comme de tradition depuis quelques années, suite à une initiative de la Société Européenne de Cardiologie. Plus de 20 centres belges ont participé présentant divers types d’activité visant un large public, afin de l’informer et le sensibiliser à ce problème. On estime que seulement 1 Belge sur 4 sait plus ou moins ce qu’est l’insuffisance cardiaque et que seulement 1 Belge sur 10 ne sait citer un facteur de risque. Les cardiologues essaient parallèlement de convaincre les autorités de l’importance de ce problème. Une charte a été élaborée en 2013, signée non seulement par 10 acteurs belges de la santé représentant diverses associations dans ce domaine (Société Belge de Cardiologie et groupe de travail consacré à l’insuffisance cardiaque, ligue belge de Cardiologie, association des infirmières en insuffisance cardiaque, associations de médecins traitants, association de patients insuffisant cardiaque) mais aussi soutenue par plus de 12 000 signatures. Cette charte reste plus que jamais d’actualité et a été représentée à nos autorités lors d’une table ronde le 9 mai afin d’essayer d’engager une réflexion sur l’organisation et le financement des moyens nécessaires pour une prise en charge globale de l’insuffisance cardiaque. L’insuffisance cardiaque doit devenir une priorité de santé publique. La demande porte essentiellement sur quelques points-clés: • L’organisation de campagnes de sensibilisation et de dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque au niveau national • L’éducation du patient atteint d’insuffisance cardiaque et notamment la formation continue et la reconnaissance des acteurs de la santé concernés (infirmières spécialisées en insuffisance cardiaque et les infirmières libérales pour les médecins généralistes) • Le remboursement des examens de laboratoire reconnus par les recommandations scientifiques internationales (par exemple le BNP/ NT-proBNP) • Une revalidation pluridisciplinaire prolongée des patients atteints d’insuffisance cardiaque • La poursuite d’une politique innovante dans le domaine de l’insuffisance cardiaque malgré les économies réalisées dans les soins de santé

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Éditorial

Toujours ce mois de mai, la mise à jour des guidelines consacrés à l’insuffisance cardiaque a été montrée à Florence lors de la réunion annuelle de la Société Européenne de Cardiologie consacrée à l’insuffisance cardiaque. Cette synthèse réalisée avec la participation de nombreux experts reconnus dans le domaine représente certainement un guide dans la prise en charge de nos patients. Il y va aussi de la responsabilité de nos autorités que les acteurs de terrain puissent les appliquer. Un exemple parmi d’autres est particulièrement illustratif: un nouveau médicament, le LCZ 696 (Entresto®, association fixe de Sacubitril et de Valsartan) diminue de 20 % la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Cette étude a été publiée en 2014 dans le New England Journal of Medecine et portait sur plus de 8 000 patients. Devant de tels résultats, une procédure de reconnaissance accélérée a été réalisée par la FDA américaine et l’EMA européenne. À ce jour, cette médication est sur le marché dans de nombreux pays au monde et en Europe, mais … pas en Belgique qui devient un pays isolé alors qu’elle est le ‘centre’ de l’Europe. Il est temps que nos autorités fassent leur travail. Des recommandations européennes actualisées existent et nous, médecins, nous nous devons de les mettre en pratique. La Belgique se doit de suivre ce mouvement, même en ces périodes d’austérité. La prévention, l’éducation des patients, l’utilisation des ressources médicales existantes (BNP / NT-proBNP, LCZ 696 / Entresto® …) sont parmi d’autres des moyens de réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et donc les coûts mais il faut savoir investir avant de récolter. Nous devons nous préparer à l’épidémie. La question est donc de savoir qui va oser investir pour qu’un autre puisse récolter le bénéfice, sans compter que nous avons, particularité belge, de nombreux ‘décideurs’ potentiels au niveau fédéral ou au niveau régional ou au niveau communautaire … La question est donc de savoir qui sera capable de s’élever au- dessus de la polémique, qui sera un réel décideur.  Prof O. Gurné, Cardiologie, Cliniques Universitaires St.-Luc, Bruxelles

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L’implantation percutanée d’une valve aortique en Belgique Johan Bosmans au nom des participants au registre national belge des TAVI

Introduction L’implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI) est désormais une modalité thérapeutique ‘mature’ pour les personnes souffrant d’une sténose valvulaire aortique symptomatique sévère. Lors de cette intervention, on remplace la valve aortique de manière percutanée, non chirurgicale. Conformément aux guidelines, le TAVI est réservé en première intention aux patients à haut risque qui ne sont plus candidats à un remplacement chirurgical de la valve aortique. Cependant, eu égard à l’expérience fortement croissante dans le monde entier, on s’attend à ce que le TAVI devienne finalement aussi le premier choix théFigure 1. Le valve Edwards Sapien (gauche) et le valve Medtronic CoreValve (droit)

rapeutique pour les patients courant un risque chirurgical intermédiaire et faible.1-6 Jusqu’à présent, depuis la première implantation percutanée d’une valve aortique (2007, Prof. Dr Johan Bosmans, UZA), environ 2 500 patients ont été traités par cette technique en Belgique, essentiellement au moyen des valves Edwards Sapien ou Medtronic CoreValve (figures 1 et 2).

J. Bosmans UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Correspondance Prof. dr. J. Bosmans UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Wilrijkstraat 10 2650 Edegem

Figure 2. Interventions de type TAVI en Belgique

500 400

CoreValve Edwards Sapien Total

300 200 100

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

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L’implantation percutanée d’une valve aortique en Belgique

Résultats précoces et résultats à 3 ans des patients traités par TAVI en Belgique (période 2008-2012) À l’aide du registre national belge des TAVI, grâce auquel la plupart des centres de TAVI ont communiqué les données de leurs patients, nous pouvons suivre les résultats à court et à moyen terme des patients traités par TAVI. Nous présentons ici les données des 861 premiers patients, tous traités entre 2008 et 2012.7

Caractéristiques de base

En moyenne, il s’agissait d’une population de patients âgés, souffrant d’une sténose valvulaire aortique symptomatique sévère et de multiples comorbidités (comme en témoignent les EuroScores élevés et le score STS élevé), suite à quoi l’équipe cardiaque locale estimait qu’un remplacement chirurgical de la valve aortique (AVR) était trop risqué. En ce qui concerne les valves Medtronic CoreValve, pratiquement toutes les implantations ont été effectuées par voie transvasculaire (essentiellement transfémorale). En ce qui concerne les valves Edwards Sapien, on a initialement pratiqué environ 1/3 des implantations via un abord transapical, et les 2/3 restants par voie transfémorale (tableau 1).

Résultats précoces et résultats à 3 ans

Le succès procédural est considérable (97-98 %), tant avec les valves Edwards Sapien que Medtronic CoreValve, surtout si on tient compte du profil de risque élevé de la population de patients traitée. Seule la nécessité d’implanter un nouveau pacemaker, définitif, le plus souvent dans la semaine qui suit le TAVI, est significativement supérieure chez les patients traités au moyen d’une CoreValve, ce qui concorde avec les données d’autres registres. Les résultats à 3 ans sont également très bons, à nouveau lorsqu’on tient compte du profil de risque initial, élevé, d’une population essentiellement âgée, et du fait que le pronostic naturel des patients souffrant d’une sténose valvulaire aortique symptomatique sévère non traitée est toujours très mauvais (jusqu’à 40 % de mortalité dans l’année). Dans des cohortes de patients comparables (la base étant un EuroScore comparable lors de l’évaluation initiale), on n’a pas pu démontrer de différences de résultats entre les patients traités avec une valve de type Edwards Sapien ou Medtronic CoreValve. On ne dispose pas d’éléments objectifs indiquant que le décès de patients peut être imputé à des problèmes

Tableau 1a Edwards Sapien (n = 460) Caractéristiques de base Âge (ans) EuroScore logistique (%) Surface de la valve aortique (cm )

Medtronic CoreValve (n = 401)

Total (n = 861)

Moyenne ± DS

Médiane (Q1-Q3)

84 (80-87)

83 (79-87)

26 (18-37)

18 (12-297)

23 (14-34)

< 0,001

0,60 (0,50-0,70)

0,64 (0,55-0,73)

0,60 (0,50-0,70)

0,001

Pic de gradient (mmHg)

75 ± 25

71 ± 25

73 ± 25

0,030

Gradient moyen (mm Hg)

46 ± 15

47 ± 16

46 ± 16

55 (40-60)

59 (50-65)

55 (44-627)

< 0,001

N (%)

Sexe (hommes)

213 (47)

190 (74)

403 (47)

NYHA III, IV

372 (82)

305 (79)

677 (81)

FEVG (%)

FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche, NYHA = classification de la New York Heart Association, NS = non significatif

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L’implantation percutanée d’une valve aortique en Belgique

Tableau 1b Edwards Sapien (n = 460)

Medtronic CoreValve (n = 401)

Total (n = 861)

N (%)

Transfémoral

280 (61)

356 (89)

636 (74)

Procédure

Abord Transapical

164 (36)

0 (0)

164 (19)

Sous-clavier

0 (0)

33 (8)

33 (4)

Tronc brachiocéphalique

0 (0)

2 (1)

0 (0)

Aortique direct

12 (3)

9 (2)

21 (2)

23 mm

186 (42)

(0)

186 (22)

26 mm

256 (58)

183 (46)

439 (52)

29 mm

0 (0)

205 (51)

205 (24)

31 mm

0 (0)

12 (3)

12 (1)

Valve-in-valve

4 (1)

10 (3)

19 (2)

0,036

Mortalité procédurale (n/%)

9 (2)

11 (3)

15 (2)

451 (98)

389 (97)

840 (98)

Taille de la valve

Succès procédural (n/%)

spécifiquement liés au type de valve utilisée pour le TAVI (figures 3 et 4).

Évolution des résultats des patients traités par TAVI en Belgique (période 2014-2015)

Entre août 2014 et août 2015, 310 patients supplémentaires ont été traités par TAVI, à nouveau essentiellement au moyen de valves du type Edwards Sapien ou Medtronic CoreValve. En Belgique, on traite

toujours surtout des patients âgés, souffrant d’une sténose valvulaire aortique symptomatique sévère et de multiples comorbidités associées, d’où il suit que le risque chirurgical est trop élevé pour une intervention classique (AVR). Les EuroScores et les scores STS des patients traités n’ont effectivement pas tendance à diminuer au fil des ans. Notons toutefois qu’un abord transvasculaire (transfémoral, artère sous-clavière, tronc brachio-

Figure 3. TAVI en Belgique: résultats à 1 mois (P.S.: premiers cas!) Edwards Sapien (n = 460)

Medtronic CoreValve (n = 401)

Total (n = 861)

N (%)

Survie à 30 jours (n/%)

410 (90)

356 (91)

766 (90)

n.s.

Infarctus myocardique

10 (3)

3 (1)

13 (2)

n.s.

Nouveau pacemaker permanent* (n/%)

25 (7)

88 (28)

113 (17)

< 0,001

Nouvel AVC ou AIT cliniquement significatif

19 (5)

25 (7)

44 (6)

n.s.

Dysfonction valvulaire structurelle

6 (2)

11 (3)

17 (2)

n.s.

Migration de valve

6 (2)

4 (1)

10 (1)

n.s.

MACCE

*Nouvelle implantation de pacemaker: exclusion des patients préalablement porteurs d’un pacemaker: n = 352 - n = 308 - n = 660 MACCE = événements cardio- et cérébrovasculaires majeurs dans les 30 jours suivant la procédure

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L’implantation percutanée d’une valve aortique en Belgique

Figure 4a. Le TAVI en Belgique: résultats à 3 ans dans le cohorte des patients 2008-2012

1,0

Mortalité précoce 100 % 80 % 60 % 40 %

11 0,8

Edwards Sapien Medtronic CoreValve Mortalité à moyen terme

100 % 80 %

Survie cumulative

20 %

0,6 Log rank: p = 0,441 0,4

0,2

60 % 40 % 20 % 0%

Edwards Sapien Medtronic CoreValve Non cardiovasculaire Cardiovasculaire (+ inconnue)

Mois après le TAVI Edwards Sapien Nombre à risque Survie (%) Medtronic CoreValve Nombre à risque Survie (%) P (log rank)

Type de valve Edwards Sapien Medtronic CoreValve

12 18 24 Survie en mois (36 mois) 12 18 24

451 98

411 90

334 85

233 80

145 77

389 97 n.s.

356 91 n.s.

268 86 n.s.

158 83 n.s.

89 81 n.s.

65 76

49 75

36 74

58 80 n.s.

34 79 n.s.

25 78 n.s.

Patients traités par voie transfémorale, selon l’EuroScore I

1,0

Survie cumulative

0,8

0,6 Log rank: p = 0,149 0,4

0,2

Edwards Sapien Medtronic CoreValve

0 Nombres à risque Edwards Sapien Medtronic CoreValve

132

280 311

255 279

228 254

12 18 24 Mois après le TAVI

169 232

71 110

49 77

132 188

103 162

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L’implantation percutanée d’une valve aortique en Belgique

Figure 4b. Le TAVI en Belgique: résultats à 3 ans dans le cohorte des patients 2008-2012 Patients traités par voie transfémorale, selon l’EuroScore I Patients traités par voie transfémorale Edwards Sapien

1,0

Survie cumulative

0,8

0,6 Log rank: p = 0,262 0,4

0,2

EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

0 Nombres à risque EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

18 59 203

16 53 186

16 50 162

12 18 24 Mois après le TAVI

13 38 118

8 15 48

4 11 34

11 34 87

9 29 65

Patients traités par voie transfémorale Medtronic CoreValve

1,0

Survie cumulative

0,8

0,6 Log rank: p = 0,047 0,4

0,2

EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

0 Nombres à risque EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

56 121 134

53 110 116

49 103 102

12 18 24 Mois après le TAVI

44 99 89

25 47 38

19 32 26

38 83 67

35 70 57

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L’implantation percutanée d’une valve aortique en Belgique

Le remboursement du TAVI en Belgique: statut

Il existe en Belgique, depuis août 2014, une forme limitée de remboursement, qui tient compte du coût important d’un TAVI (€ 17 000 - € 20 000). Pour la plupart des patients traités par TAVI, l’INAMI ne prévoit qu’un remboursement de € 3 000. Chez une petite minorité de patients traités par TAVI (personnes qui ne peuvent subir d’AVR classique pour un motif anatomique, tel que 2 thoracotomies préalables, une aorte porcelaine, une déformation thoracique ou une radiodermite étendue), le remboursement de l’INAMI atteint € 15 000 (avec un maximum de 100 patients pour l’ensemble de la Belgique). Parallèlement à l’introduction de ces modalités de remboursement limitées, la possibilité de demander l’intervention du Fonds spécial de Solidarité (FSS) a été supprimée. De ce fait, le remboursement du TAVI en Belgique est actuellement le plus restrictif de tous les pays euro-

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péens. On espère toutefois que d’ici l’été 2016, les modalités de remboursement vont s’améliorer, et qu’elles correspondront mieux aux recommandations telles qu’elles sont notamment formulées par la Société Européenne de Cardiologie.

Conclusion

L’implantation percutanée d’une valve aortique est actuellement devenue une modalité thérapeutique mature pour les patients souffrant d’une sténose valvulaire aortique symptomatique sévère, lorsque l’équipe cardiaque pluridisciplinaire considère qu’un remplacement chirurgical de la valve aortique est trop risqué. En Belgique également, les résultats à court et à moyen terme sont très bons, et concordent avec les résultats d’autres registres nationaux et d’études randomisées. Malgré tout, le remboursement de cette technique reste encore actuellement trop restrictif.  Références

1 Leon, M.B., Smith, C.R., Mack, M. et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. NEJM, 2010, 363, 1597-1607. 2 Smith, C.R., Leon, M.B., Mack, M.J. et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. NEJM, 2011, 364, 2187-2198. 3 Kodali, S.K., Williams, M.R., Smith, C.R. et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. NEJM, 2012, 366, 1686-1695. 4 Makkar, R.R., Fontana, G.P., Jilaihawi, H. et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. NEJM, 2012, 366, 1696-1704. 5 Linke, A., Wenaweser, P., Gerckens, U. et al. Treatment of aortic stenosis with a self-expanding transcatheter valve: the International Multi-centre ADVANCE Study. Eur Heart J, 2014, 35, 2672-2684. 6 Vahanian, A., Alfieri, O., Andreotti, F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012, 33, 2451-2496. 7 Collas, V.M., Dubois, C., Legrand, V., Kefer, J, De Bruyne, B., Dens, J., Rodrigus, I.E., Herijgers, P., Bosmans, J.M. Belgian TAVI Registry Participants. Midterm clinical outcome following Edwards SAPIEN or Medtronic Corevalve transcatheter aortic valve implantation (TAVI): Results of the Belgian TAVI registry. Cath Cardiovasc Interv, 2015, 86, 528-535.

JOURNAL DE CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • ANNÉE 28, NO 3, MAI 2016

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céphalique ou aortique direct) gagne fortement en popularité, y compris avec les valves Edwards Sapien: seuls 15 % de ces patients sont encore traités par voie transapicale, vs 36 % dans la cohorte la plus ancienne. La nécessité d’une nouvelle implantation – définitive – d’un pacemaker chez les patients traités au moyen d’une CoreValve a diminué, passant de 28 % initialement à 22 % à l’heure actuelle. En ce qui concerne les résultats précoces, la survie à 1 mois avec les valves Edwards Sapien atteint à présent 92,9 % (vs 90 % au départ), tandis que la survie à 6 mois atteint 89,4 %. Avec les valves CoreValve, la survie à 1 mois atteint à présent pas moins de 97 % (vs 91 % dans la cohorte la plus ancienne), et la survie à 6 mois atteint 87,3 %.

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Réduit les hospitalisations1,2,3,5 - Améliore la survie1,3 - Améliore les symptômes1,2,3,4,6 Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique Effets indésirables pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DENOMINATION DU MEDICAMENT: Procoralan 5 mg – Procoralan 7,5 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Procoralan 5 mg: Un comprimé pelliculé contient 5 mg d’ivabradine (correspondant à 5,390 mg de chlorhydrate d’ivabradine). Excipient à effet notoire: lactose monohydraté 63,91 mg. Procoralan 7,5 mg: Un comprimé pelliculé contient 7,5 mg d’ivabradine (correspondant à 8,085 mg de chlorhydrate d’ivabradine). Excipient à effet notoire: lactose monohydraté 61,215 mg. Pour la liste complète des excipients, voir le Résumé des caractéristiques du produit. FORME PHARMACEUTIQUE: Procoralan 5 mg: Comprimé pelliculé. Comprimé pelliculé de couleur saumon, de forme oblongue, comportant une barre de sécabilité sur les deux faces, gravé “5” sur une face et sur l’autre face. Le comprimé peut être divisé en doses égales. Procoralan 7,5 mg: Comprimé pelliculé. Comprimé pelliculé de couleur saumon, triangulaire, gravé “7,5” sur une face et sur l’autre face. INDICATIONS THERAPEUTIQUES: Traitement symptomatique de l’angor stable chronique: L’ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm. L’ivabradine est indiquée: - chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants, - ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêta-bloquants. Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique: L’ivabradine est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Posologie: Pour les différentes doses thérapeutiques, l’ivabradine est disponible sous forme de comprimés pelliculés dosés à 5 mg et 7,5 mg. Traitement symptomatique de l’angor stable chronique: Avant d’initier un traitement par ivabradine ou d’augmenter la dose, il est recommandé de disposer de plusieurs mesures de la fréquence cardiaque, de réaliser un ECG ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG. La posologie initiale ne doit pas dépasser 5 mg d’ivabradine deux fois par jour chez les patients de moins de 75 ans. Après trois à quatre semaines de traitement, si le patient reste symptomatique, si la dose initiale est bien tolérée et si la fréquence cardiaque de repos reste supérieure à 60 bpm, la posologie peut être augmentée à la dose supérieure pour les patients recevant 2.5 ou 5 mg deux fois par jour, sans dépasser la dose de 7,5 mg deux fois par jour. Le traitement par ivabradine doit être arrêté si les symptômes de l’angor ne s’améliorent pas après trois mois de traitement. En cas d’amélioration limitée des symptômes et de baisse non cliniquement significative de la fréquence cardiaque de repos après trois mois de traitement, l’arrêt du traitement doit également être envisagé. Si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de repos descend en dessous de 50 battements par minute (bpm) ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie tels que sensations vertigineuses, fatigue ou hypotension, la dose doit être diminuée en sachant qu’une posologie de 2,5 mg deux fois par jour (soit un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) peut être envisagée. Après diminution de la posologie, la fréquence cardiaque doit être surveillée. Le traitement doit être interrompu si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent malgré la diminution de la dose. Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique: Le traitement doit être initié uniquement chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque stable. Il est recommandé que le médecin ait une expérience de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique. La posologie initiale habituellement recommandée est de 5 mg d’ivabradine deux fois par jour. Après deux semaines de traitement, la dose peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour si la fréquence cardiaque de repos reste de façon persistante au dessus de 60 bpm, ou diminuée à 2.5 mg deux fois par jour (soit un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) si la fréquence cardiaque de repos est de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à la bradycardie tels que sensations vertigineuses, fatigue ou hypotension. Si la fréquence cardiaque est comprise entre 50 et 60 bpm, la posologie de 5 mg deux fois par jour peut être maintenue. Si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de repos descend de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée à la posologie inférieure chez les patients recevant 7,5 mg ou 5 mg deux fois par jour. Si la fréquence cardiaque de repos est de façon persistante au dessus de 60 bpm, la posologie peut être augmentée à la posologie supérieure chez les patients recevant 2,5 mg ou 5 mg deux fois par jour. Le traitement doit être interrompu si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Population particulière: Sujets âgés: Chez les patients âgés de 75 ans et plus, une posologie initiale plus faible doit être mise en place (2,5 mg deux fois par jour, c’est-à-dire un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) avant de l’augmenter si nécessaire. Patients atteints d’insuffisance rénale: Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients avec une insuffisance rénale et une clairance de la créatinine supérieure à 15 ml/min. Aucune donnée n’est disponible chez les patients avec une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/min. L’ivabradine doit donc être utilisée avec précaution dans cette population. Patients atteints d’insuffisance hépatique: Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère. L’ivabradine doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée. L’ivabradine est contre-indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique sévère, en l’absence d’étude menée dans cette population et en raison d’une forte augmentation prévisible de l’exposition systémique. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de l’ivabradine n’ont pas été établies dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez les enfants de moins de 18 ans. Les données disponibles sont décrites en rubriques 5.1 et 5.2 du RCP, cependant aucune recommandation posologique ne peut être faite. Mode d’administration: Les comprimés doivent être pris par voie orale en deux prises quotidiennes, une le matin et une le soir au cours des repas. CONTRE-INDICATIONS: - Hypersensibilité connue à la substance active ou à l’un des excipients - Fréquence cardiaque de repos inférieure à 70 battements par minute avant le traitement Choc cardiogénique - Infarctus aigu du myocarde - Hypotension sévère (<90/50 mmHg) - Insuffisance hépatique sévère - Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») - Bloc sino-auriculaire - Insuffisance cardiaque instable ou aigue - Patient pacemaker-dépendant (fréquence cardiaque exclusivement imposée par le pacemaker) - Angor instable - Bloc auriculoventriculaire du 3ème degré (BAV III) - Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone – Association au vérapamil ou au diltiazem, inhibiteurs modérés du CYP 3A4 ayant des effets bradycardisants Grossesse, allaitement et femmes en âge de procréer n’utilisant pas de moyen de contraception efficace. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI#: Mises en gardes spéciales: Dans son indication dans l’angor stable chronique, l’ivabradine est uniquement un traitement symptomatique en raison de l’absence de bénéfice démontré sur les événements cardiovasculaires. Des mesures répétées de la fréquence cardiaque, un ECG ou un suivi par Holter ECG sur 24 heures doivent être considérées: - avant d’initier un traitement – lorsqu’un changement de posologie est envisagé. Arythmies cardiaques: L’ivabradine n’est pas recommandée chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou d’autres arythmies cardiaques interférant avec le fontionnement du nœud sinusal. Une surveillance clinique régulière des patients traités par l’ivabradine est recommandée en vue du dépistage d’une fibrillation auriculaire. Le risque de fibrillation auriculaire est augmenté chez les patients traitrés par l’ivabradine. En

cas de survenue d’une fibrillation auriculaire, le rapport bénéfice/risque relatif à la poursuite du traitement par ivabradine doit être attentivement reconsidéré. Les patients insuffisants cardiaques chroniques ayant un trouble de la conduction intra-ventriculaire doivent être surveillés attentivement. Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré: L’ivabradine est déconseillée. Bradycardie: L’ivabradine ne doit pas être administrée chez les patients ayant une fréquence cardiaque de repos inférieure à 70 bpm avant le début du traitement. Si pendant le traitement, la fréquence cardiaque au repos descend en dessous de 50 bpm ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être réduite ou le traitement arrêté si la fréquence cardiaque se maintient en dessous de 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Association avec les inhibiteurs calciques réduisant la fréquence cardiaque (par ex. vérapamil et diltiazem): L’utilisation est contre-indiquée. Chez les insuffisants cardiaques de classe NYHA IV: l’ivabradine doit être utilisée avec précaution. Accident vasculaire cérébral (AVC): l’utilisation de l’ivabradine est déconseillée dans les suites immédiates d’un AVC. Fonction visuelle: L’administration de l’ivabradine sera prudente chez les patients avec une rétinite pigmentaire. Précautions particulières d’emploi: Patients hypotendus: l’ivabradine doit être utilisée avec précaution chez ces patients. Fibrillations auriculaires – Arythmies cardiaques: une cardioversion DC non urgente ne doit être envisagée que 24 heures après la dernière prise d’ivabradine. Patients présentant un QT long congénital ou traités par des médicaments allongeant le QT: L’utilisation de l’ivabradine doit être évitée. Patients hypertendus nécessitant une modification de leur traitement antihypertenseur: la pression artérielle doit être surveillée. Excipients: Les comprimés contiennent du lactose. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS#: Associations contre-indiquées: inhibiteurs puissants du CYP3A4, inhibiteurs modérés du CYP3A4 (vérapamil et diltiazem). Associations déconseillées: Jus de pamplemousse, Médicaments allongeant l’intervalle QT. Associations faisant l’objet de précautions d’emploi: Diurétiques hypokaliémiants (diurétiques thiazidiques et diurétiques de l’anse), autres inhibiteurs modérés du CYP3A4, inducteurs du CYP3A4. FERTILITE, GROSSESSE ET ALLAITEMENT#: contre-indiqué. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES#: L’apparition possible de phénomènes lumineux transitoires doit être prise en compte. EFFETS INDESIRABLES: Résumé du profil de sécurité: L’ivabradine a été étudiée lors d’essais cliniques menés chez environ 45.000 patients. Les effets indésirables les plus fréquents constatés avec l’ivabradine, phénomènes lumineux (phosphènes) et bradycardie, sont dose-dépendants et liés à l’effet pharmacologique du médicament. Effets indésirables: Les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours des essais cliniques et sont listés ci-dessous selon la convention suivante: très fréquent (≥ 1/10); fréquent (≥ 1/100 à <1/10); peu fréquent (≥ 1/1.000 à <1/100); rare (≥ 1/10.000 à <1/1.000); très rare (<1/10.000); inconnu (ne peut être estimé d’après les données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique: Peu fréquent: Eosinophilie. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Peu fréquent: Hyperuricémie. Affections du système nerveux: Fréquent: - Céphalées, généralement pendant le premier mois de traitement - Sensations vertigineuses, pouvant être liées à la bradycardie. Peu fréquent*: Syncope, pouvant être liée à une bradycardie. Affections oculaires: Très fréquent: Phénomènes lumineux (phosphènes). Fréquent: Vision trouble. Peu fréquent*: - Diplopie - Troubles de la vision. Affections de l’oreille et du labyrinthe: Peu fréquent: Vertiges. Affections cardiaques: Fréquent: - Bradycardie - Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré (BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG) - Extrasystoles ventriculaires. Fibrillation auriculaire. Peu fréquent: Palpitations, extrasystoles supra-ventriculaires. Très rare: Bloc auriculo-ventriculaire du 2nd degré et du 3ème degré - Maladie du sinus. Affections vasculaires: Fréquent: Pression artérielle non contrôlée. Peu fréquent*: Hypotension, pouvant être liée à une bradycardie. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinale: Peu fréquent: Dyspnée. Affections gastro-intestinales: Peu fréquent: - Nausées – Constipation – Diarrhée – Douleur abdominale*. Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Peu fréquent*: - Angio œdème – Rash. Rare*: - Erythème –Prurit – Urticaire. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Peu fréquent: Crampes musculaires. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Peu fréquent*: - Asthénie, pouvant être liée à une bradycardie - Fatigue, pouvant être liée à une bradycardie. Rare*: - Malaise, pouvant être lié à une bradycardie. Investigations: Peu fréquent: - Elévation de la créatininémie - Allongement de l’intervalle QT à l’ECG. * Evènement issu de notification spontanée: fréquence calculée à partir des données des études cliniques. Description de certains effets indésirables: Des phénomènes lumineux (phosphènes) ont été rapportés par 14,5% des patients, décrits comme une luminosité transitoirement augmentée dans une zone limitée du champ visuel. Ils sont habituellement provoqués par de brusques variations de l’intensité lumineuse. Les phosphènes peuvent être décrits comme un halo, une décomposition de l’image (effets stroboscobiques ou kaléidoscopiques), des lumières vives colorées, ou une image multiple (persistance rétinienne). Les phosphènes apparaissent en général dans les deux premiers mois de traitement, après quoi, ils peuvent survenir de manière répétitive. Les phosphènes sont généralement décrits comme étant d’intensité légère à modérée. Ils disparaissent le plus souvent au cours du traitement ou après le traitement, une majorité (77,5%) disparaît pendant le traitement. Moins de 1% des patients ont changé leurs habitudes quotidiennes ou ont interrompu le traitement à cause des phosphènes. Une bradycardie a été rapportée par 3,3% des patients, en particulier pendant les 2 ou 3 premiers mois du traitement. 0,5% des patients ont présenté une bradycardie sévère avec une fréquence cardiaque inférieure ou égale à 40 bpm. Au cours de l’étude SIGNIFY, une fibrillation auriculaire a été observée chez 5,3% des patients traités par ivabradine versus 3,8% des patients dans le groupe placebo. Dans une analyse regroupant les données issues de toutes les études de phases II et III menées en double aveugle, d’une durée d’au moins trois mois et incluant plus de 40.000 patients, une incidence de 4,86% a été observée pour la survenue de la fibrillation auriculaire chez les patients traités par ivabradine comparativement à une incidence de 4,08% chez les sujets des groupes contrôle (HR 1,26 95% CI [1.15-1.39]). Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration: Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta 40/40 - B-1060 Bruxelles - Site internet: www.afmps.be e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be Luxembourg: Direction de la Santé - Division de la Pharmacie et des Médicaments - Villa Louvigny-Allée Marconi - L-2120 Luxembourg - Site internet: http:www.ms.public.lu/fr/activites/ pharmacie-medicament/index.html SURDOSAGE#. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES#: L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréquence cardiaque, par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. La propriété pharmacodynamique principale de l’ivabradine chez l’homme consiste en une réduction spécifique et dosedépendante de la fréquence cardiaque. PRESENTATION#: Blisters aluminium/PVC dans des boites en carton. Taille de conditionnement: Boite-calendrier contenant 56 comprimés pelliculés. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: Les Laboratoires Servier - 50, rue Carnot - 92284 Suresnes cedex – France. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Procoralan 5 mg: EU/1/05/316/001-007. Procoralan 7,5 mg: EU/1/05/316/008-014. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 03/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence Européenne du Médicament http://www.ema.europa.eu. CONDITIONS OU RESTRICTIONS DE DELIVRANCE ET D’UTILISATION: Médicament soumis à prescription médicale. # Pour une information complète, se référer au RCP.

1 Résumé des caractéristiques du produit Procoralan 2 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012; 14 (8): 803-869 3 Swedberg et al. Lancet 2010; 376: 875-885 4 Ekman et al. Eur Heart J 2011; 32: 2395-2404 5 Borer et al. Eur Heart J 2012; 33: 2813-2820 6 Volterrani et al. Int J Cardiol 2011; 151: 218-224

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DENOMINATION DU MEDICAMENT : Peramteva® 5 mg/5 mg comprimés - Peramteva® 5 mg/10 mg comprimés - Peramteva® 10 mg/5 mg comprimés - Peramteva® 10 mg/10 mg comprimés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé contient 5 mg de périndopril tosilate (équivalant à 3,4 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 6,935 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 5 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 5 mg de périndopril tosilate (équivalant à 3,4 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 13,87 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 10 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 10 mg de périndopril tosilate (équivalant à 6,8 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 6,935 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 5 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 10 mg de périndopril tosilate (équivalant à 6,8 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 13,87 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 10 mg d’amlodipine). Excipient à effet notoire : Chaque comprimé contient 41,672 mg de lactose monohydraté. Chaque comprimé contient 41,672 mg de lactose monohydraté. Chaque comprimé contient 83,344 mg de lactose monohydraté. Chaque comprimé contient 83,344 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Peramteva est indiqué comme thérapie de substitution pour le traitement de l’hypertension essentielle et/ou de la coronaropathie stable, chez les patients dont la pathologie est déjà maîtrisée par l’administration concomitante de périndopril et d’amlodipine à la même posologie. Posologie et mode d’administration : Posologie : L’association à dose fixe ne convient pas pour le traitement initial. S’il est nécessaire de modifier la posologie, la dose de l’association périndopril/amlodipine peut être modifiée ou un ajustement individuel de l’association libre peut être envisagé. Populations particulières : Patients atteints d’insuffisance rénale et patients âgés (voir rubriques 4.4 et 5.2) : L’élimination du périndoprilate diminue chez les patients âgés et les patients atteints d’insuffisance rénale. Le suivi médical habituel doit donc inclure une surveillance fréquente des taux de créatinine et de potassium. L’association de périndopril et d’amlodipine peut être administrée chez les patients ayant une Clcr ≥ 60 ml/min, et ne convient pas chez les patients ayant une Clcr < 60 ml/min. Chez ces patients, il est recommandé d’ajuster individuellement la dose des composants séparés. L’amlodipine utilisée à des doses similaires chez les patients âgés ou les patients plus jeunes est tolérée de la même manière. Il est recommandé d’utiliser les schémas thérapeutiques habituels chez les patients âgés, mais l’augmentation de la posologie doit s’effectuer avec prudence. Les modifications des concentrations plasmatiques d’amlodipine ne présentent aucune corrélation avec le degré d’insuffisance rénale. L’amlodipine ne s’élimine pas par dialyse. L’utilisation concomitante de périndopril et d’aliskiren est contre-indiquée chez les patients atteints d’insuffisance rénale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.3, 4.4, 4.5 et 5.1). Patients atteints d’insuffisance hépatique (voir rubriques 4.4 et 5.2) : Aucune recommandation de posologie n’a été établie chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère à modérée ; la dose doit donc être déterminée avec prudence et le traitement doit débuter avec une dose se situant à la limite inférieure de l’intervalle thérapeutique (voir rubriques 4.4 et 5.2). Afin de trouver la dose initiale et la dose d’entretien optimales chez les patients atteints d’insuffisance hépatique, ajuster individuellement la dose en utilisant l’association libre d’amlodipine et de périndopril. La pharmacocinétique de l’amlodipine n’a pas été étudiée en cas d’insuffisance hépatique sévère. Instaurer le traitement par amlodipine avec la dose la plus faible possible et ajuster lentement la dose chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère. Population pédiatrique : L’association de périndopril et d’amlodipine ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents, car l’efficacité et la tolérance du périndopril et de l’amlodipine en association n’ont pas été établies chez les enfants et les adolescents (voir rubrique 5.1). Mode d’administration : Voie orale. Un comprimé par jour en une seule prise, de préférence le matin et avant un repas. Contre-indications : - Hypersensibilité au périndopril à l’amlodipine (ou à un autre IECA), ou aux dérivés dihydropyridine ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. - Antécédents d’angioœdème associé à un traitement antérieur par IECA. - Angio-œdème héréditaire ou idiopathique. - Second et troisième trimestres de la grossesse (voir rubriques 4.4 et 4.6). - Hypotension sévère. - Choc, y compris choc cardiogénique. - Obstruction à l’éjection du ventricule gauche (p. ex. sténose aortique de degré élevé). - Insuffisance cardiaque instable d’un point de vue hémodynamique, après un infarctus aigu du myocarde. - L’utilisation concomitante de périndopril et des médicaments contenant d’aliskiren est contreindiquée chez les patients ayant un diabète sucré ou une insuffisance rénale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.2, 4.4, 4.5 et 5.1). Effets indésirables : Les effets indésirables suivants ont été observés pendant le traitement par périndopril ou amlodipine, administrés séparément, et ils sont classés selon la classification MedDRA par classe de systèmes d’organes et selon les fréquences suivantes : Très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique : Leucopénie/neutropénie (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Agranulocytose ou pancytopénie (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Thrombocytopénie (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Anémie hémolytique chez les patients ayant un déficit congénital en G-6PDH (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Diminution des taux d’hémoglobine et de l’hématocrite : Périndopril : Très rare. Affections du système immunitaire : Réactions allergiques : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Hyperglycémie : Amlodipine : Très rare. Hypoglycémie (voir rubriques 4.4 et 4.5) : Périndopril : Fréquence indéterminée. Affections psychiatriques : Insomnie : Amlodipine : Peu fréquent. Modifications de l’humeur (y compris anxiété) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Dépression : Amlodipine : Peu fréquent. Troubles du sommeil : Périndopril : Peu fréquent. Confusion : Amlodipine : Rare – Périndopril : Très rare. Affections du système nerveux : Somnolence (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent. Étourdissements (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Céphalées (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Dysgueusie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent Tremblements : Amlodipine : Peu fréquent. Hypoesthésie : Amlodipine : Peu fréquent. Paresthésies : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Syncope : Amlodipine : Peu fréquent. Hypertonie : Amlodipine : Très rare. Neuropathie périphérique : Amlodipine : Très rare. Vertiges : Périndopril : Fréquent. Affections oculaires : Troubles de la vision (y compris diplopie) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Acouphènes : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Affections cardiaques : Palpitations : Amlodipine : Fréquent. Angor : Périndopril : Très rare. Infarctus du myocarde, éventuellement secondaire à une hypotension excessive chez les patients à haut risque (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Arythmies (y compris bradycardie, tachycardie ventriculaire et fibrillation auriculaire) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Affections vasculaires : Bouffées vasomotrices : Amlodipine : Fréquent. Hypotension (et effets liés à l’hypotension) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Accident vasculaire cérébral, éventuellement secondaire à une hypotension excessive chez les patients à haut risque (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très fréquent. Vascularite : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Fréquence indéterminée. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Dyspnée : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Rhinite : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Très rare. Toux : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Fréquent. Bronchospasme : Périndopril : Peu fréquent. Pneumonie à éosinophiles : Périndopril : Très rare. Affections gastro-intestinales : Hyperplasie gingivale : Amlodipine : Très rare. Douleur abdominale, nausées : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Vomissements : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Dyspepsie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Transit intestinal altéré : Amlodipine : Peu fréquent. Sécheresse buccale : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Diarrhée, constipation : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Pancréatite : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Gastrite : Amlodipine : Très rare. Affections hépatobiliaires : Hépatite, ictère : Amlodipine : Très rare. Hépatite cytolytique ou cholestatique (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Augmentation des taux d’enzymes hépatiques (généralement associée à une cholestase) : Amlodipine : Très rare. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Œdème de Quincke : Amlodipine : Très rare. Angio-œdème du visage, des extrémités, des lèvres, des membranes muqueuses, de la langue, de la glotte et/ou du larynx (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Érythème polymorphe : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Alopécie : Amlodipine : Peu fréquent. Purpura : Amlodipine : Peu fréquent. Coloration anormale de la peau : Amlodipine : Peu fréquent. Hyperhidrose : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Prurit : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Éruption cutanée, exanthème : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Urticaire : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Syndrome de Stevens-Johnson : Amlodipine : Très rare. Dermatite exfoliative : Amlodipine : Très rare. Photosensibilité : Amlodipine : Très rare. Affections musculo-squelettiques et systémiques : Œdème malléolaire : Amlodipine : Fréquent. Arthralgies, myalgies : Amlodipine : Peu fréquent. Crampes musculaires : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Dorsalgies : Amlodipine : Peu fréquent. Affections du rein et des voies urinaires : Troubles de la miction, nycturie, pollakiurie : Amlodipine : Peu fréquent. Insuffisance rénale : Périndopril : Peu fréquent. Insuffisance rénale aiguë : Périndopril : Très rare. Affections des organes de reproduction et du sein : Impuissance : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Gynécomastie : Amlodipine : Peu fréquent. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Œdème : Amlodipine : Fréquent. Fatigue : Fatigue : Fréquent. Douleur thoracique : Amlodipine : Peu fréquent. Asthénie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Douleur : Amlodipine : Peu fréquent. Malaise : Amlodipine : Peu fréquent. Investigations : Prise de poids, perte de poids : Amlodipine : Peu fréquent. Augmentation des taux sériques de bilirubine et des taux d’enzymes hépatiques : Périndopril : Rare. Augmentation des taux d’urée sanguine et des taux sériques de créatinine, hyperkaliémie (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Fréquence indéterminée. Informations supplémentaires concernant le composé amlodipine : Des cas exceptionnels de syndrome extrapyramidal ont été rapportés avec les antagonistes du calcium. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta, 40/40 - B-1060 Bruxelles - Site internet: www.afmps.be. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Teva Pharma Belgium S.A. - Laarstraat 16 - B-2610 Wilrijk. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : 5 mg/5 mg: BE451537 - 5 mg/10 mg: BE451546 - 10 mg/5 mg: BE451555 - 10 mg/10 mg: BE451564. Mode de délivrance : Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Date de dernière mise à jour du RCP: 12/2014. Date de dernière approbation du RCP: 01/2015. BE/CARGX/15/0004(2) – Teva Pharma Belgium – 03/2016

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comprimé 3,4 mg de 6,935 mg Excipient de lactose hie stable, initial. S’il âgés (voir ciation de s séparés. ologie doit skiren est e chez les er la dose sufﬁsance e doit pas mé par jour s d’angiojection du est contremlodipine, 1/1 000) ; Très rare. ique 4.4) : nutrition : u fréquent aitement) : pine : Peu Très rare. uphènes : sque (voir mlodipine : opril : Très opril : Très dominale, e buccale : : Hépatite, t du tissu Érythème opril : Peu mlodipine : Crampes opril : Peu nomalies mlodipine : ériques de u calcium. s de santé ATION DE 64. Mode

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Actualités des syndromes coronaires aigus en 2015 Abdelmajid Bouzerda, Ali Khatouri L’année 2015 a apporté comme attendu son lot de nouveautés et, si le domaine du syndrome coronaire aigu (SCA) et de la cardiologie interventionnelle en général apparaît en phase de maturité il n’en est pas moins vrai que cette année a vu des avancées importantes, notamment en termes d’indication et de remises en questions de certaines pratiques. La poursuite des travaux sur la stratégie de revascularisation optimale du patient pluritronculaire, les traitements du péri-infarctus font également partie des nouveautés de cette année.

BACC: vers de nouvelles règles d’utilisation de la troponine ultrasensible pour le diagnostic d’infarctus! L’étude BACC (Biomarkers in Acute Cardiovascular Care) évalue un algorithme rapide de prise en charge du SCA utilisant la troponine I (hsTnI) ultrasensible (STAT hsTnI; Abbott Diagnostics). Le dosage de la troponine est une étape fondamentale dans l’algorithme aux urgences chez les patients avec suspicion de SCA. Les recommandations ESC actuelles sont fondées sur l’évolution du taux de troponine cardiaque mesurés à 3 heures d’intervalle. L’étude BACC1 évalue deux paramètres importants qui sont le seuil de la première mesure et l’évolution précoce du taux de troponine dans cet algorithme: • la première innovation concerne le seuil retenu de détection de la souffrance myocardique du premier dosage de la hsTnI qui est très bas

(6 ng/l) par rapport au seuil plus élevé de 27 ng/l habituellement utilisé (99ème percentile d’une population saine); • la seconde spécificité concerne le délai entre les deux dosages qui est raccourci à seulement 1 heure. Le dosage concomitant de la copeptine accroît la valeur prédictive de la troponine.

A. Bouzerda 1 CMC, Agadir (Maroc) Laboratoire d’Hémodynamique et de cardiologie interventionnelle A. Khatouri Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech (Maroc) Faculté de Médecine et Pharmacie de Marrakech Service de Cardiologie Correspondance Dr A. Bouzerda 1 CMC, Agadir (Maroc) Laboratoire d’Hémodynamique et de cardiologie interventionnelle E-mail: abdelmaji7@hotmail.fr

Abord radial

L’étude MATRIX, publiée dans The Lancet cette année, ajoute de nouvelles preuves confirmant la supériorité de la voie radiale comparée à la voie fémorale.2 Dans cette étude, 8 404 patients pris en charge pour un SCA ont été randomisés entre les deux stratégies. La voie radiale était associée à une diminution significative de 17 % des événements cliniques nets indésirables. Cette diminution était essentiellement liée à une réduction de 1/3 des hémorragies BARC majeures, mais aussi à une réduction de 28 % de la mortalité globale.

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Actualités des syndromes coronaires aigus en 2015

Angioplastie uniquement de l’artère coupable ou de toutes les lésions hémodynamiquement significatives dans le STEMI?

Environ 40 % des patients pris en charge par angioplastie primaire ont une atteinte pluritronculaire. Les recommandations américaines et européennes sont en faveur d’une stratégie d’angioplastie limitée à la lésion coupable en phase aiguë. Des études récentes PRAMI et CULPRIT suggèrent un bénéfice d’une revascularisation complète avec comme arguments principaux: • une limitation de la taille de l’infarctus et de la zone péri-infarctus par amélioration des flux collatéraux; • une réduction de l’ischémie des segments non-liée à l’artère coupable qui serait un facteur majeur de la genèse des événements cardiovasculaires majeurs post-IDM; • une réduction de la durée d’hospitalisation mais également les explorations à la recherche d’ischémie post-SCA. Figure 1. Résultats du critère primaire de l’étude DANAMI PRIMULTI comparant l’angioplastie uniquement de l’artère coupable versus angioplastie de toutes les lésions significatives guidée par la FFR chez le pluritronculaire pris en charge en angioplastie primaire Angioplastie artère coupable Angioplastie complète

Critère primaire (%)

30 25 20 15 10 5 0

0 6 12 18 24 30 36 42 Suivi (mois)

138

L’étude DANAMI 3-PRIMULTI a testé une stratégie légèrement différente, chez le patient pluritronculaire traité avec succès sur l’artère coupable en phase aiguë d’infarctus, en randomisant le recours ou non à une angioplastie programmée guidée par FFR des artères non coupables (angioplastie de l’artère coupable uniquement vs revascularisation complète guidée par la FFR au 2ème jour).3 627 patients, âgés de 64 ans et pris en charge majoritairement pour un infarctus inférieur, ont été randomisés. L’allongement de la durée de procédure était de 34 minutes, en moyenne 2 artères étaient traitées et 2 fois plus de stents utilisés en cas de revascularisation complète. Le critère de jugement primaire (décès, infarctus et revascularisation des artères non coupables) était significativement réduit à 36 mois en cas de revascularisation complète (HR: 0,56 [0,38-0,83]; p = 0,004), essentiellement du fait d’une réduction des nouvelles revascularisations (HR: 0,31 [0,18-0,53]; p < 0,001), dont celles effectuées en urgence (6 % vs 2 %; p = 0,03) (figure 1).

La thromboaspiration systématique n’est plus recommandée en phase aiguë d’infarctus!

Le débat sur l’utilisation systématique de la thromboaspiration lors de l’angioplastie primaire semble définitivement tranché avec la présentation de la large étude randomisée TOTAL.4 10 700 patients pris en charge par angioplastie primaire dans les 12 heures du début des symptômes ont été randomisés pour l’utilisation de la thromboaspiration. En moyenne âgés de 61 ans, 40 % des patients présentaient un infarctus antérieur. L’utilisation de la thromboaspiration allongeait la durée de procédure (4 minutes) et augmentait le recours au direct stenting (38,3 % vs 21,3 %; p < 0,001). Le taux de flux TIMI 3 était identique dans les 2 groupes (93,1 %)

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avec cependant moins d’embolisation distale (1,6 % vs 3,0 %; p < 0,001) et de non-résolution du segment ST (27,0 % vs 30,2 %; p < 0,001) dans le groupe thromboaspiration. Aucune différence n’était observée pour le critère de jugement clinique (mortalité cardiovasculaire, infarctus, AVC ou choc cardiogénique) à 6 mois: 6,9 % vs 7,0 % (p = 0,86). Le taux d’AVC était doublé dans le groupe thromboaspiration (figure 2).

L’étude ALBATROSS5 évalue l’effet d’un traitement précoce par anti-aldostérone au décours d’un syndrome coronarien aigu (STEMI/NSTEMI) sans insuffisance cardiaque. Plus de 1 600 patients dans les 72 heures post-SCA ont été randomisés en ouvert entre adjonction d’aldostérone (IV puis per os) ou traitement conventionnel. Le critère principal à 6 mois inclut la mortalité toutes causes, l’arrêt cardiaque ressuscité, les troubles du rythme ventriculaire, la survenue d’insuffisance cardiaque. Cette étude ne montre pas d’amélioration du pronostic chez ces patients (11,8 % vs 12,2 %; HR = 0,97 [0,731,28]; p = 0,81). Par ailleurs, il y a significativement plus d’hyperkaliémie (> 5,5 mmol/l) sous anti-aldostérone (3 % vs 0,2 %; p < 0,0001) (figure 3).

La cyclosporine ne réduit pas la taille d’infarctus dans le STEMI

Une grande déception vient de l’étude française CIRCUS6 dont le rationnel est la réduction des lésions myocardiques liées à la reperfusion lors d’un infarctus du myocarde (STEMI). Cette étude a pour objectif d’évaluer l’impact d’un bolus intraveineux de ciclosporine versus placebo avant angioplastie chez des patients admis pour un STEMI antérieur dans les 12 premières heures. Cette étude ne démontre pas d’amélioration

2,0

Hr: 2,08; IC 95 %: 1,29-3,35; p = 0,0021

1,5

AVC

Résultat décevant de l’antialdostérone à la phase précoce du SCA

Figure 2. Résultats sur le critère de sécurité (AVC) de l’étude TOTAL, comparant thromboaspiration à l’angioplastie conventionnelle en phase aiguë d’infarctus

1,0

Thrombectomie

0,5

Angioplastie seule

0 6 12 18 24 30 36 Suivi (mois)

sur le critère principal. Dans cet essai, 395 patients ont été inclus dans le bras ciclosporine et 396 dans le bras placebo. Le critère principal est un critère composite à un an associant la mortalité toutes causes, la réhospitalisation pour insuffisance cardiaque, l’aggravation de l’insuffisance cardiaque pendant l’hospitalisation initiale, et le remodelage myocardique pathologique (augmentation de 15 % ou plus du volume télédiastolique ventriculaire gauche). Le taux d’événements est similaire dans les deux groupes (59 % vs 58,1 %; HR = 1,04 [0,78-1,39]; p = 0,77).

Durée de la double agrégation plaquettaire, toujours en débat

Après les résultats de l’étude DAPT et de PEGASUS, la durée de la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) reste controversée. Les résultats de l’étude OPTIDUAL7 étaient donc attendus dans ce contexte. Le but de l’étude est de comparer une durée de double antiagrégation

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Actualités des syndromes coronaires aigus en 2015

Figure 3. Aucun bénéfice à prescrire un antialdostérone précocement dans l’infarctus ‘tout venant’ non compliqué d’IC ou de dysfonction VG Contrôle n = 801

Arythmie ventriculaire (%) Insuffisance cardiaque Récidive d’IDM

ARM n = 802

0,2

5,6

5,9

0,85

0,6

0,39

Décès ou mort subite ressuscitée

2,4

1,6

0,28

Hyperkaliémie > 5,5 mmol/l-1

0,2

< 0,0001

Critère principal

Événements (%)

0,15

Hr: 0,97; IC 95 %: 0,73-1,28; p = 0,81

0,1 Traitement standard Antialdostérone

0,05 0

0 50 100 150 200 Suivi (jours)

plaquettaire (aspirine et clopidogrel) classique de 12 mois à une durée prolongée de 36 mois supplémentaires chez des patients après angioplastie. Cette étude multicentrique française a inclus 1 385 patients ayant bénéficié d’une angioplastie avec au moins un stent actif (35 % de stents de première génération) le plus souvent dans le cadre d’une maladie coronarienne stable (un tiers de SCA).

Figure 4. Résultats de l’étude OPTIDUAL (DAP 12 vs 48 mois) sur le critère primaire de jugement (décès, infarctus, AVC ou saignement majeur)

Probabilité d'événements critère primaire)

0,20

Groupe DAP étendue Groupe aspirine

0,15 7,5 %

0,10

5,8 %

0,05

Sur un critère principal composite net (décès toutes causes, infarctus du myocarde, AVC, saignement majeur), il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes (7,5 % en monothérapie vs 5,8 % en DAPT; p = 0,17). Le taux de mortalité est respectivement de 3,5 % vs 2,3 % (p = 0,18). Le taux de thrombose de stent (0,4 % vs 0,3 %; p = ns) et le taux de saignement majeur (2 % vs 2 %; p = 0,95) dans cette étude sont similaires dans les deux groupes et très bas. Sur un critère ischémique post-hoc (décès, infarctus, AVC), la différence est à la limite de la significativité (6,4 % vs 4,2 %; HR = 0,64 [0,40-1,02); p = 0,06) (figure 4). Les nouvelles recommandations de l’ESC sur le STEMI persiste sur une durée de DAPT de 12 mois avec au cas par cas la possibilité de raccourcir cette DAPT à 3-6 mois chez les patients à haut risque de saignement (grade IIB, niveau d’évidence A) ou de prolonger au-delà après réévaluation du risque hémorragique et ischémique du patient (grade IIB, niveau d’évidence A).

0,00

140

0 365

565

765 965 1165 Jours après randomisation

1365

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Actualités des syndromes coronaires aigus en 2015

Tableau 1. Pas de bénéfice net à poursuivre la bivalirudine après l’ATL même si tendance favorable pour la thrombose stent et le risque hémorragique Biva postATL+

Pas biva post-ATL-

Critère principal combiné (%)

11,0

11,9

0,67

Décès toutes causes (%)

1,6

1,8

0,53

Thrombose de stent certaine (%)

1,3

0,7

0,09

Saignement (%)

11,3

10,7

0,62

Saignement majeur (BARC 3-5) [%]

1,0

1,8

0,03

MATRIX: bivalirudine en traitement court versus prolongé dans l’angioplastie du SCA

L’utilisation de la bivalirudine dans le SCA, notamment pour réduire le risque hémorragique, reste un sujet de discorde en raison d’une augmentation du taux de thrombose aiguë de stent. Un arrêt trop précoce de l’infusion de bivalirudine après angioplastie pourrait expliquer ces thromboses aiguës. L’étude européenne MATRIX 2 a inclus et randomisé 7 213 patients entre un bras héparine ± anti-GPIIbIIIa (n = 3 603), un bras bivalirudine pendant l’angioplastie uniquement (n = 1 811), un bras avec prolongation de la perfusion de bivalirudine pendant 4 heures après l’angioplastie (n = 1 799). Le taux d’événements à 30 jours (décès, IDM, AVC, thrombose de stent, revascularisation urgente et saignements) est similaire dans les deux groupes bivalirudine que la perfusion soit prolongée ou non (11,0 % vs 11,9 %; HR = 0,91; p = 0,34). Lorsqu’on compare les bras bivalirudine au bras héparine, il n’y a pas de différence sur le critère principal à 30 jours, respectivement (11,2 % vs 12,4 %; RR = 0,89 [0,78-1,03]; p = 0,12). La bivalirudine est associée à une réduction des événements hémorragiques (1,4 % vs

2,5 %; RR = 0,55 [0,39-0,78]; p < 0,001) et une réduction de la mortalité toutes causes (1,7 % vs 2,3 %; RR = 0,71 [0,510,99]; p = 0,04) (tableau 1).  Références

1 Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.P. et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2016, 37 (3), 267315. 2 Valgimigli, M., Gagnor, A., Calabró, P. et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomized multicentre trial. Lancet, 2015, 385, 2465-2476. 3 Engstrom, T., Kelbaek, H., Helqvist, S. et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015; 386, 665-671. 4 Jolly, S.S., Cairns, J.A., Yusuf, S. et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med, 2015, 372, 1389-1398. 5 Beygui, F., Cayla, G., Roule, V. et al. Aldosterone lethal effects blockade in acute myocardial infarction treated with or without reperfusion to improve outcome and survival at six months followup. Hotline ESC 2015. 6 Cung, T.T., Morel, O., Cayla, G. et al. Cyclosporine before PCI in patients with acute myocardial infarction. NEJM, 2015, 373, 1021-1031. 7 Helft, G., Le Feuvre, C., Georges, J.L. et al. Efficacy and safety of 12 versus 48 months of dual antiplatelet therapy after implantation of a drug-eluting stent: The OPTIDUAL trial. Eur Heart J, 2015 [Epub ahead of print].

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L’importance de l’OCT dans la prise en charge des angioplasties complexes: illustration à partir de deux cas cliniques Claudiu Ungureanu, Jaques Auslender, Damien Prioux, Marc Blaimont, Antoine de Meester

Introduction La tomographie par cohérence optique (‘optical coherence tomography’ ou OCT) est une technique d’imagerie qui permet de visualiser grâce à une fibre optique, la lumière et les parois des artères coronaires. Sa haute résolution de l’ordre de 10 µm permet d’évaluer la plaque d’athérome (composition, chape fibreuse, surface de la sténose) mais surtout les éventuelles complications des procédures immédiates ou à distance d’angioplasties comme une dissection coronaire, une malposition de stent, une resténose intrastent et une ré-endothélialisation des mailles. L’OCT offrirait aussi la possibilité de guider la durée du traitement antiplaquettaire. Par rapport à l’échographie intravasculaire (IVUS), l’OCT offre une meilleure résolution. Elle permet une acquisition plus rapide de l’image (50 cm en 3 secondes), mais sa pénétration dans les tissus est plus faible (de 1 à 2 mm) et elle nécessite au moins 14 ml de produit de contraste.

L’OCT est pour l’instant réservée à certains complexes où l’information apportée par l’angiographie coronaire reste incomplète. Son utilité comme outil diagnostique (ou après une angioplastie) doit encore être prouvée par des études prospectives randomisées et contrôlées.

Observations cliniques Cas n° 1

Une patiente de 78 ans, ayant comme facteurs de risque cardiovasculaire un tabagisme actif et une hypertension artérielle, se présente à la consultation de cardiologie pour une brève douleur thoracique apparue au repos. Le bilan initial par électrocardiogramme de repos et échocardiographie transthoracique est sans particularité. Un examen non invasif par scintigraphie myocardique est programmé en ambulatoire. Une semaine plus tard, la patiente se présente aux urgences pour récidive de douleur thoracique au repos, qui est cette fois-ci prolongée (> 20 min.). La prise de sang ne montre pas d’élévation de la troponine hs, mais

C. Ungureanu Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie J. Auslender Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie D. Prioux Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie M. Blaimont Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie A. de Meester Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie Correspondance A. de Meester Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie Rue Ferrer 159 7100 La Louvière

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Figure 1. Coronarographie (incidence RAO 10°, CRA 40°). Mise en évidence d’une plaque courte et légèrement calcifiée de 40 % sur l’interventriculaire antérieure proximale lesion non significative estimé à 40 %

son électrocardiogramme s’est modifié et l’on voit apparaître des ondes T négatives dans le territoire antéro-septal. Devant ce tableau clinique fort suspect d’une maladie coronaire, une coronarographie est réalisée rapidement. Celle-ci ne met en évidence qu’une plaque focale non calcifiée de 40 % sur l’artère interventriculaire antérieure (IVA) (figure 1). Le test au méthergin n’est pas effectué pour exclure un spasme coronaire. Un bêtabloquant et une statine sont prescrits en plus de son traitement habituel qui consiste en un sartan, une cardioaspirine et de la molsidomine. Vingt-quatre heures après la coronarographie, la patiente ressent à nouveau une douleur thoracique constrictive très intense; cette fois, son électrocardiogramme montre un sus-décalage du segment ST dans le territoire antérieur et l’apparition de salves de tachycardie ventriculaire (figure 2). Les douleurs sont rapidement soulagées par l’administration de nitrés en intraveineux, et une seconde coronarographie est réalisée en urgence.

Figure 2. ECG 12-dérivations montrant des modifications significatives avec un sus-décalage du segment ST de 2 mm dans les dérivations précordiales V1 à V5

La lésion décrite sur l’IVA semble plus importante de l’ordre de 70 %, sans être critique, et aucune autre lésion coronaire ou image thrombotique ne sont à nouveau décelées (figure 3). Une OCT est réalisée pour écarter la possibilité d’une plaque vulnérable ou d’une rupture de plaque sur l’IVA proximale … ce qui constitueraient des informations très importantes et impossibles à vérifier par une simple angiographie coronaire. Celle-ci montre une plaque d’athéromateuse concentrique, avec une chape fibreuse de 100 µm, sans charge lipidique importante, sans aucun trait de dissection ni thrombus ou rupture (figure 4). La sévérité de la lésion est évaluée à 60 % selon le rapport de surface.

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Figure 3. Coronarographie (incidence RAO 10, CRA 40). Aggravation nette de la sévérité de la plaque situé sur l’interventriculaire antérieure. La patiente est asymptomatique au moment de l’examen spasme et lésion estimé angiographiquement à 70-80 %

Figure 4. OCT (FD-OCT system and catheter C7 Dragonfly TM. St. Jude Medical): lésion focale intermédiaire (la surface artérielle endoluminale minimale est de 2,93 mm2 et par rapport au segment de référence la sévérité est de 68,2 %) au niveau de l’artère interventriculaire proximale

Le diagnostic retenu est celui d’un angor spastique sur une sténose intermédiaire de l’IVA proximale avec arythmie ventriculaire. Compte tenu de la localisation de cette sténose qui risque de compromettre un vaste territoire myocardique, un stent pharmacologique est implanté. L’évolution clinique à trois mois, a été favorable sans récidive d’angor.

Cas n° 2

Une patiente de 57 ans, ayant comme facteurs de risque cardiovasculaires une hypertension artérielle, un tabagisme actif et une dyslipidémie, est hospitalisée pour un syndrome coronarien aigu de type STEMI antérieur qui s’est compliqué d’un arrêt cardiaque sur fibrillation ventriculaire, et qui a été traité initialement par thrombolyse. L’ECG

lésion intermédiaire après nitré i.c.

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s’est normalisé par la suite. La patiente stable et asymptomatique est transférée dans notre centre pour coronarographie; celle-ci, réalisée par abord radial, montre Figure 5. Coronarographie (incidence RAO 5, CRA 30): longue segment athéromatose sur l’interventriculaire moyenne avec lésion intermédiaire de 70 % athéromateuse et lésion intermédiaire de 70 %

Figure 6. OCT (FD-OCT system and catheter C7 Dragonfly TM. St. Jude Medical): rupture de plaque sur une longueur de 5 mm avec sténose résiduelle non significative 40 %. Absence d’image thrombotique rupture de plaque

une IVA proximale athéromateuse sur 20 mm suivie d’une sténose intermédiaire de 60 % non calcifiée (figure 5). Il n’y a pas eu de mesure de la réserve coronaire (FFR) compte tenu de l’absence de validité de cette mesure dans un infarctus myocardique de moins de 5 jours. Une OCT est réalisée et montre une rupture de plaque sans thrombus sur l’IVA proximale avec un diamètre résiduel satisfaisant qui correspond à la zone d’athéromatose visualisée à l’angiographie et qui représente la lésion coupable (figure 6). En aval, on observe une plaque fibrocalcique, avec une fine chape fibreuse de 60 µm, sténosante à 85 % sur une longueur de 15 mm. Après les informations apportées par l’analyse de l’OCT, l’opérateur peut modifier sa stratégie, vu la sévérité de la plaque et son caractère vulnérable. La patiente bénéficie d’une angioplastie de l’IVA proximale avec mise en place d’un long stent pharmacologique. L’évolution clinique à 4 mois est favorable sans aucune récidive de douleur thoracique ou événements thrombotiques.

Discussion

L’utilité clinique de l’OCT a été montrée par ILUMIEN I qui est une étude non randomisée, montrant que la réalisation d’une OCT modifiait la stratégie thérapeutique dans 57 % de cas avant l’angioplastie et dans 27 % de cas après l’angioplastie en comparaison avec une stratégie classique basée seulement sur la coronarographie.1 Actuellement, il n’y pas d’étude randomisée contrôlée prouvant que l’usage de l’OCT aurait un impact bénéfique en terme de mortalité. Il est toutefois intéressant de souligner que l’étude CLI-OPCI a montré une corrélation entre le pronostique du patient en terme de MACE (major adverse cardiac events) et le sous-déploiement du stent.2

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D’un point de vue théorique, l’OCT pourrait probablement devenir un outil indispensable pour guider et optimaliser la technique d’angioplastie - qui comme nous le savons - donne encore aujourd’hui des résultats imparfaits. En effet, les données des registres observationnels décrivent encore des taux importants de malposition (29 %), de sous-déploiement (11 %), de dissection distale ou proximale (14 %) et de thrombus (22 %).3, 4

Figure 7. OCT (FD-OCT system and catheter C7 Dragonfly TM. St. Jude Medical): plaque d’athéromateuse significative avec surface réduite à 1,47 mm2 en aval de la plaque qui a provoqué le syndrome coronarien aigu

Les recommandations européennes actuelles accordent une indication de classe IIb pour l’OCT en post-angioplastie pour l’optimalisation de l’implantation du stent.5 Dans notre premier cas clinique, la réalisation d’une OCT nous a permis de manière précise d’exclure une rupture de plaque et d’évaluer les caractéristiques et la sévérité de la lésion située sur l’IVA proximale. Dans le deuxième cas clinique, les images de l’OCT ont complètement modifié notre stratégie thérapeutique et nous ont permis de préciser la cause du syndrome coronarien aigu.

Conclusion

Ces deux cas cliniques illustrent bien l’intérêt que l’OCT pourrait avoir comme nouvel outil pertinent permettant de guider la stratégie thérapeutique dans les angiographies difficiles et d’optimaliser son résultat. Son utilité en termes de bénéfice clinique pour le patient est encore incertaine et nécessite des études randomisées pour le confirmer, raison (entre autres) pour laquelle, cette technique complexe n’est toujours pas remboursée en Belgique. 

Références

1 Wijns, W., Shite, J., Jones, M.R. et al. Optical coherence tomography imaging during percutaneous coronary intervention impacts physician decision-making: ILUMIEN I study. Eur Heart J, 2015, 36, 3346-3355. 2 Prati, F., et al. Clinical impact of OCT findings during PCI. The CLI-OPCI II Study. J Am Coll Cardiol Img, 2015, 8, 1297–305. 3 Prati, F. et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention: the Centro per la Lottacontro l’Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI) study. EuroIntervent, 2012, 8, 823-829. 4 Soeda, T. et al. Incidence and Clinical Significance of Poststent Optical Coherence Tomography Findings. One-Year Follow-Up Study from a Multicenter Registry. Circulation, 2015, 132, 1020-1029. 5 Windecker, S. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu278.

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BE/INF/15/0030a jan 2016

Poids corporel du patient

g/dL

mmol/L

inférieur à 35 kg

de 35 kg à <70 kg

70 kg et plus

<10

<6,2

500 mg

1 500 mg

2 000 mg

de 10 à 14

de 6,2 à 8,7

500 mg

1 000 mg

1 500 mg

>14

>8,7

500 mg

La carence martiale doit être confirmée par des examens biologiques, comme indiqué à la rubrique 4.1. Etape 2: Calcul de la ou des doses individuelles maximales de fer à administrer. La ou les doses appropriées d’Injectafer, basées sur les besoins en fer déterminés ci-dessus, doivent être administrées en tenant compte des points suivants: Une administration unique d’Injectafer ne doit pas dépasser: • 15 mg de fer/kg de poids corporel (pour l’administration par injection intraveineuse) ou 20 mg de fer/kg de poids corporel (pour l’administration par perfusion intraveineuse), • 1 000 mg de fer (20 mL d’Injectafer). La dose cumulée maximale recommandée d’Injectafer est de 1 000 mg de fer (20 mL d’Injectafer) par semaine. Etape 3: Examens de contrôle après la supplémentation en fer. Le clinicien doit procéder à la réévaluation en fonction de l’état du patient individuel. Le taux d’Hb doit être réévalué au moins 4 semaines après la dernière administration d’ Injectafer afin de laisser le temps nécessaire à l’érythropoïèse et à l’utilisation du fer. Si le patient nécessite une nouvelle supplémentation en fer, les besoins en fer doivent être recalculés sur la base du tableau 1 cidessus. (Voir rubrique 5.1). Population particulière: patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés. La dose quotidienne unique maximale de 200 mg de fer injectable ne doit pas être dépassée chez les patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés (voir aussi rubrique 4.4). Population pédiatrique L’utilisation d’Injectafer n’a pas été étudiée chez l’enfant et n’est donc pas recommandée chez l’enfant de moins de 14 ans. Mode d’administration. Injectafer doit être exclusivement administré par voie intraveineuse: • par injection, ou • par perfusion, ou • directement non dilué dans la ligne veineuse du dialyseur pendant une séance d’hémodialyse. Injectafer ne doit pas être administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Injection intraveineuse: Injectafer peut être administré en injection intraveineuse, sans dilution préalable. La dose unique maximale est de 15 mg de fer/kg de poids corporel et ne doit pas dépasser 1 000 mg de fer. Les vitesses d’administration sont présentées dans le Tableau 2 : Tableau 2: Vitesses d’administration d’Injectafer par injection intraveineuse Volume d’Injectafer requis

Dose de fer équivalente

Volume d’Injectafer requis

Dose de fer équivalente

Quantité maximale de solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % m/V

Durée minimum d’administration

4 ml

100

200 mg

50 ml

10 ml

>200

500 mg

100 ml

6 minutes

>10

20 ml

>500

1000 mg

250 ml

15 minutes

Contre-indications: L’utilisation d’Injectafer est contre-indiquée dans les cas de: • Hypersensibilité à la substance active, à Injectafer ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. • Hypersensibilité grave connue à tout autre fer administré par voie parentérale, • Anémie non liée à une carence martiale, comme une autre anémie microcytaire, • Signe de surcharge martiale ou trouble de l’utilisation du fer. Effets indésirables: L’effet indésirable le plus fréquemment signalé est la nausée (qui survient chez 3,1 % des patients), suivi des maux de tête, vertiges et de l’hypertension. Les réactions sur le site d’injection classées comme fréquentes comportent divers effets indésirables signalés individuellement avec une fréquence peu fréquente ou rare. Une hypophosphatémie (fréquente) peut survenir. Au cours des essais cliniques, les valeurs minimales ont été obtenues après environ 2 semaines et elles étaient revenues à la normale environ 4 à 12 semaines après le traitement à base d’Injectafer. L’effet indésirable le plus grave est le choc anaphylactoïde avec une occurrence rare. Effets indésirables observés pendant les essais cliniques et au cours de l’expérience après mise sur le marché (Rares (>1/10 000, <1/1 000), Peu fréquentes (>1/1 000, <1/100), Fréquentes (>1/100, <1/10), Très fréquentes (>1/10)). Affections du système immunitaire: hypersensibilité (peu fréquentes), réactions anaphylactoïdes (rares); Affections du système nerveux: céphalées, étourdissement (fréquentes), paresthésie, dysgueusie (peu fréquentes), perte de connaissance (rares); Affections psychiatriques: anxiété (rares); Affections cardiaques: tachycardie (peu fréquentes); Affections vasculaires: hypertension (fréquentes), hypotension, bouffées vasomotrices (peu fréquentes), phlébite, syncope, présyncope (rares); Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: dyspnée (peu fréquentes), bronchospasme (rares); Affections gastro-intestinales: nausées (fréquentes), vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, constipation, diarrhée (peu fréquentes), flatulence (peu fréquentes); Affections de la peau et du tissu sous-cutané: prurit, urticaire, érythème, éruption cutanée (peu fréquentes), y compris éruptions érythémateuse, généralisée, maculaire, maculopapuleuse, pruritique (rares), œdème de Quincke, pâleur et œdème facial; Affections musculo-squelettiques et systémiques: myalgie, douleurs dorsales, arthralgie, spasmes musculaires (peu fréquentes); Troubles généraux et anomalies au site d’administration: réactions au point d’injection (fréquentes), y compris brûlure du point de perfusion, douleur, meurtrissure, décoloration, extravasation, irritation (peu fréquents) et paresthésie (rares), pyrexie, fatigue, douleur thoracique, œdème périphérique, frissons (peu fréquentes), frissonnements, malaise, syndrome grippal (rares); Investigations: élévation de l’alanine aminotransférase (fréquentes), élévation de l’aspartate aminotransférase, élévation de la gammaglutamyltransférase, élévation de la lactate déshydrogénase sanguine, élévation du taux de phosphatase alcaline dans le sang (peu fréquentes); Troubles du métabolisme et de la nutrition: hypophosphatémie (fréquentes). Il n’y a pas d’effets indésirables de fréquence inconnue. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché: Vifor France SA 7-13, Boulevard Paul Emile Victor 92200 Neuilly-sur-Seine France. Tel. +33 (0)1 41 06 58 90 Fax +33 (0)1 41 06 58 99 Numéro d’autorisation de mise sur le marché: Belgique: • Injectafer 2 ml: BE 371393, • Injectafer 10 ml: BE 371402, • Injectafer 20 ml: BE452711. Luxembourg: 1308/10110018 Mode de délivrance: Médicament soumis à prescription médicale. Date de mise à jour du texte: Date d’approbation de la notice: 09/2015

Vitesse d’administration/ Durée minimale d’administration

4 mL

100

200 mg

Pas de durée minimale prescrite

10 mL

>200

500 mg

100 mg de fer/min

>10

20 mL

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1 000 mg

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Perfusion intraveineuse: Injectafer peut être administré par perfusion intraveineuse. Il doit dans ce cas être dilué. La dose unique maximale est de 20 mg de fer/kg de poids corporel et ne doit pas dépasser 1 000 mg de fer. Lors de la perfusion intraveineuse, Injectafer doit exclusivement être dilué dans une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % m/V, comme indiqué au Tableau 3. Remarque: pour des raisons de stabilité, Injectafer ne doit pas être dilué à des concentrations inférieures à 2 mg de fer/mL (sans compter le volume de solution de carboxymaltose ferrique). Tableau 3: Schéma de dilution d’Injectafer pour perfusion intraveineuse

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Myocardite et cardiomyopathie dilatée: nouvelles notions issues de la cardiologie moléculaire Ward A. Heggermont, Marc Vanderheyden

Introduction

La myocardite et la cardiomyopathie dilatée (CMD) ne sont pas les affections les plus fréquentes dans le spectre des pathologies cardiovasculaires. Elles méritent toutefois toute notre attention, car les patients qui sont confrontés à ces tableaux cliniques sont souvent très jeunes.1 Les conséquences à long terme ne sont pas négligeables, tant sur le plan de la morbidité que de la mortalité. La myocardite est une affection inflammatoire, qui attaque le tissu musculaire cardiaque.2, 3 Une myocardite peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë et une mort subite chez des patients jeunes, auparavant en parfaite santé. Bien que cette affection puisse avoir des causes diverses, ce sont surtout les infections virales qui provoquent une myocardite (MV). Environ 12 % des cas de mort subite chez des patients de moins de 40 ans sont dus à une myocardite, et on pose un diagnostic de myocardite dans environ 10 % des biopsies prélevées chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque inexpliquée.1 Le tableau clinique de la MV est d’une part très hétérogène, ce qui explique qu’il est très difficile de prouver le diagnostic de manière irréfutable. D’autre part, il y a également des patients qui consultent en raison de

plaintes et de symptômes d’insuffisance cardiaque, chez qui on constate une dilatation du ventricule gauche associée à une diminution de la fonction. Bien qu’une cardiopathie ischémique puisse être exclue assez rapidement et adéquatement, l’étiologie de la cardiomyopathie dilatée non ischémique est également très hétérogène et complexe.4

Myocardite et CMD: une étiologie commune?

Les virus cardiotropes sont souvent des pathogènes très banals, tels que des entérovirus (virus Coxsackie B3), des virus de rhumes (common cold) tels que le para influenza et le rhinovirus, ainsi qu’un certain nombre de pathogènes spécifiques tels que le virus herpès humain de type 6, le parvovirus B19, le virus Epstein-Barr (EBV) ou le cytomégalovirus (CMV). L’influenza ou le VIH sont moins souvent à l’origine d’une myocardite. Les virus en question déclenchent une réaction inflammatoire intense qui vise à détruire les pathogènes viraux dans le cœur. Toutefois, pour une raison encore insuffisamment expliquée, cette réaction inflammatoire ‘s’emballe’ dans certains cas, ce qui peut entraîner des dommages myocardiques sévères. Ces dommages sont essentiellement provo-

W.A. Heggermont OLVZ Aalst Service de Cardiologie Cardiovascular Research Center KU Leuven Centre de Biologie Moléculaire et Vasculaire M. Vanderheyden OLVZ Aalst Service de Cardiologie Cardiovascular Research Center Correspondance Dr. W.A. Heggermont OLVZ Aalst Service de Cardiologie Cardiovascular Research Center Moorselbaan 164 9300 Aalst

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qués par l’infiltration excessive et non contrôlée de cellules inflammatoires dans le myocarde, surtout les neutrophiles, les cellules T et les macrophages.3 Ces cellules provoquent non seulement une nécrose myocardique, mais également une transformation fibrotique (un sub strat pour les arythmies ventriculaires) et de l’insuffisance cardiaque. Jusqu’à présent, on n’a pas encore compris pourquoi certains patients présentent une réaction inflammatoire intense avec des dommages cardiaques sévères, tandis que d’autres ne souffrent que de symptômes transitoires légers (comme une vague gêne thoracique) et ne consultent même pas. Environ 50 % des patients souffrant d’une myocardite guérissent spontanément dans les deux à quatre semaines suivant l’apparition des premières plaintes, avec une préservation complète de la fonction cardiaque. Une minorité de patients (entre 12 et 25 %) sont hémodynamiquement instables et doivent être hospitalisés en unité cardiaque intensive en vue d’un soutien hémodynamique. Dans des cas extrêmes, une transplantation cardiaque urgente est indiquée. Entre ces deux types de présentations, on trouve un autre groupe (25 à 38 %) qui développera une myocardite chronique. Ces patients présentent parfois une présence virale latente et/ou des cellules immunitaires résidentes, et le processus est parfois associé à la formation d’auto-anticorps qui entretiennent également l’inflammation. En tout cas, ces patients ont tous une inflammation myocardique chronique qui peut entraîner une fibrose, une dysfonction cardiaque, de l’insuffisance cardiaque et une cardiomyopathie dilatée.5 La cardiomyopathie dilatée (CMD) est une entité clinique qui combine une diminution de la fonction systolique avec des signes de dilatation du ventricule gauche. L’étiologie de la CMD est variée, et l’affection survient dans un contexte de prédisposition génétique.6, 7 Toutefois, la myocardite est une importante étiologie possible de CMD. En outre, on ignore pourquoi certains patients

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guérissent spontanément de leur myocardite, tandis que d’autres développent une CMD. Étant donné le lien étiologique entre la MV et la CMD, il faut toujours penser à un épisode précédent de MV lorsqu’un patient se présente pour la première fois avec un phénotype de CMD.

La cardiologie moléculaire comme outil diagnostique

Compte tenu des classiques, mais obsolètes critères anatomopathologiques de Dallas signant une myocardite, il doit exister un infiltrat cellulaire inflammatoire dans le myocarde, associé ou non à une nécrose myocardique non typique d’un événement ischémique. Cela signifie qu’une biopsie endomyocardique est nécessaire pour poser le diagnostic de myocardite.2, 8 C’est notamment pour cette raison que la myocardite n’est de toute évidence pas toujours diagnostiquée, et que sa prévalence est vraisemblablement plus élevée que ce qui est mentionné dans la littérature. En ce qui concerne l’identification de la cause d’une cardiomyopathie dilatée, l’arsenal de possibilités est également plutôt restreint: on recherche un certain nombre de mutations génétiques, et une biopsie endomyocardique permet d’exclure des affections infiltrantes telles que l’amyloïdose ou la sarcoïdose. C’est surtout dans le domaine de l’imagerie qu’on a enregistré des progrès considérables, avec l’importance de l’IRM cardiaque, et de nouveaux paramètres lors des échocardiographies transthoraciques, tels que le ‘global longitudinal strain’ (GLS). Bien que nous plaidions absolument pour un faible seuil de réalisation de biopsies endomyocardiques, de préférence même dans le ventricule gauche, étant donné leur précision diagnostique supérieure, de plus amples études sont nécessaires au sujet de méthodes non invasives pour pouvoir poser le diagnostic de MV. Le document de consensus du Working Group on Myocardial and Pericardial Disease de l’ESC souligne l’importance de l’IRM cardiaque pour le diagnostic de la myocardite. Les séquences de rehaussement tardif (LGE, ‘late gadolinium

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enhancement’, (figure 1)) permettent notamment – mais pas exclusivement – de mieux mettre en évidence la fibrose et l’inflammation.1, 5 Ces observations peuvent d’ailleurs être utilisées pour mieux cibler l’endroit de prélèvement des biopsies, à savoir au niveau des zones enflammées.

Figure 1. Cliché d’IRM représentatif avec rehaussement tardif classique après gadolinium (LGE) dans le territoire inféro-latéral du ventricle gauche

On a démontré assez récemment que le microARN-221/-222 présente une forte régulation positive chez les souris souffrant de myocardite (induite en infectant ces animaux par le virus Coxsackie B3) (figure 2). L’expression de ce ‘cluster’ de microARN-221/-222 a également été clairement démontrée dans des fragments myocardiques de patients souffrant d’une myocardite.9 De plus amples études sont nécessaires pour voir si la régulation positive de ces micro-ARN dans les biopsies, et éventuellement dans le sang ou le sérum des patients, peut être utilisée comme biomarqueur diagnostique, ou si elle pourrait éventuellement avoir une valeur pronostique pour le développement d’une CMD. Figure 2. Représentation schématique de la physiopathologie de la myocardite, avec l’accent sur le rôle des microARN-221/-222 et de la réponse inflammatoire myocardite cardiomyocyte

infection entérale

virus

miR-221/-222 infectivité

cibles fonctionnelles confirmées macrophages

sensibilité cellules T

cellules NK

CMD

élimination virale efficace

contrôle de l’infection virale

neutrophiles

maîtrise de l’inflammation

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Un autre défi consiste à confirmer la persistance de la présence virale et de l’activité du virus dans le myocarde de patients souffrant de CMD. Chez ces patients, un traitement anti-inflammatoire ou antiviral pourrait s’avérer utile pour mettre fin au remodelage négatif. À cet effet, on mène actuellement des recherches au sujet de biomarqueurs génétiques plutôt universels, des gènes qui sont exprimés lorsque les cellules sont infectées par des virus. La recherche de pathogènes viraux pourrait ainsi être plus ciblée.

Les options thérapeutiques pour la MV et la CMD

Les recommandations actuelles de l’ESC, relatives à la MV et à la CMD, ne cautionnent que le traitement de la dysfonction ventriculaire, en se calquant sur les recommandations relatives à l’insuffisance cardiaque. Bien que l’activation du système immunitaire joue un rôle important dans la survenue de dommages myocardiques, une inhibition large et aspécifique du système immunitaire n’est pas toujours corrélée avec une amélioration clinique! En revanche, l’action ciblée sur des voies très spécifiques semble utile pour réduire les dommages cardiaques excessifs et accélérer l’élimination virale.1, 3 Il semble évident que, dans un contexte de myocardite sévère, un traitement antiviral puisse apporter une valeur ajoutée, en plus du traitement aspécifique de l’insuffisance cardiaque. Ceci nécessite toutefois que le diagnostic soit posé à temps, et que l’agent viral soit identifié adéquatement, ce qui est souvent un problème en pratique. Pour cette raison, on ne dispose jusqu’à présent pas d’études cliniques ayant évalué l’utilité d’un traitement antiviral en cas de myocardite. Les patients souffrant de CMD présentent souvent des symptômes classiques d’insuffisance cardiaque, et sont dès lors traités en conséquence. Toutefois, lorsque

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la dilatation ventriculaire gauche persiste, en dépit d’une décharge hémodynamique, il n’existe pas beaucoup d’autres options pour stimuler le remodelage positif du ventricule gauche. On instaure classiquement des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC-A) et des antagonistes de l’aldostérone. Par ailleurs, dans le sous-groupe de patients qui entrent en ligne de compte pour un traitement de resynchronisation cardiaque, selon les recommandations en vigueur, cette option doit évidemment être évoquée. Certains patients souffrant d’une myocardite ou d’une CMD présentent des arythmies importantes, parfois potentiellement mortelles. Lors d’une étude électrophysiologique, une partie de ces patients sont facilement inductibles. Toutefois, chez ces patients, il ne semble pas toujours indiqué d’implanter immédiatement un DCI ou un TRC-D, sur la base de l’inductibilité, dans un contexte d’inflammation myocardique active. S’il est possible de contrer l’inflammation active, par exemple au moyen d’une association de prednisolone et d’azathioprine, on peut adopter une attitude attentiste à l’égard de l’implantation de défibrillateurs au cours des premières semaines. En revanche, si le patient développe une tachycardie ventriculaire symptomatique, il faut évaluer soigneusement la pertinence de l’implantation d’un dispositif. Comme nous l’avons indiqué précédemment, l’inhibition large et aspécifique du système immunitaire à moyen terme n’est pas une bonne option thérapeutique chez ces patients. Par contre, il est clairement démontré que l’élimination ciblée des macrophages pro-inflammatoires (présents en nombre) dans le tissu myocardique est bénéfique pour limiter les dommages myocardiques et améliorer l’évolution, du moins dans des modèles animaux expérimentaux.10 Le défi consiste à traiter l’inflammation des patients de manière ciblée, afin

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d’améliorer de la sorte leur évolution à long terme. Le débat au sujet de la nécessité ou de la pertinence d’un traitement antiviral en cas de myocardite n’est pas encore clos. Dans certains cas, un traitement antiviral semble évident, si on tient compte des complications qu’entraînerait l’absence de traitement (p. ex. myocardite due au CMV ou au VIH). Toutefois, chez l’immense majorité des patients souffrant de MV, il est très difficile de déterminer l’agent viral en cause. En outre, il n’existe pas de traitement antiviral efficace pour des virus tels que le Coxsackie B3. Enfin, les patients souffrant de MV consultent souvent leur cardiologue lorsque les plaintes durent déjà depuis un certain temps. À ce moment, le coupable n’est plus la réplication virale en elle-même, mais bien l’inflammation excessive non contrôlée, à l’origine de la nécrose myocardique, et la présence éventuelle d’auto-anticorps qui entretiennent le processus inflammatoire.

Conclusion

La myocardite et la cardiomyopathie dilatée sont des affections intéressantes au sein du spectre de l’insuffisance cardiaque. Des développements récents en cardiologie moléculaire peuvent accélérer et affiner le diagnostic de cette pathologie. En outre, l’élucidation de

la physiopathologie de la myocardite pourra déboucher sur la découverte de nouvelles cibles thérapeutiques permettant une prise en charge ciblée de la myocardite autant que de la cardiomyopathie dilatée.  Références

1 Cooper, L.T., Jr. Myocarditis. N Engl J Med, 2009, 360 (15), 1526-1538. 2 Aretz, H.T. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum Pathol, 1987, 18 (6), 619-624. 3 Corsten, M.F., Schroen, B., Heymans, S. Inflammation in viral myocarditis: friend or foe? Trends Mol Med, 2012, 18 (7), 426-437. 4 Luk, A., Ahn, E., Soor, G.S., Butany, J. Dilated cardiomyopathy: a review. J Clin Pathol, 2009, 62 (3), 219-225. 5 Pankuweit, S., Maisch, B.. [Etiology, diagnosis, management, and treatment of myocarditis. Position paper from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases]. Herz, 2013, 38 (8), 855-861. 6 Kaski, J.P., Elliott, P., Group ESCW. The classification concept of the ESC Working Group on myocardial and pericardial diseases for dilated cardiomyopathy. Herz, 2007, 32 (6), 446-451. 7 Pinto, Y.M., Elliott, P.M., Arbustini, E., Adler, Y., Anastasakis, A., Bohm, M. et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J, 2016, [Epub ahead of print]. 8 Baughman, K.L. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation, 2006, 113 (4), 593-595. 9 Corsten, M., Heggermont, W., Papageorgiou, A.P., Deckx, S., Tijsma, A., Verhesen, W. et al. The microRNA-221/-222 cluster balances the antiviral and inflammatory response in viral myocarditis. Eur Heart J, 2015, 36 (42), 2909-2919. 10 Li, K., Xu, W., Guo, Q., Jiang, Z., Wang, P., Yue, Y., Xiong, S. Differential macrophage polarization in male and female BALB/c mice infected with coxsackievirus B3 defines susceptibility to viral myocarditis. Circ Res, 2009, 105 (4), 353-364.

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Cardiomyopathie hypertrophique 2016: Nouvelles interventions et stratégies de prise en charge Anvers, le 19 mars 2016 Jens Czapla Ce symposium s’est tenu dans l’auditoire Jan Fabre, sur le campus de l’Université d’Anvers, à l’occasion de la nomination du Pr F. Wellens au titre de professeur émérite. Le sujet choisi était la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), en raison de sa pathologie complexe. Tous les aspects de la CMH ont été abordés, de son étiologie à une approche sur le plan cellulaire. CMH: étiologie et stratégies diagnostiques et thérapeutiques actuelles

(Dr B.J. Maron, HCM Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, USA) La CMH est une maladie présente dans le monde entier, aux nombreux aspects hétérogènes et imprévisibles. La maladie peut se manifester d’une manière bénigne et être associée à une espérance de vie normale. Mais elle peut aussi connaître diverses évolutions négatives: mort subite, insuffisance cardiaque progressive menant à terme à un stade terminal, fibrillation auriculaire et accident vasculaire cérébral.

En raison du caractère imprévisible de son évolution, la prévention de la mort subite est un élément clé du traitement de la CMH. La décision de mettre en place un défibrillateur implantable (DCI) dépend du profil de risque du patient ainsi que de sa décision personnelle après avoir reçu des informations complètes à ce sujet.

J. Czapla UZ Brussel Département de Chirurgie cardiaque Centre des Maladies cardiovasculaires Correspondence Dr. J. Czapla UZ Brussel Département de Chirurgie cardiaque Centre des Maladies caridovasculaires Laarbeeklaan 101 1090 Brussel

Chez les patients présentant des symptômes importants d’obstruction à l’éjection, il est préférable de réaliser une chirurgie correctrice par myectomie septale. Selon le Dr Maron, l’ablation septale à l’alcool n’est indiquée que chez les patients présentant des contre-indications chirurgicales absolues.

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La transplantation cardiaque en cas d’insuffisance cardiaque terminale, l’approche moderne de la fibrillation auriculaire, la mise en place d’un DCI et la myectomie chirurgicale sont les quatre stratégies thérapeutiques qui ont permis de faire de la CMH une maladie traitable, dont la mortalité annuelle s’est réduite à 0,5 % par an (mortalité au sein de la population générale: 0,8 % par an).1

CMH: aspects cliniques et pronostic

(Pr A. Hagège, Hôpital Européen G. Pompidou, Paris, France) Chez les patients atteints de CMH, les symptômes et l’examen clinique sont peu spécifiques. Il est important de détecter les éventuelles pathologies systémiques associées telles que le syndrome de Noonan, le syndrome de Fabry ou l’amyloïdose chez les patients de sexe masculin âgés de plus de 65 ans. En cas de suspicion de CMH, il est absolument nécessaire de réaliser les examens suivants: ECG au repos, Holter sur 48 heures, échocardiographie transthoracique et IRM. Les examens biologiques spécifiques permettent surtout la détection de pathologies associées telles que la maladie de Fabry, l’amyloïdose et autres pathologies mitochondriales. Dans certaines formes de CMH, l’épreuve d’effort cardiorespiratoire et la scintigraphie osseuse peuvent s’avérer utiles. À l’heure actuelle, les tests génétiques et le dépistage familial sont devenus des examens de base. À ce jour, le pronostic à long terme s’est fortement amélioré par rapport aux valeurs historiques, grâce aux interventions thérapeutiques actives (DCI, transplantation et traitement de la FA). L’établissement du diagnostic de CMH avant l’âge de 50 ans est un facteur de pronostic négatif sur la survie à long terme. La FA est 4 à 6 fois plus fréquente chez les patients atteints de CMH qu’au sein de la population normale, et associée à

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un doublement de l’incidence des décès d’origine cardiovasculaire et des accidents vasculaires cérébraux. Chez les patients atteints de FA, la mortalité et la fréquence des incidents emboliques sont respectivement 4 et 8 fois plus élevée par rapport aux patients présentant une CMH et un rythme sinusal.

CMH: imagerie médicale

(Dr Anavekar, Dept. of Cardiovascular Diseases and Radiology Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA) Le Dr N. Anavekar a présenté un aperçu particulièrement systématique des possibilités en matière d’imagerie, surtout au niveau anatomique et fonctionnel chez les patients atteints de CMH. L’imagerie est également d’une très grande utilité pour le diagnostic de l’ischémie associée et pour le suivi du traitement instauré. L’échocardiographie et la RMN sont les principaux outils diagnostiques, l’imagerie nucléaire et la tomodensitométrie étant d’une utilité plus limitée. Les critères de CMH à l’échocardiographie ont été expliqués de manière détaillée. En cas de CMH, plus de 50 % des patients présentent également des anomalies des feuillets de la valve mitrale et plus de 25 % des patients ont des anomalies au niveau des cordes et des muscles papillaires. Le soulèvement antérieur de la valve mitrale en systole (SAM) est un facteur déterminant important d’ob stacle à l’éjection du ventricule gauche, avec des variations de 10 à plus de 30 % d’obstruction par contact valve/septum induit par le SAM pendant la systole. La RMN fournit également des renseignements identiques sur la valve mitrale et constitue le meilleur examen pour identifier la fibrose myocardique, qui apparaît progressivement chez plus de 2/3 des patients atteints de CMH. L’ischémie myocardique est très fréquente au cours de la CMH, même en l’absence d’une pathologie coronaire épicardique. Elle mène à la symptomatologie et à la fibrose progressive de la CMH (dysfonc-

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tion microvasculaire). La RMN joue ici un rôle clé grâce à l’imagerie métabolique. L’échocardiographie est bien sûr incontournable pour le suivi thérapeutique de tous les traitements médicochirurgicaux et de l’ablation septale à l’alcool (ASA).

CMH: 50 ans pour devenir une maladie génétique qu’il est aujourd’hui possible de traiter. Résultats après 50 ans de recherche clinique et de traitement

(Dr B.J. Maron, HCM Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, USA) Au cours de son second exposé, le Dr Maron a une nouvelle fois souligné l’importance de la stratification du risque. La mise en place d’un DCI est absolument nécessaire pour un sous-groupe de patients atteints de CMH dans le cadre d’une prévention primaire et secondaire. Il existe une corrélation directe entre le risque de mort subite d’origine cardiaque et l’épaisseur de la paroi du ventricule gauche. D’autres sous-groupes de patients présentent également un risque plus élevé de mort subite d’origine cardiaque, p. ex. les patients présentant un anévrisme au niveau de la pointe du ventricule gauche, une CMHO significative, une maladie coronarienne associée et un rehaussement tardif au gadolinium (LGE) impliquant plus de 15 % de la masse du VG. Grâce aux traitements cliniques modernes, la mortalité annuelle des patients atteints de CMH s’est réduite à 0,5 % par an, c.-à-d. une mortalité plus faible qu’au sein de la population générale. À l’heure actuelle, la réalisation de tests génétiques/moléculaires n’a démontré aucun bénéfice thérapeutique cliniquement significatif.

CMH: arythmies et mort subite

(Pr P. Brugada, Heart Rhythm Center, UZ Brussel, Belgique) Les mécanismes responsables d’une mort subite au cours de la CMH constituaient le sujet principal de la présentation du Pr Brugada: l’apport sanguin est-il suffisant?

Y a-t-il une obstruction ou un déficit au niveau de la circulation sanguine? Quel est le trouble du rythme responsable de la mort subite d’origine cardiaque? Il indique que le nitrate d’amyle est utilisé comme test diagnostique de la CMH. L’importance de l’ischémie myocardique (dynamique) n’a jamais été sérieusement étudiée en tant que facteur potentiellement responsable de mort subite d’origine cardiaque au cours de la CMH (phénomène de pont musculaire). Selon le Pr Brugada, l’ablation septale à l’alcool est un traitement impliquant une mortalité tardive trop élevée (2,4 % par an), par comparaison à la mortalité observée au sein de la population générale (0,8 % par an). Elle est donc peu adéquate pour le traitement de la CMH. Il est toujours impossible de prendre une décision sur la mise en place d’un DCI en cas de CMH sur base d’une stratification de risque adéquate. Par exemple, un choc sur FA rapide au cours d’une CMH est-il un choc inapproprié? De très nombreuses questions restent encore sans réponse!

Traitement chirurgical de la CMHO: approches transaortique et transapicale

(Dr H. Schaff, Dept. Cardiac Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA) Le Dr Schaff a présenté un exposé sur la technique de myectomie septale élargie. La voie d’accès est une sternotomie, avec une mesure préopératoire des pressions intracardiaques. L’intervention s’effectue sous circulation extracorporelle en normothermie. La réalisation d’une aortotomie oblique basse permet d’avoir accès au septum hypertrophique et de pratiquer la myomectomie transaortique élargie. Une compression externe sur le ventricule droit facilite l’accès au septum. Une mesure de la pression est alors réalisée après la résection, et la pression ne peut certainement pas dépasser 10 mmHg. À ce jour, l’expérience de la Mayo Clinic repose sur les interventions réalisées chez 2 843 patients, dont seulement 1,6 %

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ont subi une chirurgie associée de la valve mitrale. La plupart des patients de ce sous-groupe présentaient simultanément une atteinte structurelle de la valve mitrale. La mortalité opératoire est de 0,3 % et le gradient de pression moyen diminuait de 67 à 3 mmHg. Après l’intervention, la majorité des patients (94 %) appartenaient à la classe fonctionnelle NYHA I ou II. Les résultats à long terme sont beaucoup plus favorables, par rapport aux résultats obtenus chez les patients atteints de cardiomyopathie non obstructive et chez les patients ayant une CMH obstructive n’ayant pas été opérés.2 L’incidence des chocs appropriés délivrés par le DCI après une myectomie chirurgicale est également extrêmement faible sur une période de suivi de 10 ans.3 À l’heure actuelle, les CMH de l’apex et de la partie moyenne du ventricule peuvent également faire l’objet d’un traitement chirurgical, des résultats très satisfaisants ayant été obtenus dans un groupe de 80 patients. La technique agrandit le ventricule gauche et améliore la fonction diastolique, avec une augmentation du volume télédiastolique du ventricule gauche et du volume systolique ainsi qu’une réduction de la pression télédiastolique du ventricule gauche. La technique n’est pas utilisée en cas de présence simultanée d’une obstruction sous-aortique et/ou d’un SAM. Un anévrisme apical est présent chez 25 % des patients présentant simultanément un thrombus et des arythmies ventriculaires.

Traitement chirurgical de la CMHO: approche transmitrale

(Dr J. Nijs, Département de Chirurgie cardiaque, UZ Brussel, Belgique) Une exposition plus large du septum hypertrophique est possible grâce à une approche transaortique et transmitrale combinée, après la réalisation d’une sternotomie.

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Depuis peu, on dispose du système chirurgical Port-Access qui permet d’accéder à la valve mitrale grâce à une incision transthoracique minimale. En pratiquant une incision du feuillet antérieur, on obtient une vue parfaite sur tout le septum. La myectomie élargie, au niveau tant septal qu’apical, peut être réalisée grâce à cette approche. Il est préférable de reconstruire le feuillet de la valve mitrale à l’aide d’un patch. Les résultats à long terme sont excellents.4

Résultats cliniques et études récentes sur l’ablation septale à l’alcool

(Pr J. Veselka, Dept. Of Cardiology CV Center, University Hospital Motol, Prague, République tchèque). Cette technique consiste à injecter une faible quantité d’alcool dans la première branche coronaire septale optimale. Le volume du septum hypertrophique se réduit ainsi par cicatrisation. Les signes d’obstruction disparaissent après quelques mois. La réussite du traitement repose sur le choix du perforateur septal idéal et sur le volume correct d’alcool. L’opérateur doit pratiquer au moins 50 interventions avant d’obtenir un taux de réussite clinique optimal. Il est dès lors primordial d’être encadré par une personne plus expérimentée. Un bloc complet transitoire de 3ème degré est présent chez 37 % des patients; à terme, 12 % des patients nécessiteront l’implantation d’un PM permanent. Dans le groupe des 820 patients (étude européenne multicentrique), la mortalité prématurée était de 0,3 %.5 La mortalité à long terme présente une corrélation directe avec un gradient résiduel d’obstruction à l’éjection du ventricule gauche > 30 mmHg, mais aussi avec un âge plus élevé et une épaisseur plus élevée du septum avant la procédure d’ASA.

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Le Pr Veselka a conclu que l’ASA est actuellement un traitement sûr et efficace pour les patients présentant une CMHO fortement symptomatique. La présence d’une obstruction résiduelle influence l’état fonctionnel à long terme et la survie. La répétition de la procédure d’ASA constitue un traitement efficace. Le recours à un centre/une équipe très expérimenté(e) dans la réalisation de la procédure d’ASA garantit l’obtention de résultats optimaux, comparables à ceux d’une myectomie chirurgicale.

Cardiomyopathie due à une maladie du sarcomère: existe-t-il de réelles modalités thérapeutiques?

(Pr J. van der Velden, Dept. Of Physiolology VU University Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas) Le déficit direct en sarcomère provoque un déficit énergétique, tandis que le déficit indirect induit des valeurs élevées d’ADP. Les deux types de déficit induisent l’évolution d’un patient atteint de CMH et présentant une dysfonction diastolique au stade précoce, vers un patient ayant une CMH manifeste. Dans 70 % des cas, des mutations au niveau de 2 gènes sont responsables de la pathologie: les gènes codant pour la protéine C liant la myosine cardiaque et pour les chaines lourdes de la myosine. Mais cette mutation du sarcomère estelle la cause de la contractilité inefficace du sarcomère? Sur la base de leurs travaux expérimentaux, les chercheurs peuvent conclure que la dysfonction diastolique est induite par une augmentation spécifique au gène et au dosage de la force de traction du sarcomère, et que l’élévation des concentrations d’ADP associée au calcium ionisé inhibe la compliance ventriculaire. La détermination de marqueurs supplémentaires de la maladie est néanmoins nécessaire pour sélectionner les patients atteints de CMH en vue d’une thérapie métabolique.6

Conclusion du symposium (Dr B.J. Maron, HCM Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, USA) Le Dr B.J. Maron s’est dit très satisfait de constater que le symposium a permis de diffuser un message clair sur les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de la CMH. Même si l’on dispose déjà d’un algorithme thérapeutique précis, il reste encore de nombreux aspects à développer. Une stratification du risque plus spécifique pour la mise en place d’un DCI (réduction de la fréquence d’implantation), une amélioration du traitement médical personnalisé et du traitement de l’insuffisance cardiaque, ainsi qu’une classification plus détaillée des mutations pathogènes du sarcomère pourraient encore améliorer l’approche thérapeutique actuelle.  Références

1 Maron, B.J., Rowin, E.J., Casey, S.A., Maron, M.S. How Hypertrophic Cardiomyopathy Became a Contemporary Treatable Genetic Disease With Low Mortality: Shaped by 50 Years of Clinical Research and Practice. JAMA Cardiology, 2016, DOI: 10.1001/jamacardio.2015.0354 2 Ommen, S.R., Maron, B.J., Olivotto, I., Maron, M.S., Cecchi, F., Betocchi, S. et al. Long-Term Effects of Surgical Septal Myectomy on Survival in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2005, 46 (3), 470-476. 3 McLeod, C.J., Ommen, S.R., Ackerman, M.J., Weivoda, P.L., Shen, W.K., Dearani, J.A., et al. Surgical septal myectomy decreases the risk for appropriate implantable cardioverter defibrillator discharge in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J, 2007, 28 (21), 2583-2588. 4 Vriesendorp, P.A., Schinkel, A.F.L., Soliman, O.I.I., Kofflard, M.J.M., de Jong, P.L., van Herwerden, L.A. et al. Long-Term Benefit of Myectomy and Anterior Mitral Leaflet Extension in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2015, 115 (5), 670-675. 5 Veselka, J., Jensen, M.K., Liebregts, M., Januska, J., Krejci, J., Bartel, T. et al. Long-term clinical outcome after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: results from the Euro-ASA registry. Eur Heart J, 2016, pii:ehv 693 6 Tardiff, J.C., Carrier, L., Bers, D.M., Poggesi, C., Ferrantini, C., Coppini, R. et al. Targets for therapy in sarcomeric cardiomyopathies. Cardiovasc Res, 2015, 105, 457-470.

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Le risque de maladies coronariennes en relation avec le travail de nuit diminue au fil du temps Patrice Wendling 27 avril 2016 BOSTON, MA — Bien que des études antérieures aient indiqué une relation entre le travail de nuit et une augmentation du risque de maladies coronariennes (CHD), une étude de cohorte prospective suggère que les choses ne sont pas si simples.1 ‘Il s’agit véritablement du premier rapport indiquant que les risques associés au travail posté semblent diminuer au fil du temps lorsqu’on arrête ce type de travail, et que ceci est toujours soumis à des corrections pour des covariables significatives et importantes telles que les modifications de l’IMC [indice de masse corporelle], l’activité physique, l’alimentation et le tabagisme’, a déclaré le Dr Céline Vetter, investigateur principal (Channing Division of Network Medicine, Harvard University, Boston, MA) à heartwire de Medscape. L’analyse, durant 24 ans, de 189 158 femmes incluses dans l’étude NHS (Nurses’ Health Study) et dans l’étude NHS2 a montré des risques accrus de 18 % et 27 %, respectivement, pour les nouveaux cas de CHD, chez les sujets ayant travaillé pendant 10 ans ou plus en équipes tournantes de nuit, comparativement aux personnes n’ayant pas cet antécédent. L’association était significativement plus marquée au cours de la première (vs la seconde) moitié du suivi dans l’étude NHS, lorsque les femmes étaient moins susceptibles de travailler de nuit en équipes tournantes (27 % vs 13 %; P = 0,02). Dans l’étude NHS2, qui représentait une cohorte plus jeune où le travail posté était plus fréquent, le risque de CHD était augmenté de 38 % chez les travailleuses de nuit actuelles, contre 25 %, 13 % et 0,97 %, respectivement, chez les sujets ayant abandonné le travail de nuit depuis < 12 ans, 12 à 24 ans et >25 ans. C’est ce que les investigateurs ont rapporté dans le numéro du 26 avril 2016 du Journal of the American Medical Association. Plus de 15 millions d’Américains travaillent de nuit, et on estime que jusqu’à 25 % des travailleurs du monde entier connaissent de tels horaires de travail. Les auteurs affirment que l’analyse étaye l’hypothèse selon laquelle les perturbations des rythmes

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biologiques et sociaux associées au travail posté pourraient induire un risque accru de CHD. ‘Quand on souffre d’un décalage circadien, nous savons qu’il y a davantage d’inflammation et que le métabolisme est déréglé. Dès lors, la plupart des mécanismes dont nous pensons qu’ils sont liés aux maladies coronariennes sont fondamentalement liés au système circadien’, a déclaré Vetter. Elle a précisé que la contribution globale du travail posté aux CHD est ‘modeste’, tout en soulignant son importance parce qu’elle est potentiellement modifiable. Des études récentes ont par exemple montré que la suppression des horaires de nuit pour les ‘lèvetôt’ et des horaires du matin pour les ‘couche-tard’ peut allonger significativement la durée du sommeil et réduire le dérèglement circadian.2 ‘Nous avons quelques idées à propos de la direction à prendre, mais nous n’avons pas encore assez de preuves pour recommander des changements ni pour aider les employeurs à organiser les horaires de travail’, a expliqué Vetter. Les investigateurs ont défini le travail de nuit en équipes tournantes comme trois nuits par mois ou plus, en plus des horaires de jour et de soirée. Les participantes à l’étude NHS (âge moyen 54,5 ans) ont été interrogées une fois au sujet du travail posté, tandis que ce paramètre a été évalué tous les 2 à 4 ans dans l’étude NHS2 (âge moyen 34,8 ans). Les analyses multivariées ont démontré une relation dose-réponse significative entre le travail de nuit en équipes tournantes et l’évolution des CHD, à savoir CABG, angor confirmé par un angiogramme, angioplastie, stents, IM et décès dû aux CHD, ce qui englobe davantage de paramètres que la plupart des études précédentes.

Antécédent initial de travail de nuit en équipes tournantes Groupe

Aucun

5 ans

5–9 ans

>10 ans

425,5

435,1

525,7

596,9

1,02

1,12

1,18

122,6

130,6

151,6

178,0

1,05

1,12

1,15

P pour la tendance

Cohorte NHS Taux d’incidence de CHDa HRb

<0,001

Cohorte NHS2 Taux d’incidence de CHDa HRb

0,01

a. Taux ajustés selon l’âge pour 100 000 personnes-années b. Ajustement multivarié du hazard ratio

Les auteurs notent que le risque global de CHD concorde avec une méta-analyse récente qui a observé une augmentation de 24 % du risque d’événement coronarien quelconque chez les travailleurs postés, en dépit d’une hétérogénéité significative dans les 28 études.

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Vetter a conclu que la découverte de la diminution du risque de CHD après l’arrêt du travail posté doit être reproduite dans d’autres études, mais que les cliniciens en savent déjà beaucoup au sujet de la prévention des CHD via des facteurs tels qu’une alimentation saine, de l’exercice physique et l’arrêt du tabac. ‘J’ai fait beaucoup d’études dans des usines, et il est affligeant de constater que partout, y compris dans les cantines, l’alimentation peut être aussi mauvaise, quand on sait à quel point la contribution de l’alimentation est importante’.  Les auteurs n’ont pas rapporté de relations financières pertinentes. Références

1 Vetter, C., Devore, E.E., Wegrzyn, L.R. et al. Association between rotating night shift work and risk of coronary heart disease among women. JAMA, 2016, 315, 1726-1734. 2 Vetter, C., Fischer, D., Matera, J.L., Roenneberg, T. Aligning work and circadian time in shift workers improves sleep and reduces circadian disruption. Curr Biol, 2015, 25, 907-911.

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Les taux de saignements liés aux PCI, une mesure de résultats? Pas si vite … Patrice Wendling 22 avril 2016 CHICAGO, IL – L’utilisation d’un abord radial et d’autres stratégies visant à éviter les saignements (BAS) n’a pas pu expliquer les variations des taux de saignements liées au volume des hôpitaux, dans une analyse portant sur 2,4 millions de PCI.1 Après ajustement, on n’a constaté qu’une réduction de 1,26 % de la variation des taux de saignements en cas d’abord radial, une réduction de 5,85 % avec la bivalirudine, et une réduction de 0,88 % en cas d’utilisation de dispositifs de fermeture vasculaire. Les facteurs de risque liés aux patients pouvaient quant à eux expliquer 20 % de la variation. De ce fait, plus de 70 % de la variabilité des saignements liée au volume des hôpitaux restent inexpliqués dans l’analyse, publiée le 18 avril 2016 dans JACC: Cardiovascular Interventions.

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‘Étant donné que la majeure partie de cette variation reste inexpliquée, on ignore – du moins à ce stade – quelles mesures spécifiques les dispensateurs de soins et les institutions pourraient prendre pour réduire cette variation globale’, a déclaré le principal auteur, le Dr Amit N. Vora (Duke Clinical Research Institute, Durham, NC) à heartwire de Medscape. L’absence de mesure des techniques utilisées par les opérateurs et des processus de soins peut expliquer ce chiffre de 70 %, mais ‘la grande surprise dans ce rapport fut que l’abord radial n’avait pas d’impact sur les variations des saignements’, a écrit le Dr Eric R Bates (University of Michigan Medical Center, Ann Arbor) dans un éditorial annexé.2 Selon lui, il est possible que d’importantes améliorations en termes de réduction des saignements, liées au volume des hôpitaux, aient été perdues suite aux limitations de la base de données et à la complexité de l’analyse. Les résultats auraient également pu être différents si le taux d’abord radial, qui atteignait environ 12 % dans la cohorte, avait été plus élevé. Bates reproche aux investigateurs de ne pas avoir abordé l’échec de l’influence de l’abord radial sur les taux de saignements, préférant souligner les limitations de l’utilisation des taux de saignements en tant que mesure de résultats. Vora a manifesté sa surprise face à la découverte relative à l’abord radial, et a déclaré que cela peut refléter le fait que les stratégies BAS étaient utilisées plus souvent chez des patients à faible risque, par des hôpitaux de moindre volume. ‘Au sujet de l’abord radial, il se peut que les centres qui l’utilisent moins souvent tendent à l’utiliser chez des patients chez qui la procédure est relativement simple’, a-t-il déclaré. En guise de commentaire, le Dr Mandeep Singh (Mayo Clinic, Rochester, MN) a déclaré que la plupart des études ‘radial vs fémoral’ ont démontré une nette relation ‘volume-résultats’ et un net avantage de la PCI radiale parmi les opérateurs et les institutions ‘high-volume’. Il a encore souligné à heartwire que ‘le débat ‘radial vs fémoral’ continuera tant que les interventionnistes aux États-Unis seront à la traîne par rapport à leurs pairs en Europe et en Asie’.

Importantes variations au niveau des saignements et des BAS

L’échantillon était composé de 2 459 686 patients subissant une PCI dans 1 358 hôpitaux dans le Registre CathPCI, parmi lesquels 5,1 % ont présenté des épisodes hémorragiques. Le taux de saignements hospitalier médian était de 5,0 %, mais avec de larges variations allant de 2,65 % à 9,36 % pour les hôpitaux des 5e et 95e percentiles, après un ajustement pour le risque hémorragique individuel utilisant le modèle de risque du Registre CathPCI et un ajustement pour le clustering intrahospitalier. Le taux hospitalier médian d’utilisation d’une quelconque stratégie de BAS était de 86,6 %, et l’utilisation plus importante de BAS était associée à une réduction des hémorragies au niveau hospitalier.

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Singh a fait remarquer que le modèle utilisé to risk-adjust outcomes a une capacité discriminante modeste (C-index = 0,77), indiquant ‘l’existence d’autres variables inconnues qui doivent être incluses dans le modèle pour améliorer sa capacité discriminante, en dépit de l’utilisation d’une définition inclusive des hémorragies’. Le Dr John A Spertus (Saint Luke’s Health System, Kansas City, MO), qui n’était pas impliqué dans l’étude, a déclaré à heartwire: ‘Ils sont passés à côté d’une analyse véritablement essentielle, et la plus importante qu’ils auraient pu faire’. L’analyse aurait dû être ciblée sur les BAS et les différences de saignements dans le sous-groupe courant le risque le plus élevé, en l’occurrence les patients ayant un risque hémorragique supérieur à 6,5 %. Au lieu de cela, 40 % des patients de l’étude couraient un très faible risque de saignements, soit un groupe dans lequel les BAS ont moins d’impact, a-t-il expliqué. Vora a déclaré que la solution implique la collecte de données plus détaillées pour développer des modèles de risque plus précis et améliorer la pratique, en se basant sur les hôpitaux obtenant de faibles taux d’hémorragies. Pour réduire la variation des taux d’hémorragies après une PCI, selon le volume de l’hôpital, Singh a déclaré qu’il faudrait adopter la triade de Donabedian.3 L’inclusion de variables uniques, telles que les dimensions de la gaine, la dose et l’intensité des anticoagulants et des traitements antithrombotiques, ainsi que les soins post-PCI, peut également contribuer à améliorer la capacité discriminante du modèle de risque hémorragique actuel. Singh et Bates suggèrent tous deux que les dispositifs de fermeture vasculaire, qui n’ont pas été associés à des améliorations des complications hémorragiques dans une étude randomisée chez des patients subissant une PCI, devraient être supprimés de la définition des BAS. L’étude était subventionnée par l’American College of Cardiology (ACC) Foundation’s National Cardiovascular Data Registry. La partie analytique de l’étude a été assurée par le Duke Clinic Research Institute avec un soutien financier de l’ACC. Les auteurs, le Dr Bates et le Dr Singh, n’ont pas révélé de relations financières pertinentes. Le Dr Spertus a signalé la fondation de Health Outcomes Sciences, qui assure les évaluations du risque préprocédural.  Références

1 Vora, A.N., Peterson, E.D., McCoy, L.A. et al. The impact of bleeding avoidance strategies on hospital-level variation in bleeding rates following percutaneous coronary intervention: insights from the national cardiovascular data registry CathPCI Registry. JACC Cardiovasc Intervent, 2016, 9, 771-779. 2 Bates, E.R. Bleeding avoidance strategies, performance measures, and the emperor’s new clothes. JACC Cardiovasc Intervent, 2016, 9, 780-783. 3 Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q, 2005, 83, 691-729.

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1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Eliquis 5 mg comprimés pelliculés, Eliquis 2,5 mg comprimés pelliculés 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé pelliculé contient 5 mg ou 2,5 mg d’apixaban. Excipients à effet notoire : chaque comprimé pelliculé à 5 mg contient 102,86 mg de lactose ; chaque comprimé pelliculé à 2,5 mg contient 51,43 mg de lactose. 3. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé pelliculé (comprimé) ▪ 5 mg : comprimés ovales, roses, gravés avec 894 sur une face et 5 sur l’autre face ▪ 2,5 mg : comprimés ronds, jaunes, gravés avec 893 sur une face et 2½ sur l’autre face 4. DONNÉES CLINIQUES : 4.1 Indications thérapeutiques : Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) ; âge ≥ 75 ans ; hypertension artérielle ; diabète ; insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA ≥ II). Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP), et prévention de la récidive de TVP et d’EP chez l’adulte 4.2 Posologie et mode d’administration : Posologie : ▪ Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) : La posologie recommandée d’apixaban est de deux prises orales quotidiennes de 5 mg Diminution de dose : La dose recommandée d’apixaban est de 2,5 mg par voie orale deux fois par jour chez les patients atteints de FANV et présentant au moins deux des caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans, poids corporel ≤ 60 kg, ou créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L). Le traitement doit être poursuivi à long terme. ▪ Traitement de la TVP, traitement de l'EP et prévention de la récidive de TVP et d'EP (tETEV) : La dose recommandée d’apixaban pour le traitement de la TVP aiguë et le traitement de l’EP est de 10 mg par voie orale deux fois par jour durant les 7 premiers jours suivis de 5 mg par voie orale deux fois par jour. Selon les recommandations actuelles, une durée de traitement courte (au moins 3 mois) sera fondée sur des facteurs de risque transitoires (par exemple une chirurgie récente, un traumatisme, une immobilisation). La dose recommandée d’apixaban pour la prévention de la récidive de TVP et d’EP est de 2,5 mg par voie orale deux fois par jour. Lorsqu’une prévention de récidive de TVP et d’EP est indiquée, la dose de 2,5 mg deux fois par jour sera instaurée à l'issue de 6 mois de traitement par apixaban 5 mg deux fois par jour ou par un autre anticoagulant, tel qu’indiqué dans ci-‐après: ▪ Traitement de la TVP ou de l’EP : Schéma d'administration 10 mg deux fois par jour durant les 7 premiers jours (Dose maximale quotidienne : 20 mg) suivis de 5 mg deux fois par jour (Dose maximale quotidienne : 10 mg) ▪ Prévention de la récidive de TVP et/ou d’EP à l'issue de 6 mois de traitement pour une TVP ou une EP : Schéma d'administration 2,5 mg deux fois par jour (Dose maximale quotidienne : 5 mg). La durée du traitement global sera personnalisée après évaluation rigoureuse du bénéfice du traitement par rapport au risque d'hémorragie Oubli d’une dose : en cas d’oubli d’une dose, le patient doit prendre Eliquis immédiatement et poursuivre son traitement comme avant avec deux prises quotidiennes Relais de traitement : Le passage d’un traitement anticoagulant par voie parentérale à Eliquis (et vice versa) peut se faire à l'heure prévue de la dose suivante. Ces traitements ne doivent pas être administrés simultanément Relais d’un anti-‐vitamine K (AVK) par Eliquis : Le traitement par warfarine ou par un autre AVK doit être interrompu et le traitement par Eliquis doit débuter dès que l’INR (international normalised ratio) est < 2. Relais d’Eliquis par un AVK : Le traitement par Eliquis doit être poursuivi pendant au moins 2 jours après le début du traitement par AVK. Après 2 jours de co-‐administration d’Eliquis et de l’AVK, l’INR doit être mesuré avant la dose suivante d’Eliquis. La co-‐administration d’Eliquis et de l’AVK doit être poursuivie jusqu’à ce que l’INR soit ≥ 2. Insuffisance rénale : aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée. Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min), les recommandations suivantes s’appliquent : ▪ pour le traitement de la TVP, le traitement de l’EP et la prévention d’une récidive de TVP et d’EP (tETEV), apixaban devra être utilisé avec précaution ▪ pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients atteints de FANV -‐ les patients doivent recevoir la dose faible d’apixaban, soit 2,5 mg deux fois par jour -‐ Les patients présentant une créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L) associée à un âge de ≥ 80 ans ou un poids corporel ≤ 60 kg doivent également recevoir la dose faible d’apixaban, soit 2,5 mg deux fois par jour. En l’absence de donnée clinique chez les patients présentant une clairance de la créatinine < 15 mL/min et chez les patients dialysés, apixaban n’est pas recommandé chez ces patients Insuffisance hépatique : Eliquis est contre-‐indiqué chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (voir rubrique 4.3). Il n’est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. Il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée (Child Pugh A ou B). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée. Les patients ayant un taux d'enzymes hépatiques élevé (alanine aminotransférase (ALAT)/ aspartate aminotransférase (ASAT) > 2 x LNS) ou un taux de bilirubine totale ≥ 1,5 x LNS ont été exclus des études cliniques. Par conséquent, Eliquis doit être utilisé avec précaution dans cette population (voir rubriques 4.4 et 5.2). Avant initiation du traitement par Eliquis, la fonction hépatique doit être évaluée Poids corporel : ▪ tETEV aucun ajustement posologique n’est nécessaire ▪ FANV aucun ajustement posologique n’est nécessaire, sauf si les critères de diminution de dose sont présents (voir Diminution de dose au début de la rubrique 4.2) Sexe : aucun ajustement posologique n’est nécessaire Sujets âgés : ▪ tETEV aucun ajustement posologique n’est nécessaire ▪ FANV aucun ajustement posologique n’est nécessaire, sauf si les critères de diminution de dose sont présents (voir Diminution de dose au début de la rubrique 4.2) Cardioversion (FANV) : Les patients peuvent rester sous apixaban lorsqu’ils sont soumis à une cardioversion Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité d’Eliquis chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans n’ont pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible Mode d’administration : Voie orale. Eliquis doit être avalé avec de l’eau, pendant ou en dehors des repas. Pour les patients incapables d'avaler des comprimés entiers, les comprimés d’Eliquis peuvent être écrasés et mis en suspension dans de l'eau, ou du dextrose à 5 %, ou du jus de pomme ou encore mélangés dans de la compote de pomme et immédiatement administrés par voie orale. De manière alternative, les comprimés d’Eliquis peuvent être écrasés et mis en suspension dans 60 ml d'eau ou dans du dextrose à 5 %, et immédiatement administrés par une sonde nasogastrique. Les comprimés écrasés d'Eliquis sont stables dans l'eau, le dextrose à 5 %, le jus de pomme, et la compote de pomme pour une durée de 4 heures. 4.3 Contre-‐indications : ▪ Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ▪ Saignement évolutif cliniquement significatif ▪ Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif ▪ Lésion ou affection, si considérée comme un facteur de risque significatif d’hémorragie majeure. Ceci peut inclure : ulcère gastro-‐intestinal actif ou récent, présence d’une affection maligne à risque hémorragique élevé, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmologique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrisme vasculaire ou anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales majeures ▪ Traitement concomitant avec d’autres anticoagulants, par exemple héparine non fractionnée (HNF), héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc.), dérivé de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoagulants oraux (warfarine, rivaroxaban, dabigatran, etc.), sauf dans les cas spécifiques d’un relais de traitement anticoagulant (voir rubrique 4.2) ou lorsque l’HNF est administrée à des doses nécessaires pour maintenir la perméabilité d’un cathéter veineux ou artériel central 4.8 Effets indésirables : Résumé du profil de tolérance : La sécurité d'apixaban a été étudiée dans 4 études cliniques de Phase III incluant plus de 15 000 patients : plus de 11 000 patients dans des études portant sur la FANV et plus de 4 000 patients dans des études portant sur le traitement d’ETEV (tETEV), pour une exposition moyenne totale de 1,7 ans et 221 jours respectivement. Les effets indésirables fréquents ont été les suivants : hémorragie, contusion, épistaxis et hématome (voir ci-‐dessous pour le profil des effets indésirables et les fréquences par indication). Dans les études chez les patients atteints de FANV, l’incidence globale des effets indésirables hémorragiques sous apixaban était de 24,3 % dans l’étude apixaban vs warfarine, et de 9,6% dans l’étude apixaban vs acide acétylsalicylique. Dans l’étude apixaban vs warfarine, l’incidence de saignements gastro-‐intestinaux majeurs définis selon les critères de l’ISTH (y compris un saignement du tractus GI supérieur, GI inférieur et du rectum) sous apixaban était de 0,76 % par an. L’incidence des saignements intraoculaires majeurs définis selon les critères de l’ISTH sous apixaban était de 0,18 % par an. Dans les études tETEV, l’incidence globale des effets indésirables hémorragiques sous apixaban était de 15,6 % dans l’étude apixaban vs enoxaparine/warfarine, et de 13,3 % dans l’étude apixaban vs placebo Liste des effets indésirables par classe de systèmes d’organes et fréquence en utilisant la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ) ; très rare (< 1/10 000) ; indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles) pour la FANV et les tETEV respectivement : Affections du système immunitaire : ▪ Hypersensibilité, œdème allergique et anaphylaxie – NVAF, Peu fréquent ▪ Prurit – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent* (*Il n'y a pas eu de cas de prurit généralisé dans CV185057 (prévention à long terme des ETEV)) Affections du système nerveux : ▪ Hémorragie cérébrale – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Rare Affections oculaires : ▪ Hémorragie de l’œil (y compris hémorragie conjonctivale) – NVAF, Fréquent – tETEV, Peu fréquent Affections vasculaires : ▪ Hémorragie, hématome – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie intra-‐abdominale – NVAF, Peu fréquent Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : ▪Épistaxis – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémoptysie – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent ▪ Hémorragie du tractus respiratoire – NVAF, Rare – tETEV, Rare Affections gastro-‐intestinales : ▪ Hémorragie gastro-‐intestinale – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie hémorroïdaire, hémorragie buccale – NVAF, Peu fréquent ▪ Hématochézie – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent ▪ Hémorragie rectale, hémorragie gingivale – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie rétropéritonéale – NVAF, Rare Affections de la peau et du tissu sous-‐cutané : ▪ Eruption cutanée – NVAF, Peu fréquent Affections du rein et des voies urinaires : ▪ Hématurie – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent Affections des organes de reproduction et du sein : ▪ Hémorragie vaginale anormale, hémorragie urogénitale – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent Troubles généraux et anomalies au site d’administration : ▪ Hémorragie au site d’administration – NVAF , Peu fréquent Investigations : ▪ Sang occulte positif – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent Lésions, intoxications et complications liées aux procédures : ▪ Contusion – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie traumatique, hémorragie post-‐procédurale, hémorragie au site d’incision – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent. L’utilisation d’Eliquis peut être associée à une augmentation du risque de saignement occulte ou extériorisé de tout tissu ou organe, ceci pouvant entraîner une anémie post-‐hémorragique. Les signes, les symptômes, et la sévérité varieront en fonction de la localisation et du degré ou de l’étendue du saignement. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40, B-‐1060 Bruxelles, Site internet: www.afmps.be, e-‐mail: adversedrugreactions@fagg-‐afmps.be. 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Bristol-‐ Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-‐Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex ; UB8 1DH ; Royaume-‐Uni. REPRESENTANT LOCAL : Bristol-‐ Myers-‐Squibb Belgium S.A./N.V. 8. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/11/691/006-‐12, EU/1/11/691/014. 9. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION / DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 18 Mai 2011. Date du dernier renouvellement: 14 Janvier 2016. 10. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 14 Janvier 2016. DELIVRANCE : Sur prescription médicale. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu

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PROGRAM 08:00-8:50 08:50-9:00

Registration Welcome and explain ARS

I. ISCHAEMIC HEART DISEASE (09:00 - 10:30) - Moderators: Veronique Roger and Christiaan Vrints 09:00-9:20 09:20-9:50 09:50:10:10 10:10-10:30 10:30-10:50

“Coronary disease”: no longer what it used to be - Veronique Roger A requiem to stress ECG - Christiaan Vrints Imaging for evaluation of CAD in the emergency department - Bharati Shivalkar Role of viability testing in end-stage ischemic heart disease - Grace Lin Coffee break

II. VALVULAR HEART DISEASE (10:50 - 13:00) - Moderators: Maurice Sarano and Johan Bosmans 10:50-11:20 State-of-the-art: Valvular Heart Disease: where do we stand today - Maurice Sarano 11:20-11:40 2D and 3D-imaging for valvular heart disease - Sorin Pislaru 11:40-12:00 TAVR: challenges and solutions - Johan Bosmans 12:00-12:20 Mitral Regurgitation and atrial fibrillation: chicken or egg causality - Marc Claeys 12:20-12:40 The forgotten valve - Vuyisile Nkomo 12:40-13:00 Can all valves be repaired? - Dina De Bock 13:00-14:00 Lunch

III. HEART FAILURE (14:00 - 15:00) - Moderators: Grace Lin and Anne Vorlat 14:00-14:20 14:20-14:40 14:40-15:00 15:00-15:20 15:20-15:40

Implantable devices for HF - Peter Brady LVAD indications in HF - Inez Rodrigus Imaging to assess devices in HF - Grace Lin End of life and use of palliative care - Veronique Roger Coffee break

IIII. ACUTE CARDIAC CARE (15:40 - 17:00) - Moderators: Peter Brady and Hielko Miljoen 15:40-15:50 15:50-16:20 16:20-16:30 16:30-16:40 16:40-16:50 16:50-17:00 17:00

The ECG never lies - Peter Brady SUDS: is it sudden and unexplained? - Johan Saenen and Bart Loeys Case: Progressive suffocation - Steven Haine The tale of two patients - Sorin Pislaru Case: A young woman with syncope - An Van Berendoncks Case: The small heart lesson - Vuyisile Nkomo Take home message and adjourn

Department of Cardiology, Antwerp University Hospital - cardiologie@uza.be - T +32 3 821 46 93

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5 BELGIAN CONGRESS ON ACUTE CARDIAC CARE TH

F R I J U N E 3 RD

2016 BRUSSELS

The Hotel Brussels Waterloo Boulevard 38 B - 1000 Brussels Belgium

PROGRAMME 08.15 Registration and welcome coffee 09.00 Welcome and introduction Prof C. Beauloye, chairman of BIWAC & Prof A. Pasquet, President of BSC

CONTROVERSIES IN ACUTE CARDIAC CARE Chairs: Dr P. Coussement, Bruges, BE & Dr O. Van Caenegem, Brussels, BE 09.15 Preloading for every ACS ? Interactive clinical cases presentation Dr P. Coussement, Bruges, BE PRO debate Prof M. Claeys, Edegem, BE CONTRA debate TBD Rebuttal Summary & Conclusion by the chairmen 10.00 Cardiogenic shock: limited to tertiary care centers? Interactive clinical case presentation Dr O. Van Caenegem, Brussels, BE Defining cardiogenic shock center Dr O. Van Caenegem, Brussels, BE Cardiogenic shock center has to be a tertiary care center Prof P. Sinnaeve, Leuven, BE Cardiogenic shock center should not be limited to tertiary care center Prof D. De Backer, Braine- Lâ&#x20AC;&#x2122;Alleud, BE

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Rebuttal

Summary & Conclusion by the chairmen

10.45 Coffee break

STATES OF THE ART - KEYNOTE LECTURES Chairs: Prof C. Beauloye, Brussels, BE & Dr S. Gevaert, Ghent, BE

11.15 BIWAC Prize presented by the chairman of BIWAC 11.25 Pulmonary embolism: acute and sub-acute strategies Prof S. Konstantinides, Mainz, DE 12.00 ACS guidelines in 2016: From troponin over risk stratification to antithrombotic Prof C. Bode, Freiburg-Bad Krozingen, DE 12.45 Lunch

ACUTE CARDIAC CARE IN REAL LIFE. CARDIAC ARREST. Chairs: Prof P. Evrard, Mont-Godinne, BE & Dr K. Ameloot, Genk, BE

13.45 CPR guidelines Prof K. Monsieurs, Antwerp, BE 14.10 Commented and interactive clinical case on cardiac arrest Dr K. Ameloot, Genk, BE

Discussants of key issues:

Pre-hospital care, cooling and temperature setting after cardiac arrest Prof C. Hassager, Copenhagen, DK

Early invasive strategy and antithrombotic management after cardiac arrest Prof J. Dens, Genk, BE

When - where to stop, the brain issue? Prof F. Tacone, Brussels, BE

16.00 How to prevent cardiac arrest during sport? Prof J.-B. Le Polain de Waroux, Brussels, BE 16.30 Conclusion Prof. C. Beauloye, Brussels, BE 16.40 Cocktail reception

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SCIENTIFIC COMMITTEE Prof C. Beauloye, UCL Brussels, BE Dr P. Coussement, AZ Sint Jan Bruges, BE Prof M. Claeys, UZ Antwerp, BE Dr J-F Argacha, UZ Brussels, BE Dr H. De Raedt, OLV Aalst, BE Prof P. Evrard, UCL Mont-Godinne, BE Dr S. Gevaert, UZ Ghent, BE Prof P. Sinnaeve, KU Leuven, BE Dr O. Van Caenegem, UCL Brussels, BE

ORGANISING SECRETARIAT Downtown Europe Professional Congress Organisers Avenue A. J. Slegerslaan, 397/2 B - 1200 Brussels, Belgium Tel +32 (0)2 732 35 20 - Fax +32 (0)2 736 89 30 E-mail: biwac@ downtowneurope.be

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Agenda des congrès

27-28 May 2016 Ghent, Belgium

2-4 June 2016 Rome, Italy

Congress of the Benelux Society for Phlebology

ANMCO

www.phlebolgybenelux.org 29-30 May 2016 Tel Aviv, Israel

www.anmco.it 4-7 June 2016 Mexico City, Mexico

EuroCVP

World Congress of Cardiology and Cardiovascular Health (WCC 2016)

29 May - 1 June 2016 Vienna, Austria

6-7 June 2016 London, United Kingdom

84th EAS Congress on Atherosclerosis and Vascular Disease

Anatomy for Electrophysiologists course

www.eurocvpcongress.org

www.eas2016.kenes.com/&nbsp; 29 May - 1 June 2016 Naples, Italy

European Conference on General Thoracic Surgery 2016.estsmeetings.org

31 May - 3 June 2016 Alexandria, Egypt

CardioAlex

www.cardio-alex.com 1-4 June 2016 Rome, Italy

AEPC 2016 – 50th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology www.aepc2016.org 2-3 June 2016 Nice, France

www.world-heart-federation.org

www.rbht.nhs.uk

6-8 June 2016 Manchester, United Kingdom

BCS Annual Conference 2016 www.bcs.com

8-11 June 2016 Nice, France

CARDIOSTIM 2016 www.cardiostim.com

8-11 June 2016 National Harbor, Maryland, United States

2016 Vascular Annual Meeting www.vascularweb.org 10-13 June 2016 Paris, France

ESH – European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection www.esh2016.org

MEET 2016

www.meetcongress.com

16-18 June 2016 Munich, Germany

3 June 2016 Brussels, Belgium

8th Annual European Course on Cardiovascular Magnetic Resonance

5th Belgian Congress on Acute Cardiac Care

www.cmr-course.de

www.biwac.be

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Agenda des congrﾃｨs

17 June 2016 Charleroi, Belgium

24 July - 2 August 2016 Tahoe City, California, United States

BWGIC Spring Meeting 2016

Ten-Day Seminar on the Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Disease

www.bwgic.org

22-25 June 2016 Frankfurt, Germany

my.americanheart.org

CSI, Imaging & Innovation 2016

30 July - 1 August 2016 Boston, USA

23-25 June 2016 Rotorua, New Zealand

International Academy of Cardiology, Annual Scientific Sessions 2016, 21st World Congress on Heart Disease

www.csi-congress.org

CSANZ 2016

www.csanz2016.co.nz 23-26 June 2016 Orlando, Florida, United States

SCCT 2016

www.scct.org 6-8 July 2016 Edinburgh, United Kingdom

www.cardiologyonline.com 3-7 August 2016 Adelaide, Australia

64rd Annual Scientific Meeting of the Cardiac Society of Australia & New Zealand www.csanz.edu.au

HEART UK 30th Annual Conference heartuk.org.uk

27 August-31 August 2016 Rome, Italy

6-9 July 2016 Vienna, Austria

European Society of Cardiology 2016

European College of Sport Science 21st Annual Congress

esc2016.org

ecss-congress.eu/2016/16/

2-3 September 2016 Amsterdam, The Netherlands

8-10 July 2016 Florence, Italy

European Congress of Internal Medicine 2016

Frontiers in CardioVascular Biology www.escardio.org 8-13 July 2016 Berlin, Germany

ISTH Congress www.isth.org

18-21 July 2016 Phoenix, Arizona, United States

Basic Cardiovascular Sciences 2016 Scientific Sessions my.americanheart.org

www.efim.org

2-4 September 2016 Glasgow, United Kingdom

40th EWGCCE Meeting www.escardio.org

8-11 September 2016 Cape Town, South Africa

26th World Congress of the World Society of CardioThoracic Surgeons WSCTS 2016 and 17th Annual Congress of the South African Heart Association www.wscts2016.co.za

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Agenda des congrès

11-16 September 2016 Nice, France

29 September - 1 October 2016 London, United Kingdom

Computing in Cardiology

EuroThrombosis Summit

14-17 September 2016 Orlando, Florida

6-7 October 2016 TBA, Belgium

Council on Hypertension 2016 Scientific Sessions

9th Belgian Heart Rhythm Meeting

www.cinc.org

my.americanheart.org

14-17 September 2016 Warsaw, Poland

XLIII Annual Congress of the European Society for Artificial Organs esao.org

19-21 September 2016 Phoenix, United States

4th International Conference on Personalized, Preventive Medicine & Molecular Diagnostics

www.bhrm.be

12-15 October 2016 Seoul, Republic of Korea

The Asia Pacific Heart Rhythm Scientific Session www.aphrs.org

13-15 October 2016 Warnemünde, Germany

13th Annual Meeting of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases www.escardio.org

personalizedmedicine.conferenceseries. com

15-17 October 2016 Lisbon, Portugal

22-24 September 2016 Las Vegas, Nevada, United States

www.escardio.org

International Conference and Exhibition on Pediatric Cardiology

pediatriccardiology.conferenceseries.com 22-25 September 2016 Boca Raton, Florida, United States

21st Annual Scientific Session of the American Society of Nuclear Cardiology www.asnc.org

24-29 September 2016 Seoul, Korea

26th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (ISH) www.ish-world.com

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www.escardio.org

Acute Cardiovascular Care 2016 20-22 October 2016 Chicago, Illinois, United States

Heart Valve Summit 2016 aats.org/valve/

21-23 October 2016 Ranchi, India

IACCCON2016 – RANCHI 7th National Annual Clinical Cardiology Update www.iaccconranchi.org

22-26 October 2016 Los Angeles, California, United States

CHEST 2016

www.chestnet.org

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