Tijdschrift voor cardiologie december 2015

Verschijnt maandelijks behalve in januari, maart, juli en augustus Afgiftekantoor Gent X Erkenningsnummer P209170

Cardiologie Tijdschrift voor

Jaargang 27, nummer 8, december 2015

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

REDACTIONEEL 431 Nodig: regionale reanimatienetwerken en ‘post cardiac arrest’-centra Christiaan Vrints

ARTIKELS 437 Van systolisch-diastolische hypertensie op middelbare leeftijd tot geïsoleerde systolische hypertensie op latere leeftijd: is het een continuüm?

Francis Verbeke 443 TAVI anno 2015 Guy Van Camp 451 De angiotensine II type 2-receptor: rol in de centrale regulatie van de bloeddruk en de renale hemodynamiek Sofie Brouwers

CONGRESVERSLAG BEHRA 457 9th Belgian Hearth Rhythm Meeting, 8 en 9 oktober 2015 Michael Wolf

BEELD VAN DE MAAND 463 Man over machine …

Hielko Miljoen

INTERNETNIEUWS 467 Internetnieuws

CONGRESAGENDA 477 Congresagenda

11246_TVC_2015dec_CVR.indd 1

15/12/15 15:43

CAR-032-024-028 / 19-02-2014

NOBIRETIC

11246_TVC_2015dec_CVR.indd 2

速

BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015

FORZATEN/HCT 速

速

BELSAR PLUS

15/12/15 15:43

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

Cardiologie Tijdschrift voor

Hoofdredactie Prof. dr. Guy Van Camp – voorzitter Prof. dr. Christiaan Vrints Pr Olivier Gurné

Aalst Antwerpen Bruxelles

Redactieraad Vertegenwoordigers van de werkgroepen van de Belgische Vereniging voor Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

Bruxelles Antwerpen Bruxelles Brugge Antwerpen Genk Antwerpen Leuven

Nodig: regionale reanimatienetwerken en ‘post cardiac arrest’centra

Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir

Auteurs van wie in 2015 artikelen gepubliceerd werden: H. Abdallah, T. Adriaenssens, J.-F. Argacha, C. Beauloye, Ph. Bernard, L. Bertrand, N. Bischoff, A. Bouzerda, S. Brouwers, W. Budts, P. Bulpa, I. Buysschaert, M. Claeys, D. Clement, J. De Backer, B. De Bruyne, F. Casselman, S. De Geest, Y. Degrieck, Ph. Delmotte, A. De Meester, P. Dendaele, J. Dens, O.S. Descamps, J. De Sutter, A. De Wolf, R. Dierckx, S. Droogmans, P. Evrard, V. Floré, B. Foading, O. Gach, C. Garweg, A. Gevaert, O. Gurné, Ph. Hainaut, E. Haine, G. Horlait, S. Horman, L. Jordaens, S. Kautbally, G. Laekeman, S. Lepropre, H. Miljoen, L. Muiño Mosquera, R. Naeije, P. Nijst, A. Pasquet, A. Persu, I. Rodrigus, D. Schelfaut, B. Shivalkar, P.R. Sinnaeve, J. Siplet, M. Sprynger, S. Stroobants, J.-F. Tobback, C. Toussaint, C. Ungureanu, G. Van Camp, E. Van Craenenbroeck, C. Van daele, Ph. Van de Borne, C. Van De Heyning, E. Van Puyvelde, Q. Van Thillo, F. Verbeke, A. Verhaegen, S. Verstraete, C. Vrints, M. Vrolix, L. Vroonen, N. Wansa, J. Wens, M. Wolf

www.tvcjdc.be

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen in aanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerde artikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs de mening van de redactie.

De verantwoordelijkheid voor de inhoud blijft bij de auteur.

Christiaan Vrints De in-ziekenhuismortaliteit van het acute myocardinfarct is dankzij de reperfusietherapie sterk gedaald. Er blijft echter een belangrijke mortaliteit tijdens de preziekenhuisfase: tot één derde van de patiënten bereikt het ziekenhuis niet en overlijdt plots als gevolg van hartstilstand door een primaire ventrikelfibrillatie. Op jonge leeftijd is plotse cardiale dood meestal te verklaren door ventriculaire ritmestoornissen die optreden in het kader van erfelijk bepaalde ionenkanaaldefecten (lang-QT-syndroom, brugadasyndroom en andere) en cardiomyopathieën.

De overleving na een hartstilstand die buiten het ziekenhuis optrad, is zeer slecht (< 15 %). De weinig overlevenden hebben een groot risico op blijvende hersenschade met een levenslange ernstige invaliditeit. Alhoewel een groot aantal patiënten sterft tijdens de initiële reanimatie, overlijdt een belangrijk gedeelte van de patiënten die succesvol gereanimeerd werden toch nog in het ziekenhuis. De hoge mortaliteit tijdens de postreanimatiefase is te verklaren door de gevolgen van het posthartstilstandsyndroom dat optreedt als gevolg van veralgemeende lichaamsischemie, reperfusieschade en van het onderliggende ziekteproces dat aan de basis lag van de plotse hartstilstand.

De focus heeft in het verleden haast volledig gelegen op een optimalisatie van de reanimatietechnieken om de mortaliteit tijdens de initiële reanimatiefase te reduceren. Gaandeweg wordt het echter steeds meer duidelijk dat een gespecialiseerde postreanimatiezorg met een gerichte lichaamstemperatuurcontrole, een vroege coronarografie en een allesomvattende intensieve zorg de overleving en klinische toestand na reanimatie voor plotse cardiale dood sterk kunnen verbeteren.

Dierproevenstudies gaven aan dat het induceren van een milde hypothermie een neuroprotectief effect heeft na globale hersenischemie en reperfusie. Deze milde hypothermiebehandeling ging in klinische TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 431

431

15/12/15 15:20

432

Redactioneel

Verantwoordelijke uitgever Marc-Olivier Lifrange Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen Redactiesecretariaat en administratie Larcier Business Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen tel.: +32 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 e-mail: an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Advertentie-exploitatie Roger Casteleyn Tenacs O.H.P. bvba Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem tel.: +32 9 225 82 04, fax: +32 9 225 03 76 e-mail: info@tenacs.be Vertaling Miles Medical Translations Stationlei 68 B-1800 Vilvoorde © Larcier Group nv Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen of van de advertenties.

ISSN 0921-4674 Het Tijdschrift voor Cardiologie/Journal de Cardiologie verschijnt achtmaal per jaar in twee talen en wordt beschikbaar gesteld aan cardiologen, cardiologen in opleiding, hartchirurgen, hartchirurgen in opleiding, cardio-anesthesisten, radiologen (cardio-MR/-CT), echocardiografietechnici en internisten.

Oplage: 2300 exemplaren (950 NL, 1200 FR, 150 Ab. + Div.) Als specialist in hart- en vaatziekten krijgt u een gratis abonnement op het tijdschrift. Ontvangt u het nog niet elke keer? Mail uw adres, verbonden instelling en RIZIV-nummer naar an.blommaert@wpg.be en wij brengen het in orde.

432

studies gepaard met een verbetering van de neurologische toestand en overleving bij patiënten die comateus bleven na een succesvolle reanimatie voor plotse cardiale dood door ventrikelfibrillatie of polsloze ventrikeltachycardie. Op basis van de eerste klinische studies werd aanvankelijk in richtlijnen aangeraden te koelen tot 32-34° C. Het bleef evenwel onduidelijk over hoe snel en hoe diep gekoeld moet worden. In een latere studie bleek een controle van de lichaamstemperatuur op 36° C even effectief. De recent voorgestelde reanimatierichtlijnen laten de optie open de lichaamstemperatuur - die kort na reanimatie vaak al spontaan gedaald is - constant op 36°C te houden waardoor er minder nood is aan ondersteuning door vasopressoren en aan sedativa en spierverslappers om de neveneffecten (rillen) te voorkomen die bij diepere koeling tot 32°C wel optreden. Het meest belangrijk effect van deze mildere hypothermie blijkt het vermijden van hyperthermie die ook tijdens de opwarmingsfase na de hypothermiebehandeling vermeden moet worden.

Myocardischemie door een acuut coronair syndroom is wellicht de trigger van vele plotse cardiale doden buiten het ziekenhuis. In een studie verricht in Parijs vertoonde 2/3 van de patiënten met een plotse hartdood geen aanwijsbare extracardiale oorzaak en in 70 % van hen werd minstens één hemodynamisch ernstige coronaire stenose gevonden. Er is echter onvoldoende evidentie dat vroege coronarografie en coronaire interventie bij deze patiënten nuttig is. In klinische studies die het nut aantoonden van primaire percutane interventie (PCI) bij het acute STelevatiemyocardinfarct (STEMI) werden patiënten met een plotse cardiale dood uitgesloten. Vaak wordt het verrichten van een coronarografie uitgesteld totdat het duidelijk wordt dat een neurologisch herstel te verwachten is. In landen waar het klinisch resultaat na coronaire interventie publiek gemaakt wordt, ziet men dat interventiecardiologen weigerachtig staan om een vroege coronarografie en PCI te verrichten omdat de hoge mortaliteit bij patiënten na een hartstilstand buiten het ziekenhuis de kwaliteitsbeoordeling van hun interventioneel programma te negatief kan beïnvloeden. Verder is er ook het probleem dat de aanwezigheid van ST-segmentelevatie op het postreanimatie-ecg weinig sensitief en specifiek is voor de aanwezigheid van een occlusieve coronaire laesie.

Anderzijds is ook de coronarografie weinig sensitief voor de detectie van een vulnerabele coronaire laesie.

Verschillende observationele studies geven aan dat het uitvoeren van een vroege coronarografie bij patiënten met een plotse hartdood, opgetreden buiten het ziekenhuis, gepaard gaat met een belangrijk verbeterde overleving. Op basis van deze evidentie wordt in een consensusdocument van de EAPCI en van de Stent for Life-groep aangeraden comateuze patiënten met ST-segmentelevatie op het postreanimatie-ecg onmiddellijk over te gaan tot coronarografie net zoals bij een gewoon STEMI. Bij patiënten zonder ST-segmentelevatie wordt voorgesteld een korte stop te houden op de spoedafdeling of de cardiale intensieve zorg om extracardiale oorzaken uit te sluiten alvorens deze patiënten ook te verwijzen voor vroege coronarografie en interventie.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 432

15/12/15 15:20

Redactioneel

Er is een groeiende aandacht voor de aanpak van het posthartstilstandsyndroom dat een gespecialiseerde allesomvattende intensieve zorg vergt. Deze patiënten zijn algemeen zwaar ziek en vergen vaak langdurige mechanische ventilatie met alle zorg van dien. Velen zijn ook hemodynamisch gecompromitteerd waardoor ondersteuning met vochttherapie, vasopressoren, inotropica en in een aantal patiënten ook mechanische circulatoire ondersteuning door een extracorporele membraanoxygenator (ECMO) noodzakelijk is. Tot 15 % van de patiënten vertoont convulsies waarvan de detectie onder sedatie zonder continue eeg-monitoring moeilijk is. Hyperglykemie treedt frequent op en is gepaard met een slechtere prognose. Continue glykemiecontrole is daarom nodig naast monitoring van de nierfunctie en infectieparameters. Een aantal patiënten ontwikkelt een elektrische storm waarvoor urgente ventriculaire ablatie nodig kan zijn. De evaluatie van de neurologische schade en het voorspellen van de kans op gunstig neurologisch herstel vormt een enorme uitdaging, niet alleen qua diagnostiek, maar ook in de dagelijkse communicatie met de naaste familie van de patiënt.

De overleving van patiënten na een hartstilstand buiten het ziekenhuis is afhankelijk van het ziekenhuis waarin de patiënt opgenomen werd: er zijn aanwijzingen dat meer patiënten overleven wanneer ze opgenomen worden in cardiale intensieve zorgen eenheden die een hoog volume van posthartstilstandpatiënten behandelen. De overleving is het best in ziekenhuizen die een gespecialiseerde multidisciplinaire teambenadering van postreanimatiezorg aanbieden. De postreanimatiezorg begint door het medisch urgentieteam ter plaatse, dat slechts over een korte tijd beschikt om te beslissen om de patiënt af te voeren niet naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, maar naar het ziekenhuis waar een gecoördineerd team van spoedartsen, intensivisten, interventiecardiologen en neurologen met grote ervaring in de behandeling van posthartstilstandsyndroom continu beschikbaar is en waar zo nodig de patiënt onmiddellijk met ECMO behandeld kan worden.

Het traumacentrummodel is waarschijnlijk ook van toepassing voor de opvang van plotse cardiale dood. Op basis hiervan werd voorgesteld regionale reanimatienetwerken en ‘post cardiac arrest’-centra op te zetten voor een betere opvang en behandeling van patiënten die een hartstilstand meemaken buiten het ziekenhuis.

Er moet overwogen worden ook in België dergelijke regionale reanimatienetwerken en ‘post cardiac arrest’-centra op te zetten. De expertise is voorhanden, maar wat ontbreekt is de wettelijke regeling.

Het is belangrijk dat deze expertise geconcentreerd gehouden wordt in een beperkt aantal regionale expertisecentra met voldoende hoog volume om de kwaliteit van de zorgen te garanderen. Hopelijk vervalt de overheid niet nogmaals in dezelfde fout als met de interventionele cardiologieopvang van het STEMI waarbij de expertise, tegen het advies van wetenschappelijke verenigingen in, over een veel te groot aantal centra gedilueerd werd.  Prof. dr. C. Vrints, UZ Antwerpen, diensthoofd Cardiologie

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 433

433

15/12/15 15:20

434

Redactioneel

Bibliografie 1

2 3 4 5

6 7 8

434

Nichol, G., Aufderheide, T.P., Eigel, B., Neumar, R.W., Lurie, K.G., Bufalino, V.J. et al. Regional Systems of Care for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation, 2010, 121 (5), 709-729.

Nolan, J.P., Lyon, R.M., Sasson, C., Rossetti, A.O., Lansky, A.J., Fox, K.A.A., Meier, P. Advances in the hospital management of patients following an out of hospital cardiac arrest. Heart, 2012, 98 (16), 1201-1206.

Williams, D., Calder, S., Cocchi, M.N., Donnino, M.W. From Door to Recovery: A Collaborative Approach to the Development of a Postâ&#x20AC;&#x201C;Cardiac Arrest Center. Critical Care Nurse, 2013, 33 (5), 42-54.

Girotra, S., Cram, P., Spertus, J.A., Nallamothu, B.K., Li, Y., Jones, P.G., Chan, P.S. Investigators TAHAsGWtGR. Hospital Variation in Survival Trends for In-hospital Cardiac Arrest. J Am Heart Assoc, 2014, 3 (3), [Epub ahead of print].

Noc, M., Fajadet, J., Lassen, J.F., Kala, P., Maccarthy, P., Olivecrona, G.K. et al. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest: a consensus statement from the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups.

EuroIntervention, 2014, 10 (1), 31-37.

Girotra, S., Chan, P.S., Bradley, S.M. Post-resuscitation care following out-of-hospital and inhospital cardiac arrest. Heart, 2015, 101 (24), 1943-1949.

Nolan, J.P., Soar, J., Cariou, A., Cronberg, T., Moulaert, V.R.M., Deakin, C.D. et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care. Resuscitation, 2015, 95, 202-222.

Vyas, A., Chan, P.S., Cram, P., Nallamothu, B.K., McNally, B., Girotra, S. Early Coronary Angiography and Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2015, 4 (10), [Epub ahead of print].

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE â&#x20AC;˘ JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 434

15/12/15 15:20

perindopril perindopril mlodipine. nohydraat. ramteva is Dosering: n. Speciale en kalium anbevolen. ncentraties .5 en 5.1). rgrens van ndopril. De amlodipine per dag als schiedenis Obstructie et diabetes rangschikt Bloed- en Perindopril: pine: Zeer anderingen handeling): mlodipine: toornissen ct mogelijk er zelden. eer zelden. r zelden – mlodipine: pine: Zeer consistent Perindopril: e: Soms – pine: Zeer iestoornis, ine: Soms. ne: Soms. formatie in e wijze kan sproducten Laarstraat ATUM VAN

9/15 18:15

Van systolisch-diastolische hypertensie op middelbare leeftijd tot geïsoleerde systolische hypertensie op latere leeftijd: is het een continuüm?

Francis Verbeke Tijdsverloop van vasculaire veroudering In het klassieke cardiovasculaire continuüm beschreven door Dzau staat het proces van atherosclerose centraal.1 In dit model worden hypertensie, diabetes, dyslipidemie en roken beschouwd als de initiële etiologische factoren die in een vroegtijdig stadium aanleiding geven tot oxidatieve stress en endotheeldisfunctie en later tot klinische complicaties ten gevolge van macrovasculaire schade en eindorgaanschade.

De laatste jaren wordt hypertensie echter ook beschouwd als een eigenschap van vasculaire veroudering. In dit model staat de progressieve degeneratie van de centrale elastische vasculatuur centraal, gekenmerkt door een toegenomen stijfheid van de grote elastische bloedvaten, vooral de proximale aorta. Dit verklaart ook de natuurlijke evolutie van het bloeddrukprofiel en de verschillen in type van hypertensie volgens de leeftijd.

Op jongere leeftijd wordt bloeddruk in belangrijke mate bepaald door de peri-

fere weerstand. Vanaf de leeftijd van 40-50 jaar begint centrale arteriële stijfheid (AS, aortic stiffness) toe te nemen om na de leeftijd van 60 jaar de belangrijkste determinant van hypertensie te worden.

Er wordt dus inderdaad een continuüm geobserveerd gaande van systolisch-diastolische hypertensie met lage differentiaaldruk of polsdruk (PP, pulse pressure) op jonge tot middelbare leeftijd tot de typische geïsoleerde systolische hypertensie met hoge PP op oudere leeftijd. In het model van vasculaire veroudering is hypertensie dus zowel oorzaak als gevolg.

F. Verbeke UZ Gent Dienst Nefrologie Correspondentie Prof. dr. F. Verbeke UZ Gent Dienst Nefrologie De Pintelaan 185 9000 Gent E-mail: francis.verbeke@ugent.be

Stadia van vasculaire veroudering

De veroudering van het vatensysteem begint in feite al op kinderleeftijd maar is pas detecteerbaar vanaf het derde tot vierde decennium. Over deze periode worden de aorta en proximale elastische arteriën bij elke hartslag ongeveer 10 % uitgerekt. Deze repetitieve cyclische expansie rekt de elastinelammellen in de vaatwand ruim 30 miljoen keer per jaar uit waardoor op lange termijn verdunning, splijting, uitrafeling en fragmen-

In het model van vasculaire veroudering is hypertensie dus zowel oorzaak als gevolg.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 437

437

15/12/15 15:20

Van systolisch-diastolische hypertensie op middelbare leeftijd tot geïsoleerde systolische hypertensie op latere leeftijd: is het een continuüm?

PWV en centrale hemodynamische parameters kunnen nietinvasief en betrouwbaar gemeten worden en kunnen beschouwd worden als biomarkers voor cardiovasculair risico.

438

tatie van de elastinevezels optreden. Dat gaat gepaard met een toename in collageen en extrafibrillair matrixmateriaal, vaak ook met neerslag van calcium. Het resultaat is een progressieve toename van de AS wat zich reflecteert in een stijging van de carotis-femorale polsgolfsnelheid (PWV, pulse wave velocity) en van de PP, een indirecte parameter voor arteriële stijfheid. Een hogere AS heeft twee directe negatieve hemodynamische gevolgen: 1) een toename van de karakteristieke impedantie van de proximale aorta waardoor een hogere druk opgebouwd wordt bij ejectie van eenzelfde bloedvolume in een stijver proximaal vaatstelsel; en 2) een vroegtijdiger terugkomen naar het hart van perifere golfreflecties door een verhoogde PWV, waardoor superpositie met de voorwaartse drukgolf van de volgende hartslag plaatsvindt tijdens de systole in plaats van tijdens de diastole.

Hierdoor valt de natuurlijke boost van de coronaire perfusie tijdens de diastole weg (verminderde coronaire reserve) terwijl de belasting van het linker ventrikel toeneemt, waardoor op termijn linkerventrikelhypertrofie ontstaat. De verhoogde hemodynamische pulsatiliteit heeft ook negatieve effecten stroomafwaarts op de microcirculatie. Pulsaties die niet gedempt worden in de proximale elastische aorta worden dan verder geleid naar de microvasculatuur, vooral de kleinere arteriën en arteriolen van organen met hoge basale flow, zoals de hersenen en de nieren. Zo werd inderdaad een sterke correlatie gezien tussen PWV en het volume en de lokalisering van witte stofletsels op MRI, evenals de snelheid van cognitieve achteruitgang.2, 3 Remodellering, verstoorde vasodilatatie en degeneratie van het microvasculair vaatbed veroorzaken op hun beurt dan weer een verhoging van de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP, mean arterial pressure). Er is dus ook een wisselwerking tussen grote en kleine bloedvaten in de pathogenese van hypertensie en cardiovasculaire veroudering.4

Arteriële stijfheid en vasculaire veroudering in specifieke klinische situaties Arteriële stijfheid kan gemeten worden over de aorta als PWV of lokaal ter hoogte van de arteria carotis als distensibiliteit. Voor beide parameters zijn referentiewaarden beschikbaar per leeftijdscategorie. Op die manier kunnen personen of patiëntengroepen geïdentificeerd worden die tekenen van vroegtijdige vaatveroudering vertonen. Dit concept van versnelde of vroegtijdige vasculaire veroudering (EVA, early vascular ageing) werd in 2008 door Nilsson geïntroduceerd5 en sluit aan bij de historisch al lang bekende sterke verschillen in de kwaliteit van het bloedvatenstelsel bij personen van dezelfde kalenderleeftijd, of zoals Thomas Sydenham (1624-1689) het formuleerde: ‘Een mens is zo oud als zijn bloedvaten’. Versnelde vasculaire veroudering treedt op wanneer de herstelmechanismen niet meer in staat zijn een toename van mechanische, chemische en/of inflammatoire belastende factoren op te vangen. Bij hypertensie is er een verhoogde mechanische stress waarbij de toegenomen cyclische belasting vroegtijdige beschadiging veroorzaakt van zowel de centrale elastische arteriën als de microvasculatuur via de eerder beschreven wisselwerking. EVA wordt ook typisch gezien bij metabole aandoeningen zoals chronische nierinsufficiëntie, waarbij de vaatwand chronisch blootgesteld is aan schadelijke chemische factoren zoals metabole acidose, uremische toxines en orthosympatische activatie. Naast een verhoogde PWV worden bij nierinsufficiëntie ook t.h.v. de arteria carotis arteriële veranderingen waargenomen die kenmerkend zijn voor vasculaire veroudering, met name een arteriële dilatatie zonder compensatoire toename van de wanddikte en hierdoor een toegenomen circumferentiële wandspanning. In een longitudinale studie van dezelfde groep bleek de circumferentiële wandspanning ook onafhankelijk

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 438

15/12/15 15:20

Van systolisch-diastolische hypertensie op middelbare leeftijd tot geïsoleerde systolische hypertensie op latere leeftijd: is het een continuüm?

geassocieerd met het risico op evolutie naar terminaal nierfalen.6 Ten slotte kan ook systemische inflammatie bijdragen tot vaatwandbeschadiging. PWV is toegenomen bij reumatoïde artritis7 en inflammatoir darmlijden,8 en uit epidemiologische studies blijkt dat het risico op acuut myocardinfarct bij patiënten met reumatoïde artritis overeenkomt met dat van 10 jaar oudere personen in de algemene populatie.7-9

Zijn er therapeutische implicaties?

PWV en centrale hemodynamische parameters kunnen niet-invasief en betrouwbaar gemeten worden en kunnen beschouwd worden als biomarkers voor cardiovasculair risico. De vraag dringt zich op of ze ook kunnen dienen als surrogaat eindpunt, m.a.w. of behandeling gericht op of gebaseerd op de biomarker zich ook vertaalt in een effect op harde klinische eindpunten. Een van de eerste studies in dit verband werd uitgevoerd bij hemodialysepatiënten waarbij vastgesteld werd dat een reductie in PWV onder antihypertensieve therapie zich ook vertaalde in een lagere mortaliteit.10 Deze evidentie is echter indirect. Bij hoge bloeddruk wordt de distensiekracht op de elastinevezels namelijk getransfereerd naar de meer rigide collageenvezels waardoor de arteriële wand zich minder elastisch zal gedragen. Deze functionele arteriële stijfheid is reversibel bij bloeddrukdaling, wat niet het geval is als de arteriële rigiditeit het gevolg is van structurele wijzigingen. Het verschil in overleving volgens het effect van bloeddrukverlagende therapie op PWV zou dus een indirecte maat kunnen zijn voor een verschil in overleving tussen patiënten met functioneel versus structureel verlies van elasticiteit. Bij het evalueren van effecten van behandeling op PWV moet dus altijd rekening gehouden worden met bloeddrukafhankelijke effecten, die meestal op korte termijn geobserveerd worden. Bloeddrukonafhankelijke wijzigingen in PWV door een effect

op de structurele eigenschappen van de vaatwand vergen daarentegen veel meer tijd en worden soms pas na meerdere jaren detecteerbaar. Een studie van AitOufella et al. illustreert dit vertraagd effect waarbij een daling van de PWV van 14,2 naar 11,0 m/s werd gezien na een mediane behandelingsduur van 5,3 jaar.11 Deze belangrijke daling in PWV kon maar in heel beperkte mate uitgelegd worden door een discrete daling in MAP (4 mmHg). De daling in PWV was duidelijk gecorreleerd met een daling in centrale systolische bloeddruk en PP maar niet met perifere systolische bloeddruk en PP. Het belang van centrale tegenover perifere bloeddruk is ook aangetoond in de Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE)-studie, een substudie van de Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT).12 In de CAFE-studie werd voor eenzelfde brachiale bloeddrukdaling een lagere centrale systolische bloeddruk en PP gemeten bij patiënten in de amlodipine/ perindopril-arm tegenover de atenolol/ thiazide-arm. De onderzoekers opperden de mogelijkheid dat het verschil in outcome tussen de 2 behandelingsarmen van de ASCOT toegeschreven zou kunnen worden aan een verschillend effect op centrale bloeddruk.

De mogelijke rol van PWV en centrale bloeddruk as surrogaat van eindpunten wordt momenteel verder onderzocht in interventionele studies. De twee categorieën van vragen die hierbij onderzocht kunnen worden, zijn 1) direct, namelijk of behandeling gericht op een reductie in PWV en/of centrale bloeddruk resulteert in een betere prognose dan een conventionele aanpak; en 2) indirect, namelijk of behandeling van het cardiovasculair risicoprofiel gebaseerd op percentielen van deze parameters, bij patiënten met intermediair of laag risico op basis van de traditionele risicotabellen zoals de SCORE, resulteert in een betere outcome. 

Bloeddrukonafhankelijke wijzigingen in PWV door een effect op de structurele eigenschappen van de vaatwand vergen daarentegen veel meer tijd en worden soms pas na meerdere jaren detecteerbaar.

In de CAFE-studie werd voor eenzelfde brachiale bloeddrukdaling een lagere centrale systolische bloeddruk en PP gemeten bij patiënten in de amlodipine/ perindopril-arm tegenover de atenolol/thiazide-arm.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 439

439

15/12/15 15:20

Van systolisch-diastolische hypertensie op middelbare leeftijd tot geïsoleerde systolische hypertensie op latere leeftijd: is het een continuüm?

Referenties 1

2

3

4 5 6

440

Dzau, V.J., Antman, E.M., Black, H.R., Hayes, D.L., Manson, J.E., Plutzky, J. et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation, 2006, 114 (25), 2850-2870.

Kearney-Schwartz, A., Rossignol, P., Bracard, S., Felblinger, J., Fay, R., Boivin, J.M. et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints.

Stroke, 2009, 40 (4), 1229-1236.

Scuteri, A., Tesauro, M., Appolloni, S., Preziosi, F., Brancati, A.M., Volpe, M. Arterial stiffness as an independent predictor of longitudinal changes in cognitive function in the older individual. J Hypertens, 2007, 25 (5), 1035-1040.

Laurent, S., Briet, M., Boutouyrie, P. Large and small artery cross-talk and recent morbidity-mortality trials in hypertension. Hypertension, 2009, 54 (2), 388-392.

Nilsson, P.M. Early vascular aging (EVA): consequences and prevention. Vasc Health Risk Manag, 2008, 4 (3), 547-552.

Briet, M., Collin, C., Karras, A., Laurent, S., Bozec, E., Jacquot, C. et al. Arterial remodeling associates with CKD progression. J Am Soc Nephrol, 2011, 22 (5), 967974.

7

Maki-Petaja, K.M., Elkhawad, M., Cheriyan, J., Joshi, F.R., Ostor, A.J., Hall, F.C. et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha therapy reduces aortic inflammation and stiffness in patients with rheumatoid arthritis.

Circulation, 2012, 126 (21), 2473-2480.

8 Zanoli, L., Cannavo, M., Rastelli, S., Di, P.L., Monte, I., Di, G.M. et al. Arterial stiffness is increased in patients with inflammatory bowel disease. J Hypertens, 2012, 30 (9), 1775-1781.

9 Lindhardsen, J., Ahlehoff, O., Gislason, G.H., Madsen, O.R., Olesen, J.B., Torp-Pedersen, C. et al. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes mellitus: a Danish nationwide cohort study.

Ann Rheum Dis, 2011, 70 (6), 929-934.

10 Guerin, A.P., Blacher, J., Pannier, B., Marchais, S.J., Safar, M.E., London, G.M. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure. Circulation, 2001, 103 (7), 987-992.

11 Ait-Oufella, H., Collin, C., Bozec, E., Laloux, B., Ong, K.T., Dufouil, C. et al. Long-term reduction in aortic stiffness: a 5.3-year follow-up in routine clinical practice. J Hypertens, 2010, 28 (11), 2336-2341.

12 Williams, B., Lacy, P.S., Thom, S.M., Cruickshank, K., Stanton, A., Collier, D. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study.

Circulation, 2006, 113 (9), 1213-1225.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 440

15/12/15 15:20

11246_TVC_dec2015_151210.indd 441

15/12/15 15:20

11246_TVC_dec2015_151210.indd 442

15/12/15 15:20

TAVI anno 2015 Guy Van Camp

Inleiding

Aortaklepstenose is de meest frequente klepafwijking die we actueel tegenkomen in de Westerse wereld. Alles wijst erop dat de frequentie van deze aandoening, die vaker voorkomt bij de oudere patiëntenpopulatie, de volgende 30 jaar zeer sterk zal stijgen, parallel aan de exponentiële toename van de populatie > 60 jaar.

Significante aortaklepstenose wordt gedefinieerd als een aortaklepstenose met een klepoppervlakte < 1 cm² en < 0,6 cm²/m² en een gemiddelde gradiënt > 40 mmHg. De richtlijnen van de European Society of Cardiology zijn duidelijk en geven een klasse I-aanbeveling om over te gaan tot klepvervanging bij de symptomatische patiënt met een significante aortaklepstenose en bij asymptomatische patiënten met een significante aortaklepstenose die een ingreep moeten ondergaan type CABG of een andere klepingreep. Klepvervanging wordt ook aanbevolen in klasse II (a of b) bij sommige asymptomatische patiënten.1 De standaardbehandeling voor aortaklepstenose bestaat uit een heelkundige aortaklepvervanging met een biologische of mechanische prothese. Evoluties in de technologie hebben de levensduur van de bioprothesen aanzienlijk verlengd zodat de leeftijdsgrens waarbij men voor bioprothesen kiest progressief is gaan dalen en mechanische prothesen met hun nadeel voor anticoagulatie alleen voor de jongere populatie gereserveerd wordt.

In 2002 werd voor de eerste maal de procedure van TAVI uitgevoerd met succes en gepubliceerd.2 De grote doorbraak van deze techniek kwam er met de publicatie van de eerste gerandomiseerde trial, de PARTNER-trial, waarvan de resultaten in twee belangrijke publicaties werden voorgesteld. De cohorte A, de patiënten met een hoog operatief risico, en cohorte B, de patiënten die inoperabel verklaard werden.

G. Van Camp Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, Aalst Dienst Cardiologie Correspondentie Prof. dr. G. Van Camp Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, Aalst Dienst Cardiologie Moorselbaan 164 9300 Aalst

De PARTNER-trial (Edwards Sapien XT THV)

Cohorte A bestond uit 699 patiënten met een hoog operatief risico waarbij 492 patiënten behandeld werden met TAVI via transfemorale weg (n = 244) versus heelkundige klepvervanging (n = 248) en 207 via transapicale weg (n = 104) versus heelkundige klepvervanging (n = 103).

Cohorte B bestond uit 358 patiënten die als inoperabel beschouwd werden waarbij alleen de patiënten met een potentieel femorale toegangsweg geïncludeerd werden en waarbij 179 patiënten TAVI ondergingen versus 179 patiënten die met optimale medische therapie behandeld werden.

Het belangrijkste resultaat van cohorte A was dat de mortaliteit na 1 jaar niet significant verschillend bleek tussen de TAVI-groep (24,2 %) en de heelkundige groep (26,8 %) (figuur 1). Ook in de verbetering van de cardiale symptomen bleek geen verschil te bestaan. In de periprocedurele periode waren er meer neurologische en vasculaire incidenten in de

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 443

443

15/12/15 15:20

TAVI anno 2015

Figuur1. Resultaten van cohorte A van de PARTNER-trial3

Nr at risk Transkatheter Chirurgisch

B Mortaliteit – cohorte van TAVI via transfemorale weg

40 26,8

chirurgisch 20

24,2 transkatheter

0 0

6

12 Maanden

18

24

348 351

298 252

260 236

147 139

67 65

p = 0,41 transkatheter

40 29,0 20

27,9

40 26,4

chirurgisch 20

22,2 transkatheter

0 0

6

12 Maanden

18

24

244 248

215 180

188 168

119 109

59 56

chirurgisch

0 0

6

12 Maanden

18

24

104 103

83 72

72 68

28 30

8 9

hazard ratio, 0,93 (95 % CI: 0,71-1,22) p = 0,62

60

Nr at risk Transkatheter Chirurgisch

40 28,0

chirurgisch 20

26,5 transkatheter

0 0

6

12 Maanden

18

24

348 351

289 247

252 232

143 138

65 63

TAVI-groep terwijl ernstige bloedingen en voorkamerfibrillatie meer frequent waren in de chirurgische arm.3 In cohorte B bestond er een zeer significante reductie in mortaliteit en rehospitalisaties in de TAVI-groep in vergelijking met de medisch behandelde groep, ondanks een grotere frequentie van CVA en majeure vasculaire problemen4 (figuur 2).

De resultaten van de PARTNER-trial laten toe alvast de volgende besluiten te trekken:

444

hazard ratio, 0,83 (95 % CI: 0,60-1,15) p = 0,25

60

D Mortaliteit - alle oorzaken of majeur CVA

hazard ratio, 1,22 (95 % CI: 0,75-1,98)

60

Nr at risk Transkatheter Chirurgisch

Mortaliteit alle oorzaken of

Mortaliteit alle oorzaken (%)

C Mortaliteit – cohorte van TAVI via transapicale weg

Nr at risk Transkatheter Chirurgisch

Mortaliteit alle oorzaken (%)

hazard ratio, 0,93 (95 % CI: 0,71-1,22) p = 0,62

60

majeur CVA (%)

Mortaliteit alle oorzaken (%)

A Mortaliteit - alle oorzaken, alle patiënten

1 Patiënten die door het heart-team als inoperabel beschouwd worden, hebben een barslechte prognose als er voor een conservatief medicamenteus beleid gekozen wordt. Slechts 5 patiënten moeten behandeld worden met TAVI om een mensenleven te redden. TAVI moet hier voorgesteld worden als een levensreddende procedure.

2 Bij patiënten met een hoog operatief risico gedefinieerd zoals in de PARTNER-trial, is TAVI een minstens evenwaardige behandeling als chirurgische aortaklepvervanging. Dit geldt zeker als de transfemorale weg mogelijk is.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 444

15/12/15 15:20

TAVI anno 2015

Figuur 2. Resultaten van cohorte B van de PARTNER-trial4 B

TAVI

20 0 0

6

179

138

12 Maanden 122

179

121

83

18 67

26

41

12

standaardtherapie

60

TAVI

40 20 0 0

6

179

117

12 Maanden 102

179

86

49

Vragen na de PARTNER-trial

Na de publicatie van de PARTNERtrial werden tal van andere onderzoeken opgezet, alsook registers bijgehouden die de dagelijkse praktijk op een betrouwbare manier in kaart brengen.

Essentiële vragen na de PARTNER-trial waren: 1 Kunnen we data van ‘balloon-expandable TAVI’ extrapoleren naar ‘selfexpanding TAVI’?

2 Kunnen paravalvulaire lekken die een prognostisch nefaste invloed hebben op de overleving van TAVI-patiënten ver-

40 20

18 56

22

23

4

TAVI

0

Nr at risk TAVI Standaardtherapie D

p < 0,001

standaardtherapie

60

24

hazard ratio, 0,46 (95 % CI: 0,35-0,59)

p < 0,001

80 oorzaken (%)

40

80 rehospitalisatie (%)

Mortaliteit alle oorzaken of

Mortaliteit cardiovasculaire

60

100

Nr at risk TAVI Standaardtherapie

standaardtherapie

hazard ratio, 0,39 (95 % CI: 0,27-0,56)

100

0

6

179 179

24 Nr at risk TAVI Standaardtherapie

18

24

138

12 Maanden 122

67

26

121

83

41

12

hazard ratio, 0,58 (95 % CI: 0,43-0,78)

100 majeur CVA (%)

p < 0,001

80

Nr at risk TAVI Standaardtherapie C

hazard ratio, 0,55 (95 % CI: 0,40-0,74)

100

Mortaliteit alle oorzaken of

Mortaliteit alle oorzaken (%)

A

p < 0,001

80

standaardtherapie

60 40

TAVI

20 0 0

6

18

24

132

12 Maanden 118

179

66

25

179

118

83

41

12

meden worden waardoor de overleving van TAVI-patiënten nog verbeterd kan worden?

3 Kunnen de trombo-embolische complicaties en meer in het bijzonder de neurologische complicaties vermeden worden?

4 Is deze techniek kostenefficiënt?

5 Hoe moeten we deze techniek gepast integreren in de zorg van hoogbejaarde patiënten, of anders gezegd: bij welke patiënten moeten we deze zorgen aanbieden, bij welke patiënten kunnen we dit aanbod als ‘futiel’ voordeel zien en moeten we het dus niet aanbieden?

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 445

445

15/12/15 15:20

TAVI anno 2015

Mortaliteit alle oorzaken (%)

Figuur 3. Resultaten van U.S. CoreValve High Risk Study : 100

30

90

25

80

20

70

15

60

10

50

5

40

0

p = 0,04 voor superioriteit chirurgische aortaklepvervanging

14,2 TAVI 0

30

19,1

2

4

6

8

10

12

20 10 0 0

Nr at risk TAVI Chirurgische aortaklepvervanging

390

2

4

6 Maanden

8

10

12

377

353

329

357 341

297

274

Mortaliteit van elke oorzaak was niet-inferieur verschillend tussen beide groepen. Een tweede test voor superioriteit na 1 jaar toonde een significant lagere mortaliteit voor TAVI.

6 Hoe evolueren we van een pure chirurgische aortaklepvervangingsstrategie in een ziekenhuis naar een progressief groter aanbod van transkatheter geplaatste aortakleppen?

7 Blijven de voordelen van TAVI ook op langere termijn bestaan en hoe verhoudt de levensduur van TAVI-kleppen zich tot deze van de chirurgische bioprothesen?

Het leuke van de snelle technologische evolutie in de cardiologie is dat we 13 jaar na de eerste geïmplanteerde TAVIklep en 4-5 jaar na de publicaties van de PARTNER-trial op deze vragen al goed en wetenschappelijk kunnen antwoorden.

Van ‘balloon-expandable TAVI’ naar ‘self-expanding TAVI’

Het antwoord op deze vraag kwam van de U.S. CoreValve High Risk Study (Medtronic Core Valve). In deze geran-

446

domiseerde studie werden patiënten geïncludeerd met een symptomatische significante aortaklepstenose met een hoog operatief risico5 (figuur 3). TAVI bleek ook hier niet-inferieurr (all-cause mortality) in vergelijking met de chirurgische aortaklepvervanging en in een bijkomende superioriteitsanalyse bleek TAVI te resulteren in een significant lagere mortaliteit. TAVI resulteerde ook in niet-inferieure resultaten voor echocardiografische criteria na klepimplantatie, voor de functionele status van de patiënt en de levenskwaliteit.

Paravalvulair lek na TAVI

Of en in welke mate paravalvulaire lekkage na het plaatsen van TAVI een prognostisch negatieve impact heeft, staat nog altijd ter discussie. De grootste dataset werd onlangs gepubliceerd en leert ons dat enerzijds meerdere basiskarakteristieken van de patiënten zonder,

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 446

15/12/15 15:20

TAVI anno 2015

met een lichte, of met een matige en ernstige paravalvulaire lekkage al significant van elkaar verschillen en misschien op zichzelf al een gedeelte van de negatieve prognostische impact kunnen verklaren.6 Een multivariate analyse laat anderzijds echter toe toch vast te stellen dat matig-ernstig, maar ook licht paravalvulaire lekkage leidt tot een verhoogde mortaliteit (alle oorzaken) na 1 jaar. Sinds de inclusie van de patiënten in de PARTNER-trial is men de belangrijkheid van de correcte ‘sizing’ van de linker ventrikel outflow tract (LVOT) gaan inzien: ‘undersizing’ van de afmetingen van de LVOT is een bekende oorzaak van paravalvulaire lekkage na implantatie van TAVI. Daarom wordt de monodimensionale echocardiografische diameter van de LVOT in de lange as tegenwoordig vervangen door een driedimensionaal verkregen afmeting door CT of 3D transoesofageale echocardiografie.

Het vermijden van de ‘undersizing’ door meer geavanceerde beeldvorming samen met het ontwikkelen van nieuwe TAVIkleppen (special sealing cuffs, repositionable valves, inflatable cuffs …) kunnen dit probleem oplossen. Het probleem van paravalvulaire lekkage bij TAVI lijkt dus in de nabije toekomst aangepakt te kunnen worden.

Trombo-embolische complicaties

Zoals bij elke interventionele procedure wordt het resultaat ervan voor een groot gedeelte bepaald door de ervaring. Het land met de grootste ervaring is Duitsland en recente data leren dat ervaring in het domein van TAVI leidt tot een progressieve daling van de complicaties van TAVI, ook van een van de meest gevreesde complicaties, de neurologische trombo-emboligene complicaties, TIA en CVA. Recentelijk werd deze leercurve mooi aangetoond7 (figuur 4).

Protectie-devices zijn een andere manier om deze complicaties op te vangen.8

Figuur 4. Trends in neurologische complicaties na TAVI, geïsoleerde chirurgische aortaklepvervanging en chirurgische aortaklepvervanging met CABG %

TAVI

3

geïsoleerde chirurgische aortaklepvervanging chirurgische aortaklepvervanging met CABG 2,3

2

1,9

1,7

1

0

1,8 1,8

1,9 1,6

1,7

1,6

1,6 1,3

1,3 1,1

2008

2,0 1,7

2009

1,1

2010

1,4 1,1

1,1

2011

0,3

0,3

2012

2013

2014

Kostenefficiëntie Er werden kostenefficiëntiestudies verricht en dit zowel op data van de PARTNER-trial als op data van de selfexpandable TAVI. Er is geen twijfel dat bij inoperabele patiënten, TAVI kostenefficiënt is ten opzichte van medische therapie. Er is ook geen twijfel dat transfemorale TAVI zich gunstig tot evenwaardig verhoudt ten opzichte van heelkundige aortaklepvervanging. Er bestaat een meer twijfelachtige verhouding voor de transapicale TAVI-implantatie. Een mooie samenvatting van de kostenefficiëntie van interventionele behandeling van structureel hartlijden werd onlangs gepubliceerd.9 Een gunstige kostenefficiëntie valt te verwachten bij de bredere introductie van TAVI onder diepe sedatie in plaats van onder anesthesie waarbij TAVI een routineprocedure zal worden in de katheterisatiezaal.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 447

447

15/12/15 15:20

TAVI anno 2015

Utility versus futility

Leeftijd is hier zeker geen goede parameter. Uit Eurostat-gegevens weten we dat de levensverwachting van een inwoner in Europa wanneer hij de leeftijd van 80 jaar bereikt heeft, nog 8,8 jaar bedraagt. Toch worden we vaak met de vraag geconfronteerd of de fragiliteit, de comorbiditeit en de cognitieve functies van sommige van deze oudere patiënten met een kritische aortaklepstenose niet dermate de prognose negatief beïnvloeden dat elke interventie als futiel beschouwd kan worden. Het algemeen aanvaarde antwoord op deze moeilijke problematiek is dat een heart-team, samen met de patiënt en de familie, en samen met een correcte inschatting door geriatriespecialisten, een inschatting per patiënt moeten maken van de voor- en nadelen van een eventuele ingreep in het licht van de vooropgestelde levensverwachting en kwaliteit van leven.

Shift van een pure chirurgische aortaklepvervangingsstrategie in een ziekenhuis naar een groter aanbod van transkatheter geplaatste aortakleppen - Hoe?

Het antwoord is ook hier niet moeilijk.

Alle centra die een volledig cardiaal programma verzorgen, met klinische zorg, interventionele cardiologie en hartheelkunde moeten beschikken over een heart-team waarbij in collegiaal overleg de beste oplossing voor elke individuele patiënt uitgetekend kan worden. Ook dit kunnen we terugvinden in de richtlijnen van de European Society of Cardiology.

De moeilijkheid ligt telkens in de overgangsfases: de evolutie van de chirurgische technieken heeft ervoor gezorgd dat heel veel van deze patiënten wel operabel genoemd kunnen worden, maar toch is een minder interventionele aanpak bij deze fragiele patiënten een welgekomen alternatief, zeker nu alle data wijzen op een niet-inferioriteit versus superioriteit van de percutane technieken in de hoogrisicopopulatie van patiënten met een

448

aortaklepstenose. De Duitse real-lifedata suggereren trouwens dat ook in de laagintermediairerisicopopulatie (mediane leeftijd 80 jaar) TAVI zich erg gunstig verhoudt tot de chirurgische aortaklepvervanging.

Er bestaat dus weinig twijfel over dat de standaardtherapie voor aortaklepstenose de percutane behandeling zal worden.

De meest optimale weg om dit voor de patiënten zo snel mogelijk voor mekaar te krijgen is door een optimale samenwerking tussen cardiologen en cardiochirurgen.

Wat met de langeretermijnresultaten van TAVI?

Ook hier kunnen we nu een gepast antwoord geven. Dit jaar werden de resultaten van de 5 jaarsopvolging van de patiënten van de PARTNER-trial gepubliceerd. Zowel voor cohorte A als voor cohorte B blijkt dat de gunstige resultaten op overleving, levenskwaliteit en functionele status ook op langere termijn behouden blijven. Bovendien wijzen echocardiografische follow-updata uit dat de levensduur van deze prothesen uitstekend zijn zonder noemenswaardige toename van de gradiënten over deze prothesen en zonder toename van de regurgitaties.10-11

Besluit

De techniek van de percutane behandeling van aortaklepstenose heeft momenteel een dermate maturiteit bereikt dat het een minstens evenwaardig alternatief geworden is voor de chirurgische behandeling van een grote groep patiënten met aortaklepstenose. Het arsenaal aan beschikbare percutane kleppen breidt jaarlijks uit en nieuwe verbeteringen in de techniek zullen de indicaties voor TAVI progressief uitbreiden. Zoals voor alle interventionele technieken kunnen slechts goede resultaten bereikt worden met voldoende ervaring. De beslissing om bij een patiënt met een symptoma-

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 448

15/12/15 15:20

TAVI anno 2015

tische aortaklepstenose een percutane klep aan te bieden of te kiezen voor een chirurgische aortaklepvervanging moet genomen worden binnen een heart team in samenspraak met de patiënt en zijn familie. Deze heart-teams bestaan in alle cardiale centra met interventionele cardiologie en cardiochirurgie. De terugbetaling voor TAVI moet voorhanden zijn voor alle patiënten voor wie het heart-team beslist dat dit de beste oplossing is. Alleen onder deze voorwaarden zal ook de kwaliteit van TAVI gewaarborgd kunnen worden. Deze voorwaarden zijn momenteel in België niet voorhanden en het aantal TAVI’s per miljoen inwoners ligt in België meer dan 50 % lager dan in deze landen die de overheid graag als voorbeeld geeft voor een goede gezondheidszorg, namelijk Nederland en de Scandinavische landen. Dat moet snel veranderen.  Referenties 1 2

Vahanian, A. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012, 33, 2451-2496.

Cribier, A., Eltchaninoff, H., Bash, A. et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human

case description. Circulation, 2002, 106, 3006-3008.

Craig, R.S. et al. Transcatheter versus Surgical AorticValve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med, 2011, 364, 2187-2198.

4 Martin, B.L. et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med, 2010, 363, 1597-1607.

5 Adams, D.H. et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. N Engl J Med, 2014, 370, 1790-1798.

6 Kodali, S. Paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement with the Edwards sapien valve in the PARTNER trial: characterizing patients and impact on outcomes. Eur Heart J, 2015, 36, 449456.

7 Eggebrecht, H. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in Germany 2008-2014: on its way to standard therapy for aortic valve stenosis in the elderly? EuroIntervention, 2015, [Epub ahead of print].

8 Lansky, A. et al. A prospective randomized evaluation of the TriGuardTM HDH embolic DEFLECTion device during transcatheter aortic valve implantation: results fromthe DEFLECT III trial. Eur Heart J, 2015, 36, 2070-2078.

9 Fanari, Z., Weintraub, W.S. Cost-effectiveness of transcatheter versus surgical management of structural heart disease. Cardiovascular Revascularization Medicine, 2015; avalable online october 2015.

10 Kapadia, S.R. et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized controlled trial. Lancet, 2015, 385, 2485-2491.

11 Mack, M.J. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial.

Lancet, 2015, 385, 2477-2484.

3

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 449

449

15/12/15 15:20

pahacademy.be Efficiënte opsporing van PAH* en gestructureerde opvolging van de patiënt

Helpt identificeren Ondersteuning voor verder onderzoek Hulp bij diagnose

geoptimaliseerd voor PC en tablets

pahacademy.be

*PAH = Pulmonale Arteriële Hypertensie ALB-T-2015-06-17-068

11246_TVC_dec2015_151210.indd 450

15/12/15 15:20

De angiotensine II type 2-receptor: rol in de centrale regulatie van de bloeddruk en de renale hemodynamiek Sofie Brouwers

Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem is een van de belangrijkste systemen in de regulatie van de bloeddruk.

Dit hormonaal stelsel bewerkstelligt deze functie door het aanpassen van het bloedvolume en de vasculaire tonus.

Angiotensine II (Ang II), de hoofdspeler in dit systeem, oefent haar effecten uit via twee receptoren, de Ang II type 1- (AT1) en Ang II type 2- (AT2) receptor. De AT1-receptoren komen breed tot expressie en staan in voor de klassieke cardiovasculaire en renale effecten van Ang II, waaronder vasoconstrictie, zoutretentie, de promotie van celproliferatie, inflammatie en fibrose. De AT2receptoren zijn voornamelijk aanwezig in humaan foetaal weefsel, maar na de geboorte neemt hun expressie snel af. Een re-expressie wordt waargenomen onder bepaalde pathologische condities zoals nierfalen, maar ook als reactie op zoutdepletie, nierschade en in een aantal diermodellen zoals de obese Zucker-rat en de spontaan hypertensieve rat.

AT2-receptoren maken deel uit van de protectieve arm van het renine-angiotensinesysteem. Ze mediĂŤren vasodila-

tatie, natriurese, antiproliferatieve, antiinflammatoire en antifibrotische effecten. Naast het circulerende renine-angiotensinesysteem bestaat er in de meeste organen (onder andere in de hersenen en de nieren) en weefsels (waaronder de vaatwand) ook een lokaal renine-angiotensinesysteem.

S. Brouwers UZ Brussel Centrum voor Hart- en Vaatziekten Correspondentie UZ Brussel Centrum voor Hart- en Vaatziekten Laarbeeklaan 101 1090 Brussel

In dit project spitsten we ons toe op het onderzoek naar de rol van de AT2-receptor in regulatie van bloeddruk en hemodynamiek ter hoogte van de nier en in de centrale regulatie van de bloeddruk.

Eerst onderzochten we, in normotensieve Wistar-Kyoto-ratten en spontaan hypertensieve ratten, een mogelijke renale vasodilatatie en bloeddrukdaling na de perifere toediening van de selectieve AT2-receptoragonist Compound 21 in combinatie met angiotensine I-converterend enzym (ACE)inhibitie. Eerder onderzoek kon in vivo geen renale vasodilatatie of effecten op de bloeddruk aantonen na rechtstreekse stimulatie van de AT2-receptor met Compound 21, zelfs niet na AT1receptorblokkering. AT2-receptorgeme-

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE â&#x20AC;˘ JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 451

451

15/12/15 15:20

De angiotensine II type 2-receptor: rol in de centrale regulatie van de bloeddruk en de renale hemodynamiek

dieerde vasodilatatie kan vaak alleen gedetecteerd worden onder gelijktijdige blokkering van de overheersende effecten van de AT1-receptor. Daarop toetsten wij de hypothese dat, aangezien AT1-receptorblokkers de plasma-Ang II-concentraties in belangrijke mate verhogen en zo de AT2-receptor al stimuleren, we geen verdere stimulatie van de AT2-receptor met Compound 21 kunnen detecteren. In spontaan hypertensieve ratten konden wij in vivo aantonen dat rechtstreekse stimulatie van de AT2-receptor met Compound 21 onder ACE-inhibitie, dat de Ang II-concentratie verlaagt, een dosisafhankelijke renale vasodilatatie veroorzaakt, terwijl een dergelijke respons niet detecteerbaar was in normotensieve ratten. Deze renale vasodilatatie wordt gemedieerd door stikstofoxide (NO) en gedeeltelijk door prostaglandines. De afwezigheid van een dergelijk effect in normotensieve ratten hangt vermoedelijk samen met een lagere expressie van de AT2receptor bij deze proefdieren. We speculeren dat de verhoogde expressie van AT2-receptoren in renale NO-afhankelijke vasodilatatie resulteert als onderdeel van een adaptatiemechanisme ter compensatie van inadequaat verhoogde zoutreabsorptie, het primaire defect ter hoogte van de renale tubulus bij spontaan hypertensieve ratten. In geen van beide ratmodellen werd een effect op de bloeddruk vastgesteld door de directe stimulatie van de AT2-receptor met Compound 21.1 Deze bevindingen bevestigen eerdere observaties waarbij werd geconcludeerd dat de protectieve cerebrale, cardiale en renale effecten van Compound 21 bloeddrukonafhankelijk zijn. Perifere AT2-receptoren zijn geen valabele aangrijpingspunten voor de ontwikkeling van nieuwe antihypertensieve therapieën.

In het tweede deel richtten we onze aandacht op het renine-angiotensinesy-

452

steem in de hersenen. We analyseerden in detail de beschikbare literatuurgegevens over de rol van glutamaat, gamma-aminoboterzuur (GABA), NO en lokale angiotensinepeptiden ter hoogte van de rostroventrolaterale medulla (de zogenaamde ‘pressor area’, RVLM) en de paraventriculaire nucleus van de hypothalamus (PVN) in de regulatie van de sympathische activiteit en de bloeddruk. De netto sympathische versus parasympathische outflow komt tot stand door een complex evenwicht tussen de tonisch exciterende glutamaterge en inhiberende GABA-erge neuronale prikkels enerzijds en de eveneens tegengestelde effecten mediërende AT1- en AT2-receptoren anderzijds. In de hersenen induceert lokaal Ang II via AT1-receptoren tonisch sympathoexciterende glutamaterge en sympathoinhiberende GABA-erge effecten in de RVLM. NADPH afgeleide superoxideproductie en reactieve zuurstofverbindingen zijn cruciaal in deze signalisatie.

AT2-receptoren blijken in de RVLM een tegengesteld effect uit te oefenen op de sympathische output. In de PVN induceert Ang II AT1-receptor-gemedieerde sympathoexciterende effecten en de vorming van NO, dewelke op zijn beurt deze effecten van Ang II zal inhiberen via GABAerge signalen. Bovendien zal Ang II het tonisch sympatho-inhiberende effect van GABA in de PVN verminderen. Andere componenten van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, Ang III en Ang IV induceren een bloeddrukverhoging door de stimulatie van centrale AT1-receptoren. Via de Masreceptor beïnvloedt ook Ang (1-7) de functie van verscheidene belangrijke cardiovasculaire hersenregio’s.2 Een beter begrip van de complexe interactie tussen de verschillende cruciale hersenkernen via angiotensinepeptiden, neurotransmitters en NO is van belang om de regulatie van de sympathische outflow te kunnen gebruiken als aan-

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 452

15/12/15 15:20

De angiotensine II type 2-receptor: rol in de centrale regulatie van de bloeddruk en de renale hemodynamiek

grijpingspunt voor de behandeling van hypertensie.

We bestudeerden de rol van centrale AT2-receptoren met behulp van chronische intracerebroventriculaire infusie van de selectieve AT2-receptoragonist Compound 21 in bewuste normotensieve en hypertensieve ratmodellen. De chronische selectieve stimulatie van centrale AT2-receptoren gaat de progressieve verergering van hypertensie tegen in het spontaan hypertensieve diermodel dat we gebruikten. Daarenboven verbetert het de autonome disfunctie en de verminderde baroreflexsensitiviteit karakteristiek voor dit diermodel met hypertensie.

In beide diermodellen ging de hypotensieve respons door Compound 21 gepaard met een gedaalde sympathische activiteit, maar de verbetering van de baroreflexsensitiviteit en de nachtelijke bloeddrukdaling waren significant groter in hypertensieve ratten. Een functioneel NO-systeem in de hersenen is van belang in deze AT2-receptorgemedieerde effecten. Bijkomende AT1-receptorblokkade leidde niet tot een verdere toename van de bloeddrukdaling. In tegenstelling tot de perifere AT2-receptoren waarvan de farmacologische en selectieve stimulatie niet tot een consistente bloeddrukdaling leidt, bewijzen wij met dit werk voor het eerst dat selectieve stimulatie van centrale AT2-receptoren wel bloeddrukverlagend is.3 Wij concluderen dat de AT2-receptor een zeer belangrijk element is in de protectieve arm van het renine-angiotensinesysteem. Stimulering van de AT2receptor ter hoogte van de niervasculatuur resulteert in renale vasodilatatie onder hypertensieve condities, mogelijk als onderdeel van een renaal adaptatiemechanisme.

Stimulering van centrale AT2-receptoren resulteert in een duidelijk en hypotensieve respons die het meest uitgesproken is bij hypertensie en gemedieerd wordt door een reductie van de sympathische activiteit en een verbetering van de baroreceptorgevoeligheid.

Dit belangrijke bloeddrukverlagende effect na specifieke en selectieve stimulatie van de centrale AT2-receptoren in een hypertensief diermodel staat in schril contrast met het afwezige bloeddrukeffect na perifere stimulatie van de AT2-receptor. AT2-receptoragonisten zijn geen potentiële kandidaten voor een nieuwe antihypertensieve therapie inwerkend op perifere AT2-receptoren.

Hier verstrekken wij echter wel evidentie voor een mogelijk centraal bloeddrukverlagend effect. Aangezien Compound 21 amper door de bloed-hersenbarrière gaat, is de ontwikkeling van meer lipofiele AT2-receptoragonisten cruciaal om de centrale AT2-receptoren te kunnen gebruiken als nieuw aangrijpingspunt in de behandeling van hypertensie of andere aandoeningen gekenmerkt door een verhoogde sympathische tonus. Verder onderzoek is noodzakelijk om de rol van de AT2-receptoren beter te begrijpen in verschillende pathofysiologische condities en hun toekomstig belang als aangrijpingspunt in de ontwikkeling van nieuwe therapieën te bepalen.  Referenties 1

2 3

Brouwers, S., Smolders, I., Massie, A., Dupont, A.G. AT2 receptor-mediated and nitric oxide dependent renal vasodilator response to compound 21 unmasked by ACE-inhibition in spontaneously hypertensive rats in vivo. Hypertension, 2013, 62 (5), 920-926.

Brouwers, S., Dupont, A.G. Brain angiotensin peptides regulate sympathetic tone and blood pressure. Journal of Hypertension, 2010, 28 (8), 1599-1610.

Brouwers, S., Smolders, I., Wainford, R.D., Dupont, A.G. Hypotensive and sympathoinhibitory responses to selective central AT2 receptor stimulation in spontaneously hypertensive rats. Clinical Science, 2015, 129 (1), 81-92.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 453

453

15/12/15 15:20

11246_TVC_dec2015_151210.indd 454

15/12/15 15:20

9th Belgian Hearth Rhythm Meeting, 8 en 9 oktober 2015 Michael Wolf De negende Belgian Heart Rhythm Meeting focuste dit jaar specifiek op de invasieve behandeling van ventrikeltachycardie (VT) en ventrikelfibrillatie (VF). In een gezamenlijke sessie met de European Heart Rhythm Association (EHRA) discussieerden prof. Christophe Leclercq van het Centre CardioPneumologique te Rennes en prof. Hein Heidbuchel van het Jesse Ziekenhuis te Hasselt of de invasieve behandeling van VT/VF het best met een inwendige cardioverterdefibrillator (ICD) dan wel met een ablatieprocedure start.

ICD versus ablatie als eerste behandelingsmodaliteit voor VT/VF 1 Alles start met een ICD

Prof. Leclercq opperde dat de ICD de hoeksteen van behandeling voor VT/VF blijft, met uitzondering van bradycardiegerelateerde torsade de pointes, VT/ VF-storm en reversibele oorzaken. Het voordeel van de ICD in secundaire preventie werd duidelijk aangetoond in drie gerandomiseerde studies (AVID, CIDS en CASH), waarin ICD-implantatie tot 28 % reductie van de totale en tot 50 % reductie van aritmogene mortaliteit leidde ten opzichte van een behandeling met amiodaron.1 De ICD voorkomt uiteraard geen aritmie en ondanks antitachypacing en de programmatie van verlengde detectietijd treden terechte shocks voor sustained VT/VF-recidieven frequent op, met een negatieve invloed op de levenskwaliteit en mogelijk ook op de mortaliteit.

M. Wolf AZ Sint-Jan Brugge-Oostende Dienst Cardiologie Correspondentie Dr. Michael Wolf AZ Sint-Jan Brugge-Oostende Dienst Cardiologie Ruddershove 10 8000 Brugge Tel.: +32 (0)50 45 26 70 E-mail: michael.wolf@telenet.be

De OPTIC-studie onderzocht welke antiaritmische behandeling het meest succesvol is in de preventie van ICDshocks.2 Amiodaron (in combinatie met een bètablokker) gaf een significante reductie van het aantal terechte shocks in vergelijking met een bètablokker (HR 0,30; 95 % CI 0,14-0,68) en sotalol.

Voor sotalol was er een gunstige trend, maar geen statistisch significante daling van shockafgifte in vergelijking met een bètablokker. De behandeling met amiodaron ging evenwel gepaard met een hoger risico op medicamenteuze bijwerkingen (vnl. long-, en schildklierlijden en symptomatische bradycardie) waardoor amiodaron in 18,2 % van de patiënten binnen 1 jaar stopgezet moest worden.

Een alternatieve aanpak ter preventie van shockafgifte is profylactische VTablatie. Het voordeel hiervan werd in twee multicentrische gerandomiseerde studies onderzocht. In de VTACH-stu-

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 455

455

15/12/15 15:20

9th Belgian Hearth Rhythm Meeting, 8 en 9 oktober 2015

Overleving vrij van VT of VF (%)

Figuur 1. VTACH-studie: kaplan-meiercurve voor het primaire eindpunt (overleving vrij van ventrikeltachycardie (VT) of ventrikelfibrillatie (VF)) 100

Ablatiegroep

90

Controlegroep

80 70 60 50 40 30 20 p = 0,045

10 0 0

6

12

18

52 55

34 26

28 21

21 12

Nr at risk Ablatiegroep Controlegroep

24 30 Tijd (maanden) 9 8

36

3 2

42

48

0 0

Figuur 2. SMASH VT-studie: kaplan-meiercurve voor het primaire eindpunt (overleving vrij van ICD-therapie) 100

Ablatie

Overleving zonder ICD-therapie (%)

90 80 70 60

Controle

p = 0,007

50 40 30 20 10 0 0

6

12

18

24

Follow-up (maanden)

die werden 110 patiĂŤnten met sustained VT, doorgemaakt myocardinfarct en verminderde ventrikelfunctie behandeld ofwel met een VT-ablatie gevolgd door

456

een ICD-implantatie ofwel alleen met een ICD-implantatie.3 Profylactische ablatie verlengde significant de tijd tot VT-recidief (mediaan 18,6 maanden na

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE â&#x20AC;˘ JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 456

15/12/15 15:20

9th Belgian Hearth Rhythm Meeting, 8 en 9 oktober 2015

een ablatiegreep vs. mediaan 5,9 maanden in de controlegroep). Na 2 jaar was 47 % van de patiënten na ablatie vrij van VT/VF tegenover 29 % van de patiënten zonder ablatie (figuur 1).

In de SMASH VT-studie ondergingen 128 patiënten met spontane VT of VF en een voorgeschiedenis van myocardinfarct ofwel enkel ICD-implantatie ofwel ICD-implantatie en VT-ablatie.4 Na een gemiddelde follow-up van 22,5 ± 5,5 maanden trad terechte ICD-therapie (antitachypacing en shocks) op bij 33 % van de patiënten zonder ablatie tegenover slechts bij 12 % na ablatie (figuur 2).

31 % ontving shocks tegenover 9 % na ablatie. Op basis van deze studieresultaten wordt bij patiënten met sustained VT na doorgemaakt myocardinfarct naast ICD-implantatie best ook profylactische VT-ablatie overwogen.

De ICD kent ook nadelen, die hoofdzakelijk bestaan uit de implantatieproceduregerelateerde complicaties, leadfalen en onterechte shockafgifte. In een recente Deense nationale cohortstudie liep de frequentie van complicaties na deviceimplantatie na zes maanden op tot 10 %, met 6 % majeure complicaties (infectie, hartperforatie, interventie vanwege pneumothorax of pockethematoom en leadrevisie).5 Ook leadfalen is een frequent probleem; 10 jaar na implantatie bedraagt het jaarlijks risico op leadfalen immers 20 %.6 De laatste jaren werd het belang van reductie van (terechte en onterechte) ICD-shocks door een aangepaste programmatie van detectie en therapieafgifte benadrukt. In de ADVANCE III-studie gaf programmatie van een verlengde detectietijd (30/40 intervallen i.p.v. 18/24) reductie van het aantal antitachypacingtherapieën, terechte en onterechte shocks, zonder negatieve invloed op de mortaliteit of het aantal syncopes.7 Ook in de MADIT-RIT-studie resulteerde ICD-programmatie met een langere detectietijd (60 s bij hartfrequentie tussen 170 en 200 spm, 12 s bij hart-

frequentie tussen 200 en 250 spm, en 2,5 s bij hartfrequentie boven 250 spm) of een hogere hartfrequentiedrempel (slechts 1 hart frequentiezone boven 200 spm met detectietijd 2,5 s) in een reductie van 50 % van zowel onterechte shocks als all-cause mortaliteit, en dit evenzeer zonder toename van de frequentie van syncopes.8 Met deze moderne programmatiestrategieën en verbeterde discriminatiealgoritmes werd het aantal patiënten dat onterechte shocks ervaart teruggebracht tot 3 %.

2 Alles zou kunnen starten met een ablatie

Prof. Hein Heidbuchel toonde dat het aantal verrichte ablatieprocedures voor VT bij structureel hartlijden de laatste jaren duidelijk toeneemt. Voornamelijk voor incessant VT en elektrische storm, zowel vroeg als laat na myocardinfarct, heeft katheterablatie na complete revascularisatie en optimale medicamenteuze behandeling een urgente rol in de behandeling. Recurrente VF-episodes worden namelijk potentieel getriggerd door premature ventriculaire slagen vanuit beschadigde purkinjevezels of ischemische myocard, en dit substraat is bijna altijd endocardiaal goed benaderbaar voor ablatie.

Ondanks de goede acute resultaten zijn de langetermijnresultaten voor structurele VT-ablatie nog niet optimaal, voornamelijk bij de niet-ischemische cardiomyopathie. In de HEart Center LeiPzig VT Registry (HELP VT) ondergingen 227 patiënten, onder wie 164 met ischemische en 63 met niet-ischemische gedilateerde cardiomyopathie, een ablatieprocedure vanwege sustained VT.9 Het prognostisch belangrijke procedureel eindpunt van niet-induceerbaarheid van VT kon in 77,4 % van de ablatieprocedures voor ischemische cardiomyopathie bereikt worden, tegenover in 66,7 % in geval van gedilateerde cardiomyopathie.

Bij 30,2 % van de gedilateerde-car-

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 457

457

15/12/15 15:20

9th Belgian Hearth Rhythm Meeting, 8 en 9 oktober 2015

diomyopathiepatiënten werd epicardiale ablatie verricht, terwijl maar 1,2 % van de patiënten met ischemische cardiomyopathie epicardiale ablatie onderging. Na Figuur 3. HELP VT Registry: kaplan-meiercurve voor ventriculaire tachycardie (VT)– vrije overleving na een enkele ablatieprocedure voor niet-ischemische gedilateerde cardiomyopathie (NIDCM) en ischemische cardiomyopathie (ICM) 365

Cumulatieve VT-vrije overleving

1,0

HR 1,73, 95% BI 1,029 - 2,905

3 ESC guidelines

p = 0,039 0,8

57 % (ICM)

0,6

43 %

40,5 % (NIDCM)

0,4

23 % 0,2 0

200

400

164 63

93 33

66 21

600 Dagen

800

1000

53 10

34 4

22 2

Nr at risk ICM NIDCM

1 jaar follow-up was 57 % van de patiënten met ischemische cardiomyopathie vrij van VT, tegenover slechts 40,5 % van de patiënten met gedilateerde cardiomyopathie (figuur 3). Bij de ischemische cardiomyopathie zijn de resultaten van VT-ablatie dus bemoedigend, maar bij de niet-ischemische gedilateerde cardiomyopathie zijn ze evenwel beduidend minder goed.

Deze resultaten reflecteren zich in de ESC-guidelines van 2015 voor ventriculaire aritmie en preventie van plotse dood (tabel 1):10 naast elektrische storm vormen patiënten met ischemisch hartlijden en recurrente ICD-shocks voor sustained VT een klasse I-aanbeveling voor katheterablatie. Nieuw in de laatste guidelines is de klasse IIa-aanbeveling om bij patiënten met een ischemische cardiomyopathie en een ICD al na een eerste episode van VT een ablatieprocedure aan te bevelen. ICD-implantatie blijft aangewezen, ongeacht of een VT-ablatie verricht wordt. Gezien het complexe substraat bij de niet-ischemische cardiomyopathie, is klasse I-aanbeveling voor VTablatie bij deze patiënten voorbehouden voor VT op basis van bundeltak-re-entry.

Voor VT zonder bundeltak-re-entry in niet-ischemische cardiomyopathie geldt

Tabel 1 . De ESC-guidelines van 2015 voor ventriculaire aritmie en preventie van plotse dood Klasse van aanbeveling

Graad van evidentie

Urgente katheterablatie is aanbevolen in patiënten met stucturele hartziekte die zich presenteren met incessant VT of elektrische storm.

I

B

Katheterablatie is aanbevolen in patiënten met ischemische hartziekte en recurrente ICD-shocks t.g.v. sustained VT.

I

B

Katheterablatie moet overwogen worden na een eerste episode van sustained VT in patiënten met ischemisch hartlijden en een ICD.

IIa

B

Katheterablatie is als eerstelijnsbehandeling aanbevolen in patiënten met bundle branch re-entrytachycardie.

I

C

IIb

C

ESC-richtlijnen 2015

Katheterablatie kan overwogen worden bij patiënten met gedilateerde cardiomyophatie en ventriculaire ritmestoornissen (niet veroorzaakt door bundle branch re-entry) die refractair zijn aan medische therapie.

458

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 458

15/12/15 15:20

9th Belgian Hearth Rhythm Meeting, 8 en 9 oktober 2015

een klasse IIb-aanbeveling als de ventriculaire aritmie refractair is aan medicamenteuze behandeling.

4 Besluit

We kunnen besluiten dat beide sprekers het erover eens zijn dat voor VT bij structureel hartlijden de ICD de hoeksteen van de behandeling blijft, maar dat VTablatie een alsmaar prominentere rol in de behandeling inneemt. Naast incessant VT en elektrische storm vormen terechte ICD-shocks voor sustained VT bij ischemisch hartlijden een sterke indicatie om vroeg tot een ablatieprocedure over te gaan.  Referenties 1

2

3

Connolly, S.J., Hallstrom, A.P., Cappato, R., Schron, E.B., Kuck, K.H., Zipes, D.P. et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J, 2000, 21, 2071-2078.

Connolly, S.J., Dorian, P., Roberts, R.S., Gent, M., Bailin, S., Fain, E.S. et al.; Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA, 2006, 295, 165171.

Kuck, K.H., Schaumann, A., Eckardt, L., Willems, S., Ventura, R., Delacrétaz, E. et al.; VTACH study group.

Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre ran-

domised controlled trial. Lancet, 2010, 375, 31-40.

Reddy, V.Y., Reynolds, M.R., Neuzil, P., Richardson, A.W., Taborsky, M., Jongnarangsin, K. et al. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. N Engl J Med, 2007, 357, 2657-2665.

5 Kirkfeldt, R.E., Johansen, J.B., Nohr, E.A., Jørgensen, O.D., Nielsen, J.C. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J, 2014, 35, 1186-1194.

6 Kleemann, T., Becker, T., Doenges, K., Vater, M., Senges, J., Schneider, S. et al. Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverterdefibrillators over a period of >10 years. Circulation, 2007, 115, 2474-2480.

7 Gasparini, M., Proclemer, A., Klersy, C., Kloppe, A., Lunati, M., Ferrer, J.B. et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA, 2013, 309, 1903-1911.

8 Poole, J.E., Johnson, G.W., Hellkamp, A.S., Anderson, J., Callans, D.J., Raitt, M.H. et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.

N Engl J Med, 2008, 359, 1009-1017.

9 Dinov, B., Fiedler, L., Schönbauer, R., Bollmann, A., Rolf, S., Piorkowski, C. et al. Outcomes in catheter ablation of ventricular tachycardia in dilated nonischemic cardiomyopathy compared with ischemic cardiomyopathy: results from the Prospective Heart Centre of Leipzig VT (HELP-VT) Study. Circulation, 2014, 129, 728-736.

10 Authors/Task Force Members, Priori, S.G., BlomströmLundqvist, C., Mazzanti, A., Blom, N., Borggrefe, M., Camm, J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J, 2015, [Epub ahead of print].

4

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 459

459

15/12/15 15:20

Man over machine …

Hielko Miljoen

Een dame van 44 jaar met een ICD vanwege een familiale hypertrofische cardiomyopathie werd in urgentie gezien op de deviceraadpleging van ons ziekenhuis. Die ochtend had zij enige tijd na het opstaan plots palpitaties gevoeld, die gepaard gingen met een presynco-

paal gevoel. De klachten verdwenen snel nadat ze op de grond was gaan liggen.

Omdat ze toch ongerust was (met name door de presyncope) dat er een maligne aritmie geweest was, bood ze zich aan voor ondervraging van het toestel.

H. Miljoen UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Correspondentie Dr. H. Miljoen UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Wilrijkstraat 10 2650 Edegem

Figuur Bovenste paneel: intervalplot (hierbij worden alle consecutieve RR-intervallen (ordinaat) over de tijd (abcis) geplot. Onderste paneel: elektrogrammen op de aangeduide momenten in te tijd (kaders). 1. Near field elektrogram (Tip van de ICD lead naar de ventriculaire coil), 2. Far field elektrogram (tip van de ICD lead naar het ICD-toestel (can). Ter vergelijking: de eerste drie slagen in het linkerpanel en de laatste zes slagen in het rechterpanel zijn sinusslagen.

Programmatie:

VF: 220/' ATP dan shocks – tijd tot detectie: 2,5 seconden VT: 180/' monitor

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 463

463

15/12/15 15:20

Beeld van de maand

Tabel 1

2

1

1

1

Atriale tachycardie

–

+

(+)

+

+

Atriale flutter

–

+

(+)

+

+

Supraventriculaire reentrytachycardie

–

+

+

+

+

VKF

–

+

–

–

+

Ventrikeltachycardie

+

+

+

+

–

Op het moment van de klachten was er een episode van ventrikeltachycardie (VT) gedetecteerd met spontane overgang naar ventrikelfibrillatie (VF) (figuur). Deze kon getermineerd worden met ATP (antitachycardie-pacing). De vraag naar het verdere beleid drong zich op: was er hier een indicatie voor ablatie of elektrofysiologisch onderzoek vanwege VT? Moest de medicatie (bisoprolol 2,5 1/d) aangepast worden? Moest de setting van het toestel veranderd worden? Zijn er misschien nog andere mogelijkheden?

Bij nadere beschouwing van het tracé en de uitlezing van het toestel kwamen we tot de volgende bevindingen (tabel): 1 Het toestel gaf een lage matchscore (69 % - cut-off 94 %) voor morfologie van het ICD-elektrogram (EGM) ten opzichte van het sinusritme-EGM (data niet getoond): dit pleit voor een ventriculaire oorsprong van de tachycardie.

2 Er is een plotse onset van de tachycardie. Dit is zeker ook het geval bij ventrikeltachycardie, maar treedt ook op bij atriale tachycardie, voorkamerfibrillatie (VKF)/voorkamerflutter of supraventriculaire re-entrytachycardieen. Deze bevinding levert dus niet echt argumenten naar de oorsprong van de tachycardie toe.

3 De tachycardie is redelijk regelmatig, met een progressieve versnelling.

Zowel ventrikeltachycardie als atriale tachycardie/flutter en re-entrytachycardie zijn regelmatige tachycardieën.

Andermaal weinig discriminerend dus.

Een tachycardie die klassiek gepaard

464

gaat met warming-up en cooling-down (versnellen en vertragen gedurende de tachycardie) is atriale tachycardie.

4 Antitachycardiepacing termineert de tachycardie: dit kan zeker bij ventrikeltachycardie het geval zijn. Alternatieve tachycardieën die op deze wijze getermineerd kunnen worden, zijn re-entrytachycardie en (minder waarschijnlijk maar mogelijk) atriale tachycardie of (atypische) atriale flutter, deze laatste uiteraard mits retrograde geleiding van de ventriculaire pacing naar het atrium.

5 Ad 1: De visu is de matchscore van het toestel niet juist. Onze interpretatie was dat de morfologie van de complexen tijdens tachycardie zeer goed overeenkwam met de morfologie tijdens sinusritme. Dit maakt de diagnose van ventrikeltachycardie zeer onwaarschijnlijk.

In conclusie: als we de discriminatoren van het toestel geloven is de diagnose van ventrikeltachycardie de enige die in aanmerking komt (tabel: criteria 1 t/m 4 zijn alleen bij VT allemaal voldaan).

Als we onze eigen ogen geloven, komt echter met name een supraventriculaire re-entrytachycardie in aanmerking als diagnose (met minder waarschijnlijke diagnoses van atriale tachycardie of atypische flutter – criteria 2 t/m 5 voldaan).

We stelden een elektrofysiologisch onderzoek met optie tot ablatie voor aan de patiënte, na het tijdelijk staken van de bètablokker. Intussen werd dit onderzoek verricht en werd de diagnose atrioventriculaire re-entrytachycardie bevestigd. Deze werd succesvol geableerd. 

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 464

15/12/15 15:20

BEL/BEL PLUS-022-024 / 19-02-2014

ESC richtlijnen 2015

BELSAR

速

BELSAR PLUS BEL/BEL PLUS-022-024 / 19-02-2014

速

11246_TVC_dec2015_151210.indd 465

15/12/15 15:20

BE/PRA 151408 09/2015

dabigatran etexilate

www.pradaxa.be

BI-Pradaxa PUB A4 logo (SH 7386).indd 1 11246_TVC_dec2015_151210.indd 466

17/07/2015 12:55 15/12/15 15:20

Internetnieuws

Gebruik van dabigatran: verschil in werkzaamheid bij mannen en vrouwen met atriumfibrillatie, volgens studie Deborah Brauser

BE/PRA 151408 09/2015

28 oktober 2015 MONTREAL, QC - De werkzaamheid, de dosering en de veiligheid van het nieuwe orale anticoagulans (NOAC) dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) bij de behandeling van patiënten met atriumfibrillatie (AF) verschillen naargelang van het geslacht, concludeert een nieuwe studie.1

2015 12:55

In een populatiecohortonderzoek bij meer dan 63 000 Canadese patiënten met AF liepen vrouwen bij de start van de studie een hoger risico op een CVA en een lagere bloedingsrisico dan mannen. Het bloedingsrisico was significant lager bij de mannen die dabigatran gebruikten dan bij de mannen die warfarine gebruikten, maar volgens de propensity score (p voor interactie = 0,008) was het verschil tussen dabigatran en warfarine niet significant bij vrouwen.

Het risico op een CVA was lager bij de vrouwen die dabigatran 150 mg tweemaal per dag innamen dan bij de vrouwen die warfarine gebruikten (HR 0,79, 95 % BI 0,56-1,04). 65 % van de vrouwen die dabigatran gebruikten, kreeg echter een lagere dosering (110 mg tweemaal per dag).

‘In Canada zijn die twee doseringen van dabigatran goedgekeurd’, zei hoofdonderzoekster dr. Louise Pilote (McGill University Health Center, Montreal, Quebec) aan heartwire from Medscape. De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft de dosering van 150 mg goedgekeurd, maar die van 110 mg niet.

‘In Canada zeggen we dat de dosering van 150 mg ook zoveel mogelijk voorgeschreven moet worden bij vrouwen omdat die dosering beter beschermt tegen een CVA en geen hoger bloedingsrisico inhoudt’, zei ze. ‘Volgens de literatuur zou het risico op MI hoger zijn met dabigatran dan met warfarine, maar dat hebben wij niet teruggevonden in onze studie. Dat is dus geruststellend.’

De gegevens werden op 27 oktober 2015 online gepubliceerd in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 467

467

15/12/15 15:20

Internetnieuws

Behoefte aan vrouwspecifieke resultaten Het is bewezen dat vrouwen ouder dan 75 jaar met AF een hoger risico op een CVA lopen dan mannen. De RE-LY-studie heeft aangetoond dat dabigatran 150 mg tweemaal per dag efficiënter is bij de preventie van een CVA dan warfarine en dat dabigatran 110 mg tweemaal per dag minder bloedingen veroorzaakt dan warfarine.

‘De RE-LY-studie telde echte minder vrouwen (37 %) dan mannen. De vraag rijst dan ook of de resultaten die werden behaald in een gerandomiseerde klinische studie met overwegend mannen, mogen worden veralgemeend, m.a.w. of die ook gelden voor vrouwen’, schrijven de vorsers.

‘Helaas hebben we weinig gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van dabigatran bij vrouwen. We gaan ervan uit dat de resultaten die werden behaald bij mannen ook opgaan voor vrouwen, maar dat is een veronderstelling’, voegde Pilote eraan toe.

Voor deze studie hebben de onderzoekers de administratieve gegevens doorgenomen van 63 110 patiënten (50,4 % vrouwen) die tussen 1999 en 2013 uit een ziekenhuis in Quebec waren ontslagen na een opname wegens AF of de diagnose van een belangrijke comorbiditeit. 15.918 patiënten gebruikten dabigatran in een dosering van 150 of 110 mg tweemaal per dag. Die patiënten werden vergeleken met 47 192 patiënten die warfarine kregen (1-3-verhouding). De gemiddelde follow-up bedroeg 1,3 jaar.

Het aantal patiënten dat bij inclusie in de studie een voorgeschiedenis van CVA had, was significant hoger bij de vrouwen dan bij de mannen (12,2 % vs. 10,5 %, p < 0,001) en het initiële bloedingsrisico, gemeten aan de HAS-BLED-score, was significant lager bij de vrouwen (respectievelijk 2,5 en 2,6, p = 0,02).

Interessant is dat de frequentie van bloedingen bij inclusie lager was bij de patiënten die dabigatran 150 mg kregen dan bij de patiënten die dabigatran 110 mg kregen.

Er was geen significant verschil tussen het aantal voorschriften voor 150 en 110 mg dabigatran bij mannen (respectievelijk 51,8 en 48,2 %). Vrouwen jonger dan 75 jaar kregen vaker een voorschrift voor dabigatran 110 mg tweemaal per dag dan mannen (respectievelijk 22,8 % en 18,5 %, p < 0,001) en dat was ook zo bij vrouwen ouder dan 75 jaar (83,5 % vs. 76 %, p < 0,001).

Na correctie voor de leeftijd, andere behandelingen en de comorbiditeit was het aantal voorschriften voor de lagere dosering nog altijd significant hoger bij de vrouwelijke patiënten die dabigatran kregen (odds ratio [OR] 1,35, 95 % BI 1,24-1,48).

Zijn vrouwen gevoeliger?

Er was geen significant verschil in de incidentie van CVA tussen mannen en vrouwen bij de hogere dosering van dabigatran (respectievelijk 1,74 en 1,76 per 100 patiëntjaren) of de lagere dosering (respectievelijk 2,83 en 3,05).

De frequentie van bloedingen was lager bij de vrouwen die de lagere dosering van dabigatran kregen dan bij mannen (respectievelijk 6,38 en 7,47, p = 0,04) en de incidentie van MI was lager bij de vrouwen die de hogere dosering kregen (0,54 vs. 1,06, p = 0,01).

468

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 468

15/12/15 15:20

Internetnieuws

Hoewel de frequentie van bloedingen bij de vrouwen die warfarine innamen significant lager was dan bij mannen (6,56 vs. 8,43, p < 0,001), was hun bruto-incidentie van CVA hoger dan bij mannen (2,95 vs. 2,43, p < 0,001).

Er waren geen significante verschillen in het risico op MI tussen de behandelingsgroepen bij de mannen en de vrouwen.

‘In de dagelijkse praktijk worden vrouwen met atriumfibrillatie meestal behandeld met dabigatran 110 mg tweemaal per dag. De hogere dosering beschermt hen echter beter tegen een CVA’, schrijven de onderzoekers, die deze dagelijkse praktijk dan ook niet begrijpen.

‘Misschien denken artsen dat vrouwen brozer zijn dan mannen, zijn ze daarom geneigd zich meer zorgen te maken over de veiligheid, schrijven ze vrouwen dus een lagere dosering voor en brengen ze zo de doeltreffendheid in het gedrang.’

Ze stellen dat verder onderzoek wenselijk is, vooral bij vrouwen. ‘Het geslacht heeft belangrijke invloed op het hart- en vaatstelsel en daar moet je dan ook rekening mee houden bij fundamenteel en klinisch onderzoek.’

Pilote gaf als belangrijkste boodschap het volgende mee: ‘Als er voldoende mannen en vrouwen zijn om de geslachten met elkaar te vergelijken, verschillen de werkzaamheid en de veiligheid volgens het geslacht. En de hogere dosering van dabigatran verlaagt de incidentie van CVA meer bij vrouwen.’  De studie werd gesponsord door de Canadian Institutes of Health Research. De auteurs melden geen relevante financiële relaties.

Referenties 1

Tsadok, M.A., Jackevicious, C.A., Rahme, E. et al. Sex differences in dabigatran use, safety, and effectiveness in a population-based cohort of patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; DOI:10.1161/ CIRCOUTCOMES.114.001398.

Bron

Heartwire © from Medscape Dabigatran Use, Effectiveness Differs Between Women and Men with Atrial Fibrillation, Says Study. Medscape. Oktober 28, 2015.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 469

469

15/12/15 15:20

Internetnieuws

Geneesmiddel voor hartfalen dat myosine activeert, verbetert de LV-functie volgens de COSMIC-HF-studie Steve Stiles 20 november 2015 ORLANDO, FL - In een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie bij meer dan 400 patiënten bleek een nieuw experimenteel oraal geneesmiddel voor de behandeling van chronisch hartfalen significante positieve effecten te hebben op het slagvolume en ook op de diameters en het volume van het ventrikel.1 Omecamtiv mecarbil (Amgen/ Cytokinetics) activeert het cardiale myosine. Het stimuleert de ventrikelfunctie door de systolische ejectiefase te verlengen, in tegenstelling tot positieve inotrope farmaca.

Artsen schrijven die laatste geneesmiddelen niet graag voor bij patiënten met hartfalen.

Ongeveer een maand geleden werden de preliminaire resultaten van de COSMIC-HFstudie (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure) aangekondigd en gerapporteerd door heartwire from Medscape. Er werden geen cijfers vrijgegeven, maar er was wel sprake van een significante verbetering van de werking van het hart. Vorige week heeft dr. John R. Teerlink (University of California, San Francisco en San Francisco Veterans Affairs Medical Center) gedetailleerde resultaten gepresenteerd op het congres van de American Heart Association (AHA) van 2015. De duur van de systole (p = 0,007), het slagvolume (p = 0,022) en de concentraties van natriuretische peptiden (p = 0,007) waren significant beter bij de patiënten die het geneesmiddel kregen.

Ook de diameters en de volumes van het linkerventrikel verbeterden significant (p = 0,003 voor de eindsystolische diameter, p = 0,013 voor de einddiastolische diameter, p = 0,005 voor het eindsystolische volume en p = 0,021 voor het einddiastolische volume). De gemiddelde hartfrequentie daalde eveneens matig maar significant (p = 0,007). De LVEF verbeterde maar dat verschil was niet significant (p = 0,063).

De COSMIC-HF-studie werd uitgevoerd bij 448 patiënten met chronisch hartfalen en een LVEF < 40 % en een NT-proBNP-spiegel > 200 pg/ml (> 1 200 pg/ml bij patiënten met atriumfibrillatie) die een optimale medische behandeling kregen. Bijna iedereen kreeg een behandeling met ACE-remmers of angiotensine II-receptorantagonisten en bètablokkers, meer dan de helft kreeg een aldosteronantagonist en > 80 %

470

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 470

15/12/15 15:20

Internetnieuws

kreeg andere diuretica. De gemiddelde LVEF was 29 % en ongeveer twee derde had ischemisch hartlijden. De patiënten werden gerandomiseerd naar omecamtiv 25 mg tweemaal per dag; die dosering werd dan gedurende 20 weken voortgezet (n = 150) of verdubbeld tot 50 mg tweemaal per dag (n = 149). De derde groep kreeg een placebo (n = 149). Voor deze analyse werden de resultaten van de twee omecamtivgroepen samengevoegd.

De bijwerkingen waren vergelijkbaar in de drie behandelingsgroepen. De gemiddelde troponinespiegel (cardiaal TnI) steeg zeer licht met 0,004 ng/ml na 20 weken bij de patiënten die omecamtiv kregen, maar enkele weken na stopzetting van het geneesmiddel was de spiegel weer gedaald tot de beginwaarde.

De troponinestijging is wat vreemd, vertelde Teerlink aan heartwire. ‘Ik heb daar nog geen sluitende verklaring voor. De beste surrogaatparameters van een goede evolutie zijn een verbetering van de ventrikelvolumes en een daling van de NT-proBNP-spiegel.

En beide zijn behoorlijk sterk gedaald’, zei hij.

‘We hebben meerdere gegevensbanken doorgenomen. Dit is voor zover wij hebben kunnen nagaan de enige studie waarin er een discordantie was tussen de NT-proBNPspiegel en de troponinespiegel.’ In deze studie verbeterden de concentraties van de natriuretische peptiden en de diameters en de volumes van het linkerventrikel, zei hij.

‘Als je het hart wezenlijke schade zou toebrengen, zou je niet een dergelijke verbetering verwachten.’

Dat punt wordt nog verder uitgezocht, zei Teerlink, maar volgens hem wijst het niet op een of ander nadelig effect. Elders op het congres van de AHA zei hij: ‘Om de stijging van de troponinespiegel in een bredere context te plaatsen: die bedraagt minder dan wat je meet bij atleten die een uithoudingsinspanning leveren.’

Het betreft evenwel geen geïsoleerde bevinding. In een vroegere fase 2-studie met omecamtiv mecarbil i.v. bij patiënten met acuut hartfalen werd een numerieke stijging van de incidentie van MI (vooral in de vorm van een lichte, subklinische stijging van de troponinespiegel) vastgesteld in de omecamtivgroep in vergelijking met de placebogroep.  Teerlink meldde geen relevante financiële relaties. De financiële relaties van de coauteurs worden samengevat in de abstract.

Referenties 1

Teerlink, J.R., Felker, G.M., McMurray, J.J.V. et al. Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure (COSMIC-HF): Final results from a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter study.

American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 8, 2015; Orlando, FL.

Bron

Heartwire © from Medscape Myosin-Activating Heart-Failure Drug Shows LV Functional Gains in COSMIC-HF Trial. Medscape. November 20, 2015.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 471

471

15/12/15 15:20

BRUSSELS

28-29 JANUARY

Belgian Society of Cardiology

2016

For more information and submission of abstracts go to: www.bsc-congress.be Contact: Organising Committee Email secretariat@bvc-sbc.be Tel +32 (0)2 644 62 32 Downtown Europe Professional Congress Organisers Tel +32 (0)2 732 35 20 Email bsc@downtowneurope.be

BSC - poster A2 MAN.indd 1

11246_TVC_dec2015_151210.indd 472

Putting a finger on the pulse of tomorrowâ&#x20AC;&#x2122;s cardiology practice

29/07/15 16:05

15/12/15 15:20

Program* * can still be subject to small changes

Thursday 28 January 2016 08:00 - 09:00 09:00 - 10:30

Registration & Welcome Coffee - EXHIBITION FOYERS Session 1:

A practical Approach to Heart Failure Working Group Session by BWGHF

10:30 - 11:00

Session 2:

Coffee Break - EXHIBITION FOYERS

11:00 - 11:45

Session 3:

Putting a finger on the pulse of tomorrow’s cardiology practice Keynote Session

11:45 - 13:15

Session 4:

Atrial fibrillation and stroke risk management Working Group Session by BeHRA

13:15 - 14:00 14:00 - 15:30

Session 5:

Long-term management of CV risk with OAP patients after an Acute Coronary Syndrome - Where do we go from here?

Satellite Symposium by AstraZeneca

Lunch - EXHIBITION FOYERS Session 6:

Exercise, nutrition and cardiac rehabilitation: a never ending story Working Group Session by BWGCPR

15:30 - 16:00 16:00 - 17:30

PCSK9 inhibition: an important new therapeutic option for high risk patients with hypercholesterolemia Satellite Symposium by Amgen

Session 7:

Acute cardiac care in the pre-hospital setting Working Group Session by BIWAC

Coffee Break/Best Poster Competition (tbc) Session 8:

Caring for the adult with congenital heart defects Working Group Sesion by BWGACHD

Session 9:

New Perspectives in HF Management Satellite Symposium by St. Jude

Friday 29 January 2016 08:00 - 09:00 09:00 - 10:30

e

Registration & Welcome Coffee - EXHIBITION FOYERS Session 10:

DAPT: How soon? How long? Combined with anticoagulation?

Working Group Session by BWGIC

10:30 - 11:00

Session 11:

The future of cardiology Working Group Session by YCC

Coffee Break - EXHIBITION FOYERS

11:00 - 11:45

Session 12:

YIA Abstract Presentations

Session 13:

Laureate lectures Léon Dupont and Jaqueline Bernheim prizes

11:45 - 13:15

Session 14:

ESC-BSC New guidelines & Award Ceremony

Session 15:

Heart failure keeps resulting in bad prognosis and high treatment costs: Is there hope on the horizon?

Satellite Symposium by Servier

13:15 - 14:00 14:00 - 15:30

Lunch - EXHIBITION FOYERS Session 16:

15:30 - 16:00 16:00 - 18:00

Imaging left ventricular hypertrophy Working Group Session by BWGNICI

Session 17:

The dawn of a new era in LDL-C loweringtherapy Satellite Symposium by Sanofi

Coffee Break - EXHIBITION FOYERS Session 18:

Take-home messages from the BSC Working Groups

29/07/15 16:05

11246_TVC_dec2015_151210.indd 473

15/12/15 15:20

35th Annual Scientific Meeting of the Belgian Society of Cardiology 28th & 29th January 2016 • SQUARE - BRUSSELS MEETING CENTRE Program* Thursday 28th January 2016 - COPPER HALL

Thursday 28st January 2016 - SILVER HALL

08:00-09:00: Registration and welcome coffee

08:00-09:00: Registration and welcome coffee

09:00-10:30: Parallel session 1: A practical approach to Heart Failure Session by Belgian Working Group on Heart failure Moderators: Pierre Troisfontaines - Liège, & Walter Droogné - Leuven, BE How to organize multi-disciplinary heart failure care?

David Raes - Antwerp, BE Heart failure; novel therapies on the horizon!

Matthias Dupont - Genk, BE How to decongest?

Wilfried Mullens - Genk, BE Best Abstract presentation

09:00-10:30: Parallel session 2: PCSK9 inhibition: an important new therapeutic option for high risk patients with hypercholesterolemia Satellite Symposium by Amgen Moderators: Catherine De Maeyer - Kalmthout, & Benedicte Heyndrickx - Brussels, BE LDL-C hypothesis or LDL-C principle: the lower the better Ernst Rietzschel - Ghent, BE Familial hypercholesterolemia: need for better screening, diagnosis and management Olivier Descamps - Jolimont, BE PCSK9 inhibition: the road to effective management of high-risk patients Erick Stroes - Amsterdam, NL

10:30-11:00: Coffee break 11:00-11:45: Plenary session 3: Putting a finger on the pulse of tomorrow’s cardiology practice Keynote Session Moderators: Agnès Pasquet - Brussels & Marc Claeys - Antwerp, BE The future of Cardiology Speaker - Government/Ministry representative

10:30-11:00: Coffee break

11:45-13:15: Parallel session 4: Atrial fibrillation and stroke risk management Working Group Session by Belgian Heart Rhythm Association Moderators: PIvan Blankoff - Charleroi & Yves Vandekerckhove - Bruges, BE Atrial fibrillation: risk factor or risk marker John Camm - London, UK Acute stroke prevention and long-term neuroprotection in the ablated patient Mattias Duytschaever - Bruges, BE Best Abstract presentation

11:45-13:15: Parallel session 5: Long-term management of CV risk with OAP patients after an Acute Coronary Syndrome Where do we go from here?

Satellite Symposium by AstraZeneca Moderators: Walter Desmet - Leuven & Suzanne Pourbaix - Verlaine, BE The one-year treatment duration: where are we now?

Christophe Beauloye - Brussels, BE Is there an interest to treat the ACS patient after 1 year?

Marco Valgimigli - Bern, CH

13:15-14:00: Lunch

13:15-14:00: Lunch

14:00-15:30: Parallel session 6: Exercise, nutrition and cardiac rehabilitation: a never-ending story Session by Belgian Working Group on Cardiovascular and Rehabilitation Moderators: Catherine De Maeyer - Kalmthout & Hubert Dereppe Tournai, BE The EACPR EXPERT flowchart: an interactive digital tool that assists rehabilitation specialists in the prescription of training modalities Dominique Hanssen - Hasselt, BE Cardiovascular disease and nutrition: current situation Christophe Matthys - Leuven, BE Syncope during sport activities Hein Heidbüchel - Hasselt, BE Best Abstract presentation

14:00-15:30: Parallel session 7: Acute cardiac care in the pre-hospital setting Working Group Session by Belgian Interdisciplinary Working Group on Acute Cardiology Moderators: Christophe Beauloye - Brussels & Patrick Coussement - Bruges, BE Pre-hospital medical management of STEMI: change of mind?

Peter Sinnaeve - Leuven, BE Urgent angiography and revascularisation for every cardiac arrest?

Christian Spaulding - Paris, FR Mechanical support and ECMO during CPR: myth or reality?

Olivier Van Caenegem - Brussels, BE Best Abstract presentation

15:30-16:00: Coffee break & best poster competition Jury: Marc Claeys, Antwerpen - Julie De Backer, Ghent Agnès Pasquet, Brussels, BE

15:30-16:00: Coffee break & best poster competition

16:00-17:30: Parallel session 8: Caring for the adult with congenital heart defects Session by Belgian Working Group on Adult Congenital Heart Disease Moderators: Antoine Bondue - Brussels & Julie De Backer - Ghent, BE Transitioning from pediatric cardiology - mind the gap!

Eva Goossens - Leuven, BE Non-Cardiac surgery in ACHD patients - do’s and don’ts Stefaan Bouchez - Ghent, BE Managing end-stage Heart Failure in ACHD patients what are the options?

Asif Hasan - Newcastle upon Tyne, UK Best Abstract presentation

16:00-17:30: Parallel session 9: New perspectives in HF Management Satellite Symposium by St. Jude Medical Moderators: Wilfried Mullens - Genk & Pierre Troisfontaines - Liège, BE HF care, present and future Wilfried Mullens - Genk, BE State-of-the-Art in CRT: MultiPoint pacing Christophe Leclercq - Rennes, FR A new era in HF management: Remote hemodynamic monitoring Birgit Assmus - Frankfurt, DE Prosthetic heart valves and Heart Failure Bernard Cosyns – Brussels, BE

* can still be subject to small changes

11246_TVC_dec2015_151210.indd 474

15/12/15 15:20

Friday 29th January 2016 - COPPER HALL

Friday 29th January 2016 - SILVER HALL

08:00-09:00: Registration & Welcome coffee

08:00-09:00: Registration & Welcome coffee

09:00-10:30: Parallel session 10: DAPT: How soon? How long?

Combined with anticoagulation?

Session by Belgian Working Group on Interventional Cardiology Moderators: Luc Janssens - Bonheiden & Claude Hanet - Yvoir, BE How soon?

Marco Valgimigli - Bern, CH How long?

Walter Desmet - Leuven, BE Combined with anticoagulation Adel Aminian - Charleroi, BE Best Abstract presentation

09:00-10:30: Parallel session 11: The future of Cardiology Working Group Session by Young Cardiologist Club Moderators: Steven Droogmans - Brussels & Stéphanie Seldrum - Namur, BE 3D printing: Toy or Tool?

Werner Budts - Leuven, BE Genetics in cadiology: what can we expect?

Pieter Koopman - Hasselt, BE Best Abstract presentation

10:30-11:00: Coffee break BSC & Acta Cardiologica General Assembly

10:30-11:00: Coffee break BSC & Acta Cardiologica General Assembly

11:00-11:45: Parallel session 12: YIA Abstracts Presentations Moderators: Peter Geelen - Aalst & Guy Van Camp - Aalst, BE Three Best Abstract presentations

11:00-11:45: Parallel session 13: Laureate lectures Léon Dumont and Jacqueline Bernheim prizes Moderators: Agnès Pasquet - Brussels & Marc Claeys – Antwerp, BE Best Abstract presentation

11:45-13:15: Parallel session 14: ESC-BSC New Guidelines + Awards Ceremony ESC-BSC joint session + Presentation of the Léon Dumont, Jaqueline Bernheim, Best Poster and Young Investigator prizes Moderators: Agnès Pasquet - Brussels & Marc Claeys - Antwerp, BE Acute Coronary Syndromes NSTE Marco Roffi - Geneva, CH Ventricular Arrhythmias & Sudden Cardiac Death Silvia Priori - Pavia, IT

11:45-13:15: Parallel session 15: Heart failure keeps resulting in bad prognosis and high treatment costs: Is there hope on the horizon?

Satellite Symposium by Servier Moderators: Wilfried Mullens - Genk & Anne-Catherine Pouleur - Brussels, BE How can we avoid hospitalization and rehospitalization of heart failure patients?

Pierre Troisfontaines - Liège, BE Cardiac function and hospitalization in heart failure Christoph Maack - Homburg/Saar, DE Heart rate reduction to improve cardiac rehabilitation in heart failure patients Philippe Meurin - Villeneuve-Saint-Denis, FR

13:15-14:00: Lunch

13:15-14:00: Lunch

14:00-15:30: Parallel session 16: Imaging left ventricular hypertrophy Session by Belgian Working Group of Non-Invasive Cardiac Imaging Moderators: Bernard Cosyns - Brussels & Agnès Pasquet - Brussels, BE Imaging left ventricular hypertrophy in hypertension Frank Timmermans - Ghent, BE Role of imaging in athletes with LV hypertrophy Nico Van de Veire - Ghent, BE Multimodality imaging of hypertrophic cardiomyopathy Antonello D’andrea - Italy Multimodality imaging in cardiac amyloidosis Bernhard Gerber - Brussels, BE Best Abstract presentation

14:00-15:30: Parallel session 17: The dawn of a new era in LDL-C lowering therapy Satellite Symposium by Sanofi Moderators: Marc Claeys - Antwerp & Olivier Descamps - La Louvière, BE Prevalence and management of potential FH in coronary patients: results from the EuroAspire IV survey Guy De Backer - Ghent, BE New options for patients with FH Michel Farnier - Dijon, FR No mercy for LDL-C: time for zero tolerance Peter Sinnaeve - Leuven, BE

15:30-16:00: Coffee break

15:30-16:00: Coffee break

16:00-18:00: Plenary session 18: Take-home messages from the BSC Working Groups Closing session Moderators: Agnès Pasquet - Brussels, Marc Claeys - Antwerp & Guy Van Camp - Aalst, BE What you should remember from this congress for your daily practice 18:00: Close

11246_TVC_dec2015_151210.indd 475

18:00: Close

15/12/15 15:20

BIWAC bi-annual meeting 3th June 2016 - The Hotel, Brussels, Belgium

Scientific Program 9:00 – 9:15 Introduction (Pr C. Beauloye, chairman of BIWAC / Pr A. Pasquet, president of BSC)

Session 1

Session 2

Session 3

9:15 – 10:45 Controversies in acute cardiac care – PRO-CONTRA debates Chairman: Dr P. Coussement – Dr O. Van Caenegem

11:15 – 12:45 States of the art - Keynote lectures Chairman: Pr C. Beauloye – Pr S. Gevaert

13:45 – 16:00 Acute cardiac care in real life. Cardiac arrest Chairman: Pr P. Evrard - Dr K. Ameloot

BIWAC Prize presented by the chairman of BIWAC

13:45 – 14:10 RCP guidelines Prof. K. Monseieurs, Antwerp, Belgium

9:15 – 10:00 Preloading for every ACS ?

Interactive clinical cases presentation – Dr P. Coussement PRO, Pr M. Claeys, Edegem, Belgium CONTRA, Pr Th. Cuisset, Marseille, France Rebutal Pr M. Claeys, Edegem, Belgium Pr Th. Cuisset, Marseille, France Summary and conclusion by the chairman 10:00 – 10:45 Cardiogenic shock: limited to tertiary care centers?

Interactive clinical cases presentation – Dr O. Van Caenegem Defining cardiogenic shock center – Dr O. Van Caenegem Cardiogenic shock center has to be a tertiary care center - Pr P. Sinnaeve, Leuven, Belgium) Cardiogenic shock center should not be limited to tertiary care center - Pr D. De Backer, Brainel’Alleud, Belgium Rebutal Pr P. Sinnaeve, Leuven, Belgium) Pr D. De Backer, Braine-l’Alleud, Belgium Summary and conclusion by the chairman 10:45 – 11:15 Coffee break

11246_TVC_dec2015_151210.indd 476

11:25 – 12 :00 Pulmonary embolism: acute and sub-acute strategies Pr Konstantinides, Germany 12:00 – 12 :45 ACS guidelines in 2016: From troponin over risk stratification to antithrombotic (40 min + 5 min discussion) Pr Christoph Bode, Freiburg-Bad Krozingen, Germany

14:10 – 15:30 Commented and interactive clinical case on cardiac arrest Clinical case presenter - Dr K. Ameloot, Genk, Belgium Discussants of key issues: • Pre-hospital care, cooling and temperature setting after cardiac arrest Pr C. Hassager, Copenhagen, Denmark • Early invasive strategy and antithrombotic management after cardiac arrest Prof. J. Dens, Genk, Belgium • When – where to stop, the brain issue?

Pr F. Tacone, Brussels, Belgium 15:30 – 16:00 How to prevent cardiac arrest during sport ?

Prof. J.-B. le Polain de Waroux, Brussels, Belgium 16:00 – 16:10 Conclusion Pr. C. Beauloye Organizing committee: Jean Francois Argacha, Christophe Beauloye, Marc Claeys, Patrick Coussement, Herbert De Raedt, Patrick Evrard, Sofie Gevaert, Peter Sinnaeve, Olivier Van Caenegem

15/12/15 15:20

Congresagenda

8-9 January 2016 Los Angeles, United Staates

21-23 January 2016 Dubai, UAE

Winter Global Nursing Symposium

Gulf Arrhythmia Congress

www.uofriverside.com/conferences/ global-nursing-symposium/2016-winterglobal-nursing-symposium 9 January 2016 Kolkata, India

Heart Friends Around The World www.hfatw.org

28-29 January 2016 Brussels, Belgium

BSC - 35th Annual Scientific Meeting of the Belgian Society of Cardiology www.bscardio.be

13-16 January 2016 Paris, France

Journées Européennes de la Société Française de Cardiology www.cardio-online.fr/JE-SFC-2016/

www.gulfarrhythmia.org

5-6 February 2016 Melbourne, Australia

3rd International 4 Corners of Cardiology Meeting

MyCardioApp het hele congresjaar in de vingers!

www.4ccardiology.com

28-29

App Store

JANUARY

2016 BRUSSELS BELGIUM

Belgian Society of Cardiology

Putting a finger on the pulse of tomorrow’s cardiology practice www.bsc-congress.be

BSC 2016 ann 105x105.indd 1

Google Play Store

of ga naar http://mycardioapp.tvcjdc.be (enkel via Google Chrome).

Take the opportunity to gather in central Brussels for two days of intensive education and networking with experts in the cardiology community.

This year’s programme will include: • Working Groups sessions dedicated to each speciality • ESC-BSC joint session on the new guidelines on Acute Coronary Syndromes NSTE and Ventricular Arrhythmias & Sudden Cardiac Death • The Young Investigator Award, Bernheim and Dumont Prizes laureate lectures • Five satellite symposia on lipid lowering therapy, heart failure & management of cardiovascular risk • Socio-economical sessions on future direction of cardiology: scientific point of view & relation with health authorities

3/12/15 11:50

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE

WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 7, NOVEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 477

477

15/12/15 15:20

Congresagenda

12-15 February 2016 Riyadh, Saudi Arabia

6-9 March 2016 Tel-Aviv, Israel

Saudi Heart Association 27th Annual Conference SHA27

13th International Dead Sea Symposium (IDSS) on Innovations in Cardiac Arrhythmias and Device Therapy

www.sha.org.sa

18-19 February 2016 Dubai, United Arab Emirates

idss-ep.com

4TS

10-12 March 2016 Johannesburg, South Africa

22-25 February 2016 Cairo, Egypt

Africa PCR – A Course by and for the African cardiovascular community

4tsconference.com

CardioEgypt2016 (43rd Annual Congress of the Egyptian Society of Cardiology) www.cardioegypt.com/ce2016/ 26-28 February 2016 Hong Kong, China

HKSTENT – Cardiovascular Intervention Complication Forum 2016 www.hkstent.org

27 February – 1 March 2016 Las Vegas, United States

International Xongress on Cardiac Problems in Pregnancy 2016.cppcongress.com 2-4 March 2016 Hong Kong, China

Sixth Pan-Pacific Nursing Conference and First Colloquium on Chronic Illness Care

www.nur.cuhk.edu.hk/conference/en/ conference.html 3-5 March 2016 Dubai, UAE

PICS-ASIA

http://www.csi-congress.org/pics-csi-asia. php

www.africapcr.com

10-13 March 2016 Antalya, Turkey

12th International Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery uccvs2016.org

1-4 April 2016 Boston, United States

Endo2016

www.endocrine.org 2-4 April 2016 Chicago, United States

65th Annual Scientific Session & Expo of the American College of Cardiology (ACC) accscientificsession.acc.org/ACC.aspx 12-13 April 2016 Tel Aviv, Israel

The 63rd Annual Conference of the Israel Heart Society in association with the Israel Society of Cardiothoracic Surgery 2016.en.israelheart.com 13-15 April 2016 Venice, Italy

XXV European Stroke Conference www.eurostroke.eu

478

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

11246_TVC_dec2015_151210.indd 478

15/12/15 15:20

BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015

速

11246_TVC_2015dec_CVR.indd 3

15/12/15 15:43

28 cpr./tabl.

42 cpr./tabl.

...

30,98€ B 39,51 € B

Uw partner in cardiologie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. CORUNO 16 mg Tabletten met verlengde afgifte. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Het werkzame bestanddeel is molsidomine. Er zit 16 mg molsidomine in elke tablet Coruno. Coruno bevat lactose (zie rubriek 4.3). Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3. FARMACEUTISCHE VORM. Tabletten met verlengde afgifte. Ronde, biconvexe tabletten samengesteld uit 3 lagen: een witgekleurde actieve laag tussen 2 lichtgeelgekleurde niet-actieve lagen. 4. KLINISCHE GEGEVENS. 4.1 Therapeutische indicaties.

Profylactische behandeling en langetermijnbehandeling van angor pectoris. N.B.: De Coruno tabletten zijn niet geschikt voor de behandeling van een angoraanval. 4.2 Dosering en wijze van toediening. Volwassenen: De posologie bedraagt 1 tablet per dag, ‘s morgens bij het ontbijt. Bejaarde patiënten of patiënten met nierinsufficiëntie: De farmacokinetiek van de molecule wordt nagenoeg niet gewijzigd in geval van nierinsufficiëntie en ook niet bij bejaarden. Er is dus meestal geen dosisaanpassing vereist bij deze patiënten. Patiënten met leverinsufficiëntie: Bij leverinsufficiëntie dient de dosis met voorzichtigheid te worden aangepast; de dosis kan lager zijn dan bij patiënten met normale leverfunctie. Wijze van toediening: De tabletten inslikken met een beetje water, zonder er op te kauwen of op te zuigen, ‘s morgens bij het ontbijt. De tabletten mogen niet in stukken worden verdeeld. 4.3 Contra-indicaties. Toediening van Coruno is tegenaangewezen in geval van: . overgevoeligheid voor molsidomine of voor één van de excipientia van Coruno; . acuut circulatoir falen (b.v. cardiogene shock); . ernstige hypotensie; . acuut myocardinfarct in combinatie met een verlaagde vullingsdruk; . linkerventrikelinsufficiëntie in combinatie met een verlaagde vullingsdruk; . zwangerschap en borstvoeding; . zeldzaam erfelijk probleem van galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie. Gelijktijdige toediening van een nitraat of een NO-donor en van geneesmiddelen die gebruikt worden voor erectiestoornissen (sildenafil, vardenafil, tadalafil) is tegenaangewezen omwille van het risico voor ernstige hypotensie door versterking van de farmacologische effecten van het nitraat of van de NO-donor (zie rubriek 4.5).

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Patiënten met een hoog risico van hypotensiereactie moeten van nabij gevolgd worden. Bij leverinsufficiëntie dient de dosis met voorzichtigheid te worden aangepast; de dosis kan lager zijn dan bij patiënten met normale leverfunctie. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie. Gelijktijdige toediening van een nitraatderivaat of een NO-donor en van geneesmiddelen die gebruikt worden voor erectiestoornissen (sildenafil, vardenafil, tadalafil) is tegenaangewezen omwille van het risico voor ernstige hypotensie door versterking van de farmacologische effecten van het nitraatderivaat of van de NO-donor (zie rubriek 4.3). Combinatie van molsidomine met orale nitraten wordt ontraden. Deze combinatie heeft geen nut en kan gevaarlijk zijn omwille van de bijkomende hypotensieve effecten van deze stoffen. In geval van een acute angoraanval mogen echter wel sublinguale nitraten gebruikt worden. Molsidomine vertoont geen interacties met de meeste cardiovasculaire geneesmiddelen. Het mag samen met ß-blokkers, calciumantagonisten, antihypertensiva zoals diuretica en clonidine, of met anticoagulantia zoals coumarinederivaten worden toegediend. Bij gelijktijdige toediening met hypotensiva kan molsidomine hun effect echter versterken. Dat geldt eveneens voor alcoholinname. Molsidomine werd toegediend aan personen die met diazepam werden behandeld, zonder dat bijwerkingen werden waargenomen. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding. Vermits er tot nu toe onvoldoende gegevens voorhanden zijn met betrekking tot de onschadelijkheid van molsidomine tijdens de zwangerschap bij de mens, mag het niet aan zwangere vrouwen worden toegediend. Men weet niet of molsidomine overgaat in de moedermelk; de borstvoeding moet onderbroken worden indien een behandeling tijdens de lactatieperiode onontbeerlijk is. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Patiënten met tekenen van hypotensie, vertigo, nausea of hoofdpijn, moeten ontraden worden een voertuig te besturen en machines te gebruiken. 4.8 Bijwerkingen. De vaakst voorkomende bijwerking is hoofdpijn bij het begin van de behandeling. Deze hoofdpijn vermindert of verdwijnt meestal in de loop van de behandeling. Uitzonderlijk kunnen ook andere bijwerkingen voorkomen. In onderstaande tabel worden ze weergegeven in dalende orde van voorkomen: vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (≤1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). SYSTEEM/ORGAANKLASSEN: BIJWERKINGEN (FREQUENTIE) – Immuunsysteemaandoeningen: allergische huidreactie (soms), bronchospasme (zelden), anafylactische shock (zeer zelden). Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn (vaak), duizeligheid (soms). Bloedvataandoeningen: hypotensie, orthostatische hypotensie (vaak). Maagdarmstelselaandoeningen: nausea, maagdarmstelselaandoening (soms). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: thrombocytopenie (niet bekend). Melding van vermoedelijke bijwerkingen. Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www. fagg.be; e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. 4.9 Overdosering. De toxische dosis bij de mens is heden niet gekend. Bij inname van supratherapeutische doses kunnen zich tekenen van hypotensie voordoen, onder vorm van een gevoel van malaise, vertigo en syncope. Indien deze tekenen zich voordoen, moet de patiënt in decubitus te worden geplaatst, met de benen in hoogstand.

De hemodynamische parameters moeten worden opgevolgd: bloeddruk en hartfrequentie. In geval van tekenen van een ernstige hypotensie moet de patiënt gehospitaliseerd worden. Bij recente orale inname moet een maagspoeling worden uitgevoerd. Er bestaat geen specifiek antidotum; de behandeling zal dan ook symptomatisch zijn en moet gebaseerd zijn op de hemodynamische parameters. Er moeten positief inotrope en/of vasoconstrictieve geneesmiddelen of plasma-expanders gebruikt worden; de te gebruiken dosis hangt af van de klinische toestand van de patiënt. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN. 5.1 Farmacodynamische eigenschappen. Farmacotherapeutische categorie: andere vasodilatatoren die gebruikt worden bij hartaandoeningen. ATC-code: C01DX12. Farmacodynamiek: Het actief bestanddeel van Coruno is molsidomine. Het vermindert de veneuze tonus, veroorzaakt een perifere veneuze pooling en vermindert bijgevolg de veneuze terugvloei. Hierdoor vermindert de voorbelasting, wat zich uit door een afname van de vullingsdruk van de linker ventrikel, een vermindering van de wandspanning van het myocard en bijgevolg een daling van het diastolisch volume van de linker ventrikel. Deze effecten verminderen het zuurstofverbruik van het myocard. Anderzijds verhoogt de door molsidomine teweeggebrachte vasodilatatie ter hoogte van de coronaire arteriën, in het bijzonder ter hoogte van de atheromateuze letsels, de zuurstoftoevoer naar het myocard. Door de vermindering van de wandspanning van het myocard verzekert molsidomine een betere herverdeling van de coronaire flux en verbetert het de perfusie van de subendocardiale lagen. Molsidomine heeft geen invloed op de hartcontractiliteit. Molsidomine bezit antiaggregerende eigenschappen. Werkingsmechanisme: SIN-1A, derivaat van SIN-1 en actieve metaboliet van molsidomine, stelt stikstofmonoxide (NO) vrij. Dit activeert rechtstreeks het oplosbare guanylaatcyclase, dat instaat voor de vorming van cyclisch GMP vanuit GTP. De verhoging van de hoeveelheid cyclisch GMP in de vasculaire gladde spiercellen en in de bloedplaatjes brengt respectievelijk een vasodilaterend en antiaggregerend effect teweeg. Deze effecten zijn gelijkaardig aan deze van EDRF (“endothelium derived relaxing factor”). Molsidomine, precursor van SIN-1 en SIN-1A, is dus een exogene, directe NO-bron. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen. Molsidomine is een pro-drug. Absorptie: Na orale inname wordt molsidomine volledig geabsorbeerd. Distributie/ Biotransformatie: Na orale inname wordt molsidomine volledig geabsorbeerd.

Vervolgens wordt molsidomine ter hoogte van de lever tot SIN-1 omgezet, wat op zijn beurt onmiddellijk in het bloed en zonder enzymatische tussenkomst tot SIN-1A wordt omgezet. SIN-1 en SIN-1A zijn de actieve metabolieten van molsidomine. SIN-1A wordt vervolgens tot het inactieve SIN-1C afgebroken met vrijstelling van NO. Het vrijstellingsmechanisme van NO vereist geen tussenkomst van thiol-groepen, wat de afwezigheid van gewenning t.o.v. dit proces zou kunnen verrechtvaardigen. Na toediening van 1 tablet Coruno bedraagt de maximale plasmaconcentratie van molsidomine en van SIN-1 respectievelijk circa 30 en 9 ng/ml. Deze maximale plasmaconcentraties worden ongeveer 3 uur na toediening bereikt. Na een maaltijd rijk aan vetten is de tmax van molsidomine en van SIN-1 verlengd. De binding van molsidomine aan de plasmaproteïnen is zeer zwak. Eliminatie: De eliminatie halfwaardetijd van molsidomine en van SIN-1 bedraagt respectievelijk ongeveer 10 en 8 uur. De excretie van molsidomine en van zijn metabolieten gebeurt urinair: 90% van de toegediende dosis wordt onder de vorm van inactieve metabolieten in de urine teruggevonden. In de urine wordt minder dan 2% onveranderde molsidomine teruggevonden. Er is geen accumulatie bij herhaalde toediening. Farmacokinetiek bij bijzondere patiënten: De farmacokinetiek van de molecule wordt nagenoeg niet gewijzigd in geval van nierinsufficiëntie, noch bij oudere patiënten. Bij leverinsufficiëntie is de farmacokinetiek en het metabolisme van molsidomine gewijzigd, met een toename van de eliminatiehalfwaardetijd van molsidomine en van SIN-1 en een vermindering van de molsidomineklaring. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek. Gegevens niet verstrekt. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS. 6.1 Lijst van hulpstoffen. Hypromellose. Lactose monohydraat. Glycerylbehenaat. Mannitol. Polyvinylpyrrolidone. Magnesiumstearaat. Colloïdaal silicium dioxide. Geel ijzeroxide (E172). 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid. Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid. 3 jaren. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren. Bewaren beneden 25°C. Bewaren in de oorspronkelijke verpakking. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking. Dozen met 28 en 42 tabletten met verlengde afgifte in oranje alu/PVC-PVDC blisterverpakking. Dozen met 28x1 en 42x1 tabletten met verlengde afgifte in alu/PVC-PVDC geperforeerde eenheidsblisterverpakking. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen. Geen bijzondere vereisten. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. THERABEL PHARMA N.V., Egide Van Ophemstraat 108, 1180 Brussel, BELGIË. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. BE239224. 9. AFLEVERINGSWIJZE. Geneesmiddel op medisch voorschrift. 10. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING. Datum van eerste verlening van de vergunning: 08/07/2002. Datum van laatste hernieuwing: 22/02/2008. 11. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST. 01/2014. Datum van goedkeuring: 02/2014.

... Voor een betere levenskwaliteit van uw angor patiënten

11246_TVC_2015dec_CVR.indd 4

15/12/15 15:43