Tijdschrift voor cardiologie oktober 2015

Verschijnt maandelijks behalve in januari, maart, juli en augustus Afgiftekantoor Gent X Erkenningsnummer P209170

Cardiologie Tijdschrift voor

Jaargang 27, nummer 6, oktober 2015

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

REDACTIONEEL 295 De behandeling van structureel hartlijden in België: een smeekbede aan Maggie Guy Van Camp ARTIKELS 303 Tijdelijk AV-blok na cryoablatie in de driehoek van Koch Nader Wansa, Catherine Toussaint, Bertin Foading, Luc Jordaens 307 Niertumor met invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium: naar aanleiding van twee geopereerde gevallen Hassane Abdallah, N. Bischoff 315 Het milkingfenomeen: algemene aspecten en presentatie van twee gevallen Jérôme Siplet, Claudiu Ungureanu, Antoine de Meester 321 Dabigatran: al meer dan 5 jaar ervaring bij atriumfibrillatie Olivier Gurné 327 Zijn mannen en vrouwen gelijk?

Hielko Miljoen INTERNETNIEUWS 331 Systemische embolie bij atriumfibrillatie: minder frequent dan CVA, maar even fataal Marlene Busko CONGRESAGENDA 341 Congresagenda

Professional

11244_TVC_2015-06_CVR.indd 1

Professional

13/10/15 14:53

CAR-032-024-028 / 19-02-2014

NOBIRETIC

11244_TVC_2015-06_CVR.indd 2

速

BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015

FORZATEN/HCT 速

速

BELSAR PLUS

13/10/15 14:53

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

Cardiologie Tijdschrift voor

Hoofdredactie Prof. dr. Guy Van Camp – voorzitter Prof. dr. Christiaan Vrints Pr Olivier Gurné

Aalst Antwerpen Bruxelles

Redactieraad Vertegenwoordigers van de werkgroepen van de Belgische Vereniging voor Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

Bruxelles Antwerpen Bruxelles Brugge Antwerpen Genk Antwerpen Leuven

De behandeling van structureel hartlijden in België: een smeekbede aan Maggie

Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir

Auteurs van wie in 2015 artikelen gepubliceerd werden: H. Abdallah, T. Adriaenssens, J.-F. Argacha, C. Beauloye, Ph. Bernard, L. Bertrand, N. Bischoff, A. Bouzerda, W. Budts, P. Bulpa, M. Claeys, D. Clement, J. De Backer, B. De Bruyne, F. Casselman, S. De Geest, Y. Degrieck, Ph. Delmotte, A. De Meester, P. Dendaele, J. Dens, O.S. Descamps, J. De Sutter, S. Droogmans, P. Evrard, V. Floré, B. Foading, O. Gurné, E. Haine, G. Horlait, S. Horman, L. Jordaens, S. Kautbally, G. Laekeman, S. Lepropre, H. Miljoen, L. Muiño Mosquera, R. Naeije, P. Nijst, A. Pasquet, A. Persu, I. Rodrigus, B. Shivalkar, P.R. Sinnaeve, J. Siplet, S. Stroobants, J.-F. Tobback, C. Toussaint, C. Ungureanu, G. Van Camp, E. Van Craenenbroeck, C. Van daele, Ph. Van de Borne, E. Van Puyvelde, Q. Van Thillo, A. Verhaegen, S. Verstraete, C. Vrints, M. Vrolix, L. Vroonen, N. Wansa

www.tvcjdc.be

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen in aanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerde artikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs de mening van de redactie.

De verantwoordelijkheid voor de inhoud blijft bij de auteur.

Guy Van Camp Beste mevrouw de minister, Allereerst mijn excuses dat ik u lastigval via een redactioneel voor het Tijdschrift voor Cardiologie. Het is nog maar oktober en dus ruimschoots te vroeg voor een nieuwjaarsbrief. Maar hier is een goede reden voor: ik vraag u via deze weg om een no-nonsense beleid voor de behandeling van structureel hartlijden in België. Als het gaat om een degelijk politiek no-nonsense beleid, dan heb ik veel vertrouwen in u als huidige federaal verantwoordelijke. Ik wil deze oproep in dit redactioneel illustreren aan de hand van het TAVI-dossier, maar het is toepasselijk op alle komende innovatieve technieken in structureel hartlijden: de Mitraclip, de sluiting van het paravalvulair lek, de sluiting van het linker hartoor, de exclusie van linkerkameraneurysma …

Ik zou niet durven u met dit redactioneel lastig te vallen als ik geen concreet voorstel voor u zou hebben. Laat ik dan ook starten met deze oplossing. Zelfs al zou men in België innovatie in cardiologie willen tegenhouden, en ik ben ervan overtuigd dat u dat oprecht niet wenst, dan zal de cardiologische wereld niet op België wachten. Ik heb dus een prachtige deal voor u. Waar u wenst de zorg te concentreren in grotere regio’s, en ik kan uw enthousiasme in deze materie alleen maar aanmoedigen, wensen wij een krachtdadig, snel, efficiënt beleid wanneer het gaat om het introduceren van nieuwe diagnostische en therapeutische technieken binnen de cardiologie.

Wij hebben als cardiologische gemeenschap uw wensen goed begrepen en bestoken onze directies met de dringende vraag tot snelle brede samenwerkingsverbanden met de ons omliggende ziekenhuizen en binnen de cardiologische gemeenschap (Belgische Vereniging van Cardiologie) maken we werk van cardiologische netwerken. U vroeg ons een visie uit te schrijven waar de cardiologie zou moeten staan binnen de 5 jaar en we hebben u dit document overhandigd: U vraagt, wij draaien.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 295

295

13/10/15 15:01

296

Redactioneel

Verantwoordelijke uitgever Laurence Quix Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen Redactiesecretariaat en administratie Larcier Business Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen tel.: +32 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 e-mail: an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Advertentie-exploitatie Roger Casteleyn Tenacs O.H.P. bvba Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem tel.: +32 9 225 82 04, fax: +32 9 225 03 76 e-mail: info@tenacs.be Vertaling Miles Medical Translations Stationlei 68 B-1800 Vilvoorde © Larcier Group nv Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen of van de advertenties.

ISSN 0921-4674 Het Tijdschrift voor Cardiologie/Journal de Cardiologie verschijnt achtmaal per jaar in twee talen en wordt beschikbaar gesteld aan cardiologen, cardiologen in opleiding, hartchirurgen, hartchirurgen in opleiding, cardio-anesthesisten, radiologen (cardio-MR/-CT), echocardiografietechnici en internisten.

Oplage: 2300 exemplaren (950 NL, 1200 FR, 150 Ab. + Div.) Als specialist in hart- en vaatziekten krijgt u een gratis abonnement op het tijdschrift. Ontvangt u het nog niet elke keer? Mail uw adres, verbonden instelling en RIZIV-nummer naar an.blommaert@wpg.be en wij brengen het in orde.

Wat wij van u verwachten, is dat het beleid kan inspelen op de snel evoluerende behandelingsmethoden binnen de cardiologie en ik stel vast dat we op alle fronten in de behandeling van structureel hartlijden de boot missen. Mijn oplossing bestaat erin te stoppen met achterhaalde berekeningen te maken om quota’s voor nieuwe behandelingsmethoden in dit domein te bepalen die zogezegd evidencebased verantwoord zouden zijn voor deze of gene nieuwe techniek. De logge administratieve molen maakt dat eens het Ministeriële Besluit verschenen is, nieuwe data dit besluit obsoleet maken. Binnen structureel hartlijden is de zaak erg simpel: er is een niet te stuiten shift van de behandeling van deze patiënten van klassieke chirurgie naar een percutane behandeling en voor diegenen die dit niet leuk vinden heb ik een advies: live with it! We hebben in België al een uitstekende officiële structuur om deze behandelingen op een gestroomlijnde en afgelijnde manier, in overleg met de collega’s chirurgen, binnen een hartteam langzaam van chirurgie te laten overgaan, gedeeltelijk of volledig, naar een percutane benadering: de B3-centra. Ik vraag u dan ook met aandrang in dit domein geen ontwerpteksten meer te maken omtrent het aantal terugbetaalde x- of y-technieken: indien u binnen een hartteam in B3-centra de medici laat beslissen wat anno 2015 het beste is voor elke individuele patiënt begrijp ik niet goed wat het probleem van de beleidsmakers nog kan zijn. De overheid, samen met de cardiologische gemeenschap, besliste terecht om een quotum voor B3-centra in te stellen en daar niet meer aan te tornen.

Laten we dit dan ook behouden en gebruiken als de rem op de explosie van technieken zoals TAVI, aangezien het enkel om een shift van behandelingsmethoden gaat, niet om het aantal behandelde patiënten: we vinden geen patiënten met aortaklepstenose uit. Aan de hand van het voorbeeld van TAVI zal ik u aantonen dat de actueel officieus voorliggende quota’s een gevaar zijn voor de gezondheid van de Belgische patiënt met aortaklepstenose en ik weet dat u daar gevoelig voor bent.

Niets is zo verrijkend voor een cardioloog als een goed congres meemaken. Niets is zo frustrerend voor een Belgisch cardioloog als het congres PCR-London Valves bijwonen. Versta me niet verkeerd: dit was geen slecht, wel een schitterend congres. Ik verklaar me nader.

EuroPCR is zoals velen onder jullie wel weten het officiële congres van de ‘European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions’.

Gedurende vele jaren was dit het forum waar de nieuwe ontwikkelingen in de percutane coronaire behandelingen werden voorgesteld. Deze techniek heeft een groot deel van de chirurgische behandeling van coronaire pathologie vervangen en niemand durft nu nog het nut van de percutane behandeling ter discussie stellen. Samen met de collega’s cardiochirurgen hebben we de juiste plaats van de percutane behandeling gedefinieerd naast de medische therapie en de chirurgie. Ik hoef u niet te zeggen dat dit in het begin op erg veel scepticisme kon rekenen, niet in het minst vanwege de overheid, uiteraard vanwege financiële redenen, tot ook zij moest vaststellen dat de percutane behandeling niet alleen efficiënt was, maar ook kostenefficiënt. Vooraleer men tot dit inzicht kwam, hebben vele interventionele cardiologen zich geërgerd aan de trein der traagheid van de Belgische overheid wat betreft de terugbetaling van innovatieve technieken in de cardiologie.

‘Et l’histoire se répète’. EuroPCR besliste enige tijd terug om een speciaal congres te organiseren rond de percutane behandeling van structureel hartlijden: hartfalen, kleppathologie, sluiting van hartoortjes …

296

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 296

13/10/15 15:01

Redactioneel

De reden is overduidelijk: nieuwe percutane technieken worden ontwikkeld om op een minder invasieve manier patiënten te helpen met hartfalen, met klepafwijkingen, met trombo-embolie in het kader van voorkamerfibrillatie. Dezelfde defensieve reacties die er waren toen de coronaire percutane behandeling zijn intrede deed, zijn uiteraard ook hier present: beleidsmakers hebben schrik voor het financiële plaatje, cardiochirurgen hebben begrijpelijk angst voor het verlies van activiteit, maar zoals altijd is schrik een slechte raadgever.

De meest ontwikkelde onder deze nieuwe technieken is de TAVIprocedure of de percutane behandeling van aortaklepproblemen.

Voor de eerste maal in de behandeling van kleppathologie werden gerandomiseerde studies opgezet (ik hoef u niet te zeggen dat EBM in kleppathologie tot heel recent bijna onbestaand was – de meeste van onze richtlijnen voor heelkunde in kleppathologie zijn dan ook op ‘expert opinions’ gebaseerd op monocentrische registers en niet op gerandomiseerde studies) die aantoonden dat de percutane behandeling van patiënten met een aortaklepstenose een volwaardig alternatief zijn voor heelkunde in de groep van inoperabele en hoogrisicopatiënten.

In landen waar er snel een correcte vergoeding bestond voor deze techniek, zoals Duitsland, werd dit massaal gebruikt en net zoals voor de percutane coronaire behandeling, steeg met de ervaring ook de kwaliteit en daalden de mortaliteit en de frequentie van complicaties.

Met een toegenomen ervaring en goede resultaten werden al snel ook patiënten percutaan behandeld die een middelmatig operatoir risico hebben en momenteel waagt men zich in deze landen al aan de laagtot intermediairrisicopatiënten, en dit met goede resultaten. Het is de moeite waard om even naar de resultaten van het Duitse register te kijken.1 Er werden in Duitsland sinds 2008, 71 927 chirurgische aortaklepvervangingen en 48 353 TAVI-procedures verricht. Sinds 2008 daalde progressief het aantal chirurgische interventies en steeg het aantal TAVI-procedures met een factor 20 en sinds 2013 worden meer patiënten behandeld met TAVI dan met chirurgie. De leeftijd waarbij TAVI verricht wordt, veranderde niet en bleef op een mediaan van 80,9 jaar met een neiging om ook meer laag- en intermediairrisicopatiënten met TAVI te behandelen. De complicaties namen in die periode drastisch af en de in-hospitaalmortaliteit daalde van 10,4 % in 2008 tot 4,2 % in 2014. In landen waar men de artsen toelaat expertise op te doen met deze techniek, ziet men eenzelfde ontwikkeling op outcomegegevens.

In landen met expertise ontwikkelt men deze techniek verder, kiest men de beste klep voor elke individuele patiënt, stapt men af van volledige anesthesie naar diepe sedatie met erg korte hospitalisatieduur.

Waar staan we in België? Figuur 1 geeft u een objectieve kijk op de ervaring die de Belgische cardiologen mochten opdoen. Het is beschamend te moeten vaststellen dat we ons bevinden tussen die landen die in de Europese financiële crisis geholpen moesten worden met bakken Europees steungeld om overeind te blijven. Onze beleidsmakers gebruiken telkens als stichtend voorbeeld in de gezondheidszorg onze noorderburen of nog beter: de Scandinavische landen. Ik hoop dat ze deze grafiek dan maar goed in het geheugen griffen. Het strikte budgettaire harnas heeft er in België toe geleid dat geen enkel centrum een grote ervaring met TAVI heeft kunnen uitbouwen. We zullen nooit de mortaliteits- en morbiditeitscijfers van onze noorderburen of Scandinavische collega’s kunnen voorleggen als de terugbetaling van TAVI in België dermate restrictief blijft. Onze centra moeten nog TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 297

297

13/10/15 15:01

298

Redactioneel

Po rtu ga l

Sp an je

Be lg ië

Ve Ita re ni lië gd Ko ni nk rij k Gr iek en lan d

Fin lan d

Oo ste nr ijk Ge m id de ld De ne m ar ke n Ne de rla nd No or we ge n Zw ed en

Isr aë l

Du its lan d Zw its er lan d Fr an kr ijk

Figuur 1. TAVI-implantaties/miljoen inwoners in 2014 (W. Wijns: PCR London Valves 2015)

expertise opdoen met één type percutane klep, laat staan dat ze in functie van de patiënt de beste percutane klep kunnen aanbieden.

We moeten dringend een andere richting uitgaan met u, minister, wat betreft de behandeling van patiënten met structureel hartlijden. Laten we samen dromen en van België opnieuw een voortrekker maken in de behandeling van patiënten met structureel hartlijden. Laten we binnen de B3-centra ervoor zorgen dat we ons herorganiseren onder cardiologen en cardiochirurgen, en langzaamaan nieuwe technieken hun intrede laten doen, parallel aan de ons omringende landen. Bovendien zal dit geld opleveren, niet onmiddellijk, maar wel op de langere termijn, net zoals dat is gebleken voor de percutane coronaire behandeling, zal ook TAVI kostenbesparend worden: dalende mortaliteit, morbiditeit en hospitalisatieduur (diepe sedatie) zullen daarvoor zorgen, en met alsmaar meer nieuwe kleppen op de markt zal ook de prijs voor de materialen dalen. We moeten er echter wel nu aan kunnen beginnen want de achterstand is groot. En het is niet met een quotum, zoals het nu het geval is, dat we de mortaliteit en morbiditeitscijfers van TAVI in België zullen doen dalen, noch de hospitalisatieduur zullen doen afnemen, noch voor diepe sedatie gaan kiezen, noch voor een selectieve klepkeuze per patiënt zullen kunnen gaan. We kunnen het toch niet maken dat een fragiele 80-jarige patiënt met een kritische aortaklepstenose in een ambulance vervoerd moet worden van een top B1-centrum naar een ander B1-centrum 50 tot 100 kilometer verder, waar er ook te weinig TAVI-expertise is, omdat dit ene centrum uitverkoren werd op basis van nonsenscriteria. Er is geen enkele wetenschappelijke basis om hiervoor in België een op ‘Evidence Based Medicine’ gebaseerde keuze te kunnen

298

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 298

13/10/15 15:01

Redactioneel

maken. Universitaire centra zullen onterecht claimen dat zij dit per definitie moeten kunnen aanbieden, grote privécentra zullen komen aandraven met reeds opgedane ervaring.

De beleidsmakers hebben een keuze gemaakt voor grotere verzorgingsregio’s. Daar kunnen we als cardiologen mee leven. Laat de keuze van de behandelingstechniek dan aan het hartteam van het B3-centrum: simple but good! Een 75-jarige patiënt heeft in Europa een levensverwachting van 11,8 jaar, een patiënt van 80 jaar 8,8 jaar en een 85-jarige patiënt 6,5 jaar. (Eurostat-data vermeld in referentie 2) Deze patiënten verdienen de beste zorg en de beste behandelingskeuzes gezien hun nog erg behoorlijke levensverwachting. Wie heeft de pretentie om deze keuze beter te kunnen maken dan een hartteam in een B3-centrum als het gaat om een symptomatische aortaklepstenose?

Prof. dr. Guy Van Camp, O.L.V.-ziekenhuis, Aalst, dienst voor Cardiologie Referenties 1 2

Eggebrecht, H., Mehta, R.H. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in Germany 2008-2014: on its way to standard therapy for aortic valve stenosis in the elderly? EuroIntervention, 2015, [E-pub ahead of print].

Rosenhek, R., Iung, B., Tornos, P. et al. ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur Heart J, 2012, 33, 822-828.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 299

299

13/10/15 15:01

eldig 2014: 54,33 54,33

Uitreiking van Young Cardiologist in Training Award 2014

GENS

DS

,4,6

gen. enen

Van links naar rechts: Olivier Gurné, Céline Dewachter, Guy Van Camp en Christiaan Vrints.

Op 6 oktober werd in restaurant La Villa Lorraine de Young Cardiologist in Training Award, de prijs van het Tijdschrift voor Cardiologie voor het beste artikel van een cardioloog in opleiding, uitgereikt aan dr. Céline Dewachter.

agen omen eling

Dr. Céline Dewachter begon in 2013 aan haar bijkomende masteropleiding in de Cardiologie aan het Erasmusziekenhuis nadat ze al enige tijd werkzaam was als doctor in de Medische wetenschap.

ende

Haar onderzoek op het gebied van rechterventrikelfalen verwerkte ze samen met dr. Laurence Dewachter in het artikel ‘Pathofysiologie en pathobiologie van experimenteel rechterventrikelfalen door een acute sterke toename’ (Tijdschr Cardiol, 2014, 26 (4), 213-219). Voor deze fundamentele studie kende de hoofdredactie haar de Young Cardiologist in Training Award 2014 toe.

:

#

jdig

ntraEN#: ting

rdie,

chikt:

gen: dend aak:

engd

erde

ene

gen: een aakt sitie ing). nnen enen r dan nen. n de NIFYeken erde eerd, n de

olgd.

ictor burg: ourg # . werkt satie e bij PVC ulde

YOUNG CARDIOLOGIST IN TRAINING AWARD 2015 Ook in 2015 reiken we de Young Cardiologist in Training Award uit voor het beste artikel geschreven door een GSO Cardiologie of jong cardioloog.

De laureaat ontvangt een aankoopcheque ter waarde van 350 euro van Standaard Uitgeverij.

U kunt deelnemen met een full paper of een case report van ongeveer 2 000 woorden met literatuuroverzicht en volgens de richtlijnen voor auteurs, maar ook met een samenvatting van een eindverhandeling. Het artikel moet geschreven zijn in het Nederlands of het Frans met duidelijke mededeling dat u in aanmerking komt voor deze prijs.

Alle inzendingen worden beoordeeld door de hoofdredactie van TvC/JdC. De laureaat wordt bekendgemaakt in het februarinummer.

Begin 2016 wordt de award uitgereikt in aanwezigheid van de hoofdredacteurs van het tijdschrift.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het redactiesecretariaat Tijdschrift voor Cardiologie / Journal de Cardiologie: E-mail: An Blommaert <an.blommaert@larciergroup.com> • Tel.: 03 285 73 23 • Fax: 03 285 73 79 TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 301

301

13/10/15 15:01

11244_TVC_okt2015_150918.indd 302

13/10/15 15:01

Tijdelijk AV-blok na cryoablatie in de driehoek van Koch Nader Wansa, Catherine Toussaint, Bertin Foading, Luc Jordaens

Inleiding Bij een korte applicatie, laag in de driehoek van Koch, met cryo-energie via een katheter met een 4 mm-tip ontstond een AV-blok dat 6 uur duurde. Dit is zeer ongebruikelijk, en was volledig reversibel. Een abnormale positie van het snelle pad kan niet uitgesloten worden.

Casuïstiek

Bij een 41-jarige vrouw werd na klachten van hartkloppingen atrioventriculonodale re-entry-tachycardie (AVNRT) vastgesteld, die bleef bestaan na behandeling met propranolol. Ze had meerdere aanvallen per week.

Tijdens elektrofysiologisch onderzoek bestond een typisch dubbele AV-nodale conductie, en werd mechanisch een AVNRT met cycluslengte van 370 ms geïnduceerd (162/minuut). Dit werd reproduceerbaar na isupreltoediening, met een cycluslengte van 310 ms (194/ minuut).

Bij de zesde poging, op een lage posteriorpositie (figuur 1), met een A/V-relatie van 32/44 verdween de `AH-jump’, indicatief voor een positie over het trage pad (figuur 2). Op deze plaats werd dan ook bevroren tot -75°C, waarbij na 26 seconden een tweedegraads AV-blok ontstond dat evolueerde tot een derdegraads blok na onmiddellijke onderbreking van de applicatie. De normale geleiding herstelde zich niet, ondanks vertraging van de sinusfrequentie met een intraveneuze bètablokker.

N. Wansa Brussels Heart Center C. Toussaint Brussels Heart Center B. Foading Brussels Heart Center L. Jordaens Brussels Heart Center Correspondentie Dr. L. Jordaens Brussels Heart Center Kruidtuinlaan 32 1000 Brussel

Figuur 1. Voor-achterwaartse (AP) en rechtsschuine (RAO) röntgenopname van de katheter op de plaats van ablatie; met hisbundelkatheter, ablatiekatheter laag in het trigonum van Koch, en een katheter in de sinus coronarius

Met een 4 mm-tip cryokatheter (Freezor, CryoCat LP, Medtronic, Quebec, Canada) werd met cryomapping gestart op een midseptale positie bij -30° C op 5 verschillende plaatsen, zonder dat de conductie over het trage pad gewijzigd werd.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 303

303

13/10/15 15:01

Tijdelijk AV-blok na cryoablatie in de driehoek van Koch

Figuur 2. Geprogrammeerde stimulatie met conductie over het snelle pad bij korte koppeling (S2), tijdens applicatie van -30°C

waarbij een AV-blok werd geconstateerd tijdens cryoablatie, dat nog aanwezig was bij het einde van de procedure.1, 5 Ook nu bleek het na 6 uur reversibel, en had het geen impact op het verdere klinische beloop van de patiënte. Er zijn twee mogelijke verklaringen: vooreerst kunnen de 5 voorgaande applicaties van -30° C toch schade hebben aangebracht aan het snelle pad; aan de andere kant is het mogelijk dat er een abnormale positie van dit pad was in het gebied waar de katheter geplaatst was. Beide mogelijkheden zijn echter weinig waarschijnlijk.6, 7 Referenties 1

In de onderste strip is bij een nog kortere koppeling van de extrastimulus zowel het snelle als het trage pad refractair.

De patiënte werd opgenomen voor monitoring. Na 6 uur herstelde de geleiding zich. De volgende dag liet een inspanningsproef een wenckebachfenomeen zien met tweedegraadsblok. Ze werd ontslagen, had een normale holterregistratie na 6 weken, en had bij de follow-up na meer dan een jaar geen klachten meer, met een normaal PR-interval tijdens controle-ecg’s.

Bespreking

Bij cryoablatie kan een tijdelijk AV-blok optreden, ondanks normale conductie tijdens cryomapping (testen bij -30°C).1 Dit is dan reversibel met een herstel van de normale geleiding binnen enige seconden, of ten hoogste enige minuten, zoals uit grote reeksen is gebleken.2 Een blijvend derdegraads AV-blok is dan ook nog nooit beschreven, ook niet in de recente meta-analyses.3, 4 In eigen ervaring (in totaal 173 gepubliceerde patiënten) is dit het eerste geval

304

2

3

4

5

6

7

Kimman, G.P., Theuns, D.A.M.J., Szili-Torok, T., Scholten, M.F., Res, J.C.J., Jordaens, L.J. CRAVT: A prospective, randomised study comparing transvenous cryothermal, and radiofrequency ablation in atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Eur Heart J, 2004, 25, 2232-2237.

Insulander, P., Bastani, H., Braunschweig, F., Drca, N., Gudmundsson, K., Kennebäck, G. et al. Cryoablation of substrates adjacent to the atrioventricular node: acute and long-term safety of 1303 ablation procedures. Europace, 2014, 16, 271-276.

Schwagten, B., Van Belle, Y., Jordaens, L. Cryoablation: how to improve results in atrioventricular nodal re-entrant tachycardia ablation? Europace, 2010, 12, 1522-1525.

Hanninen, M., Yeung-Lai-Wah, N., Massel, D., Gula, L.J., Skanes, A.C., Yee, R. et al. Cryoablation versus RF ablation for AVNRT: A meta-analysis and systematic review. J Cardiovasc Electrophysiol, 2013, 24, 13541360.

Schwagten, B., Knops, P., Janse, P., Kimman, G., Van Belle, Y., Szili Torok, T., Jordaens, L. Long-term followup after catheter ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a comparison of cryothermal and radiofrequency energy in a large series of patients. J Interv Card Electrophysiol, 2011, 30 (1), 5561.

Dubuc, M., Roy, D., Thibault, B., Ducharme, A., Tardif, J.C., Villemaire, C. et al. Transvenous catheter ice mapping and cryoablation of the atrioventricular node in dogs. Pacing Clin Electrophysiol, 1999, 22, 1488-1498.

Langberg, J., Leon, A., Borganelli, M., Kalbfleisch, S., El-Atassi, R., Calkins, H., Morady, F. A randomized, prospective comparison of anterior and posterior approaches to radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia. Circulation, 1993, 87, 1551-1556.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 304

13/10/15 15:01

11244_TVC_okt2015_150918.indd 305

13/10/15 15:01

11244_TVC_okt2015_150918.indd 306

13/10/15 15:01

Niertumor met invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium: naar aanleiding van twee geopereerde gevallen Hassane Abdallah, N. Bischoff

Inleiding Een heldercellig niercarcinoom wordt vaak gecompliceerd door een trombose van de vena cava inferior (VCI) en het rechteratrium (RA).1 In 4-10 % van de gevallen betreft het een trombose van de VCI2-4 en in 2 % van de gevallen reikt deze neoplastische trombus tot in het RA.4, 5 Een dergelijke trombose vergt een agressieve aanpak met een nefrectomie en ablatie van de tumorale trombus in de cava en het atrium onder extracorporale circulatie (ECC)4, 6 en soms onder circulatiestilstand.5, 7 De indicatie voor die ingreep blijft evenwel omstreden en hangt af van de resultaten op lange termijn. De vijfjaarsoverleving bedraagt 17-54 % en hangt vooral af van het histologische type en de uitbreiding van de tumor.8-11 De auteurs benadrukken het belang van beeldvormende onderzoeken bij het bepalen van de chirurgische techniek, bij voorkeur zonder circulatiestilstand.

Observaties Observatie nr. 1

Meneer R.L., 68 jaar oud, wordt sinds een jaar gemonitord wegens nierkolieken links en hematurie. Bij lichamelijk onderzoek werd bij bimanuele palpatie een harde massa zonder geruis in de linkerlendenstreek vastgesteld. De bloeddruk bedroeg 130/70 mmHg en de hartfrequentie 80 slagen/min.

Een echografie en kleurendoppleronderzoek van het abdomen toonden een slecht afgelijnde tumor in de bovenpool van de linkernier, met invasie van de VCI. Een transthoracale echocardiografie (figuur 1) wees op een uitbreiding van de trombus tot in het RA. Er werden geen metastasen vastgesteld.

H. Abdallah Centre hospitalier de Mulhouse (Frankrijk) Service de chirurgie thoracique , cardiaque et vasculaire N. Bischoff Centre hospitalier de Mulhouse (Frankrijk) Service de chirurgie thoracique , cardiaque et vasculaire Correspondentie Dr H. Abdallah 10500 Boulevard de l’Acadie 820 H4N2V4 Montréal Canada E-mail: abdallahhassane@hotmail.com Tel: 0014 389 89 35 55

De patiënt werd onder een klassieke ECC geopereerd. De behandeling bestond in een nefrectomie va de linkernier via laparotomie, ablatie van de trombus in de rechtervoorkamer via een mediane sternotomie en verwijdering van de trombus in de VCI via een flebotomie (figuur 2).

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 307

307

13/10/15 15:01

Niertumor met invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium: naar aanleiding van twee geopereerde gevallen

Pathologisch-anatomisch onderzoek van het operatiespecimen en de trombus

Figuur 2. Operatiespecimen van de trombus in de vena cava en het atrium

Figuur 1. Trombus in het rechteratrium bij echografie

Figuur 3. CT-scan: tumor van de linkernier

wees op een heldercellig carcinoom (grawitztumor) met een ongedifferentieerd, pseudosarcomateus contingent, doorbraak door het kapsel en endovasculaire invasie.

Er hebben zich postoperatief geen problemen voorgedaan. De patiënt verliet het ziekenhuis op de twaalfde dag na de operatie. Hij werd teruggezien na 1, 3 en 6 maanden. De controles waren bevredigend.

Observatie nr. 2

Een meisje van 6 jaar klaagde over pijn in de linkerzijde sinds een jaar. De pijn werd veroorzaakt door een massa die werd teruggevonden met bimanuele palpatie. Een echografie, een CT-scan (figuur 3) en beelden door magnetische kernspinresonantie (figuur 4) van het abdomen toonden een tumor van

308

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 308

13/10/15 15:01

Niertumor met invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium: naar aanleiding van twee geopereerde gevallen

de linkernier met een beeld van een nefroblastoom met invasie van de VCI. Een transoesofageale echocardiografie (figuur 5) en beelden van de thorax door magnetische kernspinresonantie bevestigden de aanwezigheid van een tumor in de rechtervoorkamer.

Figuur 4. MRI: invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium door de tumor

De patiënte werd eerst behandeld met chemotherapie (vincristine plus adriamycine gedurende 4 weken) en tijdens de vijfde week werd de tumor heelkundig verwijderd.

De operatie werd uitgevoerd onder ECC tussen de aorta ascendens en twee veneuze canules, een in de vena cava superior en een in de VCI onder het niveau van de nieren. De chirurgische behandeling bestond in een resectie van de linkernier en de linkerbijnier. De tumorale woekering in het RA werd verwijderd na incisie van het RA én de VCI onder het niveau van de lever.

Pathologisch-anatomisch onderzoek van Figuur 5. TEE: tumorale trombus in de cava en het atrium

de tumor wees op een gemengd nefroblastoom met invasie van de VCI en het RA. De behandeling werd aangevuld met chemotherapie. De postoperatieve evolutie, met een follow-up van 18 maanden, was gunstig.

Bespreking

Nierkanker kan gecompliceerd worden door een tumorale woekering in de VCI, die zich kan uitbreiden tot het RA. In 4 tot 10 % van de gevallen van nierkanker vind je een invasie van de vena cava inferior,2-4 vooral in geval van een heldercellig adenocarcinoom van de rechternier.2, 6, 9, 4 In minder dan 2 % van de gevallen bereikt de tumor het RA.4, 5

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 309

309

13/10/15 15:01

Niertumor met invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium: naar aanleiding van twee geopereerde gevallen

Figuur 6. Anatomisch-chirurgische classificatie van nierkanker met invasie van de vena cava inferior en de rechtervoorkamer

meestal een uitbreiding van de tumor in het lumen van de VCI en het is nagenoeg altijd mogelijk om die tumor te verwijderen.

Preoperatieve beeldvormende technieken zijn belangrijk om de bovengrens van de trombus te preciseren en om na te gaan of de trombus aan de veneuze wand kleeft.

Beeldvormend onderzoek toont ook het perirenale vetweefsel en de lymfeklierketen en kan metastasen uitsluiten. Met een echografie van het abdomen, gekoppeld aan een kleurendoppleronderzoek, kan je vaak een betrouwbare diagnose stellen en de tumor aflijnen. De VCI achter de lever kan je echter het best in beeld brengen met een transoesofageale echocardiografie (TEE). Een TEE kan ook erg nuttig zijn tijdens de operatie.4, 16

Type I: trombus in de vena renalis Type II: trombus in de vena renalis + VCI onder het niveau van de lever Type III: trombus in de vena renalis + heel de VCI tot aan het diafragma Type IV: trombus in de vena renalis + VCI + rechteratrium

In 1913 heeft BERG als eerste een geval van nefrectomie plus ablatie van een trombus in de vena cava gepubliceerd.

In 1922 heeft REHN een geval gepubliceerd van resectie van de VCI en anastomose van de linkernierader op het resterende segment van de VCI. De eerste observatie van resectie van een trombus met invasie van het RA onder ECC werd gepubliceerd in 1971.1 In 50 % van de gevallen zijn er geen klinische tekenen van invasie van de cava en het atrium.12, 13 Je moet daaraan denken in geval van oedeem van de onderste ledematen, varicocele, collaterale circulatie van het type VCI, longembolie, albuminurie of een massa in het abdomen,1, 14, 15 zoals bij onze eerste patiënt.

De anatomisch-chirurgische classificatie is gebaseerd op het niveau tot waar de trombus reikt. Dat bepaalt het chirurgische beleid (figuur 6). De trombus is

310

Met een CT-scan en beelden via magnetische kernspinresonantie (MRI) kan je een volledige morfologische analyse verrichten: nieren, perirenaal vetweefsel, VCI, lymfeklierketens, hersenen en longparenchym. In tegenstelling tot een MRI kan je met een CT-scan ook de functie van het parenchym van de andere nier ramen.4, 13, 17, 18 We hebben bij onze twee patiënten een transthoracale echocardiografie uitgevoerd.

De meeste auteurs voeren een MRI en een TEE uit om een uitbreiding in de vena cava te diagnosticeren en om het bovenste niveau van de trombus te lokaliseren.4, 6, 19-21 Dat laatste bepaalt immers de chirurgische techniek: bij type I, II en III moet je urologische chirurgie combineren met vaatchirurgie. Bij type IV moet je naast de nefrectomie een openhartoperatie uitvoeren om de trombus te verwijderen.

Bij nierkanker met invasie van de vena cava inferior tot boven het diafragma kan je de nefrectomie met trombec-

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 310

13/10/15 15:01

Niertumor met invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium: naar aanleiding van twee geopereerde gevallen

tomie uitvoeren onder ECC, met een aanvaardbare sterfte en morbiditeit; de ziekenhuissterfte bedraagt 0-6 % en de morbiditeit 30-40 %.4, 10, 22, 23 Tijdens een ECC kan je toegang krijgen tot het RA en de VCI. Bovendien verlaagt een ECC het risico op tumorembolie en kankeruitzaaiing sterk. De arteriële filter die in het ECC-circuit zit, houdt hoopjes tumorcellen tegen.2-4 Je kan dan ook de visu de kwaliteit van de trombectomie controleren, het bloedverlies verminderen en een stabiele hemodynamische toestand verzekeren.

Anderzijds kan een ECC immunologische afwijkingen veroorzaken, wat een voorafbestaande immunosuppressie bij die patiënten (kanker, chemotherapie …) kan verergeren. Sommige groepen gebruiken daarom enkel een venoveneus circuit tussen een vena femoralis en het RA, waarbij het circuit zo nodig kan worden omgezet in een volledige ECC.6 Veel teams hebben een diepe hypothermie tijdens circulatiestilstand uitgevoerd.5, 7, 23, 24 Zo kan je de trombectomie uitvoeren in een bloedvrij veld, maar de circulatiestilstand kan tal van complicaties veroorzaken.22, 23 Dat wordt nu eigenlijk niet meer gedaan, ook al gezien de vooruitgang op het gebied van klassieke ECC, waardoor je eveneens in een bloedloos terrein kan werken.

De overleving van de geopereerde patiënten hangt af van drie belangrijke factoren: de uitbreiding in het perirenale vetweefsel, lymfeklierinvasie en het bestaan van metastasen. In geval van metastasen is de overleving niet langer dan een jaar.8, 9, 19

Conclusie

Een niertumor met uitbreiding in de vena cava en de rechtervoorkamer vergt vaak een resectie onder ECC in samenwerking met de uroloog. De operatieve indicatie hangt af van de uitgebreidheid.

Vandaar het belang van preoperatieve

morfologische onderzoeken om precies na te gaan tot waar de trombus reikt.

Referenties 1 2

3

4

5

6

7 8

9

10 11 12 13

14 15

16

17

Canton, F., Henriet, M., Takvorian, P. Veine cave inférieure et cancer du rein.

Hatcher, P.A., Everett-Anderson, E., Paulson, D.F. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol, 1991, 145, 20-24.

Pagano, F., Dal Bicano, M., Pappagalio, W. Renal cell carcinoma with extension into the inferior vena cava: problems in diagnosis, staging and treatment. Eur Urol, 1992, 22, 200-203.

Camilleri, L., Miguel, B., Legault, B. Cancers du rein avec envahissement cave supra-diaphragmatique.

Traitement chirurgical sous circulation extracorporelle à cœur battant. Ann Chir, 2000, 125, 26-31.

Rjam, D., Blom, J., Schröder, F.H. Surgical management of renal carcinoma with extensive involvement of the vena cava and right atrium. Br J Urol, 1992, 70, 591593.

Janosko, E.O., Powel, C., Spence, P.A. Surgical management of renal cell carcinoma with extensive intracaval involvement using a venous bypass system suitable for rapid conversion to total cardiopulmonary bypass. J Urol, 1991, 145, 555-557.

Montie, J.E., El Ammar, R., Pontes, J.E. Renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombi. Surg Gynecol Obstet, 1991, 173, 107-115.

Hatcher, P.A., Everett- Anderson, E., Paulson, D.F. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol, 1991, 145, 20-24.

Skinner, D.G., Pritchett, T.R., Lieskovsky, G. Vena cava involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg, 1989, 210, 387-394.

Suggs, W.D., Smith, R.B., Dodson, T.F. Renal cell carcinoma with inferior vena caval involvement. J Vasc Surg, 1991, 14, 413-418.

Vindi, J.S., Kelly, G. Prognostic value of renal venous involvement in renal carcinoma. Br J Urol, 1992, 69, 481-485.

Mesrobian, H., Kelalis, P. Wilm’s tumor: 1991. AUA Update Series 10, 145-148, 1991.

Giannoulia, A., Moschovi, M., Koutsovitis, P. Inferior vena cava and right atrial thrombosis in children with néphroblastome: diagnostic and therapeutic problems. J Pediatric Surg, 2000, 35, 1459-1461.

Cherrie, R.J., Goldman, G., Lindner, A. Prognostic implications of vena cava extension of renal cell carcinoma. J Urol, 1982, 128, 910-912.

Missal, M.E., Robinson, J.A., Tatum, R.W. Inferior vena cava obstruction: clinical manifestations, diagnostic methods and related problems. Ann Intern Med, 1965, 62, 133-161.

Glazer, A., Novick, A.C. Preoperative transoesophageal echocardiography for assessment of vena cava tumor thrombi: a comparative study with venacavography and magnetic resonance imaging. Urology, 1997, 49, 32-34.

Thompson, W.R., Newman, K., Seibel, N. A strategy for resection of wilms’ tumor with vena cava or atrial extension. J Pediatr Surg, 1992, 27, 912-915.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 311

311

13/10/15 15:01

Niertumor met invasie van de vena cava inferior en het rechteratrium: naar aanleiding van twee geopereerde gevallen

18 Pertuzzi, M.J., Green, D.M. Wilms’ tumor. Pediatr Clin North Am, 1997, 44, 939-952.

19 Poussot, D., Ballanger, P. Prognostic à long terme des cancers du rein avec thrombus cave à propos de 30 cas. Prog Urol, 1992, 2, 998-1005.

20 Ritchey, M.L., Kelalis, P.P., Haase, G.M. Preoperative therapy for intracaval and atrial extension of Wilms tumor. Cancer, 1993; 71, 4104-4110.

21 Boyer, L., Ajavon-Dutin, B., Bagard, J. Bilan d’extension TDM et IRM des tumeurs du rein: correlations anatomoradiologiques chez 46 patients. Prog Urol, 1995, 5, 951-560.

22 Stewart, J.R., Carey, J.A., Mcdougal, W.S. Cavoatrial

312

tumor thrombectomy using cardiopulmonary bypass without circulatory arrest. Ann Thorac Surg, 1991, 51, 717-722.

23 Welz, A., Schmeller, N., Schmitz, C. Resectionof hypernephromas with vena caval or right atrial tumor extension using extracorporeal circulation and deep hypothermic circulatory arrest: a multidisciplinary approach. Eur J Cardiothorac Surg, 1997, 12, 127132.

24 Donatelli, F., Pocar, M., Triggiani, M. Surgery of cavoatrial renal carcinoma employing circulatory arrest: immediate and mid-term results. Cardiovasc Surg, 1998, 6, 166-170.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 312

13/10/15 15:01

0 weken), 6 weken). mderivaat, meldingen ekend) en schat met rsterm per /10), vaak 0.000) en ep zijn de s klinische bekend2) 1,3 ) uizeligheid s4) Acute bekend2) efluxziekte Nier- en nierfalen, zorgen bij 2 ) tis op de ngen en ectieplaats (Zelden4),

YDUREON. spontaan elgroep in 1 (inclusief erd aantal

rzorgen bij derivaat te orden (zie gebruik’). kemie dan en die ook e episodes apport van hulp nodig De meest algemeen exenatide oortzetting ijkheid de n durende behandeld n in beide fzonderlijk ndeld met

en dan bij e reacties kunnen bij es moeten ectieplaats nschappen nobbeltjes 8 weken. munogene tilichamen haamtiters aarde voor ongeveer het geheel het geheel nen zonder ij een deel eriode van rwijl 1,6% exenatide id en jeuk) patiënten 30 weken acties 9% nomen bij en hogere s liet geen chtsverlies patiënten 1,5 kg per

rgenomen n had een de andere werkingen e wijze kan gevolgd. elden via: ON ns@fagg-

BRENGEN

Het milkingfenomeen Algemene aspecten en presentatie van twee gevallen Jérôme Siplet, Claudiu Ungureanu, Antoine de Meester Inleiding

Een myocardbrug (‘bridging’) is geen uitzonderlijke afwijking. Het is een abnormaal traject van een epicardiale slagader (gewoonlijk in het myocard).

‘Milking’ verwijst naar een extrinsieke compressie van die slagader door het myocard tijdens de systole. Dat klinische fenomeen kan soms symptomen zoals angina pectoris veroorzaken bij jonge patiënten zonder duidelijke context van atheromatose.

In 1737 heeft Rayman voor de eerste keer een ‘tunnelisatie’ van een epicardiaal segment van een kransslagader beschreven die kon leiden tot compressie tijdens de systole.

We hebben de klinisch significante literatuur doorgenomen en illustreren dat met een beschrijving van twee patiënten met die aandoening die wij recentelijk in ons ziekenhuis hebben gemonitord.

Eerste klinische casus

Een 59-jarige man, roker, met diabetes en hypertensie werd in ons ziekenhuis opgenomen voor plaatsing van een cardiale defibrillator met resynchronisatiefunctie (CRT-D) voor de primaire preventie van plotselinge dood wegens een nietischemische gedilateerde cardiomyopathie, een volledig linkerbundeltakblok op het elektrocardiogram en een ernstige,

totale linkerventrikeldisfunctie (linkerventrikelejectiefractie 20 %) na 3 maanden optimale medische behandeling.

Hij klaagde van dyspneu bij inspanning (NYHA-klasse III). Een coronariografie voor inplanting toonde een belangrijke milking van de distale LAD. De patiënt werd ontslagen met een optimale medische behandeling (carvedilol, ramipril, furosemide, felodipine).

Tweede klinische casus

Een 75-jarige ex-rookster met diabetes en hypertensie sinds geruime tijd, vertoonde ischemisch hartlijden. Een recent hartonderzoek toonde een LEVF lager dan 35 % en een anteroapicaal aneurysma als gevolg van een acuut coronair syndroom van het type STEMI. Het infarct was drie maanden eerder opgetreden en was niet onderzocht. Ze werd in het ziekenhuis opgenomen voor plaatsing van een defibrillator voor primaire preventie van plotselinge dood. Bij opname had ze geen symptomen. Een coronariografie toonde een milking van een uitgebreid distaal segment van de LAD en vrij diffuse coronaire letsels. Bij ontslag kreeg ze de volgende behandeling: acetylsalicylzuur, bisoprolol, perindopril en atorvastatine.

J. Siplet Centres Hospitaliers Jolimont Service de Médecin interne C. Ungureanu Centres Hospitaliers Jolimont Service de Cardiologie A. de Meester Centres Hospitaliers Jolimont Service de Cardiologie Correspondentie Dr A. de Meester Centres Hospitaliers Jolimont Service de Cardiologie Rue Ferrer 158 7100 Haine-Saint-Paul E-mail: antoine.demeester@jolimont.be

Theoretische aspecten Definitie

Gewoonlijk liggen de kransslagaders op het epicard. In sommige gevallen kan een

smiddelen

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 315

315

13/10/15 15:01

Het milkingfenomeen

Figuur 1. Eerste patiënt. Selectieve injectie van de linkerkransslagader: normaal beeld

merken (lengte en dikte van de brug, aanwezigheid van aangrenzend fibreus of vetweefsel, arteriële tonus), factoren die de intracoronaire druk verlagen (gefixeerde, stroomopwaartse coronaire stenose, nitraten) en aanwezigheid van een obstakel tegen de systolische ejectie (stijging van de nabelasting).

Ligging

Postmortaal onderzoek leert dat bijna een derde van die patiënten meer dan één myocardbrug heeft. In bijna 70 % van de gevallen betreft het een brug over de left anterior descending (LAD). Men onderscheidt oppervlakkige en diepe myocardbruggen. Een diepe myocardbrug is vaak een getunneliseerd traject van de distale LAD naar het rechterventrikel die diep in het septum duikt. De configuratie van de myocardvezels veroorzaakt op die plaats een torsie van de slagader, wat het milkingfenomeen nog versterkt (bij histologisch onderzoek vind je in dat geval overigens vaak fibrose stroomafwaarts).

Pathofysiologie

gedeelte van de slagader in het myocard liggen. De hartspier vormt dan een brug (‘bridging’), die de slagader kan toedrukken tijdens de systole. Dat fenomeen wordt anekdotisch soms ‘milking’ genoemd (waarbij de afklemming van het bloedvat door het myocard wordt vergeleken met de uier van een koe die wordt gemolken) en heeft over het algemeen weinig klinische gevolgen.

Prevalentie

De prevalentie van myocardbridging verschilt van studie tot studie. Meestal wordt de diagnose gemist. Volgens coronariografische studies bedraagt de incidentie 0,5 tot 16 %. Er is geen definitie van anomalie. Meerdere factoren spelen een rol bij het objectiveren van milking: de lokale morfologische ken-

316

Belangrijk om te onthouden is dat haast 60 % van de coronaire doorbloeding plaatsvindt tijdens de diastole. Je kan je dan ook de vraag stellen of myocardmilking wel een echte klinische impact heeft in de vorm van ischemie. Enkele punten die daarbij belangrijk zijn: • Bij inductie van tachycardie in studies van atriale pacing of na injectie van dobutamine werd duidelijk een verkorting van de diastole aangetoond. In die omstandigheden vermindert een systolische vernauwing van de kransslagaders de coronaire doorbloeding significant, vooral de doorbloeding in getunneliseerde slagaders.

• Het spill-overfenomeen: een persisterende vernauwing van de slagader in het begin van de diastole in geval van ernstige milking.

Algemeen wordt dus aangenomen dat een significante milking de coronaire

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 316

13/10/15 15:01

Het milkingfenomeen

reserve (en dus de ischemiedrempel) significant verlaagt. Dat wordt bevestigd door studies met intracoronaire doppler of bepaling van de FFR (Fractional Flow Reserve). Er werd histologisch en immunohistochemisch onderzoek verricht naar het verband tussen myocardbridging en atheromatose. Die onderzoeken hebben aangetoond dat de getunneliseerde arteriële segmenten op structureel, cellulair en moleculair vlak sterk verschillen van de andere: ze zijn beter beschermd tegen atheromatose (dunnere intima, contractiel glad spierweefsel, minder expressie van atherogene cytokines …), terwijl het stroomopwaartse segment gemakkelijker coronairlijden vertoont als gevolg van wandspanning.

Figuur 2. Eerste patiënt. Milking van de distale LAD: significante stenose door compressie van de kransslagader tijdens de systole

Klinische gevolgen

Doorgaans wordt aangenomen dat myocardbridging meestal geen klinische verschijnselen veroorzaakt. Vaak wordt het fenomeen toevallig ontdekt. Dat neemt niet weg dat sommige patiënten met milking klagen over angina pectoris, vooral bij inspanning of stress, door de daaruit voortvloeiende tachycardie. Er zijn ook gevallen van acuut coronair syndroom gerapporteerd. In de literatuur zijn uitzonderlijke gevallen van ventrikeltachycardie of atrioventriculair blok, afwijkingen van de ventrikelfunctie en stunning van het myocard beschreven. Ook werd een duidelijke correlatie aangetoond met een risico op vroeg overlijden na harttransplantatie. Scintigrafische studies wijzen op een perfusiedefect bij stress bij ongeveer 20 % van de patiënten met milking. Die studies hebben ook aangetoond dat de mate van systolische stenose het belangrijkste element is dat predisponeert tot ischemie, belangrijker dan de plaats of de lengte van de brug.

De overleving van die patiënten, zelfs als ze symptomen hebben, blijkt in elk geval zeer bevredigend te zijn (bijna 100 % na 5 jaar). Om nog onduidelijke redenen werden nog nooit symptomen gerappor-

teerd voor de leeftijd van 30 jaar, hoewel de myocardbrug al bestaat vanaf de geboorte. Bij congenitale hypertrofische cardiomyopathie blijkt milking evenwel vaker voor te komen en te predisponeren tot angina pectoris, ventrikeltachycardie en plotselinge dood.

Diagnose

De kliniek is weinig specifiek. Je zou milking kunnen vermoeden bij ‘een patiënt zonder cardiovasculaire risicofactor met een typische angina pectoris bij inspanning’. Beeldvorming van de perfusie bij inspanning (stressscintigrafie, PET-CTscan enz.) is een zeer interessant onderzoek. Je kan milking vermoeden in geval van een anteroseptaal perfusiedefect bij stress (kan voorkomen bij een diepe myocardbrug over de distale LAD). Een

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 317

317

13/10/15 15:01

Het milkingfenomeen

Figuur 3. Tweede patiënt. Normale coronariografie

CT-scan van de kransslagaders brengt weinig bij. Zo’n scan kan hooguit een myocardbrug tonen, maar zegt niets over de compressie van het segment en de daaruit voortvloeiende ischemie.

Je moet een coronariografie aanvragen.

Milking veroorzaakt typisch een beeld van compressie van een arterieel segment tijdens de systole die reversibel is tijdens de diastole. IVUS (IntraVascular UltraSound), een intracoronair doppleronderzoek en OCT (optische coherentietomografie) hebben een beter inzicht gegeven in de pathofysiologie maar worden niet meer routinegewijs aangevraagd.

318

Behandeling

Een medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij symptomatische patiënten en beoogt een negatief inotroop effect (geringere systolische compressie van de slagader) en een negatief chronotroop effect (verlenging van de diastolische vullingstijd) te verkrijgen.

In die indicatie zijn bètablokkers en nietdihydropyridinecalciumantagonisten de eerstelijnstherapie. Een percutane interventie en stenting van de betrokken segmenten blijken de symptomen te verbeteren bij patiënten die niet verbeteren met een medische behandeling, maar je moet toch goed de risico-batenverhouding van die procedures inschatten. Meerdere studies rapporteren immers een hogere prevalentie van stenose of trombose in een stent in getunneliseerde kransslagaders.

Er wordt nagenoeg nooit meer chirurgie (supra-arteriële myotomie) uitgevoerd.

Twee indicaties voor chirurgie zijn: persisterende ischemie en symptomen ondanks een conservatieve behandeling, en overbrugging van een distaalwaartse atheromateuze stenose (risico op slechte bevloeiing van de proximale takken in geval van een distale overbrugging).

Conclusies

Milking wordt veroorzaakt door een niet zo zeldzame anatomische variant, myocardbridging genoemd. Je moet aan die mogelijkheid denken bij jonge patiënten met angina pectoris of een bewezen ischemie. Dit klinische fenomeen is meestal goedaardig. Als het symptomen veroorzaakt, is een medische behandeling geïndiceerd. Een invasieve behandeling (stenting en chirurgische supra-arteriële myotomie) is zelden geïndiceerd.

Dit artikel beschrijft twee gevallen van milking die we in ons ziekenhuis hebben gezien. De patiënten hadden geen symptomen op het ogenblik dat de diagnose gesteld werd. De ontdekking van milking heeft geen invloed gehad op ons therapeutische beleid.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 318

13/10/15 15:01

Het milkingfenomeen

Bibliografie 1

2 3 4

5

6

7 8

9

10 11

12

13

14 15

Alegria, J.R., Herrmann, J., Holmes, D.R. Jr., Lerman, A., Rihal, C.S. Myocardial bridging. Eur Heart J, 2005, 26, 1159-1168.

Mohlenkamp, S., Hort, W., Ge, J., Erbel, R. Update on myocardial bridging. Circulation, 2002, 106, 26162622.

Cay, S., Ozturk, S., Cihan, G., Kisacik, H.L., Korkmaz, S. Angiographic prevalence of myocardial bridging.

Anadolu Kardiyol Derg, 2006, 6 (1), 9-12.

Kramer, J.R., Kitazume, H., Proudfit, W.L., Sones, F.M. Jr. Clinical significance of isolated coronary bridges: benign and frequent condition involving the left anterior descending artery. Am Heart J, 1982, 103, 283288.

Noble, J., Bourassa, M.G., Petitclerc, R., Dyrda, I. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery: normal variant or obstruction? Am J Cardiol, 1976, 37, 993-999.

Ferreira, A.G. Jr., Trotter, S.E., Konig, B. Jr., Decourt, L.V., Fox, K., Olsen, E.G. Myocardial bridges: morphological and functional aspects. Br Heart J, 1991, 66 (5), 364367.

Utuk, O., Bilge, A., Bayturan, O., Tikiz, H., Tavli, T., Tezcan, U. Thrombosis of a coronary artery related to the myocardial bridging. Heart Lung Circ, 2010, 19, 481.

Lima, V.J., Cavalcanti, J.S., Tashiro, T. Myocardial bridges and their relationship to the anterior interventricular branch of the left coronary artery. Arq Bras Cardiol, 2002, 79, 215-222.

Hostiuc, S., Curca, G.C., Dermengiu, D., Dermengiu, S., Hostiuc, M., Rusu, M.C. Morphological changes associated with hemodynamically significant myocardial bridges in sudden cardiac death. Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 59 (7), 393-398.

Husmann, L., Nkoulou, R., Wolfrum, M., Kaufmann, P.A. Myocardial bridging causing infarction and ischaemia. Eur Heart J, 2011, 32 (7), 790.

Bourassa, M.G., Butnaru, A., Lespérance, J., Tardif, J.C. Symptomatic myocardial bridges: overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies. J Am Coll Cardiol, 2003, 41 (4), 351-359.

Tsujita, K., Maehara, A., Mintz, G.S. et al. Impact of myocardial bridge on clinical outcome after coronary stent placement. Am J Cardiol, 2009, 103 (10), 13441348.

Ishi, T., Hosoda, Y., Osaka, T. The significance of myocardial bridge upon atherosclerosis in the left anterior descending coronary artery. J Path, 1986, 148, 279285.

Gow, R.M. Myocardial bridging: does it cause sudden death? Card Electrophysiol Rev, 2002, 6, 112-114.

Greenspan, M., Iskandrian, A.S., Catherwood, E., Kimbiris, D., Bemis, C.E., Segal, B.L. Myocardial bridging of

Figuur 4. Tweede patiënt. Milking van de distale LAD tijdens de systole en objectivering van de daaruit voortvloeiende stenose

the left anterior descending artery: evaluation using exercise thallium-201 myocardial scintigraphy. Cathet Cardiovasc Diagn, 1980, 6 (2), 173-180.

16 Rozenberg, V.D., Nepomnyashchikh, L.M. Pathomorphology of myocardial bridges and their role in the pathogenesis of coronary disease. Bull Exp Biol Med, 2002, 134 (6), 593-596.

17 Haager, P.K., Schwarz, E.R., vom Dahl, J., Klues, H.G., Reffelmann, T., Hanrath, P. Long-term angiographic and clinical follow-up in patients with stent implantation for symptomatic myocardial bridging. Heart, 2000, 84, 403-408.

18 Katznelson, Y., Petchenko, P., Knobel, B., Cohen, A.J., Kishon, Y., Schachner, A. Myocardial bridging: surgical technique and operative results. Military Med, 1996, 161, 248-250.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 319

319

13/10/15 15:01

BE/PRA 151408 09/2015

dabigatran etexilate

www.pradaxa.be

BI-Pradaxa PUB A4 logo (SH 7386).indd 1 11244_TVC_okt2015_150918.indd 320

17/07/2015 12:55 13/10/15 15:01

Dabigatran: al meer dan 5 jaar ervaring bij atriumfibrillatie

BE/PRA 151408 09/2015

Olivier Gurné

2015 12:55

Artsen gebruiken al meer dan een halve eeuw vitamine K-antagonisten (warfarine (Marevan®), acenocoumarol (Sintrom®) en fenprocoumon (Marcoumar®)) als anticoagulantia, bijvoorbeeld bij atriumfibrillatie. Die geneesmiddelen zijn efficiënt in vergelijking met een placebo en hebben veel levens gered. Maar het is voor de artsen helemaal niet gemakkelijk om ermee te werken, vooral gezien de vele interacties met andere geneesmiddelen en voedsel. Bij gebruik van vitamine K-antagonisten moet je regelmatig de INR controleren en de dosering aanpassen om de ratio tussen 2 en 3 te houden.

Een te hoge INR houdt een risico op bloedingen in, en als de INR te laag is, zou de patiënt een trombo-embolie kunnen oplopen. Dat is het grote probleem met die medicatie, vooral als je weet dat in de dagelijkse praktijk slechts ongeveer 50 % van de patiënten ‘goed’ ontstold is.

In studies en in gespecialiseerde centra slaagt men erin om het wat beter te doen (gemiddeld 2/3). Dat verklaart waarom die anticoagulantia onvoldoende voorgeschreven worden (patiënten worden niet behandeld hoewel dat zou moeten, of krijgen een te lage dosering uit vrees voor bloedingen) en waarom zoveel onderzoek wordt gedaan naar betere geneesmiddelen. De industrie is die uitdaging aangegaan, met succes. Toch moeten we vaststellen dat het moeilijk is oude gewoontes te veranderen. Ondanks de

vele studies die al uitgevoerd werden, zijn sommigen nog altijd bang voor de nieuwe anticoagulantia en blijven die laatste een onderwerp van discussie.

Het eerste ‘nieuwe anticoagulans’ dat gevalideerd en gelanceerd werd, is dabigatran (Pradaxa®) en dat dankzij de RE-LY-studie, die in september 2009 in Barcelona gepresenteerd werd op het congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie en die tegelijkertijd in the New England Journal of Medicine gepubliceerd werd. Die historische studie bij meer dan 18 000 patiënten met een gemiddelde follow-up van 1,5 jaar heeft warfarine, de vitamine K-antagonist bij uitstek, vergeleken met dabigatran in twee doseringen, namelijk 110 mg en 150 mg 2x/d. De resultaten spraken voor zich: dabigatran 150 mg verlaagde het risico op trombo-embolie met 34 % (p < 0,001) in vergelijking met warfarine, terwijl het bloedingsrisico vergelijkbaar was. Dabigatran 110 mg 2x/d was even efficiënt als warfarine, maar veroorzaakte minder bloedingen (20 % minder ernstige bloedingen dan met warfarine). En de kers op de taart: het relatieve risico op hemorragisch CVA, de complicatie waar patiënten en artsen zo bang voor zijn, was 69 % lager met dabigatran 110 mg en 74 % lager met dabigatran 150 mg dan met warfarine.

Met dabigatran 150 moest de patiënt

O. Gurné CU St.-Luc, Bruxelles Service de Cardiologie Correspondentie Prof O. Gurné CU St.-Luc, Bruxelles Service de Cardiologie Avenue Hippocrate 10 1200 Bruxelles

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 321

321

13/10/15 15:01

Dabigatran: al meer dan 5 jaar ervaring bij atriumfibrillatie

Figuur 1. Significante daling van de incidentie van CVA/SE en de sterfte ‘EU-label gesimuleerd dabigatran’ (n=6004) 5,0

Warfarine (n=6022)

p=0,0210

4,5

4,13

4,0

3,55

3,5

p=0,0091 2,69

3,0 2,5 2,0 1,5

p=0,0052 1,71 1,27

1,0

2,16 1,10 1,21

0,5 0,0

CVA/SE

p<0,0001 0,38 0,08

Ischemisch HemorraCVAe gisch CVA

0,72 0,64 Overlijden

MI

Vasculaire sterfte

Figuur 2. Significante daling van de incidentie van ernstige bloedingen, levensbedreigende ernstige bloedingen, intracraniale bloedingen en bloedingen in het algemeen 25

‘EU-label gesimuleerd dabigatran’ (n=5981)

p<0,0001

Warfarine (n=5998)

19,75

20

17,53

15 10 p=0,0290 5 0

3,02 3,55 Ernstige bloedingen

p=0,0049

p<0,0001

1,28 1,75

1,29 1,04

0,22 0,77

Levensbedreigende ernstige bloedingen

Ernstige GI bloedingen

Intracraniale bloedingen

daar een lichte prijs voor betalen in de vorm van meer maag-darmbloedingen.

De frequentie van levensbedreigende bloedingen was echter lager, zowel met dabigatran 110 als met dabigatran 150, hoewel er toentertijd nog geen antidotum bestond. Belangrijk is dat de patiënten in de RE-LY-studie gerandomiseerd werden naar een dosering van

322

110 mg of 150 mg, zonder rekening te houden met de leeftijd of het bloedingsrisico. Daar wordt nu wel rekening mee gehouden. Het zou bijvoorbeeld logisch zijn dat het bloedingsrisico lager is als je een 80-plusser een dosering van 110 mg voorschrijft in plaats van 150 mg (zoals in de RE-LY-studie). Dat werd overigens aangetoond bij een post-hocanalyse van de gegevens van de patiënten die deelgenomen hadden aan de initiële RE-LYstudie: 4 296 patiënten onder dabigatran 150 mg en 1 708 patiënten onder dabigatran 110 mg werden vergeleken met 6 022 patiënten onder warfarine (een beetje zoals in de ROCKET-studie met rivaroxaban en de ARISTOTLE met apixaban: ook in die studies werd de dosering aangepast aan het profiel van de patiënt). Wat de efficiëntie betreft, waren de resultaten beter bij de patiënten die met dabigatran behandeld werden: 26 % lagere incidentie van CVA, 78 % lagere incidentie van hemorragisch CVA en 14 % lagere sterfte. Wat de veiligheid betreft, vertoonden die patiënten minder ernstige bloedingen (-15 %), minder levensbedreigende bloedingen (-17 %) en minder intracraniale bloedingen (-72 %) dan de patiënten die behandeld werden met warfarine (figuur 1 en 2).

Je kunt natuurlijk altijd kritiek formuleren op een studie en zeggen dat de situatie in het dagelijkse leven complexer is en dat de patiënten die we in het dagelijkse leven zien, verschillen van de patiënten die de (misschien) meer ervaren onderzoekers gerekruteerd hebben in een studie waarin de patiënten (misschien) strikter gevolgd werden, waarin (misschien) meer voorzorgen genomen werden en waarin risicopatiënten uitgesloten werden. Dat verklaart waarom sommige artsen koudwatervrees hebben en hun gewoontes niet gemakkelijk veranderen, vooral als het gaat om een geneesmiddel waarmee je je geen zorgen meer hoeft te maken over de dosering en waarbij je niet meer de ‘veiligheid’ hebt

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 322

13/10/15 15:01

Dabigatran: al meer dan 5 jaar ervaring bij atriumfibrillatie

van een laboratoriumtest. Die vrees is begrijpelijk. We beschikken nu echter over follow-upstudies en registers, die de eigenlijk onverwachte resultaten van de RE-LY-studie bevestigen (we waren misschien al zeer tevreden geweest met een geneesmiddel dat even efficiënt en veilig is als warfarine, maar gebruiksvriendelijker is. Achteraf blijkt dan dat we een belangrijke vooruitgang geboekt hebben in vergelijking met een geneesmiddel dat bijna deel uitmaakt van de geschiedenis van de geneeskunde).

De RELY-ABLE-studie is een extensie van de RE-LY-studie die de resultaten bevestigt die in de initiële cohorte behaald werden. Meer dan 5 000 patiënten (dus 48 % van het initiële aantal patiënten in de RE-LY-studie) werden verder gemonitord gedurende meer dan ongeveer 2 jaar. Er is tijd nodig, zelfs voor een vernieuwend geneesmiddel, om van de experimentele fase te komen tot een veralgemeend gebruik, dat wordt erkend door de overheden (Amerikaanse FDA en Europees EMA) en dat door het RIZIV wordt terugbetaald. De incidentie van CVA en systemische embolie bedroeg 1,46 %/jaar met dabigatran 150 mg 12 x/d en 1,60 %/jaar met dabigatran 110 mg 2 x/d. De incidentie van ernstige bloedingen bedroeg respectievelijk 3,74 % en 2,99 %, de incidentie van hemorragisch CVA respectievelijk 0,13 % en 0,14 %/jaar en de sterfte respectievelijk 3,02 % en 3,10 %/jaar.

De gegevens ‘in het reële leven’, die we via registers verzamelen bij een minder geselecteerde populatie, completeren de gegevens van gerandomiseerde studies, die per definitie eigenlijk alleen van toepassing zijn op de onderzochte populatie.

Het Deense register bijvoorbeeld heeft 4 989 atriumfibrillatiepatiënten die dabigatran kregen, vergeleken met 8 936 vergelijkbare patiënten die warfarine kregen ter preventie van trombo-embolie

Figuur 3. Geruststellende resultaten van dabigatran vs. warfarine bij patiënten met niet-valvulaire AF ‘in het reële leven’ in Denemarken N=4989 onder dabigatran N=8936 onder warfarine (met vergelijkbare propensity) CVA

aHR D110 versus warfarine (95% Bl)

aHR D150 versus warfarine (95% Bl)

0,73 (0,53-1,00)

0,73 (0,53-1,00)

Intracraniale bloeding

0,24 (0,08-0,56)

0,06 (0,01-0,40)

Totale sterfte

0,79 (0,65-0,95)

0,57 (0,40-0,90)

Maag-darmbloeding

0,60 (0,37-0,93)

0,57 (0,40-0,90)

Myocardinfarct

0,30 (0,18-0,49)

0,40 (0,21-0,70)

Ernstige bloeding

0,82 (0,59-1,12)

0,77 (0,51-1,13)

Ziekenhuisopname

0,53 (0,49-0,57)

0,86 (0,79-0,93)

(figuur 3). De sterfte en de frequentie van ernstige bloedingen waren lager in de dabigatrangroep. Dat register bevestigde tot slot dat de incidentie van intracraniale bloedingen opmerkelijk lager is met dabigatran dan met warfarine. De incidentie van myocardinfarct was zeer laag onder dabigatran (waar dat in de RE-LY-studie iets hoger was met dabigatran 150 mg).

Die gegevens werden in 2014 bevestigd door een observationele studie bij meer dan 134 000 patiënten in het Amerikaanse Medicare-register (figuur 4).

De incidentie van trombo-embolie was 20 % lager, de incidentie van hersenbloeding was 76 % lager en de sterfte was 14 % lager bij de patiënten die behandeld werden met dabigatran. Er was geen verschil in de incidentie van myocardinfarct en net zoals in de initiële RE-LY-studie was het risico op maag-darmbloedingen hoger met dabigatran.

Samengevat, de werkzaamheid en de veiligheid van dabigatran zijn aangetoond door de RE-LY-studie én door gegevens uit het reële leven zoals de gegevens van het Deense register en Medicare.

De resultaten die gepubliceerd werden met andere nieuwe anticoagulantia zoals apixaban en rivaroxaban, zijn ook geruststellend en gaan in dezelfde zin: duidelijk

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 323

323

13/10/15 15:01

Dabigatran: al meer dan 5 jaar ervaring bij atriumfibrillatie

Figuur 4. Gunstige risico-batenverhouding van dabigatran bevestigd in een onafhankelijke studie van de FDA bij > 134.000 patiënten

Medicare1 > 134 000 patiënten Incidentie per 100 persoonjaren

5 4

0,86

Warfarine Dabigatran 150 mg en 75 mg 2 x/d samen

1,28

3

0,92

2

0,80

0,34

1 0 Sterfte

Ernstige maag-darmbloeding

Acuut MI

Frequentie van accidenten (% per jaar)

RE-LY*2-4 > 18 000 patiënten 5

Ischemisch CVA

Intracraniale bloeding

Warfarine

0,86

Dabigatrine 150 mg 2 x/d

4 3 1,48

2 1

1,27

0,75

0,0,41

MI

Ischemisch CVA

Intracraniale bloeding

0 Sterfte

Maag-darmbloeding

In de VS is dabigatran-etexilaat goedgekeurd in een dosering van 150 mg en 75 mg 2 x/d bij de preventie van CVA en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulaire AF. De cijfers boven de balkjes geven de hazard ratio versus warfarine weer.

minder intracerebrale bloedingen, een zeer significant verschil, en veel gebruiksvriendelijker (gedaan met de corvee van de INR). De huidige uitdaging is tweeledig. Ten eerste moeten de artsen leren om met die ‘nieuwe’ geneesmiddelen te werken om er het beste uit te halen. Het gebruik van vitamine K-antagonisten ter preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriumfibrillatie zal dan stilaan wegebben. Er werd een stap gezet in 2009 en het zou niet logisch zijn, vooral gezien de follow-upgegevens tot nu 2015, om weer een stap terug te zetten. Er komt stilaan een oplossing voor het probleem van een antidotum voor die geneesmiddelen, maar die antidota zullen in de dagelijkse praktijk waarschijnlijk maar weinig gebruikt worden. Die antidota zijn een veiligheid, die we zullen kunnen aanspreken in

324

welbepaalde indicaties, maar we wensen toch het vrij relatieve karakter van die optie te benadrukken. Studies hebben aangetoond dat dabigatran en apixaban niet alleen minder bloedingen veroorzaken dan vitamine K-antagonisten, maar ook dat de morbiditeit en de mortaliteit in geval van een bloeding lager zijn, ook als er geen antidotum voorhanden is (wat het geval was toen die studies werden uitgevoerd). Ten tweede is de uitdaging van een antistollingstherapie zonder vitamine K-antagonisten voor de farmaceutische industrie nog niet volledig geklaard. Er moet nog vooruitgang geboekt worden op meerdere niveaus, zoals bij patiënten met nierinsufficiëntie (nierinsufficiëntie blijft een contra-indicatie voor de thans bestaande ‘nieuwe’ anticoagulantia) en het probleem van antistolling bij patiënten met kleplijden.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 324

13/10/15 15:01

11244_TVC_okt2015_150918.indd 325

13/10/15 15:01

11244_TVC_okt2015_150918.indd 326

13/10/15 15:01

Zijn mannen en vrouwen gelijk?

Hielko Miljoen

Correspondentie Dr. H. Miljoen UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Wilrijkstraat 10 2650 Edegem

Tabel 1.

> 0,42

Al in 1975 opperden Morganroth et al. dat het effect van een sport op remodeling afhankelijk is van het type sport dat beoefend wordt.3 Hun hypothese

H. Miljoen UZ Antwerpen Dienst Cardiologie

Concentrische remodeling

Concentrische hypertrofie

) 0,42

Het hart is een spier en zoals elke spier heeft ook het hart de capaciteit om zich aan te passen aan opgelegde belastingen.

Dit gebeurt via een proces dat remodeling wordt genoemd. Vanaf een cumulatieve inspanningsduur van meer dan drie uur per week treden dergelijke veranderingen op.2 Afhankelijk van de relatieve wanddikte van de linkerventrikel en de linkerventrikel massa-index worden naast een normale geometrie nog drie types van remodeling onderscheiden: excentrische hypertrofie, concentrische remodeling en concentrische hypertrofie (tabel 1).

bestond eruit dat uithoudingstraining (lees dynamische training) via volumebelasting excentrische remodeling van het hart geeft, waar meer weerstandsgerichte training (hoge statische component) via drukbelasting van het hart een concentrische remodeling veroorzaakt.

Deze hypothese werd nadien min of meer bevestigd in een aantal meta-analyses.2, 4 Meer recente data echter trekken de effecten van met name statische training op het hart in twijfel.5 Daarnaast is ook gebleken dat zeker niet alle uithoudingsatleten een excentrische hypertrofie

Relatieve wanddikte

Sporten worden traditioneel ingedeeld aan de hand van hun dynamische en statische karakter. Dynamische sporten zijn die sporten waar ritmische veranderingen in spierlengte en bewegingen in de gewrichten optreden met een beperkte opbouw van spierkracht. Statische sporten gaan gepaard met opbouw van een belangrijk grotere spierkracht, zonder noemenswaardige verandering van spierlengte of stand van het gewricht. Uiteraard is een sport zelden puur dynamisch of puur statisch. Er wordt dan ook meestal een gradatie (laag, gemiddeld, hoog) van de respectieve statische en dynamische componenten gemaakt om sporten mee in te delen.1

Normale geometrie

Excentrische hypertrofie

) 95 (♀) ) 115 (♂)

> 95 (♀) > 115 (♂)

Linkerventrikelmassa-index (g/m²)

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 327

327

13/10/15 15:01

Zijn mannen en vrouwen gelijk?

vertonen. Slechts ongeveer 30 % van deze groep vertoont een dergelijke remodeling.6 Er bestaan bovendien belangrijke verschillen tussen atleten van verschillende etniciteiten, waarbij de (West-) Afrikaanse/Afro-Caribische atleten een meer uitgesproken hypertrofie vertonen dan hun Kaukasische collega’s.7 Een relatief onderbelicht aspect in de cardiologische literatuur in het algemeen, en meer in het bijzonder in de sportcardiologie, is het verschil tussen mannen en vrouwen, ondanks het feit dat al lang is vastgesteld dat vrouwen met hartlijden zich duidelijk anders kunnen presenteren dan mannen.8 Deze onderrepresentatie van vrouwen in de sportcardiologische literatuur is enigszins verwonderlijk en zeker onterecht, aangezien het aantal vrouwen dat deelneemt aan sportwedstrijden of betrokken is in recreatieve sport de laatste decades belangrijk is toegenomen.9 Op het meest recente congres van de Europese Vereniging van Cardiologie (ESC) zijn data (anamnese, ecg en echocardiografie) voorgesteld die verzameld werden door het team van St. George’s University in London van een grote groep atleten (totaal: 1 083; ♀ 439 en ♂ 644) in functie van sporttype en geslacht.10 Er was geen statistisch significant verschil tussen de geslachten in de soort van sporten die door de atleten werd beoefend: het overgrote merendeel beoefende een gemengde statisch-dynamische sportvorm (♀ 62 % ♂ 70 %), gevolgd door 29 en 23 % dynamische sporten en een kleinere groep (9 % en 7 %) statische sporten. Belangrijke verschillen tussen mannen en vrouwen werden echter gevonden in de ecg- en echogegevens. Mannen toonden significant meer frequent sokolow-lyoncriteria voor LVH (42 t.o.v. 14%), een linkeras (4 tov 0,4%) en een verlengde QRS-duur (> 100 ms:

328

33 t.o.v. 3 %) op ecg. Echocardiografisch tonen mannen absoluut gezien een grotere linkerventrikel einddiastolische diameter (LVEDD: 54±5 mm t.o.v. 49 ± 4 mm), met 47 % van de mannen en slechts 7 % van de vrouwen met een diameter van meer dan 54 mm. Na normalisatie voor het lichaamsoppervlakte echter bleek dat vrouwen een grotere genormaliseerde diameter vertoonden: 28,6 ± 2,7 t.o.v. 27,2 ± 2,7 mm/m2 met 18 % van de vouwen en 10 % van de mannen met een waarde van meer dan 31 mm/m2.

Grosso modo 70 % van de atleten had een normale linkerkamergeometrie.

20 % vertoont excentrische hypertrofie, met daarnaast ongeveer gelijke delen concentrische remodeling en hypertrofie.

Er bestaat hierin geen onderscheid tussen mannen en vrouwen wat betreft statische en gemengde sporttypes. Dit is in tegenstelling tot de dynamische takken van sport: die vrouwen die een abnormale geometrie vertoonden hadden het meest frequent excentrische hypertrofie (22 %, t.o.v. 1 % concentrische hypertrofie en 3 % concentrische remodeling). Mannen hadden ook het meest excentrische hypertrofie (16 %), maar vertoonden daarnaast veel grotere proporties van met name concentrische remodeling (9 %) en ook concentrische hypertrofie (6 %). Een abnormale linkerkamergeometrie was geassocieerd met leeftijd, rusthartfrequentie en lichaamsoppervlakte. Negatieve T-toppen op het ecg waren geassocieerd met remodeling bij de vrouw, waar dat bij de man positieve sokolow-lyoncriteria en een verlenging van de QRS-duur waren. Een relatieve wanddikte van meer dan 0,42 werd gevonden in 12 % van de mannen en 8 % van de vrouwen. Geen enkele vrouw had een RWT van meer dan 0,48.

Deze gegevens bevestigen deels de oudere data van Peliccia et al., die aantoonden dat hypertrofie bij vrouwen eerder zelden

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 328

13/10/15 15:01

Zijn mannen en vrouwen gelijk?

voorkomt.11 Dit heeft met name zijn belang in de bepaling van wat nog als normaal beschouwd kan worden. Het is zo dat zowel Europese als Amerikaanse richtlijnen preparticipatie-evaluatie van toekomstige sporters aanraden.12, 13 In de meeste landen, waaronder België, is een dergelijke screening niet verplicht, hoewel ook binnen België sommige sportfederaties eisen dat een dergelijke oppuntstelling gebeurt en dat er een medische toestemming tot sporten gegeven wordt.

De bovenbeschreven gegevens kunnen ons in de toekomst gidsen naar een meer gefundeerd aanvragen van aanvullende onderzoeken bij (toekomstige) sporters.

Ik onthoud met name dat linkerkamerhypertrofie bij vrouwen zeldzaam is en als dusdanig meer dan bij mannen waarschijnlijk op een onderliggende hypertrofische cardiomyopathie kan duiden.

7

8

9

10

11

12

Referenties 1 2 3 4

5

6

Mitchell, J.H., Haskell, W., Snell, P., Van Camp, S.P. Task Force 8: classification of sports. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, 1364-1367.

Fagard, R. Athlete’s heart. Heart, 2003, 89, 145514561.

Morganroth, J., Maron, B.J., Henry, W.L., Epstein, S.E. Comparative left ventricular dimensions in trained athletes. Ann Int Med, 1975, 82, 521-524.

Pluim, B.M., Zwinderman, A.H., van der Laarse, A., van der Wall, E.E. The athlete’s heart. A meta-analysis of cardiac structure and function. Circulation, 2000, 101, 336-344.

Lewis, E.J., McKillop, A., Banks, L. The Morganroth hypothesis revisited: endurance exercise elicits eccentric hypertrophy of the heart. J Physiol, 2012, 590, 2833-2834.

Utomi, V., Oxborough, D., Ashley, E. et al. Predominance of normal left ventricular geometry in the male ‘athlete’s heart’. Heart, 2014, 100, 1264-1271.

13

14

Basavarajaiah, S., Boraita, A., Whyte, G. et al. Ethnic differences in left ventricular remodeling in highlytrained athletes relevance to differentiating physiologic left ventricular hypertrophy from hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2008, 51, 22562262.

Murabito, J.M., Evans, J.C., Larson, M.G., Levy, D. Prognosis after the onset of coronary heart disease. An investigation of differences in outcome between the sexes according to initial coronary disease presentation. Circulation, 1993, 88, 2548-2555.

FACTSHEET WOMEN IN THE OLYMPIC MOVEMENT UPDATE – May 2014. 2014. (Accessed at http://www. olympic.org/Documents/Reference_documents_ Factsheets/Women_in_Olympic_Movement.pdf.)

Finocchiaro, G., Papadakis, M., Dhutia, H. et al. Effect of gender and sporting discipline on left ventricular adaptation to exercise. Eur Heart J, 2015, 36, Abstract Supplement #518.

Pelliccia, A., Maron, B.J., Culasso, F., Spataro, A., Caselli, G. Athlete’s heart in women. Echocardiographic characterization of highly trained elite female athletes. JAMA, 1996, 276, 211-215.

Corrado, D., Pelliccia, A., Bjornstad, H.H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2005, 26, 516-524.

Maron, B.J., Thompson, P.D., Ackerman, M.J. et al.

Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 2007, 115, 16431655.

Lang, R.M., Badano, L.P., Mor-Avi, V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocard, 2015, 28, 1-39 e14.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 329

329

13/10/15 15:01

Internetnieuws

Systemische embolie bij atriumfibrillatie: minder frequent dan CVA, maar even fataal Marlene Busko 4 augustus 2015 MINNEAPOLIS, MN - Een nieuwe meta-analyse van gegevens uit vier grote studies bij in het totaal meer dan 30 000 patiënten met atriumfibrillatie (AF) geeft een beter idee van de incidentie, de risicofactoren en de morbiditeit van extracraniale systemische embolie, een minder frequente, maar vaak dodelijke complicatie.1 In 90 % van de gevallen van trombo-embolie ging het om een CVA en in slechts 10 % van de gevallen om een systemische embolie. 25 % van de patiënten was binnen 30 dagen na de extracraniale systemische embolie overleden (dezelfde sterfte als na een CVA) en slechts 54 % van de patiënten was volledig hersteld.

‘Deze complicatie is dus niet goedaardig en blijkens de resultaten van onze metaanalyse moet je een systemische embolie even agressief behandelen als een beroerte’, rapporteren dr. Wobo Bekwelem et coll. (University of Minnesota Medical School, Twin Cities) in de studie die ze op 29 juli 2015 hebben gepubliceerd in Circulation.

De echte waarde is dat de meta-analyse werd uitgevoerd op basis van vier gerandomiseerde, voldoende krachtige, recente studies en dat ze de beste beschrijving van systemische embolische complicaties tot nog toe geeft, zei dr. Steven A. Lubitz (Harvard Medical School, Boston, MA), die samen met dr. Neal A. Chatterjee (Harvard Medical School) een redactioneel commentaar heeft geschreven,2 aan heartwire van Medscape.

De artsen zouden hun patiënten dan ook moeten melden dat ‘een antitrombotische behandeling bij atriumfibrillatie essentieel is voor hun welzijn en overleving, gezien de gevaren van een embolie naar de hersenen of een systemische embolie’, commentarieerde senior auteur dr. Alan T. Hirsch (University of Minnesota Medical School).

Als het gaat over de cardiovasculaire gezondheid, ‘is er niets ‘perifeers’ aan perifere ischemische accidenten’, zei hij.

Hoe verschilt een systemische embolie van een CVA?

Patiënten met AF lopen een risico op trombo-embolische complicaties, maar in tegenstelling tot het risico op CVA is er vrij weinig bekend over hun risico op systemische embolie.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 331

331

13/10/15 15:01

Internetnieuws

‘Wij denken dat CVA en systemische embolie eenzelfde mechanisme delen, althans bij AF: er vormt zich een stolsel in de linkervoorkamer, dat naar de hersenen of een ander orgaan wordt meegesleurd’, commentarieerde coauteur dr. Stuart J. Connolly (McMaster University, Hamilton, ON). De hersenen krijgen maar ongeveer 25 % van het hartdebiet, maar 90-95 % van de embolieën trekt naar de hersenen. ‘Waarom dat zo is, is altijd een mysterie geweest’, zei hij. Om dat te onderzoeken, hebben Bekwelem et coll. Een nieuwe analyse gedaan van alle vermoedelijke gevallen van systemische embolie die waren gerapporteerd bij de 37 973 deelnemers van vier grote, gerandomiseerde, recente studies betreffende antistolling bij AF: the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events trials (de studies ACTIVE-A en ACTIVE-W), the Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid [ASA] to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation in Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment Study (AVERROES) en de Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial.

Tijdens een gemiddelde follow-up van 2,4 jaar kregen 1 677 patiënten een CVA, hadden 174 patiënten klinische en objectieve tekenen van plotseling verlies van doorbloeding van een ledemaat of een orgaan (systemische embolie) en 45 patiënten beide.

De incidentie van systemische embolie was 0,24/100 patiëntjaren (grosso modo 0,2 % per jaar). De incidentie van CVA was 1,92/100 patiëntjaren (ruwweg 1,9 % per jaar).

De gemiddelde leeftijd van de patiënten (73,5 jaar) en de CHADS2-score (2,5) in die twee groepen waren vergelijkbaar. Er waren meer vrouwen bij de patiënten met een systemische embolie dan bij de patiënten met een CVA (56 % vs. 47 %, p = 0,01). De patiënten waren vaker blank (77 % vs. 67,5 %, p = 0,01), waren vaker rokers of exrokers (54 % vs. 44 %, p = 0,01) en hadden vaker (een voorgeschiedenis van) perifeer arterieel lijden (9 % vs. 5 %, p = 0,02) en een voorgeschiedenis van MI (26,5 % vs.

17,6 %, p = 0,005) of systemische embolie (20 % vs. 3 %, p = 0,0001).

De systemische embolie betrof vaker de benen (58 %) en minder vaak de buikingewanden (32 %) en de armen (10 %).

De meeste patiënten met een extracraniale systemische embolie werden in het ziekenhuis opgenomen en ondergingen een chirurgische of endovasculaire procedure (60 %). Ongeveer een derde (31 %) werd alleen in het ziekenhuis opgenomen. 5 % werd ambulant verzorgd en bij 4 % werd een amputatie uitgevoerd.

De sterfte na 30 dagen was dezelfde na enkel een systemische embolie (24 %) als na enkel een CVA (25 %). De sterfte na 30 dagen was hoger bij patiënten met een mesenteriale embolie (55 %) en lager bij patiënten met een embolie in de benen of de armen (respectievelijk 17 % en 9 %) dan bij de patiënten met een CVA. Slechts 54 % van de patiënten met een systemische embolie was volledig hersteld na 30 dagen. 20 % overleefde het maar vertoonde uitvalsverschijnselen.

Het relatieve overlijdensrisico tijdens de follow-up was 4,33 (95 % BI 3,29-5,70) na een systemische embolie en 6,79 (95 % BI 6,22-7,41) na een CVA.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 333

333

13/10/15 15:01

perindopril mlodipine. nohydraat.

Dosering: n. Speciale en kalium DQEHYROHQ ncentraties HQ

QGRSULO 'H

2EVWUXFWLH HW GLDEHWHV

Bloed- en 3HULQGRSULO

Internetnieuws

Fragiele patiënten, studie geeft tips voor later onderzoek Volgens Hirsch is de belangrijkste boodschap van de studie: ‘Neem elke potentiële ischemische complicatie even ernstig … Het betreft fragiele patiënten en eindorgaanaantasting door ischemie is prognostisch zeer ongunstig.’

De diagnose is soms moeilijk. ‘Als de bloedtoevoer naar een ledemaat bij een patiënt met AF ineens uitvalt, zullen de meeste artsen vrij snel een diagnose van systemische embolie stellen en die diagnose bevestigen met een arteriografie. Met dat onderzoek kan je de verstopte slagaders gemakkelijk zien’, zei Connolly. Maar een embolie naar de dunne darm kan gelijken op andere darmaandoeningen. Ook een nierembolie is moeilijk te diagnosticeren.

De studie was niet ontworpen om na te gaan welke behandeling nuttig is om een systemische embolie te voorkomen. Bij de preventie van CVA werken anticoagulantia het best en werken plaatjesremmers minder goed. Dat lijkt ook zo te zijn bij een extracraniale systemische embolie, vervolgde hij.

‘De algoritmes die een CVA voorspellen, bevatten meerdere risicofactoren voor systemische embolie (bv. vrouwelijk geslacht, perifeer arterieel lijden, vroeger myocardinfarct). Het is dan ook onwaarschijnlijk dat het rapport van Bekwelem et al. de beslissing om een antistollingstherapie te starten significant zal beïnvloeden’, schrijven Lubitz en Chatterjee.

‘Die gegevens helpen ons echter om het risico op systemische embolie duidelijker te zien. Op grond daarvan kunnen we dan een efficiënte behandeling starten. Dat is belangrijk om de morbiditeit als gevolg van trombo-embolie bij AF in te dijken’, concluderen ze.

De onderzoekers en de auteurs van het commentaarstuk hebben geen relevante financiële relaties.

Referenties 1 2

Bekwelem, W., Connolly, S.J., Halperin, J.L. et al. Extracranial systemic embolic events in patients with nonvalvular atrial fibrillation: incidence, risk factors, and outcomes. Circulation, 2015; [Epub ahead of print].

Chatterjee, N.A., Lubitz, S.A. Systemic embolic events (SEE) in atrial fibrillation: SEEing embolic risk more clearly.

Circulation, 2015, [Epub ahead of print].

Bron

Heartwire © 2015 Medscape Systemic Embolism in Atrial Fibrillation: Less Common Than Stroke but as Fatal. Medscape. Aug 04, 2015.

KDQGHOLQJ

PORGLSLQH toornissen

HU ]HOGHQ

SLQH =HHU

H 6RPV ± SLQH =HHU

formatie in

VSURGXFWHQ

ATUM VAN

9/15 18:15

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 335

335

13/10/15 15:01

BRUSSELS

28-29 JANUARY

Belgian Society of Cardiology

2016

For more information and submission of abstracts go to: www.bsc-congress.be Contact: Organising Committee Email secretariat@bvc-sbc.be Tel +32 (0)2 644 62 32 Downtown Europe Professional Congress Organisers Tel +32 (0)2 732 35 20 Email bsc@downtowneurope.be

BSC - poster A2 MAN.indd 1

11244_TVC_okt2015_150918.indd 336

Putting a finger on the pulse of tomorrowâ&#x20AC;&#x2122;s cardiology practice

29/07/15 16:05

13/10/15 15:01

Provisionally program Thursday 28 January 2016 08:00 - 09:00 09:00 - 10:30

Registration & Welcome Coffee - EXHIBITION FOYERS Session 1:

A practical Approach to Heart Failure Working Group Session by BWGHF

10:30 - 11:00

Session 2:

Coffee Break - EXHIBITION FOYERS

11:00 - 11:45

Session 3:

Putting a finger on the pulse of tomorrow’s cardiology practice Keynote Session

11:45 - 13:15

Session 4:

Atrial fibrillation and stroke risk management Working Group Session by BeHRA

13:15 - 14:00 14:00 - 15:30

Session 5:

Long-term management of CV risk with OAP patients after an Acute Coronary Syndrome - Where do we go from here?

Satellite Symposium by AstraZeneca

Lunch - EXHIBITION FOYERS Session 6:

Exercise, nutrition and cardiac rehabilitation: a never ending story Working Group Session by BWGCPR

15:30 - 16:00 16:00 - 17:30

PCSK9 inhibition: an important new therapeutic option for high risk patients with hypercholesterolemia Satellite Symposium by Amgen

Session 7:

Acute cardiac care in the pre-hospital setting Working Group Session by BIWAC

Coffee Break/Best Poster Competition (tbc) Session 8:

Caring for the adult with congenital heart defects Working Group Sesion by BWGACHD

Session 9:

New Perspectives in HF Management Satellite Symposium by St. Jude

Friday 29 January 2016 08:00 - 09:00 09:00 - 10:30

Registration & Welcome Coffee - EXHIBITION FOYERS Session 10:

DAPT: How soon? How long? Combined with anticoagulation?

Working Group Session by BWGIC

10:30 - 11:00

e

Session 11:

The future of cardiology Working Group Session by YCC

Coffee Break - EXHIBITION FOYERS

11:00 - 11:45

Session 12:

YIA Abstract Presentations

Session 13:

Laureate lectures Léon Dupont and Jaqueline Bernheim prizes

11:45 - 13:15

Session 14:

ESC-BSC New guidelines & Award Ceremony

Session 15:

Heart failure keeps resulting in bad prognosis and high treatment costs: Is there hope on the horizon?

Satellite Symposium by Servier

13:15 - 14:00 14:00 - 15:30

Lunch - EXHIBITION FOYERS Session 16:

15:30 - 16:00 16:00 - 18:00

Imaging left ventricular hypertrophy Working Group Session by BWGNICI

Session 17:

The dawn of a new era in LDL-C loweringtherapy Satellite Symposium by Sanofi

Coffee Break - EXHIBITION FOYERS Session 18:

Take-home messages from the BSC Working Groups

29/07/15 16:05

11244_TVC_okt2015_150918.indd 337

13/10/15 15:01

Doctor Léon DUMONT Prize 2016

Call for candidates The Belgian Society of Cardiology (BSC) has established the Doctor Léon Dumont Prize, which is awarded every two years.

The next prize of € 40,000 (forty thousand Euros) will be awarded at the BSC annual scientific meeting (28-29 January 2016).

X Who can apply for the prize?

European researchers in cardiovascular medicine who are under the age of 50.

X For what type of research is the prize awarded?

Clinical and experimental research projects are eligible for the prize.

X When is the application deadline?

The deadline for submission of the application form and accompanying documents for the 2016 prize is Wednesday 11th November 2015.

X How can I apply?

The full regulations and application form can be: • downloaded from the BSC website: www.bscardio.be • requested by e-mail: secretariat@bvc-sbc.be

11244_TVC_okt2015_150918.indd 338

98359_Acta-Cardio_70-4_17_DUMONTPRICE.indd 492

13/10/15 15:01

25/08/15

6

ng

11244_TVC_okt2015_150918.indd 339

25/08/15 08:15

13/10/15 15:01

11244_TVC_okt2015_150918.indd 340

13/10/15 15:01

Congresagenda

4- 6 November 2015 Amsterdam, The Netherlands

20-22 November 2015 Istanbul, Turkey

Amsterdam Cardiovascular Development Meeting 2015

XXI. World Congress of Echocardiography and Cardiology

6-7 November 2015 Veruno, Italy

26-27 November 2015 London, United Kingdom

Training course: The use of cardiopulmonary exercise testing in cardiology

18th Annual Autmn Meeting of the British Society for Heart Failure

7-11 November 2015 Orlando, Florida, United States

29 November – 2 December 2015 Florence, Italy

AHA Scientific Sessions 2015

11th International Congress on Coronary Artery Disease (ICCAD 2015)

www.escardio.org

www.escardio.org

www.americanheart.org 9-13 November 2015 Bern, Switzerland

Preventive cardiology, sports cardiology and exercise based rehabilitation – from set-up to new frontiers www.preventivecardio.insel.ch/ 16-17 November 2015 Lisbon, Portugal

www.worldechoistanbul.org

www.bsh.org.uk

29 November – 4 December 2015 Chicago, Illinois, United States

RSNA 2015 – The 101st Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America

19-22 November 2015 Melbourne, Australia

2-5 December 2015 Seville, Spain

8th Asia Pacific Heart Rhythm Society Scientific Sessions

EuroEcho-Imaging 2015

20-21 November 2015 Frankfurt, Germany

LAA 2015

www.csi-congress.org

App Store

Google Play Store

of ga naar http://mycardioapp.tvcjdc.be (enkel via Google Chrome).

www.rsna.org

1-3 December 2015 Liverpool, United Kingdom

http://aphrs2015.com

het hele congresjaar in de vingers!

www.iccad.kenes.com

Cardiotechnix 2015: 3rd International Congress of Cardiovascular Technologies www.cardiotechnix.org

MyCardioApp

10th UK Stroke Forum Conference www.ukstrokeforum.org

www.escardio.org

3-6 December 2015 Bad Oeynhausen, Germany

EUMS - The 9th European Mechanical Circulatory Support Summit www.hdz-nrw.de/eums/

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 341

341

13/10/15 15:01

Congresagenda

7-9 December 2015 London, United Kingdom

6-9 March 2016 Tel-Aviv, Israel

The State of the Art Meeting 2015

13th International Dead Sea Symposium (IDSS) on Innovations in Cardiac Arrhythmias and Device Therapy

9 January 2016 Kolkata, India

Heart Friensd Around The World www.hfatw.org

21-23 January 2016 Dubai, UAE

Gulf Arrhythmia Congress www.gulfarrhythmia.org 28-29 January 2016 Brussels, Belgium

BSC - 35th Annual Scientific Meeting of the Belgian Society of Cardiology www.bscardio.be

5-6 February 2016 Melbourne, Australia

3rd International 4 Corners of Cardiology Meeting www.4ccardiology.com 12-15 February 2016 Riyadh, Saudi Arabia

Saudi Heart Association 27th Annual Conference SHA27 www.sha.org.sa

26-28 February 2016 Hong Kong, China

HKSTENT – Cardiovascular Intervention Complication Forum 2016 www.hkstent.org 3-5 March 2016 Dubai, UAE

PICS-ASIA

idss-ep.com

10-13 March 2016 Antalya, Turkey

12th International Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery uccvs2016.org

13-15 April 2016 Venice, Italy

XXV European Stroke Conference www.eurostroke.eu

18-21 April 2016 Buenos Aires, Argentina

2016 XXII ISHR World Congres www.ishrworld.org 21-24 April 2016 Belgrade, Serbia

65th ESCVS

www.escvs.com 5-7 May 2016 Istanbul, Turkey

EuroPRevent 2016

www.escardio.org/Congresses-&-Events/ Upcoming-congresses/EuroPRevent/ EuroPRevent 12-14 May 2016 Florence, Italy

EuroCMR 2016

www.escardio.org/Congresses-&-Events/ Upcoming-congresses/EuroCMR/ EuroCMR-2016

http://www.csi-congress.org/pics-csi-asia. php

342

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 6, OKTOBER 2015

11244_TVC_okt2015_150918.indd 342

13/10/15 15:01

BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015

速

11244_TVC_2015-06_CVR.indd 3

13/10/15 14:53

28 cpr./tabl.

42 cpr./tabl.

...

30,98€ B 39,51 € B

Uw partner in cardiologie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. CORUNO 16 mg Tabletten met verlengde afgifte. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Het werkzame bestanddeel is molsidomine. Er zit 16 mg molsidomine in elke tablet Coruno. Coruno bevat lactose (zie rubriek 4.3). Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3. FARMACEUTISCHE VORM. Tabletten met verlengde afgifte. Ronde, biconvexe tabletten samengesteld uit 3 lagen: een witgekleurde actieve laag tussen 2 lichtgeelgekleurde niet-actieve lagen. 4. KLINISCHE GEGEVENS. 4.1 Therapeutische indicaties.

Profylactische behandeling en langetermijnbehandeling van angor pectoris. N.B.: De Coruno tabletten zijn niet geschikt voor de behandeling van een angoraanval. 4.2 Dosering en wijze van toediening. Volwassenen: De posologie bedraagt 1 tablet per dag, ‘s morgens bij het ontbijt. Bejaarde patiënten of patiënten met nierinsufficiëntie: De farmacokinetiek van de molecule wordt nagenoeg niet gewijzigd in geval van nierinsufficiëntie en ook niet bij bejaarden. Er is dus meestal geen dosisaanpassing vereist bij deze patiënten. Patiënten met leverinsufficiëntie: Bij leverinsufficiëntie dient de dosis met voorzichtigheid te worden aangepast; de dosis kan lager zijn dan bij patiënten met normale leverfunctie. Wijze van toediening: De tabletten inslikken met een beetje water, zonder er op te kauwen of op te zuigen, ‘s morgens bij het ontbijt. De tabletten mogen niet in stukken worden verdeeld. 4.3 Contra-indicaties. Toediening van Coruno is tegenaangewezen in geval van: . overgevoeligheid voor molsidomine of voor één van de excipientia van Coruno; . acuut circulatoir falen (b.v. cardiogene shock); . ernstige hypotensie; . acuut myocardinfarct in combinatie met een verlaagde vullingsdruk; . linkerventrikelinsufficiëntie in combinatie met een verlaagde vullingsdruk; . zwangerschap en borstvoeding; . zeldzaam erfelijk probleem van galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie. Gelijktijdige toediening van een nitraat of een NO-donor en van geneesmiddelen die gebruikt worden voor erectiestoornissen (sildenafil, vardenafil, tadalafil) is tegenaangewezen omwille van het risico voor ernstige hypotensie door versterking van de farmacologische effecten van het nitraat of van de NO-donor (zie rubriek 4.5).

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Patiënten met een hoog risico van hypotensiereactie moeten van nabij gevolgd worden. Bij leverinsufficiëntie dient de dosis met voorzichtigheid te worden aangepast; de dosis kan lager zijn dan bij patiënten met normale leverfunctie. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie. Gelijktijdige toediening van een nitraatderivaat of een NO-donor en van geneesmiddelen die gebruikt worden voor erectiestoornissen (sildenafil, vardenafil, tadalafil) is tegenaangewezen omwille van het risico voor ernstige hypotensie door versterking van de farmacologische effecten van het nitraatderivaat of van de NO-donor (zie rubriek 4.3). Combinatie van molsidomine met orale nitraten wordt ontraden. Deze combinatie heeft geen nut en kan gevaarlijk zijn omwille van de bijkomende hypotensieve effecten van deze stoffen. In geval van een acute angoraanval mogen echter wel sublinguale nitraten gebruikt worden. Molsidomine vertoont geen interacties met de meeste cardiovasculaire geneesmiddelen. Het mag samen met ß-blokkers, calciumantagonisten, antihypertensiva zoals diuretica en clonidine, of met anticoagulantia zoals coumarinederivaten worden toegediend. Bij gelijktijdige toediening met hypotensiva kan molsidomine hun effect echter versterken. Dat geldt eveneens voor alcoholinname. Molsidomine werd toegediend aan personen die met diazepam werden behandeld, zonder dat bijwerkingen werden waargenomen. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding. Vermits er tot nu toe onvoldoende gegevens voorhanden zijn met betrekking tot de onschadelijkheid van molsidomine tijdens de zwangerschap bij de mens, mag het niet aan zwangere vrouwen worden toegediend. Men weet niet of molsidomine overgaat in de moedermelk; de borstvoeding moet onderbroken worden indien een behandeling tijdens de lactatieperiode onontbeerlijk is. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Patiënten met tekenen van hypotensie, vertigo, nausea of hoofdpijn, moeten ontraden worden een voertuig te besturen en machines te gebruiken. 4.8 Bijwerkingen. De vaakst voorkomende bijwerking is hoofdpijn bij het begin van de behandeling. Deze hoofdpijn vermindert of verdwijnt meestal in de loop van de behandeling. Uitzonderlijk kunnen ook andere bijwerkingen voorkomen. In onderstaande tabel worden ze weergegeven in dalende orde van voorkomen: vaak (* 1/100, < 1/10), soms (* 1/1.000, < 1/100), zelden (* 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden ()1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). SYSTEEM/ORGAANKLASSEN: BIJWERKINGEN (FREQUENTIE) – Immuunsysteemaandoeningen: allergische huidreactie (soms), bronchospasme (zelden), anafylactische shock (zeer zelden). Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn (vaak), duizeligheid (soms). Bloedvataandoeningen: hypotensie, orthostatische hypotensie (vaak). Maagdarmstelselaandoeningen: nausea, maagdarmstelselaandoening (soms). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: thrombocytopenie (niet bekend). Melding van vermoedelijke bijwerkingen. Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www. fagg.be; e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. 4.9 Overdosering. De toxische dosis bij de mens is heden niet gekend. Bij inname van supratherapeutische doses kunnen zich tekenen van hypotensie voordoen, onder vorm van een gevoel van malaise, vertigo en syncope. Indien deze tekenen zich voordoen, moet de patiënt in decubitus te worden geplaatst, met de benen in hoogstand.

De hemodynamische parameters moeten worden opgevolgd: bloeddruk en hartfrequentie. In geval van tekenen van een ernstige hypotensie moet de patiënt gehospitaliseerd worden. Bij recente orale inname moet een maagspoeling worden uitgevoerd. Er bestaat geen specifiek antidotum; de behandeling zal dan ook symptomatisch zijn en moet gebaseerd zijn op de hemodynamische parameters. Er moeten positief inotrope en/of vasoconstrictieve geneesmiddelen of plasma-expanders gebruikt worden; de te gebruiken dosis hangt af van de klinische toestand van de patiënt. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN. 5.1 Farmacodynamische eigenschappen. Farmacotherapeutische categorie: andere vasodilatatoren die gebruikt worden bij hartaandoeningen. ATC-code: C01DX12. Farmacodynamiek: Het actief bestanddeel van Coruno is molsidomine. Het vermindert de veneuze tonus, veroorzaakt een perifere veneuze pooling en vermindert bijgevolg de veneuze terugvloei. Hierdoor vermindert de voorbelasting, wat zich uit door een afname van de vullingsdruk van de linker ventrikel, een vermindering van de wandspanning van het myocard en bijgevolg een daling van het diastolisch volume van de linker ventrikel. Deze effecten verminderen het zuurstofverbruik van het myocard. Anderzijds verhoogt de door molsidomine teweeggebrachte vasodilatatie ter hoogte van de coronaire arteriën, in het bijzonder ter hoogte van de atheromateuze letsels, de zuurstoftoevoer naar het myocard. Door de vermindering van de wandspanning van het myocard verzekert molsidomine een betere herverdeling van de coronaire flux en verbetert het de perfusie van de subendocardiale lagen. Molsidomine heeft geen invloed op de hartcontractiliteit. Molsidomine bezit antiaggregerende eigenschappen. Werkingsmechanisme: SIN-1A, derivaat van SIN-1 en actieve metaboliet van molsidomine, stelt stikstofmonoxide (NO) vrij. Dit activeert rechtstreeks het oplosbare guanylaatcyclase, dat instaat voor de vorming van cyclisch GMP vanuit GTP. De verhoging van de hoeveelheid cyclisch GMP in de vasculaire gladde spiercellen en in de bloedplaatjes brengt respectievelijk een vasodilaterend en antiaggregerend effect teweeg. Deze effecten zijn gelijkaardig aan deze van EDRF (“endothelium derived relaxing factor”). Molsidomine, precursor van SIN-1 en SIN-1A, is dus een exogene, directe NO-bron. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen. Molsidomine is een pro-drug. Absorptie: Na orale inname wordt molsidomine volledig geabsorbeerd. Distributie/ Biotransformatie: Na orale inname wordt molsidomine volledig geabsorbeerd.

Vervolgens wordt molsidomine ter hoogte van de lever tot SIN-1 omgezet, wat op zijn beurt onmiddellijk in het bloed en zonder enzymatische tussenkomst tot SIN-1A wordt omgezet. SIN-1 en SIN-1A zijn de actieve metabolieten van molsidomine. SIN-1A wordt vervolgens tot het inactieve SIN-1C afgebroken met vrijstelling van NO. Het vrijstellingsmechanisme van NO vereist geen tussenkomst van thiol-groepen, wat de afwezigheid van gewenning t.o.v. dit proces zou kunnen verrechtvaardigen. Na toediening van 1 tablet Coruno bedraagt de maximale plasmaconcentratie van molsidomine en van SIN-1 respectievelijk circa 30 en 9 ng/ml. Deze maximale plasmaconcentraties worden ongeveer 3 uur na toediening bereikt. Na een maaltijd rijk aan vetten is de tmax van molsidomine en van SIN-1 verlengd. De binding van molsidomine aan de plasmaproteïnen is zeer zwak. Eliminatie: De eliminatie halfwaardetijd van molsidomine en van SIN-1 bedraagt respectievelijk ongeveer 10 en 8 uur. De excretie van molsidomine en van zijn metabolieten gebeurt urinair: 90% van de toegediende dosis wordt onder de vorm van inactieve metabolieten in de urine teruggevonden. In de urine wordt minder dan 2% onveranderde molsidomine teruggevonden. Er is geen accumulatie bij herhaalde toediening. Farmacokinetiek bij bijzondere patiënten: De farmacokinetiek van de molecule wordt nagenoeg niet gewijzigd in geval van nierinsufficiëntie, noch bij oudere patiënten. Bij leverinsufficiëntie is de farmacokinetiek en het metabolisme van molsidomine gewijzigd, met een toename van de eliminatiehalfwaardetijd van molsidomine en van SIN-1 en een vermindering van de molsidomineklaring. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek. Gegevens niet verstrekt. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS. 6.1 Lijst van hulpstoffen. Hypromellose. Lactose monohydraat. Glycerylbehenaat. Mannitol. Polyvinylpyrrolidone. Magnesiumstearaat. Colloïdaal silicium dioxide. Geel ijzeroxide (E172). 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid. Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid. 3 jaren. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren. Bewaren beneden 25°C. Bewaren in de oorspronkelijke verpakking. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking. Dozen met 28 en 42 tabletten met verlengde afgifte in oranje alu/PVC-PVDC blisterverpakking. Dozen met 28x1 en 42x1 tabletten met verlengde afgifte in alu/PVC-PVDC geperforeerde eenheidsblisterverpakking. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen. Geen bijzondere vereisten. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. THERABEL PHARMA N.V., Egide Van Ophemstraat 108, 1180 Brussel, BELGIË. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. BE239224. 9. AFLEVERINGSWIJZE. Geneesmiddel op medisch voorschrift. 10. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING. Datum van eerste verlening van de vergunning: 08/07/2002. Datum van laatste hernieuwing: 22/02/2008. 11. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST. 01/2014. Datum van goedkeuring: 02/2014.

... Voor een betere levenskwaliteit van uw angor patiënten

11244_TVC_2015-06_CVR.indd 4

13/10/15 14:53