CIRUGÍA DE LA PIEL
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Clasificación de las heridas
HERIDAS CUTÁNEAS
La frecuencia de infección no debe pasar de un rango de 2%. Son el 75% de todas las heridas que se realizan en cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el cierre primario para su reparación (fig. 2).
Existen muchas clasificaciones de las heridas, dependiendo del origen, dirección, forma, lesión de los tejidos, futura cicatrización, contaminación, etc. A continuación vamos a presentar diversas clasificaciones (tablas 1 y 2).
Heridas limpias contaminadas
Según la contaminación microbiana
En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos respiratorio, digestivo, genital y urinario (fig. 3).
Heridas limpias Son heridas no infectadas en las que no existe inflamación y que no penetran en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Han ocurrido en un tiempo menor a seis horas y presentan una incisión bastante limpia, por ejemplo, con un cuchillo, un cristal, etc. (fig. 1).
Figura 1. Herida limpia en la almohadilla digital del carpo en un perro.
Heridas contaminadas
Figura 2. Herida quirúrgica limpia.
Son heridas abiertas, frescas y accidentales, en las que han pasado más de seis horas desde su formación, en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta. Se deben incluir en esta categoría las heridas que comprometan el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. El rango esperado de infección para este tipo de heridas puede oscilar entre un 10 y 20% (fig. 4).
Tabla 1. Características de las heridas según el nivel y duración de la contaminación.
Clasificación
Grado de contaminación
Duración de la contaminación
Comentarios
Limpia
Mínimo
0-6 horas
Heridas quirúrgicas asépticas, sin invasión de sistemas orgánicos
Limpia-contaminada
Mínimo
0-6 horas
Heridas quirúrgicas de sistemas orgánicos contaminados
6-12 horas
Heridas traumáticas abiertas Heridas quirúrgicas sin asepsia
+ 12 horas
Heridas traumáticas crónicas Heridas infectadas Vísceras perforadas
Contaminada
Sucias-infectadas
Significativo
Grande
Figura 3a
Tabla 2. Clasificación de las heridas según las características de su etiología.
Dirección
Profundidad
Forma
Mecanismo
Transversas
Arañazo
Lineal
Punzante
Oblicuas
Herida superficial
Angulosa
Incisa
Herida profunda
Irregular
Longitudinales Espiroideas
Arrancamiento Mordedura Disparo
62
Figura 3b
Figura 3. Herida limpia contaminada del paladar blando (a) y herida limpia producida por un anzuelo en la comisura labial (b).
Figura 4. Herida contaminada de la región perineal ventral con una evolución de 48 horas.
63
CIRUGÍA DE LA PIEL
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Clasificación de las heridas
HERIDAS CUTÁNEAS
La frecuencia de infección no debe pasar de un rango de 2%. Son el 75% de todas las heridas que se realizan en cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el cierre primario para su reparación (fig. 2).
Existen muchas clasificaciones de las heridas, dependiendo del origen, dirección, forma, lesión de los tejidos, futura cicatrización, contaminación, etc. A continuación vamos a presentar diversas clasificaciones (tablas 1 y 2).
Heridas limpias contaminadas
Según la contaminación microbiana
En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos respiratorio, digestivo, genital y urinario (fig. 3).
Heridas limpias Son heridas no infectadas en las que no existe inflamación y que no penetran en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Han ocurrido en un tiempo menor a seis horas y presentan una incisión bastante limpia, por ejemplo, con un cuchillo, un cristal, etc. (fig. 1).
Figura 1. Herida limpia en la almohadilla digital del carpo en un perro.
Heridas contaminadas
Figura 2. Herida quirúrgica limpia.
Son heridas abiertas, frescas y accidentales, en las que han pasado más de seis horas desde su formación, en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta. Se deben incluir en esta categoría las heridas que comprometan el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. El rango esperado de infección para este tipo de heridas puede oscilar entre un 10 y 20% (fig. 4).
Tabla 1. Características de las heridas según el nivel y duración de la contaminación.
Clasificación
Grado de contaminación
Duración de la contaminación
Comentarios
Limpia
Mínimo
0-6 horas
Heridas quirúrgicas asépticas, sin invasión de sistemas orgánicos
Limpia-contaminada
Mínimo
0-6 horas
Heridas quirúrgicas de sistemas orgánicos contaminados
6-12 horas
Heridas traumáticas abiertas Heridas quirúrgicas sin asepsia
+ 12 horas
Heridas traumáticas crónicas Heridas infectadas Vísceras perforadas
Contaminada
Sucias-infectadas
Significativo
Grande
Figura 3a
Tabla 2. Clasificación de las heridas según las características de su etiología.
Dirección
Profundidad
Forma
Mecanismo
Transversas
Arañazo
Lineal
Punzante
Oblicuas
Herida superficial
Angulosa
Incisa
Herida profunda
Irregular
Longitudinales Espiroideas
Arrancamiento Mordedura Disparo
62
Figura 3b
Figura 3. Herida limpia contaminada del paladar blando (a) y herida limpia producida por un anzuelo en la comisura labial (b).
Figura 4. Herida contaminada de la región perineal ventral con una evolución de 48 horas.
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CIRUGÍA DE LA PIEL
COLGAJOS AXIALES
COLGAJOS AXIALES
Arteria braquial superficial
Arteria epigástrica superficial caudal
COLGAJOS CUTÁNEOS
Colgajo modelo axial (epigástrico superficial caudal)
En el macho, la incisión debe respetar la base del prepucio en la vascularización
Figura 64. Patrón axial braquial superficial.
Figura 69. Patrón axial epigástrica caudal superficial. ■ Los colgajos dependientes de la arteria braquial su-
perficial son apropiados para la reparación de defectos en antebrazo y codo. Esta pequeña arteria surge de la braquial, unos centímetros por encima de la articulación del codo en su región anterior y cubre toda la región humeral hasta por debajo de la tuberosidad mayor del húmero (figs. 64-68).
■ El colgajo de la arteria epigástrica caudal superficial
paración de defectos localizados en abdomen caudal, flanco, prepucio, perineo, muslo y miembro posterior, que en el perro alcanza la tibia y en el gato puede llegar hasta el metatarso (figuras 70-76).
incluye la tercera y cuarta glándulas mamarias y está irrigado por la arteria epigástrica caudal superficial y la rama de la arteria pudenda (fig. 69). Se emplea en la reFiguras 65-68. Resolución de un defecto producido por exéresis mediante un colgajo dependiente de la arteria braquial superficial.
168
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CIRUGÍA DE LA PIEL
COLGAJOS AXIALES
COLGAJOS AXIALES
Arteria braquial superficial
Arteria epigástrica superficial caudal
COLGAJOS CUTÁNEOS
Colgajo modelo axial (epigástrico superficial caudal)
En el macho, la incisión debe respetar la base del prepucio en la vascularización
Figura 64. Patrón axial braquial superficial.
Figura 69. Patrón axial epigástrica caudal superficial. ■ Los colgajos dependientes de la arteria braquial su-
perficial son apropiados para la reparación de defectos en antebrazo y codo. Esta pequeña arteria surge de la braquial, unos centímetros por encima de la articulación del codo en su región anterior y cubre toda la región humeral hasta por debajo de la tuberosidad mayor del húmero (figs. 64-68).
■ El colgajo de la arteria epigástrica caudal superficial
paración de defectos localizados en abdomen caudal, flanco, prepucio, perineo, muslo y miembro posterior, que en el perro alcanza la tibia y en el gato puede llegar hasta el metatarso (figuras 70-76).
incluye la tercera y cuarta glándulas mamarias y está irrigado por la arteria epigástrica caudal superficial y la rama de la arteria pudenda (fig. 69). Se emplea en la reFiguras 65-68. Resolución de un defecto producido por exéresis mediante un colgajo dependiente de la arteria braquial superficial.
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CIRUGÍA DE LA PIEL
PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA
PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA
CASOS CLÍNICOS
Tratamiento de la pérdida cutánea por quemadura producida por el motor de un coche Se presenta en nuestra consulta un animal de la especie felina, macho de 9 meses de edad, que presenta un gran déficit cutáneo situado en la región dorsal, lateral y abdominal derecha, producido por el motor de un coche hace 15 días. No ha recibido tratamiento anterior ya que no pensaban los propietarios que el problema era tan grave, y se han asustado mucho al despegarse la escara.
Exploración general A la exploración el animal muestra una actitud en alerta, aunque muestra indicios de deshidratación (pellizco cutáneo) y mucosas pálidas. La frecuencia cardiaca es de 180 ppm, y la temperatura de 39,3 ºC. La auscultación es normal. Como se puede observar en las figuras 1 y 2, existe un gran defecto cutáneo que se inicia centralmente en la región esternal y línea media abdominal y se proyecta hacia la línea media dorsal, manteniendo casi la misma anchura en toda la lesión, para estrecharse ligeramente sobrepasada la citada línea media dorsal.
Figura 1. Aspecto inicial de la lesión (vista abdominal).
Figuras 3 y 4. Evolución a los 20 días de instaurarse el tratamiento conservador. Obsérvese la reducción de la herida, así como la existencia de un buen tejido de granulación.
Preoperatorio Dado que el manejo del paciente es complejo y doloroso se considera necesario realizar una anestesia para terminar el procedimiento. Se clasifica como ASA II. Se administra medetomidina 0,1 ml y ketamina 100, 0,1 ml por vía IM. La inducción y mantenimiento anestésicos se realizaron con propofol vía endovenosa y se mantuvo oxigenado con un circuito T de Ayre. En esta primera cura se realiza un desbridamiento de todo el tejido claramente inviable y se recubre el defecto con extracto de centella asiática en pomada y con un apósito que se cambiará cada 24 horas. Como es típico de los grandes quemados, los datos analíticos son malos; los más destacables son un hematocrito del 15% y una hipoproteinemia de 2,5 g/dl, por lo
Figura 2. Aspecto inicial de la lesión (vista dorsal).
cual se prescribió una dieta hiperproteica e hipercalórica y como cobertura antibiótica se administró penicilinaestreptomicina a dosis de 106 UI vía IM, durante 8 días. Al no surgir complicaciones y dado que el animal precisaba de una preparación adecuada para una posible cirugía, las curas se mantuvieron durante 20 días durante los cuales se observó el crecimiento de un tejido de granulación de aspecto saludable, con ausencia de infección, y un descenso progresivo de la superficie de la herida debido a la contracción secundaria (figs. 3 y 4).
200
Cuando se produjo el cese de la contracción y comenzó un proceso de epitelización en los márgenes, se planificó la cirugía reconstructiva.
Intervención: plastia triangular y colgajo de avance monopediculado Para la resolución plástica, consideramos el defecto como la unión de dos defectos de tipo geométrico. La cara lateral del flanco lo consideramos como un defecto triangular y la zona dorsal como un defecto cuadrangular. Este hecho nos permitió mover las zonas adyacentes de forma que se aprovecharan mejor sus posibilidades elásticas. El esquema muestra los defectos imaginarios y su solución de forma individual (fig. 5).
Figura 5. Esquema de los defectos imaginarios y su resolución de forma individualizada.
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CIRUGÍA DE LA PIEL
PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA
PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA
CASOS CLÍNICOS
Tratamiento de la pérdida cutánea por quemadura producida por el motor de un coche Se presenta en nuestra consulta un animal de la especie felina, macho de 9 meses de edad, que presenta un gran déficit cutáneo situado en la región dorsal, lateral y abdominal derecha, producido por el motor de un coche hace 15 días. No ha recibido tratamiento anterior ya que no pensaban los propietarios que el problema era tan grave, y se han asustado mucho al despegarse la escara.
Exploración general A la exploración el animal muestra una actitud en alerta, aunque muestra indicios de deshidratación (pellizco cutáneo) y mucosas pálidas. La frecuencia cardiaca es de 180 ppm, y la temperatura de 39,3 ºC. La auscultación es normal. Como se puede observar en las figuras 1 y 2, existe un gran defecto cutáneo que se inicia centralmente en la región esternal y línea media abdominal y se proyecta hacia la línea media dorsal, manteniendo casi la misma anchura en toda la lesión, para estrecharse ligeramente sobrepasada la citada línea media dorsal.
Figura 1. Aspecto inicial de la lesión (vista abdominal).
Figuras 3 y 4. Evolución a los 20 días de instaurarse el tratamiento conservador. Obsérvese la reducción de la herida, así como la existencia de un buen tejido de granulación.
Preoperatorio Dado que el manejo del paciente es complejo y doloroso se considera necesario realizar una anestesia para terminar el procedimiento. Se clasifica como ASA II. Se administra medetomidina 0,1 ml y ketamina 100, 0,1 ml por vía IM. La inducción y mantenimiento anestésicos se realizaron con propofol vía endovenosa y se mantuvo oxigenado con un circuito T de Ayre. En esta primera cura se realiza un desbridamiento de todo el tejido claramente inviable y se recubre el defecto con extracto de centella asiática en pomada y con un apósito que se cambiará cada 24 horas. Como es típico de los grandes quemados, los datos analíticos son malos; los más destacables son un hematocrito del 15% y una hipoproteinemia de 2,5 g/dl, por lo
Figura 2. Aspecto inicial de la lesión (vista dorsal).
cual se prescribió una dieta hiperproteica e hipercalórica y como cobertura antibiótica se administró penicilinaestreptomicina a dosis de 106 UI vía IM, durante 8 días. Al no surgir complicaciones y dado que el animal precisaba de una preparación adecuada para una posible cirugía, las curas se mantuvieron durante 20 días durante los cuales se observó el crecimiento de un tejido de granulación de aspecto saludable, con ausencia de infección, y un descenso progresivo de la superficie de la herida debido a la contracción secundaria (figs. 3 y 4).
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Cuando se produjo el cese de la contracción y comenzó un proceso de epitelización en los márgenes, se planificó la cirugía reconstructiva.
Intervención: plastia triangular y colgajo de avance monopediculado Para la resolución plástica, consideramos el defecto como la unión de dos defectos de tipo geométrico. La cara lateral del flanco lo consideramos como un defecto triangular y la zona dorsal como un defecto cuadrangular. Este hecho nos permitió mover las zonas adyacentes de forma que se aprovecharan mejor sus posibilidades elásticas. El esquema muestra los defectos imaginarios y su solución de forma individual (fig. 5).
Figura 5. Esquema de los defectos imaginarios y su resolución de forma individualizada.
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CIRUGÍA DE LA PIEL
HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA
HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA
Conclusión
Después de 45 días de tratamiento, toda la porción caudal ha cerrado y la craneal se ha reducido considerablemente (fig. 6). El paciente se encuentra totalmente recuperado de las patologías anteriores y observamos la ausencia de evolución tras dos curas consecutivas (con 48 horas de separación) por lo que se decide planificar la cirugía plástica (figs. 7-9).
Lo interesante de este caso es el origen del problema cutáneo. Un manejo inadecuado puede acarrear complicaciones graves como ha ocurrido en esta ocasión. La presencia de la quemadura puede ser explicada por la salida de exudado a través de la herida quirúrgica de la hernia diafragmática, pero sin duda puede haberse empeorado por la aplicación de fuentes de calor directas en periodos de inconsciencia o semiinconsciencia (posoperatorio inmediato, por ejemplo). Temperaturas de 45 ºC pueden causar daños cutáneos graves con periodos de exposición muy breves (pocos minutos).
Es, pues, un aspecto muy importante a considerar en el control hospitalario. Por lo demás, la herida respondió muy bien al tratamiento conservador y la evolución de la misma fue la que marcó el momento de realizar la plastia cutánea (dos curas consecutivas sin evolución positiva o involución).
Figura 6. Evolución de la herida tras 45 días de tratamiento.
Intervención: plastia en H
Figura 7. Imagen de la intervención en la que se realizó una plastia en H para el cierre definitivo de la herida.
CASOS CLÍNICOS
Figura 8. Imagen posoperatoria inmediata.
230
▲
Figura 9. Aspecto del animal tras la retirada de puntos cutáneos a los 10 días de la intervención.
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CIRUGÍA DE LA PIEL
HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA
HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA
Conclusión
Después de 45 días de tratamiento, toda la porción caudal ha cerrado y la craneal se ha reducido considerablemente (fig. 6). El paciente se encuentra totalmente recuperado de las patologías anteriores y observamos la ausencia de evolución tras dos curas consecutivas (con 48 horas de separación) por lo que se decide planificar la cirugía plástica (figs. 7-9).
Lo interesante de este caso es el origen del problema cutáneo. Un manejo inadecuado puede acarrear complicaciones graves como ha ocurrido en esta ocasión. La presencia de la quemadura puede ser explicada por la salida de exudado a través de la herida quirúrgica de la hernia diafragmática, pero sin duda puede haberse empeorado por la aplicación de fuentes de calor directas en periodos de inconsciencia o semiinconsciencia (posoperatorio inmediato, por ejemplo). Temperaturas de 45 ºC pueden causar daños cutáneos graves con periodos de exposición muy breves (pocos minutos).
Es, pues, un aspecto muy importante a considerar en el control hospitalario. Por lo demás, la herida respondió muy bien al tratamiento conservador y la evolución de la misma fue la que marcó el momento de realizar la plastia cutánea (dos curas consecutivas sin evolución positiva o involución).
Figura 6. Evolución de la herida tras 45 días de tratamiento.
Intervención: plastia en H
Figura 7. Imagen de la intervención en la que se realizó una plastia en H para el cierre definitivo de la herida.
CASOS CLÍNICOS
Figura 8. Imagen posoperatoria inmediata.
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Figura 9. Aspecto del animal tras la retirada de puntos cutáneos a los 10 días de la intervención.
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