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CLÍNICAS VETERINARIAS DE NORTEAMÉRICA Medicina de pequeños animales Veterinaria basada en la evidencia EDITORA
Peggy L. Schmidt, DVM, MS
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CLÍNICAS VETERINARIAS MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES
Veterinaria basada en la evidencia EDITORA PEGGY L. SCHMIDT, DVM, MS, Diplomate, American College of Veterinary Preventive Medicine; Assistant Professor, Population Health and Epidemiology, College of Veterinary Medicine, Western University of Health Sciences, Pomona, California
COLABORADORES PETER D. COCKCROFT, MA, MSc, VetMB, DVM&S, Royal College of Veterinary Surgeons Diplomate in Cattle Health and Production; Diplomate, European College of Bovine Health Management; Senior Lecturer, Department of Veterinary Medicine, University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom
RICHARD B. EVANS, PhD, Assistant Professor, Veterinary Diagnostic and Production Animal Medicine, Iowa State University College of Veterinary Medicine, Ames, Iowa
MARIA A. FAHIE, DVM, MS, Diplomate, American College of Veterinary Surgeons; Associate Professor, Small Animal Surgery, Western University of Health Sciences, College of Veterinary Medicine, Pomona; Orange Veterinary Hospital, Orange, California
KAREN FAUNT, DVM, MS, Senior Director of Medical Support, Banfield, The Pet Hospital, Portland, Oregon
S. DRU FORRESTER, DVM, MS, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine (Small Animal Internal Medicine); Scientific Affairs, Hill’s Pet Nutrition, Topeka, Kansas
MARK A. HOLMES, MA, VetMB, PhD, MRCVS, Senior Lecturer in Preventive Veterinary Medicine, Department of Veterinary Medicine, University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom
ELIZABETH LUND, DVM, MPH, PhD, Senior Director of Research, DataSavant, Portland, Oregon
KARI V. LUNSFORD, DVM, Resident and Clinical Instructor in Small Animal Internal Medicine, Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Mississippi State University, Mississippi State, Mississippi
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ANDREW J. MACKIN, MVS, DVSc, Associate Professor and Dr. Hugh G. Ward Endowed Chair of Small Animal Medicine, Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Mississippi State University, Mississippi State, Mississippi
SARAH ANNE MURPHY, MLS, Head, Veterinary Medicine Library, and Assistant Professor, The Ohio State University, Columbus, Ohio
WILL NOVAK, DVM, MBA, Chief Medical Officer and Senior Vice-President of Operations, Banfield, The Pet Hospital, Portland, Oregon
ANNETTE O'CONNOR, BVSc, MVSc, DVSc, Assistant Professor, Veterinary Diagnostic and Production Animal Medicine, Iowa State University College of Veterinary Medicine, Ames, Iowa
STANLEY R. ROBERTSON, DVM, MPH, Associate Professor, College of Veterinary Medicine, Mississippi State University, Mississippi
PHILIP ROUDEBUSH, DVM, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine (Small Animal Internal Medicine); Scientific Affairs, Hill’s Pet Nutrition, Topeka, Kansas
PEGGY L. SCHMIDT, DVM, MS, Diplomate, American College of Veterinary Preventive Medicine; Assistant Professor of Population Health and Epidemiology, College of Veterinary Medicine, Western University of Health Sciences, Pomona, California
DONNA SHETTKO, DVM, Diplomate, American College of Veterinary Surgeons; Associate Professor, Equine Surgery, Western University of Health Sciences, College of Veterinary Medicine, Pomona, California
ROSALIE T. TREVEJO, DVM, MPVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Preventive Medicine; Assistant Professor of Epidemiology and Veterinary Public Health, College of Veterinary Medicine, Western University of Health Sciences, Pomona, California
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Veterinaria basada en la evidencia ÍNDICE
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Prefacio Peggy L. Schmidt Medicina veterinaria basada en la evidencia: ¿evolución, revolución o cambio de envoltorio de la práctica veterinaria? Peggy L. Schmidt
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Con el tiempo, la medicina veterinaria basada en la evidencia (MVBE) debería quedar integrada en la práctica clínica habitual. Además, la MVBE aumenta los conocimientos clínicos, reduce la necesidad de información en un área concreta, y permite a los veterinarios explorar nuevas áreas de especialización y los avances más novedosos en su profesión. Los libros de texto, las revistas, las conferencias de veterinaria y las páginas web aportan una información prácticamente ilimitada sobre la MVBE para que el veterinario en ejercicio pueda cambiar a una MVBE en su práctica cotidiana. La MVBE debería cambiar y mejorar de manera continuada la forma en que, como veterinarios, proporcionamos los mejores cuidados para nuestros clientes y pacientes.
Cómo perfeccionar el interrogatorio clínico: el primer paso en la medicina veterinaria basada en la evidencia Stanley R. Robertson
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La capacidad de traducir un problema clínico que nos encontramos en nuestra consulta en un interrogatorio clínico bien enfocado y bien organizado que nuestro cliente pueda contestar es uno de los pasos más difíciles de la aplicación de la medicina veterinaria basada en la evidencia (MVBE). Hacer preguntas clínicas que nuestro cliente pueda contestar y que estén relacionadas con el paciente es la primera técnica basada en la evidencia que el veterinario debe aprender, y representa el pilar de la aplicación de la MVBE. Al igual que sucede con otras técnicas clínicas, cuanto más se practique y se trabaje en perfeccionar el interrogatorio clínico, v
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más precisas serán estas preguntas y el proceso de MVBE será más sencillo. En este artículo se revisan los distintos aspectos de un interrogatorio clínico que nuestro cliente pueda contestar, su estructura y la manera de formular mejor las preguntas para conseguir las respuestas necesarias a nuestros problemas clínicos.
La búsqueda de la evidencia en veterinaria: estrategias y recursos para localizar trabajos de investigación clínica Sarah Anne Murphy
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En este artículo se ofrece información sobre algunos recursos de información veterinaria, junto con algunas estrategias de investigación básica para localizar evidencias clínicas en estos recursos. Ninguna base de datos proporciona índices y resúmenes adecuados sobre toda la literatura relevante para las cuestiones clínicas en veterinaria. Para formular una estrategia de búsqueda funcional y evaluar el resultado de la misma, es necesario conocer la sintaxis y la estructura de los campos de una base de datos. Asimismo, es necesario ser flexible para identificar, seleccionar y combinar los términos de búsqueda para evitar limitaciones excesivas en las búsquedas.
Evaluación de la evidencia Mark A. Holmes
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Al evaluar las evidencias se describe su base científica tal como se presenta en los artículos que describen los resultados de la investigación clínica. Se comentan los tipos de errores que pueden inducir a interpretaciones erróneas de la evidencia. En este artículo se incluyen las descripciones de los tipos principales de las investigaciones que se llevan a cabo en la investigación clínica en veterinaria, y se apuntan sus ventajas y desventajas.
Guía para la valoración crítica de la evidencia publicada en la literatura científica sobre pequeños animales, para veterinarios clínicos Rosalie T. Trevejo El veterinario clínico tiene a su disposición una cantidad enorme de literatura médica. El reto está en identificar la información que sea útil y relevante para la población de pacientes de su interés. En este artículo se incluye una revisión general de los aspectos más importantes de la evaluación crítica de una publicación, como la selección de la población del estudio, las características del diseño del estudio utilizado, las posibles fuentes de sesgo y la evaluación de los datos estadísticos.
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Estadísticas y medicina veterinaria basada en la evidencia: respuestas a las 21 preguntas estadísticas más frecuentes que surgen durante la lectura de manuscritos científicos Richard B. Evans y Annette O’Connor
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La medicina veterinaria basada en la evidencia se basa principalmente en la validez científica de la investigación. El diseño estadístico y el análisis consecuente de los datos obtenidos durante el estudio es un componente de la validez. Si el diseño estadístico es correcto, se reduce el sesgo y se mejora la posibilidad de generalizar los resultados; y si el análisis es correcto, se pueden extraer las inferencias apropiadas. La inferencia es el arte y la ciencia de tomar las decisiones correctas basadas en los datos. Al ser los veterinarios responsables de la asistencia médica de sus pacientes, también es su responsabilidad entender las inferencias sobre los tratamientos que se presentan en los artículos. Este artículo se ha diseñado para que los veterinarios puedan interpretar y entender mejor los datos estadísticos que se presentan en los artículos.
Valoración crítica de los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas Annette O’Connor y Richard B. Evans
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Los estudios en los que se describen la sensibilidad y la especificidad de las pruebas diagnósticas son susceptibles de presentar defectos que permiten la introducción de sesgos y que conducen a estimaciones incorrectas. En este artículo se utiliza una lista de comprobación de la evaluación de la calidad de los estudios de exactitud diagnóstica, para describir cómo evaluar un estudio en el que se comentan principalmente las comparaciones de varias pruebas diagnósticas. El artículo también contiene un glosario de términos útiles para entender los comentarios sobre las pruebas diagnósticas.
Razonamiento clínico y análisis de decisiones Peter D. Cockcroft El análisis de decisiones permite identificar correctamente las necesidades de información más destacadas, y garantiza que todas las opciones estén representadas con precisión de manera que se puedan tomar las decisiones apropiadas. El objetivo de este artículo es introducir el uso del análisis de decisiones aplicado a la medicina veterinaria basada en la evidencia. Se presentan los árboles de decisión que aplican las utilidades y los resultados económicos. Se describe el proceso diagnóstico, incluida la evaluación crítica de los sistemas de apoyo de la decisión clínica que se pueden usar en este proceso.
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El poder de la práctica: cómo aprovechar los resultados del paciente para la toma de decisiones clínicas Karen Faunt, Elizabeth Lund y Will Novak
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La práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) se basa en la capacidad del veterinario de evaluar los resultados clínicos. La evaluación de los resultados clínicos optimiza el proceso de asistencia al paciente al transformar aquello que sabemos sobre una población de pacientes y aplicarlo a cada caso. La capacidad del veterinario para resumir y registrar la información relevante de cada encuentro con una mascota permite e l análisis de resultados, lo que transformaría los datos clínicos en conocimientos médicos. En este artículo se describen los procesos integrados necesarios para evaluar los resultados y la práctica de la MBE. Como consecuencia de la agregación y análisis de los resultados del paciente se obtiene un conocimiento que mejorará la toma de decisiones clínicas y la comunicación con el cliente.
Tratamiento basado en la evidencia de la infección urinaria de vías bajas felina S. Dru Forrester y Philip Roudebush
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Se han recomendado muchos tratamientos para los gatos con enfermedad de las vías urinarias felina (EVUF). Los veterinarios que toman decisiones terapéuticas deben tener en cuenta la calidad de las evidencias que apoyan la recomendación de usar (o no usar) un tratamiento en particular en los gatos con EVUF. Siempre que sea posible, las recomendaciones deben basarse en los resultados de estudios científicos aleatorios y bien controlados, realizados en pacientes clínicos que tienen la enfermedad de interés aparecida de forma espontánea. En ausencia de estos estudios, queda hacer la mejor recomendación posible teniendo en cuenta toda la información, incluida la calidad de la evidencia. En este momento, se necesitan más estudios para evaluar las evidencias de muchos tratamientos que se recomiendan en la actualidad para gatos con EVUF.
Tratamiento de las heridas basado en la evidencia: revisión sistemática del tratamiento médico para potenciar la granulación y la epitelización Maria A. Fahie y Donna Shettko Para el éxito del tratamiento de las heridas abiertas en los perros es necesario conocer la fisiología de la cicatrización de las heridas, y aplicar ese conocimiento para elegir la intervención terapéutica apropiada. El objeti-
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vo de los autores fue investigar si existía algún tratamiento médico que mejorara la granulación o la epitelización de las heridas abiertas en los perros. Según la literatura identificada en la revisión de las autoras, no hay indicios suficientes para recomendar o no cualquiera de los fármacos tópicos para heridas o procedimientos estudiados.
Tratamientos tromboembólicos en perros y gatos: abordaje basado en la evidencia Kari V. Lunsford y Andrew J. Mackin
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En la medicina veterinaria nos vemos obligados a usar «evidencias» que distan mucho de ser las ideales, como la extrapolación a partir de estudios experimentales en perros y gatos que no tienen la enfermedad de manera natural, y de estudios clínicos en otras especies (en particular, estudios clínicos en el hombre), así como la escasa información recopilada en la experiencia clínica veterinaria, estudios clínicos pequeños, estudios de casos y publicaciones de casos. En este estudio, se hacen algunas recomendaciones específicas de tratamiento de cada afección tromboembólica frecuente que podemos observar en perros y gatos. Estas recomendaciones se establecen con la duda importante de que, hasta la fecha, los abordajes terapéuticos propuestos se basan en escasas evidencias.
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Prefacio
Peggy L. Schmidt, DVM, MS Editora
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ste número pretende ser una guía sencilla para que el veterinario en ejercicio pueda abordar los principios y la aplicación de la medicina veterinaria basada en la evidencia (MVBE), ampliando los conceptos introducidos por el Dr. Robert C. Rosenthal en «Evidence-based medicine concepts», el artículo introductorio publicado en enero de 2004 en Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice dirigida a nutracéuticos y otros tratamientos biológicos. La medicina veterinaria no es lo que solía ser. La imagen de Norman Rockwell «En el veterinario», con un cachorro envuelto con un pañuelo en el regazo de su joven propietario, aún impregna la impresión del público sobre la práctica veterinaria. Esta sencilla imagen de un cachorro con dolor de dientes que espera en una sala llena de pacientes es un recordatorio conmovedor de la simplicidad de la práctica veterinaria en el pasado. Actualmente, la RM, las articulaciones artificiales y el trasplante de órganos crean una imagen muy diferente de la profesión. Los veterinarios proporcionan unos cuidados de vanguardia para los peludos miembros de cuatro patas de la familia, del mismo modo que los médicos cuidan de los miembros bípedos. Las tecnologías médicas en veterinaria siguen avanzando a velocidad exponencial. La mejora de los métodos actuales está siendo sustituida con rapidez por las nuevas modalidades diagnósticas, las medidas terapéuticas y las herramientas pronósticas. Como veterinarios en ejercicio, ¿cómo podemos mantenernos al día con estos cambios tan rápidos? En ocasiones, parece una tarea imposible. No es que carezcamos de la capacidad de entender la medicina veterinaria y las nuevas tecnologías sino que, simplemente, no tenemos capacidad para memorizar todo lo que sabemos que va a suceder. Ser capaces de encontrar con rapidez y eficiencia la información necesaria es, y siempre será, el eje del éxito de los veterinarios. La MVBE es un proceso de toma de decisiones clínicas que permite a los veterinarios encontrar, evaluar e integrar la mejor evidencia actual con la experiencia clínica de cada cual, los deseos de los clientes y las necesidades de los pacientes. Asimismo, proporciona herramientas para identificar las necesidades de información, acceder a las mejores evidencias exisxi
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PREFACIO
tentes, evaluar la utilidad y el valor de una evidencia, integrar nuestro conocimiento con las necesidades del paciente, y evaluar los resultados de la decisión clínica. Con la práctica, la MVBE debería permitir al veterinario clínico continuar ofreciendo la mejor medicina disponible a medida que crecen exponencialmente la tecnología y los conocimientos. En este número se presentan por primera vez el concepto y la controversia que plantea la MVBE. Cada uno de los artículos se centra en uno de los cinco pasos de la MVBE, aportando una información detallada de cómo usted, como veterinario en ejercicio, puede adoptar los procedimientos de la MVBE en su práctica diaria. Los tres artículos finales presentan ejemplos de los resultados de la medicina basada en la evidencia para preguntas específicas planteadas por la práctica en pequeños animales, en relación con la medicina, la nutrición y la cirugía. El objetivo de este volumen sobre MVBE es servir como un recurso útil para aplicar la MVBE en cualquier consulta práctica veterinaria. Peggy L. Schmidt, DVM, MS Assistant Professor Population Health and Epidemiology College of Veterinary Medicine Western University of Health Sciences 309 East 2nd Street Pomona, CA 91766-1854, USA Dirección electrónica: pschmidt@westernu.edu