Medicina de pequeños animales. Temas actuales sobre farmacología clínica y terapéutica

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CLÍNICAS VETERINARIAS DE NORTEAMÉRICA Medicina de pequeños animales Temas actuales sobre farmacología clínica y terapéutica EDITORA

Dawn Merton Boothe, DVM, PhD

2006

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Volumen 36

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Número 5

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CLÍNICAS VETERINARIAS MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES

Temas actuales sobre farmacología clínica y terapéutica EDITOR DAWN MERTON BOOTHE, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine; Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Professor and Director of Clinical Pharmacology, Department of Anatomy, Physiology and Pharmacology, College of Veterinary Medicine, Auburn University, Auburn, Alabama

COLABORADORES ELLEN N. BEHREND, VMD, MS, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine; Associate Professor, Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Auburn University, Auburn, Alabama

HARRY W. BOOTHE, JR, DVM, MS, Diplomate, American College of Veterinary Surgeons; Professor and Chief, Small Animal Surgery, Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Auburn University, Auburn, Alabama

DAWN MERTON BOOTHE, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine; Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Professor and Director of Clinical Pharmacology, Department of Anatomy, Physiology and Pharmacology, College of Veterinary Medicine, Auburn University, Auburn, Alabama

CYRIL R. CLARKE, BVSc, MS, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Professor and Associate Dean for Academic Affairs, Center for Veterinary Health Sciences, Oklahoma State University, Stillwater, Oklahoma

TERRENCE P. CLARK, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Principal Research Scientist, Department of Biology Research and Technology Acquisitions, Elanco Animal Health, A Division of Eli Lilly and Company, Greenfield, Indiana

CURTIS W. DEWEY, DVM, MS, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine (Neurology); Diplomate, American College of Veterinary Surgeons; Associate Professor of Neurology/Neurosurgery, Department of Clinical Sciences, Cornell University College of Veterinary Medicine, Ithaca, New York

VIRGINIA FAJT, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Clinical Assistant Professor, Veterinary Physiology and Pharmacology, iii

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COLABORADORES

College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Texas A&M University, College Station, Texas

LISA M. HOWE, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Surgeons; Associate Professor and Co-Chief, Surgical Sciences Section, Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Texas A&M University, College Station, Texas

DEBORAH T. KOCHEVAR, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Dean, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, North Grafton, Massachusetts; Formerly, Professor, Veterinary Physiology and Pharmacology and Associate Dean for Professional Programs, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Texas A&M University, College Station, Texas

KATRINA L. MEALEY, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine; Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Department of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Washington State University, Pullman, Washington

LAUREN A. TREPANIER, DVM, PhD, Diplomate, American College of Veterinary Internal Medicine; Diplomate, American College of Veterinary Clinical Pharmacology; Associate Professor, Department of Medical Sciences, University of WisconsinMadison, School of Veterinary Medicine, Madison, Wisconsin

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CLÍNICAS VETERINARIAS MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES

Temas actuales sobre farmacología clínica y terapéutica ÍNDICE

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Prefacio Dawn Merton Boothe Tomar decisiones basadas en la evidencia en terapéutica de pequeños animales Deborah T. Kochevar y Virginia Fajt

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Con el desarrollo creciente de recursos basados en la evidencia para utilizar en medicina veterinaria, el momento es adecuado para que académicos, clínicos y estudiantes consideren los elementos positivos de la medicina veterinaria basada en la evidencia. Los farmacólogos clínicos, más que la mayoría, disponen de todas las herramientas necesarias para utilizar un abordaje basado en la evidencia de manera eficaz, para beneficio de los pacientes y del avance de la profesión.

Farmacogenética Katrina L. Mealey

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La farmacogenética, el estudio de los determinantes genéticos de la respuesta a la terapia farmacológica, es probablemente el último modo de establecer el fármaco y la dosis adecuados para cada paciente, optimizando de ese modo la eficacia y minimizando la toxicidad.

A pesar del hecho de que esta rama de la farmacología está aún en su infancia, una serie importante de descubrimientos ya han contribuido a mejorar la farmacoterapia en pacientes humanos y veterinarios.

El citocromo P450 y su papel en las interacciones de fármacos veterinarios Lauren A. Trepanier

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Las enzimas del citocromo P450 (CYP) son lugares comunes de interacciones farmacológicas en los seres humanos. Los fármacos pueden actuar como inhibidores o inductores de los CYP, conduciendo a alterar la eliminación de un segundo fármaco. Se han v

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documentado interacciones farmacológicas relevantes que implican a diversas isoformas de CYP en las personas, incluyendo el CYP1A2, el CYP2C9, el CYP2D6 y el CYP3A4. Se están empezando a caracterizar interacciones análogas en los perros, en los que los CYP caninos comparten muchos de los mismos rangos de sustrato que en los seres humanos.

Resistencia antimicrobiana Cyril R. Clarke

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El desarrollo de resistencias antimicrobianas es una consecuencia inevitable de la exposición de los microorganismos a agentes antimicrobianos. Aunque la aparición de resistencias no se puede prevenir, se puede retardar minimizando el uso de agentes antimicrobianos y evitando la selección de cadenas patógenas y no patógenas relativamente resistentes, causada por la exposición a concentraciones tisulares que confieren una ventaja competitiva.

La atención máxima en medicina veterinaria se ha centrado en la aparición de resistencia en los patógenos contaminantes de alimentos, y se ha prestado poca atención a los pequeños animales, a pesar del uso frecuente de agentes antimicrobianos en estos animales, de la evidencia de que están apareciendo resistencias, y de la posible transferencia de resistencia entre los animales de compañía y las personas. Para retardar más la aparición de resistencias en los pequeños animales, es imperativo que se instauren programas de vigilancia para monitorizar el desarrollo de la resistencia.

Principios de la terapia antimicrobiana Dawn Merton Boothe

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La razón más convincente para realizar una utilización juiciosa de los antimicrobianos es facilitar el éxito terapéutico. Sin embargo, la definición de éxito terapéutico ha cambiado en los últimos años: el éxito no sólo incluye la erradicación de la infección, sino que ahora debe incluir el hecho de evitar la resistencia. Si el objetivo del tratamiento antimicrobiano es conseguir concentraciones suficientes en el punto de infección de manera que se destruya al organismo infectante, la terapia debería tener éxito.

Utilización de antimicrobianos en el paciente quirúrgico Lisa M. Howe y Harry W. Boothe, Jr. Los antimicrobianos se utilizan con frecuencia en el paciente quirúrgico con la intención de prevenir la infección (profilácticos) o para

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tratar una infección establecida (terapéuticos). Para ser eficaces, los antimicrobianos profilácticos en concentraciones adecuadas deben estar presentes en los tejidos de la zona quirúrgica en el momento de la contaminación para prevenir el crecimiento bacteriano y la posterior infección. Los antimicrobianos terapéuticos se utilizan para tratar una infección localizada o sistémica establecida. La selección de los agentes antimicrobianos para uso profiláctico o terapéutico debe basarse en el conocimiento de la flora esperada, la capacidad del antimicrobiano para alcanzar el tejido diana con concentraciones apropiadas, los patrones de resistencia bacteriana, la farmacocinética de los fármacos y los resultados de las pruebas de cultivo y antibiograma (uso terapéutico). El fallo de la terapia antimicrobiana para prevenir o tratar la infección en el paciente quirúrgico puede ser consecuencia de una mala selección del antimicrobiano, de la dosificación o de la frecuencia inadecuada, o la duración inapropiada de la terapia.

Farmacología clínica de la cliclooxigenasa-2selectiva y de los inhibidores duales Terrence P. Clark

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A lo largo de la pasada década, se han introducido numerosos fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en medicina veterinaria, con un perfil de seguridad gastrointestinal aumentado y con un efecto ciclooxigenasa (COX)-1 leve. Más recientemente, también se ha aprobado un AINE con actividad 5-lipoxigenasa (5-LOX) adicional. Aunque es tentador equiparar la inhibición COX-2/COX-1 y 5-LOX in vitro para toda la seguridad in vivo, los datos no apoyan este abordaje. La seguridad total real para un compuesto individual se basa en sus estudios de límites de seguridad en el laboratorio, los estudios de seguridad reproductiva y los estudios de campo ciegos multicéntricos en animales de clientes. Por tanto, cuando se escoge una COX-2 selectiva o un AINE inhibidor dual para uso clínico, hay que tener en cuenta todos los datos in vivo para comprender la seguridad comparativa, y el uso continuado debe basarse en el comportamiento del fármaco en el individuo que se está tratando. Hasta que se publiquen estudios ciegos multicéntricos comparativos, los comentarios sobre seguridad y eficacia comparativos deben ser reservados.

Actualización de los fármacos utilizados para tratar 1087 enfermedades endocrinas en pequeños animales Ellen N. Behrend La terapia farmacológica para el sistema endocrino se lleva a cabo para reemplazar una deficiencia hormonal o para prevenir o reducir la formación o los efectos del exceso de hormonas. El tratamiento de las alteraciones endocrinas abarca enfermedades de las

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glándulas pituitaria, suprarrenal, paratiroides y tiroidea así como del páncreas endocrino. Este artículo se centra en las nuevas terapias disponibles actualmente para enfermedades específicas. Se discuten la administración del trilostano para el tratamiento del hiperadrenocorticismo y el uso de la insulina glargina, la insulina protamina cinc (PZI), y la insulina lenta porcina para la diabetes mellitus. Además, se consideran la terapia transdérmica con metimazol para el tratamiento del hipertiroidismo felino, y la administración de progestágenos para el enanismo pituitario.

Terapia anticonvulsiva en perros y gatos Curtis W. Dewey

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Este artículo revisa las terapias anticonvulsivas de uso actual para perros y gatos, y se describen brevemente nuevos métodos de terapia anticonvulsiva que se están investigando o que están pendientes de publicación. La mayoría de la información contenida dentro de este artículo se basa en la información publicada. Sin embargo, alguna información se basa en la experiencia clínica del autor, y se identifica como tal.

La fabricación de compuestos veterinarios en pequeños animales: una perspectiva farmacológica clínica Dawn Merton Boothe

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La aparición y el crecimiento de la composición veterinaria y el papel creciente de los farmacéuticos en la dispensación de fármacos, incluyendo la composición, deberían ser asumidos por la profesión veterinaria. Para determinados pacientes, la composición improvisada de prescripciones es necesaria y beneficiosa para el tratamiento óptimo. Sin embargo, por su naturaleza, la composición es individualizada y está llena de riesgos de fallo. Los propietarios de las mascotas deben ser informados de los riesgos asociados al uso de un producto compuesto, y deberían consentir la terapia basada en el hecho de que la utilización del producto puede no estar probada científicamente. A medida que la profesión farmacéutica aumenta sus esfuerzos para definir y asegurar su papel en la medicina veterinaria, y a medida que las agencias reguladoras consideran los cambios en las regulaciones que aumentan la flexibilidad de la composición de fármacos animales, la profesión veterinaria debe llevar a cabo acciones que protejan al paciente y al público. De hecho, es responsabilidad del veterinario velar por la seguridad y la terapia de cualquier intervención terapéutica prescrita, y el fallo en hacer lo contrario pone en peligro al paciente y al propietario, así como al veterinario.

Índice alfabético

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CLÍNICAS VETERINARIAS

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MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES

Prefacio

Dawn Merton Boothe, DVM, PhD Editora

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an pasado 8 años desde la última publicación de Clínicas Veterinarias de Norteamérica: Medicina de pequeños animales dedicada a la farmacología clínica (marzo, 1998). En los años de intervalo, la profesión ha disfrutado de numerosos avances en la disciplina. Se han aprobado aproximadamente 90 fármacos nuevos, tanto para perros como para gatos. Se incluye la reformulación de algunos fármacos de probada calidad, así como nuevos miembros de diversos tipos de fármaco. Ha incrementado el número aprobado previamente de parasiticidas, anestésicos, antimicrobianos, analgésicos y hormonas, y se han añadido nuevos tipos de fármacos, como los modificadores del comportamiento. También se han aprobado numerosos sistemas nuevos de liberación de fármaco. La década también ha traído un paradigma relativamente nuevo: la disponibilidad de múltiples productos dentro del mismo tipo de fármaco. Aunque la competición tiene sus características, los clínicos deben estar cada vez más familiarizados con la farmacología clínica, la farmacodinámica y el uso terapéutico de cada producto, de manera que la base para la elección sea racional. Los avances en farmacología humana continúan «goteando» a nuestros pequeños animales. De modo gratificante, los veterinarios buscan cada vez más el apoyo científico para la extrapolación del uso de fármacos humanos en sus pacientes animales. Así, no es de extrañar que la literatura haya incrementado la incorporación de numerosas revistas científicas nuevas dedicadas a la terapéutica veterinaria. Sin embargo, la disponibilidad de información no evaluada en Internet con frecuencia detracta la ciencia.

Los avances en biología molecular han hecho su marca –y prometen continuar haciéndolo– en farmacología clínica veterinaria. La nueva comprensión de las acciones farmacológicas, las reacciones y las diferencias de especies han beneficiado a nuestros pacientes. Sin embargo, por desgracia, no todos los cambios han sido beneficiosos. La década ha visto la aparición de resistencias microbianas en respuesta a las décadas de uso indiscriminado de antimicrobianos.

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Los temas escogidos para esta publicación están enfocados a poner ejemplos de los cambios que han tenido lugar en la utilización de los fármacos en los pequeños animales. El artículo sobre medicina basada en la evidencia es quizás el más importante, porque es aplicable a todos los aspectos de la farmacología y la terapéutica. Aunque aparentemente es un concepto nuevo, los veterinarios han adoptado –quizás sin saberlo– este abordaje de sentido común para la práctica de la medicina. El artículo enfatiza la importancia de la revisión científica crítica de información, y ofrece una jerarquía del significado, así como ejemplos de recursos creíbles. Se ha incluido un artículo sobre farmacogenómica para demostrar qué se puede anticipar en el futuro a medida que aumentemos nuestra comprensión de la base genética para la respuesta farmacológica en el paciente individual. Los Collies se han beneficiado siguiendo la elucidación de su base para la sensibilidad a la ivermectina. En el mismo contexto, la tecnología molecular nos ha ayudado a entender el papel del citocromo P450, una superfamilia de enzimas metabolizantes de fármacos, en las interacciones farmacológicas.

Entre las clases de fármacos que han cambiado mecanísticamente en los últimos 10 años están los antiinflamatorios no esteroideos. Se han aprobado seis productos en el transcurso de 8 años para utilizar tanto en perros como en gatos. Comprensiblemente, hay confusión respecto a la importancia de la «protección de la COX-1» y su efecto sobre la seguridad y la eficacia. De acuerdo con esto, se ha incluido un artículo en un intento de ofrecer una guía respecto a la utilización de estos fármacos excitantes en perros y gatos. Las actualizaciones en terapia endocrina y anticonvulsiva se han escogido debido a la falta de revisiones comprensibles y oportunas en otra parte.

Quizás ningún tipo de fármaco ha recibido tanta atención en la comunidad médica en los años transcurridos como han recibido los antimicrobianos. Su uso creciente indiscriminado es problemático. Las consideraciones de salud pública con frecuencia obtienen respuestas emocionales que pueden no estar justificadas científicamente.

Así, la resistencia bacteriana puede percibirse como un efecto colateral insidioso, no definitivo, de la terapia antimicrobiana. La resistencia antimicrobiana debe entenderse de ambas maneras, como una cuestión global y local, de base hospitalaria y comunitaria, que afecta tanto a las poblaciones como a los individuos. Es un efecto colateral que disminuirá sólo con la reducción y el uso juicioso. De acuerdo con esto, tres artículos se dedican al uso de la terapia antimicrobiana en perros y gatos. El primero se centra en la resistencia antimicrobiana y su aparición en la medicina veterinaria. El segundo ofrece los principios sobre los que debería basarse la selección de un antimicrobiano. Se ofrecen recomendaciones para el diseño de regímenes individuales de dosis, de manera que se puede alcanzar el éxito terapéutico en ambos términos, la erradicación de la infección y minimizar la resistencia. El tercer artículo dirige uno de los usos más habituales de los fármacos antimicrobianos: la profilaxis en el paciente quirúrgico canino y felino.

La rápida aparición de farmacias en Internet y de ladrillo y mortero especializadas en compuestos veterinarios ha sido una ganancia y una pérdida para la llegada de la terapéutica veterinaria. Los compuestos han sido siempre un aspecto vital de la terapia farmacológica individual para nuestros pacientes veterinarios, y su presencia en la vanguardia está asociada con muchas secuelas que benefician a nuestros pacientes.

Sin embargo, desde algunos puntos de vista, la profesión veterinaria se ha convertido

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en un círculo cerrado, que incluye ampliamente el uso de productos terapéuticos para los que hay poca evidencia científica de eficacia o seguridad. De acuerdo con esto, la publicación concluye dirigiendo un tema para el que la aplicación de la medicina basada en la evidencia es de vital importancia: los productos farmacológicos compuestos veterinarios. El artículo se ofrece como una revisión comprensible que dirige no sólo la longeva y rica historia de la composición veterinaria, sino también las regulaciones actuales (dinámicas) que deben entenderse en el contexto de las consideraciones de salud pública y de paciente veterinario. El artículo concluye con una exposición de aquellos aspectos de la composición que pueden contribuir al fallo terapéutico debido a la garantía de calidad, la seguridad o los problemas de eficacia, con un enfoque particular sobre los geles transdérmicos.

Los años transcurridos desde nuestra última publicación han sido increíbles. El estándar creciente de cuidados veterinarios ha sido asombroso, superando lo que yo había imaginado como estudiante de veterinaria hace muchos años. La disciplina de la farmacología clínica ha sido el perfecto punto de reunión dentro del que se disfrutan estos cambios. Este prefacio no estaría completo sin el reconocimiento del American College of Veterinary Clinical Pharmacology, cuyos miembros han dedicado sus esfuerzos profesionales al avance del conocimiento y a la aplicación en el campo de la farmacología y la terapéutica clínica. Ningún artículo de esta publicación podría haberse hecho sin la aportación proporcionada por los miembros de este colegio. Ha sido un honor estar entre sus miembros, y un privilegio contribuir a su esfuerzo para editar esta publicación.

Dawn Merton Boothe, DVM, PhD Department of Anatomy, Physiology, and Pharmacology College of Veterinary Medicine Auburn University 109 Greene Hall Auburn, AL 36849, USA Dirección electrónica: boothdm@auburn.edu