Traumatología en pequeños animales Resolución de las fracturas más frecuentes Juan Pablo Zaera Polo
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Fracturas del miembro anterior
FRACTURAS DE ESCÁPULA Las fracturas de escápula no son frecuentes en los animales de compañía. Ello se debe a su disposición anatómica y al tipo de cargas que recibe. Por una parte, al no estar sujeta rígidamente al tórax puede flotar absorbiendo los impactos que recibe y por otra, se encuentra totalmente rodeada de una masa muscular notable (músculos supra e infraespinoso a cada lado de la espina de la escápula y subescapular y serratos por su cara medial). Dicha musculatura limita considerablemente los movimientos de los fragmentos en caso de fractura y proporciona un soporte vascular importante. Este hecho junto con la riqueza en hueso esponjoso, propia de los huesos planos, hace que la capacidad de cicatrización de la escápula sea muy alta. En los pacientes con fractura de escápula es imprescindible realizar un examen general más exhaustivo de lo normal, ya que su situación anatómica amortigua los golpes, lo que significa que para fracturarse debe haber recibido un impacto de relativa intensidad. Las lesiones concomitantes de pulmón son muy frecuentes, así como posibles fracturas de las costillas. Además se debe realizar una exploración minuciosa del sistema nervioso periférico, pues debido a la proximidad del plexo braquial, su lesión es frecuente. Las fracturas de escápula pueden afectar a cuerpo, espina, cuello y cavidad glenoidea. Los pacientes con fractura de escápula presentan una cojera que puede ser desde muy ligera a muy evidente. En los casos de fracturas del cuerpo de la escápula y sobre todo cuando la fractura es longitudinal, la cojera puede ser muy leve porque apenas se producen desplazamientos de los fragmentos cuando la extremidad sufre cargas (esta es la razón por la que estas fracturas normalmente responden muy bien a tratamientos conservadores). Las fracturas que afectan a la cavidad glenoidea y al cuello, sin embargo, cursan con una cojera muy manifiesta debido al gran desplazamiento y dolor que produce el apoyo de la extremidad. El diagnóstico de las fracturas de escápula se realiza mediante estudio radiográfico en dos proyecciones. La vista lateral en múltiples ocasiones no es capaz de proporcionar una información adecuada, dado que se produce una superposición de estructuras radiopacas que pueden enmascarar la lesión (fig. 2), por ello es recomendable la 124
a
b
FIGURA 1. Reconstrucción tridimensional de la escápula
realizada mediante TAC.
proyección mediolateral oblicua, si la fractura es distal (fig. 3). La proyección caudocraneal se realiza bajo anestesia, situando al paciente en decúbito supino y traccionando del miembro afectado hacia la cabeza (de esta forma el hueso no se superpone con otras estructuras, fig. 4). Sin embargo, esta proyección tampoco ofrece una buena información acerca de las lesiones que se pueden haber producido en el cuerpo, de manera que en algunos casos puede ser interesante recurrir a la realización de una tomografía axial computarizada (TAC).
Tratamiento de las fracturas más frecuentes El tratamiento de las fracturas de escápula varía considerablemente dependiendo de dónde se localicen, así como de la edad del paciente. Normalmente, se emplean placas, agujas y cerclajes.
Fracturas del cuerpo y la espina Las fracturas del cuerpo de la escápula pueden recibir tratamiento conservador o quirúrgico. La decisión, como es lógico, depende de los gustos del cirujano, pero se deben tener en cuenta una serie de factores. El abordaje es sencillo, pues para acceder a la práctica totalidad de la pala únicamente se debe incidir a ambos lados de la espina y desinsertar la porción cervical del músculo trapecio y la inserción del músculo infraespinoso, para posteriormente separar los músculos supra e infraespinoso (fig. 5).
Fracturas de escápula
FIGURA 2. Radiografía laterolateral con
fractura de escápula. Su visualización es complicada. a
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
FIGURA 3. Radiografía mediolateral
oblicua del caso anterior.
8
FIGURA 4. Radiografía caudocraneal.
Fractura de cuello de escápula.
b
FIGURA 5. Abordaje de la espina de la escápula. Incidir a ambos lados de la espina (a)
y separar los músculos supra e infraespinoso (b).
El factor más importante para elegir el tratamiento, quizás sea la dirección de la fractura. Como ya se ha comentado, cuando se trata de fracturas longitudinales, el desplazamiento de los fragmentos durante el apoyo es muy inferior a si la fractura es transversa. Otro problema asociado a las fracturas del cuerpo de la escápula es su reducido grosor, así como la escasa cantidad de hueso cortical que tiene. Esto hace que los tornillos se puedan soltar con relativa facilidad. La mejor manera de conseguir una sujeción óptima de los tornillos es emplazar la placa en la zona de transición entre el cuerpo y la espina, orientando los tornillos de forma oblicua. En esta zona se crea un triángulo de hueso de mayor espesor donde el anclaje es más resistente (fig. 6).
FIGURA 6. La placa se coloca en la zona
de transición entre el cuerpo y la espina, para orientar los tornillos hacia el nacimiento de la espina.
En determinados casos, las fracturas que afectan a la lámina ósea pueden ser estabilizadas mediante cerclajes. El sistema consiste en pasar el alambre por una perforación, realizada a cada lado de la línea de fractura, que actúa como punto de sutura. De esta manera se evita la separación de los fragmentos, mientras se mantiene su alineación gracias a la musculatura. Este sistema debe reservarse a fracturas principalmente longitudinales o bien a los desprendimientos parciales de la espina. En cuanto a las fracturas transversas, estas deben tratarse a ser posible mediante placas de osteosíntesis (fig. 7). En caso de no hacerlo, lo más probable es que la extremidad recupere con el tiempo su funcionalidad; sin embargo, la deformidad de la escápula será estéticamente reconocible 125
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
a
b
FIGURA 7. Fractura transversa con plegamiento (a).
Radiografía de la fractura tratada mediante una placa anclada a la base de la espina (b).
en numerosas ocasiones y especialmente en pacientes de pelo corto.
Fracturas de cuello Las fracturas de cuello son las más frecuentes, teniendo en cuenta que este hueso se lesiona en reducidas ocasiones. La sintomatología es muy evidente, dado que se produce una incapacidad completa de carga al ser esta zona la que transfiere las fuerzas que soporta el húmero hacia el cuerpo del animal. El diagnóstico se realiza fácilmente mediante un estudio radiológico, y principalmente es visible en la proyección caudocraneal. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico puesto que se trata de una zona de transmisión de cargas. Generalmente,
a
b
FIGURA 8. Osteotomía del acromion. Para orientar el osteotomo
se coloca una pinza bajo el músculo deltoides (a). Realización de la osteotomía (b).
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la estabilización se basa en la aplicación de placas, siendo el principal problema la escasa longitud del fragmento distal. En este tipo de fracturas es muy habitual el uso de placas en T o L con el fin de emplazar el mayor número posible de tornillos distales a la fractura. El abordaje es el mismo que se ha descrito anteriormente, sin embargo, para acceder a la zona de fractura se debe levantar la parte acromial del músculo deltoides. Con este fin hay que realizar una osteotomía del acromion, lo cual permitirá levantar el músculo al desplazar la porción ósea donde se inserta. Para orientar el osteotomo, puede ser de ayuda colocar una pinza de mosquito curva por debajo del músculo deltoides (fig. 8). A continuación se localiza el nervio supraescapular, que discurre por encima del cuello, para no lesionarlo durante la manipulación de los fragmentos, y finalmente se procede a la reducción de la fractura. En algunos casos complicados, o bien cuando se trata de fracturas en la porción caudal de la cavidad glenoidea, puede ser necesario practicar la tenotomía del músculo infraespinoso e incluso del músculo redondo menor para aumentar el espacio de manipulación (fig. 9). Una vez se ha reducido la fractura, se procede a su estabilización mediante placas de osteosíntesis que quedan pegadas a la espina de la escápula. Con el fin de aumentar la estabilidad se pueden emplear dos placas colocadas una a cada lado de la espina, de manera que es posible fijar el fragmento distal con un mayor número de tornillos (fig. 10). Con frecuencia y con este mismo objetivo se pueden emplear placas en forma de L orientando el extremo corto hacia la espina (figs. 11 y 12).
a
b
FIGURA 9. Tenotomía del músculo infraespinoso (a). Detalle del
nervio supraescapular (b).
Fracturas de escápula
FIGURA 10. Placas rectas a ambos lados
de la espina en una fractura de cuello.
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
FIGURA 11. Placa en L caudal a la espina.
Las placas empleadas no necesitan ser excesivamente gruesas porque las fuerzas que deben neutralizar actúan fundamentalmente en la dirección del plano ancho de la placa. Hay que prestar especial atención a la orientación de los tornillos del fragmento distal, dado que al tener la cavidad glenoidea forma de cúpula, se puede cometer el error de introducir un tornillo dentro de la articulación. Una vez finalizada la cirugía se procede a estabilizar la osteotomía del acromion. Se deben colocar agujas con banda de tensión, ya que este fragmento sufrirá fuerzas de tracción. Debido a la forma del acromion y a la delgadez de la cresta, puede ser de ayuda introducir las agujas primeramente de forma retrógrada, de manera que se asegura que quedan introducidas en el fragmento proximal. Por último, cuando se ha reducido la fractura, se realiza una perforación proximal a la línea de corte y se emplaza el cerclaje que actúa como banda de tensión (fig. 13).
Fracturas de la cavidad glenoidea Afortunadamente, estas fracturas no son frecuentes debido a que en caso de traumatismo las fuerzas se concentran en la porción del cuello. El tratamiento se basa en los principios de las fracturas articulares: cirugía urgente, reducción correcta y reinicio del movimiento lo antes posible. El abordaje es similar al de las fracturas del cuello y normalmente se asocia a la tenotomía de los músculos infraespinoso y redondo menor con el fin de facilitar el acceso a la zona caudal de la cavidad.
8
FIGURA 12. Placas en L a ambos lados
de la espina.
a
b
FIGURA 13.
Perforación proximal a la línea de osteotomía (a). Radiografía posquirúrgica en la que se aprecian las agujas con banda de tensión para el tratamiento de la osteotomía (b).
127
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
a
b
FIGURA 14. Fractura de cuello y cavidad glenoidea (a). Radiografía en la que se aprecia
el tratamiento aplicado (placa y agujas) (b).
Una vez reducida la fractura, si el tamaño de los fragmentos lo permite, se debe estabilizar, a ser posible mediante la aplicación de tornillos de compresión. En otros casos, cuando los fragmentos son demasiado pequeños no hay otra opción que estabilizarlos mediante agujas de Kirschner (fig. 14). En la mayoría de las fracturas que afectan a la superficie articular puede ser conveniente estabilizar el hombro de forma temporal, especialmente si el sistema de osteosíntesis empleado es muy endeble. La mejor opción es aplicar una férula de Spica, realizada con fibra de vidrio, en posición funcional durante un par de semanas (fig. 15). Aunque no suele ser necesario, en algunos casos de fracturas inestables que afectan a otras zonas de la escápula puede ser preciso aplicar esta misma inmovilización.
FIGURA 15. Férula de Spica con fibra
de vidrio.
El tratamiento consiste en la estabilización del fragmento mediante agujas con banda de tensión o un tornillo de compresión, dado que se trata de una fractura sometida a tracción por el tendón del bíceps. En caso de lesiones muy antiguas, en las que la cicatrización de la fractura es poco probable, o en el caso de que la cirugía no tenga éxito, se puede proceder a eliminar el fragmento y realizar una tenodesis del tendón del bíceps. Otra posibilidad es, como ocurre en los casos de lesiones crónicas del sistema extensor del hombro, eliminar el fragmento óseo y dejar el tendón sujeto por la porción capsular de la corredera del bicipital (fig. 17).
Fracturas del tubérculo supraglenoideo El tubérculo supraglenoideo es el punto de inserción del tendón del músculo bíceps. Es importante resaltar que esta porción ósea posee un núcleo de osificación independiente durante los primeros meses de vida del paciente, por lo que en edades tempranas no se debe confundir la línea de crecimiento con una fractura (fig. 16). En caso de duda, se puede realizar un examen radiológico de la extremidad contralateral para confirmar el carácter patológico del hallazgo. Aunque no es frecuente, este tubérculo puede sufrir fracturas por arrancamiento. La cojera puede ser de muy ligera a manifiesta según el desarrollo del proceso (agudo o progresivo). Por otra parte, como núcleo de osificación, el tubérculo supraglenoideo tiene una línea de crecimiento propia que puede sufrir un proceso de desprendimiento progresivo que se manifiesta por una cojera no tan marcada. 128
FIGURA 16. Placa de
crecimiento en el tubérculo supraglenoideo de un cachorro (flecha).
FIGURA 17. Evolución de una
extracción del tubérculo supraglenoideo dos años después de la cirugía. Se aprecia una ligera artrosis.
Fracturas de húmero
FRACTURAS DE HÚMERO De los huesos largos de las extremidades de nuestros pacientes el húmero es el que se fractura con menos frecuencia. Estadísticamente, la mayor parte de las fracturas que afectan al húmero se localizan en los tercios medio y distal. En la práctica, la fractura que más se observa es la de cóndilo lateral de la epífisis distal, seguida de las fracturas oblicuas del tercio medio distal. Antes de profundizar en el estudio de las técnicas quirúrgicas que se pueden aplicar en el húmero, se deben conocer ciertas particularidades de este hueso. En primer lugar, se trata de un hueso curvado ligeramente en forma de S. Esta peculiaridad anatómica implica una variación en cuanto a la localización de la cara de tensión que proximalmente se encuentra situada craneolateralmente y en su porción distal se localiza caudomedialmente (fig. 18). Como ya se ha comentado, la cara de tensión es aquella que sufre fuerzas parciales de distracción en la parte más superficial de la cortical en el momento en que el hueso se encuentra sometido a fuerzas de presión longitudinal, es decir, durante el apoyo de la extremidad. Otra característica de este hueso es la existencia de un estrechamiento del canal medular situado entre el tercio medio y el distal. Este estrechamiento hace que el canal medular no sea de anchura constante en toda su longitud (fig. 19). En tercer lugar, la localización del plexo braquial, el cual discurre por la cara medial del húmero, obliga al clínico a valorar la integridad del mismo en los animales que presentan fracturas de este hueso. Un paciente aquejado de una fractura de húmero presenta normalmente la extremidad descansando sobre la parte dorsal de los dedos y el hombro caído. Con frecuencia, esta postura es similar a la que sufre un paciente aquejado de parálisis del nervio radial, por lo cual, antes de proceder a la estabilización de la fractura se debe comprobar la integridad de dicho plexo.
La postura que adopta un animal con una fractura en el húmero es similar a la que se observa en casos de parálisis del nervio radial, hecho que obliga a valorar la integridad del plexo braquial.
Cuando el cirujano se encuentra ante un hueso largo fracturado es prácticamente imposible valorar correctamente la respuesta de los reflejos, pero no así la sensibilidad profunda.
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
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Por esta razón, antes de plantear cualquier intervención quirúrgica, es recomendable pellizcar la última falange de los dedos II y IV de la extremidad con el fin de valorar la integridad tanto del nervio radial, como del cubital y el mediano. Al realizar este examen, se debe tener la precaución de no mover la extremidad para que la respuesta del animal no sea debida al dolor provocado en el entorno de la zona de fractura. Debido al estrecho contacto del húmero con la cavidad torácica, cuando se recibe un paciente afectado de una fractura de este hueso, se debe realizar siempre una valoración completa del tórax para descartar la existencia de un hemoneumotórax.
Técnicas de estabilización El húmero puede estabilizarse mediante la mayoría de las técnicas de osteosíntesis disponibles en el mercado: placas, fijación intramedular y fijación externa. La inmovilización externa mediante férulas o vendajes no suele ser apropiada, no obstante, se tratará brevemente.
Inmovilización externa Para conseguir una correcta estabilidad de un hueso mediante la aplicación de un vendaje, se deben inmovilizar correctamente las dos articulaciones, proximal y distal, en las que participa dicho hueso. En el caso particular del húmero, conseguir una buena inmovilización de la articulación escapulohumeral es imposible por razones anatómicas. Aparte de este motivo, en el hipotético caso de que se pudieran evitar movimientos de esta articulación, nunca se conseguiría una correcta inmovilización del hueso. La razón es que su porción proximal se encuentra rodeada por una masa muscular muy potente. Esta musculatura actúa como si se tratase de material del acolchado del vendaje, de modo que nunca desaparecerían los micromovimientos en el foco de fractura, por muy bien que se inmovilizasen ambas articulaciones. En el caso de querer realizar una inmovilización externa como ayuda a una osteosíntesis mínima, se podría optar por aplicar una férula de Spica (fig. 20) que inmoviliza desde la escápula hasta los dedos de la extremidad.
Enclavijamiento intramedular Aunque este sistema de osteosíntesis no sea el más idóneo para el tratamiento de las fracturas de húmero, existen ciertas fracturas que podrían resolverse mediante clavos intramedulares. 129
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Particularidades del húmero que explican la mayor frecuencia de fracturas en su tercio medio-distal La cara de tensión se localiza craneolateralmente, en su parte proximal y según se desciende hacia la epífisis distal la cara de tensión se desplaza hacia la zona caudal, situándose caudomedialmente en su parte más distal (fig. 18). El canal medular no tiene una anchura constante. Se estrecha entre el tercio medio y el distal (fig. 19). a
b
a
b
FIGURA 18. Representación del trayecto de la cara de tensión.
a
este sistema de osteosíntesis son las fracturas simples que no tienden a rotar, es decir, las fracturas oblicuas largas, en las que se deben añadir cerclajes para ganar algo de estabilidad. Este este tipo de fracturas son poco frecuentes en el húmero.
El enclavijamiento intramedular no es idóneo en fracturas de húmero, excepto en pacientes jóvenes en los que la falta de estabilidad se compensa con la rapidez de cicatrización ósea.
b
FIGURA 19. Imagen de TAC, en la que se muestra el
estrechamiento del canal medular en las zonas que se indican en la figura anterior. Porción proximal (a) y distal (b).
Este sistema de osteosíntesis, con la excepción de los clavos cerrojados, no consigue estabilizar correctamente los movimientos de rotación en el foco de fractura. De igual forma tampoco evita el colapso, movimientos de distracción y compresión, de la zona fracturada. En consecuencia, las únicas fracturas que son susceptibles de ser tratadas mediante 130
FIGURA 20.
Férula de Spica colocada para estabilizar una fractura de húmero.
Otro inconveniente es que la inmovilización que se consigue no es del todo completa. En el caso particular del húmero, debido al estrechamiento del canal medular, no se pueden introducir clavos de un diámetro excesivamente grande. Esta dificultad añadida conlleva que el enclavijamiento intramedular en el húmero sea aún menos estable. Por estas razones, los clavos únicamente deben aplicarse en pacientes jóvenes, en los cuales, la falta de estabilidad se compensa con una mayor rapidez de los mecanismos de cicatrización ósea. En el húmero, este implante debe quedar anclado proximalmente en la parte lateral de su tubérculo mayor y distalmente en el epicóndilo medial. Cuando se realiza la inserción de los clavos, es mejor llevarla a cabo de forma normógrada, es decir, desde el tubérculo mayor hacia el foco de fractura. De esta forma, el clavo queda más firmemente anclado en la
Fracturas de húmero
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
parte proximal del hueso. Si se hiciera de forma retrógrada, al tener que pasar el clavo primeramente en sentido proximal y luego de nuevo hacia el foco de fractura, se perdería cierta firmeza en la sujeción del clavo en la epífisis proximal. Con el fin de evitar, en la medida de lo posible, movimientos de rotación es mejor la inserción de, al menos, dos clavos de menor tamaño en lugar de uno solo, o bien, su asociación a un fijador unilateral uniplanar (tipo I) de forma temporal.
La fractura ideal de húmero para ser tratada mediante enclavijamiento intramedular es la fractura oblicua larga o espiroidea de tercio medio distal de un paciente en crecimiento.
La fractura ideal para ser tratada mediante este sistema de osteosíntesis en el húmero es una fractura oblicua larga o espiroidea de tercio medio distal de un paciente en crecimiento. Este tipo de fractura es bastante frecuente en los pacientes jóvenes (fig. 21). En estos casos la asociación de uno o varios cerclajes a la fijación intramedular evitará los movimientos de rotación. De igual forma, la compresión interfragmentaria que se logra mediante los cerclajes impedirá los micromovimientos, consiguiéndose una buena estabilidad.
a
b
8
En algunos pacientes la introducción de un clavo intramedular puede ayudar a reducir la fractura, principalmente en cuanto a la alineación y longitud del hueso se refiere. Posteriormente, solo se debe orientar la rotación de los fragmentos y aplicar el sistema de osteosíntesis elegido. La alta estabilidad de este sistema de osteosíntesis frente a los movimientos de flexión puede ser de utilidad asociada incluso a placas de osteosíntesis con tornillos monocorticales o bien en las primeras fases de sistemas biológicos de placas (fig. 22).
Fijación externa La fijación externa en el húmero, por razones anatómicas, está limitada a la aplicación de fijadores uniplanares unilaterales con una o dos barras conectoras. En algunos casos de fracturas conminutas irreducibles puede ser necesario aplicar una fijación externa tipo tie-in o configuraciones híbridas de este. Esta configuración consiste básicamente en “fusionar” la barra conectora de un hemifijador con un enclavijamiento intramedular (fig. 23). De esta forma se evitan las deficiencias de los clavos y se crea una estructura mucho más estable. Una forma de conseguir una cicatrización más rápida del foco de fractura consiste en colocar el clavo intramedular de forma normógrada a cielo cerrado. De esta manera la vascularización se ve mínimamente afectada.
c
FIGURA 21. Fractura oblicua larga (a) que se ha resuelto mediante la colocación de dos clavos intramedulares y cerclajes que evitan
los movimientos de rotación (b y c). El implante no interfiere con la zona articular y no debe invadir el agujero intercondíleo.
131
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
a
La fijación externa se asocia con frecuencia a otros sistemas de osteosíntesis con el fin de conseguir una mayor estabilidad. En estos casos, la fijación externa consigue principalmente oponerse a los movimientos de rotación así como a la aproximación de los fragmentos principales. Por estos motivos se convierte en un complemento ideal a los clavos intramedulares y a las osteosíntesis mínimas del tercio proximal y distal del húmero (fig. 24).
b
Los sistemas de fijación externa constituyen un complemento ideal a los clavos intramedulares, ya que impiden los movimientos de rotación y la aproximación de los fragmentos (colapso del foco).
FIGURA 22. Clavo intramedular asociado a una placa con
tornillos monocorticales para resolver una fractura de la diáfisis medio-distal. Proyección caudocraneal (a) y laterolateral (b).
a
b
La localización de los puntos de inserción de los clavos percutáneos, situados en los extremos del hueso, es muy sencilla. El clavo más proximal se inserta en el tubérculo mayor del húmero, el cual puede ser palpado sin ninguna dificultad. El clavo percutáneo más distal se inserta a partir de un punto
c
FIGURA 23. Fractura múltiple de húmero (a), resuelta mediante un sistema de fijación tie-in; proyecciones craneocaudales es
con la extremidad flexionada (b) y extendida (c).
132
Fracturas de húmero
a
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
b
8
c
FIGURA 24. Radiografía que muestra un caso de no unión debido a un mal empleo de los sistemas de osteosíntesis (a). La fractura
se trata con una placa de sostén sin espacio para colocar más tornillos en el fragmento distal, asociada a un hemifijador con doble barra conectora (b). Radiografía en la que se muestra la evolución de la fractura, una vez retirado el hemifijador (c).
ligeramente craneodistal a la parte más prominente del epicóndilo lateral del húmero en dirección al epicóndilo medial. De esta manera no existe el riesgo de introducirse en la cavidad articular. La aplicación de los clavos percutáneos de un fijador externo en el húmero a nivel proximal y distal no entraña complicación alguna. En caso de tener que utilizar configuraciones de fijación externa más complejas que una unilateral 1/1, se debe tener cierta precaución al insertar los clavos en el tercio medio y distal para no lesionar el nervio radial (aunque no suele ser frecuente). La aplicación de fijación esquelética externa en el húmero como sistema de osteosíntesis único debe limitarse a fracturas por arma de fuego, abiertas o aquellas fracturas en las que alguno de los fragmentos principales es de un tamaño tal que impide la aplicación de placas.
Placas de osteosíntesis Las placas de osteosíntesis son, sin lugar a duda, el sistema de fijación más adecuado para el tratamiento de las fracturas de húmero. Todas las fracturas, excepto las muy proximales y distales, en las que no hay espacio suficiente para colocar un número suficiente de tornillos, se pueden tratar mediante placas de osteosíntesis como sistema único. Las placas de osteosíntesis se deben aplicar, siempre que sea posible, en la cara de tensión del hueso debido a la mayor
resistencia del metal frente a las fuerzas de tracción. Como ya se mencionó, en el húmero, la cara de tensión depende de la localización. Por este motivo, por regla general, las fracturas que afecten a su tercio proximal se deben estabilizar aplicando la placa de osteosíntesis en su porción craneolateral (fig. 25). En las fracturas muy proximales, se puede situar la placa cranealmente justo encima de la cresta deltoidea. Sin embargo, en las que se localizan algo más distalmente y por su localización es imposible colocar más de dos tornillos encima de la porción distal de dicha cresta, se debe optar por emplazar la placa lateralmente, dado que otras posiciones harían más complejo el moldeado de la placa.
En el húmero, debido a la variación de las caras de tensión, la zona de colocación de las placas de osteosíntesis varía según la localización de la fractura.
En las fracturas que afectan al tercio medio, la zona de colocación de la placa depende de varios factores. En primer lugar de la extensión que abarque la fractura. En las fracturas transversas y en las oblicuas cortas es posible aplicar la placa tanto en la cara medial del húmero como en la lateral. Sin embargo, en las fracturas oblicuas largas, 133
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Aplicaciones de la fijación externa en el húmero •• Fracturas por arma de fuego. •• Fracturas abiertas. •• Fracturas con algún fragmento principal cuyas dimensiones impiden anclar correctamente las placas.
a
con el tórax, mientras en otras se puede acceder sin ningún tipo de dificultad. En todas las razas es posible colocar el implante en la cara lateral del hueso; no obstante, al quedar situado por encima del epicóndilo lateral, el moldeado de la placa es mucho más complicado (fig. 26). En las fracturas que se localizan en el tercio distal, la zona de elección es siempre la medial, ya que en la rama supracondílea medial el anclaje de la placa es mucho más eficaz como consecuencia del mayor espesor de la cortical. Por otra parte, moldear la placa para aplicarla en esta zona es mucho más sencillo que en el lado contrario (fig. 27). En las fracturas muy distales, al tener que colocar tornillos en la porción más distal del hueso se debe prestar especial atención a no situar ninguno en la fosa intercondílea. Si esto ocurriese, el paciente perdería la capacidad para extender completamente el codo, con la consiguiente anquilosis de la articulación. Para evitar este problema existen las siguientes opciones: abarcar únicamente la rama supracondilar medial, orientar el tornillo muy hacia craneal o bien dirigirlo hacia el epicóndilo lateral (fig. 28).
Abordaje quirúrgico b
FIGURA 25. Fractura
del tercio proximal del húmero (a) estabilizada mediante placa de osteosíntesis en posición craneal (b).
espiroideas y conminutas, al ser necesarias para su estabilización placas de mayor longitud, estas se deben anclar más distalmente, siendo recomendable en estos casos colocarlas en la cara medial del húmero. Otro detalle importante a tener en cuenta es la raza del paciente; en algunas el acceso a la parte más proximal del húmero por la cara medial está muy limitado por su relación anatómica 134
El abordaje del húmero para aplicar los distintos sistemas de fijación tiene diferentes alternativas, especialmente cuando se trata de placas. En consecuencia, la vía de abordaje dependerá de la zona en la que se encuentre localizada la fractura. En caso de aplicar como sistema de osteosíntesis clavos intramedulares o cuando se quiere aplicar un fijador externo a cielo abierto, la vía de acceso es la lateral (fig. 29). Este abordaje es mucho más sencillo, y nos permite acceder prácticamente a toda la longitud del hueso. Lateralmente, cabe destacar como estructura a evitar el nervio radial, que es muy fácil de identificar al encontrarse pegado a la porción caudal del músculo braquial. Esta vía de acceso, como ya se ha mencionado, es la de elección también cuando se estabilizan fracturas que afectan al tercio proximal y medio con placas. Si se trata de fracturas del tercio distal o del tercio medio la vía de abordaje de elección para colocar las placas es la medial (fig. 30). Es bastante más compleja, debido a la existencia del plexo braquial y de los nervios mediano y cubital. Ambos nervios se separan al comienzo del tercio distal y van acompañados de un importante paquete vascular. A veces, debido al aspecto edematizado de todos los tejidos que rodean el foco de fractura, se pueden tener ciertas dificultades para localizar este paquete vasculonervioso. Para evitar este problema es posible tomar como referencia el trayecto
Fracturas de húmero
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
FIGURA 26. Fractura conminuta localizada
b
a
a
8
en el tercio medio del húmero (a) con un par de semanas de evolución. Se estabiliza mediante una placa colocada en la cara lateral del mismo (b).
b
c
d
FIGURA 27. Fractura oblicua corta distal de húmero (a y b), resuelta con la colocación de una placa en su cara medial (c y d).
a
b
c
FIGURA 28. Diferentes orientaciones de
los tornillos distales para evitar la fosa intercondílea y, en consecuencia, la futura anquilosis de la articulación en diferentes fracturas localizadas en la porción distal del húmero. Fractura espiroidea, el tornillo más distal queda anclado únicamente en la rama supracondílea (a). Pseudoartrosis de más de un año de evolución muy distal; los tornillos distales están orientados hacia el epicóndilo quedando cruzados (b). Pseudoartrosis, en la que el último tornillo está orientado hacia el epicóndilo lateral (c).
135
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Vías de abordaje según la localización de la fractura La vía de abordaje depende de la localización de la fractura:
•• Acceso lateral:
2 2
1
•• Clavos intramedulares o sistemas de fijación externa. •• Placas en fracturas de los tercios proximal y medio.
•• Acceso medial:
1
•• Placas en fracturas de los tercios distal y medio. FIGURA 29. Abordaje lateral
FIGURA 30. Abordaje medial
1. Nervio radial. 2. Músculo braquial.
1. Nervio cubital. 2. Nervio mediano.
del tercio medio del húmero.
del tercio distal.
del nervio mediano, el cual se puede palpar cuando pasa caudal al epicóndilo medial para posteriormente seguirlo hasta la bifurcación del nervio cubital.
Tratamiento de las fracturas más frecuentes En este apartado se describen de forma breve las fracturas más frecuentes del húmero con los principales aspectos a tener en cuenta para elegir el sistema de estabilización más adecuado, así como ciertas particularidades de los mismos.
Epifisiólisis de la cabeza humeral Esta fractura es bastante infrecuente. Afecta más a los gatos que a los perros y casi siempre se trata de una fractura tipo Salter I. En primer lugar, es muy importante no confundir la línea de crecimiento con una fractura. Desgraciadamente, no es del todo infrecuente que se justifiquen cojeras de miembro anterior en perros jóvenes de razas de crecimiento rápido con una persistencia de la apertura de la línea de crecimiento proximal del húmero. En estas razas la parte craneal de la línea de crecimiento es visible radiológicamente hasta cerca del año de edad (fig. 31).
No se debe confundir una línea de crecimiento gruesa con una fractura, lo que es posible en perros jóvenes de razas de crecimiento rápido.
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Como en todas las epifisiólisis el tratamiento de elección son las agujas tipo Rush o pines. Estos se pueden insertar desde el tubérculo mayor hacia la metáfisis o bien desde esta, de forma divergente, hacia la epífisis, evitando que se introduzcan en la cavidad articular (fig. 32). Este es el único sistema que no produce el cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento. En animales que han terminado de crecer, esta fractura también se puede producir durante el periodo que tarda en osificar completamente el cartílago de crecimiento. En estos pacientes, las clavos intramedulares se pueden sustituir por un tornillo de compresión o bien por clavos con banda de tensión. Al haber concluido el crecimiento del paciente estos sistemas no producirán ninguna alteración ósea. En estos casos el material de osteosíntesis se inserta siempre desde el tubérculo mayor del húmero.
Fracturas de la diáfisis Comprenden más de la mitad de las fracturas que se producen en el húmero. Como ya se ha comentado, son muy pocas las que son susceptibles de ser tratadas mediante enclavijamiento intramedular. Únicamente se debe optar por este tratamiento en fracturas simples de animales jóvenes en las que se pueden neutralizar los movimientos de rotación. Esto se puede conseguir fácilmente mediante la asociación de cerclajes (fig. 33). En las fracturas múltiples, aparte de la inestabilidad rotacional se debe tener en cuenta la posibilidad de colapso del foco de fractura. En estos casos, aunque el tratamiento ideal sería la estabilización mediante placas, si se aprovechan las ventajas de diferentes sistemas de osteosíntesis y
Fracturas de húmero
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
FIGURA 31. En esta imagen de la cabeza del húmero se puede
apreciar una evidente línea de crecimiento (flechas).
a
b
FIGURA 33. Fractura de diáfisis humeral (a), resuelta con
clavos intramedulares y cerclajes asociados que impiden el movimiento de rotación (b).
se combinan adecuadamente, se podrían neutralizar todas las fuerzas (fig. 34). La estabilización mediante fijación externa de las fracturas de húmero no debe ser una primera opción. Sin embargo, puede aplicarse como sistema asociado para aumentar la estabilidad de otros dispositivos de fijación.
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FIGURA 32. Tratamiento de una fractura Salter I de la epífisis
proximal del húmero estabilizada mediante tres pines divergentes introducidos desde la metáfisis. a
b
FIGURA 34. Fractura múltiple de diáfisis humeral (a). En este caso,
la inestabilidad de los clavos intramedulares se ha resuelto mediante la colocación de un sistema de hemifijación externa (b).
En fracturas múltiples de diáfisis humeral, se puede llegar a neutralizar convenientemente todas las fuerzas mediante la combinación de diferentes sistemas de osteosíntesis.
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Traumatología en pequeños animales es una obra fundamentalmente gráfica cuyo objetivo es mostrar al lector una amplia variedad de fracturas con sus particularidades en las especies canina y felina, así como los procedimientos seguidos en cada caso para su tratamiento. La obra se ha estructurado en tres partes claramente diferentes. La primera, en la que el lector encontrará los fundamentos básicos necesarios para comprender por qué cada fractura se resuelve y estabiliza de una forma concreta; una segunda parte, en la que se describen las posibles fracturas en cada hueso, su tratamiento y los diferentes sistemas de fijación que admite; y una tercera parte, en la que se muestran casos clínicos de fracturas poco comunes que viene a completar este catálogo de fracturas, como lo ha denominado el propio autor. Sin duda, se trata de una obra eminentemente gráfica con recomendaciones muy útiles en lo que respecta a los posibles tratamientos de las fracturas y que, por lo tanto, le será de gran ayuda en su práctica diaria.