Cambio climatico y Enfermedades Emergentes

Resguardar la Vida Publicaci贸n de GT Laboratorio - Rosario - Argentina

Cambio Clim谩tico

y Enfermedades Emergentes VIRUS DENGUE - VIRUS CHIKUNGUNYA - VIRUS ZIKA

Resguardar la Vida

Año 5• Número V• Febrero 2016

“Cambio Climático y Enfermedades Emergentes” - VIRUS DENGUE VIRUS CHIKUNGUNYA - VIRUS ZIKA Primera Edición

Editorial GT Laboratorio s.r.l.

Necochea 3274 • S2001QXL Rosario - Argentina Tel / fax: +54 - (0341) 481 1002 E-mails: infoprofesional@gtlab.com.ar Web: www.gtlab.com.ar Director General Dr. Daniel C. Gazzola Bioquímico

Editorial Como ya sabe el lector, Resguardar la Vida es una publicación que pretende reforzar la conciencia en el cuidado del medio ambiente.

La tarea de concientización es ardua y larga. Es silenciosa en sus efectos a corto plazo, pero explosiva cuando se manifiesta el desequilibrio subyacente.

Tal es el caso actual, resaltado por la OMS, para la propagación del «virus Zika» que de forma extraordinaria adquirió un índice de propagación muy preocupante.

También el Dengue y la chikungunya están preocupando.

El presente artículo hace un breve repaso de las enfermedades oportunistas que se presentan en algunos de los desequilibrios ambientales.

El de las inundaciones y proliferación de las infecciones mencionadas, tienen además un profundo componente social ; afectarán más a las personas obligadas a vivir en la marginalidad, la pobreza y escases de recursos materiales y educativos. En éstos ámbitos no solo proliferan más rápidamente las enfermedades, sino las tasas de mortalidad son altísimas por el mal estado sanitario y nutricional de la población afectada.

Todos somos parte del mismo mundo que habitamos, y por lo tanto, debemos contar con las mismas posibilidades de vivir o morir.

Redacción Dr. Luis Lorenzo Diseño Gráfico Julieta Gazzola

Ejemplar de distribución gratuita.

Se autoriza su libre reproducción, difusión tota parcial siempre que se cite la fuente.

Auspicia

Dr: Daniel C. Gazzola Director Gt Laboratorio s.r.l.

¿Qué relación existe entre el cambio climático y las enfermedades emergentes?

Pueden citarse numerosos ejemplos al respecto.

Un caso interesante es la úlcera de Buruli. Las zonas pantanosas son propicias para la bacteria responsable de la misma.

La epidemia de ébola o la aparición de la fiebre provocada por el virus chikungunya son solo otros dos de los ejemplos de nuevas enfermedades que están afectando a diferentes zonas del planeta, con riesgo evidente de extenderse a la totalidad de los continentes.

Según numerosos investigadores, existe la posibilidad de que el cambio climático afecte a la salud del ser humano de forma directa, debido a fenómenos meteorológicos, o indirecta, a través de enfermedades provocadas por los cambios en la ecología.

Una valiosa monografía de Bulman y Lamberti (1) describe claramente la diferenciación entre : - Enfermedades Emergentes: nuevas enfermedades causadas por diferentes agentes descubiertas en los últimos 30 años, como también a las ya conocidas pero cuyo agente etiológico ha sido revelado recientemente.

- Enfermedades Reemergentes: son las que fueron descriptas anteriormente con baja incidencia, pero que reaparecieron en mayor número e importancia en un período comprendiendo aproximadamente los últimos 20 años, causando un nuevo impacto en el cuadro sanitario o producción de una determinada región.

- Enfermedades Oportunistas: a veces son confundidas con las anteriores pero de las que deben diferenciarse. Las enfermedades Oportunistas hacen su aparición aprovechando alguna circunstancia puntual favorable y desaparecen o se ocultan una vez que la situación se revierte, sin tendencia de permanecer en el tiempo.

Una buena proporción de los dos primeros grupos presenta una etiología parasitaria.

Nuevas enfermedades han aparecido, bien causadas por un agente infeccioso (virus, bacteria, parásito) hasta ahora desconocido, o bien debido a que evolucionan, especialmente, como consecuencia de las variaciones climáticas, que a su vez generan un cambio de huésped, de vector, de patogenicidad o de cepa.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades infecciosas denominadas «emergentes» o «reemergentes», como la leishmaniasis, la fiebre del Nilo Occidental, y otras muchas. son responsables de la tercera parte de las muertes a nivel mundial y afectan mayoritariamente a los países en desarrollo (2) .

El cambio climático modifica las condiciones de temperatura y humedad de los medios naturales y, con ello, las dinámicas de transmisión de estos agentes infecciosos. Además, interviene en el área de distribución, la cantidad, el comporta-

miento, los ciclos biológicos y los rasgos de historia de vida de estos microbios o de especies huéspedes asociadas, y cambia los equilibrios entre patógenos, vectores o reservorios.

Sin embargo, la explicación de todas estas consecuencias permanece incompleta, sobre todo porque exigen una comprensión de la evolución espacial o temporal a largo plazo de los fenómenos. Por estos motivos, resulta difícil establecer una relación directa entre las variaciones climáticas y la evolución global de las patologías infecciosas.

El Institut de Recherche pour le Développement (IRD) de Francia, organismo de investigación que tiene como misión realizar investigaciones en el Sur, para el Sur y con el Sur, ha demostrado la relación, a lo largo de un periodo de 40 años, entre el cambio climático y las epidemias de una enfermedad emergente en América Latina: la úlcera de Buruli (3).

El incremento de las temperaturas en la superficie del océano Pacífico tiende a aumentar la frecuencia del fenómeno de El Niño (entre cinco y siete años aproximadamente), que golpea, en particular, a América Central y a América del Sur, provocando sequías. El equipo de investigación del IRD ha comparado los cambios en la pluviometría de la región con la evolución del número de casos de úlcera de Buruli registrados en la Guayana Francesa desde 1969 y ha observado su correlación estadística.

Así, la disminución de las lluvias y del agua que estas precipitan provoca la multiplicación de zonas de aguas residuales estancadas, donde prolifera la bacteria causante, Mycobacterium ulcerans. La mayor accesibilidad a estos hábitats pantanosos facilita que éstos sean frecuentados por humanos (pesca, caza, etc.) e intensifica así su exposición al microorganismo persistente en este tipo de entorno acuático.

A la vista de las condiciones pluviométricas de los últimos años, los investigadores temen un posible recrudecimiento de úlcera de Buruli en la región. Más allá de una mejora de la previsión del riesgo epidémico, estos trabajos subrayan la necesidad de tener en cuenta un conjunto de parámetros y sus interacciones.

No obstante, pese a lo que se presupone en esta idea, que llueva menos no garantiza una bajada de la preponderancia de enfermedades infecciosas, ya que el calentamiento atmosférico previsto podría también ofrecer condiciones de temperatura inadecuadas para el ciclo de desarrollo de ciertos agentes patógenos, como la malaria en África.

Un estudio realizado por Manuel Oyarzún, miembro de la Academia Chilena de Medicina, muestra que la alteración global que incluye el cambio climático por el efecto invernadero debido a la emisión descontrolada de gases como el dióxido de carbono y el metano con el consiguiente aumento de la temperatura del planeta, es un fenómeno que está afectando la salud de la población mundial.

Los contaminantes atmosféricos pueden ser antropogénicos (derivados de la actividad humana), o naturales, como el (polen, erupciones y gases, entre otros).

Cuanto más pequeña es la partícula mayor es su grado de penetración en los pulmones y de allí al resto del organismo’, explica Oyarzún, al precisar que en el último tiempo los esfuerzos de las investigaciones se han puesto en estudiar los eventuales efectos orgánicos y sistémicos de la contaminación atmosférica, más allá de estudiar el sistema respiratorio donde sus efectos son claramente conocidos: entre ellos agravamiento del asma bronquial y enfermedad pulmonar

obstructiva crónica. (4) El efecto invernadero y el calentamiento global pueden contribuir a la aparición de enfermedades infecciosas (cólera, fiebre amarilla o cardiovasculares) (5).

La citada monografía de Bulman y Lamberti (1) intenta dilucidar en el panorama global la real influencia del Calentamiento y el Cambio Climático como responsable de las migraciones de especies parasitarias a nuevos hábitat, redimensionando y revalorizando la especial participación del hombre en este complejo. Además, busca crear conciencia y sugerir medidas básicas para limitar este surgimiento de parásitos y las enfermedades parasitarias, y lograr que el hombre deje de ser un instrumento fundamental en la transmisión y migración de las especies parasitarias causantes. La monografía demuestra que el Calentamiento Global y el Cambio Climático están de varias maneras íntimamente vinculados al hombre, y que es necesario comprender esta participación para lograr mediante cambios en su accionar, corregir el rumbo pasado y actual, plagado de errores. Destaca que sería posible aprender más y llegar a contener mejor a las Enfermedades Emergentes y Reemergentes, si los veterinarios y sus pares médicos lograsen la interconexión entre ambas profesiones, venciendo las resistencias existentes al trabajo positivo en equipo.

Las causales de la emergencia o reemergencia de estos parásitos, motivan el renovado interés tanto veterinario como médico, en especial durante la última década. Resulta obvio que cuando se trata de enfermedades que afectan e involucran la salud y el bienestar humano, adquieren mayor relieve y la consecuente difusión por la participación puntual y a veces masiva de la Salud Pública. Sin embargo, en Medicina Veterinaria son también cada día más importantes, por la cercana interrelación del hombre con el mundo animal que se atiende, los animales domésticos, la fauna silvestre y el medio ambiente, algunas por constituir zoonosis, otras por su impacto negativo sobre la producción, en un contexto en el cual la urgente y necesaria intensificación del esfuerzo productivo es un permanente reto sanitario. No queda relegado el singular capítulo de los animales de compañía, en el cual juega un rol especial la estrecha convivencia y el afecto de los propietarios para con sus mascotas.

El cambio obligado y casi violento en el tradicional sistema de cría bovina pastoril y extensiva, por otro con encierre y alimentación en corrales, donde el estrecho contacto y hasta el hacinamiento de animales agrava la difusión de algunas enfermedades, también demanda una revisión de la epidemiología tradicional de la transmisión y migración de las especies. La agricultura ha avanzado agresivamente a tierras tradicionalmente ganaderas, alcanzando aun las consideradas menos aptas o rentables para el cultivo, conjuntamente con el resultado negativo sobre la producción ganadera efecto de recientes políticas nacionales, trajo aparejada la sustancial reducción del stock nacional, situación que debe revertirse superando todos los factores negativos que inciden.

Argentina dejó de ser un país exportador de carnes, al menos por cantidad, y perdió el sitial de privilegio mundial de antaño, que supo mantener durante décadas. Es más, de no recomponer los rodeos e incrementar la producción, varios informes de mercado en los últimos 15 meses pronostican la necesidad en el futuro inmediato de la importación para satisfacer la demanda interna, aunque fuese con cortes populares de menor calidad. Esta necesidad de recomposición

desnuda la situación imperante en los rodeos de cría en general, sumidos hace varias décadas en bajos índices de parición sobre todo en zonas de cría marginales y semi-marginales, con énfasis en las provincias del nordeste y noroeste, y apuntan a la enorme participación de las enfermedades entre los cuales sobresalen las parasitarias. Controlar y en ciertos casos

erradicar éstas es primordial. Por el contrario permitir por indiferencia o ignorancia la presencia de nuevas enfermedades y el afianzamiento de las existentes, conducirá inexorablemente a la autodestrucción y constituye la negación de los esenciales principios de la profesión veterinaria.

LA PREOCUPACIÓN SANITARIA DEL MOMENTO: Aedes aegypti

( Figura I)

Cabe destacar el aporte de Rivero García (6) donde se hace una importante revisión a un tema de candente actualidad: la irrupción de tres infecciones sumamente preocupantes como el dengue, el chicungunia y el Zika.

Allí indica que el cambio climático, con sus más de veinte fenómenos naturales, es el responsable directo de la cada vez mayor difusión y presentación, en diferentes regiones tropicales del mundo, de estas entidades patológicas y del vector Aedes aegypti. Estos son los fuertes, frecuentes e inusuales veranos e inviernos, inundaciones, sequías, vendavales, huracanes, tormentas tropicales, entre otros, reforzados con la colaboración esporádica tanto de “El Niño” como “La Niña” y con la participación del hombre y el transporte aéreo.

Todos estos fenómenos están perpetuando en forma preocupante estos tres episodios epidemiológicos, entre otros, por lo cual las autoridades oficiales responsables de la vigilancia y control de la salud humana en particular, los profesionales de la salud y la misma población en general deben siempre estar en alerta para su prevención y control.

Aedes aegypti

Es un mosquito cuyo origen se ubica geográficamente en la Región Etiópica africana. Esta especie inició hace siglos una dispersión cosmopolita, acompañando los viajes del hombre a través del globo. Allí este mosquito ( Figura I) es aún hoy una especie silvestre. En la actualidad se asiste a una constante dispersión de este vector en diversas áreas de las Américas.

Este hecho, ha motivado frecuentes e importantes epidemias de dengue en Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú, Venezuela, México, toda Centroamérica, Antillas y Estados Unidos, entre otros países, lo cual se constituye sin lugar a dudas en un complicado desafío para el control

y la vigilancia epidemiológica del siglo XXI. Se cree que Aedes aegypti fue introducido en América desde el Viejo Mundo en barriles de agua transportados en barcos, cuando se llevaron a cabo las primeras exploraciones y colonizaciones europeas. Es un efectivo vector de diversas enfermedades, pero su mayor importancia epidemiológica está ligada a su papel como transmisor de fiebre amarilla y, con mayor actualidad, del dengue y el virus chikungunya, lo cual motiva grandes problemáticas de salud pública mundial. No solamente el Aedes aegypti es un vector cuidado; otra gran cantidad de mosquitos o zancuditos son los responsables de trasmitir, mediante sus picaduras, otra gran variedad de enfermedades al humano (zoonosis) tales como las Encefalitis Equina Venezolana del Este, Oeste; Encefalitis de San Luis; Fiebre del Nilo Occidental, Fiebre Amarilla, Leishmaniasis y Malaria (Paludismo), entre otras.

Este mosquito es resistente a las temperaturas extremas y se puede multiplicar poniendo sus huevos en las paredes de los recipientes con o sin agua. Si está a la sombra se mantienen latentes y cuando el agua cubre los huevos nace la larva. En cinco días pasa a la pupa y en uno a tres días más se convierte en adulto.

El Aedes aegypti tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática con tres formas evolutivas diferentes (huevo, larva y pupa) y fase aérea o adulto. Solamente la hembra pica; produce poco ruido en su vuelo y suele atacar las partes bajas del cuerpo o por la espalda; son muy persistentes en sus intentos de ataque por lo que espantarlos con las manos usualmente resulta inútil. Utiliza la sangre para su alimentación; lo hace mediante una estructura en su cabeza llamada probóscide, dentro de la cual hay unas agujas o estiletes con los cuales succiona la sangre y de ella extrae isoleucina, aminoácido con el cual madura sus huevos e inyecta la saliva que transmite los diferentes virus.

Cuando cesan las lluvias y se presentan días soleados o llega el verano, las zonas inundadas, especialmente en regiones tropicales, al disminuir los niveles del agua dejarán grandes y extensas zonas ya con agua clara o fangosa, hábitat ideal para el crecimiento de los mosquitos vectores. El hábitat ideal para la multiplicación de este vector para depositar sus huevos es el agua que se tiene almacenada en diferentes vasijas, ollas, lavaderos, canecas, bidones, bebederos para perros, gallinas, cerdos, ganado, materos de plantas acuáticas, canales de techos que retienen agua por acumulación de hojas de los árboles, aguas estancadas en zanjas, charcos en los caminos vecinos, llantas viejas, piscinas sin utilizar, piletas paras pájaros, quebradas y otras fuentes de agua en las cuales han

arrojado basuras. Una medida efectiva de control que debe ser instaurada por los alcaldes municipales consiste en la prohibición del uso de floreros en los cementerios y estos deben en lugar de agua, contener arena y utilizar flores artificiales.

Una sola hembra es capaz de engendrar centenares de estos insectos al año y sus crías necesitan pocos días para convertirse en mosquitos adultos capaces de picar. Por esta razón la forma más efectiva de acabar con los mosquitos no es matar a los adultos a base de fumigaciones sino eliminar a los mosquitos cuando se encuentran en la fase de larva, en otras palabras evitando aguas represadas y acumuladas en cualquier sitio.

Se están observando modificaciones en el hábitat de multiplicación del Aedes aegypti que empiezan a ser reportadas por diferentes países, víctimas de gravísimas inundaciones, tal como se describe seguidamente. a.-) Científicos salvadoreños descubrieron una alarmante mutación en el mosquito Aedes aegypti, capaz ya de reproducirse en aguas sucias, fangosas, y no exclusivamente en limpias, como se creía hasta ahora. b.-) En Argentina se han conocido reportes de la multiplicación del mosquito en pleno invierno en charcas que contienen hielo, es decir a bajas temperaturas.

Por falta de autoridad, educación y sanciones drásticas muchas poblaciones marginales de diferentes países del mundo convierten los ríos, quebradas y otros afluentes de agua en vertederos de basura y toda clase de escombros.

(Figuras II y III)

( Figura II y III)

VIRUS DENGUE VIRUS CHIKUNGUNYA VIRUS ZIKA DENGUE Existe una controversia sobre el origen del dengue y su vector.

Los datos históricos reseñan que esta enfermedad es conocida desde 1585, cuando el pirata Francis Drake desembarcó en la costa occidental de África, y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos. Por su parte el investigador cubano Carlos Finlay, en sus estudios sobre la Fiebre amarilla, señala que tanto la enfermedad como su vector son autóctonos de América y que cuando Lord Cumberland tomó a San Juan de Puerto Rico en 1581, sufrió tantas bajas a consecuencia del dengue que tuvo que abandonar la isla.

Las autoridades sanitarias y las poblaciones de América, Asia, Europa, África y Oceanía, están siendo testigos de la presentación de brotes esporádicos o frecuentes de dengue. Esto debido a la presencia de su vector, el mosquito Aedes aegypti, en especial en áreas tropicales y subtropicales. Hoy en día ambos, la enfermedad y su vector, son verdaderos protagonistas mundiales debido a su cada vez mayor presencia como consecuencia de la grave ola invernal que afecta al planeta.

En los últimos años la transmisión ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y semiurbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pública, hasta el punto de que en la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad.

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue (Figura IV). La infección con un serotipo produce inmunidad de por vida contra la reinfección de serotipo. Una infección sucesiva con dos diferentes serotipos es un factor de riesgo para el desarrollo de las formas severas de la enfermedad. Todos los serotipos han sido aislados en las Américas.

En varios países circulan simultáneamente, creando un grave riesgo de una epidemia.

Síntomas La fiebre del dengue se inicia con una fiebre alta y repentina, a menudo de 40 a 40.5° C de 4 a 7 días después de la infección. De 2 a 5 días después que la fiebre comienza, puede aparecer una erupción plana y roja sobre casi todo el cuerpo.

Posteriormente en la enfermedad, se presenta una segunda erupción parecida al sarampión. Las personas infectadas pueden experimentar una mayor sensibilidad en la piel y sentir mucha molestia.

Otros síntomas abarcan fatiga, dolor de cabeza (especialmente detrás de los ojos), dolores articulares, dolores musculares, náuseas, inflamación de los ganglios linfáticos, vómitos, tos, dolor de garganta y congestión nasal.

Detección en el laboratorio El diagnóstico de laboratorio se ha canalizado a la detección de anticuerpos IgG e IgM por hemaglutinación, ELISA y la detección de carga viral por “polymerase chain reaction” (PCR).

Existen métodos de detección rápida por cromatografía de flujo lateral que aportan rapidez. La serología unida al uso

combinado con PCR provee de una herramienta valiosísima en el manejo de esta infección.

Manejo clínico Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico (residente o procede de área endémica de dengue), se debe precisar el día que iniciaron los síntomas (primer día de fiebre), con esto el médico tratante debe hacerse 3 preguntas básicas que orientarán a estratificar y a definir el tratamiento a instaurar en cada el paciente.

1. ¿Tiene dengue?

2. ¿Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? (Embarazo, infección por VIH, Adulto mayor, etc) 3. ¿Está en shock? Tiene alguna otra complicación en órganos?

Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos (A, B o C) y decidir conductas: Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con indicaciones, signos de alarma y control el primer día sin fiebre.

Grupo B: Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico.

Grupo C: Tratamiento intensivo urgente Se recomienda consultar la Guía para Diagnóstico y Manejo Clínico de la Oficina Panamericana de la Salud, cuya complejidad y extensión exceden los alcances del presente informe.

( Figura IV)

FIEBRE CHIKUNGUNYA El chikungunya es una enfermedad transmitida por mosquitos infectados del genero Aedes que era endémica en África, Sudeste de Asia y el subcontinente de la India. Se describió por primera vez durante un brote ocurrido en el sur de Tanzanía en 1952. “Chikungunya” es una voz del idioma Kimakonde que significa “doblarse”, en alusión al aspecto encorvado de los pacientes debido a los dolores articulares. La Figura V muestra una imagen del virus. Generalmente los mosquitos implicados son Aedes aegypti y Aedes albopictus, dos especies que también pueden transmitir otros virus, entre ellos el del dengue. Estos mosquitos suelen picar durante todo el periodo diurno, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde.

La fiebre chikungunya se ha detectado en casi 40 países de Asia, África, Europa y las Américas. En los últimos decenios los vectores de la enfermedad se han propagado a Europa y las Américas. En 2007 se notificó por vez primera la transmisión de la enfermedad en Europa, en un brote localizado en el nordeste de Italia.

En enero de 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS), lanzó una advertencia válida para todos los países de América Latina en el sentido que en las Islas del Caribe se han comprobado cerca de 650 casos de Fiebre Chikungunya, enfermedad que se extendería rápidamente por todas las islas de esta región geográfica y países vecinos de Centro América, si las autoridades sanitarias no tomaban las acciones preventivas pertinentes; dos meses después los casos superaban los 6000 reportes; según parece el virus fue llevado por turistas franceses y holandeses a estos sitios turísticos.

A septiembre del 2014 la transmisión había sido identificada en 31 países del Caribe, América Central, América del Sur, y América del Norte, con un total de 651.344 casos sospechosos y 9182 confirmados en laboratorio según datos actualizados de la Organización Panamericana de la Salud.

Es increíble que nueve meses después de la OMS haber comunicado esta preocupante y oportuna advertencia en muchas naciones las autoridades sanitarias han tenido que esperar que se les presenten brotes para anunciar a la población planes de contingencia, mitigaciones, medidas de control a través de todos los medios de comunicación que indudablemente ya son tardías.

Los países y territorios del Caribe, donde se han reportado casos de chikungunya son Anguila, Antigua y Barbuda, Aruba, Bahamas, Barbados, Islas Vírgenes Británicas, Curazao, Dominica, República Dominicana, Granada, Guadalupe, Haití, Jamaica, Martinica, Puerto Rico, Saint Barthelemy, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Martín, San Vicente y las Granadinas, San Maarten, Trinidad y Tobago, Islas Turk y Caicos, Islas Vírgenes, México, Panamá, Venezuela, Colombia.

El Virus Chikungunya probablemente continuará extendiéndose a nuevas zonas en las Américas (América del Norte, América Central y América del Sur) a través de las personas infectadas y mosquitos.

Síntomas Además de fiebre y fuertes dolores articulares, produce otros síntomas, tales como dolores musculares, dolores de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. Algunos signos clínicos de esta enfermedad son iguales a los del dengue, con el que se puede confundir en zonas donde este es frecuente.

A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infec-

El agua estancada se constituye en el hábitat ideal para la multiplicación y proliferación del mosquito Aedes aegypti.

Esta es la razón del porqué los habitantes ribereños sufren graves brotes de dengue y Fiebre ChikungunYa.

ción puede pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como dengue en zonas donde este es frecuente Como no tiene tratamiento curativo, el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.

Detección en el laboratorio No existen datos hematológicos significativos. Normalmente, se observa leucopenia con predominio de linfopenia. La trombocitopenia es rara. Se eleva generalmente la velocidad de sedimentación globular. La proteína C reactiva aumenta durante la fase aguda y puede seguir estando elevada por algunas semanas.

Durante los tres primeros días de la enfermedad tienen valor el cultivo vírico y la RT-PCR. La IgM específica se observa entre los días 1 a 8 tras la infección. La IgG y el análisis de anticuerpos neutralizantes con títulos ascendentes tienen valor a partir del día 7 en muestras provenientes de tomas separadas 14 días entre sí.

Manejo clínico No hay ningún medicamento antivírico específico contra virus CHIK, por lo que tratamiento es sintomático. El paracetamol es el medicamento de elección hasta que otras etiologías como el dengue se descarten. Se pueden usar otros analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos o los narcóticos si el paracetamol no proporciona alivio.

Durante la etapa aguda de la enfermedad,generalmente, los esteroides no están indicados debido a los efectos adversos.

Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye.

Se recomiendan formas leves de ejercicio y fisioterapia en la fase de recuperación.

Debe instituirse tratamiento en todos los casos presuntos sin esperar la confirmación serológica o vírica. Durante una epidemia, no es necesario que se realicen pruebas virológicas/ serológicas a todos los casos.

Todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros durante el período febril.

Las comunidades en las zonas afectadas deben sensibilizarse sobre las medidas de control de mosquitos que deben ser adoptadas en el hospital y el domicilio.

La fiebre de CHIK parece tener una repercusión directa sobre el embarazo, con notificación de abortos espontáneos esporádicos y transmisión maternoinfantil en el período perinatal.

Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en el período perinatal (− 4 días a +1 días del parto) pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidos mediante transmisión vertical. La cesárea no parece prevenir esta transmisión. La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la piel, crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas en el recién nacido. ( Figura V)

El virus (Figura VI) se aisló por primera vez en 1947 en la selva de Zika (Uganda), en un mono Rhesus durante un estudio sobre la transmisión de la fiebre amarilla. Aunque la infección en seres humanos se demostró por estudios serológicos en 1952 (Uganda y Tanzania), (1,2), recién en 1968 se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria (7,8,9).

En el año 2007 tuvo lugar el primer brote importante de infección por virus Zika en la Isla de Yap (Micronesia) en la que

se notificaron 185 casos sospechosos, de los que 49 se confirmaron, y 59 se consideraron probables. El brote se prolongó durante 13 semanas. El vector que se identificó como posiblemente implicado fue Aedes hensilii, aunque no se pudo demostrar la presencia del virus en el mosquito.

Posteriormente se registró un brote en la Polinesia Francesa (Figura VII), que inició a final de octubre de 2013. Se registraron alrededor de 10.000 casos de los cuales aproximadamente 70 casos fueron graves, con complicaciones neurológicas (síndrome de Guillain Barré, meningoencefalitis) o autoinmunes (púrpura trombopénica, leucopenia). Se llevó a cabo una investigación para determinar la asociación entre estas complicaciones y la co-infección primaria o secundaria por otros flavivirus, especialmente el virus del dengue (10,11).

Los vectores relacionados fueron Aedes aegypti y Aedes polynesiensis.

En los últimos siete años se han notificado casos en viajeros de forma esporádica (Tailandia, Camboya, Indonesia, Nueva Caledonia y en Islas Cook).

Hasta el momento no se ha informado sobre ninguna muerte atribuida a la infección por virus Zika en ninguno de los brotes registrados.

En febrero de 2014, las autoridades de salud pública de Chile confirmaron un caso de transmisión autóctona de infección por virus Zika en la isla chilena de Pascua o Rapa Nui (Figura VIII) (6). La misma coincidió con la presencia de otros focos de transmisión en islas del Pacífico: Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, e Islas Cook (11,12,13). La presencia del virus se reportó hasta junio de ese mismo año, y no se volvió a detectar el virus posteriormente.

Actualmente las autoridades de salud pública de Brasil están investigando una posible transmisión de virus Zika en el nordeste en el país.

El caso de la Isla de Pascua llama la atención por ser la isla habitada más remota del planeta. No hay otra porción de tierra en el mundo tan aislada en el mar, localizada aproximadamente a 3800 kms. al oeste de la costa de América del Sur, a la altura del puerto chileno de Caldera. Tiene una superficie de 163,6 km² y una población de 5035 habitantes. Es uno de los principales destinos turísticos del país debido a su belleza natural y su misteriosa cultura ancestral de la etnia rapa nui, cuyos únicos vestigios corresponden a enormes estatuas conocidas como moais.

Ante este sitio tan lejano y aislado, vale la pena preguntar: ¿Cómo se explica la presencia del vector Aedes y del virus? Las especulaciones incluyen: a.-) El mosquito llegó por una corriente de aire (huracán). b.-) en un vuelo transatlántico. c.-) El virus llegó por un turista que, anteriormente, fue picado por un Aedes aegypti y la enfermedad hizo su presentación a los pocos día de llegar a la isla d.-) Por un ave migratoria Síntomas Tras la picadura del mosquito, los síntomas de enfermedad aparecen generalmente después de un periodo de incubación de tres a doce días. La infección puede cursar de forma asintomática, o presentarse con una clínica moderada parecida al dengue leve y el chicungunnia, sin haberse detectado casos mortales hasta la fecha. En los casos sintomáticos, con enfermedad moderada los síntomas se establecen de forma aguda, e incluyen: fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgia y artralgia, astenia, exantema maculopapular, edema en miembros inferiores, y, menos frecuentemente, dolor retroorbitario, anorexia, vómito, diarrea, o dolor abdominal. Los síntomas duran de 4 a 7 días, y son autolimitados. Las complicaciones (neurológicas, autoinmunes) son poco frecuentes, y se han identificado sólo en la epidemia de la Polinesia Francesa. La principal complicación se ha dado en mujeres embarazadas, dado el riesgo de que le infección produzca microcefalia en el feto, una limitación en el crecimiento cerebral con graves consecuencias en el desarrollo del niño.

Recomendaciones Dada la presencia del mosquito transmisor de la enfermedad en la Región de las Américas, y ante la gran movilidad de personas dentro y fuera de la Región, existen las condiciones apropiadas para la diseminación del virus Zika en las Américas. Ante esta situación, la OPS/OMS refuerza las recomendaciones previas emitidas sobre enfermedades transmitidas por el mismo vector tales como dengue y chikungunya. Urge a los Estados miembros en los que circula el mosquito Aedes a que continúen con sus esfuerzos para implementar una estrategia efectiva de comunicación con la población para reducir la densidad del vector.

A continuación se detallan las recomendaciones más importantes, las cuales están relacionadas con la vigilancia, el manejo clínico y las medidas de prevención y control.

Vigilancia La vigilancia de fiebre por virus Zika debe desarrollarse a partir de la vigilancia existente para el dengue y chikungunya, teniendo en cuenta las diferencias en la presentación clínica.

Según corresponda a la situación epidemiológica del país, la

El control del mosquito es la única medida que puede lograr la interrupción de la transmisión de los virus

vigilancia debe estar orientada a a) detectar la introducción del virus Zika en un área, b) rastrear la dispersión de la fiebre por virus Zika una vez introducida o c) vigilar la enfermedad cuando ésta se ha establecido.

En aquellos países sin casos autóctonos de infección por virus Zika se recomienda realizar pruebas para la detección de virus Zika en un porcentaje de los pacientes que presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiología desconocida (por ejemplo, en aquellos pacientes con pruebas negativas para malaria, dengue, chikungunya y enfermedades febriles exantemáticas). Se debe tener en cuenta la posible reactividad cruzada con el dengue en las pruebas serológicas, sobre todo si ha habido infección previa por dengue. La detección temprana permitirá la identificación de las cepas virales circulantes, la caracterización adecuada del brote y la implementación de una respuesta proporcionada.

En aquellos países con casos autóctonos de infección por virus Zika, se recomienda evaluar la gravedad clínica y el impacto en salud pública; identificar factores de riesgo asociados a la infección por virus Zika, y, cuando exista la capacidad; identificar los linajes del virus Zika circulantes.

Estos esfuerzos proporcionarán la base para desarrollar y mantener medidas de control efectivas. Una vez documentada la introducción del virus, se deberá mantener la vigilancia continua para monitorizar los cambios epidemiológicos y entomológicos que puedan afectar a la transmisión del virus Zika. Todo cambio detectado mediante la vigilancia debe ser rápidamente comunicado a las autoridades nacionales de prevención y control para garantizar la adopción oportuna de las medidas pertinentes.

Detección en el laboratorio En los primeros 5 días tras el establecimiento del cuadro clínico (fase aguda, período virémico) se puede lograr la detección del RNA viral a partir de suero y mediante técnicas moleculares (RT-PCR tiempo real). La detección por PCR para dengue como principal diagnóstico diferencial debería ser negativa.

También podría utilizarse un ensayo genérico frente a flavivirus, seguido de secuenciación genética para establecer la etiología específica.

Ante un cuadro clínico sugestivo de la infección, y en don-

de sea descartado dengue se deberían realizar pruebas para otros flavivirus, incluido el virus Zika.

Los test serológicos (ELISA o neutralización) específicos para detectar IgM o IgG frente a virus Zika pueden ser positivos a partir del día 5-6 tras el establecimiento del cuadro clínico.

Es preciso evidenciar aumento del título de anticuerpos en muestras pareadas, con un intervalo de una a dos semanas.

Se recomienda la confirmación de los resultados positivos con el PRNT (test de neutralización mediante reducción en placa) evidenciando al menos un aumento de cuatro veces del título de anticuerpos neutralizantes frente a virus Zika. A veces puede haber reactividad cruzada con otros flavivirus, sobre todo con el dengue, y en menor proporción con fiebre amarilla o virus del Nilo Occidental. Esto puede hacer que se vea un aumento de cuatro veces o más del título de anticuerpos neutralizantes contra el dengue, en un paciente con infección por virus Zika, sobre todo si tuvo previamente infección por dengue. Debido a esta reactividad cruzada entre flavivirus los resultados de la serología deben interpretarse con cuidado.

Manejo clínico No existe un tratamiento antiviral específico para la infección por virus Zika. Se recomienda el tratamiento sintomático tras excluir enfermedades más graves tales como la malaria, el dengue o infecciones bacterianas.

Es importante diferenciar la fiebre por virus Zika de otras como el dengue, debido al peor pronóstico clínico del dengue. Pueden darse casos de co-infección por virus Zika y dengue en el mismo paciente. En comparación con el dengue, la infección por virus Zika ocasiona una clínica más leve, el inicio de la fiebre es más agudo y su duración más corta; y no se han observado casos de choque o hemorragia grave.

Dado que los brotes por virus Zika podrían ocasionar una carga adicional en todos los niveles del sistema de atención sanitaria, es necesario desarrollar e implementar protocolos y planes bien establecidos de cribado y atención a los pacientes.

Tratamiento No hay vacuna ni tratamiento específico para la fiebre por virus Zika. Por ello el tratamiento es fundamentalmente sintomático.

El tratamiento sintomático y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofén o paracetamol para el alivio de la fiebre.

También se pueden administrar antihistamínicos para controlar el prurito asociado habitualmente a la erupción maculopapular.

No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños menores de 12 años de edad.

Se debe aconsejar a los pacientes ingerir abundantes cantidades de líquidos para reponer la depleción por sudoración, vómitos y otras pérdidas insensibles.

Aislamiento de los pacientes Para evitar la transmisión a otras personas debe evitarse el contacto del paciente infectado por el virus Zika con mosquitos del género Aedes, al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica). Se recomienda la utilización de mosquiteros que pueden o no ser impregnados con insecticida o permanecer en un lugar protegido con mallas antimosquitos. El personal sanitario que atienda a pacientes infectados por virus Zika debe protegerse de las picaduras utilizando repelentes (IR3535 o Icaridina), así como vistiendo manga y pantalón largos.

Medidas de prevención y control Dentro de las medidas de prevención y control, aquellas que están orientadas a la reducción de la densidad del vector son fundamentales, y si son efectivas, pueden lograr detener la transmisión.

Una Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue (EGI-Dengue) bien articulada brinda las bases para una preparación adecuada frente al virus Zika. En la situación actual recomendamos que se intensifiquen las acciones integrales de prevención y control de las EGI-dengue sobre todo aquellas que apuntan a la: • Participación y colaboración intersectorial, en todos los niveles del gobierno y de los organismos de salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo.

• Participación de organizaciones no gubernamentales (ONGs) y organizaciones privadas; al mismo tiempo que debe mantener la comunicación y buscar la participación de toda la comunidad.

El control del mosquito es la única medida que puede lograr la interrupción de la transmisión de los virus transmitidos por este vector, tales como dengue, Zika y chikungunya. Por la importancia que reviste el control del vector se detallan a continuación los elementos claves que deben orientar la respuesta.

MANEJO INTEGRADO DE VECTORES (MIV) Un control efectivo y operativo del vector transmisor de dengue y chikungunya, brinda las bases técnicas y operacionales para una preparación adecuada frente al virus Zika, debido a que estos virus pueden ser transmitidos por el mismo mosquito, el Aedes. Por ello, se recomienda utilizar e intensificar las acciones para la vigilancia y control vectorial desarrolladas para el dengue y chikugunya en el componente de MIV. Para asegurar el éxito, es importante contar con la participación y colaboración intersectorial, en todos los niveles del gobierno y del sector salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo, entre otros. El manejo integrado de vectores también se apoya en la participación de ONG y or-

ganizaciones privadas; y debe mantener la comunicación y buscar la participación de toda la comunidad. Es importante ofrecer información clara y de calidad acerca de esas enfermedades a través de los medios de comunicación.

Dada la alta infestación por A. aegypti y la presencia del Ae. albopictus en la Región, se recomienda que las medidas de prevención y control sean orientadas a reducir la densidad del vector, con la aceptación y colaboración de la población local en la adopción de dichas medidas.

Por ello las autoridades deberían: 1- Fortalecer las acciones de ordenamiento ambiental, principalmente la eliminación de criaderos del vector en cada domicilio y en áreas comunes de los barrios y ciudades (parques, escuelas, cementerios, etc.).

2- Organizar campañas de saneamiento intensivo para la eliminación de criaderos en zonas específicas donde se haya interrumpido la recolección regular de basura.

3- Aplicar medidas para el control de criaderos con la utilización de métodos físicos, biológicos y químicos, en las que participen activamente la familia y la comunidad.

4- Determinar las zonas de alto riesgo de transmisión (estratificación de riesgo) y dar prioridad a aquellas donde existan concentraciones de personas (escuelas, terminales de transporte, hospitales, centros de salud, etc.). En esas instalaciones deberá eliminarse la presencia del mosquito en un radio de al menos 400 metros a la redonda.

5- En zonas donde se detecte transmisión activa o casos importados de dengue, chikungunya o virus Zika, se sugiere utilizar tratamiento adulticida (principalmente a través de fumigación), para eliminar los mosquitos adultos infectados y cortar la transmisión. Esta es una medida de carácter excepcional y solo es eficaz cuando la aplica personal debidamente capacitado y con las orientaciones técnicas internacionalmente aceptadas; este trabajo se llevará a cabo con otras medidas, como las descritas anteriormente. La fumigación es la principal intervención para interrumpir la transmisión y permite ganar tiempo para consolidar las actividades de eliminación de criaderos de larvas.

6- Elegir el insecticida apropiado (siguiendo las recomendaciones de OPS/OMS), verificar su etiqueta y formulación y tener en cuenta la susceptibilidad de las poblaciones de mosquito a ese insecticida.

7- Mantener el equipo de fumigación en buen funcionamiento y utilizarlo adecuadamente y contar con reserva de insecticidas.

8- Garantizar la supervisión (control de calidad) del trabajo de campo de los operarios, tanto durante el tratamiento antilarvario como en el de mosquitos adultos (fumigación).

La aplicación integral (simultánea o coordinada) de las medidas de control del vector en espacio y tiempo (control adulticida y larvario, por personal entrenado, aunado a las acciones de saneamiento y el impulso de las acciones comunitarias), es esencial para lograr un impacto mayor y en el menor tiempo posible.

Es más que importante que el personal involucrado en las acciones de control químico utilice, sin excepciones, el equipo de protección personal apropiado para esta actividad. Es responsabilidad de los programas de control de vectores suministrar estos equipos a su personal, hacer auditoria de su uso, y tener reservas suficientes almacenadas en condiciones apropiadas.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PERSONAL Es importante reducir al mínimo el contacto del vector con los pacientes infectados con dengue, chikungunya o virus Zika. La aplicación de esta medida ayuda prevenir la diseminación del virus y por ende de la enfermedad. Es necesario educar al paciente, a otros miembros del hogar y a la comunidad acerca del riesgo de transmisión y las medidas para disminuir la población de vectores y el contacto entre el vector y las personas.

Se reiteran a continuación las siguientes medidas para reducir al mínimo el contacto del vector con los pacientes: • El paciente debe descansar bajo mosquiteros, ya sea im-

VIAJEROS Antes de viajar, las autoridades de salud pública deben aconsejar a los viajeros que se dirigen a zonas con circulación de dengue, chikungunya y/o Zika virus que tomen las medidas necesarias para protegerse de la picadura de mosquitos, como el uso de repelentes, ropa apropiada que minimice la exposición de la piel y uso de insecticidas o mosquiteros. Es importante además informar al viajero sobre los síntomas de la fiebre por dengue, chikungunya o virus Zika, a fin de que pueda identificarlos durante su viaje. Esta información puede proporcionarse por los servicios de medicina del viajero o clínicas de viajeros o páginas web para viajeros de los ministerios de salud u otras instituciones gubernamentales.

Durante la estadía del viajero en lugares con transmisión de

pregnados con insecticida o no.

• El paciente, así como otros miembros del hogar, deberán usar ropa que cubra las extremidades.

• Los repelentes que contienen Icaridina (DEET o IR3535) se pueden aplicar a la piel expuesta o la ropa de vestir y debe usarse de conformidad estricta con las instrucciones de la etiqueta del producto.

• Emplear alambre-malla en puertas y ventanas.

Estas medidas de prevención personal son también efectivas para prevenir la transmisión del virus a personas sanas.

dengue, chikungunya o virus Zika, deberá aconsejarse a los viajeros para que: • Tomen las medidas adecuadas para protegerse de las picaduras de mosquitos, tales como el uso de repelentes, uso de ropas apropiadas que minimicen la exposición de la piel.

• Eviten lugares infestados por mosquitos.

• Utilicen mosquiteros o insecticidas o ambos.

• Reconozcan los síntomas de dengue, chikungunya o virus Zika y que soliciten atención médica en caso de presentar síntomas.

Al regreso, habrá que recomendarle al viajero que acuda a un servicio de salud en caso de presentar síntomas de dengue, chikungunya o virus Zika.

Es necesario educar al paciente, a otros miembros del hogar y a la comunidad

CONCLUSIONES

El Cambio Climático no es más que una reacción de la Tierra por la forma IRRESPONSABLE como el hombre la está tratando.

El Cambio Climático no se controla, ni se evita con la realización de Cumbres, Marchas, Manifestaciones.

Mientras no haya una acción inmediata, solidaria y permanente de todos los gobiernos del planeta por evitar la tala de bosques, los incendios forestales provocados y unas simultáneas campañas de REFORESTACIÓN, complementada con educación de la población para el manejo de las épocas de lluvias y veranos, este continuará avanzando peligrosamente.

La presencia del virus Zika en la Isla de Pascua, tan aislada en el Océano Pacífico, es indicativo que no existe un sitio geográfico en la tierra que este vedado para la presencia de agentes infectocontagiosos. Si esto ocurre en una importante zona turística en donde se presume existe educación, disciplina, responsabilidad y cumplimiento de todas las normas oficiales para proteger la naturaleza y la salud humana y animal, qué se puede esperar en zonas tropicales en donde cada grupo familiar se comporta en forma independiente, la pobreza es extrema y la carencia de los más elementales servicios de educación y salud, son el denominador común?

La prevención de epidemias de Dengue Clásico o Hemorrágico, Chikungunya, Zika, y otras transmitidas por mosquitos requiere de la participación conjunta y permanente entre las autoridades sanitarias (GOBIERNO) y la comunidad (POBLACIÓN), esta concientización de

cómo controlar el mosquito que lo transmite además de básica y definitiva debe hacerse porque son los residentes, como posibles afectados, los únicos responsables de mantener sus patios y zonas aledañas inundadas, secas y libres de criaderos donde se puedan desarrollar los mosquitos.

La población DEBE SER EDUCADA con una información oportuna, didáctica y permanente a través de los diferentes medios de comunicación, oficiales y privados, que garantice un conocimiento más profundo y actualizado de los riesgos epidemiológicos que pueden presentarse y al comprenderlos es posible el cumplimiento de todas las acciones preventivas que les sean ordenadas.

Para que la labor administrativa al servicio de los intereses de la población funcione eficiente y armónicamente, los gobiernos deben contar con una indispensable y estrecha interrelación no solo con el Ministerio y Secretarios de Salud sino también con otra serie de organismos tales como Senado, Cámara de Representantes, Asambleas, Departamentos administrativos, Empresas sociales del Estado, Gobernadores, Alcaldes, Empresas de servicios públicos, Defensa Civil, Fuerzas armadas en general y funcionarios oficiales responsables de la atención de desastres.

Teniendo en cuenta que la sintomatología para estas tres enfermedades es casi idéntica lo médicos rurales y demás funcionarios de la salud vinculados a regiones tropicales rurales y deprimidas deben ser capacitado y actualizados sobre las mismas.

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