Cardiopatia Isquemica
Dr. Enrique MĂŠndez T.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • • • • • • •
Hipertensión arterial Dislipidemia Tabaquismo Diabetes Mellitus Edad Sexo Obesidad, vida sedentaria, estrés, etc. • Antecedentes familiares
Atherothrombosis: A Generalized and Progressive Process Unstable angina ACS MI Ischemic stroke/TIA Critical leg ischemia CV death
Atherosclerosis
Atherothrombosis
Stable angina Intermittent claudication Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.
Aterosclerosis • Estrechamiento de las arterias causada por la proliferación de células y acumulación de lípidos a lo largo de las arterias. • Arterias comúnmente afectadas: – – – –
Aorta Femorales Cerebrales Coronarias
N Engl J Med 2001;344:1450-1460
Desarrollo de la placa Estados de Aterosclerosis
1. normal - 4. avanzado
Arteria Renal
• Aortograma normal de la arteria renal derecha
Cadena de eventos que conllevan a enfermedad cardíaca terminal Dzau and Braunwald, 1999
Myocardial Infarction Arrhythmia & Sudden Death Loss of Cardiac Muscle Mass
Trombosis coronaria
Isquemia miocárdica
ECC
Remodeling & Fibrosis Angina
¿Cuándo debe iniciar la terapia preventiva? Ventricular
Ateroesclerosis HVI
Factores de riesgo PA alta, DM, Colest., Indice de masa corporal, Fibrinógeno, Microalbuminuria, etc. R.W. Timmers, M.D.
Dilatation
Congestive Heart Failure
Endstage Heart Disease Pump Failure
Cadena de eventos que conllevan a enfermedad cardíaca terminal Dzau and Braunwald, 1999
Infarto al miocardio Arrhythmia & Sudden Death Loss of Cardiac Muscle Mass
Trombosis coronaria
Isquemia miocárdica
ECC
Remodeling & Fibrosis Angina
Aquí, no hay más terapia preventiva…. Ventricular
Ateroesclerosis HVI
Factores de riesgo PA alta, DM, Colest., Indice de masa corporal, Fibrinógeno, Microalbuminuria R.W. Timmers, M.D.
Dilatation
Congestive Heart Failure
Endstage Heart Disease Pump Failure
Cadena de eventos que conllevan a enfermedad cardíaca terminal Dzau and Braunwald, 1999
Infarto al miocardio
Arritmia y muerte súbita Pérdida de masa muscular cardíaca
Trombosis coronaria
Isquemia miocárdica
ECC
Remodelación y Fibrosis Angina
Terapia preventiva DEBE iniciar aquí
Ateroesclerosis HVI
Factores de riesgo PA alta, DM, Colest., Indice de masa corporal, Fibrinógeno, Microalbuminuria R.W. Timmers, M.D.
Dilatación Ventricular
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad Cardíaca terminal Fallo de bomba
LA HIPERTENSION ES MAS QUE UNA LECTURA DE PRESION ARTERIAL
R.W. Timmers, M.D.
Enfermedad Cardiovascular TABAQUISMO OBESIDAD SEDENTARISMO
HIPERINSULINEMIA DIABETES DISLIPIDEMIAS
HAS
EVC
IRC
Costoso
IAM
Recurrencia
ICCV
Discapacidad
Mortalidad Modificado de Packer (1996)
Modelo del da単o hipertensivo. HIPERTENSION . O2 2
DISFUNCION DISFUNCIONENDOTELIAL ENDOTELIAL
Angio II
ECA
Bradicinina
NO
ENDOTELINA
REMODELACION COMPLICACIONES
Angiotensina II juega un papel central en el daño a órganos A II
Receptor AT1
Ateroesclerosis* Vasoconstricción Hipertrofia vascular Disfunción endotelial Hipertrofia VI Fibrosis Remodelación Apoptosis
Infarto cerebral
Hipertensión
Fallo cardíaco IAM
MUERTE
TFG Proteinuria Fallo renal Liberación de aldosterona Esclerosis glomerular Adaptado de Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188
Más allá de los números del esfigmomanómetro: La hipertensión como un síndrome J. Neutel, Am. Journal Hypertens. 2001; 14: 250S-257S
R.W. Timmers, M.D.
Albumine Excretion Ratio Microg / min
15 14 13 12 11 10 9 8 0
Albumine Excretion Ratio
Insuline-Glucose Ratio 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.10 0
Plasma Norepinephrine pg / mL
micro-U/mL
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma
Insuline-Glucose Ratio
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma
Adultos sin historia familiar de hipertensión
3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 0
Plasma Norepinephrine 300
250 200 150 0
Más allá de los números del esfigmomanómetro: La hipertensión como un síndrome J. Neutel, Am. Journal Hypertens. 2001; 14: 250S-257S
R.W. Timmers, M.D.
Adultos sin historia familiar de hipertensión
Albumine Excretion Ratio Microg / min
15 14 13 12 11 10 9 8 0
Albumine Excretion Ratio
Insuline-Glucose Ratio 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.10 0
Plasma Norepinephrine pg / mL
micro-U/mL
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma
Insuline-Glucose Ratio
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma
Adultos con historia familiar de hipertensión
3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 0
Plasma Norepinephrine 300
250 200 150 0
Más allá de los números del esfigmomanómetro: La hipertensión como un síndrome J. Neutel, Am. Journal Hypertens. 2001; 14: 250S-257S
R.W. Timmers, M.D.
Insuline-Glucose Ratio 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.10 0
Tasa de excreción de albúmina Tasa de excreción de albúmina Microg / min
15 14 13 12 11 10 9 8 0
Adultos sin historia familiar de hipertensión
Plasma Norepinephrine pg / mL
micro-U/mL
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma
Insuline-Glucose Ratio
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma
Adultos con historia familiar de hipertensión
3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 0
Plasma Norepinephrine 300
250 200 150 0
Más allá de los números del esfigmomanómetro: La hipertensión como un síndrome J. Neutel, Am. Journal Hypertens. 2001; 14: 250S-257S
R.W. Timmers, M.D.
Relación insulina-glucosa 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.10 0
Tasa de excreción de albúmina Tasa de excreción de albúmina Microg / min
15 14 13 12 11 10 9 8 0
Adultos sin historia familiar de hipertensión
Plasma Norepinephrine pg / mL
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma micro-U/mL
Concentración de insulina Relación insulina-glucosa Inmunoreactiva en plasma
Adultos con historia familiar de hipertensión
3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 0
Plasma Norepinephrine 300
250 200 150 0
Más allá de los números del esfigmomanómetro: La hipertensión como un síndrome J. Neutel, Am. Journal Hypertens. 2001; 14: 250S-257S
R.W. Timmers, M.D.
Microg / min
*
Relación insulina-glucosa 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.10 0
Tasa de excreción de albúmina
*
3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 0
*
Norepinefrina en plasma 300 pg / mL
15 14 13 12 11 10 9 8 0
Adultos sin historia familiar de hipertensión
Norepinefrina en plasma Tasa de excreción de albúmina
Concentración de insulina Inmunoreactiva en plasma micro-U/mL
Concentración de insulina Relación insulina-glucosa Inmunoreactiva en plasma
Adultos con historia familiar de hipertensión
250 200 150 0
*
22% de adultos canadienses de 18 a 70 años de edad tienen hipertensión Joffres et al. (1997) Am. J. Hypertension 10: 1097-1102
Pacientes hipertensos tratados y controlados
Pacientes hipertensos tratados Pero no controlados
23% 19%
Pacientes que están concientes pero permanece sin tratamiento y sin control
16%
42%
Pacientes hipertensos que no están concientes
Se puede bajar un kit de diapositivas y algoritmos de práctica clínica apoyando las recomendaciones de CHS del sitio: www.chs.md. (Actualizado Enero 18, 2001) R.W. Timmers, M.D.
Tasas de incidencia de ERT reportada por diagnóstico primario
Incidencia por millón de población
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG
160 Glomerulonefritis
Diabetes
120
80
40
0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 R.W. Timmers, M.D.
Años
Tasas de incidencia de ERT reportada por diagnóstico primario
Incidencia por millón de población
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG
160 Glomerulonefritis
Hipertensión
Diabetes
120
80
40
0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 R.W. Timmers, M.D.
Años
Tasas de incidencia de ERT reportada por diagnóstico primario
Incidencia por millón de población
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG
160 Glomerulonefritis
Hipertensión
Diabetes
120
80
40
0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 R.W. Timmers, M.D.
Años
Hypertension is the No. 1 risk factor for HF Framingham Heart Study 60
40 Populationattributable risk (%)
20
0
Hazard ratio
HTN
MI
Angina
VHD
LVH
Diabetes
M
2.1
6.3
1.4
2.5
2.2
1.8
W
3.3
6.0 Men
1.7
2.1 Women
2.8
3.7
VHD = valvular heart disease
Levy D at al. JAMA. 1996;275:1557-62.
Mortalidad en personas con diabetes Causas de muerte % de muertes
50 40
30 20 10 0 Enfermedad Otra Estrict. Cáncer cardíaca Enf. Relacionado isquémica cardíaca a diabetes
Infarto Infección cerebral
Otras
Geiss et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
Mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 y en sujetos no diabéticos con y sin infarto al miocardio.
Tasa de muerte CV en %
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234. 50
No diabéticos
40
Seguimiento a los 7 años 30
20
10
0
Sin IAM previo R.W. Timmers, M.D.
IAM previo
Mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 y en sujetos no diabéticos con y sin infarto al miocardio.
Tasa de muerte CV en %
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234. 50
No diabéticos Diabéticos
40
Seguimiento a los 7 años 30
20
10
0
Sin IAM previo R.W. Timmers, M.D.
IAM previo
Mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 y en sujetos no diabéticos con y sin infarto al miocardio.
Tasa de muerte CV en %
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234. 50
No diabéticos Diabéticos
40
Seguimiento a los 7 años 30
20
10
0
Sin IAM previo R.W. Timmers, M.D.
IAM previo
Mortalidad por IAM en pacientes diabéticos versus pacientes no diabéticos Moreno E. et al. Eur Heart J. ; 2001, 22: 1359 -1360
No diabéticos
16 %
> 65 años
Distribución de mortalidad en diabéticos y no diabéticos R.W. Timmers, M.D.
Mortalidad por IAM en pacientes diabéticos versus pacientes no diabéticos Moreno E. et al. Eur Heart J. ; 2001, 22: 1359 -1360
No diabéticos
16 %
7%
> 65 años
< 65 años
Distribución de mortalidad en diabéticos y no diabéticos R.W. Timmers, M.D.
Mortalidad por IAM en pacientes diabéticos versus pacientes no diabéticos Moreno E. et al. Eur Heart J. ; 2001, 22: 1359 -1360
No diabéticos
16 % 10 % 7%
> 65 años
< 65 años
Hombres
Distribución de mortalidad en diabéticos y no diabéticos R.W. Timmers, M.D.
Mortalidad por IAM en pacientes diabéticos versus pacientes no diabéticos Moreno E. et al. Eur Heart J. ; 2001, 22: 1359 -1360
No diabéticos
16 %
15 % 10 % 7%
> 65 años
< 65 años
Hombres
Mujeres
Distribución de mortalidad en diabéticos y no diabéticos R.W. Timmers, M.D.
Mortalidad por IAM en pacientes diabéticos versus pacientes no diabéticos Moreno E. et al. Eur Heart J. ; 2001, 22: 1359 -1360
diabéticos
27 %
27 %
No diabéticos 18 %
16 %
13 %
15 % 10 % 7%
> 65 años
< 65 años
Hombres
Mujeres
Distribución de mortalidad en diabéticos y no diabéticos R.W. Timmers, M.D.
Diabetes en hipertensi贸n
El desarrollo de diabetes tipo II es casi 2.5 veces m谩s alto en pacientes hipertensos que en pacientes normotensos
Referencia: Gress TW, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med. 2000;342: 905-912.
R.W. Timmers, M.D.
Hipertensión y Diabetes El desarrollo de hipertensión es 2 a 3 veces más alta en diabéticos comparado con sujetos no diabéticos
Referencias: 1- The National High Blood Pressure Education Program Working Group. National high blood pressure education program working group report on hypertension in diabetes. Hypertension. 1994;23:145-158. 2- Sowers JR, et al. Diabetes mellitus and associated hypertension, vascular disease, and nephropathy: an update. Hypertension. 1995;26(pt 1):869-879. R.W. Timmers, M.D.
Hipertensiรณn y Diabetes El riesgo de mortalidad cardiovascular es dos a tres veces mรกs alta en hombres con diabetes y tres a cinco veces mรกs alta en mujeres con diabetes que en sujetos sin diabetes. Referencias:
Stamler J, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-44 Kannel WB, et al Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA 1979; 241: 2035-38 Fuller JH, et al. Mortality from coronary heart disease and stroke in relation to degree of glycaemia: the Whitehall study. BMJ 1983; 287: 867-70. Barrett-Connor E, et al. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo Study. JAMA 1991; 265: 627-31. Manson JE, et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med 1991; 151: 1141-47 R.W. Timmers, M.D.
Tasas de eventos del UKPDS para puntos finales seleccionados con control de presión arterial estricto vs. menos estricto UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713
Eventos por 1000 pacientes año
80
p=0.005
Estricto (n=758) PA promedio alcanzada 144/82 mmHg
70 60
Menos estricto (n=390) PA promedio alcanzada 154/87 mmHg
50 40 30
p=0.02 20
p=0.009 p=0.01
10 0
Cualquier punto Final relacionado a diabetes R.W. Timmers, M.D.
Diabetesrelated death
Stroke
Microvascular complications
Tasas de eventos del UKPDS para puntos finales seleccionados con control de presión arterial estricto vs. menos estricto UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713
Eventos por 1000 pacientes años
80
p=0.005
Estricto (n=758) PA promedio alcanzada 144/82 mmHg Menos estricto (n=390) PA promedio alcanzada 154/87 mmHg
70 60 50 40 30
p=0.02
20
p=0.009 p=0.01
10 0
Cualquier punto final relacionado a diabetes R.W. Timmers, M.D.
Muerte relacionada a diabetes
Stroke
Microvascular complications
Tasas de eventos del UKPDS para puntos finales seleccionados con control de presión arterial estricto vs. menos estricto UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713
Eventos por 1000 pacientes-años
80
p=0.005
Estricto (n=758) PA promedio alcanzada 144/82 mmHg Menos estricto (n=390) PA promedio alcanzada 154/87 mmHg
70 60 50 40 30
p=0.02
20
p=0.009 p=0.01
10 0
Cualquier punto final relacionado a diabetes R.W. Timmers, M.D.
Muerte relacionada a diabetes
Infarto cerebral
Microvascular complications
Tasas de eventos del UKPDS para puntos finales seleccionados con control de presión arterial estricto vs. menos estricto UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713
Eventos por 1000 pacientes-años
80
p=0.005
Estricto (n=758) PA promedio alcanzada 144/82 mmHg Menos estricto (n=390) PA promedio alcanzada 154/87 mmHg
70 60 50 40 30
p=0.02
20
p=0.009 p=0.01
10 0
Cualquier punto final relacionado a diabetes R.W. Timmers, M.D.
Muerte relacionada a diabetes
Infarto cerebral
Complicaciones microvasculares
Diabetes: Control estricto de glucosa vs control estricto de PA y resultados CV del UKPDS Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
%Reducci贸n del riesgo relativo
0
Infarto cerebral
Any Diabetic Endpoint
DM Deaths
Microvascular Complications
5%
-10
10%
12%
-20 24%
* -30
32%
32%
*
37%
*
-40 44%
*
*P <0.05 comparado con control estricto de glucosa
-50
Control estricto de glucosa (Meta <6.0 mmol/l o 108 mg/dL) R.W. Timmers, M.D.
Control estricto de PA ( 144/82 mmHg)
Diabetes: Control estricto de glucosa vs control estricto de PA y resultados CV del UKPDS Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
% Reducci贸n en riesgo relativo
0
Infarto cerebral
Cualquier Punto final de diabetes
DM Deaths
Microvascular Complications
5%
-10
10%
12%
-20 24%
* -30
32%
32%
*
*
-40 44%
*
*P <0.05 comparado con control estricto de glucosa
-50
R.W. Timmers, M.D.
37%
Control estricto de glucosa
Control estricto de PA
(Meta <6.0 mmol/l o108 mg/dL)
(Promedio144/82 mmHg)
Diabetes: Control estricto de glucosa vs control estricto de PA y resultados CV del UKPDS Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
Infarto cerebral
% Reducci贸n en riesgo relativo
0
Cualquier Punto final de diabetes
Muertes por DM
Microvascular Complications
5%
-10
10%
12%
-20 24%
* -30
32%
32%
*
37%
*
-40 44%
*
*P <0.05 comparado con control estricto de glucosa
-50
Control estricto de glucosa (Meta <6.0 mmol/l o108 mg/ dL R.W. Timmers, M.D.
Control estricto de PA (Promedio144/82 mmHg)
Diabetes: Control estricto de glucosa vs control estricto de PA y resultados CV del UKPDS Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
Infarto cerebral
% Reducci贸n en riesgo relativo
0
Cualquier Punto final de diabetes
Muertes por DM
Complicaciones microvasculares
5%
-10
10%
12%
-20 24%
* -30
32%
32%
*
37%
*
-40 44%
*
*P <0.05 comparado con control estricto de glucosa
-50
R.W. Timmers, M.D.
Control estricto de glucosa
Control estricto de PA
(Meta <6.0 mmol/l o108 mg/dL
(Promedio144/82 mmHg)
MICRO-ALBUMINURIA (Le canari de la mine)
R.W. Timmers, M.D.
La microalbuminuria durante un IAM es un fuerte predictor de sobrevida a 1 año G. Berton et al. Eur Heart J. 2001; 22: 1466-1475
Sobrevida (%)
Relación albúmina:creatinina < 30 mg/g (n = 333)
albumin:creatinine ratio ≥ 30 mg/g (n = 99)
Días Las relaciones de albúnia urinaria:creatinina están ajustadas para edad, sexo, diabets, ICC, Inhib. ECA y terapia trombolítica
R.W. Timmers, M.D.
La microalbuminuria durante un IAM es un fuerte predictor de sobrevida a 1 año G. Berton et al. Eur Heart J. 2001; 22: 1466-1475
Sobrevida (%)
Relación albúmina:creatinina < 30 mg/g (n = 333)
Relación albúmina:creatinina ≥ 30 mg/g (n = 99)
Días Las relaciones de albúmina urinaria:creatinina están ajustadas para edad, sexo, diabetes, ICC, Inhib. ECA y terapia trombolítica
R.W. Timmers, M.D.
Los aspectos de la nefropatía diabética Curso de la nefropatía diabética
Nefropatía incipiente
Nefropatía pre-clínica
Nefropatía manifiesta
4
Proteinuria
2
1
Microalbuminuria Persistente
0
5
10
15
Años después del inicio de Diabetes Mellitus R.W. Timmers, M.D.
20 0
Excreción de proteínas (g/día)
3
DISLIPIDEMIA • DIAGNOSTICO – Desorden primario o genético – Identificar causas secundarias
DISLIPIDEMIA • CAUSAS SECUNDARIAS: – Hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad renal y hepática, disproteinemias, alcoholismo, anorexia, porfiria, embarazo, obesidad. – Fármacos: estrógenos orales, isotretinoina, sertraline, inhibidores de proteasa del HIV, betabloqueadores, glucocorticoides, ciclosporina, diuréticos tiazídicos.
VBWG
La interacción del Colesterol y la Presión Arterial Sistólica Multiplica el riesgo de muerte por Cardiopatía Isquémica Muertes Por 10,000 Pacientes- Año
34
18
17
17
12
13 12
N=316,099
23
21
10 6
6 245+ 221-244 203-220 Quintilas Colesterol 182-202
(mg/dL) MRFIT Neaton et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
11
8 9
8
6 6 4
14 8 5
6 3
132-141 125-131
3 118-124
<182
<118
142+
Quintilas PAS (mm Hg)
VBWG
% de Tratamiento para la HipertensiĂłn y la Hiperlipidemia en Estados Unidos Tratados Ambos (En la meta â&#x20AC;&#x201C; 3%)
10%
Ninguno tratado
43%
Tratado uno
43%
Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III), CDC 1994; data from 1999.
R.W. Timmers, M.D.
Absence of an Effect of Liposuction on Insulin Action and Risk Factors for CHD S. Klein et al. N Engl J Med 2004; 350: 2549-57
R.W. Timmers, M.D.
COMPOSICION TABACO Y HUMO • Combustión de cigarrillo: • +4000 SUSTANCIAS, muchas de ellas nocivas.
• +400 tóxicas • +40 cancerígenas
Tabaquismo • • • •
Activación del simpático Agregación de las plaquetas Lesión endotelial Resistencia a la insulina
Dejar de fumar es la intervención mas importante en la cardiología preventiva.
• Dejar de fumar disminuye 36% la mortalidad por causas cardiovasculares • En prevención secundaria hasta el 40% • Reducir el número de cigarros no ha demostrado beneficio • Tratamiento Nicotina parches o gomas
• Las personas que tiene enfermedad cardiovascular y que fuman tiene una mortalidad del 50% mas que las que no fuman • Beneficios: – Tiene el mismo riesgo de infartase que las personas que nunca han fumado despues de 5 a 15 años
AquĂ tenemos a Bryan Lee Curtis, de 33 aĂąos, aparentemente saludable, el 29 de Marzo de 1999
Bryan Lee Curtis, 12 meses después, el 3 de Junio de 1999, en el día de su muerte, causada por Cáncer de Pulmón.
Pobre Adherencia: Un factor de riesgo no VBWG reconocido que amenaza el manejo cardiovascular global Genética/ Genero
Obesidad
Pobre adherencia
Hipertensión
Edad
Dislipidemia
Diabetes
Tabaco
Pobre adherencia y pobre constancia… “contribuyen a la falta de un adecuado control en más del 66% de pacientes con hipertensión” JNC VI JNC VI Committee. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.
VBWG
Adherencia a Tratamientos Cr贸nicos 100 90 80
Pacientes (%)
70 60 50 40 30
20 10 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
Month I-ECA
Ockene IS; Source: IMS Health data, 1996.
Estatinas
10
11
12
VBWG
Evolución en el entendimiento de la Enfermedad Cardiovascular
Diabetes
Lípidos
Presión arterial
Perspectiva tradicional de riesgo cardiovascular
Perspectiva Global de riesgo cardiovascular
DM
sexo
edad Lípidos
PA
fumar Factores de riesgo independientes Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.
La enfermedad vascular es una interacción de factores de riesgo
Raz贸n de probabilidades (IC de 95%)
VBWG La hipertensi贸n con otros factores de riesgo CV aumenta el riesgo de IM 2.9 (2.6-3.2)
2.4 (2.1-2.7)
Fum (1)
DM (2)
1.9 (1.7-2.1)
3.3 (2.8-3.8)
13.0 (10.7-15.9)
42.3 (33.2-54.0)
68.5 (53.0-88.6)
182.9 333.7 (132.6-252.2) (230.2-483.9)
512 256 128 64 32 16 8 4
2 1 HTN ApoB/A1 1+2+3 Los 4 +Obes (3) (4) (1)
+PS
Todos los FR
Fum = fumado; DM = diabetes mellitus; Obes = obesidad abdominal; PS = psicosocial; FR = factor de riesgo; IM = infarto del miocardio. Yusuf. Lancet. 2004; 364:937-952.
VBWG
El riesgo se incrementa cuando se asocian los Factores de Riesgo PA (PAS 150 mm Hg)
Colesterol (CT 260 mg/dL)
x3.5
x1.5 x2.8
x6.2
x2.3 x4
x1.8
Intolerancia a la glucosa El riesgo mostrado es comparado con el riesgo basal para hombres de 40-anos, no fumadores con PAS de 120 mm Hg, CT 185 mg/dL .8 mmol/L), no intolerancia a la glucosa, sin hipertrofia ventricular izquierda por EKG, con una probabilidad de desarrollar ECV de 15/1000 (o 1.5%) en 8 anos. Grupo de factores de riesgo en hombres de EU de 40 a 74 anos. Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 1977:888-910.
VBWG
Interacción de la Hipertensión Arterial y la Dislipidemia y el Riesgo de Ateroesclerosis Hipertensión
Dislipidemia
Disfunción Endotelial
Síntesis de ON ↑ Vasoconstricción ↑ Trombosis ↑ Producción Superóxido
Inflamación ↑ Adhesión Leucocitos ↑ Permeabilidad Endotelial ↑ Formación de células espumosas ↑ activación de células T
Adapted from Mason RP. Cerebrovasc Dis. 2003;16(Suppl 3):11-17.
Endotelina Vasoconstriction Mobilización de Calcio
EVENTOS CARDIOVASCULARES Estadio III Obesidad
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Hipertensión
Evento Vascular Cerebral Obesidad Visceral
Macroangiopatía
Dislipidemia
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus 2
Infarto Agudo al Miocardio
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
DM2
Microangiopatía Dislipidemia Mixta
Horizonte clínico Remodelación Vascular
Estadio II
Hiperglicemia Postpandrial
Resistencia Vascular Sistémica
Producción de Glucosa
Gasto Cardíaco
Transporte de Glucosa
LDL pequeñas y densas HDL
Obesidad o Sobrepeso Presión Arterial normal - alta Dislipidemia
S. N. Simpático
Intolerancia a la Glucosa
Na y H2O
SRA-A
VLDL
Triglicerios
Secresión de Insulina
Acidos Grasos Libres
Disfunción de Células
Lipólisis
Aterogénesis Estadio I
Inflamación y
Obesidad o Sobrepeso Posible Dislipidemia
Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia
Tolerancia normal a la Glucosa
Dr. Francisco Javier Guerrero Martínez
Estrés Oxidativo
Disfunción Endotelial
Presión Arterial “normal”
Alteración Genética .
Apo-B
Historia Natural del Síndrome Metabólico
Cadena de eventos que conllevan a enfermedad cardíaca terminal Dzau and Braunwald, 1999
Infarto al miocardio
Arritmia y muerte súbita Pérdida de masa muscular cardíaca
Trombosis coronaria
Isquemia miocárdica
ECC
Remodelación y Fibrosis Angina
Terapia preventiva DEBE iniciar aquí
Ateroesclerosis HVI
Factores de riesgo PA alta, DM, Colest., Indice de masa corporal, Fibrinógeno, Microalbuminuria R.W. Timmers, M.D.
Dilatación Ventricular
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad Cardíaca terminal Fallo de bomba