Primer Taller de Capacitaci贸n para Personal de Urgencias: Uso e indicaciones del Desfibrilador en Situaciones de Urgencias .
Coordinador: Dr. Gustavo A. Espinosa
Objetivos generales: Facilitar al personal médico que trabaja en urgencias, paramédicos del sistema prehospitalario, enfermeras, técnicos de enfermería y estudiantes en general conocimientos y habilidades en el manejo de los desfibriladores y técnicas de cardioversión/desfibrilación básicas asi como la utilización del marcapaso externo provisional para la adecuada estabilización y traslado de enfermos graves.
Objetivos específicos: 1. Conocer de forma teórica y práctica los principios y fundamentos de la cardioversión y desfibrilación. 2. Conocer el tipo de desfibrilador utilizados en los servicios de Urgencias y ambulancias. 3. Dotar al personal de capacidad de resolución de problemas en situaciones especificas y ajuste de parámetros iniciales del desfibrilador. 4. Conocer las indicaciones y colocación del marcapaso externo provisional. 5. Revisar el uso de la desfibrilación en las nuevas recomendaciones del AHA.
Monitoreo y evaluación del ritmo cardiaco Cada día es más frecuente que personal de salud médico y paramédico tenga el cuidado de pacientes que tienen riesgo de desarrollar arritmias que amenacen la vida del mismo. El médico general del cuarto de urgencias, la enfermera de la sala y el personal paramédico que transporta pacientes monitorizados son algunos ejemplos. Para poder responder a estos pacientes, el personal tiene que tener ciertos conocimientos y habilidades básicos de electrocardiografía. Que debemos saber:
Principios de monitoreo cardiaco. Componentes principales del ritmo sinusal. Características de las arritmias que requieren desfibrilación. Características de las arritmias que no requieren desfibrilación. Abordaje de las arritmias peri-arresto.
Principios de monitoreo cardiaco: Como este curso es de monitoreo y desfibrilación y no de electrocardiografía básica, vamos a orientar nuestro esfuerzo en la pantalla del monitor cardiaco y en el trazo que podemos obtener del desfibrilador. En primer lugar, la imagen electrocardiográfica que muestra el monitor cardiaco debe ser clara y bien definida para evitar diagnósticos erróneos y tratamiento inapropiado. Para fines de toma de decisiones, nos interesa ver la frecuencia cardiaca que muestra el monitor (en este caso 178 por minuto) y ver la regularidad del ritmo. Este es un desfibrilador, pero en las salas tienen a veces solo monitores cardiacos que además de ritmo cardiaco pueden ofrecernos otro tipo de información importante (presión arterial, saturación de oxigeno, etc.). La derivada que usamos frecuentemente para ver el monitor es la DII, debido a que en esta es más clara la observación de la onda P y del complejo QRS. Debemos de recordar y como veremos más adelante, que las palas del desfibrilador pueden ser usadas como monitor
cardiaco en forma directa, sin necesidad de usar cables. Es la forma más rápida de ver si el paciente tiene un ritmo que requiera el uso del desfibrilador. Para obtener un trazo de buena calidad, debemos considerar los siguientes principios:
Mantener buen contacto con la piel (cortar el vello al paciente si es necesario, no rasurar). Mantener la superficie de la piel seca. Evitar colocar los electrodos donde se colocarían las palas en caso de paro cardiorespiratorio. Evitar interferencia causada por el movimiento del paciente, equipo eléctrico y durante la resucitación cardiopulmonar colocando los electrodos sobre el hueso más que sobre el músculo.
Problemas encontrados durante el monitoreo cardiaco: Hay muchos factores que pueden afectar la calidad de la apariencia del ecg sobre el monitor cardiaco y conocerlos es vital para evitarlos. Una premisa básica es que siempre debe observarse al paciente y posteriormente el monitor cardiaco. Si el paciente esta consciente y vemos en el monitor una imagen que sugiere una fibrilación ventricular definitivamente algo le pasa al aparato o a los cables. Si vemos por ejemplo una línea recta debemos ver que no están los cables dañados, que están bien conectados, que estemos usando la derivada II. También debemos de tener precaución e identificar ciertos “artefactos” que pueden provocar fallas diagnósticas o hacer difícil la evaluación del trazo. Hay artefactos voluntarios causados por movimiento del paciente o por espasmo muscular. La respiración, el frio y el nerviosismo del paciente también pueden producir artefactos. Hay que mantener al paciente en un ambiente con temperatura agradable y darle apoyo emocional. Los equipos electrónicos tales como las bombas de infusión y ventiladores pueden causar artefactos que hacen a veces imposible evaluar adecuadamente el trazo de ecg. Esta es una de las causas más frecuentes de artefactos en nuestros hospitales. Hay que evitar que los electrodos estén cercanos o en
contacto con aparatos electrónicos. A veces los complejos se observan muy pequeños o muy grandes, o la frecuencia cardiaca del monitor no concuerda con la del paciente. Estos problemas generalmente se deben a cambios en la configuración del mismo monitor (disminución del voltaje, cambio de velocidad del papel, etc.) pero también pueden ser secundarios a factores clínicos tales como efusión pericardica. La moraleja siempre es la misma: evalúe clínicamente al paciente y después el monitor cardiaco, no al revés.
Componentes del ritmo sinusal: En el monitor cardiaco evaluamos solamente una derivada para la toma de decisiones, por lo que es necesario un análisis de la derivada DII y tomar las mediciones necesarias para hacer diagnósticos básicos.
Hay 5 mediciones que son importantes para la toma de decisiones cuando estamos frente a un monitor cardiaco:
Frecuencia cardiaca. Regularidad del ritmo. Onda P Intervalo PR. Complejo QRS
Si hacemos estas determinaciones en cada uno de los trazos que vemos, podemos hacer un diagnóstico apropiado y tomar decisiones urgentes.
La frecuencia cardiaca la muestra el monitor cardiaco así que no hay que molestarse mucho en calcularla. En el corazón sano normal la frecuencia cardiaca oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (menos de 60 seria bradicardia, más de 100 taquicardia). Al observar el monitor también podemos apreciar si el ritmo es regular o irregular. Esto es importante debido a que la arritmia más frecuente que observamos en la práctica diaria es la FIBRILACION AURICULAR la cual es siempre un ritmo irregular (claro está que no todos los ritmos irregulares en urgencias son fibrilación auricular, pero definitivamente si es el más frecuente). En cuanto a la onda P vemos que es redondeada y tiene la misma forma en cada complejo QRS. Es importante identificar la onda P, ya que define el ritmo como SINUSAL. Si no vemos onda P en la DII, el ritmo NO ES SINUSAL. No hagamos las cosas sencillas difíciles. A veces tenemos dudas de lo que vemos: ¿es o no es una onda P? Las posibilidades son pocas y se resumen en la siguiente figura: La onda f (minúscula) la observamos en la fibrilación auricular. Es prácticamente una ondulación de la línea basal. La onda F (mayúscula) se observa en el flutter auricular, es el famoso patrón en dientes de sierra. La ausencia de onda P es sugestiva de ritmo de la unión AV o ritmo nodal.
Determinar el intervalo PR en el monitor cardiaco no es posible, ya que no podemos medirlo, sin embargo podemos ver si se mantiene igual en todo el DII largo. En referencia al complejo QRS nos interesa si esta ancho o no lo está, entendiéndose como ancho que mida más de 0,12 seg . Pero como no podemos hacer esta medición
exacta en un monitor cardiaco en forma directa, determinar si esta ensanchado o no es una decisión que generalmente se hace al “ojo”.
Frecuencia cardiaca 163 x min. Ritmo irregular. Onda f (minúscula) Sin intervalo PR (no hay onda P) QRS “angosto”
DX: Fibrilación auricular con respuesta ventricular alta. Frecuencia cardiaca en 100. Ritmo regular. Onda F (mayúscula) Sin intervalo PR (no hay onda P) QRS angosto DX: Flutter atrial. Frecuencia cardiaca en 80. Ritmo regular. Sin onda P. Sin intervalo PR QRS estrecho
DX: Ritmo de la unión AV o ritmo nodal.
Arritmias letales: Ritmos desfibrilables. Cuando un paciente está en arresto cardiorespiratorio presenta una de las 4 arritmias letales:
Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular. Asistolia. Actividad eléctrica sin pulso.
El objetivo de utilizar el desfibrilador es detectar cuál de estas cuatro arritmias es la que tiene al paciente en paro cardiorespiratorio y desfibrilarlo si está indicado. De las 4 arritmias letales solo 2 se manejan con desfibrilación inmediata: la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular. TAQUICARDIA VENTRICULAR Se confirma por la presencia de 5 o más contracciones ventriculares en sucesión y está acompañada generalmente por un inicio súbito de signos y síntomas. La taquicardia ventricular se origina de un foco irritable dentro del ventrículo. La conducción ocurre a través de las células cardiacas, en vez del tejido de conducción cardiaco normal, lo que produce complejos con un QRS ancho (>0,12 seg). Como consecuencia del aumento en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco cae y el paciente puede perder la conciencia. La taquicardia ventricular es una arritmia que no siempre es letal, y puede estar presente en pacientes que no están en paro cardiorespiratorio. La taquicardia ventricular puede ser autolimitada o “no sostenida” cuando dura menos de 30 segundos. Por esta razón antes de dar medicamentos urgentemente o desfibrilar al paciente debemos ver si la taquicardia ventricular se mantiene por lo menos 30 segundos ( a menos que el paciente este en paro cardiorespiratorio!). La forma regular o monomórfica de la taquicardia ventricular es la más común y la apariencia entre latidos es igual. En contraste la taquicardia ventricular polimórfica (Torsade de Pointes) no mantiene la misma forma, viéndose unos complejos más pequeños que otros .
FIBRILACION VENTRICULAR La fibrilación ventricular se define como un ritmo caótico con actividad eléctrica no coordinada. En ella, miles de focos ventriculares ectópicos descargan a frecuencias rápidas y diferentes. La falta de contracciones ventriculares regulares y fuertes, causa colapso circulatorio y pérdida de la conciencia. Ningún paciente con fibrilación ventricular puede estar consciente y hablando, tiene que estar en paro cardiorespiratorio.
En la fibrilación ventricular no se puede reconocer la presencia de ondas P, complejo QRS. No se puede definir la frecuencia cardiaca ni el ritmo.
Arritmias letales: Ritmos no desfibrilables Como vimos anteriormente la Taquicardia ventricular y la Fibrilación ventricular son las únicas arritmias que hay que desfibrilar inmediatamente. Las otras 2 arritmias letales, que no son desfibrilables, son la ASISTOLIA y la ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO. El desenlace de estas dos arritmias es malo, a menos que un factor desencadenante, el cual es reversible, pueda ser identificado y tratado rápido y eficientemente. ASISTOLIA En la asistolia hay completa ausencia de actividad eléctrica en el corazón. El paciente puede sufrir arresto cardiaco, quedar inconsciente, sin respiración ni pulso palpable.
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO En esta arritmia pueden observarse en el monitor actividad eléctrica normal o casi normal aunque el paciente no tenga pulso. Como comentamos anteriormente la probabilidad de sobrevida que tiene un paciente con asistolia o actividad eléctrica sin pulso es mala. La ventaja que se tiene, con respecto a las otras arritmias letales, es que la actividad eléctrica sin pulso no está ligada necesariamente a enfermedad coronaria. El éxito de tratar esta arritmia depende de encontrar una causa subyacente que pueda ser revertida y tratada en forma eficiente.
Arritmias peri-arresto: Ya conocemos las cuatro arritmias que matan a la gente sin embargo hay una serie de arritmias que vemos en situaciones de urgencias. Muchas de estas arritmias pueden llevar al paciente a una fibrilación ventricular u ocurrir posteriormente a un infarto agudo al miocardio o después de desfibrilar al paciente. Recuerde que primero hay que ver la condición clínica del paciente y después ver el origen y características de la arritmia. ¿Que hallazgos clínicos podemos ver en el paciente? :
Evidencia de gasto cardiaco disminuido: hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg), extremidades frías, palidez y desorientación. Taquicardia excesiva (con complejos estrechos o anchos) que pueden llevar a isquemia cardiaca. Bradicardia excesiva, definida tradicionalmente como una frecuencia cardiaca menor de 40 latidos por minuto. Signos de falla cardiaca.
BRADICARDIA La bradicardia generalmente se describe como una frecuencia menor a 60 latidos por minuto. Se define una bradicardia como absoluta cuando la frecuencia cardiaca es menos de 40 por min y cuando la frecuencia cardiaca es inapropiadamente lenta para mantener la estabilidad hemodinámica se le llama relativa.
TAQUICARDIA Por definición la taquicardia ocurre cuando la frecuencia cardiaca es mayor que 100 latidos por min. Lo más importante en el manejo de las taquicardias es valorar el grado de inestabilidad hemodinámica (alteración del estado de conciencia, hipotensión, dolor precordial, falla cardiaca, etc.). En segundo plano una vez se ha demostrado la estabilidad del paciente hay que tratar de clasificar al paciente en una de las siguientes categorías:
Taquicardias con complejo ancho. o Taquicardias regulares con complejo ancho. o Taquicardia irregular con complejo ancho. Taquicardia con complejo estrecho. o Taquicardia sinusal. o Taquicardia supraventricular paroxística. o Flutter atrial con conducción AV regular.
Las taquicardias con complejo ancho (QRS > 0,12 seg) generalmente se originan en los ventrículos. Si el paciente esta inestable debe asumirse que el ritmo es de origen ventricular y debe hacerse una cardioversión. El siguiente paso es ver si el ritmo es regular o irregular. La taquicardia con complejo ancho regular es más probable que sea una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular con bloqueo de rama.
Si la taquicardia con complejo ancho es irregular lo más probable es que se trate de una fibrilación auricular con bloqueo de rama. En este caso es necesario tomar un ecg completo para hacer un diagnostico mas definitivo. Otras posibilidades que hay que considerar es una fibrilación auricular con pre-excitación ventricular (fibrilación auricular con síndrome de Wolff-Parkinson-White) o una taquicardia ventricular polimórfica (Torsade de pointes).
Entre las taquicardias con complejo QRS estrecho tenemos la taquicardia sinusal la cual es una respuesta fisiológica normal al ejercicio o la ansiedad. La taquicardia paroxística supraventricular es extremadamente frecuente en los cuartos de urgencias.
Las características de la taquicardia paroxísticas supraventricular incluyen:
No se ve la onda P. No se puede medir el intervalo PR. Frecuencia cardiaca entre 150 – 250 por minuto. Ritmo regular. QRS estrecho.
El flutter atrial con conducción AV regular puede ser difícil de diagnosticar si la frecuencia cardiaca es alta porque no podemos ver la onda F. Muchas veces nos damos cuenta que se trata de un Flutter al bajar la frecuencia cardiaca.
Desfibrilador: Principios teóricos y práctica.
La sobrevida después de un paro cardiaco depende de la identificación del mismo y el uso del desfibrilador en forma temprana. La desfibrilación es una de las intervenciones clínicas más efectivas en pacientes con fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Con la llegada de los desfibriladores externos automatizado (DEA) no solamente el personal médico, sino el paramédico y personas sin mayor entrenamiento pueden desfibrilar pacientes y salvar vidas. ¿Qué debemos aprender?
Propósito de la desfibrilación temprana. Factores que hacen una desfibrilación exitosa. Conocer los componentes y manejo de un desfibrilador manual. Realizar una cardioversión eléctrica. Conocer las medidas de seguridad cuando utilizamos el desfibrilador.
PROPOSITO DE LA DESFIBRILACION TEMPRANA Los pacientes con isquemia miocárdica e infarto son las que tienen mayor probabilidad de desarrollar una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular. La desfibrilación libera una corriente eléctrica de suficiente magnitud a través del corazón que despolariza el músculo cardíaco con la esperanza de restaurar la actividad eléctrica coordinada y la actividad eléctrica del corazón. El objetivo es que 5 segundos después de la desfibrilación el paciente tenga circulación espontanea y por lo tanto pulso. Incluso si en el momento del paro cardiorespiratorio no tenemos el desfibrilador a mano, podemos iniciar las maniobras de resucitación cardiopulmonar, ya que se ha visto que la sobrevida luego de la desfibrilación mejora con el inicio temprano de la resucitación cardiopulmonar. DESFIBRILACION EXITOSA En el ambiente hospitalario hay una serie de factores que afectan el éxito de la desfibrilación:
Reconocer rápidamente la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular. Aplicar maniobras de resucitación cardiopulmonar previo a la desfibrilación. Tiempo de aplicar el choque. Si ocurre a los 2 minutos luego del paro, el 80% puede responder a la desfibrilación. Si lo hace después de 10 min, menos del 20%.
Edad. Si el paciente es menor de 70 años y recobra pulso dentro de 3 min o menos, tiene mayor probabilidad de sobrevivir. Lugar del paro. Si ocurre en un hospital es más probable que la desfibrilación sea exitosa. Con el advenimiento de los DEA en muchos lugares públicos y con una educación amplia, debe aumentar la sobrevida fuera del hospital.
Listo para desfibrilar? Hay ciertas estrategias que hay que saber antes de desfibrilar al paciente para hacerlo en una forma segura y exitosa. En la presencia del OXIGENO terapéutico pueden originarse chispas que pueden quemarle la piel al paciente si no aplicamos con fuerza las palas del desfibrilador. Hay ciertas consideraciones al desfibrilar a un paciente que recibe oxigeno:
Retirar la cánula nasal o la máscara por lo menos a un metro del desfibrilador. Si el paciente está conectado a un ventilador mecánico, mantenga el sistema de tubos conectado al tubo endotraqueal y manténgalo por lo menos a un metro del tórax del paciente. Durante el choque se puede dejar el ventilador en funcionamiento.
La IMPEDANCIA TRANSTORACICA es otro factor importante al realizar una desfibrilación exitosa. Se define como la resistencia al flujo de electricidad a través de la pared torácica, los pulmones y el corazón. Así, a mayor resistencia, menos corriente llega al corazón.
¿Como podemos reducir la impedancia transtoracica y lograr desfibrilaciones más exitosas? Un tórax “peludo” puede causar atrapamiento de aire debajo del electrodo y producir pobre contacto con la piel. Si desfibrilamos podemos aumentar el riesgo de producir chispas y quemarle el pecho al paciente. Si tiene una tijera a mano y tiempo, es mejor cortar el vello al paciente antes de usar el desfibrilador. Otra forma de reducir la impedancia es aplicar firmemente las paletas del desfibrilador a la piel del paciente. La posición de los ELECTRODOS O PALAS es importante al momento de realizar la desfibrilacion. El electrodo derecho o “esternal” debe ser colocado a la derecha del esternón y debajo de la clavícula derecha; el izquierdo o del “ápex” en la línea axilar media a nivel del 5to espacio intercostal (donde habitualmente colocamos la derivada V6 al tomar el electrocardiograma). En caso de mujeres es recomendable colocarlo un poco más lateral y lejos del tejido mamario para evitar aumento en la impedancia transtorácica.
Durante la respiración, la impedancia transtoracica varia, siendo más baja al final de la expiración. Idealmente la desfibrilación, principalmente la cardioversión debe realizarse cuando hay menos aire en los pulmones, reduciendo así la distancia entre las palas y el corazón. En cuanto al tamaño de los electrodos o palas, deben utilizarse de un diámetro que oscile entre los 8 – 12 cm, siendo estos últimos los más eficientes para su uso en adultos.
La desfibrilación o cardioversión pueden realizarse directamente desde las palas del desfibrilador o desde parches conectados al desfibrilador. La ventaja de usar parches es que el contacto con la piel es más eficiente y disminuye el riesgo de quemaduras. Otra ventaja es que la desfibrilación puede hacerse un poco más lejos del paciente en forma más segura. El problema en nuestro medio es que no siempre tenemos parches (no son baratos) y es más rápido poner directamente las palas en el tórax del paciente. REQUERIMIENTO DE ENERGIA Y ONDAS. Anteriormente en un paciente con paro cardiorespiratorio y fibrilación ventricular se procedía a desfibrilarlo en tres ocasiones seguidas, aumentando el voltaje en cada intento. Durante estas desfibrilaciones se suspendía la resucitación cardiopulmonar y se trataba de detectar el pulso. Los tiempos han cambiado y actualmente se da una sola desfibrilación con 150 joules si el desfibrilador es bifásico y una de 360 joules si el desfibrilador es monofásico. Luego de esto se resume inmediatamente la RCP sin fijarse si el paciente tiene o no pulso, realizando 30 compresiones seguidas por 2 ventilaciones y repitiendo esta secuencia 5 veces (o en 2 min). Recuerde que la restauración de un ritmo que restablezca la circulación puede no ser inmediatamente acompañado por un pulso palpable!! ¿Desfibrilador bifásico? Las dos formas de ondas producidas por los desfibriladores son la “bifásica” y la “monofásica”. La forma que adoptan cada desfibrilador depende del flujo de corriente eléctrica y la impedancia transtoracica. Las ondas monofásicas son corrientes que fluyen de un electrodo a otro en una sola dirección. Comparado con las ondas bifásicas, son menos eficaces. Es el tipo de ondas que usan los desfibriladores convencionales antiguos. Los desfibriladores modernos producen ondas de corriente
en una forma BIDIRECCIONAL con un nivel de energía mucho más bajo. En palabras sencillas los desfibriladores bifásicos producen una desfibrilación más eficiente con el uso de menos energía. Podemos resumir sus beneficios así:
Producen una restauración temprana de la circulación espontanea. Reducen el daño al miocardio. El riesgo potencial por el uso de corriente eléctrica es reducido
Los desfibriladores modernos tienden a ser todos bifásicos. Los desfibriladores marca Zoll (muy utilizados en los hospitales de nuestro país) tienen una línea azul que los identifica como bifásicos.
Otras consideraciones practicas al momento de desfibrilar:
El operador debe mantener siempre las manos secas. El área debe estar lo más seca posible y antes de desfibrilar hay que quitar del torax del paciente y de la cama todo tipo de fluidos (vómitos, sangre, orina, etc.) Las palas solo deben ser cargadas cuando están sobre el tórax del paciente. Una vez descargadas, póngalas en su sitio. La responsabilidad de la seguridad de sus compañeros y otro personal asistente es de la persona que usa el desfibrilador. Antes de desfibrilar debe decirse en forma clara y firme que se despeje el área. El operador debe siempre hacer un escaneo visual para estar seguro que nadie este directa o indirectamente en contacto con el desfibrilador (ver que nadie este en contacto con la cama, las bombas de infusión, cables eléctricos, etc.)
Uso del desfibrilador manual Los desfibriladores manuales se encuentran en la mayoría de los hospitales, policlínicas, salas, ambulancias y cuartos de urgencias de todo el país. Con ellos, a diferencia de los desfibriladores externos automatizados, el operador puede rápidamente diagnosticar el ritmo cardiaco y desfibrilar sin esperar un análisis del ritmo. Además de las funciones de monitor cardiaco y desfibrilador, nos permite realizar cardioversión sincronizada y poner marcapaso externo. También podemos imprimir trazos. Claro que todas estas características varían según el fabricante. Por lo que debemos de estar familiarizados con el equipo que tenemos en nuestra área de trabajo. Una de las pocas desventajas del desfibrilador es que el operador del mismo necesita tener habilidad de diagnosticar las arritmias cardiacas. PARTES DEL DESFIBRILADOR 1. Botón de encendido (escoger entre monitor, desfibrilador o marcapaso) 2. Selector de energía. 3. Botón de carga. 4. Selector de derivada. 5. Tamaño del complejo QRS. 6. Pantalla. 7. Botón de descarga. 8. Amperaje del marcapaso. 9. Frecuencia del marcapaso. 10. Grabador de trazo de ekg. Existen bajo la pantalla otro botones, para las alarmas y demás, sin embargo el más importante para el objetivo de este taller es el botón de SINCRONIZACION, el cual se utiliza para cardiovertir taquicardias supra y ventriculares.
Los cables que salen del desfibrilador están conectados a las palas del esternón y del ápex. Para el paciente adulto estas palas tienen de 8 a 12 cm de diámetro. Cuando el desfibrilador esta encendido y presionamos estas palas en el pecho del paciente, la pantalla muestra el ritmo cardiaco. Si el paciente está en paro cardiorespiratorio, esto nos da tiempo valioso para decidir si el paciente requiere desfibrilación. Los botones que están en el tablero del desfibrilador también se encuentran en las palas del mismo, lo que nos permite controlar los parámetros sin soltar las palas del tórax del paciente. La pala del esternón tiene para elegir los niveles de energía, mientras que la pala del ápex tiene el botón de carga. Para desfibrilar al paciente, ambos botones de descarga tienen que ser apretados simultáneamente (si no lo hace así no se descargará).
¿Cuáles son las limitaciones del uso del desfibrilador manual?
Generalmente no son portátiles (grandes y pesados). Para manejarlo se requiere entrenamiento para adquirir competencia en su manejo. Si no se usa frecuentemente o no se practica, se pierde destreza en su manejo y en la identificación de arritmias.
Recuerde que hay diferencias en la presentación, colores y colocación de los botones en las diferentes clases de desfibriladores, aunque todos funcionan con los mismos principios. Recomendamos que se familiarice con el desfibrilador de su unidad antes de proceder a utilizarlo.
驴C贸mo realizar una desfibrilaci贸n manual?
Uso del desfibrilador externo semiautomático/ automático (DEA) El desfibrilador semiautomático externo es un dispositivo con un sistema computarizado de análisis del ritmo cardiaco que monitoriza el ritmo del corazón y, si está indicado, libera un choque eléctrico sin necesidad de que el personal que lo utiliza sepa reconocer los ritmos cardiacos; únicamente debe poner los electrodos adhesivos en la persona afectada. En los desfibriladores automáticos
solo se requiere que los electrodos estén aplicados al paciente y que el aparato este encendido; si está indicado libera la descarga enviando previamente una señal acústica de aviso, como una medida de seguridad. Los desfibriladores semiautomáticos requieren que el operador presione el botón de analizar para que el aparato inicie el análisis del ritmo cardiaco, y el botón de choque para liberar la descarga eléctrica. Estos aparatos son más seguros ya que el operador es el que toma la decisión de realizar o no el choque eléctrico. En los lugares públicos donde se coloque el DEA, este debe estar cerca de los teléfonos públicos para que el reanimador pueda llamar al 911. Una vez que el DEA está al lado del paciente, debe colocarse cerca de la oreja izquierda del mismo. Esto facilita mejor manejo. Hay cuatro pasos universales para operar el DEA:
Cardioversión sincronizada: El desfibrilador es también útil en transformar taquiarritmias de origen ventricular o auricular en un ritmo sinusal. Esto se logra con el uso del modo de cardioversión sincronizada. A quién se le hace cardioversión:
Fibrilación atrial/flutter persistente. Pobre respuesta a terapia farmacológica. Paciente hemodinámicamente inestable debido a la taquiarritmia. Taquicardia supraventricular sostenida que producen signos de distress cardiovascular.
El principal objetivo de la cardioversión eléctrica es depolarizar el miocardio, interrumpiendo la taquiarritmia con la esperanza que el corazón recobre el ritmo sinusal. ¿Cuál es la diferencia entre una cardioversión y una desfibrilación?
Uso de anestesia. La cardioversión es un procedimiento planeado y requiere el consentimiento del paciente. Se usa un anestésico de acción corta (en nuestro medio utilizamos mucho el midazolam). Modo de sincronización. La cardioversión se realiza con el botón de sincronizado activo. Esto nos asegura que la descarga ocurrirá en la onda R del complejo QRS y no sobre la onda T. si no utilizamos el modo sincronizado se corre el riesgo que la descarga ocurra en la onda T del complejo, ocasionando una fibrilación ventricular. La mayoría de los desfibriladores no quedan sincronizados luego de la cardioversión, por lo que hay que activar nuevamente el botón si se piensa cardiovertir nuevamente al paciente. Niveles de energía más bajos. Con los desfibriladores monofásicos el nivel de energía para cardiovertir es de 200 J. con los desfibriladores monofásicos se puede usar entre 120 y 150 J. Complicaciones. Si el paciente tiene una fibrilación auricular, el riesgo de embolismo sistémico o cerebral aumenta. Si no se sincroniza puede ocurrir fibrilación ventricular. luego del procedimiento el paciente debe ser vigilado hasta que el efecto de la sedación pase y el paciente recupere la conciencia. Generalmente lo hospitalizamos.
Marcapaso transcutaneo El marcapaso transcutaneo es un dispositivo que libera un carga eléctrica, de manera repetitiva desde un generador externo ubicado en el desfibrilador, a través de electrodos colocados en la piel. Que atraviesan los tejidos hasta llegar al corazón. Básicamente la indicación para colocar un marcapaso transcutaneo es el paciente con bradicardia sintomática inestable mientras se está en capacidad de colocar un marcapaso intravenoso transitorio. Ventajas del marcapaso transcutaneo: no es invasivo. Se puede poner al lado de la cama del paciente (a diferencia del intravenoso que hay que llevar al paciente a la sala de hemodinámica, llamar al cardiólogo y al personal asistente). Se requiere un mínimo de entrenamiento para utilizarlo. Se puede poner y quitar en una forma muy rápida. Desventajas del marcapaso transcutaneo:
Produce dolor a veces insoportable (le estamos pasando corriente eléctrica a un paciente generalmente consciente). Hay que aplicar sedantes y analgesia que puede ser cardiodepresora. Se puede lesionar la piel del paciente (quemadura). A veces es difícil reconocer las ondas de captura
Cuando utilizamos el marcapaso transcutaneo los electrodos deben tener buena
cantidad de gel conductor y estar bien adosados a la piel. Se debe evitar el vello torácico (mejor cortar que rasurar). Se deben colocar frecuencias desde 80 descargas por min (80 ppm) e ir aumentando la corriente eléctrica hasta lograr una captura correcta del impulso eléctrico. Se debe aumentar la corriente hasta un máximo de 200 miliamperios. A diferencia del marcapaso eléctrico normal que estamos acostumbrados a ver donde la espiga del marcapaso es una línea recta, en el marcapaso transcutáneo se trata más bien de un rectángulo. Este rectángulo es seguido de un complejo QRS ancho y la presencia de pulso. Es importante que identifiquemos este rectángulo y que estemos seguros que esta seguido de un complejo QRS ancho. En caso contrario, habría que aumentar los miliamperios hasta lograr ver que esta “capturando” el marcapaso:
Recuerde que conectar un marcapaso transcutáneo al paciente puede producir una sensación desagradable y dolorosa, por lo que a veces esta indicado dar analgesia y sedación al paciente, a dosis progresivas. Puede utilizarse:
FENTANIL 1-2 microgramos/kilo/bolo. MIDAZOLAM 0,05 – 0,1 miligramos /kilo/bolo.
¿Cómo colocar un marcapaso transcutaneo? 1. Recuerde que la indicación principal es el paciente con bradicardia que produce inestabilidad hemodinámica. 2. Colocar los parches para marcapaso. Estos parches son exclusivos de cada fabricante, no son universales. Este seguro que tiene el parche adecuado a su desfibrilador. También recordar que además de servir como marcapaso, tamb ién se puede desfibrilar desde estos parches en una forma segura. Si los parches solo se van a usar como desfibrilador se ponen en el tórax anterior, igual que las palas del desfibrilador. Si se va a usar como desfibrilador y marcapaso, se pone un parche adelante y otro atrás, como muestra la figura. Si el paciente es mujer, para disminuir la impedancia eléctrica el parche debe colocarse bajo la mama (ver imagen). 3. Una vez colocados los electrodos del marcapaso, se procede conectar el cable del marcapaso al desfibrilador (recordar que la conexión del marcapaso al desfibrilador varia de fabricante a fabricante y debemos estar seguros que nuestro parche se puede conectar a nuestro desfibrilador)
4. Una vez conectado los parches, encendemos el monitor cardiaco en modo de marcapaso, iniciando con una frecuencia de 80 ppm y con aumentos progesivos del amperaje hasta un máximo de 200 mA.
5. Hay que estar seguro que el marcapaso esta “capturando” y que además de observarse la “espiga” del marcapaso también se sienta el pulso.
6. El marcapaso envía corriente eléctrica a través del corazón, atravesando la pared torácica. Esta estimulación del tórax por lo tanto es incomoda (duele), por lo que recuerde hay que mitigar el dolor y la ansiedad del paciente. Aquí es cuando hay que administrarle midazolam o fentanyl por via intravenosa. Por último, el marcapaso transcutaneo es una medida provisional mientras se coloca el marcapaso intravenoso.
Otros ritmos frecuentes detectables en el monitor cardiaco Existen otras “arritmias” detectables en el monitor cardiaco, que aunque a veces patológicas, no necesariamente indican tomar una acción inmediata. Este taller tiene como objetivo el uso del desfibrilador para situaciones de urgencias. No es nuestro objetivo discutir el tratamiento médico de los hallazgos encontrados. Hacemos énfasis en lo más frecuente que vemos en urgencias y lo que más le produce stress al médico. Nos referimos en este caso a las contracciones ventriculares prematuras y sus variantes. Contracción ventricular prematura aislada. Son complejos grandes y anchos. Pueden verse en personas sanas o con cardiopatías.
se alterna una contracción ventricular prematura con una contracción normal. Se trata de un BIGEMINISMO VENTRICULAR. Lo podemos observar en la cardiopatía isquémica y en los pacientes intoxicados con digoxina,
se observa tres contracciones ventriculares prematuras juntas, es lo que se llama una tripleta.
Dos contracciones ventriculares prematuras seguidas, es una dupleta.
es una secuencia de 5 contracciones ventriculares prematuras en secuencia, es lo que se llama una â&#x20AC;&#x153;rachaâ&#x20AC;? de taquicardia ventricular. No se asuste, recuerde que para que sea clĂnicamente significativa debe durar por lo menos 30 segundos.
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