De druppel op de gloeiende plaat of onomkeerbare verandering

68

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

21 â– Analyse

Druppel op gloeiende plaat of onomkeerbare veranderingen?

Alternatieve formules knagen aan hegemonie van zorginstellingen

Buurtzorg

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

Analyse ■ 21

Staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten: ‘De mensen die de regels maken en de mensen in de zorg zijn elkaar ergens kwijtgeraakt’

Door Ben Kuiken Fotografie Buurtzorg, De Drie Notenboomen Buurtzorg, de Thomashuizen, de Herbergier en Regelarme zorg: de afgelopen jaren zijn er veel vernieuwende initiatieven geweest in de zorg. Maar hoe duurzaam zijn die eigenlijk? En zetten ze ook echt zoden aan de dijk? ‘De bestuurderscultuur in Nederland blijft toch behoorlijk hardnekkig.’

Thomashuis Over ‘lean en lief’, managers die voor hun voortbestaan vechten en een glas dat half leeg of juist half vol is.

In juli opent in de Zuid-Hollandse badplaats Oostvoorne de 21ste vestiging van De Herbergier zijn deuren. Voor het einde van dit jaar staan ook Assendelft en Zoetermeer nog op de rol voor deze kleinschalige woonvorm voor mensen met geheugenproblemen zoals dementie en alzheimer. De plannen voor de komende jaren zijn ambitieus: in 2016 wil de organisatie op zestig huizen zitten. Intussen staat het aantal Thomashuizen, eveneens een kleinschalige woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking, op honderd en ook dit aantal groeit gestaag.

Rebels In de thuiszorg zet Buurtzorg Nederland zijn opmars onverminderd voort, onstuitbaar zo lijkt het. De organisatie telt inmiddels 450 teams, samen ongeveer vijfduizend medewerkers, en daar komen maandelijks zo’n tien teams bij.

Oprichter Jos de Blok verwacht dat de organisatie nog wel

verder door kan groeien, misschien nog wel tot het dubbele van nu. ‘Er zijn nog steeds weinig organisaties die hetzelfde doen als wij en verpleegkundigen en cliënten weten ons ook nog steeds te vinden. Zij zijn van harte welkom’, zegt hij vrolijk. Daarnaast is Buurtzorg in Amersfoort en Enschede begonnen met Buurtzorg Jong, een initiatief in de jeugdzorg. ‘Dat doen we nu nog voor eigen rekening en risico, om te laten zien wat het kan opleveren’, zegt De Blok. ‘Het is geweldig om te zien dat daar ongeveer hetzelfde gebeurt als in de thuiszorg: cliënten en medewerkers ervaren de manier van werken als een verademing. In de jeugdzorg zijn soms wel tien tot vijftien instanties bezig met één gezin. Met Buurtzorg Jong maken we weer één iemand verantwoordelijk. Die voert de regie en schakelt andere instanties pas in als dat nodig is.’

En dan is er nog het experiment regelarme instellingen, eind januari van start gegaan in de langdurige zorg op initiatief van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (vws). Staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten wil daarmee de bureaucratie in de zorg te lijf gaan. ‘De mensen die de regels maken en de mensen in de zorg zijn elkaar ergens kwijtgeraakt’, zei de staatssecretaris bij de start. ‘We gaan rebels tegen de brij van regels in. Medewerkers mogen meer naar eigen inzicht gaan handelen.’ Dat laatste, meer regelruimte voor de professional, is ook een van de speerpunten van het programma In voor zorg!, dat het ministerie samen met het kenniscentrum voor langdurige zorg Vilans heeft opgezet. De eerste trajecten worden momenteel afgerond, zoals bij de thuiszorgorganisaties Omring en Vierstroom.

••••••••

69

70

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

21 ■ Analyse

Flinke verbouwing Het gaat dus goed met de vernieuwing van de zorg. Overal steken vernieuwende initiatieven de kop op en allemaal hebben ze met elkaar gemeen dat ze de professional weer in de lead zetten en de cliënt voorop stellen. Volgens Saskia ter Kuile van In voor zorg! moeten zorgorganisaties deze slag ook wel maken, willen ze over tien jaar nog bestaan. ‘De steeds krapper wordende arbeidsmarkt, cliënten die steeds hogere eisen stellen aan de zorg en de almaar stijgende zorgkosten: dat zijn ontwikkelingen die zorgorganisaties dwingen om in beweging te komen. Ieder op zijn eigen manier, want elke organisatie en elke situatie is anders. Maar er gebeurt nu heel veel in de sector: wij begeleiden momenteel ruim 250 organisaties, dus dat is echt een grote beweging.’

Vooral de thuiszorg loopt hiermee voorop, volgens Ter Kuile omdat in die sector de ballast van bijvoorbeeld gebouwen minder is. ‘Als een verpleeghuis op een radicaal andere manier wil gaan werken, zullen ze misschien eerst een flinke verbouwing moeten plegen en dat kost tijd en geld.

Thuiszorgorganisaties kunnen direct aan de slag.’ Maar er kan ook een andere reden zijn: veel verpleegkundigen in de thuiszorg maken uit onvrede de overstap naar Buurtzorg, waardoor bestaande organisaties soms een acuut personeelsprobleem hebben. Om hun medewerkers vast te houden

en aantrekkelijk te blijven op de arbeidsmarkt, zullen ze daarom ook wel op een andere manier moeten gaan werken en de verpleegkundigen meer handelingsruimte moeten geven.

Jos de Blok: ‘Laat de teams het zelf oplossen en als zij er zelf echt niet uitkomen, kunnen ze altijd nog hulp inschakelen.’

Conflict Een radicale ommezwaai maken is overigens nog niet zo eenvoudig te realiseren in een bestaande organisatie, omdat daar in de loop der jaren allerlei gedragspatronen zijn ontstaan die een echte verandering in de weg kunnen staan.

Jos de Blok durft de mate waarin andere thuiszorgorganisaties echt veranderen dan ook wel in twijfel te trekken. ‘Het blijven toch vaak hiërarchisch aangestuurde organisaties, waarbij managers de teams leiden en er voor problemen standaard-managementoplossingen worden gezocht. We

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

Analyse ■ 21

zijn zelf nauw betrokken geweest bij de verandering van Thuiszorg Noordwest Twente. Daar hebben ze de hele middenlaag van managers eruit gehaald en de stafafdelingen opgedoekt. Maar zelfs daar blijft het managementdenken op de loer liggen.’

De Blok vertelt over een conflict tussen een team van Thuiszorg Noordwest Twente (tnt) en een team van Buurtzorg, waarbij de directie van tnt voorstelde om dit met de teams in aanwezigheid van het management te bespreken. De Blok: ‘Los van de vraag wat dat niet kost, moet je je ook afvragen wat het met de teams doet. Er zit toch een zekere onderhuidse arrogantie in dat de manager het beter weet. We laten de teams hun problemen gewoon lekker zelf oplossen. Als zij er zelf echt niet uitkomen, kunnen ze altijd nog de hulp inschakelen van een coach of iemand anders met meer afstand tot het conflict.’

Dit denken in termen van managementoplossingen is hardnekkig, constateert ook Thijs Jansen. Jansen was in 2005 met het boek Beroepszeer een van de aanstichters van de veenbrand die al jaren woedt in de zorg. In het boek, een uitgave van het Wetenschappelijk Instituut voor het cda, klagen prominente denkers als Geert Mak, Ad Verbrugge en

Mathieu Weggeman over geschonden beroepseer, vervreemding en ‘een groeiende korst van gewichtigdoenerige figuren die onze bedrijven, scholen en andere organisaties nutteloos belast, die parasiteert op winst en rendement, die ons, uitvoerders, het leven steeds zuurder maakt.’

Thijs Jansen: ‘Het denken in termen van efficiency wordt eigenlijk alleen maar sterker.’

Mooie woorden Tegenwoordig is Thijs Jansen senior onderzoeker aan de School voor Politiek en Bestuur aan de Universiteit Tilburg.

En hoewel hij het nu vooral over het positievere begrip beroepseer heeft, is Jansen niet erg optimistisch over de veranderingen in de zorg. ‘Er zijn absoluut positieve ontwikkelingen, maar het is niet zo dat het alternatieve verhaal grote ingang heeft gevonden. Integendeel, zou je kunnen zeggen: het hiërarchisch aansturen van de organisatie, het denken in

Thomashuis

••••••••

71

72

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

Zelfsturende teams ‘Natuurlijk ontstaan er ook problemen binnen teams. Zelfsturing krijgt pas echt betekenis als de teams deze problemen zelf mogen oplossen. Daar moet het management dus vanaf blijven.’ Deze passage vormt min of meer de kern van het boekje Zelfsturende teams in de praktijk van Astrid Vermeer en Ben Wenting. Beide zijn verbonden aan het Instituut voor Samenwerkingsvraagstukken, het bureau dat de coaches van Buurtzorg opleidt en begeleidt.

De ervaring die Vermeer en Wenting daarmee hebben opgedaan, hebben ze vervat in een handzaam en vooral leerzaam boekje. Hoewel bescheiden in omvang, staat het boordevol praktische adviezen en tips, niet alleen voor coaches, maar vooral ook voor de teams en zelfs voor standaardafdelingen.

21 ■ Analyse

termen van efficiency, dat wordt eigenlijk alleen maar sterker en in deze economische moeilijke tijden ook scherper.

Met name in de ziekenhuizen.’

Jansen geeft het voorbeeld van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, dat enige tijd geleden het programma Lean en lief invoerde. ‘Het ziekenhuis wil het liefste ziekenhuis van Nederland worden. Dan gaat het dus om ‘menslievende zorg’, om het idee dat je alles met aandacht moet doen en er voor de ander bent. Dat is natuurlijk prachtig, maar ze hebben dat bij het St. Elisabeth tegelijk gecombineerd met een efficiencyslag, met de invoering van lean. Nu zijn er vele vormen van lean, maar hier wordt het ook nog eens vrij managerial aangepakt, heel erg topdown. Zo heeft de directie posters in de stad laten ophangen met voorbeelden van slechte zorg. Daar waren de medewerkers erg boos over, want het is toch een diskwalificatie van hun werk. Maar het is ook wel een beetje paradigmatisch voor wat er momenteel in de zorg gebeurt: aan de ene kant is er het bewustzijn dat de kwaliteit van het werk in de zorg lijdt onder een al te zakelijke, al te efficiënte aanpak. Maar aan de andere kant komen

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

Analyse ■ Verandering

Jansen: Je moet echt iets nieuws beginnen om veranderingen te Herbergier

de initiatieven om daar wat aan te veranderen niet veel verder dan mooie woorden en vrijblijvendheid. Ze pakken zelden de kern aan en zijn niet krachtig genoeg om echt weerstand te bieden aan de macht van de markt en het efficiencydenken.’

Omgekeerde weg Jansen maakt in zijn pessimisme een uitzondering voor de thuiszorg, waar Buurtzorg volgens hem een revolutie heeft ontketend. ‘Je ziet dat andere thuiszorgorganisaties proberen om zelfsturende teams op te zetten binnen de bestaande organisatie, afgedwongen door de concurrentie van Buurtzorg. Dat is absoluut een positieve ontwikkeling, hoewel het de vraag is of dat in een bestaande organisatie gaat werken als je dezelfde managers houdt en dezelfde patronen handhaaft. Een van de lessen van Buurtzorg is dan ook dat je echt iets nieuws moet beginnen om veranderingen te verwezenlijken. Het wachten is dus op maatschappelijke ondernemers die laten zien dat het mogelijk is om menselijke zorg te bieden voor hetzelfde of zelfs met minder geld.’

Ondernemerschap: dat is precies waar de formules van

verwezenlijken.’

De Drie Notenboomen op gebaseerd zijn. Deze organisatie, die zijn naam ontleent aan een oude wasserij aan de rand van Gouda, fungeert als een soort franchisegever van zowel De Herbergier als de Thomashuizen. ‘We hebben eigenlijk de omgekeerde weg bewandeld van de meeste andere bedrijven’, vertelt directeur Annemieke Bambach. ‘De meeste bedrijven beginnen eerst met eigen filialen en als ze dan snel willen groeien, gaan ze over op franchise. Wij zijn meteen begonnen met franchise. Je hebt daardoor geen hiërarchische relatie met de zorgondernemers; je staat naast elkaar en ontwikkelt samen met de ondernemers het beleid. Het nadeel is echter dat je dan een stevige eigen basis mist. Je moet bijvoorbeeld dingen eerst kunnen proberen in je eigen filialen voordat je ze aanbiedt aan je franchisenemers. Daarom zijn we nu ook begonnen met een aantal eigen filialen. Een bijkomend voordeel is dat je sneller een huis kunt overnemen als de franchisenemers onverhoopt mochten wegvallen.’

••••••••

73

74

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

21 ■ Analyse

Miljarden besparen met betere zorg Zowel Buurtzorg Nederland als De Drie Notenboomen hebben een businesscase laten maken van hun bedrijfsmodel. Uit beide rekensommetjes blijkt dat de Nederlandse zorgsector fors kan besparen als zij deze formules landelijk zou invoeren. In het geval van De Drie Notenboomen gaat het dan om een bedrag van één miljard euro per jaar, bij Buurtzorg om bijna twee miljard.

Deze besparing wordt vooral behaald door een lagere overhead. Op het hoofdkantoor van De Drie Notenboomen werken veertien mensen, zeer bescheiden voor een organisatie met circa duizend medewerkers. Buurtzorg heeft zo’n dertig mensen op het hoofdkantoor, op een totaal van vijfduizend medewerkers. Een ander belangrijk element is empowerment van de medewerkers: door hen zoveel mogelijk zelf te laten regelen, bespaar je fors op bijvoorbeeld administratiekosten en stafafdelingen. Een derde factor is het ‘ontzorgen’ van de cliënten. Bij Buurtzorg streven de wijkverpleegkundigen ernaar om cliënten zo snel mogelijk weer zelfstandig te laten functioneren, al dan niet met hulp van familie of vrienden. Bij de Thomashuizen en de Herbergier zijn geen behandelaars in dienst; wanneer cliënten behoefte hebben aan zorg, wordt een beroep gedaan op de huisartsenzorg. Daardoor wordt het hele zorgsysteem volgens directeur Annemieke Bambach veel beter en efficiënter benut.

M Buurtzorg Nederland M M Buurtzorg Nederland

Heel spannend Beide formules – De Herbergier en Thomashuizen – groeien hard, voornamelijk omdat ze in een grote behoefte voorzien.

‘In het begin kwamen mensen van heinde en verre, omdat ze per se hun vader, moeder of kind in een van onze huizen wilden laten verzorgen. Gelukkig krijgen we steeds meer een landelijke dekking, hoewel onze groei minder snel gaat dan bijvoorbeeld Buurtzorg in de thuiszorg. Wij moeten niet alleen de juiste zorgondernemers vinden, maar ook een geschikt gebouw.’ Tot voor kort werkte De Drie Notenboomen intensief samen met Vestia, maar door het debacle bij deze woningbouwcoöperatie moest de organisatie snel op zoek naar alternatieven. ‘De risico’s in de langdurige zorg zijn groter dan in de thuiszorg, ook door een overheid die een weinig consistent beleid voert. De hele discussie rond de pgb’s (persoonsgebonden budgetten, ook wel rugzakje genoemd – red.) was voor ons bijvoorbeeld heel spannend.’

Slow Management Nr 21 Zomer 2012

Analyse ■ 21

Maar Bambach mag niet klagen: de organisatie is kerngezond en groeit, de cliënten en hun familie zijn buitengewoon tevreden en de zorgondernemers doen het fantastisch. ‘Dat is zo mooi om te zien; mensen die uit de reguliere zorg komen en nog niet een gloeilamp mochten bestellen, runnen nu gewoon een heel huis alsof ze nooit anders gedaan hebben.’ Toch, zo realiseert Bambach zich ook, is het slechts een druppel op de gloeiende plaat. ‘Ondanks alle successen, ondanks het feit dat we met dit concept bijna een miljard euro per jaar bespaart op de awbz (zie kader – red.), blijft iedereen afwachtend en voorzichtig. Ze komen hier allemaal kijken, politici en bestuurders van andere organisaties, zeggen hoe goed ze het vinden, maar bedenken vervolgens allemaal argumenten waarom zij het niet kunnen doen. De bestuurderscultuur is hier in Nederland behoorlijk hardnekkig. En bijna elke dag lees je weer berichten over mensen die niet meer buiten komen, die uren in een vieze luier zitten...

Dat zijn uitwassen, zegt men dan. Maar het is toch wel frappant dat die geluiden iedere keer weer naar boven komen.’

Niet tegen te houden Iemand die optimistisch blijft, is Jos de Blok. Hoewel hij ook ziet dat het oude denken in termen van efficiency en managementoplossingen hardnekkig is, verwacht hij dat de trend naar een menselijke maat in de zorg zal doorzetten.

‘We zijn teveel aan het klagen. Je krijgt veel meer voor elkaar als je aan de gang gaat. We moeten gewoon laten zien dat het anders kan, hoe geweldig het werkt, dan komt die verandering vanzelf wel. Je moet ook niet onderschatten hoeveel medewerkers hun eigen keuzes maken en bijvoorbeeld bij ons aan de slag gaan of voor zichzelf beginnen. Het is niet meer tegen te houden, hoe bestuurders en managers ook proberen om het oude in stand te houden.’

••••••••

75