Wie het kleine niet eert by Bokeh

slow management zorg zomer 2009

Grootschalig of kleinschalig?

Wie â&#x20AC;&#x2122;t kleine niet eert 78

door lucy holl illustraties aad goudappel

Wat is beter: grootschalige of kleinschalige zorg? Gooi die vraag ergens op tafel en zowel burgers, zorgprofessionals als politici beginnen hun ergernissen en ervaringen te spuien en weten exact te vertellen wat er in Nederland schort aan de zorgsector. Ach, zie het allemaal niet zo zwart-wit, stelt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Kleinschaligheid is niet per definitie heilig, en grootschaligheid kan juist heel goed uitpakken voor de kwaliteit van de zorg. Uiteindelijk gaat het om diversiteit in aanbod en om de combinatie van grootschalig denken met kleinschalig managen, lijkt een gerechtvaardigde conclusie.

erzorgingshuis Menno Simons in Amsterdam en De Naber, verpleeghuis voor demente ouderen in Rotterdam. Dat waren in 2008 de beste instellingen in hun sector, althans volgens de ranking van De Volkskrant. Het zijn allebei kleinschalige instellingen met nog geen dertig bewoners. In de best scorende verzorgings- en verpleeghuizen worden vrijwel geen antidepressiva gebruikt. Gedragsproblemen van bewoners komen nauwelijks voor, de ouderen hebben door de bank genomen minder hulp nodig en doorligwonden zijn er niet. Dan de top 100 van ziekenhuizen van het Algemeen Dagblad. Ook hier steken relatief kleinere ziekenhuizen zoals koploper Diakonessenhuis in Utrecht, het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch en het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein de megagrote instellingen de loef af. Die laatste stond trouwens tevens op nummer 1 in het Elsevier-onderzoek Het Beste Ziekenhuis 2008. De AD-lijst is samengesteld aan de hand van 26 kwaliteitscriteria, zoals het aantal ernstige incidenten, het screenen op ondervoeding, het voorkomen van doorligwonden en het percentage heroperaties. Ook patiĂŤnttevredenheid en kindvriendelijkheid tellen mee.

Menselijke maat Lang leve de kleinschaligheid. Daar moet wel bij gezegd worden dat De Naber gebruik maakt van voorzieningen van het vlakbij gelegen verpleeghuis De Hofstee. Menno Simons maakt onderdeel uit van een groter seniorencomplex in Buitenveldert. En het Diakonessenhuis en het Antonius werken op het gebied van opleiding en onderzoek veel samen met het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Het is waarschijnlijk de menselijke maat die het hem doet, reageerde hoofdinspecteur

slow management zorg zomer 2009

Jenneke van Veen van de Inspectie voor de Volksgezondheid. Kleine organisaties als De Naber en Menno Simons krijgen niet meer of minder subsidie dan andere huizen, dus dat verklaart die hoge score van kleine instellingen in ieder geval niet. ‘Er is aandacht voor de mens. De medewerkers kunnen zich inleven in de bewoners. Dat zorgt voor kwaliteit.’ Het is het aloude verhaal: werken in de zorg is toch waarlijk ambachtelijk werk, waarbij steeds opnieuw moet worden ingespeeld op de vraag van de cliënten. Het draait niet om standaardisering. Nee, het gaat eerst en vooral om de aandacht voor de mens. En dat staat in schril contrast met de klantonvriendelijkheid, het gebrek aan respect, tijd en aandacht, en de te lange wachtlijsten die Nederlanders vooral met de zorgsector van nu associëren. Niet zelden worden die negatieve aspecten direct in verband gebracht met de schaalgrootte.

menselijke maat, maar alles met ontwikkelingen in de maatschappij, aldus de raad van bestuur in zijn Tien argumenten voor concentratie in de wereld van wonen en zorg. De vergrijzing vraagt enorme inspanningen, mensen willen bij één loket terecht kunnen en zorgbedrijven móeten wel verbreden om hun marktaandeel zeker te stellen. Ondersteunende activiteiten van de fusiepartners kunnen worden gebundeld in een shared service centre, zo veel mogelijk medewerkers kunnen in direct contact met de klant werken, en de bundeling van deskundigheid en geld maakt het mogelijk om te innoveren en investeren. ‘Juist door samen te werken, kunnen we kleinschalige voorzieningen realiseren en overeind houden op plaatsen waar dat anders niet mogelijk zou zijn. Bijvoorbeeld door woongroepen voor dementerende ouderen en voor mensen met een beperking in één locatie onder te brengen.’

Reuzen

Toezicht

Feit is dat de Nederlandse zorgsector een enorme fusiegolf heeft beleefd. Inmiddels zijn in ons land gemiddeld meer dan tachtigduizend mensen aangewezen op één ziekenhuis, zo becijferde Roland Berger Strategie Consultants en dat is twee tot vier keer zo veel als in België, Frankrijk, Duitsland en Zwitserland. In de top-100 van grootste zorgaanbieders die PricewaterhouseCoopers in 2007 opstelde voor het vakblad Zorgvisie stond het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam bovenaan met een slordige 932 miljoen euro omzet. De Open Ankh (inmiddels omgeturnd tot Zorgcoöperatie Nederland, waarin zo’n elf instellingen uit de gehandicaptenzorg en verpleging en verzorging samenwerken) was tweede met 837 miljoen euro, zorgconcern Evean Groep zat op 763 miljoen euro. Inmiddels is er het conglomeraat Espria, waarin de drie reuzen Evean, gehandicaptenorganisatie Philadelphia Zorg en corporatie Woonzorg Nederland zich verenigd hebben. Het kabinet stak vorig jaar een stokje voor een complete bestuurlijke fusie tussen de drie, maar de banden zijn nauw en de gezamenlijke omzet ligt ergens rond de 1,4 miljard euro, met bijna 38.000 medewerkers en 225.000 klanten. Philadelphia Zorg was afgelopen tijd veelvuldig in het nieuws vanwege grote financiële problemen, maar een herstelplan moet daar een eind aan maken, heeft de organisatie verzekerd.

Voormalig PvdA-staatssecretaris van Volksgezondheid Hans Simons stapte onlangs op als bestuursvoorzitter van het Oosterscheldeziekenhuis in Goes omdat de fusie met Ziekenhuis Walcheren in Vlissingen op de tocht stond. ‘Als je kwaliteit wilt leveren en goede medisch specialisten wilt aantrekken, moet je samenwerken. Dat is evident’, zei hij in De Volkskrant. ‘Het is te duur om in beide ziekenhuizen zo veel voorzieningen op een hoogwaardig niveau in stand te houden voor te weinig mensen.’ De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) oordeelde meteen negatief over de fusie met het oog op een mogelijk gebrek aan concurrentie. De ziekenhuizen stapten naar de Inspectie voor de Volksgezondheid en vervolgens naar de Nederlandse Zorgautoriteit. Die laatste bekeek of kwaliteitsvoordelen van het samengaan zouden opwegen tegen de mogelijke bezwaren. Inmiddels is er alsnog groen licht voor de fusie. Nu heeft de overheid op zich niets tegen concentratie als het de zorg maar ten goede komt en tot meer efficiëntie in de bedrijfsvoering leidt. Meer marktwerking, ondernemerschap en een breder aanbod worden toegejuicht. Zo kunnen ziekenhuizen, thuiszorg en ouderenzorg gezamenlijk complete zorgketens in een regio aanbieden. Klanten moeten natuurlijk wel keuze houden, vandaar de strenge blik van de NMa. Een meerderheid van de Tweede Kamer wil dat toezicht nog versterken. Naast de NMa, die de economische aspecten bekijkt, zou de Nederlandse Zorgautoriteit de maatschappelijke gevolgen van fusies onder de loep moeten nemen. Op verzoek van het kabinet boog de Raad van State zich over deze kwestie en oordeelde dat die dubbeling overbodig is. Als er een instantie een grotere rol moet gaan spelen, kies dan liever voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg, stelt de Raad. En bovendien: organisaties die hun macht echt gaan misbruiken, worden toch wel afgestraft door alle toezicht en regelgeving.

Complexiteit Het in de zorg gespecialiseerde bureau Gupta Strategists voorspelt een voortrollende consolidatiegolf, zeker in de ziekenhuiswereld. Een beetje ziekenhuis zal 400 tot 500 miljoen euro omzet draaien in 2012, terwijl dat in 2007 gemiddeld rond 175 miljoen euro lag. Redenen voor deze grootschaligheid: de toenemende complexiteit in de medische wereld, de economische noodzaak om voldoende grote aantallen patiënten te behandelen, de consolidatie van de verzekeraars, de vereiste professionaliteit, de strijd om voldoende personeel aan te trekken en om marktaandeel te houden, en de efficiëntere inkoop. Locaties binnen een concern kunnen bovendien apparatuur van elkaar gebruiken en best practices bij elkaar af kijken. Nog een opmerkelijke reden: het gevonden positieve verband tussen volume en kwaliteit. Dat zijn ook de argumenten die de raad van bestuur van de ‘reus onder de reuzen’ Espria aandraagt. Fuseren heeft niets te maken met de teloorgang van de

gupta strategists vond een positief verband tussen volume en kwaliteit.

bussemaker: ‘ik wil een signaal afgeven aan al die andere thuiszorginstellingen die alleen maar groeien, groeien, groeien.’

Contraproductief Het eerder genoemde onderzoek van Roland Berger Strategie Consultants is overigens weinig vleiend over fusies. Die zouden zelfs contraproductief werken. Synergievoordelen zoals efficiëntiewinst of vermindering van de overhead zijn er nauwelijks. Kleine instellingen met een omzet tot 75 miljoen euro doen het volgens dit bureau juist beter dan grote die meer dan 125 miljoen euro omzetten.

slow management zorg zomer 2009 Een schoolvoorbeeld van een opschaling die helemaal fout heeft uitgepakt is die van Meavita, ontstaan uit een megafusie van zorginstellingen in Utrecht, Groningen, Den Haag en de Achterhoek. Meavita had contracten met tientallen gemeenten, en bood 100.000 mensen thuiszorg. Door mismanagement ging er zo’n 45 miljoen euro verloren in twee jaar tijd. Meavita vroeg de overheid uiteindelijk twintig miljoen euro noodsteun. Dat was staatssecretaris Bussemaker te gortig. Ze weigerde: ‘Ik wil een signaal afgeven aan al die andere thuiszorginstellingen die alleen maar groeien, groeien, groeien’, zei ze. ‘Het gaat om de patiënt. Als je dat uit het oog verliest, ga ik je niet helpen.’ Inmiddels is de organisatie weer opgespitst.

houden.’ Fusies kunnen natuurlijk leiden tot vervreemding bij zowel personeel als bij patiënten, realiseert de Raad zich. Fuseren kost geld en tijd en patiënten kunnen wellicht niet meer vanzelfsprekend voor alle specialismen in het eigen ziekenhuis terecht. Maar kwaliteit is dan toch nog net iets belangrijker dan bereikbaarheid.

het verband tussen schaal en zorg is veel complexer dan het lijkt.

Bussemaker moet daar veel verder in gaan, vindt de SP. ‘Kleinschaligheid moet de norm worden in de zorg’, aldus Renske Leijten van de socialisten onlangs in een debat in de Tweede Kamer. ‘Topsalarissen, fusies, enorme bureaucratie en concurrentie op prijs; het woord modernisering staat in de zorg voor af braak.’ Het roer moet echt om vindt ze, want volgens haar lopen zowel de patiënten als de medewerkers gefrustreerd van het kastje naar de muur. ‘Staatssecretaris Bussemaker doet niets anders dan op de winkel passen. Met de handen op de rug en met af en toe een zucht laat Bussemaker de zorg verder afglijden in het moeras van marktwerking en liberalisering.’ De SP pleit al jarenlang voor kleinschaligheid in de zorg, want mensen worden gelukkiger van kleinschalige zorgvormen, zowel om in te wonen als in te werken. ‘Mensen kennen elkaar en komen elkaar tegen.’

Niet zo zwart-wit Je moet het allemaal niet zo zwart-wit zien, aldus Rien Meijerink, voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, een belangrijk adviesorgaan van de regering. Het valt allemaal wel mee met al die negatieve effecten van fusies, meldde deze Raad vorig jaar in zijn advies Schaal en zorg. ‘Feiten tonen aan dat zorgfusies juist goed zijn. Ze bevorderen de kwaliteit.’ In de afgelopen twintig jaar zijn er talloze fusies geweest tussen ziekenhuizen, maar de bereikbaarheid is niet verslechterd’, concludeert het advies. ‘In de ouderen- en gehandicaptenzorg zijn er zelfs locaties bijgekomen. Grootschaligheid is noodzaak om kleine vestigingen exploitabel te

Bovendien is het verband tussen schaal en zorg veel complexer dan het lijkt. Kleinschaligheid staat niet per definitie voor kwaliteit, klantvriendelijkheid en doelmatigheid. Het kan ook andersom werken. ‘Grootschaligheid in juridische zin kan heel goed samengaan met kleinschalige zorg op maat’, aldus Meijerink. Het terugdraaien van de marktwerking in de zorg, toch een aanjager van de fusies, zou volgens hem desastreus zijn voor de kwaliteit van de medische hulp. ‘De patiënt heeft voordeel van schaalvergroting.’

Eigen kamer Wie echt weet hoe het zit met het verband tussen schaalgrootte en kwaliteit, mag het zeggen. Ondertussen is naast de fusiegolf ook een trend naar kleinschaligheid waar te nemen. Niet zozeer in de cure, de ziekenhuizen, maar wel in de care. ‘Variatie in woonvormen vergroot de keuzevrijheid van cliënten’, schreef staatssecretaris Bussemaker aan de Tweede Kamer toen ze honderd dagen aan het werk was. ‘We moeten nieuwe concepten van wonen en verblijven ontwikkelen. Het bouwen van kleinschalige projecten, zowel in de woonsector als binnen de instellingssetting, is onontbeerlijk.’ Ze stelde begin dit jaar 80 miljoen euro beschikbaar voor het stimuleren van kleinschalig wonen in de zorg. Waren er in 2005 zo’n vierduizend plaatsen in kleinschalige verpleeghuizen, volgend jaar zouden dat er al zo’n twaalfduizend moeten zijn. Mensen moeten volgens de staatssecretaris echter ook voor een klassiek zorghuis kunnen blijven kiezen, maar dan wel met eigen kamer. De bouwers willen wel, blijkt uit het boek Healthcare 2025: buildings for the future. Bijna vijftig bouwteams zetten op verzoek van het zogenaamde College bouw zorginstellingen hun ideeën op papier. Kleinschalige structuren in een mensvriendelijke, gezond makende omgeving voeren de boventoon. De inzenders zien over

slow management zorg zomer 2009 heel Nederland verspreide hoogtechnologische, innovatieve basisvoorzieningen voor zich met hier en daar geconcentreerde topzorginstellingen.

zorg volgens Spaargaren helemaal geen onvermijdelijk gevolg van schaalvergroting hoeft te zijn. ‘Grootschaligheid is niet per definitie slecht, groei is een levensvoorwaarde voor een organisatie. Wat niet groeit, gaat dood. Maar de groei kan op twee manieren plaatsvinden: in de breedte en in de diepte. Groei kan betekenen dat een organisatie groter wordt, maar ook dat een organisatie beter wordt.’

Middenstander

Een totale omslag betekent dat echter ook weer niet. Kleinschaligheid kent ook nu al allerlei varianten, waaronder stand-alone of juist geclusterde groepswoningen in een wijk of groepswoningen binnen een zorginstelling zoals bijvoorbeeld een gerenoveerd verpleeghuis. Het gaat daarbij om huiselijke woonvormen met een vast team medewerkers dat meestal niet in uniform loopt. De zorg is georganiseerd zoals in een gewoon huishouden. Mensen kunnen hun eigen dagindeling regelen, hun eigen kamer inrichten, en bewoners, familie en team bepalen samen de dagelijkse gang van zaken. De Thomashuizen voor kleinschalige opvang van verstandelijk gehandicapten zijn er een voorbeeld van. Hans van Putten, vader van de in 2006 overleden Thomas, ontwikkelde het concept uit onvrede over de bestaande voorzieningen en inmiddels zijn er al meer dan zestig van die Thomashuizen. Ze opereren via een franchiseformule. In elk huis wonen acht tot tien verstandelijk gehandicapten en de zorgouders/ondernemers hebben er zelf ook hun dienstwoning. Stichting Thomashuizen Nederland en franchiseorganisatie De Drie Notenboomen bieden ondersteuning en advies en regelen bijvoorbeeld dat woningbouwcoöperaties geschikte panden aankopen. ‘De ideale zorgmanager is een middenstander in plaats van een manager. Iemand die met een frisse blik kijkt naar wat er binnenkomt en wat hij uitgeeft. En die zijn roots natuurlijk heeft liggen in de zorg’, stelde Van Putten in het blad Zorg en Welzijn.

Eigenwaarde Ook ZusterFloor (alternatief voor het verpleeghuis), de Herbergier (voor mensen met geheugenproblemen) en Impresario Nederland (dagcentra voor mensen met een beperking of chronische aandoening) opereren op dezelfde manier en onder dezelfde De Drie Notenboomen. Gherina van de Vuurst en Adriaan Koenen, de zorgondernemers van de Herbergier Arnhem, betoogden begin april op het congres ‘Kleinschalig wonen voor ouderen’ dat betrokkenheid en werken vanuit het hart altijd het belangrijkste is, of zorg nu groot- of kleinschalig is georganiseerd. De essentie van het zorgvak is om mensen te ondersteunen in hun gevoel van eigenwaarde. Coach Ruud Spaargaren denkt er ook zo over, blijkt uit een artikel op de website van De Waterlandstichting, een progressieve denktank. De vraag of grootschaligheid in de zorg goed of slecht is, is zijns inziens niet relevant. ‘Belangrijk is op welke manier een organisatie vormgegeven kan worden zodat de zorg een menselijk gezicht houdt. Zorginstellingen werken steeds meer inspectiegestuurd en de verplichte zorgverantwoording heeft tot een grote bureaucratie geleid. Hierdoor is op veel plekken de zorg gefragmenteerd. De zorgbehoevende is als het ware in stukjes geknipt en wordt beschouwd als een samenraapsel van onderdelen. Automatisch wordt de zorg op hen toegepast, de eerste hulpverlener komt voor de koffie, de tweede voor de kousen en de derde voor het professionele gesprek.’ Terwijl gefragmenteerde

‘de ideale zorgmanager is een middenstander in plaats van een manager.’

de zorgbehoevende is in stukjes geknipt en wordt beschouwd als een samenraapsel van onderdelen.

In dubio abstine Combineer grootschalig denken met kleinschalig managen in de directe zorg, lijkt een gerechtvaardigde conclusie. Bovendien is een breed scala aan samenwerkingsvormen mogelijk waarmee zowel de markt als de individuele cliënten gediend zijn, betoogden toenmalig president-commissaris Hans Blankert en voorzitter van de raad van bestuur Hans Hoek van Zorgcoöperatie Nederland vorig jaar in ‘Fusie is goed, coöperatie is echter beter’ in Het Financieele Dagblad. Die coöperatieve vereniging telt elf leden, zowel grote als middelgrote zorginstellingen. Samen hebben ze een kleine 13.000 cliënten en meer dan 10.000 medewerkers en zetten zo’n 700 miljoen euro per jaar om. Maar ieder is en blijft baas in eigen huis. ‘Het gaat om samenwerking op basis van kracht in plaats van macht. Voorop staat om de individuele, lokaal georganiseerde en bereikbare zorg te combineren met een doelmatige en efficiënte bedrijfsvoering. Delen daarvan kunnen immers goed samen gedaan worden, zoals inkoop, vastgoed, bankieren en andere niet-zorgtaken. De samenwerking biedt ook gebundelde energie voor innovatie en zorgvernieuwing.’ Alles overziend heeft Margo Trappenburg, bijzonder hoogleraar sociaal-politieke aspecten van de verzorgingsstaat en overlegeconomie aan de Universiteit van Amsterdam toch één dringend advies voor de zorgsector: ga niet lichtzinnig fuseren. ‘Bij de ingezette tendens naar vermarkting is veelvuldig gewezen op het grote voordeel van nieuwe toetreders: kleine flexibele ondernemers zien gaten in de markt en kunnen daar maatwerk leveren’, stelde ze tijdens de jaarlijkse Van Kleef Lezing van het Van Kleef Instituut, kenniscentrum voor preventie en zorg, wonen en welzijn. ‘Maar een minstens even logisch gevolg van marktwerking is schaalvergroting: snel fuseren met de concurrent voordat hij je wegconcurreert. Groter worden om sterker te staan tegenover verzekeraars. Groter worden zodat toekomstige klanten simpelweg niet om je heen kunnen.’ Het zou volgens haar mooi zijn als zorgmanagers en zorgbestuurders een oud adagium overnemen uit de medische ethiek: In dubio abstine. Bij twijfel niet doen. Niet opereren, geen medicijnen geven. Dus ook: niet reorganiseren, niet fuseren, niet vergroten en niet veranderen. ‘Schaalvoordelen zijn in Nederland niet waarschijnlijk. Wij hebben al relatief grote instellingen, nog groter groeien leidt waarschijnlijk niet tot efficiencywinst. En zelfs als er nog enige efficiencywinst te behalen valt, bezin je dan vooral op alle nadelen.’ r

Op de volgende pagina’s: Keuze voor kleinschaligheid zet alles op zijn kop.

slow management zorg zomer 2009

Keuze voor kleinschaligheid zet alles op zijn kop Adviesbureau Zorg Consult Nederland in Bilthoven heeft deze dagen een workshop op het programma staan voor instellingen die de overstap willen maken naar kleinschaligheid. Zo’n transitie is geen sinecure, zegt adviseur Annemarie Koopman. Een instelling moet het écht willen, want de hele organisatie gaat van boven tot onder op zijn kop.

ouderen of ouderen met flinke gedragsproblemen wonen en van waaruit fysiotherapeuten en andere behandelaars uitrukken naar bewoners uit de kleinschalige woningen in de wijk.’ Besef vooraf wat er allemaal bij komt kijken, drukt Koopman de instellingen op het hart. ‘Als je kiest voor kleinschaligheid, kies je ervoor om je totale bedrijf met al zijn onderdelen integraal te veranderen. Zo maar een beetje mixen zonder het geheel onder de loep te nemen, kan niet.’ Managers zien de meerwaarde van kleinschaligheid, maar moeten zelf ook drastisch aanpassen. Kleine teams die veel meer de touwtjes zelf in handen hebben, vragen sturing op afstand. Managers kunnen er letterlijk en figuurlijk veel minder bovenop zitten. En een deel van de medewerkers staat helemaal niet te springen om in groepen te werken en een veel breder takenpakket te krijgen. Het vraagt ineens allerlei eigen initiatief en andere competenties.

e dag is speciaal bedoeld voor de 24-uurszorg voor ouderen, de sector waarin het aantal kleinschalige woonvormen explosief groeit en inmiddels zo’n vijftien procent van de capaciteit uitmaakt. ‘Voor bijvoorbeeld verstandelijk gehandicapten of mensen met een psychiatrische achtergrond is dat kleinschalig wonen al langer gemeengoed. Die hanteerden al veel eerder allerlei welzijnsmodellen. Verpleeghuizen komen voort uit ziekenhuizen en hebben heel lang die instellingscultuur meegedragen. Pas later was het van: hé, wacht even, we moeten deze mensen niet behandelen, we zijn er om ze te begeleiden in hun dagelijks leven.’ Bij kleinschalig wonen kan het gaan om een stand-alone woning voor zes tot acht bewoners of om diverse woningen bij elkaar in de buurt, maar bijvoorbeeld ook om meerdere woningen in grootschalig verband zoals een verpleeghuis. Een groot gebouw is geen excuus om het binnenin niet kleinschalig – tot en met eigen ingangen en deurbellen – te organiseren. ‘Elke verschijningsvorm heeft zijn eigen voor- en nadelen. Mensen kunnen zich in een stand-alone woning heel opgesloten voelen. Ze kunnen weliswaar veel zelf bepalen en het instellingsritme is er niet. Maar een grootschalige voorziening heeft als voordeel dat mensen er relatief veilig op eigen houtje kunnen rondlopen en prikkels krijgen.’

Sturing op afstand Volgens Koopman zijn veel organisaties aan het omschakelen naar kleinschaligheid. Toch hikken ze er vaak enorm tegenaan, want ze moeten dat wel doen vanuit een bestaande organisatie, met hun huidige vastgoed en kapitaalslasten, hun gespecialiseerde medewerkers en een groot aantal ondersteunende diensten. Sommige instellingen beginnen enthousiast een proefproject in de wijk en plaatsen bijvoorbeeld veertien bewoners in twee groepswoningen elders. Maar hun bedrijfsvoering in het grote huis is wel geënt op honderd mensen. Dus dat kan financieel helemaal spaak gaan lopen, het wordt bijvoorbeeld lastig om de centrale keuken of beveiliging rendabel te houden. ‘Wat je veel ziet gebeuren in de ouderenzorg, is de ombouw van bijvoorbeeld een verpleeghuis tot een behandelcentrum, waar de behandelintensieve

‘bij kleinschaligheid kies je ervoor om je bedrijf integraal te veranderen.’

Lonkend perspectief Kleinschaligheid is een lonkend perspectief, maar er is momenteel wel veel druk vanuit de overheid en de samenleving om bij wijze van spreken álles kleinschalig te doen, vindt Annemarie Koopman. ‘De vraag is of dat organisatorisch haalbaar is. En of dat is wat de mensen willen. Liefst 40 procent van de dementerende ouderen tussen de 70 tot 75 jaar oud heeft een voorkeur voor kleinschalig wonen meteen náást een grote instelling vanwege de ervaren veiligheid en de activiteiten. Zo’n 40 procent wil geclusterd in de wijk wonen, slechts 10 procent wil echt een stand-alone groepswoning en 10 procent kiest voor het ouderwetse verpleeghuis. Stand-alone klinkt ideaal, maar hoe zit het met verantwoorde zorg, 24 uur per dag? De complexiteit en intensiteit van de zorg verandert bij demente ouderen bijvoorbeeld sneller dan bij verstandelijk gehandicapten.’ Er komen intussen wel steeds meer mooie varianten, zoals de Herbergierconstructie met zijn woningen voor groepen dementerende ouderen, waarbij de zorgondernemers ook zelf in de woning wonen. En de uitdijende domotica biedt ongekende mogelijkheden: hightech elektronica in huis faciliteert zorg-op-afstand. ‘Conclusie: diversiteit van het aanbod blijft van belang. En daar hoort óók die grote instelling bij.’