Vaak houdt meetbaarheidje weg bij wat er wél toe doet by Bokeh

slow management zorg zomer 2009

Discussie over kwaliteit van de zorg blijft actueel

vaak houdt meetbaarheid je weg bij wat er wél toe doet 22

door hester heringa illustraties dolinda toepoel

ind december publiceerde De Volkskrant een ranglijst van bijna driehonderd verpleeghuizen en meer dan elfhonderd verzorgingshuizen. Driekwart daarvan heeft een keurmerk of is bezig dat te halen. Zowel de instellingen aan de top als die op de onderste plaatsen. Wat zegt zo’n keurmerk dan nog over de kwaliteit, zou je zeggen. Verzekeraars en zorgkantoren eisen vaak zo’n certificaat, dat al snel tienduizend euro per jaar kost aan adviseurs en controleurs. ‘Dat geld kun je ook anders besteden’, vindt gezondheidswetenschapper Stef Groenewoud van Plexus, een organisatieadviesbureau gespecialiseerd in de zorgsector. Hij promoveerde een half jaar geleden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, met als conclusie: Kwaliteitskenmerken

Utopie of mogelijkheid? Onder deze titel vond half juni een landelijk congres plaats over het meten van kwaliteit in de zorg. Het onderwerp blijft actueel, ondanks een hele trits van borgingssystemen, certificaten en keurmerken. ‘Zo’n keurmerk meet zaken die de bewoners niks kunnen schelen. Voelt een demente zich gelukkig bij ons? Daar moet het over gaan.’ Woorden van Frans de Boer, directeur van stichting Valkenhof in Valkenswaard. ‘Een eigenwijze organisatie’, schrijft hij op de website. Valkenhof, een centrum voor verpleging en verzorging, is dan ook bewust vrij van kwaliteitskeurmerken. Een kritische beschouwing over regels en procedures.

zoals deze traditioneel gemeten werden, zijn niet van belang voor de bewoners van de huizen en hun familie.

Kwaliteitswet Het meten, waarborgen en vergelijken van kwaliteit in de zorg staat inmiddels al zo’n twintig jaar hoog op de agenda. De oorsprong ligt in het kwaliteitsdenken in de industrie, dat eind jaren tachtig overwaaide naar de dienstensector, de overheid, het onderwijs en ten slotte ook de zorg. Na een jarenlange discussie kwam het per 1 april 1996 dan toch tot de Kwaliteitswet zorginstellingen. Enerzijds verplicht die de instellingen om goede kwaliteit te leveren, maar anderzijds maakt de wet hen daar zelf verantwoordelijk voor. Zij hebben de ruimte om samen met verzekeraars en organisaties van patiënten of consumenten een eigen kwaliteitsbeleid vorm te geven. Zolang ze er maar verantwoording over afleggen. Overigens was er voor die datum ook wel aandacht voor kwaliteit. De overheid stelde eisen, en zolang je daar als instelling aan voldeed, kreeg je een erkenning. Die erkenning had je nodig om zorg te verlenen voor rekening van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De kwaliteitseisen waren echter nogal gedetailleerd en de samenhang niet altijd even helder. Ook was er geen andere sanctie op niet-naleving dan het intrekken van de erkenning, hetgeen feitelijk nooit gebeurde. Bleef de vraag hoe je kwaliteit kunt meten, waarborgen en desgewenst vergelijken. In zorgland ontstonden tal van methoden, systemen, certificaten en keurmerken, met als bekendste en meest toegepaste het zogenaamde HKZcertificaat.

Achterhaald Terwijl de juridische discussie over kwaliteit in de zorg volop woedde, is in 1994 de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) opgericht om te zorgen – de naam zegt het al – voor eenduidigheid. Drie jaar eerder was op initiatief van het ministerie van Economische

slow management zorg zomer 2009 Zaken al het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK) in het leven geroepen, dat de destijds sterk op industriële productieorganisaties geënte ISOnormen vertaalde naar de dienstverlenende sector. HKZ ging nog een stap verder en maakte de INKnormen bruikbaar voor de zorg. De stichting HKZ kent overigens niet zelf het certificaat toe, dat doen externe partijen die op hun beurt ‘goedgekeurd’ zijn door de Raad van Accreditatie. Deze onafhankelijke derden beoordelen aan de hand van vastgelegde certificatieschema’s of een organisatie voldoet aan de normen en dus gecertificeerd kan worden.

‘de huidige iso-normering gaat veel meer uit van een taakvolwassen organisatie.’ Maar ondertussen stond ook de internationale normeringsorganisatie ISO niet stil. Naast het puur Nederlandse HKZ bestaat inmiddels ook ISO Healthcare. ‘De huidige ISO-normering gaat veel meer uit van een taakvolwassen organisatie. Een

organisatie met een duidelijke visie, met oog en waardering voor vakmanschap en gebouwd op vertrouwen, een organisatie die door de medewerkers op basis van hun professionaliteit grotendeels naar eigen inzicht kan worden ingericht’, stelt Jaap Jan Brouwer, bestuurder van ISO Healthcare Nederland. ‘HKZ stoelt op een verouderde interpretatie van het kwaliteitsdenken, die leidt tot een gedetailleerde opzet die achterhaald is.’ Doordat de Raad voor Accreditatie het toepassen van ISO in de zorg de afgelopen 10 jaar heeft weten te voorkomen, heeft de Nederlandse zorg zich buiten de internationale realiteit geplaatst, stelt Brouwer. Volgens hem zal dit in 2011 veranderen als ISO Healthcare een Europese norm zal worden en er geen ruimte meer zal zijn voor nationale systemen als HKZ.

Kwaliteitskader Om het nog wat ingewikkelder te maken: er is ook nog een zogenaamd Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg. Dat is in 2005 ontwikkeld door de Stuurgroep Verantwoorde Zorg, bestaande uit

Woud van keurmerken De oorsprong van het kwaliteitsdenken ligt bij de Amerikaanse statisticus William Edwards Deming met zijn bekende Plan-Do-CheckAct cirkel. Japanse productiebedrijven hebben onder andere hiermee in de jaren zeventig een enorme sprong voorwaarts gemaakt. De Amerikaanse en Europese industrie volgde, met als resultaat de ISO9000 norm. In 1991 ontstond het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK) dat de toenmalige ISO-normen vertaalde naar de diensten- en overheidssector. In 1994 volgde de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ), die de INK-normen bruik-

baar maakte voor de zorg. ISO ontwikkelde ondertussen in internationaal verband ISO Healthcare. Voor verzorging, verpleging en thuiszorg is er ook nog het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg. Sommige instellingen gebruiken het Model Integrale Kwaliteitszorg Verpleeghuizen (MIK-V). Dan is er nog de Stichting Perspekt die het gouden, zilveren en bronzen keurmerk verleent aan instellingen voor verpleging en verzorging. Op basis van verantwoorde zorg verleent deze stichting ook het keurmerk PreZo (Prestatiemodel Zorg), en tevens het ZorgMerk voor diensten aan zelfstandig wonende ouderen.

Daarnaast hanteren de huisartsen de NHG Standaarden (Nederlands Huisartsen Genootschap) en werken ziekenhuizen met hun eigen kwaliteitsnormen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). De Nederlandse Raad voor Particuliere Klinieken (NRPK) tenslotte verleent certificaten aan particuliere klinieken. O ja, vergeten we bijna de Smiley’s, toegekend door de vereniging Kind en Ziekenhuis aan ziekenhuizen die zich positief onderscheiden door hun voorzieningen voor kind en ouders.

slow management zorg zomer 2009

‘certificering is dé manier om zichtbaar te maken dat een zorg- of welzijnsorganisatie intern de zaken goed op orde heeft.’

cliënten-, branche- en beroepsorganisaties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de zorgverzekeraars. Dit Kwaliteitskader meet niet – zoals HKZ en ISO – of de procedures en processen in orde zijn, maar of de patiënt of consument inderdaad kwalitatief hoogwaardige zorg ontvangt. Daarvoor wordt aan de ene kant een set indicatoren gebruikt die te maken heeft met de inhoud van de zorg en aan de andere kant een set indicatoren die de ervaringen van de klanten meet (de zogenaamde CQ-index). De Inspectie past het Kwaliteitskader toe en kijkt niet naar HKZ of ISO. Ook De Volkskrant gebruikte het Kwaliteitskader voor haar ranglijsten van verpleeg- en verzorgingshuizen, zij het dat er nog een eigen weging aan de indicatoren werd gehangen. Dat roept de vraag op wat nu precies de relatie is tussen HKZ en kwaliteit. ‘Certificering leidt tot optimale transparantie van kwaliteit. Het is dé manier om zichtbaar te maken dat een zorg- of welzijnsorganisatie intern de zaken goed op orde heeft, dat de cliënt altijd centraal staat en dat de organisatie voortdurend en systematisch werkt aan verbetering van het aanbod’, schrijft HKZ op haar website. De directeur van HKZ, Laurie Ickenroth voegt daaraan toe dat het toekennen van het HKZ-certificaat op den duur wel degelijk leidt tot betere zorg. ‘De organisatie en procedures worden beter gestroomlijnd en dus effectiever, wat de zorg aantoonbaar ten goede komt.’

Papieren kwaliteitskasteel Toch is er veel kritiek op HKZ. Het zou een ‘papieren kwaliteitskasteel’ bouwen dat weinig met de dagelijkse zorg te maken heeft. En zelfs als alle processen goed geregeld zijn, is dat geen garantie voor de geleverde zorg, zo stellen de critici. Zie bijvoorbeeld de onderzoeken van Groenewoud bij

ruim honderd organisaties en dat van De Volkskrant bij wel tweeduizend organisaties. Beide studies lieten geen correlatie zien tussen het hebben van een (HKZ-) keurmerk en het leveren van kwalitatief goede zorg zoals gedefinieerd volgens het Kwaliteitskader. Nu is het nooit verkeerd om op een professionele manier na te denken over hoe je je processen goed inricht, stelt Groenewoud nadrukkelijk. ‘HKZ verwordt echter snel van een middel tot een doel. Natuurlijk, als verpleeg- of verzorgingshuis moet je ergens beginnen met kwaliteit. Je kunt alle processen onder de loep nemen óf je kijkt naar wat er al goed gaat en wat er iets minder gaat, en je begint daar waar het iets minder gaat. Je kunt je tijd en je geld maar één keer inzetten.’ Jacques Ament, lid van de Raad van Toezicht van HKZ, onderschrijft dat certificeren geen doel moet zijn maar een middel. ‘Als mensen zeggen dat het moet van HKZ schiet het zijn doel voorbij. Maar je moet als organisatie bepaalde zaken vastleggen. Anders loop je te grote risico’s, denk bijvoorbeeld aan legionella. Tegelijkertijd mag een protocol je ook nooit ontslaan van zelf nadenken. Je moet de durf hebben om je gezond boerenverstand te gebruiken, het lef om op je intuïtie te vertrouwen. Als je vandaag een besluit neemt in het belang van de cliënt, waar je echt helemaal achter staat, ook al gaat het tegen het protocol in, dan kun je het morgen ook verdedigen.’

Gaming the system Jaap Jan Brouwer noemt nog een ander punt van kritiek, verwijzend naar een onderzoek binnen de National Healthcare Service in Engeland. ‘Veel lijstjes en regels leiden tot gedrag dat in het Engels zo mooi gaming the system heet, een spelletje spelen met het systeem. Organisaties worden heel handig in het goed scoren op de kwaliteitslijstjes, terwijl de werkelijkheid anders is.’ Ook bij de indicatoren van het Kwaliteitskader plaatst hij vraagtekens: je kunt er als arts, verpleegkundige of socioloog zo een paar anders formuleren of er enkele bij verzinnen. ‘Uiteindelijk ontbreekt het aan een degelijke zoektocht naar causaliteit en

wetenschappelijke validering. Het lijkt alsof men daar niet in is geïnteresseerd.’ Maar als je je als verpleeg- of verzorgingshuis niet kunt vinden in HKZ, ISO of Kwaliteitskader – om welke reden dan ook – dan organiseer je je kwaliteit toch zelf? Dat is ten slotte ook de bedoeling van de wet. Los van het gegeven dat dat veel tijd, energie en middelen kost, is er nog een andere barrière. Met het marktdenken in de zorg ligt de regie bij de zorgkantoren, die de zorg ‘inkopen’ bij de instellingen. De meeste zorgkantoren verlangen dat een organisatie het HKZ-certificaat heeft, anders kun je een contract wel vergeten. Of ze gebruiken ‘positieve prikkels’; je mag met zo’n certificaat bijvoorbeeld enkele procenten meer volume leveren. ‘het hebben van een Toch zijn er eigenwijze instellingen die hun eigen kwaliteitssysteem of -kader weg kiezen. De stichting leidt niet automatisch Valkenhof in Valkenswaard bijvoorbeeld, regelt kwalitot kwaliteit.’ teit naar eigen inzicht. Valkenhof bestaat uit vier

centra voor verpleging en verzorging, twee dagcentra en een zorgboerderij. ‘Laatst had ik zowaar voor het eerst in 12 jaar een inkoper van het zorgkantoor op bezoek. Hij wilde de organisatie graag eens zien, en niet vanaf papier inkopen’, gniffelt directeur Frans de Boer. Om meteen toe te voegen dat er ook nog eens discussies ontstaan met de Inspectie wanneer je als instelling je eigen koers wil varen.

Dialoog ‘In grotere organisaties gaat het bij kwaliteit om drie dingen: op de eerste plaats om de visie op kwaliteit, vervolgens om de uitstraling door leidinggevenden en tenslotte om de ondersteunende systemen’, stellen beleidsmedewerker Agnes de Sain en Dominique den Brok, manager paramedische zorg en voorzitter van de Ondernemingsraad van Valkenhof. ‘Kwaliteit ontstaat naar onze mening in de dialoog tussen de cliënt en de medewerker, tussen de medewerker en de leidinggevenden, en tussen medewerkers onderling. Het hebben van een kwaliteitssysteem of -kader leidt

slow management zorg zomer 2009

in ieder geval niet automatisch tot kwaliteit, simpelweg omdat menselijk handelen zich zo niet laat vangen.’ Alles draait om de cliënt, de cliënt is het uitgangspunt van het denken en doen bij Valkenhof. De Boer: ‘Om die reden streven we naar kleine, geïntegreerde teams met vertegenwoordiging vanuit de zorg, de facilitaire dienstverlening en welzijn.’ De Sain licht toe dat de keuze om geen HKZ te gebruiken niet zozeer is gemaakt omdat HKZ niet goed zou zijn, maar omdat het binnen Valkenhof niet past. ‘Je moet jezelf de vraag stellen wat het oplevert. Je steekt er namelijk veel tijd en energie in en bij Valkenhof levert het niets extra’s op. Neem het risico van vallen. Je kunt je afvragen wat een medewerker moet doen en moet kunnen om vallen zo veel mogelijk te voorkomen. Dan moet die medewerker kennis hebben, iets weten! En wat dan wel? Of je begint bij een protocol. Wij kiezen voor dat eerste.’

Het motto van Valkenhof is mensen helpen zich beter te voelen en dan doen alle details ertoe. Neem het voorbeeld van het grand café met daarnaast een rookruimte, afgeschermd door een glazen wand met een deur erin die voor rolstoelgangers een beetje moeilijk te openen is. ‘Als een bewoner richting die deur rolt, staat er iemand op om even te helpen, ongeacht of het een medewerker is of een manager. Het personeelsbeleid van Valkenhof is dan ook afgeleid van de kernwaarden. Men leze het boekje Zo zijn onze manieren. Hierin staat niet zozeer wat wel en niet mag, maar het stelt onderwerpen ter discussie. Mobiele telefoons zijn niet verboden, maar we vragen om er discreet mee om te gaan. Ook dat is kwaliteit.’ Het zit ‘m lang niet altijd in meetbare zaken, benadrukt Den Brok. ‘Meetbare dingen doen er vaak niet toe. Erger nog, ze houden je vaak weg van wat er wel toe doet. En daar krijgen mensen hartzeer van.’

Consumenteninformatie Mobiele telefoons Valkenhof heeft samen met de Technische Universiteit Eindhoven een eigen methode voor het meten van de klanttevredenheid opgesteld, omdat ook het Kwaliteitskader niet toereikend was. ‘Wij vinden de CQ-index moeilijk te valideren met soms een 3-punts en dan weer een 5-puntsschaal. Ook gaat het bij deze index telkens weer om vaste thema’s zoals eten, drinken en bejegening terwijl dat in de praktijk kan verschuiven.’ Valkenhof houdt voor het opstellen van de enquête een dialoogronde naar Canadees model waaruit blijkt wat cliënten echt belangrijk vinden. Zo kwam vorig jaar het gevoel van veiligheid opeens in de top 5. En nog zo’n punt: de CQ-index van het Kwaliteitskader waardeert op zaken die in sommige regio’s niet of minder spelen. Bijvoorbeeld de afwezigheid van openbaar vervoer. ‘Dat doet er in de Randstad wellicht toe, maar niet op het Brabantse platteland. Is daarmee de kwaliteit van onze instelling minder?’ ‘Liefde in actie’, zo vatten directeur De Boer, OR-voorzitter Den Brok en beleidsmedewerker De Sain hun invulling van het begrip kwaliteit samen.

Naast kwaliteitsbesef binnen de organisatie is transparantie naar de buitenwacht het doel van alle borgingssystemen, certificaten en keurmerken. Op de website kiesbeter.nl kun je de kwaliteitskaarten van het Kwaliteitskader simpel opvragen. Om te weten of een organisatie HKZ-gecertificeerd is kijk je op hkz.nl. De cliënt kan beter kiezen is het idee. De vraag is of die cliënt dat ook doet. ‘Deze informatie kan patiënten helpen hun rol ‘het gaat om positieve naamsals kritische zorgconsument in een concurre- bekendheid in combinatie rende zorgmarkt te ver- met het ontbreken van vullen’, schrijft Stef Groenewoud in zijn proef- incidenten.’ schrift. ‘Dit effect treedt echter alleen op als consumenteninformatie wordt toegesneden op de specifieke situatie van de patiënt. Daarbij moet minimaal rekening gehouden worden met de aard en fase of ernst van de aandoening of het klantprofiel en de belangrijkste achtergrondkenmerken van de patiënt, zoals het opleidingsniveau.’ Lijstjes op internet of het wel of niet hebben van een keurmerk zijn niet specifiek

toegesneden op de situatie van de patiënt, aldus Groenewoud. Ten tweede dient de cliënt eerst doordrongen te worden, door bijvoorbeeld de huisarts, van het belang van kwaliteit. ‘Pas wanneer aan deze voorwaarden zijn voldaan zal een cliënt bijvoorbeeld overwegen een keuze te maken voor een verpleeg- of verzorgingshuis dat verder van de oorspronkelijke woonomgeving ligt, maar beter is geëquipeerd voor zijn of haar specifieke aandoening of wensen.’

Vraaggerichte zorg? Hoe je klanten en hun verwanten over je vertellen, dat is uiteindelijk de beste reclame denkt Jacques Ament, lid van de Raad van Toezicht van HKZ. Een slechte of een goede pers maakt volgens hem een wereld van verschil. Directeur De Boer van Valkenhof sluit zich daar deels bij aan. ‘Het gaat om positieve naamsbekendheid in combinatie met het ontbreken van incidenten.’ Hij denkt dat ouderen toch vooral graag in hun eigen omgeving en binnen hun eigen sociale netwerk blijven. Hij gebruikt de keuze voor een basisschool als metafoor. ‘Je kiest het liefst voor de basisschool om de hoek. De meeste ouders gaan pas verder kijken als de kwaliteit op die bewuste school echt slecht is.’ De Boer stelt sowieso vraagtekens bij het idee van vraaggerichte zorg. ‘Veel groepen in de AWBZ vragen niet om zorg. Ik moet de eerste demente bejaarde nog tegenkomen die bij ons aanbelt met het verzoek om zorg. Hetzelfde geldt voor de harde psychiatrie en de zwaardere verstandelijk gehandicaptenzorg. Al het getrek aan die groepen met zogenaamde zorgvragen leidt in mijn optiek nergens toe. Het gaat uiteindelijk om zorg verlenen vanuit het hart. En daar komt professionaliteit bij kijken. Het is tenslotte een vak.’ En? Is het meten van kwaliteit in de zorg een utopie? Een utopie is volgens het woordenboek een onverwezenlijkbaar ontwerp van een volmaakte toestand. Dat het meten van kwaliteit in de zorg onverwezenlijkbaar is, dat wil dit artikel niet aantonen. Dat het meten van kwaliteit zinvol kan zijn, al is het maar voor het keuzegedrag van patiënten,

dat bestrijdt niemand. Echter de manier waaróp kwaliteit tot nu toe gemeten wordt, daarover valt te twisten. Het verband tussen de huidige methoden van meten en werkelijke kwaliteit van zorg is wetenschappelijk nauwelijks onderbouwd. De insteek is nu zeer kwantitatief en de vraag is of en tot in welke mate kwaliteit zich kwantitatief laat meten. Kwaliteit heeft toch ook of misschien veel meer te maken met aandacht en menselijk contact en lijkt zich meer te uiten in ervaringen en verhalen van mensen. Dát vangen in een certificaat of keurmerk, is de uitdaging. r

Hester Heringa is jurist en bedrijfskundige en is werk-

zaam als zelfstandig adviseur

slow management zorg zomer 2009

door annegreet van bergen fotografie dirk brand

Souad Barsoum Elias

‘Als ik stil zit, word ik ziek’

n 1990 kwam Souad Barsoum Elias als vluchteling naar Nederland. Hoe oud ze is? Ze weet het niet precies. Volgens haar paspoort is ze in 1952 geboren. Ze hoort tot de onderdrukte Christenen uit het grensgebied van Oost-Turkije, Libanon en Syrië. Deze mensen, een nog geen half miljoen zielen tellende groep, noemen zichzelf Suryoye. Bijna allemaal zijn ze het oude Mesopotamië ontvlucht en wonen ze nu verspreid over Amerika, Australië en Europa. Met name in Zweden, Duitsland en Nederland. In Nederland wonen vrijwel alle Suryoye in Amsterdam of Enschede en omgeving. Het was dan ook geen toeval dat Souad na een aantal jaren – via Alkmaar, Aalten en Bemmel – ook in Enschede terecht kwam. Daar moest ze onder andere een taaltoets doen. Ze heeft er spijt van dat ze daar toen erg haar best op heeft gedaan. De beoordelende ambtenaar vond het namelijk niet meer nodig dat zij nog naar Nederlandse les ging. Maar zelf had ze graag beter Nederlands geleerd. Dik anderhalf jaar doet Souad nu vrijwilligerswerk in de Posten. Zij is een van de 218 vrijwilligers, die volgens coördinator vrijwilligerswerk Frieda van der Meij niet weg te denken zijn uit het zorgcentrum in de Enschedese Zuidwijken. ‘Dan zou het hier heel erg saai worden.’ De Posten organiseert onder meer dagopvang voor ouderen. Ook voor de groep Suryoye, meest alleenstaanden. Initiatiefneemster Nicme Ilgun vertelt dat het voor het merendeel gaat om weduwes die zo rond 1930-1935 zijn geboren en van wie de kinderen – volgens goede Nederlandse gewoonte – het overdag te druk met hun werk hebben om zich om hun ouders te bekommeren. De vrouwen komen vanaf een uur of half elf tot ’s middags vier uur bij elkaar in de Posten. Ze praten met elkaar. Ze eten samen, doen spelletjes. Soms bakken ze koek en taart. Een enkele keer maken ze een uitje. Bij al die activiteiten assisteert Souad twee dagen in de week. Ze zet koffie, zet het eten klaar, praat met de vrouwen en maakt het gezellig. Zo ontlast zij de betaalde krachten. Waarom doet ze dat? ‘Ik houd er van om voor mensen te zorgen. Misschien omdat ik zelf geen ouders heb. Ik was heel jong toen zij stierven. Ik vind het leuk om mensen te ontmoeten. Ik kom graag buitenshuis. Als ik stil zit, word ik ziek.’ Ze vertelt over de spanningen die haar vlucht met zich meebracht. Ze was dan wel met man en kinderen in Nederland aangekomen, maar haar gedachten bleven hangen bij haar enige zus die ze had moeten achterlaten. Souad was acht maanden zwanger toen ze hier aankwam. Een week later al werd haar zesde en laatste kind geboren. ‘De baby kwam te vroeg door alle spanningen.’ Nog steeds is ze niet helemaal klachtenvrij. Maar het vrijwilligerswerk helpt haar de zinnen te verzetten. Bovendien vergroot het haar zelfvertrouwen. Het werk op de dagopvang heeft ze nu zo goed in haar vingers dat ze sinds kort ook één dag in de week helpt bij de dagopvang van Nederlandse mensen. ‘Daar kan ik mijn taal oefenen.’ Op de vraag hoe zij het leven zonder vrijwilligerswerk zou vinden, is het antwoord simpel: ‘Dan was ik heel verdrietig.’