grunnleggende_sykepleie_2

Læreverket består av 3 bind og en digital arbeidsbok på det felles nettstedet www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

Den digitale arbeidsboken bidrar til å lette innlæring og forståelse av lærestoffet. Her kan du teste dine kunnskaper gjennom interaktive oppgaver, skriveoppgaver og pasienteksempler med refleksjonsoppgaver. Praksisnære eksempler synliggjør kompleksitet og helhetlig forståelse av pasientens behov for ivaretakelse av grunnleggende behov.

Bind 2 – Grunnleggende behov Bind 2 innledes med kliniske vurderingsprosesser og dokumentasjon, etterfulgt av 8 kapitler som dekker menneskets grunnleggende behov. Grunnleggende behov påvirkes under sykdom og helsesvikt. Fasene i problemløsende metode er brukt som strukturelement for å synliggjøre hvordan sykepleieren kan gå fram for å kartlegge pasientens tilstand, identifisere behov for sykepleie og iverksette tiltak. Bind 2 avsluttes med et kapittel som utdyper sykepleiens relasjon til kroppen og ansvaret for å skape velvære for pasienten.

Redaktørene Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug og øvrige forfattere har lang erfaring både fra klinikk og sykepleierutdanning. De har bidratt med sin teoretiske og kliniske kompetanse og undervisningserfaring fra høyskole og universitet.

GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE Bind 2

Digital arbeidsbok

www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

• test deg selv med interaktive oppgaver til alle kapitler • praksisnære eksempler som kobler teori og praksis • få svar med en gang og følg din egen framdrift

Få tilgang i tre år ved å benytte verdikupongen som følger med ved kjøp av bokpakken, eller kjøp tilgang på nettstedet.

I de 3 bindene presenteres basiskunnskaper som bør ligge til grunn for å oppøve kompetanse som sykepleier. Stoffet er presentert på en tydelig og lettfattelig måte. Eksempler og refleksjonsoppgaver hjelper studentene til å trekke tråder mellom teori og praksis, og vil bidra til å gi studentene et innblikk i yrkesrollen som sykepleier.

2SYKEPLEIE

Bind

Grunnleggende sykepleie vil gi studentene den faglige plattformen av teoretisk kunnskap, ferdigheter og verdier som utgjør fundamentet i sykepleien, uavhengig av hvor utøvelsen finner sted. Lærestoffet bygger på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasienterfaringer.

Læreverket passer godt som en innføring i fagfeltet, men er også svært nyttig som et rammeverk for hele studieløpet og vil være til god hjelp i arbeid med studiekrav.

Kristoffersen • Nortvedt • Skaug (red.)

Grunnleggende sykepleie er et basisverk for sykepleierutdanningen.

GRUNNLEGGENDE

Grunnleggende behov • Nina Jahren Kristoffersen • Finn Nortvedt • Eli-Anne Skaug (red.)

Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug (red.)

Grunnleggende sykepleie 2 Grunnleggende behov

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 3

13.07.11 14.23

© Gyldendal Norsk Forlag AS 2011 1. utgave 2005 2. utgave, 1. opplag 2011 ISBN 978-82-05-40007-8 Omslagsfoto: Tommy Næss Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk Layout: Gyldendal Akademisk Sats: Laboremus Oslo AS Brødtekst: Minion 10/13,5 pkt Papir: 90 g One Matt Trykk: Dimograf, Polen 2011 Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

Foto: © Arild Normann / Samfoto figur 18.2 © Braun figur 12.3b © Coloplast Norge figur 14.17 © Comfort / KvinTo figur 17.16 © Det odontologiske fakultet, UiO figur 17.15 © Edda Johansen figur 11.2b, c, 11.3, 11.5, 11.6, 11.7a, b, 11.10a, b, 11.11,11.15 © Erik Birkeland figur 11.4a © Gyldendals bildearkiv figur 15.2 © Handicare figur 15.15 © Henriette Berg-Thomassen figur 10.2, 10.4, 10.5, 10.6a, b, c, 10.10, 10.12a, b, c, d, 11.2a, 11.12, 12.3a, 13.9, 13.10, 13.12a, b, 14.5a, b, c, 14.9a, b, c, 14.10, 14.11, 14.12, 14.14, 14.15c, 17.2a–g, 17.5, 17.6, 17,7, 17.13a, b, c, 17.17, 17.18, 17.19a–g, 17.20, 17.21a, b, c, © Kari C. Toverud figur 10.8, 10.9, © PolarMed figur 10.13 © Toothette / KvinTo figur 17.13d Illustrasjoner: © TUSCH bild & form, Jeanette Engquist figur 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 9.5, 9.6, 9.7, 9.8, 10.1, 10.3, 10.7, 10.11a, b, 11.1, 11.8, 11.9, 11.13a, b, 11.14, 12.1, 12.2, 12.4, 12.5, 12.6, 12.7, 12.8, 12.9, 12.10a, b, 13.6, 13.11, 14.3, 14.6a, b, 14.7a, b, c, 14.8, 14.13, 14.15a, b, 14.16, 15.3, 15.4, 15.5, 15.6, 15.7, 15.8, 15.9, 15.10, 15.11, 15.12, 15.13, 15.14, 15.16, 16.1, 16.2, 16.3, 16.4, 17.1, 17.4, 17.8, 17.9, 17.10, 17.11, 17.12, 17.14a–h Øvrig: © Standard Systemer figur 11.4b

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 4

13.07.11 14.23

Innhold

Forord til 1. utgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forord til 2. utgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KAPITTEL 9 Kliniske vurderingsprosesser og dokumentasjon i sykepleie . . . . . . . . . . . .

Kari Dahl og Eli-Anne Skaug Problemløsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Problemløsning i sykepleie . . . . . . . . . . . . .

Dokumentasjon av sykepleie . . . . . . . . . . . . . .

Dokumentasjonsutforming . . . . . . . . . . . . . .

Hvorfor dokumentere sykepleie? . . . . . . . .

Faser i den problemløsende metoden og i dokumentasjon av sykepleie . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å tolke data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å tilpasse datasamlingen . . . . . . . . . . . . . . .

Dokumentasjon av data . . . . . . . . . . . . . . . .

Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . .

Dokumentasjon av sykepleiediagnoser . . .

Mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dokumentasjon av mål / forventet resultat . .

Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dokumentasjon av sykepleiehandlinger . .

Evaluering / oppnådd resultat . . . . . . . . . . .

Dokumentasjon av evaluering . . . . . . . . . . .

Formelle rammer og krav . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dokumentasjon, hensynet til personvernet og institusjonelt ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . .

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 7

5 6 11

Fra sykeberetninger til standardisering av sykepleiedokumentasjon . . . . . . . . . . . . . . . . .

Arven fra Florence Nightingale . . . . . . . . . .

Standardisering av sykepleiedokumentasjon i den elektroniske pasientjournalen . . . . . .

Utfordringer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49 49 50 56

15 17 17 19 20 21 22 24 29 33 34 35 40 41 44 44 45 46 48 48

KAPITTEL 10 Respirasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Eli-Anne Skaug Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientens egne opplysninger . . . . . . . . . . .

Observasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faktorer som påvirker respirasjonen . . . . . .

Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plager knyttet til allergi og lettere luftveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Slimdanning, ekspektorat og hoste . . . . . . .

Dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cyanose og hypoksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser av kroniske respirasjonsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleie ved allergi og lettere luftveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleie ved sekretopphoping . . . . . . . . . .

Sykepleie ved dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 63 64 64 64 75 79 79 79 80 81 82 84 84 85 87

48

13.07.11 14.23

8 |

INNHOLD

KAPITTEL 11 Sirkulasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

KAPITTEL 13 Væske og ernæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Edda Johansen Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faktorer som påvirker sirkulasjonen . . . . . .

Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Smerter som følge av redusert sirkulasjon . .

Nedsatt utholdenhet, dyspné, søvnvansker og akutt forvirring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ødemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tiltak for å forebygge og redusere iskemiske smerter . . . . . . . . . . .

Sykepleie ved dyspné, generelle ødemer og nedsatt utholdenhet . . . . . . . . . . . . . . . . .

Risikovurdering, forebygging og behandling av ødemer og sår . . . . . . . . .

Heidi Aagaard Kroppens energiomsetning og energibehov . .

Energibehov og energibalanse . . . . . . . . . . .

Kroppens behov for væske . . . . . . . . . . . . . .

Kroppens behov for næringsstoffer . . . . . . .

Kostholdsanbefalinger for ulike grupper av befolkningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Identifisering av behovet for sykepleie . . . . . .

Kostintervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mat og måltider i hjemmesykepleien . . . . .

Mat og måltider i helseinstitusjoner . . . . . .

Sykepleiehandlinger når pasienten har ernæringsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endring av matvaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enteral ernæring (sondeernæring) . . . . . . . .

Parenteral ernæring (intravenøs væskeog næringstilførsel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102 103 112 113 114 115 115 116 121 121 122 124

KAPITTEL 12 Sykepleie til pasienter med forstyrrelser i kroppstemperaturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Hallbjørg Almås og Helene Berntzen Normal temperaturregulering . . . . . . . . . . . . . .

Varmetap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konservering og produksjon av varme . . .

Faktorer som påvirker kroppstemperaturen. .

Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forhøyet kroppstemperatur . . . . . . . . . . . . .

For lav kroppstemperatur . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tiltak mens temperaturen stiger. . . . . . . . . .

Tiltak mens temperaturen er høy . . . . . . . . .

Tiltak når temperaturen begynner å synke. .

Sykepleie ved hypertermi . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleie ved hypotermi . . . . . . . . . . . . . . .

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 8

136 136 137 137 138 138 144 144 148 151 152 153 155 155 156

162 163 163 164 170 175 175 183 185 189 195 201 202

KAPITTEL 14 Eliminasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Astrid Gjerland Menneskets behov for å få fjernet avfallsstoffer . .

Sentrale avfallsstoffer utskilt via urin og avføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Identifisering av behov for sykepleie ved urinlating . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faktorer som påvirker urinlating og blæretømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse av pasienten . . . . . . .

Biokjemiske undersøkelser av urinen . . . . .

Ulike framgangsmåter for urinprøvetaking Pasientsituasjoner ved urinlatingsproblemer .

Urininkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger relatert til urinlating . . .

Hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personlig hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kateterisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

210 211 212 212 214 216 217 218 220 223 223 229 232 235 236

13.07.11 14.23

INNHOLD |

Identifisering av behov for sykepleie ved tarmtømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faktorer som påvirker tarmtømmingen . . .

Klinisk undersøkelse av pasienten . . . . . . .

Biokjemiske undersøkelser av avføringen . .

Pasientsituasjoner ved tarmtømmingsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger relatert til tarmtømming . .

Etablering av rutiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kosthold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Administrering av avføringsmidler . . . . . . .

Tarmtømming med klyster . . . . . . . . . . . . . .

Tømming av tarmen ved hjelp av elektrolyttblanding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manuell fjerning av avføringsknoller . . . . .

Hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

248 250 250 253 253 255 255 259 260 260 261 261 262 263 265 266

KAPITTEL 15 Aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Eli-Anne Skaug Aktivitet – inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aktivitet – helse og velvære . . . . . . . . . . . . . . .

Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faktorer som påvirker aktivitet . . . . . . . . . . .

Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Generell fysisk inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . .

Problemer som følge av inaktivitet og immobilitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å fremme aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleietiltak ved immobilisering . . . . . . .

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 9

270 271 273 273 280 282 283 283 288 288 290

9

KAPITTEL 16 Behovet for søvn og hvile . . . . . . . . . . . . . 301 Liv-Karin Halvorsen Bastøe og Anne-Marie Frantsen Klargjøring av begrepene tretthet, hvile og søvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tretthet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Søvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Søvnens betydning for helse, velvære og rehabilitering etter sykdom . . . . . . . . . . . . . . . .

Søvnens funksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faktorer som påvirker søvn og hvile . . . . . . . .

Alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Samfunnsmessige forhold . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Legemidler og rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . .

Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . .

Innsamling av data om søvn . . . . . . . . . . . .

Spørsmål for å kartlegge pasientens søvnproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Døgnrytmeforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser . . . . .

Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser . . . .

Insomni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger for å forebygge og behandle søvnproblemer . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser til natten . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tilrettelegging for velvære og trygghet . . . .

302 302 302 303 303 303 305 306 310 311 313 313 314 315 316 317 317 318 318 319 320 320 324

KAPITTEL 17 Personlig hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Eli-Anne Skaug Betydningen av å være ren og velstelt . . . .

Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . .

Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjelp med kroppsvask. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Munnstell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

332 334 334 339 342 343 354

13.07.11 14.23

10 |

INNHOLD

Stell av hår og skjegg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Hjelp med av- og påkledning . . . . . . . . . . . 362 Sengereing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

KAPITTEL 18 Kropp og velvære. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Ida Torunn Bjørk og Grete Breievne Filosofiske perspektiver på kroppen . . . . . . . .

Kroppen som maskin – Descartes . . . . . . . .

Kroppen i et fenomenologisk perspektiv . .

Den levde kroppen – Merleau-Ponty . . . . .

Sosiale og kulturelle perspektiver på kroppen . .

Den sosiale kroppen – Price . . . . . . . . . . . .

Kroppen som symbol på skitt og urenhet – Kubie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Den estetiske kroppen. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvorfor er kropp og utseende så viktig? . .

Utfordringer i den kroppslige pleien . . . . . . . .

Intimitet, nakenhet og seksualitet . . . . . . . .

Utfordringer ved stell av andres kropp . . . .

Sykepleierens egen kropp og kjønn i utøvelsen av yrket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 10

373 373 375 375 376 377 378 379 381 382 383 387 388

Det gode stell og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kroppsstell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å presentere seg selv . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berøring og håndlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykerom, kropp og velvære . . . . . . . . . . . . . . .

Sykerommet i et historisk perspektiv . . . . .

Sykerommets betydning for trygghet, velvære og verdighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykerommets estetiske utforming . . . . . . . .

Det estetiske sykerom – det moralistiske rom? . . . . . . . . . . . . . . . . .

389 389 391 392 392 393 394 394 395 395 396

Om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

(Følg godkjente retningslinjer og prosedyrer ved arbeidsstedet) Prøve av ekspektorat . . . . . . . . . . . . . . . 74 Suging i øvre luftveier . . . . . . . . . . . . . . 88 Blodtrykksmåling. . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Temperaturmåling . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Nedlegging av sonde . . . . . . . . . . . . . . . 200 Bakteriologisk prøve av urin . . . . . . . . . 221 Steril intermitterende kateterisering . . . . 238 Ren intermitterende kateterisering . . . . . 240 Innlegging av inneliggende kateter . . . . 242 Blæreskylling/kateterskylling . . . . . . . . . 248 Fjerning av inneliggende kateter . . . . . . 249 Klystersetting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Manuell fjerning av avføringsknoller . . . 265 Hånddesinfeksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Håndvask med såpe og vann . . . . . . . . . 344 Stell i seng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Tannpuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Reing av tom seng . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

13.07.11 14.23

Kapittel

10

Respirasjon

• Eli-Anne Skaug (Helene Berntzen har bidratt i tidligere utgave av kapitlet.)

Å

puste er uttrykk for liv, og vansker med å puste (respirasjonsproblemer) er ofte forbundet med sterkt ubehag og angst. Tung pust (dyspné), hoste og sekretopphoping (ekspektorat) er de vanligste problemene fra respirasjonssystemet. Pasienter med respirasjonsproblemer vil en møte overalt i helsevesenet – i hjemmesykepleien, i sykehjem og i sykehus. Observasjon danner grunnlaget for sykepleierens vurdering av om pasienten trenger sykepleiehjelp for å imøtekomme behovet for oksygentilførsel og utskilling av karbondioksid. Sykepleierens observasjoner er også til hjelp for legens diagnostisering og behandling.

Kapittel 10 innhold Identifisering av behov for sykepleie 63 Datasamling 64 Faktorer som påvirker respirasjonen 75 Pasientsituasjoner 79 Konsekvenser av kroniske respirasjonsproblemer 82 Sykepleiehandlinger 84

www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie Flervalgsoppgaver 2101 Skriveoppgaver 2102 Kontrollspørsmål og fasit 2103 Pasienteksempler 2104 Litteratur 2105

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 61

13.07.11 14.24

62 |

KAPITTEL 10

I dette kapitlet presenteres aktuelle observasjoner av respirasjon, generelle respirasjonsproblemer og hvordan disse kan oppleves og påvirke en persons liv. Deretter følger aktuelle sykepleiehandlinger for å forebygge og avhjelpe pasienters problemer med å puste. Pasientsituasjoner og sykepleiehandlinger er av generell karakter og representerer problemer og handlinger som vil være aktuelle for ulike pasientgrupper. Disse blir utdypet og belyst ved hjelp av konkrete eksempler. Eksemplene representerer de mest utbredte pasientgruppene med respirasjonsproblemer som sykepleiere møter i sitt arbeid, pasienter med pneumoni, kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) og astma. For utdypende kunnskap om disse lidelsene vises til bøkene Sykdom og behandling (Ørn mfl. 2011) og Sykdomslære (Jacobsen mfl. 2009).

Det er et grunnleggende menneskelig behov å få tilført oksygen (O2) og å bli kvitt karbondioksid (CO2). Det er dette som skjer når vi puster, og selve utvekslingen av gassene skjer i lungene.

Normal gasstransport til og fra lungene avhenger av normal inn- og utånding (ventilasjon), normal gassutveksling (diffusjon) i lungene og normal blodgjennomstrømning (perfusjon) i lungekapillærene.

Respirasjonssystemet har også andre funksjoner: • Det sørger for at lufta som pustes inn, renses og fuktes.

• Det bidrar til normal syre–base-balanse i kroppen.

• Det fjerner vann og varme fra kroppen gjennom utåndingen.

• Det gjør at vi kan produsere lyd og tale.

Både de anatomiske og de fysiologiske forholdene må være intakte for at adekvat respirasjon skal opprettholdes.

Respirasjonssystemet består av luftveier og lunger (se figur 10.1). Luftveiene deles i øvre og nedre luftveier. Til de øvre hører munnen, nesen, bihulene og svelget (farynks). De nedre består av strupehodet (larynks), luftrøret (trakea) og luftrørsgreinene (bronkiene). Ved enden av luftrøret går det en hoved-

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 62

nesehulen svelget strupehodet luftrøret

bronkier bronkioler brysthinnen (pleurahinnen)

Figur 10.1 Skjematisk framstilling av respirasjonssystemet.

bronkie til hver lunge. Disse deler seg siden i mindre bronkier, og etter hvert i såkalte bronkioler, som til slutt ender i små, drueliknende blærer (alveoler).

Tilfredsstillende respirasjon forutsetter at luftrørsgreinene er åpne og har en normal diameter, slik at inn- og utåndingen ikke hindres (luftstrømsobstruksjon) (Sand mfl. 2006).

Lungene ligger plassert inne i brysthulen, omsluttet av en tynn hinne, brysthinnen (pleurahinnen). Mellom lungene ligger brystskilleveggen (mediastinum) med hjertet. Brystkassen og respirasjonsmusklene bidrar til at lufta strømmer ut og inn av lungene når vi puster. Både brystkassen og lungene må kunne utvide seg normalt, og gassutvekslingen i alveolene må kunne foregå uhindret.

I tillegg må blodgjennomstrømningen i lungene være tilfredsstillende. Det er nøye sammenheng mellom respirasjon og sirkulasjon. Oksygenet vi puster inn, fraktes via luftveiene til lungealveolene, der det diffunderer over i lungekapillærene.

Derfra fraktes det bundet til røde blodceller med det arterielle blodet ut til celler og vev. Karbondioksid, som er et sluttprodukt ved stoffomsetningen

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

i cellene, fraktes med det venøse blodet til lungekapillærene, der det diffunderer over i luftveiene og pustes ut. Karbondioksidutskillingen gjennom lungene bidrar også til å opprettholde en stabil pH (surhetsgrad) i blodet.

Pusten reguleres via kjemoreseptorer i aortabuen og a. carotis og respirasjonssenteret i hjernen, slik at mengden luft vi puster inn, tilpasses behovet. Ved fysisk aktivitet trenger kroppen mye oksygen, og i hvile og under søvn trenger den mindre.

Det er også nær sammenheng mellom respirasjon og følelser, noe som kan illustreres ved uttrykk som «å holde pusten av spenning» og «å trekke et lettelsens sukk». Pusten og følelsene deltar i et vekselspill der pusten påvirkes av følelsene, men der også pusten brukes for å holde følelser i sjakk. Særlig vil plutselige følelser som sinne, opphisselse og redsel kunne føre til at en holder pusten eller puster raskere og mer overflatisk (Thornquist 2003).

Det er også nær sammenheng mellom respirasjon og velvære. Det skal lite til før en føler ubehag eller redsel når en ikke kan puste fritt og ubesværet; alle som har opplevd ikke å få puste eller få nok luft, kan gjenkalle følelsen. Enten en har satt noe i halsen, fått panikk under vann eller har opplevd pustebesvær i forbindelse med sykdom eller skade, har en erfart at slike opplevelser er ytterst ubehagelige. Mange av livets aktiviteter, fra dagliglivets plikter til fritidssysler og sosiale aktiviteter, krever en viss fysisk utholdenhet. For ellers friske personer forbindes det å være i god form gjerne med å ha god kondisjon, altså evne til å tåle en del aktivitet og anstrengelse uten å bli sliten.

Kondisjon er et samspill mellom respirasjon og sirkulasjon (hjerte og kretsløp), og avhenger blant annet av lungenes evne til oksygenopptak og av oksygentransporten til og oksygenopptaket i musklene.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 63

63

IDENTIFISERING AV BEHOV FOR SYKEPLEIE For å kunne identifisere pasientens behov for sykepleie trenger en kunnskap om respirasjonens normalfunksjon og om vanlige sykdommer og tilstander som kan påvirke respirasjonen.

Respirasjonsproblemer kan ha flere årsaker, for eksempel hjertesvikt, nevrologiske sykdommer som forårsaker muskelsvekkelse, psykologiske faktorer som eksempelvis ved panikk og livsstilsfaktorer som fedme (Henderson 2008), men som oftest er årsaken sykdom i luftveier og lunger. I 2009 var lungesykdom årsak til død hos én av 10 nordmenn og rangerte som tredje hyppigste dødsårsak, etter hjerte- og karsykdommer og kreft (SSB 2009). Om lag 1 % av Nordens befolkning rammes årlig av pneumoni (lungebetennelse). Personer med nedsatt infeksjonsforsvar er spesielt utsatt, og eldre over 75 år rammes 3–4 ganger hyppigere enn yngre personer. Symptomene ved pneumoni er hoste, ekspektorat og tung pust i tillegg til feber (Giæver 2008). I Norge har rundt 200 000 mennesker kronisk obstruktiv lungesykdom (Hem og Eide 2009). Kols kjennetegnes av luftstrømsobstruksjon og skyldes en betennelsesreaksjon i lungene som resultat av innånding av gasser eller partikler. Kols gir pasienten tung pust, hoste og oppspytt (Helse- og omsorgsdepartementet 2006).

Den andre store sykdomsgruppen blant kroniske luftveissykdommer er astma. Astma fører til anfall med tung pust, pipende ekspirasjon og hoste. I Norge har 5–9 % av den voksne befolkningen astma, og forekomsten blant barn er enda høyere, 8–12 % (Giæver 2008).

Slike kroniske sykdommer belaster den enkelte pasienten, familien og samfunnet, og kan utgjøre en stor trussel mot den enkeltes helse og velvære. Det er stor variasjon i alvorlighetsgraden av disse lungesykdommene, og noen opplever bare forholdsvis lette symptomer på astma eller for eksempel kronisk bronkitt hele livet. Mange opplever imidlertid at pusteproblemene blir dominerende i livet og begrenser deres evne til egenomsorg, mulighet for sosial omgang, hobbyer og annen aktivitet (Gullick og Stainton 2008).

13.07.11 14.24

64 |

KAPITTEL 10

Datasamling Årvåkenhet, korrekte observasjoner og faglige vurderinger kan bidra til at et respirasjonsproblem blir oppdaget, og til at pasienten får hjelp på et tidlig tidspunkt. Det kan spare pasienten for unødig ubehag og i noen situasjoner medvirke til at alvorlige eller livstruende situasjoner blir unngått.

De opplysninger pasienten selv gir, kan sammen med sykepleierens kliniske observasjoner, undersøkelser (for eksempel røntgen) og laboratoriefunn gjøre det mulig å finne årsaken til plagene. Pasientens aktuelle plager og bakgrunnen for disse vil være avgjørende for valg av både sykepleiehandlinger og medisinsk behandling.

For sykepleieren er datasamlingen først og fremst viktig for å planlegge og gjennomføre tiltak som fremmer normal respirasjon og reduserer eller fjerner det som hemmer den.

Pasientens egne opplysninger Pasienten kan gi opplysninger som sykepleieren ikke umiddelbart har tilgang til, for eksempel hvordan han opplever pusten sin og eventuelle plager han har med denne. Pasienten kan også gi opplysninger om plagene er oppstått nylig, om de har forekommet ved tidligere anledninger eller har bestått over tid. Denne typen kunnskap kan være av betydning for å forstå hans reaksjon på plagene og for å finne fram til bakgrunnen for dem.

Dersom pasienten har observerbare problemer med pusten, bør en ta utgangspunkt i det en observerer, som tung pust eller hoste, og spørre om hvordan dette oppleves nå sammenliknet med hvordan det pleier å være. Om plagene er nye, arter seg annerledes eller er verre enn han er vant til, er det nødvendig å finne ut noe om når og hvordan problemet startet, og om pasienten selv, eventuelt pårørende, har noen tanker om hva som kan ha utløst det. Spesielt kan det

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 64

være viktig i forbindelse med astmaanfall, der allergiframkallende stoffer kan være utløsende faktorer, for eksempel om pasienten uforvarende kan ha spist noe som inneholder noe han er allergisk mot.

Har pasienten kjent lungesykdom, må en kartlegge hva pasienten vet om sin sykdom og behandlingen av denne, hans erfaringer med hva som kan forebygge, lindre og redusere pusteproblemene, og i hvilken grad respirasjonsproblemene påvirker ham i dagliglivet – for eksempel hvor langt han kan gå før han blir tungpustet, om han kan utføre husarbeid, stelle seg, og så videre, uten å hvile eller føle seg sliten. Innvirker plagene på nattesøvnen, arbeidskapasiteten og sosial utfoldelse?

De fleste pasienter som har erfaring med pustevansker, har mye kunnskap om hva som forverrer og forbedrer disse. Å kjenne til pasientens opplevelser, reaksjoner, erfaringer og evne til egenomsorg er sentralt for å identifisere hans behov for sykepleie og for å finne fram til hensiktsmessige sykepleiehandlinger.

Observasjoner Sykepleieren observerer respirasjonen hos alle pasienter. Det er også viktig å ha registrert og dokumentert normal respirasjon da en ved eventuelle senere endringer vil ha pasientens normalverdier å sammenlikne med.

Aktuelle kliniske observasjoner: • • • • • • • • • • • • •

frie luftveier respirasjonens frekvens, dybde og rytme respirasjonsbevegelser hoste slimproduksjon og ekspektorat respirasjonslyder pustebesvær (dyspné) bruk av hjelpemuskulatur uro, angst og bevissthetstilstand hudfarge negle- og fingerforandringer smerter ernæringstilstand

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

For å observere respirasjonen må en ha godt overblikk over pasienten. En kan få et umiddelbart inntrykk av om pasienten får tilfredsstillende oksygentilførsel, ved å se om han har normal hudfarge, om respirasjonen er anstrengt, om pasienten er engstelig, og om han har normal bevissthet (våkenhetsgrad), ved for eksempel å observere at han svarer adekvat på spørsmål som blir stilt. Videre observasjoner kan innebære at bekledningen på overkroppen må fjernes helt eller delvis, og dersom pasienten ligger til sengs, må dyner og tepper brettes til side for at en skal kunne se brystkassens bevegelser (se figur 10.2). Nesevingespiling er et tegn på lufthunger. Om mulig bør pasienten ligge i en stilling som gir god ekspansjonsmulighet for lungene – i ryggleie med hjertebrettet i 45–60° vinkel og eventuelt med støtte av puter (se s. 90). For å få adekvate data bør pasienten ikke ha deltatt i anstrengende aktiviteter umiddelbart før observasjonene foretas (Hunter og Rawlings-Anderson 2008).

Figur 10.2 En må sørge for å få godt overblikk over brystkassen når en observerer pasientens respirasjon.

Mistenkes asymmetriske toraksbevegelser, bør man observere pasienten i midtstilt posisjon.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 65

65

Frie luftveier Fri transport av luft til og fra lungene forutsetter at det ikke foreligger hindringer i øvre eller nedre luftveier. Hos en bevisstløs pasient vil tungen kunne være en slik hindring og blokkere luftveiene. Bevisstløse pasienter skal derfor alltid ligge i stabilt sideleie, slik at tungen ikke faller bakover og stenger luftveiene.

Andre hindringer kan være fremmedlegemer, for eksempel en stor matbit eller en liten leke, forsnevringer, ansamling av slim eller mageinnhold (oppkast). Vanlig pust er knapt hørbar. Delvis blokkering av luftveiene vil gi lyd på respirasjonen (se s. 69).

Dersom luftpassasjen er fullstendig blokkert, vil det ikke komme lyd, og brystkassen vil ikke heve seg.

Om en ikke hører pasienten puste, kan en se eller kjenne etter bevegelse i pasientens brystkasse, eventuelt holde hånden eller et speil foran pasientens nese og munn. Når pasienten puster ut, vil det kjennes varmt mot hånden, på speilet vil det dugge. v

Respirasjonens frekvens, dybde og rytme Frekvens. Utskiftingen av luft i lungene, ventilasjonen, består av inspirasjon (innånding) og ekspirasjon (utånding). Inspirasjon og ekspirasjon utgjør én respirasjonssekvens, og en teller antall sekvenser per minutt. I praksis betyr det at en registrerer hvor mange ganger pasienten trekker pusten (inspirasjoner), da dette er mest synlig og følbart. Frekvensen kan telles ved bare å se på pasienten eller ved å legge en hånd på brystet hans. Det er mest hensiktsmessig å gjøre dette mens pasienten er i ro, og uten at han er oppmerksom på det, ettersom det å bli bevisst sin egen pust vil kunne være nok til at frekvensen øker.

Respirasjonsfrekvens bør telles i et helt minutt, spesielt dersom respirasjonen ikke er helt regelmessig.

Om en hos en pasient med uregelmessig respirasjon for eksempel bare teller i 15 sekunder og multipliserer med fire, vil en kunne få et helt galt bilde av den reelle frekvensen dersom pasienten i registreringsintervallet trekker pusten særlig raskt eller særlig langsomt.

Friske voksne puster mellom 12 og 16 ganger per minutt, og frekvensen styres av impulser fra respi-

v

13.07.11 14.24

66 |

KAPITTEL 10

rasjonssenteret i hjernestammen. Dette senteret reagerer hovedsakelig på nivået av karbondioksid i arterieblodet. Er dette høyt, vil frekvensen øke (se senere). Respirasjonsfrekvens på under 9 og over 20 kan tyde på at pasientens tilstand er alvorlig (Gardner-Thorpe mfl. 2006, Goldhill mfl. 2005).

Dybde. Respirasjonen kan beskrives som dyp eller overflatisk. Ved normal hvilepust vil en ikke se så mye bevegelse i brystkassen, men derimot at magen hever og senker seg i jevn takt; en «puster med magen» (diafragmarespirasjon, se også s. 68).

Mengde luft per inspirasjon kalles tidevolum.

Mengden varierer med respirasjonsdybden, men i hvile er volumet hos voksne normalt ca. 500 ml.

En puster ut samme mengde som en har pustet inn.

Ved å multiplisere antall åndedrag per minutt med tidevolumet (antall milliliter per åndedrag) får vi minuttvolumet eller minuttventilasjonen. En helt gjennomsnittlig minuttventilasjon er omtrent 500 ml x 15 = 7500 ml (7,5 liter) luft. Dersom en puster maksimalt ut for deretter å trekke pusten helt inn, vil en få i seg ca. 5 liter luft. Det maksimale volumet en person kan puste inn på én gang, kalles vitalkapasiteten. I hvile bruker en altså bare ca. 10 % av lungenes kapasitet, og det betyr at en har mulighet til å øke lungevolumet betraktelig ved for eksempel fysisk aktivitet. Det gjøres ved å øke både frekvens og tidevolum.

Se også boka Menneskets fysiologi (Sand mfl. 2001).

Tabell 11.1 Normalverdier for voksne Respirasjonsfrekvens Tidevolum (mengde inspirasjonsluft per inspirasjon) Minuttvolum (frekvens x tidevolum) Vitalkapasitet (maksimal inspirasjon etter maksimal ekspirasjon)

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 66

12–16 per minutt 500 ml 7,5 l 5l

Både lungevevet og brystveggen er normalt ettergivende. Brysthulen, og dermed også lungene, utvider seg når respirasjonsmusklene trekker seg sammen, slik at lufta strømmer inn. Dersom lungene har begrenset mulighet til å utvide seg, vil brystkassen heve seg mindre enn normalt. Slik begrensning, eller restriktivitet (derav betegnelsen restriktive lungelidelser), hemmer respirasjonen. Begrensningene kan for eksempel skyldes forandringer og stivhet i brystkassen, som ved alvorlig kyfose (pukkelrygg) og ved Bekhterevs sykdom, eller svekkelse i respirasjonsmuskulaturen som ved muskelsvinn. Smerter i både bryst og buk vil kunne begrense dybden på respirasjonen.

Minuttventilasjonen kan øke (hyperventilasjon) eller minke (hypoventilasjon) ved hjelp av endringer i dybden og/eller frekvensen. Slike endringer i dybde og frekvens kan være et resultat av kroppens regulering av blodets innhold av oksygen og karbondioksid. Om for eksempel karbondioksidinnholdet er økt, vil pusten bli raskere og dypere for å bli kvitt dette overskuddet. Selv om respirasjonssenteret regulerer tempoet og dybden på pusten, kan vi til en viss grad viljestyre respirasjonen. Vi kan enten holde pusten helt, puste overflatisk og sakte (hypoventilere) eller øke ventilasjonen ved hjelp av både frekvens og dybde (hyperventilere); karbondioksidinnholdet i blodet vil uansett påvirkes. Ved hyperventilasjon luftes det ut for mye karbondioksid, og ved hypoventilasjon for lite. Derfor vil den automatiske reguleringen etter kort tid overstyre viljen.

Endret pustedybde. Pustedybden er med på å avgjøre hvor mye oksygen som pustes inn, og hvor mye karbondioksid som pustes ut. For mye eller for lite utlufting av karbondioksid skjer ved henholdsvis hyper- og hypoventilering.

Hypoventilering. En person som puster overflatisk, sakte eller begge deler, slik at minuttvolumet synker, hypoventilerer. Ved overflatisk respirasjon ses bevegelser i øvre del av brystkassen, og inspirasjonene er korte. Da blir ikke kroppen kvitt tilstrekkelig mye karbondioksid, og blodets karbondioksidinn-

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

hold stiger. Under normale omstendigheter vil reguleringsmekanismer i kroppen tre i kraft og sørge for at personen øker ventilasjonen, men dersom han har nedsatt muskelkraft eller lammelser, vegrer seg for å trekke pusten på grunn av smerter eller har nedsatt bevissthet, vil karbondioksidmengden i blodet fortsette å stige. Høyt nivå av karbondioksid kan gi symptomer som varm og rødmusset hud og nedsatt bevissthet. Nedsatt bevissthet kan føre personen inn i en ond sirkel med ytterligere hypoventilering, som til slutt kan medføre bevissthetstap (CO2-narkose) og i verste fall død.

Hyperventilering. En person som puster ekstra raskt, dypt eller begge deler, slik at minuttvolumet øker, hyperventilerer eller overpuster. Ved hyperventilering skiller kroppen ut større mengder karbondioksid enn normalt. Dermed reduseres blodets innhold av karbondioksid (CO2), og syre–basebalansen i blodet forrykkes. Ved kraftig hyperventilering vil personen kjenne prikking i huden – ofte rundt munnen og i fingrene og tærne. Noen får følelsen av å bli kvalt. Etter en tid vil det lave nivået av karbondioksid kunne framkalle muskelkramper og til slutt besvimelse. Dersom personen besvimer på grunn av hyperventileringen, vil respirasjonssenteret overta reguleringen, balansen gjenopprettes, og respirasjonen normaliseres. Ofte kan bevisste eller ubevisste spenningstilstander i kroppen, for eksempel angst, sterke smerter og kraftig opphisselse, være årsaken til slike anfall av hyperventilering.

Rytme. Normal respirasjon har en regelmessig rytme. Hver syklus består av inspirasjon, en kort pause, ekspirasjon og en kort pause. Ekspirasjonen er noe lengre enn inspirasjonen. Intervallene mellom inspirasjonene er like. Respirasjonen kan påvirkes av ulike forhold, slik at mønsteret eller rytmen endres.

Endret respirasjonsrytme. Her omtales CheyneStokes’ respirasjon og Kussmauls respirasjon.

Cheyne-Stokes’ respirasjon. Cheyne-Stokes’ respirasjon er betegnelsen på et respirasjonsmønster som karakteriseres ved at respirasjonsdybden varierer,

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 67

67

og at det med jevne mellomrom er pauser i respirasjonen, apneer. Apnéperiodene kan vare fra noen sekunder til nærmere et minutt. Når pasienten så begynner å puste igjen, puster han først sakte og overflatisk, men etter hvert blir pusten dypere og hurtigere. Noen pasienter blir urolige i denne fasen. Deretter blir pusten igjen gradvis mer overflatisk før den stopper og en ny apnéperiode inntrer. Dette mønsteret gjentar seg. Årsaken til denne spesielle respirasjonsrytmen er forandringer i respirasjonssenterets følsomhet for karbondioksid- og oksygennivået i blodet. En kan observere Cheyne-Stokes’ respirasjon hos pasienter med alvorlig nedsatt sirkulasjon i hjernen.

Hos alvorlig syke pasienter kan det være et tegn på at tilstanden er ytterligere forverret, og at døden nærmer seg. Hjerneskader og legemidler som påvirker respirasjonssenteret, kan også gi dette respirasjonsmønsteret. Hos eldre mennesker kan mønsteret forekomme under søvn uten at det har særlig betydning.

Kussmauls respirasjon. Noen sykdomstilstander kan gi forstyrrelser i stoffomsetningen og syreoverskudd i kroppen, for eksempel diabeteskoma og uremi. Da vil reguleringsmekanismer settes inn for å gjenopprette balansen, og respirasjonen reguleres slik at det skilles ut mer CO2 for å opprettholde normal pH i blodet. Det vil resultere i dyp og rask respirasjon, en form for hyperventilering, som øker utluftingen av karbondioksid gjennom lungene.

Dette kalles Kussmauls respirasjon. Tidligere har vi sett at hyperventilering skaper ubalanse, men i dette tilfellet er mekanismen altså motsatt, det vil si at hyperventileringen skjer i et forsøk på å gjenopprette et normalt karbondioksidnivå.

Reguleringsmekanismene for respirasjon omtales mer omfattende i kapittel 3 i Sykdomslære (Jacobsen mfl. 2009) og i kapittel 12 i Menneskekroppen (Sand mfl. 2006).

Respirasjonsbevegelser I hvile er det i hovedsak mellomgolvsmuskelen, diafragma, som ivaretar lungenes ventilasjon. Diafragma, og interkostalmusklene (musklene mellom

13.07.11 14.24

68 |

KAPITTEL 10

ribbeina), trekker seg sammen og slappes av rytmisk.

Sammentrekningen (kontraksjonen) fører til at brystkassen utvides og luft strømmer inn i lungene.

Ved normal dyp respirasjon ses bevegelse primært i nedre del av brystkassen og ned mot navlen (epigastriet). Ved normal respirasjon er det liten bevegelse i øvre del av toraks.

Ved normal, rolig respirasjon er ekspirasjonen passiv. Den skjer ved at musklene slappes av, og ved at elastiske krefter i lungevevet og i brystkassen trekker lungene sammen.

Ved behov for økt ventilasjon, som ved fysisk anstrengelse, vil kontraksjonene i diafragma og i interkostalmusklene øke og forsterkes. I tillegg vil halsmusklene bidra til å heve ribbeina enda mer for å øke brystkassens volum, og dermed øke inspirasjonsvolumet (se s. 71 om respiratoriske hjelpemuskler). Ved kraftig pusting vil også interkostalmusklene og abdominalmusklene bidra aktivt ved ekspirasjonen. Ved anstrengelse vil lungene fylle seg med mer luft, og bevegelsene i brystkassen vil bli større.

Endringer i respirasjonsbevegelser. Ved normal respirasjon hever og senker brystkassen seg likt på begge sider, i rolig og jevn takt hver gang lungene fyller seg med luft, altså med hver inspirasjon.

Asymmetriske pustebevegelser. Dersom brystkassen ikke hever seg likt på begge sider, kan det bety at pasienten har smerter i den ene siden og aktivt holder igjen bevegelsene. Det skjer for eksempel ved ribbeinsbrudd. Hvis et slikt brudd er ustabilt, kan bruddendene forskyves slik at lungehinnene skades og det kommer luft inn i spalten mellom hinnene. Da faller lungen på den siden sammen og fyller seg ikke når pasienten trekker pusten inn (pneumotoraks).

Også sammenfall av større alveolområder (atelektaser) eller obstruksjon i en bronkiegrein kan hindre at det kommer luft ned i deler av lungen, og en vil se forskjell i brystkassens bevegelser på høyre og venstre side. Asymmetriske respirasjonsbevegelser kan være et tegn på at pasientens tilstand er alvorlig.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 68

Hoste Hosterefleksen er en viktig del av luftveienes beskyttelse og blir uløst ved mekanisk eller kjemisk irritasjon, for eksempel av røyk, støv og fremmedlegemer i luftveiene, og når slimproduksjonen her er stor. I samarbeid med flimmerhårene (ciliene) renser hoste de øvre luftveiene for irriterende partikler. I tillegg beskytter hosterefleksen mot at mat og drikke som svelges vrangt, kommer ned i lungene. Ved hoste er det aktuelt å få opplysninger om den er oppstått akutt, eller om den er kronisk, om den er produktiv, det vil si at pasienten hoster opp sekret, eller om det er tørrhoste. Tørrhoste forekommer blant annet ved virale infeksjoner, hjertesvikt og astma. Produktiv hoste forekommer blant annet ved kronisk bronkitt, astma og bakterielle infeksjoner (Hunter og RawlingAnderson 2008). I tillegg bør en observere om pasienten hoster innimellom, hele tiden eller anfallsvis.

Er plagene verst spesielle tider på døgnet, for eksempel om morgenen, eller ødelegger hosten pasientens nattesøvn? Opplysning om hva som utløser hoste hos pasienten, og på hvilken måte pasienten sjeneres eller hemmes av den, er viktig for å kunne forebygge og lindre ubehag. Ulike sykdomstilstander kan gi ulike former for hoste. For eksempel er gjøende eller bjeffende hoste hos små barn karakteristisk for falsk krupp (se s. 79). En kan også beskrive hoste som surklete ved mye slimproduksjon, tørr eller hard ved irritasjonshoste uten oppspytt, eller obstruktiv, som ved hindringer av luftstrømmen, eksempelvis ved astma.

Kraftig hoste og hosteanfall kan blant annet føre til smerter, brekninger, ufrivillig vannlating og annet ubehag.

Slimproduksjon og ekspektorat Normalt produseres det ca. 100 ml sekret per døgn i luftveiene til et voksent menneske. Sekretet er blankt og luktfritt. Det fanger opp støv, bakterier og andre partikler som vi puster inn. Flimmerhårene fører deretter sekretet oppover i luftveiene mot svelget. Ved normal slimproduksjon vil slimet vanligvis

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

svelges. Hvis slimproduksjonen er stor, vil hosterefleksen utløses. Opphostet sekret fra luftveiene kalles ekspektorat (ex = ut, pectus = bryst).

Ekspektoratet observeres med hensyn til mengde, utseende, konsistens og lukt. For å anslå mengden og beskrive konsistensen, fargen og lukten må pasienten spytte ut ekspektoratet i en spyttekopp eller i cellestoff, men det er ellers ikke skadelig om han svelger det, da saltsyren i magesekken vil destruere eventuelle bakterier. Hvis pasienten skal angi mengden, kan det, for å få et mest mulig nøyaktig mål, brukes benevnelser han er kjent med, for eksempel teskje, spiseskje, eggeglass eller kopp. Ved sykdomsprosesser i luftveiene observerer en om mengden ekspektorat øker eller minker, også for å kunne vurdere effekten av behandling. Oftest har pasienten selv en oppfatning av dette.

Avhengig av årsaken til den økte slimproduksjonen kan utseendet på sekretet variere. Det kan være blankt, som hos astmapasienter. Ved infeksjoner vil ekspektoratet ha en gulgrønn eller gulbrun farge (purulent). Blodtilblandet ekspektorat, hemoptyse, kan være tegn på infeksjon eller kreft i luftveiene.

Hvitt eller rosa ekspektorat, som eventuelt skummer, kan være tegn på væskeansamling i lungene (lungeødem). Forurensning og røyking kan gi et ekspektorat med svarte prikker. Konsistensen på ekspektoratet kan beskrives som tyntflytende, tykt, seigt, klumpete eller skummende. Noen ganger kan det være illeluktende. Purulent ekspektorat har en vammel (søtlig, kvalmende) lukt. Ekspektorat kan også ha vond smak og påvirke pasientens velvære og matlyst.

Respirasjonslyder Hørbar respirasjon kan være tegn på at luftstrømmen er hindret. Det er viktig å observere forandringer i respirasjonslydene hos en pasient, fortrinnsvis om det er nytilkomne lyder, fordi dette kan tyde på at en sykdomstilstand er oppstått eller er under utvikling. Slike observasjoner er grunnlag både for valg av aktuelle sykepleiehandlinger og for at pasienten raskt skal få adekvat medisinsk behandling. Sykepleiere

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 69

69

som arbeider med pasienter med lungesykdommer eller i spesialavdelinger, kan tolke respirasjonslyder de hører gjennom stetoskop, men det krever kunnskap og lang erfaring. Her omtales bare lyder som kan høres uten stetoskop.

Snorkende respirasjon. Hos pasienter med ufrie luftveier vil en høre snorkende eller rallende lyder ved inspirasjonen. Ufrie luftveier kan inntre ved nedsatt bevissthet på grunn av sykdom eller ved legemiddelpåvirkning. Vanlig snorking skyldes også til dels ufrie luftveier. Ved søvn slapper musklene i svelget av, og den bløte ganen blokkerer delvis luftveiene.

Luftas passasje gjennom det delvis blokkerte området skaper snorkelyden.

Surklete respirasjon. Grove surklelyder tyder på løst slim i de øvre luftveiene. Dersom pasienten har normal hostekraft, vil lydene som regel forsvinne når pasienten har hostet opp slim. Finere surklelyder kan også tyde på væskeopphoping i lungene. Slik surkling vil ikke bedres ved hoste, men krever annen behandling (se Klinisk sykepleie 1 kapittel 7 om hjertesvikt og lungeødem).

Hvesende respirasjon. Både slim i luftveiene (som ved infeksjoner, bronkitt) og sammentrekninger i luftveismuskulaturen fører til redusert diameter i luftveiene og luftstrømsobstruksjon. Da kan lyden høres som en hvesing eller susing, som gjerne tiltar ved anstrengelse. Noen tilstander gir lyd under innpustingen, andre under utpustingen.

Under inspirasjon. Ved alvorlige forsnevringer i de øvre luftveiene, som sammentrekninger i strupehodet (larynks) eller ved kraftig hevelse i slimhinnene eksempelvis ved falsk krupp, høres en sterk pipende eller hvesende lyd idet lufta presses inn gjennom stemmespalten, inspiratorisk stridor (stridor = hvesing). Dette er en alvorlig situasjon som krever øyeblikkelig behandling ettersom lyden først oppstår når det er svært liten luftpassasje. Ved slik stridor har pasienten tydelig besværet inspirasjon.

Under ekspirasjon. Dersom luftveiene blir trange som følge av ødemer i slimhinnene, som ved bronkiolitt hos barn, eller på grunn av økt sekretproduksjon

13.07.11 14.24

70 |

KAPITTEL 10

og sammentrekninger i bronkialmuskulaturen, som ved astma, vil ekspirasjonen være hvesende, ekspiratorisk stridor. Hvesingen vil tilta i styrke med økende obstruksjon, og det blir tungt å puste ut.

Pustebesvær (dyspné) Pustebesvær kan deles inn i grader som lett, moderat og alvorlig dyspné. Det er viktig å konkretisere beskrivelsene av pustebesværet ettersom det kan være ulikt hva den som observerer, mener eller oppfatter som for eksempel «moderat dyspné». Konkretiseringer kan bidra til å gi alle som har med pasienten å gjøre, en felles forståelse av problemets grad. Beskrivelsen blir mer nøyaktig dersom den ledsages av andre observasjoner, som respirasjonsfrekvens, hudfarge, hoste og slimproduksjon, hørbare respirasjonslyder og så videre.

Hvordan pasienten opptrer i forbindelse med dyspneen, er det også viktig å observere og dokumentere, ettersom stillingen han inntar, bruken av respirasjonsmusklene og om han er rolig eller urolig, ofte kan si noe om hvordan pasienten opplever besværet.

Eksempler på hvordan en kan beskrive og konkretisere pasientens pustepoblemer (se kapittel 9): • «Pasienten har lett dyspné. Han har ubesværet respirasjon i hvile, men blir tungpustet av å gå i trapper.»

• «Pasienten har moderat dyspné. Han var tungpustet etter morgenstell/dusj og brukte lang tid på frokosten.»

• «Pasienten er svært tungpustet, bruker hjelpemuskulatur i hvile og sitter hele tiden oppreist på sengekanten og støtter seg på nattbordet.»

• «Pasienten er svært tungpustet. Han har hvesende, anstrengt ekspirasjon. Han er urolig og finner ikke noen god stilling. Respirasjonsfrekvensen er ca. 25 per minutt.»

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 70

Det er naturligvis viktig å kunne angi pasientens egen opplevelse av pustebesvær. Opplevelsene kan være svært individuelle, og pasienter med tydelige forandringer i lungefunksjonen og synlig pustebesvær kan ha vent seg til en slik tilstand, og føler seg ikke tungpustet selv når pusten høres besværet ut for andre. Andre pasienter kan oppleve at det føles tungt å puste uten å ha synlige, kliniske tegn på dyspné.

Det er utviklet ulike måleinstrumenter, i form av skalaer, for at pasienten selv skal kunne angi hvor tungpustet han føler seg i en aktuell situasjon.

Slike instrumenter benyttes for å få inntrykk av pasientens opplevelse av sin dyspné ved ulike daglige aktiviteter eller anstrengelser, noe som vil kunne gi et bilde av hva slags funksjonsnivå og utholdenhet pasienten har til vanlig. De vil også kunne si noe om endringer i opplevelsen av dyspneen over tid.

Noen skalaer har tallangivelser (numeriske skalaer, NRS), for eksempel fra 0 til 10, der pasienten skal angi graden av pustebesvær med et tall på skalaen.

0 representerer da ingen pustevansker, og 10 betyr at pasienten opplever ikke å få puste. Andre skalaer er ikke gradert med tall, men ytterpunktene på en 100 mm lang linje representerer henholdsvis «puster uten besvær» og «får ikke puste» (visuell analog skala, VAS). Denne typen skalaer kan imidlertid være vanskelig å bruke for pasienter med redusert syn eller kognitiv svikt. «Borgs skala» er en linje med flere gradsangivelser for hvordan det oppleves å puste (verbal deskriptiv skala, VDS), blant annet «svært lett», «ganske lett», «litt anstrengende» og «svært anstrengende», slik at pasienten lettere kan identifisere opplevelsen med et nivå (Dorman mfl.

2009, Dorman mfl. 2007, Cullen og Rodak 2002). Det er viktig at pasienten er mottakelig for informasjon om hvordan et slikt verktøy benyttes, når det presenteres for ham første gang. Derfor egner det seg dårlig ved akutt respirasjonsbesvær.

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

En bør observere eller spørre pasienten om hva som utløser tung pust. Den letteste formen for dyspné utløses bare ved anstrengelser og kalles anstrengelsesdyspné eller funksjonsdyspné. Dersom pasienten har tung pust i hvile, kalles det hviledyspné. Ortopné er dyspné som utløses når pasienten ligger flatt, men som blir lettere når han setter seg opp.

Bruk av hjelpemuskler Respiratoriske hjelpemuskler (aksessoriske muskler) blir tatt i bruk dersom de normale respirasjonsmusklene ikke fungerer som de skal eller ikke strekker til i respirasjonsarbeidet. Hals- og nakkemuskler er da aktive, i tillegg til de store brystmusklene og flere muskler både i toraks og abdomen. Hvis pasienten strever for å få luft (har lufthunger), vil en kunne se at halsmusklene strammes, og at skuldrene heises ved inspirasjonen (se figur 10.3).

Dersom abdominalmusklene benyttes aktivt i ekspirasjonen, kan det se ut som om pasienten pres-

Figur 10.3 Pasienten strever med å få luft og må ta i bruk inspiratorisk hjelpemuskulatur.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 71

71

ser lufta ut av lungene ved hjelp av magen, som trekkes innover. Hos små barn som strever med pusten, vil en kunne se det kraftige muskelarbeidet spesielt tydelig (Aylott 2006). En vil se inndragninger av brystveggen (som om brystet suges inn) og stramming av muskulturen i halsgropen. I tillegg vil gjerne neseborene se ut til å vide seg ut (nesevingespiling) (Moore 2007).

• Finn og beskriv forskjellen på muskelbruk og brystkasse-/bukbevegelse ved respirasjon med interkostalmusklene og ved diafragmarespirasjon.

• Hvilke hjelpemuskler bruker du når du prøver å late som det er vanskelig å få nok luft?

• Pust dypt inn flere ganger etter hverandre.

Hvorfor blir en svimmel etter en del dype pust?

Anstrengt respirasjon med bruk av hjelpemuskulatur i hvile, eller respirasjonsbesvær som tar så mye krefter at det begrenser pasientens mulighet til å snakke i hele setninger eller å være i aktivitet, er tegn på alvorlig respirasjonsbesvær.

Bevissthetstilstand, uro og angst Når en observerer bevissthet og mental tilstand hos en pasient, er det av stor betydning at en skaffer seg informasjon om hans vanlige mentale status, for å ha et sammenlikningsgrunnlag.

Hvis hjernecellene får for lite oksygen, kan pasienten bli rastløs og urolig i kroppen, motorisk urolig. Han kan bli forvirret, hallusinert og til slutt miste bevisstheten. Slike symptomer kan ha mange andre årsaker, men det er viktig å utelukke hypoksi som årsak. Hvis pasienten har for dårlig utlufting av lungene, kan karbondioksid hope seg opp i blodet, noe som gir søvnighet og til slutt bevissthetstap (se s. 66–67).

En pasient som føler han ikke får tilstrekkelig med luft, vil kunne være engstelig, oppkavet og panisk.

Angst oppstår særlig når respirasjonsproblemer oppstår akutt.

13.07.11 14.24

72 |

KAPITTEL 10

Hypoksi – lavt oksygeninnhold i kroppens vev Hypoksemi – lavt oksygeninnhold i blodet

Hudfarge Normal, frisk hudfarge skyldes gjennomstrømning av oksygenrikt blod. Oksygenmetningen i arterielt blod, SaO2, kan måles ved hjelp av et pulsoksymeter (se figur 10.4, s. 75). Er det for lite oksygen i blodet (hypoksemi) eller dårlig blodgjennomstrømning, blir huden blek og får et blåaktig skjær, cyanose. Vi skiller mellom to typer cyanose. Perifer cyanose observeres best på steder med tynn hud og normalt god blodgjennomstrømning, som øreflipper, lepper og neglesenger. Sentral cyanose ses lettest på slimhinner i munnhulen og lepper. Cyanose kan ses ved alvorlige hjerte- eller lungeproblemer. Ved lungeproblemer skyldes cyanosen for lavt oksygeninnhold i blodet, mens hjerteproblemer kan gi nedsatt perifer sirkulasjon. Da kan blodet ha normalt oksygeninnhold når det kommer fra lungene, men tømmes mer for oksygen ute i vevene, slik at hemoglobinets oksygenmetning blir lavere av den grunn. Perifer cyanose ses nesten utelukkende ved redusert sirkulasjon (Moore 2007). Ved respirasjonsstans vil cyanosen raskt bre seg, og pasienten vil etter kort tid være blåaktig over hele kroppen.

Mesteparten av oksygenet som fraktes i blodet, er koplet til hemoglobin. Ved nedsatt oksygeninnhold i blodet vil personer med høyt hemoglobinnivå utvikle cyanose raskere enn personer med lavt hemoglobinnivå fordi det ikke er nok oksygen i blodet til å mette så mange hemoglobinmolekyler. Hos en pasient med lavt hemoglobinnivå, anemi, vil selv en redusert mengde oksygen kunne mette nesten alle hemoglobinmolekyler, og cyanose hos en anemisk pasient er derfor et sent og alvorlig tegn på hypoksemi.

En bør i tillegg observere om pasienten blir cyanotisk ved anstrengelse, eller om han også er det i

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 72

hvile. Blir pasienten cyanotisk ved anstrengelse, er det et tegn på at han har nok oksygen i blodet når han er i ro, men ikke ved aktivitet, når behovet for oksygen er økt.

Cyanose kan være vanskelig å observere hos personer med mørk hudfarge. Det er viktig med godt lys, og en bør se etter tegn på cyanose på slimhinner, for eksempel på innsiden av øyelokk, innsiden av leppene og på tungen.

Kald, klam eller svett hud kan bety at pasienten har pusteproblemer. Blek og kaldsvett hud ses blant annet hos pasienter som er tungpustet på grunn av hjertesvikt og lungestuvning. Huden blir blek og klam fordi den reduserte blodmengden som hjertet er i stand til å pumpe ut i kroppen, prioriteres til vitale organer (hjerte, hjerne, nyrer). Feber, for eksempel ved en infeksjon, kan gjøre pasientens hud varm og svett.

Cyanose og blek, kaldsvett hud er alvorlige tegn på mangelfull tilfredsstillelse av oksygenbehovet.

Negle- og fingerforandringer «Urglassnegler» er negler med unormal krumning både på langs og på tvers. Slike negler og eventuelt klubbeformet ytterste ledd på fingrene («trommestikkfingrer») er vanligvis tegn på kronisk oksygenmangel som følge av langvarig hjerte- og/eller lungesykdom. Når dette er bakgrunnen, vil forandringene være til stede på begge hender. For enkelte skyldes imidlertid slike negle- og fingerforandringer genetiske forhold og har da ingenting med sykdom å gjøre.

Smerter Dersom en pasient puster overflatisk eller vegrer seg for å ta dype pust og for å hoste, kan det skyldes smerter.

Selve lungevevet har ikke smertereseptorer, men smerter ved respirasjon og hoste kan ha utspring i brysthinnen og i bein- og bruskstrukturer ved skader som brist eller brudd i ribbein eller i brystbeinet. Ved brudd eller stikkskader kan det oppstå pneumotoraks (luft i pleurahulen), noe som vil gi akutte smerter. Pneumotoraks som oppstår spontant på grunn av svakheter i pleura-

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

hinnen, vil også gi smerter. Ved lungebetennelse, bronkitt og noen former for kreft kan smerter komme fra brysthinnen, bronkiene og trakea. Smerter i brystet kan i tillegg komme fra hjertet på grunn av oksygenmangel (iskemi). Sykdom i enkelte abdominalorganer (for eksempel galleveiene) kan, på grunn av nervebanenes anatomi, oppleves som smerter i brystregionen, oftest lokalisert til skulder og nakke.

Det kan være vanskelig å bedømme hvilke strukturer i brystet smertene kommer fra, men observasjon av smerter i brystet bør omfatte hvor smerten sitter, om den forverrer seg ved bevegelse eller pusting, og sist, men ikke minst, om den hemmer pasienten i å trekke pusten dypt og i å hoste.

Har en pasient smerter i brystet, bør en først og fremst utelukke at de kommer av mangelfull oksygentilførsel til hjertemuskulaturen, iskemismerter (angina pectoris, smerter ved hjerteinfarkt). Det karakteristiske ved slike smerter er at de stråler ut til halsen, ryggen eller armene. Men hos kvinner kan det være atypiske smerter ved angina pectoris, for eksempel magesmerter.

Ernæringstilstand For alle pasienter som strever med pusten, er særlig overvekt en tilleggsbelastning for pustearbeidet.

Alvorlig overvekt vil for de fleste resultere i en stor abdomen og ekstra fettlag rundt toraks, noe som fører til at pustearbeidet blir tyngre, ettersom de normale respirasjonsbevegelsene hindres. For en pasient med akutt eller kronisk pustebesvær vil slik overvekt være en stor tilleggsbelastning.

Samtidig kan underernæring eller feilernæring være en konsekvens av sykdommen for mange med kronisk lungesykdom (se s. 83). I slike situasjoner er det viktig å spørre pasienten om hva slags kosthold han har, og samtidig vurdere evnen til å kjøpe inn og tilberede mat.

Undersøkelser Her omtales kort klinisk undersøkelse utført av lege, og spesielle undersøkelser knyttet til lungefunksjo-

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 73

73

nen. For utdyping og litteratur om andre undersøkelser henvises det til kapittel 4 i Klinisk sykepleie 1 (2010), kapittel 3 i Sykdomslære (Jacobsen mfl. 2009) og Klinisk kjemi og fysiologi (Hokland og Madsen 2000).

Klinisk undersøkelse utført av lege. Legens kliniske undersøkelse er utgangspunktet for valg av eventuelle videre undersøkelser, diagnostisering og behandling. Ved den kliniske undersøkelsen benyttes auskultasjon (med stetoskop), perkusjon og palpasjon. Ved auskultasjon registreres lyder fra lunger og luftveier som ikke er hørbare med det blotte øret.

Perkusjon innebærer at en banker på brystveggen over lungene. Vanligvis legger en da fingrer fra den ene hånden på brystveggen og banker på dem med fingrene på den andre hånden. Dette gjentar en flere steder på brystveggen, og lyden som oppstår, kan si noe om luftholdigheten i de ulike lungepartiene.

Palpasjon innebærer å bruke hendene til å kjenne etter forandringer eller unormale forhold, for eksempel ømhet eller ustabilitet i brystveggen ved ribbeinsbrudd. En kan også kjenne vibrasjon i brystveggen ved sekret i de store luftveiene.

Lungefunksjonsundersøkelser. Lungefunksjonsundersøkelser gjøres for å stille medisinske diagnoser, for å følge en sykdomsutvikling og for å se hvordan en behandling virker. Målinger av lungefunksjonen gjøres ved både akutte og kroniske lidelser.

Spirometri. Spirometri er den vanligste lungefunksjonsundersøkelsen. Den utføres med et spirometer, et apparat som måler lungenes funksjonsevne.

Spirometri gir opplysninger om vitalkapasitet og forsert ekspirasjonsvolum.

Vitalkapasitet (VK) er den maksimale luftmengden pasienten kan puste ut etter maksimal inspirasjon. Mengden angis i liter, og normalt skal den være > 4,5 liter for menn og > 4,0 liter for kvinner. Volumet kan være redusert ved både obstruktive og restriktive lungesykdommer.

Forsert ekspiratorisk volum (FEV) er den luftmengden pasienten greier å puste ut i løpet av en

13.07.11 14.24

74 |

KAPITTEL 10

PRØVE AV EKSPEKTORAT TIL BAKTERIOLOGISK UNDERSØKELSE Utstyr: • • •

sterilt prøveglass med lokk cellestoff hansker

Framgangsmåte: • • •

• •

k

Pasienten skal sitte oppreist.

Pasientens munn skylles før prøven tas.

Pasienten hoster sekret (1–2 ml) fra dypet i luftveiene direkte opp i sterilt glass (se hosteteknikk, s. 86).

Lokket settes umiddelbart på prøveglasset.

Pasienten gis tilbud om munnstell.

gitt tid. Vanligvis måler en hvor mye han puster ut i løpet av ett sekund (FEV1). Mengden viser hvor stor luftstrømsmotstand det er i pasientens luftveier.

Normalt skal en greie å puste ut mer enn 60–75 % av den totale vitalkapasiteten i løpet av ett sekund.

FEV1 avtar normalt med alderen, og ved alvorlig obstruktiv lungesykdom kan den reduseres dramatisk.

Maksimal strømningshastighet (PEF). Maksimal strømningshastighet (toppstrømsmåling, peak expiratory flow) måler hvor raskt pasienten kan puste ut. Pasienten trekker pusten dypt inn og puster ut så kraftig som mulig gjennom munnstykket på en toppstrømsmåler (peak-flow-meter). Hastigheten angis i liter per minutt, og normal PEF for menn er ca. 500 liter per minutt og for kvinner ca. 450 liter per minutt. På samme måte som FEV1 er PEF et mål på obstruksjonsgraden i luftveiene. PEF-målere fins i svært enkle utgaver slik at de kan brukes på egen hånd og i hjemmet. Spesielt er slike målinger nyttig hos pasienter med svært varierende lungefunksjon, først og fremst hos astmatikere. Disse vurderingene gjøres også i forbindelse med at pasienten skal vur-

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 74

deres for operasjon, da pasienten legges på respirator under noen inngrep, samt ved vurdering for det postoperative forløpet.

Bakteriologisk prøve av ekspektorat. Ved en bakteriologisk undersøkelse strykes ekspektorat utover et medium som gir gode vekstvilkår for bakterier som fins i ekspektoratet. På mediet er det også plassert ulike typer antibakterielle midler, og en vil se hvilke av midlene som har effekt på bakteriene, ved at det er større eller mindre bakteriefrie sirkler rundt dem, som uttrykk for at bakteriene er drept.

En bakteriologisk prøve gir derfor to opplysninger: hvilke(n) bakterie(r) ekspektoratet inneholder, og hvilke antibakterielle midler som har best og dårligst virkning. Det siste kalles resistensbestemmelse.

En slik undersøkelse er viktig ved valg av antimikrobielt middel mot infeksjonen. En slik ekspektoratprøve må komme fra de nedre luftveiene, slik at en får med mikroorganismer fra infeksjonsstedet og ikke bare spytt med normalflora fra munnhulen; da vil prøveresultatet bli feil. Prøven bør tas om morgenen før pasienten har spist. Sekret har samlet seg i løpet av natten; sekretmengden, og også bakteriekonsentrasjonen, er da størst. Før pasienten hoster opp ekspektorat til prøven, skal han skylle munnen for eventuelle matrester. En må unngå at kanten på prøveglasset blir berørt av pasientens lepper eller fingrer, da det vil forurense innholdet med andre bakterier enn de som befinner seg lenger nede i luftveiene, og som pasienten trenger behandling for. Når prøven er tatt, transporteres den raskt til laboratoriet. Hvis det ikke er mulig, skal den oppbevares i kjøleskap inntil den kan transporteres. Rekvisisjon skal følge prøvematerialet. Den skal være påført type prøvemateriale, tidspunkt for prøvetaking og hvilke symptomer pasienten har. Dette er viktige opplysninger for laboratoriepersonalets valg av analyseredskap.

Blodprøver. En arteriell blodgassanalyse viser blant annet det arterielle blodets innhold av gassene oksygen og karbondioksid. Både akutte og kroniske lun-

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

gesykdommer fører til endringer i disse verdiene.

Blodgassene kan vise om en pasient hypoventilerer eller hyperventilerer, og om oksygenopptaket er tilfredsstillende. Slike blodprøver gir mulighet til å følge effekten av oksygenbehandling, og legen kan også se om en respirasjonssvikt er akutt eller kronisk.

Prøven gir i tillegg opplysninger om kroppens syre– base-balanse. Denne undersøkelsen er nærmere omtalt i Sykdomslære (Jacobsen mfl. 2009).

Pulsoksymetri. Et pulsoksymeter er et apparat som ved hjelp av infrarød stråling registrerer blodets oksygenmetning, samt pulsfrekvens. Oksymeteret er utstyrt med en ledning som ytterst har en sensor formet som en klype. For å oppnå tilfredsstillende registreringer festes oksymeteret på en finger, en tå, en øreflipp eller på nesen (se figur 10.4) (Higginson og

75

Jones 2009). Den infrarøde lysstrålen i sensoren sendes gjennom vevet og registrerer hvor mye av hemoglobinet i arterieblodet som er mettet med oksygen (hemoglobinets oksygenmetning eller saturasjon, SaO2). Måten er enkel og rask og reduserer behovet for å måle arterielle blodgasser. En viktig begrensning ved målemetoden er at den bare informerer om oksygeninnholdet, mens karbondioksidnivået kan stige uten at det oppdages (CO2-stigning, se s. 66–67). Ved bruk av apparatet er det derfor viktig samtidig å følge godt med på pasientens respirasjon, både frekvens, dybde og rytme, i tillegg til bevissthetsnivå.

Røntgenundersøkelse av lungene. Røntgenundersøkelse av toraks brukes i utredning av lungesykdommer, og i tillegg gjøres den rutinemessig på alle over en viss alder som skal gjennomgå et kirurgisk inngrep. På et røntgenbilde er det mulig å se lungebetennelse, svulster, atelektaser (sammenfall av lungevev) og tegn på mer spesifikke sykdommer, som tuberkulose. Det kan også vise skader i brystkassen, som brudd eller luft i lungesekken (pneumotoraks).

Andre undersøkelser som kan benyttes til å undersøke lungene, er blant annet bronkoskopi, computertomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MR) og ultralyd. Se mer om disse i Sykdomslære (Jacobsen mfl. 2009).

Faktorer som påvirker respirasjonen

Figur 10.4 Pulsoksymeter med klype og display.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 75

Alder Med utgangspunkt i at friske større barn, ungdom og voksne har normal respirasjon, omtales her endringer og spesielle forhold hos nyfødte, småbarn og eldre.

I fosterlivet skjer oksygentilførselen gjennom barnets felles blodsirkulasjon med moren. Alveolene i lungene er sammenpresset, men når barnet trekker pusten for første gang ved fødselen, åpnes alveolene og fylles med luft. Nyfødte puster ofte raskt og overflatisk (normalt 35–50 ganger per minutt), og like etter fødselen er det normalt at respirasjonen er litt uregelmessig. Småbarn har normalt en hurtigere respirasjonsfrekvens enn voksne (ca. 25 ganger per minutt).

13.07.11 14.24

76 |

KAPITTEL 10

Hos friske eldre vil normale aldersforandringer i respirasjonsorganene ha liten betydning. Når det oppstår sykdom i lungene og luftveiene, vil derimot evnen til å bekjempe infeksjoner og å kompensere for en redusert lungefunksjon være dårligere.

Den viktigste endringen som skjer i respirasjonsorganene med alderen, er at elastisiteten i lungevevet reduseres slik at det blir stivere. Det medfører at respirasjonsarbeidet krever mer energi. Med alderen blir også brystkassen stivere og vanskeligere å bevege som følge av forkalkninger i ribbeinas bruskdel, og i tillegg svekkes respirasjonsmusklene. Samtidig utvikles det en lett grad av emfysem i lungene.

Ved emfysem blir alveolveggene ødelagt, alveolene blir slik større og færre, og dermed blir gassutvekslingsflaten nedsatt. Hos eldre blir sekretet i luftveiene tykkere og seigere (får høyere viskositet).

Luftveiene blir tørrere, og flimmerhårene mister noe av sin funksjon. Samtidig svekkes hosterefleksen, og sekret kan derfor lettere stagnere i luftveiene.

Sammen med et eventuelt svekket immunsystem er dette noen av de faktorene som fører til at eldre personer er mer utsatt for å få luftveisinfeksjoner, spesielt dersom de har et lavt aktivitetsnivå (Sheahan og Musialowski 2001).

Graviditet I graviditetens siste måneder vil livmorens økte størrelse presse diafragma oppover, og dermed presse på lungene. Det medfører ofte at kvinnen blir kortpustet, og at interkostalmusklene i stor grad overtar for diafragma i ventilasjonen. Som en kompensasjon for trykket fra livmoren oppover utvider brystkassen seg slik at lungene igjen får bedre plass. Til tross for den store livmoren har gravide kvinner større tidevolum enn og dermed økt ventilasjon sammenliknet med ikke-gravide (Nesheim mfl. 2010, s. 71). Det er nødvendig ettersom lungene under graviditeten skal dekke både morens og fosterets behov for oksygen og sørge for utskillingen av karbondioksid fra begge.

Mot slutten av svangerskapet føler likevel mange at det er tyngre å puste, særlig ved anstrengelser.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 76

Kroppsstilling Friske mennesker trenger ikke å ta hensyn til kroppsstillingen for å oppnå tilfredsstillende respirasjon.

Hos en pasient som har redusert hvilevolum, kan derimot stillingen eller leiet være avgjørende for å opprettholde god nok respirasjon. Hvilevolum er betegnelsen på den mengden luft som er igjen i lungene etter endt ekspirasjon. Volumet kalles også funksjonell residualkapasitet. Hvilevolumet er vanligvis tilstrekkelig til å holde de små luftveiene og alveolene oppe, og er vanligvis større enn det volumet som gjør at disse begynner å klappe sammen, kalt lukkevolumet (closing volume, CV). Hvilevolumet varierer med kroppsstillingen og er størst i oppreist (vertikal) stilling, noe lavere i sittende, og aller lavest i flatt (horisontalt) leie. I sideleie er det noe bedre enn i flatt ryggleie. Lukkevolumet stiger med alderen. Andre faktorer som gir økt lukkevolum, er røyking, overvekt, smerter og nedsatt allmenntilstand. Når lukkevolumet blir høyere enn hvilevolumet, vil en del små luftveier falle sammen, og om ikke dette forebygges, vil det kunne oppstå atelektase.

Det er volumendringer, det vil si forskjellen i luftmengden mellom inspirasjon og ekspirasjon, som gir ventilasjon i lungene. Jo større volumendring, desto bedre ventilasjon. Når en puster, fordeler ikke lufta seg jevnt i de ulike lungeavsnittene. Noen deler av lungene utvider seg mer under innpusten og tømmer seg bedre under utpusten enn andre, og i disse delene skjer det derfor størst utskifting av oksygen og karbondioksid. Volumendringene er vanligvis størst i de lavestliggende delene av lungen. Oppreist stilling og høy sittestilling, eventuelt litt framoverbøyd, vil normalt gi den største volumendringen, og dermed den beste ventilasjonen i lungeavsnittene ned mot mellomgolvet. Flatt ryggleie gir dårligst gassutveksling fordi bukorganene trykker mot diafragma, og fordi den delen av brystveggen som ligger mot ryggsøylen, er minst bevegelig.

Også blodgjennomstrømningen i lungenes kapillærnett fordeler seg ujevnt. Blodfordelingen er i stor grad avhengig av tyngdekraften, slik at det er mest

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

blod i de lavestliggende områdene. Det er altså både best blodtilførsel og mest utskifting av luft i basale deler av lungen.

Les mer om ventilasjons- og sirkulasjonsforholdene i lungene i Menneskekroppen (Sand mfl. 2006) og om betydningen av kroppsstillinger i kapittel 4 i Klinisk sykepleie 1 (2010).

Aktivitet Under normale forhold tilføres kroppen den oksygenmengden den har bruk for. Behovet avhenger av energiforbruket, forbrenningen, som blant annet påvirkes av fysisk aktivitet. Ved liten aktivitet forbrukes lite energi, og oksygenbehovet kan dekkes ved rolig, avslappet respirasjon, som ved søvn. Ved fysisk aktivitet og anstrengelse trenger kroppen mer oksygen, og det dannes større mengder karbondioksid i forbrenningen – inntil 20 ganger mer enn i hvile – som en må kvitte seg med. Dette fører til at ventilasjonen må øke. En puster fortere og dypere for å møte det økte kravet til gassutveksling.

Ved inaktivitet blir respirasjonen langsommere og mer overflatisk. Evnen og muligheten til å hoste opp sekret fra luftveiene blir også redusert, noe som disponerer for infeksjoner i lunger og luftveier (se kapittel 15).

Omgivelser Miljøet vi oppholder oss i, kan påvirke respirasjonen. Omgivelsesfaktorer av betydning for helse og sykdomsutvikling er blant annet luftkvaliteten både inne og ute.

Luftveiene har normalt evne til å varme opp, fukte og rense innåndet luft slik at lungene beskyttes mot infeksjoner, avkjøling og uttørking. Spesielt er nesens funksjon viktig i denne sammenhengen, da neseslimhinnen har en rikelig blodforsyning. Dersom en puster inn store mengder kald, tørr eller forurenset luft gjennom munnen, er en derfor ekstra utsatt for å få infeksjoner eller andre reaksjoner. Evnen til rensing, fukting og oppvarming avhenger av normale slimhinner og intakt flimmerhårfunksjon, noe som

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 77

77

kan påvirkes av endringer ved sykdom og av ytre faktorer, som forurensning.

Mekanismene som renser og beskytter luftveiene og lungene, er så effektive at en frisk person vil tåle å puste inn luft som avviker mye fra det optimale både i temperatur og fuktighet. Normalt vil en også kunne tåle å puste i noe forurenset luft uten å bli syk. Men lungene og luftveiene vil over tid bli påvirket av ulike typer og mengder av støvpartikler og allergiframkallende stoffer, toksiske gasser og mikroorganismer som bakterier og virus. Påvirkningen kan framkalle betennelsestilstander, forsnevringer i luftveiene, allergiske reaksjoner og sykdom. Også naturlig forekommende stoffer, som pollen og støv fra jordbruket, kan utløse forverring i tilstanden hos pasienter med kroniske lungesykdommer. Det samme gjelder kulde, vind, tåke og sterke lukter (se også pasientsituasjoner, s. 79).

Forurensning Spesielt i byer og industriområder inneholder utelufta mye forurensning som blant annet skyldes forbrenning i bilmotorer og annen energiforbrenning.

Epidemiologiske studier viser tydelige sammenhenger mellom partikkelforurensning av denne typen og utviklingen og forekomsten av allergiske lidelser, inkludert astma, og kroniske obstruktive lungesykdommer (Ormstad og Løvik 2002). Pasienter med kroniske lungesykdommer opplever ofte forverring i tilstanden sin i perioder når forurensningen er på sitt verste, og mange må da holde seg innendørs. Hos lungefriske kan skadelige gasser irritere luftveiene og gjøre dem overfølsomme eller hyperreaktive.

Inneklima Ettersom vi tilbringer så mye som 80–90 % av tiden vår innendørs, har inneklimaet stor betydning for helsa. Dårlig inneklima, i hovedsak dårlig luftkvalitet, har også fått en del av skylden for økt forekomst av luftveisplager. Spesielt i forbindelse med husbygging har det vært fokusert på bruken av materialer som frigjør luftveisirriterende stoffer, i tillegg til at de

13.07.11 14.24

78 |

KAPITTEL 10

gjør veggene så tette at ventilasjonen blir utilstrekkelig. Dårlig ventilasjon kan også gi fuktighet som fremmer vekst av mugg og sopp. Dette kan gi allergiske symptomer fra luftveiene.

Passiv røyking, altså å oppholde seg i miljøer der lufta er forurenset av tobakksrøyk, kan føre til ulike helseplager. Slik luft kan gi irritasjon av øyne og slimhinner, forverring av symptomer hos astmatikere, luftveisinfeksjoner, spesielt hos barn, og økt risiko for utvikling av lungekreft (Hareide mfl. 1996).

Astmaplager kan dessuten utløses eller forverres av allergener som husstøvmidd og dyrehår i innemiljøet. I offentlige bygg, for eksempel skoler, stilles det krav til ventilasjonen og til kvaliteten på innelufta.

Miljøverndepartementet utgir retningslinjer for luftkvalitet, og Statens forurensningstilsyn skal se til at tiltak blir iverksatt, og at retningslinjer blir overholdt.

Arbeidsmiljøet kan gi opphav til ulike yrkesbetingete lungelidelser som følge av innånding av skadelige gasser eller partikler (Wergeland 2008).

Tobakksrøyking Tobakksrøyking kan klassifiseres både som livsstilsfaktor og som forurensning. Tobakksgiftene lammer flimmerhårenes bevegelse, og etter hvert tynnes de ut og forsvinner fra epitelets overflate. Det fører til nedsatt evne til å rense luftveiene for støv, mikroorganismer og andre partikler i innåndingslufta.

Slimproduksjonen øker på grunn av irritasjon fra forurensningen, og uten fungerende flimmerhår som kan frakte bort slimet, kan det oppstå hyppige luftveisinfeksjoner. Også gassutvekslingen påvirkes av tobakksrøyk. Tobakksrøyken inneholder karbonmonoksid (kullos), som binder seg mye lettere til hemoglobinet enn oksygen gjør, slik at det blir mindre «plass» igjen på hemoglobinet til oksygen.

Dermed blir oksygentransporten til vevet dårligere.

Røyking kan i første omgang føre til reversible plager som tung pust, hoste og nedsatt lukte- og smakssans. For mange vil tobakksrøykingen etter hvert føre til kroniske og alvorlige lungelidelser. Hos ca. 90 % av alle pasienter med lungekreft antas tobakksrøyking

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 78

å være årsaken (Giæver 2008, Bremnes og Aasebø 2005). Også ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er røyking viktigste årsak til problemene for 80–90 % av pasientene (Giæver 2008, s. 78).

Legemidler Legemidler kan på forskjellige måter påvirke respirasjonen. Ved ulike lungesykdommer brukes legemidler som letter pasientens respirasjon. I behandlingen av kronisk obstruktiv lungesykdom brukes blant annet legemidler som enten utvider luftveiene ved at de reduserer sammentrekninger i bronkialmuskulaturen, eller som reduserer slimhinneødemer og produksjonen av slim i luftveiene. For at pasienter med kroniske lungelidelser skal ha best mulig symptomlindring og unngå forverring, er egen deltaking i forebygging og behandling sentral og forutsetter at pasienten har kunnskaper om og ferdigheter i å ta medisiner på riktig indikasjon og på riktig måte. Blodtrykkssenkende medikamenter som betablokker kan gi tørrhoste og bør ikke gis til pasienter med astma.

Andre legemidler har som bivirkning at de hemmer respirasjonen. Mest kjent er kanskje opioider (morfinliknende stoffer), som er sterke smertestillende legemidler. Disse stoffene påvirker hjernen og nedsetter aktiviteten i respirasjonssenteret. De demper også hosterefleksen. Smerter kan for mange hemme respirasjonen, og da vil riktig dose opioid føre til bedret respirasjon. Pasienten vil være i stand til å puste dypere og roligere. Overdoser av slike legemidler kan føre til respirasjonsstans, og det er dette som er mekanismen bak overdosedødsfall hos stoffmisbrukere.

Beroligende legemidler av typen benzodiazepiner (for eksempel Valium og Dormicum) og en rekke sovemidler har blant annet en avslappende virkning på musklene. Gitt til ellers friske personer i ordinære doser fører legemidlet sjelden til komplikasjoner. I store doser og hos pasienter med kronisk lungesykdom kan slike legemidler derimot føre til at aktiviteten i mellomgolvsmuskelen bli så redusert at pasientene ikke klarer å puste godt nok til å skille ut tilstrekkelig karbondioksid fra lungene.

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

PASIENTSITUASJONER Plager fra luftveier og lunger kan omfatte alt fra tett nese ved forkjølelse eller allergi, til alvorlig pustebesvær ved lunge- eller hjertesykdom.

Pasientens respirasjonsproblemer kan ha sin bakgrunn i • utilstrekkelig ventilasjon, altså hindringer i luftstrømmen inn i og ut av lungene, for eksempel ved kontraksjon av glatt muskulatur i bronkiene, ødem i slimhinnene og økt slimsekresjon som ved obstruktiv lungesykdom • utilstrekkelig diffusjon, altså redusert gassutveksling mellom lunger og blod, for eksempel når barrieren mellom blod og alveolluft øker som følge av væskeopphoping som ved lungeødem, eller ved at diffusjonsoverflaten reduseres som ved lungebetennelse og restriktive lungesykdommer, og når ytre faktorer begrenser lungenes og brystkassens muligheter for å utvide seg (for eksempel ved overvekt eller et uhensiktsmessig sengeleie) • nedsatt perfusjon, altså hindret blodstrøm til lungevevet der gassutvekslingen foregår, for eksempel ved blodpropp i lungen eller når blodets muligheter for oksygentransport er svekket, som ved anemi Respirasjonsproblemer skyldes ofte en kombinasjon av disse faktorene.

Plager knyttet til allergi og lettere luftveisinfeksjoner Allergi gir irritasjon med kløe og rennende øyne, tett eller rennende nese og nysetokter. Mange har allergi kombinert med astma, og har i tillegg pustebesvær.

For disse pasientene er det spesielt viktig å forebygge anfall (se s. 84).

Lettere luftveisinfeksjoner som tett nese og bihuler, sår hals og hoste kan skyldes virus eller bakterier.

Slike infeksjoner er vanlige og er hyppig årsak til at pasienter oppsøker helsevesenet.

Spedbarn puster primært gjennom nesen. Derfor blir de ofte urolige og utilpass når de pådrar seg

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 79

79

forkjølelse og tett nese. Tetter nesen seg helt, puster de gjennom munnen. Hos barn er luftveiene små og trange, noe som bidrar til at hevelse og slimdanning raskt gir plager. Mange småbarn gjennomgår ett eller flere anfall med betennelse i strupehodet (laryngitt), ofte kalt falsk krupp. De trange luftveiene fører til at hevelsen, som gjerne følger en virusinfeksjon, nærmest tetter til og hindrer luftpassasjen forbi strupehodet. Barnet får en karakteristisk gjøende hoste, hvesende inspirasjon og i alvorlige tilfeller kraftig inspiratorisk stridor (se s. 69). For foreldrene kan situasjonen oppleves svært skremmende den første gangen, og det kan være fornuftig å søke lege for å få barnet vurdert. Etter hvert lærer mange foreldre selv å takle anfallene. De fleste barn vokser av seg tendensen til falsk krupp etter hvert som luftveiene blir større, oftest før skolealderen.

En natt i november våkner foreldrene til 11 måneder gamle Ida av lyder fra barnerommet. De går inn, og Ida sitter i senga. Hun sutrer litt og høres «trang ut i halsen». Innimellom kommer et host.

Det høres ut som bjeffing. Da sutrer hun mer.

Ida har falsk krupp. Dette er tredje gang hun har et anfall. De andre gangene har hun vært forkjølet på forhånd, men i går var hun bare litt hes. Mor tar henne opp og holder henne oppreist. Det letter pusten litt. Ida gråter ikke, bare sutrer. Det er som hun selv merker at hun blir tettere hvis hun gråter. Far kler på seg, henter lue til Ida og pakker henne godt inn i dyna. Så setter de seg en stund på verandaen. Etter litt tid er Idas pust mindre hvesende. Etter hvert sovner hun sittende i fanget til far.

Slimdanning, ekspektorat og hoste Irritasjon eller sykdomstilstander i luftveiene og lungene gir ofte økt sekretproduksjon. Slimet som dannes, må fjernes. Normalt vil slimet stimulere til hoste slik at luftveiene renses og holdes åpne. Når det produseres store mengder slim, kan det medføre ubehag

13.07.11 14.24

80 |

KAPITTEL 10

for pasienten. Dersom flimmerhårfunksjonen eller pasientens evne til å hoste er redusert, for eksempel på grunn av generell medtatthet, lammelser eller nedsatt bevissthet, greier ikke pasienten å kvitte seg med slimet i tilstrekkelig grad. Det samme gjelder dersom slimet er svært seigt. Slim som blir liggende i luftveiene, gir grobunn for bakterier, og pasienten kan få lungebetennelse.

Utseendet på slimet pasienten hoster opp (ekspektoratet), kan gi informasjon om tilstanden (se s. 68–69).

Slimansamlinger vil kunne blokkere luftrørsgreiner og stenge for luftstrømmen slik at det dannes atelektaser. Det vil gi nedsatt gassutveksling og kan være alvorlig dersom atelektaseområdet er stort. Atelektaser disponerer for pneumoni fordi slim kan stagnere i de sammenfalte områdene og gi grobunn for bakterier. Både atelektaser og pneumonier vil oftest kunne påvises ved hjelp av røntgen.

For mange pasienter er hostingen både slitsom og plagsom. Mye, og spesielt purulent, ekspektorat gir ofte vond smak i munnen og dårlig ånde. I tillegg kan mange synes det er sosialt sjenerende med slimhoste, og vil vegre seg for å hoste opp skikkelig og eventuelt spytte ekspektoratet ut. Det kan føles ekkelt både at en får slim opp i munnen, som en så svelger, og å kvitte seg med det i papir eller liknende. Hoste uten ekspektorat, tørrhoste, er et unyttig og plagsomt symptom, som kan forårsake ytterligere irritasjon i slimhinnene og konstriksjon i bronkiene. For mange kan slik hoste forstyrre nattesøvnen så vel som aktiviteter i våken tilstand.

Dyspné Dyspné betyr tung pust, åndenød. Pasienter beskriver opplevelsen av pustevanskene som «å være kortpustet», at «det er vanskelig å bevege lufta», og at de «får ikke nok luft». Spesielt astmapasienter beskriver opplevelsen som «å være tett i brystet». Dramatiske beskrivelser som «å føle at en drukner», «at en kveles», «besvimer» og liknende er helst knyttet til akutte situasjoner, og følges ofte av følelser som panikk og dødsangst, hjelpeløshet og maktesløshet (Andenæs 2001).

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 80

Dyspné er en subjektiv opplevelse, og pasientens opplevelse av besværet, og graden av dette (se s. 70) trenger ikke å være i samsvar med objektive undersøkelser av pasientens lungefunksjon. Den enkeltes opplevelse av dyspné påvirkes både av graden av dyspné og hvordan den enkelte takler det å være tungpustet. Når en pasient beskriver graden av dyspné, er det naturlig at han relaterer tilstanden til hvordan han har det til vanlig. En person som til vanlig puster fritt og ubesværet og ikke tidligere har tenkt på pusten sin, kan oppleve en episode med akutt dyspné som mer truende enn en pasient som til vanlig er tungpustet, opplever en periode med akutt forverring.

Ved fysiske anstrengelser opplever de fleste å bli tungpustet, det er normalt. Når sykdom ligger til grunn for pustebesværet, er denne oftest i luftveier og lunger, men også ved hjertesykdom og ved anemi kan pasienten oppleve pustevansker.

Ved obstruktive lungelidelser (kols og astma) skyldes pustebesværet økt luftstrømsmotstand i luftveiene på grunn av redusert diameter i disse. Luftveiene blir trange. Reduksjonen i luftstrømspassasjen skyldes et eller flere av følgende forhold: sammentrekninger i muskulaturen rundt luftveiene, ødem i slimhinnene og økt produksjon av slim og opphoping av dette i luftveiene. Generelt kan en si at anfall som oppstår akutt, ofte skyldes sammentrekninger i bronkiene, mens dyspné som utvikler seg over tid, i tillegg skyldes slimhinneødem og sekretopphoping.

Restriktive lungelidelser, for eksempel som følge av endringer i selve lungevevet (lungefibrose), endringer i eller innervasjon av respirasjonsmuskulaturen og endringer i brystkassen, fører til reduksjon i lungenes volum og derved redusert diffusjonsflate. Når dyspné har sin bakgrunn i hjertesvikt, skyldes den at blod blir stuvet opp i lungekretsløpet på grunn av hjertets dårlige pumpekraft; barrieren mellom blod og luft blir da tykkere, og gassutvekslingen påvirkes. Ved anemi er det oksygenmangel som forklarer en tung pust.

Også angst og følelsesmessige belastninger kan utløse dyspné. Psykisk betinget dyspné kjennetegnes ved at den heller lindres enn forverres av fysisk aktivitet.

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

Dyspné kan oppstå plutselig, for så å gå over med adekvat medisinsk behandling, eller personen kan være mer eller mindre dyspneisk hele tiden. Akutte anfall av dyspné kan være spesielt skremmende, for både pasient og pårørende, og i verste fall kan situasjonen være livstruende.

Hvordan dyspneen arter seg, kan variere med hva som ligger til grunn for problemet. En pasient med begynnende kronisk obstruktiv lungesykdom kan ha nedsatt utholdenhet ved anstrengelser (funksjonsdyspné), for eksempel når han steller seg, går i trapper eller motbakker. En som har astma, kan ha normal respirasjon utenom de akutte astmaanfallene, der pustebesværet ofte er dramatisk og kan bli livstruende. Astma kjennetegnes altså av at luftstrømsobstruksjonen går over (den er reversibel), og pasienten har oftest gode perioder, men kan utvikle kroniske symptomer over tid. Ved kronisk obstruktiv lungesykdom er tilstanden irreversibel, og den blir gradvis forverret. Men også pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom vil ha gode og dårlige perioder i sykdommen. Pustevanskene hos pasienter med hjertesvikt opptrer ved anstrengelse (funksjonsdyspné) og når pasienten ligger flatt (ortopné).

Ulike faktorer kan utløse eller forverre dyspné.

Værforhold som kald luft, vind, tåke og sterk varme, eksponering for allergener eller forurensning (for eksempel husstøv, pelsdyr og sigarettrøyk) er eksempler på ytre faktorer som kan utløse og forverre respirasjonsbesvær. Fysisk anstrengelse, også aktiviteter som å spise, le eller hoste, kan være utløsende for eller forverre dyspneen. Det samme kan psykiske og emosjonelle faktorer som opphisselse, sinne og bekymring.

Et astmaanfall kan inntre like etter at personen har vært utsatt for en «trigger» eller utløsende faktor (se over), men det kan også gå mer enn et døgn før reaksjonen, det vil si astmaanfallet, kommer. Pasienten som til vanlig puster ubesværet, blir tungpustet, respirasjonsfrekvensen øker, og ekspirasjonen blir hørbar fordi bronkiene trekker seg sammen. Bronkiene kan fortsatt utvide seg under inspirasjonen, slik at luft kommer ned i alveolene, men snører seg

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 81

81

sammen i ekspirasjonen, slik at pasienten strever med å puste ut. Den reduserte diameteren i luftveiene gjør at respirasjonen ikke lenger skjer passivt, men at lufta delvis må presses ut. Dette framkaller pipelyder, og pasienten bruker lengre tid og mer krefter enn normalt for å prøve å kvitte seg med lufta.

Sykepleier Heidi er på vakt i akuttmottaket. Hun tar imot en ung kvinne med astma. Kvinnen har hatt diagnosen i tre år, og legges nå inn med en akutt forverring etter en forkjølelse. I timene før innleggingen har hun brukt inhalasjonsmedisinen sin gjentatte ganger uten effekt.

Pasienten sitter i senga i høyt ryggleie, lent forover. Hun bruker hjelpemuskler for å puste, og det piper kraftig i brystet under ekspirasjonen.

Hun tilkoples en overvåkingsskjerm, som viser at pulsen er forhøyet, blodtrykket er også høyere enn normalt, og blodets oksygenmetning (perifer SpO2), målt med pulsoksymeter, er lav (87 %). Hun er svett og klam, og svarer på spørsmål med ett og to ord om gangen. Av kvinnens ansiktsuttrykk tolker Heidi at hun ser oppgitt og redd ut på samme tid.

At pasienten i fortellingen over er blek, svett og har dyspné når hun skal si noe (taledyspné), er tegn på at astmaanfallet er av alvorlig grad.

For behandling av alvorlige astmaanfall, se kapittel 4 i Almås mfl. (2010) og Jacobsen mfl. (2009).

Cyanose og hypoksi En pasient i sykehjemsavdelingen har vært slapp og hostet i noen dager. Han har spist og drukket lite. Nå er han sengeliggende og har 39,5 °C i temperatur. Det surkler i brystet hans, og han puster raskt, med en frekvens på mellom 30 og 40 per minutt. Han har vansker med å hoste opp slimet, som er seigt. Han er cyanotisk på leppene. Oksygenmetningen er målt ved hjelp av et pulsoksymeter og er 84 %. Legen kommer for

13.07.11 14.24

82 |

KAPITTEL 10

å se til ham, lytter på lungene og konstaterer at pasienten har en pneumoni. Legen ber om at det blir tatt en bakteriologisk prøve av pasientens ekspektorat, og rekvirerer tilførsel av varmfuktet oksygen, 5 liter per minutt via maske, antibiotika satt intravenøst samt væskebehandling. Etter påbegynt oksygenbehandling stiger pasientens oksygenmetning til 93 %, som er tilfredsstillende.

Pasienten har nedsatt allmenntilstand etter flere dager med lite mat og drikke. Feberen gjør ham sliten, og han taper væske. Dehydreringen, som skyldes både lavt væskeinntak og et forhøyet væsketap på grunn av feberen, gjør slimet seigt og vanskelig å hoste opp. I tillegg fører den reduserte allmenntilstanden til at han ikke har krefter til å hoste. Slimet som har samlet seg i lungene, hindrer gassutvekslingen, og oksygenmetningen i blodet synker. Han puster raskt for å kompensere for den dårlige gassutvekslingen, i tillegg til at feberen gir økt metabolisme og økt krav om oksygen til cellene. Oksygentilførselen normaliserer nivået i blodet.

For at det skal kunne gjøres en korrekt resistensbestemmelse (se s. 74), bør den bakteriologiske prøven (om prøvetakingsprosedyre, se s. 74) tas før pasienten får den første dosen med antibiotika.

Først når det bakteriologiske svaret foreligger, vil en få vite sikkert om pasienten har patogene bakterier i ekspektoratet, og om en i så fall har begynt med riktig type antibiotika. Ideelt sett er det ønskelig å vite dette før en i det hele tatt begynner behandlingen, men i mange tilfeller kan en ikke vente de dagene det tar.

Akutt svikt i lungefunksjonen med redusert gassutveksling, som ved pneumoni eller blodpropp i lungen (lungeemboli), kan føre til at oksygennivået i blodet blir faretruende lavt, hypoksemi. Lavt oksygennivå i blodet vil ganske raskt gi lavt oksygeninnhold generelt i vevet, hypoksi. Klinisk kan en observere dette som cyanose.

Vitale organer som hjerne og hjerte er spesielt ømfintlige for oksygenmangel, og det kan være nødvendig med oksygentilførsel for å unngå vevsskade.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 82

Konsekvenser av kroniske respirasjonsproblemer Fru Paulsen er en eldre kvinne, som har vært bruker av tjenestene til hjemmesykepleien i snart tre år. Etter å ha røykt i 30–40 år har fru Paulsen uttalt kols, som hun bruker inhalasjonsmedisiner for. Til vanlig er hun moderat tung i pusten. Hun gjør lettere husarbeid selv, men har hjelp til rengjøring. Hun kommer seg daglig til butikken like ved for å kjøpe aviser og litt mat, men familien handler større ting for henne. På vei til butikken bruker hun å hvile et par ganger, og ofte kombinerer hun handleturen med en kopp kaffe på eldresenteret.

Hun har også vært med på flere pensjonistturer som er arrangert av bydelen. Tidligere i vinter var hun innlagt i medisinsk avdeling i nesten to uker på grunn av en lungebetennelse, noe hun gjerne bagatelliserer når temaet tas opp.

Etter lungebetennelsen er hun blitt litt tynnere, hun ser ofte sliten ut og er mindre velstelt enn hun pleier å være. Legen hennes har anbefalt et seks ukers rehabiliteringsopphold for kolspasienter, for opptrening og for å lære mer om hvordan hun skal leve best mulig med sykdommen sin.

I dag tar det lang tid før hun åpner døren.

Hun er tung i pusten, sier hun har feber, og at hun har sittet i en stol det meste av natten for å få luft. Senga står uoppredd.

Redusert fysisk utholdenhet En pasient med dyspné, som fru Paulsen, bruker mye krefter på respirasjonsarbeidet. Det vil føre til nedsatt fysisk utholdenhet, pasienten orker mindre. Pasientens reduserte krefter svekker også hennes evne til dyp respirasjon og til å hoste opp slim fra luftveiene.

Dette forsterker respirasjonsbesværet, og pasienten kommer inn i en ond sirkel med økt fare for infeksjon.

Nedsatt fysisk utholdenhet og reduksjon i det funksjonsnivået en ønsker å ha og er vant til å ha,

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

kan ha konsekvenser for pasientens deltaking i daglige aktiviteter som det å stelle seg, gjøre husarbeid og ha sosial omgang med andre.

Endringer i ernæringstilstanden Ved kronisk dyspné kan både vekttap og overvekt være et problem.

Undervekt. Undervekt, som hos fru Paulsen, skyldes ofte at mye energi går med til selve respirasjonsarbeidet hos den syke, ettersom respirasjonsmusklene utfører et større og tyngre arbeid enn hos lungefriske. I tillegg kan det være slitsomt både å lage og å spise mat. Selve fordøyelsen av maten øker stoffomsetningen og oksygenforbruket. Underernæring hos denne pasientgruppen fører til at respirasjonsmusklene svekkes, noe som i seg selv vil redusere ventilasjonen.

Overvekt. Overvekt vil i mange tilfeller hindre respirasjonsbevegelsene og gjøre pasienten tungpustet selv ved enkle daglige gjøremål og slik begrense fysisk aktivitet. Gjennom redusert evne til og mulighet for fysisk utfoldelse kan pasienten komme inn i en ond sirkel.

Søvnforstyrrelser, tretthet og konsentrasjonsvansker Pasienter med kronisk dyspné kan, i tillegg til dårlig søvn som følge av tung pust om natten, oppleve generell tretthet og slapphet på grunn av nedsatt oksygentilførsel til vevene. Får ikke muskulaturen tilstrekkelig oksygen, kan pasienten oppleve muskeltretthet.

Som følge av generelt dårlig eller forstyrret nattesøvn på grunn av tung pust og hoste opplever mange med slike plager å være trette og uopplagte på dagtid (se kapittel 16).

Følelsesmessige og sosiale konsekvenser Angst. Det er naturlig å bli redd når en ikke får puste, og den engstelsen som et dyspnéanfall utløser, vil kunne forsterke opplevelsen av ikke å få puste (Markussen 2009, Bailey 2004). Den overhengende faren

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 83

83

for episoder med alvorlig pustebesvær kan bidra til stress og angst i livssituasjonen til pasienter med kronisk dyspné. Pasienten kan preges av redsel for at anfall eller forverringer skal oppstå i situasjoner der han er dårlig forberedt eller vanskelig kan hanskes med, eller av engstelse for å gjenoppleve traumatiske situasjoner som alvorlig pustebesvær og akutte sykehusinnlegginger.

Sosial isolasjon og depresjon. Sosial isolasjon rammer mange med funksjonshemninger eller invalidiserende lidelser, slik også alvorlig dyspné kan være.

Inaktivitet, isolasjon og ensomhet kan, blant andre faktorer, bidra til nedstemthet og depresjon. Nedstemthet er en vanlig følge av sosial isolasjon, og pasientene kan utvikle depresjoner dersom isolasjonen vedvarer.

For mange er bakgrunnen for respirasjonsproblemene tobakksrøyking, og både i familie og omgangskrets, så vel som i samfunnet for øvrig, kan hentydningene til at situasjonen er selvforskyldt, være sterke. Mange av disse pasientene sliter derfor med ubearbeidete følelser som sinne, skyldfølelse og skam (LoConte mfl. 2008). Selv om en møter støtte både fra sine nærmeste og fra hjelpeapparatet når en først er blitt syk, er vissheten rundt årsakssammenhengen for mange sterk nok til at skam og skyld er uunngåelige følelser.

Dette medvirker også til at mange bagatelliserer og benekter tilstanden så lenge som mulig. Den vanskelige livssituasjonen og den fysiske belastningen av sykdommen kan gjøre at en kommer inn i en ond sirkel der de negative følelsene forsterker hverandre.

Negativt selvbilde. Dyspné og det medfølgende tapet av energi og krefter påvirker alle aspekter i dagliglivet, fra redusert evne til å være i arbeid, delta i fritidsaktiviteter, reise og så videre, til å utføre husarbeid, stelle seg selv og i alvorlige tilfeller kunne ta del i en samtale. Om problemene forverrer seg, endres familiære og sosiale relasjo-

13.07.11 14.24

84 |

KAPITTEL 10

ner, og mange opplever at deres egenverd reduseres i takt med alt de ikke lenger mestrer (Gullick og Stainton 2008).

Hjemmesykepleieren spurte fru Paulsen (se s. 82) etter barnebarna hennes. Hun har alltid snakket mye om dem, men nå svarer hun at hun nesten ikke orker at de kommer lenger. De er fire og seks år, og ganske aktive. Hun føler at hun ikke strekker til som bestemor, og orker ikke lenger å bake til de kommer på besøk, slik hun alltid gjorde tidligere. Dette med bakingen har sønnen kommentert flere ganger, noe fru Paulsen sier hun er lei seg for.

SYKEPLEIEHANDLINGER Sykepleie til pasienter med respirasjonsproblemer kan ha ulike målsettinger. Noen tiltak vil være rettet mot situasjonen her og nå, for eksempel å lette pasientens besvær under et akutt anfall av pustevansker.

Andre tiltak vil ha mer langsiktige mål, som å optimalisere pasientens tilstand og å legge til rette for at han skal kunne opprettholde eller gjenvinne så mye av opprinnelig funksjonsnivå og normal livsførsel som mulig. Hjelp og støtte til å mestre følelsesmessige og sosiale konsekvenser av respirasjonsbesvær kan innebære store sykepleiefaglige utfordringer. Å forebygge sykdom og de plager den medfører, samt forverring av plagene, er sentrale mål i sykepleie.

Sykepleie ved allergi og lettere luftveisinfeksjoner Til pasienter med allergi og lettere infeksjoner i luftveiene er kunnskapsformidling sentralt for at pasientene selv skal forebygge og lindre aktuelle plager.

Tiltak for å forebygge og lindre luftveisplager og allergi Pasienter med allergisymptomer lærer ofte raskt hvordan de best kan leve med og takle plagene sine.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 84

Mange bruker medisiner som øyedråper, nesespray og allergitabletter.

Mange har kombinerte plager med astma og allergi. For disse pasientene er det spesielt viktig å forebygge anfall.

For allergikere er det å unngå utløsende faktorer eller allergener en del av hverdagen. Det kan innebære å unngå kontakt med pelsdyr, støv, røyk og annen forurensning. Ved pollenallergi eller høysnue er allergenene imidlertid vanskelige å unngå helt og holdent med mindre en reiser vekk. I stedet må en forsøke å redusere eksponeringen for pollen.

En kan følge pollenvarselet i aviser, på fjernsyn eller på Norges Astma- og Allergiforbunds hjemmeside på Internett (www.naaf.no), og forsøke å holde seg inne når pollenspredningen er på det verste. Ellers bør en holde vinduer lukket, og tørke ansikt og hender jevnlig med en fuktig klut for å fjerne pollen dersom en er ute. Håret samler mye pollen og bør holdes borte fra ansiktet, og en bør dusje både kropp og hår hver kveld. I tillegg er det viktig ikke å tørke tøy ute, da vil det inneholde pollen når en tar det inn.

Lettere luftveisinfeksjoner som forkjølelse skyldes ofte virus. Disse infeksjonene går som regel over i løpet av få dager. Nesedråper eller nesespray holder luftveiene i nesen åpne og reduserer ubehaget, særlig hos små barn som puster gjennom nesen.

Pasientens allmenntilstand avgjør valg av tiltak.

Barn, eldre og personer med redusert allmenntilstand som er slappe, ikke tar til seg drikke, og som eventuelt i tillegg har høy feber, bør tilses av lege for å vurdere om det er behov for medisinsk behandling, eventuelt sykehusinnlegging. Så lenge barn har feber, bør de holdes inne. Bakterielle infeksjoner i ører og hals behandles av og til med antibiotika. Det kan tas bakterieprøver for å finne ut om det er behov for antibiotikabehandling, mens det andre ganger forordnes ut fra symptomene pasienten har.

Foreldre som opplever at barnet deres får problemer med å puste som følge av en luftveisinfeksjon, blir naturlig nok engstelige. Dersom foreldrene kjenner igjen situasjonen fra tidligere, vil de ofte ha hand-

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

lingsberedskap med hensyn til hvilke tiltak som hjelper deres barn, i tillegg til at de vil opptre rolig og fornuftig til beste for barnet. Det er viktig at foreldrene er rolige i situasjonen. Blir barnet oppkavet av foreldrenes uro, vil det indirekte virke på pusten. Ved falsk krupp viste vi med pasienteksemplet på s. 79 at kald luft og is kan redusere hevelsen, det samme kan kald damp og kjølig drikke. Da øker luftveienes diameter, og det blir mindre besværlig for barnet å trekke pusten. Barnet puster i tillegg best om det får stå eller sitte oppreist i fanget (ad stilling som fremmer respirasjonen, se s. 90).

De fleste barn kan behandles hjemme. Først når symptomene hindrer normal respirasjon, er det aktuelt med innlegging i sykehus for behandling. Slike symptomer kan bestå i at barnet puster mye raskere enn normalt (se s. 67 og 75), har problemer med å trekke pusten på vanlig måte, bruker hjelpemuskulatur og har inndragninger av brystveggen, spiler ut nesevingene eller er begynnende cyanotisk. I sykehus kan barnet få oksygentilførsel og inhalasjonsmedisiner. I mange tilfeller kan en også, ved hjelp av spesiell apparatur, fortsette inhalasjons- eller forstøverbehandling i hjemmet.

Dersom pasienten greier å kvitte seg med slimet ved å hoste opp og spytte det ut, er det viktig at han alltid har cellestoff, spyttekrus eller liknende tilgjengelig.

Slikt avfall kan inneholde bakterier, og pasienten bør kunne kvitte seg med det på en hygienisk måte, slik at det for eksempel ikke blir stående på nattbordet.

En bør se til at pasienten har drikke tilgjengelig og får hyppig mulighet til å skylle munnen og pusse tennene for å motvirke vond smak og dårlig ånde.

Dersom pasienten selv har en opplevelse av hva som lindrer selve hosten eller plagene som følger den, er det viktig å få kjennskap til dette.

Sykepleie ved sekretopphoping

Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet vil i seg selv bidra til at det er lettere å få opp sekret fra luftveiene, men for mange av disse pasientene vil denne muligheten være begrenset på grunn av respirasjonsbesværet. Men selv passive bevegelser vil påvirke respirasjonen og bidra til at sekret forflyttes til sentrale luftveier og bli lettere å fjerne. Eksempel på aktuelle øvinger kan være å strekke og bøye armene. Når armene strekkes over hodet eller rett ut fra kroppen, utvider brystkassen seg, noe som gir dypere inspirasjon og bedrer ventilasjonen.

Sykepleiehandlinger for å redusere sekretopphoping omfatter tiltak som tar sikte på å løsne sekretet og transportere det fra perifere til sentrale luftveier, for deretter å få det opp.

I tillegg til fysisk aktivitet er endring av leie, spesielle stillinger (leiedrenasje) og teknikker som fremmer effektiv hoste, tiltak som bidrar til å løsne og bli kvitt sekret i luftveiene.

Rikelig drikke, eventuelt tilstrekkelig intravenøs væskebehandling, bidrar til å holde slimet mer flytende. Det forenkler mobiliseringen eller forflytningen av slimet. Varmt drikke hjelper godt for mange, ettersom varmen dilaterer bronkiene og virker generelt avspennende. Enkelte pasienter unngår melkeprodukter da de har erfart at slike produkter gjør sekretet seigere og vanskeligere å få opp. Noen pasienter kan ha nytte av slimløsende legemidler eller å få tilført fuktighet til lufta de puster inn.

Leieendring Hos sengeliggende pasienter bør en som sykepleier først og fremst tenke på hyppig leieendring for å bedre okygenering og øke slimmobiliseringen (Marklew 2006). Hyppigheten vil avhenge av i hvilken grad pasienten selv er i stand til å bevege seg og eventuelt skifte stilling, men dersom han ligger stille, bør han hjelpes til å endre stilling minimum annenhver time. Selve stillingsforandringene er av størst betydning, fordi en da endrer luftfordelingen i lungene slik at sekret løsner og hosterefleks utløses (Thornquist 2003). Dersom en vet sikkert at det er mer slim på den ene siden (kan ses på røntgen eller eventuelt høres med stetoskop), bør denne siden ligge opp.

Det gjør at slimet, hvis det forflytter seg, ved hjelp av tyngdekraften renner ned mot trakea, slik at det kan hostes opp eller ved behov suges opp.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 85

85

13.07.11 14.24

86 |

KAPITTEL 10

Spesielle stillinger som fremmer drenasje av sekretet, såkalt leiedrenasje, og ulike manuelle teknikker kan løsne slimet. Dette er i hovedsak fysioterapioppgaver som krever spesialkompetanse. Disse omhandles nærmere i kapittel 4 i Klinisk sykepleie 1 (2010, s. 136) og i spesielle fysioterapibøker (for eksempel Thornquist 2003, Ingwersen og Andersen 2001).

Hosteteknikk Effektiv hoste er nødvendig for å få opp slim, og mange pasienter trenger støtte og veiledning i hosteteknikk for å få til dette. Noen ganger, for eksempel når pasienten er bevisstløs eller ikke har krefter til å hoste opp sekretet, er det nødvendig å suge opp dette fra luftveiene (se s. 88). Dersom smerter er årsaken til ineffektiv hoste, må pasienten smertelindres.

Enkelte pasienter er slitne og medtatte, kanskje nettopp av å hoste. Disse pasientene trenger veiledning og instruksjon slik at de ikke bruker verdifulle krefter på ineffektiv hoste (se rammen). Pasienten bør sitte eller stå da oppreist stilling bidrar til dypere inspirasjon og en mer effektiv hoste (Pruitt og Jacobs 2005).

Hosteteknikken kan gjentas for eksempel hver time eller oftere. Det kan være gunstig å forklare hele prosessen før pasienten selv skal prøve. Vis gjerne selv hvordan pusten trekkes inn, for så å støtes ut, både før og parallelt med pasientens forsøk. Har pasienten lite krefter, kan sykepleieren bidra ved å presse mot pasientens abdomen med en pute idet han skal støte ut lufta. Å fjerne sekret er viktig da sekretopphoping disponerer for infeksjon, noe som vil forringe en allerede dårlig respirasjon ytterlige. Munnstell bedrer hosterefleksen, og også svelgerefleksen. Det reduserer bakteriell kolonisering i munnhulen og kan derved også ha en forebyggende effekt på infeksjoner i luftveier og lunger (Watando mfl. 2004).

Instruksjoner i hosteteknikk: 1 «Trekk pusten dypt inn.» Du kan samtidig legge hendene dine over de nederste lungeavsnittene på pasientens rygg, og si at du vil kjenne pusten helt dit (se figur 10.5).

2 «Ta en pause, det vil si hold pusten et par–tre sekunder.» Da vil lufta fordele seg i alle lungeavsnitt, og lufta kan da, via kollateraler, komme bak sekretet.

3 «Spenn bukmuskulaturen, krum ryggen, hold armene inntil kroppen, eventuelt rundt en pute, og press lårene mot hverandre.» Dette øker trykket i brysthulen.

4 «Støt all lufta ut på en gang.» Trykket som skapes i luftveiene ved at respirasjonsmuskulaturen trekker seg kraftig sammen og presser lufta mot et nesten lukket strupehode, framkaller et host og driver slimet mer effektivt oppover.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 86

Figur 10.5 Når sykepleieren skal hjelpe pasienten med å få hostet opp ekspektorat, skal pasienten sitte på en stol med ryggen mot sykepleieren, som har hendene sine over de nederste lungeavsnittene på pasientens rygg for å kjenne at hun trekker pusten tilstrekkelig dypt.

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

• Instruer en medstudent i hosteteknikk. Gjør først hosteøvinger selv så mange ganger at du føler deg rimelig trygg på hvordan du skal gå fram.

Suging i luftveiene Det kan være nødvendig å hjelpe medtatte og bevisstløse pasienter som ikke selv greier å kvitte seg med slim, ved å suge i luftveiene. Spesielt gjelder det dersom pasienten har mye eller svært seigt slim.

Suging i trakea er en spesialoppgave som utføres av lege eller sykepleiere i spesialavdelinger. Suging i munnen, nesen og øverst i svelget medfører ikke samme komplikasjonsfare, og bør mestres av alle sykepleiere.

Suging i øvre luftveier. Til sugingen trenger en sug, enten fra vegg eller fra et portabelt apparat, oppsamlingskolbe, sugekateter, sugeslange mellom kateter og oppsamlingskolbe, engangshansker og rent vann til skylling etter at suget er brukt. Sugekatetre fins med ulik diameter, og jo tykkere og seigere slimet er, desto større kateter vil være nødvendig. Enkelte katetertyper blir myke dersom de bløtes i vann, men vanlige sugekatetre bør smøres med lokalbedøvende gelé dersom en skal suge i nesen. Sugingen i munn, nese og svelg er ikke en steril prosedyre, men utstyret skal være rent og håndteringen hygienisk. Hvor langt inn sugekatetret kan føres, måles ut på forhånd og skal tilsvare avstanden mellom pasientens nesetipp og øreflipp. Ved suging i nesen må en bevege katetret med stor forsiktighet, da det lett kan gjøre skade på slimhinnen. En må aldri bruke kraft på sugekatetret når det føres inn, men heller forsøke en litt annen vinkel på katetret dersom en møter motstand. For å unngå skade på slimhinner, både i nese- og munnhule, skal det suges med svakt sug (maks. 20 kPA), og suget skal ikke være tilkoplet mens en fører det ut og inn, men vekselvis koples til og fra. Da unngår en at det suger seg fast i slimhinnene og lager rifter og sår. All suging skal utføres med forsiktige bevegelser, og pasienten må få god informasjon både på forhånd

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 87

87

og underveis. En skal ikke suge for lenge om gangen, ca. 10 sekunder, da en i tillegg til slim også fjerner oksygen fra området. Suging i munn og svelg kan aktivere hosterefleksen, noe som er ønskelig, og ofte tilstrekkelig, for å få opp slimet. Derimot bør en forsøke å unngå at pasienten brekker seg. Er han så svak at han ikke greier å hoste, er det også sannsynlig at han kan aspirere mageinnhold til luftveiene dersom han brekker seg, noe som er svært skadelig. I så fall kan en forsøke å suge øverst i svelget med pasienten liggende i sideleie. Ved suging bak i svelget vil det i tillegg alltid være en viss fare for stimulering av nervus vagus. Det kan føre til bradykardi hos pasienten (vagusrefleks). Etter suging kan det være aktuelt med oksygentilførsel (se figur 10.12, s. 93).

Gjenbruksutstyr som benyttes ved sugingen, skal byttes eller rengjøres daglig for å unngå oppvekst av mikrober og at pasienten påføres infeksjoner.

Engangsutstyr, for eksempel kolbe og sugekateter, kastes umiddelbart etter bruk. se veiledende prosedyre s. 88 og figur 10.6.

Sykepleie ved dyspné Akutt dyspné forekommer blant annet ved kraftige pneumonier, astmaanfall og ved forverring av kols.

Situasjonen er for mange pasienter svært angstskapende, de kan føle at de kveles. Dette fører pasienten inn i en ond sirkel, dyspneen fører til angst, som i sin tur kan forsterke dyspneen, og så videre. Det stilles store krav til sykepleieren som skal ta hånd om pasienten i en slik situasjon. Kunnskap og erfaring vil bidra til at sykepleieren opptrer rolig, omsorgsfullt og effektivt på samme tid, og inngir trygghet og tillit hos pasienten. I en akutt situasjon må den psykiske og støttende funksjonen gå hånd i hånd med den medisinsk assisterende. Pasienten må få nødvendig medisinsk behandling, som oksygen, inhalasjonslegemidler og intravenøse medisiner, i tillegg til å overvåkes nøye (se observasjoner). Det må hele tiden vurderes om den medisinske behandlingen har ønsket effekt. Samtidig med dette må en vise pasienten oppmerksomhet, aldri forlate rommet, forsikre

13.07.11 14.24

88 |

KAPITTEL 10

SUGING I ØVRE LUFTVEIER

Framgangsmåte:

Utstyr:

1

• • • • • • • • •

sentralt sugeanlegg med vegguttak eller portabelt elektrisk sug oppsamlingskolbe med desinfeksjonsmiddel slanger og eventuelt mellomstykker sugekatetre med ulik diameter og Y-stykke, eventuelt spesielle katetre med Y-stykke bolle med rent vann rene hansker håndkle eventuelt munnbind utstyr for oksygentilførsel

2 3

4 5 6

7

8 9 10 11 12 13

a

b

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 88

Plasser pasienten sittende med høyt ryggleie eller liggende i stabilt sideleie.

Innstill sugestyrke – maks. 20 kPa. Mål hvor langt inn katetret skal føres, før du fjerner emballasjen – skal tilsvare avstanden fra pasientens nesetipp til øreflippen.

Utfør håndhygiene og ta på rene hansker.

Sjekk utstyret ved å suge litt vann fra bollen.

Før katetret inn i pasientens munnhule, langs kinnet i retning av svelget (se figur 10.6a), uten effekt på suget (med den frie armen på Y-stykket åpen, se figur 10.6b).

Når katetret har kommet bak mot svelget, setter en på sugekraft ved å dekke til den frie armen på Y-stykket (se figur 10.6c).

Trekk katetret rolig tilbake mens det roteres forsiktig.

Sug ikke lenger enn 10 sekunder om gangen.

Ta en pause, i 20–30 sekunder, og be pasienten trekke pusten dypt flere ganger.

Vær oppmerksom på pasientens tilstand: ubehag (kvalme, brekninger), hjertearytmier (bradykardi).

Administrer eventuelt oksygentilførsel.

Gjenta sugingen til sekretet er fjernet.

Figur 10.6 Katetret føres inn i munnhulen, langs kinnet mot svelget (a). Under innføringen skal den frie armen på Y-stykket være åpen, slik at det ikke er effekt på suget (b).

Når katetret er på plass i svelget, setter en på sugekraften ved å dekke til den frie armen på Y-stykket (c). Nyere sugkatetre har innebygget y-stykke.

c

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

at en hele tiden er i nærheten, berolige, bedre sengeleiet, legge en kald klut på pannen, gi noen bekreftende eller trøstende ord og tilbud om en hånd å holde i. For de fleste er fysisk berøring beroligende i en slik situasjon. Noen opplever det beroligende og godt å bli strøket rolig langs ryggen. I tillegg kan dirigering av pusten og veiledning i enkle pusteteknikker som leppepusting og diafragmapusting (se s.

91) bidra til en roligere respirasjonsfrekvens og bedret gassutveksling. I slike akutte ressurskrevende situasjoner er det ønskelig at det er mer enn én sykepleier til stede, slik at alle aspekter ved sykepleien lettere kan ivaretas. Informasjon gis fortløpende om prosedyrer en utfører, som tilkopling av utstyr, prøvetaking og medisinering. Informasjonen bør ha en beroligende funksjon, en forsikring om at en har oversikt og kontroll. Pasienten må bruke alle sine krefter på pustearbeidet, og en må ikke trette pasienten med inngående forklaringer eller stille spørsmål som krever svar annet enn bekreftende nikk eller risting på hodet. I en slik situasjon vil det være avgjørende for pasienten å føle at han er i trygge hender, at den eller de som tar hånd om ham, vet hva de skal gjøre, og ikke selv er engstelige. En stresset sykepleier kan lett gi inntrykk av at situasjonen er ute av kontroll. Pasienter som opplever alvorlig pustebesvær, vil ha behov for nettopp det motsatte, nemlig å oppleve at noen andre har kontroll over situasjonen.

Dersom pårørende er til stede, må en vurdere hvordan det påvirker pasienten. Det er vondt å se en av sine nærmeste i en slik situasjon, og pårørende har på samme måte som pasienten behov for å oppleve at den som har ansvar, opptrer rolig, har oversikt og gir omsorg og informasjon. Føler de pårørende seg trygge, kan de være en ressurs for pasienten og ha gunstig innvirkning på tilstanden. For pasienten kan et kjent ansikt, en kjent stemme og en hånd som ikke slipper taket i en ellers skremmende situasjon, være beroligende. Det å oppleve at personer som står rundt en, blir redde, kan derimot øke ens egen tvil om at dette kommer til å gå bra. Dersom de pårørende viser redsel, kan det øke angsten hos den

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 89

89

syke og forverre tilstanden. Da bør eventuelt annet personale ta seg av de pårørende utenfor selve sykerommet.

Kronisk dyspné, for eksempel ved hjertesvikt og kols, påvirker pasientens hverdag i mer eller mindre grad. Disse pasientene kan trenge hjelp både med å forebygge og mestre en forverring av tilstanden og med å leve med de konsekvensene respirasjonsproblemene gir i hverdagen.

Hjelp til å mestre akutte forverringer De fleste pasienter med kronisk dyspné vil fra tid til annen oppleve at tilstanden forverrer seg (se pasienthistoriene på s. 81 og 82). En akutt episode med alvorlig pustebesvær vil være svært skremmende for både pasienten og omgivelsene. Konkrete tiltak pasienten selv kan utføre, kan til en viss grad gjøre ham mentalt forberedt. Kunnskap om hvilke fysiske tegn eller symptomer som krever at lege kontaktes, er en del av det å være forberedt. Gjennom erfaring utvikler de fleste pasienter en varhet for sin egen sykdom, slik at de kjenner opptakten til forverring i tilstanden.

Hos en del astmatikere er vanlige tegn på at et anfall er underveis, at de begynner å hoste, at de føler de fylles opp med slim, eller at de tetner til i brystet.

Barn med astma kan ha forvarsler som økt kroppslig uro, sinne, irritabilitet og tretthet i alt fra timer til et par dager før anfallet kommer (Thornquist 2003, Statens helsetilsyn 2000). Hos pasienter med kols er forverringen gjerne langsommere, men de lærer seg ofte å kjenne igjen symptomene på at en luftveisinfeksjon er under oppseiling, ved for eksempel at de orker mindre enn ellers og er trettere, i tillegg til tegn som økt slimproduksjon, hoste og eventuelt feber. Slike infeksjoner er vanligste årsak til akutte forverringer.

Det er også viktig å være forberedt for å kunne handle rasjonelt dersom tilstanden raskt forverrer seg. Det kan innebære å vite hvilke medisiner en har å ty til, eventuelt ha trent på alternative teknikker (pusteteknikker, stressmestrings- og avspenningsteknikker, se s. 91) for å overvinne tilløp til panikk, ha telefonnummer til kontaktpersoner eller

13.07.11 14.24

90 |

KAPITTEL 10

legevakt klare, og så videre. I tillegg er trygghetsalarm og mobiltelefon enkle midler for å skape trygghet. Bare det å være godt forberedt vil for mange øke tryggheten for å mestre et anfall.

Ved hjelp av respirasjonsfremmende stillinger, øving i pusteteknikker og avspenning kan mange pasienter oppleve å mestre symptomene på en bedre måte, og dermed ha bedre kontroll når forverringen oppstår.

og særlig pasienter med kols foretrekker ofte en slik stilling. Mange hviler albuene tungt mot underlaget, og det kan være godt med en pute for å avlaste trykket.

Sitter pasienten høyt i senga, og ønsker å sitte lent framover, bør senga reguleres slik at dette er mulig.

Sengas midtre del («sete») bør være horisontalt, og vinkelen mellom det og sengas hjertebrett bør ikke være mindre enn 90° (se figur 10.11a). Hvis en pasient som sitter i vanlig halvhøyt ryggleie, bøyer seg fram-

k

Stillinger som fremmer respirasjon Pasienten hjelpes til en stilling som letter respirasjonsarbeidet, det vil si en stilling som gir lungene mulighet for ekspansjon, reduserer trykk fra mageinnhold mot diafragma, og som støtter hjelpemuskulatur (Barnett 2009).

Noen pasienter oppnår det beste høye ryggleiet bare ved hjelp av sengas funksjoner. Ved å regulere sengas hode- og fotende slik at pasienten sitter som i en lenestol, med hjertebrettet hevet til 45–60° og knekk ved kneleddet, unngår en at pasienten sklir ned i senga (figur 10.7). Et halvhøyt eller høyt ryggleie og støtte av pute(r) under hode og nakke (figur 10.8) vil hindre bukorganene i å presse mellomgolvet oppover og slik bedre ekspansjonsmulighetene for lungene, mens putene bidrar til en god hvilestilling. Ved å legge puter under armene letter bruken av hjelpemuskulatur (se figur 10.9). At overkroppen er hevet, øker hvilevolumet (se s. 66).

Noen pasienter føler at de får mest luft ved å sitte framoverbøyd, for eksempel på sengekanten, og med armene støttet på et bord foran seg (se figur 10.10).

Denne stillingen letter bruken av hjelpemuskulatur,

Figur 10.7 Høyt ryggleie i seng. Knekk ved kneleddet forhindrer at pasienten sklir nedover i senga.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 90

Figur 10.8 Pute under hode, nakke og skuldre bidrar til god hvilestilling. Putens tykkeste del bør være i nakken, eventuelt sikres god støtte her ved en liten ekstra pute.

Figur 10.9 En pasient som sitter som i en lenestol, med armene litt ut fra kroppen, hvilende på puter, har lettere for å bruke hjelpemuskulatur uten å måtte heise skuldrene.

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

over, vil bukorganene presses sammen og mot diafragma slik at respirasjonen hemmes (se figur 10.11b).

Så lenge pasienten selv kan bevege seg, er det mest veiledning og tilrettelegging sykepleieren kan bidra med, men det er pasienten selv som føler hvilket leie som tjener respirasjonen best. Når pasienten er

Figur 10.10 Noen pasienter, særlig pasienter med kols, føler at de får mer luft når de sitter på sengekanten med framoverbøyd overkropp og med armene hvilende på et bord.

a

b

Figur 10.11 Ønsker pasienten å sitte framoverbøyd i senga, må sengas midtre del være horisontal (a) for å unngå at pasientens bukorganer blir presset sammen og mot diafragma (b).

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 91

91

oppegående, kan han oppleve bedring i pusten ved å stå mot et bord med armene strakt støttet mot dette.

Hvis han er på vei opp en trapp, kan han ta en pause, sette en fot ett trinn høyere, lene seg framover med én arm støttet mot kneet på dette beinet og den andre armen støttet mot trappegelenderet.

Puste- og avslappingsteknikker Primær instruksjon i teknikker for bruk til anfallsmestring kan omfatte pusteteknikker som reduserer respirasjonsarbeidet, bedrer kontrollen og bidrar til avspenning, for eksempel å puste med magen (diafragmarespirasjon) og ekspirasjon gjennom en liten åpning mellom leppene (leppepust).

Diafragmarespirasjon får pasienten til å puste saktere og dypere, reduserer stress og fremmer avslapping. Pasienten kan instrueres ved at en legger en hånd, sin egen eller pasientens, rett under brystbeinet.

Den andre hånden legges 2–3 cm under den første. En ber så pasienten puste inn gjennom nesen og ber ham konsentrere seg om å utvide eller strekke diafragma, slik at han kjenner den nederste hånden bevege seg.

Dype inspirasjoner utvider luftveiene og lungevevet, og øker lungevolumet. Om en så tar en pause ved slutten av inspirasjonen, påvirkes fordelingen av luft i lungene, via kollateraler, og lufta kan komme bak eventuelt sekret i luftveiene. Når han så puster ut, med liten leppeåpning, senker den nederste hånden seg.

Den øverste hånden skal være i ro både ved inspirasjon og ekspirasjon. Pasienten bør lære øvingen mens han ligger i flatt ryggleie, og trene på den inntil han kan puste på denne måten også mens han sitter og står.

Ved å puste rolig ut gjennom spisse eller lett sammenknepne lepper, leppepusting, kan en opprettholde et positivt trykk i luftveiene gjennom hele pustesyklusen og på denne måten hindre sammenfall av små bronkioler (Bergbom og Nilsson 2000, Truesdell 2000).

I tillegg kan slik leppepusting redusere respirasjonsfrekvensen, øke tidevolumet (luftmengden som trekkes inn og presses ut av luftveiene ved hvert åndedrag) og oksygeninnholdet i blodet (Roberts

13.07.11 14.24

92 |

KAPITTEL 10

mfl. 2009). Pasienter med pustebesvær velger ofte automatisk å bruke en slik teknikk, fordi de føler at det letter besværet. En måte å trene leppepusting på er å blåse kontrollert på et stearinlys slik at flammen blafrer uten å slukke, eller å blåse gjennom et sugerør, etter en dyp inspirasjon kun gjennom nesen.

Skal en pasient ha nytte av veiledning i pusteteknikk, bør ikke denne foregå i en akutt situasjon, men i en stabil fase av sykdommen. Da vil erfaringen kunne bidra til at pasienten er bedre forberedt i forbindelse med forverring.

Gjennom veiledning og trening er alle former for pusteøvinger og teknikker oppnåelig for de fleste. Å mestre enkle pusteteknikker kan bidra til at pasienter med dyspné opplever større kontroll i situasjonen. I en akuttsituasjon er det ofte mer aktuelt å forsøke å dirigere pasientens pust. Det vil si at en prøver å styre pasientens inspirasjoner og ekspirasjoner gjennom verbal veiledning og demonstrasjon. En tilstreber å få pasienten til å følge et mer fordelaktig pustemønster.

Dette krever både kunnskap og erfaring hos sykepleieren. En må særlig være bevisst på frekvensen, da en ofte automatisk øker denne når en fokuserer på pusten.

Avspenning virker beroligende og angstforebyggende. Avspenningsteknikker kan ta tid å lære, og krever kompetente instruktører, ofte fysioterapeuter.

Administrering av oksygenbehandling Dersom det oksygenet som fins i innåndingslufta (21 %), ikke er tilstrekkelig til å gi et normalt eller tilfredsstillende oksygeninnhold i blodet, trenger pasienten ekstra oksygentilførsel. Oksygen anses som et legemiddel og skal forordnes av lege. Tilførselen kan skje via ulike typer nesekatetre (se figur 10.12a og b) eller masker (se figur 10.12c og d) etter hvor mye oksygen det er behov for, men også etter hva pasienten opplever som minst ubehagelig. Uttørkingen av slimhinnene i nesen, men også i munnhulen ved maskebruk, er oftest det som plager pasienten mest. Dette er en av grunnene til ikke å bruke høyere tilførsel enn akkurat nødvendig. Oksygenet kan fuktes for ikke å tørke ut slimhinnene i luftveiene ytterligere; tørre slimhinner

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 92

er sårbare for skader og infeksjoner. Fuktingen vil også bidra til at slimet blir lettere å hoste opp. Oksygentilførsel forordnes som regel i liter per minutt, og antall liter kan regnes om til prosent oksygen i innåndingslufta.

Først og fremst observerer en om pasientens besvær eller andre symptomer minker ved behandlingen, og i tillegg kan oksygentilførselen tilpasses ønsket oksygeninnhold i blodet. Dette kan måles ved hjelp av perifer metningsmåler (pulsoksymeter, se figur 10.4, s. 75) eller mer nøyaktig ved hjelp av arteriell blodgassanalyse (se s. 74). (Les mer om ulike former for oksygenbehandling i kapittel 4 i Klinisk sykepleie 1 (2010) og i bøkene Sykdomslære (Jacobsen mfl. 2009) og Respiratorbehandling (Dybwik 2000).)

Respirasjonen stimuleres normalt av endringer i blodets innhold av karbondioksid. Pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom utvikler over tid et høyt karbondioksidnivå på grunn av utilstrekkelig ventilasjon, og blir etter hvert mindre følsomme for stigning i blodets karbondioksidinnhold fordi de spesialiserte nervecellene (kjemoreseptorer) som normalt sender impulser til respirasjonssenteret og varsler om dette, reagerer dårligere. Hos disse pasientene stimuleres respirasjonen i stedet i stor grad av et lavt oksygeninnhold i blodet. Til denne pasientgruppen må en derfor være varsom med å administrere for mye oksygen.

Det anbefales å begynne med 0,5–1 liter per minutt og nøye overvåke pasientens reaksjon før en eventuelt gir mer (Jacobsen mfl. 2009), ettersom et høyt oksygeninnhold vil kunne frata pasienten den siste stimulus til å puste. Da vil pasienten hypoventilere med den følge at karbondioksidnivået stiger kraftig. Pasienten vil først bli bevisstløs av det som kalles CO2-narkose, og etter hvert kunne få fullstendig respirasjonsstans.

Pasienter i stabilt dårlige faser av sykdom kan, både i sykehus og hjemme, være avhengige av permanent oksygentilførsel for å ha et tilstrekkelig oksygennivå i blodet, eller for å forebygge komplikasjoner av langvarig hypoksi.

Langtids oksygenbehandling. Noen pasienter med sterkt nedsatt lungefunksjon og alvorlig hypoksemi

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

a

b

c

d

93

Figur 10.12 Oksygen kan tilføres gjennom nesekateter, enten et enløpet kateter (a) eller et toløpet, såkalt «oksygenbrille» (b). Trenger pasienten større mengder oksygen, brukes vanligvis en maske, enten åpen (c) eller lukket (d).

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 93

13.07.11 14.24

94 |

KAPITTEL 10

kan få permanent behandling med oksygen, også i hjemmet. Dette kalles gjerne langtidsbehandling, og forkortes LTOT (long time oxygen treatment). I hovedsak gjelder dette pasienter med langtkommet kols, men også hos pasienter med lungekreft og ved lidelser som alvorlig hjertesvikt kan slik behandling lindre symptomer, bedre livskvaliteten og forlenge levetiden (Lynes og Kelly 2009, Bourke og Brewis 1998).

I vanlig romluft er det 21 % oksygen og hele 78 % nitrogen. Vanlige oksygenkolber under trykk inneholder 100 % oksygen, men mange som får oksygentilførsel hjemme, får det via en oksygenkonsentrator.

Dette er en maskin som fjerner nitrogen fra innåndingslufta, slik at oksygenkonsentrasjonen øker.

Konsentratoren har mange fordeler; den er enkel å bruke og å vedlikeholde, og den inneholder ikke lagret oksygen når den ikke er i bruk.

I tillegg til kontrollene som utføres av hjemmetjenesten, har hjelpemiddelsentralen ansvar for regelmessig kontroll av og service på utstyr.

Antall pasienter som behandles hjemme med mer avanserte former for oksygenbehandling og respirasjonsstøtte, som maskebehandling og hjemmerespirator, øker.

Pasienter som får langtidsbehandling med oksygen, har svært høy grad av funksjonssvikt og trenger ofte mye hjelp og tilsyn i hverdagen. Når pasienten behandles hjemme, er et godt samarbeid mellom pasient, fastlege, lungespesialist, hjemmesykepleie og fysioterapeut nødvendig for å gi pasienten et optimalt tilbud (se Statens helsetilsyn 2000). Støtte, informasjon og veiledning til pasienten og eventuelle pårørende er en viktig sykepleieoppgave som kan bidra til at slik behandling virker mindre begrensende for den enkelte. Kunnskap om tilgjengelig utstyr og muligheter, så vel som oppmuntring og hjelp til planlegging av ønskete aktiviteter som ellers ville synes umulige, kan bidra til økt livskvalitet. Moderne utstyr som bærbare oksygenkonsentratorer og lettflasker for kortere bruk gjør at pasienten kan være i så mye aktivitet som han orker (se figur 10.13).

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 94

Figur 10.13 Ved hjelp av moderne, bærbart utstyr blir ikke pasienter som er avhengige av oksygenbehandling, bundet til hjemmet, men kan være mobile og så aktive som de orker.

Kontroll av oksygenbehandlingen er, i tillegg til pleieog omsorgsoppgaver knyttet til pasientens øvrige tilstand, blant de oppgavene hjemmesykepleiere har hos denne typen pasienter. Ved å måle perifer oksygenmetning hos pasienten med et pulsoksymeter (se figur 10.4, s. 75) vil en se om den doseringen pasienten får av oksygen, gir tilfredsstillende oksygeninnhold i blodet. I tillegg har sykepleieren ofte ansvar for å skifte eller rengjøre utstyr som brukes i behandlingen, ettersom urent utstyr kan påføre pasienten infeksjoner. Spesielt dersom oksygenet fuktes for å unngå uttørring av slimhinner, vil utstyret kunne inneholde fukt, noe som gir gode vekstvilkår for sopp og bakterier. Dette stiller ekstra store krav til renhold.

En kan også redusere tørrhet i nese og svelg ved hjelp av saltvannsspray som fås på apoteket.

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

Forholdsregler ved administrering av oksygen Oksygen er brannfarlig, og både oppbevaring og bruk krever klare forholdsregler.

• Oksygen må ikke brukes i nærheten av åpen ild.

• En må ikke røyke mens en bruker oksygen.

• Kjemiske reaksjoner mellom oksygen og olje kan gi eksplosjoner. Unngå derfor å få olje eller fett på oksygenutstyret. Dersom en bruker ansiktskrem eller håndkrem, bør den helst ha lavt fettinnhold.

• Oksygentilførselen bør skrus av så snart apparatet ikke er i bruk. Oksygen som blander seg med romluft, gjør lufta lettere antennelig, og gjør et eventuelt branntilløp vanskelig å slukke. Derfor er det også svært viktig å eliminere andre kilder til brannfare, for eksempel spesielt brennbart materiale og ødelagte ledninger eller annet elektrisk utstyr.

Hjelp til å mestre konsekvensene av kroniske respirasjonsproblemer Praktisk hjelp til daglige gjøremål. Først og fremst er det å sette mål og å kartlegge ressurser og behovet for hjelp viktig, slik at hjelpen kan tilpasses den enkelte pasient best mulig. Sammen med pasienten bør en vurdere hvilket funksjonsnivå vedkommende har, hvilke ønsker han har for tilværelsen, og hvilke hindringer som ligger i veien for at vedkommende skal kunne leve slik han ønsker. For mange kan hindringene dreie seg om nedsatt evne til å ivareta personlig hygiene, daglig husarbeid (rengjøring, innkjøp, matlaging) og sosiale behov.

Hjemmetjenesten kan bidra med praktisk hjelp til personlig stell og husstell, men i mange tilfeller er god veiledning og individuell tilrettelegging like viktig. Kanskje er pasientens høyeste ønske nettopp å ivareta personlig hygiene selv, mens det ikke spiller så stor rolle hvem som gjør andre ting. Tilrettelegging på badet med dusjstol i stedet for badekar, alt nødvendig utstyr innenfor rekkevidde og god

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 95

95

planlegging av øvrige aktiviteter kan kanskje bidra til dette. Ofte oppleves praktiske oppgaver som husarbeid og innkjøp tungt, og avlastning i forbindelse med dette kan frigjøre energi til noe som er viktigere for den enkeltes livskvalitet, for eksempel til ivaretakelse av personlig hygiene eller sosialt samvær.

Fru Holm, 78 år, med langtkommet kols og astma, forteller dette:

Jeg får hjelp til rengjøring hver uke og til innkjøp. Du vet, jeg kommer ikke langt på egen hånd. Jeg har fått tilbud om dagsenterplass, men jeg orker ikke all fartingen. Har ikke problemer med å få tida til å gå, med tv og radio, men det er ikke rare pusten jeg har. Uansett hva jeg tar av medisiner, har jeg stort sett nok med å tusle rundt her hjemme. Jeg syns matlaging har vært et ork, og det har blitt mye lettvint de siste åra – og så jeg som er så glad i varm mat. Nå er jeg blitt anbefalt å få tilkjørt middag tre dager i uka.

Det har jeg sagt ja til.

Jeg elsker å spille kort, har alltid gjort det.

Hver tirsdag er det kortlag. Vi er fire gamle venninner. Da hviler jeg hele ettermiddagen, sånn at jeg er opplagt, og så tar jeg drosje fram og tilbake. Det passer bra at det er den dagen jeg får hjelp til dusj og hårvask, for da blir jeg litt fin også. Jeg gleder meg til hver eneste tirsdag!

God tid, nøyaktig planlegging, balanse mellom aktivitet og hvile og riktig prioritering kan bidra til å fremme pasientens egenomsorgsevne og dermed mestringsfølelse.

Ved tilrettelegging av hjemmesituasjonen vil ergoterapeut eller fysioterapeut kunne bidra, blant annet med å vurdere behov for tilrettelegging og hjelpemidler, og å veilede i bruken av disse, slik at flest mulige gjøremål skal kunne utføres av pasienten selv. Aktuelle hjelpemidler kan være rullestol, rullator, trillebord, høyere stoler og senger, justerbare arbeidsstoler, dusjstol, hjelpemidler til påkledning og trådløs telefon. Tilrettelegging inne kan for eksempel

13.07.11 14.24

96 |

KAPITTEL 10

innbære å fjerne dørterskler, å bytte ut badekar med et dusjhjørne, å montere støttehåndtak og så videre.

Ute kan tilrettelegging omfatte for eksempel atkomsten til boligen, parkeringsmuligheter nær inngangen og rullestolrampe i stedet for trapp.

• Tenk deg at en pasient med alvorlig dyspné og svært redusert utholdenhet bor der du bor.

Vurder hvilke endringer i boligen og hva slags tilrettelegging som ville være hensiktsmessige for at pasienten skulle klare seg mest mulig på egen hånd.

Ernæring. Mange pasienter med kronisk dyspné går ned i vekt og trenger ofte både ernæringsmessig vurdering og veiledning med tanke på kosthold. Hensikten med veiledning, planlegging og tilrettelegging for et tilpasset kosthold er å unngå vekttap og å opprettholde muskelmasse. Sykepleieren kan, gjerne med bistand fra ernæringsfysiolog, veilede pasienten til et kosthold som inneholder tilstrekkelig mengde kalorier, uten at en må spise så mye at det gir ubehagelig metthet, noe som kan påvirke pustearbeidet i negativ retning. En oppfylt mage og tarm som følge av et stort måltid vil øke trykket i bukhulen og gjøre pustearbeidet tyngre.

Er pasienten overvektig, kan vedkommende ha behov for støtte og veiledning til å gå ned i vekt.

Tilstrekkelig væsketilførsel er en del av ernæringen, og for pasienter med slimplager er dette viktig for at slimet skal fortynnes og dermed være lettere å kvitte seg med.

Fysisk aktivitet. Alle trenger fysisk trening, også pasienter med respirasjonsproblemer. Fysisk aktivitet kan bedre lungeventilasjonen og bidra til økt utholdenhet. I tillegg bidrar aktivitet til å mobilisere slim i luftveiene. Mange pasienter er engstelige for å «bruke opp» kreftene ved fysisk aktivitet, men regelmessig trening gir bedre utholdenhet hos pasienter med

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 96

kronisk obstruktiv lungesykdom. Aktivitet må alltid tilpasses den enkelte, og det er viktig å stimulere til aktivitet som oppleves som lystbetont. Trening der en bruker beina, har vist seg å gi best resultater for utholdenheten, men å trene armer og overkropp gir økt styrke og bidrar til at en kan utføre samme arbeidsoppgaver med mindre belastning. Trening av både under- og overekstremiteter anbefales derfor i lungerehabiliteringsprogrammer (American College of Chest Physicians og American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 1997).

Best effekt får en av regelmessig, helst daglig, trening. Å gå tur, sykle og svømme er utmerkete aktiviteter for å øke utholdenhet, og farten er ikke det viktigste.

Det er viktig med individuelle mål for treningen, og både fysioterapeut og lege kan bidra med gode råd ut fra den enkeltes situasjon. I tillegg til å bidra med kunnskap om betydningen av fysisk aktivitet kan sykepleierens oppgaver være å stimulere og oppmuntre til aktivitet, velge aktiviteter og sette mål i samarbeid med pasienten, og å motivere til gjennomføringen.

Hos astmapasienter kan pustebesvær utløses ved fysisk aktivitet (anstrengelsesutløst astma). Denne formen for astma avhenger både av hva slags aktivitet som utøves, av varighet og av intensitet på aktiviteten. Å bruke anfallsmedisin i forkant av fysisk utfoldelse, å være forsiktig med aktiviteter utendørs i kulde og rått vær, og å begrense aktivitet ved forkjølelse er gode forholdsregler for disse pasientene.

Ved idrettsaktiviteter er det viktig med langsom og god oppvarming og trening etter intervallprinsippet (vekselvis høy og lav intensitet). Selv om en del astmaanfall er utløst ved anstrengelse, er det samtidig bevist at fysisk trening bedrer astma, gjennom økt oksygenopptak og økt ytelsesevne. Den bedrete utholdenheten øker toleransen for fysisk aktivitet, slik at mer anstrengelse skal til for å utløse et astmaanfall (Carlsen 2000). Spesielt hos barn og ungdom er astma i stor grad anstrengelsesutløst, og en av hovedmålsettingene med astmabehandlingen er nettopp å beherske aktivitet uten at anfall utløses (Statens helsetilsyn 2000).

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

Bedre utholdenhet gir økt velvære i tillegg til å forebygge forverring av sykdom. Det er viktig at trening i en eller annen form hører med til prioriterte aktiviteter for en pasient med lungesykdom. Selv om det er bevist at den fysiske aktiviteten bedrer utholdenheten, må en også respektere at enkelte mennesker velger å sitte i ro. Et slikt ønske gir rom for informasjon om aktivitetens positive sider, oppmuntring og motivasjon, men til syvende og sist er valget pasientens eget (Dahle og Jørstad 1998).

Veiledning i riktig bruk av legemidler. Både for å forebygge forverringer og for å mestre anfall av dyspné er det svært viktig at pasienten vet hvordan han skal bruke medisinene sine riktig. For mange pasienter med kronisk sykdom som bor hjemme og selv administrerer medisiner, er det snakk om flere typer preparater, både tabletter, inhalatorer (sprayinhalator, diskus, turbuhaler) og forstøverlegemidler, i tillegg til at det er ulike legemidler for langvarig behandling og for anfallsbehandling. For mange blir det mye å holde styr på, ikke minst i stressete situasjoner. En viktig sykepleieoppgave er derfor undervisning om bruk, virkning og bivirkning av de ulike legemidlene.

En må sikre seg at pasienten har den nødvendige kunnskap og forståelse, og bidra til god og oversiktlig kunnskap om bruk, spesielt av akuttmedisinene.

For mange typer inhalasjons- og forstøverlegemidler kreves det spesielle inhalasjonsteknikker for at midlet skal få rett virkning. Dette krever instruksjon og

97

trening, men også oppfølging og kontroll over tid.

Norges Astma- og Allergiforbund utgir veiledere for bruk av inhalasjonsmedisiner, se www.naaf.no. Sykepleieren kan også bidra til god merking og plassering av viktige medisiner, i tillegg til å påse at det alltid er nok medisin igjen.

For pasienter som har dyspné på grunn av hjertesvikt og lungestuvning, er vanndrivende legemidler med på å holde symptomene i sjakk. På grunn av plager med hyppig vannlating, som er til hinder for mange i sosiale sammenhenger, velger mange likevel å utsette eller kutte ut tablettene sine. Ikke sjelden skaper nettopp slikt «bevisst» slurv ubehag eller problemer for pasienten, og det kan være viktig å påpeke slike sammenhenger.

SØKEORD ENGELSK

NORSK

breathing

pusting

breathing difficulties

pustevansker

breathlessness

andpustenhet

cough

hoste

dyspnoea

dyspné

respiratory assessement

respirasjonsvurdering / vurdering av respirasjon

shortness of breath

kortpustethet

LITTERATUR Almås, H., Stubberud, D.-G. og Grønseth, R. (2010). Klinisk sykepleie 1. Oslo: Gyldendal Akademisk.

American College of Chest Physicians og American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (1997). Pulmonary rehabilitation guidelines panel.

Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest, 112(5): 1363–1396.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 97

Andenæs, R. (2001). Følelser og mestring hos pasienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOLS). I: Gjengedal, E. og Jakobsen, R. (red.). Sykepleie. Praksis og utvikling.

Oslo: Cappelen Akademisk.

Aylott, M. (2006). Observing the sick child: Part 2a Respiratory assessment. Paediatric Nursing, 18(9): 38–44.

13.07.11 14.24

98 |

KAPITTEL 10

Bailey, P.H. (2004). The dyspnea-anxiety-cycle – COPD patients’ stories of breathlessness: «It’s scary / When you can’t breathe». Qualitative Health Research, 14(6): 760–778.

Barnett, M. (2009). Management of breathlessness. Journal of Community Nursing, 23(12).

Bergbom, I. og Nilsson, M. (2000). Vård av patienter med andningsproblem. Lund: Studentlitteratur.

Bourke, S.J. og Brewis, R.A.L. (1998). Lecture notes on respiratory medicine. Oxford: Blackwall Science.

Bremnes, R.M. og Aasebø, U. (2005). Svulster i luftveiene. I: Kåresen, R. og Wist, E. (red.). Kreftsykdommer. En basisbok for helsepersonell. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Carlsen, K.-H. (2000). Fysisk aktivitet og luftveissykdommer, astma og allergi. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 120(27): 3305–3309.

Cullen, D.L. og Rodak, B. (2002). Clinical utility of measures of breathlessness. Respiratory Care, 47(9): 986–993.

Dahle, R. og Jørstad, S.Ø. (1998). Å leve med kronisk obstruktiv lungesykdom. Et veiledningshefte for pasienter.

Asker: Boehringer Ingelheim.

Dorman, S., Byrne, A. og Edwards, A. (2007). Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic rewiew. Palliative Medicine, 21(3): 177–191.

Dorman, S. mfl. (2009). Researching breathlessness in palliative care: consensus statement of the National Cancer Research Institute Palliative Care Breathlessness Subgroup. Palliative Medicine, 23(3): 213–227.

Dybwik, K. (2000). Respiratorbehandling. Lærebok for sykepleiere. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Gardner-Thorpe, J., Love, N, Wrightson, J., Walsh, S. og Keeling, N. (2006). The value of Modified Early Warning Score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Annals of the Royal College of Surgeonsof England, 88(6):571–575.

Giæver, P. (2008). Lungesykdommer. Oslo: Universitetsforlaget.

Goldhill, D.R., McNarry, A.F., Mandersloot, G. og McGinley, A. (2005) A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia, 60(6):547–553.

Gullick, J. og Stainton, M.C. (2008). Living with chronic obstructive pulmonary disease: developing conscious body management in a shrinking life-world. Journal of Advanced Nursing, 64(6): 605–614.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 98

Hareide, B., Jaakkola, J. og Bakketeig, L.S. (1996). Innemiljø og helse. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 116(11): 1313–1314.

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) (2006). Nasjonal strategi for KOLS-området 2006–2011. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Hem, G.–K. og Eide, A.H. (2009). Levekår for personer med KOLS. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, 129(15): 1465–1468.

Henderson, Y. (2008). A practical approach to breathing control in primary care. Nursing Standard, 22(44): 41–43.

Higginson, R. og Jones, B. (2009). Respiratory assessment in critically ill patients: airway and breathing. British Journal of Nursing, 18(8): 456, 458–461.

Hokland, B.M. og Madsen, S. (2000). Klinisk kjemi og fysiologi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Hunter, J. og Rawlings-Anderson, K. (2008). Respiratory assessment. Nursing Standard, 22(41): 41–43.

Ingwersen, U. og Andersen, J.B. (1992). Lungefysioterapi.

Teori, praksis, strategi. København: Munksgaard.

Jacobsen, D., Kjeldsen, S.E., Ingvaldsen, B., Buanes, T. og Røise, O. (2009). Sykdomslære. Indremedisin, kirurgi og anestesi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

LoConte, N.K., Else-Quest, N.M., Eickhoff, J., Hyde, J. og Schiller, J.H. (2008). Assessment of guilt and shame in patients with non-small-cell lung cancer compared with patients with breast and prostate cancer. Clinical Lung Cancer, 9(3): 171–178.

Lynes, D. og Kelly, C. (2009). Long-term, ambulatory and short-burst oxygen therapy in the community. Primary Health Care, 19(6): 40–45.

Marklew, A. (2006). Body positioning and its effect on oxygenation – a literature review. Nursing in Critical Care, 11(1): 16–22.

Markussen, K. (2009). Kols gir angst. Sykepleien, 97(9).

Moore, T. (2007). Respiratory assessment in adults. Nursing Standard, 21(49): 48–56.

Nesheim, B.–I., Bergsjø, P. og Haug, E. (2010). Svangerskapets fysiologi og endokrinologi. I: Bergsjø, P., Maltau, J.M., Molne, K. og Nesheim, B.-I. (red.). Obstetrikk og gynekologi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Omenaas, E. (2000). Håndtering av kronisk obstruktiv lungesykdom. Tidsskrift for Den norske lægeforening, årg.120, nr. 5, s. 550

13.07.11 14.24

RESPIRASJON |

Ormstad, H. og Løvik, M. (2002). Luftforurensning, astma og allergi – betydningen av ulike partikler. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 122(18): 1777–1782.

Pruitt, B. og Jacobs, M. (2005). Clearing away pulmonary secretions. Nursing, 35(7): 36–41.

Roberts, S.E., Stern, M., Schreuder, F.M. og Watson, T. (2009).

The use of pursed lips breathing in stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of the evidence. Physical Therapy Reviews, 14(4): 240–246.

Sand, O., Haug, E., Sjaastad, Ø.V. og Toverud, K.C. (2001).

Menneskets fysiologi. Oslo. Gyldendal Akademisk.

Sand, O., Sjaastad, Ø.V., Haug, E. og Bjålie, J.G. (2006). Menneskekroppen. Fysiologi og anatomi. Oslo. Gyldendal Akademisk.

Sheahan, S.L. og Musialowski, R. (2001). Clinical implications of respiratory system changes in aging. Journal of gerontological nursing, 27(5): 26–34.

101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 99

99

SSB (2009). Dødsårsaker. Tabell 1. Dødsfall etter årsak. Hele landet. 1991–2009.

Statens helsetilsyn (2000). Veileder i habilitering og rehabilitering av mennesker med lungesykdommer. Oslo: Statens helsetilsyn.

Thornquist, E. (2003). Lungefysioterapi. Funksjonsvurderinger og klinisk arbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Truesdell, S. (2000). Helping patients with COPD manage episodes of acute shortness of breath. MEDSURG Nursing, 9(4): 178–182.

Watando, A. mfl. (2004). Daily oral care and cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients. Chest, 126(4): 1066–1070.

Wergeland, E. (2008). Arbeidsrelatert astma og kols – forsømt og oversett. Tidsskrift for Den norske legeforening, 23. Ørn, S., Mjell, J. og Bach-Gansmo, E. (2011). Sykdom og behandling. Oslo: Gyldendal Akademisk.

13.07.11 14.24

Læreverket består av 3 bind og en digital arbeidsbok på det felles nettstedet www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

Den digitale arbeidsboken bidrar til å lette innlæring og forståelse av lærestoffet. Her kan du teste dine kunnskaper gjennom interaktive oppgaver, skriveoppgaver og pasienteksempler med refleksjonsoppgaver. Praksisnære eksempler synliggjør kompleksitet og helhetlig forståelse av pasientens behov for ivaretakelse av grunnleggende behov.

Bind 2 – Grunnleggende behov Bind 2 innledes med kliniske vurderingsprosesser og dokumentasjon, etterfulgt av 8 kapitler som dekker menneskets grunnleggende behov. Grunnleggende behov påvirkes under sykdom og helsesvikt. Fasene i problemløsende metode er brukt som strukturelement for å synliggjøre hvordan sykepleieren kan gå fram for å kartlegge pasientens tilstand, identifisere behov for sykepleie og iverksette tiltak. Bind 2 avsluttes med et kapittel som utdyper sykepleiens relasjon til kroppen og ansvaret for å skape velvære for pasienten.

Redaktørene Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug og øvrige forfattere har lang erfaring både fra klinikk og sykepleierutdanning. De har bidratt med sin teoretiske og kliniske kompetanse og undervisningserfaring fra høyskole og universitet.

GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE Bind 2

Digital arbeidsbok

www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

• test deg selv med interaktive oppgaver til alle kapitler • praksisnære eksempler som kobler teori og praksis • få svar med en gang og følg din egen framdrift

Få tilgang i tre år ved å benytte verdikupongen som følger med ved kjøp av bokpakken, eller kjøp tilgang på nettstedet.

I de 3 bindene presenteres basiskunnskaper som bør ligge til grunn for å oppøve kompetanse som sykepleier. Stoffet er presentert på en tydelig og lettfattelig måte. Eksempler og refleksjonsoppgaver hjelper studentene til å trekke tråder mellom teori og praksis, og vil bidra til å gi studentene et innblikk i yrkesrollen som sykepleier.

2SYKEPLEIE

Bind

Grunnleggende sykepleie vil gi studentene den faglige plattformen av teoretisk kunnskap, ferdigheter og verdier som utgjør fundamentet i sykepleien, uavhengig av hvor utøvelsen finner sted. Lærestoffet bygger på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasienterfaringer.

Læreverket passer godt som en innføring i fagfeltet, men er også svært nyttig som et rammeverk for hele studieløpet og vil være til god hjelp i arbeid med studiekrav.

Kristoffersen • Nortvedt • Skaug (red.)

Grunnleggende sykepleie er et basisverk for sykepleierutdanningen.

GRUNNLEGGENDE

Grunnleggende behov • Nina Jahren Kristoffersen • Finn Nortvedt • Eli-Anne Skaug (red.)