Hvorfor blir jeg ikke gravid?

Nan Birgitte Oldereid

Hvorfor blir jeg ikke gravid?

Ufrivillig barnløshet, årsaker & behandlinger

En kort innføring

Ønsket om barn er sterkt hos mange. Undersøkelser blant unge i Danmark tyder på at omtrent 90 prosent av dem ønsker seg barn. Det er sannsynlig at vi ville funnet liknende tall i Norge. Til tross for dette, viser tallene at på langt nær alle får ønsket sitt oppfylt. Statistisk sentralbyrå (SSB) i Norge har registrert at i 2013 var én av fire menn (23 prosent) og én av sju kvinner (13 prosent) barnløse ved 45 års alder. Andelen menn uten egne barn økte fra 17 til 23 prosent i løpet av årene fra 2000 til 2013. Andelen kvinner som var uten barn endret seg mindre (fra 12 til 13 prosent) i den samme tidsperioden. Hvorfor det er så mange som ønsker seg barn, men som likevel er barnløse, vet vi ikke sikkert, til tross for at forskere har undersøkt mange ulike forklaringer.

Det vi vet, er at det er mange måter å være ufrivillig barnløs på. Noen ønsker seg barn, men har ingen partner. Andre har en partner, men de oppnår ikke å bli gravide. Noen par har ett barn og ønsker seg flere, men lykkes ikke med det.

Det brukes forskjellige ord og uttrykk om at graviditeten lar vente på seg hos de som prøver. Ordene brukes også ofte litt ulikt om det de skal beskrive, enten det er i en statistikkrapport om befolkningsutvikling eller i en samtale med legen. Slår du opp i Store norske leksikon, finner du at fertil betyr forplantningsdyktig, og at fertilitet er et annet ord for fruktbarhet. Selve ordet «fertilis» kommer fra latin og betyr fruktbar. Det motsatte av fertil er steril, som betyr ufruktbar.

Heldigvis er det for de fleste slik at selv om graviditeten ikke oppstår så raskt som de ønsker, så betyr ikke det at de er sterile og vil forbli ufruktbare. Det er derfor bedre å bruke begrepet infertilitet eller ufrivillig barnløshet.

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer at det foreligger infertilitet når graviditet har uteblitt til tross for at paret i tolv måneder eller mer har hatt regelmessig samleie uten bruk av prevensjon. For par som aktivt prøver å oppnå graviditet, er sannsynligheten for å bli gravid omtrent 20 prosent per måned. I dag sier vi at 85–90 prosent vil oppnå graviditet i løpet av det første året de forsøker. Av dette følger at 10 til 15 prosent av parene vil oppleve å være infertile. Hvis de fortsetter å forsøke, vil halvparten av parene lykkes i løpet av det neste året. I det neste året deretter er det imidlertid bare få som lykkes.

Det er mange årsaker til infertilitet. Årsakene er jevnt fordelt mellom kvinnen og mannen. Hos ett av fire par finnes det flere enn én årsak til infertilitet. Hos en stor del av parene finner vi ingen god forklaring. Da kalles det uforklart infertilitet. Det er nok likevel en forklaring, men den er ikke funnet ennå. WHO anslår at infertilitet angår omtrent 186 millioner mennesker rundt om i verden. I tillegg kan både enslige og likekjønnede par oppleve ufrivillig barnløshet. Her er årsaken til barnløshet oftest ikke omfattet av WHOs definisjon om at infertilitet er en sykdom.

Det finnes ingen fullstendig oversikt over hvor mange par og enslige kvinner som gjennomgår fertilitetsbehandlinger i Norge, men det vi vet sikkert, er at tallet er økende. For behandling med assistert befruktning, som er en samlebetegnelse for prøverørsbehandling og inseminasjoner, har vi oversikt. Hvert år innhenter Helsedirektoratet og Medisinsk fødselsregister informasjon fra fertilitetsklinikkene både om antallet behandlinger som gjøres, antallet gravide og om fødte barn. I 2020 var det omtrent 9500 par som hadde gjennomført behandlinger med assisterte befruktningsmetoder (prøverørs-

befruktning og inseminasjon) i Norge ifølge Helsedirektoratets rapport. Behandlingene har over tid blitt bedre og resultert i gradvis økende antall fødsler. For året 2020 beskriver Helsedirektoratet at 2872 barn ble født etter assistert befruktning utført i Norge. Dette utgjør mellom 5 og 6 prosent av de 53 000 barna som ble født det året. Vi kan si at omtrent ett eller to barn i hver skoleklasse er unnfanget ved hjelp av enten prøverørsbehandling eller inseminasjon. Hvor mange som behandles med tabletter eller gjennomgår en operasjon for å øke sjansen for å bli gravide, vet vi derimot ikke.

Vi kan lure på om vi er mindre fruktbare i dag enn før fordi det stadig er flere som benytter seg av fertilitetsbehandlinger som assistert befruktning. Men det at flere oppsøker behandling, kan like gjerne skyldes mer åpenhet og at det å være ufrivillig barnløs er mindre tabubelagt. For noen tiår siden ble det antatt at færre enn halvparten oppsøkte helsevesenet for videre undersøkelser i forbindelse med barnløshet. Den gang var assistert befruktning noe nytt og fremmed for mange. Det var i tillegg lite åpenhet rundt tematikken. I dag beskrives forskjellige behandlingsalternativer ved infertilitet ofte i både aviser og magasiner. Mange deler i sosiale medier om det å gjennomgå en fertilitetsbehandling. Par som sliter med å bli gravide stiller opp i tv-programmer, og en rekke kjente personer forteller om ufrivillig barnløshet. Alle som snakker åpent om dette, er med på å fjerne en del av tabuene rundt infertilitet og fertilitetsbehandling. Ufrivillig barnløshet er ikke noe å skamme seg over og holde skjult. At mange av oss kjenner eller vet om noen som har lyktes med hjelp av fertilitetsbehandling, gir håp til andre som derfor også ønsker å forsøke. Derfor er det naturlig å tro at en større andel tar kontakt med legen sin eller en fertilitetsklinikk i dag enn for bare få år siden. Og fordi det i dag finnes gode behandlingsmuligheter for de fleste, anbefales det ikke å vente i flere år med å oppsøke hjelp. Ved å starte utredningen tidligere kan behandlerne foreslå det de håper og tror vil føre til en vellykket graviditet.

Utredning

For mange kan det ta tid å oppnå graviditet selv om alt er helt normalt. Det er, som sagt, mye som skal klaffe for at et barn skal bli til. Men om månedene går uten at graviditetstesten smiler, kan det være tid for å starte utredning for å finne ut om eventuelle årsaker til manglende graviditet, og planlegge neste trinn. Dersom kvinnen er yngre enn 35 år og begge er friske, kan utredning starte etter et års tid. Er kvinnen eldre enn 35 år, bør utredning starte etter et halvt års tid. For par der kvinnen har fylt 40 år, bør enklere undersøkelser gjøres ganske snart. Det er ikke slik at behandling nødvendigvis starter da, men en enkel utredning kan være fornuftig for ikke å utsette behandling unødvendig lenge. Hvis alt er i orden, kan man vente. Men hvis det er funn ved undersøkelsene som tyder på at naturlig befruktning nok ikke vil oppstå, er det ingen grunn til å vente med å sette i gang behandling.

Noen har ikke en partner, men ønsker likevel å undersøke egen fertilitet. Andre igjen oppsøker legen for å vurdere om de skal fryse ned egg for å ha dem til senere, eller de har tenkt på fertilitetsbehandling som enslig kvinne og trenger råd om dette.

En samtale med fastlegen kan være en forsiktig start på en utredning, og kan ofte gi noen svar. Noen fastleger har god kunnskap om fertilitet og utredning ved infertilitet, mens andre velger å henvise kvinnen eller paret til en gynekolog. Derfor varierer det hva som gjøres hvor.

Vi gjør både enkle og mer kompliserte undersøkelser for å finne ut hva som kan være årsaken. Vi anbefaler ikke alt til alle, men begynner med det enkleste. Om vi deretter anbefaler flere og andre undersøkelser, kommer an på hva vi finner. Noen ganger finner vi en årsak som er lett å behandle, andre ganger noe som ikke kan behandles. Ofte finner vi at alt er helt i orden. Det føles ofte frustrerende at man ikke lykkes selv om man vet at alt er bra. Noen ganger finner vi likevel feilen senere, andre ganger finner vi aldri ut av hvorfor det er nødvendig med fertilitetshjelp.

Er dere et par, bør dere møte opp hos legen sammen. Årsakene til infertilitet er jevnt fordelt mellom menn og kvinner, og de innledende undersøkelsene innebærer enkle undersøkelser av begge. I tillegg er det et viktig poeng at prosessen rundt å bli foreldre er et felles prosjekt hvor begge parter i et parforhold er like viktige. Derfor anbefaler vi også likekjønnete par å møte opp sammen.

Blodprøver

Det blir ofte tatt noen enkle blodprøver av kvinnen til å begynne med. Hvilke blodprøver som rekvireres av legen, varierer ut fra samtaler og undersøkelse av både kvinnen og mannen. Oftest tas en test for å undersøke egglageret (AMH) og stoffskiftet (TSH). Legen velger andre blodprøver som kan være aktuelle ut fra tidligere sykdommer og symptomer. Av og til velges blodprøver som skal tas på fastsatte dager i menstruasjonssyklusen.

Hvis det er aktuelt med assistert befruktning, som prøverørsbefruktning eller inseminasjon, må begge ha tatt prøver for å sikre at de ikke er smittet eller bærer av infeksjonssykdommene hepatitt B, hepatitt C eller hiv. Det er også greit for en kvinne å vite om hun er beskyttet mot infeksjon med rubella, «røde hunder». Selv om sykdommen er sjelden i Norge i dag, kan det være fare for fosteret om

mor blir infisert når hun er gravid. De fleste som er oppvokst i Norge har blitt vaksinert mot denne infeksjonssykdommen som barn, men noen kan likevel trenge påfyll før graviditet.

Det tas også gjerne en blodprøve som forteller noe om lageret av egg i eggstokkene. Her testes verdien av anti-Müller-hormon (AMH). AMH er et hormon som produseres i de små eggposene som eggene ligger inne i, frem til eggløsningen.

Eggene i eggstokkene porsjoneres ut hver måned. Modningen som skjer fra utvelgelsen av de bitte små eggposene til selve eggløsningen finner sted, antar vi tar omtrent 7–8 måneder. I løpet av disse månedene vil de fleste av folliklene/eggposene som var bestemt for den syklusen, gå til grunne. Når folliklene er omtrent 2–5 millimeter, utskiller hver og en av dem hormonet AMH. AMH kan måles i en blodprøve. Er det mange små eggposer, blir AMHverdien høy. Er det få eggposer, blir det en lav verdi av AMH. AMH kan på den måten benyttes for å fortelle om hvor godt lageret av egg synes å være. Dette er i dag den beste blodprøven som kan si noe om egglageret. Hos de fleste varierer resultatene av denne blodprøven lite. Men vi som jobber med infertilitet, opplever av og til at AMH hos noen kan variere overraskende mye fra en syklus til en annen.

Egglageret er ikke et mål på muligheten for å bli gravid. Hvor mange egg som er i eggstokken, sier lite om hvor gode eggene er. Når det kommer til kvaliteten på eggene, er kvinnens alder den beste indikatoren. Det er likevel viktig å se på egglageret fordi det kan fortelle oss noe om sjansen for at et bra antall egg kan høstes hvis det er aktuelt med prøverørsbehandling senere.

Egglageret kan også vurderes ved ultralyd hos en gynekolog.

Gynekologisk undersøkelse

En gynekolog er en lege som har gjennomført flere års videreutdanning med spesialisering innenfor fagene kvinnesykdommer og fødselshjelp. Å undersøke og behandle infertilitet er derfor noe gynekologen er vant til og kan. Mannen anbefales også å være med på samtalen hos gynekologen. Det er viktig å kartlegge forskjellige sykdommer og tilstander hos ham for å få et bredt bilde av årsaker til infertilitet hos paret, og ikke minst for å planlegge hva som kan anbefales av videre undersøkelser eller behandling. Gynekologen gjør en enkel underlivsundersøkelse samt en innvendig ultralydundersøkelse av kvinnen. Livmorens form og størrelse samt eventuelle muskelknuter vurderes. I eggstokkene kan det av og til sees cyster, og hos noen kvinner er egglederne utvidet og fylt med væske. Gynekologen vil også vurdere egglageret med telling av folliklene i eggstokkene. De fleste gynekologer kan utføre egglederundersøkelse og en enkel undersøkelse av livmorhulen hvis det synes nødvendig. Det er mange kvinner som gruer seg litt til gynekologisk undersøkelse. Man ligger der på undersøkelsesbenken, føler seg blottstilt og er redd for at det skal være kaldt eller vondt.

Her er noen enkle tips ved en gynekologisk undersøkelse:

• Ha gjerne på deg et skjørt eller en kjole med litt vidde. Det hjelper for å føle seg mindre avkledd når man setter seg i gynekologbenken. (Av samme grunn er det lurt å unngå å ha på seg «buksedress» den dagen.)

• Tøm urinblæren før undersøkelsen.

• Et godt råd er å si fra til legen om du gruer deg, om du tidligere har opplevd at det har vært smertefullt, eller om du har opplevd noe som gjør at underlivsundersøkelser fremkaller vonde følelser. Vi er der for å gjøre dette til en så bra opplevelse som mulig for deg. Men da må vi vite litt om det som kan være vanskelig.

• De aller fleste som er til en gynekologisk undersøkelse, får beskjed om å legge seg lenger ned på undersøkelsesbenken. Da blir det en mer naturlig bøy i hoftene, og mindre krefter brukes på å knipe sammen skjedemuskulaturen.

• Vi har kontroll over muskulaturen rundt skjeden. Hvis du klarer å slappe av i akkurat den muskulaturen, vil det være lettere for gynekologen å se inn i skjeden og finne livmorhalsen. Det er litt som å gå til tannlegen: Hvis vi kniper sammen munnen, vil ikke tannlegen se tennene våre. For å kunne se inn, brukes det som kalles et spekel eller spekulum.

• Tenk på noe hyggelig eller konsentrer deg om pusten. Du kan telle rolig til fem når du puster inn og når du puster ut. En gynekolog jeg kjenner har en fin tapet på veggen ved gynekologbenken. På tapetet sees trær og innimellom er det gjemt fugler som er fine å se etter når man ligger der.

• Ha gjerne med enten partneren eller en venninne, om det kan gjøre at du føler deg tryggere.

Ved en gynekologisk undersøkelse benytter vi som regel ultralyd. En avlang ultralydprobe blir kledd med et beskyttende trekk og føres inn i skjeden. Fra proben sendes det ut ultralydbølger. Når bølgene møter vevet i kroppen, returneres de i større eller mindre grad og fanges opp av apparatet igjen. Der blir bølgene tolket og omgjort til et bilde som vi kan se på skjermen. Undersøkelsen gjør ikke vondt. Det er nødvendig for gynekologen å bevege på ultralydproben for å vurdere eggstokkene og livmoren. De fleste opplever vanligvis at det er noe mer ubehagelig når legen skal se på eggstokken på venstre enn på høyre side, rett og slett fordi den venstre kan ligge litt dypere og legen ofte må trykke litt mer på den siden for å komme til.

Ultralydundersøkelse kan brukes til å se livmorens form og størrelse. Fordi en fremtidig graviditet skal vokse i livmoren, er det fint å se etter om livmoren er som den bør.

I eggstokkene ser vi etter eggposer, som også kalles follikler. Dette

er små væskefylte, cysteliknende strukturer. Vi ser etter follikler på ultralyd for å kunne bedømme hvor stort egglageret er. Antallet eggposer som er mindre enn 10 millimeter, telles i begge eggstokkene. Antallet eggposer (AFC) forteller omtrent det samme som hormonnivået av AMH.

Ellers ser vi etter væskefylte strukturer eller cyster i eggstokkene. Eggstokkene består av mange ulike typer celler. Gjennom menstruasjonssyklusen går både celler og eggposer gjennom en endring. Derfor er det ikke uvanlig at det dannes forskjellige typer cyster. De fleste cystene er det vi kaller funksjonelle. De er godartede og forsvinner ofte etter neste menstruasjon. Ofte kan vi anta hva slags cyste det dreier seg om, men det er ikke alltid lett. En cyste kan ha forskjellig innhold som i grånyansene på ultralydbildet ser ganske likt ut. Det kan være en rest etter en eggpose som er omdannet til en cyste fordi det har vært blødd litt inni den, eller et egg som ikke har løsnet og i stedet har vokst og blitt større. Vi kan av og til også se små cyster ytterst på egglederne. Disse kan ha vært uforandret i mange år. Noen ganger anbefaler vi en kontroll for å se om cysten har forsvunnet eller har vokst.

Mange kvinner har fått påminnelse om at det er tid for celleprøve fra livmorhalsen. Dette kan gjøres samtidig med en gynekologisk undersøkelse. I tillegg er det vanlig å teste for kjønnssykdommer, som for eksempel klamydia.

Hvis ikke fastlegen har rekvirert blodprøver, vil gynekologen gjøre det.

Saltvannsundersøkelse av livmorhulen

Under ultralydundersøkelsen oppdager vi av og til mindre forandringer i livmorhulen som bør undersøkes før den videre fertilitetsbehandlingen planlegges.

En slik undersøkelse kan være å føre et smalt kateter inn via livmorhalskanalen, for så å sprøyte litt saltvann gjennom kateteret og videre inn i livmorhulen for å bedømme livmorveggene. Da virker vannet som kontrastvæske. Hvis det er en liten polypp eller en muskelknute i livmorhulen, sees den som et lysere grått område omringet av vannet, som er sort på ultralydskjermen. En slik undersøkelse med saltvann kalles ofte saltvannssonografi eller vannskanning (forkortes SIS). Når vannet sprøytes inn i livmoren, kan det kjennes sammentrekninger av livmoren som lette menstruasjonssmerter. Undersøkelsen tar bare noen få minutter.

Undersøkelse av eggledere

Undersøkelse av egglederne gjøres hvis vi ikke finner andre årsaker til barnløshet, eller hvis det er mistanke om tidligere infeksjoner som etter betennelse med klamydia. Før ble undersøkelsen utført på en røntgenavdeling. Et kateter ble ført inn i livmoren, og en passe mengde kontrastvæske ble sprøytet inn. Røntgenlegen kunne se på bildene om kontrastvæsken gled gjennom egglederne og ut i bukhulen.

Nå er det stort sett gynekologer som gjør undersøkelsen av egglederne. Det kan gjøres ved fertilitetsklinikkene, hos privatpraktiserende gynekologer eller ved en gynekologisk poliklinikk. Undersøkelsen, som vanligvis tar 10–15 minutter, likner en vanlig gynekologisk undersøkelse. Gynekologen setter på plass et spekulum for å kunne se livmorhalsen. På samme måte som ved røntgenundersøkelsen plasseres et tynt, mykt plastkateter i livmorhalsen eller inn i livmoren. Ofte injiseres litt saltvann først for å vurdere selve livmorhulen.

Så injiseres kontrastvæsken. Livmoren trekker seg sammen når væsken sprøytes inn i hulen. Dette kan oppleves som menstruasjonssmerter. Fordi mengden av væske som benyttes vanligvis er begrenset, vil undersøkelsen stort sett gå greit og være lite smertefull. Kvinnen kan på forhånd ha blitt anbefalt å ta Paracet og/eller en Ibux en times tid før undersøkelsen er planlagt.

Med ultralyd kan vi se væsken som strømmer gjennom egglederne og ut i bukhulen når egglederne er åpne. Noen ganger er det lett å se, andre ganger synes det ikke så godt. Egglederne kan være gjemt bak en muskelknute eller en tarmslynge.

Kikkhullsundersøkelse (laparoskopi)

Egglederne kan også undersøkes i forbindelse med en kikkhullsundersøkelse (laparoskopisk undersøkelse). Ved en kikkhullsundersøkelse lages et lite snitt i navlen og buken blåses opp ved hjelp av gass. Laparoskopet er et tynt rør med videotilknytning, og føres inn i snittet slik at legen kan inspisere området via en tv-skjerm. Laparoskopi gjøres under narkose, det vil si full bedøvelse. Hvis en ung kvinne skal til laparoskopi av andre årsaker, blir hun ofte spurt om forhold rundt fertilitet for å vurdere om egglederne bør undersøkes samtidig.

Laparoskopi blir oftest anbefalt for å utrede om en kvinne har tilstanden endometriose, eller for å avklare smerter i bukhulen uten

kjent årsak. Det kan også gjøres kirurgiske inngrep på denne måten. Da trengs det i tillegg noen snitt nedenfor navlen for å få plass til instrumenter.

Hysteroskopi

Ordet hysteros er gresk og betyr livmor, og hysteroskopi er å se inn i livmoren. Denne undersøkelsen kan være aktuell dersom legen har en mistanke om at forhold i livmoren kan forklare vanskeligheter med å bli gravid.

Ved hysteroskopi føres et tynt, metalliknende rør inn via livmorhalsen og deretter videre inn i livmorhulen. Inni røret er det små fiberoptiske «tråder». Til røret er det også koplet en lyskilde, slik at vi kan se inn i livmoren. For at ikke livmorveggene skal ligge tett mot hverandre, sprøytes det inn en væske som holder livmorveggene adskilt. Hysteroskopet er koplet til et kamera som tar film som vises på en skjerm. Ved hjelp av hysteroskopet kan vi se inn i livmoren for å beskrive hvordan den ser ut innvendig. Er det noe der inne som ikke skal være der, som en skillevegg midt i hulrommet, polypper eller muskelknuter? Har livmorhulen en vanlig form? Eller kan det være arr i en del av livmorhulen?

Hysteroskopi kan gjøres enten med lokalbedøvelse øverst i skjedeveggen eller uten annen bedøvelse enn smertestillende tabletter, eller det gis full bedøvelse, det vil si narkose. Uansett er det stort sett alltid slik at man reiser hjem samme dag som undersøkelsen utføres. Hvilken type smertelindring som anbefales, avhenger av hva som er planlagt å gjøre og hva slags utstyr legen planlegger å bruke.

Hysteroskopi utføres vanligvis på operasjonsavdelinger på sykehus, men kan også gjøres hos egen gynekolog eller på en gynekologisk poliklinikk avhengig av hvilket utstyr og hva slags erfaring gynekologen har.

Hva gjør du når den etterlengtede graviditeten uteblir?

Stadig flere opplever at det ikke er så enkelt å bli gravid som man trodde og håpet på. Spørsmålene er mange. Hvorfor er det så enkelt for noen, mens andre strever uten å lykkes? Hva kan være galt?

Gynekolog og fertilitetsspesialist Nan B. Oldereid tar for seg alle sider ved ufrivillig barnløshet. Fra hvordan vi kan finne ut av årsaken, til hvilke behandlinger som finnes og hva fertilitetsbehandlingene går ut på. Men også hva man kan gjøre selv.

I denne boken har hun samlet trygg, viktig og riktig kunnskap og informasjon for deg som ønsker å bli gravid, men som ikke har lykkes – ennå.