IDENTIFISERE PROBLEM/ SYKEPLEIEDIAGNOSE
DEFINERE MÅL
BIND 2 Grunnleggende behov og helse omhandler menneskets grunnleggende behov som utgangspunkt for sykepleie. Sykepleieprosessen som arbeidsmetode og krav til dokumentasjon av sykepleie utdypes. Store deler av bind 2 omhandler menneskets grunnleggende behov og hvordan sykepleieren identifiserer pasientens behov for sykepleie og iverksetter tiltak for å ivareta behovene. BIND 3 Pasientfenomener, organisasjon og kompetanseutvikling utdyper sentrale pasientfenomener i sykepleie. Grunnleggende palliasjon er belyst i kapittelet om sykepleie ved livets avslutning. Sykepleierens helsefremmende og pedagogiske funksjon rettet mot styrking av pasientens ressurser vektlegges. Betydningen av tverrfaglig samarbeid og samhandling rettet mot helhetlige pasientforløp blir omhandlet. Utfordringer og muligheter forbundet med arbeid i organisasjoner beskrives, og sykepleierens egen kompetanseutvikling blir belyst.
VELGE TILTAK
BIND 2
EVALUERE RESULTAT
Redaktørene Nina Jahren Kristoffersen, Eli-Anne Skaug, Simen A. Steindal og Gro Hjelmeland Grimsbø og øvrige forfattere har lang erfaring fra klinikk og sykepleierutdanning. De har bidratt med sin teoretiske og kliniske kompetanse og undervisningserfaring fra høyskole og universitet.
SYKEPLEIE Fag og profesjon
BIND 3
BIND 1
Nina Jahren Kristoffersen • Eli-Anne Skaug • Simen A. Steindal • Gro Hjelmeland Grimsbø (red.)
GRUNNLEGGENDE
SYKEPLEIE Pasientfenomener, organisasjon og kompetanseutvikling
Grunnleggende behov og helse
SE DIGITAL ARBEIDSBOK: www.grunnleggende-sykepleie.com
Se kunnskapsbaserte prosedyrer i Sykepleiehåndboka: www.shb.no Logg inn via Feide for gratis tilgang.
4. UTGAVE
KARTLEGGE BEHOV FOR SYKEPLEIE
SYKEPLEIE
Nina Jahren Kristoffersen • Eli-Anne Skaug • Simen A. Steindal • Gro Hjelmeland Grimsbø (red.)
GRUNNLEGGENDE
4. UTGAVE
BIND 1 Fag og profesjon omhandler sykepleierens relasjon til pasienten og sentrale verdier i faget. Ulike kunnskapsformer i sykepleie utdypes, og fagets teoretiske utvikling beskrives. Krav til sykepleiere som er forbundet med teknologi og digitalisering, og krav til pasientsikkerhet og kvalitetsutvikling omhandles.
GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE
Læreverket passer godt som en innføring i sykepleie og kan brukes gjennom hele studiet. Læreverket kan benyttes som en forberedelse til praksis, i selve praksisstudiene og som kunnskapskilde i oppgaver. Illustrasjoner, pasienthistorier og oppgaver hjelper studenten til å trekke tråder mellom teori og praksis og bidrar til et innblikk i rollen som sykepleier.
GRUNNLEGGENDE
4. UTGAVE
Faginnholdet tar utgangspunkt i forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (Kunnskapsdepartementet 2019) og bygger på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasienterfaringer.
Nina Jahren Kristoffersen • Eli-Anne Skaug • Simen A. Steindal • Gro Hjelmeland Grimsbø (red.)
BIND 2
GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE er et basisverk i tre bind for bachelorutdanningen i sykepleie. Læreverket presenterer grunnleggende kunnskaper i sykepleie. Denne kunnskapen er et nødvendig fundament for å oppnå kompetanse som sykepleier, uavhengig av hvor utøvelsen finner sted.
Kristoffersen • Skaug Steindal • Grimsbø (red.)
SYKEPLEIEPROSESSEN
Grunnleggende sykepleie 2
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 1
09.06.2021 08:53:07
Kapitteloversikt BIND 1
BIND 2
BIND 3
Fag og profesjon
Grunnleggende behov og helse
Pasientfenomener, organisasjon og kompetanseutvikling
Del 1 HELSE – RELASJONER – VERDIER
Del 3 ANSVAR – FOKUS – PROSESS
Del 5 LIDELSE – SMERTE – LINDRING
9. Grunnleggende behov, kropp og velvære
23. Smerte – en personlig og sammensatt opplevelse
10. Kartlegging, vurdering og dokumentasjon i sykepleie
24. Lidelse, mening og håp
Del 4 GRUNNLEGGENDE BEHOV
25. Grunnleggende palliasjon og sykepleie ved livets avslutning
1. Introduksjon til sykepleie som fag og tjeneste 2. Sykepleie – relasjoner, verdier og etikk 3. Helse og sykdom – utvikling og begreper 4. Sykepleie i et flerkulturelt samfunn Del 2 KUNNSKAPSUTVIKLING OG NYE KRAV 5. Sykepleie – kunnskap og kompetanse
11. Trygghet
13. Respirasjon
Del 6 MESTRING – LIVSSTIL – ENDRINGSPROSESSER
14. Sirkulasjon
26. Stress og mestring
15. Kroppstemperatur
27. Livsstil og endring av livsstil
12. Personlig hygiene
16. Væske og ernæring
6. Sykepleiefagets teoretiske utvikling – en historisk reise
17. Eliminasjon
7. Teknologi og digitale løsninger i helsetjenesten
19. Søvn og hvile
8. Pasientsikkerhet, kvalitet og kvalitetsutvikling i sykepleie
21. Sosial kontakt
18. Aktivitet
20. Identitet og egenverd
22. Seksualitet og helse
28. Å styrke pasientens ressurser Del 7 SAMHANDLING – LEDELSE – KOMPETANSEUTVIKLING 29. Arbeidsområder, samhandling og tverrprofesjonelt samarbeid 30. Organisasjon, ledelse og kompetanseutvikling
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 2
09.06.2021 08:53:07
Nina Jahren Kristoffersen Eli-Anne Skaug Simen A. Steindal Gro Hjelmeland Grimsbø (red.)
Grunnleggende sykepleie 2 Grunnleggende behov og helse
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 3
09.06.2021 08:53:07
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2021 1. utgave 2005 2. utgave 2011 3. utgave 2016 4. utgave 2021 ISBN 978-82-05-53108-6 Omslagsfoto: Tommy Næss Omslagsdesign: Cecilie Mohr Grafisk Design Sats: have a book Brødtekst: Minion Pro 10/13 pkt Papir: 80 g My Sol Matt Trykk: Dimograf, Polen 2021 Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel. Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo Foto: Ann Karin Helgesen figur 21.6 Bjørn-Eivind Årtun / NTB figur 20.3 Braun figur 15.5 Bruce Burkhardt figur 22.1 Coloplast Norge figur 17.16 Edda Johansen figur 14.2b og c, 14.4, 14.5, 14.6, 14.9a, b og c, 14.10, 14.11, 14.12, 14.13 Guro-Marie Eiken, Færder kommune figur 14.3 Gyldendals bildearkiv figur 18.2 Handicare figur 18.18 Helseboden / Apotek 1 figur 12.1 Helsedirektoratet / Aina C Hole figur 16.1, 16.2 Henriette Berg-Thomassen figur 12.7, 12.8, 12.11, 13.1, 13.8, 13.9, 13.13, 13.14, 14.1, 14.2a, 14.14,15.4 16.8, 17.8 Jasmin Sander / Painpicture / NTB figure 20.4 John Hain /Pixabuy figur 20.1 Krisanapong Detraphiphat / GettyImages figur 11.2 Maskot / NTB figure 21.1, 22.4
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 4
Norengros figur 17.15 NTB figur 16.9 Ole Henning Skjønsberg figur 13.7b PolarMed figur 13.16 Science Photo Library / NTB figur 20.2 Illustrasjoner / tegninger: ©Kari Toverud, sertifisert medisinsk illustratør (CMI) figur 13.3, 13a og b, 13.7a, 13.11, 13.12, 14.17, 15.3, 17.4, 17.6,17.9,17.12, 17.13, 18.17, 22.2, 22.3 Jeanette Engqvist, Illumedic figur 10.2, 10.3, 10.4, 10.5, 10.6, 10.7, 12.5, 12.6, 12.9, 13.6, 13.14, 14.7, 14.8, 14.15, 14.16, 15.1, 15.2, 15.6, 15.7, 15.8, 15.9, 15.10, 16.7, 17.5, 17.10, 18.3, 18.4, 18.7 -18.16, 18.19, 21.2, 21.3,21.4, 21.5 Cappelen Damm figur 9.1 Cecilie Mohr Grafisk Design s. 15 og 91, figur 10.1 Stine Kaasa s. 91 Tegnehanne figur 12.4
09.06.2021 08:53:07
Forord til 4. utgave1 Denne fjerde utgaven av Grunnleggende sykepleie har gjennomgått en omfattende revisjon. Til grunn for arbeidet ligger forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (Kunnskapsdepartementet 2019). Nye kapitler har kommet til, mange kapitler er betydelig omarbeidet, og nye temaer er tatt inn. Alle kapitler er grundig gjennomgått av forfatterne, fagkonsulenter og fagredaktører og er oppdatert med nyere forskning. Endringene omfatter både innhold, organisering og inndeling av de tre bindene. Vi har i denne utgaven utelatt veiledende prosedyrer i læreverket. Isteden henviser vi til Sykepleie håndboka, www.shb.no, for kunnskapsbaserte og oppdaterte prosedyrer. Bind 1, Fag og profesjon, er inndelt i to hovedbolker, Helse – relasjoner – verdier og Kunnskapsutvikling og nye krav, med fire kapitler i hver bolk. I kapittel 2 er blant annet personsentrert sykepleie utdypet og sentrale sykepleieverdier vektlagt. Kapittel 5 inneholder et utvidet perspektiv på kunnskap og kompetanse i sykepleie som også omfatter sykepleierens organiserende kompetanse. Bind 2, Grunnleggende behov og helse, er inndelt i to hovedbolker. Den første, Ansvar – fokus – prosess, inneholder to kapitler. Et nytt kapittel 9 inneholder en presentasjon av grunnleggende behov og knytter dette til kropp, helse og velvære. Kapittel 10 omhandler sykepleierens arbeidsmetoder og omfatter både
datasamling, vurderingsprosesser og dokumentasjon av sykepleie. Den andre bolken, Grunnleggende behov, omfatter kapittel 11–22. Kapittel 11 er et nytt kapittel som utdyper betydningen av trygghet. De øvrige kapitlene omhandler hvordan sykepleieren kan bidra til ivare takelse av pasientens ulike grunnleggende behov. Organiseringen av stoffet samsvarer med fasene i sykepleierens arbeidsprosess, sykepleieprosessen, og innholdet dekker ulike sykepleiefunksjoner. Bind 3, Pasientfenomener, organisasjon og kompetanse utvikling, er inndelt i tre hovedbolker. I den første bolken, Lidelse – smerte – lindring, utdypes sentrale pasientfenomener og sykepleie rettet mot å lindre smerte og fremme håp og mening, samt grunnleggende palliasjon. Den andre hovedbolken, Mestring – livsstil – endringsprosesser, omfatter kapittel 26–28. I kapittel 28 rettes det oppmerksomhet mot sykepleierens helsefremmende og pedagogiske funksjon. Bolken Samhandling – ledelse – kompetanseutvik ling inneholder to nye kapitler. Kapittel 29 vektlegger tverrfaglig samarbeid og samhandling rettet mot helhetlige pasientforløp. Kapittel 30 omhandler sykepleierens arbeid i organisasjoner og sykepleierens egen kompetanseutvikling. Vi retter en stor takk til medforfatterne og til sykepleierstudentene, underviserne og fagkonsulentene som har gitt viktige innspill til revisjonen underveis i arbeidet.
Oslo og Østfold, mai 2021 Nina Jahren Kristoffersen, Eli-Anne Skaug, Simen A. Steindal og Gro Hjelmeland Grimsbø (red.) 1 På grunn av korona-situasjonen har forlaget ikke hatt mulighet til å fornye alle bildene i denne nye utgaven.
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 5
09.06.2021 08:53:07
Innhold
del 3 ANSVAR – FOKUS – PROSESS . . . . . . . 15 KAPITTEL 9 Grunnleggende behov, kropp og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Ida Torunn Bjørk, Grete Breievne og Eli-Anne Skaug
Hva er grunnleggende behov? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Om grunnleggende behov som sentralt perspektiv i sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Om betydningen av at grunnleggende behov blir vektlagt og ivaretatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammenheng mellom ivaretakelsen av grunnleggende behov og ulike perspektiver på kroppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturelle perspektiver på kropp og utseende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturelle perspektiver på kroppsprodukter og kroppsutsondringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kroppslig pleie og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kroppslig pleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesjonalitet og relasjon under kroppslig pleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å presentere seg selv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berøring og håndlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utfordringer i den kroppslige pleien . . . . . . . . . . . . . . Nakenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Involvering gjennom nærhet og berøring . . . . . Skam og flauhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 6
18 18 18
20 21 22 25 26 26 28 28 29 29 30 31 32
Lawlers teori om håndtering av situasjoner som skaper flauhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
KAPITTEL 10 Kartlegging, vurdering og dokumentasjon i sykepleie . . . . . . . . . . . 43 Eli-Anne Skaug
Ulike typer pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleieprosessen – en problemløsende og mellommenneskelig prosess . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentasjon av sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rammer for journalføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hensikten med journalføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . System, struktur og standardisert terminologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentasjon av kartlegging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identifisere problem / sykepleiediagnose . . . . . . . . Sykepleiediagnoser og medisinske diagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prioriteringer i en pasientsituasjon . . . . . . . . . . . Dokumentasjon av sykepleiediagnoser . . . . . . . . . . . Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valg av mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Målenes funksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedmål og delmål, kortsiktige og langsiktige mål . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentasjon av mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44 45 49 49 50 51 54 68 69 74 75 75 77 77 78 79 79
09.06.2021 08:53:07
INNHOLD
Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentasjon av tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentasjon av evaluering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utfordringer ved dokumentasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80 81 82 83 83 85
del 4 GRUNNLEGGENDE BEHOV . . . . . . . . . . . . 91 KAPITTEL 11 Trygghet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Silje Rysst Gustafsson
Trygghet som begrep og behov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Trygghet og kontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Grunnleggende for trygghet – tillit og relasjon . . . 95 Tilknytning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Kulturens og miljøets betydning for tryggheten . 99 Trygghetsskapende sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Å våke over . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Varme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Nærhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Delaktighet og kontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Informere og forklare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Å legge miljøet til rette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Trøst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Bekreftelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
KAPITTEL 12 Personlig hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Eli-Anne Skaug
Betydningen av det kroppslige stellet . . . . . . . . . . . 110 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Identifisere problem/sykepleiediagnose . . . . . . . . 121 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Hjelp med kroppsvask . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Stell av føtter (fotbad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Munnstell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 7
7
Stell av hår og skjegg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Hjelp med av- og påkledning . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Sengereing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
KAPITTEL 13 Respirasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Eli-Anne Skaug
Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Pasientens egne opplysninger . . . . . . . . . . . . . . . 149 Observasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Faktorer som påvirker respirasjonen . . . . . . . . 163 Identifisere problem / sykepleiediagnose . . . . . . . 166 Slimdanning, ekspektorat og hoste . . . . . . . . . . 166 Dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Cyanose, hypoksemi og hypoksi . . . . . . . . . . . . . 168 Konsekvenser av kroniske respirasjonsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Sykepleie ved sekretopphopning . . . . . . . . . . . . 171 Sykepleie ved dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
KAPITTEL 14 Sirkulasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Edda Johansen
Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Faktorer som påvirker sirkulasjonen . . . . . . . . 201 Identifisere problem / sykepleiediagnose . . . . . . . 202 Smerter som følge av redusert sirkulasjon . 202 Akutte iskemiske smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Smerter ved dyp venetrombose . . . . . . . . . . . . . 203 Nedsatt utholdenhet, dyspné og akutt forvirring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Ødemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Sår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
09.06.2021 08:53:07
8 INNHOLD
Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Tiltak for å forebygge og redusere iskemiske smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Sykepleie ved dyspné, generelle ødemer og nedsatt utholdenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Forebygging og behandling av sår og perifere ødemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
KAPITTEL 15 Kroppstemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Ann-Chatrin Leonardsen og Helene Berntzen
Normal temperaturregulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Faktorer som påvirker kroppstemperaturen . . . . . . . . . . . . . . . 233 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Måling av temperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Identifisere problem / sykepleiediagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Forhøyet kroppstemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Frostanfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Hypertermi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Redusert kroppstemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Sykepleie ved forhøyet kroppstemperatur . 245 Sykepleie ved for lav kroppstemperatur . . . . 248 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
KAPITTEL 16 Væske og ernæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Heidi Aagaard
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Kroppens energiomsetning og energibehov . . . . . 257 Kroppens energibehov og energibalanse . . . . 257 Kroppens behov for væske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Kroppens behov for næringsstoffer for friske voksne og barn over 2 år . . . . . . . . . . . . . . . 259 Matvaregrupper og utvikling i norsk kosthold . . . 263
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 8
Nøkkelhullet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Faktorer som påvirker energibehov og energiomsetning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Graviditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Kultur, tradisjoner og religion . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Fysisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Kostsamtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Kartlegging av kliniske data i vurdering av ernæringsstatusen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Identifisere problem/ sykepleiediagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Generelle ernæringsproblemer . . . . . . . . . . . . . . 278 Overfølsomhetsreaksjoner på mat . . . . . . . . . . 282 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Ansvarsfordeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Ernæringsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Kartlegging og beregning av mat- og væskeinntak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Tiltak knyttet til underliggende faktorer (symptomlindring og behandling) . . . . . . . . . . . . 285 Tiltak knyttet til måltidsmiljø . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Tiltak knyttet til mattilbud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Beriking og mellommåltid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Næringsdrikker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Sondeernæring (enteral ernæring) . . . . . . . . . . 293 Intravenøs væske- og næringstilførsel (parenteral ernæring) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Veilede og gi råd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
KAPITTEL 17 Eliminasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Astrid Gjerland
Menneskets behov for å få fjernet avfallsstoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Sentrale avfallsstoffer som blir skilt ut via urin og avføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Kartlegge behov for sykepleie ved urinlating . . . . 312 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
09.06.2021 08:53:07
INNHOLD
Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Ulike metoder for urinprøvetaking . . . . . . . . . . . 323 Faktorer som påvirker urinlating og blæretømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Identifisere problem/ sykepleiediagnose ved urinlating . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Urininkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Urinretensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Urinveisinfeksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Kunstige åpninger for urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Velge tiltak relatert til urinlating . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Veiledning i bevisste toalettvaner . . . . . . . . . . . 336 Registrering av væskeinntak og urinmengde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Bekkenbunnstrening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Blæretrening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Bleieveiingstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Hudpleie og bekledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Kateterisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Håndtere inneliggende katetersystem . . . . . . 348 Kartlegge behov for sykepleie ved tarmtømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Faktorer som påvirker avføring og tarmtømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Identifisere problem/ sykepleiediagnose ved tarmtømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Obstipasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Diaré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Blyanttynn avføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Anal inkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Hemoroider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Kunstige analåpninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Velge tiltak i forbindelse med tarmtømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Toalettvaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Matinntak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Væskeinntak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 9
9
Aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Bekkenbunnstrening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Administrering av avføringsregulerende midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Tarmtømming ved hjelp av klyster . . . . . . . . . . . 371 Manuell fjerning av avføringsknoller . . . . . . . . 373 Tømmingsregimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Hudpleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
KAPITTEL 18 Aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Eli-Anne Skaug
Aktivitet – inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Aktivitet – helse og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Faktorer som påvirker aktivitet . . . . . . . . . . . . . 395 Identifisere problem / sykepleiediagnose . . . . . . . 398 Generell fysisk inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Problemer som følge av inaktivitet og immobilitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Å fremme aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Sykepleietiltak ved immobilisering . . . . . . . . . . 406 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
KAPITTEL 19 Søvn og hvile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Kjersti Marie Blytt, Anne Marie Frantsen og Liv Karin Bastøe
Hvordan reguleres søvnen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Homeostastisk faktor (søvnbehov) . . . . . . . . . . 427 Cirkadiansk faktor (døgnrytmen) . . . . . . . . . . . . 428 Vaner og atferdsfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Søvnstadier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Søvn gjennom livsløpet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
09.06.2021 08:53:08
10 INNHOLD
Ulike faktorer som kan påvirke søvn . . . . . . . . . . . . . 431 Miljø- og samfunnsmessige forhold . . . . . . . . . 431 Kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 Ulikheter mellom kvinner og menn med hensyn til søvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Angst og depresjon kan være en framtredende årsak til søvnproblemer . . . . . . 434 Søvnens betydning for helse og velvære og rehabilitering etter sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Innsamling av data om søvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Identifisere problem/ sykepleiediagnose . . . . . . . 438 Insomni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser . . . . . 441 Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser . . . . 442 Hypersomnier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Parasomnier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Grunnleggende tiltak som kan fremme søvn . . . . 444 Søvnhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Opprettholdelse av søvnvaner/søvnrutiner . 445 Tilrettelegging av sovemiljøet . . . . . . . . . . . . . . . 445 Tiltak som fremmer velvære og trygghet . . . . . . . . 446 Personlig hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Å lindre symptomer som smerte, ubehag og angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Bruk av musikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Aktuelle sykepleietiltak i pasientsituasjonen med Sigrid Olsen . . . . . . . . 447 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
KAPITTEL 20 Identitet og egenverd . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Betty-Ann Solvoll
Identitet og egenverd: begreper og teorier . . . . . . 458 Begreper som beskriver identitet og egenverd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Teorier om hvordan identitet formes . . . . . . . . 460 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 Kropps- og selvbilde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 10
Sosiale ferdigheter og støtte . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Identifisere problem/sykepleiediagnose . . . . . . . . 468 Fortellinger om et truet selvbilde . . . . . . . . . . . . 468 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Identitetsstyrkende tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
KAPITTEL 21 Sosial kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Ann Karin Helgesen
Behovet for sosial kontakt og sykepleie . . . . . . . . . 490 Sosiale nettverk, sosial støtte, sosial kapital og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 Sosial støtte/kapital og helse . . . . . . . . . . . . . . . 493 Faktorer som kan ha betydning for sosial kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Identifisere problem/sykepleiediagnose . . . . . . . . 498 Ensomhet og helse/uhelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Indirekte nettverksintervensjon . . . . . . . . . . . . . 500 Direkte nettverksintervensjon . . . . . . . . . . . . . . . 508 Tilrettelegge miljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
KAPITTEL 22 Seksualitet og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Siv Gamnes
Hva er seksualitet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Seksualitetens betydning for helse og livskvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Seksualitet og samfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Seksualanatomi og -fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Seksualhormoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Sentrale begreper i seksualfysiologien . . . . . 518 Mannens seksualfysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Kvinnens seksualfysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 Seksualitet i de ulike livsfaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
09.06.2021 08:53:08
INNHOLD
Barndom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Ungdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Voksen alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Overgangsalderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Alderdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Kjønnsidentitet – seksuell identitet . . . . . . . . . . . . . 526 Seksuelle legninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Parafile forstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Sykepleieren i møte med det seksuelle mennesket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Yrkesetikk, normer og holdninger . . . . . . . . . . . 529 Å arbeide med seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 Kartlegge behov for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 Pasientens egne opplysninger . . . . . . . . . . . . . . . 533 Observasjoner og objektive målinger/data . 533 Identifisere problem/sykepleiediagnose . . . . . . . . 533 Fysisk og psykisk betingede dysfunksjoner . 533 Akutt sykdom, skade og seksualitet . . . . . . . . . 536 Kroniske sykdommer, funksjonshemning og seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Seksuelle problemer etter akutt og kronisk sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Grunnleggende sykepleie Bind 2.indb 11
11
Definere mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Velge tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Tiltak rettet mot fysisk og psykisk betingede dysfunksjoner . . . . . . . . . . . . 539 Tiltak rettet mot seksuelle problemer etter akutt og kronisk sykdom og funksjonshemning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Å tilrettelegge miljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Foreldre med syke barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Å gi praktisk hjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Seksualtekniske hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . . . 543 Legemidler som virker på seksualfunksjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Evaluere resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
09.06.2021 08:53:08