Issuu_Kliniske vurderinger fra hode til tå-2 by Gyldendal Norsk Forlag

5 Innhold Kapittel 1 ................................................................................................ 12 Innledning 12 Behov for å utvide datasamlingen i sykepleie 12 Endring i helse- og omsorgstjenesten og behov for endret kompetanse hos sykepleiere 13 Sykepleiernes vurderings- og beslutningskompetanse 13 Hva er en klinisk undersøkelse fra hode til tå? 14 Bokens oppbygning 15 Kapittel 2 ................................................................................................ 17 Pasientsamtalen ....................................................................17 Kommunikasjonsprosessen 18 Indre forhold 18 Ytre faktorer 19 Slik gjennomfører du pasientsamtalen 20 Introduksjon av pasientsamtalen 20 Datainnsamlingsfasen 20 Åpne spørsmål 20 Lukkede eller direkte spørsmål 21 Å ta notater 21 Dine responser – betydning for dialogen 21 Avslutning av pasientsamtalen 22 Kommunikasjon og kultursensitivitet 22 Kommunikasjon med eldre 23 Helsehistorien 23 Kapittel 3 ................................................................................................ 25 Undersøkelsesteknikker ..........................................................25 Inspeksjon 25 Palpasjon 25 Perkusjon 26 Auskultasjon 27 Stetoskopet 27 Tilrettelegging av rom for undersøkelse 28 Utstyr til undersøkelsen 28 Hygiene og flergangsutstyr 29 Kapittel 4 ................................................................................................ 30 Innledende undersøkelse, vitale tegn og smertekartlegging.........30 Fysisk fremtoning og kroppsstruktur 30 Mobilitet 31 Atferd 31 Målinger 31 Måling av høyde 31 Måling av vekt 32 Kroppsmasseindeks 32 Midje- og hofteomkrets 33 Vitale tegn 33 Respirasjon 34 Oksygenmetning 34 Puls 34 Pulsfrekvens 35 Blodtrykk 35

6 Temperatur 36 Målemetoder for temperatur 37 Aktuelle kartleggingsverktøy og smertekartlegging 37 Smerteskalaer 38 Kapittel 5 ................................................................................................ 41 Forberedelse av pasienten 42 Inspeksjon av utseende ......................................................................................... 42 Inspeksjon av atferd og kroppsspråk 43 Vurdering av kognitive funksjoner 44 Orientering44 Testing av umiddelbar tilbakekalling av minne eller ny læring: .................................... 45 Oppmerksomhet: .................................................................................................. 46 Vurdering av tankeprosesser og tankeinnhold ........................................................... 46 Abstrakt tenkning .................................................................................................. 47 Regneferdigheter 48 Skrive- og leseferdigheter ...................................................................................... 48 Kartleggingsskjema av depresjon og angst ............................................................... 48 Kartlegging av selvmordsrisiko ................................................................................ 49 Eldre 50 Supplerende vurdering av mental status .................................................................. 50 Aktuelle sykepleiediagnoser .................................................................................... 51 ICNP i snomed CT ........................................................................................................... 51 Kapittel 6 ................................................................................................ 54 Undersøkelse og vurdering av hud, hår og negler ......................54 Anatomi hud, hår og negler 54 Forberedelse av pasienten 55 Inspeksjon og palpasjon av huden 56 Hudens farge .................................................................................................................... 56 Undersøkelse av føflekker 57 Hudens temperatur 58 Hudens tekstur 58 Ødemer i huden 58 Hudens mobilitet og elastisitet ................................................................................ 59 Lesjoner 59 Inspeksjon og palpasjon av hår og hodebunn 60 Farge................................................................................................................................. 60 Tekstur60 Lesjoner 60 Inspeksjon og palpasjon av negler 60 Form og kontur ................................................................................................................. 60 Eldre 61 Hud ................................................................................................................................... 61 Hår 62 Negler 62 Aktuelle sykepleiediagnoser 62 ICNP i snomed CT ........................................................................................................... 62 Kapittel 7 ................................................................................................ 64 Anatomi hode, ansikt, nakke og lymfe ..................................................................... 64 Forberedelse av pasienten ...................................................................................... 65 Inspeksjon og palpasjon av hode og ansikt ............................................................... 66 Hode ................................................................................................................................. 66 Ansikt 66 Inspeksjon og palpasjon av nakke og lymfeknuter ..................................................... 67 Test av nakkens bevegelsesutslag 67 Inspiser og palper halsen for lymfeknuter ................................................................. 69 Palpasjon av skjoldkjertel ....................................................................................... 69

7 Eldre 70 Aktuelle sykepleiediagnoser 70 ICNP i snomed CT ........................................................................................................... 70 Kapittel 8 ................................................................................................ 72 Undersøkelse og vurdering av øynene ......................................72 Øyets anatomi 72 Forberedelse av pasienten 73 Synsundersøkelse 73 Undersøkelse av synsstyrke (visus).................................................................................. 73 Undersøkelse av øyets nære omgivelser 75 Inspeksjon og palpasjon 75 Inspeksjon av nedre og baksiden av øvre øyelokk 75 Undersøkelse av øyets stilling, leie og bevegelse 76 Øyets stilling 76 Øynenes bevegelse 77 Øynenes leie 77 Undersøkelse av pupiller og iris 77 Eldre 78 Synsforstyrrelser ved hjerneslag 78 Glaukom (grønn stær) 78 Katarakt (grå stær) 79 Makuladegenerasjon 79 Andre tilstander 79 Aktuelle sykepleiediagnoser 79 ICNP i snomed CT ........................................................................................................... 79 Kapittel 9 ................................................................................................ 81 Undersøkelse og vurdering av øre, nese, munn og svelg .............81 Anatomi øre, nese, munn og svelg........................................................................... 81 Øre og hørsel 81 Nesen 81 Munn og svelg 82 Undersøkelse av øret 82 Forberedelse av pasienten ...................................................................................... 83 Inspeksjon og palpasjon av det ytre øret 83 Hørselstest 84 Undersøkelse av nesen 85 Forberedelse av pasienten 85 Inspeksjon og palpasjon av nesens ytre del 85 Palpasjon av sinusområdet 86 Undersøkelse av munn og svelg 86 Forberedelse av pasienten 87 Inspeksjon av munnen 87 Eldre 91 Aktuelle sykepleiediagnoser 91 ICNP i snomed CT ........................................................................................................... 91 Kapittel 10 ............................................................................................... 93 Undersøkelse og vurdering av bryst og armhule ........................93 Anatomi bryst og armhule ...................................................................................... 93 Forberedelse av pasienten ...................................................................................... 94 Inspeksjon 94 Bryst 94 Brystvorter og areolaer 95 Palpasjon av bryst ................................................................................................. 96 Inspeksjon og palpering av armhulen....................................................................... 96 Menn 96

8 Egenundersøkelse 97 Eldre 97 Aktuelle sykepleiediagnoser 97 ICNP i snomed CT ........................................................................................................... 97 Kapittel 11 ............................................................................................... 99 Undersøkelse og vurdering av toraks ........................................99 Lungenes anatomi og fysiologi 99 Forberedelse av pasienten 100 Inspeksjon av toraks og lungefunksjon 101 Palpasjon av toraks 103 Perkusjon av toraks over lunger 104 Auskultasjon av toraks over lunger 104 Eldre 105 Aktuelle sykepleiediagnoser 106 ICNP i snomed CT ......................................................................................................... 106 Kapittel 12 ............................................................................................. 108 Undersøkelse og vurdering av hjerte og halskar ....................... 108 Anatomi hjerte og halskar .................................................................................... 108 Forberedelse av pasienten .................................................................................... 109 Undersøkelse av halskar 110 Inspeksjon av halskar, vena jugularis 110 Palpasjon av halskar, arteria carotis communis 111 Auskultasjon av arteria carotis communis ............................................................... 111 Undersøkelse av hjertet ....................................................................................... 112 Auskultasjon av hjertelyder 112 Eldre 114 Aktuelle sykepleiediagnoser 114 ICNP i snomed CT 114 Kapittel 13 117 Undersøkelse og vurdering av perifer blodsirkulasjon og lymfesystemet ..................................................................... 117 Anatomi blodårer og lymfesystem ......................................................................... 117 Forberedelse av pasienten .................................................................................... 118 Inspeksjon og palpasjon av armene 118 Inspeksjon bein og føtter ..................................................................................... 119 Palpasjon av bein og føtter ................................................................................... 121 Undersøkelse av perifer arteriell sirkulasjon med Doppler ultralyd ............................. 122 Eldre 123 Aktuelle sykepleiediagnoser .................................................................................. 123 ICNP i snomed CT 123 Kapittel 14 ............................................................................................. 125 Undersøkelse og vurdering av abdomen ................................. 125 Anatomi abdomen 125 Forberedelse av pasienten 126 Inspeksjon av abdomen 127 Respirasjonsbevegelser 127 Konturer 127 Hudforandringer .................................................................................................. 128 Auskultasjon av abdomen 128 Perkusjon av abdomen 129 Palpasjon av abdomen 129 Lett palpasjon (ca. 1 cm ned i abdomen) ................................................................ 129 Dyp palpasjon (ca. 5–8 cm ned i abdomen) ............................................................ 130

9 Palpasjon av aorta 131 Palpasjon av lever 131 Palpasjon av milt 132 Palpasjon og perkusjon av nyrene 132 Palpasjon og perkusjon av blære 133 Supplerende undersøkelse 133 Eldre 134 Aktuelle sykepleiediagnoser 135 Kapittel 15 ............................................................................................. 137 Undersøkelse og vurdering av muskel- og skjelettsystemet ....... 137 Møte med pasienten 138 Forberedelse av pasienten 139 Generelle undersøkelsesprinsipper 140 Inspeksjon 140 Palpasjon 140 Regionale undersøkelser 140 Undersøkelse av nakke ................................................................................................... 140 Undersøkelse av rygg 141 Undersøkelse av skuldre 142 Undersøkelse av albue 143 Undersøkelse av fingre og hånd 144 Undersøkelse av hofter og bekken 145 Undersøkelse av lår og kne 146 Undersøkelse av fot og ankel 147 Undersøkelse og vurdering av muskelstyrke 147 Undersøkelse og vurdering av muskelkraft regionalt 148 Skuldre ........................................................................................................................... 148 Strak-arm-test- og Stewart-Holmes’ test 148 Albue 149 Underekstremitetene 150 Trendelenburgs test 151 Eldre 151 Aktuelle sykepleiediagnoser 152 ICNP i snomed CT ......................................................................................................... 152 Kapittel 16 ............................................................................................. 154 Undersøkelse og vurdering av nervesystemet .......................... 154 Anatomi nervesystemet 154 Objektive undersøkelser 155 Forberedelse av pasienten 155 Undersøkelse av pupillereaksjon 155 Undersøkelse av hjernenervene 156 Luktesansen (1. hjernenerve, n. olfactorius) .................................................................. 156 Synssansen (2. hjernenerve, n. opticus, 3. hjernenerve, n. oculomotorius, 4. hjernenerve, n. trochlearis, og 6. hjernenerve, n. abducens) 157 Ansiktets sensibilitet (5. hjernenerve, n. trigeminus) 157 Ansiktets mimikk (7. kranienerve, n. facialis) 158 Vestibulærsansen og hørsel (8. hjernenerve, n. vestibulocochlearis) 158 Smakssansen (7. hjernenerve, n. facialis, 9. hjernenerve, n. glossopharyngeus, og 10. hjernenerve, n. vagus). 159 Halsmuskulatur (11. hjernenerve, n. accessorius) 159 Tungens motoriske funksjon (12. hjernenerve, n. hyopglossus) 160 Undersøkelse av det motoriske og sensoriske system 160 Muskeltonus.................................................................................................................... 160 Muskelkraft 161 Undersøkelse av reflekser 161 Bicepsrefleks .................................................................................................................. 161 Plantarrefleksen (Babinskis refleks) 161

10 Undersøkelse av stereognose 162 Undersøkelse av stillings- og posisjonssans 162 Undersøkelse av diadokokinesi 163 Undersøkelse av koordinasjon 163 Undersøkelse av gangfunksjon 164 Undersøkelse av balanse 165 Eldre 165 Aktuelle sykepleiediagnoser 166 ICNP i snomed CT ......................................................................................................... 166 Kapittel 17 ............................................................................................. 168 Undersøkelse og vurdering av mannlige genitalier .................... 168 Anatomi mannlige genitalier 168 Forberedelse av pasienten 169 Inspeksjon og palpasjon av penis 170 Inspeksjon og palpasjon av skrotum 170 Undersøkelse av hernie 172 Eldre 173 Aktuelle sykepleiediagnoser 173 ICNP i snomed CT ......................................................................................................... 173 Kapittel 18 ............................................................................................. 175 Undersøkelse og vurdering av kvinnelige genitalier .................. 175 Anatomi kvinnelige genitalier 175 Forberedelse av pasienten 176 Inspeksjon og palpasjon av ytre kjønnsorganer 177 Undersøkelse av indre kjønnsorganer 179 Den gravide pasienten 179 Eldre 179 Aktuelle sykepleiediagnoser 179 Kapittel 19 ............................................................................................. 182 Undersøkelse og vurdering av anus, rektum og prostata ........... 182 Anatomi anus, rektum og prostata ........................................................................ 182 Forberedelse av pasienten .................................................................................... 183 Inspeksjon av det perianale området 184 Palpasjon av anus og rektum 185 Palpasjon av prostata .......................................................................................... 186 Undersøkelse av avføringen .................................................................................. 186 Eldre 187 Aktuelle sykepleiediagnoser 187 ICNP i snomed CT 187 Kapittel 20 190 Å sette det hele sammen – den kliniske undersøkelsen fra hode til tå 190 Starte en klinisk vurdering.................................................................................... 190 Pasientsamtalen .................................................................................................. 190 Forberedelse av pasienten .................................................................................... 190 Sjekkliste for utstyr ............................................................................................. 190 Generell vurdering ............................................................................................... 191 Mental vurdering ................................................................................................. 192 Rekkefølgen av hode-til-tå-vurdering ..................................................................... 192 Hud 192 Hode og ansikt .................................................................................................... 192 Øynene 193 Ører 193

11 Nese 194 Munn og svelg 194 Nakke 194 Øvre ekstremiteter 195 Lunger 196 Hjerte 196 Abdomen 197 Rektum 197 Underekstremiteter 198 Nevrologi 199 Kartlegging av gående og stående balanse ..................................................................... 199 Kartlegging av koordinasjon og diadokokinesi 199 Muskel og skjelett 199 Avslutning av undersøkelsen 200 Dokumentasjon 200 Stikkord .................................................................................................................... 202

Undersøkelse og vurdering av abdomen

Undersøkelse av abdomen utføres som en del av en komplett helseundersøkelse eller som en fokusundersøkelse ved symptomer fra for eksempel mage eller fordøyelsesorganene, eksempelvis magesmerter, svelgevansker, avføringsendring eller blod i urinen. Den kliniske undersøkelsen gjennomføres systematisk. Som kjent er rekkefølgen vanligvis inspeksjon, palpasjon, perkusjon og auskultasjon. Ved undersøkelse av abdomen starter vi som vanlig med inspeksjon, men fortsetter deretter med auskultasjon, så perkusjon og til slutt palpasjon. Årsaken er at dersom en palperer eller perkuterer abdomen før en auskulterer, kan en fremprovosere «falsk» peristaltikk og dermed få funn som tyder på normal peristaltikk og normale tarmlyder uten at det er tilfelle.

kapittel 14

Anatomi abdomen

Abdomen ligger nedenfor diafragma og strekker seg frem til symfysen1. Leveren (hepar) ligger like under ribbeina på høyre side av abdomen, mens magesekken (ventrikkelen) og milten (splen) ligger på venstre side. Hovedpulsåren ( aorta ) er like til venstre for midtlinjen øverst i abdomen. Nyrene (renes) ligger på hver sin side av ryggsøylen. De er på størrelse med

1 Symfysen ligger på fremsiden av bekkenet der de to hoftebeina møtes.

kapittel 14 36

Figur 14.1 Oversikt over mage-tam-kanalen.

en knyttneve. Den høyre nyren ligger litt lavere plassert enn den venstre, fordi leveren, som ligger under ribbeina på høyre side, krever mer plass. Milten befinner seg i øvre venstre kvadrant av bukhulen – under de nederste ribbeina. Urinblæren (vesica urinaria) ligger i det lille bekkenet (pelvis minor), bak symfysen.

Abdomen deles som oftes inn i fire kvadranter med utgangspunkt i en tenkt vertikal linje gjennom navlen og en horisontal linje som krysser den vertikale linjen gjennom navlen. Vi benevner delene som øvre høyre kvadrant, øvre venstre kvadrant, nedre venstre kvadrat og nedre høyre kvadrant.

Abdomen kan også deles inn i mindre regioner:

Hypokondrium/subkostal region, venstre/høyre (eller under ve/hø kostalbue)

Lumbale/laterale region, venstre/høyre (eller i ve/hø flanke)

Ingvinal/iliakal region, venstre/høyre (eller i ve/hø lyske)

Epigastriet (midtre øverste av buken)

Umbilikal region (området rundt navlen)

Hypogastriet (over symfysen)

undersøkelse og vurdering av abdomen 37

Figur 14.2 Abdominal overflateanatomi. Inndeles i fire kvadranter og/eller ni regioner.

Opplysninger vi kan få fra pasienten

Det er mange spørsmål som kan være aktuelle å stille i forbindelse med undersøkelse av abdomen. Avhengig av situasjon må du vurdere hva som er relevant, alle spørsmål er ikke like relevante i alle situasjoner. Se kapittel 2 for å lese mer om innsamling av data ved hjelp av samtalen som verktøy. Følgende kan det være verdt å spørre om:

• tidligere sykdom

• apetittendringer

• matinntak siste døgn

• kvalme, brekninger

• vektendring

• dysfagi

• matintoleranse

• smerter i abdomen

• obstipasjon

• blod i avføring

• diaré

• avføringsmønster

• vannlatingsmønster

• bruk av rusmidler, legemidler

Forberedelse av pasienten

Forklar kort hva som vil skje, og be om samtykke. Samspill med pasienten er avgjørende. Be pasienten peke på eventuelle smertefulle områder og undersøk disse til slutt. For å utføre en abdominal undersøkelse behøves godt lys, og pasienten bør tømme blæren på forhånd. Pasienten skal ligge på ryggen med en pute under hode (ikke under skuldrene) og en pute under knærne. Hendene skal enten ligge langs siden eller i kryss over brystkassen. Dette gjør det lettere å slappe av i bukmuskulaturen gjennom undersøkelsen. Se på pasientens ansiktsuttrykk underveis etter tegn på ubehag eller smerte.

Utstyr: Stetoskop.

kapittel 14 38

Inspeksjon av abdomen

Fremgangsmåte:

1 Vurder om pasienten ligger rolig eller har bevegelsestrang som tegn på ubehag og/eller smerter. Begynn inspeksjonen ved å stå ved siden av pasienten og se etter unormale abdominale respirasjonsbevegelser, konturer og hudforandringer. Bøy deg deretter noe ned og inspiser fra siden med hodet i høyde litt over abdomen, deretter stående fra pasientens hodeende.

2 Be pasienten om å puste dypt og holde pusten et øyeblikk. Abdomens konturer skal fremdeles være symmetriske, men kan synliggjøre buler som vi ellers ikke ville ha sett. Be deretter pasienten om å løfte hodet fra benken. Dette trekker de rette magemusklene sammen (rectus abdominis), som gir fremtredende muskler hos slanke eller atletiske voksne.

Respirasjonsbevegelser

Normale funn: Normal inspirasjon og ekspirasjon er uanstrengt.

Unormale funn: Hvis pasienten puster overflatisk og ikke beveger magen, kan det være tegn på smerter eller engstelse. Nedsatte abdominale respirasjonsbevegelser er vanlig i et postoperativt forløp, men kan også tyde på irritasjon av bukhinnen (peritonitt).

Konturer

Normale funn: Abdomen er normalt symmetrisk. Hos svært slanke personer kan peristaltikk noen ganger være synlig. Abdomens kontur kan beskrives som flat, rund eller innsunket. Navlen kan være vendt innover eller lett utover, uten tegn på inflammasjon, hevelse eller utbuling. Det er normalt å kjenne pulsering fra aorta hos slanke pasienter.

Unormale funn: Utspilt abdomen kan være tegn på ileus2 eller ascites3. Asymmetri eller bulende strukturer kan skyldes hernia eller tumorer. Økt peristaltikk kan forekomme ved tarmobstruksjon. Det er vanlig å se aorta

2 Tarmslyng; en alvorlig tilstand der passasjen av tarminnholdet gjennom tarmkanalen er helt eller delvis stoppet opp.

3 En ansamling av væske i bukhulen innenfor bukhinnen.

undersøkelse og vurdering av abdomen 39

AR AR

pulsasjon hos slanke personer. Ved aortaaneurisme vil det være økt pulsasjon i a. abdominales. Ulike symmetriske endringer kan skyldes fedme, forstørrede organer eller oppblåst mage.

Hudforandringer

Normale funn: Huden på abdomen skal ha samme farge og utseende som på resten av kroppen. Noen små venetegninger på abdomen er normalt.

Unormale funn: Inspiser etter skader, sår, fargeforandringer (gulsott, cyanose), arr, behåring, blåmerker, eksem, utslett og tegn på inflammasjon. Abdomen kan bli blålig eller misfarget på sidene, noe som kan indikere akutt pankreatitt4. Synlige venetegninger kan bli uttalte ved skrumplever (leverchirrose) eller obstruksjon av hulvenens øvre del (v. cava inferior).

Auskultasjon av abdomen

Fremgangsmåte : Ved auskultasjon av abdomen brukes stetoskopets diafragma. Pass på at stetoskopet er varmt før du legger det på magen til pasienten. Vær oppmerksom på at i noen tilfeller kan den minste berøring være smertefull, selv bare det å berøre abdomen med stetoskopet. Begynn å auskultere tarmlyder over nedre høyre kvadrant. I dette området vil det normalt høres tarmlyder. Hvor du velger å legge stetoskopet, spiller vanligvis ingen rolle – tarmlyder forplanter seg gjerne over hele magen. Det anbefales likevel at du venner deg til å undersøke de fire kvadrantene av abdomen systematisk. Auskulter før palpasjon siden hard berøring kan føre til unaturlig mye peristaltikk og bevegelse i tarmen. Bruk klokken på stetoskopet og auskulter etter susende lyd over abdominale deler av aorta

Normale funn: Tarmlyder kan beskrives som gurglende, som å blåse i vann med et sugerør, og/eller klukkende, som skvulpende og støtvise dempede lyder. Normale tarmlyder kan være alt fra sparsomme rumlinger til livlige «kaskader» av lyd. Lydbildet er normalt uregelmessig og kan variere fra 5 til 30 ganger per minutt. Det har ingen hensikt å forsøke å telle antall gan

kapittel 14 40

4 Inflammasjon i bukspyttkjertelen AR

ger du hører lyd, men det kan være greit å vite at lydfrekvensen ved auskultasjon har en normal variasjon.

Tarmlyder kan også ofte høres uten stetoskop; vi kan høre at vår egen eller andres mager «romler». Normalt høres ikke susende lyd over abdominal aorta.

Unormale funn: Tarmlydene kan være svært sparsomme eller manglende, eller de er høyfrekvente, hyperaktive og/eller klingende. Hvis du ikke hører tarmlyder, sørg for at det er stille nok i rommet til at du kan høre selv de mest sparsomme tarmlyder. Lytt i minst ett minutt på hver enkelt av de fire kvadrantene før du konkluderer med at tarmlyder ikke er til stede.

viktig

Postoperativt etter abdominaloperasjon er tarmparalyse normalt i 2–3 døgn. Det kan ta tid før tarmperistaltikken kommer i gang igjen etter anestesi og kirurgiske inngrep. Det å auskultere abdomen etter kirurgi er en mer sikker metode for å undersøke om tarmperistaltikken har kommet i gang igjen, enn bare å spørre pasienten om hen har hatt luftavgang (flatus).

Manglende eller hypoaktive tarmlyder er ellers svært alvorlig og kan være tegn på paralytisk ileus5 eller peritonitt6. Både paralytisk ileus og peritonitt vil alltid være ledsaget av andre tegn, som sterke smerter, kvalme, oppkast og opphevet avgang av luft og avføring og eventuelt utspilt abdomen. Ved peritonitt vil pasienten i tillegg ha feber og i uttalte tilfeller «bretthard abdomen».

Susende lyd over abdominal aorta kan tyde på innsnevret, svært forstørret eller buktende og krokete blodåre, som ved henholdsvis aortastenose eller aortaaneurisme.

5 Lammelse av tarm; kan affisere tynntarm eller tykktarm eller begge tarmavsnitt, noe som medfører at peristaltikken svekkes/stoppes.

6 Inflammasjon i bukhinnen.

undersøkelse og vurdering av abdomen 41

Perkusjon av abdomen

Fremgangsmåte: Perkuter over abdomens fire kvadranter for normal tympanittisk (hul) lyd eller dempet perkusjonslyd. Ved perkusjon er det viktig å huske at det kan være svært smertefullt hvis pasienten har magesmerter. En slippøm (smerter ved plutselig slipp av trykket) buk vil derfor alltid også være perkusjonsøm. Følg derfor alltid med på pasientens ansikt og se etter tegn til smerter når du perkuterer.

Normale funn: Ved normale tilstander i abdomen er perkusjon en smertefri undersøkelse. Normal lyd ved perkusjon av abdomen er en hul trommelyd (tympanittisk), som følge av luften i magetarmkanalen. Det er normalt at lyden er mer tympanittisk hos personer med lite subkutant fett og/eller med mye luft i magen. Hvis personen har mye underhudsfett, vil lyden generelt være mer dempet over organer. Normalt er perkusjonslyden noe mer tympanittisk i de to øvre kvadrantene siden pasienten ligger.

Unormale funn: Det er i hovedsak tre forhold som vurderes ved perkusjon av abdomen: 1) perkusjonssmerter som ved peritonitt, 2) patologisk dempningslyd som ved forstørret lever, forstørret milt, svulster, ascites eller utspilt blære (f.eks. ved urinretensjon), og 3) økt luftholdighet i tarmen, som avgir en mer tympanittisk lyd.

Palpasjon av abdomen

Ved å palpere pasientens abdomen kan en avdekke muskelsammentrekninger, unormale oppfylninger, væske og smerter og/eller ømhet. Start alltid med lett palpasjon før du går videre til dyp palpasjon.

Lett palpasjon

Fremgangsmåte: Be pasienten om å slappe godt av og eventuelt puste dypt for at det skal bli lettere å slappe av. Spør pasienten om hen har smerter i magen. Ved smerter, start palpasjonen lengst unna det smertefulle området. Trykk lett ned i abdomen (ca. 1 cm) med fire samlede fingre og med flat hånd. Roter hånden forsiktig og kjenn etter hvordan strukturene i abdomen føles. Løft fingrene og flytt til neste område med klokken til du har kommet

kapittel 14 42

helt rundt abdomen. Merk om abdomen er myk, fast, hard eller øm, og om pasienten vegrer seg for å bli palpert. Se på pasientens ansiktsuttrykk under palpasjonen og se etter eventuelle tegn på smerte eller ubehag. Legg merke til om pasientens magemuskler er stramme eller avslappede. Hensikten med lette palpasjoner er å danne seg et inntrykk av abdomens overflate og muskulatur, områder med smerter samt at pasienten skal bli vant med berøringen.

Normale funn: Strukturene i abdomen skal kjennes glatte og jevne. Muskulær motstand kan oppstå.

Unormale funn: Det er palpasjonsømhet, muskulær motstand og oppfylninger. Dersom magen fortsatt er stram (og øm) etter at pasienten er blitt oppfordret til å forsøke å slappe av i magemusklene, kan det være reflektorisk stramming eller bretthard abdomen som ved peritonitt.

Dyp palpasjon

Fremgangsmåte: Fortsett med dypere palpasjoner ved å presse fingertuppene dypt og jevnt inn i bukveggen, ca. 5–8 centimeter ned i abdomen. Minn pasienten på at det er viktig å slappe godt av og puste dypt for at det skal bli lettere

å slappe av. Ved dyp palpasjon kan du vurdere å bruke to hender (bimanuell teknikk) for å komme dypt nok ned. Legg da den ikkedominante hånden på abdomen og trykk så ned mot abdomen med den dominante hånden (høyre hånd for høyrehendte) og roter. Fortsett å gjøre palpasjoner i klokkeretningen.

Dersom du kjenner unormale oppfylninger som ikke er forenelig med strukturer som normalt kan kjennes, må følgende notere

• lokalisasjon

• størrelse

• form

• konsistens

• overflate

• bevegelighet

• pulsering

• ømhet

undersøkelse og vurdering av abdomen 43

Normale funn: Ofte kjennes overgangene til magemuskulaturen (m. rectus abdominis), aorta og deler av kolon. Hos friske personer kan dype palpasjoner føre til ømhet over blindtarmen (cecum), den nederste delen av tykktarmen (sigmoideum), aorta og i midtlinjen nær brystbeinstappen. Avføring i tarmen kan kjennes ut som kitt ved at massen er formbar. Avføring er som oftest vanligvis kun palpabel hos svært slanke mennesker.

Unormale funn: Smerter eller ømhet kan komme av lokal inflammasjon i underliggende organer eller bukhinnen (peritoneum) eller av forstørrede organer. Større avføringsmasser som er palpable fra tykktarmens første del (colon cecum) eller langs tykktarmens nedadstigende del (colon descendens) og videre, kan være en indikasjon på obstipasjon. Oppfylninger og kuler kan være tegn på tumor.

Palpasjon av aorta

Fremgangsmåte: Palper abdominal aorta ved hjelp av tommelen og de motgående fingrene i øvre del av abdomen rett til venstre for midtlinjen.

Normale funn: Abdominalaorta er vanligvis 2,5–4 centimeter i diameter hos voksne. Ved hver systole beveges fingrene og tomlene normalt litt fra hverandre.

Unormale funn: En utvidet aorta kan tyde på en abdominal aortaaneurisme. Ved aortaaneurisme kan du kjenne pulsering også ved siden av aorta, noe som kan indikerer en utposning. Hvis du har mistanke om eller pasienten har kjent aortaaneurisme, må du vise varsomhet ved palpasjon på grunn av fare for ruptur.

Palpasjon av lever

Fremgangsmåte: Stå ved pasientens høyre side. Bruk din venstre hånd til støtte bak pasientens 11. og 12. ribbein. Palper med høyre hånd midt i øvre høyre kvadrant i retning ribbeinsbuen (kostalbuen). Be pasienten puste godt

kapittel 14 44

inn og press hånden inn og opp i retning kostalbuen. Kjenn etter leverkanten. Bare et par fingerbredder av leverkanten ligger utenfor kostalbuen.

Dersom leveren er palpabel, noter dens overflate, konsistens og ømhet. Palper etter leverens nedre kant; leveren kan bli svært stor, start derfor palpasjonen i høyre, nedre del av bekkenet. Palper også etter leverkanten i midtlinjen.

Normale funn: Leveren er vanligvis ikke palpabel, men den kan noen ganger kjennes hos slanke personer uten at det er noen sykdomstilstander som ligger bak. Dersom du kjenner leverens nedre kant, skal den være glatt og jevn, og pasienten skal ikke kjenne ømhet ved palpering.

Unormale funn: Leveren regnes som forstørret dersom den kan kjennes mer enn 1–2 centimeter under høyre kostalbue. Unntaket er om diafragma er nedsenket, som tilfellet kan være ved sykdommer som kols. Ved forstørret lever beskrives dette med antallet fingerbredder fra leverkanten. I tillegg skal du notere leverens konsistens, om den er glatt eller knudrete, og om den pulserer. Forstørret lever kan indikere alkoholbetinget leversykdom, hepatitt, venøs stuvning eller galleveisobstruksjon.

undersøkelse og vurdering av abdomen 45

Figur 14.3 Palpasjon av lever.

Palpasjon av milt

Fremgangsmåte: Palper etter en forstørret milt. Den blir forstørret nedover og i retning av midtlinjen; start derfor palpasjonen i midtlinjen under navlen og beveg hendene oppover mot venstre øvre kvadrant, litt av gangen. Palpasjon av milt kan lettest gjøres ved å be pasienten legge seg litt over på høyre side og trekke pusten dypt mens du presser pasientens nedre ribbein på venstre side litt frem med din venstre hånd og palperer med din høyre hånd.

Normale funn: Milten er vanligvis ikke palpabel. Den er omtrent 10–12 centimeter lang, 7 centimeter bred og 4 centimeter tykk.

Unormale funn: Milten ansees som forstørret når den kan palperes nedenfor ribbeinsbuen. Enden på kanten kjennes med fingertuppene. En feilkilde her kan være at du kjenner en forstørret venstre nyre, som er plassert bak milten. Ved palpasjon av en forstørret milt er det fare for ruptur fordi en forstørret milt er svært skjør. Avslutt derfor palpasjon av milt ved funn som tyder på forstørret organ. Forstørret milt (splenomegali) forekommer ved en rekke sykdommer, blant annet lymfogene leukemier, lymfekreft, leverchirrhose7 og mange infeksjonssykdommer, for eksempel mononukleose8.

Palpasjon og perkusjon av nyrene

Fremgangsmåte : Pasienten sitter eller ligger på ryggen. Her benyttes bimanuell teknikk (begge hender), og høyre nyre palperes slik: Plasser venstre hånd nedenfor 12. ribbein (costa) på baksiden og «løft» for å flytte nyren fremover. Palper dypt fra fremsiden med høyre hånd for å «fange» nyren mellom de to hendene.

Undersøkelse av bankeømhet over nyrelosjer: Legg en hånd over nyrelosjer og bank deretter på din egen hånd.

7 Eller skrumplever; endestadiet ved en rekke kroniske leversykdommer.

8 Infeksjon som skyldes EpsteinBarrviruset.

kapittel 14 46

tips

Perkusjon over nyrene beskrives i dette kapitlet sammen med abdominalundersøkelse, men sekvensen utføres ofte i forbindelse med toraksundersøkelsen når pasienten sitter oppe og du står bak pasienten.

Normale funn: Nyrene ligger bak bukhinnen (peritoneum) i bukhulens bakre vegg (retroperitonealt), og det kan derfor være vanskelig å kjenne dem. Ved undersøkelse er pasienten ikke bankeøm, men kan kjenne et dunk, men ingen smerte.

Unormale funn: Pasienten opplever bankeømhet eller føler smerte der nyrene er lokalisert, som kan være tegn på inflammasjon av nyren(e), for eksempel pyelonefritt9.

undersøkelse og vurdering av abdomen 47 (a) (b)

Figur 14.4 Palpasjon, bimanuell teknikk (a) og perkusjon (b) av nyrene.

Nyrebekkenbetennelse.

Palpasjon og perkusjon av blære

Fremgangsmåte: Perkuter over symfysen. En full blære vil kunne gi dempet perkusjonslyd. Palper også i området like over symfysen for å kjenne etter om blæren er fylt. Dersom innholdet i blæren er ca. 200 ml eller mindre, er den skjult bak symfysen, men blæren kan gradvis kjennes ved palpering eller gi dempning ved perkusjon når oppfylningen er over det. Vanligvis er det en godt oppfylt blære før blæren kan palperes eller høres med dempning.

Supplerende undersøkelse

Scratch-test kan benyttes dersom du ønsker å supplere andre undersøkelsesteknikker. Ved en scratchtest benyttes stetoskopet til å fange opp lydforskjeller gjennom bukhulen over faste og hule organer. Plasser stetoskopet over organet du ønsker å undersøke, og «skrap» forsiktig på huden (f.eks. med en spatel). Når du skraper over organet (f.eks. lever eller blære), vil skrapelyden du hører i stetoskopet, forsterkes. Denne undersøkelsen kan gi informasjon om organets størrelse og form.

kapittel 14 48

Figur 14.5 Scratch-test.

Hostetest: Be pasienten hoste. Får pasienten forverring av magesmerter ved hoste, er det mistanke om peritoneal irritasjon.

Se etter brokk (hernie): Hernier i mage, navle og lyskeområdet kan framtre når pasienten er stående, presser ut magen eller hoster.

Paraumbilikal hernie (epigastrisk brokk)

Umbilikal hernie (navlebrokk)

Direkte inguinal hernie (direkte lyskebrokk)

Indirekte inguinal brokk (indirekte lyskebrokk)

Femoral hernia (Lårbrokk)

Psoastegn: Pasienten ligger i flatt ryggleie og bøyer høyre hofte og kne aktivt til 90 grader. Hold hånden din distalt på pasientens høyre lår og gi motstand mot fleksjon i hofte. Den andre hånden stabiliserer bekkenet. Funnet er positivt dersom pasienten angir magesmerter. Smerter kan gi mistanke om appendisitt10.

undersøkelse og vurdering av abdomen 49

Figur 14.6 Hernier

10 Blindtarmbetennelse.

Tabell 14.1 Vurdering av abdominal utstråling og smerter (Stubberud 2022, s. 39).

Funn Mulige årsaker

Avgrenset Kan skyldes en lokal sykdomsprosess

Diffuse Kan skyldes peritonitt

Øvre høyre kvadrant Kan skyldes gallesteinssykdom, leversykdom, sykdommer i tykktarmen, pneumoni, lungeemboli, nyrestein eller nyrebekkenbetennelse

Nedre venstre kvadrant Smerter er ofte tegn på appendicitt, kolitt, divertikulitt, gynekologiske sykdommer, nyrestein eller nyrebekkenbetennelse

Øvre venstre kvadrant Kan skyldes sykdommer i pankreas, magesekken, milten, hjerte og nyrer

Nedre venstre kvadrant Kan skyldes divertikulitt, irritabel tarmsykdom, kolitt, gynekologiske sykdommer, nyrestein og nyrebekkenbetennelse

Epigastriet Kan skyldes sykdommer i magesekken eller spiserøret, kan også skyldes hjerteinfarkt, perikarditt, pankreassykdom eller aortadisseksjon

Periumbilikalt Kan skyldes tidlig appendisitt, sykdom i magesekken eller tynntarmen eller aortadisseksjon

Suprapubisk Kan skyldes cystitt, appendisitt, kolitt eller divertikulitt

Utstråling til ryggen Kan skyldes gallestein, sykdommer i pankreas, aortaaneurisme eller mesentarial trombose

Utstråling til høyre scapula Kan skyldes gallesteinssykom eller ekstrauterin graviditet

Utstråling til venstre scapula Kan skyldes sykdommer i pankreas, ekstrauterin graviditet eller miltruptur

kapittel 14 50

Vurdering av magesmertenes karakter (Stubberud 2022, s. 40):

• Er smertene jevnt verkende, og vil pasienten ligge i ro? Kan skyldes inflammasjon, peritoneal irritasjon eller peritonitt.

• Har pasienten intervallsmerter? Kan skyldes gallesteinssykdom, stenose i tarmen eller uterine smerter.

• Vil pasienten helst sitte? Kan skyldes sykdommer i pankreas, hjerteinfarkt eller pneumotoraks.

• Har pasienten bevegelsestrang? Kan skyldes gallesteinssykdom.

• Har smerten vandret? Dette er vanlig ved appendisitt.

Eldre

Du benytter samme undersøkelser som hos yngre pasienter. Ved inspeksjon vil du se redusert underhudsfett på abdomen og hoftene. Bukveggen kan være tynnere og mindre fast hos eldre voksne. Palpasjon kan dermed være noe lettere og kan gi mer presise funn. Det vil for eksempel være lettere å palpere abdominal aorta hos eldre mennesker. Hos pasienter med kols vil leveren være fortrengt nedover, men er ikke nødvendigvis forstørret. I slike tilfeller vil både øvre og nedre kant av leveren være 1–2 centimeter nedenfor vanlig markering, men vil fremdeles ha et omfang på mellom 6 centimeter og 12 centimeter. Etter fylte 50 år vil leveren begynne å minke i størrelse; du kan derfor forvente at leveren har et mindre omfang hos eldre mennesker. Nyrene er vanligvis ikke palpable.

Ved redusert tarmmobilitet og obstipasjon vil du kjenne avføring i kolon sigmoideum ved palpasjon. Ved oppblåst abdomen vil du høre økt tympanittisk lyd ved perkusjon.

Aktuelle sykepleiediagnoser

ICNP i SNOMED CT

Abdominale problemer får ofte konsekvenser for funksjon og/eller evne til å ivareta grunnleggende behov. Her presenteres sykepleiediagnoser som kan

undersøkelse og vurdering av abdomen 51

være aktuelle for utarbeidelse av en sykepleieplan. For sykepleiediagnoser markert med kursiv er det utviklet veiledende planer, publisert på nettsiden til Norsk forskning og utviklingssenter for ICNP. Ved behov for forebygging setter du «risiko for» foran foreslått problem, for eksempel risiko for urinveisinfeksjon.

Dyspepsi

Kvalme

Brekninger

Oppkast

Diaré

Forstyrrelser i elektrolytter

Dehydrering

Forstoppelse

Inkontinent for avføring

Urinretensjon

Kolostomi

Ileostomi

Nefrostomi

Urostomi

Hudkomplikasjoner rundt stomiåpning

Vansker med å håndtere stomi

Utilstrekkelig ernæringsinntak

Endring i ernæring: høyere inntak enn kroppens behov

Risiko for underernæring

Smerte

Abdominalsmerte

Mangel på krefter / fatigue

Mestringsvansker

Svikt i egenomsorg

Mangelfull kunnskap om kostholdsregime

Engstelse

kapittel 14 52

Litteratur

Ball, J.W., Danis, J.E., Flynn, J.A., Solomon, B.S. og Steward, R.W. (2019). Physical examination. St. Louis, Missouri: Elsevier.

Bickley, L.S., Szilagyi, P.G., Hoffman, R.M. og Soriano, R.P. (2020). Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Blekken, L. og Saga, S. (2022). Eliminasjon – avføring. I: Bjørnnes, A.K., Gjevjon, E.R., Grov, E.K. og Holter, I.M. (red.). Sykepleieboken 1. Sykepleiens fundament. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.

Grov, E.K., Eide, D. og Kyte, L. (2022). Klinisk undersøkelser. I: Bjørnnes, A.K, Gjevjon, E.R, Grov, E.K og Holter I.M (red.). Sykepleieboken 1. Sykepleiens fundament. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.

ICNP i SNOMED CT, Norwegian Edition (2023). SNOMED International SNOMED CT Browser. SNOMED CT Home (ihtsdotools.org) [lokalisert 03.2023].

Jarvis, C. (2016). Physical Examination & Health Assessment. St. Louis, Missouri: Elsevier.

Paulsen, V. (2022). Sykdommer i fordøyelsessystemet. I: Ørn, S. og BachGransmo, E. (red.). Sykdom og behandling. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Perry, A.G., Potter, P.A., Ostendorf, W. og Laplante, N. (2021). Clinical nursing skills & techniques. St. Louis, Missouri: Elsevier.

Sand, O., Sjaastad, Ø.V., Haug, E. og Bjålie, J.G. (2018). Menneskekroppen. Fysiologi og anatomi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Saxtrup, N. (2019). Subjektivt & Objektivt. København: Munksgaard.

Stubberud, D. (2022). Sykepleie ved sykdommer i magetarmkanalen.

I: Stubberud, D. og Grønseth, R. (red.). Klinisk sykepleie 2. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Wyller, V.B.B. (2019). Syk. Mikrobiologi, patofysiologi, farmakologi, klinisk medisin. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.

undersøkelse og vurdering av abdomen 53