Sigmund Karterud
Theresa Wilberg
Øyvind Urnes
PERSONLIGHETSPSYKIATRI
2. utgave
personlighetspsykiatri
sigmund karterud, theresa wilberg og øyvind urnes personlighetspsykiatri
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2017
1. utgave 2010
2. utgave, 1. opplag 2017
ISBN 978-82-05-49462-6
Omslagsillustrasjon: Espen Folmo
Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk
Layout: Laboremus Oslo AS
Sats:
Brødtekst: Minion Pro 10/14,5 pkt
Papir : 90 g My Sol Matt
Tr ykk: Opolgraf, Polen 2017
Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk
Postboks 6730 St. Olavs plass
0130 Oslo
www g yldendal no/akademisk akademisk@g yldendal.no
Forfatterne Sigmund Karterud og Øyvind Urnes mottok støtte til 1. utgave fra Det faglitterære fond
Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og
Se www gyldendal no/miljo
Forord til 2. utgave
Det er syv år siden vi fullførte manuskriptet til første utgave av Personlighetspsykiatri. Som nevnt i forordet til første utgave hadde vi foretatt en rekke valg, i et ganske usikkert faglig landskap, som forankret boken rent konseptuelt, verdimessig og vitenskapelig. Vi skrev: «Gjennomgående har vi tilstrebet et biopsykososialt perspektiv. Dette forsøker vi å forankre i evolusjonsteori, emosjonsteori, tilknytningsteori og mentaliseringsteori.» I løpet av disse syv årene har personlighetspatologi vært gjenstand for en hektisk forskningsaktivitet og heftige debatter, påskyndet av revisjonsprosessen med DSM-IV. Som kjent ble resultatet at delen om personlighetsforstyrrelser i DSM-IV ble videreført uendret i DSM-5. Denne til dels dramatiske prosessen beskriver vi i et nytt kapittel.
Selv om man ikke oppnådde enighet om et nytt klassifikasjonssystem for personlighetsforstyrrelser, demonstrerte diskusjonen en høy grad av internasjonal enighet om personlighetsforstyrrelser som dimensjonale fenomener. Dette synet forfektet også vi i bokens første utgave. I dag står dette perspektivet enda sterkere. Det har selvsagt store konsekvenser for lærebøker i personlighetspsykologi og personlighetspsykiatri. Et dimensjonalt perspektiv innebærer at forskjellene mellom normal personlighetspsykologi og personlighetspsykiatri (patologi) handler om gradsforskjeller, ikke kategoriske forskjeller. Det innebærer at det teoretiske grunnlaget burde være felles, mens den
empiriske utlegningen vil være forskjellig, i den grad det handler om forskjellige interesseområder. Normalpsykologien har andre interesseområder enn personlighetspsykiatrien, selv om det overlapper en god del. Ideelt sett burde lærebøker i personlighetspsykologi og personlighetspsykiatri utfylle hverandre. I 2016 er vi fortsatt et godt stykke unna et slikt mål. Personlighetspsykologien har, etter vår mening, i for stor grad omfavnet femfaktormodellen. Denne modellen er nyttig, men det er for begrensede formål. Modellen egner seg ikke som forklaringsmodell for personlighet i begrepets videste betydning. Dette har blitt tydeligere for oss i løpet av disse syv årene. Samtidig har det også blitt tydelig at personlighetspsykiatrien mangler en overordnet modell for personlighet, utformet i et teoretisk språk som kan integrere det store kunnskapstilfanget som moderne empirisk forskning frembringer og samtidig bygge bro til klinisk virksomhet. Teoretiske og empiriske fremskritt de senere årene, diskusjonen rundt personlighetsforstyrrelser i DSM-IV og DSM-5 og erfaringer fra egen forskning og undervisningsvirksomhet har gradvis fått oss til å formulere vår egen modell for personlighet og personlighetspatologi. Bærebjelkene er temperament (primære emosjoner), tilknytning og mentalisering (selvutvikling). Temperament / primære emosjoner er noe vi deler med alle pattedyr. Tilknytningsmønsteret er noe som bygges proseduralt inn i kjerneselvet i løpet
av de første leveårene. Mentaliseringsevne er nøkkelen til selvbevissthet og det autobiografiske selvet. Vår personlighet er grunnleggende tuftet på disse bærebjelkene, og personlighetspatologi henger sammen med dysfunksjoner i dette fundamentet. Moderne personlighetsteori må kunne redegjøre for dette.
Denne reviderte utgaven har undergått en generell kunnskapsmessig oppdatering samt en delvis omskriving og rokering av tidligere kapitler om evolusjon, temperament, tilknytning, mentalisering og selvutvikling. Evolusjonsperspektivet er styrket, men i motsetning til enkelte lærebøker i evolusjonspsykologi og evolusjonspsykiatri ser vi ingen grunn til å fremheve dette i tittelen, eksempelvis som «Evolusjonær personlighetspsykiatri». Det ville være som om en lærebok i biologi ble lansert under tittelen «Evolusjonær biologi». En slik tittel ville antyde at det fantes en ikke-evolusjonær biologi, noe som selvsagt ikke er tilfellet. Tilsvarende ser vi det evolusjonære fundamentet for psykiatrien som helt grunnleggende og selvfølgelig. Dersom temperament ikke har utviklet seg på «vanlig» evolusjonært vis, hvor skulle det ellers komme fra?
Annerledes er det med selvbevissthet. Selvbevissthet er ikke noe organ i vanlig biologisk forstand, eller noen «modul» i evolusjonspsykologisk forstand. Selvbevissthet er en ytterst sofistikert og generalisert kompetanse som bygger på evolusjon kombinert med sosiokulturell læring. Naturen har ikke «selektert for» selvbevissthet. Selvbevissthet er et kulturprodukt, men det krever et bestemt hjerneorganisk fundament. Den
store utfordringen for personlighetspsykologer er å redegjøre for hvordan slike vidt forskjellige fenomener som temperament og selvbevissthet henger sammen. Vårt svar er: gjennom tilknytningsprosessen. I bokens første del forklarer vi denne sammenhengen.
Utviklingen de siste syv årene har demonstrert behovet for fagfeltet personlighetspsykiatri. Psykisk helsevern sliter med å etablere gode behandlingstilbud, og samfunnet sliter med unge uføre. Rus og psykiatri har blitt et eget satsingsområde, og her spiller personlighetsforstyrrelser en stor rolle. Samfunnets oppmerksomhet om personlighetspsykiatri er reflektert i at fagfeltet ble gjenstand for en nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP) i 2012. NAPPs virksomhet blir beskrevet i et eget kapittel. Lite av det vi skrev i 2009, har vist seg å være «feil». Men mye trengte selvsagt en oppdatering, og det har vi gjort etter beste evne. De største endringene i fagfeltet omhandler ungdom. Tidligere var man, nasjonalt og internasjonalt, tilbakeholden med å diagnostisere og behandle ungdom for personlighetsproblemer. Som ungdom var det «lov» å ha bipolar lidelse, psykose, ADHD, angst og depresjon, men ikke personlighetsforstyrrelse. Dette har endret seg. Diagnostikk, forebygging og tidlig intervensjon blant ungdom er i dag «hete temaer». Vi har derfor lagt til et eget kapittel om dette.
Oslo, januar 2017
Sigmund Karterud, Theresa Wilberg og Øyvind Urnes
6 forord
Forord
I 2001 ga vi ut boken Personlighetsforstyrrelser. Forståelse, evaluering og kombinert gruppebehandling. Boken er nå utsolgt fra forlaget. Vi ble derfor stilt overfor spørsmålet om en revidert utgave. Etter å ha tenkt oss om ble vi enige om ikke å revidere den. Begrunnelsene var følgende: Boken hadde et begrenset formål. Riktignok inneholdt den generell kunnskap om personlighetsforstyrrelser, men behandlingsdelen var begrenset til dagavdelingsbehandling. Vi erfarte at boken ble brukt av studenter og fagfolk også fra andre deler av psykisk helsevern, og at det kom en økende etterspørsel om undervisning om personlighetsforstyrrelser og andre former for behandling. I tillegg har vi de senere årene vært vitne til en enorm kunnskapsvekst på områder med direkte relevans for forståelse og behandling av personlighetsforstyrrelser. Vi konkluderte med at tiden var inne for en generell lærebok. Vi fant det også naturlig å utvide saksfeltet.
I 2001 tilhørte vi en avdeling med det litt obskure navnet «Avdeling for dagbehandling og polikliniske tjenester». Siden den gang er navnet endret til «Avdeling for personlighetspsykiatri».
Vi valgte ikke navnet «Avdeling for personlighetsforstyrrelser». Et slikt navn kunne ha en stigmatiserende virkning på personer som ble henvist til oss. Men det var ikke hovedsaken. Det dreide seg mer om en faglig overbevisning om at personlighetsfaktorer spiller en vesentlig rolle også for psykiske lidelser og problemstillinger
som strengt tatt ikke kan rubriseres under kategorien «personlighetsforstyrrelser».
Personlighetspsykiatri er ikke noe etablert fagområde. Søker vi etter «personality psychiatry» og «department of personality psychiatry» på Google, får vi bare treff på vår egen avdeling. Det finnes ingen tidligere lærebøker om dette, verken nasjonalt eller internasjonalt. Personlighetspsykologi er imidlertid et veletablert fagområde. Det kjennetegnes ved sine lærebøker, egne tidsskrifter (for eksempel Journal of Personality) og forelesningsserier, seminarer og kurs ved de psykologiske universitetsinstituttene. Personlighetspsykologien drøfter også fagets grunnlagsproblematikk. Hva er personlighet? Hvordan bør begrepet defineres? Består personligheten av «byggesteiner»? I så fall hvilke? Hvilke metoder er best egnet for studiet av personlighet? Hvordan utvikles personligheten? Forandres personligheten hos det voksne individ? Hvordan kan personlighet måles?
Personlighetspsykologien drøfter også konsekvenser for sosial tilpasning og psykisk helse. Når blir personligheten en hemsko for sosial tilpasning og medvirkende til psykisk lidelse? Hva slags personlighetstrekk er dysfunksjonelle, og hvordan kan de måles? Når det gjelder spørsmål av typen «er det slik at bestemte dysfunksjonelle personlighetstrekk hører sammen», og «preges individet av dette i en slik grad at det rettferdiggjør et begrep om personlighetsforstyrrelser»,
er vi over i psykiatrien, eller i et grenseområde der psykiatere og kliniske psykologer praktiserer, forsker og skriver ved siden av hverandre, og hvor publikasjonene like gjerne kan havne i et psykologisk som i et psykiatrisk fagtidsskrift.
Det er dette grenseområdet som er bokens tema. Det konsentrerer seg om personlighetens rolle for sosial dysfunksjon og psykisk lidelse. Det er dette perspektivet som har størst interesse for klinikeren. Det er mange sosiale og vitenskapelige grunner til at dette fagområdet har konsentrert seg om de såkalte personlighetsforstyrrelsene.
Viktigste faglige og sosiale årsak er sannsynligvis at personlighetsforstyrrelser fikk en egen «akse» (akse II) i det amerikanske diagnosesystemet DSM-III i 1980. Dette ga en kraftig stimulans til grunnlagsforskning og klinisk forskning. Men det fremmet også en tendens til polarisering der man snakket om «symptomlidelser» versus «personlighetslidelser», og at det dreide seg om såkalt komorbiditet (samsykelighet) når en person hadde både en symptomlidelse og en personlighetslidelse. Som om det skulle være et enten-eller. En egen akse fremmet altså interessen for personlighetspatologi i betydelig grad, men paradoksalt nok svekket det samtidig oppmerksomheten om personlighetspatologi for lidelser som ble ansett for å være symptomlidelser. Spesielt problematisk er dette for lidelser som utviklingsforstyrrelser, ADHD, PTSD (posttraumatisk stressforstyrrelse), visse angst- og depresjonslidelser, rusavhengighet, schizofreni og bipolar lidelse.
Det er vårt syn at personlighetsfaktorer spiller en vesentlig rolle for svært mange psykiske lidelser, ikke bare de tradisjonelle personlighetsforstyrrelsene. Det er derfor vi skriver en lærebok i personlighetspsykiatri. Når dette er sagt, må vi samtidig tilføye at personlighetsforstyrrelsene, naturlig nok, er tildelt en dominerende plass.
Ettersom dette er en klinisk lærebok, vil grunnlagsproblematikken bli mer summarisk behandlet. Den interesserte leser henvises til spesiallitteratur (eksempelvis Pervin 1996). Spesiallitteraturen redegjør for mangfoldet av teorier på området og er gjerne tilbakeholden med å favorisere visse teorier på bekostning av andre. Vi har forsøkt å dekke et svært vidt område, og for ikke å drukne i detaljer har vi måttet foreta en rekke overordnede valg som til syvende og sist handler om valg av teoretisk ståsted. Visse teoretiske posisjoner er foretrukket, og andre er forkastet eller ansett for å være mindre relevante. Gjennomgående har vi tilstrebet et biopsykososialt perspektiv. Dette forsøker vi å forankre i evolusjonsteori, emosjonsteori, tilknytningsteori og mentaliseringsteori. Disse teoriene anser vi for å være de beste redskapene vi rår over i dag for å forklare sammenhengene mellom biologiske, psykiske og sosiale fenomener. Men den som forventer at vi vil presentere et sammenhengende og konsistent system der alle brikker faller på plass, vil bli skuffet. Dette fagfeltet er «fuzzy» i den forstand at mange sentrale begreper er dårlig definert, klassifikasjonssystemene er mangelfulle, på mange områder er det stor faglig uenighet, forskningsresultatene spriker, og det er mye man rett og slett ikke vet noe om. Det er imidlertid vår overbevisning at det foreligger tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap til å kunne foreta et første forsøk på en systematisk gjennomgang av fagfeltet.
Boken springer ut av fagmiljøet ved avdeling for personlighetspsykiatri ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, med dets klinikere, forskere og pasienter. Dette fagmiljøet inkluderer Nettverk for Personlighetsfokuserte Behandlingsprogrammer i Norge. Mye av vår forskning er basert på data fra dette nettverket, og det har vært en viktig
8 forord
arena for å diskutere nye funn og synspunkter. Takk til alle som har vært involvert i våre faglige diskusjoner, og som har strevd med våre utallige spørreskjemaer, og til flere tusen pasienter som har vært villige til å delta i vår forskningsvirksomhet. Spesielt ønsker vi å takke ledelsen ved divisjon for psykiatri, Øystein Meland og Ewa Ness, og avdelingssjef Torill Irion for gode arbeidsbetingelser.
Forfatterne står kollektivt ansvarlige for verket. Tematisk dekker vi et stort emneområde, og det har selvsagt vært diskusjoner om hva som skulle prioriteres, og på hvilken måte. Selv om vi hver for oss har vært hovedforfatter for de enkelte kapitlene, har de vært gjenstand for kollektiv bearbeiding, og vi har etterstrebet en rimelig konsistent forfatterstemme. Mange kolleger har bidratt til dette arbeidet på en indirekte måte gjennom sitt engasjement i fagfeltet og gjennom diskusjoner og samarbeidsprosjekter. Spesielt gjelder dette Anthony Bateman. Andre kolleger
har vært direkte involvert. Merete Johansen har levert bidrag til kapitlene om emosjoner og følelser, spesialiserte intervjuer og psykoterapi med vekt på affektfobi. Nina Arefjord har bidratt til kapittelet om personlighetspatologi ved rusmiddellidelser. Finn Skårderud har kommentert kapittelet om personlighetspatologi ved spiseforstyrrelser. Martin Aker og Siri Lundquist har jobbet med referansene. Geir Pedersen har bidratt til flere av figurene. Stor takk til dere.
Takk også til våre familier, representert ved Kari, Torberg og Anne-Grethe, for støtte og for toleranse for de gangene, ikke minst mot slutten, da dette arbeidet grep kraftig inn i fritiden.
Vi vil også takke for støtte fra Det faglitterære fond i Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening.
Oslo, juni 2009
Sigmund Karterud, Theresa Wilberg og Øyvind Urnes
9 forord
Innhold del i det biopsykososiale grunnlaget for personlighetspatologi 23 kapittel 1 viktige begreper for personlighetspsykiatri 25 Personlighet 25 Karakter 25 Temperament 26 Følelser, emosjoner og affekter 26 Selvet 27 Sjel, «mind», sinnet, psyken, det mentale, bevisstheten 27 Overskridende materialisme 28 Forholdet mellom personen, personligheten, selvet og personen som helhet 28 Personlighetsforstyrrelse 29 Selvforståelse: å forstå versus å tolke 29 Mentalisering, metakognisjon og «social cognition» 30 kapittel 2 idéhistoriske perspektiver på personlighetspsykiatri 31 Dualisme 31 Dialektisk tenkning og betydningen av anerkjennelse 32 Den hermeneutiske tradisjonen om empati og tolkning 32 Den eksistensialfilosofiske tradisjonen om intensjonalitet, intersubjektivitet og kastethet (Dasein) 33 Den psykoanalytiske tradisjonen 33 Evolusjonsteori, genetikk og nevrobiologi 33 Teoretiske modeller for personlighet og personlighetspatologi 34 Sammenfatning 35 kapittel 3 temperament – med vekt på primære emosjoner 37 Følelser, emosjoner, affekter og stemninger 39 Primære emosjonelle systemer 39 Søking 41 Frykt 41 Sinne 42 Seksuell lyst 42 Omsorg og kjærlighet 43 Separasjonsangst 43
12 innhold Lek og glede 44 Følelsesuttrykk 44 Å tolke følelser hos seg selv 45 Personlighet og følelser 46 Primære emosjoner og «tradisjonell» temperamentsforskning 47 Reaktivitet og aktivitetsnivå 47 Hemmet versus uhemmet 48 Regulering og kontroll 48 Utvikling av temperament 49 Interaksjon mellom temperament og miljø 50 Temperament og personlighetspatologi 51 Kliniske temperamentsteorier 52 Temperament hos andre primater 54 kapittel 4 tilknytning 55 Tilknytning 55 Tilknytningsmønstre 57 Tilknytningsmønstre hos voksne 58 En alternativ klassifisering av tilknytningsmønstre 60 Genetikk og tilknytning 62 Vurdering av tilknytningstrygghet ved spørreskjemaer 62 Empiri om tilknytning, relasjonskompetanse, mentalisering og personlighetsproblemer 63 Tilknytning og personlighetsforstyrrelser 66 Tilknytning og psykoterapi 68 kapittel 5 mentalisering, selvbevissthet og selvutvikling 69 Evolusjon 70 Evolusjon av mentale funksjoner: Betydningen av menneskeskapte omgivelser 71 «Survival of the fittest» og altruisme 72 Evne til fortolkning er praktisk nyttig 72 Å tolke formålsrettede handlinger 73 Å tolke enkle intensjoner bak handlinger 74 Å tolke gjennom mental utveksling 74 Å tolke andre som representasjonelle vesener 75 Evolusjon av språk og tenkning 75 Mental revolusjon og kulturell evolusjon 77 Konkurranse eller samarbeid? 77 Bevissthet og selv – mentalisering og selvbevissthet 78 Konsekvenser for personlighetspatologi 79 Gruppeseleksjon? 80 Sammenfatning 81 Mentalisering 81 Stadier i utvikling av selvet 82 Tilknytning, affektregulering og psykisk virkelighet 83 Foreldre som pedagoger 88
13 innhold kapittel 6 personlighetstrekk 90 Hva er personlighetstrekk? 90 Den trekkteoretiske tradisjonen 90 Kjennetegn ved moderne trekkteori 92 Femfaktormodellen for personlighet 93 Femfaktormodellen og evolusjon 95 Tverrkulturell? 96 Forklaringskraft, empiri og teori 96 kapittel 7 nevrobiologi og personlighetsfunksjoner 98 Evolusjon 99 Krypdyrhjernen 99 Den eldre pattedyrhjernen 101 Den nye pattedyrhjernen 102 Den sårbare ungdomshjernen 103 Tilknytning 103 Emosjoner 106 Kjerneselvet 109 Selvopplevelse og selvbevissthet 110 Mentalisering 110 Temperament 114 Intelligens 114 Hukommelse 114 Nevrobiologisk påvirkning av hjernen etter traumer 117 kapittel 8 betydningen av oppveksttraumer 119 Forskningsmetodiske utfordringer 119 Borderline PF og seksuelt misbruk 120 Personlighetsforstyrrelser, misbruk og omsorgssvikt 121 Samspill mellom flere faktorer 124 Mange prosesser involvert 125 Beskyttende faktorer og resiliens 126 kapittel 9 genetikk og interaksjon mellom gener og miljø 127 Temperamentsforskjeller hos dyr 127 Arvelighetsestimater 127 Arvelighet ved personlighetsforstyrrelser 128 Arvelighet ved personlighetsdimensjoner 129 Additive genetiske effekter 131 Samspill mellom genetiske faktorer og miljøfaktorer 131 Genetisk sårbarhet og miljøeffekter 132 Egne gener influerer også på individets eget miljø 134 Arves tilknytningsmønster? 135
14 innhold kapittel 10 betydningen av sykdom og skader under svangerskapet 136 Infeksjoner under svangerskapet 136 Føtalt alkoholsyndrom (FAS) og føtale alkoholeffekter (FAE) 137 Eksponering for kokain, cannabis, opioider og nikotin 138 Skadelig effekt av medikamenter 138 Prematuritet 138 Prenatalt stress 138 kapittel 11 betydningen av kjønn 139 Evolusjon 139 Nevropeptider og hormoner 139 Empatisering og systematisering 140 Deprimerte kvinner og rusavhengige menn 142 Kjønn og personlighetsforstyrrelser 143 kapittel 12 betydningen av sosioøkonomiske og kulturelle forhold 147 Sosialisering og kulturalisering 147 Sosial desintegrasjon 148 By og land 149 Samliv 149 Yrke 149 Statsledere 150 Terrorister 150 Kunstnere og biografiskriving 151 Kulturforskjeller og personlighetsforskjeller 151 kapittel 13 psykodynamiske og kognitive teorier om personlighetsforstyrrelser 154 Egopsykologi 154 Egopsykologiens røtter 154 Forsvarsmekanismer 157 Egofunksjoner 159 Egopsykologisk utviklingspsykologi 161 Objektrelasjonsteori 161 Kernbergs modell for personlighetspatologi 163 Selvpsykologi 165 Mentaliseringsteori 169 Kognitiv teori 172 Youngs skjemateori 173 Linehans biososiale teori for borderline PF 175 Den tredje bølge innen kognitiv atferdsterapi 176 kapittel 14 det biopsykososiale grunnlaget for personlighetspatologi – en oppsummering og integrering 178
15 innhold del ii personlighetsforstyrrelser 183 kapittel 15 historikk og begrepsutvikling 185 Psykiatri og personlighetspatologi 186 kapittel 16 utviklingen av dsm- og icd-systemene 189 kapittel 17 personlighetsforstyrrelser som sykdommer, prototyper eller dimensjonale fenomener? 192 Kritikk av personlighetsforstyrrelser som diagnostiske kategorier 193 Personlighetsforstyrrelser som prototyper 194 Dimensjonale modeller for personlighetsforstyrrelser 197 Femfaktormodellen 197 En klinisk dimensjonal modell (DAPP) 201 Kan dimensjoner og kategorier forenes? 202 kapittel 18 personlighetsforstyrrelser i dsm-iv/5 og icd-10 204 Generelle kriterier 204 Maladaptive personlighetstrekk 205 Maladaptiv atferd 205 Varighet 206 Diagnostisk betydning av spesifikke trekk 206 Årsakssammenheng med plager og sosial dysfunksjon 206 Voksen alder 206 Generelle versus spesifikke kriterier 207 Schizotyp PF 208 Historikk 208 Schizotyp PF i DSM-5 og ICD-10 209 Prevalens og sosiodemografiske forhold 209 Etiologi og nevrobiologi 210 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 212 Komorbiditet 212 Diagnostikk 212 Behandling 212 Forløp 213 Schizoid PF 213 Historikk 213 Schizoid PF i DSM-5 og ICD-10 214 Prevalens og sosiodemografiske forhold 214 Etiologi og nevrobiologi 215 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 216 Komorbiditet 216 Diagnostikk 216 Behandling 216 Forløp 216
16 innhold Paranoid PF 218 Historikk 218 Paranoid PF i DSM-5 og ICD-10 218 Prevalens og sosiodemografiske forhold 218 Etiologi og nevrobiologi 218 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 219 Komorbiditet 220 Diagnostikk 220 Behandling 220 Forløp 221 Antisosial PF 221 Historikk 221 Antisosial PF i DSM-5, dyssosial PF i ICD-10 og psykopati i PCL-systemet 222 Prevalens og sosiodemografiske forhold 225 Etiologi og nevrobiologi 226 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 227 Komorbiditet 227 Diagnostikk 228 Behandling 228 Borderline PF 230 Historikk 230 Borderline PF i DSM-5 og emosjonelt ustabil PF i ICD-10 231 Prevalens og sosiodemografiske forhold 232 Etiologi og nevrobiologi 233 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 233 Komorbiditet 234 Diagnostikk 234 Behandling 235 Forløp 238 Borderline PF hos barn og ungdommer 238 Narsissistisk PF 240 Historikk 240 Prevalens og sosiodemografiske forhold 241 Etiologi og nevrobiologi 242 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 242 Komorbiditet 242 Diagnostikk 243 Behandling 244 Histrionisk PF 245 Historikk 245 Histrionisk PF i DSM-5 og ICD-10 246 Prevalens og sosiodemografiske forhold 246 Etiologi og nevrobiologi 248 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 248 Komorbiditet 248 Diagnostikk 249 Behandling 250
17 innhold Unnvikende PF 250 Historikk 250 Unnvikende PF i DSM-5 og ICD-10 250 Prevalens og sosiodemografiske forhold 252 Etiologi og nevrobiologi 252 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 253 Komorbiditet 253 Diagnostikk 253 Behandling 254 Forløp 254 Avhengig PF 255 Historikk 255 Avhengig PF i DSM-5 og ICD-10 256 Prevalens og sosiodemografiske forhold 257 Etiologi og nevrobiologi 257 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 258 Komorbiditet 258 Diagnostikk 258 Behandling 259 Forløp 259 Tvangspreget PF 259 Historikk 259 Tvangspreget PF i DSM-5 og ICD-10 260 Prevalens og sosiodemografiske forhold 261 Etiologi og nevrobiologi 262 Oppvekstforhold, tilknytning og mentalisering 262 Komorbiditet 263 Diagnostikk 263 Behandling 263 Forløp 264 Personlighetsforstyrrelse NOS 264 Andre personlighetsforstyrrelser 266 Passiv-aggressiv PF 266 Sadistisk PF 267 Selvødeleggende PF 268 Depressiv PF 269 Varige personlighetsendringer som ikke kan attribueres til hjerneskade eller sykdom 271 Dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID) (multippel personlighet) 272 kapittel 19 personlighetsforstyrrelser og symptomlidelser 275 Samtidig forekomst av personlighetsforstyrrelser og symptomlidelser 275 Komorbiditetsbegrepet 276 Er personlighetsforstyrrelse noe annet enn symptomlidelser? 276 Allmenn og spesifikk komorbiditet 277 Teoretiske modeller for forholdet mellom personlighetsforstyrrelser og symptomlidelser 277 Behandling og forløp 279
18 innhold kapittel 20 epidemiologi, konsekvenser og livskvalitet 281 Konsekvenser av personlighetsforstyrrelse 282 Livskvalitet 283 kapittel 21 personlighetsforstyrrelser i et livsløpsperspektiv : barndom, ungdom, voksen alder og alderdom 285 Barndom, ungdomstid og tidlig voksenalder 285 Voksen alder 288 Diagnostisk ustabilitet og befolkningsundersøkelser 290 Alderdom 292 kapittel 22 dsm-5 og den alternative modellen 293 Ny generell definisjon i alternativ modell 295 Nivåer av personlighetsfungering i alternativ modell 297 Diagnostiske kategorier i alternativ modell 298 Patologiske personlighetstrekk i alternativ modell 299 kapittel 23 personlighetsforstyrrelser i icd-11 302 del iii personlighetspatologi ved andre tilgrensende psykiske lidelser 303 kapittel 24 personlighetsendringer etter sykdom eller hodeskade 305 Sykdommer i thyreoideasystemet 305 Epilepsi 306 Multippel sklerose 306 Demens 307 Hjerneslag 307 Hodeskade 307 kapittel 25 personlighetspatologi ved aspergers syndrom 310 Hypersystematisering og svekket empatisering 312 Mellommenneskelig fortolkning hos personer med Aspergers syndrom 314 Aspergers syndrom og personlighetsforstyrrelser 315 Diagnostikk og behandling ved samtidig personlighetspatologi 316 kapittel 26 personlighetspatologi ved oppmerksomhetsog hyperaktivitetsforstyrrelse (adhd) 317 Genetikk og nevrobiologiske faktorer 317 Betydning av miljøfaktorer for utvikling av ADHD 318 ADHD og personlighetsproblemer i barne- og ungdomsalder 318 ADHD hos voksne 319 Sammenhengen mellom ADHD og personlighetsforstyrrelser 319
19 innhold ADHD, kriminalitet og antisosial PF 321 Diagnostikk og behandling av ADHD hos pasienter med personlighetsforstyrrelser 321 kapittel 27 personlighetspatologi ved schizofreni 322 Personlighetsforstyrrelser og premorbid personlighet 323 Schizotyp PF og schizofreni 324 Kliniske implikasjoner av personlighetsforskjeller ved schizofreni 325 kapittel 28 personlighetspatologi ved bipolar lidelse 327 Hva skal telle som hypomani? 327 Forskjellige definisjoner av personlighet 328 Fire temperamentstyper 329 Bipolar lidelse og personlighetsforstyrrelser 331 kapittel 29 personlighetspatologi ved spiseforstyrrelser 334 Perfeksjonisme og tvangstrekk 334 Bulimi, impulsivitet og borderline PF 335 Tilstandseffekter 336 Personlighetsmessig variasjon 336 Kliniske implikasjoner 337 kapittel 30 personlighetspatologi ved rusmiddellidelser 338 Kjønnsforskjeller 339 Oppvekstfaktorer, arv og nevrobiologi 339 Konsekvenser for utredning og behandling 340 kapittel 31 personlighetspatologi ved ptsd 342 Kompleks PTSD 343 Traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten 345 Borderline PF, tilknytningstraumer og PTSD 345 kapittel 32 personlighetspatologi ved sosial fobi 348 Temperament og personlighet 348 Forekomst av personlighetsforstyrrelse 349 Sosial fobi og unnvikende PF 349 Kliniske implikasjoner 350 kapittel 33 personlighetspatologi ved dystymi (vedvarende depressiv lidelse) 351 Forekomst av personlighetsforstyrrelse 352 Tidlig debuterende dystymi 352 Dystymi og depressiv PF 352 Kliniske implikasjoner 353
20 innhold del iv klinisk personlighetsutredning 355 kapittel 34 omfang, anamnese, symptomer og funksjon 357 Omfang 357 Anamnese 358 Selvmordsvurdering 360 Symptomdiagnoser 360 Symptombelastning 360 Global funksjonsskala (GAF) 361 kapittel 35 strukturerte personlighetsintervjuer med vekt på scid-ii 363 kapittel 36 supplerende selvutfyllingsskjema og observatørvurderinger 366 Interpersonlige problemer 366 NEO PI-R (Revised NEO Personality Inventory) 367 DAPP-BQ (Dimensional Assessment of Personality Pathology – Basic Questionnaire) 367 SIPP-118 (Severity Indices of Personality Problems) 368 ANPS (Affective Neuroscience Personality Scales) 369 MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) 369 MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 369 SASB Intrex (Structural Assessment of Social Behavior Intrex Questionnaire) 370 TCI (Temperament and Character Inventory) 370 SWAP-200 (Shedler-Westen Assessment Procedure-200) 370 KAPP (Karolinska Psychodynamic Profile) 371 kapittel 37 spesialiserte intervjuer 372 Tilknytningsintervjuet for voksne (AAI) 372 Affektbevissthetsintervjuet (ABI) 373 En sammenligning av affektbevissthet og mentalisering 373 Intervju om mentaliseringssvikt 374 kapittel 38 dynamisk formulering 376 Dynamisk formulering ved forskjellige terapiformer 376 Mentaliseringsbasert dynamisk formulering 377 kapittel 39 helhetlig personvurdering belyst ved fire kasuistikker 380 En emosjonelt ustabil pasient 381 En unnvikende pasient 386 En schizotyp pasient 390 En antisosial pasient 394
21 innhold del v behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser 399 kapittel 40 generelle retningslinjer for behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser 401 «Offisielle» retningslinjer 402 Forskningsnettverk 405 Behandling i sykehus 406 kapittel 41 medikamentell behandling 408 Borderline PF 409 Unnvikende og schizotyp PF 411 Antisosial PF 411 Forsøk på en konklusjon 411 kapittel 42 suicidalitet og selvskading 413 Behandling av suicidalitet 414 Behandling av selvskading 416 kapittel 43 allianse, relasjon og overordnede faktorer i psykoterapi 419 Terapeutisk allianse 419 Alliansebrudd 420 Motoverføring 421 Overordnede faktorer i psykoterapi 422 kapittel 44 psykoanalyse og psykodynamisk psykoterapi 424 Behandlingsprinsipper 424 Kort- og langtidsterapi 426 kapittel 45 overføringsfokusert psykoterapi 428 Behandlingseffekt 429 kapittel 46 psykoterapi med fokus på affektfobi 430 kapittel 47 interpersonlig psykoterapi 433 kapittel 48 mentaliseringsbasert terapi 435 MBT dagavdelingsbehandling 435 MBT som intensiv poliklinisk behandling 436 Behandlingsprinsipper for MBT 438 Behandlingsintegritet og kvalitetssikring 439
22 innhold kapittel 49 kognitiv terapi og skjematerapi 441 Kognitiv terapi 441 Skjematerapi (ST) 442 kapittel 50 dialektisk atferdsterapi 444 Fokus og prinsipper for behandlingen 444 Behandlingsstadier 445 Behandlingseffekt 446 kapittel 51 gruppepsykoterapi 448 kapittel 52 dagavdelingsbehandling og sammensatte polikliniske tilbud 452 Behandlingseffekt 452 Moderne blandingsformer 453 kapittel 53 kombinert gruppe- og individualterapi 455 Én eller flere terapeuter? 455 Unngå splitting 456 Terapeutene må snakke sammen 457 kapittel 54 nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri 458 ressurser på internett 460 litteratur 462 stikkord 516