[start tittel]
per nortvedt
omtanke en innføring i sykepleiens etikk
Forord til 1. utgave
Denne boken om sykepleieetikk har vært det en stor glede å arbeide med. For meg har dette vært å skrive ned, analysere og utvikle tanker, notater, forelesninger og erfaringer som jeg har samlet opp gjennom mer 20 års arbeid, undervisning og forskning med etikk i sykepleien. Det har vært et overskuddsforetak, og noe jeg lenge har tenkt jeg skulle gjøre. Jeg ble derfor også veldig glad da jeg luftet mine tanker for tidligere forlagssjef Astrid Rangnes Bråten i Gyldendal Akademisk, fikk sendt et prøvekapittel, og hun var positiv. Siden har samarbeidet med forlaget vært til stor inspirasjon. Boken var ikke blitt det den er blitt, uten forlagets hjelp og støtte, og særlig gjelder det den faglige og kyndige hjelp jeg har fått av forlagsredaktør Randi Grønseth gjennom hele skriveprosessen. En mer kritisk, men samtidig dyktigere og mer konstruktiv leser er det vanskelig å tenke seg. Hun har bidratt til at boken er blitt enda mer praksisnær, enda mer strukturert, pedagogisk tilrettelagt og oversiktlig. Jeg må også takke to fagkonsulenter engasjert av forlaget for inspirerende og viktige innspill, korreksjoner og forslag til forbedringer i arbeidets siste fase. Deres kompetente og grundige kommentarer har gitt boken det «siste løftet» den trengte. Ikke minst vil jeg takke alle engasjerte studenter i sykepleie, i medisin og helsefag for alle innspill, kritiske spørsmål og kommentarer, gjennom mange års undervisningsarbeid. Det samme gjelder alle de dyktige sykepleiere og annet helsepersonell jeg har møtt og fått dele tanker og erfaringer med gjennom mange år. Og så mine kjære kollegaer ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo. Uten denne utrolig hyggelige, inspirerende og kompetente arbeidsplassen med alle mine kollegaer ville boken vært umulig. Den ville vært umulig fordi det er der jeg
6 forord
har lært det meste av det jeg kan om etikk. Det var der jeg trådte mine «stipendiat sko» i de tidlige 90-årene, og det er der jeg har tilbrakt de siste åtte år som ansatt og fortsatt er ansatt. Miljøet ved Institutt ved sykepleievitenskap lærte meg mye om den teoretiske sykepleien og forskningen i sykepleiefaget. Etikken har jeg lært ved Senter for medisinsk etikk og gjennom min praksis ved Ullevål sykehus og Rikshospitalet i over ti år i 1970- og 80-årene. Takk til min kone, som en tålmodig veiviser og kritisk leser med ståsted i praksisfeltet. Takk til familie, venner og datter, som må leve med en person som ikke alltid har hodet der det burde være, men som er så heldig at han får arbeide med noe av det han brenner mest for. Oslo, januar 2012 Per Nortvedt
Forord til 2. utgave
Fire år er gått siden første utgave av boken kom ut. I et helsevesen i stadig utvikling er det nødvendig med revisjon av boken. Lovendringer er kommet til og nye retningslinjer og utvalg som har sett på prioritering i helsetjenesten, har gjort det nødvendig med en oppdatering. Den kliniske etikken er i stadig utvikling, og om noen år kan forhåpentligvis en egen mastergradutdanning i medisinsk og helsefaglig etikk se dagens lys. Også mindre språklige forbedringer har vært påkrevd. Jeg håper at boken fortsatt blir lest og brukt av dem som trenger den, av studenter og ansatte i sykepleie og andre helsefagutdanninger. Oslo, februar 2016 Per Nortvedt
Innhold
kapittel 1 fortid og nåtid i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Fortid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Nestekjærlighet og likebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Pasientens behov i forgrunnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Nåtid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Kunnskapsbasert og faglig forsvarlig helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Kritiske, årvåkne og samfunnsbevisste studenter og sykepleiere . . . . . . . . . . . . . 29 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
kapittel 2 begreper, teorier og prinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Grunnleggende begreper i sykepleieetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Moral og etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Normativ og deskriptiv etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Sentrale etiske teorier og teoretiske perspektiver i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Argumentasjonsformer i normativ etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Kildene til godhet – grunnlagsetikk og nærhetsetikk i sykepleien . . . . . . . . . . . . 50 Kari Martinsens omsorgs- og grunnlagsetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Dydsetikk og omsorgsetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Normbasert etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Konsekvensetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 De viktigste etiske prinsippene i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Velgjørenhetsprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Ikke skade-prinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Autonomiprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Rettferdighetsprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Barmhjertighetsprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Teoretiske perspektiver og prinsipper – betydning og begrensninger . . . . . . . 101 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
8 innhold
kapittel 3 å bruke seg selv for å hjelpe andre . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Moralsk opptreden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Moralsk sensitivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Moralsk skjønn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Perspektiver på sykepleie og empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Følelsesmessig identifikasjon – affektiv empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Kognitiv empati – å forstå forskjellighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Forholdet mellom affektiv og kognitiv empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Empati og moralsk opptreden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Begrensninger ved en empatibasert etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Ulike typer etiske problemstillinger i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Forholdet mellom fag og etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Ulike refleksjonsmodeller i etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Kliniske etikkomiteer i helseforetakene og i kommunehelsetjenesten . . . . . . . 132 Godt skjønn innebærer kunnskap, erfaring og personlig moral . . . . . . . . . . . . . 133
kapittel 4 selvbestemmelse og medbestemmelse . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Autonomi som egenskap og rettighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Retten til det informerte samtykket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Pasientinformasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Kompetanse til å samtykke til helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Samtykke og hjelpeplikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Kompetanse i gråsonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Krav om helsehjelp – er det en rett? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Når pasienten ikke kan samtykke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Bruk av tvang i somatiske helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Samtykke på vegne av andre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Livstestamente og stedfortredende beslutningstaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
kapittel 5 livshjelp, lindring og begrensning av medisinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Behandlingsbegrensning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Prognose og behandlingseffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Livskvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Pasientens og pårørendes preferanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Kostnader versus nytte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Kommunikasjonsprosesser og behandlingsbegrensning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Begrensning av behandling og omsorg til barn ved livets slutt . . . . . . . . . . . . . . 197 Palliasjon – lindrende omsorg/behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Etiske hensyn og utfordringer ved lindrende omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Hjerte-lunge-redning minus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Informasjonsplikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Klart formulert vedtak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
innhold 9 Eutanasi og assistert selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Eutanasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Argumenter for eutanasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Argumenter mot eutanasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 (Lege)assistert selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
kapittel 6 rettferdig omsorg? prioritering i helsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Historikk og bakgrunnsfakta om prioritering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Hvorfor er prioritering viktig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Prioriteringsdefinisjoner og prinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Grunnleggende prinsipper for prioritering av helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . 228 Norheimutvalgets utredning – Åpent og rettferdig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Hvilke tjenester skal det offentlige helsevesenet tilby? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Nivåer for prioritering av helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Prioriteringer og omsorgshensyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Sykepleierrollen mellom omsorg og rettferdighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
kapittel 7 framtidsperspektiver på sykepleiens etikk . . . . . . . . . 258 Individualetikkens begrensninger og den politiske etikkens utfordringer . . . . . . . 258 Global helse og moralsk ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Nærhetsetikk og moralsk ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Hva kan man så gjøre som sykepleier? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Nettadresser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282