[start tittel]
børge holden
utfordrende atferd og utviklingshemning
Utfordrende atferd_bok.indb 3
2015-12-21 08:01:22
Innhold
forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 kapittel 1 kort innføring i utviklingshemning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Normal utvikling som bakgrunn for å forstå psykisk utviklingshemning . . . . . . . . . 12 Utviklingshemning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Utviklingshemning finnes i mange grader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Utviklingshemning har forskjellige årsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 «Administrativt definert utviklingshemning» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Ikke alle med utviklingshemning får tjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Todeling av gruppen «personer med utviklingshemning» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Grad av utviklingshemning, og behandling av utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . 27
kapittel 2 utfordrende atferd: definisjoner og generelle årsaker . . . 28 Når snakker vi om utfordrende atferd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Generelle og spesielle former for utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Hva internasjonale studier av utfordrende atferd har vist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Risikofaktorer gjelder generelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Følger av utfordrende atferd, og nytten av å kartlegge forekomst . . . . . . . . . . . . . . 46 En norsk studie av utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Spesielle funn for barn og unge under 18 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Kommentarer til funnene for barn, unge og voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
kapittel 3 miljø- og læringsmessige årsaker til at personer kan vise utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Hva er «miljøet»? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Konsekvenser av atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Andre konsekvenser av atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Utfordrende atferd_bok.indb 5
2015-12-21 08:01:22
6 innhold Foranledninger som viser sannsynligheten for at atferd vil bli forsterket . . . . . . . . 66 Foranledninger som gjør forsterkere mer eller mindre effektive . . . . . . . . . . . . . . . 67 Motivasjonelle operasjoner som ikke er lært . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Motivasjonelle operasjoner som er lært . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Motivasjonelle operasjoner og ekstinksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Komplekse motivasjonelle forhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Respondent atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Biologiske syndromer og motivasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Medisinske problemer og motivasjon for utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Impulsivitet og selvkontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Mer om betydningen av språket, eller det verbale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Læring fra modeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
kapittel 4 metoder for å finne årsaker til utfordrende atferd . . . . . . 88 Å definere atferd som vi skal analysere og behandle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Fra atferdsprinsipper til funksjonelle analyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Sterke og svake sider ved metodene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Nyere utvidelser av funksjonelle analyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Forholdet mellom motivasjonelle operasjoner, forsterkning og ekstinksjon . . . . 100 Analyse av det verbales rolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Nytten av funksjonelle analyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Funksjonelle analyser må kanskje gjentas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
kapittel 5 aktive metoder for funksjonell behandling av utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Hva er aktive metoder? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Ekstinksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Forsterkning av alternativ atferd, og annen differensiell forsterkning . . . . . . . . . . 110 Problemer og begrensninger ved aktive metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Følger av begrensninger ved aktive funksjonelle metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
kapittel 6 passive metoder for funksjonell behandling av utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Hva er passive metoder? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Reduksjon og fjerning av enklere etablerende operasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Begrensninger ved passive metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Kombinasjoner av aktive og passive metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
kapittel 7 metoder som er uavhengige av atferdens funksjon . . . . . . 133 Hva er standardmetoder? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Forsterkning av annen atferd: «DRO» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Andre former for forsterkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Utfordrende atferd_bok.indb 6
2015-12-21 08:01:22
innhold 7 Gjøre det umulig å utføre handlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Straff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Mer om forholdet mellom standardmetoder og funksjonelle metoder . . . . . . . . 145
kapittel 8 psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Psykoterapi kan være aktuelt ved utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Bakgrunnen for ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 ACT og forståelse av det verbale grunnlaget for psykopatologi . . . . . . . . . . . . . . . 151 Verbale aktiviteter som kan bidra til utvikling av psykopatologi . . . . . . . . . . . . . . . 152 Grunnleggende prinsipper i ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Litt om hvordan ACT foregår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Spesielt om ACT og lettere utviklingshemning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Hva skjedde med Åse og Jon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
kapittel 9 forholdet mellom psykiske lidelser og utfordrende atferd 165 Det er sammenhenger mellom psykiske lidelser og utfordrende atferd . . . . . . . . 165 Lidelser er sammensatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Ulike typer forhold mellom psykiske lidelser og utfordrende atferd . . . . . . . . . . . 167 Psykiske lidelser og motivasjon for utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Nytten av psykiatriske diagnoser i behandling av utfordrende atferd . . . . . . . . . . 172 Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
kapittel 10 forebygging av utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Forebygging er viktig, og langt på vei mulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Modeller for hvordan utfordrende atferd oppstår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Et individuelt perspektiv på forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Atferdsanalytisk tidligopplæring og indirekte forebygging av utfordrende atferd 181 Direkte forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Forholdet mellom forebygging og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Faktorer som kan komplisere forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Organisering og kompetanse når det gjelder forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
kapittel 11 valg av mål og metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Behandling må skje i samsvar med lovens kapittel 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Hva sier kapittel 9 om valg av metoder? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Andre hensyn som påvirker valget mellom aktive og passive metoder . . . . . . . . . 205 Eliminerer funksjonelle metoder bruk av tvang? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Det minst restriktive alternativet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Atferdsanalytiske bidrag til valg av mål og metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 To hensyn til slutt: behandlingens estetikk og økologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Utfordrende atferd_bok.indb 7
2015-12-21 08:01:22
8 innhold
kapittel 12 forutsetninger for god og langvarig behandling av utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Kunnskap om god behandling finnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Behandling av utfordrende atferd over lang tid. Forløp og effekt . . . . . . . . . . . . . . 220 Kommuner kan svikte på viktige områder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Betingelser for å lykkes med behandling av utfordrende atferd over lang tid . . . 225
sluttord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Utfordrende atferd_bok.indb 8
2015-12-21 08:01:22
Forord
Det har vært mange teorier om det som i dag kalles utfordrende atferd. Fram til for noen tiår siden var feltet mye påvirket av psykoanalytisk tankegods, særlig Bruno Bettelheims ideer. Det het gjerne at personer hadde utfordrende atferd på grunn av angst og skyldfølelse. Selvskading ble ofte oppfattet som et uttrykk for et ønske om å straffe seg selv. Konsekvensen ble at man mente at personer med utfordrende atferd hadde behov for ubetinget kjærlighet, ikke minst når utfordrende atferd forekom. På 1960-tallet testet atferdsanalytikere om en slik framgangsmåte hadde noe for seg: De ga personer systematisk oppmerksomhet og trøst hver gang selvskading forekom. Resultatet ble kraftig økning i selvskading. Det er ikke overraskende for en atferdsanalytiker. Dette var i atferdsanalysens barndom, og eksperimentet var en viktig begynnelse på det som har blitt en omfattende atferdsanalytisk forståelse av utfordrende atferd. Med årene har atferdsanalyse blitt en bred og mangfoldig tilnærming, som vi skal se. Hva skal vi kalle det som er bokens tema? Jeg endte opp med «utfordrende atferd», som har blitt en internasjonal betegnelse for alvorlig problematferd hos personer med utviklingshemning. Heller ikke andre ordvalg ga seg selv. Hva skal vi kalle den som har utfordrende atferd, eller som får behandling? Klient og pasient er gammelmodig, og tjenestemottaker er tungvint. Jeg endte opp med stort sett å bruke «personen». Hva skal vi kalle de som til enhver tid samhandler med personer med utfordrende atferd? For det meste kaller jeg dem «tjenesteytere», selv om også foreldre kan ha den rollen. «Vi» er ofte spesialisthelsetjeneste og andre som kommer utenfra og skal ha kompetanse på analyse og behandling av utfordrende atferd. Når det gjelder faguttrykk, har jeg prøvd å forklare faguttrykk grundig og
Utfordrende atferd_bok.indb 9
2015-12-21 08:01:22
10 forord
bruke dem med måte. Det betyr at jeg noen ganger bruker lite tekniske, og mer dagligdagse, uttrykk. For eksempel erstattes «etablerende operasjoner» ofte med «utløsende faktorer», og «aversive stimuli» ofte med «ubehag». Det er nok greit for de fleste. Jeg lurte også på om jeg skulle bruke «språklig» eller «verbal». Jeg endte med verbal. Det er mest «atferdsanalytisk», men brukes ellers også. Det er glidende overganger mellom utfordrende atferd og atferd som «bare» er problematisk. Det er heller ingen prinsipielle skiller mellom utfordrende og problematisk atferd når det gjelder årsaker og behandling. Boken er derfor like aktuell for problematferd som ikke er alvorlig nok til å kalles utfordrende. Nærmere halvparten av alle som har utviklingshemning og som får omsorgstjenester, har for øvrig problematisk eller utfordrende atferd. Jeg mener til og med at prinsippene og metodene som beskrives i boken, også kan være aktuelle for eksempel i barneoppdragelse og behandling av barn og unge. Noen få bøker på norsk har i større eller mindre grad tatt for seg utfordrende atferd. Det står mye fornuftig i de bøkene. Dette er imidlertid den første boken som skrives ut fra et tydelig atferdsanalytisk perspektiv. Det betyr igjen at boken presenterer den faglige tilnærmingen som er best dokumentert når det gjelder resultater av behandling. I tillegg er boken praktisk vinklet. Den går gjennom viktige årsaker til utfordrende atferd som det ofte går an å gjøre noe med, noe som er viktig både i forebygging og behandling av utfordrende atferd. Jeg mener at boken får fram at atferdsanalyse har mye å «spille på», særlig når en del av boken tar for seg hvordan utfordrende atferd kan ha sammenheng med personens verbale fungering og med psykiske lidelser. Jeg går gjennom grunnprinsipper for hvordan atferd oppstår og påvirkes, og de viktigste behandlingsmetodene som bygger på de prinsippene. Det er imidlertid viktig å vite at prinsippene kan virke på uendelig mange måter, og at metodene kan utformes på like mange måter. De flinkeste atferdsanalytiske praktikerne er derfor de som har fantasi til å utnytte metodene på effektive, etiske og tiltalende måter. Ofte er det mulig å gjøre mye ved hjelp av enkle og humane grep. Dess mer vi finner ut om årsaker til utfordrende atferd, dess større er muligheten. Derfor er funksjonelle analyser, det vil si redskaper for å finne konkrete årsaker til utfordrende atferd, viet stor plass. Litt flåsete kan vi si at vi ikke alltid «får omelett uten å knuse egg». Med det mener jeg at vi noen ganger ikke kan behandle utfordrende atferd ved hjelp av de mest behagelige virkemidlene. Jeg vil likevel få fram at bruk av fysisk tvang er unntak, og at den i så fall som regel utgjør en liten del av behandlingen. Slike virkemidler skal også begrunnes godt. Ikke alt skal behandles, heller. Særlig når det er aktuelt
Utfordrende atferd_bok.indb 10
2015-12-21 08:01:22
forord 11 å behandle atferd på mindre behagelige måter, er det viktig å vurdere om atferden langt på vei skal få være som den er. Jeg vil også få fram at atferdsanalytisk praksis er svært forenlig med lovbestemmelsen som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning, det vil si kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Den som ikke får med seg alt i boken, trenger ikke å fortvile. Ofte trengs bare noen få av metodene som gjennomgås. Én ting er likevel svært viktig å huske: Selv om metodikken i boken er atferdsanalytisk, er det ikke bare konsekvenser av atferd som betyr noe. Atferd er i høyeste grad også noe som utløses av hvordan personen har det i øyeblikket og i livet ellers. Dette er sentralt i boken, og er en viktig buffer mot vulgær behandling. Boken er en revisjon av boken fra 2009 med samme tittel. Revisjonen er nokså moderat, og kapittelinndelingen er stort sett som i den første utgaven. Men en del gamle referanser er tatt ut, og en del nye er kommet til. Antall referanser er omtrent det samme, og jeg har prøvd å unngå å «overreferere». Boken er også noe omskrevet. Jeg har prøvd å forklare de atferdsanalytiske begrepene enda klarere. Noen steder har jeg nye og forhåpentligvis enda bedre eksempler på hvordan metodene kan brukes. Sommeren 2015 kom det nytt rundskriv til kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesten. Rundskrivet gjennomgås grundig i kapittel 2 og særlig i kapittel 11. Jeg går langt i å si at gjennomgangen gir en rask innføring i det rundskrivet sier om hva som er tvang og om hvilke vilkår som må oppfylles før tvang kan brukes. Jeg drøfter også hva rundskrivet sier om god behandling i forhold til hva som anses som god behandling innenfor atferdsanalyse, og påpeker store likheter. Alt i alt gir boken en bred innføring i hva atferdsanalyse har å by på når det gjelder å forstå og behandle utfordrende atferd. Hjertelig takk til min tidligere kollega Jørn Kroken for grundig gjennomlesning og nyttige kommentarer til den første utgaven. De er like aktuelle i dag. I tillegg har det vært nyttig å diskutere revisjonen av kapittel-9-rundskrivet med ham. Både han og jeg var for øvrig involvert i revisjonen. Jeg vil også takke alle kolleger, kommunalt ansatte, klienter, verger, foreldre og andre som jeg har hatt kontakt med og som har gitt meg klinisk erfaring til å skrive denne boken.
Utfordrende atferd_bok.indb 11
2015-12-21 08:01:22