halvard vike, jonas debesay og heidi haukelien (red.)
tilbakeblikk pĂĽ velferdsstaten politikk, styring og tjenester
Velferdsstaten.indd 3
2016-06-08 11:04:30
Forord
Denne boken springer ut av felles faglige interesser. Vi som har redigert den, har lenge arbeidet med velferdsstatens tjenester på ulike måter. I 2012 foreslo Jonas Debesay at vi skulle forsøke å utforske perspektivene som ble utviklet i bøkene Maktens samvittighet (2002), som blant andre Halvard Vike og Heidi Haukelien sto bak, og Vikes Velferd uten grenser (2004), videre og knytte til oss andre forskere med liknende interesser. Dette dannet premisset for den lange faglige samtalen vi har ført siden, og som har brakt oss i flere interessante retninger samtidig. På den ene siden har vi blitt stadig mer interessert i å knytte erfaringene fra profesjonell tjenesteyting til komparative perspektiver på velferdsstatens kulturhistoriske forutsetninger, og på den andre siden har vi fått behov for å formidle en mer finkornet forståelse av de mønstre som dannes ved at velferdsstatens konkrete tjenester gradvis endrer seg. Vi anser denne boken som en begynnelse på utforskingen av førstelinjeansattes, eller grasrotbyråkraters, tjenesteyting i velferdsstaten. Vi håper derfor at den vil inspirere til videre arbeid med å kombinere systematisk empirisk arbeid og utvikling av en dypere analytisk forståelse av de forutsetningene den universelt orienterte velferdsstaten hviler på. Boken egner seg som pensumlitteratur for bachelor- og mastergradsstudenter i helsefag, sosialfag og samfunnsfag. Den vil også kunne være interessant for profesjonsutøvere i helse- og sosialtjenester samt forskere og politikere. Vi vil takke Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid ved Høgskolen i Oslo og Akershus og Telemarksforsking for finansieringsmidler i arbeidet med boken. Vi vil også rette en takk til forlagsredaktør Anne Silje Ottestad for nyttige innspill i prosessen fra ideen om en bok og fram til bokutgivelse. Telemark, Bø og Oslo, mai 2016 Halvard Vike, Jonas Debesay, Heidi Haukelien (red.)
Velferdsstaten.indd 5
2016-06-08 11:04:30
Innhold
innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 kapittel 1 betingelsene for profesjonsutøvelse i en velferdsstat i endring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Halvard Vike, Jonas Debesay og Heidi Haukelien Troen på velferdsstaten som «naiv» forventning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hensiktenes tid og desentralisering av dilemma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svekket tillit til tjenestene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gapet mellom iverksettingen av velferdstjenester og økende rettighetsfesting . . Ideen om velferdsstaten og den personlige friheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesjonene som velferdsstatens grasrotbyråkrati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bokas kapitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17 19 24 26 29 31 35 37
kapittel 2 grasrotbyråkratiets historisk-politiske forankring 40 Halvard Vike, Jonas Debesay og Heidi Haukelien Rettsstaten, lokaldemokratiet og grasrotbyråkratiets rolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grasrotbyråkratiets lokale forankring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grasrotprofesjonene og de byråkratiske normene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etter moderniteten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41 46 49 52 54
kapittel 3 faglighet, forpliktelse og mening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Heidi Haukelien Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakgrunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fra motstand til samarbeid – sykehuscase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Velferdsstaten.indd 7
56 57 58
2016-06-08 11:04:30
8 innhold Fra visjon til desillusjon – kommuneeksempelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Økonomiske verdier versus moralske verdier – et ensomt dilemma . . . . . . . . . . . . . Verdier for helse- og velferdsprofesjonene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reformering og konvertering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endring og motstand i sykehuset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilbake til gamle mønstre i kommunen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nye tankemønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvorfor ikke nye handlingsmønstre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gradvis endring av verdier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Individualisering av ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60 62 63 64 66 69 70 70 71 73 74
kapittel 4 pårørende: usynlige bærebjelker i velferdsstaten . . . 76 Siri Tønnessen Introduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grasrotbyråkratene i hjemmesykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empirisk utgangspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiernes rasjoneringsstrategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Vi tilbyr en begrenset meny av tjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Vi spør alltid hva pårørende kan bidra med før vi innvilger tjenester . . . . . . . 3 Når vi avlyser eller utsetter tjenester får vi hjelp av pårørende . . . . . . . . . . . . 4 Pårørende og privat innhentet hjelp gjør tjenester vi gjorde før . . . . . . . . . . . Velferdsstat på retur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rasjonering uten forankring; betydningen av uformelle strategier . . . . . . . . . . . Mot større sosiale forskjeller? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76 77 79 80 80 83 85 88 92 93 96 97 97
kapittel 5 utfordringene med fagog kvalitetssikring i hjemmetjenesten møtet med pasienter med en annen kulturell bakgrunn . . . . . . . . 102 Jonas Debesay Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iverksetting av hjemmesykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hjemmesykepleie under utilstrekkelige arbeidsbetingelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Språk- og kulturforskjeller og behovet for faglig utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidspress, standardiserte vedtak og høy turnover . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjønnsdimensjonens betydning for arbeidets rammevilkår . . . . . . . . . . . . . . . . . Omsorgsarbeid som triviell teknikk eller krevende emosjonelt arbeid? . . . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Velferdsstaten.indd 8
102 103 104 105 108 110 112 117 118
2016-06-08 11:04:30
innhold 9
kapittel 6 sykepleierrollen – fra barmhjertighet og kjærlighet til profesjonsnøytralt samfunnsoppdrag . . . . . . . . . 122 Elisabeth Kjølsrud Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesjonslinjen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kall og kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitenskapelig forankring i kunnskapsgrunnlaget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindre rom for tradisjonell omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prosedyrer, klassifisering og kategorisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krysspress – faglig forsvarlig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Redusert faglig skjønn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transformert omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Når måling er kvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Helseforetaksreformen og enhetlig ledelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Redusere den profesjonsfaglige makten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Den nye lederrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontroll og skjemaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kryss for alt vi gjør . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleierne uten fagledelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleierne ikke bare rasjonelle aktører . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . To motstridende tankesett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endringer i lovverket – profesjonsnøytralitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedre utnyttelse av helseressursene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forskjellige meninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Større arbeidsbyrde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva med sykepleiernes spesifikke kunnskap? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdeles kjerneområder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jurisdiksjonsområdet under press . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
122 124 124 124 125 126 127 129 131 131 132 134 134 135 136 137 139 139 140 141 141 142 143 144 145 146 147 147
kapittel 7 velferdstjenester et gavebytte? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Marianne Rugkåsa Data og metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbeidslinja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbeidslinjas resiprositet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tillit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Materielle og moralske utvekslinger i arbeidskvalifisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transformasjon og kulturelle modeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskvalifisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Velferdsstaten.indd 9
151 152 152 153 154 156 159
2016-06-08 11:04:30
10 innhold Krenkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pragmatisk tilpasning som overlevelsesstrategi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gavebytte som del av velferdsstatens reproduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160 162 164 166
kapittel 8 ansvarets offentlige dimensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Randi Kroken Det offentlige barnevernet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svekket gjensidighet med større avstand og asymmetri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Politisk avmakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En demokratisk diskurs i barnevernet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statlig styring og en effektivitetsdiskurs blir dominerende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilbakeføring av ansvar til lavere omsorgsnivå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et forlatt, fortiet og absorbert ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reformering av velferdsstaten og en svekket kommunal offentlighet i barnevernet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
171 176 178 179 180 183 184 187 187 189
kapittel 9 omsorgens frihet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Halvard Vike Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det ekte fellesskapet – og staten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barn, foreldre, helsesøstre og stat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Institusjoner og maktfordeling i velferdsstaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faglig skjønn og illojalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ambivalens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Double bind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konklusjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193 194 197 198 203 205 206 208 210
epilog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Velferdsstaten.indd 10
2016-06-08 11:04:30