doc cardiológica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________

SEMIOLOGIA CARDIOLÓGICA 1

Dr. Hans Ronald Martínez Sum

Como en otros sistemas, una buena evaluación cardiovascular inicia con un buen interrogatorio y culmina con un buen examen físico, orientado claro, por la historia que obtenemos del paciente.

1 1.1

INTERROGATORIO DATOS DE FILIACIÓN

1.1.1 EDAD En los niños menores de 5 años se detectan con mayor frecuencia las Cardiopatías congénitas, como la comunicación interventricular (CIV) y la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA); entre 5 y 12 años la fiebre reumática; entre 13 y 25 años la neurosis cardiaca, síndrome de pánico y Enfermedad de Chagas; de 26 a 40 años las valvulopatías; de 41 a 75 años la hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardiaca (IC) y coronariopatías como la angina de pecho e Infarto agudo del miocardio (IAM); y de 75 en adelante la aterosclerosis y la estenosis aórtica (EA) senil. (1,2, 7, 10) 1.1.2 SEXO Las cardiopatías congénitas en general son más frecuentes en el hombre, sin embargo la PDA y la Comunicación interauricular (CIA) son más frecuentes en mujeres.

En el sexo femenino es más frecuente la valvulopatía mitral (se cree que por el menor diámetro que posee esta válvula en la mujer en relación a la del hombre), la neurosis cardiaca, corazón mixedematoso (aumento acentuado del volumen del corazón (debido a una infiltración mixedematosa del miocardio) y la HTA después de la menopausia (cuando se pierde el efecto protector vasodilatador de los estrógenos). (2, 10, 14) En el sexo masculino son más frecuentes la HTA, pericarditis aguda, IAM, EA, la estenosis pulmonar (EP), el Cor Pulmonale (fallo cardiaco derecho por enfermedad pulmonar primaria) y la coartación de la aorta ( angostamiento de un pequeño segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en la parte superior del corazón). (2, 7, 10, 14) 1.1.3 OCUPACION El paciente expuesto a sustancias que le provoquen neumoconiosis puede al final desarrollar un Cor Pulmonale. Los pacientes con cargos de alta responsabilidad (ejecutivos, médicos) padecerán mas de coronariopatías, aterosclerosis e HTA (debido a la dieta inadecuada, obesidad, tabaquismo, sedentarismo y principalmente el stress). (1, 2, 7, 14) 1.1.4 ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA Es frecuente en América Meridional la Enfermedad de Chagas, principalmente en el área rural, mientras que en el área urbana se verá más al HTA y el IAM (asociado a la dieta, el stress y al tabaquismo). (2, 14) 1

Pediatra, Profesor Titular de Semiología

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ En Guatemala las enfermedades cardiovasculares no ocupan los primeros lugares de prevalencia, pero toman importancia por su alta mortalidad. Las más reportadas son la HTA, la IC, Evento cerebrovascular (ECV) y el IAM, siendo más reportadas en el sexo femenino y todas en la edad adulta. (1) Sin embargo, a nivel hospitalario las principales causas de referencia son la Cardiopatía isquémica, las alteraciones de la conducción, valvulopatías, HTA, HTP y la IC, con predominio en el sexo masculino, excepto la valvulopatía mitral, que predomina en el femenino (4, 10).

1.2 SINTOMAS Los síntomas cardinales en cardiología y que motivan la consulta son: disnea, dolor precordial, cianosis, edema, síncope y algunas veces, palpitaciones. (1, 2, 7, 10, 14) 1.2.1 DISNEA No es más que la “falta o sed de aire”. Es la sensación consciente de la necesidad de respirar .

La disnea puede ser referida como cansancio, ahogo, falta de aire, fatiga, pero no siempre que el paciente se queja de “fatiga” es disnea, a veces se refiere a cansancio muscular. (1, 2, 14) En el paciente cardiópata es originada básicamente por la congestión pulmonar, pero puede contribuir el derrame pleural, los infartos pulmonares, la elevación del diafragma en ascitis y hepatomegalia, los derrames pericárdicos. (7) La congestión pulmonar es básicamente de venas y capilares, dando como resultado disminución de la capacidad alveolar (por edema alveolar), rigidez pulmonar (por la sangre acumulada en los pulmones), disminución de la permeabilidad alveolar (por edema alveolar), y broncoespasmo reflejo. (7) Para su estudio se puede clasificar en disnea de esfuerzo, de decúbito, paroxística, continua y arritmias respiratorias.

1.2.1.1

DISNEA DE ESFUERZO Es la disnea que se presenta ante un esfuerzo físico y desaparece en reposo; aunque persiste un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo (entre 15 y 20 min.), lo que se denomina deuda de oxígeno. Aparece cuando aumenta la demanda metabólica y en consecuencia el trabajo cardiaco por esfuerzo muscular o por tensión emocional. La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional al esfuerzo realizado, a mas esfuerzo, más disnea. Es propia de la IC izquierda o global. (2, 7, 14) La disnea de esfuerzo puede medirse de la siguiente manera: (Según la asociación del Corazón de Nueva York, 1964) (2, 7) • • • •

GRADO I: Aparece ante los grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera, deportes, trabajo físico intenso), que hacía antes sin molestias.

GRADO II: aparece con esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr brevemente, subir un piso de escalera).

GRADO III: Se presenta con pequeños esfuerzos (higienizarse, vestirse, hablar, comer).

GRADO IV: En reposo físico y mental.

Lo importante de este tipo de disnea es saber que entre menor sea el esfuerzo necesario para desencadenarla, peor está la función ventricular izquierda.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 1.2.1.2 DISNEA DE DECUBITO • ORTOPNEA Es la que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta en decúbito supino, y disminuye o desaparece en la posición erecta del tronco y la cabeza; por aliviarse con el ortostatismo se denomina ortopnea.

Varios factores influyen en el origen de la disnea y su alivio. El mecanismo de inspiración y espiración se facilita en posición erecta y se dificulta en el decúbito; la congestión pulmonar aumenta en el decúbito y disminuye con el ortostatismo (en esta posición se acumula sangre en los vasos abdominales y los de los miembros inferiores); el decúbito dificulta el retorno venoso cefálico (estasis en el centro respiratorio) y la posición erecta lo facilita por efecto de gravedad. (7) Al interrogar es valioso preguntar con cuántas almohadas duerme, pues en la disnea de origen cardiaco el paciente no tolera el decúbito dorsal, por lo que necesita cada vez estar más sentado o erguido para poder respirar (ortopnea), mientras que en las de origen respiratorio aun tolera el decúbito dorsal (excepto en las crisis de broncoespasmo) aunque prefiera estar sentado. (2) Es propia de la IC izquierda y de las hipodiastolias (disminución de llenado ventricular) ocasionadas por derrame pericárdico. (14) • TREPOPNEA Es la intolerancia a uno de los decúbitos laterales, puede tener origen cardiaco (hidrotórax en IC grave) o pulmonar (pleuritis con derrame), por lo que no tiene valor diferencial. (2) Por ejemplo, si el hidrotórax es izquierdo, la trepopnea será derecha y el paciente estará en decúbito lateral izquierdo.

1.2.1.3

DISNEA PAROXISTICA Es la crisis de disnea de aparición súbita, más o menos intensa, casi siempre nocturna y no asociada a esfuerzos físicos. Se debe a la reabsorción de líquido intersticial que se produce en decúbito, aumentando el retorno venoso y el llenado diastólico cardiaco. Además, al menor estímulo adrenérgico y depresión del centro respiratorio que normalmente ocurren durante el sueño. (2, 17) Adopta dos modalidades representando un mismo fenómeno: el Asma cardiaca (estado inicial) y Edema agudo de pulmón (estado tardío). Ambos se presentan en IC izquierda y representan principalmente una congestión pulmonar brusca por disfunción del ventrículo izquierdo. (7, 14) • ASMA CARDIACA El paciente, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vías de dormirse, despierta con intensa disnea y angustiado, se incorpora, busca apoyo, presenta taquipnea con uso de músculos accesorios de la respiración, facies hipocrática, palidez, diaforesis, frialdad, tos seca y escasa, polipnea, hiperresonancia infraescapular, roncus y sibilancias. Es la disnea paroxística nocturna que no llega al EAP, acompañada por obstrucción respiratoria por edema de la mucosa y espasmo de la musculatura lisa de los bronquios por hipoxemia. Su duración es variable (15 a 20 min.) (2, 14) • EDEMA AGUDO DEL PULMON La disnea es similar a la del asma cardiaca, pero más intensa, con sensación de constricción en el pecho o cuello, tos húmeda con esputo abundante, fluido, espumoso y rosado (por la sangre), aparece cianosis, puede haber shock, estertores crepitantes o subcrepitantes que se encuentran en ascenso (basales al inicio hasta apicales al final, se deben a aumento de la presión capilar con ligero edema intraalveolar e intrabronquiolar dependientes de una IC izquierda) hasta el estertor traqueal. (2, 7)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 1.2.1.4 DISNEA CONTINUA Es la disnea permanente, se observa en pacientes que presentan una congestión pasiva visceral y máximo edema (ascitis, anasarca) motivadas por la IC grave. Es superficial ya que por la rigidez pulmonar, causada por el remanso venoso, no se distienden bien los alvéolos durante la inspiración, y la espiración se alarga.

1.2.1.5 ARRITMIAS RESPIRATORIAS Aparece la Respiración de Cheyne – Stokes , descrita en el documento de la unidad temática de semiología respiratoria. Se encuentra en IC izquierda grave, en especial en pacientes con disnea grado III o IV, y constituye un signo de mal pronóstico. Puede presentarse también en sujetos de edad avanzada con ateroesclerosis subclínica. (2, 7, 14) 1.2.1.6

PSICOLOGICA (origen no cardiaco) Esta es desproporcionada respecto del esfuerzo que se realiza, variable en tiempo, con acentuaciones y mejorías dependientes más del estado de ánimo que de otros factores, y que se acompaña de suspiros. Puede deberse a dos cuadros, uno es la “neurosis cardiaca”, desencadenada por fobia a un padecimiento cardiaco y a la muerte repentina (propia de los hipocondríacos). El otro corresponde al “síndrome o crisis de pánico” (“corazón de soldado”, “corazón irritable” “Sx de Da Costa”) producida por una hiperventilación por taquipnea y disnea “suspirosa” o “jadeante” ocasionada por miedo o angustia. (14) 1.2.2 DOLOR El interrogatorio exacto de este síntoma aun no ha sido sustituido por los estudios de gabinete más sofisticados, pero debe saberse hacer con minuciosidad. El dolor torácico y principalmente del área precordial puede deberse a muchas causas, pero lo más importante es definir si es de origen cardiaco o no.

1.2.2.1

DOLOR PRECORDIAL NO CARDÍACO Muchas estructuras extracardiacas pueden originar precordalgia, como la pared torácica (Ej.: mamas péndulas, accesos de tos, herpes zoster), la pleura parietal (pleuritis), el pulmón (neumonía con extensión a la pleura parietal), el mediastino (mediastinitis), el abdomen (colecistitis, pancreatitis, hernia del hiato, úlcera péptica, infarto esplénico), el sistema nervioso (aura epiléptica).

DOLOR PRECORDIAL PSICÓGENO Es precordial, a la izquierda del esternón o en el ápex o cara lateral de cualquiera de los hemitórax, irradia al hombro izquierdo y cuello; de carácter punzante, sordo, urente o molestia difícil de definir; acompañada de hiperestesia, fugaz, aislado o con pocas repeticiones. Aumenta con la inspiración, no se relaciona con el esfuerzo y desaparece al aliviar la tensión psíquica. Se origina por una alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación ansiosa, llegando a la lipotimia y a la seudo tetania, lo que origina contracción dolorosa de los músculos torácicos (causa del dolor). Se ha denominado Síndrome de Pánico y es clásico encontrar dolor precordial, respiración suspirosa y palpitaciones. Se trata casi siempre de mujeres con problemas de stress psíquico s. La paciente coloca la mano abierta, apoyándola sobre la región izquierda, moviéndola hacia la axila izquierda o señalando el dolor con un dedo. (2, 7, 14)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 1.2.2.2 DOLOR PRECORDIAL DE ORIGEN CARDIACO Para que exista dolor cardiaco debe haber estímulos como la isquemia (al miocardio), la inflamación de una serosa (del pericardio) o la distensión aguda (del pericardio, mas no del corazón).

1. DOLOR ANGOROIDE Es el dolor precordial originado en el miocardio. Se debe a una obstrucción coronaria orgánica (ateroesclerosis), o funcional (vasoespasmo, isquemia durante la taquicardia paroxística y crisis de HTA). (14) o DOLOR POR ANGINA DE PECHO O ANGOR PECTORIS Es el dolor miocárdico producido por isquemia. Sus características son: Aparecimiento: gradual, asociado a un esfuerzo del corazón (ejercicio físico, digestión, emociones, defecación en estreñidos); Localización: zona retroesternal (70%) (zona “de la corbata”), a veces puede ser en la espalda o fosas supraclaviculares, apéndice xifoides o epigastrio; Intensidad: variable (pero el paciente lo puede describir como severo y profundo); Carácter: constrictivo u opresivo (a veces puede ser lancinante, perforante, terebrante y aun urente cuando la intensidad es leve); Irradiación: al borde cubital del brazo, el antebrazo y la mano izquierdos (a veces al derecho, espalda, hombro o la mandíbula) o transversal; Alivio: no se modifica con la postura pero desaparece luego de 2 a 5 minutos de reposo (rara vez alcanza o sobrepasa los 30 minutos) o alivia dejando un dolor superficial o una hiperalgesia cutánea.

Aumenta con el esfuerzo. (2, 7) DOLOR EN EL IAM En el IAM el dolor es similar en sus características al anginoso, pero no siempre está asociado al esfuerzo, es de mayor intensidad y duración, se prolonga durante varias horas, pocas veces es menor a los 30 min., para desaparecer antes de 48 hr de manera espontánea. Si se prolonga debe pensarse en un nuevo infarto, la extensión del primero o en angina postinfarto. (2, 7) o

Existen síntomas y signos que acompañan al dolor angoroide, como la angustia o sensación de muerte inminente, los eructos, la sensación de plenitud o distensión gástrica, náusea o vómito, disnea, parestesias en los miembros superiores, palidez, HTA en la angina o hipotensión con frialdad y diaforesis (Shock) en IAM (7) 2. DOLOR PERICARDICO Se origina por procesos inflamatorios que comprometen el pericardio (pericarditis).

Aparece lenta y progresivamente (procesos inflamatorios), rara vez bruscamente (trauma);

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ Localizado en la zona retroesternal; Irradiación al manubrio esternal y a la zona de proyección de la base pulmonar izquierda (por contigüidad con la pleura parietal del pulmón izquierdo), al cuello y fosas supraclaviculares (irradiación frénica); Carácter lancinante, urente, opresivo o constrictivo; Intensidad variable, regularmente moderado; Aumenta con los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos, el hipo y en ocasiones hasta la deglución; disminuye al inclinar el tórax hacia adelante.(2, 7, 14) 1.2.3 PALPITACIONES Es la autopercepción de la actividad del corazón (latido cardiaco), en forma molesta, debida a la estimulación de su sensibilidad somática, táctil y barestésica, por los movimientos de traslación, vibratorios y de expansión que se producen durante cada ciclo cardiaco. El paciente lo refiere como golpeteo, aceleración, estremecimiento, irregularidad o detención de sus latidos, lo que le causa inseguridad, angustia e inquietud. (2) La mayoría de pacientes no tiene una anormalidad estructural, solo un aumento de la frecuencia o una alteración inocente del ritmo, y la gran mayoría no tendrá anormalidad alguna. Son una queja frecuente, pero el síntoma es poco sensible y poco especifico, pues aunque sugiere un trastorno cardiaco no siempre es así. Puede presentarse normalmente en el 16% de la población. Puede aparecer fisiológicamente (Ej.: ejercicio) y en situaciones patológicas cardiacas y extracardiacas. (1, 2, 7) 1. AISLADAS Es la sensación de latido precordial único, se perciben como un tirón, golpe, salto, vuelco o fallo único. Son breves, instantáneas, pudiéndose repetir, pero variables en el tiempo. Se encuentran en la neurosis cardiaca y en el síndrome de pánico, pero son clásicas de las extrasístoles con pausas extrasistólicas. La contracción percibida no es la extrasístole, sino la contracción más enérgica que la sigue, resultado del mayor llenado cardíaco por la pausa extrasístólica. La inefectividad de algunas extrasístoles, para lanzar sangre al árbol arterial, motiva una sensación de paro cardíaco momentáneo, angustia y percepción deficitaria del pulso. (7, 14) 2. EN SALVAS Son sensaciones sucesivas de golpes o latidos, agrupadas, con taquicardia, pudiendo durar desde segundos hasta ser permanentes. Se presentan en las emociones, menopausia y en el ejercicio, aunque regularmente son patológicas, encontrándolas en neurosis, hipertiroidismo, anemia, taquiarritmias y en consumo de sustancias como el tabaco, alcohol, cocaína y café. (1, 7, 14) 1.2.4 MANIFESTACIONES CIRCULATORIAS ENCEFALICAS El déficit de irrigación sanguínea en el cerebro da lugar a una isquemia encefálica, lo que determina vértigo, lipotimia, síncope y hasta convulsiones, dependiendo de la duración de la isquemia. Se observan en HTA, ateroesclerosis cerebral, IAM, taquicardia paroxística, hipotensión arterial y shock (7)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 1. LIPOTIMIA Es lo que el paciente llama desmayo, vahído o desvanecimiento. Consiste en la obnubilación pasajera de la conciencia y por lo tanto de todos los sentidos. En ocasiones el paciente expresa una pérdida de la visión con debilidad muscular, acompañado de náusea, diaforesis fría, palidez y enfriamiento de las extremidades, hasta poder provocar la caída del paciente, manteniendo los signos vitales. (2, 7, 14) 2. SINCOPE Es la pérdida completa y pasajera de la conciencia, lo que da lugar a la caída del paciente, con paro cardiaco momentáneo, apnea, pérdida de la percepción del pulso y ruidos cardiacos. Se produce palidez hasta cianosis, psialorrea, convulsiones. Poco tiempo después el corazón retoma su función y cada síntoma y signo desaparece paulatinamente. (14, 2, 7) 1.2.5 EDEMA El edema de origen cardiaco se debe a IC, y puede existir un aumento del líquido intersticial hasta de 5 lt sin que sea evidente más que por el aumento de peso. El edema manifiesto inicia en los pies y tobillos, es simétrico, ascendente y se acompaña del signo de Godet (fóvea). (2, 14) Menos evidente en la mañana por acción del decúbito prolongado de la noche y la nicturia, aunque puede notarse en la región sacra y muslos por acción de la gravedad. El edema facial es raro, pero se puede observar en la IC derecha pura del Cor pulmonale, derrame pericárdico (con taponamiento) y en la pericarditis constrictiva, sin alcanzar la magnitud del edema renal. Además es un edema frío y puede acompañarse de cianosis. (2) La patogenia del edema cardiógeno es compleja porque incluye varios factores: a. Aumento de la presión hidrostática en el limbo venocapilar: es consecuencia de la estasis venosa retrógrada, por IC derecha o global.

Cuando excede a la presión osmótica sobreviene el paso de fluido al exterior y aumento de la presión intersticial. La anoxia capilar favorece la trasudación. b. Disminución de la presión osmótica por hipoproteinemia plasmática, por disminución de la ingesta proteica, lesión hepática y derrames pleurales.(2, 7) c. Retención de sodio y agua causada por la anoxia al riñón, quien interpreta la anoxia como hipovolemia y retiene líquido tratando de compensar la anoxia. d. Secreción inadecuada de Hormona Antidiurética (HAD), lo que aumenta la resorción de agua en los túbulos distales; y elevación de la aldosterona por extravasación de líquidos a partir del espacio intravascular. (14) 1.2.6 CIANOSIS Es la coloración azulada de la piel y las mucosas debida a una cantidad de hemoglobina desoxigenada en el lecho vascular mayor de 5 g/dl. Se encuentra precozmente en las cardiopatías congénitas con comunicación de derecha a izquierda (cianosis central cardiaca), por lo que no mejora con oxígeno. El Cor Pulmonale crónico es la causa más común de cianosis en mayores de 50 años, pero ésta mejora con la inhalación de oxígeno y cuando mejora la función pulmonar (cianosis central pulmonar). (2,7)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 1.2.7 OTROS SINTOMAS 1. TOS Se produce por IC izquierda y congestión pulmonar secundaria. Es un mecanismo que permite mantener la permeabilidad bronquial en los casos en los que aumenta la secreción o la presión arterial pulmonar. (1) Es seca en el asma cardiaca y húmeda en el edema agudo del pulmón, con expectoración característica (rosada y espumosa).

2. OLIGURIA Originada por la disminución del flujo renal, aunque el riñón esté sano (oliguria prerrenal por IC izquierda y durante la formación de edema en la IC derecha). (7) 1.3 ANTECEDENTES Cuando preguntamos sobre antecedentes patológicos debemos primero pensar que enfermedad cardiaca estamos sospechando, para dirigir nuestras preguntas hacia las enfermedades que podrían estar asociadas por contagio o por herencia con ella (antecedentes familiares), así como las que son precedentes de la misma (antecedentes personales).

1.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES Debe investigarse enfermedades durante el primer trimestre del embarazo, principalmente infecciosas (Ej.: rubéola), además de Diabetes gestacional y el uso de drogas (Ej. Anticonvulsivantes, litio), pues pueden causar anomalías congénitas cardiacas como PDA, estenosis pulmonar e HTP. (2, 8, 16) Las madres con enfermedades que producen hipoxemia fetal (como en la HTA, la anemia severa o algunas cardiopatías) pueden tener hijos con tetralogía de Fallot, PDA, CIV y CIA. (2) Está establecida la herencia como factor de riesgo en HTA, ateroesclerosis y por ende, coronariopatías. (2, 7, 14, 16) Para HTA existe un riesgo de 20% si un padre es hipertenso y de 40% si la padecen ambos padres. (7) La cardiopatía congénita de los padres quintuplica el riesgo para los hijos, y se duplica o triplica el riesgo si la padece un hermano. (8, 9) 1.3.2 ANTECEDENTES PERSONALES La tuberculosis y la insuficiencia renal crónica se asocian a pericarditis y derrame pericárdico.

Existe asociación entre faringoamigdalitis y fiebre reumática, así como entre glomerulonefritis e hipertensión arterial juvenil. (2, 7, 16) La Diabetes mellitus predispone a ateroesclerosis, HTA y a coronariopatías.

Enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se asocia a pericarditis y el Sx. de Down a defectos como CIV y CIA. (14) La Enfermedad de Chagas puede llevar a una miocardiopatía dilatada y finalmente a IC. (14) El sedentarismo esta presente con mayor frecuencia en el paciente ateroesclerótico y en el que sufre de coronariopatía. (2) Las dietas altas en grasas saturadas llevaran al paciente a dislipidemias, luego a ateroesclerosis y finalmente a coronariopatías y/o HTA, mientras que la dieta alta en sal está asociada a la HTA. (2, 14) El consumo en exceso de café o té puede causar taquicardia (por estimulación simpática) (14) El tabaquismo está claramente asociado a ateroesclerosis, HTA y coronariopatía.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ El abuso de las drogas como la cocaína y las anfetaminas pueden producir taquicardia, infarto agudo del miocardio (IAM) y muerte súbita; las que son inyectadas (por compartir agujas) pueden predisponer a Endocarditis Infecciosa. (2)

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EXAMEN FISICO

La evaluación cardiovascular se realiza con los métodos clásicos de inspección, palpación, percusión y auscultación. Como los hallazgos por percusión en cardiología son escasos y el método es muy subjetivo y expuesto a error, ha perdido su valor y no será tratado en este texto. (1, 2, 7, 14) 2.1

INSPECCION

2.1.1.1

MARCHA La marcha se hace lenta y a pequeños pasos, con pausas repetidas, ya sea por la asociación a disnea de esfuerzo o angina, pero también por los edemas producidos.

2.1.1.2 ACTITUD El paciente con angina de pecho regularmente está inmóvil (sabe que el esfuerzo le provoca dolor), mientras que en el IAM, principalmente si es el primer ataque, está en movimiento (inquieto, angustiado). (1, 7) Existen algunas actitudes características de algunos procesos patológicos, las más comunes son: A. ORTOPNEICA El paciente tiene que sentarse con los pies colgando de la cama, o sentándose en una silla, algunos pacientes, refieren mejoría al dormir con varias almohadas. Hay mejoría porque con la posición erguida, se logra aumentar la capacidad vital, al facilitarse el juego respiratorio de ampliación y retracción del tórax y la movilidad diafragmática y disminuir la congestión pulmonar. Se observa en la disnea por decúbito de la IC izquierda. Cuando ésta es grave, tanto que ya inicia fallo derecho (tricuspidización), por derivar la sangre al sistema esplácnico y extremidades, ya no hay ortopnea, hecho que representa un agravamiento en lugar de una mejoría.

(1, 7, 14)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ B. MANO EN GARRA Se observa en los pacientes con angina o IAM, el paciente está angustiado, permanece inmóvil y su mano la coloca en el área "de la corbata o de Wenckebach" con los dedos en garra. (14) Otras veces tendrá la mano empuñada haciendo presión sobre el tórax. (2, 7) 2.1.1.3 FACIES A. HIPOCRATICA Esta facies ya descrita se observa en angina e IAM, así como en el síncope y shock. (7)

COLOR DE LA PIEL A. PALIDEZ Se debe a vasoconstricción cutánea que puede se local o generalizada, temporal o permanente.

La generalizada y permanente se observa por ejemplo en valvulopatías aórticas graves e insuficiencia mitral.

La generalizada pero temporal se observa en lipotimia y sincope, shock, angina e IAM (2, 7, 14)

B. CIANOSIS La cianosis puede ser central o periférica. La cardiógena es central. Es generalizada y permanente en las cardiopatías congénitas cianógenas. En ellas la poliglobulia secundaria a la hipoxia contribuye a magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios. (2, 7, 14) (Ver cianosis como síntoma)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ C. ICTERICIA Se debe a intensa congestión pasiva del hígado con necrosis centrolobulillar o por la hemoglobina desintegrada de la sangre extravasada en los infartos pulmonares. Se observa en las valvulopatías tricuspídeas como en la IC derecha, y en la IC global con hipertensión pulmonar, como en las valvulopatías mitrales. (1, 2, 7, 14)

2.1.1.4

DEDOS Y UÑAS Dedos en palillo de tambor (hipocratismo digital) y uñas en vidrio de reloj son signo de hipoxia crónica lo que conduce a trastornos tróficos distales. En pacientes cardiacos aparecen en las cardiopatías cianógenas. (7, 14)

2.1.1.5

EDEMA El de la IC clínicamente se manifiesta cómo una tumefacción localizada, debido a que dicho edema es blando, deja huella persistente a la presión digital (fóvea o signo de Godet) y borra las salientes anatómicas especialmente, en las partes con tejido celular laxo: escroto, vulva, párpados.

Este edema es simétrico.

Empieza en los miembros inferiores (en pacientes ambulantes), en el sacro y cara posterior del muslo (en pacientes encamados) y asciende poco a poco, pudiendo alcanzar la serosa pleural (derrame pleural); pericardio (derrame pericárdico); vaginal o testicular (hidrocele); abdominal (ascitis), ó alcanzar todo el cuerpo (anasarca). (2, 7, 14) Ver edema como síntoma.

Edema y exploración del Signo de Godet 2.1.1.6

CUELLO

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ Del sistema venoso, en el cuello, se puede evaluar dos aspectos: la turgencia, que es la expresión de la presión venosa sistémica; y las pulsaciones (pulso venoso), que son la traducción visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Trataremos únicamente la primera. (2) Cuando el paciente está en decúbito dorsal y cabeza y cuello semilevantados (30º a 40º), ambas yugulares (interna y externa) se ingurgitan únicamente en su tercio inferior.

En la posición sentado o de pie las yugulares se colapsan, excepto cuando las personas gritan, cantan o tosen. Entonces, cualquier ingurgitación bilateral de las yugulares al elevar la cabeza por arriba de 40º hasta la posición erguida refleja un aumento de la presión venosa central (aurícula derecha, que normalmente es cero), convirtiéndose en un signo de IC derecha o IC global, pericarditis, valvulopatía tricuspídea, enfisema ó cor pulmonale. La inspiración profunda la atenúa por la presión negativa intratorácica ejercida durante esta parte del ciclo respiratorio. (2, 8, 14, 16) Si el reflujo hepatoyugular no se atenúa con la inspiración, sino por el contrario aumenta, constituye el signo de Kussmaul, positivo en taponamiento cardiaco y se asocia al pulso paradójico.

(2, 7) La hipertensión venosa puede aparecer temporalmente con el ejercicio y la emoción, con el pujo o con la elevación pasiva de las extremidades, pero se normaliza con rapidez, si la función miocárdica es normal.

El aumento de la presión venosa (ingurgitación yugular) en casos de shock indica origen cardiaco (IC derecha, IC global o taponamiento cardiaco por derrame pericárdico)

Evaluación: si la ingurgitación yugular pasa mas allá de la altura del manubrio esternal, se considera patológica. Entre más erguido esté el paciente y aun persista la ingurgitación yugular, peor estará su función cardiaca derecha.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 2.2 PALPACION Con el paciente en supino, se palpa el área precordial con la palma de la mano (Técnica de Bard). Esta técnica es más sensible para el frémito o thril (sensación vibratoria percibida por la mano que palpa el precordio). Para precisar algunos fenómenos palpatorios se recurre después a la palpación limitada con los pulpejos del 2o y 3o dedos de la mano hábil. Esta técnica es más sensible para el punto de impulsión máxima (PIM) y búsqueda de puntos dolorosos. (1, 7, 14). Palpe primero el ápex (foco mitral y tricúspide) y luego la base del corazón (foco pulmonar y aórtico).

2.2.1

PUNTO DE IMPULSION MAXIMA –PIM- (CHOQUE DE PUNTA O CHOQUE APEXIANO) Se denomina PIM al levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje de la punta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardiaca. Lo componen dos movimientos, el primero y principal se debe a un endurecimiento, reducción y redondeamiento del ventrículo izquierdo durante la sístole y el segundo, un retroceso del corazón al expulsar la sangre contra el cayado aórtico. (2, 7) El PIM puede buscarse tanto por inspección como por palpación. Del PIM podemos estudiar su situación, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo, pero solo entraremos a discutir la primera característica. (7) Se ve y se palpa en la línea medioclavicular izquierda y 5to espacio intercostal en los adultos (4to en los niños y 6to en los ancianos). Se observa fácilmente en hombres, personas delgadas y menores de 20 años, puede no percibirse en los obesos, musculosos y en las mujeres (por efecto obstructivo de las mamas), así como en 50% de los pacientes mayores de 25 años. (2, 7, 8, 12) Suele percibirse mejor en posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo), pero debe tenerse en cuenta que se desplaza lateralmente de 2 a 4 cm. (2, 7) •

DESPLAZAMIENTOS El PIM puede desplazarse hacia distintos puntos según algunas patologías intrínsecas y otras extrínsecas.

• Hacia arriba en el derrame pericárdico (el corazón “flota” en el líquido pericárdico), en los obesos, ascitis y embarazadas en el ultimo trimestre (por elevación del diafragma).

• Hacia abajo en los delgados, en el asma y enfisema (por descenso diafragmático).

• Hacia la derecha en la atelectasia o fibrosis pulmonar derecha (tracción hacia el lado enfermo) y neumotórax o masas izquierdas (empujan hacia el lado sano), así como en la dextrocardia.

• Hacia la izquierda en atelectasia o fibrosis pulmonar izquierda, neumotórax o masas derechas.

• Hacia la izquierda y hacia abajo en el crecimiento ventricular izquierdo. (1, 2, 7, 8, 12, 14, 16) 2.2.2 FREMITO o THRILL Es la expresión palpatoria de los soplos intensos creada por la turbulencia de la sangre (soplos grado IV en adelante) y su mecanismo de producción así como su significado es el mismo. Las vibraciones de la pared torácica deben ser más intensas que las que se producen por los ruidos cardiacos para que sean reconocidas por palpación. Se palpan mejor en apnea posespiratoria, en los focos de origen y con las maniobras correspondientes para cada válvula. Ejemplos comunes: thril diastólico en la estenosis mitral (se percibe en la punta), en la estenosis aórtica el thril es sistólico

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ (se percibe en el II espacio intercostal y línea paraesternal derechos). Véase más adelante soplos y maniobras especiales. (1, 2, 7, 8, 12, 14) 2.2.3 PULSO ARTERIAL Del pulso arterial se puede estudiar su frecuencia, amplitud, igualdad (o alternancia), ritmo (regularidad), velocidad de ascenso, forma, simetría, sincronismo y tensión. (2, 7) Estudiaremos únicamente los cambios en amplitud, alternancia y ritmo, pues la alteración de la frecuencia ya fue estudiada.

•

ALTERACIONES DE LA AMPLITUD DEL PULSO La amplitud o altura del pulso depende de la presión diferencial, también llamada presión de pulso. (2) AUMENTO a. Pulso Magnus: pulso amplio.

Corresponde al aumento de la presión diferencial, como en la insuficiencia aórtica (gasto sistólico aumentado por adición de la fracción regurgitada).

También se observa en hipertiroidismo e HTA sistólica aislada. (2, 7) DISMINUCION b. Pulso Parvus: pulso pequeño, depende de una presión diferencial reducida, pero básicamente a expensas de una presión sistólica baja. Se observa en la estenosis aórtica, estenosis mitral, insuficiencia mitral, hipotiroidismo, hipotensión, IC grave y taponamiento cardiaco. (2, 7)

c. Pulso Filiforme: es un pulso de menor amplitud que el parvus, rápido y difícil de palpar. También corresponde a una presión sistodiastólica baja asociada a taquicardia. Indica colapso (shock). ( 2, 7, 14) •

ALTERNANCIA a. Pulso alternante o de Traube: Consiste en la sucesión de una pulsación fuerte y una débil, manteniendo la misma separación entre una y otra (ritmo) cuando la frecuencia es menor a 120 x’. Se origina por variaciones en la fuerza contráctil del ventrículo o por variaciones en el llenado ventricular y de la presión diastólica aórtica.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ Si hay duda de su presencia por palpación, puede emplearse el esfigmomanómetro para corroborar el hallazgo. Insufle el manguito por arriba de la presión sistólica, al descomprimir y llegar a la presión sistólica, aparecen primero las ondas pulsátiles fuertes (y los ruidos arteriales correspondientes), que son la mitad de la frecuencia real; al continuar la descompresión, esta frecuencia se duplica cuando se detectan también las ondas débiles. (2, 14) Es un signo importante de claudicación del ventrículo izquierdo (IC izquierda). Si es leve aparecerá transitoriamente después de una prueba de esfuerzo, mientras que si es permanente es señal de gravedad y mal pronóstico. (2, 14) b. Pulso Paradójico o de Kussmaul Normalmente durante la inspiración, sobre todo, si es forzada se reduce la amplitud del pulso, mientras que durante la espiración aumenta, dando una diferencia de presión pulso menor a 10 mmHg, siendo esta variación imperceptible al tacto. Su causa es el atrapamiento sanguíneo en el lecho venoso pulmonar debido a la expansión que sufre durante la inspiración. El pulso paradójico (patológico) constituye la exageración de este fenómeno, volviéndose perceptible al tacto, pues la disminución de presión del pulso es mayor a 15 mmHg. (2, 14) Para su comprobación: se coloca el mango del esfigmomanómetro en el brazo y se insufla manteniéndolo inflado 15 mmHg por debajo del valor de la presión sistólica del paciente. De esta manera se puede observar la desaparición del pulso y de los ruidos arteriales correspondientes durante cada inspiración del paciente, cuando normalmente debería de percibirlos. (2) Es propio de la pericarditis con derrame o constrictiva graves (taponamiento cardiaco) y también constituye un signo de mal pronostico en el asma bronquial. (2, 14) ALTERACIONES DEL RITMO Una arritmia es la alteración del intervalo de tiempo entre una pulsación y otra, las detectables clínicamente son: c. Arritmia respiratoria: normalmente durante la inspiración, la frecuencia del pulso aumenta, y durante la espiración disminuye.

No es frecuente en el adulto, pero en los adolescentes si. (2, 14) d. Arritmia Extrasistólica: es la aparición de una pulsación antes de tiempo. Es de observación frecuente. Recibe el nombre de extrasístole, cuando la contracción no se origina en el nodo sinusal. La palpación del pulso, revela la extrasístole de manera distinta, según venza o no la resistencia de la válvula aórtica, en el primer caso se

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ percibe como una pulsación anticipada, seguido de una larga pausa compensadora. La contracción siguiente es muy enérgica por la gran repleción cardiaca en el intervalo que la precede. Si no se logra vencer la resistencia de las válvulas, se percibe una pausa que equivale, aproximadamente, al doble de la que separa dos latidos de aquel paciente. e. Arritmia completa: en estos casos el pulso es completamente irregular, las pulsaciones son distintas unas de otras y distintos también los intervalos entre ellas; no existe ritmo alguno, la desigualdad es completa. En la mayoría de los casos es producida por la fibrilación auricular, pero en otros se debe a arritmias extrasistólicas con extrasístoles agrupadas desordenadamente. (2) 2.3 AUSCULTACION Es el método semiológico que brinda más información, por lo que es el más importante de estudiar. Su utilidad principal es en valvulopatías (donde es capaz de detectar alteraciones antes de que el corazón cambie de forma o tamaño, y por consiguiente de cambios en el EKG), así como en IC y arritmias. (2, 7, 14) Para el aprendizaje inicial se recomienda la auscultación de los cuatro focos siguiendo esta secuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotídeo), luego segundo ruido; busque tercero o cuarto ruido; identifique sístole (pequeño silencio) y luego diástole (gran silencio), por ultimo identifique cualquier ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote, reforzamiento o atenuación). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los de la respiración. (8, 12) 2.3.1 DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real inmediato, se denomina ruido desdoblado. Esto se debe a retraso en el cierre de una de las válvulas que componen ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre de dos válvulas. (2, 7, 8, 12, 14) El desdoblamiento del primer ruido es raro. Estudiaremos únicamente el desdoblamiento del 2º ruido por la posibilidad de que sea normal o acompañe alguna patología.

DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO

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DESDOBLAMIENTO PATOLOGICO

El desdoblamiento del 2º ruido es fisiológico durante la inspiración debido al retorno venoso aumentado al ventrículo derecho (con prolongación de la sístole y consiguiente retraso del cierre de la pulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho pulmonar (con menor llenado ventricular izquierdo y vaciado más rápido de este), pero vuelve a ser único durante la espiración. Es normal en niños y jóvenes. (2, 7, 8, 12, 14) Cuando el componente aórtico y pulmonar del 2º ruido se encuentran separados y no varia con la respiración se denomina desdoblamiento permanente del 2º ruido, y es patológico. Nos indica aumento del llenado y presión del ventrículo derecho (como en HTP, CIV), así como alargamiento de la sístole derecha en relación a la izquierda (como en bloqueo de la rama derecha por retraso en la activación y en CIA y EM por acortamiento de la sístole izquierda). (2, 7, 8, 12, 14) 2.3.2 REFORZAMIENTO Y ATENUACION Los ruidos cardiacos se reforzarán porque las válvulas que los producen se hagan más rígidas (como en la estenosis) y/o cierren abruptamente, así mismo se debilitaran cuando dichas válvulas cierren de manera incompleta (insuficiencia) o débilmente, aunque el reforzamiento tiene mas importancia clínica que el debilitamiento.

Si recordamos que el primer ruido se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares (AV) -mitral y tricúspide-, este ruido aparecerá reforzado en EM y ET, y atenuado en la insuficiencia de dichas válvulas.

Entonces, si el segundo ruido se debe al cierre de las válvulas semilunares (SL) -aórtica y pulmonar-, la EA, EP, HTA, HTP, ateroesclerosis serán causas de reforzamiento, mientras que la IA e IP serán causas de atenuación. (2, 7, 8, 12, 14, 16) El reforzamiento del ambos ruidos lo darán causas que hagan que las válvulas tanto AV como SL se cierren bruscamente y con intensidad, como el hipertiroidismo, corazón hipercinético (ejercicio, fiebre, emociones, fístulas arteriovenosas, anemia), mientras que se encontraran atenuados o alejados cuando se interponga un obstáculo para su auscultación (obesidad, derrame pericárdico, enfisema pulmonar, derrame pleural izquierdo y neumotórax izquierdo) o el corazón este debilitado como en la IC, IAM y shock. (2, 7, 8, 12, 14)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 2.3.3 TERCER RUIDO CARDIACO PATOLOGICO El tercer ruido es un sonido que se produce después del segundo ruido, causado por el impacto de la corriente contra las paredes ventriculares, de difícil auscultación y presente normalmente solo en menores de 25 años y en embarazadas durante el tercer trimestre. El tercer ruido es patológico cuando genera un ritmo a tres tiempos que semeja el galope de un caballo (ritmo de galope) cuando la frecuencia cardiaca oscila entre 90 y 120 x’. (7, 8, 12, 16) Como el tercer ruido es producto del llenado ventricular rápido (diástole), la distensión súbita de un miocardio hipotónico lo exagerará (IC izquierda), y aunado a taquicardia se convertirá en el ritmo de galope. Es un signo precoz de la IC izquierda. Se percibe mejor en posición de Pachón y en el ápex. (7, 8, 12, 16) 2.3.4 SOPLOS Son sonidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco, producidos por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de la velocidad por anomalías valvulares, defectos septales o dentro de los mismos vasos sanguíneos. (1, 7) Para describir un soplo conviene hacerlo de la siguiente manera: • Foco de máxima auscultación: M, T, A, P • Ubicación: sistólico, diastólico o contínuo (si es en ambos). Los sistólicos pueden ser eyectivos o regurgitantes; y los diastólicos, regurgitantes o de llenado. Los diastólicos generalmente son orgánicos y los sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales. (2, 7, 14) Soplo /válvula Sistólico Diastólico • • I II III

AV (M, T) Insuficiencia (regurgitante) Estenosis (de llenado)

SL (P, A) Estenosis (eyectivo) Insuficiencia (regurgitante)

Ubicación exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda la sístole o diástole según sea el caso) Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera (Modificada de la clasificación de Levine y Harvey) (2, 7, 8, 12, 14, 16) débil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa. baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio. soplo moderado, claramente audible, no produce frémito, se ausculta con el estetoscopio a 0º sobre el tórax. soplo intenso con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 45º sobre el tórax. máxima intensidad, con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 90º (perpendicular) al tórax. evidente por extraauscultación (sin estetoscopio).

IV V VI •

Irradiación: irradiará más el soplo de mayor intensidad y el producido del lado izquierdo, y lo hará en dirección del flujo sanguíneo. Así, el soplo de la pulmonar irradiará al 2º EICD; el aórtico al cuello, 2º EICI, borde esternal izquierdo hasta el ápex; el tricuspídeo al lado

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•

•

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ contralateral del foco tricuspídeo y el mitral a la axila izquierda e incluso al dorso. (1, 7, 8, 12) Tono y timbre: por ser características que requieren de mucha experiencia, no se trataran en este momento.

Modificaciones con la posición, respiración, ejercicio o tratamiento. Ver posiciones y maniobras.

2.3.4.1 CLASIFICACION DE LOS SOPLOS SEGÚN SU CAUSA • Orgánico: En relación con una lesión anatómica irreparable del aparato valvular (estenosis o insuficiencia) o defectos septales. Son sistólicos, diastólicos o continuos, intensos, suelen acompañarse de frémito o thril palpatorio y se irradian. (14) • Funcional: Por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular; la válvula es sana, pero insuficiente, como ocurre con la mitral por la dilatación del ventrículo izquierdo (Ej.: mitralización) y con la tricúspide (Ej.: tricuspidización) en la dilatación del ventrículo derecho. Son sistólicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frémito. Son más sonoros durante el esfuerzo físico. Remiten al mejorar el estado del corazón. (14) • Anórgánicos: Sin lesión orgánica ni funcional del aparato valvular. Son mesosistólicos, de poca intensidad y tonalidad elevada. No irradian más allá del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar. Estos soplos no producen alteración hemodinámica y a pesar de su aparatosidad, no tienen significación alguna. Aparecen en individuos sanos después de esfuerzos o emociones y en los febriles o hipertiroideos con gran taquicardia por aceleración y en los anémicos por dilución. (14) Un caso especial es el de los soplos “inocentes”. Se refieren a aquellos que no significan una patología. Se encuentran en niños y adolescentes. Se localizan principalmente en el foco pulmonar y área paraesternal izquierda, son sistólicos, de intensidad leve a moderada (I a III), sin frémito, no se irradian, se acentúan de pie, con el esfuerzo, las emociones. Se encuentran en 30 a 50 % de los niños entre 3 y 7 años y se atenúan con el tiempo hasta desaparecer antes de los 25 años. (2, 3, 7, 8, 9, 12) 2.3.5 FROTE PERICARDICO Se trata de un sonido rudo, áspero, raspante semejante al producido por una lija. Resulta del frote de las hojas pericárdicas, inflamadas y despulidas. Se ubica en cualquier lugar del precordio, pero es más frecuente en la base, el mesocardio y el ápex en ese orden. Es más notorio durante la sístole y en inspiración, aunque se ausculta también durante la diástole. Puede ir acompañado de un frémito palpatorio. Se diferencia de los soplos cardiacos porque no guarda relación con los ruidos cardiacos. Es signo de pericarditis. (1, 2, 7, 8, 12, 14, 16) 2.3.6 POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES • Posición de Harvey: paciente sentado con inclinación del tórax hacia delante. Lo que se pretende es acercar la base del corazón a la pared torácica, hecho que magnifica los ruidos auscultatorios provenientes de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). (1, 12)

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Posición de Pachón: paciente acostado en decúbito lateral izquierdo, con ello se logra acercar la punta corazón a la pared torácica, mejorando la sensación palpatoria del PIM y se magnifican los ruidos originados en la válvula mitral. (1, 12)

•

Maniobra de Rivero - Carvallo: se ausculta al paciente mientras éste hace una inspiración profunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presión negativa intratorácica), magnificando los ruidos de corazón derecho (válvulas tricúspide y pulmonar). (1, 8, 12, 14) También aumenta la intensidad del frote pericárdico y el desdoblamiento del 2º ruido. (14)

•

Maniobra de Valsalva: se le pide al paciente que haga una inspiración profunda y luego que puje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento en el que se auscultan los focos del corazón izquierdo (válvulas mitral y aórtica). Esta maniobra tiene como resultado un drástico aumento de la presión intratorácica, lo que disminuye el retorno venoso al corazón derecho, por reducción del flujo dentro de la cavidad torácica con lo que se atenúa la intensidad de los sonidos del corazón derecho, haciendo evidentes los originados en el corazón izquierdo.

•

Prueba de reflujo hepatoyugular (Rondot Pasteur) o abdominoyugular (Lyan): Observe las venas yugulares antes, durante y después de la presión abdominal.

Con el paciente en decúbito dorsal, elevado el tronco a 30°-60°, comprima el hipocondrio derecho con su palma en dirección a la columna vertebral (Rondot – Pasteur) o bien en el centro del abdomen (Lyan) por 30-60 segundos, mientras observa las venas yugulares (principalmente la interna). Asegúrese que el paciente no haga maniobra de Valsalva, pues obtendría un falso positivo.

Normalmente con esta maniobra, en el paciente sano, la presión aumenta para uno o dos latidos cardiacos, para regresar a la normalidad, y por lo tanto, desapareciendo la ingurgitación yugular.

El reflujo hepatoyugular es positivo si con esta maniobra el nivel de ingurgitación venosa yugular se eleva más de 3cm por arriba de lo normal y por más de 15 segundos, independientemente de los movimientos respiratorios y desaparece al dejar de hacer presión.

Se debe a que con la presión abdominal se incrementa el retorno venoso, pues se desplaza el contenido de las venas abdominales hacia la vena cava inferior, y si el ventrículo derecho es incapaz de acomodar un aumento del retorno venoso habrá reflujo hacia la vena cava superior y sus tributarias, haciéndose evidente mediante la ingurgitación yugular.

Esta maniobra es positiva en ICD (sensibilidad hasta 72% con especificidad hasta 96%), pero también en pericarditis, IAM derecho y cardiomiopatía restrictiva (7, 18, 19).

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del

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OTROS SIGNOS La hepatomegalia por congestión pasiva es un signo de IC derecha o global. La esplenomegalia es muy rara en adultos pero común en niños, pero de escasa magnitud. Se debe a la misma razón que la hepatomegalia. (2, 7)

3

SÍNDROMES

Los principales síndromes cardiovasculares que pueden observarse son: • SHOCK O CHOQUE • INSUFICIENCIA CARDIACA • CARDIOPATIA ISQUEMICA o INSUFICIENCIA CORONARIA (SÍNDROME CORONARIO) • HIPERTENSION ARTERIAL • VALVULOPATIAS • SINDROMES PERICARDICOS • ARRITMIAS CARDIACAS • ENDOCARDITIS INFECCIOSA • HIPERTENSION PULMONAR • TROMBOEMBOLIA PULMONAR • INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA • CARDIOPATIAS CONGENITAS Estudiaremos únicamente las más frecuentes y de mayor relevancia clínica. (7, 9) 3.1

CHOQUE (Shock o Colapso)

Es un cuadro grave, que se instaura a causa de una pérdida progresiva del volumen circulatorio efectivo. Hay una disminución del retorno venoso al corazón, con reducción del volumen minuto y caída de la presión arterial, lo cual da lugar a una hipoxia hística, que altera la permeabilidad capilar, lo que aumenta la pérdida de líquidos y proteínas plasmáticas, que incrementan la hipovolemia. (7, 14) El cuadro clínico es variable porque el suceso puede ser leve a severo, súbito o gradual, y breve o prolongado. Los síntomas y signos representan la hipoperfusión y disfunción multisistémicas, disfunción e insuficiencia de múltiples órganos, lesión y muerte celulares diseminadas y respuestas corporales a esta situación amenazante. En cuanto al e stado mental hay ansiedad al principio, más adelante confusión, agitación, somnolencia y coma en los estadios más prolongados y severos. La PA es normal al inicio y luego hay hipotensión. La piel está fría, pálida, húmeda y viscosa (por vasoconstricción simpática). El pulso es filiforme. Hay taquipnea. Hay oliguria; la anuria es signo de mal pronóstico. (7, 14)

Causas frecuentes son: Hemorragia, deshidratación, IAM, sepsis, taponamiento cardíaco, entre otros.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 3.2 Insuficiencia Cardiaca Es un trastorno funcional que se manifiesta por una incapacidad del corazón para eyectar la sangre y hacer frente a las necesidades metabólicas del organismo. Se puede originar por disminución de la capacidad contráctil del corazón o por aumento de la sobrecarga de presión o de volumen impuesta al corazón. (2, 7) Las principales etiologías son la enfermedad coronaria, HTA, IAM y valvulopatías. (2, 7) La IC se puede estudiar según sea de gasto alto o bajo, sistólica o diastólica, según su gravedad, aguda o crónica, retrógrada o anterógrada. Estudiaremos únicamente su presentación clínica: izquierda, derecha y global. (2, 7) 3.2.1 Izquierda Es aquella en la que predominan los síntomas y signos de congestión pulmonar (principalmente con manifestaciones respiratorias). Al fallar el ventrículo izquierdo por cualquier causa se produce inicialmente estasis de la sangre procedente de los pulmones y posteriormente flujo retrógrado que da origen a una sintomatología predominantemente pulmonar.

El cuadro clínico se manifiesta por disnea de esfuerzo (síntoma más sensible), disnea paroxística nocturna (síntoma mas específico) o disnea contínua y/u ortopnea (hasta respiración de Cheyne Stokes); tos, taquicardia, pulso alternante, desplazamiento del PIM por cardiomegalia (signo más sensible y específico), soplos funcionales, disminución de los ruidos cardiacos, galope ventricular, estertores crepitantes o subcrepitantes, roncus y/o sibilantes, oliguria y nicturia, aumento de peso por edema o pérdida de peso por caquexia. (2, 7, 14) Las causas más comunes son la HTA, valvulopatía aórtica o mitral y la enfermedad coronaria. (7) 3.2.2 Derecha Es aquella en la que predominan los síntomas y signos de congestión venosa sistémica y edema periférico.

Rara vez es aislada o pura. En este caso, la insuficiencia del ventrículo derecho provocará un remanso en las venas cavas y, por consiguiente, se desarrollará primero síntomas y signos de hipertensión venosa y oliguria, y por último edema. El cuadro clínico se manifiesta por ingurgitación yugular, reflujo hepato - yugular, hepatomegalia dolorosa (esplenomegalia en niños), oliguria y edema periférico. (2, 6, 7, 8, 14)

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ Causas: la IC derecha sigue a la izquierda. Las enfermedades pulmonares crónicas como el enfisema y la HTP provocan Cor pulmonale crónico, mientras que la tromboembolia pulmonar causará un cor pulmonale agudo. (7) 3.2.3 Global Síntomas y signos combinados de la IC derecha e izquierda. Desaparece la disnea cuando hay tricuspidización. (6, 7, 8 14) 3.3

Cardiopatía Isquémica o Síndrome de Insuficiencia coronaria Es un síndrome que se produce por una disminución aguda o crónica, transitoria o permanente, del riego sanguíneo y del aporte de oxígeno al corazón en relación al requerimiento de éste. (2, 7) En situaciones patológicas el endotelio se altera y disminuye su producción de oxido nítrico (vasodilatador), además se producen obstrucciones de flujo; la principal causa de ambas es la ateroesclerosis, seguida de sobrecarga de volumen en las valvulopatías, sobrecarga de presión en la HTA o estenosis aórtica, reducción del aporte de oxígeno y arritmias. (2, 7) Predomina en los hombres (relación 2:1). Se puede manifestar como angina de pecho o como IAM. (2, 7) 3.3.1 Angina de pecho: Precordalgia por isquemia, precedida de esfuerzo o emociones, cede con el reposo.

Se acompaña de diaforesis, palidez, palpitaciones, náusea, vómito y angustia. El examen físico es normal, a excepción de hipertensión arterial y taquicardia.

En el 90% de los casos se debe a la estrechez aterosclerótica de las coronarias. Los factores predisponentes son la HTA, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemias, diabetes, estrés emocional y sedentarismo. Los factores desencadenantes son el esfuerzo físico, emociones, frío y coito. (2, 7, 8, 16) 3.3.2 IAM: En este caso existe una necrobiosis isquémica de un sector del miocardio. Se caracteriza por precordalgia de larga duración (más de 30 min.) e intensa, no relacionada al esfuerzo y no alivia al reposo. Se acompaña de disnea y taquipnea, ansiedad con sensación de muerte inminente, palpitaciones, náusea y vómitos, confusión mental o síncope. Hipotensión arterial hasta shock, diaforesis, piel fría y pálida, ambos ruidos apagados, taquicardia, arritmias y signos de falla ventricular izquierda. Puede aparecer fiebre.

Las causas, los factores predisponentes y los factores desencadenantes son los mismos que en la angina de pecho. (2, 6, 7) 3.4

Valvulopatías: describiremos las más comunes.

3.4.1 Estenosis Aórtica Es la estrechez del orificio valvular aórtico por lesiones inflamatorias o degenerativas, produciendo obstrucción a la eyección ventricular izquierda. Es la valvulopatía más frecuente y puede ser congénita (la más común) o adquirida (reumática o degenerativa). A medida que el orificio se reduce, se genera una sobrecarga progresiva de presión que causa una hipertrofia de la pared

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ ventricular izquierda. Cuando se altera la contractilidad surge la disfunción ventricular y aparecen síntomas y signos de IC izquierda. Al inicio lo pacientes son asintomáticos, luego aparece angina de pecho, disnea y síncope, todos de esfuerzo, hasta convulsiones o muerte súbita. Además hay palidez, pulso parvus, hipotensión con presión diferencial disminuida, PIM intenso, soplo sistólico con thrill e irradiación al cuello.

Predomina en el sexo masculino, y es de origen endocárdico, reumática, congénita o aterosclerótica. (2, 7, 14) 3.4.2 Estenosis Mitral: Consiste en la estrechez del orificio valvular mitral, lo que produce una obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo. Como consecuencia de la reducción del orificio mitral, se produce un aumento de la presión auricular izquierda en el intento por mantener el flujo. Este aumento de presión conduce a la dilatación e hipertrofia de esa cámara, al mismo tiempo que se transmite en sentido retrógrado hacia el lecho vascular pulmonar. Ello determina congestión de la vasculatura y, cuando la presión vascular supera la presión oncótica, ocurre extravasación de líquido hacia el intersticio y edema pulmonar.

Se manifiesta por disnea de esfuerzo al inicio, y por último paroxística nocturna y edema agudo de pulmón, hemoptisis, palpitaciones, signos de IC inicialmente izquierda y luego global, pulso normal o parvus, primer ruido acentuado, soplo diastólico con thrill, segundo ruido acentuado y desdoblado cuando ya hay HTP. Se detecta entre los 20 y 30 años, principalmente en el sexo femenino. La causa principal es la fiebre reumática, rara vez congénita, tumoral o degenerativa. (2, 7) BIBLIOGRAFÍA 1. Álvarez, DL; et. al.; YULUKA, SEMIOLOGÌA MÉDICA INTEGRAL, editorial Universidad de Antioquia, Colombia, 2006.

2. Argente, H., SEMIOLOGIA MEDICA, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, a edición, Panamericana, Argentina 2005.

3. Behrman, R; et. Al.; NELSON TRATADO DE PEDIATRIA, 18ª edición, Saunders, USA, 2007.

4. Contreras, OA; Nájera, SM; Véliz, HG; Blas, AR; Yoicom, AR; Elizondo, HR; Gaitán H; Martínez, HR; CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES EN GUATEMALA SEGÚN MSPAS 2005, USAC, Guatemala 2007.

5. Goic, A, Chamorro, G; Reyes, H.; SEMIOLOGÍA MÉDICA, Mediterráneo, segunda edición.

6. Iddelbacher, et. Al.; PRINCIPIOS DE MIDICINA INTERNA DE HARRISON, 13ª edición, Mc-Graw Hill, USA. 7. Llanio, R; Perdomo, G; PROPEDEUTICA CLÍNICA Y MEDICA SEMIOLOGÍA, editorial Ciencias Médicas, La Habana, Cuba, 2003.

8. Martínez, HR; SEMIOLOGÍA CARDIACA, USAC, Guatemala 2006.

9. Meneghello, J; et. Al.; PEDIATRIA, 4ª edición, Santiago de Chile 1993.

10. Morales, AC; Osorio, CD; Miralles, F; Molina, JE; Pérez, RA; Orozco, JA; Lavalle, N; Martínez, HR; PRESENACION CLINICA DE LAS PRIMERAS 10 ENFERMEDADES PREVALENTES EN UNICAR, USAC, Guatemala 2009.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014 UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II _____________________________________________________ 11. Porth, CM; ESSENTIALS OF PATHOPHYSIOLOGY, 1a. edición, Lippincott Williams & Wilkins, Estados Unidos, 2003 12. Sáenz O., Nicolás, APUNTES DE SEMIOLOGIA, Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina, Integrado de Clínicas Médico – Quirúrgicas, 2003 – 2004.

13. Seidel, HM; et. al.; MANUAL MOSBY DE EXPLORACION FISICA, 5ª edición, Madrid, España 2003.

14. Surós Batlló, SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA, 8ª. Edición, Masson, España 2001.

15. Bickley, Lynn S., BATES, GUIDE TO PHISICAL EXAMINATION AND HISTORY TAKING 9th edition, USA 2007 16. Vélez, et. Al., CARDIOLOGIA, FUNDAMENTOS DE MEDICINA, corporación para las investigaciones biológicas, 4ª edición, Colombia 1992.

17. McPhee, S.J.; Ganong, W., FISIOPATOLOGÍA MEDICA: INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA CLINICA, 5ª edición, Manual Moderno, México 2007.

18. Pasteur, W. NEW PHYSICAL SIGN OF TRICUSPID REGURGITATION. The Lancet.

September 19, 1885.

19. Rondot, E. The term "hepato-jugular reflux" was coined by Rondot in 1898. Le reflux hepato-jugulaire. Gazette Hebd Sc Med Bordeaux 1898;19:569

HRMS Oct.-2009 Documento revisado por docentes de Semiología, enero 2014.

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