Modulación central del dolor • Duloxetina en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética y fibromialgia: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios • Reducción del temor en pacientes con dolor crónico: la perspectiva de la teoría del aprendizaje • Presentismo laboral y dolor musculoesquelético crónico inespecífico: estudio cualitativo de la experiencia de los trabajadores
Edición mexicana • Volumen 1 • Número 3 • Octubre 2011
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Los editores
S umario
Modulación central del dolor
Michael H. Ossipov, Gregory O. Dussor, Frank Porreca
Duloxetina en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética y fibromialgia: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios
Asquad Sultan, Helen Gaskell, Sheena Derry, R. Andrew Moore
Reducción del temor en pacientes con dolor crónico: la perspectiva de la teoría del aprendizaje
Marlies den Hollander, Jeroen R. de Jong, Mariëlle E.J.B. Goossens, Johan W.S. Vlaeyen, Stéphanie Volders, Rob J.E.M. Smeets
Presentismo laboral y dolor musculoesquelético crónico inespecífico: estudio cualitativo de la experiencia de los trabajadores
Haitze J. de Vries, Jan H.B. Geertzen, Michiel F. Reneman
Sandra Brouwer, Johan W. Groothoff
responsable del contenido científico. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización de Ediciones de la Sierra Madre, SA de CV.
Michael H. Ossipov, Gregory O. Dussor
Frank Porreca
Departamento de Farmacología, Universidad de Arizona, Tucson, Arizona, EUA
The Journal of Clinical Investigation, noviembre 2010, 120(11):3779–3787
El sistema endógeno inhibidor del dolor
H. K. Beecher ofreció las primeras evidencias de un posible mecanismo modulador del dolor al señalar que los soldados experimentaban una notable mengua del dolor en situaciones de combate. Beecher, médico del ejército estadounidense durante la Segunda Guerra Mundial, observó que casi tres cuartas partes de los soldados seriamente heridos referían dolor moderado y rechazaban la administración de analgésicos –cosa sorprendente, porque casi todas las lesiones consistían en fracturas compuestas de huesos largos o heridas penetrantes de abdomen, tórax o cráneo–. Además, dado que su informe incluía sólo individuos conscientes, coherentes y sin estado de choque, la conclusión general fue que las “emociones fuertes” eran capaces de bloquear el dolor. Desde entonces, diversos investigadores registraron fenómenos análogos en atletas que siguen compitiendo a pesar de haber sufrido lesiones significativas.
Hoy es ampliamente aceptado que existen mecanismos endógenos que disminuyen el dolor por “inhibición” neta, y que la intensidad del dolor puede depender de un circuito modulador descendente que recibe información de numerosas regiones (incluidas hipotálamo, amígdala y corteza cingulada anterior rostral [rACC]), conecta en el mesencéfalo con la sustancia gris periacueductal (PAG) y se proyecta de PAG a la médula. Asimismo, se ha demostrado que las neuronas del núcleo magno del rafe y el núcleo reticular gigantocelular, contenidas en la médula ventromedial rostral (RVM), se extienden a las astas espinales o dorsales de la médula, donde, directa o indirectamente, aumentan o disminuyen el tráfico nociceptivo y modifican la experiencia dolorosa.
Este circuito modulador descendente es un sistema con “sensibilidad opioide” de gran relevancia para muchas condiciones, entre ellas los estados crónicos de pánico y la acción de analgésicos como opiáceos, canabinoides y AINES, así como los bloqueadores de la recaptación de serotoninanoradrenalina –que imitan, parcialmente, la acción de los opiáceos (Figura 1)–. Aun cuando no se ha esclarecido el mecanismo por el cual dichas sustancias alivian el dolor,
Sitios corticales
Amígdala Tálamo
LA LC BLA
RVM DRt CeA PAG
Figura 1. Representación esquemática del circuito modulador del dolor. Los estímulos nociceptivos entran en el asta dorsal espinal a través de fibras aferentes primarias que hacen sinapsis con neuronas transmisoras. Las fibras de proyección suben por el tracto espinotalámico contralateral hasta alcanzar el tálamo y envían proyecciones colaterales a los núcleos mesencefálicos, incluidos DRt, RVM y PAG. Las proyecciones descendentes de DRt son componentes críticos de la vía DNIC. Las proyecciones rostrales del tálamo se extienden a regiones blanco que incluyen los sitios corticales y la amígdala. La región laterocapsular de CeA (“amígdala nociceptiva”) recibe estímulos nociceptivos del tallo cerebral y la médula espinal. Los estímulos del tálamo y la corteza entran por los núcleos amigdalinos lateral (LA) y basolateral (BLA). CeA envía estímulos a los sitios corticales y el tálamo, donde se integran la percepción dolorosa cognitiva y consciente. La modulación dolorosa descendente está mediada por prolongaciones que alcanzan PAG, la cual también recibe información de otros sitios, como el hipotálamo (no representado), y se comunica con RVM, además de otros núcleos medulares que envían proyecciones descendentes al asta espinal dorsal a través de DLF. El locus cerúleo (LC) recibe estímulos de PAG, se comunica con RVM y envía terminaciones noradrenérgicas inhibitorias descendentes a la médula. Las proyecciones espinípetas de RVM modulan positiva y negativamente los estímulos nociceptivos, y proporcionan un sistema modulador endógeno para el dolor. Las vías ascendente (rojo) y descendente (verde) son representaciones esquemáticas. Las áreas “i-iv” del diagrama inserto corresponden a los rótulos equivalentes del diagrama principal.
abundan evidencias de que todos esos fármacos actúan a través de un circuito modulador del dolor, o bien, imitan los efectos de la activación del circuito descendente en el nivel de la médula espinal.
“Matriz neural” del dolor
Estudios con neuroimágenes sugieren la existencia de una “matriz neural” del dolor: regiones cerebrales que se activan consistentemente con estímulos nocivos. Dichas regiones incluyen a rACC, corteza cingulada pregenual, cortezas somatosensoriales 1 y 2, ínsula, amígdala, tálamo y PAG. Cabe señalar que estas áreas se superponen a sitios cerebrales activados por los opioides y la analgesia placebo, lo que sugiere que la conexión entre rACC y PAG está mediada por señales opioidergias endógenas y es indispensable para la analgesia opioide y placebo. Es importante aclarar que el concepto de matriz neural no se refiere a una vía reguladora rígida, sino que representa una colección de regiones cerebrales que participan en funciones neurálgicas como cognición, emoción, motivación y sensación, además de dolor.
Amígdala y modulación descendente
Estudios con imágenes han puesto en evidencia conexiones que vinculan PAG con la amígdala y diversos sitios corticales, apuntando a que la interacción entre la corteza prefrontal y la amígdala proporciona modulación emocional-afectiva para las funciones cognitivas del dolor e impulsa procesos como toma de decisiones, evaluación de riesgo/recompensa vs. dolor, o evitación del castigo. La amígdala desempeña un papel importante en las respuestas emocionales, el estrés y la ansiedad, y se cree que podría ser un componente crítico de la matriz neural del dolor. Asimismo, podría contribuir de manera significativa a la integración del dolor y las respuestas relacionadas, como temor y ansiedad.
RVM y modulación descendente: células “On/Off”
Estudios electrofisiológicos y experimentos de lesión han revelado que RVM recibe información neural de PAG y es, posiblemente, el relevo común para la inhibición nociceptiva descendente de distintas regiones supraespinales. Las prolongaciones descendentes de RVM atraviesan el funículo dorsolateral (DLF) hacia el asta espinal dorsal y forman conexiones con terminales aferentes primarias, grupos de interneuronas y neuronas de segundo y tercer orden que transmiten señales nociceptivas a sitios supraespinales, de modo que su ubicación es óptima para modular los estímulos nociceptivos. Durante un experimento con ratas ligeramente anestesiadas, un grupo de investigadores realizó importantes hallazgos sobre la naturaleza del circuito modulador descendente correlacionando la actividad de las neuronas RVM con la respuesta evocada por un estímulo nocivo (latigazo de la cola tras la aplicación de una fuente de calor intenso). Ese estudio condujo a la identificación de dos grupos neuronales que se proyectan hacia el asta espinal dorsal: una población de neuronas RVM que aumentan sus descargas justo antes de iniciarse el reflejo nociceptivo (“células On”) y otra que disminuye sus descargas junto antes del movimiento de la cola (“células Off”). Se observó también
que las células Off y On se proyectan hacia el asta espinal dorsal, lo que sugiere que ejercen una acción moduladora sobre los estímulos nociceptivos. Esta doble función neuronal se corresponde con la modulación bidireccional del dolor.
La activación de las vías inhibidoras descendentes que se proyectan a las astas espinales y dorsales de la médula plantea interrogantes sobre la naturaleza de estas proyecciones. En diversos estudios, la administración de opioides por vía sistémica o directamente en PAG ocasionó una mayor actividad de las células Off mediante desinhibición, lo cual indica que la activación de dicho grupo neuronal es “necesaria y suficiente” para producir analgesia. En comparación, las células On fueron la única población neuronal RVM inhibida directamente por los opioides, lo cual indica que estas células posiblemente expresen receptores opioides μ.
Modulación descendente y analgesia inducida por estrés
Los mecanismos que intervienen en la supresión del dolor por estrés han sido objeto de abundantes estudios. Un grupo de investigadores descubrió que el estrés ocasionado por una breve descarga en las patas delanteras de las ratas producía antinocicepción (registrada con la prueba del latigazo de la cola). Al practicar lesiones en DLF, rostrales al punto de entrada de los nervios periféricos de las extremidades para mantener intacta cualquier comunicación espinal directa entre la pata y la cola, obliteraron la analgesia inducida por estrés (SIA); este resultado sugirió que los sitios supraespinales son necesarios para activar un circuito inhibidor espinípeto. También observaron que era posible eliminar la antinocicepción administrando naloxona por vía sistémica e intratecal, lo que apuntó a la activación de sistemas inhibidores opioidérgicos endógenos. Por último, el estrés evocado con la estimulación nociceptiva de la extremidad redujo la descarga de las células On e incrementó la actividad de las células Off, hallazgo consistente con los sistemas endógenos opioidérgicos que modulan el dolor.
SIA suele asociarse con niveles elevados de endorfina β en PAG, y la microinyección de antagonistas del receptor opioide μ, directamente en PAG o RVM, puede abolir la respuesta SIA. Asimismo, la microinyección de opioides en la amígdala provoca una antinocicepción que puede bloquearse con la administración de lidocaína en PAG o RVM. Estos y otros hallazgos llevaron a la conclusión de que SIA es sensible a los opioides y está mediada por las vías inhibidoras descendentes de la amígdala, PAG y las proyecciones RVM hacia la médula espinal.
Con todo, ensayos preclínicos han puesto de manifiesto ciertos aspectos de SIA que no son susceptibles de naloxona y, por consiguiente, pueden estar modulados por otros mecanismos. Estudios recientes han revelado que los canabinoides endógenos desempeñan un papel en SIA y la vías moduladoras descendentes; esto apunta a que estas sustan-
cias, igual que los opioides, regulan la sensibilidad al dolor respondiendo a las condiciones ambientales a través de vías descendentes. Dado que SIA produce múltiples efectos generalizados, que incluyen la liberación de hormonas del estrés, es posible que precipite numerosos procesos fisiológicos que contribuyen al efecto antinociceptivo y al dolor.
Control inhibitorio nocivo difuso y modulación del dolor
El concepto de control inhibitorio nocivo difuso (DNIC) surgió de un experimento con ratas anestesiadas. Se observó que los estímulos nociceptivos periféricos suprimían las respuestas neuronales de las unidades de asta dorsal convergentes durante la estimulación de las fibras C, y que el efecto inhibidor podía evocarse con estímulos aplicados en distintas partes del cuerpo; esto llevó a la conclusión de que su naturaleza era difusa. Sin embargo, un aspecto importante es que no pudo demostrarse DNIC en las unidades de asta dorsal que respondían exclusivamente a estímulos nocivos, propioceptivos o inocuos, lo que sugería el prerrequisito de que las neuronas convergentes recibieran tanto estímulos nocivos como inocuos. Además, fue posible abolir DNIC mediante sección de la médula espinal, y su efecto disminuyó con la administración sistémica de naloxona. El hallazgo adicional de que DNIC disminuye tras la lesión electrolítica o la microinyección de lidocaína en el núcleo magno del rafe apunta a que esta región contribuye a DNIC. No obstante, otros estudios han demostrado que las lesiones de RVM o PAG no bloquean DNIC, y que ésta se integra en el nivel del núcleo dorsal reticular (DRt), área que recibe información nociceptiva de las proyecciones espinales y se comunica con PAG, RVM, tálamo y amígdala enviando proyecciones moduladoras del dolor hacia la médula espinal. Dado que DRt también envía y recibe proyecciones de los sitios corticales, y una misma neurona DRt puede conectarse con diversos sitios del sistema nervioso central, esta región tiene el potencial de modular el dolor a través de varios mecanismos. Igual que PAG y RVM, DRt forma parte del circuito espinal-supraespinal-espinal que modula el dolor.
de DNIC y dolor crónico
Los hallazgos antes citados sugieren que muchos síndromes de dolor crónico pueden deberse a la pérdida de DNIC, la cual se manifiesta como una pérdida del control inhibitorio endógeno o facilitación del dolor. El paradigma DNIC se ha utilizado como instrumento clínico para predecir quiénes tienen mayor riesgo de experimentar dolor postoperatorio intenso. Asimismo, numerosas investigaciones sobre la pérdida de DNIC sugieren que el déficit de modulación endógena podría ser causa de la cefalea tensional crónica.
Modulación descendente y analgésicos
La existencia de un sistema descendente que modula el dolor proporciona muchos objetivos para desarrollar nuevos analgésicos o complementos que mejoren el efecto de los fármacos existentes. Los opioides actúan en todo el neuroeje aliviando el dolor gracias a su actividad en sitios corticales y subcorticales que modifican los aspectos afectivos y somatosensoriales de la experiencia dolorosa, y también porque activan los circuitos descendentes que inhiben el dolor. Se ha demostrado que los agonistas del receptor adrenérgico α2 pueden producir antinocicepción y potenciar el efecto antinociceptivo de los opioides. Asimismo, debido a que incrementan la actividad noradrenérgica espinal, los antidepresivos tricíclicos y otros inhibidores selectivos de la recaptación noradrenérgica, como duloxetina, mejoran el efecto analgésico de los opioides y han demostrado su eficacia clínica contra el dolor neuropático.
El advenimiento de los estudios con neuroimágenes y los adelantos tecnológicos que amplifican la resolución espacial y temporal han contribuido de manera importante a cambiar nuestra percepción sobre la integración y modulación del dolor en el sistema nervioso central. A partir de los primeros estudios animales que describieron un sistema de modulación lineal descendente que partía de PAG y atravesaba RVM hasta la médula espinal, hoy podemos visualizar una compleja “matriz neural” que incluye importantes regiones corticales y elementos del sistema límbico, así como regiones mesencefálicas y medulares específicas. Todas las estructuras que probablemente intervienen en la modulación del dolor ponen de relieve la interacción de regiones cerebrales que participan en el procesamiento del dolor, la regulación autonómica y las respuestas emocional y sensorial. El concepto de un sistema modulador descendente permite explicar el alivio del dolor, como evidencian el efecto placebo, el estrés, DNIC y la acción de las sustancias analgésicas –opioides, AINES, bloqueadores de la recaptación y, posiblemente, los gabapentinoides–. Asimismo, estas vías moduladoras contribuyen a esclarecer el papel de la experiencia personal, el estado emocional y las creencias sociales en la experiencia dolorosa. Pruebas clínicas sustentan la impresión, cada vez más generalizada, de que la disfunción de las vías moduladoras descendentes que reducen la inhibición/ incrementan la facilitación del dolor (por ejemplo, pérdida de DNIC) podría redundar en una experiencia dolorosa más intensa, como la observada en los trastornos crónicos. La elucidación y validación clínica de los componentes de estos circuitos moduladores podría ofrecer nuevas estrategias para mejorar la terapia del dolor.
Asquad Sultan
Departamento de Anestesia Nuffield, Hospital John Radcliffe, Oxford, Reino Unido Helen Gaskell, Sheena Derry, R. Andrew Moore Investigación del Dolor, Hospital Churchill, Oxford, Reino Unido
BMC Neurology, agosto 2008, 8:29
Antecedentes
Producto de lesiones del sistema nervioso central (accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple, lesión de médula espinal) o del sistema nervioso periférico (neuropatía diabética dolorosa o NDD, neuralgia postherpética, cirugía), el dolor neuropático tiene serias consecuencias negativas en la calidad de vida; de allí que sea un padecimiento bastante frecuente en la práctica médica general, con una incidencia poblacional elevada (de hasta un punto porcentual en Gran Bretaña).
Dado que la serotonina y la noradrenalina intervienen en la modulación de los mecanismos analgésicos endógenos a través de vías inhibidoras descendentes, cualquier desequilibrio de estos neurotransmisores puede contribuir al dolor persistente. Por ello se han desarrollado estrategias farmacológicas que incluyen anticonvulsivos (valproato, carbamazepina, gabapentina, pregabalina), opioides, otros analgésicos, parches tópicos de lidocaína, capsaicina tópica y antidepresivos –particularmente inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina como duloxetina, indicada en el tratamiento de depresión, trastorno de ansiedad generalizada, dolor neuropático e incontinencia por estrés en las mujeres.
Aun cuando algunos pacientes con dolor neuropático responden bien a la terapia medicamentosa, otros no manifiestan respuesta alguna y, de hecho, ninguna intervención farmacológica produce alivio significativo en más de la mitad de los pacientes con dolor neuropático. Por ello, el presente artículo busca analizar la eficacia de la duloxetina en el manejo de NDD y fibromialgia.
Métodos
Consultamos los contenidos publicados (hasta junio de 2008) en las bases de datos PubMed, EMBASE y Cochrane CENTRAL, a fin de identificar los ensayos controlados que utilizaron duloxetina en el tratamiento del dolor neuropático. La búsqueda específica incluyó: 1) nombre del fármaco (“duloxetina”) en cualquier parte del artículo y 2) el criterio
“ensayo controlado aleatorio” como título temático, tipo de publicación o contenido de texto. Las consultas fueron debidamente modificadas para las distintas bases de datos.
Los ensayos a considerar debían ser aleatorios, doble ciego y con control placebo; utilizar duloxetina para tratar adultos con neuropatías dolorosas de cualquier causa; tener un mínimo de 10 pacientes por brazo terapéutico; y una duración mínima de cuatro semanas.
Luego de la lectura de los extractos, se procedió a reunir los documentos completos que fueran de utilidad. Tres revisores independientes tomaron las decisiones de incluir o excluir ensayos, evaluaron su calidad y validez, extrajeron todos los datos y resolvieron las discrepancias por consenso.
La calidad metodológica de los estudios aceptados se estableció con una escala validada de 5 puntos, utilizando los criterios de informe de aleatoriedad, metodología de cegado e interrupción del ensayo. La calificación máxima posible fue de 5 puntos y ninguno de los estudios incluidos tuvo menos de 2 (uno para aleatoriedad y otro para cegado).
La validez del estudio se determinó mediante una escala validada de 16 puntos.
Se utilizó un formulario estándar para extractar los datos. La información obtenida de los ensayos incluyó: detalles de la población de estudio (número, edad, sexo, síndrome doloroso), dosis de duloxetina y analgesia de rescate permitida.
El resultado primario propuesto fue 50% de alivio del dolor, mientras que el resultado secundario fue interrupción terapéutica (por cualquier causa, por falta de eficacia o por incidentes adversos específicos).
El beneficio o riesgo relativos, así como las cantidades necesarias para tratar o dañar (CNT o CND), fueron calculados con un intervalo de confianza (IC) de 95%, utilizando las siguientes definiciones:
“Cantidad necesaria para tratar” (CNT): significativa - • mente más resultados beneficiosos con duloxetina que con placebo.
“Cantidad necesaria para tratar previniendo un incidente • adverso” (CNTp): significativamente menos incidentes adversos con duloxetina que con placebo.
“Cantidad necesaria para dañar causando un incidente • adverso” (CND): significativamente más incidentes adversos con duloxetina que con placebo.
Seis ensayos clínicos reunieron los criterios de inclusión. La población total fue de 2,216 pacientes, de los cuales 1,510 fueron tratados con duloxetina y 706 recibieron placebo.
Tres ensayos aceptaron pacientes con NDD, pero excluyeron a individuos diagnosticados con trastorno psi -
Duloxetina en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética y fibromialgia: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios
cológico. Los otros tres estudios recibieron pacientes con fibromialgia; de éstos, entre 23 y 38% tenían el diagnóstico adicional de trastorno depresivo mayor.
En todos los casos, el dolor en condiciones basales fue referido como de intensidad moderada (calificada con escalas establecidas). El promedio de edad osciló de 49 a 61 años, con una mayoría de raza caucásica. Uno de los ensayos reclutó exclusivamente mujeres, en tanto que la población masculina de los demás varió de 5 a 61 por ciento.
Los ensayos tuvieron una duración de 12 a 13 semanas (un estudio incluyó una etapa de continuación de 13 semanas; para fines comparativos, se analizaron solamente los resultados de las 13 semanas iniciales –la etapa aguda).
Las dosis de duloxetina fueron de 20, 60 o 120 mg diarios (con titulación a 120 mg, administrada en dos tomas diarias de 60 mg). La medicación de rescate en todos los estudios fue acetaminofén: 2 g diarios en los ensayos de fibromialgia y hasta 4 g diarios en los estudios NDD.
Eficacia
50% alivio del dolor
Hacia el final del periodo de estudio, los seis ensayos reportaron 50% alivio del dolor respecto de la basal (determinado con la escala de dolor promedio en 24 horas; Tabla 1). Todos los ensayos fueron consistentes y, en términos generales, 41% de los pacientes experimentó 50% de alivio del dolor con cualquier dosis de duloxetina, mientras que 24% refirió mejoría con placebo. Al combinar todas las dosis de las dos poblaciones (NDD y fibromialgia; 2,216 pacientes), CNT para producir mínimo 50% de alivio del dolor con duloxetina vs. placebo fue 5.9 (CI 95%; 4.8 vs. 7.7).
Cinco ensayos utilizaron 60 mg de duloxetina y los seis administraron la dosis de 120 mg; sólo 66 pacientes (en dos brazos terapéuticos) recibieron 20 mg de duloxetina. La dosis influyó poco en el resultado (Tabla 1). No hubo diferencia en la proporción de pacientes que manifestó mínimo 50% de alivio del dolor con duloxetina 60 mg vs. 120 mg (z = 0.13; p = 0.89).
Tampoco hubo diferencia significativa en la proporción de pacientes con NDD o fibromialgia que alcanzó mínimo 50% de alivio del dolor (z = 0.95; p = 0.34). No obstante, la cifra de pacientes con fibromialgia que refirió este resultado fue discretamente menor tanto con placebo como con duloxetina (Tabla 1), y se obtuvo CNT similar para los dos trastornos.
Calificación promedio del dolor (CPD)
Cinco ensayos determinaron el dolor promedio en 24 horas (CPD) con una escala de calificación de 0 a 10, presentaron el resultado como media semanal y reportaron también el cambio entre la basal y el promedio semanal final. El cambio de la media semanal CPD de los grupos tratados con duloxetina se comparó con el de las poblaciones placebo durante
el periodo de 12 a 13 semanas. La diferencia del promedio ponderado duloxetina 60 mg vs. placebo fue 1.0 (0.71 a 1.4), y para duloxetina 120 mg vs. placebo fue 0.9 (0.49 a 1.3). No hubo diferencia en la respuesta de pacientes con NDD y fibromialgia.
Interrupción terapéutica
La interrupción terapéutica por cualquier causa fue discretamente mayor en los pacientes tratados con duloxetina (30%) que en las poblaciones placebo (28%); CNTp por cualquier causa para duloxetina vs. placebo fue 26 (13 a 426; Tabla 1).
La interrupción por falta de eficacia fue significativamente menor en pacientes tratados con duloxetina (4%) que en los individuos que recibían placebo (9%), con CNTp 17 (12 a 35; Tabla 1).
La interrupción por cualquier causa o falta de eficacia no difirió significativamente con duloxetina a dosis de 60 o 120 mg, aunque la interrupción por cualquier causa fue consistentemente menor (4% a 5%) con duloxetina 60 mg que con 120 mg de duloxetina.
Incidentes adversos
Interrupción medicamentosa
La interrupción por incidentes adversos fue significativamente mayor con duloxetina que con placebo (15% vs 8%), con CNH 15 (11 a 25; Tabla 1). La interrupción fue entre 2 y 8% menor con duloxetina 60 mg vs. 120 mg, con CNH 19 (11 a 86) para duloxetina 120 mg vs. duloxetina 60 miligramos.
Cualquier incidente adverso
En los cuatro estudios que contemplaron el criterio “por lo menos un incidente adverso”, este resultado fue significativamente mayor en pacientes tratados con duloxetina (82%) que en el grupo placebo (67%), con CNH 67 (5.0 a 10; Tabla 1).
Incidentes adversos graves
Sólo tres estudios informaron de incidentes adversos graves; de los restantes, un ensayo no evaluó este resultado, otro no reportó la cifra para el periodo de 13 semanas, y el último no separó la incidencia por grupos. En los tres ensayos clínicos que reportaron este criterio, los incidentes adversos graves fueron infrecuentes y no arrojaron diferencias significativas entre las poblaciones duloxetina y placebo, con una incidencia de 2-3% en el transcurso de 12 semanas (Tabla 1).
Incidentes adversos específicos
Sólo tres estudios publicaron las cifras de incidentes adversos específicos secundarios al tratamiento de 12 a 13 semanas. Al comparar duloxetina en cualquier dosis vs. placebo, se observaron incrementos estadísticamente significativos de náusea (29% vs. 10%), somnolencia (14% vs. 4%), consti-
Resultado
Eficacia
adversos específicos
Duloxetina en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética y fibromialgia: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios
AD – alivio del dolor; NDD – neuropatía diabética dolorosa; FdE – falta de eficacia; IA – incidente adverso En la columna de la extrema derecha se utilizan negritas para CNT – cantidad necesaria para tratar; tipografía normal para CNTp – cantidad necesaria para tratar previniendo un incidente adverso; y cursivas para CNH – cantidad necesaria para dañar
pación (13% vs. 3%) y disminución del apetito (7% vs. 1%; Tabla 1). Asimismo, hubo discretas elevaciones promedio en pruebas de laboratorio y signos vitales; sin embargo, todos fueron transitorios y los investigadores no los consideraron clínicamente relevantes.
Discusión
Esta revisión sistemática difiere de la única que se conoce hasta ahora, la cual evaluó duloxetina como terapia para NDD y fibromialgia, y comparó su eficacia respecto de otros antidepresivos utilizados en el tratamiento del dolor neuropático. Para que los resultados de un ensayo clínico sean creíbles, es necesario que cumplan los criterios de calidad, validez y tamaño de muestra. En ese sentido, los estudios revisados en el presente análisis reunieron todos los requisitos. Los ensayos fueron aleatorios y doble ciego, y las evaluaciones de calidad y validez arrojaron una posibilidad de prejuicio muy baja. Su duración (12 a 13 semanas) bastó para conferirles relevancia clínica y el objetivo de mínimo 50% de alivio del dolor fue bastante ambicioso, puesto que la mayoría de los estudios sobre dolor neuropático ha utilizado medidas menos estrictas que, como resultado primario, contemplaban una “mejoría” indefinida y sólo los ensayos con pregabalina han utilizado de manera consistente el parámetro de mínimo 50% de alivio del dolor. Por último, con información de más de 2,200 pacientes –incluidos mil casos de NDD–, el conjunto de datos de duloxetina cumple el requisito de tamaño de muestra y es, de
hecho, mucho más amplio que cualquier conjunto de datos precedente tocante al uso de antidepresivos para el dolor neuropático.
Una proporción significativamente mayor de pacientes tratados con duloxetina (41%) vs. placebo (24%) refirió el resultado de mínimo 50% de alivio del dolor a lo largo de 12 semanas, lo cual representa una mejoría clínica sustancial. Aunado a esto, CNT 6 apunta a que, muy posiblemente, este fármaco es adecuado para casos difíciles de tratar.
Duloxetina fue bien tolerada en los ensayos clínicos, con menos interrupciones terapéuticas por incidentes adversos a una dosis de 60 mg que con 120 mg. La mayor parte de los incidentes adversos fue leve o moderada, con náusea, somnolencia, constipación, disminución del apetito y resequedad de boca como los síntomas más frecuentes.
Duloxetina influye en el tono de relajación y contracción del músculo estriado del esfínter uretral, por lo que es útil para pacientes con incontinencia por estrés. Aunque cabría esperar que esto ocasionara síntomas de vacilación urinaria, los ensayos aquí analizados no citan problemas urinarios, como tampoco lo han hecho otros estudios de duloxetina como tratamiento de la depresión.
Duloxetina ha sido ampliamente utilizada en numerosos ensayos clínicos (sobre todo, para depresión e incontinencia por estrés en las mujeres) y los resultados han sido sometidos a revisiones sistemáticas de los ámbitos clínicos respectivos. Ejemplo de esto es una revisión sobre seguridad cardiovascular que evaluó 42 ensayos clínicos con control
Duloxetina en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética y fibromialgia: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios
placebo en una población de 8,500 pacientes, concluyendo que duloxetina no parecía conllevar riesgos cardiovasculares significativos.
Por último, los estudios de fibromialgia contemplados en esta revisión incluyeron algunos pacientes con depresión y aunque sólo una minoría manifestaba síntomas del trastorno, podría argumentarse que duloxetina redujo la intensidad del dolor al mejorar el cuadro depresivo.
Numerosas recomendaciones, sustentadas en evidencias proponen el uso de antidepresivos en las etapas iniciales del manejo del dolor neuropático. A fin de determinar un esquema de tratamiento rentable y eficaz, es necesario com-
parar los resultados, tanto dentro de una clase como entre clases, en vez de limitarse sólo al cálculo de CNT. El caso de duloxetina proporciona una sólida base probatoria para comparaciones dentro y entre clases.
Conclusión
Duloxetina es eficaz para el tratamiento de NDD y fibromialgia, a juzgar por su buena tolerancia y el resultado primario de 50% de alivio del dolor a lo largo de 12 a 13 semanas. El cálculo CNT de 6 para dicho resultado sugiere que duloxetina podría ser un medicamento de gran utilidad para tratar estados difíciles.
Reducción del temor en pacientes con dolor crónico: la perspectiva de la teoría del aprendizaje
Marlies den Hollander, Jeroen R. de Jong, Mariëlle E.J.B. Goossens, Johan W.S. Vlaeyen
Centro Médico de la Universidad de Maastricht, Universidad de Maastricht, Holanda Stéphanie Volders
Universidad de Leuven, Leuven, Bélgica
Rob J.E.M. Smeets
Universidad de Maastricht, Holanda; Centro de Experiencia en Rehabilitación, Hoensbroek, Holanda
Expert Reviews of Neurotherapy, Noviembre 2010, 10(11), 1733–1745 (2010)
Temor y evitación en el dolor crónico
Con base en la definición de dolor crónico como “aquel que persiste más allá del periodo de recuperación esperado”, un amplio estudio paneuropeo reveló que 19% de la población del viejo continente experimenta dolor crónico de intensidad moderada a severa, con graves consecuencias para la calidad de vida social y laboral.
Aunque los investigadores también consideraron la cefalea, el dolor de referencia para el estudio fue de origen musculoesquelético y, entre otros hallazgos, observaron que los individuos con dolor crónico tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos: 12.5% a 16.6% de la población de estudio, originaria de países en desarrollo y desarrollados, reunió los criterios de ansiedad y depresión definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), en tanto que una proporción aun mayor presentó síntomas del espectro ansiedad-depresión.
Además de la carga personal, el dolor crónico deriva en un alto costo socioeconómico debido a la frecuente utilización de servicios médicos y licencias laborales por enfermedad, así como a la mengua de eficacia laboral. A la luz del sufrimiento humano y el elevado costo económico, hoy se reconoce que existe “una crisis mundial de dolor crónico”. Una peculiaridad importante del dolor crónico es que los modelos biomédicos no explican adecuadamente la experiencia de dolor y discapacidad, pues presuponen una relación directa entre alteraciones estructurales y biomédicas que, muchas veces, no están presentes en los individuos con dolor crónico. Aun cuando varios modelos de temor-evitación contemplan mecanismos que atrapan a los pacientes en una espiral descendente de evitación, discapacidad y dolor, dichos modelos asumen que quienes (mal) interpretan el dolor en términos de sus consecuencias más graves y extremas (catastrofización del dolor) terminan por
temer los incidentes y las situaciones que relacionan con la experiencia dolorosa, y adquieren conductas de escape y evitación que reducen el dolor a corto plazo. Sin embargo, una consecuencia de la evitación a largo plazo es el riesgo de mayor discapacidad, la cual refuerza las experiencias dolorosas y las ideaciones negativas que prolongan la espiral y, finalmente, conducen a la cronicidad del dolor.
Perspectiva del aprendizaje en el temor relacionado con dolor
El presente artículo aborda, en primer término, el valor adaptativo del temor en situaciones de dolor agudo vs. dolor crónico, así como los factores que predisponen a la adquisición del temor relacionado con dolor (TRD), para luego analizar los mecanismos de aprendizaje que favorecen el desarrollo de TRD y las conductas defensivas frente al dolor agudo y crónico.
Dada su relevancia biológica, el dolor es un motivador del aprendizaje, pues alerta al individuo de una amenaza esperada o real que ocasiona daño corporal. Por consiguiente, el dolor es un estímulo no condicionado (ENC) que precipita una respuesta defensiva inmediata.
Como el dolor y el temor son indispensables para la supervivencia, el dolor como evocador de temor es un instrumento de adaptación que promueve respuestas para proteger la integridad del cuerpo. Desde esta perspectiva, la respuesta adaptativa del dolor agudo evita la pérdida de sangre o el daño ulterior, pero en estados crónicos, la experiencia dolorosa es mucho más compleja y vuelve cuestionable el papel del daño físico. Las respuestas evocadas por TRD –como evitación e hipervigilancia– ya no cumplen una función en la recuperación y, de hecho, pueden tener efectos deletéreos como los descritos en los modelos de temor-evitación.
A pesar de la preponderancia de las vivencias dolorosas, el dolor como agente aversivo es una experiencia altamente individual; es decir, el valor del dolor como amenaza (ENC) varía de un individuo a otro, quizás a consecuencia de factores personales, como catastrofización del dolor y sensibilidad a la ansiedad.
Catastrofización del dolor se define como una interpretación negativa exagerada de la experiencia real o anticipada, en tanto que la sensibilidad a la ansiedad es el “estilo cognitivo” con que el individuo interpreta síntomas de ansiedad que evocan la respuesta de temor. En otras palabras, una persona con alta catastrofización está convencida de que el dolor proclama la vulnerabilidad de su cuerpo y la necesidad de protegerlo contra daños ulteriores, mientras que la sensibilidad a la ansiedad la lleva –por ejemplo– a interpretar una creciente tensión muscular como pródromo de un nuevo
del temor en pacientes con dolor crónico: la perspectiva de la teoría del aprendizaje
episodio doloroso. A todas luces, estos dos mecanismos exageran la sensibilidad al estímulo doloroso y hacen que el individuo “aprenda” a anticipar el dolor potencial.
En respuesta a la presencia de una amenaza y a la activación del temor, se desencadenan diversas conductas defensivas que tienen componentes cognitivos, fisiológicos y motivacionales. Los cambios cognitivos detectan una amenaza y enfocan la atención en las señales que revelan su presencia (hipervigilancia). La respuesta fisiológica consiste en contracciones musculares que pueden inmovilizar la región afectada para proteger al cuerpo de daño ulterior. Por último, la motivación de “buscar seguridad” obedece al impulso de prevenir o minimizar una catástrofe anticipada; y en estados crónicos, esta respuesta abarca no sólo las conductas de escape y evitación, sino comportamientos más sutiles dirigidos a prevenir la catástrofe.
No obstante el valor del dolor como amenaza, las personas sienten el impulso de disminuir el impacto de cualquier ENC. Este mecanismo innato promueve el aprendizaje, ya que el individuo busca estímulos que presagien o identifiquen la presentación de un ENC biológicamente relevante y le permitan adecuar su conducta.
El aprendizaje asociativo de estímulos se fundamenta en el condicionamiento clásico (o respondiente), mientras que el aprendizaje de la conducta adecuada para cada nueva asociación depende del condicionamiento instrumental (u operante). Tomemos el caso de un tenista que experimenta dolor lancinante en la espalda durante un partido (condicionamiento clásico) y empieza a evitar el deporte (condicionamiento instrumental). A través del aprendizaje asociativo, el estímulo previamente neutro se convierte en un estímulo condicionado (EC) y adquiere valor “predictivo” a través de una asociación causal o funcional con ENC (jugar tenis [EC] = dolor lancinante [ENC]). Es decir, EC no sólo evoca el recuerdo de ENC, sino que crea la expectativa de ENC. Debido a que la relación EC-ENC es de naturaleza asociativa (aprendizaje evaluativo) y predictiva (aprendizaje anticipativo), la idea de jugar tenis precipita la evitación (respuesta condicionada [RC]).
El paradigma instrumental permite explicar la perpetuación de esa nueva respuesta conductual, ya que la conducta de evitar el tenis se refuerza al evitar la experiencia dolorosa, así como al escapar al temor que genera una situación potencialmente dolorosa. Empero, se ha observado que, paradójicamente, las respuestas de evitación incrementan el valor de amenaza de ENC, en vez de disminuirlo. En resumen, la anticipación del dolor precipita respuestas defensivas parecidas a las que ocurren con la exposición real a un estímulo doloroso. En el caso del dolor crónico, las conductas defensivas son consecuencia del conocimiento proposicional aprendido con la asociación de estímulos (si…, entonces…); refuerzan la conducta de escape/evitación, y son menos adaptativas debido a que preservan el nivel de temor.
Tres maneras de desarrollar temor relacionado con dolor
Existen tres mecanismos para asimilar el conocimiento proposicional de la relación estímulo/dolor: experiencia directa, aprendizaje observacional y aprendizaje por información verbal amenazadora.
El ejemplo del tenista ilustra el aprendizaje por experiencia directa: el individuo experimenta la relación ECENC, y su respuesta (evitación del tenis) se refuerza al no volver a sentir dolor ni temor.
El aprendizaje observacional se adquiere a través de las manifestaciones de dolor o temor que el individuo percibe en otras personas.
La tercera forma de aprendizaje está determinada por la información amenazadora obtenida del ámbito social y los medios de comunicación (televisión o internet). Es importante señalar que los profesionales de la salud también pueden ser fuente incidental de información amenazadora durante las etapas de diagnóstico y tratamiento. La mayoría de los individuos con padecimientos dolorosos crónicos y TRD sustenta sus convicciones de vulnerabilidad/repetición del daño en los resultados de pruebas diagnósticas, sobre todo cuando el especialista se expresa en términos que el paciente interpreta de una manera excesivamente ominosa. Por otra parte, en su búsqueda de tratamiento eficaz, muchos individuos acuden a varios proveedores de salud que ofrecen opiniones y recomendaciones contradictorias. Por ejemplo, un paciente con trastornos asociados al síndrome de latigazo cervical puede recibir la indicación de limitar sus movimientos a la altura de los hombros. En este proceso, conocido como aprendizaje de reglas, el terapeuta comunica una instrucción verbal que, en adelante, regirá la conducta del paciente aun cuando no haya experimentado directamente las consecuencias negativas. Ahora bien, las instrucciones pueden variar significativamente, de manera que un especialista de orientación biomédica puede ordenar que el paciente evite todas las actividades que produzcan dolor (lo que sugiere una fuerte asociación EC-ENC entre las actividades y el daño), mientras que un médico de tendencia biopsicosocial puede recomendar altos niveles de actividad a pesar del dolor (insinuando que no hay relación alguna entre las actividades y el daño).
En suma, los individuos con dolor crónico pueden desarrollar TRD como una respuesta adquirida y condicionada que se aprende por tres mecanismos, y una de las consecuencias más importantes es que, debido al aprendizaje, los pacientes pueden perpetuar conductas defensivas aun cuando haya disminuido la fuente de la amenaza.
Evaluación del temor relacionado con dolor
Existen diversos métodos para evaluar TRD: cuestionarios que especifican las características del ENC; representaciones pictóricas de movimientos y actividades para evaluar los
distintos estímulos evocadores de temor (EC), así como el nivel de temor que generan dichos estímulos; y entrevistas dirigidas a recoger información sobre el problema de dolor crónico y las asociaciones entre sus distintos aspectos.
Cuestionarios
lógicos del paciente con dolor crónico, y permite determinar la influencia de TRD en la perpetuación del problema. La entrevista también puede recabar información sobre el aprendizaje proposicional del individuo, así como sus suposiciones sobre la relación entre actividad física, dolor y daño o nuevo daño.
El Cuestionario sobre Creencias para Evitación del Temor
• (FABQ) se utiliza comúnmente para evaluar ideaciones sobre las consecuencias de la lumbalgia en el trabajo y la actividad física.
Extinción del temor relacionado con dolor
La Escala de Síntomas de Ansiedad por Dolor (PASS)
• determina los síntomas cognitivos de ansiedad, las respuestas de escape y evitación, y evalúa la intensidad del temor frente al dolor, así como los síntomas fisiológicos de ansiedad.
La Escala de Quinesiofobia de Tampa (TSK) fue desarro-
• llada para valorar el temor de daño o repetición de daño como consecuencia del movimiento.
Estos tres instrumentos han demostrado su confiabilidad y validez, y proporcionan un primer filtro para el ámbito clínico, aunque no bastan para determinar la naturaleza exacta de la amenaza percibida.
Representaciones pictóricas de estímulos evocadores de temor
Una limitación de los cuestionarios es que no proporcionan información sobre actividades y movimientos específicos (EC) que los pacientes temen o evitan. Para tal fin se han desarrollado colecciones de imágenes que muestran a un individuo realizando algún movimiento o actividad particular. Los juegos de imágenes pueden usarse para determinar la severidad del temor al movimiento y para establecer “jerarquías de temor” que permitan dirigir el tratamiento.
La Serie Fotográfica de Actividades Cotidianas (PHODA, • recomendada para evaluar el temor en pacientes con lumbalgia) puede obtenerse sin costo como versión electrónica abreviada.
La Escala Pictórica de Temor a la Actividad-Cervical • (PFActS-C) fue diseñada para evaluar el temor en pacientes con dolor cervical.
Estas dos colecciones de imágenes permiten que los pacientes organicen las fotografías de actividades cotidianas (PHODA) o movimientos (PFActS-C) en orden descendente, con base en la intensidad del daño percibido. Tal organización permite establecer una jerarquía personal de actividades que evocan temor, la cual puede servir de guía para un tratamiento basado en la exposición.
Entrevista
Una entrevista semiestructurada obtiene información adicional sobre aspectos cognitivos, conductuales y psicofisio-
Extinción es la disminución de la respuesta condicionada de temor que evoca la exposición repetida a EC en ausencia de ENC. La extinción convierte EC en un estímulo ambiguo, mientras que la exposición conduce a una forma de “inhibición adquirida” que suprime la respuesta de temor. Desde la perspectiva TRD, esto significa que los pacientes se exponen a movimientos y actividades sin las temidas consecuencias de dolor, daño o nuevo daño.
Al identificar las circunstancias que propician o entorpecen el aprendizaje de la extinción, es posible optimizar los tratamientos TRD y, en consecuencia, maximizar los resultados terapéuticos a corto (eficacia terapéutica) y largo plazo (prevención de recaídas). Sin embargo, aunque la extinción podría interpretarse como el aprendizaje de que la asociación EC-ENC no existe en un contexto específico, es muy difícil generalizar la extinción del temor a contextos disímiles, y eso aumenta la probabilidad de recaídas.
Intervenciones para reducir el temor relacionado con dolor
Luego de una minuciosa evaluación, el objetivo terapéutico será restablecer los niveles funcionales mediante la reducción de TRD. El temor relacionado con dolor puede disminuir con la adquisición de información verbal (educación), mediante el aprendizaje observacional (modelado), a través de la experiencia directa de reducción del temor (exposición), y con la corrección de malentendidos catastróficos (exposición con experimentos conductuales). No obstante, el objetivo último de todas las intervenciones es facilitar el aprendizaje inhibitorio: abolir la suposición existente de que las actividades son dañinas y peligrosas, y sustituirla por el postulado de que las actividades no causan daño (aun cuando pueda haber dolor).
Reducir el temor relacionado con dolor proporcionando información verbal Los pacientes convencidos de que ciertos movimientos dañan sus cuerpos se resistirán a cambiar su premisa básica sobre la secuencia “movimiento-dolor-daño”, de modo que es necesario reducir el valor amenazador de ENC proporcionando información verbal sobre dicha secuencia.
Los protocolos basados en la exposición suelen incluir una sesión educativa durante la cual el terapeuta brinda información verbal sobre los malentendidos de la relación movimiento-dolor-daño. El objetivo de la sesión es que el
del temor en pacientes con dolor crónico: la perspectiva de la teoría del aprendizaje
paciente entienda el dolor como un padecimiento común que puede controlar por sí solo, en vez de una enfermedad o trastorno grave que requiera protección.
Para empezar, hay que explicar la diferencia entre dolor agudo y crónico. Para tal fin, debe decirse al paciente que, aunque el dolor en situaciones agudas puede sugerir daño corporal, la señal se convierte en una “falsa alarma” en estados de dolor crónico. El terapeuta debe explicar, detalladamente, el modelo de temor-evitación, para lo cual utilizará los síntomas, creencias y conductas propios de cada paciente e ilustrará la forma como sus círculos viciosos perpetúan el problema del dolor (dolor → ideaciones catastróficas → temor → evitación → discapacidad → dolor). Este ejercicio permitirá que el paciente se percate de que está sobreestimando catastróficamente las consecuencias del dolor.
La educación es el primer paso para lograr que el paciente se comprometa a exponerse in vivo a las actividades que le causan temor.
Reducir el temor relacionado con dolor mediante el aprendizaje observacional (modelado)
Debido a la escasez de investigaciones en torno del aprendizaje observacional de TRD, ningún estudio ha evaluado sistemáticamente el efecto del modelado en la reducción del temor relacionado con dolor. Aunque los protocolos de exposición gradual sugieren que el terapeuta “modele” una
Temas clave
Los modelos de temor-evitación explican que la • interpretación catastrófica del dolor puede precipitar un estado de temor que conduce a la hipervigilancia de los signos de amenaza y a la adopción de conductas de evitación. Las consecuencias negativas de esta conducta son discapacidad y desuso, las cuales –a largo plazo– tienen efectos deletéreos en la experiencia dolorosa.
El temor disfuncional relacionado con dolor (TRD) • surge cuando los estímulos neutros (movimiento y actividad) se convierten en predictores de la aparición del dolor o daño. Esta asociación puede aprenderse por experiencia directa, observación y asimilación de información amenazadora. Hay cuestionarios (Escala de Quinesiofobia de Tam- • pa, Cuestionario sobre Creencias de Evitación del Temor, Escala de Síntomas de Ansiedad por Dolor) y juegos pictóricos (Serie Fotográfica de Actividades Cotidianas, Escala Pictórica de Temor a la Actividad-Cervical) que ayudan a establecer la naturaleza de la amenaza asociada con el dolor crónico. Puede utilizarse una entrevista semiestructurada para desentrañar aspectos adicionales del estado doloroso.
actividad temida antes de pedir al paciente que la realice, un estudio independiente reveló que los pacientes pueden aprender analgesia placebo a través del aprendizaje observacional social (la experiencia analgésica de terceros), mediante un proceso de condicionamiento directo o adquiriendo información verbal.
Reducir TRD experimentando la ausencia de la amenaza esperada
Para algunos pacientes temerosos, experimentar directamente una conducta distinta resulta mucho más convincente que cualquier argumentación proferida. La jerarquía de temor definida con PHODA o PFActS-C se ha usado para exponer a los pacientes, gradualmente, a las actividades más amenazadoras. Sin embargo, la exposición debe adecuarse a los objetivos funcionales específicos que haya formulado el paciente. Para ello, se invitará a participar en una actividad evocadora de temor con toda la frecuencia posible, hasta que el nivel de ansiedad haya disminuido. Cuando esto suceda, el paciente habrá de elegir la siguiente actividad de su jerarquía de temor, y repetir el procedimiento hasta que pueda realizar incluso las actividades de mayor nivel jerárquico. El tratamiento se considera exitoso si el paciente deja de evitar las actividades –indicación de que EC (actividad o movimiento) ya no evoca ENC (catástrofes asociadas con la experiencia de dolor), y que RC (temor) ha disminuido.
Extinción es la reducción de la respuesta condicionada • de temor como consecuencia de la exposición repetida a un estímulo condicionado (EC) en ausencia de un estímulo no condicionado (ENC). El aprendizaje inhibitorio cambia la relación EC-ENC, de modo que EC se convierte en un estímulo ambiguo cuyo efecto (positivo o negativo) está determinado por el contexto. El tratamiento de TRD se ha enfocado eminentemen- • te en información escrita o verbal sobre los efectos paradójicos de las conductas de escape y evitación. En los últimos años se han desarrollado tratamientos basados en la exposición, los cuales invitan al paciente a participar en actividades generadoras de temor con la finalidad de desacreditar sus creencias sobre las amenazas percibidas y reducir el temor. Es necesario profundizar en el estudio del aprendizaje observacional como terapia.
La exposición gradual • in vivo se perfila como el tratamiento de elección para reducir TRD. No obstante, hacen falta pruebas ulteriores respecto del cambio en el dolor y la discapacidad, además de elucidar el mecanismo de acción preciso del tratamiento por exposición.
Haitze J. de Vries, Jan H.B. Geertzen, Michiel F. Reneman
Departamento de Medicina de Rehabilitación, Centro de Rehabilitación, Centro Médico Universitario Groningen, Universidad de Groningen, Holanda.
Sandra Brouwer, Johan W. Groothoff
Departamento de Ciencias de la Salud, Medicina Comunitaria y Ocupacional, Centro Médico Universitario Groningen, Universidad de Groningen, Holanda.
BMC Musculoskeletal Disorders, Junio 2011, 12:126
Antecedentes
El dolor musculoesquelético crónico inespecífico (DMC) es un importante problema de salud pública para los estados de bienestar social, pues influye directamente en el ausentismo laboral y las concesiones por discapacidad. Sin embargo, a pesar del dolor, un alto porcentaje de trabajadores con DMC (60-70%) permanece activo sin solicitar licencias por enfermedad –igual que la mayoría de los individuos que desarrollan trastornos crónicos como artritis reumatoide, diabetes, EPOC y asma.
Aunque el ausentismo, la discapacidad y la reinserción laboral (RL) han sido tema recurrente de investigaciones de salud pública y del mercado laboral –a causa de los grandes desembolsos de fondos sociales/patronales y los problemas personales de obreros en licencia por enfermedad–, poco se sabe de por qué algunos individuos siguen trabajando a pesar del dolor. El objetivo del presente estudio fue explorar las motivaciones de personas con DMC que siguen trabajando con dolor, y los factores que contribuyen al éxito del presentismo laboral.
Métodos
Diseño del estudio
Se practicaron entrevistas individuales semiestructuradas; se optó por un diseño cualitativo para esclarecer la información obtenida de las experiencias de los propios trabajadores para así abrir el estudio a la posibilidad de abordar temas reales independientemente de los conceptos, instrumentos y cuestionarios existentes. Se utilizó el análisis temático para analizar los datos.
Sujetos
Se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas con 21 sujetos que seguían trabajando con DMC (9 hombres, 12 mujeres). Esta población fue seleccionada del estudio “Working with Pain” (“Trabajando con dolor”, WWP, efectuado entre mayo de 2009 y enero de 2010), el cual reclutó participantes
a través de anuncios de prensa y sitios web de las asociaciones nacionales para pacientes con síndrome de latigazo cervical y fibromialgia. Los criterios de inclusión WWP fueron: DMC con duración mayor a 6 meses; edad de 20 a 60 años; actividad laboral de 20 horas semanales o más durante los 12 meses previos al ingreso en el estudio, y ausentismo por DMC no mayor a 5% de las horas de trabajo potenciales durante el año precedente al estudio (tasa promedio de ausentismo por enfermedad en Europa).
Los criterios de exclusión WWP fueron: comorbilidad relevante con serias consecuencias negativas para la función física o mental (por ejemplo, enfermedad mental grave), adicciones, embarazo y conocimiento insuficiente del idioma de la investigación (holandés).
A fin de establecer el diagnóstico del tipo de dolor y comorbilidades, todos los participantes fueron sometidos a un examen médico estándar.
La intensidad del dolor se determinó mediante una escala de calificación numérica (NRS), con la cual los participantes identificaron la intensidad actual y la intensidad promedio del dolor (0 = sin dolor; 10 = dolor más intenso posible). Para determinar el grado de interferencia del dolor en la vida diaria, se utilizó el Índice de Discapacidad por Dolor (PDI), inventario de 7 reactivos evaluados individualmente con una escala de 0 (no interferencia) a 10 (total interferencia), cuya confiabilidad y validez están sustentadas en la bibliografía clínica.
Entrevista
Aunque hay numerosos modelos y teorías para esclarecer el ausentismo por enfermedad y el presentismo laboral, todos tienen deficiencias particulares. Por ello, construimos la entrevista sin un marco teórico explícito para que los participantes se expresaran abiertamente y permitir la libre interpretación de los entrevistadores.
Utilizamos preguntas abiertas como: “¿Por qué trabaja teniendo dolor?” y “¿Cómo se las arregla para trabajar con dolor?”. Los temas relevantes fueron desarrollados durante una sesión de expertos a la que asistieron profesionales en las áreas de medicina del trabajo, rehabilitación y el sector de seguros, un psicólogo especializado en el campo de atención de la salud y un representante de los pacientes. Los temas incluidos fueron: motivadores del presentismo laboral (PL), factores de éxito para PL, estrategias de adaptación para favorecer PL, expectativas futuras respecto de la participación laboral, enseñanzas de los trabajadores que siguen laborando y consecuencias de PL.
Todos los temas fueron puestos a prueba en un ensayo piloto que consistió en siete entrevistas, después del cual se
Presentismo laboral y dolor musculoesquelético crónico inespecífico: estudio cualitativo de la experiencia de los trabajadores
modificó la guía de entrevista para incluir nuevos temas. La guía de entrevista garantizó que no se pasara por alto información alguna, mientras que el formato semiestructurado dio cabida a la interacción espontánea. Una vez concluido el ensayo piloto, dieron comienzo la selección de participantes y el proceso de entrevista.
Análisis de datos
Las entrevistas tuvieron una duración de 45-90 minutos; fueron grabadas en audio y transcritas literalmente. Para identificar las respuestas a nuestras preguntas de investigación, se revisaron detalladamente los textos de las entrevistas sobre las bases temáticas “¿Por qué?” y “¿Cómo?”. Se utilizaron los procedimientos de interrogatorio paritario, rastro de auditoría y cita textual para asegurar que se analizaran las percepciones personales de los participantes, en vez de las interpretaciones de los investigadores.
Los datos se analizaron de manera continua hasta alcanzar el punto de saturación. La muestra se consideró saturada cuando la información ya no proporcionó nuevos temas.
Varios temas emergieron del análisis temático de las entrevistas transcritas: cuatro temas de motivación (trabajo como valor, trabajo como terapia, trabajo como generador de ingreso y trabajo como responsabilidad) y cinco sobre factores de éxito (características personales, latitud de ajuste, manejo del dolor, uso de los servicios de atención médica y creencias sobre el dolor).
La figura 1 presenta las categorías “Motivadores” y “Factores de éxito” surgidas del análisis de las entrevistas. Además de ellos, se hicieron evidentes otros dos temas relevantes en las entrevistas: “Consecuencias de PL” y “Enseñanzas de los individuos que siguen trabajando con dolor”.
Motivadores de PL
Trabajo como valor
El trabajo brindaba a los participantes una sensación de reconocimiento y aprobación, realización personal y autoestima. De cierta manera, el trabajo daba sentido a sus vidas. Nuestros entrevistados afirmaron que el trabajo les proporcionaba una finalidad o misión en la vida.
Satisfacción personal • . El trabajo, de por sí, fue descrito como fuerte motivación para PL, y se lo vinculó con casi todos los motivadores enumerados en la figura 1.
Realización personal • . Algunos participantes manifestaron temor a “quedarse estancados” si no trabajaban.
Reconocimiento y aprobación • . Los encuestados declararon sentirse valorados y aprobados por los demás.
Miembro útil de la sociedad. • Muchos participantes manifestaron la necesidad imperiosa de trabajar para participar activamente en la sociedad. Temían perder contacto con el trabajo y la sociedad.
Tabla 1. Características demográficas de los 21 participantes en
entrevista
años 31-40 años
años
del dolor 1-2 años
Índice de Discapacidad por Dolor (PDI)
ocupacional PDI
en el año previoc
(sd) Desviación estándar.
a Escala númerica de calificación.
b Calificación del dolor promedio en los últimos 7 días.
c Ausentismo laboral por dolor musculoesquelético crónico.
Posición en la sociedad.
• El empleo fue equiparado con la posición social, pues hacía patente la capacidad de ganarse el sustento.
Conformidad social.
• Algunos individuos se esforzaban en actuar de conformidad con las creencias sociales (“Creo que el trabajo es la norma. Todo hombre tiene que ganar el sustento de su familia; así son las cosas”). La autoestima se fortalecía al satisfacer esa ambición.
Trabajo como terapia
Muchos participantes experimentaron el trabajo como un espacio para sanar y recuperarse. Indicaron que el trabajo incrementaba su bienestar mental y físico.
Distracción del dolor.
• El trabajo les permitía olvidar momentáneamente el dolor.
Trabajo como revitalizador.
• Muchos entrevistados consideraban que el trabajo les infundía nuevas energías. Vida estructurada.
• Algunos manifestaron que el trabajo les permitía vivir sin la constante presencia del dolor. Contactos sociales.
• El trabajo creaba contactos sociales y contribuía a evitar un sentimiento de soledad. Autoestima.
• Algunos mencionaron que, al elevar su autoestima, el trabajo los hacía sentirse orgullosos.
Trabajo como generador de ingreso
Necesidades financieras.
• En la mayoría de los casos, asegurar el ingreso fue un poderoso motivador para seguir trabajando con DMC.
Negocio propio.
• Mencionado como una fuerte motivación, por la simple razón de que el trabajo aseguraba el ingreso.
Trabajo como responsabilidad
Ser indispensables.
• Algunos se sentían indispensables en su trabajo. Percibían que su presencia era una necesidad y eso los impulsaba a trabajar a pesar del dolor.
Ser irremplazables. • Muchos sentían que, al no haber quien los sustituyera, su parte del trabajo no se hacía y eso tenía consecuencias muy serias. La mayoría manifestó un fuerte sentido de responsabilidad que los orillaba a seguir trabajando con dolor.
Lealtad con los colegas. Algunos participantes sentían que • el ausentismo obligaba a sus colegas a trabajar más para compensar su falta. La lealtad con los colegas fue un motivador significativo de PL.
Factores de éxito de PL
Características personales
Los entrevistados señalaron que sus características personales eran un factor decisivo para PL. A menudo, citaron la perseverancia como factor de éxito e hicieron notar que PL no siempre era cosa fácil. Algunos se consideraban ambiciosos y reconocieron que eso también era un factor de éxito para PL
Latitud de ajuste
La mayoría de los participantes citó la latitud de ajuste como un factor de peso para PL. La posibilidad de equilibrar horas, lugar y ritmo de trabajo brindaba a los entrevistados la oportunidad para organizar y realizar sus labores con apego a sus condiciones personales.
Ya que no todos los lugares de trabajo permiten una gran latitud de ajuste, es probable que las buenas condiciones laborales contribuyan a PL. A fin de equilibrar la carga laboral con la capacidad para trabajar, algunos de los participantes modificaban conductas: delegaban tareas, aceptaban ayuda, reconocían sus limitaciones físicas y mentales, organizaban el trabajo y definían prioridades.
El apoyo de terceros fue citado frecuentemente como factor de éxito para PL. Por ejemplo: los cónyuges o hijos, al hacerse cargo de las tareas domésticas; la familia, ayudando a cuidar a los niños más pequeños; y el administrador o empleador, consintiendo en un horario flexible.
Los participantes describieron diversas formas de manejar el dolor que favorecían o entorpecían PL. Aunque el efecto de la medicación analgésica era variable, en general se le consideró un factor de éxito para PL, ya que la disminución del dolor propiciaba un mejor descanso nocturno y un estado anímico positivo.
No obstante, algunos participantes se declararon reacios a tomar analgésicos porque temían que el alivio los llevase a ignorar las señales del dolor y olvidaran tomarse un descanso del trabajo; o bien, porque temían el aletargamiento resultante y la consiguiente dificultad para trabajar. Por otra parte, la medicación analgésica muchas veces no proporcionaba alivio al dolor.
Una razón para interrumpir el tratamiento analgésico fue el impulso de superar el dolor sin ayuda, de hacerse responsables de su condición y de negarse a depender de alguien o de algo. Algunos participantes mencionaron que ignorar el dolor era una estrategia para controlarlo, en tanto que otros evitaban las situaciones que precipitaban DMC, tomando consciencia del dolor e interpretando su intensidad como señal para no trabajar excesivamente.
En la mayoría de los casos, la actividad continua fue percibida como una manera de promover PL y prevenir la pérdida de condición física. Muchos participantes hicieron hincapié en que la aceptación del dolor era una estrategia exitosa para PL, y que dejar de resistirse al dolor promovía la aceptación.
Uso de los servicios de atención médica
Aunque algunos participantes manifestaron inconformidad con los servicios médicos públicos, otros afirmaron que los habían ayudado a seguir trabajando. La tranquilizadora insistencia de los médicos en mantener la actividad a pesar
Presentismo laboral y dolor musculoesquelético crónico inespecífico: estudio cualitativo de la experiencia de los trabajadores
Presentismo laboral
Motivadores (16) ¿Por qué?
Trabajo como valor
- Satisfacción
- Realización personal
- Reconocimiento y aprobación
- Miembro útil de la sociedad
- Posición social
- Conformidad social
Trabajo como terapia
- Distracción del dolor
- Trabajo como revitalizador
- Vida estructurada
- Contactos sociales
- Autoestima
Trabajo como generador de ingreso
- Necesidades financieras
- Negocio propio
Trabajo como responsabilidad
- Ser indispensable
- Ser irreemplazables
- Lealtad con los colegas
Cómo?
Características personales
- Perseverancia
- Ambición
- Actitud positiva
- Disciplina
- Apertura/comunicación
- Sentido del humor
- Asertividad
- Valor
- Confianza en sí
Manejo del dolor
- Analgésicos
- Ignorar el dolor
- Conservar la actividad
- Evitar movimientos de provocación
- Aceptación del dolor
- No resistirse al dolor
- Confianza en sí
Uso de servicios de atención de la salud
- Consejo médico
- Terapia manual o fisioterapia
- Terapia de rehabilitación
Creencias sobre el dolor
- Mayor umbral doloroso
Factores de éxito (52)
Latitud de ajuste
Aumentar la capacidad
- Con deportes
- Con capacitación
- Mantener la actividad
- Descanso
- Dormir bien/acostarse temprano
- Mantenerse en forma
- Mantener la salud física
- Mantener la salud mental
Reducir carga
- Delegar tareas
- Aceptar ayuda
- Pedir ayuda
- Viajar distancias cortas
- Ceder el cuidado de los niños
- Respetar los límites personales
- Escuchar las señales del cuerpo
- Relajación
- Establecer prioridades
Modificación espacios y condiciones de trabajo
- Nuevo empleo
- Recapacitación
- Reeducación
- Organizar el trabajo
- Horario flexible
- Lugar de trabajo flexible
- Trabajo adaptado
- Periodos de trabajo cortos
- Adaptaciones ergonómicas
- Realizar tareas alternativas
- Tipo de trabajo
(sentado, de pie, etcétera)
Apoyo
- Pareja
- Familia
- Supervisor
- Colegas
- Empleador
1. Contenido temático de los motivadores y factores de éxito para el presentismo laboral con dolor crónico
del dolor, así como las distintas terapias utilizadas (manual, fisioterapia y rehabilitación) contribuyeron a que nuestros entrevistados continuaran asistiendo a sus lugares de trabajo.
Creencias sobre el dolor
La mayoría de los participantes consideró que su umbral doloroso era más alto que el promedio, lo que les permitía actuar a pesar de DMC. Como explicación plausible para esa supuesta elevación del umbral, muchos citaron la duración del dolor. En contraste, otros señalaron que dicho umbral se reducía conforme la experiencia dolorosa se prolongaba.
Los entrevistados revelaron que PL tenía consecuencias positivas y negativas. Casi todos los motivadores para PL fueron calificados como positivos (Figura 1) y fueron percibidos como incentivos para continuar trabajando. Sin embargo, también refirieron consecuencias negativas de PL con DMC. Una fue la menor capacidad para realizar actividades de entretenimiento, como deportes, jardinería o eventos sociales; otro, los efectos deletéreos en la vida privada y la calidad del trabajo. Algunos argumentaron también un sentimiento de frustración y, por último, una mayor intensidad del dolor.
Presentismo laboral y dolor musculoesquelético crónico inespecífico: estudio cualitativo de la experiencia de los trabajadores
Enseñanzas de los individuos que siguen trabajando con dolor
Una pregunta de la entrevista fue: “¿Qué consejo daría usted a las personas con DMC para que sigan trabajando en vez de solicitar licencias por enfermedad?”. La mayoría de los participantes respondió la pregunta revelando, incidentalmente, sus factores de éxito personal: hay que “escuchar al cuerpo” y descansar cuando sea necesario; seguir activos/ejercitarse a pesar del dolor; obtener capacitación para un empleo más adecuado; ir a trabajar y no darse por vencidos; volver positivas las situaciones aparentemente negativas; enfocar la atención en las posibilidades en vez de las imposibilidades; buscar un empleo que ocasione menos tensión; fijar límites y actuar con decisión; tener el valor de cambiar; participar en actividades sociales; “dejar atrás” el dolor; no pensar en el dolor; aceptar el dolor; no resistirse al dolor; desarrollar la autoestima; reorganizar su vida; y pedir ayuda.
La primera interrogante de nuestro estudio –“¿Por qué las personas con DMC siguen trabajando a pesar del dolor?”–derivó en cuatro temas motivacionales: el trabajo como valor, como terapia, como generador de ingreso y como responsabilidad. Los participantes que seguían trabajando con dolor daban un alto valor al empleo. En términos generales, consideraban necesario seguir trabajando y eso, al parecer, los llevaba a buscar la manera de permanecer activos. El deseo de seguir trabajando puede interpretarse como un importante factor de éxito y prerrequisito para PL con DMC. Una gran motivación contribuye al esfuerzo personal para alcanzar objetivos de vida y nuestros entrevistados estaban dispuestos a cambiar para lograr su meta: seguir trabajando. Cuando hay una fuerte motivación hacia el trabajo, se desencadenan conductas propiciatorias, como incrementar la latitud de ajuste, mejorar las estrategias para manejar el dolor, modificar o buscar mejores condiciones de trabajo, aceptar los tratamientos médicos y pedir ayuda.
Los resultados del presente estudio podrían servir para crear programas dirigidos a PL sostenible o como lineamientos para motivar la asistencia, ya que es posible desarrollar o aprender estrategias y habilidades conducentes a PL.
La segunda interrogante de esta investigación –“¿Cómo pueden seguir trabajando las personas con DMC?”– condujo a cinco apartados temáticos sobre los factores de éxito: características personales, latitud de ajuste, manejo del dolor, uso de los servicios de atención médica y creencias sobre el dolor.
Casi todos los participantes de nuestro estudio afrontaban desafíos, aceptaban su responsabilidad y alcanzaron una alta calificación de eficacia personal. Sin embargo, no siempre actuaban por cuenta propia y ocasionalmente aceptaban la ayuda ofrecida. La mayoría de nuestros entrevistados asumía la responsabilidad de cambiar y realizaba las modificaciones necesarias en el momento pertinente.
Aun cuando sus características personales contribuían a sus conductas de autogestión, ésta es susceptible de aprendizaje y, por consiguiente, la adquisición de dicha destreza puede ser un elemento importante para la eficacia de los programas PL.
Los participantes en nuestro estudio presentaban muchos factores para la motivación y el éxito. Las características personales, las destrezas de autogestión y la voluntad de trabajar pueden considerarse factores de éxito y prerrequisitos para PL.
Las conductas que promovieron PL incluyeron: mayor latitud de ajuste, estrategias de manejo mejoradas, implementar modificaciones para el trabajo, usar los servicios de atención médica y pedir la ayuda. Puesto que estas conductas son susceptibles de modificación y pueden ser motivadas por el propio trabajador, los resultados de este estudio pueden servir para desarrollar intervenciones que prevengan el ausentismo, dando al clínico la función de capacitar al trabajador en dichas conductas.
Las intervenciones dirigidas a facilitar que los trabajadores permanezcan o se reintegren a la fuerza productiva deben tomar en cuenta tanto las circunstancias de cada individuo como su posición en la sociedad y en el ambiente de trabajo. Las condiciones de empleo, como horarios flexibles o espacios de trabajo con alta latitud de ajuste, pueden contribuir a evitar el ausentismo.
