許
《OSCE臨床技能手冊》第二版，是一本全面且相當易讀的學習工具與參考書，專為學生準備OSCE 所設計，無論是剛入門的學生，還是已完成部份此類考試的人都很適用。本書整理出重要的病史與 理學檢查技巧，可以幫助個人或群體學習。不同的疾病以簡明的方式敘述，一方面可以引領較無經 驗的學生入門，而精心設計的多系統透視病案，對已具有一些經驗的學生在實施臨床評估時也很適 用。本書對所有層級的醫學生在各個習醫階段都是非常實用的複習及參考用書。
本書特點 ● 每一章節以人體系統編排包含簡要的解剖學複習、症狀與徵候的術語彙編、必備技能與範例臨床 情境、進階臨床技能與範例臨床情境以及評估表範本。
臨床技術手冊 OSCE
多醫學生常覺得不知如何準備OSCE考試——不僅僅是因為這項考試的範圍廣，坊間能提供準 備此類形式考試的參考資源也相當有限。
● 學習重點以易讀的點列式方式列出。 ● 範例OSCE情境與評估表範例給准考生們提供一個明確的OSCE格式學習依據。
本書特點
本書譯自原版
● 學習重點以易讀的點列式方式列出。 ● 範例OSCE情境與評估表範例給准考生們提供一個明確的OSCE格式學習依據。
並由Elsevier授權出版。
Katrina F. Hurley, MD, FRCPC, MHI 陳得源 藍忠亮 陳怡行
● 新內容! 全書加入以實證醫學方式呈現之臨床檢查技能與參考資料。
第二版
臨床技術手冊 原
著
Katrina F. Hurley, MD, FRCPC, MHI 總校閱
陳得源 藍忠亮 總編譯
陳怡行 譯者群
陳怡行 陳得源 藍忠亮 謝育整 王振宇 張崇信 吳明儒 廖翊筑 洪維廷 魏秀娟 滕傑林 陳虹潔 宋育民 藍振嘉 劉珈倩 陳映雪 周明明 傅雲慶 周吟怡
OSCE
臨床技術手冊
著
● 新內容! 加入彩色印刷之皮膚病學臨床照片。
第二版
OSCE and Clinical Skills Handbook Second Edition
原 著
Katrina F. Hurley, MD, FRCPC, MHI 總校閱
陳得源 藍忠亮 總編譯
陳怡行 譯者群
陳怡行 陳得源 藍忠亮 謝育整 王振宇 張崇信 吳明儒 廖翊筑 洪維廷 魏秀娟 滕傑林 陳虹潔 宋育民 藍振嘉 劉珈倩 陳映雪 周明明 傅雲慶 周吟怡
本書譯自原版
OSCE and Clinical Skill Handbook Second Edition,
並由Elsevier授權出版。
ELSEVIER TAIWAN LLC.
合記圖書出版社 發行
第二版
OSCE
原
● 新內容! 範例OSCE情境與練習評估表區分為適合前兩年醫學生(相當於台灣的醫四與醫五)的必 備技能以及高年級醫學生(相當於台灣的醫六與醫七)的進階臨床技能。
總校閱 總編譯
OSCE and Clinical Skill Handbook Second Edition,
● 每一章節以人體系統編排包含簡要的解剖學複習、症狀與徵候的術語彙編、必備技能與範例臨床 情境、進階臨床技能與範例臨床情境以及評估表範本。
臨床技術手冊 OSCE
多醫學生常覺得不知如何準備OSCE考試——不僅僅是因為這項考試的範圍廣，坊間能提供準 備此類形式考試的參考資源也相當有限。
許
《OSCE臨床技能手冊》第二版，是一本全面且相當易讀的學習工具與參考書，專為學生準備OSCE 所設計，無論是剛入門的學生，還是已完成部份此類考試的人都很適用。本書整理出重要的病史與 理學檢查技巧，可以幫助個人或群體學習。不同的疾病以簡明的方式敘述，一方面可以引領較無經 驗的學生入門，而精心設計的多系統透視病案，對已具有一些經驗的學生在實施臨床評估時也很適 用。本書對所有層級的醫學生在各個習醫階段都是非常實用的複習及參考用書。
著
0293 2065
原
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Katrina F. Hurley, MD, FRCPC, MHI 陳得源 藍忠亮 陳怡行
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總校閱 總編譯
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第二版
OSCE and Clinical Skills Handbook Second Edition
ELSEVIER TAIWAN LLC.
合記圖書出版社 發行
目 錄
1 心血管系統
4 泌尿生殖系統
解剖學 .............................................2
解剖學 .........................................120
徵候與症狀詞彙 ...............................4
徵候與症狀詞彙 ...........................122
必備臨床技能 ..................................6
必備臨床技能 ..............................122
評估表範例 ....................................30
評估表範例 ..................................133
進階臨床技能 ................................34
進階臨床技能 ..............................135
評估表範例 ....................................41
參考文獻 ......................................138
參考文獻 ........................................44
2 呼吸系統 解剖學 ...........................................46 症狀與徵候的術語 .........................48 必備臨床技能 ................................51 評估表範例 ....................................67 進階臨床技能 ................................70 評估表範例 ....................................79 參考文獻 ........................................81
3 胃腸消化系統 解剖學 ...........................................82 徵候與症狀詞彙 .............................83 必備臨床技能 ................................85 評估表範例 ..................................112 進階臨床技能 ..............................116
5 神經學 解剖學 .........................................139 徵候與症狀詞彙 ...........................144 必備臨床技能 ..............................146 評估表範例 ..................................169 進階臨床技能 ..............................172 評估表範例 ..................................180 參考文獻 ......................................181
6 肌肉骨骼系統 必備臨床技能 ..............................182 評估表範例 ..................................209 參考文獻 ......................................222
7 皮膚科學
評估表範例 ..................................118
解剖學 .........................................223
參考文獻 ......................................119
徵候與症狀詞彙 ...........................224
必備臨床技能 ..............................225 進階臨床技能 ..............................230 評估表範例 ..................................239 參考文獻 ......................................242
8 血液學 解剖學 .........................................243 徵候與症狀詞彙 ...........................245 必備臨床技能 ..............................245 評估表範例 ..................................257 進階臨床技能 ..............................258 評估表範例 ..................................260 參考文獻 ......................................261
9 內分泌學 解剖學 .........................................262 徵候與症狀詞彙 ...........................263 必備臨床技能 ..............................264 評估表範例 ..................................274 進階臨床技能 ..............................276 評估表範例 ..................................279 參考文獻 ......................................282
11 女性健康 解剖學 .........................................300 必備臨床技能 ..............................303 評估表範例 ..................................311 進階臨床技能 ..............................315
12 小兒科學 解剖學 .........................................323 必備臨床技能 ..............................325 進階臨床技能 ..............................350 評估表範例 ..................................363 參考文獻 ......................................365
13 老人醫學 必備臨床技能 ..............................366 進階技能 ......................................378 評估表範例 ..................................380 參考文獻 ......................................382
14 醫學倫理 必備技能 ......................................383 參考文獻 ......................................390
10 精神醫學 徵候與症狀詞彙 ...........................283 必備臨床技能 ..............................284 評估表範例 ..................................295 參考文獻 ......................................299
附錄 進階客觀臨床能力試驗之病 例 患者之側寫：Mark Bartholomew.... ....................................................391 測試者的核對清單：黃疸 ............393
索引 395
第一章 心血管系統 合記圖書出版社 發行
ix
前 言
目的說明 這本《OSCE 臨床技術手冊》是專為醫學生準備「客觀結構式臨床測驗 (Objective Structured Clinical Examination, OSCE)」所設計的參考書籍。以我個人在加拿大紐芬蘭紀念大學求 學的經驗，我發現 OSCE 很難準備，因為測驗內容太多、太廣，而且又缺乏一本以這種型態測 驗為中心學習方式的書籍可供參考。因此，我趁此良機完成此一書籍，不僅以摘要重要病史詢 問與理學檢查為主軸且佐以病患呈現或檢查場景之資訊。本書的設計，可供個人學習參考，也 適合團體學習之模式。 臨床檢查是由醫學前輩們傳承用來診斷的技能，如利用觸覺震顫 (tactile fremitus)，扣診與 聽診來診斷肺炎。理學檢查節省等候檢驗報告的時間，而理學檢查的工具聽診器也成為醫療專 業的象徵。在過去一世紀，因科技的進步使醫學突飛猛進，致使有些權威質疑現代醫學中臨床 檢查的價值是否仍在。但嚴謹地運用臨床檢查，其實可以指引我們正確使用診斷及治療的高科 技儀器。 很歡迎您的回饋意見與建議；可由電子信箱 kfhurley@dal.ca 與我聯繫。
免責聲明 雖然本書包含了多項 OSCE 可能出現的教案，本書仍不可能涵蓋所有可能的考試題目。 第二版的《OSCE 臨床技術手冊》並不是醫學院、加拿大醫學審議會或美國醫師執照考試 (USMLE) 的官方認證書籍。 這本書比較適合當作是基礎臨床醫學入門的參考書籍，僅粗略的涵蓋解剖學複習等核心 學習課程的最基本內容。所以學習者在使用本書中，若對生理學，治療及目前處理方針有進 一步疑問，應該同時參考適當的教科書來幫助學習（可參閱本書末所附之資源清單及參考書 目）。 溝通及會談技巧是行醫的核心臨床技術，其重要性無庸置疑。但實際溝通時，人際間、 不同文化間及不同專業間隱微的差異，並沒有在本書中特別詳述。學生在使用本書前，應該已 經在訓練過程中，上過這些核心臨床技術的課程， 必要時應參考適當的教科書或本書所附之 資源清單來複習這個課題。
ix
OSCE 臨床技術手冊
x
合記圖書出版社 發行
致謝 感謝曾在本書寫作過程中給我們回饋意見的學生們。尤其是在紐芬蘭紀念大學第一次讀 到本書最初草稿的學生們。他們的正向回饋是說服我能繼續努力下去的動力。 特別感謝 Elsevier 出版社工作人員的協助，尤其是 Ann Millar, Maritina van de Velde 及 Ann Ostroff。我也要感謝 Rose Mengual 及 Peter Green 醫師協助撰寫神經系統與皮膚學兩章。 沒有 他們的協助，本書不可能完成。我也要感謝 Graham Bullock 醫師在骨骼肌肉系統一章； Lara Hazelton 醫師對精神醫學一章，Katalin Koller 與 Paige Moorhouse 對高齡醫學一章以及 Lynette Reid，Merril Pauls 與 John Compbell 醫師對倫理一章的回饋意見。 最後，我要感謝我的丈夫，持續不斷地支持我著作及學術上的追求。在尚有三個幼兒的 狀況下，這樣的支持遠大於只是抽象的概念…只要是家有幼兒的父母應該知道我的意思。
CHAPTER
1
心血管系統 (Cardiovascular System)
謝育整醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 心尖搏動：檢查 心臟聽診：檢查 評估心雜音：檢查 評估期外收縮心音：檢查 頸靜脈壓：檢查 血壓：檢查 跛行：理學檢查 高血壓：病史詢問及理學檢查 高膽固醇血症：病史詢問及理學檢查 心悸：病史詢問及理學檢查 心臟衰竭：病史詢問及理學檢查 心包膜炎：病史詢問及理學檢查 心肌梗塞：病史詢問、理學檢查及心電圖判讀 評估表範例 ◎ 高血壓：測量血壓 ◎ 周邊血管疾病：理學檢查 ◎ 腹主動脈瘤：理學檢查 ◎ 胸痛：病史詢問
進階臨床技能 主動脈瓣狹窄：檢查 主動脈瓣閉鎖不全：檢查 二尖瓣狹窄：檢查 二尖瓣閉鎖不全：檢查 二尖瓣脫垂：檢查 繼發性高血壓：病史詢問及理學檢查 評估表範例 ◎ 主動脈瓣閉鎖不全：理學檢查 ◎ 主動脈剝離：病史詢問及理學檢查
參考文獻
1
2
CHAPTER
呼吸系統 (Respiratory System)
王振宇醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 獲取呼吸系統病史 觸覺震顫：檢查 扣診：檢查 呼吸聽診：檢查 氣喘：病史 急性氣喘發作：理學檢查 呼吸短促：病史與理學檢查 運動呼吸短促：病史與理學檢查 咳嗽：病史與理學檢查 咳血：病史與理學檢查 評估表範例 ◎ 右肺中葉實質：聽診的發現 ◎ 氣喘：病史與理學檢查
進階臨床技能 判讀胸部X光片 單一肺結節：病史詢問與鑑別診斷 肋膜積液：理學檢查與胸部X光判讀 肺炎：理學檢查與胸部X光判讀 氣胸：理學檢查與胸部X光判讀 評估表範例 ◎ 血胸：理學檢查與胸部X光片判讀
參考文獻
解剖學 zz 人體有十二根肋骨，前七根肋軟骨與胸骨連結在一起，第二根肋骨則與胸骨柄關節 (Angle
of Louis) 相連。第八、九、十則與上方的肋軟骨相連，第十一與第十二肋骨則是「懸浮肋 骨」，每個肋間的命名則是來自其上方的肋骨。 zz 氣管分岔為支氣管的位置大約在路易士角 (Angle of Louis) 的高度。 zz 肋膜是覆蓋在肺臟表面（臟肋膜）、內襯在胸壁內側與橫膈膜頂部（壁肋膜）的漿液性薄
膜。臟肋膜與壁肋膜之間存在一層薄薄的肋膜液以潤滑肋膜腔。
46
3
CHAPTER
胃腸消化系統 (Respiratory System)
張崇信醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 詢問腹痛的病史 腸胃道的理學檢查 肝臟：理學檢查 脾臟：理學檢查 疝氣：理學檢查 肛門指診 腹水：理學檢查 吞嚥困難：病史 吐血：病史 腹瀉：病史 肝臟疾病的肝外症狀：理學檢查 右下腹疼痛：病史及理學檢查 右上腹痛及黃疸：病史及理學檢查 上腹痛：病史及理學檢查 左下腹痛：病史及理學檢查 下腸胃道出血：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 肝臟的理學檢查 ◎ 脾臟腫大的理學檢查 ◎ 腹水的理學檢查 ◎ 肝臟疾病於肝外可見的徵候：理學檢查 ◎ 右下腹痛：病史與理學檢查
進階臨床技能 便秘：病史詢問 脂肪瀉：病史詢問 評估表範例 ◎ 小腸阻塞：放射影像的判讀與理學檢查
參考文獻
解剖學 zz 肝臟位於右上腹，幾乎全部被右肋骨架蓋住（圖 3-1）。吸氣時肝臟會向下降，比較容易摸
到。因為正常肝臟是軟的，有時隔著腹腔壁不大容易感覺得到。
82
4
CHAPTER
泌尿生殖系統 (Genitourinary System)
吳明儒醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 腎臟檢查 區分脾腫大和腎臟腫大的檢查 攝護腺檢查 睪丸檢查 排尿失禁：病史詢問 無痛性血尿：病史詢問 腰痛和血尿：病史及理學檢查 尿道感染：病史及理學檢查 睪丸疼痛：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 腎臟的檢查(與脾臟區分) ◎ 陰囊腫大的檢查
進階臨床技能 排尿猶豫的病史詢問與理學檢查 陰莖潰瘍的病史詢問與理學檢查
參考文獻
解剖學 zz 正常成人的 腎臟 (kidneys) 通常是摸不到的後腹膜器官（圖 4-1），因為肝臟在腹腔右上
側，所以右側腎臟的位置比左側腎臟更低些。第十二對肋骨正好可以保護腎臟的上緣。 zz 膀胱 (urinary bladder) 是由肌肉包覆、可以膨脹和儲存尿液直到排尿的骨盆腔器官，膀胱漲
滿時會突出骨盆腔外，可以在腹部觸摸到，膀胱甚至可以漲大到接近肚臍的位置。一個極 度膨脹的膀胱可能被誤診為腹部的腫塊。 zz 攝護腺 (prostate) 只有胡桃一般大小，位在膀胱下方，包覆男性尿道（圖 4-2）。因為攝護
腺和尿道的相關位置，所以攝護腺肥大就會影響排尿功能。由於攝護腺靠近直腸的前壁， 所以食指肛門觸診時可以觸摸到攝護腺。 zz 陰囊 (scrotum) 是分別包覆兩側睪丸的囊狀構造。但是，陰囊和睪丸的淋巴引流系統卻不一
樣，陰囊的淋巴管引流到表面鼠蹊部附近的淋巴結，睪丸的淋巴管則是引流到後腹膜腔。
120
CHAPTER
5
神經學 (Nervous System)
廖立羽筑醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 評估頭痛的技巧：病史 評估癲癇的技巧：病史 顱神經：理學檢查 協調性及小腦功能：理學檢查 脊髓功能：理學檢查 鑑別上運動神經元及下運動神經元相關疾病：理學檢查 腦膜刺激徵候：理學檢查 癲癇發作：病史 顳動脈炎：病史及理學檢查 顏面偏癱：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 頭痛：病史 ◎ 共濟失調 (Ataxia)：理學檢查 ◎ 腦膜炎：理學檢查
進階臨床技能 評估意識障礙的技巧：病史 評估中風的技巧：病史 評估神經痛的技巧：病史 昏迷：理學檢查 脊髓損傷：病史及理學檢查 馬尾症候群 (Cauda Equina syndrome)：病史及理學檢查 腦部外傷：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 中風：病史
參考文獻
解剖學 zz 中樞神經系統包括腦部及脊髓，在腦部及脊髓之外的神經系統則統稱為周邊神經系統，周
邊神經系統可再區分為軀體神經系統 (somatic nervous system) 以及自主神經系統 (autonomic nervous system)。此章節主要著重於評估軀體神經系統的技巧。
腦部 zz 腦部，更精確的說是大腦 (cerebrum)，可區分為左、右兩大腦半球，大腦的表面有突起的腦
迴 (gyri) 及深陷的腦溝 (sulci)，幾個特別明顯的腦溝可將大腦區分為四個腦葉： (1) 額葉、 (2) 顳葉、(3) 頂葉及 (4) 枕葉（圖 5-1）。中央溝 (central sulcus) 是其中最重要的地標，可用
139
6
CHAPTER
肌肉骨骼系統 (Musculoskeletal System)
藍忠亮醫師‧洪維廷醫師 譯
必備臨床技能 詢問骨骼肌肉疼痛病史的正確方式 骨骼肌肉疼痛檢查的正確方式 進行頸椎檢查 進行胸椎檢查 進行腰椎及薦腸關節檢查 進行肩關節檢查 進行肘關節檢查 進行腕關節檢查 進行手部檢查 進行髖關節檢查 進行膝關節檢查 膝關節疼痛：病史 腕隧道症候群：理學檢查 僵直性脊椎炎：理學檢查 評估表範例 ◎ 頸椎：檢查 ◎ 腰椎：檢查 ◎ 肩關節：檢查 ◎ 肘關節：檢查 ◎ 手部及腕關節：檢查 ◎ 背部及右腿疼痛：病史詢問 ◎ 神經根病變：理學檢查 ◎ 手部（類風濕性關節炎）：理學檢查 ◎ 膝關節傷害：理學檢查 ◎ 踝關節傷害：理學檢查
參考文獻
必備臨床技能 詢問骨骼肌肉疼痛病史的正確方式 zz 身份 (ID) ：年齡，性別。 zz 詢問病人下列事項
特性 (Character) ：「這種疼痛像什麼？尖銳痛？鈍痛？」。 位置 (Location) ：「疼痛從那裡開始？從那一個關節或區域？」。 發病 (Onset) ：「疼痛從何時開始？如何進展（突發 v.s. 漸進）？」。 轉移 (Radiation) ：「疼痛會轉到那裡？」。 程度 (Intensity) ：「以 1 至 10 分來區分，1 分是最輕的痛而 10 分是您曾經歷過最嚴重的疼
182
CHAPTER
7
皮膚科學 (Dermatology)
魏秀娟醫師‧陳得源醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 皮膚學檢查的方法 痤瘡：病史與發現 濕疹：病史與發現 丘疹鱗狀皮疹：病史與發現
進階臨床技能 蕁麻疹：病史 結節性紅斑：病史 腿部水疱：病史與發現 踝部潰瘍：病史與發現 藥物疹：病史及發現 非黑色素瘤之皮膚惡性腫瘤：病史與發現 黑色素瘤：病史與發現 評估表範例 ◎ 乾癬：理學檢查與發現 ◎ 結節性紅斑：理學檢查與發現 ◎ 黑色素瘤：病史、理學檢查與發現
參考文獻
解剖學 zz 皮膚的主要功能是作為身體的屏障。它保護體內的環境免於外來的侵害，包括物理性的外
傷、紫外線傷害以及潛在性的感染物質。次要的功能包括體溫的調節、各種感覺、維生素 D 的合成、身體氣味以及外表的美觀。 zz 皮膚包括有以下的基本構造（圖 7-1）：表皮層、真皮層、附屬器官以及皮下脂肪層。
表皮層是一種沒有血管，而由表皮細胞所組成的構造，表皮細胞恆定地進行分化以及向 上層移動，以製造出一層無生命的細胞層，稱作角質層 (stratum corneum)。
真皮層的構造有血管，還有神經及皮膚附屬器，例如：汗腺、大汗腺、毛囊及皮脂腺。 藉由網釘（rete pegs ；來自表皮層）與真皮乳突間的緊密相扣，真皮層可固定於表皮 層。基底膜區域（basement membrane zone）為此二層構造間的界面，藉由一系列的交互 作用，有效地將兩個層面緊密黏合。真皮層有血管（導致許多出現紅斑的皮膚狀況）及 神經，提供觸覺、溫度及疼痛的感覺。
223
CHAPTER
8
血液學 (Hematology)
縢傑林醫師‧陳虹潔醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 頭頸部淋巴結：檢查 腋下淋巴結：檢查 出血性疾病：病史 容易淤青、流鼻血：病史 系統性症狀：病史 貧血：病史及理學檢查 深部靜脈栓塞：病史及理學檢查 肺栓塞：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 頭頸部淋巴結：檢查
進階臨床技能 淋巴結：理學檢查 血癌：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 未知臨床意義的單株免疫球蛋白增高 (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, MGUS)：病史及理學檢查
參考文獻
解剖學 zz 正常成人具有造血能力的骨髓位於長骨末端、骨盆、肋骨以及脊椎。在有些狀況下，其他
部分的骨髓也會被活化。 zz 淋巴節呈橢圓或豆型，大小不一，且不一定摸的到（圖 8-1）。腹股溝淋巴節通常比較大
（1-2 公分）。中樞神經系統沒有淋巴節。 zz 腋下淋巴節（中央、肱骨側、胸側、鎖骨下、肩胛骨下）引流大部分手部與胸部的淋巴
（圖 8-2）。前臂及手部尺骨面的淋巴先引流至位於內側上踝處的上滑車淋巴節。 zz 僅有下肢位於表淺的淋巴節可以被摸到（圖 8-3）。表淺淋巴節由兩部分組成：水平部與垂
直部。（圖 8-1）水平部橫躺於鼠谿韌帶之下並引流下腹部、臀部、外生殖器（不包含睪 丸），肛門區，與陰道下 1/3 處的淋巴。垂直部聚集於大隱靜脈旁並經由小隱靜脈引流腿部 的淋巴。
243
9
CHAPTER
內分泌學 (Endocrinology)
宋育民醫師 譯
解剖學 徵候與症狀詞彙 必備臨床技能 甲狀腺的檢查 頸部腫塊：病史 骨質疏鬆：病史 糖尿病：病史與眼底鏡檢查 甲狀腺機能亢進：病史及理學檢查 甲狀腺機能低下：病史及理學檢查 軀幹型肥胖及「拉張型皮膚斑紋」：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 甲狀腺：檢查 ◎ 甲狀腺機能亢進：非甲狀腺體本身徵候的理學檢查
進階臨床技能 多毛症：病史 溢乳症：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 低血鈣症：評估 ◎ 愛迪生氏症：理學檢查 ◎ 肢端肥大症：頭、頸、皮膚之理學檢查
參考文獻
解剖學 zz 就胚胎學而言， 甲狀腺是由咽喉底部發展而來。原始的甲狀腺往下移動停留在氣管的前
面。若移行無法在第二與第三甲狀腺軟骨前停留，甲狀腺可能會部分或全部跑到胸骨下 方。若移行路徑未完全閉鎖，則有可能會形成甲舌管囊腫 (thyroglossal cyst)。 zz正常的甲狀腺位於環狀軟骨 (cricoid cartilage) 的下方，氣管的前，外側（圖 9-1）。甲狀腺側
葉是由峽部藉由橫跨第二氣管環相連。甲狀腺通常是摸不到的（但是有時候可以摸到峽部）。 zz 甲狀腺是很固定的附著在氣管前筋膜，因此它會隨著吞嚥上升。這個動作可以幫助我們對
於頸部其他的腫塊作區別。 zz 喉返神經埋在甲狀腺內側很深的地方，有時候在甲狀腺手術或某些的惡性腫瘤會侵犯到並
造成聲音沙啞。 zz 由甲狀腺產生的甲狀腺素會影響到細胞代謝（圖 9-2）。
262
CHAPTER
10
精神醫學 (Psychiatry)
藍振嘉‧劉 倩‧陳映雪醫師 譯
徵候與症狀詞彙 必備技能 周全性精神評估的方法 自殺意念：病史 躁症：病史 焦慮症：病史 精神病：病史 評估表範例 ◎ 憂鬱症：病史 ◎ 躁症：病史 ◎ 強迫症：病史 ◎ 自殺：風險評估
參考文獻
徵候與症狀詞彙 知覺 (Perception) zz 幻覺 (hallucination) 是指的沒有外在刺激下出現的主觀知覺感受，包括視幻覺、聽幻覺、味
幻覺、嗅幻覺等。入眠 (hypnogogic) 與醒前 (hypnopompic) 幻覺在睡眠與清醒的過渡階段發 生，一般認為不具病理意義。 zz 蟻走感 (formication) 指的是一種感覺昆蟲在體表或皮下爬行的觸幻覺。 zz 錯覺 (illusion) 是對真實的外在刺激所產生的錯誤知覺，例如把波浪般鼓起的窗簾誤認為人。 zz 人格解體 (depersonalization) 指的是失去個人相對於他人或環境的真實感。 zz 失去真實感 (derealization) 指的是個人對周遭環境與熟悉的事物感到陌生而不真實。
思考內容 (Thought content) zz 妄想 (delusion) 指的是一種固著的、相同文化或宗教背景的人都無法認同的錯誤想法。常見
的妄想包括關係妄想（delusion of reference，妄想普通的話語、物件或事件對病人有特殊的 意義或有特別的關聯。）、誇大妄想（delusion of grandeur，妄想自己具有特殊的天賦、能 力或身份。）、被害妄想（delusion of persecution，妄想自己被跟蹤、被監視或是被迫害。） zz 思考傳播 (thought broadcasting) 是指妄想自己的想法會像廣播一樣被傳播出去而被別人聽到。 zz 思考插入 (thought insertion) 是指妄想自己的想法並非自己產生的，而是被他人或外力插入
或植入個人的意識中的。
283
11 CHAPTER 女性健康 (Women's Health)
周明明醫師 譯
解剖學 必備臨床技能 詢問產科學/婦科學病史的方法 施行乳房的身體檢查 胸部腫塊：病史 無月經病：病史 骨盆腔發炎：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 胸部腫塊：病史 ◎ 親蜜伴侶之暴力行為：篩檢及勸告 ◎ 第一孕程疼痛及出血：病史
進階臨床技能 懷孕：病史及決定妊娠週數與先露部 無痛性第三孕程出血：病史及理學檢查 早產：病史及理學檢查 產後哺乳的難處：病史
解剖學 陰戶 (Vulva) zz 陰戶是女性外生殖器包含陰阜、大陰脣、小陰脣、陰蒂、尿道、陰道入口、巴特林氏腺、
陰脣繫帶（圖 11-1）。 zz 女性泌尿道比男性的 1/4 到 1/5 長度還短。尿道開口在陰蒂正下方是排出小便的地方。
內生殖器 zz 女性內生殖器包含陰道、子宮頸、子宮、輸卵管及卵巢（圖 11-2）。 zz 子宮是一個梨子狀的中空肌肉層器官。子宮經由雙手骨盆腔觸診檢查，其位置有其標準命
名（圖 11-3）。
乳房 zz 附屬的乳房組織可以出現於胚胎乳腺沿線（圖 11-4）。 z z 每個乳房有數個乳腺的小葉能生產母乳。這些小葉由 輸送乳的小管引流到位於乳暈後的輸
送乳小竇（圖 11-5）。小管開口於乳頭，是深色乳暈中心的凸出物。
300
CHAPTER
12
小兒科學 (Pediatrics)
傅雲慶醫師 譯
解剖學 必備臨床技能 接觸小兒病患 耳朵和喉嚨：理學檢查 眼睛：理學檢查 新生兒髖關節發育異常：理學檢查 丹佛發展篩檢測驗 疫苗接種病史 倦怠及淋巴病變：理學檢查 腹瀉：病史及理學檢查 氣喘：病史及理學檢查 喉嚨痛和發燒：病史及理學檢查 呼吸窘迫：病史及理學檢查 熱性痙攣：病史及理學檢查 頭痛及發燒：病史及理學檢查
進階臨床技能 常規新生兒檢查 新生兒黃疸：病史 嘔吐的嬰兒：病史 夜尿：病史 語言發展遲緩：病史 跛行的：病史 眼睛腫：病史及理學檢查 嚴重陣發性腹痛：病史及理學檢查 評估表範例 ◎ 新發花生過敏：諮詢 ◎ 非意外性創傷
參考文獻
解剖學 zz 兒童不只是「小號的大人」，他們的解剖有許多與成人不同，在此僅條列一些重要不同如下：
一般 zz 相較於大人，兒童有較大的頭身比，重心比較高，在跌倒或車禍時較容易發生頭部創傷。
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13 CHAPTER 老人醫學 (Geriatrics)
周吟怡醫師 譯
必備臨床技能 如何與老人接觸 Folstein簡易心智功能檢查 (Folstein Mini-Mental State Examination) 虛弱：病史詢問 跌倒：病史詢問 意識混亂：譫望、失智與憂鬱症 聽力受損：病史與理學檢查
進階臨床技能 虐待與忽視：病史 評估表範例：尿失禁的病史詢問
參考文獻
必備臨床技能 如何與老人接觸 老年人的病史應包括第一章到第十一章、十四章所討論的以系統為主的各方面病史。除 此之外，還需著重於認知、活動和生活功能的評估，並善用陪伴者提供的訊息。
病史詢問 zz 如同在前面章節所提，利用 ChLORIDE FPP 方法來詢問老年病人的問題及相關病史。然
而，許多老年人的醫療問題所呈現的是以非典型的方式表現。一個孱弱的老人有臨床疾病 的時候，可能會以認知功能、活動力或者生活功能變差為初始表現。例如一個老年人可以 罹患非常嚴重的感染但卻沒有發燒，而是以譫望、跌倒或是日常生活的能力降低為表現。 因此，我們必須了解老年病患平日種種生活功能的狀態，才能比較出疾病何時開始影響生 活功能及其影響的程度。 zz 要獲得一個詳細的病史可能會因為年老人的意識狀態不佳、聽力下降、語言功能及感覺功
能下降而受阻礙。在認知功能可能受損的病患，病史的取得還需藉助旁觀者提供的訊息 （親屬或照顧者等了解病患基礎能力者）。希望你儘可能的放慢說話速度，一次問一個問 題，並放大說話音量。儘可能矯正病患感官方面的缺損（視需要請病患戴上眼鏡、助聽 器或使用揚聲器），給病患有足夠的時間回應你問的問題。確定訪視的空間有足夠的照明 （有些老年病患需要看唇型來輔助聽力）。有時會需要紙筆來幫助溝通。在有溝通障礙
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CHAPTER
14
醫學倫理 (Ethics)
周吟怡醫師 譯
必備臨床技能 臨終照護 無效醫療與停止治療 知情同意 作決定的能力與拒絕治療 保密，知情同意與成熟弱勢者 腦死與器官捐贈
參考文獻
必備技能 臨終照護 考生指引：一位68歲的女性因為呼吸急促越來越嚴重，而被她先生帶到急診。她看起來發 紺，呼吸急促，並且無法完整地說完一句話。是一位末期慢性肺部阻塞疾病的患者。在過 去幾年中，曾住院過三次，雖然用了很好的藥物來控制她的病情，但是平日的生活自理能 力還是越來越下降。她並沒有預立醫療預囑。當醫生問她如果真的無法自行呼吸時，是否 要接受插管及急救時，她回答「讓我死了吧！」。請跟病人談談她的想法。
預立醫療自主計畫 (Advance care planning) zz 不幸的這位病患並無預立醫療自主計畫。如同知情同意，「預立醫療自主計畫」是一種過
程而不是一個單一事件。經由這個過程，病人可以根據自己的意願為未來的健康照顧計畫 作決定（當有一天他們無法表達自己的意願時）。可以利用「預立醫囑」的書面方式表列 某些特別的意願，一般包括急救處理方法 或指定某一位特定代理人來執行他們的心願， 或兩者皆有。這樣的過程中，病人可以確認對他們而言可接受的基本生活品質。另一個代 替方法是，病人單純指定一位家人或朋友為病人作出與他們心願一致的決定。 zz 臨終照護通常在病人無法自己作決定時才發揮效果。 zz 臨終照護計畫應該隨著病人疾病的進程隨時作修正。
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附錄
A
進階客觀臨床能力試驗之病例 Graham Bullock, MD, FRCPC（得到同意後使用） 對受測者之介紹：您是一位在急診部工作的見習醫學生。Mark Bartholomew 因持續2天的「黃疸」而至 急診就醫。請在接下來的10分鐘獲取與該症狀之發生及特性的病史並分析可能之原因。檢查其肝臟。向考官 說明該項檢查及其發現。向患者說明初步的診斷。
患者之側寫：Mark Bartholomew 基本資料 年紀：24歲。 性別：男。 婚姻狀態：單身。 教育背景：專攻電腦科學的大學生。
主訴 我覺得我有黃疸。
患者的行為、情緒及態度 該患者為一般的男性（也可以是女性），身著檢查上衣及檢查褲，以有點焦慮但合作的 情緒出現。不需要化妝。 在檢查過程中，在上腹部及右上腹部做深觸診時會抱怨有一些不舒服，但沒有腹部僵硬 或腹膜不適的情況出現。
現病史 在就診之前的7天以前，患者並未覺得有什麼不舒服。就診的7天前開始有一些不特定的 症狀如噁心、畏寒、解軟便。這些症狀持續了7天並讓該患者感到虛弱、肌肉疼痛及腹部不 適。這段期間睡覺的時間變長了（最長到每晚睡10個小時）且會因睡過頭而沒去上課。今天， 患者的室友告訴患者他看起來比較黃，應該去看醫生。患者在這之前並未因這些不適而求醫。
過去內科及外科病史 無重大過去病史。患者未曾有過肝炎的相關檢查或疫苗接種。過去也未曾接受輸血、未 曾住院、未曾接受過手術。
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