疤痕解密 成因、類別與治療選擇 Scars and Scarring Causes, Types and Treatment Options
主編
監修
Yongsoo Lee M.D.
台灣微整形美容醫學會 副理事長 曾明禮 醫師 常務理事 陳美齡 醫師
共同作者 Anna Chacon Katlein França Jennifer Ledon Keyvan Nouri Jessica Savas Chao-Kai Hsu ( 許釗凱） Julia Yu-Yun Lee ( 李玉雲） Ming-Jer Tang ( 湯銘哲） Ditte M.S. Lundvig Frank A.D.T.G. Wagener Victor W. Wong Geoffrey C. Gurtner Rei Ogawa ( 小川 令） Yongsoo Lee Inja Bogdan Allemann
審閱 游朝慶 ( 主治醫師 台南市立安南醫院外科） 楊省三 ( 住院醫師 成大醫院皮膚科 ) 許釗凱 ( 主治醫師 成大醫院皮膚科 )
譯者 陳采汎 ( 住院醫師 大林慈濟醫院家醫科 ) 張軒睿 ( 住院醫師 彰化基督教醫院家醫科 ) 鄭智元 ( 醫師 / 副研究員 Aquarius Population Health, UK)
阮智楷 ( 住院醫師 台大醫院外科部 整形外科 ) 陳宥嘉 ( 住院醫師 亞東紀念醫院皮膚科 ) 王聖裴 ( 住院醫師 亞東紀念醫院皮膚科 )
合記圖書出版社 發行
謹獻給 創造天地萬物的上帝
序言 (Preface)
「正常 (Normal)」是一個在有統計概念以前，人類就已長久使用的統計名詞。 當一件事在大部分朋友或親戚身上都發生，人類就會說該事物「正常」；後來， 統計學家使用標準差的概念來定義何謂「正常」。總之，當你形容某件事為「正 常」，意謂大部分的人都擁有該特色或特徵。假設我們觀察到所有的人類都只有一 隻眼睛，有一隻眼睛就會被認為是正常的；然而，因為多數人都擁有兩隻眼睛，就 會將只有一隻眼睛的神秘生物當成怪獸。這種對正常的定義，是在沒有其他事物可 以拿來跟人類自己比較，萬不得已的時候，所發展出來的。 隨著老化，每個人都一定會產生皺紋，因此，就定義上來說，皺紋是正常現 象；然而，諷刺的是，人類會想要消除皮膚上的皺紋也是正常的。當皮膚受傷到一 定深度而啟動緊急修復系統時，必定會產生疤痕，疤痕的產生從統計的角度來看是 正常的，但正常人類依舊想要消除疤痕。 我們在追求什麼呢？我們是在追求正常嗎？高血壓病人每天吃血壓藥是為了要 維持正常嗎？看起來似乎是這樣。然而，他們吃藥是為了能夠活到人類通常能活的 歲數。簡單來說，雖然他們看似嘗試維持正常，事實上卻是想透過讓血壓變正常， 以活得比原先一般高血壓病人所能存活的時間還來得長。人類內心深埋著一種動 力，驅使我們追求一些並非正常之事，即使死亡是再正常不過的事，但人們總期望 能長生不死。同樣的，研究者和美容醫學的醫療從業者，一直試圖將正常事物轉變 為不正常。即使皮膚受傷、隨時間老化是正常現象，他們仍試圖將有皺紋和疤痕的 正常人類（統計上的多數），變成毫無皺紋的不正常人類（統計上的少數）。 人類的肉體總會凋零死去而化為有機分子在現實中奮戰著，而我們的內心則渴 望過去的美好，就如同我們時不時就會回想起過去的好日子。或許，我們心裡夢想 著過去美好的日子，那些沒有憂傷、悔恨，沒有疾病、老化，沒有受傷、疤痕，沒 有死亡，也沒有死後腐朽，那些一切尚未開始出問題的完美時刻。 本書編輯認為在開始思考疤痕與疤痕形成的過程之前，我們需要翻新何謂「正 常」這個概念。「正常」可能代表人類皮膚最原始、應該有的狀態。 即使在人類所追求的「正常」前面，統計顯得那麼無用；但如果沒有統計的 協助，我們不可能呈現治療和治療結果之間的關係，這正是疤痕治療研究特有的
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疤痕解密：成因、類別與治療選擇 合記圖書出版社 發行
難題。如果沒有發現這些難題並找到解決方法，我們就像是在疤痕治療迷宮中的 盲人。 人類除了追求生命的延續，更進一步追求美的時代已經來臨，人類發明了許多 治療疤痕的方法，本書雖未全部收錄，但幾乎涵蓋了大部份有效的治療選項，以及 目前關於疤痕如何形成的最新發現。我們依照疤痕的形態、疤痕的自然進程和疤痕 對治療的反應予以分類，並依此新的疤痕分類為架構，來介紹各種治療方式及最新 的雷射治療。 編輯希望本書《疤痕解密：成因、類別與治療選擇》能為未來的疤痕治療研究 點一盞明燈；也期許本書能帶來更多對疤痕成因的了解，以提供更成功治療方式的 實際指引，讓往後更多人能重回皮膚最原本的狀態。
聲明 (Notice)
醫學是一門快速變化的科學，當新研究和臨床經驗拓展了我們的知識，治療方 式也必須有相對應的改變。本書的編輯及出版者已確認資訊來源的可靠性，以提供 讀者完整且與出版當時之治療準則相符的資訊。然而，由於醫學科學領域中有可能 的人為失誤及科學進展，本書的編輯、出版者及任何參與本書製作的成員，都無法 保證書中的資訊是完全正確且完整的；且本書作者群對於本書內容之誤差、遺漏或 依照本書內容執行後產生之結果概不負責。 我們鼓勵讀者從其他資訊來重複確認本書內容，例如，建議讀者詳讀商品的說 明書，包含任何欲使用的治療儀器或藥物的外包裝，確認其與本書建議之使用方 式、使用劑量、儀器的治療參數及治療之禁忌症相符；尤其更要注意較少用或新的 藥物及治療儀器的使用。 由於雷射及其他儀器的參數設定需要按照當次治療時疤痕和皮膚的狀況做調 整，操作者必須確認病人的狀況及儀器操作手冊的指示。設定雷射參數完全是操作 者的責任，即使依照本書內容做治療，其結果亦非本書的編輯、出版者或任何參與 本書製作的成員所能負責。
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目錄 (Contents)
序言 (Preface)..............................................................................................................v 聲明 (Notice) .............................................................................................................vii
引言 (Introduction) ........................................................................................ 1 Chapter 1
疤痕與結疤：成因、類別與治療選擇 ....................................... 3 作者：Anna Chacon, Katlein França, Jennifer Ledon and Keyvan Nouri 譯者：陳采汎
Chapter 2
疤痕造成的心理衝擊 .............................................................. 25 作者：Katlein França, Anna Chacon, Jennifer Ledon, Jessica Savas and Keyvan Nouri 譯者：陳采汎
疤痕的致病機轉 (Pathogenesis of Scarring) ............................................. 39 Chapter 3
疤痕的致病機轉：概論 .......................................................... 41 作者：許釗凱、李玉雲、湯銘哲 譯者：阮智楷
Chapter 4
傷口癒合過程中的氧化還原反應： 可做為預防疤痕產生的細胞保護性酶？ ................................. 57 作者：Ditte M. S. Lundvig and Frank A. D. T. G. Wagener 譯者：陳采汎
Chapter 5
表皮疤痕形成不只是發炎反應 ............................................... 99 作者：Victor W. Wong and Georey C. Gurtner 譯者：張軒睿
預防 (Prevention) ...................................................................................... 107 Chapter 6
預防疤痕 .............................................................................. 109 作者：Rei Ogawa 譯者：張軒睿
治療的選擇 (Treatment Options) ............................................................. 121 Chapter 7
疤痕的放射治療 ................................................................... 123 作者：Rei Ogawa 譯者：張軒睿
Chapter 8
疤痕的手術治療 ................................................................... 131 作者：Rei Ogawa 譯者：張軒睿
Chapter 9
微創治療選項 ....................................................................... 139 作者：Jennifer Ledon, Jessica Savas, Katlein Franca, Anna Chacon, Yongsoo Lee and Keyvan Nouri 譯者：陳宥嘉
新的治療選擇與疤痕分類 (New Treatment Options and New Classification of Scars) ....................... 169 Chapter 10
雷射：物理及原則 ............................................................... 171 作者：Yongsoo Lee and Inja Bogdan Allemann 譯者：鄭智元
Chapter 11
疤痕的分類：傳統與創新 ..................................................... 179 作者：Yongsoo Lee 譯者：鄭智元
Chapter 12
治療的選擇—合併治療：合併雷射及手術疤痕修整 ............. 187 作者：Yongsoo Lee 譯者：鄭智元
Chapter 13
建議的治療方案 ................................................................... 203 作者：Yongsoo Lee 譯者：陳采汎
Chapter 14
膨脹紋 ..................................................................................211 作者：J. A. Savas, J. Ledon, K. Franca, A. Chacon and K. Nouri 譯者：陳采汎
Chapter 15
疤痕治療之研究 ................................................................... 223 作者：Yongsoo Lee 譯者：王聖裴
索引 (Index) ........................................................................................................... 235
疤痕與結疤： 成因、類別與治療選擇
Chapter
(Scars and Scarring: Causes, Types, and Treatment Options)
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Anna Chacon1, Katlein França1, Jennifer Ledon1 and Keyvan Nouri*2 1
Clinical Research Fellow, Mohs and Laser Unit
University of Miami Miller School of Medicine,
Department of Dermatology and Cutaneous Surgery Miami, Florida, US
2
Dermatology, Ophthalmology & Otolaryngology
Louis C. Skinner, Jr., M.D. Endowed Chair in Dermatology Richard Helfman Professor of Dermatologic Surgery University of Miami Medical Group
Sylvester Comprehensive Cancer Center/University of Miami Hospital and Clinics Mohs, Dermatologic & Laser Surgery Surgical Training
Department of Dermatology & Cutaneous Surgery
University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine
Sylvester Comprehensive Cancer Center, Mohs/Laser Unit Miami, FL, USA 譯者：陳采汎
摘要 (Abstract) 在已開發國家中，每年大約有一億人口因手術而留下疤痕。疤痕雖然很少造 成嚴重的健康危機，但病患常因此承受一定程度的生理、審美觀、心理與社會關 係的壓力。對病患來說，最常詢問醫師的問題不外乎是疤痕的外觀、存在時間的
* Corresponding author: 4Professor of Dermatology, Ophthalmology, and Otolaryngology, Louis C. Skinner, Jr., MD Endowed Chair of Dermatology, Richard Helfman Professor of Dermatologic Surgery, Vice Chairman of the University of Miami Medical Group, Chief of Dermatology Services at Sylvester Comprehensive Cancer Center/University of Miami Hospitals and Clinics, Director of Mohs, Dermatologic & Laser Surgery, Director of Surgical Training, University of Miami Miller School of Medicine, Department of Dermatology and Cutaneous Surgery, 1475 NW 12th Avenue, #2175, Miami, Florida 33136, knouri@med.miami.edu.
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疤痕解密：成因、類別與治療選擇 合記圖書出版社 發行
長短，與疤痕是否會改善。疤痕源自於創傷或是疾病對皮膚造成的傷害，當傷口正常癒 合的過程被打斷，不正常的疤痕就會形成。疤痕可以分類成：1.肥厚型(hypertrophic)、 2. 扁平型(normotrophic)，與3.萎縮型(atrophic)。凸出型（raised即肥厚型）疤痕包括： 蟹足腫(keloid)與肥厚型疤痕(hypertrophic scar)；萎縮形疤痕包括：膨脹紋（striae distensae，俗稱妊娠紋stretch marks）、表皮與真皮層萎縮，以及全萎縮(panatrophy)。 有一些疤痕是來自於痤瘡(acne)、燒燙傷或攣縮，現在有許多可以選擇的治療方式， 包含汽化(ablative)與非汽化(non-ablative)雷射、磨皮術(dermabrasion)、化學性換膚 (chemical peels)、微針(microneedling)、疤內注射、手術與冷凍治療。本章將介紹結疤 的原因、疤痕的種類與治療方式。
I. 引言 (Introduction) 「我的疤痕會是甚麼樣子？」「我的疤痕甚麼時候會消失？」「我該怎麼做才能 讓它看起來比較好看？」這都是許多有疤痕的患者會問自己、問醫師的常見問題。 在已開發國家中，平均每年大約有一億人口因手術留下疤痕，且其中有一千一 百萬人有蟹足腫的問題 [1]。疤痕源自於創傷或是疾病對皮膚造成的傷害 [2]，雖然疤痕 很少造成嚴重的健康危機，但病患常因此承受一定程度上的生理、審美觀、心理與 社會關係的壓力。 這些結果有可能導致接下來的財務與情緒上的損失，而幸運地，現在有許多用 來改善身體外觀，甚至生活品質的治療方式可以選擇。再者，疤痕也常扮演其他疾 病產生的根源 [3]，因此，這些治療方式還可以阻止未來更具破壞性的結果發生 [3]。 當醫師評估是否會結疤時，應同時將患者的病史、傷口位置，與結疤可能性納 入考量。舉例來說，若傷口位於皮膚張力較大的地方，則有較大的機會形成疤痕 [4]， 醫師應該致力於減少疤痕形成與預測疤痕的嚴重度。這個章節將會探討結疤的原 因、疤痕的種類與治療方式。
II. 成因 (Causes) 疤痕來自於皮膚受到傷害時所產生的反應，當皮膚受傷時，一連串的傷口癒合 反應即開始發生。這一系列的過程都試圖修復皮膚的屏障功能與張力強度，當這個 過程的任何一部分被打斷，不正常的結疤就產生了。 皮膚顏色與血管生成的改變雖然是暫時的，但是對膠原蛋白 (collagen) 生成的干 擾所導致的皮膚質地改變卻可能是永久的，尤其是蟹足腫的形成 [5,6]。傷口癒合有三 個連續性、有時會互相重疊的階段：發炎期 (inflammation)、增生期 (granulation)、重 塑期 (remodeling)[7]，而第一個階段是由皮膚受傷時發炎細胞的反應所構成 [8]。
Chapter 疤痕的分類：傳統與創新 (Classification of Scars: Conventional and New)
Yongsoo Lee* Oracle Dermatology Clinic, Soe-gu, Daejeon, South Korea 譯者：鄭智元
摘要 (Abstract) 當疤痕雷射治療的選項有更多選擇時，有一些文獻指出，傳統的疤痕分類及 這些分類下的疤痕組織，對新治療的反應出現了不一致的地方。雖然傳統的疤痕 分類系統對於疤痕的研究及治療有許多貢獻，但是目前因為傳統分類下的疤痕， 對於新雷射治療的反應產生了不一致，所以我們有必要發展出一套新的疤痕分類 系統。 新的分類系統必須根據組織對治療的反應，及它們的形態和本身的自然行為 表現 (morphology and natural behavior) 來制定。新的系統將協助治療計劃更成功， 最終，將可發展出更精準的預後讓每個疤痕分類都能照著一致的準則 (protocol) 進 行治療，且此分類系統也能持續更新。
人類大概從亞當起就藉由分類來描述未知的物體，像命名原野中的野獸及天上 飛的鳥兒 [1]，這可說是瞭解自然的開始及根本。就像亞當根據動物的外貌來命名他 們，分類必須是要有所準則的。對於亞當來說，準則就是他們的形態。 分類的第一個且最基本的步驟，就是根據物體的巨觀形態 (gross morphology) 來 為之命名。在顯微鏡普及了之後，科學家將細菌根據顯微鏡下所觀察到的形態加以 分類；接著隨著科學演進，科學家進一步用代謝路徑來將之分類為好氧菌 (aerobic) 及厭氧菌 (anaerobic)。相同的方法，物體的分類可因為準則不同而有不同的分類，像
* Email: exusia@naver.com; Fax: +82-42-825-0289; Office: +82-42-488-8975; Mobile:+82-10-8824-0026.
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一隻細菌可以同時為桿菌 (bacillus) 及厭氧菌。分類的準則應該根據該分類系統的目 的而定。 目前的疤痕分類系統是根據形態及疤痕本身的自然行為表現 (morphologies and natural behaviors) 來決定的，基本上分成萎縮型 (atrophic)、肥厚型 (hypertrophic) 及蟹 足腫 (keloid)。到目前為止，當前的分類系統對於疤痕的研究及治療有不少貢獻。然 而，目前因為傳統分類下的疤痕對於新雷射治療的反應中間產生了不一致，我們有必 要發展出一套新的疤痕分類系統 [2-5]。 新的分類系統可以在預後上有一致性，以改善治療計劃，如此一來能針對每個 疤痕依據其分類而施行不同的治療準則 (protocol)，且此分類系統也能持續更新。新 的分類系統主要是根據組織對治療的反應及他們的形態和本身的自然行為表現來分 類（表 11-1）[2-5]。
表11-1 隨著新治療技術的發明，根據疤痕對治療的反應、型態及疤痕本身的自然行為表 現，發展出一種新的分類方法，用來作為治療及預後的準則。 此內容來源出自於：美國《美中醫學》期刊 Journal of US-China Medical Science (ISSN 1548-6648), Vol. 8, Issue 6, June 2011, pp.321-334, David Publishing Company, USA. Reprinted with permission（補充注： http://www. davidpublishing.com/davidpublishing/Upfile/4/4/2012/2012040466047245.pdf） 李氏皮膚疤痕分類 Y. Lee Classification of Cutaneous Sacrs
新分類 皮膚疤痕
非肥厚型
纖維增生型 *
次分類(傳統分類) 萎縮 (atrophic)
下陷
扁平 (textural)
平的或稍微隆起
肥厚 (hypertrophic)
突起
蟹足腫 (keloid) FAPS =
臉部痤瘡後
型態
* 包括痤瘡導致的突起性疤痕 -
一群形狀不一的萎縮型疤痕聚集在一起
-
比起傷口深度，開口很小
萎縮型疤痕 燒傷疤痕
結締組織、色素和血管有不一樣的組織特性，要將雷射作為一種治療方式 時，這些組織不一樣的特性就要考慮進去，因為它們都是不一樣的色素質 (chromophore)。總而言之，異色症（dyschromia，色素和血管的異常）的治療，需要在不 同章節來討論。
第 11 章 疤痕的分類：傳統與創新 合記圖書出版社 發行
非肥厚型疤痕 (Non-Hypertrophic Scars, NHS)[3-5] 非肥厚型疤痕包括沒有向外凸出的疤痕，像是萎縮型疤痕 (atrophic scars) 和扁平 型疤痕 (textural scars)。扁平型疤痕如同字義上所言，相對於周圍的正常皮膚，其只 有平的或微微凸起的疤痕。
圖 11-1 治療前和治療後，34 歲男性，非肥厚型疤痕 (NHS)（創傷後，post-traumatic）。
圖 11-2 治療前和治療後，41 歲男性，非肥厚型疤痕 (NHS)（手術後，post-surgical）。
纖維增生型疤痕 (Fibroproliferative Scars, FPS)[3-5] 凸起的疤痕應該分類在同一個類別中，包括蟹足腫及肥厚型疤痕。即使蟹足腫 和肥厚型疤痕在本身行為表現、巨觀形態及組織學上都有所不同 [6]，但是它們卻對
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疤痕解密：成因、類別與治療選擇 合記圖書出版社 發行
相似的治療準則有所反應。有時候這兩者很難區分，甚至有些案例是蟹足腫和肥厚 型疤痕並存的 疤痕的特徵
[8]
[7]
。另外，有些疤痕的生長形態及組織學上同時擁有蟹足腫和肥厚型
。再者，有可能這兩種纖維增生型疤痕，是皮膚的同一種纖維增生異
常的連續性表現 [9]。（圖 11-3，圖 11-4）
圖 11-3 治療前和治療後，28 歲女性，左肩纖維增生型疤痕 (FPS)（蟹足腫）。
圖 11-4 治療前和治療後，31 歲女性，左耳垂纖維增生型疤痕 (FPS)（蟹足腫）。
臉部痤瘡後萎縮型疤痕 (Facial Atrophic Post-acne Scars, FAPS)[3-5] 這一類的疤痕有很獨特的特徵，因此要將它獨立出來。FAPS 是一群或很多群形 狀不一的萎縮型疤痕聚集在一起形成的。相較於疤痕的深度，開口通常比較窄。由 下面圖 5 針對 FAPS 治療前後的效果，可合理解釋為何要將此分類獨立出來（圖 115）。但是，不管是在甚麼部位，只要是由痤瘡造成的凸起型疤痕，都應被歸類到纖 維增生型疤痕 (FPS)。
第 11 章 疤痕的分類：傳統與創新 合記圖書出版社 發行
圖 11-5 治療前和治療後，45 歲男性，臉部痤瘡後萎縮型疤痕 (FAPS)（痤瘡後疤痕）。
雖然 FAPS 看似是由它的成因命名，但它也符合形態、疤痕本身的自然行為表 現以群聚在一起，都可以被歸類到 FAPS，並且遵循 FAPS 的治療準則，例如痘疤 (pockmark)（圖 11-6）。
圖 11-6 治療前和治療後，62 歲男性，臉部痤瘡後萎縮型疤痕 (FAPS)（痘疤）。
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疤痕解密：成因、類別與治療選擇 合記圖書出版社 發行
燒傷疤痕 (Burn Scars)[3-5] 燒傷疤痕是一個多形性 (heterogeneous) 的族群，而其分類的準則為「成因」， 而非形態、疤痕本身的自然行為表現、病理表現或對治療的反應。多形性是因為燒 傷本身會造成的嚴重程度不一，目前卻只粗略地分成一度到三度燒傷。燒傷不止影 響皮膚，還會同時影響周遭鄰近的器官。由於上述這些獨特的特性，以致燒傷疤痕 需要自己獨立成為一個類別。 1. 每個燒傷疤痕的深度及影響範圍大小都明顯不一樣，因此： A) 殘留下來有功能的毛囊皮脂腺 (pilosebaceous unit) 在每個燒傷疤痕會不一 樣
。
[2,4,10,11]
B) 燒傷疤痕的邊界也會不一樣 [2,4,10,11]。 2. 根據燒傷深度的不同或是周遭器官（皮下脂肪、軟骨、肌肉、肌腱、神經、 血管等）的侵犯，也能區分出燒傷疤痕的不同。根據不同器官的侵犯，每個 燒傷疤痕的特性也會不同 [4,12,13]。 3. 燒傷疤痕的特性也會根據位置而有所不同。舉例來說，在嘴巴、眼瞼、生殖 器、肛門、鼻子、耳朵以及關節處，這些地方的疤痕就需要不同專科的合作 介入 [4]。
圖 11-7 治療前和治療後，51 歲男性，燒傷疤痕。
第 11 章 疤痕的分類：傳統與創新 合記圖書出版社 發行
這些不同的特性說明了我們需要一個根據燒傷範圍大小、深度、侵犯器官、位 置及對新治療方法的反應，給予燒傷疤痕一個獨立的次分類，好讓我們能建立治療 計劃、預測預後並讓這方面的研究更進步 [4]。 然而，一些燒傷疤痕如果影響的範圍大小及深度相對較小，其實能同時被歸類 於非肥厚型疤痕或是纖維增生型疤痕。這些特殊燒傷疤痕的範圍大小和深度，都需 要進一步去研究。（圖 11-7） 因此，燒傷的範圍、深度 [14,15]、侵犯的器官和位置 [16] 需要在第一次檢查時及治 療後的反應上，精細地記錄，燒傷的治療也應該納入疤痕的預防方法 [4,17-19]。 對於未來燒傷疤痕及其治療準則的次分類，還需更多的研究。
感謝 (Acknowledgments) 感謝 David Publishing Company (EL Monte, CA, USA) 及 Edition MF (Paris, France) 提供本章節的圖片、表格以及敘述。
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